Contraindicații pentru corectarea chirurgicală a icn. Avortul spontan al protocolului clinic

Una dintre cele mai frecvente cauze ale întreruperii precoce a sarcinii în al doilea și al treilea trimestru este CCI (insolvență, incompetență a colului uterin). ICI - scurtarea asimptomatică a colului uterin, extinderea orificiului intern, ducând la ruptura vezicii fetale și pierderea sarcinii.

CLASIFICAREA INSUFICIENȚEI ISTMIC-CERVICALE

ICI congenital (cu infantilism genital, malformații ale uterului).
· ICN achiziționat.
- ICI organic (secundar, posttraumatic) apare ca urmare a manipulărilor medicale și diagnostice asupra colului uterin, precum și a nașterii traumatice, însoțite de rupturi profunde ale colului uterin.
- CI funcțional se observă în tulburările endocrine (hiperandrogenism, hipofuncție ovariană).

DIAGNOSTICUL INSUFICIENȚEI ISTMIC-CERVICALE

Criterii de diagnosticare a CCI în timpul sarcinii:
Date anamnestice (antecedente de avorturi spontane și nașteri premature).
Date de examinare vaginală (locația, lungimea, consistența colului uterin, starea canalului cervical - permeabilitatea canalului cervical și a orificiului intern, deformarea cicatricială a colului uterin).

Severitatea ICI este determinată de scala de puncte Stember (Tabelul 141).

Un scor de 5 sau mai mult necesită corectare.

Ecografia (ecografia transvaginala) are o mare importanta in diagnosticul CCI: se evalueaza lungimea colului uterin, starea orificiului intern si a canalului cervical.

Tabelul 14-1. Notarea gradului de insuficiență istmico-cervicală conform scalei Stember

Monitorizarea cu ultrasunete a stării colului uterin trebuie efectuată începând cu primul trimestru de sarcină pentru o evaluare reală a reducerii lungimii colului uterin. O lungime cervicală de 30 mm este critică la mai puțin de 20 de săptămâni și necesită monitorizare intensivă cu ultrasunete.

Semne cu ultrasunete ale ICI:

· Scurtarea colului uterin la 25–20 mm sau mai puțin, sau deschiderea orificiului intern sau a canalului cervical la 9 mm sau mai mult. La pacienții cu deschiderea orificiului intern, este indicat să se evalueze forma acestuia (în formă de Y, V sau U), precum și severitatea adâncirii.

INDICAȚII PENTRU CORECTAREA CHIRURGICALE A INSUFICIENȚEI ISTMICOCERVICALE

· Istoric de avorturi spontane și nașteri premature.
CI progresivă conform metodelor de cercetare clinică și funcțională:
- semne de ICI conform examenului vaginal;
- Semne ECO de CI conform ecografiei transvaginale.

CONTRAINDICAȚII LA CORECTAREA CHIRURGICALE A INSUFICIENȚEI ISTMICOCERVICALE

Boli și afecțiuni patologice care sunt o contraindicație pentru prelungirea sarcinii.
· Sângerări în timpul sarcinii.
Tonus crescut al uterului, care nu este supus tratamentului.
CM fetal.
· Boli inflamatorii acute ale organelor pelvine (BIP) - gradul III-IV de puritate a continutului vaginal.

CONDIȚII DE OPERAȚIE

· Perioada de gestație este de 14–25 săptămâni (perioada optimă de gestație pentru cerclajul cervical este de până la 20 de săptămâni).
· O întreagă vezică fetală.
Lipsa netezirii semnificative a colului uterin.
Nu există prolaps pronunțat al vezicii fetale.
Fără semne de corioamnionită.
Absența vulvovaginitei.

PREGĂTIREA PENTRU OPERARE

Examinarea microbiologică a secrețiilor vaginale și a canalului cervical.
Terapia tocolitică conform indicațiilor.

METODE DE CALIFICARE A DURILOR

Premedicație: sulfat de atropină în doză de 0,3–0,6 mg și midozolam (dormicum ©) în doză de 2,5 mg intramuscular.
· Ketamina 1–3 mg/kg greutate corporală intravenos sau 4–8 mg/kg greutate corporală intramuscular.
· Propofol în doză de 40 mg la fiecare 10 secunde intravenos până la apariția simptomelor clinice de anestezie. Doza medie este de 1,5-2,5 mg/kg greutate corporală.

METODE CHIRURGICALE DE CORECTARE A INSUFICIENȚEI ISTMIC-CERVICALE

Metoda cea mai acceptată în prezent este:

Metoda de sutură a colului uterin cu o sutură circulară de șnur de poșetă conform lui MacDonald.
Tehnica operației: La marginea tranziției mucoasei fornixului vaginal anterior, se aplică o sutură cu șnur de poșetă pe colul uterin dintr-un material durabil (lavsan, mătase, catgut cromat, bandă de mersilenă) cu acul trecut. adânc prin țesuturi, capetele firelor sunt legate într-un nod în fornixul vaginal anterior. Capetele lungi ale ligaturii sunt lăsate astfel încât să fie ușor de detectat înainte de naștere și să poată fi îndepărtate cu ușurință.

De asemenea, este posibil să utilizați și alte metode de corectare a ICI:

· Suturi modelate pe colul uterin după metoda A.I. Lyubimova și N.M. Mammadaliyeva.
Tehnica de operare:
La marginea tranziției membranei mucoase a fornixului vaginal anterior, la 0,5 cm distanță de linia mediană din dreapta, colul uterin este străpuns cu un ac cu fir de mylar pe toată grosimea, făcând o puncție în spatele fornixul vaginal.
Capătul firului este transferat în partea laterală stângă a fornixului vaginal, membrana mucoasă și o parte din grosimea colului uterin sunt străpunse cu un ac, făcând o injecție la 0,5 cm la stânga liniei mediane. Capătul celui de-al doilea fir lavsan este transferat în partea laterală dreaptă a fornixului vaginal, apoi membrana mucoasă și o parte din grosimea uterului sunt străpunse cu o înțepătură în partea anterioară a fornixului vaginal. Tamponul se lasa 2-3 ore.

· Cuserea colului uterin după metoda V.M. Sidelnikova (cu rupturi masive ale colului uterin pe una sau ambele părți).
Tehnica de operare:
Prima sutură cu șnur de poșetă se aplică după metoda MacDonald, chiar deasupra rupturii colului uterin. A doua sutură cu șnur de poșetă se efectuează după cum urmează: sub primii 1,5 cm prin grosimea peretelui colului uterin de la o margine a golului la cealaltă, un fir este trecut circular de-a lungul unui cerc sferic. Un capăt al firului este injectat în interiorul colului uterin în buza posterioară și, după ce a ridicat peretele lateral al colului uterin, se efectuează puncția în partea anterioară a fornixului vaginal, răsucind buza anterioară laterală ruptă a colului uterin ca un cohlee și este scos în partea anterioară a fornixului vaginal. Firele sunt conectate.
Pentru suturare, se folosește material de sutură modern „Cerviset”.

COMPLICATII

· Avort spontan.
· Sângerare.
Ruptura membranelor amniotice.
Necroză, erupție a țesutului cervical cu fire (lavsan, mătase, nailon).
Formarea de escare, fistule.
Corioamnionita, sepsis.
Avulsia circulară a colului uterin (la debutul travaliului și prezența suturilor).

CARACTERISTICI ALE PERIOADEI POSTOPERATORII

Aveți voie să vă ridicați și să mergeți imediat după operație.
Tratamentul vaginului și colului uterin cu o soluție 3% de peroxid de hidrogen, clorură de benzildimetil-miristoilaminopropilamoniu monohidrat, clorhexidină (în primele 3-5 zile).
În scopuri terapeutice și profilactice, sunt prescrise următoarele medicamente.
- Antispastice: drotaverină 0,04 mg de 3 ori pe zi sau intramuscular de 1-2 ori pe zi timp de 3 zile.
- b Adrenomimetice: hexoprenalina in doza de 2,5 mg sau 1,25 mg de 4 ori pe zi timp de 10-12 zile, in acelasi timp verapamilul se prescrie in doza de 0,04 g de 3-4 ori pe zi.
- Terapie antibacteriană conform indicațiilor cu risc crescut de complicații infecțioase, ținând cont de datele unui studiu microbiologic al unei secreții vaginale cu sensibilitate la antibiotice.
Externarea din spital se efectuează în ziua 5-7 (cu un curs necomplicat al perioadei postoperatorii).
În ambulatoriu, examinarea colului uterin se efectuează la fiecare 2 săptămâni.
Suturile din colul uterin sunt îndepărtate la 37-38 săptămâni de gestație.

INFORMATII PENTRU PACENT

· Cu amenințarea întreruperii sarcinii, în special în cazul avortului spontan recurent, este necesar să se monitorizeze starea colului uterin folosind ultrasunete.
· Eficacitatea tratamentului chirurgical al CCI și al sarcinii este de 85-95%.
· Este necesar să se respecte regimul medico-protector.

Printre diversele cauze ale avortului spontan, un loc important ocupă insuficiența istmico-cervicală (ICI). În prezența sa, riscul de avort spontan crește de aproape 16 ori.

Incidența globală a CI în timpul sarcinii este de 0,2 până la 2%. Această patologie este cauza principală a avortului spontan în al doilea trimestru (aproximativ 40%) și a nașterii premature în fiecare al treilea caz. Este detectată la 34% dintre femeile cu avort spontan obișnuit. Potrivit majorității autorilor, aproape 50% din pierderile tardive ale sarcinii sunt cauzate tocmai de incompetența istmico-cervicală.

La femeile cu o sarcină la termen, nașterea cu ICI are adesea un caracter rapid, care afectează negativ starea copilului. În plus, travaliul rapid este foarte adesea complicat de rupturi semnificative ale canalului de naștere, însoțite de sângerări masive. ICN - ce este?

Definirea conceptului și a factorilor de risc

Insuficiența istmico-cervicală este o scurtare patologică prematură a colului uterin, precum și extinderea orificiului său intern (inelul „obturator” muscular) și a canalului cervical ca urmare a creșterii presiunii intrauterine în timpul sarcinii. Acest lucru poate face ca membranele fetale să cadă în vagin, să se rupă și să piardă sarcina.

Motive pentru dezvoltarea ICI

În conformitate cu conceptele moderne, principalele cauze ale inferiorității colului uterin sunt trei grupuri de factori:

1. Organic - formarea de modificări cicatriciale după o leziune traumatică a gâtului.
2. Funcţional.
3. Infantilism congenital - genital și malformații ale uterului.

Cei mai frecventi factori provocatori sunt modificările organice (anatomice și structurale). Ele pot rezulta din:

• rupturi ale colului uterin în timpul nașterii cu un făt mare și;
• și extracția fătului de capătul pelvin;
• naștere rapidă;
• impunerea pensei obstetricale și extracția în vid a fătului;
• separarea manuală și alocarea placentei;
• efectuarea de operațiuni de distrugere a fructelor;
• avorturi instrumentale artificiale și;
• operații pe colul uterin;
• diverse alte manipulări însoțite de extensia sa instrumentală.

Factorul funcțional este reprezentat de:

• modificări displazice în uter;
• hipofuncție ovariană și un conținut crescut de hormoni sexuali masculini în corpul unei femei (hiperandrogenism);
• niveluri crescute de relaxină în sânge în cazurile de sarcină multiplă, inducerea ovulației de către hormonii gonadotropi;
• boli inflamatorii cronice sau acute pe termen lung ale organelor genitale interne.

Factorii de risc sunt și vârsta peste 30 de ani, excesul de greutate și obezitatea, fertilizarea in vitro.

În acest sens, trebuie menționat că prevenirea CI constă în corectarea patologiei existente și în excluderea (dacă este posibil) a cauzelor care provoacă modificări organice la nivelul colului uterin.

Manifestări clinice și posibilități de diagnostic

Este destul de dificil să se facă un diagnostic de insuficiență istmico-cervicală, cu excepția cazurilor de modificări anatomice post-traumatice grosolane și a unor anomalii de dezvoltare, deoarece testele existente în prezent nu sunt complet informative și de încredere.

Principalul simptom în diagnostic, majoritatea autorilor consideră o scădere a lungimii colului uterin. În timpul unei examinări vaginale în oglinzi, acest simptom se caracterizează prin marginile flasce ale faringelui extern și deschiderea acestuia din urmă, iar faringele intern trece liber de degetul ginecologului.

Diagnosticul înainte de sarcină se stabilește dacă este posibilă introducerea dilatatorului nr. 6 în canalul cervical în faza de secreție. Este de dorit să se determine starea faringelui intern în a 18-a - a 20-a zi de la debutul menstruației, adică în a doua fază a ciclului, cu ajutorul căreia se determină lățimea faringelui intern. În mod normal, valoarea sa este de 2,6 mm, iar un semn nefavorabil din punct de vedere prognostic este de 6-8 mm.

În timpul sarcinii însăși, de regulă, femeile nu prezintă nicio plângere, iar semnele clinice care sugerează posibilitatea amenințării de avort sunt de obicei absente.

În cazuri rare, sunt posibile simptome indirecte de CI, cum ar fi:

• senzații de disconfort, „explozie” și presiune în abdomenul inferior;
• dureri înjunghiate în zona vaginală;
• scurgeri din tractul genital de natură mucoasă sau sanoasă.

În perioada de observație în clinica antenatală, un astfel de simptom precum prolapsul (protruzia) vezicii fetale este de o importanță considerabilă în ceea ce privește diagnosticul și gestionarea unei femei gravide. În același timp, gradul de amenințare cu întreruperea sarcinii este judecat după 4 grade de localizare a acestuia din urmă:

• Gradul I - deasupra faringelui intern.
• Gradul II - la nivelul faringelui intern, dar nedeterminat vizual.
• Gradul III - sub faringele intern, adică în lumenul canalului cervical, ceea ce indică deja o depistare tardivă a stării sale patologice.
• gradul IV - în vagin.

Astfel, criteriile pentru diagnosticul clinic preliminar al insuficienței istmico-cervicale și includerea pacienților în grupele de risc sunt:

1. Antecedente de avorturi spontane ușor dureroase în sarcina târzie sau travaliu prematur prematur.
2. . Acest lucru ia în considerare faptul că fiecare sarcină ulterioară s-a încheiat cu naștere prematură la date de gestație tot mai devreme.
3. Sarcina după o perioadă lungă de infertilitate și utilizare.
4. Prezența prolapsului membranelor în canalul cervical la sfârșitul sarcinii anterioare, care se stabilește în funcție de anamneză sau din fișa de înregistrare a dispensarului aflat în clinica antenatală.
5. Datele examinării vaginale și examinării în oglinzi, în timpul cărora sunt determinate semnele de înmuiere a părții vaginale a colului uterin și scurtarea acesteia, precum și prolapsul vezicii fetale în vagin.

Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, chiar și un grad pronunțat de prolaps al vezicii fetale decurge fără semne clinice, în special la primipare, din cauza faringelui extern închis, iar factorii de risc nu pot fi identificați până la debutul travaliului.

În acest sens, ecografia în insuficiența istmico-cervicală cu determinarea lungimii colului uterin și a lățimii orificiului său intern (cervicometrie) capătă o valoare diagnostică ridicată. Mai fiabilă este tehnica examinării ecografice prin intermediul unui senzor transvaginal.

Cât de des ar trebui efectuată cervicometria în CCI?

Se efectuează la termenele de screening obișnuite ale sarcinii, corespunzătoare săptămânilor 10-14, 20-24 și 32-34. La femeile cu avort spontan obișnuit în al doilea trimestru de sarcină, în cazurile de prezență evidentă a unui factor organic sau dacă există suspiciunea posibilității de modificări post-traumatice de la 12 la 22 de săptămâni de sarcină, se recomandă efectuarea unui studiu dinamic. - în fiecare săptămână sau 1 dată în două săptămâni (în funcție de rezultatele examinării colului uterin în oglinzi). Presupunând prezența unui factor funcțional, cervicometria se efectuează începând cu 16 săptămâni de gestație.

Criteriile de evaluare a datelor unui studiu ecografic, în principal pe baza căruia se realizează diagnosticul final și se alege tratamentul CI în timpul sarcinii, sunt:

1. La femeile însărcinate prima și a doua la termeni mai mici de 20 de săptămâni, lungimea gâtului, care este de 3 cm, este critică în ceea ce privește amenințarea cu avortul spontan. Astfel de femei au nevoie de monitorizare intensivă și includere în grupul de risc.
2. Până la 28 de săptămâni în sarcinile multiple, limita inferioară a lungimii normale a gâtului este de 3,7 cm la primigravidas și de 4,5 cm la femeile gravide multiplă.
3. Norma lungimii gâtului la gravidele sănătoase multipare și la femeile cu ICI la 13-14 săptămâni este de la 3,6 la 3,7 cm, iar la 17-20 săptămâni colul uterin cu insuficiență se scurtează la 2,9 cm.
4. Semnul absolut al avortului spontan, care necesită deja o corecție chirurgicală adecvată pentru ICI, este lungimea colului uterin, care este de 2 cm.
5. Lățimea orificiului intern este normală, care este de 2,58 cm până în săptămâna a 10-a, crește uniform și ajunge la 4,02 cm până în săptămâna a 36. O scădere a raportului dintre lungimea gâtului și diametrul său în zona os intern la 1,12 este de valoare prognostică -1,2. În mod normal, acest parametru este 1,53-1,56.

Totodata, variabilitatea tuturor acestor parametri este afectata de tonusul uterului si de activitatea sa contractila, de atasarea placentara scazuta si de gradul de presiune intrauterina, care creeaza anumite dificultati in interpretarea rezultatelor in ceea ce priveste diagnosticul diferential al cauzelor. a amenintarii cu avortul.

Modalități de menținere și prelungire a sarcinii

Atunci când alegeți metode și medicamente pentru corectarea patologiei la femeile însărcinate, este necesară o abordare diferențiată.

Aceste metode sunt:

• conservator - recomandări clinice, tratament cu medicamente, utilizarea pesarului;
• metode chirurgicale;
• combinația lor.

Include impactul psihologic prin explicarea posibilității unei sarcini de succes și a nașterii, precum și importanța respectării tuturor recomandărilor unui medic ginecolog. Se dau sfaturi cu privire la excluderea stresului psihologic, gradul de activitate fizica in functie de gravitatea patologiei, posibilitatea gimnasticii de decompresie. Nu este permisă transportul de încărcături cu o greutate mai mare de 1 - 2 kg, mersul lung etc.

Pot să stau cu ICI?

Starea lungă în poziție șezând, precum și poziția verticală în general, contribuie la creșterea presiunii intra-abdominale și intrauterine. În acest sens, în timpul zilei este de dorit să fii în poziție orizontală mai des și mai mult.

Cum să te culci cu ICI?

Trebuie să te odihnești pe spate. Capătul piciorului patului trebuie ridicat. În multe cazuri, se recomandă repaus strict la pat, urmând în principal prevederile de mai sus. Toate aceste masuri pot reduce gradul de presiune intrauterina si riscul de prolaps al vezicii fetale.

Terapie medicală

Tratamentul începe cu un curs de terapie antiinflamatoare și antibacteriană cu medicamente din grupul de fluorochinolone sau cefalosporine din a treia generație, luând în considerare rezultatele unui studiu bacteriologic preliminar.

Pentru a reduce și, în consecință, a presiunii intrauterine, sunt prescrise medicamente antispastice, cum ar fi Papaverine pe cale orală sau în supozitoare, No-shpa pe cale orală, intramusculară sau intravenoasă. Cu eficacitatea lor insuficientă, se utilizează terapia tocolitică, care contribuie la o scădere semnificativă a contractilității uterine. Tocoliticul optim este Nifedipina, care are cel mai mic număr de efecte secundare și severitatea lor nesemnificativă.

În plus, cu ICI, se recomandă întărirea colului uterin cu Utrozhestan de origine organică până la 34 de săptămâni de sarcină și cu o formă funcțională prin prepararea lui Proginov până la 5-6 săptămâni, după care Utrozhestan este prescris până la 34 de săptămâni. săptămâni. În loc de Utrogestan, al cărui ingredient activ este progesteronul, pot fi prescriși analogi ai acestuia din urmă (Dufaston sau didrogesteron). În cazurile de hiperandrogenism, medicamentele de bază din programul de tratament sunt glucocorticoizii (Metipred).

Metode chirurgicale și conservatoare de corectare a CI

Se poate prelungi colul uterin cu CCI?

Pentru a-i crește lungimea și a reduce diametrul orificiului intern, metode precum cele chirurgicale (suturarea) și conservatoare sunt, de asemenea, utilizate sub forma instalării pesarelor obstetricale din silicon perforate de diferite modele care ajută la deplasarea colului uterin spre sacrum și menținerea ea in aceasta pozitie. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, prelungirea gâtului la valoarea necesară (fiziologică pentru o perioadă dată) nu are loc. Utilizarea metodei chirurgicale și a pesarului se efectuează pe fundalul terapiei hormonale și, dacă este necesar, cu antibiotice.

Ce este mai bine - suturi sau un pesar pentru CCI?

Procedura de instalare a pesarului, spre deosebire de tehnica chirurgicală de sutură, este relativ simplă în ceea ce privește implementarea tehnică, nu necesită utilizarea anesteziei, este ușor tolerată de o femeie și, cel mai important, nu provoacă tulburări circulatorii în tesuturile. Funcția sa este de a reduce presiunea ovulului fetal asupra colului uterin incompetent, de a păstra dopul mucos și de a reduce riscul de infecție.

Pesar de descărcare obstetricală

Cu toate acestea, aplicarea oricărei tehnici necesită o abordare diferențiată. La o formă organică de ICI, impunerea unor suturi circulare sau în formă de U (mai bune) este recomandabilă în ceea ce privește 14-22 săptămâni de sarcină. Dacă o femeie are o formă funcțională de patologie, un pesar obstetric poate fi instalat într-o perioadă de 14 până la 34 de săptămâni. În cazul scurtării progresive a colului uterin la 2,5 cm (sau mai puțin) sau o creștere a diametrului orificiului intern la 8 mm (sau mai mult), se aplică suturi chirurgicale în plus față de pesar. Îndepărtarea pesarului și îndepărtarea suturilor în CCI se efectuează într-un spital în săptămânile 37 - 38 de sarcină.

Astfel, ICI este una dintre cele mai frecvente cauze de avort înainte de 33 de săptămâni. Această problemă a fost studiată într-o măsură suficientă și un ICI corect corectat de 87% sau mai mult face posibilă obținerea rezultatelor dorite. În același timp, metodele de corecție, modalitățile de control al eficacității lor, precum și problema momentului optim al tratamentului chirurgical, sunt încă discutabile.

Articolul ia în considerare o serie de publicații referitoare la complicațiicursul sarcinii. Contextul principal al nașterii premature precoce este insuficiența istmico-cervicală.
Perspectivele utilizării metodelor moderne de prevenire și tratare a acestei patologii sunt evidențiate în detaliu.
Sunt prezentate modificări ale metodei chirurgicale de corectare a insuficienței istmico-cervicale în avortul spontan recurent.

Cuvinte cheie: insuficiență istmico-cervicală, naștere prematură precoce, avort spontan, cerclaj transvaginal și transabdominal.

Insuficiența istmico-cervicală (ICN) (în latină insufficiency isthmicocervicalis: istm - istm al uterului + col uterin - col uterin) este o afecțiune patologică a istmului și a colului uterin (CC) în timpul sarcinii, în care acestea nu sunt capabile să reziste presiunii intrauterine și menține un făt în creștere în cavitatea uterină până la nașterea la timp.

Starea CMM joacă unul dintre rolurile cheie pentru cursul normal al sarcinii. ICI ocupă un loc semnificativ printre factorii care duc la avortul spontan. Reprezintă 25 până la 40% din cazurile de avort spontan în trimestrul II-III de gestație [,]. Sunt cunoscute mai multe (2 sau mai multe) cazuri de avort din cauza ICI, care sunt considerate avort spontan obișnuit. ICI este cauza principală a avortului la 22-27 de săptămâni, în timp ce greutatea corporală a fătului este de 500-1000 g, iar rezultatul sarcinii pentru copil este extrem de nefavorabil din cauza prematurității profunde.

Pentru prima dată, ICI ca o complicație a sarcinii care duce la avort spontan a fost descrisă de Geam în 1965. Procesele de scurtare și înmuiere a colului uterin în al doilea trimestru, care se manifestă clinic prin eșecul său, sunt un important diagnostic și terapeutic. problema şi subiectul unei discuţii aprinse între practicieni.

În această perioadă de timp sunt destul de bine studiate mecanismele, cauzele și condițiile de apariție a CI, printre care se numără leziunile cervicale, precum și defectele congenitale anatomice și funcționale ale acestuia. Pe baza cauzei care stau la baza CCI, se disting insuficiența cervicală organică și funcțională.

Diagnosticul CI se bazează pe rezultatele examinării și palpării colului uterin. Severitatea ICI poate fi determinată folosind un scor pe scala Stember (tabel)

Masa. Notarea gradului de ICI pe scara Stember

Semne clinice	Scor în puncte
Lungimea părții vaginale a gâtului		scurtat
Starea canalului CMM		Treci parțial	Lipsește un deget
locația CMM	Sacru	Central	Dirijată anterior
Consecvența CMM		înmuiat
Localizarea părții adiacente a fătului	Deasupra intrării în pelvis	Apăsat la intrarea în pelvis	La intrarea în pelvis

Cu toate acestea, cele mai multe informații despre prezența CI se obțin cu ajutorul ultrasunetelor. Cu scanarea transvaginală a colului uterin, este posibil să se vizualizeze netezimea (sau scurtarea) colului uterin, modificări dinamice ale structurii sale, modificări ale anatomiei orificiului intern, extinderea canalului cervical cu prolapsul membranelor în lumenul său. (o formațiune sub formă de pâlnie).

Monitorizarea cu ultrasunete a stării colului uterin trebuie începută încă din primul trimestru de sarcină. Lungimea CMM-ului, egală cu 30 mm, este critică pentru termen< 20 нед и требует интенсивного ультразвукового мониторинга. Достоверными ультразвуковыми признаками ИЦН являются: укорочение ШМ ≤ 25-20 мм или раскрытие ее внутреннего канала ≥ 9 мм. У пациенток с открытым внутренним зевом целесообразно оценивать форму воронки, а также выраженность углубления.

Orez. 1. Tipuri de pâlnii CMM la ecografie Literele T, Y, V, U reprezintă relația dintre segmentul inferior al uterului și canalul cervical. Configurația colului uterin este indicată cu gri, capul fătului este indicat cu albastru, CMM este în portocaliu, iar colul modificat este roșu.

M. Zilianti et al. a descris diferite forme ale pâlniei CMM - tipuri în formă de T, Y, V și U. Fereastra acustică a fost obținută prin accesul transperineal al ecografiei (Fig. 1).

Forma T reprezintă absența pâlniei, Y prima etapă a pâlniei, U și V expansiunea pâlniei (Fig. 2).

Cu tipul în formă de V, membranele fetale ies în canalul cervical cu formarea unei pâlnii triunghiulare. La tipul în formă de U, polul membranelor prolapsate are o formă rotunjită.

N. Tetruashvili et al. a dezvoltat un algoritm pentru gestionarea pacienților cu prolaps al vezicii fetale în canalul cervical și treimea superioară a vaginului, inclusiv următoarele examinări:

În plus față de diagnosticele de mai sus, algoritmul pentru gestionarea acestor femei însărcinate prevede excluderea insolvenței cicatricii de pe uter - la cea mai mică suspiciune, corectarea chirurgicală a ICI și a tocolizei este inacceptabilă. De asemenea, este necesar să se excludă preeclampsia și patologia extragenitală, în care prelungirea sarcinii este nepractică.

Aceiași cercetători au inițiat tocoliză cu atosiban și terapie cu antibiotice la 17 paciente cu ICI complicată de prolapsul vezicii fetale în canalul cervical sau treimea superioară a vaginului la 24-26 de săptămâni de gestație, după ce au luat în considerare toate contraindicațiile. Apoi, a fost efectuată o corecție chirurgicală a ICI cu „alimentarea” vezicii fetale în spatele regiunii orificiului intern. Tocoliza cu atosiban a fost continuată timp de 48 de ore, iar sindromul de detresă respiratorie fetală a fost prevenit. În 14 (82,4%) din 17 cazuri, sarcina s-a încheiat cu naștere la timp la 37-39 de săptămâni. În trei cazuri au avut loc nașteri premature (în săptămâna 29, 32, 34), după care bebelușii au urmat un curs de tratament și reabilitare. Utilizarea atosibanului în tratamentul complex al CI complicată la 24-26 săptămâni de gestație poate fi una dintre modalitățile de prevenire a nașterii premature foarte devreme.

E. Guzman şi colab. recomandă efectuarea unui test de stres cervical în timpul ecografiei. Acest studiu are ca scop identificarea precoce a femeilor cu risc crescut de a dezvolta CCI în timpul ultrasonografiei. Tehnica este următoarea: se exercită o presiune moderată asupra peretelui abdominal anterior de-a lungul axei uterului în direcția vaginului timp de 15-30 de secunde. Un rezultat pozitiv al testului este considerat atunci când lungimea colului uterin scade și orificiul intern se extinde cu ≥ 5 mm.

Orez. 3. Scanarea transvaginala a CMM. Prezența expansiunii în formă de pâlnie a orificiului intern și a nămolului amniotic

Înainte de a lua o decizie cu privire la necesitatea și posibilitatea corectării chirurgicale a CI, este de dorit să se excludă prezența corioamnionitei, care, după cum s-a menționat mai sus, este o contraindicație a intervenției chirurgicale. Potrivit lui R. Romero et al. , una dintre manifestările ecografice caracteristice ale corioamnionitei (inclusiv subclinice la pacienții asimptomatici) este vizualizarea așa-numitului nămol amniotic - acumularea unei suspensii ecogene de celule în lichidul amniotic în zona orificiului intern (Fig. . 3).

După cum s-a dovedit, la examenul macro și microscopic, nămolul amniotic descris este un bulgăre de puroi banal din celulele epiteliale descuamate, flora cocică gram-pozitivă și neutrofile. Detectarea sa pe ecografie transvaginala este o manifestare importanta a invaziei microbiene, a inflamatiei si un predictor al nasterii premature spontane.

Într-o probă de lichid amniotic aspirată aproape de nămolul amniotic din regiunea orificiului cervical intern, autorii au găsit concentrații mai mari de prostaglandine și citokine/chemokine comparativ cu probele de lichid amniotic obținute din fundul uterului. În studiul culturii de celule de nămol amniotic, Streptococcus mutans, Mycoplasma hominis, Aspergillus flavus. Potrivit lui F. Fuchs et al. , nămolul amniotic a fost diagnosticat la 7,4% dintre pacientele (n = 1220) cu sarcini unice la termene de la 15 la 22 săptămâni. Acest marker a fost asociat cu o scurtare a colului uterin, un indice de masă corporală crescut, riscul de cerclaj al colului uterin și nașterea prematură înainte de 28 de săptămâni. Cercetătorii au observat că administrarea de azitromicină la femeile însărcinate cu nămol amniotic a redus semnificativ riscul de naștere prematură până la 24 de săptămâni de gestație.

În același timp, L. Gorski și colab. în studiul cazurilor clinice a 177 de gravide care au fost supuse cerclajului McDonald's (de la 14 la 28 de săptămâni de gestație), nu am găsit o diferență semnificativă în momentul nașterii la 60 de gravide care au avut nămol amniotic (36,4 ± 4,0 săptămâni) , conform comparativ cu 117 femei fără aceasta (36,8 ± 2,9 săptămâni; p = 0,53). De asemenea, nu au existat diferențe statistice în ceea ce privește incidența nașterii premature înainte de 28, 32 și 36 de săptămâni la aceste paciente.

Monitorizarea dinamică ecografică a stării colului uterin până la 20 de săptămâni de gestație permite diagnosticarea în timp util și corectarea chirurgicală a CI în termenii cei mai favorabili. Dar, în același timp, atunci când se face un diagnostic de CCI, numai datele cu ultrasunete nu sunt suficiente, deoarece gâtul poate fi scurt, dar dens. Pentru un diagnostic mai precis, este necesară o examinare vizuală a BL în oglinzi și o examinare bimanuală pentru a identifica un BL scurt și moale.

Corecția chirurgicală a ICI se realizează în condiții staționare. Se efectuează studii bacterioscopice și bacteriologice preliminare ale conținutului vaginal, se determină sensibilitatea la antibiotice și se efectuează teste pentru infecții cu transmitere sexuală. De asemenea, ar trebui să identificați alți factori cauzali ai avortului spontan și să-i eliminați. Apoi, după externarea din spital, la fiecare 2 săptămâni în regim ambulatoriu, se efectuează o examinare vizuală a CMM cu ajutorul oglinzilor. Suturile sunt îndepărtate în săptămâna 37-39 de sarcină în fiecare caz individual.

Practicianul trebuie să-și amintească faptul că în timpul tratamentului chirurgical al ICI, complicații precum ruptura cervicală, ruptura vezicii fetale, stimularea activității travaliului din cauza eliberării inevitabile de prostaglandine în timpul manipulării, sepsis, stenoză cervicală, erupție a suturilor, complicații anestezie și se poate dezvolta moartea maternă, ceea ce determină atitudinea ambiguă a obstetricienilor-ginecologi față de oportunitatea corectării chirurgicale a acestei tulburări la femeile însărcinate.

Se știe că cerclajul nechirurgical folosind pesare obstetricale de susținere de diferite modele a fost folosit de mai bine de 30 de ani.

Studiile efectuate de M. Tsaregorodtseva și G. Dikke demonstrează avantajul corecției nechirurgicale în prevenirea și tratamentul insuficienței cervicale în timpul sarcinii datorită naturii sale atraumatice, eficienței foarte ridicate, siguranței și capacității de a o utiliza atât în ​​ambulatoriu. de bază și într-un spital la orice vârstă gestațională. În același timp, eficacitatea acestei metode este oarecum mai scăzută decât cea chirurgicală. Cu toate acestea, oamenii de știință observă că, odată cu introducerea unui pesar la începutul celui de-al doilea trimestru (15-16 săptămâni) la pacienții cu risc crescut de avort spontan, pentru a preveni progresia CCI, eficacitatea metodei a crescut la 97%.

După cum știți, mecanismul de acțiune al pesarelor este reducerea presiunii ovulului fetal asupra CMM incompetent. Datorită redistribuirii presiunii intrauterine, CMM este închisă prin deschiderea centrală a pesarului, formarea unui CMM scurtat și parțial deschis și descărcarea acestuia. Toate acestea împreună oferă protecție pentru polul inferior al oului fetal. Dop de mucus reținut reduce riscul de infecție. O indicație pentru utilizarea unui pesar obstetric este CCI uşoară până la moderată, atât de origine traumatică, cât și funcțională, un risc mare de a dezvolta CCI în orice stadiu al sarcinii.

În ultimul deceniu, pesarul inel de silicon R. Arabin (Doctor Arabin, Germania) a câștigat cea mai mare popularitate. Caracteristica sa este absența unui arc din oțel și o suprafață mare, ceea ce reduce riscul de necroză a peretelui vaginal.

M. Cannie şi colab. , efectuând RMN la 73 de gravide (la 14-33 de săptămâni) cu risc crescut de naștere prematură înainte și imediat după instalarea corectă a pesarului cervical Arabin, a constatat o scădere imediată a unghiului cervico-uterin, care a contribuit în cele din urmă la prelungirea sarcinii sau, după cum scriu autorii, a provocat o întârziere a debutului travaliului.

În țările spațiului post-sovietic, incl. iar în Ucraina, pesarele de descărcare obstetricală „Yunona” produse de întreprinderea medicală „Simurg” (Republica Belarus), din plastic medical moale, și-au găsit o aplicație destul de largă.

Publicațiile notează că rezultatele diferitelor metode de corectare a ICI nu sunt aceleași: după corecția chirurgicală, amenințarea avortului se dezvoltă mai des, iar după corectarea conservatoare - colpită. Potrivit lui I. Kokh, I. Satysheva, atunci când se utilizează ambele metode de corectare a ICI, durata sarcinii până la termenul de naștere este de 93,3%. Într-un studiu de cohortă retrospectiv multicentric, A. Gimovsky și colab. Cu participarea pacienților cu o sarcină asimptomatică unică la 15-24 săptămâni și deschiderea colului uterin > 2 cm, am comparat eficacitatea utilizării pesarului, tehnica de sutură a colului uterin și managementul expectativ. Rezultatele au indicat că sutura de col uterin este cel mai bun tratament pentru prelungirea sarcinii la pacientele cu sarcini unice și membrane rupte în al doilea trimestru. Utilizarea unui pesar nu a depășit efectul managementului expectativ la acest grup de pacienți.

În același timp, K. Childress și colab. informează că atunci când se compară caracteristicile cursului sarcinii și rezultatele perinatale la suturarea colului uterin cu cele atunci când se utilizează un pesar vaginal la pacienții cu colul uterin scurtat (< 25 мм) и одноплодной беременностью установлена одинаковая эффективность обеих методик в предотвращении преждевременных родов и неблагоприятных неонатальных исходов. Они являются более привлекательным выбором у беременных на поздних сроках гестации и ассоциированы с меньшим числом случаев таких осложнений, как хориоамнионит и вагинальные кровотечения.

J. Harger raportează că eficacitatea metodelor Shirodkar și McDonald depășește 70-90% din cauza creării condițiilor pentru prelungirea calendaristică a sarcinii după corectarea ICI. În același timp, autorul subliniază că cerclajul Shirodkar aplicat mai distal prin acces vaginal este mai eficient decât operația McDonald. Prin urmare, din punct de vedere al prognosticului obstetric, este mai de preferat amplasarea protezei mai aproape de orificiul intern.

Potrivit lui S. Ushakova et al. , este necesar să se evidențieze categoria de pacienți care au suferit intervenții chirurgicale pe colul uterin, în care există o scurtare semnificativă a lungimii acestuia, absența porțiunii sale vaginale. Într-o astfel de situație, implementarea cerclajului vaginal în timpul sarcinii este dificilă din punct de vedere tehnic.

Prin urmare, în 1965, R. Benson și R. Durfee au propus o tehnică de realizare a cerclajului cu acces abdominal (TAS) pentru a rezolva această problemă.Pentru etapele operației, vezi link-ul: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1471-0528.2003.02272.x/pdf.

Conform rezultatelor cercetării, numărul cazurilor de pierderi perinatale din cauza utilizării lor nu depășește 4-9% cu o rată a complicațiilor de 3,7-7%. N. Burger şi colab. a arătat că metoda laparoscopică de cerclaj CMM are cea mai mare eficiență. Într-un studiu de cohortă, s-a constatat că nașterea prematură în această categorie de pacienți a fost observată în 5,7% din cazuri, complicații - până la 4,5%.

În această perioadă de timp, cerclajul CMM este realizat din ce în ce mai mult prin acces laparoscopic sau folosind robotică. Este necesar să se atragă atenția practicienilor asupra eficienței ridicate a tehnicii laparoscopice.

Publicațiile studiate arată că pe lângă cerclajul vaginal tipic efectuat în timpul sarcinii și cerclajul transabdominal al cerclajului cervico-istmic, a fost dezvoltată tehnica cerclajului cervico-istmic transvaginal (TV CIC). Sub metoda specificata de corectie chirurgicala se intelege interventia prin acces vaginal in vederea corectarii CCI atat in timpul sarcinii cat si in etapa de planificare a acesteia. După disecția preliminară de țesut, proteza sintetică este situată la nivelul ligamentelor cardinale și sacro-uterine.

Într-o revizuire sistematică, V. Zaveri et al. au comparat eficacitatea TV CIC și TAC la femeile care au avut anterior un cerclaj vaginal nereușit complicat de pierderi perinatale. Conform rezultatelor, numărul cazurilor de întrerupere a sarcinii în lotul cu acces abdominal a fost de 6 față de 12,5% în lotul cu acces vaginal, indicând o eficiență mai mare a protezei superioare. Dar, în același timp, complicațiile intraoperatorii în grupul TAC au fost observate în 3,4% din cazuri, în timp ce au fost complet absente în grupul TV CIC. Prin urmare, dacă există posibilități tehnice, operația de elecție la pacienții cu o porțiune vaginală conservată a colului uterin, cu ineficacitatea unui cerclaj vaginal efectuat anterior, este cerclajul cervico-istmic transvaginal.

Cercetătorii care studiază această problemă indică faptul că ar trebui să se acorde o atenție deosebită problemei de a avea o sarcină la pacienții care au suferit un tratament radical de conservare a organelor pentru cancerul de col uterin. Potrivit acestor publicații, în prezent, operațiile de conservare a organelor sunt efectuate de medici oncoginecologi din străinătate pentru unele forme de boli precanceroase și cancer de col uterin într-un volum care lasă femeii posibilitatea de a-și realiza funcția de reproducere (amputația cu cuțitul înalt a cancerului de col uterin, radical abdominal abdominal). [RAT] sau trahelectomie vaginală efectuată prin laparotomie sau acces laparoscopic).

La studierea rezultatelor atât ale trahelectomiei abdominale, cât și ale vaginului, s-a constatat eficiența ridicată a acestei metode de tratament de conservare a organelor, care păstrează condițiile pentru naștere.

În ciuda succesului tehnicilor chirurgicale, principala problemă pentru reabilitarea funcției de reproducere a unei femei rămâne problema debutului și prelungirii calendarului sarcinii. În această situație, comentariile sunt inutile - în absența completă a cancerului de col uterin, evoluția sarcinii creează o sarcină crescândă asupra anastomozei uterovaginale, ceea ce duce adesea la pierderea acesteia în trimestrul II și III de gestație.

C. Kohler şi colab. raportează că în timpul sarcinii, după trahelectomia vaginală, la 50% dintre paciente, copiii se nasc prematur, în principal din cauza rupturii membranelor și a rupturii premature a lichidului amniotic.

Recent, în literatura de specialitate au apărut publicații despre tehnica trahelectomiei cu adăugarea unei operații cu fixare într-o singură etapă a anastomozei cu o proteză sintetică sau ligaturi circulare, în timp ce, în același timp, mulți oncologi nu efectuează acest element tehnic.

Orez. 4. Caracteristici ale efectuării cerclajului la pacienţii supuşi trahelectomiei pentru cancer de col uterin

J. Persson şi colab. a efectuat un studiu aprofundat al caracteristicilor implementării cerclajului uterului. Ei au înregistrat că la lotul de femei care au suferit trahelectomie prin laparoscopie asistată de robot, nivelul suturii pe uter a fost cu 2 mm mai mare decât în ​​grupul de paciente cu acces vaginal (Fig. 4).

În străinătate, la pacienții cu o lungime conservată a colului uterin cu antecedente de avort spontan, operația de aplicare a unui cerclaj vaginal la colul uterin este adesea efectuată prin acces laparoscopic. Când se efectuează cerclajul uterului, se folosește o proteză din polipropilenă sau o bandă de mersilenă. Este mai bine să folosiți astfel de intervenții chirurgicale în etapa de planificare a sarcinii. Este rezonabil de observat că efectuarea cerclajului uterului după RAT este o procedură dificilă din punct de vedere tehnic din cauza procesului adeziv pronunțat în cavitatea abdominală și cavitatea pelviană, asociat cu limfadenectomia ileo-obturatoare efectuată anterior și modificări anatomice pronunțate în zona de anastomoza uterovaginala. Se recomandă sarcina la 2-3 luni după operație.

La efectuarea RAT, pacienților li se oferă condiții pentru implementarea funcției de reproducere, dar, în același timp, această categorie de pacienți, care prezintă un risc ridicat de avort spontan, necesită o monitorizare atentă suplimentară și necesitatea pregătirii chirurgicale pentru sarcina ulterioară. Astfel, pe baza concluziilor expuse în multiple publicații, este necesară o examinare amănunțită a cancerului de col uterin în stadiul pregătirii preconcepției (în special în rândul pacienților cu avort spontan recurent) pentru a determina grupul de risc pentru dezvoltarea CI.

Pentru pacienții cu un grad sever de IC traumatic, este de dorit să se efectueze corectarea înainte de sarcină folosind atât tehnici transvaginale, cât și transabdominale.

Medicii obstetricieni-ginecologi din Ucraina ar trebui să respecte principiile protocolului clinic „Avort spontan”, reglementat prin ordinul Ministerului Sănătății al Ucrainei din 03.11.2008 nr. 624. Potrivit acestui document, tratamentul CI constă în impunerea a unei suturi profilactice sau terapeutice pe colul uterin. În același timp, studiile ulterioare ale acestei probleme pot permite răspunsul la întrebările obstetricii moderne privind alegerea tacticii optime pentru gestionarea gravidelor cu CI și prevenirea nașterii premature foarte precoce.

Lista literaturii folosite

Sidelnikova V. M. Nevynashivanie beremennosti. . Moscova: Meditsina. 1986; 176. (În Rus.).

Lee S. E., Romero R., Park C. W., Jun J. K., Yoon B. H. Frecvența și semnificația inflamației intraamniotice la pacienții cu insuficiență cervicală //Am. J. Obstet. Ginecol. 2008; 198(6):633.e.1-8.

Baskakov P. N., Torsuev A. N., Tarkhan M. O., Tatarinova L. A. . 2008; http://sinteth.com.ua/index.php?p=163. (În Rus.).

Eggert-Kruse W., Mildenberger-Sandbrink B., Schnitzler P., Rohr G., Strowitzki T., Petzoldt D. Infecția cu virusul herpes simplex a colului uterin-relație cu un factor cervical? // Fertil Steril. 2000; 73:2:248-257.

Timmons B. şi colab. Remodelarea colului uterin în timpul sarcinii și nașterii //Trends Endocrin Metabolism. 2010; 21(6): 353-361.

Harger J. H. Comparația succesului și morbidității în procedurile de cerclaj cervical // Obstet Gynecol. 1980; 56:543-548.

Persson J., Imboden S., Reynisson P., Andersson B., Borgfeldt C., Bossmar T. Reproductibilitatea și acuratețea fertilității laparoscopice asistate de robot care economisesc trahelectomia radicală //.Gynecol Oncol. 2012; 127:3:484-488.

Alfirevic Z., Owen J., Carreras Moratonas E., Sharp A. N., Szychowski J. M., Goya M. Progesteron vaginal, cerclaj sau pesar cervical pentru prevenirea nașterii premature la gravide unice asimptomatice cu antecedente de naștere prematură și un col uterin scurt ecografic / / Ecografie Obstet. Ginecol. 2013; 41(2): 146-51.

Fejgin M. D., Gabai B., Goldberger S., Ben-Nun I., Beyth Y. Once a cerclage, not always a cerclage // J Reprod Med. 1994; 39:880-882.

Kim C. H., Abu-Rustum N. R., Chi D. S., Gardner G. J., Leitao M. M. Jr, Carter J., Barakat R. R., Sonoda Y. Reproductive outcomes of patients subvinging radical trahelectomy for early-stage cervical cancer // Gynecol Oncol. 2012; 125:3:585-588.

Colegiul American de Obstetricieni și Ginecologi. Buletinul de Practică ACOG Nr.142: Cerclaj pentru managementul insuficienței cervicale // Obstet. Ginecol. 2014; 123(2, Pt 1): 372-9. doi: 10.1097/01. AOG.0000443276.68274.cc.

Schubert R. A., Schleussner E., Hoffmann J., Fiedler A., ​​​​Stepan H., Gottschlich Prevenirea nașterii premature prin cerclajul Shirodkar-rezultatele clinice ale unei analize retrospective //Z. Geburtshilfe Neonatol. 2014; 218(4): 165-70.

Aoki S., Ohnuma E., Kurasawa K., Okuda M., Takahashi T., Hirahara F. Cerclaj de urgență versus managementul expectant pentru membranele fetale prolapsate: un studiu retrospectiv, comparativ // J. Obstet. Ginecol. Res. 2014; 40(2): 381-6.

Brown R., Gagnon R., Delisle M. F.; Comitetul de medicină fetală maternă; Gagnon R., Bujold E., Basso M., Bos H., Brown R., Cooper S. et al. // Societatea Obstetricienilor și Ginecologilor din Canada. Insuficienţa cervicală şi cerclajul cervical //J. obstet. Ginecol. Poate sa. 2013; 35(12): 1115-27.

Berghella V., Ludmir J., Simonazzi G., Owen J. Cerclaj cervical transvaginal: dovezi pentru strategii de management perioperator // Am. J. Obstet. Ginecol. 2013; 209(3): 181-92.

Sidel'nikova V. M. Privychnaya poterya beremennosti. . Moscova: Triada-X. 2005; 105-107, 143, 166, 230-239. (În Rus.).

Ushakova S. V., Zarochentseva N. V., Popov A. A., Fedorov A. A., Kapustina M. V., Vrotskaya V. S., Malova A. N. Proceduri curente pentru corectarea insuficienței istmicocervicale // Rossiysky vestnik akushera-ginekologa, 2015; 5:117-123.

Berghella V., Kuhlman K., Weiner S. et al. Funeling cervical: criterii ecografice predictive de naștere prematură // Ultrasound Obstet Gynecol. 1997 septembrie; 10(3):161-6.

Zilianti M., Azuaga A., Calderon F. et al. Monitorizarea ștergerii colului uterin prin ecografia transperineală: O nouă perspectivă // ​​J Ultrasound Med 1995; 14:719-24.

Tetruashvili N. K., Agadzhanova A. A., Milusheva A. K. Corectarea incompetenței cervicale în timpul prolapsului vezicii urinare: posibilă terapie // Journal of Obstetrics and ginekologiya. - 2015. - Nr. 9. - R. 106-19.

Guzman E. R., Joanne C., Rosenberg B. S., Houlihan C., Ivan J., Wala R., Dron DMS și Robert K. O nouă metodă folosind ultrasunete vaginale și presiune transfundală pentru a evalua colul uterin incompetent asimptomatic // Obstet Gynec. 1994; 83:248-252.

Romero R. și colab. Ce este „nămolul” lichidului amniotic? //Ecografia Obstet Gynecol. 2007 octombrie; 30(5): 793-798.

Fuchs F., Boucoiran I., Picard A., Dube J., Wavrant S., Bujold E., Audibert F. Impactul „nămolului” de lichid amniotic asupra riscului de naștere prematură // J Matern Fetal Neonatal Med. 2015 iulie;28(10):1176-80.

Gorski L. A., Huang W. H., Iriye B. K., Hancock J. Clinical implication of intra-amniotic sludge on ultrasound in patients with cervical cerclage // Ultrasound Obstet Gynecol. Octombrie 2010; 36(4):482-5.

Tsaregorodtseva M. V., Dikke G. B. abordare Pliatle. Pesare obstetricale în profilaxia pierderii ocazionale a sarcinii. Status Praesens. 2012; 8:75-78. (În Rus.).

Http://www.dr-arabin.de/e/cerclage.html Incompetența cervicală în timpul sarcinii pesarul de cerclaj.

Cannie M. M., Dobrescu O., Gucciardo L., Strizek B., Ziane S. et al. Pesarul cervical Arabin la femeile cu risc crescut de naștere prematură: un studiu de urmărire observațională prin rezonanță magnetică // Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 42:426-433.

Kokh L. I., Satysheva I. V. Diagnosticul și rezultatele tratamentului insuficienței istmico-cerviale. Akusherstvo i ginekologiya. 2011; 7:29-32. (În Rus.).

Gimovsky A., Suhag A., Roman A., Rochelson B., Berghella V. Pesar vs cerclaj vs management expectant al dilatației cervicale cu membrane vizibile în al doilea trimestru. Cea de-a 35-a întâlnire anuală a Societății pentru Medicină Materno-Fetală: Întâlnirea sarcinii San Diego, CA, Statele Unite. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212:1: Suppl 1:152.

Childress K. S., Flick A., Dickert E., Gavard J., Bolanos R. Gross G. O comparație a cerclajului cervical și a pesarelor vaginale în prevenirea nașterii premature spontane la femeile cu un col uterin scurt. A 35-a reuniune anuală a Societății pentru Medicină Materno-Fetală: Întâlnirea sarcinii San Diego, CA, Statele Unite 2015-02-02 până la 2015-02-07. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212:1 supl.1:101.

Benson RC, Durfee RB. Cerclaj transabdominal cervicouterin în timpul sarcinii pentru tratamentul incompetenței cervicale. Obstet Gynecol. 1965; 25:145-155.

Burger N. B., Einarsson J. I., Brolmann H. A., Vree F. E., McElrath T. F., J. A. Huirne, „Cerclaj abdominal laparoscopic preconcepțional: un studiu de cohortă multicentric”. Am J Obstet Gynec. 2012; 207:4:273.e1-273. e12.

Zaveri V., Aghajafari F., Amankwah K. Cerclaj abdominal versus vaginal după un cerclaj transvaginal eșuat: O revizuire sistematică. Am J Obstet Gynec. 2002; 187:4:868-872.

Köhler C., Schneider A., ​​​​Speiser D., Mangler M. Trahelectomia vaginală radicală: o procedură de conservare a fertilității în cancerul de col uterin precoce la femeile tinere. Fertil Steril. 2011; 95:7:2431 e5-2437.

Protocol clinic de asistență obstetrică „Vaginație inocență”, aprobat prin ordin al Ministerului Sănătății al Ucrainei din 03.11.2008. nr. 624.

Metode moderne de diagnosticare și corectare a insuficienței istmico-cervicale ca cauză a vagilității ovariene

M. P. Veropotvelyan, I. S. Tsekhmistrenko, P. M. Veropotvelyan, P. S. Goruk

În articol, există o serie de publicații cu o depășire foarte complicată a vagității. Fundalul principal al pantelor prechasny timpurii este insuficiența istmiko-cervicală.

Raportul discută perspectivele dezvoltării metodelor moderne de prevenire și tratare a acestei patologii.

Se prezintă o modificare a metodei chirurgicale de corectare a insuficienței istmico-cervicale în caz de vagilitate primară nevinoasă.

Cuvinte cheie Cuvinte cheie: insuficiență istmico-cervicală, baldachinele anterioare precoce, inocența vagității, cerclajul transvaginal și transabdominal.

Metode moderne de diagnostic și corectare a incompetenței cervicale ca cauză a avortului spontan

N. P. Veropotvelyan, I. S. Tsehmistrenko, P. N. Veropotvelyan,P.S. Goruk

Articolul rezumă multe publicații legate de cursul complicat al sarcinii. Contextul principal al nașterii premature precoce este incompetența cervicală.

Sunt evidențiate perspectivele de utilizare a metodelor moderne de prevenire și tratare a acestei boli.

Sunt oferite detalii despre metodele chirurgicale de corectare a incompetenței cervicale în caz de avort spontan recurent.

Cuvinte cheie: incompetență cervicală, naștere prematură precoce, avort spontan, cerclaj transvaginal și transabdominal.

În ultimii ani, examenul ecografic transvaginal a fost folosit ca monitorizare a stării colului uterin. În același timp, pentru evaluarea stării și în scopuri de prognostic, trebuie luate în considerare următoarele puncte:

Lungimea colului uterin, egală cu 3 cm, este critică pentru amenințarea întreruperii sarcinii la primigravidas și la femeile reînsarcinate cu o perioadă mai mică de 20 de săptămâni și necesită o monitorizare intensivă a femeii cu includerea ei în grupul de risc. .

Lungimea colului uterin, egală cu 2 cm, este un semn absolut de avort spontan și necesită o corecție chirurgicală corespunzătoare.

Lățimea colului uterin la nivelul orificiului intern crește în mod normal treptat de la 10 la 36 de săptămâni de la 2,58 la 4,02 cm.

Un semn de prognostic al unui avort spontan este o scădere a raportului dintre lungimea colului uterin și diametrul său la nivelul orificiului intern la 1,16±0,04 la o rată de 1,53±0,03.

Tratamentul gravidelor cu CI. Metodele și modificările tratamentului chirurgical al CCI în timpul sarcinii pot fi împărțite în trei grupuri:

1) îngustarea mecanică a unui orificiu cervical intern defect funcțional;

2) suturarea orificiului extern al colului uterin;

3) îngustarea colului uterin prin crearea dublării musculare de-a lungul pereților laterali ai colului uterin.

Metoda de îngustare a canalului cervical prin crearea dublării musculare de-a lungul pereților săi laterali este cea mai patogenetică justificată. Cu toate acestea, nu a găsit aplicație din cauza complexității.

Metoda de îngustare a orificiului intern al colului uterin este utilizată mai pe scară largă în toate tipurile de ICI. În plus, metodele de îngustare a orificiului intern sunt mai favorabile, deoarece aceste operații lasă o gaură de drenaj. Când orificiul extern este suturat, în cavitatea uterină se formează un spațiu închis, ceea ce este nefavorabil dacă există o infecție latentă în uter. Dintre operațiile care elimină inferioritatea orificiului cervical intern, cele mai utilizate sunt modificările metodei Shirodkar: metoda MacDonalda, sutura circulară conform metodei Lyubimova, suturile în formă de U conform metodei Lyubimova și Mamedaliyeva.

Indicații pentru corectarea chirurgicală a CI:

Prezența în anamneză a avorturilor spontane și a nașterilor premature (în trimestrul II - III de sarcină);

Progresiv, conform examenului clinic, insuficiență cervicală: o modificare a consistenței, apariția căderii, scurtarea, creșterea treptată a „gaping” a faringelui extern și a întregului canal cervical și deschiderea faringelui intern.

Contraindicațiile pentru corectarea chirurgicală a ICI sunt:

Boli și afecțiuni patologice care reprezintă o contraindicație pentru menținerea sarcinii;

Excitabilitate crescută a uterului, care nu dispare sub influența medicamentelor;

Sarcina complicată de sângerare;

Malformații ale fătului, prezența sarcinii nedezvoltate;

Gradul III - IV de puritate a florei vaginale și prezența florei patogene în evacuarea canalului cervical. Eroziunea colului uterin nu este o contraindicație pentru tratamentul chirurgical al CI, dacă microflora patogenă nu este eliberată.

Corectarea chirurgicală a ICI se efectuează de obicei între săptămânile 13 și 27 de gestație. Termenul pentru producerea corecției chirurgicale trebuie determinat individual, în funcție de momentul apariției manifestărilor clinice ale CI. Pentru prevenirea infecției intrauterine, este indicat să se efectueze operația la 13-17 săptămâni, când nu există o scurtare și deschidere semnificativă a colului uterin. Odată cu creșterea duratei sarcinii, insuficiența funcției „obturatoare” a istmului duce la scăderea mecanică și prolapsul vezicii fetale. Acest lucru creează condiții pentru infectarea polului inferior prin traseul său ascendent.

Mentinerea perioadei de functionare cu ICI.

Aveți voie să vă ridicați și să mergeți imediat după operație. În primele 2-3 zile, antispasticele sunt prescrise în scop profilactic: supozitoare cu papaverină, no-shpa 0,04 g de 3 ori pe zi, magne-B6. În caz de excitabilitate crescută a uterului, se recomandă utilizarea?-mimetice (ginipral, partusisten) 2,5 mg (1/2 comprimat) sau 1,25 mg (1/4 comprimat) de 4 ori pe zi timp de 10-12 zile; indometacin 25 mg de 4 ori pe zi sau în supozitoare 100 mg 1 dată pe zi timp de 5-6 zile.

Pentru prima dată, la 2-3 zile după operație, colul uterin este examinat cu oglinzi, iar colul uterin este tratat cu 3% p-rum peroxid de hidrogen sau alte antiseptice.

Terapia antibacteriană este prescrisă pentru eroziunea extinsă și apariția unei schimbări de înjunghiere în sânge. În același timp, sunt prescrise medicamente antimicotice. După 5-7 zile de la operație, pacientul poate fi externat sub observație ambulatorie. Sutura este îndepărtată la 37-38 săptămâni de sarcină.

Cea mai frecventă complicație după corectarea chirurgicală a CI este erupția colului uterin cu un fir. Acest lucru poate apărea dacă există activitate contractilă a uterului, iar cusăturile nu sunt îndepărtate; dacă operația este efectuată incorect din punct de vedere tehnic și colul uterin este strâns cu suturi; dacă țesutul colului uterin este afectat de procesul inflamator. În aceste cazuri, la aplicarea suturilor circulare, se pot forma răni de presiune, iar ulterior fistule, rupturi transversale sau circulare ale colului uterin. În caz de erupție, suturile trebuie îndepărtate. Tratamentul unei răni pe colul uterin se realizează prin spălarea plăgii cu dioxidină folosind tampoane cu unguente antiseptice. Dacă este necesar, este prescrisă terapia cu antibiotice.

În prezent, metodele nechirurgicale de corecție sunt utilizate pe scară largă - utilizarea diferitelor pesare.

Metodele nechirurgicale au o serie de avantaje: sunt fără sânge, simple, aplicabile în ambulatoriu. Tratamentul vaginului și al pesarului trebuie făcut cu soluții antiseptice la fiecare 2 până la 3 săptămâni pentru a preveni infecția. Aceste metode sunt mai des folosite în CI funcționale, când există doar înmuiere și scurtare a colului uterin, dar canalul este închis sau când se suspectează CI pentru a preveni dilatația cervicală. Cu ICI severă, aceste metode nu sunt foarte eficiente. Pesarii pot fi, de asemenea, utilizați după corecția chirurgicală pentru a reduce presiunea asupra colului uterin și a preveni consecințele CCI (fistule, rupturi ale colului uterin).

ICI în timpul sarcinii

Insuficiența istmico-cervicală în timpul sarcinii (ICN) este un proces nefiziologic caracterizat prin deschiderea nedureroasă a colului uterin și a istmului acestuia ca răspuns la o încărcare în creștere (o creștere a volumului lichidului amniotic și a greutății fetale). Dacă afecțiunea nu este corectată terapeutic sau chirurgical, atunci aceasta este plină de avorturi spontane tardive (înainte) sau de naștere prematură (după 21 de săptămâni).

• Incidența CCI
• Cauze indirecte ale insuficienței canalului istmico-cervical
• Simptomele CI în timpul sarcinii
• Mecanismul de dezvoltare a insuficienței istmico-cervicale a colului uterin
• Metode de corecție ICI
• Impunerea suturilor circulare în insuficiența istmico-cervicală
• Cum se alege un pesar?
• Managementul sarcinii în ICI
• Câte săptămâni este îndepărtat pesarul?

Incidența CCI

În structura avorturilor spontane tardive și a nașterilor premature, ICI ocupă un rol semnificativ. Insuficiența istmico-cervicală este frecventă conform datelor din diverse surse de la 1 la 13% dintre gravide. La femeile care au avut o naștere prematură în trecut, frecvența crește la 30-42%. Dacă sarcina anterioară s-a încheiat la timp -, atunci următoarea în fiecare al patrulea caz nu va dura mai mult fără corectarea și tratarea cauzelor.

CCI este clasificat după origine:

• Congenital. Asociat cu malformatii -. Necesită un diagnostic atent și un tratament chirurgical în etapa de planificare a concepției.
• Dobândit
• Posttraumatic
• Funcţional.

Adesea, insuficiența cervicală este combinată cu amenințarea de întrerupere și un ton pronunțat al uterului.

Cauze indirecte ale insuficienței istmico-cervicale

Factorii predispozanți pentru insuficiența părții cervicale a canalului de naștere sunt modificările cicatriciale și defectele care se formează în urma leziunilor din nașterile anterioare sau în urma intervențiilor chirurgicale la nivelul colului uterin.

Cauzele insuficienței istmico-cervicale sunt:

• nașterea unui făt mare;
• nașterea unui făt cu prezentare podală;
• impunerea forcepsului obstetric în timpul nașterii;
• avorturi;
• chiuretaj de diagnostic;
• chirurgie la gât;
• displazie de țesut conjunctiv;
• infantilism genital;

Cauza identificată trebuie tratată chirurgical în etapa de planificare a sarcinii.

Cauza funcțională a ICI este o încălcare a echilibrului hormonal necesar pentru cursul corect al sarcinii. O schimbare a echilibrului hormonal are loc ca urmare a:

• Hiperandrogenismul este un exces al unui grup de hormoni sexuali masculini. Androgenii fetali sunt implicați în mecanism. La -27 de saptamani, el sintetizeaza hormoni sexuali masculini, care, impreuna cu androgenii materni (sunt produsi in mod normal), duc la transformari structurale ale colului uterin datorita inmuierii acestuia.
• Insuficiență de progesteron (ovarian). Un hormon care previne avortul spontan.
• Sarcina care a apărut după inducerea (stimularea) ovulației de către gonadotropine.

Corectarea insuficienței istmico-cervicale de natură funcțională face posibilă menținerea cu succes a sarcinii într-un mod terapeutic.

Insuficiență istmico-cervicală în timpul sarcinii și simptome

Tocmai din cauza absenței simptomelor pronunțate, insuficiența cervicală este adesea diagnosticată după fapt - după un avort spontan sau întreruperea prematură a sarcinii. Deschiderea canalului cervical se desfășoară aproape fără durere sau cu durere ușoară.

Singurul simptom subiectiv al ICI este o creștere a volumului și o modificare a consistenței secrețiilor. În acest caz, este necesar să se excludă scurgerea lichidului amniotic. In acest scop se foloseste un frotiu pentru arborizare, un amniotest, care poate da rezultate false. Mai de încredere este testul Amnishur, care vă permite să determinați proteinele lichidului amniotic. Încălcarea integrității membranelor și scurgerea apei în timpul sarcinii este periculoasă pentru dezvoltarea infecției fătului.

Semnele insuficienței istmico-cervicale sunt vizibile în timpul examinării vaginale, efectuate în timpul înregistrării în primul trimestru de sarcină. Studiul determină:

• lungimea, consistența colului uterin, localizarea;
• starea canalului cervical (trece un deget sau vârful acestuia, normal - pereții sunt bine închiși);
• locația părții prezente a fătului (în etapele ulterioare ale sarcinii).

Standardul de aur pentru diagnosticarea CI este ecografia transvaginala (ultrasunete). Pe lângă modificările lungimii gâtului la ecografie cu insuficiență istmico-cervicală, se determină forma orificiului intern. Cel mai nefavorabil semn de prognostic al ICI sunt formele în formă de V și Y.

Cum se dezvoltă insuficiența cervicală?

Mecanismul de declanșare pentru dezvoltarea ICI în timpul sarcinii este o creștere a sarcinii pe zona faringelui intern - sfincterul muscular, care, sub influența presiunii, devine insolvent și începe să se deschidă ușor. Următoarea etapă este prolapsul (scăderea) vezicii fetale în canalul cervical în expansiune.

Metode de corectare a insuficienței canalului istmico-cervical

Există două tipuri principale de corectare a insuficienței istmico-cervicale:

• metoda conservatoare;
• chirurgical.

Sutura pentru insuficiența istmico-cervicală a CCI

Corectarea chirurgicală a ICI are loc prin aplicarea unei suturi circulare. În acest scop, se folosește bandă de mersilenă - un fir plat (această formă reduce riscul tăierii cusăturii) cu două ace la capete.

Contraindicații ale suturii în insuficiența istmico-cervicală:

• suspiciunea de scurgere de lichid amniotic;
• malformații ale fătului incompatibile cu viața;
• ton pronunțat;
• și sângerare;
• corioamnionita dezvoltată (cu insuficiență istmico-cervicală, există riscuri mari de infectare a membranelor, fătului și uterului);
• suspiciunea de insolvență a cicatricei după operație cezariană;
• patologia extragenitală, în care prelungirea sarcinii este nepractică.

Care sunt dezavantajele suturilor chirurgicale pentru CCI?

Dezavantajele includ:

• invazivitatea metodei;
• posibile complicații ale anesteziei (rahianestezie);
• posibilitatea de deteriorare a vezicii fetale și inducerea travaliului;
• riscul de traumatism suplimentar al colului uterin la tăierea suturilor la începutul travaliului.

Ulterior, riscul de complicații cu sutura crește de multe ori.

Pesar de descărcare pentru insuficiență istmico-cervicală

Cele mai multe dintre dezavantajele tratamentului chirurgical al CI în timpul sarcinii sunt lipsite de corecția conservatoare. În practică, pesarele, care sunt utilizate în timpul sarcinii, sunt adesea folosite pentru insuficiența istmico-cervicală. Pesarul domestic al primei generații este realizat sub forma unui fluture cu o gaură centrală pentru colul uterin și o gaură pentru scurgerea conținutului vaginal. Fabricat din plastic netoxic sau materiale similare.

A doua generație de pesare de tip ASQ (Arabin) sunt realizate din silicon. Există 13 tipuri de pesari de silicon cu perforații pentru drenajul fluidelor. În exterior, seamănă cu un capac cu o gaură centrală. Avantajul său este că momentul introducerii sale este absolut nedureros. Utilizarea sa este ușor tolerată de o femeie și este lipsită de elementele de disconfort inerente pesarelor domestice. Pesarii vă permit să mențineți orificiul cervical intern și extern în stare închisă și să redistribuiți presiunea fătului pe planșeul pelvin (mușchi, tendoane și oase) și pe peretele anterior al uterului.

Pesarii în timpul sarcinii cu ICI vă permit să economisiți în colul uterin - o barieră naturală împotriva infecției ascendente. Ele pot fi utilizate în acele etape ale sarcinii când sutura este contraindicată (după 23 de săptămâni).

Avantajul este, de asemenea, absența necesității de anestezie și rentabilitatea.

Indicații pentru utilizarea pesarului pentru insuficiența istmico-cervicală:

• prevenirea eșecului suturii în timpul corectării chirurgicale și reducerea riscului de erupție a suturii;
• un grup de pacienți care nu prezintă semne vizuale sau ecografice de CCI, dar au antecedente de naștere prematură, avort spontan sau;
• după infertilitate prelungită;
• deformări cicatrici ale gâtului;
• vârsta și femeile gravide tinere;
• disfuncție a ovarelor.

Contraindicații pentru utilizarea pesarului pentru CCI:

• boli în care nu este indicată prelungirea sarcinii;
• spotting recurent în trimestrul 2 - 3;
• procese inflamatorii în organele genitale interne și externe (este o contraindicație până la finalizarea tratamentului și confirmarea bacterioscopică a infecției vindecate).

Nu este recomandabil să se efectueze o corecție de descărcare cu un pesar pentru CCI severă (cu lăsarea vezicii fetale).

Cum este selectat un pesar pentru ICI?

Atunci când alegeți un pesar, abordarea este individuală, în funcție de structura anatomică a organelor genitale interne. Tipul pesarului se determină în funcție de diametrul intern al faringelui, diametrul fornixului vaginal.

Managementul sarcinii în insuficiența istmico-cervicală

Atunci când identifică o clinică, markeri ECHO ai CI, ținând cont de datele anamnezei, medicii folosesc un scor al insuficienței istmico-cervicale (6-7 puncte este o evaluare critică care necesită o corecție). Apoi, în funcție de momentul și cauzele ICI, se alege o strategie de management al sarcinii.

Dacă perioada este de până la 23 de săptămâni și există indicații ale originii organice a CCI, atunci este prescris un tratament chirurgical sau o combinație - impunerea unei suturi circulare și a unui pesar. Când indicați tipul funcțional al procesului patologic, puteți utiliza imediat un pesar obstetric.

În perioadele care depășesc 23 de săptămâni, de regulă, pentru corectare se folosește doar un pesar obstetric.

În viitor, asigurați-vă că faceți la fiecare 2-3 săptămâni:

• Controlul bacterioscopic al frotiurilor - pentru a evalua starea florei din vagin. Cu o schimbare a microflorei și absența progresiei insuficienței istmico-cervicale, igienizarea se efectuează pe fundalul unui pesar. Dacă nu există efect, este posibilă îndepărtarea pesarului, igienizarea și terapia cu antibiotice cu reutilizarea pesarului pentru perioade de până la. După perioada specificată, se efectuează numai terapia care vizează restabilirea florei vaginale.
• - controlul stării colului uterin, necesar pentru diagnosticarea în timp util a amenințării întreruperii sarcinii, deteriorarea dinamicii, amenințarea nașterii premature și erupția suturilor.
• Dacă este necesar, terapia tocolitică este prescrisă în paralel - medicamente care ameliorează hipertonicitatea uterină. În funcție de indicații, se utilizează blocante ale canalelor de calciu (Nifedipină), progesteron (Utrozhestan) în doză de 200-400 mg și blocante ale receptorilor de oxitocină (Atosiban, Traktocil).

Când se scoate pesarul?

Îndepărtarea timpurie a suturilor și pesarelor se efectuează în cazul apariției durerilor de travaliu regulate, cu apariția scurgerii de sânge din organele genitale, scurgere. Într-o manieră planificată, suturile și pesarul sunt îndepărtate la. În același timp, pesarul este îndepărtat și în timpul unei operații cezariane planificate.

Cu dinamica negativă a insuficienței istmico-cervicale, se recomandă spitalizarea și terapia tocolitică.