Tremurul vocii și bronhofonie. Bronhofonie, metodă de determinare, valoare diagnostică
Bronhofonie - conducerea vocii de la laringe prin coloana de aer a bronhiilor spre suprafața toracelui. Evaluat prin auscultatie. Spre deosebire de definiția tremurului vocii, cuvintele care conțin litera „p” sau „h” sunt pronunțate în șoaptă atunci când se examinează bronhofonia. În condiții fiziologice, vocea condusă la suprafața pielii pieptului se aude foarte slab și în mod egal de ambele părți în puncte simetrice. Creșterea conducerii vocii - bronhofonie crescută, precum și tremurul vocii crescute, apare în prezența unui sigiliu țesut pulmonar, care conduce mai bine unde sonore, și cavități în plămâni, rezonând și amplificând sunete. Bronhofonia permite, mai bine decât tremurul vocii, să identifice focarele de compactare în plămâni la indivizii slăbiți cu liniște și voce înaltă.
Slăbirea și întărirea bronhofoniei are valoare diagnostică. Acest lucru se întâmplă din aceleași motive ca și slăbirea și întărirea tremurului vocii. Slăbirea bronhofoniei se observă în condiții de deteriorare a conducerii sunetelor de-a lungul arborelui bronșic, cu emfizem, acumulare de lichid și aer în cavitatea pleurala. Creșterea bronhofoniei apare în condiții de conducere a sunetului mai bună – cu compactarea țesutului pulmonar cu permeabilitatea bronhiei păstrată și în prezența unei cavități drenate de bronhie. Bronhofonie crescută se va auzi doar peste zona afectată, unde sunetul cuvintelor va fi mai puternic, cuvintele vor fi mai distinse. Cuvintele se aud mai ales clar peste cavitățile mari din plămâni, în timp ce se remarcă o nuanță metalică a vorbirii.
Tremurul vocal(fremitus vocalis, s. pectoralis) - vibrație a peretelui toracic în timpul fonației, resimțită de mâna examinatorului. Cauzat de vibrații corzi vocale, care sunt transmise în coloana de aer a traheei și bronhiilor și depind de capacitatea plămânilor și a toracelui de a rezona și de a conduce sunetul. G. d. se examinează prin palpare comparativă a zonelor simetrice ale toracelui atunci când persoana examinată pronunță cuvinte care conțin vocale și consoane vocale (de exemplu, artilerie). LA conditii normale G. d. este bine simțit cu voce joasă la persoanele cu peretele toracic subțire, în principal la bărbații adulți; este mai bine exprimat în partea superioară a toracelui (în apropierea bronhiilor mari), precum și în dreapta, deoarece dreapta bronhiei principale mai lat și mai scurt decât stânga.
Întărirea locală a G. orașului mărturisește consolidarea locului plămânului la trecerea păstrată a bronhiei aducătoare. Întărirea lui G. se observă în zona pneumoniei, focarul pneumosclerozei, în zona plămânului comprimat de-a lungul marginii superioare a efuziunii intrapleurale. G. d. este slăbit sau absent deasupra lichidului din cavitatea pleurală (hidrotorax, pleurezie), cu pneumotorax, cu obstructiv atelectazie pulmonară, precum și cu o dezvoltare semnificativă a țesutului gras pe peretele toracic.
Zgomotul de frecare pleurală vezi întrebarea 22
24. Conceptul de fluoroscopie, radiografie și tomografie a plămânilor. Bronhoscopia, indicații și contraindicații pentru bronhoscopie. Conceptul de biopsie a membranei mucoase a bronhiilor, plămânilor, pleurei, ganglionilor limfatici traheobronșici măriți. Examinarea conținutului bronhoalveolar.
Radiografia pulmonară este cea mai comună metodă de cercetare care vă permite să determinați transparența câmpurilor pulmonare, să detectați focarele de compactare (infiltrate, pneumoscleroză, neoplasme) și cavitățile din țesutul pulmonar, corpurile străine ale traheei și bronhiilor, detectează prezența lichidului sau a aerului în cavitatea pleurală, precum și aderențe pleurale grosiere și ancorare.
Radiografia este utilizată în scopul diagnosticării și înregistrării pe film cu raze X a celor detectate în timpul fluoroscopiei. modificări patologiceîn organele respiratorii; unele modificări (sigilii focale neascuțite, model bronhovascular etc.) sunt mai bine definite pe radiografie decât pe fluoroscopie.
Tomografia permite strat cu strat examinare cu raze X plămânii. Se aplică pentru mai multe diagnostic precis tumori, precum și mici infiltrate, cavități și caverne.
Bronhografia este folosită pentru studiul bronhiilor. Pacient după anestezie preliminară tractului respirator injectat în lumenul bronhiilor agent de contrast(iodolipol), care blochează razele X. Apoi se fac radiografii ale plămânilor, pe care se obține o imagine clară a arborelui bronșic. Această metodă vă permite să detectați bronșiectazie, abcese și cavități ale plămânilor, îngustarea lumenului bronșic de către o tumoare.
Fluorografia este un tip de examinare cu raze X a plămânilor, în care o fotografie este făcută pe o bobină de film de format mic. Este utilizat pentru examinarea preventivă în masă a populației.
Bronhoscopia (din altă greacă βρόγχος - trahee, trahee și σκοπέω - mă uit, examinez, observ), numită și traheobronhoscopie, este o metodă de examinare și evaluare directă a stării mucoaselor arborelui traheobronșic: traheea și bronhiile folosind un dispozitiv special - un bronhofiberscope sau un bronhoscop respirator dur, o varietate de endoscoape. Un bronhofibroscop modern este un dispozitiv complex format dintr-o tijă flexibilă cu o îndoire controlată a capătului îndepărtat, un mâner de control și un cablu de iluminare care conectează endoscopul la o sursă de lumină, adesea echipat cu o cameră foto sau video, precum și manipulatoare pentru biopsie și îndepărtarea corpurilor străine.
Indicatii
Este de dorit să se efectueze bronhoscopie de diagnostic pentru toți pacienții cu tuberculoză a organelor respiratorii (atât nou diagnosticați, cât și cu forme cronice) pentru a evalua starea arborelui bronșic și a identifica concomitent sau complica procesul principal de patologie bronșică.
Indicatii obligatorii:
Simptome clinice tuberculoza traheei și bronhiilor:
Simptome clinice inflamație nespecifică arbore traheobronșic;
Sursa neclară de excreție bacteriană;
Hemoptizie sau sângerare;
Prezența cavităților „balonate” sau „blocate”, în special cu niveluri de lichid;
În viitor intervenție chirurgicală sau crearea unui pneumotorax terapeutic;
Revizuirea consistenței ciotului bronșic după intervenție chirurgicală;
Diagnosticul neclar al bolii;
Monitorizarea dinamică a bolilor diagnosticate anterior (tuberculoză a traheei sau bronhiilor, endobronșită nespecifică);
atelectazie postoperatorie;
Corpi străini în trahee și bronhii.
Indicații pentru bronhoscopie terapeutică la pacienții cu tuberculoză a sistemului respirator:
Tuberculoza traheei sau a bronhiilor mari, în special în prezența fistulelor limfobronșice (pentru îndepărtarea granulațiilor și bronholiților);
Atelectazia sau hipoventilația plămânului perioada postoperatorie;
Igienizarea arborelui traheobronșic după hemoragie pulmonară;
Igienizarea arborelui traheobronșic cu endobronșită purulentă nespecifică;
Introducerea în arborele bronșic a antituberculozei sau a altor medicamente;
Eșecul ciotului bronșic după intervenție chirurgicală (pentru a îndepărta ligaturile sau bracket-urile de tantal și pentru a administra medicamente).
Contraindicatii
Absolut:
Boli ale sistemului cardiovascular: anevrism de aortă, boli de inimă în stadiul de decompensare, infarct acut miocard;
Insuficiență pulmonară de gradul III, nu datorată obstrucției arborelui traheobronșic;
Uremie, șoc, tromboză a vaselor cerebrale sau pulmonare. Relativ:
Tuberculoza activă a tractului respirator superior;
Boli intercurente:
Boala hipertonică etapele II-III;
General stare gravă pacient (febră, dificultăți de respirație, pneumotorax, edem, ascită etc.).
25. Metode de cercetare stare functionala plămânii. Spirografie. Volume și capacități respiratorii, valoare de diagnostic modificările lor. Testul Tiffno. Conceptul de pneumotahometrie și pneumotahografie.
Metode diagnosticare funcțională
Spirografie. Cele mai sigure date se obțin cu spirografie (Fig. 25). Pe lângă măsurarea volumelor pulmonare, folosind un spirograf, puteți determina o serie de indicatori suplimentari ai ventilației: volume de ventilație respiratorie și minute, ventilație pulmonară maximă, volum expirator forțat. Folosind un spirograf, puteți determina, de asemenea, toți indicatorii pentru fiecare plămân (folosind un bronhoscop, furnizând aer separat de bronhiile principale drepte și stângi - „bronhospirografie separată”). Prezența unui absorbant pentru monoxid de carbon (IV) vă permite să setați absorbția plămânii de oxigen examinate pe minut.
Cu spirografie se determină și RO. În acest scop, se folosește un spirograf cu sistem închis cu un absorbant pentru CO2. Se umple oxigen pur; subiectul respiră în el timp de 10 minute, apoi volumul rezidual este determinat prin calcularea concentrației și cantității de azot care a intrat în spirograf din plămânii subiectului.
HFMP este dificil de definit. Cantitatea sa poate fi apreciată din calculele raportului dintre presiunea parțială a CO 2 în aerul expirat și sânge arterial. Se mărește în prezența unor caverne mari și ventilate, dar insuficient alimentate cu zone de sânge ale plămânilor.
Studiul intensității ventilației pulmonare
Volumul respirator pe minut (MOD) determinată prin înmulțirea volumului curent cu frecvența respiratorie; în medie, este de 5000 ml. Mai precis, se poate determina folosind punga Douglas și spirogramele.
Ventilatia maxima a plamanilor (MVL,„limită de respirație”) – cantitatea de aer care poate fi ventilată de plămâni la tensiune maximă sistemul respirator. Determinat prin spirometrie la maxim respirație adâncă cu o frecvență de aproximativ 50 pe minut, în mod normal egală cu 80-200 l/min. Potrivit lui A. G. Dembo, datorată MVL = VC 35.
Rezerva respiratorie (RD) determinată de formula RD = MVL - MOD. În mod normal, RD depășește MOD de cel puțin 15-20 de ori. La indivizii sănătoși, RD este de 85% din MVL; în insuficiența respiratorie, scade la 60-55% și mai jos. Această valoare în într-o mare măsură reflectă capacitățile funcționale ale sistemului respirator al unei persoane sănătoase cu o sarcină semnificativă sau al unui pacient cu patologie a sistemului respirator pentru a compensa insuficiența respiratorie semnificativă prin creșterea volumului minut al respirației.
Toate aceste teste fac posibilă studierea stării ventilației pulmonare și a rezervelor acesteia, a căror nevoie poate apărea la efectuarea unei munci fizice grele sau în cazul unei boli respiratorii.
Studiul mecanicii actului respirator. Vă permite să determinați modificarea raportului dintre inspirație și expirație, efortul respirator în diferite faze respirație și alți indicatori.
capacitatea vitală forțată expiratorie (EFVC) explorează conform lui Votchalu-Tiffno. Măsurarea se efectuează în același mod ca și în determinarea VC, dar cu cea mai rapidă expirație forțată. EFVC la indivizii sănătoși este cu 8-11% (100-300 ml) mai mică decât VC, în principal datorită creșterii rezistenței la fluxul de aer în bronhiile mici. În cazul unei creșteri a acestei rezistențe (cu bronșită, bronhospasm, emfizem etc.), diferența dintre EFZhEL și VC crește la 1500 ml sau mai mult. Se determină și volumul expirator forțat în 1 s (FVC), care la indivizii sănătoși este egal cu o medie de 82,7% VC, și durata perioadei de expirație forțată până la încetinirea bruscă a acesteia; acest studiu se realizează numai cu ajutorul spirografiei. Utilizarea bronhodilatatoarelor (de exemplu, teofedrina) în timpul determinării EFVC și diverse opțiuni Acest test vă permite să evaluați semnificația bronhospasmului în apariția insuficienței respiratorii și o scădere a acestor indicatori: dacă după administrarea teofedrinei, datele eșantionului obținut rămân semnificativ sub normal, atunci bronhospasmul nu este cauza scăderii lor.
Capacitatea vitală forțată inspiratorie (IFVC) hotărât cu cea mai rapidă inspiraţie forţată. IFVC nu se modifică cu emfizemul necomplicat de bronșită, ci scade cu permeabilitatea afectată a căilor respiratorii.
Pneumotahometrie- o metodă de măsurare a vitezelor „de vârf” ale fluxului de aer în timpul inhalării și expirației forțate; vă permite să evaluați starea de permeabilitate bronșică.
Pneumotahografie- o metodă de măsurare a vitezei volumetrice și a presiunilor care apar în diferite faze ale respirației (calmă și forțată). Se efectuează folosind un pneumotahograf universal. Principiul metodei se bazează pe înregistrarea presiunilor în diferite puncte ale mișcării unui jet de aer, care se modifică în legătură cu ciclul respirator. Pneumotahografia vă permite să determinați debitul volumetric de aer în timpul inhalării și expirației (în mod normal, cu respirație calmă, este de 300-500 ml/s, cu forțat - 5000-8000 ml/s), durata fazelor ciclu respirator, MOD, presiune intraalveolară, rezistența căilor respiratorii la mișcarea unui flux de aer, extensibilitatea plămânilor și a peretelui toracic, munca de respirație și alți indicatori.
Teste pentru detectarea insuficienței respiratorii vizibile sau latente.Determinarea consumului de oxigen și a deficitului de oxigen efectuată prin metoda spirografiei cu sistem închis și absorbția CO2. În studiul deficienței de oxigen, spirograma obținută este comparată cu spirograma înregistrată în aceleași condiții, dar când spirometrul este umplut cu oxigen; efectuați calculele corespunzătoare.
Ergospirografie- o metodă care vă permite să determinați cantitatea de muncă pe care subiectul o poate face fără apariția semnelor de insuficiență respiratorie, adică să studiați rezervele sistemului respirator. Metoda spirografiei determină consumul de oxigen și deficitul de oxigen la un pacient în stare calmă iar când efectuează o anumită activitate fizică pe un ergometru. Insuficiența respiratorie se apreciază prin prezența unei deficiențe de oxigen spirografice de peste 100 l/min sau a unei deficiențe latente de oxigen de peste 20% (respirația devine mai calmă atunci când respirația aerului este comutată la respirația cu oxigen), precum și o schimbare a presiunea parțială a oxigenului și a oxidului de carbohidrați (IV) sânge.
Testarea gazelor din sânge executa în felul următor. Sângele este obținut dintr-o rană dintr-o injecție a pielii unui deget încălzit (s-a dovedit că sângele capilar obținut în astfel de condiții este similar în compoziția sa de gaz cu sângele arterial), colectându-l imediat într-un pahar sub un strat de încălzit ulei de vaselină pentru a evita oxidarea de către oxigenul atmosferic. Apoi, compoziția de gaz a sângelui este examinată pe aparatul Van Slyke, care utilizează principiul deplasării gazelor din conexiunea cu hemoglobina. chimicîn spațiul vid. A determina următorii indicatori: a) conţinutul de oxigen în unităţi de volum; b) capacitatea de oxigen a sângelui (adică, cantitatea de oxigen pe care o poate lega o unitate dintr-un anumit sânge); c) procentul de saturație în oxigen din sânge (în mod normal 95); d) presiunea parțială a oxigenului în sânge (în mod normal 90-100 mm Hg); e) conținutul de monoxid de carbon (IV) în procente de volum în sângele arterial (în mod normal aproximativ 48); f) presiunea parțială a monoxidului de carbon (IV) (în mod normal aproximativ 40 mm Hg).
LA timpuri recente tensiunea parţială a gazelor din sângele arterial (PaO2 şi PaCO2) se determină folosind aparatul micro-Astrup sau alte metode.
determinați citirile scalei dispozitivului atunci când respirați aer și apoi oxigen pur; o creștere semnificativă a diferenței de citire în al doilea caz indică datoria de oxigen a sângelui.
Determinarea vitezei fluxului sanguin separat în mici și cerc mare circulaţie. La
Pentru pacienții cu funcție respiratorie afectată, acest lucru oferă, de asemenea, date valoroase pentru diagnostic și prognostic.
Spirografie- o metodă de înregistrare grafică a modificărilor volumelor pulmonare la efectuarea naturală miscarile respiratoriişi manevre de respiraţie forţată volitivă. Spirografia vă permite să obțineți o serie de indicatori care descriu ventilația plămânilor. În primul rând, acestea sunt volume și capacități statice care caracterizează proprietățile elastice ale plămânilor și ale peretelui toracic, precum și indicatori dinamici care determină cantitatea de aer ventilată prin tractul respirator în timpul inhalării și expirației pe unitatea de timp. Indicatorii sunt determinați în modul respiratie linistita, iar unele - în timpul manevrelor de respirație forțată.
În implementarea tehnică, toate spirografele sunt împărțite pe dispozitive de tip deschis şi închis.În aparate tip deschis pacientul inhalează aerul atmosferic prin cutia supapelor, iar aerul expirat intră Geanta Douglas sau spirometrul Tiso(capacitate 100-200 l), uneori - la un contor de gaz, care determină continuu volumul acestuia. Aerul colectat în acest fel este analizat: determină valorile absorbției de oxigen și ale emisiei de dioxid de carbon pe unitatea de timp. La aparatele de tip închis se folosește aerul soneriei aparatului, care circulă în circuit închis fără comunicare cu atmosfera. expirat dioxid de carbon absorbit de un absorbant special.
Indicații pentru spirografie următoarele:
1. Determinarea tipului și gradului de insuficiență pulmonară.
2.Monitorizarea indicatorilor ventilației pulmonare pentru a determina gradul și viteza de progresie a bolii.
3. Evaluarea eficacității cursului de tratament al bolilor cu obstrucție bronșică cu bronhodilatatoare, β2-agonişti de acţiune scurtă şi prelungită, anticolinergice), corticosteroizi inhalatoriși agenți de stabilizare a membranei.
4.Deţinerea diagnostic diferentiat intre insuficienta pulmonara si cardiaca in combinatie cu alte metode de cercetare.
5.Identificare semnele inițiale insuficiență de ventilație la persoanele cu risc boli pulmonare, sau la persoanele care lucrează sub influența factorilor de producție nocivi.
6.Examinarea performanței și expertiza militara pe baza evaluării funcției ventilației pulmonare în combinație cu indicatorii clinici.
7. Efectuarea testelor de bronhodilatatie in vederea identificarii reversibilitatii obstrucție bronșică, precum și teste de inhalare provocatoare pentru a detecta hiperreactivitatea bronșică.
Orez. unu. Reprezentarea schematică a unui spirograf
În ciuda utilizării clinice pe scară largă, spirografia este contraindicată în următoarele boliși stări patologice:
1. grea stare generală pacient, care nu oferă posibilitatea de a efectua un studiu;
2. angina pectorală progresivă, infarct miocardic, tulburare acută circulatia cerebrala;
3. malign hipertensiune arteriala, criza hipertensivă;
4. toxicoza sarcinii, a doua jumătate a sarcinii;
5. insuficienta circulatorie Etapa III;
6. grele insuficiență pulmonară prevenirea manevrelor respiratorii.
Tehnica spirografiei. Studiul se efectuează dimineața pe stomacul gol. Înainte de studiu, pacientului i se recomandă să fie într-o stare calmă timp de 30 de minute și, de asemenea, să nu mai ia bronhodilatatoare cu cel puțin 12 ore înainte de începerea studiului. Curba spirografică și indicatorii ventilației pulmonare sunt prezentate în fig. 2.
Indicatorii statici sunt determinați în timpul respirației liniștite. Măsura Volumul mareelor (INAINTE DE) - volumul mediu de aer pe care pacientul îl inspiră și expiră în timpul respirației normale în repaus. În mod normal, este de 500-800 ml. Se numește partea din DO care participă la schimbul de gaze volumul alveolar (SA) și, în medie, este egală cu 2/3 din valoarea DO. Restul (1/3 din valoarea lui TO) este volumul mort funcțional spaţiu (FMP). După o expirație calmă, pacientul expiră cât mai profund posibil - măsurat volumul de rezervă expiratorie (ROVyd), care este în mod normal IOOO-1500 ml. După o respirație liniștită, maxim respiratie adanca- măsurat volumul de rezervă inspiratorie (ROVD). La analiza indicatorilor statici, se calculează capacitatea inspiratorie (Evd) - suma DO și IR, care caracterizează capacitatea țesutului pulmonar de a se întinde, precum și capacitatea vitală a plămânilor ( VC) - volumul maxim care poate fi inspirat după cea mai profundă expirație (suma DO, ROVD și ROvyd variază în mod normal între 3000 și 5000 ml). După respirația obișnuită calmă, se efectuează o manevră de respirație: se ia cea mai profundă respirație, iar apoi cea mai profundă, ascuțită și mai lungă expirație (cel puțin 6 s). Așa se definește capacitatea vitală forțată (FZhEL) - volumul de aer care poate fi expirat în timpul expirației forțate după o inspirație maximă (în mod normal 70-80% VC). Cum Etapa finală cercetarea fiind înregistrată ventilatie maxima (MVL) - volumul maxim de aer care poate fi ventilat de plămâni timp de I min. MVL caracterizează capacitatea funcțională a aparatului respirator extern și este în mod normal de 50-180 litri. Se observă o scădere a MVL cu o scădere a volumelor pulmonare din cauza tulburărilor restrictive (restrictive) și obstructive ale ventilației pulmonare.
Orez. 2. Curba spirografică și indicatorii ventilației pulmonare
La analiza curbei spirografice obtinute in manevra de expiratie fortata se masoara anumiti indicatori de viteza (Fig. 3): 1) cca. volumul expirator forțat în prima secundă (FEV1) - volumul de aer care este expirat în prima secundă cu cea mai rapidă expirare; se măsoară în ml și se calculează ca procent din FVC; persoanele sănătoase expiră cel puțin 70% din FVC în prima secundă; 2) proba sau Indexul Tiffno - raportul VEMS (ml) / VC (ml) multiplicat cu 100%; în mod normal este de cel puțin 70-75%; 3) viteza maximă volumetrică a aerului la nivelul expirației este de 75% FVC ( MOS75) rămânând în plămâni; 4) viteza maximă volumetrică a aerului la nivelul expirării a 50% FVC (MOS50) rămasă în plămâni; 5) viteza maximă volumetrică a aerului la nivelul expirației 25% FVC ( MOS25) rămânând în plămâni; 6) viteza medie a volumului expirator forțat calculată în intervalul de măsurare de la 25% la 75% FVC ( SOS25-75).
Orez. 3. Curba spirografica obtinuta in manevra expiratorie fortata. Calculul VEMS și SOS25-75
Calculul indicatorilor de viteză are mare importanțăîn identificarea semnelor de obstrucţie bronşică. Scădea Indexul Tiffno iar FEV1 este semn distinctiv boli care sunt însoțite de scăderea permeabilității bronșice - astm bronșic, bronhopneumopatie obstructivă cronică, bronșiectazie etc. Indicatorii MOS sunt de cea mai mare valoare în diagnostic. manifestări inițiale obstrucție bronșică. SOS25-75 afișează starea de permeabilitate a bronhiilor mici și a bronhiolelor. Ultimul indicator este mai informativ decât VEMS pentru detectarea precoce a tulburărilor obstructive.
Toți indicatorii ventilației pulmonare sunt variabili. Acestea depind de sex, vârstă, greutate, înălțime, poziția corpului, stare sistem nervos pacient și alți factori. Prin urmare, pentru o evaluare corectă a stării funcționale a ventilației pulmonare valoare absolută oricare indicator este insuficient. Este necesar să se compare indicatorii absoluti obținuți cu valorile corespunzătoare la o persoană sănătoasă de aceeași vârstă, înălțime, greutate și sex - așa-numiții indicatori datorați. O astfel de comparație este exprimată în procente în raport cu indicatorul datorat. Abaterile care depășesc 15-20% din valoarea indicatorului datorat sunt considerate patologice.
Mai întâi se determină gradul de rezistență al toracelui, apoi se simt coaste, spațiile intercostale și mușchii pectorali. După aceea, se investighează fenomenul de tremur al vocii. Pacientul este examinat în poziție în picioare sau așezat. Rezistența (elasticitatea) toracelui este determinată de rezistența la compresia acestuia în diferite direcții. În primul rând, medicul pune palma unei mâini pe stern, iar palma celeilalte - pe spațiul interscapular, în timp ce ambele palme trebuie să fie paralele între ele și să fie la același nivel. Cu mișcări sacadate, strânge pieptul în direcția din spate în față (Fig. 36a).
Apoi, într-un mod similar, produce alternativ compresie în direcția anteroposterior a ambelor jumătăți ale toracelui în zone simetrice. După aceea, palmele sunt plasate pe secțiuni simetrice ale părților laterale ale pieptului și strângeți-le în direcția transversală (Fig. 36b). Mai departe, plasând palmele pe secțiunile simetrice ale jumătăților drepte și stângi ale pieptului, ele simt secvenţial coastele și spaţiile intercostale în față, din lateral și din spate. Determinați integritatea și netezimea suprafeței coastelor, identificați zonele dureroase. Dacă există durere în orice spațiu intercostal, se simte întreg spațiul intercostal de la stern la coloană vertebrală, determinând lungimea zonei de durere. Observați dacă durerea se schimbă odată cu respirația și trunchiul se înclină în lateral. Mușchii pectorali sunt simțiți prin prinderea lor în pliul dintre degetul mare și arătător.
În mod normal, pieptul, atunci când este comprimat, este elastic, flexibil, mai ales în secțiunile laterale. Când simțiți coastele, integritatea lor nu este ruptă, suprafața este netedă. Palparea toracelui este nedureroasă.
Prezența rezistenței (rigidității) crescute a toracelui la presiunea exercitată asupra acestuia se observă cu revărsat pleural semnificativ, tumori mari ale plămânilor și pleurei, emfizem și, de asemenea, cu osificarea cartilajelor costale în in varsta. Durerea coastelor într-o zonă limitată se poate datora fracturării acestora sau inflamației periostului (periostita). Când o coastă este fracturată, apare o strângere caracteristică la locul de palpare, durere detectată în timpul respirației, din cauza deplasării fragmentelor osoase. Cu periostita în zona zonei dureroase a coastei, sunt testate îngroșarea și rugozitatea suprafeței acesteia. Periostita coastelor III-V din stânga sternului (sindromul Tietze) poate mima cardialgia. La pacienții care au avut rahitism, în locurile în care partea osoasă a coastelor trece în partea cartilaginoasă, îngroșările sunt adesea determinate de palpare - „mărgele rahitice”. Durerea difuză a tuturor coastelor și sternului în timpul palpării și atingerea lor apare adesea în bolile măduvei osoase.
Durerea care apare în timpul palpării spațiilor intercostale poate fi cauzată de afectarea pleurei, a mușchilor intercostali sau a nervilor. Durerea cauzată de pleurezia uscată (fibrinoasă) este adesea detectată în mai mult de un spațiu intercostal, dar nu în toate spațiile intercostale. Astfel de durere locală crește în timpul inspirației și atunci când corpul este înclinat spre partea sănătoasă, cu toate acestea, slăbește dacă mobilitatea toracelui este limitată prin strângerea lui pe ambele părți cu palmele. În unele cazuri, la pacienții cu pleurezie uscată, în timpul palpării toracelui peste zona afectată, se poate simți o frecare pleurală grosieră.
În cazul deteriorării șoarecilor intercostali, durerea la palpare este detectată în spațiul intercostal corespunzător, iar în cazul nevralgiei intercostale, trei puncte dureroase in locurile de localizare superficiala a nervului: la coloana vertebrala, pe suprafata laterala a toracelui si la stern.
Pentru nevralgia intercostală și miozita mușchilor intercostali este caracteristică, de asemenea, legătura dintre durere și respirație, dar se intensifică atunci când se înclină spre partea afectată. Identificarea durerii la palpare muşchii pectorali indică înfrângerea lor (miozită), care poate fi cauza plângerilor pacientului de durere în regiunea precordială.
La pacienții cu revărsare semnificativă în cavitatea pleurală, în unele cazuri este posibil să se palpeze îngroșarea pielii și pastositatea peste secțiunile inferioare ale jumătății corespunzătoare a toracelui (simptomul lui Wintrich). Dacă țesutul pulmonar este deteriorat, se poate dezvolta emfizem subcutanat al pieptului. În acest caz, zonele de umflare sunt determinate vizual. țesut subcutanat, la palparea căruia apare crepitus.
Tremuratul vocii este fluctuațiile toracelui care apar în timpul conversației și sunt resimțite prin palpare, care îi sunt transmise din corzile vocale care vibrează de-a lungul coloanei de aer din trahee și bronhii.
La determinarea tremurului vocii, pacientul repetă cuvinte care conțin sunetul „r” într-o voce joasă și puternică (bas), de exemplu: „treizeci și trei”, „patruzeci și trei”, „tractor” sau „Ararat”. În acest moment, medicul își pune palmele plat pe secțiunile simetrice ale pieptului, își apasă ușor degetele pe ele și determină severitatea tremurăturilor vibrante ale peretelui toracic sub fiecare dintre palme, comparând senzațiile primite de ambele părți cu fiecare. altele, precum și cu vocea tremurândă în zonele vecine ale pieptului. Dacă se detectează o severitate inegală a tremurului vocii în zone simetrice și în cazuri îndoielnice, poziția mâinilor ar trebui schimbată: mana dreapta pune în locul stângi, iar stânga în locul dreptei și repetă studiul.
La determinarea vocii tremurânde pe suprafața anterioară a toracelui, pacientul stă cu mâinile în jos, iar medicul stă în fața lui și își pune palmele sub clavicule, astfel încât bazele palmelor să se afle pe stern, iar capetele. ale degetelor sunt îndreptate spre exterior (Fig. 37a).
Apoi medicul îi cere pacientului să-și ridice mâinile în spatele capului și își pune palmele suprafete laterale piept în așa fel încât degetele să fie paralele cu coastele, iar degetele mici să se afle la nivelul coastei a 5-a (Fig. 37b).
După aceea, el invită pacientul să se aplece ușor înainte, cu capul în jos, și să-și încrucișeze brațele peste piept, punându-și palmele pe umeri. În același timp, omoplații diverg, extinzând spațiul interscapular, pe care medicul îl palpează punând palmele longitudinal pe ambele părți ale coloanei vertebrale (Fig. 37d). Apoi își plasează palmele în direcția transversală pe regiunile subscapulare direct sub unghiurile inferioare ale omoplaților, astfel încât bazele palmelor să fie în apropierea coloanei vertebrale, iar degetele să fie îndreptate spre exterior și situate de-a lungul spațiilor intercostale (Fig. 37e). ).
În mod normal, tremurul vocii este exprimat moderat, în general același în zonele simetrice ale toracelui. Cu toate acestea, datorită caracteristicilor anatomice ale bronhiei drepte, vocea tremurândă peste apexul drept poate fi oarecum mai puternică decât peste stânga. Cu unele procese patologice din sistemul respirator, tremurul vocii peste zonele afectate poate crește, slăbi sau dispare complet.
O creștere a tremurului vocii are loc cu o îmbunătățire a conducerii sunetului în țesutul pulmonar și este de obicei determinată local pe zona afectată a plămânului. Motivele pentru creșterea tremurului vocii pot fi o concentrare mare de compactare și o scădere a aerului țesutului pulmonar, de exemplu, cu pneumonie croupoasă, infarct pulmonar sau atelectazie de compresie incompletă. În plus, tremurul vocii este intensificat asupra unei formațiuni de cavitate în plămân (abces, cavitate tuberculoasă), dar numai dacă cavitatea este mare, situată superficial, comunică cu bronhia și este înconjurată de țesut pulmonar compact.
La pacienții cu emfizem se observă o voce uniform slăbită, abia perceptibilă, tremurând pe întreaga suprafață a ambelor jumătăți ale pieptului. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere că tremurul vocii poate fi ușor pronunțat peste ambii plămâni și în absența oricărei patologii în sistemul respirator, de exemplu, la pacienții cu voce înaltă sau liniștită, peretele toracic îngroșat.
Slăbirea sau chiar dispariția tremurului vocii se poate datora și deplasării plămânului de peretele toracic, în special, acumulării de aer sau lichid în cavitatea pleurală. În cazul dezvoltării pneumotoraxului, slăbirea sau dispariția tremurului vocii se observă pe întreaga suprafață a comprimatului. aerul pulmonar, și cu revărsare în cavitatea pleurală - de obicei în secțiuni inferioare piept peste locul de acumulare a lichidului.
Când lumenul bronhiei este complet închis, de exemplu, din cauza obstrucției sale de către o tumoare sau a comprimării din exterior de către ganglionii limfatici măriți, nu există o voce tremurândă peste secțiunea prăbușită a plămânului corespunzătoare acestei bronhii (atelectazie completă) .
EXEMPLU DE DESCRIERE A UNUI STUDIU OBIECTIV AL ORGANELOR RESPIRATORII ÎN CAZUL EDUCAȚIONAL
bronhofonie
Bronhofonia este una dintre metodele de studiu a organelor respiratorii, care constă în analiza conducerii vorbirii în șoaptă pe suprafața toracelui.
Bronhofonie este echivalentul unei voci palpabile tremurând. Mecanismele bronhofoniei și ale tremurului vocii sunt aceleași. Cu toate acestea, bronhofonia are Beneficiiînainte de tremurul vocii, care nu este întotdeauna resimțit de mână, la pacienții debilitați cu voce liniștită, la persoanele cu voce înaltă, cel mai adesea la femei, și nu se modifică cu o valoare mică a procesului citologic. Bronhofonia este mai sensibilă.
Tehnică definiţia bronhofoniei este următoarea: tăierea fonendoscopului se aplică pe torace în zone strict simetrice (unde se realizează auscultaţia). După fiecare aplicare, pacientului i se cere să șoptească cuvinte care conțin sunete șuierate (de exemplu, „o ceașcă de ceai” | mi „șaizeci și șase”).
NB! În mod normal, bronhofonia este negativă.Șoapta se desfășoară pe piept foarte slab (cuvintele nu se pot distinge și sunt percepute ca un zgomot neclar), dar în mod egal pe ambele părți în puncte simetrice.
\/ Cauze ale bronhofoniei crescute (pozitive). la fel ca tremuratul vocii: compactarea țesutului pulmonar, o cavitate în plămân care comunică cu bronhia, pneumotorax deschis, atelectazie de compresie.
La examinare cutia toracică forma corectă, simetric. Fosele de deasupra și subclaviile sunt moderat exprimate. Cursul coastelor este normal, spațiile intercostale nu sunt dilatate. Frecvența respiratorie este de 16-20 pe minut, mișcările respiratorii sunt ritmice, de adâncime medie. Ambele jumătăți ale pieptului participă în mod egal la actul de respirație. Predomină abdominală (la femei este dificil) sau tip mixt respiraţie. Raportul dintre durata fazelor de inspirație și expirație nu este perturbat. Respirația este tăcută, fără participarea mușchilor auxiliari.
La palpare pieptul este elastic, flexibil. Integritatea coastelor nu este ruptă, nu se detectează durerea coastelor și a spațiilor intercostale. Tremuratul vocii este exprimat moderat, la fel pe părțile simetrice ale pieptului.
Cu percuție comparativă se determină un sunet pulmonar clar pe întreaga suprafață a plămânilor.
(Dacă sunt detectate modificări ale sunetului de percuție, indicați natura și localizarea acestora).
a) marginile inferioare ale plămânilor de-a lungul liniilor mijlocii-claviculare trec de-a lungul coastei VI (nedeterminată în stânga), de-a lungul axilarei anterioare - de-a lungul coastei VII, de-a lungul axilarei medii -
de-a lungul coastei a VIII-a, de-a lungul axilarei posterioare - de-a lungul coastei IX, de-a lungul scapularului - de-a lungul coastei X, de-a lungul paravertebralei - la nivelul procesului spinos al XI-lea vertebrei toracice;
b) excursia marginii pulmonare inferioare de-a lungul liniilor axilare medii - 6-8 cm pe ambele părți;
c) înălțimea stării în picioare a vârfurilor plămânilor drept și stângi în față - 3-4 cm deasupra claviculelor, în spate - la nivelul apofizei spinoase a vertebrei cervicale VII;
d) lățimea vârfurilor plămânilor (câmpurile Krenig) - 4-7 cm pe ambele părți.
La auscultatie respirația vizuală se determină deasupra plămânilor pe ambele părți (respirația laringo-traheală se aude în partea superioară a spațiului interscapular până la nivelul vertebrei IV toracice). Sunetele respiratorii adverse (chritz, crepitus, frecare pleurală) nu se aud.
Bronhofonie negativ pe ambele părți. (În cazul depistarii fenomenelor auscultatorii patologice, este necesar să se indice natura și localizarea acestora).
Metodele de cercetare cu raze X sunt utilizate pe scară largă în diagnosticarea bolilor sistemului respirator.
Fluoroscopieși radiografie ne permit să determinăm ciotul de aerisire a plămânilor, să detectăm focare de umbrire (inflamație, tumoră, infarct pulmonar etc.), cavități în plămâni, lichid în cavitatea pleurală și alte afecțiuni patologice (Fig. 83). Din punct de vedere radiologic, este posibil să se determine natura lichidului din cavitatea pleurală: dacă lichidul este inflamator (exudat), marginea superioară a întunecării este situată de-a lungul unei linii oblice (din partea laterală în jos până la mediastin); dacă este un transudat, vârful este „nivelul III de întunecare orizontală.
Orez. 83. Radiografii:
a - pneumonie a lobului superior din partea dreaptă, b- cancer pulmonar bronhogen, în- pe partea stângă pleurezie exudativă
Tomografie vă permite să determinați localizarea exactă (adâncimea) procesului patologic, care este de o importanță deosebită înainte de intervenție chirurgicală.
bronhografie este folosit pentru studierea bronhiilor și vă permite să depistați expansiunea, proeminența bronhiilor în bronșiectazie (Fig. 84), tumora bronhiilor, îngustarea acesteia, corpul străin etc.
Fluorografie efectuate pentru depistarea primară a patologiei pulmonare.
Metode endoscopice sunt utilizate pentru diagnosticarea bronșitei, bronșiectaziei, tumorilor bronșice, abcesului pulmonar central, eroziunilor, ulcerelor mucoasei bronșice (bronhoscopie), precum și pentru examinarea pleurei, separarea aderențelor între ele (toracoscopie), prelevarea de material pentru biopsie etc. Metodele funcționale de diagnosticare a sistemului respirator (spirometrie, spirografie, pneumotahometrie, debitmetrie de vârf) fac posibilă identificarea insuficiență respiratorie pentru-> în apariția primelor sale simptome, precum și pentru a evalua eficacitatea terapiei.
Metode de laborator cercetare au un mare banner în diagnosticul patologiei sistemului respirator.
UAC se efectuează pentru toți pacienții și vă permite să detectați semne ale diferitelor procese patologice:
V leucocitoză cu deplasare la stânga, VSH crescut - cu pneumonie, bronșită cronică, boli pulmonare supurative;
V leucocitoză, limfopenie, monocitoză, VSH crescut în tuberculoză;
Anemia V - cu cancer pulmonar;
V leucopenie și o creștere a VSH - cu pneumonie gripală;
V eritrocitoza, cresterea hemoglobinei si incetinirea CO") ■
cu emfizem.
Analiza sputei, lichidului pleural conține o mulțime de informații utile despre boala pacientului. Interpretarea datelor acestor studii a fost dată în cap. 3.
La pronuntarea cuvintelor, fluctuatiile obiectivului ligamentelor sunt transmise de-a lungul coloanei de aer a arborelui bronhiei catre alveole si mai departe spre piept, aceste vibratii pot fi captate cu ajutorul palmelor atasate de piept, care este esența tehnicii de determinare a tremurului vocii.Vibrațiile joase se efectuează mai bine decât frecvența înaltă.Reguli: 1.subiectul vorbește cu voce tare cuvinte care conțin vocale și litera P. 2. palmele sunt situate pe secțiuni strict simetrice ale pieptul pacientului. respirație bronșică.cu atelectazie, cu pleurezie exudativă, pneumotorax - absent
Bronhofonia este echivalentul acustic al tremurului vocii. Este cauzată de conducerea unei voci din laringe de-a lungul arborelui bronhiei către o celulă de pe partea de sus a pieptului. Pentru a determina bronhofonia, subiectul pronunță în șoaptă cuvinte care conțin sunete de ciupire. ( fredonat) Odată cu compactare, în prezența unei cavități, cuvintele rostite sunt clar audibile Vă permite să identificați zone mici de compactare în stadiile incipiente de formare.
2. Bloc atrioventricular. Cauze, clasificare, clinică, date ecg
Etiologie: inflamatie, distrofie, scleroza miocardica.Miocardita, IHD, sifilis, cardiomiopatie. Sistemul de conducere este deteriorat - granuloame, gume, țesut cicatricial, expus la toxine
Blocarea atrioventriculară este o încălcare parțială sau completă a conducerii unui impuls electric de la atrii la ventriculi, putând fi acute, intermitente, cronice.
Blocarea A-B de gradul I este o încetinire caracteristică a AV prin conducere cu un interval PQ mai mare de 0,20 și cu regulile de alternare a undelor P și a complexelor QRS normale în toate ciclurile (expansiunea unui ton datorită înlăturării precedentului). componenta)
Blocada A-B gradul I - intermitent rezilierea care decurge Conducerea AV a impulsurilor 2 opțiuni: 1. Mobitz tip 1 - prelungirea treptată a intervalului PQ de la ciclu la ciclu cu prolaps ulterior al perioadelor QRS Samoilov-Weckenbach 2. Mobitz tip 2 - prolaps al QRS unic fără prelungirea anterioară a intervalului PQ ( scăderea frecvenței ventriculare, puls aritmic rar, amețeli, pierderea conștienței, vedere încețoșată)
Blocarea AV completă-har încetarea completă a conducerii impulsurilor de la atrii la stomac, rezultând absența. Relația dintre undele P și QRS, intervalele PP RR sunt constante (puls ritmic rar mare, zgomote cardiace înfundate.) la trecerea blocadei sindromul Morgagni-Adams-Stokes (convulsii, tulburare SNC
3. Ciroza hepatică. Etiologie, patogeneză, clinică, diagnostic.
Ciroza hepatică este o boală hepatică cronică difuză progresivă caracterizată prin restructurarea structurii lobulare, dezvoltarea hipertensiunii portale și insuficiență hepatică.
Etiologie: 1. Viral 2. Alcool 3. Metabolic. încălcări 4. Leziuni toxice 5. Patologia cardiacă 6. Genetică. insuficienta Patogeneza Focar necrotic in perioada hepatitei acute => arr cicatricei => colapsul stromei => convergenta vaselor portalului tractului si centrului. vene => arr fals lobul
Clasificări: 1 după morf: mare-nodular, mic-nodular mixt 2. după etiologie: medicament viral 3. forme speciale: primar, binar 4. Alcoolic
Clinică: 1. simptome inițiale ale hepatitei 2. dezvoltarea cirozei 3. compensare
Complicații: 1. Ascita 2. Peritonită bacteriană spontană 3. Sângerare 4. Comă hepatică
Diagnostic: Date fizice: durere surdă în hipocondrul drept, balonare, oboseală crescută, hepatosplenomegalie, urină închisă la culoare Parametrii de laborator: FGDS Ecografie CT RMN Laproscopie
Diagnostic tetradă: Telangiectazie Bord hepatic dens Splenomegalie moderată Dilatație moderată a venei porte
Tratament: prevenirea hepatitei virale, excluderea alcoolului
Inainte de cercetare obiectivă ale aparatului respirator, este util să amintim plângerile pe care le pot prezenta pacienţii cu afecţiuni respiratorii.
O examinare obiectivă a sistemului respirator începe cu o examinare.
Examinarea toracelui realizat in 2 etape:
♦ inspecție statică - evaluarea formei;
♦ examinare dinamică - evaluarea mișcărilor respiratorii (adică a funcției aparatul respirator).
Forma pieptul este considerat corect, Daca ea:
♦ proporțional,
♦ simetric,
♦ nu are deformari,
♦ dimensiunea laterală predomină față de antero-posterior,
♦ fose supraclaviculare suficient de pronunțate;
Forma pieptului corect depinde de tipul constituției. Apartenența unuia sau altuia este determinată de unghiul dintre arcadele costale: > 90 ° - astenic, 90 ° - normostenic, > 90 ° - hiperstenic.
Forme patologice ale toracelui:
emfizematos(sin. în formă de butoi) - mărime anteroposterioră crescută, localizare orizontală a coastelor, scăderea spațiilor intercostale, netezime și chiar umflare a foselor supraclaviculare și subclaviere - în bolile cu creșterea volumului rezidual din cauza obstrucției bronșice (astm bronșic). , BPOC etc.) sau afectarea cadrului elastic al plămânilor.
Paralitic- seamana cu astenic. Cașexie generală. Observat în tuberculoză și alte boli debilitante.
rahitic sau chilă (deformarea sternului sub formă de chilă). Este o consecință a rahitismului suferit în copilărie.
în formă de pâlnie- congenitale (deformarea sternului sub formă de pâlnie). Cauzat de o anomalie ereditară a scheletului.
Scafoid- congenital (deformarea sternului sub forma unei barci). Cauzat de o anomalie ereditară a scheletului.
Cifoscoliotic- deformat (combinație de cifoză și scolioză în regiunea toracică). Este o consecință a tuberculozei copilăriei sau a leziunilor coloanei vertebrale.
Exemple
Formele patologice ale toracelui pot avea anomalii în distribuția sunetului și localizarea organelor. Acest lucru va afecta rezultatele determinării tremurului vocii, percuției, auscultației.
După evaluarea structurii aparatului respirator, încălcările funcției sale sunt excluse. Pentru aceasta, ei efectuează inspectie dinamicași definiți:
♦ tip de respirație (toracică, abdominală, mixtă);
♦ simetria participării la actul de respirație a jumătăților de piept;
♦ frecvența mișcărilor respiratorii pe minut (în mod normal 12-20);
♦ verifica tipuri patologice respirație, dacă este prezentă
Kussmaul (adânc, zgomotos, constant);
Cheyne-Stokes (perioade de creștere și scădere a adâncimii respirației, urmate de o oprire, după care începe un nou ciclu);
Grokko-Frugoni (amintește de precedentul, dar fără perioade de apnee);
Biota (mai multe alternanțe ale unei serii de respirații identice cu perioade de apnee).
De ce apar tipuri patologice de respirație?*
_____________________________________________
*Citiți la paginile 121-122 din manualul Propedeutica bolilor interne sau pagina 63 din cartea Fundamentele semioticii bolilor interne.
După efectuarea inspecției palparea toracelui.
NB! Înainte de a efectua palparea (și apoi percuția), evaluați adecvarea manichiurii dumneavoastră pentru sarcini. Unghiile ar trebui să fie scurte. În prezența unghiilor lungi, palparea și percuția este imposibilă. Ați încercat vreodată să scrieți cu un pix cu capul de cap?
In afara de asta, unghii lungi rănesc pacienții și sunt, de asemenea, un buzunar de încredere pentru păstrarea secretelor glandele pielii, salivă, mucus și alte secreții ale pacienților. Gândiți-vă dacă este necesar să aveți întotdeauna cu dvs. articolele enumerate?
Determinați prin palpare formă(raportul dimensiunilor laterale și antero-posterioare), determinați durere, rezistență cufăr, nervozitate vocală, identifica simptomele Stenberg și Potenger.
Veți evalua forma, simetria, rezistența în lecție.
detectarea tremurului vocal în față
vocea din spate detecție tremurând
Secvența determinării tremurului vocii:
Sub clavicule de la dreapta la stânga
Deasupra claviculei de la dreapta la stânga
De-a lungul liniilor medioclaviculare:
II spatiul intercostal dreapta stanga
III spatiul intercostal dreapta stanga
IV spațiu intercostal dreapta stânga
De-a lungul liniilor axilarului mediu:
Al 5-lea spațiu intercostal dreapta stânga
Al 7-lea spațiu intercostal dreapta stânga
Deasupra omoplaților de la dreapta la stânga
Între omoplați de la dreapta la stânga
Sub unghiurile omoplaților de la dreapta la stânga
Atenuarea difuză, atenuarea locală, amplificarea locală a tremorului vocii au valoare diagnostică.
difuz(mai presus de toate câmpurile) slăbire tremurul vocii apare cu o creștere a aerului plămânilor - emfizem. Acest lucru reduce densitatea țesutului pulmonar și sunetul este mai rău. O a doua cauză a atenuării difuze poate fi un perete toracic masiv.
Local(pe o zonă limitată) slăbire se observă tremurul vocii:
În caz de încălcare a conducerii în această parte a pieptului de sunet din glotă (permeabilitate afectată a bronhiei aferente);
Dacă există un obstacol în calea răspândirii sunetului în cavitatea pleurală (acumulare de lichid - hidrotorax; aer - pneumotorax; formarea de acumulări masive de țesut conjunctiv - fibrotorax).
Cu compactarea în acest loc a țesutului pulmonar
Când apare o rezonanță din cauza formării unei cavități în plămân (abces, cavitate).
Compactarea țesutului pulmonar are loc atunci când alveolele sunt umplute cu exudat (de exemplu, cu pneumonie), transudat (de exemplu, cu insuficiență cardiacă cu congestie într-un cerc mic), cu compresie a plămânului din exterior (atelectazie de compresie, care se poate forma, de exemplu, peste hidrotoraxul masiv).
Definiție muscular simptome Stenberg și Potenger.
Un simptom pozitiv al lui Shtenberg este durerea atunci când apăsați pe marginea superioară a mușchiului trapez. Mărturisește procesul patologic actual în plămânul sau pleura corespunzătoare, fără a dezvălui, însă, natura acestuia.
Un simptom pozitiv al lui Potenger este o scădere a volumului muscular și compactarea acestuia. Este un semn al unei boli anterioare, în timpul căreia, din cauza unei încălcări a inervației trofice și a contracției spastice prelungite, a avut loc degenerarea parțială a fibrelor musculare cu înlocuirea lor. țesut conjunctiv.
Următoarea metodă de cercetare este percuție pulmonară. Metoda se bazează pe evaluarea reflexiei și absorbției sunetului de către structuri de diferite densități.
La aplicarea loviturilor de percuție folosind o tehnică specială * peste diferite structuri, se obține un sunet de volum și timbru diferit. Efectuarea percuției vă permite să determinați limitele organelor, modificările patologice ale acestora, precum și apariția formațiunilor patologice.
_____________________________________________
* Citiți despre tehnica percuției la paginile 50-53 din manualul Propedeutica bolilor interne sau paginile 80-84 din cartea Fundamentele semioticii bolilor interne.
Distinge 4 variante sunet ( tonuri) formate în timpul percuției:
pulmonară limpede(un exemplu poate fi obținut din percuția la o persoană sănătoasă în al 3-lea spațiu intercostal de-a lungul liniei medioclaviculare din dreapta).
Prost sau contondent (un exemplu poate fi obținut prin percuția unei game largi de mușchi, de exemplu coapsa, de aceea un alt sinonim este femural).
timpanic sunetul vine de suscavitate (percutare peste organ gol stomac, de exemplu).
în cutie sunetapare cu o creștere a aerului plămânilor - emfizem. Acest sunet este reprodus cu acuratețe atunci când se percută o pernă de pene.
Percuția se execută în anumită secvență. Astfel se evită erorile în evaluarea tonurilor de percuție.
În primul rând, se efectuează percuția comparativă.
Secvența de percuție comparativă a plămânilor
Sub clavicule de la dreapta la stânga
Deasupra claviculei de la dreapta la stânga
Percuție directă pe claviculă de la dreapta la stânga
Pe linia medioclavicularei
În spațiul II intercostal de la dreapta la stânga
În spațiul III intercostal din dreapta pe stânga
În spațiul IV intercostal de la dreapta la stânga
De-a lungul liniilor axilarului mediu
În al 5-lea spațiu intercostal de la dreapta la stânga
În al 7-lea spațiu intercostal de la dreapta la stânga
Deasupra omoplaților de la dreapta la stânga
Între omoplați
dreapta jos stânga
La colțul de la dreapta la stânga
De-a lungul liniilor scapularului
În spațiul VII intercostal (unghiul scapulei) de la dreapta la stânga
Tipuri de sunet de percuție și valoarea lor diagnostică.
| Numele sunetului | pulmonară limpede | în cutie | Prost sau contondent | Tampanic |
| Locul de origine | Deasupra plămânilor este sănătos | Deasupra plămânilor cu aerisire crescută | Țesături fără aer | Deasupra cavității |
| Valoarea diagnostica | plămâni sănătoși | Emfizem | Hidrotorax, atelectazie completă, tumoră pulmonară. Pneumonie, atelectazie incompletă | Cavitate, abces, pneumotorax |
Un exemplu de înregistrare a rezultatelor percuției comparative a plămânilor.
Cu percuția comparativă în zonele simetrice ale plămânului toracic, sunetul este clar pulmonar. Schimbările focale ale sunetului de percuție nu sunt observate.
Percuție topografică vă permite să evaluați dimensiunea plămânilor și modificarea acestora în timpul respirației.
Reguli de percuție topografică:
Percuția se realizează de la orga care dă zgomot puternic, la o orgă care dă un sunet plictisitor, adică de la clar la plictisitor;
Plesimetrul-deget este situat paralel cu marginea definită;
Marginea organului este marcată de-a lungul părții laterale a degetului plesimetru, cu fața către organ, dând un sunet pulmonar clar.
Secvență de percuție topografică:
1. determinarea limitelor superioare ale plămânilor (înălțimea vârfurilor
plămânii în față și în spate, precum și lățimea lor - câmpuri Krenig);
2. definiţie limite inferioare plămânii;
3. determinarea mobilităţii marginii inferioare a plămânilor.
Margini normale ale plămânilor):
Marginile superioare ale plămânilor
| | Pe dreapta | Stânga |
| Înălțimea în picioare top-shek față | 3-4 cm deasupra claviculei | 3-4 cm deasupra claviculei |
| Înălțimea în picioare a vârfurilor în spate | La nivelul celei de-a 7-a vertebre cervicale (în mod normal la nivelul celei de-a 7-a vertebre cervicale) | 0,5 cm deasupra nivelului celei de-a 7-a vertebre cervicale (în mod normal la nivelul celei de-a 7-a vertebre cervicale) |
| Câmpurile din Krenig | 5 cm (normal 5-8 cm) | 5,5 cm (normal 5-8 cm) |
Marginile inferioare ale plămânilor
| linii topografice | Pe dreapta | Stânga |
| peristerală | Marginea superioară 6 coaste | Marginea superioară 4 coaste |
| mijloc-claviculară | Marginea inferioară a coastei a 6-a | Marginea inferioară b coaste |
| axilară anterioară | 7 coastă | 7 coastă |
| Axilară mijlocie | 8 coastă | 8 coaste |
| Axilar posterior | 9 coastă | 9 coastă |
| scapular | 10 coaste | 10 coaste |
| Perivertebrale | 11 coastă | 11 coastă |
Mobilitatea marginii inferioare a plămânilor
| Topografice | . Pe dreapta | Stânga |
||||
| linia | pe inspirație | pe expira | in total | pe inspirație | la expiraţie | in total |
| Axilar posterior | 3 cm | 3 cm | 6 cm / normal 6-8 cm/ | 3 cm | 3 cm | 6 cm / normal 6-8 cm / |
Motive pentru schimbarea granițelor plămânilor
Modificări ale marginilor plămânilor | Motivele |
| Limitele inferioare au fost omise | 1. Diafragma stop scăzută 2. Emfizem |
| Granițele inferioare ridicate | 1. Diafragma înaltă 2. Ridarea (cicatrizarea) plămânului în lobii inferiori |
| Limitele superioare au fost omise | Ridarea (cicatrizarea) plămânului lobii superiori(de exemplu, tuberculoza) |
| Bordurile superioare ridicate | Emfizem |
Auscultarea plămânilor finalizează un examen fizic al aparatului respirator. Metoda constă în ascultarea sunetelor generate în timpul funcționării aparatului respirator. În prezent, ascultarea se efectuează cu un stetoscop sau un fonendoscop, care amplifică sunetul perceput și vă permite să determinați locul aproximativ al formării acestuia.
Cu ajutorul auscultației, se determină tipul de respirație, prezența zgomotelor respiratorii laterale, bronhofonie și localizarea modificărilor patologice, dacă există.
Sunete respiratorii de bază (tipuri, tipuri de respirație):
- Respirația veziculoasă.
- Respirația bronșică.
- Respirație grea.
vezicular(sin. alveolară) respirație - sunetul expansiunii și tensiunii rapide a pereților alveolelor pe măsură ce aerul intră în ei în timpul inspirației.
Caracteristicile respirației veziculare:
1. Amintește de sunetul „F”.
2. Se aude pe tot parcursul inspirației și la începutul expirației.
Valoarea diagnostică a respirației veziculare: plămâni sănătoși.
bronșică(sin. laringo-traheal, bronșic patologic) respirație.
Caracteristicile respirației bronșice:
1. Respirația laringo-traheală, care se efectuează pe piept în afara zonelor de localizare normală în următoarele condiții:
- dacă bronhiile sunt transitabile și în jurul lor există țesut pulmonar compactat;
- dacă există o cavitate mare în plămân care conține aer și este legată de bronhie;
- dacă există atelectazie de compresie. Îmi amintește de sunetul „X”.
Auzită la inspirație și expirație, expirația este mai ascuțită. Valoarea diagnostică a respirației bronșice: în procesele patologice din plămâni cu compactarea acestuia.
Zone de localizare normală a respirației laringo-traheale(sin. respirație bronșică normală):
- Deasupra laringelui și la manubriul sternului.
- În regiunea celei de-a 7-a vertebre cervicale, unde se află proiecția laringelui.
- În zona 3-4 vertebre toracice, unde se află proiecția bifurcației traheei.
respirație grea.
Caracteristicile respirației grele:
■ aceeaşi durată a inspiraţiei şi expiraţiei.
Valoarea diagnostică a respirației grele: auscultată cu bronșită, pneumonie focală, stagnarea cronică a sângelui în plămâni.
stridor respirație (stenotică). Caracteristicile respirației stridorului:
1. Dificultate la inspirație și expirare.
2. Se observă când căile respiratorii sunt îngustate la nivelul laringelui, traheei, bronhiilor mari:
■ corp strain;
■ ganglion limfatic mărit;
■ edem mucoasei;
■ tumoră endobronşică.
Suplimentar (sin. efecte secundare) sunete respiratorii:
- Wheezing (uscat, umed).
- Crepitus.
- Zgomot de frecare a pleurei.
1. Wheezing uscat- zgomote respiratorii suplimentare care apar în locurile de constricție bronșică din cauza edemului mucoasei bronșice, acumulării locale de secreții bronșice vâscoase, spasmului mușchilor circulari ai bronhiilor și se aud la inhalare și expirare.
Bâzâituri uscate (sin. bas, joase) care apar în bronhiile mari.
Fluierat uscat (sin. înalte, înalte) care apar în bronhiile mici și cele mai mici.
Valoarea diagnostică a râurilor uscate: caracteristice bronșitei și astmului bronșic.
Umed(syn. bubbly) rale - zgomote respiratorii suplimentare care apar în bronhii în prezența secrețiilor bronșice lichide în acestea, însoțite de sunetul bulelor de spargere la trecerea prin stratul de secreție de aer lichid și auzite la inspirație și expirație.
Bulă fină rale umede, formate în bronhiile mici.
Bulă medie rale umede în bronhiile medii.
Bulă mare rale umede, formate în bronhiile mari.
Rale umede vocale (sin. sonore, consoane) care se formează în bronhii în prezența compactării țesutului pulmonar, o cavitate în plămân asociată cu bronhiile și care conține un secret lichid.
Rale umede nevocate (sin. sonore, non-consoane) care se formează în bronhii în absența rezonatoarelor din plămâni, aerisitatea lor crescută și respirația veziculoasă slăbită.
Valoarea diagnostică a ralelor umede:
- Întotdeauna patologie pulmonară.
- Bubuitul mic, bubuitul mediu, într-o zonă limitată, este un semn tipic de pneumonie.
- Wheezing neexprimat, unic împrăștiat, instabil - un semn de bronșită.
2. Crepitus- zgomot respirator suplimentar care apare atunci când alveolele se lipesc împreună când aerul intră în ele și prezența unui secret vâscos pe pereții lor, care seamănă cu sunetul frecării părului în fața urechii;
auscultat la mijloc si la sfarsitul inspiratiei.
Valoarea diagnostică a crepitusului:
Inflamaţie:
■ stadiul de hiperemie și stadiul de rezoluție a pneumoniei croupoase;
■ alveolite.
Alte motive:
■ Extravazarea plasmatică în alveole în infarct şi edem pulmonar.
■ Hipoventilatie pulmonara, crepita dispare dupa cateva
respiratie adanca.
3. Zgomot de frecare a pleurei- zgomot respirator suplimentar rezultat din modificările foilor sale în timpul inflamației, impunerea de fibrină, înlocuirea endoteliului cu țesut conjunctiv, caracterizat prin apariția unui sunet uscat, foșnet, audibil superficial sub ureche la inhalare și expirare.
Valoarea diagnostică a zgomotului de frecare pleurală: observat în pleurezie, pleuropneumonie, infarct pulmonar, tumori pleurale etc.
Caracteristici principaletipurile de respirație, posibilele modificări ale acestora șimotivele
| Tipul de respirație | vezicular | Rigid | bronșică |
| Mecanismul educației | Inhalarea alveolelor | Îngustarea lumenului bronhiilor, compactarea focală | Vârtej de aer în locurile de constricție și conducere prin țesut compactat |
| Geoștiința până la faza respirației | Inspirați și expirați 1/3 | Inhalare și expirare egale | Inhalare și expirație aspră alungită |
| Caracter sonor | „F” blând | Expirație aspră | Sunete „X” puternic, aspru la expirație |
| Modificări posibile, motive | Consolidare (piept subțire, muncă fizică) | Cu o expirație prelungită (spasm, umflarea mucoasei bronșice; compactarea țesutului pulmonar nu mai mult de 1 segment) | Consolidare (piept subțire, muncă fizică, compactarea țesutului pulmonar mai mult de 1 segment, cavitate în diametru mai mare de 3 cm) |
| | Consolidare (piept subțire, muncă fizică) | Slăbire (aeritate crescută, obezitate, compresie pulmonară - pleurezie transpirată) |
|
| | Slăbire (creșterea aerului, obezitate) | |
Cauzele slăbirii respirației pe o zonă limitată a pieptuluicelule.
- Încălcarea conducerii sunetelor care apar în plămâni (lichid, gaz în
cavitate pleurală, aderențe pleurale masive, tumoră pleurală). - Obstrucția completă a bronhiei cu încetarea alimentării cu aer în partea inferioară
departamente.
Bronhofonie (BP), valoarea diagnostică a modificărilor sale.
Bronhofonie - ascultarea vorbirii în șoaptă pe piept.
Metodologia de determinare a acesteia este similară cu evaluarea tremurului vocii, diferă în utilizarea ascultării cu un fonendoscop în loc de palpare. Pentru a îmbunătăți detectarea amplificării sau slăbirii sunetelor conduse, aceleași cuvinte (trei-patru, treizeci și trei, etc.) pacientul ar trebui să le pronunțe în liniște sau în șoaptă. BF completează agitația vocală.
- TA este slăbită de ambele părți: vorbirea în șoaptă este inaudibilă sau aproape inaudibilă (un semn de emfizem).
- TA este absentă sau slăbită pe o parte (un semn al prezenței lichidului sau a aerului în cavitatea pleurală, atelectazie completă).
- BF este îmbunătățită, cuvintele „trei-patru” sunt recunoscute prin fonendoscopul pulmonar.
Se observă o creștere a BF peste locul pneumoniei, atelectazie de compresie, deasupra cavității din plămân, care conține aer și asociată cu bronhia.
Diagnostic al zgomotelor respiratorii colaterale.
| Index | respiraţie şuierătoare | Crepitus | zgomot de frecare pleura |
|
| Uscat | Umed | |||
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
|
| Loc apărea- venia (înalt peeling) | mic, mediu, bronhii mari | Predominant bronhii mici (rar mediu și mare); cavitate care contine lichid și aer | Alveole (plaman inferior) | Departamente laterale |
| inhala | +
| Mai des | +
| +
|
| Expirație | +
| +
| -
| +
|
| Caracter sunet | fluierat zumzet | Bule fine (scurte, pocnituri); bulă medie; krupnopu- sferic (continuu sunet scăzut) | Creșterea trosnetului (frecarea părului în fața ureche), monoton scurt | Uscat, foșnet, audibil superficial; „scrașnire de zăpadă”; sunet continuu |
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
|
| Motivul sunetului | Modificarea lumenului bronhiei, fluctuația firelor | Trecerea aerului prin lichid, spargerea bulelor | Dezintegrarea pereților alveolelor | Inflamație a pleurei, suprapunere de fibrină, înlocuirea endoteliului cu țesut conjunctiv |
| Persistența sonoră | +
| Nu | +
| +
|
| Tuse | se schimbă | se schimbă | Nu schimba | Nu schimba |
| Răspândirea | Limitat sau răspândit | Plămânii de jos | superficial |
|
| Abundenţă | Solitar sau abundent | Solitar sau abundent | Abundent | -
|
| Durere la respirație | -
| -
| -
| +
|
| Imitația respirației | -
| -
| -
| conservat |
Schemă de evaluare a rezultatelor unui examen fizic al plămânilor.
| Numele sunetului de percuție | Motivele apariției sale | Suflare |
|
| pulmonară limpede | țesut pulmonar normal | Neschimbat | vezicular |
| Prost sau contondent | 1. Compactarea țesutului pulmonar | Armat | Cu un lobar - bronșic, cu un mic - dur |
| 2. Lichid în cavitatea pleurală | Slab sau lipsă | Slab sau lipsă |
|
| timpanic | 1. Cavitate mare | Armat | bronșică sau amforică |
| 2. Pneumotorax | Slab sau lipsă | Slab sau lipsă |
|
| în cutie | Emfizem | Slăbit | Veziculară slăbită |
Această pagină este în construcție, ne cerem scuze pentru eventualele inexactități. Informațiile lipsă pot fi completate în literatura recomandată.
