Anemia hemolitică - ce este, cauze, diagnostic și tratament. Hemoglobinurie paroxistica de marş

Anemia este o boală caracterizată prin scăderea nivelului hemoglobinei și a globulelor roșii din sânge. Au, în funcție de origine, mai multe forme. Deci, anemia prin deficit de fier se dezvoltă din cauza deficitului de fier.

Această formă este cea mai comună. După transferul bolilor grave, apare o boală infecțioasă. Și ca urmare a distrugerii accelerate a globulelor roșii, se dezvoltă anemie hemolitică.

Motiveleproces patologic

Sunt preponderent defecte congenitale ale enzimelor de glicoliză, precum și încălcări ale compoziției hemoglobinei. Ei sunt cei care fac celulele roșii din sânge mai puțin rezistente, predispuse la distrugere accelerată. Cauza directă a hemolizei poate fi infecțiile, medicamentele, otrăvirile. În unele cazuri, are loc un proces autoimun în care se formează anticorpi care lipesc celulele roșii din sânge.

Forme de anemie hemolitică

Sunt congenitale și dobândite. Ambele au mai multe soiuri.

Anemia hemolitică congenitală este moștenită. Simptomele sale depind de subspecie. Dar un simptom comun pentru toate hemoglobinozele este colorarea icterică a membranelor mucoase vizibile și a pielii. Din acest motiv, ele sunt adesea confundate cu bolile hepatice. Deci, cea mai frecventă dintre anemiile hemolitice congenitale:

1. Talasemie. In aceasta boala predomina in eritrocite hemoglobina fetala embrionara F. Se caracterizeaza prin anemie progresiva, marirea splinei si a ficatului. Oasele craniului (tuberculi occipitali și parietali) cresc disproporționat, pe măsură ce germenul eritroblastic crește în măduva osoasă.

2. Hemoglobinoza C. Se manifesta prin hiperplazie a maduvei osoase, bilirubinemie, icter moderat sever. Se observă crize dureroase (reumatoide).

Anemia hemolitică de acest tip este considerată o formă relativ ușoară. Se desfășoară în mod benign și nu dă consecințe și complicații grave.

3. Eritrocitopatii. Principalele simptome - icter, splenomegalie și anemie - sunt observate în copilărie. Această formă a bolii este severă, însoțită de crize hemolitice adesea recurente. Ele apar sub influența multor factori provocatori (infectii, hipotermie etc.). Crizele hemolitice apar cu febră și frisoane severe. La mulți pacienți, o creștere a ficatului, precum și a splinei, este completată de dezvoltarea colecistitei calculoase. Adesea, scheletul unor astfel de pacienți prezintă următoarele anomalii: nasul de șa, craniul falnic, înălțimea mare a palatului dur. Anemia hemolitică nu poate fi numai moștenită, ci și dobândită în timpul vieții.

Forme de anemie dobândită

1. Anemia hemolitică dobândită. Boala începe cu o creștere bruscă a temperaturii de până la 40 °, slăbiciune, icter al pielii și mucoaselor vizibile pentru ochi. Uneori apar simptome dispeptice. Există tulburări semnificative în activitatea inimii: tahicardie, hipotensiune arterială, suflu sistolic. În unele cazuri, este posibilă o afecțiune atât de gravă care pune viața în pericol, precum colapsul. Ficatul și splina sunt mărite. Urina devine închisă la culoare, aproape neagră, datorită prezenței proteinelor și a hemoglobinei libere în ea. Rareori, vasele renale sunt blocate de pigmenți și fragmente de eritrocite, ceea ce duce la modificări necrotice severe.

2. Anemia hemolitică cronică dobândită. Boala progresează în valuri. Perioadele de ameliorare clinică sunt urmate de crize hemolitice. Se manifestă prin dureri la nivelul abdomenului, spatelui inferior, la nivelul ficatului. Membranele mucoase și pielea sunt palide și icterice. Temperatura crește adesea. Ficatul și splina nu sunt de obicei mărite. În crizele hemolitice severe, este posibilă obstrucția canalelor renale cu necroză ulterioară.

Anemia hemolitică este un grup de boli asociate cu o scădere a duratei circulației globulelor roșii din sânge din cauza distrugerii acestora sau hemolizei. Acestea reprezintă mai mult de 11% din toate cazurile de anemie și mai mult de 5% din toate bolile hematologice.

În acest articol, vom vorbi despre cauzele acestei boli și despre tratamentul acestei boli dificile.

Câteva cuvinte despre eritrocite

Celulele roșii din sânge sunt celule roșii din sânge care transportă oxigen.

Eritrocitele, sau globulele roșii, sunt celule sanguine a căror funcție principală este de a transporta oxigenul către organe și țesuturi. Celulele roșii din sânge se formează în măduva osoasă roșie, de unde formele lor mature intră în fluxul sanguin și circulă în tot organismul. Durata de viață a eritrocitelor este de 100-120 de zile. În fiecare zi, aproximativ 1% dintre ei mor și sunt înlocuiți cu același număr de celule noi. Dacă durata de viață a globulelor roșii este redusă, mai multe dintre ele sunt distruse în sângele periferic sau în splină decât au timp să se maturizeze în măduva osoasă - echilibrul este perturbat. Organismul reacționează la o scădere a conținutului de eritrocite din sânge prin creșterea sintezei acestora în măduva osoasă, activitatea acesteia din urmă crește semnificativ - de 6-8 ori. Ca urmare, se determină în sânge un număr crescut de celule tinere precursoare de eritrocite, reticulocite. Distrugerea globulelor roșii cu eliberarea hemoglobinei în plasma sanguină se numește hemoliză.

Cauze, clasificare, mecanisme de dezvoltare a anemiei hemolitice

În funcție de natura cursului, anemiile hemolitice sunt acute și cronice.
În funcție de factorul cauzal, boala poate fi congenitală (ereditară) sau dobândită:
1. Anemia hemolitică ereditară:

• apărute în legătură cu o încălcare a membranei eritrocitare - membranopatii (eliptocitoză, microcitoză sau anemie Minkowski-Chofard);
• asociat cu o încălcare a structurii sau patologiei sintezei lanțurilor hemoglobinei - hemoglobinopatii (porfirie, talasemie, anemia secerată);
• apărute din cauza tulburărilor enzimatice ale eritrocitelor - fermentopatie (deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenază).

2. Anemia hemolitică dobândită:

• autoimun (apar în timpul transfuziei de sânge incompatibil; în caz; din cauza luării anumitor medicamente - sulfonamide, antibiotice; pe fondul unor infecții virale și bacteriene - herpes simplex, hepatite B și C, virus Epstein-Barr, Escherichia și Haemophilus influenzae; limfoame și leucemie, boli sistemice ale țesutului conjunctiv, cum ar fi lupusul eritematos sistemic);
• cauzate de deteriorarea mecanică a membranei celulelor roșii din sânge - o mașină inimă-plămân, proteze de valvă cardiacă;
• care apar în legătură cu modificări ale structurii membranei eritrocitare cauzate de o mutație somatică - boala Marchiafava-Mikeli sau hemoglobinurie paroxistică nocturnă;
• care rezultă din deteriorarea chimică a celulelor roșii din sânge - ca urmare a intoxicației cu plumb, benzen, pesticide, precum și după mușcăturile de șarpe.

Patogenia anemiei hemolitice în diferite variante ale bolii este diferită. În termeni generali, poate fi reprezentat după cum urmează. RBC-urile pot fi distruse în două moduri: intravascular și intracelular. Liza lor sporită în interiorul vasului se datorează adesea deteriorării mecanice, expunerii la celulele de toxine care au pătruns din exterior și fixării celulelor imune pe suprafața eritrocitelor.

Hemoliza extravasculară a eritrocitelor are loc în splină și ficat. Ea crește în cazul unei modificări a proprietăților membranei eritrocitare (de exemplu, dacă imunoglobulinele sunt fixate pe ea), precum și atunci când capacitatea globulelor roșii de a-și schimba forma este limitată (acest lucru complică foarte mult trecerea lor normală prin vasele splinei). În diferite forme de anemie hemolitică, acești factori sunt combinați în grade diferite.

Semne clinice și diagnostic de anemie hemolitică

Semnele clinice ale acestei boli sunt sindromul hemolitic și, în cazuri severe, criza hemolitică.

Manifestările clinice și hematologice ale sindromului hemolitic sunt diferite cu hemoliza intravasculară și intracelulară sunt diferite.

Semne ale hemolizei intravasculare:

• creșterea temperaturii corpului;
• urină roșie, maro sau neagră - datorită eliberării de hemoglobină sau hemosiderine cu ea;
• semne de hemosideroză a organelor interne - depozite de hemosiderina în ele (dacă este depusă în piele - întunecarea acesteia, în pancreas - diabet zaharat, în ficat - disfuncție și mărire a organului);
• bilirubina liberă este determinată în sânge;
• în sânge este de asemenea determinat, indicele de culoare este în intervalul 0,8-1,1.

Hemoliza intracelulară se caracterizează prin următoarele caracteristici:

• îngălbenirea pielii, mucoase vizibile, sclera;
• mărirea ficatului și a splinei;
• în sânge, conținutul de hemoglobină și celule roșii din sânge este redus - anemie; indicele de culoare este de 0,8-1,1, numărul de reticulocite este crescut la 2% sau mai mult;
• rezistența osmotică a eritrocitelor este redusă;
• într-un test de sânge biochimic, se determină o cantitate crescută de bilirubină indirectă;
• o cantitate mare de substanță, urobilina, este determinată în urină;
• în fecale - stercobilină;
• în punctatul măduvei osoase a crescut conținutul de eritro și normoblaste.

Criza hemolitică este o stare de hemoliză în masă a globulelor roșii, caracterizată printr-o deteriorare accentuată a stării generale a pacientului, o progresie acută a anemiei. Necesită spitalizare imediată și inițierea de urgență a tratamentului.

Principii de tratament al anemiei hemolitice

În primul rând, eforturile medicului în tratamentul acestei boli ar trebui să vizeze eliminarea cauzei hemolizei. În paralel, se efectuează terapia patogenetică, de regulă, aceasta este utilizarea medicamentelor imunosupresoare care deprimă sistemul imunitar, terapie de substituție (transfuzie de componente sanguine, în special eritrocite conservate), detoxifiere (infuzie de soluție salină, reopoliglucină și așa mai departe), și, de asemenea, încercați să eliminați simptomele neplăcute pentru boala pacientului.
Să luăm în considerare mai detaliat formele clinice individuale ale anemiei hemolitice.

Anemia Minkowski-Chofard sau microsferocitoză ereditară

Cu această boală, permeabilitatea membranei eritrocitelor crește, ionii de sodiu pătrund în ele. Tipul de moștenire este autosomal dominant. Primele semne apar de obicei în copilărie sau adolescență.

Se derulează în valuri, perioadele de stabilitate sunt brusc înlocuite cu crize hemolitice.
Următoarea triadă de semne este caracteristică:

• scăderea rezistenței osmotice a eritrocitelor;
• microsferocitoză (predominanța eritrocitelor de formă modificată - microsferocite, care nu sunt flexibile, din cauza cărora chiar și microtrauma lor duce la distrugerea celulelor - liză);
• reticulocitoza.

Pe baza datelor de mai sus, putem spune că în testul de sânge se determină anemia: normo- sau microcitară, hiperregenerativă.

Clinic, boala se manifestă prin icter ușor (nivelul bilirubinei indirecte din sânge este crescut), o creștere a splinei și ficatului. Așa-numitele stigmate de disembriogeneză nu sunt neobișnuite - „craniu turn”, dentiție neuniformă, lobul urechii aderent, ochi înclinați și așa mai departe.
Tratamentul pentru o formă ușoară de anemie Minkowski-Shofar nu este efectuat. În cazul cursului său sever, pacientul este prezentat - splenectomie.

Talasemia

Este un întreg grup de boli care sunt moștenite, care apar în legătură cu o încălcare a sintezei unuia sau mai multor lanțuri de hemoglobină. Poate fi atât homo- cât și heterozigot. De regulă, formarea unuia dintre lanțurile de hemoglobină este mai des perturbată, iar al doilea este produs într-o cantitate normală, dar, deoarece există mai mult, excesul precipită.
Următoarele semne vor ajuta la suspectarea talasemiei:

• splina mărită semnificativ;
• malformații congenitale: craniul turn, buza despicată și altele;
• anemia severă cu un indice de culoare mai mic de 0,8 este hipocromă;
• eritrocitele au o formă țintă;
• reticulocitoză;
• niveluri ridicate de fier și bilirubină în sânge;
• în sânge se determină hemoglobina A2 și hemoglobina fetală.

Prezența acestei boli la una sau mai multe rude apropiate confirmă diagnosticul.
Tratamentul se efectuează în perioadele de exacerbare: pacientului i se prescrie o transfuzie de eritrocite conservate și aportul de vitamina B9 (acid folic). Dacă splina este mărită semnificativ, se efectuează o splenectomie.

anemia celulelor secera

O criză hemolitică necesită spitalizarea de urgență a pacientului și acordarea de îngrijiri medicale de urgență.

Această formă de hemoglobinopatie este cea mai frecventă. De regulă, oamenii din rasa negraid suferă de aceasta. Boala se caracterizează prin prezența la pacient a unui tip specific de hemoglobină - hemoglobina S, în lanțul căruia unul dintre aminoacizi - glutamina - este înlocuit cu altul - valină. Datorită acestei nuanțe, hemoglobina S este de 100 de ori mai puțin solubilă decât hemoglobina A, se dezvoltă fenomenul secerului, eritrocitele capătă o formă specifică - forma unei seceri, devin mai puțin flexibile - nu își schimbă forma, motiv pentru care se blochează ușor. în capilare. Din punct de vedere clinic, aceasta se manifestă prin tromboză frecventă în diferite organe: pacienții se plâng de durere și umflare a articulațiilor, dureri abdominale intense, suferă de atacuri de cord la plămâni și spline.

Se pot dezvolta crize hemolitice, manifestate prin eliberarea de urină neagră, de culoarea sângelui, o scădere bruscă a nivelului de hemoglobină din sânge și febră.
În afara crizei în testul de sânge al pacientului, se determină anemie de severitate moderată cu prezența eritrocitelor în formă de semilună în frotiu, reticulocitoză. Nivelul bilirubinei din sânge este, de asemenea, crescut. Măduva osoasă conține un număr mare de eritrocite.

Anemia falciforme este dificil de controlat. Pacientul are nevoie de o introducere masivă de lichide în el, în urma căreia numărul de globule roșii modificate scade și riscul de tromboză scade. În paralel, se efectuează terapia cu oxigen și terapia cu antibiotice (pentru combaterea complicațiilor infecțioase). În cazurile severe, pacientului i se prezintă o transfuzie de masă eritrocitară și chiar splenectomie.

Porfiria

Această formă de anemie hemolitică ereditară este asociată cu o încălcare a sintezei porfirinelor - pigmenți naturali care alcătuiesc hemoglobina. Transmisa pe cromozomul X, apare de obicei la baieti.

Primele semne ale bolii apar în copilărie: este o anemie hipocromă, care progresează de-a lungul anilor. De-a lungul timpului, există semne de depunere în organele și țesuturile de fier - hemosideroză:

• dacă fierul se depune în piele, acesta capătă o culoare închisă;
• odată cu depunerea unui oligoelement în ficat, acesta din urmă crește în dimensiune;

În cazul acumulării de fier în pancreas, se dezvoltă deficit de insulină:.

Eritrocitele capătă o formă asemănătoare țintei, sunt de diferite dimensiuni și forme. Nivelul de fier din serul sanguin este de 2-3 ori mai mare decât valorile normale. Saturația transferinei tinde spre 100%. Sideroblastele sunt determinate în măduva osoasă, iar granulele de fier sunt localizate în jurul nucleilor lor în eritrocariocite.
Este posibilă și o variantă dobândită de porfirie. De regulă, este diagnosticat cu intoxicație cu plumb. Din punct de vedere clinic, acest lucru se manifestă prin semne de afectare a sistemului nervos (encefalită, polinevrită), tractului digestiv (colici de plumb), piele (culoare palidă cu o nuanță de pământ). Pe gingii apare o margine specifică de plumb. Diagnosticul este confirmat prin examinarea nivelului de plumb din urina pacientului: în acest caz, acesta va fi crescut.

În cazul unei forme dobândite de porfirie, măsurile terapeutice ar trebui să vizeze tratarea bolii de bază. Pacienții cu forme ereditare ale acesteia sunt supuși transfuziilor de eritrocite conservate. O metodă radicală de tratament este transplantul de măduvă osoasă.
Într-un atac acut de porfirie, pacientului i se administrează glucoză și hematină. Pentru a preveni hemocromatoza, sângerarea se efectuează până la 300-500 ml o dată pe săptămână până când hemoglobina scade la 110-120 g/l sau până la remisiunea.

Anemia hemolitică autoimună

O boală caracterizată prin distrugerea crescută a eritrocitelor de către anticorpii la antigenele lor membranare sau de către limfocitele sensibile la acestea. Poate fi primar sau secundar (simptomatic). Acestea din urmă apar de câteva ori mai des decât cele primare și însoțesc unele alte boli -

ANEMIE HEMOLITICĂ EREDITARĂ ASOCIATĂ CU PERTURBAREA STRUCTURII MEMBRANEI ERITROCITARE
Anemia hemolitică microsferocitară (boala Minkowski-Chofard)
Se moștenește în mod autosomal dominant, forma heterozigotă este mai frecventă. Este distribuit aproape peste tot, în toate grupurile rasiale. Cel mai adesea, boala se manifestă la vârsta de 3-15 ani, dar adesea semnele clinice sunt detectate în perioada neonatală. Pot fi observate forme sporadice de anemie microsferocitară.

Patogeneza. În microsferocitoză au fost descrise diverse defecte în compoziția sau funcția proteinelor membranei eritrocitare. Un defect ereditar al membranei eritrocitelor crește permeabilitatea acesteia la ionii de sodiu și apă, ceea ce în cele din urmă modifică volumul celulei. Cea mai comună formă autozomal dominantă este asociată cu o încălcare a interacțiunii spectrinei cu anchirina și proteina 4.2 sau cu deficiența proteinei 4.2 sau cu o deficiență combinată a anchirinei și spectrinei.

Interacțiunea slabă a proteinelor transmembranare poate duce la fragmentarea membranei, o scădere a suprafeței membranei, o creștere a permeabilității acesteia și o creștere a conținutului de substanțe active osmotic în celulă. Astfel, sferocitoza ereditară este rezultatul unui defect al unor proteine ​​implicate în formarea interacțiunii verticale a citoscheletului intern format pe spectrina cu proteinele transmembranare.

Încălcarea citoscheletului duce la o pierdere parțială a membranei, o scădere a suprafeței eritrocitelor, care este însoțită de o scădere a dimensiunii eritrocitelor și transformarea celulei într-un microsferocit. Microsferocitele circulante au o durată de viață redusă (până la 12-14 zile), rezistență osmotică și mecanică redusă. După 2-3 treceri prin splină, sferocitul suferă fagocitoză de către macrofage (hemoliză intracelulară). Se dezvoltă splenomegalie secundară, care agravează procesul hemolitic.

După splenectomie, timpul de rezidență al sferocitelor în sânge crește semnificativ.

Tabloul clinic. Principalul simptom al bolii este sindromul hemolitic, care se manifestă prin icter, splenomegalie și anemie. În funcție de forma de moștenire a patologiei (transmitere homo- sau heterozigotă), boala poate fi depistată în copilăria timpurie sau în perioadele ulterioare ale vieții. Când o boală apare în copilărie, dezvoltarea normală a corpului este perturbată, ca urmare, se observă semne clinice pronunțate: deformarea scheletului (în special a craniului), mărirea precoce a splinei, întârzierea generală a dezvoltării (infantilism splenogen). În forma heterozigotă a bolii, semnele clinice sunt ușoare, dar există modificări morfologice caracteristice ale eritrocitelor (microsferocitoză). Criza hemolitică apare sub influența factorilor provocatori (infecție, hipotermie, surmenaj, sarcină etc.).

Anemia hemolitică microsferocitară are o evoluție cronică, însoțită de crize hemolitice periodice și remisiuni.

În timpul crizei, temperatura poate crește, apare icterul, dimensiunea splinei crește, iar anemia crește. În perioada de remisiune, semnele bolii sunt nesemnificative. Hemoliza mare și crizele hemolitice frecvente contribuie la creșterea rapidă a dimensiunii splinei, la o creștere constantă a concentrației de bilirubină neconjugată în sânge și la icterul scleral. Sunt create condiții pentru stagnarea bilei în ficat, ceea ce duce uneori la complicații ale bolii hemolitice: formarea de pietre pigmentare în vezica biliară (colelitiază), angiocolecistita etc. Uneori se dezvoltă ulcere trofice ale picioarelor, a căror vindecare este posibilă. numai după splenectomie.

Modificări ale măduvei osoase. Măduva osoasă este hipercelulară. Focarele extramedulare ale hematopoiezei se dezvoltă în splină și în alte organe. Predomină eritroblastele, al căror număr este de 60-70% din celulele măduvei osoase, raportul dintre leucocite/eritrocite este de 1:3 sau mai mult. Maturarea eritroblastelor și eliberarea eritrocitelor la periferie se desfășoară într-un ritm accelerat. Cu hematopoieza intensă după o criză hemolitică severă, megaloblastele pot fi observate în măduva osoasă, aparent ca urmare a deficienței de vitamina B12 sau a consumului crescut de acid folic. Foarte rar, eritroblastopenia se găsește în punctatul sternal - așa-numita criză regeneratoare, care este reversibilă.

Cu hemoliza severă necompensată, anemia este normocromă. În același timp, anemia poate fi absentă pentru o lungă perioadă de timp, cu toate acestea, policromatofilia și reticulocitoza se găsesc în sângele periferic - semne ale eritropoiezei active ale măduvei osoase. Eritrocitele (microsferocitele) se caracterizează printr-un diametru mic (în medie 5 microni), grosime crescută și volum normal. Grosimea medie este crescută la 2,5-3,0 microni. Indicele sferic - raportul dintre diametrul (d) al unui eritrocit și grosimea acestuia (T) - este redus la o medie de 2,7 (la o rată de 3,4-3,9). Conținutul de hemoglobină din eritrocite este în limitele normale sau puțin mai mare. Numărul de microsferocite în perioada de remisie și în forma latentă a bolii nu este mare, în timp ce în timpul crizei hemoliza poate fi însoțită de o creștere de până la 30% sau mai mult. Microsferocitele din frotiurile de sânge sunt mici, hipercromice, fără limpezire centrală. Histograma eritrocitară prezintă o abatere la stânga, spre microcite, RDW este normală sau ușor crescută. O caracteristică a anemiei hemolitice microsferocitare este hemoliza crescută în mod constant, care este însoțită de reticulocitoză. În timpul crizei hemolitice, numărul de reticulocite ajunge la 50-80% sau mai mult, în perioada de remisiune - nu depășește 2-4%. Reticulocitele au un diametru mare cu grosime normală. Pot apărea eritrocite. Criza hemolitică este însoțită de o mică leucocitoză neutrofilă. Germenul trombocitar, de regulă, nu este modificat. Viteza de sedimentare a eritrocitelor în timpul crizei este crescută.

Unul dintre semnele caracteristice ale bolii este scăderea stabilității osmotice a eritrocitelor. Printre pacienții cu anemie hemolitică microsferocitară, există pacienți care, în ciuda sferocitozei evidente, au rezistență osmotică normală a eritrocitelor. În aceste cazuri, este necesar să se investigheze rezistența eritrocitelor la soluții saline hipotonice după incubarea lor preliminară timp de două zile. Splenectomia nu elimină stabilitatea osmotică și mecanică redusă a globulelor roșii.

Dezvoltarea splenomegaliei cu sindrom de hipersplenism este însoțită de leucopenie, neutropenie și adesea trombocitopenie ușoară. Există o scădere a haptoglobinei. Consecințele hemolizei mari: bilirubinemie cu predominanța bilirubinei neconjugate, conținutul de urobilinogen în urină este crescut, are o tentă maro-roșie, fecalele sunt puternic colorate din cauza cantității mari de stercobilinogen.

Anemia hemolitică ovalocitară(ovalocelulară, ovalocitoză ereditară, zliptocitoză)
O formă rară a bolii, comună în Africa de Vest (2%), este moștenită în mod autosomal dominant. În funcție de transmiterea heterozigotă sau homozigotă, sunt posibile diverse manifestări clinice și hematologice ale bolii.

Patogeneza. Boala se bazează pe patologia membranei eritrocitare. Apare, de regulă, din cauza unui defect molecular al proteinelor citoscheletului membranei. Baza mecanică pentru scăderea stabilității membranei este slăbirea legăturilor laterale dintre moleculele spectrinei (interacțiunea dimerdimer) sau un defect al complexului spectrin-actină-proteină 4.1. Cea mai frecventă cauză (65% din cazuri) de ovalocitoză ereditară este o mutație care duce la înlocuirea aminoacizilor în partea aminoterminală a a-spectrinei. Mutațiile genelor responsabile de sinteza b-spectrinei apar în aproximativ 30% din cazuri; transportul heterozigot al mutațiilor este însoțit de o varietate de manifestări clinice. Durata de viață a ovalocitelor din organism este scurtată. Boala se caracterizează prin hemoliză intracelulară cu distrugerea predominantă a eritrocitelor din splină.

Tabloul clinic. Ca anomalie, ovalocitoza este în majoritatea cazurilor un purtător asimptomatic fără manifestări clinice, dar aproximativ 10% dintre pacienți dezvoltă anemie moderată sau chiar severă. În forma homozigotă, semnele clinice ale anemiei ovalocitare practic nu diferă de microsferocitoză. Boala se caracterizează printr-un curs cronic ușor cu crize hemolitice, însoțite de hemoliză compensată sau decompensată, icter și anemie, al căror nivel depinde de capacitățile compensatorii ale eritropoiezei. Pacienții se caracterizează prin splenomegalie, sunt posibile modificări constituționale ale scheletului (craniului), ulcere trofice ale piciorului inferior și alte simptome care pot fi observate cu anemie hemolitică microsferocitară.

Modificări ale măduvei osoase. Măduva osoasă se caracterizează printr-un tip de hematopoieză regenerativă sau hiperregenerativă cu predominanța eritroblastelor. Raportul dintre leucocite/eritrocite este de 1:3 sau mai mult (datorită eritroblastelor) în funcție de activitatea hemolizei și a hematopoiezei măduvei osoase.

Modificări ale sângelui periferic. Anemia este normocromă cu reticulocitoză mare. Ovalocitele au volum mediu normal și conținut de hemoglobină. Cel mai mare diametru al eritrocitelor ajunge la 12 microni, cel mai mic - 2 microni. Ovalocitoza eritrocitelor poate fi de la 10 la 40-50% din celulele cu purtător heterozigot și până la 96% din eritrocite - cu transport homozigot de gene anormale. Rezistența osmotică a ovalocitelor este redusă, autohemoliza este crescută, viteza de sedimentare a eritrocitelor este crescută.

Ovalocitoza ca formă simptomatică (cu un număr mic de ovalocite) poate apărea în diverse stări patologice, în principal în anemie hemolitică, boli hepatice, sindrom mielodisplazic. Se cunoaște o combinație de ovalocitoză cu anemie falciforme, talasemie, anemie pernicioasă. În astfel de cazuri, ovalocitoza este temporară și dispare odată cu tratamentul eficient al bolii de bază. De aceea, doar acele cazuri în care cel puțin 10% din eritrocite au formă ovală și patologia este ereditară ar trebui atribuite ovalocitozei adevărate.

Anemia hemolitică stomatocitară(stomatocitoză)
O formă rară a bolii, moștenită în mod autosomal dominant.

Patogeneza. Boala se bazează pe o încălcare a proteinelor structurale ale membranei eritrocitelor, ceea ce duce la o încălcare a reglării volumului celular. Deformabilitatea unui eritrocite depinde de raportul dintre suprafața și volumul celulei. Celula discoidă are capacitatea de a-și schimba forma și de a depăși spațiile înguste ale capilarelor, ceea ce facilitează și schimbul de oxigen în capilarele plămânilor și țesuturile periferice. O celulă sferică este practic incapabil să-și schimbe forma; are o capacitate redusă de a face schimb de oxigen cu țesuturile. Un eritrocit normal are o suprafață de aproximativ 140 µm2, un volum de aproximativ 90 fl și o concentrație de hemoglobină de aproximativ 330 g/l. Proteinele membranare mari joacă un rol decisiv în schimbul transmembranar de cationi al eritrocitelor și, prin urmare, reglează volumul celulei. Aceste proteine ​​includ transmembranari Na\K+, Cl1-co-purtători, Na+, Cl-co-purtători, proteina schimbătoare de ioni-3, Na\K+-co-purtători, Na\K+-ATPaza, Ca+2-ATPaza și altele Încălcarea funcționării acestor proteine ​​cu acumularea de cationi în interiorul eritrocitului duce la acumularea de apă în acesta și dobândirea sfericității celulare. Anomalia eritrocitelor este însoțită de distrugerea lor crescută, în principal la nivelul splinei din cauza hemolizei intracelulare.

Tabloul clinic. Poate fi cu diverse manifestări - de la compensarea completă la purtătorii genei patologice până la anemie hemolitică severă, asemănătoare cu microsferocitoza. Hemoliza intracelulară a eritrocitelor este însoțită de o splina mărită, icter, tendința de a forma calculi biliari și modificări ale scheletului.

Modificări ale măduvei osoase. Măduva osoasă este hipercelulară datorită germenului roșu expandat. Indicatorii hematopoiezei măduvei osoase depind de severitatea hemolizei și de activitatea eritropoiezei. Remisiunea poate să nu fie însoțită de anemie; în timpul unei crize, anemia este, de regulă, de natură regenerativă sau hiperregenerativă.

Modificări ale sângelui periferic. Caracteristica morfologică a bolii este stomatocitoza, care se caracterizează prin prezența în centrul celulei a unei zone necolorate sub forma unei benzi luminoase alungite care seamănă cu forma unei guri sau o formă rotunjită. Volumul eritrocitelor și concentrația de hemoglobină nu diferă de normă, rezistența eritrocitelor poate fi redusă. În timpul crizelor hemolitice severe, se observă un nivel scăzut al hemoglobinei și o scădere a numărului de globule roșii. Anemia este însoțită de un conținut crescut de reticulocite și bilirubină neconjugată.

Anemia hemolitică ereditară din cauza unei încălcări a structurii lipidice a membranei eritrocitare(acantocitoza)
O boală rară care se moștenește în mod autosomal recesiv. Acantocitoza ereditară este detectată cu abetalipoproteinemie. O scădere a conținutului de colesterol, trigliceride, fosfolipide din sânge se reflectă în compoziția lipidică a membranei eritrocitare: concentrația de lecitină, fosfatidilcolină este redusă în ele, conținutul de sfingomielină este crescut, nivelul de colesterol este normal sau crescut. , conținutul de fosfolipide este normal sau redus. Toate aceste tulburări ale membranei eritrocitare contribuie la scăderea fluidității membranei și la modificarea formei acestora. Celulele roșii din sânge dobândesc un contur zimțat asemănător cu frunzele de acant, așa că sunt numite acantocite. Eritrocitele anormale sunt distruse în principal în splină prin hemoliză intracelulară.

Tabloul clinic. Există semne de anemie, hemoliză eritrocitară, simptome de tulburări ale metabolismului lipidic: retinită pigmentară, nistagmus ocular, tremor mâinii, ataxie.

Modificări ale măduvei osoase. Hiperplazia elementelor celulare ale eritropoiezei.

Modificări ale sângelui periferic. Se observă anemie normocromă normocitară. Principala caracteristică morfologică a acestei forme de anemie hemolitică este eritrocitele cu contur zimțat (acantocite), care pot constitui până la 40-80% din eritrocite. Se remarcă reticulocitoza. Stabilitatea osmotică a eritrocitelor este normală sau redusă. Numărul de leucocite și trombocite este în limitele normale.

ANEMIE HEMOLITICĂ EREDITARĂ CAUZĂ DE DEFICIENTA ENZIMELOR ERITROCITARE
Anemiile hemolitice cauzate de un deficit de enzime eritrocitare (anemiile hemolitice nesferocitare) au un tip de moștenire recesiv. Manifestările clinice și hematologice ale bolii depind de localizarea defectului enzimatic ereditar în eritrocite. Fermentopatiile eritrocitare sunt asociate cu o deficiență a enzimelor glicolizei (piruvat kinaza, hexokinaza, glucozofosfat izomeraza, trioza fosfat izomeraza), calea pentozei fosfatului sau metabolismul glutationului (glucozo-6-fosfat dehidrogenază, 6-fosfogluconaza și glutatona, 6-fosfat dehidrogenază, reductaza). Cel mai adesea, fermentopatia este asociată cu defecte ale glucozo-6-fosfat dehidrogenazei, piruvat kinazei sau glutation reductază. Enzimopatiile cu defecte în alte căi metabolice sunt rare și nu au semnificație practică în cauzarea anemiilor hemolitice. Confirmarea de laborator a fermentopatiei eritrocitare se bazează pe determinarea biochimică a activității enzimatice în hemolizat.

Deficit de glucoză-6-fosfat dehidrogenază
Glucozo-6-fosfat dehidrogenaza (G-6-PD) este singura enzimă a căii pentozo-fosfatului a cărei deficiență primară duce la anemie hemolitică. Aceasta este cea mai frecventă fermentopatie eritrocitară: în lume, aproximativ 200 de milioane de oameni au această patologie. Prevalează printre locuitorii bazinului mediteranean, Asia de Sud-Est și India. Gena pentru sinteza G-6-PD este legată de cromozomul X, astfel încât boala se manifestă mult mai des la bărbați. Anemia hemolitică asociată cu deficiența G-6PD este mai des întâlnită la locuitorii din Azerbaidjan, Daghestan, mai rar în Asia Centrală, printre ruși este de aproximativ 2%.

Factorii provocatori ai crizei hemolitice pot fi bolile infectioase (gripa, salmoneloza, hepatita virala), consumul de fasole (favism), inhalarea polenului. Acesta din urmă este de obicei însoțit de o criză hemolitică mai ușoară, dar apare la câteva minute după contactul cu polenul. Caracteristicile favismului sunt hemoliza acută, care apare mai rapid decât cea cauzată de medicamente și tulburările dispeptice. O criză hemolitică poate fi declanșată prin administrarea anumitor medicamente, cel mai adesea antimalarice, sulfanilamidă, nitrofuran, antihelmintice și alte medicamente. Simptomele clinice pot apărea în a 2-3-a zi de la începerea tratamentului. Primele simptome sunt de obicei sclera icterică și urina închisă la culoare. Întreruperea medicamentului exclude dezvoltarea unei crize hemolitice severe. În caz contrar, în a 4-a zi, apare o criză hemolitică cu eliberarea de urină neagră sau maro, ca urmare a hemolizei intravasculare a eritrocitelor.

Într-o evoluție severă a bolii, temperatura crește, apar dureri de cap, vărsături și uneori diaree. Există dificultăți de respirație, mărirea splinei. Hemoliza intravasculară provoacă activarea coagulării sângelui, ceea ce poate duce la blocarea microcirculației la rinichi și la insuficiență renală acută. În măduva osoasă, există o iritare ascuțită a eritropoiezei. În sânge - anemie, în timpul crizei, cantitatea de hemoglobină scade la 20-30 g / l, numărul de reticulocite, leucocite crește odată cu o deplasare a formulei leucocitelor la stânga către mielocite. Numărul de trombocite de obicei nu se modifică. Într-o criză hemolitică severă, un număr mare de corpi Heinz-Ehrlich pot fi detectați ca urmare a precipitării lanțurilor de globine și a proteinelor membranei eritrocitare. Se notează anizocitoză, poikilocitoză, policromatofilie, puncție bazofilă, corpi vesele. În serul sanguin crește conținutul de hemoglobină liberă (hemoliză intravasculară), crește adesea concentrația de bilirubină neconjugată și se observă hipohaptoglobinemie. În urină - hemoglobinurie, hemosiderinurie. Diagnosticul se bazează pe determinarea nivelului enzimei G-6-PD.

Deficit de piruvat kinaza
Piruvat kinaza în etapa finală a glicolizei catalizează formarea de adenozin trifosfat. Deficitul de piruvat kinaza poate duce la o scădere a adenozin trifosfat în eritrocite și la acumularea intermediarilor de glicoliză care se formează în etapele anterioare. Conținutul de produși finali ai glicolizei (piruvat și lactat) este redus. Lipsa de adenozin trifosfat este însoțită de funcționarea afectată a pompei de adenozin trifosfatază eritrocitară și pierderea ionilor de potasiu. O scădere a ionilor monovalenți în eritrocit duce la deshidratarea și încrețirea celulei, ceea ce face dificilă oxigenarea și eliberarea oxigenului de către hemoglobină. În același timp, acumularea de produși intermediari ai glicolizei, în special 2,3-difosfogliceratul, care scade afinitatea hemoglobinei pentru oxigen, facilitează livrarea oxigenului către țesuturi.

Simptomele clinice ale bolii sunt observate la purtătorii homozigoți. Boala se caracterizează prin anemie hemolitică moderată până la severă cu hemoliză intracelulară. Hemoliza crescută este depistată încă de la naștere, însoțită de crize hemolitice frecvente și severe. Apariția semnelor bolii la vârsta de 17-30 de ani se caracterizează prin simptome clinice slabe sub formă de icter al sclerei și al pielii. Splenomegalia se observă aproape constant, uneori la purtătorii heterozigoți, deși aceștia de obicei nu prezintă anemie. Criza hemolitică este provocată de infecție, efort fizic intens, sarcină, hemoliza crește în timpul menstruației.

În măduva osoasă punctată - eritrocariocitoză pronunțată. Cel mai important criteriu de diagnostic este deficiența activității piruvat kinazei. Efecte clinice pronunțate se observă în cazurile în care activitatea reziduală a enzimei este sub 30% din normă.

În sânge, în cele mai multe cazuri, există anemie normocromă nesferocitară cu ușoară anizocitoză și poikilocitoză. Cantitatea de hemoglobină și eritrocite poate fi normală, scăzută și este posibilă anemie severă (Hb - 40-60 g/l), indicile eritrocitelor sunt aproape de normal. Adesea, frotiurile relevă policromatofilie și eritrocite cu puncție bazofilă, uneori vizează eritrocite, eritrocariocite. Reticulocitoza în timpul unei crize poate ajunge la 70%. Numărul de leucocite și trombocite este de obicei normal, deși în cazuri rare există un defect enzimatic combinat al eritrocitelor, leucocitelor și trombocitelor. Viteza de sedimentare a eritrocitelor în absența anemiei severe a fost în limitele normale. Rezistența osmotică a eritrocitelor nu se corelează cu forma deficienței enzimatice și chiar și cu același defect al eritrocitelor poate fi diferită. În serul sanguin în timpul unei crize hemolitice, bilirubina neconjugată (indirectă) este crescută.

ANEMIE HEMOLITICĂ ASOCIATĂ CU DETERMINAREA SINTEZEI GLOBINELOR (HEMOGLOBINOPATIE)
Există hemoglobinopatii cantitative și calitative. În cazul hemoglobinopatiilor cantitative, există o încălcare a raportului dintre lanțurile de globine convenționale. Hemoglobinopatiile calitative sunt boli în care o anomalie genetică duce la sinteza hemoglobinei cu o structură de globină alterată. Baza diagnosticului de laborator al hemoglobinopatiilor calitative și cantitative este electroforeza hemoglobinei pe acetat de celuloză.

Talasemia
Un grup eterogen de boli ereditare, care se bazează pe o încălcare a sintezei unuia dintre lanțurile polipeptidice globinei, ceea ce duce la o creștere a producției de alte lanțuri și la dezvoltarea unui dezechilibru între ele. Talasemiile sunt clasificate ca hemoglobinopatii cantitative, deoarece structura lanțurilor hemoglobinei nu este modificată. β-talasemiile sunt mai frecvente. Lanțurile sintetizate în exces se acumulează și se depun în eritrocitele din măduva osoasă și eritrocitele din sângele periferic, provocând deteriorarea membranei celulare și moartea prematură a celulelor. Eritrocitele mor în splină, măduva osoasă. Anemia este însoțită de o ușoară creștere a reticulocitelor. Un dezechilibru în sinteza lanțurilor de globină determină eritropoieza ineficientă, hemoliza intracelulară a eritrocitelor din sângele periferic - splenomegalie și anemie hipocromă de severitate diferită.

B-talasemia este o boală eterogenă. În prezent, se știe că peste 100 de mutații cauzează β-talasemie. De obicei, defectul constă în formarea ARNm defectuos de b-globină. O varietate de defecte moleculare duce la faptul că așa-numita p-talasemie homozigotă prezintă adesea o stare dublă heterozigotă pentru diferite defecte în sinteza p-globinei. Se face distincția între p-talasemia, când homozigoților le lipsește complet sinteza lanțurilor p ale globinei și P + talasemie - cu sinteza parțial conservată a lanțurilor b. Dintre p+-talasemiile se disting două forme principale: o formă severă mediteraneană, în care se sintetizează aproximativ 10% din lanțul normal (talasemie majoră, anemie Cooley) și o formă mai ușoară, negra, când aproximativ 50% din sinteza de lanțul p normal este păstrat. Grupul p-talasemia include, de asemenea, 8p-talasemia și Hb Lepore. Ca urmare, există diferențe semnificative în tabloul clinic al diferitelor forme de talasemie, cu toate acestea, pentru toate p-talasemiile, hemoliza intracelulară a eritrocitelor, eritropoieza ineficientă în măduva osoasă și splenomegalia sunt frecvente.

Talasemia majoră (anemie Cooley, talasemie majoră). Este considerată o formă homozigotă de talasemie, deși în multe cazuri boala este o afecțiune dublu heterozigotă pentru diferite forme de β-talasemie. Clinic, boala se manifestă la sfârșitul a 1-2 ani de viață a unui copil cu splenomegalie, icter, paloarea pielii, modificări osoase (craniu pătrat, podul nasului turtit, pomeți proeminenti, îngustarea fisurilor palpebrale). Copiii sunt slab dezvoltați fizic.

În măduva osoasă se observă hiperplazia germenului roșu, se detectează un număr semnificativ de sideroblaste. În sânge - anemie microcitară hipocromă, anizocitoză severă, există eritrocite cu puncție bazofilă, eritrocariocite, poikilocitoză, eritrocite țintă, schizocite. Chiar și în cazul anemiei severe, numărul de reticulocite nu este mare, deoarece eritropoieza ineficientă este exprimată în măduva osoasă. Există o creștere a rezistenței osmotice a eritrocitelor. Leucopenia cu limfocitoză relativă este caracteristică, în timpul crizei hemolitice - leucocitoză neutrofilă cu o deplasare a formulei leucocitelor spre stânga. În serul sanguin apare hiperbilirubinemia din cauza bilirubinei neconjugate, iar conținutul de fier seric este crescut. Depunerea excesivă de fier duce la sideroza organelor. O trăsătură caracteristică a talasemiei majore este creșterea pronunțată a concentrației de hemoglobină fetală. Cantitatea de HbA variază în funcție de tipul de talasemie. La homozigoții cu p-talasemie, HbA este practic absentă. În p+-talasemia (tip mediteranean), HbA variază de la 10 la 25%; în p+-talasemia de tip Negro, conținutul de HbA este mult mai mare. Cu toate acestea, severitatea bolii nu se corelează întotdeauna cu cantitatea de hemoglobină fetală. Conținutul de HbA2 poate fi diferit, mai des crescut, dar raportul HbA2 / HbA este întotdeauna mai mic de 1:40. Diagnosticul este confirmat prin electroforeza hemoglobinei (nivel HbF - până la 70%).

Talasemia minoră (talasemia minoră) este o formă heterozigotă de p-talasemia. Din punct de vedere clinic, talasemia minoră se caracterizează prin simptome mai puțin severe decât talasemia majoră și poate fi aproape asimptomatică.

În măduva osoasă - hiperplazia germenului eritroid, numărul de sideroblaste este crescut sau normal. În sânge se observă anemie microcitară hipocromă moderată: o scădere moderată a hemoglobinei cu un număr normal și uneori crescut de eritrocite, o scădere a indicilor MCV, MCH, MCHC. Frotiurile de sânge arată anizocitoză, poikilocitoză, țintirea eritrocitelor, poate exista puncție bazofilă a eritrocitelor și este detectată reticulocitoza. Bilirubina serică neconjugată este moderat crescută, conținutul de fier este de obicei normal sau crescut.

Diagnosticul se stabilește pe baza rezultatelor determinării fracțiilor mici de hemoglobină HbA2 și HbF. Pentru pacienții cu o formă heterozigotă de p-talasemie, este caracteristică o creștere a conținutului fracției HbA2 la 3,5-8%, iar la aproximativ jumătate dintre pacienți - HbF la 2,5-7%.

A-talasemia apare atunci când apare o mutație în genele situate pe a 11-a pereche de cromozomi, care codifică sinteza lanțurilor a. Cu o deficiență a lanțurilor a, tetramerii se acumulează în sângele nou-născuților, iar în perioada postnatală (și la adulți) - HbH (P4). Există 4 forme de a-talasemie.

A-talasemia homozigotă se dezvoltă ca urmare a blocării complete a sintezei lanțurilor a și se caracterizează prin absența hemoglobinelor normale (70-100% este Hb Bart "s). Hb Bart" s nu este capabil să transporte oxigen din cauza unei afinități anormal de crescute pentru aceasta, în urma căreia apare anoxia țesuturilor, ducând la hidropizie și moartea intrauterină a fătului.

H-hemoglobinopatia este cauzată de o inhibare semnificativă a producției de lanțuri a din cauza absenței a 3 din 4 gene. Sinteza excesivă a lanțurilor B duce la acumularea acestora și formarea de tetrameri. La nou-născuți, 20-40% este reprezentată de Hb Bart "s, care ulterior se transformă în HbH. HbH este incompletă din punct de vedere funcțional, deoarece are o afinitate foarte mare pentru oxigen, nu se leagă de haptoglobină, este instabilă, instabilă, ușor de oxidat. și precipitat în celulă pe măsură ce îmbătrânește.În această boală se observă o formare crescută de MetHb.Agregarea HbH modifică elasticitatea membranei eritrocitare, perturbă metabolismul celular, care este însoțit de hemoliză.

Clinic, hemoglobinopatia H apare sub forma de talasemie intermedia. Boala se manifestă de obicei la sfârșitul primului an de viață cu anemie hemolitică cronică de severitate moderată, ocazional există un curs asimptomatic. Boala se caracterizează printr-o evoluție clinică relativ ușoară, hepatosplenomegalie, icter, anemie. Modificările scheletice sunt minore. În măduva osoasă - hiperplazie moderată a germenului eritroid, eritropoieză ușoară ineficientă. În sânge - hipocromie severă și țintirea eritrocitelor, reticulocitoză ușoară. După incubarea sângelui cu albastru de cresil la 55 °C, HbH instabil precipită sub formă de multe incluziuni mici violet-albastru în eritrocite, ceea ce îl deosebește de alte forme de α-talasemie. După splenectomie, incluziunile HbH încep să semene în aparență cu corpurile Heinz-Ehrlich. Cu toate acestea, ele diferă ca structură chimică de corpurile Heinz-Ehrlich prin faptul că constau din lanțuri B precipitate, în timp ce corpurile Heinz-Ehrlich sunt molecule HbA precipitate și alte hemoglobine instabile. În timpul electroforezei serului de sânge într-un tampon alcalin, se observă o fracțiune suplimentară care se deplasează înaintea HbA (fracție cu mișcare rapidă). La adulți, valorile HbH sunt de 5-30%, până la 18% pot fi explicate de Hb Bart, HbA2 este redusă (1-2%), HbF este normală sau ușor crescută (0,3-3% ).

A-talasemia minoră (a-tht) - heterozigotă pentru gena a-thr Sinteza lanțurilor a este moderat redusă. În sângele periferic, este detectat un grad ușor de anemie cu modificări morfologice ale eritrocitelor caracteristice talasemiei. La nou-născuții purtători de această genă, conținutul de Hb Bart în sângele din cordonul ombilical nu depășește 5-6%. Speranța de viață a eritrocitelor este la limita inferioară a normalului.

anemia celulelor secera
Anemia falciformă (hemoglobinopatia S) este o hemoglobinopatie calitativă. O anomalie în structura hemoglobinei în anemia secerată este înlocuirea în poziția 6 a lanțului B a acidului glutamic cu valină, ceea ce duce la creșterea legăturii unei molecule de hemoglobină la alta. Hemoglobinopatia S se dezvoltă adesea la persoanele care trăiesc în țări în care malaria este frecventă (Marea Mediterană, Africa, India, Asia Centrală). Înlocuirea unui aminoacid cu altul este însoțită de modificări fizico-chimice severe ale hemoglobinei și duce la depolimerizarea HbS. Dezoxigenarea provoacă depunerea moleculelor anormale de hemoglobină sub formă de monofilamente, care se agregează în cristale alungite, modificând astfel membrana și forma seceră a globulelor roșii. Durata medie de viață a globulelor roșii în anemie homozigotă pentru hemoglobina S este de aproximativ 17 zile. În același timp, o astfel de anomalie face ca aceste eritrocite să fie improprii pentru viața plasmodiei, purtătorii de hemoglobină S nu suferă de malarie, ceea ce, prin selecție naturală, a dus la răspândirea acestei hemoglobinopatii în țările „centrei malariei”. .

Forma homozigotă se manifestă clinic la câteva luni după naștere. Caracterizată printr-o durere ascuțită la articulații, umflarea mâinilor, picioarelor, picioarelor asociate cu tromboză vasculară, modificări osoase (coloana vertebrală înaltă, curbată, craniu turn, dinți alterați). Necroză aseptică frecventă a capetelor femurului și humerusului, infarct pulmonar, ocluzie a vaselor cerebrale. Copiii dezvoltă hepatomegalie, splenomegalie. Boala se caracterizează prin crize hemolitice cu hemoliză intravasculară, astfel încât tromboza vaselor mici și mari ale diferitelor organe este o complicație frecventă. În sânge - anemie normocromă neexprimată. Cu o criză hemolitică, o scădere bruscă a hemoglobinei și a hematocritului, reticulocitoză, normoblastoză, corpi Jolly, eritrocite în formă de seceră, punctie bazofilă, eritrocite în formă de țintă, poikilocitoză, leucocitoză, trombocitoză, eritrocite sedimentate crescute, bililconjuga. Urina neagră din cauza hemoglobinuriei, detectați hemosiderina. Accesarea infecțiilor poate fi însoțită de o criză aplastică - eritrocitopenie, reticulocitopenie, trombocitopenie și leucocitopenie. Secera poate fi detectată într-o probă cu metabisulfit de sodiu sau atunci când se aplică un garou la baza degetului (acces redus la oxigen). Diagnosticul final se pune în urma electroforezei sanguine, unde se observă 90% HbS, 2-10% HbF, HbA.

Forma heterozigotă (purtător al semnului anemiei falciforme) se caracterizează printr-o evoluție benignă a bolii. La unii pacienți, singurul simptom poate fi hematuria spontană asociată cu mici infarcte vasculare renale.

Hipoxia severă se dezvoltă la altitudini mari. În aceste cazuri, pot apărea complicații trombotice. În timpul unei crize de sânge, se observă un nivel scăzut de hemoglobină, eritrocite în formă de seceră, eritrocariocite.
Anemia hemolitică datorată transportului de hemoglobine stabile anormale C, D, E
Formele comune de hemoglobine stabile sunt C, D, E. În HLC, acidul glutamic din poziţia 6 este înlocuit cu lizină, ceea ce duce la cristalizarea acestuia; în HbE, acidul glutamic din poziţia 26 este înlocuit cu lizină; în HbD, acidul glutamic în poziţia 121 este înlocuit cu glutamina. Formele heterozigote se desfășoară fără manifestări clinice.

La homozigoți, simptomele clinice se datorează anemiei: anemia hemolitică ușoară, icterul și splenomegalia sunt caracteristice. Anemia este de natură normocitară, există multe celule țintă în sânge. Este caracteristică tendința de cristalizare a moleculelor de hemoglobină. Combinația tuturor celor 3 tipuri de hemoglobinopatii cu talasemie oferă un tablou clinic sever.

Anemia hemolitică datorată transportului de hemoglobine anormale instabile
Înlocuirea aminoacizilor din HbA în lanțurile a sau b determină apariția unei hemoglobine anormal de instabile. Substituția la locul de atașare a hemului cauzează instabilitate moleculară care duce la denaturarea și precipitarea hemoglobinei în eritrocit. Hemoglobina precipitată este atașată de membrana eritrocitară, ceea ce duce la distrugerea eritrocitelor, apariția corpurilor Heinz-Ehrlich, elasticitatea și permeabilitatea membranei celulare sunt perturbate. Când trec prin splină, celulele roșii din sânge pierd o parte din membrană și apoi sunt distruse.

Tabloul clinic. Anemia hemolitică a fost observată încă din copilărie. Crizele pot fi cauzate de medicamente sau de infecție. În sânge se notează hemoglobină scăzută, eritrocite țintă, puncție bazofilă, policromazie, reticulocitoză, corpi Heinz-Ehrlich, conținutul de eritrocariocite este crescut. Rezistența osmotică a eritrocitelor este normală sau ușor crescută. Studiul structurii primare a hemoglobinei patologice vă permite să stabiliți tipul de hemoglobină instabilă. Hemoglobina anormală reprezintă 30-40% din hemoglobina totală.

Anemia hemolitică se referă la boli caracterizate ca anemie. Cea mai frecventă formă ereditară a bolii, care se poate dezvolta chiar și la nou-născuți. În general, această boală a sângelui poate fi întâlnită la oameni de orice vârstă (și chiar la animalele domestice, precum câini) și au etiologii atât congenitale, cât și dobândite. Din punct de vedere al capacității sale dăunătoare, anemia hemolitică este o boală foarte periculoasă și este greu de tratat, pentru o lungă perioadă de timp și în condiții staționare.

Deosebit de periculoasă este criza hemolitică, care provoacă o deteriorare bruscă a stării pacientului și necesită acțiuni urgente. Formele avansate ale bolii duc la intervenție chirurgicală, ceea ce indică necesitatea detectării în timp util și a unui tratament eficient.

Esența bolii

Anemia hemolitică include un întreg grup de anemii cu hemoliza crescută a eritrocitelor, un nivel crescut de produși de distrugere a eritrocitelor în combinație cu prezența eritropoiezei îmbunătățite reactiv. Esența bolii este creșterea distrugerii sângelui datorită unei reduceri semnificative a ciclului de viață al eritrocitelor, ca urmare a faptului că distrugerea lor este mai rapidă decât formarea altora noi.

Eritrocitele (globulele roșii) sunt celule sanguine responsabile de o funcție foarte importantă - transportul oxigenului către organele interne. Ele se formează în măduva osoasă roșie, iar după maturare intră în fluxul sanguin și se răspândesc odată cu aceasta în tot corpul. Ciclul de viață al acestor celule este de aproximativ 100-120 de zile, moartea lor zilnică ajungând la 1% din total. Această cantitate este înlocuită cu una nouă, care menține un nivel normal de globule roșii din sânge.

Ca urmare a patologiei în vasele periferice sau a splinei, are loc o distrugere accelerată a globulelor roșii, iar celulele noi nu au timp să se dezvolte - echilibrul lor în sânge este perturbat. În mod reflex, organismul activează formarea eritrocitelor în măduva osoasă, dar acestea nu au timp să se maturizeze, iar eritrocitele imature tinere, reticulocite, intră în fluxul sanguin, ceea ce determină procesul de hemoliză.

Patogeneza bolii

Patogenia anemiei hemolitice se bazează pe distrugerea globulelor roșii cu difuzia hemoglobinei și formarea bilirubinei. Procesul de distrugere a eritrocitelor poate avea loc în două versiuni: intracelular și intravascular.

Hemoliza intracelulară sau extravasculară se dezvoltă în macrofagele splinei, mai rar în măduva osoasă și ficat. Procesul distructiv se datorează patologiei membranei eritrocitare sau limitării capacității acestora de a-și schimba forma, care este cauzată de inferioritatea morfologică și funcțională congenitală a acestor celule. În sânge, există o creștere semnificativă a concentrației de bilirubină și o scădere a conținutului de haptoglobină. Principalii reprezentanți ai acestei variante de patogeneză sunt anemia hemolitică autoimună.

Hemoliza intravasculară are loc direct în canalele de sânge sub influența factorilor externi, cum ar fi traumatisme mecanice, leziuni toxice, transfuzie de sânge incompatibil etc. Patologia este însoțită de eliberarea hemoglobinei libere în plasma sanguină și hemoglobinurie. Ca urmare a formării methemoglobinei, serul de sânge capătă o nuanță maro, există o scădere bruscă a nivelului de haptoglobină. Hemoglobinuria poate provoca insuficiență renală.

Ambele mecanisme de patogeneză sunt periculoase datorită manifestării lor extreme - criza hemolitică, când hemoliza eritrocitelor devine masivă, ceea ce duce la o progresie bruscă a anemiei și la o deteriorare a stării umane.

Clasificarea bolii

Luând în considerare etiologia bolii, anemiile hemolitice sunt împărțite în două tipuri principale: dobândite și congenitale; tot în medicină se disting specii specifice mai rare. Anemiile hemolitice congenitale sau ereditare includ următoarele forme principale ale bolii:

1. Membranopatie: anemie cauzată de defecte ale structurii globulelor roșii. Soiuri microsferocitare, ovalocitare și acantocitare.
2. Forma enzimopenica: patologia este cauzata de o deficienta a diferitelor enzime - clasa pentoza fosfatului, glicoliza, oxidarea sau reducerea glutationului, ATP, sinteza porfirinelor.
3. Hemoglobinopatii: boli asociate cu alterarea sintezei hemoglobinei, varietăți și talasemie.

Anemia hemolitică dobândită are următoarele forme caracteristice:

1. Tip imunohemolitic: anemie autoimună izoimună și hemolitică.
2. Membranopatii dobândite: hemoglobinurie paroxistică nocturnă și varietate de celule pinten.
3. Pe baza deteriorării mecanice a celulelor: hemoglobinurie de marș, tip microangiopatic (boala Moșkovici) și anemie ca urmare a instalării valvelor cardiace protetice.
4. Soiuri toxice: tipul principal este anemia de la medicamente și ingestia de otravă hemolitică.

Pe lângă cele două forme principale ale bolii, se disting tipuri specifice de patologie.

În special, anemia hemolitică la copii poate fi exprimată prin icter hemolitic al nou-născuților.

În acest caz, deteriorarea eritrocitelor se datorează efectului distructiv al anticorpilor materni.

Un tip comun de boală este anemia idiopatică, inclusiv o formă secundară cauzată de limfom.

Cauzele anemiei hemolitice

Cauzele patologiei pot fi împărțite în externe și interne, în funcție de factorii de influență. Anemia congenitală este generată de cauze interne la nivel genetic: moștenirea unei gene anormale de la unul sau ambii părinți; manifestarea unei mutații genice spontane în timpul dezvoltării fătului în uter.

Cea mai periculoasă patologie este sub forma unei forme homozigote, când gena anormală este prezentă pe ambii cromozomi dintr-o pereche. Astfel de anemii hemolitice la copii au un prognostic extrem de pesimist.

În etiologia tipurilor de boli dobândite, se pot distinge următoarele cauze principale: ingestia de otrăvuri (arsen, venin de șarpe, ciuperci otrăvitoare, plumb etc.); hipersensibilitate la anumite substanțe chimice și medicinale; boli infecțioase (malaria, hepatită, herpes, infecții alimentare etc.); arsuri; transfuzia de sânge incompatibilă de grup și factor Rh; insuficiență a sistemului imunitar, ceea ce duce la producerea de anticorpi la propriile celule roșii din sânge; deteriorarea mecanică a eritrocitelor (efect chirurgical); lipsa vitaminei E; aportul excesiv de anumite medicamente (antibiotice, sulfonamide); boli sistemice ale țesutului conjunctiv (lupus eritematos, artrită reumatoidă).

Simptomele bolii

Indiferent de tipul bolii, se pot distinge simptomele caracteristice comune ale anemiei hemolitice: paloare sau îngălbenire a pielii, mucoasei bucale, ochilor; tahicardie, slăbiciune și dificultăți de respirație, creșterea dimensiunii splinei și ficatului, semne de icter, amețeli, febră, posibilă tulburare a conștienței și convulsii; o creștere a vâscozității sângelui, ceea ce duce la tromboză și aprovizionare cu sânge afectată.

În funcție de mecanismul patogenezei, se notează simptome specifice.

La hemoliză intravasculară apar următoarele simptome: febră, modificarea culorii urinei (roșu, maro sau înnegrit), detectarea bilirubinei în sânge, indice de culoare în intervalul 0,8-1,1.

Mecanismul intracelular duce la simptome precum îngălbenirea pielii și a membranelor mucoase, scăderea nivelului de hemoglobină și eritrocite din sânge, numărul de reticulocite depășește 2%, o creștere a conținutului de bilirubină indirectă, o cantitate mare de urobilină în urină și stercobilină în fecale.

Forme clinice comune

În manifestarea clinică, se pot distinge mai multe forme comune de anemie hemolitică:

1. Anemia Minkowski-Chofard (microsferocitoză ereditară) se caracterizează prin permeabilitatea anormală a membranei eritrocitare prin care trec ionii de sodiu. Boala are un caracter ereditar autosomal dominant. Dezvoltare ondulatorie: alternarea perioadelor stabile și a crizelor hemolitice. Principalele caracteristici: o scădere a rezistenței osmotice a eritrocitelor, predominanța eritrocitelor alterate - microsferocite, reticulocitoză. Cu o evoluție complexă a bolii, este necesară intervenția chirurgicală (îndepărtarea splinei).
2. Talasemia include o serie de boli similare care au o bază ereditară. Boala este asociată cu o încălcare a producției de hemoglobină. Semnele principale: o creștere a dimensiunii splinei, o despicătură a buzei, un craniu falnic, un indice de culoare hipocromic, o formă alterată de eritrocite, reticulocitoză, un nivel crescut de bilirubină și fier în sânge. Când este detectată o astfel de anemie hemolitică, tratamentul este prin administrarea de globule roșii și administrarea de acid folic.
3. Anemia falciforme este cea mai frecventă variantă a hemoglobinopatiilor. O trăsătură caracteristică: celulele roșii din sânge capătă o formă de semilună, ceea ce duce la blocarea lor în capilare, provocând tromboză. Crizele hemolitice sunt însoțite de urină neagră cu urme de sânge, o scădere semnificativă a hemoglobinei din sânge și febră. În măduva osoasă se găsește un conținut mare de eritrocariocite. În timpul tratamentului, pacientului i se administrează o cantitate crescută de lichid, se efectuează oxigenoterapie și se prescriu antibiotice.
4. Porfirii sunt o formă ereditară a bolii și sunt cauzate de o încălcare a formării porfirinelor - componente ale hemoglobinei. Primul simptom este hipocromia, depunerea de fier se manifestă treptat, forma eritrocitelor se modifică, iar sideroblastele apar în măduva osoasă. Porfiria poate fi dobândită și în intoxicații toxice. Tratamentul se realizează prin introducerea de glucoză și hematită.
5. Anemia hemolitică autoimună se caracterizează prin distrugerea celulelor roșii din sânge de către anticorpi la membrana lor și limfocite. Tratamentul este dominat de numirea hormonilor de tip steroizi (prednisolon, dexametazonă și citostatice). Dacă este necesar, se efectuează tratament chirurgical - splenectomie.

Subiect: Anemia hemolitică - congenitală și dobândită .

Scopul studiului: să familiarizeze elevii cu conceptul de anemie hemolitică, să ia în considerare diverse variante clinice ale anemiei hemolitice, diagnostic, diagnostic diferențial, complicații. Pentru a studia modificările tabloului sanguin în diferite variante clinice de anemie hemolitică.

Termeni de bază:

Anemie hemolitică;

hemoliză;

microsferocitoză;

Membrano- și fermentopatie;

talasemie;

anemia celulelor secera;

Criza hemolitică

Planul de studiu al subiectului:

Conceptul de anemie hemolitică;

Clasificarea anemiilor hemolitice ereditare;

Membranopatie;

boala Minkowski-Shofhard;

Fermentopatii;

Anemia asociată cu deficit de G-6-PD a eritrocitelor;

hemoglobinopatii;

talasemie;

anemia celulelor secera;

Clasificarea anemiilor hemolitice dobândite;

Principii generale pentru diagnosticul și tratamentul anemiei hemolitice.

Prezentarea materialului educațional:

Anemia, în care procesul de distrugere a globulelor roșii prevalează asupra procesului de regenerare, se numește hemolitic.

Moartea naturală a unui eritrocite (eritrodiereză) are loc la 90-120 de zile de la naștere în spațiile vasculare ale sistemului reticulohistiocitar, în principal în sinusoidele splinei și mult mai rar direct în fluxul sanguin. În anemia hemolitică are loc distrugerea prematură (hemoliza) a globulelor roșii. Rezistența eritrocitelor la diferite influențe ale mediului intern se datorează atât proteinelor structurale ale membranei celulare (spectrina, anchirina, proteina 4.1 etc.), cât și compoziției sale enzimatice, pe lângă hemoglobina normală și proprietăților fiziologice. de sânge și alte medii în care circulă eritrocitul. . Dacă proprietățile eritrocitelor sunt încălcate sau mediul șederii acestuia este modificat, acesta este distrus prematur în fluxul sanguin sau în sistemul reticulohistiocitar al diferitelor organe, în primul rând splina.

Clasificarea anemiilor hemolitice

De obicei, se disting anemiile hemolitice ereditare și dobândite, deoarece au mecanisme diferite de dezvoltare și diferă în abordarea tratamentului. Anemiile hemolitice sunt mai puțin frecvent clasificate în funcție de prezența sau absența imunopatologiei, făcând distincție între anemiile hemolitice autoimune și neimune, care includ anemiile hemolitice congenitale, anemiile hemolitice dobândite la pacienții cu ciroză hepatică, precum și în prezența protezelor. valvele cardiace și așa-numita hemoglobinurie în marș.

Anemie hemolitică sunt inerente o serie de semne care le deosebesc de anemiile de altă origine. În primul rând, acestea sunt anemii hiperregenerative care apar cu icter hemolitic și splenomegalie. Reticulocitoza ridicată în anemia hemolitică se datorează faptului că, în timpul defalcării eritrocitelor, se formează toate elementele necesare pentru a construi un nou eritrocit și, de regulă, nu există o deficiență de eritropoietină, vitamina B 12, acid folic și fier. Distrugerea eritrocitelor este însoțită de o creștere a conținutului de bilirubină liberă din sânge; când nivelul său depășește 25 µmol/l, apare isteria sclera și piele. Mărirea splinei (splenomegalie) este rezultatul hiperplaziei țesutului său reticulohistiocitar din cauza hemolizei crescute a globulelor roșii. Nu există o clasificare general acceptată a anemiei hemolitice.

Anemii hemolitice ereditare.

DAR. Membranopatie din cauza unei încălcări a structurii membranei eritrocitare:

Încălcarea proteinelor membranei eritrocitare: microsferocitoză; eliptocitoză; stomatocitoză; piropoichilocitoză.

Încălcarea lipidelor membranei eritrocitare: acantocitoză, deficiență a activității lecitin-colesterol aciltransferazei (LCAT), creșterea conținutului de lecitină în membrana eritrocitară, picnocitoză infantilă.

B. Fermentopatii:

Deficiența enzimelor ciclului pentozo-fosfatului.

Deficiența activității enzimei glicolize.

Deficiență în activitatea enzimelor de metabolism al glutationului.

Deficiență în activitatea enzimelor implicate în utilizarea ATP.

Deficiența activității ribofosfat pirofosfat kinazei.

Încălcarea activității enzimelor implicate în sinteza porfirinelor.

LA. Hemoglobinopatii:

Cauzat de o anomalie în structura primară a hemoglobinei

Cauzată de o scădere a sintezei lanțurilor polipeptidice care alcătuiesc hemoglobina normală

Datorită stării duble heterozigote

Anomalii ale hemoglobinei care nu sunt însoțite de dezvoltarea bolii

Anemia hemolitică dobândită

DAR. Anemii hemolitice imune:

Anemia hemolitică asociată cu expunerea la anticorpi: izoimună, heteroimună, transimună.

Anemii hemolitice autoimune: cu aglutinine calde incomplete, cu hemolisine calde, cu aglutinine reci complete asociate cu hemolizine reci bifazice.

Anemia hemolitică autoimună cu anticorpi împotriva antigenului normocitelor măduvei osoase.

B. Anemia hemolitică asociată cu modificări ale membranelor datorate mutației somatice: HNP.

B. Anemia hemolitică asociată cu afectarea mecanică a membranei eritrocitare.

D. Anemia hemolitică asociată cu leziuni chimice ale globulelor roșii (plumb, acizi, otrăvuri, alcool).

D. Anemia hemolitică datorată deficitului de vitamine E și A.

Anemia hemolitică este un grup de boli care diferă ca natură, clinică și principii de tratament, dar sunt unite printr-un singur simptom - hemoliza eritrocitelor. Dintre bolile de sânge, anemiile hemolitice reprezintă 5%, iar dintre toate anemiile, anemiile hemolitice reprezintă 11%. Principalul simptom al afecțiunilor hemolitice este hemoliza - o scădere a duratei de viață a globulelor roșii și degradarea crescută a acestora.

ETIOLOGIE ȘI PATOGENEZĂ. Norma fiziologică a duratei de viață a eritrocitelor variază de la 100 la 120 de zile. Eritrocitul are un metabolism puternic și poartă o încărcătură funcțională colosală. Asigurarea funcțiilor eritrocitelor este determinată de păstrarea structurii și formei celulelor și a proceselor care asigură metabolismul hemoglobinei. Activitatea funcțională este asigurată de procesul de glicoliză, în urma căruia este sintetizat ATP, care furnizează energie eritrocitului. Conservarea structurii și metabolismul normal al hemoglobinei este asigurată de proteina structurală tripeptidă-glutation. Forma este menținută de lipoproteinele membranei eritrocitare. O proprietate importantă a eritrocitelor este capacitatea lor de a se deforma, care asigură trecerea liberă a eritrocitelor la intrarea în microcapilare și la ieșirea din sinusurile splinei. Deformabilitatea eritrocitelor depinde de factori interni și externi. Factori interni: vâscozitatea (furnizată de concentrația normală a hemoglobinei în partea mijlocie a eritrocitului) și presiunea oncotică în interiorul eritrocitului (depinde de presiunea oncotică a plasmei sanguine, prezența cationilor de magneziu și potasiu în eritrocit). Cu o presiune oncotică mare a plasmei, elementele sale se reped în eritrocit, se deformează și izbucnește. Conținutul normal de magneziu și potasiu depinde de funcționarea mecanismului de transport membranar, care, la rândul său, depinde de raportul corect dintre componentele proteice și fosfolipidele din membrană, adică dacă vreo parte a programului genetic al eritrocitelor (sinteza transportului sau proteinele membranei) este perturbat, apoi echilibrul factorilor interni este perturbat, ceea ce duce la moartea eritrocitei.

Odată cu dezvoltarea anemiei hemolitice, durata de viață a celulelor roșii din sânge se reduce la 12-14 zile. Hemoliza patologică este împărțită în intravasculară și intracelulară. Hemoliza intravasculară se caracterizează printr-o absorbție crescută a hemoglobinei în plasmă și excreție prin urină sub formă de hemosiderin sau nemodificat. Pentru hemoliza intracelulară, este caracteristică descompunerea eritrocitelor în sistemul reticulocitar al splinei, care este însoțită de o creștere a conținutului fracției libere de bilirubină din serul sanguin, excreția de urobilină cu fecale și urină și o tendință de a colelitiaza si coledocolitiaza.

Boala Minkowski-Chofard (microsferocitoză ereditară).

Boala Minkowski - Chauffard este o boală ereditară, moștenită în mod autosomal dominant.

ETIOLOGIE ȘI PATOGENEZĂ. În practică, fiecare al patrulea caz nu este moștenit. Evident, acest tip se bazează pe unele mutații care apar spontan, formate ca urmare a acțiunii factorilor teratogene. Un defect moștenit genetic în proteina membranei eritrocitare duce la un exces de ioni de sodiu și molecule de apă în eritrocite, având ca rezultat formarea unor forme patologice de eritrocite care au formă sferică (sferocite). Spre deosebire de eritrocitele biconcave normale, acestea nu se pot deforma atunci când trec prin vasele înguste ale sinusurilor splinei. Ca urmare, progresul în sinusurile splinei încetinește, o parte din eritrocite sunt despărțite și se formează celule mici - microsferocite, care sunt distruse rapid. Fragmente de celule roșii din sânge sunt captate de macrofagele splinei, ceea ce duce la dezvoltarea splenomegaliei. Excreția crescută a bilirubinei în bilă determină dezvoltarea pleiocromiei și colelitiaza. Ca urmare a defalcării crescute a globulelor roșii, cantitatea de bilirubină liberă din serul sanguin crește, care este excretată din intestin cu fecale sub formă de stercobilină și parțial în urină. În cazul bolii Minkovsky-Shoffard, cantitatea de stercobilină secretată depășește valorile normale de 15-20 de ori.

IMAGINEA PATOLOGICĂ ŞI ANATOMICĂ. Datorită germenului eritroid, măduva osoasă din oasele tubulare și plate este hiperplazică, se observă eritrofagocitoză. În splină, există o scădere a numărului și dimensiunii foliculilor, hiperplazia endoteliului sinusurilor și umplerea pronunțată cu sânge a pulpei. În ganglionii limfatici, măduva osoasă și ficat, se poate detecta hemosideroza.

CLINICA. Pe parcursul bolii se alternează perioade de remisiuni și exacerbări (criză hemolitică). Exacerbarea infecției cronice, infecțiile intercurente, vaccinarea, traumatismele psihice, supraîncălzirea și hipotermia predispun la dezvoltarea unei crize hemolitice. La o vârstă fragedă, boala este de obicei detectată dacă o boală similară este prezentă la rude. Primul simptom care ar trebui să alerteze este icterul care a fost prelungit în timp. Cel mai adesea, primele manifestări ale bolii sunt detectate la adolescenți sau adulți, pe măsură ce apar factori mai provocatori. În afara perioadei de exacerbare, plângerile pot lipsi. Perioada de exacerbare se caracterizează printr-o deteriorare a stării de bine, prezența amețelii, slăbiciune, oboseală, palpitații și febră. Icterul (galben lămâie) este principalul și poate fi singurul semn al bolii pentru o lungă perioadă de timp. Intensitatea icterului depinde de capacitatea ficatului de a conjuga bilirubina liberă cu acidul glucuronic și de intensitatea hemolizei. Spre deosebire de icterul mecanic și parenchimatos de origine hemolitică, acesta nu se caracterizează prin apariția fecalelor decolorate și a urinei de culoarea berii. În analiza urinei, bilirubina nu este detectată, deoarece bilirubina liberă nu trece prin rinichi. Fecalele devin maro închis datorită nivelului crescut de stercobilină. Posibilă manifestare a colelitiaza pe fondul unei tendințe de formare a pietrelor cu dezvoltarea colecistitei acute. Atunci când canalul biliar comun este blocat de un calcul (coledocolitiază), semnele de icter obstructiv (mâncărimi ale pielii, bilirubinemie, prezența pigmenților biliari în urină etc.) se alătură tabloului clinic. Un semn caracteristic al microsferocitozei ereditare este splenomegalia. Splina se palpează la 2-3 cm sub arcul costal. Cu hemoliză prelungită, este pronunțată splenomegalia, care se manifestă prin greutate în hipocondrul stâng. Ficatul, în absența complicațiilor, este de obicei de dimensiune normală, rareori la unii pacienți cu un curs lung al bolii, poate crește. În plus față de icter și splenomegalie, se poate observa extinderea limitelor de tocitură cardiacă relativă, suflu sistolic, tonuri înfundate. La examinare, pot fi observate patologii osoase (încălcarea creșterii și poziției dinților, poziție înaltă a palatului, nasul șeii, craniul falnic cu orbite înguste) și semne de dezvoltare lentă. Nivelul hemoglobinei este de obicei neschimbat sau moderat redus. O creștere bruscă a anemiei se observă în timpul crizelor hemolitice. La persoanele în vârstă, pot fi observate ulcere trofice dificil de vindecat ale piciorului din cauza defalcării și aglutinarii eritrocitelor din capilarele periferice ale membrului. Crizele hemolitice apar pe fondul hemolizei în desfășurare constantă și se caracterizează printr-o creștere bruscă a manifestărilor clinice. În același timp, din cauza defalcării masive a eritrocitelor, temperatura corpului crește, apar tulburări dispeptice, dureri abdominale, iar intensitatea icterului crește. Sarcina, hipotermia, infecțiile intercurente provoacă dezvoltarea crizelor hemolitice. În unele cazuri, crizele hemolitice nu se dezvoltă în cursul bolii.

IMAGINEA HEMATOLOGICĂ. Într-un frotiu de sânge, microcitoză, un număr mare de microsferocite. Numărul de reticulocite este de asemenea crescut. Numărul de leucocite și trombocite este în limitele normale. În timpul crizelor hemolitice se observă leucocitoză neutrofilă cu deplasare spre stânga. În măduva osoasă se observă hiperplazia germenului eritroid. Bilirubinemia nu este exprimată. Nivelul bilirubinei indirecte este în medie de 50-70 µmol/l. Conținutul de stercobilină în fecale și urobilină în urină crește.

DIAGNOSTIC. Diagnosticul de microsferocitoză ereditară se face pe baza tabloului clinic, analizelor de laborator. Este obligatoriu să se examineze rudele pentru semne de hemoliză și microsferocitoză fără manifestări clinice.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAT. În perioada neonatală, boala Minkowski-Shoffard trebuie diferențiată de infecția intrauterină, atrezia căilor biliare, hepatita congenitală și boala hemolitică a nou-născutului. În copilărie - cu hemosideroză, leucemie, hepatită virală. Eritromieloza acută este adesea confundată cu o criză hemolitică, însoțită de anemie, leucocitoză cu deplasare la stânga, splenomegalie și hiperplazie a germenului eritroid în măduva osoasă. Diagnosticul diferențial al microsferocitozei ereditare cu anemie hemolitică autoimună include efectuarea testului Coombs, care permite determinarea anticorpilor fixați pe eritrocite, caracteristici anemiei autoimune. Este necesar să se distingă un grup de anemii hemolitice nesferocitare de microsferocitoza ereditară. Aceste boli se caracterizează prin deficit enzimatic în eritrocite, absența sferocitozei, rezistență osmotică normală sau ușor crescută a eritrocitelor, autohemoliză crescută și hiperglicemie care nu poate fi corectată. Adesea, pentru diagnosticul diferențial, se folosește curba Price-Jones (o curbă care reflectă dimensiunea eritrocitelor), de-a lungul căreia, cu microsferocitoza ereditară, are loc o deplasare către microsferocite.

TRATAMENT. Splenectomia este singurul tratament 100% eficient pentru pacienții cu microsferocitoză ereditară. În ciuda faptului că scăderea rezistenței osmotice și a microsferocitozei în eritrocite persistă, fenomenele de hemoliză sunt oprite, deoarece, ca urmare a splenectomiei, principala rampă pentru distrugerea microsferocitelor este îndepărtată și toate manifestările bolii dispar. Indicațiile pentru splenectomie sunt crize hemolitice frecvente, anemizarea severă a pacienților, infarctul splenic. Adesea, dacă un pacient are colelitiază, colecistectomia este efectuată simultan. La pacienții adulți cu o evoluție ușoară a bolii și compensarea procesului, indicațiile pentru splenectomie sunt relative. Pregătirea preoperatorie include transfuzia de masă eritrocitară, în special în anemie severă, terapie cu vitamine. Utilizarea medicamentelor glucocorticoide în tratamentul microsferocitozei ereditare nu este eficientă.

PROGNOZA. Cursul microsferocitozei ereditare este rareori sever, prognosticul este relativ favorabil. Mulți pacienți trăiesc până la o vârstă înaintată. Soții, dintre care unul este bolnav de microsferocitoză ereditară, ar trebui să știe că probabilitatea de microsferocitoză la copiii lor este puțin mai mică de 50%.

Anemia hemolitică ereditară asociată cu deficit de enzime (fermentopatie).

Grupul de anemii hemolitice ereditare nesferocitare se moștenește în mod recesiv. Ele se caracterizează printr-o formă normală de eritrocite, rezistență osmotică normală sau crescută a eritrocitelor și absența efectului splenectomiei. Deficiența activității enzimatice duce la o creștere a sensibilității eritrocitelor la efectele medicamentelor și substanțelor de origine vegetală.

Anemia hemolitică acută asociată cu deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenază (G-6-PDH).

Apare cel mai des, conform OMS, aproximativ 100 de milioane de oameni din lume au un deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenază. Deficitul de G-6-FDG afectează sinteza ATP, metabolismul glutationului și starea de protecție a tiolului. Este cel mai larg răspândit printre rezidenții țărilor mediteraneene din Europa (Italia, Grecia), Africa și America Latină.

PATOGENEZĂ. În eritrocitele cu activitate redusă a G-6-PD, formarea NADP și legarea oxigenului scade, precum și rata de recuperare a methemoglobinei scade și rezistența la diferiți agenți potențiali oxidanți scade. Agenții oxidanți, inclusiv cei medicinali, reduc glutationul redus într-un astfel de eritrocit, care, la rândul său, creează condiții pentru denaturarea oxidativă a enzimelor, hemoglobinei și componentelor constitutive ale membranei eritrocitare și duce la hemoliză intravasculară sau fagocitoză. Sunt cunoscute peste 40 de medicamente, fără a se număra vaccinurile și virusurile, care sunt potențial capabile să provoace hemoliză intravasculară acută la indivizi cu activitate insuficientă a G-6-PD. Hemoliza unor astfel de eritrocite poate fi cauzată și de intoxicații endogene și de o serie de produse vegetale.

Exemple de medicamente și produse care pot provoca hemoliză: chinină, delagil, streptocid, bactrim, promizol, furasilin, furazolidonă, furagin, izoniazidă, levomicetină, aspirină, acid ascorbic, colchicină, levodopa, nevigramon, albastru de metilen, produse din plante (horse). , mazăre de câmp, ferigă masculă, afine, afine).

IMAGINEA PATOLOGICĂ ŞI ANATOMICĂ. Există icter al pielii și organelor interne, spleno- și hepatomegalie, umflare moderată și mărire a rinichilor. Examenul microscopic evidențiază gipsuri care conțin hemoglobină în tubulii rinichilor. În splină și ficat, este detectată o reacție macrofagică cu prezența hemosiderinei în macrofage.

CLINICA. Deficiența G-6-PD este observată în principal la bărbații cu un singur cromozom X. La fete, manifestările clinice se observă mai ales în cazurile de homozigozitate.

Există 5 forme clinice de insuficiență G-6-PD în eritrocite:

hemoliza intravasculară acută este o formă clasică de deficit de G-6-PD. Găsit peste tot. Se dezvoltă ca urmare a medicației, vaccinării, acidozei diabetice, din cauza unei infecții virale;

favism asociat cu consumul sau inhalarea polenului anumitor leguminoase;

boala hemolitica a nou-nascutului, neasociata cu hemoglobinopatie, cu incompatibilitate de grup si Rh;

anemie hemolitică cronică ereditară (non-sferocitară);

formă asimptomatică.

O criză hemolitică poate fi provocată de analgezice, unele antibiotice, sulfonamide, medicamente antimalarice, antiinflamatoare nesteroidiene, medicamente pentru chimioterapie (PASK, furadonin), produse din plante (leguminoase, leguminoase) și vitamina K, precum și hipotermie și infecții. . Manifestările hemolizei depind de doza de agenți hemolitici și de gradul deficienței G-6-PD. La 2-3 zile după administrarea medicamentelor, temperatura corpului crește, vărsături, slăbiciune, dureri de spate și abdomen, palpitații, dificultăți de respirație și colaps. Urina devine închisă la culoare (până la negru), ceea ce se datorează hemolizei intravasculare și prezenței hemosiderinei în urină. Un semn caracteristic al hemolizei intravasculare este hiperhemoglobinemia, serul sanguin devine maro când sta în picioare din cauza formării methemoglobinei. În același timp, se remarcă hiperbilirubinemia. Conținutul de pigmenți biliari în conținutul duodenal, în scaun crește. În cazurile severe, tubii renali se înfundă cu produse de degradare a hemoglobinei, filtrarea glomerulară scade și se dezvoltă insuficiență renală acută. La examenul fizic, se observă icterul pielii și mucoaselor, splenomegalie și mai rar un ficat mărit. După 6-7 zile, hemoliza se termină, indiferent dacă se continuă sau nu medicația.

IMAGINEA HEMATOLOGICĂ. În primele 2-3 zile ale crizei hemolitice se determină în sânge anemie normocromă severă. Nivelul hemoglobinei scade la 30 g/l și mai jos se observă reticulocitoză, normocitoză. Microscopia eritrocitelor relevă prezența corpurilor Heinz (bulgări de hemoglobină denaturată) în ele. Cu o criză pronunțată, există o deplasare pronunțată a formulei leucocitelor spre stânga până la formele tinere. În măduva osoasă este detectat un germen eritroid hiperplazic cu eritrofagocitoză.

DIAGNOSTIC. Diagnosticul se face pe baza unui tablou clinic și hematologic caracteristic al hemolizei intravasculare acute, a datelor de laborator care relevă o scădere a activității enzimatice a G-6-PD și a identificării unei relații între boală și aportul de hemolitic. agenţi.

TRATAMENT. În primul rând, medicamentul care a provocat hemoliza trebuie întrerupt. Cu o criză hemolitică ușoară, se prescriu antioxidanți și se folosesc agenți care cresc glutationul în eritrocite (xilitol, riboflavină). În același timp, se administrează fenobarbital timp de 10 zile.

În cazurile severe cu semne severe de hemoliză, este necesară prevenirea insuficienței renale acute: se efectuează terapie prin perfuzie și transfuzie de sânge. Aplicați agenți care îmbunătățesc fluxul sanguin renal (eufillin IV), diuretice (manitol). În cazul DIC, se prescrie crioplasmă heparinizată. Splenectomia pentru acest tip de anemie hemolitică nu este utilizată.

Hemoglobinopatii

Hemoglobinopatiile sunt anomalii cauzate ereditar în sinteza hemoglobinelor umane: ele se manifestă fie printr-o modificare a structurii primare, fie printr-o încălcare a raportului dintre lanțurile polipeptidice normale din molecula de hemoglobină. În acest caz, există întotdeauna o leziune a eritrocitelor, care apare cel mai adesea cu sindromul anemiei hemolitice congenitale (anemie falciforme, talasemie). În același timp, există numeroase cazuri de purtare latentă a hemoglobinei anormale. Hemoglobinopatiile sunt cele mai frecvente boli ereditare monogenice la copii. Potrivit OMS (1983), pe glob există aproximativ 240 de milioane de oameni care suferă atât de hemoglobinopatii structurale (calitative) cât și cantitative (talasemie). În fiecare an, în lume se nasc și mor 200 de mii de bolnavi. Prevalența semnificativă a hemoglobinopatiilor în Transcaucazia, Asia Centrală, Daghestan, Moldova, Bașkiria. Se știe că hemoglobina adultă normală este formată din mai multe fracții: hemoglobina A, care formează masa, hemoglobina F, constituind 0,1-2%, hemoglobina A 2-2,5%.

Talasemia.

Acesta este un grup eterogen de anemii hipocrome ereditare de severitate diferită, care se bazează pe o încălcare a structurii lanțurilor globinei. La unii pacienți, principalul defect genetic este că ARNt funcționează anormal în celule, în timp ce la alți pacienți există o ștergere a materialului genetic. În toate cazurile, există o scădere a sintezei lanțurilor polipeptidice ale hemoglobinei. Diferite tipuri de talasemii cu diferite manifestări clinice și biochimice sunt asociate cu un defect în orice lanț polipeptidic. Spre deosebire de hemoglobinopatii, talasemiile nu au tulburări în structura chimică a hemoglobinei, dar există distorsiuni în raporturile cantitative ale hemoglobinei A, hemoglobinei F. Modificările în structura hemoglobinei împiedică cursul normal al proceselor metabolice în eritrocit, acesta din urmă. este defect funcțional și este distrus în celulele sistemului reticuloendotelial. Cu talasemie, conținutul de HbA scade în eritrocite. În funcție de gradul de reducere a sintezei unuia sau altui lanț polipeptidic al moleculei de hemoglobină, se disting două tipuri principale de talasemie: a și b.