Métodos adicionales de terapia patogénica de LES. Nuevos tratamientos para el lupus eritematoso sistémico
¿Qué es el lupus eritematoso sistémico?
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una de las enfermedades más graves y comunes del grupo de enfermedades difusas del tejido conectivo, caracterizada por la formación una amplia gama anticuerpos contra los propios tejidos y daño a casi todos los órganos y sistemas.
¿Qué tan común es el LES?
La prevalencia de LES aumentó significativamente durante la segunda mitad del siglo XX. Y actualmente es en diferentes regiones de 4 a 250 casos por 100.000 habitantes. La frecuencia de LES en menores de 15 años es de 1:100.000. La enfermedad es rara en niños en edad preescolar, en su mayoría niñas adolescentes de 12 a 14 años. Los niños rara vez se enferman de LES, la proporción entre niños y niñas hasta los 15 años es de 4,5:1.
¿Por qué ocurre el LES?
Las causas del LES aún se desconocen. Juega un papel importante factor hereditario. Así, la frecuencia de reumatismo y artritis reumatoide en familias de niños con LES es 2-5 veces mayor que la frecuencia de estas enfermedades en la población general. El riesgo de LES entre gemelos idénticos es 50 veces mayor que entre mellizos, lo que también confirma el papel de la herencia en la aparición de esta enfermedad.
Entre los factores ambientales, la insolación es de suma importancia, cuyo impacto a menudo provoca la aparición y posteriores exacerbaciones del LES. El predominio de niñas púberes y mujeres jóvenes entre las niñas enfermas, las frecuentes exacerbaciones de la enfermedad después del embarazo y el parto, sugieren la importancia del factor hormonal en el desarrollo del LES. Existe evidencia de que los pacientes con LES, tanto para hombres como para mujeres, se caracterizan por niveles elevados de estrógeno y niveles reducidos de andrógenos en la sangre.
Bajo influencia factores adversos(insolación, infección viral, hipotermia, vacunación, trauma mental), en un niño predispuesto al desarrollo de LES, comienza la producción descontrolada de anticuerpos contra los propios tejidos del cuerpo, como resultado de lo cual se ven afectados casi todos los órganos y sistemas.
¿Es peligroso el lupus eritematoso sistémico?
El LES es una enfermedad grave que, si no se trata, a menudo conduce a la muerte del paciente. Sin embargo, con el tratamiento adecuado, se puede lograr un estado de remisión prolongada (es decir, relativo bienestar), que dura meses y, a veces, años. Los pacientes con LES deben seguir claramente todas las recomendaciones del médico, ya que bajo la influencia de factores adversos o con un retiro brusco del tratamiento, es posible una nueva exacerbación de la enfermedad, incluso con muchos años de remisión.
¿Cómo se manifiesta el lupus eritematoso sistémico?
El LES se caracteriza por daño a muchos órganos y sistemas. Muy a menudo, la piel, las articulaciones, el corazón, los riñones, el sistema nervioso y los pulmones están involucrados en el proceso.
El daño a la piel y sus apéndices se observa en la gran mayoría de los pacientes (97%). Las más típicas en el LES son las erupciones en la cara en la zona de los arcos cigomáticos y la parte posterior de la nariz en forma de “mariposa”. Estas lesiones tienen un gran valor diagnóstico. La enfermedad se acompaña de una mayor pérdida de cabello, hasta el desarrollo de calvicie (alopecia). En el período agudo de la enfermedad en los niños, el borde rojo de los labios se ve afectado con mucha frecuencia: lupus-queilitis, las membranas mucosas de la cavidad oral también pueden verse afectadas con el desarrollo. estomatitis aftosa. Además, la aparición de una erupción en el área de las áreas abiertas de la piel también se observa con mucha frecuencia; según el tipo de "escote", estas erupciones pueden ser especialmente brillantes después de que el paciente haya estado al sol. En los pacientes con LES, a menudo se observan varios cambios vasculares: capilaritis, telangiectasia, aumento del patrón vascular (livedo) en los muslos, las piernas y los antebrazos. Los pacientes pueden desarrollar erupciones hemorrágicas y petequiales en el tronco y las extremidades, se asocian con manifestaciones de vyskulit.
El daño articular, artritis (sinovitis), se observa en el 80-90% de los pacientes, generalmente en forma de artralgia o artritis migratoria, con menos frecuencia, síndrome de dolor persistente con contracturas dolorosas. En su mayoría, las articulaciones pequeñas de las manos, la muñeca y el tobillo se ven afectadas. Algunos pacientes pueden desarrollar deformidad pequeñas articulaciones acompañada de atrofia muscular. El síndrome articular suele ir acompañado de mialgia persistente, miositis.
La derrota del sistema cardiovascular es muy típica para SLE (alrededor del 50% de los pacientes). Con lupus carditis, todas las membranas del corazón se ven afectadas (rara vez al mismo tiempo); generalmente se registra la inflamación de las membranas individuales o su participación secuencial en el proceso. La pericarditis es el síntoma más común del LES. Rara vez se observa un derrame masivo. Atípico endocarditis verrugosa Libman-Saks, que antes se consideraba solo un hallazgo patológico, ahora, gracias al método ecocardiográfico, se diagnostica con mucha más frecuencia, es el signo patomorfológico más característico del LES y pertenece a la categoría de signos de alta actividad de la enfermedad. Para niños y adolescentes, el daño miocárdico es principalmente característico (casi el 100%), se observa miopericarditis en el 41% de los casos y pancarditis (es decir, daño simultáneo en las tres capas del corazón), en el 46% de los casos.
La afectación pulmonar es bastante común y se manifiesta como neumonitis lúpica y/o neumonía intersticial. La alveolitis hemorrágica grave y potencialmente mortal se desarrolla muy raramente. En los niños, a menudo hay pocas formas asintomáticas de neumonitis lúpica, los signos físicos de daño pulmonar pueden estar ausentes o ser muy escasos.
Las lesiones del sistema nervioso central y del sistema nervioso periférico en forma de meningoencefalomielitis y radiculitis alterativo-productiva, neuritis, plexitis se deben principalmente a vasculitis de los vasos cerebrales. El LES se caracteriza por focos dispersos de micronecrosis localizados en los núcleos subcorticales. Se manifiesta clínicamente por síndrome asteno-vegetativo, polineuritis, labilidad de la esfera emocional, a veces estados delirantes, alucinaciones auditivas o visuales, ataques epileptiformes, etc.
Daño renal (nefritis lúpica, nefritis lúpica): observado en el 70% de los casos. Clínicamente, existen diversas variantes de daño renal: síndrome urinario aislado, nefrítico y nefrótico; en pacientes tratados con corticosteroides y citostáticos - pielonefritis. El daño renal en el LES se puede observar tanto al inicio de la enfermedad como unirse más tarde a medida que la enfermedad progresa. La mayoría de las veces, la nefritis lúpica en los niños está representada por una forma nefrótica, la más grave a lo largo del curso. Se manifiesta por edema, hasta el desarrollo de anasarca, la aparición en la orina de una gran cantidad de proteínas, glóbulos rojos, cilindros. La hipertensión arterial se desarrolla en los niños, aumenta el nivel de urea y creatinina en el análisis de sangre bioquímico, el nivel de proteina total.
La derrota del bazo y los ganglios linfáticos: hay una linfadenopatía generalizada, un aumento en el bazo y el hígado.
Complicaciones. Los más peligrosos de ellos están asociados con daño renal: el desarrollo de su falla sobre la base de la nefritis lúpica. Las complicaciones de la terapia con esteroides y citostáticos son infecciones purulentas, tuberculosis "esteroidal", trastornos hormonales. Algunos pacientes con LES tienen el llamado síndrome antifosfolípido(APS) - una mayor tendencia a la trombosis. Con este síndrome, a menudo se observa daño en la piel y la grasa subcutánea con el desarrollo de necrosis y gangrena, así como en los órganos internos: el cerebro, los pulmones, los riñones, etc.
¿Cómo se diagnostica el LES?
No existe un análisis específico que permita establecer el diagnóstico de LES. Al hacer un diagnóstico, los médicos se basan en la totalidad de las manifestaciones clínicas de la enfermedad y los datos del examen de laboratorio e instrumental del paciente. Especialmente importante para el diagnóstico es un examen inmunológico, que permite identificar una serie de signos característicos del lupus.
En el análisis general de sangre en pacientes con LES, con mayor frecuencia se observa una disminución en el nivel de leucocitos (leucopenia), plaquetas (trombocitopenia), anemia. Muy importante para el diagnóstico de LES es la determinación del factor anticular (ANF), anticuerpos contra el ADN de doble cadena, anticuerpos contra las cardiolipinas, anticoagulante lúpico. La detección de un factor antinuclear en un paciente con un cuadro clínico característico de LES permite realizar un diagnóstico correcto en casi el 100% de los casos. También es necesario controlar el análisis general de orina, análisis bioquímico de sangre, coagulograma, examen de ultrasonido del corazón, órganos abdominales y riñones, electrocardiografía, si está indicado, radiografía de órganos. pecho, resonancia magnética del cerebro y la médula espinal, electromiografía.
¿Cuáles son los métodos de tratamiento y prevención del LES?
El LES es una enfermedad muy grave que, si no se trata, tiene graves consecuencias, incluida la muerte. El tratamiento de los pacientes debe llevarse a cabo en un departamento especializado bajo la supervisión de un reumatólogo con experiencia. tratamiento del LES. En casos severos de la enfermedad, el tratamiento debe llevarse a cabo en la unidad de cuidados intensivos.
Se usan varios medicamentos para tratar el LES, pero los principales son los glucocorticoides. Los fármacos más utilizados para el tratamiento del LES son la prednisolona y la metilprednisolona. La prednisolona es un medicamento que es similar en estructura a las hormonas producidas en cuerpo humano. Se prescribe a los pacientes durante mucho tiempo y ayuda a hacer frente a la agresión. sistema inmunitario con lupus La metilprednisolona es un fármaco similar a la prednisolona, pero su acción es algo más suave, provoca en menor medida el desarrollo de efectos secundarios característicos de este grupo de fármacos. Una tableta de prednisolona (5 mg) corresponde a una tableta de metilprednisolona (4 mg), estos medicamentos pueden intercambiarse. Sin embargo, la cuestión de cambiar el medicamento debe ser decidida por el médico tratante. Tú tampoco puedes rebajarte. dosis diaria o cancelar los glucocorticoides, ya que en este caso existe el riesgo de exacerbación de la enfermedad o el desarrollo de insuficiencia suprarrenal, que puede conducir a la muerte del paciente.
Además de la prednisolona, se utilizan otros fármacos en el tratamiento del lupus.
ciclofosfamida. Este fármaco, al igual que la prednisolona, suprime patológico reacciones inmunitarias en pacientes con LES. La mayoría de las veces se prescribe para daños en los riñones, el sistema nervioso. Para evitar el desarrollo de diversos efectos secundarios adversos, se usa en forma de la llamada terapia de pulso, cuando se administra el medicamento.
por vía intravenosa en grandes dosis, a intervalos regulares. Primero, la terapia de pulso se lleva a cabo mensualmente. En el futuro, los intervalos entre inyecciones aumentan gradualmente a 2-3 meses y luego el medicamento se cancela por completo.
Por lo general, la introducción de ciclofosfamida no se acompaña de reacciones adversas. A veces, después de la administración del fármaco, los niños se quejan de náuseas, diarrea, mareos, que suelen desaparecer por sí solos. Para identificar y prevenir oportunamente los efectos indeseables de la ciclofosfamida en el sistema hematopoyético, 7-10 días después de la terapia de pulso, es necesario realizar un análisis de sangre (en primer lugar, los médicos prestan atención a la cantidad de plaquetas y leucocitos en el sangre).
Micofenolato mofetilo. EN últimos años CellCept (micofenolato de mofetilo) se usa para tratar pacientes con LES. Este medicamento también pertenece a los agentes inmunosupresores, se usa en el tratamiento de la nefritis lúpica, citopenias. En algunos casos, se usan azatioprina, ciclosporina A, metotrexato, delagil para tratar el LES. La elección de un inmunosupresor depende de la forma de la enfermedad, la gravedad del estado del paciente y la decide el médico tratante en el departamento de reumatología.
Con una alta actividad de la enfermedad, el desarrollo de una afección potencialmente mortal, los pacientes con LES se someten a plasmaféresis. Este es un procedimiento serio que se lleva a cabo en las condiciones de la unidad de cuidados intensivos y cuidados intensivos. Por lo general, se lleva a cabo en LES severo con daño renal, poca efectividad de los regímenes de tratamiento estándar para la enfermedad y en algunos otros casos. Durante el procedimiento de plasmaféresis, se extrae una parte de la sangre del paciente a través de un catéter intravenoso, que luego se separa en plasma y Elementos celulares. El plasma del paciente se extrae y se reemplaza con la misma cantidad de plasma del donante. En la segunda etapa en sistema circulatorio al paciente se le devuelven elementos celulares y plasma de donante. Por lo general, se realizan varios procedimientos de plasmaféresis seguidos (3-5). Tras las sesiones de plasmaféresis se realiza pulsoterapia con ciclofosfamida o metilprednisolona. La plasmaféresis le permite eliminar rápidamente los componentes inmunoagresivos activos que dañan los tejidos y órganos del torrente sanguíneo, y la administración pulsada de ciclofosfamida y metilprednisolona previene su formación durante un período suficientemente largo.
Con daño renal y síndrome antifosfolípido, la heparina es obligatoria. La heparina mejora el suministro de sangre a los riñones, reduce la inflamación y previene la trombosis. La heparina se inyecta por vía subcutánea en el abdomen de 3 a 4 veces al día, generalmente durante 3 a 5 semanas. En los últimos años, junto con la heparina, se han utilizado heparinas sintéticas de bajo peso molecular (fraxiparina, fragmina, etc.), se administran por vía subcutánea una vez al día. Luego, el medicamento se cancela gradualmente, reemplazándolo con otros medicamentos con acción similar que el paciente puede tomar en casa en forma de comprimidos (warfarina, trombo-ASS).
El tratamiento con altas dosis de glucocorticoides e inmunosupresores reduce la resistencia general del organismo y puede provocar el desarrollo de diversas complicaciones infecciosas (lesiones cutáneas pustulosas, neumonía, infecciones del tracto urinario). En este caso, el niño necesita el nombramiento de terapia con antibióticos en combinación con inmunoglobulina intravenosa.
Además de influir proceso infeccioso, la inmunoglobulina intravenosa tiene un efecto positivo en el curso del lupus y la actividad del síndrome antifosfolípido.
Además de los glucocorticoides, los inmunosupresores, la inmunoglobulina intravenosa, los pacientes con LES deben recibir medicamentos que mejoren la circulación sanguínea y la microcirculación (dipiridamol, pentoxifilina), medicamentos antihipertensivos (nifedipina, captopril, amlodipina). Todos los pacientes que reciben glucocorticoides deben recibir suplementos de calcio en combinación con medicamentos que afectan la formación ósea y previenen el desarrollo de osteoporosis (calcitonina de salmón, ácido alendrónico). También necesitan el nombramiento de medicamentos que protejan la mucosa gástrica y duodeno de los efectos negativos de los glucocorticoides (omeprazol, esomeprazol, rabeprazol, dicitrato de bismuto tripotásico, sucralfato).
Por lo tanto, el tratamiento del LES debe ser integral y realizarse bajo la supervisión de un reumatólogo experimentado y en estrecho contacto con el pediatra local. Los pacientes con LES deben evitar la exposición al sol, y la mayoría de los niños necesitan educación en el hogar con un día libre adicional. También están contraindicados para vacunas preventivas y el nombramiento de medicamentos que afectan la inmunidad (medicamentos de interferón, otros inmunomoduladores). En una familia donde vive un niño con LES, es necesario crear un ambiente tranquilo y armonioso, para proteger al niño del estrés y el trauma mental.
No existe una prevención específica del LES.
Se utiliza para tratar el LES:
1.Métodos básicos terapia patogenética,
2.Métodos de cuidados intensivos,
3. Métodos adicionales de terapia patogénica,
4. Medios auxiliares.
Para la mayoría de los pacientes con LES, la terapia moderna puede reducir los signos generales de inflamación sistémica, suprimir la mayoría de los síntomas y síndromes y restaurar la función de órganos y sistemas individuales.
El objetivo del tratamiento debe ser conseguir la remisión inducida, lo que implica la ausencia de manifestaciones clínicas de LES (en este caso, pueden existir signos surgidos por lesiones de uno u otro órgano o sistema durante agudizaciones previas), la ausencia del síndrome citopénico, y el examen inmunológico de los títulos de anticuerpos antinucleares es mínimo o no está definido.
A. Evaluación de la actividad del LES:
1. Valoración de la actividad global de la enfermedad: escalas SLAM, SLEDAL (puntuación puntuación según la gravedad de las manifestaciones clínicas y datos de laboratorio)
2. La actividad de la nefritis se evalúa teniendo en cuenta: el nivel de proteinuria diaria, el sedimento urinario, la filtración glomerular.
B. Evaluación del daño a los órganos y sistemas internos:
1.Índice de daños SLICC/ACR (puntuación de la gravedad de los signos de la enfermedad)
2. Daño renal: progresión de la nefritis al estadio de insuficiencia renal crónica que requiere diálisis; duplicación de la creatinina sérica, índice de cronicidad en el examen histológico del tejido renal.
B. Evaluación de reacciones adversas a medicamentos.
Los principales fármacos para el tratamiento del LES.
Glucocorticosteroides para administración oral e intravenosa
inmunosupresores
Derivados de aminoquinolina
glucocorticoCesteroides absolutamente indicado para:
Alta actividad inflamatoria
Daño a los órganos internos, principalmente nefritis,
daño del SNC
trastornos hematológicos.
Los fármacos más utilizados en la práctica reumatológica son: prednisolona, metilprednisolona, dexametasona, polkortolona.
El nombramiento de una dosis adecuada de GC le permite suprimir la mayoría de los síntomas de la enfermedad después de 2-3 semanas desde el inicio de la terapia. Además, la dosis inicial de HA debe ser de al menos 40-60-80 mg de prednisolona por día, de 0,75 a 2 mg / (kg por día). El nombramiento de una dosis más baja del medicamento, incluso con manifestaciones no expresadas de LES, no permite lograr un resultado positivo. Con lupus activo, se pueden usar dosis más altas de prednisolona (80-120 mg). El más efectivo es el uso de GC en el interior, y la dosis durante el día se distribuye de la siguiente manera: en la primera mitad del día 2/3 de la dosis seleccionada y en la noche 1/3. Tan pronto como se observa la regresión de los síntomas principales de la enfermedad, la dosis de GC comienza a reducirse, pero gradualmente, por regla general, cancela 1/2 tableta por semana. La administración a largo plazo de dosis de mantenimiento de GC (generalmente 5-15 mg de prednisolona por día) proporciona remisión clínica y de laboratorio de la enfermedad durante muchos meses e incluso años. Sin embargo, en el tratamiento de formas leves de LES, no se pueden utilizar GC.
Muchos efectos secundarios de GC son bien conocidos. Las quejas más frecuentes y tempranas pueden provenir de tracto gastrointestinal- Dolor en la parte superior del abdomen debido al desarrollo de gastritis, duodenitis. Los GC pueden causar ulceración de la membrana mucosa del estómago o el duodeno. En este sentido, se recomienda a los pacientes que tomen GC después de las comidas y tomen tabletas con leche o jalea. Siguiendo estas reglas simples, el riesgo de desarrollar úlceras se reduce significativamente. Las úlceras en el tracto gastrointestinal pueden convertirse en una fuente de hemorragia interna. En tales situaciones, se observan heces líquidas alquitranadas, que requieren atención médica inmediata.
En el contexto del uso a largo plazo de GC, es posible el desarrollo del síndrome de Itsenko-Cushing, cuando hay un aumento selectivo de la deposición de grasa en la cintura pélvica y en la cara en el área de las mejillas, mientras que la cara adquiere forma de luna. . Cicatrices rosadas o cianóticas, las llamadas estrías, aparecen en las superficies laterales del abdomen debido al estiramiento excesivo de la piel.
En personas mayores y de mediana edad, la ingesta de glucocorticoides puede conducir al desarrollo de diabetes esteroidea. Dependiendo del nivel de hiperglucemia, se recomienda seguir una dieta con restricción de alimentos que contengan carbohidratos refinados, o prescripción adicional de hipoglucemiantes orales. Como regla general, la transición a dosis de mantenimiento de GC contribuye a la normalización del azúcar en la sangre.
Se sabe que los glucocorticoides pueden causar osteoporosis cuando el tejido óseo se adelgaza y aumenta el riesgo de fracturas. Esta complicación se puede evitar si, para prevenir la osteopenia, junto con la cita de GC, se comienzan a tomar preparados combinados de calcio y vitamina D.
Medicamentos de aminoquinolina
Hidroxicloroquina (plaquenil) es el fármaco de elección en el tratamiento del LES que se produce sin daño a los órganos vitales. La dosis inicial de 400 mg por día tiene un buen efecto sobre desarrollo inverso síntomas como fatiga, artralgias y lesiones cutáneas. Al mismo tiempo, la hidroxicloroquina ayuda a reducir el nivel de triglicéridos y VLDL. Los pacientes deben ser monitoreados trimestralmente usando una lámpara de hendidura.
Inmunosupresores citotóxicos
En ausencia del efecto esperado del uso de GC en el contexto de la progresión de la enfermedad, con daño a los órganos vitales (corazón, riñones, pulmones, sistema nervioso central), se plantea la cuestión del nombramiento de segunda línea. fármacos en el tratamiento del LES - inmunosupresores citostáticos. Los fármacos citotóxicos más utilizados son azatioprina o imuran, ciclofosfamida(1-2,5 mg por kg de peso corporal por día). El tratamiento con estos fármacos mejora en más de la mitad de los pacientes con LES. El tratamiento con inmunosupresores da mejores resultados cuando se combina con GC.
Continúan las discusiones sobre la eficacia de la prednisolona sola, la prednisolona en combinación con ciclofosfamida o la azatioprina en la nefritis lúpica. Actualmente, con clases morfológicas III y IV de glomerulonefritis lúpica, se considera apropiado utilizar metilprednisolona en combinación con ciclofosfamida. Además, la ciclofosfamida debe administrarse mensualmente en forma de terapia de pulso a una dosis de 1,0 g por vía intravenosa durante los primeros 6 meses. En el futuro, cuando se logre la remisión, la ciclofosfamida se administrará con menos frecuencia (1 vez cada 2-3 meses).
Debe recordarse que durante el tratamiento con citostáticos, es posible varios tipos complicaciones: el desarrollo de leucopenia, agranulocitosis, anemia, trombocitopenia. Todas estas manifestaciones están asociadas con influencia toxica este grupo de fármacos sobre los órganos hematopoyéticos. Existe la necesidad de un control hematológico cuidadoso, en particular, un análisis de sangre una vez cada 3-4 semanas. La principal forma de detener estas reacciones adversas es suspender temporalmente el medicamento o reducir la dosis.
En los últimos años, se han realizado varios estudios clínicos sobre el uso de micofenolato de mofetilo en el tratamiento de la nefritis lúpica. Además, se demostró la eficacia del micofenolato mofetilo en un grupo de pacientes con LES con otros síntomas extrarrenales de la enfermedad. El efecto principal de la droga está asociado con el bloqueo de la síntesis de guanosina, lo que conduce a la inhibición de la proliferación de linfocitos T y B. El medicamento se prescribe 1000 mg 2 veces al día. A diferencia de otros agentes citostáticos, el micofenolato mofetilo se tolera mejor.
En ausencia de signos de daño renal, es posible utilizar metotrexato en pequeñas dosis (7,5-15 mg por semana). El metotrexato también se puede usar si los medicamentos antipalúdicos no responden.
Se han obtenido resultados alentadores en el tratamiento del LES con el uso de un inmunosupresor no citotóxico - ciclosporina a, el cual se prescribe a una dosis de 2,5-3 mg/(kg-día) por vía oral durante 6 meses. Sin embargo, su uso puede estar limitado en el desarrollo de hipertensión arterial por nefropatía.
Tratamiento de formas activas de LES
Los programas de tratamiento para formas activas de LES tienen sus propias características debido al curso más agresivo de la enfermedad, que se acompaña de:
1) curso progresivo con el desarrollo de nuevos síntomas y síndromes, a pesar del uso de altas dosis de HA durante 1-1,5 meses; 2) nefritis lúpica con formación de síndrome nefrótico;
3) lesiones graves del sistema nervioso central (psicosis aguda, aparición de síntomas focales, mielitis transversa, estado epiléptico);
4) el desarrollo de complicaciones potencialmente mortales (pericarditis exudativa, neumonitis con insuficiencia respiratoria creciente, trombosis recurrente, etc.).
Para obtener un efecto terapéutico en el tratamiento de pacientes con LES con alta actividad, prednisolona a una dosis de 2-3 mg/kg de peso corporal por día por vía oral con su posterior disminución.
El uso de dosis altas metilprednisolona por vía intravenosa (1,0 g) durante tres a cinco días consecutivos se ha convertido en el tratamiento estándar para pacientes con lupus activo agudo. Cuando se logra una mejoría después de la terapia de pulso, es posible repetir ciclos (una vez con metilprednisolona por vía intravenosa hasta 1 g) cada 3-4 semanas durante 18 meses. Con la progresión de la nefritis o vasculitis, se requiere administración adicional ciclofosfamida a una dosis de 1000 mg por vía intravenosa en el primer o último día de la terapia de pulso GC.
La infusión de medicamentos se lleva a cabo lentamente en una solución fisiológica, durante 30 minutos a una hora. Además, en algunos casos, dicha terapia puede llevarse a cabo de forma ambulatoria, sujeto a la observación del paciente durante 2-3 horas.
Algunos investigadores han demostrado que el uso intravenoso de dosis más pequeñas de metilprednisolona (500 mg) en algunos casos no es inferior en eficacia a las dosis altas. Sin embargo, esta disposición no se aplica al tratamiento de la nefritis lúpica. La eficacia de la prednisolona oral en dosis altas es comparable a la terapia de pulsos intravenosos, pero es mucho más económica y no requiere hospitalización en algunos casos.
Altas dosis de inmunoglobulinas.
Por lo general, la administración intravenosa de altas dosis de inmunoglobulina se usa para la trombocitopenia grave o la neutropenia inmune, así como para el síndrome antifosfolípido catastrófico. La eficacia del uso de inmunoglobulinas en las manifestaciones "no hematológicas" del LES sigue siendo dudosa.
Métodos adicionales de terapia patogénica de LES.
Tratamientos extracorpóreos para LES.
En los últimos años, los métodos de terapia eferentes han sido ampliamente utilizados en el tratamiento complejo del LES: plasmaféresis, linfocitoféresis, hemosorción, etc. Los métodos de sorción y aféresis permiten eliminar del cuerpo productos del metabolismo celular, anticuerpos e inmunocomplejos, que pueden depositarse en las paredes de los vasos sanguíneos y causar inflamación. Un factor importante en los métodos extracorpóreos de purificación de sangre es un aumento en la sensibilidad del cuerpo a las drogas y, en primer lugar, a la HA. La plasmaféresis o plasmaféresis han demostrado su eficacia en el tratamiento del LES que cursa con crioglobulinemia, púrpura trombocitopénica autoinmune, CID.
Al planificar la terapia individual, se debe tener en cuenta la naturaleza del curso del proceso de lupus, la participación de órganos vitales, la amenaza de complicaciones, el grado de actividad del proceso inmunoinflamatorio. El médico debe recordar que el tratamiento del LES no se limita al uso de GC y citostáticos. En mesa. grupos indicados medicamentos, que se puede utilizar en el tratamiento de los síntomas individuales de la enfermedad, así como la viabilidad del uso de fisioterapia y terapia adicional para algunas manifestaciones de LES.
Planificación de la terapia para las principales manifestaciones clínicas del LES
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Manifestaciones del LES |
Analgésicos |
esteroides localmente |
Medicamentos vasculares |
Agentes de aminoquinolina |
Glucocorticoides |
citostáticos |
Fisioterapia |
Terapia Complementaria |
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Artralgia | |||||||||
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sinovitis | |||||||||
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tendinitis | |||||||||
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vasoespasmo | |||||||||
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gimoteo | |||||||||
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Trombosis | |||||||||
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serositas | |||||||||
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neumonitis | |||||||||
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neuropatía | |||||||||
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Cerebrovasculitis | |||||||||
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convulsiones | |||||||||
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citopenia | |||||||||
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Síndrome seco | |||||||||
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fotosensibilidad |
Terapia sintomática
Los antiinflamatorios no esteroideos son un buen complemento de los GC cuando se producen artralgias moderadas o se reduce la dosis de estos últimos.
Las convulsiones aisladas se tratan con anticonvulsivos. Además, en algunos casos no es necesario aumentar la dosis de GCS.
Si se detecta CID crónica, así como tendencia a la trombosis recurrente, está indicado terapia a largo plazo anticoagulantes directos (heparina, fraxiparina).
A terapia adicional incluyen antidepresivos, medicamentos para la migraña, fenotiazinas.
En el tratamiento de la trombocitopenia autoinmune, la gammaglobulina se usa por vía intravenosa.
Se debate la eficacia de la esplenectomía para la trombocitopenia grave en pacientes con LES.
bloqueadores canales de calcio(nifedipina) se utilizan en el tratamiento del síndrome de Raynaud.
Con el desarrollo de isquemia tisular grave, están indicados vasodilatadores con potencial antitrombótico (prostaciclina intravenosa).
Prevención
Medidas preventivas dirigidas a prevenir las agudizaciones:
Para pacientes con fotosensibilidad, se debe evitar la luz solar directa;
El ejercicio regular puede reducir la debilidad muscular;
Evita fumar, abusar del alcohol.
lupus eritematoso sistémico- una enfermedad polisindrómica crónica del tejido conectivo y los vasos sanguíneos, que se desarrolla debido a una imperfección determinada genéticamente de los procesos inmunorreguladores.
Etiología. Se asume la importancia de una infección viral en el contexto de trastornos de inmunidad determinados genéticamente.
Patogénesis: la formación de autoanticuerpos circulantes, de los cuales los anticuerpos antinucleares tienen el significado diagnóstico y patogénico más importante; formación de circulación complejos inmunes, que, al depositarse en las membranas basales de varios órganos, causan su daño e inflamación. Tal es la patogenia de la nefritis, dermatitis, vasculitis, etc. Esta hiperreactividad de la inmunidad humoral se asocia a una alteración de la inmunorregulación celular. Recientemente se ha dado importancia a la hiperestrogenemia, acompañada de una disminución del aclaramiento de inmunocomplejos circulantes, etc. Se ha demostrado una predisposición genética familiar. La mayoría de las mujeres jóvenes y adolescentes están enfermas. Los factores provocadores son: la insolación, el embarazo, el aborto, el parto, la aparición función menstrual, infecciones (especialmente en adolescentes), medicamentos o reacción postvacunal.
Síntomas, por supuesto. La enfermedad comienza gradualmente con poliartritis recurrente, astenia. En raras ocasiones, inicio agudo fiebre alta, dermatitis, poliartritis aguda). En el futuro, hay un curso recurrente y polisindromicidad característica.
Poliartritis, poliartralgia- el síntoma más frecuente y precoz de la enfermedad. Principalmente pequeñas articulaciones de las manos, muñecas, tobillos, con menos frecuencia. articulaciones de la rodilla. Es característico un tipo de poliartritis no erosiva, incluso en presencia de deformidad de las articulaciones interfalángicas, que se desarrolla en el 10-15% de los pacientes con un curso crónico. Las erupciones eritematosas en la piel de la cara en forma de "mariposa", en la mitad superior del tórax en forma de "escote", en las extremidades también son un síntoma común del lupus eritematoso sistémico. La poliserositis se considera un componente de la tríada diagnóstica junto con la dermatitis y la poliartritis. Se observa en casi todos los pacientes en forma de pleuresía bilateral y (o) pericarditis, con menor frecuencia perihepatitis y (o) periesplenitis.
Caracterizado por daño al sistema cardiovascular. Por lo general, se desarrolla pericarditis, a la que se une la miocarditis. Con relativa frecuencia se observa endocarditis verrugosa de Libman-Sacks con daño a las válvulas mitral, aórtica y tricúspide. Los signos de daño vascular se incluyen en la imagen de daño a órganos individuales. Sin embargo, cabe señalar la posibilidad de desarrollar el síndrome de Raynaud (mucho antes del cuadro típico de la enfermedad), la derrota de pequeños y grandes buques con los síntomas clínicos correspondientes.
lesiones pulmonares puede estar asociado con la enfermedad subyacente en forma de neumonitis lúpica, caracterizada por tos, dificultad para respirar, estertores húmedos sordos en secciones inferiores pulmones. El examen de rayos X en tales pacientes revela un aumento y una deformación del patrón pulmonar en las secciones basales de los pulmones; a veces, se pueden detectar tonos de tipo focal. Dado que la neumonitis generalmente se desarrolla en el contexto de la poliserositis actual, los síntomas radiológicos descritos se complementan con un diafragma alto con signos de adherencias pleurodiafragmáticas y pleuropericárdicas y atelectasia discoide (sombras lineales paralelas al diafragma).
En el estudio del tracto gastrointestinal. Se observan estomatitis aftosa, síndrome dispéptico y anorexia. doloroso síndrome abdominal puede estar asociado tanto con la participación del peritoneo en el proceso patológico como con la vasculitis propiamente dicha: mesentérica, esplénica, etc. La ileítis segmentaria se desarrolla con menos frecuencia. La derrota del sistema reticuloendotelial se expresa en un aumento en todos los grupos de ganglios linfáticos, un signo muy frecuente y temprano de la naturaleza sistémica de la enfermedad, así como en un aumento en el hígado y el bazo. En realidad, la hepatitis lúpica se desarrolla extremadamente raramente. Sin embargo, el agrandamiento del hígado puede deberse a insuficiencia cardíaca con pancarditis o pericarditis grave por efusión, así como al desarrollo de hígado graso.
Glomerulonefritis difusa lúpica(nefritis lúpica) se desarrolla en la mitad de los pacientes, generalmente durante el período de generalización del proceso. Hay varias variantes de daño renal: síndrome urinario, nefrítico y nefrótico. Para el reconocimiento de la nefritis lúpica, la biopsia por punción intravital con examen inmunomorfológico y microscópico electrónico de la biopsia renal es de gran importancia. El desarrollo de patología renal en pacientes con síndrome articular recurrente, fiebre y VSG persistentemente elevada requiere la exclusión de nefritis lúpica. Cabe recordar que casi uno de cada cinco pacientes con síndrome nefrótico tiene lupus eritematoso sistémico.
Derrota de la esfera neuropsíquica ocurre en muchos pacientes en todas las fases de la enfermedad. Al inicio de la enfermedad, el síndrome asthenovegetative, posteriormente se desarrollan signos de daño en todas las partes del sistema nervioso central y periférico en forma de encefalitis, mielitis, polineuritis. Es característico el daño al sistema nervioso en forma deoneuritis. Las convulsiones epileptiformes son menos comunes. Son posibles las alucinaciones (auditivas o visuales), estados delirantes, etc.
Los hallazgos de laboratorio tienen valor diagnóstico: definición un número grande Células LE, títulos altos de anticuerpos contra el ADN, especialmente contra el ADN nativo, contra la desoxirribonucleoproteína, antígeno Sm.
En un curso agudo, la nefritis lúpica a menudo se detecta después de 3 a 6 meses, a menudo por el tipo de síndrome nefrótico. En el curso subagudo, la ondulación es distinta con la participación de varios órganos y sistemas en el proceso patológico y la polisindromicidad característica. El curso crónico de la enfermedad durante mucho tiempo se caracteriza por recurrencias de poliartritis y (o) poliserositis, síndromes de lupus discoide, Raynaud; solamente a los 5-10 año se desarrolla poco a poco característico polisindromicity. De acuerdo con las características clínicas y de laboratorio, se distinguen tres grados de actividad del proceso; alto (III grado), moderado (II grado) y mínimo (I grado).
Tratamiento. Los pacientes necesitan un tratamiento complejo continuo a largo plazo. Los mejores resultados con el desarrollo de una remisión clínica estable, con un tratamiento temprano. En curso crónico y subagudo y grado de actividad I, están indicados los antiinflamatorios no esteroideos y los derivados de aminoquinolina. Los primeros se recomiendan para el síndrome articular. Es importante seleccionar el medicamento teniendo en cuenta su eficacia y tolerabilidad individuales: voltaren (ortofen) 50 mg 2-3 veces al día, indometacina 25-50 mg 2-3 veces al día, brufen 400 mg 3 veces al día, hingamin (cloroquina, delagil) a 0,25-0,5 g/día durante 10-14 días, y luego a 0,25 r/día durante varios meses. Con el desarrollo de nefritis lúpica difusa, plaquenil se usa con éxito en una dosis de 0,2 g 4-5 veces al día durante mucho tiempo bajo el control de la dinámica del síndrome urinario.
En el curso agudo desde el principio, y en subaguda y curso crónico en III, II grado de actividad del proceso patológico, los glucocorticosteroides están indicados.La dosis inicial de estos medicamentos debe ser suficiente para suprimir de manera confiable la actividad del proceso patológico. La prednisolona en una dosis de 40-60 mg / día se prescribe para el curso agudo y subagudo con III grado de actividad y la presencia de síndrome nefrótico o meningoencefalitis. En las mismas variantes del curso con el II grado de actividad, así como en el curso crónico con el III y II grado de actividad, la dosis supresora debe ser de 30-40 mg, y con el I grado de actividad - 15- 20 mg/día. El tratamiento con prednisolona en una dosis abrumadora se lleva a cabo hasta el inicio de un pronunciado efecto clinico(según la disminución de los indicadores clínicos y de laboratorio de actividad). Al alcanzar el efecto, se reduce lentamente la dosis de prednisolona, enfocándose en el esquema propuesto (Tabla 7).
Tabla 7 esquema aproximado reduciendo la dosis de prednisolona cuando se logra un efecto terapéutico
| Dosis | Una semana | ||||||
| prednisolona, mg | 1º | 3ro | 4to | 5to | 6to | 7mo | 8 |
| 75 | 70 | 60 | 50 | ||||
| 50 | 47,5 | 45 | 42,5 | 42,5 | 40 | ||
| 40 | 37,5 | 35 | 35 | 32,5 | 32,5 | 30 | 30 |
| 30 | 27,5 | 25 | 25 | 22,5 | 22,5 | 29 | 20* |
| * Luego, muy lentamente: media tableta (2,5 mg) cada 1-3 meses (según el estado general y los datos de laboratorio). | |||||||
Uno de tareas criticas y la clave de la eficacia de la terapia es la selección de la dosis más pequeña que le permita mantener la remisión clínica y de laboratorio. Se prescribe prednisona a una dosis de mantenimiento de 5-10 mg/día durante varios años.
Para reducir el efecto secundario de los gpcjocorticoides, se recomienda combinar esta terapia con preparaciones de potasio, esteroides anabólicos, diuréticos y medicamentos antihipertensivos, tranquilizantes, medidas antiulcerosas. Las complicaciones más graves: úlcera por esteroides, infecciones sépticas, tuberculosis, candidiasis, psicosis.
Con un curso agresivo de la enfermedad, se usa con éxito un título alto de autoanticuerpos, complejos inmunes, plasmaféresis.
Con la ineficacia de los glucocorticoides, se prescriben inmunosupresores (serie alquilante o azatioprina). Las indicaciones para la administración de fármacos citotóxicos (generalmente en combinación con dosis moderadas de corticoides) son las siguientes:
1) 1 grado de actividad en adolescentes y menopausia;
2) síndromes nefrótico y nefrítico;
3) la necesidad de reducir rápidamente la dosis supresora de prednisolona debido a la gravedad de los efectos secundarios (ganancia de peso rápida y significativa, hipertensión arterial excesiva, diabetes esteroidea, osteoporosis severa con signos de espondilopatía);
4) la necesidad de reducir la dosis de mantenimiento de prednisolona si supera los 15-20 mg/día.
Los más utilizados son la azatioprina (Imuran) y la ciclofosfamida (ciclofosfamida) a dosis de 1-3 mg/kg (100-200 mg/día) en combinación con 30 mg de prednisolona. A esta dosis, el medicamento se prescribe durante 2-2,5 meses, generalmente en un hospital, luego se recomienda una dosis de mantenimiento (50-100 mg por día), que se administra durante varios meses e incluso 1-2 años o más.
Para garantizar la seguridad del tratamiento, se requiere un control cuidadoso de los hemogramas para prevenir la pancitopenia; es necesario evitar juntar complicaciones infecciosas, complicaciones dispépticas; al tomar ciclofosfamida, el riesgo de desarrollar cistitis hemorrágica puede reducirse prescribiendo bebida abundante(2 litros de líquido o más por día).
Dado que los pacientes necesitan muchos años de tratamiento después del alta del hospital, deben estar bajo la supervisión de un médico general o reumatólogo en la clínica. Para mejorar la tolerabilidad de la terapia con corticosteroides a largo plazo en entornos ambulatorios, se recomienda delagil 0,25 g / día y vitaminas B, ácido ascórbico en forma de curso primavera-otoño. A los pacientes se les muestra tratamiento en sanatorios de tipo local (cardiológico, reumatológico). El tratamiento climatobalneológico, fisioterapéutico está contraindicado, ya que irradiación ultravioleta, la insolación y la hidroterapia pueden exacerbar la enfermedad.
esclerodermia sistémica-enfermedad sistémica crónica del tejido conjuntivo pequeñas embarcaciones con cambios fibroescleróticos generalizados en la piel y el estroma de los órganos internos y síntomas de endarteritis obliterante en la forma síndrome sistémico Raynaud.
Etiología desconocido. Es provocado por enfriamiento, trauma, infección, vacunación, etc.
En la patogénesis, los trastornos del metabolismo del colágeno asociados con la hiperactividad funcional de los fibroblastos y las células del músculo liso juegan un papel principal. pared vascular. No menos que un factor importante la patogénesis es una violación de la microcirculación debido al daño a la pared vascular y un cambio en las propiedades agregadas intravasculares de la sangre. En cierto sentido, la esclerodermia sistémica es una enfermedad típica del colágeno asociada con la formación excesiva de colágeno (y fibrosis) de fibroblastos funcionalmente defectuosos y otras células formadoras de colágeno. La predisposición genética familiar importa. Las mujeres se enferman 3 veces más que los hombres.
Síntomas, por supuesto. Por lo general, la enfermedad comienza con el síndrome de Raynaud (trastornos vasomotores), trastornos tróficos o artralgias persistentes, pérdida de peso, fiebre, astenia. Comenzando con cualquier síntoma, la esclerodermia sistémica adquiere gradualmente o más bien rápidamente las características de una enfermedad multisindrómica.
Lesion de piel es un signo patognomónico de la enfermedad. Este es un edema denso generalizado, en el futuro: engrosamiento y atrofia de la piel. Mayores cambios someterse a la piel de la cara y las extremidades; a menudo la piel de todo el cuerpo es densa. Al mismo tiempo, se desarrolla una pigmentación focal o generalizada con áreas de despigmentación, telangiectasias. Son características las ulceraciones y pústulas en las yemas de los dedos, que tardan en cicatrizar y son extremadamente dolorosas, deformación de las uñas, caída del cabello hasta la calvicie y otros trastornos tróficos.
A menudo se desarrolla Miositis intersticial fibrosante. El síndrome muscular se acompaña de mialgia, engrosamiento progresivo, luego atrofia muscular y disminución de la fuerza muscular. Solo en casos raros hay polimiositis aguda con dolor, hinchazón del músculo, etc. Los cambios fibrosos en los músculos se acompañan de fibrosis de los tendones, lo que conduce a contracturas músculo-tendinosas, una de las razones de la discapacidad relativamente temprana de los pacientes. El daño articular se asocia principalmente a procesos patológicos en los tejidos periarticulares (piel, tendones, bolsas articulares, músculos). La artralgia se observa en el 80-90% de los pacientes, a menudo acompañada de deformidad severa de las articulaciones debido a cambios proliferativos en los tejidos periarticulares; El examen de rayos X no revela una destrucción significativa. Una característica de diagnóstico importante es la osteólisis de la terminal y, en casos graves, las falanges medias de los dedos, con menos frecuencia las piernas. La deposición de sales de calcio en tejido subcutáneo Localizado principalmente en el área de los dedos y tejidos periarticulares, expresado en forma de formaciones irregulares dolorosas, que a veces se abren espontáneamente con rechazo de masas calcáreas desmenuzables.
Daño al sistema cardiovascular observado en casi todos los pacientes: el miocardio y el endocardio se ven afectados, rara vez el pericardio. La cardioesclerosis esclerodermia se caracteriza clínicamente por dolor en la región del corazón, dificultad para respirar, extrasístole, tonos apagados y soplo sistólico en el vértice, expansión del corazón hacia la izquierda. Un examen de rayos X muestra un debilitamiento de la pulsación y la suavidad de los contornos del corazón, con quimografía de rayos X: zonas silenciosas en áreas de cardiosclerosis focal grande; y en los casos más severos, se forma un aneurisma del corazón en relación con el reemplazo Tejido muscular fibroso. En el ECG se suele observar disminución del voltaje, alteraciones de la conducción hasta bloqueo auriculoventricular; El ECG similar a un ataque cardíaco ocurre con el desarrollo de focos masivos de fibrosis en el miocardio. Si el proceso se localiza en el endocardio, es posible el desarrollo de la enfermedad cardíaca esclerodermia y el daño al endocardio parietal. La válvula mitral suele verse afectada. La cardiopatía por esclerodermia se caracteriza por un curso benigno. La insuficiencia cardíaca rara vez se desarrolla, principalmente con un daño generalizado en el músculo cardíaco o en sus tres membranas.
Daño a las arterias pequeñas las arteriolas causan síntomas periféricos de esclerodermia como el síndrome de Raynaud, gangrena de los dedos. El daño a los vasos de los órganos internos conduce a una patología visceral grave: hemorragias, cambios isquémicos e incluso necróticos con un cuadro clínico de visceritis grave (descomposición Tejido pulmonar, "riñón de esclerodermia verdadera", etc.). La patología vascular determina la velocidad del proceso, su gravedad y, a menudo, el resultado de la enfermedad. Al mismo tiempo, es posible dañar los vasos grandes con un cuadro clínico de tromboangeítis obliterante; se desarrollan fenómenos isquémicos y, a menudo, gangrena de los dedos de los pies, tromboflebitis migratoria con úlceras estróficas en pies y piernas, etc.
lesión pulmonar en forma de neumofibrosis difusa o focal, principalmente en las partes basales de los pulmones, generalmente acompañada de enfisema y bronquiectasias, ya menudo pleuresía adhesiva. Dificultad para respirar, dificultad respiracion profunda, dificultad para respirar, sibilancias durante la auscultación de los pulmones, un sonido de percusión de tono cuadrado, una disminución de la capacidad vital al 40-60% de lo debido, amplificación bilateral y deformación del patrón pulmonar, a veces con una estructura de malla fina (" panal"); en el examen de rayos X: signos que generalmente caracterizan la neumofibrosis de la esclerodermia. El daño renal se manifiesta más a menudo por nefritis focal, pero glomerulonefritis difusa con síndrome hipertensivo y insuficiencia renal. Con un curso rápidamente progresivo de esclerodermia sistémica, a menudo se desarrolla un “riñón de esclerodermia real” debido al daño a los vasos renales, lo que lleva a una necrosis focal de la corteza e insuficiencia renal. La derrota del esófago, que se manifiesta por disfagia, expansión, debilitamiento del peristaltismo y rigidez de las paredes con una desaceleración en el paso del bario durante el examen de rayos X, se observa con mucha frecuencia y tiene un gran valor diagnóstico. A menudo, las úlceras pépticas se forman en la parte inferior del esófago rígido. En relación con la derrota de los vasos, es posible el desarrollo de úlceras, hemorragias, necrosis isquémica y sangrado en el tracto digestivo.
Daño al sistema nervioso manifestado por polineuritis, inestabilidad vegetativa (alteración de la sudoración, termorregulación, reacciones cutáneas vasomotoras), labilidad emocional, irritabilidad, llanto y suspicacia, insomnio. Solo en casos raros se presenta un cuadro de encefalitis o psicosis. Posibles síntomas de esclerosis de vasos cerebrales por su lesión esclerodermia, incluso en personas jóvenes. Hay una lesión de los sistemas reticuloendotelial (popiadenia, y en algunos pacientes hepatoesplenomegalia) y endocrino (insuficiencia pluriglandular o patología de una u otra glándula endocrina).
Más a menudo hay un curso crónico, la enfermedad dura décadas con una actividad mínima del proceso y la propagación gradual de lesiones a varios órganos internos, cuya función no se altera durante mucho tiempo. Dichos pacientes sufren principalmente daños en la piel, articulaciones y trastornos tróficos. En el marco de la esclerodermia sistémica crónica, se distingue el síndrome CRST (calcificación, síndrome de Raynaud, esclerodactilia y telangiectasia), caracterizado por un largo curso benigno con un desarrollo extremadamente lento de la patología visceral. En un curso subagudo, la enfermedad comienza con sartrapgia, pérdida de peso, la patología visceral aumenta rápidamente y la enfermedad adquiere un curso progresivo constante con la propagación del proceso patológico a muchos órganos y sistemas. La muerte generalmente ocurre 1-2 años después del inicio de la enfermedad.
Los datos de laboratorio no son representativos. Se suele observar anemia moderada normo o hipocrómica, leucocitosis moderada y eosinofilia, trombocitopenia transitoria. La VSG es normal o moderadamente elevada en la evolución crónica y aumenta significativamente (hasta 50-60 mm/h) en la subaguda.
Tratamiento: uso de antiinflamatorios y medios restaurativos, restauración de funciones perdidas del sistema musculoesquelético.
La terapia antiinflamatoria activa con corticosteroides está indicada principalmente en el curso subagudo o durante períodos de pronunciada actividad del proceso en el curso crónico. Prednisolona 20-30 mg se administra durante 1-1,5 meses hasta que se logra un efecto terapéutico pronunciado, luego se reduce muy lentamente, la dosis de mantenimiento (5-10 mg de prednisolona) se usa durante mucho tiempo, hasta que se logra un efecto duradero. obtenido. Se pueden recomendar medicamentos antiinflamatorios no esteroideos durante el período de reducción de las dosis de medicamentos hormonales. La D-penicilamina se prescribe 150 mg 3-4 veces al día con un aumento gradual hasta 6 veces al día (900 mg) durante mucho tiempo, al menos un año; especialmente indicado en la rápida progresión de la enfermedad; mayoría complicación grave- síndrome nefrótico que requiere la suspensión inmediata del fármaco; los trastornos dispépticos disminuyen con la interrupción temporal del medicamento, los cambios en el gusto se pueden corregir con el nombramiento de vitamina B6. Las preparaciones de aminoquinolina están indicadas para todas las variantes del curso. Delagil (0,25 g 1 vez al día) o Plaquenil (0,2 g 2 veces al día) se pueden prescribir durante mucho tiempo, durante años, especialmente con el síndrome articular principal.
En los últimos años se han utilizado ampliamente los bloqueadores de los canales de calcio - Corinfar (nifedipina) a 30-80 mg/día, durante meses con buena tolerancia. Con "riñón de esclerodermia verdadera" - plasmaféresis, uso a largo plazo captopril 400 mg por día (hasta 1 año o más).
En el curso crónico, se recomienda la lidasa (hialuronidasa), bajo cuya influencia disminuye la rigidez y aumenta la movilidad en las articulaciones, principalmente debido al ablandamiento de la piel y los tejidos subyacentes. Lidase se administra en días alternos a 64 AU en una solución de novocaína al 0,5% s / c (12 inyecciones por curso). Después de 1-2 meses, se puede repetir el curso de tratamiento con lidasa (solo 4-6 cursos por año). Con un componente angioespástico pronunciado (síndrome de Raynaud), cursos repetidos angiotropina (1 ml s / c, para un ciclo de 30 inyecciones), calicreína de depósito, andekalina (1 ml por vía intramuscular, para un ciclo de 30 inyecciones).
En todas las variantes del curso de la enfermedad, se recomienda la terapia vitamínica activa, ATP. En un curso crónico, están indicadas la balneoterapia (baños de coníferas, radón y sulfuro de hidrógeno), aplicaciones de parafina y lodo, electroforesis de hialuronidasa, aplicaciones con una solución de dimetilsulfóxido al 30-50% (20-30 sesiones) en las extremidades afectadas. Son importantes fisioterapia y masaje En el curso subagudo, se recomiendan ejercicios higiénicos matutinos y una posición activa en la cama, en casos crónicos, el uso persistente y prolongado de ejercicios terapéuticos en combinación con masajes y diversos procesos laborales (moldeado de parafina tibia, tejido, aserrado, etc.).
Una enfermedad polisindrómica crónica y progresiva que ocurre 10 veces más en mujeres que en hombres y se caracteriza por un desarrollo de autoinmunidad determinado genéticamente: la presencia de una amplia gama de autoanticuerpos, incluidos los contra el ADN nativo. El LES lo padecen predominantemente mujeres de 15 a 30 años. El LES pertenece al grupo de enfermedades difusas del tejido conjuntivo.
Etiología y patogenia El LES no se comprende bien. Se supone un efecto combinado de factores ambientales, genéticos, hormonales y sociales. Es posible que el mecanismo desencadenante del LES sea la activación de virus (principalmente retrovirus y afines) en un organismo predispuesto a la enfermedad.
La importancia de los factores genéticos se confirma por la frecuente agregación familiar de LES o enfermedades sistémicas como artritis reumatoide, alta susceptibilidad de gemelos monocigóticos, asociación con la presencia de HLA-DR2 o HLA-DR3, deficiencia del componente C4 del complemento. En pacientes con LES, por regla general, hay trastornos del metabolismo de los estrógenos y una tendencia a la hiperprolactinemia, lo que indica, junto con la incidencia predominante de mujeres en edad fértil, la influencia de factores hormonales en el desarrollo de la enfermedad. Al mismo tiempo, es imposible excluir la influencia de factores ambientales: fotosensibilidad, estrés, desnutrición, tabaquismo. Entre los mecanismos específicos del desarrollo de la enfermedad, la influencia de trastornos inmunológicos en el repertorio de células T y en la producción de citocinas (linfocinas y monocinas), que intervienen en la activación y diferenciación de linfocitos B en células productoras de anticuerpos. Este último conduce a la hiperproducción de varios anticuerpos (incluidos los autoanticuerpos). El significado patogénico de los anticuerpos contra el ADN nativo (nDNA), complejos circulantes de nDNA - anticuerpos contra nDNA - complemento, que, al depositarse en las membranas basales de los riñones, la piel y varios órganos, causan daño tisular con una reacción inflamatoria, ha sido el más estudiado. En el proceso de inflamación y destrucción del tejido conectivo, se liberan nuevos antígenos, en respuesta a los cuales se forman anticuerpos, se forman complejos inmunes y, por lo tanto, se crea un círculo vicioso. La hipocomplementemia, es decir, una disminución en el contenido tanto del complemento completo (CH50%) como de sus componentes: C3, C4, C9, C10, atestigua a favor de la importancia patogénica de los complejos inmunes circulantes.
cuadro clinico. El LES se observa predominantemente en mujeres de 20 a 30 años, pero cada vez con más frecuencia la aparición de la enfermedad se detecta en adolescentes. Caracterizado por el desarrollo gradual de un síndrome articular parecido a la artritis reumatoide, malestar general y debilidad (síndrome astenovegetativo), fiebre, erupciones cutáneas, trastornos tróficos, pérdida de peso rápida. Con menos frecuencia, al inicio de la enfermedad, se observa fiebre alta, dolor agudo en las articulaciones y su hinchazón, y un síndrome cutáneo pronunciado. En el futuro, el LES adquiere un curso recurrente, involucrándose gradualmente en el proceso varios cuerpos y sistemas
Cuadro clinico Se caracteriza por polimorfismo de síntomas y progresión; suele pasar muerte por insuficiencia de la función de uno u otro órgano o por el agregado de una infección secundaria.
Daño articular - El síntoma más común observado en el 80-90% de los pacientes suele ser una artralgia o artritis migratoria, con menor frecuencia un síndrome de dolor persistente con contracturas dolorosas. Predominantemente se ven afectadas las articulaciones pequeñas de las manos, las muñecas y los tobillos, pero también es posible que se produzcan daños. grandes articulaciones. La hinchazón de la articulación se debe con mayor frecuencia al edema periarticular, con menos frecuencia a la sinovitis. Algunos pacientes pueden desarrollar deformidad de pequeñas articulaciones (dedos fusiformes), acompañada de atrofia muscular, especialmente pronunciada en la superficie posterior de las manos. El síndrome articular suele ir acompañado de mialgia persistente, miositis. El examen de rayos X revela osteoporosis epifisaria principalmente en las articulaciones de las manos y la muñeca; solo en poliartritis crónicas y deformidades hay estrechamiento de los espacios articulares, principalmente en las articulaciones interfalángicas de la mano, con menos frecuencia en las articulaciones carpometacarpianas y radiocarpianas, adelgazamiento de las placas subcondrales, pequeñas usuras de los extremos articulares de los huesos con subluxaciones. La biopsia sinovial revela sinovitis aguda o subaguda con respuesta celular pobre, patología nuclear significativa y cuerpos de hematoxilina.
Piel Se ven afectados casi con tanta frecuencia como las articulaciones. Las más típicas son las erupciones eritematosas en la cara en la zona de los arcos cigomáticos y la parte posterior de la nariz ("mariposa"). Las erupciones inflamatorias en la nariz y las mejillas que repiten los contornos de la "mariposa" tienen un gran valor diagnóstico y se observan en diferentes variantes, que difieren en gravedad y persistencia. fenómenos inflamatorios: 1) "mariposa" vascular (vasculítica): enrojecimiento inestable, pulsátil, difuso con un tinte cianótico en la zona media de la cara, agravado por factores externos (insolación, viento, frío, etc.) o excitación; 2) tipo "mariposa" de eritema centrífugo.
La derrota de las membranas serosas - Un signo de la tríada diagnóstica clásica (dermatitis, artritis, poliserositis) - observado en casi 90 % Enfermo. Especialmente a menudo hay lesiones de la pleura, el pericardio, con menos frecuencia, el peritoneo, generalmente en forma de serositis seca o por efusión. Al mismo tiempo, los derrames son pequeños y, según la composición citológica, se asemejan a los del proceso reumático. Las manifestaciones clínicas de la serositis son comunes (dolor, ruido de fricción del pericardio, pleura, etc.), pero debido a la rareza de los exudados masivos y la tendencia a desaparecer rápidamente, son fácilmente vistos por los clínicos y pueden ser diagnosticados retrospectivamente por pleuropericárdico. adherencias o engrosamiento de la pleura costal, interlobar, mediastínica en estudio radiográfico. Hay una tendencia pronunciada del proceso inflamatorio en las membranas serosas a procesos plásticos con obliteración de las cavidades pleurales y pericardio. A menudo, peritonitis fibrinosa limitada en forma de periesplenitis, perihepatitis, que generalmente se encuentra en la autopsia.
Daño al sistema cardiovascular Es muy característico del LES y se observa en varios estadios de la enfermedad. Por lo general, dos o tres capas del corazón se ven afectadas secuencialmente. La pericarditis más frecuentemente observada, con clara tendencia a la recurrencia y obliteración del pericardio. Mucho más a menudo de lo que se pensaba anteriormente, hay endocarditis verrugosa atípica (enfermedad de Libman-Sachs) con daño a las válvulas mitral, tricúspide y aórtica. En el miocardio, se observan procesos inflamatorios o distróficos focales o (con menos frecuencia) difusos. Los signos de daño vascular en el LES se incluyen en las características del daño a órganos individuales. Quizás el desarrollo del síndrome de Raynaud (mucho antes del descubrimiento del cuadro completo de la enfermedad), la derrota de los troncos arteriales y venosos pequeños y grandes (endarteritis, flebitis).
lesiones pulmonares Puede estar asociado con una enfermedad subyacente o con una infección banal secundaria, generalmente neumocócica. lupus proceso inflamatorio en los pulmones (neumonitis) se desarrolla muy rápidamente o dura meses. En su curso agudo, los pacientes se ven perturbados por falta de aire severa, tos dolorosa, a menudo seca o con esputo manchado de sangre que es difícil de separar; cianosis pronunciada de la cara y las extremidades. La percusión de los pulmones por lo general no detecta ningún cambio. En la auscultación en ambos lados en las secciones media e inferior, se escucha una gran cantidad de crepitaciones o estertores burbujeantes finos inusualmente fuertes. La radiografía reveló, por regla general, pequeños cambios en forma de fortalecimiento y deformación del patrón pulmonar, principalmente debido a la presencia de un componente vascular, principalmente en secciones medias-inferiores pulmones; a veces, se pueden detectar sombras de tipo focal. Los cambios intersticiales crónicos, la inflamación del tejido conjuntivo perivascular, peribronquial e interlobulillar con posible afectación de los tabiques alveolares en el proceso se caracterizan por disnea lentamente progresiva con mínimos hallazgos físicos. Radiológicamente, en estas condiciones, se detecta una estructura de malla de un patrón pulmonar mejorado, a menudo un alto nivel del diafragma y atelectasias basales en forma de disco.
Daño al tracto gastrointestinal. En el período agudo del LES, todos los pacientes notan anorexia y dispepsia, dolor abdominal vago, diarrea, que probablemente se deban no solo a cambios en el tracto gastrointestinal, sino también a patrones neurorreflejos complejos.
Especial atención merece el síndrome abdominal doloroso, que puede deberse al desarrollo de infarto esplénico por vasculitis esplénica, trastornos mesentéricos vasomotores, edema hemorrágico del mesenterio y pared intestinal con una especie de obstrucción recurrente. intestino delgado en algunos pacientes con ileítis segmentaria. En casos raros es posible necrótico-ulceroso Proceso (básicamente también vascular) que da un cuadro de estomatitis aftosa, esofagitis y gastroenterocolitis (que en ocasiones desemboca en perforación de úlcera y peritonitis bacteriana) o pancreatitis. A menudo, especialmente en la etapa terminal, hay un síndrome abdominal con irritación del peritoneo (peritonismo), causado por una apoplejía ovárica.
Daño en el riñón(glomerulonefritis lúpica, nefritis lúpica): una nefritis inmunocompleja clásica, observada en la mitad de los casos, generalmente durante el período de generalización del proceso, en el contexto de una autoinmunización grave; sólo ocasionalmente la enfermedad comienza con patología renal como nefropatía del embarazo o síndrome nefrótico agudo. Hay varias variantes de daño renal: síndrome urinario aislado, nefrítico y nefrótico; en los últimos años se ha observado con frecuencia síndrome pielonefrítico, especialmente en pacientes tratados con corticoides y fármacos citotóxicos (azatioprina, ciclofosfamida). En general, el cuadro clínico de la patología renal corresponde al conocido. El síndrome urinario se manifiesta por una leve proteinuria (hasta 1 g/l), la presencia de escaso sedimento urinario. Con síndromes nefríticos y nefróticos, se observan síntomas de tipo mixto: glomerulonefritis o síndrome nefrótico. Con renografía de radioisótopos y otros métodos diagnóstico funcional, así como en el examen histomorfológico (inmunomorfológico) de una biopsia renal, la nefritis lúpica se detecta con mucha más frecuencia que en los métodos de investigación puramente clínicos. En caso de patología renal en pacientes con síndrome articular recurrente, fiebre y VSG persistentemente elevada, es necesario excluir la naturaleza lúpica de la nefritis. Cabe recordar que casi uno de cada cinco pacientes con síndrome nefrótico tiene LES La biopsia renal es de suma importancia para reconocer el carácter lúpico de la glomerulonefritis. En los pacientes, se encuentra una combinación característica de signos morfológicos de daño al tejido glomerular, intersticial adecuado y al aparato tubular. La presencia de cuerpos de hematoxilina y el fenómeno del "bucle de alambre" en las preparaciones es patognomónica. El examen inmunomorfológico revela fijación de inmunoglobulinas y complemento en la membrana basal de los glomérulos.
Derrota de la esfera neuropsíquica Se expresa en diversos grados en muchos pacientes en todas las fases de la enfermedad. Ya desde el principio, a menudo se puede notar el síndrome asthenovegetative: debilidad, fatiga, adinamia, irritabilidad, estado de ánimo deprimido, dolor de cabeza o sensación de pesadez en la cabeza, alteración del sueño, sudoración excesiva, etc. En el punto álgido de la enfermedad, entre otras manifestaciones, se puede observar polineuritis con dolor en los troncos nerviosos, disminución de los reflejos tendinosos, sensibilidad y parestesias. Ocasionalmente, mielitis transversa con trastornos pélvicos, en casos severos -s.
Por lo general, hay cambios transitorios en la esfera emocional de la psique, estado de ánimo depresivo inestable o euforia, insomnio, pérdida de memoria e inteligencia. Posibles estados delirantes, alucinaciones auditivas o visuales, ataques epileptiformes, deterioro del juicio, crítica, sobreestimación de las propias capacidades, etc.
Al evaluar las causas de estos trastornos, especialmente en el ámbito emocional, debe tenerse en cuenta que también pueden desarrollarse en relación con el uso de la terapia con corticosteroides (las llamadas psicosis esteroides).
Daño al sistema reticulohistiocítico Se caracteriza por el desarrollo de poliadenia (un aumento en todos los grupos de ganglios linfáticos) - muy frecuente y, aparentemente, señal temprana generalización del proceso lúpico, así como un aumento en el hígado y el bazo.
Daño hepático El LES es extremadamente diverso. Ocasionalmente hay hepatitis lúpica ictérica, clínicamente similar a la hepatitis viral aguda. En algunos pacientes, el agrandamiento del hígado puede deberse a insuficiencia cardíaca con miocarditis difusa grave o corazón pulmonar. Sin embargo, mucho más a menudo degeneración grasa hígado, en el que hay agotamiento, un tono de piel gris sucio, una lengua roja (arriboflavinosa), como barnizada, inestabilidad de los intestinos y un cambio significativo en las pruebas hepáticas, en particular, un aumento simultáneo en el contenido de α2 y γ -globulinas en el suero sanguíneo.
Fluir. Dada la gravedad del inicio de la enfermedad y el grado de polisindrómica periodo inicial, la tasa de progresión, la respuesta al tratamiento con glucocorticoides y la duración total de la enfermedad, en función de la gravedad del periodo inicial de la enfermedad, existen 3 variantes del curso del LES: agudo, subagudo y crónico.
En un curso agudo, la enfermedad generalmente se desarrolla tan repentinamente que los pacientes pueden indicar el día en que comenzó, fiebre, poliartritis aguda, serositis, la presencia de una "mariposa". El estado general del paciente se ve muy alterado. Ya en los próximos 3 a 6 meses, se puede notar una polisindromicidad pronunciada con compromiso de los riñones (generalmente en forma de glomerulonefritis difusa) y el sistema nervioso central (por el tipo deoneuritis). La duración de la enfermedad en un curso agudo es de 1 a 2 años, sin embargo, con un tratamiento de mantenimiento constante con corticosteroides, el período puede extenderse a 5 años o más, y en algunos pacientes se desarrolla una remisión clínica estable, lo que permite cancelar el tratamiento.
En el curso subagudo, la enfermedad comienza gradualmente, con síntomas generales, artralgia, artritis recurrente, lesión inespecífica piel. La ondulación del cuadro clínico es especialmente clara, y con cada exacerbación se involucran nuevos órganos y sistemas en el proceso patológico; eventualmente, se desarrolla polisindromicidad, similar a la observada en el curso agudo de la enfermedad, con una incidencia significativa de glomerulonefritis difusa y encefalitis.
En el curso crónico, la enfermedad durante mucho tiempo se manifiesta por recaídas individuales de ciertos síndromes: poliartritis recurrente y (o) poliserositis, síndrome de lupus discoide, síndrome de Raynaud, enfermedad de Werlhof o síndrome epileptiforme. Con un curso prolongado en el año 5-10 de la enfermedad, también pueden unirse otras manifestaciones orgánicas (neumonitis, nefritis, etc.). Pero incluso con este curso, la polisindromicidad es característica.
Según la naturaleza de los signos clínicos, inmunológicos y morfológicos, se distinguen 3 grados de actividad (Tabla 2).
Tabla 2. Características clínicas y de laboratorio de los grados de actividad del proceso patológico en el LES
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grado de actividad |
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Temperatura corporal |
38°C o más |
menos de 38 ° CON |
Normal |
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pérdida de peso |
Expresado |
Moderado |
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Perturbación trófica |
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Lesion de piel |
Eritema en la cara ("mariposa") Y eritema tipo lupus |
Eritema exudativo |
lesiones discoides |
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Poliartritis |
agudo, subagudo |
subaguda |
artralgia deformante |
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pericarditis |
efusión |
adhesivo |
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Miocarditis |
polifocal, difusa |
Focal |
Distrofia miocárdica cardiosclerosis |
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Endocarditis |
Enfermedad de válvulas múltiples |
Derrota a uno (normalmente La válvula mitral |
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efusión |
adhesivo |
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neumonitis |
Aguda (vasculitis) |
crónico (interino) |
neumofibrosis |
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síndrome nefrótico |
nefrítico o síndrome urinario |
Crónico Glomerulonefritis |
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Sistema nervioso |
Encefaloradiculoneuritis |
encefaloneuritis |
polineuritis |
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Hemoglobina (g/l) |
120 o más |
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VSG (mm/h) |
45 y más |
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Fibrinógeno (g/l) |
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Albúminas, % |
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Globulinas, % |
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5:1000 leucocitos o más |
1-2:1000 leucocitos |
Soltero o Desaparecido |
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antinuclear Factor (sin acreditar) |
1:128 y superior |
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tipo de brillo |
Homogéneo y marginal |
Homogéneo |
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Anticuerpos contra nDNA (títulos) |
Diagnóstico. Al hacer un diagnóstico de LES, se debe considerar cuadro clinico, datos de estudios de laboratorio, estudios inmunomorfológicos de material de biopsia de los riñones y la piel. Puede ser útil en la práctica clínica. criterios de diagnóstico, desarrollado por la American Rheumatological Association (revisado en 1982): 1) la presencia de eritema en la cara ("mariposa"): 2) lupus discoide; 3) fotosensibilidad; 4) úlceras bucales, 5) artritis; 6) serositis; 7) daño renal (proteinuria -0,5 g por día, presencia de cilindros en la orina); 8) trastornos neurológicos (convulsiones o psicosis); 9) cambios en la sangre: a) anemia hemolítica, 6) recuento de leucocitos - 4,0 109/l en dos o más estudios, c) linfopenia 1.500 109/l en dos o más estudios, d) trombocitopenia 100,0 109/l; 10) trastornos inmunológicos (células LE, anticuerpos contra el ADN, anticuerpos contra el antígeno Sm, reacción de Wasserman falsamente positiva); II) anticuerpos antinucleares. En presencia de cualquiera de los 4 criterios, el diagnóstico de LES es confiable. Sin embargo, el diagnóstico presenta dificultades significativas con variantes peculiares del curso (combinado o limítrofe con otras enfermedades del tejido conectivo) en primeras etapas enfermedad.
Los datos de laboratorio tienen valor diagnóstico, especialmente la determinación de un gran número de células LE patognomónicas de LES y títulos altos de anticuerpos antinucleares.
Las células LE son neutrófilos maduros, en cuyo citoplasma se encuentran grandes inclusiones redondas u ovaladas en forma de grumos amorfos homogéneos, que consisten en ADN despolimerizado y se tiñen de púrpura. Las células LE suelen encontrarse en el 70% de los pacientes con LES, circunstancia que explica el gran valor diagnóstico de este fenómeno. Al mismo tiempo, las células LE individuales también se pueden observar en otras enfermedades.
Se concede gran importancia a la detección de reacciones antinucleares, especialmente en títulos elevados de "diagnóstico". Entre estos últimos se encuentran anticuerpos contra el ADN nativo, desoxirribonucleoproteína (complejo ADN-histona), contra núcleos completos, determinados por inmunofluorescencia, antígeno Sm; anticoagulante lúpico y anticuerpos contra la cardiolipina (síndrome antifosfolípido).
Con SLE, el contenido de proteína total en el plasma sanguíneo (hiperproteinemia) y sus fracciones cambia relativamente temprano. Especialmente aumenta significativamente el contenido de globulinas, en particular γ-globulinas. La fracción de globulina-y contiene el factor lúpico responsable de la formación de células LE y otros factores antinucleares.
En poliartritis crónica, se puede detectar daño hepático severo, reacciones positivas al factor reumatoide (reacción de Waaler-Rose) o aglutinación de látex. El estudio del complemento sanguíneo también es informativo: una disminución en su nivel generalmente se correlaciona con la actividad de la nefritis lúpica. Casi todos los pacientes han aumentado significativamente la VSG, hasta 60-70 mm/h.
Más del 50% de los pacientes tienen leucopenia, que en algunos casos alcanza grados altos (hasta 1,2 109 / l) con un cambio en la fórmula sanguínea a promielocitos, mielocitos y jóvenes en combinación con linfopenia (5-10% de linfocitos). Muy a menudo, se encuentra anemia hipocrómica moderada, causada por hipoplasia del germen de eritrocitos, o por sangrado gástrico, renal y también por insuficiencia renal. En casos raros, se desarrolla anemia hemolítica con ictericia, reticulocitosis y una prueba de Coombs positiva. La trombocitopenia moderada y el síndrome de Werlhof son posibles. En los últimos años se ha descrito con bastante frecuencia el síndrome antifosfolípido en el LES crónico.
Tratamiento Da el mejor efecto en las etapas iniciales de la enfermedad. Durante los períodos de exacerbación del LES, tratamiento hospitalario; se debe proporcionar a los pacientes una buena nutrición con una cantidad suficiente de vitaminas (especialmente los grupos B y C).
En las variantes iniciales subagudas y crónicas, predominantemente articulares, del curso del LES, se usan medicamentos antiinflamatorios no esteroideos a largo plazo hasta que desaparece la inflamación en las articulaciones y se normaliza la temperatura corporal.
En el curso crónico de LES con una lesión cutánea predominante, se recomienda tomar cloroquina o delagil (chingamina) durante un tiempo prolongado a 0,25-0,5 g por día durante 10-14 días, y luego 0,25 g una vez al día. En los últimos años, en el tratamiento de la nefritis lúpica difusa se ha utilizado con éxito plaquenil 0,2 g 4-5 veces al día, aumentando en algunos casos la dosis a 0,4 g 3-4 veces al día ( efectos secundarios son raros).
El tratamiento principal para el LES son los medicamentos glucocorticoides prescritos para la exacerbación de la enfermedad, la generalización del proceso, la propagación de este último a las membranas serosas, el sistema nervioso, el corazón, los pulmones, los riñones y otros órganos y sistemas. El mayor valor en el tratamiento del LES es la prednisolona, que tiene relativamente pocos efectos secundarios pronunciados. La triamcinolona y la dexametasona deben prescribirse a pacientes con resistencia relativa a la prednisolona o, si es necesario, utilizar la peculiaridad de su acción. Por ejemplo, la triamcinolona está indicada para edemas severos y pacientes completos, ya que tiene la capacidad de reducir el edema y no provoca el aumento de peso característico de la prednisolona. Para el tratamiento a largo plazo, de varios meses y a largo plazo, estos medicamentos resultaron inadecuados debido al desarrollo de miopatía grave causada por triamcinolona, la aparición rápida del síndrome de Itsenko-Cushing e hipertensión arterial, que ocurren mientras se toma dexametasona.
La efectividad del tratamiento del LES depende de cuán individualmente se seleccionen las dosis supresoras iniciales de corticosteroides. La elección del medicamento y su dosis están determinadas por: 1) la gravedad del curso: las dosis más altas para agudos y exacerbaciones curso subagudo; 2) actividad del proceso patológico: 40-60 mg de prednisolona por día con grado III, 30-40 mg por día para grado II y 15-20 mg por día para grado 1; 3) patología orgánica predominante (especialmente la terapia hormonal supresora debe ser para la nefritis lúpica y las lesiones del sistema nervioso); 4) reactividad relacionada con la edad: la excitabilidad, el insomnio y otros efectos secundarios ocurren rápidamente en la adolescencia y la menopausia. La dosis inicial de glucocorticosteroides debe ser suficiente para suprimir de manera confiable la actividad del proceso patológico. El tratamiento con glucocorticosteroides en la dosis máxima se lleva a cabo hasta un efecto clínico pronunciado (según indicadores de actividad clínicos y de laboratorio). Al llegar al efecto, se reduce lentamente la dosis de los medicamentos hormonales, enfocándose en el esquema propuesto, con el fin de prevenir síndromes de "abstinencia o reducción de dosis", pero observando lo mismo. el principio de individualización (Cuadro 3).
Tabla 3. Esquema aproximado de reducción de dosis de prednisolona cuando se consigue un efecto terapéutico
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mg de prednisolona |
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Los glucocorticosteroides se prescriben en combinación con preparaciones de potasio, vitaminas, plasma y transfusiones de sangre y, si es necesario, con drogas anabólicas y otros medios sintomáticos(diurético, hipotensor, ATP, cocarboxilasa, etc.). En LES agudo y subagudo del grado III de actividad, el predominio de la patología de los riñones (síndromes nefróticos y nefríticos) o el sistema nervioso central, así como en presencia de signos de una crisis lúpica severa, glucocorticoides desde el principio. debe administrarse en grandes dosis (40-60 mg de prednisona o prednisolona, 32-48 mg de triamcinolona, 6-9 mg de dexametasona). Si dentro de las 24-48 horas la condición del paciente no mejora, entonces la dosis del medicamento aumenta en un 25-30%. Se administran grandes dosis de corticosteroides durante al menos 1-1,5 meses (y con nefritis lúpica, 3 meses o más), luego la dosis se reduce lentamente de acuerdo con el esquema recomendado. Cuando se reduce la dosis, se debe agregar quinolina y otros agentes. En los últimos años, con LES de III grado de actividad, especialmente con daño severo a los riñones y al sistema nervioso central, la terapia supresora comienza con uso intravenoso grandes dosis de metilprednisolona - terapia de pulso (1 g por día durante 3 días), y luego cambiar al régimen de terapia de supresión descrito anteriormente. La terapia de pulso es bien tolerada por los pacientes; las reacciones adversas (enrojecimiento de la cara, aumento de la presión arterial, cierta agitación) desaparecen rápidamente después del final de la infusión intravenosa.
Con actividad moderada de LES (grado II) al comienzo de un curso subagudo o después del tratamiento con actividad de grado III, las dosis de corticosteroides deben ser menores (prednisolona 30-40 mg, triamcinolona 24-32 mg, dexametasona 3-4 mg por día ).
En actividad mínima El LES (grado I) generalmente requiere 15-20 mg de prednisona u otro fármaco en una dosis equivalente (12-16 mg de triamcinolona, 2-3 mg de dexametasona) para obtener resultado positivo; luego las dosis se reducen gradualmente hasta el mantenimiento. El tratamiento con medicamentos corticosteroides por lo general no se puede cancelar por completo debido al rápido deterioro de la condición, por lo que es importante que la dosis de mantenimiento sea la mínima necesaria para controlar el estado de la enfermedad. La dosis de mantenimiento de los corticosteroides suele ser de 5 a 10 mg, pero puede ser mayor.
En muchos pacientes se desarrollan efectos secundarios como cushingoide, hirsutismo, equimosis, estrías, acné, pero no requieren una terapia adicional significativa. Las siguientes complicaciones son más peligrosas: úlcera esteroidea, exacerbaciones de infección focal, trastornos metabolismo mineral, psicosis, etc. Para prevenir complicaciones o controlar complicaciones ya desarrolladas, dada la vital importancia de la terapia a largo plazo, se deben observar ciertas condiciones. Entonces, para prevenir el desarrollo de úlceras pépticas, se recomienda a los pacientes comidas regulares; es necesario excluir los platos picantes e irritantes; la comida debe ser mecánicamente delicada; es deseable usar agentes alcalinizantes, especialmente con síntomas dispépticos desarrollados y antiespasmódicos (papaverina, noshpa, etc.). En presencia de infección focal por estreptococo y estafilococo o tuberculosis, la terapia antiinfecciosa debe incluirse en el tratamiento complejo. Al prescribir antibióticos, es necesario controlar la sensibilidad de la flora microbiana y la tolerancia de los medicamentos por parte de los pacientes. Si el paciente se encuentra tuberculosis focal, las hormonas corticosteroides deben prescribirse en combinación con medicamentos antituberculosos (isotiazida, estreptomicina, etc.). La candidiasis local (aftas, pielitis) o general (sepsis) desarrollada no es una contraindicación para continuar la terapia con glucocorticoides, siempre que se tomen 500 000 UI de nistatina 3 a 6 veces al día o 500 000 UI de levorina 4 a 6 veces al día durante 7 días y más bajo el control del estado general de los pacientes, excreción en raspados, cultivos de candida, reacciones de aglutinación y precipitación con antígeno. Con complicaciones infecciosas, la dosis de corticosteroides no solo no debe reducirse, sino que debido a la supresión temporal de la función de la corteza suprarrenal en algunos pacientes, siempre que exista una protección antiinfecciosa confiable, incluso debe aumentarse.
Para prevenir violaciones del metabolismo de minerales y agua (liberación de potasio, calcio, fósforo y retención de sodio y agua), a menudo acompañadas de edema, es necesario controlar el contenido de potasio en la sangre. En caso de hipopotasemia, se administra cloruro de potasio en el interior, 1-2 g 3-4 veces al día, disolviéndolo previamente en agua, generalmente hasta 5 g por día, o acetato de potasio (solución al 15%, 3-4 cucharadas por día).
La pérdida de calcio y fósforo por parte del organismo suele manifestarse en el LES con osteoporosis difusa, por lo que está indicada su recepción. esteroides anabólicos(por ejemplo, nerobol 5 mg 3-4 veces al día durante 3-4 semanas, etc.).
Una contraindicación clara para continuar el tratamiento con corticosteroides es la psicosis esteroidea o el aumento de las convulsiones (epilepsia). La excitación (insomnio, euforia) no es una indicación para suspender el tratamiento. Esta condición se puede detener con sedantes (valeriana, bromuros de lirio de los valles en dosis generalmente aceptadas), reserpina (0,25 mg 2-3 veces al día), clorpromazina (0,025 g por la noche o en forma de una solución al 2,5% de 1 ml intramuscular).
A pesar de la alta eficacia de los glucocorticoides, todavía existen casos de LES grave, en los que la terapia anterior es insuficiente. A estos pacientes se les recetan inmunosupresores (ver) serie alquilante (ciclofosfamida) o antimetabolitos (azatioprina).
Indicaciones para el uso de inmunosupresores en LES: 1) un alto grado de actividad de la enfermedad con la participación de muchos órganos y sistemas en el proceso, y c. características de los riñones (tanto en el síndrome nefrótico como en el nefrítico); síndrome renal ocupa un lugar especial en las indicaciones de la terapia inmunosupresora; así, incluso en ausencia de otros signos clínicos actividad del LES, el daño renal requiere la administración temprana, masiva y prolongada de inmunosupresores debido a la génesis autoinmune de la nefritis lúpica, graves trastornos concomitantes de la inmunidad humoral y celular; 2) la necesidad de reducir la dosis "supresora" de los corticoides por un efecto secundario pronunciado (ganancia de peso rápida y significativa, hipertensión arterial, diabetes esteroidea, osteoporosis severa, espondilopatía, etc.) o por las características individuales de los pacientes (obesidad constitucional , adolescencia y menopausia).
Actualmente, la ciclofosfamida y la azatioprina (Imuran) se usan más comúnmente en dosis de 1 a 3 mg/kg (generalmente de 100 a 200 mg por día). En los últimos años, cuando se realiza una terapia de pulso con metipred, se agrega 1 g de ciclofosfamida al sistema una vez y luego se transfiere al paciente a azatioprina oral. En este caso, los pacientes reciben simultáneamente de 10 a 40 mg de prednisolona por día (en casos de glomerulonefritis difusa con síndrome nefrótico). El curso del tratamiento con inmunosupresores en el hospital es de 2 a 2,5 meses, luego la dosis se reduce a mantenimiento (50 a 100 mg por día) y el tratamiento continúa de forma ambulatoria con un control regular durante muchos meses (hasta 3 años) .
Las observaciones han demostrado que se observa un efecto notable con el uso de inmunosupresores a partir de la 3. a 4. a semana de tratamiento, lo que requiere la combinación de inmunosupresores citotóxicos con pequeñas dosis de corticosteroides, especialmente en poliartritis aguda. pleuresía exudativa y pericarditis cuando se requiere una rápida acción antiinflamatoria. La terapia combinada puede lograr un efecto positivo con dosis bajas y medias de corticosteroides.
Los agentes inmunosupresores son efectivos en el LES en el 40-80% de los casos, según la variante del curso de la enfermedad y el momento del inicio del tratamiento. Está firmemente establecido que en el curso agudo del LES, los inmunosupresores deben prescribirse lo antes posible, sin esperar el efecto de la terapia masiva previa con corticosteroides, especialmente en los casos de tratamiento de adolescentes y mujeres durante la menopausia, en quienes la terapia masiva "supresora" la terapia con corticosteroides da las complicaciones más graves: espondilopatía con fracturas vertebrales necrosis aséptica cabezas femorales. En la semana 3-4 de tratamiento con inmunosupresores, el estado general del paciente mejora, desaparecen los fenómenos de artritis, pleuresía, pericarditis, carditis y neumonitis; algo más tarde (en la semana 5-6), ESR y otros indicadores de actividad inflamatoria, disminución de proteinuria; mejora el sedimento urinario, se normaliza el nivel de complemento sérico y su tercer componente (C3). Lentamente, y solo en el 50% de los pacientes, el título de anticuerpos contra el ADN disminuye y las células LE desaparecen. Los criterios de laboratorio para la eficacia de la terapia aún no se han elaborado con suficiente claridad.
La mejora persistente (disminución de la actividad de la enfermedad en al menos un paso, estabilización de la nefritis lúpica, normalización de la actividad inflamatoria, una clara disminución de los títulos de anticuerpos contra el ADN y la desaparición de las células LE) se observa solo después de 4 a 6 meses de terapia, y solo es posible prevenir una exacerbación de la enfermedad después de muchos meses de tratamiento con dosis de mantenimiento. Es por eso tratamiento dispensario pacientes y monitorearlos con LES es obligatorio.
Un criterio claro de eficacia de la terapia inmunosupresora es la desaparición de la resistencia a los corticoides: la posibilidad de reducir la dosis de corticoides al mínimo que permita mantener el efecto antiinflamatorio, o la posibilidad de anular por completo estos fármacos.
Los efectos secundarios de los inmunosupresores y las complicaciones en su uso están asociados con un efecto citotóxico en las células que proliferan activamente, como la médula ósea, el estómago y los intestinos, los folículos pilosos, las gónadas, etc. La disminución de la actividad del sistema inmunocompetente se acompaña de una supresión de la inmunidad. y una disminución de la resistencia a las infecciones. Los efectos secundarios se manifiestan por la inhibición de la hematopoyesis (leuco-, neutropenia, tromboeritrocitopenia), una tendencia a la infección secundaria, trastornos dispépticos y otros La droga se cancela solo con el desarrollo. infección bacteriana y citopenia grave (el contenido de leucocitos es inferior a 2,0 109/l, plaquetas - inferior a 100,0 109/l). En caso de complicaciones hematológicas, simultáneamente con la abolición de los medicamentos citotóxicos, la dosis de corticosteroides debe aumentarse a 50-60 mg por día, y en ocasiones más, hasta que se restablezcan los parámetros sanguíneos iniciales. En complicaciones infecciosas, se lleva a cabo una terapia antibiótica activa. Otras complicaciones desaparecen con la disminución de la dosis del inmunosupresor y el nombramiento de la terapia sintomática (incluso después de la alopecia total, el cabello vuelve a crecer).
La terapia compleja de pacientes con LES incluye necesariamente vitaminas C y grupo B en cursos que duran 2-3 meses, especialmente durante períodos de deficiencia severa de vitaminas (invierno, primavera), así como durante una exacerbación de la enfermedad, si es necesario para aumentar las dosis de hormonas. Asignar solución al 6% de vitamina B1 1 ml al día (30-40 inyecciones), 2,5% (20 inyecciones) o 5% (10 inyecciones), solución de vitamina B6 1 ml en días alternos, alternando con vitamina B12 200 mcg (20 inyecciones) . La vitamina B2 (riboflavina) se administra por vía oral 0,02 g 3 veces al día durante 1 mes, especialmente con el desarrollo de ariboflavinosis (estomatitis angular, lengua carmesí y etc.).
Debido al hecho de que varios pacientes durante mucho tiempo tienen dolor en las articulaciones y limitación de los movimientos (principalmente debido a subluxaciones), cuando la visceritis activa desaparece, la terapia de ejercicios y el masaje se pueden usar bajo el control del estado general y la condición. de los órganos internos.
No se recomienda el tratamiento de fisioterapia y spa para el LES. A menudo, la aparición de la enfermedad o su exacerbación es provocada por la radiación ultravioleta de las articulaciones, el uso de baños de radón y la insolación.
Prevención Diseñado para prevenir:
1) exacerbaciones y progresión de la enfermedad y
2) la aparición de la enfermedad.
Para prevenir la progresión del LES, la terapia compleja adecuada y racional se lleva a cabo de manera oportuna, ya que solo con el tratamiento temprano con corticosteroides en dosis correspondientes a la actividad de la enfermedad, es posible prevenir daños en los riñones y el sistema nervioso central. , lo que sin duda mejora el pronóstico. En primer lugar, el paciente debe estar convencido de la conveniencia de un tratamiento continuo a largo plazo y el cumplimiento de las siguientes instrucciones:
1) consultar a un médico de manera oportuna en caso de un cambio en el bienestar, someterse regularmente a un examen de dispensario;
2) aceptar preparaciones hormonales en una dosis estrictamente prescrita;
3) seguir la rutina diaria, incluyendo 1-2 horas de sueño durante el día y una dieta con sal limitada y carbohidratos, rica en proteínas y vitaminas;
4) no tome el sol, no se enfríe demasiado;
5) evitar varios intervenciones quirurgicas, vacunas, administración de vacunas, sueros (solo para indicaciones necesarias de por vida);
6) observando el régimen de protección, no se olvide del endurecimiento cuidadoso y extremadamente importante: ejercicios matutinos, frotamiento con agua tibia, largas caminatas al aire libre, deportes incansables;
7) en caso de exacerbación de una infección focal o intercurrente, el reposo en cama, los antibióticos y la terapia desensibilizante son obligatorios. El tratamiento de la infección focal debe ser persistente, en su mayoría conservador. Solo cuando es absolutamente necesario, la intervención quirúrgica es posible utilizando altas dosis de glucocorticosteroides y antibióticos;
8) para pacientes con lesiones en la piel, para protegerse de la luz solar, se recomienda lubricar el rostro antes de salir a la calle con Luch crema o ungüentos fotoprotectores, utilizar película fotoprotectora, polvo con salol. Con enrojecimiento de la cara, lubrique la piel con ungüentos de glucocorticosteroides (prednisolona, dexametasona).
Es recomendable recomendar a los pacientes que lleven un diario de cómo se sienten y las dosis de fármacos que utilizan. El médico en cada caso concreto debe redactar una epicrisis anual con una descripción detallada del estado del paciente durante el año: presencia de agudizaciones, infecciones intercurrentes pasadas y situaciones estresantes, capacidad de trabajo, cambios en el tratamiento, datos clínicos y de laboratorio. Durante el período de tratamiento hormonal, todos los pacientes deben ser controlados constantemente por un médico. Cuando se logra la remisión completa, los glucocorticosteroides se cancelan, sin embargo, los pacientes deben ser monitoreados por otros 2-3 años. Los pacientes se someten a un tratamiento antirrecaída (quinolina y antihistamínicos, vitaminas por vía intramuscular y oral) - 1 vez al año, en el período de otoño - primavera.
Para prevención primaria enfermedades, como en el reumatismo, debe distinguirse un grupo de "amenazados". En primer lugar, es necesario examinar a los familiares de pacientes con LES. Si se les detecta incluso uno de los siguientes síntomas: leucopenia persistente, aumento de la VSG, hipergammaglobulinemia, presencia de anticuerpos contra el ADN, etc., es necesario recomendar el mismo régimen de protección que para los pacientes con LES. Estas personas también deben evitar la insolación excesiva, la hipotermia; están contraindicados para vacunas, fangoterapia, etc.
Se debe prestar especial atención a los pacientes con lesiones cutáneas aisladas (lupus discoide). En estos casos, para evitar la generalización del proceso, es imposible realizar irradiación UV, tratamiento con preparaciones de oro, tratamiento de spa, etc.
Pronóstico El LES ha mejorado significativamente en los últimos años. Con un reconocimiento temprano y un tratamiento sistemático adecuado, es posible lograr la remisión en el 90% de los pacientes y alargar la esperanza de vida por muchos años. Sin embargo, en el 10% de los pacientes, especialmente aquellos con nefritis lúpica temprana, el pronóstico sigue siendo malo.
Rebrov AP
Maryland Prof., Jefe del Departamento de Terapia Hospitalaria de la Facultad de Medicina del Estado de Saratov Universidad Medica(UMSS).
Lupus eritematoso sistémico - una enfermedad que se desarrolla sobre la base de una imperfección determinada genéticamente de los procesos inmunorreguladores, que conduce a la formación de una inflamación del complejo inmunitario, que provoca daños en muchos órganos y sistemas.
La frecuencia de LES es de 4-250 casos por 100.000 habitantes por año. En los EE. UU., la incidencia anual de LES es de 50 a 70 casos nuevos por millón de habitantes.
Más del 70 por ciento cae enfermo a la edad de 14-40 años, el pico de incidencia cae en 14-25 años. La proporción de mujeres y hombres es de 8: 1 a 10: 1, entre niños: 3: 1.
Etiología
El papel inicial de los virus lentos y que contienen ARN (retrovirus):
1. formación de anticuerpos contra virus que contienen ADN y ARN,
2. la presencia de inclusiones citoplasmáticas de paramixovirus,
3. la presencia de estructuras tubuloreticulares en el epitelio y dentro de los linfocitos,
4. Inclusiones de tipo C-oncornovirus en biopsia renal y cutánea.
Asunto:
1. factores genéticos (HLA-A1, B8, DR2, DR3),
2. factores endocrinos (efecto de los estrógenos),
3. factores ambientales (radiación ultravioleta, exposición a infecciones bacterianas y virales, fármacos).
El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad por complejos inmunitarios caracterizada por la producción descontrolada de anticuerpos que forman complejos inmunitarios que causan varios signos enfermedad.
Las CEC se depositan en la capa subendotelial de la membrana basal de los vasos de muchos órganos.
El lugar de fijación de los depósitos (piel, riñones, plexo coroideo, membranas serosas) está determinado por parámetros del antígeno o anticuerpo como el tamaño, la carga, la configuración molecular, la clase de inmunoglobulinas, etc.
Cuadro clinico
Las lesiones cutáneas son muy diversas, en un 20-25% el síndrome cutáneo es el signo inicial de la enfermedad, en un 60-70% aparece en etapas diferentes enfermedades.
Hay 28 variantes de cambios en la piel en el LES, desde un parche eritematoso hasta erupciones ampollosas graves.
Daño a las articulaciones y tejidos periarticulares: artralgia en el 100% de los pacientes, tendinitis, tendovaginitis, necrosis aséptica de los huesos, en el 25% de los pacientes.
Mialgia - en 35 - 45% de los pacientes.
Daño pulmonar:
1. en 50-80% - pleuresía seca y efusión,
2. vasculitis,
3. neumonitis.
Daño al corazón y los vasos sanguíneos
1. pericarditis - a menudo seca, derrame,
2. miocarditis,
3. endocarditis - más a menudo válvula mitral, también aórtica, tricúspide,
4. arterias de mediano y pequeño calibre,
5. aorta y sus ramas,
6. trombosis de los principales vasos de las extremidades,
7. tromboflebitis
Daño al tracto gastrointestinal y al hígado - en el 50% de los casos:
Daño al esófago - 10-15%, isquemia de la pared del estómago e intestinos, hepatomegalia - 25-50%.
Daño en el riñón
Nefritis lúpica: formas activas
1. rápidamente progresiva,
2. nefritis con síndrome nefrótico,
3. nefritis con síndrome nefrítico severo
Nefritis con síndrome urinario mínimo
Daño al sistema nervioso
1. vasculopatía - 65%,
2. trombosis y vasculitis verdadera - 15%,
3. infartos y hemorragias,
4. lesión de anticuerpos e inmunocomplejos
Manifestaciones clínicas:
1. dolor de cabeza,
2. trastornos mentales
3. daño a los nervios craneales y periféricos,
4. convulsiones,
5. trastornos visuales,
6. trastornos transitorios circulación cerebral.
investigación de laboratorio
1. Células LE - 50-80%,
2. anticuerpos antinucleares,
3. anticuerpos contra el ADN de doble cadena - 50%,
4. anticuerpos contra ADN monocatenario - 60-70%.
Anemia normocítica y normocrómica, leucopenia, linfocitopenia, trombocitopenia.
clasificación LES
Variante del curso: aguda, subaguda, crónica,
Grado de actividad: I - mínimo, II - moderado, III - alto
Criterios para el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico (Asociación Americana de Reumatólogos, 1982.).
Eritema de las mejillas, sobre las prominencias cigomáticas, Lesiones discoides de lupus, Fotosensibilidad, Úlceras en la boca o nariz, Artritis no erosiva, Pleuresía o pericarditis, Proteinuria persistente de más de 0,5 g por día o cambios en el sedimento urinario, Convulsiones y psicosis , Anemia hemolítica o leucopenia o trombocitopenia, Presencia de células LE o anticuerpos anti-DNA o SM o reacción de Wasserman falsamente positiva, Presencia de ANF.
La presencia de 4 signos hace que el diagnóstico sea fiable.
Para establecer el diagnóstico de LES son de gran importancia la edad joven, el sexo femenino, la fiebre persistente, la pérdida de peso significativa y rápida y el aumento de la caída del cabello.
Tratamiento del lupus eritematoso sistémico
Lupus eritematoso sistémico (LES) - enfermedad autoinmune, cuya patogénesis se basa en defectos en la inmunorregulación, lo que lleva a una hiperproducción descontrolada de autoanticuerpos contra los componentes de los propios tejidos y al desarrollo de inflamación crónica que afecta a muchos órganos y sistemas.
Se utiliza para tratar el LES:
1. Los principales métodos de terapia patogénica.
2. Métodos de cuidados intensivos,
3. Métodos adicionales de terapia patogénica,
4. Auxiliares
Indicaciones absolutas de tratamiento con glucocorticoides en LES:
1. Alta actividad inflamatoria,
2. Daño a los órganos internos, principalmente nefritis,
3. Daño al sistema nervioso central,
4. Trastornos hematológicos.
Dosis supresora de prednisolona 1-1,5 mg/kg por día, en promedio alrededor de 60 mg/día, durante 4-8 semanas con una disminución gradual a una dosis de mantenimiento de 5-10 mg/día, que se toma durante un tiempo prolongado. a menudo de por vida, pasar de dosis de prednisolona de 60 mg / día a una dosis de 35-40 mg / día toma 3 meses, y a una dosis de 15-20 mg / día - 6 meses.
Los principales fármacos para el tratamiento del LES.
Glucocorticosteroides para administración oral . Los más utilizados son la prednisolona, la metilprednisolona (metipred, medrol), raramente utilizados o como alternativa, la triamcinolona.
Glucocorticosteroides
para administración intravenosa
(terapia de pulso). Los más utilizados son la metilprednisolona (metipred, solumedrol, urbazone).
Inmunosupresores.
Los más utilizados son la ciclofosfamida (ciclofosfamida), la azatioprina (imuran). Usado raramente o como alternativa: clorambucilo (clorbutina), metotrexato, ciclosporina A (sandimmune).
Derivados de aminoquinolina
. El más utilizado es la hidroxicloroquina (plaquenil). Rara vez se usan o como alternativa: cloroquina (delagil).
Esquemas para el uso de medicamentos esenciales para el tratamiento del LES
Prednisona adentro.
1. terapia de supresión - 1-1.5 mg/kg/día (promedio 50-60 mg/día) 4-8 semanas,
2. terapia de mantenimiento: 5-10 mg / día (10-15 años, a menudo de por vida).
Metilprednisolona por vía intravenosa.
1. terapia de supresión - 500-1000 mg de acuerdo con el régimen de cuidados intensivos,
2. terapia de mantenimiento: 500-1000 mg una vez al mes (hasta 24 meses).
Ciclofosfamida por vía intravenosa.
1. terapia de supresión: 500 mg una vez a la semana durante 4 semanas o 1000 mg 1-2 veces en terapia combinada o 200 mg en días alternos 10 veces (hasta una dosis total de 2000 mg por mes).
2. terapia de mantenimiento: 1000 mg una vez al mes durante 6 meses, luego 200 mg una vez a la semana con un aumento en el intervalo entre inyecciones (hasta 5 años).
azatioprina
1. terapia de supresión - 100-150 mg / día,
2. terapia de mantenimiento - 50-100 mg / día (hasta 5 años).
Hidroxicloroquina.
1. terapia de supresión - 600 mg / día,
2. terapia de mantenimiento: 200-400 mg / día (a largo plazo, a menudo de por vida).
Lupus eritematoso sistémico en cuidados intensivos
Las principales indicaciones para el uso de la terapia de pulso:
Nefritis lúpica activa (especialmente con síndrome nefrótico, hipertensión arterial, aumento rápido de la creatinina), Daño grave y agudo del SNC (meningoencefalitis,is, mielitis transversa), crisis hematologica, trombocitopenia profunda, ulcerosa necrótica vasculitis cutánea, Vasculitis pulmonar, Alta actividad de la enfermedad resistente a la terapia.
El método principal de terapia intensiva para el lupus eritematoso sistémico, la terapia de pulso, se realiza con metilprednisolona en una dosis de 500-1000 mg / día por vía intravenosa.
Las dosis de menos de 1000 mg de metilprednisolona por día se usan con un mayor riesgo de efectos secundarios: en pacientes de edad avanzada, en presencia de hipertensión arterial alta, insuficiencia cardíaca grave, etc.
Con menos frecuencia, la dexametasona se usa en una dosis promedio de 100-150 mg por día según varios esquemas.
Es recomendable utilizar los siguientes esquemas:
Administración mensual de 1000 mg de metilprednisolona durante 1 año, Combinada (con la adición de 1000 mg de ciclofosfamida) pulsoterapia, tanto de tres días como programa durante el año.
Los métodos más comunes de cuidados intensivos:
Terapia de pulso clásica de 1000 mg de metilprednisolona por día por vía intravenosa durante 3 días consecutivos (3000 mg por ciclo), Administración intravenosa de dosis reducidas de metilprednisolona (250-500 mg/día) hasta alcanzar una dosis total de aproximadamente 3000 mg por ciclo, Mensual 1000 mg intravenosos de metilprednisolona durante 6-12 meses, Terapia combinada en pulsos IV 1000 mg de metilprednisolona en 3 días consecutivos + 1000 mg de ciclofosfamida en el 1er o 2do día (metilprednisolona y ciclofosfamida se administran secuencialmente), Introducción mensual IV de 1000 mg de metilprednisolona + 1000 ciclofosfamida durante 12 meses, administración intravenosa mensual de 1000 mg de ciclofosfamida durante 12 meses.
No se recomienda reducir la dosis de prednisolona oral inmediatamente después de la terapia de pulso con glucocorticosteroides (es posible un síndrome de abstinencia temporal).
Métodos adicionales de terapia patogénica de LES.
La plasmaféresis es el método de elección para condiciones agudas y extremadamente alta actividad de la enfermedad, resistencia a la terapia.
La plasmaféresis se lleva a cabo en un curso de 3-6 procedimientos cada dos días o 2 veces por semana, así como programáticamente: 1 vez por mes mensualmente durante un año o más, y para evitar el síndrome de rebote, siempre se combina con la administración intravenosa posterior de glucocorticoides y ciclofosfamida.
Sincrónico terapia intensiva: realización de plasmaféresis en un curso (3-6 procedimientos) seguida de terapia de pulso combinada con glucocorticoides y ciclofosfamida.
Inmediatamente después del primer procedimiento de plasmaféresis, se realiza una inyección secuencial de 1000 mg de metilprednisolona y 1000 mg de ciclofosfamida, luego de repetidas sesiones de plasmaféresis durante el curso del tratamiento, solo se administra metilprednisolona por vía intravenosa a una dosis de 500-1000 mg.
Los cuidados intensivos sincrónicos también se pueden administrar mensualmente durante 12 meses o más.
Administración intravenosa de inmunoglobulina (sandoglobulina, inmunoglobulina humana normal): bloqueo de los receptores de FC y síntesis de autoanticuerpos dependiente de FC, actividad antiidiotípica, modulación de la actividad de los linfocitos T y la síntesis de citoquinas, cambios en la estructura y solubilidad de los inmunocomplejos circulantes.
El uso de inmunoglobulinas intravenosas es el método de elección para la trombocitopenia severa persistente, con resistencia a la terapia de la nefritis lúpica. Se recomienda administrar el fármaco a una dosis de 400-500 mg/kg por día durante 3-5 días consecutivos. luego una vez al mes durante 6-12 meses.
Ciclosporina A: el mecanismo de acción en el LES está asociado con la inhibición de la síntesis de interferón-alfa y puede suprimir la expresión del ligando CD40 en la membrana de los linfocitos T.
En el LES se utilizan dosis bajas de ciclosporina A (menos de 5 mg/kg/día, más a menudo 2-2,5 mg/kg/día). La eficacia se muestra en lupusnefritis (efecto antiproteinúrico pronunciado), trombocitopenia. anemia y leucopenia, manifestaciones cutáneas de LES, poliserositis refractaria al tratamiento y artritis. Durante la terapia con ciclosporina A, el nivel de anticuerpos anticardiolipina y antiplaquetarios disminuye.
ciclosporina A- un fármaco alternativo de segunda línea para la intolerancia y la ineficacia de los glucocorticosteroides y citostáticos. La ciclosporina A se puede prescribir durante el embarazo.
micofelato de miofetilo(CellCept) es un inmunosupresor selectivo. El compuesto activo, el ácido micofenólico, es un inhibidor no competitivo de una enzima que limita la tasa de síntesis de nucleatidos de guazina y exhibe actividad citostática en lugar de citotóxica.
Un efecto antiproliferativo más pronunciado sobre los linfocitos T y B, tiene un efecto antiproliferativo sobre las células mesangiales de los riñones e inhibe la formación de anticuerpos.
En pacientes con LES con daño renal - una alternativa a azatioprina y ciclofosfamida con mejor tolerancia.
"Agentes biológicos": anticuerpos monoclonales antiidiotípicos, inmunoglobulina intravenosa, anticuerpos monoclonales contra IL-10.
Trasplante autólogo de células madre.
