Forma paroxística de hemoglobinuria nocturna. Anemia aplásica
Hemoglobinuria es un término que combina varios tipos de afecciones sintomáticas en la orina en las que aparece en ella hemoglobina libre (Hb). Cambia la estructura del líquido y lo colorea en colores que van del rosado al casi negro.
Al asentarse, la orina se divide claramente en 2 capas: capa superior no pierde su color, sino que se vuelve transparente, y el inferior permanece turbio, aumenta la concentración de impurezas y cae un sedimento de detritos al fondo.
Con hemoglobinuria, además de Hb, la orina puede contener: metahemoglobina, hemoglobina amorfa, hematina, proteínas, cilindros (hialinos, granulares), así como bilirrubina y sus derivados.
La hemoglobinuria masiva, que provoca la obstrucción de los túbulos renales, puede provocar insuficiencia renal aguda. Con una mayor descomposición crónica de los glóbulos rojos, se pueden formar coágulos de sangre, más a menudo en los riñones y el hígado.
Causas
Normalmente, la hemoglobina libre en una persona sana no circula por la sangre y mucho menos por la orina. Indicador normal Se considera la detección de trazas de Hb únicamente en el plasma sanguíneo.
La aparición de esta proteína respiratoria en el líquido sanguíneo, la hemoglobinemia, se observa después de la hemólisis (destrucción de los glóbulos rojos) causada por una serie de enfermedades y factores externos:
- complicaciones durante la transfusión de sangre;
- exposición a venenos hemolíticos;
- anemia;
- el embarazo;
- quemaduras extensas;
- enfermedades infecciosas;
- hemoglobinuria paroxística;
- hemorragias masivas;
- hipotermia;
- lesiones.
Las enfermedades, condiciones y factores anteriores. causando la apariencia La hemoglobina en plasma puede provocar su aparición en la orina. Pero el estado de hemoglobinuria ocurre solo después de que alcanza una cierta concentración. Antes de alcanzar este umbral (125-135 mg%), la Hb no puede cruzar la barrera renal y entrar en la orina.
Sin embargo, la aparición de hemoglobina en la orina puede ser causada no solo por hemoglobinemia, sino también como resultado de la disolución de los glóbulos rojos en ella que aparecen como resultado de la hematuria. Este tipo de hemoglobinuria se llama falsa o indirecta.
Síntomas y diagnóstico.
Los signos de hemoglobinuria se desarrollan rápidamente: tras un cambio en el color de la orina, la piel se vuelve pálida, azulada o ictérica. Se produce artralgia: dolores y dolores articulares "voladores" que no van acompañados de hinchazón, enrojecimiento o limitación de la función.
Un estado febril, semi-delirante, acompañado de un aumento repentino de la temperatura corporal, puede verse agravado por ataques de náuseas y vómitos. El hígado y el bazo están agrandados, es posible que se produzcan dolores en los riñones y/o en la zona lumbar.
Al diagnosticar, es necesario excluir otras afecciones: hematuria, alcaptonuria, melaninuria, porfiria, mioglobinuria. Para confirmar el estado de hemoglobinuria, primero se realizan pruebas para determinar qué partículas tiñeron la orina de rojo: colorantes alimentarios, glóbulos rojos o hemoglobina.
Dependiendo de la gravedad de los síntomas y condición general paciente, el médico tratante elige exámenes necesarios y su secuencia a partir de las siguientes pruebas de laboratorio y métodos de diagnóstico funcional:
- pruebas clínicas generales (hemograma) de orina y sangre;
- análisis bioquímico de orina;
- prueba de sulfato de amonio;
- análisis del contenido de hemosederina y detritos en el sedimento;
- “prueba en papel” – electroforesis e inmunoelectroforesis de orina;
- bacteriuria – análisis bacterioscópico del sedimento de orina;
- coagulograma (hemostasiograma) – estudio de la coagulación;
- prueba de Coombas;
- mielograma (punción médula ósea del esternón o del ilion);
- Ultrasonido del sistema genitourinario;
- Radiografía de los riñones.
La diferenciación de tipos de hemoglobinuria se basa en la diferencia de factores causalmente significativos.
Enfermedad de Marchiafava-Miceli
Con hemoglobinuria paroxística nocturna, hay dificultad y dolor al tragar.
Enfermedad de Marchiafava-Miceli o en otras palabras, paroxística hemoglobinuria nocturna Es una anemia hemolítica adquirida causada por la destrucción de glóbulos rojos defectuosos dentro de los vasos sanguíneos. Esta es una forma rara de anemia hemolítica (1:500.000), diagnosticada por primera vez entre los 20 y 40 años.
La enfermedad de Marchiafava-Micheli es causada por una mutación somática de un gen en el cromosoma X en una de las células madre que es responsable de desarrollo normal membranas de glóbulos rojos, plaquetas y leucocitos.
La hemoglobinuria paroxística nocturna se distingue por características especiales, peculiares solo de ella, rasgos característicos, que incluyen un aumento de la coagulación sanguínea, también en el caso de su curso clásico, tenga en cuenta:
- la destrucción de los glóbulos rojos (Hb) se produce durante el sueño;
- hemólisis espontánea;
- coloración amarillenta o bronceada de la piel;
- dificultad y dolor al tragar;
- Nivel de hemoglobina A – menos de 60 g/l;
- leucopenia y trombocitopenia;
- aumento del número de formas inmaduras de glóbulos rojos;
- resultado negativo de la prueba de antiglobulina;
- Posible dolor abdominal.
La hemoglobinuria paroxística nocturna a menudo puede provocar alteraciones en la percepción y la función cerebral. Si se ignoran los síntomas y no existe un tratamiento adecuado, se produce una trombosis que en el 40% de los casos provoca la muerte.
Para aclarar el diagnóstico de la enfermedad de Marchiafava-Micheli, se utilizan pruebas adicionales: citofluorimetría de flujo, prueba de Hem (prueba de ácido) y prueba de Hartman (prueba de sacarosa). Se utilizan para determinar la mayor sensibilidad de los glóbulos rojos defectuosos con HPN, que es característica únicamente de este tipo de hemoglobinuria.
En el tratamiento de la enfermedad, se suelen utilizar los siguientes métodos:
- Realización de una transfusión de eritrocitos lavados 5 veces o descongelados: el volumen y la frecuencia de la transfusión son estrictamente individuales y, además, dependen del estado actual.
- Administración intravenosa de inmunoglobulina antitimocítica: 150 mg/kg por día, durante un ciclo de 4 a 10 días.
- Tomando tocoferol, andrógenos, corticosteroides y hormonas anabólicas. Por ejemplo, no rabol: 30 a 50 mg por día durante un ciclo de 2 a 3 meses. Reponer la deficiencia de hierro consiste en tomar medicamentos solo por vía oral y en pequeñas dosis.
- Terapia anticoagulante: después de intervenciones quirúrgicas.
EN casos extremos Se realiza un trasplante de médula ósea relacionado.
enfermedad del conde
La mioglobinuria paroxística tóxica para la alimentación (enfermedad de Count, Yukov, Sartlan) causa casi todos los signos de hemoglobinuria. Además de los seres humanos, también se ven afectados el ganado, los animales domésticos y cinco especies de peces. Caracterizado por daño a los músculos esqueléticos, sistema nervioso y riñones. Formas severas Las enfermedades conducen a la destrucción del tejido muscular.
La principal causa de enfermedad en humanos y mamíferos es envenenamiento toxico afligido pez de rio, especialmente su grasa y entrañas.
¡Importante! La fracción tóxica es particularmente agresiva y resistente al calor. tratamiento térmico, incluida la ebullición durante una hora a 150 °C y/o la congelación prolongada, no neutralizan esta toxina. Se destruye sólo después de un desengrasado especial.
En una persona enferma, el tratamiento tiene como objetivo la intoxicación general, la purificación de la sangre y el aumento del nivel de A-hemoglobina.
Hemoglobinuria paroxística - enfermedad de Harley
Bajo este nombre se esconde todo un grupo que reúne síntomas pronunciados casi idénticos y que a su vez se divide en subtipos según las causas que los provocaron.
Hemoglobinuria paroxística por frío – Síndrome de Donath-Laidsteiner
Esta variedad provoca un enfriamiento prolongado o una hipotermia repentina del cuerpo provocada por estar en agua fría(con menos frecuencia en aire helado). Se diferencia del síndrome de Donothan-Laidsteiner: la aparición en el plasma de hemolisinas bifásicas, que activan el sistema de activación del complemento y provocan hemólisis dentro de los vasos.
La activación del sistema del complemento es el principal mecanismo efector de la inflamación y los trastornos inmunitarios, que comienza con la betaglobulina (componente C3) y, en una cascada creciente, afecta a otras inmunoglobulinas importantes.
La variedad de resfriado, causada por hipotermia, se presenta en ataques. Descripción ataque tipico, que puede ocurrir incluso después de un ligero enfriamiento (ya en<+4°C воздуха) открытых частей тела:
- escalofríos repentinos y severos – hasta una hora;
- salto de temperatura corporal –> 39°C;
- la orina de color rojo oscuro se excreta a lo largo del día;
- Siempre - dolor severo en la zona de los riñones;
- espasmo de pequeños vasos;
- posible: vómitos, coloración amarillenta de la piel, agrandamiento brusco del hígado y el bazo;
El ataque finaliza con la caída del cuerpo y la liberación de sudor profuso. Los ataques pueden ser graves y frecuentes (en invierno, hasta varias veces por semana).
Cabe señalar que algunos pacientes experimentan ataques con manifestaciones "lentas" de todos los síntomas, arrastrando dolor sordo en las extremidades y pequeños rastros de hemoglobina libre en la orina.
El diagnóstico se aclara mediante la prueba de laboratorio de Donothan-Laidsteiner: se determina la presencia de hemolisina, cuyo amboceptor se une a los glóbulos rojos solo cuando temperaturas bajas Ah, y la presencia de anticuerpos DL específicos del antígeno del grupo sanguíneo P.
La prueba de Rosenbach puede ser especialmente valiosa: al sumergir las manos (en ambos hombros a lo largo de un torniquete) en agua congelada, en caso positivo, después de 10 minutos, se observa y es posible la aparición de Hb en el suero (> 50%) breve ataque hemoglobinuria.
El tratamiento consiste en evitar estrictamente la exposición al frío. La terapia inmunosupresora se lleva a cabo únicamente según lo prescrito por un médico.
Como antípodas de las variedades frías, existen anemias hemolíticas autoinmunes causadas por hemolisinas calientes.
Paroxístico infeccioso hemoglobinuria fría Puede ser causado por enfermedades infecciosas como la influenza.
Un síntoma que surge en el contexto de una serie de enfermedades infecciosas:
- gripe;
- monoculosis;
- sarampión;
- paperas;
- malaria;
- septicemia.
Esto también incluye la hemoglobinuria sifilítica aislada por separado (hemoglobinuria sifilítica). Cada tipo de infección tiene sus propias particularidades, por ejemplo, la presencia de hemoglobina en la orina causada por el enfriamiento en la sífilis terciaria, a diferencia de la "variante fría" habitual, no va acompañada de la presencia de aglutinas "frías" en el plasma sanguíneo.
Debido a las tendencias de la globalización, la fiebre hemoglobinúrica está ganando popularidad.
El tratamiento se lleva a cabo según la enfermedad subyacente. El diagnóstico se aclara para excluir otras patologías.
Cabe señalar que con la enfermedad de Harley, la historia de todos los pacientes casi siempre contiene indicaciones de lues y una reacción RW positiva, y para la hemoglobinuria fría, se han descrito casos de transmisión hereditaria del síntoma en luetics.
hemoglobinuria de marzo
Una paradoja que no se comprende del todo. Se cree que se basan en cargas aumentadas en los pies, que, en presencia de lordosis espinal, provocan alteraciones de la circulación renal. hemoglobinuria de marzo puede ocurrir por las siguientes razones:
- después de correr maratones;
- caminar u otra actividad física prolongada e intensa (con énfasis en las piernas);
- paseos a caballo;
- lecciones de remo;
- durante el embarazo.
En los síntomas, además de lordosis lumbar, siempre se nota la ausencia de fiebre y las pruebas de laboratorio revelan una reacción positiva a la bencidina y la ausencia de glóbulos rojos en la orina.
La hemoglobinuria de marzo no causa complicaciones y desaparece por sí sola. Se recomienda tomar un descanso de (otras) actividades deportivas.
Hemoglobinuria traumática y transitoria.
Para establecer tal diagnóstico, es determinante la presencia de fragmentos destruidos de glóbulos rojos en la sangre. forma inusual. Al aclarar el diagnóstico, es importante saber por qué, cuáles son los motivos y dónde se produjo la destrucción de los glóbulos rojos:
- síndrome de choque: compresión prolongada;
- hemoglobinuria de marzo;
- estenosis de la válvula cardíaca aórtica;
- defectos válvula artificial corazones;
- hipertensión arterial maligna;
- Daño mecánico a los vasos sanguíneos.
La hemoglobinuria transitoria ocurre en pacientes que toman suplementos de hierro. Si se detecta, es necesaria una consulta para ajustar las dosis y el régimen de tratamiento a la enfermedad subyacente.
Si nota el síntoma principal de la hemoglobinuria: orina roja, debe consultar a un terapeuta o hematólogo.
La hemoglobinuria paroxística nocturna es una patología rara que afecta sistema circulatorio una persona y representa una amenaza particular para su vida. A pesar de que esta enfermedad tiene una base genética, los médicos afirman inequívocamente que la patología no puede considerarse una enfermedad hereditaria.
Hemoglobinuria paroxística nocturna - enfermedad raraLa hemoglobinuria paroxística nocturna se desarrolla a lo largo de la vida y se diagnostica con mayor frecuencia en personas mayores de 20 años y menores de 40 años. La incidencia de patología es de unos 16 casos por millón de ciudadanos. Muy a menudo, con esta enfermedad, los glóbulos rojos resultan gravemente dañados, en particular, su membrana se destruye prematuramente, seguida de su desintegración intravascular. Este proceso patológico va acompañado Terminología medica– hemólisis.
Causas y síntomas de patología.
Debido a la descomposición de los glóbulos rojos, la hemoglobina ingresa al plasma. En una persona sana, el contenido de hemoglobina en plasma no debe exceder el 5%, en pacientes expuestos a hemoglobinuria, el porcentaje puede aumentar más de cinco veces. Con tales indicadores, el sistema de macrófagos no puede procesar completamente el pigmento entrante, como resultado de lo cual la hemoglobina se ve obligada a ingresar a la orina.
Los médicos recomiendan buscar ayuda inmediatamente tan pronto como comiencen a observarse síntomas de HPN. Por supuesto, es útil tener información sobre qué provoca exactamente la enfermedad, así como qué signos clínicos indican la enfermedad. Por supuesto, el paciente adquiere dicha información sólo cuando el médico diagnostica la enfermedad. Por esta razón, cuando aparecen síntomas, es poco probable que el paciente lo sospeche inmediatamente. enfermedad peligrosa. Queda claro por qué los médicos recomiendan encarecidamente que, incluso con un ligero deterioro de la salud o la manifestación de síntomas previamente inusuales, vaya a lo seguro y consulte a un especialista. Si no se detectan signos de la enfermedad, el paciente puede calmarse y seguir viviendo. vida normal. Si se identifica un problema, el médico podrá comenzar el tratamiento. primeras etapas desarrollo de la patología, lo que contribuye a nivel alto efectividad de la atención médica.
Causas de la enfermedad
Los médicos como principal causa de tal patología peligrosa Consideremos una mutación que afecta a un único gen de célula madre llamado PIG-A. Desafortunadamente, los investigadores aún no han podido descubrir razones exactas, provocando mutación.
Además, los médicos señalaron que uno de cada tres pacientes que tuvieron que someterse a una cirugía se ve obligado a enfrentar una enfermedad tan peligrosa como la hemoglobinuria paroxística nocturna.
Si acaba de ocurrir una mutación, la célula anormal comienza a dividirse y “dar a luz” las mismas células anormales, aumentando gradualmente su número. Llega un momento en que todos los glóbulos rojos se vuelven defectuosos. Debido a un cambio tan patológico, la célula no puede resistir su propio sistema inmunológico.
Algunas enfermedades que tuvo que soportar el paciente pueden actuar como un impulso que provoca la aparición de patología. Entre ellos:
- enfermedades infecciosas que ocurren en forma aguda;
- neumonía;
- Enfermedades del sistema circulatorio.
No sólo las enfermedades pueden ser responsables del desarrollo de un proceso patológico tan peligroso. Tales problemas pueden provocar:
- otro grupo;
- hipotermia severa a la que estuvo expuesto el cuerpo humano;
- lesiones;
- envenenamiento;
- quemaduras;
- de larga duración
Los médicos también han descubierto otra conexión: la hemoglobinuria paroxística nocturna está estrechamente relacionada con un aumento de los niveles de hemoglobina.
Síntomas y formas de patología.
El síntoma más importante que indica claramente el desarrollo de hemoglobinuria es la liberación. orina oscura teniendo color marrón. Sin embargo, no siempre es posible detectar tal signo en una etapa temprana del desarrollo de la patología. Se observa claramente en sólo la mitad de los pacientes en etapas diferentes. Otros pacientes no notan ningún cambio en el color de la orina.
Es por ello que en la mayoría de los casos no son los síntomas los que permiten al médico diagnosticar la hemoglobinuria, sino los resultados de varias pruebas de laboratorio realizadas.
Y, sin embargo, pueden aparecer algunos signos que hacen sospechar de una enfermedad tan peligrosa. Los pacientes se quejan activamente de dolor paroxístico en el abdomen y el pecho. También aparecen todos los signos de anemia, cuando el paciente puede perder el conocimiento, desmayarse, experimentar mareos y debilidad severa.
Cubierta de piel y la esclerótica puede adquirir un tinte amarillo. A veces también resulta doloroso para los pacientes tragar. cara de hombres disfunción eréctil. Incluso en ausencia actividad física los pacientes se quejan de dificultad para respirar grave, así como de fatiga.
En inspección visual del paciente, durante la palpación el médico detecta un agrandamiento del hígado, el bazo y también establece dolor áreas individuales que surge durante la palpación. En algunos casos, los pacientes pueden quejarse de aumento de la temperatura corporal.
Inspección visual y diagnóstico de laboratorio permitir a los médicos determinar la forma de patología:
- subclínico (los problemas solo pueden detectarse mediante diagnósticos de laboratorio; la anemia aplásica a menudo se identifica junto con esta enfermedad);
- clásico (el paciente nota los síntomas, y cuando ensayos clínicos los asistentes de laboratorio detectan procesos mutacionales que afectan a los glóbulos rojos y leucocitos);
- asociado con trastornos de la hematopoyesis (se detectan y confirman todos los signos de hemólisis, y también se detectan anomalías de la hematopoyesis de la médula ósea).
Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.
Si alguna signos clínicos, síntomas inusuales, el paciente debe buscar ayuda de un médico, ya que es imposible diagnosticar la patología de forma independiente y es aún más peligroso prescribir y automedicarse.
Incluso medico experimentado no puedo hacerlo uno a la vez manifestaciones externas diagnosticar hemoglobinuria. Sólo el diagnóstico de laboratorio puede diferenciarla de otras patologías. Signos externos La hemoglobinuria es similar a los síntomas de tales. procesos patológicos, como enfermedades del hígado y del bazo, acompañadas de agrandamiento, fiebre, ictericia, reticulocitosis.
Examen de diagnóstico
Como principal técnicas de diagnóstico Se realiza un análisis general de sangre y orina, durante el cual se determina el nivel de hemoglobina y haptoglobina. También investigación de laboratorio le permite detectar glóbulos rojos defectuosos y determinar su número.
El diagnóstico de laboratorio implica citometría de flujo y una serie de pruebas serológicas, una de las cuales es la prueba de Coombs. Junto con dicha prueba, se realizan las pruebas de Hartmann y Hem, que permiten obtener datos favorables para la confirmación final de la HPN.
Tratamiento
Si a un paciente se le diagnostica una enfermedad como la hemoglobinuria paroxística nocturna, los médicos desarrollan inmediatamente regímenes de tratamiento, teniendo en cuenta los resultados de los exámenes de diagnóstico.
Desafortunadamente, en esta etapa no fue posible encontrar técnicas efectivas capaz de detener proceso de mutación. Por este motivo, los médicos sólo realizan terapia de reemplazo, que implica la infusión de sangre de un donante con glóbulos rojos "buenos".
La sangre que se va a infundir al paciente pasa entrenamiento especial. En una semana se congela, bajo la influencia de temperaturas muy bajas en sangre donada todos los leucocitos mueren. Sólo después de esto la sangre estará lista para la transfusión. Si omites esto etapa preparatoria, los leucocitos pueden provocar una exacerbación de la hemólisis. El número de tales transfusiones lo determina el médico, pero la mayoría de las veces no puede ser menos de cinco.
El tratamiento también implica tomar:
- hormonas anabólicas;
- antioxidantes;
- preparaciones de hierro.
Si el paciente está predispuesto a la aparición de coágulos de sangre, se debe utilizar el medicamento heparina para prevenir un aumento de la trombosis.
Los medicos prescriben medicamentos, apoyando el hígado. Puede ser recomendado cirugía, durante el cual se extirpa el bazo si hay un agrandamiento significativo y síntomas acompañantes infarto de miocardio.
Desafortunadamente, observaciones medicas Nos vemos obligados a admitir que después de identificar la enfermedad y realizar la terapia de mantenimiento, todavía ocurre. muerte. Por este motivo, los médicos recomiendan evitar las intoxicaciones tóxicas. Ninguna otra medidas preventivas No se puede recomendar, ya que aún no se han identificado las causas de la enfermedad.
Entonces, un paciente que haya descubierto signos de anemia o hemoglobinuria paroxística nocturna debe consultar a un médico y someterse concienzudamente a examen de diagnóstico y seguir estrictamente todas las recomendaciones de tratamiento.
La hemoglobinuria paroxística nocturna, también conocida como enfermedad de Strübing-Marchiafava, enfermedad de Marchiafava-Micheli, es una enfermedad rara, una patología sanguínea progresiva, potencialmente mortal paciente. Es uno de los tipos de anemia hemolítica adquirida causada por alteraciones en la estructura de las membranas de los eritrocitos. Las células defectuosas están sujetas a una descomposición prematura (hemólisis) que se produce dentro de los vasos sanguíneos. La enfermedad tiene naturaleza genética, pero no se considera hereditario.
La incidencia es de 2 casos por 1 millón de personas. La incidencia es de 1,3 casos por millón de personas al año. Se manifiesta predominantemente en personas de 25 a 45 años, no se ha identificado ninguna dependencia de la incidencia del género y la raza. Conocido casos aislados enfermedades en niños y adolescentes.
Importante: edad promedio detección de la enfermedad - 35 años.
Causas de la enfermedad
Se desconocen las causas y factores de riesgo para desarrollar la enfermedad. Se ha establecido que la patología es causada por una mutación en el gen PIG-A, ubicado en el brazo corto del cromosoma X. factor mutagénico en este momento no instalado. En el 30% de los casos de hemoglobinuria paroxística nocturna, existe una conexión con otra enfermedad de la sangre: la anemia aplásica.
La formación, desarrollo y maduración de las células sanguíneas (hematopoyesis) ocurre en la médula ósea roja. Todas las células sanguíneas especializadas se forman a partir de las llamadas células madre, no especializadas, que han conservado la capacidad de dividirse. Formadas como resultado de sucesivas divisiones y transformaciones, las células sanguíneas maduras ingresan al torrente sanguíneo.
Una mutación en el gen PIG-A, incluso en una sola célula, conduce al desarrollo de HPN. El daño al gen también cambia la actividad de las células en los procesos de mantenimiento del volumen de la médula ósea; las células mutantes se multiplican más activamente que las normales. En el tejido hematopoyético se forma rápidamente una población de células que producen células sanguíneas defectuosas. En este caso, el clon mutante no es un tumor maligno y puede desaparecer espontáneamente. El reemplazo más activo de las células normales de la médula ósea por células mutantes se produce en los procesos de restauración del tejido de la médula ósea después de un daño importante causado, en particular, por la anemia aplásica.
El daño al gen PIG-A provoca alteraciones en la síntesis de proteínas de señalización que protegen las células del cuerpo de los efectos del sistema del complemento. El sistema del complemento son proteínas específicas del plasma sanguíneo que proporcionan protección inmune. Estas proteínas se unen a los glóbulos rojos dañados y los derriten, y la hemoglobina liberada se mezcla con el plasma sanguíneo.
Clasificación
Según los datos disponibles sobre las causas y características. cambios patologicos Existen varias formas de hemoglobinuria paroxística nocturna:
- Subclínico.
- Clásico.
- Asociado con trastornos de la hematopoyesis.
La forma subclínica de la enfermedad suele ir precedida de anemia aplásica. Manifestaciones clínicas no hay patología, pero la presencia de una pequeña cantidad de células sanguíneas defectuosas se detecta únicamente mediante pruebas de laboratorio.
En una nota. Existe la opinión de que PNG representa más enfermedad compleja, cuya primera etapa es la anemia aplásica.
La forma clásica se presenta con síntomas típicos: en la sangre del paciente hay poblaciones de glóbulos rojos, plaquetas y algunos tipos de leucocitos defectuosos. Métodos de laboratorio los estudios confirman la destrucción intravascular de células patológicamente alteradas, no se detectan trastornos de la hematopoyesis.
Después enfermedades pasadas, que conduce a una insuficiencia de la hematopoyesis, se desarrolla la tercera forma de patología. Se desarrolla un cuadro clínico pronunciado y lisis intravascular de glóbulos rojos en el contexto de lesiones de la médula ósea.
Existe una clasificación alternativa, según la cual existen:
- En realidad HPN, idiopática.
- Desarrollandose como síndrome acompañante para otras patologías.
- Desarrollarse como consecuencia de la hipoplasia de la médula ósea.
La gravedad de la enfermedad en diferentes casos no siempre está relacionado con la cantidad de glóbulos rojos defectuosos. Se han descrito tanto casos subclínicos con un contenido de células modificadas cercano al 90% como casos extremadamente graves con sustitución del 10% de la población normal.
Desarrollo de la enfermedad.
Actualmente se sabe que en la sangre de pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna pueden estar presentes tres tipos de eritrocitos con diferente sensibilidad a la destrucción por el sistema del complemento. Además de las células normales, en el torrente sanguíneo circulan glóbulos rojos, cuya sensibilidad es varias veces mayor de lo normal. En la sangre de pacientes diagnosticados con la enfermedad de Marchiafava-Micheli se encontraron células cuya sensibilidad al complemento era 3-5 y 15-25 veces mayor de lo normal.
Los cambios patológicos también afectan a otras células sanguíneas, concretamente a las plaquetas y los granulocitos. En el apogeo de la enfermedad, los pacientes experimentan pancitopenia, una cantidad insuficiente de células sanguíneas de diferentes tipos.
La gravedad de la enfermedad depende de la proporción entre las poblaciones de células sanguíneas sanas y defectuosas. Contenido máximo La hipersensibilidad de los eritrocitos a la hemólisis dependiente del complemento se logra dentro de 2-3 años desde el momento de la mutación. En este momento aparecen los primeros síntomas típicos de la enfermedad.
La patología suele desarrollarse gradualmente; la aparición de una crisis aguda es rara. Las exacerbaciones ocurren durante la menstruación, estrés severo, agudo enfermedades virales, Intervención quirúrgica, tratamiento con ciertos medicamentos (en particular, los que contienen hierro). En ocasiones la enfermedad empeora al ingerir determinados alimentos o sin motivo aparente.
Hay evidencia de manifestaciones de la enfermedad de Marchiafava-Micheli debido a la exposición a la radiación.
La disolución de las células sanguíneas en diversos grados en pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna establecida ocurre constantemente. Los períodos de flujo moderado se intercalan con crisis hemolíticas, destrucción masiva de glóbulos rojos, lo que conduce a fuerte deterioro la condición del paciente.
Fuera de una crisis, a los pacientes les preocupan las manifestaciones de hipoxia general moderada, como dificultad para respirar, ataques de arritmia, Debilidad general, la tolerancia al ejercicio se deteriora. Durante una crisis aparece dolor abdominal, localizado principalmente en la zona del ombligo y en la zona lumbar. La orina se vuelve negra, la parte más oscura es por la mañana. Las razones de este fenómeno aún no se han establecido definitivamente. Con la HPN, se desarrolla una ligera palidez en la cara y se nota un color amarillento en la piel y la esclerótica.
¡En una nota! Síntoma típico enfermedades - tinción de orina. Casi la mitad casos conocidos la enfermedad no aparece.
En los períodos entre crisis, los pacientes pueden experimentar:
- anemia;
- tendencia a la trombosis;
- agrandamiento del hígado;
- manifestaciones de distrofia miocárdica;
- Tendencia a la inflamación de origen infeccioso.
Cuando se destruyen las células sanguíneas, se liberan sustancias que aumentan la coagulación, lo que provoca la trombosis. Se pueden formar coágulos de sangre en los vasos del hígado y los riñones; coronarios y vasos cerebrales, que puede ser fatal. La trombosis localizada en los vasos del hígado provoca un aumento del tamaño del órgano. Las violaciones del flujo sanguíneo intrahepático implican. cambios distróficos telas. Cuando se bloquea el sistema de la vena porta o las venas esplénicas, se desarrolla esplenomegalia. Los trastornos del metabolismo del nitrógeno van acompañados de disfunción. músculo liso, algunos pacientes se quejan de dificultad para tragar, espasmos del esófago y es posible que exista disfunción eréctil en los hombres.
¡Importante! Las complicaciones trombóticas en la HPN afectan predominantemente a las venas, trombosis arterial rara vez se desarrollan.
Vídeo - Hemoglobinuria paroxística nocturna
Mecanismos de desarrollo de complicaciones de la HPN.
La crisis hemolítica se manifiesta por los siguientes síntomas:
- dolor abdominal agudo causado por múltiples trombosis de pequeñas venas mesentéricas;
- aumento de la ictericia;
- dolor en la región lumbar;
- bajar la presión arterial;
- aumento de la temperatura corporal;
- tinción de orina de color negro o marrón oscuro.
EN en casos raros Se desarrolla un “riñón hemolítico”, una forma específica transitoria de insuficiencia renal, acompañada de anuria aguda. Debido a la violación función excretora Las sustancias que contienen nitrógeno se acumulan en la sangre. compuestos orgánicos, que son los productos finales de la degradación de proteínas, se desarrolla azotemia. Una vez que el paciente sale de la crisis, el contenido elementos con forma en la sangre se restablece gradualmente, la ictericia y las manifestaciones de anemia desaparecen parcialmente.
El curso más común de la enfermedad es la crisis, intercalada con períodos de condición estable y satisfactoria. En algunos pacientes, los períodos entre crisis son muy cortos, insuficientes para restablecer la composición de la sangre. Estos pacientes desarrollan anemia persistente. También existe una variante del curso con inicio agudo y crisis frecuentes. Con el tiempo, las crisis se vuelven menos frecuentes. En casos especialmente graves, es posible la muerte, que es causada por una aguda. insuficiencia renal o trombosis de los vasos sanguíneos que irrigan el corazón o el cerebro.
¡Importante! Patrones diarios en desarrollo. crisis hemolíticas extraviado.
En casos raros, la enfermedad puede tener un curso tranquilo a largo plazo; se han descrito casos aislados de recuperación.
Diagnóstico
En primeras etapas El diagnóstico de la enfermedad es difícil debido a la manifestación de dispares síntomas inespecíficos. El diagnóstico a veces requiere varios meses de observación. Síntoma clásico– tinción específica de la orina – aparece durante las crisis y no en todos los pacientes. Los motivos para sospechar la enfermedad de Marchiafava-Miceli son:
- deficiencia de hierro de etiología desconocida;
- trombosis, dolores de cabeza, ataques de dolor en la zona lumbar y abdomen sin motivo aparente;
- anemia hemolítica de origen desconocido;
- fusión de las células sanguíneas, acompañada de pancitopenia;
- Complicaciones hemolíticas asociadas con la transfusión de sangre fresca de donante.
En el proceso de diagnóstico, es importante establecer el hecho de la degradación intravascular crónica de los glóbulos rojos e identificar signos serológicos específicos de HPN.
En un conjunto de estudios para sospecha de hemoglobinuria paroxística nocturna, además de análisis generales Se realizan orina y sangre:
- determinación del contenido de hemoglobina y haptoglobina en la sangre;
- inmunofenotipado mediante citometría de flujo para identificar poblaciones de células defectuosas;
- pruebas serológicas, en particular la prueba de Coombs.
Requerido diagnóstico diferencial con hemoglobinuria y anemia de otras etiologías, en particular, autoinmunes. anemia hemolítica. Síntomas generales son anemia, ictericia, aumento de los niveles de bilirrubina en la sangre. No se observa agrandamiento del hígado y/o del bazo en todos los pacientes.
| Señales | hemolítico autoinmune anemia | PNG |
|---|---|---|
| prueba de coombs | + | - |
| Mayor contenido gratuito. hemoglobina en el plasma sanguíneo | - | + |
| Prueba de Hartmann (sacarosa) | - | + |
| Prueba de Hem (ácida) | - | + |
| Hemosiderina en orina | - | + |
| Trombosis | ± | + |
| hepatomegalia | ± | ± |
| esplenomegalia | ± | ± |
Los resultados de la prueba de Hartmann y Hem son específicos de la HPN y son los signos diagnósticos más importantes.
Tratamiento
El alivio de una crisis hemolítica se realiza mediante transfusiones repetidas de glóbulos rojos, descongelados o previamente lavados muchas veces. Se cree que se necesitan al menos 5 transfusiones para lograr un resultado duradero; sin embargo, la cantidad de transfusiones puede diferir del promedio y está determinada por la gravedad de la condición del paciente.
¡Atención! sangre sin preparación preliminar No se deben administrar transfusiones a estos pacientes. La transfusión de sangre de donantes agrava la crisis.
Para la eliminación sintomática de la hemólisis, a los pacientes se les puede recetar Nerobol, pero es posible que se produzcan recaídas después de suspender el medicamento.
Además, se prescriben ácido fólico, hierro y hepatoprotectores. Cuando se desarrolla trombosis, se utilizan anticoagulantes. acción directa y heparina.
En casos extremadamente raros, al paciente se le muestra una esplenectomía: extirpación del bazo.
Todas estas medidas son de apoyo, alivian la condición del paciente, pero no eliminan la población de células mutantes.
El pronóstico de la enfermedad se considera desfavorable, la esperanza de vida del paciente después de la detección de la enfermedad con terapia de mantenimiento constante es de aproximadamente 5 años. El único tratamiento eficaz es el trasplante de médula ósea roja, que reemplaza la población de células mutantes.
Debido a la incertidumbre sobre las causas y los factores de riesgo para el desarrollo de la patología, la prevención como tal es imposible.
La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) (enfermedad de Marchiafava-Micheli) es una rara enfermedad adquirida caracterizada por anemia hemolítica crónica, hemoglobinuria y hemosiderinuria intermitentes o constantes, trombosis y citopenia de sangre periférica.
La HPN es una enfermedad clonal de la médula ósea resultante de una mutación en una célula madre sanguínea. La consecuencia de la mutación es la aparición de un clon de células hematopoyéticas anormales con un defecto en la membrana citoplasmática, que las vuelve hipersensibles al complemento en un ambiente ácido.
Epidemiología. En 1 año se detectan 2 nuevos casos de HPN por cada millón de personas. Las personas de entre 20 y 40 años tienen algo más de probabilidad de enfermarse, independientemente del sexo.
Etiología La HPN no se ha estudiado lo suficiente. La clonalidad demostrada de la enfermedad nos permite hablar sobre el papel de los factores etiológicos que pueden provocar la mutación de las células madre sanguíneas.
Patogénesis. La consecuencia de una mutación de las células madre sanguíneas es el desarrollo de un clon patológico de células en la médula ósea, que da lugar a glóbulos rojos, granulocitos y plaquetas anormales.
A nivel genético, la causa del desarrollo de la HPN es una mutación puntual del gen PIG asociado al cromosoma X activo. Esta mutación conduce a una interrupción de la síntesis del ancla glicosilfosfatidilinositol (ancla GPI), que es responsable de unir varias proteínas de membrana a la membrana celular.
La consecuencia de una mutación de las células madre sanguíneas es que sus descendientes adquieren una especial sensibilidad al complemento debido a una reestructuración de la estructura de su membrana citoplasmática. Al ser una enfermedad clonal, la HPN puede transformarse en ALLL (con mayor frecuencia leucemia eritroblástica aguda) y MDS. El 25% de los pacientes con HPN desarrollan AA.
Cuadro clinico. En la mayoría de los casos, la enfermedad se manifiesta con síntomas de anemia: debilidad, fatiga, dificultad para respirar, palpitaciones, mareos. Las crisis hemolíticas pueden desencadenarse por infección, actividad física intensa, cirugía, menstruación y medicación. En la forma clásica de la enfermedad, la crisis hemolítica generalmente se desarrolla por la noche, cuando hay un ligero cambio en el pH de la sangre hacia el lado ácido. En este caso, tras despertar aparece orina negra. La hemoglobinuria suele considerarse un signo característico, pero no es obligatorio. Un síntoma más permanente es la hemosiderinuria. La hemólisis puede ir acompañada de dolor en la región lumbar, epigástrica, huesos y músculos, náuseas y vómitos y fiebre.
Al examen: palidez, ictericia, coloración bronceada de la piel y esplenomegalia. Las crisis hemolíticas se alternan relativamente estado de calma, en el que disminuye el grado de hemólisis y la gravedad de las manifestaciones clínicas. Los pacientes son propensos a sufrir trombosis que provocan la muerte (trombosis de los vasos cerebrales, vasos coronarios corazón, grandes vasos de la cavidad abdominal y el hígado). La oclusión de los glomérulos de los riñones es la causa de la insuficiencia renal aguda. La acumulación excesiva de hierro en los riñones (hemosiderosis) puede provocar insuficiencia renal crónica. Diagnóstico.
La idea principal de la HPN se forma mediante la identificación de signos clínicos y de laboratorio de hemólisis intravascular:
Anemia normocrómica;
Aumento del número de reticulocitos;
La aparición de orina negra (hemoglobinuria);
Detección de hemosiderina en orina;
Dolor en la región lumbar y epigástrica.
La sospecha de HPN aumenta cuando todos los signos anteriores se combinan con cambios en el hemograma: se detectan anemia normocrómica, leucopenia y trombocitopenia. Hay una deficiencia de hierro y ácido fólico debido a la ingesta limitada de folato de los alimentos. La detección de trombosis repetidas también ayuda a realizar el diagnóstico.
La ausencia de signos de hemólisis intravascular (por ejemplo, en el período intercrisis) dificulta el diagnóstico de HPN. En tal situación, sospechar la existencia de una enfermedad solo es posible con un análisis cuidadoso de los datos anamnésicos.
Para confirmar o excluir la HPN es necesario realizar una prueba de Hem y/o una prueba de sacarosa. Estas pruebas permiten detectar una mayor sensibilidad de los eritrocitos al complemento en un ambiente ácido, incluso en ausencia de manifestaciones clínicas de hemólisis intravascular. El resultado positivo obtenido al realizar cualquiera de estas pruebas es condición necesaria y suficiente para determinar la HPN. Resultados negativos ambas pruebas excluyen el diagnóstico de HPN.
Hace relativamente poco tiempo, para comprobar el diagnóstico de HPN se empezó a utilizar el método de citofluorimetría de flujo, basado en la determinación de la expresión reducida de SV-55 y SV-59 en eritrocitos, SV-14 en monocitos, SV-16 en granulocitos y SV-58 sobre linfocitos. Según algunos informes, este método no es inferior en confiabilidad a las muestras discutidas anteriormente.
Patología de la médula ósea.: hiperplasia moderada del linaje eritroide de la hematopoyesis. Se reduce el número de precursores de granulocitos y megalocitos. En algunos casos, se pueden detectar campos de hipoplasia grave, representados por estroma edematoso y células grasas.
Diagnóstico diferencial. Al identificar signos de hemólisis intravascular, el diagnóstico no es difícil, ya que la gama de enfermedades con hemólisis intravascular es limitada. Las dificultades en este grupo sólo pueden surgir al distinguir entre HPN y AIHA con hemolisinas calientes. Ambas enfermedades son muy similares en cuadro clinico, pero con la HPN el número de leucocitos y/o plaquetas suele estar reducido. Las dudas finalmente se resuelven mediante métodos inmunológicos que detectan anticuerpos de clase hemolisina en el suero sanguíneo del paciente y/o anticuerpos antieritrocitos fijados en la superficie de los eritrocitos. En todos los casos de detección de hemólisis intravascular, parece aconsejable incluir entre las pruebas prioritarias la prueba de sacarosa y (o) la prueba de Hem.
Cuando se detecta citopenia y no hay signos clínicos y de laboratorio de hemólisis intravascular, es necesario realizar un diagnóstico diferencial con enfermedades acompañadas de tricitopenia en sangre periférica. La realización de un examen citológico de la médula ósea limitará ligeramente el alcance de la búsqueda de diagnóstico diferencial.
Tratamiento. El método de tratamiento patogénico de la HPN es el trasplante de médula ósea de un donante histocompatible. Si es imposible seleccionar un donante para el mielotrasplante, se lleva a cabo una terapia sintomática destinada a detener las complicaciones que surgen y se lleva a cabo una terapia de reemplazo con eritrocitos lavados o eritrocitos lavados descongelados. El uso de prednisolona u otros corticosteroides y (o) inmunosupresores no tiene efecto debido a la falta de un punto de aplicación para la acción de estos fármacos.
Pronóstico. La esperanza de vida de los pacientes es de 4 años en promedio. Se han descrito casos de remisiones espontáneas a largo plazo.
Prevención. No existe una prevención eficaz de la HPN. La heparina se prescribe para la prevención y el tratamiento de la trombosis. La reopoliglucina también se utiliza para mejorar la reología.
Hemoglobinuria paroxística nocturna (enfermedad de Marchiafava-Micheli)- una enfermedad que cursa con el desarrollo de anemia y hemoglobinuria debido a la hemólisis intravascular crónica.
Etiología y patogénesis.
La causa de la hemólisis intravascular es la aparición en sangre clones patológicos de células madre hematopoyéticas. La aparición de células patológicas está asociada a una mutación del gen PIG-A situado en el cromosoma X. Esto lleva a la pérdida membranas celulares Ancla de glicosilfosfatidilinositol: una proteína que puede suprimir la actividad de algunos componentes del sistema del complemento. Así, las células que carecen de esta proteína se caracterizan por una mayor sensibilidad al complemento. Estos clones patológicos de glóbulos rojos, leucocitos y plaquetas sobreviven gracias a la resistencia a la muerte apoptótica.
Los glóbulos rojos de los pacientes suelen dividirse en tres tipos. El primero incluye células que tienen reacción normal Para el complemento, el segundo tipo tiene una sensibilidad moderadamente aumentada a los componentes del complemento, el tercer tipo de eritrocitos tiene la mayor sensibilidad al complemento: la sensibilidad es decenas de veces mayor que la de las células normales. En la mayoría de los pacientes, se detectan glóbulos rojos del primer y segundo tipo.
La destrucción de los glóbulos rojos se produce dentro de los vasos. La hemoglobina libre resultante se une a la haptoglobina en el suero sanguíneo y luego el sistema reticuloendotelial destruye el complejo resultante. Sin embargo, en la hemoglobinuria paroxística nocturna, la hemólisis de los glóbulos rojos es tan grande que la capacidad de unión de la haptoglobina tarde o temprano se agota. Formada en grandes cantidades El sistema reticuloendotelial no puede utilizar completamente la hemoglobina libre y el hierro, lo que se manifiesta por hemoglobinuria y hemosiderinuria.
Los neutrófilos de los pacientes también se caracterizan por una mayor sensibilidad al complemento, pero su destrucción no se produce antes de lo previsto. La patología por parte de estas células se expresa en una disminución en la capacidad de fagocitosis, quimiotaxis, así como en la capacidad de proporcionar efecto bactericida. La neutropenia detectable en pacientes con enfermedad de Marchiafava-Micheli no se asocia con la destrucción de estas células, sino con hipoplasia de la médula ósea.
Debido a la patología de los linfocitos en pacientes con enfermedad de Marchiafava-Micheli, se produce una disminución en el nivel de inmunoglobulina G, se altera el proceso de apoptosis y reacciones de hipersensibilidad retardada. Esto hace que estas personas sean a menudo susceptibles a enfermedades infecciosas.
Las plaquetas en la hemoglobinuria paroxística nocturna tienen una mayor sensibilidad a los componentes del complemento y a los inductores de agregación, como resultado de lo cual los pacientes experimentan una mayor incidencia de complicaciones tromboembólicas.
Cuadro clinico
La enfermedad de Marchiafava-Micheli es más común entre las personas joven. En el cuadro clínico, se destacan los signos de una crisis hemolítica, que puede ocurrir después de factores provocadores: aumento de la actividad física, infecciones, vacunas. Existe evidencia de la posibilidad de desarrollar una crisis hemolítica al ingreso. ácido ascórbico y suplementos de hierro.
Los pacientes a menudo se quejan de debilidad, dolor paroxístico V Región lumbar o en el estómago, dolor de cabeza.
La piel de los pacientes con enfermedad de Marchiafava-Micheli está pálida e ictérica; en algunos pacientes, con el tiempo aparece hepato y esplenomegalia.
La enfermedad debe su nombre a la peculiaridad de que la hemoglobinuria, que se manifiesta por el oscurecimiento de la orina, que a veces incluso se vuelve negra, aparece sólo por la noche y temprano en la mañana. Durante el día, todas las porciones posteriores de orina adquieren un color claro.
Las complicaciones de la enfermedad pueden incluir trombosis de las venas hepáticas, la vena cava inferior, daño a los vasos mesentéricos y a los vasos del sistema porta.
Los pacientes con enfermedad de Marchiafava-Micheli a menudo experimentan sangrado, ya sea debido a trombocitopenia o por daño a las várices. La mayoría de los pacientes sufren violaciones graves función renal, el 10% muere por complicaciones infecciosas.
Diagnóstico
El hemograma revela glóbulos rojos. forma normal, la presencia de normoblastos y policromatofilia. Con una pérdida prolongada y abundante de hierro, el cuadro sanguíneo se vuelve como si La anemia por deficiencia de hierro- eritrocitos hipocrómicos con tendencia a la microcitosis. La cantidad de leucocitos y plaquetas en los pacientes está reducida; sin embargo, a diferencia de la anemia aplásica, con la hemoglobinuria paroxística nocturna hay una mayor concentración de reticulocitos en la sangre.
La punción de la médula ósea revela hiperplasia eritroide, a menudo hipoplasia de la médula ósea.
EN análisis bioquímico sangre, la presencia de la enfermedad de Marchiafava-Micheli puede indicarse por un aumento de la bilirrubina, la hemoglobina libre y la metahemoglobina y una concentración muy reducida de haptoglobina.
El análisis bioquímico de la orina de pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna revela concentraciones elevadas de hemoglobina libre y hierro. Un signo diagnóstico importante de hemoglobinuria paroxística nocturna es la detección de hemosiderinuria y detritos sanguinolentos en la orina.
De gran importancia en el examen de los pacientes es la prueba de Hem y la prueba de sacarosa, que revela mayor sensibilidad células sanguíneas para complementar.
Tratamiento
El único método radical El tratamiento puede considerarse un trasplante de médula ósea., después de lo cual, para prevenir el rechazo del trasplante, los pacientes se ven obligados a tomar medicamentos citostáticos, por ejemplo, ciclosporina A.
Si el trasplante no es posible, utilice terapia sintomática. Consiste, en primer lugar, en frenar las crisis hemolíticas mediante la realización de medidas de desintoxicación. Dado que en la mayoría de los pacientes con enfermedad de Marchiafava-Micheli las capacidades compensatorias para la regeneración de la médula ósea están reducidas, en caso de hemólisis intensa de los eritrocitos están indicadas transfusiones de sangre de reemplazo. Para ello se utilizan medios de transfusión de eritrocitos lavados.
Los anticoagulantes ocupan un lugar importante en el tratamiento de pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna. Para prevenir complicaciones trombolíticas, se da preferencia a los anticoagulantes indirectos.
