Anemia hemolítica: qué es, causas, diagnóstico y tratamiento. Hemoglobinuria paroxística marchante

La anemia es una enfermedad caracterizada por una disminución del nivel de hemoglobina y glóbulos rojos en la sangre. Tienen, según su origen, varias formas. Por tanto, la anemia por deficiencia de hierro se desarrolla debido a la deficiencia de hierro.

Esta forma es la más común. Después de la transferencia enfermedades graves ocurre lo infeccioso. Y como resultado de la destrucción acelerada de los glóbulos rojos, se desarrolla anemia hemolítica.

Causasproceso patologico

Se trata principalmente de defectos congénitos de las enzimas glicolíticas, así como de alteraciones en la composición de la hemoglobina. Son los que hacen que los glóbulos rojos sean menos resistentes y propensos a una destrucción acelerada. Las infecciones, los medicamentos y las intoxicaciones también pueden ser la causa directa de la hemólisis. En algunos casos, se produce un proceso autoinmune en el que se forman anticuerpos que unen los glóbulos rojos.

Formas de anemia hemolítica.

Pueden ser congénitos o adquiridos. Ambos tienen varias variedades.

La anemia hemolítica congénita se hereda. Sus síntomas dependen de la subespecie. Pero un síntoma común de todas las hemoglobinosis es la tinción ictérica de las membranas mucosas y la piel visibles. Por este motivo, suelen confundirse con enfermedades del hígado. Entonces, las más comunes entre las anemias hemolíticas congénitas son:

1. Talasemia. En esta enfermedad, en los glóbulos rojos predomina la hemoglobina fetal embrionaria F. Se caracteriza por anemia progresiva y agrandamiento del bazo y del hígado. Los huesos del cráneo (tubérculos occipitales y parietales) crecen desproporcionadamente, a medida que aumenta el linaje eritroblástico en la médula ósea.

2. Hemoglobinosis C. Se manifiesta como hiperplasia de la médula ósea, bilirrubinemia e ictericia moderada. Se observan crisis de dolor (reumatoide).

Este tipo de anemia hemolítica se considera una forma relativamente leve. Es benigno y no causa consecuencias ni complicaciones graves.

3. Eritrocitopatías. Los síntomas principales (ictericia, esplenomegalia y anemia) se observan en la infancia. Esta forma La enfermedad es grave y se acompaña de crisis hemolíticas frecuentemente recurrentes. Ocurren bajo la influencia de muchos factores provocadores (infecciones, hipotermia, etc.). Las crisis hemolíticas ocurren con el aumento de la temperatura y escalofríos severos. En muchos pacientes, el agrandamiento del hígado y del bazo se complementa con el desarrollo de colecistitis litiásica. A menudo, el esqueleto de estos pacientes presenta las siguientes anomalías: nariz en silla de montar, cráneo en torre, arco alto paladar duro. La anemia hemolítica no sólo puede heredarse, sino también adquirirse durante la vida.

Formas de anemia adquirida.

1. Anemia hemolítica aguda adquirida. La enfermedad comienza con un fuerte aumento de la temperatura a 40°, debilidad, coloración amarillenta de la piel y visible al ojo membranas mucosas. A veces aparecen síntomas dispépticos. Hay alteraciones importantes en el funcionamiento del corazón: taquicardia, hipotensión, soplo sistólico. En algunos casos esto es posible. estado grave, potencialmente mortal como un colapso. El hígado y el bazo están agrandados. La orina se vuelve oscura, casi negra, debido a la presencia de proteínas y hemoglobina libre en ella. En raras ocasiones, los vasos renales están bloqueados por pigmentos y fragmentos de glóbulos rojos, lo que provoca cambios necróticos graves.

2. Anemia hemolítica crónica adquirida. La enfermedad progresa en oleadas. Los períodos de mejoría clínica son seguidos por crisis hemolíticas. Se manifiestan como dolor en el abdomen, la zona lumbar y la zona del hígado. Las mucosas y la piel están pálidas e ictéricas. La temperatura suele subir. El hígado y el bazo, por regla general, no aumentan de tamaño. En crisis hemolíticas graves, es posible la obstrucción de los canales renales con posterior necrosis.

La anemia hemolítica es un grupo de enfermedades asociadas con una disminución en la duración de la circulación de los glóbulos rojos en el torrente sanguíneo debido a su destrucción o hemólisis. Representan más del 11% de todos los casos de anemia y más del 5% de todas las enfermedades hematológicas.

En este artículo hablaremos sobre las causas de esta enfermedad y el tratamiento de esta difícil enfermedad.

Algunas palabras sobre los glóbulos rojos.

Los glóbulos rojos son glóbulos rojos que transportan oxígeno.

Los eritrocitos, o glóbulos rojos, son células sanguíneas que función principal que consiste en transportar oxígeno a órganos y tejidos. Los glóbulos rojos se forman en rojo. médula ósea, desde donde sus formas maduras ingresan al torrente sanguíneo y circulan por todo el cuerpo. La vida útil de los glóbulos rojos es de 100 a 120 días. Cada día, alrededor del 1% de ellas muere y son reemplazadas por la misma cantidad de células nuevas. Si se acorta la vida útil de los glóbulos rojos, se destruyen más en la sangre periférica o en el bazo de los que tienen tiempo de madurar en la médula ósea: se altera el equilibrio. El cuerpo responde a una disminución en el contenido de glóbulos rojos en la sangre aumentando su síntesis en la médula ósea, la actividad de esta última aumenta significativamente, de 6 a 8 veces. Como resultado, se determina en la sangre un mayor número de células precursoras de glóbulos rojos jóvenes (reticulocitos). La destrucción de los glóbulos rojos con la liberación de hemoglobina al plasma sanguíneo se llama hemólisis.

Causas, clasificación, mecanismos de desarrollo de la anemia hemolítica.

Dependiendo de la naturaleza del curso, la anemia hemolítica puede ser aguda o crónica.
Dependiendo de factor causal la enfermedad puede ser congénita (hereditaria) o adquirida:
1. Anemia hemolítica hereditaria:

que surge en relación con una violación de la membrana de los eritrocitos: membranopatía (eliptocitosis, microcitosis o anemia de Minkovsky-Choffar);
asociado con una violación de la estructura o patología de la síntesis de las cadenas de hemoglobina: hemoglobinopatías (porfiria, talasemia, anemia de células falciformes);
que surge debido a trastornos enzimáticos en los glóbulos rojos: fermentopatía (deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa).

2. Anemia hemolítica adquirida:

autoinmune (ocurre debido a una transfusión de sangre incompatible; en el caso de; debido a la toma de ciertos medicamentos: sulfonamidas, antibióticos; en el contexto de algunos virus y infecciones bacterianas– herpes simple, hepatitis B y C, Virus de Epstein Barr, Escherichia coli y Hemophilus influenzae; linfomas y leucemias, enfermedades sistémicas del tejido conectivo, como el lupus eritematoso sistémico);
causado por daño mecánico a la membrana de los glóbulos rojos - aparato bypass cardiopulmonar, prótesis de válvulas cardíacas;
que surge en relación con cambios en la estructura de la membrana de los eritrocitos causados por una mutación somática: la enfermedad de Marchiafava-Micheli o hemoglobinuria paroxística nocturna;
como resultado de daños químicos a los glóbulos rojos, como resultado de intoxicación con plomo, benceno, pesticidas y también después de mordeduras de serpientes.

Patogenia de la anemia hemolítica en diferentes opciones Las enfermedades son diferentes. EN bosquejo general se puede representar así. Los glóbulos rojos se pueden destruir de dos formas: intravascular e intracelular. Su mayor lisis dentro del vaso a menudo es causada por daño mecánico, el efecto de toxinas en las células desde el exterior y la fijación de células inmunes en la superficie de los eritrocitos.

La hemólisis extravascular de los glóbulos rojos se produce en el bazo y el hígado. Se intensifica si cambian las propiedades de la membrana de los eritrocitos (por ejemplo, si se fijan inmunoglobulinas en ella), así como si la capacidad de los glóbulos rojos para cambiar de forma es limitada (esto complica enormemente su paso normal a través de los vasos del bazo). ). En diferentes formas anemia hemolítica, estos factores se combinan en grados variables.

Signos clínicos y diagnóstico de anemia hemolítica.

Signos clínicos de esta enfermedad son el síndrome hemolítico y, en casos graves, la crisis hemolítica.

Las manifestaciones clínicas y hematológicas del síndrome hemolítico son diferentes, la hemólisis intravascular e intracelular es diferente.

Signos de hemólisis intravascular:

temperatura elevada cuerpos;
orina roja, marrón o negra, debido a la liberación de hemoglobina o hemosiderina;
signos de hemosiderosis órganos internos- depósitos de hemosiderina en ellos (si se deposita en la piel - oscurecimiento de la misma, en el páncreas - diabetes mellitus, en el hígado - disfunción y agrandamiento del órgano);
la bilirrubina libre se determina en la sangre;
También se determina en la sangre, el índice de color está en el rango de 0,8 a 1,1.

La hemólisis intracelular se caracteriza por los siguientes síntomas:

coloración amarillenta de la piel, membranas mucosas visibles, esclerótica;
hígado y bazo agrandados;
se reduce el contenido de hemoglobina y glóbulos rojos en la sangre: anemia; el índice de color es 0,8-1,1, el número de reticulocitos aumenta al 2% o más;
se reduce la resistencia osmótica de los glóbulos rojos;
V análisis bioquímico se determina una mayor cantidad de bilirrubina indirecta en la sangre;
determinado en orina un gran número de sustancias – urobilina;
en las heces - estercobilina;
en el punto de la médula ósea aumentó el contenido de eritro y normoblastos.

La crisis hemolítica es un estado de hemólisis masiva de glóbulos rojos, caracterizado por un fuerte deterioro del estado general del paciente y una progresión aguda de la anemia. Requiere hospitalización inmediata y tratamiento de emergencia.

Principios del tratamiento de la anemia hemolítica.

En primer lugar, los esfuerzos del médico en el tratamiento de esta enfermedad deben estar dirigidos a eliminar la causa de la hemólisis. Realizado en paralelo terapia patogenética, por regla general, este es el uso de medicamentos inmunosupresores que inhiben el sistema inmunológico, terapia de reemplazo(transfusión de componentes sanguíneos, en particular, glóbulos rojos conservados), desintoxicación (infusión de solución salina, reopoliglucina, etc.), y también intenta eliminar los síntomas de la enfermedad que son desagradables para el paciente.
Consideremos con más detalle las formas clínicas individuales de anemia hemolítica.

Anemia de Minkowski-Choffard o microesferocitosis hereditaria

Con esta enfermedad, la permeabilidad de la membrana de los eritrocitos aumenta y los iones de sodio penetran en ellas. El tipo de herencia es autosómica dominante. Los primeros signos aparecen, por regla general, en la infancia o la adolescencia.

Procede en oleadas, los períodos de estabilidad de repente son reemplazados por crisis hemolíticas.
Es característica la siguiente tríada de signos:

disminución de la resistencia osmótica de los glóbulos rojos;
microesferocitosis (el predominio de eritrocitos de forma alterada, microesferocitos que no son flexibles, por lo que incluso los microtraumatismos conducen a la destrucción celular: lisis);
reticulocitosis.

Con base en los datos anteriores, podemos decir que un análisis de sangre determina la anemia: normo o microcítica, hiperregenerativa.

Clínicamente, la enfermedad se manifiesta como ictericia leve (aumenta el nivel de bilirrubina indirecta en la sangre), agrandamiento del bazo y del hígado. Los llamados estigmas de la desembriogénesis no son infrecuentes: "cráneo en torre", dentición desigual, lóbulo de la oreja adherido, ojos rasgados, etc.
Tratamiento para forma leve No se realiza anemia de Minkovsky-Shofar. En caso de curso severo, el paciente está indicado para esplenectomía.

talasemia

Es todo un grupo de enfermedades hereditarias que surgen debido a una violación de la síntesis de una o más cadenas de hemoglobina. Puede ser tanto homocigoto como heterocigoto. Como regla general, la formación de una de las cadenas de hemoglobina se interrumpe con mayor frecuencia y la segunda se produce en cantidad normal, pero como hay más, el exceso precipita.
Ayuda para sospechar talesemia siguientes signos:

bazo significativamente agrandado;
malformaciones congénitas: cráneo en torre, labio hendido y otras;
anemia grave con un índice de color inferior a 0,8 – hipocrómica;
los glóbulos rojos tienen forma de diana;
reticulocitosis;
niveles elevados de hierro y bilirrubina en la sangre;
La hemoglobina A2 y la hemoglobina fetal se determinan en la sangre.

El diagnóstico se confirma por la presencia de esta enfermedad en uno o más familiares cercanos.
El tratamiento se lleva a cabo durante los períodos de exacerbación: al paciente se le prescribe una transfusión de glóbulos rojos enlatados y vitamina B9 ( ácido fólico). Si el bazo aumenta significativamente, se realiza una esplenectomía.

Anemia falciforme

Una crisis hemolítica requiere la hospitalización urgente del paciente y la prestación de atención médica de emergencia.

Esta forma de hemoglobinopatías es la más común. Como regla general, lo padecen personas de raza negroide. La enfermedad se caracteriza por la presencia en el paciente de un tipo específico de hemoglobina, la hemoglobina S, en cuya cadena uno de los aminoácidos, la glutamina, se reemplaza por otro, la valina. Debido a este matiz La hemoglobina S es 100 veces menos soluble que la hemoglobina A, se desarrolla el fenómeno de la anemia falciforme, los glóbulos rojos adquieren forma específica- tienen forma de hoz, se vuelven menos flexibles - no cambian su forma, por lo que se atascan fácilmente en los capilares. Clínicamente, esto se manifiesta por trombosis frecuentes en varios órganos: los pacientes se quejan de dolor e hinchazón de las articulaciones, dolor abdominal intenso y experimentan infartos de los pulmones y el bazo.

Pueden desarrollarse crisis hemolíticas, que se manifiestan por la liberación de orina negra manchada de sangre, una fuerte disminución del nivel de hemoglobina en la sangre y fiebre.
Fuera de una crisis, se detecta anemia en el análisis de sangre del paciente grado medio gravedad con presencia de glóbulos rojos falciformes en el frotis, reticulocitosis. También aumenta el nivel de bilirrubina en la sangre. La médula ósea contiene una gran cantidad de eritrocariocitos.

La anemia de células falciformes puede ser difícil de controlar. El paciente necesita una administración masiva de líquidos, como resultado de lo cual disminuye la cantidad de glóbulos rojos modificados y disminuye el riesgo de trombosis. Paralelamente, se realiza oxigenoterapia y antibioterapia (para combatir las complicaciones infecciosas). En casos severos, al paciente se le indica transfusión de glóbulos rojos e incluso esplenectomía.

Porfiria

Esta forma de anemia hemolítica hereditaria se asocia con una violación de la síntesis de porfirinas, pigmentos naturales que forman la hemoglobina. Se transmite por el cromosoma X y suele presentarse en niños.

Los primeros signos de la enfermedad aparecen en la infancia: la anemia hipocrómica, que progresa con los años. Con el tiempo, aparecen signos de depósito de hierro en órganos y tejidos (hemosiderosis):

si el hierro se deposita en la piel, ésta adquiere un color oscuro;
cuando se deposita un oligoelemento en el hígado, este último aumenta de tamaño;

En caso de acumulación de hierro en el páncreas, se desarrolla deficiencia de insulina: .

Los glóbulos rojos adquieren una forma similar a una diana, diferentes tamaños y formas. Los niveles de hierro sérico son 2-3 veces más altos. valores normales. La saturación de transferrina tiende al 100%. Los sideroblastos se detectan en la médula ósea y los gránulos de hierro se encuentran alrededor de sus núcleos en los eritrocariocitos.
También es posible una variante adquirida de porfiria. Como regla general, se diagnostica debido a una intoxicación por plomo. Clínicamente, esto se manifiesta como signos de daño. sistema nervioso(encefalitis, polineuritis), tracto digestivo (cólico por plomo), piel (color pálido con un tinte terroso). Aparece un borde de plomo específico en las encías. El diagnóstico se confirma examinando el nivel de plomo en la orina del paciente: en este caso estará elevado.

En el caso de una forma adquirida de porfiria, las medidas terapéuticas deben estar dirigidas a tratar la enfermedad subyacente. Los pacientes con formas hereditarias reciben transfusiones de glóbulos rojos conservados. Por método radical El tratamiento es el trasplante de médula ósea.
Durante un ataque agudo de porfiria, al paciente se le administra glucosa y hematina. Para prevenir la hemocromatosis, se realiza una sangría de hasta 300-500 ml una vez por semana hasta que la hemoglobina disminuye a 110-120 g/l o hasta que se logra la remisión.

Anemia hemolítica autoinmune

Enfermedad caracterizada por una mayor destrucción de los glóbulos rojos por anticuerpos contra sus antígenos de membrana o por linfocitos sensibles a ellos. Puede ser primario o secundario (sintomático). Estos últimos ocurren varias veces más a menudo que los primarios y acompañan a algunas otras enfermedades.

ANEMIA HEMOLÍTICA HEREDITARIA ASOCIADA A TRASTORNOS EN LA ESTRUCTURA DE LA MEMBRANA DE Glóbulos Rojos
Anemia hemolítica microesferocítica (enfermedad de Minkowski-Choffard)
Se hereda de forma autosómica dominante; la forma heterocigota es más común. Distribuido en casi todas partes, en todos los grupos raciales. Muy a menudo, la enfermedad se manifiesta entre los 3 y los 15 años, pero a menudo Signos clínicos Se detectan en el período neonatal. Pueden ocurrir formas esporádicas de anemia microesferocítica.

Patogénesis. En la microesferocitosis se han descrito diversos defectos en la composición o función de las proteínas de la membrana de los glóbulos rojos. Un defecto hereditario en la membrana de los eritrocitos aumenta su permeabilidad a los iones de sodio y agua, lo que finalmente cambia el volumen de la célula. La forma autosómica dominante más común se asocia con un trastorno en la interacción de espectrina con anquirina y proteína 4.2, o una deficiencia de proteína 4.2, o una deficiencia combinada de anquirina y espectrina.

La interacción débil de las proteínas transmembrana puede provocar la fragmentación de la membrana, una disminución de la superficie de la membrana, un aumento de su permeabilidad y un aumento del contenido de sustancias osmóticamente activas en la célula. Así, la esferocitosis hereditaria es el resultado de un defecto en cualquier proteína implicada en la formación de la interacción vertical del citoesqueleto interno, formado en la espectrina, con proteínas transmembrana.

La violación del citoesqueleto conduce a la pérdida parcial de la membrana, una disminución en la superficie del eritrocito, que se acompaña de una disminución en el tamaño del eritrocito y la transformación de la célula en un microesferocito. Los microesferocitos circulantes tienen una esperanza de vida baja (hasta 12-14 días) y una resistencia osmótica y mecánica reducida. Después de 2-3 pasajes a través del bazo, el esferocito sufre fagocitosis por macrófagos (hemólisis intracelular). Se desarrolla esplenomegalia secundaria, lo que agrava el proceso hemolítico.

Después de la esplenectomía, el tiempo de residencia de los esferocitos en la sangre aumenta significativamente.

Cuadro clinico. El síntoma principal de la enfermedad es el síndrome hemolítico, que se manifiesta por ictericia, esplenomegalia y anemia. Dependiendo de la forma de herencia de la patología (transmisión homocigótica o heterocigótica), la enfermedad puede detectarse en la primera infancia o más tarde. períodos posteriores vida. Cuando la enfermedad ocurre en la infancia, el desarrollo normal organismo, como resultado, se observan signos clínicos pronunciados: deformación del esqueleto (especialmente el cráneo), se observa un agrandamiento del bazo temprano, retraso general del desarrollo (infantilismo esplenogénico). En la forma heterocigótica de la enfermedad, los signos clínicos son leves, pero se producen cambios morfológicos característicos en los eritrocitos (microesferocitosis). La crisis hemolítica se produce bajo la influencia de factores provocadores (infección, hipotermia, exceso de trabajo, embarazo, etc.).

La anemia hemolítica microesferocítica tiene curso crónico, se acompaña de crisis hemolíticas periódicas y remisiones.

Durante una crisis, la temperatura puede aumentar, aparece ictericia, aumenta el tamaño del bazo y aumenta la anemia. Durante el período de remisión, los signos de la enfermedad son menores. La alta hemólisis y las frecuentes crisis hemolíticas contribuyen a un rápido aumento del tamaño del bazo, un aumento constante de la concentración de bilirrubina no conjugada en la sangre y ictericia de la esclerótica. Se crean las condiciones para el estancamiento de la bilis en el hígado, lo que a veces conduce a complicaciones de la enfermedad hemolítica: la formación de cálculos pigmentarios en la vesícula biliar ( colelitiasis), angiocolecistitis, etc. A veces se desarrollan úlceras tróficas espinillas, cuya curación sólo es posible después de la esplenectomía.

Cambios en la médula ósea.. La médula ósea es hipercelular. Se desarrollan focos extramedulares de hematopoyesis en el bazo y otros órganos. Predominan los eritroblastos, cuyo número representa el 60-70% de las células de la médula ósea, la proporción leucocitos/eritrocitos es 1:3 o más. La maduración de los eritroblastos y la liberación de glóbulos rojos a la periferia avanzan a un ritmo acelerado. En caso de hematopoyesis intensa después de una crisis hemolítica grave, se pueden observar megaloblastos en la médula ósea, aparentemente como consecuencia de una deficiencia de vitamina B12 o un mayor consumo de ácido fólico. En muy raras ocasiones, se detecta eritroblastopenia durante la punción del esternón, la llamada crisis aregenerativa, que es reversible.

En la hemólisis grave descompensada, la anemia es normocrómica. Al mismo tiempo, la anemia puede estar ausente durante mucho tiempo, pero se encuentran policromatofilia y reticulocitosis en la sangre periférica, signos de eritropoyesis activa de la médula ósea. Los glóbulos rojos (microesferocitos) se caracterizan por un diámetro pequeño (en promedio, 5 micrones), un mayor espesor y un volumen normal. El espesor medio aumenta a 2,5-3,0 micrones. El índice esférico, la relación entre el diámetro (d) de un eritrocito y su espesor (T), se reduce a un promedio de 2,7 (la norma es 3,4-3,9). El contenido de hemoglobina en los eritrocitos está dentro de los límites normales o ligeramente por encima. El número de microesferocitos durante la remisión y durante forma latente la enfermedad nunca es alta, mientras que durante una crisis la hemólisis puede ir acompañada de un aumento de hasta el 30% o más. Los microesferocitos en frotis de sangre son pequeños, hipercromáticos, sin aclaramiento central. El histograma de eritrocitos muestra una desviación hacia la izquierda, hacia los microcitos, el RDW es normal o ligeramente aumentado. Una característica de la anemia hemolítica microesferocítica es el aumento constante de la hemólisis, que se acompaña de reticulocitosis. Durante el período de crisis hemolítica, la cantidad de reticulocitos alcanza el 50-80% o más, durante el período de remisión no supera el 2-4%. Los reticulocitos tienen un gran diámetro. espesor normal. Pueden aparecer eritrocariocitos. La crisis hemolítica se acompaña de una ligera leucocitosis neutrofílica. El germen de plaquetas, por regla general, no se modifica. La velocidad de sedimentación globular durante una crisis aumenta.

Uno de los signos característicos de la enfermedad es una disminución de la estabilidad osmótica de los glóbulos rojos. Entre los pacientes con anemia hemolítica microesferocítica, hay pacientes en los que, a pesar de la esferocitosis evidente, la resistencia osmótica de los eritrocitos es normal. En estos casos, es necesario estudiar la resistencia de los eritrocitos a las soluciones salinas hipotónicas después de una incubación preliminar durante dos días. La esplenectomía no elimina la estabilidad osmótica y mecánica reducida de los glóbulos rojos.

El desarrollo de esplenomegalia con síndrome de hiperesplenismo se acompaña de leucopenia, neutropenia y, a menudo, trombocitopenia leve. Hay una disminución de la haptoglobina. Consecuencias de la hemólisis alta: bilirrubinemia con predominio de bilirrubina no conjugada, el contenido de urobilinógeno en la orina aumenta, tiene un tinte marrón rojizo. heces De color intenso debido a la gran cantidad de estercobilinógeno.

Anemia hemolítica ovalocítica(célula ovalada, ovalocitosis hereditaria, liptocitosis)
Una forma rara de la enfermedad, común en África occidental (2%), que se hereda de forma autosómica dominante. Dependiendo de la transmisión hetero u homocigótica, son posibles diversas manifestaciones clínicas y hematológicas de la enfermedad.

Patogénesis. La enfermedad se basa en la patología de la membrana de los eritrocitos. Suele ocurrir debido a un defecto molecular en las proteínas del citoesqueleto de la membrana. La base mecánica de la disminución de la estabilidad de la membrana es el debilitamiento de los enlaces laterales entre las moléculas de espectrina (interacción dímerodímero) o un defecto en el complejo espectrina-actina-proteína 4.1. Mayoría causa común(65% de los casos) la ovalocitosis hereditaria es una mutación que conduce a la sustitución de aminoácidos en la parte amino terminal de la a-espectrina. Las mutaciones de los genes responsables de la síntesis de la espectrina B ocurren en aproximadamente el 30% de los casos; el transporte heterocigoto de mutaciones se acompaña de una variedad de manifestaciones clínicas. Se acorta la vida útil de los ovalocitos en el cuerpo. La enfermedad se caracteriza por hemólisis intracelular con destrucción predominante de glóbulos rojos en el bazo.

Cuadro clinico. Como anomalía, la ovalocitosis en la mayoría de los casos es un portador asintomático sin manifestaciones clínicas, pero aproximadamente el 10% de los pacientes desarrolla anemia moderada o incluso grave. En la forma homocigótica, los signos clínicos de la anemia ovalocítica prácticamente no se diferencian de los de la microesferocitosis. La enfermedad se caracteriza por un curso crónico, leve con crisis hemolíticas, acompañadas de hemólisis compensada o descompensada, ictericia y anemia, cuyo nivel depende de las capacidades compensatorias de la eritropoyesis. Los pacientes se caracterizan por esplenomegalia, cambios constitucionales en el esqueleto (cráneo), posibles úlceras tróficas en las piernas y otros síntomas que se pueden observar con la anemia hemolítica microesferocítica.

Cambios en la médula ósea.. La médula ósea se caracteriza por un tipo de hematopoyesis regenerativa o hiperregenerativa con predominio de eritroblastos. La proporción leucocitos/eritrocitos es de 1:3 o más (gracias a los eritroblastos), dependiendo de la actividad de hemólisis y hematopoyesis de la médula ósea.

Cambios en la sangre periférica.. La anemia es de naturaleza normocrómica con alta reticulocitosis. Los ovalocitos tienen un volumen y un contenido de hemoglobina promedio normales. El diámetro más grande de los eritrocitos alcanza las 12 micrones, el más pequeño, 2 micrones. La ovalocitosis de eritrocitos puede oscilar entre el 10 y el 40-50% de las células portadoras heterocigotas y hasta el 96% de los eritrocitos portadores homocigotos de genes anormales. Se reduce la resistencia osmótica de los ovalocitos, aumenta la autohemólisis y aumenta la velocidad de sedimentación globular.

La ovalocitosis como forma sintomática (con una pequeña cantidad de ovalocitos) puede ocurrir en varios condiciones patologicas, principalmente para anemia hemolítica, enfermedades hepáticas, síndrome mielodisplásico. Existe una combinación conocida de ovalocitosis con anemia falciforme, talasemia, anemia perniciosa. En tales casos, la ovalocitosis es temporal y desaparece con un tratamiento eficaz de la enfermedad subyacente. Por eso sólo aquellos casos en los que al menos el 10% de los glóbulos rojos tienen forma oval y la patología es hereditaria.

Anemia hemolítica dental(estomatocitosis)
Una forma rara de la enfermedad, heredada de forma autosómica dominante.

Patogénesis. La enfermedad se basa en una violación de las proteínas estructurales de la membrana de los eritrocitos, lo que conduce a una alteración de la regulación del volumen celular. La deformabilidad de un eritrocito depende de la relación entre el área de superficie y el volumen celular. La célula discoide tiene la capacidad de cambiar de forma y superar los espacios estrechos de los capilares, lo que también facilita el intercambio de oxígeno en los capilares de los pulmones y los tejidos periféricos. Una célula esférica prácticamente no puede cambiar de forma, tiene una capacidad reducida para intercambiar oxígeno con los tejidos. Un glóbulo rojo normal tiene una superficie de aproximadamente 140 µm2, un volumen de aproximadamente 90 fl y una concentración de hemoglobina de aproximadamente 330 g/l. Las grandes proteínas de membrana desempeñan un papel decisivo en el intercambio catiónico transmembrana de los eritrocitos y, por tanto, regulan el volumen celular. Estas proteínas incluyen transmembrana Na\K+, cotransportadores Cl1, Na+, cotransportadores Cl-, proteína de intercambio iónico-3, cotransportadores Na\K+, Na\K+-ATPasa, Ca+2-ATPasa, etc. El funcionamiento de estas proteínas con la acumulación de cationes dentro del eritrocito conduce a la acumulación de agua en él y a la adquisición de esfericidad celular. La anomalía de los glóbulos rojos se acompaña de una mayor destrucción, principalmente en el bazo, debido a la hemólisis intracelular.

Cuadro clinico. tal vez con diversas manifestaciones- desde la compensación completa en los portadores del gen patológico hasta la anemia hemolítica grave, que recuerda a la microesferocitosis. La hemólisis intracelular de los glóbulos rojos se acompaña de agrandamiento del bazo, ictericia, tendencia a formar cálculos biliares y cambios esqueléticos.

Cambios en la médula ósea.. La médula ósea es hipercelular debido a la línea roja expandida. Los indicadores de hematopoyesis de la médula ósea dependen de la gravedad de la hemólisis y de la actividad de la eritropoyesis. La remisión puede no ir acompañada de anemia; durante una crisis, la anemia suele ser de naturaleza regenerativa o hiperregenerativa.

Cambios en la sangre periférica.. Característica morfológica enfermedad: estomatocitosis, que se caracteriza por la presencia en el centro de la célula de un área sin color en forma de una franja clara alargada, que recuerda a la forma de una boca, o una forma redondeada. El volumen de eritrocitos y la concentración de hemoglobina no difieren de la norma, la resistencia de los eritrocitos puede reducirse. Durante las crisis hemolíticas graves, se observan niveles bajos de hemoglobina y una disminución en la cantidad de glóbulos rojos. La anemia se acompaña de un mayor contenido de reticulocitos y bilirrubina no conjugada.

Anemia hemolítica hereditaria causada por una violación de la estructura lipídica de la membrana de los eritrocitos.(acantocitosis)
Una enfermedad rara, heredada de forma autosómica recesiva. La acantocitosis hereditaria se detecta en la abetalipoproteinemia. Una disminución en el contenido de colesterol, triglicéridos y fosfolípidos en la sangre se refleja en la composición lipídica de la membrana de los eritrocitos: en ellos se reduce la concentración de lecitina y fosfatidilcolina, se aumenta el contenido de esfingomielina, el nivel de colesterol es normal o aumentado, el contenido de fosfolípidos es normal o reducido. Todas estas alteraciones en la membrana de los eritrocitos contribuyen a una disminución de la fluidez de la membrana y a un cambio en su forma. Los glóbulos rojos adquieren un contorno dentado similar a las hojas de acanto, por eso se denominan acantocitos. Los glóbulos rojos anormales se destruyen principalmente en el bazo mediante hemólisis intracelular.

Cuadro clinico. Hay signos de anemia, hemólisis de los glóbulos rojos, síntomas de trastornos del metabolismo de los lípidos: retinitis pigmentosa, nistagmo ocular, temblor de manos, ataxia.

Cambios en la médula ósea.. Hiperplasia Elementos celulares eritropoyesis.

Cambios en la sangre periférica.. Se observa anemia normocítica normocrómica. La principal característica morfológica de esta forma de anemia hemolítica son los eritrocitos con un contorno irregular (acantocitos), que pueden representar hasta el 40-80% de los eritrocitos. Se nota reticulocitosis. La resistencia osmótica de los glóbulos rojos es normal o reducida. El número de leucocitos y plaquetas está dentro de los límites normales.

ANEMIA HEMOLÍTICA HEREDITARIA CAUSADA POR DEFICIENCIA DE ENZIMA ERITROCITARIA
Las anemias hemolíticas causadas por una deficiencia de las enzimas de los eritrocitos (anemias hemolíticas no esferocíticas) tienen un tipo de herencia recesiva. Las manifestaciones clínicas y hematológicas de la enfermedad dependen de la ubicación del defecto enzimático hereditario en los eritrocitos. Las enzimopatías de los eritrocitos se asocian con deficiencia de las enzimas de la glucólisis (piruvato quinasa, hexoquinasa, glucosa fosfato isomerasa, triosa fosfato isomerasa), de la vía de las pentosas fosfato o del metabolismo del glutatión (glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, 6-fosfogluconato deshidrogenasa y glutatión reductasa). Muy a menudo, las enzimopatías se asocian con defectos en la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, la piruvato quinasa o la glutatión reductasa. Las enzimopatías con defectos en otras vías metabólicas son raras y no tienen importancia práctica en la aparición de anemia hemolítica. La confirmación de laboratorio de las enzimopatías de los eritrocitos se basa en la determinación bioquímica de la actividad enzimática en el hemolizado.

Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
La glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PD) es la única enzima de la vía de las pentosas fosfato, cuya deficiencia primaria conduce a anemia hemolítica. Esta es la fermentopatía de eritrocitos más común: alrededor de 200 millones de personas en el mundo padecen esta patología. Prevalece entre los vecinos de la piscina. mar Mediterráneo, El sudeste de Asia, India. El gen responsable de la síntesis de G-6-PD está vinculado al cromosoma X, por lo que la enfermedad se manifiesta con mucha más frecuencia en los hombres. La anemia hemolítica asociada con la deficiencia de G-6-PD se encuentra con mayor frecuencia en los residentes de Azerbaiyán, Daguestán y con menos frecuencia en Asia Central; entre los rusos es aproximadamente el 2%.

Los factores que provocan una crisis hemolítica pueden ser enfermedades infecciosas(gripe, salmonelosis, hepatitis viral), consumo de habas (favismo), inhalación polen. Esta última suele ir acompañada de una crisis hemolítica más leve, pero se produce pocos minutos después del contacto con el polen. Las características del favismo son la hemólisis aguda, que ocurre más rápido que la causada por la ingesta de medicamentos, y los trastornos dispépticos. La crisis hemolítica puede desencadenarse tomando ciertos medicamentos, con mayor frecuencia antipalúdicos, sulfonamidas, nitrofurano, antihelmínticos y otros fármacos. Síntomas clínicos puede ocurrir entre el día 2 y 3 desde el inicio de la toma del medicamento. Los primeros síntomas suelen ser ictericia de la esclerótica y orina oscura. Suspender la medicación previene el desarrollo de una crisis hemolítica grave. De lo contrario, en el día 4-5 se produce una crisis hemolítica con la liberación de orina negra o marrón como resultado de la hemólisis intravascular de los glóbulos rojos.

En casos graves de la enfermedad, aumenta la temperatura, aparecen dolor de cabeza, vómitos y, a veces, diarrea. Se produce dificultad para respirar y agrandamiento del bazo. La hemólisis intravascular provoca la activación de la coagulación sanguínea, lo que puede provocar un bloqueo de la microcirculación en los riñones y una insuficiencia renal aguda. En la médula ósea hay una fuerte estimulación de la eritropoyesis. Hay anemia en la sangre, durante una crisis la cantidad de hemoglobina disminuye a 20-30 g/l, el número de reticulocitos y leucocitos aumenta con un desplazamiento de la fórmula de leucocitos hacia la izquierda hacia los mielocitos. El recuento de plaquetas normalmente no cambia. En las crisis hemolíticas graves, se puede detectar una gran cantidad de cuerpos de Heinz-Ehrlich como resultado de la precipitación de cadenas de globina y proteínas de la membrana de los eritrocitos. Se observan anisocitosis, poiquilocitosis, policromatofilia, puntuación basófila y cuerpos de Jolly. El contenido de hemoglobina libre en el suero sanguíneo aumenta (hemólisis intravascular), a menudo aumenta la concentración de bilirrubina no conjugada y se observa hipohaptoglobinemia. En la orina: hemoglobinuria, hemosiderinuria. El diagnóstico se basa en la determinación del nivel de la enzima G-6-PD.

Deficiencia de piruvato quinasa
Piruvato quinasa activada etapa final La glucólisis cataliza la formación de trifosfato de adenosina. La deficiencia de piruvato quinasa puede provocar una disminución del trifosfato de adenosina en los glóbulos rojos y la acumulación de productos intermedios de la glucólisis que se forman en etapas anteriores. Disminuye el contenido de los productos finales de la glucólisis (piruvato y lactato). Una deficiencia de trifosfato de adenosina se acompaña de disfunción de la bomba de adenosina trifosfatasa de los eritrocitos y pérdida de iones de potasio. Una disminución de los iones monovalentes en los eritrocitos provoca la deshidratación y la contracción de la célula, lo que dificulta la oxigenación y la liberación de oxígeno por parte de la hemoglobina. Al mismo tiempo, la acumulación de productos intermedios de la glucólisis, en particular el 2,3-difosfoglicerato, que reduce la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, facilita la liberación de oxígeno a los tejidos.

Los síntomas clínicos de la enfermedad se observan en portadores homocigotos. La enfermedad se caracteriza por anemia hemolítica de moderada a grave con hemólisis intracelular. El aumento de la hemólisis se detecta desde el nacimiento, acompañado de crisis hemolíticas frecuentes y graves. La aparición de signos de la enfermedad entre los 17 y 30 años se caracteriza por escasos síntomas clínicos en forma de ictericia esclerótica y piel. La esplenomegalia se observa casi constantemente, a veces en portadores heterocigotos, aunque no suelen presentar anemia. La crisis hemolítica es provocada por infección, actividad física intensa, embarazo y la hemólisis se intensifica durante la menstruación.

En el punto de la médula ósea hay una eritrocariocitosis pronunciada. El criterio diagnóstico más importante es la deficiencia de la actividad de la piruvato quinasa. expresado efectos clínicos observado en los casos en que la actividad enzimática residual está por debajo del 30% de la norma.

En la sangre, en la mayoría de los casos, se produce anemia normocrómica no esferocítica con ligera anisocitosis y poiquilocitosis. La cantidad de hemoglobina y eritrocitos puede ser normal, reducida, también es posible una anemia grave (Hb - 40-60 g/l), los índices de eritrocitos se acercan a lo normal. Los frotis a menudo revelan policromatofilia y eritrocitos con puntuación basófila, a veces eritrocitos en forma de diana, eritrocariocitos. La reticulocitosis durante una crisis puede alcanzar el 70%. Los recuentos de glóbulos blancos y plaquetas suelen ser normales, aunque en casos raros Hay un defecto enzimático combinado de eritrocitos, leucocitos y plaquetas. La velocidad de sedimentación globular en ausencia de anemia grave está dentro de los límites normales. La resistencia osmótica de los eritrocitos no se correlaciona con la forma de deficiencia enzimática e, incluso con el mismo defecto de los eritrocitos, puede ser diferente. En el suero sanguíneo durante una crisis hemolítica, aumenta la bilirrubina no conjugada (indirecta).

ANEMIA HEMOLÍTICA ASOCIADA CON ALTERACIÓN DE LA SÍNTESIS DE GLOBINA (HEMOGLOBINOPATÍA)
Hay hemoglobinopatías cuantitativas y cualitativas. En las hemoglobinopatías cuantitativas, se altera la proporción de cadenas de globina normales. Las hemoglobinopatías cualitativas son enfermedades en las que anomalía genética conduce a la síntesis de hemoglobina con una estructura de globina alterada. base diagnóstico de laboratorio Las hemoglobinopatías cualitativas y cuantitativas son la electroforesis de hemoglobina sobre acetato de celulosa.

talasemia
Un grupo heterogéneo de enfermedades hereditarias, que se basan en una violación de la síntesis de una de las cadenas polipeptídicas de globina, lo que conduce a un aumento en la producción de otras cadenas y al desarrollo de un desequilibrio entre ellas. Las talasemias se clasifican como hemoglobinopatías cuantitativas, ya que la estructura de las cadenas de hemoglobina no cambia. Las β-talasemias son más comunes. Las cadenas sintetizadas en exceso se acumulan y se depositan en los eritrocitos de la médula ósea y en los eritrocitos de la sangre periférica, provocando daño. membrana celular y muerte celular prematura. Los eritrocariocitos mueren en el bazo y la médula ósea. La anemia va acompañada. ligero aumento reticulocitos. Un desequilibrio en la síntesis de cadenas de globina provoca eritropoyesis ineficaz, hemólisis intracelular de eritrocitos de sangre periférica, esplenomegalia y anemia hipocrómica de diversa gravedad.

La B-talasemia es una enfermedad heterogénea. Actualmente, se sabe que más de 100 mutaciones causan p-talasemia. Normalmente, el defecto consiste en la formación de ARNm de globina b defectuoso. La variedad de defectos moleculares conduce al hecho de que la llamada β-talasemia homocigótica representa a menudo un estado doblemente heterocigótico para diversos defectos en la síntesis de β-globina. Se hace una distinción entre p-talasemia, cuando los homocigotos carecen por completo de la síntesis de cadenas p de globina, y P+-talasemia, cuando la síntesis de cadenas b se conserva parcialmente. Entre las talasemias p+, hay dos formas principales: la forma mediterránea grave, en la que se sintetiza alrededor del 10% de la cadena normal (talasemia mayor, anemia de Cooley), y la forma negra más clara, en la que se sintetiza alrededor del 50% de la cadena normal. Se conserva la cadena p normal. El grupo de p-talasemias también incluye 8p-talasemia y Hb Lepore. Como resultado, existen diferencias significativas en cuadro clinico varias formas de talasemia, pero todas las β-talasemias tienen características comunes: hemólisis intracelular de glóbulos rojos, eritropoyesis ineficaz en la médula ósea y esplenomegalia.

Talasemia mayor (anemia de Cooley, talasemia mayor). Se considera una forma homocigótica de talasemia, aunque en muchos casos la enfermedad es una condición doblemente heterocigótica para diversas formas p-talasemia. Clínicamente, la enfermedad se manifiesta al final de 1-2 años de vida del niño con esplenomegalia, ictericia, palidez de la piel, cambios óseos (cráneo cuadrado, puente de la nariz aplanado, pómulos salientes, estrechamiento de las fisuras palpebrales). Los niños están físicamente poco desarrollados.

En la médula ósea se observa hiperplasia de la línea roja y se detecta un número importante de sideroblastos. En la sangre: anemia microcítica hipocrómica, anisocitosis severa, hay eritrocitos con puntuación basófila, eritrocariocitos, poiquilocitosis, eritrocitos en forma de diana, esquizocitos. Incluso con anemia grave, el recuento de reticulocitos no es alto, ya que en la médula ósea se expresa una eritropoyesis ineficaz. Hay un aumento de la resistencia osmótica de los eritrocitos. Es característica la leucopenia con linfocitosis relativa; durante una crisis hemolítica, leucocitosis neutrofílica con un desplazamiento de la fórmula de leucocitos hacia la izquierda. Hay hiperbilirrubinemia en el suero sanguíneo debido a la bilirrubina no conjugada y aumenta el contenido de hierro sérico. La deposición excesiva de hierro conduce a la siderosis de órganos. Un signo característico de la talasemia mayor es un marcado aumento en la concentración de hemoglobina fetal. La cantidad de HbA varía según el tipo de talasemia. En homocigotos con p-talasemia, la HbA está prácticamente ausente. En la talasemia p+ (tipo mediterráneo), la HbA varía del 10 al 25%; en la talasemia p+ de tipo negro, el contenido de HbA es mucho mayor. Sin embargo, la gravedad de la enfermedad no siempre se correlaciona con la cantidad de hemoglobina fetal. El contenido de HbA2 puede ser diferente, a menudo aumentado, pero la relación HbA2/HbA es siempre inferior a 1:40. El diagnóstico se confirma mediante electroforesis de hemoglobina (nivel de HbF: hasta 70%).

La talasemia menor es una forma heterocigótica de p-talasemia. Clínicamente, la talasemia menor se caracteriza por síntomas menos pronunciados que la talasemia mayor y puede ser prácticamente asintomática.

En la médula ósea hay hiperplasia del linaje eritroide, el número de sideroblastos está aumentado o es normal. En la sangre se observa anemia microcítica hipocrómica moderada: una disminución moderada de la hemoglobina con un número normal y, a veces, aumentado de glóbulos rojos, una disminución de los índices MCV, MCH y MSHC. Los frotis de sangre muestran anisocitosis, poiquilocitosis, eritrocitos en forma de diana, puede haber puntuación basófila de eritrocitos y se detecta reticulocitosis. La bilirrubina no conjugada está moderadamente elevada en el suero sanguíneo y los niveles de hierro suelen ser normales o elevados.

El diagnóstico se establece en base a los resultados de la determinación de pequeñas fracciones de hemoglobina HbA2 y HbF. Los pacientes con la forma heterocigótica de p-talasemia se caracterizan por un aumento en el contenido de la fracción HbA2 a 3,5-8% y en aproximadamente la mitad de los pacientes, HbF a 2,5-7%.

La talasemia A ocurre cuando hay una mutación en genes ubicados en el par 11 de cromosomas, que codifican la síntesis de cadenas a. Con la deficiencia de cadena A, los tetrámeros se acumulan en la sangre de los recién nacidos y periodo posnatal(y en adultos) - HbH (P4). Hay 4 formas de a-talasemia.

La α-talasemia homocigótica se desarrolla debido a bloqueo completo síntesis de cadenas A y se caracteriza por la ausencia de hemoglobinas normales (70-100% es Hb de Bart). La Hb de Bart no es capaz de transportar oxígeno debido a una afinidad anormalmente mayor por él, lo que resulta en anoxia tisular, lo que lleva a hidropesía y muerte intrauterina feto

La hemoglobinopatía H es causada por una inhibición significativa de la producción de cadena a debido a la ausencia de 3 de 4 genes. La síntesis excesiva de cadenas B conduce a su acumulación y a la formación de tetrámeros. En los recién nacidos, el 20-40% corresponde a la Hb de Bart, que luego se transforma en HbH. La HbH es funcionalmente defectuosa, ya que tiene una afinidad muy alta por el oxígeno, no se une a la haptoglobina, es inestable, inestable, se oxida y precipita fácilmente. en la célula a medida que envejece. En esta enfermedad se observa una mayor formación de MetHb. La agregación de HbH cambia la elasticidad de la membrana de los eritrocitos y altera el metabolismo celular, lo que se acompaña de hemólisis.

Clínicamente, la hemoglobinopatía H se presenta en forma de talasemia intermedia. La enfermedad suele manifestarse al final del primer año de vida como anemia hemolítica crónica de gravedad moderada; ocasionalmente se observa un curso asintomático. La enfermedad se caracteriza por un curso clínico relativamente leve, hepatoesplenomegalia, ictericia y anemia. Los cambios esqueléticos son menores. En la médula ósea hay hiperplasia moderada del germen eritroide, eritropoyesis leve e ineficaz. En la sangre: hipocromía pronunciada y eritrocitos en forma de diana, ligera reticulocitosis. Después de la incubación de la sangre con azul de cresilo a 55 °C, la HbH inestable precipita en los glóbulos rojos en forma de muchas pequeñas inclusiones de color azul violeta, lo que la distingue de otras formas de α-talasemia. Después de la esplenectomía, las inclusiones de HbH comienzan a parecerse en apariencia a los cuerpos de Heinz-Ehrlich. Sin embargo, según Estructura química se diferencian de los cuerpos de Heinz-Ehrlich en que constan de cadenas b precipitadas, mientras que los cuerpos de Heinz-Ehrlich son moléculas de HbA precipitadas y algunas otras hemoglobinas inestables. Durante la electroforesis del suero sanguíneo en un tampón alcalino, se observa una fracción adicional que avanza por delante de la HbA (fracción de movimiento rápido). En adultos, los valores de HbH son del 5 al 30%, hasta el 18% puede corresponder a la Hb de Bart, la HbA2 está reducida (1-2%), la HbF es normal o ligeramente aumentada (0,3-3%).

α-talasemia menor (a-tht): condición heterocigótica para el gen α-thr. La síntesis de cadenas α está moderadamente reducida. Se encuentra en sangre periférica. grado leve Anemia con cambios morfológicos en los eritrocitos característicos de la talasemia. En los recién nacidos portadores de este gen, sangre de cordón el contenido de Hb Bart no supera el 5-6% y la esperanza de vida de los eritrocitos se encuentra en el límite inferior de lo normal.

Anemia falciforme
La anemia falciforme (hemoglobinopatía S) es una hemoglobinopatía cualitativa. Una anomalía en la estructura de la hemoglobina en la anemia falciforme es la sustitución de la cadena B del ácido glutámico por valina en la posición 6, lo que conduce a una mayor unión de una molécula de hemoglobina a otra. La hemoglobinopatía S se desarrolla con mayor frecuencia en personas que viven en países donde la malaria es común (Mediterráneo, África, India, Asia Central). La sustitución de un aminoácido por otro se acompaña de cambios fisicoquímicos graves en la hemoglobina y conduce a la despolimerización de la HbS. La desoxigenación provoca el depósito de moléculas de hemoglobina anormales en forma de monofilamentos, que se agregan en cristales de forma oblonga, cambiando así la membrana y la forma falciforme de los glóbulos rojos. Duración promedio La vida útil de los glóbulos rojos en la anemia homocigótica para la hemoglobina S es de aproximadamente 17 días. Al mismo tiempo, tal anomalía hace que estos glóbulos rojos sean inadecuados para la vida de los plasmodios; los portadores de hemoglobina S no padecen malaria, lo que, a través de la selección natural, ha llevado a la propagación de esta hemoglobinopatía en los países del “ cinturón de malaria”.

La forma homocigótica se manifiesta clínicamente varios meses después del nacimiento. Se caracteriza por dolor intenso en las articulaciones, hinchazón de manos, pies, piernas, asociado a trombosis vascular, cambios óseos (columna alta, curvada, cráneo en torre, dientes alterados). Son frecuentes la necrosis aséptica de las cabezas del fémur y del húmero, el infarto pulmonar y las oclusiones. vasos cerebrales. Los niños desarrollan hepatomegalia y esplenomegalia. La enfermedad se caracteriza por crisis hemolíticas con hemólisis intravascular, por lo que una complicación común hay trombosis de pequeñas y vasos grandes varios órganos. En la sangre - anemia normocrómica no expresada. Durante una crisis hemolítica: una fuerte caída de la hemoglobina y el hematocrito, reticulocitosis, normoblastosis, cuerpos de Jolly, glóbulos rojos falciformes, puntuación basófila, eritrocitos diana, poiquilocitosis, leucocitosis, trombocitosis, aumento de la velocidad de sedimentación globular, bilirrubina no conjugada. La orina es negra debido a la hemoglobinuria, se detecta hemosiderina. La adición de infecciones puede ir acompañada de crisis aplásicas: eritrocitopenia, reticulocitopenia, trombocitopenia y leucocitopenia. La falciformidad se puede detectar mediante una prueba con metabisulfito de sodio o cuando se aplica un torniquete en la base del dedo (disponibilidad reducida de oxígeno). El diagnóstico final se establece después de la electroforesis sanguínea, donde se observa 90% de HbS, 2-10% de HbF y ninguna HbA.

La forma heterocigótica (portadora del rasgo falciforme) se caracteriza por un curso benigno de la enfermedad. En algunos pacientes, el único síntoma puede ser hematuria espontánea asociada con pequeños infartos de los vasos renales.

En altitudes elevadas se desarrolla hipoxia grave. En estos casos, puede haber complicaciones trombóticas. Durante una crisis, se observan niveles bajos de hemoglobina, eritrocitos falciformes y eritrocariocitos en la sangre.
Anemia hemolítica causada por el transporte de hemoglobinas C, D, E anormalmente estables.
Las formas comunes de hemoglobina estable son C, D, E. En la HbC, el ácido glutámico en la posición 6 se reemplaza por lisina, lo que conduce a su cristalización; en HbE, el ácido glutámico en la posición 26 se reemplaza por lisina; en HbD, el ácido glutámico en la posición 121 se reemplaza por glutamina. Las formas heterocigotas ocurren sin manifestaciones clínicas.

En los homocigotos, los síntomas clínicos son causados por la anemia: son características la anemia hemolítica leve, la ictericia y la esplenomegalia. La anemia es de naturaleza normocítica; hay muchas células diana en la sangre. Existe una tendencia a que las moléculas de hemoglobina cristalicen. La combinación de los 3 tipos de hemoglobinopatías con talasemia produce un cuadro clínico grave.

Anemia hemolítica causada por transporte de hemoglobinas inestables anormales.
La sustitución de aminoácidos en HbA en las cadenas a o b provoca la aparición de hemoglobina inestable anormal. El desplazamiento en el sitio de unión del hemo provoca inestabilidad molecular que conduce a la desnaturalización y precipitación de la hemoglobina dentro de los glóbulos rojos. La hemoglobina precipitada se adhiere a la membrana de los eritrocitos, lo que conduce a la destrucción de los eritrocitos, la aparición de cuerpos de Heinz-Ehrlich y se altera la elasticidad y permeabilidad de la membrana celular. A medida que los glóbulos rojos pasan por el bazo, pierden parte de su membrana y luego son destruidos.

Cuadro clinico. La anemia hemolítica se ha observado desde la infancia. Las crisis pueden ser causadas por drogas o infecciones. La sangre muestra hemoglobina baja, glóbulos rojos en forma de diana, puntuación basófila, policromasia, reticulocitosis, cuerpos de Heinz-Ehrlich y un mayor contenido de eritrocariocitos. La resistencia osmótica de los glóbulos rojos es normal o ligeramente aumentada. Estudio de la estructura primaria. hemoglobina patológica le permite determinar el tipo de hemoglobina inestable. La hemoglobina anormal representa del 30 al 40% de la hemoglobina total.

La anemia hemolítica se refiere a enfermedades caracterizadas como anemia. La forma hereditaria más común de la enfermedad, que puede desarrollarse incluso en recién nacidos. En general, esta enfermedad de la sangre se puede encontrar en personas de cualquier edad (e incluso en animales domésticos, como los perros) y tiene etiologías tanto congénitas como adquiridas. Debido a su capacidad dañina, la anemia hemolítica es una enfermedad muy peligrosa y difícil de tratar, lleva mucho tiempo y en un entorno hospitalario.

Particularmente peligrosa es una crisis hemolítica, que provoca un fuerte deterioro del estado del paciente y requiere medidas urgentes. Las formas avanzadas de la enfermedad conducen a una intervención quirúrgica, lo que indica la necesidad de una detección oportuna y un tratamiento eficaz.

La esencia de la enfermedad.

La anemia hemolítica incluye todo un grupo de anemias con aumento de la hemólisis de los eritrocitos, niveles elevados de productos de destrucción de los eritrocitos en combinación con la presencia de eritropoyesis reactivamente mejorada. La esencia de la enfermedad es una mayor destrucción de la sangre debido a una reducción significativa en el ciclo de vida de los glóbulos rojos como resultado del hecho de que su destrucción ocurre más rápido que la formación de otros nuevos.

Los eritrocitos (glóbulos rojos) son células sanguíneas responsables de muy función importante- transferencia de oxígeno a los órganos internos. Se forman en la médula ósea roja y después de madurar ingresan a la circulación sanguínea y extenderse junto con él por todo el cuerpo. Ciclo vital Estas células duran entre 100 y 120 días y su muerte diaria alcanza el 1% del número total. Es esta cantidad la que se reemplaza por una nueva, que mantiene nivel normal eritrocitos en la sangre.

Como resultado de la patología en los vasos periféricos o en el bazo, se produce una destrucción acelerada de los glóbulos rojos y las nuevas células no tienen tiempo de desarrollarse: su equilibrio en la sangre se altera. De forma refleja, el cuerpo activa la formación de glóbulos rojos en la médula ósea, pero no tienen tiempo de madurar y los glóbulos rojos jóvenes e inmaduros (reticulocitos) ingresan a la sangre, lo que provoca el proceso de hemólisis.

Patogenia de la enfermedad.

La patogénesis de la anemia hemolítica se basa en la destrucción de los glóbulos rojos con la difusión de la hemoglobina y la formación de bilirrubina. El proceso de destrucción de los glóbulos rojos puede ocurrir de dos maneras: intracelular e intravascular.

La hemólisis intracelular o extravascular se desarrolla en los macrófagos del bazo, con menos frecuencia en la médula ósea y el hígado. El proceso destructivo es causado por la patología de la membrana de los eritrocitos o la limitación de su capacidad para cambiar de forma, lo que es causado por la inferioridad congénita morfológica y funcional de estas células. En la sangre hay un aumento significativo de la concentración de bilirrubina y una disminución del contenido de haptoglobina. Los principales representantes de esta variante de patogénesis son las anemias hemolíticas autoinmunes.

La hemólisis intravascular se produce directamente en los canales sanguíneos bajo la influencia de factores externos, como traumatismos mecánicos, lesiones toxicas, transfusión de sangre incompatible, etc. La patología se acompaña de liberación de hemoglobina libre al plasma sanguíneo y hemoglobinuria. Como resultado de la formación de metahemoglobina, el suero sanguíneo recibe tinte marrón, sucede una fuerte caída nivel de haptoglobina. La hemoglobinuria puede causar insuficiencia renal.

Ambos mecanismos de patogénesis son peligrosos debido a su manifestación extrema: una crisis hemolítica, cuando la hemólisis de los eritrocitos se generaliza, lo que conduce a una progresión brusca de la anemia y un deterioro de la condición de una persona.

Clasificación de la enfermedad.

Teniendo en cuenta la etiología de la enfermedad, la anemia hemolítica se divide en dos tipos principales: adquirida y congénita; también en medicina hay más raros tipos específicos. Las anemias hemolíticas congénitas o hereditarias incluyen las siguientes formas principales de la enfermedad:

Membranopatía: anemia causada por defectos en la estructura de los glóbulos rojos. Variedades microesferocíticas, ovalocíticas y acantocíticas.
Forma enzimopénica: la patología es causada por una deficiencia de varias enzimas: la clase de pentosas fosfato, glucólisis, oxidación o reducción del glutatión, ATP, síntesis de porfirina.
Hemoglobinopatías: enfermedades asociadas con alteración de la síntesis de hemoglobina, variedades y talasemia.

La anemia hemolítica adquirida tiene las siguientes formas características:

Tipo inmunohemolítico: anemia isoinmune y autoinmune hemolítica.
Membranopatías adquiridas: hemoglobinuria paroxística nocturna y tipo de células espolón.
Basado en daño mecánico a las células: hemoglobinuria de marcha, tipo microangiopático (enfermedad de Moshkovich) y anemia como consecuencia de la instalación de prótesis valvulares cardíacas.
Variedades tóxicas: el tipo principal es la anemia por drogas y la exposición al veneno hemolítico.

Además de las dos formas principales de la enfermedad, se distinguen tipos específicos de patología.

En particular, la anemia hemolítica en los niños puede ser grave. ictericia hemolítica recién nacidos.

En este caso, el daño a los glóbulos rojos es causado por los efectos destructivos de los anticuerpos maternos.

Un tipo común de enfermedad es anemia idiopática, incluida la forma secundaria causada por linfoma.

Causas de la anemia hemolítica.

Las causas de la patología se pueden dividir en externas e internas, según los factores que influyen. Anemia congénita es generado razones internas a nivel genético: herencia de un gen anormal de uno o ambos padres; manifestación de mutación genética espontánea durante el desarrollo del feto en el útero.

La patología más peligrosa es la forma homocigota, cuando el gen anormal está presente en ambos cromosomas del mismo par. Estas anemias hemolíticas en los niños tienen un pronóstico de desarrollo extremadamente pesimista.

En la etiología de los tipos adquiridos de enfermedades, se pueden identificar las siguientes causas principales: exposición a venenos (arsénico, veneno de serpiente, hongos venenosos, plomo, etc.); hipersensibilidad a ciertos químicos y drogas; lesión infecciosa(malaria, hepatitis, herpes, infecciones alimentarias, etc.); quemaduras; transfusión de sangre incompatible por grupo y factor Rh; una falla en el sistema inmunológico, que conduce a la producción de anticuerpos contra los propios glóbulos rojos; daños mecanicos eritrocitos (efecto quirúrgico); falta de vitamina E; ingesta excesiva de ciertos medicamentos (antibióticos, sulfonamidas); Enfermedades sistémicas del tejido conectivo (lupus eritematoso, artritis reumatoide).

Síntomas de la enfermedad.

Independientemente del tipo de enfermedad, se pueden identificar síntomas generales característicos de la anemia hemolítica: palidez o color amarillento de la piel, mucosa oral, ojos; taquicardia, debilidad y dificultad para respirar, agrandamiento del bazo y del hígado, signos de ictericia, mareos, fiebre, posible nubosidad de la conciencia y convulsiones; un aumento de la viscosidad de la sangre, lo que provoca trombosis y alteración del suministro de sangre.

Dependiendo del mecanismo de patogénesis, se observan síntomas específicos.

Con la hemólisis intravascular, aparecen los siguientes signos: aumento de temperatura, cambio en el color de la orina (roja, marrón o ennegrecida), detección de bilirrubina en la sangre, índice de color en el rango de 0,8 a 1,1.

El mecanismo intracelular provoca síntomas como coloración amarillenta de la piel y las membranas mucosas, disminución del nivel de hemoglobina y glóbulos rojos en la sangre, el número de reticulocitos supera el 2%, un aumento en el contenido de bilirrubina indirecta, una gran cantidad de urobilina en la orina y estercobilina en las heces.

Formas clínicas comunes

EN manifestación clínica Existen varias formas comunes de anemia hemolítica:

La anemia de Minkowski-Choffard (microesferocitosis hereditaria) se caracteriza por una permeabilidad anormal de la membrana de los eritrocitos a través de la cual pasan los iones de sodio. La enfermedad tiene una naturaleza hereditaria autosómica dominante. El desarrollo es ondulado: se alternan períodos estables y crisis hemolíticas. Signos principales: disminución de la resistencia osmótica de los eritrocitos, predominio de eritrocitos alterados: microesferocitos, reticulocitosis. En caso de un curso complejo de la enfermedad, es necesaria una intervención quirúrgica (extirpación del bazo).
La talasemia incluye una serie de enfermedades de naturaleza similar que tienen una base hereditaria. La enfermedad está asociada con una producción alterada de hemoglobina. Signos principales: bazo agrandado, labio hendido, cráneo en torre, índice de color hipocrómico, forma alterada de los glóbulos rojos, reticulocitosis, nivel aumentado bilirrubina y hierro en la sangre. Cuando se detecta dicha anemia hemolítica, el tratamiento se lleva a cabo mediante la administración de glóbulos rojos y ácido fólico.
La anemia falciforme es el tipo más común de hemoglobinopatía. Signo característico: Los glóbulos rojos toman forma de hoz, lo que hace que se atasquen en los capilares provocando la trombosis. Las crisis hemolíticas se acompañan de liberación de orina negra con rastros de sangre, una disminución significativa de la hemoglobina en sangre y fiebre. Encontrado en la médula ósea gran contenido eritrocariocitos. Durante el tratamiento, el paciente recibe una mayor cantidad de líquido, se administra oxigenoterapia y se prescriben antibióticos.
Las porfirias son una forma hereditaria de la enfermedad y son causadas por una violación de la formación de porfirinas, componentes de la hemoglobina. El primer signo es la hipocromía, aparecen gradualmente depósitos de hierro, cambia la forma de los glóbulos rojos y aparecen sideroblastos en la médula ósea. La porfiria también se puede adquirir debido a una intoxicación tóxica. El tratamiento se realiza mediante la administración de glucosa y hematita.
La anemia hemolítica autoinmune se caracteriza por la destrucción de los glóbulos rojos por anticuerpos contra su membrana y linfocitos. El tratamiento predomina con el uso de hormonas esteroides (prednisolona, dexametasona y citostáticos). Si es necesario, se lleva a cabo Tratamiento quirúrgico- esplenectomía.

Sujeto: Anemia hemolítica: congénita y adquirida. .

Propósito del estudio: introducir a los estudiantes al concepto de anemia hemolítica, considerar diversas variantes clínicas de la anemia hemolítica, diagnóstico, diagnóstico diferencial, complicaciones. Estudiar cambios en el cuadro sanguíneo en diversas variantes clínicas de anemia hemolítica.

Términos clave:

Anemia hemolítica;

Hemólisis;

Microesferocitosis;

Membrano y fermentopatía;

talasemia;

Anemia falciforme;

Crisis hemolítica

Plan de estudio del tema:

El concepto de anemia hemolítica;

Clasificación de anemias hemolíticas hereditarias;

Membranopatías;

enfermedad de Minkowski-Choffard;

Enzimopatías;

Anemia asociada con deficiencia de glóbulos rojos G-6-PD;

Hemoglobinopatías;

talasemia;

Anemia falciforme;

Clasificación de anemias hemolíticas adquiridas;

Principios generales de diagnóstico y tratamiento de la anemia hemolítica.

Presentación de material educativo:

La anemia, en la que el proceso de destrucción de los glóbulos rojos prevalece sobre el proceso de regeneración, se llama hemolítico.

La muerte natural de un eritrocito (eritrodiérez) ocurre entre 90 y 120 días después de su nacimiento en los espacios vasculares del sistema reticulohistiocítico, principalmente en los sinusoides del bazo y, mucho menos, directamente en el torrente sanguíneo. Con la anemia hemolítica, se observa destrucción prematura (hemólisis) de los glóbulos rojos. La resistencia de los eritrocitos a diversas influencias del ambiente interno se debe tanto a las proteínas estructurales de la membrana celular (espectrina, anquirina, proteína 4.1, etc.) como a su composición enzimática, además, a la hemoglobina normal y a las propiedades fisiológicas de la sangre. y otros ambientes en los que circula el eritrocito. Cuando se alteran las propiedades de un eritrocito o se cambia su entorno, se destruye prematuramente en el torrente sanguíneo o en el sistema reticulohistiocítico de varios órganos, principalmente el bazo.

Clasificación de anemias hemolíticas.

Por lo general, se distinguen las anemias hemolíticas hereditarias y adquiridas, ya que tienen diferentes mecanismos de desarrollo y difieren en el enfoque del tratamiento. Con menos frecuencia, las anemias hemolíticas se clasifican según la presencia o ausencia de inmunopatología, distinguiendo entre anemias hemolíticas autoinmunes y no inmunes, que incluyen anemias hemolíticas congénitas, anemias hemolíticas adquiridas en pacientes con cirrosis hepática, así como en presencia de prótesis valvulares cardíacas y la llamada hemoglobinuria de marzo.

Anemia hemolítica Tienen una serie de características que las distinguen de las anemias de otros orígenes. En primer lugar, se trata de anemias hiperregenerativas que cursan con ictericia hemolítica y esplenomegalia. La reticulocitosis alta en la anemia hemolítica se debe al hecho de que durante la descomposición de los glóbulos rojos, se forman todos los elementos necesarios para la construcción de un nuevo glóbulo rojo y, por regla general, no hay deficiencia de eritropoyetina, vitamina B 12. , ácido fólico y hierro. La destrucción de los glóbulos rojos se acompaña de un aumento del contenido de bilirrubina libre en la sangre; cuando su nivel supera los 25 µmol/l, aparece histeria de la esclerótica y de la piel. El agrandamiento del bazo (esplenomegalia) es el resultado de la hiperplasia de su tejido reticulohistiocítico, causada por un aumento de la hemólisis de los glóbulos rojos. No existe una clasificación generalmente aceptada de anemia hemolítica.

Anemia hemolítica hereditaria.

A. Membranopatías debido a la alteración de la estructura de la membrana de los eritrocitos:

Violación de las proteínas de la membrana de los eritrocitos: microesferocitosis; eliptocitosis; estomatocitosis; piropoiquilocitosis.

Trastornos de los lípidos de la membrana de los eritrocitos: acantocitosis, deficiencia de la actividad de la lecitina-colesterol aciltransferasa (LCAT), aumento del contenido de lecitina en la membrana de los eritrocitos, picnocitosis infantil.

B. Enzimepatías:

Deficiencia de las enzimas del ciclo de las pentosas fosfato.

Deficiencia de la actividad de la enzima glicolítica.

Deficiencia de actividad de las enzimas del metabolismo del glutatión.

Deficiencia en la actividad de las enzimas involucradas en el uso de ATP.

Deficiencia de la actividad ribofosfato pirofosfato quinasa.

Actividad alterada de las enzimas implicadas en la síntesis de porfirinas.

EN. Hemoglobinopatías:

Causado por una anomalía en la estructura primaria de la hemoglobina.

Causado por una disminución en la síntesis de cadenas polipeptídicas que forman la hemoglobina normal.

Causado por un estado doble heterocigoto.

Anomalías de la hemoglobina que no van acompañadas del desarrollo de la enfermedad.

Anemia hemolítica adquirida

A. Anemias hemolíticas inmunes:

Anemias hemolíticas asociadas a la exposición a anticuerpos: isoinmune, heteroinmune, transinmune.

Anemia hemolítica autoinmune: con aglutininas calientes incompletas, con hemolisinas calientes, con aglutininas frías completas, asociada a hemolisinas frías bifásicas.

Anemia hemolítica autoinmune con anticuerpos contra el antígeno normocítico de la médula ósea.

B. Anemia hemolítica asociada a cambios de membrana causados por mutación somática: HPN.

B. Anemia hemolítica asociada con daño mecánico a la membrana de los glóbulos rojos.

D. Anemia hemolítica asociada con daño químico a los glóbulos rojos (plomo, ácidos, venenos, alcohol).

D. Anemia hemolítica por deficiencia de vitaminas E y A.

La anemia hemolítica es un grupo de enfermedades que difieren en naturaleza, cuadro clínico y principios de tratamiento, pero que están unidas por una única característica: la hemólisis de los glóbulos rojos. Entre las enfermedades de la sangre, las anemias hemolíticas representan el 5% y, entre todas las anemias, las anemias hemolíticas representan el 11%. El síntoma principal de las condiciones hemolíticas es la hemólisis, una disminución en la esperanza de vida de los glóbulos rojos y su mayor degradación.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA. La norma fisiológica para la vida útil de los glóbulos rojos oscila entre 100 y 120 días. El glóbulo rojo tiene un metabolismo poderoso y lleva una carga funcional colosal. La provisión de funciones de los eritrocitos está determinada por la preservación de la estructura y forma de las células y los procesos que aseguran el metabolismo de la hemoglobina. La actividad funcional está garantizada por el proceso de glucólisis, que da como resultado la síntesis de ATP, que suministra energía a los glóbulos rojos. La integridad estructural y el metabolismo normal de la hemoglobina están garantizados por la proteína estructural tripéptido glutatión. La forma la mantienen las lipoproteínas de la membrana de los eritrocitos. Una propiedad importante de los glóbulos rojos es su capacidad de deformarse, lo que asegura el paso libre de los glóbulos rojos al ingresar a los microcapilares y al salir de los senos paranasales. La deformabilidad de los glóbulos rojos depende de factores internos y externos. Factores internos: viscosidad (proporcionada por la concentración normal de hemoglobina en la parte media del eritrocito) y presión oncótica dentro del eritrocito (dependiendo de la presión oncótica del plasma sanguíneo, la presencia de cationes de magnesio y potasio en el eritrocito). Con una alta presión oncótica del plasma, sus elementos se precipitan hacia el eritrocito, este se deforma y estalla. El contenido normal de magnesio y potasio depende del funcionamiento del mecanismo de transporte de la membrana, que, a su vez, depende de la proporción correcta de componentes proteicos y fosfolípidos en la membrana, es decir, si se altera alguna parte del programa genético del eritrocito ( síntesis de proteínas de transporte o de membrana), entonces se altera el equilibrio de los factores internos, lo que conduce a la muerte de los glóbulos rojos.

Con el desarrollo de anemia hemolítica, la vida útil de los glóbulos rojos se reduce a 12-14 días. La hemólisis patológica se divide en intravascular e intracelular. La hemólisis intravascular se caracteriza por una mayor ingesta de hemoglobina en el plasma y su excreción en la orina en forma de hemosiderina o sin cambios. La hemólisis intracelular se caracteriza por la descomposición de los glóbulos rojos en el sistema de reticulocitos del bazo, que se acompaña de un aumento en el contenido de la fracción de bilirrubina libre en el suero sanguíneo, la excreción de urobilina en las heces y la orina y una tendencia a colelitiasis y coledocolitiasis.

Enfermedad de Minkowski-Choffard (microesferocitosis hereditaria).

La enfermedad de Minkowski-Choffard es una enfermedad hereditaria, que se hereda de forma autosómica dominante.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA. En la práctica, uno de cada cuatro casos no se hereda. Obviamente, este tipo se basa en alguna mutación que ocurre espontáneamente, formada como resultado de la acción de factores teratogénicos. Un defecto genéticamente heredado en la proteína de la membrana de los eritrocitos conduce a un exceso de iones de sodio y moléculas de agua en los eritrocitos, lo que da como resultado la formación de formas patológicas de eritrocitos que tienen forma esférica (esferocitos). A diferencia de los glóbulos rojos bicóncavos normales, no pueden deformarse al pasar a través de los vasos estrechos de los senos esplénicos. Como resultado, el progreso en los senos del bazo se ralentiza, algunos de los glóbulos rojos se separan y se forman pequeñas células, microesferocitos, que se destruyen rápidamente. Los restos de glóbulos rojos son capturados por los macrófagos esplénicos, lo que conduce al desarrollo de esplenomegalia. El aumento de la excreción de bilirrubina con bilis provoca el desarrollo de pleiocromía y colelitiasis. Como resultado de una mayor degradación de los glóbulos rojos, aumenta la cantidad de fracción libre de bilirrubina en el suero sanguíneo, que se excreta del intestino con las heces en forma de estercobilina y parcialmente con la orina. En la enfermedad de Minkovsky-Shoffard, la cantidad de estercobilina liberada supera los niveles normales entre 15 y 20 veces.

CUADRO PATOLÓGICO-ANATÓMICO. Debido al brote eritroide, la médula ósea en los huesos tubulares y planos es hiperplásica y se observa eritrofagocitosis. En el bazo, se observa una disminución en el número y tamaño de los folículos, hiperplasia del endotelio sinusal y un pronunciado llenado de sangre de la pulpa. La hemosiderosis se puede detectar en los ganglios linfáticos, la médula ósea y el hígado.

CLÍNICA. Durante el curso de la enfermedad se alternan períodos de remisión y exacerbación (crisis hemolítica). La exacerbación de infecciones crónicas, infecciones intercurrentes, vacunas, traumatismos mentales, sobrecalentamiento e hipotermia predisponen al desarrollo de una crisis hemolítica. EN temprana edad la enfermedad generalmente se detecta si hay una enfermedad similar en familiares. El primer síntoma que debe alertarte es la ictericia que se ha prolongado en el tiempo. Muy a menudo, las primeras manifestaciones de la enfermedad se detectan en adolescentes o adultos, a medida que aparecen más factores provocadores. Fuera del período de exacerbación, es posible que no haya quejas. El período de exacerbación se caracteriza por deterioro del bienestar, mareos, debilidad, fatiga, palpitaciones y aumento de la temperatura corporal. La ictericia (amarillo limón) es el principal y puede ser el único signo de la enfermedad durante mucho tiempo. La intensidad de la ictericia depende de la capacidad del hígado para conjugar la bilirrubina libre con ácido glucurónico y de la intensidad de la hemólisis. A diferencia de la ictericia mecánica y parenquimatosa de origen hemolítico, no se caracteriza por la aparición de heces descoloridas y orina de color cerveza. La bilirrubina no se detecta en un análisis de orina, ya que la bilirrubina libre no pasa por los riñones. Las heces se vuelven de color marrón oscuro debido al aumento de los niveles de estercobilina. Es posible que la colelitiasis se manifieste en el contexto de una tendencia a la formación de cálculos con el desarrollo de colecistitis aguda. Cuando el colédoco está bloqueado por un cálculo (coledocolitiasis), el cuadro clínico se acompaña de signos de ictericia obstructiva (picazón en la piel, bilirrubinemia, presencia de pigmentos biliares en la orina, etc.). Un signo característico de la microesferocitosis hereditaria es la esplenomegalia. El bazo se palpa 2-3 cm por debajo del arco costal. Con hemólisis prolongada, se pronuncia esplenomegalia, que se manifiesta por pesadez en el hipocondrio izquierdo. El hígado, en ausencia de complicaciones, suele tener un tamaño normal, rara vez, en algunos pacientes con un curso prolongado de la enfermedad, puede aumentar. Además de la ictericia y la esplenomegalia, se puede notar una expansión de los límites del relativo embotamiento cardíaco, soplo sistólico y tonos apagados. Durante el examen, se pueden observar patologías óseas (alteración del crecimiento y colocación de los dientes, paladar alto, nariz en silla de montar, cráneo en forma de torre con cuencas oculares estrechas) y signos de retraso en el desarrollo. Los niveles de hemoglobina suelen permanecer sin cambios o moderadamente reducidos. Se observa un fuerte aumento de la anemia durante las crisis hemolíticas. En las personas mayores se pueden observar úlceras tróficas en las piernas de difícil curación, provocadas por la descomposición y aglutinación de los glóbulos rojos en los capilares periféricos de la extremidad. Las crisis hemolíticas aparecen en el contexto de una hemólisis constante y se caracterizan por un fuerte aumento de las manifestaciones clínicas. Al mismo tiempo, debido a la degradación masiva de glóbulos rojos, aumenta la temperatura corporal, aparecen dispepsia, dolor abdominal y aumenta la intensidad de la ictericia. El embarazo, la hipotermia y las infecciones intercurrentes provocan el desarrollo de crisis hemolíticas. En algunos casos, las crisis hemolíticas no se desarrollan durante el curso de la enfermedad.

CUADRO HEMATOLOGICO. El frotis de sangre muestra microcitosis y una gran cantidad de microesferocitos. También aumenta el número de reticulocitos. El número de leucocitos y plaquetas está dentro de los límites normales. Durante las crisis hemolíticas se observa leucocitosis neutrofílica con un desplazamiento hacia la izquierda. Se observa hiperplasia del linaje eritroide en la médula ósea. La bilirrubinemia no se expresa. El nivel de bilirrubina indirecta es por término medio de 50 a 70 µmol/l. Aumenta el contenido de estercobilina en las heces y urobilina en la orina.

DIAGNÓSTICO. El diagnóstico de microesferocitosis hereditaria se realiza sobre la base del cuadro clínico y las pruebas de laboratorio. Es obligatorio examinar a los familiares en busca de signos de hemólisis y microesferocitosis sin manifestaciones clínicas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. En el período neonatal, la enfermedad de Minkowski-Choffard debe diferenciarse de la infección intrauterina, la atresia biliar, la hepatitis congénita y la enfermedad hemolítica del recién nacido. En la infancia, con hemosiderosis, leucemia, hepatitis viral. La eritromielosis aguda a menudo se confunde con una crisis hemolítica, acompañada de anemia, leucocitosis con desviación hacia la izquierda, esplenomegalia e hiperplasia del linaje eritroide en la médula ósea. El diagnóstico diferencial de la microesferocitosis hereditaria con la anemia hemolítica autoinmune incluye la realización de una prueba de Coombs, que permite determinar los anticuerpos fijados en los eritrocitos, característicos de la anemia autoinmune. Es necesario distinguir el grupo de anemias hemolíticas no esferocíticas de la microesferocitosis hereditaria. Estas enfermedades se caracterizan por deficiencia enzimática de los eritrocitos, ausencia de esferocitosis, resistencia osmótica normal o ligeramente aumentada de los eritrocitos, aumento de la autohemólisis e hiperglucemia que no se puede corregir. A menudo, para el diagnóstico diferencial, se utiliza la curva de Price-Jones (una curva que refleja el tamaño de los glóbulos rojos), según la cual en la microesferocitosis hereditaria hay un cambio hacia los microesferocitos.

TRATAMIENTO. La esplenectomía es el único método de tratamiento 100% eficaz para pacientes con microesferocitosis hereditaria. A pesar de que persiste la disminución de la resistencia osmótica y la microesferocitosis en los eritrocitos, los fenómenos de hemólisis se detienen, ya que como resultado de la esplenectomía se elimina el trampolín principal para la destrucción de los microesferocitos y desaparecen todas las manifestaciones de la enfermedad. Las indicaciones para la esplenectomía son crisis hemolíticas frecuentes, anemia grave en los pacientes e infarto esplénico. A menudo, si un paciente tiene colelitiasis, la colecistectomía se realiza simultáneamente. En pacientes adultos con un curso leve de la enfermedad y compensación del proceso, las indicaciones de la esplenectomía son relativas. La preparación preoperatoria incluye transfusión de glóbulos rojos, especialmente en casos de anemia grave, y terapia vitamínica. El uso de glucocorticoides en el tratamiento de la microesferocitosis hereditaria no es eficaz.

PRONÓSTICO. El curso de la microesferocitosis hereditaria rara vez es grave y el pronóstico es relativamente favorable. Muchos pacientes viven hasta vejez. Los cónyuges, uno de los cuales tiene microesferocitosis hereditaria, deben tener en cuenta que la probabilidad de que ocurra microesferocitosis en sus hijos es ligeramente inferior al 50%.

Anemia hemolítica hereditaria asociada a deficiencia enzimática (enzimopatías).

El grupo de anemias hemolíticas hereditarias no esferocíticas se hereda de forma recesiva. Se caracterizan por una forma normal de los eritrocitos, una resistencia osmótica normal o aumentada de los eritrocitos y ningún efecto de la esplenectomía. Una deficiencia de actividad enzimática conduce a una mayor sensibilidad de los glóbulos rojos a los efectos de fármacos y sustancias de origen vegetal.

Anemia hemolítica aguda asociada con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PDG).

Es la más común; según la OMS, alrededor de 100 millones de personas en el mundo tienen una deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. La deficiencia de G-6-FDG afecta la síntesis de ATP, el metabolismo del glutatión y el estado de protección de los tioles. Está más extendido entre los residentes de los países mediterráneos de Europa (Italia, Grecia), África y América Latina.

PATOGÉNESIS. En los eritrocitos con actividad reducida de G-6-PD, la formación de NADP y la unión de oxígeno disminuyen, así como también disminuye la tasa de reducción de la metahemoglobina y disminuye la resistencia a los efectos de varios oxidantes potenciales. Los agentes oxidantes, incluidos los fármacos, en dichos eritrocitos reducen el glutatión reducido, lo que a su vez crea las condiciones para la desnaturalización oxidativa de las enzimas, la hemoglobina y los componentes de la membrana de los eritrocitos y conlleva hemólisis intravascular o fagocitosis. Se sabe que más de 40 medicamentos, sin contar vacunas y virus, tienen el potencial de causar hemólisis intravascular aguda en individuos con actividad insuficiente de G6PD. La hemólisis de estos glóbulos rojos también puede deberse a intoxicaciones endógenas y a diversos productos vegetales.

Ejemplos de medicamentos y productos que potencialmente pueden causar hemólisis: quinina, delagil, estreptocida, bactrim, promizol, furatsilina, furazolidona, furagina, isoniazida, cloranfenicol, aspirina, ácido ascórbico, colchicina, levodopa, nevigramón, azul de metileno, productos a base de hierbas (habas). , guisantes, helecho macho, arándanos, arándanos).

CUADRO PATOLÓGICO-ANATÓMICO. Se observa ictericia de la piel y órganos internos, espleno y hepatomegalia, hinchazón moderada y agrandamiento de los riñones. La microscopía revela cilindros que contienen hemoglobina en los túbulos renales. En el bazo y el hígado se detecta una reacción de macrófagos con la presencia de hemosiderina en los macrófagos.

CLÍNICA. La deficiencia de G6PD se observa predominantemente en hombres que tienen un solo cromosoma X. En las niñas, las manifestaciones clínicas se observan principalmente en casos de homocigosidad.

Seleccione 5 formas clínicas insuficiencia de G-6-PD en eritrocitos:

La hemólisis intravascular aguda es una forma clásica de deficiencia de G-6-PD. Encontrado en todas partes. Se desarrolla como resultado de tomar medicamentos, vacunas, acidosis diabética, en relación con una infección viral;

favismo asociado con comer o inhalar polen de ciertas legumbres;

enfermedad hemolítica de los recién nacidos, no asociada a hemoglobinopatía, con incompatibilidad de grupo y Rh;

anemia hemolítica crónica hereditaria (no esferocítica);

forma asintomática.

Una crisis hemolítica puede ser provocada por analgésicos, algunos antibióticos, sulfonamidas, antipalúdicos, antiinflamatorios no esteroides, medicamentos de quimioterapia (PASK, furadonina), productos a base de hierbas (vainas, legumbres) y vitamina K, así como hipotermia e infecciones. Las manifestaciones de hemólisis dependen de la dosis de agentes hemolíticos y del grado de deficiencia de G-6-FDG. 2-3 días después de tomar los medicamentos, la temperatura corporal aumenta, a menudo se desarrollan vómitos, debilidad, dolor de espalda y abdomen, palpitaciones, dificultad para respirar y colapso. La orina adquiere un color oscuro (incluso negro), lo que se debe a la hemólisis intravascular y a la presencia de hemosiderina en la orina. Un signo característico de la hemólisis intravascular es la hiperhemoglobinemia; al estar de pie, el suero sanguíneo se vuelve marrón debido a la formación de metahemoglobina. Al mismo tiempo también se observa hiperbilirrubinemia. Aumenta el contenido de pigmentos biliares en el contenido duodenal y en las heces. En casos graves, los túbulos renales se obstruyen con productos de degradación de la hemoglobina, la filtración glomerular disminuye y se desarrolla insuficiencia renal aguda. En el examen físico se observa ictericia de la piel y las membranas mucosas, esplenomegalia y, con menos frecuencia, agrandamiento del hígado. Después de 6-7 días, la hemólisis finaliza independientemente de si se continúa con la medicación o no.

CUADRO HEMATOLOGICO. Durante los primeros 2-3 días de una crisis hemolítica, se detecta anemia normocrómica grave en la sangre. El nivel de hemoglobina baja hasta 30 g/ly menos, se observa reticulocitosis y normocitosis. La microscopía de los glóbulos rojos revela la presencia de cuerpos de Heinz (grumos de hemoglobina desnaturalizada). Con una crisis pronunciada, hay un cambio pronunciado en la fórmula de leucocitos hacia la izquierda, hasta formas juveniles. En la médula ósea se detecta un germen eritroide hiperplásico con síntomas de eritrofagocitosis.

DIAGNÓSTICO. El diagnóstico se realiza sobre la base del cuadro clínico y hematológico característico de la hemólisis intravascular aguda, datos de laboratorio que revelan una disminución en la actividad enzimática de G-6-FDG y la identificación de una conexión entre la enfermedad y el uso de agentes hemolíticos. .

TRATAMIENTO. En primer lugar, se debe suspender el fármaco que provocó la hemólisis. En caso de una crisis hemolítica leve, se prescriben antioxidantes y se utilizan agentes que ayudan a aumentar el glutatión en los eritrocitos (xilitol, riboflavina). Al mismo tiempo, se administra fenobarbital durante 10 días.

En casos graves con signos pronunciados de hemólisis, es necesaria la prevención de la insuficiencia renal aguda: se llevan a cabo terapia de infusión y transfusión de sangre. Se utilizan medicamentos que mejoran el flujo sanguíneo renal (aminofilina IV) y diuréticos (manitol). En el caso del síndrome DIC, se prescribe crioplasma heparinizado. La esplenectomía no se utiliza para este tipo de anemia hemolítica.

Hemoglobinopatías

Las hemoglobinopatías son anomalías hereditarias en la síntesis de hemoglobina humana: se manifiestan por un cambio en la estructura primaria o por una violación de la proporción de cadenas polipeptídicas normales en la molécula de hemoglobina. En este caso, siempre se produce daño a los glóbulos rojos, y ocurre con mayor frecuencia en el síndrome de anemia hemolítica congénita (anemia falciforme, talasemia). Al mismo tiempo, existen numerosos casos de portación latente de hemoglobina anormal. Las hemoglobinopatías son las enfermedades hereditarias monogénicas más comunes en los niños. Según la OMS (1983), hay alrededor de 240 millones de personas en todo el mundo que padecen hemoglobinopatías tanto estructurales (cualitativas) como cuantitativas (talasemia). Cada año nacen y mueren 200 mil personas enfermas en el mundo. Prevalencia significativa de hemoglobinopatías en Transcaucasia, Asia Central, Daguestán, Moldavia y Bashkiria. Se sabe que normalmente la hemoglobina de un adulto se compone de varias fracciones: la hemoglobina A, que forma la mayor parte, la hemoglobina F, que representa entre el 0,1 y el 2%, y la hemoglobina A, entre el 2 y el 2,5%.

Talasemia.

Se trata de un grupo heterogéneo de anemias hipocrómicas de origen hereditario de diversa gravedad, que se basan en una alteración de la estructura de las cadenas de globina. En algunos pacientes, el principal defecto genético es que el ARNt funciona anormalmente en las células, mientras que en otros pacientes hay una deleción del material genético. En todos los casos se produce una disminución en la síntesis de cadenas polipeptídicas de hemoglobina. Varios tipos de talasemias con diferentes manifestaciones clínicas y bioquímicas se asocian con un defecto en cualquier cadena polipeptídica. A diferencia de la hemoglobinopatía, en la talasemia no hay alteraciones en la estructura química de la hemoglobina, pero sí distorsiones en las proporciones cuantitativas de hemoglobina A y hemoglobina F. Los cambios en la estructura de la hemoglobina interfieren con el curso normal de los procesos metabólicos en el eritrocito, el Este último resulta funcionalmente defectuoso y se destruye en las células del sistema reticuloendotelial. En la talasemia, el contenido de HLA en los eritrocitos disminuye. Dependiendo del grado de reducción en la síntesis de una cadena polipeptídica particular de la molécula de hemoglobina, se distinguen dos tipos principales de talasemia: a y b.

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