Enfermedad de Bruton: etiología, causas, síntomas y características del tratamiento. Agammaglobulinemia - tratamiento, pronóstico, signos y síntomas
CAPÍTULO 3. CONDICIONES DE INMUNODEFICIENCIA
Definición, manifestaciones clínicas y clasificación de los estados de inmunodeficiencia. Clasificaciones de los IDS primarios. IDS primario de inmunidad adaptativa con lesión predominante del enlace de células B. IDS primario de inmunidad adaptativa con lesión predominante del enlace de células T. Inmunodeficiencias T y B combinadas. Deficiencias primarias del eslabón fagocítico de la inmunidad innata. Deficiencias primarias del sistema del complemento. Diagnóstico preliminar de SID primario. Definición, las principales causas de la formación de inmunodeficiencias secundarias. Inmunodeficiencias fisiológicas (relacionadas con la edad). El papel de las enfermedades preexistentes, los factores iatrogénicos, los factores ambientales adversos y los factores de riesgo del estilo de vida en la aparición del SID secundario.
En el funcionamiento del sistema inmunitario, como en cualquier otro sistema del organismo, pueden producirse alteraciones que lleven al desarrollo de enfermedades que son fundamentalmente características de este sistema. Una de las variantes más comunes de tales trastornos son los estados de inmunodeficiencia (IDS), caracterizados por la incapacidad del sistema inmunitario para desarrollar una respuesta inmunitaria normal.
Los estados de inmunodeficiencia (SID) son una disminución de la actividad funcional de los principales componentes del sistema inmunitario, lo que conduce a una violación de la respuesta inmunológica, a una disminución o a la formación de una respuesta inmunitaria innata o adaptativa inadecuada a una amplia variedad de patógenos y antígenos, principalmente a los infecciosos.
Es necesario distinguir el concepto de inmunodeficiencia del concepto de tolerancia inmunológica, en el que la respuesta inmune también está reducida o ausente. A diferencia de la inmunodeficiencia, la tolerancia inmunológica siempre es específica, es decir, se forma solo contra un antígeno o grupo de antígenos en particular. En estados de inmunodeficiencia, por regla general, la reactividad inmunológica en general disminuye.
La presencia de SID conduce principalmente a una disminución de las defensas antiinfecciosas del organismo, que se manifiesta clínicamente en un aumento de la morbilidad infecciosa.
Para IDS con una lesión predominante del enlace de células B de inmunidad adaptativa caracterizado por la aparición de infecciones recurrentes, incluidas las causadas por estafilococos, estreptococos, neumococos, patógenos de infecciones intestinales, etc.
En IDS con una lesión predominante del enlace de células T de inmunidad adaptativa Además de muchas infecciones bacterianas, existen enfermedades infecciosas causadas por flora oportunista como hongos Candida, virus (herpes, citomegalovirus, adenovirus), pneumocystis, bacterias intracelulares (micobacterias, ureaplasmas, etc.). También es característica una tendencia a la generalización de la infección tuberculosa y aumenta la frecuencia de helmintiasis.
El IDS primario también puede deberse a defectos en los componentes de la inmunidad innata. Estos defectos pueden afectar a varias partes del sistema inmunitario innato: componentes e inhibidores del sistema del complemento, defectos en las células fagocíticas, células NK, receptores y moléculas transportadoras (TAR) implicadas en el procesamiento de antígenos. En relación con la investigación intensiva en esta área, que se lleva a cabo utilizando métodos genéticos y biológicos moleculares modernos, se están identificando cada vez más variantes nuevas de IDS primarios de inmunidad innata, así como IDS combinados de inmunidad innata y adaptativa. Como regla general, el IDS primario de la inmunidad innata se manifiesta en forma de una amplia variedad de enfermedades infecciosas, por ejemplo:
· Deficiencia de los componentes del complemento(C1, C4, C2; C3, C5-9, etc.) conduce a infecciones generalizadas recurrentes causadas por microorganismos encapsulados (Neisseria meningitidis, neumococo, Haemophilus influenzae). El lupus eritematoso sistémico es común.
· Defectos en el sistema fagocítico clínicamente se manifiesta con mayor frecuencia en forma de lesiones infecciosas de la piel y los órganos parenquimatosos, por ejemplo, causadas por estafilococos y Klebsiella en la enfermedad granulomatosa crónica.
Las manifestaciones clínicas de IDS también incluyen trastornos hematológicos (linfadenopatía, leucemia), es característica la aparición de lesiones del tracto gastrointestinal, que se debe en gran parte a una violación de la inmunidad local del tracto gastrointestinal. A menudo, el IDS se acompaña de la aparición de enfermedades autoinmunes y alérgicas. Un lugar especial pertenece a las enfermedades oncológicas. La mayoría de las veces en pacientes con IDS hay hemoblastosis, enfermedades linfoproliferativas, sarcoma de Kaposi.
Todas las inmunodeficiencias se suelen dividir en primarias o congénitas y secundarias o adquiridas. Los IDS secundarios no están determinados genéticamente, tales defectos en el sistema inmunitario se adquieren durante la vida y son el resultado de cualquier efecto dañino en el sistema inmunitario o la presencia de otras enfermedades.
Estados de inmunodeficiencia primaria
Los IDS primarios son trastornos hereditarios del sistema inmunitario innato y/o adaptativo asociados con defectos genéticos en uno o más componentes. IDS primario del sistema inmune adaptativo debido a defectos predominantes en su enlace de células B y células T, en muchos casos hay lesiones combinadas de ambos enlaces. más estudiado IDS primario de la inmunidad innata son IDS causados por defectos genéticos en el sistema del complemento y el sistema fagocítico.
En el curso normal del embarazo en el período de desarrollo intrauterino, el niño se encuentra en condiciones estériles. Inmediatamente después del nacimiento, su cuerpo comienza a poblarse de microorganismos. Dado que la microflora que rodea a la persona no es patógena, esta colonización no causa enfermedad. Posteriormente, un encuentro con microorganismos patógenos que el niño aún no ha conocido provoca el desarrollo de la enfermedad infecciosa correspondiente. Cada contacto con un patógeno conduce a la expansión de la memoria inmunológica y forma inmunidad a largo plazo.
Dos componentes principales de la defensa inmunitaria innata, la fagocitosis y el complemento, así como dos componentes de la defensa adaptativa, las células B (anticuerpos) y las células T, están involucradas en la protección del cuerpo contra los constantes ataques de virus patógenos, bacterias, hongos, y protozoos. Cada uno de estos componentes puede funcionar de forma independiente, pero la mayoría de las veces trabajan en estrecha interacción compleja. Los defectos congénitos de uno de estos enlaces conducen a una violación de las defensas del cuerpo en su conjunto y se manifiestan clínicamente en forma de diversas variantes de inmunodeficiencias primarias.
En la actualidad, gracias a la identificación de los trastornos moleculares que subyacen en la patogenia de muchas inmunodeficiencias primarias, y debido a la gran variabilidad del cuadro clínico, se ha puesto de manifiesto que este tipo de patología es mucho más frecuente de lo que se pensaba.
El diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado son esenciales para los pacientes con muchas formas de inmunodeficiencia primaria. Sin un diagnóstico correcto oportuno y un tratamiento adecuado, el niño muere, por regla general, durante el primer año de vida. Cada tipo de inmunodeficiencia tiene sus propias tácticas de tratamiento ya desarrolladas, y la mayoría de los defectos primarios del sistema inmunológico están actualmente sujetos a corrección. El diagnóstico y tratamiento oportuno de las inmunodeficiencias primarias es una de las reservas sin explotar para reducir la morbilidad, la mortalidad y la discapacidad en el conjunto de la población.
Los CID primarios suelen tener naturaleza hereditaria, por lo tanto, también se denominan IDS genéticamente determinados. En la mayoría de los casos, los CID primarios son heredados por tipo recesivo. En los casos en que los defectos genéticos afectan a factores específicos de la inmunidad (formación de anticuerpos, formas celulares de la respuesta inmune adaptativa), también se denominan SID específicos, en contraposición a los defectos en componentes de defensa no específicos (innatos) (fagocitosis, sistema del complemento, etc.).
A veces, el término “congénito” se utiliza en relación con el SID primario, lo que implica la posibilidad de una enfermedad basada en defectos hereditarios que surgieron en el período embrionario, por ejemplo, una deficiencia selectiva de IgA como resultado de la rubéola intrauterina.
Las inmunodeficiencias primarias son diversas y su descripción y clasificación en la literatura cambia constantemente. Una de las primeras clasificaciones de inmunodeficiencias del sistema inmune adaptativo es propuesta en 1974 por Yu.M. Lopukhin y R. V. Clasificación de Petrov, que se basa en los niveles de bloques genéticos en diferentes etapas de diferenciación de linfocitos T y B.
Según esta clasificación, toda la variedad de formas de SID del sistema inmunitario adaptativo se divide en tres grupos:
1. IDS primario con lesión predominante del sistema T (bloque II, VI).
2. IDS primario con lesión predominante del sistema B (bloque III, IV, V).
3. IDS primario combinado con daño simultáneo a los sistemas T y B (bloque I, bloques V + VI, etc.).
I
Vástago III
hematopoyético
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Figura 42. Esquema patogenético para la clasificación de IDS primarios de los sistemas T y B de inmunidad
(R. V. Petrov, Yu. M. Lopukhin)
Bloque I. Prácticamente no existen células madre hematopoyéticas. Es característica la aplasia generalizada del tejido hematopoyético y linfoide. No se forman linfocitos T ni B.
Este bloque incluía la deficiencia inmunológica combinada grave (SCID), que se presenta de diversas formas.
Bloque II. Bloquea en las primeras etapas de desarrollo de los linfocitos T intratímicos. Cierre completo de la inmunidad adaptativa celular. Dichos pacientes se caracterizan por la aparición de infecciones virales recurrentes graves, que conducen a la muerte a una edad temprana (hasta 1 año); alta frecuencia de anomalías congénitas del desarrollo; 100-1000 veces mayor riesgo de tumores malignos; el cuerpo del paciente no rechaza el trasplante extraño.
Este bloqueo está representado, en particular, por la aplasia o hipoplasia del timo (síndrome de DiGeorge).
Bloque III. Este bloqueo se caracteriza por una agammaglobulinemia ligada al cromosoma X (los niños se enferman). En tales niños, los anticuerpos prácticamente no se producen, lo que conduce principalmente a infecciones bacterianas frecuentes y graves. Esta variante de inmunodeficiencia se denomina enfermedad de Bruton, suele diagnosticarse en la segunda mitad de la vida, ya que durante los primeros meses el organismo del niño está protegido por anticuerpos maternos que han atravesado la placenta y están contenidos en la leche materna.
Bloque IV. El número de linfocitos B se reduce ligeramente. Hipogammaglobulinemia con macroglobulinemia, ya que la síntesis de IgM se conserva o incluso aumenta, mientras que el nivel de IgG e IgA se reduce considerablemente.
Bloque V. Deficiencia selectiva de IgA. Debido a la falta de la principal inmunoglobulina secretora, estos niños desarrollan principalmente enfermedades infecciosas asociadas con las membranas mucosas de la nasofaringe, el tracto respiratorio, el tracto gastrointestinal y el tracto urogenital.
Bloque VI. Afecta los procesos de maduración y liberación de linfocitos T en los órganos linfoides periféricos y el torrente sanguíneo. Es característica la patología combinada con una lesión predominante de las funciones de la inmunidad de las células T.
Actualmente, se han identificado más de 70 defectos de nacimiento tanto del sistema inmunitario innato como adaptativo. Probablemente, a medida que mejoren los métodos de inmunodiagnóstico molecular, su número aumentará. Los defectos endógenos, por regla general, determinados genéticamente en uno de los componentes del sistema inmunológico conducen a una violación de todo el sistema de defensa del cuerpo y se detectan clínicamente como una de las formas del estado de inmunodeficiencia primaria. Dado que muchos tipos de células y cientos de moléculas están involucradas en la compleja respuesta inmunitaria durante el funcionamiento normal del sistema inmunitario, la patogenia de las formas clínicas del SID primario se basa en numerosos tipos de defectos.
En los últimos años, se ha dado cuenta del hecho de que las manifestaciones clínicas del SID primario se pueden observar no solo en los recién nacidos, sino también a una edad más avanzada. Esto se debe al hecho de que un defecto en uno de los eslabones de la inmunidad puede no manifestarse clínicamente en forma de aumento de la morbilidad infecciosa durante algún tiempo, ya que todos los demás componentes de la inmunidad se conservan y compensan este defecto hasta que se alcanzan sus capacidades de reserva. agotado
Las CID primarias son enfermedades relativamente raras, con una incidencia promedio de 1/25 000 - 1/100 000, aunque la deficiencia selectiva de IgA es mucho más común: 1/500 - 1/700 personas. Según el Registro Europeo de CID primarios de 1997, la frecuencia de CDI primarios registrados en Europa promedió 1/96.000 de la población, mientras que en algunos países fue significativamente mayor: 1/38.000 (Reino Unido); 1/12500 (Suiza); 1/10000 (Suecia). Lo más probable es que tales diferencias se deban al nivel de desarrollo de la medicina en diferentes países, y la frecuencia real de los SID primarios es significativamente mayor que las cifras promedio publicadas.
Actualmente, se acepta generalmente la siguiente clasificación simplificada de CID primarios:
I. SID primario con lesión predominante de inmunidad humoral adaptativa
1. Globulinemia de agamma (hipogamma) ligada al cromosoma X: enfermedad de Bruton.
2. Deficiencia inmunológica variable común (CVID) - hipogammaglobulinemia variable común.
3. Hipogammaglobulinemia transitoria en niños (inicio inmunológico lento).
4. Deficiencia selectiva de inmunoglobulinas (deficiencia selectiva de IgA).
II. IDS primario con una lesión predominante de inmunidad adaptativa de células T
1. Síndrome de DiGeorge (hipoaplasia del timo).
2. Candidiasis mucocutánea crónica.
tercero Inmunodeficiencias T y B combinadas de la inmunidad adaptativa
1. Deficiencia inmunológica combinada severa (SCID):
a) ligado al X;
b) autosómico recesivo.
2. Ataxia - telangiectasia (síndrome de Louis-Barr).
3. Síndrome de Wiskott-Aldrich.
4. Inmunodeficiencia con niveles elevados de IgM (ligada al cromosoma X).
5. Inmunodeficiencia con enanismo.
IV. Deficiencias del sistema fagocítico
1. Linfogranulomatosis crónica.
2. Síndrome de Chediak-Higassi.
3. Síndrome de hiper-IgE (síndrome de Job).
V. Deficiencias del sistema del complemento
1. IDS primario causado por deficiencia de componentes del complemento.
2. IDS primario causado por deficiencia de inactivadores del sistema del complemento.
SID primario con lesión predominante
inmunidad adaptativa humoral
enfermedad de Bruton
Por primera vez en 1952, el pediatra estadounidense Bruton (Bruton) describió a un niño de 8 años que sufría de diversas enfermedades infecciosas, que a los 4 años había tenido neumonía 14 veces, repetidamente otitis, sinusitis, padecía sepsis y meningitis. Durante el estudio, no se encontraron anticuerpos en su suero sanguíneo. Esta fue la primera descripción de inmunodeficiencia primaria en la literatura médica científica, destacada como una forma nosológica independiente.
La enfermedad de Bruton es recesiva ligada al cromosoma X y afecta solo a los niños. La enfermedad también se conoce como agammaglobulinemia ligada al cromosoma X. Ocurre con una frecuencia de 1/1000000 de la población. En el Reino Unido, la incidencia de esta inmunodeficiencia es de 1/100.000.
La enfermedad de Bruton se basa en un defecto en la enzima tirosina quinasa citoplasmática, que transmite una señal al núcleo de los linfocitos B para su activación con la posterior transformación en una célula plasmática. Por lo tanto, la síntesis de inmunoglobulinas se vuelve imposible.
Los primeros signos de la enfermedad aparecen a partir de los 7-8 meses hasta los 2-3 años. La transferencia transplacentaria de inmunoglobulinas suele proporcionar a los niños con esta enfermedad suficientes anticuerpos para evitar infecciones durante los primeros meses de vida. En el futuro, la falta de síntesis de anticuerpos conduce, por regla general, a la aparición de infecciones bacterianas recurrentes, principalmente de las vías respiratorias y de la piel. Por lo general, los patógenos son estreptococos, estafilococos y bacterias gramnegativas. Las infecciones tienden a propagarse, lo que lleva a la septicemia y la meningitis. Sin embargo, estos niños siguen siendo resistentes a las infecciones virales, ya que la inmunidad celular no se ve afectada.
En el examen objetivo encuentre amígdalas inusualmente pequeñas y suaves, ganglios linfáticos pequeños, el bazo no está agrandado. Presta especial atención al hecho de que los ganglios linfáticos, el hígado y el bazo no responden con un aumento del proceso infeccioso e inflamatorio en el cuerpo, que es un signo de diagnóstico importante.
En la mucosa intestinal, las células plasmáticas desaparecen por completo, aunque normalmente están contenidas allí en una cantidad bastante grande. En este sentido, se observan trastornos de absorción, a menudo se desarrolla enteritis crónica. En el intestino, los abscesos a menudo se detectan con una acumulación de leucocitos en descomposición en las criptas del intestino.
Durante el examen de laboratorio en la sangre periférica hay una fuerte disminución o ausencia de linfocitos B, niveles bajos o ausencia de todas las clases de inmunoglobulinas.
Tratamiento: terapia de reemplazo permanente con inmunoglobulinas. Las preparaciones de inmunoglobulina se administran por vía intravenosa a una dosis de 200-600 mg/kg por mes. En caso de enfermedad infecciosa, se administran adicionalmente inmunoglobulinas específicas (antiestafilocócica, antiestreptocócica, antisarampionosa, etc.).
Pronóstico: con un diagnóstico correcto y un tratamiento oportuno, es relativamente favorable.
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Resumen sobre el tema:
"Enfermedad y síndrome de Bruton"
INTRODUCCIÓN
1. CONDICIONES DE INMUNODEFICIENCIA
2. INMUNODEFICIENCIA PRIMARIA
4. ENFERMEDAD DE BRUTON
4.1 Razones
4.2 Fisiopatología
4.3 Síntomas y manifestaciones
4.4 Diagnóstico
4.5 Tratamiento
4.6 Complicaciones
4.7 Prevención
CONCLUSIÓN
BIBLIOGRAFÍA
INTRODUCCIÓN
Los estados de inmunodeficiencia (IDS) son cambios persistentes o temporales en el estado inmunitario causados por un defecto en uno o más mecanismos de la respuesta inmunitaria a la exposición antigénica.
1. CONDICIONES DE INMUNODEFICIENCIA
Clasificación de los estados de inmunodeficiencia (IDS)
I. Por su origen, los SID se clasifican de la siguiente manera:
1) primario (hereditario)
2) secundaria (adquirida)
A) fisiológico
B) patológico
II. Según los mecanismos de desarrollo, se distinguen los siguientes grupos de IDS:
El primer mecanismo se debe
1) la ausencia o disminución en el número de celdas auxiliares (ASC), es decir, células mononucleares - macrófagos;
2) ausencia o disminución del número de linfocitos del sistema B;
3) la ausencia o disminución en el número de linfocitos T y sus subpoblaciones del sistema T;
4) la ausencia o disminución en el número de celdas de todas las categorías enumeradas de ICS, es decir formas combinadas de IDS;
5) la ausencia o reducción de células precursoras de ICS debido al bloqueo de su maduración o destrucción.
El segundo mecanismo está asociado con alteraciones en los procesos de regulación de la diferenciación celular de los sistemas B y T, así como su cooperación y otras células durante la implementación de la respuesta inmune.
tercero Según el daño predominante a las células de varios sistemas ICS, se distinguen los siguientes:
1) IDS B-dependiente o humoral;
2) IDS celular o dependiente de T;
3) IDS fagocítico ("A-dependiente");
4) IDS combinado: daño a los mecanismos celulares y humorales de inmunidad (por ejemplo, linfocitos B y T).
IV. Los síntomas de inmunidad deteriorada pueden estar asociados con:
con la ausencia, el número insuficiente y/o la función limitada de las células ICS, así como la fagocitosis alterada y los componentes del complemento. Varias formas de IDS se encuentran de manera diferente: con mayor frecuencia, los mecanismos de la inmunidad humoral están dañados, con menos frecuencia se encuentran violaciones de las formas de inmunidad celular y combinada; otros trastornos, denominados estados de inmunodeficiencia no específica (defectos en el sistema del complemento y fagocitosis), son extremadamente raros:
Trastornos humorales 75%
Formas combinadas de IDS 10-25%
Defectos en la inmunidad celular 5-10%
Disfunción de la fagocitosis 1-2%
Defecto de la proteína del complemento
2. INMUNODEFICIENCIA PRIMARIA
Las inmunodeficiencias primarias (defectos hereditarios y congénitos del sistema inmunológico) se manifiestan por el desarrollo de lesiones infecciosas del cuerpo poco después del nacimiento, pero pueden no tener manifestaciones clínicas hasta una edad avanzada.
Defectos genéticos y cromosómicos (numerosas inmunodeficiencias de diferentes clases).
Inmunodeficiencias secundarias o estados de inmunodeficiencia: la inmunodeficiencia se desarrolla debido a efectos endógenos y exógenos en el sistema inmunitario normal (por ejemplo, aproximadamente el 90% de todas las infecciones virales van acompañadas de inmunosupresión transitoria).
Las causas de los estados de inmunodeficiencia son diversas, incluyen:
Medicamentos inmunosupresores (incluyendo fenitoína, penicilamina, glucocorticoides).
Desnutrición, digestión cavitaria y membranosa, así como absorción intestinal.
Drogas y sustancias tóxicas.
Exposición a la radiación, medicamentos de quimioterapia.
El crecimiento de tumores malignos.
Virus (por ejemplo, VIH).
Condiciones que conducen a la pérdida de proteínas (p. ej., síndrome nefrótico).
Hipoxia.
Hipotiroidismo.
Asplenia.
Inmunodeficiencias primarias
De acuerdo con la nomenclatura de la OMS, la deficiencia inmunológica de origen primario se entiende comúnmente como una incapacidad genéticamente determinada del organismo para realizar uno u otro eslabón de la respuesta inmune.
Según la clasificación propuesta por la OMS, según la lesión predominante de los enlaces B y T del sistema inmunitario, se distinguen los siguientes estados de inmunodeficiencia específicos primarios:
Daño combinado, con simultáneo, del mismo o diferente grado de severidad, a las partes celular (T) y humoral (B) del sistema inmunológico;
Con daño predominante al enlace celular (T) del sistema inmunológico;
Con daño predominante en el enlace humoral (B) del sistema inmunológico (patología de la producción de anticuerpos).
Los estados primarios de inmunodeficiencia son, por regla general, raros. Según la clasificación internacional de enfermedades, se distinguen varias variedades.
La inmunodeficiencia combinada T y B grave se caracteriza por el desarrollo de un defecto en las estructuras inmunocompetentes en las primeras etapas de desarrollo del organismo. Clínicamente es el más difícil. La muerte del organismo puede ocurrir en el útero, en los primeros días después del nacimiento por la ausencia o fuerte inhibición de las células madre y hematopoyéticas comprometidas, así como por la ausencia o fuerte inhibición del timo y otros órganos del sistema inmunológico. , con una disminución simultánea y pronunciada en el número de linfocitos T y B y células plasmáticas. Se manifiesta clínicamente por una fuerte disminución de la reactividad y la resistencia del cuerpo a la acción de diversos factores patógenos, incluidos virus, bacterias y hongos.
Las variantes de los estados de inmunodeficiencia combinada son causadas por defectos genéticos que afectan a varias líneas de diferenciación de linfocitos, así como a las primeras etapas de su desarrollo, comunes a las poblaciones T y B.
Principios del tratamiento del SID primario
El tratamiento depende del tipo de deficiencia inmunológica primaria e incluye terapia de reemplazo dirigida (trasplante de tejidos inmunocompetentes, trasplante de timo embrionario, médula ósea, administración de inmunoglobulinas preparadas - gglobulinas, anticuerpos concentrados, transfusión de sangre directa de donantes inmunizados, administración de timo hormonas).
La inmunización activa se usa contra infecciones frecuentes con la ayuda de vacunas muertas, se administran sulfonamidas.
3. INMUNODEFICIENCIA SECUNDARIA (ADQUIRIDA)
Las inmunodeficiencias secundarias o adquiridas son una violación de las defensas inmunitarias del organismo, que se producen en el período posnatal como resultado de la acción de factores externos o internos, no asociadas a una lesión primaria del aparato genético.
Las inmunodeficiencias secundarias son bastante comunes.
Lista de las principales enfermedades acompañadas de inmunodeficiencia secundaria propuesta por expertos de la OMS.
1. Enfermedades infecciosas:
a) enfermedades por protozoos y helmintos - malaria, toxoplasmosis, leishmaniasis, esquistosomiasis, etc.;
b) infecciones bacterianas: lepra, tuberculosis, sífilis, neumococo, infecciones meningocócicas;
c) infecciones virales: sarampión, rubéola, influenza, paperas, varicela, hepatitis aguda y crónica, etc.;
d) infecciones fúngicas - candidiasis, coccidioidomicosis, etc.
2. Trastornos nutricionales: desnutrición, caquexia, trastornos de absorción intestinal, etc.
3. Intoxicaciones exógenas y endógenas: con insuficiencia renal y hepática, con intoxicación por herbicidas, etc.
4. Tumores del tejido linforeticular (linfoleucemia, timoma, linfogranulomatosis), neoplasias malignas de cualquier localización.
5. Enfermedades metabólicas (diabetes mellitus, etc.).
6. Pérdida de proteínas en enfermedades intestinales, síndrome nefrótico, enfermedad por quemaduras, etc.
7. La acción de varios tipos de radiación, especialmente la radiación ionizante.
8. Efectos de estrés fuertes y prolongados.
9. La acción de los fármacos (inmunosupresores, corticoides, antibióticos, sulfonamidas, salicilatos, etc.).
10. Bloqueo por inmunocomplejos y anticuerpos de linfocitos en algunas enfermedades alérgicas y autoinmunes.
Los CID secundarios se pueden dividir en 2 formas principales:
1) sistémico, que se desarrolla como resultado del daño sistémico a la inmunogénesis (con lesiones por radiación, tóxicas, infecciosas, por estrés);
2) local, caracterizado por daño regional a las células inmunocompetentes (trastornos locales del aparato inmunológico de la mucosa, la piel y otros tejidos, desarrollados como resultado de trastornos locales inflamatorios, atróficos e hipóxicos).
Las inmunodeficiencias fisiológicas están asociadas a causas específicas.
La insuficiencia del sistema inmunológico de los recién nacidos se caracteriza por la inferioridad de los enlaces celulares y humorales, así como por factores de resistencia inespecíficos.
Una gran cantidad de linfocitos en la sangre periférica de los recién nacidos se combina con una disminución en la actividad funcional de los linfocitos T y B. La síntesis de anticuerpos contra el antígeno ocurre principalmente debido a IgM, el contenido de IgG e IgA se reduce y alcanza los niveles de adultos solo entre los 11 y los 14 años. Hay una baja actividad fagocítica y capacidad opsonizante de la sangre. El nivel de complemento se reduce y se normaliza entre los 3 y 6 meses de vida.
El estado inmunológico de las mujeres embarazadas se caracteriza por una disminución en el número y funciones de los linfocitos T y B, lo que puede explicarse por un aumento en el contenido y la actividad de los T-supresores. Esto es necesario para suprimir la respuesta inmunitaria a los aloantígenos fetales.
La insuficiencia del sistema inmunitario durante el envejecimiento se manifiesta en una disminución de la actividad de los enlaces tanto humorales como celulares. Los niveles de anticuerpos normales en la sangre disminuyen, disminuye la capacidad de sintetizar anticuerpos contra la estimulación antigénica. Estos son principalmente anticuerpos IgM de baja avidez; la producción de anticuerpos IgG e IgA se reduce significativamente.
Se inhibe la síntesis de anticuerpos IgE, por lo que se mitiga la gravedad de las reacciones alérgicas. El enlace celular del sistema inmunológico sufre significativamente. Disminuye el número total de linfocitos de sangre periférica, así como el número relativo y absoluto de linfocitos T y B y su actividad funcional. Se reducen la actividad fagocítica de los macrófagos, los granulocitos neutrófilos, la actividad del complemento, la lisoima y la actividad bactericida del suero sanguíneo. Las reacciones autoinmunes se vuelven más frecuentes y más intensas con la edad.
Las inmunodeficiencias patológicas, así como las primarias (hereditarias), se caracterizan por un aumento en la frecuencia (decenas e incluso cientos de veces) de tumores malignos (reticulosarcoma, linfosarcoma, etc.), especialmente leucemia, linfomas. En las inmunodeficiencias secundarias, al igual que en las primarias, la inmunidad tanto humoral como celular también puede sufrir más. Así, las enfermedades acompañadas de pérdida de proteínas suelen conducir al desarrollo de inmunodeficiencias secundarias humorales: quemaduras, síndrome nefrótico, nefritis crónica, etc.
Las infecciones virales graves (sarampión, influenza), enfermedades fúngicas (candidiasis externa e interna) conducen al desarrollo de inmunodeficiencia celular secundaria.
El desarrollo de la inmunodeficiencia también puede ocurrir por culpa de los médicos que han utilizado durante mucho tiempo el trasplante de órganos y el tratamiento de diversas enfermedades graves, especialmente tumorales, autoinmunes (artritis reumatoide), inmunosupresores inflamatorios:
preparaciones hormonales de corticosteroides;
inhibidores de la síntesis de proteínas;
antibióticos;
citostáticos antitumorales; antimetabolitos de purina y pirimidina;
exposición a rayos X, etc.
Principios del tratamiento del SID secundario
1. Terapia de reemplazo: el uso de diversas preparaciones inmunes (preparaciones de g-globulina, sueros antitóxicos, antigripales, antiestafilocócicos, etc.).
2. Corrección del vínculo efector. Incluye el impacto en el sistema inmunológico por medicamentos farmacológicos que corrigen su trabajo (decaris, diucefon, imuran, ciclofosfamida, etc.), hormonas y mediadores del sistema inmunológico (medicamentos del timo - timosina, timalina, T-activina, interferones leucocitarios) .
3. Eliminación de factores inhibidores que se unen a los anticuerpos y bloquean el efecto de la inmunocorrección (hemosorción, plasmaféresis, hemodiálisis, linfoféresis, etc.).
El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) se ha vuelto cada vez más importante entre las inmunodeficiencias secundarias en la última década. Este último fue descrito por primera vez en la literatura científica en 1981 por científicos estadounidenses.
Según la OMS, en los últimos años, el número de personas con casos registrados de SIDA se ha duplicado cada seis meses.
Si antes el número de personas infectadas por el VIH era de 50 a 100 veces mayor que el número de personas enfermas, ya en 2001 el número de personas infectadas alcanzó los 130 millones, incluidos 35 millones de personas que tenían manifestaciones clínicas de SIDA.
4. ENFERMEDAD DE BRUTON
La agammaglobulinemia de Bruton, o agammaglobulinemia de Bruton, es una inmunodeficiencia hereditaria causada por mutaciones en el gen que codifica la tirosina quinasa de Bruton. La enfermedad fue descrita por primera vez por Bruton en 1952, quien dio nombre al gen defectuoso. Las tirosina quinasas de Bruton son fundamentales en la maduración de las células pre-B para la diferenciación de las células B maduras. El gen de la tirosina quinasa de Bruton se encontró en el brazo largo del cromosoma X en la banda de Xq21.3 a Xq22; consta de 37.5 kilobases con 19 exones que codifican 659 aminoácidos; son estos aminoácidos los que completan la formación del citosol tirosina quinasa. En este gen ya se han registrado 341 eventos moleculares únicos. Además de las mutaciones, se han encontrado un gran número de variantes o polimorfismos.
síndrome de inmunodeficiencia infecciosa de bruton
4.1 Razones
Las mutaciones en el gen que subyace a la enfermedad de Bruton interfieren con el desarrollo y la función de los linfocitos B y su descendencia. La idea básica es que en una persona sana, las células pre-B maduran hasta convertirse en linfocitos. Y en las personas con esta enfermedad, las células pre-B se encuentran en cantidades pequeñas o pueden tener problemas de funcionalidad.
4.2 Fisiopatología
En ausencia de una proteína normal, los linfocitos B no se diferencian o no maduran por completo. Sin linfocitos B maduros, las células plasmáticas productoras de anticuerpos también estarán ausentes. Como consecuencia, los órganos reticuloendoteliales y linfoides en los que proliferan, diferencian y almacenan estas células están poco desarrollados. El bazo, las amígdalas, las adenoides, los intestinos y los ganglios linfáticos periféricos pueden tener un tamaño reducido o desaparecer por completo en personas con agammaglobulinemia ligada al cromosoma X.
Las mutaciones en cada una de las regiones del gen pueden conducir a esta enfermedad. El evento genético más común es la mutación missense. La mayoría de las mutaciones dan como resultado el truncamiento de proteínas. Estas mutaciones afectan residuos críticos en la proteína citoplasmática y son muy variables y se distribuyen uniformemente por toda la molécula. Sin embargo, la gravedad de la enfermedad no puede predecirse mediante mutaciones específicas. Aproximadamente un tercio de las mutaciones puntuales afectan a los sitios CGG, que normalmente contienen el código de los residuos de arginina.
Esta importante proteína es esencial para la proliferación y diferenciación de los linfocitos B. Los hombres con anomalías proteicas tienen una ausencia completa o casi completa de linfocitos en sus células plasmáticas.
4.3 Síntomas y manifestaciones
Las infecciones recurrentes comienzan en la primera infancia y persisten durante la edad adulta.
La manifestación más común de la enfermedad de Bruton o agammaglobulinemia de Bruton es un aumento en la susceptibilidad a bacterias purulentas encapsuladas, como infecciones por Haemophilus influenzae y ciertas especies de Pseudomonas. Las infecciones de la piel en pacientes con la enfermedad son causadas principalmente por estreptococos y estafilococos del grupo A, y pueden presentarse como impétigo, celulitis, abscesos o furúnculos.
Puede evidenciarse una forma de eczema que se asemeja a la dermatitis atópica, junto con un aumento de casos de pioderma gangrenoso, vitíligo, alopecia y síndrome de Stevens-Johnson (debido al aumento del consumo de drogas). Otras infecciones que comúnmente están presentes en esta enfermedad incluyen infecciones por enterovirus, sepsis, meningitis y diarrea bacteriana. Los pacientes también pueden tener enfermedades autoinmunes, trombocitopenia, neutropenia, anemia hemolítica y artritis reumatoide. Las infecciones persistentes por enterovirus muy raramente conducen a una encefalitis fatal o al síndrome de dermatomiositis-meningoencefalitis. Además de los cambios neurológicos, las manifestaciones clínicas de este síndrome incluyen edema y una erupción eritematosa en la piel sobre las articulaciones extensoras.
Los hombres pueden desarrollar otitis media y neumonía inusualmente severa y/o recurrente. El patógeno más común es S pneumonia, seguido por el virus de la influenza B, estafilococos, meningococos y moraxella catarrhalis.
En niños menores de 12 años, las infecciones típicas son causadas por bacterias encapsuladas. Las infecciones comunes en este grupo de edad incluyen neumonía recurrente, sinusitis y otitis media causada por la neumonía S y el virus de la influenza B, que son difíciles de tratar a esta edad.
En la edad adulta, las manifestaciones cutáneas se vuelven más comunes, generalmente debido a Staphylococcus aureus y estreptococos del grupo A. La otitis media es reemplazada por sinusitis crónica, y la enfermedad pulmonar se convierte en un problema constante, tanto en forma restrictiva como obstructiva.
Tanto los bebés como los adultos pueden tener enfermedades autoinmunes. Típicamente, estos trastornos incluyen artritis, anemias hemolíticas autoinmunes, trombocitopenia autoinmune, neutropenia autoinmune y enfermedad inflamatoria intestinal. La enfermedad inflamatoria intestinal puede ser muy difícil de controlar y, a menudo, contribuye a la pérdida de peso crónica y la desnutrición. La diarrea es común y es causada por especies de Giardia o Campylobacter. Los pacientes son propensos a las infecciones por enterovirus, incluido el poliovirus.
Examen físico
Los bebés varones con agammaglobulinemia de Bruton pueden ser físicamente más pequeños que los bebés varones sin la enfermedad debido al retraso en el crecimiento y desarrollo debido a infecciones recurrentes.
En el examen, los ganglios linfáticos, las amígdalas y otros tejidos linfoides pueden ser muy pequeños o estar ausentes.
La enfermedad se diagnostica cuando el niño se enferma repetidamente en presencia de diversas infecciones, otitis media o infecciones cutáneas estafilocócicas y conjuntivitis que no responden a la terapia antibiótica. Estas infecciones graves pueden estar asociadas con neutropenia.
En algunos pacientes también se puede observar pioderma gangrenoso, por ejemplo en forma de úlceras y celulitis de las extremidades inferiores.
4.4 Diagnóstico
La detección y el diagnóstico tempranos son esenciales para prevenir la morbilidad temprana y la muerte por infecciones sistémicas y pulmonares. El diagnóstico se confirma por niveles anormalmente bajos o ausencia de linfocitos B maduros y expresión de cadena pesada m baja o nula en la superficie de los linfocitos. Por otro lado, se elevará el nivel de linfocitos T. El determinante último de la enfermedad es el análisis molecular. El análisis molecular también se utiliza para el diagnóstico prenatal, que se puede realizar con una muestra de vellosidades coriónicas o una amniocentesis cuando se sabe que la madre es portadora del gen defectuoso. Niveles de IgG inferiores a 100 mg/dl apoyan el diagnóstico.
En raras ocasiones, el diagnóstico se puede realizar en adultos en su segunda década de vida. Se cree que esto se debe a una mutación en la proteína más que a su ausencia total.
Pruebas de laboratorio
El primer paso es cuantificar IgG, IgM, inmunoglobulina E (IgE) e inmunoglobulina A (IgA). Los niveles de IgG deben medirse primero, preferiblemente después de los 6 meses de edad, cuando los niveles de IgG maternos comienzan a disminuir. En segundo lugar, los niveles de IgG por debajo de 100 mg/dl suelen ser indicativos de la enfermedad de Bruton. Por regla general, no se detectan IgM e IgA.
Una vez que se haya determinado que el nivel de anticuerpos es anormalmente bajo, se logrará la confirmación del diagnóstico mediante el análisis de los marcadores de linfocitos B y linfocitos T. Niveles de células B CD19+ por debajo de 100 mg/dL. Los valores de ensayo de células T (CD4+ y CD8+) tienden a aumentar.
Se puede llevar a cabo un análisis adicional mediante la detección de respuestas de IgG a antígenos T-dependientes y T-independientes mediante inmunización, por ejemplo, después de la administración de vacuna antineumocócica 23-valente no conjugada o vacunas contra la difteria, el tétanos y H influenza tipo B.
Las pruebas genéticas moleculares pueden establecer una confirmación temprana del diagnóstico de agammaglobulinemia congénita.
Otras pruebas
Los estudios de función pulmonar son fundamentales para el seguimiento de la enfermedad pulmonar. Deben realizarse anualmente en niños que puedan realizar la prueba (normalmente a partir de los 5 años).
Procedimientos
La endoscopia y la colonoscopia se pueden utilizar para evaluar la extensión y la progresión de la enfermedad inflamatoria intestinal. La broncoscopia puede ser útil para diagnosticar y rastrear enfermedades pulmonares crónicas e infecciones.
4.5 Tratamiento
La introducción de inmunoglobulina es el método principal para controlar la enfermedad. Las dosis típicas de 400-600 mg/kg/mes deben administrarse cada 3-4 semanas. Las dosis y los intervalos pueden ajustarse en función de las respuestas clínicas individuales. La terapia debe comenzar a las 10-12 semanas de edad. La terapia con IgG debe comenzar con un nivel mínimo de 500-800 mg/dl. La terapia debe comenzar a las 10-12 semanas de edad.
Terapia antibacteriana Los episodios de complicaciones infecciosas bacterianas en HHHG requieren terapia antibiótica, generalmente parenteral. Un requisito previo para el éxito de la terapia antimicrobiana para HHHH es su uso simultáneo con la terapia de reemplazo, sin embargo, en este caso, la duración de la terapia antibiótica es 2-3 veces mayor que la duración de la terapia antibiótica estándar para las lesiones inflamatorias correspondientes en pacientes inmunocompetentes. . Las dosis de antibióticos siguen estando relacionadas con la edad, pero se centran en infecciones graves y moderadas.
La ceftriaxona se puede usar para tratar infecciones crónicas, neumonía o sepsis. Si es posible, los médicos deben obtener cultivos de susceptibilidad a los antibióticos, ya que muchos organismos ya están mostrando resistencia a muchos antibióticos. Las infecciones por estreptococos, en particular, pueden requerir ceftriaxona, cefotaxima o vancomicina.
Los broncodilatadores, los inhaladores de esteroides y las pruebas regulares de función pulmonar (al menos 3 o 4 veces al año) pueden ser una parte necesaria de la terapia además de los antibióticos.
Las manifestaciones dermatológicas crónicas de la dermatitis atópica y el eczema se controlan con la hidratación diaria de la piel con lociones especiales y esteroides.
Cirugía
La cirugía puede limitarse a infecciones agudas graves. Los procedimientos más comunes incluyen los que se usan para tratar pacientes con otitis media recurrente y aquellos con sinusitis crónica.
4.6 Complicaciones
Las complicaciones incluyen infecciones crónicas, infecciones enterovirales del sistema nervioso central, mayor incidencia de enfermedades autoinmunes e infecciones de la piel. Los pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar linfoma.
4.7 Prevención
Dado que la agammaglobulinemia de Bruton es de naturaleza genética, su prevención no es posible. Es recomendable realizar asesoramiento genético cuando se planifique un embarazo para parejas con antecedentes familiares de esta enfermedad.
CONCLUSIÓN
La enfermedad de Bruton tiene un pronóstico favorable con la administración continua de inmunoglobulinas y una terapia antibiótica adecuada. El uso intempestivo de agentes antibacterianos durante la exacerbación de enfermedades infecciosas puede conducir a una rápida progresión del proceso patológico y la muerte.
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Esta enzima participa en la maduración y diferenciación de los linfocitos B (células productoras de anticuerpos). Con su defecto, los linfocitos B maduros están ausentes en la sangre y las células plasmáticas (un tipo de linfocitos B que producen anticuerpos) y las inmunoglobulinas (anticuerpos) están casi completamente ausentes.
La enfermedad fue descubierta por Ogden Bruton, un pediatra estadounidense, en 1952 como una de las primeras enfermedades de inmunodeficiencia. El paciente era un niño de 8 años con inmunosupresión, que a lo largo de 4 años padecía 14 casos de neumonía, meningitis, constantemente sufría de sinusitis, otitis y sepsis. Prácticamente no había anticuerpos en su plasma sanguíneo.
En 1993, los científicos descubrieron el mecanismo genético molecular de la patología, cuya esencia era la mutación del gen que codifica la enzima tirosina quinasa. Esta enzima forma parte de muchas células de origen de la médula ósea (monocitos, eritroblastos, basófilos, neutrófilos), pero su defecto provoca cambios solo en los linfocitos B. Por lo tanto, recibió el nombre de "tirosina quinasa de Bruton".
Herencia
La agammaglobulinemia de Bruton se caracteriza por un tipo de herencia recesiva ligada al cromosoma X: solo los niños están enfermos. Las niñas no son propensas a la enfermedad, incluso si son heterocigotas (un gen sano compensa un gen X recesivo mutado). La incidencia de la patología es de 10:25.000.
Cuadro clinico
La enfermedad se manifiesta en la primera infancia, con mayor frecuencia entre los 3 y 4 meses, y se asocia con una disminución de la concentración de anticuerpos maternos en la sangre del bebé. Las manifestaciones características de la enfermedad son infecciones constantemente recurrentes provocadas por Haemophilus influenzae, estreptococos o neumococos. Cuando se vacuna contra la poliomielitis con una vacuna viva, es posible el desarrollo de la forma clínica de poliomielitis. La vacunación contra la hepatitis B puede provocar el desarrollo de su forma fulminante (sobreaguda). Las infecciones intestinales agudas transferidas pueden provocar el desarrollo del síndrome de malabsorción: malabsorción en el intestino delgado, que se manifiesta por diarrea crónica. Las lesiones primarias ocurren en los pulmones, senos paranasales.
- tracto gastrointestinal;
- pulmones y tracto respiratorio superior;
- articulaciones;
- cuero.
A menudo hay episodios de las siguientes enfermedades:
- diarrea crónica (debido al desarrollo de malabsorción);
- conjuntivitis;
- inflamación del oído medio;
- dermatitis, pioderma;
- bronquitis, faringitis;
- sinusitis crónica (inflamación de los senos paranasales);
La característica es la derrota del sistema nervioso central en forma de encefalitis, meningitis, tendencia a enfermedades autoinmunes, neoplasias malignas. Otra enfermedad común en la agammaglobulinemia ligada al cromosoma X son las manifestaciones reumáticas con un síndrome articular característico. Las artralgias afectan las articulaciones grandes, son de naturaleza migratoria e incluso con un curso prolongado no provocan el desarrollo de cambios radiográficos en las articulaciones.
Diagnóstico
El diagnóstico precoz es fundamental para prevenir el desarrollo de infecciones secundarias y reducir la tasa de mortalidad por la enfermedad. El diagnóstico se confirma por un nivel anormalmente bajo de células B maduras de la serie linfocítica. No hay gammaglobulinas en el proteinograma. Las células plasmáticas están críticamente reducidas o ausentes en la médula ósea. En el análisis de sangre general, leucopenia o leucocitosis. Los niveles de IgA, IgM e IgG en el plasma sanguíneo se reducen considerablemente. En un estudio de genética molecular se determina un defecto en el brazo largo del cromosoma X. Este examen se recomienda para todas las mujeres de la familia para determinar el estado de la patología.
Los cambios morfológicos afectan principalmente al bazo y los ganglios linfáticos (la bola cortical se estrecha en los ganglios linfáticos y los folículos están subdesarrollados). El tejido linfoide de todo el organismo está subdesarrollado o ausente, y las amígdalas también están ausentes.
En casos raros, el diagnóstico de agammaglobulinemia de Bruton se realiza en la segunda década de la vida de una persona. En tales casos, no estamos hablando de la ausencia de tirosina quinasa, sino de mutaciones en su estructura. La inmunosupresión no es completa.
El diagnóstico diferencial es importante para la agammaglobulinemia de tipo suizo. En la enfermedad de Bruton, solo los linfocitos B estarán ausentes en la sangre, y en la agammaglobulinemia de tipo suizo, tanto los linfocitos T como los B estarán ausentes.
Tratamiento
El tratamiento patogenético de la agammaglobulinemia es la terapia de sustitución. Los pacientes reciben inyecciones intravenosas o intramusculares de inmunoglobulinas, preparaciones que contienen anticuerpos que las células del paciente no pueden sintetizar. Este tratamiento se realiza de por vida. La terapia sintomática consiste en la introducción de antibióticos y, si es necesario, terapia de desintoxicación.
Pronóstico
El pronóstico de la agammaglobulinemia no tratada es pobre, la enfermedad termina con la muerte por infecciones graves. Si se lleva a cabo la terapia necesaria, estos pacientes siguen siendo propensos al desarrollo de enfermedades autoinmunes, recaídas de infecciones, formación de focos crónicos de infecciones y un alto riesgo de desarrollar patología oncológica.
Prevención
La causa de la enfermedad de Bruton es un defecto genético en la enzima, por lo que es imposible prevenir la aparición de la enfermedad. Las principales medidas preventivas están dirigidas a evitar las frecuentes recurrencias de infecciones secundarias y complicaciones de la enfermedad. Éstas incluyen:
Agammaglobulinemia
La agammaglobulinemia es una enfermedad hereditaria en la que se desarrolla una inmunodeficiencia primaria grave (un defecto en las defensas inmunitarias del organismo) con una disminución pronunciada del nivel de gammaglobulinas en la sangre. La enfermedad generalmente se manifiesta en los primeros meses y años de vida de un niño, cuando comienzan a desarrollarse infecciones bacterianas repetidas: otitis media, sinusitis, neumonía, pioderma, meningitis, sepsis. Cuando se examinan, las inmunoglobulinas séricas y las células B están prácticamente ausentes en la sangre periférica y la médula ósea. El tratamiento para la agammaglobulinemia es una terapia de reemplazo de por vida.
Agammaglobulinemia
La agammaglobulinemia (hipogammaglobulinemia hereditaria, enfermedad de Bruton) es un defecto congénito de la inmunidad humoral causado por mutaciones en el genoma celular, que conduce a una síntesis insuficiente de linfocitos B. Como resultado, se interrumpe la formación de inmunoglobulinas de todas las clases y su contenido en la sangre se reduce drásticamente hasta que desaparece por completo. La baja reactividad del sistema inmunológico conduce al desarrollo de enfermedades inflamatorias purulentas recurrentes graves del tracto respiratorio superior, bronquios y pulmones, tracto gastrointestinal y meninges. La enfermedad de Bruton ocurre exclusivamente en los niños y ocurre en alrededor de 1 a 5 de cada millón de recién nacidos, independientemente de la raza o el grupo étnico.
Hay tres formas de agammaglobulinemia hereditaria:
- vinculado al cromosoma X (85% de todos los casos de hipogammaglobulinemia congénita, solo los niños se ven afectados)
- autosómico recesivo esporádico tipo suizo (ocurre en niños y niñas)
- agammaglobulinemia relacionada con el cromosoma X y la deficiencia de la hormona del crecimiento (muy rara y solo en niños)
Causas de la agammaglobulinemia
La forma de agammaglobulinemia hereditaria ligada al cromosoma X ocurre debido al daño a uno de los genes del cromosoma X (ubicado en Xq21.3-22.2). Este gen es el responsable de la síntesis de la enzima tirosina quinasa, que interviene en la formación y diferenciación de las células B. Como resultado de mutaciones en este gen y el bloqueo de la síntesis de la tirosina quinasa de Bruton, se interrumpe la formación de inmunidad humoral. En la agammaglobulinemia, las formas jóvenes (células pre-B) están presentes en la médula ósea y su posterior diferenciación y entrada en el torrente sanguíneo se ve afectada. En consecuencia, la producción de todas las clases de inmunoglobulinas prácticamente no se produce, y el cuerpo del niño se vuelve indefenso cuando penetran bacterias patógenas (la mayoría de las veces son estreptococos, estafilococos y Pseudomonas aeruginosa).
Se observa un mecanismo similar de trastornos en el caso de otra forma de agammaglobulinemia hereditaria, relacionada con la deficiencia del cromosoma X y la hormona del crecimiento. La forma autosómica recesiva se desarrolla como resultado de mutaciones en varios genes (cadenas pesadas µ, el gen λ5/14.1, el gen de la proteína adaptadora y el gen de la molécula señalizadora de IgA).
Síntomas de la agammaglobulinemia
La reactividad reducida de la inmunidad humoral en la agammaglobulinemia conduce al desarrollo de enfermedades inflamatorias purulentas repetidas ya en el primer año de vida del niño (por regla general, después del cese de la lactancia, a los 6-8 meses). Al mismo tiempo, los anticuerpos protectores de la madre ya no ingresan al cuerpo del niño y no se producen sus propias inmunoglobulinas.
A la edad de 3-4 años, los procesos inflamatorios se vuelven crónicos con tendencia a la generalización. La infección purulenta con agammaglobulinemia puede afectar varios órganos y sistemas.
Por parte de los órganos ENT, la sinusitis purulenta, la etmoiditis, la otitis media son más comunes, y la otitis media purulenta a menudo se desarrolla en el primer año de vida de un niño y la sinusitis, en 3-5 años. De las enfermedades del sistema broncopulmonar, se observan bronquitis repetidas, neumonía, abscesos pulmonares.
A menudo hay una lesión del tracto gastrointestinal con diarrea persistente (diarrea) causada por enterocolitis infecciosa crónica (los principales patógenos son campylobacter, giardia, rotavirus). El impétigo, el eccema microbiano, la furunculosis recurrente, los abscesos y el flemón se encuentran a menudo en la piel.
A menudo hay daño en los ojos (conjuntivitis purulenta), la cavidad oral (estomatitis ulcerosa, gingivitis), el sistema musculoesquelético (osteomielitis, artritis purulenta). El curso de la enfermedad puede complicarse por el desarrollo de meningitis, encefalomielitis viral, poliomielitis paralítica posvacunal y sepsis.
El cuadro clínico de la agammaglobulinemia se caracteriza por una combinación de síntomas generales observados durante una infección purulenta (temperatura corporal alta, escalofríos, dolor muscular y de cabeza, debilidad general, trastornos del sueño y del apetito, etc.) y signos de daño en un órgano específico ( tos, dificultad para respirar, dificultad para respirar por la nariz, secreción purulenta, diarrea, etc.). Cualquier enfermedad infecciosa y somática en un paciente con agammaglobulinemia es grave, prolongada y acompañada de complicaciones.
Diagnóstico de agammaglobulinemia
Durante el examen clínico de un paciente con agammaglobulinemia realizado por un alergólogo-inmunólogo, se revelan signos de una lesión purulenta inflamatoria de un órgano (tejido) en particular y síntomas que confirman una reactividad reducida del sistema inmunitario: hipoplasia de las amígdalas, disminución de ganglios linfáticos periféricos. También se expresan signos de un retraso en el desarrollo físico del niño.
Un análisis de sangre de laboratorio revela una disminución pronunciada en el nivel de inmunoglobulinas en el inmunograma (el examen histológico de IgA e IgM del tejido linfoide, los centros germinales (embrionarios) y las células plasmáticas están ausentes).
El diagnóstico diferencial de la agammaglobulinemia hereditaria se realiza con otros estados de inmunodeficiencia primaria y secundaria (trastornos genéticos, infección por VIH y citomegalovirus, rubéola congénita y toxoplasmosis, neoplasias malignas y trastornos sistémicos, inmunodeficiencia por intoxicación por fármacos, etc.).
Tratamiento de la agammaglobulinemia
Se requiere terapia de reemplazo de por vida con medicamentos que contienen anticuerpos. Habitualmente se utiliza inmunoglobulina intravenosa y, en su defecto, plasma nativo procedente de donantes permanentes sanos. Con el primer diagnóstico de agammaglobulinemia, el tratamiento de sustitución se lleva a cabo en modo de saturación hasta que el nivel de inmunoglobulina IgG alcanza más de 400 mg / dl, luego de lo cual, en ausencia de un proceso inflamatorio purulento activo en órganos y tejidos, se puede continuar. a la terapia de mantenimiento con la introducción de dosis profilácticas de medicamentos que contienen inmunoglobulinas.
Cualquier episodio de infección bacteriana purulenta, independientemente de la localización del proceso inflamatorio, requiere una adecuada antibioterapia, que se realiza simultáneamente con el tratamiento sustitutivo. Más a menudo, con agammaglobulinemia, se usan agentes antibacterianos del grupo de cefalosporinas, aminoglucósidos, macrólidos y antibióticos de penicilina. La duración del tratamiento en este caso es varias veces mayor que el estándar para esta enfermedad.
El tratamiento sintomático se lleva a cabo teniendo en cuenta la lesión específica de un órgano en particular (lavado de los senos paranasales con antisépticos, realizando un masaje vibratorio del tórax y drenaje postural para bronquitis y neumonía, etc.).
Pronóstico de la agammaglobulinemia
Si la agammaglobulinemia se detecta a una edad temprana antes de la aparición de complicaciones graves y se inicia oportunamente una terapia de reemplazo adecuada a la condición del paciente, es posible mantener un estilo de vida normal durante muchos años. Sin embargo, en la mayoría de los casos, el diagnóstico de trastornos hereditarios de la inmunidad humoral se lleva a cabo demasiado tarde, cuando ya se han desarrollado enfermedades inflamatorias purulentas crónicas irreversibles de los órganos y sistemas del cuerpo. En este caso, el pronóstico para la agammaglobulinemia es desfavorable.
Agammaglobulinemia o enfermedad de Bruton
El pediatra estadounidense Ogden Bruton describió por primera vez la enfermedad en 1952. Era un niño que padecía la enfermedad de Bruton que padecía varias enfermedades infecciosas. En algún lugar desde los 4 años, tuvo neumonía unas 14 veces, fue tratado por otitis media, meningitis y sepsis. El análisis no reveló anticuerpos. Un grupo de científicos realizó de forma independiente un experimento en 1993, como resultado del cual se demostró que el cromosoma ligado al cromosoma X surgió como resultado de una mutación en el gen de una tirosina quinasa no receptora, más tarde conocida como tirosina de Bruton. quinasa
La agammaglobulinemia (enfermedad de Bruton) es una enfermedad bastante rara que afecta principalmente a los hombres, en casos aislados puede ser una mujer. Se provoca a nivel genético, esta enfermedad está restringida con el cromosoma X, lo que resulta en un bloqueo en el crecimiento de células pre-B inmunes perfectamente sanas, los llamados linfocitos B. Esto está directamente relacionado con la aparición de defectos en la tirosina quinasa. Participa en la transducción de la maduración de los linfocitos B. El gen con el defecto se encuentra en el límite del cromosoma Xq21. Para que las inmunoglobulinas protejan completamente al cuerpo de una variedad de virus y bacterias, se requiere una producción suficiente de ellas en la sangre. Pero debido a esta enfermedad, la producción de inmunoglobulinas se ralentiza o se detiene por completo. Por regla general, la enfermedad se manifiesta cuando el niño tiene más de seis meses y tiene el carácter de una enfermedad crónica y recurrente del aparato broncopulmonar. A menudo se producen reacciones alérgicas a los medicamentos.
Las personas que están expuestas a esta enfermedad tienen un riesgo muy alto de infección por bacterias como: Haemophilus influenzae, estreptococos, neumococos. Muy a menudo, como resultado de infecciones concomitantes, se ven afectados el tracto gastrointestinal, los pulmones, la piel, el tracto respiratorio superior y las articulaciones. Existe una alta probabilidad de que los familiares del paciente también puedan estar afectados por esta enfermedad, ya que la enfermedad de Bruton es hereditaria.
La enfermedad puede ir acompañada de varios de los siguientes síntomas: enfermedades de las vías respiratorias superiores, lesiones cutáneas, conjuntivitis (inflamación del globo ocular), bronquitis, neumonía, etc. Con mayor frecuencia, estos síntomas se observan en niños de 4 años. También se puede notar en una serie de síntomas de bronquiectasias: dilatación bronquial y ataques de asma, y sin motivo. Durante el período de la enfermedad, los pacientes no tienen un aumento en los ganglios linfáticos, no sufren hiperplasia de las amígdalas, adenoides. La agammaglobulinemia ocurre debido a una mutación del gen del cromosoma X que codifica la tirosina quinasa de Bruton (tkB, Btk - Brutontyrosinekinase). TKB juega un papel muy importante en el desarrollo y maduración de los linfocitos B. Los anticuerpos y los linfocitos B no pueden formarse sin TKB, por lo que los niños pueden tener amígdalas y ganglios linfáticos muy pequeños que no se desarrollan. Esta enfermedad suele ser propensa a infecciones purulentas recurrentes de los pulmones, senos paranasales, piel con bacterias encapsuladas (Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae), y también existe una alta probabilidad de daño al sistema nervioso central, debido a la vacunación con poliomielitis oral viva. vacuna, virus Echo y Coxsackie. Estas infecciones suelen presentarse como dermatomiositis progresiva, que puede o no estar acompañada de encefalitis.
Diagnosticar por citometría de flujo para medir la cantidad de linfocitos B que circulan en la sangre. Se realiza inmunoelectroforesis en suero, utilizando nefelometría, se mide la cantidad de inmunoglobulinas contenidas en la sangre.
Durante el tratamiento, el paciente recibe preparaciones de inmunoglobulina intravenosa de 400 mg por 1 kg de peso corporal para fortalecer y mantener el sistema inmunológico en su conjunto, y también se usan antibióticos, que inhiben y ralentizan la propagación y el desarrollo de diversas bacterias. De particular importancia es la realización oportuna de la terapia con antibióticos, si la progresión del proceso infeccioso ocurre repentinamente, y con el reemplazo de antibióticos, es deseable tratar las bronquiectasias. Con el tratamiento intravenoso, el bienestar de los pacientes que padecen agammaglobulinemia mejora suficientemente. El pronóstico de recuperación será favorable si se prescribe un tratamiento adecuado y adecuado en las primeras etapas de la enfermedad. Pero si el tratamiento no se inicia a tiempo, existe una alta probabilidad de que enfermedades graves concomitantes puedan conducir a la muerte del paciente.
La hipogammaglobulinemia hereditaria requiere terapia antimicrobiana parenteral. Para obtener los mejores resultados, debe realizarse simultáneamente con la terapia concomitante o de reemplazo. La duración del tratamiento antibiótico es de aproximadamente días, pero puede aumentar hasta 21 días. Los fármacos antimicrobianos más comunes utilizados en el tratamiento son las cefalosporinas, los aminoglucósidos, las sulfonamidas y los antibióticos de penicilina.
De la historia médica
Un caso que se registró en 1985. Nació un bebé varón con un peso normal de 3500 g y una altura de 53 cm, el parto fue exitoso sin desviaciones de la norma. La madre, estando embarazada, sufrió ARVI a los 4 meses. En el primer mes de vida, el niño tuvo conjuntivitis. Después de 1 año, el niño se convierte en un paciente regular con diagnóstico de infecciones respiratorias agudas, bronquitis con tos asfixiante, con enterocolitis estable. A los 2 años, el niño sufre una meningitis neumocócica. Y se enfrentará a un edema generalizado a la edad de 5 años, también hay una mayor dificultad para respirar, cianosis. Tiene dolor en las articulaciones y en el corazón. Se examinaron el hígado y el bazo y su tamaño aumentó varias veces, el bebé fue hospitalizado de urgencia. Luego de un minucioso examen en el laboratorio, se le tomaron exámenes, en los cuales se encontró linfocitopenia severa, así como rastros de inmunoglobulinas de todas clases. Antes de la hospitalización se realizó tratamiento antibiótico para eliminar el foco de infecciones. Ante esta enfermedad se utilizó inmunoglobulina intravenosa, incluida la antibioticoterapia. La condición del paciente mejoró después del tratamiento adecuado, casi no quedaron focos de infección en el cuerpo. Y un año después de la enfermedad, el paciente fue hospitalizado nuevamente, pero con conjuntivitis bilateral, además de bronconeumonía. Se repitió el tratamiento con gammaglobulina intravenosa, simultáneamente con antibioterapia. Después del tratamiento, el paciente fue dado de alta con las siguientes recomendaciones: ingesta continua de gammaglobulina bajo control cuidadoso de los niveles en sangre. Al mismo tiempo, los padres del niño están absolutamente sanos.
enfermedad de Bruton
Una de las enfermedades que se heredan se caracteriza por la agammaglobulinemia. También conocida como agammaglobulinemia, enfermedad de Bruton. Este es uno de los tipos de inmunodeficiencia. La enfermedad es causada por una mutación en el gen que codifica la tirosina quinasa de Bruton. La agammaglobulinemia se caracteriza por la ausencia casi total de anticuerpos en la sangre que protegen al cuerpo humano de diversas bacterias e infecciones virales.
Un poco de historia
La primera mención de la enfermedad agammaglobulinemia, registrada en Estados Unidos por el pediatra Ogden Bruton, data de 1952. El médico se encontró casualmente con un niño de ocho años que, durante los últimos cuatro años de su vida, había estado enfermo de neumonía catorce veces, tenía sinusitis y otitis media, padecía meningitis y sepsis sanguínea. Después de un examen médico, no se encontraron anticuerpos en el plasma sanguíneo del niño.
En 1993, los científicos, después de realizar investigaciones, anunciaron las causas de esta enfermedad. Resultó que la agammaglobulinemia ligada al cromosoma X surge debido a mutaciones en el gen de la tirosina quinasa no receptora, que más tarde se denominó tirosina quinasa de Bruton. También se presentaron fotos de la enfermedad de Bruton.
Mutaciones genéticas raras
Rasgos característicos de la enfermedad.
¿Cuál es su peculiaridad, cómo se caracteriza la enfermedad de Bruton? La presencia de una proteína mutada en el gen es la causa de la enfermedad. La enfermedad de Bruton se hereda a través de un tipo recesivo ligado al cromosoma X. La agammaglobulinemia se diagnostica solo en niños, ya que tienen un cromosoma XY en su ADN. Al tener cromosomas XX, las niñas no pueden enfermarse. Incluso si las hembras son heterocigotas, entonces el gen con la presencia de la mutación se reemplaza por el normal.
La enfermedad de Bruton se puede detectar en un niño de cada 250 000. Las mujeres solo pueden ser portadoras de dicho gen y transmitirlo a sus hijos.
Los primeros síntomas de la enfermedad de Bruton comienzan antes de la edad de 1 año, alrededor de los 3-6 meses. Durante este período, el nivel de anticuerpos recibidos de la madre en la sangre del bebé cae. ¿Cuáles serán las manifestaciones y signos de la agammaglobulinemia?
Uno de los principales signos de la enfermedad de Bruton es la presencia de infecciones crónicas y recurrentes causadas por bacterias piógenas. Estos pueden ser microorganismos de neumococos, estafilococos, Haemophilus influenzae y otros. Tienen la capacidad de causar inflamación purulenta.
La enfermedad del niño está asociada con los órganos ENT, el bebé puede tener problemas con la piel y la grasa subcutánea, trastornos en el tracto gastrointestinal, tracto respiratorio.
Un niño con la enfermedad de Bruton puede ser físicamente más pequeño que sus compañeros sanos. Esto es provocado por el crecimiento lento y las infecciones recurrentes.
Puede contraer neumonía, otitis media, sinusitis, meningitis, encefalitis. En un niño que sufre de agammaglobulinemia, las alergias, las enfermedades autoinmunes, las patologías oncológicas, los trastornos en la estructura del tejido conectivo (artritis de las articulaciones grandes) están presentes con mayor frecuencia. La vacunación contra la poliomielitis o la hepatitis B conduce al desarrollo de estas enfermedades. Durante el examen, se puede detectar el pequeño tamaño de los ganglios linfáticos y las amígdalas, o su ausencia total.
Diagnóstico
Para identificar la enfermedad de Bruton, es necesario realizar una serie de estudios. Se recomienda diagnosticar la agammaglobulinemia lo antes posible para prevenir el desarrollo de infecciones secundarias y reducir el número de muertes por la enfermedad. Examen obligatorio del paciente, pruebas de laboratorio, radiografías.
Los resultados de los análisis de sangre realizados en condiciones de laboratorio muestran que no hay gammaglobulinas en el proteinograma. Hay una disminución de cien veces en los niveles de Ig A e Ig, e Ig G, diez veces. Menos de la norma y el número de linfocitos B. En la etapa de planificación del embarazo, se recomienda realizar un examen genético molecular, que detectará la presencia de un gen defectuoso que codifica la tirosina quinasa no receptora.
La radiografía puede revelar la ausencia de amígdalas o su subdesarrollo, la patología de los ganglios linfáticos y los cambios en el bazo. Los niños mayores de cinco años deben realizarse pruebas de función pulmonar (broncoscopia) para diagnosticar a tiempo una violación en su trabajo. La endoscopia y la colonoscopia también se utilizan para evaluar la extensión y progresión de la enfermedad inflamatoria intestinal.
Tratamiento y pronóstico
Toda la esencia del tratamiento de la enfermedad de Bruton es la terapia de apoyo, es decir, se administran preparaciones de gamma globulina al paciente. La dosis se selecciona individualmente, pero el resultado debe ser una concentración sérica de 3 gramos/litro.
A lo largo de la vida, se utilizan medicamentos para mantener el funcionamiento del sistema inmunitario. Es decir, al paciente se le inyectan anticuerpos que su cuerpo no puede producir. La terapia debe comenzar entre las 9 y las 12 semanas de edad. Con exacerbaciones de enfermedades infecciosas, los antibióticos se usan para eliminar los síntomas de la enfermedad de Bruton. Se pueden usar preparaciones a base de penicilinas, cefalosporinas, sulfonamidas.
Con terapia constante con inmunoglobulinas y antibióticos, la agammaglobulinemia tiene un pronóstico favorable. Si viola el modo de administración de gammaglobulinas y el uso inoportuno de medicamentos antibacterianos, esto puede tener graves consecuencias. Existe la posibilidad del desarrollo de un proceso patológico o el inicio de la muerte.
Prevención de la agammaglobulinemia
La enfermedad de Bruton se caracteriza por una naturaleza genética, por lo que la prevención no es posible aquí. Si hay antecedentes familiares de esta enfermedad, se recomienda que las parejas, al planificar la concepción, se realicen un examen y consulten a un genetista.
Si un niño tiene agammaglobulinemia, se deben tomar medidas para prevenir complicaciones y recurrencia de infecciones.
- use solo vacuna inactivada;
- cumplimiento del tratamiento adecuado de las enfermedades;
- terapia antibiótica profiláctica a largo plazo.
Agammaglobulinemia Bruton. Síntomas, diagnóstico, tratamiento.
La enfermedad de Bruton, o agammaglobulinemia de Bruton, es una inmunodeficiencia hereditaria causada por mutaciones en el gen que codifica la tirosina quinasa de Bruton. La enfermedad fue descrita por primera vez por Bruton en 1952, quien dio nombre al gen defectuoso. Las tirosina quinasas de Bruton son fundamentales en la maduración de las células pre-B para la diferenciación de las células B maduras. El gen de la tirosina quinasa de Bruton se encontró en el brazo largo del cromosoma X en la banda de Xq21.3 a Xq22; consta de 37.5 kilobases con 19 exones que codifican 659 aminoácidos; son estos aminoácidos los que completan la formación del citosol tirosina quinasa. En este gen ya se han registrado 341 eventos moleculares únicos. Además de las mutaciones, se han encontrado un gran número de variantes o polimorfismos.
Agammaglobulinemia Bruton. Causas
Las mutaciones en el gen que subyace a la enfermedad de Bruton interfieren con el desarrollo y la función de los linfocitos B y su descendencia. La idea básica es que en una persona sana, las células pre-B maduran hasta convertirse en linfocitos. Y en las personas con esta enfermedad, las células pre-B se encuentran en cantidades pequeñas o pueden tener problemas de funcionalidad.
Agammaglobulinemia Bruton. Fisiopatología
En ausencia de una proteína normal, los linfocitos B no se diferencian o no maduran por completo. Sin linfocitos B maduros, las células plasmáticas productoras de anticuerpos también estarán ausentes. Como consecuencia, los órganos reticuloendoteliales y linfoides en los que proliferan, diferencian y almacenan estas células están poco desarrollados. El bazo, las amígdalas, las adenoides, los intestinos y los ganglios linfáticos periféricos pueden tener un tamaño reducido o desaparecer por completo en personas con agammaglobulinemia ligada al cromosoma X.
Las mutaciones en cada una de las regiones del gen pueden conducir a esta enfermedad. El evento genético más común es la mutación missense. La mayoría de las mutaciones dan como resultado el truncamiento de proteínas. Estas mutaciones afectan residuos críticos en la proteína citoplasmática y son muy variables y se distribuyen uniformemente por toda la molécula. Sin embargo, la gravedad de la enfermedad no puede predecirse mediante mutaciones específicas. Aproximadamente un tercio de las mutaciones puntuales afectan a los sitios CGG, que normalmente contienen el código de los residuos de arginina.
Esta importante proteína es esencial para la proliferación y diferenciación de los linfocitos B. Los hombres con anomalías proteicas tienen una ausencia completa o casi completa de linfocitos en sus células plasmáticas.
Agammaglobulinemia Bruton. Síntomas y manifestaciones
Las infecciones recurrentes comienzan en la primera infancia y persisten durante la edad adulta.
La manifestación más común de la enfermedad de Bruton o agammaglobulinemia de Bruton es un aumento en la susceptibilidad a bacterias purulentas encapsuladas, como infecciones por Haemophilus influenzae y ciertas especies de Pseudomonas. Las infecciones de la piel en pacientes con la enfermedad son causadas principalmente por estreptococos y estafilococos del grupo A, y pueden presentarse como impétigo, celulitis, abscesos o furúnculos.
Puede evidenciarse una forma de eczema que se asemeja a la dermatitis atópica, junto con un aumento de casos de pioderma gangrenoso, vitíligo, alopecia y síndrome de Stevens-Johnson (debido al aumento del consumo de drogas). Otras infecciones que comúnmente están presentes en esta enfermedad incluyen infecciones por enterovirus, sepsis, meningitis y diarrea bacteriana. Los pacientes también pueden tener enfermedades autoinmunes, trombocitopenia, neutropenia, anemia hemolítica y artritis reumatoide. Las infecciones persistentes por enterovirus muy raramente conducen a una encefalitis fatal o al síndrome de dermatomiositis-meningoencefalitis. Además de los cambios neurológicos, las manifestaciones clínicas de este síndrome incluyen edema y una erupción eritematosa en la piel sobre las articulaciones extensoras.
Los hombres pueden desarrollar otitis media y neumonía inusualmente severa y/o recurrente. El patógeno más común es S pneumonia, seguido por el virus de la influenza B, estafilococos, meningococos y moraxella catarrhalis.
En niños menores de 12 años, las infecciones típicas son causadas por bacterias encapsuladas. Las infecciones comunes en este grupo de edad incluyen neumonía recurrente, sinusitis y otitis media causada por la neumonía S y el virus de la influenza B, que son difíciles de tratar a esta edad.
En la edad adulta, las manifestaciones cutáneas se vuelven más comunes, generalmente debido a Staphylococcus aureus y estreptococos del grupo A. La otitis media es reemplazada por sinusitis crónica, y la enfermedad pulmonar se convierte en un problema constante, tanto en forma restrictiva como obstructiva.
Tanto los bebés como los adultos pueden tener enfermedades autoinmunes. Típicamente, estos trastornos incluyen artritis, anemias hemolíticas autoinmunes, trombocitopenia autoinmune, neutropenia autoinmune y enfermedad inflamatoria intestinal. La enfermedad inflamatoria intestinal puede ser muy difícil de controlar y, a menudo, contribuye a la pérdida de peso crónica y la desnutrición. La diarrea es común y es causada por especies de Giardia o Campylobacter. Los pacientes son propensos a las infecciones por enterovirus, incluido el poliovirus.
Los bebés varones con agammaglobulinemia de Bruton pueden ser físicamente más pequeños que los bebés varones sin la enfermedad debido al retraso en el crecimiento y desarrollo debido a infecciones recurrentes.
En el examen, los ganglios linfáticos, las amígdalas y otros tejidos linfoides pueden ser muy pequeños o estar ausentes.
La enfermedad se diagnostica cuando el niño se enferma repetidamente en presencia de diversas infecciones, otitis media o infecciones cutáneas estafilocócicas y conjuntivitis que no responden a la terapia antibiótica. Estas infecciones graves pueden estar asociadas con neutropenia.
En algunos pacientes también se puede observar pioderma gangrenoso, por ejemplo en forma de úlceras y celulitis de las extremidades inferiores.
Agammaglobulinemia Bruton. Diagnóstico
La detección y el diagnóstico tempranos son esenciales para prevenir la morbilidad temprana y la muerte por infecciones sistémicas y pulmonares. El diagnóstico se confirma por niveles anormalmente bajos o ausencia de linfocitos B maduros y expresión baja o nula de la cadena pesada μ en la superficie de los linfocitos. Por otro lado, se elevará el nivel de linfocitos T. El determinante último de la enfermedad es el análisis molecular. El análisis molecular también se utiliza para el diagnóstico prenatal, que se puede realizar con una muestra de vellosidades coriónicas o una amniocentesis cuando se sabe que la madre es portadora del gen defectuoso. Niveles de IgG inferiores a 100 mg/dl apoyan el diagnóstico.
En raras ocasiones, el diagnóstico se puede realizar en adultos en su segunda década de vida. Se cree que esto se debe a una mutación en la proteína más que a su ausencia total.
El primer paso es cuantificar IgG, IgM, inmunoglobulina E (IgE) e inmunoglobulina A (IgA). Los niveles de IgG deben medirse primero, preferiblemente después de los 6 meses de edad, cuando los niveles de IgG maternos comienzan a disminuir. En segundo lugar, los niveles de IgG por debajo de 100 mg/dl suelen ser indicativos de la enfermedad de Bruton. Por regla general, no se detectan IgM e IgA.
Una vez que se haya determinado que el nivel de anticuerpos es anormalmente bajo, se logrará la confirmación del diagnóstico mediante el análisis de los marcadores de linfocitos B y linfocitos T. Niveles de células B CD19+ por debajo de 100 mg/dL. Los valores de ensayo de células T (CD4+ y CD8+) tienden a aumentar.
Se pueden llevar a cabo análisis adicionales mediante la detección de respuestas IgG a antígenos T-dependientes y T-independientes, mediante inmunización, por ejemplo, después de la administración de vacuna antineumocócica 23-valente no conjugada o vacunas contra la difteria, el tétanos y H influenza tipo B.
Las pruebas genéticas moleculares pueden establecer una confirmación temprana del diagnóstico de agammaglobulinemia congénita.
Los estudios de función pulmonar son fundamentales para el seguimiento de la enfermedad pulmonar. Deben realizarse anualmente en niños que puedan realizar la prueba (normalmente a partir de los 5 años).
La endoscopia y la colonoscopia se pueden utilizar para evaluar la extensión y la progresión de la enfermedad inflamatoria intestinal. La broncoscopia puede ser útil para diagnosticar y rastrear enfermedades pulmonares crónicas e infecciones.
Agammaglobulinemia Bruton. Tratamiento
No hay cura para esta enfermedad. La introducción de inmunoglobulina es el método principal para controlar la enfermedad. Las dosis típicas de mg/kg/mes deben administrarse cada 3-4 semanas. Las dosis y los intervalos pueden ajustarse en función de las respuestas clínicas individuales. La terapia debe comenzar a la edad de semanas. La terapia con IgG debe comenzar a un nivel mínimo de mg/dL. La terapia debe comenzar a la edad de semanas.
La ceftriaxona se puede usar para tratar infecciones crónicas, neumonía o sepsis. Si es posible, los médicos deben obtener cultivos de susceptibilidad a los antibióticos, ya que muchos organismos ya están mostrando resistencia a muchos antibióticos. Las infecciones por estreptococos, en particular, pueden requerir ceftriaxona, cefotaxima o vancomicina.
Los broncodilatadores, los inhaladores de esteroides y las pruebas regulares de función pulmonar (al menos 3 o 4 veces al año) pueden ser una parte necesaria de la terapia además de los antibióticos.
Las manifestaciones dermatológicas crónicas de la dermatitis atópica y el eczema se controlan con la hidratación diaria de la piel con lociones especiales y esteroides.
La cirugía puede limitarse a infecciones agudas graves. Los procedimientos más comunes incluyen los que se usan para tratar pacientes con otitis media recurrente y aquellos con sinusitis crónica.
Agammaglobulinemia Bruton. Complicaciones
Las complicaciones incluyen infecciones crónicas, infecciones enterovirales del sistema nervioso central, mayor incidencia de enfermedades autoinmunes e infecciones de la piel. Los pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar linfoma.
Agammaglobulinemia Bruton. Pronóstico
La mayoría de los pacientes pueden sobrevivir hasta el final de su cuarta década de vida. El pronóstico es bueno siempre que los pacientes sean diagnosticados y tratados de manera temprana con terapia regular con gammaglobulina intravenosa.
Las infecciones graves por enterovirus y la enfermedad pulmonar crónica suelen ser mortales en la edad adulta.
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- Esta es una enfermedad hereditaria en la que se desarrolla una inmunodeficiencia primaria grave (un defecto en las defensas inmunitarias del organismo) con una disminución pronunciada del nivel de gammaglobulinas en la sangre. La enfermedad generalmente se manifiesta en los primeros meses y años de vida de un niño, cuando comienzan a desarrollarse infecciones bacterianas repetidas: otitis media, sinusitis, neumonía, pioderma, meningitis, sepsis. Cuando se examinan, las inmunoglobulinas séricas y las células B están prácticamente ausentes en la sangre periférica y la médula ósea. El tratamiento para la agammaglobulinemia es una terapia de reemplazo de por vida.
CIE-10
D80 Inmunodeficiencias con deficiencia predominante de anticuerpos
información general
La agammaglobulinemia (hipogammaglobulinemia hereditaria, enfermedad de Bruton) es un defecto congénito de la inmunidad humoral causado por mutaciones en el genoma celular, que conduce a una síntesis insuficiente de linfocitos B. Como resultado, se interrumpe la formación de inmunoglobulinas de todas las clases y su contenido en la sangre disminuye drásticamente hasta que desaparece por completo y se desarrolla una inmunodeficiencia primaria. La baja reactividad del sistema inmunológico conduce al desarrollo de enfermedades inflamatorias purulentas recurrentes graves del tracto respiratorio superior, bronquios y pulmones, tracto gastrointestinal y meninges. La enfermedad de Bruton ocurre exclusivamente en los niños y ocurre en alrededor de 1 a 5 de cada millón de recién nacidos, independientemente de la raza o el grupo étnico.
Causas
La forma de agammaglobulinemia hereditaria ligada al cromosoma X ocurre debido al daño a uno de los genes del cromosoma X (ubicado en Xq21.3-22.2). Este gen es el responsable de la síntesis de la enzima tirosina quinasa, que interviene en la formación y diferenciación de las células B. Como resultado de mutaciones en este gen y el bloqueo de la síntesis de la tirosina quinasa de Bruton, se interrumpe la formación de inmunidad humoral. En la agammaglobulinemia, las formas jóvenes (células pre-B) están presentes en la médula ósea y su posterior diferenciación y entrada en el torrente sanguíneo se ve afectada. En consecuencia, la producción de todas las clases de inmunoglobulinas prácticamente no se produce, y el cuerpo del niño se vuelve indefenso cuando penetran bacterias patógenas (la mayoría de las veces son estreptococos, estafilococos y Pseudomonas aeruginosa).
Se observa un mecanismo similar de trastornos en el caso de otra forma de agammaglobulinemia hereditaria, relacionada con la deficiencia del cromosoma X y la hormona del crecimiento. La forma autosómica recesiva se desarrolla como resultado de mutaciones en varios genes (cadenas pesadas µ, el gen λ5/14.1, el gen de la proteína adaptadora y el gen de la molécula señalizadora de IgA).
Clasificación
Hay tres formas de agammaglobulinemia hereditaria:
- vinculado al cromosoma X (85% de todos los casos de hipogammaglobulinemia congénita, solo los niños se ven afectados)
- autosómico recesivo esporádico tipo suizo (ocurre en niños y niñas)
- agammaglobulinemia relacionada con el cromosoma X y la deficiencia de la hormona del crecimiento (muy rara y solo en niños)
Síntomas de la agammaglobulinemia
La reactividad reducida de la inmunidad humoral en la agammaglobulinemia conduce al desarrollo de enfermedades inflamatorias purulentas repetidas ya en el primer año de vida del niño (por regla general, después del cese de la lactancia, a los 6-8 meses). Al mismo tiempo, los anticuerpos protectores de la madre ya no ingresan al cuerpo del niño y no se producen sus propias inmunoglobulinas. A la edad de 3-4 años, los procesos inflamatorios se vuelven crónicos con tendencia a la generalización. La infección purulenta con agammaglobulinemia puede afectar varios órganos y sistemas.
Por parte de los órganos ENT, la sinusitis purulenta, la etmoiditis, la otitis media no son infrecuentes, y la otitis media purulenta a menudo se desarrolla en el primer año de vida de un niño y la sinusitis, en 3-5 años. De las enfermedades del sistema broncopulmonar, se observan bronquitis repetidas, neumonía, abscesos pulmonares.
A menudo hay una lesión del tracto gastrointestinal con diarrea persistente (diarrea) causada por enterocolitis infecciosa crónica (los principales patógenos son campylobacter, giardia, rotavirus). En la piel se encuentran impétigo, eccema microbiano, forunculosis recurrente, abscesos y flemones.
No es raro dañar los ojos (conjuntivitis purulenta), la cavidad oral (estomatitis ulcerosa, gingivitis), el sistema musculoesquelético (osteomielitis, artritis purulenta). En general, el cuadro clínico de la agammaglobulinemia se caracteriza por una combinación de síntomas generales observados durante una infección purulenta (temperatura corporal elevada, escalofríos, dolores musculares y de cabeza, debilidad general, trastornos del sueño y del apetito, etc.) y signos de daño a un órgano específico (tos, dificultad para respirar, dificultad en la respiración nasal, secreción purulenta, diarrea, etc.).
Complicaciones
Cualquier enfermedad infecciosa y somática en un paciente con inmunodeficiencia es grave, prolongada y acompañada de complicaciones. El curso severo de la agammaglobulinemia puede complicarse con el desarrollo de meningitis, encefalomielitis viral, poliomielitis paralítica posvacunal y sepsis. En el contexto de la enfermedad, aumenta la probabilidad de desarrollar enfermedades autoinmunes y oncológicas. La muerte de los pacientes a menudo ocurre por shock infeccioso-tóxico.
Diagnóstico
Durante un examen clínico del paciente por un alergista-inmunólogo, se revelan signos de una lesión purulenta inflamatoria de un órgano (tejido) en particular y síntomas que confirman una reactividad reducida del sistema inmunológico: hipoplasia de amígdalas, disminución de los ganglios linfáticos periféricos. También se expresan signos de un retraso en el desarrollo físico del niño.
Un análisis de sangre de laboratorio revela una disminución pronunciada en el nivel de inmunoglobulinas en el inmunograma (IgA e IgM< 20 мг/дл – снижение в сто раз, IgG < 200 мг/дл – в десять раз) или их полное отсутствие. В периферической крови обнаруживается глубокий дефицит B-клеток (менее 1%), в костном мозге практически отсутствуют плазмоциты. Что касается клеточного иммунитета, то содержание T-лимфоцитов может быть в норме. При гистологическом исследовании лимфоидной ткани герминативные (зародышевые) центры и плазматические клетки отсутствуют.
El diagnóstico diferencial de la agammaglobulinemia hereditaria se realiza con otras inmunodeficiencias primarias y secundarias (trastornos genéticos, infección por VIH y citomegalovirus, rubéola y toxoplasmosis congénitas, neoplasias malignas y trastornos sistémicos, inmunodeficiencia por intoxicación por fármacos, etc.).
Tratamiento de la agammaglobulinemia
Se requiere terapia de reemplazo de por vida con medicamentos que contienen anticuerpos. Habitualmente se utiliza inmunoglobulina intravenosa y, en su defecto, plasma nativo procedente de donantes permanentes sanos. Con el primer diagnóstico de agammaglobulinemia, el tratamiento de sustitución se lleva a cabo en modo de saturación hasta que el nivel de inmunoglobulina IgG alcanza más de 400 mg / dl, luego de lo cual, en ausencia de un proceso inflamatorio purulento activo en órganos y tejidos, se puede continuar. a la terapia de mantenimiento con la introducción de dosis profilácticas de medicamentos que contienen inmunoglobulinas.
Cualquier episodio de infección bacteriana purulenta, independientemente de la localización del proceso inflamatorio, requiere una adecuada antibioterapia, que se realiza simultáneamente con el tratamiento sustitutivo. Más a menudo, con agammaglobulinemia, se usan agentes antibacterianos del grupo de cefalosporinas, aminoglucósidos, macrólidos y antibióticos de penicilina. La duración del tratamiento en este caso es varias veces mayor que el estándar para esta enfermedad.
El tratamiento sintomático se lleva a cabo teniendo en cuenta la lesión específica de un órgano en particular (lavado de los senos paranasales con antisépticos, realizando un masaje vibratorio del tórax y drenaje postural para bronquitis y neumonía, etc.).
Pronóstico
Si la agammaglobulinemia se detecta a una edad temprana antes de la aparición de complicaciones graves y se inicia oportunamente una terapia de reemplazo adecuada a la condición del paciente, es posible mantener un estilo de vida normal durante muchos años. Sin embargo, en la mayoría de los casos, el diagnóstico de trastornos hereditarios de la inmunidad humoral se lleva a cabo demasiado tarde, cuando ya se han desarrollado enfermedades inflamatorias purulentas crónicas irreversibles de los órganos y sistemas del cuerpo. En este caso, el pronóstico para la agammaglobulinemia es desfavorable.
La enfermedad de Bruton es una variante de la inmunodeficiencia humoral primaria causada por mutaciones en el gen que codifica la tirosina cinasa de Bruton. La enfermedad se caracteriza por una maduración alterada de los linfocitos B y una ausencia casi completa de células plasmáticas e inmunoglobulinas.
Clínica. Los primeros síntomas de la enfermedad aparecen, por regla general, a la edad de menos de 1 año, con mayor frecuencia después de los 3-4 meses de vida. Esto se debe a una disminución gradual en la cantidad de anticuerpos recibidos de la madre. Los pacientes sufren infecciones recurrentes causadas por neumococos, estafilococos y otras bacterias piógenas. La vacunación contra la poliomielitis puede complicarse con la poliomielitis, etc. Los pulmones y los senos paranasales se ven afectados principalmente. El cuadro clínico muestra fiebre, síndrome de malabsorción, conjuntivitis, lesiones del SNC (encefalitis), enfermedades autoinmunes y neoplasias malignas.
Diagnóstico de laboratorio. Un análisis de sangre de laboratorio revela la ausencia de una fracción de gammaglobulina en el proteinograma. El nivel de Ig A e Ig M se reduce 100 veces, y el nivel de Ig G, 10 veces. El número de linfocitos B se reduce. El número de células plasmáticas en la médula ósea se reduce hasta el punto de ausencia total. En la sangre periférica, se observan leucopenia o leucocitosis. El timo no se modifica, pero se altera la estructura de los ganglios linfáticos y el bazo.
Tratamiento - terapia de reemplazo con gammaglobulina, plasma. La gammaglobulina debe administrarse durante toda la vida. Durante los períodos de exacerbación, se usan antibióticos, más a menudo penicilinas y cefalosporinas en dosis normales.
4. Deficiencia selectiva de IgA
Patogénesis. La deficiencia selectiva de IgA se diagnostica en pacientes mayores de 4 años cuyo nivel sérico de IgA es inferior a 0,07 g/l con niveles séricos normales de IgG e IgM. La deficiencia parcial de IgA se detecta si el nivel de IgA se reduce más de 2 veces en comparación con la norma de edad. El defecto ocurre como resultado de la interrupción del cambio de isotipo a IgA o la maduración de los productores de IgA. Se ha demostrado que con la deficiencia de IgA, hay una violación de los procesos de diferenciación terminal de los linfocitos B que sintetizan IgA, pero no pueden secretarla.
Manifestaciones clínicas. Las enfermedades recurrentes y crónicas del tracto respiratorio y los órganos ENT (otitis media, sinusitis, bronquitis, neumonía), y la sensibilidad de los pacientes a las enfermedades infecciosas virales en lugar de bacterianas es más pronunciada. Las infecciones respiratorias rara vez se vuelven crónicas. Un rasgo característico de este tipo de inmunodeficiencia es la presencia de enfermedades del tracto digestivo.
Tratamiento. Los pacientes con asintomáticos no requieren tratamiento permanente. A los pacientes con manifestaciones de enfermedades infecciosas se les recetan antibióticos con fines profilácticos. Las medidas terapéuticas se reducen a la terapia sintomática de enfermedades infecciosas, alérgicas y autoinmunes. Los medicamentos inmunotrópicos se prescriben principalmente en relación con la manifestación de una mayor morbilidad infecciosa.
5. Síndrome de hiper - igm.
Patogénesis. Según el cuadro clínico, el síndrome es similar al síndrome de hipogammaglobulinemia. La diferencia radica en el aumento del contenido de IgM en tales pacientes en el contexto de bajas concentraciones de IgG e IgA o su ausencia total. El síndrome está ligado al cromosoma X. Su desarrollo está asociado a una mutación en el gen que codifica la producción de una proteína CD40L específica en los linfocitos T activados.
Clínica. Los pacientes son hipersensibles a las infecciones oportunistas, especialmente a la neumonía por Pneumocystis ya la enteritis causada por Criptosporidium. Los pacientes son propensos a enfermedades autoinmunes: anemia hemolítica, púrpura trombocitopénica, neutropenia.
Tratamiento. Sintomático. Terapia antimicrobiana. El uso de preparaciones de inmunoglobulina para administración intravenosa. Terapia de reemplazo de por vida con medicamentos que contienen anticuerpos.
