Voz temblorosa y broncofonía. Broncofonía, método de determinación, valor diagnóstico.

Broncofonía: conducción de la voz desde la laringe a través de la columna de aire de los bronquios hasta la superficie del tórax. Evaluado por auscultación. A diferencia de la definición de voz temblorosa, las palabras que contienen la letra "p" o "h" se pronuncian en un susurro cuando se examina la broncofonía. En condiciones fisiológicas, la voz conducida a la superficie de la piel del tórax se escucha muy débilmente y por igual en ambos lados en puntos simétricos. Aumento de la conducción de la voz: aparece un aumento de la broncofonía, así como un aumento del temblor de la voz, en presencia de una foca Tejido pulmonar, que conduce mejor ondas sonoras, y cavidades en el pulmón, resonando y amplificando los sonidos. La broncofonía permite, mejor que el temblor de la voz, identificar focos de compactación en los pulmones en individuos debilitados con tranquilidad y voz alta.

El debilitamiento y el reforzamiento de la broncofonía tiene el valor diagnóstico. Esto sucede por las mismas razones que el debilitamiento y fortalecimiento del temblor de la voz. El debilitamiento de la broncofonía se observa en condiciones de deterioro en la conducción de los sonidos a lo largo del árbol bronquial, con enfisema, acumulación de líquido y aire en cavidad pleural. El aumento de la broncofonía ocurre en condiciones de mejor conducción del sonido, con compactación del tejido pulmonar con permeabilidad bronquial preservada y en presencia de una cavidad drenada por el bronquio. El aumento de la broncofonía se escuchará solo en el área afectada, donde el sonido de las palabras será más fuerte, las palabras serán más distinguibles. Las palabras se escuchan con especial claridad sobre las grandes cavidades de los pulmones, mientras que se nota un matiz metálico en el habla.
temblor de voz(fremitus vocalis, s. pectoralis) - vibración de la pared torácica durante la fonación, sentida por la mano del examinador. Causado por vibración cuerdas vocales, que se transmiten a la columna de aire de la tráquea y los bronquios, y depende de la capacidad de los pulmones y el tórax para resonar y conducir el sonido. G. d. se examina mediante palpación comparativa de áreas simétricas del tórax cuando la persona examinada pronuncia palabras que contienen vocales y consonantes sonoras (por ejemplo, artillería). EN condiciones normales G. d. se siente bien con voz baja en personas con una pared torácica delgada, principalmente en hombres adultos; se expresa mejor en la parte superior del tórax (cerca de los grandes bronquios), así como a la derecha, porque bien bronquio principal más ancha y más corta que la izquierda.

El reforzamiento G local de la ciudad testimonia la condensación de la parte fácil a la viabilidad conservada del bronquio que lleva. El fortalecimiento de G. se nota sobre el área de la neumonía, el foco de la neumoesclerosis, sobre el área del pulmón comprimido a lo largo del borde superior del derrame intrapleural. G. d. está debilitado o ausente por encima del líquido en la cavidad pleural (hidrotórax, pleuresía), con neumotórax, con obstrucción atelectasia pulmonar, así como con un importante desarrollo de tejido graso en la pared torácica.
Ruido de fricción pleural ver pregunta 22

24. El concepto de fluoroscopia, radiografía y tomografía de los pulmones. Broncoscopia, indicaciones y contraindicaciones de la broncoscopia. El concepto de biopsia de la membrana mucosa de los bronquios, pulmones, pleura, ganglios linfáticos traqueobronquiales agrandados. Examen del contenido broncoalveolar.

La radiografía de los pulmones es el método de investigación más común que le permite determinar la transparencia de los campos pulmonares, detectar focos de compactación (infiltrados, neumoesclerosis, neoplasias) y cavidades en el tejido pulmonar, cuerpos extraños de la tráquea y los bronquios. detectar la presencia de líquido o aire en la cavidad pleural, así como adherencias y amarres pleurales gruesos.

La radiografía se utiliza con el fin de diagnosticar y registrar en una película de rayos X los detectados durante la fluoroscopia. cambios patológicos en los órganos respiratorios; algunos cambios (sellos focales poco nítidos, patrón broncovascular, etc.) se definen mejor en la radiografía que en la fluoroscopia.

La tomografía permite capa por capa Examen de rayos x pulmones. Se aplica a más diagnóstico preciso tumores, así como pequeños infiltrados, cavidades y cavernas.

La broncografía se utiliza para estudiar los bronquios. Paciente después de la anestesia preliminar tracto respiratorio inyectado en la luz de los bronquios agente de contraste(yodolipol), que bloquea los rayos X. Luego se toman radiografías de los pulmones, en las que se obtiene una imagen clara del árbol bronquial. Este método le permite detectar bronquiectasias, abscesos y cavidades de los pulmones, estrechamiento de la luz bronquial por un tumor.

La fluorografía es un tipo de examen de rayos X de los pulmones, en el que se toma una fotografía en un carrete de película de formato pequeño. Se utiliza para el examen preventivo masivo de la población.

La broncoscopia (del otro griego βρόγχος - tráquea, tráquea y σκοπέω - miro, examino, observo), también llamada traqueobroncoscopia, es un método de examen directo y evaluación del estado de las membranas mucosas del árbol traqueobronquial: la tráquea y los bronquios utilizando un dispositivo especial: un broncofibroscopio o un broncoscopio respiratorio duro, una variedad de endoscopios. Un broncofibroscopio moderno es un dispositivo complejo que consta de una varilla flexible con una curvatura controlada del otro extremo, un mango de control y un cable de iluminación que conecta el endoscopio a una fuente de luz, a menudo equipado con una cámara fotográfica o de video, así como manipuladores para biopsia y extracción de cuerpos extraños.

Indicaciones

Es deseable realizar una broncoscopia diagnóstica para todos los pacientes con tuberculosis de los órganos respiratorios (tanto de nuevo diagnóstico como con formas crónicas) para evaluar el estado del árbol bronquial e identificar el proceso principal concomitante o complicado de la patología bronquial.

Indicaciones obligatorias:

Síntomas clínicos Tuberculosis de la tráquea y los bronquios:

Síntomas clínicos inflamación inespecíficaárbol traqueobronquial;

Fuente poco clara de excreción bacteriana;

hemoptisis o sangrado;

La presencia de cavidades "hinchadas" o "bloqueadas", especialmente con niveles de líquido;

próximos Intervención quirúrgica o crear un neumotórax terapéutico;

Revisión de la consistencia del muñón del bronquio después de la cirugía;

Diagnóstico poco claro de la enfermedad;

Seguimiento dinámico de enfermedades previamente diagnosticadas (tuberculosis de tráquea o bronquios, endobronquitis inespecífica);

atelectasia postoperatoria;

Cuerpos extraños en tráquea y bronquios.

Indicaciones para la broncoscopia terapéutica en pacientes con tuberculosis del sistema respiratorio:

Tuberculosis de la tráquea o bronquios grandes, especialmente en presencia de fístulas linfobronquiales (para eliminar granulaciones y broncolitos);

Atelectasia o hipoventilación del pulmón periodo postoperatorio;

Saneamiento del árbol traqueobronquial después hemorragia pulmonar;

Saneamiento del árbol traqueobronquial con endobronquitis purulenta inespecífica;

Introducción en el árbol bronquial de antituberculosos u otros fármacos;

Fracaso del muñón del bronquio después de la cirugía (para retirar ligaduras o brackets de tantalio y administrar medicamentos).

Contraindicaciones

Absoluto:

Enfermedades del sistema cardiovascular: aneurisma aórtico, cardiopatía en fase de descompensación, infarto agudo miocardio;

Insuficiencia pulmonar grado III, no debida a obstrucción del árbol traqueobronquial;

Uremia, shock, trombosis de vasos cerebrales o pulmonares. Relativo:

Tuberculosis activa del tracto respiratorio superior;

Enfermedades intercurrentes:

período menstrual;

Enfermedad hipertónica etapas II-III;

General estado grave paciente (fiebre, dificultad para respirar, neumotórax, edema, ascitis, etc.).

25. Métodos de investigación estado funcional pulmones. Espirografía. Volúmenes y capacidades respiratorias, valor de diagnóstico sus cambios. Prueba tiffno. El concepto de neumotacometria y neumotacografía.

Métodos diagnóstico funcional

espirografía. Los datos más fiables se obtienen con la espirografía (fig. 25). Además de medir los volúmenes pulmonares, utilizando un espirógrafo, puede determinar una serie de indicadores adicionales de ventilación: volúmenes de ventilación respiratorios y por minuto, ventilación pulmonar máxima, volumen espiratorio forzado. Usando un espirógrafo, también puede determinar todos los indicadores para cada pulmón (usando un broncoscopio, suministrando aire por separado de los bronquios principales derecho e izquierdo - "broncoespirografía separada"). La presencia de un absorbedor de monóxido de carbono (IV) permite configurar la absorción pulmones de oxigeno examinado por minuto.

Con la espirografía, también se determina la RO. Para ello se utiliza un espirógrafo de sistema cerrado con absorbedor de CO2. se esta llenando oxigeno puro; el sujeto respira en él durante 10 minutos, luego se determina el volumen residual calculando la concentración y la cantidad de nitrógeno que ha ingresado al espirógrafo desde los pulmones del sujeto.

HFMP es difícil de definir. Su cantidad se puede juzgar a partir de los cálculos de la relación de la presión parcial de CO 2 en el aire exhalado y sangre arterial. Aumenta en presencia de grandes cavernas y áreas ventiladas, pero insuficientemente abastecidas de sangre de los pulmones.

El estudio de la intensidad de la ventilación pulmonar

Volumen respiratorio minuto (MOD) determinado multiplicando el volumen corriente por la frecuencia respiratoria; en promedio, es de 5000 ml. Más precisamente, se puede determinar utilizando la bolsa de Douglas y los espirogramas.

Ventilación máxima de los pulmones (MVL,"límite de respiración") - la cantidad de aire que pueden ventilar los pulmones a la tensión máxima Sistema respiratorio. Determinado por espirometría al máximo respiración profunda con una frecuencia de unos 50 por minuto, normalmente igual a 80-200 l/min. Según A. G. Dembo, debido MVL = VC 35.

Reserva respiratoria (RD) determinado por la fórmula RD = MVL - MOD. Normalmente, RD supera la MOD por lo menos 15-20 veces. En individuos sanos, RD es 85% de MVL; en insuficiencia respiratoria, disminuye a 60-55% e inferior. Este valor en en gran medida refleja las capacidades funcionales del sistema respiratorio de una persona sana con una carga significativa o un paciente con patología del sistema respiratorio para compensar una insuficiencia respiratoria significativa aumentando el volumen minuto de respiración.

Todas estas pruebas permiten estudiar el estado de la ventilación pulmonar y sus reservas, cuya necesidad puede surgir al realizar un trabajo físico pesado o en caso de una enfermedad respiratoria.

Estudio de la mecánica del acto respiratorio. Le permite determinar el cambio en la proporción de inhalación y exhalación, esfuerzo respiratorio en diferentes fases respiración y otros indicadores.

capacidad vital forzada espiratoria (EFVC) explorar según Votchalu-Tiffno. La medición se realiza de la misma manera que en la determinación de VC, pero con la exhalación forzada más rápida. La EFVC en individuos sanos es un 8-11 % (100-300 ml) inferior a la VC, principalmente debido a un aumento de la resistencia al flujo de aire en los bronquios pequeños. En caso de aumento de esta resistencia (con bronquitis, broncoespasmo, enfisema, etc.), la diferencia entre EFZhEL y VC aumenta a 1500 ml o más. También se determina el volumen espiratorio forzado en 1 s (FVC), que en individuos sanos es igual a un promedio de 82,7% VC, y la duración del período espiratorio forzado hasta su desaceleración brusca; este estudio se lleva a cabo solo con la ayuda de la espirografía. El uso de broncodilatadores (por ejemplo, theofedrine) durante la determinación de EFVC y varias opciones Esta prueba le permite evaluar la importancia del broncoespasmo en la aparición de insuficiencia respiratoria y una disminución de estos indicadores: si después de tomar ofedrina, los datos de la muestra obtenidos permanecen significativamente por debajo de lo normal, entonces el broncoespasmo no es la causa de su disminución.

Capacidad vital forzada inspiratoria (IFVC) determinado con la inspiración forzada más rápida. La IFVC no cambia con el enfisema no complicado con bronquitis, pero disminuye con la alteración de la permeabilidad de las vías respiratorias.

Neumotacometría- un método para medir las velocidades máximas del flujo de aire durante la inhalación y exhalación forzadas; permite evaluar el estado de permeabilidad bronquial.

Neumotacografía- un método para medir la velocidad volumétrica y las presiones que se producen en las distintas fases de la respiración (calmada y forzada). Se realiza mediante un neumotacógrafo universal. El principio del método se basa en el registro de presiones en varios puntos del movimiento de un chorro de aire, que cambian en relación con el ciclo respiratorio. La neumotacografía le permite determinar la tasa de flujo de aire volumétrico durante la inhalación y la exhalación (normalmente, con respiración tranquila, es de 300-500 ml / s, con fuerza - 5000-8000 ml / s), la duración de las fases ciclo respiratorio, MOD, presión intraalveolar, resistencia de las vías respiratorias al movimiento de una corriente de aire, extensibilidad de los pulmones y la pared torácica, trabajo respiratorio y algunos otros indicadores.

Pruebas para la detección de insuficiencia respiratoria manifiesta o latente.Determinación del consumo de oxígeno y la deficiencia de oxígeno realizado por el método de espirografía con un sistema cerrado y la absorción de CO2. En el estudio de la deficiencia de oxígeno, el espirograma obtenido se compara con el espirograma registrado en las mismas condiciones, pero cuando el espirómetro está lleno de oxígeno; hacer los cálculos correspondientes.

Ergoespirografía- un método que le permite determinar la cantidad de trabajo que el sujeto puede hacer sin la aparición de signos de insuficiencia respiratoria, es decir, estudiar las reservas del sistema respiratorio. El método de espirografía determina el consumo de oxígeno y la deficiencia de oxígeno en un paciente en estado de calma y cuando realiza una determinada actividad física en un ergómetro. La insuficiencia respiratoria se juzga por la presencia de una deficiencia de oxígeno espirográfica de más de 100 l/min o una deficiencia de oxígeno latente de más del 20 % (la respiración se vuelve más tranquila cuando se cambia la respiración con aire a respiración con oxígeno), así como por un cambio en la la presión parcial de oxígeno y óxido de carbohidratos (IV) en sangre.

Prueba de gases en sangre realizar de la siguiente manera. La sangre se obtiene de una herida mediante una inyección de la piel de un dedo calentado (se ha comprobado que la sangre capilar obtenida en tales condiciones es similar en su composición gaseosa a la sangre arterial), recogiéndola inmediatamente en un vaso de precipitados bajo una capa de calentado aceite de vaselina para evitar la oxidación por el oxígeno atmosférico. Luego, la composición de gases de la sangre se examina en el aparato Van Slyke, que utiliza el principio de desplazamiento de gases de la conexión con la hemoglobina. químicamente en el espacio vacío. Determinar los siguientes indicadores: a) contenido de oxígeno en unidades de volumen; b) la capacidad de oxígeno de la sangre (es decir, la cantidad de oxígeno que puede unir una unidad de sangre dada); c) porcentaje de saturación de oxígeno en sangre (normalmente 95); d) presión parcial de oxígeno en la sangre (normalmente 90-100 mm Hg); e) el contenido de monóxido de carbono (IV) en porcentaje de volumen en sangre arterial (normalmente alrededor de 48); f) presión parcial de monóxido de carbono (IV) (normalmente unos 40 mm Hg).

EN Últimamente la tensión parcial de los gases en sangre arterial (PaO2 y PaCO2) se determina utilizando el aparato micro-Astrup u otros métodos.

determine las lecturas de la escala del dispositivo al respirar aire y luego oxígeno puro; un aumento significativo en la diferencia de lecturas en el segundo caso indica la deuda de oxígeno de la sangre.

Determinación de la velocidad del flujo sanguíneo por separado en pequeños y gran circulo circulación. En

Para los pacientes con insuficiencia respiratoria, esto también proporciona datos valiosos para el diagnóstico y el pronóstico.

espirografía- un método de registro gráfico de cambios en los volúmenes pulmonares al realizar natural movimientos respiratorios y maniobras voluntarias de respiración forzada. La espirografía le permite obtener una serie de indicadores que describen la ventilación de los pulmones. En primer lugar, estos son volúmenes y capacidades estáticos que caracterizan las propiedades elásticas de los pulmones y la pared torácica, así como indicadores dinámicos que determinan la cantidad de aire ventilado a través del tracto respiratorio durante la inhalación y exhalación por unidad de tiempo. Los indicadores se determinan en el modo respiración tranquila, y algunos - durante maniobras de respiración forzada.

En la implementación técnica, todos los espirógrafos se dividen en dispositivos de tipo abierto y cerrado En dispositivos de tipo abierto el paciente inhala aire atmosférico a través de la caja de válvulas, y el aire exhalado entra Bolsa de Douglas o espirómetro Tiso(capacidad 100-200 l), a veces - a un medidor de gas, que determina continuamente su volumen. El aire recolectado de esta manera se analiza: determina los valores de absorción de oxígeno y emisión de dióxido de carbono por unidad de tiempo. En los aparatos de tipo cerrado se utiliza el aire de la campana del aparato, circulando en circuito cerrado sin comunicación con la atmósfera. exhalado dióxido de carbono absorbido por un absorbedor especial.

Indicaciones de la espirografía la siguiente:

1. Determinación del tipo y grado de insuficiencia pulmonar.

2.Seguimiento de indicadores de ventilación pulmonar para determinar el grado y velocidad de progresión de la enfermedad.

3. Evaluación de la efectividad del curso de tratamiento de enfermedades con obstrucción bronquial con broncodilatadores, agonistas β2 de acción corta y prolongada, anticolinérgicos), corticosteroides inhalados y agentes estabilizadores de membrana.

4. Sosteniendo diagnóstico diferencial entre insuficiencia pulmonar y cardíaca en combinación con otros métodos de investigación.

5.Identificación signos iniciales falla de ventilación en individuos en riesgo Enfermedades pulmonares, o en personas que trabajan bajo la influencia de factores de producción nocivos.

6.Examen de desempeño y pericia militar basado en la evaluación de la función de ventilación pulmonar en combinación con indicadores clínicos.

7. Realización de pruebas de broncodilatación para identificar la reversibilidad obstrucción bronquial, así como pruebas de provocación por inhalación para detectar hiperreactividad bronquial.

Arroz. 1. Representación esquemática de un espirógrafo

A pesar del uso clínico generalizado, la espirografía está contraindicada en las siguientes enfermedades Y condiciones patológicas:

1. pesado Estado general paciente, sin dar la oportunidad de realizar un estudio;

2. angina de pecho progresiva, infarto de miocardio, trastorno agudo circulación cerebral;

3. maligno hipertensión arterial, crisis hipertensiva;

4. toxicosis del embarazo, la segunda mitad del embarazo;

5. insuficiencia circulatoria Etapa III;

6. pesado insuficiencia pulmonar impidiendo las maniobras respiratorias.

Técnica de espirografía. El estudio se realiza por la mañana con el estómago vacío. Antes del estudio, se recomienda que el paciente esté en un estado de calma durante 30 minutos y también que deje de tomar broncodilatadores a más tardar 12 horas antes del inicio del estudio. La curva espirográfica y los índices de ventilación neumónica se muestran en la fig. 2.
Los indicadores estáticos se determinan durante la respiración tranquila. Medida volumen corriente (ANTES) - el volumen medio de aire que el paciente inhala y exhala durante la respiración normal en reposo. Normalmente, es de 500-800 ml. La parte del OD que interviene en el intercambio gaseoso se denomina volumen alveolar (JSC) y, en promedio, equivale a 2/3 del valor DO. El resto (1/3 del valor de TO) es el volumen muerto funcional espacio (FMP). Después de una exhalación tranquila, el paciente exhala lo más profundo posible, medido volumen de reserva espiratorio (ROVyd), que normalmente es 1000-1500 ml. Después de una respiración tranquila, el máximo respiracion profunda- Medido volumen de reserva inspiratoria (ROVD). Al analizar los indicadores estáticos, se calcula la capacidad inspiratoria (Evd), la suma de DO e IR, que caracteriza la capacidad de estiramiento del tejido pulmonar, así como la capacidad vital de los pulmones ( CV) - el volumen máximo que se puede inhalar después de la exhalación más profunda (la suma de DO, ROVD y ROvyd normalmente oscila entre 3000 y 5000 ml). Después de la respiración tranquila habitual, se realiza una maniobra de respiración: se toma la respiración más profunda y luego la exhalación más profunda, más aguda y más larga (al menos 6 s). Así se define capacidad vital forzada (FZhEL) - el volumen de aire que se puede exhalar durante la exhalación forzada después de una inspiración máxima (normalmente 70-80% VC). Cómo la etapa final investigación que se está registrando ventilación máxima (MVL) - el volumen máximo de aire que pueden ventilar los pulmones durante I min. MVL caracteriza la capacidad funcional del aparato de respiración externa y normalmente es de 50-180 litros. Se observa una disminución de MVL con una disminución de los volúmenes pulmonares debido a trastornos restrictivos (restrictivos) y obstructivos de la ventilación pulmonar.

Arroz. 2. Curva espirográfica e indicadores de ventilación pulmonar

Al analizar la curva espirográfica obtenida en la maniobra de exhalación forzada, se miden ciertos indicadores de velocidad (Fig. 3): 1) sobre volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) - el volumen de aire que se exhala en el primer segundo con la exhalación más rápida; se mide en ml y se calcula como porcentaje de FVC; las personas sanas exhalan al menos el 70 % de la FVC en el primer segundo; 2) muestra o índice tiffno - la relación de FEV1 (ml) / VC (ml) multiplicada por 100%; normalmente es al menos 70-75%; 3) la velocidad volumétrica máxima del aire al nivel de la exhalación es 75% FVC ( MOS75) que permanece en los pulmones; 4) la velocidad volumétrica máxima del aire al nivel de exhalación del 50 % de FVC (MOS50) que queda en los pulmones; 5) la velocidad volumétrica máxima del aire al nivel de exhalación 25% FVC ( MOS25) que permanece en los pulmones; 6) velocidad media del volumen espiratorio forzado calculada en el rango de medición de 25% a 75% FVC ( SOS25-75).

Arroz. 3. Curva espirográfica obtenida en la maniobra de espiración forzada. Cálculo de FEV1 y SOS25-75

El cálculo de los indicadores de velocidad ha gran importancia en la identificación de signos de obstrucción bronquial. Disminuir índice tiffno y FEV1 es contraste enfermedades que se acompañan de una disminución de la permeabilidad bronquial: asma bronquial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bronquiectasias, etc. Los indicadores MOS son de gran valor en el diagnóstico manifestaciones iniciales obstrucción bronquial. SOS25-75 muestra el estado de permeabilidad de los pequeños bronquios y bronquiolos. Este último indicador es más informativo que el FEV1 para detectar trastornos obstructivos tempranos.

Todos los indicadores de ventilación pulmonar son variables. Dependen del género, edad, peso, altura, posición del cuerpo, condición sistema nervioso paciente y otros factores. Por tanto, para una correcta valoración del estado funcional de la ventilación pulmonar valor absoluto cualquiera de los indicadores es insuficiente. Es necesario comparar los indicadores absolutos obtenidos con los valores correspondientes en una persona sana de la misma edad, altura, peso y sexo, los llamados indicadores debidos. Tal comparación se expresa como un porcentaje en relación con el indicador debido. Las desviaciones que superan el 15-20% del valor del indicador debido se consideran patológicas.

Primero, se determina el grado de resistencia del tórax, luego se palpan las costillas, los espacios intercostales y los músculos pectorales. Después de eso, se investiga el fenómeno del temblor de la voz. El paciente es examinado de pie o sentado. La resistencia (elasticidad) del tórax está determinada por la resistencia a su compresión en varias direcciones. Primero, el médico coloca la palma de una mano sobre el esternón y la palma de la otra, sobre el espacio interescapular, mientras que ambas palmas deben estar paralelas entre sí y al mismo nivel. Con movimientos bruscos, aprieta el pecho en la dirección de atrás hacia adelante (Fig. 36a).

Luego, de manera similar, comprime alternativamente ambas mitades del tórax en dirección anteroposterior en áreas simétricas. Después de eso, las palmas se colocan en secciones simétricas de las partes laterales del cofre y lo aprietan en dirección transversal (Fig. 36b). Además, colocando las palmas de las manos en las secciones simétricas de las mitades derecha e izquierda del pecho, palpan secuencialmente las costillas y los espacios intercostales por delante, por los lados y por detrás. Determine la integridad y la suavidad de la superficie de las costillas, identifique las áreas dolorosas. Si hay dolor en algún espacio intercostal, se palpa todo el espacio intercostal desde el esternón hasta la columna determinando la longitud del área de dolor. Tenga en cuenta si el dolor cambia con la respiración y si el torso se inclina hacia los lados. Los músculos pectorales se palpan sujetándolos en el pliegue entre el pulgar y el índice.

Normalmente, el pecho es elástico y flexible cuando se comprime, especialmente en las secciones laterales. Al sentir las costillas, su integridad no se rompe, la superficie es lisa. La palpación del tórax es indolora.

La presencia de aumento de la resistencia (rigidez) del tórax a la presión ejercida sobre él se observa con derrame pleural importante, grandes tumores de pulmón y pleura, enfisema, y ​​también con osificación de cartílagos costales en vejez. El dolor de las costillas en un área limitada puede deberse a su fractura o inflamación del periostio (periostitis). Cuando se fractura una costilla, aparece un crujido característico en el sitio de palpación detectado dolor durante la respiración, debido al desplazamiento de fragmentos óseos. Con periostitis, en el área del área dolorosa de la costilla, se prueban su engrosamiento y rugosidad superficial. La periostitis de las costillas III-V a la izquierda del esternón (síndrome de Tietze) puede simular cardialgia. En pacientes que han tenido raquitismo, en lugares donde la parte ósea de las costillas pasa a la parte cartilaginosa, los engrosamientos a menudo se determinan por palpación: "cuentas raquíticas". El dolor difuso de todas las costillas y el esternón durante la palpación y el golpeteo a menudo ocurre en enfermedades de la médula ósea.

El dolor que se produce durante la palpación de los espacios intercostales puede deberse a daños en la pleura, los músculos intercostales o los nervios. El dolor causado por la pleuresía seca (fibrinosa) a menudo se detecta en más de un espacio intercostal, pero no en todos los espacios intercostales. Semejante dolor local aumenta durante la inspiración y cuando el cuerpo se inclina hacia el lado sano, sin embargo, se debilita si se limita la movilidad del tórax apretándolo de ambos lados con las palmas de las manos. En algunos casos, en pacientes con pleuresía seca, durante la palpación del tórax sobre el área afectada, se puede sentir un roce pleural grueso.

En el caso de daño a los ratones intercostales, se detecta dolor a la palpación en todo el espacio intercostal correspondiente, y con neuralgia intercostal, tres puntos de dolor en lugares de ubicación superficial del nervio: en la columna vertebral, en la superficie lateral del tórax y en el esternón.

Para la neuralgia intercostal y la miositis de los músculos intercostales, la conexión del dolor con la respiración también es característica, pero se intensifica cuando se inclina hacia el lado afectado. Identificación del dolor a la palpación Musculos pectorales indica su derrota (miositis), que puede ser la causa de las quejas de dolor del paciente en la región precordial.

En pacientes con derrame importante en la cavidad pleural, en algunos casos es posible palpar engrosamiento de la piel y pastosidad sobre las secciones inferiores de la mitad del tórax correspondiente (síntoma de Wintrich). Si el tejido pulmonar está dañado, se puede desarrollar enfisema subcutáneo del tórax. En este caso, las áreas de hinchazón se determinan visualmente. tejido subcutáneo, a la palpación de los cuales se produce crepitación.

El temblor de la voz son las fluctuaciones del tórax que ocurren durante la conversación y se sienten por palpación, que se transmiten desde las cuerdas vocales vibrantes a lo largo de la columna de aire en la tráquea y los bronquios.

Al determinar el temblor de la voz, el paciente repite palabras que contienen el sonido "r" en voz alta y baja (bajo), por ejemplo: "treinta y tres", "cuarenta y tres", "tractor" o "Ararat". El médico en este momento coloca las palmas de las manos sobre las secciones simétricas del tórax, las presiona ligeramente con los dedos y determina la gravedad de los temblores vibrantes de la pared del tórax debajo de cada una de las palmas, comparando las sensaciones recibidas de ambos lados con cada uno. otros, así como con voz temblorosa en zonas vecinas del tórax. Si se detecta una gravedad desigual del temblor de la voz en áreas simétricas y en casos dudosos, se debe cambiar la posición de las manos: mano derecha poner en lugar de la izquierda, y la izquierda en lugar de la derecha y repetir el estudio.

Al determinar el temblor de la voz en la superficie anterior del tórax, el paciente se para con las manos hacia abajo, y el médico se para frente a él y coloca las palmas de las manos debajo de las clavículas de modo que las bases de las palmas descansen sobre el esternón y los extremos. de los dedos se dirigen hacia afuera (Fig. 37a).

Luego, el médico le pide al paciente que levante las manos detrás de la cabeza y coloca las palmas sobre superficies laterales pecho de tal manera que los dedos estén paralelos a las costillas, y los dedos meñiques queden al nivel de la quinta costilla (Fig. 37b).

Después de eso, invita al paciente a inclinarse ligeramente hacia adelante, con la cabeza hacia abajo y cruzar los brazos sobre el pecho, colocando las palmas de las manos sobre los hombros. Al mismo tiempo, los omóplatos divergen, expandiendo el espacio interescapular, que el médico palpa colocando las palmas de las manos longitudinalmente a ambos lados de la columna (Fig. 37d). Luego, coloca las palmas en dirección transversal sobre las regiones subescapulares directamente debajo de los ángulos inferiores de los omóplatos, de modo que las bases de las palmas estén cerca de la columna vertebral y los dedos se dirijan hacia afuera y se ubiquen a lo largo de los espacios intercostales (Fig. 37e). ).

Normalmente, el temblor de la voz se expresa de forma moderada, generalmente igual en zonas simétricas del tórax. Sin embargo, debido a las características anatómicas del bronquio derecho, el temblor de la voz en el vértice derecho puede ser algo más fuerte que en el izquierdo. Con algunos procesos patológicos en el sistema respiratorio, el temblor de la voz en las áreas afectadas puede aumentar, debilitarse o desaparecer por completo.

Un aumento en el temblor de la voz ocurre con una mejora en la conducción del sonido en el tejido pulmonar y generalmente se determina localmente sobre el área afectada del pulmón. Las razones del aumento del temblor de la voz pueden ser un gran foco de compactación y una disminución de la ligereza del tejido pulmonar, por ejemplo, con neumonía crupous, infarto de pulmon o atelectasia por compresión incompleta. Además, el temblor de la voz aumenta sobre la formación de una cavidad en el pulmón (absceso, cavidad tuberculosa), pero solo si la cavidad es grande, está ubicada superficialmente, se comunica con el bronquio y está rodeada por tejido pulmonar compactado.

En pacientes con enfisema, se observa una voz uniformemente debilitada, apenas perceptible, que tiembla en toda la superficie de ambas mitades del tórax. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que el temblor de la voz puede ser ligeramente pronunciado en ambos pulmones y en ausencia de cualquier patología en el sistema respiratorio, por ejemplo, en pacientes con voz alta o baja, pared torácica engrosada.

El debilitamiento o incluso la desaparición del temblor de la voz también puede deberse al desplazamiento del pulmón de la pared torácica, en particular, a la acumulación de aire o líquido en la cavidad pleural. En el caso del desarrollo de neumotórax, el debilitamiento o la desaparición del temblor de la voz se observa en toda la superficie del comprimido. aire pulmonar, y con derrame en la cavidad pleural, generalmente en secciones inferiores pecho sobre el lugar de acumulación de líquido.

Cuando la luz del bronquio está completamente cerrada, por ejemplo, debido a su obstrucción por un tumor o compresión desde el exterior por ganglios linfáticos agrandados, no hay voz temblando sobre el área colapsada del pulmón correspondiente a este bronquio. (atelectasia completa).

Metodología para el estudio del estado objetivo del paciente Métodos para estudiar el estado objetivo Exploración general Exploración local Sistema cardiovascular Sistema respiratorio

EJEMPLO DE DESCRIPCIÓN DE UN ESTUDIO OBJETIVO DE LOS ÓRGANOS RESPIRATORIOS EN LA HISTORIA EDUCATIVA

broncofonía

La broncofonía es uno de los métodos para estudiar los órganos respiratorios, que consiste en el análisis de la conducta del habla susurrada en la superficie del tórax.

broncofonía es el equivalente a una voz palpable temblorosa. Los mecanismos de la broncofonía y el temblor de la voz son los mismos. Sin embargo, la broncofonía tiene ventajas antes del temblor de la voz, que no siempre se siente con la mano, en pacientes debilitados con voz baja, en personas con voz alta, con mayor frecuencia en mujeres, y no cambia con un valor pequeño del proceso citológico. La broncofonía es más sensible.

Técnica la definición de broncofonía es la siguiente: el corte del fonendoscopio se aplica al tórax en áreas estrictamente simétricas (donde se realiza la auscultación). Después de cada aplicación, se le pide al paciente que susurre palabras que contengan sonidos sibilantes (por ejemplo, "una taza de té" | mi "sesenta y seis").

¡NÓTESE BIEN! Normalmente, la broncofonía es negativa. El susurro se realiza en el pecho muy débilmente (las palabras son indistinguibles y se perciben como un retumbo indistinto), pero igualmente en ambos lados en puntos simétricos.

\/ Causas del aumento de la broncofonía (positiva) lo mismo que el temblor de la voz: compactación del tejido pulmonar, cavidad en el pulmón que comunica con el bronquio, neumotórax abierto, atelectasia por compresión.

En examinación Caja torácica forma correcta, simétrico. Las fosas superior y subclavia se expresan moderadamente. El curso de las costillas es normal, los espacios intercostales no están dilatados. La frecuencia respiratoria es de 16-20 por minuto, los movimientos respiratorios son rítmicos, de mediana profundidad. Ambas mitades del cofre participan uniformemente en el acto de respirar. Predomina el abdomen (en las mujeres es difícil) o tipo mixto respiración. La proporción de la duración de las fases de inhalación y exhalación no se altera. La respiración es silenciosa, sin la participación de los músculos auxiliares.

a la palpación el pecho es elástico, flexible. La integridad de las costillas no se rompe, el dolor de las costillas y los espacios intercostales no se detectan. El temblor de la voz se expresa moderadamente, lo mismo en las partes simétricas del tórax.

Con percusión comparativa se determina un sonido pulmonar claro en toda la superficie de los pulmones.

(Si se detectan cambios en el sonido de percusión, indicar su naturaleza y localización).

En percusión topográfica:

a) los bordes inferiores de los pulmones a lo largo de las líneas claviculares medias pasan a lo largo de la costilla VI (no determinada a la izquierda), a lo largo de la axila anterior, a lo largo de la costilla VII, a lo largo de la axila media,
a lo largo de la costilla VIII, a lo largo de la axila posterior - a lo largo de la costilla IX, a lo largo de la escapular - a lo largo de la costilla X, a lo largo de la paravertebral - al nivel del proceso espinoso de la XI vértebra torácica;

b) excursión del borde inferior del pulmón a lo largo de las líneas axilares medias: 6-8 cm en ambos lados;

c) la altura de pie de la parte superior de los pulmones derecho e izquierdo en el frente - 3-4 cm por encima de las clavículas, detrás - al nivel de la apófisis espinosa de la VII vértebra cervical;

d) el ancho de la parte superior de los pulmones (campos de Krenig) - 4-7 cm en ambos lados.

Sobre la auscultación la respiración visicular se determina por encima de los pulmones en ambos lados (la respiración laringotraqueal se puede escuchar en la parte superior del espacio interescapular hasta el nivel de la IV vértebra torácica). Los sonidos respiratorios adversos (chritz, crepitación, roce pleural) no se escuchan.

broncofonía negativo en ambos lados. (En caso de detección de fenómenos auscultatorios patológicos, es necesario indicar su naturaleza y localización).

Los métodos de investigación de rayos X se utilizan ampliamente en el diagnóstico de enfermedades del sistema respiratorio.

fluoroscopia Y radiografía nos permiten determinar el muñón de la ventilación de los pulmones, detectar focos de sombreado (inflamación, tumor, infarto de pulmón, etc.), cavidades en los pulmones, líquido en la cavidad pleural y otras condiciones patológicas (Fig. 83). Radiológicamente, es posible determinar la naturaleza del líquido en la cavidad pleural: si el líquido es inflamatorio (exudado), el borde superior del oscurecimiento se ubica a lo largo de una línea oblicua (desde el lateral hasta el mediastino); si es un trasudado, la parte superior es "III nivel de oscurecimiento horizontal".

Arroz. 83. Radiografías:

a - neumonía del lóbulo superior del lado derecho, b- cáncer de pulmón broncogénico, V- lado izquierdo pleuresía exudativa

Tomografía le permite determinar la localización exacta (profundidad) del proceso patológico, que es de particular importancia antes de la cirugía.

broncografía se usa para estudiar los bronquios y le permite detectar la expansión, la protrusión de los bronquios en las bronquiectasias (Fig. 84), el tumor de los bronquios, su estrechamiento, cuerpo extraño, etc.

fluorografía realizado para la detección primaria de patología pulmonar.

métodos endoscópicos se utilizan para diagnosticar bronquitis, bronquiectasias, tumores bronquiales, absceso pulmonar central, erosiones, úlceras de la mucosa bronquial (broncoscopia), así como para el examen de la pleura, separación de adherencias entre ellas (toracoscopia), toma de material para biopsia, etc. Los métodos funcionales para el diagnóstico del sistema respiratorio (espirometría, espirografía, neumotacometria, flujometría máxima) permiten identificar insuficiencia respiratoria para-> en la aparición de sus primeros síntomas, así como para evaluar la eficacia de la terapia.

Métodos de laboratorio investigación tienen un gran estandarte en el diagnóstico de patología del sistema respiratorio.

UAC se lleva a cabo para todos los pacientes y le permite detectar signos de diversos procesos patológicos:

Leucocitosis V con un desplazamiento a la izquierda, aumento de la ESR - con neumonía, bronquitis crónica, enfermedades pulmonares supurativas;

V leucocitosis, linfopenia, monocitosis, VSG aumentada en tuberculosis;

anemia V - con cáncer de pulmón;

V leucopenia y aumento de la VSG - con neumonía gripal;

vertrocitosis, aumento de hemoglobina y disminución del CO") ■
con enfisema

Análisis de esputo, líquido pleural contiene mucha información útil sobre la enfermedad del paciente. La interpretación de los datos de estos estudios se dio en el Cap. 3.

Al pronunciar palabras, las fluctuaciones del objetivo de los ligamentos se transmiten a lo largo de la columna de aire del árbol bronquial hacia los alvéolos y más allá del tórax, estas vibraciones se pueden capturar con la ayuda de las palmas unidas al tórax, que es el esencia de la técnica para determinar el temblor de la voz. Las vibraciones bajas se llevan a cabo mejor que las de alta frecuencia. Reglas: 1. el sujeto habla en voz alta palabras que contienen vocales y la letra P. 2. las palmas están ubicadas en secciones estrictamente simétricas de la pecho del paciente. respiración bronquial Con atelectasia, con pleuresía exudativa, neumotórax - ausente

La broncofonía es el equivalente acústico del temblor de la voz. Es causada por la conducción de una voz desde la laringe a lo largo del árbol bronquial hasta una celda en la parte superior del tórax. Para determinar la broncofonía, el sujeto pronuncia palabras que contienen sonidos de pellizco en un susurro. ( tarareo) Con compactación, en presencia de una cavidad, las palabras habladas son claramente audibles. Le permite identificar pequeñas áreas de compactación en las primeras etapas de formación.

2. Bloqueo auriculoventricular. Causas, clasificación, clínica, datos de ecg

Etiología: inflamación, distrofia, esclerosis miocárdica, miocarditis, IHD, sífilis, cardiomiopatía. El sistema de conducción está dañado: granulomas, gomas, tejido cicatricial, exposición a toxinas.

El bloqueo auriculoventricular es una violación parcial o completa de la conducción de un impulso eléctrico desde las aurículas a los ventrículos.Pueden ser agudos, intermitentes, crónicos.

El bloqueo A-B de 1er grado es un enlentecimiento característico de AV por conducción con un intervalo PQ de más de 0,20 y con las reglas de alternancia de ondas P y complejos QRS normales en todos los ciclos (expansión de 1 tono debido a la eliminación del anterior componente)

Bloqueo A-B I I grado - intermitente terminación resultante Conducción AV de los impulsos 2 opciones: 1. Mobitz tipo 1 - prolongación gradual del intervalo PQ de ciclo a ciclo con posterior prolapso de periodos QRS de Samoilov-Weckenbach 2. Mobitz tipo 2 - prolapso de QRS único sin prolongación previa del intervalo PQ ( disminución de la frecuencia ventricular, pulso raro arrítmico, mareos, pérdida del conocimiento, visión borrosa)

Bloqueo AV completo: cese completo de la conducción del impulso desde las aurículas al estómago, lo que resulta en ausencia. La relación entre las ondas P y QRS, los intervalos RR PP son constantes (pulso grande raro rítmico, ruidos cardíacos apagados.) en la transición del bloqueo Síndrome de Morgagni-Adams-Stokes (convulsiones, trastorno del SNC

3. Cirrosis hepática. Etiología, patogenia, clínica, diagnóstico..

La cirrosis hepática es una enfermedad hepática progresiva difusa crónica caracterizada por la reestructuración de la estructura lobulillar, el desarrollo de hipertensión portal e insuficiencia hepática.

Etiología: 1. Viral 2. Alcohólica 3. Metabólica. violaciones 4. Daño tóxico 5. Patología cardiaca 6. Genético. insuficiencia Patogénesis Brote necrótico en el período de hepatitis aguda => arr de la cicatriz => colapso del estroma => convergencia de los vasos del portal del tracto y el centro. venas => arr lóbulo falso

Clasificaciones: 1 por morfología: nodular grande, nodular pequeño mixta 2. por etiología: fármaco viral 3. formas especiales: primaria, binaria 4. alcohólica

Clínica: 1. síntomas iniciales de hepatitis 2. desarrollo de cirrosis 3. Escompensación

Complicaciones: 1. Ascitis 2. Peritonitis bacteriana espontánea 3. Sangrado 4. Coma hepático

Diagnóstico: Datos físicos: dolor sordo en el hipocondrio derecho, distensión abdominal, aumento de la fatiga, hepatoesplenomegalia, orina oscura Parámetros de laboratorio: FGDS Ultrasonido CT MRI Laparoscopia

Tétrada diagnóstica: Telangiectasia Borde hepático denso Esplenomegalia moderada Dilatación moderada de la vena porta

Tratamiento: prevención de la hepatitis viral, exclusión del alcohol.

Antes investigación objetiva del sistema respiratorio, es útil recordar las quejas que pueden presentar los pacientes con enfermedades respiratorias.

Un examen objetivo del sistema respiratorio comienza con un examen.

Examen de tórax se lleva a cabo en 2 etapas:

♦ inspección estática - evaluación de formularios;

♦ examen dinámico: evaluación de los movimientos respiratorios (es decir, función aparato respiratorio).

Forma se considera el pecho correcto, Si ella:

♦ proporcional,

♦ simétrico,

♦ no tiene deformaciones,

♦ el tamaño lateral prevalece sobre el anteroposterior,

♦ fosas supraclaviculares suficientemente pronunciadas;

La forma del cofre correcto depende del tipo de constitución. La pertenencia a uno u otro tipo está determinada por el ángulo entre los arcos costales: > 90 ° - asténico, 90 ° - normosténico, > 90 ° - hiperesténico.

Formas patológicas del tórax:

enfisematoso(sin. en forma de barril) - aumento del tamaño anteroposterior, ubicación horizontal de las costillas, disminución de los espacios intercostales, suavidad e incluso hinchazón de las fosas supraclavicular y subclavia - en enfermedades con aumento del volumen residual debido a obstrucción bronquial (asma bronquial , EPOC, etc.) o daños en el marco elástico de los pulmones.

Paralítico- parece asténico. Caquexia generalizada. Observado en la tuberculosis y otras enfermedades debilitantes.

raquítico o quillado (deformación del esternón en forma de quilla). Es consecuencia del raquitismo sufrido en la infancia.

en forma de embudo- congénita (deformación del esternón en forma de embudo). Causado por una anomalía hereditaria del esqueleto.

Escafoides- congénita (deformación del esternón en forma de bote). Causado por una anomalía hereditaria del esqueleto.

Cifoscoliótico- deforme (combinación de cifosis y escoliosis en región torácica). Es consecuencia de una tuberculosis infantil o de una lesión medular.

Ejemplos

Las formas patológicas del tórax pueden tener anomalías en la distribución del sonido y la ubicación de los órganos. Esto afectará los resultados de determinación de voz temblorosa, percusión, auscultación.

Después de evaluar la estructura del aparato respiratorio, se excluyen las violaciones de su función. Para ello, realizan inspección dinámica y definir:

♦ tipo de respiración (torácica, abdominal, mixta);

♦ simetría de participación en el acto de respirar las mitades del cofre;

♦ frecuencia de movimientos respiratorios por minuto (normalmente 12-20);

♦ verificar tipos patológicos respiración, si está presente

Kussmaul (profundo, ruidoso, constante);

Cheyne-Stokes (períodos de aumento y disminución de la profundidad de la respiración, seguidos de una parada, tras la cual comienza un nuevo ciclo);

Grokko-Frugoni (recuerdo al anterior, pero sin periodos de apnea);

Biota (varias alternancias de una serie de respiraciones idénticas con periodos de apnea).

¿Por qué aparecen tipos patológicos de respiración?*

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*Leer en las páginas 121-122 del libro de texto Propedéutica de las Enfermedades Internas o en la página 63 del libro Fundamentos de la Semiótica de las Enfermedades Internas.

Después de que se hace la inspección palpación del tórax.

¡NÓTESE BIEN! Antes de realizar la palpación (y luego la percusión), evalúe la idoneidad de su manicura para las tareas. Las uñas deben ser cortas. En presencia de uñas largas, la palpación y la percusión son imposibles. ¿Alguna vez has intentado escribir con un bolígrafo con capuchón?

Además, uñas largas lesionar a los pacientes, y también son un bolsillo confiable para almacenar secretos glándulas de la piel, saliva, mucosidad y otras secreciones de los pacientes. Piense si es necesario que lleve siempre consigo los elementos enumerados.

Determinar con la palpación forma(proporción de las dimensiones lateral y anteroposterior), determinar dolor, resistencia pecho, temblor de voz, identificar síntomas Stenberg y Potenger.

Evaluarás la forma, simetría, resistencia en la lección.

detección de temblor vocal en frente

Detección de temblor de voz en la espalda

La secuencia para determinar el temblor de la voz:

Debajo de las clavículas de derecha a izquierda

Por encima de las clavículas de derecha a izquierda

A lo largo de las líneas medioclavicularis:

II espacio intercostal derecho izquierdo

III espacio intercostal derecho izquierdo

IV espacio intercostal derecho izquierdo

En la línea de axillaris media:

5to espacio intercostal derecho izquierdo

7º espacio intercostal derecho izquierdo

Por encima de los omóplatos de derecha a izquierda

Entre los omóplatos de derecha a izquierda

Debajo de los ángulos de los omóplatos de derecha a izquierda.

La atenuación difusa, la atenuación local, la amplificación local del temblor de la voz tienen valor diagnóstico.

difuso(sobre todos los campos) debilitamiento el temblor de la voz ocurre con un aumento en la ligereza de los pulmones: enfisema. Esto reduce la densidad del tejido pulmonar y el sonido es peor. Una segunda causa de atenuación difusa puede ser una pared torácica masiva.

Local(en un área limitada) debilitamiento se nota temblor en la voz:

En caso de violación de la conducción a esta parte del tórax del sonido de la glotis (permeabilidad alterada del bronquio aferente);

Si hay un obstáculo para la propagación del sonido en la cavidad pleural (acumulación de líquido - hidrotórax; aire - neumotórax; formación de acumulaciones masivas de tejido conectivo - fibrotórax).

Con compactación en este lugar del tejido pulmonar.

Cuando se produce una resonancia por la formación de una cavidad en el pulmón (absceso, cavidad).

La compactación del tejido pulmonar ocurre cuando los alvéolos se llenan de exudado (por ejemplo, con neumonía), transudado (por ejemplo, con insuficiencia cardíaca con congestión en un pequeño círculo), con compresión del pulmón desde el exterior (atelectasia por compresión, que puede formarse, por ejemplo, sobre un hidrotórax masivo).

Definición muscular síntomas Stenberg y Potenger.

Un síntoma positivo de Shtenberg es el dolor al presionar el borde superior del músculo trapecio. Da testimonio del proceso patológico actual en el pulmón o pleura correspondiente, sin revelar, sin embargo, su naturaleza.

Un síntoma de Potenger positivo es una disminución del volumen muscular y su compactación. Es un signo de una enfermedad anterior, durante la cual, debido a una violación de la inervación trófica y una contracción espástica prolongada, se produjo una degeneración parcial de las fibras musculares con su reemplazo. tejido conectivo.

El siguiente método de investigación es percusión pulmonar. El método se basa en la evaluación de la reflexión y absorción del sonido por estructuras de diferentes densidades.

Al aplicar golpes de percusión utilizando una técnica especial* sobre diferentes estructuras, se obtiene un sonido de diferente volumen y timbre. Realizar percusión le permite determinar los límites de los órganos, sus cambios patológicos, así como la aparición de formaciones patológicas.

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* Lea sobre la técnica de percusión en las páginas 50-53 del libro de texto Propedéutica de las Enfermedades Internas o en las páginas 80-84 del libro Fundamentos de la Semiótica de las Enfermedades Internas.

Distinguir 4 opciones sonido ( tonos) formado durante la percusión:

claro pulmonar(se puede obtener un ejemplo de la percusión en una persona sana en el 3er espacio intercostal a lo largo de la línea medioclavicular a la derecha).

Tonto o contundente (un ejemplo se puede obtener por percusión de una gran variedad de músculos, por ejemplo, el muslo, de ahí que otro sinónimo sea femoral).

timpánico el sonido viene de arribacavidad (percutir sobre órgano hueco estómago, por ejemplo).

en caja sonidoocurre con un aumento en la ligereza de los pulmones: enfisema. Este sonido se reproduce con precisión cuando se percute un cojín de plumas.

La percusión se ejecuta en cierta secuencia. Esto evita errores en la evaluación de los tonos de percusión.

En primer lugar, se realiza la percusión comparativa.

La secuencia de percusión comparativa de los pulmones.

Debajo de las clavículas de derecha a izquierda

Por encima de las clavículas de derecha a izquierda

Percusión directa sobre la clavícula de derecha a izquierda

A lo largo de las líneas de la medioclavicularis

En el II espacio intercostal de derecha a izquierda

En el III espacio intercostal a la derecha a la izquierda

En IV espacio intercostal de derecha a izquierda

En la línea de los medios axillaris

En el 5to espacio intercostal de derecha a izquierda

En el 7° espacio intercostal de derecha a izquierda

Por encima de los omóplatos de derecha a izquierda

entre los omoplatos

Abajo derecha izquierda

En la esquina de derecha a izquierda

A lo largo de las líneas del scapularis

En el VII espacio intercostal (ángulo de la escápula) de derecha a izquierda

Tipos de sonido de percusión y su valor diagnóstico..

Nombre del sonido	claro pulmonar	en caja	Tonto o contundente	tampánico
Lugar de origen	Por encima de los pulmones en sano	Por encima de los pulmones con mayor aireación.	Telas sin aire	Por encima de la cavidad
Valor de diagnóstico	pulmones sanos	Enfisema	Hidrotórax, atelectasia completa, tumor pulmonar. Neumonía, atelectasia no completa	Cavidad, absceso, neumotórax

Un ejemplo de registro de los resultados de la percusión comparativa de los pulmones.

Con percusión comparativa en áreas simétricas del pulmón torácico, el sonido es pulmonar claro. No se observan cambios focales en el sonido de percusión.

Percusión topográfica le permite evaluar el tamaño de los pulmones y su cambio durante la respiración.

Reglas de percusión topográfica:

La percusión se lleva a cabo desde el órgano que da ruido fuerte, a un órgano que da un sonido sordo, es decir, de claro a sordo;

El plesímetro de dedo se ubica paralelo al borde definido;

El borde del órgano está marcado a lo largo del lado del dedo del plesímetro, mirando hacia el órgano, dando un sonido pulmonar claro.

Secuencia de percusión topográfica:

1. determinación de los límites superiores de los pulmones (altura de las tapas
pulmones por delante y por detrás, así como su anchura - campos de Krenig);

2. definición límites inferiores pulmones;

3. determinación de la movilidad del borde inferior de los pulmones.

Bordes normales de los pulmones):

Bordes superiores de los pulmones

	A la derecha	Izquierda
Frente de altura de pie superior-shek	3-4 cm por encima de la clavícula	3-4 cm por encima de la clavícula
Altura de pie de las tapas en la parte posterior	A nivel de la 7ª vértebra cervical (normalmente a nivel de la 7ª vértebra cervical)	0,5 cm por encima del nivel de la séptima vértebra cervical (normalmente al nivel de la séptima vértebra cervical)
Campos de Krenig	5 cm (normal 5-8 cm)	5,5 cm (normal 5-8 cm)

Bordes inferiores de los pulmones

líneas topográficas	A la derecha	Izquierda
periesternal	Borde superior 6 costillas	Borde superior 4 costillas
clavicular medio	Borde inferior de la 6ª costilla	Costillas b del borde inferior
axilar anterior	7 costillas	7 costillas
axilar medio	8 costillas	8 costillas
axilar posterior	9 costillas	9 costillas
escapulario	10 costillas	10 costillas
perivertebral	11 costillas	11 costillas

Movilidad del borde inferior de los pulmones.

topográfico	. A la derecha			Izquierda
línea	en la inspiración	en exhalar	en total	en la inspiración	en la exhalación	en total
axilar posterior	3cm	3cm	6 cm / normales 6-8cm/	3cm	3cm	6 cm / normalmente 6-8 cm /

Razones para cambiar los bordes de los pulmones.

Cambios en los bordes del pulmón.	Causas
Límites inferiores omitidos	1. Apertura de parada baja 2. Enfisema
Bordes inferiores levantados	1. Apertura de pie alto 2. Arrugas (cicatrización) del pulmón en los lóbulos inferiores
Límites superiores omitidos	Arrugas (cicatrización) del pulmón lóbulos superiores(por ejemplo, tuberculosis)
Bordes superiores levantados	Enfisema

Auscultación de los pulmones completa un examen físico del sistema respiratorio. El método consiste en escuchar los sonidos generados durante el funcionamiento del aparato respiratorio. Actualmente, la escucha se realiza con un estetoscopio o fonendoscopio, que amplifica el sonido percibido y le permite determinar el lugar aproximado de su formación.

Con la ayuda de la auscultación, se determina el tipo de respiración, la presencia de ruidos respiratorios laterales, broncofonía y la localización de cambios patológicos, si los hubiere.

Sonidos respiratorios básicos (tipos, tipos de respiracion):

1. respiración vesicular.
2. Respiración bronquial.
3. Respiración difícil.

vesicular(sinónimo alveolar) respiración - el sonido de la rápida expansión y tensión de las paredes de los alvéolos cuando el aire entra en ellos durante la inspiración.

Características de la respiración vesicular:

1. Recuerda el sonido "F".

2. Se escucha durante la inhalación y al comienzo de la exhalación.
Valor diagnóstico de la respiración vesicular: pulmones sanos.

bronquial(sinónimo laringo-traqueal, bronquial patológico) respiración.

Características de la respiración bronquial:

1. Respiración laringo-traqueal, que se realiza en el tórax fuera de las zonas de su localización normal en las siguientes condiciones:

• si los bronquios son transitables y hay tejido pulmonar compactado a su alrededor;
• si hay una gran cavidad en el pulmón que contiene aire y está conectada con el bronquio;
• si hay atelectasia por compresión. Me recuerda al sonido de la "X".

Se escucha en la inhalación y la exhalación, la exhalación es más aguda. Valor diagnóstico de la respiración bronquial: en procesos patológicos en los pulmones con su compactación.

Zonas de localización normal de la respiración laringo-traqueal.(sin. respiración bronquial normal):

1. Por encima de la laringe y en el manubrio del esternón.
2. En la región de la 7ª vértebra cervical, donde se encuentra el saliente de la laringe.
3. En la zona de 3-4 vértebras torácicas, donde se encuentra el saliente de la bifurcación de la tráquea.

dificultad para respirar.

Características de la respiración dificultosa:

■ la misma duración de inhalación y exhalación.

Valor diagnóstico de la respiración dificultosa: auscultada con bronquitis, neumonía focal, estancamiento crónico de la sangre en los pulmones.

estridor respiración (estenótica). Características de la respiración con estridor:

1. Dificultad para inhalar y exhalar.

2. Se observa cuando las vías respiratorias se estrechan a nivel de laringe, tráquea, grandes bronquios:

■ cuerpo extraño;

■ ganglio linfático agrandado;

■ edema de la mucosa;

■ tumor endobronquial.

Adicional (sin. efectos secundarios) sonidos respiratorios:

1. Sibilancias (secas, húmedas).
2. Crepitación.
3. Ruido de roce de la pleura.

1. sibilancias secas- ruidos respiratorios adicionales que ocurren en lugares de constricción bronquial debido al edema de la mucosa bronquial, acumulación local de secreciones bronquiales viscosas, espasmo de los músculos circulares de los bronquios y se escuchan al inhalar y exhalar.

Estertores de zumbido seco (bajos sincrónicos, bajos) que ocurren en los bronquios grandes.

Estertores silbantes secos (sinónimo agudos, altos) que se producen en los bronquios cada vez más pequeños.

Valor diagnóstico de estertores secos: característica de la bronquitis y el asma bronquial.

Húmedo(sin. burbujeante) estertores: ruidos respiratorios adicionales que ocurren en los bronquios en presencia de secreciones bronquiales líquidas en ellos, acompañados por el sonido de burbujas que estallan al pasar a través de la capa de secreción de aire líquido y se escuchan en la inspiración y la expiración.

burbuja fina estertores húmedos, formados en los pequeños bronquios.

burbuja mediana estertores húmedos en los bronquios medios.

burbuja grande estertores húmedos, formados en los grandes bronquios.

Estertores húmedos sonoros (sinónimo sonoro, consonante) que se forman en los bronquios en presencia de compactación del tejido pulmonar, una cavidad en el pulmón asociada con el bronquio y que contiene un secreto líquido.

Estertores húmedos sordos (syn. sordo, no consonante) que se forman en los bronquios en ausencia de resonadores en los pulmones, su mayor ventilación y respiración vesicular debilitada.

Valor diagnóstico de los estertores húmedos:

1. Siempre patología pulmonar.
2. Los estertores burbujeantes pequeños y burbujeantes expresados ​​en un área limitada son un signo típico de neumonía.
3. Sibilancias sordas, dispersas, inestables: un signo de bronquitis.

2. Crepitación- ruido respiratorio adicional que se produce cuando los alvéolos se pegan cuando el aire entra en ellos y la presencia de un secreto viscoso en sus paredes, que se asemeja al sonido del cabello frotándose frente a la oreja,
auscultado en el medio y al final de la inspiración.

Valor diagnóstico de la crepitación:

Inflamación:

■ la etapa de hiperemia y la etapa de resolución de la neumonía cruposa;

■ alveolitis.

Otras razones:

■ Extravasación de plasma a los alvéolos en infarto y edema pulmonar.

■ Hipoventilación pulmonar, la crepitación desaparece después de algunos
respiraciones profundas.

3. Ruido de roce de la pleura- ruido respiratorio adicional resultante de cambios en sus láminas durante la inflamación, imposición de fibrina, reemplazo del endotelio con tejido conectivo, caracterizado por la aparición de un sonido seco, susurrante y audible superficialmente debajo del oído al inhalar y exhalar.

Valor diagnóstico del ruido de fricción pleural: observado en pleuresía, pleuroneumonía, infarto pulmonar, tumores pleurales, etc.

Principales característicastipos de respiración, sus posibles cambios ycausas

tipo de respiración	vesicular	Rígido	bronquial
Mecanismo de la educación	Inhalación de los alvéolos	Estrechamiento de la luz de los bronquios, compactación focal	Remolino de aire en lugares de constricción y conducción a través de tejido compactado
Geociencia a la fase de respiración	Inhala y 1/3 exhala	Igual inhalación y exhalación	Inhalación y exhalación áspera alargada
carácter sonoro	Suave "F"	Exhalación áspera	Sonido "X" fuerte y áspero al exhalar
Posibles cambios, razones.	Fortalecimiento (pecho delgado, trabajo físico)	Con una exhalación prolongada (espasmo, hinchazón de la mucosa bronquial; compactación del tejido pulmonar no más de 1 segmento)	Fortalecimiento (pecho delgado, trabajo físico, compactación del tejido pulmonar en más de 1 segmento, cavidad de más de 3 cm de diámetro)
		Fortalecimiento (pecho delgado, trabajo físico)	Debilitamiento (aumento de la ligereza, obesidad, compresión pulmonar - pleuresía sudorosa)
		Debilitamiento (aumento de la ligereza, obesidad)

Causas de debilitamiento de la respiración en un área limitada del tórax.células.

1. Violación de la conducción de los sonidos que surgen en los pulmones (líquido, gas en
   cavidad pleural, adherencias pleurales masivas, tumor pleural).
2. Obstrucción completa del bronquio con el cese del suministro de aire a la parte inferior
   departamentos

Broncofonía (BP), valor diagnóstico de sus alteraciones.

Broncofonía: escuchar un susurro en el pecho.

La metodología para su determinación es similar a la valoración del temblor de la voz, diferenciándose en el uso de la escucha con fonendoscopio en lugar de la palpación. Para mejorar la detección de amplificación o debilitamiento de los sonidos conducidos, las mismas palabras (tres-cuatro, treinta y tres, etc.) el paciente debe pronunciarlas en voz baja o en un susurro. BF complementa el jitter de la voz.

1. La presión arterial está debilitada en ambos lados: el habla susurrada es inaudible o casi inaudible (un signo de enfisema).
2. BP está ausente o debilitado en un lado (un signo de la presencia de líquido o aire en la cavidad pleural, atelectasia completa).
3. BF se realza, las palabras "tres-cuatro" son reconocibles a través del fonendoscopio pulmonar.
   Se observa un aumento de BF sobre el sitio de la neumonía, atelectasia por compresión, por encima de la cavidad en el pulmón, que contiene aire y asociado con el bronquio.

diagnóstico de los sonidos respiratorios colaterales.

Índice	sibilancias		Crepitación	ruido de fricción pleura
	Seco	Húmedo
1	2	3	4	5
Lugar surgió- venia (alto peladura)	pequeño mediano, bronquios grandes	Predominantemente bronquios pequeños (raramente medianos y grande); cavidad que contiene líquido y aire	alvéolos (pulmón inferior)	departamentos laterales
inhalar	+	Más a menudo	+	+
Exhalación	+	+	-	+
Personaje sonido	Silbido zumbido	Burbujas finas (cortas, chicharrón); burbuja mediana; krupnopu- esférico (continuo Sonido bajo)	Creciente crujido (roce del cabello delante de oído), monótono corto	Seco, susurrante, audible superficial; "crujido de nieve"; sonido continuo

1	2	3	4	5
Motivo del sonido	Cambio en la luz del bronquio, fluctuación de los hilos.	Paso de aire a través de líquido, estallido de burbujas	Desintegración de las paredes de los alvéolos.	Inflamación de la pleura, recubrimiento de fibrina, reemplazo del endotelio con tejido conectivo
persistencia del sonido	+	No	+	+
Tos	están cambiando	están cambiando	No cambies	No cambies
Extensión		Limitado o generalizado	Pulmones inferiores	superficialmente
Abundancia	Solitario o profuso	Solitario o profuso	Abundante	-
Dolor al respirar	-	-	-	+
imitación de la respiración	-	-	-	Preservado

Esquema para evaluar los resultados de un examen físico de los pulmones.

Nombre del sonido de percusión	Las razones de su aparición.		Aliento
claro pulmonar	tejido pulmonar normal	Sin cambio	vesicular
Tonto o contundente	1. Compactación del tejido pulmonar	Reforzado	Con un lobar - bronquial, con un pequeño - duro
	2. Líquido en la cavidad pleural	Débil o faltante	Débil o faltante
timpánico	1. Cavidad grande	Reforzado	bronquial o anfórico
	2. Neumotórax	Débil o faltante	Débil o faltante
en caja	Enfisema	debilitado	vesicular debilitado

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