Проблема гострого запалення апендикса під час вагітності. Особливості діагностики та лікування апендициту у вагітної – чи можна робити операцію

До причин апендициту відносять:

Дані фактори ведуть до закупорки, тобто появі пробки просвіту червоподібного відростка, внаслідок чого у цій зоні активно розмножуються хвороботворні мікроби Розтягуючись, апендикс недостатньо постачається кров'ю, розвивається запальний процес. Він викликає значні болі, оскільки дратує нервові клітини. Відсутність своєчасної діагностикизахворювання спричиняє перехід апендицит у гнійну стадію.

Розвитку апендициту можуть сприяти деякі захворювання інфекційної природи:

• черевний тиф;
• туберкульоз;
• ієрсиніоз.

Причиною цієї недуги може стати васкуліт – запалення стінок кровоносних судин.

Симптоми

Прояви хвороби у мам, що годують, залежать від її стадії. До ознак гострого апендицитувідносяться:

• болючі відчуття - як правило, вони локалізуються в області над пупком або біля нього, але зустрічаються ситуації, коли виділити місце болю важко. З розвитком хвороби неприємні відчуття зміщуються у праву частину живота. При цьому біль можна охарактеризувати як тупий, не припиняється, але терпимий, який прогресує при русі і навіть кашлі. Більш серйозні стадії захворювання можуть протікати без болю, що пов'язано з відмиранням нервових закінченьапендикса. Подібна ситуація вкрай небезпечна, оскільки оцінюється мамою, що годує, як поліпшення, хоча, насправді, в найближчому майбутньому можуть з'явитися значні ускладнення у вигляді перитоніту і кишкової непрохідності;
• порушення нормального функціонуванняшлунка, внаслідок чого виникає нудота, рідкісні епізоди блювання, відчуття сухості слизових оболонок рота, зниження апетиту, разові порушення випорожнень;
• підвищення температури тіла до 38-39 градусів;
• різкі стрибки артеріального тиску;
• збої у процесах дихання та серцебиття (нестабільність ритмів).

Хронічна стадія апендициту немає яскравих симптомів. Дівчина, що годує грудьми, може регулярно відчувати біль у ділянці живота, яка стає більш відчутною при інтенсивному фізичному навантаженні та зміні положення. Як правило, така форма недуги не супроводжується іншими симптомами і ніяк більше не виявляє себе.

Діагностика апендициту у матері-годувальниці

Діагностика захворювання спирається на попередній збір анамнезу, аналіз скарг та огляд пацієнта. Лікар також бере до уваги сімейний анамнез та анамнез життя, тобто його цікавитимуть такі питання:

• які захворювання були у дитячому віці;
• чи траплялися зараження інфекційними хворобами;
• чи проводилися оперативні втручання;
• чи страждають близькі кровні родичі від проблем із шлунково-кишковим трактом.

У обов'язковому порядкупроводиться огляд пацієнта, що включає:

• пальпацію живота;
• вимірювання температури тіла;
• оцінку стану слизових оболонок та шкірних покривів.

Досвідчений фахівець здатний діагностувати деякі особливі симптоми апендициту, наприклад:

• перетікання больових відчуттів з області навколо пупка в нижню праву частину живота;
• поява неприємних відчуттів у правій здухвинній зоні при перкусії передньої черевної стінки;
• сильну болючість при піднятті руки, що лежить на правій здухвинній ділянці;
• Прогресування болю при спробі перевернутися на ліву частину тіла.

У списку обов'язкових лабораторних досліджень при постановці діагнозу апендицит:

Ускладнення

До негативних наслідків захворювання належать:

• перитоніт;
• внутрішньочеревна кровотеча;
• нагноєння місця розрізу;
• формування спайок між органами черевної порожнини, очеревиною та органами малого таза;
• прорив апендикса та вилив його вмісту всередину черевної порожнини;
• сепсис;
• гнійний пілефлебіт;
• хронічний апендицит.

Лікування

Що можете зробити ви

Лікування апендициту проводиться виключно хірургічним шляхом, тому самостійна терапія може завдати істотної шкоди здоров'ю мами, що годує, і викликати серйозні ускладнення. З появою тривожних симптомів захворювання слід негайно викликати лікаря.

Що робить лікар

Перед операцією лікар проводить обстеження та спеціальну підготовкупацієнтки. У ході хірургічного втручання червоподібний відросток можна витягти з організму двома способами: через розріз (лапаротомія) або маленький отвір (лапароскопія) у черевній стінці. Останній варіанткористується все більшою популярністю і має найменші наслідки для здоров'я та зовнішнього виглядудівчина, що годує.

Післяопераційний період вимагає зниження фізичних навантажень приблизно на 1-2 місяці, дотримання постільного режимуу перші дні, спостереження у хірурга та терапевта, а також своєчасної обробки рани.

У подальшому пацієнтуслід дотримуватися певної дієти, що виключає здобу, жирні, кислі, смажені, гострі страви, кава, алкоголь та напівфабрикати. Харчування має бути дробовим та частим. Може знадобитися додатковий прийом вітамінів.

апендицит– це запалення відростка сліпої кишки, що називається апендиксом. Довгий часапендикс вважали непотрібним. Тепер вчені змінили думку: адже цей орган є «заповідником» для кишкової мікрофлоризавдяки якому вона відновлюється після хвороб.

Але при запаленні апендикса операція з його видалення обов'язкова, в тому числі і при вагітності, адже без хірургічного втручання відбудеться розрив відростка та запалення черевної порожнини, що призведе до загибелі плода.

Рисунок 1 – Розташування апендикса в організмі жінки

Апендицит при вагітності: чи можливий?

Ризик розвитку апендициту під час вагітності вищий, ніж при звичайному стані. Так що вагітність - це фактор для появи запального процесу в апендиксі.

Відбувається це імовірно через те, що матка, що збільшилася, зміщує органи черевної порожнини, чинячи на них тиск. Таке здавлювання порушує кровообіг у відростку, через що він набрякає та запалюється.

Іншою причиною появи апендициту у вагітних жінок є той факт, що у майбутніх мам у великій кількості виробляється гормон прогестерон, який розслаблює гладкі м'язи внутрішніх органів, включаючи мускулатуру травного каналу. Внаслідок цього їжа затримується, і виникають запори, внаслідок чого калові маси тверднуть. Ці калові камені через повільний рух їх у товстому кишечнику можуть проникати і в апендикс, сприяючи його закупорці та запаленню.

Чим небезпечний гострий апендицит під час вагітності?

У період виношування дитини жінка повинна прислухатися до найменших змін власного стану здоров'я. Небажання вагітної йти до лікаря при появі можливих ознак апендициту призведе до жахливих наслідків.

Для дитини таке байдуже ставлення виявляється у вигляді кисневого голодування(гіпоксії) та передчасного відшарування плаценти. Малюкові загрожує загибель через безвідповідальність такої матері.

Сама жінка наражає себе на ризик розвитку кишкової непрохідності, інфекційно-запального процесу в очеревині, масової крововтрати, септичного шоку та іншого.

При розриві відростка проводиться кесарів розтин незалежно від терміну вагітності, видаляється матка та маткові труби.

Стадії розвитку гострого апендициту

Перша стадія в медицині зветься катаральної. Вона характеризується запаленням відростка, болями в животі (частіше в області пупка), іноді нудотою та блюванням. Її тривалість від 6 до 12 години.

Якщо в цей час операцію не проведено, то далі з'являються ускладнення у вигляді другої ( флегмонозний) стадії, під час якої відбувається руйнування тканин придатка, поява виразок та скупчення гною. Постійний біль, що ниє, переміщається в правий бік, температура тіла може підвищуватися до 38°C*. Триватиме ця стадія гострого апендициту близько 12-24 годин.

Далі відбувається некроз стінок апендикса та його розрив – третя ( гангренозна) Стадія. Неприємні відчуттяможуть на якийсь час стихнути, але тоді при покашлювання виникатиме сильний біль у животі. Тривалість третьої стадії апендициту – 24-48 годин.

Останній етап являє собою розрив апендикса та запалення очеревини ( перитоніт) через попадання вмісту відростка в черевну порожнину. Далі без хірургічного втручання ситуація закінчується смертю для обох.

* Пам'ятайте, при вагітності нормальна температура тіла трохи вище, ніж у не вагітної жінки, і доходить вона до 37,4 ° C (у деяких до 37,6 ° C).

Наведемо статистику смертності плода при запаленні відростка матері.

З таблиці видно, що прогрес хвороби підвищує ризик загибелі малюка.

Тому перечекати і відлежатись не вийде, і лікування народними засобамиу цій ситуації також не допоможе. При найменшій підозрі на апендицит необхідно негайно звернутися до лікаря або викликати швидку допомогу. Ігнорування симптомів принесе плачевні наслідки.

Якщо є підозри на апендицит, то не можна:

• класти грілку на живіт - так лише прискорюються запальні процеси, та й дитині таке тепло тільки завдасть шкоди;
• приймати спазмолітики та знеболювальне – важко діагностування, і при промацуванні лікарем не буде належної реакції;
• що-небудь їсти та пити – операцію роблять натще, інакше підвищується ризик розвитку ускладнень під час операції.

Симптоми апендициту при вагітності

Під час вагітності апендицит протікає нетипово. Можуть бути блювота і нудота.

Головний симптом апендициту під час вагітності – це біль у правому боці. Місце локалізації болю (див. малюнок 2) та його інтенсивність змінюється залежно від терміну: що більше термін вагітності, то яскравіше виражені больові відчуття.

На ранніх термінах (перший триместр) через відсутність живота біль відчувається біля пупка, потім зміщується в праву здухвинну ділянку. При покашлювання і напрузі вона стає більш вираженою.

У другому триместрі матка, що збільшилася в розмірах, зміщує апендикс назад і вгору, тому біль відчувається біля печінки (у правому боці десь на рівні пупка).

На останніх термінах вагітності болить одразу під ребрами, за відчуттями десь за маткою. Також біль може віддавати в поперек з правої сторони.

Малюнок 2 – Розташування апендикса у вагітних, залежно від терміну вагітності

Як самостійно визначити апендицит?Симптоми апендициту при вагітності мають стертий характер через природні зміни в організмі майбутньої матері. Але існують два наукових методівабо ознаки наявності апендициту у вагітної:

1. Посилення болю при повороті з лівого боку на правий (симптом Тараненка).
2. Посилення болів у положенні на правому боці через тиск, що надає на апендикс, маткою (симптом Міхельсона).
3. Нудота, блювання, разом з розладом шлунка (проносом) і тупим постійним болем з правого боку.

Якщо придаток розташований біля сечового міхура, то з'являється симптоматика циститу. прискорене сечовипускання, біль у промежині, що віддає ноги.

Ознаки перитоніту (запалення черевної порожнини):висока температура тіла, прискорений пульс, задишка, здуття живота.

Діагностика та лікування апендициту при вагітності

Діагностика апендициту під час вагітності дещо утруднена. Зазвичай калові камені, що застрягли на місці переходу відростка в сліпу кишку, виявляють з допомогою рентгена. Але під час вагітності рентгенівське опромінення шкідливе, особливо на ранніх термінах, адже такого роду промені порушують поділ клітин ембріона, що може призвести до розвитку захворювань. нервової системиплода або до народження тяжкохворої дитини.

Що стосується ультразвукового дослідження (УЗД), то його застосовують лише щоб виключити захворювання внутрішніх статевих органів жінки, адже нерідко больові відчуття при запаленні матки і придатків плутають з болями при апендициті. Ну а з метою діагностики апендициту УЗД малоінформативно, тому що під час вагітності матка відтісняє придаток сліпої кишки вглиб, і відросток не піддається візуалізації.

Зверніть увагу, симптомами гінекологічних захворювань не є нудота, блювання та пронос. Це характерно для апендициту та інших захворювань шлунково-кишкового тракту.

Обов'язково за підозри на апендицит лікарі беруть аналізи крові та сечі: будь-який запальний процес підвищує вміст лімфоцитів у цих субстанціях до високих значень.

Ну і основний метод діагностики апендициту - це огляд вагітної хірургом, який пропальпує (обмацає) живіт і опитає хвору:

• як сильно виражений біль (незначний, нестерпний);
• чи відчувається вона під час ходьби, покашлювання або піднімання правої ноги в положенні лежачи;
• яка була температура тіла;
• чи була нудота, блювання та ін.

Через слабко виражену симптоматику жінки в положенні частіше потрапляють до лікарні на пізніх стадіяххвороби. Вагітних жінок із гангренозним апендицитом у п'ять разів більше, ніж невагітних.

Лікування при апендициті тільки одне - апендектомія (операція з видалення апендикса). Вирізують апендикс одним із двох способів:

• лапаротомічно – роблять десятисантиметровий надріз над відростком;
• лапароскопічно - роблять три проколи в животі.

Під час вагітності найчастіше застосовують другий варіант операції.
Лапароскопію проводять за допомогою трубочки, що має оптичну камеру, та двох приладів-маніпуляторів. Ця методика не залишає після себе швів, що важливо для естетики жіночого тіла.

Оперують хворого під загальним наркозом, щоб майбутня мати не хвилювалася. На пізніх термінах можуть провести екстрений кесарів розтин.

Після операції вагітну регулярно оглядає лікар-гінеколог. Прописують постільний режим. Вставати можна лише на 4-5 день.

Після операції необхідно дотримуватись дієти, складеної лікарем. Перші дві доби можна перетерті каші, пюре, курячий бульйон, молочні продукти. Далі поступово вводять до раціону подрібнені блендером супи, омлет без масла, парові котлети, але свіжі фруктивключають лише на четвертий день. Через три місяці дозволено солодощі, смажену їжу, за бажання напої з газами.

На сьомий день безболісно знімають шви (при лапаротомії). Вагітним на живіт не кладуть лід, грілки та інші вантажі.

Медичний персонал проводить профілактику ускладнень та порушень перистальтики травного тракту, призначаючи:

• токолітики – препарати, що розслабляють м'язи матки та перешкоджають передчасним пологам;
• що зміцнюють імунітет та необхідні для захисту плоду вітаміни (токоферол, аскорбінова кислота);
• антибактеріальну терапію (тривалість 5-7 днів);
• фізіотерапію.

Після виписки жінку включають до групи ризику з невиношування та дострокових пологів. Проводять профілактику фетоплацентарної недостатності.

Якщо пологи відбудуться невдовзі після видалення апендикса, лікарі проводять повну анестезію і накладають бинт на шви, роблячи все гранично обережно і дбайливо.

Пам'ятайте, що при своєчасному зверненні за медичною допомогою, що загрожують життю та здоров'ю наслідків для матері та дитини, можна уникнути.

Здоров'я вам та вашим пузожителям!

ВСТУП

Актуальність теми дипломної роботи зумовлена ​​тим, що нині гострий апендицит – найчастіша причина невідкладних хірургічних операцій у вагітних. Так серед усіх вагітних жінок зустрічається від 2 і до 5% жінок, у яких все ж таки розвивається такий стан як апендицит. Основним фактором може виступати різке збільшення матки у своєму обсязі, що, звичайно ж, може викликати деяке зміщення всього червоподібного відростка і як наслідок порушення його нормального кровопостачання. А це, у свою чергу, і може призводити до різних запальних процесів. Треба сказати, що існує й низка інших реальних причиндля розвитку апендициту під час вагітності. А це: і схильність до запорів, і зміщення сліпої кишки, і різні збої у всій імунній системі жінки, що може спричинити зміни загальних властивостей крові. Величезну роль цьому грає нормальне збалансоване харчуванняі, звичайно ж, аномальне розташування відростка безпосередньо в черевній порожнині.

Загальновідома складність розпізнавання гострого апендициту, особливо у вагітних жінок. Клініка, що розвивається, наприклад, при передчасному перериванні вагітності або його загрозі, здатна за певних умов стимулювати картину гострого апендициту. Такий же стан може мати місце при неповних неінфікованих викиднях, прободенні матки при кримінальному аборті та інших патологічних станахоргана (Дехтяр Є.Г. Гострий апендицит у жінок. М., 1965, 194 с.; Калітієвський П.Ф. Хвороби червоподібного відростка. М., 1970, 202 с.; Касимов Ш.Х. Деякі клініко-лабораторні показники в діагностики різних форм гострого апендициту (Автореф. канд. дис. Ташкент, 1973).

Мета справжньої роботи - роль акушерії при веденні вагітності та пологів при гострому апендициті.

Об'єкт дослідження - вагітні з гострим апендицитом.

Предмет дослідження – роль акушерії при веденні вагітності з гострим апендицитом.

Завдання дослідження:

1.Вивчити етіологію, патогенез гострого апендициту під час вагітності

2.Розглянути особливості перебігу вагітності та пологів.

3.Визначити особливості ведення вагітності та пологів при гострому апендициті та роль акушерії в аналізі частоти розвитку гострого апендициту під час вагітності та пологів.

4.Перерахувати комплекс лікувально-профілактичних заходів гострого апендициту та його ускладнень під час вагітності.

Таким чином, комплексний підхід до діагностики гострого апендициту, вироблення алгоритму обстеження, раціональна хірургічна та акушерська тактика ведення вагітних із підозрою на гострий апендицит дозволять знизити частоту акушерських та хірургічних ускладнень, а також перинатальні втрати.

ГЛАВА 1. АПЕНДИЦИТ ПРИ ВАГІТНОСТІ: ОЗНАКИ, СИМПТОМИ І ДІАГНОСТИКА

1Гострий апендицит у вагітних

Гострий апендицит є найчастіше зустрічається позаматкової хірургічної невідкладною патологієюу вагітних. За даними різних авторівчастота гострого апендициту коливається від 0,38 до 1,41 на 1000 вагітних Проте загалом частота гострого апендициту у вагітних не підвищується. Діагноз гострого апендициту у вагітних поставити досить складно, особливо у III триместрі вагітності. Головні труднощі полягають у тому, що анорексія, нудота, блювання та неясні болі у животі часто відзначаються під час вагітності. Пальпацію живота виконувати також значно складніше внаслідок збільшення матки. Захисна напруга м'язів передньої черевної стінки та симптоми подразнення очеревини зустрічаються рідше, оскільки мускулатура живота значною міроюослаблена. Крім того, постановка діагнозу гострого апендициту у вагітних жінок ускладнюється тим, що сліпа кишка та червоподібний відросток зміщені збільшеною маткою.

У 1932 р. Байєр (Ваєг) обстежив 78 вагітних. Він виконував іррі-госкопію, у результаті відзначив ступінь усунення червоподібного відростка залежно від терміну вагітності. Після III місяця вагітності червоподібний відросток зміщується вище за крапку Мак-Бернея (McBurney). До VIII місяця у 93% жінок червоподібний відросток виявлено вище гребеня клубової кістки, і в 80% основа відростка було розгорнуто горизонтальній площині.

При збільшенні матки відбувається обертання червоподібного відростка проти годинникової стрілки зі зміщенням верхівки в головному напрямку. Внаслідок цього локалізація максимальної хворобливості, що виявляється при пальпації живота, також змінюється залежно від терміну вагітності. Крім того, при вагітності великий сальник не може зміщуватися в праву здухвинну ділянку, відмежовуючи запальний процес, що призводить до більш високої частоти розвитку дифузного перитоніту. Під час об'єктивного обстеження вагітної з болями у животі рекомендується виконати наступний прийом. Пацієнтку просять повернутись на лівий бік. Якщо біль у своїй мігрують, то, найімовірніше, причина їхнього виникнення перебуває у матці. Якщо ж болі зберігаються у правій здухвинній ділянці, то, найімовірніше, це гострий апендицит. Лабораторні дані не відіграють великої ролі при диференціальній діагностиці, оскільки помірний лейкоцитоз, який характерний для гострого апендициту, як правило, зустрічається і при вагітності, що нормально протікає. Однак зрушення лейкоцитарної формулиліворуч для нормальної вагітності не характерний.

Часто хірург не хоче оперувати вагітну через побоювання індукування пологів і втрати плода. Така позиція є грубою помилкою, що призводить до дуже високої частоти розвитку перфоративного апендициту (за даними літератури, до 25%). Найкращим правиломпри підозрі на гострий апендицит є лікування пацієнток таким чином, якби вони не були вагітними. При перфорації червоподібного відростка можуть початися пологи, що призведе до викидня або народження недоношеної дитини. Перитоніт призводить до збільшення частоти втрати плода, яка, за даними різних авторів, коливається від 35 до 70%. При терміні вагітності від 24 до 36 тижнів майже у 25% жінок настають передчасні пологи приблизно через тиждень після апендектомії. Крім того, існує підвищений ризик народження недоношених дітей у тих жінок, яким під час вагітності була виконана апендектомія.

Вислів Баблера на початку століття залишається актуальним і в наші дні: «Причиною летальності від апендициту у вагітних є пізня діагностика та несвоєчасне лікування пацієнток».

Щоб виявити основні ознаки апендициту, слід дізнатися механізм виникнення хвороби. Як відомо, матка при вагітності збільшується в розмірах і сліпа кишка з червоподібним відростком піднімається вище за своє звичайне положення.

Ця фізіологічна зміна найчастіше веде до запорів, а ті, у свою чергу, - до порушення мікрофлори в кишечнику, а також до того, що вміст кишечника застоюється. Через просвіт червоподібного відростка в нього впроваджуються збудники (стафілококи та кишкові палички), саме через цей фактор і виникає апендицит під час вагітності.

Крім цього, причиною виникнення захворювання можуть бути також фізіологічні особливості організму, наприклад, розташування червоподібного відростка.

Види апендициту при вагітності

Виділяють кілька форм апендициту, основні відмінності яких полягають у перебігу захворювання.

1.Простий, або катаральний апендицит. При цій формі відросток напружений, збільшений у розмірах, часто набряклий. Зазвичай під час катарального апендициту в черевну порожнину не потрапляє гній, оскільки червоподібний відросток залишається цілим.

2.Деструктивний апендицит (гострий). Ця форма, своєю чергою, ділиться втричі окремих виду:

В· гангренозний,

В· флегмозний,

В· перфоративний.

Флегмозний апендицит - це друга за складністю та небезпекою стадія після простої форми. При цьому червоподібний відросток збільшений максимально і наповнений гноєм. Наступна гангренозна форма може розвинутись буквально протягом години.

При даній формі апендикс проривається в одному або декількох місцях, і частина гною потрапляє в черевну порожнину. Якщо не розпочати своєчасне лікування, то в область очеревини потрапить весь вміст червоподібного відростка – ця форма апендициту називається перфоративною. Сукупність двох станів організму: вагітність та гострий апендицит – може бути вкрай небезпечною та становити загрозу для життя матері та дитини.

2 Симптоми апендициту при вагітності та його діагностика

Провідний симптом гострого апендициту – біль у нижньому відділі правої половиниживота.

Як правило, такі болі виникали раптово, були постійними, ниючого характеру; значно рідше вони набували гострого ріжучого характеру і ставали переймоподібними. У поодиноких випадках гострому нападуболю передували постійні ниючі болі у правій половині живота. Болі, зазвичай, помірні, не викликали втрати працездатності; самі хворі пояснювали їх вагітністю, що розвивається.

Розрізняють просту (тобто катаральну) та деструктивну (флегмонозну, гангренозну та перфоративну) форми апендициту. Усі вони є стадіями розвитку єдиного процесу, і їх виникнення при прогресуючому перебігу захворювання необхідно визначений час: для катарального апендициту (коли в процес запалення залучена лише слизова оболонка відростка) - 6-12 годин, для флегмонозного (зміни простежуються на слизовому, підслизовому і частково на м'язовому шарі) - 12-24 години, для гангренозного стінки червоподібного відростка) - 24-48 годин: пізніше може настати і перфорація відростка, при якій вміст кишечника потрапляє в черевну порожнину.

Прояви апендициту багато в чому залежать від патологічних змін у відростку, а також його розташування в черевній порожнині. Доки запальний процес обмежується самим відростком, не переходячи на очеревину - шар сполучної тканини, що покриває стінки та органи черевної порожнини, - прояви захворювання не залежать від розташування в черевній порожнині щодо інших органів і виражаються болями в верхньої третиниживота, які поступово зміщуються вниз, у праву половину живота. При цьому можуть виникнути нудота, блювання. Болі в животі можуть бути незначними і виникати не тільки в правій здухвинній ділянці, а й в інших відділах живота. Найчастіше болючість при огляді виявляється не відразу і визначається значно вище матки, нерідко найбільша болючість визначається у правій ділянці нирок. Характерно посилення болю в положенні лежачи на правому боці, внаслідок тиску вагітної матки на запалене вогнище.

При подальший розвитокзапального процесу з'являється болючість у правій здухвинній ділянці - у нижніх відділах живота або вище, аж до підребер'я, залежно від ступеня усунення відростка маткою, тобто від терміну вагітності. Симптоми подразнення очеревини (болючість при різкому усуненні руки, що натискає на передню черевну стінку) відсутні у вагітних або слабко виражені через розтяг черевної стінки. У вагітних усі симптоми можуть бути невираженими та з'являтися пізно.

Серед інших особливостей апендициту можна назвати атипове розташування відростка. Так, при "високому" розташуванні відростка (під печінкою) можуть з'явитися симптоми гастриту з болями у верхній частині живота, нудотою, блюванням. При "низькому" розташуванні (в тазі), особливо якщо відросток межує з сечовим міхуром, може спостерігатися картина циститу - запалення сечового міхура, з болями, що віддають у ногу, промежину, з прискореним сечовипусканням малими порціями.

Розвиток апендициту у вагітних впливає і на плід, особливо якщо апендицит розвинувся у другому триместрі вагітності. Найчастішим ускладненням вагітності є загроза її переривання. Серед інших ускладнень виділяють післяопераційні інфекційні процеси, кишкову непрохідність. У поодиноких випадках зустрічається передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, коли плацента відшаровується від стінки матки більш-менш протяжному ділянці. У цій ситуації прогноз залежить від ступеня відшарування – при невеликому відшаруванні та своєчасно розпочатому лікуванні вагітність вдається зберегти. Хоріоамніоніт (запалення плодових оболонок) та внутрішньоутробне інфікування плода вимагають проведення антибактеріальної терапії.

Ймовірність ускладнень є особливо високою протягом першого тижня після операції. У зв'язку з цим усім пацієнткам після апендектомії призначають препарати, що розслаблюють мускулатуру матки. Для профілактики інфекційних ускладненьпісля апендектомії у вагітних всім пацієнткам призначають антибіотики.

Діагностика апендициту у вагітних є комбінованою, тобто проводиться у кілька етапів.

1.Огляд лікарем та опитування хворої. На даному етапі лікар з первинним ознакамставить ймовірний діагноз. Часто у хворих підвищується температура, а болючі відчуття посилюються при ходьбі або зміні положення. Пацієнтка знаходить вимушену позу, в якій біль відчувається найменше. Визначення апендициту у вагітних буває вкрай утруднено, оскільки за рахунок розташування червоподібного відростка та розтягування передньої стінки очеревини іноді відсутні деякі типові для захворювання ознаки. Однак на ранніх термінах вагітності у хворої може виникати рикошетний біль при промацуванні.

2.Забір аналізу крові. Цей методдіагностики необхідний для підтвердження ймовірного діагнозу, який лікар поставив після огляду та розмови з хворою. У крові при запаленні червоподібного відростка збільшується кількість лейкоцитів (білих кров'яних тіл). На початковому етапі захворювання склад крові може бути нормальним, але частіше можна помітити хоча б невелике збільшення лейкоцитів. Проте один лише аналіз крові не може бути причиною постановки діагнозу «апендицит», оскільки практично за будь-якого запального процесу кількість білих кров'яних тіл збільшується.

.Дослідження сечі під мікроскопом. Даний аналіз може вказати на запалення червоподібного відростка, оскільки при апендициті в сечі хворий можуть бути білі та червоні кров'яні клітини, а також бактерії. Але робити висновки на основі цих досліджень не можна, оскільки ці ж ознаки можуть вказувати на захворювання нирок або сечостатевої системи.

.Ультразвукове дослідження. Визначення апендициту за допомогою апарату УЗД не завжди є ефективним, оскільки червоподібний відросток може бути помітним лише у 50% хворих.

.Метод лапароскопії. Ця процедура - єдиний спосібз великою точністю поставити діагноз апендицит. При лапароскопії лікар вводить у черевну порожнину невелику трубку з камерою. На монітор виводиться зображення із станом черевної порожнини. Якщо апендицит виявлено, його можна одразу вирізати. Ця процедура проводиться під загальним чи епідуральним наркозом.

При апендициті можливе лише хірургічне лікування – апендектомія. Антибіотики починають давати до хірургічного втручання, щойно поставлений діагноз, з метою профілактики післяопераційних нагножувальних ускладнень.

При апендектомії, що виконується через розріз, через шкіру і шари стінки живота над областю розташування червоподібного відростка роблять розріз довжиною 8-10 см. Хірург оглядає червоподібний відросток. Після огляду області навколо червоподібного відростка, щоб переконатися у відсутності інших захворювань у цій галузі, червоподібний відросток видаляють. Якщо є абсцес, він може бути осушений за допомогою дренажів (гумових трубок), які йдуть від абсцесу та виводяться через розріз назовні. Потім розріз зашивають.

3 Частота гострого апендициту у вагітних

Відомості про частоту гострого апендициту у вагітних у доступній літературі носять описовий характер і зводяться до приведення випадків з практики.

Однак гострий апендицит за частотою виникнення займає у сучасній патології органів черевної порожнини перше місце, у тому числі й у вагітних. Згідно з даними численних досліджень, гострий апендицит частіше спостерігається у жінок. Превалювання захворюваності осіб жіночої статі над чоловічим автори пояснюють близькістю ілеоцекального кута до органів малого тазу, що часто зазнають у жінок запальних захворювань органів малого тазу, та нейрогуморальними особливостями. жіночого організму.

Поширеність гострого апендициту коливається у межах: по Н.А. Виноградову (1941) – 2,5%, І.І. Грекову (1952) – 10%, В.І. Єфімову (1959) – 1,92%, А.А. Русанову (1979) – 0,7%, В.С. Савельєву та співавт. (1986) – 1,4%, І.Л.Роткову (1988) – 3,3%.

Г.І. Іванов (1968) показує, що гострий апендицит під час вагітності становить 1,2% від загальної кількості вагітних.

Згідно з результатами дослідження І. П. Коркана (1991), гострий апендицит зустрічається у 59,2% з усіх гострих хірургічних захворювань у вагітних.

Ще більш суперечливі дані про частоту апендициту у вагітних представлені в роботах акушерів-гінекологів. Так, за даними Г.Т. Гентера (1937), М. Ріда і М. Ірман-Верінг (Reed М. et Irrmang-Wearing М., 1936), відсоток хворих на апендицит серед спостерігалися ними вагітних варіювався від 0,007%) до 0,4%.

За Н.В. Виноградову (1941), В.Р. Брайцеву (1946), Ц.Анасса (Nass С.А., 1956), Б.І Юхимову (1959), Г.І. Іванову (1968), І.П. Коркану (1991), найчастіше гострий апендицит зустрічається у віці від 20 до 30 років.

Під час пологів гострий апендицит зустрічається надзвичайно рідко, і кожен випадок описується як казуїстичний (Фейєртаг Г.М., 1926; Виноградов H.A., 1941; Введенський К.К., 1944; Гуаран Р. та Мартін-Лаваль І., 1953).

Згідно з даними зарубіжних дослідників (Balthazar E.J., Birnbaum В.A., Yee J., 1992; Bard J.L., O"Leary J.A., 1995) частота даної патології становить від 1:700 до 1:3000 і не має тенденції до зниження. Загалом першу половину вагітності припадає % всіх спостережень. Найбільша кількістьспостережень гострого апендициту приховується на 1(19-32%) та 11(44-66%) триместри вагітності, рідше - на III (15-16%) триместр та післяпологовий період (6-8%).

Таким чином, згідно з даними літератури, апендицит у вагітних – захворювання відносно часте, що має тенденцію до збільшення. Найчастіше воно спостерігається у первородящих у віці від 20 до 30 років у І, ІІ триместрах вагітності. У наведених вище роботах достовірних причин, що зумовлюють ці особливості розподілу частоти захворюваності на апендицит у вагітних, не вказується.

РОЗДІЛ 2. КЛІНІКА, АКУШЕРСЬКА І ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА ВАГІТНИХ З ГОСТРИМ АПЕНДИЦИТОМ

1 Етіологія, патогенез та клініко-анатомічні форми апендициту у вагітних

Питання впливу вагітності на виникнення, розвиток, симптоматику та клінічний перебіг гострого апендициту досі не вирішені остаточно.

М.А. Теребінська-Попова (1924), Х. Мюлер (1932), Ц. Оптиц (1913) причину в загостренні хронічного апендициту у вагітних вбачають у гіперемії тазових органів. На противагу їм С.С. Певзнер (1926), К.К. Скробанський (1946), В.Р. Брайцев (1952) вважають, що застійні явища, Викликані вагітністю, навпаки, перешкоджають розвитку апендициту.

В.Ф. Вебер (1900), А.А.Зыков (1942) вважають, що гіперемія органів малого таза та ілеоцекального кута може чинити сприятливий впливлише за хронічних форм апендициту. У гострих випадках гнійного запаленнячервоподібного відростка, вона, навпаки, сприяє поширенню інфекції, тобто розвитку перитоніту. Н.А.Виноградов (1941) вважає, що провідне значення у стимуляції мікрофлори в червоподібному відростку належить застою вмісту в атонічному кишечнику вагітних. T. Kramer (1892) та E. Kehrer (1925) пояснюють підвищення вірулентності бактеріальної флори кишечника у вагітних зниженням кислотності шлункового соку, тобто зниженням його бар'єрної ролі.

Н.Л. Кладо (1892), А.В. Александров (1938), І.П. Якунцев (1940), Н.А. Виноградів (1941) вказують на можливість переходу запального процесу у вагітних на відросток лімфатичними шляхами правих придатків матки і назад.

Однак ця думка поділяється не всіма. С.М. Рубашев (1928) заперечує наявність у нормі у жінок зв'язки Кладо. За даними Б.В.Огнева (1926), вона виявляється на секції у 33% всіх обстежених. А.П. Цвєткова (1944) на підставі проведених досліджень дійшла висновку про неможливість лімфатичного зв'язку в нормі між червоподібним відростком та правими придатками, оскільки ці органи розвиваються з різних ембріональних зачатків.

Нині, за даними А.Н. Стрижакова і співавт. (2004), в етіології гострого апендициту провідна роль належить умовно-патогенної аеробної та анаеробної флори, що вегетує в кишечнику. Особливе місце відводять бактероїдам, анаеробним кокам і кишковій паличці. Раптове прояв патогенних властивостей мікроорганізмів можна пояснити надмірною проліферацією бактерій у разі порушення евакуації і застої вмісту у відростку внаслідок зниження моторної функції кишечника.

Під час вагітності відзначається ослаблення регуляції моторної функції кишківника внаслідок підвищення порога чутливості.

специфічних хеморецепторів до біологічно активних речовин. З перших тижнів вагітності кишечник стає толерантним до хімічних подразників – простагландинів, ацетилхоліну, серотоніну та іншим. Крім того, при вагітності гіпотонічне стан гладкої мускулатуришлунково-кишкового тракту підтримується підвищеною секрецією прогестерону. Зниження тонусу гладкої мускулатури кишечника, патологічні перегини апендикса, що виникають внаслідок зміни при вагітності його звичайного розташування, здавлення кишечника збільшеною маткою призводять до затримки випорожнення червоподібного відростка, застою вмісту, порушення кровообігу у внутрішньостінкових судинах, розмноження бактерій, проникнення .

Не зупиняючись усім відомих недоліках і перевагах, численних класифікацій гострого апендициту, для практичної діяльності найбільш прийнятною слід визнати класифікацію В.М. Сєдова (2002), засновану на засадах класифікації В.І.Колесова (1972):. Гострий апендицит.

1.Поверхневий (простий) апендицит.

2.Деструктивний апендицит:

а) флегмонозний (з перфорацією, без перфорації);

б) гангренозний (з перфорацією, без перфорації).

3.Ускладнений апендицит:

а) перитонітом (місцевим, розлитим, дифузним);

б) апендикулярним інфільтратом;

в) періапендіцитом (тифлітом, мезентеріолітом);

г) періаппендикулярним абсцесом;

д) абсцесами черевної порожнини (піддіафрагмальними,

підпечінковими, міжпетельними, прямокишково-маткового

простору);

е) абсцесами та флегмонами заочеревинного простору;

ж) пілефлебітом;

з) абдомінальним сепсисом.

ІІ. Хронічний апендицит.

1.Спочатку хронічний.

2.Хронічно рецидивуючий.

2.2 Клінічна картина гострого апендициту у вагітних

Не існує єдиної думки щодо впливу вагітності на виникнення, клінічний перебіг апендициту у вагітних. В цілому клінічна картина гострого апендициту у вагітних складається з багатоликої симптоматики, яка змінюється ще й під впливом особливостей вагітності, термінів та перебігу її.

Клінічні симптоми

Вагітність ускладнює діагностику апендициту з таких причин.

Анорексія, нудота, блювання розцінюються як ознаки вагітності, а не апендициту.

Апендикс зі збільшенням терміну вагітності піднімається догори, що призводить до зміни локалізації больового синдрому.

Помірний лейкоцитоз завжди спостерігається при нормальній вагітності.

Особливо скрутний диференціальний діагноз гострого апендициту з такими захворюваннями, як гострий пієлонефрит, ниркова колька, відшарування плаценти, порушення живлення міоматозного вузла.

У вагітної жінки, особливо на пізніх термінах вагітності, може не відзначатися симптомів, які вважаються «типовими» для невагітних. Практично завжди є больовий синдром у правому нижньому або середньому квадранті живота, але при вагітності він іноді розцінюється як розтягування круглих зв'язок або інфекція. сечовивідних шляхів. При вагітності відбувається зміщення червоподібного відростка догори та назовні. Після першого триместру вагітності відросток істотно зміщується від точки Мак-Бурнея з горизонтальною ротацією його основи. Така ротація триває до 8-го місяця вагітності, коли більше 90% апендиксів розташовується вище від клубового гребеня і 80% ротовано допереду до правого підребер'я. Важливу роль відіграє схильність до закрепів, що є при вагітності, що викликає застій вмісту кишечника і підвищення вірулентності кишкової флори, а також гормональні зрушення, що призводять до функціональної перебудови лімфоїдної тканини .

Найбільш постійним клінічним симптомом у вагітних з апендицитом є біль у правих відділах живота, хоча біль і локалізується найчастіше атипово. Напруга м'язів та симптоми подразнення очеревини виражені тим менше, чим більший термін вагітності. Нудота, блювання, анорексія – як і у невагітних. На початку захворювання температура та частота пульсу відносно нормальні. Висока лихоманка для захворювання не характерна, у 25% вагітних із апендицитом температура нормальна. Для встановлення діагнозу показано діагностичну лапароскопію, особливо на ранніх термінах вагітності.

У зв'язку з атиповою клінічною картиною час від початку захворювання до оперативного лікування майже у 80% пацієнток перевищує 12 год, а у кожної четвертої – більше доби (рис. 1), що сприяє збільшенню частоти ускладнених форм гострого апендициту.

У міру збільшення терміну вагітності сліпа кишка та червоподібний відросток розташовуються високо, утворення спайок та обмеження інфекції великим сальником стають малоймовірними, внаслідок чого зростає частота деструктивних форм (рис. 2) та розлитого гнійного перитоніту.

Клінічний аналізісторій хвороби вагітних із гострим апендицитом, проведений співробітниками кафедри, показав високу частоту деструктивних форм гострого апендициту у вагітних.

Усі вагітні з гострим апендицитом скаржаться на біль у животі, і у всіх відзначається локальна болючість. Нудота і блювання у І триместрі не мають великої діагностичної цінності, оскільки нерідко це прояви раннього токсикозу вагітності У II та III триместрах, як правило, проявів токсикозу не буває, і ці симптоми набувають більшого значення в діагностиці гострого апендициту, зустрічаючись відповідно: нудота – майже у 70%, блювання – приблизно у 50% випадків. Рідкий випорожнення може з'являтися у 20% хворих. Напруга м'язів передньої черевної стінки та симптоми подразнення очеревини відзначаються переважно у I триместрі (до 75%), а після виходу матки з малого тазу у II триместрі – у 30-50%, у III триместрі – лише у 28% хворих. У діагностиці гострого апендициту велике значення мають симптоми Ровзинга та Ситковського, особливо у другій половині вагітності. Досить часто можна бачити посилення хворобливості при зміщенні матки у бік локалізації апендикса (симптом Брендо).

Мал. 1. Час від початку захворювання до операції апендектомії у вагітних

Мал. 2. Частота народження різних форм гострого апендициту залежно від терміну вагітності

Температурна реакціявиникає лише у половини пацієнток, так само як і лейкоцитоз більше 12 000. Але майже у всіх хворих має місце тахікардія до 100 ударів на хвилину.

Клінічні симптоми гострого апендициту у вагітних залежно від терміну вагітності

Симптоми гострого апендицитуТриместрIIIIIIБолі в животі100%100%100%Локальна болючість при пальпації100%100%100%Мусота83%67%71%Блювота25%43%53%Рідкий стілець8%21%18%Напруження Берга ;47%30%28%Ровзинга;58%87%82%Сітковського;50%82%76%Температура >37 °С67%51%41%Лейкоцитоз >1200033%41%65%Тахікардія >8092%90%100%Піур %6%

3 Особливості лікування гострого апендициту у вагітних

Лікування апендициту у вагітних включає дві проблеми: хірургічну та акушерську.

Нині питання необхідності раннього оперативного лікування гострого апендициту у вагітних, по А. Фабрициусу (1935), Н.А. Виноградову (1941), Б.І. Єфімову (1959), І.Л. Брауді (1957), Л.С. Персіанінову (1973), Г.І. Іванову (1961), І.П. Коркану (1990) вважається вже вирішеним як для хірургів, так і акушерів-гінекологів.

Б.І. Єфімов (1959) показав, що впровадження у практику - ранньої апендектоміїу вагітних знизило частоту післяопераційних переривань вагітності до 5,75%, а смертність матері – до 1,09%.

Питання вибору хірургічного доступу при апендектоміях і тактики до- і післяопераційного веденнявагітних залишається предметом дискусії досі.

На думку С.С. Певзнера (1926), Є.Г. Дехтяр (1971), найменш травматичний і найкращий доступ до сліпої кишки у вагітних дає косий розріз Волковичу-Дьяконову. Беручи до уваги зміщення сліпої кишки у другій половині вагітності, Н.А.Виноградов (1941) рекомендує проводити розріз вище передньої верхньої клубової остю на 3-4 см, називає його «заздалегідь розрахованим косим розрізом».

І.І.Греков (1952) рекомендує до 12 тижнів вагітності застосовувати косий розріз, а в пізніші терміни - параректальний. Н.С.Лурос (1940), Н.А.Панченко (1948), І.І.Яковлєв (1953) вважають найбільш оптимальною серединну нижню лапаротомію.

На противагу їм такі дослідники, як А.Л.Пхеідзе (1963), Е.Л.Вовченко (1963), Е.М.Костюченко (1963) вважають, що вибір хірургічного доступу принципового значення немає.

Е.Е.РпЬгаш (1922), Г.Дорзак (1929), К.К.Введенський (1944) вважають, що параректальний розріз, що дає найбільш широкий доступ, є найкращим. Г.І.Іванов (1968) зазначає, що параректальний розріз, як такий, що дає найбільш широкий операційний доступ, не завжди зручний у зв'язку зі зміщенням червоподібного відростка вагітною маткою, крім того, при ньому частіше спостерігаються післяопераційні грижі, що знаходить пояснення в дослідженнях А. І.Соколова (1960), який встановив, що при цьому розрізі вимикається з іннервації порівняльна велика кількість м'язів черевного преса, при цьому розрізі не враховується перебіг так званих ліній Лангера. Г.І.Іванов (1965) зазначає, що вибір операційного доступу до сліпої кишки і червоподібного відростка повинен бути суворо індивідуальний і, здійснюватися з урахуванням термінів вагітності, зміни черевної стінки і передбачуваних патологічних змін у червоподібному відростку і навколишніх тканинах.

За даними Г.І.Іванова (1965), у першу половину вагітності, до 20 тижнів, хороший операційний доступ при апендектоміях дає звичайний косий розріз по Волковичу-Дьяконову. З 21-22 тижня вагітності по 32 тиждень найкращий операційний доступ забезпечує напівпоперечний розріз, що виробляється по шкірній складці вище передньої верхньої клубової остю на 3-4 см. При вагітності 39-40 тижнів найкращий операційний доступ дає поперечний розріз у трохи піднятому медіальному напрямку донизу від підребер'я на 4-5 див.

Усі три розрізу, по Г.И.Иванову (1965), мають важливе подібність: вони проектуються над найчастішим розташуванням сліпий кишки за різних термінах гестації та його напрям відповідає ходу основних апоневротичних, м'язових і нервових утвореньпередньої черевної стінки.

Таким чином, звичайний косий розріз зі збільшенням термінів вагітності, піднімаючись слідом за сліпою кишкою, розгортається, подібно до віяла, у медіально-верхньому напрямку. Це дозволяє узагальнити пропонований розріз у термін - заздалегідь розрахований ступінчастий розріз при апендектоміях у вагітних. Дані розрізи, як пише Г.І.Іванов (1965), мають не тільки найменшу травматичність, а й створюють найбільш широкий операційний доступ.

Е.Г.Дехтяр (1971) вважала, що косо-параректальний розріз, що проектується відповідно до зони найбільшої хворобливості, - так званий «мігруючий» косий розріз, є оптимальним. У її спостереженнях використовувалася лише одна серединна лапаротомія у III триместрі вагітності. Але слід зазначити, що її даних найбільший відсоток апендектомій припадав на I триместр вагітності.

І.П.Коркан (1990) вказує, що методом вибору є правосторонній, параректальний розріз в умовах загального знеболювання, Довжина розрізу залежить від поширеності процесу та терміну вагітності.

При поширеному перитоніті у II та III триместрах Е.Форсман (1990) пропонує робити параректальний розріз з обох боків.

Таким чином, не існує єдиної думки щодо вибору хірургічного доступу в різні терміни гестації залежно від клініко- морфологічної формигострого апендициту.

2.4 Ускладнення гострого апендициту у вагітних

Незалежно від терміну вагітності гостре запалення червоподібного відростка може призвести до серйозним ускладненнямне тільки в матері, а й у плода.

Післяопераційні інфекційні ускладнення зустрічаються у 10-14% спостережень. Найчастіше (80-90%) інфекційні ускладнення розвиваються у вагітних із перфорацією відростка. Материнська летальність коливається від 0% при неускладненому апендициті до 16,7% при перфорації та перитоніті (Стріжаков А.М. та співавт., 2003). У розвитку ускладнень, пов'язаних із гострим апендицитом, важливе значення має локалізація червоподібного відростка, особливо у III триместрі вагітності.

Особливу увагу як хірурги, так і акушери-гінекологи приділяють поширеному перитоніту. Це ускладнення ставить під загрозу життя жінки, плода та є основною причиною їхньої смерті при гострих хірургічних захворюваннях черевної порожнини.

Небезпека перитоніту для вагітних пояснюється анатомо- фізіологічними особливостями.

В органах черевної порожнини настають явища венозного застою, атонії кишечника із затримкою його вмісту у правій половині, відбувається порушення секреторної функції шлунково-кишкового тракту, що сприяє розвитку бактеріальної флори у кишечнику.

Механічне зміщення кишечника маткою призводить до його здавлення та застою кишкових мас. При виникненні перитоніту перераховані вище фактори призводять до його швидкого поширення.

Отже, основним фактором у патогенезі перитоніту у вагітних є те, що він розвивається на тлі фізіологічного венозного застою в органах черевної порожнини, атонії кишківника та затримки його вмісту.

Так, R.Wilson (1927) (цит. за Л.С.Персіаніновим, 1973) при проникненні червоподібного відростка та наявності місцевого перитоніту рекомендує розродження шляхом операції кесаревого розтину, а при розлитому перитоніті – екстирпацію матки. M.Michel (1927) висловлювався за надпіхвову ампутацію після апендектомії при перитоніті в будь-який період вагітності.

Н.А.Виноградов (1941) вважає, що з розлитому перитоніті показано «опорожнення» матки вагінальним чи абдомінальним шляхом. На думку автора, видалення матки слід вдаватися в окремих випадках. Е.Г.Дехтяр (1971) писала: «Своєчасні методи боротьби з перитонітом дозволяють у більшості випадків уникнути втручання на матці та провести пологи природним шляхом».

«Коли йдеться про видалення червоподібного відростка в кінці вагітності, - пише І.І.Яковлєв (1953), - особливо при перитоніті, що починається, або при тазовому положенні апендикса, необхідно звільнити матку від плодового яйця і дренувати черевну порожнину через задній дугласовий простір гумової трубки у піхву. При перитоніті, що виникає при апендициті наприкінці вагітності, необхідно спочатку випорожнити матку, а потім видалити червоподібний відросток. У виняткових випадках операцію кесаревого розтину доводиться поєднувати з операцією надпіхвової ампутації матки з метою створення найкращих умов відтоку гною з черевної порожнини та створення максимальних можливостей «спокою» сліпої кишки з червоподібним відростком» (Яковлєв І.І., 1953).

Оперативне розродження та видалення матки зазначені вище автори проводили з метою ліквідації можливого в подальшому вогнища інфекції, який міг би стати потенційною причиною появи або рецидиву сепсису.

Питання, пов'язані з акушерською тактикою при гострому апендициті, і в даний час продовжують обговорюватися.

В.Н.Серов та співавт. (1997) вважають, що за наявності гострого апендициту абдомінальне розродження може бути проведено лише за життєвими показаннями з боку матері. При цьому після виконання кесаревого розтину обсяг оперативного втручання розширюється до екстирпації матки з матковими трубами. А.Сугколуюг (1996) вказує, що гістеректомія після кесаревого розтину необхідна у випадках ускладненого апендициту. В.БгЬшак, ЕЛошес (1996) допускають можливість виконання апендектомії та кесаревого розтину (без подальшого видалення матки) без розлитого перитоніту.

Г.М.Савельєва та співавт. (2006) вказують, що будь-яка форма апендициту, у тому числі ускладнена перитонітом, не є показанням до переривання вагітності.

За даними А.Н.Стріжакова та співавт. (2004), принципами хірургічної тактики мають бути максимальна активність щодо перитоніту та максимальний консерватизм щодо вагітності. У малі терміни вагітності лікування перитоніту необхідно проводити на тлі вагітності з метою не стільки її пролонгування, скільки для збереження репродуктивної функції. Після апендектомії у великих термінах необхідна терапія, спрямована на збереження вагітності седативними, спазмолітичними, токолітичними та іншими препаратами, у разі розвитку родової діяльностіпологи вести через природні родові шляхи. Питання про обсяг та характер втручання при деструктивному апендициті на тлі великих термінів вагітності слід вирішувати спільно з акушером-гінекологом, бажано за його безпосередньої участі в оперативному втручанні. Кесарів розтин виконувати тільки за абсолютними показаннями.

Спостереження А.Н.Стрижакова та співавт. (2004) показують, що розродження через природні родові шляхи за наявності «гострого живота» є оптимальним. Навіть при перфоративному апендициті та розлитому перитоніті необхідно провести санацію черевної порожнини, видалення відростка, потім проводити динамічну пролонговану санацію за допомогою лапароскопічної канюлі та відмовитися від операції кесаревого розтину з подальшою екстирпацією матки з матковими трубами.

Залишається відкритим питання, чи слід дренувати черевну порожнину при розлитому перитоніті. Л.Сайт (1947), Н.А.Виноградов (1941), Н.Н.Мезінова (1982), І.П.Коркан (1990) пропонують дренувати черевну порожнину. Проте Б.І.Єфімов (1959), І.І.Греков (1952), П.С.Сулейманов (1960), М.Ф.Богатирьова (1961) категорично виступають проти дренування черевної порожнини. На думку, у другій половині вагітності тампон чи дренаж є додатковими дратівливими чинниками для матки.

Для профілактики інфекційних ускладнень після апендектомії у вагітних А.С.На1уогБеп та співавт. (1992) рекомендують призначення антибіотиків усім оперованим жінкам. За даними А.Н.Стрижакова (2003), з метою профілактики післяопераційних гнійно-септичних ускладнень та інфікування плода у вагітних, оперованих з приводу деструктивних форм апендициту, показано антибактеріальну терапію.

Анатомо-топографічна близькість внутрішніх органів та червоподібного відростка створює сприятливі умовидля гематогенного та низхідного (через маткові труби) проникнення мікробів.

За даними 1. АуіЬ (1992), після апендектомії в 14% спостережень відзначалася антенатальна загибель плода.

При вивченні перебігу результату вагітності та пологів після апендектомії С.Ф.Кіріакіді (1996) встановив збільшення частоти гестозів у 52,4%, гіпоксії плода у 16,7%, анемії у 23,8%. Водночас відзначається виражена тенденція до почастішання наступних ускладнень: несвоєчасне вилив вод (26,6%), патологічний прелімінарний період (7,14%), первинна слабкість пологової діяльності (7,1%), часткове щільне прикріплення плаценти (12%), повне щільне прикріплення плаценти (2,4%) ), уповільнена інволюція матки (2,4%).

Багато авторів зазначають, що показник післяопераційних ускладнень у вагітних, які перенесли апендектомію, вищий, ніж у невагітних. На думку І. П. Коркана (1991), це ще раз вказує на нестійкість компенсаторних можливостей організму вагітної та необхідність більш ретельного проведення лікувально-профілактичних заходів.

Важливе значення для діагностики гострого апендициту у вагітних мають перкусія та пальпація живота. Незалежно від терміну вагітності дослідження починають з лівої здухвинної області, потім плавно переходять на ліве підребер'я, верхню частину живота і нарешті визначається точка чи зона найбільшої хворобливості. У першому триместрі вагітності при типовому розташуванні червоподібного відростка його локалізація відповідає такій у невагітних жінок. Починаючи з 20-21 тижня вагітності у зв'язку зі зміною топографії сліпої кишки больова чутливість зміщується вгору і стає тупою або тягнучою.

Пальпацію живота слід проводити не кінчиками пальців, а «плоскою рукою», так як при гострому апендициті не шукають конкретну хворобливу точку, а досить велику область без чітко виражених меж.

Труднощі в обстеженні ілеоцекального кута виникають із другої половини вагітності, коли вагітна матка не тільки зміщує ілеоцекальний кут вгору, а й прикриває його. Мінливе становище сліпої кишки та червоподібного відростка має в своєму розпорядженні їх у проекції інших органів, що саме по собі може стати джерелом патологічного процесу, А отже, і зоною больових відчуттів.

При огляді живота необхідно виявити ряд симптомів, які дозволяють діагностувати гострий апендицит:

поява болю при механічному впливіна червоподібний відросток, парієтальну та вісцеральну очеревину прилеглих органів;

наявність захисного напруження м'язів черевної стінки у відповідь запалення очеревини.

Однак під час вагітності ці симптоми втрачають значущість у зв'язку з наявністю вагітної матки в черевній порожнині.

Найбільш важливим, характерним, раннім та постійним місцевим симптомом гострого апендициту є біль.

Для адекватної оцінки специфіки больового синдрому у вагітних необхідно враховувати:

варіабельність положення червоподібного відростка у 1,11,III триместрах вагітності;

наявність опосередкованого (вторинного) больового синдрому, що з гіпермоторикою кишечника за умов запалення;

високу частоту симптомів загрози переривання вагітності, що нерідко поєднується з гострим апендицитом або маскує його клінічну картину.

У другій половині вагітності клінічні прояви та перебіг захворювання мають суттєві відмінності та обумовлені низкою причин:

зі збільшенням терміну гестації сліпа кишка з червоподібним відростком зміщуються вгору, розташовуються за вагітною маткою і до кінця вагітності досягають правого підребер'я;

у зв'язку зі зміщенням великого сальника вагітною маткою вгору виключається можливість відмежування запаленого червоподібного відростка від вільної черевної порожнини сальником, при цьому при деструктивних формах гострого апендициту перитонеальні ускладнення у вагітних розвиваються набагато частіше та швидше, ніж поза вагітністю;

зміна топографії органів малого тазу та поверхів черевної порожнини при збільшенні терміну гестації, переважно за рахунок закриття входу в малий таз вагітною маткою, ускладнює можливість локалізації перитонеального випоту у правій здухвинній ямці та малому тазу, що частіше відбувається при деструктивних формах гострого апенди . У зв'язку з чим перитонеальний випіт поширюється вгору правому бічному каналу до піддіафрагмального простору і лівим бічним каналом.

каналу, що призводить до швидкому розвиткупоширених форм апендикулярного перитонітуу другій половині вагітності;

порушення венозного кровообігу, обумовленого підвищеним внутрішньочеревним тиском та здавленням судин збільшеною вагітною маткою, сприяє швидшому розвитку деструктивних зміну відростку, зростає частота гангренозно-перфоративних форм гострого апендициту;

розтягнення м'язів передньої черевної стінки призводить до зникнення клінічного симптому гострого апендициту – захисної напруги черевних м'язів;

схильність у вагітних до коагулопатій, наявність хронічного ДВЗ-синдрому сприяють тромбоутворенню, що необхідно враховувати при дренуванні черевної порожнини.

Для визначення зони найбільш вираженою больовий чутливостіу черевній порожнині нами використовувався метод «вказівного пальця».

Нами не виявлено будь-якої закономірності локалізації болів залежно від терміну вагітності, тому що зміщення сліпої кишки та червоподібного відростка у кожної вагітної індивідуально і залежить від безлічі причин, врахувати які в кожному окремому випадку неможливо: конституція, розміри тазу, кількість вагітностей , тонус передньої черевної стінки, раніше перенесені запальні захворювання черевної порожнини, хірургічні втручання.

У таблиці № 1 представлена ​​локалізація болю у різні терміни вагітності.

У першому триместрі вагітності зона найбільшої хворобливості при гострому апендициті у вагітних проектується в праву здухвинну ділянку, як і у невагітних пацієнток. Вагітні вказують на хворобливу точку в животі, що розташовується праворуч, дещо вище (на 14 см) передньої верхньої ості здухвинної кістки. Однак зі збільшенням гестаційного терміну біль зміщується догори, локалізуючись на рівні гребінця правої клубової кістки або в правому латеральному каналі, латеральніше від правого ребра матки. Всі пацієнтки відзначали, що больовий синдром у пізні терміни вагітності, часто не має чіткої локалізації, менш виражений, відступає на задній план, що, можливо, пов'язано зі зміною розташування червоподібного відростка та топографії черевної порожнини при великих розмірах матки.

Таблиця 1

Локалізація болюТермін вагітності% відношення до загальної кількості жінокI трнместрII триместрIII триместрПісляпологовий періодЕпігастральна область16/925/10--22,16/10,27Праве підребер'я-15/122/4-9,2/8,65Ліве підребер область20/2224/401/21/124,86/35,14Ліва клубова областьПупкова область2/412/51/1-8,11/5,4У нижніх відділах живота2/421/192/51/114,05/15,67По всьому животу1/28/185/10-7,57/16,22Без чіткої локалізації-9/1215/4-12,97/8,65В поперекової області-2/0---Всього пацієнтів41116262185

При появі больового синдрому спочатку в епігастральній або околопупочной областях, через 3-6 годин біль зміщується вниз і вправо, локалізуючись у правій здухвинній ділянці, і, як і раніше, носить ниючий характер. Міграція болю відбувається через більший проміжок часу, через 4-5±0,31 годин, ніж поза вагітністю.

Локалізація болю при гострому апендициті у різні терміни вагітності

Симптом Кохера-Волковича виявлявся у 32,97% спостережень. Найчастіше виявляється у I триместрі вагітності – 46,34% спостережень, і має тенденцію до зниження зі збільшенням терміну гестації, у II триместрі – 21,08% спостережень, у III триместрі – 7,69%. Оскільки виникнення симптому Кохера-Волковича зумовлене рефлекторним роздратуваннямверхнього брижового та черевних сплетень, що беруть участь в іннервації ілеоцекального відділу кишечника, зниження частоти народження даного симптому під час вагітності, можливо, пов'язане з механічним здавленням даних сплетень вагітною маткою та порушенням імпульсації. Така міграція болю за умови, якщо вони мають тупий, ниючий характер, патогномонічна для гострого апендициту під час вагітності. При виявленні симптому Кохера-Волковича разом із іншими симптомами гострого апендициту, при гістологічному дослідженні діагноз флегмонозної форми гострого апендициту підтверджено 100% .

При цьому необхідно відзначити, що частота симптому Кохера-Волковича, як і інших симптомів, залежить не тільки від терміну гестації, але і клініко-морфологічної форми гострого апендициту.

Крім топографії больової зони при гострому апендициті у вагітних істотне значення набуває з'ясування характеру іррадіації основних больових симптомів.

При дослідженні симптому Кохера-Волковича, Г.І.Іванов (1965) виявив найпоширеніший симптом у вагітних - симптом отрае/сінних болів. Даний симптом характеризується тим, що при пальпації ілеоцекальної області в першу половину вагітності в положенні хворої на спині, а в другу половину - на лівому боці вагітна відзначає біль у ділянці матки та пупка, вгору та вниз від нього. Г.І.Іванов (1965) пояснює виникнення цього симптому рефлекторною передачею роздратування із запаленого червоподібного відростка по ходу нервово-рефлекторних дуг на очеревину та корінь брижі тонкої та товстої кишок і, можливо, на матку (рис. 3).

Рис.3. Напрямок відбитих болів при апендициті у вагітних (за Івановим Г.І.1965). а,б,в,г- напрямок відбитих болів

У пізні терміни вагітності відбиті болі частіше зустрічаються у правому підребер'ї, а також у пупковій та поперековій областях. Привертає увагу переважання симптому відбитих болів у II триместрі вагітності, що становить 29,2%. Зміна локалізації відбитих болів зі збільшенням терміну вагітності свідчить про зміну топографії червоподібного відростка.

Отже, майже половина вагітних (52,97%) при апендициті зустрічаються відбиті болю.

У типових спостереженнях біль при гострому апендициті не іррадіює, за винятком тих спостережень, коли відросток тісно належить до інших внутрішнім органам(жовчний міхур, пряма кишка, сечовод, сечовий міхур). Залучення у запальний процес стінок цих органів при атиповій локалізації запаленого відростка зумовлює для цих органів відбитий біль. Таким чином, відбиті болі у вагітних при гострому апендициті зустрічаються набагато частіше, ніж у невагітних (15-25%), і мають різноманітний характер.

Наявність симптому відбитих болів може лише служити непрямим поясненням труднощів, що зустрічаються часом при діагностиці гострого апендициту у вагітних, але в якійсь мірі дозволяє зрозуміти частоту виникнення у них хвороб - «супутників».

З інших симптомів, обумовлених посиленням болю при додатковому подразненні механорецепторів ілеоцекального кута в червоподібному відростку в другій половині вагітності, заслуговує на увагу також відчуття болю в правій половині живота в положенні хворої на правому боці (симптом Міхельсона). Цей симптом зустрічається у 54,05% спостережень і найбільш характерний для деструктивних форм гострого апендициту (при флегманозній формі гострого апендициту зустрічається у 76,29% у II триместрі, у 40% по відношенню до загальної кількості вагітних), коли матка своїм тяжкістю тисне на деструктивно-змінений відросток і цим посилює рефлекс.

Симптом Бартолом'є-Міхельсона зустрічається у 47,03% під час вагітності, але найчастіше – у другому триместрі вагітності (38,92%о). Посилення болючості при пальпації в положенні на лівому боці відбувається за рахунок усунення сліпої кишки медіально, також відхиляється вагітна матка, а червоподібний відросток, що розташовується в латеральному каналі і раніше прикритий сліпою кишкою і вагітною маткою, виявляється більш доступним до пальпації.

Починаючи з 24 тижнів вагітності, коли через прилеглу до передньої черевної стінки матки пальпувати ілеоцекальний кут не вдається, дослідження його проводилося за методикою, запропонованою ще в 1891 Г.Ф.Френкелем, тобто в положенні вагітної на лівому боці. У цьому положенні матка відхиляється вліво і тим більше «відкривається» доступ для пальпації сліпої кишки. При дослідженні даного симптому, необхідно враховувати, що починаючи з 28-29 тижня вагітності, якщо хвору укласти на лівий бік, то права клубова ямка і правий латеральний канал черевної порожнини стають недоступними для пальпації, внаслідок того, що матка, що змістилася вліво, сприяє натягу правої половини стінки, створюючи помилкове враження м'язового захисту. З цією метою для усунення та ослаблення натягу черевної стінки нами проводилося дослідження даного симптому наступним чином: під лівий бік вагітної укладали валик, тоді матка, зміщуючись вліво, спиралася на валик, натяг м'язів правої половини черевної порожнини зменшувалося.

У положенні, лежачи на лівому боці, під силою тяжкості відбувається зміщення сліпої кишки з червоподібним відростком у медіальному напрямку, вагітна матка також відхиляється вліво. Болі в правій здухвинній ділянці посилюються за рахунок пересування запалених органів. Симптом Сітковського було виявлено у 60,54% спостережень.

Більшість пацієнток звертали увагу на посилення больової симптоматики при покашлювання, що є проявом симптому Черемських-Кушніренко (посилення болів у правій здухвинній ділянці при кашлі), частота народження склала 51,35%. Поява та посилення болю в правій здухвинній ділянці при кашлі виникають внаслідок поштовхоподібного скорочення діафрагми та м'язів передньої черевної стінки та передачі струсу в область запаленого червоподібного відростка. Даний симптом можна назвати характерним для гострого апендициту під час вагітності, особливо при флегмонозній формі гострого апендициту – у 41,62% від загальної кількості пацієнток. Однак цей симптом не завжди визначається хірургами, при його виявленні становить 79,2% спостережень.

Також досить часто виявлявся симптом Різвана, що характеризується посиленням болів у правій здухвинній ділянці при глибокому вдиху. Симптом Рівзана був досліджений у 84 пацієнтів і становив 67,85%, з переважанням у ІІ триместрі.

Досить часто при поверхневій пальпації не вдавалося локалізувати біль або уточнити, де вони сильніше виражені. Для уточнення локалізації болю вдавалися до перкусії черевної стінки у симетричних точках з правого та лівого боку. Симптом Раздольського (при перкусії черевної стінки найбільша болючість у правій здухвинній ділянці) виявлявся у 29,19%. Цей симптом має меншу діагностичну значущість із 20 тижнів вагітності.

Симптом Ровзинга (поява або посилення болів у правій здухвинній ділянці при здавленні сигмовидної кишкиі поштовхом тиску на низхідний відділ ободової кишки) виявлявся досить часто - в 57,3%, що обумовлено зміщенням кишкових петель і великого сальника по відношенню до червоподібного відростка і призводить до посилення болів там, де здійснюється пальпація. Таким чином, цей симптом не втрачає свого значення під час вагітності.

Інші симптоми, які часто виявляються у невагітних, зустрічалися вкрай рідко.

Необхідно відзначити високий відсоток виявлення симптому Брендо у вагітних жінок, що характеризується болючим праворуч при натисканні на ліве ребро вагітної матки - 37,3%. Симптом Брендо який завжди визначався хірургами. Даний симптом не визначається в І триместрі вагітності, а при дослідженні даного симптому у 100 вагітних виявлявся у 69% у ІІ та ІІІ триместрі вагітності.

"Ключем" до діагнозу гострого апендициту, "симптомом, що врятував життя мільйонам хворих", є захисне напруження м'язів черевної стінки. Необхідно розрізняти ступінь напруги м'язів черевної стінки: від невеликої резистентності до яскраво вираженої напруги і, нарешті, "доскоподібний живіт". Симптом захисної напруги м'язів живота виникає рефлекторно (вісцеромоторний рефлекс) внаслідок подразнення парієтальної очеревини запальним процесом. Його місцезнаходження відповідає локалізації запаленого відростка. У разі типового розташування апендикса симптом локального м'язового захисту виявляють тільки в правій здухвинній ділянці. Даний симптом зустрічався у 62,16%, при цьому найчастіше при флегмонозній формі гострого апендициту – 48,11% від загального числа та у 91,75% при даній гістологічній формі. Найбільша зона м'язової напруги свідчить про поширення запалення по очеревині.

Поява захисної напруги м'язів передньої черевної стінки, якщо червоподібний відросток розташовується типово - у правій здухвинній ямці, можна відзначити при візуальний оглядживота. При диханні відзначається відставання правої половини черевної стінки через напруження м'язів. Іноді вдається відзначити незначну асиметрію живота за рахунок напруги м'язів.

Необхідно звернути увагу на симптом Образцова - посилення хворобливості при тиску на сліпу кишку та одночасному підніманні та випрямленні в колінному суглобі правої ноги, який зустрічається часто у невагітних при ретроцекальному розташуванні червоподібного відростка. У нашому дослідженні симптом Образцова було виявлено у 33,51%. При цьому суттєвої відмінностіза частотою народження I і II триместрі і залежність від гістологічної форми гострого апендициту виявлено був. Це пояснюється тим, що червоподібний відросток здавлюється між задньою стінкоюсліпої кишки та ш. Пеорзош, з подальшим скороченням останньої та задньої поверхнею матки. За рахунок контакту запаленого відростка з рухомим м'язом у здухвинній ділянці виникає біль. Даний симптом виявлявся при ретроцекальному розташуванні червоподібного відростка і у невагітних.

Так званий френікус-с'шптом, який при апендициті у невагітних, за даними М.М.Волковича та І.М.Іщенка (1929), зустрічається у 74-85,6%, за нашими даними, виявлявся у 1,62% у I триместрі, у 6,48% у другій половині вагітності (переважно при флегмонозних формах гострого апендициту). Частота френікус-симтома зростає паралельно до термінів вагітності, тобто ступеня з наближенням ілеоцекального кута до печінки.

Поєднання болю в правій здухвинній ділянці, локальної напруги м'язів передньої черевної стінки та локальної болісності об'єднують у тріаду Дьелафуа, наявність якої робить діагноз гострого апендициту у невагітних ймовірним. Вона залишається значущою у вагітних лише у першому триместрі вагітності.

Продовжуючи характеризувати больовий синдром, необхідно зупинитися на боях.

Наявність переймоподібних болів для гострого апендициту нехарактерна, хоч і не виключається повністю.

За наявності скарг на болі переймоподібного характеру насамперед диференційна діагностикапроводилася з загрозою переривання вагітності, а також з цілою низкою захворювань, при яких болі зумовлені не запаленням, а ішемією органу, спазмом гладкої мускулатури (ниркова, жовчна колька та ін.).

На початку захворювання на фоні болів у животі надзвичайно характерна поява таких суб'єктивних симптомів, як сухість у роті, слабкість, нудота. Ці відчуття можуть бути різної виразності, але практично ніколи не є провідними скаргами.

У першому триместрі вагітності клініка апендициту в основному така ж, як і за відсутності вагітності, але її нерідко маскує безліч скарг у ранні терміни вагітності, серед яких болі в животі, запор, нудота і блювання - не таке рідкісне явище. «...Тому дані анамнезу та об'єктивного дослідження, які отримують у вагітних, вимагають особливо ретельного та глибокого аналізу», - писав Н.А.Виноградов.

На тлі «абдомінального дискомфорту» у більшості хворих з'являється нудота, що супроводжується одно-або дворазовим блюванням. Нудота та блювання у пацієнтів з гострим апендицитом виникає вже на тлі болю в животі. Поява блювоти до розвитку больового синдрому робить діагноз гострого апендициту малоймовірним.

У вагітних частіше спостерігається нудота, яка має постійний, а іноді наростаючий характер. Блювота зустрічається у 22,7%, це є важливим диференційною ознакою, в I триместрі з раннім токсикозом, де нудота та блювання є основною та головною скаргою вагітних. У пізні терміни вагітності ці симптоми у поєднанні з болем у епігастральній ділянціможуть бути проявом тяжкої форми гестозу, що потребує застосування додаткових методів діагностики. У тих клінічних спостереженняху II та III триместрах вагітності, коли відзначалося поєднання нудоти, блювання з больовим синдромомв епігастральній ділянці за відсутності даних за гестоз, була виявлена флегмонозна формагострого апендициту.

Таким чином, за відсутності акушерської патології наявність цих трьох симптомів: нудоти, блювання, та симптому Кохера-Волковича – є діагностичним критерієм для гострого апендициту у пізніх термінах вагітності. Переважно блювання спостерігалася в І триместрі з поступовим зниженням частоти народження та збільшенням терміну гестації. Важливим та постійною ознакоюгострого апендициту є затримка випорожнень, обумовлена ​​парезом кишечника, внаслідок поширення запального процесу по очеревині.

вагітність гострий апендицит

2.5 Післяопераційний період

Ведення вагітних у післяопераційному періоді, профілактика та терапія ускладнень гострого апендициту проводяться за прийнятими у хірургії правилами з урахуванням низки особливостей. Після операції не накладають вантаж і лід на живіт (це може спровокувати ускладнення вагітності), обережність у розширенні режиму, у виборі засобів, спрямованих на поліпшення роботи кишечника. Використовується фізіотерапія, яка допомагає як поліпшити роботу кишечника, а й сприяє збереженню вагітності. Використовують антибіотики, які не здатні нашкодити плоду. Профілактика передчасного переривання вагітності після операції полягає у більш тривалому збереженні постільного режиму та у застосуванні відповідного лікування: заспокійливих препаратів, при відчутних скороченнях матки – свічок з папаверином або магнію сульфату, ендоназального електрофорезу вітаміну В1 .

Після виписки зі стаціонару таких вагітних включають до групи ризику щодо загрози дострокового переривання вагітності, яке може наступити і у віддалені після операції терміни, тому проводять профілактичні заходи, спрямовані на збереження вагітності

Ведення пологів, що настали в ранньому післяопераційному періоді (через 1-3 доби після операції), відрізняється дбайливістю. Застосовують туге бинтування живота (для запобігання розбіжності швів), повноцінне знеболювання з широким використанням спазмолітиків. Під час пологів постійно проводять профілактику внутрішньоматкової гіпоксії (брак кисню) плода. Період вигнання вкорочують розсіченням промежини, тому що при потугах збільшується внутрішньочеревний тиск із навантаженням на передню черевну стінку, що негативно впливає на післяопераційні шви.

ВИСНОВОК

Гострий апендицит (ОА) - найбільш поширене хірургічне захворювання у вагітних, що загрожує життю матері та плоду.

Для діагностики гострого апендициту під час вагітності необхідно використовувати комплексні клініко-лабораторні та високотехнологічні методи дослідження (ехографія, допплерометрія, лапароскопія, кардіотографія).

Діагностика гострого апендициту в початкові терміни вагітності мало відрізняється від такої у невагітних, але і вона буває утрудненою: велика кількість скарг у жінок у цей термін призводить до того, що їм нерідко не приділяють належної уваги. Тому нудоту і блювання при апендициті іноді приписують токсикозу, болі в животі - загрозливому аборту, перерозтягуванню очеревини, круглих зв'язок тощо.

В даний час для видалення червоподібного відростка використовують дві методики: традиційну операцію, що виконується через розріз, та ендоскопічну операціюяка робиться через проколи під контролем телевізора.

При апендектомії, що виконується через розріз, через шкіру і шари стінки живота над областю розташування червоподібного відростка роблять розріз довжиною 8-10 см. Хірург оглядає червоподібний відросток. Після огляду області навколо червоподібного відростка, щоб переконатися у відсутності інших захворювань у цій галузі, червоподібний відросток видаляють. Якщо є абсцес, він може бути осушений за допомогою дренажів (гумових трубок), які йдуть від абсцесу та виводяться через розріз назовні. Потім розріз зашивають.

Новий спосібвидалення червоподібного відростка включає використання лапароскопа – це оптична система, з'єднана з відеокамерою, яка дозволяє хірургу заглянути всередину живота через маленький отвір-прокол (замість великого розрізу). Якщо виявляють апендицит, відросток червоподібний видаляють за допомогою спеціальних інструментів, які вводять в черевну порожнину, як і лапароскоп, через невеликі отвори. Переваги використання лапароскопії: зменшення післяопераційного болю (бо біль, в основному, виникає через розрізи) і швидше одужання, а також чудовий косметичний ефект. Ще одна перевага лапароскопії - вона дозволяє хірургу заглянути в черевну порожнину та поставити точний діагноз у випадках, коли діагноз "апендицит" ставиться під сумнів. Лапароскопічний методвидалення є оптимальним методомхірургічного лікування, особливо для вагітних.

Таким чином, після виписки зі стаціонару таких вагітних включають до групи ризику щодо загрози дострокового переривання вагітності, яке може настати і у віддалені після операції терміни, тому проводять профілактичні заходи, спрямовані на збереження вагітності.

Плід у цих жінок розглядають як переніс внутрішньоматкову інфекцію і вживають необхідних заходів спостереження за його розвитком, станом плода та плаценти – (УЗД, гормональне дослідження, доплерометрію). При проявах фетоплацентарної недостатності (коли плід недоотримує кисень та поживні речовини) жінку госпіталізують та проводять відповідну терапію.

Ведення пологів, що настали в ранньому післяопераційному періоді (через 1-3 доби після операції), відрізняється дбайливістю. Застосовують туге бинтування живота (для запобігання розбіжності швів), повноцінне знеболювання з широким використанням спазмолітиків. Під час пологів постійно проводять профілактику внутрішньоматкової гіпоксії (брак кисню) плода. Період вигнання вкорочують розсіченням промежини, тому що при потузі збільшується внутрішньочеревний тиск з навантаженням на передню черевну стінку, що негативно впливає на післяопераційні шви.

Як би далеко за часом не відстояли пологи від хірургічного втручання, їх завжди ведуть із достатньою настороженістю у зв'язку зі схильністю до ускладнень: аномалій пологових сил, кровотеч у послідовній та ранній післяпологовий період.

1.До факторів ризику виникнення періопераційних ускладнень при апендектомії при вагітності відносяться не тільки клініко-морфологічна форма апендициту та термін вагітності, але і термін від початку захворювання до операції, вік вагітної менше 16 і більше 35 років, наявність серцево-судинних захворюваньхронічних запальних захворювань органів черевної порожнини, ожиріння, вираженість вихідної ендотоксемії та порушень у системі гемостазу Важливе значеннямають ознаки, що оцінюються

2.у післяопераційному періоді: час появи перистальтичних шумів, рівень ОПСС та індекс резистентності маткових артерій

.на 3-ю післяопераційну добу.

.Частота періопераційних ускладнень у вагітних із гострим апендицитом залежить від вихідного внутрішньочеревного тиску та методу апендектомії. Потенціювання негативних ефектів внутрішньочеревної гіпертензії, обумовлених вагітністю, гострим запальним процесом у черевній порожнині та створенням пневмоперитонеуму при лапароскопічній апендектомії, призводить до значних системних розладів, від вираженості яких залежить результат операції. Величина внутрішньочеревного тиску може бути додатковим діагностичним критерієм вибору хірургічної тактики лікування гострого апендициту у вагітних.

1.Для діагностики гострого апендициту під час вагітності необхідно використовувати комплексні клініко-лабораторні та високотехнологічні методи дослідження (ехографія, допплерометрія, лапароскопія, кардіотографія).

2.Для проведення апендектомії під час вагітності вибрати хірургічний доступ:

Iтриместр вагітності (до 12 тижнів):

-типовий косий змінний розріз у правій здухвинній ділянці (за методикою Волковича-Дьяконова);

-можливе використання оперативної лапароскопії;

IIтриместр вагітності (до 28 тижнів):

-параректальний доступ;

-виконання апендектомії з косого змінного доступу в правій здухвинній ділянці за методикою Волковича-Дьяконова до 24 тижня вагітності (доступ має бути широким, 7-9 см);

IIIтриместр вагітності та ускладнені форми гострого апендициту:

-серединна лапаротомія.

3. З метою профілактики післяопераційних гнійно-септичних ускладнень та внутрішньоутробного інфікування плоду вагітним, незалежно від гестаційного терміну та клініко-морфологічної форми гострого апендициту, після апендектомії показано проведення антибактеріальної терапії, яка проводиться у І триместрі – воєн-синтетичними; - напівсинтетичними пеніцилінами чи цефалоспоринами.

Після апендектомії проводиться комплексна терапія, спрямована на пролонгування вагітності в І триместрі вагітності:

-психотерапія, седативні засоби: відвар собачої кропиви, валеріани;

-спазмолітична терапія: но-шпа по 0,04 г 3 рази на добу; свічки з папаверіном гідрохлоридом 0,02 мг 3-4 рази на добу;

-при появі клінічних симптомів загрози переривання вагітності та ехографічних ознак підвищеного тонусу міометрію після 7-8 тижнів вагітності показано використання прогестагенів (утрожестан, дюфастон). За наявності мажучих кров'янистих виділень та ультразвукових ознак часткового відшарування хоріону після 5 тижнів вагітності необхідно використовувати малі дози естрогенів.

У ІІ та ІІІ триместрах вагітності проводиться токолітична терапія, що включає:

-проведення інфузійної терапії 25% сульфатом магнію на операційному столі під час хірургічного втручання, з подальшим продовженням у післяопераційному періоді;

-після закінчення інфузійної магнезіальної терапії застосування таблетованих форм р 2-адреноміметиків у добовій дозі 3 мг (гексопреналіну) у поєднанні з блокаторами кальцієвих каналів;

-при купіруванні симптомів загрози переривання вагітності застосування таблетованих форм р 2-адреноміметиків протягом 21-30 днів;

-при розвитку передчасних пологів у ранньому післяопераційному періоді показано профілактику глюкокортикоїдних препаратів респіраторного дистрес-синдрому у новонароджених;

-фізичний спокій, дотримання режиму bed rest;

-застосування р 2-адреноміметиків та прогестагенів за схемою:

про утрожестан 400 мг одноразово, відразу після оперативного втручання + інфузійна токолітична терапія р 2-адреноміметиками через 6-8 годин;

про на 1-у добу прийом утрожестану кожні 6 годин + таблетовані форми р 2-адреноміметиків, у подальшому поєднанні; про 2-у добу - кожні 8 годин; про 3 добу - по 300 мг кожні 8 годин;

додаткові коригувальні засоби загрози переривання вагітності - спазмолітичні та седативні препарати (за схемою, як у І триместрі вагітності);

5.Методом вибору розродження у ранньому післяопераційному періоді є ведення пологів через природні родові шляхи.

6.Вагітним після апендектомії з метою профілактики розвитку фетоплацентарної недостатності показано проведення терапії актовегіном по 200 мг 3 рази на день, у поєднанні з курантилом або тренталом по 100 мг 3 рази на день протягом трьох тижнів.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1.Введениський К.К. Гострий апендицит та вагітність. Акушерство та гінекологія.1953; №1 - С.68-71.

2.Греков І.І. Про апендицит і вагітність. У книзі І.І. Грекова. Вибрані труди.Л.-1952 - С. 187.

.Дехтяр Є.Г. Гострий апендицит у жінок. М., Медицина, 1971-С.192.

.Єфімов Б.І. Апендицит та вагітність. Дис... канд. мед. наук.- М., 1959.

.Іванов Г.І. Вагітність та гострий апендицит. Дис...док.мед.наук. М., 1965.

.Корган І.П. Гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини у вагітних. Дис...канд.мед.наук. М.,1991.

.Кулик І.П., Сєдов В.М., Стрижельський В.В. / Вагітність та гострий апендицит // Вісник хірургії, 1998 Т155. - №3. - С. 31-33.

8.Крігер Д.Г., Федоров А.В., Воскресенський П.К. Гострий апендицит. – К.: Медицина, 2007 р. – С. 234.

9.Лівадний, Г.В. Вибір хірургічного доступу та методу знеболювання апендектомії у вагітних / Г.В. Лівадний, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко, Ю.Г. Шапкін / Анестезія та реанімація в акушерстві та неонатології: Матеріали IV Всеросійського освітнього конгресу. – М., 2011. – С. 63-65.

.Лівадний, Г.В. Особливості цитокінового профілю при гострому апендициті у вагітних залежно від рівня внутрішньочеревної гіпертензії / Г.В. Лівадний, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко, Ю.Г. Шапкін / Анестезія та реанімація в акушерстві та неонатології: Матеріали IV Всеросійського освітнього конгресу. – М., 2011. – С. 65-66.

.Лівадний, Г.В. Сучасні технологіїу діагностиці гострого апендициту при вагітності/Ю.Г. Шапкін, Г.В. Лівадний, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко// Бюлетень медичних Інтернет-конференцій. – 2011. – Т. 1, № 2. – С. 29-37.

.Лівадний, Г.В. Значення оцінки внутрішньочеревної гіпертензії у виборі хірургічної тактики лікування гострого апендициту у вагітних

./ Ю.Г. Шапкін, Г.В. Лівадний, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко, М.Є. Давидов / Мати та Дитя: Матеріали XII Всеросійського наукового форуму. – М., 2011 р. – С. 236-237.

.Лівадний, Г.В. Стан регіонарної мікрогемодинаміки у вагітних із гострим апендицитом в умовах карбоксиперитонеуму / Ю.Г.Шапкін, Г.В. Лівадний, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко, М.Є. Давидов / Мати та Дитя: Матеріали XII Всеросійського наукового форуму. – М., 2011 р. – С. 237-238.

.Лівадний, Г.В. Хірургічна тактикапри гострому апендициті у вагітних/Ю.Г. Шапкін, Д.В. Маршалов, Г.В. Лівадний, А.П. Петренко// Аннали хірургії. – 2011. – № 5. – С. 24-27.

.Лівадний, Г.В. Вплив рівня внутрішньочеревної гіпертензії на результати апендектомії у вагітних / Ю.Г. Шапкін, Д.В. Маршалов, Г.В. Лівадний, А.П. Петренко // Фундаментальні дослідження. – 2012. – № 5. – С. 374-378.

.Лівадний, Г.В. Прогноз ускладненого результату апендектомії у вагітних / Ю.Г. Шапкін, Д.В. Маршалов, Г.В. Лівадний, А.П. Петренко // Лікар-аспірант. – 2012. – № 3.1 (52). – С. 140-149.

.Лівадний, Г.В. Вплив методу операції на результати апендектомії у вагітних / Ю.Г. Шапкін, І.Є. Рогожина, Д.В. Маршалов, Г.В. Лівадний, А.П. Петренко// Фундаментальні дослідження. – 2012. – № 8 (2). – С. 452-457.

.Рудікова О.І. Апендицит у вагітних жінок. Тези міської наукової конференції практичних лікарів Барнаул. 1958-С.26.

20.Сєров В.М., Стрижаков А.М., Маркін С.А. Практичне акушерство. - Посібник для лікарів. - М: Медицина, 1997 р. -С.512.

.Стрижаков А.М., Баєв О.Р., Черкезова Е.І. Вагітність та гострий апендицит. - Вісник Російської асоціаціїакушерів та гінекологів, 1999 р. - № 1. - С. 123-129.

Наївно було б припускати, що вагітність захищає жінок від будь-якої патології, не пов'язаної з акушерством.

Деякі захворювання навіть набагато частіше виникають саме в цей період, оскільки виникає багато факторів, що схиляють до появи тієї чи іншої патології.

Яскравим прикладом є достатньо висока захворюваністьгострим апендицитом при вагітності, приблизно 0,3% випадків.

Інакше кажучи, у 3 із 1000 жінок виникає дана патологія. Крім того, за даними статистики саме видалення апендикса є найчастішим хірургічним втручанням у період вагітності.

Найбільшу популярність набула класифікація даного захворюванняза морфологічною ознакою:

• Катаральний.

Характеризується поверхневим запаленням слизової апендикулярного відростка;

• Флегмонозний.

Зовні апендикс виглядає значно збільшеним, набряклим, набуває червоного кольору, на його стінках можна побачити наліт ниток фібрину;

• Гангренозний.

Червоподібний відросток має дуже темний колір, практично чорний, відбувається некроз тканини;

• Перфоративний.

Найважча форма, тому що в результаті незворотних зміну тканині апендикса відбувається його розрив (або перфорація), вміст виходить у черевну порожнину та викликає поширений перитоніт.

Також існує поділ гострого апендициту на дві форми: неускладнена (коли немає розриву) та ускладнена (з розвитком перитоніту).

Потрібно пам'ятати, що остаточний морфологічний діагноз ставиться лікарем-гістологом при дослідженні віддаленої тканини під мікроскопом!

Симптоми апендициту у вагітних

Існують значні відмінності в клінічних проявах цього захворювання в першій і другій половині вагітності, що пов'язано насамперед зі зміщенням органів черевної маткою, що росте.

Гострий апендицит, що виник до 20 тижнів, має певні симптоми.

• блювання.

Ця ознака апендициту присутня у 90% жінок, але складність полягає в тому, що саме в першому триместрі вагітності більшість жінок страждають на токсикоз, який проявляється такими ж ознаками. З цієї причини цей симптом не є провідним та основним у діагностиці даної патології.

При гострому апендициті характерне поступове збільшення температури, починаючи від субфебрильних цифр (37,5°C), у поодиноких випадках до вираженої лихоманки (40ºС). Однак, і цей симптом дуже суперечливий, адже під час вагітності відбувається підвищена вироблення гормону прогестерону, який має багато біологічних властивостей.

Одне з них – це вплив на точку терморегуляції у гіпоталамусі головного мозку та підвищення температури тіла.

Саме з цим пов'язаний той факт, що у більшості вагітних температура в діапазоні 37,1-37,5°C.

Крім того, під час виношування дитини відбувається пригнічення імунної відповіді матері. У зв'язку з цим організм вагітної жінки рідко реагує на гостре запалення високою лихоманкою. Таким чином, незначне підвищеннятемператури також не є достовірною ознакою гострого апендициту.

• Болі в ділянці шлунка.

Мало хто знає, що апендицит на самому початку проявляється саме больовими відчуттями в проекції шлунка, тільки через пару годин біль мігрує в праву здухвинну ділянку. Ця діагностична ознака має назву «симптом Кохера».

На жаль, біль в епігастральній ділянці дуже часто присутній у багатьох вагітних жінок, що пов'язано з печією, диспепсичними явищами при токсикозі.

• Біль у правій здухвинній ділянці.

Такий біль класично є ознакою гострого апендициту. Але й тут у лікаря дуже тернистий шлях до правильної діагностики. Адже відомо, що при вагітності відбувається активне зростання матки, розтягнення зв'язок. А в деяких жінок з попередніми операціями в анамнезі взагалі можуть бути спайки, які викликають больовий симптом у цій галузі.

• Симптом Образцова.

Полягає у вираженому посиленні інтенсивності больових відчуттів при піднятті пацієнтом, розташованим у горизонтальному стані, правої ноги.

• При натисканні на черевну стінку, а потім при різкому забиранні руки біль значно посилюється. Ця ознакавказує на місцеве роздратування очеревини. У занедбаних випадках при запізнілій діагностиці у жінки можуть бути ознаки розлитого перитоніту. Зазвичай це буває при розриві апендикса.

Симптоми гострого апендициту після 20 тижнів гестації:

• Поява нудоти та блювання.

Даний симптом у цьому терміні вагітності є вельми інформативним, тому що в цей період не повинні бути . У поодиноких випадках у деяких вагітних жінок ці явища присутні протягом всієї вагітності, але це, як правило, свідчить про неблагополуччя органів черевної порожнини (виразка, ерозія шлунка, дванадцятипалої кишки, хронічний панкреатит, холецистит та ін.);

• Підвищення температури також є достовірною ознакою, оскільки вплив на процеси терморегуляції поширюються протягом усього вагітність: від моменту зачаття до пологів;
• Особливістю клінічної картини гострого апендициту після 20 тижнів гестації є спотворення больового синдрому.

Механізм цей пов'язаний із збільшенням матки в черевній порожнині. Зростаюча матка починає зрушувати і здавлювати органи, тим самим червоподібний відросток починає розташовуватися вище правої клубової області.

При цьому спостерігається наступна закономірність: чим більший термін вагітності, тим вищий локалізуватиметься біль.

Так наприклад, при терміні 28-30 тижнів болючі відчуття можуть бути на одній горизонтальній лінії з пупком з правого боку, а ось у терміні 39-40 тижнів - вже практично в правому підребер'ї.

• Напругу м'язів передньої черевної стінки дуже складно оцінити, оскільки вона переростята.

Які методи діагностики?

У зв'язку зі спірною, неоднозначною клінічною картиною без додаткових методів дослідження не обійтися:

• Дослідження крові.

Відомо, що при апендициті в крові з'являються запальні зміни: збільшення загальної кількості лейкоцитів, прискорення ШОЕ (швидкості осідання еритроцитів), зсув лейкоцитарної формули вліво (поява молодих, незрілих форм нейтрофілів). Але тут можуть виникнути діагностичні «ножиці», адже для деяких вагітних характерне фізіологічне збільшення лейкоцитів, а також прискорення ШОЕ.

• Ультразвукове дослідження.

За наявності гарного апарату експертного класу можна виявити запалення та збільшення червоподібного відростка. Однак, при вагітності це зробити вкрай важко, тому що збільшена в розмірах матка займає більшу частину черевної порожнини та значно погіршує візуалізацію інших органів.

З цієї причини під час УЗД оцінюють опосередковану ознаку запалення апендикса: наявність рідини (випоту) у черевній порожнині.

Присутність великої кількостіексудату може свідчити про запальний процес.

• У поодиноких випадках із заплутаною симптоматикою можна вдатися до діагностичної лапароскопії для того, щоб правильно визначити причину, і в разі потреби – провести оперативне втручання та видалити запалений апендикс.

Які ускладнення можуть бути при гострому апендициті у матері та плода?

При цьому захворюванні виникає запалення в апендиксі. За відсутності лікування можливе поширення запального процесу на черевну порожнину з перитонеальними явищами до сепсису (зараження крові). Всі ці токсичні агенти, потрапляючи в кровотік матері та плода, можуть спричинити незворотні процеси.

Як і раніше, висока смертність від гострого апендициту та його ускладнень навіть у наші дні, оскільки багато хто дуже пізно звертається до лікаря за допомогою. Інакше кажучи, ускладнення цього захворювання дуже небезпечні для матері та дитини, іноді загрожують їхньому життю.

Однак навіть при своєчасному лікуванні небезпечний ризик наступних станів:

• інфікування плода;
• запалення плодових оболонок (хоріонамніоніт);
• як наслідок перенесеної інфекції;
• токсичні поразки життєво важливих органівплода (нирки, печінка);
• допологове злиття навколоплідних вод;
• внутрішньоутробна загибель плода.

Що робити при гострому апендициті під час вагітності?

Якщо у Вас виникли підозри на дане захворювання, потрібно дотримуватися наступних правил:

• негайно викликати швидку допомогу;
• прийняти горизонтальне становище, не можна нічого робити. Попросіть когось зібрати Вам сумку до лікарні.
• ні в якому разі не приймайте жодних знеболювальних препаратів, оскільки вони можуть спричинити спотворення клінічної картини.
• єдине, що можна зробити – це укол «» внутрішньом'язово.
• нічого не їжте та не пийте до приїзду швидкої допомоги.
• обов'язково серед зібраних документівповинні бути паспорт, поліс та Ваша обмінна карта, а також усі протоколи УЗД.

Особливості хірургічного втручання

Найголовніше питання у подібній ситуації у пацієнтів: як оперуватимуть (відкритим доступом чи лапароскопічно)? І що робити з вагітністю?

До 20 тижнів вагітності жінку можна прооперувати за допомогою лапароскопічної методики. Однак, у пізніші терміни зробити це дуже проблематично, оскільки велика за розмірами матка заважає повноцінному доступу інструментів до червоподібного відростка.

Таким чином, у другій половині гестації краще використовувати відкритий спосіб.

До питання про вагітність та її подальшу «долю» потрібно підходити індивідуально:

• Якщо гострий апендицит виник у терміни до 37 тижнів, необхідно зберігати вагітність.
• Якщо напад апендициту з'явився пізніше 37 тижнів, то можна розродити жінку шляхом кесаревого розтину.

Як слід вести період після операції?

Жінку, яка зазнала операції під час вагітності, має спостерігати хірург та гінеколог.

У післяопераційному періоді необхідно:

• постільний режим у першу добу;
• призначення токолітиків (препарати, що розслабляють тонус матки): «» внутрішньовенно крапельно.
• стежити за станом плода (при необхідності, реєстрація кардіотокограми, аускультація серцебиття стетоскопом, на дуже ранніх термінах вагітності – слід досліджувати).
• з обережністю поставитися до призначення антибактеріальних препаратів. Дозволено антибіотики цефалоспоринового ряду та пеніциліну.
• не можна вводити після операції «Церукал» при нудоті та блювоті, оскільки цей лікарський засіб може викликати вади нервової трубки плода в першому триместрі.

Що робити, якщо апендицит виник під час пологів?

Важливо пам'ятати, що апендицит – це захворювання, у якому зволікання дуже небезпечно. Тому з появою симптом цього захворювання не можна продовжувати пологи природним шляхом, оскільки під час потуг значно підвищується внутрішньочеревний тиск, і може статися розрив апендикса.

Тому в цій ситуації необхідно екстрено розродити жінку шляхом, а потім через той же хірургічний доступ здійснити видалення запаленого апендикса. Операційна бригада повинна складатися з хірургів та акушерів-гінекологів. При цьому дуже важливе дотримання послідовності: спочатку вилучення дитини та ушивання розрізу на матці, а потім апендектомія. У подібній ситуації лікарі мають діяти швидко та оперативно.

Випадок із практики

У відділення надійшла вагітна жінка терміном 18-19 тижнів. Пацієнтка пред'являла скарги на біль у ділянці шлунка, підвищення температури до 38 ° C, загальне нездужання, слабкість.

При загальному огляді: матку збільшено до 18 тижнів, при пальпації біль локалізувався в епігастральній ділянці.

При вагінальному дослідженні: шийка матки закрита, довжина вагінальної частини 3 см

Проведено УЗД: серцебиття плода ясне, ритм 140 хв, розвиток плода без патології. У черевній порожнині виявлено рідину в обсязі 20 мл.

В аналізі крові: рівень лейкоцитів практично вдвічі більший за норму, ШОЕ 40 мм/год, зсув лейкоцитарної формули.

Запрошено хірурга для уточнення діагнозу.

Після спільного огляду поставлено ймовірний діагноз: гострий апендицит.

Вирішено провести діагностичну лапароскопію.

Під час операції виявлено апендикс із запальними змінами, набряковий, з гіперемією.

Проведено апендектомію.

Після операції вводилися препарати, що зберігають вагітність, проведено короткий курс антибіотикотерапії «Цефтріаксоном».

Стан плода спостерігалося у поступовій динаміці.

На 7-му добу пацієнтку виписано з відділення.

Згодом ця пацієнтка благополучно самостійно народила здорового малюкатерміном 38-39 тижнів без будь-яких ускладнень.

Безумовно, гострий апендицит під час вагітності вносить корективи в тактику ведення, а в деяких випадках – навіть у метод розродження пацієнтки.

Крім того, дуже заплутана клінічна картина, відсутність достовірних симптомів ускладнює діагностику. Але зволікання у разі ще небезпечніше. Тому при перших ознак необхідно звернутися до лікаря для того, щоб результат був благополучним для всіх.

Діагностика ґрунтується на клінічних проявах; для підтвердження нерідко проводяться КТ чи УЗД.

У США гострий апендицит – найчастіша причина гострого болюу животі, при якій виникає необхідність у хірургічному лікуванні. У популяції частота розвитку апендициту перевищує 5%. Найчастіше він відзначається у підлітків і протягом 3 декади життя, але може реєструватися в будь-якому віці.

Інші болючі процеси, які можуть виникати в апендиксі, – карциноїд, рак, ворсинчасті аденоми, дивертикули. Апендикс також може уражатися при хворобі Крона та виразковому панколіті.

Причини апендициту

Апендицит (запалення червоподібного відростка сліпої кишки) частіше спостерігається у дітей та підлітків-близько 50% всіх випадків падає на вік до 20 років; проте апендицит може вперше зустрітися і в людей похилого віку.

У походження хвороби найбільше значення мають: порушення випорожнення відростка та бактеріальна інфекція (внаслідок закупорки) стороннім тілом, каловим каменем, а також при аномалії положень); аутоінфекція з кишечника (кишкова паличка, стрептокок, ентерокок, стафілокок, анаероби, протей); використання у відросток глистів- власоглава, гостриків, сприяють бактеріальної інфекції. Рідше відросток уражається специфічними інфекціями-туберкульозом, актиномікозом, що поширюється із сусідніх осередків. Стрептококи та інші бактерії можуть потрапляти в багатий на лімфатичну тканину відросток і з віддалених вогнищ (тонзиліт тощо), і через кров.

Патологоанатомічно розрізняють:

1. гострий катарральний апендицит з повнокров'ям та інфільтрацією лейкоцитами слизової, а також запальною реакцією лімфатичних фолікулів та підслизової тканини;
2. хронічно рецидивуючий апендицит з утвореною рубцевою тканиною, спотворенням та зарощеним відростком;
3. гнійний апендицит із внутрішньостінковим абсцедуванням, некрозом, масивною гангренізацією та проривом плі розвитком гострого періапендициту.

Симптоми та ознаки апендициту

Класичні прояви гострого апендициту включають біль, приєднання нудоти, блювання, анорексію. Додаткові ознаки- наростання болю при пасивному розгинанні у правому тазостегновому суглобі, що супроводжується розтягуванням здухвинно-поперекового м'яза, а також біль, викликаний пасивною ротацією зігнутого стегна досередини (симптом замикального м'яза). Часто відзначається пропасниця низьких градацій.

На жаль, класичні прояви зустрічаються із частотою< 50%. Наблюдается вариабельность симптоматики. Боль может не иметь локализованного характера, особенно у детей. Пальпаторная болезненность может иметь разлитой характер и в отдельных случаях отсутствовать; при наличии диареи необходимо заподозрить ретроцекальное расположение аппендикса. В моче могут выявляться эритроциты или лейкоциты. У пожилых и беременных не-редки атипичные проявления; в меньшей степени выражены боль и местная пальпаторная болезненность.

Апендицит починається раптовими болями і правої здухвинної області, спочатку нерідко подложечкой (внаслідок рефлекторного спазму Брамника) або у пупка. Болі можуть поширюватися на промежину, яєчко або носити характер коліки (апендикулярна коліка-colica appendicularis) від часткового закриття та бурхливої ​​перистальтики відростка, нагадуючи ниркову або печінкову коліку. Болі можуть бути незначними, навіть при розвитку гангрени, особливо у дітей. Нудота, блювання спостерігаються на початку захворювання, але зазвичай наполегливі; здебільшого буває запор, навіть із поліпі затримкою газів, але в дітей віком апендицит може початися проносом. Гарячка без початкового ознобу, помірного ступеня, що супроводжується невеликим нейтрофільним лейкоцитозом. При тяжкому перебігу, навіть гангрені відростка, і при загальному перитонітітемпература може залишатися непідвищеною, коли інші важкі явища (адинамія, тахікардія) говорять про прогрес процесу. Загальний стан важкий, обличчя бліде; типово положення в ліжку на спині з напівзігнутою правою ногою (роздратування m. psoas), хоча деякі хворі тривалий час можуть залишатися на ногах.

Живіт здутий, особливо праворуч: підвищена чутливістьшкіри в ділянці X-XII грудного сегмента Глибокий постійний тиск одним пальцем в області розташування відростка викликає болючість, іноді дуже сильну. Болючість при швидкому відібранні пальця (симптом Щеткіна Б.тюмберга) говорить за залучення до процесу очеревини. Зазвичай є м'язовий захист різного ступеняв звичайному нижньому квадранті живота. Болючість іноді виявляється. краще при дослідженні через пряму кишку. Характерно посилення хворобливості в області відростка при положенні хворого на лівому боці (симптом Ситковського) або при натисканні ліворуч і не ходячи ту кишку (поштовх газами).
При розташуванні відростка за висхідною кишкою апендицит може симулювати ураження жовчного міхура з різкою напругою фланка. Можуть бути тазові та міхурові симптоми при русі випоту вниз або при відповідному розташуванні відростка; болі можуть бути лівосторонніми, особливо при розташуванні від риє кн ближче до середньої пиші.

Крім місцевої хворобливості, в ділянці відростка нерідко вдається промацати як через черевну стінку, так і через пряму кишку, а у жінок через піхву запальну пухлину (інфільтрат), спочатку без чітких меж, а потім обмежену, що вказує на утворення періапендикулярного гнійника.

Перебіг, форми та ускладнення апендициту

Неглибоке запалення відростка може незабаром закінчитися одужанням. Проте оманливе зменшення скарг який завжди виключає прогресування процесу. Поширення інфільтрату у бік сечового міхура, малий таз, до нирки чи печінки відповідним чином змінює картину хвороби.

Пернаппендикулярний гнійник, прориваючись у порожнину очеревини, дає початок бурхливому прободному перитоніту; якщо гнійник проривається у відросток, кишку, сечовий міхур, піхву, може наступити поступово одужання або розвивається піддіафрагмальний абсцес, паранефрит, холангіт та абсцес печінки, піємія з жовтяницею. Після гострого або зворотного апендициту можуть залишитися рубцеві зміни відростка, спайки очеревини, які часто трактуються як хронічний апендицит.

Хронічний апендицит як хронічний запальний процес спостерігається рідко, зокрема незаповнено відростка контраст нон масою при рентгенографії нерівнозначно діагнозу хронічного запалення.

Діагностика апендициту

• Клінічна оцінка.
• При необхідності – КТ черевної порожнини.
• УЗД – альтернатива КТ.

За наявності класичних проявів діатоніка ґрунтується на клінічних даних. І в таких випадках зволікання з операцією через застосування методів візуалізації лише підвищує ризик перфорації та подальших ускладнень. При атипових чи сумнівних проявах необхідно негайно вдатися до методів візуалізації. КТ з контрастуванням має достатню точність у діагностиці апендициту. УЗД з дозованою компресією легкоздійсненно і не несе променевого навантаження; однак у ряді випадків її застосування обмежене наявністю газів у кишечнику, воно також менш інформативним у розпізнаванні неапендикулярних причин болю. Діагноз апендициту залишається переважно клінічним. Виборче та обґрунтоване застосування методів променевої діагностики сприяє зниженню частоти невиправданого проведення лапаротомії.

Лапароскопія проводиться з метою діагностики та лікувального втручання; особливо цінне це втручання при болю неясного походження у нижньому відділі живота у жінок. Типова лабораторна ознака – лейкоцитоз, проте цей показник може значно варіювати; при нормальному вмісті лейкоцитів у крові виключити наявність апендициту не можна.

Прогноз апендициту

Прогнозсерйозний навіть мабуть легкій течії, оскільки несподівано може настати прорив.

Без проведення хірургічного втручання та введення антибіотиків (за даними спостережень у віддалених районах та спостережень минулих років) частота смерті становить > 50%.

При хірургічному втручанні ранні терміни летальність становить< 1%, восстановление протекает полно и без осложнений. При наличии осложнений (разрыв с развитием абсцесса или перитонита) и/или у больных пожилого возраста прогноз ухудшается: могут потребоваться повторные оперативные вмешательства, период восстановления затягивается.

Лікування апендициту

• Хірургічне видалення апендикса.
• Внутрішньовенне введення розчинів та антибіотиків.

Лікування гострого апендициту має на увазі відкриту або лапароскопічну апендектомію; т.к. зволікання підвищує частоту летальних наслідків, прийнятною вважається 15%-я частота необгрунтованої апендектомії. Як правило, вдається видалити навіть перфорований апендикс. У частині випадків розташування апендикса складно встановити. Протипоказання до апендектомії - запальне захворювання з ураженням сліпої кишки. Однак за наявності термінального ілеїту та відсутності змін сліпої кишки апендикс слід видалити.

Апендектомії передує введення антибіотиків. Призначають цефалоспоринів 3-го покоління. При апендициті без перфорації подальше запровадження антибіотиків не показано. При перфорації апендикса введення антибіотиків продовжують до нормалізації температури та вмісту лейкоцитів, або проводиться курс встановленої тривалості згідно з перевагою хірурга. При неможливості хірургічного втручання введення антибіотиків суттєво підвищує виживання, хоч і не дозволяє досягти лікування. Якщо визначається великий запальний інфільтратіз залученням апендикса, переважно проведення резекції всього об'ємного утворення з накладенням ілеостоми. У запущених випадках, коли завершилося формування периколічного абсцесу, проводиться його дренування через катетер надшкірним доступом під контролем ультразвуку або відкритим способом (з подальшим відстроченим проведенням апендектомії).

Основні положення

• При класичних проявах слід віддати перевагу проведенню лапаротомії, не звертаючись до додатковим методамвізуалізації.
• При недостатній інформативності даних слід вдатися до візуалізації процесу за допомогою КТ або особливо у дітей УЗД.
• Перед оперативним лікуванням слід призначити цефалоспорин 3-го покоління та, якщо відбулася перфорація апендикса, продовжити його введення після операції.