Можливі ранні післяопераційні ускладнення при апендициті. Ускладнення гострого апендициту Ускладнений апендицит

При гострому запальному процесі в червоподібному відростку сліпої кишки відбувається швидка зміна стадій. Вже через 36 годин після початку запалення можуть виникнути серйозні ускладнення, що загрожують життю хворого. При патології спочатку виникає простий або катаральний неускладнений апендицит, коли запалення торкається лише слизових оболонок.

Коли запальний процес поширюється вглиб і захоплює нижчі шари, в яких розташовуються лімфатичні та кровоносні судини, то говорять уже про деструктивну стадію апендициту. Саме на цій стадії найчастіше діагностується патологія (у 70% випадків). Якщо не проведено оперативне втручання, запалення поширюється на всю стінку і всередині відростка скупчується гній, починається флегмонозна стадія.

Стінка червоподібного відростка руйнується, з'являються ерозії, через які запальний ексудат проникає в черевну порожнину, а клітини органу відмирають, тобто розвивається гангренозний апендицит. Остання стадія – перфоративна, при якій наповнений гноєм апендикс лопається та інфекція проникає в черевну порожнину.

Які ускладнення можливі при гострому апендициті

Кількість та тяжкість ускладнень безпосередньо залежить від того, в якій стадії знаходиться захворювання. Так, у ранній період (перші 2 доби) ускладнення апендициту зазвичай не виникають, оскільки патологічний процес не поникає за межі червоподібного відростка. У поодиноких випадках, частіше у дітей та літніх людей, можуть виникати деструктивні форми захворювання і навіть розрив апендикса.

На 3-5 день після початку захворювання можуть розвинутись такі ускладнення, як перфорація відростка, місцеве запалення очеревини, тромбофлебіт вен брижі, апендикулярний інфільтрат. На п'яту добу хвороби підвищується ризик розвитку розлитого перитоніту, апендикулярних абсцесів, тромбофлебіту ворітної вени, абсцесів печінки, сепсису. Цей поділ ускладнень за стадіями перебігу є умовним.

Викликати ускладнення при гострому апендициті здатні:

• пізнє оперативне втручання, що буває при несвоєчасному зверненні пацієнта, швидкому прогресуванні захворювання, тривалій постановці діагнозу;
• дефекти хірургічної техніки;
• непередбачувані чинники.

Можливі ускладнення ділять на доопераційні та післяопераційні. Перші особливо небезпечні, оскільки здатні призводити до смерті.

Доопераційні патології

До доопераційних ускладнень гострого апендициту відносять:

• перитоніт;
• перфорацію;
• пілефлебіт;
• апендикулярні абсцеси;
• апендикулярний інфільтрат.

При деструктивних формах захворювання перфорація зазвичай відбувається на 2-3 день після маніфестації хвороби. При розриві органу раптово посилюється біль, виникають виражені перитонеальні симптоми, клінічні прояви місцевого перитоніту, наростає лейкоцитоз.

Якщо ранніх стадіях больовий синдром не сильно виражений, то перфорація сприймається хворими як початок захворювання. Смертельність при перфорації сягає 9%. Розрив апендициту відбувається у 2,7% хворих, які звернулися на ранніх стадіях патології та у 6,3% хворих, які здалися лікарю на пізніх термінах.

При гострому апендициті ускладнення розвиваються через деструкцію відростка та поширення гною

Перитоніт є гострим або хронічним запаленням очеревини, яке супроводжується місцевими або загальними симптомами захворювання. Побічні перитоніти виникають при проникненні бактеріальної мікрофлори із запаленого органу в черевну порожнину.

У клініці виділяють 3 стадії:

• реактивну (виражений больовий синдром, нудота, затримка газів та випорожнень, черевна стінка напружена, підвищується температура тіла);
• токсичну (з'являється задишка, кавове блювання, загальний стан погіршується, живіт здутий, напружена черевна стінка, зникає перистальтика кишечника, відбувається затримка газу та випорожнення);
• термінальну (при лікуванні до 3-6 дня хвороби запальний процес вдається відмежувати та зменшити інтоксикаційний синдром, завдяки чому покращується стан хворого. За відсутності терапії на 4-5 день настає уявне поліпшення, біль у животі знижується, очі западають, блювання зеленою або коричневою рідиною) продовжується, дихання поверхневе.Смертельний результат зазвичай настає на 4-7 добу.).

При лікуванні перитоніту необхідно усунути джерело інфекції, провести санацію черевної порожнини, дренування, адекватну антибактеріальну, детоскікаційну та інфузійну терапію. Апендикулярним інфільтратом називають зрощені навколо апендикса змінених запаленням внутрішніх органів (сальника, кишок). За різними статистичними даними патологія зустрічається в 03-46 до 125 випадків.

Рідко такі зміни виявляються на початкових етапах хвороби, іноді виявляються вони лише під час хірургічного втручання. Розвивається ускладнення на 3-4 доби хвороби, іноді після перфорації. Відрізняється присутністю в здухвинній ділянці щільної освіти подібної пухлини, яка помірно болюча при промацуванні.

Перитоніальна симптоматика вщухає, оскільки обмежений патологічний процес, живіт стає м'яким, а це дає змогу промацати інфільтрат. Температура тіла зазвичай у хворого субфебрильна, відзначається лейкоцитоз та затримка випорожнень. При нехарактерному розташуванні відростка інфільтрат пальпується в місці, де він знаходиться, якщо він розташований низько, його можна промацати через пряму кишку або піхву.

Дослідження з допомогою ультразвуку дозволяє підтвердити діагноз. У складних випадках проводиться діагностична операція (лапароскопія).

Присутність інфільтрату є єдиною обставиною, за якої не проводиться операція. Не можна здійснювати хірургічне втручання, поки інфільтрат не абсцедував, оскільки великий ризик, що при спробі відокремити апендикс від конгломерату будуть пошкоджені органи, що зрощені (брижа, кишечник, сальник), а це може призвести до тяжких наслідків.

Терапія інфільтрату консервативна та здійснюється в умовах стаціонару. Показано холод на живіт, курс антибіотиків, двосторонню паранефральну блокаду, прийом ферментів, дієтотерапію та інші заходи, які сприяють зниженню запалення. Інфільтрат розсмоктується в переважній більшості випадків, зазвичай, це відбувається за 7-19 або 45 добу.

Якщо інфільтрат не зник, підозрюють пухлину. Перед випискою хворий обов'язково має пройти іригоскопію, щоб унеможливити пухлинний процес у сліпій кишці. Якщо інфільтрат виявили тільки на операційному столі, то відросток не видаляють. Робиться дренаж і вводяться антибіотики в черевну порожнину.

Пілефлебіт – тромбоз ворітної вени із запаленням її стінки та утворенням тромба, що закриває просвіт судини. Ускладнення розвивається в результаті поширення патологічного процесу з вен брижі апендикса по венах брижових. Ускладнення вкрай важке і зазвичай закінчується смертю через кілька днів.

Воно призводить до високої температури з великими добовими коливаннями (3-4 С), з'являється ціаноз, жовтяниця. У пацієнта найсильніші гострі болі по всьому животу. Розвиваються множинні абсцеси печінки. Лікування передбачає прийом антикоагулянтів, антибіотиків широкого спектра дії, які введені через пупкову вену або селезінку.

Апендикулярні абсцеси з'являються в пізньому періоді, до операції переважно як наслідок нагноєння інфільтрату, а після хірургічного втручання в результаті перитоніту. З'являється ускладнення на 8-12 день після початку хвороби. За місцезнаходженням розрізняють:

• ілеоцекальний (параапендикулярний) абсцес;
• тазовий абсцес;
• підпечінковий абсцес;
• піддіафрагмальний абсцес;
• міжкишковий абсцес.

Ранні ускладнення апендициту можуть бути протягом 12-14 діб, пізні можуть виникнути через кілька тижнів.

Ілеоцекальний абсцес виникає при невіддаленому апендиксі через абсцедування інфільтрату (інші види абсцесів з'являються після видалення апендициту при деструктивних формах хвороби та перитоніті). Запідозрити патологію можна, якщо інфільтрат збільшується у розмірі чи зменшується.

Розкривається він під наркозом, порожнину осушують і перевіряють на наявність калового каміння, потім дренують. Відросток видаляють через 60-90 днів. При флегмонозно-виразковому апендициті відбувається перфорація стінки, що призводить до розвитку обмеженого або розлитого перитоніту.

Якщо при флегмонозному апендициті закривається проксимальний відділ відростка, то дистальний відділ розширюється і виникає скупчення гною (емпієму). Поширення гнійного процесу на тканини, що оточують відросток і сліпу кишку (перитіфліт, періапендіцит) призводить до формування засумкованих гнійників, відбувається запалення заочеревинної клітковини.

Післяопераційні стани

Ускладнення після видалення апендициту розвиваються нечасто. Зазвичай вони виникають у літніх та ослаблених пацієнтів, хворих, у яких пізно діагностували патологію. Класифікація ускладнень у післяопераційному періоді розрізняє:

• ускладнення, що виникли з операційними ранами (нагноєння, лігатурний нориць, інфільтрат, сірка, евентрація);
• ускладнення, що проявилися у черевній порожнині (перитоніт, абсцеси, гнійники, кишкові нориці, кровотечі, гостра післяопераційна непрохідність кишечника);
• ускладнення з боку інших органів та систем (сечовидільної, дихальної, серцево-судинної).

Тазовий абсцес викликає прискорене рідке випорожнення зі слизом, хворобливі помилкові позиви до дефекації, зяяння ануса або часте сечовипускання. Характерна для ускладнення різниця між температурою тіла, виміряної в пахвовій западині та ректально (у нормі різниця в 0,2-0,5 С, при ускладненні вона 1-1,5 С).

На стадії інфільтрату схема лікування включає прийом антибіотиків, теплі клізми, спринцювання. Коли абсцес розм'якшується, його розкривають під загальним наркозом, потім промивають і дренують. Підпечінковий абсцес розкривають в області правого підребер'я, якщо є інфільтрат, його відгороджують від черевної порожнини, потім розрізають гнійне запалення і дренують.

Піддіафрагмальний абсцес з'являється між правим куполом діафрагми та печінкою. Він трапляється досить рідко. Інфекція проникає сюди лімфатичними судинами заочеревинного простору. Смертність при цьому ускладненні - 30-40%. Виявляється ускладнення задишкою, болем при диханні з правого боку грудної клітки, сухим кашлем.

Загальний стан важкий, з'являється жар і озноб, підвищений потовиділення, іноді відзначається жовтяничність шкірних покривів. Лікування лише хірургічне, доступ утруднений, оскільки є небезпека зараження плеври чи черевної порожнини. Хірургія знає кілька способів розтину черевної порожнини, що застосовуються в даному випадку.

Профілактика ускладнень полягає у ранньому діагностуванні запального процесу та дотриманні рекомендацій лікаря у післяопераційний період.

Ускладнення з операційними ранами зустрічаються найчастіше, але є відносно безпечними. Інфільтрат, нагноєння та розбіжність шва найчастіше виявляються, і пов'язані вони з тим, наскільки глибоко довелося робити розріз, та технікою зашивання. Крім дотримання асептики, важливими є також метод операції, щадіння тканин, загальний стан пацієнта.

Гострий апендицит - небезпечне захворювання, яке здатне за відсутності хірургічного лікування призвести до смерті. Більшість ускладнень виникає, якщо після появи клініки минуло 2-5 днів. Найбільш небезпечні доопераційні ускладнення, оскільки в черевній порожнині є інфекційне вогнище, яке в будь-який момент може луснути.

Післяопераційні ускладнення після апендектомії менш небезпечні, але й більш поширені. Вони можуть виникати, в тому числі і з вини самого хворого, наприклад, якщо він не дотримується постільного режиму або, навпаки, довго не встає після операції, якщо в післяопераційний період не дотримується дієтичних приписів, не обробляє рану або робить вправи на прес.

Клінічна картина наслідків дуже різноманітна і залежить від тривалості запалення, ступеня деструкції відростка та якості заходів, вжитих для усунення патології.

Причини

Причини появи ускладненого апендициту класифікують на керовані та некеровані. У першому випадку до них відносять пізню чи хибну діагностику та невірно обрану хірургічну тактику.

Серед некерованих причин найбільше значення має пізнє звернення пацієнта до медичної допомоги.

Симптоми

Ранній період гострого апендициту (перші 2 доби) протікає без яскраво виражених ознак, оскільки запальний процес тільки починається. Основна картина захворювання розвивається на 3-5 день, проявляючись деструкцією апендикса та ураженням суміжних органів та тканин.

Загальній клініці гострого запалення у проміжний період відповідають наступні синдроми:

• больовий. Дискомфорт може бути інтенсивним або мати помірний характер та мати різну локалізацію;
• диспепсичний. Проявляється нудотою, одноразовим блюванням, іноді діареєю, здуттям живота і невеликим парезом кишечника;
• інтоксикаційний. При розвитку доопераційних ускладнень гострого апендициту він виходить першому плані. У пацієнта спостерігається слабкість, млявість, низька температура (37,0-37,2 ° C), озноб.

Симптоми ускладнень післяопераційного періоду виникають на 5–7 добу після апендектомії і мають інтенсивний характер:

• помірний чи різкий біль;
• температура 37,8-38 ° C;
• прискорене дихання;
• метеоризм;
• двостороннє здуття живота;
• тахікардія;

У вагітних ознаки гострого апендициту можуть протікати атипово, проте при більш уважному розгляді спостерігається присутність тих самих симптомів, що й в інших пацієнтів.

Доопераційні ускладнення

Ускладнення гострого апендициту до проведення найчастіше виникають через пізнє надходження хворого до стаціонару. Набагато рідше неприємні наслідки розвиваються і натомість неправильної діагностики чи аномальної будови відростка.

У проміжному та пізньому періоді розглядають такі ускладнення:

• перфорацію;
• апендикулярні абсцеси (підпечінковий, піддіафрагмальний, тазовий);

Найчастіше доопераційне ускладнення апендициту – перфорація відростка. Процес розвивається на 2–3 добу після початку нападу та проявляється різким болем із наростанням перитонеальних симптомів. Діагностується у 3% пацієнтів, які звернулися за допомогою у ранні терміни та у 6%, що надійшли до стаціонару із запізненням. Смертельний наслідок при перфорації реєструється в 9–10% від усіх випадків.

На 3-4 день від початку хвороби розвивається апендикулярний інфільтрат. Це ускладнення рідко діагностується у доопераційний період та, за різними даними, виявляється у 4–12% хворих лише під час втручання. У пізнішому періоді (8-10 добу) виникають апендикулярні абсцеси.

Нагноєння в органах малого тазу найчастіше зустрічається при і становить 3,5-4% від усіх наслідків запалення. Проявляється рідким випорожненням і прискореним сечовипусканням, зяєм анального отвору, іноді різями в животі. Набагато серйозніше протікає піддіафрагмальний абсцес. Ускладнення реєструється нечасто, але у половині випадків закінчується смертю хворого.

При пілефлебіті запальний процес захоплює брижові вени і супроводжується виснажливою лихоманкою, ознобом і пожовтінням шкіри. Нерідко вражає печінку та протікає дуже важко. Це найнебезпечніший стан із існуючих, який закінчується сепсисом чи смертю.

Післяопераційні ускладнення

Ускладнення після видалення апендициту трапляються значно рідше. Зазвичай від них страждають літні чи ослаблені пацієнти та хворі, які пізно потрапили на операційний стіл.

У хірургії розрізняють ранні та пізні наслідки втручання. Перші виникають протягом 12-14 діб з моменту апендектомії. До них відносяться ускладнення з боку рани та суміжних органів:

• розбіжність країв розрізу;
• розм'якшення кукси відростка, що призводить до калового перитоніту;
• кровотеча з рани та вен брижі з наступним запаленням очеревини;
• нагноєння тканин.

Ці наслідки є найпоширенішими, але порівняно безпечними для здоров'я та життя хворого. Усі вони підлягають терміновій санації та дренуванню.

Найнебезпечнішим ускладненням раннього післяопераційного періоду прийнято вважати пілефлебіт. Виникає він у першу добу після операції та розвивається дуже бурхливо, нерідко супроводжуючись ураженням печінки та асцитом.

Пізні наслідки хірургічних втручань виникають після закінчення двотижневого післяопераційного періоду.

Серед них виділяють:

• абсцеси та інфільтрат рани;
• келоїдні рубці;
• невриноми;
• лігатурний свищ (зазвичай товстокишковий);
• післяопераційну грижу;
• гостру кишкову непрохідність;
• абсцес черевної порожнини.

Усі розглянуті ускладнення вимагають термінового консервативного чи хірургічного лікування з подальшим спостереженням.

Найстрашнішим наслідком після апендициту вважається закупорка легеневої артерії або її гілок. Вона може розвинутись як відразу після операції, так і через 2 тижні, якщо пацієнт перебуває на строгому постільному режимі.

Повна тромбоемболія зазвичай закінчується миттєвою смертю. Часткове ураження проявляється раптовим погіршенням самопочуття, блідістю шкіри з поступовим переходом у ціаноз, задишкою, болем за грудиною. Такий стан потребує термінового хірургічного втручання.

Профілактика

Профілактика ускладнень гострого апендициту включає заходи щодо попередження доопераційних і постопераційних наслідків. Уникнути проблем проміжного та пізнього періодів допоможе своєчасне розпізнавання патології та раннє звернення за допомогою.

Якщо вже видалили, хворому необхідно дотримуватися постільного або напівпостільного режиму. При нескладному запаленні, прооперованому в ранні терміни, пацієнту дозволяється вставати та ходити вже через 4-5 годин після втручання. У перші 1-2 дні рекомендується вживати лише рідкі продукти: воду, кефір, сік, чай, бульйон. Після відновлення перистальтики кишок можна переходити до звичайної їжі.

При сильних болях пацієнту призначають аналгетики, а за необхідності проводять антибактеріальну терапію.

Інші запобіжні заходи:

• протягом 2,5–3 місяців уникати фізичних навантажень, підняття тяжкості;
• берегти рану від попадання води доти, доки не зняті шви;
• утриматися від сексу на 12-14 діб.

Першого місяця після виписки зі стаціонару слід контролювати стан здоров'я. За найменшого відхилення від норми (біль, температура) необхідно терміново підійти до хірурга.

Незважаючи на величезні успіхи клінічної медицини, наслідки гострого апендициту, як і раніше, існують і вони небезпечні. Зберегти здоров'я, а іноді й життя хворого допоможуть лише рання діагностика та операція.

Корисне відео про гострий апендицит

Належить до захворювань органів черевної порожнини, що характеризуються схильністю до розвитку різноманітних ускладнень. Саме їх наявність і зумовлює несприятливі результати апендектомій.

Ускладнення поділяються за періодами виникнення на доопераційні та післяопераційні. До доопераційних ускладнень відносяться апендикулярний інфільтрат, апендикулярний абсцес, флегмона заочеревинної клітковини, перитоніт. Післяопераційні ускладнення гострого апендициту класифікуються за клініко-анатомічним принципом.

За термінами розвитку післяопераційні ускладнення гострого апендициту поділяються на ранні та пізні. Ранні ускладнення виникають протягом двох тижнів з моменту. У цю групу входять більшість ускладнень з боку післяопераційної рани (гнійно-запальні процеси, розходження країв рани без або з евентрацією; кровотечі з рани передньої черевної стінки) і всі ускладнення з боку суміжних органів.

Пізніми післяопераційними ускладненнями гострого апендициту вважаються захворювання, що розвинулися після двотижневого післяопераційного періоду. Серед них найчастіше зустрічаються:

• З ускладнень з боку післяопераційної рани - інфільтрат, абсцес, лігатурний нориць, післяопераційна, келоїдні рубці, невриноми рубців.
• З гострих запальних процесів у черевній порожнині – інфільтрати, абсцеси, культит.
• З ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту - гостра механічна .

Причинами виникнення післяопераційних ускладнень гострого апендициту є:

• Несвоєчасне звернення хворих за медичною допомогою.
• Пізня діагностика гострого апендициту (внаслідок атипового перебігу захворювання, неправильної інтерпретації наявних типових запалення червоподібного відростка клінічних даних).
• Тактичні помилки (відсутність динамічного спостереження за хворими із сумнівним діагнозом гострого апендициту, недооцінка поширеності запального процесу у черевній порожнині, неправильне визначення показань до черевної порожнини).
• Помилки у техніці операції (травмування тканин, ненадійне лігування судин, неповне видалення червоподібного відростка, погане дренування черевної).
• Прогресування хронічних чи виникнення гострих захворювань суміжних органів.

Статтю підготував та відредагував: лікар-хірург

Відео:

Корисно:

Статті на тему:

1. Перебіг гострого панкреатиту супроводжується розвитком тяжких ускладнень. За термінами виникнення вони поділяються на ранні (токсемічні)...
2. Під час діагностики гострого апендициту у вагітних труднощі виникають у другому періоді її перебігу, що...
3. Лікування гострого апендициту. Зміст та обсяг медичної допомоги хворим на гострий апендицит в умовах поліклініки визначаються...
4. Як і за будь-якої хірургічної маніпуляції, існує ризик післяопераційної кровотечі після спленектомії або спленорафії. Ризик...
5. Післяопераційні тромбози глибоких вен спостерігаються досить часто незалежно від характеру виконаної...
6. Ускладнення після операції апендициту залежать від ступеня розвитку захворювання на момент діагностики та лікування, загального...

Є кровотеча. Частіше спостерігається кровотеча з кукси брижі відростка, що настає в результаті недостатньо міцної перев'язки судини, що живить відросток. Кровотеча з цієї невеликої діаметру судини може швидко призвести до масивної крововтрати. Нерідко картина внутрішньої кровотечі виявляється у хворого на операційному столі.

Наскільки незначною б не була кровотеча в черевну порожнину, вона вимагає термінового хірургічного втручання. Ніколи не треба сподіватися на самостійну зупинку кровотечі. Необхідно негайно зняти всі шви з операційної рани, якщо потрібно - розширити її, знайти судину, що кровоточить, і перев'язати його. Якщо кровотеча вже зупинилася і судина, що кровоточила, не вдається виявити, потрібно захопити куксу брижі відростка кровоспинним затиском і повторно перев'язати її біля самого кореня міцною лігатурою. Кров, що вилилася в черевну порожнину, завжди необхідно видалити, оскільки вона є живильним середовищем для мікробів і тим самим може сприяти розвитку перитоніту.

Джерелом кровотечі можуть бути і судини черевної стінки. При розтині піхви прямого м'яза живота може бути пошкоджена нижня надчеревна артерія. Пошкодження це можна відразу не помітити, оскільки при розведенні рани гачками артерія здавлюється і кровоточить. Після операції кров може інфільтрувати тканини черевної стінки та проникати у черевну порожнину між швами очеревини.

Цілком зрозуміло, що в деяких хворих кровотеча може зупинитись самостійно. Усі порушення гемодинаміки в них поступово стихають. Тим не менш, шкіра та видимі слизові оболонки залишаються блідими, вміст гемоглобіну та кількість еритроцитів у крові значно знижуються. При дослідженні живота хворобливі явища можуть перевищувати звичайних післяопераційних відчуттів, для перкуторного визначення кількість рідкої крові має бути значним.

Кров, що вилилася в черевну порожнину, у деяких хворих може розсмоктатися без залишку. Тоді тільки наявність анемії і поява жовтяниці в результаті розсмоктування великого крововиливу дозволяють правильно оцінити явища, що були. Однак такий сприятливий результат навіть за незначного крововиливу спостерігається досить рідко. Якщо кров, що скупчилася в черевній порожнині, інфікується, розвивається перитоніт, що має зазвичай обмежений характер.

При більш значному крововиливі, за відсутності його відмежування і запізнілому втручанні результат може бути несприятливим.

Як ускладнення післяопераційному перебігу слід відзначити утворення інфільтрату в товщі черевної стінки. Такі інфільтрати, якщо вони протікають без вираженої запальної реакції, є результатом просочування підшкірної клітковини кров'ю (при недостатньо ретельному гемостазі під час операції) або серозною рідиною. Якщо такий інфільтрат не великий, він найближчими днями розсмоктується під впливом теплових процедур. Якщо, крім інфільтрації, відзначається хибка по лінії шва, що вказує на скупчення рідини між краями рани, потрібно видалити рідину за допомогою пункції або провести між краями рани зонд гудзиковий. Останній спосіб ефективніший.

Якщо утворення інфільтрату протікає з температурною реакцією та наростанням болю в рані, слід передбачати нагноєння. Для того щоб своєчасно діагностувати це ускладнення, кожному хворому, у якого після операції протягом перших двох днів не знижується температура, а тим більше якщо вона наростає, необхідно зробити перев'язку з метою контролю рани. Чим раніше будуть зняті 2-3 шви для стоку гною, тим сприятливішою буде течія. При тяжкій інфекції черевної стінки рану доводиться широко відкрити і дренувати, знявши всі шви зі шкіри, з апоневрозу і м'язів, якщо скупчення гною є і під ними. Надалі загоєння рани відбувається вторинним натягом.

Іноді після загоєння рани утворюються лігатурні нориці. Вони характеризуються невеликими розмірами, гнійним і розростанням грануляційної тканини навколо свищевого отвору. Після видалення лігатури за допомогою анатомічного пінцета або в'язального гачка свищі гояться. Ще краще використовувати для цього розігнутий на полум'ї великий рибальський гачок, кінчик якого загинається так, що утворюється друга борідка.

У хворих, особливо з важким процесом у відростку та сліпій кишці, оперованих за наявності перитоніту, після операції може утворитися кишковий свищ. Свищі можуть утворитися тоді, коли поразка з основи відростка поширюється на прилеглу частину сліпої кишки. Якщо це виявляється під час операції, уражену ділянку кишки занурюють швами, що закривають його на необхідному протязі незміненої частиною стінки сліпої кишки. Якщо при видаленні відростка ураження кишкової стінки залишається не виявленим, при подальшому прогресуванні процесу може відбутися її перфорація, що призведе до виходу калу у вільну черевну порожнину або її ділянку, обмежену спайками або тампонами.

Крім того, причиною розвитку кишкових нориць може бути або пошкодження кишки під час операції, або пролежень внаслідок тривалого тиску дренажів і тампонів, або травмування кишкової стінки при недостатньо делікатних маніпуляціях під час перев'язки ран, в яких відкрито лежать кишкові петлі. Неприпустимо видаляти гній з поверхні кишок марлевими кульками і тампонами, оскільки дуже легко може відбутися важке пошкодження кишкової стінки та її перфорація.

В утворенні нориць певну роль може грати і токсична дія деяких антибіотиків, наприклад, тетрациклінів, які можуть призводити до тяжкого пошкодження кишкової стінки аж до повного некрозу слизової оболонки. Сказане стосується як товстої, так і тонкої кишки.

Утворення кишкового нориці при наглухо зашитій черевній рані призводить до розвитку перитоніту, що вимагає негайного втручання, що полягає в широкому розтині рани і підведенні до нориці дренажу і тампонів, що відмежовують. Спроби зашивання наявного отвору виправдані лише в ранні терміни. Якщо черевна порожнина до утворення свища вже була дренована, розлитих явищ перитоніту може бути через утворення навколо тампонів спайок. При сприятливому перебігу перитонеальні явища дедалі більше обмежуються і поступово стихають зовсім. Рана заповнюється грануляціями, що оточують нориці, через який виділяється кишковий вміст.

Свищі тонкої кишки, поперечної ободової та сигмовидної, стінка яких може розташовуватися нарівні зі шкірою, зазвичай губоподібні та вимагають оперативного закриття. Свищі сліпої кишки, зазвичай, трубчасті і можуть закриватися самостійно при обережному промиванні свищевого ходу індиферентної рідиною. Хірургічне закриття нориці показане лише при безуспішному консервативному лікуванні протягом 6-7 міс.

Трубчасті свищі сліпої кишки, що довго не гояться, повинні навести на думку про наявність стороннього тіла, туберкульозу або раку, оскільки видалення відростка при цих захворюваннях може призводити до утворення свищів.

Післяопераційний перитоніт може поступово розвиватися. Хворі не завжди скаржаться на посилення болю, вважаючи їх само собою зрозумілим явищем після операції. Однак болі продовжують посилюватися, у правій здухвинній ділянці при пальпації відзначаються все більш різка болючість, напруга м'язів та інші, властиві подразненню очеревини симптоми. Пульс частішає, і починає сохнути мову. Іноді першим і спочатку ніби єдиною ознакою перитоніту може бути блювання або відрижка, іноді - наростаючий парез кишок. Поступово починає здуватися живіт, гази не відходять, перистальтичні шуми не прослуховуються, і надалі картина розвивається так само, як і при апендикулярному перитоніті у неоперованих хворих. У деяких хворих спочатку відзначається лише почастішання пульсу, що не відповідає температурі.

Ознаки перитоніту можуть поступово виявлятися протягом перших днів після операції, наростаючи дуже повільно. Але іноді вони з'являються швидко, і найближчим часом розвивається картина розлитого перитоніту. Розвиток післяопераційного перитоніту завжди є показанням до термінової релапаротомії та ліквідації джерела інфекції. Останнім служить або відкрита через неспроможність швів куксу відростка, або перфораційний отвір у кишковій стінці. Якщо втручання зроблено рано, можливе закриття кукси або перфораційного отвору швами. У пізні терміни це не вдається у зв'язку з тим, що шви, що накладаються на запалені тканини, прорізаються, тоді доводиться обмежитися підведенням дренажу та тампонів.

Коли ніякої локальної причини не виявляється, доводиться вважати розвиток перитоніту результатом прогресування розлитого запалення очеревини, що був до першої операції, і чинити так само, як було описано в розділі про лікування перитоніту, що розвинувся до операції.

При перитоніті, що розвинувся після операції, джерело інфекції має перебувати у зоні колишньої операції. Тому релапаротомію потрібно проводити шляхом зняття всіх швів з операційної рани та широкого відкриття її. Якщо джерело інфекції знаходиться в іншому місці і розвиток перитоніту не пов'язаний з операцією, а зумовлений будь-яким іншим захворюванням, вибір доступу повинен визначатися локалізацією хворобливого вогнища. Антибіотикотерапія та інші заходи боротьби з перитонітом мають бути активнішими.

При післяопераційному перитоніті, так само як і при перитоніті, що розвинувся до операції, у черевній порожнині може спостерігатися утворення обмежених гнійників. Найчастіше скупчення гною відбувається у дугласовому просторі. Утворення такого гнійника, як правило, супроводжується температурною реакцією та іншими загальними проявами септичного характеру. Симптомами, властивими цьому ускладненню, є часті позиви до випорожнення, рідкий нерясий стілець з великою домішкою слизу, тенезми і сяйво заднього проходу, що зумовлено залученням у запальний процес стінки прямої кишки та інфільтрацією сфінктерів. При дослідженні прямої кишки пальцем відзначається по-різному виражене випинання передньої стінки, де нерідко визначається ясне хиблення.

Слід пам'ятати, що такі явища подразнення прямої кишки можуть розвинутися дуже пізно, коли гнійник досяг значних розмірів. Тому при негладкому перебігу післяопераційного періоду необхідно систематично проводити пальцеве дослідження прямої кишки, пам'ятаючи про те, що дуглас-абсцес - найчастіше з усіх важких внутрішньочеревних ускладнень, що спостерігаються після операції з приводу апендициту. Його розкривають через пряму кишку або (у жінок) через піхву, випорожнюючи гнійне скупчення через заднє склепіння.

Освіта абсцесів інших відділах черевної порожнини зустрічається рідше. Міжшкільні абсцеси спочатку можуть проявлятися лише наростаючими септичними явищами. Іноді в животі вдається виявити інфільтрат, якщо абсцес пристінковий. Якщо він не прилягає до черевної стінки, то промацати його вдається лише тоді, коли зменшиться здуття кишечника та напруження черевних м'язів. Абсцеси потрібно розкривати розрізом, що відповідає його розташуванню.

Піддіафрагмальні абсцеси після апендектомії спостерігаються виключно рідко. Розкривати піддіафрагмальний абсцес слід позачеревно. Для цього при розташуванні гнійника в задньому відділі піддіафрагмального простору хворого укладають на валик як для операції на нирці. Розріз проводять протягом XII ребра, яке резецируют, не пошкоджуючи плеври. Останню обережно відтісняють нагору. Далі паралельно ходу ребер розсікають усі тканини до передочеревинної клітковини. Поступово відокремлюючи її разом із очеревиною від нижньої поверхні діафрагми, проникають рукою між задньобоковою поверхнею печінки і діафрагмою в піддіафрагмальний простір і, проводячи пальці до рівня розташування абсцесу, розкривають його, прориваючи діафрагмальну очеревину, яка не виявляє проти очеревини. Гнійну порожнину дренують гумовою трубкою.

Пілефлебіт (тромбофлебіт гілок ворітної вени) – дуже важке септичне ускладнення. Пілефлебіт проявляється ознобами з підвищенням температури тіла до 40-41 ° С і з різкими падіннями її, проливним потом, блюванням, іноді проносом. Характерна поява жовтяниці, яка менш виражена і пізніше з'являється, ніж жовтяниця при холангіті. При дослідженні живота спостерігаються легкі перитонеальні явища, деяка напруга м'язів черевної стінки. Печінка збільшена та болюча.

При лікуванні пілефлебіту насамперед необхідно вжити всіх заходів для ліквідації джерела інфекції - спорожнення можливих скупчень гною в черевній порожнині та в заочеревинному просторі із забезпеченням хорошого відтоку шляхом широкого дренування. Енергійне лікування антибіотиками. При утворенні абсцесів у печінці – їх розтин.

Слід зазначити ще одне рідкісне ускладнення післяопераційного періоду – гостру непрохідність кишок. Крім динамічної непрохідності кишок у результаті парезу їх при перітоніті.

Крім цього, найближчими днями після апендектомії може розвинутися механічна непрохідність в результаті здавлення кишкових петель у запальному інфільтраті, перегинання їх спайками, утиски тяжами, що утворилися при зрощенні між собою черевних органів і т. д. Непрохідність може розвинутися черевної порожнини не стихли запальні явища, або в пізні терміни, коли вже здавалося, що настало повне одужання.

Клінічно розвиток непрохідності проявляється усіма властивими їй симптомами. Діагноз цього ускладнення може бути дуже важким, особливо тоді, коли непрохідність розвивається рано, в перші дні після операції. Тоді наявні явища розцінюють як результат післяопераційного парезу кишок, і правильний діагноз через це може запізнюватися. У пізні терміни непрохідність розвивається типово. Раптова поява «серед повного здоров'я» переймоподібних болів у животі, локальне здуття його, блювання та інші ознаки непрохідності кишок значно полегшують діагностику.

При неефективності консервативних заходів лікування механічної непрохідності має бути хірургічним.

При обтураційної непрохідності, викликаної перегином кишок в результаті стягнення їх спайками, або при здавленні в інфільтраті розділяють зрощення, якщо це легко здійснимо. Якщо це важко і якщо це пов'язано з травмуванням запалених і легко вразливих кишкових петель, роблять обхідний міжкишковий анастомоз або обмежуються положенням нориці.

Після апендектомії іноді можуть розвиватися й інші, взагалі властиві післяопераційному періоду ускладнення як з боку дихальних органів, так і з боку інших органів та систем. Це особливо відноситься до хворих похилого віку.

Віддалені результати хірургічного лікування гострого апендициту у переважної більшості хворих добрі. Погані результати, що рідко спостерігаються, здебільшого обумовлені наявністю будь-якого іншого захворювання, яке було у хворого ще до нападу апендициту або виникло вже після операції. Значно рідше поганий стан хворих пояснюється розвитком післяопераційних зрощень у черевній порожнині.

Сторінка 1 з 43

І. М. МАТЯШИН Ю. В. БАЛТАЙТІС
А. Я. ЯРЕМЧУК
Ускладнення апендектомії
Київ - 1974
У монографії дана характеристика найважливіших причин, що викликають ускладнення апендектомії, викладено основні принципи ведення перед- та післяопераційного періоду, заходи попередження та усунення ускладнень з боку операційної рани, органів черевної порожнини та інших систем. Описуються пізні ускладнення, що виникають у черевній стінці та органах черевної порожнини, методи їх лікування.
Книга розрахована на лікарів-хірургів та студентів старших курсів медичних інститутів.

Від авторів
Апендектомія набула слави однієї з найлегших порожнинних операцій, і, мабуть, це одне з перших втручань, яке доручається молодому фахівцю. Це значною мірою пояснюється тим, що техніка операції детально розроблена, всі її прийоми типові й у більшості випадків вона не супроводжується великими технічними труднощами.
Можливо, це пов'язано також і з величезним потоком апендектомій, у зв'язку з чим вона стала найбільш поширеною та доступною операцією для молодого лікаря. Іноді студент, який пройшов субординатуру, має на своєму рахунку вже кілька десятків проведених апендектомій, водночас не виконавши простих і безпечніших операцій.
Молодий лікар, який швидко опанував навички операції видалення червоподібного відростка, не зустрівшись зі значними труднощами і спостерігаючи, як швидко нормалізується стан хворих, приходить до хибного висновку про те, що він став цілком підготовленим і кваліфікованим хірургом і це дає йому право з деяким поблажливістю ставитися до таким «ходовим» операціям. У прагненні продемонструвати своє мистецтво, такий лікар не утримується від спокуси проявити свою хірургічну віртуозність. Для цього він робить надто малі розрізи, скорочує час операції до кількох хвилин, розраховуючи, що саме ці моменти можуть характеризувати його як досвідченого та блискучого хірурга-майстра.

Так триває доти, доки молодий лікар не зустрінеться з тяжкими ускладненнями. Нерідко при гострому апендициті виникає дуже складна хірургічна ситуація, коли, здавалося б, надзвичайно проста операція стає дуже складною. Уявлення про апендицит як досить легке хірургічне захворювання переступило поріг хірургічних клінік і широко існує серед населення. Якщо це певною мірою так для неускладнених форм захворювання, то нерідко після апендектомії виникають грізні ускладнення, які можуть стати причиною летального результату або тривало поточного захворювання з цілою серією наступних оперативних втручань, яке зрештою призводить хворих до інвалідизації.
Смерть оперованого хворого завжди трагічна, особливо у випадках, коли ускладнення захворювання чи операції могло бути попереджено або усунуто за правильної хірургічної тактики при своєчасних раціональних діях. Відносні цифри післяопераційної летальності при апендициті невеликі, зазвичай досягають двох-трьох десятих відсотка, але з обліку величезної кількості хворих, оперованих щодо гострого апендициту, ці десяті частки відсотка зростають у тризначні числа фактично померлих хворих. І за кожною такою смертю тяжкий збіг обставин, вчасно не розпізнане захворювання чи його ускладнення, технічна чи тактична помилка лікаря.
Ось чому проблема апендициту та апендектомії дотепер є надзвичайно актуальною, і виникає необхідність ще раз акцентувати увагу практичних лікарів, особливо молодих, на деталях виконання операції, можливих тяжких її наслідках та застерегти їх від тактичних та технічних помилок у майбутньому.

Причини післяопераційних ускладнень апендектомії

Проблема ускладнень гострого та хронічного апендициту та апендектомії з часу вперше зробленої операції (Mahomed у 1884 р. та Kronlein у 1897 р.) досить висвітлена в літературі. Підвищена увага до цієї проблеми невипадкова. Летальність після апендектомії, незважаючи на значне її зниження з року в рік, все ж таки продовжує залишатися високою. Нині летальність при гострому апендициті становить середньому близько 0,2%. Якщо взяти до уваги, що в нашій країні виконується хворіє 1,5 млн. апендектомій щорічно, то стане очевидним, що такому незначному відсотку післяопераційної летальності відповідає велика кількість померлих. У цьому відношенні досить ілюстративними є показники післяопераційної летальності за Українською РСР у 1969 р. – 0,24%, або 499 померлих після апендектомії. У 1970 р. їх вдалося знизити до 0,23% (449 померлих), тобто завдяки зменшенню летальності на 0,01% кількість померлих зменшилася на 50 осіб. У зв'язку з цим цілком зрозумілі прагнення чітко встановити причини тих ускладнень, які являють собою смертельну небезпеку для хворого, що оперується.
Вивчення причин летальності після апендициту та апендектомії багатьма авторами (Г. Я. Іоссет, 1958; М. І. Кузін, 1968; А. В. Григорян з співавт., 1968; А. Ф. Короп, 1969; М. X. Канаматов , 1970; М. І. Лупинський з співавт., 1971; Т. К. Мрозек, 1971, та ін) дозволило виявити найбільш грізні ускладнення, які виявилися фатальними для результату захворювання. Серед них насамперед розлитий перитоніт, тромбоемболічні ускладнення, у тому числі тромбоемболія легеневої артерії, сепсис, запалення легень, гостра серцево-судинна недостатність, спайкова кишкова непрохідність та ін.
Названо найважчі, грізні ускладнення, але далеко не всі. Важко передбачити, яке ускладнення може спричинити особливо важкі наслідки, аж до смертельного результату. Нерідко навіть щодо легкі післяопераційні ускладнення, отримавши надалі зовсім несподіваний тяжкий розвиток, значно посилюють перебіг захворювання та призводять хворих до загибелі.
З іншого боку, ці не такі тяжкі ускладнення, особливо при в'ялому, торпідному перебігу захворювання, затягують терміни лікування та подальшу реабілітацію хворих в умовах амбулаторного спостереження. При обліку величезної кількості вироблених апендектомій виявляється, що подібні, навіть відносно легко протікають ускладнення стають серйозною перешкодою в загальній системі лікування апендициту.
Все це зажадало глибшого вивчення всіх ускладнень апендектомії та причин їх виникнення. У літературі наведено різні класифікації післяопераційних ускладнень (Г. Я. Іоссет, 1959; Л. Д. Розенбаум, 1970 та ін). Найбільш повно ці ускладнення представлені у класифікації Г. Я. Іосета. У прагненні створити максимально повну класифікацію, багато авторів зробили її надзвичайно громіздкою. Ми вважаємо за доцільне повністю привести одну з них.

Класифікація ускладнень після апендектомії(за Г. Я. Іосет).

1. Ускладнення з боку операційної рани:
2. Нагноєння рани.
3. інфільтрат.
4. Гематома у рані.
5. Розбіжність країв рани, без евентрації та з евентрацією.
6. Лігатурний свищ.
7. Кровотеча із рани черевної стінки.
8. Гострі запальні процеси в черевній порожнині:
9. Інфільтрати та абсцеси ілеоцекальної області.
10. Інфільтрати дугласового простору.
11. Інфільтрати та абсцеси міжкишкові.
12. Інфільтрати та абсцеси заочеревинні.
13. Інфільтрати та абсцеси піддіафрагмальні.
14. Інфільтрати та абсцеси печінкові.
15. Місцевий перітоніт.
16. Розлитий перитоніт.
17. Ускладнення з боку дихальної системи:
18. Бронхіт.
19. Пневмонія.
20. Плеврит (сухий, ексудативний).
21. Абсцеси та гангрена легень.
22. Ателектаз легень.
23. Ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту:
24. Динамічна непрохідність.
25. Гостра механічна непрохідність.
26. Кишкові нориці.
27. Шлунково-кишкові кровотечі.
28. Ускладнення з боку серцево-судинної системи:
29. Серцево-судинна недостатність.
30. Тромбофлебіт.
31. Пілефлебіт.
32. Емболія легеневої артерії.
33. Кровотеча у черевну порожнину.
34. Ускладнення з боку системи виділення:
35. Затримка сечі.
36. Гострий цистит.
37. Гострий пієліт.
38. Гострий нефрит.
39. Гострий пієлоцистит.
40. Інші ускладнення:
41. Гострий паротит.
42. Післяопераційний психоз.
43. Жовтяниця.
44. Свищ між відростком і здухвинною кишкою.

На жаль, автор не включив велику групу пізніх ускладнень апендектомії. Не можна повністю погодитися і з запропонованою систематизацією: наприклад, внутрішньочеревні кровотечі чомусь віднесені автором до розділу «Ускладнення з боку серцево-судинної системи».
Пізніше було запропоновано дещо змінена класифікація ранніх ускладнень (Л. Д. Розенбаум, 1970), також має певні дефекти. У прагненні систематизувати ускладнення за принципом спільності патологічного процесу автор відніс до різних груп такі близькі ускладнення, як розбіжність країв рани, нагноєння, кровотеча; абсцеси черевної порожнини розглядаються в одній групі, а перитоніт зовсім особливо, тим часом абсцес черевної порожнини з повною основою може вважатися обмеженим перитонітом.
При вивченні ранніх і пізніх ускладнень апендектомії ми поклали в основу існуючі класифікації, прагнучи, однак, строго розмежувати основні їх групи. Ми вважаємо принципово різними ранні і пізні ускладнення, оскільки їх поділяють як терміни виникнення, а й причини, особливості клінічного перебігу внаслідок змінної реактивності хворих та його адаптації до патологічного процесу різних етапах захворювання. Це, своєю чергою, вимагає різних тактичних установок щодо термінів лікування, призначення оперативного втручання, особливостей технічних прийомів цих втручань тощо.
Ранні ускладнення вважаються більш грізними, що вимагають у більшості хворих вживання термінових заходів для їх усунення та попередження поширення патологічного процесу. Невідкладність цих заходів визначається характером ускладнення, його локалізацією. Тому логічно розглядати в окремих групах ускладнення, що виникають в операційній рані (у межах передньої черевної стінки) та черевної порожнини. У свою чергу, в ці групи включені ускладнення запального характеру (нагноєння, перитоніти), які є переважаючими, та інші, серед яких головне місце займають кровотечі. Особливо можуть бути виділені загальні ускладнення, не пов'язані безпосередньо з операційною областю (з боку органів дихання, серцево-судинної системи тощо).
Подібним чином пізні ускладнення також логічно розглядати у двох великих групах: ускладнення з боку органів черевної порожнини та ускладнення передньої черевної стінки.
Третю групу складають ускладнення функціонального характеру, у яких зазвичай вдається виявити грубих морфологічних змін. У практиці кожного хірурга є чимало спостережень, коли у віддалені терміни після апендектомії хворі відзначають болі в області перенесеної операції, що мають тривалий і завзятий характер і супроводжуються розладами діяльності кишечника. Різні лікувальні заходи, що призначаються при цьому, не приносять полегшення. Безуспішність лікування у ряді випадків спонукає пов'язувати їх з особливою емоційно-психологічною установкою хворих. В основі таких рецидивів болю після апендектомії, як правило, лежать структурні зміни, що не виявляються звичайними методами клінічного дослідження. Ця проблема нам видається серйозною, яка потребує особливого розгляду.
Щодо частоти післяопераційних ускладнень у сучасній літературі існують суперечливі відомості. В. І. Колесов (1959), посилаючись на відомості інших авторів, вказує, що до застосування антибіотиків кількість ускладнень коливалася від 12 до 16%. Застосування антибіотиків спричинило зниження кількості ускладнень на 3-4%. У пізніший час, у зв'язку з деякою дискредитацією антибіотикотерапії, це зниження не встановлюється. Г. Я. Йоссет (1956) не надає взагалі такого вирішального значення застосуванню антибіотиків, оскільки не спостерігав зниження кількості гнійних ускладнень у період найбільш інтенсивного їх застосування. Б. І. Чуланов (1966), посилаючись на дані літератури (М. А. Азіна, А. В. Грінберг, X. Г. Ямпільська, А. П. Кияшов), пише про 10-12% ускладнень після апендектомії. У той самий час Еге. А. Сакфельд (1966) спостерігав ускладнення лише в 3,2% оперованих хворих. Цікаві дані наводить Kazarian (1970), відзначаючи, що застосування сульфаніламідів та антибіотиків дозволило значно знизити летальність при гострому апендициті. Кількість ускладнень як не зменшується, але має тенденцію до зростання (табл. 1).
Аналізом статистичних даних клініки за 6 років (1965-1971 рр.) Встановлено, що із загальної кількості оперованих хворих (5100) ускладнення спостерігалися у 506 (9,92%), померло за цей період – 12 (0,23%). Відомості про частоту різних ускладнень наведено у відповідних розділах.

ТАБЛИЦЯ 1. Співвідношення частоти перфорацій, ускладнень та летальності при гострому апендициті за Kazarian

	До антибіотиків	Сульфаніл аміди	Сучасні дані
Кількість хворих
Відсоток перфоративних
апендицитів
Відсоток ускладнень
Летальність

Розглядаючи причини несприятливих результатів хірургічного лікування апендициту, більшість хірургів посилаються на наступні: запізнене надходження, пізня діагностика у відділенні, поєднання гострого апендициту з іншими захворюваннями, похилого віку хворих (Т. Ш. Магдієв, 1961; В. І. Стручков . Федоров, 1964, та ін).
При вивченні причин післяопераційних ускладнень слід виділити основні групи. Сюди належить пізня діагностика захворювання. Безсумнівно, ступінь розвитку патологічного процесу, виникнення низки патологічних симптомів із боку суміжних органів, реакція очеревини, певні зрушення у низці систем хворого організму власними силами визначають характер перебігу післяопераційного періоду і стають причиною найважливіших післяопераційних ускладнень.
Другою причиною є особливості перебігу патологічного процесу даного індивідуума. Перебіг захворювання перебуває у тісному зв'язку з індивідуальними особливостями організму, його розвитком, імунобіологічними властивостями, нарешті, запасом духовних сил, віком хворого. Перенесені у минулому захворювання, та й просто пережите, підривають сили людини, знижують її резистентність, здатність до боротьби з різними шкідливими впливами, у тому числі з інфекційним початком.
Однак обидві ці групи причин повинні, ймовірно, вважатися такими, що створюють фон, на якому надалі протікає захворювання або ускладнення, що розвинулося. Необхідність обліку їх очевидна. Це має націлити хірурга щодо вибору методу знеболювання та підказати певні тактичні прийоми, щоб запобігти розвитку грізних ускладнень або пом'якшити їх.
Якою мірою правомірно розглядати ускладнення, що виникли у хворого в післяопераційному періоді у зв'язку з перенесеним втручанням, якщо основною причиною були патологічні стани, встановлені ще до операції? Це стосується і тих ускладнень, які з'явилися наслідком моментів, що минають, і виявилися вже в післяопераційному періоді. Це питання є надзвичайно важливим, воно неодноразово привертало до себе увагу хірургів. Останнім часом у спеціальних журналах з цього питання проведено дискусію, що виникла з ініціативи Ю. І. Датхаєва. У ній взяли участь ряд відомих хірургів нашої країни: В. І. Стручков, Н. І. Краковський, Д. А. Арапов, М. І. Коломійченко, В. П. Теодорович. Більшість учасників дискусії вважали за правильне розглядати окремо ускладнення самого захворювання та післяопераційні ускладнення. Абсолютно особливу групу складають супутні захворювання, іноді дуже важкі, що навіть призводять хворих до загибелі. На пропозицію деяких авторів (М. І. Коломійченко, В. П. Теодорович), вони не можуть включатися до групи післяопераційних ускладнень.
Можна погодитися з думками учасників дискусії у тому, що зазначені ускладнення не є післяопераційними у прямому розумінні цього слова, тобто вони не є результатами неправильних тактичних установок та певних технічних похибок, самого втручання. Разом з тим, з багатьох міркувань, вони мають розглядатися у цій спільній групі.