Ускладнення консервативної міомектомії. Лапароскопічний метод видалення міоми матки

46374 0

Операції при доброякісних пухлинах матки займають значне місце у практичній діяльності гінеколога. Багато втручань на матці можуть бути виконані лапароскопічним доступом з безперечними перевагами перед відкритою хірургією.

Міома матки- одне з найпоширеніших доброякісних захворювань матки, яке реєструється у 20-25% жінок репродуктивного віку.

Термінологія щодо доброякісних пухлин матки різна. У пухлини можуть переважати гладком'язові волокна (міома), сполучна тканина (фіброма), можливий вміст обох компонентів (фіброміома). До гістологічного дослідження найчастіше вживають термін «міома», яким ми й користуватимемося надалі.

Міома матки може супроводжуватися рясними менструаціями (менорагії), ациклічними кров'яними виділеннями (метрорагії), вираженим больовим синдромом, пов'язаним із порушенням кровопостачання вузла, а при значному збільшенні діаметра пухлини – порушенням функції сусідніх органів.
Міоматозними вузлами, що деформують порожнину матки, може бути обумовлене безпліддя або невиношування вагітності. Однак можлива безсимптомна течія або мізерна симптоматика навіть при великих розмірах міоми.

Зростання міоми матки, очевидно, пов'язані з впливом естрогенів на тканини. Відмічено зменшення міоми матки при використанні антиестрогенних препаратів або агоністів гонадотропін-релізинг-гормону (ГнРГ), тому їх часто призначають перед хірургічним лікуванням.

Питання про показання до операції, її обсяг (ампутація, екстирпація матки або міомектомія) та хірургічний доступ вирішують індивідуально. Це залежить від віку жінки, її бажання зберегти фертильність та менструальну функцію, розміру та локалізації міоматозних вузлів, клінічних проявів та ускладнень (менометрорагія, безпліддя та ін.). Використання аналогів ГнРГ для зменшення розмірів вузлів та можливість їх видалення ендоскопічними методами (лапароскопічно та гістероскопічно) значно змінили підходи до вирішення цього питання останніми роками.

Класифікація

Міоматозні вузли можуть бути розташовані по передній, задній та бічній стінках, в області дна матки, тіла та перешийка. Найбільш зручні для лапароскопічного видалення вузли, розташовані в області дна та передньої стінки, найбільш складна міомектомія при локалізації вузлів по задній стінці та в області перешийка.

По відношенню до м'язового шару матки розрізняють такі види міом:
1. Міома на ніжці.
2. Субсерозно-інтерстиціальна міома.
3. Інтерстиціальна міома.
4. Субмукозна міома.
5. Інтралігаментарно розташована міома.

Поряд із перерахованими існують змішані варіанти локалізації міоматозних вузлів.

Консервативна міомектомія

Консервативна міомектомія - органозберігаюча операція, що проводиться жінкам дітородного віку. Мета операції - видалення міоматозних вузлів із збереженням дітородної та менструальної функцій. В останні роки намітилася тенденція до збільшення частки органозберігаючих операцій при міомі матки шляхом хірургічної ендоскопії.

Вибір хірургічного доступу В даний час консервативна міомектомія може бути виконана двома оперативними доступами: лапароскопічним та лапаротомічним. Результати міомектомії залежать від правильного відбору пацієнток та передопераційного лікування агоністами ГнРГ.

Хірург, який віддає перевагу лапароскопічному доступу, повинен чітко представляти проблеми, які можуть виникнути під час операції:
1. Кровотеча.
2. Поранення сусідніх органів.
3. Проблеми при добуванні макропрепаратів значних розмірів.
4. Необхідність пошарового відновлення дефектів матки після вилущування міоматозних вузлів та ін.

Лапароскопічну міомектомію при множинні міоми, значних розмірах вузлів, їх інтерстиціальної або інтралігаментарної локалізації відносять до операцій високої складності, що часто супроводжуються ускладненнями.

Показання

1. Вузли на ніжці та субсерозній локалізації.
2. Невиношування вагітності та безпліддя. Наявність хоча б одного міоматозного вузла діаметром понад 4 см за винятком інших причин невиношування та безпліддя.
3. Мено- та метрорагії, що призводять до анемії. Основна причина - деформація порожнини та порушення скорочувальної здатності матки.
4. Швидке зростання і великі розміри міоматозних вузлів (понад 10 см).
5. Синдром тазового болю, що виникає внаслідок порушення кровообігу в міоматозних вузлах.
6. Порушення функції сусідніх органів (сечового міхура, кишечника) рахунок їх механічного здавлення пухлиною.
7. Поєднання міоми матки з іншими захворюваннями, які потребують хірургічного лікування.

Абсолютні протипоказання

1. Загальні протипоказання до проведення лапароскопії - захворювання, при яких планова операція може бути небезпечна для життя пацієнтки (захворювання ССС та дихальної системи у стадії декомпенсації, гемофілія, важкі геморагічні діатези, гостра та хронічна печінкова недостатність, цукровий діабет та ін.).
2. Підозра на злоякісне захворювання геніталій.
3. Розмір міоматозного вузла понад 10 див після проведеної гормональної підготовки.

У літературі обговорюють питання величині міоматозного вузла, що дозволяє проводити консервативну міомектомію лапароскопічним доступом. На думку багатьох вітчизняних та зарубіжних авторів, величина міоматозного вузла не повинна перевищувати 8-10 см, тому що при більшій величині міоматозних вузлів після вилущування виникають труднощі їхнього видалення з черевної порожнини. З впровадженням у практику електромеханічних морцеляторів стало можливим видалення міоматозних вузлів розмірами до 15-17 см.

4. Множинні інтерстиціальні вузли, видалення яких не дозволить зберегти дітородну функцію.
На думку деяких хірургів, лапароскопічну міомектомію можна проводити пацієнткам з кількістю вузлів, які не перевищують 4. У випадках більшої кількості вузлів необхідна лапаротомія.
5. При множинні міоми матки необхідно в цілому оцінити можливість проведення консервативної операції через високу частоту рецидивів (50% і більше), тоді як поодинокі вузли міоми рецидивують лише у 10-20% випадків.
6. Також слід враховувати, що відносність протипоказань часто залежить від кваліфікації хірурга.

Відносні протипоказання, на думку деяких хірургів, включають ожиріння ІІ-ІІІ ступеня та виражений спайковий процес після проведених раніше черевосічень.

Передопераційна гормональна підготовка агоністами ГнРГ

Передопераційне лікування агоністами ГнРГ (золадекс, декапептил, люкрин) часто проводять зменшення розмірів міоми і зниження кровопостачання матки. Для цього призначають від 2 до 6 ін'єкцій препарату один раз на 4 тижні. З великої кількості клінічних досліджень агоністів ГнРГ продемонстровано зменшення обсягу більшості міоматозних вузлів на 40—55%.

На підставі власного досвіду застосування передопераційної гормональної підготовки ми відзначили зменшення розмірів міоматозних вузлів після другої ін'єкції препарату на 35-40% порівняно з вихідними (за результатами УЗД). Ці дані дозволяють рекомендувати використання 2 ін'єкцій агоністів ГнРГ для гормональної підготовки перед проведенням консервативної міомектомії.

Клінічні ефекти аналогів ГнРГ

1. Зменшення розмірів міоматозних вузлів та матки.
2. Значне зниження інтраопераційної крововтрати.
3. Полегшення вилущування вузлів за рахунок появи більш точної межі між міометрієм та капсулою вузла.
4. Поліпшення показників червоної крові у пацієнток із меноррагіями внаслідок припинення менструацій під час гормональної підготовки.

Однак добре відомі і недоліки агоністів ГнРГ: припливи, пітливість, дратівливість, зміна локалізації вузлів та висока вартість лікування.

Проведення гормональної передопераційної підготовки показано при величині вузла міоми більше 4-5 см. При субсерозної локалізації міоматозного вузла на ніжці передопераційну підготовку не проводять.
Техніка лапароскопічної міомектомії значною мірою залежить від розмірів, локалізації, наявності одиничних чи множинних вузлів.

Консервативну міомектомію проводять у чотири етапи:
1. Відсікання та вилущування міоматозних вузлів.
2. Відновлення дефектів міометрію.
3. Вилучення міоматозних вузлів.
4. Гемостаз та санація черевної порожнини.

Відсікання та вилущування міоматозного вузла

При субсерозній міомі матки вузол фіксують жорстким затискачем, ніжку пухлини відсікають після попередньої коагуляції. Для цих цілей можливе використання моно-або біполярної коагуляції.

Міомектомія:
1 - субсерозний міоматозний вузол; 2 - захоплення вузла зубчастим затиском і відсікання гачком Редика; 3 - коагуляція ложа вузла кулястим електродом; 4 - видалення препарату
При субсерозно-інтерстиціальній локалізації міоматозного вузла роблять круговий розріз. Відстань від краю розрізу до незміненого міометрію визначають індивідуально, воно залежить від розмірів вузла та дефекту матки, що виникає після вилущування міоматозного вузла.

Вилущування субсерозно-інтерстиціального міоматозного вузла. Для фіксації використовують зубчастий затискач або штопор.

При інтерстиціальних міоматозних вузлах розріз на матці виконують над місцем найбільшої деформації стінки матки вузлом нижче. Поздовжній напрямок розрізу вибирають при локалізації вузла в безпосередній близькості від сагітальної осі матки. При розташуванні інтерстиціальних вузлів біля зв'язкового апарату матки, придатків, сечового міхура перевагу віддають поперечним або косим розрізам міометрію.

При інтралігаментарному розташуванні міоматозного вузла розріз серозного покриву матки здійснюють у місці найбільшого випинання. При такій локалізації міоми перед проведенням розрізу особливу увагу слід приділяти ідентифікації сечоводів та атипово розташованих судинних пучків матки. Напрямок розрізів при інтралігаментарних міомах зазвичай поперечний або косий.

Як при видаленні глибоких інтрамуральних вузлів, так і при видаленні інтралігаментарних міом використовують принцип «цибулинної шкірки». Сутність методу полягає в тому, що псевдокапсула міоми представлена ​​скоріше міометрієм, ніж фіброзною тканиною. Для вилущування виробляють послідовні 1-2-міліметрові розрізи на вузлі біля місця розщеплення серозно-м'язових шарів та псевдокапсули, уявляючи собі шари псевдокапсули у вигляді шарів цибулі.

Ця методика виключає можливість розтину порожнини матки при інтрамуральному розташуванні вузлів. При інтралігаментарному розташуванні вузла ця методика дозволяє уникнути пошкодження судин матки та інших прилеглих структур. Методика вкрай корисна при міомі шийки матки, коли відбувається латеральне зміщення маткових судин та сечоводу.

Розрізи на матці можна здійснювати монополярним коагулятором чи ножицями після попередньої біполярної коагуляції. Розріз виробляють до поверхні капсули міоматозного вузла, що легко впізнається по біло-перламутрового кольору. Вилущування вузлів проводять шляхом послідовних тракцій у різних напрямках за допомогою двох затискачів з одночасною коагуляцією всіх ділянок, що кровоточать.

При консервативній міомектомії лапароскопічним доступом необхідно використовувати жорсткі зубчасті затискачі, що дозволяють надійно фіксувати вузол під час його вилущування. Ложе міоматозного вузла промивають фізіологічним розчином і виробляють гемостаз всіх ділянок міометрія, що значно кровоточать. Для цих цілей краща біполярна коагуляція.

Відновлення дефектів міометрію

При виникненні після міомектомії дефекту міометрію глибиною понад 0,5 см його необхідно відновити за допомогою ендоскопічних швів. Як шовний матеріал кращий вікрил 0 або 2,0 на вигнутій голці діаметром 30-35 мм. Використання вигнутих голок великого діаметра дозволяє зашивати рани на матці із захопленням її дна, що перешкоджає виникненню гематом міометрію та сприяє формуванню повноцінного рубця.

Етапи ушивання дефекту матки після видалення міоми

Глибина дефекту міометрія менше ніж 1 см вимагає відновлення однорядним (м'язово-серозним) швом. Дворядні (м'язово-м'язові, м'язово-серозні) шви накладають при глибині дефекту матки більше 1 см. Відстань між швами становить близько 1 см. При цьому можуть бути використані різні види швів (окремі, Z-подібні, шви по Доннаті) та способи їх зав'язування при лапароскопії Найбільш раціональним при ушиванні дефектів після міомектомії прийнято вважати застосування окремих вузлових швів з екстракорпоральним зав'язуванням та затягуванням за допомогою пушера.

Вилучення макропрепарату з черевної порожнини.

Існують різні способи вилучення міоматозних вузлів із черевної порожнини.
(1) Через передню черевну стінку після розширення однієї з латеральних контрапертур.
(2) Через передню черевну стінку за допомогою морцелятора.
(3) Через розріз заднього склепіння піхви (задня кольпотомія).

а. Витяг через передню черевну стінку.Після вилущування міоматозного вузла виробляють мінілапаротомію, її протяжність залежить від діаметра макропрепарату, що видаляється. Під візуальним контролем у черевну порожнину вводять щипці Мюзо або затискач Кохера, міоматозний вузол захоплюють та витягають назовні. Передню черевну стінку пошарово відновлюють під контролем лапароскопа з метою профілактики грижі або евентрації.

б. Витяг через передню черевну стінку за допомогою морцелятора.В останні роки для евакуації міоматозних вузлів з черевної порожнини стали використовувати механічні та електромеханічні морцелятори (Wolf, Karl Storz, Wisap та ін), що дозволяють видаляти макропрепарати шляхом їх кущування. Діаметр цих пристроїв становить 12-20 мм. Їх використання виключає необхідність додаткового розрізу передньої черевної стінки. Поряд із цим складається враження, що при їх застосуванні дещо збільшується тривалість хірургічного втручання. До недоліків цих конструкцій слід віднести їхню дорожнечу.

в. Вилучення через розріз заднього склепіння піхви.За відсутності морцелятора для вилучення міоматозних вузлів із черевної порожнини можливе використання задньої кольпотомії. Задню кольпотомію можна виконати за допомогою спеціальних піхвових екстракторів. При цьому кулю піхвового екстрактора поміщають у заднє склепіння піхви, випинаючи його в черевну порожнину.

Лапароскопічним доступом за допомогою монополярного електрода роблять поперечний розріз заднього склепіння між крижово-маточними зв'язками. Потім в черевну порожнину по троакару вводять 10-міліметровий зубчастий затискач, захоплюють їм міоматозний вузол і видаляють його з черевної порожнини.
Піхвовий екстрактор завдяки кулястому розширенню на кінці дозволяє зберігати ПП у черевній порожнині після розкриття заднього склепіння піхви. При розмірах вузла понад 6-7 см перед вилученням попередньо розсікають на дві половини.

Видалення міоматозних вузлів із черевної порожнини за допомогою задньої кольпотомії не призводить до збільшення тривалості операції, забезпечує менший травматизм, профілактику виникнення післяопераційних гриж та кращий косметичний ефект.

Гемостаз та санація черевної порожнини

В кінці операції видаляють всі згустки крові і проводять ретельний гемостаз всіх ділянок, що кровоточать. Адекватний гемостаз і санація черевної порожнини є профілактикою виникнення спайкового процесу надалі.

Післяопераційний період

Лапароскопічна міомектомія, менш травматична, обумовлює більш сприятливий перебіг післяопераційного періоду. Наркотичні анальгетики застосовують, як правило, лише першу добу після операції. Антибактеріальні препарати призначають за показаннями. Тривалість перебування у стаціонарі коливається від 3 до 7 днів, а повне відновлення працездатності настає через 2-4 тижні. При вилученні міоматозних вузлів через розріз заднього склепіння піхви протягом 4-6 тижнів пацієнткам рекомендують утриматися від статевого життя.

Контрацепція після операції

Тривалість контрацепції після лапароскопічної міомектомії обумовлена ​​глибиною дефектів міометрію. При субсерозній локалізації вузлів, коли не виникало потреби ушивання стінки матки, тривалість контрацепції становить 1 міс. У випадках відновлення дефектів міометрію однорядними серозно-м'язовими швами рекомендують запобігання вагітності протягом 3 місяців після лапароскопічної міомектомії, а при пошаровому зашиванні стінки матки двома рядами швів - протягом 6 місяців. Вибір методу контрацепції після міомектомії залежить від супутніх гінекологічних та соматичних захворювань.

Ускладнення

Виділяють дві групи ускладнень: зустрічаються при виконанні будь-якої лапароскопії та специфічні для міомектомії.

Загальні ускладнення лапароскопії включають ушкодження магістральних судин та органів черевної порожнини при введенні троакарів, ускладнення анестезії, дихальні порушення, ТЕ та ін.

Також при лапароскопічній міомектомії можливі інтра- та післяопераційні кровотечі з матки або ложа міоматозного вузла, гематоми у стінці матки при неадекватному пошаровому ушиванні дефектів, інфекційні ускладнення. Ушкодження сечоводів, сечового міхура та кишечника частіше виникають при низькому або інтерстиціальному розташуванні міоматозних вузлів. Можливе виникнення гриж передньої черевної стінки після отримання макропрепаратів через неї.

Г.М. Савельєва

До найпоширеніших захворювань жіночої статевої сфери належить . У гінекологічних відділеннях кількість пацієнток із цією патологією становить від 10 до 27%. Половині їх здійснюється хірургічне лікування, оскільки у час воно залишається найефективнішим способом лікування міом. До хірургічних методів відносяться консервативна міомектомія та гістеректомія.

Остання є радикальним способом, частку якого, на жаль, припадає (за різними даними) від 61 до 95% всіх оперованих з приводу міом жінок. Її сенс полягає у видаленні пухлини шляхом проведення надпіхвової ампутації, тобто у видаленні тіла матки, або екстирпації (тіла та шийки матки) з придатками або без них.

Що таке міомектомія

Гістеректомія - це радикальний метод, який жінок репродуктивного віку позбавляє можливості мати дітей, часто є причиною або погіршує наявні розлади в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники, призводить до психоемоційних і вегетативних порушень, що іноді тяжкі корекції, що важко піддаються.

Міомектомія, будучи операцією консервативно-пластичної, полягає у вилущуванні або видаленні тільки міом із збереженням органу та у можливо більш повному відновленні його анатомічної структури. Вона проводиться в основному жінкам репродуктивного віку з метою збереження або відновлення менструальної функції та здатності до народження дітей. Відновлення репродуктивної функції, відповідно до даних різних авторів, дуже сильно коливається і становить від 5 до 69%. Проте вважається, що на вагітність після міомектомії можуть розраховувати приблизно кожна 2-я - 3-я жінка.

У той же час, невелика питома вага цих операцій (8-20%) обумовлена ​​технічною складністю їх виконання, необхідністю достатнього досвіду у хірурга, високою ймовірністю рецидивів міоми, вищим ризиком запального та . Основні наслідки можливих ускладнень - розвиток спайкової хвороби та (перитонеальної форми).

На який день циклу роблять міомектомію?

Принципового значення це немає. Зазвичай операція призначається з 6 – 8 до 18 дня циклу. Найважливіший термін оперативного втручання під час вагітності. Оптимальним вважається термін вагітності (не розміри міоматозної матки) 14-19 тижнів, коли плацента починає функціонувати повноцінно, а вміст прогестерону в периферичній крові жінки підвищується вдвічі. Завдяки останньому збільшується замикальна (захисна) функція внутрішнього зіва матки і значно знижується ймовірність виникнення регулярних маткових скорочень, спровокованих оперативним втручанням.

Особливості виконання операції

Найбільш важливими аспектами в техніці консервативної міомектомії, завдання якої полягає у формуванні повноцінного якісного рубця на матці і можливе максимальне запобігання формуванню спайок, є вибір місця розрізу на матці, розтин капсули вузла і правильне його вилущування, ретельна зупинка кровотечі (бажано шляхом здавлення судин) без використання діатермокоагуляції.

Шви у разі розтину порожнини матки накладаються в 3 ряди переважно вікриловими нитками, які майже не викликають реакції тканин та тривало розсмоктуються. Якщо порожнина матки не розкривалася, ложе, яке має бути закрите так, щоб не залишився «мертвий» простір, закривається дворядним швом. Причому між швами дотримується певна відстань для запобігання порушенням кровообігу в тканинах.

Розріз капсули проводиться по можливості у верхньому полюсі міоми. Це дозволяє уникнути пошкодження великих судин і, якщо кілька міоматозних вузлів, видалити й інші. Вилущування їх здійснюється таким чином, щоб досягти більш плоскої поверхні ложа. За наявності великих міом, розташованих між маточними зв'язками, в перешийку або шийці матки, у деяких випадках з метою зменшення травматизації тканин і ретельної зупинки кровотечі з дрібних судин проводиться розсічення круглого зв'язування матки.

Для зниження ступеня спайкового процесу порожнину малого таза в кінці операції ретельно осушується, після чого в неї вводяться протиспайкові розчини.

Принцип проведення міомектомії при вагітності та розродження

Принцип оперативної техніки у вагітних жінок той самий, але має свої особливості. Це пов'язано з наявністю плода, розмірами матки, з широкою мережею маткових судин та високим ступенем небезпеки значної крововтрати. Тому завдання полягає у забезпеченні мінімальних крововтрат, травматичності плода та гнійно-септичного ускладнення.

Доступ здійснюється шляхом серединного розрізу в нижніх відділах черевної стінки, після чого матка з плодом витягується в рану та утримується помічником хірурга. Це дозволяє значно знизити рівень крововтрати. На відміну від попередньої техніки, коли бажано видалення всіх доступних вузлів, у тому числі і дрібних, операція при вагітності зводиться до вилущування лише домінантних (великих) міом, які перешкоджають її подальшому розвитку. Нехтування подібною вимогою пов'язане з високим ризиком збільшення крововтрати, погіршення кровообігу в міометрії та з загрозою втрати плода.

Необхідний раціональний вибір місця та визначення довжини розрізу черевної стінки для забезпечення наступного кесаревого розтину: пологи після міомектомії , проведеної під час цієї вагітності, природним шляхом протипоказані. Це загрожує розривом матки та смертельним наслідком для матері та дитини.

• обсяг та кількість віддалених пухлин;
• їх інтерстиціальний компонент (величина розташування в міометрії);
• локалізація рубця по відношенню до стінок органу: якщо на задній стінці - показано тільки кесарів розтин;
• акушерський анамнез – тривалість безпліддя, вік жінки при перших пологах, невиношування вагітності тощо.
• ступінь витончення рубця на матці, що визначається за допомогою ультразвукового дослідження.

Методи оперативної техніки

Гістероскопічна міомектомія

При розташуванні міоми в шийці або тілі матки, порожнина якої менше 12 см, під слизовою оболонкою () або на ніжці оптимальною методикою є гістероскопічна міомектомія, при якій гнучкий оптичний інструмент (гістероскоп) вводиться через піхву в матку. Пухлина видаляється спеціальними маніпуляторами.

Операція цим способом показана при діаметрі міоми менше 5 см. Якщо більше половини його розташовано субмукозно, операція проводиться одномоментно. Якщо ж він здебільшого знаходиться у м'язовій оболонці матки – у два етапи.

Лапаротомічний та лапароскопічний методи

В інших випадках здійснюється лапаротомічна (шляхом розрізу передньої черевної стінки) або лапароскопічна міомектомія за допомогою ендоскопічного приладу. Питання вибору одного з цих методів є найбільш дискусійним. Переваги лапароскопічного методу полягають у відсутності необхідності розрізу черевної стінки, менший об'єм крововтрати та короткий період реабілітації. У міру накопичення досвіду з'ясувалося, що ці переваги виявляються в основному при видаленні міом, які не були в «класичному» уявленні суворим свідченням хірургічного втручання.

Лапароскопічне видалення великих або глибоко розташованих вузлів нерідко супроводжується кровотечею, якісна зупинка якого за цієї методики утруднена. Крім того, зупинка кровотечі з дрібних судин, поділ тканин тощо здійснюється за допомогою використання електрокоагуляції, що веде до пошкодження здорової м'язової тканини.

Утруднено і якісне накладання швів на ложі віддаленої пухлини, у зв'язку з технічними труднощами, що виникають при зіставленні країв ложа, особливо при значній його площі у випадках інтрамурального (внутрішньом'язового) розташування пухлини. При останній на етапі вилущування нерідко використовують діатермокоагуляцію в режимах розрізів. Це призводить до вираженої деструкції оточуючих здорових тканин, що ускладнює їх загоєння.

Всі ці причини, навіть при володінні хірурга лапароскопічною методикою досконало, на думку великої кількості авторів наукових праць, здатні викликати такі наслідки, як неспроможність рубця на матці та його розрив під час вагітності, а також утворення внутрішньоматкових спайок, що перешкоджають подальшому процесу запліднення. Вони вважають, що лапаротомічний доступ має більші можливості та меншу кількість негативних характеристик. При вагітності використовується тільки нижньосередній лапаротомічний доступ.

Чим більші розміри вузла або їх кількість, тим вища ймовірність ускладнень - рецидивів міоми, крововтрати, травматизації ендометрію, міометрія та судинної мережі під час операції, розвитку запального та спайкового процесів у порожнині малого тазу.

Показання та протипоказання

Міомектомія, як і будь-яке інше хірургічне лікування, виконується відповідно до строго певних показань і протипоказань, що певною мірою дозволяє зробити раціональний вибір тактики лікування і уникнути деяких ускладнень.

Показання до міомектомії за відсутності вагітності:

1. Ациклічні кровотечі або тривалі та рясні місячні, що призводять до анемії.
2. Безпліддя, яке зумовлене (переважно) невиношуванням вагітності за наявності вузла понад 4 см у діаметрі та відсутності інших причин безпліддя.
3. Необхідність при безплідді застосування стимулюючої гормональної терапії, оскільки вона сприяє швидкому зростанню міоматозних вузлів.
4. Значні розміри міоматозного вузла (понад 12 тижнів вагітності) навіть за відсутності скарг. Великий обсяг пухлини, яка росте у бік тазової клітковини, порушує анатомічне взаємини органів малого тазу та нижніх відділів черевної порожнини і нерідко призводить до порушення їх функції.
5. Наявність клінічних ознак здавлення органів малого тазу незалежно від розмірів новоутворення. До цих симптомів відносяться часте сечовипускання, помірне здуття живота і частіші позиви на акт дефекації, болі в нижніх відділах живота, поперековій та крижової областях, які пов'язані з тиском на нервові сплетення.
6. Атипове розташування вузла або вузлів – у перешийку, шийці матки або інтралігаментарно (у зв'язках матки).
7. Наявність підслизових (субмукозних) вузлів, які особливо часто сприяють рясним кровотечам.
8. Наявність субсерозних (під зовнішньою оболонкою матки) міоматозних утворень на ніжці, розміри яких перевищують 4-5 см у діаметрі. Їх небезпека полягає у можливості виникнення перекруту ніжки пухлини.
9. Некроз (омертвіння) тканини міоми.
10. Сумукозний міоматозний вузол, що народжується.
11. Швидке зростання освіти, що визначається річною швидкістю збільшення маткових розмірів на 4 та більше тижнів. У більшості випадків таке збільшення матки обумовлено не стільки зростанням самої пухлини, скільки її набряком за рахунок розвитку запальних процесів і порушення кровообігу.

Основні показання при вагітності:

1. Перекрут ніжки міоми.
2. Некроз міоматозного вузла.
3. Порушення функції органів малого тазу та черевної порожнини, пов'язані з великими та гігантськими розмірами пухлини.
4. Швидке збільшення розмірів міоми.

Протипоказаннями до операції є:

1. Запальні процеси статевих органів гнійного характеру
2. Некроз вузла із симптомами інфікування.
3. Наявність передракових захворювань чи злоякісних новоутворень органів малого тазу.
4. Припущення про можливу трансформацію міоми на злоякісну пухлину.
5. Поєднання міоми та дифузного.

Реабілітація після міомектомії

Після проведеної операції можливі виділення кров'янистого характеру в середньому протягом 1 – 2 тижнів, іноді до 1 місяця. Рясними вони можуть бути протягом перших 2-х днів, після чого стають мізерними.

Місячні після міомектомії відновлюються з попередньою періодичністю, при цьому день оперативного втручання вважається першим днем ​​останніх місячних.

Реабілітація починається ще у стаціонарному відділенні відразу після операції та продовжується амбулаторно в умовах жіночої консультації. Завданнями реабілітаційного періоду є:

1. Здійснення профілактичних заходів щодо запобігання запальним процесам у малому тазі.
2. Зниження ступеня ризику розвитку невротичних та вегетативних розладів, гормонального дисбалансу, захворювань соматичного характеру.
3. Запобігання можливому рецидиву міом.
4. Відновлення генеративної функції.

Найближчий післяопераційний період характеризується ранньою активізацією пацієнтів, використанням препаратів, що сприяють боротьбі з анемією, антикоагулянтів та засобів, що покращують мікроциркуляцію крові у тканинах. Все це, а також еластична компресія нижніх кінцівок, активізація пацієнтки в ліжку відразу після операції, дихальна гімнастика і т. д. - все це сприяє відновленню ендометрію та міометрію, формуванню повноцінного рубця, запобіганню ускладнень, пов'язаних з підвищенням згортання крові (тромбози, тромбози ). З метою запобігання розвитку гнійно-запальних процесів у малому тазі використовуються антибіотики за розробленою схемою.

Тазові спайки після міомектомії і надалі спайкова хвороба черевної порожнини розвиваються не тільки в результаті індивідуальних особливостей реактивності організму, але в основному внаслідок хірургічної травми, порушення мікроциркуляції в очеревині та тазових органах, проникнення інфекції в черевну порожнину, асептичного або гнійного процесу. Тому професійно і дбайливо виконана операція, використання протиспайкових засобів і всі вищезазначені заходи дозволяють значно знизити ймовірність формування спайок.

Лікування після міомектомії також включає застосування протягом декількох місяців гормональної терапії за допомогою бусереліну, препаратів, які є агоністами гонадотропін-рилізинг гормону, міфепрістону та інших стероїдних.

Так виглядають шви після:
1. лапаротомічної міомектомії;
2. Лапароскопічна міомектомія

У період реабілітації жінкам, яким операцію було проведено за відсутності вагітності, рекомендується УЗ діагностика рубця на матці після міомектомії на 5-7 добу, а потім через 2 місяці та півроку. Жінкам з міомектомією під час вагітності – також на 5-7 добу і далі кожен триместр.

Критеріями ехографічної оцінки спроможності рубця є наявність дефекту в м'язовій оболонці або ніші з боку маткової порожнини, деформація стінки матки з серозною оболонкою та протилежним втягненням з боку порожнини при стоншенні міометрія, візуалізація швів і т.д.

Слід пам'ятати про те, що пасивне вичікування у випадках виявлення міоми та спроба уникнути хірургічного лікування за допомогою проведення консервативної терапії є високими факторами ризику щодо реалізації жінкою своєї репродуктивної функції. Подібна тактика в найближчі роки (5-10 років) у високому відсотку випадків призводить до необхідності здійснення радикального хірургічного лікування, тобто втрати органу. Жінкам, які планують вагітність, бажано проводити міомектомію не пізніше 3-х років після виявлення пухлини.

Лапароскопічна консервативна міомектомія- ендоскопічне видалення міоматозних вузлів через проколи в передній черевній стінці, що передбачає збереження матки, менструальної та дітородної функції жінки. Поряд з вагінальною, лапароскопічна міомектомія відноситься до органозберігаючих втручань і характеризується малою травматичністю, короткими термінами відновлення, відсутністю видимих ​​післяопераційних рубців та збереженням анатомії тазового дна.

Показання до лапароскопічної міомектомії

Лапароскопічна міомектомія виконується за наявності одиночного або кількох вузлів діаметром більше 2 см, розташованих інтрамурально або субсерозно та доступних для енуклеації за допомогою лапароскопії, а також необхідності збереження матки для подальшого виношування вагітності. При недоступності вузлів ендоскопічного видалення (інтерстиціальних, інтралігаментарних або низько розташованих міоматозних вузлах), можлива комбінація лапароскопії з надхвильовим доступом або чревосічення.

Нерідко лапароскопічній міомектомії передує консервативна гормональна підготовка, спрямована на зменшення розмірів міоматозного вузла та зниження крововтрати. Гормональну підготовку проводять за розмірами вузла міоми понад 4-5 см. За наявності субсерозного вузла на ніжці гормональна підготовка не призначається.

Протипоказання

Видалення міоми матки лапароскопічним методом протипоказане при:

• діаметр одиночного міоматозного вузла, що перевищує 15 см після гормональної підготовки;
• наявності множинних (понад трьох) вузлів з діаметром > 5 см;
• розмір матки понад 16 тижнів вагітності;
• будь-якої патології черевної порожнини, яка виключає можливість підвищення внутрішньочеревного тиску;
• тяжких захворюваннях у стадії декомпенсації;
• злоякісних новоутвореннях геніталій

Методика проведення

Для виконання лапароскопічної міомектомії хірургічна гінекологія використовує різні техніки. Вибір техніки операції залежить від кількості міоматозних вузлів (поодинокі чи множинні), їх розмірів, субсерозної чи інтрамуральної локалізації.

При видаленні міоми зазвичай використовується загальний ендотрахеальний наркоз. Після накладання пневмоперетонеуму в області передньої черевної стінки виробляються шкірні розрізи і 3 троакарні проколи: один біля пупка (для введення лапароскопа з відеокамерою) і два над лоном (для введення інструментів - біопсійних щипців, ножиць, затискачів, голкотримачів). Операції лапароскопії міоми матки хірург може спостерігати на екрані монітора.

За допомогою монополярного коагулятора або ножиць проводиться розтин серозної оболонки матки до капсули міоматозного вузла, що визначається за білим кольором. Вузол надійно фіксується в зубчастих затискачах і вилущується або відсікається з одночасним коагулювання всіх кровоточивих ділянок тканини. Ложе віддаленого міоматозного вузла промивається стерильним розчином та припікається біполярним коагулятором.

Після видалення міоми дефекти міометрію відновлюються накладенням ендоскопічних швів. Міоматозний вузол витягується назовні, при великих розмірах проводиться його попереднє кущування. З черевної порожнини видаляються згустки крові, проводиться гемостаз, її санація та ревізія. Троакарні проколи вшиваються внутрішньошкірними швами ниткою, що розсмоктується.

Після міомектомії

Після втручання потрібно перебування у стаціонарі протягом 3-5 днів. У першу післяопераційну добу можливе призначення наркотичних анальгетиків. Надалі призначається гормональна терапія на відновлення післяопераційних дефектів у матці. Динамічний огляд гінеколога та УЗД-контроль проводяться через 1, 3 та 6 місяців. Планування вагітності можливе через 6-9 місяців. Ведення вагітності та пологів у пацієнток після лапароскопічної міомектомії потребує підвищеної уваги, пологи можуть бути як природними, так і в результаті кесаревого розтину.

Ускладнення після лапароскопічної міомектомії

Серед лапароскопічних ускладнень можуть виникнути пошкодження органів (кишкового тракту, сечового міхура та сечоводів), а також великих судин під час введення троакарів; кровотечі з матки у процесі або після операції; гематоми при неадекватному ушиванні дефектів стінки матки; грижі передньої черевної стінки внаслідок вилучення через неї макропрепаратів.

Вартість лапароскопічної консервативної міомектомії у Москві

Дана методика належить до малотравматичних сучасних органозберігаючих операцій, проте через необхідність госпіталізації, ризику пошкодження внутрішніх органів та наявності альтернативних малоінвазивних процедур застосовується нечасто. Втручання виконується у невеликій кількості лікувальних закладів столиці. Ціна лапароскопічної консервативної міомектомії в Москві коливається в залежності від організаційно-правового статусу клініки, кваліфікації лікаря-ендоскопіста, виду анестезіологічної допомоги та тривалості перебування у стаціонарі.

Консервативна міомектомія у найбільшій та найсучаснішій клініці гінекології Москви за дуже доступною ціною. Телефонуйте!

4. Бажання жінки

У деяких випадках лікування міоми жінка хоче зберегти не тільки орган, а й менструальну функцію, навіть якщо немає потреби у дітородженні. Якщо є технічна можливість і відсутні протипоказання, лікар може піти назустріч цьому побажанню.

Ускладнення після консервативної міомектомії

Основний недолік часткового видалення пухлини – високий ризик повторного утворення міоми після лікування. Навіть якщо лікар, що оперує, впевнений у повному видаленні вузла, немає жодних гарантій, що через певний проміжок часу в цьому ж місці або поруч знову не зросте вузлова освіта. Крім цього, можливі наступні моменти, що ускладнюють лікування:

• запальний процес у ділянці малого тазу, ризик якого після міомектомії більш виражений;
• утворення спайок між маткою та придатками, що може стати причиною спайкової хвороби та трубно-перитонеального варіанту безпліддя;
• виникнення рубця, який тією чи іншою мірою може вплинути протягом майбутньої вагітності.

Велике значення при консервативному лікуванні має наявність сучасної ендоскопічної апаратури у лікарні та достатній досвід у лікаря щодо виконання міомектомії.

Підготовка до міомектомії

Крім стандартного обстеження перед лікуванням міоми, типового для будь-якої гінекологічної операції (мазки на ступінь чистоти, загальноклінічні аналізи крові та сечі, біохімічний аналіз венозної крові та коагулограма, визначення групи крові та збудників сифілісу, вірусів гепатиту та ВІЛ), будуть потрібні наступні діагностичні дослідження:

• УЗД органів малого тазу з точним описом розташування та величини міоматозних вузлів;
• гістероскопія та аспірація із порожнини матки для виключення передракових змін або наявності онкологічної патології;
• проведення кольпоскопії (огляд шийки під мікроскопом) із обов'язковим взяттям мазка на онкоцитологію.

Обов'язковим є виконання ЕКГ із наступною консультацією терапевта, що необхідно для підбору ефективного знеболювання.

Види операцій

Видалити міоматозні вузли можна у різний спосіб. Можливі наступні варіанти операції:

1. Міомектомія шляхом черевосічення (черевна міомектомія)

Найбільш технічно простий і часто використовуваний при лікуванні міоми метод, коли після надлобкового розрізу живота лікар може легко та швидко видалити будь-які міоматозні утворення, що виходять із стінки матки.

Вузли, що знаходяться глибоко в стінці органу, видаляються шляхом поступового вилущування. Оптимальний варіант для жінки, якщо лікарю вдалося прибрати вузол без розтину порожнини матки, тому що в цьому випадку ризик ускладнень значно нижчий.

2. Лапароскопічна міомектомія

Використання оптичних інструментів дозволяє через три невеликі отвори в животі виявити і видалити вузол, що росте зі стінки матки.

Методика вимагає наявності обладнання, досвіду та кваліфікації лікаря, тому застосовується далеко не скрізь.

3. Міомектомія через піхву (гістероскопічна міомектомія)

Цей варіант операції застосовується у разі коли міоматозний вузол росте з порожнини матки. За допомогою спеціального оптичного інструменту (гістерорезектоскопа) лікар виявить та видалить вузлову освіту. При цьому ризик ускладнень мінімальний.

У деяких випадках для видалення вузла, що росте із задньої або бічної стінки матки, лікар буде використовувати методику міомектомії піхвовим доступом, коли лапароскопічний доступ до малого тазу здійснюється через задню стінку піхви.

Протипоказання

Видалення тільки вузла із збереженням органу не можна виконувати у таких випадках:

• тяжкий стан жінки, обумовлений великою крововтратою та вираженим ступенем анемії, при яких залишення органу може стати причиною смертельно небезпечної маткової кровотечі;
• рецидив виникнення міоматозного вузла після попередньої консервативної операції;
• порушення кровотоку у вузловій освіті з розвитком часткового омертвіння тканини міоми;
• наявність гострого чи хронічного запального процесу в малому тазі, що може призвести до серйозних ускладнень у післяопераційному періоді;
• підозра на злоякісну пухлину органів малого таза.

У кожному конкретному випадку лікар індивідуально може ухвалити рішення про збереження матки, навіть за наявності протипоказань для лікування міоми. Або лікар вирішить відмовитися від консервативної міомектомії та зробить гістеректомію, якщо виникне ситуація, що загрожує здоров'ю та життю жінки.

Що відчуває пацієнтка під час операції

Основне правило для всіх варіантів операцій із проникненням всередину черевної порожнини – необхідність хорошого знеболювання. Як правило, застосовуються різні способи загальної анестезії. Тому за звичайної та лапароскопічної методики лікування міоми пацієнтка перебуватиме під наркозом і нічого не відчує.

При видаленні вузла в порожнині матки з використанням лікар може використовувати місцеве або регіональне знеболювання. В цьому випадку у жінки можуть бути неприємні відчуття в нижній частині живота, але ніякого болю при лікуванні не буде.

Мал. Видалення вузлової освіти

Після будь-якого хірургічного втручання потрібен відновлювальний період, але, як правило, після міомектомії цей часовий проміжок мінімальний. Необхідність подальшого лікування міоми залежить від вихідного стану (наявність анемії, стан після тривалої кровотечі, запальні ускладнення). Якщо немає жодних проблем, то після звичайної операції, коли проводиться надлобковий розріз живота, треба перебувати у лікарні близько 5 днів. Після лапароскопічної міомектомії лікар відпустить додому через 3-4 дні, а після гістероскопічної операції через 1 день.

Переваги міомектомії

На відміну від гістеректомії, будь-який вид міомектомії має такі переваги:

• збереження органу та менструальної функції;
• у жінки є можливість виносити та народити дитину.

Враховуючи досить високий ризик утворення нових вузлів, лікар у більшості випадків радить найближчим часом після міомектомії спробувати завагітніти, щоб виконати дітородну функцію. Особливо це важливо для жінок з безпліддям.

Інші статті на тему

Субмукозна міома - найкращий варіант перебігу хвороби. При такому зростанні пухлинні вузли можна видаляти без необхідності порожнинних операцій, а із застосуванням методу гістерорезектоскопії.

Багато жінок спантеличуються питанням, чи можна переплутати зростання міоми та розвиток плодового яйця в порожнині матки. Помилка може статися на ранніх термінах.

Міоматозні вузли в матці та поліпоз матки – це найпоширеніші гінекологічні захворювання, ризик появи яких збільшується з віком жінки.

Останніми роками різко зросла вияву цього доброякісного новоутворення. Відбувається це через два фактори: повсюдне використання ультразвукової діагностики та збільшення віку вперше вагітних жінок.

У малій концентрації діюча речовина має лікувальний ефект. Радон використовується як компонент фізіотерапевтичних сеансів у багатьох сферах медицини, але найбільш ефективний у гінекології.

Лікуючі
лікарі

У нашому центрі працює найбільш досвідчений та кваліфікований персонал регіону

Уважний
та досвідчений персонал

Жуманова Катерина Миколаївна

Керівник центру гінекології, репродуктивної та естетичної медицини, к.м.н, лікар вищої категорії, доцент кафедри відновлювальної медицини та біомедичних технологій МДМСУ ім А.І. Євдокимова, член правління асоціації фахівців з естетичної гінекологи АСЕГ.

• Закінчила Московську медичну академію ім. І.М. Сєченова, має диплом з відзнакою, проходила клінічну ординатуру на базі Клініки акушерства та гінекології ім. В.Ф. Снєгірьова ММА ім. І.М. Сєченова.
• До 2009 р. працювала у Клініці акушерства та гінекології на посаді асистента кафедри акушерства та гінекології № 1 ММА ім. І.М. Сєченова.
• З 2009 р. по 2017 р. працювала у ФДАУ «Лікувально-реабілітаційний центр» МОЗ РФ
• З 2017 р. працює в «Центрі гінекології, репродуктивної та естетичної медицини» АТ «Група компаній «Медсі»
• Захистила дисертаційну роботу на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук на тему: «Опортуністичні бактеріальні інфекції та вагітність»

Мишенкова Світлана Олександрівна

Лікар акушер-гінеколог, кандидат медичних наук, лікар вищої категорії

• У 2001 р. закінчила Московський державний медико-стоматологічний університет (МДМСУ)
• У 2003 р. завершила курс навчання за спеціальністю «акушерство та гінекологія» на базі НЦ акушерства, гінекології та перинатології РАМН
• Має сертифікат з ендоскопічної хірургії, сертифікат з ультразвукової діагностики патології вагітності, плода, новонародженого, з ультразвукової діагностики в гінекології, сертифікат фахівця в галузі лазерної медицини. Усі знання, отримані під час теоретичних занять, успішно застосовує у своїй повсякденній практиці
• Опублікувала понад 40 робіт з лікування міоми матки, у тому числі в журналах "Медичний вісник", "Проблеми репродукції". Є співавтором методичних рекомендацій для студентів та лікарів.

Колгаєва Дагмара Ісаївна

Керівник напряму хірургії тазового дна. Член наукового комітету асоціації з естетичної гінекології.

• Закінчила Перший Московський державний медичний університет ім. І.М. Сєченова, має диплом з відзнакою
• Пройшла клінічну ординатуру за спеціальністю «акушерство та гінекологія» на базі кафедри акушерства та гінекології №1 Першого Московського державного медичного університету ім. І.М. Сєченова
• Має сертифікати: лікаря акушера-гінеколога, спеціаліста в галузі лазерної медицини, спеціаліста в інтимній контурній пластиці
• Дисертаційна робота присвячена хірургічному лікуванню генітального пролапсу, ускладненого ентероцеле
• У сферу практичних інтересів Колгаєвої Дагмари Ісаївни входять:
  консервативні та хірургічні методи лікування опущення стінок піхви, матки, нетримання сечі, у тому числі з використанням високотехнологічного сучасного лазерного обладнання

Максимов Артем Ігорович

Лікар акушер-гінеколог вищої категорії

• Закінчив РязДМУ їм академіка І.П. Павлова за спеціальністю «лікувальна справа»
• Пройшов клінічну ординатуру за спеціальністю «акушерство та гінекологія» на кафедрі клініки акушерства та гінекології ім. В.Ф. Снєгірьова ММА ім. І.М. Сєченова
• Має повний спектр хірургічних втручань при гінекологічних захворюваннях, у тому числі лапароскопічним, відкритим та вагінальним доступом.
• До сфери практичних інтересів входять: лапароскопічні малоінвазивні хірургічні втручання, у тому числі однопрокольним доступом; лапароскопічні операції при міомі матки (міомектомія, гістеректомія), аденоміозі, поширеному інфільтративному ендометріозі

Притула Ірина Олександрівна

Лікар акушер-гінеколог

• Закінчила Перший Московський державний медичний університет ім. І.М. Сєченова.
• Пройшла клінічну ординатуру за спеціальністю «акушерство та гінекологія» на базі кафедри акушерства та гінекології №1 Першого Московського державного медичного університету ім. І.М. Сєченова.
• Має сертифікат лікаря акушера-гінеколога.
• Має навички оперативного лікування гінекологічних захворювань в амбулаторних умовах.
• Є регулярним учасником науково-практичних конференцій з акушерства та гінекології.
• У сферу практичних навичок входить малоінвазивна хірургія (гістероскопія, лазерна поліпектомія, гістерорезектоскопія) - Діагностика та лікування внутрішньоматкової патології, патології шийки матки

Муравльов Олексій Іванович

Лікар акушер-гінеколог, онкогінеколог

• 2013 р. закінчив Перший Московський Державний Медичний Університет ім. І.М. Сєченова.
• З 2013 по 2015 р. проходив клінічну ординатуру за спеціальністю «Акушерство та гінекологія» на базі кафедри акушерства та гінекології № 1 Першого Московського Державного Медичного Університету ім. І.М. Сєченова.
• У 2016 р. пройшов професійну перепідготовку на базі ГБУЗ МО МОНІКИ ім. М.Ф. Володимирського за спеціальністю "Онкологія".
• З 2015 р. по 2017 р. працював у ФДАУ «Лікувально-реабілітаційний центр» МОЗ РФ.
• З 2017 р. працює в «Центрі гінекології, репродуктивної та естетичної медицини» АТ «Група компаній «Медсі»

Мішукова Олена Ігорівна

Лікар акушер-гінеколог

• Лікар Мішукова Олена Ігорівна закінчила на відзнаку Читинську державну медичну академію за спеціальністю «лікувальна справа». Пройшла клінічну інтернатуру та ординатуру за спеціальністю «акушерство та гінекологія» на базі кафедри акушерства та гінекології №1 Першого московського державного медичного університету ім. І.М. Сєченова.
• Мішукова Олена Ігорівна має повний спектр хірургічних втручань при гінекологічних захворюваннях, у тому числі лапароскопічним, відкритим та вагінальним доступом. Є спеціалістом з надання екстреної гінекологічної допомоги за таких захворювань, як позаматкова вагітність, апоплексія яєчника, некроз міоматозних вузлів, гострий сальпінгоофорит тощо.
• Мішукова Олена Ігорівна щорічний учасник російських та міжнародних конгресів та науково-практичних конференцій з акушерства та гінекології.

Рум'янцева Яна Сергіївна

Лікар акушер-гінеколог першої кваліфікаційної категорії.

• Закінчила Московську медичну академію ім. І.М. Сєченова за спеціальністю «лікувальна справа». Пройшла клінічну ординатуру за спеціальністю «акушерство та гінекологія» на базі кафедри акушерства та гінекології №1 Першого МДМУ ім. І.М. Сєченова.
• Дисертаційна робота присвячена темі органозберігаючого лікування аденоміозу методом ФУЗ-абляції. Має сертифікат лікаря акушера-гінеколога, сертифікат з ультразвукової діагностики. Володіє повним спектром хірургічних втручань у гінекології: лапароскопічним, відкритим та вагінальним доступами. Є спеціалістом з надання екстреної гінекологічної допомоги за таких захворювань, як позаматкова вагітність, апоплексія яєчника, некроз міоматозних вузлів, гострий сальпінгоофорит тощо.
• Автор ряду друкованих праць, співавтор методичного керівництва для лікарів з органозберігаючого лікування аденоміозу методом ФУЗ-абляції. Учасник науково-практичних конференцій з акушерства та гінекології.

Гущина Марина Юріївна

Лікар гінеколог-ендокринолог, керівник напряму амбулаторної допомоги. Лікар акушер-гінеколог, репродуктолог. Лікар ультразвукової діагностики.

• Гущина Марина Юріївна закінчила Саратовський Державний медичний університет ім. В. І. Разумовського, має диплом з відзнакою. Нагороджена дипломом від Саратовської Обласної думи за відмінні успіхи у навчанні та науковій діяльності, визнана найкращим випускником СДМУ ім. В. І. Розумовського.
• Пройшла клінічну інтернатуру за спеціальністю «акушерство та гінекологія» на базах Кафедри акушерства та гінекології №1 Першого московського державного медичного Університету ім. І.М. Сєченова.
• Має сертифікат лікаря акушера-гінеколога; лікаря ультразвукової діагностики, фахівця у галузі лазерної медицини, кольпоскопії, ендокринологічної гінекології. Неодноразово проходила курси підвищення кваліфікації з «Репродуктивної медицини та хірургії», «УЗ-діагностики в акушерстві та гінекології».
• Дисертаційна робота присвячена новим підходам до диференціальної діагностики та тактики ведення пацієнток з хронічним цервіцитом та ранніми стадіями ВПЛ-асоційованих захворювань.
• Володіє повним спектром малих хірургічних втручань з гінекології, що проводяться як амбулаторно (радіокоагуляція та лазерна коагуляція ерозій, гістеросальпінгографія), так і в умовах стаціонару (гістероскопія, біопсія шийки матки, конізація шийки матки та ін.)
• Гущина Марина Юріївна має понад 20 наукових друкованих праць, є постійним учасником науково-практичних конференцій, конгресів та з'їздів з акушерства та гінекології.

Малишева Яна Романівна

Лікар акушер – гінеколог, гінеколог дитячого та підліткового віку

• Закінчила Російський Національний дослідницький медичний університет ім. Н.І. Пирогова, має диплом із відзнакою. Пройшла клінічну ординатуру за спеціальністю «акушерство та гінекологія» на базах кафедри акушерства та гінекології №1 лікувального факультету Першого московського державного медичного університету ім. І.М. Сєченова.
Закінчила Московську медичну академію ім. І.М. Сєченова за спеціальністю «лікувальна справа»
• Пройшла клінічну ординатуру за спеціальністю "Ультразвукова діагностика" на базі НДІ СП ім. Н.В.Скліфосовського
• Має Сертифікат Фонду Медицини Плоду FMF, що підтверджує відповідність міжнародним вимогам проведення скринінгу 1 триместру, 2018р. (FMF)

Володіє методиками виконання ультразвукового дослідження:

• Органів черевної порожнини
• Нирок, заочеревинного простору
• Сечового міхура
• Щитовидної залози
• Молочних залоз
• М'яких тканин та лімфатичних вузлів
• Органів малого тазу у жінок
• Органів малого тазу у чоловіків
• Судин верхніх, нижніх кінцівок
• Судин плечеголовного ствола
• У 1,2,3 триместрі вагітності з доплерометрією, включаючи 3D- та 4D-УЗД

Круглова Вікторія Петрівна

Лікар акушер-гінеколог, лікар гінеколог дитячого та підліткового віку.

• Круглова Вікторія Петрівна закінчила Федеральний державний автономний навчальний заклад вищої освіти «Російський університет дружби народів» (РУДН).
• Пройшла клінічну ординатуру за спеціальністю «Акушерство та гінекологія» на базі кафедри Федерального державного бюджетного навчального закладу додаткової професійної освіти «Інституту підвищення кваліфікації Федерального медико-біологічного агентства».
• Має сертифікати: лікаря акушера гінеколога, спеціаліста в галузі кольпоскопії, неоперативної та оперативної гінекології дітей та підлітків.

Баранівська Юлія Петрівна

Лікар ультразвукової діагностики, лікар акушер-гінеколог, кандидат медичних наук

• закінчила Іванівську державну медичну Академію за спеціальністю «Лікувальна справа».
• Проходила інтернатуру з урахуванням Іванівської державної медичної академії, клінічну ординатуру з урахуванням Іванівського науково-дослідного інституту ім. В.М. Городкова.
• У 2013 році захистила кандидатську дисертацію на тему «Клініко-імунологічні фактори формування плацентарної недостатності», присвоєно науковий ступінь «Кандидат медичних наук».
• Автор 8 статей
• Має сертифікати: лікаря ультразвукової діагностики, акушера-гінеколога.

Носаєва Інна Володимирівна

Лікар акушер-гінеколог

• закінчила Саратовський державний медичний університет імені В.І. Розумовського
• Пройшла інтернатуру на базі Тамбовської обласної клінічної лікарні за спеціальністю «акушерство та гінекологія»
• Має сертифікат лікаря акушера-гінеколога; лікаря ультразвукової діагностики; спеціаліста в галузі кольпоскопії та лікування патології шийки матки, ендокринологічної гінекології.
• Неодноразово проходила курси підвищення кваліфікації за спеціальністю «акушерство та гінекологія», «УЗ-діагностики в акушерстві та гінекології», «Основи ендоскопії у гінекології»
• Володіє повним обсягом оперативних втручань на органах малого тазу, що виконуються лапаротомним, лапароскопічним та вагінальним доступами.