Metode suplimentare de terapie patogenetică a LES. Noi tratamente pentru lupusul eritematos sistemic

Ce este lupusul eritematos sistemic?
Lupusul eritematos sistemic (LES) este una dintre cele mai grave și frecvente boli din grupul bolilor difuze ale țesutului conjunctiv, caracterizată prin formarea o gamă largă anticorpi la țesuturile proprii și leziuni la aproape toate organele și sistemele.

Cât de comun este LES?
Prevalența LES a crescut semnificativ în a doua jumătate a secolului XX. Și în prezent este în diferite regiuni de la 4 la 250 de cazuri la 100.000 de locuitori. Frecvența LES la copiii sub 15 ani este de 1:100.000. Boala este rară la copiii preșcolari, mai ales la adolescente cu vârsta cuprinsă între 12-14 ani. Băieții se îmbolnăvesc rar de LES, raportul dintre băieți și fete până la 15 ani este de 4,5:1.

De ce apare LES?
Cauzele LES sunt încă necunoscute. Joacă un rol important factor ereditar. Astfel, frecvența reumatismului și a poliartritei reumatoide în familiile copiilor cu LES este de 2-5 ori mai mare decât frecvența acestor boli în populația generală. Riscul de LES în rândul gemenilor identici este de 50 de ori mai mare decât în ​​cazul gemenilor fraterni, ceea ce confirmă și rolul eredității în apariția acestei boli.
Printre factorii de mediu, insolația este de o importanță capitală, al cărei impact provoacă adesea apariția și exacerbările ulterioare ale LES. Predominanța fetelor pubertare și a tinerelor femei în rândul fetelor bolnave, exacerbările frecvente ale bolii după sarcină și naștere sugerează importanța factorului hormonal în dezvoltarea LES. Există dovezi că pacienții cu LES, atât pentru bărbați, cât și pentru femei, se caracterizează prin niveluri crescute de estrogen și niveluri reduse de androgeni în sânge.
Sub influență factori adversi(izolație, infecție virală, hipotermie, vaccinare, traumă psihică), la un copil predispus la dezvoltarea LES, începe producția necontrolată de anticorpi la țesuturile proprii ale corpului, în urma căreia aproape toate organele și sistemele sunt afectate.

Este lupusul eritematos sistemic periculos?
LES este o boală gravă care, dacă este lăsată netratată, duce adesea la moartea pacientului. Cu toate acestea, cu tratamentul potrivit, puteți obține o stare de remisie prelungită (adică o stare de bine relativă), care durează luni și uneori ani. Pacienții cu LES ar trebui să urmeze în mod clar toate recomandările medicului, deoarece sub influența factorilor adversi sau cu o întrerupere bruscă a tratamentului, este posibilă o nouă exacerbare a bolii, chiar și cu mulți ani de remisie.

Cum se manifestă lupusul eritematos sistemic?
LES se caracterizează prin afectarea multor organe și sisteme. Cel mai adesea, pielea, articulațiile, inima, rinichii, sistemul nervos și plămânii sunt implicați în proces.

Deteriorarea pielii și a anexelor acesteia se observă la marea majoritate a pacienților (97%). Cele mai tipice în LES sunt erupțiile cutanate pe față în zona arcadelor zigomatice și spatele nasului sub forma unui „fluture”. Aceste leziuni au o mare valoare diagnostică. Boala este însoțită de căderea crescută a părului, până la dezvoltarea cheliei (alopecie). În perioada acută a bolii la copii, marginea roșie a buzelor este foarte des afectată - lupus-cheilita, mucoasele cavității bucale pot fi și ele afectate odată cu dezvoltarea stomatita aftoasa. De asemenea, foarte des se remarcă și apariția unei erupții în zona zonelor deschise ale pielii - în funcție de tipul de „decolteu”, aceste erupții pot fi deosebit de strălucitoare după ce pacientul a fost la soare. La pacienții cu LES, sunt adesea observate diferite modificări vasculare - capilarită, telangiectazie, model vascular crescut (livedo) pe coapse, picioare și antebrațe. Pacienții pot dezvolta erupții cutanate hemoragice și petechiale pe trunchi și extremități, acestea fiind asociate cu manifestări de vyskulit.

Leziuni articulare - artrita (sinovita) - se observa la 80-90% dintre pacienti, de obicei sub forma de artralgii migratoare sau artrite, mai rar - sindrom de durere persistenta cu contracturi dureroase. În cea mai mare parte, sunt afectate articulațiile mici ale mâinilor, încheieturii mâinii, gleznei. Unii pacienți pot dezvolta deformări articulații miciînsoţită de atrofie musculară. Sindromul articular este de obicei însoțit de mialgie persistentă, miozită.

Înfrângerea sistemului cardiovascular este foarte tipică pentru LES (aproximativ 50% dintre pacienți). Cu cardita lupusică, toate membranele inimii sunt afectate (rar în același timp); se înregistrează de obicei inflamația membranelor individuale sau implicarea lor secvențială în proces. Pericardita este cel mai frecvent simptom al LES. Efuziunea masivă este rar observată. Atipic endocardită nerucioasă Libman-Saks, care anterior era considerat doar o constatare patologică, acum, datorită metodei ecocardiografice, a devenit diagnosticat mult mai des, este cel mai caracteristic semn patomorfologic al LES și aparține categoriei semnelor de activitate ridicată a bolii. Pentru copii și adolescenți, afectarea miocardică este în primul rând caracteristică (aproape 100%), miopericardita este observată în 41% din cazuri, iar pancardita (adică afectarea simultană a tuturor celor trei straturi ale inimii) - în 46% din cazuri.

Afectarea pulmonară este destul de frecventă și se manifestă ca pneumonie lupică și/sau pneumonie interstițială. Alveolita hemoragică severă, care pune viața în pericol, se dezvoltă extrem de rar. La copii, există cel mai adesea forme puține și asimptomatice de pneumonită lupică, semnele fizice de afectare pulmonară pot fi absente sau foarte rare.

Leziunile sistemului nervos central și ale sistemului nervos periferic sub formă de meningoencefalomielite și radiculite alterative-productive, nevrite, plexite se datorează în principal vasculitei vaselor cerebrale. LES se caracterizează prin focare împrăștiate de micronecroză localizate în nucleii subcorticali. Se manifestă clinic prin sindrom asteno-vegetativ, polinevrite, labilitate a sferei emoționale, uneori stări delirante, halucinații auditive sau vizuale, crize epileptiforme etc.

Leziuni renale (nefrita lupică, nefrită lupică) - observată în 70% din cazuri. Clinic, există diverse variante de afectare a rinichilor - sindrom urinar izolat, nefritic și nefrotic; la pacientii tratati cu corticosteroizi si citostatice – pielonefrita. Afectarea rinichilor în LES poate fi observată atât la debutul bolii, cât și ulterior, pe măsură ce boala progresează. Cel mai adesea, nefrita lupică la copii este reprezentată de o formă nefrotică, cea mai severă de-a lungul cursului. Se manifestă prin edem, până la dezvoltarea anasarca, apariția în urină a unei cantități mari de proteine, globule roșii, cilindri. Hipertensiunea arterială se dezvoltă la copii, nivelul de uree și creatinine din testul biochimic de sânge crește, nivelul de proteine ​​totale.

Înfrângerea splinei și a ganglionilor limfatici - există o limfadenopatie generalizată, o creștere a splinei și a ficatului.

Complicații. Cele mai periculoase dintre ele sunt asociate cu afectarea rinichilor - dezvoltarea eșecului lor pe baza nefritei lupice. Complicațiile terapiei cu steroizi și citostatice sunt infecții purulente, tuberculoză „steroidiană”, tulburări hormonale. Unii pacienți cu LES au așa-numitul sindromul antifosfolipidic(APS) - o tendință crescută de tromboză. Cu acest sindrom, deteriorarea pielii și a grăsimii subcutanate este adesea observată odată cu dezvoltarea necrozei și a gangrenei, precum și a organelor interne interne - creier, plămâni, rinichi etc.

Cum este diagnosticat LES?
Nu există o analiză specifică care să permită stabilirea diagnosticului de LES. Atunci când pun un diagnostic, medicii se bazează pe totalitatea manifestărilor clinice ale bolii și pe datele examinării de laborator și instrumentale ale pacientului. Deosebit de important pentru diagnostic este un examen imunologic, care permite identificarea unui număr de semne caracteristice lupusului.
În analiza generală a sângelui la pacienții cu LES, se observă cel mai adesea o scădere a nivelului de leucocite (leucopenie), trombocite (trombocitopenie), anemie. Foarte importantă pentru diagnosticul LES este determinarea factorului anticoagulant (ANF), a anticorpilor la ADN-ul dublu catenar, a anticorpilor la cardiolipine, a anticoagulantului lupus. Detectarea unui factor antinuclear la un pacient cu un tablou clinic caracteristic de LES face posibilă stabilirea unui diagnostic corect în aproape 100% din cazuri. De asemenea, este necesar să se controleze analiza generală a urinei, testul biochimic de sânge, coagulograma, examinarea cu ultrasunete a inimii, organelor abdominale și rinichilor, electrocardiografie, dacă este indicat, radiografie a organelor cufăr, imagistica prin rezonanță magnetică a creierului și măduvei spinării, electromiografie.

Care sunt metodele de tratament și prevenire a LES?
LES este o boală foarte gravă care, dacă este lăsată netratată, duce la consecințe grave, inclusiv deces. Tratamentul pacienților trebuie efectuat într-un departament specializat sub supravegherea unui reumatolog cu experiență tratamentul LES. În cazurile severe ale bolii, tratamentul trebuie efectuat în unitatea de terapie intensivă.
Pentru tratarea LES sunt folosite diferite medicamente, dar principalele sunt glucocorticoizii. Cele mai frecvent utilizate medicamente pentru tratamentul LES sunt prednisolonul și metilprednisolonul. Prednisolonul este un medicament care este similar ca structură cu hormonii produși în corpul uman. Este prescris pacienților pentru o lungă perioadă de timp și ajută la a face față agresiunii. sistem imunitar cu lupus. Metilprednisolonul este un medicament asemănător cu prednisolonul, dar acțiunea sa este oarecum mai blândă, provocând dezvoltarea efectelor secundare caracteristice acestui grup de medicamente într-o măsură mai mică. Un comprimat de prednisolon (5 mg) corespunde unui comprimat de metilprednisolon (4 mg), aceste medicamente pot fi schimbate. Cu toate acestea, problema schimbării medicamentului ar trebui să fie decisă de medicul curant. Nici tu nu te poți coborî. doza zilnica sau anulați glucocorticoizii, deoarece în acest caz există riscul de exacerbare a bolii sau de dezvoltare a insuficienței suprarenale, care poate duce la moartea pacientului.
Pe lângă prednisolon, în tratamentul lupusului se folosesc alte medicamente.

Ciclofosfamidă. Acest medicament, precum și prednisolonul, suprimă patologic reacții imune la pacientii cu LES. Cel mai adesea este prescris pentru afectarea rinichilor, a sistemului nervos. Pentru a evita dezvoltarea diferitelor efecte secundare adverse, este utilizat sub forma așa-numitei terapii cu puls, atunci când medicamentul este administrat.
intravenos în doză mare, la intervale regulate. În primul rând, terapia cu puls se efectuează lunar. În viitor, intervalele dintre injecții sunt crescute treptat la 2-3 luni, iar apoi medicamentul este complet anulat.
De obicei, introducerea ciclofosfamidei nu este însoțită de reacții adverse. Uneori, după administrarea medicamentului, copiii se plâng de greață, scaun deranjat, amețeli, care de obicei dispar de la sine. Pentru a identifica și a preveni în timp util efectele nedorite ale ciclofosfamidei asupra sistemului hematopoietic, la 7-10 zile după terapia cu puls, este necesar să se facă un test de sânge (în primul rând, medicii acordă atenție numărului de trombocite și leucocite din sânge).
Micofenolat de mofetil. LA anul trecut CellCept (micofenolat de mofetil) este utilizat pentru tratarea pacienților cu LES. Acest medicament aparține și agenților imunosupresori, este utilizat în tratamentul nefritei lupice, citopeniei. În unele cazuri, azatioprină, ciclosporină A, metotrexat, delagil sunt utilizate pentru a trata LES. Alegerea unui imunosupresor depinde de forma bolii, de severitatea stării pacientului și este decisă de medicul curant din secția de reumatologie.
Cu o activitate ridicată a bolii, dezvoltarea unei afecțiuni care pune viața în pericol, pacienții cu LES sunt supuși plasmaferezei. Aceasta este o procedură serioasă care se efectuează în condițiile unității de terapie intensivă și terapie intensivă. Se efectuează de obicei în LES sever cu afectare a rinichilor, eficacitatea slabă a regimurilor standard de tratament pentru boală și în unele alte cazuri. În timpul procedurii de plasmafereză, o parte din sânge este prelevată de la pacient printr-un cateter intravenos, care este apoi separat în plasmă și elemente celulare. Plasma pacientului este îndepărtată și înlocuită cu aceeași cantitate de plasmă donatoare. La a doua etapă în sistem circulator pacientului i se restituie elementele celulare si plasma donatoare. De obicei, mai multe proceduri de plasmafereză sunt efectuate la rând (3-5). După ședințele de plasmafereză se efectuează terapia cu puls cu ciclofosfamidă sau metilprednisolon. Plasmafereza vă permite să eliminați rapid componentele active imunoagresive care dăunează țesuturilor și organelor din fluxul sanguin, iar administrarea în impulsuri de ciclofosfamidă și metilprednisolon previne formarea lor pentru o perioadă suficient de lungă.
Cu afectarea rinichilor și sindromul antifosfolipidic, heparina este obligatorie. Heparina îmbunătățește alimentarea cu sânge a rinichilor, reduce inflamația și previne tromboza. Heparina se injectează subcutanat în abdomen de 3-4 ori pe zi, de obicei timp de 3-5 săptămâni. În ultimii ani, alături de heparină, s-au folosit heparine sintetice cu greutate moleculară mică (fraxiparină, fragmin etc.), acestea fiind administrate subcutanat o dată pe zi. Apoi, medicamentul este anulat treptat, înlocuindu-se cu alte medicamente cu acțiune similară pe care pacientul le poate lua acasă sub formă de tablete (warfarină, trombo-ASS).
Tratamentul cu doze mari de glucocorticoizi și imunosupresoare reduce rezistența globală a organismului și poate determina dezvoltarea diferitelor complicații infecțioase (leziuni cutanate pustuloase, pneumonie, infecții ale tractului urinar). În acest caz, copilul are nevoie de numirea terapiei cu antibiotice în combinație cu imunoglobulină intravenoasă.
Pe lângă influenţarea proces infecțios, imunoglobulina intravenoasă are un efect pozitiv asupra evoluției lupusului și asupra activității sindromului antifosfolipidic.
Pe lângă glucocorticoizi, imunosupresoare, imunoglobuline intravenoase, pacienților cu LES trebuie să li se prescrie medicamente care îmbunătățesc circulația și microcirculația sângelui (dipiridamol, pentoxifilină), medicamente antihipertensive (nifedipină, captopril, amlodipină). Toți pacienții cărora li se administrează glucocorticoizi trebuie să li se administreze suplimente de calciu în asociere cu medicamente care afectează formarea osoasă și previn dezvoltarea osteoporozei (calctonină de somon, acid alendronic). De asemenea, au nevoie de numirea unor medicamente care protejează mucoasa gastrică și duoden din efectele negative ale glucocorticoizilor (omeprazol, esomeprazol, rabeprazol, dicitrat de bismut tripotasic, sucralfat).
Astfel, tratamentul LES ar trebui să fie cuprinzător și efectuat sub supravegherea unui reumatolog cu experiență și în contact strâns cu medicul pediatru local. Pacienții cu LES ar trebui să evite expunerea la soare, iar majoritatea copiilor au nevoie de educație la domiciliu cu o zi liberă suplimentară. De asemenea, sunt contraindicate pentru vaccinările preventive și numirea medicamentelor care afectează imunitatea (medicamente cu interferon, alți imunomodulatori). Într-o familie în care locuiește un copil cu LES, este necesar să se creeze un mediu calm, armonios, pentru a proteja copilul de stres și traume psihice.
Nu există o prevenire specifică a LES.

Folosit pentru a trata LES:

1.Metode de bază terapie patogenetică,

2.Metode de terapie intensivă,

3. Metode suplimentare de terapie patogenetică,

4. Mijloace auxiliare.

Pentru majoritatea pacienților cu LES, terapia modernă poate reduce semnele generale ale inflamației sistemice, poate suprima majoritatea simptomelor și sindroamelor și poate restabili funcția organelor și sistemelor individuale.

Scopul tratamentului ar trebui să fie obținerea remisiunii induse, ceea ce implică absența oricăror manifestări clinice ale LES (în acest caz, pot exista semne care au apărut din cauza leziunilor unuia sau altui organ sau sistem în timpul exacerbărilor anterioare), absența a sindromului citopenic, iar examenul imunologic al titrurilor de anticorpi antinucleari este minim sau nedefinit.

A. Evaluarea activității LES:

1. Evaluarea activității generale a bolii: scale SLAM, SLEDAL (scorul punctajului în funcție de gravitatea manifestărilor clinice și a datelor de laborator)

2. Activitatea nefritei se apreciază luând în considerare: nivelul proteinuriei zilnice, sedimentul urinar, filtrarea glomerulară.

B. Evaluarea afectarii organelor și sistemelor interne:

1. Indicele de daune SLICC/ACR (punctarea severității semnelor bolii)

2. Afectarea rinichilor: progresia nefritei la stadiul de insuficienta renala cronica care necesita dializa; dublarea creatininei serice, indice de cronicitate la examenul histologic al țesutului renal.

B. Evaluarea reacțiilor adverse la medicamente.

Principalele medicamente pentru tratamentul LES

Glucocorticosteroizi pentru administrare orală și intravenoasă

Imunosupresoare

Derivați de aminochinolină

Glucocorticocteroidi absolut indicat pentru:

Activitate inflamatorie ridicată

Leziuni ale organelor interne, în principal nefrită,

Leziuni ale SNC

tulburări hematologice.

Cele mai frecvent utilizate medicamente în practica reumatologică sunt: prednisolon, metilprednisolon, dexametazonă, polkortolonă.

Numirea unei doze adecvate de GC vă permite să suprimați majoritatea simptomelor bolii după 2-3 săptămâni de la începerea terapiei. În plus, doza inițială de HA ar trebui să fie de cel puțin 40-60-80 mg de prednisolon pe zi - de la 0,75 la 2 mg / (kg pe zi). Numirea unei doze mai mici de medicament, chiar și cu manifestări neexprimate ale LES, nu permite obținerea unui rezultat pozitiv. În cazul lupusului activ, se pot utiliza doze mai mari de prednisolon (80-120 mg). Cea mai eficientă este utilizarea GC în interior, iar doza în timpul zilei este distribuită astfel: în prima jumătate a zilei 2/3 din doza selectată, iar seara 1/3. De îndată ce se observă regresia principalelor simptome ale bolii, doza de GC începe să fie redusă, dar treptat, de regulă, anulată 1/2 comprimat pe săptămână. Administrarea pe termen lung a dozelor de întreținere de GC (de obicei 5-15 mg de prednisolon pe zi) asigură remiterea clinică și de laborator a bolii timp de mai multe luni și chiar ani. Cu toate acestea, în tratamentul formelor ușoare de LES, GC-urile nu pot fi utilizate.

Multe efecte secundare ale GC sunt bine cunoscute. Cele mai frecvente și mai timpurii plângeri pot veni de la tract gastrointestinal- Dureri în abdomenul superior din cauza dezvoltării gastritei, duodenitei. GC-urile pot provoca ulcerații ale membranei mucoase a stomacului sau duodenului. În acest sens, pacienții sunt sfătuiți să ia GC după mese și să bea tablete fie cu lapte, fie cu jeleu. Urmând aceste reguli simple, riscul de a dezvolta ulcer este redus semnificativ. Ulcerele din tractul gastrointestinal pot deveni o sursă de sângerare internă. În astfel de situații se observă scaune lichide de gudron, ceea ce necesită îngrijiri medicale imediate.

Pe fondul utilizării pe termen lung a GC, este posibilă dezvoltarea sindromului Itsenko-Cushing, atunci când există o depunere selectivă crescută de grăsime în centura pelviană și pe față în zona obrajilor, în timp ce fața devine în formă de lună. . Cicatrici roz sau cianotice, așa-numitele vergeturi, apar pe suprafețele laterale ale abdomenului din cauza supraîntinderii pielii.

La persoanele în vârstă și la persoanele de vârstă mijlocie, aportul de glucocorticoizi poate duce la dezvoltarea diabetului steroizi. În funcție de nivelul de hiperglicemie, se recomandă să urmați o dietă cu restricție de alimente care conțin carbohidrați rafinați sau prescrierea suplimentară de medicamente hipoglicemiante orale. De regulă, trecerea la dozele de întreținere de GC contribuie la normalizarea zahărului din sânge.

Se știe că glucocorticoizii pot provoca osteoporoză atunci când țesutul osos este subțiat și crește riscul de fracturi. Această complicație poate fi evitată dacă, pentru a preveni osteopenia, odată cu numirea GC, începeți să luați preparate combinate de calciu și vitamina D.

Medicamente aminochinoline

Hidroxiclorochina (plaquenil) este medicamentul de elecție în tratamentul LES care apare fără afectarea organelor vitale. Doza inițială de 400 mg pe zi are un efect bun asupra dezvoltare inversă simptome precum oboseală, artralgii și leziuni ale pielii. În același timp, hidroxiclorochina ajută la reducerea nivelului de trigliceride și VLDL. Pacienții trebuie monitorizați trimestrial folosind o lampă cu fantă.

Imunosupresoare citotoxice

În absența efectului așteptat de la utilizarea GC pe fondul progresiei bolii, cu leziuni ale organelor vitale (inima, rinichii, plămânii, sistemul nervos central), se pune întrebarea cu privire la numirea liniei a doua. medicamente în tratamentul LES - imunosupresoare citostatice. Cele mai frecvent utilizate medicamente citotoxice sunt azatioprină sau imuran, ciclofosfamidă(1-2,5 mg per kg de greutate corporală pe zi). Tratamentul cu aceste medicamente se îmbunătățește la mai mult de jumătate dintre pacienții cu LES. Tratamentul cu imunosupresoare dă rezultate mai bune atunci când este combinat cu GC.

Discuțiile continuă despre eficacitatea prednisolonului în monoterapie, a prednisolonului în combinație cu ciclofosfamidă sau azatioprină în nefrita lupică. În prezent, cu clasele morfologice III și IV de glomerulonefrită lupică, se consideră adecvată utilizarea metilprednisolonîn legătură cu ciclofosfamida.În plus, ciclofosfamida trebuie administrată lunar sub formă de terapie cu puls în doză de 1,0 g intravenos în primele 6 luni. Pe viitor, când se obține remisiunea, ciclofosfamida se administrează mai rar (1 dată la 2-3 luni).

Trebuie amintit că în timpul tratamentului cu citostatice, este posibil diferite feluri complicații - dezvoltarea leucopeniei, agranulocitozei, anemiei, trombocitopeniei. Toate aceste manifestări sunt asociate cu influență toxică acest grup de medicamente asupra organelor hematopoietice. Este nevoie de un control hematologic atent - în special, un test de sânge o dată la 3-4 săptămâni. Principala modalitate de a opri aceste reacții adverse este întreruperea temporară a medicamentului sau reducerea dozei.

În ultimii ani, au fost efectuate o serie de studii clinice privind utilizarea micofenolat de mofetilîn tratamentul nefritei lupice. De asemenea, eficacitatea micofenolatului de mofetil a fost demonstrată la un grup de pacienți cu LES cu alte simptome extrarenale ale bolii. Efectul principal al medicamentului este asociat cu blocarea sintezei guanozinei, ceea ce duce la inhibarea proliferării limfocitelor T și B. Medicamentul este prescris 1000 mg de 2 ori pe zi. Spre deosebire de alți agenți citostatici, micofenolatul de mofetil este mai bine tolerat.

În absența semnelor de afectare a rinichilor, este posibil să se utilizeze metotrexatîn doze mici (7,5-15 mg pe săptămână). Metotrexatul poate fi utilizat și dacă medicamentele antimalarice nu răspund.

S-au obținut rezultate încurajatoare în tratamentul LES cu utilizarea unui imunosupresor necitotoxic - ciclosporină A, care se prescrie în doză de 2,5-3 mg/(kg-zi) pe cale orală timp de 6 luni. Cu toate acestea, utilizarea sa poate fi limitată în dezvoltarea hipertensiunii arteriale din cauza nefropatiei.

Tratamentul formelor active de LES

Programele de tratament pentru formele active de LES au propriile caracteristici datorită evoluției mai agresive a bolii, care este însoțită de:

1) curs progresiv cu dezvoltarea de noi simptome și sindroame, în ciuda utilizării de doze mari de HA timp de 1-1,5 luni; 2) nefrită lupică cu formarea sindromului nefrotic;

3) leziuni severe ale sistemului nervos central (psihoză acută, apariția simptomelor focale, mielita transversală, status epilepticus);

4) dezvoltarea complicațiilor care pun viața în pericol (pericardită exudativă, pneumonită cu insuficiență respiratorie în creștere, tromboză recurentă etc.).

Pentru a obține un efect terapeutic în tratamentul pacienților cu LES cu activitate ridicată, prednisolon la o doză de 2-3 mg/kg greutate corporală pe zi pe cale orală, cu scăderea sa ulterioară.

Utilizarea de doze mari metilprednisolon intravenos (1,0 g) timp de trei până la cinci zile consecutive a devenit tratamentul standard pentru pacienții cu lupus activ acut. Când se obține o îmbunătățire după terapia cu puls, sunt posibile cure repetate (o dată cu metilprednisolon intravenos până la 1 g) la fiecare 3-4 săptămâni timp de 18 luni. Odată cu progresia nefritei sau vasculitei, este necesară administrarea suplimentară ciclofosfamida la o doză de 1000 mg intravenos în prima sau ultima zi a terapiei cu puls GC.

Infuzia de medicamente se efectuează pe o soluție fiziologică încet - timp de 30 de minute până la o oră. Mai mult, în unele cazuri, o astfel de terapie poate fi efectuată în ambulatoriu, sub rezerva observării pacientului timp de 2-3 ore.

Unii cercetători au arătat că utilizarea intravenoasă a dozelor mai mici de metilprednisolon (500 mg) în unele cazuri nu este inferioară ca eficacitate față de dozele mari. Cu toate acestea, această prevedere nu se aplică pentru tratamentul nefritei lupice. Eficacitatea prednisolonului oral în doze mari este comparabilă cu terapia intravenoasă cu puls, dar este mult mai ieftină și nu necesită spitalizare în unele cazuri.

Doze mari de imunoglobuline.

De obicei, administrarea intravenoasă a dozelor mari de imunoglobulină este utilizată pentru trombocitopenia severă sau neutropenia imună, precum și sindromul antifosfolipidic catastrofal. Eficacitatea utilizării imunoglobulinelor în manifestările „non-hematologice” ale LES rămâne îndoielnică.

Metode suplimentare de terapie patogenetică a LES

Tratamente extracorporale pentru LES.

În ultimii ani, metodele eferente de terapie au fost utilizate pe scară largă în tratamentul complex al LES: plasmafereză, limfocitofereză, hemosorpție etc. Metodele de sorbție și afereză permit îndepărtarea din organism a produselor de metabolism celular, anticorpilor, complexelor imune, care se pot depune. pe pereții vaselor de sânge și provoacă inflamație. Un factor important în metodele extracorporale de purificare a sângelui este creșterea sensibilității organismului la medicamente și, în primul rând, HA. Plasmafereza sau schimburile de plasmă s-au dovedit în tratamentul LES care apare cu crioglobulinemie, purpură trombocitopenică autoimună, DIC.

Atunci când planificați terapia individuală, trebuie să țineți cont de natura cursului procesului lupus, de implicarea organelor vitale, de amenințarea cu complicații și de gradul de activitate al procesului imunoinflamator. Medicul trebuie să-și amintească că tratamentul LES nu se limitează la utilizarea GC-urilor și a citostaticelor. În tabel. grupurile indicate medicamente, care poate fi utilizat în tratamentul simptomelor individuale ale bolii, precum și în fezabilitatea utilizării fizioterapiei și terapiei suplimentare pentru unele manifestări ale LES.

Planificarea terapiei pentru principalele manifestări clinice ale LES

Manifestări ale LES	Analgezice		Steroizi la nivel local	Medicamente vasculare	Agenți aminochinoline	Glucocorticoizi	Citostatice	Fizioterapie	Terapia complementară
Artralgie
sinovita
tendinita
Vasospasm
plângând
Tromboză
serozite
Pneumonită
neuropatie
Cerebrovasculita
convulsii
citopenie
Sindromul uscat
fotosensibilizare

Terapie simptomatică

Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene sunt un bun adjuvant al GC atunci când apar artralgii moderate sau când doza acestora din urmă este redusă.

Crizele izolate sunt tratate cu anticonvulsivante. Mai mult, în unele cazuri nu este necesară creșterea dozei de GCS.

Dacă este detectată CID cronică, precum și tendința la tromboză recurentă, este indicată terapie pe termen lung anticoagulante directe (heparină, fraxiparină).

La terapie suplimentară includ antidepresive, medicamente pentru migrenă, fenotiazine.

În tratamentul trombocitopeniei autoimune, gammaglobulina este utilizată intravenos.

Eficacitatea splenectomiei pentru trombocitopenia severă la pacienții cu LES este dezbătută.

Blocante canale de calciu(nifedipina) sunt utilizate în tratamentul sindromului Raynaud.

Odată cu dezvoltarea ischemiei tisulare severe, sunt indicate vasodilatatoare cu potențial antitrombotic (prostaciclină intravenoasă).

Prevenirea

Măsuri preventive care vizează prevenirea exacerbărilor:

Pentru pacienții cu fotosensibilitate, lumina directă a soarelui trebuie evitată;

Exercițiile fizice regulate pot reduce slăbiciunea musculară;

Evitați fumatul, abuzul de alcool.

lupus eritematos sistemic- o boală polisindromică cronică a țesutului conjunctiv și a vaselor de sânge, care se dezvoltă ca urmare a unei imperfecțiuni determinate genetic a proceselor imunoreglatoare.

Etiologie. Se presupune importanța unei infecții virale pe fondul tulburărilor de imunitate determinate genetic.

Patogeneza: formarea de autoanticorpi circulanți, dintre care anticorpii antinucleari au cea mai importantă semnificație diagnostică și patogenetică; formarea circulante complexe imune, care, fiind depuse pe membranele bazale ale diferitelor organe, provoacă lezarea și inflamarea acestora. Aceasta este patogeneza nefritei, dermatitei, vasculitei etc. Această hiperreactivitate a imunității umorale este asociată cu imunoreglarea celulară afectată. Recent, s-a acordat importanță hiperestrogenemiei, însoțită de scăderea clearance-ului complexelor imune circulante etc. S-a dovedit o predispoziție genetică familială. Cele mai multe femei tinere și adolescente sunt bolnave. Factorii provocatori sunt: ​​insolația, sarcina, avortul, nașterea, debutul funcția menstruală, infecții (mai ales la adolescenți), reacție medicamentoasă sau post-vaccinare.

Simptome, desigur. Boala începe treptat cu poliartrita recurentă, astenie. Rareori, debut acut febră mare, dermatită, poliartrită acută). În viitor, există un curs recurent și polisindromicitate caracteristică.

Poliartrita, poliartralgie- cel mai frecvent și precoce simptom al bolii. În principal articulații mici ale mâinilor, încheieturii mâinii, gleznei, mai rar articulațiile genunchiului. Un tip neeroziv de poliartrită este caracteristic, chiar și în prezența deformării articulațiilor interfalangiene, care se dezvoltă la 10-15% dintre pacienții cu evoluție cronică. Erupțiile eritematoase pe pielea feței sub formă de „fluture”, în jumătatea superioară a pieptului sub formă de „decolteu”, pe extremități sunt, de asemenea, un simptom comun al lupusului eritematos sistemic. Poliserozita este considerată o componentă a triadei diagnostice împreună cu dermatita și poliartrita. Se observă la aproape toți pacienții sub formă de pleurezie bilaterală și (sau) pericardită, mai rar perihepatită și (sau) perisplenită.

Caracterizat prin afectarea sistemului cardiovascular. De obicei se dezvoltă pericardita, la care se alătură miocardita. Relativ des observată endocardită neruoasă Libman-Sacks cu afectarea valvelor mitrale, aortice și tricuspide. Semnele de afectare vasculară sunt incluse în imaginea de deteriorare a organelor individuale. Cu toate acestea, trebuie remarcată posibilitatea dezvoltării sindromului Raynaud (cu mult înainte de imaginea tipică a bolii), înfrângerea atât a micului, cât și a vase mari cu simptome clinice corespunzătoare.

Leziuni pulmonare poate fi asociată cu boala de bază sub formă de pneumonită lupusică, caracterizată prin tuse, dificultăți de respirație, rafale umede nevocite în secțiuni inferioare plămânii. Examinarea cu raze X la astfel de pacienți relevă o creștere și deformare a modelului pulmonar în secțiunile bazale ale plămânilor; uneori, pot fi detectate tonuri de tip focal. Deoarece pneumonita se dezvoltă de obicei pe fondul poliserozitei actuale, simptomele radiologice descrise sunt completate de o poziție ridicată a diafragmei cu semne de aderență pleurodiafragmatică și pleuropericardică și atelectazie discoidă (umbre liniare paralele cu diafragma).

În studiul tractului gastro-intestinal se notează stomatita aftoasă, sindromul dispeptic și anorexia. dureros sindrom abdominal se poate asocia atat cu implicarea peritoneului in procesul patologic, cat si cu vasculita propriu-zisa - mezenterica, splenica etc. Ileita segmentara se dezvolta mai rar. Înfrângerea sistemului reticuloendotelial se exprimă printr-o creștere a tuturor grupelor de ganglioni limfatici - un semn foarte frecvent și precoce al naturii sistemice a bolii, precum și o creștere a ficatului și a splinei. De fapt, hepatita lupică se dezvoltă extrem de rar. Cu toate acestea, mărirea ficatului se poate datora insuficienței cardiace cu pancardită sau pericardită severă de efuziune, precum și dezvoltării ficatului gras.

Glomerulonefrită difuză lupică(nefrita lupică) se dezvoltă la jumătate dintre pacienți, de obicei în perioada de generalizare a procesului. Există diferite variante de afectare a rinichilor - sindromul urinar, nefritic și nefrotic. Pentru recunoașterea nefritei lupice este de mare importanță biopsia prin puncție intravitală cu examen imunomorfologic și microscopic electronic al biopsiei renale. Dezvoltarea patologiei renale la pacienții cu sindrom articular recurent, febră și VSH crescut persistent necesită excluderea nefritei lupice. Trebuie amintit că aproape fiecare al cincilea pacient cu sindrom nefrotic are lupus eritematos sistemic.

Înfrângerea sferei neuropsihice apare la mulți pacienți în toate fazele bolii. La debutul bolii - sindromul astenovegetativ, ulterior dezvoltă semne de deteriorare a tuturor părților sistemului nervos central și periferic sub formă de encefalită, mielită, polinevrite. Este caracteristică afectarea sistemului nervos sub formă denevrita. Crizele epileptiforme sunt mai puțin frecvente. Sunt posibile halucinații (auditive sau vizuale), stări delirante etc.

Constatările de laborator au valoare diagnostică: definiţie un numar mare Celulele LE, titruri mari de anticorpi la ADN, în special la ADN nativ, la deoxiribonucleoproteină, antigen Sm.

Într-un curs acut, nefrita lupică este adesea detectată ca un sindrom nefrotic după 3-6 luni. În cursul subacut, ondulația este distinctă cu implicarea diferitelor organe și sisteme în procesul patologic și polisindromicitatea caracteristică. Cursul cronic al bolii pentru o lungă perioadă de timp se caracterizează prin recidive de poliartrite și (sau) poliserozite, sindroame de lupus discoid, Raynaud; abia în anul 5-10 se dezvoltă treptat polisindromicitatea caracteristică. În conformitate cu caracteristicile clinice și de laborator, se disting trei grade de activitate a procesului; ridicat (gradul III), moderat (gradul II) și minim (gradul I).

Tratament. Pacienții au nevoie de tratament complex continuu pe termen lung. Cele mai bune rezultate cu dezvoltarea remisiunii clinice stabile - cu tratament precoce. În curs cronic și subacut și gradul I de activitate sunt indicate antiinflamatoarele nesteroidiene și derivații de aminochinolină. Primele sunt recomandate pentru sindromul articular. Selectarea medicamentului este importantă, ținând cont de eficacitatea și tolerabilitatea sa individuală: voltaren (ortofen) 50 mg de 2-3 ori pe zi, indometacină 25-50 mg de 2-3 ori pe zi, brufen 400 mg de 3 ori pe zi, hingamin (clorochină, delagil) la 0,25-0,5 g/zi timp de 10-14 zile, apoi la 0,25 r/zi timp de câteva luni. Odată cu dezvoltarea nefritei lupice difuze, plaquenilul este utilizat cu succes în doză de 0,2 g de 4-5 ori pe zi timp îndelungat sub controlul dinamicii sindromului urinar.

În curs acut de la bun început, iar în subacut și curs cronic la gradul III, II de activitate a procesului patologic sunt indicați glucocorticosteroizii.Doza inițială a acestor medicamente ar trebui să fie suficientă pentru a suprima în mod fiabil activitatea procesului patologic. Prednisolonul în doză de 40-60 mg / zi este prescris pentru cursul acut și subacut cu gradul III de activitate și prezența sindromului nefrotic sau a meningoencefalitei. În aceleași variante ale cursului cu gradul II de activitate, precum și în cursul cronic cu gradul III și II de activitate, doza de supresie trebuie să fie de 30-40 mg, iar cu gradul I de activitate - 15- 20 mg/zi. Tratamentul cu prednisolon într-o doză copleșitoare se efectuează până la debutul unei efect clinic(în funcție de scăderea indicatorilor clinici și de laborator de activitate). La atingerea efectului, doza de prednisolon este redusă lent, concentrându-se pe schema propusă (Tabelul 7).

Tabelul 7 Schema aproximativa reducerea dozei de prednisolon atunci când se obține un efect terapeutic

Doza							O săptămână
prednisolon, mg	1	al 3-lea	al 4-lea	al 5-lea	al 6-lea	al 7-lea	al 8-lea
75	70	60	50
50	47,5	45	42,5	42,5	40
40	37,5	35	35	32,5	32,5	30	30
30	27,5	25	25	22,5	22,5	29	20*
* Apoi foarte încet - o jumătate de comprimat (2,5 mg) la fiecare 1-3 luni (conform stării generale și a datelor de laborator).

Unul dintre sarcini critice iar cheia eficacității terapiei este selectarea celei mai mici doze care vă permite să mențineți remisiunea clinică și de laborator. Prednisonul in doza de intretinere de 5-10 mg/zi este prescris pentru cativa ani.

Pentru a reduce efectul secundar al gpcjocorticoizilor, se recomandă combinarea acestei terapii cu preparate cu potasiu, steroizi anabolizanți, diuretice și medicamente antihipertensive, tranchilizante, masuri antiulceroase. Cele mai grave complicații: ulcer cu steroizi, infecții septice, tuberculoză, candidoză, psihoză.

Cu o evoluție agresivă a bolii, se utilizează cu succes un titru ridicat de autoanticorpi, complexe imune, plasmafereză.

Cu ineficiența glucocorticoizilor, se prescriu imunosupresoare (serie alchilatoare sau azatioprină). Indicațiile pentru administrarea de medicamente citotoxice (de obicei în combinație cu doze moderate de corticosteroizi) sunt următoarele:

1) 1 grad de activitate la adolescenți și menopauză;

2) sindroame nefrotice și nefritice;

3) necesitatea reducerii rapide a dozei supresive de prednisolon din cauza severității reacțiilor adverse (creștere rapidă și semnificativă în greutate, hipertensiune arterială excesivă, diabet zaharat steroid, osteoporoză severă cu semne de spondilopatie);

4) necesitatea reducerii dozei de întreținere de prednisolon dacă aceasta depășește 15-20 mg/zi.

Cele mai frecvent utilizate sunt azatioprina (Imuran) si ciclofosfamida (ciclofosfamida) in doza de 1-3 mg/kg (100-200 mg/zi) in combinatie cu 30 mg de prednisolon. La această doză, medicamentul este prescris timp de 2-2,5 luni, de obicei într-un spital, apoi se recomandă o doză de întreținere (50-100 mg pe zi), care se administrează timp de câteva luni și chiar 1-2 ani sau mai mult.

Pentru a asigura siguranța tratamentului, este necesară monitorizarea atentă a hemogramelor pentru a preveni pancitopenia; este necesar să se evite alăturarea complicațiilor infecțioase, complicațiilor dispeptice; atunci când se administrează ciclofosfamidă, riscul de a dezvolta cistită hemoragică poate fi redus prin prescrierea băutură din belșug(2 litri de lichid sau mai mult pe zi).

Deoarece pacienții au nevoie de mulți ani de tratament după externarea din spital, ei ar trebui să fie sub supravegherea unui medic generalist sau a unui reumatolog în clinică. Pentru a îmbunătăți tolerabilitatea corticoterapiei pe termen lung în ambulatoriu, se recomandă delagil 0,25 g/zi și vitaminele B, vitamina C sub forma unui curs de primăvară-toamnă. Pacienților li se prezintă tratament în sanatorie de tip local (cardiologic, reumatologic). Tratamentul climatobalneologic, fizioterapeutic este contraindicat, deoarece iradierea ultravioletă, insolația și hidroterapia pot agrava boala.

sclerodermie sistemică-boala sistemica cronica a tesutului conjunctiv vase mici cu modificări fibro-sclerotice pe scară largă în piele și stroma organelor interne și simptome de endarterită obliterantă sub formă sindrom sistemic Raynaud.

Etiologie necunoscut. Este provocată de răcire, traumatisme, infecție, vaccinare etc.

În patogeneză, tulburările metabolismului colagenului asociate cu hiperactivitatea funcțională a fibroblastelor și a celulelor musculare netede joacă un rol principal. peretele vascular. Nu mai puțin decât un factor important patogeneza este o încălcare a microcirculației din cauza deteriorării peretelui vascular și a modificării proprietăților agregate intravasculare ale sângelui. Într-un fel, sclerodermia sistemică este o boală tipică de colagen asociată cu formarea excesivă de colagen (și fibroză) a fibroblastelor defecte funcțional și a altor celule care formează colagen. Predispoziția genetică a familiei contează. Femeile se îmbolnăvesc de 3 ori mai des decât bărbații.

Simptome, desigur. De obicei boala debutează cu sindrom Raynaud (tulburări vasomotorii), tulburări trofice sau artralgii persistente, scădere în greutate, febră, astenie. Începând cu orice simptom, sclerodermia sistemică capătă treptat sau mai degrabă rapid caracteristicile unei boli multisindromice.

Leziune cutanată este un semn patognomonic al bolii. Acesta este un edem dens larg răspândit, în viitor - îngroșarea și atrofia pielii. Cele mai mari schimbări suferă pielea feței și a membrelor; adesea pielea întregului corp este densă. În același timp, se dezvoltă pigmentarea focală sau larg răspândită cu zone de depigmentare, telangiectazie. Sunt caracteristice ulcerațiile și pustulele de pe vârful degetelor, care nu se vindecă mult timp și sunt extrem de dureroase, deformarea unghiilor, căderea părului până la chelie și alte tulburări trofice.

De multe ori se dezvoltă miozită interstițială fibrozată. Sindromul muscular este însoțit de mialgie, îngroșare progresivă, apoi atrofie musculară și scădere a forței musculare. Numai în cazuri rare există polimiozită acută cu durere, umflare a mușchilor etc. Modificările fibrozante ale mușchilor sunt însoțite de fibroză a tendoanelor, ceea ce duce la contracturi musculo-tendinoase - unul dintre motivele dizabilității relativ precoce a pacienților. Leziunile articulare sunt asociate în principal cu procese patologice în țesuturile periarticulare (piele, tendoane, pungi articulare, mușchi). Artralgia se observă la 80-90% dintre pacienți, adesea însoțită de deformarea severă a articulațiilor din cauza modificărilor proliferative ale țesuturilor periarticulare; Examinarea cu raze X nu evidențiază distrugeri semnificative. O caracteristică importantă de diagnostic este osteoliza terminalului, iar în cazurile severe, falangele mijlocii ale degetelor, mai rar picioarele. Depunerea sărurilor de calciu în țesut subcutanat localizat în principal în zona degetelor și a țesuturilor periarticulare, exprimat sub formă de formațiuni dureroase inegale, uneori deschizându-se spontan cu respingerea maselor calcaroase sfărâmicioase.

Leziuni ale sistemului cardiovascular observat la aproape toti pacientii: miocardul si endocardul sunt afectate, rar pericardul. Cardioscleroza sclerodermică se caracterizează clinic prin durere în regiunea inimii, dificultăți de respirație, extrasistolă, tonuri înfundate și suflu sistolic la vârf, expansiune a inimii spre stânga. O examinare cu raze X arată o slăbire a pulsației și netezimea contururilor inimii, cu kimografie cu raze X - zone tăcute în zonele cu cardioscleroză cu focală mare; iar în cazurile cele mai severe se formează un anevrism al inimii în legătură cu înlocuirea tesut muscular fibros. Pe ECG se observă de obicei o scădere a tensiunii, tulburări de conducere până la blocarea atrioventriculară; ECG asemănător unui atac de cord apare odată cu dezvoltarea unor focare masive de fibroză în miocard. Dacă procesul este localizat în endocard, este posibilă dezvoltarea bolii cardiace sclerodermice și deteriorarea endocardului parietal. Valva mitrală este de obicei afectată. Sclerodermia boala cardiacă se caracterizează printr-un curs benign. Insuficiența cardiacă se dezvoltă rar, în principal cu afectarea pe scară largă a mușchiului inimii sau a tuturor celor trei membrane ale acestuia.

Deteriorarea arterelor mici arteriolele provoacă astfel de simptome periferice ale sclerodermiei, cum ar fi sindromul Raynaud, gangrena degetelor. Deteriorarea vaselor organelor interne duce la o patologie viscerală severă - hemoragii, modificări ischemice și chiar necrotice cu un tablou clinic de viscerită severă (degradare). țesut pulmonar, „rinichiul sclerodermic adevărat”, etc.). Patologia vasculară determină viteza procesului, severitatea acestuia și adesea rezultatul bolii. În același timp, este posibilă deteriorarea vaselor mari cu un tablou clinic de tromboangeită obliterantă; se dezvoltă fenomene ischemice și adesea gangrenă la nivelul degetelor de la picioare, tromboflebită migratoare cu ulcere strofice la nivelul picioarelor și picioarelor etc.

Leziuni pulmonare sub formă de pneumofibroză difuză sau focală, în principal în părțile bazale ale plămânilor, însoțită de obicei de emfizem și bronșiectazie și adesea pleurezie adezivă. Dificultăți de respirație, dificultate respiratie adanca, respirație grea, respirație șuierătoare în timpul auscultării plămânilor, o nuanță boxy a sunetului de percuție, o scădere a capacității vitale la 40-60% din datorie, amplificare bilaterală și deformare a modelului pulmonar, uneori cu o structură cu ochiuri fine („ fagure”); la examenul cu raze X – semne care caracterizează de obicei sclerodermia pneumofibroza. Afectarea rinichilor se manifestă mai des prin nefrită focală, dar glomerulonefrită difuză cu sindrom hipertensiv și insuficiență renală. Cu o evoluție rapidă progresivă a sclerodermiei sistemice, se dezvoltă adesea un „rinichi cu sclerodermie adevărată”, din cauza leziunilor vaselor renale, ducând la necroză focală a cortexului și insuficiență renală. Înfrângerea esofagului, manifestată prin disfagie, expansiune, slăbirea peristaltismului și rigiditatea pereților cu o încetinire a trecerii bariului în timpul examinării cu raze X, se observă foarte des și are o mare valoare diagnostică. Adesea, ulcerele peptice se formează în partea inferioară a esofagului rigid. În legătură cu înfrângerea vaselor, este posibilă dezvoltarea ulcerelor, hemoragiilor, necrozei ischemice și sângerării în tractul digestiv.

Leziuni ale sistemului nervos manifestată prin polinevrită, instabilitate vegetativă (transpirație afectată, termoreglare, reacții vasomotorii cutanate), labilitate emoțională, iritabilitate, lacrimare și suspiciune, insomnie. Doar în cazuri rare apare o imagine de encefalită sau psihoză. Posibile simptome de scleroză a vaselor cerebrale din cauza leziunii lor de sclerodermie, chiar și la tineri. Există leziuni ale sistemelor reticuloendoteliale (popiadenie, iar la unii pacienți hepatosplenomegalie) și endocrin (insuficiență pluriglandulară sau patologie a uneia sau alteia glande endocrine).

Mai des există un curs cronic, boala durează decenii cu activitate minimă a procesului și răspândirea treptată a leziunilor la diferite organe interne, a căror funcție nu este perturbată pentru o lungă perioadă de timp. Astfel de pacienți suferă în principal de leziuni ale pielii, articulațiilor și tulburări trofice. În cadrul sclerodermiei sistemice cronice se distinge sindromul CRST (calcificare, sindrom Raynaud, sclerodactilie și telangiectazie), caracterizat printr-un curs benign lung, cu o dezvoltare extrem de lentă a patologiei viscerale. Într-un curs subacut, boala începe cu sartrapgie, pierderea în greutate, patologia viscerală crește rapid, iar boala capătă un curs progresiv progresiv odată cu răspândirea procesului patologic la multe organe și sisteme. Moartea apare de obicei la 1-2 ani de la debutul bolii.

Datele de laborator nu sunt reprezentative. De obicei se observă anemie normo- sau hipocromă moderată, leucocitoză moderată și eozinofilie, trombocitopenie tranzitorie. VSH este normală sau moderat crescută în cursul cronic și crescut semnificativ (până la 50-60 mm/h) în subacută.

Tratament: utilizarea de antiinflamatoare și mijloace restaurative, refacerea funcțiilor pierdute ale sistemului musculo-scheletic.

Terapia activă antiinflamatoare cu corticosteroizi este indicată în principal în cursul subacut sau în perioadele de activitate pronunțată a procesului în cursul cronic. Prednisolon 20-30 mg se administrează timp de 1-1,5 luni până la obținerea unui efect terapeutic pronunțat, apoi se reduce foarte lent, se folosește doza de întreținere (5-10 mg prednisolon) timp îndelungat, până la obținerea unui efect de durată. obținut. Antiinflamatoarele nesteroidiene pot fi recomandate în perioada de reducere a dozelor de medicamente hormonale. D-penicilamina se prescrie 150 mg de 3-4 ori pe zi cu o creștere treptată de până la 6 ori pe zi (900 mg) pentru o perioadă lungă de timp, cel puțin un an; indicat în special în progresia rapidă a bolii; cel mai complicatie grava- sindrom nefrotic care necesită întreruperea imediată a medicamentului; tulburările dispeptice scad cu întreruperea temporară a medicamentului, modificările gustului pot fi corectate prin administrarea vitaminei B6. Preparatele aminochinoline sunt indicate pentru toate variantele de curs. Delagil (0,25 g de 1 dată pe zi) sau Plaquenil (0,2 g de 2 ori pe zi) pot fi prescrise pentru o perioadă lungă de timp, ani de zile, mai ales cu sindromul articular principal.

În ultimii ani, blocantele canalelor de calciu au fost utilizate pe scară largă - Corinfar (nifedipină) la 30-80 mg/zi, luni de zile cu bună toleranță. Cu „rinichi cu sclerodermie adevărată” - plasmafereză, utilizare pe termen lung captopril 400 mg pe zi (până la 1 an sau mai mult).

În evoluție cronică, se recomandă lidaza (hialuronidază), sub influența căreia rigiditatea scade și mobilitatea articulațiilor crește, în principal datorită înmuierii pielii și a țesuturilor subiacente. Lidaza se administrează o dată la două zile la 64 UA într-o soluție 0,5% de novocaină s/c (12 injecții per curs). După 1-2 luni, cursul de tratament cu lidază poate fi repetat (doar 4-6 cure pe an). Cu o componentă angiospastică pronunțată (sindromul Raynaud), cursuri repetate angiotrofină (1 ml s/c, pentru o cură de 30 de injecții), kalikrein-depot, andekalin (1 ml intramuscular, pentru o cură de 30 de injecții).

În toate variantele de evoluție a bolii, se recomandă terapia activă cu vitamine, ATP. In curs cronic sunt indicate balneoterapia (bai de conifere, radon si hidrogen sulfurat), aplicatii de parafina si namol, electroforeza hialuronidazei, aplicatii cu solutie 30-50% de dimetil sulfoxid (20-30 sedinte) pe membrele afectate. Sunt importante fizioterapie si masaj. În cursul subacut, se recomandă exercițiile de igienă matinală și o poziție activă în pat, în cazurile cronice, utilizarea persistentă și prelungită a exercițiilor terapeutice în combinație cu masaj și diverse procese de travaliu (mulare din parafină caldă, țesut, tăiere etc.).

O boală polisindromică cronică, progresivă, care apare de 10 ori mai des la femei decât la bărbați și se caracterizează printr-o dezvoltare determinată genetic a autoimunității - prezența unei game largi de autoanticorpi, inclusiv împotriva ADN-ului nativ. LES suferă în principal de femeile cu vârsta cuprinsă între 15-30 de ani. LES aparține grupului de boli difuze ale țesutului conjunctiv.

Etiologie și patogeneză SLE nu este bine înțeles. Se presupune un efect combinat al factorilor de mediu, genetici, hormonali și sociali. Este posibil ca mecanismul de declanșare pentru LES să fie activarea virusurilor (în primul rând retrovirusuri și altele înrudite) într-un organism predispus la boală.

Semnificația factorilor genetici este confirmată de agregarea familială frecventă a LES sau așa ceva boli sistemice precum artrita reumatoidă, susceptibilitate mare a gemenilor monozigoți, asociere cu prezența HLA-DR2 sau HLA-DR3, deficiență a componentei complementului C4. La pacienții cu LES, de regulă, există tulburări ale metabolismului estrogenului și o tendință la hiperprolactinemie, indicând, alături de incidența predominantă a femeilor de vârstă fertilă, influența factorilor hormonali asupra dezvoltării bolii. În același timp, este imposibil să se excludă influența factorilor de mediu: fotosensibilitate, stres, malnutriție, fumat. Printre mecanismele specifice de dezvoltare a bolii, influența tulburări ale sistemului imunitarîn repertoriul celulelor T și în producerea de citokine (limfokine și monokine), care sunt implicate în activarea și diferențierea limfocitelor B în celule producătoare de anticorpi. Acesta din urmă duce la hiperproducție de diverși anticorpi (inclusiv autoanticorpi). Semnificația patogenetică a anticorpilor la ADN-ul nativ (nADN), complexe circulante ale nDNA - anticorpi la nDNA - complement, care, fiind depuse pe membranele bazale ale rinichilor, pielii și diferitelor organe, provoacă leziuni tisulare cu o reacție inflamatorie, are fost cel mai studiat. În procesul de inflamare și distrugere a țesutului conjunctiv, se eliberează noi antigene, ca răspuns la care se formează anticorpi, se formează complexe imune și, astfel, se creează un cerc vicios. Hipocomplementemia, adică o scădere a conținutului atât a întregului complement (CH50%), cât și a componentelor sale - C3, C4, C9, C10, mărturisește în favoarea semnificației patogenetice a complexelor imune circulante.

tablou clinic. LES se observă predominant la femeile în vârstă de 20-30 de ani, dar tot mai des debutul bolii este depistat la adolescenți. Caracterizat prin dezvoltarea treptată a sindromului articular asemănător poliartritei reumatoide, stare de rău și slăbiciune (sindrom astenovegetativ), febră, erupții cutanate, tulburări trofice, pierdere rapidă în greutate. Mai rar, la debutul bolii, se observă febră mare, dureri ascuțite în articulații și umflarea acestora și un sindrom cutanat pronunțat. În viitor, LES dobândește un curs recidivant, implicat treptat în proces diverse corpuriși sisteme.

Tabloul clinic Se caracterizează prin polimorfismul simptomelor și progresia; se întâmplă des moarte datorită insuficienței funcției unuia sau altui organ sau adăugării unei infecții secundare.

Deteriorarea articulațiilor - Cel mai frecvent simptom observat la 80-90% dintre pacienti este de obicei sub forma de artralgii migratoare sau artrite, mai rar sub forma unui sindrom de durere persistenta cu contracturi dureroase. Sunt afectate predominant articulațiile mici ale mâinilor, încheieturii mâinii, gleznelor, dar este posibilă și deteriorarea. articulații mari. Umflarea articulației se datorează mai des edemului periarticular, mai rar - sinovită. Unii pacienți pot dezvolta deformarea articulațiilor mici (degete fuziforme), însoțită de atrofie musculară, mai ales pronunțată pe suprafața din spate a mâinilor. Sindromul articular este de obicei însoțit de mialgie persistentă, miozită. Examenul cu raze X evidențiază osteoporoza epifizară în principal la articulațiile mâinilor și încheieturii mâinii; numai în poliartrita cronică și deformări există îngustarea spațiilor articulare, în principal în articulațiile interfalangiene ale mâinii, mai rar în articulațiile carpometacarpiene și radiocarpiene, subțierea plăcilor subcondrale, uzură mică a capetelor articulare ale oaselor cu subluxații. Biopsia sinovială evidențiază sinovită acută sau subacută cu răspuns slab celular, patologie nucleară semnificativă și corpi hematoxilin.

Piele Sunt afectate aproape la fel de des ca și articulațiile. Cele mai tipice sunt erupțiile eritematoase pe față în zona arcadelor zigomatice și în spatele nasului („fluture”). Erupțiile inflamatorii pe nas și obraji care repetă contururile „fluturelui” sunt de mare valoare diagnostică și se observă în diferite variante, diferind ca severitate și persistență. fenomene inflamatorii: 1) „fluture” vascular (vasculitic) - roșeață instabilă, pulsatorie, difuză, cu o tentă cianotică în zona mijlocie a feței, agravată de factori externi (izolație, vânt, frig etc.) sau excitare; 2) eritem centrifugal tip „fluture”.

Înfrângerea membranelor seroase - Un semn al triadei clasice de diagnostic (dermatită, artrită, poliserozită) - observat în aproape 90 % Bolnav. Mai ales adesea există leziuni ale pleurei, pericardului, mai rar - peritoneul, de obicei sub formă de serozită uscată sau efuzională. În același timp, revărsările sunt mici și, după compoziția citologică, seamănă cu cele din procesul reumatic. Manifestările clinice ale serozitei sunt frecvente (durere, zgomot pericardic, frecare pleurală etc.), dar datorită rarității exsudatelor masive și a tendinței de a dispare rapid, acestea sunt ușor de observat de către clinicieni și pot fi diagnosticate retrospectiv prin aderențe pleuropericardice sau îngroșarea pleurei costale, interlobare, mediastinale în studiul cu raze X. Există o tendință pronunțată a procesului inflamator în membranele seroase la procese plastice cu obliterarea cavităților pleurale și a pericardului. Adesea limitată peritonită fibrinoasă sub formă de perisplenită, perihepatită, de obicei găsită la autopsie.

Leziuni ale sistemului cardiovascular Este foarte caracteristic LES și se observă în diferite stadii ale bolii. De obicei, două sau trei straturi ale inimii sunt afectate secvenţial. Pericardita cel mai frecvent observată, cu tendință clară de recidivă și obliterare a pericardului. Semnificativ mai des decât se credea anterior, există endocardită verrucoasă atipică (boala Libman-Sachs) cu afectare a valvelor mitrală, tricuspidiană și aortică. La nivelul miocardului se notează procese inflamatorii sau distrofice focale sau (mai rar) difuze. Semnele de afectare vasculară în LES sunt incluse în caracteristicile de afectare a organelor individuale. Poate că dezvoltarea sindromului Raynaud (cu mult înainte de descoperirea imaginii complete a bolii), înfrângerea trunchiurilor arteriale și venoase mici și mari (endarterită, flebită).

Leziuni pulmonare Poate fi asociat cu o boală de bază sau cu o infecție secundară banală, de obicei pneumococică. lupus proces inflamatorîn plămâni (pneumonită) fie se dezvoltă foarte repede, fie durează luni de zile. În cursul său acut, pacienții sunt îngrijorați de scurtarea severă a respirației, o tuse dureroasă, adesea uscată sau cu spută pătată cu sânge greu de separat; cianoză pronunțată a feței și a extremităților. Percuția plămânilor, de obicei, nu reușește să detecteze nicio modificare. La auscultarea pe ambele părți, în secțiunile mijlocii și inferioare, se aude un număr mare de râuri fine neobișnuit de puternice sau crepitus. Radiografia a evidențiat, de regulă, mici modificări sub formă de întărire și deformare a modelului pulmonar, în principal datorită prezenței unei componente vasculare, în principal în secțiuni medii-inferioare plămânii; uneori, pot fi detectate umbre asemănătoare focale. Modificările interstițiale cronice, inflamația țesutului conjunctiv perivascular, peribronșic și interlobular cu posibilă implicare a septurilor alveolare în proces se caracterizează prin dispnee lent progresivă cu constatări fizice minime. Din punct de vedere radiologic, în aceste condiții, este detectată o structură de plasă cu un model pulmonar îmbunătățit, adesea o poziție ridicată a diafragmei și atelectazie bazală în formă de disc.

Leziuni ale tractului gastrointestinal.În perioada acută a LES, toți pacienții constată anorexie și dispepsie, dureri abdominale vagi, diaree, care se datorează probabil nu numai modificărilor tractului gastrointestinal, ci și modelelor complexe neuro-reflexe.

O atenție deosebită merită sindromul abdominal dureros, care se poate datora dezvoltării infarctului splinei din cauza vasculitei splenice, tulburărilor mezenterice vasomotorii, edemului hemoragic al mezenterului și peretelui intestinal cu un fel de obstrucție recurentă. intestinul subtire la unii pacienţi cu ileită segmentară. În cazuri rare este posibil necrotic-ulcerativ(practic și vascular) proces care dă o imagine de stomatită aftoasă, esofagită și gastroenterocolită (care duce uneori la perforarea ulcerului și peritonită bacteriană) sau pancreatită. Adesea, mai ales în stadiul terminal, apare un sindrom abdominal cu iritare a peritoneului (peritonism), cauzat de apoplexia ovariană.

Leziuni renale(glomerulonefrita lupică, nefrita lupică) - o nefrită imunocomplex clasică, observată în jumătate din cazuri, de obicei în perioada de generalizare a procesului, pe fondul autoimunizării severe; doar ocazional boala începe cu patologia renală, cum ar fi nefropatia sarcinii sau sindromul nefrotic acut. Există diverse variante de afectare a rinichilor - sindromul urinar izolat, nefritic și nefrotic; în ultimii ani s-a observat adesea sindromul pielonefritic, în special la pacienții tratați cu corticosteroizi și medicamente citotoxice (azatioprină, ciclofosfamidă). În general, tabloul clinic al patologiei renale corespunde bine-cunoscutului. Sindromul urinar se manifestă printr-o proteinurie ușoară (până la 1 g/l), prezența sedimentului urinar slab. Cu sindroamele nefritice și nefrotice se observă simptome de tip mixt: glomerulonefrită sau sindrom nefrotic. Cu renografie cu radioizotopi și alte metode diagnosticare funcțională, precum și în examinarea histomorfologică (imunomorfologică) a unei biopsii de rinichi, nefrita lupică este detectată mult mai des decât în ​​metodele de cercetare pur clinică. În cazul patologiei renale la pacienții cu sindrom articular recurent, febră și VSH crescut persistent, este necesar să se excludă natura lupusului nefritei. Trebuie amintit că aproape fiecare al cincilea pacient cu sindrom nefrotic are LES.Biopsia renală este de cea mai mare importanță în recunoașterea naturii lupusului glomerulonefritei. La pacienți, se găsește o combinație caracteristică de semne morfologice de afectare a țesutului glomerular, interstițial și a aparatului tubular adecvat. Prezența corpurilor de hematoxilină și a fenomenului „bucla de sârmă” în preparate este patognomonică. Examenul imunomorfologic relevă fixarea imunoglobulinelor și a complementului în membrana bazală a glomerulilor.

Înfrângerea sferei neuropsihice Este exprimată în grade diferite la mulți pacienți în toate fazele bolii. Deja la început, poate fi observat adesea sindromul astenovegetativ: slăbiciune, oboseală, dinamică, iritabilitate, stare depresivă, durere de cap sau o senzație de greutate în cap, tulburări de somn, transpirație excesivă etc. La apogeul bolii, alături de alte manifestări, se poate observa polinevrita cu durere la nivelul trunchiurilor nervoase, scăderea reflexelor tendinoase, sensibilitate și parestezii. Ocazional, mielita transversală cu tulburări pelvine, în cazuri severe -.

De obicei, apar modificări trecătoare în sfera emoțională a psihicului, stare de spirit instabilă depresivă sau euforie, insomnie, pierderea memoriei și a inteligenței. Posibile stări delirante, halucinații, convulsii auditive sau vizuale, epileptiforme, tulburări de judecată, critici, supraestimarea capacităților, etc.

Atunci când se evaluează cauzele acestor tulburări, în special în sfera emoțională, trebuie avut în vedere faptul că acestea se pot dezvolta și în legătură cu utilizarea terapiei cu corticosteroizi (așa-numitele psihoze steroizi).

Leziuni ale sistemului reticulohistiocitar Se caracterizează prin dezvoltarea poliadeniei (o creștere a tuturor grupelor de ganglioni limfatici) - foarte frecventă și, aparent, semn precoce generalizarea procesului lupus, precum și o creștere a ficatului și a splinei.

Leziuni hepatice SLE este extrem de divers. Ocazional există hepatită lupusică icterică, care seamănă clinic cu hepatita virală acută. La unii pacienţi, mărirea ficatului se poate datora insuficienţei cardiace cu miocardită difuză severă sau cord pulmonar. Cu toate acestea, mult mai des degenerescenta grasa ficat, în care există epuizare, o nuanță gri murdară a pielii, o limbă roșie (ariboflavinoasă), ca și cum ar fi lăcuită, instabilitatea intestinelor și o schimbare semnificativă a testelor hepatice, în special, o creștere simultană a conținutului de α2 și γ -globulinele din serul sanguin.

Curgere. Având în vedere gravitatea debutului bolii și gradul de polisindrom perioada initiala, rata de progresie, răspunsul la tratamentul cu glucocorticosteroizi și durata totală a bolii, în funcție de severitatea perioadei inițiale a bolii, există 3 variante ale cursului LES: acut, subacut și cronic.

Într-un curs acut, boala se dezvoltă de obicei atât de brusc încât pacienții pot indica ziua în care a început, febră, poliartrita acută, serozita, prezența unui „fluture” Starea generală a pacientului este brusc perturbată. Deja în următoarele 3-6 luni se poate observa o polisindromicitate pronunțată cu implicarea rinichilor (de obicei sub formă de glomerulonefrită difuză) și a sistemului nervos central (după tipul deneurită). Durata bolii într-un curs acut este de 1-2 ani, cu toate acestea, cu un tratament de întreținere constant cu corticosteroizi, perioada poate fi extinsă la 5 ani sau mai mult, iar la unii pacienți se dezvoltă o remisiune clinică stabilă, ceea ce face posibilă anularea tratamentului.

În cursul subacut, boala începe treptat, cu simptome generale, artralgie, artrită recurentă, leziune nespecifică piele. Unduirea tabloului clinic este deosebit de clară, iar cu fiecare exacerbare, noi organe și sisteme sunt implicate în procesul patologic; în cele din urmă se dezvoltă polisindromicitate, similară cu cea observată în cursul acut al bolii, cu o incidență semnificativă a glomerulonefritei difuze și a encefalitei.

În cursul cronic, boala pentru o lungă perioadă de timp se manifestă prin recidive individuale ale anumitor sindroame: poliartrita recurentă și (sau) poliserozită, sindromul lupus discoid, sindromul Raynaud, boala Werlhof sau sindromul epileptiform. Cu un curs lung în anul 5-10 al bolii, se pot alătura și alte manifestări de organ (pneumonită, nefrită etc.). Dar chiar și cu acest curs, polisindromicitatea este caracteristică.

După natura semnelor clinice, imunologice și morfologice, se disting 3 grade de activitate (Tabelul 2).

Tabelul 2. Caracteristicile clinice și de laborator ale gradelor de activitate ale procesului patologic în LES

	Gradul de activitate
Temperatura corpului	38°C sau mai mult	Mai puțin de 38 ° DIN	Normal
pierdere în greutate	Exprimat	Moderat
Perturbare trofică
Leziune cutanată	Eritem pe față („fluture”) Și eritem de tip lupus	Eritem exudativ	Leziuni discoide
Poliartrita	Acut, subacut	Subacută	Artralgie deformatoare
Pericardită	efuziune		adeziv
Miocardită	polifocal, difuz	Focal	Cardioscleroza distrofie miocardică
Endocardita	Boala valvulară multiplă	Învinge unul (de obicei Valva mitrala
	efuziune		adeziv
Pneumonită	acută (vasculită)	cronică (interimară)	pneumofibroza
	sindrom nefrotic	Nefritic sau sindromul urinar	Cronic Glomerulonefrita
Sistem nervos	Encefaloradiculonevrita	encefaloneurită	Polinevrita
Hemoglobina (g/l)			120 sau mai mult
ESR (mm/h)	45 și peste
Fibrinogen (g/l)
Albumine, %
Globuline, %
	5:1000 de leucocite sau mai mult	1-2:1000 leucocite	Singur sau Dispărut
Antinuclear Factor (necreditat)	1:128 și mai sus
tip de strălucire		Omogen și marginal	Omogen
Anticorpi la ADNn (titruri)

Diagnostic. Atunci când se pune un diagnostic de LES, ar trebui să se ia în considerare tablou clinic, date din studii de laborator, studii imunomorfologice ale materialului de biopsie a rinichilor și a pielii. Poate fi util în practica clinică criterii de diagnostic, dezvoltat de Asociația Americană de Reumatologie (revizuită în 1982): 1) prezența eritemului pe față („fluture”): 2) lupus discoid; 3) fotosensibilizare; 4) ulcere bucale 5) artrita; 6) serozita; 7) afectarea rinichilor (proteinurie -0,5 g pe zi, prezența cilindrilor în urină); 8) tulburări neurologice (convulsii sau psihoze); 9) modificări ale sângelui: a) anemie hemolitică, 6) număr de leucocite - 4,0 109/l în două sau mai multe studii, c) limfopenie 1,500 109/l în două sau mai multe studii, d) trombocitopenie 100,0 109 /l; 10) tulburări imunologice (celule LE, anticorpi la ADN, anticorpi la antigenul Sm, reacție Wasserman fals pozitivă); II) anticorpi antinucleari. În prezența oricăror 4 criterii, diagnosticul de LES este de încredere. Cu toate acestea, diagnosticul prezintă dificultăți semnificative cu variante specifice ale cursului (combinat sau la limită cu alte boli ale țesutului conjunctiv) pe primele etape maladie.

Datele de laborator au valoare diagnostică, în special determinarea unui număr mare de celule LE patognomonice pentru SLE și anticorpi antinucleari cu titru ridicat.

Celulele LE sunt neutrofile mature, în citoplasma cărora se găsesc incluziuni mari rotunde sau ovale sub formă de aglomerări amorfe omogene, formate din ADN depolimerizat și colorare violet. Celulele LE se găsesc de obicei la 70% dintre pacienții cu LES, iar această circumstanță explică marea valoare diagnostică a acestui fenomen. În același timp, celulele LE singulare pot fi observate și în alte boli.

O mare importanță se acordă detectării reacțiilor antinucleare, în special în titruri mari, „diagnostice”. Printre acestea din urmă se numără anticorpi la ADN nativ, dezoxiribonucleoproteină (complex ADN-histone), la nuclee întregi, determinate prin imunofluorescență, Sm-antigen; anticoagulant lupus și anticorpi la cardiolipină (sindrom antifosfolipidic).

Cu LES, conținutul de proteine ​​totale din plasma sanguină (hiperproteinemie) și fracțiile sale se modifică relativ devreme. În special crește semnificativ conținutul de globuline, în special γ-globuline. Fracția y-globulină conține factorul lupus responsabil de formarea celulelor LE și alți factori antinucleari.

În poliartrita cronică, pot fi detectate leziuni hepatice severe, reacții pozitive la factorul reumatoid (reacția Waaler-Rose) sau aglutinarea cu latex. Studiul complementului sanguin este, de asemenea, informativ: o scădere a nivelului acestuia se corelează de obicei cu activitatea nefritei lupice. Aproape toți pacienții au VSH crescut semnificativ - până la 60-70 mm/h.

Peste 50% dintre pacienți au leucopenie, care în unele cazuri atinge grade ridicate (până la 1,2 109 / l) cu o schimbare a formulei sanguine la promielocite, mielocite și tineri în combinație cu limfopenie (5-10% din limfocite). Destul de des se constată anemie hipocromă moderată, cauzată fie de hipoplazia germenului eritrocitar, fie de sângerare gastrică, renală, dar și de insuficiență renală. În cazuri rare, anemia hemolitică se dezvoltă cu icter, reticulocitoză și un test Coombs pozitiv. Trombocitopenia moderată și sindromul Werlhof sunt posibile. În ultimii ani, sindromul antifosfolipidic în LES cronic a fost descris destul de des.

Tratament Oferă cel mai bun efect în stadiile inițiale ale bolii. În perioadele de exacerbare a LES, tratament spitalicesc; pacienților trebuie să li se asigure o nutriție bună, cu o cantitate suficientă de vitamine (în special grupele B și C).

În variantele inițiale subacute și cronice, predominant articulare, ale cursului LES, se utilizează medicamente antiinflamatoare nesteroidiene pe termen lung până când inflamația articulațiilor scade și temperatura corpului se normalizează.

În cursul cronic al LES cu o leziune predominantă a pielii, se recomandă utilizarea pe termen lung a clorochinei sau a delagilului (chingamină) la 0,25-0,5 g pe zi timp de 10-14 zile, iar apoi 0,25 g o dată pe zi. În ultimii ani, în tratamentul nefritei lupice difuze s-a folosit cu succes plaquenil 0,2 g de 4-5 ori pe zi, în unele cazuri crescând doza la 0,4 g de 3-4 ori pe zi ( efecte secundare sunt rare).

Principalul tratament pentru LES este medicamentele glucocorticoide prescrise pentru exacerbarea bolii, generalizarea procesului, răspândirea acestuia din urmă la membranele seroase, sistemul nervos, inima, plămânii, rinichii și alte organe și sisteme. Cea mai mare valoare în tratamentul LES este prednisolonul, care are relativ puține efecte secundare pronunțate. Triamcinolona și dexametazona trebuie prescrise pacienților cu rezistență relativă la prednisolon sau, dacă este necesar, să folosească particularitățile acțiunii lor. De exemplu, triamcinolonul este indicat pentru edem sever și pacienți completi, deoarece are capacitatea de a reduce edemul și nu provoacă creșterea în greutate caracteristică prednisolonului. Pentru tratamentul pe termen lung pe mai multe luni și mai mulți ani, aceste medicamente s-au dovedit a fi nepotrivite din cauza dezvoltării miopatiei severe cauzate de triamcinolonă, apariției rapide a sindromului Itsenko-Cushing și a hipertensiunii arteriale, care apar în timpul tratamentului cu dexametazonă.

Eficacitatea tratamentului LES depinde de modul în care sunt selectate individual dozele inițiale supresoare de corticosteroizi. Alegerea medicamentului și doza acestuia sunt determinate de: 1) severitatea cursului - cele mai mari doze pentru acută și exacerbare curs subacut; 2) activitatea procesului patologic: 40-60 mg prednisolon pe zi cu gradul III, 30-40 mg pe zi pentru gradul II și 15-20 mg pe zi pentru gradul 1; 3) patologia predominantă a organelor (în special terapia hormonală supresoare ar trebui să fie pentru nefrita lupică și leziunile sistemului nervos); 4) reactivitate legată de vârstă - excitabilitatea, insomnia și alte efecte secundare apar rapid în adolescență și menopauză. Doza inițială de glucocorticosteroizi ar trebui să fie suficientă pentru a suprima în mod fiabil activitatea procesului patologic. Tratamentul cu glucocorticosteroizi în doza maximă se efectuează până la un efect clinic pronunțat (conform indicatorilor de activitate clinică și de laborator). La atingerea efectului, doza de medicamente hormonale se micșorează lent, concentrându-se pe schema propusă, pentru a preveni sindroamele de „sevraj sau reducerea dozei”, dar observându-se la fel. principiul individualizării (Tabelul 3).

Tabelul 3. Schema aproximativă de reducere a dozelor de prednisolon atunci când se obține un efect terapeutic

Prednisolon mg

Glucocorticosteroizii sunt prescriși în combinație cu preparate cu potasiu, vitamine, plasmă și transfuzii de sânge și, dacă este necesar, cu medicamente anabolice si altii mijloace simptomatice(diuretic, hipotensiv, ATP, cocarboxilază etc.). În LES acut și subacut de gradul III de activitate, predominanța patologiei rinichilor (sindroame nefrotice și nefritice) sau a sistemului nervos central, precum și în prezența semnelor unei crize grave de lupus, glucocorticoizii trebuie administrați din chiar la început în doze mari (40-60 mg prednison sau prednisolon, 32-48 mg triamcinolon, 6-9 mg dexametazonă). Dacă în 24-48 de ore starea pacientului nu se îmbunătățește, atunci doza de medicament este crescută cu 25-30%. Se administrează doze mari de corticosteroizi timp de cel puțin 1-1,5 luni (și cu nefrită lupică - 3 luni sau mai mult), apoi doza se reduce lent conform schemei recomandate. Când doza este redusă, trebuie adăugate chinolină și alți agenți. În ultimii ani, cu LES de gradul III de activitate, în special cu afectarea severă a rinichilor și a sistemului nervos central, terapia supresoare începe cu utilizare intravenoasă doze mari de metilprednisolon - terapie cu puls (1 g pe zi timp de 3 zile), apoi treceți la regimul de terapie supresoare descris mai sus. Terapia cu puls este bine tolerată de către pacienți; reacțiile adverse (înroșirea feței, creșterea tensiunii arteriale, oarecare agitație) dispar rapid după terminarea perfuziei intravenoase.

Cu activitate moderată a LES (gradul II) la începutul unui curs subacut sau după tratamentul cu activitate de gradul III, dozele de corticosteroizi ar trebui să fie mai mici (prednisolon 30-40 mg, triamcinolon 24-32 mg, dexametazonă 3-4 mg pe zi ).

La activitate minima LES (gradul I) necesită de obicei 15-20 mg de prednison sau alt medicament într-o doză echivalentă (12-16 mg de triamcinolon, 2-3 mg de dexametazonă) pentru a obține rezultat pozitiv; apoi dozele se reduc treptat la întreţinere. Tratamentul cu corticosteroizi, de obicei, nu poate fi anulat complet din cauza deteriorării cu dezvoltare rapidă a stării, de aceea este important ca doza de întreținere să fie minimă necesară pentru a controla starea bolii. Doza de întreținere de corticosteroizi este de obicei de 5-10 mg, dar poate fi mai mare.

La mulți pacienți apar simptome secundare precum cushingoid, hirsutism, echimoză, striae, acnee, dar nu necesită terapie suplimentară semnificativă. Următoarele complicații sunt mai periculoase: ulcer de steroizi, exacerbări ale infecției focale, tulburări metabolismul mineral, psihoze etc. Pentru prevenirea complicaţiilor sau controlul complicaţiilor deja dezvoltate, având în vedere importanţa vitală a terapiei prelungite, trebuie respectate anumite condiţii. Deci, pentru a preveni dezvoltarea ulcerului peptic, pacienților li se recomandă mese regulate; este necesar să excludeți mâncărurile picante, iritante; alimentele trebuie să fie blânde din punct de vedere mecanic; este de dorit să se utilizeze agenți alcalinizanți, în special cu simptome dispeptice dezvoltate, și antispastice (papaverină, noshpa etc.). În prezența infecției focale cu streptococ și stafilococ sau tuberculoză, terapia antiinfecțioasă ar trebui inclusă în tratamentul complex. Atunci când se prescriu antibiotice, este necesar să se controleze sensibilitatea florei microbiene și toleranța la medicamente de către pacienți. Dacă pacientul este găsit tuberculoză focală, hormonii corticosteroizi trebuie prescriși în combinație cu medicamente antituberculoase (izotiazidă, streptomicina etc.). Candidoza dezvoltată locală (afte, pielită) sau generală (sepsis) nu este o contraindicație pentru continuarea terapiei cu glucocorticoizi dacă nistatina 500.000 UI de 3-6 ori pe zi sau levorină 500.000 UI de 4-6 ori pe zi timp de 7 zile și mai mult sub controlul starea generală a pacienților, izolarea în răzuire, culturi de candida, reacții de aglutinare și precipitare cu antigen. În cazul complicațiilor infecțioase, doza de corticosteroizi nu numai că ar trebui să fie redusă, ci și datorită suprimării temporare a funcției cortexului suprarenal la unii pacienți, cu condiția să existe o protecție antiinfecțioasă fiabilă, ar trebui chiar să fie crescută.

Pentru a preveni încălcările metabolismului mineral și apei (eliberarea de potasiu, calciu, fosfor și reținerea de sodiu și apă), adesea însoțite de edem, este necesar să se controleze conținutul de potasiu din sânge. În caz de hipokaliemie, în interior se administrează clorură de potasiu, de 1-2 g de 3-4 ori pe zi, dizolvând-o în prealabil în apă, de obicei până la 5 g pe zi, sau acetat de potasiu (soluție 15%, 3-4 linguri pe zi). ).

Pierderea de calciu și fosfor de către organism se manifestă de obicei în LES cu osteoporoză difuză și de aceea este indicată recepția. steroizi anabolizanți(de exemplu, nerobol 5 mg de 3-4 ori pe zi timp de 3-4 săptămâni etc.).

O contraindicație clară pentru continuarea tratamentului cu corticosteroizi este psihoza steroizi sau crizele crescute (epilepsia). Excitația (insomnie, euforie) nu este o indicație pentru întreruperea tratamentului. Această afecțiune poate fi oprită cu sedative (valeriană, bromuri de lacramioare în doze general acceptate), rezerpină (0,25 mg de 2-3 ori pe zi), clorpromazină (0,025 g noaptea sau sub formă de soluție 2,5% de 1). ml intramuscular).

În ciuda eficienței ridicate a glucocorticosteroizilor, există încă cazuri de LES sever, în care terapia de mai sus este insuficientă. Astfel de pacienți li se prescriu imunosupresoare (vezi) serii de alchilare (ciclofosfamidă) sau antimetaboliți (azatioprină).

Indicații pentru utilizarea imunosupresoarelor în LES: 1) un grad ridicat de activitate a bolii cu implicarea multor organe și sisteme în proces și c. caracteristicile rinichilor (atât în ​​sindromul nefrotic, cât și în sindromul nefritic); sindrom renal ocupă un loc aparte în indicațiile pentru terapia imunosupresoare; deci chiar si in lipsa altora semne clinice activitatea LES, afectarea rinichilor necesită administrarea precoce, masivă și mai îndelungată de imunosupresoare datorită genezei autoimune a nefritei lupice, tulburări severe concomitente ale imunității umorale și celulare; 2) necesitatea reducerii dozei „supresoare” de corticosteroizi din cauza unui efect secundar pronunțat (creștere rapidă semnificativă în greutate, hipertensiune arterială, diabet zaharat steroizi, osteoporoză severă, spondilopatie etc.) sau datorită caracteristicilor individuale ale pacienților (obezitate constituțională). , perioadele de adolescență și menopauză).

În prezent, ciclofosfamida și azatioprina (Imuran) sunt utilizate mai frecvent la doze de 1-3 mg/kg (de obicei 100 până la 200 mg pe zi). În ultimii ani, la efectuarea terapiei cu puls cu metipred, 1 g de ciclofosfamidă este adăugată în sistem o dată, iar apoi pacientul este transferat la azatioprină orală. În acest caz, pacienții primesc simultan de la 10 la 40 mg de prednisolon pe zi (în cazurile de glomerulonefrită difuză cu sindrom nefrotic). Cursul tratamentului cu imunosupresoare în spital este de 2-2,5 luni, apoi doza este redusă la întreținere (50-100 mg pe zi) și tratamentul este continuat în ambulatoriu cu monitorizare regulată timp de mai multe luni (până la 3 ani). .

Observațiile au arătat că un efect vizibil cu utilizarea imunosupresoarelor se observă din a 3-a-4-a săptămână de tratament, ceea ce necesită combinarea imunosupresoarelor citotoxice cu doze mici de corticosteroizi, în special în poliartrita acută, pleurezie exudativăşi pericardită când este necesară o acţiune antiinflamatoare rapidă. Terapia combinată poate obține un efect pozitiv cu doze mici și medii de corticosteroizi.

Agenții imunosupresori sunt eficienți în LES în 40-80% din cazuri, în funcție de varianta evoluției bolii și de momentul începerii tratamentului. Este ferm stabilit că, în cursul acut al LES, imunosupresoarele trebuie prescrise cât mai devreme posibil, fără a aștepta efectul corticoterapiei masive anterioare, în special în cazurile de tratament al adolescenților și femeilor în timpul menopauzei, la care „supresoare” masive. terapia cu corticosteroizi dă cele mai severe complicaţii: spondilopatie cu fracturi vertebrale necroză aseptică capete femurale. În a 3-4-a săptămână de tratament cu imunosupresoare, starea generală a pacientului se ameliorează, fenomenele de artrită, pleurezie, pericardită, cardită și pneumonită scad; ceva mai târziu (în a 5-a-6-a săptămână), VSH și alți indicatori ai activității inflamatorii, proteinuria scad; sedimentul urinar se îmbunătățește, nivelul complementului seric și al treilea component al acestuia (C3) se normalizează. Încet, și doar la 50% dintre pacienți, titrul de anticorpi la ADN scade și celulele LE dispar. Criteriile de laborator pentru eficacitatea terapiei nu au fost încă elaborate suficient de clar.

Îmbunătățirea persistentă (scăderea activității bolii cu cel puțin un pas, stabilizarea nefritei lupice, normalizarea activității inflamatorii, o scădere clară a titrurilor de anticorpi la ADN și dispariția celulelor LE) se observă numai după 4-6 luni de terapie și se poate preveni o exacerbare a bolii numai după multe luni de tratament cu doze de întreținere. De aceea tratament dispensar pacienţii şi monitorizarea acestora cu LES este obligatorie.

Un criteriu clar pentru eficacitatea terapiei imunosupresoare este dispariția rezistenței la corticosteroizi: posibilitatea reducerii dozei de corticosteroizi la minim care să permită menținerea efectului antiinflamator, sau posibilitatea de a anula complet aceste medicamente.

Efectele secundare ale imunosupresoarelor și complicațiile asociate cu utilizarea lor sunt asociate cu un efect citotoxic asupra celulelor care proliferează activ, cum ar fi măduva osoasă, stomacul și intestinele, foliculii de păr, gonadele etc. O scădere a activității sistemului imunocompetent este însoțită de suprimarea imunitatea și scăderea rezistenței la infecții. Efectele secundare se manifestă prin inhibarea hematopoiezei (leuco-, neutropenie, tromboeritrocitopenie), o tendință la infecție secundară, tulburări dispeptice etc. Medicamentul se anulează numai odată cu dezvoltarea infectie cu bacteriiși citopenie severă (conținutul de leucocite este mai mic de 2,0 109/l, trombocite - mai puțin de 100,0 109/l). În cazul complicațiilor hematologice, concomitent cu eliminarea medicamentelor citotoxice, doza de corticosteroizi trebuie crescută la 50-60 mg pe zi, și uneori mai mult, până la restabilirea parametrilor sanguini inițiali. În complicațiile infecțioase, se efectuează terapie cu antibiotice activă. Alte complicații dispar cu scăderea dozei de imunosupresor și numirea terapiei simptomatice (chiar și după alopecia totală, părul crește din nou).

Terapia complexă a pacienților cu LES include în mod necesar vitaminele C și grupa B în cure cu durata de 2-3 luni, în special în perioadele de deficiență vitaminică severă (iarnă, primăvară), precum și în timpul unei exacerbări a bolii, dacă este necesar să se crește dozele de hormoni. Alocați 6% soluție de vitamina B1 1 ml pe zi (30-40 injecții), 2,5% (20 injecții) sau 5% (10 injecții), soluție de vitamina B6 1 ml la două zile, alternând cu vitamina B12 200 mcg (20 injecții) . Vitamina B2 (riboflavină) se administrează pe cale orală 0,02 g de 3 ori pe zi timp de 1 lună, în special odată cu dezvoltarea ariboflavinozei (stomatită unghiulară, limbă purpurie si etc.).

Datorită faptului că un număr de pacienți au dureri în articulații pentru o lungă perioadă de timp și limitări ale mișcărilor (în principal din cauza subluxațiilor), atunci când viscerita activă scade, terapia fizică și masajul pot fi utilizate sub controlul stării și stării generale. a organelor interne.

Fizioterapie și tratament balnear pentru LES nu sunt recomandate. Adesea, debutul bolii sau exacerbarea acesteia este provocată de iradierea UV a articulațiilor, utilizarea băilor cu radon și insolația.

Prevenirea Conceput pentru a preveni:

1) exacerbări și progresia bolii și

2) apariția bolii.

Pentru a preveni progresia LES, terapia complexă adecvată, rațională este efectuată în timp util, deoarece numai cu un tratament precoce cu corticosteroizi în doze corespunzătoare activității bolii, este posibil să se prevină afectarea rinichilor și a sistemului nervos central. , ceea ce, fără îndoială, îmbunătățește prognosticul. În primul rând, pacientul trebuie să fie convins de oportunitatea unui tratament continuu pe termen lung și de respectarea următoarelor instrucțiuni:

1) consultați un medic în timp util în cazul unei schimbări a stării de bine, supuși în mod regulat un examen la dispensar;

2) accept preparate hormonaleîntr-o doză strict prescrisă;

3) urmați rutina zilnică, inclusiv 1-2 ore de somn în timpul zilei și o dietă cu sare și carbohidrați limitate, bogată în proteine ​​și vitamine;

4) nu faceți plajă, nu răciți excesiv;

5) evita diverse interventii chirurgicale, vaccinări, administrare de vaccinuri, seruri (numai pentru indicații necesare pe tot parcursul vieții);

6) respectarea regimului de protecție, nu uitați de întărirea atentă, extrem de importantă: exerciții de dimineață, frecare cu apă caldă, plimbări lungi la aer curat, sporturi neobosite;

7) în caz de exacerbare a infecției focale sau intercurente, repausul la pat, antibioticele și terapia de desensibilizare sunt obligatorii. Tratamentul infecției focale trebuie să fie persistent, mai ales conservator. Doar atunci când este absolut necesar, intervenția chirurgicală este posibilă folosind doze mari de glucocorticosteroizi și antibiotice;

8) pentru pacienții cu leziuni cutanate, pentru a proteja de lumina soarelui, se recomandă lubrifierea feței înainte de a ieși afară cu cremă Luch sau unguente fotoprotectoare, folosiți o peliculă fotoprotectoare, pudră cu salol. Odată cu înroșirea feței, lubrifiați pielea cu unguente cu glucocorticosteroizi (prednisolon, dexametazonă).

Este recomandabil să se recomande pacienților să țină un jurnal cu cum se simt și cu dozele de medicamente pe care le folosesc. Medicul în fiecare caz specific ar trebui să scrie anual o epicriză de reper cu o descriere detaliată a stării pacientului pe parcursul anului: prezența exacerbărilor, infecțiile intercurente trecute și situatii stresante, capacitatea de lucru, modificări ale tratamentului, date clinice și de laborator. În perioada tratamentului hormonal, toți pacienții trebuie monitorizați în mod constant de către un medic. Când se obține remisiunea completă, glucocorticosteroizii sunt anulați, totuși, pacienții trebuie monitorizați încă 2-3 ani. Pacienții urmează tratament antirecădere (chinolină și antihistaminice, vitamine intramuscular și oral) - o dată pe an, în perioada toamnă - primăvară.

Pentru prevenirea primara boli, ca și în reumatism, ar trebui să se distingă un grup de „amenințați”. În primul rând, este necesar să se examineze rudele pacienților cu LES. Dacă chiar și unul dintre următoarele simptome este detectat în ele - leucopenie persistentă, creșterea VSH, hipergammaglobulinemie, prezența anticorpilor la ADN etc. - este necesar să se recomande același regim de protecție ca și pentru pacienții cu LES. Aceste persoane ar trebui să evite, de asemenea, insolația excesivă, hipotermia; sunt contraindicate pentru vaccinări, terapie cu nămol etc.

O atenție deosebită trebuie acordată pacienților cu leziuni izolate ale pielii (lupus discoid). În aceste cazuri, pentru a preveni generalizarea procesului, este imposibil să se efectueze iradiere UV, tratament cu preparate cu aur, tratament balnear etc.

Prognoza SLE s-a îmbunătățit semnificativ în ultimii ani. Cu recunoaștere precoce și tratament sistematic adecvat, este posibil să se obțină remisie la 90% dintre pacienți și să prelungească speranța de viață pentru mulți ani. Cu toate acestea, la 10% dintre pacienți, în special cei cu nefrită lupică precoce, prognosticul rămâne prost.

Rebrov A.P.
MD Prof., șef al Departamentului de Terapie Spitală a Facultății de Medicină a Statului Saratov universitate medicala(SSMU).

Lupus eritematos sistemic - o boală care se dezvoltă pe baza unei imperfecțiuni determinate genetic a proceselor imunoreglatoare, ducând la formarea unei inflamații a complexului imun, care are ca rezultat afectarea multor organe și sisteme.

Frecvența LES este de 4-250 de cazuri la 100.000 de locuitori pe an. În SUA, incidența anuală a LES este de 50-70 de cazuri noi la 1 milion de populație.

Mai mult de 70 la sută se îmbolnăvesc la vârsta de 14-40 de ani, vârful incidenței cade la 14-25 de ani. Raportul dintre femei și bărbați este de la 8:1 la 10:1, în rândul copiilor - 3:1.

Etiologie

Rolul inițial al virușilor lenți și care conțin ARN (retrovirusuri):
1. formarea de anticorpi la virusurile care conțin ADN și ARN,
2. prezența incluziunilor citoplasmatice de paramixovirus,
3. prezența structurilor tubuloreticulare în epiteliu și în limfocite,
4. incluziuni de tip C-oncornovirus în biopsia de rinichi și piele.

materie:
1. factori genetici (HLA-A1, B8, DR2, DR3),
2. factori endocrini (efectul estrogenilor),
3. factori de mediu (radiații ultraviolete, expunere la infecții bacteriene și virale, medicamente).

Lupusul eritematos sistemic este o boală complexă imună caracterizată prin producerea necontrolată de anticorpi care formează complexe imune care provoacă diverse semne maladie.

CEC sunt depuse în stratul subendotelial al membranei bazale a vaselor din multe organe.

Locul de fixare a depozitelor (piele, rinichi, plexul coroid, membranele seroase) este determinat de astfel de parametri de antigen sau anticorpi precum dimensiunea, sarcina, configurația moleculară, clasa de imunoglobuline etc.

Tabloul clinic
Leziunile cutanate sunt foarte diverse, în 20-25% sindromul cutanat este semnul inițial al bolii, în 60-70% apare pe diferite etape boli.

Există 28 de variante de modificări ale pielii în LES, de la un plasture eritematos la erupții buloase severe.

Leziuni ale articulațiilor și țesuturilor periarticulare - artralgie la 100% dintre pacienți, tendinită, tendovaginită, necroză aseptică a oaselor - la 25% dintre pacienți.

Mialgie - la 35 - 45% dintre pacienți.

Leziuni pulmonare:
1. în 50-80% - pleurezie uscată și revărsată,
2. vasculite,
3. pneumonită.

Leziuni ale inimii și vaselor de sânge
1. pericardită - adesea uscată, efuziune,
2. miocardită,
3. endocardită - mai des mitrală, de asemenea aortică, valvă tricuspidă,
4. artere de calibru mediu și mic,
5. aorta și ramurile sale,
6. tromboza vaselor principale ale extremităților,
7. tromboflebita

Leziuni ale tractului gastrointestinal și ficatului - în 50% din cazuri:

Leziuni ale esofagului - 10-15%, ischemia peretelui stomacului și intestinelor, hepatomegalie - 25-50%.

Leziuni renale

Nefrita lupică: forme active
1. rapid progresiv,
2. nefrită cu sindrom nefrotic,
3. nefrită cu sindrom nefritic sever

Nefrită cu sindrom urinar minim

Leziuni ale sistemului nervos
1. vasculopatie - 65%,
2. tromboză și vasculită adevărată - 15%,
3. atacuri de cord și hemoragii,
4. leziune de anticorpi și imunocomplex

Manifestari clinice:
1. durere de cap,
2. tulburări psihice
3. afectarea nervilor cranieni și periferici,
4. convulsii,
5. tulburări de vedere,
6. tulburări tranzitorii circulatia cerebrala.

Cercetare de laborator
1. Celulele LE - 50-80%,
2. anticorpi antinucleari,
3. anticorpi la ADN-ul dublu catenar - 50%,
4. anticorpi la ADN monocatenar - 60-70%.
Anemie normocitară și normocromă, leucopenie, limfocitopenie, trombocitopenie.

Clasificarea SLE
Varianta de curs: acut, subacut, cronic,

Gradul de activitate: I - minim, II - moderat, III - ridicat

Criterii de diagnosticare a lupusului eritematos sistemic (Asociația Americană a Reumatologilor, 1982.).

Eritem al obrajilor, peste proeminențele zigomatice, Leziuni discoide de lupus, Fotosensibilitate, Ulcere la nivelul gurii sau nasului, Artrită neerozivă, Pleurezie sau pericardită, Proteinurie persistentă mai mare de 0,5 g pe zi sau modificări ale sedimentului urinar, Convulsii și psihoze , Anemie hemolitică sau leucopenie sau trombocitopenie, Prezența celulelor LE sau a anticorpilor anti-ADN sau SM sau reacție Wasserman fals pozitivă, Prezența ANF.

Prezența a 4 semne face diagnosticul sigur.

Pentru stabilirea diagnosticului de LES, vârsta fragedă, sexul feminin, febra persistentă, pierderea semnificativă și rapidă în greutate și căderea crescută a părului sunt de mare importanță.

Tratamentul lupusului eritematos sistemic

Lupus eritematos sistemic (LES) - boala autoimuna, a cărui patogeneză se bazează pe defecte de imunoreglare, conducând la hiperproducția necontrolată de autoanticorpi la componentele propriilor țesuturi și dezvoltarea inflamației cronice care afectează multe organe și sisteme.

Folosit pentru a trata LES:
1. Principalele metode de terapie patogenetică,
2. Metode de terapie intensivă,
3. Metode suplimentare de terapie patogenetică,
4. Auxiliare

Indicații absolute pentru tratamentul cu glucocorticosteroizi în LES:
1. Activitate inflamatorie ridicată,
2. Leziuni ale organelor interne, în principal nefrită,
3. Leziuni ale sistemului nervos central,
4. Tulburări hematologice.

Doza supresoare de prednisolon 1-1,5 mg/kg pe zi, în medie aproximativ 60 mg/zi, timp de 4-8 săptămâni cu scădere treptată la o doză de întreținere de 5-10 mg/zi, care se ia pe o perioadă lungă de timp, adesea pe viață, trecerea de la dozele de prednisolon 60 mg/zi la o doză de 35-40 mg/zi durează 3 luni, iar la o doză de 15-20 mg/zi - 6 luni.

Principalele medicamente pentru tratamentul LES

Glucocorticosteroizi pentru administrare orală . Cele mai utilizate sunt prednisolonul, metilprednisolonul (metipred, medrol), rar utilizate sau ca alternativă - triamcinolona.

Glucocorticosteroizi pentru administrare intravenoasă (terapie cu puls). Cele mai utilizate sunt metilprednisolonul (metipred, solumedrol, urbazone).

Imunosupresoare. Cele mai utilizate sunt ciclofosfamida (ciclofosfamida), azatioprina (imuran). Folosit rar sau ca alternativă - clorambucil (clorbutină), metotrexat, ciclosporină A (sandimmune).

Derivați de aminochinolină . Cel mai frecvent utilizat este hidroxiclorochina (plaquenil). Sunt rar folosite sau ca alternativă - clorochina (delagil).

Scheme de utilizare a medicamentelor esențiale pentru tratamentul LES

Prednison înăuntru.
1. terapie supresoare - 1-1,5 mg/kg/zi (în medie 50-60 mg/zi) 4-8 săptămâni,
2. terapie de întreținere - 5-10 mg/zi (10-15 ani, adesea pe viață).

Metilprednisolon intravenos.
1. terapie de supresie - 500-1000 mg în conformitate cu regimul de terapie intensivă,
2. terapie de întreținere - 500-1000 mg o dată pe lună (până la 24 de luni).

Ciclofosfamidă intravenos.
1. terapie supresoare - 500 mg o dată pe săptămână timp de 4 săptămâni sau 1000 mg de 1-2 ori în terapie combinată sau 200 mg la două zile de 10 ori (până la o doză totală de 2000 mg pe lună).
2. terapie de întreținere - 1000 mg o dată pe lună timp de 6 luni, apoi 200 mg o dată pe săptămână cu o creștere a intervalului dintre injecții (până la 5 ani).

Azatioprina
1. terapie supresoare - 100-150 mg / zi,
2. terapie de întreținere - 50-100 mg/zi (până la 5 ani).

Hidroxiclorochina.
1. terapie supresoare - 600 mg / zi,
2. terapie de întreținere - 200-400 mg/zi (de lungă durată, adesea pe viață).

Terapie intensivă Lupus eritematos sistemic

Principalele indicații pentru utilizarea terapiei cu puls:

Nefrită lupică activă (în special cu sindrom nefrotic, hipertensiune arterială, creștere rapidă a creatininei), afectare acută severă a SNC (meningoencefalită,, mielită transversală), Criza hematologică, trombocitopenie profundă, Necroză ulcerativă vasculite cutanate, Vasculită pulmonară, Activitate mare a bolii rezistentă la terapie.

Principala metodă de terapie intensivă pentru lupusul eritematos sistemic - terapia cu puls - se efectuează cu metilprednisolon în doză de 500-1000 mg / zi intravenos.

Doze mai mici de 1000 mg de metilprednisolon pe zi sunt utilizate cu un risc crescut de reacții adverse - la pacienții vârstnici, în prezența hipertensiunii arteriale ridicate, a insuficienței cardiace severe etc.

Mai rar, dexametazona este utilizată la o doză medie de 100-150 mg pe zi, conform diferitelor scheme.

Este recomandabil să utilizați următoarele scheme:

Administrare lunară a 1000 mg de metilprednisolon timp de 1 an, Terapie combinată (cu adăugarea a 1000 mg de ciclofosfamidă) cu puls, atât de trei zile, cât și program pe parcursul anului.

Cele mai comune metode de terapie intensivă:

Terapia clasică cu puls de 1000 mg metilprednisolon pe zi intravenos timp de 3 zile consecutive (3000 mg per curs), Administrare intravenoasă de doze reduse de metilprednisolon (250-500 mg/zi) până la atingerea unei doze totale de aproximativ 3000 mg per curs, Lunar intravenos 1000 mg metilprednisolon timp de 6-12 luni, Terapie combinată cu puls IV 1000 mg metilprednisolon în 3 zile consecutive + 1000 mg ciclofosfamidă în ziua 1 sau a 2-a (metilprednisolon și ciclofosfamidă sunt administrate secvențial de metilprednisolon, introducere IV de metilprednisolon + 1000 mg de metilprednisolon). ciclofosfamidă timp de 12 luni, administrare IV lunară a 1000 mg ciclofosfamidă timp de 12 luni.

Nu se recomandă reducerea dozei de prednisolon oral imediat după terapia cu puls cu glucocorticosteroizi (este posibil un sindrom de sevraj temporar).

Metode suplimentare de terapie patogenetică a LES

Plasmafereza este metoda de alegere pentru afecțiuni acute și activitate extrem de mare a bolii, rezistență la terapie.

Plasmafereza se efectuează într-un curs de 3-6 proceduri o dată la două zile sau de 2 ori pe săptămână, precum și programatic - 1 dată pe lună lunar timp de un an sau mai mult, iar pentru a evita sindromul de „rebound”, este întotdeauna combinat cu administrarea ulterioară intravenoasă de glucocorticoizi și ciclofosfamidă.

Sincron terapie intensivă: Curs de plasmafereză (3-6 proceduri) urmat de terapie combinată cu puls cu glucocorticoizi și ciclofosfamidă.

Imediat după prima procedură de plasmafereză, se efectuează administrarea secvenţială a 1000 mg de metilprednisolon şi 1000 mg de ciclofosfamidă, după şedinţe repetate de plasmafereză, numai metilprednisolonul se administrează intravenos într-un curs de tratament în doză de 500-1000 mg.

Terapia intensivă sincronă poate fi, de asemenea, acordată lunar timp de 12 luni sau mai mult.

Administrarea intravenoasă a imunoglobulinei (sandoglobulină, imunoglobulină umană normală): Blocarea receptorilor FC și sinteza autoanticorpilor dependentă de FC, Activitate anti-idiotipică, Modularea activității limfocitelor T și a sintezei citokinelor, Modificări în structura și solubilitatea complexelor imune circulante.

Utilizarea imunoglobulinelor intravenoase este metoda de elecție pentru trombocitopenia persistentă severă, cu rezistență la terapia nefritei lupice. Se recomandă administrarea medicamentului în doză de 400-500 mg/kg pe zi timp de 3-5 zile consecutive. apoi o dată pe lună timp de 6-12 luni.

Ciclosporina A - mecanismul de acțiune în LES este asociat cu inhibarea sintezei interferonului-alfa și este capabil să suprime expresia ligandului CD40 pe membrana limfocitelor T.

În LES se folosesc doze mici de ciclosporină A (mai puțin de 5 mg/kg/zi, mai des 2-2,5 mg/kg/zi). Eficacitatea este demonstrată în lupusnefrită (efect antiproteinuric pronunțat), trombocitopenie. anemie și leucopenie, manifestări cutanate ale LES, poliserozită refractară la terapie și artrită. În timpul terapiei cu ciclosporină A, nivelul de anticorpi anticardiolipină și antiplachetari scade.

Ciclosporină A- un medicament alternativ de linia a doua pentru intoleranța și ineficacitatea glucocorticosteroizilor și citostaticelor. Ciclosporina A poate fi prescrisă în timpul sarcinii.

Micofelat de miofetil(CellCept) este un imunosupresor selectiv. Compusul activ, acidul micofenolic, este un inhibitor necompetitiv al unei enzime care limitează rata de sinteză a nucleatidelor de guazine și prezintă activitate citostatică mai degrabă decât citotoxică.

Un efect antiproliferativ mai pronunțat asupra limfocitelor T și B, are un efect antiproliferativ asupra celulelor mezangiale ale rinichilor și inhibă formarea de anticorpi.

La pacienții cu LES cu afectare renală - o alternativă la azatioprină și ciclofosfamidă cu o toleranță mai bună.

"Agenți biologici" - anticorpi monoclonali anti-idiotipici, imunoglobulină intravenoasă, anticorpi monoclonali la IL-10.

Transplant autolog de celule stem.