Reacții sistemice în inflamație. „Sindromul de răspuns inflamator sistemic”

SSVO - reacție sistemică organism pentru diferite leziuni tisulare severe.

Factorul inițiator care declanșează eliberarea de neurotransmițători inflamație sistemică, poate fi foarte diferită ca origine - este o infecție, traumatism, ischemie, pierderi de sânge, arsuri. Efectele de mai sus transferă nucleele polimorfonucleare (neutrofile, bazofile, granulocite) și endoteliocite într-o stare de „explozie de oxigen”, rezultatul acestei transformări este o eliberare haotică puternică de către aceste celule în fluxul sanguin. sumă uriașă substanţe care au efecte multidirecţionale şi sunt mediatori PON.

În prezent, sunt cunoscuți aproximativ 200 de astfel de mediatori. Principalele sunt: ​​citokinele, eicosanoidele, oxidul nitric (NO, interferonii, factorul de activare a trombocitelor, fibronectina, radicalii de oxigen.

Efectele cumulate ale mediatorilor leziunii formează un răspuns inflamator sistemic generalizat sau sindrom de răspuns inflamator sistemic– DOMNULUI ( SSVO).

Etapele dezvoltării SIRS (Tabelul 9)

ETAPA 1: Producția locală de citokine ca răspuns la leziuni sau infecții. Citokinele sunt capabile să efectueze o serie de funcții de protecție, participând la procesele de vindecare a rănilor și de protecție a celulelor corpului de microorganisme patogene.

ETAPA 2. Eliberarea unei cantități mici de citokine în circulația sistemică. Chiar și cantități mici de mediatori pot activa macrofagele, trombocitele și producția de hormon de creștere. Reacția de fază acută în curs de dezvoltare este controlată de mediatori proinflamatori și antagoniştii lor endogeni, cum ar fi antagoniştii interleukinei-1, 10, 13; factor de necroză tumorală. Datorită echilibrului dintre citokine, antagoniști ai receptorilor mediatori și anticorpi în conditii normale sunt create condiții prealabile pentru vindecarea rănilor, distrugerea microorganismelor patogene, menținerea homeostaziei.

ETAPA 3. Generalizare răspuns inflamator . În cazul în care sistemele de reglare nu sunt în măsură să mențină homeostazia, efectele distructive ale citokinelor și ale altor mediatori încep să domine, ceea ce duce la afectarea permeabilității și a funcției endoteliului capilar, la formarea de focare îndepărtate de inflamație sistemică și la dezvoltarea disfuncții de organe mono și multiple.

O serie de studii au confirmat că baza patogenezei PON este tocmai o reacție inflamatorie diseminată, însoțită de activare și eliberare. un numar mare compuși biologic activi.

Sindromul insuficienței multiple de organe
(MON) definiție. Etiologie. Patogeneza

PON este înțeles în mod obișnuit ca o reacție severă de stres nespecifică a corpului, insuficiență a două sau mai multe sisteme functionale, afectarea universală a tuturor organelor și țesuturilor corpului de către mediatorii agresivi ai unei stări critice cu o predominanță temporară a simptomelor uneia sau alteia insuficiență de organ - pulmonară, cardiacă, renală etc. este necesar să se precizeze incapacitatea organismului de a funcţionează în interesul menţinerii vitalului funcții importanteîn general şi păstrarea structurii sale în special. Factorii direcți care determină severitatea disfuncției multiple de organe sunt capacitatea diferită a organelor de a rezista la hipoxie și de a reduce fluxul sanguin, natura factorului de șoc și stare functionala organul în sine. În funcție de etiologie, PON este împărțit în două tipuri principale:

1 PON, care a apărut în legătură cu agravarea oricărei patologii, când una sau mai multe functii vitale deteriorate în așa măsură încât este necesară înlocuirea artificială.

2 PON iatrogen.

Există trei faze principale în dezvoltarea sindromului PON.

fazele dezvoltării mon (Tabelul 10)

Faza de inducție, al cărui rezultat este sinteza unei întregi serii factori umorali declanșând răspunsul inflamator sistemic.

Faza de cascadă, însoțită de dezvoltarea leziunii pulmonare acute, activarea cascadelor sistemului kalikreină-kinină, sistemul acid arahidonic, sistemul de coagulare a sângelui și altele.

Faza autoagresiunii secundare, disfuncție de organ extrem de pronunțată și hipermetabolism stabil, în care organismul pacientului își pierde capacitatea de a se autoregla homeostazia.

Sindromul PON ar trebui considerat cel mai mult grad sever SIRS este o inflamație generalizată care provoacă leziuni ale funcției organelor.

In lumina ideile contemporane despre răspunsul inflamator sistemic se disting principalele căi de dezvoltare a PON.

principalele moduri de dezvoltare a pon (Tabelul 11)

PON primar este un rezultat direct al expunerii la un anumit factor dăunător de orice etiologie. În același timp, semnele de disfuncție a organelor apar precoce. Un exemplu de acest tip de PON poate fi disfuncția de organe multiple în politraumatisme, arsuri severe.

PON secundar se dezvoltă după faza latentă și este rezultatul unui răspuns sistemic generalizat al organismului la un factor dăunător.

Varianta septică a MOF poate fi considerată ca o insuficiență de organ secundară clasică, o manifestare a unui răspuns sistemic extrem de sever la invazia infecțioasă.

Un semn de prognostic fundamental important este o evaluare în timp util a numărului de disfuncții sistemice. Astfel, în caz de insuficiență într-un sistem, letalitatea este de 25-40%, în două - 55-60%, în trei - 75-98%, iar odată cu dezvoltarea disfuncționării a patru sau mai multe sisteme, letalitatea se apropie de 100%.

secvența implicării sistemului în pon (Tabelul 12)

În cele mai multe cazuri, în vedere generala secvența de implicare a sistemelor în PON arată ca următorul. cale:

sindrom tulburări respiratorii → encefalopatie → sindrom de disfuncție renală → sindrom de disfuncție hepatică → ulcere de stres tract gastrointestinal

Cercetare anii recenti a demonstrat că intestinul joacă un rol central în patogeneza dezvoltării insuficienței multiple de organe în conditii critice. Intestinul nu este doar un organ responsabil de furnizarea organismului cu nutrienți esențiali. Pentru a menține integritatea mucoasei intestinale, este necesar să aveți nutrienți. Intestinul îndeplinește funcții de barieră endocrine, imune, metabolice și mecanice. Mulți factori sunt implicați în menținerea integrității și regenerării stratului mucos al tractului gastrointestinal. Acestea sunt peptide gastrointestinale, enteroglucagon, tiroxina, acid gras, hormon de creștere, plasturi Peyer, limfocite, macrofage, imunoglobulină A în secreția biliară. Peretele intestinal este bogat executat țesut limfoid, care interactioneaza cu flora bacteriana a intestinului si cu factorii nutritivi; În mod normal, bacteriile și toxinele din lumenul intestinal într-o cantitate mică pătrund prin sistemul venei porte în ficat, unde sunt curățate de Kupffer și celulele reticuloendoteliale.

Mucoasa intestinală se reînnoiește constant, are un grad ridicat de activitate metabolică și este astfel mai vulnerabilă la ischemie și atrofie. Dacă epiteliocitele sunt lipsite de un aflux nominal de nutrienți, atunci există o scădere a activității de reproducere și migrare celulară, precum și a sintezei ADN-ului și a funcției de barieră intestinală.

Pentru prima dată, J. Meakins și J. Marshall au prezentat în 1986 ipoteza dezvoltării PON ca urmare a modificărilor permeabilității mucoasei intestinale, care au dus la translocarea bacteriilor și toxinelor în sistemul circulator. De asemenea, acești autori au introdus două expresii foarte figurative și comune: „Intestinul este motorul PON” (1986) și „Intestinul este un abces nedrenat de insuficiență multiplă de organe” (1993).

S-a dovedit că afectarea hipoxică a mucoasei tractului gastrointestinal duce la mișcarea endotoxinelor și bacteriilor în mezenteric. Ganglionii limfatici si apoi in vase de sânge. Translocarea endotoxinei poate afecta grav procese fiziologice care se manifestă prin dezvoltarea unei stări septice. În cea mai severă formă, aceasta se manifestă sub forma sindromului PON.

Pe lângă bacterii și endotoxine, leziunile intestinale pot duce la activarea neutrofilelor și eliberarea de mediatori inflamatori sistemici puternici - citokine, eicosanoide și altele. Acest lucru exacerba tulburările de perfuzie și disfuncția organelor.

Din 1950, de la crearea primei diete enterale de catre D. Baron, au fost efectuate studii asupra posibilitatilor de nutritie enterala precoce ca factor care reduce severitatea reactiei de stres si protejeaza mucoasa intestinala in conditii critice. Dezvoltarea în anii 70-80 a unei noi generații de amestecuri enterale, constând din molecule di- și trimerice de lipide, carbohidrați și proteine, a dat impuls încercărilor multicentrice de evaluare a eficienței nutriției cu diverse diete.

Tratament PON (Tabelul 13)

Se obișnuiește să se distingă trei zone de tratament determinate patogenetic:

Primul după semnificație și direcția timpului - eliminarea factorului declanșator sau o boală care a declanșat și menține un efect agresiv asupra organismului pacientului (distrugere purulentă, hipovolemie severă, hipoxie pulmonară, infecție foarte invazivă etc.). Cu nerezolvate factor etiologic oricare, cel mai intensiv tratament al PON, fără niciun rezultat.

Al doilea direcție - corectarea tulburărilor de flux de oxigen, inclusiv restabilirea funcției de transport de oxigen a sângelui, terapia hipovolemiei și hemoconcentrației, ameliorarea tulburărilor hemoreologice.

Al treilea direcție - substituţie, cel putin temporar funcțiile organului afectat sau sisteme care utilizează metode medicale și extracorporale.

©2015-2019 site
Toate drepturile aparțin autorilor lor. Acest site nu pretinde autor, dar oferă o utilizare gratuită.
Data creării paginii: 20-08-2016

În conformitate cu deciziile conferinței internaționale de conciliere a pneumologilor și specialiștilor în terapie intensivă din 1991, conceptele cheie care caracterizează răspunsul organismului la orice inflamație infecțioasă ( rana infectata, ardere, perforare organ gol cavitate abdominală, inflamație apendice, pneumonie, endocardită etc.) caracterizează sindrom de răspuns inflamator sistemic - SIRS (SIRS) (Bone R.C. et al., 1992). Răspunsul (reacția) inflamator sistemic se datorează eliberării și răspândirii necontrolate a citokinelor și a mediatorilor pro-inflamatori din focalizarea principală. inflamație infecțioasăîn țesuturile înconjurătoare și apoi în fluxul sanguin. Sub influența lor, cu participarea activatorilor și a macrofagelor, substanțe endogene similare se formează și se eliberează în țesuturile altor organe. Mediatorii inflamatori pot fi histamina, factorul de necroză tumorală, factorul de activare a trombocitelor, moleculele de adeziune celulară, componentele complementului, oxidul nitric, metaboliții toxici ai oxigenului, produșii de peroxidare a lipidelor etc.

Patogenia SIRS

Cu incapacitate sistem imunitar pentru a stinge generalizarea răspândirii factorilor proinflamatori și creșterea concentrației acestora în sânge, microcirculația este perturbată, permeabilitatea capilarelor endoteliale crește, migrarea substanțelor toxice prin „golurile” interendoteale în țesuturile organelor, formarea focarelor îndepărtate de inflamație sistemică, dezvoltarea insuficienta functionala organe și sisteme ale corpului. rezultat final Acest mecanism fiziopatologic multifactorial și în mai multe etape este dezvoltarea DIC, paralizia imună, insuficiența multiplă de organe.

Cu toate acestea, în cursul cercetărilor s-a constatat că sindromul de răspuns inflamator sistemic apare nu numai odată cu introducerea unei infecții, ci și ca răspuns la traume, stres, boli somatice, alergie la medicamente, ischemie tisulară etc., adică este răspunsul general al organismului la proces patologic. De aceea vorbim despre sepsis numai atunci când sindromul de răspuns inflamator sistemic se dezvoltă atunci când agenții infecțioși intră în focarul patologic și cu dezvoltarea disfuncțiilor organelor și sistemelor, i.e. există cel puțin două semne: focus infectios , care determină natura procesului patologic și URSS(criteriu pentru pătrunderea mediatorilor inflamatori în circulația sistemică).

Aderare semne de disfuncție a sistemului de organe(un criteriu pentru răspândirea unei reacții infecțio-inflamatorii dincolo de focalizarea primară) indică forme severe sepsis (Tabelul 2). Trebuie avut în vedere faptul că bacteriemia poate fi tranzitorie și nu duce la generalizarea infecției. Dar dacă a devenit un mecanism de declanșare pentru SSVR și disfuncția organ-sistem, în acest caz vom vorbi despre sepsis.

clasificare SIRS

SSVO	Diagnosticul de SIRS se pune atunci când sunt prezente două sau mai multe dintre următoarele semne clinice: temperatura > 38 °C sau< 36 °С ЧСС>90 bpm frecvența respiratorie >20/min sau P CO2<32 кПа/мл (для больных, находящихся на ИВЛ) leucocitoză > 12×10 9 /l sau leucopenie< 4х 10 9 /л >10% din formele tinere de leucocite
Septicemie	O afecțiune în care există cel puțin două semne de SIRS în prezența unui focar infecțios, confirmată de izolarea agentului patogen din sânge
sepsis sever	Sepsis, însoțit de apariția insuficienței multiple de organe, tulburări de perfuzie (inclusiv acidoză lactică, oligurie, tulburare acută starea mentală) și dezvoltare hipotensiune arterială, corectat prin utilizarea metodelor de terapie intensivă
Șoc septic	Sepsis sever, însoțit de hipotensiune arterială persistentă și tulburări de perfuzie care nu pot fi corectate prin perfuzie adecvată, terapie inotropă și vasopresoare. Sepsis/hipotensiunea indusă de SIRS se referă la SBP<90 ммрт. ст. либо снижение САД более чем на40 ммрт. ст. от исходных показателей в отсутствии других причин гипотензии. Пациенты, получающие инотропные или вазопрессорные препараты, могут не иметь гипотензии, тем не менее, сохраняются признаки гипоперфузионных нарушений и дисфункции органов, которые относятся к проявлениям șoc septic
Sindromul insuficienței multiple de organe	Disfuncția a două sau mai multe organe vitale la pacienții cu SIRS sever, care nu pot menține homeostazia fără măsuri specifice de terapie intensivă

Conceptul de flux în două faze a SSWO. Răspunsul inflamator sistemic se bazează pe lansarea cascadei de citokine, care include, pe de o parte, citokine proinflamatorii și, pe de altă parte, mediatori antiinflamatori. Echilibrul dintre aceste două grupuri antagoniste determină în mare măsură natura cursului și rezultatul procesului.

Există cinci etape în dezvoltarea SIRS:

1) stadiu inițial (de inducție) - reprezentat de un răspuns inflamator local la impactul unui factor dăunător;

2) stadiul în cascadă (mediator) - caracterizat prin producerea excesivă de mediatori inflamatori și eliberarea lor în circulația sistemică;

3) stadiul de autoagresivitate secundară, care se caracterizează prin dezvoltarea tabloului clinic al SIRS, formarea semnelor precoce ale disfuncției de organ;

4) stadiul de paralizie imunologică - stadiul de imunosupresie profundă și tulburări de organe tardive;

5) stadiu terminal.

Studiul secular al sepsisului s-a încheiat în ultimele decenii cu înțelegerea că acest proces patologic se bazează pe răspunsul universal al organismului la deteriorare - un răspuns inflamator sistemic. Cu alte cuvinte, sepsisul este o manifestare a unui răspuns inflamator sistemic ca răspuns la agresiunea microbiană. Cu toate acestea, sepsisul este însoțit de mai mult decât o hiperproducție de mediatori pro și antiinflamatori și activarea altor sisteme de reglare, de la apoptoză și coagulare până la eliberarea de hormoni. În sepsis, apare o dereglare a răspunsului inflamator sistemic, ceea ce a făcut posibilă desemnarea figurativă ca „inflamație intravasculară malignă” sau „haos mediator”. Această reacție poate deveni autonomă, necontrolată și independentă de acțiunea factorului inițiator. Coordonarea eforturilor în studiul sepsisului a permis unificarea diagnosticului acestuia. Sepsisul este evidențiat de semne clinice ale unui răspuns inflamator sistemic în prezența unui focar de infecție. Semnele clinice ale unui răspuns inflamator sistemic sunt simple. Acestea includ: temperatura corpului (core) mai mare de 38°C sau mai mică de 36°C, tahicardie mai mare de 90 de bătăi pe minut, tahipnee mai mare de 20 de bătăi pe minut sau PaCO2 mai mică de 32 mm Hg. Art., leucocitoză mai mare de 12.000/mm3 sau leucopenia mai mică de 4.000/mm3 sau mai mult de 10% din formele imature de globule albe. Cu toate acestea, aceste simptome în sepsis se bazează pe procese profunde „din culise” - eliberarea de citokine și a altor mediatori, schimbări hiperdinamice în circulația sângelui, leziuni endoteliale, afectarea permeabilității membranei capilare și a funcției pulmonare. Conținutul de informații de diagnostic al acestor semne este foarte mare, iar în prezența unui focar de infecție, aceste simptome ar trebui să fie alarmante, deoarece sepsisul este un proces în etape care duce rapid la dezvoltarea insuficienței multiple de organe și a tulburărilor hemodinamice profunde și a transportului de oxigen. sub forma de soc septic. Inflamația locală, sepsisul, sepsisul sever și insuficiența multiplă de organe sunt verigi din același lanț în răspunsul organismului la inflamația datorată infecției microbiene. (Saveliev V.S. (ed.) 80 de prelegeri despre chirurgie, 2008).

Conceptul de răspuns inflamator sistemic și sepsis

August 2006 a marcat cea de-a 15-a aniversare a Conferinței de Consens asupra Sepsisului, care a propus standardizarea terminologiei referitoare la sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS) și sepsis. Cincisprezece ani de experiență au arătat că conceptul de răspuns inflamator sistemic are semnificație nu numai clinică, ci și biologică generală.

Semnele SIRS par a fi criterii sensibile pentru identificarea unei populații cu risc de complicații infecțioase și servesc drept bază pentru un principiu de conducere în diagnosticul de sepsis și alte afecțiuni critice. Cu o interpretare clinică adecvată, simptomele SIRS au o valoare diagnostică diferențială semnificativă. Frecvența de detectare a semnelor SIRS în unitățile de terapie intensivă este foarte mare - până la 75%. Doar la 25-50% dintre pacienții cu semne de SIRS, etiologia sa infecțioasă este confirmată. În același timp, probabilitatea cauzei sale infecțioase se corelează în mod clar cu numărul de semne detectate.

Având în vedere noua cantitate de cunoștințe despre inflamația sistemică de natură infecțioasă, a fost recunoscută necesitatea dezvoltării conceptului PIR0, care caracterizează predispoziția la infecție (P), descrie caracteristicile etiologiei și localizarea focarului primar (I), reacția sistemică a organismului (R) și prezența disfuncției de organ (0) .

În ultimii ani, au existat anumite modificări în structura microbiologică a sepsisului. Dacă în urmă cu 15-20 de ani, bacteriile gram-negative și Staphylococcus aureus dominau în etiologia sepsisului chirurgical, acum rolul stafilococilor, enterococilor și ciupercilor saprofiti a crescut semnificativ. Până în prezent, în majoritatea centrelor medicale multidisciplinare mari, frecvența sepsisului gram-pozitiv (Gr+) și gram-negativ (Gr-) a fost aproximativ egală. Acest lucru sa întâmplat ca urmare a rolului crescând în patologia unor astfel de bacterii gram-pozitive precum Streptococcus spp., Staphylococcus și Enterococcus spp. Frecvența izolării microbilor, ale căror nume erau anterior în general necunoscute clinicienilor, a crescut. Motivul pentru aceasta este selecția microbilor rezistenți sub influența antibioticelor, utilizarea pe scară largă a metodelor invazive de diagnostic și tratament și influența diferiților factori care provoacă imunosupresia. ( Saveliev V.S. (ed.) 80 de prelegeri despre chirurgie, 2008, Datsenko B.M., Shapoval S.D., Kirilov A.V. Criterii pentru diagnosticul și prognosticul sepsisului chirurgical Jurnalul Med. - 2005)

Printre bolile chirurgicale, un loc semnificativ îl ocupă bolile inflamatorii acute ale cavităților abdominale și toracice, țesuturilor moi ale corpului. Realizările în biologia moleculară au oferit o bază pentru revizuirea ideilor anterioare despre esența inflamației și reglarea răspunsului imun la aceasta. S-a stabilit că relațiile intercelulare sunt un mecanism universal care determină procesele fiziologice și patologice din organism.

Rolul principal în reglarea relațiilor intercelulare este jucat de un grup de molecule proteice numite sistem de citokine. În acest sens, am considerat oportun înainte de a prezenta probleme specifice ale bolilor inflamatorii să oferim informații succinte despre ideile moderne despre esența inflamației și reglarea răspunsului imun la aceasta.

Răspunsul organismului la inflamație, indiferent de locația procesului inflamator, se dezvoltă în conformitate cu modelele generale inerente oricărei inflamații acute. Procesul inflamator și răspunsul la acesta se dezvoltă cu participarea a numeroase mediatori inflamatori, inclusiv sistemul de citokine, după aceleași modele, atât în ​​timpul introducerii unei infecții, cât și sub influența traumei, a focarelor de necroză tisulară, a arsurilor și a altor factori.

Manifestările clinice ale bolilor inflamatorii acute, împreună cu simptomele comune inflamației, au simptome specifice datorate leziunii unuia sau altui organ, localizarea acestuia: de exemplu, în apendicita acută și colecistita acută, simptomele comune caracteristice inflamației sunt durerea, febra, leucocitoza. , puls crescut. În timpul examenului fizic sunt relevate simptome specifice fiecărei boli, permițând diferențierea unei boli de alta. Răspunsul organismului la inflamație funcțiile sistemelor vitale ale corpului nu sunt perturbate, numit local.

Cu flegmon sau gangrena organului afectat, simptomele caracteristice inflamației devin mai pronunțate, de obicei încep să apară semne de funcționare afectată a sistemelor vitale ale corpului sub formă de tahicardie semnificativă, tahipnee, hipertermie, leucocitoză ridicată. Răspunsul la inflamația severă devine sistemic și decurge ca o boală generală gravă de natură inflamatorie, implicând în răspuns aproape toate sistemele corpului. Acest tip de reacție, la sugestia comisiei de conciliere a chirurgilor americani (1992), se numește sindromul răspunsului sistemic al organismului la inflamație (Sys­ temic Inflamator Raspuns Sindromul - DOMNULUI).

Inflamația este o reacție adaptativă a organismului care vizează distrugerea agentului care a provocat procesul inflamator și refacerea țesutului deteriorat.

Procesul inflamator, care se dezvoltă cu participarea obligatorie a mediatorilor inflamatori, poate fi însoțit de o reacție predominant locală cu manifestări locale tipice ale bolii și o reacție generală moderată, subtilă a organelor și sistemelor corpului. Reacția locală protejează organismul, îl eliberează de factorii patogeni, delimitează „străin” de „propriu”, ceea ce contribuie la refacere.

mediatori ai inflamației. LA acest grup include mulți compuși chimici activi: 1) citokine (proinflamatorii și antiinflamatorii); 2) interferoni; 3) eicosanoide; 4) radicali de oxigen activ; 5) complement de plasmă sanguină; 6) substanțe biologic active și hormoni de stres (histamină, serotonină, catecolamină, cortizol, vasopresină, prostaglandine, hormon de creștere); 7) factor de activare a trombocitelor; 8) monoxid de azot (N0), etc.

Inflamația și imunitatea funcționează în strânsă interacțiune, ele curăță mediul intern al corpului atât de elementele străine, cât și de țesuturile deteriorate, alterate, cu respingerea lor ulterioară. și eliminarea consecințelor pagubei. Mecanismele de control care funcționează în mod normal ale sistemului imunitar previn eliberarea necontrolată a citokinelor și a altor mediatori ai inflamației, oferă un răspuns local adecvat procesului (vezi diagrama).

Reacția locală a organismului la inflamație. Pătrunderea infecției și impactul altor factori dăunători determină activarea complementului, care, la rândul său, promovează sinteza proteinelor C-reactive (C-3, C-5), stimulează producția de factor de activare a trombocitelor, formarea opsoninelor implicate în procesul de fagocitoză și chemotaxie. Sarcina principală a reacției fagocitare inflamatorii este eliminarea microorganismelor și limitarea inflamației. În această perioadă poate apărea bacteriemie tranzitorie. Microorganismele care au pătruns în sânge sunt distruse de leucocitele neutrofile, macrofage, care circulă liber în sânge, și celulele Kupffer, care acționează ca macrofage. Cel mai important rol în îndepărtarea microorganismelor și a altor substanțe străine, precum și în producerea de citokine și diferiți mediatori inflamatori, aparține macrofagelor activate, atât care circulă liber în sânge, cât și rezidente, fixate în ficat, splină, plămâni, și alte organe. Trebuie subliniat faptul că celulele Kupffer, care sunt macrofage rezidente, reprezintă mai mult de 70% din toate macrofagele din organism. Ele joacă rolul principal în îndepărtarea microorganismelor în cazul apariției bacteriemiei tranzitorii sau persistente, produșilor de degradare ai proteinelor, substanțelor xenogene, neutralizarea endotoxinelor.

Concomitent cu activarea complementului, are loc activarea neutrofilelor și macrofagelor. Neutrofilele sunt primele celule fagocitare care apar în focarul inflamației, eliberează radicali activi de oxigen, care duc la deteriorarea și în același timp la activarea celulelor endoteliale. Neutrofilele încep să secrete interleukine proinflamatorii și antiinflamatorii (IL) legate de sistemul de citokine. În același timp, medicamentele antiinflamatoare sunt capabile să slăbească acțiunea interleukinelor proinflamatorii. Datorită acestui fapt, se realizează echilibrul lor și o scădere a severității inflamației.

activarea macrofagelor. Macrofagele apar în leziune în 24 de ore de la debutul răspunsului inflamator. Macrofagele activate realizează transcrierea antigenelor (bacterii, endotoxine etc.). Prin acest mecanism, ei prezintă antigene limfocitelor, promovează activarea și proliferarea acestora. Limfocitele T activate dobândesc proprietăți citotoxice și citolitice semnificativ mai mari, cresc brusc producția de citokine. Limfocitele B încep să producă anticorpi specifici. În legătură cu activarea limfocitelor, producția de citokine și alți mediatori ai inflamației crește brusc, apare hipercitokinemia. Includerea macrofagelor activate în dezvoltarea inflamației este linia dintre răspunsul local și sistemic la inflamație.

Interacțiunea macrofagelor cu limfocitele T și celulele „natural killer”, mediată de citokine, asigură condițiile necesare pentru distrugerea bacteriilor și neutralizarea endotoxinelor, localizarea inflamației și prevenirea generalizării infecției. Un rol important în protejarea organismului împotriva infecțiilor îl joacă celulele naturale (naturale) ucigașe (Natural Killer - celule NK). Ele provin din măduva osoasă și reprezintă o subpopulație de limfocite granulare mari care, spre deosebire de celulele T ucigașe, sunt capabile să lizeze bacteriile și celulele țintă fără sensibilizare prealabilă. Aceste celule, precum macrofagele, îndepărtează din sânge particulele și microorganismele străine organismului, asigură producția adecvată de mediatori inflamatori și protecție locală împotriva infecțiilor, mențin un echilibru între mediatorii inflamatori proinflamatori și antiinflamatori. Astfel, ele previn întreruperea microcirculației și deteriorarea organelor parenchimatoase de către o cantitate excesivă de citokine produse, localizează inflamația, împiedică dezvoltarea unei reacții generale (sistemice) severe a organelor vitale ca răspuns la inflamație și previn dezvoltarea disfuncției parenchimului. organe.

De mare importanță pentru reglarea inflamației acute prin factorul de necroză tumorală sunt moleculele proteice cunoscute sub numele de factor nuclear kappa B (Factor nuclear k-kappa B), care joacă un rol important în dezvoltarea sindromului de răspuns la inflamație sistemică și a sindromului de disfuncție a mai multor organe. În scop terapeutic, este posibilă limitarea activării acestui factor, ceea ce va duce la scăderea producției de mediatori inflamatori și poate avea un efect benefic în reducerea leziunilor tisulare de către mediatorii inflamatori și reducerea riscului de apariție a disfuncției de organ.

Rolul celulelor endoteliale în dezvoltarea inflamației. Celulele endoteliale sunt o legătură între celulele organelor parenchimatoase și trombocite, macrofage, neutrofile, citokine și receptorii lor solubili care circulă în fluxul sanguin, prin urmare endoteliul microvasculaturii reacționează subtil atât la modificările concentrației mediatorilor inflamatori în sânge, cât și la continutul lor in afara patului vascular.

Ca răspuns la leziuni, celulele endoteliale produc monoxid nitric (NO), endoteliu, factor de activare a trombocitelor, citokine și alți mediatori. Celulele endoteliale sunt în centrul tuturor reacțiilor care se dezvoltă în timpul inflamației. Aceste celule, după ce au fost stimulate de citokinele lor, sunt cele care dobândesc capacitatea de a „direcționa” leucocitele către locul leziunii.

Leucocitele activate situate în patul vascular fac mișcări de rotație de-a lungul suprafeței endoteliului microvasculaturii; există o poziție marginală a leucocitelor. Pe suprafața leucocitelor, trombocitelor și celulelor endoteliale se formează molecule adezive. Celulele sanguine încep să adere de pereții venulelor, mișcarea lor se oprește. În capilare se formează microtrombi, formați din trombocite, neutrofile și fibrină. Ca urmare, în primul rând, în zona focarului inflamației, circulația sângelui în patul microcirculator este perturbată, permeabilitatea capilară crește brusc, apare edemul, migrarea leucocitelor în afara capilarelor este facilitată și apar semne tipice de inflamație locală.

În agresiunea severă, apare hiperactivarea celulelor producătoare de citokine și a altor mediatori inflamatori. Cantitatea de citokine și monoxid nitric crește nu numai în focarul inflamației, ci și în afara acestuia în sângele circulant. Datorită excesului de citokine și alți mediatori din sânge, sistemul microcirculator al organelor și țesuturilor din afara focarului primar al inflamației este deteriorat într-o oarecare măsură. Încălcat funcția sistemelor și organelor vitale, sindromul începe să se dezvolte răspuns sistemic la inflamație (DOMNULUI).

În același timp, pe fondul semnelor locale pronunțate de inflamație, există o încălcare a funcției sistemului respirator și cardiovascular, rinichilor, ficatului, iar inflamația are loc ca o boală generală severă care implică toate sistemele funcționale ale corpului.

Citokine sunt molecule de proteine ​​relativ mari, cu o greutate moleculară de 10.000 până la 45.000 daltoni. În ceea ce privește structura chimică, acestea sunt apropiate unele de altele, dar au proprietăți funcționale diferite. Ele asigură interacțiunea între celulele care sunt implicate activ în dezvoltarea răspunsurilor locale și sistemice la inflamație prin îmbunătățirea sau inhibarea capacității celulelor de a produce citokine și alți mediatori inflamatori.

Citokinele pot afecta celulele țintă - acțiunea endocrină, paracrină, autocrină și intercrină. Factorul endocrin este secretat de celula si afecteaza celula tinta situata la o distanta considerabila de aceasta. Este livrat celulei țintă prin fluxul sanguin. Factorul paracrin este secretat de celulă și afectează doar celulele din apropiere. Un factor autocrin este secretat de o celulă și afectează aceeași celulă. Factorul intercrin acționează în interiorul celulei fără a părăsi aceasta. Mulți autori consideră aceste relații ca „sistem microendocrin”.

Citokinele sunt produse de neutrofile, limfocite, celule endoteliale, fibroblaste și alte celule.

Sistemul citokinelor include 5 clase largi de compuși, grupați în funcție de efectul lor dominant asupra altor celule.

1. Citokinele produse de leucocite și limfocite sunt numite interleukine (IL, IL), deoarece, pe de o parte, sunt produse de leucocite, pe de altă parte, leucocitele sunt celule țintă pentru IL și alte citokine.

Interleukinele sunt subdivizate în inflamator(IL-1,6,8,12); antiinflamator (IL-4,10,11,13 etc.).

Factorul de necroză tumorală [TNF].

Factorii de creștere și diferențiere a limfocitelor.

Factori care stimulează creșterea populațiilor de macrofage și granulocite.

5. Factori care determină creșterea celulelor mezenchimale. Majoritatea citokinelor aparțin IL (vezi tabelul).

Masa

	Locul sintezei	celule țintă
GM-CSF (identic ca efect cu IL-3) Interferoni-al-fa, beta, gamma	fibroblaste, monocite endoteliu, fibroblaste, Măduvă osoasă, limfocitele T Celule epiteliale, fibroblaste, limfocite, macrofage, neutrofile Celule endoteliale, celule cheratinice, limfocite, macrofage	Predecesorul CFU-G Precursori celulari ai granulocitelor, eritrocitelor, monocitelor CFU-GEMM, MEG, GM Limfocite, macrofage, celule infectate și canceroase Monocite, macrofage, celule T și B	Sprijină producția de neutrofile Sprijină proliferarea macrofagelor, neutrofilelor, eozinofilelor și coloniilor care conțin monocite, susține stimularea pe termen lung a măduvei osoase Inhibă proliferarea virusurilor. Activează fagocitele defecte, inhibă reproducerea celulelor canceroase, activează T-killers, inhibă sinteza colagenazei Stimulează celulele T, B, NK și LAK. Induce activitatea și producerea de citokine care pot distruge tumora, stimulează producerea de pirogen endogen (prin eliberarea de prostaglandine PGE 2). Induce eliberarea de steroizi, proteine ​​din faza precoce a inflamației, hipotensiune arterială, chemotaxia neutrofilelor. Stimulează explozia respiratorie
	Monocite	Blochează receptorii IL-1 asupra celulelor T fibroblaste, condrocite, celule endoteliale	Blochează receptorii de tip IL-1 de pe celulele T, fibroblaste, condrocite, celule endoteliale. Îmbunătățește modelul experimental de șoc septic, artrită și inflamație intestinală
	Limfocite	Monocite T, NK, B-activate	Stimulează creșterea celulelor T, B și NK
	celule T, N K	Toate celulele hematopoietice și multe altele, exprimă receptori	Stimulează creșterea celulelor T și B, producția de molecule HLA-clasa 11
	Celulele endo- teliu, fibro- explozii, lim- focite, unele tumori	T-, B- și plasmă celule, keratinocite, hepatocite, celule stem	Diferențierea celulelor B, stimularea creșterii celulelor T și a celulelor stem hematopoietice. Stimulează producția de proteine ​​din faza timpurie a inflamației, creșterea keratinocitelor
	Celulele endo- teliu, fibro- explozii, lim- focite, mono-	bazofile, neutrofile,	Determină expresia receptorilor LECAM-1 de către celulele endoteliale, beta-2-integrinele și transmigrarea neutrofilelor. Stimulează explozia respiratorie
	Celulele endo- teliu, fibro- explozii, mono-	Precursor de monocite CFU-M Monocite	Sprijină proliferarea coloniilor monocitoformatoare. Activează macrofagele
	Monocite. niste tumorile secretă peptide similare Macrofage	Monocite neactivate	Sunt cunoscuți doar chemoatractanți specifici pentru monocite
	NK-, celule T- ki, celulele B	Celule endoteliale, monocite, neutrofile	Stimulează creșterea limfocitelor T. Direcționează citokinele către anumite celule tumorale. Un efect proinflamator pronunțat prin stimularea IL-1 și prostaglandinei E-2. Când este administrat la animale de experiment, provoacă numeroase simptome de sepsis. Stimulează explozia respiratorie și fagocitoza

Lista abrevierilor termenilor din tabel

Engleză			Engleză
	unitate formatoare de colonii			Chemotaxia monocitelor și factorul de activare
	Factor de stimulare a coloniilor de granulocite			factor de stimulare a coloniilor de macrofage
	Factor de stimulare a coloniilor granulocite-macrofage			monocitară peptida de chimiotaxie - 1
	interferonul			ucigaș natural
	interleukina
	antagonist al receptorilor Tora IL-1			Transforma- factor de creștere beta
	Lipopolizaharide			Transforma- factor de creștere alfa
	limfotoxină

În mod normal, producția de citokine este neglijabilă și este concepută pentru a menține interacțiunea dintre celulele producătoare de citokine și celulele care eliberează alți mediatori inflamatori. Dar crește dramatic în timpul inflamației datorită activării celulelor care le produc.

În stadiul inițial al dezvoltării inflamației, interleukinele proinflamatorii și antiinflamatorii sunt eliberate simultan. Efectul dăunător al interleukinelor proinflamatorii este în mare măsură neutralizat de cele antiinflamatoare, iar echilibrul este menținut în producția lor. Citokinele antiinflamatorii au un efect benefic, ajută la limitarea inflamației, reduc răspunsul general la inflamație și vindecă rana.

Majoritatea reacțiilor în timpul dezvoltării inflamației sunt mediate de citokine. De exemplu, IL-1 activează limfocitele T și B, stimulează formarea proteinelor C reactive din faza timpurie a inflamației, producerea de mediatori proinflamatori (IL-6, IL-8, TNF) și activarea trombocitelor. factor. Crește activitatea procoagulantă a endoteliului și activitatea moleculelor adezive pe suprafața celulelor endoteliale, leucocitelor și trombocitelor, provoacă formarea de microtrombi în vasele microvasculaturii și provoacă creșterea temperaturii corpului.

IL-2 stimulează limfocitele T și B, creșterea celulelor NK, producția de TNF și interferon, crește proliferarea și proprietățile citotoxice ale limfocitelor T.

TNF are cel mai puternic efect proinflamator: stimulează secreția de interleukine proinflamatorii (IL-1, IL-6), eliberarea de prostaglandine, intensifică activarea neutrofilelor, eozinofilelor, monocitelor; activează complementul și coagularea, crește aderența moleculară a endoteliului leucocitelor și trombocitelor, rezultând formarea de microtrombi în vasele microvasculare. În același timp, permeabilitatea peretelui vascular crește, alimentarea cu sânge a organelor vitale este perturbată, în care apar focare de ischemie, care se manifestă prin diferite semne de disfuncție a organelor interne.

Producția excesivă de citokine și alți mediatori ai inflamației provoacă o încălcare a funcției de reglare a sistemului imunitar, duce la eliberarea lor necontrolată, dezechilibru între citokinele proinflamatorii și antiinflamatorii în favoarea celor proinflamatorii. În acest sens, mediatorii inflamației din factorii care protejează organismul devin dăunători.

Monoxid de azot (N0) - gaz potențial toxic. Este sintetizat din a-arginina si actioneaza predominant ca un neurotransmitator inhibitor. Oxidul nitric este sintetizat nu numai de leucocite, ci și de endoteliul vascular.

Dimensiunea mică a acestei particule, absența unei sarcini electrice și lipofilitatea îi permit să pătrundă cu ușurință în membranele celulare, să participe la multe reacții și să modifice proprietățile unor molecule de proteine. NO este cel mai activ dintre mediatorii inflamatori.

Nivelul optim de NO din sânge este necesar pentru a menține tonusul venos normal și permeabilitatea peretelui vascular. in microcirculatie. NO protejează endoteliul vascular (inclusiv ficatul) de efectele dăunătoare ale endotoxinelor și ale factorului de necroză tumorală.

Oxidul nitric inhibă activarea excesivă a macrofagelor, contribuind astfel la limitarea sintezei excesului de citokine. Acest lucru slăbește gradul de încălcare a rolului de reglare al sistemului imunitar în producerea de citokine, ajută la menținerea unui echilibru între citokinele proinflamatorii și antiinflamatorii, limitează capacitatea mediatorilor inflamatori de a provoca disfuncția organelor parenchimatoase și dezvoltarea. a unui răspuns sistemic la sindromul inflamator.

Monoxidul de azot relaxează celulele musculare din pereții vaselor de sânge, este implicat în reglarea tonusului vascular, relaxarea sfincterelor și permeabilitatea peretelui vascular.

Producția excesivă de NO sub influența citokinelor contribuie la scăderea tonusului venos, afectarea perfuziei tisulare, apariția focarelor de ischemie în diferite organe, ceea ce favorizează activarea în continuare a celulelor care produc citokine și alți mediatori inflamatori. Acest lucru crește severitatea disfuncției sistemului imunitar, afectează capacitatea acestuia de a regla producția de mediatori inflamatori, duce la creșterea conținutului acestora în sânge, progresia reacției sistemice la sindromul inflamator, scăderea tonusului venos, o scăderea rezistenței vasculare periferice, dezvoltarea hipotensiunii, a depunerilor de sânge și dezvoltarea edemului. , apariția disfuncției multiple de organe, care se termină adesea în insuficiență multiplă ireversibilă de organe.

Astfel, acțiunea NO poate fi atât dăunătoare, cât și protectoare în raport cu țesuturile și organele.

Manifestari clinicesindrom de reacție sistemică pentru inflamație includ semne caracteristice: 1) o creștere a temperaturii corpului peste 38 ° C sau o scădere sub 36 ° C cu anergie; 2) tahicardie - o creștere a numărului de bătăi ale inimii peste 90 în 1 minut; 3) tahipnee - o creștere a frecvenței respiratorii peste 20 în 1 min sau o scădere a PaCO2 mai mică de 32 mm Hg; 4) leucocitoză peste 12 10 3 în 1 mm 3, sau o scădere a numărului de leucocite sub 4 10 3 în 1 mm 3, sau o schimbare de înjunghiere mai mare de 10%

Severitatea sindromului este determinată de numărul de semne de disfuncție de organ la un anumit pacient. În prezența a două dintre cele patru semne descrise mai sus, sindromul este evaluat ca severitate moderată (ușoară), cu trei semne - la fel de moderată, cu patru - la fel de severă. Când sunt identificate trei și patru semne ale sindromului de răspuns sistemic la inflamație, riscul de progresie a bolii, dezvoltarea insuficienței multiple de organe, care necesită măsuri speciale de corecție, crește dramatic.

Microorganismele, endotoxinele și mediatorii locali ai inflamației aseptice provin de obicei din locul primar al infecției sau din focarele de inflamație aseptică.

În absența unui focar primar de infecție, microorganismele și endotoxinele pot intra în fluxul sanguin din intestin datorită translocației și prin peretele intestinal în sânge sau din focarele sterile primare de necroză în pancreatita acută. Acest lucru se observă de obicei cu obstrucție intestinală dinamică sau mecanică severă din cauza bolilor inflamatorii acute ale organelor abdominale.

Sindromul de răspuns inflamator sistemic ușor este în primul rând un semnal al producției excesive de citokine de către macrofagele excesiv activate și alte celule producătoare de citokine.

Dacă măsurile preventive și tratamentul bolii de bază nu sunt luate la timp, sindromul răspunsului sistemic la inflamație va progresa continuu, iar disfuncția multiplă de organ incipientă se poate transforma în insuficiență multiplă de organ, care, de regulă, este o manifestare a o infecție generalizată - sepsis.

Astfel, sindromul unui răspuns sistemic la inflamație este începutul unui proces patologic în continuă dezvoltare, care este o reflectare a secreției excesive de citokine și alți mediatori inflamatori, insuficient controlați de sistemul imunitar, din cauza unei încălcări a relațiilor intercelulare ca răspuns. la stimuli antigenici severi atât de natură bacteriană cât și nebacteriană.

Sindromul unei reacții sistemice la inflamația rezultată dintr-o infecție severă nu se distinge de reacția care apare ca răspuns la inflamația aseptică în traumatisme masive, pancreatită acută, intervenții chirurgicale traumatice, transplant de organe și arsuri extinse. Acest lucru se datorează faptului că aceleași mecanisme fiziopatologice și mediatori ai inflamației sunt implicați în dezvoltarea acestui sindrom.

Diagnostic și tratament. Definirea și evaluarea severității sindromului de răspuns la inflamație sistemică este disponibilă oricărei instituții medicale. Acest termen este acceptat de comunitatea internațională a medicilor de diverse specialități din majoritatea țărilor lumii.

Cunoașterea patogenezei sindromului de reacție sistemică la inflamație permite dezvoltarea terapiei cu anticitokine, prevenirea și tratamentul complicațiilor. În aceste scopuri se folosesc anticorpi monoclonali împotriva citokinelor, anticorpi împotriva celor mai active citokine proinflamatorii (IL-1, IL-6, factor de necroză tumorală). Există rapoarte despre buna eficiență a filtrării plasmatice prin coloane speciale care permit îndepărtarea excesului de citokine din sânge. Pentru a inhiba funcția producătoare de citokine a leucocitelor și pentru a reduce concentrația de citokine în sânge, se folosesc doze mari de hormoni steroizi (deși nu întotdeauna cu succes). Cel mai important rol în tratamentul pacienților aparține tratamentului în timp util și adecvat al bolii de bază, prevenirii cuprinzătoare și tratarii disfuncției organelor vitale.

Frecvența sindromului de răspuns sistemic la inflamație la pacienții din secțiile de terapie intensivă din clinicile chirurgicale ajunge la 50%. În același timp, la pacienții cu temperatură corporală ridicată (acesta este unul dintre semnele sindromului) care se află în secția de terapie intensivă, sindromul unui răspuns sistemic la inflamație este observat la 95% dintre pacienți. Un studiu colaborativ care acoperă mai multe centre medicale din Statele Unite a arătat că din numărul total de pacienți cu sindrom de reacție inflamatorie sistemică, doar 26% au dezvoltat sepsis și 4% - șoc septic. Mortalitatea a crescut în funcție de severitatea sindromului. În sindromul de răspuns sistemic sever la inflamație, a fost de 7%, în sepsis - 16%, în șoc septic - 46%.

Sindromul de răspuns inflamator sistemic poate dura doar câteva zile, dar poate exista o perioadă mai lungă de timp, până când nivelul de citokine și monoxid nitric (NO) din sânge scade, până la echilibrul dintre proinflamator și antiinflamator. citokinele sunt restabilite, funcția sistemului imunitar este restabilită pentru a controla producția de citokine.

Odată cu scăderea hipercitokinemiei, simptomele pot scădea treptat, în aceste cazuri riscul de complicații este redus brusc, iar recuperarea poate fi așteptată în zilele următoare.

În forma severă a sindromului, există o corelație directă între conținutul de citokine din sânge și severitatea stării pacientului. Mediatorii pro și antiinflamatori își pot întări reciproc efectele patofiziologice, creând o disonanță imunologică în creștere. În aceste condiții, mediatorii inflamatorii încep să aibă un efect dăunător asupra celulelor și țesuturilor corpului.

O interacțiune complexă și complexă a citokinelor și moleculelor de neutralizare a citokinelor determină probabil manifestările clinice și evoluția sepsisului. Chiar și un sindrom de răspuns sistemic sever la inflamație nu poate fi considerat ca sepsis dacă pacientul nu are un focar primar de infecție (poarta de intrare), bacteriemie, confirmată prin izolarea bacteriilor din sânge în timpul culturilor multiple.

Septicemie ca sindrom clinic este greu de definit. Comisia de conciliere a medicilor americani definește sepsisul ca o formă foarte severă a unui răspuns sistemic la sindromul inflamator la pacienții cu focar primar de infecție, confirmat prin hemoculturi, cu semne de depresie a SNC și insuficiență multiplă de organe.

Nu trebuie să uităm de posibilitatea dezvoltării sepsisului în absența unui focar primar de infecție. În astfel de cazuri, în sânge pot apărea microorganisme și endotoxine din cauza translocării bacteriilor intestinale și a endotoxinelor în sânge.

Apoi intestinul devine o sursă de infecție, care nu a fost luată în considerare la căutarea cauzelor bacteriemiei. Translocarea bacteriilor și endotoxinelor din intestin în fluxul sanguin devine posibilă atunci când funcția de barieră a mucoasei intestinale este afectată din cauza ischemiei pereților săi în peritonită, obstrucție intestinală acută, șoc și alți factori. În aceste condiții, intestinul devine ca o „cavitate purulentă nedrenată”.

Trimiteți-vă munca bună în baza de cunoștințe este simplu. Utilizați formularul de mai jos

Studenții, studenții absolvenți, tinerii oameni de știință care folosesc baza de cunoștințe în studiile și munca lor vă vor fi foarte recunoscători.

Găzduit la http://www.allbest.ru/

abstract

DINrăspuns inflamator sistemic.Septicemie

Introducere

Termenul „sepsis” într-un sens apropiat de înțelegerea actuală a fost folosit pentru prima dată de Hippoktas cu mai bine de două mii de ani în urmă. Acest termen a însemnat inițial procesul de descompunere a țesuturilor, însoțit inevitabil de dezintegrare, boală și moarte.

Descoperirile lui Louis Pasteur, unul dintre fondatorii microbiologiei și imunologiei, au jucat un rol decisiv în trecerea de la experiența empirică la o abordare științifică în studiul infecțiilor chirurgicale. Din acel moment, problema etiologiei și patogenezei infecțiilor chirurgicale și a sepsisului a fost luată în considerare din punctul de vedere al relației dintre macro și microorganisme.

În lucrările remarcabilului patolog rus I.V. Davydovsky, ideea rolului principal al reactivității macroorganismelor în patogeneza sepsisului a fost clar formulată. A fost, cu siguranță, un pas progresiv, orientarea clinicienilor către terapia rațională, care a vizat, pe de o parte, eradicarea agentului patogen, iar pe de altă parte, corectarea disfuncției organelor și sistemelor macroorganismului.

1. ModernAceste idei despre inflamație

Inflamația trebuie înțeleasă ca o reacție universală, determinată filogenetic a organismului la deteriorare.

Inflamația are un caracter adaptativ, datorită reacției mecanismelor de apărare ale organismului la daune locale. Semnele clasice ale inflamației locale - hiperemie, febră locală, umflături, durere - sunt asociate cu:

rearanjarea morfologică și funcțională a endoteliocitelor venulelor postcapilare,

coagularea sângelui în venule postcapilare,

aderența și migrarea transendotelială a leucocitelor,

activarea complementului,

kininogeneza,

expansiunea arteriolelor

Degranularea mastocitelor.

Rețeaua de citokine ocupă un loc special printre mediatorii inflamatori.

Controlul proceselor de implementare a reactivității imune și inflamatorii

Principalii producători de citokine sunt celulele T și macrofagele activate, precum și, în diferite grade, alte tipuri de leucocite, endoteliocite ale venulelor postcapilare, trombocite și diferite tipuri de celule stromale. Citokinele acționează în primul rând în focarul inflamației și în organele limfoide care reacţionează, îndeplinind în cele din urmă o serie de funcții de protecție.

Mediatorii în cantități mici sunt capabili să activeze macrofagele și trombocitele, să stimuleze eliberarea de molecule de adeziune din endoteliu și producția de hormon de creștere.

Reacția de fază acută în curs de dezvoltare este controlată de mediatorii proinflamatori interleukine IL-1, IL-6, IL-8, TNF, precum și antagoniștii lor endogeni, cum ar fi IL-4, IL-10, IL-13, TNF solubil. receptori, numiți mediatori antiinflamatori. În condiții normale, prin menținerea unui echilibru al relațiilor dintre mediatorii pro și antiinflamatori, se creează premisele pentru vindecarea rănilor, distrugerea microorganismelor patogene și menținerea homeostaziei. Modificările adaptive sistemice ale inflamației acute includ:

reactivitatea la stres a sistemului neuroendocrin,

o febră

Eliberarea neutrofilelor în patul circulator din măduva vasculară și osoasă

creșterea leucocitopoiezei în măduva osoasă,

hiperproducție de proteine ​​​​de fază acută în ficat,

dezvoltarea formelor generalizate de răspuns imun.

Când sistemele de reglare nu pot menține homeostazia, efectele distructive ale citokinelor și ale altor mediatori încep să domine, ceea ce duce la afectarea permeabilității și a funcției endoteliului capilar, declanșând DIC, formarea de focare îndepărtate de inflamație sistemică și dezvoltarea disfuncție de organ. Efectele cumulate ale mediatorilor formează sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIR).

Ca criterii pentru o reacție inflamatorie sistemică care caracterizează răspunsul organismului la distrugerea locală a țesuturilor, se folosesc următoarele: VSH, proteina C reactivă, temperatura sistemică, indicele leucocitar de intoxicație și alți indicatori care au sensibilitate și specificitate diferite.

La Conferința de Consens a Colegiului American al Pneumologilor și a Societății pentru Medicină Critică, desfășurată în 1991 la Chicago, sub conducerea lui Roger Bone (R. Bone), s-a propus să se ia în considerare cel puțin trei dintre cele patru semne unificate ca fiind criterii pentru un răspuns inflamator sistemic al organismului:

* ritm cardiac peste 90 pe minut;

* frecvența mișcărilor respiratorii este mai mare de 20 în 1 minut;

* temperatura corpului mai mare de 38°C sau mai mică de 36°C;

* numărul de leucocite din sângele periferic este mai mare de 12x106 sau mai puțin

4x106 sau numărul de forme imature este mai mare de 10%.

Abordarea propusă de R. Bon pentru a determina răspunsul inflamator sistemic a provocat răspunsuri ambigue în rândul clinicienilor – de la aprobarea completă până la negare categoric. Anii care au trecut de la publicarea deciziilor Conferinței de conciliere au arătat că, în ciuda numeroaselor critici la adresa acestei abordări a conceptului de inflamație sistemică, ea rămâne astăzi singura general recunoscută și utilizată în mod obișnuit.

2. Blanăanism și structura inflamației

sepsis pasteur inflamator chirurgical

Inflamația poate fi imaginată luând un model de bază în care se pot distinge cinci verigi principale implicate în dezvoltarea răspunsului inflamator:

· Activarea sistemului de coagulare- dupa unele pareri, veriga principala in inflamatie. Cu ea se realizează hemostaza locală, iar factorul Hegeman activat în procesul său (factorul 12) devine veriga centrală în dezvoltarea ulterioară a răspunsului inflamator.

· Legătura trombocitară a hemostazei- îndeplinește aceeași funcție biologică ca și factorii de coagulare - oprește sângerarea. Cu toate acestea, produsele eliberate în timpul activării trombocitelor, precum tromboxanul A2, prostaglandinele, datorită proprietăților lor vasoactive, joacă un rol crucial în dezvoltarea ulterioară a inflamației.

· mastocitele activate de factorul XII și produsele de activare a trombocitelor stimulează eliberarea histaminei și a altor elemente vasoactive. Histamina, acționând direct asupra mușchilor netezi, îi relaxează pe acesta din urmă și asigură vasodilatația patului microvascular, ceea ce duce la creșterea permeabilității peretelui vascular, la creșterea fluxului sanguin total prin această zonă, reducând în același timp viteza fluxului sanguin.

· Activarea kalikreinei-kininei Sistemul devine posibil și datorită factorului XII, care asigură conversia prekalikreinei în calikrenină, un catalizator pentru sinteza bradikininei, acțiunea căreia este însoțită și de vasodilatație și creșterea permeabilității peretelui vascular.

· Activarea sistemului complementului procedează atât pe calea clasică, cât și pe cea alternativă. Acest lucru duce la crearea condițiilor pentru liza structurilor celulare ale microorganismelor, în plus, elementele complementului activate au proprietăți vasoactive și chemoatractante importante.

Cea mai importantă proprietate comună a acestor cinci inductori diferiți ai răspunsului inflamator este interactivitatea lor și întărirea reciprocă a efectului. Aceasta înseamnă că atunci când oricare dintre ele apare în zona de daune, toate celelalte sunt activate.

Fazele inflamației.

Prima fază a inflamației este faza de inducție. Semnificația biologică a acțiunii activatorilor inflamației în această etapă este de a pregăti trecerea la a doua fază a inflamației - faza de fagocitoză activă. În acest scop, leucocitele, monocitele și macrofagele se acumulează în spațiul intercelular al leziunii. Cel mai important rol în acest proces îl au celulele endoteliale.

Când endoteliul este deteriorat, celulele endoteliale sunt activate și are loc sinteza maximă a NO-sintetazei, care, ca urmare, duce la producerea de oxid nitric și la dilatarea maximă a vaselor intacte și la mișcarea rapidă a leucocitelor și trombocitelor către zona deteriorată.

A doua fază a inflamației (faza fagocitozei) începe din momentul în care concentrația de chemokine atinge nivelul critic necesar pentru a crea o concentrație adecvată de leucocite. când concentrația de chemokine (o proteină care favorizează acumularea selectivă a leucocitelor în focar) atinge un nivel critic necesar pentru a crea o concentrație adecvată de leucocite.

Esența acestei faze este migrarea leucocitelor la locul leziunii, precum și a monocitelor. monocitele ajung la locul leziunii, unde se diferențiază în două subpopulații distincte, una dedicată uciderii microorganismelor și cealaltă fagocitozei țesutului necrotic. Macrofagele tisulare procesează antigenele și le livrează celulelor T și B, care sunt implicate în distrugerea microorganismelor.

Odată cu aceasta, mecanismele antiinflamatorii sunt lansate concomitent cu declanșarea actului de inflamație. Acestea includ citokine cu efect antiinflamator direct: IL-4, IL-10 și IL-13. Există, de asemenea, expresia antagoniştilor receptorilor, cum ar fi antagonistul receptorului IL-1. Cu toate acestea, mecanismele de încetare a răspunsului inflamator nu sunt încă pe deplin înțelese. Există o opinie că este cel mai probabil ca o scădere a activității proceselor care au determinat-o să joace un rol cheie în oprirea reacției inflamatorii.

3. Sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS)

După introducerea în practica clinică a termenilor și conceptelor propuse la Conferința de conciliere de către R. Bonom și colab., în 1991, a început o nouă etapă în studiul sepsisului, patogeneza acestuia, principiile de diagnostic și tratament. A fost definit un singur set de termeni și concepte axate pe semnele clinice. Pe baza acestora, în prezent, există idei destul de clare despre patogeneza reacțiilor inflamatorii generalizate. Conceptele principale au fost „inflamație”, „infecție”, „sepsis”.

Dezvoltarea sindromului de răspuns inflamator sistemic este asociată cu o întrerupere (descoperire) a funcției restrictive a inflamației locale și cu intrarea în circulația sistemică a citokinelor proinflamatorii și a mediatorilor inflamatori.

Până în prezent, sunt cunoscute grupuri destul de numeroase de mediatori care acționează ca stimulatori ai procesului inflamator și protecție antiinflamatoare. Tabelul prezintă unele dintre ele.

Ipoteza lui R. Bon et al. (1997) privind modelele de dezvoltare a procesului septic, care este acceptat în prezent ca principal, se bazează pe rezultatele studiilor care confirmă că activarea chemoatractanților și a citokinelor proinflamatorii ca inductori ai inflamației stimulează eliberarea contractanților - citokine antiinflamatorii, a căror funcție principală este de a reduce severitatea răspunsului inflamator.

Acest proces, care urmează imediat activării inductorilor inflamatori, este numit „răspunsul compensator antiinflamator”, în transcrierea originală – „sindromul răspunsului antiinflamator compensator (CARS)”. Din punct de vedere al severității, reacția compensatorie antiinflamatoare poate nu numai să atingă gradul de reacție proinflamatoare, ci și să-l depășească.

Se știe că la determinarea citokinelor care circulă liber, probabilitatea de eroare este atât de semnificativă (fără a lua în considerare citokinele de pe suprafața celulei-2) încât acest criteriu nu poate fi utilizat ca criteriu de diagnostic.

°~ pentru sindromul reacţiei compensatorii antiinflamatorii.

Evaluând opțiunile pentru cursul clinic al procesului septic, se pot distinge patru grupuri de pacienți:

1. Pacienții cu leziuni severe, arsuri, boli purulente, care nu prezintă semne clinice ale sindromului de răspuns inflamator sistemic și severitatea patologiei de bază determină cursul bolii și prognosticul.

2. Pacienții cu sepsis sau boală severă (traumă) care dezvoltă un sindrom de răspuns inflamator sistemic moderat, apare disfuncția unuia sau a două organe, care se recuperează suficient de repede cu o terapie adecvată.

3. Pacienții care dezvoltă rapid o formă severă de sindrom de răspuns inflamator sistemic, care este sepsis sever sau șoc septic. Mortalitatea în acest grup de pacienţi este maximă.

4. Pacienții la care răspunsul inflamator la leziunea primară nu este atât de pronunțat, dar deja la câteva zile după debutul semnelor procesului infecțios, insuficiența de organ progresează (o astfel de dinamică a procesului inflamator, care are forma a două vârfuri). , se numește „curba cu două cocoașe”). Mortalitatea în acest grup de pacienți este, de asemenea, destul de mare.

Cu toate acestea, astfel de diferențe semnificative în variantele cursului clinic al sepsisului pot fi explicate prin activitatea mediatorilor proinflamatori? Răspunsul la această întrebare este dat de ipoteza patogenezei procesului septic, propusă de R. Bon et al. În conformitate cu aceasta, se disting cinci faze ale sepsisului:

1. Reacție locală la rănire sau infecție. Deteriorarea mecanică primară duce la activarea mediatorilor proinflamatori, care se caracterizează prin multiple efecte suprapuse ale interacțiunii între ele. Principala semnificație biologică a unui astfel de răspuns este de a determina în mod obiectiv volumul leziunii, limitarea locală a acesteia și de a crea condiții pentru un rezultat favorabil ulterior. Compoziția mediatorilor antiinflamatori include: IL-4,10,11,13, antagonist al receptorului IL-1.

Acestea reduc expresia complexului de histocompatibilitate monocitară și reduc capacitatea celulelor de a produce citokine antiinflamatorii.

2. Reacție sistemică primară. Cu un grad sever de afectare primară, mediatorii proinflamatori și mai târziu antiinflamatori intră în circulația sistemică. Tulburările de organ care au apărut în această perioadă ca urmare a pătrunderii mediatorilor proinflamatori în circulația sistemică, de regulă, sunt tranzitorii și se nivelează rapid.

3. Inflamație sistemică masivă. O scădere a eficienței de reglare a răspunsului proinflamator duce la o reacție sistemică pronunțată, manifestată clinic prin semne ale unui sindrom de răspuns inflamator sistemic. La baza acestor manifestări pot fi următoarele modificări patofiziologice:

* disfuncție progresivă a endoteliului, ducând la creșterea permeabilității microvasculare;

* staza si agregarea trombocitara, ducand la blocarea microvasculaturii, redistribuirea fluxului sanguin si, in urma ischemiei, tulburari postperfuzie;

* activarea sistemului de coagulare;

* vasodilatație profundă, extravazare de lichid în spațiul intercelular, însoțită de o redistribuire a fluxului sanguin și dezvoltarea șocului. Consecința inițială a acestui lucru este disfuncția de organ, care se dezvoltă în insuficiență de organ.

4. Imunosupresie excesivă. Supraactivarea sistemului antiinflamator nu este neobișnuită. În publicațiile interne, este cunoscut sub numele de hipoergie sau anergie. În literatura străină, această afecțiune este numită imunoparaliză sau „fereastră către imunodeficiență”. R. Bon împreună cu autorii au propus să denumească această afecțiune sindromul reacției compensatorii antiinflamatorii, investind în sensul ei un sens mai larg decât imunoparalizia. Predominanța citokinelor antiinflamatorii nu permite dezvoltarea unei inflamații excesive, patologice, precum și a procesului inflamator normal care este necesar pentru finalizarea procesului plăgii. Această reacție a organismului este cauza rănilor care nu se vindecă pe termen lung, cu un număr mare de granulații patologice. În acest caz, se pare că procesul de regenerare reparatorie s-a oprit.

5. Disonanța imunologică. Etapa finală a insuficienței multiple de organe este numită „faza disonanței imunologice”. În această perioadă pot apărea atât inflamația progresivă, cât și starea ei opusă, un sindrom profund de reacție compensatorie antiinflamatoare. Lipsa unui echilibru stabil este trăsătura cea mai caracteristică a acestei faze.

Potrivit acad. RAS și RAMS V.S. Saveliev și membru corespondent. RAMS A.I. Ipoteza lui Kiriyenko de mai sus, echilibrul dintre sistemele pro-inflamatorii și anti-inflamatorii poate fi perturbat în unul dintre cele trei cazuri:

*când infecție, vătămare gravă, sângerare etc. atât de puternic încât este suficient pentru o generalizare masivă a procesului, sindrom de răspuns inflamator sistemic, insuficiență multiplă de organe;

* când, din cauza unei boli sau răni grave anterioare, pacienții sunt deja „pregătiți” pentru dezvoltarea unui sindrom de răspuns inflamator sistemic și insuficiență multiplă de organe;

* când starea preexistentă (de fond) a pacientului este strâns legată tocmai de nivelul patologic al citokinelor.

Conform conceptului de acad. RAS și RAMS V.S. Saveliev și membru corespondent. RAMS A.I. Kirienko, patogeneza manifestari clinice depinde de raportul dintre cascada de mediatori proinflamatori (pentru un răspuns inflamator sistemic) și mediatori antiinflamatori (pentru un răspuns compensator antiinflamator). Forma de manifestare clinică a acestei interacțiuni multifactoriale este severitatea insuficienței multiple de organe, determinată pe baza unuia dintre scalele convenite la nivel internațional (APACHE, SOFA etc.). În conformitate cu aceasta, se disting trei gradații de severitate a sepsisului: sepsis, sepsis sever, șoc septic.

Diagnosticare

Conform deciziilor Conferinței de conciliere, severitatea încălcărilor sistemice este determinată pe baza următoarelor setări.

Diagnosticul de „sepsis” se propune să fie stabilit în prezența a două sau mai multe simptome ale unei reacții inflamatorii sistemice cu un proces infecțios dovedit (aceasta include bacteriemie verificată).

Diagnosticul de „sepsis sever” se propune a fi stabilit în prezența insuficienței de organ la un pacient cu sepsis.

Diagnosticul insuficienței de organ se face pe baza criteriilor convenite care au stat la baza scalei SOFA (Sepsis oriented failure assessment)

Tratament

O schimbare decisivă a metodologiei de tratament a avut loc după ce au fost adoptate definițiile convenite ale sepsisului, sepsisului sever și șocului septic.

Acest lucru a permis diferiților cercetători să vorbească aceeași limbă folosind aceleași concepte și termeni. Al doilea cel mai important factor a fost introducerea în practica clinică a principiilor medicinei bazate pe dovezi. Aceste două circumstanțe au condus la elaborarea unor recomandări bazate pe dovezi pentru tratamentul sepsisului, publicate în 2003 și numite „Declarația de la Barcelona”. Acesta a anunțat crearea unui program internațional cunoscut sub numele de „Mișcarea pentru tratament eficient sepsis” (Campanie de supraviețuire a sepsisului).

Măsuri de terapie intensivă primară. Scopul atingerii în primele 6 ore de terapie intensivă (activitățile încep imediat după diagnostic) a următoarelor valori ale parametrilor:

* CVP 8-12 mm Hg. Artă.;

* TA medie >65 mmHg Artă.;

* cantitatea de urină excretată> 0,5 mlDkghh);

* saturație mixtă sânge venos >70%.

Dacă transfuzia diferitelor medii de perfuzie nu reușește să realizeze o creștere a CVP și a nivelului de saturație a sângelui venos mixt la cifrele indicate, atunci se recomandă:

* transfuzie de eritromasă pentru a atinge un nivel de hematocrit de 30%;

* infuzie de dobutamina in doza de 20 mcg/kg pe minut.

Efectuarea complexului de măsuri specificat permite reducerea mortalității de la 49,2 la 33,3%.

Terapia cu antibiotice

* Toate probele pentru studii microbiologice se prelevează imediat după internarea pacientului, înainte de începerea terapiei cu antibiotice.

* Tratament cu antibiotice o gamă largă acțiunile încep în prima oră după diagnostic.

*In functie de rezultatele obtinute cercetare microbiologică după regimul de 48-72 h utilizat medicamente antibacteriene revizuit pentru a selecta o terapie mai restrânsă și mai țintită.

Controlul sursei procesului infecțios. Fiecare pacient cu semne de sepsis sever trebuie examinat cu atenție pentru a identifica sursa procesului infecțios și pentru a efectua măsuri adecvate de control al sursei, care includ trei grupuri de intervenții chirurgicale:

1. Drenajul cavității abcesului. Un abces se formează ca urmare a declanșării unei cascade inflamatorii și a formării unei capsule de fibrină care înconjoară un substrat fluid format din țesut necrotic, leucocite polimorfonucleare și microorganisme și bine cunoscut medicilor ca puroi.

Drenarea unui abces este o procedură obligatorie.

2. Secundar debridare(necrectomie). Îndepărtarea țesutului necrotic implicat în proces infecțios, este una dintre principalele provocări în realizarea controlului sursei.

3. Îndepărtarea corpuri străine sustinerea (initierea) procesului infectios.

La principalele direcții de tratament al sepsisului sever și al șocului septic, primite baza de doveziși reflectate în documentele „Mișcării pentru tratamentul eficient al sepsisului”, includ:

Algoritm terapie prin perfuzie;

Utilizarea vasopresoarelor;

Algoritm de terapie inotropă;

Utilizarea de doze mici de steroizi;

Utilizarea proteinei C activate recombinante;

Algoritm de terapie transfuzională;

Algoritm de ventilație mecanică în sindrom leziune acută plămâni / sindrom respirator - detresă adult (ADS/ARDS);

Protocol pentru sedare și analgezie la pacienții cu sepsis sever;

Protocol de control glicemic;

Protocol pentru tratamentul insuficientei renale acute;

protocol bicarbonat;

Prevenirea trombozei venoase profunde;

Prevenirea ulcerelor de stres.

Concluzie

Inflamația este o componentă necesară a regenerării reparatorii, fără de care procesul de vindecare este imposibil. Cu toate acestea, conform tuturor canoanelor interpretării moderne a sepsisului, acesta trebuie considerat ca un proces patologic care trebuie combătut. Acest conflict este bine înțeles de toți experții de top în sepsis, așa că în 2001 a fost făcută o încercare de a dezvolta o nouă abordare a sepsisului, continuând și dezvoltând în esență teoria lui R. Bohn. Această abordare se numește conceptul PIRO (PIRO - rezultatul răspunsului la infecție cu predispoziție). Litera P înseamnă predispoziție ( factori genetici, precedând boli cronice etc.), I - infecție (tipul de microorganisme, localizarea procesului etc.), P - rezultatul (rezultatul procesului) și O - răspunsul (natura răspunsului). diverse sisteme organism pentru infecție). O astfel de interpretare pare a fi foarte promițătoare, totuși, complexitatea, eterogenitatea procesului și amploarea extremă a manifestărilor clinice nu au făcut posibilă până acum unificarea și oficializarea acestor semne. Înțelegând limitele interpretării propuse de R. Bon, ea este utilizată pe scară largă pe baza a două idei.

În primul rând, nu există nicio îndoială că sepsisul sever este rezultatul interacțiunii dintre microorganisme și un macroorganism, care a implicat o perturbare a funcțiilor unuia sau mai multor sisteme de susținere a vieții, ceea ce este recunoscut de toți oamenii de știință implicați în această problemă.

În al doilea rând, simplitatea și comoditatea abordării utilizate în diagnosticul sepsisului sever (criterii pentru un răspuns inflamator sistemic, proces infecțios, criterii de diagnosticare a tulburărilor de organ) fac posibilă evidențierea unor grupuri mai mult sau mai puțin omogene de pacienți. Utilizarea acestei abordări a făcut posibilă astăzi scăparea de concepte atât de ambiguu definite precum „septicemia”, „septicopiemie”, „croniosepsie”, „șoc septic refractar”.

Găzduit pe Allbest.ru

...

Documente similare

Cei mai frecventi agenți cauzali ai sepsisului. Structura etiologică a infecţiilor sanguine nosocomiale. Modificări patofiziologice în sepsis și efecte farmacocinetice asociate. Tabloul clinic, simptomele, evoluția și complicațiile bolii.

prezentare, adaugat 16.10.2014


Mecanismul de dezvoltare și micropatogenii sepsisului - sever stare patologică, care se caracterizează prin același tip de reacție a corpului și tabloul clinic. Principiile de bază ale tratamentului sepsisului. ingrijire medicala cu sepsis. Caracteristici ale diagnosticului.

rezumat, adăugat 25.03.2017


Răspunsul inflamator sistemic și sepsis la pacienții cu traumatisme mecanice severe. Sistemul de monitorizare computerizată funcțională în cursul necomplicat al perioadei timpurii post-șoc. Terapie intensivăși evaluarea stării înainte de operație.

rezumat, adăugat 09.03.2009


Cunoașterea criteriilor de diagnosticare a sepsisului. Determinarea agenților cauzali ai sepsisului: bacterii, ciuperci, protozoare. Caracteristicile clinice ale șocului septic. Cercetarea și analiza caracteristicilor terapiei prin perfuzie. Studiul patogenezei șocului septic.

prezentare, adaugat 12.11.2017


Criterii de diagnosticși semnele de sepsis, etapele dezvoltării sale și procedura de stabilire diagnostic precis. Criteriile de disfuncție de organ în sepsisul sever și clasificarea acesteia. Terapeutic și interventie chirurgicala sepsis, prevenirea complicațiilor.

rezumat, adăugat 29.10.2009


Mortalitatea în sepsis obstetrico-ginecologic. Concepte de sepsis și clasificarea acestuia. Faze de curgere infecție purulentă. Agenți cauzali ai afecțiunilor septice. Mecanismul intern de coagulare a sângelui prin activarea factorului Hageman și a structurilor de colagen.

rezumat, adăugat 25.12.2012


Mediastinita purulentă ca o complicație a infecțioase procese inflamatorii zona maxilo-facială, motivele sale, tablou clinic, simptome. Deschiderea focarului purulent - mediastinotomie. Tromboflebita venelor faciale. Sepsis odontogen: diagnostic și tratament.

prezentare, adaugat 25.05.2012


Caracteristicile celor trei perioade de sepsis otogen: conservator-terapeutic, chirurgical, profilactic. Etiologie, patogeneză, tablou clinic, simptome de sepsis. Diagnosticul și tratamentul sepsisului la un pacient cu otită medie cronică supurată.

lucrare de termen, adăugată 21.10.2014


Clasificarea proceselor inflamatorii generalizate. Conditiile necesare prelevarea de sânge pentru sterilitate și determinarea bacteriemiei. Marker nou pentru sepsis. Igienizarea focarului de infecție. Clinică, diagnostic, regim de tratament. Restaurarea perfuziei tisulare.

prelegere, adăugată 10.09.2014


Factori cauzali boli inflamatorii parodonțiu, împărțirea lor în primar și secundar. Conceptul de patogeneză a parodontitei. Dezvoltarea unei leziuni parodontale dintr-o gingie sănătoasă clinic în 2-4 zile după acumularea plăcii. Principalele tipuri de protecție.