II. Anemii hemolitice imune

LA practica clinica Se obișnuiește să se distingă mai multe forme de anemie hemolitică, fiecare dintre ele va avea motive specifice a forma. Principalul factor determinant anemie congenitală va exista ereditate, uneori descompunerea celulelor roșii din sânge se datorează unui defect genetic în membrana celulei în sine. defecte genetice poate viza și încălcări ale structurii hemoglobinei în sine, caz în care se vorbește despre hemoglobinopatii.

Maturarea eritrocitelor are loc în măduva osoasă roșie, iar distrugerea lor prematură poate avea loc în diferite condiții. impacturi negative asupra organismului sau în anumite patologii.

Anemia poate fi, de asemenea, asociată cu munca gresita proprii protectie imunitara. Începe producția de anticorpi la propriile lor celule sanguine, care sunt distruse. Acest mecanism de formare este tipic pentru boală autoimună, tumori maligne sânge și țesut limfoid.

Eritrocitele pot fi distruse în cantitati mariîn splină, cu boli hepatice bilaterale extinse, la înlocuire țesut normal pe cicatrice. Viață plină eritrocitul nu poate fi complet fără suficient vitamina E și, cu deficiența ei, puterea celulară în într-o mare măsură scade.

Simptome

Primele simptome ale anemiei nu sunt specifice și adesea trec neobservate. Oboseala rapidă, iritabilitatea, lacrimile copilului sunt atribuite stresului, emoționalității excesive sau trăsăturilor de caracter. Copiii diagnosticați cu anemie hemolitică sunt predispuși la boli infecțioase, adesea astfel de copii sunt incluși în grupul bolnavilor frecvent.

Apariția unor simptome precum paloarea sau îngălbenirea pielii, a ochilor și a mucoaselor te face să cauți ajutor de la specialiști. Copiii se pot plânge cardiopalmusși dificultăți de respirație crestere usoara temperatura corpului, amețeli. Când sunt examinate de un medic, sunt diagnosticate ficatul și splina mărite.

Diagnosticul anemiei hemolitice la copii

Diagnosticul începe cu un sondaj al copilului și al părinților. Medicul va fi interesat de începutul apariției simptomului, cu ce au fost asociate, ce măsuri au fost luate. Medicul va întreba despre starea de sănătate a părinților, dacă există boli care sunt moștenite. Sistematizarea acestor informații va ajuta la stabilirea unui diagnostic prezumtiv și la prescrierea cercetărilor ulterioare.

LA fara esec testele sunt comandate:

• sânge - hemoglobină scăzută și o scădere semnificativă a numărului de celule roșii din sânge;
• studiul direcționat al formei eritrocitelor;
• determinarea concentrației de bilirubină, un produs al defalcării eritrocitelor (la concentrații crescute, culoarea pielii se schimbă în galben);
• efectuarea de teste speciale pentru determinarea anticorpilor la eritrocite, astfel de condiții sunt caracteristice conflictelor Rhesus sau transfuziei grupuri incompatibile sânge.

Ecografia obligatorie a organelor cavitate abdominală cu determinarea dimensiunii ficatului și splinei. Adesea puncție măduvă osoasă, care permite evaluarea statului sistemul hematopoietic. în diagnosticarea bolii şi tratament suplimentar Pot fi implicati mai multi specialisti, in functie de cauza care stau la baza - hematologi, imunologi etc.

Complicații

Consecințele anemiei hemolitice pot amenința nu numai sănătatea copilului, ci și viața lui. Dar la momentul potrivit măsurile luateși tratament calificat ele pot fi minimizate. Anemia hemolitică poate fi un factor predispozant pentru dezvoltarea bolilor cardiovasculare și insuficiență renală. Nu este exclusă formarea sindromului DIC - coagulare intravasculară cu sângerare ulterioară. Adesea se formează icter sever, care poate fi oprit în timp util.

Tratament

Ce poti face

Sarcina principală este de a diagnostica boala la timp și de a căuta ajutor de la un specialist. Dacă știi că patologia poate fi ereditară, trebuie să fii deosebit de atent la starea de sănătate a copilului.

Ce face un doctor

Tratamentul anemiei nu poate fi complet fără terapie medicamentoasă, regimul de tratament specific depinde de mecanismul de formare a anemiei. Sunt necesare medicamente antiinflamatoare. La cauza autoimuna formarea, medicamentele sunt prescrise pentru a suprima răspunsurile imune.

Uneori, tratamentul poate fi chirurgical - splina este îndepărtată când forma ereditara boli. În acest organ are loc moartea masivă a globulelor roșii.

Tratamentul anemiei este destul de serios și de lungă durată, implicând utilizarea de echipamente speciale, deci este adesea efectuat în interiorul pereților unui spital. Copilului i se prescrie plasmafereză, care permite îndepărtarea din plasmă substante toxiceși produse metabolice. Eritrocitele donatoare sunt introduse, sunt supuse unui tratament special în prealabil și sunt complet lipsite de proteine ​​străine. Conform indicațiilor, se poate efectua transplant de măduvă osoasă.

Prevenirea

Este posibil să preveniți boala respectând principiile stil de viata sanatos viața, care este deosebit de importantă pentru copii. Rămâneți la principii alimentație adecvată. Dieta copilului ar trebui să fie cât mai echilibrată posibil. Refuzați semifabricatele, prăjite, picante și conservate. După consultarea unui specialist, faceți un curs sezonier de multivitamine cu întreaga familie.

Prevenirea anemiei începe în timpul sarcinii, detectarea la timp conflict rhesus și acceptare masurile necesare si etc.

II. Imun anemie hemolitică

DAR. Afectarea eritrocitară se manifestă prin hemoliză. Durata normală de viață a eritrocitelor este de aproximativ 120 de zile. Cu hemoliză, se scurtează. Cauzele hemolizei pot fi atât defecte ale eritrocitelor cât și influente externe. Hemoliza imună este cauzată de producerea de anticorpi la antigenele eritrocitare, urmată de distrugerea eritrocitelor din cauza fagocitozei sau activării complementului. Hemoliza imună poate fi cauzată atât de allo- și autoanticorpi. Alte cauze ale hemolizei de luat în considerare când diagnostic diferentiat anemie hemolitică imună, trebuie menționat: 1) defecte congenitale membranele eritrocitare; 2) deteriorare mecanică eritrocite, de exemplu în microangiopatie; 3) infecție; 4) deficit congenital de enzime eritrocitare; 5) splenomegalie; 6) hemoglobinopatii. Distingeți hemoliza imună extravasculară și intravasculară. Efectorii hemolizei imune extravasculare sunt macrofagele, anticorpii intravasculari. Macrofagele poartă receptori pentru fragmentul Fc al IgG 1 și IgG 3, prin urmare, eritrocitele acoperite cu acești anticorpi se leagă de macrofage și sunt distruse. Fagocitoza parțială a eritrocitelor duce la apariția microsferocitelor - semn distinctiv hemoliză extravasculară. Deoarece macrofagele poartă și receptorul C3b, eritrocitele acoperite cu C3b suferă și hemoliză extravasculară. Cea mai pronunțată distrugere a eritrocitelor se observă atunci când atât IgG, cât și C3b sunt prezente simultan pe membranele lor. Anticorpii care provoacă hemoliză extravasculară sunt numiți caldi deoarece se leagă cel mai eficient de antigenele eritrocitare (de obicei Rh, rar MNS) la 37°C. Efectorii hemolizei intravasculare în majoritatea cazurilor sunt IgM. Locurile de legare a complementului situate pe fragmentele Fc ale moleculei IgM sunt situate la o distanță mică unele de altele, ceea ce facilitează fixarea componentelor complexului de atac membranar (vezi Capitolul 1, p. IV.D.3) pe suprafața eritrocitelor. Formarea unui complex de atac membranar duce la umflarea și distrugerea eritrocitelor. Anticorpii care provoacă hemoliză intravasculară sunt numiți anticorpi la rece deoarece se leagă cel mai eficient de antigenele eritrocitare la 4°C. LA cazuri rare hemoliza intravasculară este cauzată de IgG. Caracteristici comparative hemoliza imună extra- și intravasculară este dată în tabel. 16.1. Producerea de autoanticorpi la eritrocite se poate datora următoarelor motive.

1. Fixarea unei haptene, cum ar fi un medicament, sau a antigenelor cu greutate moleculară mare, cum ar fi bacteriene, pe suprafața globulelor roșii.

2. Disfuncția supresoarelor T.

3. Modificări în structura antigenelor eritrocitare.

4. Reacții încrucișate între antigenele bacteriene și eritrocitare.

5. Încălcarea funcției limfocitelor B, de obicei cu hemoblastoze și colagenoze.

B. Reacții severe de transfuzie. Aceste reacții apar în timpul transfuziei de globule roșii care sunt incompatibile conform sistemului AB0. Reacțiile severe de transfuzie sunt cauzate de anticorpii IgM la antigenele eritrocitare A și B. Interacțiunea anticorpilor cu eritrocitele determină activarea complementului și hemoliză intravasculară, care este însoțită de eliberarea hemoglobinei libere în plasmă, formarea de metamalbumină (pigment maro) și hemoglobinurie.

1. Tabloul clinic. Febra, frisoanele, durerile de spate și toracice apar imediat după transfuzia de globule roșii compactate incompatibile. Aceste simptome pot apărea atunci când chiar și o cantitate mică de globule roșii este transfuzată. Cele mai severe reacții de transfuzie rezultă din erori în tiparea sângelui. Pentru a evita aceste erori, este necesar să etichetați cu atenție flacoanele cu sânge donatși determinați grupa sanguină a donatorului și a primitorului. În cazurile severe, se dezvoltă insuficiență renală acută, DIC și șoc. Prognosticul depinde de titrul de anticorpi la antigenele eritrocitare A și B din serul primitorului și de volumul masei eritrocitare transfuzate.

Tratament

A. Dacă apar semne ale unei reacții la transfuzie, transfuzia de masă eritrocitară este imediat oprită.

b. Se prelevează probe de masă eritrocitară și sânge ale primitorului pentru microscopie și cultură.

în. Flaconul cu celule roșii din sânge nu este aruncat. Este trimis la centrul de transfuzii de sânge împreună cu proba de sânge a primitorului pentru testul Coombs direct, redeterminarea antigenelor sistemelor AB0 și Rh și compatibilitatea individuală.

G. Petrece cercetare biochimică sânge.

d.Începe activ terapie prin perfuzie. După determinarea grupei sanguine și testarea pentru compatibilitate individuală pacientul este transfuzat cu o altă doză de globule roșii.

e.În hemoliza intravasculară acută, diureza trebuie mai întâi menținută. Pentru a accelera excreția hemoglobinei, urina este alcalinizată, pentru a menține fluxul sanguin renal și filtrare glomerulară intra manitol.

și. Dacă se suspectează contaminarea bacteriană a eritrocitelor transfuzate, se începe imediat terapia antimicrobiană.

h. Cu urticarie, difenhidramina este prescrisă intravenos sau intramuscular. Bronhospasm, laringospasm sau hipotensiune arterială efectuați același tratament ca și pentru reacțiile anafilactice (vezi Capitolul 10, paragraful VI și Capitolul 11, paragraful V).

B. Reacții ușoare de transfuzie. Aceste reacții se datorează anticorpilor la antigenele eritrocitare slabe care nu au legătură cu sistemul AB0. Deoarece sunt de obicei cauzate de IgG, hemoliza extravasculară este frecventă. Se dezvoltă la 3-10 zile după transfuzia de masă eritrocitară. Oboseală, dispnee uşoară, anemie, microsferocitoză, niveluri crescute de bilirubina indirectăși scăderea nivelului seric de haptoglobină.

1. Diagnosticare. Deoarece reacțiile ușoare de transfuzie se dezvoltă la câteva zile după transfuzia de celule roșii din sânge, este imposibil să se determine antigenele globulelor roșii ale donatorului. Un test Coombs indirect este efectuat pentru a detecta anticorpi la antigenele eritrocitare din serul pacientului.

2. Tratament de obicei nu este necesar. Pe viitor, pentru transfuzie, se folosește o masă eritrocitară care nu conține antigenii care au provocat reacția de transfuzie.

D. Anemia hemolitică autoimună cauzată de hemoliză extravasculară, pot fi primare (55%) și secundare: cu hemoblastoze (20%), utilizarea medicamente(20%), colagenoză și infecții virale (5%). Această formă de anemie hemolitică poate fi foarte severă. Mortalitatea anemiei hemolitice autoimune primare nu este mai mare de 4%. Prognosticul anemiei hemolitice autoimune secundare depinde de boala de bază.

1. Tabloul clinic. Anemia se dezvoltă adesea neobservată. În cazuri severe, se observă febră, frisoane, greață, vărsături, dureri în abdomen, spate și piept. Slăbiciunea și somnolența sunt posibile. Uneori se dezvoltă insuficiență cardiacă. Icterul apare la 24 de ore de la debutul hemolizei acute masive. Examenul fizic poate evidenția splenomegalie.

Diagnosticare

A. Analize generale de sânge. Sunt caracteristice anemia normocromă, normocitară, policromazie, precursori de eritrocite nucleate, creșterea numărului de reticulocite, sferocite și uneori eritrocite fragmentate.

b.În studiul urinei, se determină urobilinogenul și hemoglobina.

în. Diagnosticul se bazează pe rezultatele unui test Coombs direct. La 2-4% dintre pacienţii cu manifestari clinice anemie hemolitică autoimună, testul Coombs direct este negativ. Testul Coombs indirect este pozitiv la 60% dintre pacienții cu anemie hemolitică autoimună. Nu există nicio relație între severitatea hemaglutinării în timpul testului Coombs și severitatea hemolizei. Eritrocitele pot fi acoperite numai cu imunoglobuline (în 20-40% din cazuri), imunoglobuline și componente ale complementului (în 30-50% din cazuri) și numai componente ale complementului (în 30-50% din cazuri). Determinarea tipului de molecule fixate pe suprafața eritrocitelor face uneori posibilă clarificarea diagnosticului. Astfel, diagnosticul de LES este puțin probabil dacă eritrocitele sunt acoperite numai cu IgG.

G. Este important să se determine clasa de anticorpi fixați pe suprafața eritrocitelor. Dacă sunt detectate numai IgG, acestea sunt cel mai probabil direcționate împotriva antigenelor sistemului Rh. Dacă sunt detectați anticorpi diferite clase, atunci pacientul este probabil sensibilizat împotriva mai multor antigene eritrocitare, ceea ce face foarte dificilă selectarea unui donator.

3. Tratament(vezi tabelul 16.2). În anemia hemolitică autoimună secundară, boala de bază este tratată mai întâi. La copii, această formă a bolii este de obicei cauzată de infectie virala si trece repede. În alte cazuri, anemia decurge în valuri. În timpul exacerbărilor, este posibilă o scădere semnificativă a nivelului de hemoglobină și este adesea necesară îngrijire de urgență.

A. Medicamentul de elecție este prednisonul., 1-2 mg/kg/zi pe cale orală în doze divizate. La 70% dintre pacienți, remisiunea apare după utilizarea medicamentului timp de 3 săptămâni. În cazuri severe, prednisonul este prescris în doză de 4-6 mg/kg/zi pe cale orală timp de 3-5 zile. După ce starea se îmbunătățește, doza de medicament este lent, peste 6-8 săptămâni, redusă la o doză de întreținere. Doza de întreținere de prednison este în medie de 10-20 mg pe cale orală o dată la două zile.

b. Dacă corticosteroizii sunt ineficienți sau sunt necesare doze mari de prednison (mai mare de 20-40 mg/zi pe cale orală) pentru a menține remisiunea, este indicată splenectomia. Eficacitatea splenectomiei nu depinde de antigenele eritrocitare către care sunt direcționați autoanticorpii. Rezultate pozitive splenectomia apare la 70% dintre pacientii care au avut corticosteroizi ineficienti. După intervenție chirurgicală, doza de prednison poate fi redusă la 5-10 mg/zi pe cale orală sau chiar anulată.

în. Dacă splenectomia nu se ameliorează, se administrează imunosupresoare: ciclofosfamidă, 2–3 mg/kg/zi oral, sau azatioprină, 2,0–2,5 mg/kg/zi, oral. Aceste medicamente pot fi combinate cu corticosteroizi. În timpul tratamentului cu ciclofosfamidă, numărul de leucocite din sânge este determinat în mod regulat.

G. Transfuzia eritrocitară se efectuează numai în hemoliză acută, însoțită de anemie severă. Deoarece RBC transfuzați sunt distruși rapid, corticosteroizii sunt administrați concomitent cu transfuzia RBC. Poate fi dificil să selectați o masă eritrocitară pentru un pacient cu hemoliză autoimună, mai ales dacă a avut deja transfuzii de sânge de mai multe ori, deoarece cu anemie hemolitică autoimună, împreună cu autoanticorpi, se produc și aloanticorpi. În prezența autoanticorpilor, este adesea imposibil să se determine antigenele împotriva cărora sunt direcționați aloanticorpii.

e. Acid folic. În hemoliza cronică, există adesea o deficiență acid folic joc rol importantîn eritropoieză. Acidul folic este prescris în doză de 1 mg/zi pe cale orală. Dacă hemoliza s-a oprit, această doză este suficientă pentru a compensa deficiența de acid folic din organism.

e. Danazol determină ameliorare la 70% dintre pacienții la care corticosteroizii au fost ineficienți. Mecanismul de acțiune este necunoscut. Doza medie- 200 mg oral de 3 ori pe zi. Îmbunătățirea apare la 2-24 de luni de la începerea tratamentului.

și. Anemia hemolitică autoimună cauzată de hemoliză extravasculară se caracterizează prin exacerbări periodice. În timpul acestora, se efectuează următorul tratament.

1) Creșteți doza sau reintroduceți corticosteroizi. Acest lucru oprește de obicei hemoliza.

2) Transfuzia de globule roșii se efectuează numai în anemie severă.

3) Se atribuie imunoglobulină normală pentru administrare intravenoasă, 400-500 mg/kg/zi timp de 4-5 zile. Eficienţă doze mari imunoglobuline normaleîn anemia hemolitică, posibil pe baza capacității sale de a preveni fagocitoza eritrocitară. În plus, compoziția medicamentului poate include anticorpi anti-idiotipici care blochează anticorpii la antigenele eritrocitare.

4) Efectuați plasmafereza. Eficacitatea sa în anemia hemolitică autoimună se explică prin eliminarea autoanticorpilor din plasmă. Cu toate acestea, este posibil ca plasmafereza să aibă un efect imunomodulator. Procedurile sunt efectuate o dată la două zile. Plasma îndepărtată (60-80 ml/kg) este înlocuită cu o soluție de albumină 5%. Cu acest regim de tratament, IgG extravasculară este eliberată treptat în plasmă și îndepărtată. În loc de plasmafereză, imunosorbția plasmatică este uneori utilizată folosind proteina A (o componentă a peretelui celular stafilococic), care elimină selectiv IgG. Printre complicațiile imunosorbției, trebuie remarcate reacțiile anafilactice și anafilactoide. Acestea din urmă apar de obicei la pacienții care iau inhibitori AChE.

La copiii mai mari de 1 an, anemia hemolitică dobândită poate fi imunopatologică, autoimună sau heteroimună.

La copiii mai mari și la adulți, apare adesea ca urmare a unei defecțiuni a toleranței imunologice la un antigen, ca urmare a diferitelor boli cronice(leucemie limfocitara, nespecifica colită ulcerativăși alte boli).

Este adesea simptomatică.

Anticorpii pot deteriora celulele roșii din sânge sânge periferic sau măduva osoasă.

In conexiune cu tipuri variate Anemiile hemolitice autoimune sunt împărțite în:

Anemia hemolitică autoimună (AIHA) cu aglutinine incomplete la rece;

AIHA cu aglutinine complete la rece;

AIHA cu hemolizine termice;

AIGA cu hemolizine bifazice.

Aglutininele reci (complete și incomplete) provoacă aglutinarea celulelor roșii din sânge în organism (eprubetă) atunci când temperatura scade.

În aceste cazuri, eritrocitele se lipesc între ele și își deteriorează membranele. Anticorpii incompleti sunt fixați pe globulele roșii, făcându-le să se lipească între ele.

Măduva osoasă în anemia hemolitică autoimună se află în stadiul de iritare a germenului osos cu megacoriocitoză mare, reticulocitoza este frecventă.

În același timp, în timpul studiului serului sanguin, se determină o creștere a conținutului de gammaglobuline, cu excepția hiperbilirubinemiei, morfologic, eritrocitele nu se modifică, nivelul reticulocitelor este ridicat, pot fi determinate eritrocariocite. În frotiurile de sânge se notează eritrocite cu margini „corodate”.

Principalele simptome clinice

Redus la apariția semnelor de sindrom anemic. În cazul unui curs fonic al bolii, alături de anemie, există un icter ușor pronunțat. Când hemoliza are loc în alte cazuri, anemia și icterul cresc rapid, care este adesea însoțită de febră.

Există o mărire a splinei.

In varianta cu fenomene de coagulare intravasculara si anemie hemolitica autoimuna, eritrocitele lezate de autoanticorpi sunt absorbite de celulele macrofagelor. Cu această formă, există o descărcare de urină întunecată.

Anemia autoimună poate apărea la bătrânețe. Dacă acest lucru este asociat cu apariția aglutininelor reci, boala se dezvoltă pe fondul " sănătate deplină»: brusc apare dificultăți de respirație, durere în regiunea inimii, partea inferioară a spatelui, temperatura crește, apare icterul. În alte cazuri, boala se manifestă prin durere în abdomen, articulații, temperatură subfebrilă.

Cursul cronic ia adesea forma hemolizei intracelulare cauzate de aglutininele reci, care este o consecință a răcirii bruște.

În astfel de cazuri, pacienții nu tolerează frigul, se poate dezvolta cangrena degetelor.

Pacienții au adesea intoleranță la frig, atunci când sunt expuși la acesta, apar degetele albastre, urechile și vârful nasului, apar dureri la nivelul membrelor, iar splina și ficatul cresc.

Diagnosticare

Este construit pe baza semnelor de hemoliză, stadializare reacții serologice, direct și eșantion indirect Coombs, incubarea eritrocitelor și a serului în diferite condiții de temperatură.

Glucocorticoizii sunt prescriși. Cu ineficacitatea terapiei cu steroizi, problema splenectomiei este decisă. În cazurile de anemie hemolitică autoimună cu aglutinine complete reci, alături de corticosteroizi, se prescriu imunosupresoare (ciclofosfamidă, metotrexat etc.). La curs sever sângele sau globulele roșii „spălate” (înghețate) sunt transfuzate.

Anemiile hemolitice imune includ 4 variante: izoimune, transimune, heteroimune și autoimune.

Varianta izoimună se observă în cazurile în care primitorul este transfuzat cu eritrocite și celule donatoare care sunt incompatibile conform sistemului ABO. În acest caz, celulele sanguine ale donatorului sunt distruse de anticorpii prezenți în primitor și direcționați împotriva antigenului donatorului, adică. hemoliza suferă eritrocite ale donatorului în sângele primitorului (pacientului). În plus, o situație similară este posibilă cu incompatibilitatea antigenică a celulelor sanguine ale mamei și ale fătului.

Anemia hemolitică transimună se dezvoltă la un făt care are aceleași antigene ca și mama dacă mama suferă de anemie hemolitică autoimună; în timp ce anticorpii mamei prin placentă pătrund în corpul fătului şi au acțiune distructivă asupra globulelor lui roșii.

Anemia hemolitică heteroimună diferă de cea anterioară prin aceea că anticorpii nu sunt direcționați împotriva eritrocitelor, ci împotriva unui antigen fixat pe eritrocite; în timpul reacției antigen-anticorp, eritrocitele sunt și ele distruse. Anticorpii, de exemplu, pot fi îndreptați împotriva medicament fixat pe eritrocite. Anemia hemolitică este considerată și heteroimună în prezența globulelor roșii cu o structură antigenică alterată; în aceste cazuri, eritrocitul devine „străin” pentru organism şi sistemul imunitar organizează intenționat protectie specifica(anticorpii sunt sintetizați împotriva structurii antigenice alterate a eritrocitelor).

Natura autoimună a anemiei hemolitice este evidențiată numai de acele cazuri în care anticorpii rezultați sunt direcționați împotriva propriilor antigene nemodificate, în special împotriva structurii antigenice normale a celulelor eritropoiezei: eritrocariocite sau eritrocite din sângele periferic. Anticorpii pot fi reprezentați de aglutinine termice incomplete, hemolizine termice, aglutinine complete reci și hemolizine bifazice.

Patogenia anemiei hemolitice autoimune. Esența proceselor autoimune este că, ca urmare a slăbirii sistemului T-supresor de imunitate care controlează autoagresiunea, sistemul B de imunitate este activat, sintetizând anticorpi împotriva antigenelor nemodificate. diverse corpuri. De asemenea, ucigașii limfocitelor T participă la implementarea autoagresiunii. Anticorpii sunt imunoglobuline (Ig), cel mai adesea aparținând clasei G, mai rar - M și A; sunt specifice și direcționate împotriva unui anumit antigen. IgM includ, în special, anticorpi reci și hemolizine bifazice. Un eritrocit purtător de anticorpi este fagocitat de macrofage și distrus în ele; posibilă liză a eritrocitelor cu participarea complementului. Anticorpii din clasa IgM pot provoca aglutinarea eritrocitelor direct în fluxul sanguin, iar anticorpii din clasa IgG pot distruge doar eritrocitele din macrofagele splinei. În toate cazurile, hemoliza eritrocitelor are loc mai intens, cu atât mai mulți anticorpi sunt la suprafața lor. A fost descrisă anemie hemolitică cu anticorpi împotriva spectrinei.

Clinica de anemie hemolitică autoimună variază în funcție de tipul de anticorp.

Mai frecvente decât altele anemie hemolitică autoimună cu aglutinine termice incomplete. Boala poate avea un debut acut, brusc sau se poate lua curs cronic. În cazurile acute, temperatura corpului crește; pielea este mai palidă decât icterică; poate fi crescut moderat periferic Ganglionii limfatici, splina si ficat. Sindromul anemie este însoțit de tahicardie, dificultăți de respirație, slăbiciune generală. LA analiza generala severitatea sanguină a anemiei poate fi diferită; caracterul său este de obicei normocrom, moderat regenerativ; normoblastele apar adesea într-un frotiu de sânge, iar în timpul unei crize se observă leucocitoză (mai rar - leucopenie), adesea - trombocitopenie.

LA analiza biochimică sânge: hiperbilirubinemie moderată datorită fracției libere; ORE este moderat redus. Decisiv valoare de diagnostic are un test Coombs direct pozitiv, care detectează anticorpii fixați pe eritrocite. Trebuie avut în vedere faptul că, cu o cantitate mică de anticorpi pe eritrocite, precum și după criza hemolitică când numărul de globule roșii scade sau după administrarea de hormoni glucocorticoizi, testul Coombs poate fi negativ. În aceste cazuri, se efectuează un test modificat, a cărui esență este că eritrocitele 0(1) Grupul Rh-pozitiv sângele este stratificat pe proteinele agregate ale serului imunitar, adăugându-le la eritrocitele spălate ale pacientului - în prezența anticorpilor, eritrocitele se lipesc împreună.

Anemia hemolitică autoimună cu hemolizine calde apare mult mai rar. Acești pacienți, împreună cu anemicii, au plângeri de durere în regiunea lombară, culoare inchisa urină; se întâmplă durere abdominală cauzate de hemoliză intravasculară. Testul lui Coombs este adesea negativ.

Paroxistică hemoglobinurie rece si anemie hemolitica autoimuna cu aglutinine complete la rece se caracterizează prin faptul că la pacienții cu anticorpi antieritrocitari își manifestă proprietățile de aglutinare sau hemoliză la răcire. În prima fază, anticorpii sunt fixați pe eritrocite la o temperatură de 0-15 °C; în al doilea - hemoliza intravasculară are loc la o temperatură de 37 ° C. Aglutininele reci la titruri mici sunt prezente în 95% oameni sanatosi. Anticorpi la rece aparțin clasei IgM; ele activează complementul sanguin în extremitățile distale, deoarece în ele, de regulă, temperatura este mai mică decât în ​​alte părți ale corpului - se dezvoltă sindromul Raynaud. Criza hemolitică este cel mai adesea asociată cu infecția cu micoplasmă (se știe, de exemplu, că pneumonia micoplasmatică poate fi complicată de anemie hemolitică autoimună), Virusul Epstein-Barr. Clinica corespunde simptomelor hemolizei intravasculare. După o criză hemolitică, se poate dezvolta o formă cronică de anemie hemolitică. Anemia hemolitică cronică primară cu aglutinine reci se dezvoltă uneori la persoanele în vârstă cu leucemie limfocitară cronică sau leucemii paraproteinemice; este intravascular. Eritrocitele încărcate cu anticorpi reci sunt distruse în ficat.

Hemoglobinurie paroxistică rece (sindrom Donath-Landsteiner) caracterizat prin prezența anticorpilor din clasa IgG, care sunt activi într-un mediu rece și la o temperatură de 37 ° C sunt capabili să activeze complementul. Această variantă de anemie hemolitică este asociată cu etapă tarzie sifilis și alte infecții, dar pot fi declanșate și de răcirea locală, de exemplu, luarea apă rece. Clinica este tipică pentru hemoliza intravasculară; sindrom patognomonic - durere în regiunea lombară și urină de culoarea slopsurilor de carne sau maro închis. Hemoglobina și hemosiderina se găsesc în urină. Anemia normocromă, regenerativă; conform datelor de laborator și clinice, există semne de DIC și insuficiență renală. Conținutul fracției libere de bilirubină din sânge este crescut.

Paroxistică hemoglobinurie nocturnă Marchiafava Micheli datorită unui defect dobândit în membrana eritrocitară, care devine sensibilă la complementul sanguin normal în condiții de acidoză. Defectul membranei eritrocitare este rezultatul unei mutații somatice pe primele etape diferențierea celulară, care este confirmată de trombocitopenie și leucopenie simultană din cauza inferiorității membranei lor. Clinica hemoglobinuriei paroxistice nocturne se caracterizează prin crize: apar după somn (acidoza fiziologică apare noaptea), se continuă cu sindrom de durereîn regiunea lombară, excreția de urină neagră, în care studiul relevă hemosiderina, hemoglobină liberă și fier. Posibile complicații trombotice: tromboză venoasă periferică, vena portă, venele hepatice (sindromul Budd-Chiari), precum și venele mezenterice și cerebrale. Hemoglobinuria paroxistică nocturnă poate fi asociată cu leucemie și anemie aplastică. Crizele sunt uneori provocate de o infecție, luând suplimente de fier. Semne de laborator: anemie normo- sau hipocromă, leuco- şi trombocitopenie moderată. În sânge, nivelul bilirubinei libere este crescut, conținutul de fier seric este scăzut (datorită pierderii acestuia în urină, care provoacă și hipocromie eritrocitară) sau rămâne normal. Testele de rezistență la acidul eritrocitar (testul Ham) și hemoliza suplimentată cu glucoză (testul Harman cu zaharoză) dezvăluie rezistență eritrocitară redusă, care este patognomonică a hemoglobinuriei paroxistice nocturne.

Anemia hemolitică datorată factori mecanici , este asociat cu distrugerea eritrocitelor în timpul trecerii lor prin vase alterate sau prin valve artificiale. Modificări ale endoteliului vascular în vasculită, malign hipertensiune arteriala; în același timp, sunt activate aderența și agregarea trombocitelor, precum și sistemul de coagulare a sângelui și formarea trombinei. Stază sanguină larg răspândită și tromboză de mici vase de sânge(DIC) cu traumatizarea eritrocitelor, în urma căreia acestea sunt fragmentate; într-un frotiu de sânge se găsesc numeroase fragmente de eritrocite (schistocite). RBC-urile sunt, de asemenea, distruse atunci când trec prin valve artificiale (mai des cu corecție cu mai multe valve); a descris anemia hemolitică pe fondul calcificat senil valvă aortică. Diagnosticul se bazează pe semne de anemie, o creștere a concentrației de bilirubină liberă în serul sanguin, prezența schistocitelor într-un frotiu de sânge periferic și simptomele bolii de bază care a provocat hemoliză mecanică.

Se notează în cazuri de incompatibilitate antigenică a genelor mamei și fătului ( boala hemolitica nou-născuți) sau dacă pătrund eritrocite incompatibile cu antigenele de grup (transfuzie sânge incompatibil), ceea ce duce la o reacție a serului donatorului cu eritrocitele primitorului.

Boala hemolitică a nou-născutului este asociată cel mai adesea cu incompatibilitatea sângelui mamei și al fătului pentru antigenul RhD, mai rar pentru antigenele A B O și chiar mai rar pentru antigenele C, C, Kell și alți antigene. Anticorpii care traversează placenta sunt fixați pe eritrocitele fetale și apoi eliminați de macrofage. Hemoliza intracelulară se dezvoltă cu formarea de bilirubină indirectă, toxică pentru sistemul nervos central, cu erntroblastoză compensatorie, formarea de focare extramedulare de hematopoieză.

Anemia hemolitică transimună

Cauzat de transmiterea transplacentară a anticorpilor de la mamele care suferă de anemie hemolitică autoimună; anticorpii sunt direcționați împotriva unui antigen eritrocitar comun atât al mamei, cât și al copilului. Anemia hemolitică transimună la nou-născuți necesită tratament sistematic, ținând cont de timpul de înjumătățire al anticorpilor materni (IgG) de 28 de zile. Utilizarea glucocorticoizilor nu este indicată.

anemie hemolitică heteroimună

Asociat cu fixarea pe suprafața haptenei eritrocitelor medicinale, virale, origine bacteriană. Eritrocitul este o celulă țintă aleatorie pe care are loc reacția haptenă-anticorp (corpul produce anticorpi împotriva antigenelor „străine”). În 20% din cazurile cu hemoliză imună poate fi identificat rolul medicamentelor.

Anemii hemolitice autoimune

La această opțiune Anemia hemolitică în corpul pacientului produce anticorpi direcționați împotriva propriilor antigene eritrocitare nemodificate. Ele apar la orice vârstă.

Anemia hemolitică autoimună este considerată o stare particulară de „dezimunitate” asociată cu o deficiență a populației de celule supresoare derivate din timus, o încălcare a cooperării celulare în timpul răspunsului imun și apariția unei clone de imunocite autoagresive (proliferarea unui „ ilegală" clonă de celule competente imunologic care și-au pierdut capacitatea de a-și recunoaște propriile antigene). O scădere a numărului de limfocite T din sânge este însoțită de o creștere a numărului de limfocite B și nule din sângele periferic.

Anemia hemolitică autoimună asociată cu anticorpi caldi

Manifestările clinice ale bolii sunt aceleași atât în ​​formele idiopatice, cât și în cele simptomatice. De curs clinic sunt împărțite în 2 grupe. Primul grup este reprezentat de un tip de anemie acută tranzitorie, care se observă în principal la copii. vârstă fragedăși apare adesea după o infecție, de obicei a tractului respirator. Clinic, această formă se caracterizează prin semne de hemoliză intravasculară. Debutul bolii este acut, însoțit de febră, vărsături, slăbiciune, amețeli, paloare. piele, icter, dureri în abdomen și spate, hemoglobinurie. În acest grup de pacienți, orice subiacent boli sistemice nu este vizibil.

Anemia hemolitică autoimună asociată cu anticorpi „la rece”.

Anticorpii RBC care devin mai activi la temperatura corpului scazuta se numesc anticorpi „rece”. Acești anticorpi aparțin clasei IgM, pentru manifestarea activității lor este necesară prezența complementului, IgM activează complementul la nivelul extremităților (mâini, picioare), unde temperatura este mai scăzută decât în ​​alte părți ale corpului; cascada complementului este întreruptă atunci când celulele roșii din sânge se deplasează în zonele mai calde ale corpului. La 95% dintre oamenii sănătoși, aglutininele naturale reci se găsesc în titruri mici (1:1, 1:8, 1:64).

Anemia hemolitică autoimună cu aglutinine termice incomplete

Anemia hemolitică autoimună cu aglutinine termice incomplete este cea mai mare formă comună la adulți și copii, deși la cei din urmă, conform unor rapoarte, hemoglobinuria paroxistică rece apare nu mai rar, dar este mai rar diagnosticată. La copiii cu anemie hemolitică autoimună cu aglutinine termice incomplete, cel mai adesea este idiopatică, sindroamele imunodeficienței și LES sunt cele mai cauze comune anemie hemolitică autoimună secundară. La adulți, această formă de anemie hemolitică autoimună însoțește adesea alte sindroame autoimune, LLC și limfoame.

Anemie hemolitică autoimună cu aglutinine complete la rece (boala aglutinină rece) la copii sunt mult mai puțin frecvente decât alte forme. La adulți, această boală este adesea întâlnită: această formă este fie secundară sindroamelor limfoproliferative, hepatitei C, mononucleoza infectioasa sau idiopatică. În forma idiopatică a anemiei, totuși, se arată și prezența unei expansiuni clonale a unei populații de limfocite morfologic normale producătoare de IgM monoclonale.