Unghii tobe. Tobe

Degetele hipocratice (un simptom al tobelor) este simptom caracteristic multe boli. Această patologie se mai numește și „ochelari de ceas”, deoarece degetele membrelor dobândesc formă neregulată. Ele devin convexe în secțiunile finale, se îngroașă, iar placa unghiei este rotunjită. Cel mai adesea, degetele - tobe - pot fi observate la persoanele în vârstă, dar dezvoltarea bolii nu este asociată cu vârsta pacientului.

Mecanismul cheie este hipoxia, adică deficitul de oxigen în țesuturi. Fenomenul este nedureros și nu provoacă disconfort, dar este aproape imposibil să readuceți degetele la forma lor obișnuită. Chiar dacă tratamentul bolii de bază are succes, dezvoltare inversă nu se intampla.

Definiție și informații generale

Sindromul este numit după medicul care l-a descris pentru prima dată și l-a asociat cu dezvoltarea bolilor. sistemul respirator: tuberculoza, empiem, abcese si diverse neoplasme. O modificare a formei falangelor degetelor a însoțit principalele simptome ale bolilor sau a precedat dezvoltarea lor. Astăzi, degetele hipocratice sunt considerate un semn al osteoartropatiei hipertrofice, o boală în care mecanismele de formare a periostului sunt perturbate și un numar mare dețesut osos.

Diagnosticul poate fi pus atunci când două simptome sunt prezente în același timp:

• „ochelari de ceas” - placa de unghii devine rotundă și crește în dimensiune;
• „coșoare” – îngroșare falangele distale degete.

Degetele hipocratice se pot forma în câteva săptămâni. Acest proces poate fi oprit prin tratarea patologiei de bază, dar dezvoltarea inversă nu se realizează aproape niciodată.

Cauze și mecanism de dezvoltare

Principalul declanșator pentru formarea degetelor hipocratice este hipoxia, adică lipsa de oxigen în țesuturi. Nu a fost posibil să-l studiem în detaliu, dar medicii au mai multe presupuneri. Deci, o scădere a ratei de alimentare cu sânge a periostului și aportul insuficient de nutrienți provoacă deformarea acestuia. În timpul hipoxiei, reacțiile compensatorii sunt activate, are loc expansiunea vase mici. Acest lucru provoacă o diviziune accelerată a celulelor țesutului conjunctiv, care stă la baza formării degetelor hipocratice.

Boala este mai des diagnosticată simultan pe extremitățile superioare și inferioare, dar simptomele sale apar doar pe brațe sau picioare. Se crede că rata de dezvoltare a bolii depinde de nivelul de deficiență al gazelor vitale, inclusiv al oxigenului: cu cât aportul său către țesuturi este mai mic, cu atât deformarea falangelor degetelor este mai rapidă.

Inițial, cauzele patologiei au fost considerate a fi infecții pulmonare cronice care apar cu simptome de inflamație purulentă și hipoxie generală. Cu toate acestea, astăzi s-a descoperit un număr mare de boli care se pot manifesta ca un simptom al bețișoarelor. Ele sunt de obicei clasificate în funcție de localizarea organului afectat.

1. Bolile aparatului respirator care provoacă apariția degetelor hipocratice sunt patologii severe punând în pericol viața pacientului. Acestea includ cancerul, cronic progresiv procese purulente, tuberculoză, formarea de bronșiectazii (prelungiri locale ale bronhiilor), abcese, empiem (acumulare de puroi în cavitatea pleurala) si altii. Apar și toate insuficiență respiratorie, hipoxie generală, durere în cavitatea toracică și o deteriorare generală a stării de bine.
2. Bolile inimii și ale vaselor de sânge sunt un alt grup de patologii care apar cu hipoxie. Degetele hipocratice pot fi un semn al malformațiilor cardiace congenitale de tip albastru. Ei își primesc numele deoarece pacienții au o nuanță albăstruie pe piele (boala Fallot, atrezie de valvă tricuspidă, drenaj venos pulmonar, transpoziție mitrală, frecvente truncus arteriosus). Și, de asemenea, sindromul poate însoți bolile inflamatorii lente ale membranelor inimii de natură infecțioasă.
3. Boli tract gastrointestinal poate sta la baza dezvoltării degetelor hipocratice. Acestea includ ciroza hepatică, colită ulcerativă(inflamația membranei mucoase a intestinului gros), boala Crohn (un proces inflamator de origine autoimună, care se poate manifesta în orice parte a tractului digestiv), diverse enteropatii.

Au fost găsite și alte patologii, în care este caracteristică modificarea formei falangelor distale ale degetelor extremităților superioare și inferioare. Nu sunt asociate cu agenți infecțioși sau hipoxie. Acestea includ:

În mod normal, între baza a două unghii, la nivelul cuticulei, ar trebui să existe un gol - absența acestuia indică sindromul bețelor de tobă.

Degetele hipocratice apar în cele mai multe cazuri pe extremitățile superioare și inferioare în același timp. Cu toate acestea, în unele cazuri, se poate observa o formare unilaterală. Acest lucru se poate datora mai multor lucruri:

• Tumora lui Pancoast este un neoplasm specific care este localizat în partea superioară a plămânului;
• limfangita - procese inflamatoriiîn pereții vaselor limfatice;
• fistula atriovenoasă - o legătură între o arteră și o venă, poate fi formată artificial pentru a curăța sângele prin hemodializă pentru pacienții cu forme severe de insuficiență renală.

Degetele hipocratice sunt adesea unul dintre simptomele complexului Marie-Bamberger. Acesta este un sindrom care se manifestă printr-o serie de semne caracteristice. La pacienți, există o creștere a periostului simultan în mai multe zone, cel mai adesea sunt afectate falangele distale ale degetelor de la mâini și de la picioare. Și reacții inflamatorii sunt observate și în zona secțiunilor terminale ale lungului oasele tubulare(tibie, ulna și radius), care se manifestă printr-o reacție dureroasă. Cauzele sindromului Marie-Bamberger sunt bolile plămânilor, inimii și vaselor de sânge, tractului digestiv și alte patologii specifice. Cu o îndepărtare radicală (chirurgicală) a cauzei principale a bolii, există posibilitatea de dezvoltare inversă. În unele cazuri, starea periostului a revenit la normal în câteva luni.

Simptome

Puteți recunoaște degetele lui Hipocrate deja la examinarea inițială. Deoarece modificările sunt vizibile cu ochiul liber, diagnosticul are ca scop clarificarea cauzei simptomului. Procesul de formare a degetelor asemănătoare cu bețișoarele nu este însoțit de senzații dureroase și are loc treptat, așa că mulți pacienți sar peste primele etape ale dezvoltării sale.

În viitor, diagnosticul poate fi pus pe baza mai multor trăsături caracteristice:

• compactarea și proliferarea țesutului conjunctiv pe falangele distale ale degetelor, aceasta duce la dispariția unghiului Lovibond (este format din baza unghiei și țesuturile înconjurătoare);
• simptom de Shamroth - absența unui spațiu între bazele a două unghii, dacă le atașați unul la celălalt;
• creșterea plăcii unghiei;
• țesuturile moi situate la baza patului unghial devin prea moi și largi;
• votul unghiilor - atunci când este apăsat pe placa unghiei, devine elastic și se absoarbe.

Toate măsurătorile pot fi luate acasă. Trebuie înțeles că aspectul degetelor lui Hipocrate - simptom periculosși însoțește bolile care amenință viața pacientului. Dacă bănuiți unul dintre semnele caracteristice, trebuie să solicitați imediat asistență medicală. îngrijire medicală pentru diagnostice urgenteși tratament, în ciuda lipsei de durere a cursului procesului.

Formele bolii

Forma falangelor degetelor depinde de tipul de hipoxie și caracteristici individuale rabdator. Mai des, modificările apar simetric și afectează atât extremitățile superioare, cât și cele inferioare. Leziunile unilaterale sunt caracteristice patologiilor specifice ale inimii și plămânilor, în care doar o jumătate din corp suferă de hipoxie. Deci, există mai multe varietăți de degete hipocratice, în funcție de aspectul lor:

• „Ciocul papagalului” - asociat cu creșterea secțiunilor superioare ale falangelor terminale ale degetelor;
• „ochelari de ceas” - se formează atunci când țesutul conjunctiv crește în jurul plăcii unghiei, în urma căruia devine rotund și lat;
• „bețișoare” - falangele distale se îngroașă uniform și cresc în volum.

Îngroșarea degetelor este un proces nedureros, dar modificări patologice poate duce la modificări inflamatorii și reacții dureroase în periost.

Metode de diagnosticare

Diagnosticul „degetelor lui Hipocrate” se poate face printr-o simplă examinare. Diagnosticul primar include confirmarea principalelor caracteristici ale sindromului. Dacă curge izolat de complexul Marie-Bamberger, trebuie stabilite următoarele aspecte:

• absența unui unghi Lovibond normal - aceasta poate fi verificată prin sprijinirea părții anterioare a falangei digitale pe orice suprafață plană, precum și prin diagnosticarea simptomului Shamroth;
• elasticitate crescută a plăcii de unghii - la apăsare partea de sus a unghiei, cade în țesuturile moi și apoi se nivelează treptat;
• o creștere a raportului dintre volumul falangei terminale a degetului în zona cuticulei și articulația interfalangiană, dar acest simptom nu apare la toți pacienții.

Pentru a determina cauza apariției unghiilor hipocratice, examen complet. Include raze X ale plămânilor, ultrasunete ale inimii și organelor cavitate abdominală, analize clinice și biochimice ale sângelui și urinei. Dacă este necesar, puteți examina starea organelor individuale pe RMN sau CT - aceste metode de diagnosticare sunt considerate cele mai fiabile.

Puteți determina pe cont propriu aspectul degetelor hipocratice, dar mai mult diagnostic detaliat iar tratamentul trebuie efectuat numai într-o instituție medicală.

Tratament și prognostic

Metodele de terapie sunt selectate individual, în funcție de cauza apariției degetelor hipocratice. Acestea pot include terapia cu antibiotice, medicamente specifice care suprimă reacțiile autoimune, medicamente antiinflamatoare și alte medicamente. În unele cazuri se arată intervenție chirurgicală(înlăturarea neoplasmelor). Prognosticul depinde de succesul tratamentului bolii de bază, de vârsta pacientului și de caracteristicile individuale.

Degetele hipocratice de la picioare sunt un simptom care poate apărea mai întâi ca adult. Poate progresa lent și nu deranjează pacientul timp de câțiva ani, dar în unele cazuri apare rapid. Este posibil să se facă un diagnostic, inclusiv acasă, dar este posibil să se determine cauza acestui simptom numai pe baza unor studii suplimentare. Tratament suplimentar de asemenea diferă și depinde de rezultatele unui diagnostic complet.

Simptomul sticlei de ceas (unghia hipocratică)- o deformare caracteristică a plăcilor de unghii sub formă de ochelari de ceas cu o îngroșare în formă de balon a falangelor terminale ale degetelor de la mâini și de la picioare în bolile cronice ale inimii, plămânilor, ficatului. În același timp, unghiul care alcătuiește pliul posterior al unghiei și placa unghială, privite din lateral, depășește 180°. Țesutul dintre unghie și osul de dedesubt capătă un caracter spongios, datorită căruia, atunci când este apăsat pe baza unghiei, există o senzație de mobilitate a plăcii unghiei. La un pacient cu un simptom de ochelari de ceas, atunci când unghiile mâinilor opuse sunt comparate împreună, decalajul dintre ele dispare (simptomul lui Shamroth).

Acest simptom, aparent, a fost descris pentru prima dată de Hipocrate, ceea ce explică unul dintre denumirile simptomului ochelarilor de ceas - unghia lui Hipocrate.

Semnificație clinică

Când apare acest simptom, este necesară o examinare completă și amănunțită a pacientului pentru a determina cauza apariției acestuia.

Scrieți o recenzie la articolul „Simptomul ochelarilor de ceas”

Literatură

• Strutynsky A. V., Baranov A. P., Roitberg G. E., Gaponenkov Yu. P. Fundamentele semioticii bolilor organe interne. - M .: MEDpress-inform, 2004. - S. 66-67. - ISBN 5-98322-012-8.
• Trakhtenberg A. Kh., Chissov V. I. onco-pneumologie clinică. - M .: GEOTAR MEDICINE, 2000. - S. 109. - ISBN 5-9231-0017-7.
• Chernorutsky M.V. Diagnosticul bolilor interne. - Ediția a patra, revizuită și extinsă. - L. : MEDGIZ, 1954. - S. 279. - 50.000 exemplare.

Vezi si

Un fragment care caracterizează Simptomul ochelarilor de ceas

- Ei bine, acum declamația! – spuse Speransky, părăsind biroul. - Talent uimitor! - s-a întors către principele Andrei. Magnitsky a luat imediat o ipostază și a început să rostească versuri umoristice franceze, compuse de el despre niște oameni celebri din Sankt Petersburg, și a fost întrerupt de mai multe ori de aplauze. Prințul Andrei, la finalul poezilor, s-a urcat la Speransky, luându-și rămas bun de la el.
- Unde te duci asa devreme? spuse Speransky.
am promis in seara asta...
Au tăcut. Prințul Andrei s-a uitat atent în acei ochi oglindiți care nu se lăsau să treacă și i-a devenit amuzant cum se putea aștepta la ceva de la Speransky și de la toate activitățile sale asociate cu el și cum putea să acorde importanță a ceea ce făcea Speransky. Acest râs îngrijit și trist nu a încetat să răsune în urechile prințului Andrei multă vreme după ce a părăsit Speransky.
Întors acasă, prințul Andrei a început să-și amintească viața din Petersburg în aceste patru luni, ca și cum ar fi ceva nou. Își amintea necazurile, căutările, istoria proiectelor sale de regulamente militare, de care se ținea seama și despre care încercau să tacă numai pentru că o altă lucrare, foarte rea, fusese deja făcută și prezentată suveranului; și-a amintit de ședințele comitetului, din care Berg era membru; Mi-am amintit cât de sârguincios și îndelungat s-a discutat în aceste ședințe tot ceea ce ține de forma și de desfășurarea ședințelor comisiilor și cât de sârguincios și succint s-a tratat tot ce ține de esența problemei. Și-a amintit de munca sa legislativă, cum a tradus cu nerăbdare articole din codul roman și francez în rusă și s-a simțit rușinat de el însuși. Apoi și-a imaginat viu pe Bogucharovo, activitățile sale la țară, călătoria sa la Riazan, și-a amintit de țărani, Dron, șef, și, aplicându-le drepturile persoanelor, pe care le-a împărțit în paragrafe, s-a întrebat cum ar fi putut fi angajat într-un asemenea lucru. muncă inactivă atât de mult timp.

A doua zi, prințul Andrei a mers în vizite la niște case în care nu fusese încă, inclusiv la Rostovi, cu care și-a reînnoit cunoștințele la ultimul bal. Pe lângă legile curtoaziei, conform cărora trebuia să fie alături de Rostovi, prințul Andrei și-a dorit să vadă acasă pe această fată deosebită, plină de viață, care i-a lăsat o amintire plăcută.

Poteyko P.I., Harkov Academiei medicaleÎnvățământ postuniversitar, Departamentul de Ftiziologie și Pneumologie

Chiar și în cele mai vechi timpuri, în urmă cu 25 de secole, Hipocrate a descris modificări ale formei falangelor distale ale degetelor, care au apărut în patologiile pulmonare cronice (abces, tuberculoză, cancer, empiem pleural), și le-a numit „copițe”. De atunci, acest sindrom a fost numit pe numele lui - degetele lui Hipocrate (PG) (digiti Hippocratici).

Sindromul degetului hipocratic include două semne: „ochelari cu clepsidră” (unghiile hipocratice – ungues Hippocraticus) și deformarea în formă de maciucă a falangelor terminale ale degetelor ca „bețișoare” (Finger clubbing).

În prezent, PG este considerată principala manifestare a osteoartropatiei hipertrofice (GOA, sindrom Marie-Bamberger) - periostoză osificatoare multiplă.

Mecanismele de dezvoltare a GES nu sunt în prezent pe deplin înțelese. Cu toate acestea, se știe că formarea PH are loc ca urmare a tulburărilor de microcirculație, însoțite de hipoxie tisulară locală, trofism afectat al periostului și inervația autonomă pe fondul intoxicației endogene prelungite și al hipoxemiei. În procesul de formare a PG, forma plăcilor de unghii („ochelari de ceas”) se schimbă mai întâi, apoi forma falangelor distale ale degetelor se schimbă într-o formă asemănătoare clubului sau în formă de con. Cu cât intoxicația endogenă și hipoxemia sunt mai pronunțate, cu atât falangele terminale ale degetelor de la mâini și de la picioare sunt mai grosiere.

Există mai multe modalități de a stabili o modificare a falangelor distale ale degetelor în funcție de tipul de „bețișoare”.

Este necesar să se identifice netezirea unghiului normal dintre baza unghiei și pliul unghiei. Dispariția „ferestrei”, care se formează atunci când falangele distale ale degetelor sunt comparate cu suprafețele din spate între ele, este cel mai timpuriu semn de îngroșare a falangelor terminale. Unghiul dintre unghii în mod normal nu se extinde în sus mai mult de jumătate din lungimea patului unghial. Odată cu îngroșarea falangelor distale ale degetelor, unghiul dintre plăcile unghiei devine larg și profund (Fig. 1).

Pe degetele neschimbate, distanța dintre punctele A și B ar trebui să depășească distanța dintre punctele C și D. Cu „bețișoare” raportul este inversat: C - D devine mai lung decât A - B (Fig. 2).

O alta caracteristică importantă PG - valoarea unghiului ACE. Pe un deget normal, acest unghi este mai mic de 180°, cu „bețișoare” este mai mare de 180° (Fig. 2).

Alături de „degetele lui Hipocrate” în sindromul paraneoplazic Marie-Bamberger, apare periostita în regiunea secțiunilor terminale ale oaselor tubulare lungi (adesea antebrațele și picioarele inferioare), precum și oasele mâinilor și picioarelor. În locurile de modificări periostale se pot observa osalgie sau artralgii pronunțate și dureri locale la palpare, cu examinare cu raze X se detectează un strat dublu cortical, datorită prezenței unei benzi înguste dense, separată de substanța osoasă compactă printr-un decalaj ușor (simptomul „șinelor de tramvai”) (Fig. 3). Se crede că sindromul Marie-Bamberger este patognomonic pentru cancerul pulmonar, mai rar apare cu alte tumori intratoracice primare ( neoplasme benigne plămâni, mezoteliom pleural, teratom, lipom mediastinal). Ocazional, acest sindrom apare în cancerul tractului gastrointestinal, limfomul cu metastaze la ganglionii limfatici ai mediastinului, limfogranulomatoza. În același timp, sindromul Marie-Bamberger se dezvoltă și în bolile non-oncologice - amiloidoză, bronhopneumopatie obstructivă cronică, tuberculoză, bronșiectazie, malformații cardiace congenitale și dobândite etc. caracteristici distinctive acest sindromîn bolile non-tumorale, există o dezvoltare pe termen lung (de-a lungul anilor) a modificărilor caracteristice ale aparatului osteoarticular, în timp ce în neoplasmele maligne acest proces se calculează în săptămâni și luni. După radical tratament chirurgical Cancer Sindromul Marie-Bamberger poate regresa și dispare complet în câteva luni.

În prezent, a crescut semnificativ numărul de boli în care modificările falangelor distale ale degetelor sunt descrise ca „tobe” și unghiile ca „ochelari de ceas” (Tabelul 1). Apariția PG precede adesea simptome mai specifice. Este deosebit de necesar să ne amintim legătura „de rău augur” a acestui sindrom cu cancerul pulmonar. Prin urmare, identificarea semnelor de GES necesită interpretarea și implementarea corectă a instrumentelor și metode de laborator examinări pentru stabilirea în timp util a unui diagnostic de încredere.

Relația GES cu boli cronice plămânii, însoțiți de intoxicație endogenă prelungită și insuficiență respiratorie (DR), sunt considerați evidente: formarea lor se observă în special în abcesele pulmonare - 70-90% (în decurs de 1-2 luni), bronșiectazii - 60-70% (în decurs de câțiva ani). ), empiem pleural - 40–60% (timp de 3–6 luni sau mai mult) (degetele „aspre” ale lui Hipocrate, Fig. 4).

Cu tuberculoza organelor respiratorii, PG-urile se formează în cazul unui proces distructiv larg răspândit (mai mult de 3-4 segmente) cu un curs lung sau cronic (6-12 luni sau mai mult) și se caracterizează în principal prin simptomul „ceas”. ochelari”, îngroșarea, hiperemia și cianoza pliului unghiei („degetele blânde ale lui Hipocrate - 60–80%, Fig. 5).

În alveolita fibrozoasă idiopatică (IFA), PG apare la 54% dintre bărbați și 40% dintre femei. S-a stabilit că severitatea hiperemiei și cianozei pliului unghial, precum și însăși prezența PG, mărturisesc în favoarea unui prognostic nefavorabil în ELISA, reflectând, în special, prevalența leziunilor active ale alveolelor (solului). zone de sticlă detectate în timpul tomografie computerizata) și severitatea proliferării celulelor musculare netede vasculare în focarele de fibroză. PG este unul dintre factorii care indică cel mai fiabil un risc ridicat de dezvoltare a fibrozei pulmonare ireversibile la pacienții cu ELISA, care este, de asemenea, asociat cu o scădere a supraviețuirii acestora.

La boli difuzețesutul conjunctiv care implică parenchimul pulmonar PH reflectă întotdeauna severitatea DN și reprezintă un factor de prognostic extrem de nefavorabil.

Pentru alte boli pulmonare interstițiale, formarea PG este mai puțin tipică: prezența lor reflectă aproape întotdeauna severitatea DN. J. Schulze şi colab. a descris acest fenomen clinic la o fetiță de 4 ani cu histiocitoză pulmonară rapid progresivă X. B. Holcomb și colab. a evidențiat modificări ale falangelor distale ale degetelor sub formă de „copițe” și unghii sub formă de „ochelari de ceas” la 5 din 11 pacienți examinați cu boală veno-ocluzivă pulmonară.

Pe măsură ce leziunile pulmonare progresează, PG apar la cel puțin 50% dintre pacienții cu alveolită alergică exogenă. Trebuie subliniat faptul că trebuie subliniată o scădere persistentă a presiunii parțiale a oxigenului din sânge și hipoxia tisulară în dezvoltarea GOA la pacienții cu boli pulmonare cronice. Deci, la copiii cu fibroză chistică, valorile presiunii parțiale a oxigenului în sânge arterialși volumul expirator forțat în 1 secundă au fost cele mai mici din grupul cu modificările cele mai pronunțate în falangele distale ale degetelor și unghiilor.

Există rapoarte izolate ale apariției PG în sarcoidoza osoasă (J. Yancey și colab., 1972). Am observat mai mult de o mie de pacienți cu sarcoidoză a ganglionilor limfatici intratoracici și a plămânilor, inclusiv manifestări ale pielii, și în niciun caz nu am dezvăluit formarea PG. Prin urmare, considerăm prezența/absența PG ca un criteriu de diagnostic diferențial pentru sarcoidoză și alte patologii de organ. cufăr(alveolite fibrozante, tumori, tuberculoza).

Modificări ale falangelor distale ale degetelor sub formă de „tobe” și unghii sub formă de „ochelari de ceas” sunt adesea înregistrate în bolile profesionale care implică interstițiul pulmonar. Relativ apariție timpurie GOA este caracteristică pacienților cu azbestoză; Această caracteristică este indicativă Risc ridicat de moarte. Potrivit lui S. Markowitz et al. , pe parcursul unei urmăriri de 10 ani a 2709 pacienți cu azbestoză cu dezvoltarea HP, probabilitatea decesului la aceștia a crescut de cel puțin 2 ori.
GES au fost detectate la 42% dintre lucrătorii minelor de cărbune chestionați care suferă de silicoză; unii dintre ei, împreună cu pneumoscleroza difuză au fost găsite focare de alveolită activă. Modificări ale falangelor distale ale degetelor sub formă de „bețișoare” și unghii sub formă de „ochelari de ceas” sunt descrise la muncitorii din fabrica de chibrituri care au fost în contact cu rodamina folosită la fabricarea lor.

Legătura dintre dezvoltarea HP și hipoxemie este confirmată și de posibilitatea descrisă în mod repetat a dispariției acestui simptom după transplantul pulmonar. La copiii cu fibroză chistică, modificările caracteristice ale degetelor au regresat în primele 3 luni. după transplantul pulmonar.

Apariția HP la un pacient cu boală pulmonară interstițială, în special cu un istoric lung de boală și în absența semne clinice activitatea leziunilor pulmonare, necesită o căutare persistentă a unei tumori maligne în țesut pulmonar. S-a demonstrat că în cancerul pulmonar care s-a dezvoltat pe fondul ELISA, frecvența GOA ajunge la 95%, în timp ce în leziunile interstițiului pulmonar fără semne de transformare neoplazică este detectată mai rar - la 63% dintre pacienți.

Dezvoltare rapidă modificări ale falangelor distale ale degetelor în funcție de tipul de „bețișoare” – una dintre indicațiile pentru dezvoltarea cancerului pulmonar și în absența bolilor precanceroase. Într-o astfel de situație, semnele clinice de hipoxie (cianoză, dificultăți de respirație) pot fi absente și această caracteristică se dezvoltă conform legilor reacţiilor paraneoplazice. W. Hamilton şi colab. a demonstrat că probabilitatea ca un pacient să aibă HP a crescut de 3,9 ori.

GOA este una dintre cele mai frecvente manifestări paraneoplazice ale cancerului pulmonar; prevalența sa în această categorie de pacienți poate depăși 30%. Dependența frecvenței de detectare a GES de forma morfologica cancer pulmonar: ajungând la 35% cu o variantă fără celule mici, cu o celulă mică această cifră este de doar 5%.

Dezvoltarea GOA în cancerul pulmonar este asociată cu hiperproducția hormonului de creștere și a prostaglandinei E2 (PGE-2) celule tumorale. Presiunea parțială a oxigenului din sângele periferic poate rămâne normală. S-a constatat că în sângele pacienților cu cancer pulmonar cu simptome de PH, nivelul factorului de creștere transformator β (TGF-β) și PGE-2 îl depășește semnificativ pe cel al pacienților fără modificări ale falangelor distale ale degetelor. Astfel, TGF-p și PGE-2 pot fi considerați ca inductori relativi ai formării PG, relativ specifici pentru cancerul pulmonar; aparent, acest mediator nu este implicat în dezvoltarea fenomenului clinic discutat în alte boli pulmonare cronice cu DN.

Caracterul paraneoplazic al modificărilor „batonului” în falangele distale ale degetelor este demonstrat în mod clar de dispariția acestui fenomen clinic după rezecția cu succes. tumori pulmonare. La rândul său, reapariția acestui semn clinic la un pacient la care tratamentul cancerului pulmonar a avut succes este un indiciu probabil al recurenței tumorii.

HP poate fi o manifestare paraneoplazică a tumorilor localizate în afara zonei pulmonare și poate chiar precede prima manifestari clinice tumori maligne. Formarea lor este descrisă într-o tumoare malignă a timusului, cancer de esofag, colon, gastrinom, caracterizat printr-un sindrom Zollinger-Ellison tipic clinic și sarcom de arteră pulmonară.

Posibilitatea formării PH în tumorile maligne ale glandei mamare, mezoteliom pleural, care nu a fost însoțită de dezvoltarea DN, a fost demonstrată în mod repetat.

PG este detectat în boli limfoproliferative și leucemii, inclusiv mieloblastice acute, în care au fost notate pe brațe și picioare. După chimioterapie, care a oprit primul atac de leucemie, semnele de GOA au dispărut, dar au reapărut după 21 de luni. cu recidiva tumorala. Într-una dintre observații, a fost enunțată o regresie a modificărilor tipice în falangele distale ale degetelor cu chimioterapie de succes și radioterapie limfogranulomatoza.

Astfel, PG, împreună cu diferite tipuri de artrită, eritem nodosși tromboflebita migratoare se numără printre manifestările extraorganice, nespecifice frecvente ale tumorilor maligne. Originea paraneoplazică a modificărilor în falangele distale ale degetelor sub formă de „bețișoare de tobă” poate fi presupusă cu formarea lor rapidă (în special la pacienții fără DN, insuficiență cardiacă și în absența altor cauze de hipoxemie), precum și în combinație cu alte posibile semne extraorganice, nespecifice ale unei tumori maligne - o creștere a VSH, modificări ale imaginii sângelui periferic (în special trombocitoză), febră persistentă, sindrom articularși tromboză recurentă localizare diferită.

Una dintre cele mai cauze comune apariția PG sunt considerate malformații cardiace congenitale, în special de tip „albastru”. Dintre 93 de pacienți cu fistule arteriovenoase pulmonare, observați în clinica Mauo timp de 15 ani, astfel de modificări ale degetelor au fost înregistrate în 19%; au depășit hemoptizia ca frecvență (14%), dar au fost inferioare zgomotelor peste artera pulmonara(34%) și dificultăți de respirație (57%).

R. Khousam şi colab. (2005) descrise accident vascular cerebral ischemic origine embolică, care s-a dezvoltat la 6 săptămâni după naștere la o pacientă de 18 ani. Prezența modificărilor caracteristice la nivelul degetelor și hipoxie, care necesita sprijin respirator, a condus la căutarea unei anomalii în structura inimii: ecocardiografia transtoracică și transesofagiană a relevat că vena cavă inferioară s-a deschis în cavitatea atriului stâng.

PG-urile pot „descoperi” existența șunturilor patologice de la inima stângă la dreapta, inclusiv cele formate în urma intervențiilor chirurgicale cardiace. M. Essop şi colab. (1995) au observat modificări caracteristice în falangele distale ale degetelor și creșterea cianozei timp de 4 ani după dilatarea cu balon a stenozei mitrale reumatice, a cărei complicație a fost un mic defect. sept interatrial. În perioada care a trecut de la operație, semnificația ei hemodinamică a crescut semnificativ datorită faptului că pacientul a dezvoltat și stenoză reumatică a valvei tricuspide, după a cărei corectare aceste simptome au dispărut complet. J. Dominik şi colab. a observat apariția HP la o femeie de 39 de ani la 25 de ani după repararea cu succes a unui defect septal atrial. S-a dovedit că în timpul operației, vena cavă inferioară a fost îndreptată în mod eronat către atriul stâng.

PG este considerat unul dintre cele mai tipice semne clinice nespecifice, așa-numitele non-cardiace, ale endocarditei infecțioase (EI). Frecvența modificărilor în falangele distale ale degetelor sub formă de „tobe” în IE poate depăși 50%. În favoarea EI la un pacient cu HP, mărturisesc febră mare cu frisoane, creșterea VSH și leucocitoză; se observă adesea anemie, o creștere tranzitorie a activității serice a aminotransferazelor hepatice și diferite variante de afectare a rinichilor. Pentru confirmarea EI, în toate cazurile este indicată ecocardiografia transesofagiană.

Potrivit unora centre clinice, una dintre cele mai frecvente cauze ale fenomenului de HP este ciroza hepatică cu hipertensiune portală și dilatarea progresivă a vaselor circulației pulmonare, ducând la hipoxemie (așa-numitul sindrom pulmonar-renal). La astfel de pacienți, GOA, de regulă, este combinată cu telangiectazii cutanate, formând adesea „câmpuri”. vene de păianjen» .
S-a stabilit o relație între formarea GOA în ciroza hepatică și abuzul anterior de alcool. La pacienții cu ciroză hepatică fără hipoxemie concomitentă, PG, de regulă, nu este detectată. Acest fenomen clinic este, de asemenea, caracteristic leziunilor hepatice primare colestatice care necesită transplantul în copilărie, inclusiv atrezia congenitală căile biliare.

Au fost făcute încercări repetate de descifrare a mecanismelor de dezvoltare a modificărilor falangelor distale ale degetelor în funcție de tipul de „coșoare” în boli, inclusiv cele menționate mai sus ( boli cronice plămâni, malformații cardiace congenitale, IE, ciroză hepatică cu hipertensiune portală), însoțite de hipoxemie persistentă și hipoxie tisulară. Activarea indusă de hipoxie a factorilor de creștere a țesuturilor, inclusiv a factorilor de creștere a trombocitelor, joacă un rol principal în formarea modificărilor în falangele distale și unghiile degetelor. În plus, la pacienții cu HP, a fost detectată o creștere a nivelului seric al factorului de creștere a hepatocitelor, precum și a factorului de creștere vasculară. Legătura dintre creșterea activității acestuia din urmă și scăderea presiunii parțiale a oxigenului din sângele arterial este considerată cea mai evidentă. De asemenea, la pacienții cu HP se constată o creștere semnificativă a expresiei factorilor de tip 1a și 2a induși de hipoxie.

În dezvoltarea modificărilor în falangele distale ale degetelor în funcție de tipul de „tobe”, disfuncția endotelială asociată cu o scădere a presiunii parțiale a oxigenului în sângele arterial poate avea o anumită semnificație. S-a demonstrat că la pacienții cu GOA, concentrația serică a endotelinei-1, a cărei expresie este indusă în primul rând de hipoxie, o depășește semnificativ pe cea a persoanelor sănătoase.
Este dificil de explicat mecanismele de formare a PH în cronice boli inflamatorii intestine, pentru care hipoxemia nu este tipică. Cu toate acestea, ele se găsesc adesea în boala Crohn (nu sunt tipice în colita ulceroasă), în care o modificare a degetelor, cum ar fi „copiele” poate precede manifestări intestinale boli.

Număr cauze probabile, determinând o modificare a falangelor distale ale degetelor în funcție de tipul de „ochelari de ceas”, continuă să crească. Unele dintre ele sunt foarte rare. K. Packard şi colab. (2004) au observat formarea PG la un bărbat de 78 de ani care a luat losartan timp de 27 de zile. Acest fenomen clinic a persistat când losartanul a fost înlocuit cu valsartan, ceea ce ne permite să considerăm că este o reacție nedorită la întreaga clasă de blocanți ai receptorilor angiotensinei II. După trecerea la captopril, modificările degetelor au regresat complet în 17 luni. .

A. Harris şi colab. găsit modificări caracteristice în falangele distale ale degetelor la un pacient cu primar sindromul antifosfolipidic, în timp ce semne de afectare trombotică la nivelul pulmonar pat vascular nu a fost identificat. Formarea PG este descrisă și în boala Behcet, deși nu se poate exclude complet faptul că apariția lor în această boală a fost accidentală.
PG este considerat printre posibilii markeri indirecti ai consumului de droguri. La unii dintre acești pacienți, dezvoltarea lor poate fi asociată cu o variantă de afectare pulmonară sau EI care este caracteristică dependenților de droguri. Modificările falangelor distale ale degetelor în funcție de tipul de „bețișoare” sunt descrise la utilizatorii de medicamente nu numai intravenoase, ci și inhalate, de exemplu, la fumătorii de hașiș.

Cu o frecvență tot mai mare (cel puțin 5%), PG se înregistrează la persoanele infectate cu HIV. Formarea lor se poate baza pe diferite forme de boli pulmonare asociate cu HIV, dar acest fenomen clinic se observă la pacienții infectați cu HIV cu plămâni intacți. S-a stabilit că prezența modificărilor caracteristice în falangele distale ale degetelor în infecția cu HIV este asociată cu un număr mai mic de limfocite CD4-pozitive în sângele periferic, în plus, pneumonia limfocitară interstițială este mai des înregistrată la astfel de pacienți. La copiii infectați cu HIV, apariția HP este un indiciu probabil al tuberculoza pulmonara, ceea ce este posibil chiar și în absența Mycobacterium tuberculosisîn probele de spută.

Este cunoscută așa-numita formă primară de GOA, neasociată cu afecțiuni ale organelor interne, având adesea un caracter familial (sindromul Touraine-Solanta-Gole). Este diagnosticat doar cu excluderea majorității cauzelor care pot provoca apariția PG. Pacienții cu forma primară de GOA se plâng adesea de durere în zona falangelor modificate, transpirație excesivă. R. Seggewiss et al. (2003) au observat GOA primar care implică doar degetele extremităților inferioare. În același timp, atunci când se afirmă prezența PG la membrii aceleiași familii, este necesar să se ia în considerare posibilitatea ca aceștia să aibă defecte cardiace congenitale moștenite (de exemplu, neînchiderea canalului arterios). Formarea modificărilor caracteristice la nivelul degetelor poate continua timp de aproximativ 20 de ani.

Recunoașterea cauzelor modificărilor în falangele distale ale degetelor în funcție de tipul de „bețișoare” necesită diagnosticul diferențial al diferitelor boli, printre care poziția de lider este ocupată de cele asociate cu hipoxie, adică. DN și/sau insuficiență cardiacă manifestată clinic, precum și tumori maligne și EI subacută. Boala pulmonară interstițială, în primul rând ELISA, este una dintre cele mai frecvente cauze ale HP; severitatea acestui fenomen clinic poate fi folosită pentru a evalua activitatea leziunii pulmonare. Formarea rapidă sau creșterea severității GOA necesită căutarea cancerului pulmonar și a altor tumori maligne. În același timp, trebuie luată în considerare posibilitatea ca acest fenomen clinic să apară și în alte boli (boala Crohn, infecția cu HIV), în care poate apărea mult mai devreme decât simptomele specifice.

Bețișoare de tobă (unghie hipocratică, simptom de sticlă de ceas, cuie rachete)- o creștere a vârfurilor degetelor de la mâini și de la picioare ca urmare a proliferării țesutului conjunctiv.
„Tobele” este o îngroșare nedureroasă, manifestată de obicei la ambele mâini și picioare (într-o măsură mai mică) a țesuturilor moi de pe falangele terminale ale degetelor fără modificări ale țesutului osos. Este considerat un semn nespecific de tulburări ale plămânilor sau ale sistemului cardiovascular. Pe primele etape când apare acest simptom, unghiul obișnuit de 160° dintre baza unghiei și unghia în sine devine 180°. Pe măsură ce se dezvoltă, unghiul devine mai mare, iar baza unghiei se umflă vizibil. În ultimele etape de îngroșare falangele unghiilor crește și ies în afară cu jumătate din dimensiunea unghiei.
Motivele
Motivele, provocând apariția simptomele bețelor de tobă pot fi următoarele:
1. Pulmonar (bronhogen cancer de plamani, boli pulmonare supurative cronice, bronșiectazie, abces pulmonar, empiem pleural, fibroză chistică, alveolită fibroasă)
2. Cardiovasculare (endocardită infecțioasă, malformații cardiace congenitale de tip albastru)
3. Gastrointestinale (ciroza, colita ulcerativa, boala Crohn, boala celiaca (enteropatie))
4. Altele (ereditare, boala Graves (hipertiroidism))
Adevăratele motive pentru care degetele sub formă de bețișoare se dezvoltă la fumătorii de lungă durată, la cei care suferă de patologii pulmonare și cardiace, nu sunt încă clare. Se presupune că motivele stau în încălcare reglare umorală sub influența factorilor provocatori, inclusiv hipoxie cronică. Provocatori ai dezvoltării simptom dat poate fi boli pulmonare Cuvinte cheie: cancer pulmonar, intoxicație pulmonară cronică, bronșiectazie, abces pulmonar, fibroză.
Adesea bețișoarele se găsesc la cei care suferă de ciroză hepatică, boala Crohn, cu tumori ale esofagului, esofagită. Limfom, leucemie mieloidă, endocardită infecțioasă, defecte cardiace și cauze ereditare de asemenea, poate face ca degetele să arate ca niște bețișoare.
Prezența unui istoric de clubbing sau fibroză chistică la rudele apropiate indică natura ereditară a bolii - un simptom al bețelor. Aproximativ 15% dintre pacienții cu boală cu deficit de gluten au o boală similară la rudele lor apropiate.
Simptome
Simptomul tobelor apare la început neobservat de pacient, deoarece nu provoacă durere și nu este atât de ușor să observați modificări. În primul rând, țesuturile moi se îngroașă pe falangele terminale ale degetelor (mai des decât mâinile). Os neschimbat. Pe măsură ce falangele distale cresc, degetele devin din ce în ce mai mult ca niște tobe, iar unghiile capătă aspectul de ochelari de ceas.
Un semn de bețișoare este dispariția unghiului normal dintre baza degetului și pliul digital. La un pacient cu bețișoare, când unghiile fiecărei mâini sunt comparate împreună, decalajul dintre ele dispare. Acest simptom se numește simptomul lui Shamroth. Alte semne ale bolii includ curbura crescută a patului unghial (în toate direcțiile), spongiozitatea sau mobilitate crescutăși mărirea vârfului degetului asemănătoare cu o tobă.
Durata de conservare a bețelor de tobă la un pacient depinde de natura bolii de bază. Apariția bețelor de tobă la un pacient încă de la început copilărie timpurie indică natura ereditară a patologiei sau prezența unei boli de inimă de tip albastru la un copil. În plus, dezvoltarea bețelor de tobe poate fi o manifestare a acestora boli ereditare precum boala celiacă (enteropatie) sau fibroza chistică.
Emaciarea unui pacient cu un simptom de tobe se poate datora prezenței neoplasm malign, boli pulmonare sau gastrointestinale cronice.
Când se examinează un pacient, trebuie acordată atenție culorii membranelor mucoase, prezenței cianozei centrale, care este un semn. defect din nastere inimi albastre. Pacienții cu boala pulmonară severă menționată mai sus pot avea, de asemenea, cianoză marcată.
Ulcerațiile aftoase descoperite în timpul examinării sunt observate în boala Crohn și deficit de gluten.
Crește glanda tiroida, exoftalmia, oftalmoplegia și tremorul mâinilor în repaus sunt semne caracteristice ale bolii Graves (gușă toxică caracterizată prin hiperplazie difuză a glandei tiroide).
La pacienții cu endocardită infecțioasă, împreună cu tobe, sângerare minoră, nodulii Osler (noduli durerosi care se ridica deasupra pielii pe balonul degetelor) si simptomul lui Janeway (mici nedureroase puncte plate pe palme și picioare).
Cresterea temperaturii corpului - caracteristică la pacienții cu tobe care s-au dezvoltat ca urmare a unui proces supurat sever în plămâni, endocardită infecțioasă, activ leziune inflamatorie intestine.
Diagnosticare
Pentru a determina cauza apariției tobelor, este necesar un studiu amănunțit al anamnezei. În scopul clarificării motiv adevărat dezvoltarea acestei patologii, un studiu amănunțit al sistemului respirator, cardiovascular și sistemele digestive bolnav.
Scintigrafia cu raze X și osoasă va ajuta la clarificarea dacă acestea sunt într-adevăr degete sub formă de bețișoare și nu osteoartropatie ereditară congenitală.
Tratament
În primul rând, trebuie să aflați din cauza cărei boli s-a manifestat sindromul. degetele tobei. Pe baza istoricului, medicul prescrie tratamentul adecvat.
Prognoza
Depinde doar de motivul care a dus la dezvoltarea sa. Dacă degetele tobelor s-au dezvoltat din cauza unei boli care poate fi vindecată sau transferată în stadiul de remisie stabilă, atunci este posibilă dezvoltarea inversă a simptomelor, inclusiv degetele tobelor și unghiilor - ochelari de ceas.

Ați văzut vreodată degete atât de neobișnuite? Arată ca îngroșarea vârfurilor degetelor și rotunjirea unghiilor. În același timp, la atingere pare că unghia nu ține bine și „plutește” puțin. Acestea sunt bețișoare de degete sau, așa cum se mai numesc și „ochelari de ceas”. În literatura engleză, cel mai comun termen este „clubbing”. Numele lor istoric este „degetele lui Hipocrate”. Probabil le-ați văzut la bărbați mai în vârstă, dar uneori se găsesc pe fețe Varsta frageda. Există o opinie că dezvoltarea lor este asociată cu severe muncă fizică Cu toate acestea, această presupunere este un mit.

Principalul motiv pentru acest fenomen este hipoxia tisulară. Dar până astăzi nu este clar de ce natura a venit cu un răspuns atât de ciudat la hipoxie - ce funcție are. În plus, nu este complet clar de ce nu toate bolile asociate cu hipoxie dezvoltă o astfel de afecțiune.

O concepție greșită comună este că durează ani pentru ca un anumit simptom să se dezvolte. De fapt, degetele de tobe se pot forma în doar câteva săptămâni. Din păcate, practic nu există o dezvoltare inversă în acest caz (chiar și după ce boala de bază a fost vindecată).

Iată o listă cu cele mai frecvente cauze ale acestor degete misterioase:

Defecte cardiace . Dar nu anomalii minore de dezvoltare, cum ar fi deschise fereastra ovala, și adevărate vicii grave, mai ales de „tip albastru”.

Infecție endocardită - inflamația mucoasei interioare a inimii, adesea însoțită de formarea de malformații cardiace dobândite.

Boli pulmonare. Cel mai adesea asta Bronsita cronica un fumător sau o altă variantă de BPOC (boală pulmonară obstructivă cronică). Dar, dacă apar degetele, atunci acest lucru indică faptul că este timpul să începeți tratamentul, inclusiv terapia prin inhalare etc. Aceasta include toate tipurile de cancer pulmonar, boli interstițiale inclusiv alveolita.

Patologia tractului gastrointestinal: boala celiacă, boala Crohn, colita ulceroasă.

Ciroză.

Hipertiroidismul.

HIV.

Osteoartropatie hipertrofică.

Și o listă lungă de motive rare.

Pentru multe boli, apare o întrebare firească: unde este hipoxia? Probabil că majoritatea dintre ele sunt asociate cu inflamație sistemicăşi fenomene de hipoxie tisulară secundară tulburărilor metabolice.

Lucrul principal!

Degetele-tobe, cu rare excepții, nu sunt aproape niciodată o unitate independentă și indică întotdeauna boli grave. Prin urmare, detectarea acestui simptom necesită un diagnostic bun și identificarea cauzei reale!

Și în sfârșit, un mic caz din practica personală.

Fiind deja medic cardiolog, la unul dintre sărbătorile familiei, am remarcat prezența degetelor sub formă de bețișoare de la una dintre rudele mele. Se știa că a suferit o intervenție chirurgicală pe inimă în copilărie. Apoi am lămurit cu mama lui că în copilărie băiatul a fost diagnosticat cu „defect de sept ventricular” și la vârsta de aproximativ trei ani a fost operat. Un defect de sept ventricular este defect din nastere culoare „albastru”, care ar trebui să fie închisă în scurt timp.

Totul s-a adunat în capul meu! statură mică, scund masa musculara, buze albastre, degete - bețișoare. Aceasta înseamnă că defectul este închis târziu și hipertensiunea pulmonară rămâne sau, și mai rău, defectul nu este suturat complet.

Apropo, după operație, ecocardiografia nu a mai fost efectuată. Și din anumite motive, băiatul nu a fost înregistrat la un cardiolog.

LA încredere deplină ca ar fi ceva rau la ecocardiografie, l-am trimis la cercetare... Si nimic! Nici un defect rezidual, nu efecte reziduale, menghina este bine inchisa si inima arata grozav!

Cu toate acestea, o examinare ulterioară a relevat o altă patologie - BPOC severă pe fondul experienta indelungata fumat.

Acest exemplu, pe de o parte, confirmă legătura dintre simptomul descris cu hipoxia și BPOC și, pe de altă parte, ilustrează că uneori se întâmplă ca cele mai multe motiv evident nu este întotdeauna adevărat.