Hiperparatiroidism - simptome, tratament, cauze, recomandări. Abordări moderne ale diagnosticului și tratamentului hiperparatiroidismului primar

Hiperparatiroidismul (HPT) este un sindrom clinic cu simptome și semne caracteristice datorate producției crescute de hormon paratiroidian (PTH) de către glandele paratiroide (PTG), resorbției osoase induse de PTH și metabolismului afectat de calciu și fosfor.

Prevalența HPT este de 1: 1000, raportul dintre femei și bărbați este de 2-3: 1. Incidența crește odată cu vârsta, femeile aflate în postmenopauză suferă de HPT de 5 ori mai des decât bărbații.

Clasificare generala HPT conform principiului etiopatogenetic:

- HPT primar;

- GPT secundar;

- HPT tertiar;

- pseudohiperparatiroidism.

Clasificarea HPT în funcție de severitatea manifestărilor clinice:

- formă manifestă;

- forma oligosimptomatică (uşoară);

- formă asimptomatică.

Hiperparatiroidismul primar

Epidemiologie

Incidența hiperparatiroidismului primar (PHPT) este, conform diferiților autori, de la 0,0022 la 0,52%. O diferență semnificativă în ratele de incidență se datorează dificultăților în diagnosticarea formelor precoce de PHPT, prezenței formelor normo- și hipocalcemice, nivelului diagnosticului PHPT, prezenței sau absenței screening-ului în rândul populației pentru prezența hipercalcemiei. Valorile medii sunt de 25-28 la 100.000 de locuitori pe an, incidența maximă apare la vârsta de 40-50 de ani. Totodată, PHPT este de 2 ori mai frecventă la femei, la grupa de vârstă peste 60 de ani raportul ajungând la 1: 3 (aproximativ 190 de femei peste 60 la 100.000 pe an suferă).

Etiologie

PHPT se dezvoltă ca urmare a adenomului, hiperplaziei sau cancerului PTG. S-a stabilit că cea mai frecventă cauză a PHPT este adenomul PTG (80-85% din cazuri), hiperplazia apare în 15-20%, incidența cancerului PTG, conform diverselor surse, este de 1-5%.

Patogeneza

În PHPT, mecanismul de suprimare a secreției de PTH ca răspuns la hipercalcemie este afectat. Producția în exces de PTH determină o scădere a pragului renal pentru reabsorbția fosfatului, ceea ce provoacă dezvoltarea hipofosfatemiei și hiperfosfaturiei. Excesul de PTH și hiperfosfaturia stimulează sinteza calcitriolului l,25(OH) 2 D 3 în tubii renali, ceea ce mărește semnificativ absorbția calciului în intestin.

În plus față de calea descrisă mai sus, excesul de PTH accelerează resorbția osoasă și formarea osoasă prin activarea osteoblastelor și inducerea osteoclastelor mediată de citokine. Se crede, de asemenea, că nivelurile crescute de PTH determină proliferarea crescută a celulelor precursoare de osteoclaste (purtători de receptori pentru PTH). Ca urmare a expunerii prelungite la PTH, procesele de resorbție osoasă prevalează asupra proceselor de formare osoasă, ceea ce duce la osteopenie, osteoporoză generalizată, displazie fibrochistică, formarea de tumori brune, osteomalacie și osteodistrofie.

Formarea a numeroase leziuni de organ în PHPT se bazează pe hipercalcemie determinând dezvoltarea nefrolitiazelor și nefrocalcinozei. În dezvoltarea leziunilor gastrointestinale, pe lângă hipercalcemie, însoțită de ateroscleroză și calcifiere vasculară, este importantă creșterea nivelului de PTH, creșterea secreției de acid clorhidric și pepsină.

Alături de hipercalcemie, o cantitate în exces de PTH afectează dezvoltarea următoarelor stări patologice ale sistemului cardiovascular: hipertensiune arterială (AH), hipertrofie ventriculară stângă (LV), calcificări valvulare, miocardice, coronariene, contractilitate crescută a mușchiului inimii, aritmii . Cu hipercalcemie pe termen lung, se observă calcificarea la rinichi, mușchi, miocard, pereții arterelor mari, straturile de suprafață ale corneei și placa de frontieră anterioară a ochiului.

Perioada inițială:

- slăbiciune generală;

- stare de rău;

- pierderea poftei de mâncare;

- fenomene dispeptice;

- polidipsie;

- poliurie, hipoizotenurie;

- adinamie;

- Dureri în mușchi și oase;

- probleme mentale;

- tulburări de memorie.

Forma osoasă a PHPT:

a) osteoporotice:

- scaderea progresiva a masei osoase;

- încălcarea microarhitectonicii țesutului osos;

b) osteita fibrochistica;

c) pagetoid.

Forma visceropatică a PHPT:

a) simptome gastrointestinale:

- anorexie;

- constipație;

- greață;

- flatulență;

- pierdere în greutate;

- ulcere peptice ale stomacului și/sau duodenului;

- pancreatită;

- calculoza pancreatică;

- pancreacalcinoza;

b) afectarea sistemului cardiovascular:

- hipertensiune arteriala;

- aritmii;

- hipertrofie ventriculara stanga;

- calcificarea miocardului, valvelor cardiace și arterelor coronare;

c) afectarea rinichilor:

- nefrolitiază;

- nefrocalcinoza;

- insuficienta renala progresiva.

Forma mixtă de PHPT

Criza hipercalcemică(se dezvoltă brusc):

- greață;

- vărsături indomabile;

- durere acută în abdomen;

- dureri în mușchi și articulații;

- febră mare;

- convulsii;

a) inspectie:

- în cazuri severe - deformarea scheletului;

- mers „de rață”;

- fracturi osoase patologice;

- slăbirea și pierderea dinților;

- deformarea oaselor toracelui, coloanei vertebrale;

- tulburări radiculare (simptome de tensiune, paralizie a mușchilor centurii pelvine, extremități inferioare, parastezie);

b) diagnostic de laborator:

- determinarea nivelului de calciu total și ionizat din sânge;

- determinarea nivelului de fosfor și a activității fosfatazei alcaline totale (AP) în sânge (hipofosfatemie și creșterea activității ALP de 1,5-6 ori);

- determinarea PTH în sânge;

- analize de urină: hiper- și normocalciurie, hiperfosfaturie, excreție crescută de hidroxiprolină și niveluri crescute de cAMP;

- determinarea nivelului de osteocalcină, N- și C-telopeptide, piridinolină, deoxipiridinolină;

c) metode instrumentale:

- radiografia diferitelor zone ale scheletului;

— osteodensitometrie cu raze X;

d) diagnosticul local preoperator:

– metode neinvazive: ecografie, scintigrafie, CT, RMN;

- metode invazive: puncție PTG sub control ecografic, angiografie selectivă, flebografie, limfografie, prelevare selectivă și neselectivă de sânge în timpul angiografiei cu determinarea nivelului de PTH;

- metode intraoperatorii: introducerea coloranților, determinarea densității țesutului îndepărtat.

- neoplasme maligne;

— HPT secundar și terțiar.

a) metoda de elecție: îndepărtarea chirurgicală a PTG alterată patologic;

b) distrugerea conservatoare a PTG:

- introducerea unei substanţe radioopace în artera care alimentează PTG;

- injectarea unei substanțe radioopace în parenchimul PTG;

- ablatie percutanata cu etanol;

c) terapie medicamentoasă:

- fosfați;

- estrogeni (monoterapie/ în combinație cu gestageni) la femeile cu o formă „ușoară” de PHPT în postmenopauză timpurie;

- bifosfonați;

- calcimimetice.

Semne și simptome clinice

Manifestările clinice ale PHPT sunt destul de polimorfe: de la transport aproape asimptomatic (conform studiilor efectuate în țări cu un sistem dezvoltat de studii de screening) până la leziuni severe ale țesutului osos, IRC, pancreatită, depresie și fenomene de criză hipercalcemică.

În prezent există următoarele forme clinice PHPT:

un os:

- osteoporotic;

- osteita fibrochistica;

- pagetoid;

b) visceropat:

- renale;

- gastrointestinale;

- neuropsihiatrice;

În prezent, diagnosticul de PHPT în peste 50% din cazuri este stabilit în cazul hipercalcemiei depistate accidental. Simptomele PHPT constau în principal din următoarele sindroame:

- os;

- renale;

- neuromuscular;

- gastrointestinale;

- diabet insipid.

În perioada inițială a bolii, cu o evoluție atipică sau asimptomatică, plângerile pacienților sunt nespecifice și foarte diverse, ceea ce nu ne permite să ne asumăm diagnosticul de PHPT numai pe această bază. De regulă, pacienții care suferă de PHPT prezintă următoarele plângeri:

- slăbiciune generală;

- stare de rău;

- pierderea poftei de mâncare;

- fenomene dispeptice;

- polidipsie;

- poliurie (deseori însoțită de hipoizotenurie);

- adinamie;

- durere vagă la nivelul mușchilor și oaselor;

- tulburari psihice, pana la stari depresive si tentative de suicid;

- tulburări de memorie.

În funcție de forma clinică, vor predomina plângerile sistemului musculo-scheletic (slăbiciune musculară, dureri osoase, tulburări de mers), gastroenterologice (durere epigastrică acută, pierderea poftei de mâncare, greață, uneori imaginea unui abdomen acut) sau urologică.

În cazul PHPT asimptomatică sau cu simptome scăzute, semnele clinice și de laborator ale PHPT nu sunt predispuse la progresie și au o dinamică mică în timp.

Simptomele renale sunt cea mai frecventă manifestare a PHPT (apare în 40-50% din cazuri), caracterizată prin dezvoltarea nefrolitiază, mult mai rar - nefrocalcinoză (cea din urmă duce de obicei la insuficiență renală progresivă).

Modificări semnificative ale oaselor precum osteita fibrochistică, tumorile cu celule gigantice, chisturile și epulidele sunt întâlnite în 5-10% din cazuri. În cadrul formei osoase se disting varianta osteoporotică, osteita fibrochistică și varianta pagetoidă. Varianta osteoporotică se caracterizează printr-o scădere progresivă a masei osoase pe unitatea de volum osos în raport cu valoarea normală la persoanele de sexul și vârsta corespunzătoare, o încălcare a microarhitectonicii țesutului osos, ceea ce duce la o fragilitate crescută a oaselor și o risc crescut de fracturi din cauza traumatismelor minime și chiar fără ea.

Simptomele gastrointestinale sunt detectate la jumătate dintre pacienții cu PHPT. Pacienții se plâng de anorexie, constipație, greață, flatulență, scădere în greutate. Ulcerele peptice ale stomacului și/sau duodenului apar în 10-15% din cazuri, pancreatita - în 7-12%, mai rar - pancreacalculoza și pancreacalcinoza. Cursul ulcerului peptic în PHPT se caracterizează printr-un tablou clinic mai pronunțat, însoțit de exacerbări frecvente, sindrom de durere severă.

Recent, mulți autori au acordat o atenție deosebită leziunilor sistemului cardiovascular în PHPT. Modificări precum hipertensiunea arterială, aritmiile, hipertrofia VS și, într-o măsură mai mică, calcificarea miocardului, valvelor cardiace și arterelor coronare sunt observate chiar și la persoanele cu PHPT minimă sau asimptomatică.

Criza hipercalcemică este o complicație severă a PHPT care apare pe fondul fracturilor, bolilor infecțioase, sarcinii, imobilizării, aportului de antiacide absorbabile (de exemplu, carbonat de calciu). Se dezvoltă brusc, cu următoarele:

- greață;

- vărsături indomabile;

- durere acută în abdomen;

- dureri în mușchi și articulații;

- febră mare;

- convulsii;

- confuzie, stupoare, comă.

Mortalitatea în criza hipercalcemică ajunge la 60%.

Unii autori au acordat o atenție deosebită caracteristicilor cursului PHPT la femeile aflate în postmenopauză. Severitatea osteoporozei este semnificativ mai mare la femeile cu PHPT în perioada postmenopauză timpurie, comparativ cu același grup fără PHPT.

Diagnosticul PHPT începe în primul rând cu determinarea nivelului de calciu din sânge. În mod normal, conținutul de calciu total este în intervalul 2,5-2,85 mmol / l. La determinarea calciului total, nu trebuie să uităm de dependența acestui indicator de concentrația de proteine ​​totale și albumină. Motivul pentru detectarea normocalcemiei în PHPT poate fi și lipsa de sensibilitate a metodelor de determinare de laborator a calciului în sânge, mai ales în cazul unei mase relativ mici de adenom PTG, insuficiență renală, absorbție de calciu în intestin, vitamina Deficiență D, stadiu incipient al PHPT.

Spre deosebire de calciul total nivelul de calciu ionizat mai puțin afectată de factori de gen și vârstă. Cu normocalcemie din cauza hipoproteinemiei, o creștere a nivelului de calciu ionizat va indica în mod fiabil PHPT.

Dintre testele de laborator disponibile publicului și informative, este necesar să se noteze determinarea nivelului fosforul și activitatea fosfatazei alcaline totaleîn sânge. Pentru PHPT, sunt caracteristice hipofosfatemia și o creștere a activității fosfatazei alcaline de 1,5-6 ori.

Indicatorii direcți ai hiperfuncției PTG includ determinarea PTHîn sânge. PTH se determină în plasma sanguină sub formă de mai multe fracții: majoritatea - aproximativ 80% - este reprezentată de un fragment C-terminal imunogen biologic inert, 10-15% - de PTH intact, 5% - de fragmentul N-terminal . Valoarea diagnostică fiabilă importantă este, în primul rând, detectarea unei molecule de PTH intacte, sensibilitatea metodelor pentru a determina care la pacienții cu adenom PTG se apropie de 100%. Cea mai mare sensibilitate de diagnostic este tipică pentru metoda imunoradiometrică sau imunotesta enzimatică pentru evaluarea PTH - 95,9 și, respectiv, 97%. De asemenea, se propune utilizarea unei metode imunochimiluminometrice foarte sensibile (mai mult de 90%). În majoritatea cazurilor, determinarea simultană a PTH și a calciului ionizat este suficientă pentru a face un diagnostic de PHPT.

Analiza urinei în PHPT relevă de obicei hiper- sau normocalciurie, hiperfosfaturie, excreție crescută de hidroxiprolină și niveluri crescute de AMPc. Cu toate acestea, astfel de modificări nu sunt observate în toate cazurile.

Nivelurile de osteocalcină, N- și C-telopeptide, piridinolină și deoxipiridinolină sunt semnificativ crescute în formele manifeste de PHPT, indicând o rată ridicată a metabolismului osos.

Pentru a detecta tulburările osoase în PHPT, principalele metode sunt radiografia diferitelor zone ale scheletului și osteodensitometria cu raze X, care este necesară pentru diagnosticul cantitativ al pierderii osoase precoce și monitorizarea densității minerale osoase (DMO) în timpul tratamentului și reabilitării pacientii cu PHPT.

Diferențele pronunțate în densitatea țesutului osos cortical și spongios, care depășesc 20%, sunt o trăsătură caracteristică a PHPT și nu apar în osteoporoza de altă geneză. DMO în PHPT este de obicei redusă în radius distal, femur proximal. Scăderea sa semnificativ mai mică se observă la nivelul coloanei vertebrale lombare.

PHPT este caracterizat de anumite semiotici cu raze X. Pierderile de masă osoasă în partea periferică a scheletului sunt detectate mai întâi în părțile terminale ale oaselor tubulare, datorită predominării osului spongios aici. Resorbția endostală joacă un rol decisiv în PHPT. Rezultatul acestui proces este extinderea canalului medular cu subțierea stratului cortical. Cel mai frecvent semn radiologic este osteopenia difuză, mai frecventă în oasele tubulare - în 65-70% din cazuri și mult mai rar în oasele coloanei vertebrale - în 10-20%. În HPT severă, pot fi detectate resorbția subperiostală, caracteristică în special falangelor degetelor, și acroosteoliza falangelor terminale (în special a celor mijlocii și terminale). O altă trăsătură caracteristică poate fi apariția în oasele lungi a unor zone de iluminare, numite câmpuri litice sau chisturi. Chisturile din oasele pelvine, care se îmbină, pot forma un model de spumă cu săpun cu bule mari (de regulă, în etapele târzii exprimate ale HPT).

În cazurile severe, se dezvoltă deformarea scheletului, mersul de rață, fracturile osoase patologice. Are loc slăbirea și pierderea dinților, deformarea oaselor toracelui, coloanei vertebrale, apar tulburări radiculare, ducând la simptome de tensiune, paralizie a mușchilor centurii pelvine, extremități inferioare, parestezii.

Pentru preoperator diagnosticul local Bolile PTG, sunt utilizate multe metode moderne, care pot fi împărțite condiționat în neinvazive și invazive. Metodele non-invazive includ ultrasunete, scintigrafie, CT, RMN. Toate aceste metode au atât avantajele, cât și dezavantajele lor. Utilizarea acestei metode sau aceleia depinde de situație: natura procesului patologic (adenom, adenom multiplu, hiperplazie PTG), caracteristicile de localizare ale PTG alterate, intervenția chirurgicală primară sau recurența PHPT.

Sensibilitatea ultrasunetelor este de la 34 la 95%, specificitatea ajunge la 99%. Rezultatele studiului depind în mare măsură de experiența unui specialist în diagnosticare cu ultrasunete, masa PTG (cu o masă a glandei mai mică de 500 mg, sensibilitatea este redusă semnificativ - până la 30%). Metoda nu este informativă pentru localizarea atipică a PTG - în spatele sternului, în spațiul retroesofagian.

Scintigrafia se efectuează de obicei cu taliu 201 T1 sau pertechnetat de tehnețiu 99m Tc, care se acumulează atât în ​​glanda tiroidă, cât și în PTG-urile mărite. Una dintre cele mai recente metode este scintigrafia folosind tehnetril-99m Tc (99m Tc-sestamibi-scintigrafia) - un complex de 99m Tc și metoxiizobutilisonitril. În comparație cu T1-201, scintigrafia cu tehnetril-99m Tc se caracterizează printr-o expunere la radiații semnificativ mai mică și o accesibilitate mai mare, sensibilitatea metodei ajunge la 91%. Până în prezent, scintigrafia cu tehnetril-99m Tc este o metodă eficientă de localizare preoperatorie a adenoamelor cu greutate mai mare de 1 g, localizate în localizări tipice și atipice.

Sensibilitatea metodei CT este de la 34 la 87% (în funcție de dimensiunea și localizarea PTG). Dezavantajele metodei sunt încărcarea sub formă de radiații ionizante, utilizarea materialelor de contrast, cleme chirurgicale și alte artefacte care imită PTG.

Unii autori consideră RMN-ul ca fiind una dintre cele mai eficiente metode de vizualizare PTG. Dar, din cauza costului ridicat și a duratei de timp necesare pentru a obține o imagine, aceasta nu este utilizată pe scară largă. Există o părere că PTG-urile localizate în țesuturile glandei tiroide sunt mult mai greu de diferențiat cu RMN decât cu ultrasunete, dar pe baza datelor recente, putem spune că RMN este o metodă destul de sensibilă (50-90%).

Metodele de diagnostic invazive includ puncția PTG sub control ecografic, angiografia selectivă, flebografia, limfografia, prelevarea selectivă și neselectivă de sânge în timpul angiografiei cu determinarea nivelului de PTH, precum și diferite metode intraoperatorii: introducerea coloranților, determinarea densității țesutul îndepărtat. Metodele invazive sunt utilizate în cazul recurenței PHPT sau după o revizuire nereușită a PTG, cu menținerea semnelor de PHPT.

Diagnostic diferentiat

Datorită faptului că principala manifestare a PHPT este hipercalcemia, diagnosticul diferențial se realizează cu alte afecțiuni însoțite de hipercalcemie (Tabelul 1). Cele mai frecvente cauze ale hipercalcemiei sunt PHPT și malignitatea. Hipercalcemia în afecțiunile maligne se poate datora producției tumorale a unui hormon asemănător PTH numit peptidă asemănătoare PTH (sau înrudită) (PTHrP). Diagnosticul diferențial al PHPT cu HPT secundar și terțiar este prezentat în tabel. 2. Algoritmul pentru diagnosticul și diagnosticul diferențial al bolilor osoase în PHPT este prezentat în fig. unu.

Tratament

În prezent, există abordări chirurgicale și terapeutice pentru tratamentul PHPT. Metoda de elecție este îndepărtarea chirurgicală a PTG alterată patologic. Eficiența metodei este de 95-98%.

Ca alternativă la tratamentul chirurgical, distrugerea conservatoare a PTG a fost propusă prin următoarele metode: injectarea unei substanțe radioopace în artera care alimentează PTG cu sânge printr-un cateter angiografic sau sub ghidaj ecografic direct în parenchimul PTG; ablatie percutanata cu etanol. Aceste metode nu sunt utilizate pe scară largă din cauza frecvenței ridicate a complicațiilor, în special din cauza imposibilității unei doze precise de etanol și a eliberării acestuia în țesuturile înconjurătoare cu formarea paraliziei corzilor vocale, fibroză în jurul glandei paratiroide și un eficiență scăzută comparativ cu metodele convenționale (66-86%).

Întrebarea dacă toți pacienții diagnosticați cu PHPT au nevoie de intervenție chirurgicală este încă în discuție. Indicațiile pentru îndepărtarea PTG rămân controversate.

În Europa și SUA, au fost dezvoltate indicații stricte pentru tratamentul chirurgical al PHPT, deoarece aproximativ 50-60% dintre pacienții cu PHPT din țările dezvoltate au o evoluție ușoară a acestei boli. Tratamentul chirurgical se efectuează la pacienții care îndeplinesc unul sau mai multe dintre următoarele criterii:

- nivelul de calciu total din sânge este mai mare de 3 mmol/l;

- excreție urinară de calciu pe zi mai mare de 400 mg;

- prezenta nefrolitiazelor, osteitei fibroase, ulcerelor gastrice sau duodenale recurente si a altor manifestari viscerale ale PHPT;

- scaderea DMO a oaselor corticale cu mai mult de 2 SD conform criteriului Z;

- o scădere a clearance-ului creatininei în absența altor cauze, cu excepția PHPT;

- vârsta mai mică de 50 de ani.

În ciuda predominanței absolute (95-98%) a leziunilor PTG unilaterale și a unor avantaje ale accesului unilateral (reducerea frecvenței complicațiilor postoperatorii, reducerea relativă a timpului operațional), majoritatea cercetătorilor tind să solicite o revizuire bilaterală obligatorie a PTG. , deoarece există riscul lipsei adenoamelor bilaterale sau multiple, hiperplaziei și, prin urmare, supune pacientul la reoperație pentru PHPT persistentă sau recurentă.

Dacă PHPT este diagnosticată în timpul sarcinii, paratiroidectomia este acceptabilă în al doilea trimestru de sarcină.

Cele mai frecvente complicații postoperatorii includ:

- afectarea nervului laringian recurent;

- hipocalcemie tranzitorie sau persistenta;

- hipomagnezemie (foarte rar);

- „sindromul oaselor foame” (se poate dezvolta la pacientii care au suferit de hipercalcemie severa inainte de operatie).

Tratament conservator

Tratamentul medicamentos, de regulă, este prescris după o operație nereușită, cu contraindicații pentru intervenția chirurgicală. Se poate efectua si la pacientii peste 50 de ani cu hipercalcemie moderata, masa osoasa normala sau usor redusa si functie renala usor afectata, in plus, in cazul unui refuz hotarat al pacientului de la interventie chirurgicala.

Fosfații sunt utilizați în tratamentul medical, care pot elimina hipercalcemia și pot preveni formarea pietrelor la rinichi din oxalat de calciu și hidroxiapatită. Acest tratament este contraindicat în insuficiență renală, concentrație serica de calciu total mai mare de 3 mmol/l, deshidratare. Utilizarea fosfaților crește adesea nivelurile de PTH și poate contribui la formarea calculilor de fosfat de calciu. În Ucraina, fosfații nu sunt utilizați pentru a corecta hiperparatiroidismul.

Estrogenii în asociere cu gestageni sau ca monoterapie sunt utilizați la femeile cu PHPT ușoară în postmenopauză timpurie.

Bifosfonați inhiba resorbtia osoasa. Astfel, o singură administrare intravenoasă de acid pamidronic poate normaliza nivelul de calciu timp de până la câteva săptămâni la 80-100% dintre pacienți. Bifosfonații (acid alendronic în interior pe stomacul gol 10 mg 1 r / zi sau 70 mg 1 r / săptămână sau acid pamidronic 60 mg 1 dată la 4-6 săptămâni) sunt utilizați timp îndelungat, timp de 2-5 ani, sub controlul DMO 1 o dată pe an, indicatori biochimici (calciu, fosfor, activitate fosfatază alcalină, creatinina) 1 dată la 3 luni. Bifosfonații nu reduc nivelurile de PTH, dar previn progresia osteoporozei și apariția de noi fracturi osoase.

Relativ recent, o nouă clasă de medicamente, așa-numitele calcimimetice, au fost introduse în regimul de tratament medicamentos al HPT, care suprimă semnificativ nivelurile PTH la persoanele cu HPT primară și secundară. Receptorii sensibili la calciu sunt localizați pe suprafața celulelor principale PTG, care sunt principalul regulator al secreției de PTH. Mimeticele de calciu suprimă direct nivelurile de PTH prin creșterea sensibilității receptorului senzorial de calciu la calciul extracelular. Studii efectuate controlate cu placebo cu cinacalcet în doză de 30 până la 180 mg pe zi la 1000 de pacienți cu HPT secundar care au primit tratament de hemodializă și la 10 pacienți cu carcinom PTG au arătat o scădere semnificativă a nivelului de PTH și calciu din sânge. Această clasă de medicamente nu a fost încă înregistrată în Ucraina pentru uz clinic.

Evaluarea eficacității tratamentului

După tratamentul chirurgical. Dispariția sau reducerea durerii osoase în 3-6 luni, creșterea DMO după 6-12 luni cu 3-20% din nivelul inițial, absența recidivei ulcerului peptic și nefrolitiază. Normalizarea nivelurilor de calciu și PTH are loc imediat după tratamentul chirurgical, normalizarea conținutului de fosfor și a activității fosfatazei alcaline are loc în decurs de 6 luni după intervenție chirurgicală. La 70% dintre pacienții cu forme manifeste de PHPT, după îndepărtarea paraadenoamelor, se observă hipocalcemie, necesitând aport de calciu și vitamina D, ceea ce indică indirect caracterul radical al operației.

Pe fondul tratamentului conservator al formelor ușoare de PHPT la persoanele de vârstă mijlocie și în vârstă. Stabilizarea nivelurilor de calciu până la 3 mmol/l, activitate ALP până la 300 U/l (la o rată de 0-270), stabilizarea DMO (o scădere cu 3-4% în diferite părți ale scheletului pe parcursul anului observaţia este permisă), absenţa unor noi fracturi osoase netraumatice.

Cele mai frecvente complicații postoperatorii includ afectarea nervului laringian recurent, hipocalcemia tranzitorie sau persistentă. Sângerările postoperatorii apar rar.

Principalele erori în diagnosticul PHPT sunt asociate cu diversitatea tabloului clinic și lipsa disponibilității metodelor de determinare a nivelului de calciu și fosfor ionizat din sânge în ulcerul peptic recurent, urolitiaza și sindromul diabetului insipid. Destul de des la pacienții vârstnici, PHPT nu este diagnosticat în prezența osteoporozei difuze, pacienții sunt tratați pentru o lungă perioadă de timp pentru cei din urmă, primind în mod nerezonabil suplimente de calciu și vitamina D. sunt supuși unui tratament chirurgical.

Prognoza

Cele mai multe dintre simptomele clinice ale PHPT după o intervenție chirurgicală de succes suferă o regresie. După tratamentul chirurgical al PHPT, i.e. după eliminarea hiperproducției de PTH, există o dezvoltare inversă destul de rapidă a simptomelor clinice și a parametrilor biochimici. Deci, nivelul de calciu din sânge revine la normal după câteva ore (maxim după câteva zile) după operație. După un tratament chirurgical efectuat în mod adecvat, în majoritatea cazurilor, hipocalcemia apare timp de 6-12 luni (sau mai mult), necesitând utilizarea vitaminei D sau a metaboliților săi activi și a preparatelor de calciu. Hipofosfatemia și activitatea ridicată a fosfatazei alcaline se normalizează în 6-8 luni. La 90% dintre pacienții cu nefrolitiază, formarea pietrelor se oprește. Se observă o îmbunătățire semnificativă din partea sistemului osos. În termen de un an de la eliminarea PHPT, se constată o creștere semnificativă a DMO (cu 14-25%), la o treime dintre pacienți acești indicatori sunt normalizați, iar restul pacienților din categoria pacienților cu osteoporoză trec în categorie de persoane cu osteopenie. Capacitatea de lucru este restabilită dacă înainte de tratament nu au existat deformări pronunțate ale scheletului sau leziuni renale severe care au dus la IRC.

Hiperparatiroidism secundar

Epidemiologie

Etiologie

SHPT se caracterizează prin secreția excesivă de PTH ca răspuns la hipocalcemie, hiperfosfatemie și niveluri scăzute de calcitriol. Toate acestea au loc în insuficiența renală cronică, care este cea mai frecventă cauză a SHPT. Alte cauze mai rare ale SHPT sunt malabsorbția calciului alimentar în patologia gastrointestinală, deficitul de vitamina D sau metabolismul afectat și excreția ridicată de calciu de către rinichi.

Patogeneza

O scădere a masei nefronilor activi în insuficiența renală cronică duce la hiperfosfatemie, însoțită de o scădere a ionilor de calciu din sânge. Hipocalcemia și hiperfosfatemia stimulează sinteza PTH PTG. Calciul afectează procesele de sinteză a PTH prin receptorii de calciu prezenți în PTG, al căror număr și sensibilitate scade. Odată cu creșterea insuficienței renale cronice, apare o deficiență de calcitriol sintetizat în rinichi, iar numărul de receptori pentru calcitriol din PTG scade. Ca urmare, efectul supresor al calcitriolului asupra sintezei și secreției de PTH este slăbit și apare rezistența scheletului la acțiunea calcemică, care este, de asemenea, însoțită de hipersecreția de PTH. Deficitul de calcitriol reduce absorbția calciului în intestin, ducând la hipocalcemie și la dezvoltarea osteomalaciei. Hipocalcemia stimulează suplimentar producția de PTH, care contribuie la creșterea resorbției osoase și la distrugerea osoasă. Stimularea prelungită a PTH duce la hiperplazia PTG.

Semne și simptome clinice

Hiperparatiroidism secundar

Forme de osteodistrofie renală asociate cu dezvoltarea SHPT:

a) Osteita fibroasa:

- asimptomatic pentru o lungă perioadă de timp;

- durere la nivelul oaselor;

- mancarimi ale pielii;

- miopatie;

- calcificare difuză;

- calcifilaxie;

- anemie;

- fracturi osoase;

- deformari osoase;

— nivelul PTH> 500 ng/ml;

- activitate mare a fosfatazei alcaline;

- hiperfosfatemie

b) Osteomalacie (cu insuficiență renală cronică, hemodializă):

- încălcări ale mineralizării;

a încetinit brusc remodelarea țesutului osos;

- ossalgie intensă;

- fracturi patologice frecvente;

- afectarea sistemului nervos central (până la demență de dializă și oprimarea hematopoiezei).

Hiperparatiroidism terțiar:

- procedează ca o formă pronunțată a SHPT.

Determinarea nivelului de fosfor, calciu ionizat, fosfatază alcalină, PTH în sânge:

a) Determinarea indicatorilor metabolismului osos:

— markeri ai formării osoase: osteocalcină, fosfatază alcalină;

- markeri ai resorbției osoase.

b) Metode de depistare a tulburărilor osoase:

- osteodensitometrie (absorbțiometrie cu raze X cu măsurarea DMO în femurul proximal și oasele antebrațului);

- Examinare cu raze X.

c) vizualizare PTG:

— metode cu radionuclizi.

d) Standardul de aur pentru diagnosticul de osteodistrofie renală:

- biopsie osoasa cu morfometrie, test tetraciclina si coloratie pentru aluminiu.

e) Tranziția SGPT la TGPT:

- schimbarea spontană a hiponormocalcemiei în hipercalcemie;

Diagnostic diferentiat:

- HPT primar;

- GPT secundar;

- limitarea aportului de fosfor cu alimente;

- preparate de calciu;

- antiacide care leagă fosfatul;

- metaboliți activi ai vitaminei D;

- calcimimetice;

- medicamente care leagă fosfații.

Cu ineficacitatea terapiei conservatoare:

— PTE chirurgical;

— PTE nechirurgical (injecții percutanate de calcitriol/etanol în PTG hiperplazic sub control cu ​​ultrasunete).

Hiperparatiroidism terțiar:

- PTE chirurgical.

Semne și simptome clinice

Principalele forme de osteodistrofie renală asociate cu dezvoltarea SHPT sunt osteita fibroasă și osteomalacia.

Osteita fibroasa. Boala este asimptomatică pentru o lungă perioadă de timp. Odată cu progresia bolii pot apărea dureri osoase, prurit, miopatie, calcifiere difuză, calcifilaxie; în hiperparatiroidismul sever se agravează anemia datorată fibrozei măduvei osoase, apar fracturi osoase și deformări osoase. Caracterizat printr-un nivel ridicat de PTH (mai mult de 500 ng/ml), activitate ridicată a fosfatazei alcaline, hiperfosfatemie.

Osteomalacie caracterizată în primul rând prin mineralizare afectată, procesele de remodelare a țesutului osos sunt încetinite brusc. SHPT atinge severitatea maximă la pacienții care au fost pe hemodializă de mult timp, în timp ce primele semne de osteomalacie apar deja în stadiile inițiale ale insuficienței renale cronice. În timpul hemodializei, un efect advers suplimentar asupra scheletului este exercitat de acumularea de aluminiu în organism, care ajunge acolo atunci când se iau geluri care conțin aluminiu, unele soluții și cu apă de la robinet nepurificată din aluminiu folosit pentru hemodializă. Geneza de aluminiu a osteomalaciei este acum rară. Tabloul clinic se caracterizează prin ossalgie intensă, fracturi patologice frecvente în combinație cu leziuni ale SNC - de la modificări asimptomatice ale electroencefalogramei până la demență prin dializă și supresia hematopoiezei.

Determinarea nivelurilor sanguine de fosfor, calciu total și ionizat, fosfatază alcalină, PTH. Studiile permit evaluarea severității tulburărilor metabolismului calciu-fosfor, orientarea acestora, sunt obligatorii pentru alegerea tacticilor terapeutice și controlul terapiei. SHPT are hipocalcemie ușoară sau niveluri normale de calciu total. Având în vedere posibilitatea apariției hipoproteinemiei, a tulburărilor de echilibru acido-bazic în bolile care duc la SHPT (CRF, sindrom de malabsorbție etc.), este indicat să se studieze nivelul de calciu ionizat. Conținutul de fosfor din sânge cu SHPT cauzat de CRF este adesea crescut. Cu SHPT cauzată de patologia gastrointestinală, nivelul de fosfor din sânge este normal sau scăzut.

Un indicator important al compensării metabolismului fosfor-calciu și al prognosticului SHPT este produsul dintre concentrația de calciu și concentrația de fosfor, care ar trebui să fie în mod normal sub 4,5 mmol/l.

Cea mai informativă pentru prezicerea severității SHPT este determinarea PTH și a fosfatazei alcaline, precum și produsul concentrației de calciu și a concentrației de fosfor din sânge.

Determinarea indicatorilor metabolismului osos:

— markeri de formare osoasa(osteocalcina, fosfataza alcalina si izoenzima sa osoasa, propeptida de colagen de tip I) sunt intotdeauna crescute in insuficienta renala cronica terminala. Cel mai informativ marker potrivit pentru evaluarea dinamicii modificărilor osoase este ALP osos;

— markeri de resorbție osoasă, determinate în sânge - fosfataza rezistentă la tartrat acid, telopeptide de colagen de tip I carboxi- și amino-terminale - sunt determinate în concentrații semnificativ crescute la pacienții cu insuficiență renală în stadiu terminal. Până acum, studiul lor are doar valoare teoretică.

Metode de detectare a tulburărilor osoase:

—osteodensitometrie relevă o scădere a densității osoase cu o pierdere a masei osoase de 3-5%, este un test de diagnostic precoce. Cea mai informativă este absorptiometria cu raze X cu energie duală cu măsurarea DMO în oasele proximale ale femurului și antebrațului, adică. în zonele scheletului cu predominanță a țesutului osos cortical;

— examinare cu raze X- radiografia mâinilor, oaselor pelvine, vertebrelor, oaselor tubulare - vă permite să identificați semnele de HPT, osteoporoză sau osteomalacie și astfel ajută la diagnosticul diferențial al osteodistrofiei renale în stadiul manifestărilor clinice.

Vizualizare PTG daca se suspecteaza hiperplazia sau hiperparatiroidismul tertiar al acestora, se realizeaza prin metode ecografice, CT, RMN, radionuclizi.

Deoarece implementarea unui studiu invaziv este dificilă, în diagnosticarea tulburărilor metabolismului osos prin metoda radioimună, fracțiunea osoasă a fosfatazei alcaline. Cu valoarea sa > 27 U/l, valoarea prognostică a unei creșteri a PTH de peste 260 pg/ml în diagnosticul patologiei osoase cu turnover mare (caracteristică SHPT) crește de la 84 la 94%.

Scopul tratamentului:

— prevenirea sau încetinirea dezvoltării complicațiilor osoase ale SHPT;

- prevenirea sau încetinirea dezvoltării complicațiilor vasculare ale SHPT;

- realizarea unui nivel de PTH normal (in caz de patologie gastrointestinala) sau optim (in insuficienta renala cronica);

- normalizarea conținutului de calciu și fosfor din sânge, produs al concentrațiilor de calciu și fosfor până la 4,5.

Tratamentul hiperfosfatemiei în insuficiența renală cronică

Una dintre sarcinile importante este prevenirea și tratamentul hiperfosfatemiei.

Limitarea aportului alimentar de fosfor. Alimentele bogate în fosfor includ laptele și derivații săi, fasole, boabe de soia, fasole, produse din soia, mazăre uscată, linte, amestecuri de legume, produse proteice, ouă, ficat, ficat, pește somon, sardine, ton, pâine și produse din cereale (pâine de porumb, orz, tărâțe, vafe, pâine de tărâțe), unele băuturi (bere, cola, cafea), ciocolată, nuci.

În plus, aportul de carbonat de calciu contribuie la scăderea nivelului de fosfor din sânge: în interior în timpul mesei sau după masă, bea 200 ml apă, 500-1000 mg 3 r / zi, apoi 1250-2500 mg 3 r / zi , pentru mult timp. Doza poate fi crescută la fiecare 2-4 săptămâni sub controlul nivelului de fosfor până la doza optimă - 4 g/zi (doza maximă - 6 g/zi). Citratul de calciu și alte medicamente care conțin citrat nu trebuie utilizate, așa cum ele favorizează absorbția aluminiului în intestin.

Un nou medicament care leagă fosfatul este sevelamer. Mecanismul său de acțiune este de a lega fosfații în tractul gastrointestinal. Din acest motiv, conținutul de fosfor din sângele pacienților cu IRC care urmează tratament cu hemodializă este redus. În plus, sevelamerul reduce nivelul colesterolului total și al colesterolului din lipoproteine ​​cu densitate scăzută. Până în prezent, sevelamerul nu a fost înregistrat în Ucraina.

Pot fi prescriși lianți de fosfat antiacide(folosit rar în prezent) cu hiperfosfatemie severă și ineficacitatea altor medicamente pentru o perioadă de 1 lună.

În timpul terapiei, dezvoltarea hipofosfatemiei trebuie evitată.

Metaboliții activi ai vitaminei D sunt prezentați:

- cu hipocalcemie;

- osteomalacie;

- CRF la copii;

- CRF și terapie anticonvulsivante;

- miopatie proximală.

Dozele de metaboliți activi ai vitaminei D depind de severitatea SHPT, de apariția efectelor secundare și sunt selectate individual. Se utilizează atât alfacalcidol, cât și calcitriol. Există următoarele moduri de administrare: zilnic (permanent), intermitent, terapie cu puls - se administrează o doză săptămânală de medicament 1-2 r / săptămână. Terapia cu puls poate fi efectuată folosind atât forme orale, cât și medicamente pentru administrare intravenoasă. Potrivit diferiților autori, regimurile de tratament continuu și intermitent sunt la fel de eficiente în reducerea nivelului de PTH. Terapia intravenoasă cu puls este cea mai eficientă în formele severe de SHPT și niveluri de PTH peste 600 ng/mL.

Dozele săptămânale eficiente pentru atingerea nivelului optim de PTH depind de nivelul inițial de PTH și se ridică la 1,5 mcg de alfacalcidol cu ​​PTH de la 260 la 400 pg/ml, cu PTH de la 400 la 800 pg/ml - 2,5 mcg/săptămână, cu o creștere a PTH mai mare de 800 pg / ml - până la 4 mcg / săptămână.

La începutul terapiei cu alfacalcidol sau calcitriol și la selectarea unei doze, este necesar să se controleze nivelul de calciu și fosfor plasmatic total și ionizat la fiecare 2 săptămâni, PTH - 1 dată în 3 luni. Titrarea dozei durează de obicei 4-8 săptămâni, timp în care se observă o tendință de creștere a nivelului de calciu plasmatic.

Dacă apare hipercalcemie moderată, doza de metaboliți activi ai vitaminei D trebuie redusă de 2 ori, cu hipercalcemie severă - întreruptă temporar. În procesul de tratament, monitorizarea nivelului de calciu, fosfor, fosfatază alcalină din plasmă se efectuează o dată pe lună, PTH - o dată la 6 luni.

Preparatele noi de vitamina D - 22-hidroxicalcitriol, paricalcalcitriol, 1a-hidroxivitamina D 2 - nu sunt înregistrate în Ucraina.

Calcimimetice- modulatori ai receptorilor sensibili la calciu - reduc eficient nivelul de PTH cu modificări minore ale nivelului de calciu și fosfor. În experimente pe animale, s-a demonstrat că calcimimeticele prin receptorii de calciu de pe celulele osoase determină regresia osteitei fibroase. Studiile controlate cu placebo efectuate cu cinacalcet la o doză de 30 până la 180 mg pe zi la 1000 de pacienți cu SHPT tratați cu hemodializă au arătat o scădere semnificativă a nivelului de PTH și calciu din sânge. Această clasă de medicamente nu este înregistrată în Ucraina pentru uz clinic.

Interventie chirurgicala

Dacă terapia conservatoare eșuează, SHPT este utilizat ca chirurgical, și non chirurgical paratiroidectomie(PTE). PTE nechirurgical include injecții percutanate de calcitriol sau etanol în PTG-uri hiperplazice sub ghidare ecografică.

În cazul VGTP cu manifestări osoase radiografice și hiperplazie PTG, intervenția chirurgicală este indicată în următoarele cazuri:

- un nivel constant crescut de calciu în sânge (trecerea HPT secundar la terțiar);

- o creștere a produsului concentrației de calciu și a concentrației de fosfor seric la 6-6,9 mmol / l sau mai mare, în combinație cu calcificarea progresivă a țesuturilor moi, în ciuda restricției severe a aportului de fosfat;

- afectarea progresivă a scheletului cauzată de SHPT;

- mâncărime constantă, dureroasă, incompatibilă cu metodele convenționale de tratament;

- calcifilaxie.

Evaluarea eficacității tratamentului

- nivelul optim de PTH, în funcție de stadiul CRF:

a) cu o scădere a RFG de la 50 la 20 ml / min - crește de 1-1,5 ori de la limita superioară a normei;

b) cu scădere a RFG< 20 мл/мин — повышается в 1,5-2 раза;

c) în timpul hemodializei sau dializei peritoneale - crește de 2-3 ori;

- normalizarea nivelurilor de calciu și fosfor din sânge și produsul concentrației de calciu prin concentrația de fosfor în interval de 4-5;

- eliminarea mâncărimii, reducerea slăbiciunii musculare;

— stabilizarea DMO în funcție de datele densitometriei și absența unor noi fracturi osoase patologice.

Complicațiile și efectele secundare ale tratamentului

Efecte secundare ale terapiei cu sare de calciu: constipație, exacerbarea urolitiază, rar - hipercalcemie.

Efecte secundare ale terapiei cu vitamina D: hipercalcemie, niveluri crescute de uree sau creatinină, tulburări ale scaunului, greață, somnolență.

Efecte secundare ale utilizării sevelamerului: balonare, constipație, dureri abdominale, greață, reacții alergice.

Greșeli și numiri nerezonabile

SHPT poate începe destul de timpuriu, în stadiile pre-dializă ale dezvoltării CKD, deja cu o scădere a clearance-ului creatininei (rata de filtrare glomerulară) sub 60 ml/min; acest lucru este subestimat de mulți interniști și, prin urmare, tratamentul profilactic cu metaboliți activi ai vitaminei D nu este prescris la timp.

Detectarea numai a hiperplaziei PTG cu valori PTH moderat crescute, care poate fi reglată prin terapia cu metaboliți activi ai vitaminei D, nu este o indicație pentru PTE.

Misiune nevalidă metaboliți activi ai vitaminei D(alfacalcidol și calcitriol) pentru hiperfosfatemie și hipercalcemie. Produsul de calciu și fosfor nu trebuie să depășească 6 mmol / l, altfel riscul de calcificare metastatică crește brusc.

Prognoza

Prognosticul SHPT depinde de cursul, durata și adecvarea terapiei pentru boala de bază. Tratamentul oportun și adecvat al SHPT cu monitorizare bine organizată poate îmbunătăți calitatea vieții pacienților și poate preveni dezvoltarea fracturilor osoase.

Prognosticul după PTE este favorabil: durerile osoase, mâncărimile dispar, trofismul cutanat se ameliorează în locurile de necroză ischemică din cauza calcifilaxiei. Complicații: hipocalcemie care necesită administrarea continuă de suplimente de calciu, alfacalcidol sau calcitriol; rar - sângerare postoperatorie, afectarea nervului recurent, infecție. Rata de recurență a SHPT după PTE variază de la 15 la 40%. operația nu elimină cauza principală a bolii și, dacă rămâne chiar și o cantitate mică de țesut paratiroidian, este posibilă redezvoltarea hiperplaziei PTG.

Hiperparatiroidismul terțiar

Etiologie și patogeneză

Schimbarea spontană de la niveluri scăzute sau normale de calciu la hipercalcemie în SHPT indică o tranziție de la HRPT secundar la terțiar. Cu HPT terțiar (THPT), conținutul de PTH din sânge depășește valoarea normală de 10-20 de ori.

Rareori, pacienții cu SHPT care au avut hipocalcemie pe fondul CKD prezintă hipercalcemie care apare după transplantul de rinichi. Un rinichi nou care funcționează bine normalizează concentrația de fosfor, ceea ce duce la creșterea nivelului de calciu. În plus, ca răspuns la o creștere a nivelurilor de PTH de către PTG hiperplazic rămas și o scădere a nivelurilor de fosfor, noul rinichi produce activ calcitriol. În timp, de regulă, există o involuție a PTG hiperplazic. Acest proces poate dura luni sau uneori ani.

Semne și simptome clinice

Din punct de vedere clinic, SHPT procedează ca o formă pronunțată a SHPT.

Dacă nivelurile crescute de calciu și PTH nu se normalizează, semnele clinice ale SHPT progresează și SHPT se dezvoltă pe fondul CKD, dializa peritoneală sau hemodializă, PTE este singurul tratament.

Complicațiile și efectele secundare ale tratamentului

Cele mai frecvente complicații postoperatorii includ afectarea nervului laringian recurent, calciu tranzitoriu sau persistent. Sângerările postoperatorii apar rar.

Greșeli și numiri nerezonabile

Lipsa unei căutări amănunțite a semnelor clinice și de laborator ale SHPT a adenomului sau hiperplaziei PTG nu permite efectuarea în timp util și adecvat a PTE necesară acestei afecțiuni.

Continuarea terapiei cu metaboliți activi ai vitaminei D cu tendință persistentă la hipercalcemie și hiperfosfatemie (tranziția SHPT la SHPT nu este monitorizată).

Prognoza

Favorabil cu PTE în timp util.

Bibliografie

1. Endocrinologie / Ed. P.N. Bodnar. - Vinnitsa: Carte nouă, 2007. - 344 p.

2. Dedov I.I., Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Endocrinologie: manual. - Ed. a II-a. — M.: Media, 2009. — 432 p.

3. Farmacoterapia rațională a bolilor sistemului endocrin și a tulburărilor metabolice / Ed. I.I. Dedova, G.A. Melnichenko. — M.: Litterra, 2006. — S. 406-428.

4. Cherenko S.M. Hiperparatiroidismul primar: fundamentele patogenezei, diagnosticului și tratamentului chirurgical. - K., 2011.

5. Shved M.I., Pasechko N.V., Martinyuk L.P. că în. Endocrinologie clinică în scheme și tabele. - Ternopil: TDMU „Ukrmedkniga”, 2006. - 344 p.

6. Grupul operativ AACE/AAES privind hiperparatiroidismul primar. Declarația de poziție a Asociației Americane a Endocrinologilor Clinici și a Asociației Americane a Chirurgilor Endocrini cu privire la diagnosticul și managementul hiperparatiroidismului primar // Endocr Pract. - 2005. - Vol. 11. - P. 49-54.

7. Bringhurst F.R., Demay M.B., Kronenberg H.M. Hormoni și tulburări ale metabolismului mineral / Ed. de Kronenberg H.M., Schlomo M., Polansky K.S., Larsen P.R. // Manual de endocrinologie Williams. — Ed. a XII-a. — Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: cap. 28.

8. Eastell R. Diagnostic of asymptomatic primary hyperparathyroidism: procedures of the third international workshop / R. Eastell, A. Arnold, M.L. Brandi // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2009. - Vol. 94(2). - P. 340-350.

9. Nussey S.S., Whitehead S.A. endocrinologie. O abordare integrată. - BIOS Scientific Publishers Limited, 2001. - 358 p.

10. Wysolmerski J.J., Insogna K.L. Glandele paratiroide, hipercalcemie și hipocalcemie / Ed. de Goldman L., Schafer A.I. // Cecil Medicină. — Ed. a 24-a. — Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: cap. 253.

Hiperparatiroidismul primar (PHPT) este o boală, a cărei dezvoltare este asociată cu secreția excesivă de hormon paratiroidian (PTH) și, ca urmare, cu o creștere a calciului seric. PHPT este una dintre cauzele hipercalcemiei, o tulburare metabolică manifestată prin creșterea nivelului de calciu din serul sanguin și însoțită de un grad diferit de manifestare clinică. Pe lângă PHPT, hipercalcemia este însoțită de neoplasme maligne (metastaze osteolitice ale tumorilor maligne din os); pseudohiperparatiroidism; hiperparatiroidism familial izolat; hiperparatiroidism terțiar; tireotoxicoză; insuficiență suprarenală cronică; feocromocitom; VIPoma; boli ale sistemului sanguin (leucemie, limfom, mielom, limfogranulomatoză); hipercalcemie indusă de medicamente; fracturi osoase; imobilitate prelungită; insuficienta renala acuta si hipercalcemie hipocalciurica familiala.

Epidemiologia PHPT

PHPT este cea mai frecventă cauză a hipercalcemiei. Incidența PHPT este de aproximativ 25-28 de cazuri la 100.000 de locuitori. Prevalența PHPT este de 0,05-0,1%, în timp ce la femei apare de 4 ori mai des decât la bărbați. Aproximativ jumătate din toate cazurile de boală apar la grupa de vârstă de la 40 la 60 de ani, incidența maximă fiind în 60-70 de ani. Astfel, la lotul femeilor cu vârsta peste 50 de ani, prevalența hiperparatiroidismului este de 1-2%. În ultimii 50 de ani, tabloul clinic al acestei boli a suferit modificări semnificative. În țările din Europa de Vest și America de Nord, până în 1965 au predominat forme manifeste de PHPT: 60% - patologia rinichilor, 25% - a sistemului osos și doar 2% - formă asimptomatică a PHPT. Până în 1975, aproximativ 50% s-au dovedit a fi renale, 15% osoase și 20% asimptomatice sau oligosimptomatice; până în 1990, patologia renală a reprezentat 18%, manifestările osoase au scăzut la 2%, iar proporția formelor asimptomatice și ușoare de PHPT a crescut la 80%. În Rusia, până în 2000, formele asimptomatice și ușoare de PHPT practic nu au fost detectate și tratate, în timp ce forme manifeste, adesea severe de PHPT au fost diagnosticate în 85-90% din cazuri. Conform datelor preliminare obținute în Departamentul de Neuroendocrinologie și Osteopatii al Instituției Federale de Stat ERC Rosmedtekhnologii, dintre 340 de pacienți observați pentru HPT, proporția formelor manifeste este comparabilă cu proporția celor asimptomatice. Astfel, există o tendință de creștere a proporției formelor ușoare și asimptomatice de PHPT în Rusia.

Etiologia și patogeneza PHPT

PHPT se datorează adenomului sau hiperplaziei și, mai rar, carcinomului glandei paratiroide (PTG). În cele mai multe cazuri, paratiroidismul solitar (80-89%) este detectat, mai rar - adenoame multiple (2-3%), hiperplazie (2-6%) și cancer PTG (0,5-3%). Hiperparatiroidismul însoțit de hiperplazie PTG sau adenoame multiple este de obicei asociat cu sindroame ereditare: neoplazie endocrină multiplă de tip 1 (MEN-1), sindrom de hiperparatiroidism cu tumoră mandibulară, sindrom de hiperparatiroidism familial izolat și hipercalciurie familială. În ceea ce privește formele sporadice, pe lângă vârstă și sex, un factor de risc semnificativ este expunerea zonei gâtului în scop diagnostic sau terapeutic.

Adenoamele PTG sunt de obicei benigne. În conformitate cu datele actuale, dezvoltarea adenomului PTG este asociată cu două tipuri de mutații: tip I - o mutație în controlul mitotic și tip II - o mutație în mecanismul controlului final al secreției de PTH de către calciu. Tumorile monoclonale PTG includ, de asemenea, adenoamele observate în MEN-1, hiperplazia sporadică (non-familială) și hiperplazia PTG secundară sau terțiară în insuficiența renală cronică (IRC) și uremie.

În alte cazuri, sub influența diverșilor factori (nivel scăzut de calciu sau calcitriol), apare o populație de celule PTG cu proliferare rapidă, care poate provoca hiperplazie sau adenom hiperplazic. În astfel de cazuri, se dezvoltă un adenom policlonal.

Un rol specific în mutația genei care codifică PTH aparține genei specifice PRAD1, care aparține proto-oncogenelor și este localizată pe brațul cromozomului 11q13, care conține și gena care codifică PTH, 11p15. Ulterior, s-a dovedit că oncogena PRAD1 aparține ciclinelor – regulatorii ciclului celular. Ciclina A este implicată în reglarea fazei S, iar ciclina B este implicată în reglarea fazei C2-M a ciclului celular. Gena proteinei PRAD1, sau ciclina D1, este supraexprimată în adenoamele PTG.

În ultimii ani, s-a stabilit că, pe lângă factorii de mai sus pentru formarea tumorilor PTG, instabilitatea microsateliților contribuie la aceasta. Microsateliții sunt repetări scurte în tandem în regiunile ADN polimorfe (de obicei, repetări CA). Variațiile numărului de nucleotide care se repetă în tandem în tumori, dar nu și în țesutul normal, sunt denumite instabilitate a microsateliților. Instabilitatea microsateliților a fost identificată de L. A. Loeb ca un marker al fenotipului mutagen în cancer. Acest concept este susținut de un studiu al lui M. Sarquis și colab., care a arătat pentru prima dată că un adenom PTG sporadic mare, îndepărtat de la o fată în vârstă de 8,5 ani, conține instabilitatea a 4 markeri dinucleotidici la trei loci diferiți 1, 10. și cromozomii 11.

Se sugerează că încălcarea acțiunii fiziologice a vitaminei D este unul dintre factorii care predispun la dezvoltarea adenomului PTG. Această presupunere a fost confirmată de un studiu al lui T. Carling și colab., care consideră că nivelul de ARNm al receptorului vitaminei D a fost redus semnificativ în adenoamele sau hiperplazia PTG (42 ± 2,8 și, respectiv, 44,0 ± 4,0%) în comparație cu conținutul său în PTG normal. Scăderea expresiei genei receptorului de vitamina D afectează probabil controlul mediat de 1,25(OH)2D3 al funcțiilor paratiroidiene, iar acest lucru este important în patogeneza nu numai a hiperparatiroidismului secundar în CKD, ci și a PHPT.

Tabloul clinic al PHPT

Din punct de vedere clinic, PHPT se poate manifesta ca o formă asimptomatică, o formă ușoară, o formă manifestă clinic fără complicații și o formă manifestă clinic cu dezvoltarea complicațiilor.

Dezvoltarea manifestărilor clinice ale PHPT se datorează hipercalcemiei, care este o consecință a hipersecreției de PTH. În forma asimptomatică, hipercalcemia este de obicei uşoară, iar manifestările clinice sunt nespecifice.

Hipercalcemia se manifestă prin numeroase simptome și semne ale bolii, care pot fi reprezentate de următoarele grupe:

1) manifestări de natură sistemică (slăbiciune generală, deshidratare, calcificare a corneei, a țesuturilor moi și a altor țesuturi);
2) tulburări ale sistemului nervos central (scăderea concentrației, depresie, psihoză, modificări ale conștienței - de la conștiința crepusculară la comă);
3) patologia aparatului locomotor (osteoporoză, osteodistrofie hiperparatiroidiană, fracturi, miopatie proximală);
4) tulburări ale funcției tractului gastrointestinal (greață, vărsături, anorexie, constipație, dureri abdominale în pancreatită și ulcer peptic);
5) afectarea funcției renale (poliurie, polidipsie, izostenurie, scăderea filtrării glomerulare, nefrolitiază, nefrocalcinoză);
6) disfuncție a sistemului cardiovascular (hipertensiune arterială, scurtarea intervalului QT, sensibilitate crescută la preparatele digitalice).

Există mai multe forme clinice (manifeste) de PHPT:

• os - osteoporotică, osteită fibrochistică, subjetoidă;
• visceropatic - cu o leziune primară a rinichilor, tractului gastrointestinal, sistemului cardiovascular;
• amestecat.

Deteriorarea sistemului osos este unul dintre simptomele constante ale hiperparatiroidismului. Pierderea osoasă în scheletul periferic este detectată mai întâi în secțiunile terminale ale oaselor tubulare datorită predominării osului spongios aici. Resorbția endostală joacă un rol dominant în PHPT. Rezultatul acestui proces este extinderea canalului medular cu subțierea stratului cortical. Se credea anterior că una dintre cele mai frecvente leziuni ale sistemului osos în hiperparatiroidism este osteita fibrochistică generalizată, care a fost observată la mai mult de 50% dintre pacienți. În ultimii ani, datorită diagnosticului mai precoce al bolii, aceste leziuni ale țesutului osos sunt depistate mai rar (10-15%). Chisturile și tumorile cu celule gigantice sunt localizate, de regulă, în oasele tubulare lungi și sunt detectate prin radiografie. Chisturile se găsesc și în oasele încheieturii mâinii, coastelor și oaselor pelvine. Tumorile cu celule gigantice de pe radiografii au o structură de plasă și un aspect caracteristic de fagure. Examenul histologic al leziunilor osoase relevă o scădere a numărului de trabecule, o creștere a osteoclastelor multinucleare și înlocuirea elementelor celulare și măduvei osoase cu țesut fibrovascular. Varianta osteoporotică se caracterizează printr-o scădere progresivă a masei osoase pe unitatea de volum osos în raport cu valoarea normală la persoanele de sexul și vârsta corespunzătoare, o încălcare a microarhitectonicii țesutului osos, ceea ce duce la creșterea fragilității osoase și la un risc crescut de fracturile lor din traumatisme minime și chiar fără ea. În PHPT, se înregistrează adesea o scădere difuză a densității minerale osoase (DMO), care poate fi dificil de distins de osteoporoza legată de vârstă sau postmenopauză. Se crede că detectarea mai frecventă a osteoporozei este asociată cu un diagnostic mai precoce al hiperparatiroidismului, atunci când procesele caracteristice osteitei fibrochistice nu s-au format încă pe deplin. Aceste date reflectă efectul concentrațiilor scăzute de PTH care provoacă osteoliză difuză mai degrabă decât proliferarea osteoclastică localizată. Odată cu aceasta, la unii pacienți, este detectată o resorbție subperiostală caracteristică a țesutului osos, cel mai adesea localizată în falangele degetelor. În același timp, resorbția prevalează asupra osteogenezei, care se reflectă în modificări ale nivelurilor markerilor de resorbție osoasă.

În cele mai multe cazuri, pacienții cu PHPT experimentează modificări ale oaselor coloanei vertebrale, caracterizate prin grade variate de osteoporoză, de la o deformare minoră a vertebrelor la o „vertebra de pește” caracteristică, uneori cu fracturi ale corpurilor vertebrale. În aceste cazuri, pacienții indică o scădere a creșterii în timpul bolii. Mulți pacienți au plângeri de dureri de spate care se agravează după efort, cu o ședere lungă într-o singură poziție (în picioare sau așezat). Adesea, cu PHPT, se observă leziuni articulare - condrocalcinoză (depunerea de cristale de fosfat de calciu hidrat).

Forma viscerală cu o leziune predominantă a rinichilor apare în mai mult de 60% din cazurile de hiperparatiroidism manifest primar, uneori afectarea rinichilor poate fi singura sa manifestare și apare mai des sub formă de urolitiază. În 13-15% din cazuri se depistează litiaza unică, în 25-30% - multiple și în 30-32% din cazuri - calculi la ambii rinichi. În cazurile de manifestări viscerale ale hiperparatiroidismului, de exemplu, sub formă de urolitiază, îndepărtarea chirurgicală a pietrei nu duce la recuperare, calculii se pot forma și în alt rinichi și adesea în cel operat. Cu toate acestea, prognosticul urolitiazelor după îndepărtarea adenomului PTG este favorabil dacă CRF nu s-a dezvoltat. Pietrele la rinichi din hiperparatiroidism sunt compuse din oxalat de calciu sau fosfat de calciu.

În forma viscerală cu o leziune predominantă a sistemului cardiovascular, PHPT este însoțită de hipertensiune arterială, calcificare a arterelor coronare și a valvelor cardiace, hipertrofie ventriculară stângă și depunerea de săruri de calciu în mușchiul inimii etc. Depunerea sărurilor de calciu în mușchiul inimii poate provoca necroză miocardică cu tablou clinic de infarct miocardic acut. Într-un studiu prospectiv al lui T. Stefenelli et al. a constatat că PTH în sine joacă un rol important în menținerea hipertrofiei miocardice. După paratiroidectomie și normalizarea nivelurilor de calciu seric timp de 41 de luni, autorii au observat o regresie a hipertrofiei septului, peretelui posterior și ventriculului stâng cu 6-21%.

Simptomele gastrointestinale sunt detectate la jumătate dintre pacienții cu PHPT. Pacienții se plâng de anorexie, constipație, greață, flatulență, scădere în greutate. Ulcerele peptice ale stomacului și/sau duodenului apar în 10-15% din cazuri, pancreatita - în 7-12%, rar pancreacalculoza și pancreacalcinoza. Dezvoltarea unui ulcer gastric în hipercalcemie este asociată cu o creștere a secreției de gastrină și acid clorhidric sub influența hiperparatiroidismului, care revine la normal după îndepărtarea adenomului PTG. Evoluția ulcerului gastric în PHPT se caracterizează printr-un tablou clinic mai pronunțat (exacerbări frecvente cu durere severă, perforarea este posibilă) decât în ​​ulcerul gastric cauzat de alți factori.

În plus față de simptomele descrise mai sus, în PHPT, în cazuri rare, necroză cutanată datorată depunerii de săruri de calciu, calcifiere a auriculelor, cheratită marginală (keratopatie liniară), care se dezvoltă ca urmare a depunerii de săruri de calciu în capsula de se observă corneea ochiului.

Una dintre complicațiile grave ale PHPT este criza hipercalcemică. O creștere a conținutului de calciu peste 3,49-3,99 mmol/l (14-16 mg/100 ml) duce la dezvoltarea semnelor de intoxicație caracteristice hipercalcemiei.

Criza hipercalcemică este o complicație severă a PHPT care apare pe fondul fracturilor, bolilor infecțioase, sarcinii, imobilizării, aportului de antiacide absorbabile (carbonat de calciu). Se dezvoltă brusc, cu greață, vărsături indomabile, sete, dureri abdominale acute, dureri musculare și articulare, febră mare, convulsii, confuzie, stupoare, comă. Mortalitatea în criza hipercalcemică ajunge la 60%. Pe fondul anuriei, apare insuficiența cardiovasculară. Dacă hipercalcemia crește la 4,99 mmol / l (20 mg / 100 ml), atunci activitatea sistemului nervos central este inhibată cu inhibarea funcției centrilor respirator și vasomotori și se dezvoltă un șoc ireversibil.

Diagnostic și PHPT diferențial

Diagnosticul de hiperparatiroidism se bazează pe istoricul, plângerile pacienților, tabloul clinic (ulcer peptic al stomacului, urolitiază, pancreatită, condrocalcinoză, modificări osoase - osteoporoză, chisturi osoase) și rezultatele analizelor de laborator.

Cercetare de laborator

În cursul unui studiu de laborator, semnul cardinal în cazul suspectării PHPT este o creștere a nivelului de PTH, care în majoritatea cazurilor este însoțită de hipercalcemie. Un semn constant al hiperparatiroidismului este hipercalcemia; hipofosfatemia este mai puțin constantă decât o creștere a calciului seric. Conținutul de fosfatază alcalină din serul sanguin este crescut. Mai puțin frecventă este hipomagnezemia. Împreună cu aceasta, excreția crescută de calciu, fosfor în urină.

La unii pacienți cu niveluri crescute de PTH, nivelurile serice ale calciului total sunt normale. Această afecțiune este denumită în mod obișnuit varianta normocalcemică a PHPT.

Cauzele variantei normocalcemice a PHPT:

• insuficiență renală (reabsorbție tubulară afectată a calciului);
• absorbția afectată a calciului în intestin;
• avitaminoza D.

Pentru a face distincția între hiperparatiroidismul cu deficit de vitamina D și deficitul izolat de vitamina D, se efectuează un tratament de probă cu vitamina D. Hipercalcemia apare la pacienții cu substituție de vitamina D, iar normocalcemia este restabilită la pacienții cu deficit izolat de vitamina D. Normocalcemia tranzitorie poate apărea la începutul dezvoltării PHPT. Pentru a confirma diagnosticul de hiperparatiroidism la pacienții cu urolitiază recurentă și normocalcemie, se efectuează un test provocator cu diuretice tiazidice.

Formele osoase și mixte de PHPT se caracterizează printr-o creștere semnificativă a metabolismului osos cu creșterea frecvenței activărilor și predominarea proceselor de resorbție. În forma manifestă a PHPT, nivelul mediu de osteocalcină a depășit valorile normative de 2,6-20 de ori și s-a găsit o corelație semnificativă între activitatea fosfatazei alcaline și PTH (r = 0,53, p< 0,01), между уровнем остеокальцина и ПТГ (r = 0,68, p < 0,01). У больных ПГПТ отмечается повышение общей щелочной фосфатазы крови, остеокальцина крови и оксипролина мочи, а также дезоксипиридинолина мочи и тартратрезистентной кислой фосфатазы крови . В исследовании пациентов с ПГПТ были выявлены статистически значимые корреляции между дезоксипиридинолином мочи и сывороточной костной щелочной фосфатазой, а также остеокальцином сыворотки. Кроме того, отрицательные корреляции высокой степени были выявлены между дезоксипиридинолином мочи и минеральной плотностью костной ткани как в позвоночнике, так и в лучевой кости .

Efectul PTH asupra producerii de osteoprotogerină (OPG) și ligand activator al receptorului NF-kappaB (RANKL) la om nu a fost pe deplin stabilit. S-a demonstrat că PTH reduce producția de OPG și crește producția de RANKL. Înainte de tratamentul chirurgical al hiperparatiroidismului, sa observat că RANKL și osteoprotogerina se corelează cu osteocalcina serică. Raportul RANKL/osteoprotogerină a scăzut după tratamentul chirurgical, ceea ce indică posibilitatea utilizării lor ca markeri ai stării țesutului osos în PHPT.

Vorbind despre rolul telopeptidei N-terminale, trebuie remarcat faptul că, potrivit cercetătorilor, un nivel ridicat al acestui marker este un factor care indică cea mai mare eficacitate a tratamentului chirurgical.

Diagnosticul de hiperparatiroidism este confirmat prin determinarea conținutului de PTH în serul sanguin. Au dezvoltat metode sensibile pentru determinarea PTH în sânge: imunoradiometrice (IRMA) și imunochemiluminometrice (ICMA). Astfel, baza pentru diagnosticul PHPT este hipercalcemia persistentă și creșterea nivelurilor serice de PTH.

Cercetare instrumentală

Pentru detectarea modificărilor osoase se efectuează radiografia oaselor tubulare, oaselor pelvine, coloanei toracice și lombare, osteodensitometria vertebrelor lombare, femurului proximal și radiusului.

Elucidarea naturii hipercalcemiei și stabilirea unui diagnostic de hiperparatiroidism ar trebui efectuate într-o manieră complexă, inclusiv studii pentru a determina localizarea adenomului sau a hiperplaziei PTG: ultrasunete (ultrasunete), arteriografie, scintigrafie, cateterizare venoasă selectivă și determinarea conținutul de PTH din sângele care curge din glandă, tomografie computerizată (CT), imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) .

Ecografia glandei tiroide. Sensibilitatea metodei variază de la 34% la 95%, specificitatea ajunge până la 99%. Rezultatele studiului depind de experiența unui specialist în diagnosticare cu ultrasunete, masa PTG (cu o masă a glandei mai mică de 500 mg, sensibilitatea este redusă semnificativ la 30%). Metoda nu este informativă pentru localizarea atipică a PTG - în spatele sternului, în spațiul retroesofagian.

Scintigrafie. De regulă, se efectuează cu taliu 201Tl, pertehnat de tehnețiu 99 mTc, care se acumulează în glanda tiroidă și în PTG crescut. Una dintre cele mai recente metode este scintigrafia folosind Technetrile-99Tc (99mTc-sestamibi-scintigrafie), un complex de tehnețiu 99m și metoxiizobutilnitril. În comparație cu 201Tl, scintigrafia cu Technetril-99Tc se caracterizează printr-o expunere la radiații semnificativ mai mică și o disponibilitate mai mare, sensibilitatea metodei ajunge la 91%. Trebuie remarcat faptul că în prezența tumorilor cu celule gigantice în oase, care apar în formele severe de PHPT și sunt detectate radiografic, acumularea de 99mTc în leziunile acestor oase poate da un rezultat fals pozitiv al diagnosticului topic, care ar trebui trebuie avut în vedere atunci când se evaluează datele scintigrafiei PTG, care ar trebui comparate cu rezultatele examinării cu raze X a părții corespunzătoare a scheletului.

CT face posibilă detectarea adenoamelor PTG cu dimensiunea de 0,2-0,3 cm.Sensibilitatea metodei variază de la 34% la 87%. Dezavantajele metodei sunt încărcarea sub formă de radiații ionizante.

Unii autori consideră RMN-ul ca fiind una dintre cele mai eficiente modalități de imagistică PTG, dar din cauza costului ridicat și a timpului necesar obținerii unei imagini, acesta nu este utilizat pe scară largă. Există o părere că PTG-urile localizate în țesuturile glandei tiroide sunt mult mai greu de diferențiat cu RMN decât cu ultrasunete, dar, concentrându-ne pe datele recente, putem presupune că RMN este o metodă destul de sensibilă (50-90%).

Metodele de cercetare invazive includ puncția PTG sub control cu ​​ultrasunete, arteriografia selectivă, cateterizarea venelor și prelevarea de sânge care curge din glandă pentru a determina PTH în ea. Metodele invazive sunt utilizate în cazul recurenței PHPT sau după o revizuire nereușită a PTG, cu menținerea semnelor de PHPT.

Cu toate acestea, uneori, în ciuda utilizării tuturor metodelor de cercetare, nu este posibil să se confirme prezența unui adenom, iar cursul bolii nu permite continuarea terapiei conservatoare. În aceste cazuri, se recomandă o operațiune, în timpul căreia se efectuează un audit al tuturor PTG-urilor. Mai des (60-75%), adenomul este situat în PTG inferioară, iar detectarea unei tumori într-una dintre ele, de regulă, exclude un adenom în PTG rămas. Cu toate acestea, este necesară revizuirea glandelor rămase.

Tratamentul hiperparatiroidismului primar. Alegerea terapiei

Alegerea metodei de tratament depinde de prezența sau absența adenomului PTG, de severitatea hipercalcemiei și de prezența complicațiilor precum nefrocalcinoza, ulcerul gastric etc. În prezența unei tumori confirmate, a hipercalcemiei și a complicațiilor, se recomandă intervenția chirurgicală. Conform consensului privind diagnosticul și managementul pacienților cu PHPT, intervenția chirurgicală este indicată în următoarele cazuri:

1) concentrația de calciu total din serul sanguin cu 0,25 mmol/l (1 mg%) depășește norma stabilită în acest laborator pentru această grupă de vârstă;
2) o scădere a ratei de filtrare glomerulară cu peste 30% față de norma stabilită în acest laborator pentru această grupă de vârstă;
3) manifestări viscerale ale PHPT;
4) excreția zilnică de calciu mai mare de 400 mg;
5) scăderea DMO a oaselor corticale cu mai mult de 2,5 SD conform criteriului T;
6) vârsta mai mică de 50 de ani.

Tratamente chirurgicale

De regulă, în timpul operațiilor pe PTG pentru PHPT, toate cele patru PTG-uri sunt revizuite, deoarece diagnosticul local preoperator nu evidențiază întotdeauna adenoame multiple și hiperplazie, adenoame ale glandelor accesorii.

Potrivit lui J. N. Attie, din 1196 de pacienți operați de hiperparatiroidism, un adenom solitar a fost găsit la 1079 de pacienți în timpul intervenției chirurgicale (inclusiv un pacient cu sindrom MEN-2); 41 de pacienți au avut două adenoame; 4 — trei adenoame; 23 au avut hiperplazie primară; 30 au hiperplazie secundară; în 6 - hiperplazie terțiară; 12 pacienți au avut cancer PTG și 1 pacient a avut cancer PTG într-unul și adenom în al doilea. Interesant este că din 1158 de pacienți operați de autorul indicat pentru PHPT, 274 (23,7%) au fost diagnosticați simultan cu boli tiroidiene: la 236 de pacienți, modificările țesuturilor glandei tiroide au fost benigne, iar la 38 de pacienți, papilare sau foliculare. a fost depistat cancer tiroidian.glandele. Din 38 de pacienți cu tumori maligne ale glandei tiroide, tumorile au fost palpate la 26 înainte de operație; la 2 pacienti au fost depistati ecografic iar la 10 au fost depistati intamplator in timpul interventiei chirurgicale pentru indepartarea adenomului PTG.

Dacă PHPT este diagnosticată în timpul sarcinii, paratiroidectomia este acceptabilă în al doilea trimestru de sarcină.

Anumite caracteristici caracterizează tacticile operaționale în legătură cu cancerul PTG. Cancerul PTG are de obicei o creștere lentă și rareori metastazează. Odată cu îndepărtarea completă a glandei fără deteriorarea capsulei, prognosticul este favorabil. În unele cazuri, cancerul PTG este mai agresiv și deja la prima operație se găsesc metastaze la plămâni, ficat și oase. Nu este întotdeauna posibil să se determine imediat că tumora primară este cancerul; examenul histologic al unei tumori neinvazive poate detecta o creștere a numărului de figuri mitotice și fibroza stromei glandei. Cancerul PTG este adesea diagnosticat retrospectiv. Hiperparatiroidismul datorat cancerului PTG este adesea imposibil de distins de alte forme de PHPT. În același timp, se știe că cancerul PTG este adesea însoțit de hipercalcemie severă. Prin urmare, atunci când nivelul de calciu din sânge este mai mare de 3,5-3,7 mmol / l, chirurgul trebuie să fie deosebit de atent să nu deterioreze capsula la îndepărtarea glandei afectate.

Rata complicațiilor și mortalitatea în tratamentul chirurgical al PHPT nu sunt mari, iar recuperarea are loc în peste 90% din cazuri. Cu o intervenție de succes, perioada postoperatorie decurge, de regulă, fără complicații. Este necesar să se determine conținutul de calciu din sânge de 2 ori pe zi; cu scaderea sa rapida se recomanda suplimentarea cu calciu. Efectuați monitorizarea constantă a ECG.

Cele mai frecvente complicații postoperatorii includ: afectarea nervului laringian recurent, hipocalcemie tranzitorie sau persistentă, foarte rar hipomagnezemie, pacienții care sufereau de hipercalcemie severă înainte de operație pot dezvolta „sindromul oaselor foame”.

Tratamentul hipocalcemiei postoperatorii („sindromul oaselor foame”)

Cele mai multe dintre simptomele clinice ale PHPT sunt reversibile după o intervenție chirurgicală de succes. După tratamentul chirurgical al PHPT, adică după eliminarea supraproducției de PTH, are loc o regresie destul de rapidă a simptomelor clinice și a parametrilor biochimici. După un tratament chirurgical efectuat corespunzător, în unele cazuri apare hipocalcemie, necesitând utilizarea vitaminei D sau a metaboliților săi activi și a preparatelor de calciu. Pentru a elimina sindromul „oaselor flămânde” în forma osoasă a hiperparatiroidismului în perioada postoperatorie, preparatele de calciu sunt prescrise în doză de 1500-3000 mg (în funcție de elementul calciu) în combinație cu alfacalcidol (Etalfa, Alpha D3-Teva). ) la 1,5-3,0 mcg pe zi și/sau dihidrotahisterol (Dihidrotahisterol, A.T. 10) 20-60 picături pe zi. Cu normocalcemie persistentă, dozele se reduc treptat la doze de întreținere: 1000 mg calciu și 1-1,5 μg alfacalcidol timp de 0,5-2 ani. În practica noastră, Calcium-D3 Nycomed Forte (în 1 comprimat masticabil 500 mg de calciu și 400 UI de vitamina D3) este adesea prescris în combinație cu alfacalcidol. Aceste medicamente sunt bine tolerate, convenabile de utilizat și sigure.

Tratamentul pacienților cu forme ușoare de PHPT

Pacienții cu vârsta peste 50 de ani cu hipercalcemie ușoară, masă osoasă normală sau ușor redusă și funcție renală normală sau ușor afectată pot fi tratați conservator. În aceste cazuri se recomandă:

• crește aportul de lichide;
• limitați aportul de sodiu, proteine ​​și calciu;
• luați diuretice;
• luați medicamente care reduc rata de resorbție osoasă.

Pe baza unui studiu prospectiv de 10 ani pe 120 de pacienți cu PHPT care au suferit sau nu tratament chirurgical, autorii au concluzionat că nu au existat diferențe semnificative în ceea ce privește parametrii biochimici și densitatea minerală osoasă la pacienții neoperați cu hiperparatiroidism asimptomatic și asimptomatic. Totuși, au fost identificați o serie de pacienți care, pe parcursul urmăririi, au avut indicații pentru tratament chirurgical (debutul sau progresia urolitiazelor, dinamica negativă a densității minerale osoase, fracturi traumatice scăzute). În același timp, dacă nu există o agravare a semnelor bolii la pacienții cu PHPT, este posibil să se abțină de la tratamentul chirurgical.

În formele ușoare de PHPT cu o scădere moderată a DMO la femei în timpul menopauzei, se recomandă administrarea de preparate cu estrogen sau bifosfonați pentru a preveni progresia osteoporozei. În ultimii ani, bifosfonații au fost prescriși mai frecvent. Scopul bifosfonaților pe termen lung este de a corecta osteoporoza, nu de a scădea nivelul PTH, dar este posibilă reducerea hipercalcemiei. Acidul pamidronic (Pamidronate medac), risedronatul și alendronat sunt utilizați în terapia cu bifosfonați. S. A. Reasner și colab. utilizat pentru tratamentul pacienților cu osteoporoză și risedronat PHPT, care în decurs de 7 zile a normalizat nivelul de calciu din serul sanguin, reducând în același timp nu numai conținutul de fosfatază alcalină din sânge, ci și excreția hidroxiprolinei, precum și o creștere. în reabsorbţia tubulară renală a calciului. S-au observat rezultate bune și cu alendronat.

Trebuie subliniat faptul că eficacitatea acestor metode de tratament variază foarte mult în funcție de varietatea patogenetică a hipercalcemiei și de sensibilitatea individuală a pacientului la unul sau altul medicament. În tactica de tratament trebuie avută în vedere dinamica parametrilor de laborator și posibilitatea reducerii hipercalcemiei.

Concluzie

Astfel, această revizuire a literaturii privind etiologia, patogeneza, diagnosticul și tratamentul PHPT indică atât realizări semnificative, cât și o serie de probleme nerezolvate în acest domeniu. Datorită dificultăților în diagnosticarea precoce a PHPT, variantele normocalcemice de PHPT pe fondul deficitului de vitamina D, lipsa unei determinări pe scară largă a calciului în sânge și urină în practica clinică de rutină, pacienții cu forme ușoare sau asimptomatice sunt slab depistați. Problema indicațiilor pentru tratamentul chirurgical și terapia conservatoare a pacienților cu PHPT ușoară continuă să fie discutată. Toate acestea necesită studierea în continuare a manifestărilor clinice ale bolii și îmbunătățirea metodelor de diagnostic diferențial și optimizarea tratamentului pacienților cu PHPT.

Pentru întrebări despre literatură, vă rugăm să contactați editorul.

L. Ya. Rozhinskaya, Doctor în științe medicale
ENTS Rosmedtekhnologii, Moscova

Hiperparatiroidismul este o boală care afectează femeile mai mult decât bărbații și este de 2-3 ori mai frecventă. Această boală se referă la tulburări ale sistemului endocrin și este cauzată de producția excesivă de hormon paratiroidian (PTH) de către glandele paratiroide. Acest hormon duce la acumularea de calciu în sânge, care afectează oasele, precum și rinichii. Când este diagnosticat cu hiperparatiroidism, simptomele și tratamentul la femei sunt informații care sunt necesare pentru oricine are tulburări tiroidiene, mai ales dacă fata este expusă riscului - între 25 și 50 de ani.

Motivele

O glanda tiroida sanatoasa produce o cantitate normala de hormon paratiroidian, dar atunci cand apar anomalii in ea, cantitatea poate fie sa scada, fie sa creasca semnificativ. Activitatea glandei este afectată de:

1. Tumori care au apărut în țesuturile glandei tiroide sau ganglionilor limfatici ai gâtului. În acest caz, încălcările provoacă atât neoplasme maligne, cât și benigne.
2. insuficiență renală a trecut în stadiul cronic.
3. Sindrom autosomal dominant ereditar, care provoacă tumori la una sau mai multe glande endocrine. Uneori, bolile provoacă hiperplazie în locul unei tumori.
4. Boli asociate cu tract gastrointestinal.
5. Hiperparatiroidism secundar pe fondul deficienței de vitamina D - unul dintre cazurile rare ale bolii, are de obicei o formă cronică, ceea ce duce la modificări ale țesuturilor organelor interne. Cel mai adesea, o încălcare a glandei tiroide nu este singurul simptom.
6. Hiperparatiroidismul alimentar- o boală cauzată de o alimentație deficitară. Poate fi prezent chiar si cu o alimentatie variata si echilibrata, daca organismul nu absoarbe o parte din nutrienti.

În funcție de cauzele care au cauzat boala, există:

1. Hiperparatiroidismul primar este cauzat de tulburări ale glandei tiroide. Cel mai adesea, acestea sunt tulburări ereditare care sunt diagnosticate la o vârstă fragedă.
2. Secundar – apare ca răspunsul organismului la o lipsă de calciu pe termen lung cauzată de deficitul de alimente sau de lipsa vitaminei D. O altă cauză a hiperparatiroidismului secundar o reprezintă bolile țesutului osos sau ale organelor digestive, precum și atunci când rinichii elimină calciul. din corp prea repede.
3. Terțiar - apare numai cu un curs lung de hiperparatiroidism secundar, care, fără un tratament adecvat, provoacă apariția adenoamelor la nivelul glandelor paratiroide.

Pe lângă boala reală cauzată de tulburările la nivelul glandei tiroide, există pseudohiperparatiroidismul cauzat de producerea unei substanțe asemănătoare ca funcție cu hormonul paratiroidian. O astfel de boală apare din cauza tumorilor maligne care produc această substanță. În acest caz, neoplasmele afectează alte glande din organism și nu afectează direct secreția de hormon paratiroidian.

Simptome

Hiperparatiroidismul, ale cărui simptome nu sunt specifice în stadiile incipiente, iar în unele cazuri boala se rezolvă fără manifestări semnificative. Prin urmare, încălcarea este rareori diagnosticată într-o formă ușoară, dacă nu există modificări semnificative în țesuturile glandei tiroide.

În stadiile incipiente apar:

• Dureri de cap și tulburări cognitive.
• Oboseală crescută.
• Scăderea tonusului muscular, ceea ce duce la dificultăți de mișcare, este deosebit de dificil pentru pacient să urce scările, chiar și la o înălțime mică.
• Deteriorarea în sfera emoțională, apariția semnelor de neurastenie și uneori depresie. Persoanele cu imunitate redusă, precum și copiii și vârstnicii, pot dezvolta tulburări psihice care nu pot fi explicate prin predispoziție genetică sau influențe externe.
• Se schimbă culoarea pielii la palidă și, cu o încălcare prelungită, capătă o nuanță pământească.
• O modificare a mersului care devine un mers de waddling din cauza unei scăderi a tonusului mușchilor pelvieni sau a unei modificări a structurii osoase a șoldurilor.

Într-o etapă ulterioară, apar tulburări în țesutul osos:

1. osteoporotică- dezvoltarea scăderii masei osoase, precum și încălcări ale structurii sale.
2. Osteita fibrochistică- inflamatie la nivelul oaselor, ducand la aparitia tumorilor chistice.

Din cauza unei încălcări a structurii osoase, fracturile apar adesea la pacienții cu mișcări normale care nu sunt traumatice. Deci, o persoană se poate rupe un braț sau un picior în timp ce este în pat. În acest stadiu al bolii, durerea apare fără o localizare clară și cel mai adesea sunt caracterizate ca „dureri de oase”. Fracturile care apar în acest stadiu provoacă mai puțină durere decât la o persoană sănătoasă, dar se vindecă mai rău și sunt însoțite mai des de complicații. Oasele rupte cresc adesea împreună incorect, ceea ce provoacă deformarea membrelor.

Problemele cu structura osoasă provoacă nu numai fracturi, ci și modificări ale coloanei vertebrale, din cauza cărora o persoană poate deveni mai scurtă sau postura lui se va deteriora dramatic. Un caz frecvent este o încălcare a integrității dinților, în care aceștia încep să se clatine, din cauza încălcării osului alveolar și a țesutului gingival. Adesea, în astfel de cazuri, chiar și molari sănătoși încep să cadă.

Hiperparatiroidismul, ale cărui simptome sunt nespecifice, se numește visceropatic. Este foarte rar. Acest caz de boală se dezvoltă treptat, ceea ce face dificil de diagnosticat. Inițial, o persoană are semne de intoxicație, adesea vărsături sau diaree recurente, flatulență crescută, precum și scăderea poftei de mâncare și scădere rapidă în greutate.

În tractul gastrointestinal pot apărea ulcere, care sunt însoțite de sângerare, în timp ce tratamentul mucoasei este ineficient, ceea ce provoacă exacerbări și recăderi frecvente. Posibile leziuni ale pancreasului, ficatului sau vezicii biliare. Și, de asemenea, adesea o creștere a cantității de urină excretată este mai mult decât norma zilnică, motiv pentru care pacienții au o sete constantă care nu poate fi potolită. Odată cu dezvoltarea bolii, sărurile de calciu se depun în țesuturile rinichilor, ceea ce provoacă modificarea acestora și, în cele din urmă, insuficiență renală.

Diagnosticare

La început, boala nu are simptome specifice, ceea ce face dificilă diagnosticarea. Dar există o serie de teste comune care pot arăta o creștere a calciului în organism:

1. Analiza generală a urinei - lichidul devine mai alcalin, în timp ce în el se găsesc săruri de calciu, iar cantitatea de fosfor crește și ea. Uneori, proteinele se găsesc în urină, ceea ce indică inflamația rinichilor. În același timp, densitatea secrețiilor scade, dar numărul acestora crește.
2. Analiza biochimică a sângelui - vă permite să aflați compoziția sângelui, pentru a determina cu exactitate încălcarea proporțiilor. În hiperparatiroidism, cantitatea de calciu total și ionizat din sânge este crescută, iar fosforul este redus.

Analize specifice:

1. Test imunochimiluminiscent- prelevarea de sânge venos pentru determinarea cantității de hormon paratiroidian.
2. Ecografia tiroidiană- vă permite să determinați modificări ale țesuturilor, precum și să detectați încălcări ale ganglionilor limfatici.
3. Radiografie, CT sau RMN- efectuate atât la nivelul gâtului, cât și la nivelul membrelor dacă pacientul se plânge de durere, fracturi neașteptate sau modificări ale mobilității.
4. scintigrafia glandelor- face posibilă determinarea modului în care sunt localizate în mod normal glandele paratiroide, precum și ce țesuturi sunt incluse în compoziția lor, dacă există modificări patologice și cum funcționează organul.

Pe lângă testele generale și specifice, medicul poate prescrie studii suplimentare pentru a identifica cauza bolii. Acest lucru este deosebit de important dacă boala este secundară.

Tratament

Dacă este detectată hiperparatiroidismul, tratamentul ar trebui să fie cuprinzător, va depinde de cauza de bază a bolii. Datorită faptului că tumorile sau alte anomalii structurale ale glandei tiroide sunt adesea prezente, o combinație de intervenție chirurgicală și terapie medicamentoasă este considerată optimă.

La diagnosticul inițial al hiperparatiroidismului, recomandările clinice ale medicilor conțin cel mai adesea îndepărtarea unei tumori sau displazia glandelor paratiroide. Dacă dimensiunea țesuturilor alterate este mică, atunci se utilizează echipament endoscopic special, care reduce intervenția în organism, ceea ce are un efect benefic asupra vitezei de recuperare.

În plus, medicii prescriu diverse măsuri care ajută la reducerea calciului din sânge. Pentru aceasta, se poate administra intravenos o soluție de clorură de sodiu, precum și furosemid, clorură de potasiu și o soluție de glucoză 5%. Dar astfel de măsuri sunt necesare numai dacă conținutul de calciu este prea mare, ceea ce poate provoca o criză. Acest lucru crește sarcina asupra rinichilor, astfel încât toate medicamentele trebuie luate numai sub supravegherea unui medic pentru a reduce probabilitatea modificărilor patologice.

Dacă boala este cauzată de tumori maligne, atunci după îndepărtarea lor, se efectuează un curs de radiații sau chimioterapie, selectat individual, în funcție de evoluția bolii.

Dacă boala este diagnosticată în stadiile incipiente și nu există boli cronice grave în organism, atunci prognosticul tratamentului este destul de favorabil. Când boala a început să afecteze țesutul osos, dar nu a mers prea departe, terapia durează de la 4 la 24 de luni. Un caz mai grav este afectarea rinichilor, din cauza modificărilor patologice ale organelor.

În boala hiperparatiroidismului, simptomele și tratamentul la femei nu diferă de cele caracteristice bărbaților, dar din cauza fondului hormonal instabil, glandele endocrine sunt mai susceptibile la modificări. Prin urmare, este important ca femeile mature să monitorizeze starea de sănătate a glandei tiroide și să verifice în mod regulat cantitatea de calciu din sânge.

Termenul „hiperparatiroidism” se referă la un complex de simptome care apare ca urmare a activității crescute a glandelor paratiroide - producția lor de o cantitate în exces de hormon paratiroidian. Există 3 forme ale acestei patologii, dar oricare dintre ele afectează în principal femeile (în proporție de 2-3: 1 față de bărbați) de vârstă matură - 25-50 de ani. Veți afla despre tipurile de hiperparatiroidism, cauzele și mecanismul dezvoltării sale, manifestările clinice, principiile diagnosticului și tacticile de tratament pentru această afecțiune citind textul articolului nostru. Dar, în primul rând, vom vorbi despre ce fel de hormon este - hormonul paratiroidian și ce funcții îndeplinește în corpul uman.

Hormonul paratiroidian: bazele fiziologiei

Hormonul paratiroidian este produs de celulele glandelor paratiroide (altfel - paratiroide) atunci când nivelul de calciu ionizat din sânge scade sub valorile normale. Aceste celule au receptori speciali care determină cât de mult calciu este conținut în sânge, iar pe baza acestor date produc mai mult sau mai puțin hormon paratiroidian.

Prin urmare, funcția principală a acestui hormon în corpul uman este de a crește concentrația de calciu ionizat din sânge. Acest obiectiv este atins în trei moduri:

1. Câştig
   activarea în rinichi a vitaminei D. Aceasta stimulează formarea unei substanțe speciale din vitamina - calcitriol, care, la rândul său, accelerează absorbția calciului în intestine, ceea ce înseamnă că mai mult din acest macronutrient vine din alimente în sânge. Această cale este posibilă numai dacă conținutul de vitamina D din organism este în limitele normale și nu este redus.
2. Activarea procesului de reabsorbție (reabsorbție) a calciului din urină în tubii renali înapoi în fluxul sanguin.
3. Stimularea activității celulare, a cărei funcție principală este distrugerea țesutului osos. Se numesc osteoclaste. Deci, sub influența hormonului paratiroidian, aceste celule distrug osul, iar calciul, care se formează în acest caz, este trimis în sânge. Rezultatele unor astfel de procese sunt fragile, predispuse la fracturi, oase și niveluri ridicate de calciu în sânge.

Trebuie remarcat faptul că impactul negativ al hormonului paratiroidian asupra țesutului osos are loc numai cu o creștere constantă și prelungită a concentrației acestuia în sânge. Dacă nivelul hormonului depășește norma doar periodic și pentru o perioadă scurtă de timp, acesta, dimpotrivă, stimulează activitatea osteoblastelor - celulele responsabile de formarea oaselor, adică întărește oasele. Există chiar și un analog sintetic al hormonului paratiroidian - teriparatida, care este utilizat pentru a trata osteoporoza.

Tipuri, cauze, mecanism de dezvoltare a hiperparatiroidismului

În funcție de cauza acestui sindrom, se disting 3 dintre formele sale. Să luăm în considerare fiecare dintre ele mai detaliat.

1. Hiperparatiroidism primar (sindrom Albright, boala Recklinghausen, osteodistrofie paratiroidiana). Cauza sa este, de regulă, hiperplazia glandelor paratiroide sau o formare tumorală în zona acestor organe. Acestea pot fi adenoame unice sau multiple, carcinom, sindroame de insuficiență endocrină multiplă (una dintre manifestările lor este hiperplazia glandelor paratiroide). În oricare dintre aceste boli, funcția receptorilor care sunt sensibili la nivelul de calciu este perturbată - pragul sensibilității lor este fie redus semnificativ, fie complet absent. Ca urmare, celulele glandelor paratiroide produc o cantitate mare de hormon paratiroidian - apare hiperparatiroidismul.
2. Hiperparatiroidism secundar. Este considerată o reacție compensatorie a organismului ca răspuns la o scădere a concentrației de calciu din sânge. Apare în următoarele patologii:

• boli ale tractului digestiv (patologie hepatică, sindrom de malabsorbție și altele), care sunt însoțite de hipovitaminoză D și o scădere a absorbției calciului din intestin în sânge;
• (o scădere a nivelului de calciu din sânge se dezvoltă datorită scăderii numărului de nefroni funcționali (unitate structurală, celulă renală) și scăderii producției de calcitriol de către rinichi);
• hipovitaminoza D de orice natură;
• boli ale țesutului osos (în special, osteomalacie).

Toate bolile de mai sus duc la (din cauza căreia numărul de receptori ai celulelor glandei paratiroide care sunt sensibile la calciu scade și gradul de sensibilitate al receptorilor supraviețuitori), o scădere a nivelului de calcitriol (acest lucru ajută și la reducerea numărul de receptori sensibili la calciu), o scădere a absorbției calciului din alimente în sânge. Glandele paratiroide reacționează la acest lucru prin creșterea producției de hormon paratiroidian, care determină activarea proceselor de distrugere osoasă pentru a crește concentrația ionilor de calciu în sânge și, dacă astfel de tulburări durează mult timp, atunci hiperplazia acestor glande. se dezvoltă.

3. Hiperparatiroidismul terțiar. Se transformă dintr-unul secundar, când se dezvoltă un adenom pe fondul glandelor paratiroide hiperplazice. Acest lucru, desigur, este însoțit de producția crescută de hormon paratiroidian.

Există o altă clasificare a hiperparatiroidismului, bazată pe severitatea și natura simptomelor acestei patologii. Există astfel de forme:

• manifestă (viscerală, osoasă, forme mixte și criză hipercalcemică); caracterizat printr-o imagine clinică strălucitoare;
• asimptomatice (manifestările clinice sunt absente, o creștere a nivelului de hormon paratiroidian este detectată întâmplător; examinarea ulterioară direcționată relevă o tumoră sau hiperplazie a glandelor paratiroide, precum și o scădere ușoară a densității minerale osoase);
• asimptomatic (reprezintă 30 până la 40% din cazurile acestei patologii; simptomele sunt moderate, nivelurile de calciu și hormoni paratiroidieni sunt ușor crescute, densitatea minerală osoasă este moderat redusă, nu există fracturi patologice, dar există unele tulburări lente ale organelor interne. ).

Simptome

Tabloul clinic al hiperparatiroidismului primar este de obicei luminos. Simptomele sunt deosebit de pronunțate în cursul său sever, care se caracterizează și prin apariția unui număr de semne de hipercalcemie. Principalele manifestări sunt tulburări ale oaselor și rinichilor, dar există și semne de patologie de la alte organe și sisteme.

1. Simptome ale sistemului musculo-scheletic:

• deformări osoase, durere în ele, fracturi frecvente, gută și pseudogută;
• slăbiciune a mușchilor, atrofia acestora;
• chisturi în oase;
• în forme severe - senzație de târăre, arsură, amorțeală a anumitor părți ale corpului (semne de radiculopatie), paralizie a mușchilor pelvieni;
• dacă hiperparatiroidismul se formează la o vârstă fragedă - un piept cu chilă, o lungime mică a oaselor tubulare, deformări ale coloanei vertebrale și ale coastelor, slăbirea dinților.

2. Din partea rinichilor, există o încălcare a funcției lor, nefrolitiază recurentă (), calcificarea nefronului.

3. Din partea tractului digestiv, pot apărea astfel de tulburări:

• simptome, recidive frecvente ale acestora;
• calcificarea celulelor pancreatice;
• formarea de pietre în canalele pancreasului;
• simptome de dispepsie (greață, vărsături, scăderea apetitului, tulburări ale scaunului (constipație)), precum și scădere în greutate.

4. Deteriorarea vaselor de sânge (calcificări în zona valvelor inimii, vaselor coronare, vaselor ochilor și creierului).

5. Din partea psihicului: tulburări depresive, iritabilitate, somnolență, tulburări de memorie.

6. Sete severă, excreția unui volum mare de urină, urinare frecventă nocturnă.

8. Din partea articulațiilor - semne, depunere de calciu în cartilajul articular.

Manifestările hiperparatiroidismului secundar variază în funcție de boala de care sunt cauzate. Hiperparatiroidismul terțiar corespunde sub aspectul manifestărilor clinice hiperparatiroidismului secundar care îl precede - o formă severă a acestei patologii. Diferența este că concentrația de hormon paratiroidian în sânge, în același timp, depășește cu mult valorile normale - le depășește de 10 sau chiar de 20 de ori.

Complicații

Cea mai formidabilă complicație a hiperparatiroidismului este criza hipercalcemică. Repaus prelungit la pat al pacientului, aportul inadecvat de medicamente care conțin calciu, vitamina D și diuretice tiazidice contribuie la dezvoltarea acestuia.

O criză apare brusc cu o creștere a nivelului de calciu din sânge la 3,5-5 mmol / l (norma este de 2,15-2,5 mmol / l). Manifestările sale sunt exacerbarea tuturor simptomelor de hiperparatiroidism, temperatură ridicată a corpului, dureri acute în stomac, somnolență, vărsături, tulburări de conștiență până la comă. Atrofia mușchilor. Se pot dezvolta astfel de condiții periculoase precum edem pulmonar, sângerare, tromboză și perforarea ulcerelor tractului digestiv.

Principii de diagnostic

Diagnosticul se bazează pe detectarea unui nivel crescut de hormon paratiroidian în sângele pacientului și pe clarificarea ulterioară a cauzelor acestei afecțiuni.

Concentrația de hormon paratiroidian trebuie determinată în următoarele cazuri:

• dacă sunt detectate încălcări ale proceselor metabolice în țesutul osos;
• la detectarea unei creșteri sau scăderi a serului sanguin al ionilor de fosfor și sodiu;
• dacă pacientul constată fracturi osoase frecvente care nu sunt asociate cu leziuni;
• dacă pacientul suferă de urolitiază recurentă;
• dacă pacientul suferă de insuficiență renală cronică în orice stadiu;
• dacă există recidive frecvente de ulcer gastric și ulcer duodenal;
• dacă pacientul suferă de aritmii cardiace, diaree cronică sau tulburări neuropsihiatrice de lungă durată.

Algoritm pentru diagnosticarea hiperparatiroidismului

Hiperparatiroidismul poate fi suspectat în orice stadiu al diagnosticului. Să luăm în considerare fiecare în detaliu.

Culegere de anamneză

Dacă, făcând anamneză, medicul află că pacientul suferă de urolitiază, care reapare adesea, sau insuficiență renală cronică, ar trebui să se gândească imediat că pacientul are și hiperparatiroidism. Același lucru este valabil și pentru situațiile în care pacientul descrie fracturi osoase frecvente care apar ca de la sine, care nu sunt precedate de traumatisme.

Examinare obiectivă

Persoanele cu hiperparatiroidism pot avea:

• slabiciune musculara;
• plimbare de rață;
• deformații în zona craniului facial, a oaselor tubulare și a articulațiilor mari;
• letargie;
• paloare, adesea o nuanță cenușie a pielii (observată la persoanele cu insuficiență renală);
• alte semne ale bolilor care au dus la hiperparatiroidism.

Diagnosticul de laborator

Principalul simptom al hiperparatiroidismului este o concentrație crescută de hormon paratiroidian în sânge.

Pentru a determina cauza acestei creșteri, se efectuează următoarele studii:

• analize generale de sânge;
• analiza urinei conform Zimnitsky, determinarea diurezei;
• determinarea nivelului de creatinine și uree din sânge, precum și a ratei de filtrare glomerulară;
• un studiu în sânge și urină al nivelului de calciu și fosfor ionizat;
• studiul nivelului fosfatazei alcaline din sânge;
• determinarea concentrației în sânge a hidroxiprolinei, osteocalcinei.

Diagnosticul instrumental

Pacientului i se pot prescrie:

• Ecografia glandelor paratiroide;
• computer sau imagini prin rezonanță magnetică proprii;
• scintigrafia acestor organe cu taliu-tehnețiu, octreotidă sau alte substanțe;
• radiografie a oaselor afectate;
• biopsie de țesut osos cu determinarea structurii morfologice a osului, colorare pentru test aluminiu și tetraciclină;
• Ecografia rinichilor;
• gastroscopie și alte studii.

Diagnostic diferentiat

Unele boli procedează în mod similar cu hiperparatiroidismul, așa că diagnosticul diferențial atent este foarte important aici. Se realizeaza cu:

• tumori maligne și metastaze ale acestora;
• boala lui Paget.

Principii de tratament

Scopurile tratamentului sunt:

• normalizează nivelul de calciu și, în mod ideal, hormonul paratiroidian din sânge;
• eliminarea simptomelor hiperparatiroidismului;
• previne agravarea în continuare a tulburărilor oaselor și altor organe interne.

În hiperparatiroidismul secundar, unul dintre obiectivele tratamentului este și eliminarea hiperfosfatemiei, cu alte cuvinte, normalizarea nivelurilor anterior crescute de fosfor din sânge. În acest scop, pacienții sunt sfătuiți să urmeze o dietă: limitați utilizarea alimentelor care conțin fosfor (acestea sunt laptele și produsele din acesta, soia, leguminoase, ouă, ficat, sardine, somon, ton, alimente care conțin multe proteine, ciocolată). , cafea, bere, nuci și altele).

Tratamentul medical al hiperparatiroidismului primar

Formele asimptomatice și ușoare de patologie la pacienții în vârstă sunt supuse unor tactici de management conservatoare. În 1-2 ani, pacientul este sub observație, este supus periodic examinării. Pe baza rezultatelor sale, medicul stabilește dacă procesul progresează, dacă pacientul are nevoie de tratament.

Dacă nu puteți face fără să luați medicamente, pacientului i se prescriu:

• medicamente de grup (acid alendronic, ibandronic sau pamidronic);
• calcitonina;
• medicamente estrogen-gestagenice (la femeile aflate în postmenopauză);
• calcimimetice (cinacalcet).

Dacă cauza hiperparatiroidismului este cancerul, iar tratamentul chirurgical al acestuia este imposibil, pacienților li se prescriu bifosfonați în combinație cu calcimimetice, se organizează diureza forțată și se efectuează și chimioterapie.

Tratamentul medical al hiperparatiroidismului secundar

În funcție de ce patologie a dus la hiperparatiroidism, pacientului i se pot prescrie următoarele medicamente:

• carbonat de calciu (leagă fosforul, reducând nivelul acestuia în sânge);
• sevelamer (leagă fosforul în canalul digestiv, normalizează metabolismul lipidelor);
• metaboliți ai vitaminei D - calcitriol, paricalcitol sau alfacalcidiol (contribuie la creșterea concentrației de calciu în sânge și, în consecință, la o scădere a nivelului de hormon paratiroidian);
• calcimimetice (cinacalcet); normalizează nivelul sanguin al hormonului paratiroidian și al calciului.

Interventie chirurgicala

Este indicat pentru hiperparatiroidismul terțiar, care s-a dezvoltat pe fondul insuficienței renale cronice terminale, cu progresia simptomelor acesteia. De asemenea, este utilizat în hiperparatiroidismul primar dacă există semne de afectare a organelor țintă. O altă indicație: lipsa efectului tratamentului conservator al formei secundare de patologie.

Există 2 opțiuni de intervenție: paratiroidectomia chirurgicală și nechirurgicală.

Esența non-chirurgicale este introducerea în regiunea glandelor paratiroide prin injectarea de calcitriol sau alcool etilic. Procedura se efectuează sub ghidaj ecografic. Ca urmare, celulele glandei devin sclerozate și, în consecință, funcția sa este afectată. Această tehnică este utilizată în hiperparatiroidismul secundar recurent ca alternativă la intervenția chirurgicală, în timp ce în forma primară a patologiei este ineficientă.

Tratamentul chirurgical al hiperparatiroidismului secundar poate fi efectuat într-un volum diferit:

• îndepărtarea a trei glande și îndepărtarea aproape completă a celei de-a patra glande, cea mai mică ca dimensiune (mai sunt doar aproximativ 50 mg din țesut);
• îndepărtarea completă a glandelor paratiroide cu transplantul uneia dintre ele (cea care este cea mai sănătoasă) în antebraț;
• îndepărtarea completă a tuturor glandelor paratiroide.

Ca urmare a unui astfel de tratament, principalele manifestări clinice ale patologiei, de regulă, regresează. În viitor, pacientul este în înregistrare la dispensar (supus periodic examenului) și primește tratament conservator (pentru hipocalcemie - preparate de calciu și vitamina D, precum și gluconat de calciu).

 un CJ 1^ ® Educație postuniversitară

/Învățământul postuniversitar/

Jurnalul Internațional de Endocrinologie

SIMPOZIUM „HIPERPARATIROIZA: DIAGNOSTIC, ABORDĂRI MODERNE ALE TRATAMENTULUI”

Dirijată de: Universitatea Națională de Medicină Donețk. M. Gorki. Recomandat pentru: endocrinologi, terapeuți, medici de familie.

PANKIV V.I.

Centrul științific și practic ucrainean de chirurgie endocrină, transplant de organe și țesuturi endocrine al Ministerului Sănătății al Ucrainei

HIPERPARATIROIZA: DIAGNOSTIC, SEMNE ȘI SIMPTOME CLINICE, ABORDĂRI MODERNE ALE TRATAMENTULUI

Hiperparatiroidismul (HPT) este un sindrom clinic cu simptome și semne caracteristice cauzate de creșterea producției de hormon paratiroidian (PTH) de către glandele paratiroide (PTG), resorbția osoasă indusă de PTH și metabolismul afectat de calciu și fosfor.

Prevalența HPT este de 1: 1000, raportul dintre femei și bărbați este de 2-3: 1. Incidența crește odată cu vârsta, femeile aflate în postmenopauză suferă de HPT de 5 ori mai des decât bărbații.

Clasificarea generală a HPT după principiul etiopatogenetic:

HPT primar;

HPT secundar;

HPT terțiar;

Pseudohiperparatiroidism.

Clasificarea HPT în funcție de severitatea manifestărilor clinice:

formă manifestă;

Forma asimptomatică (ușoară);

Forma asimptomatică.

Hiperparatiroidismul primar

Epidemiologie

Incidența hiperparatiroidismului primar (PHPT) este, conform diferiților autori, de la

0,0022 până la 0,52%. O diferență semnificativă în ratele de incidență se datorează dificultăților în diagnosticarea formelor precoce de PHPT, prezenței formelor normo- și hipocalcemice, nivelului diagnosticului PHPT, prezenței sau absenței screening-ului în rândul populației pentru prezența hipercalcemiei. Valorile medii sunt de 25-28 la 100.000 de locuitori pe an, incidența maximă apare la vârsta de 40-50 de ani. În același timp, PHPT este de 2 ori

mai frecvent la femei, la grupa de vârstă peste 60 de ani raportul ajunge la 1: 3 (aproximativ 190 de femei peste 60 la 100.000 pe an suferă).

Etiologie

PHPT se dezvoltă ca urmare a adenomului, hiperplaziei sau cancerului PTG. S-a stabilit că cea mai frecventă cauză a PHPT este adenomul PTG (80-85% din cazuri), hiperplazia apare în 15-20%, incidența cancerului PTG, conform diverselor surse, este de 1-5%.

Patogeneza

În PHPT, mecanismul de suprimare a secreției de PTH ca răspuns la hipercalcemie este afectat. Producția în exces de PTH determină o scădere a pragului renal pentru reabsorbția fosfatului, ceea ce provoacă dezvoltarea hipofosfatemiei și hiperfosfaturiei. Excesul de PTH și hiperfosfaturia stimulează sinteza calcitriolului 1,25(0H)^03 în tubii renali, ceea ce mărește semnificativ absorbția calciului în intestin.

În plus față de calea descrisă mai sus, excesul de PTH accelerează resorbția osoasă și formarea osoasă prin activarea osteoblastelor și inducerea osteoclastelor mediată de citokine. De asemenea, se crede că nivelurile crescute de PTH provoacă o proliferare crescută a celulelor precursoare de osteoclaste (purtători de receptori PTH). Ca urmare a expunerii prelungite la PTH, procesele de resorbție osoasă prevalează asupra proceselor de formare osoasă, ceea ce duce la osteopenie, osteoporoză generalizată, displazie fibrochistică, formarea de tumori brune, osteomalacie și osteodistrofie.

©Pankiv V.I., 2013

© „Revista Internațională de Endocrinologie”, 2013 © Zaslavsky A.Yu., 2013

Formarea a numeroase leziuni de organ în PHPT se bazează pe hipercalcemie, care determină dezvoltarea nefrolitiază și nefrocalcinoză. În dezvoltarea leziunilor gastrointestinale, pe lângă hipercalcemie, însoțită de ateroscleroză și calcifiere vasculară, este importantă creșterea nivelului de PTH, creșterea secreției de acid clorhidric și pepsină.

Alături de hipercalcemie, o cantitate în exces de PTH afectează dezvoltarea următoarelor stări patologice ale sistemului cardiovascular: hipertensiune arterială (AH), hipertrofie ventriculară stângă (LV), calcificări valvulare, miocardice, coronariene, contractilitate crescută a mușchiului inimii, aritmii . În cazul hipercalcemiei pe termen lung, se observă calcificarea la rinichi, mușchi, miocard, pereții arterelor mari, straturile de suprafață ale corneei și placa frontală anterioară a ochiului.

Semne și simptome clinice

Perioada inițială:

Slăbiciune generală;

stare de rău;

Pierderea poftei de mâncare;

Fenomene dispeptice;

polidipsie;

poliurie, hipoizotenurie;

Dynamia;

Durere în mușchi și oase;

Probleme mentale;

Deteriorarea memoriei.

Forma osoasă a PHPT:

a) osteoporotice:

Scăderea progresivă a masei osoase;

Încălcarea microarhitectonicii țesutului osos;

b) osteita fibrochistica;

c) pagetoid.

Forma visceropatică a PHPT:

a) simptome gastrointestinale:

anorexie;

Greaţă;

flatulență;

pierdere în greutate;

Ulcere peptice ale stomacului și/sau duodenului;

pancreatită;

Calculoza pancreatică;

pancreacalcinoza;

b) afectarea sistemului cardiovascular:

Hipertensiune arteriala;

aritmii;

Hipertrofie ventriculara stanga;

Calcificarea miocardului, a valvelor cardiace și a arterelor coronare;

c) afectarea rinichilor:

nefrolitiază;

nefrocalcinoza;

Insuficiență renală progresivă.

Forma mixtă de PHPT

Criza hipercalcemică (se dezvoltă brusc):

Greaţă;

vărsături indomabile;

Durere acută în abdomen;

Durere în mușchi și articulații;

febră mare;

convulsii;

a) inspectie:

În cazuri severe - deformarea scheletului;

- mers „de rață”;

Fracturi osoase patologice;

Slăbirea și pierderea dinților;

Deformarea oaselor pieptului, coloanei vertebrale;

Tulburări radiculare (simptome de tensiune, paralizie a mușchilor centurii pelvine, extremități inferioare, parastezie);

b) diagnostic de laborator:

Determinarea nivelului de calciu total și ionizat din sânge;

Determinarea nivelului de fosfor și a activității fosfatazei alcaline totale (AP) în sânge (hipofosfatemie și creșterea activității AP de 1,5-6 ori);

Determinarea PTH în sânge;

Analiza urinei: hiper- și normocalciurie, hiper-fosfaturie, excreție crescută de hidroxiprolină și niveluri crescute de cAMP;

Determinarea nivelului de osteocalcină, peptide N- și C-corp, piridinolină, deoxipiridinolină;

c) metode instrumentale:

Radiografia diferitelor zone ale scheletului;

osteodensitometrie cu raze X;

d) diagnosticul local preoperator:

Metode neinvazive: ecografie, scintigrafie, CT, RMN;

Metode invazive: puncție PTG sub control ecografic, angiografie selectivă, flebografie, limfografie, prelevare selectivă și neselectivă de sânge în timpul angiografiei cu determinarea nivelului de PTH;

Metode intraoperatorii: injectarea coloranților, determinarea densității țesutului îndepărtat.

Diagnostic diferentiat:

Neoplasme maligne;

HPT secundar și terțiar.

a) metoda de elecție: îndepărtarea chirurgicală a PTG alterată patologic;

b) distrugerea conservatoare a PTG:

Introducerea unei substanțe radioopace în artera care furnizează PTG;

Introducerea unei substanțe radioopace în parenchimul PTG;

Ablația percutanată cu etanol;

c) terapie medicamentoasă:

Fosfați;

Estrogeni (monoterapia/ în combinație cu gestageni) la femeile cu o formă „ușoară” de PHPT în postmenopauză timpurie;

Bifosfonați;

Calcimimetice.

Semne și simptome clinice

Manifestările clinice ale PHPT sunt destul de polimorfe: de la transport aproape asimptomatic (conform studiilor efectuate în țări cu un sistem dezvoltat de studii de screening) până la leziuni severe ale țesutului osos, IRC, pancreatită, depresie și fenomene de criză hipercalcemică.

În prezent, se disting următoarele forme clinice de PHPT:

un os:

osteoporotic;

osteită fibrochistică;

Pagetoid;

b) visceropat:

Renal;

Gastrointestinal;

Neuropsihic;

c) mixt.

Unii autori insistă pe alocarea unor variante clinice mai rare: forme articulare, cardiovasculare, mialgice, alergice cutanate, reumatice. Criza hipercalcemică este considerată separat.

În prezent, diagnosticul de PHPT în peste 50% din cazuri este stabilit în cazul hipercalcemiei depistate accidental. Simptomele PHPT constau în principal din următoarele sindroame:

Os;

Renal;

Neuromuscular;

Gastrointestinal;

Diabet insipid.

În perioada inițială a bolii, cu o evoluție atipică sau asimptomatică, plângerile pacienților sunt nespecifice și foarte diverse, ceea ce nu ne permite să ne asumăm diagnosticul de PHPT numai pe această bază. De regulă, pacienții care suferă de PHPT prezintă următoarele plângeri:

Pentru slăbiciune generală;

stare de rău;

pierderea poftei de mâncare;

Fenomene dispeptice;

polidipsie;

poliurie (deseori însoțită de hipoizotenrie);

Dynamia;

Dureri incerte în mușchi și oase;

Tulburări mintale, până la stări depresive și tentative de suicid;

Deteriorarea memoriei.

În funcție de forma clinică, vor predomina plângerile sistemului musculo-scheletic (slăbiciune musculară, dureri osoase, tulburări de mers), gastroenterologice (durere epigastrică acută, pierderea poftei de mâncare, greață, uneori imaginea unui abdomen acut) sau urologică.

În cazul PHPT asimptomatică sau cu simptome scăzute, semnele clinice și de laborator ale PHPT nu sunt predispuse la progresie și au o dinamică mică în timp.

Simptomele renale sunt cea mai frecventă manifestare a PHPT (apare în 40-50% din cazuri), caracterizată prin dezvoltarea nefrolitiază, mult mai rar - nefrocalcinoză (cea din urmă duce de obicei la insuficiență renală progresivă).

Modificări semnificative ale oaselor precum osteita fibrochistică, tumorile cu celule gigantice, chisturile și epulidele sunt întâlnite în 5-10% din cazuri. În cadrul formei osoase se disting varianta osteoporotică, osteita fibrochistică și varianta pagetoidă. Varianta osteoporotică se caracterizează printr-o scădere progresivă a masei osoase pe unitatea de volum osos în raport cu valoarea normală la persoanele de sexul și vârsta corespunzătoare, o încălcare a microarhitectonicii țesutului osos, ceea ce duce la o fragilitate crescută a oaselor și o risc crescut de fracturi din cauza traumatismelor minime și chiar fără ea.

Simptomele gastrointestinale sunt detectate la jumătate dintre pacienții cu PHPT. Pacienții se plâng de anorexie, constipație, greață, flatulență, scădere în greutate. Ulcerele peptice ale stomacului și/sau duodenului apar în 10-15% din cazuri, pancreatita - în 7-12%, mai rar - pancreacalculoza și pancreacalcinoza. Cursul ulcerului peptic în PHPT se caracterizează printr-un tablou clinic mai pronunțat, însoțit de exacerbări frecvente, sindrom de durere severă.

Recent, mulți autori au acordat o atenție deosebită leziunilor sistemului cardiovascular în PHPT. Modificări precum hipertensiunea arterială, aritmiile, hipertrofia VS și, într-o măsură mai mică, calcificarea miocardului, valvelor cardiace și arterelor coronare sunt observate chiar și la persoanele cu PHPT minimă sau asimptomatică.

Criza hipercalcemică este o complicație severă a PHPT care apare pe fondul fracturilor, bolilor infecțioase, sarcinii, imobilizării, aportului de antiacide absorbabile (de exemplu, carbonat de calciu). Se dezvoltă brusc, cu următoarele:

Greaţă;

vărsături indomabile;

Durere acută în abdomen;

Durere în mușchi și articulații;

febră mare;

convulsii;

Confuzie de conștiență, stupoare, comă.

Mortalitatea în criza hipercalcemică ajunge la 60%.

Unii autori au acordat o atenție deosebită caracteristicilor cursului PHPT la femeile aflate în postmenopauză. Severitatea osteoporozei este semnificativ mai mare la femeile cu PHPT în perioada postmenopauză timpurie, comparativ cu același grup fără PHPT.

Diagnosticul PHPT începe în primul rând cu determinarea nivelului de calciu din sânge. În mod normal, conținutul de calciu total este în intervalul 2,5-2,85 mmol / l. La determinarea calciului total, nu trebuie să uităm de dependența acestui indicator de concentrația de proteine ​​totale și albumină. Motivul pentru detectarea normocalcemiei în PHPT poate fi și lipsa de sensibilitate a metodelor de determinare de laborator a calciului în sânge, mai ales în cazul unei mase relativ mici de adenom PTG, insuficiență renală, absorbție de calciu în intestin, vitamina Deficiență D, stadiu incipient al PHPT.

Spre deosebire de calciul total, nivelul de calciu ionizat este mai puțin afectat de factorii de gen și vârstă. Cu normocalcemie din cauza hipoproteinemiei, o creștere a nivelului de calciu ionizat va indica în mod fiabil PHPT.

Dintre testele de laborator disponibile publicului și informative, este necesar să se remarce determinarea nivelului de fosfor și a activității fosfatazei alcaline totale din sânge. Pentru PHPT, sunt caracteristice hipofosfatemia și o creștere a activității fosfatazei alcaline de 1,5-6 ori.

Indicatorii direcți ai hiperfuncției PTG includ determinarea PTH în sânge. PTH se determină în plasma sanguină sub formă de mai multe fracții: majoritatea - aproximativ 80% - este reprezentată de un fragment C-terminal imunogen biologic inert, 10-15% - de PTH intact, 5% - de un fragment K-terminal. Valoarea diagnostică fiabilă importantă este, în primul rând, detectarea unei molecule de PTH intacte, sensibilitatea metodelor pentru a determina care la pacienții cu adenom PTG se apropie de 100%. Cea mai mare sensibilitate de diagnostic este tipică pentru metoda imunoradiometrică sau imunotesta enzimatică pentru evaluarea PTH - 95,9 și, respectiv, 97%. De asemenea, se propune utilizarea unei metode imunochimiluminometrice foarte sensibile (mai mult de 90%). În majoritatea cazurilor, determinarea simultană a PTH și a calciului ionizat este suficientă pentru a face un diagnostic de PHPT.

Analiza urinei în PHPT relevă de obicei hiper- sau normocalciurie, hiperfosfaturie, excreție crescută de hidroxiprolină și niveluri crescute de AMPc. Cu toate acestea, astfel de modificări nu sunt observate în toate cazurile.

Nivelurile de osteocalcină, telopeptide K și C, piridinolină și deoxipiridinolină sunt semnificativ crescute în formele manifeste de PHPT, indicând o rată ridicată a metabolismului osos.

Pentru a detecta tulburările osoase în PHPT, principalele metode sunt radiografia diferitelor zone ale scheletului și osteodensitometria cu raze X, care este necesară pentru diagnosticul cantitativ al pierderii osoase precoce și monitorizarea densității minerale osoase (DMO) în timpul tratamentului și reabilitării pacientii cu PHPT.

Diferențele pronunțate în densitatea țesutului osos cortical și spongios, care depășesc 20%, sunt o trăsătură caracteristică a PHPT și nu apar în osteoporoza de altă geneză. DMO în PHPT este de obicei redusă în radius distal, femur proximal. Scăderea sa semnificativ mai mică se observă la nivelul coloanei vertebrale lombare.

PHPT este caracterizat de anumite semiotici cu raze X. Pierderile de masă osoasă în partea periferică a scheletului sunt detectate mai întâi în părțile terminale ale oaselor tubulare, datorită predominării osului spongios aici. Resorbția endostală joacă un rol decisiv în PHPT. Rezultatul acestui proces este extinderea canalului medular cu subțierea stratului cortical.

Cel mai frecvent semn radiologic este osteopenia difuză, mai frecventă în oasele tubulare - în 65-70% din cazuri și mult mai rar în oasele coloanei vertebrale - în 10-20%. În HPT severă, pot fi detectate resorbția subperiostală, caracteristică în special falangelor degetelor, și acroosteoliza falangelor terminale (în special a celor mijlocii și terminale). O altă trăsătură caracteristică poate fi apariția în oasele lungi a unor zone de iluminare, numite câmpuri litice sau chisturi. Chisturile din oasele pelvine, care se îmbină, pot forma un model de spumă cu săpun cu bule mari (de regulă, în etapele târzii exprimate ale HPT).

În cazurile severe, se dezvoltă deformarea scheletului, mersul de rață, fracturile osoase patologice. Are loc slăbirea și pierderea dinților, deformarea oaselor toracelui, coloanei vertebrale, apar tulburări radiculare, ducând la simptome de tensiune, paralizie a mușchilor centurii pelvine, extremități inferioare, parestezii.

Pentru diagnosticul topic preoperator al bolilor PTG, sunt utilizate multe metode moderne, care pot fi împărțite condiționat în neinvazive și invazive. Metodele non-invazive includ ultrasunete, scintigrafie, CT, RMN. Toate aceste metode au atât avantajele, cât și dezavantajele lor. Utilizarea acestei metode sau aceleia depinde de situație: natura procesului patologic (adenom, adenom multiplu, hiperplazie PTG), caracteristicile de localizare ale PTG alterate, intervenția chirurgicală primară sau recurența PHPT.

Sensibilitatea ultrasunetelor este de la 34 la 95%, specificitatea ajunge la 99%. Rezultatele studiului depind în mare măsură de experiența unui specialist în diagnosticare cu ultrasunete, masa PTG (cu o masă a glandei mai mică de 500 mg, sensibilitatea este redusă semnificativ - până la 30%). Metoda nu este informativă pentru localizarea atipică a PTG - în spatele sternului, în spațiul retroesofagian.

Scintigrafia se efectuează de obicei cu taliu 201T1 sau pertechnetat de tehnețiu 99mTc, care se acumulează atât în ​​tiroida, cât și în PTG-urile mărite. Una dintre cele mai recente metode este scintigrafia folosind technetrile-99mTc (99mTc-8eS1at1b1-8s1n^harby), un complex de 99mTc și metoxiizobutilisonitril. În comparație cu T1-201, scintigrafia technetrile-99mTc se caracterizează printr-o expunere la radiații semnificativ mai mică și o accesibilitate mai mare, sensibilitatea metodei ajunge la 91%. Până în prezent, scintigrafia cu tehnetril-99mTc este o metodă eficientă de localizare preoperatorie a adenoamelor cu greutate mai mare de 1 g, localizate în locații tipice și atipice.

Sensibilitatea metodei CT este de la 34 la 87% (în funcție de dimensiunea și localizarea PTG). Dezavantajele metodei sunt încărcarea sub formă de radiații ionizante, utilizarea materialelor de contrast, cleme chirurgicale și alte artefacte care imită PTG.

aplicat destul de larg. Există o părere că PTG-urile localizate în țesuturile glandei tiroide sunt mult mai greu de diferențiat cu RMN decât cu ultrasunete, dar pe baza datelor recente, putem spune că RMN este o metodă destul de sensibilă (50-90%).

Metodele de diagnostic invazive includ puncția PTG sub control ecografic, angiografia selectivă, flebografia, limfografia, prelevarea selectivă și neselectivă de sânge în timpul angiografiei cu determinarea nivelului de PTH, precum și diferite metode intraoperatorii: introducerea coloranților, determinarea densității țesutul îndepărtat. Metodele invazive sunt utilizate în cazul recurenței PHPT sau după o revizuire nereușită a PTG, cu menținerea semnelor de PHPT.

Diagnostic diferentiat

Datorită faptului că principala manifestare a PHPT este hipercalcemia, diagnosticul diferențial se realizează cu alte afecțiuni însoțite de hipercalcemie (Tabelul 1). Cele mai frecvente cauze ale hipercalcemiei sunt PHPT și malignitatea. Hipercalcemia în afecțiunile maligne se poate datora producției tumorale a unui hormon asemănător PTH numit peptidă asemănătoare PTH (sau înrudită) (PTHrP). Diagnosticul diferențial al PHPT cu HPT secundar și terțiar este prezentat în tabel. 2. Algoritmul pentru diagnosticul și diagnosticul diferențial al bolilor osoase în PHPT este prezentat în fig. unu.

Tabelul 1. Afecțiuni patologice caracterizate prin hipercalcemie

Afecțiuni însoțite de dezvoltarea hipercalcemiei Cauzele afecțiunilor însoțite de dezvoltarea hipercalcemiei

Implicarea primară a glandelor paratiroide Hiperparatiroidismul primar (adenom, cancer sau hiperplazia glandelor paratiroide) Hiperparatiroidismul ca parte a sindromului neoplaziei endocrine multiple

Neoplasme maligne Metastaze osteolitice ale tumorilor maligne la nivelul osului Pseudohiperparatiroidism cu secreție ectopică de PTH de către o tumoră Procese hematologice maligne (mielom multiplu, limfom, leucemie, limfogranulomatoză)

Insuficiență renală Boală osoasă adinamică Hiperparatiroidism terțiar

Boli ale sistemului endocrin Tirotoxicoză Acromegalie Feocromocitom Insuficiență suprarenală cronică

Hipercalcemie hipocalciurică familială

Hipercalcemie indusă de medicamente Supradozaj de vitamine D și A Preparate cu litiu Diuretice tiazidice Sindrom lapte-alcali

Imobilizare Fracturi osoase Boli somatice, imobilizat timp indelungat la pat

În prezent, există abordări chirurgicale și terapeutice pentru tratamentul PHPT. Metoda de elecție este îndepărtarea chirurgicală a PTG alterată patologic. Eficiența metodei este de 95-98%.

Ca alternativă la tratamentul chirurgical, distrugerea conservatoare a PTG a fost propusă prin următoarele metode: injectarea unei substanțe radioopace în artera care alimentează PTG cu sânge printr-un cateter angiografic sau sub ghidaj ecografic direct în parenchimul PTG; ablatie percutanata cu etanol. Aceste tehnici nu sunt utilizate pe scară largă din cauza frecvenței mari a complicațiilor, în special din cauza imposibilității de a fi precise.

doza de etanol și eliberarea acestuia în țesuturile înconjurătoare cu formarea de paralizie a corzilor vocale, fibroză în jurul PTG și o eficiență destul de scăzută în comparație cu metodele convenționale (66-86%).

Întrebarea dacă toți pacienții diagnosticați cu PHPT au nevoie de intervenție chirurgicală este încă în discuție. Indicațiile pentru îndepărtarea PTG rămân controversate.

În Europa și SUA, au fost dezvoltate indicații stricte pentru tratamentul chirurgical al PHPT, deoarece aproximativ 50-60% dintre pacienții cu PHPT din țările dezvoltate au o evoluție ușoară a acestei boli. Tratamentul chirurgical se efectuează la pacienții care îndeplinesc unul sau mai multe dintre următoarele criterii:

Tabelul 2. Concentrația de PTH, calciu și fosfor în sânge în diferite forme de hiperparatiroidism

Hiperparatiroidism PTH Fosfor de calciu

tH t i primar

Secundar tt IN tHi

Tertiar ttt t tH

Note: ^ - concentratie redusa; H este un indicator normal; T - conținut ridicat; TT - creștere semnificativă; TTT - o creștere bruscă (de 10-20 de ori).

pisică; PN; PTH 4-N

Dureri osoase, fracturi patologice

Posturi de agrafie ale pelvisului, chisturi< (по пока зонков, костей эй,черепа заниям)

Mielom

Metastaze osoase ■ g

Caracteristici R

difuz

osteoporoza

C03t; Cant; PN; M-gradient (sânge); Proteina Bence-Jones în urină

Osteodistrofia hiperparatiroidiana

Cant 11; PN; AP N; CaMtN; PTH N

Osteoden-

sitometrie

Osteomalacie

pisică; Pi; SHFG; CaMt; mTt

1 Do-g 1,5 SD -1,5-2,5 SD<2 ,£ SD

Observare Prevenirea OP Tratamentul OP

cai; PtN; SHF; PTH t; au insuficiență renală cronică

Operațiune

Actualitate Actualitate

Cal]PtN; SHF; Sami; PTH t CatN; PN; I4®t; CaMNt; PTH N

Tratament cu vitamina D + Ca

bifosfonați,

calcitonina

Operațiune

Activ conservator

tratamentul cu metaboliți

conform vitaminei O

Figura 1. Schema algoritmului de diagnostic și diagnostic diferențial al formei osoase a hiperparatiroidismului primar cu alte osteopatii

Nivelul de calciu total din sânge este mai mare de 3 mmol / l;

Excreția de calciu în urină pe zi mai mult de 400 mg;

Prezența nefrolitiazelor, osteitei fibroase, ulcerelor gastrice sau duodenale recurente și a altor manifestări viscerale ale PHPT;

Scăderea DMO a oaselor corticale cu mai mult de 2 SD conform criteriului /;

Scăderea clearance-ului creatininei în absența altor cauze decât PHPT;

Vârsta mai mică de 50 de ani.

În ciuda predominanței absolute (95-98%) a leziunilor PTG unilaterale și a unor avantaje ale accesului unilateral (reducerea frecvenței complicațiilor postoperatorii, reducerea relativă a timpului operațional), majoritatea cercetătorilor tind să solicite o revizuire bilaterală obligatorie a PTG. , deoarece există riscul lipsei adenoamelor bilaterale sau multiple, hiperplaziei și, prin urmare, supune pacientul la reoperație pentru PHPT persistentă sau recurentă.

Dacă PHPT este diagnosticată în timpul sarcinii, paratiroidectomia este acceptabilă în al doilea trimestru de sarcină.

Cele mai frecvente complicații postoperatorii includ:

Leziuni ale nervului laringian recurent;

hipocalcemie tranzitorie sau persistentă;

Hipomagnezemie (foarte rar);

- „sindromul oaselor foame” (se poate dezvolta la pacientii care au suferit de hipercalcemie severa inainte de operatie).

Tratament conservator

Tratamentul medicamentos, de regulă, este prescris după o operație nereușită, cu contraindicații pentru intervenția chirurgicală. Se poate efectua si la pacientii peste 50 de ani cu hipercalcemie moderata, masa osoasa normala sau usor redusa si functie renala usor afectata, in plus, in cazul unui refuz hotarat al pacientului de la interventie chirurgicala.

Fosfații sunt utilizați în tratamentul medical, care pot elimina hipercalcemia și pot preveni formarea pietrelor la rinichi din oxalat de calciu și hidroxiapatită. Acest tratament este contraindicat în insuficiență renală, concentrație serica de calciu total mai mare de 3 mmol/l, deshidratare. Utilizarea fosfaților crește adesea nivelurile de PTH și poate contribui la formarea calculilor de fosfat de calciu. În Ucraina, fosfații nu sunt utilizați pentru a corecta hiperparatiroidismul.

Estrogenii în asociere cu gestageni sau ca monoterapie sunt utilizați la femeile cu PHPT ușoară în postmenopauză timpurie.

Bifosfonații inhibă resorbția osoasă. Astfel, o singură administrare intravenoasă de acid pamidronic poate normaliza nivelul de calciu timp de până la câteva săptămâni la 80-100% dintre pacienți.

Bifosfonații (acid alendronic în interior pe stomacul gol 10 mg 1 r / zi sau 70 mg 1 r / săptămână sau acid pamidronic 60 mg 1 dată la 4-6 săptămâni) sunt utilizați timp îndelungat, timp de 2-5 ani, sub controlul DMO 1 o dată pe an, indicatori biochimici (calciu, fosfor, activitate fosfatază alcalină, creatinina) 1 dată la 3 luni. Bifosfonații nu reduc nivelurile de PTH, dar previn progresia osteoporozei și apariția de noi fracturi osoase.

Relativ recent, în regimul de tratament medicamentos al HPT a fost introdusă o nouă clasă de medicamente, așa-numitele calcimimetice, care suprimă semnificativ nivelul PTH la persoanele cu HPT primară și secundară. Receptorii sensibili la calciu sunt localizați pe suprafața celulelor principale PTG, care sunt principalul regulator al secreției de PTH. Mimeticele de calciu suprimă direct nivelurile de PTH prin creșterea sensibilității receptorului senzorial de calciu la calciul extracelular. Studii efectuate controlate cu placebo cu cinacalcet în doză de 30 până la 180 mg pe zi la 1000 de pacienți cu HPT secundar care au primit tratament de hemodializă și la 10 pacienți cu carcinom PTG au arătat o scădere semnificativă a nivelului de PTH și calciu din sânge. Această clasă de medicamente nu a fost încă înregistrată în Ucraina pentru uz clinic.

Evaluarea eficacității tratamentului

După tratamentul chirurgical. Dispariția sau reducerea durerii osoase în 3-6 luni, creșterea DMO după 6-12 luni cu 3-20% din nivelul inițial, fără recidivă a ulcerului peptic și a nefrolitiază. Normalizarea nivelurilor de calciu, PTH apare imediat după tratamentul chirurgical, normalizarea conținutului de fosfor și a activității fosfatazei alcaline - în decurs de 6 luni după intervenție chirurgicală. La 70% dintre pacienții cu forme manifeste de PHPT, după îndepărtarea paraadenoamelor, se observă hipocalcemie, necesitând aport de calciu și vitamina D, ceea ce indică indirect caracterul radical al operației.

Pe fondul tratamentului conservator al formelor ușoare de PHPT la persoanele de vârstă mijlocie și în vârstă. Stabilizarea nivelurilor de calciu până la 3 mmol/l, activitate ALP până la 300 U/l (la o rată de 0-270), stabilizarea DMO (o scădere cu 3-4% în diferite părți ale scheletului pe parcursul anului observaţia este permisă), absenţa unor noi fracturi osoase netraumatice.

Cele mai frecvente complicații postoperatorii includ afectarea nervului laringian recurent, hipocalcemia tranzitorie sau persistentă. Sângerările postoperatorii apar rar.

Principalele erori în diagnosticul PHPT sunt asociate cu diversitatea tabloului clinic și lipsa disponibilității metodelor de determinare a nivelului de ionizare.

baie de calciu și fosfor în sânge cu ulcer peptic recurent, urolitiază, sindromul diabetului insipid. Destul de des, la pacienții vârstnici, PHPT nu este diagnosticat în prezența osteoporozei difuze, pacienții sunt tratați o perioadă lungă de timp pentru cei din urmă, primind în mod nerezonabil suplimente de calciu și vitamina D. tratament.

Cele mai multe dintre simptomele clinice ale PHPT după o intervenție chirurgicală de succes suferă o regresie. După tratamentul chirurgical al PHPT, i.e. după eliminarea hiperproducției de PTH, există o dezvoltare inversă destul de rapidă a simptomelor clinice și a parametrilor biochimici. Deci, nivelul de calciu din sânge revine la normal după câteva ore (maxim după câteva zile) după operație. După un tratament chirurgical efectuat în mod adecvat, în majoritatea cazurilor, hipocalcemia apare timp de 6-12 luni (sau mai mult), necesitând utilizarea vitaminei D sau a metaboliților săi activi și a preparatelor de calciu. Hipofosfatemia și activitatea ridicată a fosfatazei alcaline se normalizează în 6-8 luni. La 90% dintre pacienții care au avut nefrolitiază, formarea pietrelor se oprește. Se observă o îmbunătățire semnificativă din partea sistemului osos. În termen de un an de la eliminarea PHPT, se constată o creștere semnificativă a DMO (cu 14-25%), la o treime dintre pacienți acești indicatori sunt normalizați, iar restul pacienților din categoria pacienților cu osteoporoză trec în categorie de persoane cu osteopenie. Capacitatea de lucru este restabilită dacă înainte de tratament nu au existat deformări pronunțate ale scheletului sau leziuni renale severe care au dus la IRC.

Hiperparatiroidism secundar

Etiologie

SHPT se caracterizează prin secreția excesivă de PTH ca răspuns la hipocalcemie, hiperfosfatemie și niveluri scăzute de calcitriol. Toate acestea au loc în insuficiența renală cronică, care este cea mai frecventă cauză a SHPT. Alte cauze mai rare ale SHPT sunt malabsorbția calciului alimentar în patologia gastrointestinală, deficitul de vitamina D sau metabolismul afectat și excreția ridicată de calciu de către rinichi.

Patogeneza

O scădere a masei nefronilor activi în insuficiența renală cronică duce la hiperfosfatemie, însoțită de o scădere a ionilor de calciu din sânge. hipocalcium

emia și hiperfosfatemia stimulează sinteza PTH PTG. Calciul afectează procesele de sinteză a PTH prin receptorii de calciu prezenți în PTG, al căror număr și sensibilitate scade. Odată cu creșterea insuficienței renale cronice, apare o deficiență de calcitriol sintetizat în rinichi, iar numărul de receptori pentru calcitriol din PTG scade. Ca urmare, efectul supresor al calcitriolului asupra sintezei și secreției de PTH este slăbit și apare rezistența scheletului la acțiunea calcemică, care este, de asemenea, însoțită de hipersecreția de PTH. Deficitul de calcitriol reduce absorbția calciului în intestin, ducând la hipocalcemie și la dezvoltarea osteomalaciei. Hipocalcemia stimulează suplimentar producția de PTH, care contribuie la creșterea resorbției osoase și la distrugerea osoasă. Stimularea prelungită a PTH duce la hiperplazia PTG.

Semne și simptome clinice Hiperparatiroidism secundar Forme de osteodistrofie renală asociate cu dezvoltarea SHPT:

a) Osteita fibroasa:

De mult timp asimptomatic;

Durere în oase;

Mâncărimi ale pielii;

miopatie;

Calcificare difuză;

calcifilaxie;

fracturi osoase;

Deformări osoase;

Nivelul PTH > 500 ng/ml;

Activitate ridicată a fosfatazei alcaline;

Hiperfosfatemia

b) Osteomalacie (cu insuficiență renală cronică, hemodializă):

Tulburări de mineralizare;

A încetinit dramatic remodelarea țesutului osos;

Ossalgie intensă;

Fracturi patologice frecvente;

Leziuni ale sistemului nervos central (până la demență prin dializă și oprimarea hematopoiezei).

Hiperparatiroidism terțiar:

Continuă ca o formă pronunțată de SHPT.

Determinarea nivelului de fosfor, calciu ionizat, fosfatază alcalină, PTH în sânge:

a) Determinarea indicatorilor metabolismului osos:

Markeri de formare osoasa: osteocalcina, fosfataza alcalina;

Markeri de resorbție osoasă.

b) Metode de depistare a tulburărilor osoase:

Osteodensitometrie (absorbțiometrie cu raze X cu măsurarea DMO în femurul proximal și oasele antebrațului);

examinare cu raze X.

c) vizualizare PTG:

metode cu radionuclizi.

d) Standardul de aur pentru diagnosticul de osteodistrofie renală:

Biopsie osoasă cu morfometrie, test tetraciclină și colorație de aluminiu.

e) Tranziția SGPT la TGPT:

Schimbarea spontană a hiponormocalcemiei în hipercalcemie;

Diagnostic diferentiat:

HPT primar;

HPT secundar;

Hiperparatiroidism secundar:

Limitarea aportului alimentar de fosfor;

Preparate de calciu;

Antiacide care leagă fosfatul;

Metaboliți activi ai vitaminei D;

Calcimimetice;

Medicamente care leagă fosfatul.

Cu ineficacitatea terapiei conservatoare:

PTE chirurgical;

PTE nechirurgical (injecții percutanate de calcitriol/etanol în PTG-uri hiperplazice sub ghidare ecografică).

Hiperparatiroidism terțiar:

PTE chirurgical.

Semne și simptome clinice

Principalele forme de osteodistrofie renală asociate cu dezvoltarea SHPT sunt osteita fibroasă și osteomalacia.

Osteita fibroasa. Boala este asimptomatică pentru o lungă perioadă de timp. Odată cu progresia bolii pot apărea dureri osoase, prurit, miopatie, calcifiere difuză, calcifilaxie; în hiperparatiroidismul sever se agravează anemia datorată fibrozei măduvei osoase, apar fracturi osoase și deformări osoase. Caracterizat printr-un nivel ridicat de PTH (mai mult de 500 ng/ml), activitate ridicată a fosfatazei alcaline, hiperfosfatemie.

Osteomalacia se caracterizează în primul rând prin mineralizare afectată, procesele de remodelare a țesutului osos sunt încetinite brusc. SHPT atinge severitatea maximă la pacienții care au fost pe hemodializă de mult timp, în timp ce primele semne de osteomalacie apar deja în stadiile inițiale ale insuficienței renale cronice. În timpul hemodializei, un efect advers suplimentar asupra scheletului este exercitat de acumularea de aluminiu în organism, care ajunge acolo atunci când se iau geluri care conțin aluminiu, unele soluții și cu care nu sunt fără aluminiu.

apa de la robinet folosita pentru hemodializa. Geneza de aluminiu a osteomalaciei este acum rară. Tabloul clinic se caracterizează prin ossalgie intensă, fracturi patologice frecvente în combinație cu leziuni ale SNC - de la modificări asimptomatice ale electroencefalogramei până la demență prin dializă și supresia hematopoiezei.

Determinarea nivelurilor sanguine de fosfor, calciu total și ionizat, fosfatază alcalină, PTH. Studiile permit evaluarea severității tulburărilor metabolismului calciu-fosfor, orientarea acestora, sunt obligatorii pentru alegerea tacticilor terapeutice și controlul terapiei. SHPT are hipocalcemie ușoară sau niveluri normale de calciu total. Având în vedere posibilitatea apariției hipoproteinemiei, a tulburărilor de echilibru acido-bazic în bolile care duc la SHPT (CRF, sindrom de malabsorbție etc.), este indicat să se studieze nivelul de calciu ionizat. Conținutul de fosfor din sânge cu SHPT cauzat de CRF este adesea crescut. Cu SHPT cauzată de patologia gastrointestinală, nivelul de fosfor din sânge este normal sau scăzut.

Un indicator important al compensării metabolismului fosfor-calciu și al prognosticului SHPT este produsul dintre concentrația de calciu și concentrația de fosfor, care ar trebui să fie în mod normal sub 4,5 mmol/l.

Cea mai informativă pentru prezicerea severității SHPT este determinarea PTH și a fosfatazei alcaline, precum și produsul concentrației de calciu și a concentrației de fosfor din sânge.

Determinarea indicatorilor metabolismului osos:

Markerii de formare osoasa (osteocalcina, fosfataza alcalina si izoenzima sa osoasa, propeptida de colagen de tip I) sunt intotdeauna mari in CRF terminal. Cel mai informativ marker potrivit pentru evaluarea dinamicii modificărilor osoase este ALP osos;

Markerii resorbției osoase, determinați în sânge - fosfatază rezistentă la tartrat acid, telopeptide de colagen de tip I carboxi- și amino-terminal - sunt determinați la concentrații semnificativ crescute la pacienții cu insuficiență renală în stadiu terminal. Până acum, studiul lor are doar valoare teoretică.

Metode de detectare a tulburărilor osoase:

Osteodensitometria relevă o scădere a densității osoase cu o pierdere a masei osoase de 3-5%, este un test de diagnostic precoce. Cea mai informativă este absorptiometria cu raze X cu energie duală cu măsurarea DMO în oasele proximale ale femurului și antebrațului, adică. în zonele scheletului cu predominanță a țesutului osos cortical;

Examinare cu raze X - radiografie a mâinilor, oaselor pelvine, vertebrelor, oaselor tubulare

stey - vă permite să identificați semne de HPT, osteoporoză sau osteomalacie și astfel ajută la diagnosticul diferențial al osteodistrofiei renale în stadiul manifestărilor clinice.

Vizualizarea PTG cu suspiciunea de hiperplazie a acestora sau hiperparatiroidism terțiar se realizează folosind metode cu ultrasunete, CT, RMN, radionuclizi.

Deoarece este dificil să se efectueze un studiu invaziv, fracția osoasă a ALP este determinată în diagnosticul tulburărilor de metabolism osos prin metoda radioimună. Cu valoarea sa > 27 U/l, valoarea prognostică a unei creșteri a PTH de peste 260 pg/ml în diagnosticul patologiei osoase cu turnover mare (caracteristică SHPT) crește de la 84 la 94%.

Scopul tratamentului:

Prevenirea sau încetinirea dezvoltării complicațiilor osoase ale SHPT;

Prevenirea sau încetinirea dezvoltării complicațiilor vasculare ale SHPT;

Atingerea nivelurilor normale (cu patologie gastrointestinală) sau optime (cu insuficiență renală cronică) PTH;

Normalizarea conținutului de calciu și fosfor din sânge, produsul concentrațiilor de calciu și fosfor până la 4,5.

Tratamentul hiperfosfatemiei în insuficiența renală cronică

Una dintre sarcinile importante este prevenirea și tratamentul hiperfosfatemiei.

Limitarea aportului alimentar de fosfor. Alimentele bogate în fosfor includ laptele și derivații săi, fasole, boabe de soia, fasole, produse din soia, mazăre uscată, linte, amestecuri de legume, produse proteice, ouă, ficat, ficat, pește somon, sardine, ton, pâine și produse din cereale (pâine de porumb, orz, tărâțe, vafe, pâine de tărâțe), unele băuturi (bere, cola, cafea), ciocolată, nuci.

În plus, aportul de carbonat de calciu contribuie la scăderea nivelului de fosfor din sânge: în interior în timpul mesei sau după masă, bea 200 ml apă, 500-1000 mg 3 r / zi, apoi 1250-2500 mg 3 r / zi , pentru mult timp. Doza poate fi crescută la fiecare 2-4 săptămâni sub controlul nivelului de fosfor până la doza optimă - 4 g/zi (doza maximă - 6 g/zi). Citratul de calciu și alte medicamente care conțin citrat nu trebuie utilizate, așa cum ele favorizează absorbția aluminiului în intestin.

Un nou medicament care leagă fosfatul este sevelamer. Mecanismul său de acțiune este de a lega fosfații în tractul gastrointestinal. Din acest motiv, conținutul de fosfor din sângele pacienților cu IRC care urmează tratament cu hemodializă este redus. În plus, sevelamerul reduce nivelul colesterolului total și al colesterolului din lipoproteine ​​cu densitate scăzută. Până în prezent, sevelamerul nu a fost înregistrat în Ucraina.

Este posibil să se prescrie antiacide care leagă fosfatul (folosit rar în prezent) cu hiperfosfatemie severă și ineficacitatea altor medicamente pentru o perioadă de 1 lună.

În timpul terapiei, dezvoltarea hipofosfatemiei trebuie evitată.

Metaboliții activi ai vitaminei D sunt prezentați:

Cu hipocalcemie;

osteomalacie;

insuficiență renală cronică la copii;

insuficiență renală cronică și terapie anticonvulsivante;

miopatie proximală.

Dozele de metaboliți activi ai vitaminei D depind de severitatea SHPT, de apariția efectelor secundare și sunt selectate individual. Se utilizează atât alfacalcidol, cât și calcitriol. Se disting următoarele moduri de administrare: zilnic (permanent), intermitent, terapie cu puls - o doză săptămânală de medicament se administrează 1-2 r / săptămână. Terapia cu puls poate fi efectuată folosind atât forme orale, cât și medicamente pentru administrare intravenoasă. Potrivit diferiților autori, regimurile de tratament continuu și intermitent sunt la fel de eficiente în reducerea nivelului de PTH. Terapia intravenoasă cu puls este cea mai eficientă în formele severe de SHPT și niveluri de PTH peste 600 ng/mL.

Dozele săptămânale eficiente pentru atingerea nivelului optim de PTH depind de nivelul inițial de PTH și se ridică la 1,5 mcg de alfacalcidol cu ​​PTH de la 260 la 400 pg/ml, cu PTH de la 400 la 800 pg/ml - 2,5 mcg/săptămână, cu o creștere a PTH mai mare de 800 pg / ml - până la 4 mcg / săptămână.

La începutul terapiei cu alfacalcidol sau calcitriol și la selectarea unei doze, este necesar să se controleze nivelul de calciu și fosfor plasmatic total și ionizat la fiecare 2 săptămâni, PTH - 1 dată în 3 luni. Titrarea dozei durează de obicei 4-8 săptămâni, timp în care se observă o tendință de creștere a nivelului de calciu plasmatic.

Dacă apare hipercalcemie moderată, doza de metaboliți activi ai vitaminei D trebuie redusă de 2 ori, cu hipercalcemie severă - întreruptă temporar. În timpul tratamentului, monitorizarea nivelului de calciu, fosfor, fosfatază alcalină din plasmă se efectuează o dată pe lună, PTH - o dată la 6 luni.

Preparatele noi de vitamina D - 22-hidroxicalcitriol, paricalcalcitriol, 1a-hidroxivitamina D2 - nu sunt înregistrate în Ucraina.

Calcimimeticele - modulatori ai receptorilor sensibili la calciu - reduc eficient nivelul de PTH cu modificări minore ale nivelului de calciu și fosfor. În experimente pe animale, s-a demonstrat că calcimimeticele prin receptorii de calciu de pe celulele osoase determină regresia osteitei fibroase. S-au efectuat studii controlate placebo cu cinacalcet la o doză de 30 până la 180 mg pe zi pentru

1000 de pacienți cu SHPT tratați cu hemodializă au prezentat o scădere semnificativă a nivelului de PTH și calciu din sânge. Această clasă de medicamente nu este înregistrată în Ucraina pentru uz clinic.

Interventie chirurgicala

Când tratamentul conservator al SHPT este ineficient, se utilizează atât paratiroidectomia chirurgicală, cât și nechirurgicală (PTE). PTE nechirurgical include injecții percutanate de calcitriol sau etanol în PTG-uri hiperplazice sub ghidare ecografică.

În cazul VGTP cu manifestări osoase radiografice și hiperplazie PTG, intervenția chirurgicală este indicată în următoarele cazuri:

Niveluri constant crescute de calciu în sânge (tranziția HPT secundară la terțiar);

O creștere a produsului concentrației de calciu și a concentrației serice de fosfor la 6-6,9 mmol / l sau mai mare, în combinație cu calcificarea progresivă a țesuturilor moi, în ciuda restricției severe a aportului de fosfat;

Leziuni progresive ale scheletului cauzate de SHPT;

mâncărime constantă, dureroasă, incompatibilă cu metodele convenționale de tratament;

Calcifilaxie.

Evaluarea eficacității tratamentului

Nivelul optim de PTH, în funcție de stadiul CRF:

a) cu o scădere a RFG de la 50 la 20 ml / min - crește de 1-1,5 ori de la limita superioară a normei;

b) cu scădere a RFG< 20 мл/мин - повышается в 1,5-2 раза;

c) în timpul hemodializei sau dializei peritoneale - crește de 2-3 ori;

Normalizarea nivelurilor de calciu și fosfor din sânge și produsul concentrației de calciu prin concentrația de fosfor în interval de 4-5;

Eliminarea mâncărimii, reducerea slăbiciunii musculare;

Stabilizarea DMO în funcție de densitometrie și absența unor noi fracturi patologice osoase.

Complicațiile și efectele secundare ale tratamentului

Efecte secundare ale terapiei cu sare de calciu:

constipație, exacerbarea urolitiază, rar - hipercalcemie.

Efecte secundare ale terapiei cu preparate cu vitamina D: hipercalcemie, niveluri crescute de uree sau creatinină, tulburări ale scaunului, greață, somnolență.

Efecte secundare ale sevelamerului: balonare, constipație, dureri abdominale, greață, reacții alergice.

Greșeli și numiri nerezonabile

SHPT poate începe destul de timpuriu, în stadiile pre-dializă ale dezvoltării CKD, deja cu o scădere a clearance-ului creatininei (rata de filtrare glomerulară) sub 60 ml/min; acest lucru este subestimat de mulți interniști și, prin urmare, tratamentul profilactic cu metaboliți activi ai vitaminei D nu este prescris la timp.

Detectarea numai a hiperplaziei PTG cu valori PTH moderat crescute, care poate fi reglată prin terapia cu metaboliți activi ai vitaminei D, nu este o indicație pentru PTE.

Este inacceptabil să se prescrie metaboliți activi ai vitaminei D (alfacalcidol și calcitriol) cu hiperfosfatemie și hipercalcemie. Produsul de calciu și fosfor nu trebuie să depășească 6 mmol / l, altfel riscul de calcificare metastatică crește brusc.

Prognosticul SHPT depinde de cursul, durata și adecvarea terapiei pentru boala de bază. Tratamentul oportun și adecvat al SHPT cu monitorizare bine organizată poate îmbunătăți calitatea vieții pacienților și poate preveni dezvoltarea fracturilor osoase.

Prognosticul după PTE este favorabil: durerile osoase, mâncărimile dispar, trofismul cutanat se ameliorează în locurile de necroză ischemică din cauza calcifilaxiei. Complicatii: hipocalcemie necesitand administrarea continua de suplimente de calciu, al-facalcidol sau calcitriol; rar - sângerare postoperatorie, afectarea nervului recurent, infecție. Rata de recurență a SHPT după PTE variază de la 15 la 40%. intervenția chirurgicală nu elimină cauza principală a bolii și, dacă rămâne chiar și o cantitate mică de țesut paratiroidian, hiperplazia PTG se poate re-dezvolta.

Hiperparatiroidismul terțiar

Etiologie și patogeneză

Schimbarea spontană de la niveluri scăzute sau normale de calciu la hipercalcemie în SHPT indică o tranziție de la HRPT secundar la terțiar. Cu HPT terțiar (THPT), conținutul de PTH din sânge depășește valoarea normală de 10-20 de ori.

Rareori, la pacienții cu SHPT care au avut hipocalcemie pe fondul CRF, hipercalcemia apare după transplantul de rinichi. Un rinichi nou care funcționează bine normalizează concentrația de fosfor, ceea ce duce la creșterea nivelului de calciu. În plus, ca răspuns la o creștere a nivelurilor de PTH de către PTG hiperplazic rămas și o scădere a nivelurilor de fosfor, noul rinichi produce activ calcitriol. În timp, de regulă, există o involuție a PTG hiperplazic. Acest proces poate dura luni sau uneori ani.

Semne și simptome clinice

Din punct de vedere clinic, SHPT procedează ca o formă pronunțată a SHPT.

Dacă nivelurile crescute de calciu și PTH nu se normalizează, semnele clinice ale SHPT progresează și SHPT se dezvoltă pe fondul CKD, dializa peritoneală sau hemodializă, PTE este singurul tratament.

Complicațiile și efectele secundare ale tratamentului

Cele mai frecvente complicații postoperatorii includ afectarea nervului laringian recurent, calciumemia tranzitorie sau persistentă. Sângerările postoperatorii apar rar.

Greșeli și numiri nerezonabile

Lipsa unei căutări amănunțite a semnelor clinice și de laborator ale SHPT a adenomului sau hiperplaziei PTG nu permite efectuarea în timp util și adecvat a PTE necesară acestei afecțiuni.

Continuarea terapiei cu metaboliți activi ai vitaminei D cu tendință persistentă la hipercalcemie și hiperfosfatemie (tranziția SHPT la SHPT nu este monitorizată).

Favorabil cu PTE în timp util.

Bibliografie

1. Endocrinologie / Ed. P.N. Bodnar. - Vinnitsa: Carte nouă, 2007. - 344 p.

2. Dedov I.I., Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Endocrinologie: manual. - Ed. a II-a. - M.: Media, 2009. - 432 p.

3. Farmacoterapia rațională a bolilor sistemului endocrin și a tulburărilor metabolice / Ed. I.I. Dedova, G.A. Melnichenko. - M.: Literra, 2006. - S. 406-428.

4. Cherenko S.M. Hiperparatiroidismul primar: fundamentele patogenezei, diagnosticului și tratamentului chirurgical. - K., 2011.

5. Shved M.I., Pasechko N.V., Martinyuk L.P. că în. Endocrinologie clinică în scheme și tabele. - Ternopil: TDMU „Ukrmedkniga”, 2006. - 344 p.

6. Grupul operativ AACE/AAES privind hiperparatiroidismul primar. Declarația de poziție a Asociației Americane a Endocrinologilor Clinici și a Asociației Americane a Chirurgilor Endocrini cu privire la diagnosticul și managementul hiperparatiroidismului primar // Endocr Pract. - 2005. - Vol. 11. - P. 49-54.

7. Bringhurst F.R., Demay M.B., Kronenberg H.M. Hormoni și tulburări ale metabolismului mineral/Ed. de Kronenberg H.M., Schlo-mo M, Polansky K.S., Larsen PR //Williams Textbook of Endocrinology. - Ed. 12h. - Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: cap. 28.

8. Eastell R. Diagnostic of asymptomatic primary hyperparathyroidism: procedures of the third international workshop / R. Eastell, A. Arnold, M.L. Brandi // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2009. - Vol. 94(2). - P. 340-350.

9. Nussey S.S., Whitehead S.A. endocrinologie. O abordare integrată. - BIOS Scientific Publishers Limited, 2001. - 358p.

10. Wysolmerski J.J., Insogna K.L. Glandele paratiroide, hipercalcemie și hipocalcemie / Ed. de Goldman L., Schafer A.I. // Cecil Medicină. - Ed. a 24-a. - Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: cap. 253. P

Dragi colegi!

Puteți răspunde sarcinilor de testare pentru simpozion doar online, pe www.mif-ua.com, până la 31.12.2013 și puteți primi certificate de participanți.

Întrebări pentru Simpozionul nr. 83 Hiperparatiroidism: diagnostic, semne și simptome clinice, abordări moderne ale tratamentului

TESTE

1. Deficitul de hormon paratiroidian se caracterizează prin prezența:

□ a) convulsii tonice;

□ b) temperatură ridicată;

□ c) diaree;

□ d) sete;

□ e) activitate convulsivă crescută a creierului.

2. Hiperparatiroidismul primar se caracterizează prin:

□ a) scăderea calciului în serul sanguin;

□ b) calciu crescut în serul sanguin;

□ c) fosfor crescut în serul sanguin;

□ d) scăderea fosforului excretat de rinichi;

□ e) scăderea activităţii fosfatazei alcaline.

3. Hiperparatiroidismul primar se dezvoltă:

□ a) în prezenţa adenomului paratiroidian;

□ b) aplazia glandelor paratiroide;

□ c) metastaze tumorale în glanda paratiroidă;

□ d) amiloidoza paratiroidiana;

□ e) hemoragii la nivelul glandei paratiroide.

4. În oasele cu hiperparatiroidism, se notează toate modificările următoare, cu excepția:

□ a) chisturi;

□ b) osteoporoza;

□ c) subtierea stratului cortical al osului;

□ d) îngustarea canalului medular;

□ e) fracturi.

5. Hiperparatiroidismul secundar apare în toate următoarele afecțiuni, cu excepția:

□ a) sindromul de malabsorbţie intestinală;

□ b) insuficienta renala cronica;

□ c) lactaţie;

□ d) boala Itsenko-Cushing;

□ e) ulcer duodenal.

6. În hiperparatiroidismul primar, toate sistemele și organele enumerate sunt cel mai adesea afectate, cu excepția:

□ a) sistemul osos;

□ b) rinichi;

□ c) pancreas;

□ d) stomac;

□ e) ficat.

7. Hiperparatiroidismul apare cel mai adesea la vârsta de:

□ a) până la 20 de ani;

□ b) de la 20 la 50 de ani;

□ c) între 60 și 65 de ani;

□ d) 70 - 75 de ani;

□ e) 80 până la 85 de ani

8. Cele mai timpurii simptome ale hiperparatiroidismului includ toate următoarele simptome, cu excepția:

□ a) slăbiciune musculară generală;

□ b) oboseală rapidă;

□ c) scăderea excitabilităţii neuromusculare şi dezvoltarea hipotensiunii în grupuri separate

□ d) apariţia durerii la nivelul picioarelor;

□ e) fracturi osoase.

9. Ca urmare a dezvoltării hiperparatiroidismului, pacienții pot prezenta toate următoarele, cu excepția:

□ a) epuizare;

□ b) piele aspră, uscată, aspră;

□ c) curbura coloanei vertebrale;

□ d) piept în formă de clopot;

□ e) un abdomen mărit din cauza acumulării de lichid în acesta.

10. Leziunile osoase la pacienții cu hiperparatiroidism pot fi detectate prin examinare cu raze X numai dacă pierderea osoasă nu este mai mică de:

11. Forma renală a hiperparatiroidismului se caracterizează prin toate următoarele, cu excepția:

□ a) formarea pietrei bilaterale;

□ b) formarea de pietre recurente;

□ c) excreție de calcul;

□ d) manifestări clinice de hipercalcemie;

□ e) absenţa crizelor hipercalcemice.

12. Simptomul principal în hiperparatiroidismul secundar este:

□ a) hipercalcemie;

□ b) hiperfosfatemie;

□ c) hiperkaliemie;

□ d) hipernatremie;

□ e) hipercloremia.

13. Hiperparatiroidismul secundar poate apărea în toate următoarele boli, cu excepția:

□ a) rahitism;

□ b) mielom multiplu;

□ c) sarcoidoză osoasă și metastaze canceroase în os;

□ d) insuficienta renala acuta si cronica;

□ e) gușă toxică difuză.

14. Eficacitatea tratamentului hiperparatiroidismului primar poate fi evidentiata prin:

□ a) dispariţia setei;

□ b) încetarea stării de greață și vărsături;

□ c) normalizarea metabolismului fosfor-calciu;

□ d) dispariţia durerii osoase;

□ e) creşterea în greutate.

15. Afectarea sistemului osos în hiperparatiroidism se manifestă prin toate simptomele enumerate, cu excepția:

□ a) dureri osoase;

□ b) vindecarea prelungită a fracturilor;

□ c) fracturi dureroase;

□ d) deformari osoase datorate unirii neuniforme a fracturii;

□ e) luxaţii multiple ale oaselor.

16. În hiperparatiroidism, toate următoarele simptome renale sunt cel mai des observate, cu excepția:

□ a) scăderea capacităţii de concentrare a rinichilor;

□ b) oxalaturie;

□ c) sete şi poliurie;

□ d) uraturie;

□ e) fosfaturie.

17. Pacienții cu hiperparatiroidism pot prezenta toate următoarele plângeri din tractul gastrointestinal, cu excepția:

□ a) greață;

□ b) vărsături;

□ c) scăderea apetitului;

□ d) constipaţie;

□ e) sângerare gastrointestinală.

18. Examinarea externă a pacienților cu hiperparatiroidism poate evidenția toate următoarele, cu excepția:

□ a) fracturi sau deformari ale membrelor si ale coloanei vertebrale;

□ b) prezenţa focarelor de hemoragii în ţesuturile moi ale gâtului;

□ c) epulide ale maxilarelor superioare şi inferioare;

□ d) culoarea cenuşiu-pământoasă a pielii;

□ e) nerespectarea greutăţii pacientului cu standardele de înălţime şi greutate.

19. La un pacient cu hiperparatiroidism, radiografiile sistemului osos arată toate următoarele modificări, cu excepția:

□ a) prezenţa osteoporozei sistemice;

□ b) prezența pitting-ului falangelor terminale ale degetelor, resorbția subperiostală a principalului și

falangele mijlocii ale degetelor;

□ c) prezenţa unei structuri cu sâmburi fine a craniului;

□ d) subțierea stratului cortical al oaselor tubulare lungi, fracturile acestora, prezența chisturilor și

tumori brune;

□ e) modificări sclerotice ale oaselor cu scăderea dimensiunii acestora.

20. Cele mai valoroase teste în diagnosticul hiperparatiroidismului sunt toate următoarele, cu excepția stabilirii:

□ a) hipercalcemie în combinaţie cu hiperfosfatemia;

□ b) hipercalciurie, hipoizotenurie pe fond de poliurie;

□ c) niveluri ridicate de 17-KS și 17-OKS;

□ d) activitate crescută a fosfatazei alcaline;

□ e) o imagine radiografică caracteristică a sistemului osos.