II. Immun hemolitikus anémiák

BAN BEN klinikai gyakorlat A hemolitikus anémia több formáját szokás megkülönböztetni, amelyek mindegyike rendelkezik konkrét okok alkotnak. A fő hajtóerő veleszületett vérszegénység lesz öröklődés, néha a vörösvértestek lebomlását magának a sejtnek a membránjának genetikai hibája okozza. genetikai hibák maga a hemoglobin szerkezetének megsértésére is vonatkozhat, ebben az esetben hemoglobinopátiákról beszélnek.

Az eritrociták érése a vörös csontvelőben megy végbe, és korai pusztulásuk különböző körülmények között bekövetkezhet. negatív hatások a testen vagy bizonyos patológiákban.

Anémia is társulhat rossz munka saját immunvédelem. Megkezdődik a saját vérsejtjeik ellen antitestek termelése, amelyek elpusztulnak. Ez a kialakulási mechanizmus jellemző a autoimmun betegség, rosszindulatú daganatok vér és limfoid szövet.

Az eritrociták elpusztulhatnak Nagy mennyiségű lépben, kiterjedt kétoldali májbetegségekkel, pótláskor normál szövet a sebhelyen. Teljes élet vörösvértest nem lehet teljes anélkül elég az E-vitamint, és ennek hiányával a sejterőt be nagymértékben csökken.

Tünetek

A vérszegénység első tünetei nem specifikusak, és gyakran észrevétlenek maradnak. A gyermek gyors fáradtsága, ingerlékenysége, könnyezése a stressznek, a túlzott emocionalitásnak vagy jellemvonásoknak tulajdonítható. A hemolitikus anémiával diagnosztizált gyermekek hajlamosak erre fertőző betegségek, gyakran az ilyen gyerekek is a gyakran betegek csoportjába tartoznak.

Az olyan tünetek megjelenése, mint a bőr, a szem és a nyálkahártyák sápadtsága vagy sárgás elszíneződése, arra készteti, hogy szakemberhez forduljon. A gyerekek panaszkodhatnak cardiopalmusés légszomj enyhe növekedés testhőmérséklet, szédülés. Az orvos által végzett vizsgálat során máj- és lépmegnagyobbodást diagnosztizálnak.

A hemolitikus anémia diagnosztizálása gyermekeknél

A diagnózis a gyermek és a szülők felmérésével kezdődik. Az orvost érdekelni fogja a tünet kezdete, mihez társultak, milyen intézkedéseket hoztak. Az orvos megkérdezi a szülők egészségi állapotát, hogy vannak-e öröklődő betegségek. Ezen információk rendszerezése elősegíti a feltételezett diagnózis felállítását és további kutatások előírását.

BAN BEN hibátlanul teszteket rendelnek:

• vér - alacsony hemoglobin és a vörösvértestek számának jelentős csökkenése;
• az eritrociták alakjának célzott tanulmányozása;
• a bilirubin koncentrációjának meghatározása, amely az eritrociták lebomlásának terméke (emelkedett koncentráció esetén a bőr színe sárgára változik);
• speciális tesztek elvégzése az eritrociták elleni antitestek meghatározására, az ilyen állapotok jellemzőek a Rhesus konfliktusokra vagy transzfúzióra összeférhetetlen csoportok vér.

A szervek kötelező ultrahangvizsgálata hasi üreg a máj és a lép méretének meghatározásával. Gyakran defekt csontvelő, amely lehetővé teszi az állapot felmérését hematopoietikus rendszer. betegségek diagnosztizálásában és további kezelés A kiváltó októl függően több szakember is részt vehet – hematológus, immunológus stb.

Komplikációk

A hemolitikus anémia következményei nemcsak a gyermek egészségét, hanem az életét is veszélyeztethetik. De a megfelelő időben tett intézkedéseketÉs minősített kezelés minimalizálhatók. A hemolitikus anaemia hajlamosító tényező lehet a szív- és érrendszeri és veseelégtelenség. Nem kizárt a DIC-szindróma kialakulása - intravaszkuláris koaguláció, ezt követő vérzéssel. Gyakran súlyos sárgaság alakul ki, amelyet időben meg lehet állítani.

Kezelés

Mit tudsz csinálni

A fő feladat a betegség időben történő diagnosztizálása, és szakember segítségének kérése. Ha tudja, hogy a patológia örökletes lehet, különösen ügyelnie kell a gyermek egészségi állapotára.

Mit csinál egy orvos

A vérszegénység kezelése nélkül nem lehet teljes drog terápia, a konkrét kezelési rend a vérszegénység kialakulásának mechanizmusától függ. Gyulladáscsökkentő gyógyszerek szükségesek. Nál nél autoimmun ok kialakulását, gyógyszereket írnak fel az immunválaszok elnyomására.

Néha a kezelés műtéti is lehet – a lépet akkor távolítják el örökletes forma betegségek. Ebben a szervben történik a vörösvértestek tömeges halála.

A vérszegénység kezelése meglehetősen komoly és hosszadalmas, speciális berendezések használatával jár, ezért gyakran a kórház falain belül végzik. A gyermeknek plazmaferézist írnak fel, amely lehetővé teszi a plazmából való eltávolítását mérgező anyagokés anyagcsere termékek. A donor eritrociták bekerülnek, előzetesen speciális kezelésen esnek át, és teljesen megfosztják az idegen fehérjéktől. A jelzések szerint csontvelő-transzplantáció végezhető.

Megelőzés

Az elvek betartásával megelőzhető a betegség egészséges életmódélet, ami különösen fontos a gyermekek számára. Ragaszkodj az elvekhez megfelelő táplálkozás. A gyermek étrendjének a lehető legkiegyensúlyozottabbnak kell lennie. Kerülje a félkész termékeket, sült, fűszeres és konzerveket. Szakemberrel folytatott konzultációt követően vegyen be egy szezonális multivitamin-kúrát az egész családdal.

A vérszegénység megelőzése a terhesség alatt kezdődik, időben történő felismerés rhesus konfliktus és elfogadás szükséges intézkedéseket satöbbi.

II. Immun hemolitikus anémia

A. A vörösvértestek károsodása hemolízissel nyilvánul meg. Az eritrociták normál élettartama körülbelül 120 nap. Hemolízissel lerövidül. A hemolízis okai lehetnek mind a vörösvértestek hibái, mind külső hatások. Az immunhemolízist az eritrocita antigének elleni antitestek termelése okozza, amelyet a fagocitózis vagy a komplement aktiváció következtében a vörösvértestek pusztulása követ. Az immunhemolízist allo- és autoantitestek egyaránt okozhatják. A hemolízis egyéb okait meg kell fontolni, mikor megkülönböztető diagnózis immun hemolitikus vérszegénység, meg kell jegyezni: 1) születési rendellenességek eritrocita membránok; 2) mechanikai sérülés eritrociták, például mikroangiopátiában; 3) fertőzés; 4) az eritrocita enzimek veleszületett hiánya; 5) splenomegalia; 6) hemoglobinopátiák. Különbséget kell tenni az extravascularis és intravascularis immunhemolízis között. Az extravascularis immunhemolízis effektorai a makrofágok, intravaszkuláris antitestek. A makrofágok receptorokat hordoznak az IgG 1 és IgG 3 Fc fragmentumához, ezért az ezekkel az antitestekkel bevont eritrociták a makrofágokhoz kötődnek és elpusztulnak. Az eritrociták részleges fagocitózisa mikroszferociták megjelenéséhez vezet - fémjel extravascularis hemolízis. Mivel a makrofágok a C3b receptort is hordozzák, a C3b-bevonatú eritrociták extravascularis hemolízisen is keresztülmennek. Az eritrociták legkifejezettebb pusztulása akkor figyelhető meg, ha mind az IgG, mind a C3b egyidejűleg jelen van a membránjukon. Az extravascularis hemolízist okozó antitesteket melegnek nevezik, mert ezek kötődnek a leghatékonyabban az eritrocita antigénekhez (általában Rh, ritkán MNS-hez) 37°C-on. Az intravaszkuláris hemolízis effektorai a legtöbb esetben az IgM. Az IgM molekula Fc fragmentumain található komplementkötő helyek egymástól kis távolságra helyezkednek el, ami megkönnyíti a membrán támadó komplexum komponenseinek rögzítését (lásd 1. fejezet, IV.D.3. oldal) a felszínen. az eritrociták. A membrán támadó komplexum kialakulása az eritrociták duzzadásához és pusztulásához vezet. Az intravaszkuláris hemolízist okozó antitesteket hideg antitesteknek nevezzük, mivel ezek 4°C-on kötődnek a leghatékonyabban az eritrocita antigénekhez. BAN BEN ritka esetek intravascularis hemolízist az IgG okozza. Összehasonlító jellemzők Az extra- és intravascularis immunhemolízist a táblázat tartalmazza. 16.1. Az eritrociták elleni autoantitestek termelése a következő okokra vezethető vissza.

1. Haptén, például gyógyszer, vagy nagy molekulatömegű, például bakteriális antigének rögzítése a vörösvértestek felületén.

2. A T-elnyomók ​​funkciójának megsértése.

3. Változások az eritrocita antigének szerkezetében.

4. Keresztreakciók bakteriális és eritrocita antigének között.

5. A B-limfociták működésének megsértése, általában hemoblasztózokkal és kollagenózisokkal.

B. Súlyos transzfúziós reakciók. Ezek a reakciók olyan vörösvértestek transzfúziója során jelentkeznek, amelyek az AB0 rendszer szerint inkompatibilisek. A súlyos transzfúziós reakciókat az A és B eritrocita antigénekkel szembeni IgM antitestek okozzák. Az antitestek vörösvértestekkel való kölcsönhatása komplement aktivációt és intravaszkuláris hemolízist okoz, amihez a szabad hemoglobin plazmába történő felszabadulása, methemalbumin (barna pigment) képződése, ill. hemoglobinuria.

1. Klinikai kép. Láz, hidegrázás, hát- és mellkasi fájdalom közvetlenül az összeférhetetlen vörösvértestek transzfúziója után jelentkezik. Ezek a tünetek akkor jelentkezhetnek, ha még kis mennyiségű vörösvértestet is transzfundálnak. A legtöbb súlyos transzfúziós reakció a vércsoport hibáiból ered. E hibák elkerülése érdekében gondosan fel kell címkézni az injekciós üvegeket vért adottés meghatározza a donor és a recipiens vércsoportját. Súlyos esetekben akut veseelégtelenség, DIC és sokk alakul ki. A prognózis a recipiens szérumában lévő vörösvérsejt-antigén A és B elleni antitestek titerétől és a transzfundált eritrocita tömegétől függ.

Kezelés

A. Ha transzfúziós reakció jelei jelennek meg, az eritrocitatömeg transzfúzióját azonnal le kell állítani.

b. Vegyünk mintákat a recipiens vörösvértesttömegéből és véréből mikroszkópos vizsgálathoz és tenyésztéshez.

V. A vörösvértesteket tartalmazó injekciós üveget nem szabad eldobni. A recipiens vérmintájával együtt a vérátömlesztési központba kerül a közvetlen Coombs-teszthez, az AB0 és Rh rendszer antigénjeinek újbóli meghatározásához és az egyéni kompatibilitáshoz.

G. Tölt biokémiai kutatás vér.

d. Kezdje aktívan infúziós terápia. A vércsoport meghatározása és a vizsgálat után egyéni kompatibilitás a beteget újabb adag vörösvértesttel transzfundáljuk.

e. Akut intravascularis hemolízis esetén először a diurézist kell fenntartani. A hemoglobin kiválasztásának felgyorsítása érdekében a vizeletet lúgosítják, fenntartják a vese véráramlását és glomeruláris szűrésírja be a mannitot.

és. Ha a transzfundált vörösvértestek bakteriális szennyeződésének gyanúja merül fel, azonnal meg kell kezdeni az antimikrobiális terápiát.

h. Csalánkiütés esetén a difenhidramint intravénásan vagy intramuszkulárisan írják fel. Bronchospasmus, laryngospasmus ill artériás hipotenzió ugyanazt a kezelést kell elvégezni, mint az anafilaxiás reakciók esetében (lásd a 10. fejezet VI. bekezdését és a 11. fejezet V. bekezdését).

B. Enyhe transzfúziós reakciók. Ezek a reakciók a gyenge eritrocita antigének elleni antitesteknek köszönhetőek, amelyek nem kapcsolódnak az AB0 rendszerhez. Mivel ezeket általában az IgG okozza, gyakori az extravascularis hemolízis. 3-10 nappal az eritrocitatömeg transzfúziója után alakul ki. Fáradtság, enyhe dyspnoe, vérszegénység, mikroszferocitózis, megnövekedett szint indirekt bilirubinés csökkent szérum haptoglobinszint.

1. Diagnosztika. Mivel enyhe transzfúziós reakciók a vörösvértestek transzfúziója után néhány nappal jelentkeznek, lehetetlen meghatározni a donor vörösvérsejt-antigénjeit. Közvetett Coombs-tesztet végeznek az eritrocita antigénekkel szembeni antitestek kimutatására a páciens szérumában.

2. Kezelésáltalában nem kötelező. A jövőben a transzfúzióhoz olyan eritrocita tömeget használnak, amely nem tartalmazza a transzfúziós reakciót kiváltó antigéneket.

D. Extravascularis hemolízis által okozott autoimmun hemolitikus anémia, lehet elsődleges (55%) és másodlagos: hemoblasztózisokkal (20%), a felhasználás gyógyszerek(20%), kollagenózis és vírusfertőzések (5%). A hemolitikus anémia ezen formája nagyon súlyos lehet. Az elsődleges autoimmun hemolitikus anémia mortalitása nem haladja meg a 4% -ot. A másodlagos autoimmun hemolitikus anémia prognózisa az alapbetegségtől függ.

1. Klinikai kép. A vérszegénység gyakran észrevétlenül alakul ki. Súlyos esetekben láz, hidegrázás, hányinger, hányás, has-, hát- és mellkasi fájdalom figyelhető meg. Gyengeség és álmosság lehetséges. Néha szívelégtelenség alakul ki. A sárgaság 24 órával az akut masszív hemolízis kezdete után jelenik meg. A fizikális vizsgálat splenomegaliát tárhat fel.

Diagnosztika

A. Általános vérvizsgálat. Jellemző a normokróm, normocytás anaemia, polikromázia, magos eritrocita prekurzorok, a retikulociták, szferociták számának növekedése, esetenként töredezett vörösvértestek.

b. A vizelet vizsgálata során meghatározzák az urobilinogént és a hemoglobint.

V. A diagnózis egy közvetlen Coombs-teszt eredményein alapul. A betegek 2-4%-ában klinikai megnyilvánulásai autoimmun hemolitikus anémia, a direkt Coombs-teszt negatív. Az indirekt Coombs-teszt az autoimmun hemolitikus anémiában szenvedő betegek 60%-ánál pozitív. Nincs kapcsolat a Coombs-teszt alatti hemagglutináció súlyossága és a hemolízis súlyossága között. Az eritrociták csak immunglobulinokkal (az esetek 20-40%-ában), immunglobulinokkal és komplement komponensekkel (az esetek 30-50%-ában) és csak komplement komponensekkel (az esetek 30-50%-ában) fedhetők le. Az eritrociták felületén rögzített molekulák típusának meghatározása néha lehetővé teszi a diagnózis tisztázását. Így az SLE diagnózisa nem valószínű, ha az eritrociták csak IgG-vel vannak bevonva.

G. Fontos meghatározni az eritrociták felületén rögzített antitestek osztályát. Ha csak az IgG-t észlelik, akkor nagy valószínűséggel az Rh-rendszer antigénjei ellen irányulnak. Ha antitesteket észlelnek különböző osztályok, akkor a páciens valószínűleg több eritrocita antigénnel szemben is érzékeny, ami nagyon megnehezíti a donor kiválasztását.

3. Kezelés(lásd a 16.2. táblázatot). Másodlagos autoimmun hemolitikus anémia esetén először az alapbetegséget kezelik. Gyermekeknél a betegség ezen formáját általában az okozza vírusos fertőzésés gyorsan elmúlik. Más esetekben a vérszegénység hullámokban halad. Az exacerbációk során a hemoglobinszint jelentős csökkenése lehetséges, és gyakran sürgősségi ellátásra van szükség.

A. A választott gyógyszer a prednizon. 1-2 mg/ttkg/nap szájon át, osztott adagokban. A betegek 70% -ánál a remisszió a gyógyszer 3 hetes alkalmazása után következik be. Súlyos esetekben a prednizont 4-6 mg / kg / nap dózisban írják fel szájon át 3-5 napig. Az állapot javulását követően a gyógyszer adagját lassan, 6-8 hét alatt fenntartó adagra csökkentik. A prednizon fenntartó adagja átlagosan 10-20 mg szájon át minden második nap.

b. Ha a kortikoszteroidok hatástalanok, vagy nagy dózisú prednizon (napi 20-40 mg-nál nagyobb adag) szükséges a remisszió fenntartásához, lépeltávolítás javasolt. A splenectomia hatékonysága nem függ attól, hogy az autoantitestek mely eritrocita antigénekre irányulnak. Pozitív eredmények splenectomia a hatástalan kortikoszteroidokat szedő betegek 70%-ánál fordul elő. A műtét után a prednizon adagja 5-10 mg / napra csökkenthető szájon át, vagy akár törölhető is.

V. Ha a splenectomia nem javul, immunszuppresszánsokat adnak: ciklofoszfamidot 2-3 mg/ttkg/nap orálisan vagy azatioprint 2,0-2,5 mg/ttkg/nap orálisan. Ezek a gyógyszerek kombinálhatók kortikoszteroidokkal. A ciklofoszfamidos kezelés során rendszeresen meghatározzák a leukociták számát a vérben.

G. A vörösvértest-transzfúziót csak akut hemolízis esetén végezzük, amelyet súlyos vérszegénység kísér. Mivel a transzfundált vörösvértestek gyorsan elpusztulnak, a kortikoszteroidokat a vörösvértest-transzfúzióval egyidejűleg adják be. Az autoimmun hemolízisben szenvedő betegek vörösvérsejt tömegének kiválasztása nehézkes lehet, különösen akkor, ha már többször volt vérátömlesztése, mivel autoimmun hemolitikus anémiában az autoantitestek mellett alloantitestek is termelődnek. Autoantitestek jelenlétében gyakran lehetetlen meghatározni azokat az antigéneket, amelyek ellen az alloantitestek irányulnak.

e. Folsav. Krónikus hemolízis esetén gyakran hiány van folsav játszik fontos szerep az eritropoézisben. A folsavat 1 mg / nap adagban írják fel szájon át. Ha a hemolízis leállt, ez az adag elegendő a szervezet folsavhiányának kompenzálására.

e) Danazol javulást okoz azon betegek 70%-ánál, akiknél a kortikoszteroidok hatástalanok voltak. A hatásmechanizmus nem ismert. Átlagos adag- 200 mg szájon át naponta háromszor. A javulás a kezelés megkezdése után 2-24 hónappal következik be.

és. Az extravascularis hemolízis okozta autoimmun hemolitikus vérszegénységre jellemző időszakos exacerbációk. Ezek során a következő kezelést végezzük.

1) Növelje az adagot, vagy állítsa be újra a kortikoszteroidokat. Ez általában leállítja a hemolízist.

2) A vörösvértest-transzfúziót csak súlyos vérszegénység esetén végezzük.

3) Rendeljen normál immunglobulint intravénás beadásra, 400-500 mg/kg/nap 4-5 napig. Hatékonyság nagy dózisok normál immunglobulin hemolitikus anémiában, valószínűleg az eritrocita fagocitózis megelőzésére való képessége alapján. Ezenkívül a gyógyszer összetétele tartalmazhat anti-idiotípusos antitesteket, amelyek blokkolják az eritrocita antigénekkel szembeni antitesteket.

4) Hajtsa végre a plazmaferézist. Hatékonyságát autoimmun hemolitikus anémiában az autoantitestek plazmából való eltávolítása magyarázza. Lehetséges azonban, hogy a plazmaferézisnek immunmoduláló hatása van. Az eljárásokat minden második napon végezzük. Az eltávolított plazmát (60-80 ml/kg) 5%-os albuminoldattal pótoljuk. Ezzel a kezelési renddel az extravascularis IgG fokozatosan felszabadul a plazmába és eltávolítja. A plazmaferezis helyett néha plazma immunszorpciót alkalmaznak protein A (a staphylococcus sejtfal egyik komponense) felhasználásával, amely szelektíven eltávolítja az IgG-t. Az immunszorpció szövődményei közül meg kell jegyezni az anafilaxiás és anafilaktoid reakciókat. Ez utóbbi általában AChE-gátlókat szedő betegeknél fordul elő.

1 évesnél idősebb gyermekeknél a szerzett hemolitikus anaemia lehet immunpatológiás, autoimmun vagy heteroimmun.

Idősebb gyermekeknél és felnőtteknél gyakran az antigénnel szembeni immunológiai tolerancia megromlása miatt fordul elő, amely különböző krónikus betegségek(limfocita leukémia, nem specifikus colitis ulcerosaés egyéb betegségek).

Gyakran tüneti.

Az antitestek károsíthatják a vörösvértesteket perifériás vér vagy csontvelő.

Kapcsolatban különféle típusok Az autoimmun hemolitikus anémiák a következőkre oszthatók:

Autoimmun hemolitikus anémia (AIHA) hiányos hideg agglutininekkel;

AIHA komplett hideg agglutininekkel;

AIHA termikus hemolizinekkel;

AIGA kétfázisú hemolizinekkel.

A hideg agglutininek (teljes és inkomplett) a vörösvértestek agglutinációját okozzák a szervezetben (kémcsőben), amikor a hőmérséklet csökken.

Ezekben az esetekben az eritrociták összetapadnak, károsítják a membránjukat. A hiányos antitestek a vörösvértesteken rögzülnek, és ezek összetapadnak.

A csontvelő autoimmun hemolitikus anémiában a csonthajtás irritációjának stádiumában van, magas megakoriocitózissal, a retikulocitózis gyakori.

Ugyanakkor a vérszérum vizsgálata során a gamma-globulinok tartalmának növekedését határozzák meg, kivéve a hiperbilirubinémiát, morfológiailag az eritrociták nem változnak, a retikulociták szintje magas, az eritrokariociták meghatározhatók. A vérkenetben "korrodált" élű eritrociták figyelhetők meg.

Fő klinikai tünetek

Anémiás szindróma jeleinek megjelenésére csökken. A betegség hangos lefolyása esetén anémiával együtt enyhén kifejezett sárgaság lép fel. Ha más esetekben hemolízis lép fel, gyorsan fokozódik a vérszegénység és a sárgaság, amelyet gyakran láz is kísér.

A lép megnagyobbodása van.

Az intravaszkuláris koagulációval és autoimmun hemolitikus anémiával járó változatban az autoantitestek által károsított eritrocitákat a makrofág sejtek szívják fel. Ezzel a formával sötét vizelet ürül ki.

Idős korban autoimmun vérszegénység fordulhat elő. Ha ez a hideg agglutininek előfordulásával jár, a betegség a háttérben fejlődik ki. teljes egészség»: hirtelen légszomj, fájdalom a szív tájékán, a hát alsó részén, a hőmérséklet emelkedik, sárgaság jelentkezik. Más esetekben a betegség a hasi fájdalomban, az ízületekben, a subfebrile hőmérsékletben nyilvánul meg.

A krónikus lefolyás gyakran a hideg agglutininek okozta intracelluláris hemolízis formájában jelentkezik, ami a hirtelen lehűlés következménye.

Ilyenkor a betegek nem tolerálják a hideget, az ujjak gangrénája alakulhat ki.

A betegek gyakran érzékenyek a hidegre, ennek hatására megkékülnek az ujjak, a fülek, az orrhegy, végtagfájdalmak jelentkeznek, a lép és a máj megnövekszik.

Diagnosztika

A hemolízis jelei alapján épül fel, staging szerológiai reakciók, közvetlen és közvetett minta Coombs, eritrociták és szérum inkubálása különböző hőmérsékleti körülmények között.

Glükokortikoidokat írnak fel. A szteroidterápia hatástalanságával a splenectomia kérdése eldől. Autoimmun hemolitikus anémia esetén teljes hideg agglutininnel, kortikoszteroidokkal együtt immunszuppresszánsokat (ciklofoszfamid, metotrexát stb.) írnak fel. Nál nél súlyos lefolyású vért vagy „megmosott” (fagyasztott) vörösvértesteket transzfundálnak.

Az immunhemolitikus anémiák 4 változatát foglalják magukban: izoimmun, transzimmun, heteroimmun és autoimmun.

Az izoimmun változat olyan esetekben figyelhető meg, amikor a recipiens olyan eritrocitákkal és donorsejtekkel transzfúzióban részesül, amelyek az ABO rendszer szerint nem kompatibilisek. Ebben az esetben a donor vérsejtjeit elpusztítják a recipiensben jelenlévő antitestek, amelyek a donor antigénje ellen irányulnak, pl. hemolízis megy keresztül vörösvértestek a donor vérében a recipiens (beteg). Ezenkívül hasonló helyzet lehetséges az anya és a magzat vérsejtjeinek antigén-összeférhetetlensége esetén.

Transzimmun hemolitikus vérszegénység alakul ki olyan magzatban, amelynek antigénjei megegyeznek az anyával, ha az anya autoimmun hemolitikus anémiában szenved; míg az anya antitestei a placentán keresztül behatolnak a magzat testébe és rendelkeznek pusztító cselekvés a vörösvérsejtjein.

A heteroimmun hemolitikus vérszegénység abban különbözik az előzőtől, hogy az antitestek nem a vörösvértestek, hanem a vörösvértesteken rögzített antigén ellen irányulnak; az antigén-antitest reakció során a vörösvértestek is elpusztulnak. Elleni ellenanyagok például irányulhatnak gyógyszerkészítmény vörösvértesteken rögzítve. A hemolitikus vérszegénység szintén heteroimmunnak tekinthető megváltozott antigénszerkezetű vörösvértestek jelenlétében; ezekben az esetekben a vörösvértest „idegenné” válik a szervezet számára és az immunrendszert céltudatosan szervezi speciális védelem(az eritrocita megváltozott antigénszerkezete ellen antitesteket szintetizálnak).

A hemolitikus vérszegénység autoimmun jellegét csak azok az esetek igazolják, amikor a keletkező antitestek saját változatlan antigénjeik ellen irányulnak, konkrétan az eritropoiesis sejtek normál antigén szerkezete ellen: az eritrokariociták vagy a perifériás vér eritrocitái. Az antitesteket inkomplett termikus agglutininek, termikus hemolizinek, teljes hidegagglutininek és kétfázisú hemolizinek képviselhetik.

Az autoimmun hemolitikus anémia patogenezise. Az autoimmun folyamatok lényege, hogy az autoagressziót szabályozó immunitás T-szuppresszor rendszerének gyengülése következtében az immunitás B-rendszere aktiválódik, antitesteket szintetizálva a változatlan antigének ellen. különféle testek. Az autoagresszió megvalósításában a T-limfociták ölők is részt vesznek. Az antitestek immunglobulinok (Ig), leggyakrabban a G osztályba tartoznak, ritkábban - M és A; specifikusak és egy specifikus antigén ellen irányulnak. Az IgM közé tartoznak különösen a hideg antitestek és a kétfázisú hemolizinek. Az antitesteket hordozó eritrocitát a makrofágok fagocitizálják és elpusztítják bennük; az eritrociták lehetséges lízise komplement részvételével. Az IgM osztályba tartozó antitestek közvetlenül a véráramban okozhatják az eritrociták agglutinációját, az IgG osztályba tartozó antitestek pedig csak a lép makrofágjaiban pusztítják el a vörösvértesteket. Az eritrociták hemolízise minden esetben intenzívebben megy végbe, minél több antitest van a felületükön. Leírták a spektrin elleni antitestekkel járó hemolitikus anémiát.

Autoimmun hemolitikus anémia klinikája az antitest típusától függően változik.

Gyakoribb, mint mások autoimmun hemolitikus anémia hiányos hő-agglutininekkel. A betegség lehet akut, hirtelen fellépő vagy elhúzódó krónikus lefolyás. Akut esetekben a testhőmérséklet emelkedik; a bőr inkább sápadt, mint icterikus; mérsékelten megnövekedett perifériás lehet A nyirokcsomók, lép és máj. Anémia szindrómát tachycardia, légszomj kísér, általános gyengeség. BAN BEN általános elemzés a vérszegénység súlyossága eltérő lehet; jellege általában normokróm, közepesen regeneratív; normoblasztok gyakran megjelennek a vérkenetben, és válság idején leukocitózis figyelhető meg (ritkábban - leukopenia), gyakran - thrombocytopenia.

BAN BEN biokémiai elemzés vér: mérsékelt hiperbilirubinémia a szabad frakció miatt; Az ORE mérsékelten csökkent. Döntő diagnosztikai érték pozitív közvetlen Coombs-teszttel rendelkezik, amely kimutatja az eritrocitákon rögzített antitesteket. Szem előtt kell tartani, hogy kis mennyiségű antitesttel a vörösvértesteken, valamint azután hemolitikus krízis amikor a vörösvértestek száma csökken, vagy glükokortikoid hormonok bevétele után a Coombs-teszt negatív lehet. Ezekben az esetekben módosított tesztet végeznek, melynek lényege, hogy a vörösvértestek 0(1) Rh-pozitív csoport vért rétegeznek az immunszérum aggregált fehérjéire, hozzáadva azokat a páciens mosott vörösvértestéhez - antitestek jelenlétében az eritrociták összetapadnak.

Autoimmun hemolitikus vérszegénység meleg hemolizinekkel sokkal ritkábban fordul elő. Ezeknek a betegeknek a vérszegénység mellett fájdalomról panaszkodnak ágyéki régió, sötét szín vizelet; Megtörténik hasi fájdalom intravaszkuláris hemolízis okozta. A Coombs-teszt gyakran negatív.

Rohamokban fellépő hideg hemoglobinuriaés autoimmun hemolitikus anémia teljes hideg agglutininekkel Jellemző, hogy az anti-eritrocita antitestekkel rendelkező betegeknél hűtve mutatják agglutináló vagy hemolizáló tulajdonságaikat. Az első fázisban az antitesteket a vörösvértesteken rögzítik 0-15 °C hőmérsékleten; a másodikban - intravaszkuláris hemolízis 37 ° C-on történik. Az alacsony titerű hideg agglutininok 95%-ban vannak jelen egészséges emberek. Hideg antitestek az IgM osztályba tartoznak; aktiválják a vérkomplementet a disztális végtagokban, mivel bennük a hőmérséklet általában alacsonyabb, mint a test más részein - Raynaud-szindróma alakul ki. A hemolitikus krízis leggyakrabban mycoplasma fertőzéssel jár (tudható például, hogy a mikoplazmás tüdőgyulladást az autoimmun hemolitikus anémia bonyolíthatja), Epstein-Barr vírus. A klinika megfelel az intravaszkuláris hemolízis tüneteinek. Hemolitikus krízis után a hemolitikus anémia krónikus formája alakulhat ki. A hideg agglutininekkel járó elsődleges krónikus hemolitikus vérszegénység időnként idős embereknél alakul ki krónikus limfocitás leukémia vagy paraproteinémiás leukémiák; ez intravascularis. A hideg antitestekkel terhelt eritrociták a májban elpusztulnak.

Paroxizmális hideg hemoglobinuria (Donath-Landsteiner szindróma) Az IgG osztályba tartozó antitestek jelenléte jellemzi, amelyek hideg környezetben és 37 ° C-os hőmérsékleten aktívak, képesek aktiválni a komplementet. A hemolitikus anémia ezen változata a késői szakasz szifilisz és egyéb fertőzések, de helyi hűtés, például szedés is kiválthatja hideg víz. A klinika jellemző az intravaszkuláris hemolízisre; patognomonikus szindróma - fájdalom az ágyéki régióban és a vizelet színe húslejtők vagy sötétbarna. A vizeletben hemoglobin és hemosziderin található. Normokróm vérszegénység, regeneratív; laboratóriumi és klinikai adatok szerint DIC és veseelégtelenség jelei mutatkoznak. A vérben a bilirubin szabad frakciójának tartalma megnő.

Rohamokban fellépő éjszakai hemoglobinuria Marchiafava Micheli az eritrocita membrán szerzett defektusa miatt, amely acidózis esetén érzékennyé válik a normál vérkomplementre. Az eritrocita membrán defektus szomatikus mutáció eredménye korai szakaszaiban sejtdifferenciálódás, amit a membránjuk inferioritása miatt egyidejű thrombocytopenia és leukopenia igazol. A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria klinikáját krízisek jellemzik: alvás után jelentkeznek (fiziológiás acidózis éjszaka), kifejezett fájdalom szindróma az ágyéki régióban fekete vizelet kiválasztása, amelyben a vizsgálat hemosiderint, szabad hemoglobint és vasat tár fel. Lehetséges trombózisos szövődmények: perifériás vénás trombózis, gyűjtőér, májvénák (Budd-Chiari szindróma), valamint mesenterialis és agyi vénák. A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria leukémiával és aplasztikus anémiával társulhat. A kríziseket néha fertőzés, vas-kiegészítők szedése váltja ki. Laboratóriumi jelek: normo- vagy hipokróm anaemia, mérsékelt leuko- és thrombocytopenia. A vérben megemelkedik a szabad bilirubin szintje, csökken a szérum vas tartalma (a vizeletben való elvesztése miatt, ami vörösvértest-hipokrómiát is okoz) vagy normális marad. Az eritrocita-savrezisztencia tesztek (Ham-teszt) és a glükóz-kiegészítő hemolízis (Harman-féle szacharóz-teszt) csökkent vörösvértest-rezisztenciát mutattak ki, amely a paroxizmális éjszakai hemoglobinuria patognómiája.

Hemolitikus vérszegénység miatt mechanikai tényezők , az eritrociták pusztulásával jár a megváltozott ereken való áthaladás során vagy azokon mesterséges szelepek. Vaszkuláris endotélium változások vasculitisben, rosszindulatú artériás magas vérnyomás; ezzel egyidejűleg aktiválódik a vérlemezkék adhéziója és aggregációja, valamint a véralvadási és trombinképző rendszer. Széles körben elterjedt vérpangás és trombózis kicsi véredény(DIC) az eritrociták traumatizálódásával, aminek következtében töredezettek; a vérkenetben számos eritrocita-töredéket (szkisztociták) találunk. A vörösvértestek akkor is megsemmisülnek, ha mesterséges szelepeken haladnak át (gyakrabban többszelepes korrekcióval); leírt hemolitikus vérszegénység a háttérben szenilis meszesedett aortabillentyű. A diagnózis alapja a vérszegénység jelei, a szabad bilirubin koncentrációjának növekedése a vérszérumban, a perifériás vérkenetben schistocyták jelenléte, valamint a mechanikai hemolízist okozó alapbetegség tünetei.

Az anya és a magzat génjeinek antigén-inkompatibilitása esetén figyelhetők meg ( hemolitikus betegségújszülöttek) vagy ha a csoportantigénekkel nem kompatibilis eritrociták lépnek be (transzfúzió összeférhetetlen vér), ami a donor szérumának reakciójához vezet a recipiens eritrocitáival.

Az újszülött hemolitikus betegsége leggyakrabban az anya és a magzat vérének az RhD antigén, ritkábban az A B O antigének, és még ritkábban a C, C, Kell és más antigének inkompatibilitásával jár. A placentán áthaladó antitestek a magzati eritrocitákon rögzülnek, majd a makrofágok eliminálják őket. Az intracelluláris hemolízis a központi idegrendszerre mérgező közvetett bilirubin képződésével, kompenzációs erntroblastosissal, a hematopoiesis extramedulláris gócainak kialakulásával alakul ki.

Transzimmun hemolitikus anémia

Autoimmun hemolitikus anémiában szenvedő anyákból származó antitestek transzplacentáris átvitele okozza; az antitestek mind az anya, mind a gyermek közös eritrocita antigénje ellen irányulnak. Az újszülöttek transzimmun hemolitikus anémiája szisztematikus kezelést igényel, figyelembe véve az anyai antitestek (IgG) 28 napos felezési idejét. A glükokortikoidok alkalmazása nem javallt.

heteroimmun hemolitikus anémia

Az eritrocita felszínén történő rögzítéssel kapcsolatos haptén gyógyászati, vírusos, bakteriális eredetű. Az eritrocita egy véletlenszerű célsejt, amelyen a haptén-antitest reakció megy végbe (a szervezet antitesteket termel „idegen” antigének ellen). Az immunhemolízissel járó esetek 20%-ában azonosítható a gyógyszerek szerepe.

Autoimmun hemolitikus anémiák

Nál nél ezt a lehetőséget A hemolitikus vérszegénység a páciens testében olyan antitesteket termel, amelyek a saját változatlan eritrocita antigénjei ellen irányulnak. Bármely életkorban előfordulnak.

Az autoimmun hemolitikus anaemiát a csecsemőmirigy-eredetű szuppresszor sejtek populációjának hiányával, az immunválasz során a sejtkooperáció megsértésével és az autoagresszív immunociták klónjának megjelenésével (egy sejt proliferációjával) összefüggő sajátos "diszimmunitás" állapotnak tekintik. illegális" immunológiailag kompetens sejtek klónja, amelyek elvesztették saját antigénjeik felismerésének képességét). A vérben a T-limfociták számának csökkenése a B- és nulllimfociták számának növekedésével jár a perifériás vérben.

Meleg antitestekkel társuló autoimmun hemolitikus anémia

A betegség klinikai megnyilvánulásai mind idiopátiás, mind tüneti formában azonosak. Által klinikai lefolyás 2 csoportra osztják. Az első csoportot a vérszegénység akut átmeneti típusa képviseli, amely elsősorban gyermekeknél figyelhető meg. fiatalonés gyakran egy fertőzés után jelenik meg, általában a légúti rendszerben. Klinikailag ezt a formát az intravaszkuláris hemolízis jelei jellemzik. A betegség kezdete akut, lázzal, hányással, gyengeséggel, szédüléssel, sápadtsággal bőr, icterus, hasi és deréktáji fájdalom, hemoglobinuria. Ebben a betegcsoportban bármely mögöttes szisztémás betegségek nem látható.

"Hideg" antitestekkel kapcsolatos autoimmun hemolitikus anémia

Az alacsony testhőmérsékleten aktívabbá váló vörösvértest-antitesteket "hideg" antitesteknek nevezik. Ezek az antitestek az IgM osztályba tartoznak, aktivitásuk megnyilvánulásához komplement jelenléte szükséges, az IgM aktiválja a komplementet a végtagokban (kézben, lábban), ahol a hőmérséklet alacsonyabb, mint a test más részein; a komplement kaszkád megszakad, amikor a vörösvérsejtek a test melegebb területeire költöznek. Az egészséges emberek 95%-ánál a természetes hidegagglutininok alacsony titerben (1:1, 1:8, 1:64) találhatók.

Autoimmun hemolitikus anémia hiányos hő-agglutininekkel

Az autoimmun hemolitikus anémia hiányos hőagglutininekkel a leginkább közös forma felnőtteknél és gyermekeknél, bár az utóbbiakban egyes jelentések szerint paroxizmális hideg hemoglobinuria nem ritkábban fordul elő, de ritkábban diagnosztizálják. Autoimmun hemolitikus vérszegénységben szenvedő gyermekeknél inkomplett hőagglutininnel, leggyakrabban idiopátiás, az immunhiányos szindrómák és az SLE a leggyakrabban gyakori okok másodlagos autoimmun hemolitikus anémia. Felnőtteknél az autoimmun hemolitikus anémia ezen formája gyakran más autoimmun szindrómákat, CLL-t és limfómákat kísér.

Autoimmun hemolitikus anémia teljes hideg agglutininekkel (hideg agglutinin betegség) gyermekeknél sokkal kevésbé gyakori, mint más formákban. Felnőtteknél ez a betegség gyakran előfordul: ez a forma vagy másodlagos limfoproliferatív szindrómák, hepatitis C, fertőző mononukleózis vagy idiopátiás. Az anémia idiopátiás formájában azonban a morfológiailag normális, monoklonális IgM-et termelő limfociták populációjának klonális expanziója is kimutatható.