Átlagos frakcionálással egyetlen adag az. A frakcionált sugárterápia hatékonysága a rák kezelésére

NEM KONVENCIÓS DÓZIS FRAKCIÓZÁS

A.V. Bojko, Csernicsenko A.V., S.L. Darialova, Meshcheryakova I.A., S.A. Ter-Harutyunyants
MNIOI őket. P.A. Herzen, Moszkva

Az ionizáló sugárzás klinikai alkalmazása a daganat és a normál szövetek sugárérzékenységének különbségein alapul, amelyet sugárterápiás intervallumnak neveznek. Az ionizáló sugárzás biológiai objektumokra gyakorolt ​​hatására alternatív folyamatok jönnek létre: károsodás és helyreállítás. A sugárbiológiai alapkutatásoknak köszönhetően kiderült, hogy a szövettenyészetben végzett besugárzás során a sugárkárosodás mértéke és a daganat és a normál szövetek helyreállítása egyenértékű. De a helyzet drámaian megváltozik, ha a páciens testében lévő daganatot besugározzák. Az elsődleges kár ugyanaz marad, de a helyreállítás nem ugyanaz. A normál szövetek a gazdaszervezettel fennálló stabil neurohumorális kapcsolatoknak köszönhetően gyorsabban és teljesebben állítják helyre a sugárkárosodást, mint a tumor, a benne rejlő autonómiának köszönhetően. Ezen különbségek felhasználásával és kezelésükkel lehetséges a daganat teljes pusztulása, a normál szövetek megőrzése mellett.

Számunkra a nem hagyományos dózisfrakcionálás tűnik az egyik legvonzóbb módszernek a sugárérzékenység szabályozására. Megfelelően megválasztott dózismegosztási lehetőséggel, minden további költség nélkül, a környező szövetek védelme mellett a daganatkárosodás jelentős növekedése érhető el.

A nem hagyományos dózisfrakcionálás problémáinak tárgyalásakor meg kell határozni a „hagyományos” sugárterápiás sémák fogalmát. A világ különböző országaiban a sugárterápia fejlődése különböző, de ezekben az országokban „hagyományos” dózisfrakcionálási rendek megjelenéséhez vezetett. Például a Manchester School szerint egy radikális sugárkezelési tanfolyam 16 frakcióból áll, és 3 héten keresztül zajlik, míg az USA-ban 35-40 frakciót szállítanak le 7-8 héten belül. Oroszországban radikális kezelés esetén 1,8-2 Gy frakcionálás naponta egyszer, hetente 5 alkalommal, teljes dózisig, amelyet a daganat morfológiai szerkezete és a besugárzási zónában található normál szövetek toleranciája határoz meg. (általában 60-70 gr között).

A klinikai gyakorlatban a dóziskorlátozó tényezők vagy akut sugárreakciók, vagy késleltetett utósugárzási károsodások, amelyek nagymértékben függnek a frakcionálás természetétől. A hagyományos kezelésekkel kezelt betegek klinikai megfigyelései lehetővé tették a sugárterapeuták számára, hogy megállapítsák az akut és a késleltetett reakciók súlyossága közötti várható összefüggést (más szóval, az akut reakciók intenzitása korrelál a normál szövetek késleltetett károsodásának valószínűségével). Nyilvánvalóan a nem hagyományos dózisfrakcionálási sémák kialakításának legfontosabb következménye, aminek számos klinikai igazolása van, hogy a fent leírt sugárkárosodás bekövetkezésének várható valószínűsége már nem megfelelő: a késleltetett hatások érzékenyebbek a változásokra. a frakciónként leadott egyszeri fókuszdózisban, és az akut reakciók érzékenyebbek a teljes dózis szintjének ingadozására.

Tehát a normál szövetek toleranciáját dózisfüggő paraméterek határozzák meg (teljes dózis, teljes kezelési időtartam, egyszeri adag frakciónként, frakciók száma). Az utolsó két paraméter határozza meg a dózis felhalmozódás szintjét. A hámban és más normál szövetekben kialakuló akut reakciók intenzitása, amelyek szerkezete magában foglalja az őssejteket, az érő és a funkcionális sejteket (például a csontvelőt), tükrözi az egyensúlyt az ionizáló sugárzás hatására bekövetkező sejthalál és a sejthalál szintje között. túlélő őssejtek regenerációja. Ez az egyensúly elsősorban a dózis-akkumulációs szinttől függ. Az akut reakciók súlyossága meghatározza a frakciónként beadott dózis mértékét is (1 Gy-ben a nagy frakciók nagyobb károsító hatással bírnak, mint a kicsik).

Az akut reakciók maximumának elérése után (például nedves vagy összefolyó nyálkahártya epithelitisz kialakulása) az őssejtek további pusztulása nem vezethet az akut reakciók intenzitásának növekedéséhez, és csak a gyógyulási idő növekedésében nyilvánul meg. És csak akkor, ha a túlélő őssejtek száma nem elegendő a szövetek újraszaporodásához, akkor az akut reakciók sugárkárosodásba fordulhatnak (9).

A sugárkárosodás azokban a szövetekben alakul ki, amelyeket a sejtpopuláció lassú változása jellemez, így például az érett kötőszövetben és a különböző szervek parenchymás sejtjeiben. Tekintettel arra, hogy az ilyen szövetekben a celluláris kimerülés nem jelentkezik a szokásos kúra vége előtt, ez utóbbi során a regeneráció lehetetlen. Így az akut sugárreakciókkal ellentétben a dózisakkumuláció mértéke és a kezelés teljes időtartama nem befolyásolja jelentősen a késői sérülések súlyosságát. Ugyanakkor a késői károsodás elsősorban az összdózistól, a frakciónkénti dózistól és a frakciók közötti intervallumtól függ, különösen olyan esetekben, amikor a frakciók rövid időn belül kerülnek kiszállításra.

A daganatellenes hatás szempontjából a folyamatos besugárzás hatékonyabb. Ez azonban nem mindig lehetséges az akut sugárzási reakciók kialakulása miatt. Ugyanakkor ismertté vált, hogy a daganatszövet hipoxiája az utóbbi elégtelen vaszkularizációjával jár, és javasolták, hogy egy bizonyos dózis után szünetet tartsanak a kezelésben az újraoxigénezés és a normál szövetek helyreállítása érdekében (ez kritikus az akut sugárzás kialakulásához). reakciók) adták meg. A törés kedvezőtlen pillanata az életképességet megőrző daganatsejtek újratelepülésének veszélye, ezért osztott tanfolyam alkalmazásakor nem figyelhető meg a sugárterápiás intervallum növekedése. Million és Zimmerman 1975-ben publikálta az első jelentést, amely szerint a folyamatos kezeléssel összehasonlítva a felosztás rosszabb eredményeket ad egyetlen fókusz és teljes dózis módosításának hiányában a kezelési szünet kompenzálására. Újabban Budhina és munkatársai (1980) kiszámították, hogy a megszakítás kompenzálásához szükséges dózis körülbelül napi 0,5 Gy (3). Overgaard és munkatársai (1988) egy újabb jelentése szerint az azonos mértékű radikális kezelés elérése érdekében a gégerák terápia 3 hetes szünete a ROD 0,11-0,12 Gy (azaz 0, 5-) növekedését igényli. 0,6 Gy naponta) (8). A munkában kimutatták, hogy ha a ROD érték 2 Gy, a túlélő klonogén sejtek arányának csökkentése érdekében a klonogén sejtek száma 3 hetes szünet alatt 4-6-szorosára nő, míg a megduplázódási idejük megközelíti a 3,5-t. 5 nap. A frakcionált sugárterápia során a regeneráció dózisegyenértékének legrészletesebb elemzését Withers és munkatársai, valamint Maciejewski és munkatársai végezték (13, 6). A vizsgálatok azt mutatják, hogy a frakcionált sugárterápia különböző késleltetései után a túlélő klonogén sejtek olyan magas újrapopulációs rátát fejlesztenek ki, hogy minden további kezelési nap körülbelül 0,6 Gy növekedést igényel ezek kompenzálásához. A sugárterápia során az újrapopuláció dózisegyenértékének ez az értéke közel áll az osztott tanfolyam elemzésekor kapott értékhez. Az osztott kúra azonban javítja a kezelés toleranciáját, különösen olyan esetekben, amikor akut sugárreakciók kizárják a folyamatos kezelést.

Ezt követően az intervallumot 10-14 napra csökkentették, mert. a túlélő klonális sejtek újrapopulációja a 3. hét elején kezdődik.

Az "univerzális módosító" - a nem hagyományos frakcionálási módok - kifejlesztésének lendületét egy specifikus HBO sugárérzékenyítő vizsgálata során nyert adatok adták. Még az 1960-as években kimutatták, hogy a nagy frakciók alkalmazása a sugárterápiában HBOT körülmények között hatékonyabb, mint a klasszikus frakcionálás, még a levegőben végzett kontrollcsoportokban is (2). Kétségtelen, hogy ezek az adatok hozzájárultak a nem hagyományos frakcionálási eljárások kidolgozásához és gyakorlati bevezetéséhez. Ma nagyon sok ilyen lehetőség létezik. Íme néhány közülük.

Hipofrakcionálás: nagyobb, a klasszikus módhoz képest törteket (4-5 Gy) használnak, az összes törtszám csökken.

Hiperfrakcionáció A "klasszikushoz" képest kis, egyszeri gócos dózisok (1-1,2 Gy) alkalmazását jelenti, naponta többször összegezve. A frakciók összlétszáma megemelkedett.

Folyamatos gyorsított hiperfrakcionálás a hiperfrakcionálás egyik változata: a frakciók közelebb állnak a klasszikusokhoz (1,5-2 Gy), de naponta többször adagoljuk, ami csökkenti a teljes kezelési időt.

Dinamikus frakcionálás: dózisosztó mód, amelyben a durva frakciók összegzése váltakozik a klasszikus frakcionálással vagy a 2 Gy-nál kisebb dózisok napi többszöri összegzésével stb.

A nem szokványos frakcionálás összes sémájának felépítése a különböző daganatokban és normál szövetekben a sugárzási károsodások gyógyulásának sebességében és teljességében, valamint azok reoxigenizációs fokában mutatkozó különbségekre vonatkozó információkon alapul.

Így a gyors növekedési rátával, magas proliferációs készlettel és kifejezett sugárérzékenységgel jellemezhető daganatok nagyobb egyszeri dózisokat igényelnek. Példa erre a kissejtes tüdőrákos (SCLC) betegek kezelési módszere, amelyet az MNIOI-nál fejlesztettek ki. P.A. Herzen (1).

A daganat ezen lokalizációjával a nem hagyományos dózisfrakcionálás 7 módszerét fejlesztették ki és tanulmányozták összehasonlító szempontból. Ezek közül a leghatékonyabb a napi adag felosztása volt. Figyelembe véve ennek a daganatnak a celluláris kinetikáját, a besugárzást naponta végeztük 3,6 Gy-es megnagyobbított frakciókkal, napi három 1,2 Gy-os részre osztva, 4-5 órás időközönként. 13 kezelési napon át az SOD 46,8 Gy, ami 62 Gy-nek felel meg. Az 537 beteg közül a tumor teljes reszorpciója a loko-regionális zónában 53-56% volt, szemben a klasszikus frakcionálással végzett 27%-kal. Ezek 23,6%-a lokalizált formában élte túl az 5 éves mérföldkövet.

Egyre elterjedtebb a napi adag (klasszikus vagy megnövelt) 4-6 órás intervallumú többszöri felosztásának technikája. A normál szövetek gyorsabb és teljesebb felépülésének köszönhetően ezzel a technikával lehetőség van a daganatban lévő dózis 10-15%-os növelésére anélkül, hogy növelné a normál szövetek károsodásának kockázatát.

Ezt a világ vezető klinikáin végzett számos randomizált tanulmány is megerősítette. A nem-kissejtes tüdőrák (NSCLC) tanulmányozásával foglalkozó számos munka példaként szolgálhat.

Az RTOG 83-11 vizsgálat (II. fázis) egy hiperfrakcionálási rendet vizsgált, összehasonlítva a SOD különböző szintjeit (62 Gy; 64,8 Gy; 69,6 Gy; 74,4 Gy és 79,2 Gy), naponta kétszer 1,2 gr-os frakciókban. A betegek legmagasabb túlélési aránya SOD 69,6 Gy volt. Ezért a III. fázisú klinikai vizsgálatok során egy SOD 69,6 Gy-t (RTOG 88-08) tartalmazó frakcionálási rendet vizsgáltak. A vizsgálatban 490, lokálisan előrehaladott NSCLC-s beteg vett részt, akiket a következőképpen randomizáltak: 1. csoport - 1,2 Gy naponta kétszer 69,6 Gy-ig és 2. csoport - 2 Gy naponta SOD 60 Gy-ig. A hosszú távú eredmények azonban elmaradtak a várttól: a medián túlélés és az 5 éves várható élettartam a csoportokban 12,2 hónap, 6%, illetve 11,4 hónap, 5% volt.

FuXL et al. (1997) napi háromszori 1,1 Gy hiperfrakcionálást vizsgáltak 4 órás időközönként 74,3 Gy SOD-ig. Az 1, 2 és 3 éves túlélési arány 72%, 47% és 28% volt a hiperfrakcionált RT-csoportban és 60%, 18% és 6% a klasszikus dózisú frakcionált csoportban (4). Ugyanakkor a vizsgált csoportban az "akut" nyelőcsőgyulladást szignifikánsan gyakrabban (87%) figyelték meg, mint a kontrollcsoportban (44%). Ugyanakkor nem nőtt a késői sugárkomplikációk gyakorisága és súlyossága.

Saunders NI és munkatársai randomizált vizsgálata (563 beteg) két betegcsoportot hasonlított össze (10). Folyamatos gyorsított frakcionálás (1,5 Gy naponta 3-szor 12 napon keresztül SOD 54 Gy-ig) és klasszikus sugárterápia SOD 66 Gy-ig. A hiperfrakcionált sémával kezelt betegek 2 éves túlélési aránya szignifikánsan javult (29%) a standard kezelési rendhez képest (20%). A munkában a késői sugársérülések gyakoriságának növekedését sem észlelték. Ugyanakkor a vizsgált csoportban a súlyos nyelőcsőgyulladást gyakrabban figyelték meg, mint a klasszikus frakcionálásnál (19%, illetve 3%), bár ezeket főként a kezelés befejezése után észlelték.

Egy másik kutatási irány a primer tumor lokoregionális zónában a "field in the field" elv szerinti differenciált besugárzásának módszere, amelynél nagyobb dózist alkalmaznak a primer tumorra, mint a regionális zónákra azonos időtartam alatt. . Uitterhoeve AL és munkatársai (2000) az EORTC 08912 számú tanulmányban a dózis 66 Gy-ra történő növelése érdekében napi 0,75 Gy-t adtak hozzá (boost - volume). Az 1 és 2 éves túlélési arány 53% és 40% volt, kielégítő tolerálhatóság mellett (12).

Sun LM és munkatársai (2000) további napi 0,7 Gy helyi dózist alkalmaztak a daganatra, ami a teljes kezelési idő lerövidülése mellett az esetek 69,8%-ában lehetővé tette a daganatos válaszok elérését, szemben a klasszikus kezelés 48,1%-ával. frakcionálási rend (tizenegy). King és munkatársai (1996) gyorsított hiperfrakcionálási rendet alkalmaztak a fókuszdózis 73,6 Gy-re (boost) növelésével kombinálva (5). A medián túlélés 15,3 hónap volt; a 18 nem-kimaradásos tüdőrákos beteg közül, akiknél követett bronchoszkópos vizsgálat, a szövettanilag igazolt helyi kontroll körülbelül 71% volt a legfeljebb 2 éves követési időszakokban.

Független sugárterápiával és kombinált kezeléssel a dinamikus dózisfrakcionálás különféle lehetőségeit fejlesztették ki a Moszkvai Radiológiai Kutatóintézetben, az M.I. P.A. Herzen. Hatékonyabbnak bizonyultak a klasszikus frakcionálásnál és a durva frakciók monoton összesítésénél az izoeffektív dózisok alkalmazásakor nemcsak laphámrák és adenogénrák (tüdő-, nyelőcső-, végbél-, gyomor-, nőgyógyászati ​​rák), hanem lágyrész-szarkómák esetén is.

A dinamikus frakcionálás szignifikánsan növelte a besugárzás hatékonyságát a SOD növelésével anélkül, hogy fokozta volna a normál szövetek sugárzási reakcióit.

Így a gyomorrákban, amelyet hagyományosan a rosszindulatú daganatok sugárrezisztens modelljeként tartanak számon, a preoperatív besugárzás a dinamikus frakcionálási séma szerint lehetővé tette a betegek 3 éves túlélési arányának 78%-os növelését, szemben a 47-55%-kal. sebészi kezeléssel vagy a klasszikus és intenzív koncentrált besugárzási mód alkalmazásával kombinálva. Ugyanakkor a betegek 40% -ánál III-IV fokú sugárpatomorfózist észleltek.

Lágyszöveti szarkómák esetén az eredeti dinamikus frakcionálási sémát alkalmazó műtét melletti sugárterápia alkalmazása lehetővé tette a lokális recidívák gyakoriságának 40,5%-ról 18,7%-ra történő csökkentését, az 5 éves túlélés 56%-ról történő növelésével. 65%-ra. A sugárpatomorfózis mértékének szignifikáns növekedését figyelték meg (a sugárpatomorfózis III-IV foka 57% versus 26%), és ezek a mutatók korreláltak a lokális visszaesések gyakoriságával (2% versus 18%).

Napjainkban a hazai és a világ tudománya különféle lehetőségeket javasol a nem hagyományos dózisfrakcionáláshoz. Ez a sokféleség bizonyos mértékig azzal magyarázható, hogy figyelembe véve a sejtek szubletális és potenciálisan letális károsodásának helyreállítását, az újrapopulációt, az oxigenizációt és az újraoxigenizációt, a sejtciklus fázisain keresztül történő előrehaladást, i.e. a fő tényezők, amelyek meghatározzák a daganat válaszát a sugárzásra, az egyéni előrejelzés a klinikán szinte lehetetlen. Eddig csak csoportos jellemzőink vannak a dózisfrakcionálási rend kiválasztásához. Ez a megközelítés a legtöbb klinikai helyzetben, ésszerű indikációkkal, feltárja a nem hagyományos frakcionálás előnyeit a klasszikussal szemben.

Így megállapítható, hogy a nem hagyományos dózisfrakcionálás lehetővé teszi a daganat és a normál szövetek sugárkárosodásának mértékének egyidejű, alternatív módon történő befolyásolását, miközben jelentősen javítja a sugárkezelés eredményeit a normál szövetek megőrzése mellett. Az NFD kialakulásának kilátásai a besugárzási sémák és a daganat biológiai jellemzői közötti szorosabb összefüggések kereséséhez kapcsolódnak.

Bibliográfia:

1. Boyko A.V., Trakhtenberg A.Kh. Sugárzási és sebészeti módszerek a kissejtes tüdőrák lokalizált formájában szenvedő betegek komplex terápiájában. A könyvben: "Tüdőrák" - M., 1992, 141-150.

2. Darialova S.L. Hiperbár oxigenizáció rosszindulatú daganatos betegek sugárkezelésében. Fejezet a könyvben: "hiperbár oxigénellátás", M., 1986.

3. Budhina M, Skrk J, Smid L, et al: Tumor cell repopulating in the rest interval of split-course radiation treatment. Stralentherapie 156:402, 1980

4. Fu XL, Jiang GL, Wang LJ, Qian H, Fu S, Yie M, Kong FM, Zhao S, He SQ, Liu TF Nem-kissejtes tüdőrák hiperfrakcionált gyorsított sugárterápiája: klinikai fázis I/II vizsgálat. //Int J Radiat Oncol Biol Phys; 39(3):545-52 1997

5. King SC, Acker JC, Kussin PS és mások. Nagy dózisú, hiperfrakcionált, gyorsított sugárterápia a nem kissejtes tüdőrák kezelésére egyidejűleg: szokatlan toxicitás és ígéretes korai eredmények. //Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996;36:593-599.

6. Maciejewski B, Withers H, Taylor J és munkatársai: Dose fractionation and regeneration in radiotherapy for the cancer of the oral cavity and oropharynx: Tumor dose-response and repopulating. Int. J. Radiat Oncol Biol. Phys. 13:41, 1987

7. Million RR, Zimmerman RC: A Floridai Egyetem osztott kurzusú technikájának értékelése különféle fej- és nyaki laphámsejtes karcinómák esetében. Cancer 35:1533, 1975

8. Overgaard J, Hjelm-Hansen M, Johansen L és munkatársai: Hagyományos és osztott tanfolyamú sugárterápia összehasonlítása, mint elsődleges kezelés a gégecarcinomában. Acta Oncol 27:147, 1988

9. Peters LJ, Ang KK, Thames HD: Gyorsított frakcionálás a fej-nyaki rák sugárkezelésében: A különböző stratégiák kritikai összehasonlítása. Acta Oncol 27:185, 1988

10. Saunders MI, Dische S, Barrett A és munkatársai. Folyamatos hiperfrakcionált gyorsított sugárterápia (CHART) a hagyományos sugárkezeléssel szemben nem kissejtes tüdőrákban: randomizált, többközpontú vizsgálat. CHART Irányító Bizottság. //gerely. 1997;350:161-165.

11. Sun LM, Leung SW, Wang CJ, Chen HC, Fang FM, Huang EY, Hsu HC, Yeh SA, Hsiung CY, Huang DT Egyidejű erősítő sugárterápia inoperábilis nem kissejtes tüdőrák esetén: előzetes jelentés a leendő tüdőrákról randomizált vizsgálat. //Int J Radiat Oncol Biol Phys; 47(2):413-8 2000

12. Uitterhoeve AL, Belderbos JS, Koolen MG, van der Vaart PJ, Rodrigus PT, Benraadt J, Koning CC, Gonzalez Gonzalez D, Bartelink H Napi ciszplatinnal kombinált nagy dózisú sugárterápia toxicitása nem-kissejtes tüdőrákban: eredmények az EORTC 08912 fázis I/II. Európai Rákkutatási és Kezelési Szervezet. //Eur J Rák; 36(5):592-600 2000

13. Withers RH, Taylor J, Maciejewski B: The hazard of accelerated tumor clonogen repopulation during radiotherapy. Acta Oncol 27:131, 1988

Felvázoljuk a sugárterápiás dózisfrakcionálás sugárbiológiai alapelveit, valamint elemezzük a sugárterápiás dózisfrakcionálási faktorok hatását a rosszindulatú daganatok kezelésének eredményeire. Adatokat mutatnak be a különböző frakcionálási sémák alkalmazásáról a nagy proliferációs potenciállal rendelkező daganatok kezelésében.

Dózis frakcionálás, sugárkezelés

Rövid cím: https://website/140164946

IDR: 140164946

Bibliográfia A sugárterápia dózisfrakcionálásának alapjai

• Coutard, H. Rontgentherapie der Karzinome/H. Coutard//Strahlentherapie.-1937.-Vol. 58.-p. 537-540.
• Withers, H.R.: A megváltozott frakcionálási sémák biológiai alapja/H.R. Withers//Rák-1985.-Vol. 55.-p. 2086-2095.
• Wheldon, T.E. Matematikai modellek a rákkutatásban/T.E. Wheldon//In: Matematikai modellek a rákkutatásban.-Szerk. Adam Hilger.-IOP Publishing Ltd.-Bristol és Philadelphia.-1988.-247p.
• Klinikai radiobiológia / S.P. Yarmonenko, [et al.]//M: Medicine.-1992.-320p.
• Frakcionálás a sugárterápiában/J. Fowler, //ASTRO nov. 1992.-501c.
• Fowler, J.F. Áttekintő cikk – A lineáris-négyzetes képlet és a frakcionált sugárterápia fejlődése/J.F. Fowler//Brit. J. Radiol.-1989.-Vol. 62.-p. 679-694.
• Withers, H.R. A megváltozott frakcionálási sémák biológiai alapja/H.R. Withers//Rák-1985.-Vol. 55.-p. 2086-2095.
• Fowler, J.F. A brachyterápia radiobiológiája/J.F. Fowler//in: Brachyterápia HDR és LDR.-Ed. Martinez, Orton, Mold.-Nucletron.-Columbia.-1989.-P. 121-137.
• Denekamp, ​​J. Sejtkinetika és sugárzásbiológia/J. Denekamp//Int. J. Radiat. Biol.-1986.-Vol. 49.-p. 357-380.
• A teljes kezelési idő jelentősége az előrehaladott fej-nyaki karcinóma sugárkezelésének kimenetelében: a tumor differenciálódásától való függés/O. Hansen, //Radiother. Oncol.-1997.-Vol. 43.-P. 47-52.
• Fowler, J.F. Frakcionálás és terápiás nyereség/J.F. Fowler//in: A sugárterápia biológiai alapjai.-szerk. G. G. Steel, G. E. Adams és A. Horwich.-Elsevier, Amszterdam.-1989.-P.181-207.
• Fowler, J.F. Mennyire éri meg a rövid időbeosztás a sugárterápiában? / J.F. Fowler//Radió. Oncol.-1990.-Vol. 18.-P.165-181.
• Fowler, J.F. Nem szabványos frakcionálás a sugárterápiában (szerkesztőség)/J.F. Fowler//Int. J. Radiat. oncol. Biol. Phys.-1984.-Vol. 10.-p. 755-759.
• Fowler, J.F. A helyi kontroll elvesztése kiterjesztett frakcionálással sugárterápiában/J.F. Fowler//In: International Congress of Radiation Oncology, 1993 (ICRO"93).-126. o.
• Wheldon, T.E. Radiobiológiai indoklás a sugárterápiás rendszerek hiányosságainak kompenzálására a frakcionálás/T.E. rés utáni gyorsításával. Wheldon//Brit. J. Radiol.-1990.-Vol. 63.-p. 114-119.
• A hiperfrakcionált sugárterápia késői hatásai előrehaladott fej-nyaki rák esetén: az RTOG 83-13/Fu KK. hosszú távú követési eredményei, //Int. J. Radiat. oncol. Biol. Phys.-1995.-Vol. 32.-p. 577-588.
• Sugárterápiás onkológiai csoport (RTOG) III. fázisú randomizált vizsgálat a hiperfrakcionáció és a gyorsított frakcionálás két változatának összehasonlítására a standard frakcionált sugárkezeléssel fej-nyaki laphámsejtes karcinómák esetén: első jelentés az RTOG 9003/Fu KK.-ról, //Int. J. Radiat. oncol. Biol. Phys.-2000.-Vol. 48.-p. 7-16.
• Sugárterápiás onkológiai csoport (RTOG) fázis III randomizált vizsgálat a hiperfrakcionáció és a gyorsított frakcionálás két változatának összehasonlítására a standard frakcionált sugárkezeléssel fej-nyaki laphámsejtes karcinómák esetén: az RTOG 9003/Fu KK. előzetes eredményei, //Int. J. Radiat. oncol. Biol. Phys.-1999.-Vol. 45 suppl. 3.-P. 145.
• Az EORTC randomizált vizsgálat napi három frakción és misonidazolon (22811. számú vizsgálat) előrehaladott fej-nyaki rák esetén: hosszú távú eredmények és mellékhatások/W. van den Bogaert, //Radiother. Oncol.-1995.-Vol. 35.-p. 91-99.
• A gyorsított frakcionálás (AF) a hagyományos frakcionálással (CF) összehasonlítva javítja a loko-regionális kontrollt az előrehaladott fej-nyaki rák sugárterápiájában: az EORTC 22851 randomizált vizsgálat eredményei/J.-C. Horiot, //Radiother. Oncol.-1997.-Vol. 44.-p. 111-121.
• A CHART és a hagyományos sugárterápia randomizált multicentrikus vizsgálatai fej-nyaki és nem-kissejtes tüdőrákban: időközi jelentés / M.I. Saunders, //Br. J. Cancer-1996.-Vol. 73.-p. 1455-1462.
• Egy randomizált multicentrikus vizsgálat a CHART kontra hagyományos sugárkezeléssel a fejben és a nyakban/M.I. Saunders, //Radiother. Oncol.-1997.-Vol. 44.-p. 123-136.
• A CHART séma és morbiditás/S. Dische, //Acta Oncol.-1999.-Vol. 38. szám 2.-P. 147-152.
• A gyorsított hiperfrakcionálás (AHF) jobb, mint a hagyományos frakcionálás (CF) a lokálisan előrehaladott fej-nyakrák (HNC) posztoperatív besugárzásában: a proliferáció hatása/H.K. Awwad, //Br. J. Cancer.-1986.-Vol. 86. szám 4.-P. 517-523.
• Gyorsított sugárterápia nagyon előrehaladott és inoperábilis fej-nyaki daganatok kezelésében/A. Lusinchi, //Int. J. Radiat. oncol. Biol. Phys.-1994.-Vol. 29.-p. 149-152.
• Radiotherapie acceleree: premiers resultsats dans une serie de carcinomes des Voies aero-digestives superieures localement tres evolues/O. Dupuis, //Ann. Otolaryngol. Chir. Cervocofac.-1996.-Vol. 113.-p. 251-260.
• Egy prospektív randomizált vizsgálat hiperfrakcionált és hagyományos napi egyszeri besugárzással a garat és a gége előrehaladott laphámsejtes karcinómáiban/B.J. Cummings, //Radiother. Oncol.-1996.-Vol. 40.-S30.
• Egy randomizált vizsgálat a fej-nyaki rák felgyorsított és hagyományos sugárterápiájával / S.M. Jackson, //Rádió. Oncol.-1997.-Vol. 43.-P. 39-46.
• Hagyományos sugárterápia, mint a fej-nyaki laphámsejtes karcinóma (SCC) elsődleges kezelése. Egy randomizált multicentrikus vizsgálat heti 5 versus 6 frakcióval – előzetes jelentés a DAHANCA 6. és 7. vizsgálatából/J. Overgaard, //Radiother. Oncol.-1996.-Vol. 40.-S31.
• Holsti, L.R. Dose escalation in accelerated hyperfractionation for progressed head and neck cancer/Holsti L.R.//In: International Congress of Radiation Oncology.-1993 (ICRO"93).-P. 304.
• Frakcionálás sugárterápiában/L. Moonen, //Rákkezelés. Szemle.-1994.-Kt. 20.-p. 365-378.
• Véletlenszerű klinikai vizsgálat a heti 7 napos gyorsított frakcionálásról fej-nyaki rák sugárterápiájában. Előzetes jelentés a terápia toxicitásáról/K. Skladowski, //Radiother. Oncol.-1996.-Vol. 40.-S40.
• Withers, H.R. Az EORTC hiperfrakcionációs vizsgálat/H.R. Mar//Radiother. Oncol.-1992.-Vol. 25.-p. 229-230.
• A gégerák lokálisan előrehaladott formáiban szenvedő betegek kezelése dinamikus dózisú multifrakcionálás módszerével / Slobina E.L., [et al.] / / Healthcare.-2000.-No. 6.-p. 42-44.
• Lokálisan előrehaladott gégerákos betegek besugárzással végzett kezelésének hosszú távú eredményei dinamikus dózisú multifrakcionálási módban / Slobina E.L., [et al.] / / A gyűjteményben: A FÁK onkológusai és radiológusai III. Kongresszusának anyagai, Minszk .-2004.-s . 350.

A besugárzott fókusz ionizáló sugárzásának módjától függően a sugárterápia módszereit külső és belső részekre osztják. A módszerek kombinációját kombinált sugárterápiának nevezik.

Külső besugárzási módszerek - olyan módszerek, amelyekben a sugárzás forrása a testen kívül van. A külső módszerek közé tartoznak a távoli besugárzás módszerei különböző létesítményekben, amelyek a sugárforrástól a besugárzott fókuszig különböző távolságokat alkalmaznak.

A külső besugárzási módszerek a következők:

Távoli y-terápia;

Távoli vagy mély sugárterápia;

Nagy energiájú bremsstrahlung terápia;

Terápia gyors elektronokkal;

Protonterápia, neutron és egyéb gyorsított részecskékkel végzett terápia;

A besugárzás alkalmazási módja;

Közeli fókuszú röntgenterápia (rosszindulatú bőrdaganatok kezelésében).

A távoli sugárterápia statikus és mobil üzemmódban is végezhető. Statikus besugárzásnál a sugárforrás a beteghez képest álló helyzetben van. A mobil besugárzási módszerek közé tartozik a rotációs inga vagy szektor érintőleges, a rotációs-konvergens és a forgó besugárzás szabályozott sebességgel. A besugárzás történhet egy mezőn keresztül, vagy több mezőn keresztül - két, három vagy több mezőn keresztül. Ebben az esetben lehetségesek az ellen- vagy keresztmezők, stb. A besugárzás történhet nyitott sugárral vagy különféle formázó eszközökkel - védőtömbök, ék alakú és kiegyenlítő szűrők, rácsos membrán.

A besugárzás alkalmazási módszerével például a szemészeti gyakorlatban radionuklidokat tartalmazó applikátorokat alkalmaznak a kóros fókuszra.

A közeli fókuszú röntgenterápia a bőr rosszindulatú daganatainak kezelésére szolgál, miközben a külső anód és a daganat közötti távolság több centiméter.

Belső besugárzási módszerek - olyan módszerek, amelyek során sugárforrásokat vezetnek be a test szöveteibe vagy üregeibe, és radiofarmakonként is alkalmazzák a betegbe.

A belső besugárzási módszerek a következők:

intracavitaris besugárzás;

intersticiális besugárzás;

Szisztémás radionuklid terápia.

A brachyterápia során a sugárforrásokat speciális eszközök segítségével juttatják be az üreges szervekbe endosztát és sugárforrások egymás utáni bevezetésével (besugárzás utóterhelési elv szerint). Különböző lokalizációjú daganatok sugárterápiájának megvalósításához különféle endosztatikumok léteznek: metrokolpostátok, metrastatumok, kolpostátok, proktosztátok, sztómátok, nyelőcsőrohamok, bronchosztátok, citosztátok. Zárt sugárforrások, szűrőhéjba zárt radionuklidok, legtöbb esetben hengerek, tűk, rövid rudak vagy golyók formájában jutnak be az endosztátokba.

A Gamma Knife és Cyber ​​Knife sugársebészeti kezelés során a kis célpontok célzott besugárzását speciális sztereotaxiás eszközökkel végzik, precíz optikai vezetőrendszerekkel a háromdimenziós (háromdimenziós - 3D) sugárterápiához több forrással.

A szisztémás radionuklid terápiában radiofarmakonokat (RP) használnak, amelyeket orálisan adnak be a páciensnek, olyan vegyületeket, amelyek egy adott szövetre trópusiak. Például jód radionuklid bejuttatásával a pajzsmirigy rosszindulatú daganatait és az áttéteket, az oszteotróp gyógyszerek bevezetésével a csontmetasztázisokat kezelik.

A sugárkezelés típusai. A sugárterápiának vannak radikális, palliatív és tüneti céljai. Radikális sugárterápiát végeznek a páciens gyógyítása érdekében az elsődleges daganat és a limfogén metasztázisos területek radikális dózisaival és besugárzásával.

A palliatív kezelés, amelynek célja a beteg életének meghosszabbítása a daganat méretének és a metasztázisok csökkentésével, kisebb dózisú és térfogatú sugárzással történik, mint a radikális sugárterápiával. A palliatív sugárterápia során egyes betegeknél, akiknek kifejezett pozitív hatása van, lehetséges a cél megváltoztatása a teljes dózis és a radikális expozíció mennyiségének növelésével.

A tüneti sugárterápiát a daganat kialakulásával kapcsolatos fájdalmas tünetek (fájdalomszindróma, erek vagy szervek összenyomódásának jelei stb.) enyhítésére, az életminőség javítására végezzük. A besugárzás mennyisége és összdózisa a kezelés hatásától függ.

A sugárterápiát a sugárdózis időbeli eltérő eloszlásával végzik. Jelenleg használt:

Egyszeri besugárzás;

Frakcionált vagy frakcionált besugárzás;

folyamatos besugárzás.

Az egyszeri expozícióra példa a proton hypophysectomia, amikor a sugárterápiát egy munkamenetben végzik. Folyamatos besugárzás intersticiális, intracavitaris és alkalmazási terápiás módszerekkel történik.

A frakcionált besugárzás a dózismódosítás fő módszere a távterápiában. A besugárzást külön részekben vagy frakciókban végezzük. Különféle dózisfrakcionálási sémákat alkalmaznak:

Szokásos (klasszikus) finom frakcionálás - napi 1,8-2,0 Gy heti 5 alkalommal; SOD (teljes fokális dózis) - 45-60 Gy, a daganat szövettani típusától és egyéb tényezőktől függően;

Átlagos frakcionálás - 4,0-5,0 Gy naponta heti 3 alkalommal;

Nagy frakcionálás - 8,0-12,0 Gy naponta heti 1-2 alkalommal;

Intenzív koncentrált besugárzás - 4,0-5,0 Gy naponta 5 napon keresztül, például műtét előtti besugárzásként;

Gyorsított frakcionálás - napi 2-3 alkalommal történő besugárzás hagyományos frakciókkal, a teljes dózis csökkentésével a teljes kezelés során;

Hiperfrakcionálás, vagy multifrakcionálás - a napi adag 2-3 frakcióra osztása frakciónkénti dózis 1,0-1,5 Gy-ra történő csökkentésével 4-6 órás intervallummal, miközben a kúra időtartama nem változhat, de a teljes dózis , általában növekszik ;

Dinamikus frakcionálás - besugárzás különböző frakcionálási sémákkal a kezelés egyes szakaszaiban;

Osztott tanfolyamok - besugárzási séma hosszú szünettel 2-4 hétig a tanfolyam közepén vagy egy bizonyos dózis elérése után;

A teljes test foton-besugárzásának alacsony dózisú változata - 0,1-0,2 Gy-tól összesen 1-2 Gy-ig;

A teljes test foton-besugárzásának nagy dózisú változata 1-2 Gy-tól összesen 7-8 Gy-ig;

A test részösszeg foton-besugárzásának alacsony dózisú változata 1-1,5 Gy-tól összesen 5-6 Gy-ig;

A test részösszeg fotonbesugárzásának nagy dózisú változata 1-3 Gy-tól összesen 18-20 Gy-ig;

A bőr elektronikus teljes vagy részösszeg besugárzása különböző módokon daganatos elváltozása esetén.

A frakciónkénti adag nagysága fontosabb, mint a kezelés teljes időtartama. A nagy frakciók hatékonyabbak, mint a kis frakciók. A frakciók számának csökkenésével járó megnagyobbodása a teljes dózis csökkentését igényli, ha a teljes tanfolyami idő nem változik.

A P. A. Herzen Moszkvai Optikai Kutatóintézetben a dinamikus dózisfrakcionálás különféle lehetőségei jól kidolgozottak. A javasolt lehetőségek sokkal hatékonyabbnak bizonyultak, mint a klasszikus frakcionálás vagy az egyenlő durva frakciók összegzése. Független sugárterápia vagy kombinált kezelés esetén izo-hatékony dózisokat alkalmaznak a tüdő-, nyelőcső-, végbél-, gyomor-, nőgyógyászati ​​daganatok, lágyrész-szarkómák laphámsejtes és adenogén daganataira. A dinamikus frakcionálás szignifikánsan növelte a besugárzás hatékonyságát a SOD növelésével anélkül, hogy fokozta volna a normál szövetek sugárzási reakcióit.

Az osztott kúra során az intervallum értékét javasolt 10-14 napra csökkenteni, mivel a túlélő klonális sejtek újrapopulációja a 3. hét elején jelentkezik. Az osztott kúra azonban javítja a kezelés tolerálhatóságát, különösen olyan esetekben, amikor akut sugárreakciók megakadályozzák a folyamatos kezelést. A vizsgálatok azt mutatják, hogy a túlélő klonogén sejtek olyan magas újraszaporodási arányt fejlesztenek ki, hogy minden további pihenőnap körülbelül 0,6 Gy növekedést igényel a kompenzációhoz.

A sugárterápia során a rosszindulatú daganatok sugárérzékenységének módosítására szolgáló módszereket alkalmaznak. A sugárterhelés sugárérzékenyítése olyan folyamat, amelyben a különböző módszerek a sugárzás hatására a szövetkárosodás növekedéséhez vezetnek. Rádióvédelem - az ionizáló sugárzás káros hatásának csökkentését célzó intézkedések.

Az oxigénterápia a daganat oxigenizálásának módszere besugárzás során, tiszta oxigén felhasználásával normál nyomáson történő légzéshez.

Az oxigenobaroterápia egy módszer a tumorok oxigenizálására besugárzás során, tiszta oxigén felhasználásával speciális nyomáskamrákban, 3-4 atm nyomás alatt.

Az oxigénhatás alkalmazása az oxigén baroterápiában az SL szerint. Darialova, különösen hatékony volt a fej és a nyak differenciálatlan daganatainak sugárterápiájában.

A regionális érszorító hipoxia a végtag rosszindulatú daganatos betegek besugárzásának módszere, pneumatikus érszorító alkalmazása mellett. A módszer azon alapul, hogy érszorító alkalmazásakor a normál szövetekben a p0 2 szinte nullára csökken az első percekben, miközben a daganat oxigénfeszültsége egy ideig jelentős marad. Ez lehetővé teszi az egyszeri és a teljes sugárdózis növelését anélkül, hogy növelné a normál szövetek sugárkárosodásának gyakoriságát.

A hipoxiás hipoxia olyan módszer, amelyben a páciens besugárzás előtt és közben 10% oxigént és 90% nitrogént (HHS-10) tartalmazó vagy 8%-ra csökkentett oxigéntartalmú (HHS) oxigéntartalmú gázkeveréket (HGM) lélegzik be. -8). Úgy gondolják, hogy a daganatban úgynevezett akut-hipoxiás sejtek vannak. Az ilyen sejtek megjelenésének mechanizmusa magában foglalja az időszakos, több tíz percig tartó véráramlás-csökkenést egyes kapillárisokban, aminek oka többek között a gyorsan növekvő daganat megnövekedett nyomása. . Az ilyen akut hipoxiás sejtek sugárrezisztensek; ha jelen vannak a besugárzás időpontjában, akkor „megszöknek” a sugárzás elől. Ezt a módszert az RCRC RAMS-ban alkalmazzák azzal az indoklással, hogy a mesterséges hipoxia csökkenti a már meglévő "negatív" terápiás intervallum értékét, amelyet a hipoxiás sugárrezisztens sejtek jelenléte határoz meg a daganatban, míg azok szinte teljes hiánya a normál szövetekben. . A módszer a sugárterápiára rendkívül érzékeny normál szövetek védelméhez szükséges, amelyek a besugárzott daganat közelében helyezkednek el.

Helyi és általános termoterápia. A módszer a daganatsejtekre gyakorolt ​​további romboló hatáson alapul. A módszert a daganat túlmelegedése támasztja alá, amely a normál szövetekhez képest csökkent véráramlás és ennek következtében a hőelvonás lelassulása miatt következik be. A hipertermia sugárérzékenyítő hatásának mechanizmusai közé tartozik a besugárzott makromolekulák (DNS, RNS, fehérjék) javító enzimeinek blokkolása. A hőmérsékleti expozíció és a besugárzás kombinációjával megfigyelhető a mitotikus ciklus szinkronizálása: magas hőmérséklet hatására nagyszámú sejt egyidejűleg belép a G2 fázisba, amely a besugárzásra a legérzékenyebb. A leggyakrabban használt helyi hipertermia. Vannak "YAKHTA-3", "YAKHTA-4", "PRI-MUS és + I" eszközök a mikrohullámú (UHF) hipertermiához különféle érzékelőkkel a daganat kívülről történő melegítésére vagy az érzékelőnek az üregbe történő bevezetésével ( lásd a 20., 21. ábrát a színes betéten). Például rektális szondát használnak a prosztata daganat melegítésére. 915 MHz hullámhosszú mikrohullámú hipertermia esetén a prosztata mirigy hőmérséklete automatikusan 43-44 ° C-on belül marad 40-60 percig. A besugárzás közvetlenül a hipertermiás kezelés után következik. Lehetőség van egyidejű sugárterápiára és hipertermiára (Gamma Met, Anglia). Jelenleg úgy gondolják, hogy a daganat teljes regressziójának kritériuma szerint a termosugárterápia hatékonysága másfél-kétszer nagyobb, mint a sugárterápia önmagában.

A mesterséges hiperglikémia az intracelluláris pH-érték csökkenéséhez vezet a tumorszövetekben 6,0-ra és az alá, és ez a mutató nagyon enyhén csökken a legtöbb normál szövetben. Ezenkívül a hipoxiás körülmények között kialakuló hiperglikémia gátolja a sugárzás utáni helyreállítási folyamatokat. Optimálisnak tekinthető a besugárzás, a hipertermia és a hiperglikémia egyidejű vagy egymást követő végrehajtása.

Az elektronakceptor vegyületek (EAS) olyan vegyi anyagok, amelyek utánozhatják az oxigén hatását (elektronaffinitását), és szelektíven érzékenyítik a hipoxiás sejteket. A leggyakrabban használt EAS a metronidazol és a misonidazol, különösen lokálisan, dimetil-szulfoxid (DMSO) oldatban alkalmazva, ami lehetővé teszi a sugárkezelés eredményeinek jelentős javítását, amikor egyes daganatokban nagy koncentrációjú gyógyszert hoznak létre.

A szövetek sugárérzékenységének megváltoztatására olyan gyógyszereket is alkalmaznak, amelyek nem kapcsolódnak az oxigénhatáshoz, például a DNS-javítás gátlóit. Ezek a gyógyszerek közé tartozik az 5-fluor-uracil, a purin és a pirimidin bázisok halogénezett analógjai. Szenzibilizálóként a DNS-szintézis gátlóját, az oxikarbamidot használják, amely daganatellenes hatással rendelkezik. Az aktinomicin D daganatellenes antibiotikum is gyengíti a besugárzás utáni felépülést.A DNS szintézis gátlók ideiglenesen alkalmazhatók

a tumorsejtek osztódásának mesterséges szinkronizálása a későbbi besugárzás céljából a mitotikus ciklus legsugárzóbb fázisaiban. Bizonyos reményeket fűznek a tumornekrózis faktor használatához.

Több olyan szer alkalmazását, amelyek megváltoztatják a daganatok és a normál szövetek sugárzásra való érzékenységét, poliradiomodifikációnak nevezik.

Kombinált kezelési módszerek - a műtét, a sugárterápia és a kemoterápia különböző sorozatainak kombinációja. A kombinált kezelésben a sugárterápiát pre- vagy posztoperatív besugárzás formájában végzik, esetenként intraoperatív besugárzást alkalmaznak.

A preoperatív besugárzás célja a daganat csökkentése, az operálhatósági határok kitágítása, különösen nagy daganatok esetén, a daganatsejtek proliferatív aktivitásának visszaszorítása, az egyidejű gyulladások csökkentése, valamint a regionális áttétek kialakulásának útjainak befolyásolása. A preoperatív besugárzás a relapszusok számának csökkenéséhez és az áttétek előfordulásához vezet. A preoperatív besugárzás összetett feladat a dózisszintek, a frakcionálási módszerek és a műtét időpontjának kijelölése szempontjából. A tumorsejtek súlyos károsodásához nagy daganatölő dózisokat kell alkalmazni, ami növeli a posztoperatív szövődmények kockázatát, mivel az egészséges szövetek belépnek a besugárzási zónába. Ugyanakkor a műtétet röviddel a besugárzás befejezése után kell elvégezni, mivel a túlélő sejtek szaporodni kezdhetnek - ez életképes sugárrezisztens sejtek klónja lesz.

Mivel a preoperatív besugárzás előnyei bizonyos klinikai helyzetekben bizonyítottan növelik a betegek túlélési arányát és csökkentik a visszaesések számát, szigorúan be kell tartani az ilyen kezelési elveket. Jelenleg a preoperatív besugárzást durva frakciókban végzik napi dózisfelosztással, dinamikus frakcionálási sémákat alkalmaznak, amelyek lehetővé teszik a preoperatív besugárzást rövid időn belül, intenzív hatással a daganatra, a környező szövetek viszonylagos kímélésével. A műtétet intenzív koncentrált besugárzás után 3-5 nappal, a besugárzás után 14 nappal dinamikus frakcionálási séma alkalmazásával írják elő. Ha a preoperatív besugárzást a klasszikus séma szerint 40 Gy dózisban végezzük, a sugárzási reakciók enyhülése után 21-28 nappal műtétet kell előírni.

A posztoperatív besugárzást a nem radikális műtétek utáni daganatmaradványok további hatásaként, valamint a szubklinikai gócok és a regionális nyirokcsomók esetleges metasztázisainak elpusztítására végezzük. Azokban az esetekben, ahol a műtét a daganatellenes kezelés első szakasza, a daganat radikális eltávolítása mellett is jelentősen javítható a kezelés eredménye az eltávolított daganat ágyának és a regionális áttétképződés módjainak, valamint az egész szervnek a besugárzásával. . Törekedni kell a posztoperatív besugárzás megkezdésére legkésőbb 3-4 héttel a műtét után.

Az intraoperatív besugárzás során az érzéstelenített beteget egyszeri intenzív sugárterhelésnek vetik ki nyílt műtéti területen keresztül. Az ilyen besugárzás alkalmazása, amelyben az egészséges szöveteket egyszerűen mechanikusan távolítják el a tervezett besugárzási zónától, lehetővé teszi a sugárterhelés szelektivitásának növelését lokálisan előrehaladott daganatokban. A biológiai hatékonyságot figyelembe véve az egyszeri 15-40 Gy dózisok összegzése klasszikus frakcionálással 60 Gy-nek vagy annál nagyobbnak felel meg. Még 1994-ben A lyoni V. Nemzetközi Szimpóziumon az intraoperatív besugárzással kapcsolatos problémák megvitatása során javaslatok hangzottak el a 20 Gy maximális dózis alkalmazására, ami csökkenti a sugárkárosodás kockázatát és szükség esetén további külső besugárzás lehetőségét.

A sugárterápiát leggyakrabban a kóros fókusz (tumor) és a regionális metasztázisok területére gyakorolt ​​​​hatásként alkalmazzák. Néha szisztémás sugárterápiát alkalmaznak - teljes és szubtotális besugárzást palliatív vagy tüneti céllal a folyamat általánosításában. A szisztémás sugárterápia lehetővé teszi a léziók visszafejlődését olyan betegeknél, akik rezisztensek a kemoterápiás gyógyszerekkel szemben.

A SUGÁRTERÁPIA TECHNIKAI TÁMOGATÁSA

5.1. ESZKÖZÖK KÜLSŐ SUGÁRTERÁPIÁHOZ

5.1.1. Röntgenterápiás készülékek

A távoli sugárterápiás röntgenterápiás eszközöket távolsági és közeli (közeli fókuszú) sugárterápiás eszközökre osztják. Oroszországban a nagy hatótávolságú besugárzást olyan eszközökön végzik, mint a "RUM-17", "X-ray TA-D", amelyekben a röntgensugárzást a röntgencső 100 és 250 közötti feszültsége generálja. kV. A készülékek további rézből és alumíniumból készült szűrőkkel rendelkeznek, amelyek kombinációja a csövön lévő különböző feszültségeknél lehetővé teszi a szükséges sugárzási minőség elérését a kóros fókusz különböző mélységeihez, amelyet félig csillapító réteg jellemez. . Ezeket a röntgenkészülékeket nem daganatos betegségek kezelésére használják. A közeli fókuszú röntgenterápiát olyan eszközökön végzik, mint a RUM-7, X-ray-TA, amelyek alacsony energiájú 10-60 kV sugárzást generálnak. Felületi rosszindulatú daganatok kezelésére használják.

A távoli besugárzás fő eszközei a különböző kialakítású gamma terápiás egységek („Agat-R”, „Agat-S”, „Rocus-M”, „Rocus-AM”) és elektrongyorsítók, amelyek bremsstrahlung- vagy fotonsugárzást generálnak. 4-20 MeV energiák és különböző energiájú elektronsugarak. A ciklotronokon neutronnyalábok keletkeznek, a protonok nagy energiákra (50-1000 MeV) gyorsulnak a szinkrophasotronokon és szinkrotronokon.

5.1.2. Gamma terápiás készülékek

A távoli gammaterápia radionuklid sugárforrásaként leggyakrabban 60 Co és l 36 Cs használják. A 60 Co felezési ideje 5,271 év. A 60 Ni leánynuklid stabil.

A forrás a gamma-készülék sugárzófejében van elhelyezve, amely megbízható védelmet hoz létre nem működő állapotban. A forrás 1-2 cm átmérőjű és magasságú henger alakú.

rozsdamentes acélból öntve a forrás aktív része tárcsakészlet formájában van elhelyezve. A sugárzófej biztosítja a γ-sugárnyaláb felszabadulását, kialakulását és orientációját működési módban. A készülékek a forrástól több tíz centiméteres távolságban jelentős dózisteljesítményt hoznak létre. Az adott mezőn kívüli sugárzás elnyelését egy speciális kialakítású membrán biztosítja. Vannak eszközök a statikus

akit és a mobil expozíciót. A településen 22. Utóbbi esetben egy gammaterápiás sugárforrás, egy beteg távoli besugárzására szolgáló eszköz, vagy mindkettő egyidejűleg a besugárzás folyamatában adott és ellenőrzött program szerint mozog egymáshoz képest A távirányítók statikusak (pl. például "Agat-C"), forgó ("Agat-R", "Agat-R1", "Agat-R2" - szektor és körkörös besugárzás) és konvergens ("Rokus-M", a forrás egyidejűleg két koordináltban vesz részt körkörös mozgások egymásra merőleges síkban ) (22. ábra).

Oroszországban (Szentpéterváron) például egy "Rokus-AM" gammaterápiás forgó-konvergens számítógépes komplexumot állítanak elő. Ezen a komplexumon végzett munka során a sugárzófej 0-^360°-on belül mozog nyitott redőny mellett, és a forgástengely mentén meghatározott helyeken legalább 10°-os intervallumban megáll; használja a konvergencia lehetőségét; hajtson végre szektorlengést két vagy több központtal, valamint alkalmazza a besugárzás pásztázó módszerét a kezelőasztal folyamatos hosszirányú mozgásával, azzal a lehetőséggel, hogy a sugárzófejet a szektorban az excentricitás tengelye mentén mozgassa. A szükséges programok biztosítva vannak: dóziselosztás a besugárzott betegben a besugárzási terv optimalizálásával és a besugárzási paraméterek számítási feladatának kinyomtatásával. A rendszerprogram segítségével a besugárzás, az ellenőrzés és a munkamenet biztonságának biztosításának folyamatait irányítjuk. A készülék által létrehozott mezők alakja téglalap alakú; a mező méretének 2,0 x 2,0 mm-ről 220 x 260 mm-re történő megváltoztatásának határai.

5.1.3. Részecskegyorsítók

A részecskegyorsító olyan fizikai létesítmény, amelyben elektromos és mágneses mezők segítségével irányított elektron-, proton-, ion- és egyéb töltött részecskék nyalábjait állítják elő, amelyek energiája sokkal nagyobb, mint a hőenergia. A gyorsulás során a részecskék sebessége nő. A részecskegyorsítás alapvető sémája három szakaszt ír elő: 1) nyalábképzés és injektálás; 2) a sugárgyorsítás és 3) a sugár kivonása a célpontra vagy az ütköző sugarak ütközése magában a gyorsítóban.

Nyalábképzés és injektálás. Minden gyorsító kezdeti eleme egy befecskendező, amelynek forrása az alacsony energiájú részecskék (elektronok, protonok vagy más ionok) irányított áramlása, valamint nagyfeszültségű elektródák és mágnesek, amelyek kivonják a sugarat a forrásból és formálja meg.

A forrás részecskenyalábot képez, amelyet az átlagos kezdeti energia, a nyaláb árama, keresztirányú méretei és az átlagos szögdivergencia jellemez. A befecskendezett sugár minőségének mutatója az emittanciája, azaz a sugár sugarának és szögdivergensének szorzata. Minél kisebb az emisszió, annál jobb a nagy energiájú részecskék végső nyalábjának minősége. Az optika analógiájára a részecskeáramot osztva az emittanciával (ami megfelel a részecskesűrűség osztva a szögdivergenssel) sugár fényességének nevezzük.

Nyalábgyorsulás. A sugarat a kamrákban alakítják ki, vagy a gyorsító egy vagy több kamrájába fecskendezik be, ahol az elektromos tér növeli a részecskék sebességét és ezáltal energiáját.

A részecskegyorsítás módszerétől és mozgásuk pályájától függően az installációkat lineáris gyorsítókra, ciklikus gyorsítókra, mikrotronokra osztják. A lineáris gyorsítókban a részecskéket egy hullámvezetőben gyorsítják fel nagyfrekvenciás elektromágneses tér segítségével, és egyenes vonalban mozognak; a ciklikus gyorsítókban az elektronokat állandó pályán gyorsítják a növekvő mágneses tér segítségével, és a részecskék körpályák mentén mozognak; mikrotronokban a gyorsulás spirális pályán történik.

A lineáris gyorsítók, a betatronok és a mikrotronok két üzemmódban működnek: elektronsugár-kivonás üzemmódban 5-25 MeV energiatartománnyal és röntgensugárzást előállító üzemmódban 4-30 MeV energiatartományban.

A ciklikus gyorsítók közé tartoznak a szinkrotronok és a szinkrociklotronok is, amelyek protonokból és más nehéz nukleáris részecskékből álló nyalábokat állítanak elő 100-1000 MeV energiatartományban. A protonnyalábokat nagy fizikai központokban szerezték be és használták fel. A távoli neutronterápiához ciklotronok és nukleáris reaktorok orvosi csatornáit használják.

Az elektronsugár a kollimátoron keresztül lép ki a gyorsító vákuum ablakából. Ezen a kollimátoron kívül van egy másik kollimátor közvetlenül a páciens teste mellett, az úgynevezett applikátor. Alacsony atomszámú membránkészletből áll, hogy csökkentse a bremsstrahlung előfordulását. Az applikátorok különböző méretekben kaphatók a besugárzási mező befogadására és korlátozására.

A nagy energiájú elektronok kevésbé szóródnak a levegőben, mint a fotonsugárzás, azonban további eszközökre van szükségük a nyaláb intenzitásának kiegyenlítéséhez a keresztmetszetében. Ilyenek például a tantálból és profilozott alumíniumból készült szintező- és szórófóliák, amelyeket az elsődleges kollimátor mögé helyeznek el.

Bremsstrahlung akkor keletkezik, amikor a gyors elektronok lelassulnak egy nagy rendszámú anyagból készült céltárgyban. A fotonnyalábot közvetlenül a célpont mögött elhelyezett kollimátor és a besugárzási teret korlátozó membrán alkotja. Az átlagos fotonenergia előrefelé a legnagyobb. Kiegyenlítő szűrők vannak beépítve, mivel a nyaláb keresztmetszetében a dózisteljesítmény inhomogén.

Jelenleg többlevelű kollimátorral ellátott lineáris gyorsítókat hoztak létre a konform besugárzás elvégzésére (lásd a 23. ábrát a színes betéten). A konformális besugárzást a kollimátorok és különféle blokkok helyzetének szabályozásával hajtják végre számítógépes vezérléssel összetett konfigurációjú göndör mezők létrehozásakor. A konform sugárterheléshez háromdimenziós expozíciós tervezés kötelező alkalmazása szükséges (lásd a 24. ábrát a színes betéten). A mozgatható keskeny lebenyekkel rendelkező többlevelű kollimátor jelenléte lehetővé teszi a sugárnyaláb egy részének blokkolását és a szükséges besugárzási mező kialakítását, valamint a lebenyek helyzete számítógépes vezérléssel változik. A modern elrendezésekben a mező alakja folyamatosan állítható, vagyis a szirmok helyzete a sugárforgatás során változtatható a besugárzott térfogat fenntartása érdekében. Ezen gyorsítók segítségével lehetővé vált a maximális dózisesés megteremtése a daganat és a környező egészséges szövet határán.

A további fejlesztések lehetővé tették a korszerű, modulált intenzitású besugárzáshoz használható gyorsítók gyártását. Az intenzíven modulált besugárzás olyan besugárzás, amelyben nem csak tetszőleges alakú sugárzási mezőt lehet létrehozni, hanem különböző intenzitású besugárzást is lehet végrehajtani ugyanazon munkamenet során. A további fejlesztések lehetővé tették a képpel korrigált sugárterápiát. Speciális lineáris gyorsítókat hoztak létre, amelyekben nagy pontosságú besugárzást terveznek, míg a sugárterhelést a munkamenet során fluoroszkópiával, radiográfiával és volumetrikus komputertomográfiával kúpos nyalábon végezzük. Az összes diagnosztikai szerkezet a lineáris gyorsítóba van beépítve.

A lineáris elektrongyorsító kezelőasztalán a páciens folyamatosan ellenőrzött helyzete és a monitor képernyőjén az izo-dózis-eloszlás eltolódásának szabályozása miatt a daganat légzés közbeni mozgásával járó hibaveszély és a folyamatosan számos szerv előforduló elmozdulása csökken.

Oroszországban különféle típusú gyorsítókat használnak a betegek besugárzására. A hazai LUER-20 (NI-IFA, Szentpétervár) lineáris gyorsítót a 6 és 18 MB bremsstrahlung és az elektronok 6-22 MeV határenergiája jellemzi. A NIIFA a Philips licence alapján SL-75-5MT lineáris gyorsítókat gyárt, amelyek dozimetriás berendezéssel és tervező számítógépes rendszerrel vannak felszerelve. Vannak PRIMUS (Siemens), többlevelű LUE Clinac (Varian) stb. gyorsítók (lásd a 25. ábrát a színes betéten).

Telepítések hadronterápiához. Létrehozták a Szovjetunióban az első orvosi protonnyalábot a sugárterápiához szükséges paraméterekkel

V. P. Dzselepov javaslatára a 680 MeV-os Phasotronnál a Joint Institute for Nuklear Research 1967-ben. A klinikai vizsgálatokat a Szovjetunió Orvostudományi Akadémia Kísérleti és Klinikai Onkológiai Intézetének szakemberei végezték. 1985 végén a JINR Nukleáris Problémák Laboratóriuma befejezte egy hatkabinos klinikai-fizikai komplexum létrehozását, amely magában foglal: három gyógyászati ​​célú protoncsatornát mélyen fekvő daganatok besugárzására különböző energiájú széles és keskeny protonnyalábokkal. (100 és 660 MeV között); L-mezon csatorna gyógyászati ​​célokra 30 és 80 MeV közötti energiájú negatív l-mezonok intenzív nyalábjainak megszerzésére és sugárterápiában történő felhasználására; ultragyors neutronok csatornája gyógyászati ​​célokra (a nyalábban lévő neutronok átlagos energiája kb. 350 MeV) nagy rezisztens daganatok besugárzására.

A Központi Röntgen Radiológiai Kutatóintézet és a Szentpétervári Nukleáris Fizikai Intézet (PNPI) RAS kifejlesztette és megvalósította a protonsztereotaxiás terápia módszerét, amely nagy energiájú protonok (1000 MeV) keskeny nyalábját rotációs besugárzással kombinálva alkalmazta. technika a szinkrociklotronnál (lásd a 26. ábrát színesben). betét). Ennek a besugárzási módszernek az az előnye, hogy a besugárzási zóna egyértelműen lokalizálható a protonterápiának alávetett tárgyon belül. Ebben az esetben a besugárzás éles határai és a besugárzás középpontjában lévő sugárdózis és a besugárzott tárgy felületén lévő dózis magas aránya biztosított. A módszert az agy különböző betegségeinek kezelésére használják.

Oroszországban az obninszki, tomszki és sznezhinszki kutatóközpontok klinikai vizsgálatokat végeznek a gyorsneutronterápia terén. Obnyinszkban, a Fizikai és Energetikai Intézet és az Orosz Orvostudományi Akadémia Orvosi Radiológiai Kutatóközpontja (MRRC RAMS) együttműködésének keretében 2002-ig. egy 6 MW-os reaktor vízszintes nyalábját használták, amelynek átlagos neutronenergiája körülbelül 1,0 MeV. Jelenleg megkezdődött az ING-14 kisméretű neutrongenerátor klinikai alkalmazása.

Tomszkban, a Nukleáris Fizikai Kutatóintézet U-120 ciklotronjában az Onkológiai Kutatóintézet munkatársai 6,3 MeV átlagos energiájú gyors neutronokat használnak. 1999 óta a neutronterápiát a sznezhinszki Orosz Nukleáris Központban NG-12 neutrongenerátorral végzik, amely 12-14 MeV neutronsugarat állít elő.

5.2. ESZKÖZÖK A KONTAKTSUGÁR TERÁPIÁHOZ

Kontakt sugárterápiához, brachyterápiához egy sor különféle kialakítású tömlőeszköz létezik, amelyek lehetővé teszik a források automatikus elhelyezését a daganat közelében és célzott besugárzását: Agat-V, Agat-VZ, Agat-VU, Agam készülékek sorozat γ-sugárzás forrásaival 60 Co (vagy 137 Cs, l 92 lr), "Microselectron" (Nukletron) 192 1r forrással, "Selectron" forrással 137 Cs, "Anet-V" forrással vegyes gamma-neutron sugárzás 252 Cf (lásd a 27. ábrát a színes betéten).

Ezek félautomata többpozíciós statikus besugárzású eszközök, melyeket egy adott program szerint mozgó forrás végzi az endosztát belsejében. Például az "Agam" gammaterápiás intracavitaris többcélú készülék merev (nőgyógyászati, urológiai, fogászati) és rugalmas (gasztrointesztinális) endosztatikus készlettel két alkalmazásban - egy védőradiológiai osztályon és egy kanyonban.

Zárt radioaktív készítményeket használnak, aplikátorokba helyezett radionuklidokat, amelyeket az üregekbe fecskendeznek be. Az applikátorok lehetnek gumi tubusok vagy speciális fém vagy műanyagok (lásd a 28. ábrát a színes betéten). Speciális sugárterápiás technika biztosítja a forrás automatikus ellátását az endosztátokhoz, és a besugárzási munkamenet végén azok automatikus visszajuttatását egy speciális tárolóedénybe.

Az Agat-VU készülék készlete kis átmérőjű - 0,5 cm-es - metrastatokat tartalmaz, ami nemcsak leegyszerűsíti az endosztátok bevezetésének módszerét, hanem lehetővé teszi a dóziseloszlás meglehetősen pontos kialakítását a daganat alakjának és méretének megfelelően. Az Agat-VU típusú készülékekben három kis méretű, nagy aktivitású, 60 Co-os forrás diszkréten, 1 cm-es lépéssel mozoghat egyenként 20 cm hosszú pályákon. A kis méretű források használata fontossá válik a méhüreg kis térfogatú és összetett deformációi esetén, mivel lehetővé teszi a szövődmények elkerülését, például a rák invazív formáiban a perforációt.

Az átlagos dózisteljesítményű "Selectron" l 37 Cs gamma terápiás készülék (MDR - Middle Dose Rate) használatának előnyei közé tartozik a 60 Co-nál hosszabb felezési idő, amely lehetővé teszi a besugárzást szinte állandó sugárzási dózisteljesítmény mellett. Ugyancsak elengedhetetlen a térbeli dóziseloszlás széles variációs lehetőségeinek bővítése a nagyszámú, gömb alakú vagy kis méretű lineáris alakú (0,5 cm) emitter jelenléte, valamint az aktív emitterek és inaktív szimulátorok váltakozásának lehetősége miatt. A berendezésben a lineáris forrásokat lépésről lépésre mozgatják az elnyelt dózisteljesítmények 2,53-3,51 Gy/h tartományában.

Az intrakavitális sugárterápia vegyes gamma-neutron sugárzással 252 Cf az "Anet-V" nagy dózisú készüléken (HDR - High Dose Rate) kibővítette az alkalmazások körét, beleértve a sugárrezisztens daganatok kezelését is. Az "Anet-V" berendezés háromcsatornás típusú metrastatokkal történő kiegészítése a 252 Cf radionuklid három forrás diszkrét mozgásának elvét alkalmazva lehetővé teszi a teljes izodózeloszlás kialakítását egy használatával (egyenlőtlen kibocsátó expozíciós idejével bizonyos pozíciókban). , a sugárforrások két, három vagy több mozgási pályája a méhüreg és a méhnyakcsatorna tényleges hosszának és alakjának megfelelően. A sugárterápia hatására a daganat visszafejlődésével, a méhüreg és a méhnyakcsatorna hosszának csökkenésével korrekció (a sugárzó vonalak hosszának csökkenése) következik be, amely segít csökkenteni a környező normál szervek sugárterhelését.

A kontaktterápia számítógépes tervezési rendszerének jelenléte lehetővé teszi, hogy minden egyes szituációban klinikai és dozimetriai elemzést végezzünk az elsődleges fókusz alakjának és kiterjedésének leginkább megfelelő dóziseloszlás megválasztásával, ami lehetővé teszi. hogy csökkentsék a környező szervek sugárterhelésének intenzitását.

Az egyszeri teljes fókuszdózisok frakcionálási módjának megválasztása közepes (MDR) és magas (HDR) aktivitású források használata esetén elsősorban

Az első feladat a daganathoz való eljuttatás optimális

teljes dózis. Optimálisnak azt a szintet tekintjük, amelyen a

a legmagasabb százalékos gyógyulás várható elfogadható százalékos besugárzás mellett

normál szövetek károsodása.

A gyakorlatról optimális- az a teljes dózis, amely gyógyít

az ilyen lokalizációjú és szövettani szerkezetű daganatos betegek több mint 90%-a

túrák és a normál szövetek károsodása a betegek legfeljebb 5% -ánál fordul elő

nyh(rv.l ábra). A lokalizáció jelentőségét nem véletlenül hangsúlyozzák: végül is

hazug szövődmény viszály! A daganatok kezelésében a gerinc régiójában

a sugárfertőzés akár 5%-a is elfogadhatatlan, gége besugárzás esetén pedig akár 5 № porcának nekrózisa Sok éves kísérleti és klinikai tapasztalatok alapján

néhány tanulmány példaértékűnek bizonyult hatékony felszívódó dózisok. A tumorsejtek mikroszkopikus aggregátumai a szubklinikai daganat terjedésének területén eltávolíthatók besugárzással 2000-ban. 45-50 gr külön frakciók formájában 5 hétig. A sugárérzékeny daganatok, például a rosszindulatú limfómák elpusztításához megközelítőleg azonos mennyiségű és ritmusú besugárzás szükséges. A laphámsejtes karcinóma sejtek elpusztítására és ad-

nocarcinoma dózis szükséges 65-70 gr 7-8 héten belül, és a sugárrezisztens daganatok - csontok és lágyrészek szarkómái - elmúltak 70 gr körülbelül ugyanerre az időszakra. Laphámsejtes karcinóma vagy adenokarcinóma kombinált kezelése esetén a sugárdózis legfeljebb 40-45 Gy 4-5 hétig, majd a daganatmaradvány műtéti eltávolítása következik. A dózis kiválasztásakor nemcsak a daganat szövettani szerkezetét, hanem növekedésének jellemzőit is figyelembe veszik. Gyorsan növekvő neoplazmák

érzékenyebbek az ionizáló sugárzásra, mint a lassan növekvőek. Exofitikus daganatok sugárérzékenyebbek, mint a környező szövetekbe beszűrődő endofitikusak, a különböző ionizáló sugárzások biológiai hatásának hatékonysága nem azonos. A fenti dózisok "standard" sugárzásra vonatkoznak. Per A szabvány elfogadja a röntgensugárzás hatását 200 keV határenergiával és 3 keV/μm átlagos lineáris energiaveszteséggel.

Az ilyen sugárzás (RBE) relatív biológiai hatékonysága

nita nekem. Körülbelül ugyanaz az RBE különbözik a gamma-sugárzás és a gyors elektronnyaláb esetében. A nehéz töltésű részecskék és a gyors neutronok RBE értéke jóval magasabb - körülbelül 10. Ezt a tényezőt sajnos meglehetősen nehéz elszámolni, mivel a különböző fotonok és részecskék RBE-értéke nem azonos a különböző szövetekben és frakciónkénti dózisokban.. A biológiai hatás A sugárzás mértékét nemcsak az összdózis értéke határozza meg, hanem az abszorbeálódási idő is.Az optimális dózis-idő arány kiválasztásával minden esetben a lehető legnagyobb hatás érhető el. Ezt az elvet úgy valósítják meg, hogy a teljes dózist külön frakciókra (egyszeri adagokra) osztják. Nál nél frakcionált besugárzás a tumorsejteket a növekedés és a szaporodás különböző szakaszaiban, azaz eltérő radioaktivitású időszakokban sugározzák be. Kihasználja az egészséges szövetek azon képességét, hogy teljesebben helyreállítsa szerkezetüket és működésüket, mint egy daganatban, ezért a második feladat a megfelelő frakcionálási rend kiválasztása. Meg kell határozni egy adagot, a frakciók számát, a köztük lévő intervallumot és ennek megfelelően a teljes időtartamot.

a sugárterápia hatékonyságát.A gyakorlatban legelterjedtebb az klasszikus finom frakcionálási mód. A daganatot hetente 5 alkalommal 1,8-2 Gy dózisban besugározzuk.

Addig osztom, amíg el nem érem a tervezett teljes adagot. A kezelés teljes időtartama körülbelül 1,5 hónap. A mód a legtöbb nagy és közepes sugárérzékenységű daganat kezelésére alkalmazható. durva frakcionálás növelje a napi adagot 3-4 Gy, a besugárzást pedig heti 3-4 alkalommal végezzük. Ez a mód előnyösebb sugárrezisztens daganatok, valamint neoplazmák esetében, amelyek sejtjei nagy potenciállal rendelkeznek a szubletális károsodás helyreállítására. Durva frakcionálással azonban gyakrabban, mint

kismértékű sugárzási szövődmények figyelhetők meg, különösen hosszú távú időszakban.

A gyorsan szaporodó daganatok kezelésének hatékonyságának növelése érdekében többszörös frakcionálás: dózis expozíció A 2 Gy-t naponta kétszer végezzük, legalább 4-5 órás időközönként. A teljes dózis 10-15% -kal csökken, és a tanfolyam időtartama - 1-3 héttel. A daganatsejteknek, különösen a hipoxiás állapotúaknak nincs idejük felépülni szubletális és potenciálisan halálos sérülések után A durva frakcionálást például limfómák, kissejtes tüdőrák, nyaki nyirokrendszeri daganatos áttétek kezelésében alkalmazzák.

Lassan növekvő daganatok esetén a módot használják hiper-

frakcionálás: a napi 2,4 Gy sugárdózis 2 frakcióra oszlik

1,2 gr. Ezért a besugárzást naponta kétszer, de naponta végezzük

a dózis valamivel magasabb, mint a finom frakcionálásnál. Nyalábreakciók

Az eltérések nem kifejezettek, annak ellenére, hogy az összdózist 15%-kal növelték.

25%.Különleges lehetőség az ún osztott sugárzási folyamat. A daganat összegzése után a teljes dózis felét (általában kb. 30 Gy-t) tartsunk 2-4 hét szünetet. Ez idő alatt az egészséges szövetsejtek jobban felépülnek, mint a tumorsejtek. Ezenkívül a daganat csökkenése miatt sejtjeinek oxigénellátása megnövekszik. intersticiális sugárterhelés, amikor beültetik a daganatba

yut radioaktív források felhasználása folyamatos besugárzási mód

néhány napon vagy héten belül. Ennek a módnak az az előnye, hogy __________

sugárzásnak való kitettség a sejtciklus minden szakaszában. Hiszen köztudott, hogy a sejtek a legérzékenyebbek a sugárzásra a mitózis fázisban és valamivel kevésbé a szintézis fázisban, a nyugalmi fázisban és a posztszintetikus periódus elején pedig minimális a sejt sugárérzékenysége. távoli frakcionált besugárzás is igyekezett

A ciklus különböző fázisaiban a sejtek egyenlőtlen érzékenységét használjuk, ehhez vegyszert (5-fluorouracil-vincristine) fecskendeztek be, ami mesterségesen késleltette a sejteket a szintézis fázisában. Az ilyen mesterséges felhalmozódást a sejtciklus azonos fázisában lévő sejtek szövetében ciklusszinkronizációnak nevezzük, így a teljes dózis felosztására számos lehetőséget alkalmaznak, amelyeket mennyiségi mutatók alapján kell összehasonlítani. F. Ellis javasolta a különböző frakcionálási eljárások hatékonyságát névleges standard dózis (NSD). NSD- az a teljes dózis egy teljes sugárkezeléshez, amelynél nincs jelentős károsodás a normál kötőszövetben. Szintén javasolt és speciális táblázatokból beszerezhető olyan tényezők, mint pl kumulatív sugárhatás (CRE) és idő-dózis arány- frakcionálás (WDF), minden egyes besugárzási alkalomra és a teljes besugárzási tanfolyamra.

• Bevezetés
• külső sugárterápia
• Elektronikus terápia
• Brachyterápia
• Nyílt sugárforrások
• A teljes test besugárzása

Bevezetés

A sugárterápia a rosszindulatú daganatok ionizáló sugárzással történő kezelésének módszere. A leggyakrabban alkalmazott távterápia a nagy energiájú röntgensugárzás. Ezt a kezelési módszert az elmúlt 100 évben fejlesztették ki, jelentősen továbbfejlesztették. A daganatos betegek több mint 50%-ának kezelésében alkalmazzák, a rosszindulatú daganatok nem sebészeti kezelései között a legfontosabb szerepet tölti be.

Rövid kirándulás a történelembe

1896 A röntgensugarak felfedezése.

1898 A rádium felfedezése.

1899 A bőrrák sikeres kezelése röntgennel. 1915 Nyakdaganat kezelése rádium implantátummal.

1922 A gégerák gyógyítása röntgenterápiával. 1928 A röntgensugárzást elfogadták a sugárterhelés mértékegységeként. 1934 Kidolgozták a sugárdózis-frakcionálás elvét.

1950-es évek. Távterápia radioaktív kobalttal (energia 1 MB).

1960-as évek. Megavolt röntgensugárzás beszerzése lineáris gyorsítókkal.

1990-es évek. A sugárterápia háromdimenziós tervezése. Amikor a röntgensugárzás áthalad az élő szöveteken, energiájuk elnyelését a molekulák ionizációja, valamint gyors elektronok és szabad gyökök megjelenése kíséri. A röntgensugárzás legfontosabb biológiai hatása a DNS károsodása, különösen a két spirális szál közötti kötések felszakadása.

A sugárterápia biológiai hatása a sugárdózistól és a terápia időtartamától függ. A sugárterápia eredményeinek korai klinikai vizsgálatai azt mutatták, hogy a viszonylag kis dózisú napi besugárzás nagyobb összdózis alkalmazását teszi lehetővé, ami, ha egyszerre alkalmazzák a szövetekre, nem biztonságos. A sugárdózis frakcionálásával jelentősen csökkenthető a normál szövetek sugárterhelése, és a daganatsejtek elpusztulhatnak.

A frakcionálás a külső sugárterápia teljes dózisának felosztása kis (általában egyszeri) napi dózisokra. Biztosítja a normál szövetek megőrzését és a tumorsejtek preferenciális károsodását, és lehetővé teszi, hogy magasabb összdózist alkalmazzon anélkül, hogy növelné a beteg kockázatát.

A normál szövetek radiobiológiája

A sugárzás szövetekre gyakorolt ​​hatását általában az alábbi két mechanizmus egyike közvetíti:

• az érett funkcionálisan aktív sejtek elvesztése apoptózis következtében (programozott sejthalál, amely általában a besugárzást követő 24 órán belül következik be);
• a sejtek osztódási képességének elvesztése

Általában ezek a hatások a sugárdózistól függenek: minél magasabb, annál több sejt pusztul el. A különböző típusú sejtek sugárérzékenysége azonban nem azonos. Egyes sejttípusok, mint például a vérképző sejtek és a nyálmirigysejtek, túlnyomórészt apoptózis beindításával reagálnak a besugárzásra. A legtöbb szövet vagy szerv jelentős tartalékkal rendelkezik funkcionálisan aktív sejtekből, így ezeknek a sejteknek a kis részének apoptózis következtében bekövetkező elvesztése klinikailag nem nyilvánul meg. Jellemzően az elveszett sejteket előd- vagy őssejt-proliferáció pótolja. Ezek olyan sejtek lehetnek, amelyek túlélték a szöveti besugárzást, vagy nem besugárzott területekről vándoroltak be.

A normál szövetek sugárérzékenysége

• Magas: limfociták, csírasejtek
• Mérsékelt: hámsejtek.
• Ellenállás, idegsejtek, kötőszöveti sejtek.

Azokban az esetekben, amikor a sejtek számának csökkenése a szaporodási képességük elvesztése miatt következik be, a besugárzott szerv sejtjeinek megújulási sebessége határozza meg azt az időtartamot, amely alatt a szövetkárosodás megjelenik, és ez több naptól egészen egy évvel a besugárzás után. Ez szolgált alapul a besugárzás hatásainak korai vagy akut és késői felosztásához. A sugárterápia időtartama alatt 8 hétig kialakuló változások akutnak minősülnek. Az ilyen felosztást önkényesnek kell tekinteni.

Akut változások sugárterápiával

Az akut változások elsősorban a bőrt, a nyálkahártyát és a vérképző rendszert érintik. Annak ellenére, hogy a besugárzás során a sejtvesztés kezdetben részben apoptózis miatt következik be, a besugárzás fő hatása a sejtek szaporodási képességének elvesztésében és az elhalt sejtek pótlásának megzavarásában nyilvánul meg. Ezért a legkorábbi változások azokban a szövetekben jelennek meg, amelyeket szinte normális sejtmegújulási folyamat jellemez.

A besugárzás hatásának megnyilvánulásának időpontja a besugárzás intenzitásától is függ. A has egyidejű 10 Gy dózisú besugárzása után a bélhám elhalása és hámlása néhány napon belül következik be, míg ezt a dózist napi 2 Gy dózissal frakcionálva ez a folyamat több hétig megnyúlik.

Az akut változások utáni felépülési folyamatok sebessége az őssejtek számának csökkenésének mértékétől függ.

Akut változások a sugárterápia során:

• a sugárterápia megkezdését követő B héten belül alakul ki;
• bőr szenved. Gyomor-bélrendszer, csontvelő;
• a változások súlyossága a teljes sugárdózistól és a sugárterápia időtartamától függ;
• a terápiás dózisokat úgy választják ki, hogy a normál szövetek teljes helyreállítását elérjék.

Késői változások a sugárterápia után

A késői elváltozások főként olyan szövetekben és szervekben fordulnak elő, amelyek sejtjeit lassú proliferáció jellemzi (például tüdő, vese, szív, máj és idegsejtek), de nem korlátozódnak ezekre. Például a bőrben az epidermisz akut reakciója mellett néhány év múlva későbbi elváltozások is kialakulhatnak.

Az akut és késői változások megkülönböztetése klinikai szempontból fontos. Mivel a hagyományos dózisfrakcionálással (körülbelül 2 Gy per frakció hetente 5 alkalommal) akut változások is előfordulnak, szükség esetén (akut sugárreakció kialakulása) lehetőség van a frakcionálási rend megváltoztatására, a teljes dózis elosztásával hosszabb ideig több őssejt megmentése érdekében. A proliferáció eredményeként a túlélő őssejtek újra benépesítik a szövetet, és helyreállítják annak integritását. Viszonylag rövid ideig tartó sugárterápia esetén akut változások léphetnek fel annak befejezése után. Ez nem teszi lehetővé a frakcionálási rend módosítását az akut reakció súlyossága alapján. Ha az intenzív frakcionálás hatására a túlélő őssejtek száma a hatékony szöveti helyreállításhoz szükséges szint alá csökken, az akut elváltozások krónikussá válhatnak.

A definíció szerint a késői sugárreakciók csak hosszú idő elteltével jelentkeznek az expozíció után, és az akut változások nem mindig teszik lehetővé a krónikus reakciók előrejelzését. Bár a késői sugárzási reakció kialakulásában a teljes sugárdózis játszik vezető szerepet, fontos helyet foglal el az egy frakciónak megfelelő dózis is.

Késői változások sugárkezelés után:

• tüdő, vese, központi idegrendszer (CNS), szív, kötőszövet szenved;
• a változások súlyossága a teljes sugárdózistól és az egy törtrésznek megfelelő sugárdózistól függ;
• a gyógyulás nem mindig következik be.

Az egyes szövetekben és szervekben bekövetkező sugárzási változások

Bőr: akut változások.

• Leégésre emlékeztető bőrpír: a 2-3. héten jelenik meg; a betegek égést, viszketést, fájdalmat észlelnek.
• Hámlás: először figyelje meg az epidermisz szárazságát és hámlását; később sírás jelenik meg, és a dermis szabaddá válik; általában a sugárkezelés befejezése után 6 héten belül meggyógyul a bőr, a maradék pigmentáció néhány hónapon belül elhalványul.
• Ha a gyógyulási folyamat gátolt, fekélyesedés lép fel.

Bőr: késői változások.

• Sorvadás.
• Fibrózis.
• Telangiectasia.

A szájüreg nyálkahártyája.

• Erythema.
• Fájdalmas fekélyek.
• A fekélyek általában a sugárterápia után 4 héten belül gyógyulnak.
• Szárazság léphet fel (a sugárdózistól és a sugárzásnak kitett nyálmirigyszövet tömegétől függően).

Gasztrointesztinális traktus.

• Akut nyálkahártya-gyulladás, amely 1-4 hét után jelentkezik a gyomor-bél traktus sugárzásnak kitett elváltozásának tüneteivel.
• Nyelőcsőgyulladás.
• Hányinger és hányás (5-HT 3 receptorok érintettsége) - a gyomor vagy a vékonybél besugárzásával.
• Hasmenés - a vastagbél és a distalis vékonybél besugárzásával.
• Tenesmus, nyálkakiválasztás, vérzés - a végbél besugárzásával.
• Késői változások - a nyálkahártya fekélyesedése fibrózis, bélelzáródás, nekrózis.

központi idegrendszer

• Nincs akut sugárzási reakció.
• A késői sugárreakció 2-6 hónap után alakul ki, és a demyelinizáció okozta tünetekben nyilvánul meg: agy - álmosság; gerincvelő - Lermitt-szindróma (a gerincben fellépő, a lábakba sugárzó fájdalom, amelyet néha a gerinc hajlítása vált ki).
• A sugárkezelés után 1-2 évvel nekrózis alakulhat ki, amely visszafordíthatatlan idegrendszeri rendellenességekhez vezethet.

Tüdő.

• A légúti elzáródás akut tünetei nagy dózisú (pl. 8 Gy) egyszeri expozíció után lehetségesek.
• 2-6 hónap elteltével besugárzásos tüdőgyulladás alakul ki: köhögés, nehézlégzés, reverzibilis változások a mellkas röntgenfelvételein; javulhat a glükokortikoid terápia kijelölésével.
• 6-12 hónap elteltével lehetséges a vese irreverzibilis tüdőfibrózisának kialakulása.
• Nincs akut sugárzási reakció.
• A vesére jelentős funkcionális tartalék jellemző, így akár 10 év múlva is kialakulhat késői sugárreakció.
• Sugárzás nephropathia: proteinuria; artériás magas vérnyomás; veseelégtelenség.

Szív.

• Pericarditis - 6-24 hónap után.
• 2 év vagy több év elteltével kardiomiopátia és vezetési zavarok kialakulása lehetséges.

A normál szövetek toleranciája az ismételt sugárkezeléssel szemben

A legújabb tanulmányok kimutatták, hogy egyes szövetek és szervek kifejezetten képesek felépülni a szubklinikai sugárkárosodásból, ami szükség esetén lehetővé teszi az ismételt sugárkezelés elvégzését. A központi idegrendszerben rejlő jelentős regenerációs képességek lehetővé teszik az agy és a gerincvelő ugyanazon területeinek ismételt besugárzását, és klinikai javulást érnek el a kritikus zónákban vagy azok közelében lokalizált daganatok kiújulásában.

Karcinogenezis

A sugárterápia által okozott DNS-károsodás új rosszindulatú daganat kialakulásához vezethet. A besugárzás után 5-30 évvel megjelenhet. A leukémia általában 6-8 év után alakul ki, a szolid daganatok - 10-30 év után. Egyes szervek hajlamosabbak a másodlagos rákra, különösen, ha a sugárterápiát gyermekkorban vagy serdülőkorban kapták.

• A másodlagos rákindukció a sugárterhelés ritka, de súlyos következménye, amelyet hosszú látens periódus jellemez.
• Rákbetegeknél mindig mérlegelni kell az indukált rák kiújulásának kockázatát.

A sérült DNS helyreállítása

A sugárzás által okozott bizonyos DNS-károsodások javítása lehetséges. Ha naponta egynél több részadagot viszünk be a szövetekbe, a frakciók közötti intervallumnak legalább 6-8 órának kell lennie, ellenkező esetben a normál szövetek súlyos károsodása lehetséges. Számos örökletes hiba van a DNS-javítási folyamatban, és ezek egy része hajlamos a rák kialakulására (például ataxia-telangiectasia esetén). Az ilyen betegek daganatainak kezelésére alkalmazott hagyományos sugárterápia súlyos reakciókat okozhat a normál szövetekben.

hypoxia

A hipoxia 2-3-szorosára növeli a sejtek sugárérzékenységét, és számos rosszindulatú daganatban vannak olyan hipoxiás területek, amelyek a vérellátás zavarával járnak. A vérszegénység fokozza a hipoxia hatását. Frakcionált sugárterápiával a daganat sugárzásra adott reakciója a hipoxiás területek újraoxigenizációjában nyilvánulhat meg, ami fokozhatja a daganatsejtekre gyakorolt ​​káros hatását.

Frakcionált sugárterápia

Cél

A távoli sugárterápia optimalizálásához a következő paraméterek közül a legelőnyösebb arányt kell kiválasztani:

• teljes sugárdózis (Gy) a kívánt terápiás hatás eléréséhez;
• azon frakciók száma, amelyekre a teljes dózist elosztják;
• a sugárterápia teljes időtartama (a heti frakciók száma határozza meg).

Lineáris kvadratikus modell

A klinikai gyakorlatban elfogadott dózisú besugárzás esetén a daganatszövetben és a gyorsan osztódó sejteket tartalmazó szövetekben az elhalt sejtek száma lineárisan függ az ionizáló sugárzás dózisától (az ún. lineáris, vagy a besugárzási hatás α-komponense). Azokban a szövetekben, ahol a sejtcsere minimális, a sugárzás hatása nagymértékben arányos a leadott dózis négyzetével (a sugárzás hatásának négyzetes, vagy β-komponense).

A lineáris-kvadratikus modellből egy fontos következmény következik: az érintett szerv kis dózisú frakcionált besugárzása esetén az alacsony sejtmegújulási sebességű szövetekben (késői reakciójú szövetekben) a változások minimálisak, a gyorsan osztódó sejtekkel rendelkező normál szövetekben károsodás jelentéktelen lesz, a daganatszövetben pedig a legnagyobb.

Frakcionálási mód

Jellemzően a daganatot naponta egyszer sugározzák be hétfőtől péntekig, a frakcionálást főként két módban végezzük.

Rövid távú sugárterápia nagy részdózisokkal:

• Előnyök: kis számú besugárzási alkalom; erőforrások megtakarítása; gyors daganatkárosodás; a daganatsejtek újratelepülésének kisebb valószínűsége a kezelési időszak alatt;
• Hátrányok: korlátozott lehetőség a biztonságos teljes sugárdózis növelésére; viszonylag magas a késői károsodás kockázata a normál szövetekben; csökkenti a tumorszövet reoxigenizációjának lehetőségét.

Hosszú távú sugárterápia kis részdózisokkal:

• Előnyök: kevésbé kifejezett akut sugárreakciók (de hosszabb a kezelés időtartama); a késői elváltozások kisebb gyakorisága és súlyossága a normál szövetekben; a biztonságos összdózis maximalizálásának lehetősége; a tumorszövet maximális reoxigenizációjának lehetősége;
• Hátrányok: nagy teher a beteg számára; egy gyorsan növekvő daganat sejtjei újratelepedésének nagy valószínűsége a kezelési időszak alatt; hosszú ideig tartó akut sugárzási reakció.

A daganatok sugárérzékenysége

Egyes daganatok, különösen limfóma és szeminóma sugárterápiájához 30-40 Gy összdózisú sugárzás elegendő, ami körülbelül 2-szer kisebb, mint a sok más daganat kezeléséhez szükséges teljes dózis (60-70 Gy). . Egyes daganatok, köztük a gliómák és a szarkómák, rezisztensek lehetnek a biztonságosan beadható legmagasabb dózisokkal szemben.

Tolerálható dózisok normál szövetek számára

Egyes szövetek különösen érzékenyek a sugárzásra, ezért a rájuk alkalmazott dózisoknak viszonylag alacsonynak kell lenniük a késői károsodások elkerülése érdekében.

Ha az egyik frakciónak megfelelő dózis 2 Gy, akkor a különböző szervek toleráns dózisai a következők:

• herék - 2 Gy;
• lencse - 10 Gy;
• vese - 20 Gy;
• fény - 20 Gy;
• gerincvelő - 50 Gy;
• agy - 60 gr.

A jelzettnél nagyobb dózisok esetén az akut sugársérülés kockázata drámaian megnő.

A frakciók közötti intervallumok

A sugárterápia után az általa okozott károsodások egy része visszafordíthatatlan, de van, amelyik visszafordítható. Napi egy töredékdózissal történő besugárzás esetén a javítási folyamat a következő részdózissal történő besugárzásig szinte teljesen befejeződött. Ha naponta egynél több részadagot alkalmaznak az érintett szervre, akkor a köztük lévő intervallumnak legalább 6 órának kell lennie, hogy a lehető legtöbb sérült normál szövet helyreálljon.

Hiperfrakcionáció

Több 2 Gy-nál kisebb részdózis összegzésekor a teljes sugárdózis növelhető anélkül, hogy a normál szövetekben a késői károsodás kockázata növekedne. A sugárterápia teljes időtartamának növekedésének elkerülése érdekében hétvégéket is kell alkalmazni, vagy napi egynél több részadagot kell alkalmazni.

Egy kissejtes tüdőrákos betegek körében végzett randomizált, kontrollos vizsgálat szerint a CHART (Continuous Hyperfractionated Accelerated Radio Therapy) kezelési rend szerint összesen 54 Gy dózist adtak be 1,5 Gy töredékes adagokban, naponta háromszor 12 egymást követő napon keresztül. , hatékonyabbnak bizonyult, mint a 60 Gy összdózisú, 30 frakcióra osztott, 6 hetes kezelési időtartamú sugárterápia hagyományos sémája. Nem nőtt a késői elváltozások gyakorisága a normál szövetekben.

Optimális sugárkezelési rend

A sugárkezelési rend kiválasztásakor minden esetben a betegség klinikai jellemzői vezérlik őket. A sugárterápiát általában radikális és palliatív terápiára osztják.

radikális sugárterápia.

• Általában a maximálisan tolerálható dózissal hajtják végre a tumorsejtek teljes elpusztítását.
• Alacsonyabb dózisokat alkalmaznak a nagy sugárérzékenységgel jellemezhető daganatok besugárzására, valamint a mérsékelt sugárérzékenységű mikroszkopikus maradék tumor sejtjeinek elpusztítására.
• A napi 2 Gy-ig terjedő összdózisban végzett hiperfrakcionáció minimálisra csökkenti a késői sugárkárosodás kockázatát.
• Súlyos akut toxikus reakció elfogadható, tekintettel a várható élettartam növekedésére.
• Jellemzően a betegek több héten át napi sugárkezelésen vehetnek részt.

Palliatív sugárterápia.

• Az ilyen terápia célja a beteg állapotának gyors enyhítése.
• A várható élettartam nem változik, vagy enyhén nő.
• A kívánt hatás eléréséhez a legalacsonyabb dózisokat és frakciókat részesítjük előnyben.
• Kerülni kell a normál szövetek hosszan tartó akut sugárkárosodását.
• A normál szövetek késői sugárkárosodásának nincs klinikai jelentősége.

külső sugárterápia

Alapelvek

A külső forrás által generált ionizáló sugárzással végzett kezelést külső sugárterápiának nevezik.

A felületesen elhelyezkedő daganatok alacsony feszültségű (80-300 kV) röntgenfelvétellel kezelhetők. A felmelegített katód által kibocsátott elektronok a röntgencsőben felgyorsulnak és. a wolfram anódot eltalálva röntgensugaras bremsstrahlungot okoznak. A sugárnyaláb méreteit különböző méretű fém applikátorokkal választják ki.

Mélyen elhelyezkedő daganatok esetén megavolt röntgensugarakat használnak. Az ilyen sugárterápia egyik lehetősége a kobalt 60 Co sugárforrásként történő alkalmazása, amely 1,25 MeV átlagos energiájú γ-sugarakat bocsát ki. A kellően magas dózis eléréséhez körülbelül 350 TBq aktivitású sugárforrásra van szükség.

A lineáris gyorsítókat azonban sokkal gyakrabban használják megavolt röntgensugárzás előállítására, hullámvezetőjükben az elektronokat szinte fénysebességig gyorsítják, és egy vékony, áteresztő célpontra irányítják. Az így létrejövő röntgenbombázás energiája 4 és 20 MB között mozog. A 60 Co sugárzástól eltérően nagyobb áthatolóerő, nagyobb dózisteljesítmény és jobb kollimáció jellemzi.

Egyes lineáris gyorsítók kialakítása lehetővé teszi különböző energiájú (általában 4-20 MeV tartományba eső) elektronsugarak előállítását. Az ilyen berendezésekben kapott röntgensugárzás segítségével egyenletesen lehet hatni a bőrre és az alatta lévő szövetekre a kívánt mélységig (a sugarak energiájától függően), amelyen túl a dózis gyorsan csökken. Így az expozíció mélysége 6 MeV elektronenergiánál 1,5 cm, 20 MeV energiánál pedig megközelítőleg eléri az 5,5 cm-t A megavolt sugárzás a kilovolt sugárzás hatékony alternatívája a felületesen elhelyezkedő daganatok kezelésében.

A kisfeszültségű sugárterápia fő hátrányai:

• nagy dózisú sugárzás a bőrre;
• az adag viszonylag gyors csökkenése, ahogy mélyebbre hatol;
• nagyobb dózist szívnak fel a csontok, mint a lágy szövetekben.

A megavolt sugárterápia jellemzői:

• a maximális dózis eloszlása ​​a bőr alatti szövetekben;
• viszonylag kis bőrkárosodás;
• exponenciális kapcsolat az elnyelt dóziscsökkentés és a behatolási mélység között;
• az elnyelt dózis éles csökkenése a meghatározott besugárzási mélységen túl (penumbra zóna, penumbra);
• a sugár alakjának megváltoztatásának képessége fém képernyők vagy többlapos kollimátorok segítségével;
• a nyaláb keresztmetszetében dózisgradiens létrehozásának lehetősége ék alakú fémszűrők segítségével;
• bármilyen irányú besugárzás lehetősége;
• 2-4 pozícióból keresztbesugárzással nagyobb dózis bejuttatásának lehetősége a daganatba.

Sugárterápia tervezése

A külső sugárterápia előkészítése és végrehajtása hat fő szakaszból áll.

Nyaláb-dozimetria

A lineáris gyorsítók klinikai alkalmazásának megkezdése előtt meg kell határozni azok dóziseloszlását. Tekintettel a nagyenergiájú sugárzás abszorpciójának jellemzőire, a dozimetria víztartályba helyezett ionizációs kamrával ellátott kis dózismérőkkel végezhető. Szintén fontos mérni azokat a kalibrációs tényezőket (úgynevezett kilépési tényezőket), amelyek egy adott abszorpciós dózisnál jellemzik az expozíciós időt.

számítógépes tervezés

Az egyszerű tervezéshez táblázatokat és grafikonokat használhatunk a nyalábdozimetria eredményei alapján. De a legtöbb esetben speciális szoftverrel ellátott számítógépeket használnak a dozimetriai tervezéshez. A számítások a nyaláb-dozimetria eredményein alapulnak, de függnek olyan algoritmusoktól is, amelyek figyelembe veszik a röntgensugarak csillapítását és szóródását különböző sűrűségű szövetekben. Ezeket a szövetsűrűség-adatokat gyakran olyan CT-vel nyerik, amelyet a páciens sugárterápiás helyzetében végeznek.

Cél meghatározása

A sugárterápia tervezésének legfontosabb lépése a célpont meghatározása, i.e. a besugárzandó szövet térfogata. Ez a térfogat magában foglalja a daganat térfogatát (vizuálisan a klinikai vizsgálat során vagy CT-vel meghatározva) és a szomszédos szövetek térfogatát, amelyek tartalmazhatnak mikroszkopikus tumorszövet zárványokat. Nem könnyű meghatározni az optimális célhatárt (tervezett céltérfogatot), amely a beteg helyzetének megváltozásával, a belső szervek mozgásával és ezzel összefüggésben a készülék újrakalibrálásának szükségességével jár. Fontos a kritikus szervek helyzetének meghatározása is, pl. olyan szervek, amelyeket alacsony sugárzástűrő képesség jellemez (például gerincvelő, szemek, vesék). Mindezek az információk a számítógépbe kerülnek a CT-vizsgálatokkal együtt, amelyek teljesen lefedik az érintett területet. Viszonylag nem komplikált esetekben a céltérfogatot és a kritikus szervek helyzetét klinikailag, hagyományos röntgenfelvételek segítségével határozzák meg.

Dózistervezés

A dózistervezés célja az effektív sugárdózis egyenletes eloszlása ​​az érintett szövetekben úgy, hogy a kritikus szervek dózisa ne haladja meg a tolerálható dózisukat.

A besugárzás során megváltoztatható paraméterek a következők:

• gerenda méretei;
• sugárirány;
• kötegek száma;
• sugárnyalánkénti relatív dózis (a sugár „súlya”);
• dóziselosztás;
• kompenzátorok használata.

Kezelés ellenőrzése

Fontos, hogy a sugarat megfelelően irányítsuk, és ne károsítsuk a kritikus szerveket. Ehhez általában a sugárterápia előtt szimulátoros radiográfiát alkalmaznak, megafeszültségű röntgengépek vagy elektronikus portál képalkotó készülékek kezelésében is elvégezhető.

A sugárkezelési rend megválasztása

Az onkológus meghatározza a teljes sugárdózist és frakcionálási rendet készít. Ezek a paraméterek a sugárkonfiguráció paramétereivel együtt teljes mértékben jellemzik a tervezett sugárterápiát. Ez az információ egy számítógépes ellenőrző rendszerbe kerül, amely lineáris gyorsítón ellenőrzi a kezelési terv végrehajtását.

Újdonság a sugárterápiában

3D tervezés

A sugárterápia fejlődésének talán legjelentősebb fejleménye az elmúlt 15 évben a szkenneléses kutatási módszerek (leggyakrabban CT) közvetlen alkalmazása a topometria és a sugártervezés terén.

A számítógépes tomográfia tervezésének számos jelentős előnye van:

• a daganat és a kritikus szervek lokalizációjának pontosabb meghatározásának képessége;
• pontosabb dózisszámítás;
• valódi 3D tervezési képesség a kezelés optimalizálásához.

Konform sugárterápia és többlevelű kollimátorok

A sugárterápia célja mindig is az volt, hogy egy klinikai célponthoz nagy dózisú sugárzást juttasson. Ehhez általában téglalap alakú sugárral történő besugárzást alkalmaztak speciális blokkok korlátozott használatával. A normál szövet egy részét elkerülhetetlenül nagy dózissal besugározták. Meghatározott alakú, speciális ötvözetből készült tömbök elhelyezésével a gerenda útjába, és kihasználva a modern lineáris gyorsítók képességeit, amelyek a multileaf kollimátorok (MLC) felszerelése miatt jelentek meg. lehetséges a maximális sugárdózis kedvezőbb eloszlása ​​az érintett területen, azaz. növelje a sugárterápia megfelelőségi szintjét.

A számítógépes program a szirmok olyan sorrendjét és mértékét biztosítja a kollimátorban, amely lehetővé teszi a kívánt konfiguráció nyalábjának elérését.

A nagy dózisú sugárzást kapó normál szövetek térfogatának minimalizálásával főként a daganatban érhető el a nagy dózis eloszlása, és elkerülhető a szövődmények kockázatának növekedése.

Dinamikus és intenzitásmodulált sugárterápia

A sugárterápia szokásos módszerével nehéz hatékonyan befolyásolni a szabálytalan alakú, kritikus szervek közelében elhelyezkedő célpontot. Ilyen esetekben dinamikus sugárterápiát alkalmaznak, amikor a készülék a páciens körül forog, folyamatosan röntgensugarakat bocsát ki, vagy az álló pontokból kibocsátott nyalábok intenzitását a kollimátorlapátok helyzetének változtatásával modulálják, vagy mindkét módszert kombinálják.

Elektronikus terápia

Annak ellenére, hogy az elektronsugárzás a normál szövetekre és daganatokra gyakorolt ​​sugárbiológiai hatás szempontjából egyenértékű a fotonsugárzással, a fizikai jellemzőket tekintve az elektronsugarak bizonyos anatómiai régiókban elhelyezkedő daganatok kezelésében bizonyos előnyökkel bírnak a fotonsugárral szemben. A fotonokkal ellentétben az elektronoknak van töltése, így amikor behatolnak a szövetbe, gyakran kölcsönhatásba lépnek vele, és energiát veszítve bizonyos következményeket okoznak. A szövetek besugárzása egy bizonyos szint alatt elhanyagolható. Ez lehetővé teszi egy szövettérfogat több centiméteres mélységig történő besugárzását a bőrfelülettől anélkül, hogy károsítaná a mögöttes kritikus struktúrákat.

Az elektron- és fotonsugár-terápia összehasonlító jellemzői Az elektronsugaras terápia:

• a szövetekbe való behatolás korlátozott mélysége;
• a hasznos sugáron kívüli sugárdózis elhanyagolható;
• különösen javasolt felületes daganatok esetén;
• pl. bőrrák, fej-nyaki daganatok, mellrák;
• a cél mögötti normál szövetek (pl. gerincvelő, tüdő) által felszívott dózis elhanyagolható.

Fotonsugár terápia:

• a fotonsugárzás nagy áthatoló ereje, amely lehetővé teszi a mélyen elhelyezkedő daganatok kezelését;
• minimális bőrkárosodás;
• A nyaláb jellemzői lehetővé teszik a jobb illeszkedést a besugárzott térfogat geometriájához, és megkönnyítik a keresztbesugárzást.

Elektronnyalábok generálása

A legtöbb sugárterápiás központ nagy energiájú lineáris gyorsítókkal van felszerelve, amelyek röntgen- és elektronsugarat egyaránt képesek generálni.

Mivel az elektronok jelentős szóródásnak vannak kitéve, amikor a levegőn áthaladnak, a készülék sugárzófejére egy vezetőkúpot vagy trimmert helyeznek, hogy az elektronsugarat a bőr felületéhez közel kollimálják. Az elektronnyaláb konfiguráció további korrekciója történhet ólom- vagy cerrobend membrán rögzítésével a kúp végére, vagy az érintett terület körüli normál bőr ólomgumival való letakarásával.

Az elektronsugarak dozimetriai jellemzői

Az elektronsugarak homogén szövetre gyakorolt ​​hatását a következő dozimetriai jellemzők írják le.

Dózis a behatolási mélység függvényében

A dózis fokozatosan növekszik a maximális értékre, majd az elektronsugárzás szokásos behatolási mélységével megegyező mélységben élesen majdnem nullára csökken.

Az elnyelt dózis és a sugárzási fluxus energia

Az elektronsugár tipikus behatolási mélysége a sugár energiájától függ.

A felületi dózis, amelyet általában 0,5 mm-es mélységben jellemeznek, sokkal nagyobb elektronsugár esetén, mint megavolt fotonsugárzásnál, és alacsony energiaszinten (kevesebb, mint 10 MeV) a maximális dózis 85%-a között mozog. a maximális dózis körülbelül 95%-ára magas energiaszinten.

Az elektronsugárzás generálására alkalmas gyorsítóknál a sugárzási energiaszint 6-15 MeV között változik.

Gerendaprofil és félszigetelő zóna

Kiderül, hogy az elektronnyaláb félárnyéka valamivel nagyobb, mint a fotonnyalábé. Elektronnyaláb esetén a dóziscsökkentés a központi axiális érték 90%-ára körülbelül 1 cm-rel befelé történik a besugárzási mező feltételes geometriai határától olyan mélységben, ahol a dózis maximális. Például egy 10x10 cm 2 keresztmetszetű sugár effektív besugárzási mezőmérete csak Bx8 cm. A fotonsugár megfelelő távolsága csak körülbelül 0,5 cm, ezért ahhoz, hogy ugyanazt a célpontot besugározzuk a klinikai dózistartományban, az elektronsugár nagyobb keresztmetszete szükséges. Az elektronsugarak ezen tulajdonsága problémássá teszi a foton- és elektronsugarak párosítását, mivel a különböző mélységekben lévő besugárzási mezők határán nem biztosítható a dózis egyenletessége.

Brachyterápia

A brachyterápia a sugárterápia egyik fajtája, amelyben a sugárforrást magában a daganatban (a sugárzás mennyiségében) vagy annak közelében helyezik el.

Javallatok

A brachyterápiát olyan esetekben végezzük, amikor lehetséges a daganat határainak pontos meghatározása, mivel a besugárzási mezőt gyakran viszonylag kis mennyiségű szövetre választják ki, és a daganat egy részének a besugárzási mezőn kívül hagyása jelentős kiújulási kockázattal jár. a besugárzott térfogat határán.

A brachyterápiát olyan daganatokra alkalmazzák, amelyek lokalizációja kényelmes mind a sugárforrások bevezetéséhez és optimális elhelyezéséhez, mind az eltávolításához.

Előnyök

A sugárdózis növelése növeli a daganatnövekedés visszaszorításának hatékonyságát, ugyanakkor növeli a normál szövetek károsodásának kockázatát. A brachyterápia lehetővé teszi, hogy nagy dózisú sugárzást kis térfogatra vigyen, főleg a daganat által korlátozva, és növelje a rá gyakorolt ​​hatás hatékonyságát.

A brachyterápia általában nem tart sokáig, általában 2-7 napig. A folyamatos alacsony dózisú besugárzás különbséget biztosít a normál és a daganatos szövetek felépülési és újratelepülési sebességében, és ennek következtében a daganatsejtekre gyakorolt ​​kifejezettebb romboló hatás, ami növeli a kezelés hatékonyságát.

A hipoxiát túlélő sejtek ellenállnak a sugárterápiának. Az alacsony dózisú besugárzás a brachyterápia során elősegíti a szövetek újraoxigénezését és növeli a korábban hipoxiás állapotban lévő daganatsejtek sugárérzékenységét.

A sugárdózis eloszlása ​​egy daganatban gyakran egyenetlen. A sugárterápia tervezésekor ügyelni kell arra, hogy a sugártérfogat határa körüli szövetek a minimális dózist kapják. A sugárforrás közelében lévő szövet a daganat közepén gyakran kétszeres dózist kap. A hipoxiás daganatsejtek vaszkuláris zónákban helyezkednek el, néha nekrózis gócokban a daganat közepén. Ezért a daganat központi részének nagyobb dózisú besugárzása az itt található hipoxiás sejtek sugárrezisztenciáját érvényteleníti.

A daganat szabálytalan alakjával a sugárforrások ésszerű elhelyezése lehetővé teszi a körülötte elhelyezkedő normál kritikus struktúrák és szövetek károsodásának elkerülését.

Hibák

A brachyterápiában használt sugárforrások közül sok γ-sugarakat bocsát ki, és az egészségügyi személyzet is sugárzásnak van kitéve, bár a sugárdózisok kicsik, ezt a körülményt figyelembe kell venni. Az egészségügyi dolgozók expozíciója csökkenthető alacsony aktivitású sugárforrások alkalmazásával és azok automatizált bevezetésével.

A nagy daganatos betegek nem alkalmasak brachyterápiára. adjuváns kezelésként azonban alkalmazható külső sugár- vagy kemoterápia után, amikor a daganat mérete kisebb lesz.

A forrás által kibocsátott sugárzás dózisa a tőle való távolság négyzetével arányosan csökken. Ezért a tervezett szövetmennyiség megfelelő besugárzása érdekében fontos gondosan kiszámítani a forrás helyzetét. A sugárforrás térbeli elrendezése függ az applikátor típusától, a daganat elhelyezkedésétől és attól, hogy milyen szövetek veszik körül. A forrás vagy az applikátorok helyes elhelyezése különleges készségeket és tapasztalatot igényel, ezért nem mindenhol lehetséges.

A daganatot körülvevő struktúrák, mint például a nyilvánvaló vagy mikroszkopikus áttétekkel rendelkező nyirokcsomók, nincsenek kitéve beültethető vagy üregbe injektált sugárforrások általi besugárzásnak.

A brachyterápia változatai

Intrakavitaris - radioaktív forrást fecskendeznek be a páciens testében található bármely üregbe.

Intersticiális - radioaktív forrást injektálnak a tumor fókuszát tartalmazó szövetekbe.

Felület - radioaktív forrást helyeznek a test felületére az érintett területen.

A jelzések a következők:

• bőr rák;
• szemdaganatok.

A sugárforrások manuálisan és automatikusan is megadhatók. A kézi behelyezést lehetőség szerint kerülni kell, mivel az egészségügyi személyzetet sugárveszélynek tesz ki. A forrást injekciós tűn, katéteren vagy applikátoron keresztül fecskendezik be, amelyeket előzőleg a daganatszövetbe ágyaztak be. A "hideg" applikátorok felszerelése nem jár besugárzással, így lassan meg lehet választani a besugárzási forrás optimális geometriáját.

A sugárforrások automatizált bevezetése olyan eszközökkel történik, mint a "Selectron", amelyet általában a méhnyakrák és az endometriumrák kezelésében használnak. Ez a módszer a rozsdamentes acélból készült, például poharakban céziumot tartalmazó pelletek számítógépes szállításából áll, ólmozott tartályból a méh- vagy hüvelyüregbe helyezett applikátorokba. Ez teljesen kiküszöböli a műtő és az egészségügyi személyzet expozícióját.

Egyes automatizált injekciós készülékek nagy intenzitású sugárforrásokkal működnek, mint például a Microselectron (iridium) vagy a Cathetron (kobalt), a kezelési eljárás legfeljebb 40 percig tart. Alacsony dózisú brachyterápia esetén a sugárforrást több órán keresztül a szövetekben kell hagyni.

A brachyterápia során a legtöbb sugárforrást eltávolítják a számított dózis elérése után. Vannak azonban állandó források is, ezeket granulátum formájában fecskendezik be a daganatba és kimerülésük után már nem távolítják el.

Radionuklidok

Az y-sugárzás forrásai

A rádiumot évek óta használják y-sugárzás forrásaként a brachyterápiában. Jelenleg használaton kívül van. Az y-sugárzás fő forrása a rádium bomlásának gáznemű leányterméke, a radon. A rádium csöveket és tűket le kell zárni, és gyakran ellenőrizni kell a szivárgást. Az általuk kibocsátott γ-sugarak viszonylag nagy energiájúak (átlagosan 830 keV), az ellenük való védelemhez meglehetősen vastag ólompajzs szükséges. A cézium radioaktív bomlása során nem keletkeznek gáznemű leánytermékek, felezési ideje 30 év, az y-sugárzás energiája 660 keV. A cézium nagyrészt felváltotta a rádiumot, különösen a nőgyógyászati ​​onkológiában.

Az irídiumot puha huzal formájában állítják elő. Számos előnnyel rendelkezik a hagyományos rádium vagy cézium tűkkel szemben az intersticiális brachyterápiában. Vékony huzal (0,3 mm átmérőjű) behelyezhető egy hajlékony nylon csőbe vagy üreges tűbe, amelyet korábban a daganatba szúrtak be. Egy vastagabb hajtű alakú drót közvetlenül behelyezhető a daganatba megfelelő hüvely segítségével. Az Egyesült Államokban az irídium vékony műanyag héjba kapszulázott pellet formájában is elérhető. Az irídium 330 keV energiájú γ-sugarakat bocsát ki, a 2 cm vastag ólomrács pedig lehetővé teszi az egészségügyi személyzet megbízható védelmét ezektől. Az irídium fő hátránya a viszonylag rövid felezési ideje (74 nap), amihez minden esetben friss implantátumot kell alkalmazni.

A jód izotópját, amelynek felezési ideje 59,6 nap, állandó implantátumként használják prosztatarákban. Az általa kibocsátott γ-sugarak alacsony energiájúak, és mivel a betegek által kibocsátott sugárzás ennek a forrásnak a beültetése után elhanyagolható, a betegek korán elbocsáthatók.

A β-sugárzás forrásai

A β-sugarakat kibocsátó lemezeket főként szemdaganatos betegek kezelésére használják. A lemezek stronciumból vagy ruténiumból, ródiumból készülnek.

dozimetria

A radioaktív anyagot a sugárdózis-eloszlás törvényének megfelelően ültetik be a szövetekbe, amely az alkalmazott rendszertől függ. Európában a klasszikus Parker-Paterson és Quimby implantátumrendszereket nagyrészt felváltotta a párizsi rendszer, amely különösen alkalmas irídiumhuzalos implantátumokhoz. A dozimetriai tervezés során azonos lineáris sugárzási intenzitású vezetéket használnak, a sugárforrásokat párhuzamosan, egyenesen, egyenlő távolságú vonalakon helyezik el. A vezeték "nem metsző" végeinek kompenzálására 20-30%-kal hosszabb időt kell igénybe venni, mint amennyi a daganat kezeléséhez szükséges. Az ömlesztett implantátumban a források a keresztmetszetben egyenlő oldalú háromszögek vagy négyzetek csúcsaiban helyezkednek el.

A daganatba juttatandó adagot manuálisan számítják ki grafikonok, például Oxford diagramok segítségével, vagy számítógépen. Először az alapdózist (a sugárforrások minimális dózisának átlagértékét) számítják ki. A terápiás dózist (pl. 65 Gy 7 napig) a standard (az alapdózis 85%-a) alapján választjuk ki.

A normalizációs pont a felszíni és bizonyos esetekben intracavitaris brachyterápia előírt sugárdózisának kiszámításakor az applikátortól 0,5-1 cm távolságra található. A méhnyak- vagy méhnyálkahártyarákos betegek intracavitaris brachyterápiájának azonban van néhány sajátossága, ezeknél a betegeknél leggyakrabban a Manchester-módszert alkalmazzák, amely szerint a normalizációs pont 2 cm-rel a méh belső nyálkahártyája felett helyezkedik el, ill. 2 cm-re a méhüregtől (az ún. A pont) . Az ezen a ponton számított dózis lehetővé teszi az ureter, a hólyag, a végbél és más kismedencei szervek sugárkárosodásának kockázatát.

Fejlődési kilátások

A daganatba juttatott és a normál szövetek és kritikus szervek által részben felszívódó dózisok kiszámításához egyre gyakrabban alkalmazzák a CT vagy MRI alkalmazásán alapuló, komplex háromdimenziós dozimetriai tervezési módszereket. A besugárzás dózisának jellemzésére csak fizikai fogalmakat használnak, míg a besugárzás különféle szövetekre gyakorolt ​​biológiai hatását biológiailag hatékony dózis jellemzi.

A nagy aktivitású források frakcionált adagolásával méhnyak- és méhtestrákban szenvedő betegeknél a szövődmények ritkábban fordulnak elő, mint az alacsony aktivitású sugárforrások kézi adagolásakor. Az alacsony aktivitású implantátumokkal végzett folyamatos besugárzás helyett nagy aktivitású implantátumokkal szakaszos besugárzást lehet igénybe venni, és ezáltal optimalizálni a sugárdózis-eloszlást, egyenletesebbé téve azt a teljes besugárzási térfogatban.

Intraoperatív sugárterápia

A sugárterápia legfontosabb problémája, hogy a lehető legmagasabb sugárdózist juttatják a daganatba, hogy elkerüljék a normál szövetek sugárkárosodását. A probléma megoldására számos megközelítést fejlesztettek ki, beleértve az intraoperatív sugárterápiát (IORT). A daganat által érintett szövetek sebészeti kimetszését és egyetlen távoli besugárzást ortofeszültségű röntgensugárzással vagy elektronsugárral. Az intraoperatív sugárkezelést a szövődmények alacsony aránya jellemzi.

Ennek azonban számos hátránya van:

• további felszerelések szükségessége a műtőben;
• az egészségügyi személyzetre vonatkozó védőintézkedések betartásának szükségessége (mivel a diagnosztikai röntgenvizsgálattól eltérően a beteget terápiás dózisban sugározzák be);
• onkoradiológus jelenlétének szükségessége a műtőben;
• egyetlen nagy dózisú sugárzás sugárbiológiai hatása a daganat melletti normál szövetekre.

Bár az IORT hosszú távú hatásai nem teljesen ismertek, az állatkísérletek azt sugallják, hogy egyetlen, legfeljebb 30 Gy-os sugárzás hosszú távú káros hatásainak kockázata elhanyagolható, ha a normál szövetek magas sugárérzékenységgel rendelkeznek (nagy idegtörzsek, vér). erek, gerincvelő, vékonybél) védettek.a sugárterheléstől. Az idegek sugárkárosodásának küszöbdózisa 20-25 Gy, a besugárzást követő klinikai megnyilvánulások látens periódusa 6-9 hónap.

Egy másik veszély, amelyet figyelembe kell venni, a tumor indukciója. Számos, kutyákon végzett vizsgálat kimutatta a szarkómák magas előfordulási gyakoriságát az IORT után, összehasonlítva más típusú sugárkezeléssel. Ezenkívül az IORT megtervezése nehézkes, mert a radiológusnak nincs pontos információja a műtét előtt besugárzandó szövetmennyiségről.

Az intraoperatív sugárterápia alkalmazása kiválasztott daganatok esetén

Végbélrák. Elsődleges és visszatérő rákos megbetegedések esetén is hasznos lehet.

A gyomor és a nyelőcső rákja. A 20 Gy-ig terjedő adagok biztonságosnak tűnnek.

epevezeték rák. Minimális reziduális betegséggel indokolt, de nem reszekálható daganat esetén kivitelezhetetlen.

Hasnyálmirigyrák. Az IORT alkalmazása ellenére a kezelés kimenetelére gyakorolt ​​pozitív hatása nem bizonyított.

A fej és a nyak daganatai.

• Az egyes központok szerint az IORT biztonságos módszer, jól tolerálható és biztató eredményekkel jár.
• Az IORT minimális maradványbetegség vagy visszatérő daganat esetén indokolt.

agydaganatok. Az eredmények nem kielégítőek.

Következtetés

Az intraoperatív sugárterápia, alkalmazása korlátozza egyes technikai és logisztikai szempontok megoldatlanságát. A külső sugárterápia megfelelőségének további növelése kiküszöböli az IORT előnyeit. Ezenkívül a konformális sugárterápia jobban reprodukálható, és mentes az IORT hiányosságaitól a dozimetriai tervezés és a frakcionálás tekintetében. Az IORT használata továbbra is csak néhány speciális központra korlátozódik.

Nyílt sugárforrások

A nukleáris medicina onkológiában elért eredményeit a következő célokra használják fel:

• az elsődleges daganat lokalizációjának tisztázása;
• metasztázisok kimutatása;
• a kezelés hatékonyságának ellenőrzése és a daganat kiújulásának kimutatása;
• célzott sugárterápia.

radioaktív címkék

A radiofarmakonok (RP-k) egy ligandumból és egy kapcsolódó radionuklidból állnak, amely γ-sugarakat bocsát ki. A radiofarmakonok megoszlása ​​onkológiai betegségekben eltérhet a normálistól. Ilyen biokémiai és fiziológiai változások a daganatokban nem mutathatók ki CT vagy MRI segítségével. A szcintigráfia olyan módszer, amely lehetővé teszi a radiofarmakonok szervezetben való eloszlásának nyomon követését. Bár nem ad lehetőséget az anatómiai részletek megítélésére, mindazonáltal ez a három módszer kiegészíti egymást.

Számos radiofarmakont használnak a diagnosztikában és terápiás célokra. Például a jód radionuklidokat az aktív pajzsmirigyszövet szelektíven veszi fel. További példák a radiofarmakonokra a tallium és a gallium. A szcintigráfiához nincs ideális radionuklid, de a technécium számos előnnyel rendelkezik másokkal szemben.

Szcintigráfia

Szcintigráfiára általában γ-kamerát használnak, álló γ-kamerával néhány percen belül teljes és teljes testképek készíthetők.

Pozitron emissziós tomográfia

A PET pozitronokat kibocsátó radionuklidokat használ. Ez egy kvantitatív módszer, amely lehetővé teszi, hogy réteges képeket kapjon a szervekről. A 18 F-mal jelölt fluordezoxiglükóz alkalmazása lehetővé teszi a glükóz hasznosulásának megítélését, a 15 O-val jelölt víz segítségével pedig az agyi véráramlás vizsgálatát. A pozitronemissziós tomográfia lehetővé teszi az elsődleges daganat és a metasztázisok megkülönböztetését, valamint a daganat életképességének, a tumorsejtek forgalmának és a terápia hatására bekövetkező anyagcsere-változások értékelését.

Alkalmazás a diagnosztikában és hosszú távon

Csontszcintigráfia

A csontszcintigráfiát általában 550 MBq 99Tc-vel jelölt metilén-difoszfonát (99Tc-medronát) vagy hidroxi-metilén-difoszfonát (99Tc-oxidronát) injekciója után 2-4 órával végezzük. Lehetővé teszi többsíkú képek készítését a csontokról és a teljes csontvázról. Az oszteoblaszt aktivitás reaktív növekedésének hiányában a szcintigramokon látható csontdaganat "hideg" fókusznak tűnhet.

A csontszcintigráfia magas érzékenysége (80-100%) mellrák, prosztatarák, bronchogén tüdőrák, gyomorrák, osteogén szarkóma, méhnyakrák, Ewing-szarkóma, fej-nyaki daganatok, neuroblasztóma és petefészekrák áttéteinek diagnosztizálásában. Ennek a módszernek az érzékenysége valamivel alacsonyabb (körülbelül 75%) melanoma, kissejtes tüdőrák, limfogranulomatózis, veserák, rhabdomyosarcoma, myeloma multiplex és hólyagrák esetén.

Pajzsmirigy szcintigráfia

A pajzsmirigy-szcintigráfia indikációi az onkológiában a következők:

• magányos vagy domináns csomópont tanulmányozása;
• kontrollvizsgálat a differenciált rák miatt végzett pajzsmirigy műtéti reszekció utáni hosszú távú időszakban.

Terápia nyílt sugárforrásokkal

A daganat által szelektíven felszívódó radiofarmakonokkal végzett célzott sugárterápia körülbelül fél évszázada létezik. A célzott sugárterápiához használt racionális gyógyszerkészítménynek nagy affinitással kell rendelkeznie a daganatszövethez, magas fókusz/háttér arányúnak kell lennie, és hosszú ideig meg kell maradnia a daganatszövetben. A radiofarmakon sugárzásnak kellően nagy energiájúnak kell lennie ahhoz, hogy terápiás hatást fejtsen ki, de főként a daganat határaira korlátozódjon.

Differenciált pajzsmirigyrák kezelése 131 I

Ez a radionuklid lehetővé teszi a pajzsmirigy teljes thyreoidectomia után megmaradt szövetének elpusztítását. Ezt a szervet visszatérő és áttétes rák kezelésére is használják.

Neurális crest származékokból származó daganatok kezelése 131 I-MIBG

131 I-vel (131 I-MIBG) jelölt meta-jód-benzil-guanidin. sikeresen alkalmazzák a neurális taréj származékaiból származó daganatok kezelésében. Egy héttel a radiofarmakon kinevezése után kontroll szcintigráfiát végezhet. A pheochromocytomával a kezelés az esetek több mint 50% -ában pozitív eredményt ad, neuroblasztómával - 35% -ában. A 131 I-MIBG-vel végzett kezelés a paragangliomában és a velős pajzsmirigyrákban szenvedő betegeknél is bizonyos hatást fejt ki.

Radiofarmakonok, amelyek szelektíven felhalmozódnak a csontokban

A csontmetasztázisok gyakorisága emlő-, tüdő- vagy prosztatarákos betegeknél akár 85% is lehet. A csontokban szelektíven felhalmozódó radiofarmakonok farmakokinetikájukban hasonlóak a kalciuméhoz vagy a foszfáthoz.

A csontokban szelektíven felhalmozódó radionuklidok alkalmazása a fájdalom megszüntetésére a 32 P-ortofoszfáttal kezdődött, amely bár hatékonynak bizonyult, a csontvelőre gyakorolt ​​toxikus hatása miatt nem terjedt el széles körben. A 89 Sr volt az első szabadalmaztatott radionuklid, amelyet prosztatarák csontmetasztázisainak szisztémás kezelésére hagytak jóvá. 150 MBq-nak megfelelő mennyiségű 89 Sr intravénás beadása után szelektíven szívódik fel a metasztázisok által érintett vázterületeken. Ennek oka a metasztázist körülvevő csontszövet reaktív változásai és metabolikus aktivitásának fokozódása.A csontvelő-funkciók gátlása körülbelül 6 hét után jelentkezik. Egyszeri 89 Sr injekció után a betegek 75-80%-ánál a fájdalom gyorsan enyhül, és lelassul a metasztázisok progressziója. Ez a hatás 1-6 hónapig tart.

Intrakavitaris terápia

A radiofarmakon közvetlen mellüregbe, szívburokba, hasüregbe, húgyhólyagba, liquorba vagy cisztás daganatokba történő beadásának előnye a radiofarmakonoknak a daganatszövetre gyakorolt ​​közvetlen hatása és a szisztémás szövődmények hiánya. Általában kolloidokat és monoklonális antitesteket használnak erre a célra.

Monoklonális antitestek

Amikor 20 évvel ezelőtt először használták a monoklonális antitesteket, sokan a rák csodaszerének tekintették őket. A feladat az volt, hogy specifikus antitesteket szerezzenek az aktív tumorsejtek ellen, amelyek olyan radionuklidot hordoznak, amely elpusztítja ezeket a sejteket. A radioimmunterápia fejlesztése azonban jelenleg inkább problémás, mint sikeres, jövője pedig bizonytalan.

A teljes test besugárzása

A kemo- vagy sugárterápiára érzékeny daganatok kezelési eredményeinek javítására, a csontvelőben maradó őssejtek kiirtására a donor őssejtek transzplantációja előtt a kemoterápiás gyógyszerek dózisának emelését és a nagy dózisú sugárzást alkalmazzák.

Célok az egész test besugárzására

A fennmaradó daganatsejtek elpusztítása.

A maradék csontvelő megsemmisítése a donor csontvelő vagy donor őssejtek beültetése érdekében.

Immunszuppresszió biztosítása (különösen, ha a donor és a recipiens nem kompatibilis a HLA-val).

A nagy dózisú terápia indikációi

Egyéb daganatok

Ezek közé tartozik a neuroblasztóma.

A csontvelő-transzplantáció típusai

Autotranszplantáció – az őssejteket nagy dózisú besugárzás előtt nyert vérből vagy mélyhűtött csontvelőből ültetik át.

Allotranszplantáció – a rokon vagy nem rokon donoroktól kapott HLA csontvelő-kompatibilis vagy inkompatibilis (de egy azonos haplotípussal) átültetésre kerül (a csontvelő-donorok regisztereit létrehozták a nem rokon donorok kiválasztására).

A betegek szűrése

A betegségnek remisszióban kell lennie.

Nem lehetnek súlyos vese-, szív-, máj- és tüdőkárosodások, hogy a beteg megbirkózzon a kemoterápia és az egész testet érintő sugárzás mérgező hatásaival.

Ha a beteg olyan gyógyszereket kap, amelyek az egész testre kiterjedő besugárzáshoz hasonló toxikus hatásokat válthatnak ki, az ezekre a hatásokra leginkább érzékeny szerveket külön meg kell vizsgálni:

• CNS - az aszparagináz kezelésében;
• vesék - platinakészítmények vagy ifoszfamid kezelésében;
• tüdő - metotrexát vagy bleomicin kezelésében;
• szív - ciklofoszfamid vagy antraciklinek kezelésében.

Szükség esetén további kezelést írnak elő az olyan szervek működési zavarainak megelőzésére vagy korrigálására, amelyeket az egész testet érintő besugárzás különösen érinthet (például a központi idegrendszer, a herék, a mediastinalis szervek).

Kiképzés

Egy órával az expozíció előtt a beteg hányáscsillapítókat, köztük szerotonin-visszavétel-blokkolókat szed, és intravénás dexametazont kap. További szedációként fenobarbitál vagy diazepam adható. Kisgyermekeknél szükség esetén általános érzéstelenítést kell alkalmazni ketaminnal.

Módszertan

A linac-on beállított optimális energiaszint körülbelül 6 MB.

A beteg hanyatt vagy oldalt fekszik, vagy váltakozva a hátán és az oldalán egy szerves üvegből (perspex) készült paraván alatt, amely teljes dózissal bőrbesugárzást biztosít.

A besugárzást két ellentétes mezőből végezzük, mindegyik pozícióban azonos időtartammal.

Az asztal a pácienssel együtt a szokásosnál nagyobb távolságra van elhelyezve a röntgenkészüléktől, így a besugárzási tér mérete lefedi a páciens teljes testét.

A dóziseloszlás a teljes test besugárzása során egyenetlen, ami az egész test mentén az anteroposterior és posteroanterior irányú egyenlőtlen besugárzásból, valamint a szervek (különösen a tüdő más szervekhez és szövetekhez képest) egyenlőtlen sűrűségéből adódik. A dózis egyenletesebb elosztására bolusokat vagy tüdővédőket használnak, de az alábbiakban ismertetett besugárzási mód a normál szövetek toleranciáját meg nem haladó dózisoknál feleslegessé teszi ezeket az intézkedéseket. A legnagyobb kockázatú szerv a tüdő.

Dózis számítás

A dóziseloszlás mérése lítium-fluorid kristály doziméterekkel történik. A dózismérőt a tüdő csúcsának és tövének, a mediastinum, a has és a medence területén alkalmazzák a bőrre. A középvonalban elhelyezkedő szövetek által elnyelt dózist a test elülső és hátsó felületén mért dozimetriai eredmények átlagaként számítják ki, vagy a teljes test CT-jét végzik, és a számítógép kiszámítja az adott szerv vagy szövet által elnyelt dózist. .

Besugárzási mód

felnőttek. Az optimális frakcionált dózisok 13,2-14,4 Gy, a normalizációs pontban előírt dózistól függően. Célszerű a tüdő maximális tolerálható dózisára (14,4 Gy) összpontosítani, és azt nem túllépni, mivel a tüdő dóziskorlátozó szervek.

Gyermekek. A gyermekek sugárzástűrése valamivel magasabb, mint a felnőtteké. Az Orvosi Kutatási Tanács (MRC) által javasolt séma szerint a teljes sugárdózist 8, egyenként 1,8 Gy-os frakcióra osztják, a kezelés időtartama 4 nap. Más egész test besugárzási sémákat alkalmaznak, amelyek szintén kielégítő eredményeket adnak.

Mérgező megnyilvánulások

akut megnyilvánulások.

• Hányinger és hányás – általában körülbelül 6 órával az első részdózis beadása után jelentkezik.
• A fültőmirigy nyálmirigy duzzanata - az első 24 napban alakul ki, majd magától eltűnik, bár a betegek ezt követően több hónapig szárazak maradnak a szájban.
• Artériás hipotenzió.
• Glükokortikoidok által szabályozott láz.
• Hasmenés - az 5. napon jelenik meg a sugárzásos gastroenteritis (mucositis) miatt.

Késleltetett toxicitás.

• Pneumonitis, amely légszomjban és a mellkasröntgenen megjelenő jellegzetes változásokban nyilvánul meg.
• Álmosság átmeneti demyelinizáció miatt. 6-8 hetesen jelentkezik étvágytalansággal, esetenként hányingerrel is, 7-10 napon belül elmúlik.

késői toxicitás.

• Szürkehályog, amelynek gyakorisága nem haladja meg a 20% -ot. Jellemzően ennek a szövődménynek az előfordulása az expozíciót követő 2 és 6 év között növekszik, ezt követően plató lép fel.
• Hormonális változások, amelyek azoospermia és amenorrhoea kialakulásához, majd ezt követően sterilitáshoz vezetnek. Nagyon ritkán a termékenység megmarad, és normális terhesség lehetséges anélkül, hogy az utódok veleszületett rendellenességei növekednének.
• Pajzsmirigy alulműködés, amely a pajzsmirigy sugárzási károsodása következtében alakul ki, az agyalapi mirigy károsodásával kombinálva vagy anélkül.
• Gyermekeknél a növekedési hormon szekréció sérülhet, ami az epifízis növekedési zónáinak korai bezárásával kombinálva az egész test besugárzásával együtt növekedési leálláshoz vezet.
• Másodlagos daganatok kialakulása. Ennek a szövődménynek a kockázata az egész test besugárzása után ötszörösére nő.
• Az elhúzódó immunszuppresszió a nyirokszövet rosszindulatú daganatainak kialakulásához vezethet.