Körmök alsócomb. Dobtörők

Hippokratész ujjak (a dobverő tünete) az jellegzetes tünet sok betegség. Ezt a patológiát "óraszemüvegnek" is nevezik, mivel a végtagok ujjai megszerzik szabálytalan alakú. Az utolsó szakaszokon domborúvá válnak, megvastagodnak, és a körömlemez lekerekedik. Leggyakrabban ujjak - alsócomb - láthatók idősebb embereknél, de a betegség kialakulása nem kapcsolódik a beteg életkorához.

A kulcsmechanizmus a hipoxia, vagyis a szövetek oxigénhiánya. A jelenség fájdalommentes és nem okoz kényelmetlenséget, de szinte lehetetlen visszaállítani az ujjakat a megszokott formájukba. Még akkor is, ha az alapbetegség kezelése sikeres, fordított fejlődés nem történik meg.

Definíció és általános információk

A szindróma nevét arról az orvosról kapta, aki először leírta, és összefüggésbe hozta a betegségek kialakulásával. légzőrendszer: tuberkulózis, empyema, tályogok és különféle daganatok. Az ujjak falángjainak alakváltozása a betegségek fő tüneteit kísérte, vagy megelőzte azok kialakulását. Manapság a hippokratészi ujjakat a hipertrófiás osteoarthropathia jelének tekintik, egy olyan betegségnek, amelyben a csonthártya kialakulásának mechanizmusa megzavarodik, és nagyszámú csontszövet.

A diagnózis akkor állítható fel, ha két tünet egyszerre van jelen:

• "óraszemüveg" - a körömlemez kerek lesz és megnő;
• "dobverő" - megvastagodás disztális falángok ujjait.

A hippokratikus ujjak néhány héten belül kialakulhatnak. Ez a folyamat megállítható a mögöttes patológia kezelésével, de fordított fejlődés szinte soha nem érhető el.

A fejlődés okai és mechanizmusa

A hippokratészi ujjak kialakulásának fő kiváltó oka a hipoxia, vagyis a szövetek oxigénhiánya. Nem lehetett részletesen tanulmányozni, de az orvosoknak több feltételezése van. Tehát a periosteum vérellátásának csökkenése és a tápanyagok elégtelen bevitele deformációt okoz. A hipoxia során a kompenzációs reakciók aktiválódnak, expanzió következik be kis hajók. Ez a kötőszöveti sejtek felgyorsult osztódását váltja ki, ami a hippokratészi ujjak kialakulásának hátterében áll.

A betegséget gyakrabban diagnosztizálják egyszerre a felső és az alsó végtagokon, de tünetei csak a karokon vagy a lábakon jelentkeznek. Úgy gondolják, hogy a betegség kialakulásának sebessége a létfontosságú gázok, köztük az oxigén hiányának mértékétől függ: minél alacsonyabb a szövetek ellátása, annál gyorsabban deformálódnak az ujjak falánjai.

Kezdetben a patológia okait krónikus tüdőfertőzéseknek tekintették, amelyek gennyes gyulladás és általános hipoxia tüneteivel jelentkeznek. Napjainkban azonban számos olyan betegséget fedeztek fel, amelyek a dobverés tüneteként nyilvánulhatnak meg. Általában az érintett szerv elhelyezkedése szerint osztályozzák őket.

1. A légzőrendszer betegségei, amelyek a hippokratészi ujjak megjelenését váltják ki súlyos patológiákéletveszélyes a beteg számára. Ezek közé tartozik a rák, a krónikus progresszív gennyes folyamatok, tuberkulózis, hörgők kialakulása (a hörgők helyi megnyúlásai), tályogok, empyema (genny felhalmozódása pleurális üreg) és mások. Mindegyik megjelenik légzési elégtelenség, általános hipoxia, mellkasi fájdalom és általános közérzetromlás.
2. A szív és az erek betegségei a hipoxiával járó patológiák másik csoportja. A hippokratész ujjak a kék típusú veleszületett szívhibák jelei lehetnek. Nevüket azért kapták, mert a betegek bőre kékes árnyalatú (Fallot-kór, tricuspidalis billentyű atresia, pulmonalis vénás elvezetés, mitrális transzpozíció, gyakori truncus arteriosus). Ezenkívül a szindróma a szív membránjainak fertőző természetű, lassú gyulladásos betegségeit is kísérheti.
3. Betegségek gyomor-bél traktus a hippokratészi ujjak fejlődésének hátterében is állhat. Ezek közé tartozik a májcirrózis, colitis ulcerosa(vastagbél nyálkahártya gyulladása), Crohn-betegség (autoimmun eredetű gyulladásos folyamat, amely az emésztőrendszer bármely részén megnyilvánulhat), különféle enteropathiák.

Más patológiákat is találtak, amelyekben a felső és alsó végtagok ujjainak disztális falángjai alakjának megváltozása jellemző. Nem járnak fertőző ágensekkel vagy hipoxiával. Ezek tartalmazzák:

Normális esetben két köröm alapja között, a kutikula szintjén résnek kell lennie - hiánya a dobrudak szindrómáját jelzi.

A hippokratészi ujjak a legtöbb esetben egyszerre jelennek meg a felső és az alsó végtagokon. Egyes esetekben azonban egyoldalú képződés látható. Ennek több oka is lehet:

• A Pancoast-daganat egy specifikus daganat, amely a tüdő felső részén lokalizálódik;
• lymphangitis - gyulladásos folyamatok a nyirokerek falában;
• atriovenosus fistula - az artéria és a véna közötti kapcsolat, mesterségesen kialakítható a vér hemodialízissel történő tisztítására a súlyos veseelégtelenségben szenvedő betegeknél.

A hippokratész ujjak gyakran a Marie-Bamberger komplexus egyik tünete. Ez egy olyan szindróma, amely számos jellegzetes tünetben nyilvánul meg. A betegeknél a periosteum egyidejűleg több területen is megemelkedik, leggyakrabban a kéz- és lábujjak disztális phalangusai érintettek. És gyulladásos reakciók is megfigyelhetők a hosszú végszakaszok területén csőszerű csontok(sípcsont, ulna és sugár), ami fájdalomreakcióban nyilvánul meg. A Marie-Bamberger-szindróma okai a tüdő, a szív és az erek, az emésztőrendszer betegségei és más specifikus patológiák. A betegség kiváltó okának radikális (műtéti) eltávolításával lehetőség nyílik a fordított fejlődésre. Egyes esetekben a periosteum állapota néhány hónap alatt normalizálódott.

Tünetek

Hippokratész ujjait már az első vizsgálat során felismerheti. Mivel a változások szabad szemmel is láthatóak, a diagnózis célja a tünet okának tisztázása. A dobverésre emlékeztető ujjak kialakulását nem kísérik fájdalmas érzések, és fokozatosan megy végbe, ezért sok beteg kihagyja fejlődésének első szakaszait.

A jövőben a diagnózist számos jellemző alapján lehet felállítani:

• a kötőszövet tömörödése és burjánzása az ujjak disztális falán, ez a Lovibond-szög eltűnéséhez vezet (a köröm alapja és a környező szövetek alkotják);
• a Shamroth tünete - a rés hiánya két köröm alapja között, ha egymáshoz rögzíti őket;
• a körömlemez növekedése;
• a körömágy alján található lágy szövetek túl puhává és lazává válnak;
• köröm szavazás - a körömlemezre nyomva rugalmassá válik és felszívódik.

Minden mérés elvégezhető otthon. Meg kell érteni, hogy Hippokratész ujjainak megjelenése - veszélyes tünetés a beteg életét veszélyeztető betegségeket kíséri. Ha gyanítja valamelyik jellegzetes tünetet, azonnal forduljon orvoshoz. egészségügyi ellátás számára sürgős diagnosztikaés a kezelés, annak ellenére, hogy a folyamat fájdalommentes.

A betegség formái

Az ujj falángjainak alakja a hipoxia típusától és egyéni jellemzők beteg. Gyakrabban a változások szimmetrikusan fordulnak elő, és mind a felső, mind az alsó végtagokat érintik. Az egyoldalú károsodás a szív és a tüdő specifikus patológiáira jellemző, amelyekben csak a test egyik fele szenved hipoxiában. Tehát a Hippokratész ujjainak számos fajtája létezik, megjelenésüktől függően:

• "Papagáj csőr" - az ujjak terminális falangjainak felső részének növekedéséhez kapcsolódik;
• "óraszemüveg" - akkor jön létre, amikor a kötőszövet a körömlemez körül nő, aminek következtében kerek és széles lesz;
• "dobverő" - a distalis phalangusok egyenletesen megvastagodnak és térfogatuk nő.

Az ujjak megvastagodása fájdalommentes folyamat, de kóros elváltozások gyulladásos elváltozásokhoz és fájdalomreakcióhoz vezethet a periosteumban.

Diagnosztikai módszerek

A "Hippokratész ujjai" diagnózisa egyszerű vizsgálattal felállítható. Elsődleges diagnózis magában foglalja a szindróma fő jellemzőinek megerősítését. Ha a Marie-Bamberger komplexumtól elszigetelten folyik, a következő szempontokat kell megállapítani:

• a normál Lovibond-szög hiánya - ez ellenőrizhető a digitális phalanx elülső részének bármilyen sík felülethez támasztásával, valamint a Shamroth-tünet diagnosztizálásával;
• a körömlemez fokozott rugalmassága - megnyomva felső rész a körömből lágy szövetekbe esik, majd fokozatosan kiegyenlít;
• az ujj terminális falanxának térfogata közötti arány növekedése a kutikula és az interphalangealis ízület területén, de ez a tünet nem minden betegnél jelentkezik.

A hippokratészi körmök megjelenésének okának meghatározásához, teljes körű vizsgálat. Ez magában foglalja a tüdő röntgenfelvételét, a szív és a szervek ultrahangját hasi üreg, a vér és a vizelet klinikai és biokémiai elemzése. Szükség esetén megvizsgálhatja az egyes szervek állapotát MRI-n vagy CT-n - ezeket a diagnosztikai módszereket tekintik a legmegbízhatóbbnak.

Ön meghatározhatja a Hippokratész ujjainak megjelenését, de többet is részletes diagnosztikaés a kezelést csak egészségügyi intézményben szabad elvégezni.

Kezelés és prognózis

A terápia módszereit egyénileg választják ki, a Hippokratész ujjak megjelenésének okától függően. Ezek közé tartozhat az antibiotikum-terápia, az autoimmun reakciókat elnyomó specifikus gyógyszerek, a gyulladáscsökkentő gyógyszerek és más gyógyszerek. Egyes esetekben megjelenik műtéti beavatkozás(daganatok eltávolítása). A prognózis az alapbetegség kezelésének sikerétől, a beteg életkorától és az egyéni jellemzőktől függ.

A hippokratész lábujjak olyan tünet, amely először felnőttként jelentkezhet. Előfordulhat, hogy lassan előrehalad, és több évig nem zavarja a beteget, de egyes esetekben gyorsan előfordul. Lehetséges a diagnózis felállítása, akár otthon is, de ennek a tünetnek az okát csak további vizsgálatok alapján lehet meghatározni. További kezelés is különbözik, és a teljes diagnózis eredményétől függ.

Óraüveg tünet (Hippokratész köröm)- a körömlemezek jellegzetes deformációja óraüveg formájában, az ujjak és lábujjak terminális falángjainak lombik alakú megvastagodása esetén a szív, a tüdő, a máj krónikus betegségeiben. Ugyanakkor a hátsó körömredőt és a körömlemezt alkotó szög oldalról nézve meghaladja a 180°-ot. A köröm és az alatta lévő csont közötti szövet szivacsos karaktert kap, aminek köszönhetően a köröm tövére nyomva a körömlemez mobilitása érezhető. Egy óraszemüveg tünetet mutató betegnél, ha az ellentétes kezek körmeit összehasonlítjuk, a köztük lévő rés eltűnik (Shamroth-tünet).

Ezt a tünetet először Hippokratész írta le, ami megmagyarázza az óraszemüveg tünetének egyik nevét - Hippokratész körmét.

Klinikai jelentősége

Amikor ez a tünet megjelenik, a beteg teljes és alapos vizsgálata szükséges az előfordulás okának meghatározásához.

Írjon véleményt az "Óraszemüveg tünetei" című cikkről

Irodalom

• Sztrutynszkij A. V., Baranov A. P., Roitberg G. E., Gaponenkov Yu. P. A betegségek szemiotikájának alapjai belső szervek. - M .: MEDpress-inform, 2004. - S. 66-67. - ISBN 5-98322-012-8.
• Trakhtenberg A. Kh., Chissov V. I. Klinikai onko-pulmonológia. - M .: GEOTAR MEDICINE, 2000. - S. 109. - ISBN 5-9231-0017-7.
• Chernorutsky M.V. Belső betegségek diagnosztizálása. - Negyedik kiadás, átdolgozva és bővítve. - L. : MEDGIZ, 1954. - S. 279. - 50 000 példány.

Lásd még

Az óraszemüveg tünetét jellemzõ részlet

- Na, most a deklamáció! - mondta Speransky, kilépve az irodából. - Csodálatos tehetség! - fordult Andrej herceghez. Magnyitszkij azonnal pózt ütött, és francia humoros verseket kezdett beszélni, amelyeket néhány híres szentpétervári személyről komponált, és többször megszakította taps. Andrei herceg a versek végén felment Szperanszkijhoz, és elbúcsúzott tőle.
- Hova mész ilyen korán? – mondta Speransky.
Ma este megígértem...
Elhallgattak. Andrej herceg alaposan belenézett abba a tükrös szemekbe, amelyek nem engedték át magát, és viccessé vált számára, hogyan várhat bármit is Szperanszkijtól és minden vele kapcsolatos tevékenységétől, és hogyan tulajdoníthat jelentőséget Szperanszkij tevékenységének. Ez a szép, szomorú nevetés még sokáig nem szűnt meg Andrej herceg fülében, miután elhagyta Szperanszkijt.
Hazatérve Andrej herceg úgy kezdett visszaemlékezni pétervári életére ez alatt a négy hónap alatt, mintha valami új dolog lenne. Felidézte gondjait, kereséseit, katonai szabályzattervezetének történetét, amelyet figyelembe vettek, és amelyről csak azért próbáltak hallgatni, mert egy másik, nagyon rossz munkát már elvégeztek és bemutattak az uralkodónak; emlékezett a bizottság üléseire, amelynek Berg tagja volt; Felidéztem, milyen szorgalmasan és hosszan tárgyaltak ezeken az üléseken mindent, ami a bizottsági ülések formájával és menetével kapcsolatos, és milyen szorgalmasan és röviden kezelték mindazt, ami az ügy lényegével kapcsolatos. Eszébe jutott a jogalkotó munkája, hogy a római és francia törvénykönyv cikkeit szorongva fordította oroszra, és szégyellte magát. Aztán élénken elképzelte Bogucharovot, vidéki tevékenységét, rjazani utazását, emlékezett a parasztokra, Dron főispánra, és rájuk vonatkoztatva a paragrafusokra bontott személyi jogokat, azon töprengett, hogyan foglalkozhatott ilyenekkel. tétlen munka oly sokáig.

Másnap Andrej herceg látogatást tett néhány olyan házban, ahol még nem járt, köztük a Rosztovékhoz, akikkel az utolsó bálon újította fel ismeretségét. Az udvariassági törvények mellett, amelyek szerint Rosztovékkal kellett lenni, Andrej herceg otthon akarta látni ezt a különleges, élénk lányt, aki kellemes emléket hagyott benne.

Poteyko P.I., Kharkiv orvosi akadémia Posztgraduális oktatás, Phtiziológiai és Pulmonológiai Klinika

Hippokratész még az ókorban, 25 évszázaddal ezelőtt leírta az ujjak disztális falángjai alakjának változásait, amelyek krónikus tüdőpatológiákban (tályog, tuberkulózis, rák, pleurális empiéma) fordultak elő, és "dobverőnek" nevezte őket. Azóta ezt a szindrómát az ő nevén nevezik - Hippokratész ujjai (PG) (digiti Hippocratici).

A hippokratészujj-szindróma két tünetet foglal magában: „óraszem” (Hippokratész körmök – ungues Hippocraticus) és az ujjak terminális falangjainak klub alakú deformációja, mint a „dobverő” (ujjütőzés).

Jelenleg a PG-t a hipertrófiás osteoarthropathia (GOA, Marie-Bamberger-szindróma) fő megnyilvánulásaként tartják számon - a többszörös csontos periostosisban.

Az üvegházhatású gázok kialakulásának mechanizmusai jelenleg nem teljesen ismertek. Ismeretes azonban, hogy a PH kialakulása a mikrokeringési zavarok következtében következik be, helyi szöveti hipoxiával, a csonthártya trofizmusának károsodásával, ill. autonóm beidegzés elhúzódó endogén mérgezés és hipoxémia hátterében. A PG képződése során először a körömlemezek ("óraszemüveg") alakja változik meg, majd az ujjak disztális phalangusainak alakja klub- vagy kúp alakúra változik. Minél kifejezettebb az endogén mérgezés és hipoxémia, annál durvábban módosulnak a kéz- és lábujjak terminális phalangusai.

Számos módja van az ujjak disztális falánjainak változásának megállapítására a "dobverő" típusának megfelelően.

Meg kell határozni a köröm alapja és a körömredő közötti normál szög simítását. Az "ablak" eltűnése, amely akkor keletkezik, amikor az ujjak disztális falanyait összevetjük a hátsó felületekkel, a terminális falangok megvastagodásának legkorábbi jele. A körmök közötti szög általában nem terjed ki felfelé a körömágy hosszának felénél. Az ujjak disztális falánjainak megvastagodásával a körömlemezek közötti szög széles és mély lesz (1. ábra).

Változatlan ujjakon az A és B pontok közötti távolságnak meg kell haladnia a C és D pontok közötti távolságot. A "dobverővel" az arány megfordul: C - D hosszabb lesz, mint A - B (2. ábra).

Egy másik fontos jellemzője PG - az ACE szög értéke. Normál ujjon ez a szög 180°-nál kisebb, "dobverőnél" több mint 180° (2. ábra).

A paraneoplasztikus Marie-Bamberger-szindrómában a "Hippokratész ujjaival" együtt a periostitis megjelenik a hosszú csőcsontok (gyakran az alkar és a lábszár) terminális szakaszaiban, valamint a kéz és a láb csontjaiban. A csonthártya elváltozásainak helyén kifejezett ossalgia vagy arthralgia és helyi tapintásos fájdalom figyelhető meg, röntgen vizsgálat kettős kérgi réteg észlelhető, ami a tömör csontanyagtól könnyű réssel elválasztott keskeny, sűrű sáv jelenléte miatt következik be ("villamosinek" tünete) (3. ábra). Úgy gondolják, hogy a Marie-Bamberger-szindróma patognomikus a tüdőrákra, ritkábban más primer intrathoracalis daganatok esetén fordul elő. jóindulatú daganatok tüdő, pleurális mesothelioma, teratoma, mediastinalis lipoma). Esetenként ez a szindróma gyomor-bélrendszeri rákban, a mediastinum nyirokcsomóiba áttétekkel járó limfómában, lymphogranulomatosisban fordul elő. Ugyanakkor a Marie-Bamberger-szindróma nem onkológiai betegségekben is kialakul - amiloidózis, krónikus obstruktív tüdőbetegség, tuberkulózis, bronchiectasia, veleszületett és szerzett szívhibák stb. megkülönböztető tulajdonságok ez a szindróma nem daganatos betegségekben az osteoartikuláris apparátus jellegzetes elváltozásainak kialakulása hosszú távon (évek során), míg rosszindulatú daganatokban ezt a folyamatot hetekben és hónapokban számolják. A radikális után sebészeti kezelés A rák Marie-Bamberger szindróma visszafejlődik és néhány hónapon belül teljesen eltűnhet.

Jelenleg jelentősen megnőtt azoknak a betegségeknek a száma, amelyekben az ujjak disztális falán belüli elváltozásait „dobverőnek”, a körmöket pedig „óraszemüvegnek” nevezik (1. táblázat). A PG megjelenése gyakran megelőzi a specifikusabb tüneteket. Különösen fontos emlékezni ennek a szindrómának a tüdőrákkal való "baljóslatú" kapcsolatára. Ezért az ÜHG jeleinek azonosítása szükségessé teszi a műszeres ill laboratóriumi módszerek vizsgálatok a megbízható diagnózis időben történő felállítása érdekében.

Az ÜHG kapcsolata a krónikus betegségek a tüdő, amelyet hosszan tartó endogén mérgezés és légzési elégtelenség (RD) kísér, nyilvánvalónak tekinthető: kialakulásuk különösen gyakran megfigyelhető tüdőtályogokban - 70-90% (1-2 hónapon belül), bronchiectasis - 60-70% (több éven belül). ), pleurális empyema - 40-60% (3-6 hónapig vagy tovább) (Hippokratész „durva” ujjai, 4. ábra).

A légzőszervek tuberkulózisa esetén a PG-k széles körben elterjedt (több mint 3-4 szegmensből álló) destruktív folyamat esetén képződnek, amely hosszú vagy krónikus lefolyású (6-12 hónap vagy több), és főként az „óra” tünet jellemzi. szemüveg”, a körömredő megvastagodása, hiperémia és cianózisa (Hippokratész gyengéd ujjai - 60–80%, 5. ábra).

Az idiopátiás fibrózisos alveolitisben (IFA) a PG a férfiak 54%-ánál és a nők 40%-ánál fordul elő. Megállapítást nyert, hogy a körömredő hiperémiájának és cianózisának súlyossága, valamint maga a PG jelenléte az ELISA-vizsgálat kedvezőtlen prognózisa mellett tanúskodik, különösen az alveolusok aktív károsodásának elterjedtségét tükrözve. során észlelt üvegfelületek komputertomográfia) és a vaszkuláris simaizomsejtek proliferációjának súlyossága a fibrózis gócaiban. A PG az egyik olyan tényező, amely a legmegbízhatóbban jelzi az irreverzibilis tüdőfibrózis magas kockázatát az ELISA-ban szenvedő betegeknél, ami a túlélésük csökkenésével is összefügg.

Nál nél diffúz betegségek A tüdő parenchyma PH kötőszövete mindig a DN súlyosságát tükrözi, és rendkívül kedvezőtlen prognosztikai tényező.

Más intersticiális tüdőbetegségeknél a PG képződése kevésbé jellemző: jelenlétük szinte mindig a DN súlyosságát tükrözi. J. Schulze et al. ezt a klinikai jelenséget egy 4 éves, gyorsan progresszív pulmonalis hisztiocitózisban szenvedő kislánynál írta le X. B. Holcomb et al. 11 vizsgált tüdővéna-elzáródásos betegségben szenvedő beteg közül 5-nél tártak fel elváltozásokat az ujjak disztális falángjaiban "dobverő" és a körmök "óraszemüveg" formájában.

A tüdőelváltozások előrehaladtával a PG az exogén allergiás alveolitisben szenvedő betegek legalább 50%-ában jelenik meg. Hangsúlyozni kell, hogy a krónikus tüdőbetegségben szenvedő betegeknél a GOA kialakulásában a vérben lévő oxigén parciális nyomásának tartós csökkenését és a szöveti hipoxiát kell hangsúlyozni. Tehát a cisztás fibrózisban szenvedő gyermekeknél az oxigén parciális nyomásának értékei artériás vérés az 1 másodpercen belüli kényszerített kilégzési térfogat a legkisebb volt abban a csoportban, ahol a legkifejezettebb változások az ujjak és a körmök distalis falangjaiban voltak.

Elszigetelt jelentések vannak a PG megjelenéséről csontszarkoidózisban (J. Yancey et al., 1972). Több mint ezer beteget figyeltünk meg intrathoracalis nyirokcsomók és tüdő sarcoidosisában, köztük bőr megnyilvánulásai, és egyetlen esetben sem tártuk fel a PG kialakulását. Ezért a PG jelenlétét/hiányát a szarkoidózis és más szervpatológiák differenciáldiagnosztikai kritériumának tekintjük. mellkas(fibrózisos alveolitis, daganatok, tuberkulózis).

Az ujjak disztális falángjainak „dobverő” és a körmök „óraszemüveg” formájában történő változásait gyakran rögzítik olyan foglalkozási megbetegedéseknél, amelyek a tüdő interstitiumot érintik. Viszonylag korai megjelenés A GOA azbesztózisban szenvedő betegekre jellemző; Ez a funkció arra utal, nagy kockázat halál. S. Markowitz et al. 2709 azbesztózisban szenvedő beteg PH kialakulásával 10 éves követése során a halálozás valószínűsége náluk legalább 2-szeresére nőtt.
ÜHG-t a megkérdezett szénbányák szilikózisban szenvedő dolgozóinak 42%-ánál mutattak ki; néhányukkal együtt diffúz pneumoszklerózis aktív alveolitis gócait találták. Az ujjak disztális falángjainak "dobverő" és "óraszemüveg" formájú körmeinek változásait olyan gyufagyári dolgozók írják le, akik érintkezésbe kerültek a gyártás során használt rodaminnal.

A PH kialakulása és a hipoxémia közötti összefüggést igazolja az is, hogy a tüdõtranszplantációt követõen többször is leírták e tünet eltûnésének lehetõségét. A cisztás fibrózisban szenvedő gyermekeknél az ujjak jellegzetes elváltozásai az első 3 hónapban visszafejlődtek. tüdőtranszplantáció után.

A PH megjelenése intersticiális tüdőbetegségben szenvedő betegeknél, különösen, ha a betegség hosszú anamnézisben szenved, és nincs klinikai tünetek A tüdőelváltozások aktivitása miatt kitartóan kell keresni egy rosszindulatú daganatot tüdőszövet. Kimutatták, hogy az ELISA hátterében kialakult tüdőrákban a GOA gyakorisága eléri a 95% -ot, míg a tüdő interstitiumának daganatos átalakulás jelei nélküli elváltozásaiban ritkábban - a betegek 63% -ában észlelhető.

Gyors fejlődés az ujjak disztális falangjainak változásai a "dobverő" típusa szerint - a tüdőrák kialakulásának egyik jelzése és rákmegelőző betegségek hiányában. Ilyen helyzetben a hipoxia klinikai tünetei (cianózis, légszomj) hiányozhatnak, és ezt a funkciót a paraneoplasztikus reakciók törvényei szerint alakul ki. W. Hamilton et al. kimutatták, hogy a PH valószínűsége 3,9-szeresére nőtt.

A GOA a tüdőrák egyik leggyakoribb paraneoplasztikus manifesztációja, prevalenciája ebben a betegcsoportban meghaladhatja a 30%-ot. Az ÜHG kimutatási gyakoriságának függősége a morfológiai forma tüdőrák: nem-kissejtes változatnál eléri a 35%-ot, kissejtesnél ez az arány csak 5%.

A GOA kialakulása tüdőrákban a növekedési hormon és a prosztaglandin E2 (PGE-2) túltermelésével jár. tumorsejtek. Az oxigén parciális nyomása a perifériás vérben normális maradhat. Megállapították, hogy a PH-tünetekkel küzdő tüdőrákos betegek vérében a transzformáló növekedési faktor β (TGF-β) és PGE-2 szintje szignifikánsan meghaladja azoknak a betegeknek a szintjét, akiknél az ujjak disztális phalangusai nem változtak. Így a TGF-β és a PGE-2 a PG képződés relatív indukálóinak tekinthető, amelyek viszonylag specifikusak a tüdőrákra; úgy tűnik, hogy ez a mediátor nem vesz részt a tárgyalt klinikai jelenség kialakulásában más krónikus tüdőbetegségekben, amelyekben DN-ben szenved.

Az ujjak disztális falán belüli elváltozásainak paraneoplasztikus jellegét egyértelműen bizonyítja ennek a klinikai jelenségnek a sikeres reszekció utáni eltűnése. tüdődaganatok. Ennek a klinikai tünetnek az újbóli megjelenése egy olyan betegnél, akinél a tüdőrák-kezelés sikeres volt, valószínűleg a daganat kiújulását jelzi.

A PH a tüdő területén kívül lokalizált daganatok paraneoplasztikus megnyilvánulása lehet, sőt megelőzheti az elsőt. klinikai megnyilvánulásai rosszindulatú daganatok. Kialakulását a csecsemőmirigy rosszindulatú daganata, a nyelőcső-, vastagbélrák, a klinikailag tipikus Zollinger-Ellison-szindrómával jellemezhető gastrinoma, valamint a tüdőartéria szarkóma jellemzi.

Az emlőmirigy rosszindulatú daganataiban, a pleurális mesotheliomában a PH képződés lehetősége, amelyet nem kísért DN kialakulása, többször is bizonyították.

A PG-t limfoproliferatív betegségekben és leukémiákban mutatják ki, beleértve az akut mieloblasztos betegségeket, amelyekben a karokon és a lábakon észlelték. A kemoterápia után, amely megállította a leukémia első rohamát, a GOA jelei eltűntek, de 21 hónap után újra megjelentek. daganat kiújulásával. Az egyik megfigyelésben az ujjak disztális falán belüli tipikus elváltozásainak regresszióját állapították meg sikeres kemoterápia és sugárterápia lymphogranulomatosis.

Így a PG különböző típusú ízületi gyulladásokkal együtt, erythema nodosumés a migrációs thrombophlebitis a rosszindulatú daganatok gyakori extraorganikus, nem specifikus megnyilvánulásai közé tartozik. Az ujjak distalis phalangusainak "dobrudak" formájában bekövetkező elváltozásainak paraneoplasztikus eredete gyors kialakulásukkal feltételezhető (különösen DN-nélküli betegeknél, szívelégtelenségben és egyéb hypoxemia okok hiányában), valamint a rosszindulatú daganat egyéb lehetséges extraorganikus, nem specifikus jeleivel kombinálva - az ESR növekedése, a perifériás vér képének megváltozása (különösen a trombocitózis), tartós láz, ízületi szindrómaés visszatérő trombózis eltérő lokalizáció.

Az egyik legtöbb gyakori okok a PG megjelenése veleszületett szívhibának minősül, különösen a "kék" típus. A Mauo klinikán 15 éven át megfigyelt 93 pulmonalis arteriovenosus fistulában szenvedő beteg közül 19%-ban regisztráltak ilyen elváltozásokat az ujjakban; gyakoriságban meghaladták a hemoptysist (14%), de alacsonyabbak voltak, mint a zajok pulmonalis artéria(34%) és légszomj (57%).

R. Khousam et al. (2005) leírta ischaemiás stroke embóliás eredetű, amely 6 héttel a szülés után alakult ki egy 18 éves betegnél. Az ujjak jellegzetes elváltozásai és a légzéstámogatást igénylő hipoxia a szív szerkezeti anomáliájának keresését eredményezte: a transthoracalis és transesophagealis echocardiographia során kiderült, hogy a vena cava inferior a bal pitvar üregébe nyílik.

A PG-k „felfedezhetik” a kóros söntelés létezését a bal szívtől a jobb felé, beleértve a szívműtét eredményeként létrejötteket is. M. Essop et al. (1995) jellegzetes elváltozásokat figyeltek meg az ujjak distalis falangjaiban és fokozódó cianózist 4 évig reumás mitralis szűkület ballonos tágulása után, melynek szövődménye egy kis defektus volt. interatrialis septum. A műtét óta eltelt időszakban hemodinamikai jelentősége jelentősen megnőtt annak köszönhetően, hogy a betegnél a tricuspidalis billentyű reumás szűkülete is kialakult, melynek korrekciója után ezek a tünetek teljesen megszűntek. J. Dominik et al. észlelte a PH megjelenését egy 39 éves nőnél 25 évvel a pitvari sövény defektusának sikeres helyreállítása után. Kiderült, hogy a műtét során a vena cava inferiort tévesen a bal pitvarba irányították.

A PG-t az infekciós endocarditis (IE) egyik legtipikusabb nem specifikus, úgynevezett nem-kardiális klinikai tünetének tartják. Az ujjak disztális falángjaiban "dobverő" formájában bekövetkező változások gyakorisága IE-ben meghaladhatja az 50% -ot. Az IE mellett PH-ban szenvedő betegeknél, magas láz és hidegrázás, az ESR növekedése és a leukocitózis tanúskodik; gyakran megfigyelhető vérszegénység, a máj aminotranszferázainak szérum aktivitásának átmeneti növekedése és a vesekárosodás különböző változatai. Az IE megerősítésére minden esetben transzoesophagealis echocardiographia javasolt.

Egyesek szerint klinikai központok, a PH-jelenség egyik leggyakoribb oka a portális hipertóniával járó májcirrhosis és a pulmonalis keringés ereinek progresszív tágulása, ami hipoxémiához (ún. pulmonalis-renalis szindrómához) vezet. Az ilyen betegeknél a GOA általában a bőr telangiectasiasával kombinálódik, gyakran "mezőket" képezve. pók vénák» .
Összefüggést állapítottak meg a májcirrhosisban kialakuló GOA és a korábbi alkoholfogyasztás között. Az egyidejű hipoxémia nélküli májcirrhosisban szenvedő betegeknél a PG-t általában nem észlelik. Ez a klinikai jelenség a primer cholestaticus májelváltozásokra is jellemző, amelyekbe átültetésre van szükség gyermekkor, beleértve a veleszületett atresiát is epe vezetékek.

Ismételt kísérletek történtek arra, hogy megfejtsék az ujjak disztális falangjaiban bekövetkező változások kialakulásának mechanizmusait a betegségekben, beleértve a fent említetteket is, a "combok" típusa szerint. krónikus betegségek tüdő, veleszületett szívhibák, IE, májcirrhosis portális hipertóniával), tartós hipoxémiával és szöveti hipoxiával kísérve. A szöveti növekedési faktorok hipoxia által kiváltott aktiválódása, beleértve a vérlemezke növekedési faktorokat is, vezető szerepet játszik az ujjak disztális falángjai és körmei változásainak kialakulásában. Ezenkívül a PH-ban szenvedő betegeknél a hepatocita növekedési faktor, valamint az érrendszeri növekedési faktor szérumszintjének növekedését észlelték. Ez utóbbi aktivitásának növekedése és az artériás vér oxigén parciális nyomásának csökkenése közötti összefüggést tartják a legnyilvánvalóbbnak. Ezenkívül a PH-ban szenvedő betegeknél az 1a és 2a típusú faktorok expressziójának szignifikáns növekedése tapasztalható hipoxia által kiváltott.

Az ujjak disztális phalangusaiban a "combok" típusa szerint bekövetkező változások kialakulásában bizonyos jelentősége lehet az artériás vérben lévő oxigén parciális nyomásának csökkenésével járó endoteliális diszfunkciónak. Kimutatták, hogy GOA-ban szenvedő betegeknél az endotelin-1 szérumkoncentrációja, amelynek expresszióját elsősorban a hipoxia indukálja, jelentősen meghaladja az egészséges emberekét.
Nehéz megmagyarázni a PH kialakulásának mechanizmusait krónikus betegekben gyulladásos betegségek belek, amelyekre nem jellemző a hipoxémia. Azonban gyakran előfordulnak Crohn-betegségben (a colitis ulcerosa esetén nem jellemzőek), amikor az ujjak elváltozása, például a "dobverő" megelőzheti a tényleges állapotot. bélrendszeri megnyilvánulások betegségek.

Szám valószínű okai, ami az ujjak disztális falángjaiban az „óraszemüveg” típusának megfelelően változást okoz, tovább növekszik. Némelyikük nagyon ritka. K. Packard et al. (2004) megfigyelték a PG képződését egy 78 éves férfiban, aki 27 napig lozartánt szedett. Ez a klinikai jelenség továbbra is fennáll, amikor a lozartánt valzartánra cserélték, ami lehetővé teszi számunkra, hogy az angiotenzin II receptor blokkolók egész osztályával szemben nemkívánatos reakciónak tekintsük. A captoprilra való áttérés után az ujjak változásai 17 hónapon belül teljesen visszafejlődtek. .

A. Harris et al. jellemző elváltozásokat talált az ujjak distalis phalangusában egy primer betegnél antifoszfolipid szindróma, míg a tüdő trombózisos károsodásának jelei érrendszeri ágy nem azonosították. A PG-k képződését a Behcet-kórban is leírták, bár nem zárható ki teljesen, hogy ebben a betegségben a megjelenésük véletlen volt.
A PG-t a droghasználat lehetséges közvetett markerei között tartják számon. E betegek egy részében kialakulásuk összefüggésbe hozható a tüdőkárosodás vagy IE egy változatával, amely a kábítószer-függőkre jellemző. Az ujjak disztális falángjaiban a "dobverő" típusa szerint bekövetkező változásokat nemcsak intravénás, hanem inhalációs kábítószer-használóknál is leírták, például hasist dohányzóknál.

Egyre nagyobb gyakorisággal (legalább 5%) a PG-t a HIV-fertőzötteknél rögzítik. Kialakulásuk a HIV-vel összefüggő tüdőbetegségek különböző formáira épülhet, de ez a klinikai jelenség ép tüdővel rendelkező HIV-fertőzött betegeknél figyelhető meg. Megállapítást nyert, hogy a HIV-fertőzésben az ujjak disztális falán belüli jellegzetes elváltozások jelenléte a perifériás vérben alacsonyabb CD4-pozitív limfociták számával jár, emellett az ilyen betegeknél gyakrabban rögzítik az intersticiális limfocitás tüdőgyulladást. HIV-fertőzött gyermekeknél a PH megjelenése valószínűsíthető tüdő tuberkulózis, ami ennek hiányában is lehetséges Mycobacterium tuberculosis köpetmintákban.

Ismert a GOA ún. elsődleges formája, amely nem társul a belső szervek betegségeivel, gyakran családi jellegű (Touraine-Solanta-Gole szindróma). Csak a PG megjelenését okozó okok többségének kizárásával diagnosztizálják. A GOA elsődleges formájában szenvedő betegek gyakran panaszkodnak fájdalomról a megváltozott phalangus területén, túlzott izzadás. R. Seggewiss et al. (2003) elsődleges GOA-t figyeltek meg, amely csak az alsó végtagok ujjait érintette. Ugyanakkor, amikor megállapítjuk a PG jelenlétét egyazon család tagjaiban, figyelembe kell venni annak lehetőségét, hogy öröklött szívelégtelenségük van (például a ductus arteriosus elzáródása). A jellegzetes elváltozások kialakulása az ujjakban körülbelül 20 évig folytatódhat.

Az ujjak disztális phalangusaiban bekövetkező változások okainak felismerése a "dobverő" típusa szerint különféle betegségek differenciáldiagnózisát igényli, amelyek között a vezető helyet a hipoxiával kapcsolatosak foglalják el, pl. klinikailag megnyilvánuló DN és/vagy szívelégtelenség, valamint rosszindulatú daganatok és szubakut IE. Az intersticiális tüdőbetegség, elsősorban az ELISA, a PH egyik leggyakoribb oka; ennek a klinikai jelenségnek a súlyossága felhasználható a tüdőlézió aktivitásának felmérésére. A GOA gyors kialakulása vagy súlyosságának növekedése szükségessé teszi a tüdőrák és más rosszindulatú daganatok felkutatását. Ugyanakkor figyelembe kell venni annak lehetőségét, hogy ez a klinikai jelenség más betegségekben (Crohn-betegség, HIV-fertőzés) is előfordulhat, amelyeknél sokkal korábban jelentkezhet, mint a specifikus tünetek.

Dobrudak (Hippokratészi köröm, óraüveg tünet, ütőszögek)- a kéz- és lábujjak hegyének növekedése a kötőszövet burjánzása következtében.
A "dörzsölő" fájdalommentes, általában mind a kézen, mind a lábon (kisebb mértékben) a lágyrészek megvastagodását jelenti az ujjak terminális falán, a csontszövet változása nélkül. A tüdőben vagy a szív- és érrendszerben fellépő rendellenességek nem specifikus jelének tekintik. A korai szakaszaiban amikor ez a tünet jelentkezik, a köröm alapja és maga a köröm közötti szokásos 160°-os szög 180°-ossá válik. Ahogy fejlődik, a szög nagyobb lesz, és a köröm alapja észrevehetően megduzzad. A megvastagodás utolsó szakaszában köröm phalanges növekszik, és a köröm méretének felével kinyúlnak.
Az okok
Az okok, megjelenést okozva a dobrudak tünetei a következők lehetnek:
1. Pulmonalis (bronchogén tüdőrák, krónikus gennyes tüdőbetegségek, bronchiectasia, tüdőtályog, pleurális empyema, cisztás fibrózis, rostos alveolitis)
2. Cardiovascularis (fertőző endocarditis, veleszületett kék típusú szívhibák)
3. Gasztrointesztinális (cirrhosis, colitis ulcerosa, Crohn-betegség, cöliákia (enteropátia))
4. Egyéb (örökletes, Graves-betegség (hyperthyreosis))
Az igazi okok, amelyek miatt a hosszan tartó dohányzókban, a tüdő- és szívbetegségben szenvedőkben az ujjak alsócomb alakú ujjai fejlődnek ki, még nem tisztázottak. Feltételezhető, hogy az okok a jogsértésben rejlenek humorális szabályozás provokáló tényezők hatására, beleértve krónikus hipoxia. A fejlődés provokátorai adott tünet lehet tüdőbetegségek Kulcsszavak: tüdőrák, krónikus tüdőmérgezés, bronchiectasia, tüdőtályog, fibrózis.
Gyakran előfordul, hogy a lábszárat májcirrózisban, Crohn-betegségben, nyelőcsődaganatban, nyelőcsőgyulladásban szenvedőknél találják. Limfóma, mieloid leukémia, fertőző endocarditis, szívhibák és örökletes okok az ujjak dobverőnek is tűnhetnek.
Az, hogy a közeli hozzátartozóknál előfordult már klubbírás vagy cisztás fibrózis, a betegség örökletes természetére utal – ez a dobverés tünete. A gluténhiányos betegségben szenvedő betegek körülbelül 15%-ának van hasonló betegsége a legközelebbi hozzátartozói körében.
Tünetek
A dobverő tünete eleinte észrevétlenül jelentkezik a páciens számára, mivel nem okoz fájdalmat, és nem is olyan könnyű észrevenni a változásokat. Először is, a lágy szövetek megvastagodnak az ujjak terminális falán (gyakrabban, mint a kézen). Csont nem változott. A distalis phalangusok növekedésével az ujjak egyre inkább dobverőhöz hasonlítanak, a körmök pedig óraszemüveg megjelenését öltik.
A dobverő jele, hogy eltűnik a normál szög az ujj töve és a digitális ránc között. Egy dobverővel rendelkező betegnél, ha az egyes kezek körmeit összehasonlítják, a rés eltűnik közöttük. Ezt a tünetet Shamroth-tünetnek nevezik. A betegség további jelei a körömágyak fokozott görbülete (minden irányban), szivacsosság ill fokozott mobilitásés az ujjbegy dobverőhöz hasonló megnagyobbodása.
A dobrudak tartósításának időtartama a betegben az alapbetegség természetétől függ. A dobrudak megjelenése egy betegben a nagyon kisgyermekkori jelzi a patológia örökletes jellegét vagy a kék típusú szívbetegség jelenlétét egy gyermekben. Ezen túlmenően a dobverők fejlődése is megnyilvánulása lehet az ilyeneknek örökletes betegségek mint a cöliákia (enteropátia) vagy a cisztás fibrózis.
A dobverő tünetet mutató beteg lesoványodását okozhatja a rosszindulatú daganat, krónikus tüdő- vagy gyomor-bélrendszeri betegség.
A beteg vizsgálatakor figyelmet kell fordítani a nyálkahártyák színére, a centrális cianózis jelenlétére, amely jel születési rendellenesség kék szívek. A fent említett súlyos tüdőbetegségben szenvedő betegeknél kifejezett cianózis is lehet.
A vizsgálat során feltárt aftás fekélyek Crohn-betegségben és gluténhiányban figyelhetők meg.
Növekedés pajzsmirigy, exophthalmus, ophthalmoplegia és nyugalmi kézremegés a Graves-kór (toxikus golyva, amelyet a pajzsmirigy diffúz hiperpláziája jellemez) jellegzetes jelei.
Fertőző endocarditisben szenvedő betegeknél, valamint a dobhártya kisebb vérzés, Osler-csomók (fájdalmas csomók, amelyek a bőr fölé emelkednek az ujjak golyóin) és Janeway-tünet (kis fájdalommentes lapos foltok tenyéren és lábfejen).
A testhőmérséklet emelkedése - funkció olyan betegeknél, akiknél a tüdőben súlyos gennyes folyamat eredményeként kialakult alsócomb, fertőző endocarditis, aktív gyulladásos elváltozás belek.
Diagnosztika
A dobverő előfordulásának okának meghatározásához az anamnézis alapos tanulmányozása szükséges. A tisztázás végett igaz ok ennek a patológiának a fejlődése, alapos tanulmányozása a légúti, szív- és érrendszeri és emésztőrendszerek beteg.
Röntgen- és csontszcintigráfia segít annak tisztázásában, hogy ezek valóban az ujjak alsó része, és nem veleszületett, örökletes osteoarthropathia.
Kezelés
Először is meg kell találnia, hogy a szindróma melyik betegség miatt nyilvánult meg. dob ujjai. Az anamnézis alapján az orvos megfelelő kezelést ír elő.
Előrejelzés
Ez kizárólag attól függ, hogy mi vezetett a fejlődéséhez. Ha a lábszár ujjai egy gyógyítható vagy a stabil remisszió stádiumába átvihető betegség miatt fejlődtek ki, akkor lehetséges a tünetek fordított kifejlődése, ideértve a lábszár és a köröm ujjait - óraszemüveget.

Láttál már ilyen szokatlan ujjakat? Úgy néz ki, mint az ujjbegyek megvastagodása és a körmök lekerekítése. Ugyanakkor tapintásra úgy tűnik, hogy a köröm nem tart jól, és kissé „lebeg”. Ezek az ujjak-combok, vagy ahogy más néven "óraszemüvegek". Az angol irodalomban a leggyakoribb kifejezés a "clubbing". Történelmi nevük „Hippokratész ujjai”. Valószínűleg idősebb férfiaknál is láttad őket, de néha az arcokon is megtalálhatóak fiatal kor. Van egy vélemény, hogy fejlődésük súlyos fizikai munka Ez a feltételezés azonban mítosz.

Ennek a jelenségnek a fő oka a szöveti hipoxia. De a mai napig nem világos, hogy a természet miért adott ilyen furcsa választ a hipoxiára – milyen funkciója van. Ezenkívül nem teljesen világos, hogy miért nem minden hipoxiával járó betegségben alakul ki ilyen állapot.

Elterjedt tévhit, hogy egy adott tünet kialakulása évekbe telik. Valójában a dobverő ujjai néhány hét alatt kialakulhatnak. Sajnos ebben az esetben gyakorlatilag nincs fordított fejlődés (még az alapbetegség gyógyulása után sem).

Íme egy lista a titokzatos ujjak leggyakoribb okairól:

Szívhibák . De nem kisebb fejlődési anomáliák, mint például a nyitott ovális ablak, és igazi komoly satu, leginkább a "kék típusú".

Fertőző endocarditis - a szív belső nyálkahártyájának gyulladása, amelyet gyakran szerzett szívhibák kialakulása kísér.

Tüdőbetegségek. Leggyakrabban ezt Krónikus bronchitis dohányos vagy a COPD (krónikus obstruktív tüdőbetegség) más változata. De ha ujjak jelennek meg, akkor ez azt jelzi, hogy itt az ideje elkezdeni a kezelést, beleértve az inhalációs terápiát stb. Ez magában foglalja a tüdőrák minden típusát, intersticiális betegségek beleértve az alveolitist.

A gyomor-bél traktus patológiája: cöliákia, Crohn-betegség, fekélyes vastagbélgyulladás.

Cirrózis.

Pajzsmirigy túlműködés.

HIV.

Hipertrófiás osteoarthropathia.

És a ritka okok hosszú listája.

Számos betegség esetében természetes kérdés merül fel: hol van a hipoxia? Valószínűleg a legtöbbjükhöz kapcsolódik szisztémás gyulladás valamint az anyagcsere-rendellenességek következtében fellépő szöveti hipoxia jelenségei.

A fő dolog!

Az ujjak-comb – ritka kivételektől eltekintve – szinte soha nem képez önálló egységet, és mindig súlyos betegségekre utal. Ezért ennek a tünetnek a felismeréséhez jó diagnózis és a valódi ok azonosítása szükséges!

És végül egy kis eset a személyes gyakorlatból.

Már kardiológus lévén, az egyik családi lakomán észrevettem az egyik rokonom ujjainak jelenlétét dobverő formájában. Köztudott, hogy gyermekkorában szívműtéten esett át. Aztán az édesanyjával tisztáztam, hogy gyerekkorában a fiúnál "kamrai sövényhibát" diagnosztizáltak, és kb. három év megműtötték. A kamrai septum defektus az születési rendellenesség"kék" szín, amelyet rövid időn belül le kell zárni.

Minden összeállt a fejemben! alacsony termetű, alacsony izomtömeg, kék ajkak, ujjak - dobverők. Ez azt jelenti, hogy a defektus későn záródik, és megmarad a pulmonalis hypertonia, vagy ami még rosszabb, a defektus nincs teljesen összevarrva.

A műtét után egyébként soha nem végeztek echokardiográfiát. És valamiért a fiút nem regisztrálták kardiológusnál.

NÁL NÉL teljes bizalom hogy valami rossz lesz az echokardiográfián, elküldtem kutatásra... És semmi! Nincs maradék hiba, nem maradványhatások, a satu jól záródik, és a szív is jól néz ki!

A további vizsgálat azonban egy másik patológiát tárt fel - súlyos COPD-t a háttérben hosszú tapasztalat dohányzó.

Ez a példa egyrészt megerősíti a leírt tünet összefüggését a hipoxiával és a COPD-vel, másrészt pedig azt illusztrálja, hogy néha előfordul, hogy a legtöbb nyilvánvaló ok nem mindig igaz.