Hyperparathyreosis - tünetek, kezelés, okok, ajánlások. A primer hyperparathyreosis diagnosztizálásának és kezelésének modern megközelítései

A hyperparathyreosis (HPT) olyan klinikai szindróma, amelynek jellegzetes tünetei és jelei a mellékpajzsmirigyek (PTG) fokozott mellékpajzsmirigy-hormon (PTH) termelése, a PTH által kiváltott csontfelszívódás, valamint a kalcium- és foszforanyagcsere károsodása miatt jelentkeznek.

A HPT prevalenciája 1:1000, a nők és férfiak aránya 2-3:1. Az előfordulás az életkorral növekszik, a posztmenopauzás nők 5-ször gyakrabban szenvednek HPT-ben, mint a férfiak.

Általános besorolás HPT az etiopatogenetikai elv szerint:

- elsődleges HPT;

- másodlagos GPT;

- harmadfokú HPT;

- pszeudohyperparathyreosis.

A HPT osztályozása a klinikai tünetek súlyossága szerint:

- manifeszt forma;

- oligosymptomás (enyhe) forma;

- tünetmentes forma.

Primer hyperparathyreosis

Járványtan

A primer hyperparathyreosis (PHPT) előfordulási gyakorisága különböző szerzők szerint 0,0022 és 0,52% között van. Az előfordulási arányok jelentős eltérése a PHPT korai formáinak diagnosztizálásának nehézségeiből, a normo- és hipokalcémiás formák jelenlétéből, a PHPT diagnózis szintjéből, a hiperkalcémia jelenlétére vonatkozó szűrés meglétéből vagy hiányából adódik. Az átlagos értékek 25-28/100 000 lakos évente, a csúcs előfordulási gyakoriság 40-50 éves korban következik be. Ugyanakkor a PHPT 2-szer gyakoribb a nők körében, a 60 év feletti korosztályban az arány eléri az 1: 3-at (100 000-ből körülbelül 190 60 év feletti nő szenved évente).

Etiológia

A PHPT adenoma, hyperplasia vagy PTG rák következtében alakul ki. Megállapítást nyert, hogy a PHPT leggyakoribb oka a PTG adenoma (az esetek 80-85%-ában), hyperplasia 15-20%-ban fordul elő, a PTG rák előfordulási gyakorisága különböző források szerint 1-5%.

Patogenezis

PHPT-ben a PTH-szekréció elnyomásának mechanizmusa a hiperkalcémiára reagálva károsodott. A PTH túlzott termelése a foszfát-reabszorpció veseküszöbének csökkenését okozza, ami hypophosphataemia és hyperphosphaturia kialakulását idézi elő. A túlzott PTH és hyperphosphaturia serkenti a calcitriol l,25(OH) 2 D 3 szintézisét a vesetubulusokban, ami jelentősen fokozza a kalcium felszívódását a bélben.

A fent leírt útvonalon kívül a felesleges PTH felgyorsítja a csontfelszívódást és a csontképződést az oszteoblasztok aktivációja és a citokin által közvetített osteoclast indukció révén. Azt is gondolják, hogy a megemelkedett PTH szint az oszteoklaszt prekurzor sejtek (a PTH receptorait hordozó) fokozott proliferációját okozza. A hosszan tartó PTH expozíció eredményeként a csontfelszívódási folyamatok érvényesülnek a csontképződési folyamatokkal szemben, ami osteopeniához, generalizált osteoporosishoz, fibrocisztás diszpláziához, barna daganatok kialakulásához, osteomalaciához és osteodystrophiához vezet.

A PHPT-ben számos szervi elváltozás kialakulása azon alapul hiperkalcémia nephrolithiasis és nephrocalcinosis kialakulását okozva. A gyomor-bélrendszeri elváltozások kialakulásában az érelmeszesedéssel és érmeszesedéssel járó hiperkalcémia mellett a PTH szintjének emelkedése, fokozott sósav és pepszin szekréció fontos.

A hiperkalcémiával együtt a túlzott PTH a szív- és érrendszer alábbi kóros állapotainak kialakulását befolyásolja: artériás hipertónia (AH), bal kamrai (LV) hipertrófia, billentyű-, szívizom-, koszorúér-meszesedések, fokozott szívizom-összehúzódás, aritmiák . Hosszú távú hiperkalcémia esetén meszesedés figyelhető meg a vesékben, az izmokban, a szívizomban, a nagy artériák falában, a szaruhártya felszíni rétegeiben és a szem elülső határlemezében.

Kezdeti időszak:

- általános gyengeség;

- rossz közérzet;

- étvágytalanság;

- dyspeptikus jelenségek;

- polidipsia;

- polyuria, hypoisostenuria;

- adinamia;

- Izom- és csontfájdalom;

- mentális zavarok;

- memóriazavar.

A PHPT csontformája:

a) csontritkulás:

- a csonttömeg progresszív csökkenése;

- a csontszövet mikroarchitektonikájának megsértése;

b) fibrocisztás osteitis;

c) pagetoid.

A PHPT visceropathiás formája:

a) gyomor-bélrendszeri tünetek:

- anorexia;

- székrekedés;

- hányinger;

- puffadás;

- fogyás;

- gyomor- és/vagy nyombélfekély;

- hasnyálmirigy-gyulladás;

- hasnyálmirigy-kalkulózis;

- pancreacalcinosis;

b) a szív- és érrendszer károsodása:

- artériás magas vérnyomás;

- szívritmuszavarok;

- bal kamrai hipertrófia;

- a szívizom, a szívbillentyűk és a koszorúerek meszesedése;

c) vesekárosodás:

- nephrolithiasis;

- nefrokalcinózis;

- progresszív veseelégtelenség.

A PHPT vegyes formája

Hiperkalcémiás krízis(hirtelen fejlődik):

- hányinger;

- fékezhetetlen hányás;

- akut fájdalom a hasban;

- izom- és ízületi fájdalom;

- magas láz;

- görcsök;

a) ellenőrzés:

- súlyos esetekben - a csontváz deformációja;

- "kacsa" járás;

- kóros csonttörések;

- a fogak kilazulása és elvesztése;

- a mellkas, a gerinc csontjainak deformitása;

- radikuláris rendellenességek (feszülés tünetei, a medenceöv, alsó végtagok izmainak bénulása, parasthesia);

b) laboratóriumi diagnosztika:

- az összes és ionizált kalcium szintjének meghatározása a vérben;

- a foszfor szintjének és az összes alkalikus foszfatáz (AP) aktivitásának meghatározása a vérben (hipofoszfatémia és az ALP aktivitásának 1,5-6-szoros növekedése);

- PTH meghatározása a vérben;

- vizeletvizsgálat: hyper- és normocalciuria, hyperphosphaturia, fokozott hidroxiprolin kiválasztódás és megnövekedett cAMP szint;

- oszteokalcin, N- és C-telopeptidek, piridinolin, dezoxipiridinolin szintjének meghatározása;

c) műszeres módszerek:

- a csontváz különböző területeinek radiográfiája;

- röntgen osteodenzitometria;

d) preoperatív helyi diagnosztika:

– non-invazív módszerek: ultrahang, szcintigráfia, CT, MRI;

- invazív módszerek: PTG punkció ultrahangos kontroll mellett, szelektív angiográfia, flebográfia, limfográfia, szelektív és nem szelektív vérvétel angiográfia során PTH szint meghatározással;

- intraoperatív módszerek: festékek bevitele, az eltávolított szövet sűrűségének meghatározása.

- rosszindulatú daganatok;

— másodlagos és harmadlagos HPT.

a) választott módszer: a kórosan megváltozott PTG műtéti eltávolítása;

b) a PTG konzervatív megsemmisítése:

- radiopaque anyag bevezetése a PTG-t ellátó artériába;

- radiopaque anyag befecskendezése a PTG parenchymába;

- perkután abláció etanollal;

c) gyógyszeres terápia:

- foszfátok;

- ösztrogének (monoterápia / gesztagénekkel kombinálva) a PHPT "enyhe" formájában szenvedő nőknél korai posztmenopauzában;

- biszfoszfonátok;

- kalcimimetikumok.

Klinikai jelek és tünetek

A PHPT klinikai megnyilvánulásai meglehetősen polimorfak: a szinte tünetmentes hordozástól (a fejlett szűrővizsgálati rendszerrel rendelkező országokban végzett vizsgálatok szerint) a csontszövet súlyos elváltozásaiig, CRF-ig, hasnyálmirigy-gyulladásig, depresszióig és hiperkalcémiás krízis jelenségekig.

Jelenleg a következők vannak klinikai formák PHPT:

csont:

- csontritkulásos;

- fibrocisztás osteitis;

- pagetoid;

b) visceropathiás:

- vese;

- gyomor-bélrendszeri;

- neuropszichiátriai;

Jelenleg a PHPT diagnózisa az esetek több mint 50%-ában véletlenül észlelt hypercalcaemia esetén kerül megállapításra. A PHPT tünetei főként a következő szindrómákból állnak:

- csont;

- vese;

- neuromuszkuláris;

- gyomor-bélrendszeri;

- diabetes insipidus.

Az atipikus vagy tünetmentes lefolyású betegség kezdeti szakaszában a betegek panaszai nem specifikusak és igen változatosak, ami nem teszi lehetővé, hogy pusztán ez alapján feltételezzük a PHPT diagnózisát. A PHPT-ben szenvedő betegek általában a következő panaszokkal jelentkeznek:

- általános gyengeség;

- rossz közérzet;

- étvágytalanság;

- dyspeptikus jelenségek;

- polidipsia;

- polyuria (gyakran hypoizostenuriával együtt);

- adinamia;

- homályos fájdalom az izmokban és a csontokban;

- mentális zavarok, depressziós állapotokig és öngyilkossági kísérletekig;

- memóriazavar.

A klinikai formától függően a mozgásszervi panaszok (izomgyengeség, csontfájdalom, járászavarok), gasztroenterológiai (akut epigasztrikus fájdalom, étvágytalanság, hányinger, esetenként heveny has képe) vagy urológiai jellegű panaszok érvényesülnek.

Tünetmentes vagy tünetmentes PHPT esetén a PHPT klinikai és laboratóriumi jelei nem hajlamosak a progresszióra, és idővel csekély dinamikával rendelkeznek.

A vesetünetek a PHPT leggyakoribb megnyilvánulása (az esetek 40-50% -ában fordul elő), amelyet a nephrolithiasis kialakulása jellemez, sokkal ritkábban - a nephrocalcinosis (ez utóbbi általában progresszív veseelégtelenséghez vezet).

Az esetek 5-10%-ában jelentős csontelváltozások, például fibrocisztás osteitis, óriássejtes daganatok, ciszták és epulidok fordulnak elő. A csontforma keretein belül megkülönböztetjük az osteoporoticus variánst, a fibrocystás osteitist és a pagetoid variánst. Az oszteoporózisos variánst a csonttérfogat egységnyi csonttömegének a normál értékhez viszonyított progresszív csökkenése jellemzi a megfelelő nemű és életkorú személyeknél, a csontszövet mikroarchitektonikájának megsértése, ami a csontok fokozott törékenységéhez vezet. megnövekedett a törések kockázata minimális traumából és anélkül is.

A gyomor-bélrendszeri tüneteket a PHPT-ben szenvedő betegek felében észlelik. A betegek étvágytalanságra, székrekedésre, hányingerre, puffadásra, fogyásra panaszkodnak. A gyomor- és/vagy nyombélfekély az esetek 10-15% -ában, pancreatitis - 7-12%, ritkábban - pancreacalculosis és pancreacalcinosis fordul elő. A peptikus fekély lefolyását a PHPT-ben kifejezettebb klinikai kép jellemzi, gyakori exacerbációkkal, súlyos fájdalom szindrómával.

A közelmúltban sok szerző különös figyelmet fordított a szív- és érrendszer károsodására a PHPT-ben. Olyan elváltozások, mint a magas vérnyomás, szívritmuszavarok, LV-hipertrófia és kisebb mértékben a szívizom, a szívbillentyűk és a koszorúerek meszesedése még minimális vagy tünetmentes PHPT-vel rendelkező egyéneknél is megfigyelhető.

Hiperkalcémiás krízis a PHPT súlyos szövődménye, amely törések, fertőző betegségek, terhesség, immobilizáció, felszívódó savkötők (például kalcium-karbonát) bevitele hátterében fordul elő. Hirtelen alakul ki, a következőkkel:

- hányinger;

- fékezhetetlen hányás;

- akut fájdalom a hasban;

- izom- és ízületi fájdalom;

- magas láz;

- görcsök;

- zavartság, kábulat, kóma.

A hiperkalcémiás krízis mortalitása eléri a 60%-ot.

Egyes szerzők különös figyelmet fordítottak a posztmenopauzás nők PHPT lefolyásának jellemzőire. Az osteoporosis súlyossága szignifikánsan magasabb a korai posztmenopauzális időszakban PHPT-ben szenvedő nőknél, mint ugyanabban a csoportban, ahol nem volt PHPT.

A PHPT diagnózisa elsősorban a vér kalciumszintjének meghatározásával kezdődik. Normális esetben a teljes kalcium tartalma 2,5-2,85 mmol / l között van. A teljes kalcium meghatározásakor nem szabad megfeledkezni ennek a mutatónak a teljes fehérje és albumin koncentrációjától való függéséről. A PHPT-ben a normokalcémia kimutatásának oka lehet a vér kalciumszintjének laboratóriumi meghatározására szolgáló módszerek érzékenységének hiánya is, különösen viszonylag kis tömegű PTG adenoma, veseelégtelenség, kalcium felszívódása a bélben, vitamin esetén. D-hiány, a PHPT korai stádiuma.

Ellentétben a teljes kalciummal ionizált kalciumszint kevésbé befolyásolják a nemi és életkori tényezők. A hipoproteinémia okozta normokalcémia esetén az ionizált kalcium szintjének növekedése megbízhatóan jelzi a PHPT-t.

A nyilvánosan elérhető és tájékoztató jellegű laboratóriumi vizsgálatok közül kiemelendő a szint megállapítása foszfor és az összes alkalikus foszfatáz aktivitása vérben. A PHPT esetében a hipofoszfatémia és az alkalikus foszfatáz aktivitásának 1,5-6-szoros növekedése jellemző.

A PTG hiperfunkció közvetlen mutatói közé tartozik a PTH meghatározása vérben. A PTH a vérplazmában több frakció formájában kerül meghatározásra: a legtöbbet - körülbelül 80%-át - biológiailag inert immunogén C-terminális fragmens, 10-15%-át érintetlen PTH, 5%-át az N-terminális fragmens képviseli. . Megbízhatóan fontos diagnosztikai érték mindenekelőtt az intakt PTH-molekula kimutatása, melynek meghatározására szolgáló módszerek érzékenysége PTG adenomás betegeknél megközelíti a 100%-ot. A legmagasabb diagnosztikai érzékenység a PTH meghatározására szolgáló immunradiometrikus vagy enzimes immunoassay módszerre jellemző - 95,9, illetve 97%. Javasoljuk továbbá egy nagyon érzékeny (több mint 90%) immunochemiluminometrikus módszer alkalmazását. A legtöbb esetben a PTH és az ionizált kalcium egyidejű meghatározása elegendő a PHPT diagnózisának felállításához.

A PHPT vizeletvizsgálata általában hyper- vagy normocalciuriát, hyperphosphaturiát, megnövekedett hidroxiprolin kiválasztását és emelkedett cAMP-szintet tár fel. Az ilyen változások azonban nem minden esetben figyelhetők meg.

Az oszteokalcin, az N- és C-telopeptidek, a piridinolin és a dezoxipiridinolin szintje szignifikánsan megemelkedik a PHPT manifeszt formáiban, ami a csontanyagcsere magas sebességére utal.

A csontrendellenességek kimutatására PHPT-ben a fő módszerek a csontváz különböző területeinek radiográfiája és röntgen-osteodenzitometria, amely a korai csontvesztés kvantitatív diagnosztizálásához és a csont ásványi sűrűségének (BMD) monitorozásához szükséges a csontritkulás kezelése és rehabilitációja során. PHPT-ben szenvedő betegek.

A kérgi és szivacsos csontszövet sűrűségének kifejezett, 20%-ot meghaladó különbsége a PHPT jellemző jellemzője, és nem fordul elő más eredetű csontritkulásban. A PHPT-ben a BMD általában a distalis radiusban, a proximális femurban csökken. Lényegesen kisebb csökkenése az ágyéki gerincben figyelhető meg.

A PHPT-t bizonyos röntgenszemiotika jellemzi. A csontváz perifériás részének csonttömeg-veszteségeit először a csőcsontok végrészeiben észlelik, mivel itt a szivacsos csont túlsúlya van. Az endostealis reszorpció döntő szerepet játszik a PHPT-ben. Ennek a folyamatnak az eredménye a medulláris csatorna tágulása a kérgi réteg elvékonyodásával. A leggyakoribb radiológiai tünet a diffúz osteopenia, gyakoribb a tubuláris csontokban - az esetek 65-70%-ában, sokkal ritkábban a gerinc csontjaiban - 10-20%-ban. Súlyos PHPT-ben kimutatható az ujjak phalangusaira különösen jellemző subperiostealis reszorpció és a terminális phalangusok (különösen a középső és terminális) acroosteolysise. Egy másik jellegzetes vonás lehet a megvilágosodott területek, úgynevezett lítikus mezők vagy ciszták megjelenése a hosszú csontokban. A medencecsontokban lévő ciszták összeolvadva nagy buborékos szappanos hab mintát képezhetnek (általában a HPT kifejezett késői szakaszában).

Súlyos esetekben csontváz deformitás, kacsajárás, kóros csonttörések alakulnak ki. A fogak meglazulása és elvesztése, a mellkas, a gerinc csontjainak deformációja, radikuláris rendellenességek lépnek fel, amelyek feszültség tüneteihez, a medenceöv, alsó végtagok izomzatának bénulásához, paresztéziához vezetnek.

Preoperatívra helyi diagnosztika A PTG betegségekben számos modern módszert alkalmaznak, amelyek feltételesen oszthatók non-invazív és invazívra. A nem invazív módszerek közé tartozik az ultrahang, a szcintigráfia, a CT, az MRI. Mindezen módszereknek megvannak a maga előnyei és hátrányai is. Ennek vagy annak a módszernek az alkalmazása a helyzettől függ: a kóros folyamat természetétől (adenoma, adenoma multiplex, PTG hiperplázia), a megváltozott PTG lokalizációs jellemzőitől, primer műtéttől vagy PHPT kiújulásától.

Az ultrahang érzékenysége 34-95%, a specificitás eléri a 99%-ot. A vizsgálat eredményei nagymértékben függenek az ultrahang-diagnosztikában, a PTG-tömegben szerzett szakember tapasztalatától (500 mg-nál kisebb mirigytömeg esetén az érzékenység jelentősen csökken - akár 30%). A módszer nem tájékoztató jellegű atípusos PTG lokalizáció esetén - a szegycsont mögött, a retrooesophagealis térben.

A szcintigráfiát általában tallium 201 T1-gyel vagy technécium-pertechnetát 99m Tc-vel végzik, amelyek a pajzsmirigyben és a megnagyobbodott PTG-kben is felhalmozódnak. Az egyik legújabb módszer a technetril-99m Tc (99m Tc-szesztamibi-szcintigráfia) szcintigráfia - 99m Tc és metoxi-izobutil-izonitril komplexe. A T1-201-hez képest a technetril-99m Tc-vel végzett szcintigráfia lényegesen alacsonyabb sugárterhelés és nagyobb hozzáférhetőség jellemzi, a módszer érzékenysége eléri a 91%-ot. A mai napig a technetril-99m Tc szcintigráfia hatékony módszer az 1 g-nál nagyobb tömegű, tipikus és atipikus helyeken lokalizált adenomák preoperatív lokalizálására.

A CT módszer érzékenysége 34-87% (a PTG méretétől és lokalizációjától függően). A módszer hátrányai az ionizáló sugárzás formájában jelentkező terhelés, kontrasztanyagok, sebészeti bilincsek és egyéb, a PTG-t utánzó műtermékek használata.

Egyes szerzők az MRI-t az egyik leghatékonyabb PTG vizualizációs módszernek tartják. De a magas költségek és a kép megszerzéséhez szükséges idő miatt nem használják széles körben. Van olyan vélemény, hogy a pajzsmirigy szöveteiben elhelyezkedő PTG-ket MRI-vel sokkal nehezebb megkülönböztetni, mint ultrahanggal, de a friss adatok alapján elmondható, hogy az MRI meglehetősen érzékeny módszer (50-90%).

Az invazív diagnosztikai módszerek közé tartozik a PTG punkció ultrahangos kontroll mellett, a szelektív angiográfia, a flebográfia, a limfográfia, a szelektív és nem szelektív vérvétel angiográfia során a PTH-szint meghatározásával, valamint a különböző intraoperatív módszerek: színezékek bevezetése, a szövetek sűrűségének meghatározása. az eltávolított szövet. Invazív módszereket alkalmaznak a PHPT megismétlődése esetén vagy a PTG sikertelen revíziója után, miközben a PHPT jeleit fenntartják.

Megkülönböztető diagnózis

Tekintettel arra, hogy a PHPT fő megnyilvánulása a hiperkalcémia, a differenciáldiagnózist más, hiperkalcémiával járó állapotokkal együtt végzik (1. táblázat). A hiperkalcémia leggyakoribb okai a PHPT és a rosszindulatú daganatok. A rosszindulatú daganatok hiperkalcémiáját a PTH-szerű (vagy rokon) peptidnek (PTHrP) nevezett PTH-szerű hormon tumortermelése okozhatja. A PHPT differenciáldiagnózisa másodlagos és harmadlagos HPT-vel a táblázatban látható. 2. A csontbetegségek diagnosztizálásának és differenciáldiagnózisának algoritmusa PHPT-ben az 1. ábrán látható. egy.

Kezelés

Jelenleg sebészeti és terápiás megközelítések léteznek a PHPT kezelésére. A választott módszer a kórosan megváltozott PTG műtéti eltávolítása. A módszer hatékonysága 95-98%.

A sebészi kezelés alternatívájaként a PTG konzervatív destrukcióját javasolták a következő módszerekkel: radiopaque anyag befecskendezése a PTG-t vérrel ellátó artériába angiográfiás katéteren keresztül vagy ultrahang irányítás mellett közvetlenül a PTG parenchymába; perkután abláció etanollal. Ezeket a módszereket nem használják széles körben a szövődmények magas gyakorisága miatt, különösen az etanol pontos adagolásának és a környező szövetekbe való felszabadulásnak a lehetetlensége miatt, hangszálbénulás, a mellékpajzsmirigy körüli fibrózis és meglehetősen alacsony hatásfok a hagyományos módszerekhez képest (66-86%.

Még mindig vita tárgyát képezi a kérdés, hogy minden PHPT-vel diagnosztizált betegnek szüksége van-e műtétre. A PTG eltávolításának indikációi továbbra is ellentmondásosak.

Európában és az USA-ban szigorú indikációkat dolgoztak ki a PHPT sebészi kezelésére, mivel a fejlett országokban a PHPT-s betegek körülbelül 50-60%-a enyhe lefolyású. A sebészeti kezelést olyan betegeken végzik, akik megfelelnek az alábbi kritériumok közül egynek vagy többnek:

- a teljes kalcium szintje a vérben több mint 3 mmol / l;

- a vizelettel történő kalciumürítés naponta több mint 400 mg;

- nephrolithiasis, rostos osteitis, visszatérő gyomor- vagy nyombélfekély és a PHPT egyéb zsigeri megnyilvánulásai jelenléte;

- a kortikális csontok BMD-jének csökkenése több mint 2 SD-vel a Z-kritérium szerint;

- a kreatinin-clearance csökkenése egyéb okok hiányában, kivéve a PHPT-t;

- 50 év alatti életkor.

Az egyoldali PTG elváltozások abszolút túlsúlya (95-98%) és az egyoldalú hozzáférés bizonyos előnyei (a posztoperatív szövődmények gyakoriságának csökkenése, a műtéti idő relatív csökkenése) ellenére a legtöbb kutató megköveteli a PTG kötelező kétoldalú felülvizsgálatát. , mivel fennáll a kétoldali vagy többszörös adenoma hiányának, a hiperpláziának a veszélye, és ezáltal a pácienst ismételt műtétnek vetik alá tartós vagy visszatérő PHPT miatt.

Ha a PHPT-t terhesség alatt diagnosztizálják, a terhesség második trimeszterében a mellékpajzsmirigy-eltávolítás elfogadható.

A leggyakoribb posztoperatív szövődmények a következők:

- a visszatérő gégeideg károsodása;

- átmeneti vagy tartós hipokalcémia;

- hypomagnesemia (nagyon ritka);

- „éhes csontok szindróma” (olyan betegeknél alakulhat ki, akik a műtét előtt súlyos hiperkalcémiában szenvedtek).

Konzervatív kezelés

A gyógyszeres kezelést általában sikertelen műtét után írják elő, a sebészeti beavatkozás ellenjavallataival. Mérsékelt hypercalcaemiás, normál vagy enyhén csökkent csonttömegű, enyhén károsodott vesefunkciójú 50 év feletti betegeknél is elvégezhető, továbbá a műtéttől való határozott elutasítás esetén.

Az orvosi kezelésben foszfátokat használnak, amelyek megszüntethetik a hiperkalcémiát, és megakadályozzák a kalcium-oxalátból és a hidroxiapatitból származó vesekövek képződését. Ez a kezelés ellenjavallt veseelégtelenség, 3 mmol/l-nél nagyobb szérum összkalcium-koncentráció, dehidráció esetén. A foszfátok használata gyakran növeli a PTH szintet, és hozzájárulhat a kalcium-foszfát kövek képződéséhez. Ukrajnában a foszfátokat nem használják a hyperparathyreosis korrigálására.

Az ösztrogéneket gesztagénekkel kombinálva vagy monoterápiaként alkalmazzák enyhe PHPT-ben szenvedő nőknél korai posztmenopauzában.

Biszfoszfonátok gátolják a csontfelszívódást. Így a pamidronsav egyszeri intravénás beadása a betegek 80-100%-ánál akár több hétig is normalizálhatja a kalciumszintet. A biszfoszfonátokat (alendronsavat belül éhgyomorra 10 mg 1 r / nap vagy 70 mg 1 r / hét vagy 60 mg pamidronsavat 1 alkalommal 4-6 héten belül) hosszú ideig, 2-5 évig alkalmazzák. BMD ellenőrzése évente 1 alkalommal, biokémiai mutatók (kalcium, foszfor, alkalikus foszfatáz aktivitás, kreatinin) 3 hónaponként 1 alkalommal. A biszfoszfonátok nem csökkentik a PTH szintet, de megakadályozzák a csontritkulás előrehaladását és az új csonttörések előfordulását.

Viszonylag a közelmúltban egy új gyógyszercsoportot, az úgynevezett kalcimimetikumokat vezették be a HPT gyógyszeres kezelési rendjébe, amelyek jelentősen csökkentik a PTH-szintet az elsődleges és másodlagos HPT-ben szenvedő betegeknél. A kalciumérzékeny receptorok a PTG fősejtek felszínén találhatók, amelyek a PTH szekréció fő szabályozói. A kalcium-utánzó szerek közvetlenül elnyomják a PTH-szintet azáltal, hogy növelik a kalcium-érzékelő receptor érzékenységét az extracelluláris kalciummal szemben. A napi 30-180 mg cinakalcettel végzett placebo-kontrollos vizsgálatok 1000 hemodialízis kezelésben részesülő másodlagos HPT-ben szenvedő betegnél és 10 PTG karcinómában szenvedő betegnél a vér PTH- és kalciumszintjének jelentős csökkenését mutatták ki. Ezt a gyógyszercsoportot még nem regisztrálták Ukrajnában klinikai használatra.

A kezelés hatékonyságának értékelése

Műtéti kezelés után. A csontfájdalom eltűnése vagy csökkenése 3-6 hónapon belül, a BMD növekedése 6-12 hónap után a kezdeti szint 3-20%-ával, a peptikus fekély és a nephrolithiasis kiújulásának hiánya. A kalcium- és PTH-szint normalizálódása közvetlenül a műtét után következik be, a foszfortartalom és az alkalikus foszfatáz aktivitás normalizálódása a műtét után 6 hónapon belül következik be. A PHPT manifeszt formáiban szenvedő betegek 70%-ánál a paraadenomák eltávolítása után hypocalcaemia figyelhető meg, ami kalcium és D-vitamin bevitelt igényel, ami közvetve jelzi a műtét radikális jellegét.

A PHPT enyhe formáinak konzervatív kezelése közép- és időskorúaknál. A kalciumszint stabilizálása 3 mmol/l-ig, az ALP-aktivitás 300 U/l-ig (0-270 sebességgel), a BMD stabilizálása (3-4%-os csökkenés a csontváz különböző részein az év során megfigyelés megengedett), új, nem traumás csonttörések hiánya.

A leggyakoribb posztoperatív szövődmények közé tartozik a visszatérő gégeideg károsodása, átmeneti vagy tartós hypocalcaemia. A műtét utáni vérzés ritkán fordul elő.

A PHPT diagnózisának fő hibái a klinikai kép sokféleségével és a vér ionizált kalcium és foszfor szintjének meghatározására szolgáló módszerek hiányával kapcsolatosak visszatérő peptikus fekély, urolithiasis és diabetes insipidus szindróma esetén. Idős betegeknél gyakran nem diagnosztizálják a PHPT-t diffúz osteoporosis jelenlétében, ez utóbbi miatt a betegeket hosszú ideig kezelik, indokolatlanul kapnak kalcium- és D-vitamin-pótlást, műtéti kezelésen esnek át.

Előrejelzés

A PHPT klinikai tüneteinek többsége a sikeres műtét után regresszión megy keresztül. A PHPT műtéti kezelése után, i.e. a PTH hiperprodukció megszűnése után a klinikai tünetek és a biokémiai paraméterek meglehetősen gyors fordított fejlődése következik be. Így a vér kalciumszintje a műtét után néhány órával (legfeljebb néhány nap múlva) visszatér a normális szintre. Megfelelően elvégzett sebészeti kezelés után a legtöbb esetben 6-12 hónapig (vagy tovább) tartó hypocalcaemia jelentkezik, amihez D-vitamin vagy aktív metabolitjai és kalciumkészítmények alkalmazása szükséges. A hipofoszfatémia és az alkalikus foszfatáz magas aktivitása 6-8 hónapon belül normalizálódik. A nephrolithiasisban szenvedő betegek 90% -ában a kőképződés leáll. Jelentős javulás figyelhető meg a csontrendszer oldaláról. A PHPT megszüntetése után egy éven belül jelentősen (14-25%-kal) emelkedik a BMD, a betegek egyharmadánál ezek a mutatók normalizálódnak, a többi beteg az osteoporosisos betegek kategóriájából pedig a osteopeniában szenvedők kategóriája. A munkaképesség helyreáll, ha a kezelés előtt nem volt kifejezett csontváz-deformitás vagy súlyos vesekárosodás, amely CRF-hez vezetett.

Másodlagos hyperparathyreosis

Járványtan

Etiológia

Az SHPT-t a hipokalcémiára, hiperfoszfatémiára és alacsony kalcitriolszintre adott válaszként túlzott PTH szekréció jellemzi. Mindez krónikus veseelégtelenségben történik, amely az SHPT leggyakoribb oka. Az SHPT egyéb, ritkább okai a táplálékkal felszívódó kalcium felszívódási zavarai a gyomor-bélrendszeri patológiákban, a D-vitamin-hiány vagy a károsodott anyagcsere, valamint a veséken keresztüli magas kalciumkiválasztás.

Patogenezis

Az aktív nefronok tömegének csökkenése krónikus veseelégtelenségben hiperfoszfatémiához vezet, amelyet a vér kalciumionjainak csökkenése kísér. A hipokalcémia és a hiperfoszfatémia serkenti a PTH PTG szintézisét. A kalcium a PTG-ben található kalciumreceptorokon keresztül befolyásolja a PTH szintézis folyamatait, amelyek száma és érzékenysége csökken. A krónikus veseelégtelenség növekedésével a vesékben szintetizált kalcitriol hiánya lép fel, és a PTG-ben csökken a kalcitriol receptorainak száma. Ennek eredményeként a kalcitriolnak a PTH szintézisére és szekréciójára kifejtett szuppresszív hatása gyengül, és a csontrendszer kalcémiás hatásokkal szembeni rezisztenciája lép fel, ami a PTH hiperszekréciójával is együtt jár. A kalcitriol hiánya csökkenti a kalcium felszívódását a bélben, ami hipokalcémiához és osteomalacia kialakulásához vezet. A hipokalcémia emellett serkenti a PTH termelődését, ami hozzájárul a fokozott csontfelszívódáshoz és a csontpusztuláshoz. A hosszan tartó PTH stimuláció PTG hiperpláziához vezet.

Klinikai jelek és tünetek

Másodlagos hyperparathyreosis

Az SHPT kialakulásához kapcsolódó vese osteodystrophia formái:

a) Rostos osteitis:

- hosszú ideig tünetmentes;

- fájdalom a csontokban;

- bőrviszketés;

- myopathia;

- diffúz meszesedés;

- kalcifilaxia;

- vérszegénység;

- csonttörések;

- csontdeformitások;

— PTH-szint> 500 ng/ml;

- az alkalikus foszfatáz magas aktivitása;

- hiperfoszfatémia

b) Osteomalacia (krónikus veseelégtelenséggel, hemodialízissel):

- a mineralizáció megsértése;

élesen lelassult a csontszövet átépülése;

- intenzív ossalgia;

- gyakori kóros törések;

- a központi idegrendszer károsodása (a dialízises demenciaig és a vérképzés elnyomásáig).

Harmadlagos hyperparathyreosis:

- az SHPT kifejezett formájaként folyik.

Foszfor, ionizált kalcium, alkalikus foszfatáz, PTH szintjének meghatározása a vérben:

a) A csontanyagcsere indikátorainak meghatározása:

— a csontképződés markerei: oszteokalcin, alkalikus foszfatáz;

- a csontreszorpció markerei.

b) A csontrendellenességek kimutatásának módszerei:

- osteodenzitometria (röntgenabszorpciós vizsgálat BMD méréssel a proximális combcsontban és az alkar csontjaiban);

- Röntgen vizsgálat.

c) PTG vizualizáció:

— radionuklid módszerek.

d) A vese osteodystrophia diagnózisának arany standardja:

- csontbiopszia morfometriával, tetraciklin teszttel és alumínium festéssel.

e) SGPT átállása TGPT-re:

- a hyponormocalcaemia spontán átalakulása hiperkalcémiává;

Megkülönböztető diagnózis:

- elsődleges HPT;

- másodlagos GPT;

- a foszfor táplálékkal történő bevitelének korlátozása;

- kalciumkészítmények;

- foszfátkötő savkötők;

- a D-vitamin aktív metabolitjai;

- kalcimimetikumok;

- foszfátokat megkötő gyógyszerek.

A konzervatív terápia hatástalansága miatt:

— sebészeti PTE;

— nem sebészeti PTE (kalcitriol/etanol perkután injekciója hiperplasztikus PTG-be ultrahangos kontroll mellett).

Harmadlagos hyperparathyreosis:

- sebészeti PTE.

Klinikai jelek és tünetek

Az SHPT kialakulásához kapcsolódó vese osteodystrophia fő formái a rostos osteitis és az osteomalacia.

Rostos osteitis. A betegség hosszú ideig tünetmentes. A betegség előrehaladtával csontfájdalom, viszketés, myopathia, diffúz meszesedés, calciphylaxia jelentkezhet, súlyos hyperparathyreosisban súlyosbodik a csontvelőfibrózis okozta vérszegénység, csonttörések, csontdeformitások. A PTH magas szintje (több mint 500 ng / ml), az alkalikus foszfatáz magas aktivitása, hiperfoszfatémia jellemzi.

Osteomalacia elsősorban károsodott mineralizáció jellemzi, a csontszövet-átépülési folyamatok élesen lelassulnak. Az SHPT a hosszú ideje hemodialízis alatt álló betegeknél éri el maximális súlyosságát, míg az osteomalacia első jelei már a krónikus veseelégtelenség kezdeti szakaszában jelentkeznek. A hemodialízis során további káros hatást gyakorol a csontvázra az alumínium felhalmozódása a szervezetben, amely alumíniumtartalmú gélek, egyes oldatok bevételekor, illetve a hemodialízishez használt alumíniumból nem tisztított csapvízzel kerül oda. Az osteomalacia alumíniumból történő keletkezése ma már ritka. A klinikai képet intenzív ossalgia, gyakori patológiás törések jellemzik központi idegrendszeri elváltozásokkal kombinálva - az elektroencefalogram tünetmentes változásaitól a dialízises demencia és a vérképzés elnyomásáig.

Foszfor, teljes és ionizált kalcium, alkalikus foszfatáz, PTH vérszintjének meghatározása. A vizsgálatok lehetővé teszik a kalcium-foszfor anyagcserezavarok súlyosságának, irányultságának felmérését, kötelezőek a terápiás taktika megválasztásához és a terápia ellenőrzéséhez. Az SHPT enyhe hipokalcémiával vagy normál összkalciumszinttel rendelkezik. Tekintettel a hipoproteinémia lehetőségére, a sav-bázis egyensúly zavaraira SHPT-hez vezető betegségekben (CRF, felszívódási zavar, stb.), célszerű az ionizált kalcium szintjét tanulmányozni. A CRF által okozott SHPT esetén a vér foszfortartalma gyakran megemelkedik. A gasztrointesztinális patológia által okozott SHPT esetén a vér foszforszintje normális vagy alacsony.

A foszfor-kalcium anyagcsere kompenzációjának és az SHPT prognózisának fontos mutatója a kalciumkoncentráció és a foszforkoncentráció szorzata, amelynek normál esetben 4,5 mmol/l alatt kell lennie.

Az SHPT súlyosságának előrejelzéséhez a leginformatívabb a PTH és az alkalikus foszfatáz meghatározása, valamint a vér kalcium- és foszforkoncentrációjának szorzata.

A csontanyagcsere mutatóinak meghatározása:

— csontképződési markerek(osteokalcin, alkalikus foszfatáz és csont izoenzimje, I. típusú kollagén propeptid) mindig emelkedett terminális krónikus veseelégtelenségben. A csontelváltozások dinamikájának felmérésére a leginformatívabb marker a csont ALP;

— csontreszorpciós markerek, a vérben meghatározott sav-tartarát-rezisztens foszfatáz, karboxi- és amino-terminális I-es típusú kollagén telopeptidek - végstádiumú veseelégtelenségben szenvedő betegeknél szignifikánsan emelkedett koncentrációban határozzák meg. Tanulmányuknak egyelőre csak elméleti értéke van.

A csontbetegségek kimutatására szolgáló módszerek:

—osteodenzitometria a csontsűrűség csökkenését mutatja 3-5%-os csonttömeg-veszteséggel, ez egy korai diagnosztikai teszt. A leginformatívabb a kettős energiás röntgenabszorpciós mérés BMD méréssel a proximális combcsontban és az alkar csontjaiban, i.e. a csontváz olyan területein, ahol túlsúlyban van a kortikális csontszövet;

— röntgen vizsgálat- kezek, medencecsontok, csigolyák, csőcsontok radiográfiája - lehetővé teszi a HPT, osteoporosis vagy osteomalacia jeleinek azonosítását, és így segít a vese osteodystrophia differenciáldiagnózisában a klinikai megnyilvánulások stádiumában.

PTG vizualizáció hyperplasiájuk vagy harmadlagos hyperparathyreosis gyanúja esetén ultrahang, CT, MRI, radionuklid módszerekkel végezzük.

Mivel egy invazív vizsgálat végrehajtása nehézkes, a csontanyagcsere zavarok radioimmun módszerrel történő diagnosztizálásában, alkalikus foszfatáz csontfrakciója. 27 U/l feletti értékével a 260 pg/ml-t meghaladó PTH-növekedés prognosztikai értéke a nagy forgalmú (SHPT-re jellemző) csontpatológia diagnosztikájában 84-ről 94%-ra nő.

A kezelés célja:

— az SHPT csontszövődményeinek megelőzése vagy lassítása;

- az SHPT vaszkuláris szövődményeinek megelőzése vagy lassítása;

- normál (gasztrointesztinális patológia esetén) vagy optimális (krónikus veseelégtelenség esetén) PTH-szint elérése;

- a vér kalcium- és foszfortartalmának normalizálása, a kalcium- és foszforkoncentráció terméke 4,5-ig.

Hiperfoszfatémia kezelése krónikus veseelégtelenségben

Az egyik fontos feladat a hyperphosphataemia megelőzése és kezelése.

Az étrendi foszforbevitel korlátozása. A foszforban gazdag élelmiszerek közé tartozik a tej és származékai, bab, szójabab, bab, szójatermékek, száraz borsó, lencse, növényi keverékek, fehérjetermékek, tojás, máj, máj, lazachal, szardínia, tonhal, kenyér és gabonafélék (kukoricakenyér, árpa, korpa, gofri, korpás kenyér), néhány ital (sör, kóla, kávé), csokoládé, dió.

Ezenkívül a kalcium-karbonát bevitele hozzájárul a vér foszforszintjének csökkenéséhez: étkezés közben vagy után, 200 ml víz ivása, 500-1000 mg 3 r / nap, majd 1250-2500 mg 3 r / nap , hosszú ideje. Az adag 2-4 hetente növelhető a foszforszint szabályozása mellett az optimális dózisig - 4 g / nap (maximális adag - 6 g / nap). Kalcium-citrát és más citrátot tartalmazó gyógyszerek nem használhatók, mivel elősegítik az alumínium felszívódását a bélben.

Egy új foszfátkötő gyógyszer a szevelamer. Hatásmechanizmusa a foszfátok megkötése a gyomor-bél traktusban. Emiatt a hemodializált CRF-ben szenvedő betegek vérének foszfortartalma csökken. Ezenkívül a szevelamer csökkenti az összkoleszterin és az alacsony sűrűségű lipoprotein koleszterin szintjét. A szevelamert a mai napig nem regisztrálták Ukrajnában.

Foszfátkötő anyagokat írhatnak elő savkötők(jelenleg ritkán használt) súlyos hiperfoszfatémiával és más gyógyszerek hatástalanságával 1 hónapig.

A terápia során kerülni kell a hypophosphataemia kialakulását.

A D-vitamin aktív metabolitjai a következők:

- hipokalcémiával;

- osteomalacia;

- CRF gyermekeknél;

- CRF és görcsoldó terápia;

- proximális myopathia.

Az aktív D-vitamin metabolitok dózisa az SHPT súlyosságától, a mellékhatások előfordulásától függ, és egyedileg választják ki. Alfakalcidolt és kalcitriolt egyaránt alkalmaznak. A következő adagolási módok léteznek: napi (állandó), időszakos, impulzusterápia - a gyógyszer heti adagját 1-2 r / hétben adják be. Az impulzusterápia orális formákkal és intravénás beadásra szánt gyógyszerekkel egyaránt elvégezhető. Különböző szerzők szerint a folyamatos és az időszakos kezelések egyformán hatékonyak a PTH-szint csökkentésében. Az intravénás pulzusterápia a 600 ng/ml feletti SHPT és PTH súlyos formáiban a leghatékonyabb.

Az optimális PTH-szint eléréséhez szükséges hatékony heti adagok a PTH kezdeti szintjétől függenek, és 1,5 mcg alfacalcidol PTH-val 260-400 pg/ml, PTH-val 400-800 pg/ml-2,5 mcg/hét a PTH emelkedése több mint 800 pg / ml - akár 4 mcg / hét.

Az alfakalcidol vagy kalcitriol kezelés kezdetén és az adag kiválasztásakor 2 hetente ellenőrizni kell a teljes és ionizált plazma kalcium és foszfor szintjét, a PTH - 1 alkalommal 3 hónaponként. A dózistitrálás általában 4-8 hetet vesz igénybe, ezalatt a plazma kalciumszintjének emelkedésének tendenciája figyelhető meg.

Mérsékelt hypercalcaemia esetén az aktív D-vitamin metabolitok adagját 2-szeresére kell csökkenteni, súlyos hypercalcaemia esetén átmenetileg le kell állítani. A kezelés során a plazma kalcium, foszfor, alkalikus foszfatáz szintjét havonta egyszer, a PTH-t 6 havonta egyszer ellenőrizzük.

Új D-vitamin-készítmények - 22-hidroxi-kalcitriol, parikálkalcitriol, 1a-hidroxi-D 2-vitamin - nincsenek bejegyezve Ukrajnában.

Kalcimimetikumok- kalcium-érzékeny receptorok modulátorai - hatékonyan csökkentik a PTH szintjét a kalcium és foszfor szintjének kisebb változásaival. Állatkísérletekben kimutatták, hogy a kalcimimetikumok a csontsejtek kalcium receptorain keresztül a rostos osteitis visszafejlődését okozzák. A napi 30-180 mg cinakalcettel végzett placebo-kontrollos vizsgálatok 1000 hemodialízissel kezelt, SHPT-ben szenvedő betegen a vér PTH- és kalciumszintjének jelentős csökkenését mutatták ki. Ez a gyógyszercsoport klinikai felhasználásra nincs regisztrálva Ukrajnában.

Sebészet

Ha a konzervatív terápia sikertelen, az SHPT-t alkalmazzák sebészeti, és nem sebészi mellékpajzsmirigy-eltávolítás(PTE). A nem sebészeti PTE magában foglalja a kalcitriol vagy etanol perkután injekcióit hiperplasztikus PTG-kbe ultrahang irányítása mellett.

Radiográfiás csontmegnyilvánulásokkal és PTG hiperpláziával járó VGTP esetén sebészeti beavatkozás szükséges a következő esetekben:

- folyamatosan emelkedett kalciumszint a vérben (a másodlagos HPT átmenete harmadlagos állapotba);

- a kalciumkoncentráció és a szérum foszforkoncentráció termékének 6-6,9 mmol / l-re vagy magasabbra történő növekedése, progresszív lágyrész-meszesedéssel kombinálva, a foszfátbevitel súlyos korlátozása ellenére;

- SHPT által okozott progresszív csontvázkárosodás;

- állandó, fájdalmas, nem alkalmas a hagyományos kezelési módszerekre a viszketés;

- kalcifilaxia.

A kezelés hatékonyságának értékelése

- a PTH optimális szintje, a CRF stádiumától függően:

a) a GFR 50-ről 20 ml / percre történő csökkenésével - a norma felső határához képest 1-1,5-szeresére nő;

b) a GFR csökkenésével< 20 мл/мин — повышается в 1,5-2 раза;

c) hemodialízis vagy peritoneális dialízis során - 2-3-szorosára nő;

- a vér kalcium- és foszforszintjének normalizálása és a kalciumkoncentráció terméke a foszforkoncentrációval 4-5-en belül;

- viszketés megszüntetése, izomgyengeség csökkentése;

— a BMD stabilizálása a denzitometriás adatok alapján és az új patológiás csonttörések hiánya.

A kezelés szövődményei és mellékhatásai

A kalcium-só-terápia mellékhatásai: székrekedés, az urolithiasis súlyosbodása, ritkán - hiperkalcémia.

A D-vitamin terápia mellékhatásai: hiperkalcémia, megnövekedett karbamid- vagy kreatininszint, székletzavarok, hányinger, álmosság.

A szevelamer használatának mellékhatásai: puffadás, székrekedés, hasi fájdalom, hányinger, allergiás reakciók.

Hibák és indokolatlan kinevezések

Az SHPT a CKD kialakulásának meglehetősen korai, dialízis előtti szakaszában kezdődhet, már a kreatinin-clearance (glomeruláris filtrációs ráta) 60 ml/perc alá csökkenésével; ezt sok belgyógyász alábecsüli, ezért az aktív D-vitamin metabolitokkal történő profilaktikus kezelést nem írják elő időben.

Csak a mérsékelten emelkedett PTH-értékkel járó PTG hiperplázia kimutatása, amely aktív D-vitamin metabolitokkal szabályozható, nem indikáció a PTE-re.

Érvénytelen hozzárendelés a D-vitamin aktív metabolitjai(alfakalcidol és kalcitriol) hiperfoszfatémia és hiperkalcémia kezelésére. A kalcium és a foszfor terméke nem haladhatja meg a 6 mmol / l-t, különben a metasztatikus meszesedés kockázata meredeken nő.

Előrejelzés

Az SHPT prognózisa az alapbetegség lefolyásától, időtartamától és a terápia megfelelőségétől függ. Az SHPT időben történő és megfelelő kezelése jól szervezett monitorozással javíthatja a betegek életminőségét és megelőzheti a csonttörések kialakulását.

A PTE utáni prognózis kedvező: a csontfájdalom, viszketés megszűnik, a kalcifilaxia miatt kialakult ischaemiás nekrózis helyén a bőr trofizmusa javul. Szövődmények: kalcium-kiegészítők, alfacalcidol vagy calcitriol folyamatos adását igénylő hipokalcémia; ritkán - posztoperatív vérzés, a visszatérő ideg károsodása, fertőzés. Az SHPT visszatérési aránya PTE után 15-40%. a műtét nem szünteti meg a betegség fő okát, és ha csak kis mennyiségű mellékpajzsmirigy szövet marad, a PTG hyperplasia újbóli kialakulása lehetséges.

Harmadlagos hyperparathyreosis

Etiológia és patogenezis

Az SHPT-ben az alacsony vagy normál kalciumszintről a hiperkalcémiára történő spontán változás a másodlagos HRPT-ről a harmadlagosra való átmenetet jelzi. Harmadlagos HPT-vel (THPT) a vér PTH-tartalma 10-20-szor haladja meg a normál értéket.

Ritkán olyan SHPT-ben szenvedő betegeknél, akiknél a CKD hátterében hipokalcémia volt, hiperkalcémiát tapasztalnak, amely vesetranszplantáció után következik be. A jól működő új vese normalizálja a foszfor koncentrációját, ami a kalciumszint növekedéséhez vezet. Ezenkívül a megmaradt hiperplasztikus PTG PTH-szintjének növekedésére és a foszforszint csökkenésére válaszul az új vese aktívan termel kalcitriolt. Idővel általában a hiperplasztikus PTG involúciója következik be. Ez a folyamat hónapokig, néha évekig is eltarthat.

Klinikai jelek és tünetek

Klinikailag az SHPT az SHPT kifejezett formájaként megy végbe.

Ha az emelkedett kalcium- és PTH-szint nem normalizálódik, az SHPT klinikai tünetei előrehaladnak, és a CKD, a peritoneális dialízis vagy a hemodialízis hátterében SHPT alakul ki, a PTE az egyetlen kezelés.

A kezelés szövődményei és mellékhatásai

A leggyakoribb posztoperatív szövődmények közé tartozik a visszatérő gégeideg károsodása, átmeneti vagy tartós kalcium. A műtét utáni vérzés ritkán fordul elő.

Hibák és indokolatlan kinevezések

Az adenoma vagy PTG hiperplázia SHPT klinikai és laboratóriumi tüneteinek alapos felkutatásának hiánya nem teszi lehetővé az ehhez az állapothoz szükséges PTE időben történő és megfelelő elvégzését.

A terápia folytatása a D-vitamin aktív metabolitjaival, amelyek tartósan hajlamosak hiperkalcémiára és hiperfoszfatémiára (az SHPT átállását SHPT-re nem figyelik).

Előrejelzés

Kedvező időben PTE-vel.

Bibliográfia

1. Endokrinológia / Szerk. P.N. Bodnar. - Vinnitsa: Új könyv, 2007. - 344 p.

2. Dedov I.I., Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Endokrinológia: Tankönyv. - 2. kiadás — M.: Média, 2009. — 432 p.

3. Az endokrin rendszer betegségeinek és anyagcserezavarainak racionális farmakoterápiája / Szerk. I.I. Dedova, G.A. Melnicsenko. — M.: Litterra, 2006. — S. 406-428.

4. Cserenko S.M. Primer hyperparathyreosis: a patogenezis alapjai, a diagnózis és a műtéti kezelés. - K., 2011.

5. Shved M.I., Pasechko N.V., Martinyuk L.P. hogy be. Klinikai endokrinológia sémákban és táblázatokban. - Ternopil: TDMU "Ukrmedkniga", 2006. - 344 p.

6. AACE/AAES Primer hyperparathyreosis Munkacsoport. Az Amerikai Klinikai Endokrinológusok Szövetsége és az Amerikai Endokrin Sebészek Szövetsége állásfoglalást az elsődleges hyperparathyreosis diagnózisáról és kezeléséről // Endocr Pract. - 2005. - 20. évf. 11. - P. 49-54.

7. Bringhurst F.R., Demay M.B., Kronenberg H.M. Hormonok és az ásványi anyagcsere zavarai / Szerk. írta: Kronenberg H.M., Schlomo M., Polansky K.S., Larsen P.R. // Williams Endokrinológiai Tankönyv. — 12. kiadás. – Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: fej. 28.

8. Eastell R. A tünetmentes primer hyperparathyreosis diagnosztizálása: a harmadik nemzetközi műhely eljárásai / R. Eastell, A. Arnold, M.L. Brandi // J. Clin. Endokrinol. Metab. - 2009. - Vol. 94. (2) bekezdése alapján. - 340-350.

9. Nussey S.S., Whitehead S.A. endokrinológia. Integrált megközelítés. - BIOS Scientific Publishers Limited, 2001. - 358 p.

10. Wysolmerski J.J., Insogna K.L. A mellékpajzsmirigyek, hiperkalcémia és hipokalcémia / Szerk. írta: Goldman L., Schafer A.I. // Cecil Medicine. — 24. kiadás. – Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: fej. 253.

A primer hyperparathyreosis (PHPT) olyan betegség, amelynek kialakulása a mellékpajzsmirigyhormon (PTH) túlzott szekréciójával és ennek következtében a szérum kalciumszintjének emelkedésével jár. A PHPT a hiperkalcémia egyik oka, egy anyagcserezavar, amely a vérszérum kalciumszintjének emelkedésében nyilvánul meg, és különböző fokú klinikai megnyilvánulásokkal jár. A PHPT mellett a hiperkalcémiát rosszindulatú daganatok is kísérik (rosszindulatú daganatok oszteolitikus metasztázisai a csontban); pszeudohyperparathyreosis; családi izolált hyperparathyreosis; tercier hyperparathyreosis; thyreotoxicosis; krónikus mellékvese-elégtelenség; feokromocitóma; VIPoma; a vérrendszer betegségei (leukémia, limfóma, mielóma, limfogranulomatózis); gyógyszer által kiváltott hiperkalcémia; csonttörések; hosszan tartó mozdulatlanság; akut veseelégtelenség és családi hipokalciurikus hiperkalcémia.

A PHPT epidemiológiája

A PHPT a hiperkalcémia leggyakoribb oka. A PHPT előfordulási gyakorisága körülbelül 25-28 eset 100 000 lakosonként. A PHPT prevalenciája 0,05-0,1%, míg nőknél 4-szer gyakrabban fordul elő, mint férfiaknál. A megbetegedések körülbelül fele a 40-60 éves korosztályban fordul elő, a csúcs előfordulási gyakorisága 60-70 év között van. Így az 50 évnél idősebb nők csoportjában a hyperparathyreosis prevalenciája 1-2%. Az elmúlt 50 évben a betegség klinikai képe jelentős változásokon ment keresztül. Nyugat-Európa és Észak-Amerika országaiban 1965-re a PHPT manifeszt formái uralkodtak: 60% - a vesék patológiája, 25% - a csontrendszer, és csak 2% - a PHPT tünetmentes formája. 1975-re körülbelül 50%-a vese, 15%-a csont, 20%-a pedig tünetmentes vagy oligotünetmentes; 1990-re a vesepatológia 18%-ot tett ki, a csontos megnyilvánulások 2%-ra csökkentek, a PHPT tünetmentes és enyhe formáinak aránya pedig 80%-ra nőtt. Oroszországban 2000-ig gyakorlatilag nem észlelték és kezelték a PHPT tünetmentes és enyhe formáit, míg manifeszt, gyakran súlyos formáit az esetek 85-90%-ában diagnosztizálták. Az ERC Rosmedtekhnologii Szövetségi Állami Intézmény Neuroendokrinológiai és Osteopátiák Osztályán szerzett előzetes adatok szerint a PHPT miatt megfigyelt 340 beteg között a manifeszt formák aránya összevethető a tünetmentesek arányával. Így Oroszországban tendencia mutatkozik a PHPT enyhe és tünetmentes formáinak arányának növekedésére.

A PHPT etiológiája és patogenezise

A PHPT adenoma vagy hiperplázia, és ritkábban mellékpajzsmirigy karcinóma (PTG) következménye. A legtöbb esetben magányos mellékpajzsmirigy-működést (80-89%) észlelnek, ritkábban többszörös adenomát (2-3%), hiperpláziát (2-6%) és PTG-rákot (0,5-3%). A PTG hiperpláziával vagy többszörös adenomával kísért hyperparathyreosis általában örökletes szindrómákkal jár: 1. típusú többszörös endokrin neoplasia (MEN-1), hyperparathyreosis szindróma mandibula tumorral, családi izolált hyperparathyreosis szindróma és familiáris hypercalciuria. A szórványos formák tekintetében az életkor és a nem mellett jelentős kockázati tényező a nyaki terület diagnosztikai vagy terápiás célú expozíciója.

A PTG adenomák általában jóindulatúak. A jelenlegi adatok szerint a PTG adenoma kialakulása kétféle mutációhoz kapcsolódik: az I. típusú mutáció a mitotikus kontrollban és a II. A PTG monoklonális daganatok közé tartoznak a MEN-1-ben észlelt adenomák, a sporadikus (nem családi) hiperplázia, valamint a krónikus veseelégtelenségben (CRF) és az urémiában kialakuló másodlagos vagy harmadlagos PTG hiperplázia.

Más esetekben különböző tényezők hatására (alacsony kalcium- vagy kalcitriolszint) gyorsan szaporodó PTG-sejtek populációja keletkezik, amely hyperplasiát vagy hiperplasztikus adenomát okozhat. Ilyen esetekben poliklonális adenoma alakul ki.

A PTH-t kódoló gén mutációjában specifikus szerepe van a protoonkogénekhez tartozó specifikus PRAD1 génnek, amely a PTH-t kódoló 11p15 gént is tartalmazó 11q13 kromoszóma karján lokalizálódik. Ezt követően bebizonyosodott, hogy a PRAD1 onkogén a ciklinek - sejtciklus-szabályozók - közé tartozik. A ciklin A a sejtciklus S-fázisának, a ciklin B pedig a sejtciklus C2-M fázisának szabályozásában vesz részt. A PRAD1 fehérjegén vagy a ciklin D1 túlzottan expresszálódik PTG adenomákban.

Az elmúlt években bebizonyosodott, hogy a PTG daganatok kialakulását a fenti tényezőkön túl a mikroszatellita instabilitás is közrejátszik. A mikroszatelliták rövid tandem ismétlődések polimorf DNS régiókban (általában CA ismétlődések). A tandem ismétlődő nukleotidok számának eltéréseit tumorokban, de a normál szövetekben nem, mikroszatellita instabilitásnak nevezik. A mikroszatellita instabilitást L. A. Loeb a rák mutagén fenotípusának markereként azonosította. Ezt az elképzelést támasztja alá M. Sarquis és munkatársai tanulmánya, amely először mutatta ki, hogy egy 8,5 éves lányból eltávolított, szórványosan előforduló nagy PTG adenoma 4 dinukleotid marker instabilitását tartalmazta három különböző lókuszban, 1., 10. és a 11. kromoszómák.

Feltételezhető, hogy a D-vitamin élettani hatásának megsértése a PTG adenoma kialakulására hajlamosító tényezők egyike. Ezt a feltevést T. Carling és munkatársai tanulmánya is megerősítette, akik úgy vélik, hogy a D-vitamin receptor mRNS szintje szignifikánsan csökkent PTG adenomákban vagy hiperpláziákban (42 ± 2,8 és 44,0 ± 4,0%), összehasonlítva annak tartalmával normál PTG. A D-vitamin receptor gén expressziójának csökkenése valószínűleg rontja a mellékpajzsmirigy-funkciók 1,25(OH)2D3-mediált szabályozását, és ez nemcsak a CKD-ben előforduló másodlagos hyperparathyreosis, hanem a PHPT patogenezisében is fontos.

A PHPT klinikai képe

Klinikailag a PHPT tünetmentes formában, enyhe formában, klinikailag megnyilvánuló formában szövődmények nélkül, és klinikailag manifeszt formában szövődmények kialakulásával nyilvánulhat meg.

A PHPT klinikai megnyilvánulásainak kialakulása a hiperkalcémiának köszönhető, amely a PTH hiperszekréció következménye. Tünetmentes formában a hiperkalcémia általában enyhe, és a klinikai megnyilvánulások nem specifikusak.

A hiperkalcémia a betegség számos tünetében és jelében nyilvánul meg, amelyek a következő csoportokba sorolhatók:

1) szisztémás megnyilvánulások (általános gyengeség, kiszáradás, szaruhártya, lágy és egyéb szövetek meszesedése);
2) a központi idegrendszer rendellenességei (koncentráció csökkenése, depresszió, pszichózis, tudatváltozások - a szürkületi tudattól a kómáig);
3) a mozgásszervi rendszer patológiája (csontritkulás, hyperparathyroid osteodystrophia, törések, proximális myopathia);
4) a gyomor-bél traktus működési zavarai (hányinger, hányás, étvágytalanság, székrekedés, hasi fájdalom hasnyálmirigy-gyulladásban és peptikus fekély);
5) károsodott veseműködés (polyuria, polydipsia, izostenuria, csökkent glomeruláris filtráció, nephrolithiasis, nephrocalcinosis);
6) a szív- és érrendszer működési zavarai (magas vérnyomás, a QT-intervallum lerövidülése, fokozott érzékenység a digitalis készítményekre).

A PHPT-nek számos klinikai (nyilvánvaló) formája létezik:

• csont - osteoporoticus, fibrocisztás osteitis, subjetoid;
• visceropathiás - a vesék, a gyomor-bél traktus, a szív- és érrendszer elsődleges elváltozásával;
• vegyes.

A csontrendszer károsodása a hyperparathyreosis egyik állandó tünete. A perifériás csontváz csontvesztését először a csőcsontok végszakaszaiban mutatják ki, mivel itt a szivacsos csont túlsúlya van. Az endostealis reszorpció domináns szerepet játszik a PHPT-ben. Ennek a folyamatnak az eredménye a medulláris csatorna tágulása a kérgi réteg elvékonyodásával. Korábban azt hitték, hogy a vázrendszer egyik leggyakoribb elváltozása hyperparathyreosisban a generalizált fibrocisztás osteitis, amelyet a betegek több mint 50%-ánál figyeltek meg. Az utóbbi években a betegség korábbi diagnosztizálása miatt ritkábban (10-15%) észlelik a csontszövet ezen elváltozásait. A ciszták és az óriássejtes daganatok általában hosszú csőcsontokban találhatók, és radiográfiával kimutathatók. A ciszták a csukló, a bordák és a medencecsontok csontjaiban is megtalálhatók. A röntgenfelvételeken látható óriássejtes daganatok hálószerkezetűek és jellegzetes méhsejt megjelenésűek. A csontelváltozások szövettani vizsgálata a trabekulák számának csökkenését, a többmagvú oszteoklasztok növekedését, a sejtes és csontvelői elemek fibrovaszkuláris szövettel történő helyettesítését mutatja. Az oszteoporózisos variánst a csonttérfogat egységnyi csonttömegének a normál értékhez viszonyított progresszív csökkenése jellemzi a megfelelő nemű és életkorú személyeknél, a csontszövet mikroarchitektonikájának megsértése, ami a csontok fokozott törékenységéhez és a csontritkulás kockázatának növekedéséhez vezet. töréseik minimális traumától és anélkül is. A PHPT-ben gyakran megfigyelhető a csont ásványi sűrűség (BMD) diffúz csökkenése, amelyet nehéz lehet megkülönböztetni az életkorral összefüggő vagy posztmenopauzás osteoporosistól. Úgy gondolják, hogy a csontritkulás gyakoribb kimutatása a hyperparathyreosis korábbi diagnosztizálásával jár, amikor a fibrocystás osteitisre jellemző folyamatok még nem alakultak ki teljesen. Ezek az adatok inkább az alacsony koncentrációjú PTH hatását tükrözik, amely diffúz oszteolízist okoz, nem pedig lokalizált oszteoklasztikus proliferációt. Ezzel együtt egyes betegekben a csontszövet jellegzetes subperiostealis reszorpcióját észlelik, leggyakrabban az ujjak falán. Ugyanakkor a reszorpció felülkerekedik az oszteogenezissel szemben, ami a csontreszorpciós markerek szintjének változásában is megmutatkozik.

A legtöbb esetben a PHPT-ben szenvedő betegek a gerinc csontjaiban változásokat tapasztalnak, amelyeket a csontritkulás különböző fokú, a csigolyák kisebb deformációjától a jellegzetes „halcsigolyáig” jellemez, esetenként a csigolyatestek törésével. Ezekben az esetekben a betegek a növekedés csökkenését jelzik a betegség során. Sok beteg panaszkodik hátfájásra, amely edzés után súlyosbodik, hosszú ideig egy pozícióban (állva vagy ülve). A PHPT-vel gyakran ízületi károsodás figyelhető meg - chondrocalcinosis (kalcium-foszfát-hidrát kristályok lerakódása).

Az elsődleges manifeszt hyperparathyreosis eseteinek több mint 60%-ában a zsigeri forma a vese domináns elváltozásával fordul elő, néha a vesekárosodás lehet az egyetlen megnyilvánulása, és gyakrabban fordul elő urolithiasis formájában. Az esetek 13-15%-ában egyedi köveket, 25-30%-ban többszörös, 30-32%-ban pedig köveket észlelnek mindkét vesében. A hyperparathyreosis zsigeri megnyilvánulása esetén, például urolithiasis formájában, a kő műtéti eltávolítása nem vezet gyógyuláshoz, kövek képződhetnek másik vesében, és gyakran a műtöttben is. Az urolithiasis prognózisa azonban a PTG adenoma eltávolítása után kedvező, ha a CRF nem alakult ki. A hyperparathyreosisban szenvedő vesekövek kalcium-oxalátból vagy kalcium-foszfátból állnak.

A szív- és érrendszer domináns elváltozásával járó zsigeri formában a PHPT-t magas vérnyomás, a koszorúerek és a szívbillentyűk meszesedése, a bal kamrai hipertrófia és a kalcium-sók szívizomba való lerakódása kíséri, stb. A kalcium-sók szívizomban történő lerakódása szívizom nekrózist okozhat, akut miokardiális infarktus klinikai képével. T. Stefenelli és munkatársai egy prospektív tanulmányában. megállapította, hogy a PTH önmagában fontos szerepet játszik a szívizom hipertrófia fenntartásában. Parathyreoidectomiát és a szérum kalciumszintjének 41 hónapig tartó normalizálását követően a szerzők a septum, a hátsó fal és a bal kamra hipertrófiájának 6-21%-os regresszióját figyelték meg.

A gyomor-bélrendszeri tüneteket a PHPT-ben szenvedő betegek felében észlelik. A betegek étvágytalanságra, székrekedésre, hányingerre, puffadásra, fogyásra panaszkodnak. A gyomor- és/vagy nyombélfekély az esetek 10-15%-ában, a hasnyálmirigy-gyulladás 7-12%-ban fordul elő, ritkán pancreacalculosis és pancreacalcinosis. A gyomorfekély kialakulása hiperkalcémiában a gasztrin és a sósav szekréciójának növekedésével jár együtt a hyperparathyreosis hatására, amely a PTG adenoma eltávolítása után normalizálódik. A gyomorfekély lefolyását PHPT-ben kifejezettebb klinikai kép jellemzi (gyakori súlyos fájdalommal járó exacerbációk, perforáció lehetséges), mint más tényezők által okozott gyomorfekélyben.

A fent leírt tünetek mellett PHPT-ben ritka esetekben bőrelhalás a kalciumsók lerakódása miatt, a fülkagylók meszesedése, peremkeratitis (lineáris keratopathia), amely a kalciumsók kapszulában történő lerakódása miatt alakul ki. a szem szaruhártyáját figyelik meg.

A PHPT egyik súlyos szövődménye a hiperkalcémiás krízis. A kalciumtartalom 3,49-3,99 mmol / l (14-16 mg / 100 ml) feletti növekedése a hiperkalcémiára jellemző mérgezési tünetek kialakulásához vezet.

A hiperkalcémiás krízis a PHPT súlyos szövődménye, amely törések, fertőző betegségek, terhesség, immobilizáció, felszívódó savlekötők (kalcium-karbonát) bevitele hátterében jelentkezik. Hirtelen alakul ki, hányingerrel, csillapíthatatlan hányással, szomjúsággal, akut hasi fájdalommal, izom- és ízületi fájdalmakkal, magas lázzal, görcsökkel, zavartsággal, kábultsággal, kómával jár. A hiperkalcémiás krízis mortalitása eléri a 60%-ot. Az anuria hátterében szív- és érrendszeri elégtelenség jelenik meg. Ha a hiperkalcémia 4,99 mmol / l-re (20 mg / 100 ml) emelkedik, akkor a központi idegrendszer aktivitása gátolja a légző- és vazomotoros központok működésének gátlását, és visszafordíthatatlan sokk alakul ki.

Diagnózis és differenciál PHPT

A hyperparathyreosis diagnózisa az anamnézis, a betegek panaszai, a klinikai kép (gyomorfekély, urolithiasis, hasnyálmirigy-gyulladás, chondrocalcinosis, csontelváltozások - osteoporosis, csontciszták) és a laboratóriumi vizsgálatok eredményein alapul.

Laboratóriumi kutatás

Laboratóriumi vizsgálat során PHPT-gyanú esetén a fő jel a PTH-szint emelkedése, amely a legtöbb esetben hiperkalcémiával jár együtt. A hyperparathyreosis állandó jele a hypercalcaemia; A hipofoszfatémia kevésbé állandó, mint a szérum kalciumszint emelkedése. Az alkalikus foszfatáz tartalma a vérszérumban megnő. Kevésbé gyakori a hypomagnesemia. Ezzel együtt megnövekedett kalcium, foszfor kiválasztása a vizelettel.

Egyes emelkedett PTH-szintű betegeknél a szérum összkalciumszintje normális. Ezt az állapotot általában a PHPT normokalcémiás változatának nevezik.

A PHPT normokalcémiás változatának okai:

• veseelégtelenség (a kalcium tubuláris reabszorpciójának károsodása);
• a kalcium károsodott felszívódása a bélben;
• avitaminózis D.

A D-vitamin-hiányos hyperparathyreosis és az izolált D-vitamin-hiány megkülönböztetésére D-vitamin-próbakezelést végzünk, D-vitamin-pótlással kezelt betegeknél hypercalcaemia, izolált D-vitamin-hiányos betegeknél a normocalcaemia helyreáll. A PHPT kialakulásának korai szakaszában átmeneti normokalcémia fordulhat elő. A hyperparathyreosis diagnózisának megerősítésére visszatérő urolithiasisban és normocalcémiában szenvedő betegeknél provokatív tesztet végeznek tiazid diuretikumokkal.

A PHPT csontos és vegyes formáit a csontanyagcsere jelentős növekedése jellemzi, az aktiválások gyakoriságának növekedésével és a reszorpciós folyamatok túlsúlyával. A PHPT manifeszt formájában az oszteokalcin átlagos szintje 2,6-20-szorosával haladta meg a normatív értékeket, és szignifikáns összefüggést találtunk az alkalikus foszfatáz és a PTH aktivitása között (r = 0,53, p< 0,01), между уровнем остеокальцина и ПТГ (r = 0,68, p < 0,01). У больных ПГПТ отмечается повышение общей щелочной фосфатазы крови, остеокальцина крови и оксипролина мочи, а также дезоксипиридинолина мочи и тартратрезистентной кислой фосфатазы крови . В исследовании пациентов с ПГПТ были выявлены статистически значимые корреляции между дезоксипиридинолином мочи и сывороточной костной щелочной фосфатазой, а также остеокальцином сыворотки. Кроме того, отрицательные корреляции высокой степени были выявлены между дезоксипиридинолином мочи и минеральной плотностью костной ткани как в позвоночнике, так и в лучевой кости .

A PTH hatása az oszteoprotogerin (OPG) és az NF-kappaB receptor aktivátor ligandum (RANKL) termelésére emberben nem teljesen bizonyított. Kimutatták, hogy a PTH csökkenti az OPG-termelést és növeli a RANKL-termelést. A hyperparathyreosis műtéti kezelése előtt a RANKL és az osteoprotogerin korrelációt mutatott a szérum osteocalcinnal. A RANKL/osteoprotogerin arány a műtéti kezelést követően csökkent, ami arra utal, hogy a csontszövet állapotának markereként használhatók PHPT-ben.

Az N-terminális telopeptid szerepéről szólva meg kell jegyezni, hogy a kutatók szerint ennek a markernek a magas szintje a sebészi kezelés legnagyobb hatékonyságát jelző tényező.

A hyperparathyreosis diagnózisát a vérszérum PTH-tartalmának meghatározása igazolja. Kifejlesztett érzékeny módszerek a PTH meghatározására a vérben: immunradiometrikus (IRMA) és immunochemiluminometriás (ICMA). Így a PHPT diagnózisának alapja a tartós hiperkalcémia és a szérum PTH szint emelkedése.

Instrumentális kutatás

A csontelváltozások kimutatására a csőcsontok, a medencecsontok, a mellkasi és az ágyéki gerinc röntgenfelvétele, az ágyéki csigolyák, a proximális combcsont és a sugár osteodenzitometriája történik.

A hypercalcaemia természetének tisztázását és a hyperparathyreosis diagnózisának felállítását komplex módon kell elvégezni, beleértve az adenoma vagy PTG hiperplázia lokalizációjának meghatározására irányuló vizsgálatokat: ultrahang (ultrahang), arteriográfia, szcintigráfia, szelektív véna katéterezés és a mirigyből kiáramló vér PTH tartalma, számítógépes tomográfia (CT), mágneses rezonancia képalkotás (MRI) .

A pajzsmirigy ultrahangja. A módszer érzékenysége 34% és 95% között mozog, a specificitás eléri a 99%-ot. A vizsgálat eredményei az ultrahang-diagnosztikában, a PTG-tömegben (500 mg-nál kisebb mirigytömeggel, az érzékenység jelentősen 30% -ra csökken) az ultrahang-diagnosztika szakemberének tapasztalatától függenek. A módszer nem tájékoztató jellegű a PTG atipikus lokalizációja esetén - a szegycsont mögött, a retrooesophagealis térben.

Szcintigráfia. Általában tallium 201Tl-vel, technécium-pertechnát 99 mTc-vel hajtják végre, amelyek a pajzsmirigyben és a megnövekedett PTG-ben halmozódnak fel. Az egyik legújabb módszer a Technetrile-99Tc (99mTc-szesztamibi-szcintigráfia), a technécium 99m és a metoxi-izobutil-nitril komplexével végzett szcintigráfia. A 201Tl-hez képest a Technetril-99Tc-vel végzett szcintigráfia lényegesen alacsonyabb sugárterhelés és nagyobb rendelkezésre állás jellemzi, a módszer érzékenysége eléri a 91%-ot. Meg kell jegyezni, hogy a PHPT súlyos formáiban előforduló és radiográfiailag kimutatott óriássejtes csontdaganatok jelenlétében a 99mTc felhalmozódása ezen csontok elváltozásaiban téves pozitív eredményt adhat a helyi diagnózisnak, ami szem előtt kell tartani a PTG szcintigráfia adatainak értékelésekor, amelyeket össze kell hasonlítani a csontváz megfelelő részének röntgenvizsgálatának eredményeivel.

A CT lehetővé teszi a 0,2-0,3 cm méretű PTG adenomák kimutatását, a módszer érzékenysége 34% és 87% között mozog. A módszer hátrányai az ionizáló sugárzás formájában jelentkező terhelés.

Egyes szerzők az MRI-t az egyik leghatékonyabb PTG képalkotó módszernek tartják, de a képalkotás magas költsége és időigénye miatt nem használják széles körben. Van olyan vélemény, hogy a pajzsmirigy szöveteiben található PTG-ket sokkal nehezebb megkülönböztetni MRI-vel, mint ultrahanggal, de a friss adatokra összpontosítva feltételezhetjük, hogy az MRI meglehetősen érzékeny módszer (50-90%).

Az invazív kutatási módszerek közé tartozik az ultrahangos kontroll mellett végzett PTG punkció, a szelektív arteriográfia, a vénák katéterezése, valamint a mirigyből kiáramló vérvétel a PTH meghatározására. Invazív módszereket alkalmaznak a PHPT megismétlődése esetén vagy a PTG sikertelen revíziója után, miközben a PHPT jeleit fenntartják.

Néha azonban az összes kutatási módszer alkalmazása ellenére nem lehet megerősíteni az adenoma jelenlétét, és a betegség lefolyása nem teszi lehetővé a konzervatív terápia folytatását. Ezekben az esetekben javasolt egy műtét, amely során minden PTG-t auditálnak. Gyakrabban (60-75%) az adenoma az alsó PTG-ben található, és az egyik daganat kimutatása általában kizárja az adenomát a fennmaradó PTG-ben. A fennmaradó mirigyek felülvizsgálata azonban szükséges.

Primer hyperparathyreosis kezelése. A terápia megválasztása

A kezelési módszer megválasztása a PTG adenoma jelenlététől vagy hiányától, a hiperkalcémia súlyosságától és a szövődmények, például nephrocalcinosis, gyomorfekély stb. jelenlététől függ. Megerősített daganat, hypercalcaemia és szövődmények jelenlétében műtét javasolt. A PHPT-s betegek diagnózisával és kezelésével kapcsolatos konszenzus szerint a műtéti beavatkozás a következő esetekben indokolt:

1) a vérszérum összkalcium-koncentrációja 0,25 mmol / l-rel (1 mg%) meghaladja az ebben a laboratóriumban erre a korcsoportra megállapított normát;
2) a glomeruláris filtrációs ráta több mint 30%-os csökkenése az ebben a laboratóriumban ebben a korcsoportban megállapított normához képest;
3) a PHPT zsigeri megnyilvánulásai;
4) napi 400 mg-nál nagyobb kalciumürítés;
5) a kortikális csontok BMD-jének csökkenése több mint 2,5 SD-vel a T-kritérium szerint;
6) 50 évnél fiatalabb.

Sebészeti kezelések

A PHPT PTG-vel végzett műveletei során általában mind a négy PTG-t felülvizsgálják, mivel a preoperatív helyi diagnosztika nem mindig tár fel többszörös adenomát és hiperpláziát, a járulékos mirigyek adenomáit.

J. N. Attie szerint 1196 hyperparathyreosis miatt operált betegből 1079 betegnél találtak magányos adenomát a műtét során (köztük egy MEN-2 szindrómás betegnél is); 41 betegnek két adenomája volt; 4 - három adenoma; 23-nak volt primer hyperplasiája; 30-nak másodlagos hiperpláziája van; 6-ban - tercier hiperplázia; 12 betegnél volt PTG rák, 1 betegnél pedig PTG rák, a másikban adenoma. Érdekesség, hogy a jelzett szerző által PHPT-vel operált 1158 betegből 274-nél (23,7%) egyidejűleg pajzsmirigybetegséget is diagnosztizáltak: 236 betegnél a pajzsmirigy szöveteinek elváltozása jóindulatú volt, 38 betegnél pedig papilláris vagy follikuláris. pajzsmirigyrákot észleltek.mirigyek. 38 rosszindulatú pajzsmirigydaganatban szenvedő beteg közül 26-nál tapintottak daganatot a műtét előtt; 2 betegnél ultrahangon, 10 betegnél pedig véletlenül a PTG adenoma eltávolítása során észlelték.

Ha a PHPT-t terhesség alatt diagnosztizálják, a terhesség második trimeszterében a mellékpajzsmirigy-eltávolítás elfogadható.

Bizonyos jellemzők jellemzik a PTG rákkal kapcsolatos műveleti taktikát. A PTG rák általában lassan növekszik, és ritkán ad áttétet. A mirigy teljes eltávolításával a kapszula károsodása nélkül a prognózis kedvező. Egyes esetekben a PTG rák agresszívebb, és már az első műtétnél áttétek találhatók a tüdőben, a májban és a csontokban. Nem mindig lehet azonnal megállapítani, hogy az elsődleges daganat rák; non-invazív daganat szövettani vizsgálatával kimutatható a mitotikus figurák számának növekedése és a mirigy stroma fibrózisa. A PTG rákot gyakran retrospektíven diagnosztizálják. A PTG rák okozta hyperparathyreosis gyakran megkülönböztethetetlen a PHPT egyéb formáitól. Ugyanakkor ismeretes, hogy a PTG-rákot gyakran súlyos hiperkalcémia kíséri. Ezért, ha a vér kalciumszintje meghaladja a 3,5-3,7 mmol / l-t, a sebésznek különösen ügyelnie kell arra, hogy az érintett mirigy eltávolításakor ne sértse meg a kapszulát.

A PHPT sebészeti kezelésében a szövődmények aránya és mortalitása nem magas, az esetek több mint 90%-ában gyógyulás következik be. Sikeres beavatkozással a posztoperatív időszak általában komplikációk nélkül zajlik. Naponta kétszer meg kell határozni a kalcium tartalmát a vérben; gyors csökkenésével kalciumpótlás javasolt. Az EKG folyamatos monitorozása.

A leggyakoribb posztoperatív szövődmények a következők: a visszatérő gégeideg károsodása, átmeneti vagy tartós hypocalcaemia, nagyon ritkán hypomagnesemia, a műtét előtt súlyos hypercalcaemiában szenvedő betegeknél „éhes csontok szindróma” alakulhat ki.

A posztoperatív hipokalcémia ("éhes csontok szindróma") kezelése

A PHPT klinikai tüneteinek többsége sikeres műtét után visszafordítható. A PHPT sebészi kezelése, azaz a PTH túltermelés megszüntetése után a klinikai tünetek és a biokémiai paraméterek meglehetősen gyors regressziója következik be. Megfelelően elvégzett sebészeti kezelés után bizonyos esetekben hypocalcaemia lép fel, amely D-vitamin vagy aktív metabolitjai, valamint kalciumkészítmények alkalmazását teszi szükségessé. Az "éhes csontok" szindróma kiküszöbölésére a hyperparathyreosis csontformájában a posztoperatív időszakban 1500-3000 mg kalciumkészítményeket írnak fel (a kalcium elemtől függően) alfacalcidollal (Etalfa, Alpha D3-Teva) kombinálva. ) napi 1,5-3,0 mcg és/vagy dihidrotahiszterol (Dihydrotahisterol, A.T. 10) 20-60 csepp naponta. Tartós normokalcémia esetén az adagokat fokozatosan fenntartó dózisokra csökkentik: 1000 mg kalcium és 1-1,5 μg alfacalcidol 0,5-2 évig. Praxisunkban a Calcium-D3 Nycomed Forte-t (1 rágótablettában 500 mg kalcium és 400 NE D3-vitamin) gyakran alfacalcidollal kombinálva írják fel. Ezek a gyógyszerek jól tolerálhatók, kényelmesek és biztonságosak.

A PHPT enyhe formáiban szenvedő betegek kezelése

Az 50 év feletti, enyhe hiperkalcémiás, normál vagy enyhén csökkent csonttömegű, normál vagy enyhén károsodott vesefunkciójú betegek konzervatív módon kezelhetők. Ilyen esetekben ajánlott:

• növelje a folyadékbevitelt;
• korlátozza a nátrium, fehérje és kalcium bevitelét;
• vegyen be diuretikumokat;
• szedjen olyan gyógyszereket, amelyek csökkentik a csontfelszívódás sebességét.

Egy 10 éves, 120 sebészeti kezelésen átesett vagy nem átesett PHPT-s beteg bevonásával végzett prospektív vizsgálat alapján a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a nem operált, tünetmentes és tünetmentes hyperparathyreosisban szenvedő betegek biokémiai paramétereiben és csontsűrűségében nincs szignifikáns különbség. Mindazonáltal számos olyan beteget azonosítottak, akiknél a követés során sebészeti kezelésre utaltak (urolitiasis kialakulása vagy progressziója, a csont ásványianyag-sűrűségének negatív dinamikája, alacsony traumás törések). Ugyanakkor, ha nem romlanak a betegség tünetei a PHPT-ben szenvedő betegeknél, lehetőség van a műtéti kezelés mellőzésére.

A PHPT enyhe formáiban, a menopauza idején mérsékelt BMD-csökkenéssel járó nőknél ösztrogén- vagy biszfoszfonát-készítmények kijelölése javasolt az osteoporosis progressziójának megelőzése érdekében. Az utóbbi években gyakrabban írtak fel biszfoszfonátokat. A hosszú távú biszfoszfonátok célja a csontritkulás korrigálása, nem a PTH-szint csökkentése, de a hiperkalcémia csökkentése lehetséges. A biszfoszfonát terápiában a pamidronsavat (Pamidronate medac), a risedronátot és az alendronátot használják. S. A. Reasner et al. oszteoporózisos betegek kezelésére és PHPT-risedronáttal, amely 7 napon belül normalizálta a vérszérum kalciumszintjét, miközben nemcsak az alkalikus foszfatáz tartalmát csökkenti a vérben, hanem a hidroxiprolin kiválasztását is, valamint növeli a kalcium vese tubuláris reabszorpciójában. Az alendronáttal is jó eredményeket értek el.

Hangsúlyozni kell, hogy ezeknek a kezelési módszereknek a hatékonysága nagymértékben változik a hiperkalcémia patogenetikai változatosságától és a beteg egyéni érzékenységétől függően egy vagy másik gyógyszerrel szemben. A kezelési taktikánál figyelembe kell venni a laboratóriumi paraméterek dinamikáját és a hypercalcaemia csökkentésének lehetőségét.

Következtetés

Így a PHPT etiológiájával, patogenezisével, diagnosztizálásával és kezelésével foglalkozó irodalom ezen áttekintése jelentős eredményeket és számos megoldatlan problémát jelez ezen a területen. A PHPT korai diagnosztizálásának nehézségei, a D-vitamin-hiány hátterében kialakuló normokalcémiás PHPT variánsok, a vér és a vizelet kalciumszintjének széleskörű meghatározásának hiánya a rutin klinikai gyakorlatban, az enyhe vagy tünetmentes betegek kimutatása gyengén történik. Továbbra is vita tárgyát képezi az enyhe PHPT-ben szenvedő betegek sebészi kezelésének és konzervatív terápiájának indikációinak kérdése. Mindez szükségessé teszi a betegség klinikai megnyilvánulásainak további tanulmányozását, valamint a differenciáldiagnózis módszereinek fejlesztését és a PHPT-s betegek kezelésének optimalizálását.

Szakirodalmi kérdéseivel forduljon a szerkesztőhöz.

L. Ya. Rozhinskaya, az orvostudományok doktora
ENTS Rosmedtechnologii, Moszkva

A hyperparathyreosis olyan betegség, amely a nőket gyakrabban érinti, mint a férfiakat, és 2-3-szor gyakoribb. Ez a betegség az endokrin rendszer rendellenességeire utal, és a mellékpajzsmirigyek túlzott parathormon (PTH) termelése okozza. Ez a hormon a kalcium felhalmozódásához vezet a vérben, ami hatással van a csontokra, valamint a vesére. A pajzsmirigy-túlműködés diagnosztizálása esetén a nők tünetei és kezelése olyan információ, amelyre mindenkinek szüksége van, aki pajzsmirigy-betegségben szenved, különösen, ha a lány veszélyeztetett - 25 és 50 év között.

Az okok

Az egészséges pajzsmirigy normális mennyiségű mellékpajzsmirigy hormont termel, de ha rendellenességek lépnek fel benne, a mennyiség akár csökkenhet, akár jelentősen növekedhet. A mirigy munkáját befolyásolják:

1. Daganatok amelyek a pajzsmirigy szöveteiben vagy a nyak nyirokcsomóiban jelentek meg. Ebben az esetben a jogsértések rosszindulatú és jóindulatú daganatokat is okoznak.
2. veseelégtelenség krónikus stádiumba került.
3. Örökletes autoszomális domináns szindróma, amely egy vagy több endokrin mirigyben daganatokat provokál. Néha a betegségek daganat helyett hiperpláziát okoznak.
4. A kapcsolódó betegségek gyomor-bél traktus.
5. Másodlagos hyperparathyreosis a D-vitamin-hiány hátterében - a betegség egyik ritka esete, általában krónikus formája van, ami a belső szervek szöveteinek változásához vezet. Leggyakrabban a pajzsmirigy megsértése nem az egyetlen tünete.
6. Alimentáris hyperparathyreosis- helytelen táplálkozás okozta betegség. Változatos és kiegyensúlyozott táplálkozás mellett is jelen lehet, ha a szervezet nem veszi fel a tápanyagok egy részét.

A betegséget okozó okoktól függően a következők vannak:

1. Az elsődleges pajzsmirigy-túlműködést a pajzsmirigy működési zavarai okozzák. Leggyakrabban ezek örökletes rendellenességek, amelyeket korai életkorban diagnosztizálnak.
2. Másodlagos - a szervezet válaszaként jelenik meg a táplálékhiány vagy a D-vitamin hiánya miatt kialakult hosszú távú kalciumhiányra. A másodlagos hyperparathyreosis másik oka a csontszövet vagy az emésztőszervek betegségei, valamint az, amikor a vesék eltávolítják a kalciumot túl gyorsan távozik a testből.
3. Harmadlagos - csak a másodlagos hyperparathyreosis hosszú lefolyása esetén jelenik meg, amely megfelelő kezelés nélkül adenomák megjelenését váltja ki a mellékpajzsmirigyekben.

A pajzsmirigy rendellenességei által okozott valódi betegségen kívül létezik a pszeudohyperparathyreosis, amelyet a mellékpajzsmirigyhormonhoz hasonló működésű anyag termelése okoz. Egy ilyen betegség az ezt az anyagot termelő rosszindulatú daganatok miatt jelenik meg. Ebben az esetben a daganatok más mirigyekre is hatással vannak a szervezetben, és közvetlenül nem befolyásolják a mellékpajzsmirigyhormon szekrécióját.

Tünetek

Pajzsmirigy-túlműködés, melynek tünetei a korai szakaszban nem specifikusak, és bizonyos esetekben a betegség jelentős megnyilvánulások nélkül megszűnik. Ezért a jogsértést ritkán diagnosztizálják enyhe formában, ha nincsenek jelentős változások a pajzsmirigy szöveteiben.

A korai szakaszban megjelennek:

• Fejfájás és kognitív károsodás.
• Fokozott fáradtság.
• Csökkent izomtónus, ami mozgási nehézségekhez vezet, különösen nehéz a betegnek lépcsőzni, még kis magasságba is.
• Az érzelmi szféra romlása, a neuraszténia jeleinek megjelenése, néha depresszió. A csökkent immunitású embereknél, valamint a gyermekeknél és az időseknél olyan mentális zavarok alakulhatnak ki, amelyek nem magyarázhatók genetikai adottsággal vagy külső hatásokkal.
• A bőr színe sápadttá változik, és hosszan tartó megsértés esetén földes árnyalatot kap.
• A kismedencei izomtónus csökkenése vagy a csípő csontszerkezetének megváltozása miatt kacsázó járássá váló változás.

Egy későbbi szakaszban a csontszövetben rendellenességek lépnek fel:

1. csontritkulásos- a csonttömeg csökkenésének kialakulása, valamint szerkezetének megsértése.
2. Fibrocisztás osteitis- gyulladás a csontokban, ami cisztás daganatok megjelenéséhez vezet.

A csontszerkezet megsértése miatt a törések gyakran fordulnak elő normál mozgású betegeknél, amelyek nem traumatikusak. Tehát egy személy eltörheti a kezét vagy a lábát ágyban. A betegség ezen szakaszában a fájdalom egyértelmű lokalizáció nélkül jelentkezik, és leggyakrabban „csontfájdalmat” jellemeznek. Az ebben a szakaszban megjelenő törések kevesebb fájdalmat okoznak, mint egy egészséges embernél, de rosszabbul gyógyulnak, és gyakrabban járnak komplikációkkal. A törött csontok gyakran helytelenül nőnek össze, ami a végtagok deformációját okozza.

A csontszerkezeti problémák nemcsak töréseket, hanem gerincelváltozásokat is okoznak, amelyek következtében az ember megrövidülhet, vagy a testtartása drámaian romlik. Gyakori eset a fogak integritásának megsértése, amelyben az alveoláris csont és az ínyszövet megsértése miatt tántorogni kezdenek. Gyakran ilyen esetekben még az egészséges őrlőfogak is kiesnek.

A hyperparathyreosis, amelynek tünetei nem specifikusak, visceropathiásnak nevezik. Nagyon ritka. A betegség ezen esete fokozatosan alakul ki, ami megnehezíti a diagnózist. Kezdetben az embernek mérgezés jelei vannak, gyakran visszatérő hányás vagy hasmenés, fokozott puffadás, valamint étvágycsökkenés és gyors fogyás.

A gyomor-bél traktusban fekélyek jelentkezhetnek, amelyek vérzéssel járnak, míg a nyálkahártya kezelése eredménytelen, ami gyakori exacerbációkat, visszaeséseket okoz. A hasnyálmirigy, a máj vagy az epehólyag lehetséges károsodása. És gyakran a kiürült vizelet mennyiségének növekedése is meghaladja a napi normát, ezért a betegek állandó szomjúságot éreznek, amelyet nem lehet csillapítani. A betegség kialakulásával kalcium sók rakódnak le a vese szöveteiben, ami változásukat, végül veseelégtelenséget okoz.

Diagnosztika

Eleinte a betegségnek nincsenek specifikus tünetei, ami megnehezíti a diagnózist. De számos általános teszt is kimutathatja a kalcium növekedését a szervezetben:

1. A vizelet általános elemzése - a folyadék lúgosabbá válik, miközben kalcium-sók találhatók benne, és a foszfor mennyisége is nő. Néha fehérje található a vizeletben, ami gyulladást jelez a vesékben. Ugyanakkor a váladékok sűrűsége csökken, de számuk nő.
2. A vér biokémiai elemzése - lehetővé teszi a vér összetételének megismerését, az arányok megsértésének pontos meghatározását. Pajzsmirigy-túlműködésben a vérben megnő a teljes és ionizált kalcium mennyisége, és csökken a foszfor.

Konkrét elemzések:

1. Kemilumineszcens immunoassay- vénás vérvétel a mellékpajzsmirigy hormon mennyiségének meghatározására.
2. Pajzsmirigy ultrahang- lehetővé teszi a szövetekben bekövetkező változások meghatározását, valamint a nyirokcsomók megsértésének észlelését.
3. Radiográfia, CT vagy MRI- mind a nyakon, mind a végtagokon végezhető, ha a beteg fájdalomra, váratlan törésekre vagy mozgásképesség megváltozására panaszkodik.
4. mirigy szcintigráfia- lehetővé teszi annak meghatározását, hogy a mellékpajzsmirigyek milyen normálisan helyezkednek el, valamint milyen szövetek szerepelnek összetételükben, vannak-e kóros elváltozások, és hogyan működik a szerv.

Az általános és specifikus vizsgálatok mellett az orvos további vizsgálatokat írhat elő a betegség okának azonosítására. Ez különösen fontos, ha a betegség másodlagos.

Kezelés

Ha hyperparathyreosisot észlelnek, a kezelésnek átfogónak kell lennie, ez a betegség kiváltó okától függ. Tekintettel arra, hogy a pajzsmirigy daganatai vagy egyéb szerkezeti rendellenességei gyakran jelen vannak, a műtét és a gyógyszeres kezelés kombinációja tekinthető optimálisnak.

A hyperparathyreosis kezdeti diagnózisakor az orvosok klinikai ajánlásai leggyakrabban a mellékpajzsmirigy daganatának vagy diszpláziájának eltávolítását tartalmazzák. Ha a megváltozott szövetek mérete kicsi, akkor speciális endoszkópos berendezést alkalmaznak, amely csökkenti a szervezetbe való beavatkozást, ami jótékony hatással van a gyógyulás sebességére.

Ezenkívül az orvosok különféle intézkedéseket írnak elő, amelyek segítenek csökkenteni a kalcium szintjét a vérben. Ehhez intravénásan nátrium-klorid oldat, valamint furoszemid, kálium-klorid és 5% -os glükóz oldat adható be. De ilyen intézkedésekre csak akkor van szükség, ha a kalciumtartalom túl magas, ami válságot okozhat. Ez növeli a vesék terhelését, ezért minden gyógyszert csak orvos felügyelete mellett szabad bevenni a kóros elváltozások valószínűségének csökkentése érdekében.

Ha a betegséget rosszindulatú daganatok okozzák, akkor azok eltávolítása után a betegség lefolyásától függően egyénileg kiválasztott sugár- vagy kemoterápiás kúrát végeznek.

Ha a betegséget korai stádiumban diagnosztizálják, és nincsenek súlyos krónikus betegségek a szervezetben, akkor a kezelési prognózis meglehetősen kedvező. Amikor a betegség elkezdte érinteni a csontszövetet, de nem ment túl messzire, a terápia 4-24 hónapig tart. Súlyosabb eset a vesekárosodás, a szervek kóros elváltozásai miatt.

A hyperparathyreosis betegségében a nők tünetei és kezelése nem tér el a férfiakra jellemzőtől, de az instabil hormonális háttér miatt a belső elválasztású mirigyek érzékenyebbek a változásokra. Ezért fontos, hogy az érett nők figyelemmel kísérjék a pajzsmirigy egészségét, és rendszeresen ellenőrizzék a kalcium mennyiségét a vérben.

A "hyperparathyreosis" kifejezés olyan tünetegyüttesre utal, amely a mellékpajzsmirigyek fokozott aktivitásának eredményeként jelentkezik - túlzott mennyiségű mellékpajzsmirigy hormon termelődése miatt. Ennek a patológiának 3 formája van, de ezek közül bármelyik főként az érett - 25-50 éves - nőket érinti (2-3:1 arányban a férfiakhoz viszonyítva). Cikkünk szövegének elolvasásával megtudhatja a hyperparathyreosis típusait, kialakulásának okait és mechanizmusát, klinikai megnyilvánulásait, a diagnózis alapelveit és a kezelési taktikát. De először is arról fogunk beszélni, hogy milyen hormon ez - a mellékpajzsmirigy hormon, és milyen funkciókat lát el az emberi szervezetben.

Parathyroid hormon: élettani alapismeretek

A mellékpajzsmirigy hormont a mellékpajzsmirigy (egyébként - mellékpajzsmirigy) sejtjei termelik, amikor az ionizált vér kalciumszintje a normál érték alá csökken. Ezek a sejtek speciális receptorokkal rendelkeznek, amelyek meghatározzák, hogy a vér mennyi kalciumot tartalmaz, és ezen adatok alapján több-kevesebb mellékpajzsmirigyhormont termelnek.

Ezért ennek a hormonnak a fő funkciója az emberi szervezetben az ionizált kalcium koncentrációjának növelése a vérben. Ezt a célt három módon lehet elérni:

1. Nyereség
   Ez serkenti a vitaminból egy speciális anyag – kalcitriol – képződését, ami viszont felgyorsítja a kalcium felszívódását a belekben, ami azt jelenti, hogy ebből a makrotápanyagból több kerül a táplálékból a vérbe. Ez az út csak akkor lehetséges, ha a szervezet D-vitamin tartalma a normál tartományon belül van, és nem csökken.
2. A kalcium reabszorpciós (visszaszívódási) folyamatának aktiválása a vizeletből a vesetubulusokban, vissza a véráramba.
3. A sejtaktivitás stimulálása, melynek fő funkciója a csontszövet elpusztítása. Ezeket oszteoklasztoknak nevezik. Tehát a mellékpajzsmirigy hormon hatására ezek a sejtek elpusztítják a csontot, és az ebben az esetben képződő kalcium a véráramba kerül. Az ilyen folyamatok eredménye sérülékeny, hajlamos a törésekre, a csontokra és a magas kalciumszintre a vérben.

Meg kell jegyezni, hogy a mellékpajzsmirigyhormonnak a csontszövetre gyakorolt ​​negatív hatása csak a vérben való koncentrációjának folyamatos, hosszan tartó növekedése esetén jelentkezik. Ha a hormon szintje csak időszakosan és rövid ideig haladja meg a normát, akkor éppen ellenkezőleg, serkenti az oszteoblasztok - a csontképződésért felelős sejtek - aktivitását, vagyis erősíti a csontokat. Létezik még a parathormon szintetikus analógja - a teriparatid, amelyet a csontritkulás kezelésére használnak.

A hyperparathyreosis típusai, okai, kialakulásának mechanizmusa

A szindróma okától függően 3 formáját különböztetjük meg. Tekintsük mindegyiket részletesebben.

1. Primer hyperparathyreosis (Albright-szindróma, Recklinghausen-kór, mellékpajzsmirigy osteodystrophia). Ennek oka általában a mellékpajzsmirigyek hiperpláziája vagy daganatképződés e szervek területén. Ezek lehetnek egyszeri vagy többszörös adenomák, karcinómák, többszörös endokrin elégtelenség szindrómái (egyik megnyilvánulásuk a mellékpajzsmirigyek hiperpláziája). Ezen betegségek bármelyikében a kalciumszintre érzékeny receptorok működése megszakad - érzékenységük küszöbe vagy jelentősen csökken, vagy teljesen hiányzik. Ennek eredményeként a mellékpajzsmirigyek sejtjei nagy mennyiségű mellékpajzsmirigy hormont termelnek - hyperparathyreosis lép fel.
2. Másodlagos hyperparathyreosis. A szervezet kompenzációs reakciójának tekintik a vér kalciumkoncentrációjának csökkenésére adott válaszként. A következő patológiákban fordul elő:

• az emésztőrendszer betegségei (májpatológia, felszívódási szindróma és mások), amelyeket D hipovitaminózis és a kalcium bélből a vérbe való felszívódásának csökkenése kísér;
• (a vér kalciumszintjének csökkenése a működő nefronok (szerkezeti egység, vesesejtek) számának csökkenése és a vese kalcitriol-termelésének csökkenése miatt alakul ki);
• bármilyen jellegű hipovitaminózis D;
• a csontszövet betegségei (különösen az osteomalacia).

A fenti betegségek mindegyike a kalcitriol szintjének csökkenéséhez vezet (ami miatt csökken a kalciumra érzékeny mellékpajzsmirigysejtek receptorainak száma, és a túlélő receptorok érzékenysége) a kalciumra érzékeny receptorok száma), a kalcium táplálékból a vérbe történő felszívódásának csökkenése. A mellékpajzsmirigyek erre úgy reagálnak, hogy fokozzák a mellékpajzsmirigy hormon termelését, ami a csontpusztulási folyamatok aktiválódását idézi elő a vér kalciumionjainak koncentrációjának növelése érdekében, és ha az ilyen zavarok hosszú ideig fennállnak, akkor e mirigyek hiperpláziája. fejlődik.

3. Tercier hyperparathyreosis. Másodlagosból alakul át, amikor adenoma alakul ki a hiperplasztikus mellékpajzsmirigyek hátterében. Ez természetesen a mellékpajzsmirigy hormon fokozott termelésével jár.

A hyperparathyreosisnak van egy másik osztályozása is, amely a patológia tüneteinek súlyosságán és természetén alapul. Vannak ilyen formák:

• manifeszt (zsigeri, csont, vegyes formák és hiperkalcémiás krízis); világos klinikai kép jellemzi;
• tünetmentes (a klinikai megnyilvánulások hiányoznak, a mellékpajzsmirigy-hormon szintjének növekedését véletlenül észlelik; a későbbi célzott vizsgálat a mellékpajzsmirigy daganatát vagy hiperpláziáját, valamint a csont ásványianyag-sűrűségének enyhe csökkenését tárja fel);
• tünetmentes (ez a patológia az esetek 30-40%-át teszi ki; a tünetek mérsékeltek, a kalcium és a mellékpajzsmirigy hormon szintje enyhén emelkedett, a csontok ásványianyag-sűrűsége mérsékelten csökkent, kóros törések nincsenek, de a belső szervek lomha rendellenességei vannak ).

Tünetek

Az elsődleges hyperparathyreosis klinikai képe általában világos. A tünetek különösen hangsúlyosak annak súlyos lefolyásában, amelyet a hiperkalcémia számos jelének megjelenése is jellemez. A fő megnyilvánulások a csontok és a vesék rendellenességei, de vannak más szervek és rendszerek patológiájának jelei is.

1. A mozgásszervi rendszer tünetei:

• csontdeformitások, bennük lévő fájdalom, gyakori törések, köszvény és pszeudogout;
• az izmok gyengesége, sorvadása;
• ciszták a csontokban;
• súlyos formában - kúszás érzése, égő érzés, bizonyos testrészek zsibbadása (radiculopathia jelei), a medenceizmok bénulása;
• ha a pajzsmirigy-túlműködés fiatal korban alakul ki - a mellkas mellkasa, a csőcsontok kis hossza, a gerinc és a bordák deformitása, a fogak kilazulása.

2. A vesék részéről működésük megsértése, visszatérő nephrolithiasis (), nephron meszesedés.

3. Az emésztőrendszer részéről ilyen rendellenességek léphetnek fel:

• tünetek, ezek gyakori kiújulása;
• a hasnyálmirigy-sejtek meszesedése;
• kövek képződése a hasnyálmirigy csatornáiban;
• dyspepsia tünetei (hányinger, hányás, csökkent étvágy, székletzavarok (székrekedés)), valamint fogyás.

4. Az erek károsodása (meszesedés a szívbillentyűk, a koszorúerek, a szem és az agy ereiben).

5. A psziché részéről: depresszív zavarok, ingerlékenység, álmosság, memóriazavar.

6. Erős szomjúság, nagy mennyiségű vizelet ürítése, gyakori éjszakai vizelés.

8. Az ízületek oldaláról - jelek, kalcium lerakódás az ízületi porcban.

A másodlagos hyperparathyreosis megnyilvánulásai attól függően változnak, hogy milyen betegséget okoznak. A harmadlagos hyperparathyreosis klinikai megnyilvánulásait tekintve az azt megelőző másodlagos hyperparathyreosisnak felel meg – ez a patológia súlyos formája. A különbség az, hogy a parathormon koncentrációja a vérben ugyanakkor messze meghaladja a normál értékeket - 10-szer vagy akár 20-szor is meghaladja azokat.

Komplikációk

A hyperparathyreosis legfélelmetesebb szövődménye a hypercalcaemiás krízis. Kialakulásához hozzájárul a beteg elhúzódó ágynyugalma, kalcium tartalmú gyógyszerek, D-vitamin és tiazid diuretikumok nem megfelelő bevitele.

A válság hirtelen fellép, amikor a vér kalciumszintje 3,5-5 mmol / l-re emelkedik (a norma 2,15-2,5 mmol / l). Megnyilvánulásai a hyperparathyreosis összes tünetének súlyosbodása, magas testhőmérséklet, akut gyomorfájdalom, álmosság, hányás, tudatzavar kómáig. Az izmok sorvadása. Olyan veszélyes állapotok alakulhatnak ki, mint a tüdőödéma, vérzés, trombózis és az emésztőrendszer fekélyeinek perforációja.

Diagnosztikai alapelvek

A diagnózis a beteg vérében megemelkedett mellékpajzsmirigyhormon-szint kimutatásán és ezen állapot okainak további tisztázásán alapul.

A mellékpajzsmirigy hormon koncentrációját a következő esetekben kell meghatározni:

• ha a csontszövet anyagcsere-folyamatainak megsértését észlelik;
• a foszfor- és nátriumionok vérszérumának növekedésének vagy csökkenésének észlelésekor;
• ha a beteg gyakori csonttöréseket észlel, amelyek nem járnak sérülésekkel;
• ha a beteg visszatérő urolithiasisban szenved;
• ha a beteg bármely stádiumú krónikus veseelégtelenségben szenved;
• ha a gyomorfekély és a nyombélfekély gyakran kiújul;
• ha a beteg szívritmuszavarban, krónikus hasmenésben vagy hosszan tartó neuropszichiátriai rendellenességben szenved.

Algoritmus a hyperparathyreosis diagnosztizálására

A hyperparathyreosis a diagnózis bármely szakaszában gyanítható. Tekintsük mindegyiket részletesebben.

Anamnézis gyűjtemény

Ha az anamnézis felvétele során az orvos megállapítja, hogy a beteg gyakran kiújuló urolithiasisban vagy krónikus veseelégtelenségben szenved, azonnal gondolnia kell, hogy a betegnek mellékpajzsmirigy-túlműködése is van. Ugyanez vonatkozik azokra a helyzetekre is, amikor a páciens gyakori csonttöréseket ír le, amelyek önmagukban jelentkeznek, és amelyeket nem előz meg trauma.

Objektív vizsgálat

A hyperparathyreosisban szenvedő egyéneknek a következők lehetnek:

• izomgyengeség;
• kacsajárás;
• deformációk az arckoponya, a csőszerű csontok és a nagy ízületek területén;
• letargia;
• sápadtság, gyakran a bőr szürke árnyalata (veseelégtelenségben szenvedő betegeknél);
• a hyperparathyreosishoz vezető betegségek egyéb jelei.

Laboratóriumi diagnosztika

A hyperparathyreosis fő tünete a parathormon fokozott koncentrációja a vérben.

A növekedés okának meghatározására a következő vizsgálatokat végezzük:

• általános vérvizsgálat;
• vizeletvizsgálat Zimnitsky szerint, a diurézis meghatározása;
• a kreatinin és a karbamid szintjének meghatározása a vérben, valamint a glomeruláris szűrési sebesség;
• az ionizált kalcium és foszfor szintjének vizsgálata a vérben és a vizeletben;
• az alkalikus foszfatáz szintjének vizsgálata a vérben;
• a hidroxiprolin, oszteokalcin koncentrációjának meghatározása a vérben.

Műszeres diagnosztika

A betegnek előírható:

• A mellékpajzsmirigyek ultrahangja;
• saját számítógépes vagy mágneses rezonancia képalkotás;
• e szervek szcintigráfiája tallium-technéciummal, oktreotiddal vagy más anyagokkal;
• röntgen az érintett csontokról;
• csontszövet biopszia a csont morfológiai szerkezetének meghatározásával, festéssel alumínium és tetraciklin teszthez;
• A vesék ultrahangja;
• gasztroszkópia és egyéb vizsgálatok.

Megkülönböztető diagnózis

Egyes betegségek a pajzsmirigy-túlműködéshez hasonlóan alakulnak ki, ezért itt nagyon fontos a gondos differenciáldiagnózis. A következőkkel hajtják végre:

• rosszindulatú daganatok és metasztázisaik;
• Paget-betegség.

A kezelés elvei

A kezelés céljai a következők:

• normalizálja a kalcium szintjét, és ideális esetben a mellékpajzsmirigy hormont a vérben;
• megszünteti a hyperparathyreosis tüneteit;
• megakadályozza a csontok és más belső szervek rendellenességeinek további súlyosbodását.

Másodlagos hyperparathyreosisban a kezelés egyik célja a hyperphosphataemia megszüntetése, más szóval a vér korábban megemelkedett foszforszintjének normalizálása. Ennek érdekében tanácsos a betegeknek diétát tartani: korlátozni a foszfortartalmú élelmiszerek fogyasztását (ezek tej és abból készült termékek, szója, hüvelyesek, tojás, máj, szardínia, lazac, tonhal, sok fehérjét tartalmazó élelmiszerek, csokoládé , kávé, sör, dió és mások).

Primer hyperparathyreosis orvosi kezelése

Idős betegeknél a patológia tünetmentes és enyhe formái konzervatív kezelési taktikának vannak kitéve. 1-2 éven belül a beteg megfigyelés alatt áll, időszakonként vizsgálaton esik át. Eredményei alapján az orvos megállapítja, hogy a folyamat előrehalad, szükséges-e a beteg kezelés.

Ha nem tudja nélkülözni a gyógyszert, a betegnek felírják:

• a csoport gyógyszerei (alendronsav, ibandronsav vagy pamidronsav);
• kalcitonin;
• ösztrogén-gesztagén gyógyszerek (menopauzás nőknél);
• kalcimimetikumok (cinakalcet).

Ha a hyperparathyreosis oka rák, és műtéti kezelése lehetetlen, a betegeknek kalcimimetikumokkal kombinált biszfoszfonátokat írnak fel, kényszerdiurézist szerveznek, és kemoterápiát is végeznek.

Másodlagos hyperparathyreosis orvosi kezelése

Attól függően, hogy milyen patológia vezetett a hyperparathyreosishoz, a következő gyógyszereket írhatják fel a betegnek:

• kalcium-karbonát (megköti a foszfort, csökkentve annak szintjét a vérben);
• szevelamer (megköti a foszfort az emésztőcsatornában, normalizálja a lipidanyagcserét);
• a D-vitamin metabolitjai - kalcitriol, parikalcitol vagy alfakalcidiol (hozzájárulnak a kalcium koncentrációjának növekedéséhez a vérben, és ennek következtében a mellékpajzsmirigy hormon szintjének csökkenéséhez);
• kalcimimetikumok (cinakalcet); normalizálja a parathormon és a kalcium szintjét a vérben.

Sebészet

Tercier hyperparathyreosisra javallott, amely terminális krónikus veseelégtelenség hátterében alakult ki, tüneteinek előrehaladásával. Primer hyperparathyreosisban is alkalmazzák, ha célszervkárosodás jelei mutatkoznak. Egy másik jelzés: a patológia másodlagos formájának konzervatív kezelésének hatástalansága.

A beavatkozásnak 2 lehetősége van: sebészeti és nem műtéti mellékpajzsmirigy-eltávolítás.

A nem sebészi beavatkozás lényege, hogy kalcitriol vagy etil-alkohol injekcióval juttatják be a mellékpajzsmirigyek régiójába. Az eljárás ultrahang irányítása mellett történik. Ennek eredményeként a mirigy sejtjei szklerózisossá válnak, és ennek megfelelően működése károsodik. Ezt a technikát visszatérő másodlagos hyperparathyreosisban alkalmazzák a műtéti beavatkozás alternatívájaként, míg a patológia elsődleges formájában hatástalan.

A másodlagos hyperparathyreosis sebészeti kezelése eltérő mennyiségben történhet:

• három mirigy eltávolítása és a negyedik mirigy, a legkisebb méretű majdnem teljes eltávolítása (a szövetéből csak körülbelül 50 mg maradt);
• a mellékpajzsmirigyek teljes eltávolítása az egyik (a legegészségesebb) átültetésével az alkaron;
• az összes mellékpajzsmirigy teljes eltávolítása.

Az ilyen kezelés eredményeként a patológia fő klinikai megnyilvánulásai általában visszafejlődnek. A jövőben a beteg gyógyszertári regisztráció alatt áll (időnként vizsgálaton esik át), és konzervatív kezelést kap (hipokalcémiára - kalcium- és D-vitamin-készítmények, valamint kalcium-glükonát).

 a CJ 1^ ® Posztgraduális képzés

/Posztgraduális képzés/

Nemzetközi endokrinológiai folyóirat

SZIMPÓZIUM "HYPERPARATHYROISIS: DIAGNÓZIS, A KEZELÉS MODERN MEGKÖZELÍTÉSEI"

Vezeti: Donyecki Nemzeti Orvostudományi Egyetem. M. Gorkij. Ajánlott: endokrinológusoknak, terapeutáknak, háziorvosoknak.

PANKIV V.I.

Ukrán Egészségügyi Minisztérium endokrin sebészeti, endokrin szervek és szövetek átültetési tudományos és gyakorlati központja

HYPERPARATHYROISIS: DIAGNÓZIS, KLINIKAI JELEK ÉS TÜNETEK, MODERN KEZELÉSI MEGKÖZELÍTÉSEK

A hyperparathyreosis (HPT) olyan klinikai szindróma, amelynek jellegzetes tünetei és jelei a mellékpajzsmirigyek (PTG) által termelt parathormon (PTH) fokozódása, a PTH által kiváltott csontfelszívódás, valamint a kalcium- és foszfor-anyagcsere károsodása miatt következnek be.

A HPT prevalenciája 1:1000, a nők és férfiak aránya 2-3:1. Az előfordulás az életkorral növekszik, a posztmenopauzás nők 5-ször gyakrabban szenvednek HPT-ben, mint a férfiak.

A HPT általános osztályozása az etiopatogenetikai elv szerint:

Elsődleges HPT;

Másodlagos HPT;

harmadlagos HPT;

Pseudohyperparathyreosis.

A HPT osztályozása a klinikai tünetek súlyossága szerint:

manifeszt forma;

Tünetmentes (enyhe) forma;

Tünetmentes forma.

Primer hyperparathyreosis

Járványtan

A primer hyperparathyreosis (PHPT) előfordulási gyakorisága különböző szerzők szerint a

0,0022-0,52%. Az előfordulási arányok jelentős eltérése a PHPT korai formáinak diagnosztizálásának nehézségeiből, a normo- és hipokalcémiás formák jelenlétéből, a PHPT diagnózis szintjéből, a hiperkalcémia jelenlétére vonatkozó szűrés meglétéből vagy hiányából adódik. Az átlagos értékek 25-28/100 000 lakos évente, a csúcs előfordulási gyakoriság 40-50 éves korban következik be. Ugyanakkor a PHPT 2-szerese

nőknél gyakrabban fordul elő, a 60 év feletti korcsoportban az arány eléri az 1:3-at (100 000-ből évente kb. 190 60 év feletti nő szenved).

Etiológia

A PHPT adenoma, hyperplasia vagy PTG rák következtében alakul ki. Megállapítást nyert, hogy a PHPT leggyakoribb oka a PTG adenoma (az esetek 80-85%-ában), hyperplasia 15-20%-ban fordul elő, a PTG rák előfordulási gyakorisága különböző források szerint 1-5%.

Patogenezis

PHPT-ben a PTH-szekréció elnyomásának mechanizmusa a hiperkalcémiára reagálva károsodott. A PTH túlzott termelése a foszfát-reabszorpció veseküszöbének csökkenését okozza, ami hypophosphataemia és hyperphosphaturia kialakulását idézi elő. A túlzott PTH és hyperphosphaturia serkenti a calcitriol 1,25(0H)^03 szintézisét a vesetubulusokban, ami jelentősen fokozza a kalcium felszívódását a bélben.

A fent leírt útvonalon kívül a felesleges PTH felgyorsítja a csontfelszívódást és a csontképződést az oszteoblasztok aktivációja és a citokin által közvetített osteoclast indukció révén. Azt is gondolják, hogy a megemelkedett PTH szint az oszteoklaszt prekurzor sejtek (PTH receptorokat hordozó) fokozott proliferációját okozza. A hosszan tartó PTH expozíció eredményeként a csontfelszívódási folyamatok érvényesülnek a csontképződési folyamatokkal szemben, ami osteopeniához, generalizált osteoporosishoz, fibrocisztás diszpláziához, barna daganatok kialakulásához, osteomalaciához és osteodystrophiához vezet.

©Pankiv V.I., 2013

© "International Journal of Endocrinology", 2013 © Zaslavsky A.Yu., 2013

A PHPT-ben számos szervi elváltozás kialakulása a hiperkalcémián alapul, amely nephrolithiasis és nephrocalcinosis kialakulását okozza. A gyomor-bélrendszeri elváltozások kialakulásában az érelmeszesedéssel és érmeszesedéssel járó hiperkalcémia mellett a PTH szintjének emelkedése, fokozott sósav és pepszin szekréció fontos.

A hiperkalcémiával együtt a túlzott PTH a szív- és érrendszer alábbi kóros állapotainak kialakulását befolyásolja: artériás hipertónia (AH), bal kamrai (LV) hipertrófia, billentyű-, szívizom-, koszorúér-meszesedések, fokozott szívizom-összehúzódás, aritmiák . Hosszú távú hiperkalcémia esetén meszesedés figyelhető meg a vesékben, az izmokban, a szívizomban, a nagy artériák falában, a szaruhártya felszíni rétegeiben és a szem elülső határlemezében.

Klinikai jelek és tünetek

Kezdeti időszak:

Általános gyengeség;

Rossz közérzet;

Étvágytalanság;

Dyspeptikus jelenségek;

polidipsia;

Polyuria, hypoisostenuria;

Életerő hiánya;

Fájdalom az izmokban és a csontokban;

Mentális zavarok;

A memória romlása.

A PHPT csontformája:

a) csontritkulás:

A csonttömeg progresszív csökkenése;

A csontszövet mikroarchitektonikájának megsértése;

b) fibrocisztás osteitis;

c) pagetoid.

A PHPT visceropathiás formája:

a) gyomor-bélrendszeri tünetek:

Étvágytalanság;

Hányinger;

Puffadás;

fogyás;

Gyomor- és/vagy nyombélfekélyek;

hasnyálmirigy-gyulladás;

Pancreascalculosis;

Pancreacalcinosis;

b) a szív- és érrendszer károsodása:

artériás magas vérnyomás;

szívritmuszavarok;

Bal kamra hipertrófia;

A szívizom, a szívbillentyűk és a koszorúerek meszesedése;

c) vesekárosodás:

Nephrolithiasis;

nefrokalcinózis;

Progresszív veseelégtelenség.

A PHPT vegyes formája

Hiperkalcémiás krízis (hirtelen kialakul):

Hányinger;

fékezhetetlen hányás;

Akut fájdalom a hasban;

Fájdalom az izmokban és ízületekben;

magas láz;

görcsök;

a) ellenőrzés:

Súlyos esetekben - a csontváz deformációja;

- "kacsa" járás;

Patológiás csonttörések;

A fogak kilazulása és elvesztése;

A mellkas, a gerinc csontjainak deformációja;

Radicularis rendellenességek (feszülés tünetei, a medenceöv, alsó végtagok izmainak bénulása, parasthesia);

b) laboratóriumi diagnosztika:

Az összes és ionizált kalcium szintjének meghatározása a vérben;

A foszfor szintjének és az összes alkalikus foszfatáz (AP) aktivitásának meghatározása a vérben (hipofoszfatémia és az AP aktivitásának 1,5-6-szoros növekedése);

A PTH meghatározása a vérben;

Vizeletvizsgálat: hyper- és normocalciuria, hyper-phosphaturia, fokozott hidroxiprolin kiválasztódás és megnövekedett cAMP szint;

Osteokalcin, N- és C-test peptidek, piridinolin, dezoxipiridinolin szintjének meghatározása;

c) műszeres módszerek:

A csontváz különböző területeinek radiográfiája;

Röntgen osteodenzitometria;

d) preoperatív helyi diagnosztika:

Nem invazív módszerek: ultrahang, szcintigráfia, CT, MRI;

Invazív módszerek: PTG punkció ultrahangos kontroll mellett, szelektív angiográfia, flebográfia, limfográfia, szelektív és nem szelektív vérvétel angiográfia során PTH szint meghatározással;

Intraoperatív módszerek: festékek injektálása, az eltávolított szövet sűrűségének meghatározása.

Megkülönböztető diagnózis:

rosszindulatú daganatok;

Másodlagos és harmadlagos HPT.

a) választott módszer: a kórosan megváltozott PTG műtéti eltávolítása;

b) a PTG konzervatív megsemmisítése:

Radiopaque anyag bevezetése a PTG-t ellátó artériába;

Radiopaque anyag bevitele a PTG parenchymába;

Perkután abláció etanollal;

c) gyógyszeres terápia:

foszfátok;

Ösztrogének (monoterápia / gesztagénekkel kombinálva) a PHPT "enyhe" formájában szenvedő nőknél korai posztmenopauzában;

biszfoszfonátok;

Kalcimimetikumok.

Klinikai jelek és tünetek

A PHPT klinikai megnyilvánulásai meglehetősen polimorfak: a szinte tünetmentes hordozástól (a fejlett szűrővizsgálati rendszerrel rendelkező országokban végzett vizsgálatok szerint) a csontszövet súlyos elváltozásaiig, CRF-ig, hasnyálmirigy-gyulladásig, depresszióig és hiperkalcémiás krízis jelenségekig.

Jelenleg a PHPT következő klinikai formáit különböztetik meg:

csont:

csontritkulásos;

Fibrocisztás osteitis;

Pagetoid;

b) visceropathiás:

Vese;

Gasztrointesztinális;

Neuropszichikus;

c) vegyes.

Egyes szerzők ragaszkodnak a ritkább klinikai változatok hozzárendeléséhez: ízületi, kardiovaszkuláris, myalgiás, bőrallergiás, reumaszerű formák. A hiperkalcémiás krízist külön vizsgáljuk.

Jelenleg a PHPT diagnózisa az esetek több mint 50%-ában véletlenül észlelt hypercalcaemia esetén kerül megállapításra. A PHPT tünetei főként a következő szindrómákból állnak:

Csont;

Vese;

Neuromuszkuláris;

Gasztrointesztinális;

Diabetes insipidus.

Az atipikus vagy tünetmentes lefolyású betegség kezdeti szakaszában a betegek panaszai nem specifikusak és igen változatosak, ami nem teszi lehetővé, hogy pusztán ez alapján feltételezzük a PHPT diagnózisát. A PHPT-ben szenvedő betegek általában a következő panaszokkal jelentkeznek:

Általános gyengeség esetén;

Rossz közérzet;

étvágytalanság;

Dyspeptikus jelenségek;

polidipsia;

poliuria (gyakran hypoizostenuriával együtt);

Életerő hiánya;

Bizonytalan fájdalmak az izmokban és a csontokban;

Mentális zavarok, depressziós állapotokig és öngyilkossági kísérletekig;

A memória romlása.

A klinikai formától függően a mozgásszervi panaszok (izomgyengeség, csontfájdalom, járászavarok), gasztroenterológiai (akut epigasztrikus fájdalom, étvágytalanság, hányinger, esetenként heveny has képe) vagy urológiai jellegű panaszok érvényesülnek.

Tünetmentes vagy tünetmentes PHPT esetén a PHPT klinikai és laboratóriumi jelei nem hajlamosak a progresszióra, és idővel csekély dinamikával rendelkeznek.

A vesetünetek a PHPT leggyakoribb megnyilvánulása (az esetek 40-50% -ában fordul elő), amelyet a nephrolithiasis kialakulása jellemez, sokkal ritkábban - a nephrocalcinosis (ez utóbbi általában progresszív veseelégtelenséghez vezet).

Az esetek 5-10%-ában jelentős csontelváltozások, például fibrocisztás osteitis, óriássejtes daganatok, ciszták és epulidok fordulnak elő. A csontforma keretein belül megkülönböztetjük az osteoporoticus variánst, a fibrocystás osteitist és a pagetoid variánst. Az oszteoporózisos variánst a csonttérfogat egységnyi csonttömegének a normál értékhez viszonyított progresszív csökkenése jellemzi a megfelelő nemű és életkorú személyeknél, a csontszövet mikroarchitektonikájának megsértése, ami a csontok fokozott törékenységéhez vezet. megnövekedett a törések kockázata minimális traumából és anélkül is.

A gyomor-bélrendszeri tüneteket a PHPT-ben szenvedő betegek felében észlelik. A betegek étvágytalanságra, székrekedésre, hányingerre, puffadásra, fogyásra panaszkodnak. A gyomor- és/vagy nyombélfekély az esetek 10-15% -ában, pancreatitis - 7-12%, ritkábban - pancreacalculosis és pancreacalcinosis fordul elő. A peptikus fekély lefolyását a PHPT-ben kifejezettebb klinikai kép jellemzi, gyakori exacerbációkkal, súlyos fájdalom szindrómával.

A közelmúltban sok szerző különös figyelmet fordított a szív- és érrendszer károsodására a PHPT-ben. Olyan elváltozások, mint a magas vérnyomás, szívritmuszavarok, LV-hipertrófia és kisebb mértékben a szívizom, a szívbillentyűk és a koszorúerek meszesedése még minimális vagy tünetmentes PHPT-vel rendelkező egyéneknél is megfigyelhető.

A hiperkalcémiás krízis a PHPT súlyos szövődménye, amely törések, fertőző betegségek, terhesség, immobilizáció, felszívódó antacidok (például kalcium-karbonát) bevitele hátterében fordul elő. Hirtelen alakul ki, a következőkkel:

Hányinger;

fékezhetetlen hányás;

Akut fájdalom a hasban;

Fájdalom az izmokban és ízületekben;

magas láz;

görcsök;

Tudatzavar, kábulat, kóma.

A hiperkalcémiás krízis mortalitása eléri a 60%-ot.

Egyes szerzők különös figyelmet fordítottak a posztmenopauzás nők PHPT lefolyásának jellemzőire. Az osteoporosis súlyossága szignifikánsan magasabb a korai posztmenopauzális időszakban PHPT-ben szenvedő nőknél, mint ugyanabban a csoportban, ahol nem volt PHPT.

A PHPT diagnózisa elsősorban a vér kalciumszintjének meghatározásával kezdődik. Normális esetben a teljes kalcium tartalma 2,5-2,85 mmol / l között van. A teljes kalcium meghatározásakor nem szabad megfeledkezni ennek a mutatónak a teljes fehérje és albumin koncentrációjától való függéséről. A PHPT-ben a normokalcémia kimutatásának oka lehet a vér kalciumszintjének laboratóriumi meghatározására szolgáló módszerek érzékenységének hiánya is, különösen viszonylag kis tömegű PTG adenoma, veseelégtelenség, kalcium felszívódása a bélben, vitamin esetén. D-hiány, a PHPT korai stádiuma.

A teljes kalciummal ellentétben az ionizált kalcium szintjét kevésbé befolyásolják a nemi és életkori tényezők. A hipoproteinémia okozta normokalcémia esetén az ionizált kalcium szintjének növekedése megbízhatóan jelzi a PHPT-t.

A nyilvánosan elérhető és tájékoztató jellegű laboratóriumi vizsgálatok közül meg kell említeni a vér foszforszintjének és az összes alkalikus foszfatáz aktivitásának meghatározását. A PHPT esetében a hipofoszfatémia és az alkalikus foszfatáz aktivitásának 1,5-6-szoros növekedése jellemző.

A PTG hiperfunkció közvetlen indikátorai közé tartozik a PTH meghatározása a vérben. A PTH-t a vérplazmában több frakció formájában határozzák meg: a legtöbbet - mintegy 80%-át - biológiailag inert immunogén C-terminális fragmens, 10-15%-át érintetlen PTH, 5%-át K-terminális fragmentum képviseli. Megbízhatóan fontos diagnosztikai érték mindenekelőtt az intakt PTH-molekula kimutatása, melynek meghatározására szolgáló módszerek érzékenysége PTG adenomás betegeknél megközelíti a 100%-ot. A legmagasabb diagnosztikai érzékenység a PTH meghatározására szolgáló immunradiometrikus vagy enzimes immunoassay módszerre jellemző - 95,9, illetve 97%. Javasoljuk továbbá egy nagyon érzékeny (több mint 90%) immunochemiluminometrikus módszer alkalmazását. A legtöbb esetben a PTH és az ionizált kalcium egyidejű meghatározása elegendő a PHPT diagnózisának felállításához.

A PHPT vizeletvizsgálata általában hyper- vagy normocalciuriát, hyperphosphaturiát, megnövekedett hidroxiprolin kiválasztását és emelkedett cAMP-szintet tár fel. Az ilyen változások azonban nem minden esetben figyelhetők meg.

Az oszteokalcin, a K- és C-telopeptidek, a piridinolin és a dezoxipiridinolin szintje szignifikánsan megemelkedik a PHPT manifeszt formáiban, ami a csontanyagcsere magas sebességére utal.

A csontrendellenességek kimutatására PHPT-ben a fő módszerek a csontváz különböző területeinek radiográfiája és röntgen-osteodenzitometria, amely a korai csontvesztés kvantitatív diagnosztizálásához és a csont ásványi sűrűségének (BMD) monitorozásához szükséges a csontritkulás kezelése és rehabilitációja során. PHPT-ben szenvedő betegek.

A kérgi és szivacsos csontszövet sűrűségének kifejezett, 20%-ot meghaladó különbsége a PHPT jellemző jellemzője, és nem fordul elő más eredetű csontritkulásban. A PHPT-ben a BMD általában a distalis radiusban, a proximális femurban csökken. Lényegesen kisebb csökkenése az ágyéki gerincben figyelhető meg.

A PHPT-t bizonyos röntgenszemiotika jellemzi. A csontváz perifériás részének csonttömeg-veszteségeit először a csőcsontok végrészeiben észlelik, mivel itt a szivacsos csont túlsúlya van. Az endostealis reszorpció döntő szerepet játszik a PHPT-ben. Ennek a folyamatnak az eredménye a medulláris csatorna tágulása a kérgi réteg elvékonyodásával.

A leggyakoribb radiológiai tünet a diffúz osteopenia, gyakoribb a tubuláris csontokban - az esetek 65-70%-ában, sokkal ritkábban a gerinc csontjaiban - 10-20%-ban. Súlyos PHPT-ben kimutatható az ujjak phalangusaira különösen jellemző subperiostealis reszorpció és a terminális phalangusok (különösen a középső és terminális) acroosteolysise. Egy másik jellegzetes vonás lehet a megvilágosodott területek, úgynevezett lítikus mezők vagy ciszták megjelenése a hosszú csontokban. A medencecsontokban lévő ciszták összeolvadva nagy buborékos szappanos hab mintát képezhetnek (általában a HPT kifejezett késői szakaszában).

Súlyos esetekben csontváz deformitás, kacsajárás, kóros csonttörések alakulnak ki. A fogak meglazulása és elvesztése, a mellkas, a gerinc csontjainak deformációja, radikuláris rendellenességek lépnek fel, amelyek feszültség tüneteihez, a medenceöv, alsó végtagok izomzatának bénulásához, paresztéziához vezetnek.

A PTG betegségek preoperatív helyi diagnosztizálására számos modern módszert alkalmaznak, amelyek feltételesen oszthatók non-invazív és invazívra. A nem invazív módszerek közé tartozik az ultrahang, a szcintigráfia, a CT, az MRI. Mindezen módszereknek megvannak a maga előnyei és hátrányai is. Ennek vagy annak a módszernek az alkalmazása a helyzettől függ: a kóros folyamat természetétől (adenoma, adenoma multiplex, PTG hiperplázia), a megváltozott PTG lokalizációs jellemzőitől, primer műtéttől vagy PHPT kiújulásától.

Az ultrahang érzékenysége 34-95%, a specificitás eléri a 99%-ot. A vizsgálat eredményei nagymértékben függenek az ultrahang-diagnosztikában, a PTG-tömegben szerzett szakember tapasztalatától (500 mg-nál kisebb mirigytömeg esetén az érzékenység jelentősen csökken - akár 30%). A módszer nem tájékoztató jellegű atípusos PTG lokalizáció esetén - a szegycsont mögött, a retrooesophagealis térben.

A szcintigráfiát általában tallium 201T1-gyel vagy technécium-pertechnetát 99mTc-vel végzik, amelyek mind a pajzsmirigyben, mind a megnagyobbodott PTG-ben felhalmozódnak. Az egyik legújabb módszer a technetril-99mTc (99mTc-8eS1at1b1-8s1n^harby) szcintigráfia, amely 99mTc és metoxi-izobutil-izonitril komplexe. A T1-201-hez képest a technetril-99mTc szcintigráfiát lényegesen kisebb sugárterhelés és nagyobb hozzáférhetőség jellemzi, a módszer érzékenysége eléri a 91%-ot. A mai napig a technetril-99mTc-vel végzett szcintigráfia hatékony módszer az 1 g-nál nagyobb tömegű, tipikus és atipikus helyeken lokalizált adenomák műtét előtti lokalizálására.

A CT módszer érzékenysége 34-87% (a PTG méretétől és lokalizációjától függően). A módszer hátrányai az ionizáló sugárzás formájában jelentkező terhelés, kontrasztanyagok, sebészeti bilincsek és egyéb, a PTG-t utánzó műtermékek használata.

meglehetősen széles körben alkalmazzák. Van olyan vélemény, hogy a pajzsmirigy szöveteiben elhelyezkedő PTG-ket MRI-vel sokkal nehezebb megkülönböztetni, mint ultrahanggal, de a friss adatok alapján elmondható, hogy az MRI meglehetősen érzékeny módszer (50-90%).

Az invazív diagnosztikai módszerek közé tartozik a PTG punkció ultrahangos kontroll mellett, a szelektív angiográfia, a flebográfia, a limfográfia, a szelektív és nem szelektív vérvétel angiográfia során a PTH-szint meghatározásával, valamint a különböző intraoperatív módszerek: színezékek bevezetése, a szövetek sűrűségének meghatározása. az eltávolított szövet. Invazív módszereket alkalmaznak a PHPT megismétlődése esetén vagy a PTG sikertelen revíziója után, miközben a PHPT jeleit fenntartják.

Megkülönböztető diagnózis

Tekintettel arra, hogy a PHPT fő megnyilvánulása a hiperkalcémia, a differenciáldiagnózist más, hiperkalcémiával járó állapotokkal együtt végzik (1. táblázat). A hiperkalcémia leggyakoribb okai a PHPT és a rosszindulatú daganatok. A rosszindulatú daganatok hiperkalcémiáját a PTH-szerű (vagy rokon) peptidnek (PTHrP) nevezett PTH-szerű hormon tumortermelése okozhatja. A PHPT differenciáldiagnózisa másodlagos és harmadlagos HPT-vel a táblázatban látható. 2. A csontbetegségek diagnosztizálásának és differenciáldiagnózisának algoritmusa PHPT-ben az 1. ábrán látható. egy.

1. táblázat. Hiperkalcémiával jellemezhető kóros állapotok

Hiperkalcémia kialakulásával járó állapotok A hypercalcaemia kialakulásával járó állapotok okai

A mellékpajzsmirigyek elsődleges érintettsége Primer hyperparathyreosis (adenoma, rák vagy a mellékpajzsmirigy hiperplázia) Hyperparathyreosis a többszörös endokrin neoplasia szindróma részeként

Rosszindulatú daganatok Rosszindulatú daganatok oszteolitikus metasztázisai a csontban Pszeudohyperparathyreosis, daganat ektópiás PTH-szekréciójával Hematológiai rosszindulatú folyamatok (myeloma multiplex, limfóma, leukémia, limfogranulomatózis)

Veseelégtelenség Adinamikus csontbetegség Tercier hyperparathyreosis

Az endokrin rendszer betegségei Tirotoxikózis Akromegália Pheochromocytoma Krónikus mellékvese-elégtelenség

Családi hipokalciurikus hiperkalcémia

Gyógyszer okozta hiperkalcémia D- és A-vitamin túladagolása Lítium-készítmények Tiazid-diuretikumok Tej-alkáli szindróma

Immobilizáció Csonttörések Szomatikus betegségek, hosszú ideig ágyhoz kötött

Jelenleg sebészeti és terápiás megközelítések léteznek a PHPT kezelésére. A választott módszer a kórosan megváltozott PTG műtéti eltávolítása. A módszer hatékonysága 95-98%.

A sebészi kezelés alternatívájaként a PTG konzervatív destrukcióját javasolták a következő módszerekkel: radiopaque anyag befecskendezése a PTG-t vérrel ellátó artériába angiográfiás katéteren keresztül vagy ultrahang irányítás mellett közvetlenül a PTG parenchymába; perkután abláció etanollal. Ezeket a technikákat nem használják széles körben a szövődmények magas gyakorisága miatt, különösen a pontos pontosítás lehetetlensége miatt.

etanol dózis és kibocsátása a környező szövetekbe hangszálbénulás, PTG körüli fibrózis kialakulásával és a hagyományos módszerekhez képest meglehetősen alacsony hatékonysággal (66-86%).

Még mindig vita tárgyát képezi a kérdés, hogy minden PHPT-vel diagnosztizált betegnek szüksége van-e műtétre. A PTG eltávolításának indikációi továbbra is ellentmondásosak.

Európában és az USA-ban szigorú indikációkat dolgoztak ki a PHPT sebészi kezelésére, mivel a fejlett országokban a PHPT-s betegek körülbelül 50-60%-a enyhe lefolyású. A sebészeti kezelést olyan betegeken végzik, akik megfelelnek az alábbi kritériumok közül egynek vagy többnek:

2. táblázat A PTH, kalcium és foszfor koncentrációja a vérben a hyperparathyreosis különböző formáiban

Hyperparathyreosis PTH Kalcium-foszfor

Elsődleges tH t i

Másodlagos tt IN tHi

Harmadfokú ttt t tH

Megjegyzések: ^ - csökkentett koncentráció; H egy normál mutató; T - magas tartalom; TT - jelentős növekedés; TTT - éles növekedés (10-20-szor).

macska; PN; PTH 4-N

Csontfájdalom, kóros törések

A medence agraphia testhelyzetei, ciszták< (по пока зонков, костей эй,черепа заниям)

mielóma

Csontáttétek ■ g

R-funkciók

diffúz

csontritkulás

C03t; Cant; PN; M-gradiens (vér); Bence-Jones fehérje a vizeletben

Hyperparathyroid osteodystrophia

Cant 11; PN; AP N; CaMtN; PTH N

Osteoden-

sitometria

Osteomalacia

macska; Pi; SHFG; CaMt; lerövidebb időigényű útvonal

1 Do-g 1,5 SD -1,5-2,5 SD<2 ,£ SD

Megfigyelés OP megelőzése OP kezelése

cai; PtN; SHF; PTH t; krónikus veseelégtelenségben szenved

Művelet

Aktuális Aktuális

Cal]PtN; SHF; Sami; PTH t CatN; PN; I4®t; CaMNt; PTH N

Kezelés D + Ca vitaminnal

biszfoszfonátok,

kalcitonin

Művelet

Konzervatív Aktív

metabolit kezelés

O vitamin szerint

1. ábra A primer hyperparathyreosis csontformájának diagnosztizálására és differenciáldiagnózisára szolgáló algoritmus vázlata más osteopathiákkal

A teljes kalcium szintje a vérben több mint 3 mmol / l;

Napi több mint 400 mg kalcium kiválasztása a vizelettel;

Nephrolithiasis, rostos osteitis, visszatérő gyomor- vagy nyombélfekély és a PHPT egyéb zsigeri megnyilvánulásai jelenléte;

A kortikális csontok BMD-jének csökkenése több mint 2 SD-vel a /-kritérium szerint;

Csökkent kreatinin-clearance a PHPT-n kívüli okok hiányában;

50 év alatti életkor.

Az egyoldali PTG elváltozások abszolút túlsúlya (95-98%) és az egyoldalú hozzáférés bizonyos előnyei (a posztoperatív szövődmények gyakoriságának csökkenése, a műtéti idő relatív csökkenése) ellenére a legtöbb kutató megköveteli a PTG kötelező kétoldalú felülvizsgálatát. , mivel fennáll a kétoldali vagy többszörös adenoma hiányának, a hiperpláziának a veszélye, és ezáltal a pácienst ismételt műtétnek vetik alá tartós vagy visszatérő PHPT miatt.

Ha a PHPT-t terhesség alatt diagnosztizálják, a terhesség második trimeszterében a mellékpajzsmirigy-eltávolítás elfogadható.

A leggyakoribb posztoperatív szövődmények a következők:

A visszatérő gégeideg károsodása;

Átmeneti vagy tartós hipokalcémia;

hypomagnesemia (nagyon ritka);

- „éhes csontok szindróma” (olyan betegeknél alakulhat ki, akik a műtét előtt súlyos hiperkalcémiában szenvedtek).

Konzervatív kezelés

A gyógyszeres kezelést általában sikertelen műtét után írják elő, a sebészeti beavatkozás ellenjavallataival. Mérsékelt hypercalcaemiás, normál vagy enyhén csökkent csonttömegű, enyhén károsodott vesefunkciójú 50 év feletti betegeknél is elvégezhető, továbbá a műtéttől való határozott elutasítás esetén.

Az orvosi kezelésben foszfátokat használnak, amelyek megszüntethetik a hiperkalcémiát, és megakadályozzák a kalcium-oxalátból és a hidroxiapatitból származó vesekövek képződését. Ez a kezelés ellenjavallt veseelégtelenség, 3 mmol/l-nél nagyobb szérum összkalcium-koncentráció, dehidráció esetén. A foszfátok használata gyakran növeli a PTH szintet, és hozzájárulhat a kalcium-foszfát kövek képződéséhez. Ukrajnában a foszfátokat nem használják a hyperparathyreosis korrigálására.

Az ösztrogéneket gesztagénekkel kombinálva vagy monoterápiaként alkalmazzák enyhe PHPT-ben szenvedő nőknél korai posztmenopauzában.

A biszfoszfonátok gátolják a csontfelszívódást. Így a pamidronsav egyszeri intravénás beadása a betegek 80-100%-ánál akár több hétig is normalizálhatja a kalciumszintet.

A biszfoszfonátokat (alendronsavat belül éhgyomorra 10 mg 1 r / nap vagy 70 mg 1 r / hét vagy 60 mg pamidronsavat 1 alkalommal 4-6 héten belül) hosszú ideig, 2-5 évig alkalmazzák. BMD ellenőrzése évente 1 alkalommal, biokémiai mutatók (kalcium, foszfor, alkalikus foszfatáz aktivitás, kreatinin) 3 hónaponként 1 alkalommal. A bifoszfonátok nem csökkentik a PTH szintet, de megakadályozzák a csontritkulás előrehaladását és az új csonttörések előfordulását.

Viszonylag a közelmúltban egy új gyógyszercsoportot, az úgynevezett kalcimimetikumokat vezették be a HPT gyógyszeres kezelési rendjébe, amelyek jelentősen csökkentik a PTH szintjét az elsődleges és másodlagos HPT-ben szenvedőkben. A kalciumérzékeny receptorok a PTG fősejtek felszínén találhatók, amelyek a PTH szekréció fő szabályozói. A kalcium-utánzó szerek közvetlenül elnyomják a PTH-szintet azáltal, hogy növelik a kalcium-érzékelő receptor érzékenységét az extracelluláris kalciummal szemben. A napi 30-180 mg cinakalcettel végzett placebo-kontrollos vizsgálatok 1000 hemodialízis kezelésben részesülő másodlagos HPT-ben szenvedő betegnél és 10 PTG karcinómában szenvedő betegnél a vér PTH- és kalciumszintjének jelentős csökkenését mutatták ki. Ezt a gyógyszercsoportot még nem regisztrálták Ukrajnában klinikai használatra.

A kezelés hatékonyságának értékelése

Műtéti kezelés után. A csontfájdalom eltűnése vagy csökkenése 3-6 hónapon belül, a BMD emelkedése 6-12 hónap után a kezdeti szint 3-20%-ával, peptikus fekély és nephrolithiasis kiújulása. A kalciumszint normalizálása, a PTH közvetlenül a műtéti kezelés után, a foszfortartalom és az alkalikus foszfatáz aktivitás normalizálódása - a műtét után 6 hónapon belül. A PHPT manifeszt formáiban szenvedő betegek 70%-ánál a paraadenomák eltávolítása után hypocalcaemia figyelhető meg, ami kalcium és D-vitamin bevitelt igényel, ami közvetve jelzi a műtét radikális jellegét.

A PHPT enyhe formáinak konzervatív kezelése közép- és időskorúaknál. A kalciumszint stabilizálása 3 mmol/l-ig, az ALP-aktivitás 300 U/l-ig (0-270 sebességgel), a BMD stabilizálása (3-4%-os csökkenés a csontváz különböző részein az év során megfigyelés megengedett), új, nem traumás csonttörések hiánya.

A leggyakoribb posztoperatív szövődmények közé tartozik a visszatérő gégeideg károsodása, átmeneti vagy tartós hypocalcaemia. A műtét utáni vérzés ritkán fordul elő.

A PHPT diagnózisának fő hibái a klinikai kép sokféleségével és az ionizációs szint meghatározására szolgáló módszerek hiányával kapcsolatosak.

fürdő kalcium és foszfor a vérben visszatérő peptikus fekély, urolithiasis, diabetes insipidus szindróma esetén. Idős betegeknél gyakran nem diagnosztizálják a PHPT-t diffúz osteoporosis jelenlétében, ez utóbbi miatt a betegeket hosszú ideig kezelik, indokolatlanul kapnak kalcium- és D-vitamin-pótlást.

A PHPT klinikai tüneteinek többsége a sikeres műtét után regresszión megy keresztül. A PHPT műtéti kezelése után, i.e. a PTH hiperprodukció megszűnése után a klinikai tünetek és a biokémiai paraméterek meglehetősen gyors fordított fejlődése következik be. Így a vér kalciumszintje a műtét után néhány órával (legfeljebb néhány nap múlva) visszatér a normális szintre. Megfelelően elvégzett sebészeti kezelés után a legtöbb esetben 6-12 hónapig (vagy tovább) tartó hypocalcaemia jelentkezik, amihez D-vitamin vagy aktív metabolitjai és kalciumkészítmények alkalmazása szükséges. A hipofoszfatémia és az alkalikus foszfatáz magas aktivitása 6-8 hónapon belül normalizálódik. A nephrolithiasisban szenvedő betegek 90%-ánál a kőképződés leáll. Jelentős javulás figyelhető meg a csontrendszer oldaláról. A PHPT megszüntetése után egy éven belül jelentősen (14-25%-kal) emelkedik a BMD, a betegek egyharmadánál ezek a mutatók normalizálódnak, a többi beteg az osteoporosisos betegek kategóriájából pedig a osteopeniában szenvedők kategóriája. A munkaképesség helyreáll, ha a kezelés előtt nem volt kifejezett csontváz-deformitás vagy súlyos vesekárosodás, amely CRF-hez vezetett.

Másodlagos hyperparathyreosis

Etiológia

Az SHPT-t a hipokalcémiára, hiperfoszfatémiára és alacsony kalcitriolszintre adott válaszként túlzott PTH szekréció jellemzi. Mindez krónikus veseelégtelenségben történik, amely az SHPT leggyakoribb oka. Az SHPT egyéb, ritkább okai a táplálékkal felszívódó kalcium felszívódási zavarai a gyomor-bélrendszeri patológiákban, a D-vitamin-hiány vagy a károsodott anyagcsere, valamint a veséken keresztüli magas kalciumkiválasztás.

Patogenezis

Az aktív nefronok tömegének csökkenése krónikus veseelégtelenségben hiperfoszfatémiához vezet, amelyet a vér kalciumionjainak csökkenése kísér. Hipokalcium

az émia és a hiperfoszfatémia serkenti a PTH PTG szintézisét. A kalcium a PTG-ben található kalciumreceptorokon keresztül befolyásolja a PTH szintézis folyamatait, amelyek száma és érzékenysége csökken. A krónikus veseelégtelenség növekedésével a vesékben szintetizált kalcitriol hiánya lép fel, és a PTG-ben csökken a kalcitriol receptorainak száma. Ennek eredményeként a kalcitriolnak a PTH szintézisére és szekréciójára kifejtett szuppresszív hatása gyengül, és a csontrendszer kalcémiás hatásokkal szembeni rezisztenciája lép fel, ami a PTH hiperszekréciójával is együtt jár. A kalcitriol hiánya csökkenti a kalcium felszívódását a bélben, ami hipokalcémiához és osteomalacia kialakulásához vezet. A hipokalcémia emellett serkenti a PTH termelődését, ami hozzájárul a fokozott csontfelszívódáshoz és a csontpusztuláshoz. A hosszan tartó PTH stimuláció PTG hiperpláziához vezet.

Klinikai jelek és tünetek Másodlagos hyperparathyreosis Az SHPT kialakulásával kapcsolatos vese osteodystrophia formái:

a) Rostos osteitis:

Hosszú ideig tünetmentes;

Fájdalom a csontokban;

Bőr viszketés;

myopathia;

Diffúz meszesedés;

kalcifilaxis;

csonttörések;

Csont deformitások;

PTH-szint > 500 ng/ml;

Az alkalikus foszfatáz magas aktivitása;

Hiperfoszfatémia

b) Osteomalacia (krónikus veseelégtelenséggel, hemodialízissel):

Mineralizációs rendellenességek;

Drámaian lelassult a csontszövet átépülése;

intenzív ossalgia;

Gyakori patológiás törések;

A központi idegrendszer károsodása (a dialízises demenciaig és a vérképzés elnyomásáig).

Harmadlagos hyperparathyreosis:

Az SHPT kifejezett formájaként működik.

Foszfor, ionizált kalcium, alkalikus foszfatáz, PTH szintjének meghatározása a vérben:

a) A csontanyagcsere indikátorainak meghatározása:

A csontképződés markerei: oszteokalcin, alkalikus foszfatáz;

Csontreszorpciós markerek.

b) A csontrendellenességek kimutatásának módszerei:

Osteodenzitometria (röntgenabszorpciós vizsgálat BMD méréssel a proximális combcsontban és az alkar csontjaiban);

Röntgen vizsgálat.

c) PTG vizualizáció:

radionuklid módszerek.

d) A vese osteodystrophia diagnózisának arany standardja:

Csontbiopszia morfometriával, tetraciklin teszttel és alumíniumfestéssel.

e) SGPT átállása TGPT-re:

A hyponormocalcaemia spontán átalakulása hiperkalcémiává;

Megkülönböztető diagnózis:

Elsődleges HPT;

Másodlagos HPT;

Másodlagos hyperparathyreosis:

az étrendi foszforbevitel korlátozása;

Kalciumkészítmények;

Foszfátkötő savkötők;

A D-vitamin aktív metabolitjai;

Kalcimimetikumok;

Foszfátkötő gyógyszerek.

A konzervatív terápia hatástalansága miatt:

Sebészeti PTE;

Nem sebészeti PTE (kalcitriol/etanol perkután injekciója hiperplasztikus PTG-kbe ultrahangos irányítás mellett).

Harmadlagos hyperparathyreosis:

Sebészeti PTE.

Klinikai jelek és tünetek

Az SHPT kialakulásához kapcsolódó vese osteodystrophia fő formái a rostos osteitis és az osteomalacia.

Rostos osteitis. A betegség hosszú ideig tünetmentes. A betegség előrehaladtával csontfájdalom, viszketés, myopathia, diffúz meszesedés, calciphylaxia jelentkezhet, súlyos hyperparathyreosisban súlyosbodik a csontvelőfibrózis okozta vérszegénység, csonttörések, csontdeformitások. A PTH magas szintje (több mint 500 ng / ml), az alkalikus foszfatáz magas aktivitása, hiperfoszfatémia jellemzi.

Az osteomalaciát elsősorban a mineralizáció károsodása jellemzi, a csontszövet átépülési folyamatai élesen lelassulnak. Az SHPT a hosszú ideje hemodialízis alatt álló betegeknél éri el maximális súlyosságát, míg az osteomalacia első jelei már a krónikus veseelégtelenség kezdeti szakaszában jelentkeznek. A hemodialízis során további káros hatást fejt ki a csontvázra az alumínium felhalmozódása a szervezetben, amely alumínium tartalmú gélek, egyes oldatok és nem alumínium mentesek szedésekor kerül oda.

hemodialízishez használt csapvíz. Az osteomalacia alumíniumból történő keletkezése ma már ritka. A klinikai képet intenzív ossalgia, gyakori patológiás törések jellemzik központi idegrendszeri elváltozásokkal kombinálva - az elektroencefalogram tünetmentes változásaitól a dialízises demencia és a vérképzés elnyomásáig.

Foszfor, teljes és ionizált kalcium, alkalikus foszfatáz, PTH vérszintjének meghatározása. A vizsgálatok lehetővé teszik a kalcium-foszfor anyagcserezavarok súlyosságának, irányultságának felmérését, kötelezőek a terápiás taktika megválasztásához és a terápia ellenőrzéséhez. Az SHPT enyhe hipokalcémiával vagy normál összkalciumszinttel rendelkezik. Tekintettel a hipoproteinémia lehetőségére, a sav-bázis egyensúly zavaraira SHPT-hez vezető betegségekben (CRF, felszívódási zavar, stb.), célszerű az ionizált kalcium szintjét tanulmányozni. A CRF által okozott SHPT esetén a vér foszfortartalma gyakran megemelkedik. A gasztrointesztinális patológia által okozott SHPT esetén a vér foszforszintje normális vagy alacsony.

A foszfor-kalcium anyagcsere kompenzációjának és az SHPT prognózisának fontos mutatója a kalciumkoncentráció és a foszforkoncentráció szorzata, amelynek normál esetben 4,5 mmol/l alatt kell lennie.

Az SHPT súlyosságának előrejelzéséhez a leginformatívabb a PTH és az alkalikus foszfatáz meghatározása, valamint a vér kalcium- és foszforkoncentrációjának szorzata.

A csontanyagcsere mutatóinak meghatározása:

A csontképződés markerei (oszteokalcin, alkalikus foszfatáz és csont izoenzimje, I. típusú kollagén propeptid) mindig megemelkednek terminális CRF-ben. A csontelváltozások dinamikájának felmérésére a leginformatívabb marker a csont ALP;

A csontreszorpció vérben meghatározott markerei - savas tartarát-rezisztens foszfatáz, karboxi- és amino-terminális I-es típusú kollagén telopeptidek - szignifikánsan emelkedett koncentrációban határozhatók meg végstádiumú veseelégtelenségben szenvedő betegekben. Tanulmányuknak egyelőre csak elméleti értéke van.

A csontbetegségek kimutatására szolgáló módszerek:

Az osteodenzitometria a csontsűrűség csökkenését tárja fel 3-5%-os csonttömeg-veszteséggel, ez egy korai diagnosztikai teszt. A leginformatívabb a kettős energiás röntgenabszorpciós mérés BMD méréssel a proximális combcsontban és az alkar csontjaiban, i.e. a csontváz olyan területein, ahol túlsúlyban van a kortikális csontszövet;

Röntgenvizsgálat - a kezek, a medencecsontok, a csigolyák, a csőcsontok radiográfiája

stey - lehetővé teszi a HPT, osteoporosis vagy osteomalacia jeleinek azonosítását, és így segít a vese osteodystrophia differenciáldiagnózisában a klinikai megnyilvánulások szakaszában.

A PTG vizualizálását hiperplázia vagy harmadlagos hyperparathyreosis gyanújával ultrahang, CT, MRI, radionuklid módszerekkel végezzük.

Mivel nehéz invazív vizsgálatot végezni, az ALP csontfrakcióját a csontanyagcsere-zavarok diagnosztikájában radioimmun módszerrel határozzák meg. 27 U/l feletti értékével a 260 pg/ml-t meghaladó PTH-növekedés prognosztikai értéke a nagy forgalmú (SHPT-re jellemző) csontpatológia diagnosztikájában 84-ről 94%-ra nő.

A kezelés célja:

Az SHPT csontszövődményeinek megelőzése vagy kifejlődésének lassítása;

Az SHPT vaszkuláris szövődményeinek megelőzése vagy kifejlődésének lassítása;

Normális (gasztrointesztinális patológiás) vagy optimális (krónikus veseelégtelenség esetén) PTH-szint elérése;

A vér kalcium- és foszfortartalmának normalizálása, a kalcium- és foszforkoncentráció terméke 4,5-ig.

Hiperfoszfatémia kezelése krónikus veseelégtelenségben

Az egyik fontos feladat a hyperphosphataemia megelőzése és kezelése.

Az étrendi foszforbevitel korlátozása. A foszforban gazdag élelmiszerek közé tartozik a tej és származékai, bab, szójabab, bab, szójatermékek, száraz borsó, lencse, növényi keverékek, fehérjetermékek, tojás, máj, máj, lazachal, szardínia, tonhal, kenyér és gabonafélék (kukoricakenyér, árpa, korpa, gofri, korpás kenyér), néhány ital (sör, kóla, kávé), csokoládé, dió.

Ezenkívül a kalcium-karbonát bevitele hozzájárul a vér foszforszintjének csökkenéséhez: étkezés közben vagy után, 200 ml víz ivása, 500-1000 mg 3 r / nap, majd 1250-2500 mg 3 r / nap , hosszú ideje. Az adag 2-4 hetente növelhető a foszforszint szabályozása mellett az optimális dózisig - 4 g / nap (maximális adag - 6 g / nap). Kalcium-citrát és más citrátot tartalmazó gyógyszerek nem használhatók, mivel elősegítik az alumínium felszívódását a bélben.

Egy új foszfátkötő gyógyszer a szevelamer. Hatásmechanizmusa a foszfátok megkötése a gyomor-bél traktusban. Emiatt a hemodializált CRF-ben szenvedő betegek vérének foszfortartalma csökken. Ezenkívül a szevelamer csökkenti az összkoleszterin és az alacsony sűrűségű lipoprotein koleszterin szintjét. A szevelamert a mai napig nem regisztrálták Ukrajnában.

Súlyos hiperfoszfatémia és más gyógyszerek hatástalansága esetén foszfátkötő savlekötők (jelenleg ritkán használt) 1 hónapos időtartamra írhatók fel.

A terápia során kerülni kell a hypophosphataemia kialakulását.

A D-vitamin aktív metabolitjai a következők:

hipokalcémiával;

osteomalacia;

krónikus veseelégtelenség gyermekeknél;

krónikus veseelégtelenség és görcsoldó terápia;

proximális myopathia.

Az aktív D-vitamin metabolitok dózisa az SHPT súlyosságától, a mellékhatások előfordulásától függ, és egyedileg választják ki. Alfakalcidolt és kalcitriolt egyaránt alkalmaznak. A következő beadási módokat különböztetjük meg: napi (tartós), időszakos, impulzusterápia - a gyógyszer heti adagját 1-2 r / hétben adják be. Az impulzusterápia orális formákkal és intravénás beadásra szánt gyógyszerekkel egyaránt elvégezhető. Különböző szerzők szerint a folyamatos és az időszakos kezelések egyformán hatékonyak a PTH-szint csökkentésében. Az intravénás pulzusterápia a 600 ng/ml feletti SHPT és PTH súlyos formáiban a leghatékonyabb.

Az optimális PTH-szint eléréséhez szükséges hatékony heti adagok a PTH kezdeti szintjétől függenek, és 1,5 mcg alfacalcidol PTH-val 260-400 pg/ml, PTH-val 400-800 pg/ml-2,5 mcg/hét a PTH emelkedése több mint 800 pg / ml - akár 4 mcg / hét.

Az alfakalcidol vagy kalcitriol kezelés kezdetén és az adag kiválasztásakor 2 hetente ellenőrizni kell a teljes és ionizált plazma kalcium és foszfor szintjét, a PTH - 1 alkalommal 3 hónaponként. A dózistitrálás általában 4-8 hetet vesz igénybe, ezalatt a plazma kalciumszintjének emelkedésének tendenciája figyelhető meg.

Mérsékelt hypercalcaemia esetén az aktív D-vitamin metabolitok adagját 2-szeresére kell csökkenteni, súlyos hypercalcaemia esetén átmenetileg le kell állítani. A kezelés során a plazma kalcium-, foszfor-, alkalikus foszfatáz-szintjét havonta egyszer, a PTH-t 6 havonta egyszer ellenőrizzük.

Ukrajnában nem regisztráltak új D-vitamin-készítményeket - 22-hidroxi-kalcitriol, parikalcitriol, 1a-hidroxi-D2-vitamin.

A kalcimimetikumok - a kalciumérzékelő receptorok modulátorai - hatékonyan csökkentik a PTH szintjét a kalcium- és foszforszint kisebb változásaival. Állatkísérletekben kimutatták, hogy a kalcimimetikumok a csontsejtek kalcium receptorain keresztül a rostos osteitis visszafejlődését okozzák. A napi 30-180 mg-os cinakalcettel végzett placebo-kontrollos vizsgálatokat

1000 hemodialízissel kezelt SHPT-ben szenvedő betegnél szignifikánsan csökkent a PTH és a kalcium szintje a vérben. Ez a gyógyszercsoport klinikai felhasználásra nincs regisztrálva Ukrajnában.

Sebészet

Ha az SHPT konzervatív kezelése hatástalan, sebészeti és nem sebészeti parathyroidectomiát (PTE) is alkalmaznak. A nem sebészeti PTE magában foglalja a kalcitriol vagy etanol perkután injekcióit hiperplasztikus PTG-kbe ultrahang irányítása mellett.

Radiográfiás csontmegnyilvánulásokkal és PTG hiperpláziával járó VGTP esetén sebészeti beavatkozás szükséges a következő esetekben:

Folyamatosan emelkedett kalciumszint a vérben (a másodlagos HPT átmenet a harmadlagos állapotba);

A kalciumkoncentráció és a szérum foszforkoncentráció termékének 6-6,9 mmol / l-re vagy magasabbra történő növekedése, progresszív lágyszöveti meszesedéssel kombinálva, a foszfátbevitel súlyos korlátozása ellenére;

SHPT által okozott progresszív csontvázkárosodás;

Állandó, fájdalmas, nem alkalmas a hagyományos kezelési módszerekre a viszketés;

Kalcifilaxis.

A kezelés hatékonyságának értékelése

A PTH optimális szintje a CRF stádiumától függően:

a) a GFR 50-ről 20 ml / percre történő csökkenésével - a norma felső határához képest 1-1,5-szeresére nő;

b) a GFR csökkenésével< 20 мл/мин - повышается в 1,5-2 раза;

c) hemodialízis vagy peritoneális dialízis során - 2-3-szorosára nő;

A vér kalcium- és foszforszintjének normalizálása és a kalciumkoncentráció termékének foszforkoncentrációval történő normalizálása 4-5-en belül;

A viszketés megszüntetése, az izomgyengeség csökkentése;

A BMD stabilizálása denzitometria szerint és új patológiás csonttörések hiánya.

A kezelés szövődményei és mellékhatásai

A kalcium-só-terápia mellékhatásai:

székrekedés, az urolithiasis súlyosbodása, ritkán - hiperkalcémia.

A D-vitamin-készítményekkel végzett kezelés mellékhatásai: hiperkalcémia, megnövekedett karbamid- vagy kreatininszint, székletzavarok, hányinger, álmosság.

A szevelamer mellékhatásai: puffadás, székrekedés, hasi fájdalom, hányinger, allergiás reakciók.

Hibák és indokolatlan kinevezések

Az SHPT a CKD kialakulásának meglehetősen korai, dialízis előtti szakaszában kezdődhet, már a kreatinin-clearance (glomeruláris filtrációs ráta) 60 ml/perc alá csökkenésével; ezt sok belgyógyász alábecsüli, ezért az aktív D-vitamin metabolitokkal történő profilaktikus kezelést nem írják elő időben.

Csak a mérsékelten emelkedett PTH-értékkel járó PTG hiperplázia kimutatása, amely aktív D-vitamin metabolitokkal szabályozható, nem indikáció a PTE-re.

Elfogadhatatlan a D-vitamin aktív metabolitjainak (alfakalcidol és kalcitriol) előírása hiperfoszfatémiával és hiperkalcémiával. A kalcium és a foszfor terméke nem haladhatja meg a 6 mmol / l-t, különben a metasztatikus meszesedés kockázata meredeken nő.

Az SHPT prognózisa az alapbetegség lefolyásától, időtartamától és a terápia megfelelőségétől függ. Az SHPT időben történő és megfelelő kezelése jól szervezett monitorozással javíthatja a betegek életminőségét és megelőzheti a csonttörések kialakulását.

A PTE utáni prognózis kedvező: a csontfájdalom, viszketés megszűnik, a kalcifilaxia miatt kialakult ischaemiás nekrózis helyén a bőr trofizmusa javul. Szövődmények: kalcium-kiegészítők, al-facalcidol vagy calcitriol folyamatos adását igénylő hipokalcémia; ritkán - posztoperatív vérzés, a visszatérő ideg károsodása, fertőzés. Az SHPT visszatérési aránya PTE után 15-40%. a műtét nem szünteti meg a betegség fő okát, és ha kis mennyiségű mellékpajzsmirigy szövet is marad, a PTG hiperplázia újra kialakulhat.

Harmadlagos hyperparathyreosis

Etiológia és patogenezis

Az SHPT-ben az alacsony vagy normál kalciumszintről a hiperkalcémiára történő spontán változás a másodlagos HRPT-ről a harmadlagosra való átmenetet jelzi. Harmadlagos HPT-vel (THPT) a vér PTH-tartalma 10-20-szor haladja meg a normál értéket.

Ritkán, SHPT-ben szenvedő betegeknél, akiknél a CRF hátterében hipokalcémia volt, vesetranszplantáció után hypercalcaemia fordul elő. A jól működő új vese normalizálja a foszfor koncentrációját, ami a kalciumszint növekedéséhez vezet. Ezenkívül a megmaradt hiperplasztikus PTG PTH-szintjének növekedésére és a foszforszint csökkenésére válaszul az új vese aktívan termel kalcitriolt. Idővel általában a hiperplasztikus PTG involúciója következik be. Ez a folyamat hónapokig, néha évekig is eltarthat.

Klinikai jelek és tünetek

Klinikailag az SHPT az SHPT kifejezett formájaként megy végbe.

Ha az emelkedett kalcium- és PTH-szint nem normalizálódik, az SHPT klinikai tünetei előrehaladnak, és a CKD, a peritoneális dialízis vagy a hemodialízis hátterében SHPT alakul ki, a PTE az egyetlen kezelés.

A kezelés szövődményei és mellékhatásai

A leggyakoribb posztoperatív szövődmények közé tartozik a visszatérő gégeideg károsodása, átmeneti vagy tartós kalciumnémia. A műtét utáni vérzés ritkán fordul elő.

Hibák és indokolatlan kinevezések

Az adenoma vagy PTG hiperplázia SHPT klinikai és laboratóriumi tüneteinek alapos felkutatásának hiánya nem teszi lehetővé az ehhez az állapothoz szükséges PTE időben történő és megfelelő elvégzését.

A terápia folytatása aktív D-vitamin metabolitokkal, amelyek tartósan hajlamosak a hiperkalcémiára és a hiperfoszfatémiára (az SHPT SHPT-re való átállását nem figyelik).

Kedvező időben PTE-vel.

Bibliográfia

1. Endokrinológia / Szerk. P.N. Bodnar. - Vinnitsa: Új könyv, 2007. - 344 p.

2. Dedov I.I., Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Endokrinológia: Tankönyv. - 2. kiadás - M.: Média, 2009. - 432 p.

3. Az endokrin rendszer betegségeinek és anyagcserezavarainak racionális farmakoterápiája / Szerk. I.I. Dedova, G.A. Melnicsenko. - M.: Literra, 2006. - S. 406-428.

4. Cserenko S.M. Primer hyperparathyreosis: a patogenezis alapjai, a diagnózis és a műtéti kezelés. - K., 2011.

5. Shved M.I., Pasechko N.V., Martinyuk L.P. hogy be. Klinikai endokrinológia sémákban és táblázatokban. - Ternopil: TDMU "Ukrmedkniga", 2006. - 344 p.

6. AACE/AAES Primer hyperparathyreosis Munkacsoport. Az Amerikai Klinikai Endokrinológusok Szövetsége és az Amerikai Endokrin Sebészek Szövetsége állásfoglalást az elsődleges hyperparathyreosis diagnózisáról és kezeléséről // Endocr Pract. - 2005. - 20. évf. 11. - P. 49-54.

7. Bringhurst F.R., Demay M.B., Kronenberg H.M. Hormonok és az ásványi anyagcsere zavarai / Szerk. írta: Kronenberg H.M., Schlo-mo M, Polansky K.S., Larsen PR //Williams Textbook of Endocrinology. - 12h szerk. - Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: fej. 28.

8. Eastell R. A tünetmentes primer hyperparathyreosis diagnosztizálása: a harmadik nemzetközi műhely eljárásai / R. Eastell, A. Arnold, M.L. Brandi // J. Clin. Endokrinol. Metab. - 2009. - Vol. 94. (2) bekezdése alapján. - 340-350.

9. Nussey S.S., Whitehead S.A. endokrinológia. Integrált megközelítés. - BIOS Scientific Publishers Limited, 2001. - 358p.

10. Wysolmerski J.J., Insogna K.L. A mellékpajzsmirigyek, hiperkalcémia és hipokalcémia / Szerk. írta: Goldman L., Schafer A.I. // Cecil Medicine. - 24. kiadás - Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: fej. 253. P

Kedves kollégák!

A szimpózium tesztfeladataira 2013.12.31-ig csak online, a www.mif-ua.com oldalon lehet válaszolni, és a résztvevőkről oklevelet kapni.

Kérdések a 83. sz. szimpóziumhoz Hyperparathyreosis: diagnózis, klinikai jelek és tünetek, modern kezelési módok

TESZTEK

1. A mellékpajzsmirigyhormon-hiányt a következők jelenléte jellemzi:

□ a) tónusos görcsök;

□ b) emelkedett hőmérséklet;

□ c) hasmenés;

□ d) szomjúság;

□ e) az agy fokozott görcsös aktivitása.

2. Az elsődleges hyperparathyreosis jellemzői:

□ a) a vérszérum kalciumszintjének csökkenése;

□ b) megnövekedett kalciumszint a vérszérumban;

□ c) megnövekedett foszfortartalom a vérszérumban;

□ d) a vesék által kiválasztott foszfor csökkenése;

□ e) az alkalikus foszfatáz aktivitásának csökkenése.

3. Primer hyperparathyreosis alakul ki:

□ a) mellékpajzsmirigy adenoma jelenlétében;

□ b) a mellékpajzsmirigyek aplasiája;

□ c) daganatos metasztázisok a mellékpajzsmirigyben;

□ d) mellékpajzsmirigy-amiloidózis;

□ e) vérzések a mellékpajzsmirigyben.

4. A hyperparathyreosisban szenvedő csontokban a következő változások mindegyike megfigyelhető, kivéve:

□ a) ciszták;

□ b) csontritkulás;

□ c) a csont kérgi rétegének elvékonyodása;

□ d) a medulláris csatorna szűkülete;

□ e) törések.

5. A másodlagos hyperparathyreosis az alábbi állapotok mindegyikében előfordul, kivéve:

□ a) intestinalis malabsorption szindróma;

□ b) krónikus veseelégtelenség;

□ c) laktáció;

□ d) Itsenko-Cushing-kór;

□ e) nyombélfekély.

6. Primer hyperparathyreosisban az összes felsorolt ​​rendszer és szerv leggyakrabban érintett, kivéve:

□ a) csontrendszer;

□ b) vesék;

□ c) hasnyálmirigy;

□ d) gyomor;

□ e) máj.

7. A hyperparathyreosis leggyakrabban éves korban jelentkezik:

□ a) legfeljebb 20 év;

□ b) 20-tól 50 évig;

□ c) 60 és 65 év közöttiek;

□ d) 70 és 75 év közöttiek;

□ e) 80-85 éves korig

8. A hyperparathyreosis legkorábbi tünetei közé tartoznak a következő tünetek, kivéve:

□ a) általános izomgyengeség;

□ b) gyors fáradtság;

□ c) a neuromuszkuláris ingerlékenység csökkenése és hipotenzió kialakulása külön csoportokban

□ d) fájdalom megjelenése a lábban;

□ e) csonttörések.

9. A hyperparathyreosis kialakulása következtében a betegek az alábbiak mindegyikét tapasztalhatják, kivéve:

□ a) kimerültség;

□ b) érdes, száraz, érdes bőr;

□ c) a gerinc görbülete;

□ d) harang alakú mellkas;

□ e) megnagyobbodott has a benne lévő folyadék felhalmozódása miatt.

10. Pajzsmirigy-túlműködésben szenvedő betegek csontkárosodása röntgenvizsgálattal csak akkor mutatható ki, ha a csontvesztés nem kisebb, mint:

11. A hyperparathyreosis renális formáját az alábbiak mindegyike jellemzi, kivéve:

□ a) kétoldali kőképződés;

□ b) ismétlődő kőképződés;

□ c) kőkiválasztás;

□ d) a hypercalcaemia klinikai megnyilvánulásai;

□ e) hiperkalcémiás krízisek hiánya.

12. A másodlagos hyperparathyreosis vezető tünete:

□ a) hiperkalcémia;

□ b) hiperfoszfatémia;

□ c) hyperkalaemia;

□ d) hypernatraemia;

□ e) hyperchloraemia.

13. Másodlagos hyperparathyreosis az alábbi betegségek mindegyikében előfordulhat, kivéve:

□ a) angolkór;

□ b) myeloma multiplex;

□ c) csontszarkoidózis és rákáttétek a csontban;

□ d) akut és krónikus veseelégtelenség;

□ e) diffúz toxikus golyva.

14. A primer hyperparathyreosis kezelésének hatékonyságát a következők igazolhatják:

□ a) a szomjúság megszűnése;

□ b) hányinger és hányás megszűnése;

□ c) a foszfor-kalcium anyagcsere normalizálása;

□ d) a csontfájdalom megszűnése;

□ e) súlygyarapodás.

15. A vázrendszer károsodása hyperparathyreosisban az összes felsorolt ​​tünetben nyilvánul meg, kivéve:

□ a) csontfájdalom;

□ b) törések elhúzódó gyógyulása;

□ c) fájdalmas törések;

□ d) csontdeformitások a törés egyenetlen egyesítéséből adódóan;

□ e) csontok többszörös diszlokációja.

16. Pajzsmirigy-túlműködésben a következő vesetünetek mindegyike leggyakrabban megfigyelhető, kivéve:

□ a) a vesék koncentrációs képességének csökkenése;

□ b) oxalaturia;

□ c) szomjúság és polyuria;

□ d) uraturia;

□ e) foszfaturia.

17. A hyperparathyreosisban szenvedő betegeknél az alábbi gyomor-bélrendszeri panaszok mindegyike jelentkezhet, kivéve:

□ a) hányinger;

□ b) hányás;

□ c) csökkent étvágy;

□ d) székrekedés;

□ e) gyomor-bélrendszeri vérzés.

18. A hyperparathyreosisban szenvedő betegek külső vizsgálata a következők mindegyikét feltárhatja, kivéve:

□ a) a végtagok és a gerinc törése vagy deformitása;

□ b) vérzési gócok jelenléte a nyak lágy szöveteiben;

□ c) a felső és alsó állkapocs epulidjai;

□ d) a bőr szürke-földes színe;

□ e) a beteg testsúlyának nem megfelelő magassága és súlya.

19. Pajzsmirigy-túlműködésben szenvedő betegeknél a csontrendszer röntgenfelvétele az alábbi elváltozások mindegyikét mutatja, kivéve:

□ a) szisztémás osteoporosis jelenléte;

□ b) az ujjak terminális phalangusainak gödrösödése, a fő és a periostealis subperiostealis felszívódása.

az ujjak középső falanxai;

□ c) a koponya finoman gödrös szerkezete;

□ d) hosszú csöves csontok kérgi rétegének elvékonyodása, töréseik, ciszták jelenléte, ill.

barna daganatok;

□ e) szklerotikus elváltozások a csontokban méretük csökkenésével.

20. A pajzsmirigy-túlműködés diagnosztikájában a legértékesebb vizsgálatok a következők mindegyike, a megállapítás kivételével:

□ a) hiperkalcémia hiperfoszfatémiával kombinálva;

□ b) hypercalciuria, hypoisostenuria a polyuria hátterében;

□ c) magas 17-KS és 17-OKS szint;

□ d) az alkalikus foszfatáz fokozott aktivitása;

□ e) a csontrendszer jellegzetes röntgenképe.