Pusztító (barlangos) tuberkulózis. Pusztító tuberkulózis A tüdőszövet pusztulása tuberkulózisban
Az 1990-es évek elejére a tuberkulózis szempontjából kedvezőtlen járványhelyzet alakult ki a világon. Ez a fejlett és a fejlődő országokra egyaránt vonatkozik. A WHO globális problémaként ismeri el a tuberkulózist, amely óriási gazdasági és biológiai károkat okoz. 1993-ban az Egészségügyi Világszervezet bejelentette, hogy a tbc-t nem sikerült ellenőrizni, és „kritikus állapotban van az egész világon”.
Oroszországban ennek oka három erőteljes destabilizáló tényező beavatkozása volt a tuberkulózis járványfolyamatában: a társadalmi-gazdasági válság, a tuberkulózis elleni tevékenységek aktivitásának csökkenése és a HIV-fertőzés terjedése. A következő években a negatív tendenciák növekedni kezdtek - a megelőző vizsgálatok 63-65%-ra csökkentek, és ennek fényében nőtt a tuberkulózis destruktív formáinak aránya.
R.Sh. Valiev (1987) az újonnan diagnosztizált tuberkulózis miatt regisztrált betegek körében a tüdőszövet bomlását 35,8%-ban, a bakteriális kiválasztódást 67,1%-ban találták.
Tíz év alatt a tuberkulózis destruktív formáinak incidenciája csaknem 2-2,5-szeresére nőtt - az 1992-es 12,3-ról 100 ezerre vetítve 2004-ben 35,2-re, a bakteriális kiürüléssel járó tuberkulózis incidenciája pedig 1992-ben 14,0-ról 35,2-re. 100 000 lakos 2004-ben
Az újonnan diagnosztizált betegek kezelésének hatékonysága a szuvasodási üregek lezárásának kritériuma szerint 1998-ban 63,4%, a bakteriális kiválasztódás megszűnésének kritériuma szerint - 73,2%, ami 15% -kal alacsonyabb, mint 1992-ben.
Ezeknek a mutatóknak a csökkenése objektív és szubjektív tényezők egész csoportjára vezethető vissza, kezdve a gyógyszerhiánytól a betegek társadalmi összetételének megváltozásáig a nem dolgozó emberek túlsúlya, a kezeléshez való negatív hozzáállásuk, a tuberkulózis akutan progresszív formáiban szenvedő betegek számának növekedése, bőséges baktériumürítéssel járó kazeos tüdőgyulladás .
A bakteriális kiürülés kezdeti tömegessége komoly nehézségeket okoz a tuberkulózisos elváltozások kezelésében, mivel teljes mértékben tükrözi a többszörös destrukciókkal és egy specifikus folyamat késleltetett involúciójával járó tüdőtuberkulózis elterjedtségét. A destruktív tüdőtuberkulózis különböző formáiban szenvedő betegek kezelésének elégtelen hatékonysága közvetlenül összefügg a különböző endogén és exogén tényezők miatti csökkent immunitással, valamint ezek pozitív dinamikájának hiányával a kemoterápia során, valamint a Mycobacterium tuberculosis (MBT) gyógyszerrezisztenciájával. ).
A destruktív tüdőtuberkulózis problémájához.
A tuberkulózis epidemiológiai helyzete bármely régióban az emberi környezetben keringő tuberkulózis-fertőzés tározójától és a környezeti tényezőktől függ. A fertőzés rezervoárja a tuberkulózis mikobaktériumokat ürítő betegek számával függ össze, pl. betegek, különösen a tüdőtuberkulózis destruktív formáival. Az ilyen betegek gyógyulásától függ a fertőzési tartály csökkentésének lehetősége. Ezért a destruktív tüdőtuberkulózis epidemiológiájának, a szervezet immunológiai és pszichológiai állapotától függő klinikai lefolyásának, a Mycobacterium tuberculosis (MBT) gyógyszerrezisztenciájának, valamint az őket érintő környezeti és geokémiai tényezőknek a tanulmányozása a modern társadalmi-gazdasági körülmények között. kezelésének módszereinek fejlesztése pedig relevánsnak tűnik.ftiziológia feladata.
A tüdőgümőkór minőségi jellemzői szerinti differenciált kezelése érdekében sokáig szokás volt bomlásmentes, bomlás nélküli, elterjedt és destruktív kis formákra osztani.
Minden destruktív tüdőtuberkulózis, amely a folyamatok minőségi jellemzők szerinti felosztásával jár, egy kategóriába tartozik, és ennek megfelelően egységes kezelési módszert javasolnak. Eközben a tüdőben végbemenő destruktív folyamatok rendkívül heterogének. A meglévő szakirodalom nem ad kritériumokat a folyamatok leírt kategóriáinak megkülönböztetésére, vagy olyan kritériumokat adnak meg, amelyek nagyon heterogének és megfelelő indoklás nélkül, néha nem annyira az üregek számát és méretét veszik figyelembe, mint inkább az infiltratív és fokális változások gyakoriságát. .
Így a destruktív tüdőtuberkulózis minőségi és mennyiségi jellemzők szerinti csoportokra bontásának kérdése osztályunk munkatársai vizsgálatának megkezdése előtt még csak a problémafelvetés stádiumában volt. Mindeközben ez nemcsak a differenciált kezelés szempontjából fontos, hanem a különböző szerzők által megvalósításra javasolt komplex terápiás sémák hatékonyságának összehasonlító értékeléséhez is a bizonyítékokon alapuló orvoslás szempontjából. Az akkori irodalom részletes elemzése azonban nem tette lehetővé, hogy összehasonlító módon értékeljük őket és azonosítsuk közülük a leghatékonyabbakat.
A tüdőszövet pusztulása nem csak a betegség szövődménye, hanem a tuberkulózis folyamat minőségileg eltérő formájának mutatója, amelynek előfordulását és lefolyását nyilvánvalóan az elsődleges immunhiány határozza meg. Ez utóbbi megvalósulása a tuberkulózis betegségében különböző okoktól, úgynevezett rizikófaktoroktól függ. A betegség nem roncsoló formái, amelyek kialakultak, ritkán haladnak előre, és a lakosság megelőző fluorográfiai vizsgálata során észlelik. A destruktív tuberkulózis két fluorográfiai vizsgálat között rövid időn belül kialakul, tünetként jelentkezik. Gyakrabban diagnosztizálják a klinikákon, amikor orvoshoz fordulnak. A destruktív formák között vannak olyan változatok, amelyek a progresszió sebességében különböznek egymástól. Ezért a kicsi és a kezdeti (korai) tuberkulózis fogalma nem azonos. A destruktív tüdőtuberkulózis 100 000 lakosra jutó előfordulási aránya, valamint a betegség megjelenését követő egy éven belül elhunyt betegek száma, valamint a bakteriológiailag pozitív tuberkulózisban újonnan megbetegedett betegek száma a fő szempont a betegség értékelésében. a tuberkulózis epidemiológiai helyzete. A lakosság tuberkulózisának általános előfordulásának mutatóját további, nem pedig fő mutatónak kell tekinteni.
Az elemzés kimutatta, hogy a destruktív tuberkulózis kimutatásának gyakorisága az évi egyszeri fluorográfiai vizsgálat gyakorisága esetén például elérte az 1994-es évet. - 33,1%, fokozatosan csökkent és 1998-ban ért el. - 32,2%. Ez arra utal, hogy a lakosság évenkénti rendszeres vizsgálatával is minden harmadik esetben kimutatható a destruktív tuberkulózis; ez nem az eset elhanyagolása, ahogy korábban hitték, hanem a tuberkulózis lefolyásának eredetisége. A tárgyalhatósággal azonosított betegek fluorográfiai áthaladásának értékelése során azt találták, hogy azok körében, akiknek utolsó fluorográfiai vizsgálata 1 évnél rövidebb volt, a destruktív tuberkulózis előfordulása 41,1% -53,4% volt, ami ismét megerősíti a destrukció kialakulásának lehetőségét. egy kis időszakban. Ugyanakkor a több mint 5 éve nem vizsgáltak vagy fluorográfiai vizsgálaton nem átesettek körében a pusztulás gyakorisága 66,7% -73,8% volt. Az általunk nyert adatok eredményei képezték az Orosz Föderáció kormányának december 25-i 892. számú rendeletével jóváhagyott, a tuberkulózis megelőző vizsgálatok gyakoriságának meghatározására vonatkozó szabályozási dokumentumok alapját, a kockázati tényezőktől és a szakmai hovatartozástól függően. 2001.
Az elvégzett vizsgálatok lehetővé teszik, hogy úgy ítéljük meg, hogy a destruktív tüdőtuberkulózis 100 000 főre jutó előfordulási arányának alkalmazása segített tárgyiasítani a tuberkulózis epidemiológiai helyzetére vonatkozó adatokat mind a Tatár Köztársaságban, mind Oroszországban. 2005 óta szerepel az Orosz Föderáció Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériumának hivatalos statisztikájában.
Megpróbáltuk a destruktív tüdőtuberkulózist csoportokra osztani a fő tünet - a szuvasodási üregek gyógyulásának időzítése a hagyományos kemoterápiával és néhány egyéb kezelési sémával - alapján. Ezután értékelték és a betegség klinikai lefolyásának egyéb jeleit, amelyek megerősítették a minőségi különbségek fennállását a fő jellemzővel azonosított csoportokban (1. táblázat).
Asztal 1
A romlási üregek százalékos záródási feltételei a destruktív tüdőtuberkulózis különböző típusainál
Megfigyelések száma | 12 hónap és több |
|||||
| Minimális destruktív tuberkulózis | ||||||
| Korlátozott destruktív tuberkulózis: egy üreggel 2-4 cm | ||||||
| két barlanggal 2-4 cm. | ||||||
| Széles körben elterjedt destruktív tuberkulózis 2-4 cm-es barlangrendszerrel | ||||||
| nagy barlangokkal (5-11 cm) |
Zárójelben - intenzív komplex kezelés
A kezelés eredményeinek részletes elemzése lehetővé tette a destruktív tüdőtuberkulózis alábbi változatainak azonosítását, amelyek egyértelműen különböztek a szuvasodási üregek gyógyulási idejében:
1. Tüdőtuberkulózis minimális destrukcióval (MDT). Ez magában foglalja azokat az eseteket, amikor a bomlási fázist közvetett jelek alapján diagnosztizálták (47 megfigyelés), valamint azokat az eseteket, amikor 2 cm-nél kisebb (általában legfeljebb 1,5 cm) bomlási üregek voltak, egyszeri (135 megfigyelés) vagy többszörös (73 megfigyelés). Az elemzés kimutatta, hogy a szuvasodási üregek bezárásának időpontja, beleértve a többszöröseket is, ezekben az esetekben megközelítőleg azonos, és élesen eltér a nagyobb üregek gyógyulásának időpontjától. Már 2 hónapos kezelés után megszűnt a szuvasodási üregek meghatározása a harmadik részben, 4 hónap múlva pedig a betegek kétharmadánál. A legtöbb esetben, ahol az üregeket már nem sikerült kimutatni, utólag megállapítható volt, hogy a tüdőszövet infiltrációs területein kazeózus gócok voltak részleges olvadásukkal, amelyektől a lassú dinamika függött. Néhány betegnél tipikus tuberkulómák alakultak ki a kezelés során.
2. Korlátozott destruktív tüdőtuberkulózis (ODT). Eleinte csak a közepes méretű (2-4 cm) egyszeres bomlási üregekkel rendelkező folyamatokat vettük ide. Ugyanakkor kiderült, hogy a 2 cm átmérőjű barlangok záródási időt tekintve a legfeljebb 1,5 cm-es üregek és a 3-4 cm-es üregek között, elhelyezkedését tekintve az utóbbiakhoz közelebb eső helyet foglalnak el. . Ezért az ilyen barlangokkal rendelkező folyamatokat a korlátozott destruktív tüdőtuberkulózis kategóriába soroltuk.
A további elemzések azt mutatták, hogy azokban az esetekben, amikor 2 üreg van, amelyek átmérője 2-4 cm, vagy (ritkán) egy ilyen üreg egy vagy több kis üreggel (maximum 1,5 cm) kombinálódik, a hagyományos kemoterápiával történő bezárás időpontja ugyanaz, mint az egyes üregeknél.és élesen eltér több azonos méretű (rendszer)üreg gyógyulási idejétől. Ez szükségessé tette mindkét folyamatcsoportot a korlátozott destruktív tüdőtuberkulózis egy kategóriájába. Az ilyen betegségekben a barlangok bezárása 2-4 hónappal később következik be, mint a tuberkulózisban, minimális pusztítással.
3. Széles körben elterjedt destruktív tüdőtuberkulózis (RDT). Az üregek gyógyulásának időzítésének és gyakoriságának mutatói alapján elsősorban a többszörös bomlási üreges folyamatokat soroltuk ebbe a csoportba. Egyedi esetekben 3 üreg volt, és a legtöbb betegnél szuvasodási üregrendszer volt, amelyek számát gyakran nem lehetett megszámolni. Másodszor, ebbe a kategóriába tartoznak a nagy és óriási barlangokkal rendelkező folyamatok. Az esetek körülbelül felében az ilyen üregek magányosak voltak, a többi betegnél a tüdőben lévő nagy üregek mellett egy vagy több közepes méretű (2-4 cm) üreg is előfordult. Bár ez utóbbiak gyógyulása korábban megfigyelhető volt, a nagy üregek bezáródása is későn és ritkán következett be, mint azokban az esetekben, amikor magányosak voltak.
A táblázat azt mutatja, hogy a barlangzáródás gyakorisága és időzítése széles körben elterjedt destruktív tüdőtuberkulózis esetén élesen eltér a korlátozott folyamatoktól. És bár ezek a mutatók nagy üregek jelenlétében lényegesen rosszabbak, mint több, közepes méretű üreg esetén, egy kategóriába soroltuk őket, mert mindkét esetben egyformán intenzív terápia szükséges. Hagyományos kemoterápiával csak 8-12 hónap után. a barlangzárások gyakorisága 4 hónap után eléri a korlátozott destruktív tuberkulózissal azonos szintet.
A kezelés hatékonyságának ugrásszerű csökkenése csoportról csoportra a barlangzáródás gyakorisága és időzítése tekintetében már önmagában is elég meggyőző bizonyítéknak tűnik annak szükségességére, hogy a destruktív tüdőtuberkulózist az infiltratív és disszeminált folyamatokban 3 kiválasztott kategóriába kell sorolni. A betegség klinikai lefolyásának egyéb mutatóiban különböznek egymástól. Különösen a tüdő infiltratív és fokális elváltozásainak gyakorisága a legtöbb esetben megfelelt az üregek számának és méretének. Eltérés esetén a barlangzárás időpontja inkább a méretüktől, mintsem az infiltratív és fokális változásoktól függött. Ezért arra a következtetésre jutottunk, hogy a destruktív folyamatokat célszerű kategóriákra osztani a fő jellemző - a bomlási üregek száma és mérete - szerint.
Ez a mutató általában megfelelt a mérgezési szindróma súlyosságának és a betegek állapota javulásának időzítésének, valamint a bacillusok kiürülésének tömegességének és megszűnésének időzítésének.
A pusztulási üregek dinamikájának sajátosságai és a terápiás módszerek különbségei miatt, amikor az újonnan diagnosztizált destruktív tüdőtuberkulózist minőségi jellemzők szerint kategóriákba osztják, szükségessé válik a bomlásos és rostos-barlangos folyamatokkal járó tüdőtuberkulómák külön csoportokba történő elkülönítése.
4. 75 betegnél észleltünk dezintegrációval járó tuberkulomát. Az esetek kevesebb mint felében a betegek azonosítása után azonnal diagnosztizálták. Más esetekben a kemoterápia során bomlásos infiltratív folyamatokból alakultak ki. A betegek sokféle kezelést kaptak, de az egyes sémáinak hatékonyságát nem lehetett értékelni, mert. csoportokra osztva mindegyik nagyon kis számú megfigyelést tartalmazott. A konzervatív terápia általános hatékonyságát a táblázat mutatja be. Látható belőle, hogy a korhadásos üregek bezáródása, esetenként töltésük következtében, később következik be.
5. Fibros-cavernosis folyamatot 32 újonnan diagnosztizált betegnél észleltünk. Mivel ebben a betegségben a barlangokat már nem nagyon ritkán észlelik, a kezelés eredményeit nem mutatjuk be az 1. táblázatban.
A tüdőtuberkulózis kimenetele a destruktív tüdőtuberkulózis minőségi jellemzőinek másik fontos mutatója. A betegek 2 éves vagy annál hosszabb megfigyelése azt mutatta, hogy a végeredmény sok tényezőtől függ: a betegek életkorától, kísérő betegségektől, kemoterápia toleranciától, a kórokozó gyógyszerrezisztenciájától stb. De leginkább a betegség súlyossága és prevalenciája, a kórházi kezelés módja és időtartama, valamint a betegek ambuláns kezeléssel kapcsolatos fegyelme befolyásolta a betegség kimenetelét. Az 1. táblázat minden körülmények között egyértelmű különbségeket mutat a betegség kimenetelében a destruktív tüdőtuberkulózis kiválasztott kategóriái szerint, ami ismét megerősíti az ilyen felosztás jogosságát és a kidolgozott kritériumok megbízhatóságát.
Így bebizonyosodott, hogy az újonnan megbetegedett emberek destruktív tüdőgümőkórja minőségi és mennyiségi jellemzői alapján 5 kategóriába sorolható a differenciált kezelési módszerek kidolgozása érdekében. Ez lehetővé tette a betegek differenciált kezelését, a betegség súlyos formái, köztük a kazeosus tüdőgyulladás kezelésének hatékonyságának növelését, valamint a viszonylag kis tüdő tuberkulózisos folyamatokkal rendelkező betegek gyógyszerterhelésének csökkentését. A tuberkulózis kemoterápia fejlesztésében új irányt jelent a betegek differenciált kezelésének elveinek kidolgozása a tüdőben bekövetkező destruktív folyamat minőségi és mennyiségi jellemzőitől függően.
Új kezelési módszerek tesztelésekor az indikációk kidolgozása érdekében, illetve annak érdekében, hogy a különböző szerzők által végzett vizsgálatok eredményei összehasonlíthatók legyenek, célszerű a destruktív tüdőtuberkulózis minden kategóriájára külön értékelni a hatékonyságot.
A destruktív tüdőtuberkulózisban szenvedő betegek hosszú távú nyomon követése alapján új megközelítéseket javasolnak felismerésük időszerűségének értékelésére.
A destruktív tüdőtuberkulózisban szenvedő betegek fekvő- és járóbeteg-kezelésének összehasonlító hatékonysága alapján kimutattuk, hogy jelentős részük ambuláns kezelésre vagy nappali kórházba helyezhető át anélkül, hogy megvárnák a szuvasodási üregek bezáródását, röviddel a megszűnés után. a bakteriális kiürülés és a tüdő gyulladásos elváltozásainak jelentős reszorpciója, ami jelentősen csökkenti a pénzügyi kiadásokat.
R.Sh. Valiev
Az Orosz Föderáció tiszteletbeli doktora, a Tatár Köztársaság tiszteletbeli doktora,
a KSMA Ftiziológiai és Pulmonológiai Osztályának vezetője,
az orvostudományok doktora, professzor
A 2009. április 22-i beszédből a Roszdravi Kazanyi Állami Orvosi Akadémia Akadémiai Tanácsának kibővített ülésén
"A TÜDŐTUBERKULOZIS DIAGNOSZTIKAI, KEZELÉSÉNEK ÉS MEGELŐZÉSÉNEK FEJLESZTÉSE A TÁRSADALMI-GAZDASÁGI ÁTALAKULÁSOK ÉS A HIV-FERTŐZÉS TERJEDÉS KÖRÜLMÉNYEIBEN"
Leírás:
A barlangos tüdő a tüdőtuberkulózis egyik formája, amelyben üregek találhatók. Azokban az esetekben alakul ki, amikor más formák (primer komplex, fokális, infiltratív, hematogén disszeminált tuberkulózis) progressziója üreg kialakulásához vezet, vagyis a tüdőszövet pusztulása tartós üregéhez. Lemorzsolódási gócok és perifokális gyulladás kialakulása nélkül halad.
Ennél a betegségnél az üreg egy háromrétegű kapszulával határolt kóros üreg, melynek belső rétege le nem szakadt kazeózus tömegekből áll, a középső réteg specifikus granulátumok rétege, a külső réteg rostos réteg. .
Tünetek:
A barlangos tuberkulózis tipikus tünetegyüttese a „dezintegrációs fázis szindróma”:
* köpettel,
* zihálás a tüdőben,
* hemoptysis,
* bakteriális kiválasztás.
Előfordulás okai:
A legtöbb esetben a betegség ezen formája az infiltratív tuberkulózis következménye. Kezdetben az infiltrátum gyulladásos fókuszt tartalmaz, amelynek közepén kazeózus tömegek (nekrotikus tüdőszövet), a perifokális infiltrátumban pedig nagyszámú limfociták, leukociták és makrofágok találhatók. Ezeknek a sejteknek a halála következtében nagyszámú proteáz szabadul fel, amelyek könnyen megolvasztják a kazeózist. A kifolyó hörgőn keresztül a folyékony kazeózis elkezd kifolyni, és kialakul a bomlási üreg. Ebben az esetben az infiltratív tuberkulózis diagnózisa a bomlási fázisban történik. A kezelés során a bomlási zóna körüli perifokális infiltráció feloldódni kezd, és egy üreg marad, melynek közelében mindig vannak produktív gyulladás elemei, amelyek folyamatosan kazeózus szövetté alakulnak át. Az üreg a perifokális gyulladás és fibrózis felszívódása során képződik.
A patogenezis másik változata az üreggé való átalakulás.
Az üreg megjelenése kedvezőtlen irányba változtatja meg a tuberkulózis folyamat jellemzőit. Megteremtik a feltételeket a fertőzött köpetnek az üregből a hörgő hörgőn keresztül a tüdő egészséges részeibe történő hörgősodródásához. Az üreg gyógyulását nehezíti, hogy a tüdő rugalmas visszapattanása vagy a kerületében kialakuló gyulladásos tömörödés akadályozza az üreg gyógyulását és megtartja benne a levegő jelenlétét, amely nyomás hatására a kiürülő hörgőn keresztül jut be. mély lélegzetvételek és köhögés. Az üreg hordozója köpettel üríti a tuberkulózis mikobaktériumát.
A röntgenfelvétel barlangos tuberkulózis esetén kerek alakú, világos határvonalú megvilágosodást mutat, amely a gócos szövetek között, az infiltrátum árnyékának közepén vagy az egykori tuberkulóma tokján belül helyezkedik el, attól függően, hogy a tuberkulózis melyik formája előzte meg a tuberkulózist. az üreg megjelenése. Ritkábban az üreget elkülönítve, tiszta tüdőmezőn határozzák meg, anélkül, hogy a tüdőben egyéb tuberkulózisos elváltozások jelennének meg. Ez akkor fordul elő, ha a tuberkulóma-caseosis teljesen kiszakad egy izolált tuberkulómából, vagy ha egy izolált infiltrátum teljesen szétesik.
KAVERNOUS TÜDŐTUBERKULOZIS
A barlangos tüdőtuberkulózist egy kialakult üreg jelenléte jellemzi, amely a röntgenfelvételen elszigetelt gyűrűnek tűnik, a tüdőben látható árnyékként. Ennek a formának a létezése csak az antibiotikum terápia időszakában vált lehetségessé, amikor a tuberkulózis üreg fennállását nem kíséri oltás vagy súlyos infiltráció. Az üreg kialakulása infiltratív vagy disszeminált tüdőtuberkulózis esetén fordul elő.
Bomlási fázis szindróma köpettel járó köhögéssel, a tüdőben lévő nedves lárvákkal, hemoptysissel és bakteriális kiürüléssel nyilvánul meg.
Kialakult üreg nem okoz súlyos tüneteket. Jól látható longitudinális vagy számítógépes tomogramon. A meglévő elképzelések szerint a barlangos forma legfeljebb 2 évig fennáll, ezalatt meggyógyul (beleértve a tüdőreszekciót is), rostos-barlangos tuberkulózissá fejlődik, vagy gombás felülfertőződés bonyolítja.
A tüdőüregek a hatékony kemoterápia ellenére is fennmaradhatnak. Ezek az üregek tüdővérzés forrásává válhatnak, különösen, ha a tuberkulózis előrehalad.
A terminális pulmonalis artériák jelenléte az üregekben az úgynevezett aneurizmákból eredő bőséges tüdővérzés kockázatát idézi elő. Rasmussen.
A vérzés másik oka az aspergilloma kialakulása egy állandó tuberkulózisos üregben (beleértve a fertőtlenített üregeket is). Ebben az esetben a vérzés nem jár együtt a tuberkulózis progressziójával.
A tuberkulózis üregének a pleurális üregbe való áttörése tuberkulózis empyemához és bronchopleurális fisztulához is vezethet.
Megkülönböztető diagnózis
Szindróma gyűrűsárnyékok a tüdőben differenciáldiagnózist igényel tüdőtályoggal. A tályogot általában akut megjelenés, magas testhőmérséklet, hidegrázás, bőséges, gennyes köpet kíséretében köhögés, virulens kórokozó beoltása és még vérzés is kíséri. A negatív tuberkulinreakciók barlangi tuberkulózisról, hiányáról tanúskodnak M. tuberculosis köpetben élesen megnövekedett ESR, kifejezett leukocitózis. A tályog gyakrabban lokalizálódik az alsó szakaszokon, és vízszintes folyadékszinttel rendelkezik az üregben.
Tüdőrák. Differenciáldiagnózist kell végezni pusztuló perifériás tüdődaganatokkal. Ehhez a köpetet megvizsgálják atipikus sejteket. A rákot a környező szövetekbe történő tumornövekedés következtében a perikavitális infiltráció széles zónája jellemzi. A daganat összeomlása során kialakult üreg belső kontúrja gyakran egyenetlen, széles szálú. nyomon követni a tüdő gyökeréig. A megnagyobbodott nyirokcsomók a tüdő gyökerében találhatók. Az üreges képződményekben szenvedő páciens radiológiai vizsgálatának optimális módja az CT, lehetővé teszi mind a tüdő, mind a mediastinum állapotának gondos vizsgálatát.
ROSTOS-BAVARNUS TÜDŐTUBERKULOZIS
A legkedvezőtlenebb végső a pusztulás fokozatos folyamatában, hiperkrónikus forma - rostos-barlangos tüdőtuberkulózis. Jellemzője a vastag falú rostos, gyakran deformált barlangok, a tüdőszövet durva rostos elváltozása, a hörgők deformitása, a mediastinalis szervek elmozdulása, a multirezisztens törzsek állandó vagy visszatérő bacilus-ürülése. M. tuberculosis, bronchogén gócszűrések, szövődmények hemoptysis és tüdővérzés, urémia kialakulásával járó amiloidózis, irreverzibilis LSN, spontán pneumothorax, intracavernosus aspergillosis stb. formájában. A rostos-barlangos tüdőtuberkulózisban szenvedő betegek jelentik a legnagyobb veszélyt az egészséges populációra, elkülönítést és hosszú távú kezelést igényelnek. kemoterápia. Úgy gondolják, hogy egy üregben 10 10 -10 12 tuberkulózis mikobaktérium található.
Folyam
A rostos-barlangos tuberkulózis lokális lehet és lehet meglehetősen stabil áramlás. Gyakran a kemoterápia segítségével teljesen stabilizálhatja a folyamatot, majd fertőtlenítheti a beteget a tüdő érintett területének eltávolításával. Ha a beteg rendszertelenül szed tuberkulosztatikumot, visszaél alkohollal vagy rosszul táplálkozik, a folyamat előrehaladása elkerülhetetlen.
progresszív típus A tuberkulózis ezen formájának lefolyása a betegség kezdetétől fogva előfordulhat, ebben az esetben a progresszió a kemoterápia ellenére gyakran folytatódik, mivel a mikobaktériumok polirezisztenciát fejlesztenek ki a kemoterápiás gyógyszerekkel szemben. A rostos üreg bezárása konzervatív terápiával nem valószínű. Egyoldalú folyamat esetén a sebészek a folyamat aktivitása ellenére műtétet javasolhatnak.
Előrejelzés a tuberkulózis ezen formájával gyakran kedvezőtlen. A progresszió elkerülhetetlenül szövődményekhez vezet, amelyek következtében a beteg fokozatosan vagy hirtelen meghal.
Oroszországban 1991 és 1996 között. a rostos-barlangos tuberkulózisban szenvedők aránya 42,9%-kal nőtt.
Megkülönböztető diagnózis. A rostos-barlangos tuberkulózis differenciáldiagnózisának problémája ritka. A bakteriális kiválasztódás a tipikus röntgenfelvétellel kombinálva sok kérdést elhárít. Az oligobacilláris betegeknél kétségek merülhetnek fel a diagnózissal kapcsolatban, majd figyelembe veszik a krónikus tályogot, a tüdő veleszületett légcisztáit, a bullosus formációkat, a pleurális üregben empyemával járó korlátozott levegő felhalmozódását.
Az azonos típusú és többszörös policisztás gyűrűs árnyékok esetén nincsenek az üregekre jellemző pleuropulmonalis zsinórok, és nyomon követni a tüdő gyökeréig.
A bullákra jellemzőbb a képződmények sokasága, a szögletesség, a csipkézettség, a kontúrok szakadása a többkamrás jelleg miatt.
A tuberkulózis bármely formáját bonyolíthatja a kazeózis felolvadása, a kazeózus tömegek hörgőkön keresztül történő felszabadulása és az üreg kialakulása, vagyis a folyamat destruktív formába való átmenete. Amikor a kazeózis elolvad a tuberkulózis fókusz széle mentén, a kazeózus tömegek a szekveszter típusa szerint elválaszthatók. Az ilyen üreget szekveszternek nevezik. Amikor a kazeózis tömegeit az autolízis típusa megolvasztja, az üreg autolitikus jellegű. A kialakult üreget a falak háromrétegű szerkezete jellemzi: a belső kazeózus-nekrotikus réteg az üreg lumenével néz; ezt követi egy specifikus granulátum réteg, amely epithelioid, limfoid és óriás Pirogov-Langhans sejteket tartalmaz; a külső rostos réteg a környező tüdőszövettel határos, és limfoid sejtekkel átitatott, több-kevesebb vért és nyirokereket tartalmazó kötőszöveti rostokból áll. A kavernák falából a kazeos-nekrotikus tömegek és a tuberkulózisos granulátumok átjutnak a kiürítő hörgők falába. A hörgők gyulladásos elváltozásainak intenzitása az üreg lumenétől távolodva csökken, a lebeny és a főhörgők régiójában általában csak a nyálkahártya alatti rétegben lévő epithelioid-óriássejtes gumókba történő limfoid infiltráció figyelhető meg.
A barlangok keletkezésük szerint lehetnek pneumoniogének, a tuberkulózisos tüdőgyulladás fókuszának helyén, bronchogének, a tuberkulózis által érintett hörgők helyén képződnek, hematogének, hematogén disszeminált tuberkulózisból eredőek. A falak szerkezetétől, a rostos réteg súlyosságától függően az üregek lehetnek rugalmasak, könnyen összeomlóak, gyengén fejlett fibrózissal, merevek, sűrű rostos falakkal. Méretükben megkülönböztethetők a kis barlangok - legfeljebb 2 cm átmérőjű, közepes - 2-4 cm, nagyok - 4-6 cm és óriások - több mint 6 cm, valamint a granulátumok és a fibrózis elszaporodása. Végső soron heg képződhet az üreg helyén, amelynek közepén néha egy kis maradék üreg található, amelyet hámréteg borít, és tiszta folyadékot tartalmaz.
Az üreg gyógyulása során a kiürítő hörgők lumenje elpusztulhat; ebben az esetben az üreg helyén a tuberculoma típusú kazeózis kapszulázott fókusza képződik (lásd fent). Kedvezőtlen körülmények között a kazeózis egy ilyen fókuszban ismét megolvadhat egy nyílással; a hörgő lumenje és ismét üreg képződik, ezért ez a típus. a gyógyulás gyengébb.
A merev üregek a gyógyulás során leggyakrabban cisztaszerű üreggé alakulnak át. Ezekben az esetekben a kazeos-nekrotikus réteg kilökődése és a specifikus granulátumok rétegének nem specifikus kötőszövettel való helyettesítése következik be. A barlang cisztaszerű üreggé változik. Ez a folyamat hosszadalmas, és az ilyen típusú barlangok falában specifikus granulációs szövetek hosszú ideig megmaradhatnak.
Az üreg dinamikájában a gyógyulási folyamatok kialakulása során nagy jelentősége van a falaiban a vér- és nyirokkeringés állapotának. Még V. G. Shtefko (1938) is hangsúlyozta a nyirokelvezetés szerepét a bomlástermékek eltávolításában és az üreg tisztításában. Jelenleg nagy figyelmet fordítanak a mikrocirkuláció folyamataira az üreg falában annak progressziója vagy gyógyulása során.
Az üreg körül gyakran kialakul a perifokális gyulladás zóna, amely változó intenzitással fejeződik ki. Ez a zóna polimorf tüdőgyulladás és limfocita infiltráció területeit képviseli. Az üreg lehatárolásával, a kóros folyamat stabilizálásával, különösen specifikus tuberkulózis elleni szerek alkalmazásával a tüdőgyulladásos területek rendeződnek. Ugyanakkor a rostos elváltozások kollagénszálak formájában nőnek, amelyek az üreg falának rostos rétegéből a környező tüdőszövetbe nyúlnak. Egy ilyen üregben általában nagyszámú limfocita-felhalmozódást és csomót észlelnek, egészen a tipikus limfoid tüszők megjelenéséig, amelyek mind a kapszula kötőszöveti rostjai között, mind pedig különösen az üreg rostos falának határán, ill. a környező tüdőszövet. Ezeket a limfocita csomókat és infiltrátumokat jelenleg, mint már említettük, a szervezet immunreakcióinak megnyilvánulásainak tekintik, amelyek nyilvánvalóan nagy szerepet játszanak a gyógyulási folyamatban.
A destruktív tuberkulózis progressziója a kazeos-nekrotikus réteg növekedésében fejeződik ki, amely specifikus granulátumok és fibrózis rétegébe léphet át. A környező tüdőszövetben perifokális gyulladás figyelhető meg, specifikus tüdőgyulladás gócai képződnek. A változások a hörgőkben is előrehaladnak az akut bronchogén disszemináció gócainak megjelenésével.
A barlangos tüdőtuberkulózist izolált, kialakult üreg jelenléte jellemzi, anélkül, hogy a falában és a környező tüdőszövetben kifejezett rostos változások következnének be. Leggyakrabban az üreg egy broncho-pulmonáris szegmensben található, közvetlenül a mellhártya alatt vagy a tüdő mélyebb részein. Falában a kazeos-nekrotikus réteg vékony. A fal fő része a granulációs réteg, amely limfoid sejtekkel gazdagon beszivárgott; az edények jól szerepelnek benne, gyakran áthatolnak a granulátumok teljes vastagságán és elérik a belső felületet. A folyamat enyhe terjedése a hörgők mentén lehetséges, általában az érintett szegmens határaira korlátozódik (13. ábra). Az ilyen üreg, mivel a falaiban nincs kifejezett fibrózis, a kezelés hatására alábbhagyhat és hegként gyógyulhat. Ha az üreg közvetlenül a mellhártya alatt található, amellyel a külső fala összeolvad, a gyógyulás az üreg belső felületének tisztításának és cisztaszerű üregbe való átmenetének módjával történhet.
Rostos-barlangos tuberkulózis. Erre a formára jellemző, hogy az egyik (általában jobb oldali) vagy mindkét tüdejében üreg vagy üregek találhatók a rostosan megváltozott tüdőszövet között. A barlangok falában a barlangos tuberkulózissal ellentétben a rostos réteg élesen kifejeződik, és túlsúlyban van a kazeosus-nekrotikus és granuláltság felett (14. ábra). Az üreg alakja eltérő. A többszörös bomlási üregek egymással kommunikáló üregrendszert alkothatnak. Az üregek belső felülete általában egyenetlen az egyenetlenül kifejeződő kazeos-nekrotikus réteg miatt. Néha „nyalábokat” találnak rajta, amelyek az „üregen” áthaladó eltüntetett erek alapjai. A barlangok közelében általában bronchogén disszeminációjú acináris vagy lebenyes gócok találhatók, kapszulázva vagy frissen, kapszulával nem rendelkeznek. A folyamat előrehaladtával az üregek falában exudatív-nekrotikus reakció érvényesül, és bronchogén disszemináció fejeződik ki, amely apico-caudalis eloszlású, a legintenzívebb a középső és a tüdő alsó szakaszaira csökken. A jelenlegi bronchogén disszeminációk megkülönböztető jellemzője a környező szövetektől való egyértelmű elhatárolásuk, ami megakadályozza a folyamat átmenetét az alveolusokba. Azonban még a modern körülmények között is a folyamat akutan progresszív jelleget ölthet egyfajta polimorf tüdőgyulladás gócainak megjelenésével, a hörgőfalak kazeózisával, vékony, rosszul kialakított falú akut bomlási üregek kialakulásával és nagy perifokális gócokkal. reakció.
Rostos-barlangos tuberkulózis hullámszerű lefolyásban különbözik, és a folyamat stabilizálódásának vagy remissziójának időszakában fokozódik a tüdőszövet fibrózisának és deformációjának jelensége. A rostos-barlangos tuberkulózis sokkal rosszabbul gyógyul, mint a barlangos tuberkulózis. A fibrózis megakadályozza a vér és a nyirok keringését az ilyen üregek falában, a tuberkulózisos granulátumokban fokozódik a fibrózis, csökken a makrofág reakció, a tüdő gyökerében, a mellhártyában és a környező tüdőszövetben bekövetkező fibrotikus elváltozások pedig megakadályozzák a tüdő összeomlását és hegesedését. az üregek. Ezért csak a kis rostos barlangok gyógyulhatnak meg heg kialakulásával. A nagy rostos barlangok gyakran a faluk megtisztításával és cisztaszerű üreg kialakulásával gyógyulnak.
Cirrózisos tüdőtuberkulózis amelyet a tüdőszövetben durva, deformáló szervszklerózis (cirrhosis), bronchiectasia, poszt-cavernous típusú üregciszták, emphysemás bullák vagy barlangok kialakulása jellemez a stressz jelei nélkül. A hegek között különböző méretű és felépítésű gócok határozhatók meg. A tüdő cirrhotikus elváltozásai egy- és kétoldaliak, szegmentálisak, lebenyesek vagy az egész tüdőt elfoglalják. A cirrózisos tüdő élesen deformálódott, térfogata csökkent, sűrű. A mellhártya megvastagodott, esetenként jelentősen, az egész tüdőt páncélzattal borítja, csontosodás léphet fel benne. A masszív rostos sávok miatt a tüdőszövet levegőssége élesen csökken, az atelectasis területek váltakoznak az emphysema területeivel. A hörgőfa élesen deformálódott, különböző méretű és formájú bronchiectasisok vannak. Az erekben átstrukturálódás következik be lumenük újrakalibrálásával, záródó típusú erek megjelenésével és sok tátongó arteriovenosus anasztomózissal (15. ábra).
A kifejezett fibrózisok között tuberkulózisos gócok határozhatók meg a folyamataktivitás különböző kifejeződésű jeleivel. Gyakran az ektázisos hörgők falában vagy a barlangok helyén alakulnak ki a kiürítő hörgők eltüntetése során. A kitágult hörgők falában, a bronchiectasis üregeiben és a megtisztított barlangokban általában nem specifikus gyulladás fejeződik ki. Jelentős szklerózis és aktív tuberkulózisos változások hiánya esetén a tüdő cirrhosisa a tuberkulózis következménye.
Posttuberculosus pneumoszklerózis a gyógyult tuberkulózis utáni maradványváltozásokra utal. A visszamaradó elváltozásokat a korábban tuberkulózis által érintett szervekben való jelenlét, különböző hosszúságú hegek, meszes gócok, cisztás üregek jellemzik. A tuberkulózisos gócok vagy barlangok gyógyulása, függetlenül attól, hogy melyik szervben találhatók, a kötőszövet fokozott fejlődéséhez vezet, amely helyettesíti a tuberkulózis granulációkat. Ebben az esetben az érintett szerv deformációja figyelhető meg. A tüdőben bekövetkező cicatricialis elváltozásokat értékelve különbséget kell tenni fibrózis, szklerózis és cirrhosis között. A pneumofibrosis egy általános kifejezés a tüdő kötőszövetének kialakulására. A szklerózis alatt a kollagénrostok fejlődését értjük, korlátozott mértékben, de nem vezetnek a hörgők és a tüdőszövet nagyobb deformációjához. A cirrhosis alatt kifejezett szklerotikus változásokat értünk a hörgők és a tüdőszövet deformációjával, méretének csökkenésével.
