A sebészeti kezelés indikációi. A sebészeti kezelés ellenjavallatai

A sebészeti beavatkozások fel vannak osztva

▪ Életmentő műtét (pl. belső vagy külső vérzéssel szövődött sérülések; tracheostomia felső légúti elzáródás miatt; perikardiális punkció szívtamponád esetén).

▪ Sürgős (sürgősségi) műtétek a sérülés pillanatától számított legrövidebb időn belül a súlyos szövődmények megelőzésére. A műtéti kockázat csökkentése érdekében a műtét előtt intenzív felkészülést írnak elő. A patológia természetétől függően a klinikára való felvétel pillanatától a műtétig megengedhető időkeret például: - a végtagok ereinek embóliájánál legfeljebb 2 óra; - nyílt törésekkel legfeljebb 2 óráig. ▪ tervezett

Abszolút leolvasások műtétre ▪ Nyílt sérülések. ▪ Komplikált törések (a fő erek és idegek károsodása). ▪ Szövődmények kockázata törések miatti zárt repozíció során. ▪ A konzervatív kezelési módszerek hatástalansága. ▪ Lágyszövet interpozíció. ▪ Avulziós törések.

Relatív olvasmányok. Tervezett beavatkozások sérülések és korábbi műtéti beavatkozások után (a beteg előzetes ambuláns kivizsgálása szükséges).

Például: ▪ csípőízületi műtét subcapitalis csípőtörés után; ▪ fémszerkezetek eltávolítása.

A sebészeti beavatkozások indikációinak meghatározásakor a következő tényezőket kell figyelembe venni: - károsodás diagnosztizálása; - károsodás veszélye; - prognózis kezelés nélkül, konzervatív és műtéti kezeléssel; - a műtét kockázata; - kockázat a beteg részéről (általános állapot, kórtörténet, kísérő betegségek).

A műtéti beavatkozást igénylő komplikált törések és egyéb életveszélyes sérülések mellett indokolni kell a műtét abszolút és relatív indikációit, és a beavatkozást, c. eseti alapon elhalasztható vagy visszavonható.

Abszolút ellenjavallatok:

• A beteg súlyos általános állapota.
• Szív- és érrendszeri elégtelenség.
• Fertőző szövődmények a bőrből.
• Legutóbbi súlyos fertőző betegségek.

Relatív ellenjavallatok elsősorban a következő kockázati tényezők miatt fordulhat elő:

• idős kor;
• koraszülött;
• légúti betegségek (pl. bronchopneumonia);
• szív- és érrendszeri rendellenességek (pl. nem reagáló magas vérnyomás, BCC-hiány);
• károsodott vesefunkció;
• anyagcserezavarok (pl. nem kompenzált diabetes mellitus);
• véralvadási zavarok;
• allergiák, bőrbetegségek;
• terhesség.

Ezen kockázati tényezők figyelembe vétele nélkül a tervezett műtéti beavatkozások végrehajtása súlyos szövődményekhez vezethet!

Miután a sebész meghatározta a sebészeti kezelés indikációit, a pácienst aneszteziológus vizsgálja meg. Az aneszteziológus további vizsgálatokat ír elő az egyidejű betegségek diagnosztizálására, és intézkedéseket határoz meg a károsodott funkciók stabilizálására. Az érzéstelenítés módjának megválasztásáért és az érzéstelenítés végrehajtásáért teljes mértékben az aneszteziológus a felelős (a sebésszel történt egyeztetés után).

A műtét a beteg kezelésének legfontosabb szakasza. Ahhoz azonban, hogy a műtétek hatása maximális legyen, megfelelő preoperatív felkészítés és szakképzett kezelés szükséges a posztoperatív időszakban. Így a sebészeti beteg kezelésének fő szakaszai a következők:

Preoperatív előkészítés;

Sebészet;

Kezelés a posztoperatív időszakban.

Preoperatív felkészítés Cél és célkitűzések

A preoperatív felkészítés célja az intra- és posztoperatív szövődmények kockázatának csökkentése.

A preoperatív időszak kezdete általában egybeesik a beteg sebészeti kórházba való felvételének pillanatával. Bár ritka esetekben a preoperatív felkészülés sokkal korábban kezdődik (veleszületett patológia, elsősegélynyújtás a helyszínen stb.). Néha, amikor a beteget kórházba helyezik, konzervatív kezelést terveznek, és bármilyen szövődmény kialakulása esetén hirtelen felmerül a műtét szükségessége.

Helyesebb tehát úgy tekinteni, hogy a műtét előtti felkészülés a műtétet igénylő diagnózis felállításától és a műtéti beavatkozás elvégzéséről szóló döntéstől kezdve kezdődik. A beteg műtőbe szállításával ér véget.

A teljes preoperatív időszak feltételesen két szakaszra oszlik: diagnosztikai és előkészítő, melynek során megoldják a preoperatív előkészítés főbb feladatait (9-1. ábra).

A preoperatív előkészítés céljainak elérése érdekében a sebésznek a következő feladatokat kell megoldania:

Pontos diagnózis felállítása az alapbetegségre, meghatározza a műtét indikációit és a végrehajtás sürgősségét.

Rizs. 9-1.A preoperatív felkészítés szakaszai, feladatai

A beteg szervezetének főbb szerveinek és rendszereinek állapotának felmérése (a kísérő betegségek azonosítása).

Pszichológiailag készítse fel a pácienst.

Végezzen általános fizikai edzést.

Végezzen speciális képzést az utasításoknak megfelelően.

Közvetlenül készítse fel a pácienst a műtétre.

Az első két feladatot a diagnosztikai szakaszban oldják meg. A harmadik, negyedik és ötödik feladat az előkészítő szakasz összetevői. Az ilyen felosztás feltételes, mivel az előkészítő intézkedéseket gyakran a diagnosztikai technikák végrehajtásának hátterében végzik.

A közvetlen előkészítést a művelet előtt végezzük.

Diagnosztikai szakasz

A diagnosztikai szakasz feladatai az alapbetegség pontos diagnózisának felállítása, valamint a beteg szervezetének főbb szerveinek és rendszereinek állapotának felmérése.

Pontos diagnózis felállítása

A pontos műtéti diagnózis felállítása a sebészeti kezelés sikeres kimenetelének kulcsa. Pontosan a pontos diagnózis a folyamat stádiumának, prevalenciájának és jellemzőinek jelzésével teszi lehetővé a sebészeti beavatkozás optimális típusának és mennyiségének kiválasztását. Itt nem lehetnek apróságok, a betegség lefolyásának minden jellemzőjét figyelembe kell venni. A 21. század sebészetében szinte minden diagnosztikai kérdést meg kell oldani a műtét megkezdése előtt, és a beavatkozás során csak a korábban ismert tények igazolódnak. Így a sebész már a műtét megkezdése előtt tudja, milyen nehézségekbe ütközhet a beavatkozás során, világosan elképzeli a közelgő műtét típusát, jellemzőit.

Számos példát lehet felhozni az alapos preoperatív vizsgálat fontosságának bizonyítására. Íme, csak egy közülük.

Példa.A betegnél peptikus fekélyt, nyombélfekélyt diagnosztizáltak. A hosszú ideig tartó konzervatív terápia nem ad pozitív hatást, sebészeti kezelés javasolt. De egy ilyen diagnózis nem elegendő a műtéthez. A peptikus fekély kezelésében a sebészeti beavatkozásoknak két fő típusa van: gyomorreszekció és vagotómia. Ezen kívül számos változata létezik a gyomorreszekciónak (Billroth-I szerint, Billroth-II szerint, Hofmeister-Finsterer, Roux, stb. módosításában) és vagotómiának (szár, szelektív, proximális szelektív, különféle típusokkal) gyomorürítési műveletek és azok nélkül). Milyen beavatkozást válasszunk ennél a betegnél? Ez számos további tényezőtől függ, ezeket a vizsgálat során kell azonosítani. Ismernie kell a gyomorszekréció jellegét (alap- és stimulált, éjszakai szekréció), a fekély pontos lokalizációját (elülső vagy hátsó fal), a gyomorkivezető nyílás deformációjának és szűkületének meglétét vagy hiányát, a gyomor funkcionális állapotát, ill. duodenum (vannak-e duodenostasis jelei) stb. Ha ezeket a tényezőket nem veszik figyelembe, és egy bizonyos beavatkozást indokolatlanul hajtanak végre, a kezelés hatékonysága jelentősen csökken. Így a betegnél kiújulhat a fekély, a dumping szindróma, az afferens hurok szindróma, a gyomor atónia és más szövődmények, amelyek néha rokkantsághoz vezetnek, és ezt követően összetett helyreállító sebészeti beavatkozásokat igényelnek. Csak a betegség összes azonosított jellemzőjének mérlegelésével választhatja ki a megfelelő sebészeti kezelési módszert.

Mindenekelőtt pontos diagnózis szükséges a műtét sürgősségének és a sebészi kezelési mód szükségességének (a műtéti indikációk) szükségességének a megoldásához.

Döntés a művelet sürgősségéről

A diagnózis felállítása után a sebésznek el kell döntenie, hogy indokolt-e a beteg sürgősségi műtétje. Ha ilyen jeleket azonosítanak, azonnal lépjen az előkészítő szakaszba, amely vészhelyzeti műveletek esetén néhány perctől 1-2 óráig tart.

A sürgősségi műtét fő indikációi a fulladás, bármilyen etiológiájú vérzés és akut gyulladásos betegségek.

Az orvosnak emlékeznie kell arra, hogy a műtét percenkénti késése rontja az eredményt. Folyamatos vérzés esetén például minél hamarabb kezdik meg a beavatkozást és állítják le a vérveszteséget, annál nagyobb az esély a beteg életének megmentésére.

Ugyanakkor bizonyos esetekben rövid távú preoperatív felkészítés szükséges. Jellegének célja a test fő rendszereinek, elsősorban a szív- és érrendszeri funkcióinak stabilizálása, az ilyen edzést egyénileg végzik. Például súlyos mérgezéssel és artériás hipotenzióval járó szepszissel szövődött gennyes folyamat esetén célszerű 1-2 órán át infúziót és speciális terápiát végezni, és csak ezután végezni a műtétet.

Azokban az esetekben, amikor a betegség jellegének megfelelően sürgősségi műtétre nincs szükség, a kórelőzményben megfelelő bejegyzés történik. Ezután meg kell határozni a tervezett sebészeti kezelés indikációit.

A műtét indikációi

A műtéti indikációkat abszolút és relatívra osztják.

Abszolút leolvasások A műtét során figyelembe veszik a beteg életét veszélyeztető betegségeket, állapotokat, amelyek csak műtéti úton szüntethetők meg.

A vészhelyzeti műveletek végzésének abszolút jelzéseit egyébként "létfontosságúnak" nevezik. Ebbe az indikációcsoportba tartozik a fulladás, bármilyen etiológiájú vérzés, a hasi szervek akut betegségei (akut vakbélgyulladás, akut epehólyag-gyulladás, akut hasnyálmirigy-gyulladás, perforált gyomor- és nyombélfekély, akut bélelzáródás, fojtott sérv), akut

gennyes sebészeti betegségek (tályog, phlegmon, osteomyelitis, mastitis stb.).

Az elektív sebészetben a műtéti indikációk abszolútak is lehetnek. Ebben az esetben általában sürgős műtéteket hajtanak végre, nem halasztják el őket 1-2 hétnél tovább.

A következő betegségek a tervezett műtét abszolút indikációinak minősülnek:

Rosszindulatú daganatok (tüdő-, gyomor-, emlő-, pajzsmirigy-, vastagbélrák stb.);

A nyelőcső szűkülete, a gyomor kimenete;

Mechanikus sárgaság stb.

Relatív olvasmányok A műtét két betegségcsoportot foglal magában:

Csak műtéttel gyógyítható, de a beteg életét közvetlenül nem veszélyeztető betegségek (alsó végtagok varikózus saphena vénája, sértetlen hasi sérv, jóindulatú daganatok, epehólyag stb.).

Meglehetősen súlyos betegségek, amelyek kezelése elvileg sebészileg és konzervatív módon is elvégezhető (ischaemiás szívbetegség, az alsó végtagok ereinek obliteráló betegségei, gyomor- és nyombélfekély stb.). Ebben az esetben a választás további adatok alapján történik, figyelembe véve a műtéti vagy konzervatív módszer lehetséges hatékonyságát egy adott betegnél. A relatív jelzések szerint a műtétek tervezett módon, optimális körülmények között történnek.

A szervezet főbb szerveinek és rendszereinek állapotának felmérése

A beteg kezelése, nem a betegség, az orvostudomány egyik legfontosabb alapelve. A legpontosabban M.Ya fogalmazta meg. Mudrov: "Nem szabad egy betegséget csak a nevével kezelni, hanem magát a beteget kell kezelni: az összetételét, a testét, az erejét." Ezért a műtét előtt semmiképpen sem korlátozódhat csak egy sérült rendszer vagy egy beteg szerv tanulmányozására. Fontos ismerni a fő létfontosságú rendszerek állapotát. Ebben az esetben az orvos intézkedései négy szakaszra oszthatók:

Előzetes becslés;

Szabványos minimális vizsgálat;

Kiegészítő vizsgálat;

A műtét ellenjavallatainak meghatározása.

Előzetes becslés

A panaszok, a szervek és rendszerek felmérése, valamint a beteg fizikális vizsgálatának adatai alapján a kezelőorvos és az aneszteziológus előzetes felmérést végez. Ugyanakkor a klasszikus vizsgálati módszerek (ellenőrzés, tapintás, ütőhangszerek, auszkultáció, szervek határainak meghatározása) mellett a test kompenzációs képességeinek meghatározására a legegyszerűbb teszteket is használhatja, például a Stange ill. Genche tesztek (a maximális lélegzetvisszatartás időtartama belégzéskor és kilégzéskor). A szív- és érrendszer és a légzőrendszer funkcióinak kompenzálásakor ennek az időtartamnak legalább 35, illetve 20 másodpercnek kell lennie.

Szabványos minimális vizsgálat

Bármely műtét előtti előzetes felmérést követően, az egyidejű betegségektől függetlenül (még akkor is, ha azok hiányoznak), minimális preoperatív vizsgálatot kell végezni:

klinikai vérvizsgálat;

Biokémiai vérvizsgálat (összes fehérje, bilirubin, transzamináz aktivitás, kreatinin, cukorkoncentráció);

Véralvadási idő;

Vércsoport és Rh-faktor;

általános vizelet elemzés;

A mellkas fluorográfiája (legfeljebb 1 éves);

A fogorvos következtetése a szájüreg higiéniájáról;

EKG;

terapeuta vizsgálata;

Nők számára - nőgyógyász vizsgálata.

A norma határain belüli eredmények kézhezvétele után a műtét lehetséges. Eltérés észlelése esetén ki kell deríteni annak okát, majd dönteni a beavatkozás elvégzésének lehetőségéről és a betegre való veszélyességének mértékéről.

Kiegészítő vizsgálat

További vizsgálatot végeznek, ha a betegnek társbetegségei vannak, vagy ha az eredmények eltérnek a normától.

laboratóriumi kutatás. További vizsgálatot végeznek az egyidejű betegségek teljes diagnózisának felállítására, valamint a folyamatban lévő preoperatív előkészítés hatásának ellenőrzésére. Ebben az esetben különböző bonyolultságú módszerek alkalmazhatók.

A műtét ellenjavallatainak meghatározása

Az elvégzett vizsgálatok eredményeként olyan társbetegségek azonosíthatók, amelyek valamilyen szinten a műtét ellenjavallatává válhatnak.

Az ellenjavallatok klasszikus felosztása abszolút és relatívra.

Abszolút ellenjavallatokra ide tartozik a sokkos állapot (kivéve a folyamatos vérzéssel járó hemorrhagiás sokkot), valamint a szívinfarktus vagy az agyi érkatasztrófa akut stádiuma (stroke). Meg kell jegyezni, hogy jelenleg létfontosságú indikációk esetén lehetséges a műtétek elvégzése szívinfarktus vagy stroke hátterében, valamint sokk esetén a hemodinamika stabilizálása után. Ezért az abszolút ellenjavallatok kiosztása jelenleg nem alapvetően meghatározó.

Relatív ellenjavallatok ide tartozik minden kísérő betegség. A műtét tolerálhatóságára gyakorolt ​​hatásuk azonban eltérő. A legnagyobb veszélyt a következő betegségek és állapotok jelenléte jelenti:

Szív- és érrendszer: magas vérnyomás, szívkoszorúér-betegség, szívelégtelenség, szívritmuszavarok, visszér, trombózis.

Légzőrendszer: dohányzás, bronchiális asztma, krónikus bronchitis, tüdőtágulat, légzési elégtelenség.

Vese: krónikus pyelonephritis és glomerulonephritis, krónikus veseelégtelenség, különösen a glomeruláris filtráció kifejezett csökkenésével.

Máj: akut és krónikus hepatitis, májcirrhosis, májelégtelenség.

Vérrendszer: vérszegénység, leukémia, változások a véralvadási rendszerben.

Elhízottság.

Cukorbetegség.

A műtéti ellenjavallatok jelenléte nem jelenti azt, hogy a műtéti módszer nem alkalmazható. Minden a javallatok és az ellenjavallatok arányától függ. A vitális és az abszolút azonosításakor

jelzések esetén a műtétet szinte mindig el kell végezni, bizonyos óvintézkedések betartásával. Azokban a helyzetekben, ahol relatív indikációk és relatív ellenjavallatok vannak, a kérdést egyénileg kell megoldani. A közelmúltban a sebészet, az aneszteziológia és az újraélesztés fejlődése oda vezetett, hogy a sebészeti módszert egyre gyakrabban alkalmazzák, beleértve az egyidejű betegségek egész "csokor" jelenlétét is.

Előkészületi szakasz

A preoperatív előkészítésnek három fő típusa van:

Pszichológiai;

Általános szomatikus;

Különleges.

Pszichológiai felkészítés

A műtét a legfontosabb esemény a beteg életében. Nem könnyű megtenni egy ilyen lépést. Bárki fél a műtéttől, mivel többé-kevésbé tisztában van a káros következmények lehetőségével. Ebben a tekintetben fontos szerepet játszik a beteg pszichológiai hangulata a műtét előtt. A kezelőorvosnak egyértelműen el kell magyaráznia a betegnek a sebészeti beavatkozás szükségességét. Anélkül, hogy a technikai részletekbe merülne, beszélnie kell arról, hogy mit tervez, és hogyan fog élni és érezni magát a beteg a műtét után, felvázolja annak lehetséges következményeit. Ugyanakkor természetesen mindenben a hangsúlyt a kezelés kedvező kimenetelébe vetett bizalomra kell helyezni. Az orvosnak bizonyos optimizmussal kell „megfertőznie” a beteget, kollégájává kell tennie a beteget a betegség és a posztoperatív időszak nehézségei elleni küzdelemben. A pszichológiai felkészítésben óriási szerepe van az osztály erkölcsi és pszichológiai légkörének.

A pszichológiai felkészítéshez farmakológiai szerek használhatók. Ez különösen igaz az érzelmileg labilis betegekre. Gyakran használt nyugtatók, nyugtatók, antidepresszánsok.

Meg kell szerezni a beteg beleegyezése a műtétbe. Az orvosok minden műveletet csak a beteg beleegyezésével végezhetnek. Ugyanakkor a beleegyezés tényét a kezelőorvos rögzíti a kórelőzményben - a műtét előtti epikrízisben. Ezen kívül most szükséges, hogy a beteg írásban hozzájáruljon a műtéthez.

A megfelelő, minden jogi normának megfelelően elkészített nyomtatványt általában beillesztik a kórtörténetbe.

Eszméletlen vagy cselekvőképtelen beteg beleegyezése nélkül is lehet műtétet végezni, ez legyen a pszichiáter következtetése. Ilyenkor az abszolút indikációk szerinti működést jelentik. Ha a beteg megtagadja a műtétet, amikor az létfontosságú (például folyamatos vérzéssel), és az elutasítás következtében meghal, akkor ebben jogilag az orvosok nem vétkesek (az elutasítás kórtörténetben történő megfelelő rögzítésével) . A sebészetben azonban van egy nem hivatalos szabály: ha a beteg megtagadta az egészségügyi okokból szükséges műtétet, akkor a kezelőorvos a hibás. Miért? Igen, mert minden ember élni akar, és a műtét megtagadása annak a ténynek köszönhető, hogy az orvos nem találta meg a megfelelő megközelítést a pácienshez, nem találta meg a megfelelő szavakat, hogy meggyőzze a beteget a műtéti beavatkozás szükségességéről.

A műtétre való pszichológiai felkészülés során fontos szempont a műtő sebész beszélgetése a pácienssel a műtét előtt. A betegnek tudnia kell, hogy ki operálja, kire bízza életét, hogy megbizonyosodjon a sebész jó fizikai és érzelmi állapotáról.

Nagyon fontos a sebész és a beteg hozzátartozói közötti kapcsolat. Bizalmasnak kell lenniük, mert a közeli emberek befolyásolhatják a beteg hangulatát, és emellett tisztán gyakorlati segítséget is nyújthatnak neki.

Ugyanakkor nem szabad megfeledkeznünk arról sem, hogy a jogszabályok értelmében a hozzátartozókat a beteg betegségével kapcsolatos információkról csak a beteg beleegyezésével lehet tájékoztatni.

Általános szomatikus tréning

Az általános szomatikus felkészítés a vizsgálati adatokon alapul, és a beteg szerveinek, rendszereinek állapotától függ. Feladata az alap- és kísérőbetegségek következtében megzavart szervek, rendszerek működésének kompenzálása, működésükben tartalék képzése.

A műtétre való felkészülés során a megfelelő betegségeket kezelik. Tehát vérszegénység esetén preoperatív vérátömlesztés, artériás magas vérnyomás esetén vérnyomáscsökkentő terápia, thromboemboliás szövődmények magas kockázata esetén vérlemezke- és véralvadásgátló kezelést végeznek, a víz és az elektrolit az egyensúlyt korrigáljuk stb.

Az általános szomatikus felkészülés fontos pontja az endogén fertőzések megelőzése. Ehhez teljes körű vizsgálatra van szükség az endogén fertőzések gócainak azonosítására és azok higiéniájára a preoperatív időszakban, valamint antibiotikum profilaxisra (lásd 2. fejezet).

Speciális képzés

Nem minden sebészeti beavatkozásnál végeznek speciális képzést. Szükségessége a műtétet végző szervek speciális tulajdonságaival, vagy a szervek funkcióiban bekövetkező változások sajátosságaival függ össze az alapbetegség lefolyásának hátterében.

A speciális előkészítésre példa a vastagbélműtétek előtti előkészítés. Ebben az esetben speciális előkészület szükséges a bél bakteriális szennyezettségének csökkentése érdekében, amely salakmentes étrendből, „tiszta vízig” beöntés elvégzéséből és antibakteriális gyógyszerek felírásából áll.

Az alsó végtagok trofikus fekély kialakulásával bonyolított varikózisos betegsége esetén a műtét előtti időszakban speciális felkészülésre van szükség, melynek célja a nekrotikus szövetek és a fekély alján lévő baktériumok elpusztítása, valamint a szöveti induráció és a gyulladásos folyamatok csökkentése. változások bennük. A betegeknek enzimekkel és antiszeptikumokkal ellátott kötszereket írnak fel, 7-10 napig fizikoterápiát, majd műtétet végeznek.

A gennyes tüdőbetegségek (bronchiectasia) műtétei előtt kezelést végeznek a hörgők fertőzésének visszaszorítására, néha terápiás szanációs bronchoszkópiát végeznek.

Számos más példa is létezik a betegek speciális műtéti előkészítésének alkalmazására. Sajátosságainak tanulmányozása különböző sebészeti betegségekben a magánsebészet tárgya.

A beteg azonnali felkészítése a műtétre

Eljön a pillanat, amikor a művelet kérdése megoldódik, egy bizonyos időre be van ütemezve. Mit kell tenni közvetlenül a műtét előtt, hogy elkerüljük legalább néhány lehetséges szövődményt? Vannak olyan alapelvek, amelyeket be kell tartani (9-2. ábra). Ugyanakkor eltérések mutatkoznak a tervezett és a rendkívüli műveletekre való felkészülésben.

Rizs. 9-2.A beteg műtétre való közvetlen felkészítésének sémája

A sebészeti terület előzetes előkészítése

A kontaktfertőzés megelőzésének egyik módja a műtéti terület előzetes előkészítése.

A tervezett művelet előtt teljes fertőtlenítést kell végezni. Ehhez a műtét előtti estén a betegnek le kell zuhanyoznia vagy fürödnie kell, tiszta fehérneműt kell felvennie; ezen kívül ágyneműt cserélnek. A műtét reggelén a nővér száraz módszerrel leborotválja a hajszálat a közelgő műtét területén. Erre azért van szükség, mert a szőr jelenléte nagymértékben megnehezíti a bőr antiszeptikumokkal történő kezelését, és hozzájárulhat a fertőző posztoperatív szövődmények kialakulásához. A borotválkozásnak a műtét napján kötelezőnek kell lennie, nem előtte. Ennek oka, hogy a borotválkozás során kialakuló kisebb bőrkárosodások (horzsolások, karcolások) területén fertőzés alakulhat ki.

Sürgősségi műtétre való felkészüléskor általában csak a műtéti területen borotválják a szőrt. Szükség esetén (bőséges szennyeződés, vérrög jelenléte) részleges fertőtlenítés végezhető.

"Üres gyomor"

Az érzéstelenítés után teli gyomorral a belőle származó tartalom passzívan elkezdhet áramlani a nyelőcsőbe, a garatba és a szájüregbe (regurgitáció), onnan pedig légzéssel bejuthat a gégebe, a légcsőbe és a hörgőfába (aspiráció). Az aspiráció fulladást - a légutak elzáródását - okozhatja, ami sürgős intézkedések nélkül a beteg halálához, vagy a legsúlyosabb szövődményhez - aspirációs tüdőgyulladáshoz - vezethet.

A tervezett műtét előtti aspiráció megelőzése érdekében a betegnek az ok magyarázata után közöljük, hogy a műtét napján reggelente nem eszik és nem iszik egy csepp folyadékot, előző nap pedig nem nagyon. kiadós vacsora este 5-6 órakor. Az ilyen egyszerű intézkedések általában elegendőek.

Vészművelet esetén bonyolultabb a helyzet. Kevés idő jut a felkészülésre. Hogyan kell eljárni? Ha a beteg azt állítja, hogy 6 órája vagy régebben evett utoljára, akkor bizonyos betegségek (akut bélelzáródás, hashártyagyulladás) hiányában nem lesz táplálék a gyomorban, és nem kell különleges intézkedéseket tenni. Ha a beteg később táplálkozott, akkor a műtét előtt a gyomrot vastag gyomorszondával kell mosni.

Bélmozgás

A tervezett műtét előtt a betegeknek tisztító beöntést kell végezniük, hogy amikor az izmok ellazulnak a műtőasztalon

nem volt akaratlan székletürítés. Ezenkívül a műtét után gyakran megzavarják a bélműködést, különösen, ha ez a hasi szervek beavatkozása (intestinalis paresis alakul ki), és a vastagbélben lévő tartalom csak súlyosbítja ezt a jelenséget.

A sürgősségi műtétek előtt nincs szükség beöntés elvégzésére - erre nincs idő, és ez az eljárás nehéz a kritikus állapotban lévő betegek számára. A hasi szervek akut megbetegedéseinek sürgősségi műtétei során nem lehet beöntést végezni, mivel a bélben lévő nyomásnövekedés annak falának megrepedéséhez vezethet, amelynek mechanikai szilárdsága a gyulladásos folyamat miatt csökkenhet.

Hólyag ürítése

Minden műtét előtt ürítse ki a hólyagját. Ehhez az esetek túlnyomó többségében szükséges, hogy a beteg a műtét előtt önállóan vizeljen. A hólyagkatéterezés szükségessége ritka, főként sürgősségi műtétek során. Erre akkor van szükség, ha a beteg állapota súlyos, eszméletlen, vagy speciális típusú sebészeti beavatkozások (kismedencei szervek műtéte) során.

Premedikáció

Premedikáció - gyógyszerek bevezetése a műtét előtt. Szükséges bizonyos szövődmények megelőzése és az érzéstelenítés legjobb feltételeinek megteremtése.

A tervezett műtét előtti premedikáció magában foglalja a nyugtatók és altatók beadását a műtét előtti este, valamint a kábító fájdalomcsillapítók bevezetését 30-40 perccel a műtét előtt. Sürgősségi műtét előtt általában csak kábító fájdalomcsillapítót és atropint adnak be.

A premedikációval kapcsolatos további részletek a 7. fejezetben találhatók.

Az üzemeltető csapat felkészítése

Nemcsak a páciens készül a műtétre, hanem a másik oldal is – a sebész és az egész sebészi csapat. Mindenekelőtt meg kell választani az üzemeltető csapat tagjait, miközben a magas szakmai felkészültség és a normál fizikai állapot mellett nem szabad elfelejteni a munka koherenciáját és a pszichológiai kompatibilitást.

Bizonyos esetekben még egy tapasztalt sebésznek is elméletileg fel kell készülnie a műtétre, emlékeznie kell néhány anatómiai összefüggésre stb. Fontos a megfelelő technikai eszközök előkészítése: eszközök, műszerek, varróanyag. De mindez csak tervezett művelettel lehetséges. Sürgős műtétre mindig mindennek készen kell lennie, a sebész egész életében erre készült.

A művelet kockázatának mértéke

A közelgő műtét kockázati fokának meghatározása a beteg életére kötelező. Ez szükséges a helyzet valódi értékeléséhez, az előrejelzés meghatározásához. Számos tényező befolyásolja az érzéstelenítés és a műtét kockázatának mértékét: a beteg életkora, fizikai állapota, az alapbetegség jellege, a kísérő betegségek jelenléte és típusa, a műtét traumája és időtartama, a sebész szakképzettsége és aneszteziológus, az érzéstelenítés módja, a sebészeti és altatási szolgáltatások ellátásának színvonala.

Külföldön általában az Amerikai Aneszteziológusok Társaságának (ASA) osztályozását használják, amely szerint a kockázat mértékét az alábbiak szerint határozzák meg.

Tervezett működés

I. kockázati fokozat - gyakorlatilag egészséges betegek.

II. kockázati fokozat - enyhe, funkcionális károsodás nélküli betegségek.

III. kockázati fokozat - súlyos betegségek, diszfunkcióval.

IV kockázati fokozat - súlyos betegségek, műtéttel kombinálva vagy anélkül, veszélyeztetve a beteg életét.

V kockázati fokozat - a műtét után 24 órán belül vagy anélkül számíthat a beteg halálára (haldokló).

vészhelyzeti művelet

VI. kockázati fokozat - 1-2. kategóriájú betegek, sürgősségi alapon műtöttek.

VII. kockázati fokozat - sürgősségi alapon operált, 3-5. kategóriájú betegek.

A bemutatott ASA besorolás kényelmes, de csak a beteg kezdeti állapotának súlyosságán alapul.

A Moszkvai Aneszteziológusok és Újraélesztők Társasága (1989) által javasolt műtéti és érzéstelenítési kockázati fokozat besorolása tűnik a legteljesebbnek és legvilágosabbnak (9-1. táblázat). Ennek a besorolásnak két előnye van. Először is értékeli mind a beteg általános állapotát, mind a sebészeti beavatkozás mennyiségét és jellegét.

9-1. táblázat.A műtét és az érzéstelenítés kockázati fokának osztályozása

beavatkozás, valamint az érzéstelenítés típusa. Másodszor, objektív pontozási rendszert ír elő.

A sebészek és aneszteziológusok körében elterjedt az a vélemény, hogy a helyes preoperatív felkészüléssel egy fokkal csökkenthető a műtét és az altatás kockázata. Tekintettel arra, hogy a valószínűség

a súlyos szövődmények (halálig) kialakulása a műtéti kockázat mértékének növekedésével fokozatosan növekszik, ami ismét hangsúlyozza a szakképzett preoperatív felkészülés fontosságát.

Preoperatív epikrízis

A műtét előtti időszakban az orvos minden intézkedésének tükröződnie kell a preoperatív epikrízisben - a kórtörténet egyik legfontosabb dokumentumában.

A preoperatív epikrízist úgy kell összeállítani, hogy a műtét indikációi és ellenjavallatai, végrehajtásának szükségessége, a preoperatív előkészítés megfelelősége és a műtét típusának és az érzéstelenítés módjának optimális megválasztása teljesen egyértelmű legyen. . Egy ilyen dokumentumra azért van szükség, hogy a klinikai vizsgálat eredményeinek ismételt szintetikus áttekintése során az anamnézist olvasó orvosok és maga a kezelőorvos számára egyértelműen megjelenjenek a műtéti indikációk és ellenjavallatok; a végrehajtás során felmerülő nehézségek; a posztoperatív időszak lefolyásának jellemzői és egyéb fontos szempontok. A preoperatív epikrízis tükrözi a páciens műtétre való felkészültségét és a preoperatív előkészítés minőségét.

A preoperatív epikrízis a következő szakaszokat tartalmazza:

Motivált diagnózis;

A műtét indikációi;

A műtét ellenjavallatai;

Működési terv;

Az érzéstelenítés típusa;

A műtét és az érzéstelenítés kockázatának mértéke;

Vércsoport és Rh-faktor;

a beteg beleegyezése a műtétbe;

A sebészeti csapat összetétele.

Az érthetőség kedvéért az alábbiakban egy kivonatot közölünk a műtét előtti epikrízis kórtörténetéből.

Az 57 éves P. beteget 2005. február 3-án készítették elő műtétre, baloldali szerzett ferde redukálható lágyéksérv diagnózisával. A diagnózis a következők alapján történt:

A beteg panaszkodik a bal inguinalis régióban fellépő fájdalomra és a legkisebb fizikai megterhelésre itt egy kiemelkedés megjelenésére, nyugalomban a kiemelkedés eltűnik;

Anamnézis adatok: először 4 éve jelent meg a kiemelkedés súlyemelés után, azóta három jogsértési epizód volt (utolsó egy hónapja);

Objektív vizsgálati adatok: a bal inguinalis régióban 4x5 cm-es, lágy-rugalmas konzisztenciájú, szabadon hasüregbe redukálható, a spermiumzsinórhoz képest oldalt elhelyezkedő kiemelkedés található, a külső inguinalis gyűrű mérsékelten kitágult (2 cm-ig).

A diagnózis a műtét relatív indikációja. Az egyidejű betegségek közül a II. fokú magas vérnyomást figyelték meg (az anamnézisben a vérnyomás 220/100 Hgmm-ig emelkedik).

Tekintettel a sérv újbóli megsértésének nagy kockázatára, tervszerű műtétet kell végezni. A klinikán vérnyomáscsökkentő kezelést végeztek (a nyomást 150-160/100 Hgmm között stabilizálták).

Bal oldali lágyéksérv radikális műtétjét tervezik Lichtenstein módszerrel helyi érzéstelenítésben, neuroleptanalgézia elemekkel.

A műtét és az érzéstelenítés kockázatának mértéke - II. Vércsoport 0(I) Rh(+) pozitív. A páciens beleegyezését megszerezték.

Üzemeltető: sebész...

asszisztens -...

Kezelőorvos (aláírás)

Sebészet

Általános rendelkezések Előzmények

A régészeti feltárások azt mutatják, hogy már korszakunk előtt is végeztek sebészeti beavatkozásokat. Sőt, néhány beteg felépült a koponyavágás, a hólyagból való kövek eltávolítása és az amputációk után.

Mint minden tudomány, a sebészet is újjáéledt a reneszánszban, amikor Andreas Vesalius munkáitól kezdve a műtéti technikák rohamos fejlődésnek indultak. A műtő modern megjelenése, a sebészeti beavatkozás attribútumai azonban a 19. század végén az antiszeptikus aszepszis megjelenése és az aneszteziológia fejlődése után alakultak ki.

A sebészi kezelési módszer jellemzői

A műtét a sebészetben a legfontosabb esemény mind a páciens, mind a sebész számára. Lényegében a műtét elvégzése az, ami megkülönbözteti a sebészeti szakterületeket a többitől. A műtét során a sebész, miután feltárta a beteg szervet, látás és tapintás segítségével közvetlenül ellenőrizheti a kóros elváltozások jelenlétét, és meglehetősen gyorsan jelentős korrekciót végezhet az azonosított megsértéseken. Kiderült, hogy a kezelési folyamat rendkívül koncentrált erre a legfontosabb eseményre - egy sebészeti beavatkozásra. A beteg akut vakbélgyulladásban szenved: a sebész laparotomiát hajt végre (felnyitja a hasüreget) és eltávolítja a vakbelet, radikálisan gyógyítva a betegséget. Egy betegnél a vérzés közvetlen életveszélyt jelent: a sebész bekötözi a sérült eret – és semmi sem fenyegeti a beteg életét. A műtét varázslatnak tűnik, és nagyon is valóságos: eltávolítják a beteg szervet, leállítják a vérzést stb.

Jelenleg meglehetősen nehéz egyértelműen meghatározni a sebészeti műtétet. A következő tűnik a legáltalánosabbnak.

Sebészet - a szervekre és szövetekre gyakorolt ​​mechanikai hatás, amelyet rendszerint azok szétválása kísér a beteg szerv feltárása és terápiás vagy diagnosztikai manipulációk végrehajtása érdekében.

Ez a meghatározás elsősorban a "közönséges", nyílt műveletekre vonatkozik. Némileg különböznek egymástól az olyan speciális beavatkozások, mint az endovaszkuláris, endoszkópos stb.

A sebészeti beavatkozások fő típusai

A sebészeti beavatkozások széles választéka létezik. Főbb típusaikat és típusaikat az alábbiakban bizonyos szempontok szerinti osztályozásban mutatjuk be.

Osztályozás sürgősség szerint

Ennek az osztályozásnak megfelelően megkülönböztetik a sürgősségi, tervezett és sürgős műveleteket.

vészhelyzeti műveletek

Sürgősségi műtéteknek nevezzük azokat a műtéteket, amelyeket a diagnózis felállítása után szinte azonnal hajtanak végre, mivel több órás késéssel ill

akár percek is közvetlenül veszélyeztetik a beteg életét, vagy élesen rontják a prognózist. Általában szükségesnek tartják a sürgősségi műtétet a beteg kórházba érkezésétől számított 2 órán belül.

A sürgősségi műtéteket ügyeletes sebészeti csapat végzi a nap bármely szakában. A kórház sebészeti szolgálatának mindig készen kell állnia erre.

A sürgősségi műtétek sajátossága, hogy a beteg életének fennálló veszélye nem teszi lehetővé a teljes vizsgálatot és a teljes felkészülést. A sürgősségi műtét célja elsősorban a jelenlegi beteg életének megmentése, de nem feltétlenül vezet a beteg teljes felépüléséhez.

A sürgősségi műtétek fő jelzései bármilyen etiológiájú vérzés és fulladás. Itt egy perces késés a beteg halálához vezethet.

A sürgősségi műtét leggyakoribb indikációja a hasüreg akut gyulladásos folyamata (akut vakbélgyulladás, heveny epehólyag-gyulladás, akut hasnyálmirigy-gyulladás, perforált gyomorfekély, fojtott sérv, akut bélelzáródás). Az ilyen betegségek esetén a beteg életét néhány percig nem fenyegeti közvetlen veszély, azonban minél később végzik el a műtétet, annál lényegesen rosszabbak a kezelési eredmények. Ennek oka mind az endotoxikózis progressziója, mind a legsúlyosabb szövődmények, elsősorban a hashártyagyulladás bármikori kialakulásának lehetősége, ami élesen rontja a prognózist. Ilyen esetekben elfogadható a rövid távú preoperatív előkészítés a kedvezőtlen tényezők kiküszöbölésére (hemodinamika korrekciója, víz-elektrolit egyensúly).

A sürgősségi műtét indikációja minden típusú akut sebészeti fertőzés (tályog, phlegmon, gangréna), amely a mérgezés előrehaladásával, a szepszis és egyéb szövődmények kialakulásának kockázatával is jár fertőtlenített gennyes fókusz jelenlétében.

Tervezett műveletek

A tervezett műtéteket műtéteknek nevezzük, amelyek időpontjától gyakorlatilag nem függ a kezelés eredménye. Az ilyen beavatkozások előtt a beteg teljes körű kivizsgáláson esik át, a műtétet a legkedvezőbb alapon végzik más szervek és rendszerek ellenjavallatának hiányában, valamint kísérő betegségek jelenlétében - megfelelő kezelés eredményeként a remisszió stádiumának elérése után. preoperatív előkészítés. Ezek

a műtéteket reggel végezzük, a műtét napját és időpontját előre meghatározzuk, ezeket az ezen a területen legtapasztaltabb sebészek végzik. A választható műtétek közé tartoznak a radikális műtétek sérv (nem fojtott), visszér, epehólyag, szövődménymentes gyomorfekély és sok más esetén.

Sürgős műveletek

A sürgős műveletek közbenső helyet foglalnak el a vészhelyzet és a tervezett között. Műtéti adottságokban közelebb állnak a tervezettekhez, hiszen napközben, megfelelő kivizsgálás és a szükséges preoperatív előkészítés után az adott szakterület szakemberei végzik. Vagyis a sebészeti beavatkozásokat az úgynevezett "tervezett sorrendben" végzik. Az elektív műtétekkel ellentétben azonban az ilyen beavatkozásokat nem lehet jelentős időre elhalasztani, mivel ez fokozatosan a beteg halálához vezethet, vagy jelentősen csökkentheti a gyógyulás valószínűségét.

A sürgős műtéteket általában a beteg érkezésétől vagy a betegség diagnosztizálásától számított 1-7 napon belül végzik el.

Tehát az elállt gyomorvérzéssel rendelkező beteg a felvételt követő napon a visszatérő vérzés veszélye miatt megműthető.

Az obstruktív sárgaság beavatkozását nem lehet sokáig halogatni, mivel fokozatosan visszafordíthatatlan változások kialakulásához vezet a páciens testében. Ilyen esetekben a beavatkozást általában a teljes vizsgálat után 3-4 napon belül végzik (az epe kiáramlásának megsértésének okának felderítése, a vírusos hepatitis kizárása stb.).

A sürgős műtétek közé tartoznak a rosszindulatú daganatok műtétei (általában a felvételtől számított 5-7 napon belül, a szükséges vizsgálatot követően). Hosszan tartó elhalasztásuk ahhoz vezethet, hogy a folyamat előrehaladása (áttétek megjelenése, létfontosságú szervek daganatnövekedése stb.) miatt nem lehet teljes értékű műveletet végrehajtani.

Cél szerinti osztályozás

Az előadás célja szerint minden művelet két csoportra oszlik: diagnosztikai és terápiás.

Diagnosztikai műveletek

A diagnosztikai műveletek célja a diagnózis tisztázása, a folyamat szakaszának meghatározása. A diagnosztikai műveleteket csak abban az esetben alkalmazzák, ha a kiegészítő módszerekkel végzett klinikai vizsgálat nem teszi lehetővé a pontos diagnózist, és az orvos nem zárhatja ki a betegben súlyos betegség jelenlétét, amelynek kezelési taktikája eltér az elvégzett terápiától.

A diagnosztikai műveletek közé tartoznak a különböző típusú biopsziák, speciális diagnosztikai beavatkozások és a diagnosztikai célú hagyományos sebészeti beavatkozások.

Biopszia.A biopszia során a sebész a szerv egy részét (neoplazmát) veszi későbbi szövettani vizsgálatra a helyes diagnózis felállítása érdekében. A biopsziának három típusa van:

1. Excíziós biopszia. Az egész formációt eltávolítjuk. Ez a leginformatívabb, bizonyos esetekben terápiás hatása is lehet. Leggyakrabban a nyirokcsomó kivágását alkalmazzák (megtudják a folyamat etiológiáját: specifikus vagy nem specifikus gyulladás, limfogranulomatózis, tumor metasztázis stb.); az emlőmirigy képződésének kimetszése (morfológiai diagnózis felállításához) - ugyanakkor rosszindulatú növekedés észlelése esetén a biopszia után azonnal orvosi műtétet végeznek, jóindulatú daganat esetén pedig magát a kezdeti műtétet terápiás jellegű. Vannak más klinikai példák is.

2. Incisionalis biopszia. Szövettani vizsgálathoz a képződmény (szerv) egy részét kimetsszük. A műtét során például egy megnagyobbodott, tömött hasnyálmirigyet fedeztek fel, amely mind a rosszindulatú elváltozás, mind a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás képére hasonlít. A sebész taktikája ezekben a betegségekben eltérő. A diagnózis tisztázása érdekében lehetőség van a mirigy egy részének kimetszésére sürgős morfológiai vizsgálat céljából, és ennek eredményeinek megfelelően konkrét kezelési mód kiválasztása. Az incisionális biopszia módszere alkalmazható fekélyek és gyomorrák, trofikus fekélyek és specifikus elváltozások differenciáldiagnosztikájában és sok más helyzetben. A szerv helyének legteljesebb kivágása a kórosan megváltozott és normál szövetek határán. Ez különösen igaz a rosszindulatú daganatok diagnosztizálására.

3. Tű biopszia. Helyesebb ezt a manipulációt nem a műtéteknek, hanem az invazív kutatási módszereknek tulajdonítani. A szerv (képződmény) perkután szúrását végezzük, amely után a tűben marad

sejtekből és szövetekből álló mikrooszlopot helyezünk az üvegre és szövettani vizsgálatra küldjük, lehetőség van a pont citológiai vizsgálatára is. A módszert az emlő- és pajzsmirigy, valamint a máj, a vese, a vérrendszer (sternális szúrás) stb. betegségeinek diagnosztizálására használják. Ez a biopsziás módszer a legkevésbé pontos, de a legegyszerűbb és a betegre leginkább ártalmatlan.

Speciális diagnosztikai beavatkozások. A diagnosztikai műveletek ebbe a csoportjába tartoznak az endoszkópos vizsgálatok: a laparo- és thoracoscopia (a természetes nyílásokon keresztül végzett endoszkópos vizsgálatok - fibroesophagogastroscopia, cystoscopia, bronchoscopia - speciális kutatási módszerek közé tartoznak).

Onkológiai betegen laparót vagy thoracoscopiát lehet végezni a folyamat stádiumának tisztázására (savas membrán carcinomatosis jelenléte vagy hiánya, metasztázisok). Ezek a speciális beavatkozások sürgősségi alapon elvégezhetők, ha felmerül a belső vérzés gyanúja, gyulladásos folyamat jelenléte a megfelelő üregben.

Hagyományos sebészeti beavatkozások diagnosztikai célokra. Az ilyen műveleteket olyan esetekben végzik, amikor a vizsgálat nem teszi lehetővé a pontos diagnózis felállítását. A leggyakrabban végzett diagnosztikai laparotomia az utolsó diagnosztikai lépés. Az ilyen műveletek tervezett és sürgősségi alapon is elvégezhetők.

Néha a neoplazmák műtétei diagnosztikussá válnak. Ez akkor történik, ha a szervek műtét közbeni felülvizsgálata során kiderül, hogy a kóros folyamat stádiuma nem teszi lehetővé a szükséges mennyiségű műtét elvégzését. A tervezett orvosi műtét diagnosztikussá válik (a folyamat szakasza meghatározásra kerül).

Példa.A betegnél a gyomor kiürítését (eltávolítását) tervezték rák miatt. A laparotomiát követően több májmetasztázist is találtak. A gyomor kiürítése nem megfelelő. A has összevarrva. A műtét diagnosztikussá vált (meghatározták a rosszindulatú folyamat IV. stádiumát).

A sebészet fejlődésével, a betegek kiegészítő vizsgálati módszereinek fejlesztésével, a diagnosztikai célú hagyományos sebészeti beavatkozásokkal egyre ritkábban kerül sor.

Orvosi műveletek

Orvosi beavatkozásokat végeznek a beteg állapotának javítása érdekében. A kóros folyamatra gyakorolt ​​hatásuktól függően

radikális, palliatív és tüneti orvosi műtétek kijelölése.

radikális műveletek. Radikális műtéteknek nevezzük azokat a műtéteket, amelyeket egy betegség gyógyítása céljából végeznek. A sebészetben sok ilyen művelet van.

1. példaA betegnek akut vakbélgyulladása van: a sebész vakbélműtést végez (eltávolítja a vakbelet), és ezzel meggyógyítja a beteget (9-3. ábra).

2. példaA betegnek szerzett csökkenthető köldöksérve van. A sebész eltávolítja a sérvet: a sérvzsák tartalmát a hasüregbe redukálják, a sérvzsákot kimetszik és a sérvnyílást helyreállítják. Egy ilyen műtét után a beteg meggyógyul a sérvből (az ilyen műtétet Oroszországban „köldöksérv radikális műtétének” nevezték).

3. példaA beteg gyomorrákos, távoli áttétek nincsenek: minden onkológiai alapelvnek megfelelően a gyomor részösszeg reszekciója történik a nagy és kis omentumok eltávolításával, a beteg teljes gyógyulása érdekében.

Palliatív műtétek. A palliatív műtét célja a beteg állapotának javítása, de nem a betegségből való kigyógyítása. Leggyakrabban rákos betegeken végeznek ilyen műveleteket, amikor a daganat radikális eltávolítása lehetetlen, de a páciens állapota számos szövődmény megszüntetésével javítható.

1. példaA betegnek rosszindulatú daganata van a hasnyálmirigy fejében a hepatoduodenális ínszalag csírázásával, amelyet obstruktív sárgaság (a közös epevezeték összenyomódása miatt) és nyombélelzáródás kialakulása bonyolít.

Rizs. 9-3.Tipikus appendectomia: a - a vakbél mobilizálása; b - a folyamat eltávolítása; c - a csonk bemerítése

(a bél daganat általi csírázása miatt). A folyamat elterjedtsége miatt radikális művelet nem hajtható végre. A beteg állapotán azonban enyhíthető a számára legsúlyosabb szindrómák megszüntetésével: az obstruktív sárgaság és a bélelzáródás. Palliatív műtétet hajtanak végre: choledochojejunostomia és gastrojejunostomia (mesterséges bypassokat hoznak létre az epe és az élelmiszer áthaladásához). Ebben az esetben a fő betegség - a hasnyálmirigy daganata - nem szűnik meg.

2. példaA betegnek gyomorrákja van, távoli májáttétekkel. A daganat nagy mérete a mérgezés és a gyakori vérzés oka. A beteget megoperálják: palliatív gyomorreszekciót végeznek, daganatot eltávolítanak, ami jelentősen javítja a beteg állapotát, de a műtét nem az onkológiai betegség gyógyítására irányul, mivel több áttét marad, ezért a műtét palliatívnak minősül. .

Szükség van-e olyan palliatív műtétekre, amelyek nem gyógyítják meg a beteget az alapbetegségből? - Természetesen igen. Ennek oka a következő körülmények:

A palliatív műtétek növelik a beteg várható élettartamát;

A palliatív beavatkozások javítják az életminőséget;

A palliatív műtét után a konzervatív kezelés hatékonyabb lehet;

Lehetőség van új módszerekre, amelyekkel a még megoldatlan alapbetegséget meg lehet gyógyítani;

A diagnózisban tévedés lehet, a palliatív műtét után a beteg szinte teljesen felépülhet.

Az utolsó rendelkezés némi megjegyzést igényel. Bármely sebész emlékezetében számos olyan eset van, amikor a palliatív műtétek után a betegek sok évig éltek. Az ilyen helyzetek megmagyarázhatatlanok és felfoghatatlanok, de előfordulnak. Sok évvel a műtét után, egy élő és egészséges beteget látva a sebész rájön, hogy egy időben hibázott a fő diagnózisban, és hála Istennek, hogy akkor palliatív beavatkozás mellett döntött, aminek köszönhetően sikerült megmentenie egy emberi élet.

tüneti műtétek. Általában a tüneti műtétek hasonlítanak a palliatív műtétekre, de ez utóbbiakkal ellentétben nem a beteg állapotának egészének javítására irányulnak, hanem egy konkrét tünet megszüntetésére.

Példa.A betegnek gyomorrákja van, gyomorvérzése van a daganatból. Radikális vagy palliatív reszekció végrehajtása lehetetlen (a daganat a hasnyálmirigybe és a mesenterium gyökerébe nő). A sebész tüneti műtétet végez: bekötözi a daganatot vérrel ellátó gyomorereket, hogy megállítsa a vérzést.

Egylépcsős, többlépcsős és ismételt műveletek

A sebészeti beavatkozások lehetnek egy- és többlépcsősek (két-, háromlépcsősek), valamint ismétlődőek.

Egyetlen műveletek

Egyidejű műtéteknek nevezzük azokat a műtéteket, amelyek során egy beavatkozás során azonnal több egymást követő szakaszt hajtanak végre, a cél a beteg teljes gyógyulása és rehabilitációja. A sebészetben leggyakrabban ilyen műveleteket hajtanak végre, amelyekre példa lehet vakbélműtét, kolecisztektómia, gyomor reszekció, mastectomia, pajzsmirigy reszekció. Egyes esetekben meglehetősen összetett sebészeti beavatkozásokat hajtanak végre egy szakaszban.

Példa.A betegnek nyelőcsőrákja van. A sebész elvégzi a nyelőcső eltávolítását (Torek műtét), majd a nyelőcső vékonybelével történő plasztikai műtétjét (Ru-Herzen-Yudin műtét).

Több pillanatnyi műveletek

Az egyszeri műveletek természetesen előnyösebbek, de bizonyos esetekben végrehajtásukat külön szakaszokra kell osztani. Ennek három fő oka lehet:

A beteg állapotának súlyossága;

A szükséges objektív feltételek hiánya;

A sebész elégtelen képzettsége.

A beteg állapotának súlyossága. Egyes esetekben a beteg kezdeti állapota nem teszi lehetővé egy összetett, hosszú és traumás egyszakaszos műtét elviselését, vagy a szövődmények kockázata egy ilyen betegnél sokkal magasabb a szokásosnál.

Példa.Egy beteg nyelőcsőrákban szenved, súlyos dysphagiával, ami a test éles kimerültségéhez vezetett. Nem bírja el a bonyolult egylépéses műveleteket (lásd a fenti példát). A páciens hasonló beavatkozáson esik át, de három szakaszban, időben elkülönítve.

Gasztrosztómia előírása (a táplálkozáshoz és az általános állapot normalizálásához).

1 hónap elteltével a daganatos nyelőcsövet eltávolítják (Torek-műtét), majd a gasztrosztómán keresztül folytatják az étkezést.

A második szakasz után 5-6 hónappal a nyelőcső vékonybéltel történő plasztikai műtétje történik (Ru-Herzen-Yudin műtét).

A szükséges objektív feltételek hiánya. Egyes esetekben az összes szakasz egyidejű végrehajtását korlátozza a fő folyamat jellege, annak szövődményei vagy a módszer technikai jellemzői.

1. példaA betegnek a szigmabélrákja van, akut bélelzáródás és hashártyagyulladás kialakulásával. A daganat azonnali eltávolítása és a bél átjárhatóságának helyreállítása lehetetlen, mivel az adduktáló és az efferens belek átmérője jelentősen eltér, és különösen nagy a súlyos szövődmények kialakulásának valószínűsége - az anasztomózis varratok meghibásodása. Ilyen esetekben lehetőség van a klasszikus három pillanatnyi Schloffer művelet végrehajtására.

Cecostomia bevezetése a hasüreg higiéniájával és vízelvezetésével a bélelzáródás és a hashártyagyulladás megszüntetése érdekében.

A szigmabél reszekciója daganattal, amely szigmo-sigmoanastomosis létrehozásával ér véget (2-4 héttel az első szakasz után).

A cecostomia lezárása (2-4 héttel a második szakasz után). 2. példa A legszembetűnőbb példa a többlépcsős megvalósításra

a bőrplasztika „sétáló” szárként szolgálhat V.P. Filatov (lásd a 14. fejezetet) egy szakaszban történő megvalósítása technikailag lehetetlen.

A sebész elégtelen képzettsége. Egyes esetekben az operáló sebész végzettsége lehetővé teszi számára, hogy megbízhatóan csak a kezelés első szakaszát tudja elvégezni, a bonyolultabb szakaszokat pedig később más szakemberek is elvégezhetik.

Példa.A betegnek nagy gyomorfekélye van perforációval. A gyomor reszekciója látható, de a sebész nem ismeri ennek a műtétnek a technikáját. Felvarrja a fekélyt, megmenti a beteget egy szövődménytől - súlyos hashártyagyulladástól, de nem gyógyítja meg a peptikus fekélyt. A gyógyulás után a beteg rutinszerűen gyomormetszést végez egy erre szakosodott intézményben.

Újraműtétek

Az ismételt műtétek azok, amelyeket ugyanazon a szerven ugyanazon patológia miatt ismételten végrehajtanak. A közvetlen vagy korai posztoperatív időszakban végzett ismételt műtétek

igen, általában az „re” előtag szerepel a nevükben: relaparotomia, retorakotómia stb. Tervezhetők ismételt műtétek (tervszerű relaparotómia a hasüreg higiéniájára diffúz gennyes peritonitissel) és kényszerű - szövődmények kialakulásával (gyomorreszekció utáni gastroenteroanastomosis kudarcával járó relaparotomia, vérzéssel a korai posztoperatív időszakban).

Kombinált és kombinált műveletek

A sebészet modern fejlődése lehetővé teszi a sebészeti beavatkozások körének jelentős bővítését. A kombinált és kombinált műtétek a sebészeti tevékenység normájává váltak.

Kombinált műveletek

A kombinált (egyidejű) műveletek, amelyeket egyidejűleg két vagy több szerven végeznek két vagy több különböző betegség miatt. Ebben az esetben a műveletek végrehajthatók egy és több hozzáférésről is.

Az ilyen műtétek abszolút előnye: egy kórházi kezelés, egy műtét, egy érzéstelenítés során a páciens egyszerre több kóros folyamatból gyógyul meg. Figyelembe kell azonban venni a beavatkozás invazivitásának enyhe növekedését, ami a társbetegségben szenvedő betegek számára elfogadhatatlan lehet.

1. példaA betegnek epehólyagja és gyomorfekélye van. Kombinált műtétet hajtanak végre: a cholecystectomiát és a gyomor reszekcióját egyszerre hajtják végre egy hozzáférésből.

2. példaA betegnek az alsó végtagok saphena vénáinak varikózisa és noduláris, nem mérgező golyva van. Kombinált műtétet hajtanak végre: Babcock-Narat phlebectomia és a pajzsmirigy reszekciója.

Kombinált műveletek

Kombinált műtéteknek nevezzük azokat a műtéteket, amelyek során egy betegség kezelése érdekében több szerven történik a beavatkozás.

Példa.A betegnek emlőrákja van. Végezzen radikális mastectomiát és a petefészkek eltávolítását a hormonális háttér megváltoztatása érdekében.

A műtétek osztályozása a fertőzés mértéke szerint

A fertőzés mértéke szerinti osztályozás fontos mind a gennyes szövődmények prognózisának meghatározása, mind a műtét befejezésének és az antibiotikum-profilaxis módszerének meghatározása szempontjából. Az összes műveletet feltételesen négy fertőzési fokozatra osztják.

Tiszta (aszeptikus) műveletek

Ezek a műtétek magukban foglalják a tervezett elsődleges műtéteket a belső szervek lumenének megnyitása nélkül (például radikális sérvműtét, visszér eltávolítás, pajzsmirigy reszekció).

A fertőző szövődmények gyakorisága 1-2% (a továbbiakban Yu.M. Lopukhin és V.S. Saveliev, 1997 szerint).

Valószínű fertőzéssel járó műtétek (feltételesen aszeptikus)

Ebbe a kategóriába tartoznak a szervek lumenének megnyitásával járó műtétek, amelyekben mikroorganizmusok jelenléte lehetséges (tervezett kolecisztektómia, méh kiirtása, phlebectomia a korábbi thrombophlebitis területén), ismételt műtétek lehetséges alvó fertőzéssel (korábbi sebek gyógyulása). másodlagos szándékkal).

A fertőző szövődmények gyakorisága 5-10%.

Magas fertőzésveszélyes műveletek (feltételesen fertőzött)

Ilyen műtétek közé tartoznak azok a beavatkozások, amelyek során jelentősebb a mikroflórával való érintkezés (tervezett hemicolonectomia, appendectomia phlegmonous appendicitis, cholecystectomia phlegmonous vagy gangrenosus epehólyag-gyulladás esetén).

A fertőző szövődmények gyakorisága 10-20%.

Nagyon magas fertőzési kockázattal járó műveletek (fertőzött)

Ilyen műtétek közé tartoznak a gennyes hashártyagyulladás, a mellhártya empyema, a vastagbél perforációja vagy károsodása, appendicularis vagy subdiaphragmaticus tályog megnyitása stb. műtétei (lásd 9-3. ábra).

A fertőző szövődmények gyakorisága több mint 50%.

Tipikus és atipikus műveletek

A sebészetben bizonyos betegségekre jellemző (standard) műtétek vannak. Például egy végtag amputációja a comb alsó harmadában, a gyomor kétharmadának tipikus reszekciója peptikus fekély kezelésében, tipikus hemicolonectomia. Bizonyos esetekben azonban a sebésznek bizonyos kreatív képességeket kell alkalmaznia annak érdekében, hogy a műtét során a kóros folyamat azonosított jellemzőivel összefüggésben módosítsa a szokásos technikákat. Például a gyomor reszekciója során zárja le a nyombélcsonkot nem szabványos módon a fekély alacsony elhelyezkedése miatt, vagy bővítse ki a hemicolonectomia térfogatát a daganatnövekedés terjedése miatt a bélfodor mentén. Az atipikus műtéteket ritkán hajtják végre, és általában a sebész magas kreativitását és készségeit jelzik.

Különleges műveletek

A sebészet fejlődése a minimálisan invazív sebészet megjelenéséhez vezetett. Itt a műtéteknél – a hagyományos beavatkozásoktól eltérően – nincs jellemző szövetboncolás, nagy sebfelület, vagy a sérült szerv expozíciója; emellett speciális technikai módszert alkalmaznak a művelet végrehajtására. Az ilyen sebészeti beavatkozásokat speciálisnak nevezik. Ide tartoznak a mikrosebészeti, endoszkópos és endovaszkuláris műtétek. Jelenleg a felsorolt ​​típusok számítanak a főbb típusoknak, bár létezik kriosebészet, lézersebészet stb. is. A közeljövőben a technológiai fejlődés kétségtelenül új típusú speciális sebészeti beavatkozások kifejlesztéséhez vezet.

Mikrosebészeti műtétek

A műveleteket 3-40-szeres nagyítás mellett végezzük nagyítóval vagy műtőmikroszkóppal. Megvalósításukhoz speciális mikrosebészeti műszereket és a legvékonyabb szálakat (10/0-2/0) használnak. A beavatkozások elég sokáig tartanak (akár 10-12 óráig). A mikrosebészeti módszer alkalmazása lehetővé teszi az ujjak és kezek újraültetését, a legkisebb erek átjárhatóságának helyreállítását, valamint a nyirokerek és idegek műtéteit.

Endoszkópos műtétek

A beavatkozásokat optikai műszerek - endoszkópok - segítségével végezzük. Tehát a fibroesophagogastroduodenoscopiával eltávolíthatja a polipot a gyomorból, kivághatja a Vater mellbimbót, és eltávolíthatja a fogkövet a közös epevezetékből obstruktív sárgasággal; bronchoszkópia során - mechanikusan vagy lézerrel a légcső és a hörgők kis daganatainak eltávolítására; cisztoszkópia során - távolítsa el a fogkövet a hólyagból vagy a terminális ureterből, végezze el a prosztata adenoma reszekcióját.

Jelenleg széles körben alkalmazzák az endovideo technológia segítségével végzett beavatkozásokat: laparoszkópos és thoracoscopos műtéteket. Nem kísérik nagy műtéti sebek, a betegek gyorsan felépülnek a kezelés után, és rendkívül ritkák a posztoperatív szövődmények, mind a sebből, mind az általános természetből. Videokamera és speciális műszerek segítségével lehetőség nyílik laparoszkópos kolecisztektómia, bélszakasz reszekció, petefészek ciszta eltávolítása, perforált gyomorfekély összevarrása és sok egyéb műtét elvégzésére. Az endoszkópos műtétek megkülönböztető jellemzője alacsony traumájuk.

Endovaszkuláris műtétek

Ezek olyan intravaszkuláris műtétek, amelyeket röntgenkontroll alatt végeznek. Általában a femoralis artéria punkciójával speciális katétereket és műszereket vezetnek be az érrendszerbe, amelyek pontos műtéti seb jelenlétében lehetővé teszik egy bizonyos artéria embolizálását, az ér szűkületének kiterjesztését. , sőt billentyűplasztika. Az endoszkópiához hasonlóan az ilyen műtéteket is kevesebb trauma jellemzi, mint a hagyományos sebészeti beavatkozásokat.

A sebészeti beavatkozás szakaszai

A sebészeti beavatkozás három szakaszból áll:

Működési hozzáférés.

Üzemi fogadás.

A művelet befejezése.

Kivételt képeznek a speciális, minimálisan invazív (endoszkópos és endovaszkuláris) műtétek, amelyekre a szokásos sebészeti tulajdonságok nem teljesen jellemzőek.

Online hozzáférés Célja

Az online hozzáférés célja az érintett szerv feltárása és a tervezett manipulációk elvégzéséhez szükséges feltételek megteremtése.

Emlékeztetni kell arra, hogy egy bizonyos szervhez való hozzáférés nagymértékben megkönnyíthető, ha a betegnek speciális pozíciót adunk a műtőasztalon (9-4. ábra). Erre komoly figyelmet kell fordítani.

online hozzáférési követelmények

A hozzáférés fontos pontja a műveletnek. Megvalósítása esetenként sokkal több időt vesz igénybe, mint az operatív fogadás. Az online hozzáférés főbb követelményei a következők.

A hozzáférésnek elég szélesnek kell lennie ahhoz, hogy lehetővé tegye a kényelmes operatív vételt. A sebésznek kellő mértékben szabaddá kell tennie a szervet ahhoz, hogy vizuális ellenőrzés mellett megbízhatóan elvégezhesse az alapvető manipulációkat. A hozzáférés csökkentését soha nem szabad a beavatkozás biztonságának csökkentése árán elérni. Ezt jól tudják a tapasztalt sebészek, akik komoly szövődményekkel találkoztak (a „nagy sebész – nagy metszés” elve).

A hozzáférésnek finomnak kell lennie. Hozzáférés végrehajtásakor a sebésznek emlékeznie kell arra, hogy az általa okozott sérülésnek meg kell lennie

Rizs. 9-4.A beteg különböző helyzetei a műtőasztalon: a - a perineum műtétei során; b - a nyaki szerveken végzett műveletek során; c - a retroperitoneális tér veséin és szervein végzett műveletek során

Rizs. 9-5.A hosszanti, keresztirányú és ferde laparotomiák típusai: 1 - felső medián; 2 - paramediális; 3 - transzrektális; 4 - pararektális; 5 - a félholdvonal mentén; 6 - oldalsó transzmuszkuláris; 7 - alsó középső; 8 - paracostal (subcostal); 9 - felső keresztirányú; 10 - változó irányú felső oldalszakasz; 11 - alsó keresztirányú; 12 - középső alsó oldalszakasz változó irányú; 13 - Pfannenstiel szakasz

a lehető legkisebb. Ezen rendelkezések kombinálásának szükségessége miatt meglehetősen sokféle hozzáférés áll rendelkezésre a sebészeti beavatkozások elvégzéséhez. Különösen lenyűgöző a hasi szerveken végzett műveletek elvégzésére javasolt megközelítések száma. Némelyikük az ábrán látható. 9-5.

A kímélő hozzáférés az endovideosebészeti műtétek egyik előnye, amikor a laparoszkóp és a műszerek hasüregbe történő bevezetése a hasfalon végzett szúrásokon keresztül történik.

Jelenleg a lehetséges hozzáférések száma minimálisra csökkent. Minden művelethez tartozik egy tipikus hozzáférés és egy vagy két lehetőség, ha a tipikus hozzáférést használják

lehetetlen (korábbi műtétek utáni durva hegek, deformációk stb.).

A hozzáférésnek anatómiainak kell lennie. A hozzáférés végrehajtásakor figyelembe kell venni az anatómiai összefüggéseket, és igyekezni kell a lehető legkevesebb képződményt, eret és ideget károsítani. Ez felgyorsítja a hozzáférést és csökkenti a posztoperatív szövődmények számát. Tehát annak ellenére, hogy az epehólyag sokkal közelebb van, amikor a jobb hypochondriumban hozzáfér, jelenleg ritkán használják, mivel ebben az esetben át kell haladni az elülső hasfal összes izomrétegén, károsítva az ereket és az idegeket. A felső median laparotomia során csak a bőrt, a bőr alatti szövetet és a has fehér vonalát, amelyek gyakorlatilag mentesek az idegektől és az erektől, boncolják ki, így ez a hozzáférés a választott módszer a felső minden szervén végzett műtéteknél. hasüreg, beleértve az epehólyagot is. Egyes esetekben a hozzáférés helye a Langer-vonalakhoz képest számít.

A hozzáférésnek fiziológiásnak kell lennie. Hozzáférés végrehajtásakor a sebésznek emlékeznie kell arra, hogy a később kialakult heg nem zavarhatja a mozgásokat. Ez különösen igaz a végtagokon és az ízületeken végzett műtétekre.

A hozzáférésnek kozmetikai jellegűnek kell lennie. Ez a követelmény jelenleg még nem általánosan elfogadott. Ha azonban minden más nem változik, a bemetszést a legkevésbé észrevehető helyeken, természetes redők mentén kell elvégezni. Példa erre a megközelítésre a keresztirányú Pfannenstiel laparotomia túlnyomórészt alkalmazása a kismedencei szervek műtétei során.

Üzemi fogadás

A műtéti fogadás a műtét fő szakasza, amely során a szükséges diagnosztikai vagy terápiás hatást kifejtik. Mielőtt közvetlenül a megvalósításhoz kezdene, a sebész auditálja a sebet a diagnózis megerősítése és váratlan műtéti leletek esetén.

Az elvégzett terápiás hatás típusa szerint a sebészeti fogadás többféle típusát különböztetjük meg:

Szerv vagy kóros fókusz eltávolítása;

A szerv egy részének eltávolítása;

A megromlott kapcsolatok helyreállítása.

Szerv vagy kóros fókusz eltávolítása

Az ilyen műveleteket általában "ektómiának" nevezik: vakbéleltávolítás, kolecisztektómia, gastrectomia, splenectomia, strumectomia (golyva eltávolítása), echinococcectomia (echinococcus ciszta eltávolítása) stb.

Egy szerv egy részének eltávolítása

Az ilyen műveleteket "reszekciónak" nevezik: gyomor reszekciója, májreszekció, petefészek reszekciója, pajzsmirigy reszekciója.

Figyelembe kell venni, hogy minden eltávolított szervet és annak reszekált területét tervszerű szövettani vizsgálatra kell küldeni. A szervek eltávolítása vagy reszekciója után helyre kell állítani az élelmiszer, a vér, az epe áthaladását. A művelet ezen része általában hosszabb, mint maga az eltávolítás, és gondos végrehajtást igényel.

A megromlott kapcsolatok helyreállítása

Egyes műtéteknél a sebész nem távolít el semmit. Az ilyen beavatkozásokat néha helyreállítónak nevezik, és ha szükséges a korábban mesterségesen létrehozott struktúrák korrigálása - rekonstrukciósnak.

Ebbe a műtéti csoportba tartoznak a különböző típusú protézisek és vascularis bypass, biliodigestív anasztomózisok beadása obstruktív sárgaság esetén, a rekeszizom nyelőcsőnyílásának plasztikája, sérv esetén a inguinalis csatorna plasztikája, nephroptosis esetén nephropexia, plasztika az ureter szűkülete esetén stb.

A művelet befejezése

A művelet befejezésére nem kell kevesebb figyelmet fordítani, mint az első két szakaszra. A műtét végén lehetőség szerint helyre kell állítani a hozzáférés során megzavart szövetek épségét. Ebben az esetben optimális szövetkötési módszereket, bizonyos varróanyagfajtákat kell alkalmazni a megbízhatóság, a gyors gyógyulás, a funkcionális és kozmetikai hatás érdekében (9-6. ábra).

A seb varrásának közvetlen megkezdése előtt a sebésznek ellenőriznie kell a vérzéscsillapítást, speciális indikációk szerint ellenőrző dréneket kell telepítenie, valamint a hasi beavatkozások során ellenőriznie kell a használt szalvéták, labdák és műtéti eszközök számát (általában ezt a műtőtestvér végzi).

9-6.A seb rétegenkénti varrása vakbélműtét után

A műtét jellegétől és mindenekelőtt a fertőzés mértékétől függően a sebésznek a műtét elvégzésének egyik lehetőségét kell választania:

A seb szoros varrása rétegenként (néha speciális kozmetikai varrással);

A seb rétegenkénti varrása vízelvezetéssel;

Részleges varrás tamponnal;

A seb varrása ismételt tervezett felülvizsgálat lehetőségével;

A sebet varratlanul, nyitva hagyva.

A posztoperatív időszak lefolyása nagyban függ attól, hogy a sebész mennyire helyesen választja meg a műtét befejezésének módját.

Főbb intraoperatív szövődmények

A fő intraoperatív szövődmények közé tartozik a vérzés és a szervkárosodás.

Vérzés

A vérzés megelőzése a műtőasztalon a következő:

A topográfiai anatómia jó ismerete a beavatkozás területén.

Elegendő hozzáférés a vizuális ellenőrzéshez.

Műtét „száraz sebben” (a beavatkozás során gondos szárítás, minimális vérzés megállítása, ami megnehezíti a sebben a képződmények megkülönböztetését).

Megfelelő vérzéscsillapító módszerek alkalmazása (szemmel látható erekkel, előnyben részesítsék a vérzés leállításának mechanikus módszereit - lekötés és varrás).

Szervkárosodás

A szervek intraoperatív károsodásának megelőzése érdekében ugyanazokat az elveket kell követni, mint a vérzés megelőzésében. Ezenkívül gondos, gondos hozzáállás szükséges a szövetekhez.

Fontos a műtőasztalon keletkezett sérülések észlelése és megfelelő elhárítása. A műtét során nem ismerik fel a legveszélyesebb sérüléseket.

A fertőző szövődmények intraoperatív megelőzése

A fertőző posztoperatív szövődmények megelőzése elsősorban a műtőasztalon történik. Az aszepszis legszigorúbb betartása mellett a következő szabályokat is figyelembe kell venni.

Megbízható vérzéscsillapítás

Már kis mennyiségű vér felhalmozódásával a sebüregben megnő a posztoperatív szövődmények gyakorisága, ami a mikroorganizmusok gyors szaporodásával jár egy jó tápközegben.

Megfelelő vízelvezetés

Bármilyen folyadék felhalmozódása a műtéti sebben jelentősen megnöveli a fertőzéses szövődmények kockázatát.

A szövetek gondos kezelése

A szövetek műszerekkel történő összenyomása, túlzott nyújtása, szakadása nagyszámú nekrotikus szövet képződéséhez vezet a sebben, amelyek szubsztrátként szolgálnak a fertőzés kialakulásához.

Szerszámcsere és kézmosás a fertőzött szakaszok után

Ez az intézkedés az érintkezés és az implantációs fertőzés megelőzését szolgálja. A bőrrel való érintkezés, az üregek varrása, a belső szervek lumenének megnyitásával kapcsolatos szakaszok befejezése után hajtják végre.

A kóros fókusz korlátozása és a váladék evakuálása

Egyes műveletek fertőzött szervvel való érintkezést, patológiás fókuszt foglalnak magukban. Korlátozza a kapcsolatot

neki más szöveteket. Ehhez például a gyulladt függeléket egy szalvétába csomagolják. A végbélnyílást a végbél extirpációja során előzetesen összevarrják egy erszényes varrattal. Az interintestinalis anasztomózisok kialakításakor a belső lumen kinyitása előtt a szabad hasüreget óvatosan korlátozzák szalvétákkal. Az aktív vákuumszívás a gennyes váladék vagy a belső szervek lumenéből kifolyó tartalom eltávolítására szolgál.

A kóros gócok mellett szükségszerűen korlátozzák a bőrt, mivel az ismételt feldolgozás ellenére a mikroflóra forrásává válhat.

A seb kezelése a műtét során antiszeptikus oldatokkal

Egyes esetekben a nyálkahártyát antiszeptikumokkal kezelik, váladék jelenlétében a hasüreget nitrofurális oldattal mossák, a sebeket povidon-jóddal kezelik varrás előtt.

Antibiotikus profilaxis

A fertőző posztoperatív szövődmények kockázatának csökkentése érdekében szükséges, hogy a műtét során a beteg vérplazmája baktericid koncentrációban tartalmazzon antibiotikumot. Az antibiotikum további beadása a fertőzés mértékétől függ.

Posztoperatív időszak Jelentősége és fő célja

A posztoperatív időszak értéke meglehetősen nagy. Ebben az időben a betegnek maximális odafigyelésre és törődésre van szüksége. Ekkor jelenik meg szövődmények formájában a preoperatív előkészítés és maga a műtét minden hibája.

A posztoperatív időszak fő célja a páciens szervezetében lezajló regenerációs és alkalmazkodási folyamatok elősegítése, valamint a kialakuló szövődmények megelőzése, gyors azonosítása és kezelése.

A posztoperatív időszak a műtéti beavatkozás végével kezdődik és a beteg teljes felépülésével vagy a maradandó rokkantság megszerzésével ér véget. Sajnos nem minden műtét vezet teljes gyógyuláshoz. Ha egy

végtagot amputáltak, emlőmirigyet, gyomrot stb., az ember képességei nagymértékben korlátozottak, akkor még maga a műtét kedvező eredménye mellett sem lehet teljes felépüléséről beszélni. Ilyen esetekben a posztoperatív időszak vége akkor következik be, amikor a sebfolyamat véget ér, és az összes testrendszer állapota stabilizálódik.

Fiziológiai fázisok

A posztoperatív időszakban fiziológiai változások következnek be a páciens testében, általában három fázisra oszthatók: katabolikus, fordított fejlődési és anabolikus.

katabolikus fázis

A katabolikus fázis általában 5-7 napig tart. Súlyossága a beteg preoperatív állapotának súlyosságától és az elvégzett beavatkozás traumás jellegétől függ. A szervezetben felerősödik a katabolizmus - a szükséges energia és műanyagok gyors szállítása. Ugyanakkor megfigyelhető a sympathoadrenalis rendszer aktiválása, a katekolaminok, a glükokortikoidok és az aldoszteron áramlása a vérbe. A neurohumorális folyamatok az erek tónusának megváltozásához vezetnek, ami végső soron a mikrokeringés és a redox folyamatok zavarait okozza a szövetekben. Szöveti acidózis alakul ki, hipoxia miatt az anaerob glikolízis dominál.

A katabolikus fázist fokozott fehérjelebontás jellemzi, amely nemcsak az izmok és a kötőszövet fehérjetartalmát csökkenti, hanem az enzimfehérjéket is. A fehérjeveszteség nagyon jelentős, súlyos műtéteknél akár napi 30-40 g is lehet.

A katabolikus fázis lefolyását jelentősen nehezíti a korai posztoperatív szövődmények (vérzés, gyulladás, tüdőgyulladás) hozzáadásával.

Regressziós fázis

Ez a fázis átmenetivé válik katabolikusból anabolikusba. Időtartama 3-5 nap. A sympathoadrenalis rendszer aktivitása csökken. A fehérjeanyagcsere normalizálódik, ami a pozitív nitrogénegyensúlyban nyilvánul meg. Ugyanakkor a fehérjék lebontása folytatódik, de szintézisük növekedése is megfigyelhető. Növekvő szintézis

glikogén és zsírok. Fokozatosan az anabolikus folyamatok kezdenek érvényesülni a katabolikusokkal szemben.

Anabolikus fázis

Az anabolikus fázist a katabolikus fázisban megzavart funkciók aktív helyreállítása jellemzi. A paraszimpatikus idegrendszer aktiválódik, a növekedési hormon és az androgének aktivitása megnő, a fehérjék és zsírok szintézise meredeken megnövekszik, a glikogénraktárak helyreállnak. Ezeknek a változásoknak köszönhetően a reparatív folyamatok, a kötőszövet növekedése és fejlődése halad előre. Az anabolikus fázis befejezése megfelel a szervezet műtét utáni teljes felépülésének. Ez általában 3-4 hét után következik be.

Klinikai szakaszok

A klinikán a posztoperatív időszak hagyományosan három részre oszlik:

Korai - 3-5 nap;

Késő - 2-3 hét;

Távoli (rehabilitáció) - általában 3 héttől 2-3 hónapig.

A posztoperatív időszak késői és távoli szakaszának lefolyásának jellemzői teljes mértékben az alapbetegség természetétől függenek, ez a magánsebészet tárgya.

A korai posztoperatív időszak az az időszak, amikor a páciens testét elsősorban a műtéti trauma, az érzéstelenítés hatásai és a beteg kényszerhelyzete éri. Lényegében a korai posztoperatív időszak lefolyása jellemző, és nem különösebben függ a műtét típusától és az alapbetegség természetétől.

Általában a korai posztoperatív időszak a posztoperatív időszak katabolikus szakaszának, a késői pedig az anabolikusnak felel meg.

A korai posztoperatív időszak jellemzői

A korai posztoperatív időszak komplikációmentes és bonyolult lehet.

Komplikációmentes posztoperatív időszak

Egy komplikációmentes posztoperatív időszakban számos változás következik be a szervezet fő szerveinek és rendszereinek működésében.

származik. Ennek oka olyan tényezők hatása, mint a pszichés stressz, érzéstelenítés, fájdalom a műtéti seb területén, nekrózis és sérült szövetek jelenléte a műtét területén, a beteg kényszerhelyzete, hipotermia és étkezési zavarok.

A posztoperatív időszak normális, szövődménymentes lefolyása során a szervezetben fellépő reaktív változások általában mérsékelten kifejeződnek és 2-3 napig tartanak. Ugyanakkor 37,0-37,5 ° C-ig terjedő láz figyelhető meg. Figyeljük meg a központi idegrendszerben zajló folyamatok gátlását. A perifériás vér összetétele megváltozik: mérsékelt leukocitózis, vérszegénység és thrombocytopenia, a vér viszkozitása nő.

A fő feladatok a szövődménymentes posztoperatív időszakban: a szervezetben bekövetkezett változások korrekciója, a fő szervek és rendszerek funkcionális állapotának ellenőrzése; intézkedések megtétele a lehetséges szövődmények megelőzésére.

Az intenzív ellátás a komplikációmentes posztoperatív időszakban a következő:

Fájdalom elleni küzdelem;

A szív- és érrendszer funkcióinak és a mikrokeringés helyreállítása;

Légzési elégtelenség megelőzése és kezelése;

A víz és elektrolit egyensúly korrekciója;

Méregtelenítő terápia;

Kiegyensúlyozott étrend;

A kiválasztó rendszer funkcióinak ellenőrzése.

Nézzük meg részletesen a fájdalom kezelésének módjait, mivel más intézkedések az aneszteziológusok-resuscitatorok sokasága.

A fájdalom szindróma csökkentésére nagyon egyszerű és meglehetősen összetett eljárásokat alkalmaznak.

A megfelelő pozíció kialakítása az ágyban

A műtéti seb területén a lehető legnagyobb mértékben el kell lazítani az izmokat. A has- és mellüreg szerveinek műtétei után erre a Fowler-féle félig ülő helyzetet alkalmazzuk: az ágy fejvégét 50 cm-rel megemeljük, az alsó végtagokat a csípő- és térdízületeknél behajlítjuk (a szög kb. 120?).

Fásli viselése

A kötés viselése jelentősen csökkenti a seb fájdalmát, különösen mozgáskor és köhögéskor.

Narkotikus fájdalomcsillapítók alkalmazása

A kiterjedt hasi műtétek utáni első 2-3 napban szükséges. Trimeperidin, morfium + narkotin + papaverin + kodein + tebain, morfium használatos.

Nem kábító fájdalomcsillapítók alkalmazása

Szükséges a kisebb műtétek utáni első 2-3 napban és a traumás beavatkozások utáni 3 naptól kezdve. Metamizol-nátrium injekciókat használnak. Lehetőség van tabletták használatára.

Nyugtatók használata

Lehetővé teszi a fájdalomérzékenység küszöbének növelését. diazepam stb.

Epidurális érzéstelenítés

Fontos fájdalomcsillapítási módszer a korai posztoperatív időszakban a hasi szervek műtétei során, mivel a fájdalomcsillapítási módszer mellett hatékony eszközként szolgál a posztoperatív bélparézis megelőzésében és kezelésében.

Bonyolult posztoperatív időszak

A korai posztoperatív időszakban előforduló szövődményeket aszerint osztják fel, hogy mely szervekben és rendszerekben fordulnak elő. A szövődmények gyakran a betegben előforduló társbetegségek miatt következnek be. A séma (9-7. ábra) a korai posztoperatív időszak leggyakoribb szövődményeit mutatja.

Három fő tényező járul hozzá a szövődmények kialakulásához:

posztoperatív seb jelenléte;

kényszerhelyzet;

A műtéti trauma és az érzéstelenítés hatása.

A korai posztoperatív időszak fő szövődményei

A korai posztoperatív időszakban a leggyakoribb és legveszélyesebb szövődmények a seb, a szív- és érrendszeri, a légzőszervi, az emésztőrendszer és a húgyúti szövődmények, valamint a felfekvések kialakulása.

Rizs. 9-7.A korai posztoperatív időszak szövődményei (szervek és rendszerek szerint)

Szövődmények a sebből

A korai posztoperatív időszakban a seb oldaláról a következő szövődmények lehetségesek:

Vérzés;

fertőzés kialakulása;

Varratok eltérése.

Ezenkívül a seb jelenléte fájdalom-szindrómával jár, amely a műtét utáni első órákban és napokban nyilvánul meg.

Vérzés

A vérzés a legfélelmetesebb szövődmény, amely néha a beteg életét veszélyezteti, és második műtétet igényel. A vérzés megelőzésére elsősorban a műtét során kerül sor. A posztoperatív időszakban a vérzés megelőzésére jégcsomagot vagy homokot helyeznek a sebre. Az időben történő diagnózis érdekében ellenőrizze a pulzust, a vérnyomást, a vörösvértesteket. A műtét utáni vérzés háromféle lehet:

Külső (vérzés lép fel a műtéti sebben, ami a kötés nedvesedését okozza);

Vérzés a vízelvezetőn keresztül (a vér elkezd folyni a sebben vagy valamilyen üregben maradt vízelvezetőn);

Belső vérzés (a vér a test belső üregeibe áramlik anélkül, hogy a külső környezetbe kerülne), a belső vérzés diagnosztizálása különösen nehéz, és speciális tüneteken, jeleken alapul.

Fertőzés kialakulása

A sebfertőzés megelőzésének alapjait a műtőasztalon rakják le. A műtét után ellenőrizni kell a lefolyók normális működését, mivel a nem evakuált folyadék felhalmozódása jó táptalajt jelenthet a mikroorganizmusok számára, és gennyesedést okozhat. Ezenkívül szükség van a másodlagos fertőzés megelőzésére. Ehhez a műtétet követő másnap be kell kötni a betegeket, hogy eltávolítsák a mindig józan sebfolyástól nedves kötszert, a seb széleit fertőtlenítőszerrel kezeljék és aszeptikus védőkötést alkalmazzanak. Ezt követően a kötést 3-4 naponta, vagy a jelzések szerint gyakrabban cserélik (a kötés nedves lett, lehámlott stb.).

Varratok eltérése

A varratok eltérése különösen veszélyes a hasüregben végzett műtétek után. Ezt az állapotot eventrációnak nevezik. Összefügghet a seb varrásának technikai hibáival, valamint az intraabdominalis nyomás jelentős emelkedésével (bélparézissel, hashártyagyulladással, súlyos köhögési szindrómával járó tüdőgyulladással) vagy fertőzés kialakulásával a sebben. Az ismételt műtétek során fellépő varratdivergencia és a magas kifejlődési kockázat megelőzésére

Rizs. 9-8. Az elülső hasfal sebének varrása a csöveken

Ezt a szövődményt az elülső hasfal sebének gombokkal vagy csövekkel történő varrására használják (9-8. ábra).

Szövődmények a szív- és érrendszerből

A posztoperatív időszakban szívinfarktus, szívritmuszavarok és akut kardiovaszkuláris elégtelenség léphet fel. Ezeknek a szövődményeknek a kialakulása általában kísérő betegségekkel jár, így megelőzésük nagymértékben függ az egyidejű patológia kezelésétől.

Fontos kérdés a thromboemboliás szövődmények megelőzése, amelyek közül a leggyakoribb a tüdőembólia - súlyos szövődmény, a korai posztoperatív időszakban az egyik gyakori halálok.

A műtét utáni trombózis kialakulásának hátterében a véráramlás lassulása (különösen az alsó végtagok és a kismedence vénáiban), a vér viszkozitásának növekedése, a víz-elektrolit egyensúly megsértése, a hemodinamika instabilitása és a vérkeringés aktiválódása áll. koagulációs rendszer intraoperatív szövetkárosodás miatt. A tüdőembólia kockázata különösen magas az idős, elhízott betegeknél, akiknél a szív- és érrendszer egyidejű patológiája, az alsó végtagok varikózus vénái vannak és a kórtörténetben thrombophlebitis szerepel.

A thromboemboliás szövődmények megelőzésének alapelvei:

A betegek korai aktiválása;

Egy lehetséges forrásra gyakorolt ​​hatás (például thrombophlebitis kezelése);

Stabil hemodinamika biztosítása;

A víz- és elektrolit-egyensúly korrekciója hemodilúcióra hajlamos;

Thrombocyta-aggregáció gátló szerek és egyéb olyan eszközök alkalmazása, amelyek javítják a vér reológiai tulajdonságait;

Antikoagulánsok (pl. heparin-nátrium, nadroparin-kalcium, enoxaparin-nátrium) alkalmazása olyan betegeknél, akiknél fokozott a tromboembóliás szövődmények kockázata.

Szövődmények a légzőrendszerből

A legsúlyosabb szövődmény - az elsősorban az érzéstelenítés következményeivel összefüggő akut légzési elégtelenség - kialakulása mellett nagy figyelmet kell fordítani a posztoperatív tüdőgyulladás megelőzésére, amely a betegek egyik leggyakoribb haláloka a posztoperatív időszakban.

A megelőzés alapelvei:

A betegek korai aktiválása;

Antibiotikus profilaxis;

Megfelelő pozíció az ágyban;

Légzőgyakorlatok, testtartási vízelvezetés;

A köpet cseppfolyósítása és köptetők használata;

A tracheobronchiális fa fertőtlenítése súlyos betegeknél (hosszú mechanikus lélegeztetéssel ellátott endotracheális csövön keresztül vagy speciálisan alkalmazott mikrotracheostomián keresztül spontán légzéssel);

Mustár vakolatok, bankok;

Masszázs, gyógytorna.

Az emésztőszervek szövődményei

Az anasztomózisos varrat-elégtelenség és a hashártyagyulladás műtét utáni kialakulása általában a műtét technikai sajátosságaival, valamint az alapbetegségből adódó gyomor vagy belek állapotával függ össze, ez a magánsebészetben a mérlegelés tárgya.

A hasüreg szervein végzett műtétek után bizonyos fokig bénulásos elzáródás (intestinalis paresis) alakulhat ki. A bél parézis jelentősen megzavarja az emésztési folyamatokat. Az intraabdominalis nyomás emelkedése a rekeszizom emelkedéséhez, a tüdő szellőzésének és a szívműködés károsodásához vezet. Ezenkívül a szervezetben a folyadék újraeloszlása, a mérgező anyagok felszívódása a bél lumenéből.

A bélparézis megelőzésének alapjait a műtét során rakják le (gondos hozzáállás a szövetekhez, minimális fertőzés).

hasüreg, gondos vérzéscsillapítás, a beavatkozás végén a mesenterialis gyökér novokain blokádja).

A műtét utáni bélparesis megelőzésének és ellenőrzésének elvei:

A betegek korai aktiválása;

Racionális étrend;

A gyomor elvezetése;

Epidurális blokád (vagy pararenális novokain blokád);

Gázkivezető cső bevezetése;

Hipertóniás beöntés;

Motilitást serkentő szerek (pl. hipertóniás sóoldat, neostigmin-metil-szulfát) beadása;

Fizioterápiás eljárások (diadinamikus terápia).

A húgyúti rendszer szövődményei

A posztoperatív időszakban akut veseelégtelenség, a nem megfelelő szisztémás hemodinamika miatt károsodott vesefunkció, valamint gyulladásos betegségek (pyelonephritis, cystitis, urethritis stb.) kialakulása lehetséges. A műtét után gondosan ellenőrizni kell a diurézist, és nem csak a nap folyamán, hanem az óránkénti diurézist is.

A gyulladásos és néhány egyéb szövődmény kialakulását elősegíti a vizeletvisszatartás, amelyet gyakran műtét után figyelnek meg. A vizeletürítés megsértése, amely néha akut vizeletretencióhoz vezet, reflex jellegű, és a seb fájdalmára adott reakció, a hasi izmok reflexfeszülése és az érzéstelenítés eredménye.

A vizeletürítés megsértése esetén először egyszerű intézkedéseket kell tenni: a beteget fel kell állni, WC-re lehet vinni, hogy helyreállítsák a vizeletürítéstől megszokott helyzetet, fájdalomcsillapítókat és görcsoldókat adnak be, meleg melegítő betétet. a suprapubicus régióra helyezzük. Ezen intézkedések hatástalansága miatt el kell végezni a hólyag katéterezését.

Ha a beteg nem tud vizelni, akkor legalább 12 óránként egyszer szükséges katéterrel vizeletet engedni A katéterezés során az aszeptikus szabályokat gondosan be kell tartani. Olyan esetekben, amikor a betegek állapota súlyos és a diurézis folyamatos ellenőrzése szükséges, a katétert a hólyagban kell hagyni a korai posztoperatív időszak teljes idejére.

racionális időszak. Ezzel egyidejűleg a hólyagot naponta kétszer mossuk fertőtlenítőszerrel (nitrofural), hogy megakadályozzuk a felszálló fertőzést.

Felfekvés megelőzése és kezelése

Felfekvés - a bőr és a mélyebb szövetek aszeptikus nekrózisa a mikrokeringés romlása miatt, a hosszan tartó kompresszió miatt.

A műtét után felfekvés általában súlyos idős betegeknél alakul ki, akik hosszú ideig kényszerhelyzetben (hanyatt fekve) vannak.

Leggyakrabban a felfekvés a keresztcsonton, a lapockák területén, a fej hátsó részén, a könyökízület hátsó részén és a sarkakon fordul elő. Ezeken a területeken a csontszövet meglehetősen közel helyezkedik el, és a bőr és a bőr alatti szövet kifejezett összenyomódása.

Megelőzés

A felfekvések megelőzése a következő tevékenységekből áll:

Korai aktiválás (ha lehetséges, helyezze el, ültesse le a betegeket, vagy legalább forduljon egyik oldalról a másikra);

Tiszta száraz ágynemű;

Gumi körök (a felfekvések leggyakoribb lokalizációinak területére helyezve, hogy megváltoztassák a szövetekre nehezedő nyomást);

Anti-decubitus matrac (folyamatosan változó nyomású matrac külön szekciókban);

Masszázs;

Bőrkezelés antiszeptikumokkal.

A fejlődés szakaszai

A felfekvés kialakulásának három szakasza van:

Az ischaemia stádiuma: a szövetek elsápadnak, az érzékenység megzavarodik.

A felületes nekrózis stádiuma: duzzanat, hiperémia jelenik meg, a közepén fekete vagy barna színű nekrózis képződik.

A gennyes fúzió stádiuma: fertőzés csatlakozik, gyulladásos elváltozások haladnak előre, gennyes váladék jelenik meg, a folyamat mélyen átterjed, egészen az izmok és csontok károsodásáig.

Kezelés

A felfekvések kezelésében feltétlenül be kell tartani a megelőzéssel kapcsolatos összes intézkedést, mivel ezek valamilyen mértékben az etiológiai tényező kiküszöbölésére irányulnak.

A felfekvések helyi kezelése a folyamat szakaszától függ.

Az ischaemia stádiuma - a bőrt kámfor-alkohollal kezelik, ami értágulatot okoz, és javítja a bőr véráramlását.

A felületes nekrózis stádiuma - az érintett területet 5% -os kálium-permanganát-oldattal vagy 1% -os alkoholos briliánzöld oldattal kezeljük. Ezek az anyagok barnító hatásúak, varasodást hoznak létre, amely megakadályozza a fertőzés csatlakozását.

A gennyes fúzió szakasza - a kezelést a gennyes seb kezelésének elve szerint végezzük. Meg kell jegyezni, hogy sokkal könnyebb megelőzni a felfekvéseket, mint kezelni.

Abszolút - sokk (a test súlyos állapota, közel a terminálishoz), kivéve a vérzéses és folyamatos vérzést; szívinfarktus vagy agyi érkatasztrófa (stroke) akut stádiuma, kivéve ezen állapotok sebészi korrekciójának módszereit és az abszolút indikációkat (perforált nyombélfekély, akut vakbélgyulladás, fojtott sérv)

Relatív - kísérő betegségek jelenléte, elsősorban a szív- és érrendszer, a légzőrendszer, a vese, a máj, a vérrendszer, az elhízás, a cukorbetegség.

A sebészeti terület előzetes előkészítése

A kontaktfertőzés megelőzésének egyik módja.

A tervezett művelet előtt teljes fertőtlenítést kell végezni. Ehhez a műtét előtti estén a betegnek le kell zuhanyoznia vagy fürödnie kell, tiszta fehérneműt kell felvennie; ezen kívül ágyneműt cserélnek. A műtét reggelén a nővér száraz módszerrel leborotválja a hajszálat a közelgő műtét területén. Erre azért van szükség, mert a szőr jelenléte nagymértékben megnehezíti a bőr antiszeptikumokkal történő kezelését, és hozzájárulhat a fertőző posztoperatív szövődmények kialakulásához. A borotválkozásnak a műtét napján kötelezőnek kell lennie, nem előtte. Sürgősségi műtétre való felkészüléskor általában csak a műtéti területen borotválják a szőrt.

"Üres gyomor"

Az érzéstelenítés után teli gyomorral a belőle származó tartalom passzívan elkezdhet áramlani a nyelőcsőbe, a garatba és a szájüregbe (regurgitáció), onnan pedig légzéssel bejuthat a gégebe, a légcsőbe és a hörgőfába (aspiráció). Az aspiráció fulladást - a légutak elzáródását - okozhatja, ami sürgős intézkedések nélkül a beteg halálához, vagy a legsúlyosabb szövődményhez - aspirációs tüdőgyulladáshoz - vezethet.

Bélmozgás

A tervezett műtét előtt a betegeknek tisztító beöntést kell végezniük, hogy amikor az izmok ellazulnak a műtőasztalon, ne forduljon elő akaratlan székletürítés.A sürgősségi műtétek előtt nincs szükség beöntés elvégzésére - erre nincs idő, és ez az eljárás nehéz a kritikus állapotban lévő betegek számára. A hasi szervek akut megbetegedéseinek sürgősségi műtétei során nem lehet beöntést végezni, mivel a bélben lévő nyomásnövekedés annak falának megrepedéséhez vezethet, amelynek mechanikai szilárdsága a gyulladásos folyamat miatt csökkenhet.

Hólyag ürítése

Ehhez a beteg a műtét előtt önállóan vizelt. A hólyagkatéterezés szükségessége ritka, főként sürgősségi műtétek során. Erre akkor van szükség, ha a beteg állapota súlyos, eszméletlen, vagy speciális típusú sebészeti beavatkozások (kismedencei szervek műtéte) során.

Premedikáció- gyógyszerek bevezetése a műtét előtt. Szükséges bizonyos szövődmények megelőzése és az érzéstelenítés legjobb feltételeinek megteremtése. A tervezett műtét előtti premedikáció magában foglalja a nyugtatók és altatók beadását a műtét előtti este, valamint a kábító fájdalomcsillapítók bevezetését 30-40 perccel a műtét előtt. Sürgősségi műtét előtt általában csak kábító fájdalomcsillapítót és atropint adnak be.

A művelet kockázatának mértéke

Külföldön általában az Amerikai Aneszteziológusok Társaságának (ASA) osztályozását használják, amely szerint a kockázat mértékét az alábbiak szerint határozzák meg.

Tervezett működés

I. kockázati fokozat - gyakorlatilag egészséges betegek.

II. kockázati fokozat - enyhe, funkcionális károsodás nélküli betegségek.

III. kockázati fokozat - súlyos betegségek, diszfunkcióval.

IV kockázati fokozat - súlyos betegségek, műtéttel kombinálva vagy anélkül, veszélyeztetve a beteg életét.

V kockázati fokozat - a műtét után 24 órán belül vagy anélkül számíthat a beteg halálára (haldokló).

vészhelyzeti művelet

VI. kockázati fokozat - 1-2. kategóriájú betegek, sürgősségi alapon műtöttek.

VII. kockázati fokozat - sürgősségi alapon operált, 3-5. kategóriájú betegek.

A bemutatott ASA besorolás kényelmes, de csak a beteg kezdeti állapotának súlyosságán alapul.

A Moszkvai Aneszteziológusok és Újraélesztők Társasága (1989) által javasolt műtéti és érzéstelenítési kockázati fokozat besorolása tűnik a legteljesebbnek és legvilágosabbnak (9-1. táblázat). Ennek a besorolásnak két előnye van. Először is értékeli mind a beteg általános állapotát, mind a sebészeti beavatkozás mennyiségét, jellegét, valamint az érzéstelenítés típusát. Másodszor, objektív pontozási rendszert ír elő.

A sebészek és aneszteziológusok körében elterjedt az a vélemény, hogy a helyes preoperatív felkészüléssel egy fokkal csökkenthető a műtét és az altatás kockázata. Tekintettel arra, hogy a súlyos szövődmények (akár halálig) kialakulásának valószínűsége a műtéti kockázat mértékének növekedésével fokozatosan növekszik, ez ismét hangsúlyozza a szakképzett preoperatív felkészülés fontosságát.

Javallatok. A létfontosságú indikációk (abszolút) és relatív kiosztása. A művelet indikációinak feltüntetésével tükrözni kell a végrehajtás sorrendjét - sürgős, sürgős vagy tervezett. Sürgősségi: o.vakbélgyulladás, o. hasi szervek sebészeti megbetegedései, traumás sérülések, trombózis és embólia, újraélesztés után.

Ellenjavallatok. A sebészeti kezelésnek abszolút és relatív ellenjavallatai vannak. Az abszolút ellenjavallatok köre jelenleg élesen korlátozott, csak a beteg agonális állapotát foglalják magukban. Abszolút ellenjavallatok fennállása esetén a műtétet még abszolút indikációk szerint sem hajtják végre. Tehát hemorrhagiás sokkban és belső vérzésben szenvedő betegeknél a műtétet az anti-sokk kezeléssel párhuzamosan kell elkezdeni - folyamatos vérzés esetén a sokkot nem lehet megállítani, csak a vérzéscsillapítás teszi lehetővé a beteg kivonását a sokkból.

196. A műtéti és érzéstelenítési kockázat mértéke. Az érzéstelenítés megválasztása és az arra való felkészülés. Felkészülés a vészhelyzetre tevékenységek. A vizsgálatok, sebészeti beavatkozások végzésének jogi és jogi alapjai.

ALKALMAZÁS ÉS MŰTÉT KOCKÁZATFELMÉRÉSE A műtét kockázatának mértéke a páciens állapota, a műtéti beavatkozás mennyisége és jellege alapján határozható meg, amelyet az Amerikai Aneszteziológusok Társasága (ASA) fogadott el. A szomatikus állapot súlyosságától függően: én (1 pont)- betegek, akiknél a betegség lokalizált és nem okoz szisztémás rendellenességeket (gyakorlatilag egészséges); II (2 pont)- enyhe vagy közepesen súlyos rendellenességekben szenvedő betegek, amelyek kis mértékben megzavarják a szervezet létfontosságú tevékenységét a homeosztázis kifejezett eltolódása nélkül; III (3 pont)- súlyos szisztémás rendellenességekben szenvedő betegek, amelyek jelentősen megzavarják a szervezet létfontosságú tevékenységét, de nem vezetnek rokkantsághoz; IV (4 pont)- súlyos életveszélyt jelentő és rokkantsághoz vezető súlyos szisztémás rendellenességekben szenvedő betegek; V (5 pont)- olyan betegek, akiknek állapota olyan súlyos, hogy várhatóan 24 órán belül meghal. A sebészeti beavatkozás mértékétől és jellegétől függően: én (1 pont)- a testfelszínen és a hasi szerveken végzett kisebb műtétek (felületesen elhelyezkedő és lokalizált daganatok eltávolítása, kis tályogok felnyitása, kéz- és lábujjak amputációja, aranyér lekötése és eltávolítása, komplikációmentes vakbélműtét és herniotomia); 2 (2 pont)- közepes súlyosságú műtétek (felületesen elhelyezkedő, kiterjedt beavatkozást igénylő rosszindulatú daganatok eltávolítása; üregekben elhelyezkedő tályogok felnyitása; felső és alsó végtagok szegmenseinek amputációja; perifériás erek műtétei; kiterjesztett beavatkozást igénylő komplikált appendectomia és herniotomia; próba laparotomia és thoracotomia egyéb hasonló a beavatkozás összetettsége és mértéke szerint; 3 (3 pont)- kiterjedt sebészeti beavatkozások: a hasi szervek radikális műtétei (a fent felsoroltak kivételével); radikális műtétek a mell szervein; kiterjesztett végtag amputációk - alsó végtag transziliosacralis amputációja stb., agyműtét; 4 (4 pont)- szívműtétek, nagyerek és egyéb speciális körülmények között végzett komplex beavatkozások - mesterséges keringés, hipotermia stb. A vészhelyzeti műveletek fokozatossága ugyanúgy történik, mint a tervezettek. Mindazonáltal „E” (vészhelyzet) indexszel vannak jelölve. A kórelőzményben megjelölve a számláló a kockázatot az állapot súlyosságával, a nevező pedig a sebészeti beavatkozás mennyiségével és jellegével jelzi. Működési és érzéstelenítési kockázat osztályozása. MNOAR-89. A Moszkvai Aneszteziológusok és Újraélesztők Tudományos Társasága 1989-ben elfogadott és használatra javasolt egy osztályozást, amely a műtéti és érzéstelenítési kockázat mennyiségi (pontos) értékelését biztosítja három fő kritérium szerint: - a beteg általános állapota; - a sebészeti műtét volumene és jellege; - az érzéstelenítés természete. A beteg általános állapotának felmérése. Megfelelő (0,5 pont): szomatikusan egészséges, lokalizált műtéti betegségben szenvedő vagy az alapműtéti alapbetegséggel nem összefüggő betegek. Közepes súlyosság (1 pont): Enyhe vagy közepesen súlyos szisztémás rendellenességben szenvedő betegek, amelyek az alapműtéti betegséghez kapcsolódnak vagy nem társulnak. Súlyos (2 pont): olyan súlyos szisztémás rendellenességekben szenvedő betegek, amelyek sebészeti betegséghez kapcsolódnak vagy nem társulnak. Rendkívül súlyos (4 pont): rendkívül súlyos szisztémás rendellenességben szenvedő betegek, amelyek műtéti betegséggel járnak vagy nem társulnak, és műtét nélkül vagy műtét közben veszélyt jelentenek a beteg életére. Terminál (6 pont): a létfontosságú szervek és rendszerek funkcióinak súlyos dekompenzációjának tüneteivel járó terminális állapotú betegek, akiknél a műtét során vagy a következő néhány órában halál várható. A művelet volumenének és jellegének becslése. Kisebb hasi vagy kisebb műtétek testfelületeken (0,5 pont). Bonyolultabb és hosszadalmasabb műveletek a test felszínén, a gerincoszlopon, az idegrendszeren és a belső szervek műtéteinél (1 pont). Nagyobb vagy hosszadalmas műtétek a sebészet, idegsebészet, urológia, traumatológia, onkológia különböző területein (1,5 pont). Összetett és hosszadalmas műveletek szíven és nagyereken (IR használata nélkül), valamint kiterjesztett és helyreállító műtétek különböző területek sebészetében (2 pont). Összetett műveletek a szíven és a nagyereken IR alkalmazásával és belső szervátültetéssel (2,5 pont). Az érzéstelenítés természetének felmérése. Különböző fajták helyi potencírozott érzéstelenítés (0,5 pont). Regionális, epidurális, spinális, intravénás vagy inhalációs érzéstelenítés spontán légzéssel vagy a tüdő rövid távú asszisztált lélegeztetésével az altatógép maszkján keresztül (1 pont). Az általános kombinált érzéstelenítés szokásos standard lehetőségei légcső intubációval, inhalációs, nem inhalációs vagy nem gyógyszeres érzéstelenítéssel (1,5 pont). Kombinált endotracheális érzéstelenítés inhalációs nem inhalációs érzéstelenítők használatávalés ezek kombinációi a regionális érzéstelenítés módszereivel, valamint az anesztézia és a korrekciós intenzív terápia speciális módszereivel (mesterséges hipotermia, infúziós-transzfúziós terápia, kontrollált hipotenzió, keringéstámogatás, ingerlés stb.) (2 pont). Kombinált endotracheális érzéstelenítés inhalációs és nem inhalációs érzéstelenítők alkalmazásával IR, HBO stb. körülmények között speciális érzéstelenítési módszerek komplex alkalmazásával, intenzív ellátás és újraélesztés (2,5 pont). Kockázati fok: végzettségem(minor) - 1,5 pont; II fokozat(közepes) -2-3 pont; III fokozat(jelentős) - 3,5-5 pont; IV fokozat(magas) - 5,5-8 pont; V fokozat(rendkívül magas) - 8,5-11 pont. Sürgősségi érzéstelenítés esetén 1 pontos kockázatnövekedés elfogadható.

Felkészülés a vészhelyzeti műveletekre

A beteg sürgősségi műtétre való felkészítésének mértékét a beavatkozás sürgőssége és a beteg állapotának súlyossága határozza meg. Minimális előkészítés történik vérzés, sokk esetén (részleges fertőtlenítés, bőrborotválás a műtéti területen). A hashártyagyulladásban szenvedő betegek víz- és elektrolit-anyagcsere korrekciós előkészítést igényelnek, ha a műtétet érzéstelenítésben kell elvégezni, vastag szondával ürítik ki a gyomrot. Alacsony vérnyomás esetén, ha nem vérzés okozza, a hemodinamikai hatású vérpótlók, glükóz, prednizolon (90 mg) intravénás beadása esetén a vérnyomást 90-100 Hgmm-re kell emelni. Művészet.

Felkészülés a sürgősségi műtétre. A beteg életét veszélyeztető körülmények között (seb, életveszélyes vérveszteség, stb.) nem történik előkészítés, a beteget sürgősen a műtőbe szállítják, még csak le sem kell vetni. Ilyen esetekben a műtét egyszerre kezdődik érzéstelenítéssel és újraélesztéssel (resuscitáció), minden előkészület nélkül.

Az egyéb vészhelyzeti műveletek előtt még folynak az előkészületek, igaz, jelentősen csökkentett mennyiségben. A műtét szükségességének eldöntése után a műtét előtti előkészítés a beteg sebész és aneszteziológus általi vizsgálatának folytatásával párhuzamosan történik. Így a szájüreg előkészítése az öblítésre vagy törlésre korlátozódik. A gyomor-bél traktus előkészítése magában foglalhatja a gyomortartalom evakuálását, sőt a gyomor-orrcső elhagyását is (például bélelzáródás esetén) a műtét idejére. Beöntés ritkán adható, csak a szifonos beöntés megengedett, ha a bélelzáródást konzervatív módon kezelik. A hasüreg minden más akut sebészeti megbetegedésénél a beöntés ellenjavallt.

A higiénikus vízeljárást rövidített formában hajtják végre - zuhanyozás vagy a beteg mosása. A sebészeti terület előkészítése azonban teljes mértékben megtörténik. Ha a termelésből vagy az utcáról érkezett, erősen szennyezett bőrű betegek felkészítésére van szükség, a páciens bőrének előkészítése a műtéti terület mechanikai tisztításával kezdődik, amely ilyen esetekben legalább 2-szer nagyobb legyen, mint a tervezett bemetszést. A bőrt a következő folyadékok egyikével megnedvesített steril géz törlőkendővel kell megtisztítani: etil-éter, 0,5%-os ammóniaoldat, tiszta etil-alkohol. A bőr tisztítása után a szőrt leborotválják, és a műtéti területet tovább készítik.

Az ápolónőnek minden esetben egyértelmű utasítást kell kapnia az orvostól, hogy mennyit és meddig kell teljesítenie a feladatait.

197. A beteg felkészítése a műtétre. Edzési célok. Deontológiai előkészítés. A beteg orvosi és fizikai felkészítése. A fizikai edzés szerepe a posztoperatív fertőzéses szövődmények megelőzésében. A szájüreg előkészítése, a gyomor-bél traktus, a bőr előkészítése.

A porckorongsérv okozta klinikai megnyilvánulások sebészi kezelésének kérdése minősített döntést igényel (alapos vizsgálat után) neurológus, idegsebész, terapeuta (és egyes esetekben ortopéd és/vagy reumatológus) részvételével. ).

Sajnos a műtétet gyakran megfelelő indikációk hiányában hajtják végre (amelyről ebben a cikkben lesz szó), ami tele van krónikus diszkektómia utáni fájdalomszindróma vagy sikertelen hátműtét szindróma (FBSS - Failed Back Surgery Syndrome) kialakulásával, amelyet számos tényező okoz, például a mozgás biomechanikájának megsértése a gerinc operált szegmensében, összenövések, krónikus epiduritis stb.

Fontolja meg a porckorongsérv okozta klinikai megnyilvánulások sebészeti kezelésének indikációit, amelyeket a neurológia, az állatorvosi neurológia és a manuális terápia területén vezető szakértők tesznek közzé.

A professzor cikkében d.m.s. O.S. Levina (az Orosz Orvosi Posztgraduális Oktatási Akadémia Neurológiai Osztálya, Moszkva) „A vertebrogén lumbosacralis radiculopathia diagnózisa és kezelése” az általunk vizsgált problémával kapcsolatban, a következőket jelezzük:

A közelmúltban végzett nagyszabású tanulmányok kimutatták, hogy bár a korai műtéti kezelés kétségtelenül gyorsabb fájdalomcsillapítást eredményez, hat hónap, egy év és két év elteltével nincs előnye a fájdalom szindróma fő mutatóiban és a fogyatékosság mértékében a konzervatív kezeléshez képest, és igen. nem csökkenti a krónikus fájdalom kockázatát.

Kiderült, hogy a műtéti beavatkozás időzítése általában nem befolyásolja annak hatékonyságát. Ennek kapcsán a vertebrogen radiculopathia szövődménymentes eseteiben 6-8 hétig is elodázható a műtéti kezelésről szóló döntés, amely alatt megfelelő (!) konzervatív terápiát kell végezni. Az intenzív radikuláris fájdalom szindróma megőrzése, a mobilitás súlyos korlátozása, a konzervatív intézkedésekkel szembeni ellenállás ezekben az időszakokban a sebészeti beavatkozás indikációja lehet.

A sebészeti kezelés abszolút indikációja a cauda equina gyökereinek összenyomása lábparézissel, az anogenitális régió érzéstelenítése, a kismedencei szervek diszfunkciója. A műtét indikációja lehet a neurológiai tünetek fokozódása is, mint például az izomgyengeség. A többi esethez hasonlóan továbbra is vita tárgyát képezik a sebészi kezelés megfelelőségének, optimális időpontjának és módszerének kérdései.

Az utóbbi években a hagyományos discectomia mellett a sebészeti beavatkozás takarékosabb módszereit alkalmazták; mikrodiscectomia, csigolyaközi porckorong lézeres dekompressziója (párologtatása), nagyfrekvenciás porckorong abláció stb. Például a lézeres párologtatás potenciálisan hatásos porckorongsérvhez társuló radikulopátiában, miközben megőrzi a rostos gyűrű integritását, annak kidudorodását a gerinccsatorna sagittális méretének legfeljebb 1/3-ával (körülbelül 6 mm) és hiányában. mozgászavarok vagy gyökérkompresszió tünetei a beteg lófarokban. A minimálisan invazív beavatkozás kiterjeszti az erre vonatkozó indikációk körét. Ennek ellenére az elv változatlan: a műtéti beavatkozást optimális konzervatív kezelésnek kell megelőznie legalább 6 hétig.

A porckorongsérv kezelésében a megtakarító módszerek alkalmazására vonatkozóan a következő ajánlás is található (amely részletesebben a cikkben található: A. N. Barinov, az Első Moszkvai Állami Orvostudományi Egyetem: „Neuropatikus fájdalom szindróma hátfájásban” I. M. Sechenov után):

7 mm-nél kisebb, nem elválasztott laterális (foraminális) porckorongsérv és a foraminalis blokádok rövid távú hatékonysága és/vagy a glükokortikoidok rossz toleranciája esetén minimálisan invazív lézeres párologtatási eljárás (vagy annak módosítása - foraminoplasztika) , hidegplazma ablációt vagy intradiscalis elektrotermikus annuloplasztikát végeznek, mely a betegek 50-65%-ánál hatásos. Ha ez a minimálisan invazív eljárás nem vezet a fájdalom regressziójához, akkor mikrodiscectomiát kell végezni.

L.S. ajánlása szerint Manvelova, V.M. Tyurnikova, az Orosz Orvostudományi Akadémia Neurológiai Tudományos Központja, Moszkva (az "Ágyéki fájdalom: etiológia, klinika, diagnózis és kezelés" című cikkben jelent meg) a porckorongsérv által okozott klinikai megnyilvánulások sebészeti kezelésének indikációi relatív és abszolút:

A műtéti kezelés abszolút indikációja a caudalis szindróma kialakulása, a porckorongsérv kialakulása, a markáns radicularis fájdalom szindróma, amely a kezelés ellenére sem csökken.

A radiculomyeloishemia kialakulása sürgős sebészeti beavatkozást is igényel, azonban az első 12-24 óra elteltével a műtéti indikációk ilyen esetekben viszonylagossá válnak, egyrészt a gyökerekben visszafordíthatatlan változások kialakulása miatt, másrészt azért, mert a legtöbb esetben A kezelési és rehabilitációs intézkedések során a folyamat körülbelül 6 hónapon belül visszafejlődik. Ugyanezek a regressziós feltételek figyelhetők meg a késleltetett műveleteknél.

A relatív indikációk közé tartozik a konzervatív kezelés hatástalansága, a visszatérő isiász. A konzervatív terápia időtartama nem haladhatja meg a 3 hónapot, és legalább 6 hétig tarthat.

Feltételezhető, hogy akut radicularis szindróma és a konzervatív kezelés sikertelensége esetén a sebészi megközelítés indokolt a fájdalom fellépését követő első 3 hónapban a gyökér krónikus kóros elváltozásainak megelőzésére. A relatív indikáció a rendkívül kifejezett fájdalomszindróma esetei, amikor a fájdalomkomponens változása a neurológiai deficit növekedésével jár.

Végezetül, úgymond összefoglalva a fentieket, fel kell sorolni a porckorongsérv sebészi kezelésének indikációit, amelyeket a neurológiához és idegsebészethez nem kapcsolódó betegek és orvosok helyes észleléséhez igazítottak, és a cikkben közzéteszik. F.P. Stupina(a legmagasabb kategóriájú orvos, az orvostudomány kandidátusa, az Orosz Orvosi Posztgraduális Oktatási Akadémia Fizikai Rehabilitációs és Sportorvostani Tanszékének helyreállító orvostudományi kurzusának docense) „Cigolyaközi sérv. Műtét szükséges? (a teljes cikk elolvasása ->):

„Sok éves megfigyelés eredményei, valamint a sebészeti és konzervatív kezelési módszerek eredményei alapján megállapítottuk, hogy a műtét indikációi a következők:
. a végbél és a hólyag sphinctereinek parézise és bénulása;
. a radicularis fájdalmak súlyossága és tartóssága, valamint a 2 héten belüli eltűnési tendencia hiánya, különösen akkor, ha a sérvnyúlvány mérete meghaladja a 7 mm-t, különösen szekvesztrálás esetén.

Ezek sürgős jelzések, amikor bele kell egyeznie egy fogságon kívüli műveletbe, különben rosszabb lesz.

A következő esetekben azonban csak szabad akaratából kell műtétre mennie, döntését gondosan mérlegelve:
. a konzervatív kezelés hatástalansága 3 hónapig vagy tovább;
. a végtagok és szegmensek bénulása;
. izomsorvadás jelei a gerinc funkcionális aktivitásának hiánya hátterében.

Ezek relatív olvasatok, pl. az embernek a fájdalmat elviselő képességéről, a munkába állás szükségességéről és az öngondoskodás képességéről."