Tratamiento del lupus eritematoso sistémico. Lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades sistémicas del tejido conectivo, cómo diferenciarlas

Los siguientes se utilizan para tratar el LES:

1.Métodos básicos terapia patogenética,

2.Métodos de cuidados intensivos,

3.Métodos adicionales de terapia patogénica,

4. Medios auxiliares.

Para la mayoría pacientes con LES terapia moderna le permite reducir los signos generales de inflamación sistémica, suprimir la mayoría de los síntomas y síndromes, restaurar la función órganos individuales y sistemas.

El objetivo del tratamiento debe ser lograr la remisión inducida, lo que presupone la ausencia de manifestaciones clínicas de LES (en este caso, puede haber signos que surgieron como resultado de daño a un órgano o sistema en particular durante exacerbaciones previas), la ausencia del síndrome citopénico, y en estudios inmunológicos los títulos de anticuerpos antinucleares son mínimos o no están determinados.

A. Evaluación de la actividad del LES:

1. Evaluación de la actividad general de la enfermedad: escalas SLAM, SLEDAL (puntuación basada en la gravedad de las manifestaciones clínicas y datos de laboratorio)

2. La actividad de la nefritis se evalúa teniendo en cuenta: el nivel de proteinuria diaria, sedimento urinario, filtración glomerular.

B. Evaluación de daños a órganos y sistemas internos:

1. Índice de daños SLICC/ACR (puntuación de la gravedad de los signos de la enfermedad)

2. Daño renal: progresión de la nefritis al estadio de insuficiencia renal crónica que requiere diálisis; duplicación de la creatinina sérica, índice de cronicidad en el examen histológico del tejido renal.

B. Evaluación de reacciones adversas a medicamentos.

Principales fármacos para el tratamiento del LES

Glucocorticosteroides para administración oral e intravenosa

Inmunosupresores

Derivados de aminoquinolina

glucocorticoCesteroides absolutamente mostrado cuando:

Alta actividad inflamatoria,

Daño a los órganos internos, principalmente nefritis,

Daño al sistema nervioso central.

Trastornos hematológicos.

Los fármacos más utilizados en la práctica reumatológica son: prednisolona, ​​metilprednisolona, ​​dexametasona, media cortolona.

La prescripción de una dosis adecuada de GC permite suprimir la mayoría de los síntomas de la enfermedad dentro de 2 a 3 semanas desde el inicio de la terapia. Además, la dosis inicial de GC debe ser de al menos 40-60-80 mg de prednisolona por día, de 0,75 a 2 mg/(kg por día). La prescripción de una dosis menor del fármaco, incluso con manifestaciones leves de LES, no permite lograr un resultado positivo. Con lupus activo, se pueden usar dosis más altas de prednisolona (80-120 mg). El más eficaz es el uso de GC por vía oral, y la dosis se distribuye a lo largo del día de la siguiente manera: en la primera mitad del día, 2/3 de la dosis seleccionada, y por la noche, 1/3. Tan pronto como se observa la regresión de los síntomas principales de la enfermedad, la dosis de GC comienza a reducirse, pero gradualmente, como regla general, se suspende 1/2 tableta por semana. El uso prolongado de dosis de mantenimiento de GC (generalmente de 5 a 15 mg de prednisolona por día) proporciona la remisión clínica y de laboratorio de la enfermedad durante muchos meses e incluso años. Sin embargo, es posible que los GC no se utilicen en el tratamiento de formas leves de LES.

Muchos efectos secundarios de la GC son bien conocidos. La mayoría de las veces y las más tempranas pueden aparecer quejas del tracto gastrointestinal: dolor en la parte superior del abdomen, causado por el desarrollo de gastritis, duodenitis. Los GC pueden provocar la formación de úlceras en la mucosa del estómago o del duodeno. En este sentido, se recomienda a los pacientes tomar GC después de las comidas y tomar los comprimidos con leche o gelatina. Siguiendo estas sencillas reglas, el riesgo de desarrollar úlceras se reduce significativamente. Las úlceras del tracto gastrointestinal pueden convertirse en una fuente de hemorragia interna. En tales situaciones, se observan heces blandas y alquitranadas, lo que requiere atención médica inmediata.

El uso prolongado de GC puede provocar el desarrollo del síndrome de Itsenko-Cushing, cuando hay un aumento selectivo de la deposición de grasa en la cintura pélvica y en la cara en el área de las mejillas, y la cara adquiere forma de luna. Debido al estiramiento excesivo de la piel, aparecen cicatrices rosadas o azuladas, las llamadas estrías, en las superficies laterales del abdomen.

En personas de edad avanzada y de mediana edad, la ingesta de GC puede provocar el desarrollo de diabetes inducida por esteroides. Dependiendo del nivel de hiperglucemia, se recomienda seguir una dieta con restricción de alimentos que contengan carbohidratos refinados o la administración adicional de hipoglucemiantes orales. Como regla general, cambiar a dosis de mantenimiento de GC ayuda a normalizar el azúcar en sangre.

Se sabe que los glucocorticoides pueden provocar osteoporosis, cuando se produce pérdida ósea y aumenta el riesgo de fracturas. Esta complicación se puede evitar si, para prevenir la osteopenia, al mismo tiempo que se prescriben GC, se comienza a tomar preparados combinados de calcio y vitamina D.

Medicamentos aminoquinolina

Hidroxicloroquina (Plaquenil) Es el fármaco de elección en el tratamiento del LES que se produce sin dañar los órganos vitales. Una dosis inicial de 400 mg al día es eficaz para revertir síntomas como fatiga, artralgia y lesiones cutáneas. Al mismo tiempo, la hidroxicloroquina ayuda a reducir los niveles de triglicéridos y VLDL. Es necesario realizar un seguimiento de los pacientes trimestralmente mediante una lámpara de hendidura.

Inmunosupresores citotóxicos

En ausencia del efecto esperado del uso de GC en el contexto de la progresión de la enfermedad, con daño a órganos vitales (corazón, riñones, pulmones, sistema nervioso central), surge la cuestión de prescribir medicamentos de segunda línea en el tratamiento del LES. Los inmunosupresores citostáticos son elevados. Los citostáticos más utilizados son: azatioprina o imuran, ciclofosfamida(1-2,5 mg por kg de peso corporal al día). Durante el tratamiento con estos fármacos, se produce una mejoría en más de la mitad de los pacientes con LES. El tratamiento con inmunosupresores da mejores resultados cuando se combina con GC.

Continúan las discusiones sobre la eficacia de la prednisolona en monoterapia, la prednisolona en combinación con ciclofosfamida o azatioprina para la nefritis lúpica. Actualmente, para las clases morfológicas III y IV de glomerulonefritis lúpica, se considera recomendable utilizar metilprednisolona en combinación con ciclofosfamida. Además, la ciclofosfamida debe administrarse mensualmente en forma de terapia de pulsos a una dosis de 1,0 g por vía intravenosa durante los primeros 6 meses. En el futuro, cuando se logre la remisión, la ciclofosfamida se administra con menos frecuencia (una vez cada 2-3 meses).

Debe recordarse que cuando se tratan con citostáticos, son posibles varios tipos de complicaciones: el desarrollo de leucopenia, agranulocitosis, anemia y trombocitopenia. Todas estas manifestaciones están asociadas al efecto tóxico de este grupo de fármacos sobre los órganos hematopoyéticos. Es necesario un control hematológico cuidadoso, en particular, realizar un análisis de sangre una vez cada 3-4 semanas. La principal forma de aliviar estas reacciones adversas es suspender temporalmente el medicamento o reducir la dosis.

En los últimos años se han realizado numerosos estudios clínicos sobre el uso de micofenolato mofetilo en el tratamiento de la nefritis lúpica. Además, se demostró la eficacia del micofenolato de mofetilo en un grupo de pacientes con LES con otros síntomas extrarrenales de la enfermedad. El principal efecto del fármaco está asociado con el bloqueo de la síntesis de guanosina, lo que conduce a la inhibición de la proliferación de linfocitos T y B. El medicamento se prescribe por 1000 mg 2 veces al día. A diferencia de otros citostáticos, el micofenolato de mofetilo se tolera mejor.

En ausencia de signos de daño renal, es posible utilizar metotrexato en pequeñas dosis (7,5-15 mg por semana). El metotrexato también se puede utilizar si los medicamentos antipalúdicos no responden bien.

Se obtuvieron resultados alentadores en el tratamiento del LES utilizando un inmunosupresor no citotóxico: ciclosporina A, que se prescribe a una dosis de 2,5-3 mg/(kg-día) por vía oral durante 6 meses. Sin embargo, su uso puede verse limitado en el desarrollo de hipertensión arterial causada por nefropatía.

Tratamiento de formas activas de LES.

Programas de tratamiento formas activas El LES tiene características propias debido al curso más agresivo de la enfermedad, que se acompaña de:

1) curso progresivo con el desarrollo de nuevos síntomas y síndromes, a pesar del uso de dosis altas de GC durante 1-1,5 meses; 2) nefritis lúpica con formación de síndrome nefrótico;

3) daño grave al sistema nervioso central (psicosis aguda, aparición de síntomas focales, mielitis transversa, estado epiléptico);

4) desarrollo de complicaciones potencialmente mortales (pericarditis exudativa, neumonitis con insuficiencia respiratoria creciente, trombosis recurrente, etc.).

por conseguir efecto terapéutico utilizado en el tratamiento de pacientes con LES altamente activo prednisolona a una dosis de 2-3 mg/kg de peso corporal por día por vía oral, seguida de su reducción.

Uso de dosis altas metilprednisolona por vía intravenosa (1,0 g) durante tres a cinco días consecutivos se ha convertido en el régimen de tratamiento estándar para pacientes con lupus activo agudo. Si se logra una mejoría después de la terapia de pulsos, son posibles ciclos repetidos (dosis única de metilprednisolona por vía intravenosa hasta 1 g) cada 3-4 semanas durante 18 meses. Si la nefritis o vasculitis progresa, se requiere administración adicional. ciclofosfamida a una dosis de 1000 mg por vía intravenosa el primer o último día de la terapia de pulsos con GC.

La infusión de medicamentos se realiza lentamente en solución salina, durante 30 minutos a una hora. Además, en algunos casos, dicha terapia se puede realizar de forma ambulatoria, sujeto a la observación del paciente durante 2 a 3 horas.

Algunos investigadores han demostrado que el uso intravenoso de dosis más bajas de metilprednisolona (500 mg) es en algunos casos tan eficaz como dosis altas. Sin embargo, esta disposición no se aplica al tratamiento de la nefritis lúpica. La eficacia de la prednisolona oral en dosis altas es comparable a la terapia de pulsos intravenosos, pero es mucho más económica y en algunos casos no requiere hospitalización.

Altas dosis de inmunoglobulinas.

Por lo general, la inmunoglobulina intravenosa en dosis altas se usa para la trombocitopenia grave o la neutropenia inmune, así como para el síndrome antifosfolípido catastrófico. La eficacia del uso de inmunoglobulinas para las manifestaciones "no hematológicas" del LES sigue siendo cuestionable.

Métodos adicionales de terapia patogénica para el LES.

Métodos extracorpóreos para el tratamiento del LES.

En los últimos años, en el tratamiento complejo del LES se han utilizado ampliamente métodos de terapia eferente: plasmaféresis, linfocitoféresis, hemosorción, etc. Los métodos de sorción y aféresis permiten eliminar del organismo productos metabólicos celulares, anticuerpos y complejos inmunes, que pueden ser Se depositan en las paredes de los vasos sanguíneos y causan inflamación. Un factor importante en los métodos extracorpóreos de purificación de la sangre es el aumento de la sensibilidad del cuerpo a los fármacos y, en primer lugar, al GC. La plasmaféresis o los intercambios de plasma han demostrado su eficacia en el tratamiento del LES que se presenta con crioglobulinemia, púrpura trombocitopénica autoinmune y síndrome de coagulación intravascular diseminada.

Al planificar la terapia individual, se debe tener en cuenta la naturaleza del proceso lúpico, la participación de órganos vitales, la amenaza de complicaciones y el grado de actividad del proceso inmunoinflamatorio. El médico debe recordar que el tratamiento del LES no se limita al uso de GC y citostáticos. En mesa se indican los grupos medicamentos, que puede utilizarse en el tratamiento de síntomas individuales de la enfermedad, así como la conveniencia de utilizar fisioterapia y terapia adicional para algunas manifestaciones del LES.

Planificación del tratamiento de las principales manifestaciones clínicas del LES

Manifestaciones de LES	Analgésicos		Esteroides localmente	Medicamentos vasculares	Medicamentos aminoquinolina	Glucocorticoides	Citostáticos	Fisioterapia	Terapia complementaria
Artralgia
sinovitis
tendinitis
vasoespasmo
se quejará
Trombosis
Serositis
neumonitis
Neuropatía
Cerebrovasculitis
Convulsiones
Citopenia
síndrome seco
Fotosensibilidad

Terapia sintomática

Los antiinflamatorios no esteroides son una buena adición a los GC cuando se produce artralgia moderada o se está reduciendo la dosis de estos últimos.

Aislado convulsiones tratado con anticonvulsivos. Además, en algunos casos no es necesario aumentar la dosis de GCS.

Si se detecta síndrome DIC crónico, así como tendencia a trombosis recurrente, está indicada la terapia a largo plazo con anticoagulantes directos (heparina, fraxiparina).

A terapia complementaria incluyen antidepresivos, medicamentos para el tratamiento de la migraña, fenotiazinas.

En el tratamiento de la trombocitopenia autoinmune, se utiliza gammaglobulina intravenosa.

Se debate la eficacia de la esplenectomía para la trombocitopenia grave en pacientes con LES.

Los bloqueadores de los canales de calcio (nifedipina) se utilizan en el tratamiento del síndrome de Raynaud.

Con el desarrollo de isquemia tisular grave, están indicados vasodilatadores con potencial antitrombótico (prostaciclina intravenosa).

Prevención

Medidas preventivas destinadas a prevenir las exacerbaciones:

Para pacientes con fotosensibilidad, directo. rayos de sol;

El ejercicio regular puede reducir la debilidad muscular;

Evite fumar, abuso de alcohol.

Historia del estudio lupus eritematoso sistémico Se puede dividir en tres periodos: clásico, neoclásico y moderno. La enfermedad fue descrita por primera vez en el siglo XII por Rogerius, quien utilizó por primera vez el término "lupus" para describir la clásica erupción roja en la cara. La siguiente etapa está directamente relacionada con el nombre de Kaposi, quien en 1872 notó la presencia manifestaciones sistémicas(es decir, daño a muchos órganos). En 1948 se descubrieron las células de lupus (células LE o células LE en la transcripción rusa); la segunda mitad del siglo XX y principios del XXI se convirtieron en un período de estudio activo de los mecanismos de desarrollo de la enfermedad y de enormes avances en el tratamiento. .

Me pregunto que lupus tiene mucho síntomas comunes con porfirias - enfermedades raras asociado con alteración del metabolismo de los pigmentos. Se cree que fueron los pacientes con porfiria los que se convirtieron en el prototipo de la aparición de historias sobre vampiros y hombres lobo (a menudo tienen fotofobia, tinción roja en los dientes, crecimiento excesivo cabello y otros síntomas “terribles”). Quizás los pacientes con lupus también contribuyeron a la formación de dicho folclore.

El paciente más famoso con lupus eritematoso sistémico— Michael Jackson, que enfermó en 1984.

Información general sobre el lupus eritematoso sistémico

Lupus eritematoso sistémico (LES o simplemente lupus)- crónico enfermedad autoinmune, que puede afectar la piel, las articulaciones, los riñones, los pulmones, el sistema nervioso y/u otros órganos del cuerpo.

La gravedad de los síntomas puede variar. Lupus eritematoso sistémico Las mujeres se ven afectadas con mayor frecuencia. La enfermedad suele progresar a través de períodos alternos de deterioro y mejoría, pero la mejoría suele ocurrir sólo con el tratamiento adecuado.

Se debe prestar especial atención a casos especiales lupus, que se diferencian del lupus eritematoso sistémico:

• Discoido lupus eritematoso (lupus cutáneo) — enfermedad crónica piel, lo que provoca una erupción y posteriormente cicatrices. La erupción puede aparecer desde varios días hasta varios años y es posible que se produzcan recaídas. El desarrollo de lupus eritematoso sistémico ocurre sólo en un pequeño número de casos.
• Medicinal lupus Los síntomas son similares a los del lupus eritematoso sistémico, pero los riñones y el cerebro rara vez se ven afectados. La principal diferencia es razón conocida Enfermedad: se asocia a la toma de medicamentos. Los más comunes son hidralazina, isoniazida, metildopa, minociclina y algunos otros. Cuando se suspende el medicamento, la enfermedad suele desaparecer por sí sola.
• neonatal lupus Se desarrolla en un recién nacido si anticuerpos especiales de una madre enferma ingresan a su sangre. La mayoría de las veces se manifiesta como una erupción cutánea, que desaparece por sí sola en un plazo de hasta 6 meses. La principal complicación es la alteración del ritmo cardíaco. Cabe recordar que el lupus neonatal es poco común. Más a menudo cuando planificación adecuada Durante el embarazo, las mujeres con lupus eritematoso sistémico dan a luz a niños sanos.

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Síntomas del lupus eritematoso sistémico

Los síntomas del lupus eritematoso sistémico son muy variados. Con esta enfermedad, es posible dañar casi todos los órganos y los tipos de daño también son diferentes. Cada paciente individual puede experimentar diferentes combinaciones de síntomas. La gravedad de los síntomas del lupus eritematoso sistémico también varía.

• Aumento de la temperatura corporal, sensación general de malestar, pérdida de peso.
• Inflamación de las articulaciones, que se manifiesta por dolor en ellas, hinchazón y enrojecimiento.
• Una erupción en forma de mariposa en las mejillas y el puente de la nariz.
• Una erupción en otras partes del cuerpo que aparece o empeora después de la exposición al sol.
• Formación de úlceras en la boca.
• Perdida de cabello.
• Episodios de pérdida de conciencia, desorientación.
• Dificultad para respirar, dolor muscular, debilidad, sequedad de boca y ojos y muchos otros.

Los síntomas del lupus eritematoso sistémico pueden intensificarse, desaparecer durante algún tiempo o permanecer en el mismo nivel, por lo que es importante sospechar de antemano la posibilidad de esta enfermedad y realizar un examen más detallado.

Causas del lupus eritematoso sistémico

Se desconoce la causa del lupus eritematoso sistémico. En su desarrollo intervienen factores genéticos, inmunológicos, hormonales y externos. En algunos pacientes factor desencadenante las enfermedades se convierten en infecciones virales.
La enfermedad se basa en la disfunción. sistema inmunitario. Como resultado de la degradación, el sistema inmunológico comienza a producir proteínas especiales (anticuerpos) que atacan. tejido normal y órganos. Como resultado, se desarrolla una inflamación en ellos que provoca daños.
Factores de riesgo del lupus eritematoso sistémico

El riesgo de lupus eritematoso sistémico aumenta si los familiares tienen enfermedades autoinmunes. Las mujeres se ven afectadas con mayor frecuencia, especialmente aquellas de entre 20 y 40 años.

Prevención del lupus eritematoso sistémico

No existen métodos eficaces de prevención.

Diagnóstico del lupus eritematoso sistémico

Para diagnosticar el síndrome de Sjögren son de gran importancia un interrogatorio adecuado al médico, así como los análisis de sangre.
No existen pruebas diagnósticas específicas.
Los análisis de sangre evalúan la presencia de inflamación y también determinan anticuerpos especiales. Mayoría cambios característicos: aumento de la VSG(velocidad de sedimentación globular), proteína C reactiva (PCR), factor antinuclear (ANF). Muy a menudo hay una disminución en la cantidad de células sanguíneas (eritrocitos y hemoglobina - anemia, leucocitos - leucopenia, plaquetas - trombocitopenia).
Es necesario estudiar el estado de los riñones (análisis de orina, determinar el nivel de creatinina sérica), ya que el daño renal representa amenaza seria salud y vida y requiere una terapia activa y agresiva.
A menudo es necesario realizar pruebas de anticuerpos específicos que pueden aumentar en el lupus eritematoso sistémico: anticuerpos contra el ADN, anticuerpos anti-Ro (anti-ro) y anti-La (anti-la), anticuerpos contra el antígeno Sm.
Puede ser necesaria una biopsia de la piel y los riñones para aclarar la naturaleza del daño a los órganos.
Dependiendo del daño a otros órganos y tejidos, la mayoría varias pruebas y la investigación

Tratamiento del lupus eritematoso sistémico

El tratamiento para el lupus eritematoso sistémico puede brindar alivio y ayudar a prevenir daños a los órganos internos y, si están dañados, retardar o detener su progresión.
Importante Pertenece a la protección contra la luz solar directa. Es necesario utilizar protector solar con alto grado de protección, tratar de no estar bajo el sol. largo tiempo.
EN fase activa enfermedades actividad física debe evitarse, durante la remisión el nivel actividad física puede ser normal.
Es necesario evitar infecciones, vacunas, tomar diversos productos biológicos. aditivos activos, ya que pueden provocar una exacerbación de la enfermedad.
La cuestión de prescribir glucocorticoides y citostáticos la decide el médico. En la mayoría de los casos, eliminan eficazmente los síntomas de la enfermedad y previenen el desarrollo de consecuencias graves. Sin embargo, los efectos secundarios de los glucocorticoides son muy graves; la cuestión de su prescripción, dosis y duración del tratamiento la decide el médico individualmente. También se utilizan habitualmente fármacos inmunosupresores (desde hidroxicloroquina hasta ciclofosfamida), que permiten reducir o eliminar la dosis de los glucocorticoides en el futuro. La elección de medicamentos específicos y régimen de tratamiento es muy individual.

El lupus eritematoso sistémico, también llamado enfermedad de Limban-Sachs, es una enfermedad autoinmune del tejido conectivo que afecta principalmente a mujeres y niños jóvenes y jóvenes. El desarrollo de la enfermedad se basa en un mal funcionamiento de los linfocitos T, células importantes del sistema inmunológico. Hasta el 90% de todos los pacientes son mujeres menores de treinta años. El lupus eritematoso sistémico en niños se diagnostica con mayor frecuencia en adolescencia(El pico de esta enfermedad en niños es entre 11 y 14 años), ocurre con menos frecuencia en niños en los primeros años de vida. Las causas de la enfermedad son los virus del sarampión y la parainfluenza. También hay un factor hereditario en el lupus. La insolación excesiva y el uso de determinadas vacunas en un niño contribuyen al empeoramiento de la enfermedad. En las mujeres, el riesgo de desarrollar lupus aumenta después del parto y del aborto, lo que se explica por alteraciones en la producción de las hormonas estrógeno y prolactina. En los niños, el riesgo de morbilidad aumenta durante los períodos de crecimiento físico activo.

El curso de la enfermedad lupus eritematoso sistémico y sus manifestaciones clínicas.

El lupus eritematoso sistémico inicialmente presenta síntomas vagos: fiebre, dolor de cabeza, espasmos musculares, nerviosismo, mal sueño, a veces diarrea. Luego aparecen manifestaciones cutáneas y articulares características específicas:

• el síntoma clásico es la “mariposa” del lupus: enrojecimiento de la piel y erupción en el puente de la nariz y los pómulos, un poco menos en los lóbulos de las orejas, el cuello y el cuero cabelludo, y aún menos en el cuerpo;
• erupción hemorrágica en las palmas y las yemas de los dedos causada por la rotura de vasos diminutos;
• pequeñas úlceras dolorosas en la garganta, nariz, labios;
• uñas quebradizas y cabello seco, caída del cabello en mechones;
• dolor adolorido en las rodillas, manos, coxis y sacro;
• El tejido conectivo de las articulaciones se destruye y aparece una inflamación de poliartritis en las articulaciones.

Los síntomas cutáneos del lupus empeoran notablemente con temperaturas bajas(en invierno) o viceversa, con bronceado intenso, así como con shocks psicoemocionales.

La enfermedad es progresiva, por lo que con el tiempo sus consecuencias se extienden a todo el cuerpo. Enfermedad sistémica que afecta el lupus eritematoso. linea completaórganos y sistemas del paciente:

1. articulaciones (artritis lúpica de las articulaciones de las manos y los tobillos);
2. sistema cardiovascular (pericarditis y endocardio, daño a las válvulas cardíacas, alta probabilidad de aterosclerosis);
3. tracto gastrointestinal (hemorragias en paredes intestinales, trastornos dispépticos):
4. riñones (nefritis lúpica, sangre y alto contenido ardilla);
5. sistema nervioso (la mitad de los pacientes sufre depresión, dolores de cabeza y problemas para dormir).

La forma aguda de la enfermedad lupus eritematoso sistémico comienza rápidamente con un aumento de temperatura y la aparición de una mariposa "lupus" en la cara. En un mes y medio o dos se forma. imagen completa daño a los órganos internos. El pronóstico es desfavorable.

La forma subaguda de la enfermedad, el lupus sistémico, no tiene un inicio repentino, se desarrolla gradualmente y, por regla general, las primeras quejas del paciente son dolor en las articulaciones y luego solo erupciones cutáneas. En promedio, el síndrome de lupus eritematoso sistémico se forma completamente en 1,5 a 2 años y continúa progresando a un ritmo rápido. El fallo de las funciones de cualquier órgano o las infecciones secundarias asociadas, las escaras y las úlceras tróficas pueden provocar la muerte.

El curso crónico del lupus eritematoso sistémico se manifiesta con uno o dos síntomas durante los primeros años. Las exacerbaciones ocurren raramente, de manera vital. órganos importantes prácticamente no se ven afectados.

Diagnóstico

Una vez identificada la enfermedad, el diagnóstico del lupus eritematoso sistémico es muy sencillo. El diagnóstico se realiza en base a síntomas obvios(mínimo 4 rasgos característicos) Y investigación de laboratorio. La prueba principal para el lupus es la prueba de "células de lupus": se encuentra un exceso de células LE específicas en la sangre, lo que indica directamente la presencia de la enfermedad. Además, se examinan las células de la piel.

Si se sospecha daño a los órganos internos, se pueden realizar radiografías de las articulaciones enfermas, ecografía del corazón y cavidad abdominal, ECG del corazón, determinar función respiratoria pulmones. El diagnóstico del lupus eritematoso sistémico debe ser oportuno, ya que está directamente relacionado con el tratamiento, el cual debe iniciarse de inmediato.

Tratamiento del lupus eritematoso sistémico

El tratamiento de la enfermedad es eficaz en primeras etapas cuando claramente síntomas severos. Para cada exacerbación, el paciente es colocado en condiciones estacionarias. El lupus eritematoso sistémico implica el tratamiento con medicamentos de diversos tipos, dependiendo del predominio de determinados signos clínicos.

Si predominan los síntomas articulares, la terapia comienza con salicilatos (aspirina y analgin) y fármacos antiinflamatorios no esteroides (ibuprofeno, indometacina), que reducen la inflamación y alivian el dolor articular. Si el paciente tiene predominantemente síntomas de la piel, luego se prescriben medicamentos de la serie honolina (cloroquina, rezoquina, delagil). Ambas terapias son a largo plazo y duran al menos seis meses. Más larga recepción Estos medicamentos tienen muchos efectos secundarios, cuyas manifestaciones son náuseas, vómitos, pérdida de apetito y pérdida de visión. Sin embargo, estos efectos secundarios son de corta duración y desaparecen después de suspender el medicamento.

La terapia con glucocorticoides es obligatoria para el lupus eritematoso sistémico. Su uso está más justificado cuando la patología se propaga al corazón, los riñones y el sistema nervioso. La prednisolona sigue siendo el fármaco de elección. Si el cuerpo del paciente muestra resistencia a la prednisolona, ​​se reemplaza con dexametasona. Tratamiento a largo plazo los glucocorticoides conducen al desarrollo de hipertensión, debilitando tono muscular. La terapia con glucocorticoides comienza con shock. dosis máximas, y cuando el paciente se siente mejor, se reduce gradualmente la dosis. Una complicación de dicha terapia pueden ser los trastornos gastrointestinales, así como la aparición de úlceras pépticas debido a aumento de acidez jugo gastrico. Por lo tanto, para el lupus sistémico, se prescribe una dieta estricta, con excepción de salsas, especias, adobos y otros platos irritantes.

Para mejorar la condición del tejido conectivo, a los pacientes se les muestran preparaciones de potasio, vitaminas del grupo B y sus combinaciones en combinación con vitamina A y C. La prevención de la osteoporosis se lleva a cabo con preparaciones de calcio junto con vitamina D. Si hay focos de infección crónica, entonces están indicados los antibióticos. El efecto inmunosupresor se logra mediante el uso de citostáticos sistémicos (ciclofosfamida, metotrexato, ciclosporina). Recetado para daños profundos a los riñones o al sistema nervioso.

Para aliviar la picazón de la piel en el lupus eritematoso sistémico ungüentos hormonales(Betametasona, Celestodermo). En algunos casos, se inyectan medicamentos hormonales en las áreas de piel afectadas.

Las manifestaciones cutáneas, el enrojecimiento y el picor pueden aliviarse con algunos maneras populares tratamiento. Por ejemplo, se limpian la piel. ungüento casero Se prepara de la siguiente manera: se mezclan 200 ml de aceite de oliva, 1 cucharada de hierba violeta y 1 cucharada de hilo y se mantienen al baño maría.

A otros medios eficaces para eliminar inflamación de la piel para el lupus se utiliza una decocción de raíz de regaliz, ya que esta planta contiene sustancias similares a las hormonas.

Pronóstico y prevención del lupus.

El lupus eritematoso sistémico tiene un pronóstico diferente según la gravedad de la destrucción de los órganos internos, la duración de las remisiones y la oportunidad del tratamiento. Por tanto, el diagnóstico oportuno de la enfermedad es muy importante. La terapia con medicamentos alivia bien todos los síntomas. lupus sistémico y con el régimen de tratamiento correcto, si es posible lograr remisiones persistentes, se prevé que el paciente viva otros 8 a 12 años. Sin embargo formas severas el lupus eritematoso sistémico son desfavorables y el paciente puede morir dentro de los primeros tres años después del diagnóstico. Resultado fatal contribuir al daño al sistema nervioso, riñones, cerebro (meningitis), así como a la aparición de hemorragia pulmonar. La discapacidad en el lupus es causada por patologías concomitantes en el hígado (lesiones fibrosas) y vasculitis de las arterias coronarias.

No existe una prevención directa de la enfermedad. Los médicos recomiendan una menor exposición a la luz solar directa y evitar el contacto de la piel con quimicos, minimizar el traumatismo cutáneo. Si los parientes cercanos, especialmente del lado femenino, tienen lupus, se recomienda controlar estrictamente al niño por el más mínimo erupciones en la piel y si aparecen contactar inmediatamente ayuda calificada. En pacientes con lupus eritematoso sistémico, la prevención es especialmente importante durante los períodos de remisión, con el objetivo de prolongar su duración.

Rebrov A.P.
Doctor en Ciencias Médicas Prof., Jefe del Departamento de Terapia Hospitalaria, Facultad de Medicina, Universidad Médica Estatal de Saratov (SSMU).

Lupus eritematoso sistémico es una enfermedad que se desarrolla sobre la base de una imperfección genéticamente determinada de los procesos inmunorreguladores, que conduce a la formación de una inflamación por complejos inmunes, que daña muchos órganos y sistemas.

La incidencia del LES es de 4 a 250 casos por 100.000 habitantes por año. En los Estados Unidos, la incidencia anual de LES es de 50 a 70 casos nuevos por millón de habitantes.

Más del 70 por ciento La enfermedad ocurre entre los 14 y los 40 años, la incidencia máxima se produce entre los 14 y los 25 años. La proporción entre mujeres y hombres es de 8:1 a 10:1, entre los niños, de 3:1.

Etiología

El papel desencadenante de los virus lentos y que contienen ARN (retrovirus):
1. formación de anticuerpos contra virus que contienen ADN y ARN,
2. la presencia de inclusiones citoplasmáticas de paramixovirus,
3. la presencia de estructuras tubulorreticulares en el epitelio y en el interior de los linfocitos,
4. inclusiones del tipo C-oncornovirus en biopsias de riñón y piel.

Significado:
1. factores genéticos (HLA-A1, B8, DR2, DR3),
2. factores endocrinos (efecto de los estrógenos),
3. factores ambientales (radiación ultravioleta, exposición a bacterias y infección viral, preparaciones medicinales).

El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad por complejos inmunitarios, que se caracteriza por la producción descontrolada de anticuerpos que forman complejos inmunitarios que causan varios signos enfermedades.

Las CEC se depositan en la capa subendotelial de la membrana basal de los vasos sanguíneos de muchos órganos.

El lugar de fijación de los depósitos (piel, riñones, plexo coroideo, membranas serosas) está determinado por parámetros del antígeno o anticuerpo como tamaño, carga, configuración molecular, clase de inmunoglobulinas, etc.

Cuadro clinico
Las lesiones cutáneas son muy variables y afectan al 20-25%. síndrome de la piel- el signo inicial de la enfermedad, en un 60-70%, aparece en etapas diferentes enfermedades.

Hay 28 opciones cambios en la piel en el LES desde una placa eritematosa hasta erupciones ampollosas graves.

Daño a las articulaciones y tejidos periarticulares: artralgia en el 100% de los pacientes, tendinitis, tendovaginitis, necrosis aséptica huesos: en el 25% de los pacientes.

Mialgia: en 35 - 45% de los pacientes.

Daño pulmonar:
1. en 50-80% - pleuresía seca y derrame,
2. vasculitis,
3. neumonitis.

Daño al corazón y a los vasos sanguíneos.
1. pericarditis: a menudo seca, con derrame,
2. miocarditis,
3. endocarditis: con mayor frecuencia válvula mitral, también aórtica, tricúspide,
4. arterias de mediano y pequeño calibre,
5. aorta y sus ramas,
6. trombosis de los grandes vasos de las extremidades,
7. tromboflebitis

Daño al tracto gastrointestinal y al hígado - en el 50% de los casos:

Daño al esófago: 10-15%, isquemia de la pared del estómago y los intestinos, hepatomegalia: 25-50%.

Daño en el riñón

Nefritis lúpica: formas activas
1. rápidamente progresivo,
2. nefritis con síndrome nefrótico,
3. nefritis con síndrome nefrítico grave

Nefritis con síndrome urinario mínimo.

Daño al sistema nervioso.
1. vasculopatía - 65%,
2. trombosis y vasculitis verdadera: 15%,
3. infartos y hemorragias,
4. Daño por anticuerpos y complejos inmunes.

Manifestaciones clínicas:
1. dolor de cabeza,
2. trastornos mentales
3. daño a los nervios craneales y periféricos,
4. convulsiones,
5. alteraciones visuales,
6. Accidentes cerebrovasculares transitorios.

Investigación de laboratorio
1. Células LE: 50-80%,
2. anticuerpos antinucleares,
3. anticuerpos contra el ADN bicatenario: 50%,
4. Anticuerpos contra ADN monocatenario: 60-70%.
Anemia normocítica y normocrómica, leucopenia, linfocitopenia, trombocitopenia.

Clasificación del LES
Variante por supuesto: aguda, subaguda, crónica,

Grado de actividad: I - mínimo, II - moderado, III - alto

Criterios para diagnosticar el lupus eritematoso sistémico (Asociación Estadounidense de Reumatología, 1982.).

Eritema en las mejillas, sobre las protuberancias cigomáticas, Lesiones discoides del lupus, Fotosensibilidad, Úlceras en la boca o la nariz, Artritis no erosiva, Pleuresía o pericarditis, Proteinuria persistente superior a 0,5 g por día o cambios en el sedimento urinario, Convulsiones y psicosis. , Anemia hemolítica o leucopenia o trombocitopenia, la presencia de células LE o anticuerpos contra el ADN o anticuerpos SM o una reacción de Wasserman falsa positiva, la presencia de ANF.

La presencia de 4 signos hace que el diagnóstico sea fiable.

Para establecer el diagnóstico de LES, edad joven, sexo femenino, fiebre persistente, significativa y perdida rapida peso corporal, aumento de la caída del cabello.

Tratamiento del lupus eritematoso sistémico

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune cuya patogénesis se basa en defectos de la inmunorregulación, que conducen a una hiperproducción descontrolada de autoanticuerpos contra los componentes de los propios tejidos y al desarrollo de una inflamación crónica que afecta a muchos órganos y sistemas.

Los siguientes se utilizan para tratar el LES:
1. Métodos básicos de terapia patogénica.
2. Métodos de terapia intensiva,
3. Métodos adicionales de terapia patogénica.
4. Ayudas

Indicaciones absolutas de tratamiento con glucocorticosteroides para el LES:
1. Alta actividad inflamatoria,
2. Daño a los órganos internos, principalmente nefritis,
3. Daño al sistema nervioso central,
4. Trastornos hematológicos.

La dosis abrumadora de prednisolona es de 1 a 1,5 mg/kg por día, en promedio alrededor de 60 mg/día, durante 4 a 8 semanas con una reducción gradual a una dosis de mantenimiento de 5 a 10 mg/día, que se toma durante un período prolongado. Con el tiempo, a menudo de por vida, la transición de una dosis de prednisolona de 60 mg/día a una dosis de 35-40 mg/día tarda 3 meses, y a una dosis de 15-20 mg/día, 6 meses.

Principales fármacos para el tratamiento del LES

Glucocorticosteroides para administración oral. . Los más utilizados son la prednisolona, ​​la metilprednisolona (metipred, medrol), que se utilizan raramente o, como alternativa, la triamsinolona.

Glucocorticosteroides para administración intravenosa (terapia de pulso). Los más utilizados son la metilprednisolona (metipred, solumedrol, urbazone).

Inmunosupresores. Los más utilizados son la ciclofosfamida (ciclofosfamida), la azatioprina (imuran). Rara vez se usa o como alternativa: clorambucilo (clorbutina), metotrexato, ciclosporina A (Sandimmune).

Derivados de aminoquinolina . El más utilizado es la hidroxicloroquina (Plaquenil). Rara vez se utilizan o, como alternativa, cloroquina (Delagil).

Regímenes de uso de fármacos básicos para el tratamiento del LES

Prednisolona por vía oral.
1. terapia supresora: 1-1,5 mg/kg/día (promedio 50-60 mg/día) 4-8 semanas,
2. Terapia de mantenimiento: 5 a 10 mg/día (10 a 15 años, a menudo de por vida).

Metilprednisolona por vía intravenosa.
1. terapia supresora: 500-1000 mg de acuerdo con el régimen de cuidados intensivos,
2. terapia de mantenimiento: 500-1000 mg una vez al mes (hasta 24 meses).

Ciclofosfamida por vía intravenosa.
1. terapia supresora: 500 mg una vez a la semana durante 4 semanas o 1000 mg 1-2 veces con terapia combinada o 200 mg en días alternos 10 veces (hasta una dosis total de 2000 mg por mes).
2. Terapia de mantenimiento: 1000 mg una vez al mes durante 6 meses, luego 200 mg una vez a la semana con intervalos crecientes entre inyecciones (hasta 5 años).

Azatioprina.
1. terapia supresora - 100-150 mg/día,
2. terapia de mantenimiento - 50-100 mg/día (hasta 5 años).

Hidroxicloroquina.
1. terapia supresora - 600 mg/día,
2. Terapia de mantenimiento: 200-400 mg/día (a largo plazo, a menudo de por vida).

Terapia intensiva para el lupus eritematoso sistémico

Principales indicaciones para el uso de la terapia de pulso:

Nefritis lúpica activa (especialmente con síndrome nefrótico, hipertensión arterial, aumento rápido nivel de creatinina), daño severo agudo al sistema nervioso central (meningoencefalitis,is, mielitis transversa), crisis hematológica, trombocitopenia profunda, necrótica ulcerosa. vasculitis cutánea, vasculitis pulmonar, Alta actividad Enfermedades resistentes a la terapia.

El principal método de terapia intensiva para el lupus eritematoso sistémico, la terapia de pulsos, se realiza con metilprednisolona en una dosis de 500 a 1000 mg/día por vía intravenosa.

Se utilizan dosis de menos de 1000 mg de metilprednisolona por día con un mayor riesgo de efectos secundarios: en pacientes de edad avanzada, en presencia de hipertensión arterial elevada, insuficiencia cardíaca grave, etc.

La dexametasona se usa con menos frecuencia en una dosis promedio de 100 a 150 mg por día según varios regímenes.

Es recomendable utilizar los siguientes esquemas:

Administración mensual de 1000 mg de metilprednisolona durante 1 año, terapia de pulso combinada (con la adición de 1000 mg de ciclofosfamida), tanto de tres días como de programa de un año.

Las técnicas de cuidados intensivos más habituales:

Terapia de pulso clásica de 1000 mg de metilprednisolona por día por vía intravenosa durante 3 días consecutivos (3000 mg por ciclo), administración IV de dosis reducidas de metilprednisolona (250-500 mg/día) hasta alcanzar una dosis total de aproximadamente 3000 mg por ciclo, Administración intravenosa mensual de 1000 mg de metilprednisolona durante 6-12 meses, Terapia de pulso combinada IV 1000 mg de metilprednisolona 3 días seguidos + 1000 mg de ciclofosfamida el primer o segundo día (metilprednisolona y ciclofosfamida se administran secuencialmente), Administración intravenosa mensual de 1000 mg metilprednisolona + 1000 ciclofosfamida durante 12 meses, administración intravenosa mensual de 1000 mg de ciclofosfamida durante 12 meses.

No se recomienda reducir la dosis de prednisolona oral inmediatamente después de la terapia de pulso con glucocorticosteroides (es posible el síndrome de abstinencia temporal).

Métodos adicionales de terapia patogénica para el LES.

La plasmaféresis es el método de elección en condiciones agudas y con una actividad de la enfermedad extremadamente alta y resistencia a la terapia.

La plasmaféresis se lleva a cabo en un ciclo de 3 a 6 procedimientos en días alternos o 2 veces por semana, así como de forma programática, una vez al mes cada mes durante un año o más y, para evitar el síndrome de "rebote", siempre es combinado con la posterior administración intravenosa de glucocorticoides y ciclofosfamida.

Terapia intensiva sincrónica: un ciclo de plasmaféresis (3-6 procedimientos) seguido de terapia de pulso combinada con glucocorticoides y ciclofosfamida.

Inmediatamente después del primer procedimiento de plasmaféresis, se realiza la administración secuencial de 1000 mg de metilprednisolona y 1000 mg de ciclofosfamida, después de repetidas sesiones de plasmaféresis, durante el curso del tratamiento, solo se administra por vía intravenosa metilprednisolona en una dosis de 500-1000 mg.

La terapia intensiva sincrónica también se puede realizar mensualmente durante 12 meses o más.

Administración intravenosa de inmunoglobulina (sandoglobulina, inmunoglobulina humana normal): bloqueo de los receptores FC y síntesis de autoanticuerpos dependiente de FC, actividad antiidiotípica, modulación de la actividad de los linfocitos T y síntesis de citoquinas, cambio en la estructura y solubilidad de los circulantes complejos inmunes.

El uso de inmunoglobulinas por vía intravenosa es el método de elección para la trombocitopenia persistente grave y la resistencia al tratamiento de la nefritis lúpica. Se recomienda administrar el fármaco a una dosis de 400-500 mg/kg por día durante 3-5 días consecutivos. luego una vez al mes durante 6 a 12 meses.

Ciclosporina A: el mecanismo de acción en el LES está asociado con la inhibición de la síntesis de interferón alfa y es capaz de suprimir la expresión del ligando CD40 en la membrana de los linfocitos T.

Para el LES, se utilizan dosis bajas de ciclosporina A (menos de 5 mg/kg/día, más a menudo 2-2,5 mg/kg/día). Ha demostrado ser eficaz en la lupusnefritis (efecto antiproteinúrico pronunciado) y la trombocitopenia. anemia y leucopenia, manifestaciones cutáneas de LES, poliserositis y artritis refractarias al tratamiento. Durante el tratamiento con ciclosporina A, el nivel de anticuerpos anticardiolipina y antiplaquetarios disminuye.

Ciclosporina A - droga alternativa Segunda línea para intolerancia e ineficacia de glucocorticosteroides y citostáticos. Se puede recetar ciclosporina A durante el embarazo.

Micofelato de miofetilo(Cellcept) es un inmunosupresor selectivo. El compuesto activo, el ácido micofenólico, es un inhibidor no competitivo de la enzima que limita la tasa de síntesis de nucleátidas de guasina y exhibe actividad citostática en lugar de citotóxica.

Un efecto antiproliferativo más pronunciado contra los linfocitos T y B, tiene un efecto antiproliferativo contra las células mesangiales de los riñones y suprime la formación de anticuerpos.

En pacientes con LES con daño renal es una alternativa a la azatioprina y la ciclofosfamida con mejor tolerabilidad.

"Agentes biológicos": anticuerpos monoclonales antiidiotípicos, inmunoglobulina intravenosa, anticuerpos monoclonales contra IL-10.

Autotrasplante de células madre.

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO- una enfermedad polisindrómica crónica del tejido conectivo y los vasos sanguíneos, que se desarrolla en relación con una imperfección genéticamente determinada de los procesos inmunorreguladores.

Etiología. Se asume la importancia de una infección viral en el contexto de trastornos inmunológicos determinados genéticamente.

Patogénesis: la formación de autoanticuerpos circulantes, de los cuales los anticuerpos antinucleares son los de mayor importancia diagnóstica y patogénica; la formación de complejos inmunes circulantes que, depositados en las membranas basales de varios órganos, provocan daños e inflamación. Ésta es la patogénesis de la nefritis, dermatitis, vasculitis, etc. Esta hiperreactividad inmunidad humoral asociado con trastornos de la inmunorregulación celular. Recientemente se ha concedido importancia a la hiperestrogenemia, acompañada de una disminución del aclaramiento de los complejos inmunes circulantes, etc. Se ha demostrado una predisposición genética familiar. Se ven afectadas principalmente mujeres jóvenes y adolescentes. Los factores provocadores son: exposición al sol, embarazo, aborto, parto, inicio de la menstruación, infecciones (especialmente en adolescentes), reacciones farmacológicas o posvacunación.

Síntomas, por supuesto. La enfermedad comienza gradualmente con poliartritis y astenia recurrentes. Menos común es el inicio agudo (fiebre alta, dermatitis, poliartritis aguda). Posteriormente se observa un curso recurrente y un carácter polisindrómico característico.

Poliartritis, poliartralgia.- el más común y síntoma temprano enfermedades. Afectado predominantemente articulaciones pequeñas manos, muñecas, tobillos y, con menos frecuencia, articulaciones de rodilla. Es característico un tipo de poliartritis no erosiva, incluso en presencia de deformación de las articulaciones interfalángicas, que se desarrolla en el 10-15% de los pacientes con un curso crónico. Erupción eritematosa en la piel de la cara en forma de “mariposa”, en la mitad superior pecho en forma de “escote”, también en las extremidades síntoma común lupus eritematoso sistémico. La poliserositis se considera un componente de la tríada diagnóstica junto con la dermatitis y la poliartritis. Se observa en casi todos los pacientes en forma de pleuresía bilateral y (o) pericarditis, con menos frecuencia perihepatitis y (o) perisplenitis.

La derrota es característica. del sistema cardiovascular. Generalmente se desarrolla pericarditis, seguida de miocarditis. Se observa con relativa frecuencia endocarditis verrugosa Libman-Sachs con daño a las válvulas mitral, aórtica y tricúspide. Los signos de daño vascular se incluyen en la imagen del daño a órganos individuales. Sin embargo, cabe señalar la posibilidad de desarrollar el síndrome de Raynaud (mucho antes del cuadro típico de la enfermedad), daño tanto a los pequeños como a los vasos grandes con los síntomas clínicos correspondientes.

Lesiones pulmonares puede estar asociado con una enfermedad subyacente en forma de neumonitis lúpica, caracterizada por tos, dificultad para respirar y estertores húmedos inaudibles en las partes inferiores de los pulmones. El examen de rayos X en estos pacientes revela fortalecimiento y deformación del patrón pulmonar en las partes basales de los pulmones; A veces se pueden detectar tonos focales. Dado que la neumonitis generalmente se desarrolla en el contexto de una poliserositis en curso, los síntomas radiológicos descritos se complementan con una posición alta del diafragma con signos de adherencias pleurodiafragmáticas y pleuropericárdicas y atelectasias en forma de disco (sombras lineales paralelas al diafragma).

Al examinar el tracto gastrointestinal. Se notan estomatitis aftosa, síndrome dispéptico y anorexia. Doloroso síndrome abdominal puede estar asociado tanto con la participación del peritoneo en el proceso patológico como con la vasculitis en sí: mesentérica, esplénica, etc. La ileítis segmentaria se desarrolla con menos frecuencia. El daño al sistema reticuloendotelial se expresa en un aumento en todos los grupos. ganglios linfáticos- un signo muy común y temprano de la naturaleza sistémica de la enfermedad, así como del agrandamiento del hígado y el bazo. La hepatitis lúpica en sí se desarrolla muy raramente. Sin embargo, el agrandamiento del hígado puede deberse a insuficiencia cardíaca con pancarditis o pericarditis por derrame grave, así como al desarrollo de hígado graso.

Glomerulonefritis difusa por lupus(nefritis lúpica) se desarrolla en la mitad de los pacientes, generalmente durante el período de generalización del proceso. Encontrarse varias opciones Daño en el riñón - síndrome urinario, nefrítico y nefrótico. Para reconocer la nefritis lúpica, es de gran importancia la biopsia por punción intravital con examen inmunomorfológico y microscópico electrónico de una biopsia de riñón. Desarrollo de patología renal en pacientes con síndrome articular recurrente, fiebre y persistente. aumento de la VSG requiere la exclusión de la nefritis lúpica. Cabe recordar que casi uno de cada cinco pacientes con síndrome nefrótico tiene lupus eritematoso sistémico.

Daño a la esfera neuropsíquica. Ocurre en muchos pacientes en todas las fases de la enfermedad. Al comienzo de la enfermedad, el síndrome astenovegetativo, posteriormente se desarrollan signos de daño a todas las partes del sistema nervioso central y periférico en forma de encefalitis, mielitis y polineuritis. El daño característico al sistema nervioso se presenta en forma deoneuritis. Las convulsiones epileptiformes son menos comunes. Son posibles alucinaciones (auditivas o visuales), estados delirantes, etc.

Los datos de laboratorio tienen valor diagnóstico: definición gran número Células LE, títulos elevados de anticuerpos contra el ADN, especialmente contra el ADN nativo, contra la desoxirribonucleoproteína, el antígeno Sm.

En los casos agudos, la nefritis lúpica se detecta después de 3 a 6 meses, a menudo como un tipo de síndrome nefrótico. En el curso subagudo, hay un patrón de onda distintivo con la participación de varios órganos y sistemas en el proceso patológico y un patrón polisindrómico característico. El curso crónico de la enfermedad durante mucho tiempo se caracteriza por recaídas de poliartritis y (o) poliserositis, lupus discoide y síndromes de Raynaud; Sólo entre el quinto y el décimo año se desarrolla gradualmente la polisíndromia característica. De acuerdo con las características clínicas y de laboratorio, se distinguen tres grados de actividad del proceso; alto (III grado), moderado (II grado) y mínimo (I grado).

Tratamiento. Los pacientes requieren un tratamiento complejo continuo de varios años. Los mejores resultados con el desarrollo de una remisión clínica estable se obtienen con un tratamiento temprano. En casos crónicos, subagudos y grado I de actividad, están indicados los antiinflamatorios no esteroideos y los derivados de la aminoquinolina. Los primeros son recomendados para síndrome articular. Es importante seleccionar un medicamento teniendo en cuenta su eficacia y tolerabilidad individuales: voltaren (ortofen) 50 mg 2-3 veces al día, indometacina 25-50 mg 2-3 veces al día, brufen 400 mg 3 veces al día, hingamine (cloroquina, delagil) 0,25-0,5 g/día durante 10-14 días, y luego 0,25 g/día durante varios meses. Con el desarrollo de nefritis lúpica difusa, Plaquenil 0,2 g se utiliza con éxito 4-5 veces al día durante un tiempo prolongado bajo control de la dinámica del síndrome urinario.

En los casos agudos desde el principio y en los subagudos y curso crónico en los grados III, II de actividad del proceso patológico, están indicados los glucocorticosteroides. La dosis inicial de estos fármacos debe ser suficiente para suprimir de forma fiable la actividad del proceso patológico. La prednisolona en dosis de 40 a 60 mg/día se prescribe para el curso agudo y subagudo con grado III de actividad y presencia de síndrome nefrótico o meningoencefalitis. En las mismas variantes del curso con II grado de actividad, así como en el curso crónico con III y II grados de actividad, la dosis supresora debe ser de 30 a 40 mg, y en el I grado de actividad - 15- 20 mg/día. El tratamiento con prednisolona en dosis abrumadoras se lleva a cabo hasta que se produzca un efecto clínico pronunciado (en forma de una disminución de los indicadores de actividad clínicos y de laboratorio). Una vez conseguido el efecto, se reduce lentamente la dosis de prednisolona, ​​centrándose en la pauta propuesta (Tabla 7).

Tabla 7. Diagrama aproximado Reducir las dosis de prednisolona al lograr un efecto terapéutico.

Dosis							Una semana
prednisolona, ​​mg	1er	3er	4to	5to	6to	7mo	octavo
75	70	60	50
50	47,5	45	42,5	42,5	40
40	37,5	35	35	32,5	32,5	30	30
30	27,5	25	25	22,5	22,5	29	20*
* Luego, muy lentamente: media tableta (2,5 mg) cada 1-3 meses (según indicadores condición general y datos de laboratorio).

Uno de tareas más importantes y la clave de la eficacia de la terapia es la selección de la dosis más pequeña que permita mantener la remisión clínica y de laboratorio. Se prescribe prednisolona en una dosis de mantenimiento de 5 a 10 mg/día durante varios años.

Para disminuir efecto secundario Se recomienda combinar esta terapia con suplementos de potasio, esteroides anabólicos, diuréticos y medicamentos antihipertensivos, tranquilizantes, medidas antiulcerosas. Las complicaciones más graves: úlcera por esteroides, infecciones sépticas, tuberculosis, candidiasis, psicosis.

En caso de un curso agresivo de la enfermedad, se utiliza con éxito un título alto de autoanticuerpos y complejos inmunes, la plasmaféresis.

Si los glucocorticoides son ineficaces, se prescriben inmunosupresores (series alquilantes o azatioprina). Las indicaciones para el uso de fármacos citotóxicos (generalmente en combinación con dosis moderadas de corticosteroides) son las siguientes:

1) 1 grado de actividad en adolescentes y menopausia;

2) síndromes nefróticos y nefríticos;

3) la necesidad de reducir rápidamente la dosis supresora de prednisolona debido a la gravedad de la efecto secundario(aumento de peso rápido y significativo, exceso hipertensión arterial, diabetes esteroide, osteoporosis grave con signos de espondilopatía);

4) la necesidad de reducir la dosis de mantenimiento de prednisolona si supera los 15-20 mg/día.

Los más utilizados son la azatioprina (imuran) y la ciclofosfamida (ciclofosfamida) en dosis de 1 a 3 mg/kg (100 a 200 mg/día) en combinación con 30 mg de prednisolona. A esta dosis, el medicamento se prescribe durante 2 a 2,5 meses, generalmente en un hospital, luego se recomienda una dosis de mantenimiento (50 a 100 mg por día), que se administra durante varios meses e incluso 1 a 2 años o más.

Para garantizar la seguridad del tratamiento, se requiere una estrecha vigilancia de los recuentos sanguíneos para prevenir la pancitopenia; se debe evitar unirse complicaciones infecciosas, complicaciones dispépticas; Al tomar ciclofosfamida, el riesgo de desarrollar cistitis hemorrágica se puede reducir prescribiendo beber mucho líquido(2 litros de líquido o más por día).

Dado que los pacientes requieren muchos años de tratamiento después del alta hospitalaria, deben estar bajo la supervisión de un terapeuta o reumatólogo en una clínica. Para mejorar la tolerabilidad del tratamiento con corticosteroides a largo plazo en entornos ambulatorios, se recomienda delagil 0,25 g/día y vitaminas B. ácido ascórbico en forma de curso primavera-otoño. Los pacientes están indicados para tratamiento en sanatorios locales (cardiológicos, reumatológicos). El tratamiento climatobalneológico y fisioterapéutico está contraindicado, ya que la irradiación ultravioleta, la insolación y la hidroterapia pueden provocar una exacerbación de la enfermedad.

ESCLERODERMA SISTÉMICA- enfermedad sistémica crónica del tejido conectivo y vasos pequeños con cambios fibroescleróticos generalizados en la piel y el estroma de los órganos internos y síntomas de endarteritis obliterante en forma de síndrome de Raynaud sistémico.

Etiología desconocido. Es provocado por enfriamiento, lesión, infección, vacunación, etc.

En la patogénesis, el papel principal lo desempeña una violación del metabolismo del colágeno asociada con la hiperactividad funcional de los fibroblastos y las células del músculo liso de la pared vascular. No menos factor importante La patogénesis es una violación de la microcirculación causada por daño a la pared vascular y cambios en las propiedades agregadas intravasculares de la sangre. En cierto sentido, la esclerodermia sistémica es una enfermedad típica del colágeno asociada con una formación excesiva de colágeno (y fibrosis) por parte de fibroblastos funcionalmente inferiores y otras células formadoras de colágeno. La predisposición genética familiar importa. Las mujeres se enferman 3 veces más que los hombres.

Síntomas, por supuesto. Normalmente, la enfermedad comienza con el síndrome de Raynaud (alteraciones vasomotoras), trastornos tróficos o artralgias persistentes, pérdida de peso, aumento de la temperatura corporal y astenia. Habiendo comenzado con un síntoma cualquiera, la esclerodermia sistémica adquiere gradualmente o con bastante rapidez las características de una enfermedad multisíndrómica.

Lesiones de la piel- un signo patognomónico de la enfermedad. Se trata de una hinchazón densa común, que posteriormente conduce a un engrosamiento y atrofia de la piel. Los cambios más grandes la piel de la cara y las extremidades sufre; A menudo, la piel de todo el cuerpo resulta densa. Al mismo tiempo, se desarrolla una pigmentación focal o generalizada con áreas de despigmentación y telangiectasias. Son características las ulceraciones y pústulas en las yemas de los dedos, que no sanan durante mucho tiempo y son extremadamente dolorosas, la deformación de las uñas, la caída del cabello hasta la calvicie y otros trastornos tróficos.

A menudo se desarrolla Miositis intersticial fibrosante. síndrome muscular acompañado de mialgia, endurecimiento progresivo, luego atrofia muscular, disminución de la fuerza muscular. Solo en en casos raros La polimiositis aguda se observa con dolor, hinchazón del músculo, etc. Los cambios fibrosantes en los músculos se acompañan de fibrosis de los tendones, lo que conduce a contracturas músculo-tendinosas, una de las razones de la discapacidad relativamente temprana de los pacientes. El daño articular se asocia principalmente con procesos patológicos en los tejidos periarticulares (piel, tendones, cápsulas articulares, músculos). Se observa artralgia en el 80-90% de los pacientes, a menudo acompañada de deformaciones graves de las articulaciones debido a cambios proliferativos en los tejidos periarticulares; El examen de rayos X no revela una destrucción significativa. Un signo diagnóstico importante es la osteólisis de la terminal y, en casos graves, de las falanges medias de los dedos de las manos y, con menor frecuencia, de los dedos de los pies. Deposición de sales de calcio en tejido subcutáneo Localizado principalmente en la zona de los dedos y tejidos periarticulares, expresado en forma de formaciones desiguales dolorosas, que a veces se abren espontáneamente con el rechazo de masas calcáreas quebradizas.

Daño al sistema cardiovascular. Se observa en casi todos los pacientes: el miocardio y el endocardio se ven afectados, rara vez el pericardio. La cardiosclerosis esclerodérmica se caracteriza clínicamente por dolor en la zona del corazón, dificultad para respirar, extrasístole, tonos apagados y soplo sistólico en el ápice, con el corazón expandiéndose hacia la izquierda. El examen de rayos X revela un debilitamiento de la pulsación y la suavidad de los contornos del corazón, la quimografía de rayos X revela zonas silenciosas en áreas de cardiosclerosis focal grande; y en los casos más graves, se forma un aneurisma cardíaco debido al reemplazo Tejido muscular fibroso. El ECG suele mostrar una disminución del voltaje, alteraciones de la conducción hasta bloqueo auriculoventricular; El ECG similar a un infarto ocurre con el desarrollo de focos masivos de fibrosis en el miocardio. Si el proceso se localiza en el endocardio, es posible el desarrollo de enfermedad cardíaca esclerodermia y daño al endocardio parietal. Suele sufrir la válvula mitral. La enfermedad cardíaca esclerodermia se caracteriza por un curso benigno. La insuficiencia cardíaca rara vez se desarrolla, principalmente con daño generalizado al músculo cardíaco o a sus tres membranas.

Daño a las arterias pequeñas. arteriolas causa síntomas periféricos de la esclerodermia como el síndrome de Raynaud y la gangrena de los dedos. El daño a los vasos sanguíneos de los órganos internos conduce a una patología visceral grave: hemorragias, isquemia e incluso cambios necróticos Con cuadro clinico visceritis grave (descomposición del tejido pulmonar, “verdadero riñón de esclerodermia”, etc.). patología vascular Determina la velocidad del proceso, su gravedad y, a menudo, el resultado de la enfermedad. Al mismo tiempo, es posible dañar los vasos grandes con el cuadro clínico de tromboangitis obliterante; Se desarrollan fenómenos isquémicos y, a menudo, gangrena de los dedos de los pies, tromboflebitis migratoria, úlceras estróficas en la zona de los pies y piernas, etc.

Daño pulmonar en forma de neumofibrosis difusa o focal, principalmente de las partes basales de los pulmones, suele ir acompañada de enfisema y bronquiectasias y, a menudo, pleuresía adhesiva. Falta de aire, dificultad Tomar una respiración profunda, respiración difícil, sibilancias durante la auscultación de los pulmones, un tono cuadrado del sonido de percusión, una disminución de la capacidad vital al 40-60% de lo normal, realce bilateral y deformación del patrón pulmonar, a veces con una estructura de malla fina (“ panal"); El examen de rayos X muestra signos que generalmente caracterizan a la neumofibrosis por esclerodermia. El daño renal se manifiesta con mayor frecuencia por nefritis focal, pero es posible una glomerulonefritis difusa con síndrome hipertensivo e insuficiencia renal. Con un curso que avanza rápidamente esclerodermia sistémica A menudo se desarrolla un "verdadero riñón de esclerodermia", causado por daño a los vasos del riñón, lo que lleva a necrosis focal de la corteza e insuficiencia renal. El daño al esófago, que se manifiesta por disfagia, dilatación, peristaltismo debilitado y rigidez de la pared con paso lento de bario durante el examen radiológico, se observa con mucha frecuencia y tiene un valor diagnóstico importante. A menudo, se forman formaciones en la parte inferior del esófago rígido. úlceras pépticas. Debido al daño vascular, es posible el desarrollo de ulceraciones, hemorragias, necrosis isquémica y sangrado en el tracto digestivo.

Daño al sistema nervioso. manifestado por polineuritis, inestabilidad vegetativa (alteración de la sudoración, termorregulación, reacciones vasomotoras de la piel), labilidad emocional, irritabilidad, llanto y desconfianza, insomnio. Sólo en casos raros se produce un cuadro de encefalitis o psicosis. Los síntomas de la esclerosis de los vasos cerebrales son posibles en relación con sus lesiones esclerodérmicas, incluso en individuos joven. Hay daño reticuloendotelial (popiadenia y, en algunos pacientes, hepatoesplenomegalia) y endocrino (insuficiencia pluriglandular o patología de una u otra glándula). secreción interna) sistemas.

Más a menudo hay un curso crónico, la enfermedad continúa durante décadas con actividad mínima proceso y propagación gradual de las lesiones a diferentes órganos internos, cuya función no se ve afectada durante mucho tiempo. Estos pacientes sufren principalmente daños en la piel, las articulaciones y trastornos tróficos. En el marco de la esclerodermia sistémica crónica, se distingue el síndrome CRST (calcinosis, síndrome de Raynaud, esclerodactilia y telangiectasia), caracterizado por un curso benigno a largo plazo con un desarrollo extremadamente lento de la patología visceral. En el curso subagudo, la enfermedad comienza con sartrapgia, pérdida de peso, la patología visceral aumenta rápidamente y la enfermedad adquiere un curso progresivamente constante con la propagación del proceso patológico a muchos órganos y sistemas. La muerte suele ocurrir entre 1 y 2 años después del inicio de la enfermedad.

Los hallazgos de laboratorio no son típicos. Suelen observarse anemia normo o hipocrómica moderada, leucocitosis y eosinofilia moderadas y trombocitopenia transitoria. La VSG es normal o moderadamente aumentada en los casos crónicos y significativamente aumentada (hasta 50-60 mm/h) en los casos subagudos.

Tratamiento: el uso de agentes antiinflamatorios y reconstituyentes, restauración de funciones perdidas del sistema musculoesquelético.

La terapia antiinflamatoria activa con corticosteroides está indicada principalmente en casos subagudos o durante períodos de actividad pronunciada del proceso en casos crónicos. Se administra prednisolona de 20 a 30 mg durante 1 a 1,5 meses hasta lograr un efecto terapéutico pronunciado, luego se reduce muy lentamente y se usa una dosis de mantenimiento (5 a 10 mg de prednisolona) durante un tiempo prolongado hasta obtener un efecto duradero. Durante el período de reducción de dosis de medicamentos hormonales, se pueden recomendar medicamentos antiinflamatorios no esteroides. La D-penicilamina se prescribe en 150 mg 3-4 veces al día con un aumento gradual a 6 veces al día (900 mg) durante un período prolongado, al menos un año; especialmente indicado para la rápida progresión de la enfermedad; mayoría complicación grave- síndrome nefrótico que requiere la interrupción inmediata del fármaco; Los trastornos dispépticos disminuyen con la retirada temporal del fármaco; los cambios en el gusto se pueden corregir prescribiendo vitamina B6. Los medicamentos de aminoquinolina están indicados para todas las variantes del curso. Delagil (0,25 g 1 vez al día) o Plaquenil (0,2 g 2 veces al día) se pueden recetar durante mucho tiempo, durante años, especialmente en el síndrome articular principal.

En los últimos años se han utilizado ampliamente bloqueadores de los canales de calcio: Corinfar (nifedipino) 30-80 mg/día, durante meses con buena tolerancia. Para el "verdadero riñón de esclerodermia": plasmaféresis, uso a largo plazo captopril 400 mg por día (hasta 1 año o más).

En casos crónicos, se recomienda la lidasa (hialuronidasa), bajo cuya influencia disminuye la rigidez y aumenta la movilidad de las articulaciones, principalmente debido al ablandamiento de la piel y los tejidos subyacentes. La lidasa se administra en días alternos a las 64 UE en una solución de novocaína al 0,5% por vía subcutánea (12 inyecciones por ciclo). Después de 1 a 2 meses, se puede repetir el tratamiento con lidasa (un total de 4 a 6 ciclos por año). Con un componente angioespástico pronunciado (síndrome de Raynaud), están indicados ciclos repetidos de angiotrofina (1 ml por vía subcutánea, 30 inyecciones por ciclo), calicreína de depósito y andecalina (1 ml por vía intramuscular, 30 inyecciones por ciclo).

En todas las variantes del curso de la enfermedad, se recomienda la terapia con vitaminas activas y ATP. En casos crónicos está indicada la balneoterapia (coníferas, radón y baños de sulfuro de hidrógeno), aplicaciones de parafina y barro, electroforesis con hialuronidasa, aplicaciones con una solución de dimetilsulfóxido al 30-50% (20-30 sesiones) en las extremidades afectadas. La fisioterapia y los masajes son importantes. En casos subagudos, se recomiendan ejercicios de higiene matutinos y una posición activa en la cama; en casos crónicos, el uso persistente y prolongado de tmnásticas terapéuticas en combinación con masajes y diversos procesos laborales (esculpir con parafina tibia, tejer, aserrar, etc.) .