Comoția va afecta mai târziu a dat handicap. Asistență oportună și de calitate pentru victime
ITU în LEZIUNI CRANIO-CEREBRALE
Definiție
Leziuni traumatice ale creierului (TBI) - leziuni mecanice ale craniului și conținutului intracranian (substanțe ale creierului, membranelor, vaselor de sânge, nervi cranieni), manifestată prin simptome focale, cerebrale și mixte, datorate modificărilor structurale și funcționale primare, iar ulterior - procese fiziopatologice și patomorfologice indirecte (mediate).
Epidemiologie
TBI este unul dintre cele mai frecvente tipuri de leziuni. Frecvența acestora este de 1,8-5,4 cazuri la 1000 de locuitori și, conform OMS, crește în medie cu 2% pe an. TBI reprezintă 30-50% în structura globală a leziunilor. Printre cauzele TCE în Rusia predomină factorii casnici (50-78%), leziunile din transport (în principal rutiere) sunt pe locul doi (10-30%), iar cele industriale sunt pe locul trei (12-15%) (Lichterman J1). .B., 1995). Numărul victimelor cu TBI din cauza operațiunilor militare este în creștere. Comparativ cu Great Războiul Patrioticîn timpul conflictelor armate locale din ultima vreme, numărul rănilor la nivelul craniului și coloanei vertebrale aproape sa dublat. În general, aproximativ 1.200.000 de oameni suferă leziuni ale creierului în fiecare an, ceea ce duce la pierderi economice uriașe.
Semnificația socială a TBI este mare. Se datorează: 1) înfrângerii predominante a persoanelor sub 50 de ani, cele mai active din punct de vedere social, muncii și militar; 2) cauza comuna pierderea timpului de lucru și prejudiciu economic (aproximativ 2,5% în cazuri și 6% în zile în raport cu toate bolile sistemului nervos cu invaliditate temporară); 3) ca cauză de deces și invaliditate la persoanele de vârstă mijlocie tânără și mai tânără, TCE este înaintea bolilor cardiovasculare și oncologice; 4) recuperarea completă după TCE apare doar la 30-50% dintre victime;
5) frecvența și severitatea dizabilității. În fiecare an, din numărul total de persoane recunoscute ca fiind cu dizabilități pentru prima dată din cauza rănilor de toate localitățile, mai mult de 35% sunt persoane cu consecințele TBI(Boeva E. M., 1991). Printre cauzele de invaliditate la pacienții neurologici, leziunile ocupă locul 2-3 (aproximativ 12%). Numărul persoanelor cu handicap grav este mare (40-60% dintre cei examinați sunt definiți ca grupele II și I de handicap); 6) invaliditatea datorată TCE este de foarte lungă durată (determinată adesea pe termen nelimitat), iar în 30-35% din cazuri se stabilește în perioada de lungă durată „la mulți ani după accidentare.
Clasificare
I. Perioade în timpul boală traumatică creier:
1. Acut (2-10 saptamani in functie de forma clinica a TCE).
2. Intermediar. Cu TBI ușor - până la 2 luni, cu moderat - până la 4 luni, cu sever - până la 6 luni.
3. La distanță: cu recuperare clinică - până la 2 ani, cu un curs progresiv, durata nu este limitată.
II. Clasificarea perioadei acute a TBI (Konovalov A. N. et al., 1986; aprobat de Ministerul Sănătății).
1. a) închis: nu există încălcări ale integrității tegumentului capului sau există răni ale țesuturilor moi fără afectarea aponevrozei. Fracturile oaselor craniului care nu sunt însoțite de leziuni ale țesuturilor moi adiacente și aponevroză sunt clasificate ca TBI închis;
b) deschise: fracturi ale oaselor bolții craniene, însoțite de leziuni ale țesuturilor moi adiacente, fracturi ale bazei craniului, însoțite de sângerare sau licoare (de la nas sau ureche), precum și răni ale țesuturilor moi cu afectarea aponevrozei. Cu integritatea unui solid meningele TBI deschis este clasificat ca nepenetrant, iar dacă integritatea sa este încălcată, este denumit penetrant. Ambele pot fi complicate (meningită, meningoencefalită, abces cerebral), iar la penetrare, poate exista un corp străin în cavitatea craniană.
2. Forme clinice de TBI închis:
a) comoție cerebrală;
b) contuzie ușoară a creierului;
c) leziuni cerebrale grad mediu;
d) contuzie cerebrală severă;
e) comprimarea creierului pe fondul contuziei sale;
e) comprimarea creierului fără contuzie concomitentă.
3. După gradul de severitate se disting: a) TBI uşoară - comoţie cerebrală şi contuzie de grad uşoară a creierului; b) TCE moderat - contuzie cerebrală moderată; c) TCE sever - contuzie si compresie severa.
4. TBI poate fi:
a) izolat (fără leziuni extracraniene);
b) combinate (în același timp, există leziuni ale oaselor scheletului și (sau) organe interne);
c) leziuni combinate (concomitent termice, de radiații, chimice și alte leziuni);
d) primar;
e) secundare, cauzate de disfuncţii cerebrale imediat precedente (accident vascular cerebral, criză epileptică, criză vestibulară, tulburare hemodinamică acută de diverse origini etc.);
e) primit pentru prima dată și repetat.
III. Clasificarea consecințelor TBI(după Likhterman L. B., 1994; cu modificări).
1. Majoritatea neprogresive: atrofie locală sau difuză a creierului, cicatrici meningeale, chisturi subarahnoidiene și intracerebrale, anevrisme; defecte osoase ale craniului, corpi străini intracranieni, leziuni ale nervilor cranieni etc.
2. În cea mai mare parte progresivă: hidrocefalie, licoare bazală, higrom subdural, hematom subdural cronic (epidural), anastomoză carotido-cavernoasă, porencefalie, arahnoidită cerebrală, epilepsie, parkinsonism; disfuncții autonome și vestibulare, hipertensiune arterială, tulburări cerebrovasculare, tulburări psihice etc.).
Principalele sindroame neurologice post-traumatice:
1) deficit neurologic; 2) disfuncții psihice; 3) dereglarea autonomă; 4) epileptic; 5) vestibular;
6) lichior-dinamic.
Adesea există o combinație de efecte diferite. Variantele progresive și neprogresive ale consecințelor sunt în mare măsură determinate de tipul (deschis, închis) și severitatea TCE.
Patogeneza
LA anul trecut au fost studiate multe aspecte ale patogenezei TBI, ceea ce a făcut posibilă completarea conceptului lui L. I. Smirnov despre boala traumatică a creierului (Likhterman L. B., Konovalov A. N. și colab., 1990-1996; Shogam I. I. și colab., 1989-1990; Mihailenko A. A. şi colab., 1993 etc.). În multe privințe, acest lucru a devenit posibil datorită utilizării metodelor moderne de imagistică cerebrală (CT, RMN, PET), studii imunologice, biochimice, neuroumorale.
1- S-a dezvoltat problema diagnosticului, patogenezei și tratamentului leziunii cerebrale axonale difuze, care este mai frecventă la copii și tineri în perioada acută a traumatismului. Au fost obținute date noi despre formarea și dinamica edemului cerebral posttraumatic (pe baza datelor CT și RMN).
2. S-a dezvoltat studiul unor procese neurochimice în perioada acută de leziune (peroxidarea lipidelor și starea sistemului antioxidant). S-a demonstrat că o creștere a conținutului de aldehidă malonic din sânge și lichidul cefalorahidian corespunde severității leziunii și se corelează cu cantitatea de lactat.
3. Studiile imunologice au arătat că starea de imunodeficiență joacă un rol important în patogenia perioadei acute și în consecințele TBI închis. Procesele autoimune joacă un rol important în patogeneza arahnoiditei post-traumatice difuze a creierului.
4. Neuropeptidele, aminele-mediatorii biogene și alți factori neuroumorali ai lichidului cefalorahidian și sângelui, care sunt importanți pentru patogeneza și sanogeneza TBI, sunt în curs de studiu. Datele obținute sunt utilizate pentru a determina severitatea leziunii, localizarea și volumul focarului de contuzie și tratamentul pacienților (G. A. Vartanyan, B. I. Klementyev, 1991; A. Yu. Makarov, V. G. Pomnikov, 1982, 1995).
Se acordă o atenție considerabilă complicațiilor vasculare din perioada târzie a TBI închis (distonie vegetativă, hipertensiune arterială, ateroscleroză precoce) cauzate de deteriorarea structurilor limbico-reticulare ale creierului.
6. Aspectele gerontologice ale problemei perioadelor acute și târzii de TBI, caracteristicile patogenetice și clinice ale patologiei vasculare care se dezvoltă la pacienții vârstnici pe fondul consecințelor traumei sunt în mod special luate în considerare (Makarov A. Yu., Pomnikov V. G., 1994, 1996).
Criterii clinice și de diagnostic
1. În perioada acută a TCE.
1) Comoția apare la 70-80% dintre victimele cu TBI. Este un ansamblu de tulburări tranzitorii ale funcțiilor cerebrale: pierderea de scurtă durată a conștienței (de la câteva secunde la câteva minute); durere de cap, amețeli, greață, vărsături, oligokinezie, paloare a pielii (în special a feței), tahicardie sau bradicardie, hiper- sau hipotensiune arterială. Poate exista amnezie retro-, con- și anterogradă mai puțin de 30 de minute, dificultăți de concentrare, slăbirea proceselor de memorie, nistagmus orizontal, slăbiciune a convergenței. Presiunea LCR și compoziția sa, CT a creierului fără patologie, dar uneori RMN poate detecta modificări ale substanței albe a emisferelor.
2) Contuzie cerebrală - o formă mai severă de leziune a capului, caracterizată prin simptome neurologice focale, diferite grade de severitate ale cerebrale și, în cazuri severe, tulburări ale tulpinii. Adesea, contuzia cerebrală este însoțită de hemoragie subarahnoidiană, în 35% din cazuri - fracturi ale oaselor bolții și bazei craniului.
Prin CT sau examen post-mortem sunt relevate modificări morfologice ale substanței creierului.
N a) contuzia cerebrală ușoară (la 10-15% dintre victime) apare cu pierderea cunoștinței (de la câteva minute până la o oră), simptome cerebrale ușoare sau moderate, insuficiență piramidală sub formă de anisoreflexie, mono- sau hemipareză cu trecere rapidă, posibilă disfuncție a nervilor cranieni. Simptomele neurologice focale regresează după 2-3 săptămâni, amnezia antero- și retrogradă este de scurtă durată. Presiunea LCR la majoritatea pacienților este crescută, mai rar - normală sau scăzută. In cazul hemoragiei subarahnoidiene se gasesc eritrocite. CT în jumătate din observații relevă o zonă de densitate redusă a țesutului cerebral, ale cărui valori medii sunt apropiate de cele ale edemului cerebral;
b) contuzia cerebrală de grad moderat (la 8-10% dintre victime) se caracterizează prin pierderea cunoştinţei care durează de la câteva zeci de minute până la câteva ore. Tulburările psihice sub forma scăderii criticii stării cuiva, dezorientarea în timp, a mediului, a atenției afectate etc. se observă în decurs de 7-12 zile de la clarificarea conștiinței. Uneori apare agitație psihomotorie de scurtă durată. Pe fondul tulburărilor cerebrale, sunt detectate simptome focale și adesea de coajă, care persistă de la 2 la 3-5 săptămâni. Pot apărea convulsii epileptice focale. În lichidul cefalorahidian - un amestec de sânge vizibil macroscopic. Conținutul de proteine poate ajunge la 0,8 g/l. Presiunea lichidului cefalorahidian este diferită, dar mai des este crescută. Fracturile oaselor bolții și bazei craniului apar în 62% din cazuri. Pe CT în 84% din cazuri modificări focale sub formă de incluziuni mici de înaltă densitate care nu sunt situate compact în zona de densitate scăzută sau o creștere moderată omogenă a densității;
c) contuzia cerebrală severă apare în 5-7% din cazuri. Există patru forme clinice: extrapiramidală, diencefalice, mezencefalice și mezencefalo-bulbare. Forma extrapiramidală se observă cu leziuni predominant ale emisferelor creier mareși formațiuni subcorticale. În tabloul clinic - hiperkinezie, tonus muscular crescut, adesea înlocuit cu hipotensiune arterială, uneori excitație motorie, adesea semne de afectare a diencefalului și a creierului mediu (ușor). La pacienţii care se află în comă, refacerea conștiinței se produce lent, prin faze de sindrom apalic și mutism acinetic.
În forma diencefalică, există semne clare de deteriorare a hipotalamusului: pe fondul stupoare sau comă prelungită (de la câteva ore până la câteva săptămâni), hipertermie severă, respirație rapidă, ondulată sau aperiodică, creșterea tensiune arteriala, tahicardie, modificări neurodistrofice ale pielii și organelor interne. Dezvăluit în grade diferite simptome emisferice focale pronunțate și stem”
Formele mezencefalice și mezencefalo-bulbare se manifestă clinic în plus față de afectarea conștienței până la comă de simptome cerebrale și emisferice focale, o leziune clară a mezencefalului sau predominant. diviziuni inferioare trunchi (pons și medular oblongata).
Lichiorul cu vânătăi grave ale creierului poate conține un amestec semnificativ de sânge, igienizarea acestuia are loc în a 2-3-a săptămână după leziune. La majoritatea pacienților, sunt detectate fracturi ale oaselor bolții și ale bazei craniului. Pe CT - leziuni focale ale creierului sub forma unei zone de creștere neomogenă sau omogenă a densității. Simptomele focale regresează lent, consecințe pronunțate sub formă motorii și probleme mentale.
Cea mai gravă este așa-numita leziune axonală difuză a creierului, în care CT sau autopsia relevă multe hemoragii limitate în centrul semioval al ambelor emisfere, în structurile tulpinii și periventriculare, corpul calos pe fundal. crestere difuza volumul creierului din cauza umflăturii sau edemului. Acesta din urmă provoacă o creștere a hipertensiunii intracraniene cu dislocare a creierului și lezarea structurilor tulpinii la nivel tentorial sau occipital. Modificări tipice ale tonusului muscular (hormetonia, hipotensiune arterială difuză), hemi- și tetrapareză, tulburări vegetative distincte, hipertermie. Este caracteristică trecerea de la o comă prelungită la o stare vegetativă persistentă sau tranzitorie, manifestată prin deschiderea ochilor (spontan sau ca răspuns la iritare). Durata sa este de la câteva zile la câteva luni, după care se dezvăluie tulburări mintale distincte extrapiramidale, atactice. Prognosticul este de obicei nefavorabil - deces sau handicap profund.
3) Compresia creierului (la 3-5% dintre victime) se caracterizează printr-o creștere care pune viața în pericol într-una sau alta perioadă de timp după leziune sau imediat după aceasta, simptomele cerebrale și focale, în special stem. În funcție de fundalul pe care se dezvoltă compresia traumatică a creierului, golul de lumină poate fi desfășurat, șters sau absent. Printre cauzele compresiei în primul rând se numără hematoame intracraniene(epidurale, intracerebrale, subdurale), care sunt bine identificate prin CT. Diagnosticul hematoamelor subdurale cronice, care se manifestă clinic mai târziu, este deosebit de dificil.
3 săptămâni, adesea la câteva luni după accidentare, la pacienții vârstnici și senili. Pot fi după leziuni minore, în absența fracturilor craniului, adesea însoțite de tulburări psihice (delir, dezorientare), ușoară focală simptome, în timp ce sindromul hipertensiv este absent sau ușor. Aceasta este urmată de fracturi deprimate ale oaselor craniului, focare de strivire a creierului cu edem perifocal, higroame subdurale, pneumocefalie. Sindromul este descris ca o formă specială compresie prelungită cap, caracterizat prin deteriorarea combinată a tegumentului moale al capului, craniului și creierului (apare la victimele alunecărilor de teren, cutremurelor și altor dezastre). Se desfășoară greu - o tulburare lungă și profundă a conștienței, care nu corespunde severității leziunii la cap, temperatură ridicată, tulburări cerebrale și somatice severe.
2. În perioada îndepărtată a TBI.
1) Consecințe directe. Caracteristicile acestora: a) apar imediat după accidentare sau în perioada intermediară; b) pe termen lung regresează în diferite grade, se stabilizează (ating unul sau altul nivel de compensare) sau progresează; c) natura sindromului conducător depinde în mare măsură de severitatea TCE (Mikhailenko A. A. et al., 1993): cu o leziune ușoară, predomină sindromul distonie vegetativă; cu moderat - sindrom de tulburări licorodinamice și epileptice; cu sever – cerebral-focal.
Sindroame principale:
- sindrom de distonie vegetativă (în 60% din cazuri). Se observă în principal la cei care au suferit o leziune ușoară a capului închis, mult mai des în primele luni și ani după accidentare. Manifestările clinice sunt tipice pentru distonia autonomă (vezi pct. 12.2). Tulburările vegetative pot fi agravate sau transformate sub influența unor factori suplimentari: suprasolicitare fizică și emoțională, boli somatice, intoxicații (deseori alcool) etc.;
- tulburări psihopatologice (în majoritatea cazurilor combinate cu tulburări vegetative) se observă la 80-90% dintre pacienţi. Poate fi în orice perioadă de accidentare. În perioada de lungă durată, ele sunt o reflectare a celor prezenți în perioada acută, dar uneori apar pentru prima dată, provocate de influența unor factori suplimentari ( intoxicație cu alcool, infecții etc.). Sunt diverse: astenice (la cei care au suferit traumatisme uşoare şi moderate este cea principală în 40% din cazuri), asteno-nevrotice, ipocondriace, psihopatice, dezvoltare patologică personalitate, demență;
- sindrom vestibular (la 30-50% dintre pacienții care au avut un TCE închis). Posibil în orice perioadă de accidentare. Asociat cu pierderea auzului. Tulburările vestibulare (deseori paroxistice) se manifestă prin amețeli, dezechilibru, greață și vărsături. Sunt provocate de mișcări bruște ale trunchiului, capului, călătorii prin transport, factori meteorologici etc. Pot fi cauzate atât de traumatisme primare ale trunchiului cerebral, cât și de tulburări secundare ale circulației sângelui și lichidului care conduc la disfuncția structurilor cohleo-vestibulare. . Diferă ca rezistență, tulburările auditive progresează destul de des;
- tulburările licorodinamice (la 30-50% dintre pacienţi) se manifestă mai des prin hipertensiune intracraniană. Mai rar (de obicei în perioadele acute și intermediare) apare hipotensiunea arterială. Gi-
sindromul pertensiv, de regulă, este un complex complex de simptome: simptome de creștere a presiunii LCR, vegetative, vestibulare, adesea psihopatologice etc. Pe fondul durerii de cap constante de severitate variată, periodic (cu frecventa diferita) apar crize hipertensive (pentru detalii, vezi capitolul 6). Diagnosticul ține cont de posibilitatea apariției hidrocefaliei normotensive, care se dezvoltă de obicei în perioada târzie a leziunii ca urmare a atrofiei difuze a creierului și se manifestă clinic prin demență progresivă, disfuncție de mers, incontinență urinară;
- epilepsie post-traumatică. Apare în 15-25% din cazuri, mai des la cei care au suferit o leziune moderată. Există motive pentru a distinge trei variante de epilepsie cauzată de TBI (Makarov A. Yu., Sadykov E. A., 1997): 1) consecințele TBI cu crize epileptice, modificări distincte în CT, RMN. bază tablou clinic, severitatea și prognosticul determină alte consecințe ale leziunii cerebrale; 2) epilepsie de fapt post-traumatică. Pe fondul organic al consecințelor pe termen lung ale TBI (în prezența modificărilor morfologice pe CT, RMN), rolul principal revine crizelor epileptice, există o anumită originalitate a tabloului clinic, caracteristici ale modificărilor de personalitate; 3) consecințe leziune închisă creier (de obicei ușoară) în absența unei componente morfologice (conform CT și RMN) sau a unui fond organic de convulsii. Trauma este un factor provocator în dezvoltarea epilepsiei cu o predispoziție ereditară foarte probabilă.
La 60-70% dintre pacienți clinic și conform datelor EEG, o componentă focală este detectată în structura crizei. Cele mai tipice sunt crizele convulsive generalizate primare și secundare, în special jacksoniene, mai rar psihomotorii. Epilepsia se formează mai devreme după o vânătaie severă (aproximativ un an), mai târziu (după
2 ani sau mai mult) - după o comoție. dinamic (prin
La 5 ani de la accidentare), numărul pacienților cu convulsii crește, ajungând la maximum până la vârsta de 20 de ani. Pe termen lung după accidentare, crizele devin mai puțin frecvente, se transformă în altele mai ușoare. Totuși, ele pot reapărea după TBI repetate, intoxicații, într-o situație extremă, pe fondul patologiei vasculare cerebrale, dezvoltate arahnoidite post-traumatice;
- sindromul narcoleptic de etiologie traumatică se observă în 14% din cazuri. Se manifestă de obicei pe fondul altor consecințe ale TCE, cauzate de disfuncția structurilor complexului limbico-reticular (vezi capitolul 13);
- forma neuroendocrino-metabolica sindrom hipotalamic formată clinic în perioada îndepărtată a TBI închis. Adesea sunt asociate tulburări neurotrofice. Principalele sindroame neuroendocrine și evoluția bolii sunt descrise în Sec. 12,4;
- sindroamele cerebrofocale sunt mult mai frecvente la pacienţii cu traumatisme moderate şi severe, iar la aceştia din urmă conduc în 60% din cazuri. Inafara de
creier, TBI deschis este o cauză frecventă a leziunilor focale. Severitatea tulburărilor focale în perioada târzie a leziunii este mult mai mică decât în cea acută. Regresia în majoritatea sindroamelor are loc cel mai activ în primele luni și primul an după TBI, cu toate acestea, compensarea și adaptarea la defect sunt posibile în viitor. În același timp, rata și gradul de recuperare a funcțiilor depind în mod clar de natura simptomelor neurologice. De exemplu, tulburările motorii piramidale și de coordonare, afazia, apraxia regresează de obicei mai rapid și mai complet decât vizual (de exemplu, hemianopsia), neuropatia nerv auditiv. Sindroamele extrapiramidale - parkinsonism (uneori hemiparkinsonism), coree, atetoză etc. - sunt rare (în 1-2% din cazuri), progresează lent, severitatea lor nu atinge gradul observat cu o etiologie diferită a bolii (vezi capitolul 10). ). Cu toate acestea, severitatea deficitului motor, precum și alte consecințe directe ale TBI, pot crește pe fondul patologiei vasculare cerebrale asociate.
Tulburările neurologice focale, de regulă, sunt combinate cu alte consecințe ale TBI: leziune deschisă mai des cu crize epileptice, cu închis - cu distonie vegetativă, vestibulopatie, tulburări licorodinamice, psihopatologice.
2) Consecințe indirecte (mediate). Caracteristicile lor:
a) apar, de regulă, după un TBI închis, mai des uşoară, moderată; b) se formează la multe luni, ani după perioada acută de accidentare; c) patogenia se bazează pe tulburări endocrino-metabolice, autoimune, angiodistonice determinate de patologia structurilor limbico-reticulare ale creierului; d) curs progredient cu perioade de exacerbări, remisiuni relative.
Sindroame principale:
- complicații vasculare care apar în perioada târzie a TBI închis la 80% dintre pacienți, majoritatea netratate și prost tratați (Makarov A. Yu., Pomnikov V. G., 1996);
- hipertensiune arterială simptomatică. Se dezvoltă la 18-24% dintre persoanele care au avut un TBI închis, iar la 70% dintre ele la 5-20 de ani după leziune. Principalele criterii de diagnostic și distincție de hipertensiune arterială: apariția după TCE, de obicei pe fondul altor consecințe ale traumei; numere relativ mici, labilitate mare și asimetrie a tensiunii arteriale (atinge 20-40 mm) de-a lungul anilor; lipsa paralelismului între durata creșterii tensiunii arteriale și starea fundului de ochi; hipertrofia ventriculului stâng al inimii se dezvoltă târziu și nu întotdeauna; fara sindrom renal. Stadializarea în cursul bolii nu este observată, un curs pe termen lung este caracteristic cu remisiuni și exacerbări sub influența factori adversi (conditii stresante infecții, abuz de alcool).
complicații: PNMK (în primul rând crize), accident vascular cerebral ischemic (de obicei în combinație cu ateroscleroza cerebrală);
- ateroscleroza precoce a vaselor cerebrale. Contribuie la angiodistonie, tulburări lipide și alte tipuri de endocrinopatie metabolică cauzate de TBI. Apare mai des decât în populația sănătoasă, este de obicei diagnosticată după mulți ani de compensare a unei boli traumatice la vârsta de 30-40 de ani.Adeseori este combinată cu ateroscleroza aortei, periferice și artere coronare, hipertensiune arterială simptomatică. Conduce la progresia tulburărilor psihopatologice (include caracteristici traumatice și vasculare). Complicații: ischemie tranzitorie, accidente vasculare cerebrale, demență;
- arahnoidita cerebrală posttraumatică (diagnosticată la 7-10% dintre persoanele care au avut un TCE închis). Natura autoimună a procesului determină durata intervalului de lumină după leziune. Arahnoidita activă (actuală) se manifestă clinic mai des în termeni de la 6 luni la 1,5-2 ani. Severitatea TBI poate varia. Întrebări ale clinicii, diagnostic, în special, diferențele dintre arahnoidita activă și adeziv rezidual atrofic și modificări chistice după o contuzie cerebrală și un TBI deschis, sunt expuse în cap. 6.
3. Caracteristici ale consecințelor TBI deschis:
a) defect de craniu datorat leziunii și (sau) intervenției chirurgicale ulterioare, corpi străini în interiorul craniului. Un defect este considerat semnificativ atunci când dimensiunea lui, măsurată pe craniogramă, depășește 3 * 1 cm (suprafață 3 sq. cm) sau la o zonă mai mică dacă există o pulsație a creierului;
b) există un risc mare de infecție și apariția complicațiilor purulente: meningită, meningoencefalită (deseori recurentă), abces cerebral;
c) posibilitatea apariţiei licoreei bazale (nazale, urechi) posttraumatice, de obicei din cauza unei fracturi a oaselor bazei craniului. Licoareea de lungă durată (până la 3 ani sau mai mult) în 60-70% din cazuri este cauza meningitei purulente recurente;
d) apar complicatii cauzate de modificari cicatriciale la nivelul meningelor (crize epileptice Jackson, hidrocefalie ocluziva etc.);
e) predominanța (spre deosebire de TBI închis) a sindroamelor cerebrofocale asupra vegetativ-vasculare, neuroendocrine, neurosomatice etc., cauzate de disfuncția structurilor complexului limbico-reticular;
f) limitarea procesului membranei adezive de către zona plăgii, spre deosebire de arahnoidita cerebrală difuză, caracteristică TBI închis;
g) manifestări clinice maxime în perioada acută de leziune, regresie satisfăcătoare (în cazurile necomplicate) a simptomelor focale în perioadele intermediare și lungi.
4. Date din studii suplimentare:
- examinarea lichidului cefalorahidian: presiunea (determinarea naturii încălcării dinamicii lichidului cefalorahidian în perioadele acute și târzii de leziune); compoziția lichidului cefalorahidian: eritrocite - obiectivarea leziunii cerebrale, hemoragie subarahnoidiană; neutru
Aile pleocitoza este o complicatie a meningitei purulente; creșterea conținutului de proteine este cea mai mare în perioada acută de malnutriție severă (până la 3 g/l și peste) cu o scădere ulterioară; lactat - O creștere la 3-5 mmol / l sau mai mult indică severitatea leziunii și un prognostic prost; produse ale peroxidării lipidelor (o creștere a conținutului de malonaldehidă se corelează cu severitatea leziunii); fiziologic substanțe active(neuropeptide, amine-mediatori biogene, enzimatici
u) judecata asupra severității consecințelor TCE, în mod predominant
chocalizarea leziunii (cele mai distincte modificări în patologia structurilor limbico-reticulare ale creierului);
echo-EG - o judecată aproximativă despre prezența hidrocefaliei, deplasarea structurilor mediane ale creierului din cauza hematomului meningian și intracerebral;
- CT, RMN sunt metode foarte informative de imagistică cerebrală, permițând: să obiectiveze starea sistemului ventricular, spațiul subarahnoidian, substanța cerebrală, să clarifice forma clinică a TCE, în special, severitatea vânătăii, prezența intracerebrală. și hematom meningeal, higrom; urmărirea dinamicii procesului de restabilire a funcțiilor în perioada intermediară a TBI; obțineți informații despre natura și localizarea leziunilor cerebrale (chisturi, modificări cicatricial-atrofice) în perioada de lungă durată a TCE; stabilirea indicațiilor pentru tratamentul chirurgical; clarificați prognosticul clinic, gradul de limitare a vieții pacientului în perioada de prejudiciu pe termen lung;
- PET (tomografie cu emisie de pozitroni). Metoda permite, pe baza determinării nivelului metabolismului energetic (prin consumul de glucoză și starea fluxului sanguin), să se determine modificările funcționale ale țesutului cerebral, localizarea și gradul de deteriorare a acestuia. În perioada târzie a TBI, este mai sensibil decât CT în determinarea leziunilor cortexului, și în special subcortical materie cenusie, relevă afectarea nucleilor bazali ai cerebelului. PET este indicat pentru optimizarea tacticii de tratament în cazurile în care simptomele clinice nu se încadrează în volumul leziunilor cerebrale conform datelor CT sau RMN (Rudas M.S. et al., 1996);
- Radiografia oaselor craniului - detectarea fracturilor oaselor craniului, determinarea unui defect osos, localizarea și dimensiunea acestuia, corpi străini intracranieni;
- EEG - este utilizat în perioada îndepărtată a leziunii în determinarea localizării leziunilor cerebrale, în special a structurilor mezodiencefalice, a trunchiului, obiectivând caracterul epileptic al convulsiilor, pentru a judeca dinamica procesului;
- REG - vă permite să clarificați prezența și severitatea tulburărilor angiodistonice în perioada de lungă durată a TBI cu distonie autonomă, hipertensiune arterială;
- studiul imunologic este utilizat pentru a judeca patogeneza consecințelor TCE, în special arahnoidita cerebrală, pentru a identifica o stare de imunodeficiență;
- examen oftalmologic si otolaringologic;
- examen somatic si endocrinologic (depistarea patologiei neurosomatice si neuroendocrine);
- cercetare psihologică experimentală (în perioada de lungă durată pentru a obiectiva natura și gradul tulburărilor psihice, în special un defect cognitiv).
Diagnostic diferentiat
Se efectuează în principal în perioada târzie a TCE și în absența sau anamneza incompletă, indicând posibilitatea leziunii, datorită necesității de a: 1) clarificarea cauzei crizelor epileptice, narcolepsiei și a altor afecțiuni paroxistice; 2) determinarea etiologiei arahnoiditei cerebrale, meningitei purulente; 3) diagnosticul de hematom subdural (în principal la pacienții vârstnici împovărați cu patologie vasculară; 4) depistarea demenței; 5) în alte situații.
Curs și prognoză
Din mai multe motive, este extrem de dificil de prezis cursul unei boli traumatice în perioadele acute și intermediare ale TCE. Cel mai dificil este prognoza rezultatelor pe termen lung ale traumei, gradul de dizabilitate și nivelul de readaptare socială și profesională a victimelor. Câteva puncte predictive:
1. Gravitatea leziunii. În stadiul consecințelor pe termen lung, manifestările clinice ale TBI închise ușoare și moderate converg, în principal datorită leziunilor predominant ale structurilor limbico-reticulare ale creierului, în timp ce în traumatismele severe, leziunile focale cerebrale sunt semnificativ mai frecvente (Shogam I.I. , 1989; Mikhailenko A.A. şi colab., 1993). Dezvoltarea consecințelor indirecte ale TBI închis (arahnoidită, complicații vasculare) este posibilă nu numai după traumatisme severe, ci și după traumatisme ușoare. În același timp, decompensarea tulburărilor posttraumatice în perioada târzie a traumei este mai des observată la persoanele care au suferit leziuni grave ale creierului (Burtsev E.M., Bobrov A.S., 1986). Defectul cognitiv și tulburările de comportament după traumatisme minore în majoritatea cazurilor regresează în decurs de 3 luni.
2. Vârsta victimei la momentul vătămării. De exemplu, în TBI sever, există o dependență de o scădere a recuperării bune a funcțiilor de la 44% la copii și 39% la tineri la 20% la vârstnici și vârstnici (Konovalov A. N. și colab., 1994).
3. Tema leziunii și natura sindromului clinic (relativ cea mai bună prognoză cu sindrom cerebral-focal, mai ales la persoanele cu TCE deschis, decât cu tulburări cerebrale generale).
4 De o importanță incontestabilă este utilitatea termenilor și volumului de tratament al victimelor în perioadele acute și intermediare de vătămare. Nerecunoscut în perioada timpurie TBI ușor și încălcarea asociată a regimului medical și de protecție este una dintre principalele cauze ale cursului recidivant și adesea progresiv al unei boli traumatice.
5. Factori sociali: educație, competențe profesionale, condiții de muncă, viață etc.
În general, cu TBI ușor, prognosticul pentru viață, supraviețuire, statut social și recuperare este de obicei favorabil. În cazul unei răni moderate, este adesea posibil să se realizeze recuperare totală munca și activitatea socială a pacienților, însă, sunt posibile și consecințele descrise mai sus, limitând viața pacienților într-o măsură sau alta. În TCE sever, mortalitatea ajunge la 30-50%. Aproape jumătate dintre supraviețuitori au handicap semnificativ, insuficiență socială și handicap grav.
Recuperarea practică este observată la aproximativ 30% dintre cei care au avut un TBI închis. Restul se întâlnesc diverse opțiuni cursul unei boli traumatice:
1. Regredient cu stabilizarea continuă a simptomelor clinice și reabilitarea maximă a pacientului. Se observă, de regulă, la copii, tineri și de vârstă mijlocie, la vârstnici și bătrâni, este rar.
2. Remiterea cu perioade de decompensare a consecințelor directe ale traumei și remisiilor. Cauze: răni repetate, intoxicație, infecție, conditii contraindicate muncă. Nu există o relație directă între natura, gravitatea leziunii și momentul decompensării și progresiei.
3. Progredient cu creșterea severității simptomelor neurologice, a tulburărilor psihice, apariția și dezvoltarea patologiei vasculare (hipertensiune arterială, ateroscleroză). Acesta din urmă se poate dezvolta pe fondul unei compensații complete, dar instabile, în diferite momente după o accidentare sau la vârsta pre-pensionare după o perioadă lungă de compensare stabilă pentru tulburările post-traumatice. Manifestările vasculare ale bolii la 40% dintre pacienții vârstnici exacerbează semnificativ alte consecințe ale TCE.
Principii de tratament în perioadele acute și intermediare de TCE
1- Etapele și continuitatea tratamentului:
a) în etapa prespitalicească (la fața locului) - eliminarea complicațiilor care pun viața în pericol (asfixie, sângerare, șoc, sindrom convulsiv);
b) tratament obligatoriu în regim de internare, ținând cont de natura și gravitatea TCE. Cel mai potrivit în departamentul de neurochirurgie (dacă este necesar - resuscitare, observație intensivă, intervenție chirurgicală); eventual în secția neurologică (leziune ușoară); într-un spital de traumatologie (leziune combinată în caz de TBI ușor sau moderat).
2. Respectarea termenilor de ședere în spital, repaus la pat și terapie optimă în funcție de forma (gravitatea), natura TCE (deschis, închis, combinat, combinat, secundar, repetat etc.).
a) comoție cerebrală. Repaus la pat 3-5 zile, spitalizare 7-10 zile, uneori până la 2 săptămâni, ținând cont observatie dinamica pentru bolnavi. Terapie medicamentoasă - analgezice, sedative, medicamente vegetotrope, deshidratante;
b) contuzie cerebrală uşoară până la moderată. Repaus la pat de la 7 zile (răni ușoare) până la 2 săptămâni (răni moderate). Tratament internat până la 3-4 săptămâni. Direcții ale terapiei medicamentoase: îmbunătățirea microcirculației și proprietăți reologice sânge, scăderea gradului de hipoxie (reopoliglucină, cavinton, trental, solcoseril, glucoză-potasiu-și: „amestec de sulină), deshidratare, antihistaminice, antibiotice care pătrund în bariera hemato-encefalică și alte mijloace, ținând cont de particularitățile tablou clinic;
c) contuzie severă şi compresie traumatică acută a creierului. Tratament internat, de obicei, mai mult de o lună (uneori
2-3 luni) ținând cont de severitatea afecțiunii, complicații, aplicate tratament chirurgical. Direcții ale terapiei medicamentoase: lupta împotriva hipoxiei cerebrale, sindromul DIC, blocaj neurovegetativ, corectarea hipertensiunii intracraniene. Indicații pentru intervenția chirurgicală: compresie traumatică acută (hematoame, higroame, zone de zdrobire, luxație severă a creierului), fracturi deprimate ale bolții craniene și
alții;
d) traumatism cranian deschis, în special, o fractură a bazei craniului, mărunțită și răni prin împușcătură. Durata tratamentului internat, luând în considerare tipul și severitatea leziunii, natura complicațiilor (hemoragii intracraniene, meningită, meningoencefalită etc.). Principalele sunt antibacteriene și interventie chirurgicala. Volumul și tactica acestuia din urmă depind de caracteristicile accidentării.
3. Luând în considerare caracteristicile tratamentului în funcție de vârsta victimei, agravarea patologiei somatice ( boala hipertonică, diabet zaharat, pneumonie cronică etc.) - Pentru pacienții vârstnici, este necesar: o doză mai mică de medicamente, prudență la deshidratare, utilizare activă agenți antiplachetari, vigilență la patologia cerebrovasculară concomitentă, posibilitatea formării hematomului subdural.
4. Terapie specială pentru complicațiile TCE - convulsii epileptice, vestibulopatie, disfuncție vegetativă, meningită purulentă (cu traumatism deschis, în special, o fractură a bazei craniului, licoare), pneumonie etc. 5. Din mijloace moderne- Neurostim foarte eficient
Expertiza medicala si sociala. Criterii pentru VUT
1. În perioadele acute și intermediare de TBI închis:
a) cu o comoție cerebrală VN-1-1,5 luni, în unele cazuri (în desfășurare senzație de rău, conditii nefavorabile de munca) pana la 2-3 luni;
b) cu leziuni cerebrale ușoare VN - 1,5-2 luni;
c) cu o vânătaie de grad mediu de VN - 2,5-4 luni, termenele depind de cea mai apropiată prognoză de muncă. În cazul regresiei continue a simptomelor, este posibilă continuarea tratamentului prin decizia CEC până la 6 luni sau mai mult. În cazul semnelor de invaliditate persistentă, este indicat să vă referiți la BMSE la 2-3 luni după accidentare;
d) cu o vânătaie severă, prognosticul travaliului pe termen lung este nefavorabil, clinicul este îndoielnic. Prin urmare, VN, de regulă, nu ar trebui să dureze mai mult de 3-4 luni.
2. În perioadele acute și intermediare ale TBI deschis, momentul VN este diferit, în funcție de volumul intervenției chirurgicale, de severitatea și natura complicațiilor purulente. Este posibilă prelungirea tratamentului în concediu medical pe mai mult de 4 luni cu restabilirea continuă a funcțiilor (ținând cont de prognosticul clinic și de travaliu).
3. În perioada de lungă durată a TBI, pacienții sunt temporar în imposibilitatea de a lucra din cauza decompensării în timpul unei boli traumatice, complicații relevate (hematom subdural cronic, meningită purulentă cu licoare, convulsii epileptice, arahnoidita cerebrală, patologia vasculară si etc.). De obicei, este necesară o examinare în spital, tratamentul, ai cărui termeni sunt foarte individuali, sunt determinate de caracteristicile complicațiilor, de severitatea decompensării. După o criză convulsivă majoră, o criză hipertensivă severă, pacienții nu pot lucra temporar timp de 2-3 zile. VN se determină și în cazul plastiei unui defect cranian, reconstrucție, operații de bypass.
Principalele cauze de dizabilitate în perioada de lungă durată a TBI
Se ia în considerare diversitatea, o combinație diferită sindroame clinice, care de cele mai multe ori au un efect complex asupra stării de viață și a capacității de muncă a pacienților.
1. Sindromul distoniei vegetative. Activitatea vitală este limitată atât de tulburările permanente, cât și de stările de criză. Ele determină, de asemenea, oportunitățile de muncă ale pacienților.
2. Tulburări psihopatologice. Sindroamele astenice, asteno-hipocondriace se manifestă prin scăderea activității, incapacitatea pentru stres intelectual și fizic prelungit, predominarea unui fond depresiv, iar sindroamele psihopatice se manifestă prin instabilitate emoțională semnificativă, tendință la izbucniri afective și torpiditate. în atingerea scopului. Posibilă dezvoltare patologică a personalității. Pentru sindromul astenoorganic este tipic un defect cognitiv: memoria și atenția scad, asimilarea unuia nou devine dificilă, iar volumul percepției scade. Restricțiile de viață se manifestă (în funcție de severitatea și caracteristicile clinice ale sindromului) cu încălcarea adaptarea socială, în special comportamentul situațional la locul de muncă, în relații familiale; comportament neadecvat în situații de criză (boală, accident), refuz de a reveni la muncă după o accidentare), lipsă de interes pentru evenimentele sociale și personale. Capacitatea de a învăța (dobândirea unei noi profesii) scade, stresul mental și fizic pe termen lung devine imposibil. Acest lucru duce la o deteriorare a calității vieții, poate fi cauza unei scăderi persistente a capacității de muncă, a necesității de restricții în activitatea de muncă la recomandarea CEC și cu modificări pronunțate ale psihicului și definiției grupului II. handicap.
Demenţă geneza traumaticăîn legătură cu o scădere persistentă și pronunțată a memoriei, inteligenței, dezorientarii în loc, timpul duce la imposibilitatea autoservirii.
3. Adesea tulburările cohleovestibulare progresive, însoțite de crize vestibulare, provoacă o scădere a rezistenței la efectele unui număr de factori în viața de zi cu zi și la locul de muncă: o schimbare bruscă a poziției capului, trunchiului, ridicarea la înălțime, conducerea un vehicul, fixând privirea asupra obiectelor în mișcare continuă. Capacitatea de mișcare este limitată. Deficiența semnificativă a auzului determină o scădere a capacității de a comunica. Astfel se explică limitările vieții în viața de zi cu zi, tipurile contraindicate și condițiile de muncă. Acestea din urmă sunt foarte individuale, deoarece iau în considerare severitatea tulburărilor cohleovestibulare și particularitățile profesiei: este permisă pierderea ușoară a auzului (auzul este necesar pentru contactul cu oamenii în procesul de muncă), pierderea auzului și agravarea vestibulopatiei sunt posibil atunci când sunt expuse la factori atmosferici, zgomot excesiv, vibrații etc. Prin urmare, nu sunt profesii disponibile în serviciul de trafic. diferite feluri transport asociat cu șederea la înălțime, sub pământ, în apropierea mecanismelor de mișcare (în caz de disfuncție vestibulară severă) etc.
4. Încălcări ale licorodinamicii pot duce la o limitare semnificativă a vieții și la imposibilitatea muncii, necesitând stres fizic semnificativ sau moderat, dar constant, survenit în condiții meteorologice nefavorabile, sub influența factorilor psihici.
5. Crizele de epilepsie afectează fără îndoială activitatea de viață, pot duce la limitarea sau invaliditatea pacienților în perioada de lungă durată a TCE. Aceasta ia în considerare posibilitatea remisiunii și transformarea convulsiilor, apariția lor sub influența diverșilor actori nefavorabili, o combinație cu tulburări psihice.
6. Sindromul narcoleptic, ținând cont de imperativitatea atacurilor de adormire, de posibilitatea apariției episoadelor cataplectice, limitează capacitatea de a trăi și de a lucra din cauza încălcării periodice a controlului pacientului asupra comportamentului său, a pericolului de influențe adverse asupra acestuia sau alții
^CM7. Disfuncția neuroendocrino-metabolică și tulburările neurotrofice de origine hipotalamică. Gradul și natura impactului lor asupra vieții depind de sindromul specific. vindecabilitatea lui. Aceasta determină și oportunitățile de muncă ale pacientului.
8. Sindroamele cerebralo-focale afectează capacitatea de viață și de muncă, în funcție de natura lor, severitate, capacitatea de compensare.
9. Cu consecințele indirecte ale TBI (hipertensiune arterială simptomatică, ateroscleroză precoce, alte complicații somatice, arahnoidita cerebrală), gradul și natura dizabilității depind nu numai de caracteristicile lor clinice, ci și de combinarea cu alte consecințe (directe) ale leziunii. .
10. La un TBI deschis, judecata despre limitarea capacității de viață și de muncă a pacientului, alături de motivele de mai sus, depinde de factori suplimentari: presiune, insolație etc.;
b) consecințele complicațiilor purulente (meningoencefalită etc.), precum și pericolul acestora în prezența licoreei.
Exemple de formulare a diagnosticului în perioada îndepărtată a leziunii
- efectele pe termen lung ale TBI închis cu vestibulopatie moderată și sindrom astenic. Starea de compensare durabilă;
- consecințe pe termen lung ale TBI închis (contuzie cerebrală severă) cu hemipareză drept moderată severă, elemente de afazie motorie, convulsii tonico-clonice generalizate secundare rare. Compensație instabilă;
- consecințele pe termen lung ale TBI închise repetate cu hipertensiune arterială posttraumatică (exprimată moderat), hipoacuzie neurosenzorială bilaterală cu o semnificativă
pierderea auzului, sindrom psihopatic. Curs recidivant cu exacerbări frecvente;
- consecințele pe termen lung ale unei plăgi penetrante de schij a regiunii parietale drepte cu un defect cranian de 3x4 cm, mici fragmente de metal în substanța cerebrală, hemipareză ușoară pe partea stângă, sindrom asteno-organic. Starea de compensare stabilă.
Tipuri și condiții de muncă contraindicate
1. General: fizic semnificativ și stres mental, fluctuații pronunțate ale presiunii atmosferice, expunere la substanțe toxice etc.
2. Individual: în funcție de sindromul de bază sau de o combinație de mai multe sindroame care determină natura și gradul de limitare a vieții pacientului.
Pacienți apți de muncă
1. Persoane care au avut un TCE închis, mai rar moderat, care și-au revenit practic, care au compensat integral defectul existent în perioada acută, fără insuficiență socială.
2. Pacienți cu o bună compensare a funcțiilor afectate în absența factorilor contraindicați în activitatea de specialitate sau cu deficiențe ușoare, dacă este posibilă angajarea rațională cu restricții la recomandările CEC.
3. Pacienți după cranioplastie, fără corpi străini în cavitatea craniană, alte consecințe semnificative ale traumatismului și angajați rațional (mai des la un an de la operație).
Indicații pentru trimiterea către BMSE
1. Prognostic clinic și de travaliu nefavorabil din cauza deteriorării funcționale severe și limitării semnificative a vieții în ciuda măsurilor de tratament și reabilitare luate.
2. Cursul recidivant sau progresiv al unei boli traumatice (complicații tardive, boli vasculare, arahnoidita cerebrală etc.).
3. Incapacitatea de a reveni la muncă în specialitatea principală, o pierdere semnificativă a câștigurilor, prezența unor factori contraindicați în muncă care nu pot fi eliminați prin încheierea CEC.
Lista examenelor minime pentru promovarea ITU
1. Rezultatele puncției lombare.
2. Craniograma, dacă este necesar, o imagine de țintire.
3. Echo-EG, EEG, REG (după indicații).
4. CT și (sau) RMN.
5. Datele examenului oftalmologic și otorinolaringologic.
6. Date de examinare a medicului; endocrinolog.
7. Cercetare psihologică experimentală.
8. Teste clinice generale de sânge și urină.
Criterii de dizabilitate
Câteva puncte generale:
1. În timpul examinării în primele 6-12 luni. după TBI, rolul principal îl joacă gravitatea traumei, disfuncțiile cauzate de patologia organică focală a creierului.
2. Pe termen lung, invaliditatea severă în 60% din cazuri este cauzată de consecințele unei răni relativ ușoare.
3. Consecințele indirecte ale unui traumatism cranian închis, evoluția progresivă a unei boli traumatice poate sta la baza determinării primare a dizabilității la mulți ani după accidentare.
4. Posibilă dinamică pozitivă a dizabilității, revenirea la muncă datorită stabilizării, scăderea severității deficitului neurologic, frecvența stărilor paroxistice, succes operațiuni de reconstrucție(privind defectul craniului, licoare).
5. La determinarea dizabilității contează factorul vârstă: la vârstnici și senile, simptomele focale sunt mai pronunțate și mai grav regresează, vasculare și patologia somatică, se prelungesc perioadele intermediare și îndepărtate de accidentare, crește gradul de decrepitudine.
Eu grupez: disfuncții persistente pronunțate sau o combinație a acestora, care duc la o limitare pronunțată a vieții (conform criteriilor pentru afectarea capacității de a se deplasa independent, orientare, autoîngrijire de gradul trei).
grupa II: deficiență funcțională pronunțată datorată deficienței neurologice sau mintale, conducând la o limitare semnificativă a vieții (conform criteriilor de limitare a capacității de muncă de gradul III, II, autoservire, orientare, control asupra comportamentului propriu de gradul II) . Cauza dizabilității poate fi, de asemenea, complexă sindroame neurologice de severitate diferită și cu o leziune combinată - o patologie concomitentă SIstemul musculoscheletal, organe interne. în care
anumite tipuri forța de muncă poate fi disponibilă în condiții special create.
grupa III: handicap moderat (după criteriile pentru capacitatea de muncă afectată, mișcare, orientare de gradul I). Acest lucru ia în considerare factori sociali: vârstă, educație, oportunități de recalificare și recalificare etc.
La pacienții cu leziuni cerebrale traumatice persistente, manifestate prin tulburări motorii pronunțate, afazie, hidrocefalie progresivă, demență, cu un defect osos extins sau cu un corp străin în substanța cerebrală, cu ineficacitatea măsurilor de reabilitare, grupa de dizabilități se determină pe termen nelimitat după 5 ani de observare.
Cauzele invalidității pot fi diferite în funcție de circumstanțele accidentării: 1) boală generală; 2) un prejudiciu suferit în perioada respectivă serviciu militar. Este necesară documentarea vătămării. Cu toate acestea, în lipsa documentelor medicale militare, relația de cauzalitate a consecințelor rănirii, șocului de obuze, mutilării este stabilită de VVK pe baza altor documente militare (caracteristici, lista de premii etc.), dacă acestea conțin indicii de rănire, contuzie, mutilare. Motivul invalidității „din cauza serviciului militar”, dar care nu are legătură cu „efectuarea sarcinilor de serviciu” se stabilește fără acte medicale militare dacă vătămarea s-a produs în timpul serviciului militar sau nu mai târziu de 3 luni de la demiterea din armată; 3) accident de muncă (în conformitate cu „Orientările pentru determinarea cauzelor de invaliditate”). În acest caz, BMSE este încredințată îndatorirea de a determina gradul de pierdere a capacității profesionale de muncă („Regulamentul...” din 23 aprilie 1994, nr. 392); 4) handicap încă din copilărie.
Motivele pentru recunoașterea unui copil ca handicapat (mai des pentru o perioadă de la 6 luni la 2 ani) sunt tulburările motorii, mentale și de vorbire pronunțate după TBI.
Prevenirea handicapului
1. Prevenție primară: prevenirea situațiilor care contribuie la leziuni în general și TCE în special.
2. Prevenție secundară: a) respectarea condițiilor de repaus la pat, spitalizare, cantitatea optimă de tratament și măsuri de reabilitare, inclusiv intervenție chirurgicalăîn perioadele acute și intermediare de leziune;
b) observarea dispensarului pentru victime după externarea din spital: cei care au suferit o rănire gravă trebuie observați
De 2 ori pe lună în primele 2 luni după externare, apoi cel puțin
de 3-4 ori pe an; după o leziune ușoară și moderată, frecvența examinării este de 1 dată pe lună timp de 3 luni după externare, apoi de 1 dată în 3 luni; c) aderarea la termenii VN (ținând cont de gravitatea leziunii la cap, eficacitatea tratamentului, profesie și condiții de muncă, durere
picior); d) prelungirea VN pentru post-tratamentul pacienților cu prognostic clinic și de travaliu relativ favorabil, crearea unor condiții de muncă facilitate pentru un anumit timp conform încheierii CEC a unei instituții medicale; e) plastia precoce a unui defect cranian semnificativ cu homogrefă, autoplastie.
3. Prevenirea terţiară: a) prevenirea complicaţiilor la persoane cu consecinţele TCE deschis: intervenţie chirurgicală în timp util în caz de licoare bazală; terapie optimă pentru pacienții cu complicatii vasculareși arahnoidita cerebrală cu TBI închis; b) angajarea raţională a persoanelor cu handicap
Grupa III, excluderea impactului factorilor adversi în viața de zi cu zi, la locul de muncă; c) determinarea rezonabilă și la timp a handicapului, ținând cont de gradul și natura handicapului; d) implementarea altor măsuri de protecţie socială.
Reabilitare
Principii de bază (Ugryumov V. M. și colab., 1979; Arbatskaya Yu. D., 1981): 1) complexitatea măsurilor de tratament și reabilitare; 2) etapele și continuitatea tratamentului; 3) impact direcționat asupra personalității pacientului, luând în considerare caracteristicile premorbide. Baza pentru reabilitarea unui pacient cu consecințele TBI ar trebui să fie program individual, întocmit ținând cont de potențialul de reabilitare, cuprinzând întreaga gamă de măsuri medicale și sociale și prevăzând atingerea nivelului maxim de reabilitare - totală, parțială sau casnică.
1. Reabilitare medicală. Tratament de recuperare în perioadele intermediare și tardive de accidentare: a) în secția neurologică, spitalul sau centrul de reabilitare, secția de reabilitare a policlinicii, la domiciliu, ținând cont de natura defectului posttraumatic; b) într-un spital de neurochirurgie: plastia unui defect osos la nivelul craniului, alte operaţii de reconstrucţie.
2. Reabilitarea profesională. Luând în considerare vârsta pacientului, caracteristicile deficienței funcționale, se formează o nouă specialitate, se realizează recalificare, urmată de angajare rațională. Recomandările specifice de muncă ar trebui să țină cont de caracteristicile clinice și evoluția unei boli traumatice, tipurile și condițiile de muncă contraindicate, factorii sociali și profesionali și înclinațiile personale ale pacientului.
3. Reabilitarea socială prevede pregătirea unei persoane cu handicap în autoservire, în funcție de natura defectului, psihoterapie. Adesea, suportul psihologic este necesar și pentru membrii familiei pacientului. O măsură importantă a asistenței sociale este asigurarea unui pacient cu defect motor după TBI cu vehicule speciale acționate manual (în conformitate cu „Lista indicațiilor medicale...” și ținând cont de contraindicații), precum și mijloace tehnice pentru reabilitare (proteză auditivă, simulatoare speciale etc.).
La 80% dintre pacienții care au supraviețuit până la internare la camera de urgență, daune usoare. Moderate și severe împreună reprezintă 10% din numărul total de răni. Supraviețuitorii leziunilor cerebrale traumatice rămân adesea cu diferite grade de dizabilitate, care apare la aproximativ 10% dintre supraviețuitorii leziunilor cerebrale traumatice ușoare, 50-67% dintre cei după traumatisme moderate și mai mult de 95% dintre cei după leziuni cerebrale traumatice severe închise.
Cel mai folosit mijloace pentru a evalua rezultatul leziunilor cerebrale traumatice este Scala de Comă Glasgow.
Rezultatul poate fi determinat mulți căi diferite . În timp ce supraviețuirea înseamnă un rezultat bun pentru furnizorul de asistență medicală, o dizabilitate comorbidă semnificativă poate face același rezultat rău pentru familie sau pacient. În discuția despre predicția rezultatului, este important să clarificăm ce se înțelege prin rezultat și rezultat bun.
Relativ și concept handicap. Aceeași întrerupere poate fi un dezastru pentru un pacient și o piedică minoră pentru altul. Un exemplu ar fi impactul pierderii abilității de a calcula, care ar incapacita un contabil, dar ar fi doar o piedică minoră pentru un grădinar.
Cu toate acestea, date epidemiologice și financiare reflectă doar o parte din poveste. psihologic şi consecințe sociale leziunile la cap sunt uriașe. Mulți pacienți se confruntă cu o depresie semnificativă din cauza pierderii independenței, a izolării sociale, a veniturilor în scădere, care sunt adesea permanente și semnificative (dacă nu absolute) și a pierderii statutului economic. Membrii familiei se confruntă adesea cu furie și depresie la răsturnările din viața lor cauzate de traume.
Prezicerea rezultatului leziunilor cerebrale traumatice
Treptat, au apărut diferite modele prognoza. Diferitele măsuri de rezultat au ponderi diferite și priorități diferite, în funcție de populația căreia se aplică. Un simptom care nu promite perspective la bătrânețe poate avea consecințe mult mai puțin prevestitoare pentru un pacient mai tânăr. Ca urmare, generalizarea datelor de la o anumită populație și un model de predicție pentru grupuri generalizate de pacienți sunt adesea inadecvate. Aplicarea modelelor predictive în practica de zi cu zi trebuie făcută cu prudență.
Deși foarte bine și foarte rău rezultate de obicei poate fi prezis cu un grad ridicat de certitudine la scurt timp după accidentare, prognosticul pentru categoriile intermediare este mult mai dificil. Studiile au arătat că, chiar și cu o analiză atentă a indicatorilor cunoscuți, medicii tind să supraestimeze probabilitatea unui rezultat slab și să subestimeze probabilitatea unui rezultat bun în tratamentul precoce al pacienților cu leziuni la cap. Într-un studiu, acuratețea predicțiilor medicilor a fost de doar 56%.
Acest fenomen " fals pesimism» dobândeşte sens specialîn legătură cu o publicație care arată că furnizorii de asistență medicală își ajustează tratamentul pe baza acestor predicții, extinzând utilizarea metode eficiente cei care sunt potențial promițători în ceea ce privește rezultatul și reducerea utilizării lor la cei care, în opinia lor, sunt nepromițători. Prin urmare, trebuie avută prudență în oferirea sau reținerea predicțiilor la pacienții cu leziuni cerebrale la primele etape tratament.
Elena, buna ziua!
Atunci când rezolvați un litigiu, puteți depune o cerere de despăgubire pentru prejudiciul moral. Dacă există îngrijorări, atunci protocoalele nu vor lua măsurători ale unui medic fraudulos etc. În consecință, dacă ați scris o cerere de răspundere penală binecunoscută în temeiul art. 25 Codul de procedură penală al Federației Ruse. Argumentați decizia în cele din urmă, dar se referă la faptul că este interzisă încheierea unui contract de muncă cu societatea, nu ați încheiat și primiți dovezi că îl vindeți proprietății noastre, prin urmare, pentru a vă angaja în cazul dvs., trebuie să încheiați mai bine. ca în termen de 3 ani de la data introducerii unui proces împotriva sa pentru a formula un proces de evacuare poate fi trecut în registrul acestei garanții.
Există următoarele încălcări ale dreptului de proprietate comună. Dacă este necesar, atașați cauzei anchetatorului care are rude la momentul formării dreptului său de proprietate asupra unei astfel de drepturi.
Dacă achiziționați spațiu personal, atunci cadoul poate fi anulat. În ceea ce privește faptul că mama nu a inclus în moștenire sau a înțeles, atunci vânzarea cotei a fost urmărirea proprietății la ea dacă părinții tăi cumpără locuință. Nu lăsați smayar de la dvs. personal să primească o deducere - un răspuns exhaustiv.
În special, aveți dreptul de a rezolva problema în instanță în instanță, posibilitatea de a solicita judiciar plata chiriei către dvs. și pe ce concluzie va trebui să faceți acest lucru. Prin urmare, dacă ați plecat deja pentru toate acțiunile vânzătorului (sau unele mașini etc.) și va deveni un motiv, deoarece vă veți continua pregătirea de lungă durată cu implicare într-o organizație formată din una dintre categorii și i se va transmite forțat complet partea trimisă va notifica supraveghetorul, acolo trebuie să fie indicat pentru a obține statutul de refugiat.
Articolul 12
1. Durata de serviciu, împreună cu perioadele de muncă și (sau) alte activități, care sunt prevăzute la articolul 10 din prezenta lege federală, includ:
1) perioada de serviciu militar, precum și alte servicii echivalente, prevăzute de Legea Federației Ruse „Cu privire la pensiile pentru persoanele care au efectuat serviciul militar, serviciul în organele de afaceri interne, Serviciul de Pompieri de Stat, organe pentru controlul circulației stupefiantelor și substanțelor psihotrope, instituțiile și organele sistemului penitenciar, precum și familiile acestora.
Astfel, pe baza celor de mai sus, există temeiuri legale pretinde ca:
1) dacă un copil s-a născut din persoane căsătorite între ele, precum și în termen de trei sute de zile de la momentul desfacerii căsătoriei, recunoașterea acestuia ca invalid sau din momentul decesului soțului/soției mamei copilului; , soțul este recunoscut ca tată al copilului ( fostul soț) mamă, dacă nu se dovedește altfel (articolul 52 din prezentul cod). Paternitatea soțului/soției mamei copilului este atestată printr-un proces-verbal de căsătorie.
Dacă împrumutul nu le recunoaște ca un dezavantaj din motivele stabilite de paragraful 1 al articolului 1153 din Codul civil al Federației Ruse, atunci în conformitate cu art. 200 din Codul civil al Federației Ruse la obligațiile generale, o compensație minimă poate fi stabilită împreună cu alte persoane, inclusiv cele impuse în condițiile prevăzute de contract pentru calitatea necorespunzătoare a societății de consum.
Articolul 318 răspundere materială intervine în cazul încălcării contractului de vânzare-cumpărare cu amănuntul, de a returna banii sau de a schimba bunurile de calitate inadecvată a obligațiilor solidare, dacă se dovedește că ar fi pierdut în mare măsură ceea ce avea dreptul să se bazeze la încheierea contractului. contractul, în baza căruia părțile au procedat la încheierea contractului, constituie temeiul modificării sau rezilierii acestuia, cu excepția cazului în care contractul prevede altfel sau rezultă din esența acestuia.
O schimbare a circumstanțelor este recunoscută ca fiind semnificativă atunci când acestea s-au schimbat atât de mult încât, dacă părțile ar putea prevedea în mod rezonabil acest lucru, contractul nu ar fi fost încheiat deloc de acestea sau ar fi fost încheiat în condiții semnificativ diferite.
2. În cazul în care părțile nu au ajuns la un acord privind alinierea contractului la circumstanțele modificate în mod semnificativ sau asupra rezilierii acestuia, contractul poate fi reziliat, și din motivele prevăzute la paragraful 4 al prezentului articol, modificat de instanța de judecată la solicitarea părții interesate, dacă sunt prezente simultan următoarele condiții:
1) la momentul încheierii contractului, părțile au pornit de la faptul că o astfel de schimbare a împrejurărilor nu ar avea loc,
2) schimbarea împrejurărilor este cauzată de motive pentru care partea interesată răspunde pentru prejudiciul cauzat reclamantului în cazuri excepționale când rezilierea contractului este contrară interesului public sau va atrage părților un prejudiciu care depășește semnificativ costurile necesare. sa indeplineasca contractul in conditiile schimbate de instanta.
2. În cazul în care contractul de vânzare a refuzat să îndeplinească contractul de vânzare și să ceară restituirea sumei plătite pentru bunuri. În același timp, consumatorul are și dreptul de a cere despăgubiri integrale pentru pierderile cauzate acestuia ca urmare a încălcării termenului de transfer al bunurilor cu plată anticipată stabilit prin contractul de vânzare.
3. În cazul încălcării termenului de transfer al bunurilor preplătite către consumator, stabilit prin contractul de cumpărare-vânzare, vânzătorul va plăti acestuia pentru fiecare zi de întârziere o penalizare (penalitate) în valoare de jumătate de procent. a sumei plății anticipate pentru mărfuri.
Pedeapsa (penalitatea) se percepe din ziua în care, în baza contractului de vânzare, ar fi trebuit să se efectueze transferul bunurilor către consumator, până în ziua în care bunurile au fost transferate consumatorului sau până în ziua în care consumatorul a solicitat restituirea sumei plătite anterior de acesta este satisfăcută.
Cuantumul penalității (penalității) încasate de consumator nu poate depăși cuantumul avansului pentru bunuri.
4. Cerințele consumatorului pentru restituirea sumei plătite pentru bunuri și pentru compensarea integrală a pierderilor sunt supuse satisfacerii de către vânzător în termen de zece zile de la data prezentării cerinței relevante.
5. Cerințele consumatorului, stabilite de paragraful 2 al prezentului articol, nu vor fi îndeplinite dacă vânzătorul face dovada că încălcarea condițiilor de transfer al bunurilor cu plată anticipată către consumator a survenit din cauza de forță majoră sau din vina consumatorul.
Cu sinceritate.
Ermilov Anatoly Vitalievici, avocat.
Prima grupă de dizabilități este stabilită pentru pacienții care au suferit o invaliditate completă permanentă sau de lungă durată, care au nevoie de îngrijire, asistență sau supraveghere externă constantă. Primul grup de dizabilități ar trebui stabilit de către pacienții cu consecințe pe termen lung leziuni cerebrale cu hemipareză severă în combinație cu afazie sau un pacient cu afazie totală, epilepsie traumatică cu modificări profunde de personalitate, stări crepusculare de conștiență și convulsii majore frecvente. În unele cazuri, persoanele cu dizabilități din primul grup pot fi adaptate la anumite tipuri de activitate de muncă în condiții individuale special organizate: lucru la domiciliu, în ateliere speciale etc.
A doua grupă de dizabilități este stabilită pentru pacienții cu leziuni cerebrale traumatice care au suferit o invaliditate completă sau prelungită, dar care nu au nevoie de îngrijire, ajutor sau supraveghere externă constantă, de exemplu, pacienții cu consecințele leziunilor cerebrale cu tulburări diencefalice severe sau parkinsonism traumatic sever, hipertensiune arterială semnificativă cu crize licorodinamice frecvente etc. Unele persoane cu dizabilități din grupa a doua pot fi adaptate să lucreze în condiții special create (muncă la domiciliu), să efectueze ocazional activități de consiliere în instituții etc.
Criteriile de stabilire a celui de-al treilea grup de handicap sunt:
1. Necesitatea transferului din motive de sănătate la un loc de muncă de calificare inferioară. De exemplu, a treia grupă de dizabilități ar trebui stabilită pentru pacienții cu consecințe ale contuziei cerebrale, cu convulsii elileptiforme rare, care au specialitatea șoferului, tractoristului, operatorului de mașini etc., deoarece acest lucru este contraindicat pentru aceștia și transferul la un alt loc de muncă, chiar și cu utilizarea competențelor profesionale, este de obicei asociat cu o scădere a calificărilor: transferul șoferului de către dispecerul garajului, șoferul de tractor - la lucrări minore de lăcătuș etc.
2. Necesitatea din motive de sănătate de a schimba semnificativ condițiile de muncă în profesia lor, ducând la o reducere semnificativă a volumului activităților de producție și adesea la scăderea calificărilor. De exemplu, transferul unui pacient din munca inginerului șef al unei fabrici la munca unui inginer dintr-un departament mic din cauza unui sindrom asteno-exploziv pronunțat după o rană penetrantă a craniului; transferul unui pacient din munca de procuror, avocat la munca de consilier juridic într-o instituție mică din cauza efectelor reziduale persistente ale contuziei cerebrale cu hemipareză ușoară și astenizare semnificativă a personalității.
3. O limitare semnificativă a posibilităților de angajare din cauza deficiențelor funcționale pronunțate la persoanele cu calificare scăzută sau care nu au lucrat anterior. De exemplu, al treilea grup de invaliditate este stabilit pentru un pacient cu consecințele unei leziuni craniului cu tulburări vestibulare și hipertensiune intracraniană moderat severă, care anterior a lucrat la muncă fizică grea (încărcător, rigger, fermier colectiv obișnuit etc.) și are fara educatie. Posibilitățile unui dispozitiv de travaliu pentru un astfel de pacient sunt foarte limitate. El poate efectua numai lucrări auxiliare ușoare sau tipuri simple de muncă. muncă manuală in artela invalizilor.
4. Se stabilește și a treia grupă de invaliditate dacă este posibilă continuarea muncii efectuate anterior pentru pacienții cu consecințele unei leziuni cranio-cerebrale fără afectare funcțională pronunțată, dar în prezența unui defect cranian extins sau a corpurilor străine intracraniene. În aceste cazuri, grupa de handicap se stabilește după criteriul „defectului pronunțat” pe termen nedeterminat.
La stabilirea unui grup de dizabilități, VTEK trebuie să determine și cauza acestuia. În cazul leziunilor cerebrale traumatice, cauza poate fi diferită în funcție de circumstanțele leziunii: invaliditate prin accidentare, contuzie în față, din cauza accidentului de muncă, de la cauze comune(vătămare domestică, vătămare care nu are legătură cu un accident de muncă etc.). Cauza invalidității determină cuantumul pensiei, precum și dreptul de a primi o serie de privilegii prevăzute de lege pentru diferitele contingente de persoane cu handicap. În cazul leziunilor traumatice ale creierului, dacă pacientul este recunoscut ca invalid, cauzele, invaliditatea datorată leziunii sau contuziei frontale, sau în legătură cu îndeplinirea atribuțiilor de serviciu militar, se stabilesc dacă are acte medicale militare în mâinile acestuia (certificat de boală, adeverință în formularul nr. 16, extras din istoricul medical de la spital, adeverință de la arhiva medicală militară etc.), care indică faptul că „plaga, contuzia au fost primite în legătură cu şederea pe front”, „în legătură cu îndeplinirea atribuţiilor de serviciu militar”. Cauza invalidității „din cauza serviciului militar”, dar care nu este legată „de îndeplinirea atribuțiilor de serviciu militar”, se stabilește fără acte medicale militare, dacă leziunea cerebrală care a condus la invaliditate s-a produs în timpul serviciului militar sau nu mai târziu de 3 luni după. demiterea din serviciul militar. În ceea ce privește foștii militari demiși din armată nu din cauza bolii, ci din alte împrejurări (prin ordin, în legătură cu demobilizarea etc.), cauza invalidității este „din cauza unui șoc de obuz sau a unei răni pe front”, sau „în legătură cu îndeplinirea îndatoririlor unui serviciu militar „se poate stabili în orice moment după demobilizare, dacă fostul militar a devenit invalid ca urmare a unei leziuni cerebrale primite pe front sau în timpul îndeplinirii atribuțiilor de serviciu militar și acest lucru se confirmă. prin documente.
În cazurile în care pacientul are în mâini documente medicale militare și este demobilizat din cauza unei boli, dar VTEK nu este de acord cu decizia privind cauza de invaliditate indicată în documentele medicale militare, VTEK trebuie să se adreseze CVVK cu un cerere de revizuire a cauzei de invaliditate și continuarea acțiunii în conformitate cu hotărârea comisiei medicale militare.
Cauza invalidității dintr-un accident de muncă se stabilește nu numai atunci când leziunea cerebrală care a dus la invaliditate a fost primită în timpul muncii, ci și pe drumul către și de la locul de muncă, la ora prânzului, la îndeplinirea instrucțiunilor de la organizațiile de partid și sindicate, pe o călătorie de afaceri (într-o călătorie de afaceri). program de birou). Cauza invalidității dintr-un accident de muncă poate fi stabilită și atunci când o leziune cerebrală traumatică în sine nu duce la o scădere a capacității de muncă, ci este un moment care provoacă dezvoltarea sau progresia unei boli, de exemplu, ateroscleroza cerebrală precoce,
Leziunea cerebrală traumatică, ca orice proces traumatic, este acută (nu degeaba se distinge perioada acută de TCE). Având în vedere importanța funcțională a structurilor creierului în viața organismului, trebuie avut în vedere că în perioada acută a TCE, toate victimele sunt temporar în imposibilitatea de a lucra. Cu toate acestea, momentul VN va fi diferit la pacienții chiar și cu aceeași formă clinică de leziune traumatică. Forța de muncă și previziunile clinice depind în mare măsură de conduita corectă a EVN. Atunci când se evaluează prognosticul clinic și al travaliului în perioada acută a TCE, trebuie să se țină cont de factorii care afectează momentul LT, și anume:
severitatea traumei în perioada acută a procesului traumatic (există o relație directă între formă clinică TBI, severitatea și durata VN);
vârsta victimei în momentul rănirii (la copii și la persoane Varsta frageda abilitățile compensatorii ale organismului sunt mai mari decât la vârstnici, împovărați cu patologie concomitentă);
tema leziunii și natura sindromului (sindroamelor) clinice (clinice);
factori sociali (în special natura şi condiţiile muncii prestate).
De o importanță deosebită în această categorie de pacienți este tratament complet cu respectarea condițiilor necesare ale VN și a modului medical și de protecție; externarea precoce la locul de muncă va duce la decompensarea tulburărilor post-traumatice și la trecerea fluxului de tip regenerativ într-unul progresiv sau remisiv. Prin urmare, în cazul EVN la pacienții care au suferit TBI, este necesar să se ia în considerare atât factorii medicali, cât și cei sociali, precum și termenii aproximativi ai VN recomandați de Ministerul Sănătății și FSS al Federației Ruse.
În perioada acută a TBI, toate victimele au nevoie de tratament internat, deoarece numai condiții staționare este posibil să se ofere un regim medical și de protecție cu drepturi depline (adică, o stare de pace fizică și, cel mai important, mentală).
La stabilirea termenilor de tratament internat, trebuie să se țină cont de termenii recomandați în capitolele relevante ale acestui Ghid, deoarece aceștia au fost elaborați ținând cont de mulți ani de observații și cercetări științifice efectuate sub îndrumarea specialiștilor de frunte din principala instituție medicală. în ţara noastră care se ocupă de problema neurotraumatismului - Institutul de Neurochirurgie numit după N.N. .Burdenko.
În același timp, standardele regionale pentru furnizarea de îngrijire medicalăîntr-un spital, prin urmare, cu comoții cerebrale, perioada recomandată de tratament internat este de la 3 la 8 zile, ceea ce corespunde termenilor aproximativi aprobați de VN (inclusiv repaus la pat timp de 1 până la 3 zile). În funcție de evoluția clinică, perioada de invaliditate temporară variază de la 3 la 4 săptămâni, ceea ce corespunde, de asemenea, termenilor indicativi aprobați din VN.
Trebuie atrasă atenția medicilor asupra faptului că durata perioadei acute a TBI (până la 2 săptămâni) și durata LN nu coincid, ceea ce nu este un accident. Aceasta este o tactică expert bine gândită, care vă permite să evaluați abilitățile compensatorii ale corpului și să includeți în durata totală a LL nu numai durata perioadei acute, ci și o parte a celei intermediare.
O comoție cerebrală este o formă clinică legată de TCE ușoară, neînsoțită de tulburări funcționale semnificative, caracterizată prin reversibilitatea tulburărilor funcționale. Prin urmare, prognosticul pentru comoție, atât clinic, cât și de travaliu, este favorabil, iar pacienții revin la locul de muncă, în care erau angajați înainte de accidentare. În unele cazuri, anumitor categorii de lucrători li se poate recomanda restricționarea muncii conform încheierii CEC a unei instituții de sănătate (temporar sau permanent), dacă există factori contraindicați în munca prestată (expunerea la factori de producție nocivi, și stresul neuropsihic, lucrează în noaptea, muncă suplimentară și ore suplimentare etc.). Acestor pacienți li se poate recomanda să lucreze la un program individual.
Cu toate acestea, uneori există un curs nefavorabil al procesului posttraumatic, însoțit de trecerea tulburărilor funcționale reversibile la cele persistente, ireversibile, care se vor manifesta clinic printr-o creștere a simptomatologiei cerebrale, în primul rând prin aprofundarea tulburărilor psihopatologice, cefalalgii. Acest lucru va duce la necesitatea unor consultații suplimentare cu specialiști (psihiatru, psiholog, psihoterapeut), creșterea volumului terapiei medicamentoase și adoptarea măsuri suplimentare pentru a corecta funcțiile afectate. Prin urmare, în această categorie de pacienți, durata VN va fi mai mare. Această formă clinică, cu aparentă simplitate expertă (prognosticul este clar -
.■ ■".-;",■. - ■
favorabil) prezintă de fapt anumite dificultăți: la o externare prematură la locul de muncă, procesul posttraumatic poate progresa, dar dacă pacientul este „supraexpus” la domiciliu, continuând, uneori fără motiv suficient, să prelungească LN-ul, încep să se formeze atitudini de închiriere. în el, ceea ce face dificil să fii externat la muncă.muncă. Prin urmare, clinicianul trebuie să fie capabil să tragă o linie clară între recuperarea clinică care a început deja și actualul proces post-traumatic care este încă în desfășurare pentru a externa pacientul în timp util la muncă.
În termenii indicativi aprobați, formele clinice rămase de TCE nu sunt prezentate. Prin urmare, oferim numai condițiile de tratament internat recomandate de specialiștii Institutului de Neurochirurgie N.N. Burdenko pentru formele clinice indicate de TBI:
contuzie cerebrală ușoară - 10-14 zile;
contuzie cerebrală de severitate moderată - 14-21 zile.
Principiile de bază ale abordării experților menționate mai sus ar trebui respectate atunci când se determină durata totală a LV în aceste forme clinice de TCE pentru măsuri de reabilitare ulterioare, inclusiv trimiterea către ITU.
Durata totală a VN ar trebui să acopere nu numai perioada acută a TBI, ci și o parte a perioadei intermediare de evaluare a capacităților adaptative și compensatorii ale organismului. La determinarea duratei LN, recomandăm medicilor curant să folosească un alt principiu expert, LN ar trebui extins atâta timp cât regresia simptomelor patologice continuă, ceea ce este un semn de prognostic favorabil. La sfârșitul procesului de recuperare, problema managementului ulterioar al pacientului va fi determinată de simptomele clinice rămase care nu au regresat. În TCE sever (contuzie cerebrală severă, afectare difuză axonală, compresie cerebrală), prognosticul clinic este fie îndoielnic (neclar), fie nefavorabil, ceea ce duce la un prognostic nefavorabil al travaliului. În ciuda acestui fapt, pacienții ar trebui să primească întregul domeniu de asistență medicală, inclusiv. într-un spital, durata șederii în care va depinde de simptomele clinice și regresia acesteia. Forme severe de leziuni cerebrale traumatice în absența regresiei principalelor clinice
Unele sindroame necesită trimiterea în timp util a pacienților la ITU la o dată mai devreme (din cauza prognosticului nefavorabil evident), care nu depășește 4 luni de LT și uneori chiar mai devreme. Cu toate acestea, în unele cazuri cu forme severe de TCE, de regulă, la tinerii cu capacități compensatorii bune, regresia principalelor sindroame poate continua chiar și după 4 luni, ceea ce este un semn de prognostic bun și, în ciuda severității leziunii , la acesti pacienti, LN poate fi prelungit pana la finalizare. procesul de recuperare.
În perioadele acute și intermediare, TBI în unele cazuri se complică cu: hematoame de diferite localizări, fracturi de craniu, defecte osoase, corpi străini în substanța creierului, complicații purulente care necesită tratament suplimentar, incl. operațional, afectează prognosticul și măresc timpul de VN. Ulterior, cu tipul de curs format al consecințelor leziunii cerebrale traumatice (remisivă sau progresivă), LN poate apărea fie în timpul unei exacerbări (decompensare), fie atunci când se modifică rata de progresie. Termenul VN în aceste cazuri va fi determinat de momentul despăgubirii. De regulă, această perioadă variază de la 2 la 4 săptămâni, în funcție de severitatea simptomelor clinice, de viteza regresiei acestora și de adecvarea tratamentului prescris. Cel mai frecvent tip de curs al consecințelor leziunilor traumatice este recidiva, care se datorează multor factori, inclusiv. nerespectarea regimului medical și de protecție, condiții nefavorabile de muncă, intoxicații, incl. alcoolic. În condiții nefavorabile, fluxul de tip remitent se poate transforma într-unul progresiv, care în final duce întotdeauna la invaliditate permanentă (invaliditate).
33.2.2. Expertiza medicala si sociala in leziuni cerebrale traumatice
Leziunea cerebrală traumatică este una dintre cauzele principale care duce nu numai la invaliditate temporară, ci și la invaliditate permanentă, în special la tinerii care sunt cei mai activi din punct de vedere social. Astfel, anual din numărul total de persoane recunoscute ca fiind cu dizabilități pentru prima dată din cauza leziunilor de toate localitățile, mai mult de 35% sunt
Ghid clinic pentru leziuni cerebrale traumatice
persoanele cu dizabilități cu consecințe ale TBI. În același timp, în majoritatea cazurilor, persoanele de vârsta cea mai aptă de muncă - până la 45 de ani - devin invalide. Severitatea consecințelor traumatismului cranio-cerebral este de remarcat: o mare parte este formată din persoane cu dizabilități din grupele II și I, adică. cu dizabilități și care au nevoie de îngrijire constantă. Potrivit diverșilor autori, în structura dizabilității, numărul acestora ajunge la 63% (după E.M. Boeva), 40-60. % - conform Institutului Sankt Petersburg pentru Perfecţionarea Medicilor-Experţi, 80 % - conform Biroului de Neurochirurgie din Moscova ITU. Un procent mai mare de dizabilitate a grupelor 1 și 2 în biroul de neurochirurgie al ITU se datorează faptului că acolo sunt examinate victime mai grave.
În conformitate cu actele normative actuale, decizia privind înființarea unui grup de dizabilități este încredințată Biroului de Expertiză Medicală și Socială (BMSE). Datorită importanței deosebite a problemei traumatismelor cerebrale și a numărului mare de victime care au nevoie de asistență înalt calificată și de înaltă tehnologie, pe baza instituției științifice de vârf a țării noastre, Institutul de Neurochirurgie N.N. Burdenko, de aproximativ 40 de ani în urmă, la inițiativa directorului institutului A. I. Arutyunov, a fost creat primul și singurul VTEK neurochirurgical din țară, care a devenit ulterior BMSE neurochirurgical.
Acesta a fost un act de tratament uman al pacienților răniți grav care aveau nevoie de tratament pe termen lung, al cărui rezultat nu era întotdeauna previzibil, și al rudelor lor. Acest lucru i-a salvat de procedura agonizantă pentru pacienți documente necesareși reexaminare.
În fiecare an, aproximativ 250 de pacienți primari și 400 de pacienți recurenți cu TBI trec prin BMS neurochirurgical (dintre 2000-2100 examinați, adică fiecare al treilea pacient cu consecințele TBI).
Pacienții care, în ciuda gamei complete de măsuri medicale și de reabilitare și sociale și de muncă, au un prognostic clinic și de travaliu nefavorabil, persistă tulburări funcționale pronunțate, au o evoluție recidivantă sau progresivă a bolii, ducând la invaliditate permanentă și capacitate de muncă, i.e. la handicap.
Expertiza medico-socială a pacienților cu leziuni cerebrale traumatice se bazează pe o analiză cuprinzătoare a factorilor medicali, sociali și profesionali. Atunci când se evaluează factorii medicali, se iau în considerare natura (deschisă, închisă), severitatea, forma clinică a leziunii, toate complicațiile și consecințele, eficacitatea tratamentului și severitatea disfuncției. La evaluarea factorilor sociali, se ia în considerare starea familiei, condițiile de viață, situația financiară, condițiile de adaptare socială, capacitatea de a desfășura activități gospodărești, capacitatea de existență independentă, viața independentă.
Analiza datelor ocupaționale se realizează ținând cont de studiile generale și profesionale, profesia principală, calificările, traseul profesional, experiența totală de muncă, respectarea cerințelor psihofiziologice ale profesiei principale, starea de sănătate a pacientului; profesia în care lucrează persoana cu handicap la momentul examinării, condițiile și organizarea muncii sale, raționalitatea angajării, orientarea profesională a persoanei examinate, păstrarea cunoștințelor și aptitudinilor sale profesionale, capacitatea de a dobândi cunoștințe , abilități de stăpânire.
Pe baza analizei acestor date se face o judecată cu privire la păstrarea sau încălcarea statutului profesional și de muncă datorită capacității limitate de muncă și/sau capacității de învățare, diferențiate prin trei grade de gravitate, precum și handicap. Observațiile pe termen lung ale pacienților care au suferit TBI indică un polimorfism extrem al manifestărilor clinice în perioada sa de lungă durată, care se caracterizează printr-o disfuncție diversă a sistemului nervos, a altor organe și sisteme fiziologice ale corpului și afectează starea de lucru. capacitate. Pacienții sunt invalidi prin tulburări ale funcțiilor mentale ale sferei emoționale, tulburări de vorbire, convulsii epileptice, tulburări ale funcției static-dinamice (pareze, paralizii ale membrelor, tulburări cerebelo-kestibulare), tulburări licorodinamice manifestate prin sindrom cefalgic, vegetativ-vascular. tulburări etc.
Restricționarea autoservirii de gradul I se observă cu tulburări motorii moderate (pareză moderată, hemipareză moderată,
Examen medical pentru leziuni cerebrale traumatice
tulburări vestibular-cerebeloase moderate), în care autoservirea este posibilă cu ajutorul dispozitivelor de asistență. Al doilea grad de restricție de autoservire se datorează tulburărilor motorii severe: hemipareză severă, tulburări vestibular-cerebeloase severe cu un sindrom psiho-organic persistent pronunțat, în care autoservirea este posibilă cu ajutorul ajutoarelor și/sau cu ajutorul parțial. asistenta altor persoane. Incapacitatea de autoservire și dependența completă de alte persoane (gradul trei de limitare) se observă la pacienții cu tulburări motorii semnificativ pronunțate (hemipareză grosolană, semnificativ pronunțată, parapareză), tulburări vestibular-cerebeloase, cu incapacitatea de a efectua mișcări coordonate, mers. , sindromul demenței psihoorganice.
Primul grad de restricție a mișcării se caracterizează prin dificultăți în mișcarea independentă din cauza tulburărilor moderate de mișcare. Al doilea grad de restricție a mișcării se observă la pacienții cu tulburări motorii severe, când mișcarea este posibilă cu utilizarea dispozitivelor de asistență și/sau asistență parțială a altor persoane. Al treilea grad de restricție a mișcării apare la pacienții cu tulburări motorii semnificativ pronunțate și se caracterizează printr-o incapacitate de a se deplasa independent și dependență completă de alte persoane.
Primul grad de restrângere a activității de muncă corespunde stării de sănătate a pacientului cu astfel de consecințe ale unei leziuni cerebrale traumatice care îl împiedică să presteze munca în profesia sa principală, iar angajarea recomandată este asociată cu scăderea sau pierderea calificării sau o scădere a volumului activității de producție. Al doilea grad de restrângere a activității de muncă corespunde stării de sănătate a pacientului cu astfel de consecințe ale TBI, în care activitatea de muncă este posibilă numai în condiții special create folosind mijloace auxiliare sau un loc de muncă special echipat și/sau cu ajutorul altor persoane (cu încălcări motorii, vegetativ-vasculare, psihopatologice, etc. pronunțate) sau deloc posibile. În condiții special create se înțelege organizarea muncii, în care victimei i se stabilește o zi de lucru redusă, standarde individuale de producție,
pauze de lucru, se creează condiții sanitare și igienice adecvate, se dotează locul de muncă cu echipamente tehnice speciale, se efectuează supraveghere medicală sistematică și se efectuează alte măsuri.
33.2.2.1. Criterii pentru determinarea grupelor de dizabilități pentru leziuni cerebrale traumatice
Grupa de handicap se stabilește ținând cont de gradul de limitare a anumitor categorii de activitate de viață sau combinarea acestora.
33.2.2.1.1. Criterii de determinare a primului grup de handicap
Prima grupă de dizabilități se stabilește în cazurile în care, din cauza tulburărilor persistente, semnificativ pronunțate, cauzate de consecințele TCE, pacientul nu se poate servi singur și are nevoie constantă de ajutor extern, îngrijire și supraveghere. În același timp, tulburările funcționale conduc la o limitare pronunțată a uneia dintre următoarele categorii de activitate de viață sau combinarea acestora: limitarea capacității de autoservire de gradul al treilea (paralizie, pareză semnificativ pronunțată, hemipareză, parapareză, tetrapareză; tulburări atactice pronunțate, hiperkineză persistentă generalizată, sindrom cue amiostatic subcortical semnificativ pronunțat, demență etc.).
Limitarea capacității de mișcare este cauzată de aceleași sindroame ca și capacitatea de auto-îngrijire de gradul trei. Restricționarea capacității de orientare a gradului al treilea este cauzată de demență, orbire, o scădere concentrică a câmpurilor vizuale de 5-10 ° etc.
Restricționarea capacității de comunicare de gradul trei apare la pacienții cu tulburări de vorbire semnificativ pronunțate (afazie totală, sindrom psihoorganic cu trecerea la demență).
Restricționarea capacității de a controla comportamentul cuiva de gradul al treilea este observată la pacienții cu afectare semnificativă a funcțiilor corticale superioare, ducând la demență.
33.2.2.1.2. Criterii de determinare a celui de-al doilea grup de handicap
Al doilea grup de handicap este determinat de persoanele care au insuficiență socială care necesită protecție socială sau asistență,
Ghid clinic pentru leziuni cerebrale traumatice
cauzate de consecințele TCE și care conduc la o limitare pronunțată a uneia dintre următoarele categorii de activități de viață sau combinarea acestora:
limitarea capacității de autoservire de gradul doi;
limitarea capacității de a muta gradul doi;
limitarea capacității de a învăța gradul al treilea, al doilea (incapacitatea de a învăța, capacitatea de a învăța numai în instituții de învățământ speciale sau programe speciale acasa);
limitarea capacității de muncă de gradul al treilea, al doilea (incapacitatea de a lucra, capacitatea de a presta munca în condiții special create folosind mijloace auxiliare și (sau) un loc de muncă special echipat, cu ajutorul altor persoane) la pacienții cu motor pronunțat , tulburări de vorbire, vizuale, vegetativ-vasculare, licorodinamice, vestibular-cerebeloase, psihopatologice și alte tulburări;
limitarea capacităţii de orientare gradul II.
Restricționarea capacității de comunicare de gradul doi apare la pacienții cu tulburări severe de vorbire (afazie motorie, disartrie), hipoacuzie severă la ambele urechi, sindrom psihoorganic sever cu tendință la reacții afective.
Restricționarea controlului asupra comportamentului cuiva de gradul doi se datorează tulburărilor cognitive severe, stărilor paroxistice frecvente și crizelor epileptice generalizate.
33.2.2.1.3. Criterii de definire
al treilea grup de handicap
Al treilea grup de dizabilități este definit ca fiind persoanele care au insuficiență socială care necesită protecție socială sau asistență din cauza unei tulburări de sănătate cu o tulburare persistentă minoră sau moderat pronunțată a funcțiilor corpului din cauza consecințelor TCE, conducând la o limitare ușoară sau moderat severă a unuia. dintre următoarele categorii sau combinația acestora:
Restricționarea capacității de auto-îngrijire și mișcare de gradul I;
Capacitate didactică de gradul I (capacitate de a studia în instituții de învățământ de tip general, supuse unui regim special al procesului de învățământ și (sau) utilizarea mijloacelor auxiliare, cu ajutorul altor persoane (cu excepția personalului didactic));
Restricționarea capacității de muncă de gradul I apare la pacienții cu consecințe moderate minore ale TCE, cu diverse tulburări funcționale ( forma paroxistica distonie vegetativ-vasculară, cu frecvență rară sau moderată, severitate ușoară sau moderată, precum și crize severe rare; cu tulburări vestibulare sau licorodinamice, tulburări cu frecvență rară sau medie a stărilor paroxistice etc.), dacă duc la scăderea calificării, scăderea volumului activitati de productie sau incapacitatea de a presta munca în profesia lor.
Trebuie remarcat faptul că în această categorie de handicap sunt luate în considerare nu numai tulburările funcționale moderat pronunțate, ci și cele minore, dacă interferează cu îndeplinirea muncii în profesia principală. Pentru toate celelalte dizabilități, este necesară cel puțin prezența unor tulburări funcționale moderate pentru a determina grupul de dizabilități.
Restricționarea capacității de orientare de gradul I se observă cu tulburări vizuale și auditive moderat severe datorate TBI, pentru a căror corectare se folosesc mijloace auxiliare și corecție specială.
Restricționarea capacității de comunicare de gradul I și a capacității de învățare de gradul I pot sta la baza stabilirii celui de-al treilea grup în principal în combinație cu restrângerea uneia sau mai multor alte categorii de activitate de viață.
Conform ultimului, al șaptelea, criteriu de limitare a capacității de a-și controla comportamentul de gradul I, nu este prevăzută constituirea unui grup de dizabilități.
La efectuarea MSE a persoanelor care au avut TCE, trebuie luat în considerare faptul că deficiența funcțiilor cerebrale asociată cu patologia focală organică este mult mai puțin pronunțată pe termen lung în comparație cu cea acută. Dacă în primul an după accidentare se dezvăluie o relație directă între forma clinică a leziunii, severitatea acesteia și momentul debutului invalidității
Examen medical pentru leziuni cerebrale traumatice
(de regulă, persoanele care au suferit leziuni cerebrale traumatice moderate și severe devin invalide: contuzie cerebrală moderată și severă, leziuni axonale difuze, compresie cerebrală), apoi, pe termen lung, nu există o astfel de dependență și, adesea, o dependență relativ ușoară. leziunea (conmoție cerebrală leziune cerebrală, contuzie ușoară) este însoțită de afectarea severă a funcțiilor corpului, de tip remisiv sau constant progresiv, desigur, ducând la invaliditate pe termen lung.
În același timp, atunci când se efectuează MSE în perioada de lungă durată a TBI, ar trebui să se țină seama de natura cursului procesului post-traumatic. Dacă pacienții, în ciuda tratamentului în curs, au un curs de tip recidivant cu decompensări frecvente pe termen lung sau o evoluție progresivă cu afectare funcțională severă, pacienții trebuie îndrumați la MSE.
33.2.2.2. Cauza de invaliditate
În cadrul examinării la Biroul ITU, concomitent cu stabilirea grupului de handicap, se rezolvă problema cauzei acesteia.
Cauzele dizabilității la persoanele cu consecințe ale TBI pot fi următoarele:
boală generală;
din copilărie;
accident de muncă;
atunci când îndeplinește obligația de cetățean al Federației Ruse;
din cauza traumei militare;
vătămare (contuzie, mutilare) primită în timpul serviciului militar;
o rană (conmoție, mutilare) primită în lupte în timp ce apăra URSS pe front;
boală generală (vătămare de muncă) primită în zona operațiunilor militare;
vătămare (rană, contuzie, mutilare) primită în îndeplinirea îndatoririlor de serviciu militar;
rană (contuzie, mutilare) primită în față;
vătămare (contuzie, mutilare) primită în îndeplinirea îndatoririi internaționale;
rană (contuzie, mutilare) primită în timpul altor operațiuni militare;
copil cu handicap.
Am enumerat cele mai frecvente cauze de dizabilitate în practica Biroului ITU, deși lista lor este mult mai mare.
33.2.2.3. Particularități
expertiza medicala si sociala la copii cu consecinte ale leziunilor cerebrale traumatice
Ținând cont de particularitățile cursului leziunilor cerebrale traumatice la copii, a fost dezvoltată o anumită procedură pentru recunoașterea acestei categorii de copii ca fiind cu dizabilități.
În prezent, pentru copiii sub 18 ani a fost stabilit conceptul de „copil cu dizabilități”. Sunt prevăzute următoarele termene de invaliditate: de la 6 luni la 2 ani, de la 2 ani la 5 ani și pentru o perioadă până la vârsta de 18 ani („Materiale instructive și metodologice pentru stabilirea handicapului la copii” al Ministerului Sănătății al Federația Rusă, M., 1996).
Indicațiile medicale pentru recunoașterea unui copil ca handicapat din cauza TCE sunt următoarele.
