1.2.3. Leziuni: vânătăi, entorse, luxații. Pentru orice leziuni, următorul algoritm de acțiuni este optim: 1. Aplicarea unui bandaj (oprirea sângerării, dacă este cazul).2. Crearea de odihnă (imobilizare) .3. Anestezie (răcire locală dacă este posibil).4. Dăruind

1.2.4. Fracturi osoase: închise și deschise. Membre, coloana vertebrală, pelvis, coaste, claviculă. Fracturile sunt unul dintre cele mai severe tipuri de traume contondente. Există: complete (osul este complet rupt) și incomplet - există o fractură sau o leziune, deschisă și închisă. Simptome.

Te-ai întrebat vreodată cum este să simți o rană de armă? Ce se întâmplă cu corpul când un glonț străpunge pielea, rupe mușchii, zdrobește oasele? O rană prin împușcare este foarte diferită de orice alt tip de rană. Orificiul de admisie este înconjurat instantaneu de o zonă de necroză, nu mai este posibilă refacerea țesutului. Și, din păcate, de la an la an șansele de a întâlni un glonț cresc chiar și pentru o persoană obișnuită.

În cele mai multe cazuri, glonțul nu trece prin corpul victimei prin și prin. Întâlnind un os pe drum, acesta începe să ricoșeze, provocând și mai multe daune.

Cota femeilor

Femeile care au suferit răni grave supraviețuiesc cu 14% mai des decât bărbații. Oamenii de știință cred că acest lucru se poate datora impactului negativ al hormonilor sexuali masculini asupra sistemului imunitar rănit.

Viata sau moarte

Probabilitatea de supraviețuire după o rană prin împușcătură depinde de mai mulți factori. Contează locația rănii, nivelul pierderii de sânge și cât de repede este dusă victima la spital. În general, în ultimul sfert de secol, cu 40% mai mulți oameni supraviețuiesc cu răni prin împușcătură decât înainte.

Lovitură de cap

Când împușcat în cap, glonțul zboară prin creier atât de repede încât țesuturile nu se rupe, dar par să fie împinse în afară. Cu toate acestea, rezultatul este în continuare același.

Partea corpului

Partea laterală a corpului atunci când este rănită este, de asemenea, de mare importanță. O lovitură în partea stângă provoacă sângerare semnificativă, în timp ce o rană în partea dreaptă sângerează mai puțin. Este doar o presiune mai mică.

Sângerare

Cel mai adesea, moartea răniților apare ca urmare a sângerării și nu ca urmare a rănirii în sine. Adică, dacă medicii ar fi la timp la fața locului în 100% din cazuri, atunci majoritatea deceselor ar putea fi prevenite.

infectii

Cel mai rău dintre toate ar fi o rană în stomac. Medicii vor trebui să încerce foarte mult să salveze victima și apoi să oprească în mod fiabil consecințele. Stomacul sau intestinele deteriorate încep să răspândească infecția instantaneu.

Traiectorie

O lovitură în spatele capului lasă o persoană cu o șansă de a supraviețui. În același timp, o lovitură în cap din lateral este garantată a fi letală. Acest lucru se datorează faptului că un glonț care zboară în linie dreaptă va distruge de obicei doar o emisferă a creierului, dar o lovitură din lateral le va distruge pe ambele.

undă de șoc

În contact cu corpul, glonțul generează o undă de șoc care se propagă cu o viteză de 1565 m/s. Apoi, energia cinetică a proiectilului este transferată către țesuturi, provocând apariția unor oscilații prelungite care distrug țesuturile.

Calibru și răni

O rană de la un glonț de 7,62x39 mm de la un AKM va fi mai puțin periculoasă decât o rană de la un calibru 5,45x39 - un glonț de la un AK74 va începe să se prăbușească atunci când intră în țesut și va provoca mult mai multe daune.

Leziunile de luptă ale craniului și creierului sunt răni prin împușcătură(glonț, răni de schije, MVR, răni explozive), răni fără împușcătură(răni mecanice deschise și închise, răni neîmpușcate) și diferitele lor combinații.

Operația de trepanare a craniului era cunoscută în Egiptul antic. Tratamentul chirurgical al rănilor cranio-cerebrale a fost efectuat de mulți chirurgi celebri din trecut: J.L. Petit, D.J. Larrey, H.W. Cushing etc.Totuși, neurochirurgia militară ca ramură a chirurgiei militare de teren s-a format abia în timpul Marelui Război Patriotic, când a luat naștere sistemul de îngrijiri medicale de specialitate (inclusiv neurochirurgicale) și au fost create spitale de chirurgie de câmp pentru răniții la nivelul capului, gâtului. și coloana vertebrală ( N.N. Burdenko, A.L. Polenov, I.S. Babchin, V.N. Shamov). Experiența în tratamentul leziunilor de luptă ale craniului și creierului în războaiele locale și conflictele armate din ultimele decenii a făcut posibilă completarea neurochirurgiei militare moderne cu o serie de prevederi noi și formularea conceptului de îngrijire neurochirurgicală specializată timpurie ( B.A. Samotokin, V.A. Khilko, B.V. Gaidar, V.E. Parfenov).

14.1 răniri prin împuşcare la craniu şi creier

14.1.1. Terminologie, clasificare

Conform perioadei Marelui Război Patriotic, leziunile prin împușcături ale craniului și creierului au reprezentat 6-7% din toate rănile prin împușcături, în conflictele armate din ultimele decenii din Caucazul de Nord, frecvența lor a crescut la 20%.

Există leziuni (răni) izolate, multiple și combinate ale craniului și creierului. izolat se numește rănire (rană), în care există o leziune. Leziuni simultane ale craniului și creierului de către unul sau mai multe SM

numit în mai multe locuri traumatisme multiple (plagă) ale craniului și creierului . Leziunile simultane ale craniului și creierului, precum și ale organului vederii, organelor ORL sau MFR se numesc traumatism multiplu (plagă) a capului . Lezarea simultană a craniului și creierului cu alte zone anatomice ale corpului (gât, piept, abdomen, pelvis, coloana vertebrală, membre) se numește leziuni cerebrale traumatice combinate (rană) .

Clasificarea plăgilor împușcate ale craniului și creierului se bazează pe împărțirea acestora în 3 mari grupe, propusă de N.N. Petrov în 1917: leziuni ale țesuturilor moi, componente 50%; plăgi nepenetrante ale craniului, constituind 20%; răni penetrante ale craniului și creierului, reprezentând 30% din toate rănile prin împușcătură ale craniului și creierului.

Leziuni ale țesuturilor moi ale craniului caracterizată prin afectarea pielii, aponevroză, mușchi sau periost. În cazul rănilor împușcate ale țesuturilor moi, nu există fracturi ale oaselor craniului, dar creierul poate fi deteriorat sub formă de comoție, vânătăi și chiar compresie (hematom) datorită energiei impactului lateral al RS.

Răgi nepenetrante ale craniului caracterizată prin afectarea țesuturilor moi și a oaselor, menținând în același timp integritatea durei mater. Acest tip de afectare este întotdeauna însoțit de contuzie cerebrală, hemoragie subarahnoidiană, rar - compresie a creierului (fragmente osoase, hematom epi- sau subdural). În ciuda fracturilor craniului și a contaminării microbiene a rănii, dura mater în majoritatea cazurilor previne răspândirea infecției la țesutul cerebral(Fig. 14.1).

Răni penetrante ale craniului și creierului se caracterizează prin deteriorarea tegumentului, osului, membranelor și substanței creierului, se disting prin severitatea cursului și mortalitatea ridicată (până la 53%, conform perioadei Marelui Război Patriotic, 30% - în războaiele locale ). Severitatea leziunilor penetrante este determinată de structurile prin care trece SM (cortex, subcortex, ventriculi ai creierului, ganglioni bazali sau trunchi cerebral) și de amploarea leziunii acestora (Fig. 14.2).

Leziunile tulpinii și ale părților profunde ale creierului sunt deosebit de grave. Cu răni penetrante, IA severă se dezvoltă cel mai adesea - meningită, meningoencefalită și abces cerebral, a căror frecvență a atins 70% în timpul Marelui Război Patriotic și 30% în războaiele moderne.

Cu toate acestea, aceste date nu sunt suficiente pentru a face un diagnostic complet al unei leziuni cranio-cerebrale. În acest scop, se aplică clasificarea nosologică a rănilor împușcate ale craniului și creierului(Tabelul 14.1).

Orez. 14.1. Rană nepenetrantă a craniului cu fractură osoasă

Orez. 14.2. Rană penetrantă tangenţială a craniului şi a creierului

Tabelul 14.1. Clasificarea rănilor împușcate ale craniului și creierului

Rănile împușcate ale craniului și creierului sunt împărțite în funcție de o serie de caracteristici. După etiologie, acestea sunt răni de glonț, schije și MVR - se deosebesc prin volumul si natura prejudiciului, deoarece gloanțele au o energie cinetică mai mare decât fragmentele, iar MVR-urile se disting prin modele de daune combinate și combinate.

Rănile penetrante ale craniului pot fi prin şi orb , iar în funcție de locația canalului plăgii sunt împărțite în tangentă, segmentară și diametrală (O.M. Kholbek, 1911).

Se numește accidentarea tangentă(tangențial), când un glonț sau un fragment trece superficial și lezează osul, dura mater și părțile superficiale ale creierului (Fig. 14.2). Trebuie remarcat faptul că, în cazul rănilor tangenţiale, în ciuda locaţiei superficiale a canalului plăgii şi a dimensiunii nesemnificative a distrugerii medularei formate în timpul SM, tulburările morfologice şi funcţionale se răspândesc adesea în zonele vecine ale creierului. Acest lucru se datorează faptului că substanța creierului este un mediu care conține o cantitate mare de lichid și este situat într-un spațiu închis, limitat de cochilii dense și oase ale craniului.

Rănile se numesc segmentare când MS trece prin cavitatea craniană de-a lungul uneia dintre coardăîn unul sau doi lobi ai creierului, iar canalul plăgii este situat la o anumită adâncime de suprafața creierului; în acelaşi timp, are o lungime destul de semnificativă (Fig. 14.3).

Orez. 14.3. Rană penetrantă segmentară a craniului și a creierului

Cu toate rănile segmentare, mici fragmente de os, păr și, uneori, fragmente ale unui accesoriu sunt aduse în adâncimea canalului plăgii. Distrugerea substanței creierului, ca și în cazul oricărei plăgi prin împușcătură, nu se limitează la zona de trecere a proiectilului, ci se extinde în lateral și se exprimă în formarea de hemoragii și focare de vânătăi ale țesutului cerebral la o distanță considerabilă de canalul plăgii.

La diametralÎn răni, canalul plăgii este mai adânc decât în ​​cazul celor segmentare, trecând de-a lungul coardei (diametrului) mare a circumferinței craniului (Fig. 14.4).

Rănile diametrale sunt cele mai grave, deoarece. canalul plăgii în aceste cazuri trece la o adâncime mare, afectând sistemul ventricular, trunchiul cerebralși alte formațiuni vitale adânci. Prin urmare, răni diametrale însoţită de mortalitate ridicată, iar decesele apar în stadiile incipiente ca urmare a leziunilor directe ale centrilor vitali ai creierului.

O varietate de răni diametrale sunt diagonală, în care canalul plăgii parcurge tot de-a lungul diametrului craniului, dar într-un alt plan, situat mai aproape de cel sagital. Cu aceste leziuni, intrarea canalului plăgii este de obicei situată pe față, maxilare, gât, iar ieșirea este pe suprafața convexită (convexă) a craniului. Această locație a canalului plăgii este însoțită de afectarea primară a trunchiului cerebral și definește aceste leziuni ca mortal.

Orez. 14.4. Rană penetrantă diametrală a craniului și a creierului

ORB rănile craniului au o singură intrare și un canal de rană de diferite lungimi, la capătul căruia se află un glonț sau un fragment. Prin analogie cu rănile penetrante, rănile oarbe sunt împărțite în simple, radiale, segmentare și diametrale (Fig. 14.5).

Se determină severitatea rănii oarbe adâncimea canalului plăgiiși dimensiunile sale. Printre cele mai grave sunt rănile oarbe care trec prin baza creierului.

Printre rănile penetrante prin împușcătură ale craniului, așa-numitele ricosând leziuni (conform lui R. Payr, 1916), caracterizate prin aceea că, în prezența unei găuri de rană (admisia), numai fragmente osoase ale craniului se găsesc în adâncimea canalului plăgii, iar RS este absent - acesta, având a lovit un convex

Orez. 14.5. Schema rănilor penetrante oarbe ale craniului și creierului: 1 - simplă; 2 - radial; 3 - segmentar; 4 - diametral

suprafața craniului, provoacă daune și schimbă brusc calea de zbor (ricoșeturi), îndepărtându-se de craniu ( ricoşeu extern). La ricoşeu intern RS își schimbă traiectoria la contactul cu suprafața concavă a craniului de pe partea opusă a orificiului de intrare a canalului plăgii.

Deoarece determinarea severității leziunilor cerebrale și diagnosticarea consecințelor care pun viața în pericol ale leziunilor prin împușcare ale craniului și creierului se bazează pe identificarea unui număr de simptome și sindroame clinice, acestea sunt prezentate separat în secțiunea 14.1.3.

14.1.2. Clinica și diagnosticul plăgilor prin împușcare ale craniului și creierului

În condiții de teren, în stadiile avansate ale evacuării medicale (MPP, medr, omedb), posibilitățile și timpul pentru un examen neurologic cu drepturi depline a unei persoane rănite cu leziuni prin împușcare la craniu și creier sunt extrem de limitate. Sortarea răniților și diagnosticarea se realizează de către medici militari și chirurgi generali. Prin urmare, lor sarcinile sunt 1) identificarea consecințelor leziunii care pun viața în pericol pentru acordarea în timp util a asistenței medicale de urgență și 2) formularea diagnosticului de leziune conform algoritmului propus în manual pentru a lua decizia corectă de sortare.

În stadiile avansate ale evacuării medicale, diagnosticul unei leziuni prin împușcare la craniu și creier se bazează pe identificarea simptomelor generale și locale ale unei leziuni prin împușcătură, simptome de afectare acută a funcțiilor vitale, simptome cerebrale și focale ale leziunilor cerebrale.

Examinarea oricărei victime la șantierul de triaj începe cu o evaluare a severității stării sale și cu detectarea activă a unei deteriorări acute a funcțiilor vitale. Simptomele care nu sunt legate de afectarea creierului sunt denumite în acest capitol ca simptome comune. Identificarea și evaluarea acestora este importantă deoarece 60% dintre leziunile craniului și creierului sunt combinate cu leziuni ale altor zone ale corpului: gât, piept, abdomen, pelvis, coloană vertebrală sau extremități. Afectarea craniului și a creierului nu este întotdeauna cea mai importantă și, în unele cazuri, o leziune cranio-cerebrală severă este combinată cu afectarea gravă a unei alte zone: adesea membrele, mai rar pieptul, abdomenul și pelvisul. Prin urmare, la sortarea răniților, este important să nu se identifice aleatoriu simptomele generale, dar identificarea țintită a celor patru sindroame majore .

Se manifestă cianoza pielii și buzelor, comportament neliniștit al răniților, respirație frecventă și zgomotoasă. Principalele motive pentru dezvoltarea acestui sindrom sunt asfixia sau leziunile toracice severe cu IRA.

Se manifestă paloarea pielii și a buzelor, letargie a răniților, puls frecvent și slab, TAS scăzută - mai puțin de 100 mm Hg. Principalul motiv pentru dezvoltarea acestui sindrom este pierderea acută de sânge. Cel mai adesea este cauzată de leziuni grave concomitente ale abdomenului, pieptului sau pelvisului, mai rar - membre.

Sindromul de comă traumatică. Se manifestă lipsa de conștiență, contactul vorbirii, mișcările membrelor, răspunsul motor la durere. Cu o comă profundă, sunt posibile tulburări respiratorii și circulatorii de origine centrală (cu excluderea leziunilor toracice și a surselor de sângerare). Cauza acestui sindrom este afectarea severă a creierului.

sindromul de stare terminală. Se manifestă culoare cenușie (pământoasă) a pielii și a buzelor, letargie severă a răniților până la stupoare, frecvente (frecvența cardiacă mai mare de 140 pe minut) și puls slab doar pe arterele carotide, tensiunea arterială nu este determinată, respirația este rară, estompează. Cauzele stării terminale pot fi: o leziune extrem de gravă de orice localizare, dar cel mai adesea un MVR sever, leziuni severe în mai multe zone ale corpului, leziuni grave ale abdomenului sau pelvisului cu pierdere masivă acută de sânge, răni împușcate la nivelul craniu cu leziuni cerebrale extrem de severe.

După evaluarea simptomelor generale examinarea rănilor și a altor leziuni- pot fi mai multe pe cap si in alte zone ale corpului. La examinarea unei plăgi craniocerebrale, se determină localizarea acesteia, adâncimea, zona, natura țesuturilor deteriorate, adică simptome locale. În același timp, rănile superficiale prin împușcătură sunt ușor de detectat, cu sângerare, sursele acesteia fiind specificate. Informații importante pot fi obținute atunci când, la examinarea unei plăgi, sunt vizibile fragmentele osoase ale craniului, scurgerea lichidului cefalorahidian sau materia cerebrală distrusă (detritus cerebral) - acestea indică natura penetrantă a leziunii (Fig. 14.6).

Rănile profunde ale craniului într-o stare gravă a răniților nu trebuie examinate în mod special, deoarece răul de la aceasta poate fi mai mare decât beneficiul, atunci când, de exemplu, sângerarea sau licoarea reia când un cheag de sânge este îndepărtat accidental.

Orez. 14.6. Ieșirea detritusului cerebral dintr-o rană cu o rană oarbă penetrantă a craniului în regiunea temporală stângă

În general, dintre simptomele locale pentru luarea unei decizii de sortare, de cea mai mare importanță sunt următoarele: sângerarea externă și scurgerea lichidului cefalorahidian sau detritus cerebral din plagă, restul, dacă este posibil, clarifică diagnosticul. De aceea O regulă importantă pentru tratamentul în etape a celor răniți la cap este următoarea: în stadiile avansate ale evacuării medicale, bandajul aplicat anterior pe rana capului, care se întinde bine pe ea, nu este îndepărtat pentru a diagnostica rana. Se îndepărtează numai în caz de contaminare puternică cu pământ, RV sau HVTS. Cu umezirea intensivă a bandajului cu sânge: pe MPP (medr) - se bandajează, în omedb - se scoate în sala de operație, unde se livrează rănitul pentru a opri sângerarea externă.

Baza pentru diagnosticul și prognoza TBI prin împușcare este determinarea severității leziunilor cerebrale și a consecințelor sale care pun viața în pericol.

Diagnosticul severității leziunilor cerebrale se bazează pe detectarea activă a simptome cerebrale și focale, precum și simptome ale funcțiilor vitale afectate.

Simptome cerebrale majoritatea caracterizează severitatea leziunilor cerebrale și sunt disponibile pentru determinare

în stadiile avansate de evacuare medicală. Este indicată leziuni cerebrale minime pierderea conștiențeiîn momentul accidentării şi amnezie evenimente înainte sau după accidentare. Simptomele mai puțin informative ale leziunilor cerebrale sunt cefaleea, amețelile, tinitusul, greața, vărsăturile, letargia sau agitația motorie.

Cel mai informativ simptom al leziunilor cerebrale este afectarea conștienței. . În același timp, cu cât gradul de afectare a conștienței este mai pronunțat, cu atât leziunile creierului sunt mai severe. Prin urmare, este necesar să se cunoască bine gradul de afectare a conștienței pentru a pune un diagnostic de TBI împușcat și a lua o decizie de triaj. Există multe metode și scale subiective și obiective ale conștiinței afectate (scala de comă Glasgow, scara Shakhnovich etc.), dar pentru stadiile avansate ale evacuării medicale, tehnica descriptivă domestică cu alocarea a șase grade de conștiință afectată este de de departe cel mai convenabil.

1. Uimire moderată- ranit in constiinta, raspunde la intrebari, dar este inhibat sau excitat, dezorientat in spatiu si timp.

2. Stun Deep- rănitul este în stare de somn, dar cu un impact puternic asupra lui (strigăt, bătând din palme în obraji), răspunde la întrebări monosilabe și lent.

3. Sopor- conștiința este absentă, contactul vorbirii este imposibil, reflexele tendinoase, reacțiile motorii de protecție la durere, deschiderea ochilor sunt păstrate.

4. Comă moderată- conștiința este absentă, contactul vorbirii este absent, reflexele tendinoase și reacțiile motorii de protecție la durere sunt absente; s-au păstrat respirația spontană, deglutiția, reflexele pupilare și corneene.

5. Comă adâncă- conștiința este absentă, contactul vorbirii este absent, reflexele tendinoase și reacțiile motorii de protecție la durere sunt absente; reflexele pupilare și corneene sunt absente, înghițirea este afectată; hemodinamică relativ stabilă, respirația spontană este ineficientă, dar ritmică.

6. Comă dincolo- la simptomele de coma profundă se adaugă: instabilitate hemodinamică de origine centrală [scăderea TAS sub 90 mm Hg, tahicardie (frecvență cardiacă peste 140 pe minut), mai rar bradicardie (frecvență cardiacă mai mică de 60 pe minut)] și patologice ritmuri respiratorii, midriaza bilaterală.

Simptome focaleîntr-o măsură mai mică caracterizează severitatea leziunilor cerebrale. Cu toate acestea, acestea au o mare importanță în diagnosticul compresiunii cerebrale - o consecință care pune viața în pericol a unei leziuni cranio-cerebrale - și în determinarea locației leziunii. În etapele furnizării primei îngrijiri medicale și medicale calificate, este posibil să se determine doar simptome focale strălucitoare.

Anizocoria- adesea o manifestare a unui proces volumetric în cavitatea craniană (hematom intracranian, hidrom, edem cerebral local în regiunea plăgii cerebrale) pe partea pupilei dilatate.

Fixarea globilor oculari și a capului în lateral(la dreapta sau la stânga) indică adesea un proces volumetric în cavitatea craniană pe partea de fixare („privirea fixă ​​a pacientului arată chirurgului de ce parte să facă trepanarea”).

gura strâmbă; un obraz care ia forma unei „vele” atunci când respiră; netezimea pliului nazolabial, neînchiderea pleoapei sunt semne de afectare a nervului facial de aceeași parte.

Crampe localizate la picioare este adesea o manifestare a unui proces volumetric în cavitatea craniană pe partea opusă.

Paralizia membrelor indică afectarea zonelor motorii ale creierului sau un proces volumetric în cavitatea craniană pe partea opusă.

Simptome precum tulburări de vorbire, auz și vedere- mai ales într-o ureche, ochi.

Simptome de afectare acută a funcțiilor vitale indică fie o leziune cerebrală extrem de gravă, fie dezvoltarea edemului cerebral și încălcarea acestuia în deschiderea plăcii cerebeloase sau în foramenul occipital mare al bazei craniului (luxație). Încălcarea funcțiilor vitale are loc ca urmare a leziunii primare sau secundare (datorită încălcării) a trunchiului cerebral, în care se află nucleii centrilor vasomotori și respiratori. Se manifestă prin tulburări hemodinamice severe: hipertensiune arterială persistentă(TAS peste 150 mm Hg) , sau hipotensiune arterială(TAS mai mică de 90 mm Hg), tahicardie(ritmul cardiac peste 140 pe minut) sau bradicardie(HR mai puțin de 60 în 1 min). Cea mai caracteristică manifestare a încălcărilor funcțiilor vitale este încălcarea ritmului de respirație necesitând utilizarea ventilatoarelor.

14.1.3. Determinarea severității leziunilor cerebrale, diagnosticarea consecințelor care pun viața în pericol ale leziunilor prin împușcătură ale craniului și creierului

În etapele furnizării primei îngrijiri medicale și medicale calificate, diagnosticul severității leziunilor cerebrale este efectuat de medici militari și chirurgi generali, deci ar trebui să se bazeze pe simptome simple și accesibile.

Din aceste poziții, se disting trei grade de severitate a leziunilor cerebrale: ușoară, grea și extrem de grea. Trebuie să se înțeleagă clar că o astfel de diviziune a leziunilor prin împușcătură ale craniului și creierului este utilizată numai în stadiile avansate ale evacuării medicale (MPp, medr, omedb), unde sortarea răniților se efectuează fără a îndepărta bandajele, fără a se dezbraca. și, desigur, fără un examen neurologic complet. Principala sarcină de sortare a răniților în aceste etape de evacuare nu este de a face un diagnostic precis, ci de a izola 4 grupuri de triaj:

cei care trebuie să elimine consecințele care pun viața în pericol ale rănilor, adică în măsuri de urgență;

pentru a fi evacuat în prima etapă;

pentru a fi evacuat în a 2-a etapă;

agonizant.

Formularea diagnosticului final și evaluarea severității unei leziuni cranio-cerebrale se efectuează numai într-un spital specializat în neurochirurgie. Prin urmare, criteriile de evaluare a severității leziunilor cerebrale în stadiile avansate ale evacuării medicale sunt stabilitatea stării răniților și absența încălcărilor funcțiilor vitale pentru perioada de triaj, si nu deficitul neurologic care va ramane la ranit dupa vindecarea definitiva.

Leziuni minore ale creierului. În termeni patogenetici și morfologici, leziunile ușoare se caracterizează prin deteriorarea doar a structurilor corticale superficiale de pe suprafața convexită (convexă) a creierului. Formațiunile subcorticale și trunchiul sunt intacte. Leziunile cerebrale negrave apar adesea atunci când țesuturile moi ale craniului sunt rănite și cu răni nepenetrante ale craniului, rareori cu răni oarbe (superficiale) și tangenţiale penetrante.

Principalul criteriu clinic pentru leziuni cerebrale non-severe este conștiința păstrată: asomare clară, moderată sau asomare profundă. Simptomele focale cu leziuni cerebrale ușoare pot fi absente și pot fi prezentate foarte clar, de exemplu, cu o rană oarbă penetrantă a lobului temporal stâng (tulburări de vorbire etc.), girus central anterior (tulburări motorii). Încălcări ale funcțiilor organelor vitale nu au loc. În termeni de prognostic, acesta este cel mai favorabil grup de răniți, prin urmare, cu leziuni nepenetrante și mai ales penetrante ale craniului, aceștia ar trebui să fie duși rapid la un spital specializat înainte de dezvoltarea complicațiilor care pun viața în pericol.

Incheierea triajului in stadiile avansate de evacuare medicala - evacuare in etapa a 2-a in VPNhG.

Leziuni grave ale creierului. În termeni patogenetici și morfologici, leziunile severe se caracterizează prin deteriorarea structurilor corticale ale creierului de pe suprafața sa bazală și a formațiunilor subcorticale. Trunchiul cerebral poate fi implicat în procesul patologic cu edem și luxație, adică poate fi încălcat în deschiderile craniului. Leziunile grave ale creierului sunt mai frecvente cu răni oarbe penetrante (profunde) și răni segmentare penetrante.

Principalul criteriu pentru afectarea severă a creierului este lipsa de conștiență - tulburarea acesteia sub formă de stupoare și comă moderată. Simptomele focale în leziunile cerebrale severe sunt ușoare, deoarece sunt mascate de absența activității reflexe și de simptome cerebrale strălucitoare (sindrom extrapiramidal, sindrom catabolic diencefalic). De obicei se manifestă numai prin tulburări pupilare și oculomotorii. Încălcări ale funcțiilor vitale se manifestă numai în sistemul circulator: hipertensiune arterială persistentă (TA peste 150 mm Hg), tahicardie (frecvență cardiacă peste 120 pe minut). Din punct de vedere al prognosticului, acest grup se caracterizează printr-o mortalitate ridicată (aproximativ 50%), o incidență ridicată a complicațiilor și consecințe pe termen lung. Majoritatea răniților cu leziuni grave ale creierului cu răni penetrante ale craniului nu revin la serviciu.

Incheierea triajului in stadiile avansate de evacuare medicala - evacuare in etapa 1 in VPNhG.

Leziuni ale creierului extrem de severe. În termeni patogenetici și morfologici, leziunile extrem de grave se caracterizează prin afectarea primară a trunchiului cerebral. De regulă, ele apar cu răni penetrante diametrale și diagonale.

Principalele criterii pentru leziuni cerebrale extrem de severe sunt: ​​o afectare pronunțată a conștienței sub forma unei comei profunde sau transcendentale și o încălcare a funcțiilor vitale. Simptomele focale sunt absente din cauza comei profunde, adică absența completă a activității reflexe. Încălcări ale funcțiilor vitale se manifestă prin hipotensiune arterială persistentă (tensiune arterială sistolica mai mică de 90 mm Hg), tahicardie (frecvență cardiacă mai mare de 140 pe minut) sau bradicardie (ritm cardiac mai mic de 60 pe minut) și tulburări ale ritmului respirator care necesită ventilație mecanică. Din punct de vedere prognostic, răniții cu leziuni cerebrale extrem de severe sunt nepromițătoare pentru supraviețuire, mortalitatea se apropie de 100%. Prin urmare, pornind de la etapa acordării de îngrijiri medicale calificate, ele aparțin categoriei de sortare „agonizante”.

Consecințele care pun viața în pericol ale traumatismelor împușcate la nivelul craniului și creierului- procese patologice care se dezvoltă imediat după vătămare din cauza leziunilor organelor și țesuturilor vitale. O caracteristică distinctivă a consecințelor care pun viața în pericol este eșecul mecanismelor de apărare ale organismului de a le elimina singure. În consecință, în absența îngrijirilor medicale de urgență, consecințele leziunilor care pun viața în pericol duc la deces. Prin urmare, în toate etapele avansate ale evacuării medicale, îngrijirea medicală de urgență se efectuează nu pentru răni sau răni, ci pentru consecințele lor care pun viața în pericol. În cazul leziunilor prin împușcătură ale craniului și creierului, pot apărea trei tipuri de consecințe care pun viața în pericol: sângerare externă, compresie cerebrală și asfixie.

sângerare externă este o consecință care pune viața în pericol a unei leziuni prin împușcătură la craniu și creier în cazurile în care nu se oprește singură sau sub un pansament aseptic convențional. Frecvența apariției sale, conform recentelor conflicte armate, este scăzută și se ridică la 4%. Sursele de sângerare externă severă sunt:

Vasele arteriale ale țesuturilor tegumentare ale craniului și cea principală - A. temporalis superficialis cu ramurile sale;

Arterele durei mater, în primul rând ramuri A. menin-gea media; sinusurile durei mater;

Vasele creierului situate în rana creierului. Compresia creierului- un proces patologic, întins în dinamică de la câteva ore la câteva zile și care duce adesea la moarte dacă nu este eliminat. Cel mai adesea, compresia creierului în rănile împușcate se datorează hematoamelor intracraniene (Fig. 14.7., 14.8.), Mai rar - edem cerebral local în zona plăgii sau fractură deprimată a craniului (Fig. 14.9.).

Cu răni craniocerebrale împușcate, compresia creierului este relativ rară - în 3% din cazuri.

Multă vreme au existat judecăți incorecte cu privire la mecanismul de dezvoltare a hematoamelor intracraniene, care sa reflectat în tactica de tratament. Se credea că un hematom intracranian este format printr-un mecanism de pompare, crescând cu fiecare porțiune de sânge și strângând creierul după ce volumul hematomului depășește dimensiunea spațiilor intratecale de rezervă: 80 ml pentru epidurală.

Orez. 14.7. Compresia creierului de către un hematom epidural în regiunea fronto-parietal-temporală dreaptă (tomografie computerizată)

Orez. 14.8. Hematom subdural în regiunea temporală stângă (fotografie intraoperatorie)

Orez. 14.9. Deprimat de o fractură a regiunii parietale stângi (fotografie intraoperatorie)

si 180 ml pentru spatiul subdural. În conformitate cu aceasta, au fost practicate solicitări nerezonabile pentru trepanarea imediată în orice stadiu al tratamentului și idei simplificate despre tehnica de eliminare a compresiei: craniotomie - îndepărtarea unui hematom - ligatura unui vas sângerând - recuperare. În practică, astfel de situații s-au dovedit a fi rare în cazul rănilor la cap fără împușcare; nu apar niciodată cu răni prin împușcătură.

Studii speciale ale angajaților Institutului de Cercetare în Neurochirurgie din Leningrad. A.L. Polenov sub conducerea lui Yu.V. Zotov a arătat că volumul principal al hematomului intracranian se formează în primele 3-6 ore, în același timp se formează un cheag de sânge, care interacționează ulterior cu zona deteriorată a creierului, provocând edem local, o scădere a spațiul intratecal de rezervă și - sindrom de compresie cerebrală. Cu cât volumul leziunii cerebrale este mai mic și cu atât volumul de rezervă al spațiului ipotecal este mai mare (de exemplu, cu hematoame rezultate din deteriorarea vaselor meningeale de către fragmente ale oaselor craniului), cu atât se formează mai lentă compresia creierului: de la 1. zi până la 2 sau mai multe săptămâni. În rănile împușcate, când leziunile cerebrale sunt extinse, rolul principal în formarea compresiei cerebrale aparține nu atât hematomului, cât reacțiilor creierului afectat.

Tabloul neurologic clasic al compresiei capului

Orez. 14.10. Sindrom hemilateral tipic cu compresie cerebrală (Yu.V. Zotov, V.V. Shchedrenok)

creierul sub formă de pupilă dilatată pe partea de compresie și hemiplegie centrală pe partea opusă este descrisă în multe manuale - și trebuie amintit întotdeauna atunci când se examinează o persoană rănită cu o rană cranio-cerebrală (Fig. 14.10).

În condițiile tratamentului în etape, la sortarea răniților la cap, este necesar să se identifice în mod activ pe toate cele mai informative simptome ale compresiei cerebrale.

„Interval lucid”- intervalul de timp dintre pierderea conștienței în momentul TBI (rănire) și pierderea repetată a conștienței în momentul examinării; în această perioadă de timp, rănitul este conștient (de obicei acest lucru este specificat de însoțitori). Acest simptom este tipic pentru leziuni ușoare ale creierului, împotriva cărora se dezvoltă compresia. Cu leziuni grave ale creierului, tulburările de conștiență progresează, mai des de la stupoare la comă. Fiabilitatea diagnosticului acestui simptom este foarte mare.

Fixarea capului și privirea către compresia creierului. Un simptom foarte fiabil, dar care nu apare des, al compresiei creierului. Se determină la examinarea răniților la curtea de sortare, când medicul pune capul rănitului în poziția de mijloc, iar rănitul îl întoarce reflex cu efort în poziția anterioară. Similar cu poziția capului, și globii oculari sunt fixați.

Crampe locale ale membrelor pe partea opusă compresiei creierului, sunt ușor de identificat și la șantierul de sortare. Este imposibil să nu le observi, pentru că sunt de neoprit - trebuie să administrezi anticonvulsivante (care, de altfel, este ineficientă). Valoarea diagnostică a unui simptom crește semnificativ dacă brațul sau piciorul cu același nume este supus convulsiilor (sindrom convulsiv hemilateral).

Anizocoria - un simptom care este ușor de determinat printr-o examinare atentă a rănitului, dar valoarea sa diagnostică în raport cu compresia creierului și, în plus, latura procesului patologic, este relativ mică și se ridică la 60%.

Bradicardie - Frecvența cardiacă sub 60 în 1 minut. Un simptom important care indică probabilitatea comprimării creierului, dar specificitatea acestuia este scăzută - este, de asemenea, o manifestare a leziunii trunchiului cerebral și a unui număr de leziuni extracraniene (contuzie cardiacă, contuzie a glandelor suprarenale). Valoarea sa diagnostică crește foarte mult atunci când este combinată cu unul dintre simptomele de mai sus. Important

Amintiți-vă că în cazul leziunilor craniocerebrale combinate (traumatisme) însoțite de pierdere acută de sânge, de exemplu, cu leziuni simultane ale abdomenului sau pelvisului, o frecvență cardiacă sub 100 în 1 minut ar trebui considerată ca fiind bradicardie relativă.

Hemiplegie, monoplegie, mai rar - pareza membrelor pe partea opusă comprimării creierului, sunt simptome importante, dar nespecifice ale compresiei cerebrale, deoarece sunt adesea o manifestare neurologică a unei plăgi prin împușcătură. Pe curtea de sortare, unde nu se folosesc tehnici neurologice speciale, sunt detectate doar tulburări motorii grosiere sub forma lipsei mișcărilor membrelor. Acest lucru crește valoarea lor diagnostică, mai ales în combinație cu alte simptome.

Semnificația diagnostică a acestor simptome pentru detectarea compresiei cerebrale crește semnificativ atunci când sunt combinate: cu cât sunt mai multe simptome, cu atât este mai mare probabilitatea de compresie cerebrală.

Asfixie- tulburare respiratorie în curs de dezvoltare acută (sufocare) ca urmare a permeabilității tractului respirator superior - apare rar cu leziuni prin împușcătură ale craniului și creierului - până la 1% din cazuri. Mai des, asfixia apare cu leziuni multiple ale capului, atunci când leziunile craniului sunt combinate cu leziuni ale feței și maxilarelor. În aceste cazuri, cauza asfixiei este fluxul de sânge din rănile MFR în orofaringe și laringe pe fondul unei încălcări a inervației epiglotei sau al scăderii reflexului tusei. În leziunile craniocerebrale izolate severe, mecanismul de aspirație al asfixiei se realizează datorită pătrunderii vărsăturilor în tractul respirator. Cu leziuni extrem de severe ale craniului și creierului, asfixia prin dislocare se dezvoltă din cauza retractării limbii: ca urmare a leziunii trunchiului, activitatea nervilor glosofaringieni și hipoglosi este întreruptă, limba își pierde tonusul muscular și se scufundă în orofaringe. , blocând căile respiratorii.

Toate consecințele leziunilor care pun viața în pericol ar trebui identificate în mod activ. Răniții cu sângerare externă și asfixie ar trebui să primească îngrijiri de urgență în toate etapele evacuării medicale, iar răniții cu compresie cerebrală trebuie evacuați de urgență (cu elicopter) la un spital de specialitate neurochirurgical - doar în acest spital pot primi urgență cu drepturi depline. îngrijire.

Exemple de diagnostice ale rănilor prin împușcare ale craniului:

1. Plagă oarbă cu schije multiple a țesuturilor moi din jumătatea dreaptă a capului.

2. Plagă nepenetrantă tangenţială cu glonţ a craniului în regiunea parietotemporală stângă cu leziuni cerebrale uşoare, cu fractură incompletă a osului parietal drept.

3. Shrapnel plagă oarbă penetrantă a craniului în regiunea parietală dreaptă cu afectare severă a creierului, cu o fractură perforată a osului parietal. Comă traumatică(Fig. 14.11 ilustrație color)).

4. Glonț prin rană penetrantă segmentară a craniului în regiunea fronto-temporală stângă cu afectare severă a creierului, cu fracturi multicomminute ale oaselor frontale și temporale. Compresia creierului. Comă traumatică.

5. Plagă penetrantă diametrală biemisferică glonț a craniului în regiunile temporale cu leziuni cerebrale extrem de severe, cu fracturi mărunțite ale oaselor temporale. Sângerare externă continuă. starea terminală.

6. Rană gravă explozivă de mină. Traumatism combinat mecanotermic combinat al capului, toracelui, membrelor.

Traumă cu mai multe împușcături la cap. Shrapnel orb pătrunzând rana fronto-orbitală stângă a craniului cu leziuni grave ale creierului, fracturi multiple ale pereților orbitei și distrugerea globului ocular stâng.

Leziune toracică închisă cu multiple fracturi de coastă pe dreapta și leziune pulmonară. Pneumotorax tensionat pe partea dreaptă.

Dezlipirea tibiei stângi la nivelul treimii medii cu distrugerea extinsă a țesuturilor moi și detașarea pielii până la treimea inferioară a coapsei. Sângerare externă continuă.

Arsura prin flacără a extremităților inferioare

Pierdere acută masivă de sânge. starea terminală.

14.2. RĂNIRI ALE CRANIULUI FĂRĂ ÎMPUSCARE

ȘI CREIERUL

14.2.1. Terminologie și clasificare

Conform etiologiei, leziunile neîmpușcate ale craniului și creierului sunt împărțite în TBI mecanice (închise și deschise) și răni fără împușcătură. În condiții de luptă, apare o rănire mecanică a capului

destul de des, reprezentând 10-15% din întreaga patologie de luptă a acestei localizări.

La TBI închis includ astfel de leziuni ale craniului și creierului, în care integritatea pielii ca barieră biologică naturală este păstrată. TBI cu leziuni cutanate sunt deschise ; ei pot fi nepenetrantă și pătrunzând în funcţie de integritatea durei mater . Fracturile bazei craniului cu otită externă sau nazolicoree sunt considerate ca TBI penetrant deschis, deoarece la baza craniului dura mater este strâns fuzionată cu osul și este neapărat deteriorată împreună cu acesta în fracturi.

Rănile neîmpușcate ale craniului și creierului (răni înjunghiate, răni înjunghiate, răni cu dibluri de la un pistol de construcție etc.) sunt rare în condiții de luptă, nu constituie o problemă mare și sunt descrise în manualele de neurotraumatologie.

Ca și în cazul traumatismelor prin împușcare la craniu și creier, în traumatismele fără împușcare, există combinații de leziuni la diferite părți ale capului și regiuni anatomice ale corpului. Combinația de leziuni cerebrale cu leziuni ale ochilor, organelor ORL, feței și maxilarelor se referă la multiple leziuni la cap, și combinația de TBI cu afectarea altor zone ale corpului - să TBI combinat.

În 1773 un chirurg francez J.L. Petit a propus să distingă 3 tipuri de TBI: comoție, vânătăi și compresie a creierului. În majoritatea manualelor, o astfel de diviziune a TBI cu grade diferite de detaliu pentru fiecare tip a fost păstrată până în prezent. O circumstanță era de neînțeles: de ce se poate dezvolta compresia cu orice tip și severitate de leziuni cerebrale? Răspunsul la această întrebare a fost găsit de chirurgii militari de teren, când în anii 1990. s-au format noi principii de clasificare a leziunilor de luptă, s-au introdus o evaluare obiectivă a gravității leziunilor și o nouă metodă de formulare a diagnosticului în sistemul de tratament etadimat al răniților.

Din aceste poziții, compresia creierului nu caracterizează tipul și severitatea TBI (leziuni), dar este o consecință care pune viața în pericol. Compresia creierului se dezvoltă atunci când vasele mari, lichidul cefalorahidian, fragmente mari de os ale craniului intră în substratul morfologic al leziunii.

Astfel, baza clasificarea TBI fără împușcare este împărțit în următoarele tipuri:

Comoție cerebrală;

leziuni cerebrale ușoare;

Contuzie cerebrală de severitate moderată;

Leziuni cerebrale severe.

Această clasificare reflectă nu numai tipul, ci și severitatea TCE, atât în ​​ceea ce privește manifestările clinice, cât și morfologice. În același timp, adâncirea severității TCE are loc de la suprafața creierului până în profunzime: de la o comoție (tulburări funcționale la nivel cortical, conștiență clară) până la o vânătaie severă (lezare a trunchiului cerebral, profund sau comă transcendentală).

Pentru formularea corectă a diagnosticului unei leziuni fără împușcare a craniului și a creierului, clasificare nosologică(Tabelul 14.2.)

După cum se poate observa din clasificare, una dintre secțiunile în formularea diagnosticului este starea spațiilor subshell. Trebuie avut în vedere faptul că semnificația lor crește în perioadele târzii ale bolii traumatice, în procesul de tratament de specialitate. Nu sunt depistați în stadiile avansate de evacuare medicală. Este important de știut că epidurale și subdurale hemoragii sunt diagnosticați doar în timp de pace cu CT sau RMN sau cu autopsie medico-legală. Ele sunt fundamental diferite de hematoamele epidurale și subdurale prin volumul lor mic, caracterul plat ca o pelerină și, cel mai important, prin faptul că nu provoacă compresie a creierului.

De asemenea, fracturile craniene pot să nu fie detectate în stadiile avansate ale evacuării medicale - și acest lucru nu este strict necesar. Fracturile oaselor bazei craniului sunt detectate prin semne indirecte. „Simptom de ochelari” (hematoame perioculare) sau licoare nazală (scurgere de lichid din nas) indică fracturi ale oaselor bazei craniului în fosa craniană anterioară. Simptomele de afectare a nervilor faciali (gura răsucită, obrazul „vazează”, pleoapa nu se închide, lacrimi sau ochi uscati) sau auditive (acufene neplăcute) sunt semne ale unei fracturi a piramidei osului temporal.

Consecințele care pun viața în pericol ale rănilor neîmpușcate ale craniului și creierului se manifestă prin aceleași simptome ca și în cazul unei leziuni prin împușcătură.

Tabelul 14.2. Clasificarea leziunilor neîmpușcate ale craniului și creierului

Exemple de diagnostice de TBI fără împușcare:

1. Leziuni cerebrale traumatice deschise. Comoție cerebrală. O rană ruptă-vânătată a regiunii parietal-temporale drepte.

2. Leziune cranio-cerebrală închisă. Leziuni cerebrale ușoare. Hemoragia subarahnoidiană.

3. Leziuni cerebrale traumatice penetrante deschise. Leziuni cerebrale moderate. Hemoragia subarahnoidiană. Fractura osului temporal stâng cu trecerea la baza craniului. Rană cu vânătăi de ruptură a regiunii temporale stângi. Otohematolicoree pe partea stângă.

4. Leziuni cerebrale traumatice deschise. Leziuni cerebrale severe. Hemoragia subarahnoidiană. Fractura osului frontal din dreapta. O rană ruptă și vânătă a regiunii frontale din dreapta. Comă traumatică.

5. Leziune cranio-cerebrală închisă. Leziuni cerebrale severe. Hemoragia subarahnoidiană. Fractura oaselor bolții craniene. Comprimarea creierului de către un hematom intracranian în regiunea fronto-parietal-temporală stângă. Comă traumatică.

6. Traumă concomitentă severă la cap, abdomen, membre. Leziuni cerebrale traumatice penetrante deschise. Leziuni cerebrale severe. Hemoragie intraventriculară. Fracturi ale oaselor bolții și bazei craniului.

Traumă închisă a abdomenului cu afectare a organelor interne. Sângerare intra-abdominală continuă.

Leziune multiplă închisă a extremităților. Fractură închisă a femurului drept în treimea mijlocie. Fractură închisă a ambelor oase ale piciorului stâng în treimea inferioară.

Pierdere acută masivă de sânge. Comă traumatică.

14.2.2. Clinică și diagnostic de leziuni cerebrale traumatice fără împușcare

În condiții de teren, posibilitățile și timpul pentru o examinare cu drepturi depline a răniților cu leziuni fără împușcare ale craniului și creierului sunt extrem de limitate. De aceea amintiți-vă principalele simptome ale TBI și concentrați-vă asupra lor în procesul de sortare medicală a răniților. De obicei rănit cu TBI non-sever se deplasează în mod independent în diviziile departamentului de sortare și evacuare, se plâng de dureri de cap, tinitus, dezorientare - trebuie să fie întinși, calmați, examinați, efectuate asistență medicală și trimise pe targă în camera de evacuare

cort. Rănit din TBI sever livrat pe targă, adesea inconștient, ceea ce creează dificultăți semnificative în diagnostic.

Examinarea unei victime cu un TBI neîmpușcat începe cu detectarea activă (a se vedea secțiunea 14.1.2.) 4 sindroame principale de afectare acută a funcțiilor vitale. Pe baza prezenței și gravității acestora, se face o evaluare a stării generale a răniților. La fel ca și rănile prin împușcare, leziunile capului neîmpușcate în 60% din cazuri sunt combinate cu leziuni ale altor zone ale corpului.

Sindromul de detresă respiratorie acută indică asfixie (adesea ca urmare a aspirației de vărsături, lichid cefalorahidian, mai rar - luxarea limbii) sau afectarea concomitentă severă a toracelui.

Sindromul tulburărilor circulatorii acute(sub formă de șoc traumatic) se dezvoltă cu pierdere acută masivă de sânge ca urmare a afectarii concomitente a abdomenului, pelvisului, membrelor.

Sindromul de comă traumatică indică clar leziuni grave ale creierului și sindromul de stare terminală- despre o leziune cerebrală extrem de gravă sau o leziune gravă concomitentă.

Cu TBI închis fără împușcare simptome locale prost exprimat. Mai des decât altele, hematoamele subcutanate ale scalpului, hematoamele periorbitale sunt detectate, mai rar - licoare din nas și urechi. Deoarece lichiorul care curge din urechi și nas este adesea amestecat cu sânge, ei folosesc simptom de „punct dublu”. LCR turnat pe o foaie albă sau un prosop cu sânge formează o pată rotundă cu dublu circuit: interiorul este roz, exteriorul este alb, galben. Cu TBI deschis non-împușcat, simptomele locale sunt, de asemenea, localizarea, natura și adâncimea plăgii țesuturilor tegumentare ale craniului.

Simptome cerebrale și focale leziunile cerebrale în leziunile capului fără împușcare sunt de importanță primordială pentru determinarea severității leziunilor cerebrale și identificarea sindromul tulburărilor acute ale funcțiilor vitale origine centrală – o importantă valoare prognostică. Ele permit medicului de triaj să ia decizia corectă de triaj. Caracteristicile acestor simptome, metodele de detectare sunt similare cu cele utilizate în examinarea răniților cu traumatisme prin împușcare la nivelul craniului și creierului (vezi secțiunea 14.1.2).

Din clasificarea nosologică a TBI fără împușcare, se poate observa că pentru diagnosticul anumitor forme de TCE (cum ar fi contuzia cerebrală

severitate uşoară şi moderată) de mare importanţă sunt starea spaţiilor lichidului cefalorahidian intratecal, prezenţa şi natura fracturilor oaselor craniului. Pentru a identifica primul, este necesar să se efectueze o puncție lombară, care este o manipulare medicală generală și poate fi efectuată cu ușurință de către un chirurg sau un anestezist în stadiul CCP. Aceasta determină presiunea LCR (în mod normal este de 80-180 mm de apă pentru poziția culcat) și prezența sângelui în LCR - hemoragie subarahnoidiană. Diagnosticul fracturilor oaselor craniului este posibil și în omedb atunci când se efectuează radiografii ale craniului în proiecții frontale și laterale.

În același timp, determinarea stării spațiilor LCR și detectarea cu raze X a fracturilor craniului nu au o importanță fundamentală pentru luarea unei decizii de sortare. În plus, puncția lombară în sine poate fi însoțită de dezvoltarea unei luxații a creierului (înfundarea trunchiului cerebral în foramen magnum al craniului): datorită ieșirii lichidului cefalorahidian din ac, o scădere bruscă a lichidului cefalorahidian. presiune în rezervorul bazal, apare o încetare bruscă a respirației pe masa de toaletă și moartea. Ar trebui să vă amintiți regula: puncția lombară este contraindicată la cea mai mică suspiciune de compresie cerebrală!

TBI non-sever. În termeni patogenetici și morfologici, ele se caracterizează fie numai prin tulburări funcționale ale sistemului nervos central, fie prin afectarea vaselor membranei arahnoide, fie prin focare de hemoragii, distrugerea structurilor corticale ale creierului. Formațiunile subcorticale și trunchiul sunt intacte.

Principalul criteriu clinic pentru TCE non-sever este conștiința păstrată: asomare clară, moderată, asomare profundă. Din aceste poziții, grupul de TBI non-sever include: comoție cerebrală, vânătăi de severitate ușoară și moderată.

Comoție cerebrală- cea mai ușoară formă de TCE, în care nu există modificări morfologice în creier și membranele acestuia, iar manifestările patogenetice și clinice se datorează modificărilor funcționale ale sistemului nervos central. Principalele simptome clinice sunt: ​​pierderea de scurtă durată (câteva minute) a conștienței în momentul accidentării și amnezia retrogradă. Astfel de răniți se mișcă de obicei independent (conștiință clară), dar se plâng de dureri de cap, greață, amețeli și uneori vărsături. Aceștia aparțin categoriei de răniți ușor și sunt evacuați pe locul 2 cu orice transport la VPGLR, unde există

o secţie neurologică specializată pentru tratamentul acestei categorii de răniţi.

Leziuni cerebrale ușoare- aceasta este, de asemenea, o formă neseveră de TBI, în care, spre deosebire de comoție, există nu numai modificări funcționale în sistemul nervos central, ci și morfologic sub formă de afectare a vaselor arahnoidului. Acestea din urmă sunt detectate în timpul puncției lombare ca un amestec de sânge în lichidul cefalorahidian. - hemoragie subarahnoidiană. Practic, manifestările clinice sunt aceleași ca la o comoție, dar se constată: uimirea moderată din punct de vedere al conștienței, cefaleea și greața sunt mai accentuate, iar vărsăturile apar mai des. Sub tratament în etape nu se efectuează puncția lombară pentru diagnostic diferențial, prin urmare, în practică, acești răniți aparțin și răniților ușor și sunt trimiși la VPGLR.

Leziuni cerebrale moderate mânca. Această formă de leziuni cerebrale își ridică numele - ocupă o poziție intermediară între formele ușoare și severe de TBI. Cu toate acestea, deoarece nu există un grup de triaj „moderat sever” în chirurgia militară de teren, răniții cu contuzii cerebrale moderate sunt clasificați ca grup de triaj „TBI non-sever”. Acest lucru este atât prognostic, cât și justificat teoretic: nu există rezultate letale, complicațiile sunt rare, perioada de tratament nu depășește 60 de zile și tratamentul este de obicei conservator. În același timp, cu această formă de TBI, există adesea fracturi atât ale bolții cât și ale bazei craniului, iar substratul morfologic al leziunii sunt mici focare de contuzie (hemoragie, distrugere subpială), localizate doar în structurile corticale ale creierului. Prin urmare, cel de-al doilea simptom patognomonic (după fracturile craniului) al contuziilor cerebrale de severitate moderată sunt simptome focale leziuni ale creierului. Cel mai adesea, în condițiile tratamentului în etape, sunt detectate tulburări oculomotorii (pareza oculomotorii, nervii cranieni abducens), tulburările de inervație (pareza, paralizia) nervilor faciali sau auditivi, vorbirea, vederea și pareza membrelor sunt mai puține. uzual. Acești răniți sunt livrați, de regulă, pe targă, starea de conștiență este uluitoare (moderată sau profundă), funcțiile vitale sunt în limite normale, stabile. Răniții cu vânătăi moderate ale creierului sunt, de asemenea, evacuați pe locul 2 prin orice transport, dar nu către VPGLR, ci către VPNH sau VPNhG, deoarece simptomele focale pot fi totuși un semn de dezvoltare lentă a compresiei cerebrale.

TBI sever. În termeni patogenetici și morfologici, ele se caracterizează nu numai prin deteriorarea structurilor corticale ale creierului, ci și a formațiunilor subcorticale, părțile superioare ale trunchiului cerebral.

Principalul criteriu clinic pentru TBI sever este lipsa de conștiență - există tulburări de conștiență sub formă de stupoare și comă moderată.

Deoarece afectarea acestor structuri are un tablou clinic caracteristic, formele extrapiramidale și diencefalice de contuzie cerebrală severă se disting în funcție de nivelul leziunii.

Forma extrapiramidală a leziunilor cerebrale severe. Ca urmare a leziunii formațiunilor subcorticale în această formă de contuzie severă, tabloul clinic este dominat în mod clar de sindrom hipocinetic rigid sau hiperkinetic. Primul sindrom se manifestă prin rigiditatea ceară a tuturor grupelor musculare ale rănitului, o față ca o mască fără expresii faciale, al doilea, dimpotrivă, prin mișcări constante atetoide (ca viermi) ale membrelor (în special cele superioare). ). Conștiință - stupoare, simptome focale - neexprimate (rar - anizocorie, tulburări oculomotorii), funcțiile vitale sunt stabile. Prognosticul pe viață este favorabil (rata mortalității este mai mică de 20%), prognosticul social este adesea favorabil.

Forma diencefalica de leziune cerebrala severa. Cu această formă de vânătăi severe ca urmare a leziunii creierului interstițial, unde se află principalii centri autonomi, tabloul clinic se manifestă strălucitor. sindromul catabolic diencefalic. Este caracterizat : hipertensiune arterială, tahicardie, hipertensiune musculară, hipertermie, tahipnee. Conștiință - comă moderată. Pupilele sunt de obicei strânse uniform, globii oculari sunt fixați în centru. Simptomele focale sunt practic absente. Funcții vitale la nivel de subcompensare (vezi Anexa 1, scalele „VPH-SP”, „VPH-SG”), adică stabilitatea lor este relativă, uneori este necesară corectarea în timpul evacuării sub formă de ventilație mecanică. Prognosticul pentru viață este relativ favorabil, deoarece. letalitatea ajunge la 50%; prognosticul social este adesea nefavorabil, deoarece majoritatea răniților devin invalidi după ce au primit un TBI sever.

Răniții cu TBI sever, în ciuda stabilității relative a funcțiilor vitale, nu zăboviți în etapele acordării asistenței calificate pentru terapie corectivă intensivă. După normalizarea respirației externe, fie prin înființarea unui canal de aer, fie prin intubarea traheei cu ventilație mecanică, se evacuează de urgență în căile respiratorii superioare pe locul 1.

TBI extrem de sever.În termeni patogenetici și morfologici, ele se caracterizează prin afectarea trunchiului cerebral. Principalul criteriu clinic pentru TBI extrem de sever este lipsa de conștiență - tulburarea acesteia sub forma unei comei profunde sau transcendentale. Afectarea trunchiului cerebral are un tablou clinic caracteristic sub forma sindromului mezencefalo-bulbar. Prin urmare, aceste forme de TBI sunt numite formă mezencefalo-bulbară de contuzie cerebrală severă. În primul rând, această formă se manifestă prin încălcări severe ale funcțiilor vitale: hipotensiune arterială persistentă refractară la terapia perfuzabilă, tahicardie (bradicardie) și aritmie necontrolată, tahie sau bradipnee pronunțată sau ritm respirator anormal care necesită IVL. Globii oculari sunt fixați în centru, pupilele sunt largi, nu există nicio reacție la lumină. Trebuie amintit că în TBI extrem de sever

Semne de prognostic absolut nefavorabile sunt midriaza paralitică bilaterală și semnul Magendie. (pozitia inegala a globilor oculari in raport cu axa orizontala: unul este mai sus, celalalt este mai jos). Fără corectarea intensivă a funcțiilor vitale, moartea are loc în câteva ore. Chiar și în condițiile centrelor specializate, rata mortalității pentru acest tip de TCE se apropie de 100%. Prin urmare, răniții cu TBI extrem de sever în stadiile avansate de evacuare medicală sunt clasificați ca agonizanți.

Consecințele care pun viața în pericol cu TBI non-împușcat se dezvoltă în 5-8% din cazuri. Relativ rare sunt sângerările externe din sinusurile durei mater cu multiple fracturi deschise ale oaselor bolții craniene - până la 0,5% și asfixia (aspirația lichidului cefalorahidian, sânge, vărsături, luxarea limbii) - până la 1,5% . În alte cazuri, consecințele care pun viața în pericol ale TCE sunt reprezentate de compresia creierului prin hematoame intracraniene (meningeale, intracerebrale), hidroame și fracturi deprimate ale bolții craniene. Tabloul clinic și simptomele consecințelor care pun viața în pericol în traumatismele fără împușcare sunt similare cu cele din leziunile prin împușcătură.

14.3. ASISTENTA LA ETAPE DE EVACUARE MEDICALA

Principiul principal al tratamentului în etape al celor răniți la cap este livrarea cât mai rapidă posibilă către VPNkhG, ocolind chiar și etapa furnizării de îngrijiri chirurgicale calificate.

Primul ajutor. Se aplică un pansament aseptic pe rana capului. Pentru a preveni aspirarea sângelui și a vărsăturilor în timpul vărsăturilor și sângerărilor nazale, tractul respirator superior este curățat. Când limba este retrasă, asistenta deschide gura rănită cu un expandator bucal, limba este îndepărtată cu ajutorul unui suport pentru limbă, cavitatea bucală și faringele sunt curățate de vărsături cu un șervețel și un canal de aer (TD-10). tub de respirație) se introduce. Răniții, care sunt inconștienți, sunt scoși într-o poziție pe o parte sau pe burtă (sub piept se pune un pardesiu pliat, o geantă etc.).

În cazul rănilor severe, promedolul dintr-un tub de seringă nu este injectat în cap din cauza amenințării depresiei respiratorii.

Primul ajutor efectuat de un paramedic, care controlează corectitudinea activităților desfășurate anterior și le corectează deficiențele. Eliminarea asfixiei se realizează în aceleași moduri ca și în acordarea primului ajutor. Dacă respirația este perturbată, ventilația mecanică se realizează cu ajutorul unui aparat respirator manual, inhalare de oxigen. Dacă bandajul se udă cu sânge, este bandajat strâns.

Primul ajutor. Pe parcursul conflict armat primul ajutor medical este acordat ca pregătire pre-evacuare pentru evacuarea aeromedicală a răniților cu leziuni grave și extrem de grave - direct la MVG eșalonul 1 pentru a oferi îngrijiri chirurgicale de specialitate precoce.

LA război pe scară largă ranit la cap dupa ce primul ajutor este evacuat la omedb (omedo).

În triajul medical Există 4 grupuri de răniți cu leziuni împușcate sau neîmpușcate ale craniului și creierului.

1. Cei care au nevoie de măsuri urgente de prim ajutor în dressing - răniți cu sângerare externă continuă de la rănile capului și răniți cu asfixie.

2. Răniții, cărora li se poate acorda primul ajutor medical la șantierul de sortare cu evacuare ulterioară la rândul 1, - răniți cu semne de compresie cerebrală și răniți cu leziuni grave ale creierului.

3. Răniții, cărora li se poate acorda primul ajutor medical la șantierul de sortare cu evacuare ulterioară în etapa a 2-a, - rănit cu leziuni cerebrale minore.

4. agonizant- răniții cu leziuni cerebrale extrem de severe - sunt trimiși la un cort de sortare într-un loc special amenajat (se îngrădește cu cearșafuri de restul răniților). Trebuie amintit că un grup de cei care suferă în faza de acordare a primului ajutor medical este evidențiat doar atunci când există un aflux masiv de răniți. În circumstanțe normale, orice accident cu tensiune arterială detectabilă trebuie evacuat. .

În dressing, răniții inconștienți sunt curățați de căile respiratorii superioare. Pentru a preveni retragerea limbii, se introduce un canal de aer. În caz de respirație spontană ineficientă, medicul anestezist-resuscitator efectuează intubație traheală, ventilație mecanică. Dacă intubația traheală nu este posibilă, se efectuează o conicotomie sau traheostomie.

Cu înmuierea abundentă a bandajului cu sânge, acesta este bine bandajat. Sângerarea continuă din arterele țesuturilor moi vizibile în rană este oprită prin bandajarea acestora sau aplicarea unui bandaj sub presiune cu introducerea în rană a șervețelelor umezite cu o soluție de peroxid de hidrogen 3%.

Restul răniților la cap sunt asistați în secția de sortare și evacuare. Li se administrează antibiotice și toxoid tetanic, conform indicațiilor, se folosesc medicamente cardiovasculare. Analgezicele narcotice nu se administrează pentru leziuni cranio-cerebrale penetrante, tk. deprimă centrul respirator. Vezica revărsată la răniții cu tulburări de conștiență este golită de un cateter.

După acordarea primului ajutor, răniții sunt trimiși în camera de evacuare, de unde sunt evacuați în conformitate cu încheierea de sortare. Ar trebui să se străduiască să evacueze răniții la cap cu elicopterul imediat la VPNhG.

Asistență medicală calificată. Principiul de bază al furnizării CCP răniților cu răni severe și leziuni la cap este nu le amâna în această etapă a evacuării .

În procesul triaj există 5 grupuri de răniți cu leziuni prin împușcare și fără împușcătură ale craniului și creierului.

1. Cei care au nevoie de îngrijiri chirurgicale calificate urgente: rănit de asfixie sunt trimiși la toaleta pentru răniți grav, unde este amenajată o masă specială pentru stomatolog; rănit cu sângerare externă abundentă sunt trimise în sala de operație. După acordarea asistenței - evacuare la VPNhG în prima etapă.

2. Targa ranita fara constienta, dar cu functii vitale stabile ( cu leziuni grave ale creierului, compresie cerebrală) - trebuie pregătit pentru evacuare în secția de terapie intensivă, mai rar - evacuare ( numai refacerea si mentinerea respiratiei, pana la intubare si ventilatie ), după care se efectuează evacuarea către VPNhG în prima etapă.

3. Targa ranita cu constiinta conservata ( cu leziuni ușoare ale creierului) - sunt trimise la corturile de evacuare pentru evacuare la VPNhG în etapa a 2-a.

4. Mers rănit în cap- sunt trimiși la cortul de sortare pentru răniți ușor, unde se pregătesc pentru evacuarea la VPGLR în etapa a 2-a.

5. agonizant- răniți cu leziuni cerebrale extrem de severe cu funcții vitale estompate și semne ale unei plăgi letale (diagonale, diametrale cu scurgerea detritusului cerebral) - sunt trimiși în secția de terapie simptomatică, alocată special în secția spitalului.

Răniții sunt trimiși în sala de operație cu sângerare externă continuă, care nu poate fi oprit prin bandajarea strânsă a bandajului. Intervențiile chirurgicale efectuate pentru sângerare externă în curs de desfășurare ar trebui să includă doar măsuri de oprire a sângerării. Când se realizează hemostaza, intervenția chirurgicală trebuie oprită, rana acoperită cu un bandaj, iar persoana rănită este trimisă la VPNkhG, unde va fi efectuat un tratament chirurgical exhaustiv al plăgii cranio-cerebrale de către un specialist.

Chirurgie pentru sângerare externă continuă se efectuează sub anestezie generală și poate consta din 3 elemente: oprirea sângerării dintr-o rană de țesut moale; trepanare

oase în zona fracturii (cu sângerare continuă de sub os); opriți sângerarea de la dura mater, sinusuri și (sau) răni ale creierului.

Prima etapă a operației este incizia plăgii de țesut moale. În acest caz, sângerarea din țesuturile moi este oprită prin diatermocoagulare sau ligatură și cusătura vasului de sângerare. Apoi se examinează rana osoasă, iar dacă sângerarea continuă de sub os, rana osoasă se extinde cu pensete-cleste osoase (Fig. 14.12.).

Dimensiunea găurii de bavură poate fi diferită, dar cel mai adesea - până la granița durei mater intacte. Sângerarea din vasele durei mater este oprită prin diatermocoagulare sau cusătură.

Pentru a opri sângerarea din sinusul durei mater, se folosesc următoarele metode. Cu pauze complete sau aproape complete, ligatura sinusurilor. Poate fi realizat

Orez. 14.12. Expansiunea plăgii osoase

fie numai cu o dimensiune suficientă a defectului osos prin incizii în dura mater pe părțile laterale ale sinusului, după care se trece un fir de mătase în jurul sinusului cu un ac rotund, care se leagă (Fig. 14.13, 14.14).

Este imposibil să ligați sinusul din spatele șanțului Roland și mai ales la confluența sinusurilor, deoarece. aceasta poate duce la moarte.

Orez. 14.13. Ligarea sinusului sagital superior. Acul este adus sub sinus

Orez. 14.14. Acul este trecut prin semiluna creierului ( falx cerebri)

Cea mai simplă și mai des folosită metodă - tamponare sinusală, care se poate face cu o bucată de muşchi sau turunde de tifon (Fig. 14.15).

Închidere perete sinusal reușește doar cu mici răni liniare. Impunerea ligaturii laterale posibil, dar numai cu pagube minore. Într-o stare foarte gravă a rănitului, se pot aplica cleme pe rana sinusală și se lasă pentru perioada de evacuare. În același timp, ar trebui să se străduiască să păstreze lumenul sinusului.

Dacă sângerarea continuă de sub dura mater, aceasta este disecată cu foarfece subțiri prin rană. Fragmentele osoase vizibile sunt îndepărtate din canalul plăgii cu o pensetă subțire. Pentru a opri sângerarea din vasele creierului, se utilizează diatermocoagularea, tamponarea cu turunde cu peroxid de hidrogen. Noua metodă propusă Yu. A. Sh u l e tu m, este de a opri sângerarea dintr-o rană profundă a creierului cu un amestec de fibrină-trombină, care este preparat imediat înainte de injectarea în rană și umple canalul plăgii sub formă de ghips, oprind sângerarea. Uman fibrinogenîn cantitate de 1 g, diluat în 20,0 ml soluție de clorură de sodiu 0,9% și 200 unități de activitate (EA) trombinaîn 5 ml din aceeași soluție printr-un tub elastic din plastic conectat la un te, se injectează simultan două seringi în rană, a cărei cavitate este umplută cu amestecul rezultat (Fig. 14.16).

După ce sângerarea s-a oprit, rana este împachetată lejer cu șervețele, nesuturată, iar rănitul este evacuat la VPNhG pentru tratamentul chirurgical final.

Cu asfixie la dressing se igienizează căile respiratorii superioare, eliminând vărsăturile, mucusul și cheagurile de sânge din acestea, se introduce un canal de aer sau se intubează traheea. În cazul leziunii simultane a zonei maxilo-faciale sau a gâtului, poate fi indicată o traheostomie atipică sau tipică.

Tehnica traheostomieiîn continuare: poziţia rănitului pe spate cu capul aruncat pe spate, se pune o rolă sub omoplaţi. Sub anestezie locală cu o soluție de novocaină 0,5%, se face o incizie longitudinală a pielii, a țesutului subcutanat și a fasciei gâtului de-a lungul liniei mediane a gâtului de la cartilajul tiroidian până la un punct imediat deasupra crestăturii de deasupra sternului. Pielea, țesutul subcutanat și mușchii sunt crescuți în mod direct cu o clemă în direcția laterală. Istmul expus al glandei tiroide este retras în sus, dacă nu este posibil, este traversat și legat. Apoi fascia pretraheală este deschisă și peretele anterior al traheei este expus. Trahee

Orez. 14.15. Oprirea sângerării în rănile sinusului sagital superior cu tamponare strânsă

Orez. 14.16. Schema de umplere a canalului plăgii cu amestec de fibrină-trombină

Orez. 14.17. Etapele efectuării unei traheostomii longitudinale: a - linia de incizie; b - creşterea musculară; c - captarea traheei cu un cârlig cu un singur dinte; g - secțiunea traheei; e - vedere după introducerea unui tub de traheostomie în trahee

este apucat cu un cârlig ascuțit, ridicat și apoi disecat. Traheea este deschisă cu o incizie în formă de T: între al 2-lea și al 3-lea inel transversal (lungime tăiată până la 1,0 cm), apoi în direcția longitudinală - prin al 3-lea și al 4-lea inel până la 1,5-2,0 cm lungime vezi După incizie se face trahee, se introduce un traheodilatator în ea, orificiul se dilată și apoi se introduce în ea un tub de traheostomie pregătit anterior (Fig. 14.17).

Rana trebuie suturată fără tensiune pentru a preveni emfizemul subcutanat. Se folosesc numai suturi cutanate. Canula de traheostomie este ținută în poziție legând-o în jurul gâtului cu tifon.

Cu semne de insuficiență respiratorie acută severă, se efectuează ventilație mecanică.

Tuturor celorlalți răniți la cap asistența medicală (pansamente de legare, injectare de analgezice nenarcotice pentru durere, administrare repetată de antibiotice conform indicațiilor etc.) se efectuează în compartimentul de sortare și evacuare în sfera primului ajutor medical.

Rănit la cap după pregătirea pentru evacuare trebuie evacuat imediat în GB în prezența transportului, deoarece nu se efectuează operații neurochirurgicale în etapele acordării asistenței medicale calificate. Toți răniții targă sunt evacuați la VPNhG, mergând - la VPGLR.

Ingrijiri chirurgicale specializate cu leziuni prin împușcare și fără împușcătură ale craniului și creierului se bazează pe două principii de bază: 1) predarea cât mai curând posibil după accidentare; 2) natura completă, exhaustivă și completă a intervențiilor chirurgicale(Fig. 14.18.) .

Toți răniți în targă cu leziuni cerebrale prin împușcare și fără împușcare primesc îngrijiri neurochirurgicale specializate la VPNkhG.

Orez. 14.18. Drenajul tidal după intervenția chirurgicală PST a unei plăgi craniocerebrale

Mersul răniți cu leziuni la cap prin împușcare și fără împușcare, care nu prezintă simptome focale de leziuni cerebrale și natura penetrantă a leziunii sunt excluse, sunt trimiși pentru tratament la VPGLR, unde există o secție neurologică specializată pentru aceștia.

Întrebări de testare:

1. Numiți semnele unei plăgi penetrante a craniului și a creierului.

2. Ce criterii stau la baza selecției leziunilor cranio-cerebrale deschise și rănilor penetrante ale craniului? Enumerați posibilele complicații ale leziunilor capului penetrante.

3. Care este diferența dintre tabloul clinic al contuziei cerebrale și al comoției cerebrale?

4. Care este diferența dintre tabloul clinic al contuziei cerebrale moderate și contuziei ușoare?

5. Numiți principala diferență clinică dintre leziunile cranio-cerebrale severe și cele negrave.

6. Ce grade de afectare a conștienței sunt tipice pentru contuziile cerebrale severe și cum diferă ele?

7. Numiți principalele motive pentru dezvoltarea compresiei cerebrale.

8. Ce tablou clinic este tipic pentru dezvoltarea compresiei cerebrale?

Plăgile craniocerebrale prin împușcare (GMTW) sunt împărțite în trei grupe: plăgi tisulare, nepenetrante și penetrante.

Răni ale țesuturilor moi cu afectarea aponevrozei ar trebui să fie considerate leziuni deschise ale craniului, care pot duce la apariția proceselor intracraniene infecțioase și inflamatorii (meningită, encefalită etc.). PTCM cu o fractură osoasă fără afectare a durei mater este clasificată ca daune nepenetrante. PTCM cu fracturi osoase, afectarea durei mater îi aparțin daune penetrante.În caz de afectare a durei mater, există întotdeauna riscul de complicații infecțioase și inflamatorii intracraniene.

După tipul de proiectil rănile împușcate se împart în glonț și schije (fragmente de metal, bile, elemente în formă de săgeată etc.) și răni de la proiectile secundare (fragmente de sol stâncos, sticlă, cărămidă, ciment, lemn etc.).

Rănile nepenetrante ale țesuturilor moi ale craniului duc la leziuni cranio-cerebrale severe ca urmare a unei comoții sau contuzii a creierului și a formării de hemoragii intracraniene.

RMF penetrante provoacă întotdeauna leziuni cerebrale concomitente severe, atât locale la locul leziunii, cât și generalizate. Gloanțele, având energie cinetică ridicată, provoacă leziuni semnificative creierului în circumferința canalului plăgii din cauza distrugerii moleculare care tremură șoc a creierului și a țesuturilor din jur. Hidrofilitatea creierului contribuie la formarea de zone mari de distrugere celulară și comoție cerebrală. Canalul plăgii depășește întotdeauna semnificativ dimensiunea glonțului.

Fragmentele provoacă distrugerea osului și a creierului cu energia cinetică disponibilă și masa lor. La sfârșit sau la lovirea unei căști de metal, acestea duc la comoție cerebrală, contuzie cerebrală și leziuni mai puțin semnificative ale creierului. Pericolul rănilor de schije în infecția lor semnificativă și multiplicitatea rănilor.

După tipul de canal al plăgii Distingeți rănile: prin, oarbă, tangenţială, ricosătoare.

Rănile oarbe ale craniului sunt caracterizate de un canal de rană care se termină orbește și, de regulă, conține un corp străin.

Rănile oarbe sunt împărțite în unele simple (canalul plăgii și corpul străin sunt situate în aceeași parte a creierului de care este atașat defectul craniului) (Fig. 73, 1); radial (corpul străin ajunge în procesul falciform și, după ce și-a pierdut „puterea”, se oprește la el) (Fig. 73.2); segmentar (corpul străin trece prin 2-3 lobi ai creierului și se oprește la suprafața interioară a osului, în timp ce canalul plăgii formează un segment în raport cu forma rotunjită a craniului) (Fig. 73.3); diametral (corpul străin trece prin medulă și se oprește la suprafața interioară a osului vizavi de intrarea și fractura osoasă) (Fig. 73, 4).

În evaluarea unei leziuni craniului, este important să se țină cont de localizare, lateral, unicitate, multiplicitate, combinație cu alte leziuni și combinații cu alți factori traumatici.

După zona creierului rănile sunt împărțite astfel: frontale, parietale, temporale, occipitale. Plăgile parabazale se împart în anterioare (fronto-orbitale, temporo-orbitale, cu afectare a sinusurilor paranazale, leziuni ale globului ocular), mijlocii (temporomastoide, cu afectare a sinusurilor paranazale) și posterioare (fosa craniană posterioară, craniospinală). Rănile parabazale sunt adesea combinate.

Orez. 73.

1 - simplu; 2 - radial; 3 - segmentare; 4 - diametral

Leziunile craniului pot fi singurși multiplu, izolatși combinate.

Tip de fractură prin împușcătură Craniul determină adesea natura leziunii și alegerea tacticilor neurochirurgicale. Fracturile prin împușcătură includ:

- incomplet - caracterizat prin afectarea unei plăci a craniului;

- liniară (fisura) - leagă adesea două defecte;

- deprimat - poate fi impresie si depresie;

- zdrobit - caracterizat prin formarea de mici fragmente osoase care umple defectul craniului sau se deplasează în interiorul craniului;

- perforat - caracterizat printr-un mic defect al craniului, o deplasare profundă a fragmentelor osoase și a corpurilor străine. Fracturile perforate pot fi oarbe, traversante și simple. În funcție de localizarea corpului străin, o fractură oarbă perforată poate fi simplă, radială, segmentară, diametrală și mărunțită (Fig. 73). Cu răni penetrante ale craniului și creierului, orificiul de intrare este de obicei mic, nu departe de acesta, de-a lungul canalului plăgii, sunt localizate mici fragmente osoase. Orificiul de evacuare este mult mai mare și se caracterizează printr-o afectare mare a osului și deplasarea extracranienă a fragmentelor osoase. O fractură pură perforată apare ca urmare a unei leziuni osoase și cu o reboșare a unui proiectil rănit. Cu acest mecanism de vătămare, fragmentele osoase se precipită intracranian și lezează medulara la o mare adâncime. Craniogramele evidențiază un mic defect al craniului și fragmente osoase adânci (după un fir de plumb);

- mărunțit - caracterizat prin fragmentare osoasă extinsă cu formarea de fragmente osoase mari și fisuri deschise care se extind din defect.

Rănile de glonț în timp de pace se caracterizează prin apropierea împușcăturii (tentativă de suicid, situație criminogenă, împușcături accidentale) cu prezența funinginei la intrarea glonțului. În acest caz, canalul plăgii din creier este adesea îngust sau orb, cu o zonă mică de leziuni osoase.

Exploziile de arme improvizate sunt caracterizate printr-o combinație de răni la nivelul feței, gâtului, fălcilor, ochilor și mâinilor. Rănile împuşcate sunt de obicei multiple şi oarbe. Într-o plagă prin împușcătură se disting trei zone: zona canalului primar al plăgii, zona de contuzie (necroză traumatică primară) și zona de comoție moleculară. Canalul plăgii este umplut cu fragmente de țesut mort, cheaguri de sânge, corpi străini. Pereții canalului plăgii formează o zonă de contuzie (necroză primară). La periferia acestei zone se află țesuturi care au fost expuse la o undă de șoc și nu la proiectilul vătămător în sine (o zonă de comoție moleculară). Figurat vorbind, o rană împușcată este un „cimitir de celule nervoase, conductori și cheaguri de sânge”. În condiții nefavorabile, țesuturile acestei zone pot fi parțial necrozate (necroză secundară sau ulterioară).

Toate rănile împușcate din momentul producerii lor conțin o varietate de microorganisme și pot fi considerate în principal infectate. Cu îngrijire medicală inadecvată, microbii pot pătrunde în rană și din mediu (contaminare microbiană secundară).

Contaminarea bacteriană a unei plăgi trebuie să fie distinsă de o rană infectată, atunci când microbii care au invadat țesuturile neviabile au un efect patogen asupra procesului plăgii și asupra organismului în ansamblu.

Perioada acută a unei plăgi prin împușcătură depinde de severitatea leziunii la cap și durează de la 2 la 10 săptămâni. Toate victimele cu răni împușcate sunt considerate ca fiind cele mai grave, urgente, care necesită îngrijiri de specialitate. Prin urmare, astfel de victime trebuie să fie livrate cât mai curând posibil la un spital specializat, unde există condițiile necesare pentru acordarea asistenței integrale. În absența posibilității de transport și a contraindicațiilor la acesta, intervenția chirurgicală în stadiul de asistență calificată se efectuează numai cu creșterea sângerării și compresiei creierului.

Îngrijirea de urgență pentru pacienții cu răni împușcate constă în normalizarea respirației și a hemodinamicii, prevenirea și ameliorarea creșterii edemului-umflarea creierului, a complicațiilor infecțioase și inflamatorii.

Principii generale de terapie intensivă pentru leziuni cerebrale prin împușcare.

1. Asigurarea unui schimb adecvat de gaze (respirație). Dacă este necesar, intubare și ventilație.

2. Menținerea presiunii optime de perfuzie sistemică și cerebrală, BCC, CVP.

3. Pentru a crește rezistența creierului la eventualele tulburări ale schimbului de gaze și ale circulației sângelui, se administrează intravenos 5 mg verapamil în bolus, urmat de perfuzia lui lentă la 2 mg/h. În plus, sulfat de magnezie 10 mg/kg, lidocaină 4–5 mg/kg, tiopental de sodiu, GHB, preparate cu diazepină (Relanium, Sibazon, Seduxen etc.), antioxidanți (Vit E – 5 ml/m2 – de 3 ori pe zi). ).

4. Mentinerea echilibrului hidric si electrolitic, evitarea hipoosmolaritatii (300 mosm/l), deoarece duce la edem cerebral, si hiperosmolaritatii (320 mosm/l), deoarece duce la deshidratare, hipovolemie, hemoconcentrare, scaderea perfuziei la prima coada. a structurilor deteriorate. Menține hematocritul la 30-35%.

5. Cu presiune intracraniană crescută (ICP) - o poziție ridicată a capului cu 30 °, hiperventilație moderată, manitol 20% - 0,5 - 1,0 g / kg greutate corporală timp de 10 minute. Furosemidul 0,5-1,0 mg/kg este administrat suplimentar pentru a spori acțiunea osmodiureticului.

6. Corticosteroizi: metiped 20 mg/kg sau dexametazonă 1 mg/kg, apoi IM la fiecare 6 ore la 0,2 mg/kg.

7. Stare acido-bazică stabilă.

8. Îmbunătățirea metabolismului (nootropice, essentiale).

9. Inhibitori ai enzimelor proteolitice (trasilol, contrical, gordox).

11. Cu convulsii - tiopental de sodiu, difenin, seduxen etc.

12. Cu hipertermie - amestecuri litice și metode fizice de răcire.

13. Prevenirea complicațiilor infecțioase și inflamatorii, antibiotice, PST plagi.

14. Asigurarea alimentatiei de aproximativ 30 kcal/kg greutate corporala pe zi.

15. Controlul leziunilor concomitente, complicațiilor.

Tehnica și momentul tratamentului chirurgical al rănilor împușcate ale craniului și creierului

Cu o rană împușcată, nu există criterii obiective pentru a prezice posibila tranziție a contaminării microbiene la o infecție a plăgii, prin urmare, toate rănile împușcate trebuie considerate ca infectate și supuse tratamentului chirurgical. Astfel, tratamentul chirurgical al plăgilor împușcate este principala măsură terapeutică.

Debridarea chirurgicală contribuie la prevenirea infecției rănilor, la vindecarea cu succes a rănilor și la rezultate mai favorabile. Calitatea tratamentului chirurgical depinde de nivelul de calificare al specialistului, de o cunoaștere clară a anatomiei topografice a zonei afectate, de bune abilități practice și de disponibilitatea echipamentelor și instrumentelor adecvate.

Principalele tipuri de tratament chirurgical al plăgii:

primar - prima intervenție chirurgicală la rănit, efectuată pentru afectarea țesuturilor. Sarcina sa principală este de a crea condiții nefavorabile pentru dezvoltarea infecției rănilor;

secundar - o intervenție întreprinsă cu privire la modificările ulterioare (secundare) ale plăgii cauzate de diverse complicații;

repetat - a doua operație la rând, efectuată chiar înainte de dezvoltarea complicațiilor plăgii cu inferioritatea tratamentului primar.

Tratamentul chirurgical primar (PSD) al plăgilor capului este mai eficient cu cât este efectuat mai devreme. Ajută la accelerarea vindecării rănilor și la îmbunătățirea rezultatelor tratamentului. Cu cât se efectuează mai devreme și mai radical tratamentul chirurgical, cu atât rezultatele sunt mai bune. Apariția semnelor de supurație a plăgii nu împiedică intervenția chirurgicală, care previne complicațiile infecțioase mai severe. Întârzierea debridarii, chiar și sub protecția antibioticelor, poate duce la dezvoltarea complicațiilor infecțioase.

În funcție de momentul PST-ului este:

precoce - intervenție efectuată în prima zi după accidentare, când în majoritatea cazurilor este posibilă prevenirea dezvoltării infecției;

întârziat - de la prima până la a doua zi (24 - 48 de ore);

târziu - după 48 de ore.

Debridarea primară întârziată și tardivă necesită utilizarea timpurie a antibioticelor pentru a reduce riscul de complicații infecțioase.

Tratamentul chirurgical primar și secundar al plăgii se efectuează în același mod. O excepție face uneori tratamentul chirurgical primar și secundar tardiv, care se poate reduce doar la asigurarea unei scurgeri libere din rană cu complicații infecțioase deja dezvoltate, în principal prin deschiderea striurilor purulente, aplicarea de contra-orificii și un bun drenaj. Excizia țesuturilor moarte în aceste perioade poate fi efectuată mai complet, deoarece în acest moment delimitarea lor de țesuturile vii (demarcarea) este clar conturată.

Înainte de tratamentul chirurgical, este necesar să se clarifice natura leziunii, să se determine direcția canalului plăgii în cazul rănilor penetrante, să se studieze radiografiile, să se efectueze ecoencefaloscopie și să se contureze un plan operațional preliminar, ținând cont de starea generală a plăgii. pacientului și simptomele neurologice existente.

Tratamentul chirurgical primar trebuie efectuat cu respectarea strictă a asepsiei, antisepsiei și cu anestezie adecvată.

Atunci când alegeți o metodă de anestezie, este necesară o abordare individuală, bazată pe luarea în considerare a stării victimei și a naturii vătămării. Adesea operatiile sunt precedate si insotite de terapie anti-soc, perfuzie-transfuzie si decongestionante.

Principalele elemente ale tratamentului chirurgical al unei plăgi prin împușcătură sunt:

a) disecţia;

b) excizia atentă a țesuturilor neviabile;

c) dacă este posibil, restabilirea relaţiilor anatomice în plagă;

d) drenajul adecvat al acestuia.

Căutarea și îndepărtarea corpurilor străine situate departe de canalul plăgii nu ar trebui să fie mai periculoase pentru răniți decât rana în sine, în special pentru obiectele metalice din cavitatea craniană.

Trebuie luat în considerare faptul că chiar și un PST radical și precoce al unei plăgi prin împușcătură nu garantează absența unor noi focare de necroză și dezvoltarea complicațiilor infecțioase. Prin urmare, PST-ul rănilor este completat de diferite metode chimice și fizice de purificare.

După cum sa menționat deja, tratamentul precoce al rănii dă cele mai bune rezultate. Acest lucru face posibilă obținerea unei vindecări ușoare a rănilor, reducerea la minimum a complicațiilor infecțioase și aplicarea dura materului primar și plastia defectelor craniului. Cu cât rănitul din craniu este livrat mai devreme la un departament specializat, cu cât este operat mai devreme, cu atât mai multe oportunități pentru o cursă necomplicată a leziunii.

Pregătirea câmpului operaționalîncepe prin a te rade pe cap. Asigurați-vă că radeți întregul cap pentru a nu rata mai multe răni mici, dintre care unele pot fi pătrunzătoare. Tratamentul pielii se efectuează conform regulilor general acceptate, cu respectarea tuturor regulilor de asepsie și antisepsie. Pe zona pregătită sunt marcate inciziile chirurgicale planificate.

După aceea, câmpul operator este izolat cu lenjerie sterilă.

Pe lângă setul standard de instrumente neurochirurgicale, este necesar să existe un știft de magnet pentru extragerea fragmentelor de metal.

Majoritatea rănilor nepenetrante ale craniului pot fi tratate sub anestezie locală cu potențare. În acest scop, înainte de operație, rănitului i se injectează 1-2 ml dintr-o soluție 2% de promedol, difenhidramină, analgină. La pacienții cu răni penetrante, tratamentul se efectuează sub anestezie generală. Anestezia locală se efectuează cu o soluție de novocaină 0,5 - 1% cu adăugarea unui antibiotic non-epileptogen.

Selectarea unei vederi în secțiune ar trebui să țină cont de locația, direcția vaselor și a nervilor, precum și de considerente cosmetice. De obicei, se face o incizie cu franjuri sau arcuită. Prin răni cu o punte scurtă de piele sunt excizate cu o singură incizie.

Inciziile cu potcoavă nu trebuie folosite pentru a evita infectarea rănilor împușcate.

În proiecția fracturii, țesuturile moi sunt excizate imediat la toată adâncimea până la os într-un singur bloc. Periostul este exfoliat la periferie pentru o mușcare mai convenabilă a osului. Fracturile incomplete ale craniului sub formă de zgârieturi superficiale, gușuri sau uzururi sunt tratate cu linguri ascuțite, nivelând defectul osos și dându-i o formă de scafoid. În stadiile incipiente ale vătămării, rana poate fi suturată strâns.

Craniotomia nu este indicată în prezența crăpăturilor izolate ale bolții fără gaping și contaminare vizibilă (păr, murdărie, particule pentru acoperirea capului), în absența semnelor de hematom intracranian.

Tratamentul chirurgical al fracturilor deprimate fără deplasare semnificativă a fragmentelor se efectuează conform regulilor prevăzute în capitolul VII. La prelucrarea fracturilor zdrobite, mai întâi, mici fragmente osoase ale plăcii exterioare sunt îndepărtate cu o lingură ascuțită, apoi fragmente din placa interioară a craniului sunt îndepărtate cu grijă cu penseta. Fracturile perforate sunt curățate cu grijă de fragmentele osoase libere și corpurile străine. Ulterior, defectul osos este extins succesiv cu tăietori de sârmă până când apare o dura mater neschimbată.

Atunci când se efectuează trepanarea gâtului, este necesar să se trateze fisurile care se extind de la defect, mai ales dacă se lasă cu gura căscată. Pentru a face acest lucru, se efectuează o excizie semi-ovală a marginilor la începutul fisurii de ieșire la o distanță de 0,5 - 1 cm de-a lungul acesteia din urmă.

Prin rănile sunt tratate începând de la intrare. În cazul fracturilor perforate de tip segmentar, când există o punte osoasă mică între orificiile de intrare și de evacuare (cu o coardă scurtă a canalului plăgii), această punte trebuie îndepărtată pentru a evita osteomielita. Dacă distanța dintre intrare și ieșire este mare, atunci este indicat să păstrați puntea osoasă și să o închideți cu capace moi. Mici defecte osoase perforate cu răni multiple și situate aproape unele de altele sunt combinate într-un defect comun de trepanare.

Fracturile mărunțite cu distrugerea unor suprafețe mari de os și formarea de fisuri multiple și fragmente osoase mari creează mari dificultăți pentru craniotomie. Fragmentele osoase mari care merg adânc sub țesuturile moi și nu au pierdut contactul cu periostul nu trebuie îndepărtate. În astfel de cazuri, marginile fragmentelor osoase îndreptate spre rană sunt reunite. Fragmentele osoase mobile sunt fixate cu pense osoase pentru a evita ruperea lor de pe periost. Și apoi marginile lor sunt reîmprospătate.

Responsabilă este decizia privind necesitatea disecării DM-ului intact. Indicațiile pentru disecția sa sunt prezentate în secțiunea privind principiile generale ale craniotomiei.

La rană pătrunzătoare tratamentul primar al rănilor profunde este mai complicat. În primul rând, fragmentele osoase care îl umplu („dop de os”) sunt îndepărtate cu grijă din defectul duramei. Acest lucru elimină obstrucția de ieșire din canalul plăgii. Apoi vârful aspiratorului sau un tub de clorură de vinil este introdus în canalul plăgii și, scufundându-l treptat, conținutul canalului plăgii este aspirat: particule distruse ale creierului (detritus), cheaguri de sânge, fragmente osoase, păr, piese de acoperire pentru cap și alte corpuri străine. În același timp, adâncimea de penetrare a aspiratorului sau tubului este corelată cu datele craniografice privind adâncimea fragmentelor osoase și localizarea acestora. Aspirația conținutului canalului plăgii se realizează mai bine cu spălarea constantă a plăgii. Acest lucru permite, împreună cu lichidul, să se îndepărteze mai eficient particulele mici de os, cheaguri de sânge, etc. Manipulările în canalul plăgii trebuie să fie atente și delicate pentru a nu deteriora medulara și să nu provoace sângerări din vasele trombozate.

În absența semnelor de umflare a creierului, se poate folosi o tehnică care crește artificial presiunea intracraniană. Compresia temporară a venelor jugulare ale victimei contribuie la mișcarea conținutului canalului plăgii către părți mai superficiale ale plăgii. În acest caz, detritusul creierului, cheagurile de sânge și fragmentele osoase sunt stoarse din canalul plăgii, după care sunt îndepărtate. Ulterior, rana este spălată cu grijă din pera de cauciuc cu o soluție izotonă de clorură de sodiu, în timp ce resturile conținutului canalului plăgii sunt îndepărtate. Apariția pulsației medulare după aceste măsuri indică utilitatea tratamentului canalului plăgii.

Cum să acționați în acele cazuri când, prin metodele de mai sus, fragmentele metalurgice și fragmentele osoase localizate profund nu se deplasează independent la suprafața rănii? Este necesar să extindeți cu atenție canalul plăgii cu spatule pentru creier și să îl iluminați pentru a îndepărta fragmentul sub control vizual cu penseta sau cu ajutorul unui aspirator. De asemenea, este posibil să utilizați un magnet special.

Este posibil să se efectueze o revizuire digitală a rănii creierului în căutarea unor corpuri străine? Doar în cazuri excepționale, un corp străin se simte cu vârful degetului mic. În acest scop, vârful degetului mic este introdus cu grijă în canalul plăgii. După ce s-a determinat localizarea corpului străin în creier, de-a lungul degetului mic se introduc pensete cu fălci lungi sau pensete nazale îndoite într-un unghi, cu care este capturat un glonț sau un fragment. Apoi degetul este îndepărtat și după acesta instrumentul cu corpul străin este îndepărtat cu mare grijă. Uneori, această procedură trebuie repetată de mai multe ori. Numai după îndepărtarea tuturor oaselor și a corpurilor străine metalice accesibile, rana creierului este considerată tratată radical.

Cu răni penetrante, este necesar să se efectueze un PST radical - îndepărtarea tuturor țesuturilor neviabile: detritus, cheaguri de sânge, corpuri străine accesibile, focare de zdrobire. Plastia ulterioară a defectelor durale poate fi efectuată cu dura mater artificială sau conservată. Este recomandabil să folosiți un sistem de spălare constantă pentru tratamentul canalului plăgii. Lichidul de spălat spăla țesuturile necrotice, cheagurile de sânge, detritusul creierului, produsele de degradare a creierului, fără a provoca leziuni cerebrale suplimentare. Drenul de alimentare, prin care se efectuează perfuzia de soluții cu antibiotice, este tras cu 1-2 mm zilnic până când este complet îndepărtat din canalul plăgii, iar după aceea sistemul este complet îndepărtat.

Hemostaza se efectuează conform regulilor general acceptate stabilite în capitolul VI.

Cum se finalizează operația? Este posibil să coaseți bine rana?În practica în timp de pace, închiderea surdă a țesuturilor moi este în general recunoscută. Repararea primară a unui defect DM artificial cu folii aloplastice (polietilenă etc.) sau o carcasă liofilizată este utilizată pe scară largă. În absența contraindicațiilor, un defect osos poate fi închis cu materiale plastice cu întărire rapidă (protacril, butacril, norakryl etc.). Cu toate acestea, este indicat să se efectueze chirurgie plastică primară în secții specializate, în timpul operațiilor precoce și urmărirea pe termen lung a răniților în perioada postoperatorie. O sutură oarbă se aplică unei plăgi craniene în cazurile în care neurochirurgul tratează persoana rănită la nivelul craniului și creierului într-un stadiu incipient, când operația poate fi efectuată cu grijă și radical. O cusătură oarbă este aplicată pe coperți într-un rând. Un absolvent este lăsat între cusături timp de 1 - 2 zile. Este obligatorie utilizarea antibioticelor în scop profilactic, precum și observarea sistematică a specialistului operator.

Astfel, PST-ul unei plăgi prin împușcare a craniului și a creierului se reduce la rezolvarea a 4 probleme principale: indicații, sincronizare, tehnică și locul trepanării primare.

PST nu se efectuează pentru răniții cu funcții vitale afectate și cu răni extinse care sunt incompatibile cu viața. În caz de șoc în perioada pre și postoperatorie, se efectuează terapia antișoc. Răniții cu depresie a conștienței până la comă trebuie operați numai atunci când severitatea stării lor se datorează comprimării sau extinderii zonei de leziune cerebrală.

Suntem de acord cu opinia multor autori că doar un neurochirurg ar trebui să trateze rănile cranio-cerebrale. Pentru a face acest lucru, în cazurile de netransportabilitate a victimei la stadiul de asistență calificată, trebuie chemat fără greșeală un neurochirurg de la centrul regional de medicină a dezastrelor. Acest lucru poate reduce semnificativ numărul de erori făcute de chirurgii generali și traumatologii și, prin urmare, poate îmbunătăți rezultatele.

În timpul tratamentului chirurgical plăgi nepenetrante prin împușcătură se poate limita doar la îndepărtarea fragmentelor osoase, dacă este necesar, rezecția osului, îndepărtarea fragmentelor osoase care s-au mutat în spațiul epidural, îndepărtarea hematoamelor epidurale, urmată de instalarea unui sistem de spălare și impunerea unui sutură oarbă. Indicațiile pentru disecția DM și revizuirea spațiului subdural au fost deja discutate în capitolele precedente.

Reguli de bază ale tratamentului chirurgical al rănilor împușcate ale craniului și creierului.

1. În absența contraindicațiilor, tratamentul unei plăgi prin împușcătură trebuie efectuat în primele 24 de ore după leziune.

2. Dacă este necesar transportul, utilizați vehicule moderne, complet echipate: elicoptere, avioane, reanimobile.

3. Complex de terapie intensivă precoce în stadiul de „ambulanță” în vederea stabilizării funcțiilor vitale și pregătirii pentru intervenții chirurgicale: analgezice, intubație, cardiotonic etc.

4. Prevenirea complicaţiilor infecţioase prin administrarea precoce a antibioticelor în stadiul prespital.

5. Aplicarea unei game complete de diagnosticare și stabilizare a funcțiilor vitale în perioada preoperatorie.

6. Tratamentul rănilor trebuie efectuat numai de un neurochirurg și de preferință în instituții specializate.

7. Anestezie generală.

8. PHO ar trebui să fie cât mai radical posibil.

9. Pe plagă se poate aplica o sutură oarbă numai după un tratament chirurgical radical în primele 24 de ore într-un spital de specialitate.

10. Utilizarea sistemelor de maree.

Managementul răniților în perioada postoperatorie

Victimele cu răni împușcate necesită îngrijire atentă constantă și tratament calificat.

Pacientul trebuie așezat cu capul patului ridicat, astfel încât locul leziunii craniului unde a fost efectuată operația să nu fie apăsat pe pernă. O poziție ridicată a capului cu 15-30° reduce presiunea intracraniană prin îmbunătățirea fluxului venos.

Alimentele trebuie să fie bogate în calorii și bine digerabile.

Pentru a evita vărsăturile, se recomandă hrănirea răniților de 5 până la 6 ori pe zi în porții mici. În caz de încălcare a deglutiției, alimentația se realizează printr-o sondă. La cei răniți la nivelul craniului și creierului, funcțiile de urinare și defecare sunt adesea afectate, ceea ce necesită măsurile medicale și igienice necesare.

Pacienții după tratamentul unei răni a capului și a creierului sunt adormiți, letargici, nu cer să bea și să mănânce, pot rămâne nemișcați pentru o lungă perioadă de timp. Îngrijirea atentă a acestora, hrănirea atentă, monitorizarea curățeniei patului sunt o condiție necesară pentru tratarea răniților neurochirurgical și contribuie la prevenirea escarelor.

Principiile terapiei patogenetice la astfel de pacienți după intervenție chirurgicală sunt prezentate în capitolul IX.

O atenție deosebită trebuie acordată gestionării plăgii postoperatorii. Rana este examinată a doua zi după operație, sângele acumulat este îndepărtat, tuburile de drenaj sunt strânse. O rană infectată este inspectată în fiecare zi. Adesea, rănile împușcate se vindecă prin intenție secundară: se lasă din cauza unui defect tisular semnificativ și a prezenței necrozei cu formarea de granulații, care pot fi însoțite de puroi. Odată cu scăderea rezistenței organismului, contaminarea microbiană duce la dezvoltarea complicațiilor infecțioase.

După tratamentul deteriorării numai a țesuturilor moi ale craniului, se recomandă îndepărtarea suturilor în a 7-a - a 8-a zi. Dacă rana este penetrantă, cu tendință la formarea de proeminență a creierului sau licoare postoperatorie, suturile sunt îndepărtate în a 9-a - a 10-a zi. Cu „gestionarea deschisă” a plăgii, frecvența examinării acesteia depinde de severitatea proceselor infecțioase. Deci, atunci când se aplică un pansament-tampon cu unguent (cum ar fi un bandaj Mikulich) și un curs neted, pansamentul și examinarea rănii se efectuează nu mai mult de o dată pe săptămână. Pentru o rană infectată cu miros fetid și scurgere purulentă, trebuie utilizate pansamente largi umezite cu o soluție hipertonică de clorură de sodiu. Astfel de pansamente trebuie schimbate zilnic, sau chiar de 3-4 ori pe zi. Este recomandabil să folosiți sorbanți, tifon higroscopic. Iradierea cu cuarț a plăgii, recomandată la 7-10 zile după plagă, contribuie la respingerea rapidă a zonelor necrotice și la apariția granulațiilor. În prezența licoreei, se arată un pansament fără a-l schimba timp de 10-12 zile. Se efectuează puncții lombare sau drenaj lombar.

O atenție deosebită trebuie acordată gestionării răniților cu prolaps cerebral secundar, care se dezvoltă sub influența edemului cerebral traumatic sau ca urmare a complicațiilor infecțioase.În timpul pansamentelor, proeminența creierului este spălată cu atenție cu o soluție de peroxid de hidrogen 3% sau o soluție antiseptică slabă.

Este inacceptabilă tăierea proeminenței pentru a evita generalizarea procesului encefalitic în adâncurile creierului sau perforarea stomacului creierului cu dezvoltarea porencefaliei. În funcție de starea de proeminență a creierului, se alege și tipul de pansament. Cu „prolaps benign” (conform terminologiei lui N. N. Burdenko), când substanța proeminentă a creierului nu are leziuni vizibile sau este acoperită cu granulații, se recomandă utilizarea de emulsii și unguente care conțin antibiotice sau antiseptice.

Cu „prolapsul malign” al creierului, care are aspectul unei medulare în descompunere și necrozată, sunt prezentate pansamente umede cu uscare umezite cu o soluție hipertonică de clorură de sodiu. Dacă proeminențele „benigne” se recomandă bandajarea o dată la 5-6 zile, atunci cele putrezitoare (purulent-necrotice, hemoragice) au nevoie de pansamente zilnice.

Utilizarea iradierii ultraviolete contribuie la respingerea maselor purulent-necrotice și la apariția granulațiilor. După aplicarea unui bandaj, proeminența creierului trebuie protejată cu o „goasă” din tifon de bumbac fixată peste bandaj. Acest lucru este deosebit de important în comportamentul agitat al celor răniți la cap.

În tratamentul celor răniți la cap, problema continuității este foarte importantă. Care ar trebui să fie durata minimă de ședere a răniților în spitalul în care a fost efectuată operația? Transferul unui astfel de pacient la următoarea etapă a îngrijirii medicale poate fi efectuat numai după formarea de aderențe în zona membranelor din rana cranio-cerebrală și dezvoltarea unui arbore biologic protector în medular. Acest lucru reduce sau elimină semnificativ riscul de generalizare a infecției plăgii în timpul evacuării răniților.

În cazul rănilor nepenetrante ale craniului, transportul este posibil în majoritatea cazurilor după 1,5 - 2 săptămâni. Perioada de spitalizare obligatorie pentru leziuni cranio-cerebrale penetrante este de 3 saptamani daca cursul postoperator este lin. Odată cu dezvoltarea protruziei cerebrale, meningoencefalită, abces cerebral, pneumonie și alte complicații, perioada de spitalizare ar trebui să crească.

Cele mai tipice erori în îngrijirea chirurgicală pentru cei răniți la cap sunt:

1. Efectuarea tratamentului chirurgical non-radical al unei plăgi împușcate, lăsând țesuturi neviabile, granule de corpuri străine, fragmente osoase, hematoame și hemostază de proastă calitate.

2. Tratamentul plăgilor cranio-cerebrale penetrante nu în instituţii specializate de către chirurgi generalişti.

3. Excizia pielii afectate sub formă de „pyataks” cu multiple răni superficiale cu fragmente mici.

4. Extinderea nerezonabilă a indicațiilor pentru intervenții chirurgicale de urgență în stadiul de îngrijire medicală calificată pentru cei răniți la cap, intervenție chirurgicală pentru răniți în stare de șoc cu încălcări ale funcțiilor vitale fără perfuzie-transfuzie anti-șoc adecvată și terapie intensivă .

Toate acestea conduc la o creștere a numărului de rezultate adverse în tratamentul rănilor la cap.

Respectarea regulilor de bază ale intervenției chirurgicale și ale tratamentului patogenetic al victimelor cu răni împușcate în cap, prezentate în acest capitol, va îmbunătăți calitatea asistenței medicale și va crește rata de supraviețuire.