Arterele majore ale inimii. Anatomia arterelor coronare: funcții, structură și mecanism de alimentare cu sânge

La embrionii aflați într-un stadiu incipient de dezvoltare, pereții inimii sunt formați din fibre musculare aranjate lejer care furnizează sânge din camere, ca subendocardul spongios la broaștele adulte. Pe măsură ce embrionul crește, pereții inimii se îngroașă, straturile musculare sunt mai compacte. Arterele coronare intramurale, capilarele și venele sunt formate din sinusoide intramusculare pentru a furniza substraturi miocardului activ metabolic. Sinusoidele formează conexiuni cu sinusul coronar. La scurt timp după aceea, în jurul zilei 44 de gestație, vasele extramurale încep să se dezvolte de la baza aortei, proeminente spre vârful inimii. Ele dezvoltă ramuri penetrante care intră în miocard și se conectează cu sistemul primitiv de sinusoide. Aceleași rudimente sunt așezate la baza arterei pulmonare.

Arterele coronare accesorii

Aceste artere coronare sunt ramuri tipice ale arterelor coronare, care pleacă de la sinusurile lui Valsalva printr-o gură independentă, deci numai gura lor este suplimentară. Cea mai frecventă patologie a arterei coronare drepte. Este descrisă prezența a 2 până la 5 orificii suplimentare în sinusul coronar drept. Prima sa ramură - artera conului - la 50% dintre pacienți pleacă sub forma unei artere independente din sinusul drept al lui Valsalva. În acest caz, se numește artera coronară accesorie dreaptă.

1% oameni sanatosi si mai des cu bicuspid valvă aortică artera descendentă anterioară și ramura circumflexă a arterei coronare stângi pleacă ca niște guri independente din sinusul stâng. Artera descendentă anterioară poate pleca printr-o gură independentă din sinusul drept. Prima ramură a arterei coronare penetrante poate pleca din sinusul coronar stâng printr-o gură separată.

Niciuna dintre aceste variante ale anatomiei arterelor coronare nu are consecințe cliniceși nu este inclus în lista anomaliilor arterelor coronare.

Stenoza și atrezia gurii arterei coronare

Această anomalie congenitală rară afectează cel mai adesea artera coronară stângă. Poate fi rezultatul:

inflamație intrauterină;

displazie fibromusculară;

malformație congenitală.

Absența părții extramurale a arterei coronare se observă mai des în atrezia pulmonară cu sept interventricular intact și în atrezia aortică. Presiunea din ventriculii drepti sau stângi mici și puternic hipertrofiați depășește presiunea din aortă. Circulația sângelui coronarian se realizează prin sinusoide expandate care au legătură cu arterele coronare. El-Said și colab. au descris atrezia arterei coronare stângi la un băiat de 14 ani care s-a plâns de dureri de inimă, oboseală la efort și sincopă. A avut un suflu sistolic la vârf, extrasistole ventriculare au fost înregistrate periodic pe EKG și s-a observat o deplasare a segmentului ST sub izolinie cu 3 mm în timpul ergometriei cu bicicleta. Angiografia coronariană a evidențiat umplerea retrogradă a arterei coronare stângi prin colaterale. Autorii au completat bypass coronarian folosind v. safena. similitudine simptome cliniceși datele ECG la astfel de pacienți cu fibroelastoză endocardică sunt motivul pentru diagnosticul de fibroelastoză izolată sau origine anormală a arterei coronare stângi din trunchiul pulmonar. Molander a descris istoricul unui băiat de 19 ani care a fost observat pentru insuficiență de valvă mitrală încă de la vârsta de 4 ani. Cateterismul nu a făcut lumină asupra etiologiei bolii. Pacientul a murit brusc. Autopsia a evidențiat infarct miocardic vechi și recent și stenoză severă a arterei coronare stângi.

Originea tangenţială a arterelor coronare din aortă

În mod normal, arterele coronare pleacă din aortă în unghi drept. Witat și colab. au analizat 22 de cazuri moarte subita persoane adulte. În 10 dintre acestea, artera coronară dreaptă și în 3, ambele artere coronare au plecat de la aortă de-a lungul unei tangente, la un unghi mai mic de 450 între artera coronară și peretele aortic. Gura arterei afectate era sub forma unui gol, iar la 9 persoane gura era parțial acoperită de o creastă proeminentă ca o valvă. Alte raportări de ischemie sau deces de origine intramurală a arterelor coronare sugerează că această anomalie nu este neobișnuită. Au fost descrise morți subite la adulți, dar s-a raportat că un copil de 5 luni a murit din această cauză.

Dacă această anomalie este detectată prin ecocardiografie sau angiografie coronariană, trebuie efectuată o intervenție chirurgicală.

Calea anormală a arterei coronare între aortă și artera pulmonară

Una dintre arterele coronare poate trece între aortă și trunchiul pulmonar cu origine normală din diverse sinusuri. Calea nenaturală a arterei se găsește și în diferite variante ale originii arterelor coronare:

singura arteră coronară care provine din sinusul aortic drept și artera coronară principală stângă sau artera descendentă anterioară care trece între arterele principale;

singura arteră coronară care se extinde din sinusul stâng al aortei și artera coronară dreaptă, trecând între arterele principale.

Atunci când gurile ambelor artere coronare sunt în același sinus, gura arterei anormale poate avea o formă asemănătoare unei fante.

Artera care trece între aortă și trunchiul pulmonar poate fi afectată de miocard, în special în timpul efortului, și poate provoca moarte subită. Pacienții sunt adesea asimptomatici până când apare leșinul. frecventa si curgere naturală localizarea anormală a arterelor coronare între vasele principale nu a fost studiată. Toți pacienții cu dureri anginoase și vrăji de leșin este indicata angiografia coronariana si, daca se depista aceasta patologie, interventia chirurgicala.

Dacă există două ostii în același sinus, operația presupune extinderea și remodelarea ostiumului anormal pentru a elimina compresia dintre arterele principale. În acest caz, șuntarea poate fi ineficientă din cauza fluxului sanguin competitiv din aortă și a fluxului sanguin redus prin anastomoză, urmată de tromboză. Totuși, dacă există o singură arteră coronară și trecerea arterei coronare principale stângi sau drepte între vase mari, eliminarea obstrucției prin reimplantare sau remodelare a orificiului poate să nu fie posibilă, așa că bypass-ul devine singura alegere.

Tehnica de operare

După studierea anatomiei și începerea by-pass-ului cardiopulmonar, aorta este fixată, inima este relaxată și aorta este deschisă printr-o incizie transversală. Orificiul arterei coronare anormale este sub formă de fante și îngust. Deoarece orificiul poate fi situat în imediata apropiere a comisurii, acesta trebuie separat de peretele aortic. Orificiul este tăiat de-a lungul axei lungi a arterei coronare și o parte a peretelui comun dintre aortă și arteră este tăiată. Artera este anastomozată la aortă cu prolenă 7/0 sau 8/0. Comisura valvei aortice este suturată cu distanțiere. Se suturează incizia aortică, se scoate clema din aortă după ce aerul este îndepărtat din cavitățile inimii. Operația este finalizată în mod standard.

Originea anormală a arterei coronare stângi și a ramurilor sale din sinusul drept al lui Valsalva

Dintre toate anomaliile arterelor coronare, cea mai frecventă este plecarea arterei coronare circumflexe stângi din artera coronară dreaptă. Artera circumflexă trece în spatele aortei și ajunge în zona sa normală de alimentare cu sânge. Această anomalie nu semnificație clinică, cu toate acestea, poate fi stors cu valve mitrale si aortice protetice duble. Această arteră este caracterizată probabilitate mare leziuni ale plăcii aterosclerotice.

Semnificativ mai puțin frecventă printre anomaliile arterelor coronare este plecarea arterei coronare principale stângi din sinusul drept al lui Valsalva. Există 4 opțiuni pentru trecerea acestei artere:

în spatele aortei;

în fața tractului excretor al ventriculului drept;

în grosimea septului interventricular sub partea conică a ventriculului drept;

între aortă și tractul de ieșire al ventriculului drept.

Cu excepția celor două cazuri descrise, primele trei căi nu sunt însoțite de moarte subită sau de ischemie miocardică prematură. Trecerea unei artere coronare între două artere majore duce adesea la moarte subită în copilărie iar la adulți în timpul sau imediat după efort intens, deoarece în aceste condiții creșterea presiunii în aortă și artera pulmonară crește compresia arterei coronare stângi până la ocluzia acesteia. Semnele precedente sunt amețeli și dureri la nivelul inimii în timpul efortului fizic. La autopsie, în cele mai multe cazuri, a fost găsit un orificiu sub formă de fante al arterei coronare principale stângi, originea sa din aortă la un unghi ascuțit și creșterea sa până la peretele aortic pentru aproximativ 1,5 cm.

La unii pacienți, artera coronară descendentă anterioară provine din sinusul coronar drept al lui Valsalva sau din artera coronară principală dreaptă. Această anomalie este rară în absența bolilor cardiace congenitale, dar este adesea observată în tetralogia lui Fallot. Artera trece de obicei de-a lungul suprafeței anterioare a tractului de ieșire ventricular drept sau în grosimea septului interventricular și rar între aortă și tractul de ieșire ventricular drept. Uneori lângă gură artera comună este localizată o placă ateromatoasă, astfel încât cea mai mare parte a inimii este în stare de ischemie, ca în stenoza arterei coronare principale stângi.

Originea arterei coronare drepte sau a ramurilor acesteia din sinusul stâng al lui Valsalva

Ieșirea arterei coronare principale drepte din sinusul Valsalva stâng reprezintă 30% din toate anomaliile arterelor coronare. Artera urmează între aortă și tractul de ieșire al ventriculului drept, apoi trece în șanțul atrioventricular și se ramifică normal. Această opțiune este considerată relativ benignă, dar există multe rapoarte de ischemie miocardică, infarct și moarte subită. ÎN tablou clinic predomină durerea la inimă, aritmia în repaus sau în timpul efortului. În timpul studiilor anatomice patologice, artera coronară dreaptă a plecat adesea într-un unghi față de aortă, iar gura avea o formă asemănătoare unei fante.

Anomalii ale vaselor coronare asociate cu CHD

Cu diferite defecte cardiace, uneori apare un anumit set de anomalii ale arterelor coronare. Mai jos este o scurtă descriere a această patologie.

Tetralogia lui Fallot

Aproximativ 40% dintre pacienți au o arteră conus neobișnuit de lungă și mare, care furnizează o masă semnificativă a miocardului. În 4-5% din cazuri, ramura interventriculară anterioară pleacă din artera coronară dreaptă și traversează tractul de ieșire al ventriculului drept. Uneori există o singură arteră coronară care provine din sinusul drept sau stâng. Ramurile sale mari pot traversa suprafața anterioară a ventriculului drept sau pot trece în spatele aortei în afara tractului de evacuare ventricular. Sunt posibile și alte opțiuni rare de ramificare. Artera coronară principală stângă trece ocazional prin fața arterei pulmonare.

Dacă o arteră mare traversează tractul de flux ventricular drept, repararea defectului devine mai dificilă. Pentru a preveni intersecția arterei și infarctul în zona de alimentare cu sânge a acesteia, chirurgii folosesc diferite tehnici:

paralel cu cursul inciziei arterei ventriculului drept;

incizii deasupra și dedesubtul arterei;

crearea unui tunel sub arteră;

ocolind zona îngustată cu o conductă externă.

Utilizarea acestor metode nu garantează crearea unei ieșiri libere în artera pulmonara. La copiii mici, anatomia nefavorabilă a arterelor coronare poate influența alegerea intervenției chirurgicale paliative.

Trecerea anormală a arterelor coronare poate fi suspectată prin ecocardiografie și angiografia rădăcinii aortice. Deși chirurgul vede arterele coronare în timpul operației, este important să se stabilească un diagnostic precis înainte de intervenție pentru a elimina factorul surpriză și a planifica din timp o operație adecvată. În plus, dacă pacientul are aderențe epicardice de la o operație anterioară, sau dacă artera trece prin miocard, aceasta nu poate fi văzută în timpul operației, deci poate fi secționată sever. În acest sens, la toți pacienții care au suferit anterior intervenții intrapericardice, merită efectuată angiografia rădăcinii aortice. În practică, au existat episoade de intersecție a unei artere coronare semnificative, care au necesitat șuntarea arterei mamare interne.

TMA complet

Cu acest defect, orientarea reciprocă a aortei și a arterei pulmonare principale diferă de normă, sinusurile aortice fiind și ele localizate neobișnuit. Sinusul stang cu fata spre artera pulmonara se numeste sinusul stang prezentand, chiar daca este anterior, iar sinusul drept se numeste sinusul drept prezentand, chiar daca este posterior.

Arterele coronare apar predominant din sinusurile adiacente. În 60% din cazuri, se îndepărtează din propriile sinusuri și se ramifică în mod normal când aorta este situată în fața și oarecum în dreapta arterei pulmonare. Dar, deoarece aorta este situată în față, arterele principale și circumflexe stângi trec în fața tractului de ieșire al ventriculului drept.

La 60% dintre pacienți, artera coronară dreaptă ia naștere din sinusul posterior, la 20% artera coronară dreaptă ia naștere din sinusul posterior cu origine independentă simultană a ramului descendent anterior din sinusul stâng. Alte variante anatomice sunt mai puțin frecvente. În 8% din cazuri, se observă o singură arteră coronară, care pleacă din sinusul adiacent drept și apoi urmează posterior până la trunchiul pulmonar, sau pleacă din sinusul adiacent stâng și merge anterior spre tractul de ieșire al ventriculului drept. În 5% din cazuri, ambele artere principale provin din același sinus adiacent, de obicei din dreapta, iar una sau ambele artere trec intramural, dând impresia că provin din sinusuri diferite. Pot exista și alte variante rare.

Opțiunile arterelor coronare afectează planificarea și performanța intervenției chirurgicale de comutare arterială, deoarece poate fi dificilă mutarea ostiilor coronare în neoaortă fără tensiune. Pentru a rezolva aceste probleme, au fost dezvoltate diverse tehnici de tunelare a arterei coronare.

TMA corectată

Aorta este situată în fața și în stânga trunchiului pulmonar și ambele artere coronare principale provin din sinusurile adiacente. Sinusul anterior este de obicei non-coronar. Datorită particularităților anatomiei, există confuzie în problema denumirii arterelor coronare care nu provin din sinusurile lor. Unii autori descriu vasele coronare drepte sau stângi, în funcție de sinusurile din care provin. Alții descriu arterele după teritoriul pe care îl alimentează. Această terminologie este folosită aici.

Artera coronară stângă alimentează ventriculul stâng anatomic, cu toate acestea, se îndepărtează de sinusul adiacent drept. Trece prin fața arterei pulmonare și se împarte în ramurile descendente anterioare stângi și circumflexe. Acesta din urmă trece prin fața apendicelui atrial drept în șanțul atrioventricular.

Artera coronară dreaptă furnizează sânge ventriculului drept. Ea provine din sinusul accumbens stâng și trece în șanțul atrioventricular în fața apendicelui atrial stâng, continuând ca artera descendentă posterioară. Varianta cea mai comună este o singură arteră coronară care provine din sinusul drept sinus accumbens.

Ventriculul stâng de intrare dublă

Cu acest defect, nu există un sept interventricular adevărat și un sulcus interventricular tipic. Ramurile arterelor coronare care se desfășoară de-a lungul marginilor camerei de evacuare vestigială sunt arterele delimitatoare mai degrabă decât arterele descendente anterioare, care alimentează în mod normal partea anterioară a septului interventricular.

Când camera de evacuare este situată în față și în dreapta, poziția relativă a aortei și a trunchiului pulmonar este aceeași ca și în cazul transpunere completă. Artera coronară dreaptă iese din sinusul drept adiacent al aortei și trece în șanțul atrioventricular drept. Artera coronară principală stângă provine din sinusul adiacent stâng și urmează în șanțul atrioventricular stâng ca arteră circumflexă. Arterele de delimitare stânga și, respectiv, dreapta, pleacă din arterele coronare stângi și drepte.

Când camera de evacuare este situată în față și în stânga, orientarea vase mari la fel ca în transpunerea corectată. Arterele coronare principale drepte și stângi provin din propriile sinusuri adiacente, iar artera coronară descendentă anterioară poate apărea din arterele coronare stângi sau drepte, sau pot exista două artere de delimitare care delimitează camera de evacuare vestigială. Cu oricare dintre aceste opțiuni, pot exista mai multe ramuri arteriale diagonale mari, care merg paralel cu ramurile de delimitare și traversează tractul de ieșire al ventriculului drept, făcând dificilă fixarea septului interventricular artificial.

Ventricul drept cu două orificii de evacuare

În cele mai multe forme ale acestui grup de anomalii, arterele coronare își au originea de obicei în mod normal, cu excepția faptului că, datorită rotației în sensul acelor de ceasornic a sinusurilor aortice, artera coronară dreaptă apare anterior și artera coronară stângă apare posterior. Când aorta este situată anterior și în dreapta, anatomia arterelor coronare este aceeași ca în transpoziție completă, adică. artera coronară dreaptă ia naștere din sinusul adiacent drept. În 15% din cazuri, poate exista o singură arteră coronară care are originea anterior sau posterior. Uneori, artera descendentă anterioară stângă ia naștere din artera coronară dreaptă și traversează tractul de ieșire al ventriculului drept, ca în tetralogia lui Fallot. Când aorta este situată pe stânga, artera coronară dreaptă curge spre dreapta din sinusul anterior al aortei anterior spre artera pulmonară până ajunge în șanțul atrioventricular.

trunchiul arterial comun

Arterele coronare drepte și stângi apar în mod normal din sinusurile lor. Dacă supapa are mai mult de trei pliante, descrierea obișnuită trebuie abandonată. Cea mai constantă este plecarea arterei coronare principale stângi din sinusul posterior. Din punct de vedere chirurgical, sunt importante opțiuni precum o locație neobișnuit de înaltă și apropiată a orificiilor sau un singur orificiu. Mare ramuri diagonale artera coronară dreaptă poate traversa suprafața anterioară a ventriculului drept și poate furniza sânge către septul interventricular și chiar o parte din peretele liber al ventriculului stâng. Traversarea acestor artere poate duce la leziuni miocardice severe, insuficiență cardiacă și moarte.

o singură arteră coronară

Singura arteră coronară a fost descrisă pentru prima dată de Tebesi în 1716, urmată de Hyrtl în 1841. Ca defect izolat, această anomalie este extrem de rară - 1 caz în 2000-7000 din totalul angiografiei coronariene efectuate, ceva mai des la bărbați. Smith a propus următoarea clasificare a acestei anomalii:

Singura arteră coronară care este o variantă a arterei coronare normale stângă sau dreaptă.

Singura arteră coronară din care provin arterele normale stânga și dreapta.

Singura arteră coronară cu o locație circumflexă care diferă de locația sa normală.

Trunchiul unei singure artere coronare sau ramura ei principală poate fi situat în spatele aortei, între aceasta și trunchiul pulmonar, sau trece prin fața trunchiului arterei pulmonare. În acest din urmă caz, anomalia prezintă un pericol deosebit, mai ales în tetralogia Fallot sau a altor defecte, însoțită de îngustarea căii de evacuare a ventriculului drept, necesitând intervenția chirurgicală plastică a acestuia. Anomaliile arterei coronare drepte sunt mai frecvente decât cele din stânga. Un defect izolat sub forma unei singure artere coronare poate provoca uneori moarte subită, ischemie sau infarct miocardic, mai ales când stânga sau artera dreaptă pleacă de la trunchiul comun, sau trec împreună între aortă și trunchiul arterei pulmonare.

O singură arteră coronară poate fi prezentă cu o valvă aortică bicuspidă sau poate fi asociată cu defecte cardiace complexe. Apare cel mai frecvent în tetralogia lui Fallot, tetralogia lui Fallot cu atrezie pulmonară, TMA, ventricul drept cu două orificii, ventricul stâng cu două orificii, truncus arterios, ventricul unic/comun, TSA cu stenoză pulmonară, heterotaxie.

Destul de des, o singură arteră coronară se găsește la pacienții cu tetralogie Fallot. Apare la 5% dintre copiii cu TMA; în acest caz, artera pleacă din sinusul posterior și este împărțită în două artere coronare normale: dreapta și stânga.

Cea mai favorabilă anomalie a arterelor coronare este originea ambelor artere printr-o gură separată sau comună dintr-un sinus de Valsalva. De asemenea, a fost observată o origine normală a unei artere coronare din aortă cu o ramură a arterei coronare stângi. Absență totală una dintre arterele coronare este o anomalie extrem de rară. În acest caz, artera coronară existentă asigură în mod independent circulația coronară. În literatura de specialitate, există multe raportări de cazuri ale unei singure artere coronare, de obicei asociate cu alte boli cardiace congenitale, precum și cazuri ale unei singure artere coronare cu morfologie cardiacă normală.

Pasaj intramural al arterei coronare

În unele cazuri, secțiunea inițială a arterei coronare stângi, care se extinde din sinusul aortic drept, este situată în grosimea peretelui aortic. La examenul histologic, vasele au o singură membrană mediană, care este comună aortei și arterei coronare. Această variantă anatomică a localizării arterei coronare este uneori cauza morții subite. Când se extinde în timpul sistolei, aorta ascendentă bogată în fibros determină compresia segmentului intramural al arterei coronare stângi, ceea ce duce la ischemie miocardică. Tratamentul acestui sindrom constă în plastia chirurgicală a arterei coronare cu izolarea acestui segment de peretele aortic sau în impunerea unui șunt pentru ocolirea segmentului intramural.

Localizarea intramurală a arterei coronare la un copil cu TMA necesită o tehnică chirurgicală mai sofisticată pentru corectarea anatomică a acestui defect.

„Artere de scufundare”

Arterele coronare epicardice mari merg în mod normal de-a lungul suprafeței și numai ele ramuri terminale pătrunde în miocard. La 50% dintre oameni, arterele coronare în unele locuri se scufundă în grosimea miocardului și apoi reapar pe suprafața acestuia. În aceste cazuri, se formează o punte musculară peste o arteră coronară mare. Mai des „mural” este ramura descendentă anterioară stângă în jumătatea sa proximală. Această anomalie se găsește atât la sugari, cât și la vârstnici. La vârsta de până la 20 de ani, lungimea părții scufundate este în medie de 14 mm, la o vârstă mai înaintată - 20-30 mm. În aproximativ 75% din cazuri, artera coronară descendentă anterioară trece în șanțul interventricular și poate fi acoperită de mai multe punți superficiale de fibre musculare; în 25%, artera interventriculară anterioară deviază spre ventriculul drept și trece adânc în septul interventricular, unde este străbătut de un fascicul muscular care emană din vârful ventriculului drept.

Majoritatea punților musculare nu au valoare functionala mai ales dacă sunt superficiale. Cu toate acestea, sunt descrise cazuri când, în timpul efortului, partea scufundată a arterei coronare se îngustează, ceea ce provoacă insuficiență coronariană acută și moarte subită, inclusiv la pacienții după miotomie.

În timpul angiografiei coronariene, se vede că o parte a arterei coronare este îngustată în sistolă, dar bine acceptabilă în diastolă. În prezența durerii, este indicată eliberarea atentă a arterei coronare din tunelul muscular. Intervenția chirurgicală este indicată dacă există dovezi obiective de ischemie pe electrocardiogramă și o creștere a producției de lactat în vena regională. Ischemia apare de obicei atunci când există o punte musculară lungă și groasă care oclude artera și se relaxează neobișnuit de lent, astfel încât umplerea diastolică a arterei coronare distale este afectată. După efectuarea unei miotomii amănunţite sindrom de durere iar semnele de ischemie dispar.

La copii, arterele coronare „de scufundare” sunt rare și numai în cazurile de hipertrofie ventriculară, mai ales în cardiomiopatia hipertrofică.

Anevrism al arterei coronare

A fost descris pentru prima dată în 1812. Aparține unor anomalii extrem de rare. Doar unul din cinci anevrisme ale arterei coronare sunt congenitale. Anevrismul dobândit poate apărea la copii din cauza bolii Kawasaki, a endocarditei anterioare, a bolii coronariene nodulare, iar la adulți - ca urmare a dezvoltării aterosclerozei, leziunilor sifilitice ale arterelor coronare sau pe fondul unei fistule congenitale a arterei coronare. Un anevrism al unei artere coronare se poate forma și ca rezultat al infarctului miocardic. anevrism congenital apare din cauza unei încălcări a structurii mezoteliului vasului sau a unei deficiențe a fibrelor proteice normale ale țesutului conjunctiv. Atât arterele coronare drepte cât și cele stângi pot fi supuse expansiunii anevrismale, în cazuri foarte rare ambele artere pot fi afectate, iar anevrismele multiple ale arterelor coronare sunt și mai rar diagnosticate. Descris viciu combinat sub formă de TMA cu anevrism al arterelor coronare. Toate tipurile de anevrisme ale arterelor coronare pot fi fie asimptomatice până la ruptură, fie pot duce la dezvoltarea ischemiei sau a infarctului miocardic. Sunt descrise cazuri de tromboză anevrismului unei artere coronare.

Interventie chirurgicala

Indicațiile pentru intervenție chirurgicală sunt semne de ischemie miocardică sau depistarea accidentală a unui anevrism dimensiuni mari. Operația constă în rezecția anevrismului și impunerea unei grefe de bypass coronarian sau ligatura anevrismului în secțiunile inițiale și finale cu impunerea unei grefe de bypass coronarian sub anevrism. Indicațiile pentru intervenția chirurgicală pot apărea atât în ​​anevrismele congenitale, cât și în cele dobândite ale arterei coronare. Un anevrism din cauza bolii Kawasaki necesită rar intervenție chirurgicală, cu excepția cazurilor de amenințare de rupere a anevrismului sau tromboză.

Tipul de alimentare cu sânge a inimii este înțeles ca distribuția predominantă a arterelor coronare drepte și stângi pe suprafața posterioară a inimii.

Criteriul anatomic de apreciere a tipului predominant de distribuție a arterelor coronare este zona avasculară de pe suprafața posterioară a inimii, formată prin intersecția șanțului coronar și interventricular - crux. În funcție de care dintre artere - dreapta sau stânga - ajunge în această zonă, se distinge tipul predominant drept sau stâng de alimentare cu sânge a inimii. Artera care ajunge în această zonă emite întotdeauna o ramură interventriculară posterioară, care trece de-a lungul șanțului interventricular posterior spre vârful inimii și furnizează sânge în partea posterioară a septului interventricular. O altă caracteristică anatomică este descrisă pentru a determina tipul predominant de alimentare cu sânge. Se observă că ramura către nodul atrioventricular pleacă întotdeauna din artera predominantă, adică. dintr-o arteră care are cea mai mare valoareîn alimentarea cu sânge de pe suprafața posterioară a inimii.

Astfel, cu predominant tipul corect de alimentare cu sânge a inimii Artera coronară dreaptă alimentează atriul drept, ventriculul drept, partea posterioară a septului interventricular și suprafața posterioară a ventriculului stâng. Artera coronară dreaptă este reprezentată de un trunchi mare, iar artera circumflexă stângă este slab exprimată.

Cu predominant tipul stâng de alimentare cu sânge a inimii artera coronară dreaptă este îngustă și se termină în ramuri scurte pe suprafața diafragmatică a ventriculului drept și suprafața posterioară a ventriculului stâng, fundătură septul interventricular, nodul atrioventricular și cea mai mare parte a suprafeței posterioare a ventriculului primesc sânge din artera circumflexă stângă mare, bine delimitată.

În plus, există și tip echilibrat de alimentare cu sânge, în care arterele coronare drepte și stângi contribuie aproximativ în mod egal la alimentarea cu sânge a suprafeței posterioare a inimii.

Conceptul de „tip predominant de alimentare cu sânge a inimii”, deși condiționat, se bazează pe structura anatomicăși distribuția arterelor coronare în inimă. Deoarece masa ventriculului stâng este mult mai mare decât cea dreaptă, iar artera coronară stângă furnizează întotdeauna sânge către cea mai mare parte a ventriculului stâng, 2/3 din septul interventricular și peretele ventriculului drept, este clar că artera coronară stângă este predominantă în toate inimile normale. Astfel, în orice tip de aport de sânge coronarian, artera coronară stângă este predominantă în sens fiziologic.

Cu toate acestea, conceptul de „tipul predominant de alimentare cu sânge a inimii” este valabil, este folosit pentru a evalua constatările anatomice în timpul angiografiei coronariene și are o mare valoare practică la determinarea indicaţiilor revascularizării miocardice.

Pentru indicarea locală a leziunilor, se propune împărțirea patului coronar în segmente.

Liniile punctate din această schemă evidențiază segmentele arterelor coronare.

Deci în artera coronară stângă în față ramura interventriculară este împărțit în trei segmente:

1. proximal - de la locul de origine al LAD de la trunchi până la primul perforator septal sau 1DV.
2. mediu - de la 1DV la 2DV.
3. distal – după descărcarea 2DV.

În artera circumflexă De asemenea, se obișnuiește să se distingă trei segmente:

1. proximal - de la gura OB la 1 VTK.
2. mediu - de la 1 VTK la 3 VTK.
3. distal - după descărcarea a 3 VTK.

Artera coronară dreaptăîmpărțit în următoarele segmente principale:

1. proximal - de la gură la 1 wok
2. mediu - de la 1 wok până la marginea ascuțită a inimii
3. distal – până la bifurcaţia RCA până la arterele posterioare descendente şi posterolaterale.

Arterele coronare ale inimii

În această secțiune, vă veți familiariza cu locația anatomică a vaselor coronare ale inimii. Pentru a afla despre anatomia și fiziologia inimii sistem vascular Trebuie să vizitați secțiunea „Boli de inimă”.

• Artera coronară stângă.
• Artera coronară dreaptă

Alimentarea cu sânge a inimii se realizează prin două vase principale - arterele coronare drepte și stângi, pornind de la aortă imediat deasupra valvelor semilunare.

Artera coronară stângă.

Artera coronară stângă pornește de la sinusul posterior stâng al lui Wilsalva, coboară spre șanțul longitudinal anterior, lăsând artera pulmonară la dreapta ei, iar atriul stâng și urechea înconjurate de țesut adipos, care o acoperă de obicei, până la stânga. Este un trunchi lat, dar scurt, de obicei nu mai mult de 10-11 mm lungime.

Artera coronară stângă este împărțită în două, trei, în cazuri rare, patru artere, dintre care ramura anterioară descendentă (LAD) și ramura circumflexă (OB), sau arterele, sunt de cea mai mare importanță pentru patologie.

Artera descendentă anterioară este o continuare directă a arterei coronare stângi.

De-a lungul șanțului cardiac longitudinal anterior, merge în regiunea apexului inimii, de obicei ajunge la el, uneori se îndoaie peste el și trece la suprafața din spate a inimii.

Mai multe ramuri laterale mai mici pleacă de la artera descendentă la un unghi acut, care sunt îndreptate de-a lungul suprafeței anterioare a ventriculului stâng și pot ajunge la marginea tocită; în plus, numeroase ramuri septale se îndepărtează de la acesta, perforând miocardul și ramificându-se în 2/3 anterioare ale septului interventricular. Ramurile laterale alimentează peretele anterior al ventriculului stâng și dau ramuri mușchiului papilar anterior al ventriculului stâng. Artera septală superioară dă o ramură peretelui anterior al ventriculului drept și uneori mușchiului papilar anterior al ventriculului drept.

Pe toată lungimea ramurii descendente anterioare se întinde pe miocard, uneori plonjând în el cu formarea de punți musculare lungi de 1-2 cm. Restul suprafeței sale anterioare este acoperită cu țesut gras al epicardului.

Ramura circumflexă a arterei coronare stângi se îndepărtează, de obicei, de aceasta din urmă chiar de la început (primii 0,5-2 cm) într-un unghi apropiat de cel drept, trece în șanțul transversal, ajunge la marginea tocită a inimii, ocolește ea, trece la zidul din spate a ventriculului stâng, ajunge uneori la șanțul interventricular posterior și, sub formă de arteră descendentă posterioară, merge spre apex. Numeroase ramuri pleacă de la acesta către mușchii papilari anteriori și posteriori, pereții anteriori și posteriori ai ventriculului stâng. De ea pleacă și una dintre arterele care alimentează nodul sinoauricular.

Artera coronară dreaptă.

Artera coronară dreaptă are originea în sinusul anterior al lui Vilsalva. În primul rând, este situat adânc în țesutul adipos din dreapta arterei pulmonare, ocolește inima de-a lungul șanțului atrioventricular drept, trece la peretele posterior, ajunge la șanțul longitudinal posterior și apoi, sub forma unui șanț posterior descendent. ramură, coboară până la vârful inimii.

Artera dă 1-2 ramuri peretelui anterior al ventriculului drept, parțial la sectiunea anterioara sept, ambii mușchi papilari ai ventriculului drept, peretele posterior al ventriculului drept și secțiunea din spate sept interventricular; a doua ramură pleacă tot din ea spre nodul sinoauricular.

Există trei tipuri principale de alimentare cu sânge miocardic: mijloc, stanga si dreapta. Această subdiviziune se bazează în principal pe variații ale aportului de sânge către suprafața posterioară sau diafragmatică a inimii, deoarece alimentarea cu sânge în regiunile anterioare și laterale este destul de stabilă și nu este supusă abaterilor semnificative.

La tipul mijlociu toate cele trei artere coronare principale sunt bine dezvoltate și destul de uniform dezvoltate. Alimentarea cu sânge a întregului ventricul stâng, incluzând ambii mușchi papilari și 1/2 și 2/3 anterioară a septului interventricular se realizează prin sistemul arterei coronare stângi. Ventriculul drept, incluzând atât mușchii papilari drepti, cât și septul 1/2-1/3 posterior, primește sânge din artera coronară dreaptă. Acesta pare a fi cel mai frecvent tip de alimentare cu sânge a inimii.

La tip stânga alimentarea cu sânge a întregului ventricul stâng și, în plus, a întregului sept și parțial a peretelui posterior al ventriculului drept se realizează datorită ramurii circumflexe dezvoltate a arterei coronare stângi, care ajunge în șanțul longitudinal posterior și se termină aici în forma arterei descendente posterioare, dând o parte din ramuri pe suprafața posterioară a ventriculului drept.

Tipul potrivit observată cu o dezvoltare slabă a ramurii circumflexe, care fie se termină fără a ajunge la marginea obtuză, fie trece în artera coronară a marginii obtuze, neîntinderea către suprafața posterioară a ventriculului stâng. În astfel de cazuri, artera coronară dreaptă, după ce părăsește artera descendentă posterioară, mai dă câteva ramuri peretelui posterior al ventriculului stâng. În acest caz, întregul ventricul drept, peretele posterior al ventriculului stâng, mușchiul papilar stâng posterior și parțial vârful inimii primesc sânge din arteriola coronară dreaptă.

Alimentarea cu sânge miocardic se realizează direct :

a) capilarele care se află între fibrele musculare, le împletesc și primesc sânge din sistemul arterelor coronare prin arteriole;

b) o rețea bogată de sinusoide miocardice;

c) Vasele Viessant-Tebesia.

Cu o creștere a presiunii în arterele coronare și o creștere a activității inimii, fluxul de sânge în arterele coronare crește. Lipsa de oxigen duce, de asemenea, la o creștere bruscă a fluxului sanguin coronarian. Nervii simpatic și parasimpatic par să aibă un efect redus asupra arterelor coronare, exercitând acțiunea lor principală direct asupra mușchiului inimii.

Ieșirea are loc prin vene, care sunt colectate în sinusul coronar

Sângele venos din sistemul coronarian este colectat în vase mari, situate de obicei în apropierea arterelor coronare. Unele dintre ele se contopesc, formând un canal venos mare - sinusul coronar, care trece de-a lungul suprafeței din spate a inimii în șanțul dintre atrii și ventriculi și se deschide în atriul drept.

anastomozele intercoronare joacă rol important V circulatia coronariana mai ales in conditii patologice. Există mai multe anastomoze în inimile persoanelor care suferă de boală ischemică, astfel încât închiderea uneia dintre arterele coronare nu este întotdeauna însoțită de necroză la nivelul miocardului.

În inimile normale, anastomozele se găsesc doar în 10-20% din cazuri și sunt de diametru mic. Cu toate acestea, numărul și amploarea lor cresc nu numai în ateroscleroza coronariană, ci și în bolile valvulare ale inimii. Vârsta și sexul în sine nu au niciun efect asupra prezenței și gradului de dezvoltare a anastomozelor.

inima (cor)

Sistemul circulator este alcătuit dintr-un număr mare de vase elastice. structură diferităși dimensiuni - artere, capilare, vene. In centru sistem circulator inima este localizată - o pompă de livrare-aspirație vie.

Structura inimii. Inima este aparatul central al sistemului vascular, foarte capabil de acțiune automată. La oameni, se află în cufăr in spate sternul, în cea mai mare parte (2 / 3) în jumătatea stângă.

Inima se află (Fig. 222) pe centrul tendonului diafragmei aproape orizontal, situat între plămâni în mediastinul anterior. Ocupă o poziție oblică și se îndreaptă spre partea sa largă (baza) în sus, în spate și în dreapta, iar partea sa mai îngustă în formă de con (sus) înainte, în jos și în stânga. Marginea superioară a inimii este situată în al doilea spațiu intercostal; marginea dreaptă iese cu aproximativ 2 cm dincolo de marginea dreaptă a sternului; trece marginea stângă, neatingând linia media-claviculară (trecând prin mamelon la bărbați) cu 1 cm. Vârful conului cardiac (joncțiunea liniilor de contur dreapta și stânga ale inimii) este plasat în al cincilea spațiu intercostal stâng în jos de la mamelon. În acest loc, în momentul contracției inimii, se simte un impuls cardiac.

Orez. 222. Poziția inimii și a plămânilor. 1 - inimă într-o cămașă de inimă; 2 - diafragma; 3 - centrul tendonului diafragmei; 4 - glanda timus; 5 - plămân; 6 - ficat; 7 - ligamentul semilunare; 8 - stomac; 9 - arteră fără nume; 10 - artera subclavie; 11 - artere carotide comune; 12 - glanda tiroida; 13 — cartilajul tiroidian; 14 - vena cava superioara

În formă (Fig. 223), inima seamănă cu un con, cu baza în sus și vârful în jos. Vasele de sânge mari intră și părăsesc partea largă a inimii - baza. Greutatea inimii la adulții sănătoși variază de la 250 la 350 g (0,4-0,5% din greutatea corporală). Până la vârsta de 16 ani, greutatea inimii crește de 11 ori în comparație cu greutatea inimii unui nou-născut (V.P. Vorobyov). Mărimea medie a inimii: lungime 13 cm, lățime 10 cm, grosime (diametru anteroposterior) 7-8 cm.În ceea ce privește volumul, inima este aproximativ egală cu pumnul strâns al persoanei căreia îi aparține. Dintre toate vertebratele, păsările au cea mai mare dimensiune relativă a inimii, necesitând un motor deosebit de puternic pentru a mișca sângele.

Orez. 223. Inimă (vedere frontală). 1 - arteră fără nume; 2 - vena cavă superioară; 3 - aorta ascendenta; 4 — o brazdă coronară cu artera coronară dreaptă; 5 - urechea dreaptă; 6 - atriul drept; 7 - ventriculul drept; 8 - vârful inimii; 9 - ventriculul stâng; 10 - brazdă longitudinală anterioară; 11 - urechea stângă; 12 - venele pulmonare stângi; 13 - artera pulmonară; 14 - arcul aortic; 15 - artera subclavie stângă; 16 - stânga comună artera carotida

La animalele superioare și la oameni, inima este cu patru camere, adică este formată din patru cavități - două atrii și două ventricule; pereții săi sunt formați din trei straturi. Cel mai puternic și cel mai important strat funcțional este stratul muscular, miocardul. Țesutul muscular al inimii diferă de mușchi scheletic; are, de asemenea, benzi transversale, dar raportul dintre fibrele celulare este diferit de cel din mușchii scheletului. Fasciculele musculare ale mușchiului cardiac au un aranjament foarte complex (Fig. 224). În pereții ventriculilor, este posibil să se urmărească trei straturi musculare: longitudinalul exterior, inelarul mijlociu și longitudinalul interior. Între straturi există fibre de tranziție care alcătuiesc masa predominantă. Fibrele longitudinale exterioare, adâncindu-se oblic, trec treptat în inelar, care și oblic trec treptat în longitudinala internă; din acestea din urmă se formează şi muşchii papilari ai valvelor. Pe însăși suprafața ventriculilor se află fibre care acoperă ambii ventriculi împreună. Un astfel de curs complex de fascicule musculare oferă cel mai mult reducere totalăşi golirea cavităţilor inimii. stratul muscular pereții ventriculilor, în special în partea stângă, care conduce sângele într-un cerc mare, sunt mult mai groși. Fibrele musculare care formează pereții ventriculilor sunt asamblate din interior în numeroase fascicule, care sunt situate în direcții diferite, formând bare transversale cărnoase (trabecule) și proeminențe musculare - mușchi papilari; cordoanele tendonare merg de la ele la marginea liberă a valvelor, care se întind atunci când ventriculii se contractă și nu permit deschiderea supapelor în cavitatea atrială sub presiunea sângelui.

Orez. 224. Cursul fibrelor musculare ale inimii (semischematic)

Stratul muscular al pereților atriilor este subțire, deoarece au o sarcină mică - doar conduc sângele în ventriculi. Pinii musculari superficiali, orientati spre interiorul cavitatii atriale, formeaza muschii pectinati.

CU suprafata exterioara pe inimă se observă două șanțuri (Fig. 225, 226): longitudinale, care acoperă inima în față și în spate, și transversale (coronală), situate inelar; de-a lungul lor se află arterele și venele proprii ale inimii. Aceste șanțuri din interior corespund pereților despărțitori care împart inima în patru cavități. Septul longitudinal interatrial și interventricular împarte inima în două jumătăți complet izolate una de cealaltă - inima dreaptă și stânga. Septul transversal împarte fiecare dintre aceste jumătăți într-o cameră superioară - atriul (atrium) și una inferioară - ventriculul (ventricul). Astfel, se obțin două atrii necomunicante și două ventricule separate. Vena cavă superioară, vena cavă inferioară și sinusul coronar curg în atriul drept; artera pulmonară pleacă din ventriculul drept. Venele pulmonare drepte și stângi curg în atriul stâng; aorta pleacă din ventriculul stâng.

Orez. 225. Inima și vase mari (vedere frontală). 1 - artera carotidă comună stângă; 2 - artera subclavie stângă; 3 - arcul aortic; 4 - venele pulmonare stângi; 5 - urechea stângă; 6 - artera coronară stângă; 7 - artera pulmonară (taiată); 8 - ventriculul stâng; 9 - vârful inimii; 10 - aorta descendenta; 11 - vena cavă inferioară; 12 - ventricul drept; 13 - artera coronară dreaptă; 14 - urechea dreaptă; 15 - aorta ascendenta; 16 - vena cavă superioară; 17 - arteră fără nume

Orez. 226. Inima (vedere din spate). 1 - arcul aortic; 2 - artera subclavie stângă; 3 - artera carotidă comună stângă; 4 - vena nepereche; 5 - vena cavă superioară; 6 - venele pulmonare drepte; 7 - vena cavă inferioară; 8 - atriul drept; 9 - artera coronară dreaptă; 10 - vena mijlocie a inimii; 11 - ramura descendentă a arterei coronare drepte; 12 - ventriculul drept; 13 - vârful inimii; 14 - suprafața diafragmatică a inimii; 15 - ventriculul stâng; 16-17 - drenaj comun al venelor cardiace (sinusul coronar); 18 - atriul stâng; 19 - venele pulmonare stângi; 20 - ramuri ale arterei pulmonare

Atriul drept comunică cu ventriculul drept prin orificiul atrioventricular drept (ostium atrioventriculare dextrum); iar atriul stâng cu ventriculul stâng prin orificiul atrioventricular stâng (ostium atrioventriculare sinistrum).

Partea superioară a atriului drept este urechea dreaptă a inimii (auricula cordis dextra), care arată ca un con turtit și este situată pe suprafața anterioară a inimii, acoperind rădăcina aortică. În cavitatea urechii drepte, fibrele musculare ale peretelui atrial formează role musculare paralele.

Auriculul stâng al inimii (auricula cordis sinistra) pleacă de la peretele anterior al atriului stâng, în cavitatea căruia se află și role musculare. Pereții din atriul stâng sunt mai netede din interior decât din dreapta.

Învelișul interior (Fig. 227), care căptușește interiorul cavității inimii, se numește endocard (endocard); este acoperit cu un strat de endoteliu (un derivat al mezenchimului), care se extinde și până la căptușeala interioară a vaselor care se extind dinspre inimă. La granița dintre atrii și ventriculi există excrescențe lamelare subțiri ale endocardului; aici endocardul, parcă pliat în jumătate, formează pliuri puternic proeminente, acoperite tot cu endoteliu pe ambele părți - acestea sunt valvele cardiace (Fig. 228) care închid deschiderile atrioventriculare. În deschiderea atrioventriculară dreaptă există o valvă tricuspidă (valvula tricuspidalis), formată din trei părți - plăci elastice fibroase subțiri, iar în stânga - o valvă bicuspidă (valvula bicuspidalis, s. mytralis), formată din două plăci din aceleași. Aceste valve cu clape se deschid în timpul sistolei atriale numai spre ventriculi.

Orez. 227. Inima unui adult cu ventriculii deschisi in fata. 1 - aorta ascendenta; 2 - ligamentul arterial (ductus arteriosus supracrescut); 3 - artera pulmonară; 4 - valvele semilunare ale arterei pulmonare; 5 - urechea stângă a inimii; 6 - cuspid anterior al unei valve bicuspide; 7 - muschiul papilar anterior; 8 — un foișor din spate al valvei bicuspide; 9 - fire de tendon; 10 - muschiul papilar posterior; 11 - ventriculul stâng al inimii; 12 - ventriculul drept al inimii; 13 - cuspida posterioară a valvei tricuspide; 14 - cuspidul medial al valvei tricuspide; 15 - atriul drept; 16 - cuspid anterior al valvei tricuspide, 17 - con arterial; 18 - urechea dreaptă

Orez. 228. Valvele cardiace. Inima deschisă. Direcția fluxului sanguin este indicată de săgeți. 1 - valva bicuspidiană a ventriculului stâng; 2 - muschii papilari; 3 - valve semilunare; 4 - valva tricuspidiană a ventriculului drept; 5 - muschii papilari; 6 - aorta; 7 - vena cavă superioară; 8 - artera pulmonară; 9 - venele pulmonare; 10 - vase coronare

La locul de ieșire al aortei din ventriculul stâng și al arterei pulmonare din ventriculul drept, endocardul formează, de asemenea, pliuri foarte subțiri sub formă de pungi semicirculare concave (în cavitatea ventriculară), câte trei în fiecare gaură. Sub forma lor, aceste valve se numesc semilunar (valvulae semilunares). Ele se deschid numai în sus spre vase în timpul contracției ventriculare. În timpul relaxării (expansiunii) ventriculilor, aceștia se închid automat și nu permit fluxul invers al sângelui de la vase către ventriculi; când ventriculii sunt comprimați, se redeschid cu un curent de sânge ejectat. Valvulele semilunare sunt lipsite de musculatură.

Din cele de mai sus se poate observa că la om, ca și la alte mamifere, inima are patru sisteme valvulare: două dintre ele, valvulare, separă ventriculii de atrii și două, semilunare, separă ventriculii de sistemul arterial. Nu există valve în locul unde venele pulmonare intră în atriul stâng; dar venele se apropie de inimă într-un unghi ascuțit în așa fel încât peretele subțire al atriului formează un pliu, acționând parțial ca o valvă sau amortizor. În plus, există îngroșări ale fibrelor musculare inelare ale părții adiacente a peretelui atrial. Aceste îngroșări tesut muscularîn timpul contracției atriale, gurile venelor sunt comprimate și acest lucru împiedică fluxul invers al sângelui în vene, astfel încât acesta să intre doar în ventriculi.

Într-un organ care îndeplinește o muncă atât de mare precum inima, se dezvoltă în mod natural structurile de susținere, de care sunt atașate fibrele musculare ale mușchiului inimii. Acest „schelet” cardiac moale include: inele de tendon în jurul orificiilor sale echipate cu valve, triunghiuri fibroase situate la rădăcina aortică și partea membranoasă a septului ventricular; toate constau din mănunchiuri de fibrile de colagen cu un amestec de fibre elastice.

Valvulele cardiace sunt compuse din țesut conjunctiv dens și elastic (dublarea endocardului - duplicare). Când ventriculii se contractă, valvele cuspide, sub presiunea sângelui din cavitatea ventriculilor, se îndreaptă, ca niște pânze întinse, și se ating atât de strâns încât închid complet deschiderile dintre cavitățile atriale și cavitățile ventriculare. În acest moment, firele tendonului menționate mai sus le susțin și le împiedică să se întoarcă pe dos. Prin urmare, sângele din ventriculi nu poate ajunge înapoi în atrii; sub presiunea ventriculilor contractați, este împins din ventriculul stâng în aortă și din dreapta în artera pulmonară. Astfel, toate valvele inimii se deschid doar într-o singură direcție - în direcția fluxului sanguin.

Dimensiunea cavităților inimii, în funcție de gradul de umplere cu sânge și de intensitatea activității sale, variază. Deci, capacitatea atriului drept variază de la 110-185 cm 3, ventriculul drept - de la 160 la 230 cm 3, atriul stâng - de la 100 la 130 cm 3 și ventriculul stâng - de la 143 la 212 cm 3.

Inima este acoperită cu subțire seroasă, formând două foi, trecând una în alta la locul de plecare din inima vaselor mari. Frunza interioară, sau viscerală, a acestui sac, care acoperă direct inima și strâns lipită de ea, se numește epicard (epieardium), frunza exterioară sau parietală se numește pericard (pericard). Foaia parietală formează o pungă care acoperă inima - aceasta este o pungă de inimă sau o cămașă de inimă. Pericardul este adiacent foilor pleurei mediastinale din lateral, aderă la centrul tendonului diafragmei de jos și este atașat în față prin fibre de țesut conjunctiv de suprafața posterioară a sternului. În jurul inimii se formează o cavitate închisă ermetic, asemănătoare unei fante, care conține întotdeauna o anumită cantitate (aproximativ 20 g) de lichid seros. Pericardul izolează inima de organele înconjurătoare, iar fluidul umezește suprafața inimii, reducând frecarea și făcându-și mișcările să alunece în timpul contracțiilor. În plus, puternic țesut fibros pericardul limitează și previne întinderea excesivă a fibrelor musculare ale inimii; dacă nu ar exista pericard, care limitează anatomic volumul inimii, aceasta ar fi în pericol de supraîntindere, mai ales în perioadele de activitate cea mai intensă și neobișnuită.

Vasele de intrare și de ieșire ale inimii. Vena cavă superioară și inferioară se unesc cu atriul drept. La confluența acestor vene, apare o undă de contracție a mușchiului inimii, care acoperă rapid ambele atrii și trecând apoi către ventriculi. Pe lângă vena cavă mare, sinusul coronar al inimii (sinus eoronarius cordis) se varsă și în atriul drept, prin care sângele venos curge din pereții inimii însăși. Deschiderea sinusului se inchide cu un mic pliu (valva tebesiana).

Patru ani de vene intravenoase curg în atriul stâng. Cea mai mare arteră din corp, aorta, iese din ventriculul stâng. Merge mai întâi spre dreapta și sus, apoi, aplecându-se înapoi și spre stânga, se răspândește prin bronhia stângă sub formă de arc. Artera pulmonară iese din ventriculul drept; merge mai întâi la stânga și în sus, apoi se întoarce la dreapta și se împarte în două ramuri, îndreptându-se spre ambii plămâni.

În total, inima are șapte orificii de intrare - venoase - și două orificii de ieșire - arteriale.

Cercuri de circulație a sângelui(Fig. 229). Datorită evoluției îndelungate și complexe a dezvoltării organelor circulatorii, s-a stabilit un anumit sistem de alimentare cu sânge a organismului, care este caracteristic oamenilor și tuturor mamiferelor. De regulă, sângele se mișcă într-un sistem închis de tuburi, care include un puternic care acționează constant organ muscular- inima. Inima, ca urmare a automatismului său istoric și a reglării de către sistemul nervos central, conduce continuu și ritmic sângele în tot corpul.

Orez. 229. Schema circulatiei sangvine si circulatiei limfatice. Vase prin care curge sânge arterial; albastru - vase cu sânge venos; culoarea violet arată sistemul venei porte; galben - vase limfatice. 1 - jumătatea dreaptă a inimii; 2 - jumătatea stângă a inimii; 3 - aorta; 4 - venele pulmonare; vena cavă superioară și inferioară; 6 - artera pulmonară; 7 - stomac; 8 - splină; 9 - pancreas; 10 - intestine; 11 - vena portă; 12 - ficat; 13 - rinichi

Sângele din ventriculul stâng al inimii prin aortă intră mai întâi în arterele mari, care treptat se ramifică în altele mai mici și apoi trec în arteriole și capilare. Prin pereții cei mai subțiri capilarele fac schimb constant de substante intre sange si tesuturile corpului. Trecând printr-o rețea densă și numeroasă de capilare, sângele oferă oxigen și substanțe nutritive țesuturilor, iar în schimb primește dioxid de carbon și produse metabolice celulare. Schimbându-se în compoziția sa, sângele devine în continuare inadecvat pentru menținerea respirației și nutriției celulelor, se transformă de la arterial la venos. Capilarele încep să se contopească treptat mai întâi în venule, venule în vene mici, iar acestea din urmă în vase venoase mari - vena cavă superioară și inferioară, prin care sângele se întoarce în atriul drept al inimii, descriind astfel așa-numita mare sau mare. corporală, cerc de circulație a sângelui.

Trece de la atriul drept la ventriculul drept sânge venos, inima trimite prin artera pulmonară către plămâni, unde este eliberată din dioxid de carbon și saturată cu oxigen în cea mai mică rețea de capilare pulmonare, apoi revine din nou prin venele pulmonare în atriul stâng și de acolo în stânga. ventriculul inimii, de unde vine din nou pentru a furniza țesuturile corpului. Circulația sângelui de-a lungul drumului de la inimă prin plămâni și înapoi este un mic cerc de circulație a sângelui. Inima nu numai că îndeplinește munca unui motor, ci acționează și ca un aparat care controlează mișcarea sângelui. Trecerea sângelui de la un cerc la altul se realizează (la mamifere și păsări) prin separarea completă a jumătății drepte (venoase) a inimii de jumătatea ei stângă (arterială).

Aceste fenomene din sistemul circulator au devenit cunoscute științei încă de pe vremea lui Harvey, care a descoperit (1628) circulația sângelui, și Malpighi (1661), care a stabilit circulația sângelui în capilare.

Alimentarea cu sânge a inimii(vezi fig. 226). Inima, care desfășoară un serviciu extrem de important în organism și făcând o treabă extraordinară, are ea însăși nevoie hrana abundenta. Acesta este un organ care se află într-o stare activă de-a lungul vieții unei persoane și nu are niciodată o perioadă de odihnă care ar dura mai mult de 0,4 secunde. Desigur, acest organ trebuie să fie alimentat cu o cantitate deosebit de abundentă de sânge. Prin urmare, alimentarea sa cu sânge este aranjată în așa fel încât să asigure pe deplin intrarea și ieșirea sângelui.

Mușchiul inimii primește sânge înaintea tuturor celorlalte organe prin două artere coronare (a. eoronaria cordis dextra et sinistra), extinzându-se direct din aortă chiar deasupra valvelor semilunare. Aproximativ 5-10% din tot sângele ejectat în aortă intră în rețeaua abundent dezvoltată de vase coronare ale inimii, chiar și în repaus. Artera coronară dreaptă trece de-a lungul șanțului transversal spre dreapta către jumătatea posterioară a inimii. Furnizează cea mai mare parte a ventriculului drept, atriului drept și o parte a părții posterioare a inimii stângi. Ramura sa alimentează sistemul de conducere al inimii - nodul Ashof-Tavar, mănunchiul lui His (vezi mai jos). Artera coronară stângă se împarte în două ramuri. Unul dintre ele merge de-a lungul șanțului longitudinal până la vârful inimii, dând numeroase ramuri laterale, celălalt merge de-a lungul șanțului transversal spre stânga și posterior către șanțul longitudinal posterior. Artera coronară stângă alimentează cea mai mare parte a inimii stângi și a părții anterioare a ventriculului drept. Arterele coronare se împart în un numar mare de ramuri, larg aiastomozându-se între ele și prăbușindu-se într-o rețea foarte densă de capilare, pătrunzând peste tot, în toate părțile organului. Există de 2 ori mai multe capilare (mai groase) în inimă decât în ​​mușchiul scheletic.

Sângele venos curge din inimă prin numeroase canale, dintre care cel mai important este sinusul coronar (sau o venă coronară specială - sinus coronarius cordis), care curge independent direct în atriul drept. Toate celelalte vene care colectează sânge din secțiuni individuale mușchiul inimii, de asemenea deschis direct în cavitatea inimii: în atriul drept, în ventriculul drept și chiar în ventriculul stâng. Se pare că 3/5 din tot sângele care trece prin vasele coronare curge prin sinusul coronar, în timp ce restul de 2/5 din sânge este colectat de alte trunchiuri venoase.

Inima este străpunsă de cea mai bogată rețea vase limfatice. Întregul spațiu dintre fibrele musculare și vase de sânge Inima este o rețea densă de vase limfatice și fisuri. O astfel de abundență de vase limfatice este necesară pentru îndepărtare rapidă produse metabolice, care este foarte important pentru inimă ca organ care funcționează continuu.

Din cele spuse, se poate observa că inima are propriul al treilea cerc de circulație a sângelui. Astfel, cercul coronarian este inclus în paralel cu întreaga circulație sistemică.

Circulatia coronariana, pe langa faptul ca hraneste inima, are si o valoare protectoare pentru organism, atenuand foarte mult efecte nocive hipertensiune arterială excesivă cu contracție bruscă (spasm) a multor vasele periferice cerc mare circulatia sangelui; în acest caz, o parte semnificativă a sângelui este trimisă de-a lungul unui traseu coronarian paralel scurt și ramificat.

Inervația inimii(Fig. 230). Contractiile inimii se fac automat datorita proprietatilor muschiului inimii. Dar reglarea activității sale, în funcție de nevoile organismului, este efectuată de sistemul nervos central. IP Pavlov a spus că „patru nervi centrifugi controlează activitatea inimii: încetinirea, accelerarea, slăbirea și întărirea”. Acești nervi se apropie de inimă ca parte a ramurilor din nerv vag iar din nodurile cervicale şi toracic trunchi simpatic. Ramurile acestor nervi formează un plex (plexus cardiacus) pe inimă, ale cărui fibre se răspândesc împreună cu vasele coronare ale inimii.

Orez. 230. Sistemul de conducere al inimii. Schema schematică a sistemului de conducere în inima umană. 1 - Nodul Kis-Flak; 2 - Nodul Ashof-Tavar; 3 - mănunchi al Lui; 4 - picioare ale mănunchiului lui; 5 - o rețea de fibre Purkinje; 6 - vena cavă superioară; 7 - vena cavă inferioară; 8 - atrium; 9 - ventricule

Coordonarea activității părților inimii, atriilor, ventriculilor, secvența contracțiilor, relaxările sunt realizate printr-un sistem de conducere special specific doar inimii. Mușchiul cardiac are particularitatea că impulsurile sunt conduse către fibrele musculare prin fibre musculare atipice speciale, numite fibre Purkinje, care formează sistemul de conducere al inimii. Fibrele Purkinje sunt similare ca structură cu fibrele musculare și trec direct în ele. Arata ca niste panglici late, sunt sarace in miofibrile si foarte bogate in sarcoplasma. Între urechea dreaptă și vena cavă superioară, aceste fibre formează un nod sinusal (nodul Kis-Flak), care este conectat printr-un mănunchi din aceleași fibre de un alt nod (nodul Ashof-Tavar), situat la granița dintre cel drept. atriul și ventriculul. Din acest nod pleacă un mănunchi mare de fibre (mănunchiul lui His), care coboară în septul ventriculilor, împărțindu-se în două picioare, apoi se sfărâmă în pereții ventriculului drept și stâng sub epicard, terminând în papilar. muşchii.

Fibrele sistemului nervos de pretutindeni intră în contact strâns cu fibrele Purkinje.

Mănunchiul lui His este singura legătură musculară dintre atriu și ventricul; prin intermediul acestuia, stimulul inițial care apare în nodul sinusal este transmis ventriculului și asigură integralitatea contracției inimii.

Sângele, datorită „motorului intern” - inima, circulă prin corp, saturând fiecare dintre celulele sale cu nutrienți și oxigen. Și cum primește inima însăși hrană? De unde atrage rezerve și putere pentru muncă? Și știți despre așa-numitul al treilea cerc al circulației sângelui sau cardiac? Pentru o mai bună înțelegere a anatomiei vaselor care alimentează inima, să ne uităm la principalele structuri anatomice care se disting de obicei în organul central al sistemului cardiovascular.

1 Dispozitiv extern al „motorului” uman

Studenții din anul I ai colegiilor de medicină și ai universităților de medicină memorează pe de rost, și chiar în latină, că inima are un apex, o bază și două suprafețe: anterior-superioară și inferioară, separate prin margini. cu ochiul liber puteți vedea șanțurile cardiace privind suprafața acesteia. Sunt trei dintre ele:

1. brazdă coronară,
2. interventricular anterior,
3. interventriculară posterior.

Atriile sunt separate vizual de ventriculi prin șanțul coronal, iar granița dintre cele două camere inferioare de-a lungul suprafeței anterioare este provizoriu șanțul interventricular anterior și de-a lungul șanțului posterior interventricular posterior. Șanțurile interventriculare se unesc la vârf ușor spre dreapta. Aceste brazde s-au format datorită vaselor aflate în ele. În șanțul coronal, care separă camerele cardiace, se află artera coronară dreaptă, sinusul venelor, iar în șanțul interventricular anterior, care desparte ventriculii, există o venă mare și ramura interventriculară anterioară.

Sântul interventricular posterior este receptacul pentru ramura interventriculară a arterei coronare drepte, vena cardiacă medie. Din abundența numeroaselor terminologii medicale, capul poate merge rotund: brazde, artere, vene, ramuri... Totuși, pentru că analizăm structura și alimentarea cu sânge a celor mai importante organ uman- inimi. Dacă ar fi fost aranjat într-un mod mai simplu, ar fi fost capabil să îndeplinească o muncă atât de complexă și responsabilă? Prin urmare, nu vom renunța la jumătate și vom analiza în detaliu anatomia vaselor inimii.

2 3a sau circulația cardiacă

Fiecare adult știe că există 2 cercuri de circulație a sângelui în organism: mari și mici. Dar anatomiștii spun că sunt trei! Deci, cursul de anatomie de bază induce oamenii în eroare? Deloc! Al treilea cerc, denumit figurativ, se referă la vasele de sânge care umplu și „servesc” inima însăși. Merită vase personale, nu-i așa? Așa că începe cel de-al treilea sau cercul inimii artere coronare, care se formează din vasul principal corpul uman- Aorta Majestății Sale și se termină cu vene cardiace care se contopesc în sinusul coronar.

La rândul său se deschide în . Și cele mai mici venule se deschid singure în cavitatea atrială. S-a observat foarte figurat că vasele inimii se împletesc, o învăluie ca o adevărată coroană, o coroană. Prin urmare, arterele și venele sunt numite coronare sau coronare. Notă: aceștia sunt termeni sinonimi. Deci, care sunt cele mai importante artere și vene pe care inima le are la dispoziție? Care este clasificarea arterelor coronare?

3 artere majore

Artera coronară dreaptă și artera coronară stângă sunt două balene care furnizează oxigen și nutrienți. Au ramuri și ramuri, despre care vom discuta în continuare. Între timp, să înțelegem că artera coronară dreaptă este responsabilă de alimentarea cu sânge a camerelor inimii drepte, a pereților ventriculului drept și a peretelui posterior al ventriculului stâng, iar artera coronară stângă alimentează secțiunile inimii stângi.

Artera coronară dreaptă merge în jurul inimii de-a lungul șanțului coronar din dreapta, degajă ramura interventriculară posterioară (artera descendentă posterioară), care coboară până la apex, situat în șanțul interventricular posterior. Coronarul stâng se află și el în șanțul coronar, dar pe cealaltă parte, opusă - în fața atriului stâng. Este împărțit în două ramuri majore - interventriculară anterioară (artera descendentă anterioară) și artera circumflexă.

Calea ramurii interventriculare anterioare se desfășoară în depresiunea cu același nume, până la vârful inimii, unde ramura noastră se întâlnește și se contopește cu o ramură a arterei coronare drepte. Iar artera circumflexă stângă continuă să „îmbrățișeze” inima din stânga de-a lungul șanțului coronar, unde se combină și cu coronara dreaptă. Astfel, natura a creat pe suprafața „motorului” uman un inel arterial de vase coronare în plan orizontal.

Acesta este un element adaptiv, în cazul în care un accident vascular are loc brusc în organism și circulația sângelui se deteriorează brusc, atunci, în ciuda acestui fapt, inima va putea menține alimentarea cu sânge și funcționarea acesteia pentru ceva timp sau dacă una dintre ramuri este blocată. printr-un tromb, fluxul sanguin nu se va opri, ci va merge într-un alt vas al inimii. Inelul este circulatie colaterala organ.

Ramurile și ramurile lor cele mai mici pătrund în toată grosimea inimii, furnizând sânge nu numai straturilor superioare, ci întregului miocard și căptușeala interioară a camerelor. Arterele intramusculare urmează cursul fasciculelor musculare ale inimii, fiecare cardiomiocit este saturat cu oxigen și nutriție datorită unui sistem bine dezvoltat de anastomoze și aportului de sânge arterial.

Trebuie remarcat faptul că într-un procent mic de cazuri (3,2-4%), oamenii au o astfel de caracteristică anatomică precum o a treia arteră coronară sau una suplimentară.

4 Forme de alimentare cu sânge

Există mai multe tipuri de alimentare cu sânge a inimii. Toate sunt o variantă a normei și o consecință caracteristici individuale marcaje ale vaselor inimii și funcționarea lor la fiecare persoană. În funcție de distribuția predominantă a uneia dintre arterele coronare de pe peretele posterior al inimii, există:

1. Tip juridic. Cu acest tip de alimentare cu sânge a inimii, ventriculul stâng (suprafața din spate a inimii) este umplut cu sânge în principal din cauza arterei coronare drepte. Acest tip de alimentare cu sânge a inimii este cel mai frecvent (70%)
2. Tip stangaci. Apare dacă artera coronară stângă predomină în aportul de sânge (în 10% din cazuri).
3. Tip uniform. Cu o „contribuție” aproximativ echivalentă la alimentarea cu sânge a ambelor vase. (20%).

5 Vene majore

Arterele se ramifică în arteriole și capilare, care, după încheierea schimbului celular și luând produse de descompunere și dioxid de carbon din cardiomiocite, sunt organizate în venule și apoi vene mai mari. Sângele venos poate curge în sinus venos(din ea sângele intră apoi în atriul drept), sau în cavitatea atrială. Cele mai importante vene cardiace care toarnă sânge în sinus sunt:

1. Mare. Preia sânge venos de pe suprafața anterioară a celor două camere inferioare, se află în șanțul anterior interventricular. Vena începe de sus.
2. In medie. De asemenea, își are originea în partea de sus, dar trece de-a lungul brazdei din spate.
3. Mic. Poate curge în mijloc, este situat în șanțul coronal.

Venele care se scurg direct în atrii sunt venele cardiace anterioare și cele mai mici. Cele mai mici vene nu sunt numite așa întâmplător, deoarece diametrul trunchiului lor este foarte mic, aceste vene nu apar la suprafață, ci se află în inimă. țesuturi profundeși se deschid în principal în camerele superioare, dar se poate turna și în ventricule. Venele cardiace anterioare furnizează sânge în camera superioară dreaptă. Deci, în cel mai simplificat mod, vă puteți imagina cum are loc alimentarea cu sânge a inimii, anatomia vaselor coronare.

Încă o dată, aș dori să subliniez că inima are propriul său cerc personal, coronarian de circulație a sângelui, datorită căruia se poate menține o circulație separată a sângelui. Cele mai importante artere cardiace sunt arterele coronare drepte și stângi, iar venele sunt mari, medii, mici și anterioare.

6 Diagnosticul vaselor coronariene

Angiografia coronariană este „standardul de aur” în diagnosticul coronarienilor. Aceasta este metoda cea mai precisă, este produsă în spitale specializate de înaltă calificare lucrătorii medicali Procedura se efectueaza conform indicatiilor, sub anestezie locala. Prin artera brațului sau a coapsei, medicul introduce un cateter, iar prin acesta un special agent radioopac, care, amestecându-se cu sângele, se răspândește, făcând vizibile atât vasele în sine, cât și lumenul lor.

Sunt realizate fotografii și înregistrare video a umplerii vaselor cu o substanță. Rezultatele permit medicului să facă o concluzie despre permeabilitatea vaselor, prezența patologiei în ele, să evalueze perspectiva tratamentului și posibilitatea de recuperare. De asemenea, metodele de diagnostic pentru studierea vaselor coronariene includ MSCT - angiografia, ultrasonografie cu doppler, tomografie cu fascicul de electroni.

Arterele inimii pleacă din bulbul aortic - secțiunea inițială extinsă a aortei ascendente și, ca o coroană, înconjoară inima, în legătură cu care sunt numite artere coronare. Artera coronară dreaptă începe la nivelul sinusului drept al aortei, iar artera coronară stângă - la nivelul sinusului său stâng. Ambele artere pleacă din aortă sub marginile libere (superioare) ale valvelor semilunare, prin urmare, în timpul contracției (sistolei) ventriculelor, valvele acoperă deschiderile arterelor și aproape nu lasă sângele să curgă spre inimă. Odată cu relaxarea (diastola) ventriculilor, sinusurile se umplu cu sânge, blocându-și calea de la aortă înapoi la ventriculul stâng și, în același timp, deschid accesul sângelui la vasele inimii.

Artera coronară dreaptă

Pleacă la dreapta sub urechea atriului drept, se află în șanțul coronarian, ocolește suprafața pulmonară dreaptă a inimii, apoi își urmează suprafața posterioară spre stânga, unde se anastomozează cu capătul său cu ramura circumflexă a inimii. artera coronară stângă. Cea mai mare ramură a arterei coronare drepte este ramura interventriculară posterioară, care este îndreptată de-a lungul șanțului cu același nume spre vârful inimii. Ramurile arterei coronare drepte alimentează peretele ventriculului drept și atriului, partea posterioară a septului interventricular, mușchii papilari ai ventriculului drept, mușchiul papilar posterior al ventriculului stâng, nodulii sinoatrial și atrioventricular ai cardiac. sistem de conducere.

Artera coronară stângă

Puțin mai gros decât dreapta. Situat între începutul trunchiului pulmonar și apendicele atrial stâng, este împărțit în două ramuri: ramura interventriculară anterioară și ramura circumflexă. Acesta din urmă, care este o continuare a trunchiului principal al arterei coronare, ocolește inima pe stânga, situată în șanțul ei coronar, unde se anastomozează cu artera coronară dreaptă pe suprafața posterioară a organului. Ramura interventriculară anterioară urmează șanțul cu același nume spre vârful inimii. În regiunea crestăturii cardiace, trece uneori la suprafața diafragmatică a inimii, unde se anastomozează cu secțiunea terminală a ramurii interventriculare posterioare a arterei coronare drepte. Ramurile arterei coronare stângi alimentează peretele ventriculului stâng, inclusiv mușchii papilari, cea mai mare parte a septului interventricular, peretele anterior al ventriculului drept și peretele atriului stâng.

Ramurile arterelor coronare drepte și stângi, conectându-se, formează două inele arteriale în inimă: unul transversal, situat în șanțul coronar, și unul longitudinal, ale cărui vase sunt situate în șanțurile interventriculare anterioare și posterioare.

Ramurile arterelor coronare asigură alimentarea cu sânge tuturor straturilor pereților inimii. În miocard, unde nivelul proceselor oxidative este cel mai ridicat, microvasele care se anastomozează unele cu altele repetă cursul fasciculelor de fibre musculare ale straturilor sale.

Există diferite opțiuni pentru distribuția ramurilor arterelor coronare, care sunt numite tipuri de alimentare cu sânge a inimii. Principalele sunt următoarele: coronaria dreaptă, când majoritatea părților inimii sunt alimentate cu sânge de ramurile arterei coronare drepte; coronariană stângă, când cea mai mare parte a inimii primește sânge de la ramurile arterei coronare stângi, și medie, sau uniformă, în care ambele artere coronare participă în mod egal la alimentarea cu sânge a pereților inimii. Există, de asemenea, tipuri de tranziție de alimentare cu sânge a inimii - mijloc dreapta și mijloc stânga. Este în general acceptat că printre toate tipurile de alimentare cu sânge a inimii, tipul mijloc dreapta este predominant.

Sunt posibile variante și anomalii ale poziției și ramificării arterelor coronare. Ele se manifestă prin modificări ale locurilor de origine și ale numărului de artere coronare. Deci, acesta din urmă poate pleca de la aopta direct deasupra valvelor semilunare sau mult mai sus - din artera subclaviană stângă și nu din aortă. Artera coronară poate fi singura, adică nepereche, pot fi 3-4 artere coronare, și nu două: două artere pleacă la dreapta și la stânga aortei, sau două din aortă și două din subclavia stângă artera.

Alături de arterele coronare, arterele nepermanente (suplimentare) merg la inimă (în special la pericard). Acestea pot fi ramuri mediastinal-pericardice (superioare, mijlocii și inferioare) ale arterei toracice interne, ramuri ale arterei frenice pericardice, ramuri care se extind de la suprafața concavă a arcadelor aortice etc.