Legile lui Pirogov privind structura structurilor fasciale. Anatomie topografică

Mari descoperiri științifice

Secretele celor vii

Anatomie topografică

Marele chirurg și om de știință rus Pirogov este considerat a fi fondatorul anatomiei topografice.

Nikolai Ivanovici Pirogov (1810-1881) s-a născut la Moscova. Când Nikolai avea paisprezece ani, a intrat la facultatea de medicină a Universității din Moscova. Pentru a face acest lucru, a trebuit să-și adauge doi ani, dar nu a promovat examenele mai rău decât camarazii săi mai în vârstă.

După absolvirea universității, Pirogov a plecat să se pregătească pentru o profesie la Universitatea din Dorpat. La acea vreme, această universitate era considerată cea mai bună din Rusia. Aici, în clinica chirurgicală, Pirogov a lucrat cinci ani, și-a susținut cu brio teza de doctorat, iar la vârsta de douăzeci și șase de ani a devenit profesor de chirurgie.

Subiectul tezei sale, a ales ligatura aortei abdominale, efectuată până atunci - și apoi cu deznodământ fatal - o singură dată de chirurgul englez Astley Cooper. Concluziile disertației Pirogov au fost la fel de importante atât pentru teorie, cât și pentru practică. Când Pirogov, după cinci ani în Dept, a plecat la Berlin să studieze, celebrii chirurgi, la care s-a dus cu capul aplecat respectuos, i-au citit disertația, tradusă în grabă în germană. Un profesor care, mai mult decât alții, a îmbinat tot ce căuta Pirogov la un chirurg, l-a găsit la Göttingen, în persoana profesorului Langenbeck. Profesorul de la Göttingen l-a învățat puritatea tehnicilor chirurgicale.

Întors acasă, Pirogov s-a îmbolnăvit grav și a fost lăsat la tratament la Riga. De îndată ce Pirogov s-a ridicat de pe patul de spital, s-a angajat să opereze. Orașul mai auzise zvonuri despre tânărul chirurg promițător. Acum era necesar să se confirme buna reputație care a urmat mult înainte.

A început cu rinoplastia: a sculptat un nou nas pentru un frizer fără nas. Apoi și-a amintit că a fost cel mai bun nas pe care și l-a făcut vreodată în viața lui. Chirurgia plastică a fost urmată de inevitabilele litotomii, amputații, îndepărtarea tumorilor. La Riga, a operat pentru prima dată ca profesor. Din Riga, Pirogov a mers la o clinică din Dorpat.

Aici, în 1837, s-a născut una dintre cele mai semnificative lucrări ale lui Pirogov, Anatomia chirurgicală a trunchiurilor arteriale și fasciei. A fost rezultatul a opt ani de muncă, o lucrare de amploare și deplinătate clasică.

Poate exista o abordare diferită a informațiilor despre structura corpului uman, iar Pirogov scrie despre aceasta: „... Un chirurg ar trebui să se ocupe de anatomie, dar nu în același mod ca un anatomist ... Departamentul de anatomie chirurgicală ar trebui să aparțină unui profesor nu de anatomie, ci de chirurgie... Numai în mâinile unui medic practic, anatomia aplicată poate fi instructivă pentru ascultători. Lăsați anatomistul să studieze cadavrul uman până la cel mai mic detaliu și, totuși, nu va putea niciodată să atragă atenția studenților asupra acelor puncte de anatomie care sunt extrem de importante pentru chirurg, dar pentru el pot avea absolut nicio semnificație.

Motivul eșecului majorității „tratatelor de anatomie și chirurgie” întocmite de predecesorii lui Pirogov este subestimarea valorii aplicate a anatomiei, în evitarea „scopului privat” – de a servi drept ghid pentru chirurg. Între timp, totul trebuie să fie subordonat acestui „scop privat”, doar acestuia.

Pirogov, desigur, cunoștea bine lucrările predecesorilor săi - proeminenții oameni de știință francezi Velpeau și Blandin. Am examinat cu atenție faimosul atlas al lui Buyalsky. Își pune întrebarea: „Poate un tânăr chirurg să fie ghidat în exercițiile sale operaționale pe un cadavru, ca să nu mai vorbim de operații pe vii, prin desene de trunchiuri arteriale în cele mai bune lucrări de anatomie chirurgicală, care sunt lucrările lui Velpeau și Blunden? ?”

Și răspunsul este categoric: nu!

„Metoda obișnuită de pregătire adoptată de anatomiști... nu este potrivită pentru scopurile noastre aplicate: este îndepărtat o mulțime de țesut conjunctiv care ține diferitele părți în poziția lor relativă, drept urmare relațiile lor normale se schimbă. Mușchii, venele, nervii sunt îndepărtați în desene unul de celălalt și de la arteră la o distanță mult mai mare decât există de fapt.

Pirogov a criticat atlasul lui Buyalsky: „... Vedeți, de exemplu, că într-unul dintre desenele care descriu ligatura arterei subclaviei, autorul a îndepărtat claviculă: astfel, a privat această zonă de principalul, granița naturală și a confundat complet ideea chirurgului despre poziția relativă a arterelor și nervilor față de claviculă, care servește ca fir de ghidare principal în timpul operației, și despre distanța părților situate aici una de cealaltă.

Strălucitoare pentru vremea lor, încercările lui Velpo și Buyalsky s-au estompat înaintea noului cuvânt al lui Pirogov.

În eseul său, o întreagă știință, anatomie chirurgicală, Pirogov dezvoltă și aprobă pe baza unei doctrine a fasciei foarte specifice și la prima vedere nu foarte voluminoasă. Înainte de Pirogov, aproape că nu au avut de-a face cu fascia. Ei știau că există astfel de membrane, plăci, grupuri de mușchi din jur sau mușchi individuali, le-au văzut pe un cadavru, s-au împiedicat de ele în timpul operațiilor, le-au tăiat - și nu le-au acordat nicio importanță, le-au tratat ca pe un fel de „anatomic”. inevitabilitate”.

Ideea de bază a lui Pirogov este destul de specifică: studierea cursului membranelor fasciale. Ajunge la cele mai mici detalii și deja aici găsește o mulțime de lucruri noi. După ce a studiat amănunțit particularitatea - cursul fiecărei fascie - el trece la general: el deduce anumite modele ale relației membranelor fasciale cu vasele de sânge și țesuturile înconjurătoare. Adică deschide noi legi anatomice. Dar el are nevoie de toate acestea nu în sine, ci pentru a găsi metode raționale pentru efectuarea operațiilor, „pentru a găsi modalitatea corectă de a lega cutare sau cutare arteră”, așa cum spune el însuși.

„Găsirea unui vas uneori nu este ușoară”, scrie V.I. Porudominsky. - Corpul uman este complex - mult mai complex decât i se pare unui nespecialist care a aflat despre el din afișe-diagrame ale unui curs de anatomie școlară. Pentru a nu te pierde, trebuie să cunoști reperele.

Pirogov certa (nu obosește!) din nou „oamenii de știință care nu vor să se convingă de beneficiile anatomiei chirurgicale”, „profesorii renumiți” din „Germania luminată”, „care vorbesc de la catedră despre inutilitatea cunoștințelor anatomice pt. chirurgul”, profesori a căror „metodă de găsire a unuia sau altuia trunchi arterial este redusă exclusiv la atingere: „ar trebui să simțiți bătaia arterei și să bandați totul de unde țâșnește sângele” - aceasta este învățătura lor !!” Dacă capul „nu echilibrează” mâna cu vaste cunoștințe anatomice, cuțitul chirurgului, chiar și unul experimentat, rătăcește ca un copil prin pădure. Cel mai experimentat Grefe s-a jucat trei sferturi de oră până a găsit artera brahială. Pirogov explică: „Operația a devenit dificilă pentru că Grefe nu a intrat în vaginul arterial, ci într-o pungă fibroasă”. Aici, pentru a preveni acest lucru, Pirogov a studiat fascia în detaliu, căutând relația lor cu vasele de sânge și țesuturile din apropiere. El a subliniat cele mai detaliate repere pentru chirurgii călători, a stabilit repere, - conform definiției potrivite a profesorului de chirurgie Lev Levshin, a dezvoltat „reguli excelente despre cum să mergi cu un cuțit de la suprafața corpului până la adâncimea în pentru a lega ușor și rapid diferitele artere ale corpului uman.”

În fiecare secțiune a lucrării sale, Pirogov, în primul rând, conturează limitele zonei în care se efectuează operația; în al doilea rând, el enumeră straturile prin care trece chirurgul, aprofundându-și drumul; în al treilea rând, oferă cele mai precise observații operaționale.

„Anatomia chirurgicală a trunchiurilor arteriale și a fasciei” este un text și peste cincizeci de tabele. Pirogov a tratat întotdeauna ilustrațiile cu o atenție deosebită. El a scris că „un desen anatomo-chirurgical bun ar trebui să servească chirurgului pentru ceea ce o hartă ghid îi servește călătorul: ar trebui să reprezinte topografia zonei într-un mod ușor diferit de o hartă geografică obișnuită, care poate fi comparată cu o hartă pur anatomică. desen."

Pirogov a ilustrat fiecare operațiune menționată în carte cu două sau trei desene. Fără reduceri, cea mai mare subtilitate și acuratețe a desenelor, reflectând subtilitatea și acuratețea preparatelor Pirogov - proporțiile nu sunt încălcate, fiecare ramură, fiecare nod, jumper este păstrat și reprodus. Potrivit unei astfel de hărți, chirurgul va merge inconfundabil.

Printre cei care au admirat „Anatomia chirurgicală a trunchiurilor arteriale și fasciei” s-a numărat și celebrul profesor parizian Alfred Armand Louis Marie Velpeau.

Dar Nikolai Ivanovici nu s-a liniștit cu asta. Metoda obișnuită de pregătire i-a mulțumit pe cei care au studiat structura organelor. Pirogov a adus topografia în prim plan. El a vrut ca corpul uman să fie transparent pentru chirurg. Astfel încât chirurgul să-și imagineze mental poziția tuturor părților într-o secțiune trasată în orice direcție prin orice punct al corpului.

Pentru a afla cum sunt situate diferite părți ale corpului, anatomiștii au deschis cavitățile și au distrus țesutul conjunctiv. Aerul, pătrunzând în cavități, a distorsionat poziția organelor, forma lor.

Cu toate acestea, a fost imposibil să se realizeze o tăiere precisă în mod obișnuit. Locația pieselor, raporturile lor, deja distorsionate în timpul deschiderii cavităților, s-au schimbat în cele din urmă sub cuțitul anatomistului. A existat o situație întâlnită uneori în știință: experimentul în sine a interferat cu obținerea rezultatelor exacte pentru care a fost efectuat. Era necesar să se găsească o nouă cale.

Există o legendă care leagă un episod întâmplător din viața lui Pirogov cu o idee care a transformat întreaga știință anatomică pe o nouă cale. „Noi, oamenii de rând”, scrie unul dintre adepții lui Pirogov, „trecem fără atenție subiectul care dă naștere unui gând creator în capul unui om de geniu; Așa că Nikolai Ivanovici, conducând de-a lungul Pieței Sennaya, unde în timpul iernii erau de obicei așezate carcase de porc înghețate, tăiate peste, le-a acordat o atenție deosebită și a început să aplice ceea ce observase în caz.

Și într-adevăr, există o legătură între carcasele tăiate din Piața Sennaya și o nouă direcție în cercetarea anatomică. Dar ideea i-a venit lui Nikolai Ivanovici mult mai devreme. Povestind disputele sale cu Amusse la Paris, chirurgul-om de știință scrie: „I-am povestit despre rezultatul cercetărilor mele privind direcția canalului urinar pe cadavre înghețate”. Dar Pirogov a plecat la Paris ca profesor Dorpat!

Cam în aceiași ani, Buyalsky a făcut un experiment interesant la academie: pe un cadavru înghețat, căruia i s-a dat o ipostază frumoasă, a expus mușchii; sculptorii au realizat o matriță și au turnat o figură de bronz – viitorii artiști au folosit-o pentru a studia mușchii corpului. În consecință, ideea de a folosi frigul în studiile anatomice a apărut cu mult înainte de a călători în Piața Sennaya. Este greu de presupus că Pirogov, cu dorința lui pentru tot ce este nou, cu scopul său, a trăit în ignoranță. Se pare că Sennaya Square a sugerat din nou o metodă, o tehnică și nu a dat naștere unei idei.

„Ce cale a urmat Pirogov pentru a obține date exacte despre topografia corpului uman? - întreabă V.I. Porudominsky și răspunsuri. - A ținut cadavrul două-trei zile în frig și l-a adus „la densitatea lemnului masiv”. Și atunci „l-ar putea trata exact la fel ca cu un copac”, fără teamă „nici intrarea aerului după deschiderea cavităților, nici comprimarea pieselor, nici dezintegrarea lor”.

Ca un copac! Pirogov a tăiat cadavrele înghețate în plăci subțiri paralele.

A făcut tăieturi în trei direcții - transversală, longitudinală și anteroposterior. S-a dovedit o serie întreagă de discuri - „discuri”. Combinându-le, comparându-le între ele, a fost posibil să obțineți o imagine completă a locației diferitelor părți și organe. Începând operația, chirurgul a văzut mental incizii transversale, longitudinale, anteroposterioare făcute printr-un punct sau altul - corpul a devenit transparent.

Un simplu ferăstrău manual nu era potrivit pentru acest scop. Pirogov a adaptat altul, adus de la fabrica de tâmplărie - acolo, cu ajutorul lui, au tăiat lemn roșu, nuc și trandafir. Fierăstrăul era imens - ocupa o încăpere întreagă din teatrul de anatomie.

Camera era la fel de rece ca afară. Pirogov a înghețat pentru ca cadavrele să nu se dezghețe. Lucrările au continuat ore întregi. Și-ar pierde sensul dacă fiecare placă a tăieturii nu ar putea fi păstrată pentru totdeauna, făcută proprietatea tuturor. Pirogov a alcătuit un atlas de secțiuni. Atlasul se numea: „Anatomia topografică ilustrată a tăierilor făcute în trei direcții prin corpul uman înghețat”. Chiar acolo, în camera frigorifică, plăcile tăiate înghețate au fost acoperite cu sticlă căptușită în pătrate și exact redesenate la dimensiune maximă pe hârtie acoperită cu aceeași grilă.

Pirogov s-a luptat cu „anatomia gheții” timp de aproximativ zece ani. În acest timp, a descoperit un alt mod de a „aplica frigul” cercetărilor sale – a venit cu „anatomia sculpturală”. Acum nu sunt reduceri. Cadavrul a fost înghețat și mai mult - „până la densitatea pietrei”. Și apoi, pe un cadavru înghețat, cu ajutorul unei dalte și al unui ciocan, părțile și organele necesare studiului au fost expuse din straturile de gheață. „Când, cu un efort considerabil, este posibil să îndepărtați pereții înghețați, straturile subțiri trebuie dezghețate cu un burete înmuiat în apă fierbinte până când, în cele din urmă, organul studiat este deschis în poziția sa neschimbată.”

Dacă fiecare atlas anatomic al lui Pirogov este un pas în cunoașterea corpului uman, atunci „Anatomia gheții” este vârful. Au fost dezvăluite noi modele - foarte importante și foarte simple. De exemplu, a devenit cunoscut faptul că, cu excepția a trei cavități mici (faringe, nas și timpan) și două canale (respirator și intestinal), spațiul gol nu se găsește niciodată în nicio parte a corpului în stare normală. Pereții tuturor celorlalte cavități se potrivesc perfect pe pereții organelor închise în ele.

Pirogov a înghețat cadavre în diferite ipostaze - apoi pe tăieturi a arătat cum se schimbă forma și raportul organelor atunci când poziția corpului se schimbă. A studiat abaterile cauzate de diferite boli, vârstă și caracteristici individuale. A trebuit să fac zeci de tăieturi pentru a găsi unul demn de reproducere în atlas. În total, sunt o mie de desene în „anatomia gheții”!

Atlasul anatomic al lui Pirogov a devenit un ghid indispensabil pentru chirurgi. Acum au posibilitatea de a opera, provocând răni minime pacientului. Acest atlas și tehnica propusă de Pirogov au devenit baza pentru întreaga dezvoltare ulterioară a chirurgiei operatorii.

Sarcini de chirurgie operatorie si anatomie topografica. Definirea subiectului, unitatea celor două componente ale disciplinei, locul în rândul secțiilor chirurgicale, semnificația pentru clinică.

Chirurgia operatorie (știința operațiilor chirurgicale) studiază tehnica intervențiilor chirurgicale. Anatomia topografică (chirurgicală) - știința relației dintre organe și țesuturi în diferite zone ale corpului uman, studiază proiecția lor pe suprafața corpului uman; raportul dintre aceste organe și formațiunile osoase nedeplasate; modificări ale formei, poziției și mărimii organelor în funcție de tipul corpului, vârstă, sex, boală; vascularizarea și inervarea organelor, drenajul limfatic din acestea. Pe baza realizărilor moderne în anatomie și fiziologie, chirurgia operatorie dezvoltă metode de expunere rațională a organelor și implementarea anumitor influențe asupra acestora. Anatomia topografică descrie locația stratificată și relația organelor în funcție de regiune, ceea ce vă permite să determinați organul afectat, să alegeți cel mai rațional acces și recepție operațională.

Sarcini anatomie topografică: holotopie - zone de localizare a nervilor, vaselor de sânge etc.; structura stratificată a zonei; scheletopia - raportul dintre organe, nervi, vase de sânge și oasele scheletului; siletopia - relația dintre vasele de sânge și nervii, mușchii și oasele, organele.

Sarcini chir operativ: accese adecvate şi tehnici de operă corespunzătoare raţionalităţii şi oportunităţii operaţiei.

Istoria dezvoltării subiectului de chirurgie operatorie și anatomie topografică, principalele direcții de dezvoltare în diferite perioade, semnificația pentru clinică.

Prima lucrare despre anatomia operațională și topografică a fost scrisă de chirurgul și anatomistul italian B. Jeng în 1672. Fondatorul anatomiei topografice ca știință este genialul om de știință, anatomist și chirurg rus N. I. Pirogov. Pentru prima dată, departamentul de chirurgie operatorie și anatomie topografică a apărut la inițiativa sa la Academia Militară din Sankt Petersburg în 1867, primul șef al catedrei a fost profesorul E. I. Bogdanovsky. Anatomia topografică și chirurgia operativă au primit o dezvoltare specială în țara noastră în lucrările lui V. N. Shevkunenko, V. V. Kovanov, A. V. Melnikov, A. V. Vishnevsky și alții

punct: 1764-1835 1764 - deschiderea facultății de medicină a Universității din Moscova. Mukhin - șef al departamentului de anatomie, chirurgie și moașă. Buyalsky - a publicat tabele anatomice și chirurgicale - director al plantei medicale și instrumentale (spatula lui Buyalsky). Pirogov este fondatorul chirurgiei operatorie și anatomiei topografice. Anii de viață - 1810-1881 La vârsta de 14 ani a intrat la Universitatea din Moscova. Apoi a studiat la Dorpat cu Moyer (tema tezei sale de doctorat – „Ligarea aortei abdominale în anevrismele inghinale” – apărat la vârsta de 22 de ani). În 1837 – atlasul „Anatomia chirurgicală a trunchiurilor arteriale” și... a primit Premiul Demidov. 1836 - Pirogov - profesor de chirurgie la Universitatea Dorpat. 1841 - Pirogov s-a întors la Sankt Petersburg la Academia de Medicină și Chirurgie din cadrul Departamentului de Chirurgie Spitală. Fondat 1 institut de anatomie.

Noi tehnici inventate de Pirogov: disecția strat cu strat a unui cadavru; metoda de tăiere transversală, congelată; metoda sculpturii în gheață.

Tăierile au fost făcute ținând cont de funcția îmbinărilor - în stare îndoită și neîndoită.

Pirogov este creatorul Cursului complet de anatomie aplicată. 1851 - atlas de 900 pagini.

perioada a II-a: 1835-1863 Se disting secții separate de chirurgie și anatomie topografică.

perioada a III-a Oameni: 1863-prezent: Bobrov, Salishchev, Shevkunenko (anatomie tipică), Spasokukotsky și Razumovsky - fondatori ai Departamentului de Anatomie Topografică; Klopov, Lopukhin.

Rolul lui N.I. Pirogov în dezvoltarea chirurgiei operatorie și a anatomiei topografice. Principalele etape ale vieții și operei lui N.I. Pirogov. Legile lui Pirogov privind relația dintre vase și fascia.

fondatorul chirurgiei militare de câmp în Rusia și direcția anatomică și experimentală în chirurgie. Pirogov a dezvoltat o serie de tehnici complet noi, datorită cărora a reușit mai des decât alți chirurgi să evite amputarea membrelor. Una dintre aceste tehnici este încă numită „operația Pirogov”. În căutarea unei metode de predare eficiente, Pirogov a decis să aplice studii anatomice pe cadavre înghețate. Pirogov însuși a numit aceasta „anatomia gheții”. Astfel s-a născut o nouă disciplină medicală - anatomia topografică. După câțiva ani de studiu al anatomiei, Pirogov a publicat primul atlas anatomic intitulat „Anatomia topografică, ilustrată prin tăieturi făcute prin corpul uman înghețat în trei direcții”, care a devenit un ghid indispensabil pentru chirurgi. Din acel moment, chirurgii au putut opera cu traumatisme minime pentru pacient. Acest atlas și tehnica propusă de Pirogov au devenit baza pentru întreaga dezvoltare ulterioară a chirurgiei operatorii. Pirogov este considerat fondatorul unei direcții speciale în chirurgie, cunoscută sub numele de chirurgie militară de câmp.

Înainte ca N.I. Pirogov nu a acordat importanță studiului fasciei. Pentru prima dată, Nikolai Ivanovici descrie cu atenție și în detaliu fiecare fascie cu toate septurile, procesele, diviziunile și punctele de joncțiune. Pe baza acestor date, el a formulat anumite regularități în relația membranelor fasciale cu vasele de sânge și țesuturile înconjurătoare, adică noi legi anatomice care fac posibilă justificarea accesului operațional rațional la vasele de sânge. Relațiile anatomice ale fasciculelor neurovasculare cu fascia și mușchii din jur sunt prezentate în desenele din Anatomia topografică ilustrate prin tăieturi făcute prin corpul uman înghețat în trei direcții de N.I. Pirogov.

Prima lege de bază este; că toate tecile vasculare sunt formate din fascia mușchilor situati în apropierea vaselor, adică peretele posterior al tecii fasciale a mușchiului este, de regulă, peretele anterior al tecii fasciculului neurovascular situat lângă muşchi

A doua lege se referă la forma tecii vasculare la întinderea pereților tecilor musculare aferente vaselor. Forma tecilor arteriale va fi prismatică în secțiune transversală - triunghiulară, sub forma unei prisme triedrice. o față este orientată anterior, iar celelalte două - medial și lateral de vase. Marginea prismei N.I. Pirogov numește vârful, iar fața cu fața în față - baza.

A treia lege privind relația tecilor vasculare cu straturile profunde ale regiunii.

Mai departe: dezvoltarea învățăturilor lui N.I. Pirogov despre relația dintre vasele de sânge și fascia a fost: prevederea structurii tecii a sistemului fascial-muscular al membrelor. Fiecare departament al membrului umăr, antebraț, coapsă, picior inferior este un set de pungi fasciale, sau cazuri, situate într-o anumită ordine în jurul unuia sau două oase.

Teoria lui N.I. Pirogov despre structura tecii membrelor este de mare importanță pentru fundamentarea răspândirii dungilor purulente, hematoamelor etc. În plus, această teorie stă la baza doctrinei anesteziei locale folosind metoda infiltratului târâtor dezvoltată de A.V. Vishnevsky pe membre, această metodă se numește anestezie de caz.

Proceduri:„Anatomia chirurgicală a trunchiurilor arteriale și a fasciei” - baza anatomiei topografice ca știință;

„Curs complet de anatomie aplicată a corpului uman cu desene. Anatomie descriptiv-fiziologică și chirurgicală”;

„Anatomie topografică ilustrată prin tăieturi prin corpul uman în 3 direcții”. Se respectă regula principală: păstrarea organelor în poziția lor naturală;

Folosirea metodei tăierilor pentru a studia nu numai morfologia, ci și funcția organelor, precum și diferențele în topografia lor, asociate cu o schimbare a poziției anumitor părți ale corpului și starea organelor învecinate;

A folosit metoda tăierilor pentru a dezvolta problema celui mai adecvat acces la diferite organe și metode operaționale raționale;

Amputația osteoplastică a piciorului inferior;

Experimente pe animale (ligarea aortei abdominale);

Studierea acțiunii vaporilor de eter;

Pentru prima dată a predat anatomia topografică a chirurgiei operatorii.

Doctrina formelor extreme de variabilitate a organelor și sistemelor. Principiile de bază pentru selecția formelor extreme conform V.N. Shevkunenko, concepte: normă, anomalie, malformație. Valoarea aplicată a doctrinei modelelor de variabilitate individuală.

Cea mai completă fundamentare științifică teoretică și rezolvare a problemei variabilității anatomice individuale a fost găsită în doctrina formelor extreme de variabilitate a organelor și sistemelor corpului uman, creată de academicianul V.N. Shevkunenko. Lucrările au pus bazele pentru crearea unei noi direcții în anatomia aplicată - studiul opțiunilor nu individuale, ci definirea unei abordări științifice pentru identificarea tiparelor de variabilitate individuală. S-a putut demonstra că variantele anatomice nu sunt întâmplătoare, ele se bazează pe legea dezvoltării organismului. Identificarea formelor extreme de variabilitate a avut ca scop să ofere practicianului o idee despre limitele în care, de exemplu, nivelul unui organ sau structura acestuia poate fluctua (varia).

1) toate organele și sistemele umane, fără excepție, sunt supuse variabilității individuale.

2) aplicarea principiilor statisticii de variație la studiul variabilității individuale, utilizarea unei serii de variații pentru analiza atât a intervalului de variabilitate, cât și a frecvenței de apariție a variantelor individuale.

3) diferențele anatomice individuale nu sunt suma șanselor, ele sunt în principiu determinate de legile ontogenezei și filogenezei și se formează în procesul de interacțiuni complexe ale unui organism în curs de dezvoltare cu factorii de mediu.

Prin urmare, norma ar trebui considerată ca un set variabil de caracteristici morfologice, o serie de diferențe anatomice observate, ale căror limite sunt forme extreme de variabilitate. o anomalie ca fapt anatomic este rezultatul unui proces de dezvoltare perturbat, „pervertit”, menținând în același timp funcțiile.

O malformație este astfel de tulburări congenitale ale structurii anatomice (sau poziției) organelor care implică o disfuncție mai mare sau mai mică (de exemplu, duct arterial despicat între aortă și artera pulmonară, despicătură a septului interventricular, atrezie a tractului digestiv la nou-născuți, etc.) .

5. Tipuri și clasificări de operațiuni: planificate, urgente și de urgență, radicale și paliative, alegere și nevoie. Conceptul de operații simultane.

Tipuri de operații

Urgenta (urgent, urgent) - se fac imediat dupa indicatii vitale.

Operațiile urgente sunt operații care pot fi amânate pentru o perioadă scurtă de timp (24-48 de ore) pentru a face o pregătire minimă a pacientului sau a încerca să facă față situației fără intervenție chirurgicală. Exemplu. O persoană intră în secția chirurgicală și este diagnosticată cu colecistită acută calculoasă. Imediat după stabilirea diagnosticului, pacientul, de regulă, nu este operat. În primul rând, ei încearcă să oprească atacul de durere cu măsuri conservatoare, corectând simultan starea pacientului și pregătindu-se pentru o eventuală operație. Și numai atunci când nu se observă nicio îmbunătățire după 24-48 de ore, pacientul este operat. în această situație, nu există un pericol imediat pentru viața pacientului și există șansa de a face față situației cu metode conservatoare și de a efectua ulterior operația necesară, într-o manieră planificată. Examinarea atentă și pregătirea pacientului pentru aceasta.

Planificate - se fac dupa examinarea pacientului, stabilirea unui diagnostic precis, pregatirea pe termen lung. Operațiile elective prezintă mai puțin pericol pentru pacient și mai puțin risc pentru chirurg decât operațiile de urgență.

Radical - eliminarea completă a cauzei bolii (focalizare patologică).

Chirurgia paliativă nu elimină cauza bolii, ci oferă doar o ușurare temporară pacientului.

Operația la alegere este cea mai bună operație care poate fi efectuată pentru o anumită boală și care dă cel mai bun rezultat de tratament la nivelul actual al științei medicale.

Operațiunile de necesitate sunt cea mai bună opțiune posibilă în această situație; depinde de calificarea chirurgului, echipamentul blocului de operație, starea pacientului etc.

De asemenea, operațiunile pot fi într-o singură etapă, în două etape sau în mai multe etape (în unu, în două sau în mai multe etape). Operațiile într-o etapă sunt operații în care, pe parcursul unei etape, se efectuează toate măsurile necesare pentru a elimina cauza bolii. Operațiile în două etape sunt efectuate în cazurile în care starea de sănătate a pacientului sau riscul de complicații nu permit finalizarea intervenției chirurgicale într-o singură etapă sau, dacă este necesar, pregătirea pacientului pentru o disfuncție pe termen lung a oricărui organ după Operațiune. Operațiile în mai multe etape sunt practicate pe scară largă în chirurgia plastică și reconstructivă și în oncologie.

6. Structura operaţiei chirurgicale. Elemente și etape ale intervenției chirurgicale. Metode și reguli de îmbinare a țesuturilor.

O operație chirurgicală este un complex de efecte instrumentale mecanice asupra corpului pacientului, efectuate cu scop terapeutic și cu respectarea anumitor reguli. o operaţie chirurgicală este definită ca un complex de influenţe mecanice. acesta este efectul mâinii chirurgului, înarmată cu un instrument chirurgical adecvat. Se exprimă sub formă de diferite tăieturi, îndepărtari, conexiuni, înlocuiri.Cu scop terapeutic, o operație chirurgicală este o metodă de tratament și poate fi întreprinsă în scop de diagnostic ca parte a procesului de tratament. Sub rezerva anumitor reguli, de ex. succesiunea strictă și uniformitatea efectuării tuturor acțiunilor chirurgului. În acest caz, pot exista moduri diferite de a efectua operațiuni de același tip. tratamentul chirurgical - contine perioada preoperatorie, efectuarea operatiei chirurgicale in sine si perioada postoperatorie. O operație chirurgicală constă din trei etape principale: accesul operator (expunerea unui organ sau a unui focar patologic), recepția operatorie (manipulări chirurgicale asupra unui organ sau a unui focar patologic) și ieșirea operativă (un set de măsuri pentru a restabili integritatea țesuturilor deteriorate în timpul implementarea accesului operativ).

Conexiune tisulară: fără sânge (capse lui Michel, plasture lipicios) și sângeroase (sutură).Sutura este cea mai comună opțiune. suprapuse cu ajutorul acelor și suporturilor pentru ac și pensete. Suturile pentru diferite țesuturi sunt și ele diferite: suturi nodale, chirurgicale, continue.

Instrument chirurgical: clasificare, cerințe. Instrument electrochirurgical.

Unelte Heer - scoop de instrumente, dispozitive, dispozitive concepute pentru a efectua operații chirurgicale. Se folosește de obicei aliaj de titan (greutate mică și rezistență mare la coroziune), precum și argint, platină.

Clasificare: conform principiului de.

cercetare anatomistă (ciocan anatomic, cuțit pentru creier)

diagnostic (ciocan neurol)

intervenții operatorii (instrumente chirurgicale generale, neurochirurgie, oftalmoterapie)

Scule auxiliare, accesorii, accesorii. (șurubelnițe, chei)

Conform valorii fnom principale:

înjunghiere (ace, trocare)

Tăiere, găurire, răzuire. (cuțite, bisturii, dalte, ferăstrău, burghie)

Împingerea înapoi (crearea accesului - extindere timpurie, oglinzi, cârlige)

prindere (pensete, pensete, clești, suporturi pentru ace, cleme)

sondare, bougienage (tratament, diagnostic) - catetere, canule

mecanizat (conectează țesuturi cu capse)

Auxiliar (nu soprik cu shopping mall org-ma, dar necesar pentru opere) - seringi, ciocane, șurubelnițe

În medicina practică:

- opere pe țesut moale (general) 1) instrumente și dispozitive pentru introducerea și îndepărtarea lichidului - seringi, canule, catetere 2) instrumente pentru secționarea țesutului - bisturii, foarfece 3) pentru conectarea acelor de țesut, suport pentru ac

pentru opere pe abdomen și podea (cu eliberare de operații gastrice, intestinale, pe căile biliare)

os (pe craniu (trepanare) și vezi canalul)

instrument pentru opere pe capete

pe o cușcă toracică

în tractul urinar

în rect

instrument special (ginecologie, oftalmie, otorino)

Cerințe pentru instrumentele chirurgicale:

· Simplitatea unui design care nu numai că facilitează tehnologia de fabricație, dar simplifică și utilizarea acesteia.

· Posibilitate de curățare și sterilizare după terminarea lucrărilor, în acest scop trusa de scule are o suprafață netedă și uniformă.

· Ușurință.

· Durabilitate, capacitatea de a rezista la influente mecanice, rezistenta la influente chimice si termice in cursul sterilizarii.

Confort și comoditate de utilizare în timpul muncii.

Instrumente electrochirurgicale

Instrumente electrochirurgicale – destinate intervențiilor chirurgicale care utilizează curenți de înaltă frecvență. Partea principală a instrumentarului electrochirurgical este generatorul de tuburi de electroni UDL-350 sau UDL-200, la care este atașat un set special: electrozi de operare sau activi, un suport de mâner izolator pentru electrozi, cabluri care merg de la mânerul electrodului la diatermie. aparat, electrod pasiv sau indiferent. Pentru a preveni accidentele, este necesar să respectați cu atenție toate condițiile de funcționare ale echipamentului.

Toate manipulările asupra țesuturilor sunt efectuate folosind electrozi activi, care au o varietate de forme și dimensiuni care le determină scopul. Electrozii ascuțiți sub formă de lamă și ac sunt utilizați pentru a tăia țesutul.

Electrozii cu suprafețe mai mari sub formă de cilindru, bilă, disc sunt utilizați pentru coagularea țesuturilor - pentru a opri sângerarea și a distruge tumorile mici. Electrozii sub formă de buclă vă permit să eliminați tumorile și alte formațiuni patologice din vezica urinară, laringe, rect.

În funcție de modele, se disting metodele electrochirurgicale mono- și bi-active (uni și bipolare). Cu metodele monoactive, doar electrodul mic este activ, având o varietate de forme descrise mai sus. Al doilea electrod, pasiv (indiferent), de dimensiuni mari, sub forma unei plăci de plumb, este bandajat pe pielea pacientului departe de câmpul chirurgical (pe coapsă, spate, picior). Electrodul pasiv trebuie să se potrivească perfect pe piele. Pentru a asigura un contact bun cu pielea, sub electrod se pune un șervețel umezit cu ser fiziologic. În absența unui contact bun, sunt posibile nu numai arsurile pielii sub electrodul indiferent, ci și formarea de focare de coagulare în țesuturile profunde pe calea curentă de la electrodul activ la cel pasiv. Cu metoda biactivă, se folosesc doi electrozi activi de o suprafață mică (nu mai mult de 1 cm2). Ele sunt suprapuse pe țesătură aproape una de alta. Setul de electrozi biactivi include pensete, electrozi pentru coagularea membranei mucoase a organelor tubulare și un electrocuțit.

Crescut din cele mai bune tradiții ale școlii de medicină rusă, Nikolai Ivanovici Pirogov (1810-1881) a lansat o amplă activitate științifică creativă care a durat peste 45 de ani. Lucrările lui N. I. Pirogov în domeniul anatomiei topografice și chirurgicale indică faptul că el este fondatorul acestei științe.

N. I. Pirogov (1810-1881).

Remarcabilul chirurg sovietic N. N. Burdenko a scris că N. I. Pirogov „a creat noi metode de cercetare în studiul anatomiei, noi metode în medicina clinică și a fost creată și chirurgia militară de câmp. În aceste lucrări, în partea filozofică și științifică, a dat o metodă, a aprobat dominația metodei și a arătat un exemplu de utilizare a acestei metode. În aceasta, Pirogov și-a găsit faima ”(N. N. Burdenko, Despre descrierea istorică a activităților academice ale lui N. I. Pirogov (1836-1854), nr. 2, p. 8, 1937).

În cercetarea științifică, N. I. Pirogov a acordat o mare importanță metodei. El a spus: „În studiile speciale, metoda și direcția sunt principalul lucru” (N. I. Pirogov, Cu privire la studiile oamenilor de știință ruși din străinătate, ziarul „Vocea”, nr. 281, 1863).

Chiar și în zorii activității sale științifice, N. I. Pirogov, dezvoltând un subiect de disertație despre ligatura aortei abdominale, a arătat că, atunci când se folosește metoda de ligatură simultană a aortei abdominale, majoritatea animalelor mor, în timp ce compresia graduală a aortei abdominale. de obicei salvează viața animalelor și previne dezvoltarea acelor complicații severe care sunt cauzate de pansamentul într-o singură etapă. O serie de metode de cercetare originale și extrem de fructuoase au fost folosite de N. I. Pirogov în studiul anatomiei topografice.

Anatomia topografică a existat înainte de Pirogov. Cunoscute, de exemplu, sunt manuale de anatomie topografică (chirurgicală) ale chirurgilor francezi Velpo, Blandin, Malgenya și alții (cursurile similare publicate înainte de apariția lucrărilor lui Pirogov în alte țări erau, în esență, copii ale celor franceze). Toate aceste ghiduri sunt surprinzător de similare între ele atât ca titlu, cât și ca conținut. Și dacă la un moment dat au jucat un anumit rol ca cărți de referință, în care se colectau informații utile chirurgilor, grupate în funcție de zone ale corpului uman, atunci valoarea științifică a acestor ghiduri era relativ mică din mai multe motive.

În primul rând, materialele prezentate în manuale au fost în mare măsură lipsite de acuratețe științifică, întrucât metodele exacte de cercetare topografică și anatomică nu existau încă la acea vreme; aceasta a dus la faptul că în manuale s-au făcut erori grosolane, ca să nu mai vorbim de faptul că le lipsea o direcție cu adevărat științifică care să satisfacă cerințele practicii. În al doilea rând, într-o serie de cazuri, cea mai importantă cerință pentru un studiu cu adevărat topografic al zonelor, care este importantă pentru scopurile practicii chirurgicale, nu a fost îndeplinită. La fabricarea preparatelor menite să evidențieze cele mai importante relații topografice și anatomice ale diferitelor organe, au fost îndepărtate elementele celulare și fasciale care țin fasciculele neurovasculare sau au fost ignorate reperele.

În „Anatomia chirurgicală a trunchiurilor arteriale și” N. I. Pirogov a scris: „... Cel mai rău dintre toate, autorii nu explică artificialitatea... poziția părților și, astfel, oferă studenților idei inexacte, false despre topografia o anumită zonă. Aruncați o privire, de exemplu, la tabelele 2, 3 și 4 ale anatomiei lui Velpo și veți vedea că este extrem de greu să judecați după el adevărata poziție și distanța nervilor, venelor și mușchilor față de arterele carotide, subclavice și axilare. ... Nimeni din ... autorii nu ne oferă o anatomie chirurgicală completă a arterelor: nici Velpo și nici Blunden nu au desene ale arterelor brahiale și femurale... Niciunul dintre autori nu oferă desene din preparate de fascia care acoperă brahialul. și arterele femurale și care trebuie deschise și tăiate cu grijă la ligatura arterei. Atlasele lui Tiedemann, Scarpa și Manek nu au nimic de-a face cu anatomia chirurgicală a arterelor ”(N. I. Pirogov, Anatomia chirurgicală a trunchiurilor arteriale și a fasciei, Sankt Petersburg, p. VI, 1881).

Lucrările lui N. I. Pirogov au făcut o revoluție completă în ideile despre modul în care ar trebui studiată anatomia topografică și i-au adus faima mondială. Academia de Științe din Sankt Petersburg i-a acordat lui Pirogov Premiul Demidov pentru fiecare dintre cele trei lucrări remarcabile ale sale legate de domeniul anatomiei topografice: 1) „Anatomy chirurgica truncorum arterialium atque fasciarum fibrosarum” (1837) („Anatomia chirurgicală a trunchiurilor arteriale și fascia"); 2) „Curs complet de anatomie aplicată a corpului uman cu desene. Anatomie descriptivă-fiziologică și chirurgicală” (s-au publicat doar câteva numere dedicate membrelor, 1843-1845); 3) „Anatome topographica sectionibus per corpus humanum congelatum triplici directione ductis illustrata” („Anatomie topografică ilustrată prin tăieturi realizate prin corpul uman înghețat în trei direcții”) (1852-1859).

Deja în prima dintre aceste lucrări, N. I. Pirogov a elucidat sarcinile anatomiei chirurgicale într-un mod cu totul nou; în ea a găsit pentru prima dată o expresie neobișnuit de completă a unei noi direcții în chirurgie - anatomică. N. I. Pirogov a stabilit cele mai importante pentru practica chirurgicală legile relațiilor și fasciei, care formează baza anatomiei topografice ca știință (vezi capitolul 3).

„Anatome topographica” este un atlas mare care conține 970 de desene care înfățișează tăieturi din diferite zone ale corpului uman înghețat. Atlasul este însoțit de explicații în limba latină, în valoare de 796 de pagini de text mic. Crearea atlasului tăierilor, care a completat opera gigantică a lui N.I. Pirogov, a fost triumful științei medicale rusești: înaintea lui nu fusese creat nimic egal cu acest atlas în ceea ce privește ideea și implementarea sa. Relațiile dintre organe sunt prezentate în acest atlas cu atât de exhaustivă și de claritate încât datele lui Pirogov vor servi întotdeauna ca punct de plecare pentru cercetarea în acest domeniu.

Niciuna dintre metodele de cercetare topografică și anatomică care au existat înainte de N. I. Pirogov nu poate fi considerată cu adevărat științifică, deoarece nu respectau principala cerință pentru efectuarea unui astfel de studiu: păstrarea organelor în poziția lor naturală, netulburată. Doar metoda de tăiere a unui cadavru înghețat oferă cea mai precisă idee despre relația reală a organelor (este de la sine înțeles că metoda modernă cu raze X pentru studierea relațiilor topografice și anatomice este cea mai mare realizare a științei medicale).

Meritul cel mai mare al lui N. I. Pirogov este că, atât în ​​Anatomie Aplicată, cât și în Anatomie Topografică, a dat cercetărilor sale o direcție anatomică și fiziologică. La prima vedere, poate părea că, studiind topografia organelor pe tăieturi, nu putem înțelege altceva decât poziția statică a organelor. Cu toate acestea, această viziune este în mod clar înșelătoare. Ideea genială a lui Pirogov este că și-a folosit metoda de tăiere pentru a studia nu numai statica morfologică, ci și funcția organelor (de exemplu, articulațiile), precum și diferențele de topografie asociate cu modificările poziției anumitor părți ale corpului. și starea organelor învecinate (vezi capitolul 2).

N. I. Pirogov a folosit și metoda tăierilor pentru a dezvolta problema celui mai potrivit acces la diferite organe și metode operaționale raționale. Așadar, după ce a propus o nouă modalitate de expunere a arterelor iliace comune și externe, Pirogov a făcut o serie de tăieturi în direcții corespunzătoare inciziilor cutanate în timpul acestor operații. Reducerile lui Pirogov arată clar avantajele semnificative ale ambelor metode în comparație cu metodele lui Cooper, Abernathy și alții.

Este important de menționat că, în dezvoltarea metodelor sale de expunere a arterelor iliace, Pirogov le-a testat de câteva sute de ori pe cadavre și apoi a ligat aceste vase de 14 ori la pacienți.

Al doilea mod original de studiere a topografiei organelor interne, propus și implementat de N. I. Pirogov, este numit de el sculptură anatomică. Această metodă nu este inferioară în acuratețea studiului topografiei pe secțiuni de cadavre înghețate (pentru detalii, vezi capitolul 2).

Astfel, marile merite ale lui N. I. Pirogov în domeniul anatomiei topografice sunt că el:
1) a creat doctrina relației dintre vasele de sânge și fascia;
2) a pus bazele anatomiei topografice ca știință, pentru prima dată folosind pe scară largă metoda de tăiere a cadavrelor înghețate, sculptură anatomică și experiment pe un cadavru; 3) au arătat importanța studiilor topografice și anatomice pentru studierea funcției organelor;
4) modificări stabilite în topografia unui număr de zone asociate cu o stare funcțională diferită a organelor sau dezvoltarea proceselor patologice în acestea;
5) a pus bazele doctrinei variabilității individuale în forma și poziția organelor;
6) a stabilit pentru prima dată relația dintre diversele părți ale sistemului nervos central și a precizat topografia nervilor periferici și conexiunile dintre aceștia, atrăgând atenția asupra semnificației acestor date pentru practică; pentru prima dată a prezentat o descriere topografică și anatomică a mâinii și a degetelor, a spațiilor celulare ale membrelor, feței, gâtului, a conturat o topografie detaliată a articulațiilor, a cavității nazale și bucale, a toracelui și a cavității abdominale, a fasciei și a organelor pelvine;
7) au folosit datele studiilor topografice și anatomice pentru a explica mecanismul de apariție a unui număr de stări patologice și pentru a dezvolta abordări și tehnici operaționale raționale.

Din tot ce s-a spus, rezultă fără îndoială că N. I. Pirogov este fondatorul anatomiei topografice ca știință. Lucrările sale au avut și continuă să aibă un impact uriaș asupra dezvoltării întregii anatomii topografice.

Cu toate acestea, nu numai experimentul larg folosit de Pirogov asupra unui cadavru a contribuit la dezvoltarea cunoștințelor chirurgicale. N. I. Pirogov a efectuat experimente pe animale pe scară largă, iar activitățile experimentale și chirurgicale ale lui Pirogov constituie o parte semnificativă a muncii sale științifice. Deja în disertația lui Pirogov despre ligatura aortei abdominale, talentul său enorm a fost dezvăluit atât în ​​realizarea experimentelor, cât și în interpretarea rezultatelor acestora. N. I. Pirogov are prioritate într-o serie de probleme ale patologiei circulatorii. Experimentele sale cu transecția lui Ahile și rezultatele studiului său asupra procesului de vindecare a rănilor de tendon nu și-au pierdut valoarea științifică până acum. Deci, instalațiile lui Pirogov au fost confirmate în studiile moderne ale remarcabilului biolog sovietic O. B. Lepeshinskaya. Experimentele lui Pirogov privind studierea acțiunii vaporilor de eter sunt recunoscute drept clasice.

N. I. Pirogov, parcă, a prevăzut ceea ce a exprimat și a desfășurat atât de strălucit în activitatea sa, fără precedent ca amploare și rezultate, strălucitul nostru compatriot, care deține minunatele cuvinte: „Numai după ce a trecut prin focul experimentului, toată medicina va deveni ceea ce ar trebui să fie, adică conștient și, prin urmare, acționând întotdeauna și destul de rapid.

Cunoașterea formațiunilor de țesut conjunctiv - fascia, legile structurii lor sunt de mare importanță practică, deoarece vă permite să determinați locurile de posibilă acumulare de puroi, sânge, răspândirea anestezicelor în timpul anesteziei locale, metode de amputare a membrelor, metode de operații pe vasele de sânge, piele și țesut.

Istoria studiului tecilor fasciale ale mușchilor, vaselor și nervilor începe cu munca genialului chirurg și anatomist topografic rus Nikolai Ivanovici Pirogov, care, pe baza studiului tăieturilor de cadavre înghețate, a dezvăluit modelele topografice și anatomice ale structura tecilor fasciale vasculare, redusă de el la trei legi:

1) toate vasele și nervii majori au teci de țesut conjunctiv formate din fascia musculară situată în apropierea vasului.

Prima lege afirmă că toate arterele majore cu vene și nervi însoțitori sunt închise în teci sau teci fasciale. Tecile vasculare sunt formate din „fibrose” (după N.I. Pirogov), adică un țesut conjunctiv dens și reprezintă o dublare a peretelui (adesea a spatelui) tecilor musculare. De exemplu, teaca pentru fascicul neurovascular al umărului este formată din peretele posterior al tecii mușchiului biceps brahial, teaca fasciculului neurovascular al coapsei este formată din peretele posterior al mușchiului sartorius etc.

2) pe secțiunea transversală a membrului, aceste teci au forma unei prisme triedrice, unul dintre pereții căruia este simultan peretele posterior al tecii fasciale a mușchiului.

A doua lege- pereții acestor cazuri sunt formați din fascia proprie, acoperind mușchii adiacenți. În secțiune transversală, teaca de țesut conjunctiv are o formă triunghiulară ("prismatică"), ceea ce determină rezistența și rigiditatea deosebită a designului său.

a treia lege accentuează fixarea tecilor vasculare la oasele extremităților. Conform descrierii lui N.I. Pirogov, partea superioară a vaginului, de regulă, „este într-o legătură mediocră sau directă cu oasele din apropiere”. Deci, de exemplu, un pinten al carcasei de țesut conjunctiv conectează teaca vaselor umărului cu humerusul. Vaginul arterei carotide comune este conectat cu procesele transversale ale vertebrelor cervicale etc.

Semnificația practică a acestor legi:

Prezența unei teci fasciale vasculare trebuie luată în considerare în timpul intervenției chirurgicale atunci când vasele sunt expuse de-a lungul proiecției lor. La ligatura unui vas, este imposibil să se aplice o ligatură până când carcasa fascială este deschisă.

Prezența unui perete adiacent între tecile fasciale musculare și vasculare trebuie luată în considerare atunci când se efectuează accesul extra-proiectiv la vasele membrelor.

Când un vas este rănit, marginile tecii sale fasciale, întorcându-se spre interior, pot contribui la oprirea spontană a sângerării.

Continuarea dezvoltării bazelor anatomiei topografice puse de N.I. Pirogov, academicianul V.N. Şevkunenko a oferit o analiză detaliată a aspectelor embriologice ale structurii fasciei și a spațiilor celulare. VF Voyno-Yasenetsky a studiat modalitățile de răspândire a bolilor purulent-inflamatorii în spațiile celulare profunde ale feței. În scopul fundamentarii anatomice a metodei de anestezie locală cu teacă, chirurgul academician A.V. Vishnevsky a studiat tecile fasciale ale mușchilor și spațiilor celulare. Studiul fasciei, cazurilor fasciale, spațiilor celulare, nodurilor fasciale a fost efectuat de Departamentul de Anatomie Topografică al Institutului Medical I din Moscova sub îndrumarea academicianului V.V. Kovanov.

Țesut adipos, fascie, aponevroze sunt diferite tipuri de țesut conjunctiv. Acumularea de țesut adipos duce la dezvoltarea unor foi suplimentare de fascie superficiale (regiunea fesieră, peretele abdominal inferior). Compactarea fasciei proprii a grupelor musculare duce la formarea de aponevroze (aponevroza antebrațului). Structura fasciei este strâns legată de funcția mușchilor, menținându-i în poziție, menținând rezistența laterală și crescând suportul și forța musculară. P.F. Lesgaft a scris că „aponevroza este un organ la fel de independent pe cât este independent osul, ceea ce constituie un suport solid și puternic al corpului uman, iar continuarea sa flexibilă este fascia”.

Formațiunile fasciale trebuie considerate ca un cadru moale, flexibil al corpului uman, care completează cadrul osos, care joacă un rol de susținere. Prin urmare, a fost numit scheletul moale al corpului uman. Fasciale sunt membrane moi translucide de țesut conjunctiv care acoperă unele organe, mușchi, vase sau situate în țesutul subcutanat (fascia aortică, tecile fasciale ale mușchilor, fascia superficială).

Fascia diferă între ele în caracteristicile structurale și funcționale, care sunt o reflectare a procesului de dezvoltare. În conformitate cu învățăturile lui V.N. Şevkunenko, în funcție de sursa de origine, se disting principalele grupe de fascie: țesut conjunctiv, muscular, celomic și paraangial.

Țesut conjunctiv fasciile se pot dezvolta prin sigilii membranele de țesut conjunctiv din jurul grupelor de mușchi în mișcare și mușchilor individuali.

Paraangial fasciile sunt un derivat al fibrelor libere, care se îngroașă treptat în jurul vaselor pulsate și formează teci fasciale pentru fasciculele neurovasculare mari.

Muscular se formează fasciile:

1) cu cheltuiala renaştere secțiuni de capăt ale mușchilor care sunt constant sub influența tensiunii de forță în plăci de țesut conjunctiv dens-tensiuni (aponevroză palmară, aponevroză plantară, aponevroză mușchiului oblic extern al abdomenului etc.); 2) din cauza totală sau parțială reducere mușchii și înlocuirea lor cu țesut conjunctiv (fascia scapuloclaviculară a gâtului).

Dezvoltarea fasciei celomic originea este asociată cu formarea cavității embrionare primare. Ei, la rândul lor, sunt împărțiți în două subgrupe:

1) fascia primar- de origine celomică, apărute în stadiile incipiente ale embriogenezei și formând ulterior membranele de țesut conjunctiv ale cavităților (fascia intracervicală, intratoracică și intraabdominală); 2) fascia secundar- de origine celomică, care decurg din transformarea foilor celomice primare (fascia posterioară a colonului, prerenală).

aponevroze- plăci de ţesut conjunctiv dens, opac, limitând şi formaţiunile anatomice, de multe ori o continuare a muşchilor (aponevroză palmară, aponevroză plantară, aponevroză muşchilor laţi abdominali etc.).

Există următoarele tipuri de elemente de schelet moi:

1. Patul fascial sau spațiul fascial;

2. Vaginul fascial;

3. Spațiul celular;

4. Lacune celulare;

5. Nodurile fasciale.

1) Patul fascial numit spațiu delimitat de propria fascie și pinteni care se extind din ei, care include mușchi, tendoane, vase de sânge, nervi. În patul fascial se disting pereții și conținutul. Pintenul propriei fascii, care alcătuiește peretele patului fascial și merge spre oase, separând un pat fascial de altul, se numește sept intermuscular.

2) Formaţiunile anatomice care alcătuiesc conţinutul patului fascial pot avea propriile cazuri fasciale sau teci fasciale. Tecile fasciale din jurul mușchilor se numesc teci musculare, în jurul vaselor - teci vasculare, în jurul tendoanelor - teci tendinoase.

3) Se numește patul fascial care conține o cantitate mare de țesut gras spatiul celular.

4) O parte din spațiul celular închisă între pereții patului fascial și conținutul acestuia sau între elementele conținutului în sine se numește decalaj celular. In spatiul celular pot exista una sau mai multe fisuri celulare: fisuri musculo-fasciale, fisuri interfasciale, fisuri musculo-scheletice, fisuri paravasale, fisuri paraneurale.

5) Sub nod fascial(V.V. Kovanov, 1968 ) înțeleg joncțiunea fasciei conectată direct sau indirect cu osul și cu formațiunile motorii sau anatomice din apropiere (vase, nervi).

Sens ganglioni fasciali:

Rol de susținere (picior; mână, față etc.);

Funcția de comunicare a diferitelor formațiuni anatomice între ele;

Rol în menținerea tonusului fasciei;

Un conductor de puroi de la oase la straturile superficiale, la țesuturile moi (cu osteomielita).

B -1

1 ) Fondatorul topului. Anatomie Omul de știință rus I. I. Pirogov , lucrările lucrărilor sale au revoluționat anatomia. El a stabilit legile relației dintre vasele de sânge și fascia, a creat un atlas extins de tăieturi, a propus metode pentru tăieturile transversale, sagitale și frontale ale cadavrelor înghețate. A investigat anatomic și funcțional: adică a făcut tăieturi în diverse poziții desigur. După înghețare, a umplut stomacul, MP cu apă, intestinele cu aer. El a propus amputații cutanate-plastice ale piciorului inferior. Din acel moment, la Moscova a fost creat un departament. Univ. - Bobrov, Dyukonov, Saratov - Spasokukotsky, Kazan. Shevkunenko este creatorul școlii pentru studiul variabilității individuale în forma și poziția organelor. Investigați diferențele de inserție a arterelor și venelor, a trunchiurilor nervoase Diferențele de formă și poziție asociate cu vârsta. Tehnologia operativă intervine. Chirurgia Chir este un efect mecanic asupra țesuturilor, organelor pacientului, efectuat de un medic în scopul tratamentului sau Ds-ki.

2) Regiunea fronto-parieto-occipitală . Frontiere în față - marginea superioară a orbitei, în spate - protuberanța occipitală externă și partea de sus. linie proeminentă, lateral - sus. linia temporală a osului parietal. Straturi: piele, țesut subcutanat, vasele trec peste aponevroză, pereții lor sunt strâns legați cu punți fibroase. Limfa. vasele se varsă în regiune. noduri și arr. 3 gr.:

1 - parotidă superficială. 2 - în spatele urechii. 3 - occipital. Pe bolta craniului limf. fara noduri. Stratul muscular-aponevrotic, format din mușchiul frontal din față, mușchiul occipital din spate, un strat de fibre libere separă mușchiul de periost. Periostul este conectat la osul craniului și prin fibre libere. Oasele apei craniului constau din plăci exterioare și interioare între care există un in-in spongios. Datorită prezenței conexiunilor între m / y a sistemului venos extracranian și intracranian, este posibil să se transfere informații de la tegumentul craniului la creier. membrane cu dezvoltarea ulterioară a meningitei și a altor boli.

3) vezica urinara ( tehnica de cistotomie și rezecție): MP nah-Xia în spatele fuziunii pubiene. Distinge: vârf, corp, jos, gât. Int. stratul submucos formează pliuri. În regiunea fundul are o secțiune a mucusului-a-a formă triunghiulară unde nu există un strat submucos. Este ferm fuzionat cu stratul muscular. Sfincter involuntar la începutul uretrei, sfincter arbitrar - în gura membranoasă a uretrei. Simfiza se învecinează în față, în jos - corpul prostatei, sămânța. vezicule, canalele deferente. De sus și din lateral - bucle ale intestinului subțire, colon sigmoid. În spate: la femei - corpul și fundul uterului, la bărbați - rectul. Kr\aprovizionare - din vnutr. iliac arterelor. Venele formează plexuri și curg în interior. ridica vena. Limfa. vasele – în ganglionii iliaci nar și interni. Inervație - plexul hipogastric. Cistotomie- incizie de-a lungul liniei mediane de la simfiză la buric. Diseca pielea, grasimea. checker, aponevroză, linie albă a abdomenului. Împing mușchii în depărtare, împing în mod prostesc fascia transversală, fibre, expun trandafirii. Artă. bule, tăiate pe lungime. Se eliberează lichid, se introduce un cateter special de 1,5 cm tăiat oblic și capătul rotunjit în vezica deschisă, peretele tăiat deasupra și dedesubtul tubului este suturat strâns cu suturi catgut întrerupte, drenajul este scos la colțul superior al plăgii, rana este suturată în straturi. Rezecţie- vezica urinara se izoleaza de apex, se exfoliaza din peritoneu si se traverseaza ligamentul canalului urinar, se izoleaza partea pelviana a ureterului si se traverseaza la 3 cm de locul in care se varsa in vezica urinara. Vezica urinară este înlocuită cu un segment al intestinului, sau ureterul este adus pe peretele abdominal anterior.

B-3

1.Hir. operă.- se numește efect mecanic asupra țesuturilor și organelor pacientului, produs de un medic în scopul tratării, diagnosticării sau restabilirii funcției unui org-ma și realizat în principal cu ajutorul inciziilor și diferitelor metode de conectare a țesuturilor. În majoritatea operațiilor chirurgicale, se obișnuiește să se facă distincția între două elemente principale - accesul operațional și recepția operațională.

^ acces online apelați partea din operație care asigură chirurgului expunerea organului pe care este programată efectuarea uneia sau alteia intervenții chirurgicale.

^ Recepție operațională ei numesc partea principală a chirurgiei.intervenția asupra organului afectat, metoda aleasă pentru eliminarea focalizării patologice, caracteristicile tehnicii acestei operații.

^ Oper.constă din elemente succesive:

Pregătirea pacientului pentru intervenție chirurgicală, anestezie și efectuarea intervenției chirurgicale în sine.

Intervenția chirurgicală include: 1) incizie tisulară pentru a expune organul afectat; 2) efectuarea unei operații asupra organului propriu-zis; 3) conexiunea țesuturilor perturbate în timpul operației.

După natura şi scopurile operei.hir. interventiile pot fi impartite in 2 grupe : radical și paliativ.

radical numite chir intervin, în care urmăresc eliminarea completă a focalizării patologice.

paliativ numite intervenții chirurgicale, care au ca scop ameliorarea stării pacientului (dacă este imposibilă îndepărtarea organului afectat) și eliminarea simptomelor care pun viața în pericol.

Operațiunile pot fi one-shot, two-shot sau multi-shot.

Cele mai multe operații sunt efectuate într-o singură etapă, în timpul căreia se iau toate măsurile necesare pentru a elimina cauza bolii, acestea sunt operații într-o singură etapă. Moment dublu operă. produs în cazurile în care starea de sănătate a pacientului sau riscul de complicații nu permite finalizarea intervenției chirurgicale într-o singură etapă. Dacă hir. intervenția se efectuează de mai multe ori pentru aceeași boală, apoi se numesc astfel de operații repetate.

^ Prin urgență performanța distinge operațiuni de urgență, urgente și planificate.

de urgență necesită implementare imediată. De exemplu, oprirea sângerării, deschiderea tracheei (traheotomie), Urgent sunt luate în considerare, a căror implementare poate fi amânată pentru o perioadă scurtă de timp, necesară pentru clarificarea diagnosticului și pregătirea pacientului pentru intervenție chirurgicală. Planificat numit hir. interventii efectuate dupa o examinare sistematica a pacientului si pregatire pentru interventie chirurgicala.

Toate operațiunile în funcție de orientarea țintă sunt împărțite în 2 grupuri: medical si diagnostic.

Terapeutic are ca scop eliminarea focarului bolii sau restabilirea funcției afectate a organelor.

K diagnostician. includ biopsie, angiografie, în unele cazuri - laparotomie de probă, toracotomie și alte intervenții care vizează clarificarea diagnosticului.

^ 2. Zona axilară (REGIO AXILLARIS) Zona conține țesuturi moi situate m/ la articulația umărului și a pieptului. Granițe: față- marginea inferioară a muşchiului pectoral mare; spate- marginea inferioară a muşchiului lat al spatelui şi rotundul mare; linie internă(condițional), conectând marginile acestor mușchi pe piept; în aer liber- o linie care leagă aceleași margini pe suprafața interioară a umărului. Cu un membru abdus, zona arată ca o fosă (sau goală) fosa axilaris, care, la îndepărtarea pielii, fasciei, fibrelor, vaselor și nervilor, se transformă într-o cavitate (cavum, s. spatium axilare).

STRATURILE. Piele conține un număr mare de glande apocrine și sebacee.

^ Fascia superficială Fascia adecvată (fascia axilaris)

După îndepărtarea propriei fascie, mușchii care limitează cavitatea axilară sunt expuși. Acesta din urmă are forma unei piramide patrulatere trunchiate cu baza întoarsă în jos. Ziduri subsuoară anterior- mm. pectoralul mare și minor; spate - mm. subscapular, 1atissimus dorsi si mare mare; intern- partea laterală a toracelui (până și inclusiv coasta IV), acoperită cu m. serratus anterior; în aer liber- suprafaţa medială a humerusului cu t. coracbrahial acoperind-o şi capul scurt al t. biceps.

În peretele din spate al axilei, între mușchi se formează două deschideri, prin care trec vasele și nervii.

medial-trilateral(foramen trilaterum). Este limitat: de sus - mm. subscapularis și teres minor, sub m.teres major, lateral cap lung m. triceps. Vasa circumflexa scapulae trec prin ea.

Lateral-cadrilateral(foramen quadrilaterum). Este limitat: de sus - mm.

Subscapular și teres minor, sub m. mare mare, cap medial lung m. triceps, lateral - gâtul chirurgical al humerusului. N trece prin el. axilaris si vasa circumf1exa humeri posteriora.

^ Conținutul axilei este: 1) țesut adipos liber; 2) ganglioni limfatici; 3) a. axilaris cu ramurile sale; 4) v. axilaris cu afluenții săi; 5) plexul brahial cu nervi care se extind din acesta; 6) ramurile pielii II și (deseori) II nervul intercostal implicat în formarea n. intercostobrahia1is, care se leagă cu n. cutaneus brachii medialis.

^ Fibra regiunii axilare este concentrată:

1) în pereți și între pereții cavității axilare;

2) sub fascia axilară, în spațiul subfascial;

3) în vaginul fasciculului neurovascular.

Ganglionii limfatici axilele alcătuiesc cinci grupuri interconectate.

1. Noduri situate la peretele lateral 2. Noduri situate pe peretele medial 3. Noduri situate pe peretele din spate al cavității 4. Noduri situate în centrul acumulării de grăsime a cavității axilare

5. Noduri situate în trigonum c1avipectora1e, lângă v. achillaris, - apical.Ganglionii limfatici din regiunea axilară sunt adesea sursa abceselor formate aici, când infecția se transmite pe căile limfatice în caz de leziuni și boli ale mâinii și degetelor. Acest lucru duce la formarea de adenoflegmon.

^ 3. Intestinul subțire (Gejunum) și ileonul ocupă cea mai mare parte a etajului inferior al cavității abdominale. Ansele jejunului se află în principal la stânga liniei mediane, buclele ileonului se află în principal la dreapta liniei mediane. O parte a anselor, intestinul subțire, este plasată în pelvis.

Intestinul subțire este separat de peretele abdominal anterior prin epiploonul mare.

În spate, zac, organe care sunt situate pe spate. peretele abdominal și separat de intestinul subțire de peritoneul parietal: rinichi (parțial), partea inferioară a duodenului, vase mari de sânge (vena cavă inferioară, aorta abdominală și ramurile acestora). De sus, intestinul subțire este în contact cu colonul transvers și mezenterul acestuia. De jos, ansele intestinului, coborând în cavitatea pelviană, se află la bărbați cu intestinul gros (sigmoid și rect) în spate și vezica urinară în față; la femei, uterul este situat anterior anselor intestinului subțire. Pe laterale: intestinul subțire este în contact cu cecumul și colonul ascendent în partea dreaptă, cu colonul descendent și sigmoid în stânga.

^ Intestinul subțire este atașat de mezenter ; începând de la flexura duodenojejunalis până la trecerea la intestinul gros, este acoperită cu peritoneu pe toate părțile, cu excepția unei benzi înguste; unde sunt atasate foile mezenterului. Datorită prezenței mezenterului, mobilitatea intestinului subțire este foarte semnificativă, dar lungimea (înălțimea) mezenterului în tot intestinul este diferită și, prin urmare, mobilitatea sa nu este aceeași peste tot. Intestinul subțire cel mai puțin mobil este în două locuri: aproape de începutul jejunului, la flexura duodenojejunale și la sfârșitul ileonului, în zona unghiului ileocecal. Rădăcina mezenterului intestinului subțire (radix mezenterii) are o direcție oblică, mergând de la stânga sus în jos și la dreapta: de la jumătatea stângă a corpului vertebrei II lombare până la articulația sacroiliaca dreaptă. Lungimea rădăcinii mezenterului este de 15-18 cm.

^ Alimentarea cu sânge a intestinului subțire Este efectuată de artera mezenterică superioară, care dă numeroase ramuri intestinului subțire, precum și un număr de ramuri în jumătatea dreaptă a colonului. Nervii intestinului subțire însoțesc ramurile arterei mezenterice superioare; sunt ramuri ale plexului mezenteric superior.

deviatoare vase limfatice jejunul și ileonul converg la rădăcina mezenterului lor, dar sunt întrerupte pe parcurs de numeroase mezenteri noduli limfatici(nodi lymphatici mesenterici), al căror număr ajunge la 180-200. Ele sunt situate, potrivit lui Jdanov, pe 4 rânduri. Ganglionii centrali prin care trece limfa din intregul intestin subtire (cu exceptia duodenului) sunt considerati a fi 2-3 ganglioni situati pe trunchiurile vaselor mezenterice superioare in locul in care sunt acoperiti de pancreas.

^B–5

1) Regiunea temporală. Straturi: piele, fibre, fascia superficială, aponevroză temporală, interaponevroză și țesut subaponevrotic, mușchi temporal, os temporal.Vasele și nervii sunt dispuși în direcție radială în raport cu coroana. Arterele temporale superficiale și ramurile nervului facial în țesutul gras dermic, arterele temporale profunde în grosimea mușchiului temporal, media. coajă artă. - sub os în spațiul epidural. Deschiderea flegmonului regiunii temporale - Celuloza, spațiul regiunii temporale, limite - linii temporale superioare și posterioare, arc zigomatic inferior, în fața procesului zigomatic, oase frontale.

^ 2) Rezecția intestinului subțire – Indicatii: tumori, cangrena, hernii strangulate, tromboze, plagi împușcate. Narcoză, anestezie locală. Tehnica: incizie de-a lungul liniei mediane a abdomenului, la 2-3 cm de pubis, + deasupra buricului. O secțiune a intestinului subțire este scoasă în rană și izolată cu șervețele de tifon. Conturați limitele rezecției în țesutul sănătos. Zona rezecata este separata de mezenter prin ligatura vaselor. La ambele capete ale părții îndepărtate a intestinului se aplică împrăștiere. cu o clemă, la capete de-a lungul unei pulpe elastice, apoi la un capăt se taie intestinul prin răspândirea pulpei și se face un ciot, suturându-i lumenul cu o cusătură simplă prin interior din interior. Aceasta este cusatura cu blană a lui Sheniden, m / b și o cusătură de pătură. Deasupra nodurilor este o sutură seros-musculară. După îndepărtarea intestinului rezecat, se formează un al doilea ciot și se începe o anastomoză laterală. Peretele intestinului și bucle pentru 8 cm conectate. etc cu un număr de noduri de mici suturi sero-musculare conform Lashber (curat) la o distanță de 0,5 cm în mijlocul întinderii liniei de sutură, la 0,75 cm de ele, decupează stiva intestinală paralel cu sutura. linia. După ce au deschis, de asemenea, lumenul a 2 bucle de pilota, acestea încep să cuseze marginile interioare cu o sutură catgut de răsucire continuă aspră prin toate straturile. Buzele exterioare sunt unite cu o sutură Schmideny (a 2-a sutură murdară), pe mucoasă se aplică un număr de suturi sero-musculare Evil (curate) Capetele oarbe ale bonturii sunt fixate cu mai multe suturi de peretele intestinal pentru a evita invaginare.

^ 3) Instrumente de bază de vindecare : 1-unelte de separare a țesuturilor (cuțite); 2- instrumente pentru oprirea sângerării (cleme, ligaturi); 3- Unelte auxiliare (pensete, cârlige) 4- Unelte pentru conectarea țesuturilor (suport pentru ace)

Reguli de utilizare a instrumentului în stare bună: - folosiți-l în scopul propus (bisturiul nu poate fi așezat pe os); - țineți instrumentele cu ușurință și încredere; - efectuați ușor manipulările; - fii atent la tesuturile vii. Bisturiul este instrumentul principal, pentru a ține - un stilou, un cuțit de masă, un arc. Foarfece: drepte, contondente, curbate (Cooper), drepte ascuțite, suporturi pentru ace, pensete (anatomice, khir-e, cu lamele)

B - 6

3) Operații în afara pancreasului Acces: laparotomie mediană superioară. Pancreasul poate fi abordat în 2 moduri: 1) prin ligamentul gastrocolic, este disecat, aplecat în epiploonul mic, stomacul este împins în sus și colonul în jos. 2) prin epiploonul mic prin disecarea ligamentului gastric transvers. 3) prin mezenterul colonului transvers (pentru drenajul chisturilor pancreatice) Pentru pancreatita acută . Obiective: 1) oprirea activării enzimelor și distrugerea în continuare a glandei prin crearea unui flux bun pentru secret. 2) crearea unui canal larg pentru evacuarea secțiunilor sechestrate ale pancreasului. 3) eliminarea procesului inflamator din pancreas. Acces: Laparotomie medie superioară cu trecere, dacă este necesar, spre hipocondrul drept, se efectuează tamponarea largă a sacului omental, se efectuează drenajul sacului omental: se disecă ligamentul gastrocolic (înainte de aceasta, soluție 0,25% de novocaină). injectat în el), fără a diseca capsulele pancreasului în spațiul adiacent, se injectează soluție 0,25% de novocaină și 50 de mii de unități de trasilol. În pancreas, 5-5 tampoane sunt injectate lejer în punga de umplutură și ținute, ligamentul gastrocolic se suturează cu suturi separate la tampoane și drenaj și se sutează la partea parietală a peritoneului. Operații pentru tumorile pancreatice În caz de cancer al capului, al părții ampulare a căii biliare comune și al mamelonului duodenal mare, rezecția pancreatoduodenală este o operație radicală. 1) Mobilizarea capului pancreasului, duodenului și a părții distale a stomacului de-a lungul curburii mici și mari 2) intersecția căii biliare comune și a duodenului. 3) Îndepărtarea într-un bloc a capului pancreasului, o parte a stomacului și partea inițială a duodenului. 4) impunerea unei anastomoze m/y cu ductul biliar comun, ciotul pancreasului și jejunul, partea rămasă a stomacului. Și jejunul (impunerea unei anastomoze interintestinale),

^ 1) Conectarea și separarea țesuturilor . Separarea se realizează cu ajutorul instrumentelor de tăiere. Electrotomie - efectuată cu instrumente electrochirurgicale speciale (folosind curent de înaltă frecvență) - fără sângerare. Principiu: strict în concordanță cu incizia, trebuie să corespundă cursului vaselor mari de sânge și nervilor, pentru a evita deteriorarea acestora, ținând cont de localizarea liniei Lascher - stratul de plasă II. Tehnica: 1) se fixează cu 2 degete 2) pielea și țesutul subcutanat (până la fascia corespunzătoare) sunt disecate imediat dintr-o singură mișcare 3) se ridică cu 2 pensete, se face o mică gaură în fascie și se introduce o sondă canelată în ea , prin care sacul facies este tăiat cu bisturiul, țesut conjunctiv: 1) sângeros (sutură) - cel mai curat mod (mătase, catgut, nailon) 2) nesângeros (gips)

2) Sânul - partea a corpului care se află între gât și abdomen. Frontiere: superior - trece de-a lungul marginilor superioare ale sternului și claviculei, în spate de-a lungul unei linii orizontale trasate prin procesul spinos al celei de-a 7-a vertebre cervicale, inferior - trece de la procesul xifoid al sternului oblic în jos pe arcadele costale, în spate într-un drept. linie trasată de la capătul distal al celei de-a 12-a coaste până la procesul spinos al celei de-a 12-a vertebre toracice. Mușchii toracici: mușchii pectorali superficiali (se referă funcțional la mușchii centurii scapulare), mușchii toracici profundi sau intrinseci - mușchii intercostali externi/interni, mușchii transversali ai pieptului, diafragma, tendoanele centrului diafragmei, partea musculară a diafragmei: piept – începe de la suprafața interioară a procesului xifoid. Costal - incepand de la 7-12 coaste, lombar - incepand de la nivelul a 10 g de vertebra, straturi: piele, vene safene, nervi cutanați, fascia proprie, mușchi. Topografia spațiilor intercostale: umplute cu mușchi intercostali, vase, nervi, limfatici și ganglioni., care trec în golurile intermusculare, canalele costale. Fisura costală este delimitată de sus de șanțul costal, în exterior și în interior de mm costal, mai adânc decât mușchii costali externi sunt fasciculele nervoase vasculare. Cei 6 nervi costali inferiori inervează peretele cianotic lateral anterior inflamația pleurei și plămânilor  dureri abdominale. Vasele și nervii m\costali profundi - m\redernye mm și cartilajele costale, din interior căptușite cu fascia intratoracică, mai adânc - un strat de fibre libere, care îl separă de pleura în creștere.

^ B -71) V. N. Shevkunenko - munca sa a făcut posibilă stabilirea diferențelor în structura topografiei organelor și identificarea modificărilor semnelor care determină aceste diferențe cu forma fizicului. Acest lucru facilitează diagnosticul bolilor, clarifică patogeneza și cursul unor procese patologice, explică complicațiile operațiilor neoperaționale și contribuie la dezvoltarea unor abordări și tehnici operaționale raționale. Publicat „Atlasul sistemului nervos și venos periferic”.

^ 2) Articulația umărului. Formată din: capul humerusului și suprafața scapulei. Deasupra îmbinării atârnă o boltă, imaginea acramionului și a procesului coracoid. Puncția umărului: se poate efectua din față și din spate. - pentru a realiza o puncție a articulației se sondează în față apofiza coracoidă a scapulei, iar direct sub ea se face o injecție, se avansează acul înapoi, între apofiza coracoidiană și capul humerusului până la adâncime. de 3-4 cm;proces, in fosa formata din marginea posterioara a muschiului deltoid si marginea inferioara a muschiului supraspinat, acul este trecut anterior spre procesul coracoid la o adancime de 4-5 cm.iar de la in interior, articulatia este acoperita de subscapularul de mosc, corocobrochialis de mosc, iar capul bicepsului de mosc, in afara articulatiei este acoperit de muschiul deltoid, in apropierea pungii sinoviale articulare. Pe partea superioară a tuberculului mare al humerusului și a tendonului mușchiului supraspinat - bursa subdeltoidea, bursa subacromiala (este mai înaltă) comunică cu acesta.Acești pungi nu comunică cu cavitatea articulară. Bursa m. Subscapularul comunică cu cavitatea articulară și se conectează cu bursa subcorocoidea (la baza procesului coracoid), articulația este reatașată de gâtul anatomic al humerusului.Ligamentul lig corocohumerale întărește punga. 1) sus - lig gienohumorale 2) lig gienohumorale mediu - din interior 3) lig gienohumorale inferior - de jos. În lipsa mass-media ligamentele – luxație în articulația umărului.Cavitatea articulației umărului este extinsă datorită a 3 inversiuni: subscapular, axilar și intertubercular. Sublopată la nivelul secțiunii superioare anterioare a gâtului scapulei (pungă sinovială a substratului mușchiului). Între tuberculi se formează datorită proeminenței regiunii sinoviale. în şanţul tuberculilor de-a lungul tendonului capului lung al muşchiului biceps.

^ 3) Indicații Cuvinte cheie: ruptură de rinichi, leziune prin strivire, nefrolitiază. Poziționați pe o parte sănătoasă cu o rolă plasată sub ea. Acces mai ridicat în timpul operațiilor la rinichi. Subdivizat în transabdoninal și extraperitoneal. Abordările transabdominale includ laparotomia mediană și pararectală. Toate accesele extraperitoneale sunt împărțite în incizii verticale (incizia lui Simon), orizontale (incizia lui Pean) și incizii oblice Fedorov, Bergman-Israel. Cel mai optim este accesul Fedorov. Nefrectomie (standard). Unul dintre accesele extraperitoneale expune rinichiul și disecă frunza posterioară a capsulei sale exterioare. După ce rinichiul este izolat de capsula grasă din toate părțile, acesta este scos în rana chirurgicală. Alimentele pediculului renal, venei, arterei, peretelui posterior al pelvisului și ureterului sunt expuse secvenţial. Se aplica 2 ligaturi pe ureter si il incrucisez intre el la marginea treimii superioare si mijlocii. Cu ajutorul unui ac Deschamp se aduc 2 ligaturi de matase sub fiecare dintre vase la o distanta de 1 cm una de alta. Se taie ligaturile, se scoate rinichiul, se aduce un dren, care se scoate prin coltul posterior al plagii (se indeparteaza in 5 zile). Rezecţie: cu tuberculoză, echinococ, leziune închisă, împușcătură. Aceasta este o operație de conservare a organelor. Accesul conform lui Fedorov expune rinichiul, piciorul rinichiului este prins cu un sfincter elastic. Cu un cuțit - crestături în formă de pană în țesutul sănătos. Nefropatie : cu corp străin, răni pătrunzătoare oarbe, pietre. Rinichiul este expus cu o incizie abdominală oblică și scos. Disecați capsula, diluați țesuturile, îndepărtați cu o clemă. Nefrostomie: prin orificiile rinichilor, drenajul cauciucat este introdus în pelvis (dacă ieșirea din ureter este dificilă) Nphropexie : rinichi căzut rătăcitor.

B-8.

^ 1. Predare despre fascia.

Fascia- Aceasta este o teacă de țesut conjunctiv de diferite structuri și severități, care acoperă în principal mușchii. La fel și alte formațiuni anatomice. 2 tipuri de fascie: superficială și proprie. superficial- o foaie de diferite grade de grosime, care tapeteaza interiorul tesutului adipos subcutanat, facand mobil stratul de suprafata in raport cu propria fascia. Formează cazuri pentru anatomist. formațiuni localizate în țesutul adipos subcutanat (vene, artere, nervi, ganglioni limfatici, mușchi faciali, organe interne). propriu- asociate de obicei cu oase, forme de carcase, foi de sept, aponevroze. Afișat în mai multe foi. Fascia proprie crește împreună cu tendoanele plate, formează o singură structură anatomistă cu acestea. Spațiu celular (fascial) spațiu umplut cu fibre între foile fasciale sau între foaia fascia și formațiunea anatomistă. Cazurile frecvente ale ego-ului sunt golurile celulare, canalele și paturile fibroase osoase. Golul celular este spațiul situat între organ și fascia care îl acoperă. Canale - de obicei formate nu numai de fascie, ci și de alte conexiuni dense - formațiuni TC (ligamente și oase etc.), uneori mușchi. Os - paturi fibroase (fasciale, paturi musculare) răspândite în regiunea membrelor. De obicei, ele sunt limitate la propria fascia, septele acesteia la os și os. Țesutul gras interfascial umple spațiul celular dintre cazurile fasciale ale formațiunilor anat. Este, de asemenea, m / b situat între cazurile de fascie ale formațiunilor anat și fascia parietală.

Frontiere: superioară - linia 4 cm deasupra epicondililor umărului; linia de jos este de 4 cm. sub epicondil; intern - vertical prin epicondilul medial; extern – vertical prin epicondilul lateral. Straturi: pielea este subtire, tesutul subcutanat are structura lamelara, fascia superficiala, fascia proprie: 2 septuri se intind din f, cubiti, care se continua de la umar, ingrosate in centru din cauza aponevrozei m. Bicipitalis brachii, mușchi: 3 grupe fiecare în 2 straturi: a) m. Brahioradialis, m. supinator - lateral; b) biceps brahial, m. brahial - în centru, deasupra cotului; c) mm. pronator teres, flexor carpi radialis, palmar lung, flexor carpii ulnaris, mai profund si medial m.flexor digitorum superficialis. Ziduri: tendoane m. biceps brahial, m. brachi radialis, sul. cubitalis anterioses lat. et .medial, epicondilii humerusului venei safene, îndoirea cotului. Conținutul fosei cubitale: vase și nervi . fascicule vasculare-nervoase: A. colateralis radialis. n. radialis se află pe capsula articulară în golul dintre mm. brachioradialis et supinator la nivelul epicondilului lateral, nervul este împărțit în 2 ramuri: profund (se duce în regiunea din spate a antebrațului în canalis supinatorius) și superficial (se duce în regiunea anterioară a antebrațului), a.vv. . brahiales se află la marginea interioară a tendonului m.biceps brahial, sunt împărțite în aa. radialis et ulnaris sub aponevroză m. bicipitis brachii. n medianus trece 0,5-1 cm în interior de a. brahialis, părăsește zona dintre capetele m.pronator teres.

^ 3. Mastita purulentă. Localizarea abceselor: subcutanat, vnr lobuli ai glandei, intre capsula fasciala a glandei si fascia pectorala. Recepție op: în funcție de localizare. 1) Subcutanat: se deschide cu incizii liniare îndreptate radial în raport cu mamelonul, cavitatea deschisă se golește de puroi, se drenează și se umple cu antiseptice, rănile nu sunt suturate. 2) Cu abcese profunde și flegmon, de la marginea pigmentului se fac incizii radiale. pete în jurul mamelonului de 5-6 cm, adânc. Dar o incizie arcuată de-a lungul pliului pielii sub glanda mamară sau paralelă cu aceasta este mai bună. 3) Flegmonii retromamari (situați în spatele glandei mamare - între aceasta și fascia toracică) sunt deschise în același mod, vezi mai sus. Etapa finală: cavitățile deschise sunt golite de puroi și mase necr, drenate cu tampoane libere cu o soluție antiseptică.

Biletul numărul 10

1) TRANSPLANTOLOGIE

O ramură a chirurgiei care se ocupă cu transplantul de țesuturi și organe și care studiază compatibilitatea TC. și conservarea țesuturilor și organelor.

Tipuri de transplant: * autogen - donator și primitor - aceeași persoană

1) izogeni - gemeni ovarieni

2) singeneic - înrudit. gradul I

3) alogenic - transplant de la o persoană la o persoană

4) xenogenic - transplant de la viu la om

5) protetica org. - în și așa mai departe. cu utilizarea de - m materiale sintetice, și alte inorg. lucru-tv.

Tipuri de transplant de țesut: gratuit: transplan – trecerea de la unul parte a corpului la alta sau de la un organism la altul.

Replantare - mc afectat. iar organele sunt transplantate înapoi la locul lor inițial.

Implantare - transferat în regiunea din apropiere.

Nu este gratis: conectat sau din plastic pe piciorul de alimentare, prevede conectarea mall-ului tăiat. clapați cu patul original până când partea mutată crește într-un loc nou.

Piele de plastic.

Mai des se folosește autoplastia cutanată, versiunea sa gratuită sau negratuită.

Gratuit: cn - b Yatsenko - Reverden; cn - b Tirsha; cn - b Lawson - Krause.

Nu este gratis: asigură formarea unui lambou de piele și celule cutanate, menținând o legătură cu țesutul matern prin piciorul de hrănire.

PLASTIA MUSCULARĂ: utilizată pentru umplerea cavităților osoase la pacienții cu osteomielita și fistule bronșice. Plastie regională pentru defectele de închidere ale st. abdominale. hernia liniei albe a abdomenului etc.

PLASTICĂ DE TENDONURI ȘI FASCIUM: pentru est.

Pierdute f membre, precum și gr.parali-

Numiți mușchi. Fascia pentru întărirea capsulei articulare. Inlocuire defect TV. creier. obol, formarea artei - primul sfincter al pr. intestinului.

PLASTIA OSSA: pentru refacerea formei pierdute si cosmetice a organului, eliminand defectul boltii craniene sau maxilarului.

PLASTIA NERVIVĂ: convergența capetelor sale și eliminarea cauzelor care împiedică regenerarea. Opțiuni de operație 1, 2 sutură, transplant de nervi, neuroliză.

PLASTIA VASCULARĂ: folosind - t autotransp - tu (vene, artere), proteze sintetice (dacron, teflon etc.). la primitor în 7–10 zile de la subtransplant și are ca scop respingerea transp-ta. În RTI, baza de T-killers, macrofage și T-lim-vă dați seama. În scopul creșterii eficienței se efectuează - ti transp. - și nespecifice. imunosupresie.

Blocarea sistemului imunocompetent al primitorului cu agenți antimitotici, GC, seruri antilimfocitare. cu stimularea unică a activității celulelor T-supresoare.

Format: umăr, os radial și ulnar.constă din 3 articulații și o cavitate și o capsulă comună.Interfața articulară este proiectată în față de-a lungul liniei transversale la 1 cm sub cea mai târziu. Și 2 cm sub epicondilul medial al umărului. Capsula articulară este fixată în fața humerusului deasupra radiusului și fosei coronare, în spatele fosei cubitale, de oasele antebrațului de-a lungul marginii cartilajului articular.Inervație: n ulnare, radial

Aprovizionarea cu sânge: a. brahial is, a colateral's radialis et ulnaris sup. V. cefalica, v. bazilica, v. intermedia cubiti Punctul slab este reccessus sacciformis, care este îndreptat către straturile profunde ale antebrațului.

^ 3) OPERAȚII DE COLON:* REZECȚIA DE COLON

* APLICAREA FISTULEI FECAL - COLOSTOMIE

* ARTĂ OVERLAY ANUS

Operațiile la intestinul gros sunt diferite de operațiile la intestinul subțire. Subțirea și sensibilitatea artei, cea mai proastă nutriție a ei, prezența unei zone neacoperite de peritoneu, mai infectată. Conținutul intestinal face cusătura mai puțin fiabilă. În loc de o cusătură pe 2 rânduri, se folosește una cu 3 rânduri: 1n interior. și două sero-musculare, rândul 3 m.b. înlocuit prin fixarea la linia suturii seros-musculare a suspensiilor adipoase. ^ REZECȚIA COLONULUI:

POK - I: cancer, torsiune și invaginație, însoțite de necroză, megasigma - un colon sigmoid gigant, leziuni intestinale extinse - ka, fistule, colită ulceroasă.

ANEZBOL - E: anestezie sau locuri. anestezie.

^ REZECȚIA JUMATĂȚII DREPTĂ A INTESTINULUI RIM-THE:

Îndepărtarea orbului cu secțiunea terminală a ileonului, marginea (în sus) și secțiunea dreaptă a colonului transvers. Se mobilizează jumătatea dreaptă a intestinului P. - O, se taie și se îndepărtează împreună cu colonul posterior și ileonul terminal. Se impune o anastomoză m \ ei (parte-a-parte antiperistaltică).

REZECȚIA SIMULTANĂ A SIGMOIDELOR: Se deschide cavitatea abdominală cu o incizie mediană inferioară. Colonul sigmoid este îndepărtat în plagă, aproximativ în zona patolului. proces. Primul moment al operației este o excizie în formă de pană a mezenterului, corespunzătoare secțiunii îndepărtate a intestinului. După suprimarea mezenterului, cavitatea abdominală este izolată cu grijă cu tampoane de tifon. Secțiunile intestinului, care ar trebui să fie conectate prin anastomoză, sunt aplicate între ele de-a lungul marginilor, sunt suturate cu noduri seros-musculare cu suturi - suporturi care le fixează în această poziție. Intestinul este traversat alternativ la unul și celălalt capăt în direcția transversală, zona afectată este îndepărtată și golurile sunt conectate capăt la capăt.

REZECȚIA ÎN DOUĂ ETAPE A NUMĂRULUI DE SIGMOID DUPĂ GREKOV: Se deschide cavitatea abdominală cu incizia mediană inferioară și se conectează unul lângă altul cu o anastomoză. Faceți o a doua incizie oblică în regiunea iliacă stângă. se îndepărtează zona cu procesul patologic, se suturează incizia mediană. Timp de câteva zile, vasele sunt legate și mezenterul este disecat. Zona afectată este tăiată în afara cavității abdominale și lumenele intestinale rezultate sunt închise cu o sutură pe 3 rânduri.