Metode pregleda ginekoloških bolesnica. Podaci o prethodnim bolestima ženskog spolnog područja

Anatomija

Vanjske genitalije (vulva)

Velike usne formiraju rubove kože na stranama vulve i predstavljaju muški analog skrotuma. Sprijeda su u kontaktu s prednjom eminencijom (stidna simfiza, Venerina eminencija), straga - sa strukturama koje se odnose na stražnju komisuru. Medijalno od velikih usana su male, bočno prekrivene kožom bez dlaka, a medijalno - vaginalna sluznica. Prednji spoj malih usana čini prepucij klitorisa, stražnji spoj čini frenulum stidnih usana.

Mišići dna zdjelice (dijafragma zdjelice)

mišići, podizanje anusa, formiraju mišićno dno zdjelice i uključuju mm. pubococcygeus, puborectalis, iliococcygeus I kokcigeus. Distalno od mišića levator ani nalaze se površinski mišići koji čine urogenitalnu dijafragmu. Bočno od ovih mišića su t. ischiocavernosus. mm. bulbokavernozni I poprečni perinealni mišići, tkanje medijalno, dolaze iz stidne simfize.

unutarnje genitalije

Mišići sa strane zdjelice prikazani su mm. iliacus, psoas I obturator internus. Opskrba krvlju vrši se iz unutarnjih ilijačnih arterija, osim srednje sakralne arterije. Unutarnja ilijačna i hipogastrična arterija dijele se na prednje i stražnje grane. Prednja grana hipogastrične arterije dovodi do opturatorne, uterinske, gornje i srednje cistične arterije. Inervaciju provode išijatični, obturatorni i femoralni živci.

Ginekološka povijest

Ginekološka anamneza treba uključivati ​​dob pacijentice, posljednju menstruaciju, broj trudnoća, poroda i pobačaja, opće zdravstveno stanje i posljednju korištenu kontracepcijsku metodu.

Sistematski pregled

Ginekološki pregled uključuje pregled mliječnih žlijezda, abdomena i zdjelice, vanjskog spolovila s zapisom rezultata, pregled rodnice u zrcalu i uzimanje brisa iz cervikalnog kanala za citološki pregled. Nakon uklanjanja zrcala radi se bimanuelni pregled zdjelice. Zatim - rektovaginalni pregled.

Dijagnostičke studije

Citološki pregled cervikalnog kanala

Proizvedeno od dobi od 18 godina ili ranije ako je pacijent spolno aktivan. Većina žena i pacijentica koje se podvrgavaju totalnoj histerektomiji zbog tumora vrata maternice trebala bi se podvrgnuti ovom postupku jednom godišnje. U slučaju patologije koja nije povezana s neoplazmama cervikalnog kanala, svod rodnice se citološki ispituje svakih 3-5 godina.

Klasifikacija cervikalne patologije prikazana je u tablici. 39.1.

Atipični brisevi ili brisevi sa znakovima teške upale ponavljaju se nakon 3 mjeseca. Uz održavanje atipične slike u razmazima, indicirana je kolposkopija, koja vam omogućuje razlikovanje displazije od neoplazije.

biopsija tkiva

Biopsiju tkiva kod sumnje na lezije vulve, vagine, vrata maternice i maternice treba obaviti u specijaliziranoj ustanovi. Biopsija vulve se radi nakon infiltracije područja biopsije s malom količinom 1% otopine lidokaina odgovarajućom iglom (27). Nasuprot tome, ektocervikalna biopsija ne zahtijeva anesteziju. Biopsiju endometrija treba provoditi samo u odgovarajućoj zdravstvenoj ustanovi, prije zahvata potrebno je uvjeriti se da pacijentica nije trudna.

Ispitivanje vaginalnog iscjetka

Patološki iscjedak iz rodnice podliježe ispitivanju. Normalni vaginalni pH je 3,8-4,4; kod pH 4,9 ili više indiciran je pregled na bakterijske i protozoalne infekcije.

Vlažni nativni preparat stavlja se na montažnu ploču mikroskopa u maloj količini fiziološke otopine i ispod pokrovnog stakla. Pokretne trihomonade karakteristične su za trihomonijazu rodnice, "ključne stanice" - za bakterijski vaginitis prisutnost leukocita ukazuje na razne upalne bolesti rodnice, vrata maternice i mokraćnog sustava, poput gonoreje, klamidije. Uzorku i vaginalnom materijalu za ponovni pregled dodaje se 10% otopina kalijevog hidroksida. Kalijev hidroksid lizira stanični materijal i omogućuje uočavanje micelija karakterističnog za kandidijaza upala rodnice.

Tablica 39.1. Cervikalna citološka klasifikacija (SAD)

SUKLADNOST UZORAKA

Zadovoljavajuće za istraživanje
Zadovoljavajuće za proučavanje, ali ograničeno... (specifičnost)
Nezadovoljavajuće... (specifičnost)

U granicama normale
Benigne promjene stanica (vidi opisnu dijagnozu)
Abnormalne epitelne stanice (vidi opisnu dijagnozu)

OPISNA DIJAGNOZA BENIGNIH STANIČNIH PROMJENA

Trihomonijaza (Trichomonas vaginalis)
Gljivične lezije
Dominacija kokalne flore
Sadrži aktinomicete (Actinomyces sp.)
Sadrži herpes simplex virus

REAKTIVNE PROMJENE

Promjene uzrokovane upalom
Atrofija u kombinaciji s upalom
Zračenje
intrauterina kontracepcija

EPITELNE STANICE, ANOMALIJE, STANICE SKVAMOZE

Atipične skvamozne stanice, slabo diferencirane
Skvamozno intraepitelno oštećenje stanica u početnoj fazi razvoja, uključujući ljudski papiloma virus
Značajan stupanj razvoja skvamozne intraepitelne ozljede, uključujući umjerenu i tešku displaziju, rak in situ
Planocelularni (skvamozni) karcinom

Žljezdane stanice

Stanice endometrija citološki benigne u žena u postmenopauzi Atipične žljezdane stanice slabo diferencirane
Endocervikalni adenokarcinom
Adenokarcinom endometrija
Ektopični adenokarcinom
Nespecifični adenokarcinom

Hormonalni bris-otisak koji odgovara dobi i anamnezi
Hormonalni bris-otisak koji ne odgovara dobi i anamnezi
Hormonalni pregled nije moguć zbog ... (razlozi)

Na gonoreju se sumnja kada se Gram-negativni intracelularni diplokoki nađu u vaginalnoj sluzi na Gramu. Kod sjetve gonokoka dokazuje se gonoreja; uzročnik, uzgojen na "čokoladnom" agaru.

Testovi na trudnoću

U mokraći se utvrđuje povećana količina p-podjedinica humanog korionskog gonadotropina. Serijsko određivanje razine hormona koristi se u liječenju prijetećeg pobačaja, izvanmaternične trudnoće ili trofoblastičnih bolesti.

Patološko krvarenje

Menstrualni ciklus varira od 21 do 45 dana s trajanjem krvarenja od 1 do 7 dana.

Krvarenje povezano s trudnoćom

Krvarenje se može pojaviti u 25% normalnih trudnoća, ali treba ga smatrati prijetećim pobačajem dok krvarenje ne prestane. S prijetećim pobačajem, cervikalni kanal se zatvara i maternica se procjenjuje u smislu anamneze i gestacijske dobi. Pobačaj u tijeku dijagnosticira se kada cervikalni kanal otvori i fetalno tkivo se pojavi u kanalu. Pobačaj je nepotpun nakon djelomičnog izbacivanja jajne stanice. Na nepotpuni pobačaj a pobačaj u tijeku proizvesti kiretažu.

Izvanmaterničnu trudnoću treba razmotriti kod svake pacijentice s pozitivan test trudnoća, bol u zdjelici i abnormalno krvarenje iz maternice.

Trofoblastne bolesti također mogu uzrokovati abnormalno krvarenje povezano s pozitivnim testom na trudnoću. korionadenom ( hidatiformni madež) sugerira prekomjerno povećanje maternice (prema anamnezi trudnoće) i prisutnost tkiva u vagini, sličnog grožđu. Za dijagnozu se koristi ultrazvuk.

Disfunkcionalno krvarenje iz maternice

Karakteriziraju je neredovite menstruacije s rijetkim dugim intervalima amenoreje. Uzrok je u pravilu sekundarna insuficijencija funkcije jajnika. Za pregled je potreban test na trudnoću. Pregled otkriva nesekretirajući ili proliferativni endometrij. Ako je krvarenje jako, potrebna je kiretaža, ali u većini slučajeva propisano je cikličko liječenje pripravcima estrogena i progesterona.

Sekundarno krvarenje u neoplazmi

Tumori benigne i maligne prirode zahvaćaju genitalne organe od vulve do jajnika i mogu uzrokovati abnormalno krvarenje. Disfunkcionalna krvarenja u skupini bolesnika reproduktivne dobi najčešće su uzrokovana leiomiomom (fibromom). Ultrazvuk zdjelice i druge metode pregleda ovog područja omogućuju postavljanje dijagnoze.

Krvarenja u kombinaciji s tumorima jajovoda i jajnika su malobrojna, tumorska tvorevina u maloj zdjelici gotovo je uvijek palpabilna.

Krvarenje koje nije povezano s genitalnim područjem

Genitalno krvarenje može biti povezano sa sekundarnom koagulopatijom kada se koriste sistemski antikoagulansi koji uzrokuju abnormalno stvaranje ugrušaka i poremećaje hemostaze.

Bol

Bol povezana s menstruacijom definira se kao dismenoreja. Bol bez specifične patologije tumači se kao primarna dismenoreja. Sekundarni se kombinira s endometriozom, stenozom cervikalnog kanala i upalom u maloj zdjelici.
Akutna; bol u maloj zdjelici javlja se tijekom trudnoće, dobroćudnih ili zloćudnih tumora, nepotpunog pobačaja ili neginekoloških bolesti.
Patologija trudnoće uključuje prijeteći pobačaj, pobačaj u tijeku i izvanmaterničnu trudnoću.
Akutna bol u jajniku povezana je s destrukcijom fibroida, torzijom ciste jajnika ili njezinim tumorom. Spontano pucanje ciste na jajniku prati vrlo jaka bol.
Sekundarna bol u upalnim bolestima kombinira se s groznicom i drugim manifestacijama infekcije. Uvijek treba uzeti u obzir mogućnost neginekološke bolesti. Upala slijepog crijeva i druge akutne patologije gastrointestinalni trakt može uzrokovati bolove u zdjelici i trbušnoj šupljini.
Točna dijagnoza nije uvijek moguća tijekom pregleda, pa se koristi laparoskopija.

Neoplazma u zdjelici

Kod žena u reproduktivnoj dobi na trudnoću treba posumnjati uvijek kada je maternica povećana. Povećanje jajnika događa se tijekom ovulacije i krvarenja u žuto tijelo, koji se palpira dovoljno rano iu nekim slučajevima postoji nekoliko tjedana. Korisni ultrazvuk abdomena i vagine.

Povećanje maternice može biti posljedica trudnoće, fibroida, adenoma ili zloćudnih bolesti poput raka endometrija ili sarkoma. Povećanje jajnika moguće je kod endometrioze, ektopične trudnoće, jajovodno-ovarijalnog apscesa ili benignog (malignog) tumora.

infekcije

gljivična infekcija

Najčešći uzrok svrbeža genitalija mogu biti gljivice roda Candida. Svrbež je češći kod šećer dijabetes, trudnoća ili uporaba antibiotika. Dijagnoza se postavlja pregledom vaginalnog sekreta i koji se liječi lokalna primjena bilo kojeg lijeka iz skupine imidazola.

Pinworms su češći kod mladih djevojaka. Dijagnoza se temelji na otkrivanju odraslih crva ili identifikaciji jajašaca mikroskopski pregled materijal perianalnih nabora, sakupljen na ljepljivi flaster.

Trichomonas vaginalis -čest uzrok infekcije u vagini: s Le- čitanje: metronidazol 250 mg 3 puta dnevno tijekom 7 dana. G

Često je zahvaćena koža genitalija stidne uši i šuga. Liječenje se sastoji u korištenju masti prema Kwell metodi.

Gardenereloza - najčešća patologija uzrokovana patogenim bakterijama Gardenerella vaginalis. Vaginalni iscjedak je oskudan, sivozelenkaste boje s neugodnim "ribljim" mirisom. Dijagnoza se postavlja pronalaskom "ključnih stanica" liječenje provodi se metronidazolom 500 mg per os svakih 12 sati.

Virusne infekcije

papiloma virus(papilomavirus) osobe uzrokuje genitalne bradavice. Sastoje se od jedne rastuće formacije slične kvržici. Dijagnosticiran biopsijom. U liječenje koristiti lijekove za kauterizaciju, laser, krio- ili elektrokauterizaciju.

Jednostavan herpes očituje se prisutnošću bolnih vezikula s kasnijom ulceracijom. U početku je infekcija raširena, uzgoj uzročnika potvrđuje dijagnozu. Napadaj se može prekinuti i produžiti interval između napadaja primjenom aciklovira (Zovirax). Lijek se propisuje per os no 200 mg 5 puta dnevno. Pacijenticama s ulceracijom vulve ili vagine kao posljedicom herpes infekcije preporučuje se porod carskim rezom.

molluscum contagiosum uzrokuje skupinu čvorića koji svrbe s umbilikalnim udubljenjem u središtu. Liječenje sastoji se u uklanjanju kauterizacijom ili kiretažom.

Upalna bolest zdjelice

Otprilike 1,5 milijuna slučajeva upalne bolesti zdjelice dogodi se u Sjedinjenim Državama svake godine, čija je prevalencija ograničena na žene koje su aktivno seksualni život. Čimbenici rizika uključuju: dob ispod 20 godina, više spolnih partnera, neplodnost i prethodne infekcije.

Najčešći mikrobi gonokok I klamidija. Klasični simptomi su vrućica, bol u donjem dijelu trbuha s osjetljivošću pri pregledu zdjelice i gnojni iscjedak iz vagine. Diferencijalna dijagnoza uključuje akutni apendicitis, ektopičnu trudnoću, GI opstrukciju ili perforaciju i urolitijazu. Točna dijagnoza postavlja se na temelju laparoskopije, ultrazvuka i CT pregleda male zdjelice.

Liječenje. Bolesnici s peritonitisom, visokom temperaturom ili sumnjom na tubarno-ovarijski apsces primaju intravenske antibiotike.

Centers for Disease Control preporučuje cefoksitin 2 g IM s probenecidom oralno ili ceftriazon 250 mg IM, ili ekvivalentni cefalosporin s doksiciklinom 100 mg peroralno dva puta dnevno tijekom 10 do 14 dana.

Liječenje bolesnika u bolnici uključuje cefoksitin 2 g IV svakih 6 sati u kombinaciji s velikom dozom gentamicina (2 mg/kg) IV, nakon čega slijedi doza od 1,5 mg/kg svakih 8 sati Doksiciklin 100 mg oralno dva puta dnevno 10-14 dana nakon otpusta bolesnika iz bolnice. Druga mogućnost liječenja je klindamicin 900 mg IV svakih 8 sati s velikom dozom gentamicina (2 mg/kg) IV, zatim 1,5 mg/kg IV svakih 8 sati Otpušteni pacijenti primaju doksiciklin 100 mg dva puta dnevno oralno unutar 10-14 dana.

Operativno liječenje. Koristi se za intraperitonealnu rupturu tubarno-ovarijskog apscesa, apscesa i kronične boli u maloj zdjelici.

Određeno vrijeme, uz difuznu upalu, histerektomija s bilateralnom salpingo-ooforektomijom smatrana je operacijom izbora. Sada se uglavnom kod mladih žena s neostvarenom reproduktivnom funkcijom koristi manje radikalna operacija.

endometrioza

Endometrioza čini približno 20% svih laparotomija u žena reproduktivne dobi. Najčešće između 30. i 40. godine života. Točan razlog bolest je nepoznata. Postoji teorija da je početak povezan s degeneracijom menstruacije.

Patološka slika, koja se često opisuje kao pojava "vatrenog praha", je plavkaste ili crne boje. Bolest često zahvaća jajnike, a proces je bilateralan. Ostali zahvaćeni organi su utero-sakralni ligamenti, trbušna površina dubokih dijelova male zdjelice, jajovodi i rektosigmoidni.

Mnogi pacijenti nemaju kliniku, čak i uz značajno širenje procesa, dok drugi pate od jake boli, djelomično dismenoreje i seksualnih poremećaja. Često praćena neplodnošću i disfunkcionalnim krvarenjem.

Otkrivanje neoplazmi u maloj zdjelici i bolnih čvorova utero-sakralnog ligamenta daje ozbiljne razloge za pretpostavku endometrioze. Iako se na endometriozu može posumnjati na početku kliničkih manifestacija, za točna dijagnoza neophodna je biopsija i vizualizacija patologije, najbolje laparoskopijom.

Liječenje. Izbor liječenja uključuje uklanjanje bolesti konzervativnim ili kirurški. Ciklički oralni kontraceptivi i konvencionalni analgetici često se preporučuju asimptomatskim bolesnicima s minimalne forme endometrioza. Smatra se korisnim koristiti stanje pseudo-trudnoće za korištenje visokih doza oralnih kontraceptiva.

Danazol (danocrine) - slab oralni, androgen. Preporučena doza je 400-800 mg dnevno tijekom 6 mjeseci ili više. Posljednjih godina, agonisti hormona koji oslobađa gonadotropin korišteni su za simulaciju stanja pseudomenopauze. I danazol i agonisti gonadotropin-oslobađajućeg hormona koriste se u pre i postoperativnoj terapiji zajedno s kirurškim liječenjem.

Konzervativna kirurgija uključuje eksciziju svih vidljivih i dostupnih čvorova endometrioze uz očuvanje reproduktivne sposobnosti pacijentice. Kod endometrioze jajnika, poznate kao "čokoladne ciste", izvodi se resekcija koja štedi organe. Stopa trudnoća nakon konzervativna kirurgija približava se 50%.

Ako je indicirana ekstirpacija, važno je ukloniti svo tkivo jajnika kako bi se spriječila stimulacija rezidualne endometrioze. Totalna histerektomija s bilateralnom salpingooforektomijom i hormonskom nadomjesnom terapijom uz ponavljanje liječenja u slučaju neuspjeha prve operacije rijetko se koristi.

Izvanmaternična trudnoća

Tijekom proteklih 20 godina značajno se povećao broj izvanmaterničnih trudnoća. Kao rezultat poboljšanja dijagnostičkih metoda i pristupa liječenju, maternalna smrtnost se smanjila. U žena u posljednjih 10 godina reproduktivnog razdoblja rizik je više od 3 puta veći nego u žena u dobi od 16 do 26 godina. U anamnezi postoje naznake salpingitisa.

Klinički otkriti bol, često povezanu s nepravilnim krvarenje iz maternice, osjetljivost dodataka maternice, palpabilna u 50% slučajeva i bol u maloj zdjelici.

Za dijagnozu je najvažniji laboratorijski test humane p-podjedinice. korionski gonadotropin. Ultrazvuk male zdjelice s vaginalnom sondom omogućuje vam točno razlikovanje materničke i izvanmaternične trudnoće. U hitnim slučajevima, razina P-podjedinica ljudskog korionskog gonadotropina određuje se svakih 24-48 sati.S normalnom trudnoćom u ranim fazama, razina hormona se udvostručuje svaka dva dana. Vaginalni test omogućuje kliničko određivanje trudnoće u maternici ili jajovodu s povećanjem razine hormona za više od 1000 puta. Kod žena koje ne žele zadržati trudnoću dijagnostički može poslužiti kiretaža maternice s pregledom tkiva. U nedostatku fetalnog tkiva indicirana je dijagnostička laparoskopija.

Laparoskopija. Jedna od najvažnijih dijagnostičkih i kirurških metoda koja se koristi u proteklim desetljećima. Djelomična salpingektomija danas se izvodi laparoskopski. Sa značajnim razdobljem ektopične trudnoće koristi se totalna salpingektomija ili linearna salpingotomija.

Intraabdominalne operacije. Isti tretman je optimalan za pacijente čije stanje zahtijeva laparotomiju.

Defekti potpore zdjelice (dolje)

Defekti dna zdjelice (dna) uključuju prolaps maternice, cisto-, rekto- i enterocelu, avulziju uretre, vaginalni prolaps nakon histerektomije. Ova patologija se javlja kada porodne ozljede; stanja praćena povećanjem intraabdominalnog tlaka, pretilost, smanjenje razine estrogena, sekundarna slabost tkiva zbog nasljednih čimbenika ili povezana s pothranjenošću.

Prolaps maternice

Prolaps maternice je spuštanje njezinih dodataka na zdjelične kosti i vaginu. Ako grlić maternice strši na ulazu u vaginu, tada se radi o djelomičnom prolapsu. Ako maternica potpuno prolabira, onda je totalna.

Cistocela i rektokela

Stanje je uzrokovano hernijalnom izbočinom mjehura i rektuma u vaginu kroz široki ulaz u nju.

Enterokela

Hernijalna protruzija intraabdominalnih organa u vaginalni forniks. Često se javlja nakon histerektomije. Enterokela se često pogrešno dijagnosticira kao rektokela.

Avulzija uretre

Nekada se odvajanje uretre nazivalo uretrokela. Kada mokraćna cijev izgubi svoju normalnu potporu, strši u vaginu. U pravilu postoji kombinacija uretro- i cistocele.

stresna urinarna inkontinencija

Gotovo 40% žena starijih od 60 godina ima ovu patologiju. Neki se oblici odmah korigiraju, a često su u kombinaciji s gubitkom stražnjeg uterovezikalnog kuta. Prije intervencije, pacijente treba pregledati cistometrogramom.

benigni tumori

TUMORI JAJNIKA
Folikularne ciste

To su nerupturirani povećani Graafovi folikuli; moguća je njihova ruptura, uvijanje ili spontana regresija.

Cista žutog tijela

Može biti znatne veličine (10-11 cm). Ruptura ciste dovodi do ozbiljnog gubitka krvi, ponekad dolazi do vaskularnog kolapsa. Pritužbe i podaci pregleda slični su klinici ektopične trudnoće.

endometrioma

Cistični oblici endometrioze jajnika.

Ostatak Wolffovog kanala

Male jednokomorne ciste koje ne dolaze iz jajnika; proširenje i uvijanje se rijetko primjećuju.

Nefunkcionalni tumori

Cistoadenomi

Serozni cistadenomi - to su ciste s prozirnim stijenkama koje sadrže bistru tekućinu i jednostavan trepljasti epitel. Adekvatan liječenje predstavljena salpingo-ooforektomijom ili samo ooforektomijom. Mukozni cistadenom je cistični tumor s viskoznim sadržajem poput želea. Manje je vjerojatno da će tumori sluznice postati maligni u usporedbi s seroznim cistadenomima. Oko 20% seroznih i 5% mukoznih tumora su obostrani.

Neki se cistomi klasificiraju kao granični tumori ili adenokarcinomi s niskim malignim potencijalom. Prognoza je obično povoljna. S jednostranim procesom u žena reproduktivne dobi koristi se jednostrana adneksektomija.

U državi poznatoj kao abdominalni pseudomiksom, trbušna šupljina je ispunjena viskoznom sluzi. Tumor raste iz mukoznog cistoadenoma jajnika ili mukokele apendiksa. Histološki se utvrđuje benigno lokalno širenje i infiltracija okolnih organa. Liječenje sastoji se u obostranom uklanjanju jajnika i slijepog crijeva.

Teratom

Javlja se u bilo kojoj životnoj dobi, ali je češća u bolesnika od 20 do 40 godina. Obično su to benigne dermoidne ciste, ponekad imaju gustu konzistenciju, a zatim postaju maligne.

U mladih žena preferira se cistektomija jajnika, ako je moguće uz očuvanje funkcionalnog tkiva zahvaćenog jajnika. Ciste sadrže ekto-, mezo- i endodermalna tkiva zajedno s masnoćom koja, ako se rašire, može uzrokovati kemijski peritonitis. Biopsija drugog jajnika provodi se kada se pojavi patologija. U oko 12% slučajeva tumor je bilateralan.

Tumor Brenner (Brenner)

To su rijetki fibroepitelni tumori. Epitelni elementi slični su rudimentima Waltharda i javljaju se u starijoj dobi, imaju mali potencijal za malignost. Liječenje: standardna ooforektomija

Meigeov sindrom (Meige)

Ascites s hidrotoraksom, koji se smatra u vezi s benignim tumorima jajnika s fibroznim elementima (obično fibrom), čine Meigeov sindrom. Uzroci su nepoznati, ali ascitična tekućina nastaje iz tumora zbog poremećenog protoka limfe iz jajnika. Sindrom koji se liječi uklanjanje fibroma.

Funkcionalni tumori

Tumor granuloza-tekalnih stanica

Kacelularni tumori (tekomi) su benigni, ali u prisustvu granulozocelularnih elemenata mogu postati maligni. Tumori granuloznih stanica ponekad proizvode estrogen. Tumori se javljaju u bilo kojoj dobi (od djetinjstva do postmenopauze), ali češće u starijih osoba. preuranjen pubertet ili se kombiniraju promjene endometrija u hormonski aktivnom tumoru. Ako se bolest nađe u žene reproduktivne dobi i ograničena je na jedan jajnik, tada je ooforektomija dovoljna. Kod starijih pacijentica uklanjaju se maternica i oba jajnika.

Tumori Sertoli-Leydigovih stanica (arhenoblastom)

Rijedak, ali potencijalno maligni tumor s proizvodnjom androgena i maskulinizacijom. Obično se javlja kod žena reproduktivne dobi. Kod bolesnica mlada dob s lezijom jednog jajnika indicirana je jednostrana ooforektomija. Za starije osobe s bilateralnim procesom nužna je histerektomija i bilateralna salpingoooforektomija.

Jajnik strume

Javlja se u jajniku uz prisustvo tkiva štitnjače kao predominantnog elementa, moguća je hipertireoza.

Leiomiom

Najčešći benigni tumor u žena, nikada se ne pojavljuje prije menarhe, raste u reproduktivnom razdoblju i povlači se u menopauzi. Očituje se bolom, disfunkcionalnim krvarenjem iz maternice, neplodnošću, opstrukcijom uretera, pomicanjem mjehura i simptomima pritiska.

Leiomiomi mogu pretrpjeti degenerativne promjene, uključujući kalcifikaciju, nekrozu, masnu degeneraciju i, rijetko, sarkom: Malignost se javlja u manje od 1% slučajeva. Za simptome invazivnog rasta indicirana je miomektomija, totalna abdominalna histerektomija ili transvaginalna histerektomija.

Adenomioza

Adenomioza je rast tkiva endometrija u miometriju, ponekad se naziva i endometrioza tijela maternice. Postoji zadebljanje miometrija, praćeno povećanjem maternice. Pregledom se otkriva dismenoreja s pojačanim krvarenjem iz maternice.

polipi

Polipi su lokalizirane hiperplastične izrasline endometrija koje obično krvare nakon menstruacije ili menopauze. Liječenje je uklanjanje polipa.

Cervikalne lezije

Cervikalni polipi često su prilično mali i smješteni s vanjska strana. Uklanjaju se ambulantno. Nabothove ciste su ciste cerviksa sa sluzavim sadržajem. Obično su bezopasne, asimptomatske i ne zahtijevaju kirurško liječenje.

Patologija vulve

Uvjet " leukoplakija"često se koristi za označavanje bilo kakvih bijelih mrlja na vulvi. Sklerozni lišaj (Lichen) i atrofija uzrokuju svrbež, koji nije povezan s premalignom bolešću. Lokalna primjena testosterona ili steroidne terapije smanjuje svrbež. Hipertrofična distrofija može biti benigna (hiperplazija epitela) ili atipična, u kojem se slučaju otkrivaju displastične promjene.

Karcinom in situ vulve je klinički i histološki sličan karcinomu in situ cerviksa. Promjene su ograničene na pločasti (skvamozni) epitel vulve i ponekad se tumače kao Bowenova bolest. Pagetova bolest vulve, koja se razvija iz apokrinih žljezdanih elemenata, povezana je s crvenim osipom koji svrbi. Histološki se vide velike, pjenaste Pagetove stanice, slične stanicama dojke. I Bowenova bolest i Pagetova bolest sastavni su dio karcinoma vulve in situ, a liječenje se sastoji od široke ekscizije lokalnih tkiva.

Maligni tumori

TUMORI JAJNIKA
karcinom jajnika

Rak jajnika se histološki dijeli na epitelni, germinativni i stromalni. Svake godine u Sjedinjenim Državama dijagnosticira se 21 000 slučajeva epitelnog raka. Prosječna dob pacijenti stari 61 godinu, 5-godišnja stopa preživljavanja s ovom dijagnozom je 37%.

Otprilike 5% pacijenata s epitelnim tumorima dolazi iz obitelji u kojima je jedan ili više rođaka u prvom koljenu također imalo ovu patologiju. U takvim obiteljima može se razmotriti profilaktička ooforektomija nakon završetka rađanja. Međutim, primarna peritonealna karcinomatoza javlja se i kod žena nakon profilaktičkih operacija.

Međunarodna federacija ginekologa i opstetričara daje klasifikaciju raka jajnika, prikazanu u tablici. 39.2. Većina žena u vrijeme dijagnoze ima III stupanj razvoja tumorskog procesa.

Liječenje. Terapija ecitelnih oblika karcinoma jajnika sastoji se od kirurške resekcije u odnosu na stadij bolesti, a zatim kemoterapije. Žene s tumorima niskog stupnja u ranim stadijima (IA i IB) mogu se liječiti samo kirurški. U ograničenoj skupini bolesnika s jednostranim zahvaćanjem i histološkim dokazima diferencijacije stupnja 1 ili 2, plodnost se može očuvati adneksektomijom i određivanjem stadija biopsije bez uklanjanja maternice ili kontralateralnog jajnika. U svih ostalih bolesnika (stadij IA, stupanj 3 i stadij IB i više) prvo kirurško liječenje (obostrana salpingooforektomija, abdominalna histerektomija, staging i resekcija tumora).

Tablica 39.2. Faze raka jajnika. Međunarodna federacija ginekologa i opstetričara (1986.)

Inscenacija. Stadij procesa određuje veličinu resekcije tijekom operacije ili biopsije svih tkiva za mogući rast tumora.

Epitelni karcinom jajnika širi se duž peritoneuma limfne žile. Najčešće se metastaze nalaze u omentumu, paraaortalnom i zdjeličnom (limfni čvorovi. Kod ascitesa potrebno je „uzeti tekućinu za citološku pretragu. Ako nema ascitesa, provode se peritonealne lavaže uz održavanje vodeno-elektrolita. ravnotežu (uvođenje fizioloških otopina ili Ringerove otopine) i ispiranje zdjelične šupljine, crijevnih petlji i subdijafragmatičnog prostora.

Bolesnice s histološkom potvrdom tumora gradusa 1 ili 2 u jednom ili oba jajnika (stadij IA ili IB) ne zahtijevaju postoperativno liječenje. Stopa 5-godišnjeg preživljenja u ovoj skupini bolesnika prelazi 90%.

Za stupnjeve 1-3 histološki, stadij 1C klinički (zloćudni tumor peritoneuma, ruptura tumora, površinski iscjedak ili ascites) ili stadij II, potpuno kirurško uklanjanje tumora praćeno kemoterapijom, zračenjem cijelog trbušni zid ili intraperitonealna primjena radioaktivnog fosfora (32 R). Stopa 5-godišnjeg preživljavanja se približava 75%.

Žene sa stadijem III i IV procesa zahtijevaju tijek kemoterapije cisplatinom ili karboplatinom u kombinaciji s alkilirajućim lijekovima ili alkaloidima tipa taksola. Preživljavanje od 5 godina može premašiti 20%, 10-godišnje - 10%.

U bolesnika s malim ili nikakvim ostacima bolesti nakon primarne operacije, očekivano trajanje života je u prosjeku dulje nego u bolesnika s tumorskim mjestima koja se ne mogu ukloniti. Pojmovi „smanjenje tumorske mase(smanjenje volumena tkiva) ili smanjenje štitnjače" sugeriraju svjesno kirurško uklanjanje raka jajnika, čak i ako se zna da je operacija neradikalna. Kada izvor bolesti nakon takve resekcije tumora ostane u limfnim čvorovima ili plakovima manjim od 1-2 cm u promjeru, to se naziva tzv. optimalan učinak liječenja, s većim veličinama - suboptimalan.

Resekcija u uznapredovalom karcinomu jajnika. Uspješna resekcija tumorskog čvora veličine 2 cm ili manje moguća je u najmanje 50% žena s progresijom procesa. Naknadna kemoterapija daje stopu preživljenja obrnuto proporcionalnu veličini neodstranjenog mjesta i vremenu primarne operacije.

Planirane reoperacije. Ponoviti laparotomiju. Vrlo je teško ustanoviti recidiv karcinoma jajnika tijekom ili nakon liječenja. Iako CT i MRI pregledi otkrivaju i male i čvorove promjera 2-3 cm, nijedna tehnika ne može otkriti male čvorove. Ponovljene operacije koriste se u planiranoj verziji za potrebe ispitivanja. Oni su vrijedni u određivanju potrebe za nastavkom terapije, vremena ponovne operacije i prognoze.

Ostale reoperacije. Kirurška resekcija tumora nakon kemoterapije ili recidiva se zove sekundarna citoredukcija.
Značaj sekundarne citoredukcije nije utvrđen. Ako pacijent u potpunosti odgovori na osnovnu kombiniranu terapiju platinom i ima razdoblje oporavka dulje od dvije godine, ponovno pokretanje kemoterapije platinom vrlo je učinkovito. U takvih bolesnika kirurško uklanjanje recidiva tumora bit će korisno.

Palijativna kirurško liječenje. U većini slučajeva uznapredovalog raka jajnika uzrok smrti je disfunkcija ili opstrukcija crijeva. Kada se nakon kemoterapije pojavi crijevna opstrukcija, prognoza je loša. U bolesnika s takvim manifestacijama, preživljavanje nakon kirurškog liječenja značajno je smanjeno. Često se u liječenju takve patologije perkutana ili endoskopska pozicijska gastrotomija smatra najboljim pristupom, intravenska primjena tekući ili parenteralni.

Laparoskopija za rak jajnika. Naša sposobnost uspješne resekcije velikog tumora jajnika laparoskopskom tehnikom je ograničena. Međutim, uloga laparoskopije u postavljanju i liječenju maligna patologija jajnik se širi. Kod ooforektomije i uklanjanja zdjeličnih i paraaortnih limfnih čvorova koriste se endoskopske tehnike.

Tumori s niskim malignim potencijalom

To su epitelni tumori s prosječnom mogućnošću malignosti - između benigne patologije i očite malignosti. Većina seroznog tipa, mikroskopski se razlikuju od invazivnog karcinoma nedovoljnim urastanjem strome. Prosječna dob pri postavljanju dijagnoze ove patologije je otprilike 10 godina mlađa nego u bolesnika s epitelnim rakom. U pravilu se dijagnosticira faza I. Kirurški liječenje uključuje abdominalnu histerektomiju i bilateralnu salpingo-ooforektomiju ako se ne održi rađanje; ako potraje, onda jednostrana salpingo-ooforektomija.

Oko 85% bolesnika sa stadijem III ili IV procesa ima 5-godišnje preživljenje nakon potpune kirurške resekcije. Malo je dokaza da zračenje i kemoterapija nakon operacije poboljšavaju preživljenje.

Tumori zametnih stanica

Tumori se javljaju kod žena u prvih 30 godina života i brzo rastu, manifestirajući se kao simptom distenzije i neoplazme u trbušnoj šupljini. Proces je obično jednostran i ima tendenciju širenja u paraaortalne limfne čvorove.

Disgerminom je sličan seminomu testisa i sastoji se od nediferenciranih spolnih stanica. Bilateralne lezije zabilježene su u 10% pacijenata, bolest se rijetko kombinira s povećanjem razine ljudskog korionskog gonadotropina ili aktivnosti laktat dehidrogekaze. To je najčešći maligni tumor koji se dijagnosticira tijekom trudnoće.

Ostali tumori zametnih stanica: nezreli teratom, endodermalni sinus ili tumor žumanjčana vrećica, mješoviti tumori, embrionalni karcinom ili koriokarcinom. Prvi se može kombinirati s povećanjem razine a-fetoproteina. Njegova povećana koncentracija otkrivena je u bolesnika s tumorima endodermalnog sinusa i mješovitim tumorima koji sadrže ovu komponentu. Embrionalni karcinom Povećava razinu a-fetoproteina i humanog korionskog gonadotropina, koriokarcinom izlučuje potonji. Uz potpunu resekciju nezrelog teratoma stadija 1-1 i disgerminoma stadija I, svi pacijentima je potrebna kemoterapija. Tri ciklusa liječenja platinom i kombinacijom koja sadrži etopozid dovoljna su za pacijente s potpuno reseciranim tumorima. Stopa oporavka u ovoj skupini pacijenata se približava 90%.

Rak grlića maternice

Godišnje se u Sjedinjenim Državama registrira oko 16.000 slučajeva raka vrata maternice, 5.000 pacijenata umre. Faktori rizika: više seksualnih partnera, ranoj dobi prvi spolni odnos, rana prva trudnoća. Smatra se da pronađeni humani papiloma virus, identificiran u cervikalnoj displaziji i karcinomu in situ, kao i svi prethodni čimbenici, mogu uzrokovati invazivni karcinom s metastazama u limfne čvorove.

Programom probira pregleda smanjuje se broj invazivnih karcinoma u zemljama u kojima se naširoko koristi cervikalni citološki test. Primjenom ove metode povećava se učestalost premalignih intraepitelnih bolesti, displazija i karcinoma in situ.

80% svih karcinoma vrata maternice su skvamozni (skvamozni, skvamozni) i rastu na granici skvamoznog i kolumnarnog epitela. Preostali maligni tumori vrata maternice rastu iz endocervikalnog kanala i klasificiraju se kao adenoskvamozni, odnosno adenoskvamozni, karcinomi. Druge rijetke histološke varijante s lošom prognozom su neuroendokrini karcinom malih stanica i čisti stanični karcinom. Potonji se često kombinira s majčinim uzimanjem dietilstilbestrola.

Inscenacija. Međunarodna federacija ginekologa i opstetričara utvrđuje stadije kod raka vrata maternice na temelju kliničkog pregleda, intravenske pijelografije i rendgenske snimke prsnog koša, što je pre-L ^ gavlen u tablici. 39.3. Uz bolesnike sa stadijem IVA i udaljenim meta-" ^avy, u Sjedinjenim Državama, svi pacijenti sa stadijem IV nastavljaju primati primarnu "abdominalnu terapiju.

Liječenje.Intraepitelne ili preinvazivne bolesti. Ako |||yuleny patološke promjene u citološkom pregledu cerviksa, pacijentice treba napraviti kolposkopiju i biopsiju.

Cervikalna intraepitelna neoplazija liječi se na nekoliko načina. Značajno oštećenje epitela i viša razina displazije uzrokuju veliku stopu neuspjeha. Najpovoljniji način liječenja je vaginalna ili abdominalna histerektomija. Kirurški zahvat obično je rezerviran za pacijente s raširenim ili visokim stupnjem oštećenja epitela. Izvodi se kada se bolest nakon toga ponovi konzervativna terapija u bolesnica s drugim indikacijama za histerektomiju. U većini slučajeva ove patologije indicirana je biopsija vrata maternice.

Tablica 39.3. Međunarodna klasifikacija raka vrata maternice

Konzervativniji tretmani cervikalne intraepitelne neoplazije uključuju eksciziju žičanom petljom, lasersku destrukciju i kriokirurgiju.

Mikroinvazivni rak vrata maternice. Međunarodna federacija ginekologa i opstetričara klasificira mikroinvazivni karcinom u "rani" invazivni karcinom (stadij IA1) i tumor manji od 5 mm debljine i 7 mm bočno raširenog (stadij IA2). Razlike između stadija IA2 i IB Međunarodna klasifikacija nisu adekvatni, jer oba zahtijevaju regionalnu terapiju od trenutka otkrivanja metastaza u limfnim čvorovima.

Mnogi kliničari preferiraju izvorni sustav Društva ginekološke onkologije, u kojem se tumor stadija IA (mikroinvazivni rak) može proširiti više od 3 mm i imati nepotpuno proširenje kapilarnog ili limfnog prostora. Stadij IB uključuje sve ostale klinički dokazane karcinome vrata maternice. Prednost ove klasifikacije je da postoji jasno odvajanje stadija I u dvije skupine liječenja. Jednostavna ili površinska histerektomija bez limfadenektomije dovoljan je tretman za stadij IA. Stopa 5-godišnjeg preživljenja u ovih bolesnika se približava 100%. U nekim slučajevima može pomoći biopsija cervikalnog konusa ili elektrokirurška ekscizija.

Rani invazivni rak vrata maternice (stadije IB i NA). Tumori ovih stadija imaju rizik od razvoja metastaza u zdjeličnim (10-15%) i paraaralnim (5%) limfnim čvorovima. Radikalna histerektomija s limfadenektomijom zdjelice i naknadnom terapijom zračenjem učinkovita je metoda liječenja at0m, reri-fi.

Pretežno lokalni karcinom cerviksa (stadije IIB-IVA). Ove vrste karcinoma prvenstveno se liječe terapijom zračenjem. Liječenje sastoji se u kombinaciji vanjske terapije male zdjelice (teleterapija) iz snažnog izvora energije i lokalne doze dostavljene na cerviks i parametre; koriste se aplikacije s cezijem. Stopa oporavka u PV i IIIB skupinama bila je 65 odnosno 35%.

Ponavljanje raka jajnika. Lokalni recidivi nakon prethodne operacije se liječe učinkovitija vanjska i unutarnja terapija zračenjem. Ponavljanje udaljenih metastaza može liječiti se palijativno lokalno zračenje ili kemoterapija.

RAK ENDOMETRIJA

Najčešća maligna patologija ženskih spolnih organa. U SAD-u se godišnje otkrije 33.000 novih slučajeva, 4.500 pacijenata umre.

faktori rizika: pretilost, šećer ny dijabetes, hipertenzija, mali broj poroda u povijesti, rana menarha, kasni početak menopauze. Višak estrogena važan je za razvoj raka endometrija i njegovih prekanceroznih bolesti, kao što je hiperplazija endometrija. Žene koje imaju višak estrogena tijekom menopauze imaju 6 puta veći rizik od raka endometrija ako ne koriste lijekove progesterona.

Hiperplazija endometrija dijeli se na usamljen I složen, s atipijom ili bez nje. Atipična kompleksna hiperplazija najvjerojatnije dovodi do teškog adenokarcinoma. Preferirano liječenje je histerektomija. Kod žena sa somatskim bolestima (u ovom slučaju kirurško liječenje nije moguće) provodi se terapija progesteronskim lijekovima, kao što su megestrol ili medroksiprogesteron acetat. I hiperplazija i karcinom endometrija često su popraćeni postmenopauzalnim ili menopauzalnim krvarenjem iz maternice.

Liječenje. Rak endometrija po stadijima, prema klasifikaciji Međunarodne federacije ginekologa i opstetričara, prikazan je u tablici. 39.4. I stadij bolesti uspješno se liječi abdominalnom histerektomijom i bilateralnom salpingooforektomijom. Može biti potrebna terapija zračenjem, koja, ako se koristi prije operacije, smanjuje rizik od recidiva.

Metastaze u limfne čvorove zdjelice javljaju se u bolesnika u 12% slučajeva i ograničene su na maternicu. Čimbenici rizika za širenje tumora u limfne čvorove uključuju značajnu histološku zahvaćenost (G2, 03); niska razina progesteronskih receptora, duboka endocervikalna invazija, adneksalna ekstenzija, endocervikalna ekstenzija i rijetke histološke varijante kao što je papilarni serozni ili čistostanični karcinom. U potonjim slučajevima s velikom vjerojatnošću širenja na zdjelične limfne čvorove (histološka razina zahvaćenosti 3, zahvaćenost "/3 sloja miometrija ili seroze maternice, visok rizik od histoloških podtipova), zajednički ilijakalni i para- potrebno je pregledati limfne čvorove aorte, osobito one koji leže izvan polja zračenja.

Važan element u određivanju stadija procesa je citološki pregled trbušne tekućine. Otprilike 12% pacijenata tijekom pregleda pronalazi maligne stanice, što povećava rizik od razvoja intraabdominalne insuficijencije (patologija trbušnih organa). U bolesnika s PV i III faze bolest se smatra o radioterapija mala zdjelica u prijeoperacijskom razdoblju (s nemogućim ili teškim kirurškim liječenjem).

Zračenje postaje metoda izbora kod visokog rizika kirurška intervencija, ali rezultati su lošiji nego nakon operacije. Uznapredovali karcinom endometrija ili njegov recidiv osjetljivi su na terapiju progesteronskim lijekovima ili tamoksifenom u 30% kontrolne skupine bolesnica.

RAK VULVE

Rak vulve čini 5% svih karcinoma ženskog genitalnog područja.

Faktori rizika: starija dob, pušenje, prethodni intraepitelni ili invazivni (skvamozni ili skvamozni) cervikalni ili vaginalni rak, kronična degeneracija vulve, imunološki nedostatak. U preinvazivnim i invazivnim skvamoznim karcinomima vulve pronađen je i identificiran DNA virus sličan humanom papiloma virusu. Širenje skvamoznog karcinoma vulve događa se putem limfnog sustava.

Godine 1988. Međunarodna federacija ginekologa i opstetričara identificirala je faze tijeka raka vulve, prikazane u tablici. 39.5.

Tablica 39.4. Faze raka maternice. Međunarodna federacija ginekologa i opstetričara (1988.)

Liječenje. Za većinu karcinoma vulve preferirano liječenje je radikalna vulvektomija i ingvinalna limfadenektomija kroz odvojene rezove.

Skvamozni ili ljuskavi rak vulve promjera manjeg od 2 cm, debljine manje od 1 mm i histološkog stupnja 1 ili 2 povezan je s vrlo malim rizikom od razvoja metastaza u ingvinalne limfne čvorove; za adekvatno liječenje dovoljna je duboka i široka ekscizija. U takvim slučajevima ne može se izvesti ingvinalna limfadenektomija.

U posljednjih godina uspješno je i lokalno progresivna patologija vulve koji se liječi vanjsko fokusirano zračenje u kombinaciji s radiosenzitivnim lijekovima kao što su cisplatin i 5-fluorouracil. Na kraju kombinirane terapije, zahvaćena površina se široko izrezuje.

Rijetki tumori vulve

Medanoma. Lezije manje od 1 mm debljine ili na razini Clarka (Clark) II mogu se liječiti konzervativno širokom lokalnom ekscizijom. Učinkovitost ingvinalno-femoralne limfadenektomije ostaje kontroverzna.

intraepitelne bolesti. Tu spadaju Bowenova bolest, papuloza, intraepitelna neoplazija vulve, karcinom in situ, koji se uspješno liječe širokom ekscizijom zahvaćenog epitela. U slučaju difuzne intraepitelne bolesti može biti potrebna tzv. dermalna vulvektomija i stratifikacija kože u debljini. Učinkovit laser s ugljikovim dioksidom i elektrokirurška petlja.

Pagetova bolest je rijedak epitelni ili invazivni proces karakteriziran prisutnošću različitih Pagetovih stanica u zahvaćenom epitelu.

Liječenje Ova vrsta lezije sastoji se od široke ekscizije. U rijetki slučajevi Pagetova bolest kombinirana je s podležećim invazivnim adenokarcinomom, tada je indicirana radikalna vulvektomija i revizija prepone.

Karcinom Bartholinijeve žlijezde čini manje od 1% svih zloćudnih bolesti vulve i liječi se na isti način kao skvamozni adenokarcinom.

Ginekološke operacije

Struganje

Dilatacija cerviksa i kiretaža bili su jedan od najčešćih kirurških zahvata koji su se izvodili u Sjedinjenim Državama, jer su omogućili dijagnosticiranje disfunkcionalnog krvarenja. Manipulacija je neophodna kako bi se zaustavilo obilno krvarenje iz maternice. Indiciran je za uklanjanje polipa endometrija ili liječenje na kraju trudnoće, kao i za uklanjanje tkiva posteljice nakon pobačaja ili poroda. Glavna komplikacija kiretaže je perforacija maternice, koja se dijagnosticira nedostatkom otpora na istezanje ili kiretažom na mjestu gdje bi se perforacija očekivala. Taktika liječenje je očekivan. Posljednjih godina postala je popularna aspiracijska kiretaža u slučaju nepotpunog pobačaja, korionadenoma i terapijskih pobačaja.

Endoskopska kirurgija

Dugi niz godina sterilizacija jajovoda i uspostavljanje prohodnosti jajovoda izvodi se endoskopskim tehnikama. Trenutno se tehnika koristi u liječenju endometrioze, ektopične trudnoće, mioma maternice, boli u zdjelici.

Laparoskopija je apsolutno kontraindicirana kod opstrukcije crijeva, teškog ileusa, vrlo velikih abdominalnih tumora, dijafragmalne hernije i teške kardiopulmonalne bolesti. Relativne kontraindikacije: masivna pretilost, teška bolest crijeva i višestruke abdominalne operacije u anamnezi.