Rak žumanjčane vreće češći je kod starijih ljudi. Tumori zametnih stanica

Poglavlje 14.

Tumori zametnih stanica razvijaju se iz populacije pluripotentnih zametnih stanica. Prve zametne stanice mogu se naći u endodermu žumanjčane vrećice već u embriju od 4 tjedna. Tijekom embrionalnog razvoja, primordijalne zametne stanice migriraju iz endoderma žumanjčane vrećice do genitalnog grebena u retroperitoneumu (Slika 14-1). Ovdje se zametne stanice razvijaju u spolne žlijezde, koje se zatim spuštaju u skrotum, tvoreći testise, ili u zdjelicu, tvoreći jajnike. Ako tijekom razdoblja te migracije, iz nepoznatog razloga, dođe do poremećaja normalnog procesa migracije, zametne stanice se mogu zadržati na bilo kojem mjestu na svom putu, gdje se naknadno može stvoriti tumor. Zametne stanice se najčešće mogu naći u područjima kao što su retroperitoneum, medijastinum, epifiza (pinealna žlijezda) i sakrokokcigealna regija. Rjeđe se zametne stanice zadržavaju u rodnici, mjehuru, jetri i nazofarinksu.

Epidemiologija

Tumori zametnih stanica rijedak su tip tumorske lezije u djece. Čine 3-8% svih malignih tumora djetinjstva i adolescencije. Budući da ovi tumori mogu biti i benigni, njihova je učestalost vjerojatno mnogo veća. Ovi tumori su dva do tri puta češći kod djevojčica nego kod dječaka. Stopa smrtnosti kod djevojčica je tri puta veća nego kod dječaka. Nakon 14. godine života smrtnost muškaraca postaje veća, što je posljedica porasta učestalosti tumora testisa kod dječaka u adolescentnoj dobi.

Histogeneza

Maligni tumori zametnih stanica vrlo su često povezani s različitim genetskim abnormalnostima, kao što su ataksija-telangiektazija, Klinefelterov sindrom itd. Ovi tumori su često u kombinaciji s drugim malignim tumorima, poput neuroblastoma i hematoloških zloćudnih bolesti. Nespušteni testisi predstavljaju rizik za razvoj tumora testisa.

Bolesnici s tumorima zametnih stanica najčešće imaju normalan kariotip, ali se često otkrije i kvar na I. kromosomu. Genom kratkog kraka prvog kromosoma može se duplicirati ili izgubiti. Zabilježeni su brojni primjeri tumora zametnih stanica kod braće i sestara, blizanaca, majki i kćeri.

Diferencijacija duž embrionalne linije dovodi do razvoja teratoma različitog stupnja zrelosti. Maligna ekstraembrionalna diferencijacija dovodi do razvoja koriokarcinoma i tumora žumanjčane vreće.

Često tumori zametnih stanica mogu sadržavati stanice različitih linija zametnih stanica. Stoga teratomi mogu imati populaciju stanica žumanjčane vrećice ili trofoblasta.

Učestalost svakog histološkog tipa tumora varira s dobi. Benigni ili nezreli teratomi češći su pri rođenju, tumori žumanjčane vreće između prve i pete godine života, disgerminomi i maligni teratomi najčešći su u adolescenciji, a seminomi su češći nakon 16 godina.

Čimbenici koji uzrokuju maligne promjene su nepoznati. Kronične bolesti i dugotrajno liječenje lijekovima tijekom trudnoće majke mogu biti povezani s povećanom učestalošću tumora zametnih stanica u djece.

Morfološka slika tumora zametnih stanica vrlo je raznolika. Germinomi se sastoje od skupina velikih, jednolikih neoplastičnih stanica s nabreklom jezgrom i prozirnom citoplazmom. Tumori žumanjčane vrećice imaju vrlo karakterističnu sliku: retikularnu stromu, često zvanu čipkastu, u kojoj se nalaze rozete stanica koje sadrže a-fetoprotein u citoplazmi. Trofoblastični tumori proizvode humani korionski gonadotropin. Benigni, dobro diferencirani teratomi često imaju cističnu strukturu i sadrže različite komponente tkiva, kao što su kosti, hrskavica, kosa i žljezdane strukture.

Patološki nalaz za tumore zametnih stanica trebao bi uključivati:
-lokalizacija tumora (pripadnost organa);
-histološka građa;
-stanje kapsule tumora (njegov integritet);
-karakteristike limfne i vaskularne invazije;
- širenje tumora na okolna tkiva;
-imunohistokemijska studija za AFP i HCG.

Postoji korelacija između histološke građe i položaja primarnog tumora: tumori žumanjčane vrećice dominantno zahvaćaju sakrokokcigealnu regiju i spolne žlijezde, a u djece do dvije godine češće se bilježe tumori kokciksa i testisa, dok kod starijih (6-14 godina) češće se dijagnosticiraju tumori jajnika i testisa.pinealna regija.

Koriokarcinomi su rijetki, ali izrazito zloćudni tumori koji najčešće nastaju u medijastinumu i spolnim žlijezdama. Mogu biti i urođene.

Tipična mjesta za disgerminome su epifiza i jajnici. Disgerminomi čine približno 20% svih tumora jajnika u djevojčica i 60% svih intrakranijalnih tumora zametnih stanica.

Embrionalni karcinom u svom "čistom obliku" rijetko se nalazi u djetinjstvu; najčešće se bilježi kombinacija elemenata embrionalnog raka s drugim vrstama tumora zametnih stanica, poput teratoma i tumora žumanjčane vrećice.

Klinička slika

Klinička slika tumora zametnih stanica iznimno je raznolika i, prije svega, određena je mjestom lezije. Najčešće lokacije su mozak (15%), jajnici (26%), kokcig (27%), testisi (18%). Znatno rjeđe se ovi tumori dijagnosticiraju u retroperitoneumu, medijastinumu, rodnici, mokraćnom mjehuru, želucu, jetri i vratu (nazofarinksu) (tablica 14-1).

Testis.
Primarni tumori testisa rijetki su u dječjoj dobi. Najčešće se javljaju prije druge godine života, a 25% ih se dijagnosticira pri rođenju. Prema histološkoj građi to su najčešće ili benigni teratomi ili tumori žumanjčane vrećice. Drugi vrhunac u dijagnozi tumora testisa je razdoblje puberteta, kada se povećava učestalost malignih teratoma. Seminomi kod djece izuzetno su rijetki. Bezbolno, brzo rastuće oticanje testisa najčešće primjećuju roditelji djeteta. 10% tumora testisa u kombinaciji je s hidrokelom i drugim kongenitalnim anomalijama, osobito mokraćnog sustava. Pregledom se otkriva gusti, kvrgavi tumor, bez znakova upale. Povećanje razine alfa-fetoproteina prije operacije potvrđuje dijagnozu tumora koji sadrži elemente žumanjčane vrećice. Bolovi u lumbalnoj regiji mogu biti simptomi metastatskih lezija paraaortnih limfnih čvorova.

Jajnici.
Tumori jajnika često se manifestiraju bolovima u trbuhu. Pregledom se mogu otkriti tumorske mase smještene u zdjelici, a često iu trbušnoj šupljini, povećanje volumena trbuha zbog ascitesa. Ove djevojke često dobiju vrućicu (slika 14-3).

Disgerminom je najčešći tumor zametnih stanica jajnika koji se uglavnom dijagnosticira u drugom desetljeću života, a rijetko u mladih djevojaka. Bolest se brzo širi na drugi jajnik i peritoneum. Tumori žumanjčane vrećice također su češći kod djevojčica u pubertetu. Tumori su obično jednostrani i veliki, stoga je puknuće tumorske kapsule česta pojava. Kliničke manifestacije malignih teratoma (teratokarcinomi, embrionalni karcinomi) obično imaju nespecifičnu sliku s prisutnošću tumorskih masa u zdjelici, a mogu se uočiti i menstrualne nepravilnosti. Bolesnici u predpubertetskom razdoblju mogu razviti stanje pseudopuberteta (rani pubertet). Benigni teratomi su obično cistični, mogu se otkriti u bilo kojoj dobi, često daju kliničku sliku torzije jajnika s naknadnom rupturom ciste jajnika i razvojem difuznog granulomatoznog peritonitisa.

Vagina.
To su gotovo uvijek tumori žumanjčane vrećice, svi opisani slučajevi su se dogodili prije navršene druge godine života. Ti se tumori obično javljaju vaginalnim krvarenjem ili točkastim krvarenjem. Tumor nastaje s bočne ili stražnje stijenke vagine i ima izgled polipoznih masa, često pedunkuliranih.

Sacrococcygeal regija.
Ovo je treća najčešća lokacija tumora zametnih stanica. Učestalost ovih tumora je 1:40 000 novorođenčadi. U 75% slučajeva tumor se dijagnosticira prije dva mjeseca i gotovo uvijek je zreli benigni teratom. Klinički, takvi pacijenti imaju tumorske tvorbe u perineumu ili stražnjici. Najčešće su to vrlo veliki tumori (Slika 14-4). U nekim slučajevima, neoplazme imaju intraabdominalno širenje i dijagnosticiraju se u starijoj dobi. U tim je slučajevima histološka slika najčešće zloćudnija, često s elementima tumora žumanjčane vreće. Progresivni maligni tumori sakrokokcigealne regije često dovode do disuričnih simptoma, problema s pražnjenjem crijeva i mokrenjem te neuroloških simptoma.

Medijastinum.
Tumori medijastinalnih zametnih stanica u većini su slučajeva veliki tumori, no sindrom kompresije gornje šuplje vene javlja se rijetko. Histološka slika tumora pretežno je mješovitog porijekla i ima teratoidnu komponentu i tumorske stanice karakteristične za tumor žumanjčane vreće. Mozak.
Tumori zametnih stanica mozga čine približno 2-4% intrakranijalnih neoplazmi. U 75% slučajeva uočavaju se kod dječaka, s izuzetkom područja sella turcica, gdje se tumori preferiraju lokalizirati kod djevojčica. Germinomi tvore velike infiltrirajuće tumore, koji su često izvor ventrikularnih i subarahnoidalnih cerebrospinalnih metastaza (vidi poglavlje “Tumori SŽS-a”). Dijabetes insipidus može prethoditi drugim simptomima tumora.

Dijagnostika

Inicijalni pregled otkriva mjesto primarnog tumora, proširenost tumorskog procesa i prisutnost udaljenih metastaza.

RTG prsnog koša je obavezna metoda istraživanja za postavljanje dijagnoze u slučaju primarnih lezija medijastinuma, a također je indicirana za identifikaciju metastatskih lezija pluća, što je vrlo često.

Trenutno je CT praktički postao vodeća dijagnostička metoda za bilo koju lokaciju tumora. Tumori zametnih stanica nisu iznimka. CT je iznimno koristan u diferencijalnoj dijagnozi medijastinalnih limfoma. Ovo je najosjetljivija metoda za otkrivanje metastatskih lezija plućnog tkiva, posebice mikrometastaza. CT je indiciran kada se otkriju lezije jajnika. Kada su zahvaćeni jajnici, CT-om se jasno vidi oštećenje samog jajnika, a otkriva se i širenje procesa na okolna tkiva. Za sakrokokcigealne tumore CT pomaže u određivanju širenja procesa na meka tkiva zdjelice i otkriva oštećenje koštanih struktura, iako je tradicionalni rendgenski pregled sakruma i kokciksa također vrlo koristan i praktičniji za praćenje. Vrlo često je potreban rendgenski pregled s uvođenjem kontrastnog sredstva kako bi se odredio položaj mokraćnog mjehura, uretera i rektuma u odnosu na tumor.

CT i MRI mozga neophodni su za prepoznavanje tumora zametnih stanica epifize.

Ultrazvuk je vrlo korisna metoda pregleda za brzo i jednostavno dijagnosticiranje primarne lezije i praćenje učinka liječenja. Ultrazvuk je prikladnija metoda, jer CT često zahtijeva anesteziju za provođenje studije.
Tumorski markeri.

Tumori zametnih stanica, posebno oni izvanembrionalnog podrijetla, proizvode markere koji se mogu otkriti radioimunotestom i obično se koriste u praćenju za procjenu odgovora na liječenje.

Tumori s trofoblastičnom komponentom mogu proizvesti HCG, dok neoplazme s elementima žumanjčane vrećice mogu proizvesti AFP derivate. Najveća količina AFP-a sintetizira se u ranom fetalnom razdoblju života, a najveća razina AFP-a utvrđuje se u 12-14 tjednu fetalnog razdoblja. Sadržaj AFP-a pada rođenjem, ali se njegova sinteza nastavlja tijekom prve godine života, progresivno opadajući za 6-12 mjeseci. život. Razine AFP i HCG u krvi treba odrediti prije operacije i kemoterapije. Nakon liječenja (operacija i kemoterapija), u slučaju potpunog uklanjanja tumora ili regresije tumora nakon kemoterapije, njihova razina pada, upola nakon 24-36 sati za HCG i nakon 6-9 dana za AFP. Nedovoljno brz pad pokazatelja znak je aktivnosti tumorskog procesa ili neosjetljivosti tumora na terapiju. Određivanje glikoproteina u cerebrospinalnoj tekućini može biti korisno za dijagnosticiranje bolesnika s tumorima SŽS-a.

Inscenacija.

Određivanje stadija tumora zametnih stanica predstavlja značajne poteškoće zbog široke raznolikosti lokacija tumora. Trenutačno ne postoji jedinstvena klasifikacija stadija tumora zametnih stanica.

Treba napomenuti da su za intrakranijalne tumore zametnih stanica dvije značajke od velike važnosti: veličina primarnog tumora i zahvaćenost središnjih struktura. Za sve ostale lokalizacije najvažniji prognostički čimbenik je volumen tumorske lezije. Ova značajka čini osnovu za trenutno najčešće korištenu klasifikaciju stadija (Tablica 14-2).

Liječenje.

Kirurška metoda liječenja.

Ako postoji sumnja na tumor zametnih stanica u trbušnoj šupljini ili zdjelici, može se izvesti kirurški zahvat za uklanjanje tumora ili (u slučaju velikog tumora) kako bi se dobila morfološka potvrda dijagnoze. Međutim, kirurška intervencija često se koristi iz hitnih razloga, na primjer, u slučaju torzije stabljike ciste ili rupture tumorske kapsule.

Ako sumnjate na tumor jajnika, ne smijete se ograničiti na klasični poprečni ginekološki rez. Preporuča se središnja laparotomija. Pri otvaranju trbušne šupljine pregledavaju se limfni čvorovi zdjelice i retroperitonealne regije, površina jetre, subfrenični prostor, veliki omentum i želudac.

U prisustvu ascitesa neophodna je citološka pretraga ascitne tekućine. U nedostatku ascitesa potrebno je isprati trbušnu šupljinu i područje zdjelice, a dobivenu vodu za ispiranje podvrgnuti citološkoj pretrazi.

Ako se otkrije tumor jajnika, tumor treba podvrgnuti hitnoj histološkoj pretrazi, a jajnik ukloniti tek nakon potvrde maligne prirode tumora. Ovom praksom izbjegava se uklanjanje nezahvaćenih organa. Ako postoji masivna tumorska lezija, treba izbjegavati neradikalne operacije. U takvim slučajevima preporučuje se prijeoperacijski tijek kemoterapije, nakon čega slijedi operacija "drugog pogleda". Ako se tumor nalazi u jednom jajniku, uklanjanje jednog jajnika može biti dovoljno. Ako je zahvaćen drugi jajnik, dio jajnika treba sačuvati ako je moguće.

Preporuke za korištenje kirurške metode za oštećenje jajnika:
1. Ne smije se koristiti poprečni ginekološki rez.
2. Medijalna laparotomija.
3. U prisutnosti ascitesa, citološki pregled je obavezan.
4. U nedostatku ascitesa, isprati trbušnu šupljinu i područje zdjelice; citološki pregled vode za ispiranje.
5. Pregled i po potrebi biopsija:
- limfni čvorovi zdjelice i retroperitonealne regije;
-površina jetre, subfrenični prostor, veliki omentum, želudac.

Sakrokokcigealni teratomi, koji se najčešće dijagnosticiraju odmah nakon rođenja djeteta, moraju se odmah ukloniti kako bi se izbjegla malignost tumora. Operacija mora uključivati ​​potpuno uklanjanje kokciksa. Time se smanjuje vjerojatnost recidiva bolesti. Maligni sakrokokcigealni tumori moraju se najprije liječiti kemoterapijom, nakon čega slijedi kirurški zahvat za uklanjanje zaostalog tumora.

Kirurški zahvat za biopsiju lokalnog tumora u medijastinumu i perzistentnog AFP-a nije uvijek opravdan, jer je povezan s rizikom. Stoga se preporuča provesti prijeoperacijsku kemoterapiju i nakon smanjenja veličine tumora kirurško uklanjanje.

Ako je zahvaćen testis, indicirana je orhiektomija i visoko podvezivanje sjemene vrpce. Retroperitonealna limfadenektomija se izvodi samo kada je indicirano.

Terapija radijacijom

Medicinska terapija ima vrlo ograničenu primjenu u liječenju tumora zametnih stanica. Može biti učinkovit u liječenju disgerminoma jajnika.

Kemoterapija

Kemoterapija ima vodeću ulogu u liječenju tumora zametnih stanica. Mnogi lijekovi za kemoterapiju učinkoviti su za ovu patologiju. Dugo je bila u širokoj primjeni polikemoterapija s tri citostatika: vinkristinom, aktinomicinom "D" i ciklofosfamidom. Međutim, u posljednje vrijeme prednost se daje drugim lijekovima, s jedne strane, novim i učinkovitijim, s druge strane, koji imaju najmanje dugoročnih posljedica, a prije svega smanjuju rizik od sterilizacije. Lijekovi koji se danas najčešće koriste za tumore zametnih stanica su platina (osobito karboplatin), Vepezid i bleomicin.

Budući da je spektar tumora zametnih stanica iznimno raznolik, nemoguće je predložiti jedinstveni režim liječenja. Svaka lokacija i histološka varijanta tumora zahtijevaju svoj pristup liječenju i razumnu kombinaciju kirurških, zračnih i kemoterapijskih metoda.

U prošlosti liječenje tumora žumanjčane vreće nije ulijevalo optimizam. Kurman i Norris izvijestili su da nije bilo dugoročnog preživljenja kod 17 pacijenata sa stadijem I bolesti koji su primili dodatnu RT ili jedno alkilirajuće sredstvo (daktinomicin ili metotreksat). Godine 1979. Gallion je predstavio pregled literature koji je pokazao da je samo 27% od 96 pacijenata sa stadijem I bolesti preživjelo 2 godine. Tumor je neosjetljiv na terapiju zračenjem, iako se na početku njegove provedbe može primijetiti pozitivna dinamika. Kirurško liječenje smatra se optimalnim, ali samo kirurško liječenje je neučinkovito i rijetko dovodi do izlječenja.

U prošlosti je bilo optimističnih izvješća o dugotrajnim remisijama u nekih bolesnika koji primaju višekomponentnu kemoterapiju (XT) nakon operacije. U svojoj studiji, GOG je koristio VAC kemoterapiju (XT) za liječenje 24 pacijenta s čistim tumorima žumanjčane vreće nakon potpune resekcije i 7 nakon djelomične resekcije. Od ukupnog broja bolesnika (31) neuspješno je bilo u 15, uključujući 11 (46%) od 24 slučaja s potpunom resekcijom tumora.

15 bolesnika s mješovitom tumori zametnih stanica koji su sadržavali elemente tumora žumanjčane vrećice primali su kemoterapiju (XT) prema VAC režimu; u 8 (53%) ona je bila neučinkovita. Potom su stručnjaci GOG-a primijenili 6-9 ciklusa kemoterapije (XT) prema VAC režimu na 48 bolesnika s potpuno reseciranim tumorom žumanjčane vreće stadija I-III. Pri srednjem praćenju od 4 godine, 35 (73%) bolesnika nije imalo znakova bolesti. Nedavno je 21 pacijent sa sličnim tumorima liječen bleomicinom, etopozidom i cisplatinom (BEP). Prvih 9 pacijenata nije imalo znakove bolesti.

Pacijenti su primili 3 tečaja VER-XT unutar 9 tjedana. Prema Gershensonu i sur., 18 (69%) od 26 pacijenata s čistim tumorima žumanjčane vreće nakon kemoterapije (XT) s VAC režimom nije bilo bolesti. Gallion i sur. izvijestili su da je 17 (68%) od 25 pacijenata sa stadijem I bolesti preživjelo 2 godine ili više nakon liječenja VAC režimom. Sessa i sur. liječio je 13 pacijenata s tumorima žumanjčane vreće, od kojih je 12 podvrgnuto jednostranoj ooforektomiji. Svi su primili kemoterapiju (XT) prema VBP režimu i živjeli su najmanje 20 mjeseci. do 6 godina. Relapsi su dijagnosticirani kod 3 bolesnika, čije je liječenje uspješno završeno.

Ovo iskustvo je važno jer 9 pacijenata je bilo IIb ili viši stadij bolesti. Režimi kemoterapije (XT) prikazani su u donjoj tablici.

Schwartz et al. u stadiju I bolesti korišten je VAC režim, au stadijima II-IV preferiran je VBP. Od 15 pacijenata, 12 ih je preživjelo i nemaju znakove bolesti. Prema autorima, nakon normalizacije titra AFP potrebna je još najmanje jedna kura kemoterapije (XT). Ovaj položaj je sada postao standard u mnogim centrima za rak. Jedan recidiv je uspješno izliječen BEP režimom. U 2 slučaja neuspješnog VAC tretmana, VBP režim također nije spasio živote pacijenata. Stručnjaci GOG-a analizirali su rezultate primjene VBP režima u stadijima III i IV bolesti i kod rekurentnih malignih tumora zametnih stanica, u mnogim slučajevima s poznatim i mjerljivim volumenom tumora nakon kirurškog liječenja. Za tumore žumanjčane vreće, dugoročno preživljenje uočeno je u 16 (55%) od 29 bolesnika.

Shema VBP proizveli značajan broj dugotrajnih potpunih odgovora, čak i kod bolesnika s prethodnom kemoterapijom (XT). Međutim, ova shema uzrokuje veliki broj nuspojava. Iako je laparotomija drugog pogleda bila uključena u ovaj protokol, ona nije izvedena na svim pacijentima (iz različitih razloga). Smith i sur. prijavila 3 slučaja rezistencije na metotreksat, aktinomicin D i ciklofosfamid (MAC), kao i na VBP režim; dokumentirani su potpuni odgovori u bolesnika nakon liječenja režimima koji sadrže etopozid i cisplatin. Svi bolesnici nisu imali znakove bolesti 4 ili više godina. Prema Williamsu, za diseminirane tumore zametnih stanica, prvenstveno testisa, režim BEP bio je učinkovitiji s manjom neuromuskularnom toksičnošću nego VBP.

Williams također su izvijestili o GOG studiji adjuvantnog postoperativnog (XT) BEP-a u 93 pacijentice sa malignim tumorima zametnih stanica jajnika: 42 su imale nezrele teratome, 25 imalo je tumore žumanjčane vrećice, a 24 imalo je tumore zametnih stanica. U vrijeme objave izvješća, 91 od 93 pacijenta nije imao znakove bolesti nakon 3 ciklusa XT prema BEP režimu s medijanom praćenja od 39 mjeseci. Kod jednog bolesnika nakon 22 mjeseca. nakon liječenja razvila se akutna mijelomonocitna leukemija, kod druge nakon 69 mjeseci. dijagnosticiran limfom.

Dimopoulos izvijestio je slične nalaze Hellenic Cooperative Oncology Group. 40 bolesnika s tumorima koji nisu uključivali disgerminome primilo je liječenje prema BEP ili VBP režimu. S prosječnim praćenjem od 39 mjeseci. kod 5 bolesnika bolest je uznapredovala i oni su umrli, ali je od njih samo 1 pacijent primio VER.

U Japanu Fujita promatrao 41 slučaj čistih i miješanih tumora žumanjčane vrećice tijekom dugog razdoblja promatranja (1965.-1992.); Kod 21 pacijentice učinjena je jednostrana ooforektomija. Radikalniji kirurški zahvati nisu poboljšali preživljenje. Stope preživljenja nisu se razlikovale između VAC i VBP. Svi pacijenti sa stadijem bolesti 1 koji su primili VAC ili PBV nakon operacije preživjeli su bez znakova relapsa.

Definicija AFP u serumu- vrijedna dijagnostička metoda za tumore žumanjčane vreće, može se smatrati idealnim tumorskim markerom. AFP vam omogućuje praćenje rezultata liječenja, otkrivanje metastaza i recidiva. Kao što je ranije navedeno, mnogi istraživači koriste AFP vrijednosti kao kriterij za određivanje broja ciklusa kemoterapije (CT) potrebnih za određenog pacijenta. U mnogim slučajevima bila su potrebna samo 3 ili 4 ciklusa kemoterapije (XT) da bi se postigla remisija s dugotrajnim preživljenjem.

Nakon operacija spašavanja organa i kemoterapije(XT) dogodio se značajan broj uspješnih trudnoća. Međutim, Curtin je izvijestio o 2 pacijenta s normalnim razinama AFP-a, ali pozitivnom laparotomijom drugog pregleda, iako se trenutno takvi slučajevi trebaju smatrati iznimkom. Prema publikacijama, recidivi u retroperitonealnim limfnim čvorovima mogu se pojaviti u odsutnosti intraperitonealnih metastaza.

Najčešći tumor zametnih stanica kod dječaka mlađih od 5 godina.

koriokarcinom testisa (horionepiteliom) - maligni tumor testisa iz zametnih stanica s ekstraembrionalnom diferencijacijom, strukturom nalikuje tumoru koji nastaje iz tkiva posteljice trudne žene. Sastoji se od mononuklearnih stanica s čistom citoplazmom (nalikuju stanicama citotrofoblasta) i divovskih stanica (nalikuju strukturama sinciciotrofoblasta).

Makroskopski mala bezbolna zbijenost s žarištima nekroze i krvarenja na rezu. Veći koriokarcinomi su rjeđi.

Mikroskopski sinciciotrofoblast je predstavljen divovskim stanicama nepravilnog oblika s visoko vakuoliziranom citoplazmom. Citotrofoblast čine poligonalne stanice s okruglim hiperkromnim jezgrama i malim volumenom citoplazme. Tumor je izuzetno invazivan, raste krvne žile, što rezultira područjima krvarenja.U nekim slučajevima, hemoragijska nekroza je toliko ozbiljna da može biti prilično teško identificirati žive tumorske stanice, a koriokarcinom testisa zamijenjen je ožiljnim tkivom. Korikarcinom testisa, koji se sastoji samo od citotrofoblasta i sinciciotrofoblasta, je rijedak; češće se tumor nalazi kao sastavni dio tumora miješanih zametnih stanica.

Mješoviti tumori zametnih stanica.

Gotovo polovica tumora zametnih stanica testisa sastoji se od više od jedne vrste transformiranih zametnih stanica i klasificiraju se kao tumori miješanih zametnih stanica. Postoji više od desetak mogućih kombinacija različitih vrsta tumorskih stanica.

Najčešći su: 1) teratom i embrionalni karcinom (teratokarcinom); 2) teratom, embrionalni karcinom i seminom; 3) embrionalni karcinom i seminom. Takve kombinacije mogu sadržavati
i komponente tumora žumanjčane vrećice. Teratokarcinom se otkriva u 20% slučajeva (češće nego embrionalni karcinom) nakon razvoja metastaza.

U nekim slučajevima, bezbolni tumor testisa se pogrešno dijagnosticira kao epididimitis ili orhitis. Ponekad su prvi simptomi bolesti uzrokovani metastazama. moguće ureteralna opstrukcija(manifestacija lezija para-aortnih limfnih čvorova). Možete i gledati bol u trbuhu ili plućni simptomi uzrokovane višestrukim metastatskim čvorovima.

Tumorski markeri. Prisutnost karakterističnih produkata tumorskih zametnih stanica u krvi pomaže u dijagnostici, liječenju i prognozi bolesti. Sadržaj tumorskih biljega u krvi smanjuje se nakon orhiektomije (resekcije testisa) i ponovno raste s ponovnim rastom tumora.

Metastaza. Tumorsko tkivo iz transformiranih zametnih stanica raste u privjesak i metastazira u regionalne limfne čvorove i pluća. Koriokarcinom se, za razliku od drugih tumora zametnih stanica, odmah hematogeno širi u pluća. Redoslijedom padajuće učestalosti, metastaze se nalaze u retroperitonealnim limfnim čvorovima, plućima, jetri i medijastinalnim limfnim čvorovima. Udaljene metastaze obično se otkrivaju u prve 2 godine nakon dijagnoze i kirurškog liječenja. Metastaze neseminomskih tumora zametnih stanica liječenih kemoterapijom nakon orhiektomije predstavljene su komponentama teratoma.

Tumori iz stromalnih stanica i sjemenih tubula.

Primarni rast tumora iz Sertolijevih stanica, Leydigovih stanica i granuloznih stanica čini 5% svih tumora testisa. Postoje tumori iz jedne vrste stanica ili mješoviti - iz Sertolijevih stanica i Leydigovih stanica.

T u m o r i s c l e t o c l e d i g a .

Rijetka neoplazma (oko 2% svih tumora testisa) koja se razvija iz intersticijskih Leydigovih stanica. Bolest se otkriva kod dječaka starijih od 4 godine i muškaraca od 30 do 60 godina. Funkcionalno aktivne stanice sintetiziraju androgene i/ili estrogene, čija razina u krvi može biti povećana. Aktivnost tumorskih stanica kod dječaka u pretpubertetskom razdoblju dovodi do preuranjenog tjelesnog i spolnog razvoja. U nekim slučajevima, kod muškaraca, naprotiv, otkrivaju se feminizacija i ginekomastija.

Tumori zametnih stanica tipične su neoplazme dječje dobi. Njihov izvor je primarna spolna stanica, tj. ovi tumori su malformacije primarne spolne stanice. Tijekom razvoja embrija, zametne stanice migriraju do genitalnog grebena, a ako se taj proces poremeti, zametne stanice mogu biti odgođene u bilo kojoj fazi svog putovanja, au budućnosti postoji mogućnost stvaranja tumora.

Tumori ove vrste čine do 7% svih tumora u djece i adolescenata. 2-4% - kod djece mlađe od 15 godina i oko 14% kod adolescenata od 15 do 19 godina. Tinejdžeri ispod 20 godina imaju nešto veću vjerojatnost da će dobiti bolest od djevojčica - 12 slučajeva naspram 11,1 na milijun. Prema nekim podacima, patološki tijek trudnoće i pušenje majke povećavaju rizik od tumora zametnih stanica kod djeteta.

Tumori germinativnih stanica dijele se na tumore gonada, koji se razvijaju unutar spolnih žlijezda, i ekstragonadalne. Dva su vrhunca incidencije tumora zametnih stanica: prvi - do 2 godine za tumore sakrokokcigealne regije (74% su djevojčice) i drugi - 8-12 godina za djevojčice i 11-14 godina za dječake. s lezijama gonada.

Najčešći simptomi bolesti su povećanje zahvaćenog organa i bol. Mogu postojati pritužbe na poteškoće s mokrenjem, crijevnu opstrukciju, pojavu kliničkih znakova kompresije medijastinalnih organa ili oštećenja središnjeg živčanog sustava.

Najčešće lokacije tumora zametnih stanica:

• sacrococcygeal regija;
• jajnik;
• testis;
• epifiza;
• retroperitonealni prostor;
• medijastinum.

Tumori su izrazito raznoliki po svojoj morfološkoj građi, kliničkom tijeku i prognozi, mogu biti dobroćudni i zloćudni.

Morfološka klasifikacija tumora zametnih stanica:

• Dysgerminoma (seminoma);
• Teratom zreli i nezreli;
• Tumor žumanjčane vrećice;
• koriokarcinom;
• Rak embrija;
• germinoma;
• Mješoviti tumor zametnih stanica.

Dijagnostika

Ako dijete razvije simptome, preporučujemo sveobuhvatnu dijagnostiku na Onkološkom istraživačkom institutu. Ovisno o indikacijama, liječnik može propisati sljedeće testove i studije:

• laboratorijski testovi: opći test krvi, opća analiza urina, biokemijski test krvi, AFP, koagulogram;
• instrumentalne studije: radiografija prsnog koša, ultrazvuk abdomena, ultrazvuk zahvaćenog područja, CT prsnog koša i trbušne šupljine, MRI zahvaćenog područja, osteoscintigrafija, mieloscintigrafija;
• invazivne pretrage: punkcija, trefin biopsija koštane srži, lumbalna punkcija (ako je indicirana); biopsija tumora.

Liječenje

Liječenje djece s tumorima zametnih stanica uključuje uklanjanje tumora i primjenu kemoterapije. Redoslijed operacije i kemoterapije ovisi o mjestu tumora. U pravilu, oštećenje spolnih žlijezda diktira uklanjanje tumora u prvoj fazi kemoterapijom u postoperativnom razdoblju. Ako CT ili MRI skeniranje otkrije jasnu infiltraciju u okolno tkivo ili metastaze, prvi terapijski korak bit će kemoterapija.

Većina ekstragonadalnih tumora zametnih stanica velike su veličine, a njihovo uklanjanje prati povećani rizik od otvaranja tumorske kapsule. U tim slučajevima pacijentima se daje kemoterapija kako bi se smanjio rizik od recidiva tumora. Terapija zračenjem se rijetko koristi i ima ograničene indikacije.

U idealnom slučaju, ciljevi liječenja su postizanje oporavka i očuvanje menstrualnih i reproduktivnih funkcija pacijentica.

Prognoza

Ukupna stopa preživljenja za tumore zametnih stanica je:

• u fazi I 95%
• u fazi II – 80%
• u fazi III – 70%
• kod IV – 55%.

Na prognozu bolesnika s tumorima zametnih stanica utječu histološka struktura, razina tumorskih biljega i proširenost procesa. Nepovoljni čimbenici uključuju kasnu dijagnozu, veliku veličinu tumora, rupturu tumora, kemorezistenciju i recidiv bolesti.

Tumor žumanjčane vrećice(embrionalni karcinom infantilnog tipa; tumor endodermalnog sinusa) je rijedak, uglavnom u djece do 3 godine, ali se javlja i u odraslih, obično u kombinaciji s drugim tumorima zametnih stanica. Nalazi se u testisima, jajnicima i ekstragonadalnim mjestima. Klinički karakteriziran brzo progresivnim povećanjem testisa.

Makroskopski testis povećan, tumor je mekan, bjelkaste ili žućkaste boje s krvarenjima, područjima mukoidizacije i ponekad stvaranjem cista. Može se proširiti na epididimis i sjemenu vrpcu.

Mikroskopski tumor sastoji se od primitivnih epitelnih stanica s nejasnim granicama kubičnog, prizmatičnog ili spljoštenog oblika, koje podsjećaju na endotel. Citoplazma je svijetla, eozinofilna, često vakuolizirana, sadrži različite količine glikogena, sluzi i lipida. Nalaze se intra- i izvanstanična PAS-pozitivna hijalinska tjelešca. Jezgre su male, okrugle ili blago izdužene, često vakuolizirane. Stanice rastu u čvrstim poljima i tvore vrpce u obliku anastomozirajućih žljezdanih struktura polivezikularnog tipa. Polivezikularne strukture smatraju se zrelijima, karakterizirajući diferencijaciju u primitivno crijevo. Postoje papile koje oblikuje tanka fibrovaskularna stroma, prekrivena s dva reda stanica - strukture koje podsjećaju na žumanjčanu vrećicu u razvoju (Schiller-Duvalova tjelešca).

Parcele dostupne mrežasta struktura, u kojima je teško razlikovati citoplazmatske vakuole od krvnih žila koje međusobno anastomoziraju. Oštro edematozna stroma može sadržavati bizarno raspoređene niti tumorskih stanica. U stromi se ponekad nalaze stanice koje podsjećaju na glatke mišićne elemente i područja primitivnog mezenhima, što međutim ne daje temelj za dijagnozu teratoma.
U bolesnika s tumor žumanjčane vreće uvijek se utvrđuje povišeni fetoprotein.

Prognoza u djece do 2 godine života je povoljniji nego u drugim dobnim skupinama (gdje obično postoji kombinacija tumora žumanjčane vreće s drugim tumorima zametnih stanica).

Poliembriomski tumor, koji se pretežno sastoji od embrionalnih tijela. Embrioidna tijela sastoje se od cilindričnog diska i šupljine, okružene rahlim mezenhimom, u kojem se nalaze cjevaste strukture nalik endodermu i elementi sinciciotrofoblasta. Disk se sastoji od jednog ili nekoliko slojeva velikih nediferenciranih epitelnih stanica; šupljina je obložena spljoštenim epitelnim stanicama i nalikuje amnionskoj šupljini. Embrioidna tijela nalikuju embriju starom dva tjedna. Češće se nalaze različite varijante embrioidnih tijela u obliku gnijezda ili slojeva stanica, djelomično ležećih u šupljini, sa ili bez organoidne strukture. Polnembriomi u svom čistom obliku izuzetno su rijetki. Embrionalna tijela obično se nalaze u embrionalnim karcinomima i teratomima. Prognoza je nepovoljna.

koriokarcinom(chorionetelioma) je izrazito zloćudni tumor testisa koji se sastoji od stanica identičnih cito- i sincititrofoblastu. Često su prvi klinički simptomi uzrokovani metastatskim oštećenjem pluća (hemoptiza), mozga i jetre. U svom "čistom" obliku nalazi se vrlo rijetko, uglavnom kod ljudi u dobi od 20-30 godina. Makroskopski, tumor je često male veličine i tamnocrvene boje. Mikroskopski, jedini pouzdani kriterij za dijagnozu je uska povezanost cito- i sincititrofoblastičnih elemenata. Tumor sadrži strukture koje nalikuju resicama i sastoje se od citotrofoblasta okruženog sinciciotrofoblastom.

Imajući jedan od ovih komponente, čak i uz visoku razinu humanog korionskog gonadotropina, nije dovoljan za postavljanje dijagnoze. Elementi sinciciotrofoblasta nalaze se u seminomima, embrionalnom karcinomu, teratomu, ali samo njihova kombinacija s nitotrofoblastom omogućuje prosuđivanje koriokarcinoma. Tipično, koriokarcinom se kombinira s drugim tumorima zametnih stanica (rak embrija, teratomi, itd.). Korionski gonadotropin u krvnom serumu i urinu kod ovih bolesnika obično je visok. Prognoza je nepovoljna.

Teratomski tumor, obično se sastoji od nekoliko vrsta tkiva koja su derivati ​​sva tri klicina lista: endoderma, mezoderma, ektoderma. U slučajevima kada se tumor sastoji od derivata jednog zametnog tkiva (kože, mozga), smatra se teratomom. Ako je diferencirano tkivo (hrskavica, žlijezde) u kombinaciji sa seminomom ili embrionalnim karcinomom, to tkivo treba smatrati elementima teratoma.
Teratom javlja se kod djece i odraslih muškaraca ispod 30 godina.

Makroskopski testis može biti normalne veličine ili češće znatno povećan. Tumor je gust, kvrgave površine, sivkastobijel na presjeku s plohama hrskavice ili kosti (ili bez njih), s cistama različite veličine ispunjenim smećkastim, želatinoznim ili mucinoznim sadržajem.

Zreli teratom sastoji se od dobro diferenciranih tkiva (hrskavice, glatkih mišića, mozga itd.). Često su ta tkiva smještena u obliku organoidnih struktura, nalik na gastrointestinalni trakt, respiratornu cijev, slinovnicu ili gušteraču, itd. U jednostavnijem obliku, teratom sadrži ciste obložene skvamoznim, respiratornim ili intestinalnim epitelom. Stijenku ciste čini zrelo vezivno tkivo. Ako je stijenka ciste obložena zrelim epitelom formirana miksomatoznim tkivom kao što je primitivni mezenhim, ili ako teratom sadrži područja primitivnog mezenhima, treba ga klasificirati kao nezreli.

Dijagnoza zrelog teratoma može se dijagnosticirati tek nakon temeljitog pregleda cijelog tumora kako bi se isključile nezrele komponente i elementi drugih tumora zametnih stanica. Za djecu je prognoza povoljna, kod odraslih, unatoč vidljivoj zrelosti tkiva, nemoguće je predvidjeti klinički tijek tumora, budući da su poznati slučajevi metastaza.

Sve od navedenog tumori posljednjih su godina svrstani u skupinu “neseminoma”.
Dermoidne ciste, slični onima koji se nalaze u jajniku, iznimno su rijetki u testisu. Moraju se razlikovati od skupine zrelih teratoma. Potrebno je razlikovati epidermalne ciste, čiji je zid obložen slojevitim skvamoznim epitelom, ali ne sadrži kožne dodatke. Ako su epidermalne ciste uz ožiljak ili hrskavicu, treba ih klasificirati kao teratom.

Nezreli teratom sastoji se od tkiva s nepotpunom diferencijacijom. Može se predstaviti nezrelim tkivima, derivatima svih klica. Osim toga, može imati organoidnu strukturu s formiranjem abortivnih organa, najčešće su to neuralna cijev, strukture gastrointestinalnog trakta i respiratornog trakta. Uz to, postoje elementi zrelih tkiva. U nekim slučajevima, pacijenti s nezrelim teratomom imaju pozitivnu reakciju na fetoprotein. Treba napomenuti da je nezreli teratom rijedak kod djece. Prognoza je nepovoljna. ,