Alergološka anamneza: alergijske bolesti oka. Bit koncepta, vrste i opis vrsta anamneze u medicini Alergološka anamneza što

Metodički materijali za praktičnu nastavu za studente

U kliničkoj imunologiji i alergologiji.

Tema: Metode dijagnostike alergija.

Cilj: naučiti vještine dijagnostike alergija.

Učenik treba znati:

· Alergodijagnostičke metode

Student mora biti sposoban:

§ Prikupiti anamnezu i propisati klinički pregled bolesnika s alergijskom patologijom

§ Interpretirati rezultate osnovnih dijagnostičkih alergotestova

Učenik mora posjedovati

Algoritam za postavljanje preliminarne alergološke dijagnoze s naknadnim upućivanjem alergologu-imunologu

Principi dijagnostike alergijskih bolesti

Dijagnostika alergijskih bolesti usmjerena je na utvrđivanje uzroka i čimbenika koji pridonose nastanku, nastanku i napredovanju alergijskih bolesti. U tu svrhu koriste se specifične i nespecifične metode ispitivanja.

Dijagnostika uvijek počinje prikupljanjem pritužbi, čija obilježja često upućuju na preliminarnu dijagnozu, te prikupljanjem i analizom podataka iz povijesti života i bolesti bolesnika.

Kliničke nespecifične metode ispitivanja uključuju medicinski pregled, kliničke i laboratorijske metode ispitivanja, radiološke, instrumentalne, funkcionalne metode istraživanja i druge prema indikacijama.

Specifična dijagnostika alergijskih bolesti uključuje skup metoda usmjerenih na identifikaciju alergena ili skupine alergena koji mogu potaknuti razvoj alergičan bolesti. Temeljni princip specifične dijagnostike alergijskih bolesti je identifikacija alergijskih protutijela ili senzibiliziranih limfocita i produkata specifične interakcije alergena (AG) i protutijela (AT).

Opseg specifičnog alergološkog pregleda određuje se nakon prikupljanja alergološke anamneze i uključuje:

Provođenje kožnih testova;

Provokativni testovi;

Laboratorijska dijagnostika.

Prikupljanje anamneze o alergijama

Pravilno uzimanje anamneze je od velike, ponekad i odlučujuće važnosti u dijagnosticiranju alergija. Prilikom prikupljanja anamneze traže se čimbenici koji pridonose razvoju ove bolesti.

Prilikom razgovora s pacijentom posebna se pozornost posvećuje značajkama razvoja prvih simptoma bolesti, intenzitetu i trajanju manifestacija, dinamici njihova razvoja, rezultatima prethodne dijagnoze i liječenja te osjetljivosti bolesnika na prethodno propisana farmakoterapijska sredstva.

Prilikom prikupljanja anamneze o alergijama postavljaju se sljedeći zadaci:

Utvrđivanje alergijske prirode bolesti, vjerojatno nozološkog oblika (jedan od vjerojatnih znakova prisutnosti alergijske bolesti je postojanje jasne veze između razvoja bolesti i njezine manifestacije s utjecajem određenog uzročnog čimbenika). , nestanak simptoma bolesti u slučaju prestanka kontakta s ovim čimbenikom - eliminacijski učinak - i ponovno javljanje manifestacija bolesti, često izraženije nakon ponovljenog kontakta s čimbenikom na koji se sumnja);

Pretpostavljena identifikacija etiološki značajnog alergena;

Identifikacija čimbenika rizika koji pridonose razvoju alergijskih bolesti;

Uspostavljanje nasljedne predispozicije;

Procjena utjecaja okolišnih čimbenika (klima, vrijeme, fizikalni čimbenici) na razvoj i tijek bolesti;

■ utvrđivanje sezonskosti manifestacije simptoma bolesti;

Identifikacija utjecaja čimbenika kućanstva (prenapučenost, vlaga u sobi, tepisi, kućni ljubimci, ptice itd.) Na prirodu razvoja i tijeka bolesti;

■ uspostavljanje veze između početka bolesti i njezinih egzacerbacija s hranom i uzimanjem lijekova;

Identifikacija popratne somatske patologije;

Identifikacija drugih alergijskih bolesti koje pacijent ima;

Identifikacija prisutnosti profesionalnih opasnosti;

■ procjena kliničkog učinka primjene antialergijskih lijekova i/ili eliminacije alergena.

Prilikom prikupljanja anamneze posebna se pozornost posvećuje obiteljskoj predispoziciji: prisutnost bolesti kao što su bronhijalna astma, cjelogodišnji ili sezonski rinitis, ekcem, urtikarija, Quinckeov edem, netolerancija na hranu, lijekove, kemikalije ili biološka nepodnošljivost u bliskim rođacima pacijenta. droge. Poznato je da na Osobe koje boluju od alergijskih bolesti imaju opterećenu alergijsku anamnezu (tj. prisutnost alergijskih bolesti kod srodnika) javlja se u 30-70% slučajeva. Također je potrebno saznati da li je bilo slučajeva tuberkuloze, reumatizma, dijabetesa, duševnih bolesti među članovima obitelji ili bliskim rođacima bolesnika.

Ispravno prikupljena anamneza ne samo da će razjasniti prirodu bolesti, već i sugerirati njezinu etiologiju, tj. identificirati sumnjivi alergen ili skupinu alergena. Ako se pogoršanja bolesti javljaju u bilo koje doba godine, ali češće noću, prilikom čišćenja stana, boravka u prašnjavim sobama s mnogo "sakupljača prašine" (tapecirani namještaj, tepisi, zavjese, knjige itd.), tada se može pretpostaviti da pacijent ima povećanu osjetljivost na alergene u kućanstvu (kućna prašina, knjižnična prašina). Kućna prašina i grinje koje žive u njoj mogu uzrokovati razvoj bronhijalne astme i cjelogodišnjeg alergijskog rinitisa, a rjeđe i lezije kože (dermatitis). Cjelogodišnji tijek bolesti s egzacerbacijama u hladnoj sezoni (jesen, zima, rano proljeće) povezan je s zasićenjem prašine u domovima i povećanjem broja grinja u njima tijekom tog razdoblja. Ako se simptomi bolesti redovito javljaju pri kontaktu sa životinjama (ptice, ribe), osobito u cirkusu, zoološkom vrtu, nakon kupnje kućnih ljubimaca, kao i pri nošenju odjeće od vune ili krzna, to može ukazivati ​​na alergiju na životinje kosu ili perut. Ovi pacijenti možda neće tolerirati primjenu lijekova koji sadrže proteine ​​životinjske krvi (heterologni serumi, imunoglobulini itd.). Plan pregleda za takve pacijente uključuje uključivanje metoda testiranja s prašinom i epidermalnim alergenima.

Pretpostavke koje su se pojavile moraju biti potvrđene posebnim metodama ispitivanja - kožnim, provokativnim i drugim testovima.

Kožni testovi

Kožni testovi su dijagnostička metoda za utvrđivanje specifične preosjetljivosti tijela unošenjem alergena kroz kožu i procjenom veličine i prirode nastale otekline ili upalne reakcije. Postoje različite metode kožnog testiranja alergenima: prick testovi , skarifikacija, aplikacija, intradermalni testovi.

Za kožno testiranje koriste se standardni komercijalni alergeni koji sadrže 10 000 proteinskih dušikovih jedinica (PNU) u 1 ml, napravljeni od peludi biljaka, kućne prašine , vuna, paperje, epidermis životinja i ptica, prehrambeni proizvodi i druge sirovine.

Tehnika izvođenja kožnih testova, indikacije i kontraindikacije za njihovu primjenu, kao i procjena rezultata kožnih testova provode se prema općeprihvaćenoj metodologiji koju je predložio AD.Ado (1969).

Indikacija za kožne testove je anamneza koja ukazuje na uzročnu ulogu pojedinog alergena ili skupine alergena u razvoju bolesti.Trenutno je poznat veliki broj neinfektivnih i infektivnih dijagnostičkih alergena.

Kontraindikacije za testiranje kože su prisutnost:

Pogoršanje osnovne bolesti;

■ akutne interkurentne zarazne bolesti;

Tuberkuloza i reumatizam tijekom razdoblja pogoršanja procesa;

Živčane i mentalne bolesti tijekom pogoršanja;

Bolesti srca, jetre, bubrega i krvnog sustava u fazi dekompenzacije;

Anafilaktički šok u anamnezi;

■ trudnoća i dojenje.

Preporuča se suzdržati se od provođenja kožnih testova u bolesnika tijekom liječenja steroidnim hormonima, bronhospazmoliticima i antihistaminicima (ovi lijekovi mogu smanjiti osjetljivost kože), kao i nakon akutne alergijske reakcije, jer se u tom razdoblju testovi mogu pokazati biti negativan zbog smanjenja antitijela koja izazivaju osjetljivost kože.

Princip izvođenja kožnih testova temelji se na činjenici da uzročno značajan alergen apliciran na kožu dolazi u interakciju sa stanicama koje prezentiraju antigen i T-limfocitima. U koži, stanice koje predstavljaju antigen su Langerhansove stanice i makrofagi. Rezultat takve interakcije u prisutnosti senzibilizacije je oslobađanje medijatora alergije i razvoj lokalne alergijske reakcije, čiji intenzitet bilježi alergolog u posebnom listiću za alergološki pregled.

Kožni testovi obično se postavljaju na unutarnju površinu podlaktica, 5 cm od zgloba šake. Na udaljenosti od 3-5 cm stavljaju se uzorci s tekućinom za kontrolu testa, histaminom i standardnom vodom-soli. uh ekstrakti alergena za dijagnostiku.

Alergija je reakcija tijela na kontakt s bilo kojom tvari u akutnom obliku. Svaki alergen može izazvati reakciju u tijelu. Poznato je da ova predispozicija može biti urođena ili stečena dugotrajnom izloženošću alergenu.

Alergije su veliki problem modernih ljudi

Budući da je oko vrlo osjetljivo i ima osjetljivu sluznicu, ono je najosjetljivije na alergene kojih najviše ima u zraku.

Alergen može biti:

• proizvodi uneseni hranom;
• dekorativna kozmetika (maskara, krema),
• prašina, plijesan, gljivice;
• kemikalije za kućanstvo;
• životinjska dlaka;
• pelud biljaka, cvijeća.

Svjetska zdravstvena organizacija navodi da svaka peta osoba na planeti pati od raznih vrsta alergija.

Podaci za povijest alergija

Alergijski konjunktivitis

Oftalmolog prikuplja anamnezu alergija na isti način kao i kod pregleda pacijenta s bilo kojom drugom dijagnozom. Postavljena pitanja odnose se na temu očnih alergija i uobičajenih alergijskih reakcija. Postoji mnogo razloga za alergije, stoga je važno pravilno izraditi anketu, bez propuštanja najmanjih detalja i trenutaka.

Prikupite podatke kao što su:

1. utvrđivanje izravne veze između nastanka bolesti i izloženosti određenom čimbeniku;
2. određivanje nasljednih čimbenika, prisutnost patologija u bliskim i daljim rođacima;
3. rasvjetljavanje utjecaja okoline (vrijeme, klima, sezona) na razvoj bolesti;
4. utjecaj domaćih uzroka (vlažnost, prisutnost tepiha, kućnih ljubimaca);
5. korespondencija veza između bolesti drugih organa;
6. utvrđivanje opasnih uvjeta rada;
7. prepoznavanje reakcija na lijekove;
8. posljedice fizičkog preopterećenja i negativnih emocija;
9. utjecaj prošlih zaraznih i hladnih bolesti;
10. popis prehrambenih proizvoda koji mogu izazvati alergije.

Na temelju dobivenih informacija moguće je preliminarno utvrditi uzroke i čimbenike koji utječu na manifestaciju bilo koje alergijske reakcije.

Alergološka anamneza, alergijske bolesti oka

Čak i lijekovi mogu postati alergeni

Oblik bilo koje alergije obično počinje rinitisom i crvenilom očiju. Većina alergija očnog organa očituje se u obliku dermatitisa kapaka i upale konjunktive. Razlozi uključuju korištenje ljekovitih lijekova za oči u obliku kapi i masti.

Alergijske bolesti oka

Alergijski konjunktivitis počinje crvenilom očiju, upalom vjeđa, crvenilom i svrbežom (blefaritis). Rjeđe se može razviti upala (keratitis).

Najekstremniji i najosjetljiviji dio očne jabučice, zbog svog anatomskog položaja, sve alergijske reakcije odražavaju se na njegovo stanje.

Vrste alergija:

• Alergijski dermatitis nastaje kada postoji izravan kontakt između kože i alergijske tvari. Simptomi:

1. crvenilo kapaka i kože oko očiju;
2. oticanje oka;
3. osip na površini kapaka, gdje se nalaze trepavice, u obliku mjehurića;
4. pojava svrbeža i iritacije.

• Alergijski konjunktivitis može biti akutan i kroničan. Ima sljedeće simptome:

1. crvenilo površine konjunktive i same očne jabučice;
2. obilna lakrimacija;
3. prisutnost gustog i sluzavog iscjedka;
4. u uznapredovalom stadiju postoji staklasti edem sluznice oka (kemoza).

• Konjunktivitis sijena razvija se u razdoblju obilnog cvjetanja biljaka i cvijeća. Dostupni simptomi:

1. oči svrbe i suze, postaju crvene;
2. bol u očima, pri jakom svjetlu;
3. pojavljuje se alergijski curenje nosa i kontinuirano kihanje;
4. paroksizmalno gušenje, kožni osip na tijelu.

• Proljetni konjunktivitis povezan je s povećanom dozom ultraljubičastog zračenja. Simptomi u izraženijem obliku. Površina konjunktive postaje heterogena.
• Alergija na materijal leća i otopinu kojom se tretiraju.

Alergotestovi

Alergije se mogu pojaviti u ranoj dobi

Nakon posjeta oftalmologu koji uzima alergološku anamnezu, potrebna je konzultacija s alergologom. Sastavlja njegovu povijest bolesti, uzima uzorke i analizira rezultate.

Za postupak alergotestiranja proizvode se posebne otopine koje sadrže sitne čestice različitih vrsta alergena. Na pacijentovoj podlaktici se posebnim pločicama naprave ogrebotine i nanese jedna vrsta otopine, numerira se i zapiše.

Nakon 15 minuta liječnik pregledava pacijenta, njegove promjene na koži, ako postoji crvenilo, oteklina, to znači da postoji reakcija na ovaj alergen.

Cjelokupnost svih radnji: anamneza, prikupljanje pretraga i uzoraka daje jasnu sliku o bolesti i njezinim uzrocima. Utvrđivanjem uzroka i uklanjanjem čimbenika iritacije mogu se izliječiti posljedice bolesti.

Što je a denovirusni konjunktivitis, liječnik će objasniti:

Promjene u ekologiji okoliša, lavinski porast količine sintetskih tvari, uključujući lijekove i komponente hrane, značajno su povećali populaciju koja pati od alergijskih bolesti. Alergizaciji stanovništva uvelike pridonosi nekontrolirano uzimanje lijekova u svrhu samoliječenja. Povijest alergija (AA) postala je bitan dio povijesti bolesti.

Glavni ciljevi AA su razjasniti moguće reakcije na uzimanje lijekova, promjene u kliničkim manifestacijama infekcije s popratnim alergijskim reakcijama, kao i provesti diferencijalnu dijagnozu alergijskih bolesti sa sindromskim zaraznim bolestima, posebice onima koje prati egzantemi.

Prije svega, moraju se razjasniti činjenice intolerancije na antibiotike i druge lijekove, prisutnost reakcija na cijepljenje u prošlosti, intolerancija na određene namirnice (mlijeko, čokolada, citrusno voće, itd.). Posebna se pozornost posvećuje prethodno korištenim lijekovima koji imaju povećana svojstva senzibilizacije tijela (heterogeni serumi, antibiotici, osobito ampicilin, itd.). Uzimaju se u obzir različiti klinički oblici alergijskih bolesti (peludna groznica, bronhijalna astma, Quinckeov edem, urtikarija, lajmska bolest i dr.), budući da se ti bolesnici moraju svrstati u skupinu s povećanim rizikom od teških alergijskih reakcija.

Pri procjeni alergološke anamneze treba uzeti u obzir činjenicu da se neke bolesti (bruceloza, intestinalna jersinioza, pseudotuberkuloza, trihineloza i neke druge helmintske invazije) ponekad javljaju s izraženom alergijskom komponentom, a žarišne infekcije (odontogene, tonzilogene) pridonose alergizaciji. tijela.

U slučajevima dobre alergijske anamneze, dopušteno je ograničiti se na snimanje " Nije bilo povijesti alergijskih bolesti ili reakcija, intolerancije na hranu ili intolerancije na lijekove."

5.5. Anamneza života

Ovaj dio anamneze trebao bi dati jedinstvenu socio-biološku karakteristiku bolesnika kao subjekta pregleda, čiji rezultat bi trebala biti dijagnoza bolesti i pretpostavka o njezinoj mogućoj prognozi. Zapravo, odražava dobro poznato stajalište o ulozi društvenih čimbenika u morbiditetu.

Anamneza života uključuje podatke o životnim uvjetima, karakteru i karakteristikama rada bolesnika. Boravak ili rad u prošlosti u nepovoljnim sanitarno-higijenskim područjima ili u prirodnim žarištima infekcija može upućivati ​​na određenu skupinu bolesti (kapljične bolesti, virusni hepatitis A, malarija, encefalitis, hemoragijska groznica i dr.) Služba u nepovoljnim klimatskim uvjetima, u podmornice pomaže smanjiti otpornost tijela.

Za širenje nekih bolesti važni su uvjeti smještaja i stanovanja ljudi — spavaonice. vojarne (bolesti meningokokne infekcije, difterija u velikoj prenapučenosti, izbijanja akutnih crijevnih infekcija u slučajevima neosiguranja sanitarno-higijenskih uvjeta u skladu s epidemiološkim zahtjevima).

Pojašnjenjem specifičnosti radnih uvjeta i prirode profesionalnog rada može se otkriti utjecaj nepovoljnih specifičnih čimbenika (kemijskih, zračnih, mikrovalnih, kroničnih profesionalnih i okolišnih stresova itd.) na osjetljivost na pojedinu infekciju, kao i na ozbiljnost njegovog tijeka.

Što je anamneza u medicini poznato je svima koji su se susreli s različitim vrstama alergijskih reakcija. Za dijagnosticiranje bolesti potrebno je uzeti anamnezu bolesnika. Ovo je jedna od najvažnijih faza pri propisivanju liječenja u medicini. Uspjeh terapije ovisit će o tome koliko potpune podatke liječnik može prikupiti. Sva alergološka dijagnostika temelji se prvenstveno na dobivanju cjelokupne količine podataka o životu i nasljeđu bolesnika.

Pod pojmom anamneza podrazumijeva se skup informacija koje se dobivaju ispitivanjem bolesnika tijekom liječničkog pregleda. Podaci o životu i bolesti prikupljaju se ne samo od bolesnika, već i od njegove rodbine.

Anamneza uključuje sve podatke o prethodnim operacijama, kroničnim bolestima, nasljeđu, kao i eventualnim alergijskim reakcijama.

Uzimanje anamneze je glavna dijagnostička metoda koja se koristi u svim granama medicine. Za određene bolesti, nakon prikupljanja anamneze, dodatni pregled nije potreban.

Vrste prikupljanja informacija od odraslih i djece

Liječnik počinje prikupljati podatke o pacijentu pri prvom posjetu. Sve informacije bilježe se u kartonu pacijenta ili u povijesti bolesti. Zbirka informacija koja se koristi za postavljanje dijagnoze dijeli se na nekoliko vrsta.

Povijest bolesti (Morbi)

Prikupljanje informacija uvijek počinje anamnezom. Liječnik dobiva informacije pri prijemu u bolnicu ili prilikom odlaska pacijenta u kliniku. Anamneza Morbi provodi se prema određenoj shemi. Za postavljanje preliminarne dijagnoze liječnik treba prikupiti sljedeće podatke:

1. Osobni podaci pacijenta, njegovo puno ime i prezime, adresa stanovanja, broj telefona.
2. Vrijeme pojave prvih simptoma patologije. To može trajati od nekoliko sati do nekoliko godina u kroničnom stadiju bolesti.
3. Kako su se simptomi počeli pojavljivati: postupno ili akutno.
4. Koji su čimbenici ili događaji u životu osobe povezani s prvim manifestacijama bolesti.
5. Što je pacijent radio, je li prije bio kod liječnika, je li uzimao lijekove.

Ako je pacijent primljen u bolnicu, u nalazu se navodi kako je i u koje vrijeme porođaj.

Opstetričko (ginekološko)

Opstetrička povijest igra važnu ulogu za trudnice, kao iu slučajevima bolesti djece. Liječnik prikuplja podatke o tome kako je trudnoća napredovala i s kojim se komplikacijama žena susrela tijekom nošenja djeteta. Tijekom trudnoće često se mogu dijagnosticirati skrivene kronične bolesti.

Alergološki

Alergijska povijest je važna točka u dijagnozi, koja vam omogućuje dobivanje informacija o uzroku razvoja alergijske bolesti. Liječnik utvrđuje prisutnost alergijskih reakcija kod samog pacijenta i njegovih rođaka.

U procesu prikupljanja informacija alergolog identificira alergen, kao i reakciju koja se javlja kod pacijenta pri susretu s njim. Osim toga, liječnik treba razjasniti podatke o prisutnosti alergijske reakcije na lijekove.

Povijest pacijentove prehrane

Ne samo za nutricioniste, već i za liječnike drugih specijalizacija važno je identificirati poremećaje u prehrani pacijenta. Prilikom prikupljanja prehrambene anamneze razjašnjavaju se sljedeći čimbenici:

1. Osobitosti prehrane bolesnika prije pojave patologije.
2. Oscilacije u težini, nagli pad ili dobitak.
3. Prenosivost određenih kategorija proizvoda.

U slučajevima alergijskih bolesti pacijenti najčešće vode dnevnik prehrane. Na temelju toga sumirani su rezultati.

Epidemiološki

Epidemiološka anamneza je zbirka podataka o bolesniku i timu u kojem se nalazio prije početka bolesti. Pojašnjavaju se i podaci o mogućem području na kojem se osoba nalazi na kojem bi mogla biti epidemija.

Dobivanje takvih informacija omogućuje vam točno određivanje izvora infekcije i sprječavanje daljnjeg širenja bolesti.

Potrebno je pribaviti epidemiološku anamnezu od dana infekcije. Ako se ne može utvrditi, liječnik pokušava rekonstruirati tijek događaja kako bi saznao približno vrijeme.

Često je potrebno utvrditi s kojim je životinjama ili kukcima bolesnik bio u kontaktu i je li bilo ugriza.

Genealoški

Genealoška povijest naziva se i obiteljska povijest. Prilikom prikupljanja podataka liječnik utvrđuje nasljednu sklonost, kronične bolesti bliskih srodnika, uzroke smrti već umrlih.

Podaci se razjašnjavaju kako bi se utvrdilo imaju li roditelji ili braća i sestre znakove sumnje na bolest.

Životna povijest (vita)

Anamneza je zbirka podataka o životu bolesnika koji su važni za dijagnosticiranje bolesti. Prije svega, utvrđuje se mjesto rođenja. Ovo je neophodno jer su mnoge bolesti povezane s tim područjem. Osim toga, za postavljanje dijagnoze potrebno je razjasniti:

1. Dob roditelja pacijenta u vrijeme njegova rođenja.
2. Kako je tekla trudnoća?
3. Proces poroda, je li bilo komplikacija. Kakvu je vrstu prehrane pacijent dobivao tijekom dojenačke dobi?
4. Opći životni uvjeti djeteta.
5. Bolesti pretrpljene u djetinjstvu, i zarazne i česte prehlade.
6. Informacije o mjestu rada, je li povezano s opasnom proizvodnjom.

Prilikom prikupljanja obiteljske i životne anamneze vrlo je važno utvrditi ne samo prisutnost bolesti, već i moguću predispoziciju.

Društveni

Ova vrsta prikupljanja informacija podrazumijeva dobivanje podataka o stanju i mjestu stanovanja pacijenta. Važna točka je prisutnost loših navika, kakav način života pacijent vodi, aktivan ili pasivan.

Otežana povijest bolesti: što to znači?

Prije svega, tijekom pregleda liječnik razjašnjava da li pacijentova rodbina ima slične alergijske reakcije. Ako u obitelji nema takvih manifestacija, to znači da anamneza nije opterećena.

Ako nema genetske predispozicije, to sugerira da se alergijska reakcija može pojaviti zbog:

1. Promjene u uvjetima rada i života.
2. U određeno doba godine, na primjer, ljeti za cvjetanje.

Vrlo često je obiteljska anamneza opterećena alergijskim reakcijama. U ovom slučaju liječnicima je lakše postaviti dijagnozu i propisati liječenje.

Algoritam za prikupljanje kratke i općenite poruke: što uključuje?

Uzimanje anamneze je sastavni dio dijagnostike bolesti. Informacije se mogu prikupljati i opće i kratke. Najčešće liječnici hitne pomoći dobivaju kratku anamnezu kako bi pružili hitnu pomoć pacijentu.

Kada se pacijent primi u bolnicu ili ode na kliniku, prikuplja se opća anamneza. Postoji određeni algoritam prema kojem se pacijentu ili njegovoj rodbini postavljaju pitanja:

1. Podaci o pacijentu.
2. Simptomi patologije.
3. Pacijentovi osjećaji, pritužbe.
4. Značajke života pacijenta, potrebne su za otkrivanje uzroka bolesti.
5. Obiteljska anamneza, postoje li znakovi bolesti u bliskim rođacima.
6. Prikupljanje podataka o anamnezi HIV-a, uvjetima u kojima je bolesnik odrastao, njegovom obrazovanju, mjestu rada.
7. Socijalni status i životni uvjeti pacijenta u sadašnjem trenutku.
8. Prethodne medicinske operacije, teške bolesti.
9. Prisutnost mentalnih patologija.
10. Obilježja pacijentove osobnosti, osobitosti njegovog načina života, loše navike.

Prikupljanje opće anamneze omogućuje vam precizniju dijagnozu, uzimajući u obzir moguće komplikacije.

Uzimanje anamneze važno je ne samo u medicinskom smislu. Za uspješan tijek liječenja vrlo je važno psihičko raspoloženje bolesnika i njegovo raspoloženje prema liječniku. Dobro uspostavljen odnos povjerenja između pacijenta i liječnika imat će odlučujuću ulogu u liječenju.

Za dijagnosticiranje bolesti važno je ne samo proći testove i početni pregled. Psihoemocionalni čimbenici i prisutnost popratnih bolesti koje mogu dovesti do komplikacija igraju važnu ulogu u ovom procesu.

Tijekom detaljnog razgovora s pacijentom, stručnjak će moći stvoriti cjelokupnu sliku problema. Neke bolesti imaju blage simptome u ranim fazama. Stoga su tijekom razgovora važne i najmanje nijanse.

Značajke prikupljanja poruka od djeteta

Alergološka anamneza je od posebne važnosti pri sastavljanju anamneze djeteta. U ranoj dobi djeca su vrlo osjetljiva na utjecaje okoline. Liječnik posebnu pozornost posvećuje prirodi trudnoće pacijentove majke. Razjašnjavaju se podaci o povijesti hranjenja djeteta. Jeste li prije imali alergijske reakcije?

Specijalista također zanima postoji li opterećena anamneza ili ne. Ima li slučajeva bolesti u obitelji?

Kako izračunati indeks genealoške povijesti?

Medicina razvija cijele dijagnostičke komplekse. Anamneza, kao dio takvog kompleksa, uključuje analizu rezultata ankete. Genealoška povijest, njegov indeks izračunava se na sljedeći način: broj bolesti u svim poznatim rođacima podijeljen je s ukupnim brojem rođaka.

U rizičnoj skupini rezultat će biti 0,7 ili više.

Prikupljanje informacija od psihički bolesnih pacijenata

Posebne poteškoće nastaju pri prikupljanju anamneze u bolesnika s mentalnim poremećajima. Zadatak liječnika je utvrditi pacijentovu adekvatnu sposobnost odgovaranja na pitanja. Ako nije moguće dobiti potrebne podatke od samog bolesnika, potrebno ih je prikupiti od rodbine.

Pri postavljanju dijagnoze potrebno je uzeti u obzir podatke o prethodnom liječenju i psihijatrijske procjene bolesnika. Važno je utvrditi može li pogoršanje zdravlja utjecati na psihičko stanje osobe.

Izvještavanje u forenzičkoj praksi

Anamneza u sudskoj medicini ima niz značajki. Ova metoda koristi sljedeće izvore:

1. Sva dostupna medicinska dokumentacija - to uključuje povijest bolesti, mišljenja stručnjaka, rezultate laboratorijskih pretraga.
2. Materijali o preliminarnoj istrazi, kao što su protokoli, rezultati inspekcije.
3. Iskazi žrtava i svjedoka.

U dokumentima će podaci biti označeni kao preliminarne informacije. Sve informacije u dokumentima moraju biti doslovce zabilježene.

Primjeri anamneze odrasle osobe i djeteta

Kao primjer možemo uzeti povijest bolesti bolesne žene rođene 1980. godine. Primljena je u bolnicu s teškom alergijskom reakcijom. Dijagnoza će se temeljiti na genealoškoj povijesti. Pacijent je rođen u Republici Komi, grad Vorkuta. U dobi od 18 godina preselila se u Novgorodsku oblast.

Kao dijete često je bolovala od prehlada. Registriran s pijelonefritisom. Pacijent negira operaciju. Nije patila od virusnih patologija.

Prikupljanjem obiteljske anamneze utvrđeno je da obitelj ne pati od alergijskih reakcija. Bolesnikova majka ima hipertenziju.

Trenutno su životni uvjeti zadovoljavajući. Priroda posla nije povezana sa štetnim čimbenicima.

U slučajevima kada je riječ o djetetu, alergološka anamneza se prikuplja od roditelja ili zastupnika bolesnika. Primjer dobivanja informacija:

1. Bogdanov Stanislav Borisovich – rođen 21. rujna 2017. Dijete je iz prve trudnoće, porod je protekao bez komplikacija, na vrijeme.
2. Obiteljska anamneza nije opterećena. Nema poznatih alergijskih reakcija u obitelji.
3. Dijete ranije nije imalo alergijske manifestacije.
4. Nakon što je pojelo jagode, dijete je dobilo crveni osip po cijelom tijelu.

Kada i od kojih je alergijskih bolesti pacijent bolovao. Alergijske bolesti kod roditelja, braće, sestara, djece. Nuspojave na uzimanje lijekova, unos hrane i sl.

Anamneza života

- za malu djecu

a) Podaci o roditeljima i rodbini:

1. Dob djetetove majke i oca.

2. Zdravstveno stanje roditelja i uže rodbine, prisutnost kroničnih, nasljednih bolesti, kroničnog nositeljstva virusa i bakterija.

3. U kakvoj je trudnoći dijete rođeno, kako je protekla posljednja trudnoća i porođaj, te prethodni.

4. Je li bilo mrtvorođenih? Jesu li umrla djeca? Uzrok smrti?

b) Podaci o djetetu

5. Je li odmah vrisnuo ili je oživljen (vrsta i trajanje gušenja?)

6. Težina i visina pri rođenju

7. Na koji dan/sat ste ga nanosili na dojku, kako ste uzimali dojku, kako ste sisali?

8. Do koje ste godine bili dojeni, a s koliko ste prešli na mješovitu ili umjetnu ishranu?

9. Trenutačni obrasci prehrane.

10. Kojeg dana života je otpala pupkovina i kako je ranica zacijelila?

11. Je li postojala žutica, njezin intenzitet i trajanje.

12. Kojeg dana života i s kojom težinom je otpušten iz bolnice?

13. Razvoj djetetove motorike: u kojoj dobi je počelo držati glavu, prevrtati se, sjediti, puzati, hodati?

14. Neuropsihički razvoj: kada je počeo fiksirati pogled, smiješiti se, hodati, prepoznavati majku, govoriti riječi i fraze.

15. Vrijeme nicanja zubića, njihov broj godišnje.

16. Prethodne bolesti, u kojoj dobi, težina njihovog tijeka, razvoj komplikacija, gdje je liječenje provedeno, s kojim lijekovima.

17. Ponašanje djeteta kod kuće, u grupi.

- za stariju djecu:

Odgovorite na točke 1, 2, 16, 17, kao i prirodu vaše prehrane, jedete li kod kuće ili u kantini, te vaš uspjeh u školi.

Životni uvjeti: 1. Materijalni uvjeti (zadovoljavajući, dobri, loši). 2. Stambeni uvjeti (spavaonica, soba u zajedničkoj kuhinji, zajednički sanitarni čvor, privatna kuća, odvojeni stan). Karakteristike kuće (svijetlo, tamno, suho, vlažno), vodovod i kanalizacija. 3. Pohađa li dijete dječju ustanovu (jaslice, vrtić, školu) Od koje dobi? 4. Koristi li usluge dadilja?

Objektivni podaci.

OPĆI IZGLED BOLESNIKA

Opća svijest: zadovoljavajuća, umjerena, teška, vrlo teška, bolna. Položaj bolesnika: aktivan, pasivan, adinamičan, prisilan. Svijest: jasna, nesigurna, stuporozna, stuporozna, koma. Izraz lica: miran, uzbuđen, grozničav, maskiran, patnički. Temperatura..., visina..., težina... Procjena tjelesnog razvoja.

KOŽA. Boja: ružičasta, crvena, blijeda, ikterična, cijanotična, mramorirana, zemljana itd. Stupanj intenziteta boje kože (slab, umjeren, oštar). Turgor: očuvan, smanjen, oštro smanjen. Vlažnost: normalna, visoka, niska (suha).

Osip: lokalizacija i karakter (rozeola, mrlja, krvarenje, papule itd.). Prisutnost ogrebotina, dekubitusa, hiperkeratoze, hematoma, hemangioma, oteklina, svrbeža, proširenih vena na koži, njihova lokalizacija. Koža je hladna ili vruća na dodir.

SLUZNICE. Obojenost vidljivih sluznica. Mokro suho. Prisutnost plaka, soora, krvarenja, enantema, afti, erozija, ulkusa i drugih patoloških promjena.

POTKOŽNI-MASNA VLAKNA. Stupanj razvoja potkožnog masnog sloja (debljina masnih nabora). Ako je potkožni masni sloj nedovoljno razvijen, odrediti stupanj pothranjenosti, a ako je prekomjeran, odrediti postotak viška (za utvrđivanje paratrofije ili stupnja pretilosti).

LIMFNI ČVOROVI. Njihova veličina (u cm), oblik, konzistencija, pokretljivost, bolnost i lokalizacija patološki promijenjenih limfnih čvorova.

ŽLIJEZDE SLINOVNICE. Odredite prisutnost povećanja i boli u području parotidnih i submandibularnih žlijezda slinovnica, promjene boje kože nad njima, njihovu konzistenciju i prisutnost fluktuacija.

MIŠIĆNI SUSTAV. Opći razvoj mišića: dobar, umjeren, slab. Tonus mišića, bol pri palpaciji ili pokretu. Prisutnost atrofije, hipertrofije i zbijanja.

KOST-ZGLOBNI SUSTAV. Prisutnost boli u kostima i zglobovima, njihova priroda i snaga. Deformacije, pukotine, zadebljanja, otekline, fluktuacije, krckanje, kontrakture, ankiloze. Kvržice i omekšavanje kostiju lubanje, stanje velikog i malog fontanela, njihovi rubovi.

DIŠNI SUSTAV. Pomanjkanje daha, njegova priroda i ozbiljnost.

KAŠALJ: vrijeme pojave i njegova priroda (suha, mokra, učestalost), konstantna ili paroksizmalna (trajanje napada), bolna, bezbolna. SPUTUM: sluzav, gnojan, mukopurulentan, primjesa krvi. BOLOVI U PRSIMA: lokalizacija boli i njezina priroda (oštra, tupa). Odnos boli s intenzitetom pokreta, fizičkim stresom, dubinom disanja ili kašlja. NOS: disanje je slobodno, teško. Iscjedak iz nosa: količina i priroda (serozni, gnojni, krvavi). GLAS: glasno, jasno, promuklo, tiho, afonija. PRSNI KOŠ: normalno, emfizematozno, rahitično, "kokošje", u obliku lijevka, itd. Deformacija prsnog koša, prisutnost rahitične krunice. Jednoliko širenje obje polovice prsnog koša tijekom disanja. Stanje interkostalnih prostora (sudjelovanje pomoćnih mišića u činu disanja, povlačenje savitljivih mjesta prsnog koša).

Topografska perkusija pluća. Granica pluća je duž midklavikularne, midaksilarne i skapularne linije s obje strane.

Usporedna auskultacija pluća. Način disanja: puerilan, vezikularan, tvrd, oslabljen, produljen izdisaj, amforičan, odsustvo respiratornog šuma. Teško disanje: suho (brujanje, zviždanje, zujanje), mokro (zvučno, bezglasno, veliko-mjehurić, srednje-mjehurić, fino-mjehurić, krepitirajući). Prisutnost trljanja pleuralnog trenja. Brzina disanja u minuti.

KARDIOVASKULARNI SUSTAV. Otkucaj vrha srca (razliven ili ne) određuje se vizualno ili palpacijom (u kojem interkostalnom prostoru). Udaraljke: granice srca (desno, lijevo u 5. ili 4. međurebarnom prostoru, u 3. međurebarnom prostoru i krvožilni snop). Auskultacija: srčani tonovi (jasni, tupi, pljeskanje), bifurkacija i cijepanje tonova. Akcenti. Ritam galopa (prekardijalni, ventrikularni). Šumovi, njihov odnos prema fazama srčane aktivnosti: sistolički, dijastolički. Vaskularni pregled. Inspekcija arterija, stupanj njihove pulsacije i oticanje jugularnih vena. Puls: frekvencija u minuti, stupanj napetosti (slab, zadovoljavajući), ritam (pravilan, aritmičan). Respiratorna aritmija, drugi poremećaji ritma. Vrijednost arterijskog i venskog tlaka.

ORGANI ZA PROBAVU. Usne šupljine: obojenost sluznice, prisutnost drozda, hiperemija, mrlje Belsky-Filatov-Koplik, afte, čirevi. Broj zuba, prisutnost karijesa u njima. Jezik: suho, mokro, prekriveno plakom, "grimizno", "kredasto", "geografsko", "lakirano", prisutnost tragova zuba. Zev: hiperemija (difuzna ili ograničena), tonzile su normalne ili hipertrofirane, plak (mrvljiv, fibrinozan, nekrotičan, otočić, čvrst, širi se izvan lukova), prisutnost gnojnih folikula, apscesi, čirevi. Stražnja stijenka ždrijela: hiperemija, cijanoza, zrnatost, plak. Jezik: hiperemičan, edematozan, pokretljivost njega i palatinske zavjese. Loš zadah: smrdljiv, slatkast, aceton, itd. Prisutnost trizmusa. Povraćanje (jednokratno, ponovljeno, višestruko). Trbuh: konfiguracija, prisutnost nadutosti (navesti njezin stupanj), retrakcija abdomena, njegovo sudjelovanje u činu disanja, vidljiva peristaltika i antiperistaltika, razvoj venske mreže, divergencija trbušnih mišića, prisutnost kila (ingvinalne, umbilikalne, femoralna, linea alba), infiltracija, invaginacija, bol, simptomi peritonealne iritacije, Choffardova bolna zona, Desjardinsove, Mayo-Robsonove bolne točke itd., napetost trbušnih mišića, opća ili lokalizirana. U novorođenčadi: stanje pupka (hiperemija, plač, gnojenje). JETRA: bol u desnom hipohondriju (konstantna, paroksizmalna), njegova snaga, zračenje. Određivanje granica jetre prema Kurlovu. Palpacija jetre: oštar rub, zaobljena, konzistencija (elastična, gusta, tvrda), bol na palpaciju i njezina lokalizacija. Palpacija žučnog mjehura. Simptomi mjehurića (Murphy, Kera, Mussi, Ortner, itd.). SLEZENA prisutnost boli u lijevom hipohondriju (tupo, oštro). Perkusija: određivanje promjera i duljine. Palpacija: osjetljivost, gustoća, tuberoznost.

Stolica (u obliku, tekuća, kašasta, obilna, oskudna, boja, miris, patološke nečistoće).

GINOROGENITALNI SUSTAV. Bol u lumbalnom području i njegove karakteristike. Oteklina u području bubrega. Palpacija bubrega, njihovo pomicanje. Simptom Pasternatskog. Mjehur (palpacija, perkusija). Bol prilikom mokrenja. Volumen urina, boja, učestalost mokrenja i iscjedak iz uretre (krv, gnoj). Stanje skrotuma i testisa. Razvoj genitalnih organa kod djevojčica. Biološka zrelost (spolna formula: Ma, Ax, P, Me, G).

ŠTITNJAČA. Veličina, konzistencija, egzoftalmus, širina palpebralnih fisura, sjaj očiju, fini tremor prstiju, Graefeov znak, Moebiusov znak.

VIZIJA: nistagmus, strobizam, ptoza, anizokarija, oštrina vida, prisutnost "magle", "mreže", "lebdjenja" pred očima, diplopija, keratitis, konjunktivitis. SLUH: ozbiljnost (normalna, smanjena). Iscjedak iz uha, bol s pritiskom na tragus i mastoidni nastavak.

ŽIVČANI SUSTAV: svijest (jasna, zamračena, stanje stupora, stupor, nesvjestica, koma), delirij, halucinacije. Podudarnost dobi i mentalnog razvoja. Ponašanje: aktivno, pasivno, nemirno. Glavobolje: periodične, stalne, njihova lokalizacija, prate li ih mučnina, povraćanje. Vrtoglavica. Buka u glavi, ušima, nesvjestica, konvulzivna spremnost, konvulzije. Hod: normalan, nesiguran, ataksičan, paralitički. Rombergov znak. Tremor kapaka sa zatvorenim očima. Učenici: ujednačenost njihove dilatacije, reakcija na svjetlost. Refleksi: tetivni, trbušni, konjunktivalni, faringealni, kožni. Prisutnost patoloških refleksa. Dermografizam. Osjetljivost kože: smanjena, povećana (taktilna, bolna, toplinska). Meningealni simptomi (ukočenost vratnih mišića, Kernigov znak, Brudzinskijev gornji, srednji, donji itd.)

VIII. PRELIMINARNA KLINIČKA DIJAGNOZA............

Preliminarna dijagnoza postavlja se na temelju podataka o pregledu pacijenta (pritužbe, povijest bolesti, epidemiološka povijest, rezultati objektivnog pregleda).

Povezano bolesti........................

IX. PLAN LIJEČENJA BOLESNIKA: 1) režim 2) dijeta 3) lijekovi

Potpis kustosa

Povezane informacije.