Problem akutne upale slijepog crijeva tijekom trudnoće. Značajke dijagnoze i liječenja upale slijepog crijeva u trudnice - je li moguće imati operaciju?

Uzroci upale slijepog crijeva uključuju:

Ovi čimbenici dovode do začepljenja, odnosno pojave lumenskog čepa. vermiformni dodatak, zbog čega se patogeni mikrobi aktivno množe na ovom području. Kako se slijepo crijevo rasteže, nedovoljno je opskrbljeno krvlju i razvija se upalni proces. Uzrokuje značajnu bol jer iritira nervne ćelije. Odsutnost pravovremenu dijagnozu Bolest podrazumijeva prijelaz upala slijepog crijeva u gnojnu fazu.

Neke zarazne bolesti mogu doprinijeti razvoju upale slijepog crijeva:

• trbušni tifus;
• tuberkuloza;
• jersinioze.

Uzrok ove bolesti može biti vaskulitis - upala stijenki krvnih žila.

Simptomi

Manifestacije bolesti kod dojilja ovise o stadiju. Na znakove akutna upala slijepog crijeva odnositi se:

• bolni osjećaji - u pravilu su lokalizirani u području iznad pupka ili blizu njega, ali postoje situacije kada je teško identificirati mjesto boli. Kako bolest napreduje, nelagoda se pomiče na desnu stranu trbuha. U tom slučaju bol se može opisati kao tupa, kontinuirana, ali podnošljiva, koja napreduje kretanjem, pa čak i kašljanjem. Ozbiljniji stadiji bolesti mogu proći bez boli, što je povezano sa smrću živčanih završetaka dodatak. Ova situacija je izuzetno opasna, budući da je dojilja procjenjuje kao poboljšanje, iako se zapravo u bliskoj budućnosti mogu pojaviti značajne komplikacije u obliku peritonitisa i crijevne opstrukcije;
• kršenja normalno funkcioniranježeluca, što rezultira mučninom, rijetkim epizodama povraćanja, osjećajem suhoće sluznice usta, gubitkom apetita, jednokratnim poremećajima stolice;
• povećanje tjelesne temperature na 38-39 stupnjeva;
• nagli skokovi krvnog tlaka;
• poremećaji u procesima disanja i otkucaja srca (nestabilnost ritma).

Kronični stadij upale slijepog crijeva nema jasne simptome. Djevojčica koja doji može redovito osjećati bolove u predjelu trbuha, koji postaju izraženiji intenzivnom tjelesnom aktivnošću i promjenom položaja. U pravilu, ovaj oblik bolesti nije popraćen drugim simptomima i ne manifestira se ni na koji način.

Dijagnoza upale slijepog crijeva kod dojilje

Dijagnoza bolesti temelji se na preliminarnoj anamnezi, analizi pritužbi i pregledu pacijenta. Liječnik također uzima u obzir obiteljsku povijest i povijest života, odnosno zanimat će ga sljedeća pitanja:

• koje su bolesti bile prisutne u djetinjstvu;
• da li je bilo infekcija zaraznim bolestima;
• jesu li izvršene kirurške intervencije;
• Pate li bliski krvni srodnici od gastrointestinalnih problema?

U obavezna Pacijent se pregledava, uključujući:

• palpacija abdomena;
• mjerenje tjelesne temperature;
• procjena stanja sluznice i kože.

Iskusni stručnjak može dijagnosticirati neke specifične simptome upale slijepog crijeva, kao što su:

• tok boli iz područja oko pupka u desni donji dio trbuha;
• pojava neugodnih osjeta u desnoj ilijačnoj zoni nakon perkusije prednjeg trbušnog zida;
• jaka bol pri podizanju ruke koja leži na desnoj ilijačnoj regiji;
• progresija boli pri pokušaju prevrtanja na lijevu stranu tijela.

Popis obveznih laboratorijskih testova pri dijagnosticiranju upale slijepog crijeva uključuje:

Komplikacije

Negativne posljedice bolesti uključuju:

• peritonitis;
• intraabdominalno krvarenje;
• gnojenje mjesta reza;
• stvaranje priraslica između trbušnih organa, peritoneuma i zdjeličnih organa;
• puknuće slijepog crijeva i izlijevanje njegovog sadržaja u trbušnu šupljinu;
• sepsa;
• gnojni pylephlebitis;
• kronični apendicitis.

Liječenje

Što možeš učiniti

Liječenje upale slijepog crijeva provodi se isključivo kirurškim putem, tako da samo-terapija može uzrokovati značajnu štetu zdravlju dojilje i izazvati ozbiljne komplikacije. Ako se pojave alarmantni simptomi bolesti, odmah se obratite liječniku.

Što liječnik radi

Prije operacije liječnik provodi pregled i posebni trening pacijenata. Tijekom operacije, slijepo crijevo se može ukloniti iz tijela na dva načina: kroz rez (laparotomija) ili malu rupicu (laparoskopija) u trbušnoj stijenci. Zadnja opcija je sve popularniji i ima najmanje moguće zdravstvene i sigurnosne posljedice. izgled dojilja.

Postoperativno razdoblje zahtijeva smanjenje tjelesne aktivnosti za otprilike 1-2 mjeseca, usklađenost mirovanje u prvim danima, promatranje kirurga i terapeuta, kao i pravodobno liječenje rane.

U dalje do bolesnika trebali biste se pridržavati određene prehrane, isključujući pečene proizvode, masne, kisele, pržene, začinjena jela, kava, alkohol i poluproizvodi. Obroci trebaju biti mali i česti. Možda će biti potrebni dodatni vitamini.

Upala slijepog crijeva- Riječ je o upali privjeska slijepog crijeva, koji se zove slijepo crijevo. Dugo vremena slijepo crijevo smatralo se nepotrebnim. Sada su se znanstvenici predomislili: na kraju krajeva, ovaj organ je "rezervat" za crijevna mikroflora, zahvaljujući kojoj se oporavlja od bolesti.

Ali ako je slijepo crijevo upaljeno, obavezna je operacija uklanjanja, uključujući i tijekom trudnoće, jer bez kirurške intervencije, slijepo crijevo će puknuti i doći će do upale trbušne šupljine, što će dovesti do smrti ploda.

Slika 1 – Položaj slijepog crijeva u tijelu žene

Upala slijepog crijeva tijekom trudnoće: je li moguće?

Rizik od razvoja upale slijepog crijeva tijekom trudnoće veći je nego tijekom normalne trudnoće. Dakle, trudnoća je faktor za pojavu upalnog procesa u slijepom crijevu.

To se vjerojatno događa zbog činjenice da povećana maternica pomiče trbušne organe, vršeći pritisak na njih. Takva kompresija remeti cirkulaciju krvi u slijepom crijevu, uzrokujući njegovo oticanje i upalu.

Drugi razlog za pojavu upale slijepog crijeva kod trudnica je činjenica da trudnice proizvode velike količine hormona progesterona koji opušta glatke mišiće unutarnjih organa, uključujući i mišiće probavnog kanala. Kao rezultat toga, hrana se zadržava i javlja se zatvor, što uzrokuje stvrdnjavanje stolice. Ovi fekalni kamenci, zbog sporog kretanja u debelom crijevu, mogu prodrijeti u slijepo crijevo, pridonoseći njegovom začepljenju i upali.

Koja je opasnost od akutnog upala slijepog crijeva tijekom trudnoće?

Tijekom razdoblja nošenja djeteta, žena bi trebala slušati najmanje promjene u vlastitom zdravlju. Nesklonost trudnice da ode liječniku kada se pojave mogući znakovi upale slijepog crijeva dovest će do strašnih posljedica.

Za dijete se takav ravnodušan stav izražava kao gladovanje kisikom(hipoksija) i prerano odvajanje posteljice. Beba je u životnoj opasnosti zbog neodgovornosti takve majke.

Sama žena izlaže se opasnosti od razvoja crijevne opstrukcije, infektivnog i upalnog procesa u peritoneumu, velikog gubitka krvi, septičkog šoka i drugih stvari.

Ako slijepo crijevo pukne, radi se carski rez, neovisno o stadiju trudnoće, te se uklanjaju maternica i jajovodi.

Faze razvoja akutne upale slijepog crijeva

Prvi stupanj u medicini naziva se kataralni. Karakterizira ga upala slijepog crijeva, bolovi u trbuhu (obično u području pupka), ponekad mučnina i povraćanje. Njegovo trajanje je od 6 do 12 sati.

Ako se operacija ne izvrši u ovom trenutku, komplikacije se pojavljuju u obliku sekunde ( flegmonozna) faza tijekom koje se tkivo privjeska uništava, pojavljuju se čirevi i nakuplja gnoj. Stalna bolna bol seli u desnu stranu, tjelesna temperatura može narasti do 38°C*. Ova faza akutnog apendicitisa traje oko 12-24 sata.

Zatim dolazi do nekroze stijenki slijepog crijeva i njegovog pucanja - trećeg ( gangrenozan) pozornica. Neugodne senzacije može popustiti na neko vrijeme, ali onda će kašalj izazvati jaku bol u abdomenu. Trajanje treće faze upale slijepog crijeva je 24-48 sati.

Posljednja faza je ruptura slijepog crijeva i upala peritoneuma ( peritonitis) zbog ulaska sadržaja slijepog crijeva u trbušnu šupljinu. Nadalje, bez kirurške intervencije, situacija završava smrću za oboje.

* Upamtite, tijekom trudnoće normalna tjelesna temperatura je nešto viša nego kod žena koje nisu trudne i doseže 37,4°C (u nekima i do 37,6°C).

Predstavimo statističke podatke o fetalnoj smrtnosti zbog upale slijepog crijeva kod majke.

Tablica pokazuje da progresija bolesti povećava rizik od smrti djeteta.

Stoga se neće moći čekati i ležati, te liječenje narodni lijekovi neće pomoći ni u ovoj situaciji. Pri najmanjoj sumnji na upalu slijepog crijeva, odmah se obratite liječniku ili nazovite hitnu pomoć. Ignoriranje simptoma dovest će do katastrofalnih posljedica.

Ako sumnjate na upalu slijepog crijeva, ne biste trebali:

• stavljanje grijaćeg jastuka na trbuh - to samo ubrzava upalne procese, a takva toplina samo će naštetiti djetetu;
• uzeti antispazmodike i lijekove protiv bolova - dijagnoza je teška, a kada liječnik sondira neće biti pravilne reakcije;
• jesti i piti nešto - operacija se izvodi na prazan želudac, inače se povećava rizik od komplikacija tijekom operacije.

Simptomi upale slijepog crijeva tijekom trudnoće

Tijekom trudnoće, upala slijepog crijeva javlja se atipično. Možda neće biti povraćanja ili mučnine.

Glavni simptom upale slijepog crijeva tijekom trudnoće je bol u desnoj strani. Mjesto boli (vidi sliku 2) i njezin intenzitet variraju ovisno o razdoblju: što je dulja trudnoća, to je bol izraženija.

U ranim fazama (prvo tromjesečje), zbog nedostatka želuca, bol se osjeća u blizini pupka, a zatim se pomiče u desnu ilijačnu regiju. Kašljanjem i naprezanjem postaje sve izraženije.

U drugom tromjesečju povećana maternica pomiče slijepo crijevo natrag i gore pa se bolovi osjećaju u blizini jetre (u desnoj strani negdje u visini pupka).

U zadnjim fazama trudnoće boli ispod rebara, čini se kao da je negdje iza maternice. Bol također može zračiti u donji dio leđa sa desna strana.

Slika 2 - Položaj slijepog crijeva u trudnica, ovisno o stupnju trudnoće

Kako samostalno odrediti upalu slijepog crijeva? Simptomi upale slijepog crijeva tijekom trudnoće su blagi zbog prirodnih promjena u tijelu buduće majke. Ali postoje dvije znanstvena metoda ili znak upale slijepog crijeva kod trudnice:

1. Pojačana bol pri okretanju s lijeve strane na desnu (Taranenkov simptom).
2. Pojačana bol u položaju na desnoj strani zbog pritiska maternice na slijepo crijevo (Mikhelsonov simptom).
3. Mučnina, povraćanje, uz probavne smetnje (proljev) i tupu, stalnu bol na desnoj strani.

Ako se dodatak nalazi u blizini mjehura, tada se pojavljuju simptomi cistitisa: učestalo mokrenje, bol u perineumu, koja se širi u noge.

Znakovi peritonitisa (upale trbušne šupljine): visoka tjelesna temperatura, ubrzan puls, otežano disanje, nadutost.

Dijagnostika i liječenje upale slijepog crijeva tijekom trudnoće

Dijagnosticiranje upale slijepog crijeva tijekom trudnoće donekle je teško. Obično se fekalno kamenje zaglavljeno na spoju slijepog crijeva i cekuma otkriva pomoću rendgenskih zraka. No tijekom trudnoće rendgensko zračenje je štetno, osobito u ranoj fazi, jer takve zrake ometaju diobu embrionalnih stanica, što može dovesti do razvoja bolesti. živčani sustav fetusa ili rođenja teško bolesnog djeteta.

Što se tiče ultrazvučnog pregleda (ultrazvuk), on se koristi samo za isključivanje bolesti unutarnjih genitalnih organa žene, jer se bol zbog upale maternice i dodataka često brka s boli zbog upale slijepog crijeva. Pa, u svrhu dijagnosticiranja upale slijepog crijeva, ultrazvuk je malo informativan, budući da tijekom trudnoće maternica gura privjesak cekuma dublje, a privjesak se ne može vizualizirati.

Napominjemo da simptomi ginekoloških bolesti ne uključuju mučninu, povraćanje i proljev. To je tipično za upalu slijepog crijeva i druge gastrointestinalne bolesti.

Ako se sumnja na upalu slijepog crijeva, liječnici moraju uzeti testove krvi i urina: svaki upalni proces povećava sadržaj limfocita u tim tvarima na visoke vrijednosti.

Pa, glavna metoda za dijagnosticiranje upale slijepog crijeva je pregled trudnice od strane kirurga koji će palpirati (opipati) abdomen i razgovarati s pacijenticom:

• koliko je jaka bol (beznačajna, nepodnošljiva);
• da li se osjeća pri hodu, kašlju ili podizanju desne noge u ležećem položaju;
• kolika je bila tjelesna temperatura;
• je li bilo mučnine, povraćanja i sl.

Zbog blagih simptoma, trudnice će češće biti hospitalizirane kasne faze bolesti. Trudnica s gangrenoznim upalom slijepog crijeva ima pet puta više od žena koje nisu trudne.

Postoji samo jedan način liječenja upale slijepog crijeva – apendektomija (operacija uklanjanja slijepog crijeva). Slijepo crijevo se izrezuje na jedan od dva načina:

• laparotomija - napravljen je rez od deset centimetara iznad slijepog crijeva;
• laparoskopski - rade se tri punkcije u abdomenu.

Tijekom trudnoće češće se koristi druga opcija operacije.
Laparoskopija se izvodi pomoću cijevi s optičkom kamerom i dva manipulatora. Ova tehnika ne ostavlja za sobom šavove, što je važno za estetiku ženskog tijela.

Pacijentica se operira u općoj anesteziji tako da buduća majka ne brine. U kasnijim fazama može se izvesti hitan carski rez.

Nakon operacije trudnica se redovito pregledava kod ginekologa. Odmor u krevetu je propisan. Možete ustati samo 4-5 dana.

Nakon operacije morate slijediti dijetu koju je propisao liječnik. Prva dva dana možete jesti mljevenu kašu, pire krumpir, pileću juhu i mliječne proizvode. Zatim se u prehranu postupno uvode juhe izrezane blenderom, omleti bez ulja, kotleti kuhani na pari, ali svježe voće uključen tek četvrti dan. Nakon tri mjeseca dopušteni su slatkiši, pržena hrana i, po želji, pića s plinovima.

Sedmi dan bezbolno se skidaju konci (tijekom laparotomije). Trudnice ne smiju stavljati led, grijaće jastučiće ili druge utege na trbuh.

Medicinsko osoblje sprječava komplikacije i poremećaje motiliteta probavnog trakta propisivanjem:

• tokolitici - lijekovi koji opuštaju mišiće maternice i sprječavaju prijevremeni porod;
• jačanje imunološkog sustava i vitamina potrebnih za zaštitu fetusa (tokoferol, askorbinska kiselina);
• antibakterijska terapija (trajanje 5-7 dana);
• fizioterapija.

Nakon otpusta, žena je uključena u rizičnu skupinu za pobačaj i rano rođenje. Provodi se prevencija fetoplacentalne insuficijencije.

Ako se porod dogodi ubrzo nakon uklanjanja slijepog crijeva, tada liječnici izvode punu anesteziju i stavljaju zavoj na šavove, radeći sve vrlo pažljivo i pažljivo.

Zapamtite, ako pravodobno potražite liječničku pomoć, moguće je izbjeći posljedice opasne po život i zdravlje majke i djeteta.

Zdravlje vama i vašim trbušnjacima!

UVOD

Relevantnost teme diplomskog rada je zbog činjenice da je trenutno akutni apendicitis najčešći uzrok hitnih kirurških zahvata u trudnica. Dakle, među svim trudnicama, postoji od 2 do 5% žena koje ipak razviju stanje kao što je upala slijepog crijeva. Glavni predisponirajući čimbenik može biti naglo povećanje volumena maternice, što, naravno, može uzrokovati određeno pomicanje cijelog vermiformnog dodatka i, kao posljedicu, poremećaj njegove normalne opskrbe krvlju. A to, pak, može dovesti do raznih upalnih procesa. Mora se reći da postoji niz drugih stvarni razlozi za razvoj upale slijepog crijeva tijekom trudnoće. I ovo: sklonost konstipaciji, pomicanje cekuma i razni poremećaji u cjelokupnom imunološkom sustavu žene, što može dovesti do promjena u općim svojstvima krvi. Normalnost u tome igra veliku ulogu. Uravnotežena prehrana i, naravno, abnormalno mjesto procesa izravno u trbušnoj šupljini.

Poznata je teškoća prepoznavanja akutne upale slijepog crijeva, osobito u trudnica. Klinika, koja se razvija, na primjer, s preranim prekidom trudnoće ili njezinom prijetnjom, može pod određenim uvjetima potaknuti sliku akutnog upala slijepog crijeva. Isto stanje može se dogoditi s nepotpunim neinficiranim pobačajima, perforacijom maternice tijekom kriminalnog pobačaja i drugima. patološka stanja organa (Dekhtyar E.G. Akutni apendicitis u žena. M., 1965., 194 str.; Kalitievsky P.F. Bolesti vermiformnog dodatka. M., 1970., 202 str.; Kasymov Sh.H. Neki klinički i laboratorijski pokazatelji u dijagnozi različitih oblika akutnog apendicitisa. Sažetak kandidata disertacije, Taškent, 1973.).

Svrha ovog rada je uloga opstetricije u vođenju trudnoće i poroda kod akutnog apendicitisa.

Predmet istraživanja su trudnice s akutnom upalom slijepog crijeva.

Predmet rada je uloga opstetricije u vođenju trudnoće s akutnom upalom slijepog crijeva.

Ciljevi istraživanja:

1.Proučiti etiologiju i patogenezu akutnog apendicitisa tijekom trudnoće

2.Razmotrite značajke tijeka trudnoće i poroda.

3.Utvrditi značajke vođenja trudnoće i poroda s akutnim apendicitisom i ulogu opstetricije u analizi incidencije akutne upale slijepog crijeva tijekom trudnoće i poroda.

4.Navedite skup liječenja i preventivnih mjera za akutni apendicitis i njegove komplikacije tijekom trudnoće.

Dakle, integrirani pristup dijagnozi akutnog apendicitisa, razvoj algoritma pregleda, racionalna kirurška i opstetrička taktika za vođenje trudnica sa sumnjom na akutni apendicitis smanjit će učestalost opstetričkih i kirurških komplikacija, kao i perinatalne gubitke.

POGLAVLJE 1. Apendicitis U TRUDNOĆI: ZNAKOVI, SIMPTOMI I DIJAGNOZA

1Akutni apendicitis u trudnica

Akutni apendicitis najčešći je ektopični kirurški zahvat hitna patologija kod trudnica. Prema raznih autora, učestalost akutne upale slijepog crijeva kreće se od 0,38 do 1,41 na 1000 trudnica. Međutim, općenito se učestalost akutnog apendicitisa u trudnica ne povećava. Dijagnoza akutne upale slijepog crijeva u trudnica prilično je teška za postavljanje, osobito u trećem tromjesečju trudnoće. Glavne poteškoće su anoreksija, mučnina, povraćanje i nejasni bolovi u trbuhu koji su česti tijekom trudnoće. Palpacija abdomena također je znatno otežana zbog povećanja maternice. Zaštitna napetost u mišićima prednjeg trbušnog zida i simptomi peritonealne iritacije su rjeđi, jer su trbušni mišići u Velikoj mjeri oslabljena. Osim toga, dijagnoza akutnog apendicitisa u trudnica komplicirana je činjenicom da su cekum i slijepo crijevo pomaknuti povećanom maternicom.

Godine 1932. Bayer (Baer) pregledao je 78 trudnica. Izvršio je irigoskopiju, zbog čega je primijetio stupanj pomaka slijepog crijeva ovisno o stupnju trudnoće. Nakon trećeg mjeseca trudnoće, slijepo crijevo se pomiče iznad McBurneyjeve točke. Do 8. mjeseca kod 93% žena nalazi se slijepo crijevo iznad vrha karlična kost, au 80% je baza procesa okrenuta u horizontalnoj ravnini.

Kako se maternica povećava, slijepo crijevo rotira u smjeru suprotnom od kazaljke na satu s pomakom svog vrha u smjeru glave. Kao rezultat toga, lokalizacija maksimalne boli otkrivene palpacijom abdomena također se mijenja ovisno o stadiju trudnoće. Osim toga, tijekom trudnoće veliki omentum se ne može pomaknuti u desnu ilijačnu regiju, ograničavajući upalni proces, što dovodi do veće učestalosti difuznog peritonitisa. Tijekom objektivnog pregleda trudnice s bolovima u trbuhu preporuča se izvršiti sljedeći termin. Od pacijentice se traži da se okrene na lijevi bok. Ako bol migrira, onda je najvjerojatnije uzrok njezine pojave u maternici. Ako bol i dalje postoji u desnom ilijačnom području, najvjerojatnije se radi o akutnom upalu slijepog crijeva. Laboratorijski podaci nemaju veliku ulogu u diferencijalnoj dijagnozi, budući da se umjerena leukocitoza, karakteristična za akutni apendicitis, obično javlja tijekom normalne trudnoće. Međutim, pomak leukocitarna formula lijevo nije tipično za normalnu trudnoću.

Često kirurg oklijeva operirati trudnicu zbog straha od izazivanja poroda i gubitka ploda. Ovakvo stajalište je teška pogreška koja dovodi do vrlo visoke učestalosti perforiranog apendicitisa (prema literaturi do 25%). Najbolje pravilo ako se sumnja na akutni apendicitis, pacijentice se liječe kao da nisu trudne. Ako je slijepo crijevo perforirano, može započeti porod, što može dovesti do pobačaja ili rađanja prijevremenog djeteta. Peritonitis dovodi do povećanja učestalosti gubitka ploda, koja se, prema različitim autorima, kreće od 35 do 70%. Između 24. i 36. tjedna trudnoće, gotovo 25% žena doživi prijevremeni trud otprilike tjedan dana nakon apendektomije. Osim toga, postoji povećani rizik od rađanja prijevremeno rođene djece kod žena koje su imale apendektomiju tijekom trudnoće.

Bublerova izjava na samom početku stoljeća ostaje aktualna i danas: "Uzrok smrtnosti od upale slijepog crijeva u trudnica je kasna dijagnoza i nepravovremeno liječenje pacijenata."

Da biste identificirali glavne znakove upale slijepog crijeva, trebali biste saznati mehanizam bolesti. Kao što znate, maternica se tijekom trudnoće povećava, a cekum s vermiformnim dodatkom izdiže se iznad svog normalnog položaja.

Ova fiziološka promjena često dovodi do zatvora, što pak dovodi do poremećaja mikroflore u crijevima, kao i do stagnacije crijevnog sadržaja. Kroz lumen slijepog crijeva u njega prodiru uzročnici (stafilokoki i E. coli) i zbog tog faktora dolazi do upale slijepog crijeva tijekom trudnoće.

Osim toga, uzrok bolesti također može biti fiziološka svojstva tijela, na primjer, mjesto slijepog crijeva.

Vrste upala slijepog crijeva tijekom trudnoće

Postoji nekoliko oblika upale slijepog crijeva, od kojih su glavne razlike tijek bolesti.

1.Jednostavan, ili katarhalni upala slijepog crijeva. Kod ovog oblika proces je napet, uvećan i često otečen. Obično, tijekom kataralnog apendicitisa, gnoj ne ulazi u trbušnu šupljinu, budući da slijepo crijevo ostaje netaknuto.

2.Destruktivni apendicitis (akutni). Ovaj je obrazac pak podijeljen u tri zasebne vrste:

·gangrenozan,

flegmozan,

· perforiran.

Flegmozni upala slijepog crijeva je druga najsloženija i najopasnija faza nakon jednostavnog oblika. U ovom slučaju, vermiformni dodatak je maksimalno povećan i ispunjen gnojem. Sljedeći gangrenozni oblik može se razviti doslovno unutar sat vremena.

U ovom obliku, slijepo crijevo pukne na jednom ili više mjesta, a dio gnoja ulazi u trbušnu šupljinu. Ako se ne započne pravodobno liječenje, tada će cijeli sadržaj slijepog crijeva ući u peritonealno područje - ovaj oblik upale slijepog crijeva naziva se perforiranim. Kombinacija dva stanja tijela: trudnoće i akutne upale slijepog crijeva - može biti izuzetno opasna i predstavljati prijetnju životu majke i djeteta.

2 Simptomi upale slijepog crijeva tijekom trudnoće i njegova dijagnoza

Vodeći simptom akutne upale slijepog crijeva je bol u donjem dijelu desna polovica trbuh.

U pravilu, takve su se bolove pojavile iznenada, bile su stalne i bolne prirode; mnogo rjeđe su stekli oštar rezni karakter i postali grčeviti. U u rijetkim slučajevima akutni napad Bolu je prethodila stalna bolna bol u desnoj polovici trbuha. Bol, obično umjerena, nije uzrokovala invaliditet; objašnjavali su ih sami pacijenti razvoj trudnoće.

Postoje jednostavni (tj. kataralni) i destruktivni (flegmonozni, gangrenozni i perforirani) oblici upale slijepog crijeva. Sve su to faze razvoja jednog procesa, a za njihov nastanak tijekom progresivnog tijeka bolesti potrebno je Određeno vrijeme: za kataralni apendicitis (kada je samo sluznica slijepog crijeva uključena u upalni proces) - 6-12 sati, za flegmonous (promjene se mogu pratiti u sluznici, submukozi i djelomično na mišićnom sloju) - 12- 24 sata, za gangrenu (kada se primijeti smrt svih slojeva zidova slijepog crijeva) - 24-48 sati: kasnije može doći do perforacije slijepog crijeva, pri čemu crijevni sadržaj ulazi u trbušnu šupljinu.

Manifestacije upale slijepog crijeva uvelike ovise o patološkim promjenama u slijepom crijevu, kao io njegovom položaju u trbušnoj šupljini. Sve dok je upalni proces ograničen na sam proces, bez prelaska na peritoneum - sloj vezivno tkivo pokrivaju zidove i organe trbušne šupljine - manifestacije bolesti ne ovise o položaju u trbušnoj šupljini u odnosu na druge organe i izražavaju se bolovima u gornja trećina abdomena, koji se postupno spuštaju prema desnoj polovici trbuha. To može uzrokovati mučninu i povraćanje. Bolovi u trbuhu mogu biti manji i javljaju se ne samo u desnom ilijačnom području, već iu drugim dijelovima trbuha. Često se bol pri pregledu ne otkrije odmah i otkriva se puno više od maternice, često se najveća bol otkriva u desnom lumbalnom dijelu. Karakteristično je da se bol pojačava u ležanju na desnom boku, zbog pritiska trudne maternice na upaljenu leziju.

Na daljnji razvoj Upalni proces uzrokuje bol u desnom ilijačnom području - u donjem dijelu trbuha ili više, do hipohondrija, ovisno o stupnju pomaka slijepog crijeva maternicom, odnosno o trajanju trudnoće. Simptomi peritonealne iritacije (bol kod naglog odmicanja ruke koja pritiska prednju trbušnu stijenku) u trudnica su odsutni ili su blagi zbog istezanja trbušne stijenke. Kod trudnica svi simptomi mogu biti blagi i pojaviti se kasno.

Druge značajke upale slijepog crijeva uključuju netipično mjesto slijepog crijeva. Dakle, s "visokim" položajem dodatka (ispod jetre), simptomi gastritisa mogu se pojaviti s bolovima u gornjem dijelu trbuha, mučninom i povraćanjem. S "niskom" lokacijom (u zdjelici), osobito ako proces graniči s mjehur, može se uočiti slika cistitisa - upala mjehura, s boli koja zrači u nogu, perineum, s čestim mokrenjem u malim obrocima.

Razvoj upale slijepog crijeva kod trudnica utječe i na plod, osobito ako se upala slijepog crijeva razvije u drugom tromjesečju trudnoće. Najčešća komplikacija trudnoće je prijetnja prekidom. Ostale komplikacije uključuju postoperativne infektivne procese, crijevna opstrukcija. U rijetkim slučajevima dolazi do prijevremenog odlijepljenja normalno smještene posteljice, kada se posteljica odvoji od stijenke maternice na više ili manje proširenom području. U ovoj situaciji, prognoza ovisi o stupnju odvajanja - s malim odvajanjem i pravodobnim liječenjem trudnoća se može spasiti. Horioamnionitis (upala ovojnica) i intrauterina infekcija fetusa zahtijevaju antibakterijska terapija.

Vjerojatnost komplikacija posebno je velika tijekom prvog tjedna nakon operacije. U tom smislu, svim pacijentima nakon apendektomije propisani su lijekovi koji opuštaju mišiće maternice. Za prevenciju zarazne komplikacije Nakon apendektomije u trudnica, svim pacijentima se propisuju antibiotici.

Dijagnoza upale slijepog crijeva u trudnica je kombinirana, odnosno provodi se u nekoliko faza.

1.Pregled liječnika i razgovor s pacijentom. U ovoj fazi, Dr. primarni znakovi postavlja pretpostavljenu dijagnozu. Često se kod bolesnika povećava temperatura, a bolovi se pojačavaju pri hodu ili promjeni položaja.Bolesnik pronalazi prisilni položaj u kojemu se bol najmanje osjeća. Određivanje upala slijepog crijeva kod trudnica može biti izuzetno teško, jer zbog položaja slijepog crijeva i rastezanja prednjeg zida peritoneuma ponekad izostanu neki tipični znakovi bolesti. Međutim, u ranijim stadijima trudnoće pacijentica može osjetiti povratnu bol pri palpaciji.

2.Uzimanje krvne slike. Ova metoda dijagnostika je neophodna za potvrdu pretpostavljene dijagnoze koju je liječnik postavio nakon pregleda i razgovora s pacijentom. U krvi, kada je slijepo crijevo upaljeno, povećava se broj leukocita (bijelih krvnih stanica). U početnom stadiju bolesti sastav krvi može biti normalan, ali češće možete primijetiti barem blagi porast leukocita.Međutim, sam krvni test ne može biti razlog za dijagnozu "upala slijepog crijeva", jer s gotovo bilo kakvog upalnog procesa povećava se broj bijelih krvnih stanica.

.Ispitivanje urina pod mikroskopom. Ova analiza može ukazivati ​​na upalu slijepog crijeva, jer kod upale slijepog crijeva pacijentov urin može sadržavati bijele i crvene krvne stanice, kao i bakterije. Ali nemoguće je donositi zaključke samo na temelju ovih studija, budući da ti isti znakovi mogu ukazivati ​​na bolesti bubrega ili genitourinarnog sustava.

.Ultrazvuk. Utvrđivanje upale slijepog crijeva ultrazvučnim aparatom nije uvijek učinkovito, budući da se slijepo crijevo može vidjeti samo u 50% pacijenata.

.Laparoskopska metoda. Ovaj postupak - jedini način postaviti dijagnozu upale slijepog crijeva s velikom točnošću. Tijekom laparoskopije liječnik u trbušnu šupljinu uvodi malu cjevčicu s kamerom. Na monitoru se prikazuje slika stanja trbušne šupljine. Ako se otkrije upala slijepog crijeva, može se odmah izrezati. Ovaj postupak se izvodi u općoj ili epiduralnoj anesteziji.

Kod upale slijepog crijeva jedino moguće kirurško liječenje je apendektomija. Antibiotici se počinju davati prije operacije, čim se postavi dijagnoza, kako bi se spriječile postoperativne gnojne komplikacije.

Prilikom apendektomije koja se izvodi kroz rez, kroz kožu i slojeve trbušne stijenke iznad mjesta na kojem se nalazi slijepo crijevo napravi se rez u dužini od 8-10 cm.Kirurg pregledava slijepo crijevo. Nakon pregleda područja oko slijepog crijeva kako bi se osiguralo da u tom području nema druge bolesti, slijepo crijevo se uklanja. Ako postoji apsces, može se drenirati pomoću drena (gumenih cjevčica) koje se protežu od apscesa i izlaze kroz rez. Rez se zatim zašije.

3 Učestalost akutnog apendicitisa u trudnica

Podaci o učestalosti akutne upale slijepog crijeva u trudnica u dostupnoj literaturi deskriptivnog su karaktera i ograničeni su na navođenje slučajeva iz prakse.

Međutim, akutni apendicitis zauzima prvo mjesto u suvremenoj patologiji trbušnih organa po učestalosti pojavljivanja, uključujući i trudnice. Prema brojnim studijama, akutni apendicitis je češći kod žena. Prevalenciju morbiditeta u žena u odnosu na muškarce autori objašnjavaju blizinom ileocekalnog kuta zdjeličnim organima, koji su često podložni upalnim bolestima zdjeličnih organa u žena, te neurohumoralnim karakteristikama žensko tijelo.

Prevalencija akutnog apendicitisa uvelike varira: prema N.A. Vinogradov (1941) - 2,5%, I.I. Grekov (1952) - 10%, V.I. Efimov (1959) - 1,92%, A.A. Rusanov (1979) - 0,7%, V.S. Saveljev i sur. (1986) - 1,4%, I.L. Rotkov (1988) - 3,3%.

G.I. Ivanov (1968) navodi da akutni apendicitis tijekom trudnoće čini 1,2% ukupnog broja trudnica.

Prema rezultatima istraživanja I. P. Korkana (1991.), akutni apendicitis javlja se u 59,2% svih akutnih kirurških bolesti u trudnica.

Još su kontradiktorniji podaci o učestalosti upale slijepog crijeva u trudnica prikazani u radovima opstetričara i ginekologa. Dakle, prema G.T. Genter (1937), M. Reed i M. Irrman-Wearing (Reed M. et Irrmang-Wearing M., 1936), postotak pacijenata s upalom slijepog crijeva među trudnicama koje su promatrali varirao je od 0,007%) do 0,4%.

Prema N.V. Vinogradov (1941), V.R. Braitsev (1946), Ts.ANass (Nass S.A., 1956), B.I Efimov (1959), G.I. Ivanov (1968), I.P. Korkan (1991), akutni apendicitis najčešće se javlja u dobi od 20 do 30 godina.

Tijekom poroda, akutni apendicitis je izuzetno rijedak, a svaki slučaj se opisuje kao kazuistički (Feyertag G.M., 1926; Vinogradov N.A., 1941; Vvedensky K.K., 1944; Guaran R. i Martin-Laval I., 1953).

Prema stranim istraživačima (Balthazar E.J., Birnbaum V.A., Yee J., 1992.; Bard J.L., O'Leary J.A., 1995.), učestalost ove patologije kreće se od 1:700 do 1:3000 i nema tendenciju smanjenja. Općenito, prva polovica trudnoće čini % svih promatranja. Najveća količina opažanja akutnog apendicitisa javljaju se u 1. (19-32%) i 11. (44-66%) tromjesečju trudnoće, rjeđe - u 3. (15-16%) tromjesečju i postporođajno razdoblje (6-8%).

Dakle, prema literaturi, upala slijepog crijeva u trudnica je relativno česta bolest, s tendencijom porasta. Najčešće se opaža kod prvorotkinja u dobi od 20 do 30 godina u prvom i drugom tromjesečju trudnoće. U gornjim radovima nisu navedeni pouzdani razlozi za ove značajke distribucije incidencije upale slijepog crijeva u trudnica.

POGLAVLJE 2. KLINIČKA, OPSTETRIČKA I KIRURŠKA TAKTIKA TRUDNICA S AKUTNIM APENDICITISOM

1 Etiologija, patogeneza i klinički i anatomski oblici upale slijepog crijeva u trudnica

Pitanja utjecaja trudnoće na nastanak, razvoj, simptome i klinički tijek akutne upale slijepog crijeva još uvijek nisu u potpunosti riješena.

M.A. Terebinskaya-Popova (1924), H. Mühler (1932), Ts. Optits (1913) vide uzrok pogoršanja kroničnog apendicitisa u trudnica kao hiperemija zdjeličnih organa. Za razliku od njih, S.S. Pevzner (1926.), K.K. Skrobansky (1946), V.R. Braitsev (1952) vjeruje da zagušenja, uzrokovan trudnoćom, naprotiv, spriječiti razvoj upala slijepog crijeva.

V.F. Weber (1900), A.A. Zykov (1942) smatraju da hiperemija zdjeličnih organa i ileocekalnog kuta može imati blagotvoran utjecaj samo za kronične oblike upale slijepog crijeva. U akutnim slučajevima gnojna upala vermiformni dodatak, to, naprotiv, doprinosi širenju infekcije, odnosno razvoju peritonitisa. N.A. Vinogradov (1941) smatra da vodeću ulogu u poticanju mikroflore u slijepom crijevu ima stagnacija sadržaja u atoničnom crijevu trudnica. T. Kramer (1892.) i E. Kehrer (1925.) povećanje virulencije crijevne bakterijske flore u trudnica objašnjavaju smanjenjem kiselosti želučanog soka, odnosno smanjenjem njegove barijerne uloge.

N.L. Klado (1892.), A.V. Aleksandrov (1938), I.P. Yakuntsev (1940), N.A. Vinogradov (1941) ukazuju na mogućnost prijenosa upalnog procesa u trudnica na slijepo crijevo kroz limfne putove desnih privjesaka maternice i leđa.

Međutim, ovo gledište ne dijele svi. CM. Rubashev (1928) poriče normalnu prisutnost Cladovog ligamenta u žena. Prema B. V. Ognevu (1926), nalazi se u odjeljku 33% svih pregledanih ljudi. A.P. Tsvetkova (1944.), na temelju svojih istraživanja, došla je do zaključka da je normalno nemoguća limfna veza između slijepog crijeva i desnih dodataka, budući da se ti organi razvijaju iz različitih embrionalnih rudimenata.

Trenutno, prema A.N. Strizhakova i suradnici (2004.) u etiologiji akutnog apendicitisa vodeću ulogu ima oportunistička aerobna i anaerobna flora koja raste u crijevu. Posebno mjesto imaju bakteroidi, anaerobni koki i Escherichia coli. Nagla manifestacija patogenih svojstava mikroorganizama može se objasniti prekomjernom proliferacijom bakterija kada je poremećena evakuacija i stagnacija sadržaja u slijepom crijevu zbog smanjenja motoričke funkcije crijeva.

Tijekom trudnoće dolazi do slabljenja regulacije motoričke funkcije crijeva zbog povećanja praga osjetljivosti.

specifični kemoreceptori za biološki aktivne tvari. Od prvih tjedana trudnoće crijeva postaju tolerantna na kemijske iritanse - prostaglandine, acetilkolin, serotonin i druge. Osim toga, tijekom trudnoće, hipotonično stanje glatki mišić gastrointestinalni trakt podržava pojačano lučenje progesterona. Smanjenje tonusa glatkih mišića crijeva, patološki pregibi slijepog crijeva koji nastaju kao posljedica promjena u njegovom uobičajenom položaju tijekom trudnoće, kompresija crijeva povećanom maternicom dovode do odgođenog pražnjenja slijepog crijeva, stagnacije sadržaja, poremećena cirkulacija u unutarzidnim žilama, razmnožavanje bakterija, njihov prodor u stijenku slijepog crijeva i razvoj upale .

Ne zadržavajući se na svim poznatim nedostacima i prednostima brojnih klasifikacija akutnog apendicitisa, za praktične aktivnosti treba smatrati najprihvatljivijom klasifikaciju V.M. Sedov (2002), na temelju načela klasifikacije V.I. Kolesova (1972): Akutni apendicitis.

1.Površinski (jednostavni) apendicitis.

2.Destruktivni apendicitis:

A) flegmonous (s perforacijom, bez perforacije);

b) gangrenozni (s perforacijom, bez perforacije).

3.Komplicirani apendicitis:

A) peritonitis (lokalni, difuzni, difuzni);

b) apendikularni infiltrat;

V) periapendicitis (tiflitis, mezenteriolitis);

G) periapendikularni apsces;

e) apscesi trbušne šupljine (subfrenični,

subhepatic, interloop, rektalno-uterini

prostor);

e) apscesi i flegmone retroperitonealnog prostora;

g) pylephlebitis;

h) abdominalna sepsa.

II. Kronična upala slijepog crijeva.

1.Primarni kronični.

2.Kronično recidivirajuće.

2.2 Klinička slika akutne upale slijepog crijeva u trudnice

Ne postoji konsenzus o utjecaju trudnoće na pojavu i klinički tijek upale slijepog crijeva u trudnica. Općenito, klinička slika akutne upale slijepog crijeva u trudnica sastoji se od višestrukih simptoma, koji se također mijenjaju pod utjecajem karakteristika trudnoće, njezinog vremena i tijeka.

Klinički simptomi

Trudnoća otežava dijagnosticiranje upale slijepog crijeva iz sljedećih razloga.

Anoreksija, mučnina i povraćanje smatraju se znakovima trudnoće, a ne upalom slijepog crijeva.

Kako trudnoća napreduje, dodatak se diže prema gore, što dovodi do promjene mjesta sindroma boli.

Tijekom normalne trudnoće uvijek se opaža umjerena leukocitoza.

Posebno je teška diferencijalna dijagnoza akutnog apendicitisa s bolestima kao što su akutni pijelonefritis, bubrežna kolika, abrupcija posteljice i pothranjenost miomatoznog čvora.

Trudnica, osobito u kasnoj trudnoći, možda neće osjetiti simptome koji se smatraju "tipičnim" za ženu koja nije trudna. Bol u desnom donjem ili srednjem kvadrantu trbuha gotovo je uvijek prisutna, no tijekom trudnoće ponekad se smatra istegnućem okruglog ligamenta ili infekcijom mokraćni put. Tijekom trudnoće, slijepo crijevo se pomiče prema gore i prema van. Nakon prvog tromjesečja trudnoće, proces se značajno pomiče od McBurneyeve točke s horizontalnom rotacijom svoje baze. Ova rotacija se nastavlja do 8. mjeseca trudnoće, kada je više od 90% apendiksa smješteno iznad kriste ilijake, a 80% je rotirano anteriorno prema desnom hipohondriju. Važnu ulogu ima sklonost konstipaciji tijekom trudnoće, koja uzrokuje zastoj crijevnog sadržaja i povećanje virulencije crijevne flore, kao i hormonalne promjene, što dovodi do funkcionalnog restrukturiranja limfnog tkiva.

Najkonzistentniji klinički simptom u trudnica s upalom slijepog crijeva je bol u desnom abdomenu, iako je bol često atipično lokalizirana. Napetost mišića i simptomi peritonealne iritacije su manje izraženi što je trudnoća duža. Mučnina, povraćanje, anoreksija - kao i kod žena koje nisu trudne. Na početku bolesti temperatura i puls su relativno normalni. Visoka temperatura nije tipična za bolest, 25% trudnica s upalom slijepog crijeva ima normalnu temperaturu. Za postavljanje dijagnoze indicirana je dijagnostička laparoskopija, osobito u ranoj trudnoći.

Zbog atipične kliničke slike vrijeme od početka bolesti do kirurškog liječenja u gotovo 80% bolesnika prelazi 12 sati, a u svakog četvrtog više od jednog dana (Sl. 1.), što doprinosi povećanju učestalost kompliciranih oblika akutne upale slijepog crijeva.

Kako se trudnoća produljuje, cekum i slijepo crijevo se nalaze visoko, stvaranje priraslica i ograničavanje infekcije velikim omentumom postaje malo vjerojatno, zbog čega se povećava učestalost destruktivnih oblika (slika 2) i difuznog gnojnog peritonitisa. povećava se.

Klinička analiza anamneze trudnica s akutnom upalom slijepog crijeva, koje su proveli djelatnici odjela, pokazale su visoku učestalost destruktivnih oblika akutnog apendicitisa u trudnica.

Sve trudnice s akutnom upalom slijepog crijeva žale se na bolove u trbuhu i sve imaju lokalnu osjetljivost. Mučnina i povraćanje u prvom tromjesečju nisu značajni dijagnostička vrijednost, budući da su to često manifestacije rane toksikoze trudnoće. U drugom i trećem tromjesečju, u pravilu, nema manifestacija toksikoze, a ti simptomi postaju važniji u dijagnozi akutnog apendicitisa, javljaju se redom: mučnina - u gotovo 70%, povraćanje - u približno 50% slučajeva. Rijetka stolica može se pojaviti u 20% bolesnika. Napetost mišića prednjeg trbušnog zida i simptomi iritacije peritoneuma uočeni su uglavnom u prvom tromjesečju (do 75%), a nakon što maternica napusti zdjelicu u drugom tromjesečju - u 30-50%, u trećem tromjesečju - samo u 28% pacijenata. U dijagnozi akutnog apendicitisa od velike su važnosti simptomi Rovzinga i Sitkovskog, osobito u drugoj polovici trudnoće. Vrlo često možete vidjeti pojačanu bol kada je maternica pomaknuta prema mjestu slijepog crijeva (Brandoov simptom).

Riža. 1. Vrijeme od početka bolesti do apendektomije u trudnica

Riža. 2. Učestalost pojavljivanja različitih oblika akutne upale slijepog crijeva ovisno o stupnju trudnoće

Temperaturni odziv javlja se u samo polovice bolesnika, kao i leukocitoza više od 12 000. Ali gotovo svi bolesnici imaju tahikardiju do 100 otkucaja u minuti.

Klinički simptomi akutne upale slijepog crijeva u trudnica ovisno o trajanju trudnoće

Simptomi akutne upale slijepog crijeva TromjesečjeIIIIII Bol u trbuhu 100% 100% 100% Lokalna bol na palpaciju 100% 100% 100% Mučnina 83% 67% 71% Povraćanje 25% 43% 53% Rijetka stolica 8% 21% 18% Napetost mišića 75% 51 % 28% Simptomi: Shchetkina-Blumberg a ;47%30%28%Rovsing;58%87%82%Sitkovsky;50%82%76%Temperatura >37 °C67%51%41%Leukocitoza >1200033%41%65% Tahikardija >8092%90%100%Purija010 %6%

3 Značajke liječenja akutne upale slijepog crijeva u trudnica

Liječenje upale slijepog crijeva u trudnica uključuje dva problema: kirurški i opstetrički.

Trenutno je pitanje potrebe za ranim kirurškim liječenjem akutnog apendicitisa u trudnica, prema A. Fabritiusu (1935), N.A. Vinogradov (1941), B.I. Efimov (1959), I.L. Braude (1957), L.S. Persianinov (1973), G.I. Ivanov (1961), I.P. Korkanu (1990), smatra se već riješenim i za kirurge i za opstetričare-ginekologe.

DVO. Efimov (1959) je pokazao da je implementacija u praksi - rana apendektomija u trudnica je smanjio učestalost postoperativnih pobačaja na 5,75%, a maternalnu smrtnost na 1,09%.

Pitanje odabira kirurškog pristupa apendektomiji i taktike prije i postoperativno upravljanje trudnice i dan danas ostaju predmet rasprave.

Prema S.S. Pevzner (1926), E.G. Dekhtyar (1971.), najmanje traumatičan i najbolji pristup cekumu u trudnica osigurava se kosim rezom prema Volkovich-Dyakonovu. Uzimajući u obzir pomicanje cecuma u drugoj polovici trudnoće, N.A. Vinogradov (1941) preporučuje izradu reza 3-4 cm iznad prednje gornje ilijačne kralježnice i naziva ga "unaprijed izračunatim kosim rezom".

I. I. Grekov (1952) preporučuje korištenje kosog reza do 12 tjedana trudnoće, a kasnije pararektalnog. N. S. Luros (1940.), N. A. Panchenko (1948.), I. I. Yakovlev (1953.) smatraju najoptimalnijom srednju donju laparotomiju.

Nasuprot tome, istraživači kao što su A.L.Pkheidze (1963.), E.L.Vovchenko (1963.), E.M.Kostjučenko (1963.) smatraju da izbor kirurškog pristupa nije od temeljne važnosti.

E.E.Prnash (1922.), G.Dorzak (1929.), K.K.Vvedensky (1944.) vjeruju da je pararektalni rez, koji daje najširi pristup, najbolji. G. I. Ivanov (1968) primjećuje da pararektalni rez, kao najširi kirurški pristup, nije uvijek prikladan zbog pomicanja dodatka trudnom maternicom, osim toga, s njim se češće opažaju postoperativne kile, što je objašnjeno u studije A. I. Sokolova (1960), koji je utvrdio da je ovim rezom relativno velik broj trbušnih mišića isključen iz inervacije, ovaj rez ne uzima u obzir tijek takozvanih Langerovih linija. G. I. Ivanov (1965) napominje da izbor kirurškog pristupa cekumu i slijepom crijevu treba biti strogo individualan i uzeti u obzir vrijeme trudnoće, konfiguraciju trbušne stijenke i očekivane patološke promjene u dodatku i okolnim tkivima.

Prema G. I. Ivanovu (1965.), u prvoj polovici trudnoće, do 20 tjedana, dobar kirurški pristup za apendektomiju osigurava se uobičajenim kosim rezom prema Volkovich-Dyakonovu. Od 21-22 tjedna trudnoće do 32 tjedna najbolji kirurški pristup je polupoprečnim rezom duž kožnog nabora iznad anterior superior iliac spine za 3-4 cm. U trudnoći od 39-40 tjedana najbolji je kirurški pristup omogućuje se poprečnim rezom u blago uzdignutom medijalnom smjeru, napravljenim prema dolje od hipohondrija za 4-5 cm.

Sva tri odjeljka, prema G. I. Ivanovu (1965), imaju temeljne sličnosti: projiciraju se na najčešće mjesto cekuma u različitim gestacijskim dobima i njihov smjer odgovara tijeku glavnog aponeurotičnog, mišićnog i živčane tvorevine prednji trbušni zid.

Dakle, uobičajeni kosi rez s povećanjem gestacijske dobi, koji se diže nakon cekuma, razvija se, poput lepeze, u medijalno-gornjem smjeru. To nam omogućuje da generaliziramo predloženi rez u pojam - unaprijed izračunati stepenasti rez za apendektomiju u trudnica. Ovi rezovi, kako piše G. I. Ivanov (1965.), ne samo da imaju najmanji traumatski učinak, već i stvaraju najširi kirurški pristup.

E.G. Dekhtyar (1971.) smatra da je kosi pararektalni rez, projiciran prema zoni najveće boli, takozvani "migrirajući" kosi rez, optimalan. Prema njezinim promatranjima, samo je jedna srednja laparotomija korištena u trećem tromjesečju trudnoće. No treba napomenuti da se prema njezinim podacima najveći postotak apendektomija dogodio u prvom tromjesečju trudnoće.

I.P. Korkan (1990) navodi da je metoda izbora desna, pararektalna incizija u stanjima opća anestezija, duljina reza ovisi o proširenosti procesa i trajanju trudnoće.

Za rasprostranjeni peritonitis u drugom i trećem tromjesečju, E. Forsman (1990.) predlaže pravljenje pararektalne incizije s obje strane.

Stoga ne postoji konsenzus o izboru kirurškog pristupa u različitim fazama gestacije ovisno o kliničkom morfološki oblik akutna upala slijepog crijeva.

2.4 Komplikacije akutne upale slijepog crijeva u trudnica

Bez obzira na stupanj trudnoće, akutna upala slijepog crijeva može dovesti do ozbiljne komplikacije ne samo kod majke, već i kod fetusa.

Postoperativne infektivne komplikacije javljaju se u 10-14% slučajeva. Najčešće (80-90%) zarazne komplikacije razvijaju se u trudnica s perforacijom slijepog crijeva. Smrtnost majki kreće se od 0% s nekompliciranim apendicitisom do 16,7% s perforacijom i peritonitisom (Strizhakov A.N. i sur., 2003.). U razvoju komplikacija povezanih s akutnom upalom slijepog crijeva, lokalizacija slijepog crijeva nije od male važnosti, osobito u trećem tromjesečju trudnoće.

I kirurzi i opstetričari-ginekolozi posebnu pozornost posvećuju raširenom peritonitisu. Ova komplikacija ugrožava život žene i ploda i glavni je uzrok smrti kod akutnih kirurških bolesti trbušne šupljine.

Opasnost od peritonitisa za trudnice objašnjava se anatomskim fiziološke karakteristike.

Fenomeni se javljaju u trbušnim organima venska stagnacija, atonija crijeva sa zadržavanjem njegovog sadržaja u desnoj polovici, poremećena je sekretorna funkcija gastrointestinalnog trakta, što pridonosi razvoju bakterijske flore u crijevu.

Mehaničko pomicanje crijeva maternicom dovodi do njegove kompresije i stagnacije crijevnih masa. Kada se pojavi peritonitis, gore navedeni čimbenici dovode do njegovog brzog širenja.

Slijedom toga, glavni čimbenik u patogenezi peritonitisa u trudnica je da se razvija u pozadini fiziološke venske stagnacije u trbušnim organima, intestinalne atonije i zadržavanja njegovog sadržaja.

Tako R. Wilson (1927.) (citirano prema L.S. Persianinov, 1973.) u slučaju perforacije slijepog crijeva i prisutnosti lokalnog peritonitisa preporučuje porođaj operativnim putem. carski rez, au slučaju difuznog peritonitisa - histerektomija. M. Michel (1927) zagovarao je supravaginalnu amputaciju nakon apendektomije zbog peritonitisa tijekom bilo kojeg razdoblja trudnoće.

N.A. Vinogradov (1941) smatra da je u slučaju difuznog peritonitisa indicirano "pražnjenje" maternice vaginalnim ili trbušnim putem. Prema autoru, histerektomiji treba pribjeći u rijetkim slučajevima. E. G. Dekhtyar (1971) je napisao: "Pravovremene metode borbe protiv peritonitisa omogućuju u većini slučajeva izbjegavanje intervencije na maternici i prirodni porod."

„Kada se radi o uklanjanju slijepog crijeva na kraju trudnoće“, piše I.I. Yakovlev (1953.), „posebno kod početnog peritonitisa ili kod zdjeličnog položaja slijepog crijeva, potrebno je osloboditi maternicu od oplođenog jajašca i drenirati trbušne šupljine kroz stražnju Douglasovu vrećicu s izlaznom gumenom cijevi u rodnicu. Kod peritonitisa koji se javlja uz upalu slijepog crijeva na kraju trudnoće, potrebno je najprije isprazniti maternicu, a zatim odstraniti slijepo crijevo. U iznimnim slučajevima, carski rez mora se kombinirati sa supravaginalnom amputacijom maternice kako bi se stvorili najbolji uvjeti za otjecanje gnoja iz trbušne šupljine i stvorile maksimalne mogućnosti za „odmaranje“ cekuma sa slijepim crijevom” (Jakovlev). I.I., 1953).

Navedeni autori izvršili su kirurški porod i odstranjivanje maternice s ciljem eliminiranja eventualnog naknadnog izvora infekcije, koji bi mogao biti potencijalni uzrok pojave ili recidiva sepse.

Pitanja vezana uz opstetričku taktiku kod akutnog apendicitisa nastavljaju se raspravljati.

V.N. Serov i sur. (1997.) smatraju da se u slučaju akutnog apendicitisa abdominalni porod može izvesti samo iz zdravstvenih razloga majke. Štoviše, nakon obavljenog carskog reza, opseg kirurške intervencije proširuje se na ekstirpaciju maternice i jajovoda. A. Sugkolyug (1996) ukazuje da je histerektomija nakon carskog reza neophodna u slučajevima kompliciranog apendicitisa. V.Brshak, Eloshes (1996) dopuštaju mogućnost izvođenja apendektomije i carskog reza (bez naknadnog uklanjanja maternice) u odsutnosti generaliziranog peritonitisa.

G.M. Savelyeva i sur. (2006) navode da bilo koji oblik upale slijepog crijeva, uključujući one komplicirane peritonitisom, nije indikacija za prekid trudnoće.

Prema A.N.Strizhakovu i sur. (2004), načela kirurške taktike trebaju biti maksimalna aktivnost u odnosu na peritonitis i maksimalna konzervativnost u odnosu na trudnoću. U ranoj trudnoći, liječenje peritonitisa mora se provoditi u pozadini trudnoće koja je u tijeku kako bi se ne produljila, koliko očuvala reproduktivna funkcija. Nakon apendektomije u dužem vremenskom razdoblju potrebna je terapija usmjerena na održavanje trudnoće sedativima, antispazmodicima, tokoliticima i drugim lijekovima, u slučaju razvoja radna aktivnost porođaj prirodnim putem rodni kanal. Pitanje volumena i prirode intervencije za destruktivni apendicitis u pozadini dugih razdoblja trudnoće treba odlučiti zajedno s opstetričarom-ginekologom, po mogućnosti uz njegovo izravno sudjelovanje u kirurškoj intervenciji. Carski rez treba učiniti samo kada je to apsolutno indicirano.

Promatranja A.N.Strizhakova i sur. (2004) pokazuju da je vaginalni porod u prisutnosti „akutnog abdomena“ optimalan. Čak i kod perforiranog apendicitisa i difuznog peritonitisa, potrebno je izvršiti sanaciju trbušne šupljine, ukloniti slijepo crijevo, zatim provesti dinamičku dugotrajnu sanaciju pomoću laparoskopske kanile i odustati od operacije carskog reza s naknadnom ekstirpacijom maternice i jajovoda.

Ostaje otvoreno pitanje treba li drenirati trbušnu šupljinu u slučaju generaliziranog peritonitisa. L.Sayt (1947), N.A.Vinogradov (1941), N.N.Mezinova (1982), I.P.Korkan (1990) predlažu drenažu trbušne šupljine. Međutim, B. I. Efimov (1959), I. I. Grekov (1952), P. S. Suleymanov (1960), M. F. Bogatyreva (1961) kategorički se protive drenaži trbušne šupljine. Prema njihovom mišljenju, u drugoj polovici trudnoće tampon ili drenaža dodatni su iritirajući čimbenici za maternicu.

Za prevenciju infektivnih komplikacija nakon apendektomije u trudnica, A.S.Ha1uorBen i sur. (1992) preporučuju antibiotike za sve žene koje se podvrgavaju operaciji. Prema A.N.Strizhakovu (2003), kako bi se spriječile postoperativne gnojno-septičke komplikacije i infekcija fetusa u trudnica operiranih zbog destruktivnih oblika upale slijepog crijeva, indicirana je antibakterijska terapija.

Anatomska i topografska blizina unutarnjih organa i slijepog crijeva stvara povoljni uvjeti za hematogeni i silazni (kroz jajovode) prodor mikroba.

Prema 1.Aub (1992.), nakon apendektomije, antenatalna fetalna smrt uočena je u 14% slučajeva.

Proučavajući tijek ishoda trudnoće i porođaja nakon apendektomije, S.F. Kyriakidi (1996) je utvrdio povećanje učestalosti gestoze u 52,4%, fetalne hipoksije u 16,7%, anemije u 23,8%. Pritom je izražena tendencija porasta sljedeće komplikacije: prerano pucanje vodenjaka (26,6%), patološko preliminarno razdoblje (7,14%), primarna slabost porođaja (7,1%), djelomično čvrsto pričvršćivanje posteljice (12%), potpuno čvrsto pričvršćivanje posteljice (2,4%), odgođeno involucija maternice (2,4%).

Mnogi autori primjećuju da je stopa postoperativnih komplikacija kod trudnica koje su podvrgnute apendektomiji veća nego kod žena koje nisu trudne. Prema I. P. Korkanu (1991), to još jednom ukazuje na nestabilnost kompenzacijskih sposobnosti tijela trudnice i potrebu za temeljitijim liječenjem i preventivnim mjerama.

Za dijagnosticiranje akutne upale slijepog crijeva u trudnica nemali značaj imaju perkusija i palpacija abdomena. Bez obzira na stupanj trudnoće, studija počinje s lijevom ilijačnom regijom, a zatim glatko prelazi na lijevi hipohondrij, gornji dio trbuha i na kraju se odredi točka ili područje najveće boli. U prvom tromjesečju trudnoće, s tipičnim položajem dodatka, njegova lokalizacija odgovara onoj kod žena koje nisu trudne. Počevši od 20-21 tjedna trudnoće, zbog promjena u topografiji cekuma, osjetljivost na bol se pomiče prema gore i postaje dosadna ili rastegnuta.

Valja napomenuti da se palpacija trbuha ne smije vršiti vršcima prstiju, već "ravnom rukom", jer se kod akutne upale slijepog crijeva ne traži određena bolna točka, već prilično velika površina bez jasno definiranih granica.

Poteškoće u pregledu ileocekalnog kuta nastaju od druge polovice trudnoće, kada trudna maternica ne samo da pomiče ileocekalni kut prema gore, već ga i pokriva. Varijabilni položaj cekuma i slijepog crijeva stavlja ih u projekciju drugih organa, što samo po sebi može postati izvor patološki proces, a time i područje boli.

Prilikom pregleda abdomena potrebno je identificirati niz simptoma koji omogućuju dijagnosticiranje akutnog upala slijepog crijeva:

pojava boli tijekom mehanički utjecaj na vermiformnom dodatku, parijetalnom i visceralnom peritoneumu susjednih organa;

prisutnost zaštitne napetosti u mišićima trbušnog zida kao odgovor na upalu peritoneuma.

Međutim, tijekom trudnoće ovi simptomi gube na značaju zbog prisutnosti trudne maternice u trbušnoj šupljini.

Najvažniji, karakterističan, rani i postojani lokalni simptom akutne upale slijepog crijeva je bol.

Za adekvatnu procjenu specifičnosti sindroma boli u trudnica potrebno je uzeti u obzir:

varijabilnost položaja slijepog crijeva u 1., 11. i 3. tromjesečju trudnoće;

prisutnost neizravnog (sekundarnog) sindroma boli povezanog s hipermotilitetom crijeva u uvjetima upale;

visoka učestalost simptoma prijetećeg pobačaja, često u kombinaciji s akutnim upalom slijepog crijeva ili prikrivanjem njegove kliničke slike.

U drugoj polovici trudnoće kliničke manifestacije i tijek bolesti značajno se razlikuju i uzrokovani su nizom razloga:

s povećanjem gestacijske dobi, cecum s vermiformnim dodatkom pomiče se prema gore, nalazi se iza trudne maternice i do kraja trudnoće doseže desni hipohondrij;

zbog pomicanja velikog omentuma trudnom maternicom prema gore isključena je mogućnost da se omentumom ograniči upaljeno slijepo crijevo od slobodne trbušne šupljine, dok se kod destruktivnih oblika akutne upale slijepog crijeva znatno češće razvijaju peritonealne komplikacije u trudnica i brže nego izvan trudnoće;

promjene u topografiji zdjeličnih organa i dna trbušne šupljine s povećanjem gestacijske dobi, uglavnom zbog zatvaranja ulaza u malu zdjelicu od strane trudne maternice, otežava lokalizaciju peritonealnog izljeva u desnoj ilijačnoj jami i malom zdjelice, što se češće javlja kod destruktivnih oblika akutnog apendicitisa kompliciranog lokalnim peritonitisom . S tim u vezi, peritonealni izljev se širi uz desni lateralni kanal do subdijafragmatičnog prostora i uz lijevu lateralnu

kanala, koji vodi do brz razvoj uobičajeni oblici apendikularni peritonitis u drugoj polovici trudnoće;

kršenje venska cirkulacija, uzrokovan povećanim intraabdominalnim tlakom i kompresijom krvnih žila povećanom trudnom maternicom, potiče brži razvoj destruktivne promjene u dodatku se povećava učestalost gangrenozno-perforativnih oblika akutne upale slijepog crijeva;

istezanje mišića prednjeg trbušnog zida dovodi do nestanka kliničkog simptoma akutne upale slijepog crijeva - zaštitne napetosti trbušnih mišića;

sklonost trudnica koagulopatijama, prisutnost sindroma kronične diseminirane intravaskularne koagulacije doprinose stvaranju tromba, što se mora uzeti u obzir pri drenaži trbušne šupljine.

Za određivanje zone najizraženijeg bolna osjetljivost u trbušnoj šupljini koristili smo metodu “kažiprsta”.

Nismo identificirali nikakav uzorak u lokalizaciji boli ovisno o trajanju trudnoće, budući da je pomak cekuma i slijepog crijeva u svake trudnice individualan i ovisi o mnogim razlozima, koje nije moguće uzeti u obzir u svakom pojedinačnom slučaju. : konstitucija, veličina zdjelice, broj trudnoća, tonus prednjeg trbušnog zida, prethodne upalne bolesti trbušne šupljine, kirurški zahvati.

Tablica broj 1 prikazuje lokalizaciju boli u različitim fazama trudnoće.

U prvom tromjesečju trudnoće, područje najveće boli kod akutnog apendicitisa u trudnica projicira se na desnu ilijačnu regiju, kao i u trudnica. Trudnice ukazuju na bolnu točku u trbuhu, koja se nalazi desno, malo iznad (14 cm) prednje gornje ilijačne kralježnice. Međutim, s povećanjem gestacijske dobi, bol se pomiče prema gore, lokalizirajući se na razini desnog grebena ilijake ili u desnom lateralnom kanalu, lateralno od desnog rebra maternice. Sve su pacijentice primijetile da bol u kasnoj trudnoći često nema jasnu lokalizaciju, manje je izražena, povlači se u pozadinu, što može biti posljedica promjena u položaju slijepog crijeva i topografije trbušne šupljine s velikom maternicom.

stol 1

Lokalizacija boliTrajanje trudnoće% omjer prema ukupnom broju žena I trimestarII trimestarIII trimestarPostporođajno razdobljeEpigastrična regija16/925/10--22,16/10,27Desni hipohondrij-15/122/4-9,2/8,65Lijevi hipohondrij-----Desna ilijačna regija 20/2224/401/21/124,86/35,14 Lijeva ilijačna regija Pupčana regija 2/412/51/1-8,11/5,4 U donjem dijelu trbuha 2/421/192/51/114,05/15,67 Kroz cijeli trbuh 1/28/185/ 10-7,57/16,22 Bez jasne lokalizacije - 9/1215/4-12,97/8,65 U lumbalnoj regiji - 2/0 --- Ukupno bolesnika 41116262185

Kada se bol pojavi u početku u epigastričnom ili peri-umbilikalnom području, nakon 3-6 sati bol se pomiče prema dolje i udesno, lokalizirana je u desnom ilijačnom području i još uvijek je bolne prirode. Treba napomenuti da se migracija boli događa dulje, nakon 4-5±0,31 sati, nego izvan trudnoće.

Lokalizacija boli kod akutnog apendicitisa u različitim fazama trudnoće

Simptom Kocher-Volkovich otkriven je u 32,97% slučajeva. Najčešće se otkriva u prvom tromjesečju trudnoće - 46,34% promatranja, a ima tendenciju smanjenja s povećanjem gestacijske dobi, u drugom tromjesečju - 21,08% promatranja, u trećem tromjesečju - 7,69%. Budući da je pojava Kocher-Volkovich simptoma posljedica refleksna iritacija gornji mezenterični i celijakalni pleksus koji su uključeni u inervaciju ileocekalnog crijeva, smanjenje učestalosti ovog simptoma tijekom trudnoće može biti povezano s mehaničkom kompresijom ovih pleksusa od strane trudne maternice i oslabljenim impulsima. Takva migracija boli, pod uvjetom da je tupa i bolna, patognomonična je za akutni apendicitis tijekom trudnoće. Kada se simptom Kocher-Volkovich otkrije u kombinaciji s drugim simptomima akutne upale slijepog crijeva, histološki pregled potvrđuje dijagnozu flegmonoznog oblika akutne upale slijepog crijeva u 100%.

Treba napomenuti da učestalost pojavljivanja simptoma Kocher-Volkovich, kao i drugih simptoma, ovisi ne samo o gestacijskoj dobi, već io kliničkom i morfološkom obliku akutne upale slijepog crijeva.

Uz topografiju zone boli kod akutnog apendicitisa u trudnica, bitno je razjasniti prirodu zračenja glavnih simptoma boli.

Proučavajući Kocher-Volkovichov simptom, G.I. Ivanov (1965) identificirao je najčešći simptom kod trudnica - simptom bolova u trbuhu. Ovaj simptom karakterizira činjenica da pri palpaciji ileocekalne regije u prvoj polovici trudnoće u položaju pacijenta na leđima, au drugoj polovici - na lijevoj strani, trudnica primjećuje bol u maternici i pupku. , iznad i ispod njega. G. I. Ivanov (1965) objašnjava pojavu ovog simptoma refleksnim prijenosom iritacije s upaljenog slijepog crijeva duž neurorefleksnih lukova na peritoneum i korijen mezenterija tankog i debelog crijeva i, moguće, na maternicu ( Slika 3).

sl.3. Smjer upućene boli tijekom upale slijepog crijeva u trudnica (prema Ivanov G.I. 1965). a, b, c, d - smjer reflektirane boli

U kasnoj trudnoći, upućujuća bol je češća u desnom hipohondriju, kao iu pupku i lumbalna područja. Značajna je dominacija simptoma upućene boli u drugom tromjesečju trudnoće, koja je iznosila 29,2%. Promjena u lokalizaciji upućene boli s povećanjem gestacijske dobi ukazuje na promjenu u topografiji apendiksa.

Posljedično, gotovo polovica trudnica (52,97%) osjeća upućenu bol s upalom slijepog crijeva.

U tipičnim opažanjima, bol u akutnom upalu slijepog crijeva ne zrači, osim onih opažanja kada je slijepo crijevo usko uz druge unutarnji organi(žučni mjehur, rektum, ureter, mjehur). Zahvaćanje stijenki ovih organa u upalni proces s atipičnom lokalizacijom upaljenog procesa uzrokuje upalne bolove za te organe. Dakle, upućena bol u trudnica s akutnom upalom slijepog crijeva mnogo je češća nego u žena koje nisu trudne (15-25%), a raznolike je prirode.

Prisutnost simptoma upućene boli ne samo da može poslužiti kao neizravno objašnjenje poteškoća koje se ponekad javljaju pri dijagnosticiranju akutnog apendicitisa kod trudnica, već nam u određenoj mjeri omogućuje razumijevanje učestalosti pojavljivanja "pratiteljskih" bolesti kod njih.

Među ostalim simptomima uzrokovanim pojačanom boli uz dodatnu iritaciju mehanoreceptora ileocekalnog kuta u apendiksu u drugoj polovici trudnoće, javlja se osjećaj boli u desnoj polovici abdomena pri položaju bolesnice na desnom boku (Mikhelsonov simptom ) također zaslužuje pozornost. Ovaj simptom javlja se u 54,05% slučajeva i najkarakterističniji je za destruktivne oblike akutne upale slijepog crijeva (kod flegmanozne forme akutne upale slijepog crijeva javlja se u 76,29% u drugom tromjesečju, u 40% od ukupnog broja trudnica), kada maternica svojom težinom pritišće destruktivno promijenjen proces i time jača refleks.

Bartholomew-Michelsonov simptom javlja se u 47,03% tijekom trudnoće, ali najčešće u drugom tromjesečju trudnoće (38,92%). Pojačana bolnost tijekom palpacije u položaju na lijevoj strani nastaje zbog pomaka cekuma medijalno, trudna maternica također devijara, a vermiformni dodatak koji se nalazi u lateralnom kanalu i prethodno je bio prekriven cekumom i trudnom maternicom, dostupniji je na palpaciju.

Počevši od 24. tjedna trudnoće, kada se ileocekalni kut ne može palpirati zbog maternice uz prednji trbušni zid, njegovo je proučavanje provedeno prema metodi koju je 1891. predložio G. F. Frenkel, to jest u položaju trudnica s lijeve strane. U tom položaju maternica skreće ulijevo i time u većoj mjeri "otvara" pristup za palpaciju cekuma. Pri proučavanju ovog simptoma potrebno je uzeti u obzir da počevši od 28-29 tjedna trudnoće, ako je pacijentica položena na lijevi bok, tada desna ilijačna jama i desni lateralni kanal trbušne šupljine postaju nedostupni za palpacija, zbog činjenice da maternica, koja je pomaknuta ulijevo, pridonosi napetosti desne polovice trbušne šupljine.stjenki, stvarajući lažni dojam mišićne zaštite. U tu svrhu, kako bismo uklonili i oslabili napetost trbušnog zida, proučavali smo ovaj simptom na sljedeći način: pod lijevu stranu trudnice stavljen je jastuk, zatim je maternica, pomičući se ulijevo, naslonjena na jastuk, smanjena je napetost mišića desne polovice trbušne šupljine.

U položaju ležeći na lijevoj strani, pod silom gravitacije, cecum sa dodatkom je pomaknut u medijalnom smjeru, trudna maternica također odstupa ulijevo. Bolovi u desnom ilijačnom području povećavaju se zbog pomicanja upaljenih organa. Simptom Sitkovskog otkriven je u 60,54% slučajeva.

Većina pacijenata obratila je pozornost na pojačane simptome boli pri kašljanju, što je manifestacija simptoma Cheremskikh-Kushnirenko (pojačana bol u desnom ilijačnom području tijekom kašljanja), stopa incidencije bila je 51,35%. Pojava i pojačavanje boli u desnom ilijačnom predjelu pri kašlju nastaje zbog trzajne kontrakcije dijafragme i mišića prednjeg trbušnog zida i prijenosa šoka na područje upaljenog slijepog crijeva. Ovaj simptom može se nazvati karakterističnim za akutni apendicitis tijekom trudnoće, osobito u flegmonoznom obliku akutnog apendicitisa - u 41,62% ukupnog broja pacijenata. Međutim, kirurzi ne identificiraju uvijek ovaj simptom; kada se identificira, čini 79,2% opažanja.

Također je često otkriven simptom Rizvan, karakteriziran pojačanom boli u desnom ilijačnom području s duboki uzdah. Rivzanov simptom proučavan je kod 84 pacijentice i iznosio je 67,85%, s dominacijom u drugom tromjesečju.

Nerijetko površinskom palpacijom nije bilo moguće lokalizirati bol niti razjasniti gdje je jače izražena. Da bi se razjasnila lokalizacija boli, pribjegli su perkusiji trbušnog zida na simetričnim točkama s desne i lijeve strane. Simptom Razdolskog (pri perkusiji trbušnog zida, najveća bol je u desnom ilijačnom području) otkriven je u 29,19%. Ovaj simptom ima manji dijagnostički značaj od 20. tjedna trudnoće.

Rovsingov simptom (pojava ili pojačavanje boli u desnom ilijačnom području s kompresijom sigmoidni kolon i push-like pritisak na descendentni kolon) otkriven je dosta često - u 57,3%, što je posljedica pomaka crijevnih vijuga i većeg omentuma u odnosu na slijepo crijevo i dovodi do pojačane boli na mjestu palpacije. Dakle, ovaj simptom ne gubi svoj značaj tijekom trudnoće.

Drugi simptomi koji se često javljaju kod žena koje nisu trudne bili su izuzetno rijetki.

Potrebno je napomenuti visok postotak otkrivanja Brandovog simptoma kod trudnica, karakteriziran boli s desne strane pri pritisku na lijevo rebro trudne maternice - 37,3%. Kirurzi nisu uvijek identificirali Brandov simptom. Ovaj simptom se ne otkriva u prvom tromjesečju trudnoće, ali proučavanjem ovog simptoma kod 100 trudnica otkriven je u 69% u drugom i trećem tromjesečju trudnoće.

"Ključ" dijagnoze akutne upale slijepog crijeva, "simptoma koji je spasio živote milijuna pacijenata", je zaštitna napetost mišića trbušne stijenke. Potrebno je razlikovati stupanj napetosti u mišićima trbušnog zida: od blagog otpora do izražene napetosti i, na kraju, "trbuha u obliku daske". Simptom zaštitne napetosti trbušnih mišića javlja se refleksno (visceromotorni refleks) kao posljedica nadražaja parijetalnog peritoneuma upalnim procesom. Njegovo mjesto odgovara mjestu upaljenog procesa. U slučaju tipičnog položaja dodatka, simptom lokalne zaštite mišića otkriva se samo u desnom ilijačnom području. Ovaj simptom javlja se u 62,16%, najčešće u flegmonoznom obliku akutne upale slijepog crijeva - 48,11% od ukupnog broja iu 91,75% u ovom histološkom obliku. Veća površina mišićne napetosti ukazuje na širenje upale po peritoneumu.

Pojava zaštitne napetosti u mišićima prednjeg trbušnog zida, ako se slijepo crijevo obično nalazi u desnoj ilijačnoj jami, može se uočiti kada vizualni pregled trbuh. Kod disanja dolazi do zaostajanja desne polovice trbušnog zida zbog napetosti mišića. Ponekad je moguće primijetiti blagu asimetriju trbuha zbog napetosti mišića.

Potrebno je obratiti pozornost na Obrazcovljev simptom - pojačanu bol s pritiskom na cekum i istodobno podizanje i ispravljanje koljenskog zgloba desne noge, što se često javlja kod žena koje nisu trudne s retrocekalnom lokacijom slijepog crijeva. U našem istraživanju, Obrazcovljev simptom je identificiran u 33,51%. pri čemu značajna razlika učestalost pojavljivanja u prvom i drugom tromjesečju i ovisnost o histološkom obliku akutne upale slijepog crijeva nisu identificirani. To se objašnjava činjenicom da je vermiformni dodatak stisnut između stražnji zid slijepo crijevo i sh. Peorzosh, nakon čega slijedi kontrakcija potonjeg, i stražnja površina maternice. Zbog kontakta upaljenog procesa s pokretnim mišićem u ilijačnoj regiji javlja se bol. Ovaj simptom je otkriven u retrocekalnom položaju slijepog crijeva i kod žena koje nisu trudne.

Takozvani phrenicus sindrom, koji se s upalom slijepog crijeva kod žena koje nisu trudne, prema N. M. Volkovich i I. M. Ishchenko (1929), javlja u 74-85,6%, prema našim podacima, otkriven je u 1,62% u I trimestru, u 6,48 % u drugoj polovici trudnoće (uglavnom s flegmonoznim oblicima akutnog apendicitisa). Učestalost simptoma frenikusa raste paralelno s trajanjem trudnoće, odnosno stupnjem kako se ileocekalni kut približava jetri.

Kombinacija boli u desnom ilijačnom području, lokalne napetosti mišića prednjeg trbušnog zida i lokalne osjetljivosti kombinira se u Dieulafoyev trijas, čija prisutnost čini dijagnozu akutnog apendicitisa kod žena koje nisu trudne vjerojatnom. Ostaje značajan u trudnica samo u prvom tromjesečju trudnoće.

Nastavljajući karakterizirati sindrom boli, potrebno je usredotočiti se na grčeve boli.

Prisutnost grčevite boli za akutni apendicitis nije karakteristična, iako nije potpuno isključena.

Ako postoje pritužbe na grčevite bolove, prije svega diferencijalna dijagnoza provedeno je s prijetnjom prekida trudnoće, kao i s nizom bolesti u kojima bol nije uzrokovana upalom, već ishemijom organa, grčevima glatkih mišića (bubrežne, žučne kolike, itd.).

Na početku bolesti, na pozadini bolova u trbuhu, pojava takvih subjektivnih simptoma kao što su suha usta, slabost i mučnina izuzetno je tipična. Ovi osjećaji mogu varirati u težini, ali gotovo nikad nisu glavna tegoba.

U prvom tromjesečju trudnoće klinička slika upale slijepog crijeva u osnovi je ista kao i u odsutnosti trudnoće, ali je često prikrivena obiljem tegoba u ranoj fazi trudnoće, uključujući bolove u trbuhu, zatvor, mučninu i povraćanje - nije tako rijetka pojava. “...Dakle, podaci anamneze i objektivno istraživanje dobivene od trudnica zahtijevaju posebno pažljivu i dubinsku analizu”, napisao je N.A. Vinogradov.

Na pozadini "neugode u trbuhu", većina pacijenata doživljava mučninu, popraćenu jednim ili dva povraćanja. Mučnina i povraćanje u bolesnika s akutnim upalom slijepog crijeva javlja se na pozadini bolova u trbuhu. Pojava povraćanja prije razvoja boli čini dijagnozu akutne upale slijepog crijeva malo vjerojatnom.

Trudnice često imaju mučninu, koja je stalna, a ponekad i pojačana. Povraćanje se javlja u 22,7%, ovo je važno diferencijalna značajka, u prvom tromjesečju s ranom toksikozom, gdje su mučnina i povraćanje glavna i glavna pritužba trudnica. U kasnoj trudnoći, ovi simptomi, u kombinaciji s bolovima u epigastrična regija može biti manifestacija teškog oblika gestoze, što zahtijeva korištenje dodatnih dijagnostičkih metoda. U onima klinička opažanja u drugom i trećem tromjesečju trudnoće, kada je kombinacija mučnine, povraćanja i sindrom boli u epigastričnoj regiji u nedostatku dokaza gestoze, identificiran je flegmonozni oblik akutna upala slijepog crijeva.

Dakle, u nedostatku opstetričke patologije, prisutnost ova tri simptoma: mučnina, povraćanje i Kocher-Wolkovichov znak dijagnostički je kriterij za akutni apendicitis u kasnoj trudnoći. Povraćanje je dominantno uočeno u prvom tromjesečju s postupnim smanjenjem učestalosti pojavljivanja i povećanjem gestacijske dobi. Važan i stalni znak Akutni apendicitis je zadržavanje stolice uzrokovano parezom crijeva zbog širenja upalnog procesa po peritoneumu.

trudnoća akutni apendicitis

2.5 Postoperativno razdoblje

Upravljanje trudnicama u postoperativnom razdoblju, prevencija i liječenje komplikacija akutnog apendicitisa provode se prema pravilima prihvaćenim u kirurgiji, uzimajući u obzir niz značajki. Nakon operacije nemojte stavljati utege ili led na trbuh (to može uzrokovati komplikacije u trudnoći), s oprezom je potrebno proširiti režim i odabrati lijekove za poboljšanje rada crijeva. Koristi se fizioterapija, koja pomaže ne samo u poboljšanju rada crijeva, već iu održavanju trudnoće. Koriste se antibiotici koji ne mogu štetiti plodu. Prevencija prijevremenog prekida trudnoće nakon operacije sastoji se u održavanju mirovanja u krevetu dulje vrijeme i primjeni odgovarajućeg liječenja: sedativi, uz primjetne kontrakcije maternice - čepići s papaverinom ili magnezijevim sulfatom, endonazalna elektroforeza vitamina B1. .

Nakon otpusta iz bolnice takve se trudnice ubrajaju u rizičnu skupinu za prijetnju prijevremenog prekida trudnoće, koja se može dogoditi u dužem razdoblju nakon operacije, stoga preventivne akcije usmjerena na održavanje trudnoće.

Vodenje porođaja koji se javlja u ranom postoperativnom razdoblju (1-3 dana nakon operacije) odlikuje se brigom. Koristi se čvrsto previjanje abdomena (kako bi se spriječilo odvajanje šavova), potpuna anestezija uz opsežnu upotrebu antispazmodika. Tijekom poroda stalno se sprječava intrauterina hipoksija (nedostatak kisika) fetusa. Period ekspulzije skraćuje se disekcijom perineuma, jer se kod potiskivanja povećava intraabdominalni tlak s opterećenjem prednjeg trbušnog zida, što negativno utječe na postoperativne šavove.

ZAKLJUČAK

Akutni apendicitis (OA) najčešća je kirurška bolest u trudnica koja ugrožava život majke i ploda.

Za dijagnosticiranje akutnog apendicitisa tijekom trudnoće potrebno je koristiti složene kliničke, laboratorijske i visokotehnološke metode istraživanja (ehografija, Doppler, laparoskopija, kardiotografija).

Dijagnoza akutnog apendicitisa u ranoj fazi trudnoće malo se razlikuje od one kod žena koje nisu trudne, ali također može biti teško: obilje pritužbi kod žena u tim razdobljima dovodi do činjenice da im se često ne pridaje dužna pozornost. Stoga se mučnina i povraćanje s upalom slijepog crijeva ponekad pripisuju toksikozi, bolovima u trbuhu - prijeteći pobačaj, prenaprezanje peritoneuma, okruglih ligamenata itd.

Trenutno se koriste dvije metode za uklanjanje slijepog crijeva: tradicionalna operacija koja se izvodi kroz rez i endoskopska kirurgija, koji se radi kroz punkture pod TV kontrolom.

Prilikom apendektomije koja se izvodi kroz rez, kroz kožu i slojeve trbušne stijenke iznad mjesta na kojem se nalazi slijepo crijevo napravi se rez u dužini od 8-10 cm.Kirurg pregledava slijepo crijevo. Nakon pregleda područja oko slijepog crijeva kako bi se osiguralo da u tom području nema druge bolesti, slijepo crijevo se uklanja. Ako postoji apsces, može se drenirati pomoću drena (gumenih cjevčica) koje se protežu od apscesa i izlaze kroz rez. Rez se zatim zašije.

Novi put uklanjanje slijepog crijeva uključuje korištenje laparoskopa – ovo optički sustav, povezan s video kamerom, koja omogućuje kirurgu da pogleda unutar abdomena kroz malu rupu za ubod (umjesto velikog reza). Ako se otkrije upala slijepog crijeva, slijepo crijevo se uklanja pomoću posebnih instrumenata koji se umetnu u trbušnu šupljinu, poput laparoskopa, kroz male rupice. Prednosti korištenja laparoskopije su: smanjena postoperativna bol (budući da je bol uglavnom uzrokovana rezovima) i brži oporavak, kao i izvrsna kozmetički učinak. Još jedna prednost laparoskopije je što omogućuje kirurgu da pogleda u trbušnu šupljinu i postavi točnu dijagnozu u slučajevima kada je dijagnoza upale slijepog crijeva dvojbena. Laparoskopska metoda uklanjanje je optimalna metoda kirurško liječenje, posebno za trudnice.

Dakle, nakon otpusta iz bolnice, takve trudnice su uključene u rizičnu skupinu za prijetnju prijevremenog prekida trudnoće, što se može dogoditi u dugom roku nakon operacije, stoga se provode preventivne mjere usmjerene na očuvanje trudnoće.

Smatra se da je fetus kod ovih žena pretrpio intrauterinu infekciju i poduzimaju se potrebne mjere za praćenje njegovog razvoja, stanja ploda i placente - (ultrazvuk, hormonalne studije, doppler). U slučaju manifestacija fetoplacentalne insuficijencije (kada fetus ne dobiva dovoljno kisika i hranjivih tvari), žena se hospitalizira i daje odgovarajuća terapija.

Vodenje porođaja koji se javlja u ranom postoperativnom razdoblju (1-3 dana nakon operacije) odlikuje se brigom. Koristi se čvrsto previjanje abdomena (kako bi se spriječilo odvajanje šavova), potpuna anestezija uz opsežnu upotrebu antispazmodika. Tijekom poroda stalno se sprječava intrauterina hipoksija (nedostatak kisika) fetusa. Disekcijom perineuma skraćuje se period ekspulzije, jer se kod potiskivanja povećava intraabdominalni tlak uz opterećenje prednje trbušne stijenke, što negativno utječe na postoperativne šavove.

Bez obzira koliko je porod vremenski udaljen od kirurške intervencije, uvijek se provodi s dovoljnim oprezom zbog sklonosti komplikacijama: anomalije porođajnih snaga, krvarenja u porođaju i ranom postporođajna razdoblja.

1.Čimbenici rizika za pojavu perioperativnih komplikacija tijekom apendektomije tijekom trudnoće uključuju ne samo klinički i morfološki oblik upale slijepog crijeva i trajanje trudnoće, već i razdoblje od početka bolesti do operacije, dob trudnice mlađu od 16 godina i više od 35 godina, prisutnost kardiovaskularne bolesti, kronične upalne bolesti trbušnih organa, pretilost, izraženost inicijalne endotoksemije i poremećaji u hemostatskom sustavu. Važno imaju znakove koji se procjenjuju

2.u postoperativnom razdoblju: vrijeme pojave peristaltičkih šumova, razina perifernog vaskularnog otpora i indeks otpora. maternične arterije

.3. postoperativnog dana.

.Učestalost perioperacijskih komplikacija u trudnica s akutnom upalom slijepog crijeva ovisi o početnom intraabdominalnom tlaku i metodi apendektomije. Potenciranje negativnih učinaka intraabdominalna hipertenzija uzrokovan trudnoćom, akutnim upalnim procesom u trbušnoj šupljini i stvaranjem pneumoperitoneuma tijekom laparoskopske apendektomije, dovodi do značajnih sistemskih poremećaja čija težina određuje ishod operacije. Vrijednost intraabdominalnog tlaka može poslužiti kao dodatni dijagnostički kriterij za odabir kirurške taktike za liječenje akutnog upala slijepog crijeva u trudnica.

1.Za dijagnosticiranje akutnog apendicitisa tijekom trudnoće potrebno je koristiti složene kliničke, laboratorijske i visokotehnološke metode istraživanja (ehografija, Doppler, laparoskopija, kardiotografija).

2.Za izvođenje apendektomije tijekom trudnoće odaberite kirurški pristup:

jatromjesečje trudnoće (do 12 tjedana):

-tipičan kosi varijabilni rez u desnom ilijačnom području (prema metodi Volkovich-Dyakonov);

-moguće je koristiti operativnu laparoskopiju;

IItromjesečje trudnoće (do 28 tjedana):

-pararektalni pristup;

-izvođenje apendektomije iz kosog varijabilnog pristupa u desnom ilijačnom području prema metodi Volkovich-Dyakonov do 24 tjedna trudnoće (pristup treba biti širok, 7-9 cm);

IIItrimestru trudnoće i kompliciranim oblicima akutne upale slijepog crijeva:

-središnja laparotomija.

3. U svrhu prevencije postoperativnih gnojno-septičkih komplikacija i intrauterine infekcije fetusa za trudnice, bez obzira na gestacijsku dob i klinički i morfološki oblik akutne upale slijepog crijeva, nakon apendektomije indicirana je antibakterijska terapija koja se provodi u prvom tromjesečju - s polusintetskim penicilinima, au drugom i trećem tromjesečju - polusintetskim penicilinima ili cefalosporinima.

Nakon apendektomije provodi se kompleksna terapija usmjerena na produljenje trudnoće u prvom tromjesečju trudnoće:

-psihoterapija, sedativi: izvarak matičnjaka, valerijane;

-antispazmodična terapija: no-spa 0,04 g 3 puta dnevno, supozitoriji s papaverin hidrokloridom 0,02 mg 3-4 puta dnevno;

-kada se nakon 7-8 tjedana trudnoće pojave klinički simptomi prijetećeg pobačaja i ehografski znakovi povećanog tonusa miometrija, indicirana je primjena gestagena (utrogestan, duphaston). U prisutnosti točkastih i ultrazvučnih znakova djelomičnog odvajanja koriona nakon 5. tjedna trudnoće, potrebno je koristiti male doze estrogena.

U drugom i trećem tromjesečju trudnoće provodi se tokolitička terapija koja uključuje:

-provođenje infuzijska terapija 25% magnezijev sulfat na operacijskom stolu tijekom operacije, nakon čega slijedi nastavak u postoperativnom razdoblju;

-na kraju terapije infuzijom magnezija, primjena tabletnih oblika str 2- adrenergički agonisti u dnevnoj dozi od 3 mg (heksoprenalin) u kombinaciji s blokatorima kalcijevih kanala;

-kod ublažavanja simptoma prijetećeg pobačaja koristiti tabletirane oblike p 2- adrenergički agonisti 21-30 dana;

-s razvojem preranog rođenja u ranom postoperativnom razdoblju, indicirana je prevencija sindroma respiratornog distresa u novorođenčadi s glukokortikoidnim lijekovima;

-fizički odmor, usklađenost s režimom "odmaranja u krevetu";

-primjena str 2- adrenomimetici i gestageni prema shemi:

o utrozhestan 400 mg jednokratno, odmah nakon operacije + infuzijska tokolitička terapija str 2- adrenergički agonisti nakon 6-8 sati;

o 1. dan uzimati utrozhestan svakih 6 sati + oblici tableta r 2- adrenergički agonisti, u naknadnoj kombinaciji; o 2. dan - svakih 8 sati; o 3. dan - 300 mg svakih 8 sati;

dodatne korektivne mjere za prijetnju pobačaja - antispazmodici i sedativi (prema shemi kao u prvom tromjesečju trudnoće);

5.Metoda izbora za porod u ranom postoperativnom razdoblju je vođenje poroda prirodnim porođajnim kanalom.

6.Za trudnice nakon apendektomije, kako bi se spriječio razvoj fetoplacentalne insuficijencije, indicirana je terapija Actoveginom od 200 mg 3 puta dnevno, u kombinaciji s zvončićima ili trentalom od 100 mg 3 puta dnevno tijekom tri tjedna.

BIBLIOGRAFIJA

1.Vvedenisky K.K. Akutni apendicitis i trudnoća. Poroditeljstvo i ginekologija.1953;br.1 - str.68-71.

2.Grekov I.I. O upali slijepog crijeva i trudnoći. U knjizi I.I. Grekova. Izabrana djela.L.-1952 - S. 187.

.Dekhtyar E.G. Akutni apendicitis kod žena. M., Medicina, 1971- str.192.

.Efimov B.I. Upala slijepog crijeva i trudnoća. Diss... cand. med. Znanosti - M., 1959.

.Ivanov G.I. Trudnoća i akutni apendicitis. Dis...doktor medicinskih znanosti. M., 1965.

.Korgan I.P. Akutne kirurške bolesti trbušnih organa u trudnica. Diss...kandidat medicinskih znanosti. M., 1991.

.Kulik I.P., Sedov V.M., Strizheltsky V.V. / Trudnoća i akutni apendicitis // Bilten kirurgije, 1998. T155. - Br. 3. - Str. 31-33.

8.Krieger D.G., Fedorov A.V., Voskresensky P.K. Akutni apendicitis. - M.: Medicina, 2007 - str. 234.

9.Livadny, G.V. Izbor kirurškog pristupa i metode ublažavanja boli kod apendektomije u trudnica / G.V. Livadny, D.V. Marshalov, A.P. Petrenko, Yu.G. Shapkin / Anestezija i reanimacija u opstetriciji i neonatologiji: Materijali IV Sveruskog obrazovnog kongresa. - M., 2011. - P. 63-65.

.Livadny, G.V. Značajke citokinskog profila kod akutnog apendicitisa u trudnica ovisno o razini intraabdominalne hipertenzije / G.V. Livadny, D.V. Marshalov, A.P. Petrenko, Yu.G. Shapkin / Anestezija i reanimacija u opstetriciji i neonatologiji: Materijali IV Sveruskog obrazovnog kongresa. - M., 2011. - P. 65-66.

.Livadny, G.V. Moderne tehnologije u dijagnozi akutnog apendicitisa tijekom trudnoće / Yu.G. Shapkin, G.V. Livadny, D.V. Marshalov, A.P. Petrenko // Bilten medicinskih internetskih konferencija. - 2011. - T. 1, br. 2. - P. 29-37.

.Livadny, G.V. Važnost procjene intraabdominalne hipertenzije u izboru kirurške taktike liječenja akutnog apendicitisa u trudnica

./ Yu.G. Shapkin, G.V. Livadny, D.V. Marshalov, A.P. Petrenko, M.E. Davydov / Majka i dijete: Materijali XII Sveruskog znanstvenog foruma. - M., 2011. - str. 236-237.

.Livadny, G.V. Stanje regionalne mikrohemodinamike u trudnica s akutnim apendicitisom u uvjetima karboksiperitoneuma / Yu.G.Shapkin, G.V. Livadny, D.V. Marshalov, A.P. Petrenko, M.E. Davydov / Majka i dijete: Materijali XII Sveruskog znanstvenog foruma. - M., 2011. - str. 237-238.

.Livadny, G.V. Kirurška taktika s akutnim upalom slijepog crijeva u trudnica / Yu.G. Shapkin, D.V. Maršalov, G.V. Livadny, A.P. Petrenko // Anali kirurgije. - 2011. - br. 5. - str. 24-27.

.Livadny, G.V. Utjecaj razine intraabdominalne hipertenzije na ishode apendektomije u trudnica / Yu.G. Shapkin, D.V. Maršalov, G.V. Livadny, A.P. Petrenko // Temeljna istraživanja. - 2012. - Broj 5. - Str. 374-378.

.Livadny, G.V. Prognoza kompliciranog ishoda apendektomije u trudnica / Yu.G. Shapkin, D.V. Maršalov, G.V. Livadny, A.P. Petrenko // Doktor-diplomski student. - 2012. - Broj 3.1 (52). - str. 140-149.

.Livadny, G.V. Utjecaj kirurške metode na ishode apendektomije u trudnica / Yu.G. Shapkin, I.E. Rogozhina, D.V. Maršalov, G.V. Livadny, A.P. Petrenko // Temeljna istraživanja. - 2012. - Broj 8 (2). - str. 452-457.

.Rudikova A.I. Upala slijepog crijeva kod trudnica. Sažeci gradskog znanstvenog skupa praktičnih liječnika. Barnaul. 1958- P.26.

20.Serov V.N., Strizhakov A.N., Markin S.A. Praktično porodništvo. - Vodič za liječnike. - M.: Medicina, 1997 - P.512.

.Strizhakov A.N., Baev O.R., Cherkezova E.I. Trudnoća i akutni apendicitis. - Glasnik Ruska udruga opstetričara i ginekologa, 1999 - br. 1. - str. 123-129.

Bilo bi naivno pretpostaviti da trudnoća štiti žene od bilo koje patologije koja nije povezana s porodništvom.

Neke se bolesti u tom razdoblju čak mnogo češće javljaju, budući da se pojavljuju mnogi predisponirajući čimbenici za pojavu određene patologije.

Upečatljiv primjer je prilično visoka učestalost akutni apendicitis tijekom trudnoće, u približno 0,3% slučajeva.

Drugim riječima, 3 od 1000 žena razvijaju ovu patologiju. Osim toga, prema statistikama, uklanjanje slijepog crijeva najčešća je kirurška intervencija tijekom trudnoće.

Najpopularnija klasifikacija je ove bolesti prema morfološkim karakteristikama:

• Kataralni.

Karakteriziran površinskom upalom apendikularne sluznice;

• flegmonozna.

Izvana slijepo crijevo izgleda znatno uvećano, natečeno, pocrveni, a na stijenkama mu se vidi prevlaka od fibrinskih niti;

• Gangrenozna.

Vermiformni dodatak ima vrlo tamnu boju, gotovo crnu, dolazi do nekroze tkiva;

• Perforiran.

Najteži oblik, jer kao rezultat nepovratne promjene U tkivu slijepog crijeva ono pukne (ili perforira), sadržaj izlazi u trbušnu šupljinu i uzrokuje rašireni peritonitis.

Također postoji podjela akutnog apendicitisa u dva oblika: nekomplicirani (kada nema rupture) i komplicirani (s razvojem peritonitisa).

Treba imati na umu da konačnu morfološku dijagnozu postavlja histolog pregledom izvađenog tkiva pod mikroskopom!

Simptomi upale slijepog crijeva kod trudnica

Postoje značajne razlike u kliničkim manifestacijama ove bolesti u prvoj i drugoj polovici trudnoće, što je prvenstveno povezano s pomicanjem organa abdominalno rastućom maternicom.

Akutni apendicitis koji se javlja prije 20. tjedna ima određene simptome.

• , povratiti.

Ovaj znak upale slijepog crijeva prisutan je u 90% žena, ali poteškoća leži u činjenici da u prvom tromjesečju trudnoće većina žena pati od toksikoze, koja se manifestira istim simptomima. Iz tog razloga ovaj simptom nije vodeći i temeljni u dijagnozi ove patologije.

Akutni apendicitis karakterizira postupno povećanje temperature, u rasponu od niske temperature (37,5°C), u rijetkim slučajevima do teške vrućice (40°C). Međutim, ovaj simptom je vrlo kontroverzan, jer tijekom trudnoće dolazi do povećane proizvodnje hormona progesterona, koji ima mnoga biološka svojstva.

Jedan od njih je utjecaj na točku termoregulacije u hipotalamusu mozga i povećanje tjelesne temperature.

To je upravo povezano s činjenicom da većina trudnica ima temperaturu u rasponu od 37,1-37,5°C.

Osim toga, tijekom razdoblja nošenja djeteta imunološki odgovor majke je potisnut. U tom smislu, tijelo trudnice rijetko reagira na akutnu upalu visoka temperatura. Tako, blagi porast temperatura također nije pouzdan znak akutne upale slijepog crijeva.

• Bol u području trbuha.

Malo ljudi zna da se upala slijepog crijeva na samom početku očituje upravo kao bol u projekciji želuca, tek nakon nekoliko sati bol migrira u desnu ilijačnu regiju. Ovaj dijagnostički znak naziva se "Kocherov simptom".

Nažalost, bolovi u epigastričnoj regiji vrlo su često prisutni kod mnogih trudnica, što je povezano sa žgaravicama i dispeptičkim simptomima zbog toksikoze.

• Bol u desnom ilijačnom području.

Takva je bol klasično znak akutne upale slijepog crijeva. Ali i ovdje je put liječnika do ispravne dijagnoze vrlo trnovit. Uostalom, poznato je da tijekom trudnoće dolazi do aktivnog rasta maternice i istezanja ligamenata. A neke žene s poviješću prethodnih operacija mogu čak imati priraslice koje uzrokuju bol u ovom području.

• Obrazcovljev simptom.

Sastoji se od izraženog povećanja intenziteta boli kada pacijent, smješten u vodoravnom položaju, podigne desnu nogu.

• Kada pritisnete trbušnu stijenku, a zatim naglo maknete ruku, bol se značajno pojačava. Ovaj znak ukazuje na lokalnu iritaciju peritoneuma. U naprednim slučajevima, s odgođenom dijagnozom, žena može imati znakove difuznog peritonitisa. To se obično događa kada slijepo crijevo pukne.

Simptomi akutne upale slijepog crijeva nakon 20 tjedana trudnoće:

• Pojava mučnine i povraćanja.

Ovaj simptom u ovoj fazi trudnoće je vrlo informativan, jer u tom razdoblju više ne bi trebalo biti simptoma. U rijetkim slučajevima, kod nekih trudnica ovi su fenomeni prisutni tijekom cijele trudnoće, ali to u pravilu ukazuje na probleme s trbušnim organima (čirevi, erozije želuca, dvanaesnika, kronični pankreatitis, kolecistitis itd.);

• Povećanje temperature također nije pouzdan znak, jer se učinak na procese termoregulacije proteže na cijelu trudnoću: od trenutka začeća do poroda;
• Značajka kliničke slike akutnog upala slijepog crijeva nakon 20 tjedana trudnoće je izobličenje sindroma boli.

Ovaj mehanizam je povezan s povećanjem maternice u trbušnoj šupljini. Rastuća maternica počinje se pomicati i stiskati organe, čime se vermiformni dodatak počinje nalaziti iznad desne ilijačne regije.

U ovom se slučaju opaža sljedeći uzorak: što je dulja trudnoća, to će bol biti lokalizirana.

Na primjer, u 28-30 tjedana bol može biti na istoj horizontalnoj liniji s pupkom na desnoj strani, ali u 39-40 tjednu je gotovo u desnom hipohondriju.

• Napetost mišića prednjeg trbušnog zida je vrlo teško procijeniti, jer je prenapregnut.

Koje dijagnostičke metode postoje?

Zbog kontroverzne, dvosmislene kliničke slike, ne mogu se izbjeći dodatne metode istraživanja:

• Krvni test.

Poznato je da se kod upale slijepog crijeva javljaju upalne promjene u krvi: povećanje ukupnog broja leukocita, ubrzanje ESR (sedimentacije eritrocita), pomak leukocitarne formule ulijevo (pojava mladih, nezrelih oblika neutrofili). Ali čak i ovdje mogu nastati dijagnostičke "škare", jer neke trudnice karakteriziraju fiziološki porast leukocita, kao i ubrzanje ESR-a.

• Ultrazvuk.

Ako imate dobar aparat stručne klase, možete otkriti upalu i povećanje slijepog crijeva. Međutim, tijekom trudnoće to je izuzetno teško učiniti, budući da povećana maternica zauzima veći dio trbušne šupljine i značajno otežava vizualizaciju drugih organa.

Zbog toga se tijekom ultrazvuka procjenjuje neizravni znak upale slijepog crijeva: prisutnost tekućine (izljeva) u trbušnoj šupljini.

Prisutnost velika količina eksudat može ukazivati ​​na upalni proces.

• U rijetkim slučajevima sa zbunjujućim simptomima, možete pribjeći dijagnostičkoj laparoskopiji kako bi se ispravno utvrdio uzrok, a po potrebi i kirurški zahvat i odstranilo upaljeno slijepo crijevo.

Koje komplikacije mogu nastati kod akutnog apendicitisa kod majke i fetusa?

Uz ovu bolest, upala se javlja u dodatku. U nedostatku liječenja, upalni proces može se proširiti na trbušnu šupljinu s peritonealnim fenomenima do sepse (otrovanje krvi). Svi ovi toksični agensi, ulazak u krvotok majke i fetusa, može izazvati nepovratne procese.

Stopa smrtnosti od akutne upale slijepog crijeva i njenih komplikacija i danas je visoka, budući da se mnogi ljudi vrlo kasno obraćaju liječniku za pomoć. Drugim riječima, komplikacije ove bolesti vrlo su opasne za majku i dijete, ponekad ugrožavajući njihov život.

Međutim, čak i uz pravodobno liječenje, opasnost od sljedećih stanja je opasna:

• infekcija fetusa;
• upala ovojnica (chorioamnionitis);
• kao rezultat infekcije;
• toksična oštećenja vital važni organi fetus (bubrezi, jetra);
• prenatalna ruptura amnionske tekućine;
• intrauterina fetalna smrt.

Što učiniti u slučaju akutne upale slijepog crijeva tijekom trudnoće?

Ako sumnjate na ovu bolest, morate se pridržavati sljedećih pravila:

• odmah nazovite hitnu pomoć;
• zauzmite vodoravni položaj, ne možete ništa učiniti. Zamoli nekoga da ti spakira torbu za bolnicu.
• Ni u kojem slučaju nemojte uzimati lijekove protiv bolova jer mogu iskriviti kliničku sliku.
• jedino što se može napraviti je intramuskularna injekcija.
• Ne jedite i ne pijte ništa do dolaska hitne pomoći.
• definitivno među prikupljenih dokumenata Morate imati putovnicu, policu osiguranja i mjenjačku karticu, kao i sve ultrazvučne nalaze.

Značajke kirurške intervencije

Najvažnije pitanje za pacijente u takvoj situaciji je: kako će operirati (otvorenim pristupom ili laparoskopski)? A što učiniti s trudnoćom?

Prije 20. tjedna trudnoće žena se može operirati laparoskopskom tehnikom. Međutim, kasnije je to vrlo problematično učiniti, budući da velika maternica onemogućuje potpuni pristup instrumenata do slijepog crijeva.

Stoga je u drugoj polovici trudnoće poželjno koristiti otvorenu metodu.

Pitanje trudnoće i njezine daljnje "sudbine" mora se pristupiti individualno:

• Ako se akutna upala slijepog crijeva javi prije 37. tjedna, tada je potrebno održati trudnoću.
• Ako se napadaj upale slijepog crijeva dogodi nakon 37. tjedna, žena se može poroditi carskim rezom.

Kako upravljati razdobljem nakon operacije?

Žena koja je podvrgnuta operaciji tijekom trudnoće treba biti pod nadzorom kirurga i ginekologa.

U postoperativnom razdoblju potrebno je:

• odmor u krevetu prvog dana;
• Propisivanje tokolitika (lijekovi koji opuštaju tonus maternice): "" intravenski drip.
• pratiti stanje fetusa (ako je potrebno, snimiti kardiotokogram, auskultirati otkucaje srca stetoskopom, u vrlo ranoj fazi trudnoće - potrebno je istražiti).
• postupajte s receptom oprezno antibakterijski lijekovi. Dopušteni su cefalosporinski antibiotici i penicilini.
• Cerucal se ne smije primjenjivati ​​nakon kirurškog zahvata zbog mučnine i povraćanja, jer ovaj lijek može uzrokovati defekte neuralne cijevi u fetusa u prvom tromjesečju.

Što učiniti ako se upala slijepog crijeva pojavi tijekom poroda?

Važno je zapamtiti da je upala slijepog crijeva bolest u kojoj je kašnjenje vrlo opasno. Stoga, kada se pojave simptomi ove bolesti, porođaj se ne može nastaviti prirodnim putem, jer se intraabdominalni tlak značajno povećava tijekom guranja, a slijepo crijevo može puknuti.

Stoga je u ovoj situaciji potrebno ženu hitno poroditi putem, a zatim istim kirurškim pristupom odstraniti upaljeno slijepo crijevo. Operacijski tim trebao bi se sastojati od kirurga i opstetričara-ginekologa. U ovom slučaju, vrlo je važno slijediti slijed: prvo izvadite dijete i šivanje reza na maternici, a zatim apendektomiju. U takvoj situaciji liječnici moraju djelovati brzo i učinkovito.

Slučaj iz prakse

Trudnica je primljena na odjel u 18-19 tjednu. Bolesnica se žalila na bolove u želucu, temperaturu do 38°C, opću slabost i slabost.

Na općem pregledu: maternica je povećana na 18 tjedana, nakon palpacije, bol je lokalizirana u epigastričnoj regiji.

Na vaginalni pregled: cerviks je zatvoren, duljina vaginalnog dijela je 3 cm.

Učinjen je ultrazvučni pregled: otkucaji srca fetusa čisti, ritam 140 u minuti, razvoj fetusa bez patologije. U trbušnoj šupljini otkrivena je tekućina u volumenu od 20 ml.

U krvnom testu: razina leukocita je gotovo dvostruko veća od normalne, ESR je 40 mm / h, leukocitna formula je pomaknuta.

Kirurg je pozvan da pojasni dijagnozu.

Nakon zajedničkog pregleda postavljena je pretpostavljena dijagnoza: akutni apendicitis.

Odlučeno je napraviti dijagnostičku laparoskopiju.

Operacijskim zahvatom utvrđene su upalne promjene na slijepom crijevu, edematozno i ​​hiperemično.

Učinjena je apendektomija.

Nakon operacije davani su lijekovi za očuvanje trudnoće, te je primijenjena kratka antibiotska terapija ceftriaxonom.

Stanje fetusa promatrano je tijekom vremena.

Sedmog dana bolesnica je otpuštena s odjela.

Ova je pacijentica kasnije sama sigurno rodila. zdrava beba u 38-39 tjednu bez ikakvih komplikacija.

Naravno, akutni upala slijepog crijeva tijekom trudnoće prilagođava taktiku upravljanja, au nekim slučajevima čak i način isporuke pacijenta.

Osim toga, vrlo zbunjujuća klinička slika i nedostatak pouzdanih simptoma otežavaju dijagnozu. Ali kašnjenje je u ovom slučaju još opasnije. Stoga, kada se pojave prvi znakovi, potrebno je konzultirati liječnika kako bi ishod bio povoljan za sve.

Dijagnoza se temelji na kliničkim manifestacijama; CT ili ultrazvuk često se izvode za potvrdu.

Akutni apendicitis je najčešći uzrok u Sjedinjenim Državama akutna bol u trbuhu, što uzrokuje potrebu za kirurško liječenje. U populaciji učestalost upale slijepog crijeva prelazi 5%. Najčešće se javlja u adolescenata iu 3. desetljeću života, ali se može registrirati u bilo kojoj dobi.

Ostali bolesni procesi koji se mogu pojaviti u slijepom crijevu su karcinoidi, karcinomi, adenomi vila i divertikuli. Slijepo crijevo također može biti zahvaćeno kod Crohnove bolesti i ulceroznog pankolitisa.

Uzroci upale slijepog crijeva

Upala slijepog crijeva (upala slijepog crijeva) češće se opaža kod djece i adolescenata - oko 50% svih slučajeva javlja se prije dobi od 20 godina; međutim, upala slijepog crijeva može se prvi put pojaviti i kod starijih osoba.

U nastanku bolesti najveću važnost imaju: poremećeno pražnjenje slijepog crijeva i bakterijska infekcija (zbog začepljenja). strano tijelo, fekalni kamen, kao iu slučaju anomalije položaja); autoinfekcija iz crijeva (Escherichia coli, streptokok, enterokok, stafilokok, anaerobi, proteus); uvođenje u privjesak crva - whipworms, pinworms, promicanje bakterijska infekcija. Rjeđe, dodatak je pogođen specifičnim infekcijama - tuberkuloza, aktinomikoza, širenje iz susjednih žarišta. Streptokoki i druge bakterije mogu ući u proces bogat limfnim tkivom kako iz udaljenih žarišta (tonzilitis, itd.), tako i putem krvi.

Patološki razlikuju:

1. akutni kataralni apendicitis s punokrvnošću i infiltracijom mukoznih leukocita, kao i upalnom reakcijom limfnih folikula i submukoznog tkiva;
2. kronično rekurentni apendicitis s stvaranjem ožiljnog tkiva, unakaženjem i zatvorenim slijepim crijevom;
3. gnojni apendicitis s intramuralnom apscesijom, nekrozom, masivnom gangrenizacijom i perforacijom ili razvojem akutnog periapendicitisa.

Simptomi i znakovi upale slijepog crijeva

Klasične manifestacije akutne upale slijepog crijeva uključuju bol, mučninu, povraćanje i anoreksiju. Dodatni znakovi- pojačana bol s pasivnom ekstenzijom u desnoj strani zglob kuka, koji je praćen istezanjem mišića iliopsoasa, kao i boli uzrokovanom pasivnom rotacijom flektiranog kuka medijalno (simptom mišića zapirača). Često se primjećuje niska temperatura.

Nažalost, klasične manifestacije javljaju se učestalo< 50%. Наблюдается вариабельность симптоматики. Боль может не иметь локализованного характера, особенно у детей. Пальпаторная болезненность может иметь разлитой характер и в отдельных случаях отсутствовать; при наличии диареи необходимо заподозрить ретроцекальное расположение аппендикса. В моче могут выявляться эритроциты или лейкоциты. У пожилых и беременных не-редки атипичные проявления; в меньшей степени выражены боль и местная пальпаторная болезненность.

Upala slijepog crijeva počinje iznenadnom boli u desnom ilijačnom području, u početku često u epigastričnom području (zbog refleksnog spazma pilorusa) ili u pupku. Bol se od djelomičnog zatvaranja i burne peristaltike slijepog crijeva može širiti u međicu, testis ili imati karakter kolike (apendikularna kolika - colica appendicularis) koja podsjeća na bubrežnu ili jetrenu koliku. Bolovi mogu biti manji, čak i s razvojem gangrene, osobito u djece. Mučnina i povraćanje opaženi su na početku bolesti, ali su obično uporni; Najčešće postoji zatvor, čak i kod polipa, zadržavanje plinova, ali kod djece upala slijepog crijeva može početi s proljevom. Groznica bez početnih zimica, umjerena, praćena blagom neutrofilnom leukocitozom. Na teški tok, čak i gangrena slijepog crijeva, i sa opći peritonitis temperatura može ostati niska kada drugi teški fenomeni (adinamija, tahikardija) ukazuju na progresiju procesa. Opće stanje je ozbiljno, lice blijedo; tipičan položaj u krevetu je na leđima sa savijenom desnom nogom (iritacija m. psoasa), iako neki bolesnici mogu dugo ostati na nogama.

Trbuh je otečen, posebno desno: povećana osjetljivost kože u području X-XII torakalnog segmenta. Dubok, stalan pritisak jednim prstom u području gdje se nalazi proces uzrokuje bol, ponekad vrlo jaku. Bol pri brzom uklanjanju prsta (simptom B. Tyumberga Shchetkina) ukazuje na uključivanje peritoneuma u proces. Obično postoji zaštita mišića različitim stupnjevima u donjem kvadrantu abdomena. Ponekad se otkrije bol, bolja pri pregledu kroz rektum. Karakteristično je pojačana bol u području slijepog crijeva kada se bolesnik postavi na lijevi bok (simptom Sitkovskog) ili kada se vrši pritisak na lijevu stranu crijeva koje se ne kreće (impuls plinova).
Kada se slijepo crijevo nalazi iza uzlaznog debelog crijeva, upala slijepog crijeva može simulirati oštećenje žučnog mjehura oštrom napetosti boka. Mogu postojati zdjelični i cistični simptomi kada se izljev pomiče prema dolje ili kada je slijepo crijevo locirano u skladu s tim; bol može biti na lijevoj strani, posebno kada se kralježnica nalazi bliže sredini tijela.

Uz lokalnu bolnost, u području slijepog crijeva često je moguće palpirati i kroz trbušnu stijenku i kroz rektum, a kod žena i kroz rodnicu, upalni tumor (infiltrat), u početku bez jasnih granica, te zatim ograničen, što ukazuje na stvaranje periapendikalnog apscesa.

Tijek, oblici i komplikacije upale slijepog crijeva

Plitka upala slijepog crijeva može uskoro rezultirati oporavkom. Međutim, varljivo smanjenje tegoba ne isključuje uvijek progresiju procesa. Širenje infiltrata prema mokraćnom mjehuru, u zdjelicu, prema bubregu ili jetri sukladno tome mijenja sliku bolesti.

Pernapendikularni apsces, probijajući se u peritonealnu šupljinu, dovodi do nasilnog perforiranog peritonitisa; ako apsces prodre u slijepo crijevo, crijevo, mjehur, rodnicu, može doći do postupnog oporavka ili se može razviti subfrenični apsces, paranefritis, kolangitis i apsces jetre, pijemija sa žuticom. Nakon akutnog ili rekurentnog apendicitisa mogu ostati ožiljne promjene na slijepom crijevu i peritonealne priraslice, što se često tumači kao kronični apendicitis.

Kronični apendicitis kao kronični upalni proces rijetko se primjećuje, posebice neispunjeno slijepo crijevo, za razliku od netvorbe na radiografiji, nije ekvivalent dijagnozi kronične upale.

Dijagnoza upale slijepog crijeva

• Klinička procjena.
• Po potrebi CT trbušne šupljine.
• Ultrazvuk je alternativa CT-u.

U prisutnosti klasičnih manifestacija, dijatonizam se temelji na kliničkim podacima. A u takvim slučajevima odgađanje kirurškog zahvata zbog korištenja slikovnih tehnika samo povećava rizik od perforacije i naknadnih komplikacija. U slučaju atipičnih ili upitnih manifestacija potrebno je odmah pribjeći slikovnim metodama. CT s kontrastom prilično je točan u dijagnosticiranju upale slijepog crijeva. Ultrazvuk s doziranom kompresijom je jednostavan za izvođenje i ne uključuje izlaganje zračenju; međutim, u nekim je slučajevima njegova primjena ograničena prisutnošću plinova u crijevima, a također je manje informativan u prepoznavanju neapendikularnih uzroka boli. Dijagnoza upale slijepog crijeva ostaje pretežno klinička. Selektivno i razumno korištenje dijagnostičkih metoda zračenja pomaže smanjiti učestalost neopravdane laparotomije.

Laparoskopija se izvodi u svrhu dijagnostike ali i terapijske intervencije; Ova intervencija posebno je vrijedna kod bolova nepoznatog porijekla u donjem dijelu trbuha kod žena. Tipični laboratorijski znak je leukocitoza, ali ovaj pokazatelj može značajno varirati; Uz normalnu razinu leukocita u krvi ne može se isključiti prisutnost upale slijepog crijeva.

Prognoza upale slijepog crijeva

Prognoza ozbiljno iako naizgled blagi tok, jer može neočekivano doći do perforacije.

Bez operacije i antibiotika (na temelju opažanja u udaljenim područjima i povijesnih opažanja), stopa smrtnosti je > 50%.

Uz kiruršku intervenciju u ranim fazama, stopa smrtnosti je< 1%, восстановление протекает полно и без осложнений. При наличии осложнений (разрыв с развитием абсцесса или перитонита) и/или у больных пожилого возраста прогноз ухудшается: могут потребоваться повторные оперативные вмешательства, период восстановления затягивается.

Liječenje upale slijepog crijeva

• Kirurško uklanjanje slijepog crijeva.
• Intravenska primjena otopina i antibiotika.

Liječenje akutne upale slijepog crijeva uključuje otvorenu ili laparoskopsku apendektomiju; jer odugovlačenje povećava učestalost smrtni slučajevi, stopa od 15% nepotrebne apendektomije smatra se prihvatljivom. U pravilu se može ukloniti i perforirano slijepo crijevo. U nekim slučajevima, mjesto slijepog crijeva je teško odrediti. Kontraindikacija za apendektomiju je upalna bolest koja utječe na cekum. Međutim, ako postoji terminalni ileitis i nema promjena u cekumu, slijepo crijevo treba ukloniti.

Apendektomiji prethodi davanje antibiotika. Propisani su cefalosporini 3. generacije. Kod upale slijepog crijeva bez perforacije daljnja primjena antibiotika nije indicirana. U slučaju perforacije slijepog crijeva, nastavlja se s primjenom antibiotika do normalizacije temperature i broja leukocita ili se provodi kura određenog trajanja prema preporuci kirurga. Ako kirurški zahvat nije moguć, primjena antibiotika značajno povećava preživljenje, ali ne postiže izlječenje. Ako je velika upalni infiltrat kod zahvaćanja apendiksa poželjno je izvršiti resekciju cijele lezije koja zauzima prostor uz primjenu ileostome. U uznapredovalim slučajevima, kada je završeno formiranje perikoličnog apscesa, drenira se kateterom perkutanim pristupom pod kontrolom ultrazvuka ili na otvoreni način (nakon čega slijedi odgođena apendektomija).

Osnovne odredbe

• U klasičnim slučajevima treba dati prednost laparotomiji bez pribjegavanja dodatne metode vizualizacija.
• Ako su podaci nedovoljno informativni, treba pribjeći vizualizaciji procesa pomoću CT-a ili, osobito kod djece, ultrazvuka.
• Prije kirurškog liječenja treba propisati cefalosporin 3. generacije, a ako je došlo do perforacije slijepog crijeva, njegovu primjenu treba nastaviti i nakon operacije.