Komplikacije konzervativne miomektomije. Laparoskopska metoda uklanjanja mioma maternice

46374 0

Operacije benignih tumora maternice zauzimaju značajno mjesto u praktičnim aktivnostima ginekologa. Mnogi zahvati na maternici mogu se izvesti laparoskopski s nedvojbenim prednostima u odnosu na otvorenu kirurgiju.

Miomi maternice- jedna od najčešćih benignih bolesti maternice, registrirana u 20-25% žena reproduktivne dobi.

Terminologija za benigne tumore maternice varira. U tumoru mogu dominirati glatka mišićna vlakna (fibroidi), vezivno tkivo (fibroidi) ili može sadržavati obje komponente (fibroidi). Prije histološke pretrage sve češće se koristi termin “fibroidi” koji ćemo koristiti i ubuduće.

Fibroidi maternice mogu biti popraćeni obilnom menstruacijom (menoragijom), acikličkim krvarenjem (metroragijom), jakom boli povezanom s poremećenom dovodom krvi u čvor, a uz značajno povećanje promjera tumora - disfunkcijom susjednih organa.
Miomatozni čvorovi koji deformiraju šupljinu maternice mogu uzrokovati neplodnost ili pobačaj. Međutim, čak i kod velikih mioma mogući su asimptomatski tijek ili oskudni simptomi.

Čini se da je rast fibroida maternice povezan s učinkom estrogena na tkivo. Primjećeno je smanjenje mioma maternice primjenom antiestrogenih lijekova ili agonista gonadotropin-oslobađajućeg hormona (GnRH), pa se često propisuju prije kirurškog liječenja.

O indikacijama za operaciju, njezinom volumenu (amputacija, histerektomija ili miomektomija) i kirurškom pristupu odlučuje se pojedinačno. To ovisi o dobi žene, njezinoj želji za očuvanjem plodnosti i menstrualne funkcije, veličini i položaju miomatoznih čvorova, kliničkim manifestacijama i komplikacijama (menometroragija, neplodnost itd.). Primjena GnRH analoga za smanjenje veličine čvorova i mogućnost njihovog uklanjanja endoskopskim metodama (laparoskopski i histeroskopski) posljednjih su godina značajno promijenili pristupe rješavanju ovog problema.

Klasifikacija

Miomatozni čvorovi mogu se nalaziti duž prednje, stražnje i bočne stijenke, u području fundusa maternice, tijela i istmusa. Najprikladniji za laparoskopsko uklanjanje su čvorovi koji se nalaze u području dna i prednjeg zida; miomektomija je najteža kada su čvorovi lokalizirani duž stražnjeg zida i u području istmusa.

U odnosu na mišićni sloj maternice, razlikuju se sljedeće vrste fibroida:
1. Miom na nozi.
2. Subserozno-intersticijski miom.
3. Intersticijski fibroid.
4. Submukozni fibroid.
5. Intraligamentarni fibroid.

Uz one navedene, postoje mješovite mogućnosti lokalizacije miomatoznih čvorova.

Konzervativna miomektomija

Konzervativna miomektomija je operacija očuvanja organa koja se izvodi kod žena u generativnoj dobi. Svrha operacije je uklanjanje miomatoznih čvorova uz očuvanje reproduktivne i menstrualne funkcije. Posljednjih godina postoji tendencija povećanja udjela operacija za očuvanje organa za miome maternice pomoću kirurške endoskopije.

Izbor kirurškog pristupa. Trenutno se konzervativna miomektomija može izvesti na dva kirurška pristupa: laparoskopski i laparotomijom. Rezultati miomektomije ovise o pravilnom odabiru bolesnika i prijeoperativnom liječenju agonistima GnRH.

Kirurg koji preferira laparoskopski pristup mora jasno razumjeti probleme koji se mogu pojaviti tijekom operacije:
1. Krvarenje.
2. Ozljeda susjednih organa.
3. Poteškoće u ekstrakciji velikih makropreparata.
4. Potreba za postupnim obnavljanjem defekata maternice nakon enukleacije miomatoznih čvorova itd.

Laparoskopska miomektomija za više fibroida, značajnu veličinu čvorova, njihovu intersticijsku ili intraligamentarnu lokalizaciju smatra se vrlo složenom operacijom, često popraćenom komplikacijama.

Indikacije

1. Peteljčki i subserozni čvorovi.
2. Pobačaj i neplodnost. Prisutnost najmanje jednog miomatoznog čvora promjera većeg od 4 cm, uz isključenje drugih uzroka pobačaja i neplodnosti.
3. Meno- i metroragija, što dovodi do anemije. Glavni razlog je deformacija šupljine i poremećena kontraktilnost maternice.
4. Brzi rast i velika veličina miomatoznih čvorova (više od 10 cm).
5. Sindrom zdjelične boli kao posljedica poremećaja cirkulacije u miomatoznim čvorovima.
6. Poremećena funkcija susjednih organa (mjehura, crijeva) zbog njihove mehaničke kompresije tumorom.
7. Kombinacija fibroida maternice s drugim bolestima koje zahtijevaju kirurško liječenje.

Apsolutne kontraindikacije

1. Opće kontraindikacije za laparoskopiju su bolesti kod kojih planirana operacija može biti opasna po život bolesnika (bolesti kardiovaskularnog sustava i dišnog sustava u fazi dekompenzacije, hemofilija, teška hemoragijska dijateza, akutno i kronično zatajenje jetre, dijabetes melitus , itd.).
2. Sumnja na zloćudnu bolest spolnih organa.
3. Veličina miomatoznog čvora je veća od 10 cm nakon hormonske pripreme.

U literaturi se raspravlja o veličini miomatoznog čvora, što omogućuje konzervativnu miomektomiju laparoskopskim pristupom. Prema mnogim domaćim i stranim autorima, veličina miomatoznog čvora ne smije biti veća od 8-10 cm, jer s većom veličinom miomatoznih čvorova nakon enukleacije nastaju poteškoće u njihovom uklanjanju iz trbušne šupljine. Uvođenjem elektromehaničkih morcelatora u praksu postalo je moguće uklanjati miomatozne čvorove veličine do 15-17 cm.

4. Više intersticijskih čvorova, čije uklanjanje neće omogućiti očuvanje reproduktivne funkcije.
Prema nekim kirurzima, laparoskopska miomektomija se može izvesti u pacijenata čiji broj čvorova nije veći od 4. U slučajevima većeg broja čvorova nužna je laparotomija.
5. Kod višestrukih mioma maternice potrebno je općenito procijeniti mogućnost konzervativnog kirurškog zahvata zbog visoke učestalosti relapsa (50% i više), dok se pojedinačni miomi recidiviraju samo u 10-20% slučajeva.
6. Također treba uzeti u obzir da relativnost kontraindikacija često ovisi o kvalifikacijama kirurga.

Relativne kontraindikacije, prema nekim kirurzima, uključuju pretilost II-III stupnja i izražene adhezije nakon prethodnih abdominalnih operacija.

Preoperativna hormonska priprema s GnRH agonistima

Preoperativno liječenje agonistima GnRH (zoladex, decapeptyl, lucrine) često se provodi kako bi se smanjila veličina mioma i smanjila dotok krvi u maternicu. U tu svrhu propisuju se 2 do 6 injekcija lijeka jednom svaka 4 tjedna. Na temelju velikog broja kliničkih studija agonista GnRH dokazano je smanjenje volumena većine mioma za 40-55%.

Na temelju vlastitog iskustva u korištenju preoperativne hormonske pripreme, primijetili smo smanjenje veličine miomatoznih čvorova nakon druge injekcije lijeka za 35-40% u usporedbi s početnim (prema rezultatima ultrazvuka). Ovi podaci omogućuju nam da preporučimo korištenje 2 injekcije GnRH agonista za hormonsku pripremu prije konzervativne miomektomije.

Klinički učinci GnRH analoga

1. Smanjenje veličine miomatoznih čvorova i maternice.
2. Značajno smanjenje intraoperativnog gubitka krvi.
3. Olakšavanje enukleacije čvorova zbog pojave jasnije granice između miometrija i kapsule čvora.
4. Poboljšanje crvene krvne slike kod bolesnica s menoragijom zbog prestanka menstruacije tijekom hormonske pripreme.

Međutim, dobro su poznati i nedostaci agonista GnRH: valovi vrućine, znojenje, razdražljivost, promjene u lokalizaciji čvorova i visoka cijena liječenja.

Hormonska preoperativna priprema je indicirana kada je veličina fibroidnog čvora veća od 4-5 cm.U slučaju subserozne lokalizacije miomatoznog čvora na peteljci, preoperativna priprema se ne provodi.
Tehnika laparoskopske miomektomije uvelike ovisi o veličini, položaju i prisutnosti jednog ili više čvorova.

Konzervativna miomektomija izvodi se u četiri faze:
1. Odsijecanje i deskvamacija miomatoznih čvorova.
2. Obnavljanje defekata miometrija.
3. Uklanjanje miomatoznih čvorova.
4. Hemostaza i sanacija trbušne šupljine.

Odsijecanje i deskvamacija miomatoznog čvora

Za subserozne fibroide maternice, čvor se fiksira krutom stezaljkom, stabljika tumora se odsiječe nakon njegove prethodne koagulacije. U ove svrhe moguće je koristiti mono- ili bipolarnu koagulaciju.

miomektomija:
1 - subserozni miomatozni čvor; 2—hvatanje čvora nazubljenom stezaljkom i odsijecanje Redik kukom; 3 - koagulacija kreveta čvora sfernom elektrodom; 4 - uklanjanje lijeka
Za subserozno-intersticijsku lokalizaciju miomatoznog čvora radi se kružni rez. Udaljenost od ruba reza do nepromijenjenog miometrija određuje se individualno, ovisi o veličini čvora i defektu maternice koji nastaje nakon enukleacije miomatoznog čvora.

Enukleacija subserozno-intersticijalnog miomatoznog čvora. Za pričvršćivanje koristite nazubljenu stezaljku ili vadičep.

Kod intersticijskih miomatoznih čvorova, incizija u maternici se radi iznad mjesta najveće deformacije stijenke maternice donjeg čvora. Uzdužni smjer reza odabire se kada je čvor lokaliziran u neposrednoj blizini sagitalne osi maternice. Kada se intersticijski čvorovi nalaze u blizini ligamentnog aparata maternice, dodataka i mokraćnog mjehura, prednost se daje poprečnim ili kosim rezovima miometrija.

U slučaju intraligamentarne lokacije miomatoznog čvora, rez seroznog pokrova maternice provodi se na mjestu njegove najveće izbočine. S takvom lokalizacijom fibroida, prije nego što napravite rez, posebnu pozornost treba posvetiti identificiranju uretera i atipično smještenih vaskularnih snopova maternice. Smjer incizija kod intraligamentarnih fibroida obično je poprečan ili kosi.

I kod uklanjanja dubokih intramuralnih čvorova i kod uklanjanja intraligamentarnih mioma koristi se princip "ljuske luka". Suština metode je da je fibroidna pseudokapsula predstavljena miometrijom, a ne fibroznim tkivom. Za enukleaciju se rade uzastopni rezovi od 1-2 mm na čvoru blizu mjesta cijepanja seromuskularnih slojeva i pseudokapsule, zamišljajući slojeve pseudokapsule u obliku slojeva luka.

Ova tehnika eliminira mogućnost otvaranja šupljine maternice kada se čvorovi nalaze intramuralno. S intraligamentarnim položajem čvora, ova tehnika izbjegava oštećenje žila maternice i drugih susjednih struktura. Tehnika je izuzetno korisna za cervikalne fibrome, kada dolazi do bočnog pomicanja materničnih žila i uretera.

Rezovi na maternici mogu se napraviti monopolarnim koagulatorom ili škarama nakon preliminarne bipolarne koagulacije. Rez se radi na površini kapsule miomatoznog čvora, lako prepoznatljivog po bijelo-bisernoj boji. Čvorovi se ljušte uzastopnim trakcijama u različitim smjerovima s dvije stezaljke uz istovremenu koagulaciju svih krvarećih područja.

Tijekom konzervativne miomektomije laparoskopskim pristupom potrebno je koristiti krute nazubljene stezaljke za sigurno fiksiranje čvora tijekom njegove enukleacije. Ležište miomatoznog čvora se ispere fiziološkom otopinom i napravi hemostaza na svim značajno krvarećim područjima miometrija. U ove svrhe prednost se daje bipolarnoj koagulaciji.

Obnavljanje defekata miometrija

Ako se nakon miomektomije pojavi defekt miometrija dubine veće od 0,5 cm, potrebno ga je obnoviti endoskopskim šavovima. Preferirani šavni materijal je vicryl 0 ili 2.0 na zakrivljenoj igli promjera 30-35 mm. Korištenje zakrivljenih igala velikog promjera omogućuje šivanje rana na maternici kako bi se uhvatio njegov fundus, što sprječava nastanak hematoma miometrija i potiče stvaranje punopravnog ožiljka.

Faze šivanja defekta maternice nakon uklanjanja mioma

Dubina defekta miometrija manja od 1 cm zahtijeva nadoknadu jednorednim (mišićno-seroznim) šavom. Dvoredni (mišićno-mišićni, mišićno-serozni) šavovi se primjenjuju kada je dubina defekta maternice veća od 1 cm. Razmak između šavova je oko 1 cm. U ovom slučaju mogu se koristiti različite vrste šavova ( odvojeni, Donnatijevi šavovi u obliku slova Z) i njihove metode vezivanja tijekom laparoskopije. Najracionalnijom metodom za šivanje defekata nakon miomektomije smatra se uporaba zasebnih prekinutih šavova s ​​ekstrakorporalnim vezivanjem i stezanjem potiskivačem.

Vađenje makropreparata iz trbušne šupljine

Postoje različiti načini uklanjanja fibroma iz trbušne šupljine.
(1) Kroz prednji trbušni zid nakon ekspanzije jedne od bočnih kontrapertura.
(2) Kroz prednji trbušni zid morcelatorom.
(3) Kroz rez na stražnjem svodu vagine (stražnja kolpotomija).

A. Ekstrakcija kroz prednji trbušni zid. Nakon enukleacije miomatoznog čvora izvodi se minilaparotomija čija duljina ovisi o promjeru makropreparata koji se uklanja. Pod vizualnom kontrolom, Musot pinceta ili Kocher pinceta se uvode u trbušnu šupljinu, miomatozni čvor se hvata i uklanja. Prednja trbušna stijenka obnavlja se sloj po sloj pod kontrolom laparoskopa kako bi se spriječila hernija ili eventtracija.

b. Ekstrakcija kroz prednji trbušni zid morcelatorom. Posljednjih godina za evakuaciju miomatoznih čvorova iz trbušne šupljine koriste se mehanički i elektromehanički morcelatori (Wolf, Karl Storz, Wisap i dr.), koji omogućuju uklanjanje makroskopskih preparata njihovim rezanjem. Promjer ovih uređaja je 12-20 mm. Njihova uporaba eliminira potrebu za dodatnim rezom na prednjem trbušnom zidu. Istodobno, čini se da njihova uporaba neznatno produljuje trajanje kirurške intervencije. Nedostaci ovih dizajna uključuju njihovu visoku cijenu.

V. Ekstrakcija kroz rez na stražnjem svodu rodnice. U nedostatku morcelatora, može se koristiti stražnja kolpotomija za uklanjanje miomatoznih čvorova iz trbušne šupljine. Stražnja kolpotomija može se izvesti posebnim vaginalnim ekstraktorima. U tom slučaju, vaginalna ekstrakcijska kuglica se postavlja u stražnji vaginalni forniks, stršeći ga u trbušnu šupljinu.

Koristeći laparoskopski pristup s monopolarnom elektrodom, napravi se poprečni rez u stražnjem forniksu između uterosakralnih ligamenata. Zatim se nazubljena stezaljka od 10 mm umetne u trbušnu šupljinu duž troakara, njome se uhvati miomatozni čvor i izvadi iz trbušne šupljine.
Vaginalni ekstraktor, zahvaljujući sferičnom proširenju na kraju, omogućuje vam da sačuvate PP u trbušnoj šupljini nakon otvaranja stražnjeg vaginalnog forniksa. Ako je veličina čvora veća od 6-7 cm, prvo se prereže na dvije polovice prije uklanjanja.

Uklanjanje miomatoznih čvorova iz trbušne šupljine pomoću stražnje kolpotomije ne dovodi do produljenja trajanja operacije, pruža manje traume, sprječava pojavu postoperativnih kila i ima bolji kozmetički učinak.

Hemostaza i sanacija trbušne šupljine

Na kraju operacije uklanjaju se svi krvni ugrušci i provodi se pažljiva hemostaza na svim mjestima koja krvare. Adekvatna hemostaza i sanacija trbušne šupljine sprječavaju nastanak priraslica u budućnosti.

Postoperativno razdoblje

Laparoskopska miomektomija, kao manje traumatična, dovodi do povoljnijeg tijeka postoperativnog razdoblja. Narkotički analgetici koriste se, u pravilu, samo prvi dan nakon operacije. Antibakterijski lijekovi se propisuju prema indikacijama. Trajanje boravka u bolnici je od 3 do 7 dana, a potpuna obnova radne sposobnosti javlja se nakon 2-4 tjedna. Kod uklanjanja miomatoznih čvorova kroz rez na stražnjem svodu vagine, pacijentima se savjetuje da se suzdrže od seksualne aktivnosti 4-6 tjedana.

Kontracepcija nakon operacije

Trajanje kontracepcije nakon laparoskopske miomektomije određeno je dubinom defekata miometrija. U slučaju subserozne lokalizacije čvorova, kada nije bilo potrebe za šivanjem stijenke maternice, trajanje kontracepcije je 1 mjesec. U slučajevima obnove defekata miometrija s jednorednim seromuskularnim šavovima, preporučuje se spriječiti trudnoću 3 mjeseca nakon laparoskopske miomektomije, a za slojevito šivanje stijenke maternice s dva reda šavova - 6 mjeseci. Izbor metode kontracepcije nakon miomektomije ovisi o popratnim ginekološkim i somatskim bolestima.

Komplikacije

Postoje dvije skupine komplikacija: one koje se javljaju tijekom bilo koje laparoskopije i one specifične za miomektomiju.

Uobičajene komplikacije laparoskopije su oštećenje velikih krvnih žila i trbušnih organa tijekom uvođenja troakara, komplikacije anestezije, respiratorni poremećaji, TE itd.

Također, kod laparoskopske miomektomije moguća su intra- i postoperativna krvarenja iz maternice ili ležišta miomatoznog čvora, hematomi u stijenci maternice s neadekvatnim poslojnim šivanjem defekata i infektivne komplikacije. Oštećenje uretera, mokraćnog mjehura i crijeva češće se javlja s niskim ili intersticijskim položajem miomatoznih čvorova. Kile prednjeg trbušnog zida mogu se pojaviti nakon uklanjanja makropreparata kroz njega.

G.M. Saveljeva

Među najčešćim bolestima ženskog spolnog područja je. U ginekološkim odjelima broj pacijenata s ovom patologijom kreće se od 10 do 27%. Polovica ih se liječi kirurškim zahvatom koji je trenutno najučinkovitiji način liječenja mioma. Kirurške opcije uključuju konzervativnu miomektomiju i histerektomiju.

Potonja je radikalna metoda, koja, nažalost, čini (prema različitim izvorima) od 61 do 95% svih žena operiranih zbog fibroida. Njegov smisao je uklanjanje tumora supravaginalnom amputacijom, odnosno odstranjivanjem tijela maternice, odnosno ekstirpacijom (tijela i vrata maternice) sa ili bez dodataka.

Što je miomektomija

Histerektomija je radikalna metoda koja ženama reproduktivne dobi uskraćuje mogućnost rađanja djece, često uzrokuje ili pogoršava postojeće poremećaje u sustavu hipotalamus-hipofiza-jajnici te dovodi do psihoemocionalnih i autonomnih poremećaja, ponekad teških i teško ispravljivih.

Miomektomija, kao konzervativno-plastična operacija, sastoji se u enukleaciji ili uklanjanju samo mioma uz očuvanje organa i što potpuniju obnovu njegove anatomske strukture. Provodi se uglavnom za žene reproduktivne dobi s ciljem održavanja ili vraćanja menstrualne funkcije i sposobnosti rađanja. Obnavljanje reproduktivne funkcije, prema podacima različitih autora, vrlo varira i kreće se od 5 do 69%. Ipak, smatra se da otprilike svaka 2.-3. žena može računati na trudnoću nakon miomektomije.

Istodobno, mali udio ovih operacija (8-20%) je zbog tehničke složenosti njihove provedbe, potrebe za dovoljnim iskustvom kirurga, visoke vjerojatnosti recidiva fibroida, većeg rizika od upalne i. Glavne posljedice mogućih komplikacija su razvoj adhezivne bolesti i (peritonealni oblik).

Na koji dan ciklusa se radi miomektomija?

Ovo nije od temeljne važnosti. Obično se operacija propisuje od 6. do 8. do 18. dana ciklusa. Važnije je vrijeme operacije tijekom trudnoće. Optimalna gestacijska dob (a ne veličina miomatozne maternice) je 14-19 tjedana, kada posteljica počinje potpuno funkcionirati, a sadržaj progesterona u perifernoj krvi žene udvostručuje se. Zahvaljujući potonjem, povećava se opturatorna (zaštitna) funkcija unutarnjeg otvora maternice i znatno se smanjuje vjerojatnost redovitih kontrakcija maternice uzrokovanih kirurškim zahvatom.

Značajke operacije

Najvažniji aspekti u tehnici konzervativne miomektomije, čija je zadaća formiranje punopravnog kvalitetnog ožiljka na maternici i eventualno sprječavanje stvaranja priraslica koliko god je to moguće, izbor su mjesta reza na maternici. maternice, otvaranje kapsule čvora i njegova ispravna enukleacija, pažljivo zaustavljanje krvarenja (po mogućnosti kompresijom žila tkivom) bez upotrebe dijatermokoagulacije.

U slučaju otvaranja šupljine maternice, šavovi se postavljaju u 3 reda, uglavnom vikrilnim nitima, koji gotovo ne izazivaju reakciju tkiva i dugo se otapaju. Ako šupljina maternice nije otvorena, ležište, koje mora biti zatvoreno tako da ne ostane “mrtvo” mjesto, zatvara se dvorednim šavom. Štoviše, održava se određena udaljenost između šavova kako bi se spriječio poremećaj cirkulacije krvi u tkivima.

Incizija kapsule izvodi se, ako je moguće, u gornjem polu mioma. To vam omogućuje da izbjegnete oštećenje velikih žila i, u slučaju prisutnosti nekoliko miomatoznih čvorova, uklonite ostatak. Gule se na način da se postigne ravnija površina gredice. U prisutnosti velikih fibroida koji se nalaze između ligamenata maternice, u istmusu ili cerviksu, u nekim slučajevima, kako bi se smanjila trauma tkiva i temeljito zaustavilo krvarenje iz malih žila, disecira se okrugli ligament maternice.

Kako bi se smanjio stupanj priraslica, šupljina zdjelice temeljito se drenira na kraju operacije, nakon čega se u nju uvode antiadhezivne otopine.

Princip miomektomije tijekom trudnoće i poroda

Princip kirurške tehnike za trudnice je isti, ali ima svoje karakteristike. To je zbog prisutnosti fetusa, veličine maternice, široke mreže krvnih žila maternice i visokog rizika od značajnog gubitka krvi. Stoga je zadatak osigurati minimalan gubitak krvi, traumu fetusa i gnojno-septičke komplikacije.

Pristup se izvodi kroz središnji rez u donjem dijelu trbušne stijenke, nakon čega se maternica i fetus uklanjaju u ranu i drže ih asistent kirurga. To može značajno smanjiti stupanj gubitka krvi. Za razliku od prethodne tehnike, kada je poželjno ukloniti sve dostupne čvorove, uključujući i male, kirurški zahvat tijekom trudnoće svodi se na uklanjanje samo dominantnih (velikih) mioma koji sprječavaju njegov daljnji razvoj. Zanemarivanje takvog zahtjeva povezano je s visokim rizikom od povećanog gubitka krvi, pogoršanjem cirkulacije krvi u miometriju i prijetnjom gubitka fetusa.

Racionalan odabir mjesta i određivanje duljine reza trbušne stijenke nužan je kako bi se osigurao naknadni carski rez: porod nakon miomektomije , provedene tijekom iste trudnoće prirodno su kontraindicirane. To prijeti rupturom maternice i smrću majke i djeteta.

• volumen i broj uklonjenih tumora;
• njihova intersticijska komponenta (veličina mjesta u miometriju);
• lokalizacija ožiljka u odnosu na zidove organa: ako je na stražnjem zidu, naznačen je samo carski rez;
• opstetrička povijest - trajanje neplodnosti, dob žene pri prvom porodu, pobačaj, itd.
• stupanj stanjivanja ožiljka maternice, koji se određuje pomoću ultrazvuka.

Metode kirurške tehnike

Histeroskopska miomektomija

Kada se fibroidi nalaze u cerviksu ili u tijelu maternice, čija je šupljina manja od 12 cm, ispod sluznice () ili na peteljci, optimalna tehnika je histeroskopska miomektomija, u kojoj se koristi fleksibilni optički instrument ( histeroskop) uvodi se kroz vaginu u maternicu. Tumor se uklanja posebnim manipulatorima.

Operacija ovom metodom indicirana je za miome promjera manje od 5 cm, a ako se više od polovice nalazi submukozno, operacija se izvodi istodobno. Ako se najvećim dijelom nalazi u mišićnoj sluznici maternice - u dva stupnja.

Laparotomija i laparoskopske metode

U ostalim slučajevima radi se laparotomija (rezom na prednjem trbušnom zidu) ili laparoskopska miomektomija pomoću endoskopskog uređaja. Pitanje izbora jedne od ovih metoda je najkontroverznije. Prednosti laparoskopske metode su nepostojanje potrebe za rezom na trbušnoj stijenci, manji gubitak krvi i kratko razdoblje rehabilitacije. Kako se skupljalo iskustvo, postalo je jasno da se te prednosti očituju uglavnom u uklanjanju mioma, koji u “klasičnom” pogledu nisu bili stroga indikacija za operaciju.

Laparoskopsko uklanjanje velikih ili duboko smještenih čvorova često je popraćeno krvarenjem koje je ovom tehnikom teško učinkovito zaustaviti. Osim toga, zaustavljanje krvarenja iz malih žila, odvajanje tkiva i sl. vrši se korištenjem elektrokoagulacije, što dovodi do oštećenja zdravog mišićnog tkiva.

Također je teško postaviti kvalitetne šavove na ležište uklonjenog tumora, zbog tehničkih poteškoća koje nastaju pri usporedbi rubova ležišta, posebno kada je njegova površina velika u slučajevima intramuralne (intramuskularne) lokacije tumora. S potonjim, dijatermokoagulacija u incizijskim načinima često se koristi u fazi enukleacije. To dovodi do ozbiljnog uništenja okolnog zdravog tkiva, komplicirajući njihovo zacjeljivanje.

Svi ovi razlozi, čak i ako kirurg dobro vlada laparoskopskom tehnikom, prema velikom broju autora znanstvenih radova, mogu uzrokovati posljedice kao što su zatajenje ožiljka maternice i njezino pucanje tijekom trudnoće, kao i stvaranje intrauterinih priraslica. koji sprječavaju daljnji proces oplodnje. Smatraju da laparotomski pristup ima veće mogućnosti i manje negativnih karakteristika. Tijekom trudnoće koristi se samo donji središnji laparotomski pristup.

Što je veća veličina čvora ili njihov broj, to je veća vjerojatnost komplikacija - ponavljanje fibroida, gubitak krvi, trauma endometrija, miometrija i vaskularne mreže tijekom operacije, razvoj upalnih i adhezivnih procesa u zdjeličnoj šupljini.

Indikacije i kontraindikacije

Miomektomija, kao i bilo koje drugo kirurško liječenje, provodi se u skladu sa strogo definiranim indikacijama i kontraindikacijama, što u određenoj mjeri omogućuje racionalan izbor taktike liječenja i izbjegavanje nekih komplikacija.

Indikacije za miomektomiju u odsutnosti trudnoće:

1. Acikličko krvarenje ili produljene i obilne mjesečnice koje dovode do anemije.
2. Neplodnost, koja je uzrokovana (uglavnom) pobačajem u prisutnosti čvora promjera većeg od 4 cm i odsutnosti drugih uzroka neplodnosti.
3. Potreba za neplodnost za korištenje stimulirajuće hormonske terapije, budući da potiče brzi rast miomatoznih čvorova.
4. Značajna veličina miomatoznog čvora (više od 12 tjedana trudnoće) čak iu nedostatku pritužbi. Veliki volumen tumora, koji raste prema tkivu zdjelice, remeti anatomski odnos organa zdjelice i donjih dijelova trbušne šupljine i često dovodi do poremećaja njihove funkcije.
5. Prisutnost kliničkih znakova kompresije zdjeličnih organa, bez obzira na veličinu tumora. Ti simptomi su učestalo mokrenje, umjerena nadutost i češći nagon za defekacijom, bolovi u donjem dijelu trbuha, lumbalnoj i sakralnoj regiji, koji su povezani s pritiskom na živčane pleksuse.
6. Atipično mjesto čvora ili čvorova - u istmusu, cerviksu ili intraligamentarno (u ligamentima maternice).
7. Prisutnost submukoznih (submukoznih) čvorova, koji posebno često doprinose teškom krvarenju.
8. Prisutnost subseroznih (ispod vanjske sluznice maternice) miomatoznih formacija na stabljici, čija veličina prelazi 4-5 cm u promjeru. Njihova opasnost leži u mogućnosti torzije stabljike tumora.
9. Nekroza (smrt) fibroidnog tkiva.
10. Nascentni submukozni miomatozni čvor.
11. Brzi rast formacije, koji je određen godišnjom stopom povećanja veličine maternice za 4 ili više tjedana. U većini slučajeva takvo povećanje maternice nije uzrokovano toliko rastom samog tumora, koliko njegovim oticanjem zbog razvoja upalnih procesa u njoj i slabe cirkulacije.

Glavne indikacije tijekom trudnoće:

1. Torzija stabljike fibroma.
2. Nekroza miomatoznog čvora.
3. Disfunkcija zdjeličnih i trbušnih organa povezana s velikim i gigantskim veličinama tumora.
4. Brzo povećanje veličine fibroma.

Kontraindikacije za operaciju su:

1. Upalni procesi genitalnih organa gnojne prirode.
2. Nekroza čvora sa simptomima infekcije.
3. Prisutnost prekanceroznih bolesti ili malignih neoplazmi zdjeličnih organa.
4. Pretpostavka o mogućoj transformaciji mioma u maligni tumor.
5. Kombinacija fibroida i difuznog.

Rehabilitacija nakon miomektomije

Nakon operacije krvavi iscjedak moguć je u prosjeku 1 do 2 tjedna, ponekad i do 1 mjeseca. Mogu biti obilni tijekom prva 2 dana, a nakon toga postaju oskudni.

Menstruacija nakon miomektomije obnavlja se istom učestalošću, a dan operacije smatra se prvim danom zadnje menstruacije.

Rehabilitacija počinje u stacionaru odmah nakon operacije i nastavlja se ambulantno u klinici za trudnice. Ciljevi razdoblja rehabilitacije su:

1. Provedba preventivnih mjera za sprječavanje upalnih procesa u zdjelici.
2. Smanjenje rizika od razvoja neurotskih i autonomnih poremećaja, hormonalne neravnoteže i somatskih bolesti.
3. Sprječavanje mogućeg ponovnog pojavljivanja mioma.
4. Obnova generativne funkcije.

Neposredno postoperativno razdoblje karakterizira rana aktivacija bolesnika, primjena lijekova koji pomažu u borbi protiv anemije, antikoagulansa i sredstava koja poboljšavaju mikrocirkulaciju krvi u tkivima. Sve to, kao i elastična kompresija donjih ekstremiteta, aktivacija pacijentice u krevetu neposredno nakon operacije, vježbe disanja itd. - sve to doprinosi obnovi endometrija i miometrija, stvaranju punog ožiljka i prevencija komplikacija povezanih s povećanim zgrušavanjem krvi (tromboza, tromboembolija). Kako bi se spriječio razvoj gnojno-upalnih procesa u zdjelici, antibiotici se koriste prema razvijenoj shemi.

Adhezije zdjelice nakon miomektomije i kasnije adhezivna bolest trbušne šupljine razvijaju se ne samo kao rezultat individualnih karakteristika reaktivnosti tijela, već uglavnom zbog kirurške traume, poremećene mikrocirkulacije u peritoneumu i zdjeličnim organima, prodiranja infekcije u trbušnu šupljinu, aseptični ili gnojni upalni proces. Dakle, stručno i pažljivo izvedena operacija, korištenje antiadhezivnih sredstava i sve navedene mjere mogu značajno smanjiti vjerojatnost nastanka priraslica.

Liječenje nakon miomektomije uključuje i višemjesečnu primjenu hormonske terapije Buserelinom, lijekovima koji su agonisti gonadotropin-oslobađajućeg hormona, mifepristonom i drugim steroidima.

Ovako nakon toga izgledaju šavovi:
1. laparotomija miomektomija;
2. laparoskopska miomektomija

Tijekom razdoblja rehabilitacije, ženama koje su podvrgnute operaciji u odsutnosti trudnoće preporučuje se ultrazvučna dijagnoza ožiljka maternice nakon miomektomije 5-7 dana, a zatim nakon 2 mjeseca i šest mjeseci. Za žene s miomektomijom tijekom trudnoće - također 5.-7. dana, a zatim u svakom tromjesečju.

Kriteriji za ehografsku procjenu konzistencije ožiljka su prisutnost defekta u mišićnoj membrani ili niši na strani šupljine maternice, deformacija stijenke maternice sa seroznom membranom i sa suprotnom retrakcijom na strani šupljine. s stanjivanjem miometrija, vizualizacijom šavova itd.

Treba imati na umu da su pasivno čekanje u slučajevima otkrivanja mioma i pokušaj izbjegavanja kirurškog liječenja konzervativnom terapijom čimbenici visokog rizika u smislu ostvarivanja reproduktivne funkcije žene. Takva taktika u velikom postotku slučajeva u narednim godinama (5-10 godina) dovodi do potrebe za radikalnim kirurškim liječenjem, odnosno do gubitka organa. Za žene koje planiraju trudnoću, preporučljivo je podvrgnuti se miomektomiji najkasnije 3 godine nakon otkrivanja tumora.

Laparoskopska konzervativna miomektomija– endoskopsko uklanjanje miomatoznih čvorova kroz ubode u prednjem trbušnom zidu, čime se osigurava očuvanje maternice, menstrualne i reproduktivne funkcije žene. Uz vaginalnu miomektomiju, laparoskopska miomektomija je organočuvajući zahvat, a karakterizira je mala traumatičnost, kratak oporavak, nepostojanje vidljivih postoperativnih ožiljaka i očuvanje anatomije dna zdjelice.

Indikacije za laparoskopsku miomektomiju

Laparoskopska miomektomija izvodi se u prisutnosti jednog ili više čvorova promjera većeg od 2 cm, smještenih intramuralno ili subserozno i ​​dostupnih za enukleaciju laparoskopijom, kao iu potrebi očuvanja maternice za kasniju trudnoću. Ako čvorovi nisu dostupni endoskopskom uklanjanju (intersticijski, intraligamentarni ili nisko ležeći miomatozni čvorovi), moguća je kombinacija laparoskopije sa supravaginalnim pristupom ili transekcijom.

Laparoskopskoj miomektomiji često prethodi konzervativna hormonska priprema usmjerena na smanjenje veličine miomatoznog čvora i smanjenje gubitka krvi. Hormonska priprema se provodi kada je veličina fibroidnog čvora veća od 4-5 cm.U prisutnosti subseroznog čvora na stabljici, hormonska priprema nije propisana.

Kontraindikacije

Uklanjanje mioma maternice laparoskopskom metodom kontraindicirano je ako:

• promjer jednog miomatoznog čvora veći od 15 cm nakon hormonske pripreme;
• prisutnost višestrukih (više od tri) čvorova promjera > 5 cm;
• veličina maternice preko 16 tjedana trudnoće;
• bilo koja patologija trbušne šupljine koja isključuje mogućnost povećanja intraabdominalnog tlaka;
• teške bolesti u fazi dekompenzacije;
• maligne neoplazme genitalija.

Metodologija

Kirurška ginekologija koristi različite tehnike za izvođenje laparoskopske miomektomije. Odabir kirurške tehnike ovisi o broju miomatoznih čvorova (pojedinačnih ili multiplih), njihovoj veličini, subseroznoj ili intramuralnoj lokalizaciji.

Kod uklanjanja mioma obično se koristi opća endotrahealna anestezija. Nakon postavljanja pneumoperoneuma u području prednje trbušne stijenke rade se rezovi na koži i 3 uboda troakara: jedan u blizini pupka (za uvođenje laparoskopa s video kamerom) i dva iznad maternice (za umetanje instrumenata - pinceta za biopsiju, škare, stezaljke, držači igala, itd.) Napredak Kirurg ima priliku promatrati laparoskopske operacije mioma maternice na ekranu monitora.

Koristeći monopolarni koagulator ili škare, serozna membrana maternice secira se do kapsule miomatoznog čvora, koji se prepoznaje po bjelkastoj boji. Čvor se čvrsto učvrsti u nazubljenim stezaljkama i odlijepi ili odsječe uz istodobnu koagulaciju svih krvarećih područja tkiva. Ležište odstranjenog miomatoznog čvora ispere se sterilnom otopinom i kauterizira bipolarnim koagulatorom.

Nakon uklanjanja mioma, defekti miometrija obnavljaju se primjenom endoskopskih šavova. Miomatozni čvor se uklanja prema van, a ako je velike veličine, prethodno se izreže na komade. Krvni ugrušci se uklanjaju iz trbušne šupljine, provodi se hemostaza, njegova sanacija i revizija. Ubodi troakara šivaju se intradermalnim šavovima upijajućim koncem.

Nakon miomektomije

Nakon intervencije potreban je boravak u bolnici od 3-5 dana. Prvog postoperativnog dana mogu se propisati narkotički analgetici. Nakon toga se propisuje hormonska terapija za obnavljanje postoperativnih nedostataka u maternici. Dinamički pregled kod ginekologa i ultrazvučna kontrola obavljaju se nakon 1, 3 i 6 mjeseci. Planiranje trudnoće moguće je nakon 6-9 mjeseci. Vođenje trudnoće i porođaja u bolesnika nakon laparoskopske miomektomije zahtijeva povećanu pažnju, porođaj može biti prirodan ili kao posljedica carskog reza.

Komplikacije nakon laparoskopske miomektomije

Laparoskopske komplikacije mogu uključivati ​​oštećenje organa (crijeva, mjehura i uretera), kao i velikih žila tijekom umetanja troakara; krvarenje iz maternice tijekom ili nakon operacije; hematomi zbog neadekvatnog šivanja defekata stijenke maternice; kila prednjeg trbušnog zida zbog ekstrakcije makropreparata kroz njega.

Troškovi laparoskopske konzervativne miomektomije u Moskvi

Ova tehnika je jedna od niskotraumatskih suvremenih operacija očuvanja organa, ali se zbog potrebe za hospitalizacijom, rizika od oštećenja unutarnjih organa i dostupnosti alternativnih minimalno invazivnih postupaka koristi rijetko. Intervencija se obavlja u malom broju zdravstvenih ustanova u glavnom gradu. Cijena laparoskopske konzervativne miomektomije u Moskvi varira ovisno o organizacijskom i pravnom statusu klinike, kvalifikacijama endoskopista, vrsti anestezije i duljini boravka u bolnici.

Konzervativna miomektomija u najvećoj i najmodernijoj ginekološkoj klinici u Moskvi po vrlo pristupačnoj cijeni. Poziv!

4. Ženska želja

U nekim slučajevima liječenja mioma žena želi sačuvati ne samo organ, već i menstrualnu funkciju, čak i ako nema potrebe za rađanjem. Ako postoji tehnička mogućnost i nema kontraindikacija, tada liječnik može udovoljiti ovoj želji.

Komplikacije nakon konzervativne miomektomije

Glavni nedostatak djelomičnog uklanjanja tumora je visok rizik od ponovnog stvaranja mioma nakon liječenja. Čak i ako je liječnik koji operira uvjeren da će čvor biti potpuno uklonjen, nema jamstva da nakon određenog vremena čvor neće ponovno izrasti na istom mjestu ili u blizini. Osim toga, moguće su sljedeće komplikacije liječenja:

• upalni proces u području zdjelice, čiji je rizik izraženiji nakon miomektomije;
• stvaranje adhezija između maternice i dodataka, što može uzrokovati adhezivnu bolest i tubo-peritonealnu neplodnost;
• pojavu ožiljka, koji u jednom ili drugom stupnju može utjecati na tijek buduće trudnoće.

Od velike važnosti u konzervativnom liječenju je dostupnost suvremene endoskopske opreme u bolnici i dovoljno iskustva liječnika u izvođenju miomektomije.

Priprema za miomektomiju

Uz standardni pregled prije liječenja mioma, tipičan za svaku ginekološku operaciju (brisevi za stupanj čistoće, opće kliničke pretrage krvi i urina, biokemijska analiza venske krvi i koagulogram, određivanje krvne grupe i uzročnika sifilisa, virusa hepatitisa). i HIV), bit će potrebni sljedeći dijagnostički testovi:

• Ultrazvuk zdjeličnih organa s točnim opisom položaja i veličine miomatoznih čvorova;
• histeroskopija i aspiracija iz šupljine maternice kako bi se isključile prekancerozne promjene ili prisutnost onkološke patologije;
• provođenje kolposkopije (pregled cerviksa pod mikroskopom) uz obvezno uzimanje brisa za onkocitologiju.

Obavezno je napraviti EKG i konzultirati se s terapeutom, što je neophodno za odabir učinkovitog ublažavanja boli.

Vrste operacija

Miomatozni čvorovi mogu se ukloniti na različite načine. Moguće su sljedeće opcije rada:

1. Miomektomija transekcijom (abdominalna miomektomija)

Tehnički najjednostavnija i često korištena metoda u liječenju mioma, nakon suprapubične incizije u abdomenu, liječnik može jednostavno i brzo ukloniti sve fibroidne tvorbe koje izlaze iz stijenke maternice.

Čvorovi smješteni duboko u stijenci organa uklanjaju se postupnom enukleacijom. Najbolja opcija za ženu je ako je liječnik uspio ukloniti čvor bez otvaranja šupljine maternice, jer je u ovom slučaju rizik od komplikacija mnogo manji.

2. Laparoskopska miomektomija

Korištenje optičkih instrumenata omogućuje otkrivanje i uklanjanje čvora koji raste iz stijenke maternice kroz tri male rupice u abdomenu.

Tehnika zahtijeva opremu, iskustvo i kvalifikacije liječnika, tako da se ne koristi svugdje.

3. Miomektomija kroz vaginu (histeroskopska miomektomija)

Ova vrsta operacije se koristi kada miomatozni čvor raste iz šupljine maternice. Pomoću posebnog optičkog instrumenta (histeroresektoskop) liječnik će otkriti i ukloniti nodularnu tvorbu. U ovom slučaju, rizik od komplikacija je minimalan.

U nekim slučajevima, za uklanjanje čvora koji raste iz stražnje ili bočne stijenke maternice, liječnik će koristiti tehniku ​​vaginalne miomektomije, gdje se laparoskopski pristup zdjelici izvodi kroz stražnju stijenku vagine.

Kontraindikacije

Uklanjanje samo čvora uz očuvanje organa ne može se izvesti u sljedećim slučajevima:

• ozbiljno stanje žene uzrokovano velikim gubitkom krvi i teškim stupnjem anemije, u kojem napuštanje organa može uzrokovati smrtonosno krvarenje iz maternice;
• recidiv miomatoznog čvora nakon prethodne konzervativne operacije;
• poremećaj protoka krvi u nodularnoj formaciji s razvojem djelomične nekroze fibroidnog tkiva;
• prisutnost akutnog ili kroničnog upalnog procesa u zdjelici, što može dovesti do ozbiljnih komplikacija u postoperativnom razdoblju;
• sumnja na maligni tumor u zdjeličnim organima.

U svakom konkretnom slučaju liječnik može pojedinačno odlučiti o očuvanju maternice, čak i ako postoje kontraindikacije za liječenje mioma. Ili će liječnik odlučiti napustiti konzervativnu miomektomiju i izvesti histerektomiju ako se pojavi situacija koja prijeti zdravlju i životu žene.

Kako se pacijent osjeća tijekom operacije?

Osnovno pravilo za sve vrste operacija koje uključuju prodor u trbušnu šupljinu je potreba dobrog ublažavanja boli. U pravilu se koriste različite metode opće anestezije. Dakle, kod konvencionalnih i laparoskopskih metoda liječenja mioma pacijentica će biti pod anestezijom i neće ništa osjećati.

Prilikom uklanjanja čvora u šupljini maternice, liječnik može koristiti lokalnu ili regionalnu anesteziju. U ovom slučaju, žena može imati nelagodu u donjem dijelu trbuha, ali neće biti boli tijekom liječenja.

Riža. Uklanjanje nodularne formacije

Nakon bilo koje kirurške intervencije potrebno je razdoblje oporavka, ali u pravilu je nakon miomektomije to razdoblje minimalno. Potreba za naknadnim liječenjem mioma ovisi o početnom stanju (prisutnost anemije, stanje nakon dugotrajnog krvarenja, upalne komplikacije). Ako nema problema, onda nakon normalne operacije, kada se napravi suprapubični rez na abdomenu, morate ostati u bolnici oko 5 dana. Nakon laparoskopske miomektomije liječnik će vas pustiti kući nakon 3-4 dana, a nakon histeroskopske operacije - nakon 1 dana.

Prednosti miomektomije

Za razliku od histerektomije, svaka vrsta miomektomije ima sljedeće prednosti:

• očuvanje organa i menstrualne funkcije;
• žena ima priliku nositi i roditi dijete.

S obzirom na prilično visok rizik od stvaranja novih čvorova, liječnik u većini slučajeva savjetuje pokušaj zatrudnjeti u bliskoj budućnosti nakon miomektomije kako bi se izvršila reproduktivna funkcija. Ovo je posebno važno za žene s neplodnošću.

Ostali povezani članci

Submukozni fibroidi su najbolji tijek bolesti. Kod takvog rasta tumorski čvorovi mogu se ukloniti bez potrebe za abdominalnim kirurškim zahvatom, već metodom histererektoskopije....

Mnoge su žene zbunjene pitanjem je li moguće brkati rast fibroida i razvoj oplođenog jajašca u šupljini maternice. Pogreška se može pojaviti rano.

Miomatozni čvorovi u maternici i polipoza maternice česte su ginekološke bolesti, čiji se rizik povećava s dobi žene.

Posljednjih godina, otkrivanje ove benigne neoplazme naglo je poraslo. To se događa zbog dva čimbenika: široke uporabe ultrazvučne dijagnostike i sve veće dobi trudnica po prvi put....

U niskim koncentracijama, aktivna tvar ima terapeutski učinak. Radon se koristi kao komponenta fizioterapije u mnogim područjima medicine, ali je najučinkovitiji u ginekologiji.

Liječenje
liječnici

Naš centar zapošljava najiskusnije i najkvalificiranije osoblje u regiji

Pažljiv
i iskusno osoblje

Zhumanova Ekaterina Nikolaevna

Voditelj Centra za ginekologiju, reproduktivnu i estetsku medicinu, kandidat medicinskih znanosti, liječnik najviše kategorije, izvanredni profesor Odsjeka za regenerativnu medicinu i biomedicinske tehnologije Moskovskog državnog medicinskog sveučilišta nazvanog po A.I. Evdokimova, članica uprave Udruge estetskih ginekologa ASEG.

• Diplomirao na Moskovskoj medicinskoj akademiji I.M. Sechenova, ima diplomu s pohvalom, završio je klinički boravak na Klinici za porodništvo i ginekologiju nazvan. V.F. Snegirev MMA nazvan po. IH. Sechenov.
• Do 2009. godine radila je na Klinici za ginekologiju i porodništvo kao asistentica na Odjelu za ginekologiju i porodništvo br. 1 VMA-a im. IH. Sechenov.
• Od 2009. do 2017. radila je u Federalnoj državnoj ustanovi “Centar za liječenje i rehabilitaciju” Ministarstva zdravstva Ruske Federacije.
• Od 2017. godine radi u Centru za ginekologiju, reproduktivnu i estetsku medicinu Medsi Group of Companies JSC.
• Obranila je disertaciju za stupanj kandidata medicinskih znanosti na temu: “Oportunističke bakterijske infekcije i trudnoća”.

Mišenkova Svetlana Aleksandrovna

Opstetričar-ginekolog, kandidat medicinskih znanosti, liječnik najviše kategorije

• Godine 2001. diplomirala je na Moskovskom državnom medicinskom i stomatološkom sveučilištu (MGMSU)
• Godine 2003. završila je studij specijalizacije "opstetricija i ginekologija" u Znanstvenom centru za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju Ruske akademije medicinskih znanosti.
• Posjeduje certifikat iz endoskopske kirurgije, certifikat iz ultrazvučne dijagnostike patologija trudnoće, fetusa, novorođenčadi, ultrazvučne dijagnostike u ginekologiji, certifikat specijalista iz područja laserske medicine. Sva znanja stečena tijekom teorijske nastave uspješno primjenjuje u svakodnevnoj praksi.
• Objavila je više od 40 radova o liječenju mioma maternice, uključujući u časopisima “Medicinski bilten” i “Problemi reprodukcije”. Koautor je metodičkih preporuka za studente i liječnike.

Kolgaeva Dagmara Isaevna

Šef kirurgije zdjelice. Član znanstvenog odbora udruge za estetsku ginekologiju.

• Diplomirao je na Prvom moskovskom državnom medicinskom sveučilištu nazvanom po. IH. Sechenov, ima diplomu s pohvalom
• Završila je klinički staž u specijalnosti "opstetricija i ginekologija" na Odjelu za porodništvo i ginekologiju br. 1 Prvog moskovskog državnog medicinskog sveučilišta. IH. Sechenov
• Posjeduje certifikate: opstetričar-ginekolog, specijalist laserske medicine, specijalist intimnog oblikovanja
• Disertacija je posvećena kirurškom liječenju genitalnog prolapsa kompliciranog enterocelom.
• Sfera praktičnih interesa Dagmare Isaevne Kolgaeve uključuje:
  konzervativne i kirurške metode liječenja prolapsa stijenki vagine, maternice, urinarne inkontinencije, uključujući korištenje visokotehnološke moderne laserske opreme

Maksimov Artem Igorevič

Opstetričar-ginekolog najviše kategorije

• Diplomirao na Državnom medicinskom sveučilištu Ryazan nazvanom po akademiku I.P. Pavlova s ​​diplomom opće medicine
• Završio klinički staž iz specijalnosti "porodništvo i ginekologija" na Odjelu za porodništvo i ginekologiju Klinike nazvan. V.F. Snegirev MMA nazvan po. IH. Sechenov
• Posjeduje cijeli niz kirurških intervencija za ginekološke bolesti, uključujući laparoskopski, otvoreni i vaginalni pristup
• Opseg praktičnih interesa uključuje: laparoskopske minimalno invazivne kirurške intervencije, uključujući jednopunkcijski pristup; laparoskopske operacije mioma maternice (miomektomija, histerektomija), adenomioze, raširene infiltrativne endometrioze

Pritula Irina Aleksandrovna

Opstetričar-ginekolog

• Diplomirao je na Prvom moskovskom državnom medicinskom sveučilištu nazvanom po. IH. Sechenov.
• Završila je klinički staž u specijalnosti "opstetricija i ginekologija" na Odjelu za porodništvo i ginekologiju br. 1 Prvog moskovskog državnog medicinskog sveučilišta. IH. Sechenov.
• Certificirana je kao opstetričar-ginekolog.
• Posjeduje vještine kirurškog liječenja ginekoloških bolesti na ambulantnoj osnovi.
• Redoviti je sudionik znanstvenih i praktičnih skupova iz opstetricije i ginekologije.
• Opseg praktičnih vještina uključuje minimalno invazivnu kirurgiju (histeroskopija, laserska polipektomija, histerorezektoskopija) - Dijagnostika i liječenje intrauterine patologije, patologije vrata maternice

Muravljov Aleksej Ivanovič

Opstetričar-ginekolog, ginekološki onkolog

• Godine 2013. diplomirao je na Prvom moskovskom državnom medicinskom sveučilištu nazvanom po. IH. Sechenov.
• Od 2013. do 2015. završio je klinički boravak u specijalnosti „Poroditeljstvo i ginekologija” na Odjelu za ginekologiju i porodništvo br. 1 Prvog moskovskog državnog medicinskog sveučilišta nazvanog po. IH. Sechenov.
• Godine 2016. prošao je stručnu prekvalifikaciju u Državnoj proračunskoj ustanovi zdravstvene zaštite Moskovske regije MONIKI nazvana po. M.F. Vladimirsky, specijalizirao onkologiju.
• Od 2015. do 2017. radio je u Saveznoj državnoj ustanovi „Centar za liječenje i rehabilitaciju“ Ministarstva zdravstva Ruske Federacije.
• Od 2017. godine radi u Centru za ginekologiju, reproduktivnu i estetsku medicinu Medsi Group of Companies JSC.

Mishukova Elena Igorevna

Opstetričar-ginekolog

• Liječnica Mishukova Elena Igorevna diplomirala je opću medicinu s pohvalama na Državnoj medicinskoj akademiji Chita. Završila je kliničko stažiranje i specijalizaciju iz "opstetricije i ginekologije" na Odjelu za porodništvo i ginekologiju br. 1 Prvog moskovskog državnog medicinskog sveučilišta. IH. Sechenov.
• Mishukova Elena Igorevna ima cijeli niz kirurških intervencija za ginekološke bolesti, uključujući laparoskopski, otvoreni i vaginalni pristup. Specijalist je za pružanje hitne ginekološke pomoći kod bolesti kao što su izvanmaternična trudnoća, apopleksija jajnika, nekroza miomatoznih čvorova, akutni salpingooforitis itd.
• Mishukova Elena Igorevna godišnji je sudionik ruskih i međunarodnih kongresa te znanstvenih i praktičnih konferencija o opstetriciji i ginekologiji.

Rumyantseva Yana Sergeevna

Opstetričar-ginekolog prve kvalifikacijske kategorije.

• Diplomirao je na Moskovskoj medicinskoj akademiji nazvanoj po. IH. Sechenov s diplomom opće medicine. Završila je klinički boravak u specijalnosti "opstetricija i ginekologija" na Odjelu za porodništvo i ginekologiju br. 1 Prvog moskovskog državnog medicinskog sveučilišta nazvanog po. IH. Sechenov.
• Disertacija je posvećena temi organočuvajućeg liječenja adenomioze primjenom FUS ablacije. Posjeduje certifikat opstetričar-ginekolog i certifikat ultrazvučne dijagnostike. Posjeduje cijeli niz kirurških intervencija u ginekologiji: laparoskopski, otvoreni i vaginalni pristupi. Specijalist je za pružanje hitne ginekološke pomoći kod bolesti kao što su izvanmaternična trudnoća, apopleksija jajnika, nekroza miomatoznih čvorova, akutni salpingooforitis itd.
• Autor niza objavljenih radova, koautor metodološkog vodiča za liječnike o organočuvajućem liječenju adenomioze FUS ablacijom. Sudionik znanstvenih i praktičnih skupova iz opstetricije i ginekologije.

Gushchina Marina Yurievna

Ginekolog-endokrinolog, voditelj ambulante. Opstetričar-ginekolog, reproduktolog. Liječnik ultrazvučne dijagnostike.

• Gushchina Marina Yurievna diplomirala je na Saratovskom državnom medicinskom sveučilištu. V. I. Razumovsky, ima diplomu s pohvalama. Dobitnica je diplome Saratovske regionalne dume za izvrsna postignuća u studiju i znanstvenim aktivnostima, prepoznata kao najbolji diplomant Saratovskog državnog medicinskog sveučilišta nazvanog po. V. I. Razumovskog.
• Završila je klinički staž u specijalnosti "porodništvo i ginekologija" na Odjelu za porodništvo i ginekologiju br. 1 Prvog moskovskog državnog medicinskog sveučilišta. IH. Sechenov.
• Certificiran je kao opstetričar-ginekolog; liječnik ultrazvučne dijagnostike, specijalist laserske medicine, kolposkopije, endokrinološke ginekologije. Više puta je završila tečajeve usavršavanja iz “Reproduktivne medicine i kirurgije” i “Ultrazvučne dijagnostike u porodništvu i ginekologiji”.
• Disertacija je posvećena novim pristupima diferencijalnoj dijagnozi i taktici liječenja bolesnika s kroničnim cervicitisom i ranim stadijima bolesti povezanih s HPV-om.
• Posjeduje cijeli niz malih kirurških zahvata u ginekologiji, koji se izvode kako ambulantno (radiokoagulacija i laserkoagulacija erozija, histerosalpingografija), tako i u bolničkim uvjetima (histeroskopija, biopsija vrata maternice, konizacija vrata maternice itd.)
• Gushchina Marina Yurievna ima više od 20 objavljenih znanstvenih radova, redoviti je sudionik znanstvenih i praktičnih konferencija, kongresa i konvencija o opstetriciji i ginekologiji.

Malysheva Yana Romanovna

Opstetričar-ginekolog, ginekolog za djecu i adolescente

• Diplomirao na Ruskom nacionalnom istraživačkom medicinskom sveučilištu. N.I. Pirogov, ima diplomu s pohvalom. Završila je klinički staž u specijalnosti “opstetricija i ginekologija” na Odjelu za porodništvo i ginekologiju br. 1 Medicinskog fakulteta Prvog moskovskog državnog medicinskog sveučilišta. IH. Sechenov.
Diplomirao je na Moskovskoj medicinskoj akademiji nazvanoj po. IH. Sechenov s diplomom opće medicine
• Završila je klinički boravak u specijalnosti "Ultrazvučna dijagnostika" na Istraživačkom institutu za hitnu medicinu nazvana. N.V. Sklifosovski
• Posjeduje Certifikat FMF Fetal Medicine Foundation koji potvrđuje usklađenost s međunarodnim zahtjevima za probir u 1. trimestru, 2018. (FMF)

Poznavanje tehnika ultrazvučnog pregleda:

• Trbušni organi
• Bubreg, retroperitoneum
• Mjehur
• Štitnjača
• Mliječne žlijezde
• Meka tkiva i limfni čvorovi
• Zdjelični organi kod žena
• Zdjelični organi kod muškaraca
• Plovila gornjih i donjih ekstremiteta
• Plovila brahiocefalnog debla
• U 1., 2., 3. tromjesečju trudnoće uz Doppler ultrazvuk, uključujući 3D i 4D ultrazvuk

Kruglova Viktorija Petrovna

Opstetričar-ginekolog, ginekolog za djecu i adolescente.

• Victoria Petrovna Kruglova diplomirala je na Saveznoj državnoj autonomnoj obrazovnoj ustanovi za visoko obrazovanje "Rusko sveučilište prijateljstva naroda" (RUDN).
• Završila je kliničku specijalizaciju iz specijalizacije „Ginekologija i porodništvo” na odjelu Federalne državne proračunske obrazovne ustanove za dodatno stručno obrazovanje „Institut za usavršavanje Savezne medicinske i biološke agencije”.
• Posjeduje diplome: opstetričar-ginekolog, specijalist kolposkopije, neoperativne i operativne ginekologije djece i adolescenata.

Baranovskaja Julija Petrovna

Liječnik ultrazvučne dijagnostike, opstetričar-ginekolog, kandidat medicinskih znanosti

• Diplomirao je opću medicinu na Ivanovskoj državnoj medicinskoj akademiji.
• Završila je pripravnički staž na Ivanovskoj državnoj medicinskoj akademiji, kliničku rezidenciju na Ivanovskom istraživačkom institutu nazvanom. V.N. Gorodkova.
• Godine 2013. obranila je disertaciju na temu "Klinički i imunološki čimbenici u nastanku placentne insuficijencije" i stekla akademski stupanj "kandidat medicinskih znanosti".
• Autor 8 članaka
• Posjeduje certifikate: liječnik ultrazvučne dijagnostike, opstetričar-ginekolog.

Nosaeva Inna Vladimirovna

Opstetričar-ginekolog

• Diplomirao na Saratovskom državnom medicinskom sveučilištu nazvanom po V.I. Razumovskog
• Završio pripravnički staž u Regionalnoj kliničkoj bolnici Tambov, specijalizirao se za porodništvo i ginekologiju.
• Certificiran je kao opstetričar-ginekolog; liječnik ultrazvučne dijagnostike; specijalist iz područja kolposkopije i liječenja cervikalne patologije, endokrinološke ginekologije.
• Opetovano pohađao tečajeve usavršavanja u specijalnosti "opstetricija i ginekologija", "Ultrazvučna dijagnostika u opstetriciji i ginekologiji", "Osnove endoskopije u ginekologiji"
• Posjeduje cijeli niz kirurških zahvata na zdjeličnim organima koji se izvode laparotomijom, laparoskopskim i vaginalnim pristupom.