Dijagnoza porođajne aktivnosti - svaka faza ima svoje analize i studije. Tehnike izdvajanja odvojene posteljice
Porod je proces izbacivanja iz maternice fetusa, posteljice s ovojima i amnionskom tekućinom nakon završetka njegovog razvojnog ciklusa. Fiziološki porod nastupa u prosjeku nakon 10 opstetričkih mjeseci (280 dana ili 40 tjedana).
mehanizmi porođaja. Mehanizmi pokretanja poroda ostaju nejasni, unatoč velikom broju studija o ovom pitanju. Na različiti tipovi organizmima ti su mehanizmi različiti. Na primjer, kod kunića je početak poroda povezan s prestankom progesterona. Ali ovaj mehanizam ne čvrsti dokazi u odnosu na osobu. Trenutno se istražuje uloga oksitocina i prostaglandina u započinjanju poroda. Poznato je da se do kraja trudnoće u stanicama decidue i miometrija povećava broj receptora osjetljivih na oksitocin. Oksitocin, vežući se za te receptore, potiče otpuštanje prostaglandina, posebice PGE 2. Osim toga, oksitocin može povećati propusnost za ione kalcija, koji aktiviraju aktin i miozin. Također se pretpostavlja da je decidualni prolaktin uključen u modulaciju djelovanja oksitocina.
Najzanimljivija hipoteza koju je iznio Liggins je da je signal za početak poroda otpuštanje kortizola od strane fetusa. Studije su provedene na ovcama i hipofizi" ili adrenalektomiji doveli su do produljenja razdoblja gestacije, a uvođenje kortizola i ACTH u fetus uzrokovalo je prijevremeni porod. Godine 1933. Malpas je opisao kašnjenje porođaja u trudnica s anencefalijom i sugerirao da je razlog tome defekt u sustavu hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda.
Početak pripremnog razdoblja za porođaj podudara se s početkom sazrijevanja epifizno-hipotalamusnog ° hipofiznog sustava fetusa. Otpuštanje hormona nadbubrežne žlijezde fetusa u fetoplacentarnu i majčinu cirkulaciju mijenja metabolizam steroida: smanjenje razine progesterona zbog djelovanja fetalnog kortizola na 17-a hidroksilazu i 17-20-liazu posteljice u korist povećanja proizvodnje estrogena . Oslobađanje kortizola uzrokuje izlučivanje u urinu proteina otpornog na toplinu - tvari koja aktivira fosfolipazu, što dovodi do oslobađanja arahidonske kiseline i nagli porast stvaranje prostaglandina. Moguće je da kortizol ima ulogu u procesu degeneracije epitela decidue i amniona, zbog hemokonstrikcijske ishemije membrana, što dovodi do otpuštanja lizosomskih enzima koji stimuliraju proizvodnju PG i ograničavaju trajanje gestacije. .
Utjecaj poroda na majčin organizam.
Potrošnja energije. Porod je razdoblje značajne potrošnje energije, uglavnom zbog kontrakcija maternice. Energija se uglavnom osigurava metabolizmom glikogena. Trenutno u opstetrička praksažena ne dobiva prehranu na početku porođaja pa se zalihe glikogena brzo troše, a energija se stvara oksidacijom masti. To može dovesti do nakupljanja ketona u krvi, stvaranja D-3 hidroksimaslačne kiseline i, u manjoj mjeri, mliječne kiseline. Potom se razvija umjerena metabolička acidoza. To se uglavnom događa u II -tom razdoblju porođaja, iako pH krvi ostaje u normalni raspon od 7,3 do 7,4 kompenzacijom umjereno respiratorna alkaloza zbog hiperventilacije, koja je u to doba uobičajena. Dodatna potrošnja energije dovodi do umjerenog porasta tjelesne temperature, praćenog znojenjem i gubitkom tekućine iz tijela. Tjelesna temperatura tijekom poroda, u nedostatku ketoacidoze, ne raste više od 37,8 C. Promjene kardio-vaskularnog sustava. Funkcionalni rad srca povećava se za 12% u periodu otvaranja i za 30% u periodu egzila.Pojačani funkcionalni rad srca izražava se povećanjem udarnog volumena i srčane frekvencije. Prosjek arterijski tlak poraste za oko 10%, au vrijeme kontrakcije može biti i mnogo veći. Te promjene u radu srca progresivno se povećavaju u skladu sa snagom kontrakcija maternice. Na kraju poroda dolazi do povećanja tlaka za 40-50 mm Hg. Umjetnost. i povećan protok krvi u velikom krugu. Nakon poroda dolazi do daljnje promjene u radu srca. Obično se unutar 3 do 4 dana opaža umjerena bradikardija i povećanje udarnog volumena.Ove promjene mogu biti opasne kod žena s dekompenziranom srčanom patologijom ili teškom anemijom.
PRELIMINARNO RAZDOBLJE (od 38 tjedana do početka poroda), karakterizira:
- stvaranje generičke dominante u središnjem živčanom sustavu na strani posteljice (klinika: pospanost, gubitak težine za 1-2 kg.),
- prevlast adrenergičke aktivnosti živčani sustav, povećana aktivnost acetilkolina,
- povećanje lučenja estriola uz promjenu odnosa estrogen/progesteron,
- promjena sastava elektrolita u krvi: povećanje razine kalija i kalcija, smanjenje razine magnezija,
- formiranje donjeg segmenta maternice,
- fiksacija prednosnog dijela ploda,
- strukturne promjene cerviks ("zreli" cerviks),
- pojačano lučenje kortizola od strane fetusa,
- Odvajanje donjeg pola amnionska vreća,
- pojava "vjesnika" poroda.
Sile protjerivanja predaka:
1. Kontrakcije - periodične, ponavljajuće kontrakcije maternice.
2. Pokušaji - istodobne kontrakcije trbušne stijenke s kontrakcijama, koje nastaju refleksno kada se glava pritisne na mišiće dno zdjelice.
TIJEK I-TOG ROKA ISPORUKE (rok razotkrivanja)
Promjene miometrija:
Kontrakcija - kontrakcija mišićnih vlakana,
Retrakcija - pomicanje mišićnih vlakana s povećanjem zadebljanja tijela maternice, rastezanjem donjeg segmenta i izglađivanjem cerviksa.
Distrakcija - istezanje mišića vrata maternice povezano s retrakcijskim preuređivanjem mišićnih vlakana. Distrakcija dovodi do potpunog otvaranja ušća maternice.
° Fergusonov učinak - povećana proizvodnja oksitocina u hipofizi kao odgovor na distenziju vrata maternice i gornja trećina vagina.
Procesi 1. faze porođaja:
- zaglađivanje i otvaranje cerviksa, razmještanje donjeg segmenta,
- formiranje UNUTARNJEG KONTAKTNOG POJASA - mjesta gdje je glava prekrivena stjenkama donjeg segmenta s odvajanjem amnionska tekućina prema naprijed i nazad. Do hidrauličkog djelovanja fetalnog mjehura dolazi samo kada dovoljno amnionska tekućina,
- formiranje FETALNOG MJEHURA - dijelovi ljuski donjeg pola gestacijska vreća koji s amnionskom tekućinom prodiru u cervikalni kanal i pomažu zagladiti cerviks i otvoriti ždrijelo,
- formiranje KONTROLNOG PRSTENA - granica između zadebljanog miometrija gornjeg segmenta i rastegnutog donjeg segmenta maternice. Određuje se tek kada se vode izliju. Proces povlačenja dovodi do stvaranja prstena. Normalna visina kontrakcijskog prstena je 8 cm. Kontrakcijski prsten je palpabilan tek kada se amnionska tekućina ispusti. Visina stojeće kontrakcije. prstenovi posredno označavaju stupanj otvorenosti ždrijela maternice: 1 prst iznad maternice = 4 cm, 2 prsta = 6 cm, 3 prsta = 8 cm i 4 prsta iznad maternice = 10 cm (potpuno otvaranje opstetričkog ždrijela) , - pravovremeno ispuštanje amnionske tekućine
Za dijagnostiku curenja vodenjaka koriste se: bris sekreta (simptom pelene), dijagnostički "amniotest", intraamnionska primjena indigo karmina (kontrolni sterilni obrisak stavlja se u rodnicu), promatranje ( s kontrolnom pelenom) pod kontrolom t°C tijela.
Faze 1. faze porođaja (Freedman).
1. Latentna faza - prije otvaranja opstetrika za 4 cm = 5-8 sati.
2. Aktivna faza - od 4 cm do potpunog otvaranja opstetričkog ždrijela = 2 - 4 sata, prosječna brzina otvaranja opstetričkog ždrijela u prvorotkinja = 1,0 ° 1,2 cm / sat, u višerotkinja = 1,5 - 2,0 cm / sat. .
a) faza ubrzanja
b) faza maksimalnog porasta
c) faza usporavanja2 - od 8 cm do potpunog otvaranja, trajanje u 1. porodu = 1 sat (ne više od 3 sata), u višerotkinja = 15 minuta. (ne više od 1 sata).
PARTOGRAM (Friedmanova krivulja): grafička registracija poroda s procjenom stupnja otvorenosti grlića maternice, napredovanja prednjeg dijela ploda kroz porođajni kanal, krvnog tlaka i tjelesne temperature majke, otkucaja srca ploda.
Kriteriji za ocjenjivanje radna aktivnost.
1. PROCJENA BAZALNOG TONUSA - najniži tonus miometrija izvan borbe. Normalni tonus maternice u 1. fazi porođaja uspoređuje se s tonusom mišića kvadricepsa femorisa koji iznosi 10 ± 2 mm Hg.
2. UČESTALOST KONTRAKCIJA (povećava se u ležećem položaju): normalna - 2-5/10 min, tahizistolija - više od 5/10 min, bradisistolija - manja od 2/10 min.
3. REDOVITOST.
4. INTENZITET (JAČINA) KONTRAKCIJA3 (više kod prvog poroda nego kod sljedećih) određen je intrauterinim tlakom tijekom kontrakcije. U razdoblju 1 normalna snaga kontrakcija je 30-60 mm Hg, au razdoblju II - 80-100 mm Hg.
5. TRAJANJE SVIJETLA – od početka kontrakcije do potpuno opuštanje miometrija: u razdoblju 1 je (prema tokografiji) ° 80--90 sek., u razdoblju II - 90-120 sek.
6. UČINKOVITOST. Određuje se stupnjem razotkrivanja ždrijela maternice.
7. STUPANJ BOLNOSTI.
Fiziološki izvori boli: živčani pleksusi cervikalnog kanala, parametri, sakralni i okrugli ligamenti, žile maternice. Klinički uzroci jaka bol: prekomjerna krutost cerviksa, guste fetalne ovojnice, povreda prednje usne cerviksa, prekomjerno rastezanje donjeg segmenta.
8. AKTIVNOST MATERNICE ° umnožak intenziteta i učestalosti kontrakcija u 10 minuta. A \u003d 1 x V, norma \u003d 150-240 Montevideo jedinica.
TIJEK II.POROĐAJNOG PERIODA (razdoblje egzila)
Procesi II razdoblja porođaja:
- potpuno otvaranje opstetričkog ždrijela,
- napredovanje ploda kroz porođajni kanal,
- rođenje fetusa.
TIJEK III POROĐAJNOG DOBA (postporođajno razdoblje)
Nakon rođenja fetusa, intrauterini tlak raste na 300 mm Hg, što je mnogo puta više od krvnog tlaka u miometrijskim žilama i doprinosi normalnoj hemostazi. Nakon rođenja fetusa, placenta se smanjuje, tlak u žilama pupkovine raste na 50 ° 80 mm Hg. a ako pupčana vrpca nije stegnuta, dolazi do transfuzije od 60 ° 80 ml. krvi u fetus. Stoga je indicirano stezanje pupkovine nakon prestanka pulsiranja. Tijekom sljedeća 2°3 kontrakcije posteljica se odvaja i posteljica se oslobađa.
Mogućnosti odvajanja posteljice:
1. Centralni (Schultz).
2. Regionalni (Duncan).
Znakovi odvajanja posteljice:
1. Schroeder - promjena oblika, visine dna maternice i njegovo pomicanje udesno (jer je desni okrugli ligament kraći od lijevog).
2. Alfreda - ligatura sa spolnog proreza spuštena je za 10 cm.
3. Mikulich - nagon za pokušajem.
4. Klein - produljenje i odsutnost reverzne retrakcije pupkovine pri naprezanju.
5. Kostner - Chukalov nedostatak retrakcije pupkovine s pritiskom na rub dlana suprapubičnu regiju.
6. Strassmann - nedostatak prokrvljenosti stegnutog kraja pupkovine tijekom napinjanja.
VOĐENJE POROĐAJA.
Indikacije za vaginalni pregled:
1. S početkom trudova.
2. Svakih 6 sati za procjenu opstetričke situacije.
3. Odljev amnionske tekućine.
4. Fetalni distres.
5. Za amniotomiju.
6. Prije uvođenja narkotičkih analgetika.
7. Prije nadolazeće operacije.
8. S višeplodnom trudnoćom nakon rođenja prvog fetusa.
9. Krvarenje tijekom poroda (s proširenom operacijskom salom).
10. Sumnja na slabost i diskordinaciju rada.
11. Sumnja na neispravno umetanje prezentirajućeg dijela.
Određeni parametri tijekom vaginalnog pregleda.
1. Stanje vanjskih spolnih organa i meka rodni kanal(pregrade, ožiljci, stenoze, proširene vene).
2. Stupanj skraćenja cerviksa ili otvora uterinog ušća.
3. Konzistencija (stupanj omekšanosti, rigidnosti) vrata maternice ili rubova ušća maternice.
4. Stanja fetalnog mjehura.
5. Predstojeći dio i njegov odnos prema ravninama male zdjelice.
6. Identifikacijske točke predstojećeg dijela fetusa.
7. Veličina dijagonalnog konjugata.
8. Značajke zdjelice (egzostoze, tumori, deformiteti).
9. Priroda i količina iscjetka iz genitalnog trakta.
VOĐENJE I. PORODNOG RAZDOBA.
Klinički znakovi I. razdoblje poroda:
- redovite kontrakcije s učestalošću od najmanje 2 u 10 minuta, popraćene zaglađivanjem grlića maternice (kod prvorotkinja) ili otvaranjem vanjskog dijela (kod višerotkinja),
- otvaranje opstetričkog ždrijela,
- pravovremeno ispuštanje amnionske tekućine (najmanje 6 cm na otvoru porodničke),
- insercija glavice s malim segmentom na ulazu u malu zdjelicu kod prvorotkinja s otvorom zrna maternice većim od 8 cm.
Postporođajni položaj: polu-Fowlerov ležeći položaj s povišenim vrh torzo (polu-Fowler). U tom se slučaju os fetusa i maternice podudaraju i stoje okomito na ravninu ulaza u zdjelicu, što pridonosi pravilnom umetanju glavice.
Principi vođenja 1. faze porođaja:
- nadzor nad dinamikom rada,
- sprječavanje anomalija plemenskih snaga,
- prevencija fetalne hipoksije: intravenska kapajna injekcija 500 ° 1000 ml. 5% otopina glukoze, kardiomonitoring, atropinizacija.
- funkcionalna procjena zdjelica: znakovi Vasten, Zangemeister, Gilles-Muller.
Prednosti inducirane tahikardije (atropinizacije):
1. Povećanje minutnog volumena.
2. Poboljšanje izmjene plinova između majke i fetusa.
3. Jačanje selekcije kiseli proizvodi.
4. Smanjeni pCO2. Nedostaci atropinizacije: iscrpljivanje energetskog potencijala fetalnog miokarda i smanjenje krvnog punjenja srca kada kritična razina tahikardija.
Indikacije za amniotomiju:
1. Na kraju 1. menstruacije, kada je opstetrički otvor 6-7 cm.
2. Ravan fetalni mjehur (oligohidramnion, ne puna prezentacija posteljica).
3. Polihidramnion.
4. Nije potpuna placenta previa (samo uz razvoj redovnog rada).
5. Hipertenzivni sindrom, nefropatija ili patologija kardiovaskularnog sustava.
6. Planirana amniotomija sa sklonošću prenapornosti i druge indikacije za "programirani" porod.
Ublažavanje boli u porodu.
1. Epiduralna anestezija u porodu (L II -LIV) (S. Marcaim 30mg ili S. Lidocaini 60mg) - trajanje djelovanja 1,5-2 sata.
2. Narkotički analgetici(Meperidin(Demerol)1, Promedoli 2, Fentanili 3).
3. Pudendalna analgezija (10 ml 1% otopine lidokaina (ili 0,5% otopine novokaina) ubrizgava se u projekciju oba ischial tuberosities.
UPRAVLJANJE II. ROKOM ISPORUKE.
Klinički znakovi II faze porođaja:
- potpuno otvaranje zrna maternice,
- pojava pokušaja,
- napredovanje ploda kroz porođajni kanal (glavica u zdjeličnoj šupljini),
- rezanje i izbijanje glave fetusa, rođenje fetusa
Vanjske metode za određivanje položaja glave u zdjeličnoj šupljini:
1. Piskacekov manevar - pritisak 2. i 3. prstom uz rub velikih usana, paralelno sa stijenkama vagine.
2. Genterov manevar - pritisak izvan kontrakcije prstima koji se nalaze oko anusa.
Tumačenje: prsti dopiru do glave ako je u uskom dijelu male zdjelice ili na dnu zdjelice.
Principi vođenja II faze porođaja:
- kontrola dinamike napredovanja glavice u šupljini male zdjelice,
- prevencija fetalne hipoksije,
- prevencija krvarenja u III i ranom postporođajnom razdoblju,
- prevencija ozljeda majke i ploda (epiziotomija ili perineotomija, položaj rodilje, promjena kuta zdjelice).
Kut nagiba zdjelice može se mijenjati s različitim položajima tijela. U ležećem položaju s visećim kukovima (položaj po Walcheru), izravna veličina ulaza u malu zdjelicu (pravi konjugat) povećava se za 0,75 cm. ), a u prisutnosti prednjeg parijetalnog (ne-Gel) povećanja (npr.: staviti poster ispod donjeg dijela leđa).
Kako bi se očuvao integritet perineuma i dna zdjelice, važno je stvoriti veliki nagib zdjelice. Kada su ramena opuštena, potrebno je staviti polster ispod sakruma, čime se sprječava nastanak prijeloma ključne kosti.
Trenuci opstetričke pomoći s cefalnom prezentacijom.
1. Prevencija prijevremenog ispružanja glave. pognute glave izbijao najmanja veličina manje istezanje međunožja. Glavu drži palmarna površina četiri savijenih prstiju(ali ne vršcima prstiju!). Nasilna pretjerana fleksija glave može dovesti do ozljede cervikalni kralježnice.
2. Uklanjanje glave iz genitalnog proreza izvan pokušaja. Iznad glavice erupcije palcem i kažiprstom desne ruke pažljivo se rasteže vulvarni prsten.
3. Smanjenje napetosti u perineumu. To se postiže posuđivanjem tkiva iz susjednih područja (područje velikih usana) palcem i kažiprstom koji se nalaze na perineumu.
4. Regulacija pokušaja. Prilikom uspostavljanja subokcipitalne jame ispod prsa, porodilji se nudi da često i duboko diše kroz usta. Desnom rukom pomakne se međunožje s čela, a lijevom ° se savije glava, pozivajući porodilju na guranje.
5. Oslobađanje ramenog obruča i rađanje trupa. Glava, zahvaćena dlanovima temporo-bukalnih regija, okreće se u stranu ovisno o položaju fetusa (s 1. položajem, "okrenut prema desnom bedru, s 2. - lijevo). Odrediti položaju, možete se usredotočiti na porođajni tumor. Na 1. položaju prednjeg pogleda, porođajni tumor nalazi se na lijevoj tjemenoj kosti, na 2. položaju - desno, u stražnjem pogledu ° obrnuto. imajte na umu da se stanice spinalnog respiratornog centra nalaze na razini CIV segmenta. Ozljeda kralježnice na ovoj razini zbog aktivne rotacije glave može dovesti do neurogene asfiksije.
VOĐENJE III RODNOG RAZDOBA.
Principi provođenja postporođajnog razdoblja:
- pražnjenje mjehura neposredno nakon rođenja ploda.
- kontrola hemodinamskih parametara majke.
- kontrola gubitka krvi.
- kod normalan protok porođaj nakon rođenja ploda bilo mehanički utjecaj na maternici (palpacija, pritisak) do pojave znakova odvajanja posteljice zabranjeno je.
Tehnike za izolaciju posteljice:
1. Abuladze - napinjanje pri uzimanju tkiva s prednjeg trbušnog zida.
2. Gentera - pritisak s dna duž rebara maternice prema dolje i prema unutra izvan pokušaja (trenutno se ne koristi).
3. Credo-Lazarevich - istiskivanje posteljice nakon hvatanja dna palmarnom površinom ruke (trenutačno se ne koristi).
Gubitak krvi u porodu.
Tijekom porođaja žena u prosjeku izgubi 300 ° 500 ml. Ova brojka može varirati. Kod zdrave žene to nema kliničke implikacije, budući da to ne prelazi volumen krvi koji se povećao tijekom trudnoće.
Fiziološki gubitak krvi iznosi 0,5% tjelesne težine (200-250 ml).
Partogram (prema Friedmanu)
Latentna faza poroda
: od trenutka kada se uspostave pravilne kontrakcije do otvaranja ušća maternice za 3-4 cm, karakterizira učestalost bezbolnih kontrakcija 2-3 u 10 minuta, brzina otvaranja cerviksa je 0,35 cm / sat.
Aktivna faza rada
: od 3-4 cm do 8-9 cm Kontrakcije su intenzivne, najmanje 3 u 10 minuta. s osjećajem boli na visini kontrakcije, prosječna brzina dilatacije cerviksa nije manja od
1,5-2 cm/sat kod prvorotkinja i 2-2,5 cm/sat kod višerotkinja.
Faza usporavanja: od 8-9 cm do izgona ploda. Karakterizira ga smanjenje boli kontrakcija, njihova učestalost i ritam ostaju isti, intenzivno napredovanje fetusa kroz porođajni kanal.
Kriteriji za ocjenu učinkovitosti radne aktivnosti
I faza porođaja
Učestalost, trajanje, intenzitet, ritam kontrakcija, njihovo povećanje u aktivnoj fazi. Normalno, tonus maternice u prvoj fazi porođaja kreće se od 30 do 50 mm Hg. kontraktilna aktivnost maternice izražava se u jedinicama Montevideo (EM) - prosječno trajanje kontrakcija pomnoženo s brojem kontrakcija u 10 minuta - kreće se od 150-300 E.M.
Progresija otvaranja otvora maternice tijekom vaginalnog pregleda i vanjskih metoda prema Rogovinu, Schatz-Unterbreganz-Zinchenku.
II faza porođaja
Učestalost, trajanje, intenzitet kontrakcija i pokušaja, ton maternice (90-100 mm Hg).
Promicanje prednosnog dijela fetusa kroz porođajni kanal duž vanjskog i interno istraživanje i Piskacek tehnike.
Kriteriji za mjesto glave koja predstavlja
|
Položaj glave |
Podaci o vanjskim studijama |
Interni studijski podaci |
|
Glava je pokretna iznad ulaza u malu zdjelicu |
Glavica se nadvija nad ulazom u malu zdjelicu |
Sakralna šupljina je slobodna, unutarnja površina maternice je slobodna |
|
Glava na ulazu u zdjelicu s malim segmentom |
Glava je nepomična, mali segment glave je ispod ravnine ulaska u malu zdjelicu |
Pelerina je dostupna savijenim prstom, sakrum je slobodan, unutarnja površina maternice slobodna |
|
Glava na ulazu u zdjelicu s velikim segmentom |
Veći dio glave ispod ulaza u ravninu grimizne zdjelice, svi dugovi su opipljivi |
Glava prekriva gornju trećinu maternice i sakrum, ogrtač je nedostižan, bodlje sednice su slobodne |
|
Glava u najširem dijelu zdjelične šupljine |
Određuje se bilo koji dio glave, vrata fetusa |
Glava pokriva gornju polovicu križne kosti i utrobu (2), slobodna IV i V sakralni kralješci i ishijalnih bodlji |
|
Glava u uskom dijelu karlične šupljine |
Glava nije definirana |
Glava ispunjava dvije gornje trećine križne kosti i unutarnju površinu maternice, teško je doseći ishijalne bodlje |
|
Glava na dnu zdjelice |
Glava nije definirana |
Sakralna šupljina je potpuno ispunjena glavom, ishijalne bodlje nisu definirane |
Ljestvica stupnja zrelosti cerviksa (prema Burnhill, 1962.)
|
znak |
0 bodova |
1 bod |
2 boda |
|
Konzistencija cerviksa |
gusta |
Omekšano, zbijeno u području unutarnjeg ždrijela |
Meko |
|
Cervikalna duljina, glatkoća |
Više od 2 cm |
1-2 cm |
Manji od 1 cm i spljošten |
|
Prohodnost kanala grla |
Vanjski os zatvoren |
Kanal je prohodan za 1 prst, unutarnje ždrijelo je gusto, prolazi kroz vrh prsta. |
Više od 1 prsta, sa spljoštenim vratom većim od 2 cm |
|
Položaj cerviksa |
Straga |
prednji |
Medijan |
Klinički parametri za procjenu stanja majke i ploda tijekom poroda
Puls, krvni tlak, disanje, tjelesna termometrija 3-4 puta dnevno.
Procjena vegetativne ravnoteže (vidi temu 2)
Oblik maternice, njen tonus, visina fundusa maternice, stanje donjeg segmenta maternice, kontrakcijski prsten i okrugli ligamenti maternice.
Fiziološka odstupanja.
Procjena prirode i intenziteta porođajne aktivnosti, bolnih osjećaja žene u porođaju povezanih s kontrakcijama maternice.
Mjesto prezentacijskog dijela.
Slušanje i brojanje otkucaja srca fetusa u razdoblju dilatacije cerviksa s cijelim fetalnim mjehurom svakih 15-20 minuta, s istjecanjem amnionske tekućine nakon 10-15 minuta. Obratite pažnju na ritam, zvučnost srčanih tonova. U II razdoblju poroda, procjena srčane aktivnosti fetusa se vrši nakon svakog pokušaja.
Prosječna brzina otkucaja srca fetusa u određenom vremenskom razdoblju kreće se od 120-160 po 1 minuti - bazalna brzina otkucaja srca. Intraminutna amplituda oscilacija otkucaja srca fetusa je unutar 6-25 otkucaja.
Porast otkucaja srca fetusa s amplitudom većom od 15 u minuti i trajanjem od više od 15 sekundi naziva se akceleracija. Periodično monotono ubrzanje ukazuje na umjerenu hipoksiju fetusa. Smanjenje otkucaja srca fetusa s amplitudom većom od 15 po 1 minuti i trajanjem od više od 15 sekundi naziva se usporavanje. Postoje rana, kasna, varijabilna usporavanja u odnosu na kontrakciju. Kasna, produljena i varijabilna usporavanja ukazuju na fetalni distres.
Principi kliničko upravljanje porođaj
Korekcija ravnoteže vode i elektrolita uzimanjem tekućine u malim obrocima.
Spasmolitici i analgetici u aktivnoj fazi poroda s njihovim nekompliciranim tijekom, uzimajući u obzir učinak lijekova na bazalnu autonomnu ravnotežu.
Ženi je moguće dopustiti guranje samo kada je glava fetusa spuštena na dno zdjelice (rani pokušaji s visoko postavljenom glavom opasni su za intrakranijski i ozljeda leđne moždine za fetus).
Od trenutka umetanja glave, pružite porodničku pomoć:
sprječavanje preranog istezanja glave
smanjenje perinealne napetosti
regulacija pokušaja
uklanjanje glavice iz genitalnog jaza izvan kontrakcije
oslobađanje ramenog obruča i rađanje fetalnog tijela
Ako je perineum značajna prepreka novonastaloj glavici, tada treba učiniti epizio- ili perineotomiju. Epiziotomija je indicirana za prijetnju rupture "niskog" perineuma, uski pubični luk, infantilnost, karličnu prezentaciju fetusa, cikatricijalne promjene u perineumu, opstetričke vaginalne operacije, prijetnju središnje rupture međice; perineotomija - s prijetnjom rupture "visokog" perineuma. Disekcija se izvodi uz spuštanje prednjeg dijela ploda na dno zdjelice i pojavu napetosti u perineumu. Prema perinatalnoj tehnologiji porođaja koju preporučuje WHO, sustavna primjena epiziotomije nije opravdana.
Nakon rođenja glavicu treba samo poduprijeti bez aktivnog okretanja glavice ili povlačenja fiksiranim ramenim obručem: opasnost od ozljeda leđna moždina na razini C4 gdje se nalazi dišni centar (neurogena asfiksija novorođenčeta), oštećenje arterijske stijenke u poprečnim procesima vratnih kralježaka, opskrba krvlju medula i vratne kralježnice (čak i manje oštećenje stijenke vertebralne arterije može uzrokovati njegov spazam, poremećaj vertebrobazilarnog protoka krvi - trenutnu smrt fetusa ili razvoj paralize u novorođenčeta (A.Yu.Datner, 1978).
Ako je potrebno ukloniti rameni obruč, postupite s oprezom. Nakon okretanja fetusa licem u željenom smjeru, fetus se otklanja unatrag dok prednje rame ne stane ispod prsa na granici gornje i srednje trećine. Zatim se glava podigne prema naprijed, perineum se pomakne sa stražnjeg ramena. Kada se rameni pojas oslobodi, pazuha predstaviti kažiprstima a povlačenjem do majčina trbuha nastaje trup fetusa. Kod otežanog porođaja ramenog obruča prvo se izvadi “leđna” ručka ploda, a zatim se umetne tijelo ploda.
Nakon rođenja ploda počinje treće, postpartalno razdoblje poroda, najkraće, ali opasno s mogućnošću krvarenja. Provodi se aktivno i ekspektivno, a kod opasnosti od krvarenja provodi se profilaksa: intravenska primjena 1 ml 0,002% otopine metilergometrina ili 5 IU oksitocina uz zadnji izgon ili neposredno nakon rođenja ploda. .
Da bi se utvrdili znakovi odvajanja placente, treba se voditi načelima Schroedera, Alfreda, Kustner-Chukalov-Dovzhenko, Klein. Kod odijeljene posteljice, ako nije izolirana, primijeniti odvajanje posteljice po Abuladzeu, Krede-Lazarevichu itd.
Nakon poroda posteljica se mora pregledati, utvrđuje se ukupni gubitak krvi koji ne smije biti veći od 0,5% tjelesne težine rodilje. Pregled cerviksa u zrcalu, rodnice i vanjskih spolnih organa provodi se i kod prvorotkinja i kod višerotkinja. Ako se otkriju rupture mekih tkiva porođajnog kanala i perineuma, šivaju se pod anestezijom.
Kao što je preporučeno na Međunarodnom sastanku WHO-a o perinatalnoj tehnologiji, nema opravdanja da stopa poroda carskim rezom u bilo kojoj regiji prelazi 10-15%. Nema naznaka da bi žene trebale brijati stidne dlake prije poroda, nema prednosti davanja klistira prije poroda. Tijekom trudova ili porođaja trudnice treba smjestiti u položaj koji im je udoban. Ni u jednoj geografskoj regiji udio indukcije rada ne smije premašiti 10%. Lijekove protiv bolova i anestetike treba koristiti samo kada je indicirano.
Umjetno pucanje membrana rani stadiji nije potkrijepljeno. Treba obratiti pozornost na emocionalne, psihološke i socijalni aspekti posluživanje pri porodu (Liječničke novine, 20/24/90).
U prognostičkom smislu treba uzeti u obzir i bioritmologiju početka porođaja. U 68% promatranja početak porođaja javlja se u prvoj polovici dana (0-12 sati). Na početku porođajne aktivnosti u drugoj polovici dana, prosječno trajanje porođaja se povećava za 2-4 sata, učestalost anomalija porođajne snage, porođajnih i postporođajnih krvarenja se udvostručuje. Prosječno trajanje nekompliciranog porođaja u nerotkinje je unutar 7-12 sati. (10 sati, 0,5 sati, 0,25 sati), kod višerotkinja - unutar 6-8 sati. (7 sati, 0,25 sati, 0,2 sata).
Tema 1.2. Dijagnostika trudnoće, poroda, postporođajnog razdoblja.Oblik nastave: predavanje br. 2 (2 sata)
istraživanje
2. procjena prirode radne aktivnosti
3. znakovi odvajanja posteljice
4. procjena gubitka krvi u porodu
5. procjena stanja mliječnih žlijezda
6.laboratorijske i instrumentalne metode ispitivanja
trudna žena različite termine trudnoća, porod
i rodilje uz interpretaciju laboratorijskih nalaza
i instrumentalne studije
Procjena intrauterinog stanja fetusa tijekom opstetričkog pregleda.
Auskultacija srčanih tonova fetusa izvodi se opstetričkim stetoskopom sa širokim zvonom, stetofonedoskopom ili ultrazvučnim aparatom koji radi na principu Dopplerovog efekta.
Fetalni otkucaji srca imaju tri glavne auskultatorne karakteristike: frekvenciju, ritam, jasnoću. Otkucaji srca fetusa su normalni 120-140 otkucaja u minuti, jasni, ritmični.
Slušanje otkucaja srca fetusa.
Studija se izvodi bez rukavica. Prije studije, kauč je prekriven pojedinačnom krpom i sterilnom pelenom.
1) Trudnica leži na leđima, noge su joj ispravljene.
2) Sjednemo s desne strane trudnice (porođajnice).
3) Slušanje otkucaja srca fetusa provodi se opstetričkim stetoskopom, čvrsto ga pritišćući uz trbušnu stijenku, sustavno ga pomičući određenim redoslijedom, istovremeno brojeći puls trudnice (rodilje).
Bilješka:
S cefaličnom prezentacijom otkucaji srca se čuju ispod pupka lijevo na I poziciji, desno na II poziciji.
U karličnoj prezentaciji otkucaji se čuju iznad pupka lijevo u I položaju, desno u II položaju.
U poprečnim položajima otkucaji srca čuju se u razini pupka bliže glavi.
Na pogled sprijeda cefalične i zdjelične prezentacije, otkucaji srca se bolje čuju bliže središnjoj liniji trbuha, sa stražnjom - dalje od središnje linije, sa strane trbuha.
U višeplodnoj trudnoći otkucaji srca fetusa obično se jasno čuju u različitim dijelovima maternice.
Trenutno je CTG (kardiotografija) vodeća metoda za praćenje prirode srčane aktivnosti, koja je zbog jednostavnosti korištenja, informativnosti i stabilnosti dobivenih informacija gotovo u potpunosti zamijenila klinička praksa fono - i elektrokardiografija fetusa.
CTC omogućuje snimanje ne samo otkucaja srca fetusa, već i snimanja njegovog EKG-a, koji se može dekodirati pomoću posebnih računalnih programa.
Sve trudnice prilikom prijave pregledavaju grlić maternice u zrcalima, provode vaginalni pregled, bakterioskopski, bakteriološki pregled iscjedak iz urogenitalnog trakta, uzimaju se razmazi za onkocitologiju.
Procjena prirode radne aktivnosti
Sile protjerivanja predaka uključuju kontrakcije i pokušaje.
Kontrakcije- Povremeno ponavljane kontrakcije mišića maternice.
pokušaja- ritmičke kontrakcije trbušnog tiska i parijetalnih mišića zdjelice i dna zdjelice koji se pridružuju kontrakcijama.
Uslijed kontrakcija otvara se cerviks, što je potrebno za prolaz fetusa i potomstva iz šupljine maternice, kontrakcije doprinose izbacivanju fetusa, gurajući ga iz maternice.
Svaka borba se razvija određeni slijed, Autor pravilo trostrukog gradijenta prema dolje. Prvo se skupina stanica počinje skupljati u jednoj od gornje divizije tijela maternice, kontrakcije se protežu na dno maternice, zatim na cijelo tijelo maternice i na kraju na područje donjeg segmenta i vrata maternice.
Kontrakcije maternice postupno se povećavaju, dosežu najviši stupanj, zatim se mišići opuštaju, pretvarajući se u stanku.
Karakteristike kontrakcije: trajanje, učestalost, snaga, brzina dizanja i spuštanja, bolnost. Pri određivanju učestalosti, trajanja i jačine kontrakcija ne mogu se uzeti u obzir samo podaci dobiveni od porodilje. Žena izračunava trajanje kontrakcije, usredotočujući se na bol. Ova subjektivna informacija možda nije točna. Žena može vrlo bolno reagirati na pretpražne kontrakcije, ponekad ne osjeti početak kontrakcija ili može osjetiti bol nakon što kontrakcije prestanu i opuste se. Primalja na pregledu kontraktilna aktivnost, stavlja dlanove sa razdvojenim prstima na prednji zid maternice, tj. kontroliranje kontrakcija u svim dijelovima maternice. Takve kontrakcije i opuštenost maternice moraju se kontrolirati tijekom najmanje tri kontrakcije, treba bilježiti snagu, pravilnost i smjer širenja kontrakcija miometrija. Objektivniji podaci tokometrija. Jačina kontrakcije ultrazvučni tokometrija se procjenjuje u mm Hg. Umjetnost.
Određivanjem palpacije, snaga kontrakcije određena je kvalitativnim znakom, ova se vještina prenosi s učitelja na učenika tijekom praktične vježbe u klinici. Bolnost kontrakcija karakterizira sama žena. Bolnost se vrlo subjektivno dijeli na slabu, umjerenu i jaku.
Nakon rođenja djeteta, maternica se steže, stječe okrugli oblik, njegovo dno se nalazi na razini pupka; nakon nekoliko minuta počinju ritmičke kontrakcije maternice – naknadne kontrakcije. S kasnijim kontrakcijama smanjuje se cijela muskulatura maternice. Posteljica nema sposobnost stezanja, pa je pomaknuta sa suženog mjesta pripoja. Sa svakom kontrakcijom, posteljica se smanjuje, posteljica stvara nabore koji strše u šupljinu maternice i na kraju se ljušte od njezine stijenke.
Kršenje veze između posteljice i stijenke maternice prati ruptura utero-placentarnih žila u području odvojene posteljice. Krv koja je izlila iz krvnih žila nakuplja se između posteljice i stijenke maternice i pridonosi daljnjem odvajanju posteljice od mjesta pričvršćivanja.
Odvajanje posteljice od stijenke maternice događa se ili iz središta ili s ruba.
Oslobađanje potomstva, odvojenog od zidova maternice, uz kontrakcije, olakšavaju se pokušaji. Refleksna kontrakcija trbušnih mišića nastaje kao posljedica pomicanja odvojene posteljice u donji segment maternice i u vaginu i iritacije receptora ovih dijelova porođajnog kanala. U procesu izlučivanja posteljice, ozbiljnost same posteljice i nastalog retroplacentarnog hematoma imaju pomoćnu važnost.
Kod normalnog porođaja odvajanje posteljice od stijenke maternice opaža se tek u trećoj fazi porođaja. U prvoj i drugoj fazi porođaja ne dolazi do odvajanja posteljice, unatoč jakim kontrakcijama i dodavanju pokušaja tijekom razdoblja egzila. To se objašnjava činjenicom da se mjesto pričvršćivanja posteljice tijekom razdoblja otvaranja i izbacivanja smanjuje manje od ostalih dijelova maternice; odvajanje posteljice također sprječava intrauterini tlak.
RadeIIIrazdoblje poroda.
Razdoblje praćenja provodi se ekspektivno uz pažljivo i stalno praćenje trudnice. Potrebno je stalno pratiti opće stanje žene, boju koža, vidljive sluznice, izbrojite puls, izmjerite krvni tlak, raspitajte se o dobrobiti.
Potrebno je uzeti u obzir količinu krvi koju je rodila rodilja; za to joj se ispod zdjelice stavlja poseban pladanj u obliku bubrega ili posuda za kuhanje; promatrati oblik maternice, visinu njezina dna; pratiti stanje mjehura i spriječiti njegovo prelijevanje.
Na dobro stanje trudnice, ako nema krvarenja, potrebno je pričekati samostalno odvajanje i rođenje posteljice unutar 30 minuta. Aktivne mjere za njegovo uklanjanje potrebne su za patološki gubitak krvi i pogoršanje stanja žene, kao i za produljeno zadržavanje posteljice u maternici dulje od 30 minuta.
Radnje medicinskog osoblja u takvim slučajevima određene su prisutnošću ili odsutnošću znakova odvajanja posteljice: s pozitivnim znakovima odvajanja posteljice, ženi se nudi guranje. Ako trudnica tjera, a posteljica nije rođena, prijeđite na metode za izolaciju odvojene posteljice
U nedostatku znakova odvajanja posteljice, prisutnost znakova vanjskog ili unutarnje krvarenje provodi se operacija ručnog uklanjanja posteljice i izdvajanja potomstva.
Ako odvojena posteljica ostaje u vagini, uklanja se vanjskim metodama, bez čekanja gore navedenog razdoblja. Za upravljanje postporođajnim razdobljem važno je znati znakove odvajanja posteljice.
Znakovi odvajanja posteljice
1. Schroederov znak. Maternica se spljošti, postaje uža, dno joj se diže iznad pupka, često skreće udesno.
2. Alfeldov znak. Odvojena posteljica spušta se u donji segment maternice ili vagine. U tom smislu, Kocher stezaljka primijenjena na pupkovinu tijekom podvezivanja pada za 8-10 cm ili više.
3. Znak Dovženka. Od majke se traži da duboko diše. Ako se pupčana vrpca tijekom udisaja ne uvuče u rodnicu, posteljica se odvojila od stijenke maternice; ako se pupkovina uvuče u vaginu, tada se posteljica nije odvojila.
4. Kleinov znak. Porodilja se nudi da gura. Ako se posteljica odvojila od stijenke maternice, nakon prestanka pokušaja pupčana vrpca ostaje na mjestu. Ako se posteljica nije odvojila, tada se pupkovina uvlači u rodnicu.
5. Znak Kyustner - Chukalov. Ako se prilikom pritiska rubom dlana na maternicu iznad pubične spojnice pupkovina ne uvuče u porođajni kanal, tada se posteljica odvojila; ako se povuče, znači da se nije odvojio.
6. Znak Mikulich - Radutsky. Odvojena posteljica se spušta u vaginu, javlja se nagon za guranjem.
7. Strassmannov znak. S neodvojenom posteljicom, kuckanje po dnu maternice prenosi se na pupčanu venu ispunjenu krvlju. Ovaj val se može osjetiti prstima koji se nalaze na pupkovini iznad stezaljke. Ako se posteljica odvojila od stijenke maternice, ovaj simptom izostaje.
8. znak Hohenbichler. S neodvojenom posteljicom tijekom kontrakcije maternice, pupčana vrpca koja visi iz genitalnog proreza može se rotirati oko svoje osi zbog prelijevanja pupčana vena krv.
Bilješka: odvajanje posteljice ne procjenjuje se jednim znakom, već kombinacijom 2-3 znaka. Znakovi Schroedera, Alfreda, Kustnera - Chukalova smatraju se najpouzdanijima.
razdoblje sukcesije karakteriziran oslobađanjem krvi iz maternice - placentnih žila, čiji je integritet povrijeđen tijekom abrupcije placente. U normalnom tijeku razdoblja sukcesije gubitak krvi iznosi 0,5% tjelesne težine. Ovaj gubitak krvi je fiziološki, nije negativan utjecaj na tijelu žene. Nakon izbacivanja posteljice, maternica ulazi u stanje produljene kontrakcije.
Kontrahirana vlakna maternice stisnu lumen zjapećih žila u vezi s kojima prestaje krvarenje.
Procjena stanja mliječnih žlijezda
Mliječne žlijezde pripremaju se za laktaciju već tijekom trudnoće.
Aktivna sekretorna aktivnost počinje tek nakon poroda. U prvim danima kolostrum se proizvodi u vrlo malim količinama. Nabreklost dojki i proizvodnja mlijeka opaža se od 3.-4. dana postporođajnog razdoblja.
Proizvodnja mlijeka je zbog povećana proizvodnja prolaktin, ili luteotropan hormon koji se stvara u prednjoj hipofizi. Količina mlijeka ne ovisi o veličini mliječnih žlijezda, pa čak ni o količini žljezdano tkivo. Sekretorne stanice mliječnih žlijezda luče mlijeko u mliječne kanale koji se spajaju u veće mliječne kanale. Svaki veliki lobulus ima kanal s izlazom u području bradavice. Mišićno-vezivno tkivni sfinkter sprječava stalno curenje mlijeka. Nekim majkama curi mlijeko između podoja.
Kolostrum - izlučevina dojke po sastavu je slična mlijeku, ali ima više kalorija, puno proteina, gusta, žućkaste boje, alkalne reakcije, kod kuhanja se zgrušava. Sadrži veliku količinu aminokiselina, imunoglobulina, hormona, enzima, prostaglandina, fosfolipida i drugih tvari korisnih za novorođenče, koje doprinose boljoj adaptaciji djeteta.
Od 4-5 dana u roku od 2 tjedna se proizvodi prijelazno mlijeko, i nakon toga zrelo, ili pravi, mlijeko.
Osim lučenja mlijeka, mliječne žlijezde luče tajnu (ili hormon) - majčin, koji potiče kontraktilnu aktivnost maternice. Iritacija bradavica pri hranjenju djeteta također doprinosi najboljoj kontrakciji maternice. Primjećuje se da tijekom ili nakon svakog hranjenja rodilja osjeća kontrakcije maternice i aktivniji iscjedak.
Suvremene metode istraživanja u opstetriciji
Razvoj modernog medicinske tehnologije omogućuje procjenu stanja fetusa tijekom cijele trudnoće, od prvih dana od oplodnje jajeta do trenutka rođenja.
Ovisno o anamnestičkim podacima, prirodi tijeka trudnoće i njezinom trajanju, rezultatima pregleda trudnice, nakon utvrđivanja prikladnosti, planira se koristiti različite metode za proučavanje stanja fetusa. Prednost se daje neinvazivnim tehnikama.
neinvazivne metode.
1. Određivanje razine alfa-fetoproteina. Provodi se u sklopu programa probira za prepoznavanje trudnica s povećanim rizikom od prirođenih i nasljednih bolesti ploda i komplicirane trudnoće. Studija se provodi u razdoblju od 15. do 18. tjedna trudnoće. Prosječne brojke za razinu alfa-fetoproteina u krvnom serumu trudnica su -26ng / ml za razdoblje od 15 tjedana; 16 tjedana - 31 ng / ml; 17 tjedana - 40 ng / ml; 18 tjedana - 44 ng / ml. Razina alfa-fetoproteina u krvi majke raste kod nekih malformacija fetusa i patološki tok trudnoća. Razina alfa-fetoproteina također je povećana u višeplodnoj trudnoći. Smanjenje razine ovog proteina može se primijetiti kod Downove bolesti u fetusa.
2. Ultrazvučna dijagnostika. Trenutno je ultrazvučna dijagnostika tijekom trudnoće najpristupačnija, najinformativnija i ujedno najsigurnija metoda za ispitivanje stanja fetusa. Ultrazvučni uređaji koji vam omogućuju dobivanje dvodimenzionalne slike visoke razlučivosti mogu biti opremljeni posebnim dodacima koji vam omogućuju provođenje Dopplerovog istraživanja brzine protoka krvi u srcu i žilama fetusa. Najnapredniji od njih omogućuju dobivanje slike krvi u boji na pozadini dvodimenzionalne slike.
Radeći ultrazvuk u opstetričkoj praksi može se koristiti i transabdominalno i transvaginalno skeniranje.
Izbor tipa senzora ovisi o gestacijskoj dobi i ciljevima istraživanja.
Tijekom trudnoće preporučljivo je provesti tri puta ultrazvučni pregled:
1) pri prvom posjetu žene o kašnjenju menstruacije kako bi se dijagnosticirala trudnoća, lokaliziralo fetalno jaje, identificiralo moguća odstupanja u svom razvoju, anatomska struktura maternice;
2) u gestacijskoj dobi od 16-18 tjedana, kako bi se utvrdila stopa razvoja fetusa, njihova usklađenost s gestacijskom dobi, kao i identificiranje moguće anomalije razvoj fetusa, za pravovremenu upotrebu dodatne metode prenatalna dijagnoza ili postavljanje pitanja o prekidu trudnoće;
7. Biopsija tkiva tumorskih formacija - održanog
aspiracijska metoda za dobivanje uzoraka tkiva čvrste strukture ili sadržaja cistične formacije, za dijagnozu i izbor taktike upravljanja trudnoćom.
8. Aspiracija urina u opstruktivnim stanjima mokraćni sustav- punkcija šupljine mokraćnog mjehura ili bubrežne zdjelice ploda pod ultrazvučnom kontrolom radi uzimanja urina i njegove biokemijska istraživanja za stopu funkcionalno stanje bubrežnog parenhima i razjašnjavanje potrebe antenatalne kirurške korekcije.
porođaj- ovo je složen, evolucijski pripremljen biološki proces izbacivanja iz maternice fetusa i posteljice s membranama i amnionskom tekućinom.
Fiziološki porođaj nastupa nakon završetka ciklusa razvoja fetusa, u prosjeku nakon 10 opstetričkih mjeseci (280 dana ili 40 tjedana).
Porod koji se dogodi između 38. i 42. tjedna trudnoće naziva se pravovremeno(ili hitno), u 22-37 tjednu - preuranjen i sa 42 tjedna ili više - zakašnjelo. Zove se prekid trudnoće prije 22 tjedna spontani pobačaj.
uzroci
OPĆE DJELATNOSTI
Važnu ulogu u pripremi tijela trudnice za porođaj igra proces formiranja u središnjem živčanom sustavu takozvane generičke dominante. Generička dominanta je dinamički refleksni sustav koji objedinjuje i usmjerava rad viših živčanih centara i izvršnih organa tijekom trudnoće i poroda. Formiranje dominante povezano je s povećanim reakcijama na interoceptivne podražaje, stalnim aferentnim impulsima iz fetalnog jaja. Manifestacija neurogene spremnosti tijela za porođaj je prevladavanje procesa inhibicije u cerebralnom korteksu i povećanje ekscitabilnosti subkortikalnih struktura.
Refleksne reakcije povezane su s utjecajem na živčani sustav humoralnih čimbenika i tonusa simpatičkih (adrenergičkih) i parasimpatičkih (kolinergičkih) dijelova živčanog sustava. Simpatičko-adrenalni sustav uključen je u regulaciju homeostaze i motoričke funkcije maternice. Početku poroda prethodi povećanje aktivnosti adrenergičkog živčanog sustava i kalikrein-kinina
sustava, promjene u sastavu elektrolita u krvi (povećane razine kalija i kalcija, snižene razine magnezija) i značajne endokrine promjene. Veliku ulogu u razvoju porođajne aktivnosti igraju hormoni majke (oksitocin, prostaglandini), placente (estrogeni, progesteron) i fetalni hormoni kore nadbubrežne žlijezde.
Početak porođaja treba smatrati rezultatom procesa međusobno povezanog razvoja morfoloških, hormonalnih i biofizičkih uvjeta. Međutim, mehanizmi pokretanja poroda još uvijek nisu jasni. Rane ideje o porodu kao procesu izbacivanja stranog tijela nisu dovoljno potkrijepljene. Proučavanje mehanizma djelovanja estrogena u razvoju poroda pokazalo je njihovo aktivno sudjelovanje u pripremi neuromuskularnog aparata maternice za porod, učinak na sintezu aktomiozina, aktivnost ATPaze i acetilkolinesteraze, kao i na neki bioenergetski (makroergičke komponente i sastav elektrolita) i histokemijski parametri miometrija . Estrogeni povećavaju osjetljivost miometrijskih receptora na oksitocin, stimuliraju aktivnost fosfolipaze A 2, što dovodi do oslobađanja arahidonske kiseline, koja je prekursor prostaglandina. Međutim, pitanje uloge hormoni estrogeni u početku porođajnog čina još uvijek je diskutabilno.
SUVREMENA SHVATANJA O MEHANIZMIMA POKRETANJA OPĆIH AKTIVNOSTI
Brzi napredak u mnogim područjima medicine, niz suptilnih eksperimentalnih i kliničkih studija omogućili su da se od bezbrojnih teorija i pretpostavki o uzrocima poroda izdvoje sljedeće: teorija o “progesteronskom bloku”, teorija o oksitocinu, teorija o prostaglandinu te teorija komunikacije između majke i fetusa.
Teorija "blokade progesterona". Csapo je 1956. godine u časopisu American Journal of Anatomy u članku "Progesterone block" objavio rezultate svojih promatranja. Više od 30 godina ova je teorija zauzimala vodeće mjesto u idejama opstetričara o mehanizmima spontanog poroda i objašnjavala smanjenje kontraktilne aktivnosti maternice hiperpolarizacijom staničnih membrana miometrija pod utjecajem
progesteron. Dokazi da stanice miometrija smještene iznad placente imaju veći membranski potencijal nego stanicama izvan područja posteljice, dovela je do zaključka: posteljica djeluje lokalno djelovanje na miometriju, nazvan "progesteronski blok". Međutim, daljnja istraživanja u razne klinike svijetu su pokazale: ni smanjenje razine progesterona na kraju trudnoće kao posljedica "starenja" posteljice, niti uvođenje velike doze progesteron ne utječu na kontraktilnu aktivnost maternice. Trenutno se pretpostavlja da se uloga progesterona svodi na inhibiciju sinteze prostaglandina u decidui.
uspješan klinička primjena oksitocin za indukciju poroda sugerirao je da početnu ulogu u početku poroda ima oksitocin, hormon stražnje hipofize. Teorija oksitocina razvila je skupina urugvajskih stručnjaka pod vodstvom Caldeyro-Barcia još 1957. godine. Međutim, također se pokazalo neodrživim, unatoč istovremenom povećanju sadržaja ne samo majčinog, već i fetalnog oksitocina tijekom poroda. Nakon razvoja preciznih metoda za određivanje oksitocina u krvi, pokazalo se da se kod ljudi i mnogih životinja razina oksitocina u krvi majke ne povećava prije poroda, pa čak ni na početku poroda, već samo tijekom razdoblja progonstva. Međutim, oksitocin igra ulogu u proces rođenja, budući da do kraja trudnoće dolazi do značajnog povećanja broja receptora za oksitocin u tkivima miometrija. Vežući se za njih, oksitocin potiče otpuštanje prostaglandina decidualnim tkivom i povećava propusnost za ione kalcija, koji pak aktiviraju aktin i miozin. Enzim oksitocinaza (razara oksitocin), koji proizvodi placenta, održava dinamičku ravnotežu oksitocina u krvnoj plazmi.
prostaglandinska teorija. Pozornost opstetričara-ginekologa na prostaglandine prvi put je privukla nakon uspješne uporabe prostaglandina E za pripremu vrata maternice. Daljnjim istraživanjima utvrđeno je značajno povećanje sinteze prostaglandina neposredno prije porođaja, kao i tijekom porođaja, što ukazuje na njihovu važnu ulogu u početku i razvoju porođaja. Glavni razlozi povećanja sinteze PG su hormonski čimbenici (promjene u omjeru estrogena i progesterona, oksitocin, hormoni kore nadbubrežne žlijezde fetusa), koji određuju preraspodjelu krvotok maternice te ishemija decidualnog i fetalnog
školjke 1. U područjima degeneracije epitela decidua i amniona iz lizosoma, oslobađaju se fosfolipaze, povećava se razina arahidonske kiseline i izlučivanje prostaglandina, što osigurava ekscitaciju miometrija, otvaranje kalcijevih kanala i početak porođaja. S druge strane, pojačano funkcioniranje fetalnih bubrega, njihova proizvodnja urina u amnionsku tekućinu dovodi do promjene u sastavu potonje, a zatim do uništenja amniona.
Brojni se istraživači vraćaju Hipokratovoj ideji da normalno početak porođaja određuje fetus putem komunikacijskih veza s majkom dajući signal za rođenje. Ligginsova hipoteza je najzanimljivija: prema njoj, signal za početak poroda je otpuštanje kortizola od strane fetusa. Studije su provedene na ovcama. Hipofiza ili adrenalektomija produžile su trajanje trudnoće, a unošenje kortizola i ACTH u fetus uzrokovalo je prijevremeni porod. Godine 1933. Malpas je opisao kašnjenje poroda u trudnica s anencefalijom i sugerirao da je razlog za to defekt u hipotalamus-hipofizno-nadbubrežnom sustavu. Početak pripremnog razdoblja za porod poklapa se s početkom sazrijevanja epifizno-hipotalamo-hipofiznog sustava fetusa. Oslobađanje hormona nadbubrežne žlijezde fetusa u fetoplacentalnu i majčinu cirkulaciju mijenja metabolizam steroida (dolazi do smanjenja razine progesterona zbog djelovanja fetalnog kortizola do 17. -α hidroksilaza i placentna 17-20-liaza) u korist povećanja proizvodnje estrogena. Oslobađanje kortizola uzrokuje izlučivanje u urinu proteina otpornog na toplinu - tvari koja aktivira fosfolipazu, što dovodi do oslobađanja arahidonske kiseline i naglog povećanja proizvodnje prostaglandina. Moguće je da kortizol ima ulogu u procesu degeneracije epitela decidue i amniona zbog hemokonstrikcijske ishemije membrana, što dovodi do otpuštanja lizosomskih enzima koji stimuliraju proizvodnju prostaglandina i ograničavaju trajanje trudnoće.
1 Radioizotopne metode za proučavanje krvotoka u maternici pokazale su da na kraju trudnoće 85% krvi koja ulazi u maternicu juri u intervilozni prostor, a samo 15% u endometrij. Zbog regionalne preraspodjele krvotoka, kako trudnoća napreduje, hipoksija se povećava u tim tkivima zbog smanjenja opskrbe krvlju endo- i miometrija.
UTJECAJ POROĐENJA NA MAJČIN ORGANIZAM
Porod je razdoblje značajne potrošnje energije, uglavnom zbog kontrakcija maternice. Energija se uglavnom osigurava metabolizmom glikogena. Trenutačno je u opstetričkoj praksi prihvaćeno sljedeće: žena na početku porođaja ne dobiva hranu i zalihe glikogena u njezinu tijelu brzo se iscrpe, a energija se stvara oksidacijom masti. To može dovesti do nakupljanja ketona u krvi, stvaranja D-3 hidroksimaslačne kiseline i (u manjoj mjeri) mliječne kiseline. Potom se razvija blaga metabolička acidoza, uglavnom u drugom razdoblju poroda, iako pH krvi ostaje u normalnom rasponu od 7,3 do 7,4 zbog kompenzacije blagom respiratornom alkalozom uslijed hiperventilacije, što je u ovom slučaju česta pojava. Dodatna potrošnja energije dovodi do umjerenog porasta tjelesne temperature, praćenog znojenjem i gubitkom tekućine iz tijela. Kod dehidracije dolazi do porasta koncentracije glukoze u krvi, što je praćeno hiperinzulinemijom. Povećava se razina glukoze u krvi fetusa, a posljedično se smanjuje pH u arterijskoj krvi pupkovine. Fetalni hiperinzulizam u pravilu se javlja kod intravenske primjene najmanje 25 g glukoze trudnici. To može dovesti do neonatalne hipoglikemije. Tjelesna temperatura tijekom poroda u odsutnosti ketoacidoze nije veća od 37,8 ° C. Leukocitoza može prelaziti 20x10 9 /l.
Najveće opterećenje u procesu poroda doživljava kardiovaskularni sustav. Funkcionalni rad srca (udarni volumen i broj otkucaja) povećava se za 12% u razdoblju otvaranja i za 30% u razdoblju egzila. U prosjeku krvni tlak raste za oko 10%, au trenutku kontrakcije može biti i znatno viši. Te promjene u radu srca progresivno se povećavaju u skladu sa snagom kontrakcija maternice. Na kraju poroda dolazi do povećanja tlaka za 20-30 mm Hg. i povećan protok krvi u velikom krugu. Nakon poroda dolazi do daljnje promjene u radu srca. Obično unutar 3-4 dana dolazi do umjerene bradikardije i povećanja udarnog volumena. Ove promjene mogu biti opasne kod žena s dekompenziranom bolesti srca ili teškom anemijom.
KLINIČKI TIJEK PORODJA
Početku poroda prethodi pripremno ili preliminarno razdoblje (od 38. tjedna do početka poroda), koje karakteriziraju složene neurohumoralne promjene u sustavu majka-placenta-fetus i anatomske promjene u maternici (formiranje donji segment, strukturne promjene u cerviksu - "sazrijevanje").
Preliminarno razdoblje (od 38 tjedana do početka poroda) karakterizira:
Formiranje generičke dominante središnjeg živčanog sustava na strani posteljice (klinika: pospanost, gubitak težine za 1-2 kg);
Prevladavanje aktivnosti adrenergičkog živčanog sustava i povećanje aktivnosti acetilkolina;
Povećano lučenje estriola s promjenom omjera estrogen / progesteron, povećanje lučenja kortizola od strane fetusa;
Promjene u elektrolitskom sastavu krvi (povećanje razine kalija i kalcija, smanjenje razine magnezija);
Formiranje donjeg segmenta maternice;
Fiksacija prezentirajućeg dijela fetusa;
Strukturne promjene u cerviksu ("zreli" cerviks);
Pojava "vjesnika" poroda.
Niz kliničkih simptoma koji se javljaju 1-2 tjedna prije početka porođaja objedinjeni su konceptom "predvjesnika" porođaja. Tu spadaju: pomicanje težišta tijela trudnice prema naprijed (“ponosni korak”), spuštanje dna maternice zbog formiranja donjeg segmenta i pritiskanje predočnog dijela ploda na ulaz u malu zdjelicu. , oslobađanje "sluznog čepa" iz cervikalnog kanala, povećanje tonusa maternice i pojava kratkotrajnih, nepravilnih grčevitih bolova u donjem dijelu trbuha i donjem dijelu leđa, koji ne traju više od 6 sati ("lažno" " ili pripremne kontrakcije).
Najpouzdaniji klinički test za procjenu stupnja biološke spremnosti organizma za porod je određivanje stupnja "zrelosti" vrata maternice 1 . Vaginalni pregled otkriva
1 Proces "sazrijevanja" nastaje zbog promjena u vezivnom tkivu vrata maternice, odnosno stvaranja hidrofilnih "mladih" kolagenih vlakana, njihove djelomične resorpcije i zamjene s glavnom tvari, čija je glavna komponenta kiseli mukopolisaharid hondroitin. sulfat. Polimerizacijom kondroitin sulfata povećava se hidrofilnost tkiva, a kolagen se cijepa u tanke fibrile, što se klinički očituje labavljenjem cerviksa i proširenjem cervikalnog kanala.
glavne znakove zrelosti vrata maternice u bodovima na posebnoj ljestvici (tablica 8). Stupanj zrelosti procjenjuje se zbrojem bodova: 0-2 boda - "nezreli" cerviks, 3-4 boda - "nedovoljno zreo", 5-8 bodova - "zreli" cerviks.
Tablica 8
Kriteriji za početak trudova su: redoviti trudovi, praćeni strukturnim promjenama (skraćivanje i otvaranje) vrata maternice. Od početka poroda do njihova završetka trudnica se naziva porodilja. Nakon rođenja dolazi potomstvo postporođajno razdoblje, a porodilja se zove rodilja. Prva 2 sata nakon poroda definirana su kao rano postpartalno razdoblje.
Porođaj se dijeli na tri razdoblja: I - razdoblje razotkrivanja, II - razdoblje progonstva, III - sukcesija (Tablica 9).
Razdoblje razotkrivanja je vrijeme od početka redovitih kontrakcija do potpunog otvaranja cerviksa.
Razdoblje progonstva je vrijeme od trenutka kada je cerviks potpuno otvoren do rođenja fetusa.
Porodno razdoblje je vrijeme od rođenja ploda do rođenja posteljice (posteljice, ovoja, pupkovine).
Tablica 9
Obilježja razdoblja porođaja
Sile protjerivanja predaka
1. Kontrakcije - periodične, ponavljajuće nevoljne kontrakcije maternice.
2. Pokušaji - istodobne kontrakcije s kontrakcijama mišića prednjeg trbušnog zida i dna zdjelice, koje nastaju refleksno pritiskom glave na mišiće dna zdjelice.
TIJEK I. RAZDOBLJA ISPORUKE (razdoblje razotkrivanja)
Otvaranje cerviksa i zaglađivanje u prvorotkinja i višerotkinja događa se na različite načine. Prije poroda u prvorotkinja vanjski i unutarnji zupci su zatvoreni. Otkrivanje počinje unutarnjim ždrijelom. cervikalni kanal a cerviks se skraćuje i postupno zaglađuje. Zatim se počinje otvarati vanjski ("porodnički" ili "maternički") ždrijelo.
Kod višerotkinja na kraju trudnoće cervikalni kanal je prohodan za jedan ili dva prsta. Istovremeno dolazi do zaglađivanja cerviksa i otvaranja vanjskog ušća.
Promjene u miometriju tijekom poroda karakteriziraju procesi kontrakcije(kontrakcija mišićnih vlakana), povlačenja(pomak mišićnih vlakana sa sve većim zadebljanjem tijela maternice i istezanjem donjeg segmenta) i smetnje(izglađivanje cerviksa povezano s retrakcijskim preraspodjelom mišićnih vlakana.
Tijekom prve faze porođaja pod utjecajem redovitih kontrakcija, cerviks se zaglađuje i otvara. Fetalna glava je pritisnuta na ravninu ulaza u malu zdjelicu, i formira se unutarnji kontaktni pojas- mjesto pokrivanja glave zidovima zdjelice s podjelom amnionske tekućine na prednji i stražnji dio. Formirano amnionska vreća- donji pol fetalnog jajašca, koji s amnionskom tekućinom prodire u cervikalni kanal i pomaže zaglađivanju cerviksa i otvaranju ždrijela. U ovom slučaju, hidrauličko djelovanje fetalnog mjehura događa se samo uz dovoljnu količinu amnionske tekućine i dobru radnu aktivnost. Fetalni mjehur tijekom fiziološkog poroda pukne u potpunosti ili gotovo potpuno razotkrivanje os maternice (pravovremeno ispuštanje plodne vode) 1 . Puknuće fetalnog mjehura u prvoj fazi porođaja s otvaranjem grlića maternice do 6 cm naziva se rano izlijevanje vode, a prije početka trudova prenatalni. Ponekad se, zbog gustoće ovoja, fetalni mjehur otvori kada je cerviks potpuno raširen u drugoj fazi porođaja (zakašnjelo izlijevanje vode).
Značajka tijeka prve faze rada je formiranje zbog povlačenja miometrija kontrakcijski prsten- granice između zadebljalog tijela maternice i donjeg segmenta koji se rasteže. Kontrakcijski prsten je palpabilan tek nakon istjecanja amnionske tekućine. Visina kontrakcijskog prstena iznad maternice indirektno ukazuje na stupanj otvorenosti zrna maternice: 1 prst iznad maternice - 4 cm, 2 prsta - 6 cm, 3 prsta - 8 cm, 4 prsta iznad maternice - 10-12. cm (potpuno otvaranje otvora maternice).
Ubacivanje glavice malim segmentom 2 na ulazu u malu zdjelicu kod prvorotkinja događa se kada se otvor maternice otvori više od 8 cm.Glavica ploda se smatra ubačenom kada se amnionska tekućina izlije i porodničko os je otvoren za najmanje 4 cm.
Tijekom prve faze porođaja razlikuju se dvije faze.
1. Latentna faza- od početka poroda do otvaranja opstetričkog ždrijela za 4 cm.Prosječno trajanje je 5-6 sati.Maksimalno trajanje je 8 sati.
1 Za dijagnostiku curenja vodenjaka koriste se: bris sekreta (simptom paprati), dijagnostički “amniotest”, intraamnionska primjena indigo karmina (kontrolni sterilni obrisak stavlja se u rodnicu), promatranje sterilnim pelena pod kontrolom tjelesne temperature.
2 Mali segment - dio glave fetusa ispod najvećeg kruga koji odgovara ovoj vrsti umetanja.
2. aktivna faza- od otvora opstetričkog ždrijela za 4 cm do njegovog potpunog otvaranja. Prosječno trajanje je 2-4 sata. Prosječna brzina otvaranje opstetričkog ždrijela u primiparas - 1,0-1,2 cm / h, u multiparous - 1,5-2,0 cm / h.
Aktivna faza se pak dijeli na:
a) faza ubrzanja;
b) faza maksimalnog porasta;
c) faza usporavanja 1 - od otvaranja za 8 cm do potpunog otvaranja; trajanje u primiparous - ne više od 3 sata, u multiparous ne više od 1 sata.
Grafička registracija poroda s procjenom stupnja otvaranja cerviksa, napredovanja prednjeg dijela fetusa kroz porođajni kanal, krvnog tlaka i tjelesne temperature majke, otkucaja srca fetusa naziva se partogram ili Friedmanova krivulja ( Slika 29).
Riža. 29. Partogram
Kriteriji za procjenu porođajne aktivnosti (kontrakcije)
1. BAZALNI TON - najniži ton miometrija izvan borbe. Normalni tonus maternice u prvoj fazi porođaja uspoređuje se s tonusom mišića kvadricepsa femorisa, jednakim 10-12 mm Hg.
Faza usporavanja trenutno se ne smatra uvijek varijantom norme.
2. UČESTALOST KONTRAKCIJA (povećava se u ležećem položaju): normalno se kreće od 2 do 5 u 10 minuta. Tahizistolija - više od 5 kontrakcija u 10 minuta, bradisistolija - manje od 2 u 10 minuta.
3. REDOVITOST.
4. INTENZITET (JAČINA) KONTRAKCIJA (kod prvog poroda više nego kod sljedećih) određen je intrauterinim tlakom tijekom kontrakcije. U razdoblju I normalna snaga kontrakcija je 40-60 mm Hg, au razdoblju II - 80-100 mm Hg.
5. TRAJANJE BRIGHT - od početka kontrakcije do potpunog opuštanja miometrija: u I razdoblju je (prema tokografiji) - 80-90 s, u II razdoblju - 90-120 s.
6. UČINKOVITOST. Određuje se stupnjem razotkrivanja ždrijela maternice.
7. STUPANJ BOLNOSTI. Fiziološki izvori boli: živčani pleksusi cervikalnog kanala, parametri, sakralni i okrugli ligamenti, žile maternice. Klinički uzroci jake boli: prekomjerna ukočenost cerviksa, guste fetalne ovojnice, povreda prednje usne cerviksa, prenaprezanje donjeg segmenta.
8. AKTIVNOST MATERNICE (A) - umnožak intenziteta
kontrakcije (i) i učestalost u 10 minuta (u). A \u003d i x u. Normalna aktivnost maternice u prvoj fazi porođaja - 150-240 IU Montevideo.
Položaj majke: preporučeni položaj na lijevom boku ili polu-Fowlerov položaj na leđima s podignutim gornjim dijelom tijela (polu-Fowlerov). U ovom slučaju, osi fetusa i maternice podudaraju se i stoje okomito na ravninu ulaza u zdjelicu, što pridonosi pravilnom umetanju glavice.
TOK II ROĐAJNOG PERIODA (razdoblje izgnanstva)
U drugom razdoblju porođaja dolazi do potpunog otvaranja ušća maternice, napredovanja ploda kroz porođajni kanal i njegovog rođenja. Ulazak glave u ravninu ulaza u malu zdjelicu izveden je na način da se sagitalni šav nalazi duž središnje linije (duž osi zdjelice) - na istoj udaljenosti od pubičnog zgloba i promontorijuma. . Takav
Palpacijsko određivanje kontrakcije moguće je pri tlaku od najmanje 15 mm Hg.
umetanje glave zove se sinklitički(ili aksijalno). Postoje također asinklitički insercija u nekim vrstama uske zdjelice, podijeljena na prednju parijetalnu (Negele) asinklitizam - sagitalni šav se nalazi bliže promontoriju, umetnuta je prednja parijetalna kost; stražnji parijetalni (litschmanovsky) asinklitism - sagitalni šav se nalazi bliže simfizi, umetnuta je stražnja parijetalna kost (slika 30). U budućnosti, s fiziološkim tijekom poroda i intenziviranjem kontrakcija, smjer pritiska na fetus se mijenja i asinklitizam se eliminira.
Riža. trideset. Objašnjenja u tekstu
Spuštajući se u uski dio zdjelične šupljine, fetalna glava nailazi na najveću prepreku, što uzrokuje povećanje porođajne aktivnosti i translacijske kretnje fetusa. Skup pokreta koje fetus izvodi tijekom prolaska kroz majčin porođajni kanal naziva se biomehanizam poroda.
Fiziološki porodi su u prednjoj okcipitalnoj prezentaciji (oko 96% svih poroda).
Biomehanizam porođaja u prednjoj okcipitalnoj ložiji
Prvi trenutak- fleksija glave- javlja se na granici širokog i uskog dijela male zdjelice (slika 31). Kako je zatiljak savijen i spušten, mali fontanel je postavljen ispod velikog i predstavlja žičanu (vodeću) točku (najnižu točku na glavi, prva prolazi kroz ravninu zdjelice). Glava prolazi avionom
zdjelica mala kosa veličina, promjera 9,5 cm - od prednjeg kuta velikog fontanela do subokcipitalne jame i opsega 32 cm.
Sagitalni šav je palpabilan u poprečnoj ili u jednoj od kosih dimenzija male zdjelice.
Riža. 31. Objašnjenja u tekstu
Riža. 32. Objašnjenja u tekstu
drugi trenutak- unutarnja rotacija glave-
odvija se oko uzdužne osi u uskom dijelu zdjelične šupljine i uvjetovana je oblikom porođajnog kanala (slika 32). U ovom slučaju, stražnji dio glave približava se stidnom zglobu. Sagitalni šav iz transverzalne ili jedne od kosih dimenzija prelazi u izravnu dimenziju izlazne ravnine male zdjelice. subokcipitalna jama ugrađuje se ispod pubičnog zgloba i formira prvu fiksacijsku točku.
Klinička manifestacija završene unutarnje rotacije je urez glave u vulvarni prsten.
Treći trenutak- proširenje glave- javlja se u ravnini izlaza zdjelice (slika 33). Mišićno-fascijalni dio dna zdjelice doprinosi devijaciji glave fetusa prema maternici. Glava je nesavijena oko točke fiksacije. Klinički, ovaj trenutak odgovara erupciji i rođenju glavice.
Riža. 33. Objašnjenja u tekstu
Riža. 34. Objašnjenja u tekstu
Četvrti trenutak- unutarnja rotacija ramena i vanjska rotacija glave fetusa(Slika 34). Tijekom ekstenzije glavice, ramena fetusa su uvučena u poprečnu ili jednu od kosih dimenzija ulaza u malu zdjelicu i pomiču se spiralno po porođajnom kanalu. pri čemu distantia biacromialis prelazi u uskom dijelu male zdjelice u ravnu veličinu i prenosi se na rođenu glavicu. Zatiljak fetusa je okrenut prema lijevom (u prvom položaju) ili desnom (u drugom položaju) bedru majke. Prednje rame ulazi ispod pubičnog luka. Između prednjeg ramena na granici srednje i gornje trećine ramena na mjestu pričvršćivanja deltoidnog mišića i donjeg ruba simfize formira se druga točka fiksacije.
Peti trenutak- Pod utjecajem porođajnih sila dolazi do savijanja tijela ploda u vratno-torakalnoj kralježnici i rađanja cijelog ramenog obruča ploda. Prvo se rađa prednje rame, stražnje rame je nešto odgođeno trticom i rađa se iznad stražnje komisure tijekom bočne fleksije tijela.
Glava fetusa rođenog u prednjoj zatiljnoj prezentaciji ima dolihocefalni (krastavčasti) oblik zbog konfiguracije i porođajnog tumora.
Biomehanizam poroda u stražnjoj zatiljnoj prezentaciji
Na 0,5-1% okcipitalna prezentacija beba se rađa straga.
Okcipitalni posteriorni porođaj je varijanta biomehanizma u kojem se rađanje glave fetusa događa kada je stražnji dio glave okrenut prema sakrumu. Razlozi za stražnji pogled okcipitalne prezentacije fetusa mogu biti promjene u obliku i kapacitetu male zdjelice, funkcionalna inferiornost mišića maternice, značajke oblika glave fetusa, prijevremeni ili mrtvi fetus.
Na vaginalnom pregledu odredite mali fontanel na križnoj kosti, a veliki fontanel na prsima. Međutim, tijekom porođajnog čina, prilikom unutarnjeg okretanja, glava se može pomaknuti odostraga prema naprijed.
Biomehanizam poroda u stražnjoj snimci uključuje šest točaka.
Prvi trenutak- fleksija glave fetusa. U stražnjoj snimci okcipitalne prezentacije, sagitalna sutura postavljena je sinklitički u jednoj od kosih dimenzija zdjelice, lijevo (prva pozicija) ili desno (druga pozicija), a mali fontanel okrenut je lijevo i prema natrag, prema križnoj kosti (prva pozicija) ili udesno i unatrag, prema križnoj kosti (druga pozicija). Savijanje glave se događa na način da prolazi kroz ulaznu ravninu, široki i uski dio zdjelične šupljine sa svojom prosječnom kosom veličinom. Prosječna kosa veličina ima promjer od 10,5 cm (od subokcipitalne jame do granice vlasišta) i opseg od 33 cm. Žičana točka je točka na prešišanom šavu, smještena u sredini između velikog i malog fontanela. .
drugi trenutak- unutarnja rotacija glave. Streličasti šav od kosih odn poprečne dimenziječini zaokret od 45° ili 90° tako da je mali fontanel iza sakruma, a veliki fontanel ispred maternice. Unutarnja rotacija nastaje pri prolasku kroz ravninu užeg dijela male zdjelice i završava u ravnini izlaza male zdjelice tvorbom 1. točka fiksiranja (rub tjemena).Šav u obliku strelice postavljen je u ravnu veličinu.
Klinički, ovaj trenutak odgovara poniranju glave.
Treći trenutak- dodatna fleksija glave. Kada se glava približi granici tjemena čela ispod donjeg ruba pubičnog zgloba, ona se fiksira i dolazi do daljnje dodatne (maksimalne) fleksije. Treći moment biomehanizma poroda završava tvorbom 2. točka fiksacije (subokcipitalna jama).
Klinički tijek poroda tijekom dodatne fleksije odgovara inciziji glave i erupciji parijetalnih tuberkula.
Četvrti trenutak- proširenje glave. Nakon formiranja fiksacijske točke (subokcipitalne jame), pod utjecajem generičkih sila, glava fetusa se izdužuje, te se ispod utrobe prvo pojavljuje čelo, a zatim lice okrenuto prema prsima.
U budućnosti se biomehanizam porođaja odvija na isti način kao u prednjem obliku okcipitalne prezentacije.
Peti trenutak- vanjska rotacija glave, unutarnja rotacija ramena. Zbog činjenice da biomehanizam porođaja u stražnjoj okcipitalnoj ložiji uključuje dodatni i vrlo težak treći moment - dodatnu (maksimalnu) fleksiju glave, razdoblje egzila se odgađa. Zahtijeva dodatni posao maternice i trbušnih mišića. Meka tkiva dna zdjelice i perineuma podložna su jakom istezanju i često su ozlijeđena. produljeni porod i visoki krvni tlak sa strane porođajnog kanala, koju doživljava glava, često dovode do fetalne asfiksije, uglavnom zbog poremećene cerebralne cirkulacije.
šesti trenutak- fleksija trupa u cervikotorakalnoj kralježnici. Pod utjecajem porođajnih sila tijelo ploda se savija u vratno-torakalnom dijelu kralježnice i rađa se cijeli rameni obruč ploda.
Napredovanje glave fetusa tijekom razdoblja progonstva treba biti postupno. Prosječno trajanje II razdoblja je 1-2 sata; više od 3 sata - promatrano u 10-15% trudnica, a više od 5 sati - u 2-3%. Neizbježna fiziološka hipoksija tijekom porođaja, osobito u drugoj fazi porođaja, obično ne doseže razinu koja bi oštetila glavne sustave za održavanje života fetusa i, u pravilu, ne samo da ne šteti fetusu, već doprinosi njegovom kasnijem razvoju. prilagodba na izvanmaternični život.
Tijekom I i II razdoblja porođaja, oblik glave fetusa se mijenja, prilagođavajući se obliku porođajnog kanala, kosti lubanje se međusobno preklapaju. (konfiguracija glave fetusa). Osim toga, na glavi u predjelu vrha žice, a rođeni tumor(otok kože potkožnog tkiva ispod kontaktne zone), koji se javlja tek nakon oticanja vode i to samo kod živog ploda. Meke je konzistencije, bez jasnih kontura, može proći kroz šavove i
vrhovi, smješteni između kože i periosta, nestaju sami od sebe nekoliko dana nakon rođenja 1.
Kada glavica dosegne dno zdjelice, pojavljuju se pokušaji, anus zjapi, spolni prorez se otvara i pojavljuje se donji pol glave fetusa. Na kraju pokušaja, glava je skrivena iza genitalnog proreza (pirsing glave). Unutar nekoliko pokušaja, glava se fiksira u genitalnom otvoru (rezanje glave). Tijekom erupcije, glave počinju pružati ručnu pomoć. Kada je ispružena, glava fetusa vrši snažan pritisak na dno zdjelice i može doći do puknuća međice. S druge strane, glava fetusa podvrgnuta je snažnoj kompresiji zidova rodnog kanala, fetus je izložen prijetnji ozljeda, uzrokujući kršenje cirkulacije krvi u mozgu. Pružanje manualne pomoći u cefaličnoj prezentaciji smanjuje mogućnost ovih komplikacija.
TIJEK III PORODNOG RAZDOBA (naredni period)
Nakon rođenja fetusa, intrauterini tlak raste na 300 mm Hg, što je mnogo puta više od krvnog tlaka u miometrijskim žilama i doprinosi normalnoj hemostazi. Posteljica se skuplja, tlak u žilama pupkovine raste na 50-80 mm Hg, a ako pupkovina nije stegnuta, tada se fetusu transfuzira 60-80 ml krvi. Stoga se stezanje pupkovine prikazuje nakon prestanka njezine pulsacije. Tijekom sljedeće 2-3 kontrakcije posteljica se odvaja i posteljica se oslobađa. Nakon rođenja posteljice, maternica postaje gusta, zaobljena, smještena u sredini, njezino dno se nalazi između pupka i maternice.
Mogućnosti odvajanja posteljice
Centralni (prema Schultzeu).
Regionalni (prema Duncanu).
Istovremeni pomak po cijeloj površini pričvršćivanja (prema Franzu).
1 Treba razlikovati od rođenog tumora kefalohematom, Dizati se iz patološki porod a predstavlja krvarenje ispod periosta unutar granica jedne kosti lubanje (parijetalne ili okcipitalne).
Znakovi odvajanja posteljice
1. Schroeder- promjena oblika maternice u obliku pješčani sat, povećanje visine fundusa maternice i pomak udesno (zbog mezenterija tankog i debelog crijeva).
2. Alfeld- ligatura od genitalnog proreza spuštena je za 10 cm.
3. Mikulich-Kalman- poziv na pokušaj.
4. Klein- produljenje i odsutnost obrnutog uvlačenja pupkovine nakon napinjanja.
5. Kustner-Chukalov (Winkel)- nedostatak retrakcije pupkovine s pritiskom prstiju (ili ruba dlana) na suprapubičnu regiju (slika 35).
6. Strassmanna- nedostatak prokrvljenosti stisnutog kraja pupkovine pri naprezanju.
7. Dovženko- pupčana vrpca se ne uvlači u vaginu s dubokim udahom.
Riža. 35. Objašnjenja u tekstu
UPRAVLJANJE RADOM
VOĐENJE I. POROĐAJNOG DOBA
Principi vođenja prve faze porođaja:
Praćenje dinamike porođajne aktivnosti,
Prevencija anomalija plemenskih snaga,
Funkcionalna procjena zdjelice: Vasten, Zangemeister, Gilles-Muller znakovi.
Prevencija fetalne hipoksije: intravenska drip injekcija 500-1000 ml 5% otopine glukoze, inhalacija kisika, praćenje rada srca.
Indikacije za vaginalni pregled
Početak rada.
Svakih 6 sati za procjenu opstetričke situacije.
Odljev amnionske tekućine.
Fetalni distres.
Za amniotomiju.
Prije uvođenja narkotičkih analgetika.
prije nadolazeće operacije.
S višestrukom trudnoćom nakon rođenja prvog fetusa.
Krvarenje tijekom poroda (s proširenom operacijskom salom).
Sumnja na slabost i diskordinaciju rada.
Sumnja na pogrešno umetanje prezentirajućeg dijela.
Parametri utvrđeni vaginalnim pregledom 1
1. Stanje vanjskih genitalija i rodnice (pregrade, ožiljci, stenoze, proširene vene).
2. Stupanj skraćenja cerviksa ili otvora uterinog ušća.
3. Konzistencija (stupanj omekšanosti, rigidnosti) vrata maternice ili rubova ušća maternice.
4. Stanje fetalnog mjehura.
5. Predstojeći dio i njegov odnos prema ravninama male zdjelice.
6. Identifikacijske točke predstojećeg dijela fetusa.
7. Veličina dijagonalnog konjugata.
8. Značajke zdjelice (egzostoze, tumori, deformiteti).
9. Priroda i količina iscjetka iz genitalnog trakta.
Indikacije za amniotomiju
Na kraju 1. razdoblja, s otvaranjem opstetričkog ždrijela za 7 cm ili više.
Ravni fetalni mjehur (zbog oligohidramnija, nepotpune placente previje).
Polihidramnion.
Nepotpuna placenta previa (samo uz razvoj redovnog rada!).
Sindrom hipertenzije, nefropatija ili patologija kardiovaskularnog sustava.
Planirana amniotomija sa sklonošću prepotentnosti i druge indikacije za "programirani" porod.
1 Izvođenje vaginalni pregled može uzrokovati hipertonus maternice zbog Fergusonovog učinka - povećanja proizvodnje oksitocina u hipofizi kao odgovor na rastezanje cerviksa i gornje trećine vagine.
Ublažavanje boli tijekom poroda
1. Epiduralna anestezija (slika 36) u porodu (LII-LIV). Lokalni anestetici S. Marcaini 30 mg ili S. Lidocaini 60 mg ubrizgava se u epiduralni prostor u bolusu ili trajno do postizanja analgetskog učinka. Trajanje djelovanja anestetika s bolusnom injekcijom je 1,5-2 sata.
2. Narkotički analgetici: Meperidin (Demerol) - u nekim slučajevima pojačava rad; Promedolum - daje izraženiji antispazmodični učinak; Phentanylum - daje najizraženiji analgetski učinak.
3. Inhalacijska analgezija (dušikov oksid i kisik u omjeru 1:1).
4. Pudendalna anestezija (vidi sliku 36). 10 ml 1% otopine lidokaina (ili 0,5% otopine novokaina) ubrizgava se u projekciju oba ischial tuberosities.
Riža. 36. Objašnjenja u tekstu
VOĐENJE II POROĐAJNOG DOBA
Tijekom razdoblja progonstva, stalni nadzor za opće stanje rodilje, ploda i porođajnog kanala. Nakon svakog pokušaja svakako slušajte otkucaje srca fetusa, jer u tom razdoblju češće dolazi do akutne hipoksije i može doći do intrauterine fetalne smrti.
Vanjske metode za određivanje položaja glave u šupljini zdjelice.
1. Prijem Piskachek- pritisak II i III prstima duž ruba velikih usana, paralelno sa zidovima vagine.
2. Prijem Gentera- pritisak izvan kontrakcije prstima oko anusa.
Tumačenje: prsti dosegnu glavu ako je u uskom dijelu male zdjelice ili na dnu zdjelice. Principi vođenja II faze porođaja:
Kontrola dinamike napredovanja glave u šupljini male zdjelice;
Prevencija fetalne hipoksije;
Prevencija krvarenja, moguća u III i ranom postporođajnom razdoblju 1;
Prevencija ozljeda majke i ploda (epiziotomija ili perineotomija 2, promjena položaja rodilje i kuta zdjelice.
Kut nagiba zdjelice može se mijenjati s različitim položajima tijela. U položaju na leđima s visećim bokovima (položaj Walcher), izravna veličina ulaza u malu zdjelicu (pravi konjugat) povećava se za 0,75 cm. prisutnost prednjeg parijetalnog (ne-Gel) - povećanje (na primjer, stavite poster ispod donjeg dijela leđa).
Kako bi se očuvao integritet perineuma i dna zdjelice, važno je stvoriti veliki nagib zdjelice. Kada su ramena opuštena, potrebno je staviti polster ispod sakruma, čime se sprječava nastanak prijeloma ključne kosti.
Indikacije za epiziotomiju i perineotomiju
Sa strane fetusa:
Akutna hipoksija ili pogoršanje kronične hipoksije;
Distocija ramena;
Zadačna prezentacija;
Nedonošče.
1 Intravenska primjena S. Methylergometrini (S. Methylergobrevini) 0,02% - 1 ml u vrijeme erupcije parijetalnih tuberkula ili nakon rođenja posteljice.
2 Perineotomija (medijalna epiziotomija) - disekcija perineuma u smjeru od stražnje komisure do anusa; epiziotomija (mediolateralna epiziotomija) - disekcija perineuma od stražnje komisure prema ishijalnom tuberozitetu.
S majčine strane:
Prijetnja rupture međice (visoko međunožje, veliki plod i tako dalje.);
Sindrom hipertenzije;
Kratkovidnost visokog stupnja;
Bolesti kardiovaskularnog sustava;
Nametanje opstetričkih pinceta.
Epiziotomija ili perineotomija izvodi se umetanjem glave fetusa i otvaranjem vulvarnog prstena za 4 cm. Varijante epiziotomije prikazane su na sl. 37.
Riža. 37. Mogućnosti epiziotomije
Trenuci porodne pomoći s prezentacijom glave
1. Prevencija prijevremenog istezanja glave(Slika 38). Savijena glava izbija u najmanjoj veličini, manje rasteže perineum. Glava se drži palmarnom površinom četiri savijena prsta (ali ne vrhovima prstiju!). Nasilna pretjerana fleksija glave može dovesti do ozljede vratne kralježnice.
2. Uklanjanje glave iz genitalnog proreza izvan pokušaja. Iznad glavice erupcije palcem i kažiprstom desne ruke pažljivo se rasteže vulvarni prsten.
Riža. 38. Objašnjenja u tekstu
3. Smanjenje napetosti u perineumu(vidi sl. 38). To se postiže posuđivanjem tkiva iz susjednih područja (područje velikih usana) palcem i kažiprstom koji se nalaze na perineumu.
4. Regulacija sile. Prilikom uspostavljanja subokcipitalne jame ispod prsa, porodilji se nudi da često i duboko diše kroz usta. Desnom se rukom međica pomakne s čela, a lijevom se glava savije, pozivajući porodilju na guranje.
5. Oslobađanje ramenog obruča i rađanje trupa. Nakon poroda glavice, trudnica treba gurati. Kada se to dogodi, vanjska rotacija glave, unutarnja rotacija ramena. Obično se rađanje ramena događa spontano. Ako se to nije dogodilo, onda glava, zarobljena dlanovima područja temporo-obraza
Riža. 39. Objašnjenja u tekstu
(Sl. 39), pažljivo okrenuti u smjeru suprotnom od položaja fetusa (s 1. položajem - okrenut prema desnom bedru, s 2. položajem - ulijevo). Da biste odredili položaj, možete se usredotočiti na tumor rođenja. Treba imati na umu da se stanice spinalnog respiratornog centra nalaze na razini OV segmenta. Trauma kralježnice na ovoj razini zbog aktivne rotacije glave može dovesti do neurogene asfiksije.
Ako se neposredno nakon rođenja fetusa pupkovina ne stegne i dijete se postavi ispod razine maternice, tada oko 10 ml krvi može krenuti iz posteljice u fetus. Optimalno vrijeme za stezanje pupkovine u ovom položaju je 30 s.
VOĐENJE III POROĐAJNOG DOBA
III fazu rada vodi liječnik. U uzastopno razdoblje nemoguće je palpirati maternicu, kako se ne bi poremetio prirodni tijek porodnih kontrakcija i pravilno odvajanje posteljice (princip "dalje ruke od porodne maternice"). U tom razdoblju obratite pažnju na novorođenče, opće stanje trudnice i znakovi odvajanja posteljice.
Načela praćenja:
Pražnjenje mjehura odmah nakon rođenja fetusa;
Kontrola hemodinamskih parametara majke;
Kontrola gubitka krvi;
U normalnom tijeku poroda nakon rođenja fetusa zabranjen je svaki mehanički učinak na maternicu (palpacija, pritisak) dok se ne pojave znakovi odvajanja posteljice.
Ako nakon pojave znakova odvajanja posteljice ne dođe do njezinog neovisnog rođenja, tada se mogu koristiti tehnike izolacije posteljice za smanjenje gubitka krvi.
Tehnike izolacije odvojene posteljice.
1. Prijem Abuladze (Sl. 40) - naprezanje pri hvatanju prednjeg trbušnog zida.
2. Genterov manevar (slika 41) - pritisak odozdo uz rebra maternice prema dolje i prema unutra (trenutno se ne koristi).
3. Primanje Krede-Lazarevicha (sl. 42) - istiskivanje posteljice nakon hvatanja dna palmarnom površinom ruke.
Riža. 40. Abuladzeov prijem
Riža. 41. Genterov prijem
Riža. 42. Prijem Krede-Lazarevich
Gubitak krvi tijekom poroda
Tijekom poroda žena u prosjeku izgubi 300-500 ml krvi. Ovaj pokazatelj može varirati. U zdrave žene takav gubitak krvi nema kliničkih posljedica, budući da ne prelazi povećanje volumena krvi tijekom trudnoće.
Fiziološki gubitak krvi je 0,5% tjelesne težine (maksimalni gubitak krvi - ne više od 400 ml) 1 .
Pregled posteljice i mekog porodnog kanala
Posteljica se postavlja na glatku površinu s majčinskom stranom prema gore i posteljica se pažljivo pregledava. Površina kotiledona je glatka i sjajna. Ako postoji sumnja u cjelovitost posteljice ili defekt posteljice, odmah se radi ručni pregled stijenki šupljine maternice i uklanjanje ostataka posteljice.
Prilikom pregleda školjaka utvrđuje se njihov integritet, mjesto.
1 Gubitak krvi tijekom poroda utvrđuje se mjerenjem mase krvi u graduiranim žilama i vaganjem vlažnih maramica.
krvne žile. Ako žile na membranama puknu, to znači da je u maternici ostao dodatni lobulus. Zatim proizvesti ručno odvajanje i uklanjanje odgođenog lobula. Otkrivanje potrganih ovoja ukazuje na njihovo zadržavanje u maternici, međutim, u nedostatku krvarenja, membrane se ne odstranjuju i unutar 5-7 dana same odstupe.
Na mjestu rupture ovoja moguće je odrediti mjesto posteljice u odnosu na unutarnji ždrijelo. Što je ruptura ovoja bila bliže posteljici, to je posteljica bila niže pričvršćena velika opasnost krvarenje u ranom postporođajnom razdoblju.
Dodatno se ispituje mjesto vezanja pupkovine (slika 43).
Riža. 43. Mogućnosti pričvršćivanja pupkovine:
1 - središnji; 2 - strana; 3 - rub; 4 - školjka.
Nakon poroda posteljice liječnik uz pomoć zrcala pregledava cerviks i meka tkiva porođajnog kanala kako bi otkrio poderotine i hematome. Pravovremena i pravilna sanacija ruptura mekog tkiva porođajnog kanala je prevencija krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju i ginekološke patologije(zatajenje mišića dna zdjelice, bolesti vrata maternice itd.)
Struktura opstetričke dijagnoze
Činjenica trudnoće, trajanje trudnoće.
Podaci o položaju, prezentaciji, položaju i vrsti fetusa.
Razdoblje poroda.
Cjelovitost ili odsutnost fetalnog mjehura (prerano - prije početka poroda ili ranije - prije početka aktivne faze odljeva vode).
Identificirane komplikacije trudnoće.
Somatska patologija, genitalna patologija, što ukazuje na stupanj njegove ozbiljnosti. Primjećuje se opterećena opstetrička i ginekološka povijest.
Stanje ploda (SZRP, veliki plod, fetalna hipoksija, intrauterina infekcija ploda).
Primarni toalet novorođenčeta
Novorođenčetu se usisava sluz iz gornjih dišnih putova. Liječnik procjenjuje njegovo stanje u prvoj i petoj minuti nakon rođenja prema Apgar ljestvici. Proizvoditi toalet za novorođenče I primarna obrada pupkovine: obriše se sterilnim tupferom umočenim u 96% alkohol, a na udaljenosti od 10-15 cm od pupčani prsten križ između dvije spone. Kraj pupčane vrpce novorođenčeta, zajedno sa stezaljkom, umota se u sterilni ubrus. Očni kapci se brišu sterilnim tupferima. Blenoreja se sprječava: donji kapak svakog oka povuče se prema natrag i sterilnom pipetom ukapaju 1-2 kapi 20% otopine albucida ili 2% otopine srebrnog nitrata na izvijene kapke. Na obje ruke djeteta stavljaju se narukvice na kojima se neizbrisivom bojom ispisuje spol djeteta, ime i inicijali majke, broj povijesti poroda, datum i vrijeme rođenja.
Zatim se dijete, umotano u sterilnu pelenu, prenosi na stol za presvlačenje. Na ovom stolu babica vrši prvu toaletu novorođenčeta i sekundarna obrada ostatak pupkovine. Batrljak pupkovine između stezaljke i pupkovine obriše se 96% alkoholom i podveže debelom svilenom ligaturom na udaljenosti od 1,5-2 cm od pupkovine, ako je jako debeo ili potreban za daljnje liječenje novorođenče. Pupkovina se prereže škarama 2 cm iznad mjesta podvezivanja. Površina reza se obriše sterilnim tupfer od gaze i tretirati 10% otopinom joda ili 5% otopinom kalijevog permanganata. Za zdravu djecu, umjesto ligature, na pupkovinu se stavlja Rogovinov nosač ili plastična kopča. Prije postavljanja nosača ili stezaljke, mjesto reza pupkovine također se obriše 96% alkoholom, mliječ se istisne s dva prsta i stavi nosač, povlačeći se 0,5 cm od pupčanog prstena. Iznad
pupčana vrpca je odrezana nosačem, obrisana suhom gazom i tretirana 5% otopinom kalijevog permanganata. U budućnosti se briga za pupkovinu provodi na otvoren način.
Područja kože gusto prekrivena mazivom poput sira tretiraju se vatom natopljenom sterilnim vazelinom ili suncokretovim uljem.
Nakon primarne toalete, centimetarskom vrpcom se mjeri visina, opseg glave, prsnog koša i trbuha novorođenčeta; beba se važe, utvrđuje težina, zatim se umota u toplo sterilno platno i ostavi na grijanom stolu za prematanje 2 sata, a nakon 2 sata prebacuje se u neonatalni odjel. Prijevremeno rođena novorođenčad sa sumnjom na traumu premještaju se u neonatalnu jedinicu odmah nakon primarne toalete za posebne terapijske mjere.
Jedan od uvjeta za skladan razvoj djeteta i prevenciju mnogih bolesti je rano dojenje (u rađaonici) i naknadno dojenje.
Algoritam za određivanje trajanja kontrakcija i pauza.
Cilj: pravodobna dijagnoza kršenja radne aktivnosti i njihovo liječenje.
Oprema:štoperica, partogram.
1. Objasnite porodilji potrebu za ovom studijom.
2. Potrebno je sjesti na stolicu s desne strane licem prema porodilji.
3. Stavite ruku na ženin trbuh.
4. Drugom kazaljkom odredite vrijeme maternice
u dobroj formi - ovo će biti trajanje borbe, procijenite
sila napetosti mišića maternice i reakcija rodilje.
5. Bez uklanjanja ruku s trbuha, morate pričekati sljedeću kontrakciju. Vrijeme između kontrakcija naziva se pauza.
6. Za karakterizaciju kontrakcija u smislu trajanja, učestalosti, jačine, boli potrebno je procijeniti 3-4 kontrakcije koje slijede jedna za drugom. Zabilježite učestalost kontrakcija maternice u 10 minuta.
Kontrakcije traju 20 - 25 sekundi nakon 6 - 7 minuta, ritmične, dobre jačine, bezbolne.
Zabilježite grafički prikaz kontrakcija maternice na partogramu.
Sljedeće tri vrste sjenčanja obično se koriste na partogramu:
5.7. Priprema babice za porod.
Cilj: prevencija komplikacija, poštivanje asepse i antisepse.
Oprema: 2 – 3 tople pelene , kapa, čarape, jednokratna sterilna pakiranja za porod, sterilne rukavice, tekući sapun s dozatorom, jednokratni ručnik, 1% eritromicin mast za oči, 10 jedinica oksitocina u štrcaljki.
Primarno zapošljavanje za novorođenče: 2 kopče, 1 škare, 10 kuglica od gaze.
Sekundarni set za novorođenče: škare, centimetarska traka, kopča za pupčani ostatak (nosač).
Komplet za pregled vrata maternice(koristiti prema indikacijama): vaginalno jednolisno ogledalo, držač igle, 2 pinceta, pinceta, kuglice od gaze.
1. Primalja oblači tretiranu pregaču - dva puta obrisana krpom navlaženom 1% otopinom kloramina.
2. Mehanički obrađuje ruke.
3. Osušite ruke sterilnim ručnikom.
4. Oblači sterilni jednokratni ogrtač i rukavice.
5. Porodilja se oblači u jednokratnu sterilnu majicu, na noge navlake za cipele.
6. Iz otvorenog sterilnog paketa vade se potrebne pelene i salvete za porod.
7. Sterilne stezaljke za vrpcu i škare postavljene su za rezanje.
8. Sve je spremno za isporuku.
5.8. Algoritam opstetričkih beneficija za "zaštitu" perineuma.
Cilj: prevencija opstetričke traume.
Oprema: sterilna salveta, sterilne rukavice.
1. Babica stoji s desne strane do nogu rodilje.
2. U trenutku izbijanja glave počinju davati opstetričke prednosti.
3. Prvi trenutak- sprječavanje preranog istezanja glave.
Primalja stavlja dlan svoje lijeve ruke na stidni zglob, a 4 prsta te ruke (čvrsto stisnute jedan uz drugi) ravno na glavicu fetusa, lagano odgađajući ekstenziju glavice tijekom pokušaja i brzo napredovanje kroz rodni kanal.
4. drugi trenutak- uklanjanje glave iz genitalnog jaza izvan pokušaja.
Primalja, po završetku pokušaja, palcem i kažiprstom desne ruke pažljivo rasteže tkiva vulvarnog prstena iznad rezne glave u stranu i prema dolje.
Prvi i drugi trenutak se izmjenjuju sve dok se glavica ne približi genitalnom prorezu sa svojim parijetalnim kvrgama.
Treći trenutak- smanjenje napetosti u perineumu.
Primalja stavlja desnu ruku dlanovnom površinom na perineum tako da 4 prsta čvrsto prianjaju uz lijevo područje, a snažno abducirani palac uz desnu stidnu usnu. Laganim pritiskom vršcima svih 5 prstiju na meko tkivo koje se nalazi duž velike stidne usne spuštamo ga prema perineumu, smanjujući napetost međice i uspostavljajući cirkulaciju krvi u njoj, a time i povećavajući otpornost tkiva na puknuće.
6. četvrti trenutak t - regulacija pokušaja.
Primalja nudi trudnicu da duboko i često diše s otvorenim ustima, u tom je stanju nemoguće gurati. Desna ruka primalje, bez ikakvog napora, pritišće perineum, odvajajući ga od ramena ploda. Lijeva ruka u to vrijeme polako podiže glavu i savija je. Ako je u ovom trenutku potreban pokušaj, porodilja se nudi da gura, ne očekujući kontrakcije.
7. Peti trenutak – otpuštanje ramenog obruča i porod
tijelo fetusa.
Nakon rođenja glavice, trudnica se nudi da gura. Primalja stavlja dlanove na desnu i lijevu temporo-bukalnu regiju glave fetusa (mole trudnicu da nastavi s guranjem), pridonoseći rotaciji glave. Tijekom rotacije glava se lagano savija prema dolje sve dok prednje rame ne stane ispod stidnog zgloba.
Lijevom rukom se uhvati glava, a dlan joj je na donjem (stražnjem) obrazu fetusa. Podižući glavu prema gore, savijamo tijelo u cervikotorakalnoj regiji fetusa.
Desnom rukom pravimo "posudbu" maramica (kao u trećem trenutku), uklanjajući međunožje sa stražnjeg ramena, pažljivo ga uklanjajući.
Kada se rameni obruč oslobodi, kažiprsti obiju ruku uvlače se u pazuhe fetusa sa stražnje strane i tijelo se podiže naprijed i prema gore, što doprinosi njegovom brzom i pažljivom porodu.
