Lokalni anestetici esterske skupine. Lokalni anestetici: podjela, mehanizam djelovanja, usporedne karakteristike

17. Lokalni anestetici: podjela, mehanizam djelovanja, Usporedne karakteristike. Resorptivno djelovanje lokalni anestetici. Primjena.

M prirodna anestezija - isključivanje osjetljivosti pri izravnom kontaktu lijeka sa živčanim vodičima i receptorima bez isključivanja svijesti, refleksa i tonus mišića(za razliku od anestezije). Lokalni anestetici - to su lijekovi koji uzrokuju reverzibilnu inhibiciju vodljivosti i ekscitabilnosti receptora i vodiča kada se primjenjuju na njih.

Klasifikacija po kemijska struktura: 1) složeno amino alkoholi i aromatske kiseline kokain (derivat benzojeve kiseline), novokain, dikain, anestezin (derivati ​​para-aminobenzojeve kiseline) , 2) supstituirani amidi kiselina .- ksikain (lidokain) i trimekain (derivati ​​ksilidina), sovkain (derivat holinkarboksilne kiseline). Lijekovi koji sadrže amidnu vezu imaju više dugotrajno djelovanje nego anestetici s esterskom vezom, koju razaraju esteraze u krvi i tkivima.

Za manifestaciju anestetički učinak anestetici moraju proći sljedeće faze transformacije: 1) upotrijebljena anestetička sol je visoko topljiva u vodi, ali slabo topljiva u lipidima, stoga slabo prodire kroz membrane i nema anestetički učinak; 2) u tkivna tekućina anestetička sol se pretvara u neioniziranu lipofilnu bazu koja dobro prodire kroz membrane; 3) anestetička baza dobiva kationski oblik koji stupa u interakciju s receptorima unutar natrijevih kanala membrana, zbog čega je poremećen prolaz natrijevih (i kalijevih) iona kroz membranske kanale. Time se sprječava pojava akcijskog potencijala i uzrokuje blokada u provođenju i stvaranju impulsa. Važna je i konkurentska interakcija s ionima kalcija, koji reguliraju "otvaranje i zatvaranje" ionskih kanala. To otkriva analogiju između djelovanja lokalnih i opći anestetici: oba blokiraju stvaranje ekscitacije u membranama. Zato narkotičke tvari(eter itd.) mogu izazvati lokalnu anesteziju, a lokalni anestetici kada se daju intravenski - opća anestezija. To je očito povezano s potencirajućim učinkom zajedničko korištenje lokalni anestetici. narkotici, hipnotici i analgetici.

Lokalni anestetici blokiraju provođenje ekscitacije duž svih vrsta živčanih vlakana: osjetljivi, motorni, vegetativni, ali različitim brzinama i in različite koncentracije. Na njih su najosjetljivija tanka nepulpna vlakna koja nose bolnu, taktilnu i temperaturnu osjetljivost, zatim - simpatička vlakna, koji je praćen vazodilatacijom, i in zadnje utočište su blokirani motorna vlakna. Obnova provođenja impulsa događa se u obrnuti redoslijed.

Lokalna anestezija se razvija samo u izravnom kontaktu s anestetikom. Uz resorptivni učinak, središnji živčani sustav je paraliziran prije nego što se eliminira lokalna osjetljivost.

Neutralizacija anestetika provodi biotransformacijom. Tvari s eterskim vezama hidroliziraju esteraze: novokain plazma kolinesterazom, kokain, dikain, anestezin jetrenim esterazama. Biotransformacija anestetika s amidnom vezom događa se u jetri njezinim uništavanjem (na primjer, lidokain). Produkti raspadanja izlučuju se krvotokom jetre. Smanjeni protok krvi kroz jetru produljuje poluvrijeme života i povećava koncentracije u krvi, što može dovesti do intoksikacije. Anestetici lako prodiru u pluća, jetru, bubrege, središnji živčani sustav i kroz placentu. Ako uđe u krv značajna količina nastaju tvari toksični učinak: uzbuđenje, zatim paraliza centara produžena moždina. To se najprije očituje tjeskobom, otežanim disanjem, povišenim krvnim tlakom, blijedom kože, povišenom temperaturom, a zatim depresijom disanja i cirkulacije. U slučaju intoksikacije koriste se kisik, umjetna ventilacija, intravenska primjena barbiturata, sibazona, adrenalina i norepinefrina. Alergijske reakcije najčešće izazivaju anestetici s eterskom vezom, osobito novokain. Najopasniji od njih je anafilaktički šok.

Lokalni anestetici se koriste za sljedeće vrste anestezija:

Terminal (kraj, površina, aplikacija) - apliciranjem anestetika na sluznicu. Koriste se anestetici koji se dobro apsorbiraju kroz sluznicu (kokain, dikain, lidokain, anestezin). Koriste se u otorinolaringologiji, oftalmologiji, urologiji, stomatologiji, u liječenju opeklina, rana, čireva itd. Dirigent (regionalni) - blokada živčana vlakna. U tom slučaju, provođenje impulsa u središnji živčani sustav je poremećeno i osjetljivost se gubi u području koje inervira ovaj živac. Koriste se novokain, lidokain, trimekain. Jedna od varijanti ove anestezije je spinalna, koja se provodi ubrizgavanjem anestetika u subduralni prostor. Infiltracija anestezija se provodi slojevitom impregnacijom tkiva otopinom anestetika. U tom slučaju, receptori i vodiči su isključeni. Koriste se novokain, lidokain i trimekain. Ova vrsta anestezije naširoko se koristi u kirurgiji. Intraosealni anestezija se provodi ubrizgavanjem anestetika u spužvastu kost, a iznad mjesta uboda postavlja se podvez. Raspodjela anestetika događa se u tkivima ekstremiteta. Trajanje anestezije određeno je dopuštenim trajanjem primjene stezaljke. Ova vrsta anestezije koristi se u ortopediji i traumatologiji. Odabir vrste anestezije ovisi o prirodi, volumenu i traumatizmu kirurška intervencija. Za svaku vrstu anestezije postoje lijekovi po izboru i tehnika. Izbor anestetika ovisi o sposobnosti prodiranja kroz sluznicu, jačini i trajanju djelovanja te toksičnosti. Za dijagnostičke i niskotraumatske intervencije na površinskim područjima koristi se terminalna anestezija. Za infiltracijsku, provodnu i intraosealnu anesteziju koriste se niskotoksični i relativno sigurni agensi. Za spinalna anestezija Obično se koriste sovkain koji ima jak i dugotrajan učinak i lidokain. Važno je odabrati ispravnu koncentraciju otopine. Slab koncentrirane otopine, uveden u velike količine, široko se šire u tkivima, ali slabo difundiraju kroz membrane, dok se koncentrirane otopine u malim količinama šire lošije, ali bolje difundiraju. Učinak ne ovisi o ukupnoj količini anestetika, već o onom njegovom dijelu koji prodire u anestetik živčane tvorevine. Stoga povećanje količine otopine još ne znači povećanje anestetičkog učinka, često samo dovodi do povećanja toksični učinak.

Kod anestezije dobro prokrvljenih tkiva (lice, usna šupljina, ždrijelo, grkljan itd.) anestetik se brzo apsorbira, što može dovesti do intoksikacije. Da bi se smanjio ovaj učinak i produžio učinak lijeka, dodaju se vazokonstriktori (adrenalin, norepinefrin). U tom slučaju koncentracija adrenalina ne smije biti veća od 1:200 000 (1 ml na 200 ml anestetika), budući da sam adrenalin može izazvati tahikardiju, hipertenziju, glavobolja, anksioznost.

Karakteristike pojedinih anestetika. kokain - alkaloid iz lišća Erythroxylon Coca, koji raste u Južna Amerika. Dobro se apsorbira, anestezija se javlja unutar 3-5 minuta, trajanje učinka je 30-60 minuta. Ima izražen simpatomimetički učinak, inhibirajući obrnuti neuronski unos norepinefrina, dopamina i serotonina u sinapsama. To je popraćeno stimulacijom kardiovaskularnog i središnjeg živčanog sustava te razvojem ovisnosti. Učinak na središnji živčani sustav očituje se euforijom, tjeskobom, agitiranošću, koja može prijeći u psihozu s halucinacijama, zbunjenošću, paranoidnim razmišljanjem, konvulzijama, povraćanjem, srčanim aritmijama. To je zbog dopaminergičkih i serotonergičkih učinaka kokaina. Vaskularni spazmi, povišen krvni tlak, tahikardija, smanjeni apetit posljedica su adrenomimetičkog učinka. Simptomi uzbuđenja tijekom opijanja brzo se zamjenjuju depresijom središnjeg živčanog sustava, disanja i cirkulacije. Djeca su posebno osjetljiva na kokain. Smrt obično nastupa od paralize respiratorni centar. Za pružanje hitna pomoć Intravenozno se primjenjuju tiolentalnatrij, diazepam, aminazin, te se provodi umjetna ventilacija. Kokainizam se javlja kod dugotrajnog uzimanja kokaina i dovodi do intelektualne i moralne degradacije. Apstinencija (bolest apstinencije) očituje se psihičkim i vegetativnim poremećajima. Novokain Anestetski učinak je 2 puta slabiji od kokaina, ali je 4 puta manje toksičan. Koristi se za infiltracijsku (0,25-0,5%), provodnu (1-2%) anesteziju i za različite vrste blokade Traje oko 30 minuta. U slučaju predoziranja uzrokuje povećanje refleksne ekscitabilnosti, mučninu, povraćanje, pad krvnog tlaka, slabost i zatajenje disanja. Često se opaža idiosinkrazija (osip, svrbež, otok potkožno tkivo, vrtoglavica). U slučaju intoksikacije propisuju se natrijev tiopental, diazepam, efedrin, strofantin i umjetno disanje.

dikain Njegova moć je 15 puta veća od novokaina, ali je 10 puta otrovniji i 2 puta otrovniji od kokaina. Koristi za površinska anestezija sluznice, djeca mlađa od 10 godina su kontraindicirana. Lidokain (ksikain) 2-3 puta je jači i dugotrajniji od novokaina. Pogodan za sve vrste anestezije. Dobro se podnosi, ali ako se brzo apsorbira može izazvati kolaps. Trimekain 2,5-3 puta jači od novokaina i manje otrovan. Njegova svojstva su slična lidokainu. Koristi se za infiltraciju i provodna anestezija, ponekad za terminal (2-5%). Lopatice 15-20 puta je jači od novokaina i 6-8 puta dulje djeluje, stoga je pogodan za spinalnu anesteziju. Međutim, on je 15-20 puta toksičniji od novokaina, pa je opasan za infiltracijsku i provodnu anesteziju.

Droga	Relativna snaga	Sustav toksičnost	akcije	Trajanje anestezije
Novokain			Usporiti	Kratak
			Usporiti	Dugoročno
Trimekain
Lidokain
Artikain
Bupivakain				Dugoročno
Ropivakain				Dugoročno

1. Usporedite prokain i trimekain po kemijskoj strukturi, metaboličkim karakteristikama,

trajanje djelovanja, aktivnost, toksičnost, uporaba za razne vrste

lokalna anestezija.

Što uspoređujemo?		Trimekain
Kemijska struktura	Ester aromatične kiseline	Aromatski amin amid
Posebnost metabolizam	Brzo se uništava u krvi butirilkolinesterazama (pseudokolinesterazama ili lažnim esterazama)	Mnogo se sporije razgrađuju mikrosomalnim enzimima u jetri
Vrijeme radnje	0,5 – 1 sat	2 – 3 sata
Aktivnost
Toksičnost
Koristi se za razne vrste lokalne anestezije	1. Infiltracija 0,25-0,5%% 3. Spinalna – 5% 4. Terminal – 10%	1. Infiltracija – 0,125- 2. Konduktivni i epiduralni 3. Spinalna – 5% 4. Terminal – 2-5%%

Iz udžbenika anesteziologije

Lokalni anestetici. Ovi agensi, ovisno o karakteristikama kemijske strukture, podijeljeni su u dvije skupine: esteri aromatskih kiselina s amino alkoholima (novokain, dikain) i amidi, uglavnom ksilidinske serije (lidokain, trimekain, bupivakain itd.). Anestetici druge skupine imaju jače i dugotrajnije djelovanje uz relativno nisku toksičnost i mogućnost dugoročno očuvanje njihova svojstva kada su pohranjeni u otopinama. Ove kvalitete pridonose njihovoj širokoj upotrebi.

Novokain je dietilaminoetil ester hidroklorid para-aminobenzojeve kiseline. Za infiltracijsku anesteziju koristi se 0,25 - 0,5% novokain. Za provodnu anesteziju novokain se rijetko koristi, u 1 - 2% otopinama. Najveće dopuštene bolusne doze novokaina: 500 mg bez adrenalina, 1000 mg s adrenalinom.

Lidokain(ksikain ) U usporedbi s novokainom, ima izraženiji anestetički učinak, kratko latentno razdoblje i dulje djelovanje. Toksičnost u korištenim dozama je niska i biotransformira se sporije od novokaina. Koriste se sljedeće otopine ksikaina: za infiltracijsku anesteziju - 0,25%, provodnu, epiduralnu i spinalnu anesteziju - 1 - 2%, terminalnu - 5 - 10%. Xicaine, kao i drugi lokalni anestetici amidne skupine, ima manje alergena svojstva od novokaina. Lidokain se razgrađuje u jetri i samo 17% ga se izlučuje nepromijenjeno u urinu i žuči. Najveće dopuštene doze lidokaina: 300 mg bez adrenalina, 1000 mg s adrenalinom.

Trimekain(mezokain) je donekle inferioran u anestetičkom učinku od lidokaina. U pogledu osnovnih svojstava, kao i indikacija za uporabu, gotovo mu je sličan. Najveće dopuštene doze: bez adrenalina 300 mg, s adrenalinom -1000 mg.

piromekain također je predstavnik anestetika amidne skupine. Ima snažan anestetički učinak na sluznicu, nije inferioran dikainu i znatno je bolji od kokaina. Njegova je toksičnost niža od one navedenih anestetika. Za terminalnu anesteziju koristi se u obliku 2% otopine, ne više od 20 ml.

Bupivakain(markain) također pripada anesteticima iz skupine amida. U usporedbi s lidokainom i trimekainom ima jače i dugotrajnije djelovanje, ali je toksičniji. Anestetik se koristi u obliku 0,5% otopine za metode provodne, epiduralne i spinalne anestezije. Kao i drugi anestetici iz ove skupine, biotransformira se relativno sporo.

Bupivakain je jedan od anestetika s najduljim (do 12 sati) trajanjem analgetskog učinka. Primjenom različitih koncentracija bupivakaina tijekom medikamentozne blokade pleksusa živčanog debla moguće je postići različite dubine blokade: npr. kod blokade brahijalnog pleksusa 0,25% otopinom bupivakaina postiže se potpuna “kirurška” analgezija uda uz očuvan mišićni tonus. Za anesteziju uz popratnu potpunu relaksaciju mišića koristi se bupivakain u koncentraciji od 0,5%.

Ropivakain(naropin) malo se razlikuje po kemijskoj strukturi od bupivakaina. Ali, za razliku od potonjeg, ima znatno manju toksičnost. Pozitivne osobine lijeka također uključuju brzo zaustavljanje motoričkog bloka uz održavanje senzornog bloka dugo vremena. Koristi se u obliku 0,5% otopine za provodnu, epiduralnu i spinalnu anesteziju.

Mehanizam djelovanja lokalnih anestetika trenutno se objašnjava iz perspektive membranske teorije. Sukladno tome, anestetici u području kontakta sa živčanim vlaknima remete transmembransku propusnost za ione natrija i kalija. Kao rezultat toga, depolarizacija u ovom dijelu membrane postaje nemoguća i, prema tome, ekscitacija koja se širi duž vlakna se gasi. U živčanim vlaknima koja provode ekscitatorne impulse različitih modaliteta, kada živac dođe u kontakt s otopinom anestetika, učinak blokiranja ne nastupa istodobno. Što je mijelinska ovojnica vlakna manje izražena, to se njegova vodljivost brže narušava i obrnuto. Prva koja se blokiraju su tanka nemijelinizirana vlakna, koja posebno uključuju simpatička vlakna. Slijede blokada vlakana koja nose bolnu osjetljivost, zatim, redom, temperaturna i protopatska. Na kraju dolazi do prekida provođenja impulsa u motornim vlaknima. Obnavljanje vodljivosti događa se obrnutim redoslijedom. Vrijeme od trenutka primjene otopine anestetika na živac do početka učinka blokiranja nije isto za različite anestetike. To uglavnom ovisi o njihovoj lipoidotropiji. Koncentracija otopine također je važna: s povećanjem, ovo se razdoblje smanjuje za sve anestetike. Trajanje učinka blokiranja izravno ovisi o afinitetu anestetika prema lipidima, a obrnuto ovisi o prokrvljenosti tkiva u području ubrizgavanja anestetika. Dodavanjem adrenalina u otopinu anestetika produžuje se njegov specifični učinak zbog smanjenja prokrvljenosti tkiva i sporije resorpcije lijeka iz njih.

Sudbina primijenjenih lokalnih anestetika dviju razmatranih skupina u organizmu bitno je različita. Estarski anestetici podliježu hidrolizi uz sudjelovanje kolinesteraze. Mehanizam biotransformacije u ovoj skupini dobro je proučen u odnosu na novokain. Kao rezultat njegove razgradnje nastaju para-aminobenzojeva kiselina i dietilaminoetanol, koji ima određeni lokalni anestetički učinak.

Lokalni anestetici amidne skupine inaktiviraju se relativno sporo. Mehanizam njihove transformacije nije dovoljno proučen. Vjeruje se da se biotransformacija odvija pod utjecajem jetrenih enzima. Samo mala količina ovih anestetika oslobađa se nepromijenjena.

Kod svih metoda lokalne i regionalne anestezije anestetik s mjesta ubrizgavanja stalno ulazi u krvotok. Ovisno o stvorenoj koncentraciji u njemu, ima više ili manje izražen opći učinak na organizam, koji se očituje u inhibiciji rada interoreceptora, sinapsi, neurona i drugih stanica. Kada se koriste prihvatljive doze, resorptivni učinak anestetika ne predstavlja opasnost. Štoviše, mali opći učinak, u kombinaciji s lokalnim, povećava anestetički učinak. U slučajevima kada se ne poštuje propisana doza ili je pacijentova osjetljivost na anestetik povećana, mogu se pojaviti znakovi intoksikacije u različitim stupnjevima.

Ova sredstva se, ovisno o karakteristikama kemijske strukture, dijele u dvije skupine: jedna od njih su esteri aromatskih kiselina s aminoalkoholima (novokain, dikain, kokain); drugi su amidi, uglavnom iz serije ksilidina (ksikain, trimekain, piromekain, markain itd.). Anestetici druge skupine imaju jače i dugotrajnije djelovanje uz relativno nisku toksičnost (tablica 1) i mogućnost dugotrajnog očuvanja svojstava pri čuvanju u otopinama. Ove kvalitete pridonose njihovoj široj upotrebi. Ali novokain se još uvijek koristi za ublažavanje infiltracijske boli.

Novokain je dietilaminoetil ester hidroklorid para-aminobenzojeve kiseline. U otopini brzo smanjuje aktivnost. U tom smislu, potrebno je pripremiti otopinu neposredno prije operacije. U tijelu se novokain podvrgava intenzivnoj hidrolizi pomoću lažne kolinesteraze uz stvaranje para-aminobenzojeve kiseline i dietilaminoetanola. Utvrđeno je da je nakon intravenska primjena dva grama novokaina, njegova koncentracija u krvi se smanjuje za 3 puta, a nakon sat vremena anestetik se više ne može otkriti u krvi. Za infiltracijsku anesteziju koristi se novokain u 0,25-0,5%. Za provodnu anesteziju novokain se rijetko koristi, u 1-2% otopinama.

dikain(tetrokain, pantokain) u otopinama također brzo smanjuje svoju aktivnost. Ima snažan lokalni anestetički učinak. Donedavno se široko koristio za dirigent i spinalna anestezija(0,2-0,5% otopine). Posljednjih godina, zbog pojave manje otrovnih i prilično učinkoviti lijekovi njegova amidna skupina počela se koristiti mnogo rjeđe.

Tablica 1. Usporedne karakteristike lokalnih anestetika

Droga	Aktivnost tijekom anestezije			Toksičnost
	terminalna anestezija (kokain-1)	Infiltracijska anestezija. (novokain-1)	provodna anestezija (novokain-1)
Novokain	0, 1	1	1	1
Kokain	1	3, 5	1, 9	5
dikain	10	10-15	10-15	20
Trimekain	0, 4	3	2, 3-3, 5	1, 3-1, 4
Xicaine (lidokain)	0, 5	2-4	2-3	1,5 – 2

Xikain(lidokain, ksilokain, lignokain) - kristalni prah, visoko topiv u vodi. U otopinama ostaje aktivan dugo vremena. U usporedbi s novokainom, ima izraženiji anestetički učinak. Toksičnost u korištenim dozama je niska i biotransformira se sporije od novokaina. Koriste se sljedeće otopine ksikaina: za infiltracijsku anesteziju - 0,25%, provodnu, epiduralnu i spinalnu anesteziju - 1-2%, terminalnu - 5%. Xicaine, kao i drugi lokalni anestetici amidne skupine, ima manje alergena svojstva od novokaina.

Trimekain(mezokain) je donekle inferioran u anestetičkom učinku od ksikaina. U pogledu osnovnih svojstava, kao i indikacija za uporabu, gotovo mu je sličan.

piromekain također je predstavnik anestetika amidne skupine. Ima snažan anestetički učinak na sluznicu, nije niži od dikaina i značajno premašuje učinak kokaina. Njegova je toksičnost niža od one navedenih anestetika. Za terminalnu anesteziju koristiti u 2% otopini, ne više od 20 ml.

Lokalne, regionalne i kombinirane metode anestezije:

M prirodna anestezija - isključivanje osjetljivosti tijekom izravnog kontakta lijeka sa živčanim vodičima i receptorima bez isključivanja svijesti, refleksa i mišićnog tonusa (za razliku od anestezije). Lokalni anestetici - to su lijekovi koji uzrokuju reverzibilnu inhibiciju vodljivosti i ekscitabilnosti receptora i vodiča kada se primjenjuju na njih.

Klasifikacija prema kemijskoj strukturi : 1) složeno Esencijalni amino alkoholi i aromatske kiseline kokain (derivat benzojeve kiseline), novokain, dikain, anestezin (derivati ​​para-aminobenzojeve kiseline) , 2) supstituirani amidi kiselina .- ksikain (lidokain) i trimekain (derivati ​​ksilidina), sovkain (derivat holinkarboksilne kiseline). Lijekovi s amidnom vezom imaju dulje djelovanje od anestetika s esterskom vezom, koju razaraju esteraze krvi i tkiva.

Da bi pokazali anestetički učinak, anestetici moraju proći sljedeće faze transformacije: 1) korištena anestetička sol je visoko topljiva u vodi, ali slabo topljiva u lipidima, stoga slabo prodire kroz membrane i nema anestetički učinak; 2) u tkivnoj tekućini anestetička sol se pretvara u neioniziranu lipofilnu bazu, koja dobro prodire kroz membrane; 3) anestetička baza dobiva kationski oblik, koji stupa u interakciju s receptorima unutar natrijevih kanala membrana, zbog čega je poremećen prolaz natrijevih (i kalijevih) iona kroz membranske kanale. Time se sprječava pojava akcijskog potencijala i uzrokuje blokada u provođenju i stvaranju impulsa. Važna je i konkurentska interakcija s ionima kalcija, koji reguliraju "otvaranje i zatvaranje" ionskih kanala. Ovo otkriva analogiju u djelovanju lokalnih i općih anestetika: oba blokiraju stvaranje ekscitacije u membranama. Dakle, opojne tvari (eter i dr.) mogu izazvati lokalnu anesteziju, a lokalni anestetici kada se daju intravenozno mogu izazvati opću anesteziju. To je očito povezano s potencirajućim učinkom kombinirane uporabe lokalnih anestetika. narkotici, hipnotici i analgetici.

Lokalni anestetici blokiraju provođenje ekscitacije duž svih vrsta živčanih vlakana: osjetljiva, motorna, vegetativna, ali sa različitim brzinama i to u različitim koncentracijama. Na njih su najosjetljivija tanka nepulpna vlakna, koja nose bolnu, taktilnu i temperaturnu osjetljivost, zatim simpatička vlakna, što je praćeno vazodilatacijom, i na kraju motorna vlakna su blokirana. Obnova provođenja impulsa odvija se obrnutim redoslijedom.

Lokalna anestezija se razvija samo u izravnom kontaktu s anestetikom. Uz resorptivni učinak, središnji živčani sustav je paraliziran prije nego što se eliminira lokalna osjetljivost.

Neutralizacija anestetika provodi biotransformacijom. Tvari s eterskim vezama hidroliziraju esteraze: novokain plazma kolinesterazom, kokain, dikain, anestezin jetrenim esterazama. Biotransformacija anestetika s amidnom vezom događa se u jetri njezinim uništavanjem (na primjer, lidokain). Produkti raspadanja izlučuju se krvotokom jetre. Smanjeni protok krvi kroz jetru produljuje poluvrijeme života i povećava koncentracije u krvi, što može dovesti do intoksikacije. Anestetici lako prodiru u pluća, jetru, bubrege, središnji živčani sustav i kroz placentu. Ako značajna količina tvari uđe u krv, javlja se toksični učinak: uzbuđenje, zatim paraliza centara medule oblongate. To se najprije očituje tjeskobom, otežanim disanjem, povišenim krvnim tlakom, blijedom kože, povišenom temperaturom, a zatim depresijom disanja i cirkulacije. U slučaju intoksikacije koriste se kisik, umjetna ventilacija, intravenska primjena barbiturata, sibazona, adrenalina i norepinefrina. Alergijske reakcije najčešće izazivaju anestetici s eterskom vezom, osobito novokain. Najopasniji od njih je anafilaktički šok.

Lokalni anestetici koriste se za sljedeće vrste anestezije:

Terminal (kraj, površina, aplikacija) - apliciranjem anestetika na sluznicu. Koriste se anestetici koji se dobro apsorbiraju kroz sluznicu (kokain, dikain, lidokain, anestezin). Koriste se u otorinolaringologiji, oftalmologiji, urologiji, stomatologiji, u liječenju opeklina, rana, čireva itd. Dirigent (regionalni) - blokada živčanih vlakana. U tom slučaju, provođenje impulsa u središnji živčani sustav je poremećeno i osjetljivost se gubi u području koje inervira ovaj živac. Koriste se novokain, lidokain, trimekain. Jedna od varijanti ove anestezije je spinalna, koja se provodi ubrizgavanjem anestetika u subduralni prostor. Infiltracija anestezija se provodi slojevitom impregnacijom tkiva otopinom anestetika. U tom slučaju, receptori i vodiči su isključeni. Koriste se novokain, lidokain i trimekain. Ova vrsta anestezije naširoko se koristi u kirurgiji. Intraosealni anestezija se provodi ubrizgavanjem anestetika u spužvastu kost, a iznad mjesta uboda postavlja se podvez. Raspodjela anestetika događa se u tkivima ekstremiteta. Trajanje anestezije određeno je dopuštenim trajanjem primjene stezaljke. Ova vrsta anestezije koristi se u ortopediji i traumatologiji. Odabir vrste anestezije ovisi o prirodi, volumenu i traumatičnoj prirodi kirurške intervencije. Za svaku vrstu anestezije postoje lijekovi po izboru i tehnika. Izbor anestetika ovisi o sposobnosti prodiranja kroz sluznicu, jačini i trajanju djelovanja te toksičnosti. Za dijagnostičke i niskotraumatske intervencije na površinskim područjima koristi se terminalna anestezija. Za infiltracijsku, provodnu i intraosealnu anesteziju, niskotoksična i relativno sigurno sredstvo. Za spinalnu anesteziju obično se koriste sovkain koji ima jak i dugotrajan učinak i lidokain. Važno je odabrati ispravnu koncentraciju otopine. Slabo koncentrirane otopine, primijenjene u velikim količinama, široko se raspoređuju u tkivima, ali slabo difundiraju kroz membrane, dok se koncentrirane otopine u malim količinama slabije šire, ali bolje difundiraju. Učinak ne ovisi o ukupnoj količini anestetika, već o onom njegovom dijelu koji prodire u živčane tvorevine. Stoga povećanje količine otopine još ne znači povećanje anestetičkog učinka, često dovodi samo do povećanja toksičnog učinka.

Kod anestezije dobro prokrvljenih tkiva (lice, usna šupljina, ždrijelo, grkljan itd.) anestetik se brzo apsorbira, što može dovesti do intoksikacije. Da bi se smanjio ovaj učinak i produžio učinak lijeka, dodaju se vazokonstriktori (adrenalin, norepinefrin). U tom slučaju koncentracija adrenalina ne smije biti veća od 1:200 000 (1 ml na 200 ml anestetika), budući da sam adrenalin može izazvati tahikardiju, hipertenziju, glavobolju i anksioznost.

Karakteristike pojedinih anestetika. kokain - alkaloid iz lišća Erythroxylon Coca, porijeklom iz Južne Amerike. Dobro se apsorbira, anestezija se javlja unutar 3-5 minuta, trajanje učinka je 30-60 minuta. Ima izražen simpatomimetički učinak, inhibirajući obrnuti neuronski unos norepinefrina, dopamina i serotonina u sinapsama. To je popraćeno stimulacijom kardiovaskularnog i središnjeg živčanog sustava te razvojem ovisnosti. Učinak na središnji živčani sustav očituje se euforijom, tjeskobom, agitiranošću, koja može prijeći u psihozu s halucinacijama, zbunjenošću, paranoidnim razmišljanjem, konvulzijama, povraćanjem, srčanim aritmijama. To je zbog dopaminergičkih i serotonergičkih učinaka kokaina. Vaskularni spazmi, povišen krvni tlak, tahikardija, smanjeni apetit posljedica su adrenomimetičkog učinka. Simptomi uzbuđenja tijekom opijanja brzo se zamjenjuju depresijom središnjeg živčanog sustava, disanja i cirkulacije. Djeca su posebno osjetljiva na kokain. Smrt obično nastupa od paralize respiratornog centra. Za pružanje hitne pomoći intravenski se primjenjuju natrijev tiolental, diazepam, aminazin i provodi se umjetna ventilacija. Kokainizam se javlja kada dugotrajnu upotrebu kokaina i dovodi do intelektualne i moralne degradacije. Apstinencija (bolest apstinencije) očituje se psihičkim i autonomni poremećaji. Novokain Anestetski učinak je 2 puta slabiji od kokaina, ali je 4 puta manje toksičan. Koristi se za infiltracijsku (0,25-0,5%), provodnu (1-2%) anesteziju i za razne vrste blokada. Traje oko 30 minuta. U slučaju predoziranja uzrokuje povećanje refleksne ekscitabilnosti, mučninu, povraćanje, pad krvnog tlaka, slabost i zatajenje disanja. Često se opaža idiosinkrazija (osip, svrbež, oticanje potkožnog tkiva, vrtoglavica). U slučaju intoksikacije propisuju se natrijev tiopental, diazepam, efedrin, strofantin i umjetno disanje.

dikain Njegova moć je 15 puta veća od novokaina, ali je 10 puta otrovniji i 2 puta otrovniji od kokaina. Koristi se za površnu anesteziju sluznice; kontraindiciran za djecu mlađu od 10 godina. Lidokain (ksikain) 2-3 puta je jači i dugotrajniji od novokaina. Pogodan za sve vrste anestezije. Dobro se podnosi, ali ako se brzo apsorbira može izazvati kolaps. Trimekain 2,5-3 puta jači od novokaina i manje otrovan. Njegova svojstva su slična lidokainu. Koristi se za infiltracijsku i provodnu anesteziju, ponekad za terminalnu anesteziju (2-5%). Lopatice 15-20 puta je jači od novokaina i 6-8 puta dulje djeluje, stoga je pogodan za spinalnu anesteziju. Međutim, on je 15-20 puta toksičniji od novokaina, pa je opasan za infiltracijsku i provodnu anesteziju.

M-, N-kolinomimetici: podjela, mehanizmi djelovanja, glavni učinci, primjena, nuspojave. Klinika akutno trovanje muskarin i M-, N-kolinomimetici nisu izravno djelovanje. Mjere pomoći. Antiholinesterazni lijekovi.

M - kolinergički receptori stimuliran otrovom muhare muskarinom i blokiran atropinom. Lokalizirani su u živčani sustav I unutarnji organi primaju parasimpatičku inervaciju (izazivaju srčanu depresiju, kontrakciju glatke muskulature, povećavaju sekretornu funkciju egzokrinih žlijezda) (tablica 15 u predavanju 9). M-kolinergički receptori povezani su s G-bjelančevine i imaju 7 segmenata koji poput serpentina prelaze staničnu membranu.

Molekularno kloniranje omogućilo je identificiranje pet tipova M-kolinergičkih receptora:

1. M1-kolinergički receptori CNS (limbički sustav, bazalni gangliji, retikularna formacija) i autonomni gangliji;

2. M 2 -kolinergički receptori srce (smanjiti broj otkucaja srca, atrioventrikularnu provodljivost i potrebu miokarda za kisikom, oslabiti kontrakcije atrija);

3. M3-kolinergički receptori:

· glatke muskulature (izazivaju suženje zjenica, grč akomodacije, bronhospazam, spazam bilijarnog trakta, uretera, kontrakciju Mjehur, maternica, pojačavaju pokretljivost crijeva, opuštaju sfinktere);

· žlijezde (izazivaju suzenje, znojenje, obilno izlučivanje tekućine, sline siromašne bjelančevinama, bronhoreju, izlučivanje kiselog želučanog soka).

· Ekstrasinaptički M 3 - kolinergički receptori nalaze se u vaskularnom endotelu i reguliraju stvaranje vazodilatacijskog faktora – dušikovog oksida (NO).

· 4. M 4 - i M 5 - kolinergički receptori imaju manji funkcionalni značaj.

· M 1 -, M 3 - i M 5 - kolinergički receptori, aktivirajući se putem G q /11-protein fosfolipaza C stanična membrana, povećavaju sintezu sekundarnih glasnika - diacilglicerola i inozitol trifosfata. Diacilglicerol aktivira protein kinazu C, inozitol trifosfat oslobađa ione kalcija iz endoplazmatskog retikuluma,

· M 2 - i M 4 -kolinergički receptori uz sudjelovanje G i - I G 0-proteini inhibiraju adenilat ciklazu (inhibiraju cAMP sintezu), blokiraju kalcijevih kanala, a također povećavaju vodljivost kalijevih kanala u sinusnom čvoru.

· Dodatni efekti M-kolinergički receptori - mobilizacija arahidonske kiseline i aktivacija gvanilat ciklaze.

· H-kolinergički receptori stimuliran duhanskim alkaloidom nikotinom u malim dozama, blokiran nikotinom u velike doze.

· Biokemijska identifikacija i izolacija H-kolinergičkih receptora postala je moguća zahvaljujući otkriću njihovog selektivnog visokomolekularnog liganda α-bungarotoksina - otrova tajvanskog poskoka Bungarus multicintus i kobre Naja naja. H-kolinergički receptori nalaze se u ionskim kanalima, unutar milisekundi povećavaju propusnost kanala za Na +, K + i Ca 2+ (5 - 10 7 iona natrija prolazi kroz jedan kanal membrane skeletnog mišića u 1 s).

1. Holinomimetici: a) m-n-kolinomimetici izravnog djelovanja (acetilkolin, karbakolin); b) m-n-kolinomimetici posredno djelovanje ili antikolinesteraze (fizostigmin, proserin, galantamin, fosfakol); b) m-koliomimetici (pilokarpin, aceklidin); c) n-kolinomimetici (lobelin, cititon).

2. Antikolinergički lijekovi: a) m-kolinergički blokatori (atropin, platifilin, skolamin, hiosciamin, homatropin, metacin); b) n-antiholinergički-ganglijski blokatori (benzoheksonij, pentamin, pahikarpin, arfonad, higronij, pirilen); relaksanti mišića (tubokurarin, ditilin, anatruksonij).

Kolinomimetički lijekovi. M-n-kolinomimetici izravnog djelovanja. ACh se brzo razara kolinesterazom, stoga djeluje kratko (5-15 minuta kod supkutane primjene), karbaholin se razara sporo i djeluje do 4 sata.Ove tvari proizvode sve učinke povezane s ekscitacijom kolinergičkih živaca, tj. muskarinske i nikotinske.

Ekscitacija m-HR dovodi do povećanja tonusa glatke muskulature, povećanja lučenja probavnih, bronhijalnih, suznih i žlijezda slinovnica. Pojavljuje se sljedeće učinke. Suženje zjenice (mioza) nastaje kao posljedica kontrakcije kružnog mišića šarenice; odbiti intraokularni tlak, jer kada se mišić šarenice steže, kanal kacige i fontanski prostori se šire, kroz koje se povećava odljev tekućine iz prednje komore oka; grč smještaja kao rezultat kontrakcije cilijarnog mišića i opuštanja ligamenta cimeta, regulirajući zakrivljenost leće, koja postaje konveksnija i postavlja se na bližu točku vida. Povećava se lučenje suznih žlijezda. Na dijelu bronha postoji povećanje tonusa glatki mišić i razvoj bronhospazma, pojačanog lučenja bronhijalnih žlijezda. Pojačava se tonus i peristaltika probavnog trakta, pojačava se lučenje probavnih žlijezda, pojačava se tonus žučnog mjehura i žučnih putova, pojačava se lučenje gušterače. Povećava se tonus mokraćnog mjehura, uretera, uretre, povećava se sekrecija znojnica. m-ChR stimulacija kardio-vaskularnog sustava praćeno smanjenjem brzine otkucaja srca, usporenom provodljivošću, automatizmom i kontraktilnošću miokarda, vazodilatacijom skeletni mišići i zdjeličnih organa, smanjen krvni tlak. Ekscitacija n-ChR očituje se pojačanim i produbljenim disanjem kao rezultat podražaja receptora karotidnog sinusa (karotidnih glomerula), odakle se refleks prenosi u respiratorni centar. Povećava se oslobađanje adrenalina iz srži nadbubrežne žlijezde u krv, ali su njegovi kardiotonični i vazokonstrikcijski učinci potisnuti depresijom srca i hipotenzijom kao rezultat stimulacije m-ChR. Učinci povezani s povećanim prijenosom impulsa kroz simpatičke ganglije (vazokonstrikcija, povećana srčana funkcija) također su prikriveni učincima uzrokovanim ekscitacijom m-ChR. Ako prethodno primijenite atropin, koji blokira m-ChR, tada se jasno očituje učinak m-koliomimetika na n-ChR. ACH i karbakolin povećavaju tonus skeletnih mišića i mogu izazvati fibrilaciju. Ovaj učinak je povezan s povećanim prijenosom impulsa sa završetaka motorički živci na mišićima kao rezultat stimulacije n-AChR. U velikim dozama blokiraju n-AChR, što je popraćeno inhibicijom ganglija i neuromuskularno provođenje te smanjeno lučenje adrenalina iz nadbubrežnih žlijezda. Ove tvari ne prodiru kroz BBB, jer imaju ionizirane molekule, dakle uobičajene doze ne utječu na središnji živčani sustav. Karbakolin se može koristiti za smanjenje intraokularnog tlaka kod glaukoma i atonije mokraćnog mjehura.

· Mn-kolinomimetici neizravnog djelovanja (antikolinesteoaza). To su tvari koje stimuliraju m- i n-ChRs zbog nakupljanja ACh u sinapsama. MD je uzrokovan inhibicijom kolinesteraze, što dovodi do usporavanja hidrolize ACh i povećanja njegove koncentracije u sinapsama. Akumulacija ACh pod njihovim utjecajem reproducira sve učinke ACh (s izuzetkom stimulacije disanja). Gornji učinci povezani sa stimulacijom m- i n-AChR karakteristični su za sve inhibitore kolinesteraze. Njihov učinak na središnji živčani sustav ovisi o prodiranju kroz BBB. Tvari koje sadrže tercijarni dušik(fizostigmin, galantamin, fosfakol) dobro prodiru u mozak i pojačavaju kolinergičke učinke, dok tvari s kvaternim dušikom (prozerin) slabo prodiru i djeluju pretežno na periferne sinapse.

Po prirodi učinka na kolinesterazu dijele se na tvari reverzibilno i ireverzibilno djelovanje. Prvi uključuju fizostigmin, galantamin i proserin. Oni uzrokuju reverzibilnu inaktivaciju kolinesteraze, budući da tvore slabu vezu s njom. Drugu skupinu čine organofosforni spojevi (FOS), koji se koriste ne samo u obliku lijekova (fosfakol), već i za ubijanje insekata (klorofos, diklorvos, karbofos itd.), a također i kao nervni agensi (sarin itd.). stvaraju jaku kovalentnu vezu s kolinesterazom, koja se vodom vrlo sporo hidrolizira (oko 20 dana). Zbog toga inhibicija kolinesteraze postaje nepovratna.

Antiholinesterazni lijekovi primijeniti na sljedeće bolesti: 1) zaostali učinci nakon poliomijelitisa, ozljeda lubanje, cerebralnih krvarenja (galantamin); 2) miastenija gravis - bolest karakterizirana progresivnim slabost mišića(prozerin, galantamin); 3) glaukom (fosfakol, fizostigmin); 4) atonija crijeva, mokraćnog mjehura (prozerin); 5) predoziranje mišićnih relaksansa (prozerin). Ove tvari su kontraindicirane u Bronhijalna astma i bolesti srca s poremećajima provođenja. Trovanje najčešće nastaju kada FOS, koji imaju ireverzibilan učinak, uđu u tijelo. U početku se razvija mioza, poremećena akomodacija oka, slinjenje i otežano disanje, povišen krvni tlak i nagon za mokrenjem. Povećava se tonus mišića, pojačava se bronhospazam, otežava se disanje, razvija se bradikardija, snižava krvni tlak, povraćanje, proljev, fibrilarni trzaji mišića, javljaju se napadaji klonički napadaji. Smrt se obično povezuje s oštro kršenje disanje. Prva pomoć sastoji se od primjene atropina, reaktivatora kolinesteaze (diperoksim i dr.), barbiturata (za ublažavanje napadaja), lijekova za hipertenziju (mesaton, efedrin), umjetna ventilacija pluća (po mogućnosti kisik). M-kolinomimetici. Muskarin se ne koristi zbog visoke toksičnosti. Koristi se u znanstveno istraživanje. Koristi se kao droga pilokarpin i aceklidin. MD ovih lijekova povezana je s izravnom stimulacijom m-ChR, koja je popraćena farmakološki učinci uzrokovan njihovim uzbuđenjem. Manifestiraju se suženjem zjenice, sniženjem očnog tlaka, grčem akomodacije, povišenim tonusom glatke muskulature bronha, probavnog trakta, bilijarnog i mokraćnog sustava, pojačanim lučenjem bronhijalnih, probavnih žlijezda, znojnih žlijezda, smanjenim automatizmom, razdražljivošću. , vodljivost i kontraktilnost miokarda, širenje krvnih žila skeletnih mišića, genitalije, smanjen krvni tlak. Od ovih učinaka, smanjenje intraokularnog tlaka i povećanje intestinalnog tonusa su od praktične važnosti. Ostali učinci najčešće uzrokuju nepoželjne posljedice: grč akomodacije remeti prilagodbu vida, depresija srca može uzrokovati poremećaje cirkulacije i čak iznenadno zaustavljanje srca (sinkopa). Stoga se ne preporučuje intravenska primjena ovih lijekova. Smanjenje krvnog tlaka također je nepoželjno. bronhospazam, hiperkineza.

Djelovanje m-kolinomimetika na oko je veliki značaj u liječenju glaukoma, koji često uzrokuje egzacerbacije (krize), koje su zajednički uzrok sljepoće i stoga zahtijevaju hitno liječenje. Ukapavanjem kolinomimetika u oko dolazi do sniženja očnog tlaka. Također se koriste za intestinalnu atoniju. Koristi se za glaukom pilokarpin, s atonijom - aceklidin, koji daje manje nuspojave. M-kolinomimetici su kontraindicirani kod bronhijalne astme, poremećaja provođenja u srcu, ozbiljne bolesti srca, s epilepsijom, hiperkinezom, trudnoćom (zbog opasnosti od pobačaja). U slučaju trovanja m-kolinomimetici(najčešće kod muhare) prva pomoć sastoji se u ispiranju želuca i davanju atropina koji je zbog blokade m-ChR antagonist ovih tvari.

· N-kolinominetika. Nikotin nema ljekovitu vrijednost. Kada se puši zajedno s produktima izgaranja duhana, doprinosi razvoju mnogih bolesti. Nikotin ima visoku toksičnost. Drugi se udišu zajedno s dimom tijekom pušenja. otrovni proizvodi: smole, fenol, ugljikov monoksid, cijanovodična kiselina, radioaktivni polonij itd. Privlačnost za pušenjem uzrokovana je farmakološkim učincima nikotina povezanim sa stimulacijom n-AChR središnjeg živčanog sustava (korteksa, oblongata i leđna moždina), što je popraćeno subjektivnim osjećajem povećane učinkovitosti. Važno je i otpuštanje adrenalina iz nadbubrežnih žlijezda, što pojačava cirkulaciju krvi. Navika igra glavnu ulogu u razvoju želje i psihološki utjecaj okoliš. Pušenje potiče razvoj kardiovaskularne bolesti(hipertenzija, angina pectoris, ateroskleroza, itd.), bronhopulmonalne bolesti(bronhitis, emfizem, rak pluća), gastrointestinalne bolesti ( peptički ulkus, gastritis). Riješiti se ovoga loša navika ovisi prvenstveno o samom pušaču. U tome mogu pomoći neki lijekovi (npr. Tabex) koji sadrže citizin ili lobelin.

· Lobelin I cititon selektivno stimuliraju n-AChR. Praktični značaj ima ekscitaciju n-AChR karotidnih glomerula, što je popraćeno refleksnom ekscitacijom respiratornog centra. Stoga se koriste kao stimulansi disanja. Učinak je kratkotrajan (2-3 minute) i javlja se samo intravenskom primjenom. Istodobno se pojačava rad srca i povećava krvni tlak kao posljedica otpuštanja adrenalina iz nadbubrežnih žlijezda i ubrzavanja impulsa kroz simpatičke ganglije. Ovi su lijekovi indicirani za respiratornu depresiju uzrokovanu trovanjem ugljičnim monoksidom, utapanjem, neonatalnom asfiksijom, ozljedom mozga te za prevenciju atelektaze i upale pluća. Međutim medicinski značaj oni su ograničeni. Češće se koriste analeptici izravnog i mješovitog djelovanja.

Klasifikacija lokalnih anestetika

Po trajanju djelovanja

1. Kratkog djelovanja

o novokain,

o Articaine

2. Srednje trajanje akcije

o lidokain,

o mepivakain,

o Trimekain,

o Prilokain

3. Dugotrajno djelovanje

o bupivakain,

o Etidokain

Po kemijska struktura

1. Bitno

o novokain,

o Anestezin

2. amid

o lidokain,

o Trimekain,

o piromekain,

o prilokain,

o Artikain,

o mepivakain,

o Bupivakakin,

o Etidokain

Usporedne karakteristike lokalnih anestetika za injekcijsku anesteziju (vidi također Tablicu 1)

Novokain (prokain)– donedavno najčešće korišteni lokalni anestetik u Rusiji, ali sada se postupno istiskuje s tržišta i ustupa mjesto sve više suvremeni lijekovi. To je zbog sljedeće nedostatke novokain:

Prvo, među modernim lokalnim anesteticima, novokain je najmanje učinkovit. Prema Petrikasu A. Zh. (1997), stopa uspješnosti lokalne anestezije s novokainom je oko 50% za zube s intaktnom pulpom, a kada je upaljena, učinak se smanjuje za dodatnih 20%.

Drugo, novokain karakteriziraju najveća vazodilatacijska svojstva među lokalnim anesteticima. To pak zahtijeva visoke koncentracije vazokonstriktora. Standardna koncentracija adrenalina kada se koristi zajedno s novokainom (1:50000), prema moderne ideje, vrlo je visoka i ispunjena je razvojem komplikacija.

Treće, novokain je najalergeniji (prema našim podacima, dobivenim putem upitnika pomoću upitnika za prikupljanje opće somatske anamneze, 9,1% pacijenata je alergično na novokain).

Jedina prednost novokaina u odnosu na druge lokalne anestetike je njegova niska toksičnost, stoga se ovaj lijek i dalje koristi u stomatološkoj kirurgiji i maksilofacijalne kirurgije kada je potrebno anestezirati veliki volumen tkiva u području kirurške intervencije, koji, osim toga, imaju puno veći prag bolna osjetljivost u odnosu na zubnu pulpu.

U terapijskoj stomatologiji, novokain se trenutno koristi sve manje i manje.

Lidokain (ksilokain, lignokain)- mnogo učinkovitiji i pouzdaniji lijek od novokaina. Uspješnost ublažavanja boli je 90-95% kod infiltracijske anestezije i 70-90% kod provodne anestezije. Lijek je manje alergičan (prema našim podacima - 1,2%), ali je inferioran u ovom pokazatelju od najsuvremenijih lokalnih anestetika. Osim toga, nedostatak svojstven lidokainu je značajan vazodilatacijski učinak ovog lijeka, stoga se lidokain koristi s visokim koncentracijama epinefrina (1:50 000) i norepinefrina (1:25 000). Takve koncentracije kateholamina izrazito su nepoželjne kod bolesnika s kardiovaskularnim bolestima, tireotoksikozom, šećernom bolešću, glaukomom, pri istodobnoj terapiji tricikličkim antidepresivima, MAO inhibitorima, aminazinom (i drugim lijekovima s α-adrenergičkim blokirajućim djelovanjem) te tijekom trudnoće. Kada se koristi lidokain bez vazokonstriktora, trajanje anestezije ne prelazi 10-15 minuta.

trimekain (mezokain)- lijek po svojim svojstvima sličan lidokainu, usporediv s lidokainom u pogledu učinkovitosti i trajanja lokalnog anestetičkog učinka, kao i težine vazodilatacijskog učinka. Nedostatak lijeka je što se često javlja lokalne reakcije(bol tijekom i nakon injekcije, oteklina, infiltracija, gnojno-nekrotične pojave u području injekcije, otežano otvaranje usta). Kao rezultat toga, lijek se trenutno praktički ne koristi.

Prilokain– ovaj lijek je otprilike 30-50% manje toksičan u usporedbi s lidokainom, nisko alergičan, ali i nešto manje aktivan. Moguće je koristiti njegovu 4% otopinu bez vazokonstriktora. 3% otopina prilokaina koristi se u kombinaciji s vazokonstriktorom felipresinom (oktapresinom) u razrjeđenju 1:1850000, pa se lijek može koristiti ako postoje kontraindikacije za primjenu vazokonstriktora-kateholamina. Međutim, treba napomenuti da u trenutno lokalni anestetici koji se temelje na prilokainu rusko tržište praktički nije zastupljen. Nedostatak lijeka je opasnost od stvaranja methemoglobina pri primjeni lijeka u dozi većoj od 400 mg. U tom smislu, lijek je kontraindiciran tijekom trudnoće, kongenitalne ili idiopatske methemoglobinemije.

mepivakain- usporediv u učinkovitosti s lidokainom, nisko alergičan. Posebna značajka lijeka je njegov minimalni vazodilatacijski učinak (Anisimova E.N. et al., 1999, Stolyarenko P.Yu., Kravchenko V.V., 2000), a prema B. Bornkessel (2000) lijek ima čak i vazokonstriktorni učinak. Stoga je moguće koristiti njegovu 3% otopinu bez vazokonstriktora, što ga čini lijekom izbora za teški oblici kardiovaskularne bolesti, tireotoksikoza, šećerna bolest, glaukoma, odnosno u slučajevima kada postoje kontraindikacije za primjenu vazokonstriktora. Trajanje anestezije doseže 20-40 minuta, što je dovoljno za male količine intervencija.

Artikain- jedan od najučinkovitijih suvremenih lokalnih anestetika, ima blagi vazodilatacijski učinak, stoga se koristi s adrenalinom u razrjeđenjima 1:100 000 i 1:200 000. Njegova važna kvaliteta je kratko (oko 20 minuta) vrijeme poluraspada (Oertel R. i sur., 1997.) i visok postotak vezanja na proteine ​​plazme (do 90-95%), odnosno ovaj lijek je najmanje vjerojatno imati toksični učinak kod slučajnog intravaskularnog ubrizgavanja. Osim toga, artikain karakterizira maksimalna sposobnost difuzije u mekih tkiva i kosti i, prema tome, brzi napad anestezija nakon injekcije. Zahvaljujući ovim značajkama, articaine je dobio najveća distribucija na tržištu kapsularnih pripravaka za stomatologiju i trenutno je anestetik izbora za većinu terapijskih, kirurških i ortopedskih zahvata.

Bupivakain (Marcaine) i Etidokain (Duranest)- učinkoviti lokalni anestetici dugog djelovanja (do 4 sata). Nedostatak ovih lijekova je njihova visoka toksičnost i dugotrajna parestezija mekih tkiva nakon stomatološki zahvati stvarajući nelagodu za pacijenta. 0,5% otopine s adrenalinom u razrjeđenju 1:200 000 i bez vazokonstriktora u većoj koncentraciji (1,5%) koriste se za dugotrajne intervencije (uglavnom u stomatološkoj kirurgiji), kao i kada je potrebna dugotrajna postoperativna analgezija.

Kontraindikacije i ograničenja za primjenu lokalnih anestetika

Sve kontraindikacije i ograničenja za uporabu lokalnih anestetika svode se na tri glavna stava (Specialites Septodont, 1995; Petrikas A.Zh.., 1997):

1) alergijske reakcije na lokalni anestetik

Alergijska reakcija u anamnezi je apsolutna kontraindikacija za primjenu lokalnog anestetika. Na primjer, prema našim podacima dobivenim pomoću upitnika, intoleranciju na novokain primijetilo je 9,1% pacijenata. Treba, međutim, napomenuti da intolerancija na lokalni anestetik, na koju ukazuju mnogi pacijenti, često nije prava alergijska reakcija, već je stresne prirode ili je povezana s intravaskularnom primjenom vazokonstriktora. Ova činjenica je naznačena raznih autora(Baluga J.C. i sur., 2002.). Ove uvjete treba jasno razlikovati. Najčešće se opažaju alergijske reakcije na novokain i druge lokalne anestetike eterske skupine, u slučaju takvih alergija dopušteno je koristiti anestetike amidne skupine. Međutim, treba napomenuti da je, u načelu, moguće alergijska reakcija na bilo koji lokalni anestetik moguća je križna reakcija na nekoliko lokalnih anestetika, npr. na anestetike amidne skupine (Bircher A. J. et al, 1996; Suhonen R., Kanerva L., 1997), kao i polivalentna alergija na različite lokalne anestetike. i druge tvari.

2) insuficijencija metaboličkih i ekskretornih sustava

Lokalni anestetici mogu imati toksični učinak ako se predoziraju, kao i ako su im metabolički i ekskretorni sustavi nedostatni. Osnovni lokalni anestetici se inaktiviraju izravno u krvotok putem enzima pseudokolinesteraze. Metabolizam amidnih lokalnih anestetika odvija se u jetri. U malim količinama (ne više od 10%), i amidni i eterski lokalni anestetici izlučuju se nepromijenjeni putem bubrega. Dakle, relativne kontraindikacije za uporabu amidnih lokalnih anestetika su bolesti jetre, eter jedan - nedostatak plazmatske pseudokolinesteraze, a također (za sve lokalne anestetike) - bolest bubrega. U tim slučajevima treba koristiti lokalni anestetik u malim dozama, promatrajući sve potrebne mjere mjere predostrožnosti.

3) dobna ograničenja

Treba imati na umu da su za djecu minimalne toksične doze svih lokalnih anestetika znatno manje nego za odrasle. Kako bi se postigla zajamčena potpuna anestezija i smanjila vjerojatnost toksičnih učinaka, najučinkovitiji i najsigurniji suvremeni lokalni anestetici temeljeni na articaina, mepivakain ili lidokain, ograničavanje doze korištenog lijeka.

Lidokain – maksimalna doza 1,33 mg lijeka na 1 kg težine djeteta.

(Kao primjer: dijete težine 20 kg, što odgovara dobi od pet godina.

1,33 mg* 20 = 26,6 mg, što odgovara 1,3 ml. 2% otopina lidokaina)

Mepivakain - maksimalna doza od 1,33 mg lijeka po 1 kg. djetetova težina

Articaine - maksimalna doza od 7 mg lijeka po 1 kg. djetetova težina

Primjena artikaina je kontraindicirana kod djece mlađe od 4 godine.

Vazokonstriktori

Adrenalin- najsnažniji je kateholaminski vazokonstriktor. Može uzrokovati neželjeni efekti zbog djelovanja na adrenergičke receptore srca (tacikardija), krvnih žila (vazokonstrikcija), jetre (povišena razina šećera u krvi), miometrija (uzrokuje kontrakcije mišića maternice) i drugih organa i tkiva. Posebno je opasan zbog djelovanja na beta-adrenergičke receptore srca, može uzrokovati dekompenzaciju srčane aktivnosti kada popratne bolesti kardio-vaskularnog sustava. Također može biti vrlo opasno moguće povećanje intraokularni tlak pod utjecajem egzogenog adrenalina u glaukomu uskog kuta.

Na temelju toga može se razlikovati relativne kontraindikacije na korištenje adrenalina kao vazokonstriktor u lokalnoj anesteziji:

• kardiovaskularne bolesti (hipertenzija (HTN), koronarna bolest srca (CHD), zatajenje srca)
• trudnoća
• istodobna terapija glukokortikosteroidima, tricikličkim antidepresivima, MAO inhibitorima, aminazinom (i drugim lijekovima s α-adrenergičkim blokirajućim djelovanjem)

U isto vrijeme, relativno sigurno razrjeđenje adrenalina je 1:200.000. Prema Anisimova E.N. i suradnici (1997.) već pri koncentraciji adrenalina 1:100 000, nakon lokalne anestezije, mogu se uočiti značajne promjene u sistemskoj hemodinamici (porast krvnog tlaka za 10-30 mm Hg). Neki strani autori daju podatke o odsutnosti zabilježenih promjena u sustavnoj hemodinamici čak i uz razrjeđenje adrenalina od 1:100 000 (Sack U., Kleemann P.P., 1992.). No, prema većini domaćih autora, razrjeđenje adrenalina od 1:200 000 je maksimum dopuštene njegove primjene u navedenih skupina bolesnika (rizičnih bolesnika).

Tako niska koncentracija može se postići samo u karpuliziranim (gotovim) pripravcima, Dodavanje adrenalina ex tempore ne daje točnu dozu i stoga je izuzetno opasno! Za liječenje pacijenata s rizikom koji su kontraindicirani visoke koncentracije adrenalina, preporuča se koristiti samo karpulirane lijekove.

Apsolutne kontraindikacije na korištenje adrenalina:

• dijabetes
• glaukom (forma uskog kuta)
• tireotoksikoza
• dekompenzirani oblici kardiovaskularnih bolesti (HD) Stadij III, paroksizmalna tahikardija, tahiaritmije).

norepinefrin- sličan adrenalinu, ali je djelovanje slabije pa se koristi u većim koncentracijama. Prevladavajući učinak na a-adrenergičke receptore (vazokonstrikcija), stoga, pri korištenju norepinefrina, rizik od razvoja hipertenzivna kriza s pratećim hipertenzija.

Upotreba norepinefrina umjesto adrenalina moguća je za tireotoksikozu i dijabetes melitus. Međutim, brojni autori navode da norepinefrin daje mnogo više nuspojava zbog jake periferne vazokonstrikcije (Stolyarenko P.Yu., Kravchenko V.V., 2000.) i treba se suzdržati od njegove uporabe.

Primjena norepinefrina u glaukomu (oblik uskog kuta) je kontraindicirana.

Mezaton– katekolamin sa svojstvima sličnim adrenalinu i norepinefrinu, ali djeluje samo na β-adrenergičke receptore (vazokonstrikcija). Vazokonstriktorski učinak 5-10 puta slabiji od adrenalina. Kontraindiciran kod hipertenzije i hipertireoze. Koristi se u razrjeđenju 1:2500 (0,3-0,5 ml 1% otopine na 10 ml otopine anestetika).

felipresin(Oktapresin) nije kateholamin, ne djeluje na adrenergičke receptore, pa stoga nema sve navedene nedostatke. To je analog hormona stražnjeg režnja hipofize - vazopresina. Izaziva samo venulokonstrikciju, pa hemostatski učinak nije izražen, zbog čega se rijetko koristi. Kontraindiciran u trudnoći, jer može izazvati kontrakcije miometrija, također ima antidiuretski učinak, pa pacijentice s koronarna bolest bolesti srca i zatajenja srca, ne smije se primijeniti više od jedne karpule lijeka koji sadrži felipresin.

Imajte na umu da je uporaba svih gore navedenih vazokonstriktora kontraindicirana kod djece mlađe od 5 godina (Kononenko Yu. G. i sur., 2002.)