Danas "očni" simptomi kao znakovi oštećenja mozga uključuju (A.V. Gorbunov, A.A. Bogomolova, K.V. Khavronina, 2014.):

■ krvarenja u mrežnici;
■ pojava krvi u prednjoj komori oka u staklastom tijelu (Tersonov sindrom);
■ prolazno mononuklearno sljepilo;
■ pareza pogleda uzrokovana oštećenjem kortikalnog "centra za pogled" (Prevostov simptom);
■ diplopija i strobizam;
■ paraliza pogleda u stranu uz očuvanu svijest;
■ strabizam, kod kojeg je očna jabučica na zahvaćenoj strani okrenuta prema dolje i unutra, a druga je okrenuta prema gore i prema van (Hertwig-Magendiejev sindrom);
■ diplopija i okulomotorni poremećaji;
■ sljepoća na oba oka ili bilateralna hemianopija s mogućim očuvanjem središnjeg tubularnog vida.

OBRAZLOŽENJE
Budući da je oko dio živčanog sustava, poremećaji u regulaciji cirkulacije krvi i posljedična hipoksija mozga faktori su rizika za nastanak i razvoj očnog ishemijskog sindroma. Oftalmološka arterija prva je intrakranijska grana unutarnje karotidne arterije (ICA), koja uvelike određuje njezino sudjelovanje u opskrbi mozga krvlju. Patološke promjene u ekstrakranijalnim i intrakranijalnim segmentima velikih krvnih žila negativno utječu ne samo na parametre cirkulacije krvi u cerebralnim žilama, već i pogoršavaju poremećaje u parametrima cirkulacije krvi u krvnim žilama oka, što dovodi do progresije očnog ishemijskog sindroma. W. Gowers je 1875. prvi povezao pojavu desne hemiplegije i sljepoće na lijevo oko (optičko-piramidalni sindrom) s jednostranom okluzijom ICA, što je označilo početak proučavanja problema vaskularnih lezija mozak.

Patologija ICA može biti popraćena poremećajima cirkulacije ne samo u samoj ICA, već iu slivu njegovih grana uključenih u opskrbu krvlju struktura oka. Stenoza ICA može se manifestirati spektrom “očnih” simptoma, pa pacijenti s patologijom ICA mogu prvi put potražiti liječničku pomoć oftalmologa. Otkrivanje krvarenja u mrežnici u bolesnika s kliničkim znakovima akutnog poremećaja cirkulacije (ACI) omogućuje nam da proces smatramo razvijenim hemoragičnim moždanim udarom. Uz krvarenje, zajedno s hemoragičnim žarištima u mrežnici, krv se može pojaviti u prednjoj komori oka u staklastom tijelu (Tersonov sindrom). Dinamički poremećaj protoka krvi u ICA proksimalno od ishodišta oftalmološke arterije očituje se Petzlovom vaskularnom krizom. Kod njega se na strani hemodinamskog poremećaja javlja kratkotrajno oštećenje vida - prolazna mononuklearna sljepoća, a na suprotnoj strani - parestezija. Stvaranje lezije u bazenu srednje cerebralne arterije popraćeno je Prevostovim simptomom - parezom pogleda uzrokovanom oštećenjem kortikalnog "centra pogleda". Godine 1952. M. Fisher opisao je pacijente s prolaznom mononuklearnom sljepoćom i naknadnom kontralateralnom hemiparezom (optičko-piramidalni sindrom).

Kliničke lezije vertebrobazilarnog sustava mogu imati periodične epizode diplopije i strobizma (strabizam), u kombinaciji s drugim znakovima oštećenja moždanog debla ili malog mozga, obično ukazuju na razvoj vaskularne krize u bolesnika kao prolazni ishemijski napad u vertebrobazilarnom sustav. Neuritis je karakteriziran brzim razvojem smanjenja vidne oštrine s paralelnim promjenama u fundusu. Stupanj smanjenja vidne oštrine ovisi o intenzitetu upale i stupnju oštećenja papilo-makularnog snopa. Što je više zahvaćen, oštrije se smanjuje vidna oštrina. Promjene u vidnim poljima tijekom neuritisa karakterizirane su koncentričnim suženjem i prisutnošću pozitivnih središnjih skotoma. Suženje vidnih polja može biti ravnomjerno ili neravnomjerno, na što utječe i lokalizacija i težina upale. S neuritisom, središnji skotomi se bilježe rjeđe nego s retrobulbarnim neuritisom. S retrobulbarnim neuritisom, vid se obično značajno i brzo smanjuje - unutar nekoliko sati. Češće je zahvaćeno jedno oko, može se javiti bol u oku i blagi egzoftalmus. S razvojem žarišta infarkta na bazi moždanog debla u razini ponsa, najčešće uzrokovanog okluzijom paramedijalnih ogranaka bazilarne arterije (BA), razvojem sindroma “locked-in man” ili ventralni pontini sindrom ili sindrom blokade - tetraplegija, pseudobulbarna paraliza i paraliza pogleda u stranu uz očuvanu svijest i uredan elektroencefalogram. Također, ako je poremećena hemodinamika u moždanom deblu, moguć je Hertwig-Magendiejev sindrom. Ovo je poseban oblik strabizma, kod kojeg je očna jabučica s bolesne strane okrenuta prema dolje i prema unutra, a druga prema gore i prema van. Tromboza astme karakterizirana je diplopijom i okulomotornim poremećajima, čija je priroda određena zonom formiranja ishemijskog žarišta u moždanom deblu; opaža se paraliza pogleda u smjeru ishemijskog fokusa koji je nastao u ponsu. Okluzija bifurkacije BA embolom ili trombom uzrokuje ishemiju u slivu obje stražnje cerebralne arterije; ovaj proces karakterizira sljepoća na oba oka ili bilateralna hemianopsija s mogućim očuvanjem središnjeg tubularnog vida.

S hemodinamskim poremećajima u hipotalamičko-mezencefaličnoj regiji ponekad se javlja Lhermitteova pedunkularna halucinoza: osebujne vizualne halucinacije hipnotičkog tipa. Vizualne halucinacije u cerebrovaskularnoj patologiji također se mogu pojaviti s moždanim udarom u bazenu grana stražnjih cerebralnih arterija. S visokim intrakranijalnim tlakom kao rezultatom kompresije kavernoznog ili sigmoidnog sinusa, odljev iz orbitalnog venskog sinusa može biti poremećen, što dovodi do razvoja egzoftalmusa i drugih okulomotornih poremećaja. Tijekom epilepsije s jednostavnim odsutnim napadajem, pacijent se smrzava u istom položaju sa zamrznutim pogledom, ponekad ritmičkim trzanjem očnih jabučica ili kapaka, opažaju se proširene zjenice, vizualni napadaji karakteriziraju lažne percepcije, u nekim slučajevima postoji paroksizmalna pojava skotom.

23376 0

Anatomija

Djelovanje vanjskih očnih mišića prikazano je na sl. 1. Gornji kosi mišić oka kontrolira trohlearni kranijalni živac, vanjski rektusni mišić kontrolira abducens živac. Sve ostale mišiće inervira okulomotorni živac, koji također vodi parasimpatička vlakna do sfinktera zjenice i približava se mišiću koji podiže gornji kapak.

Riža. 1. Motorički učinci i inervacija vanjskih mišića oka (lijeva očna jabučica)

Pregled

Pregled pacijenta pri svijesti uključuje procjenu praćenja predmeta (liječnički prst, čekić, olovka) koji se kreće u vertikalnom i horizontalnom smjeru. Objekt bi se trebao kretati u obliku slova H (a ne u obliku križa) kako bi se preciznije procijenilo kretanje očnih jabučica. To omogućuje proučavanje funkcija vanjskih mišića oka relativno neovisno jednih o drugima (slika 1).

Praćenje očima Praćenje objekta najbolji je način otkrivanja postojećih poremećaja, budući da je normalno praćenje osigurano cjelovitošću svih putova uključenih u konjugirana kretanja očnih jabučica. Elementi ovog složenog sustava mogu se zasebno ispitivati ​​drugim kliničkim metodama:

• Sakade- brzi pokreti pogleda; postiže se ako liječnik traži od pacijenta da brzo pogleda desno, lijevo, gore ili dolje
• Konvergencija- sposobnost prilagodbe očnih jabučica gledanju na blizinu prijateljskim smanjivanjem prema unutra, dok praćenje i sakade koriste kretanje na stalnoj udaljenosti od očiju
• Optokinetički pokreti opaženo kada se cilindar okreće s izmjeničnim bijelim i crnim prugama ispred pacijentovih očiju. U normalnom stanju primjetno je sporo praćenje koje se izmjenjuje s brzim korektivnim sakadama ( optokinetički nistagmus). Ovi pokreti su odsutni u bolesnika s depresijom svijesti. Proučavanje optokinetičkog nistagmusa dragocjeno je za prepoznavanje lažnih poremećaja svijesti.
• Vestibulo-okularni refleks. Za razliku od svih gore opisanih metoda koje zahtijevaju očuvanu razinu budnosti, ovaj test se može koristiti kod bolesnika s depresivnom svijesti. Putovi moždanog debla, osobito oni koji povezuju vestibularne jezgre (primaju podatke iz vestibularnog aparata u unutarnjem uhu; vidi dolje) s jezgrama trećeg, četvrtog i šestog živca, mogu se ispitati na sljedeće načine:

Riža. 2. Proučavanje vestibulookularnog refleksa, te - netaknuto trup - okretanje glave uzrokuje prolazno kretanje očnih jabučica u suprotnom smjeru - okulocefalni refleks ili simptom lutkine glave. Ovaj se refleks odnosi i na okomite pokrete očnih jabučica pri zabacivanju i spuštanju glave. Kalorijski test - uvođenje 50 ml hladne vode u vanjski zvukovod izaziva prijateljsku abdukciju očnih jabučica u smjeru iritacije; b — smrt moždanog debla: odsutnost okulocefalnih i kalorijskih reakcija

Ovi testovi su važni za dijagnosticiranje lezija moždanog debla kod pacijenata bez svijesti.

Poremećaji kretanja očnih jabučica i kapaka

Simptomi

Pacijent se može žaliti na spušteni gornji kapak (djelomično ili potpuno ptoza).

Diplopija, ili dupli vid, u neurološkoj praksi nastaje zbog neusklađenosti očnih jabučica, uslijed čega svjetlost pada na različite dijelove dviju mrežnica i mozak ne može spojiti dvije slike. Ovo je slučaj dalekozor diplopija koja se javlja s oba otvorena oka, treba je razlikovati od monokularan diplopija koja se javlja pri gledanju jednim okom. Ovaj poremećaj nije simptom neurološke bolesti i može biti posljedica oftalmološke bolesti (npr. zamućenja leće) ili, češće, funkcionalnog defekta.

Uzrok binokularne diplopije je neravnoteža u radu vanjskih mišića oka i poremećaj njihove inervacije. Diplopija je uvijek jasno vidljiva (bilo da postoji dupla slika ili ne), ali njezina težina može varirati. Pacijent može naznačiti u kojem je smjeru slika bifurkirana - vodoravno, okomito ili koso.

Sindromi lezija

Glavni poremećaji okulomotorne inervacije vrlo se lako identificiraju kod svjesnog bolesnika identificiranjem klasičnih sindroma pomoću testa praćenja.

Paraliza okulomotornog živca (III živac)

Ptoza u svom punom obliku uzrokovana je paralizom palpebralnog mišića levatora. Kada liječnik podigne kapak pacijenta, oko je u položaju prema dolje i prema van - rezultat je radnje koja ne nailazi na otpor gornjeg kosog i vanjskog ravnog mišića. Paraliza okulomotornog živca također može uključivati ​​disfunkciju parasimpatičkih vlakana, uzrokujući da zjenica ne reagira na promjene svjetla i da se proširi ( "kirurški" paraliza trećeg živca) ili oslabljeni zjenični refleksi ( "ljekovito" paraliza). Razlozi su navedeni u tablici. 1.

Stol 1. Uzroci oštećenja okulomotornog živca

Paraliza trohlearnog živca (IV živac)

Izolirana jednostrana prednja kosa paraliza može biti posljedica blage traume glave. Pacijent obično doživi dvoslike kada hoda niz stepenice i pokušava držati glavu nagnutu kako bi kompenzirao diplopiju. Paraliza gornjeg kosog mišića otkriva se provođenjem odgovarajućeg testa (vidi dolje).

Paraliza živca abducensa (VI živac)

Pacijent ne može povući zahvaćenu očnu jabučicu prema van zbog nekontroliranog djelovanja medijalnog rektus mišića, u ekstremnim slučajevima to dovodi do pojave konvergentnog strabizma. Gledanjem u zahvaćenom smjeru pojavljuje se diplopija s pojavom horizontalnog cijepanja slike. Izolirana paraliza šestog živca obično je povezana s poremećajem opskrbe krvlju živca (oštećenje vasa živac) zbog dijabetesa ili hipertenzije. Obnavljanje živčanih funkcija nakon takvog mikrovaskularni bolesti se javljaju tijekom nekoliko mjeseci. Može biti i paraliza VI živca lažni znak lokalizacije s povećanim intrakranijalnim tlakom, budući da je živac dugačak i ima složen put kroz kosti lubanje. Kao rezultat toga, postoji visok rizik od oštećenja zbog povećanog intrakranijalnog tlaka ili volumetrijskih učinaka.

Hornerov sindrom

Neke od mišića odgovornih za podizanje gornjeg kapka inerviraju simpatička živčana vlakna. Kao rezultat toga, oštećenje oralnog dijela simpatičkog živčanog sustava može se očitovati kao djelomična ptoza zajedno s mioza(suženje zjenica kao posljedica paralize simpatičkih vlakana koja inerviraju mišić koji širi zjenicu). Ostali znakovi Hornerovog sindroma - duboko ustajanje očne jabučice u orbiti (enoftalmus), smanjeno ili izostanak znojenja na zahvaćenoj strani lica (anhidroza) - rjeđi su. Izvor simpatičke inervacije zjenice je hipotalamus. Hornerov sindrom može biti uzrokovan oštećenjem simpatičkih vlakana na različitim razinama (slika 3).

Riža. 3. Uzroci Hornerovog sindroma, klasificirani ovisno o razini oštećenja simpatičkog živčanog sustava - od hipotalamusa do očne jabučice

Nistagmus

Nistagmus je nevoljno ritmičko njihanje očnih jabučica koje se javlja pri pokušaju fiksiranja pogleda u krajnjim okomitim ili vodoravnim smjerovima, rjeđe uočeno kada se gleda ispred sebe. Nistagmus se može pojaviti pri jednakoj brzini kretanja očnih jabučica u oba smjera ( pendularni nistagmus), no češće se spora faza (povratak u početni položaj iz smjera pogleda) izmjenjuje s korektivnom brzom fazom - pokretom u suprotnom smjeru ( trzavi nistagmus). Takav se nistagmus definira kao potisak u skladu sa smjerom brze faze, iako su to praktički normalne sakade, čija je svrha kompenzirati patološki proces predstavljen sporom komponentom.

Klasifikacija trzajućeg nistagmusa:

1. Pojavljuje se samo kada gledate prema brzoj komponenti.
2. Pojavljuje se u normalnom smjeru pogleda (pogled usmjeren ravno naprijed).
3. Pojavljuje se kada gledate prema sporoj komponenti.

Nistagmus može biti kongenitalan, u kojem slučaju je obično pendularan. Stečeni nistagmus može biti znak poremećaja unutarnjeg uha (labirinta) (vidi dolje), moždanog debla ili malog mozga ili se također može pojaviti kao nuspojava lijekova (npr. antikonvulziva). Rotacijski (rotacijski) nistagmus opaža se s oštećenjem perifernih (labirint) ili središnjih (moždano deblo) dijelova vestibularnog analizatora. Vertikalni nistagmus koji nije povezan s lijekom obično ukazuje na leziju moždanog debla i od određene je vrijednosti za topikalnu dijagnozu lezije (na foramenu magnumu) ako je brza faza nistagmusa usmjerena prema dolje u pogledu prema dolje. Bolesnici obično ne osjećaju nistagmus, iako može biti povezan sa sustavnom vrtoglavicom (vrtoglavicom) (vidi dolje). Ponekad se ritmički pokreti očnih jabučica tijekom nistagmusa percipiraju subjektivno ( oscilopsija), osobito često s vertikalnim nistagmusom. Istovremeno, pacijent shvaća da se svijet oko njega neugodno kreće gore-dolje.

Internuklearna oftalmoplegija

Normalan prijateljski pogled s oba oka udesno ili ulijevo posljedica je koordiniranog djelovanja vanjskog ravnog mišića jedne očne jabučice zajedno s obrnutim djelovanjem unutarnjeg ravnog mišića druge. Anatomska osnova konjugalnih pokreta očnih jabučica je medijalni longitudinalni fascikulus- traka brzoprovodljivih mijeliniziranih živčanih vlakana koja povezuju jezgre abducensnih živaca ponsa s kontralateralnim jezgrama, osiguravajući inervaciju unutarnjih rektusnih mišića. Uslijed oštećenja ovog puta gubi se mogućnost supružničkih pokreta očnih jabučica - očuvani su uvjeti za normalnu abdukciju jednog oka prema van, dok su pokreti drugog oka prema unutra nemogući. Moguća je i pojava nistagmusa pri pogledu u stranu, koji je izraženiji na prema van abduciranom oku. Ova kombinacija simptoma poznata je kao internuklearna oftalmoplegija i često se nalazi kod multiple skleroze. Oštećenje medijalnog longitudinalnog fascikulusa također može uzrokovati različite okomite položaje očne jabučice, kod kojih jedna očna jabučica stoji više u odnosu na drugu u svim položajima.

Potpuni ili djelomični gubitak sposobnosti kretanja obje očne jabučice u određenom smjeru uzrokovan je supranuklearna lezija putovi odgovorni za pokrete očnih jabučica ( supranuklearna paraliza pogleda). U tom su slučaju zahvaćene veze jezgri III, IV i VI živaca s gornjim strukturama. Tipično, nema diplopije jer optičke osi mogu ostati poravnate jedna s drugom.

Lezija može biti uzrokovana i kompresijom i razaranjem odgovarajućih struktura (na primjer, krvarenje ili infarkt). Supranuklearna paraliza pogleda može biti kronična i progresivna, poput ekstrapiramidalnih poremećaja. Ako su u bolesnika s paralizom pogleda očuvani pokreti očiju tijekom pregleda okulocefalnog refleksa, najvjerojatnije se radi o supranuklearnoj leziji. Opsežna oštećenja moždanog debla ili moždanih hemisfera značajno utječu na razinu svijesti, kao i na stanje sustava odgovornih za kretanje očnih jabučica, te mogu uzrokovati pareza konvergentnog pogleda(slika 4). Centar koji upravlja horizontalnim pokretima očiju nalazi se u mostu (viši centri u hemisferama velikog mozga); Centri okomitog vida nisu tako dobro proučeni, ali se vjeruje da su smješteni u gornjim dijelovima srednjeg mozga.

Riža. 4. Popratna paraliza pogleda. Smjer devijacije dijagnostički je vrijedan u određivanju lezije u bolesnika s hemiparezom i poremećajem svijesti, te - parcijalna epilepsija s fokusom patološke aktivnosti u jednom frontalnom režnju; očne jabučice odstupaju prema zahvaćenim udovima, što ne odgovara hemisferi u kojoj se nalazi epileptički fokus; b — uništenje jednog od frontalnih režnja; očne jabučice odstupaju od paraliziranih udova jer centri koji kontroliraju pokrete očiju (frontalni centar za pogled) u nezahvaćenoj hemisferi ne šalju signale za otpor; c — jednostrana lezija moždanog debla (u području ponsa); očne jabučice odstupaju na zahvaćenu stranu. Lezija se nalazi iznad križanja piramida, pa se hemipareza otkriva na strani suprotnoj od lezije. Međutim, žarište se nalazi ispod sjecišta vlakana iz kortikalnog središta pogleda, usmjereno na jezgre ponsa i kontrolira horizontalne pokrete očnih jabučica. U ovoj situaciji, djelovanje koje ne nailazi na otpor okulomotornog središta nezahvaćene polovice ponsa dovodi do devijacije očnih jabučica u istom smjeru.

Složeni okulomotorni poremećaji

Kombinacije paralize nekoliko živaca koji osiguravaju inervaciju očne jabučice mogu biti različite (na primjer, oštećenje III, IV i VI živaca uzrokovano patološkim procesom u kavernoznom sinusu ili prijelomom gornjeg ruba orbite), čiji uzroci nisu utvrđeni (na primjer, oštećenje moždanog debla nejasne prirode). Treba imati na umu izlječivi uzrok bolesti – miastenija gravis ili oštećenje mišića očne jabučice zbog bolesti štitnjače.

Diplopija

U mnogih bolesnika s binokularnom diplopijom njezin se mehanizam otkriva praćenjem pokreta očiju, kada se otkrije slabost pojedinih mišića. U nekim slučajevima defekt nije tako izražen i pokreti očnih jabučica pri pregledu izgledaju normalno, iako bolesnik ipak primjećuje dvoslike. U takvim slučajevima potrebno je utvrditi u kojem je smjeru diplopija najizraženija, te također odrediti u kojem se smjeru slika račva - vodoravno, koso ili okomito. Oči su zatvorene i zabilježite koja od slika nestaje. Obično lažna slika(za zahvaćeno oko) udaljenije od središta. Dakle, u slučaju procjene diplopije s jednom prekrivenom očnom jabučicom kod bolesnika s blagom paralizom desnog vanjskog rektusnog mišića, diplopija je najveća pri pogledu udesno, dok se slika horizontalno račva. Pri zatvaranju desne očne jabučice nestaje slika udaljena od središta, dok pri zatvaranju lijeve očne jabučice nestaje slika njoj najbliža.

Neurologija za liječnike opće prakse. L. Ginsberg

Kad je bilo koji od vanjskih očnih mišića paraliziran, razvija se posebna klinička slika sa svojim posebnim simptomima. Iako postoji dosta takvih slika, sve imaju niz zajedničkih značajki.

Ti znakovi su sljedeći: 1) gubitak odgovarajućeg pokreta oka, 2) strabizam, 3) sekundarna devijacija zdravog oka, 4) dvoslike, 5) poremećaj percepcije prostornih odnosa ("lažna projekcija"), 6) vrtoglavica i 7) promjena položaja glave.

Pogledajmo pobliže svaki od ovih simptoma.

1. Gubitak jednog ili drugog pokreta oka zbog paralize bilo kojeg mišića je najjednostavniji i najrazumljiviji simptom. Na primjer, vanjski rektusni mišić oka - m. rectus externus, - kao što je poznato, okreće oko prema van. Ako se, ovisno o oštećenju živca abducensa, pokaže da je paraliziran, tada pacijent neće moći napraviti test o kojem sam govorio, odnosno okrenuti oči u stranu. Zamislimo da se radi o paralizi desnog abducensa. Pacijent će dobro ispuniti vaš zahtjev da okrene oči ulijevo, budući da je odgovarajući mehanizam u redu. Ali kada tražite da okrenete oči udesno, lijevo oko će izvesti ovaj pokret, ali desno oko neće: m rectus externus neće djelovati u njemu.

Slične pojave primijetit ćete kod paralize bilo kojeg mišića, samo će se promijeniti smjer u kojem se zahvaćeno oko neće moći pomaknuti.

2. Strabizam, strabizam - to je u biti jedna vama već poznata pasivna kontraktura - samo ne na udu, nego na oku. Sjećate se da kada je mišić paraliziran, njegovi antagonisti dovode ud u poseban prisilni položaj koji se naziva kontraktura.

Ovaj zakon, zajednički većini voljnih mišića, vrijedi i za očne mišiće.

Uoči li se npr. paraliza živca abducensa, a time i m. recti externi, zatim antagonist zadnjeg mišića, m. rektus

interims, povlači očnu jabučicu prema unutra i čvrsto je fiksira u tom položaju. Ovakav položaj oka naziva se strabizam.

Budući da će oko biti blizu središnje linije, ovaj tip strabizma naziva se konvergentnim (strabismus convergens).

Naprotiv, ako je m. paraliziran. rectus interims, njegov će antagonist povući oko prema van i fiksirati ga u tom položaju. Ova vrsta strabizma naziva se divergentnim (strabisnms divergens).

3. Sekundarna devijacija zdravog oka postat će vam jasna ako se prisjetite da su pokreti očnih jabučica udruženi i odvijaju se pretežno u jednom smjeru. Ako svojevoljno skrenemo desno oko udesno, onda i lijevo oko skrene u istom smjeru, tj. udesno. To znači koju snagu impulsa m prima. rectus extermis dexter, m. prima isti. rectus interims zlokoban. I što je veći impuls za prvi mišić, to je veći za drugi.

Sada zamislite da imate desnu abducens paralizu. Desno oko će se pod utjecajem zdravog antagonista pomaknuti prema unutra, tj. zauzeti će položaj konvergentnog strabizma.

Što se tiče zdravog lijevog oka, ono na prvi pogled ne bi trebalo pretrpjeti nikakve promjene u instalaciji, jer je u njemu sve u redu. No, klinika će vam pokazati da to nije tako: kod paralize desnog abducens živca, očito zdravo lijevo oko će skrenuti prema unutra gotovo isto kao i bolesno desno oko.

Konvergentni strabizam će se pojaviti s obje strane, dok je jedno oko paralizirano.

Kako objasniti ovaj, na prvi pogled čudan fenomen? Kada se od trenutka paralize desnog nervusa abducensa desno oko pomakne prema unutra, bolesnik će stalno inervirati oboljeli mišić kako bi oko stavio u normalan položaj.

Ali, kao što sam vam već rekao, pod ovim uvjetom n m će primiti pojačane impulse. rectus internus sinister. I od toga će lijevo oko biti dovedeno do središnje linije, odnosno također će postati u položaju konvergentnog strabizma.

Stoga će jednostrana paraliza živca abducensa proizvesti bilateralni strabizam.

Sada zamislite paralizu m. recti interni dextri. Pod utjecajem antagonista, desno oko će se pomaknuti prema van i zauzeti položaj divergentnog strabizma. Da bi se oko dovelo u normalan položaj, pacijent će intenzivno inervirati paralizirani mišić. Iz toga će isti pojačani impulsi biti poslani u m. rectus externus sinister, budući da oba ova mišića djeluju kooperativno. Ali pod ovim posljednjim uvjetom, lijevo oko će biti povučeno prema van, odnosno doći će također u položaj divergentnog strabizma.

Dakle, paraliza jednog dijela recti interni daje bilateralni divergentni strabizam.

Potrebno je jasno razumjeti da je, unatoč prividnoj sličnosti fenomena u oba oka, njihova priroda duboko različita: u jednom oku devijacija je paralitičkog podrijetla, u drugom, da tako kažemo, spastična.

4. Diplopija ili dupli vid je stanje kada bolesnik gledajući jedan predmet, vidi ga dva puta. Da biste razumjeli njegovo podrijetlo, morate se sjetiti fiziologije vizualnih radnji.

Kada gledamo predmet, svako oko ga percipira odvojeno, ali ipak vidimo jedan predmet, a ne dva. Negdje u korteksu postoji proces spajanja dviju percepcija u jednu. Ne znamo mehanizam ove fuzije, ali znamo jedan od uvjeta potrebnih za to: paralelnost vidnih osi. Sve dok je ugradnja očnih jabučica takva da su vidne osi paralelne, vidimo jedan predmet s oba oka; ali čim nestane ovog paralelizma, odmah nestaje i spajanja, i čovjek počinje vidjeti svakim okom zasebno, t j . dvostruko. Kod paralize očnih mišića javlja se, kao što već znate, strabizam, odnosno odstupanje očiju od normalnog položaja. U ovom slučaju, paralelizam očnih osi je prirodno poremećen, tj. Osiguran je glavni uvjet za razvoj diplopije.

Potrebno je, međutim, rezervirati da diplopija nije uvijek popraćena strabizmom i gubitkom pokreta očne jabučice, vidljivim tijekom normalnog testa. Vrlo često, tijekom pregleda, oči izvode sve pokrete, a strabizam nije vidljiv, ali se pacijent i dalje žali na diplopiju. To znači da je pareza nekog mišića vrlo beznačajna i dovoljna je samo da izazove lagano kršenje paralelizma vidnih osi. Kako bi saznali koji mišić ima parezu, koriste posebnu metodu istraživanja pomoću stakala u boji. Ova metoda, čija bi vam tehnika trebala biti poznata iz tečaja očnih bolesti, lako rješava problem ako se radi o parezi bilo kojeg mišića. Uz kombiniranu paralizu nekoliko mišića, zadatak postaje teško ili čak potpuno nemoguće riješiti.

5. Ispravna procjena prostornih odnosa ovisi između ostalog i o stanju mišićnog aparata oka. Kako god psiholozi gledali na ovo pitanje, za nas liječnike nema sumnje da veliku ulogu igra stupanj napora očnih mišića pri određivanju udaljenosti.

Kada je mišić paraliziran, bolesnik ulaže neobično velike napore da stavi oko u normalan položaj. Ova prekomjerna inervacija odgovara netočnoj procjeni udaljenosti između objekata i njihovog relativnog položaja - takozvanoj "lažnoj projekciji". Kao rezultat toga, bolesnik, želeći, na primjer, uzeti nož, vilicu i sl. sa stola, stalno "promašuje" i pruža ruku na krivom mjestu.

6. Udvostručenje predmeta i "lažna projekcija" izazivaju vrtoglavicu kod bolesnika. Ne znamo kako ti fenomeni slijede jedan iz drugoga, koji je njihov unutarnji mehanizam, ali je sama činjenica te povezanosti nedvojbena. Često to i sami pacijenti primijete i bore se s bolnim osjećajem vrtoglavice na način da bolno oko zatvore ili zavoje šalom. Ova zaštitna tehnika rezultira monokularnim vidom, u kojem više ne može biti ni diplopije ni lažne projekcije. I tada vrtoglavica prestaje.

7. Povez preko očiju je svjesna zaštitna tehnika kojom se pacijent spašava od posljedica paralize očnih mišića. Postoje i druge tehnike, također, u biti, zaštitne prirode, ali ne posve svjesno izmišljene. To su različiti osebujni položaji koje zauzima glava u takvih bolesnika.

Na primjer, kod paralize desnog abducens živca, desno oko se ne može okrenuti prema van. Pacijent teško vidi predmete koji mu se nalaze s desne strane. Da bi ispravio ovaj nedostatak, okreće cijelu glavu udesno i, takoreći, izlaže bolno oko vizualnim impresijama koje dolaze s desne strane,

Ova obrambena tehnika postaje trajna, s rezultatom da se subjekt s paralizom abducensa može prepoznati po načinu na koji drži glavu u smjeru paralize.

Uz paralizu m. recti interni dextri desno oko se ne može pomaknuti ulijevo, te bolesnik okreće cijelu glavu ulijevo kako bi bolesno oko bilo izloženo odgovarajućim otiscima. Otuda i način držanja glave okrenut u stranu, tj. u biti isti kao u prethodnom slučaju.

Zbog istih mehanizama, bolesnici s paralizom m. recti superioris lagano zabace glavu unazad, a kod paralize m. recti inferioris spuštaju ga prema dolje.

Ovo su uobičajeni simptomi paralize vanjskih očnih mišića. Poznavajući ih, kao i anatomiju i fiziologiju svakog mišića posebno, moguće je teorijski konstruirati specifičnu kliničku sliku paralize svakog mišića posebno, a te teorijske konstrukcije, općenito govoreći, opravdane su u praksi.

Među pojedinostima zaslužuje poseban spomen paraliza m. levatoris palpebrae superioris – ptoza tzv. To je rezultat oštećenja okulomotornog živca; ptoza se izražava u činjenici da gornji kapak pacijenta ostaje spušten, a on ga ne može podići, ne može otvoriti oči.

Osim paralize pojedinih mišića, postoji još jedna vrsta paralize ovog područja - takozvana pridružena paraliza ili paraliza pogleda. Oni su vodoravni i okomiti.

Kod horizontalne paralize pogleda bolesnikove su oči postavljene kao da gledaju ravno naprijed, a strabizma nema. Ali on nema bočno kretanje: oba oka ne mogu prijeći središnju liniju. Zanimljivo, konvergencija ponekad može postojati.

Ovaj se poremećaj obično opaža s lezijama u ponsu; Navodno je povezan s oštećenjem stražnjeg uzdužnog fascikulusa (fasciculus longitudinalis posterior).

Kod vertikalne paralize pogleda bočni pokreti očiju nisu poremećeni, ali nema pokreta prema gore ili dolje, ili, konačno, i prema gore i prema dolje.

Ovaj se simptom obično opaža s lezijama u kvadrigeminalnoj regiji.

Druga vrsta okulomotornog poremećaja, donekle slična prethodnoj, je istodobna devijacija oka. Najčešće se opaža prvi put nakon moždanog udara. U pravilu se kombinira s istim odstupanjem glave. Poremećaj se sastoji u tome što je glava bolesnika okrenuta u stranu, na primjer ulijevo, a oči su također usmjerene ulijevo. Na zahtjev da okrene oči udesno, pacijent izvodi taj pokret u maloj mjeri i kratko vrijeme, nakon čega se vraća u prijašnji položaj.

Ovaj simptom se opaža s lezijama u različitim dijelovima mozga. Oči su obično uprte prema ognjištu, rjeđe u suprotnom smjeru (starinske formule: “Bolesnik gleda u svoje ognjište”, “Bolesnik se okreće od svog ognjišta”).

Uočava se još jedan poremećaj okulomotornog sustava, već karaktera hiperkineze - nistagmus.

PARALIZA I PAREZA MIŠIĆA OKA. Etiologija i patogeneza. Nastaju oštećenjem jezgri ili debla okulomotornog, trohlearnog i abducensnog živca, kao i kao posljedica oštećenja tih živaca u mišićima ili samih mišića. Nuklearne paralize javljaju se uglavnom kod krvarenja i tumora u području jezgre, kod tabesa, progresivne paralize, encefalitisa, multiple skleroze i ozljeda lubanje. Paraliza moždanog debla ili bazalna paraliza razvija se kao posljedica meningitisa, toksičnog i infektivnog neuritisa, prijeloma baze lubanje, mehaničke kompresije živaca (na primjer, tumorom) i vaskularnih bolesti baze mozga. Lezije orbite ili mišića javljaju se kod bolesti orbite (tumori, periostitis, subperiostalni apscesi), trihineloze, miozitisa, nakon rana.

Simptomi. S izoliranom lezijom jednog od mišića, bolesno oko odstupa u suprotnom smjeru (paralitički strabizam). Kut strabizma se povećava kako se pogled pomiče i strana djelovanja zahvaćenog mišića. Kod fiksacije predmeta kod paraliziranog oka dolazi do devijacije zdravog oka i to pod znatno većim kutom u odnosu na onaj na koji je devijacija bolesnog oka (kut sekundarne devijacije veći od kuta primarne devijacije). Pokreti očiju prema zahvaćenom mišiću su odsutni ili jako ograničeni. Postoji dvoslike (obično sa svježim lezijama) i vrtoglavica, koji nestaju kada se jedno oko zatvori. Sposobnost ispravne procjene položaja predmeta koji promatra zahvaćeno oko često je oštećena (lažna monokularna projekcija ili lokalizacija). Može se primijetiti prisilni položaj glave - okretanje ili naginjanje u jednom ili drugom smjeru.

Raznolika i složena klinička slika javlja se u slučajevima istodobnog oštećenja više mišića jednog ili oba oka. Kod paralize okulomotornog živca gornja vjeđa je spuštena, oko je zakrenuto prema van i malo prema dolje i može se pomicati samo u tim smjerovima, zjenica je proširena, ne reagira na svjetlost, akomodacija je paralizirana. Ako su zahvaćena sva tri živca - okulomotorni, trohlearni i abducens, tada se uočava potpuna oftalmoplegija: oko je potpuno nepomično. Postoji i nepotpuna vanjska oftalmoplegija, kod koje su vanjski mišići oka paralizirani, ali nisu zahvaćeni sfinkter zjenice i cilijarni mišić, te unutarnja oftalmoplegija, kad su zahvaćena samo ova posljednja dva mišića.

Teći ovisi o osnovnoj bolesti, ali je obično dugotrajan. Ponekad proces ostaje uporan čak i nakon uklanjanja uzroka. U nekih bolesnika dvostruki vid s vremenom nestaje zbog aktivnog potiskivanja (inhibicije) vizualnih dojmova devijantnog oka.

Dijagnoza temelji se na uzimanju u obzir karakterističnih simptoma. Važno je utvrditi koji je mišić ili skupina mišića zahvaćena, za što se uglavnom pribjegava proučavanju dvostrukih slika. Da bi se razjasnila etiologija procesa, potrebno je temeljito neurološko ispitivanje.

Liječenje. Liječenje osnovne bolesti. Vježbe za razvoj pokretljivosti očiju. Električna stimulacija zahvaćenog mišića. Kod trajne paralize - operacija. Da biste uklonili dvoslike, koristite naočale s prizmama ili povez za oko.