Primarno kirurško liječenje stadija rana. Primarna i sekundarna kirurška obrada rana
Sadržaj članka: classList.toggle()">prebaci
Primarna kirurška obrada rane u medicini je specifičan kirurški zahvat, čija je svrha ukloniti iz šupljine rane različita strana tijela, ostatke, prljavštinu, dijelove mrtvog tkiva, krvne ugruške i druge elemente koji mogu dovesti do komplikacija tijekom rane. proces liječenja i produžiti vrijeme oporavka i obnavljanja oštećenih tkiva.
U ovom ćete članku naučiti vrste i algoritam za izvođenje primarne kirurške obrade rane, kao i principe PSO, značajke i vrste šavova.
Vrste primarne obrade rane
Provođenje primarne kirurške obrade rana, ako postoje indikacije za takav zahvat, provodi se u svakom slučaju, neovisno o tome kada je žrtva primljena na odjel. Ako iz nekog razloga nije bilo moguće provesti liječenje odmah nakon dobivanja rane, tada se pacijentu daju antibiotici, po mogućnosti intravenski.
Primarna kirurška obrada rane ovisno oVrijeme postupka podijeljeno je na:
Naravno, idealna opcija je situacija kada se PST rane provodi istovremeno odmah nakon ozljede i ujedno je iscrpan tretman, ali to nije uvijek moguće.
Vrste i značajke šavova
Kod liječenja rane šavovi se mogu postavljati na različite načine, a svaki tip ima svoje karakteristike:
Kako se provodi PHO?
Primarno liječenje rane provodi se u nekoliko glavnih faza. Algoritam za PCP rane:
- Prvi korak je disekcija šupljine rane linearnim rezom. Duljina takvog reza mora biti dovoljna da liječnik može obaviti sve radove na ozljedi. Rez se izvodi uzimajući u obzir topografske i anatomske značajke strukture ljudskog tijela, odnosno u smjeru duž živčanih vlakana, krvnih žila, kao i Langerovih linija kože. Slojevi kože i tkiva, fascije i potkožnog tkiva se seciraju sloj po sloj kako bi liječnik mogao točno odrediti dubinu oštećenja. Disekcija mišića uvijek se provodi duž vlakana.
- Drugi stupanj liječenja može se smatrati uklanjanjem stranih tijela iz šupljine rane. Kod prostrijelnih ozljeda takav predmet je metak, kod rasprskavajućih rana - krhotine granate, kod ubodnih i posjekotina - rezni predmet. Osim toga, kada dobijete bilo kakvu ozljedu, u nju mogu ući razni sitni predmeti i krhotine koje također treba ukloniti. Istovremeno s uklanjanjem svih vrsta stranih tijela, liječnici uklanjaju i mrtva tkiva, formirane krvne ugruške, čestice odjeće i fragmente kostiju, ako ih ima. Također se uklanja cjelokupni sadržaj postojećeg kanala rane, za što se obično koristi metoda ispiranja rane posebnim aparatom s pulsirajućim mlazom otopine.
- U trećoj fazi dolazi do izrezivanja tkiva koja su izgubila vitalnost. U tom slučaju uklanja se cijelo područje primarne nekroze, kao i područja sekundarne nekroze, odnosno ona tkiva čija je održivost upitna. Tipično, liječnik procjenjuje tkivo prema određenim kriterijima. Živo tkivo karakterizira svijetla boja i krvarenje. Živi mišići bi trebali reagirati kontrahiranjem vlakana kada se iritiraju pincetom.
Slični članci 
- Četvrta faza je izvođenje operacije na oštećenim tkivima i unutarnjim organima, na primjer, na leđnoj moždini i kralježnici, na mozgu i lubanji, na velikim krvnim žilama, organima trbušne šupljine, prsne šupljine ili zdjelice, na kostima i tetivama, na perifernim živcima.
- Peti stupanj naziva se drenaža rane, dok liječnik stvara maksimalno moguće optimalne uvjete za normalan odljev proizvedenog iscjetka iz rane. Drenažna cijev se može postaviti sama, ali u nekim slučajevima je potrebno postaviti nekoliko cijevi odjednom na oštećeno mjesto. Ako je ozljeda složena i ima više džepova, tada će se svaki od njih drenirati zasebnom cijevi.
- Šesta faza je zatvaranje rane ovisno o njezinoj vrsti. Vrsta šavova se odabire pojedinačno u svakom pojedinačnom slučaju, jer neke rane podliježu obveznom šivanju odmah nakon tretmana, dok se drugi dio zatvara samo nekoliko dana nakon PSO.
Sekundarni debridman
Provođenje sekundarnog liječenja (sekundarno liječenje) potrebno je u slučajevima kada se u rani formira gnojno žarište i ozbiljna upala. U tom slučaju oslobođeni ihor se ne odvaja sam od sebe, au rani se počinju pojavljivati gnojne pruge i područja nekroze.
Pri provođenju sekundarne obrade prvo se uklanjaju nakupine gnojnog eksudata iz šupljine rane, a zatim hematomi i krvni ugrušci. Nakon toga se čisti površina oštećenog područja i okolna koža.
WMO se provodi u nekoliko faza:
- Tkiva koja nemaju znakove održivosti se izrezuju.
- Uklanjaju se krvni ugrušci, hematomi i drugi elementi, kao i strana tijela, ako postoje.
- Džepovi rana i rezultirajuća curenja otvaraju se kako bi se očistili.
- Sekundarno očišćene rane se dreniraju.
Razlika između primarne i sekundarne obrade je u tome što se primarna obrada provodi nakon zadobivanja rane, kao i tijekom operacija.
Sekundarno liječenje provodi se samo u slučajevima kada primarno liječenje nije bilo dovoljno i u rani je započeo gnojno-upalni proces. U ovom slučaju potrebno je sekundarno liječenje rane kako bi se spriječio razvoj ozbiljnih komplikacija.
Liječenje svježih rana započinje prevencijom infekcije rane, tj. uz provođenje svih mjera za sprječavanje razvoja infekcije.
Svaka slučajna rana prvenstveno je zaražena, jer mikroorganizmi u njemu brzo se razmnožavaju i uzrokuju gnojenje.
Slučajna rana treba biti podvrgnuta kirurškom debridmanu. Trenutačno se kirurški zahvati koriste za liječenje ozljeda od nezgode.
način liječenja, tj. primarna kirurška obrada rana. Svaka rana mora biti podvrgnuta PSO rane.
Putem PST rana može se riješiti jedan od sljedeća 2 problema (slučaj broj 3):
1. Transformacija bakterijski kontaminirane nezgode ili borbene rane u gotovo aseptičnu kiruršku ranu („sterilizacija rane nožem“).
2. Transformacija rane s većom površinom oštećenja okolnih tkiva u ranu s malom površinom oštećenja, jednostavnijeg oblika i manje bakterijski onečišćene.
Kirurško liječenje rana je kirurški zahvat koji se sastoji od široke disekcije rane, zaustavljanja krvarenja, ekscizije neživog tkiva, uklanjanja stranih tijela, slobodnih fragmenata kostiju, krvnih ugrušaka kako bi se spriječila infekcija rane i stvorili povoljni uvjeti za cijeljenje rane. Postoje dvije vrste kirurškog liječenja rana - primarno i sekundarno.
Primarna kirurška obrada rane - prva kirurška intervencija kod oštećenja tkiva. Primarna kirurška obrada rane treba biti hitna i sveobuhvatna. Izvodi se 1. dan nakon ozljede, naziva se rano; 2. dan - odgođeno; nakon 48. h od trenutka ozljede – kasno.
Postoje sljedeće vrste kirurškog liječenja rana (slučaj br. 4):
· Toaletna rana.
· potpuna ekscizija rane unutar aseptičnih tkiva, omogućavajući, ako se uspješno izvede, cijeljenje rane ispod šavova primarnom intencijom.
· Disekcija rane s ekscizijom neživog tkiva, čime se stvaraju uvjeti za nekomplicirano cijeljenje rane sekundarnom intencijom.
WC rana Izvodi se za svaku ranu, ali kao samostalna mjera provodi se za manje površinske urezane rane, osobito na licu i prstima, gdje se druge metode obično ne koriste. Pod čišćenjem rane podrazumijevamo čišćenje rubova rane i njezinog opsega od prljavštine kuglicom gaze navlaženom alkoholom ili drugim antiseptikom, uklanjanje zalijepljenih stranih čestica, podmazivanje rubova rane jodonatom i stavljanje aseptičnog zavoja. Potrebno je voditi računa da se prilikom čišćenja oboda rane pokreti rade od rane prema van, a ne obrnuto, kako bi se izbjeglo unošenje sekundarne infekcije u ranu. Potpuna ekscizija rane s primjenom primarnog ili inicijalno odgođenog šava na ranu (tj. Izvodi se operacija - primarna kirurška obrada rana ). Ekscizija rane temelji se na doktrini primarne infekcije nezgodne rane.
1. faza- ekscizija i disekcija rubova i dna rane unutar zdravog tkiva. Treba napomenuti da ranu ne seciramo uvijek, ali je gotovo uvijek ekscidiramo. Seciramo u slučajevima kada je potrebno pregledati ranu. Ako se rana nalazi u području velikih mišićnih masa, npr. na bedru, tada se izrezuju sva neživa tkiva, a posebno mišići unutar zdravih tkiva uz dno rane, širine do 2 cm. To se ne može uvijek učiniti potpuno i dovoljno striktno. To je ponekad otežano vijugavim tijekom rane ili funkcionalno važnim organima i tkivima koji se nalaze duž kanala rane. Nakon ekscizije rana se ispere antiseptičkim otopinama, izvrši se temeljita hemostaza i ne smije se ispirati antibioticima – alergizacija.
Faza 2- rana se ušiva slojevito, ostavljajući drenažu. Ponekad se PSO rane pretvori u prilično složenu operaciju i na to morate biti spremni.
Nekoliko riječi o značajkama PSO rana lokaliziranih na licu i rukama. Široko kirurško kirurško liječenje rana ne provodi se na licu i rukama, jer ta područja imaju malo tkiva i zanimaju nas kozmetička razmatranja nakon operacije. Na licu i rukama dovoljno je minimalno osvježiti rubove rane, očistiti je i staviti primarni šav. Osobitosti opskrbe krvlju ovih područja omogućuju to. Indikacija za PSW rane: U načelu, sve svježe rane trebaju biti podvrgnute PSW-u. Ali puno ovisi o općem stanju pacijenta, ako je pacijent jako težak iu stanju šoka, tada se PCO odgađa. Ali ako pacijent ima obilno krvarenje iz rane, tada se, unatoč težini njegovog stanja, izvodi PSO.
Tamo gdje zbog anatomskih poteškoća nije moguće potpuno izrezati rubove i dno rane, potrebno je učiniti operaciju disekcije rane. Disekcija sa svojom modernom tehnikom obično se kombinira s ekscizijom neživog i jasno kontaminiranog tkiva. Nakon disekcije rane, moguće ju je pregledati i mehanički očistiti, osiguravajući slobodan odljev iscjetka, poboljšavajući cirkulaciju krvi i limfe; rana postaje dostupna prozračivanju i terapijskim učincima antibakterijskih sredstava, kako unesenih u šupljinu rane, tako i onih koji cirkuliraju u krvi. U načelu, disekcija rane treba osigurati njezino uspješno cijeljenje sekundarnom intencijom.
Ako je pacijent u stanju traumatskog šoka, prije kirurškog liječenja rane provodi se niz mjera protiv šoka. Samo u slučaju nastavka krvarenja dopušteno je hitno kirurško liječenje uz istodobno provođenje antišok terapije.
Opseg kirurške intervencije ovisi o prirodi ozljede. Ubodne i rezne rane s manjim oštećenjem tkiva, ali sa stvaranjem hematoma ili krvarenjem, treba secirati samo radi zaustavljanja krvarenja i dekompresije tkiva. Velike rane, čije se liječenje može obaviti bez dodatne disekcije tkiva (na primjer, opsežne tangencijalne rane), podliježu samo eksciziji; kroz i slijepe rane, posebno s usitnjenim prijelomima kostiju, podliježu disekciji i eksciziji.
Najznačajnije pogreške koje se čine pri kirurškom liječenju rana su pretjerano izrezivanje nepromijenjene kože u području rane, nedovoljna disekcija rane, što onemogućuje provedbu pouzdane revizije kanala rane i potpunu eksciziju nepromijenjenog dijela rane. vitalno tkivo, nedovoljna upornost u traženju izvora krvarenja, čvrsta tamponada rane u cilju hemostaze, korištenje gaza za drenažu rane.
Vrijeme poslijekirurškog liječenja rana (slučaj br. 5). Najoptimalnije vrijeme za PCO je prvih 6-12 sati nakon ozljede. Što prije dođe pacijent i što se prije izvede PSO rane, ishod je povoljniji. Ovo je rani PST rana. Faktor vremena. Trenutačno su se donekle udaljili od gledišta Friedricha, koji je ograničio razdoblje hitnog liječenja na 6 sati od trenutka ozljede. PSO, koji se provodi nakon 12-14 sati, obično je forsiran
obrada zbog kasnog prijema bolesnika. Zahvaljujući primjeni antibiotika ta razdoblja možemo produljiti, čak i do nekoliko dana. Ovo je kasni PST rana. U slučajevima kada se PSC rane izvede kasno, ili se ne izrežu sva neživa tkiva, tada se na takvu ranu ne mogu staviti primarni šavovi ili se takva rana ne može čvrsto zašiti, ali se pacijent može ostaviti na promatranju. u bolnici nekoliko dana i ako stanje dalje dopušta rane, onda ga čvrsto zašiti.
Stoga razlikuju (sl. br. 7):
· Primarni šav , kada se šav stavlja neposredno nakon rane i PST rana.
· Primarni – odgođeni šav, kada se šav stavlja 3-5-6 dana nakon ozljede. Konac se nanosi na prethodno tretiranu ranu do pojave granulacija, ako je rana dobra, bez kliničkih znakova infekcije, a bolesnik je općenito dobrog stanja.
· Sekundarni šavovi koji se ne primjenjuju da bi se spriječila infekcija, već da bi se ubrzalo cijeljenje inficirane rane.
Među sekundarnim šavovima postoje (sl. br. 8):
A) Rani sekundarni šav primijeniti 8-15 dana nakon ozljede. Ovaj šav se nanosi na granulirajuću ranu s pomičnim, nefiksiranim rubovima bez ožiljaka. U tom slučaju granulacije se ne izrezuju, a rubovi rane se ne mobiliziraju.
B) Kasni sekundarni šav 20-30 dana ili kasnije nakon ozljede. Ovaj šav se nanosi na granulirajuću ranu s razvojem ožiljnog tkiva nakon ekscizije rubova ožiljka, stijenki i dna rane i mobilizacije rubova rane.
PCS rana se ne izvodi (
sl. broj 9 ):
a) za prodorne rane (npr. rane od metka)
b) za male, površinske rane
c) kod rana na šaci, prstima, licu, lubanji, rana se ne ekscidira, već se vrši toaleta i šavovi
d) u prisustvu gnoja u rani
e) u slučaju da potpuna ekscizija nije izvediva, kada stijenke rane uključuju anatomske tvorevine čiji se integritet mora poštedjeti (velike žile, živčana stabla i dr.)
f) ako je žrtva u šoku.
Sekundarna kirurška obrada rane provodi se u slučajevima kada primarno liječenje nije dalo učinak. Indikacije za sekundarnu kiruršku obradu rane su razvoj infekcije rane (anaerobne, gnojne, truležne), gnojno-resorptivna groznica ili sepsa uzrokovana retencijom tkiva, gnojnim curenjem, apscesom oko rane ili flegmonom (slučaj broj 10).
Volumen sekundarne kirurške obrade rane može varirati. Kompletno kirurško liječenje gnojne rane uključuje eksciziju unutar zdravog tkiva. Često, međutim, anatomsko-kirurški uvjeti (opasnost od oštećenja krvnih žila, živaca, tetiva, zglobnih čahura) dopuštaju samo djelomičnu kiruršku obradu takve rane. Kada je upalni proces lokaliziran duž kanala rane, potonji se široko otvara (ponekad uz dodatnu disekciju rane), uklanja se nakupljanje gnoja i izrezuju se žarišta nekroze. U svrhu dodatne sanacije rana se tretira pulsirajućim mlazom antiseptika, laserskim zrakama, niskofrekventnim ultrazvukom, kao i vakumiranjem. Zatim se koriste proteolitički enzimi i sorbenti ugljika u kombinaciji s parenteralnom primjenom antibiotika. Nakon potpunog čišćenja rane, s dobrim razvojem granulacija, dopušteni su sekundarni šavovi. Kada se razvije anaerobna infekcija, sekundarno kirurško liječenje provodi se najradikalnije, a rana se ne ušiva. Obrada rane završava se drenažom jednom ili više silikonskih drenaža i šivanjem rane.
Sustav odvodnje omogućuje vam pranje šupljine rane antisepticima u postoperativnom razdoblju i aktivno isušivanje rane kada je spojena vakuumska aspiracija. Aktivna aspiracijska drenaža rane može znatno skratiti vrijeme cijeljenja.
Dakle, primarno i sekundarno kirurško liječenje rana ima svoje indikacije, vrijeme i opseg kirurškog zahvata (slučaj br. 11).
Liječenje rana nakon njihove primarne i sekundarne kirurške obrade provodi se korištenjem antibakterijskih sredstava, imunoterapije, restorativne terapije, proteolitičkih enzima, antioksidansa, ultrazvuka itd. Učinkovito je liječenje ozlijeđenih u uvjetima gnotobiološke izolacije (vidi i za anaerobnu infekciju - s primjena hiperbarične oksigenacije
Među komplikacijama rana surano: oštećenje organa, primarno krvarenje, šok (traumatski ili hemoragijski) i kasno: seromi, hematomi, rana i kasna sekundarna krvarenja, infekcija rana (piogena, anaerobna, erizipela, generalizirana - sepsa), dehiscencija rane, komplikacije ožiljaka (hipertrofični ožiljci, keloidi) (slučaj br. 12)
Do ranog komplikacije uključuju primarno krvarenje, ozljede vitalnih organa, traumatski ili hemoragijski šok.
Po kasnijem komplikacije uključuju rano i kasno sekundarno krvarenje; Seromi su nakupine ranskog eksudata u ranskim šupljinama, koje su opasne zbog mogućnosti gnojenja. Kada se formira serom, potrebno je osigurati evakuaciju i drenažu tekućine iz rane.
Hematomi rana nastaju u ranama zatvorenim šavom zbog nepotpunog zaustavljanja krvarenja tijekom operacije ili kao posljedica ranog sekundarnog krvarenja. Uzroci takvog krvarenja mogu biti porast krvnog tlaka ili poremećaji hemostatskog sustava bolesnika. Hematomi rana također su potencijalno žarište infekcije, osim toga, stiskanjem tkiva dovode do ishemije. Hematomi se uklanjaju punkcijom ili otvorenom eksploracijom rane.
Nekroza okolnih tkiva- nastaju kada je mikrocirkulacija u odgovarajućem području poremećena zbog kirurške traume tkiva, nepravilnog šivanja itd. Mokre nekroze kože moraju se ukloniti zbog opasnosti od njihovog gnojnog rastaljenja. Površinske suhe nekroze kože se ne uklanjaju jer imaju zaštitnu ulogu.
Infekcija rane- njegovom razvoju pogoduju nekroza, strana tijela u rani, nakupljanje tekućine ili krvi, poremećaj lokalne opskrbe krvlju i opći čimbenici koji utječu na tijek procesa rane, kao i visoka virulentnost mikroflore rane. Postoje piogene infekcije, koje uzrokuju stafilokok, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli i drugi aerobi. Anaerobne infekcije, ovisno o vrsti uzročnika, dijele se na neklostridijske i klostridijske anaerobne infekcije (gasna gangrena i tetanus). Erysipelas je vrsta upale uzrokovane streptokokom itd. Virus bjesnoće može ući u tijelo kroz rane od ugriza. Kada se infekcija rane generalizira, može se razviti sepsa.
Dolazi do dehiscencije rubova rane u prisutnosti lokalnih ili općih čimbenika koji ometaju cijeljenje i kada se šavovi uklone prerano. Tijekom laparotomije divergencija rane može biti potpuna (eventration - izlazak unutarnjih organa prema van), nepotpuna (integritet peritoneuma je očuvan) i skrivena (kožni šav je očuvan). Dehiscencija rubova rane uklanja se kirurški.
Komplikacije ožiljaka rane može biti u obliku stvaranja hipertrofiranih ožiljaka, koji nastaju s tendencijom pretjeranog stvaranja ožiljnog tkiva i to češće kada se rana nalazi okomito na Langerovu liniju, te keloida, koji nasuprot
od hipertrofiranih ožiljaka imaju posebnu strukturu i razvijaju se izvan granica rane. Takve komplikacije dovode ne samo do kozmetičkih, već i do funkcionalnih nedostataka. Kirurška korekcija keloida često dovodi do pogoršanja lokalnog statusa.
Za odabir odgovarajuće taktike liječenja pri opisivanju stanja rane potrebna je sveobuhvatna klinička i laboratorijska procjena mnogih čimbenika, uzimajući u obzir:
· lokalizacija, veličina, dubina rane, zahvaćanje temeljnih struktura, kao što su fascije, mišići, tetive, kosti itd.
· stanje rubova, stijenki i dna rane, prisutnost i vrsta nekrotičnog tkiva.
· količina i kvaliteta eksudata (serozni, hemoragični, gnojni).
· razina mikrobne kontaminacije (kontaminacije). Kritična razina je vrijednost od 105 - 106 mikrobnih tjelešaca na 1 gram tkiva, pri kojoj se predviđa razvoj infekcije rane.
· vrijeme proteklo od ozljede.
47. Principi i pravila primarne kirurške obrade rana. Vrste šavova.
Primarna kirurška obrada (PSD) rana - glavna komponenta kirurškog liječenja za njih. Njegov cilj je stvoriti uvjete za brzo zacjeljivanje rana i spriječiti razvoj infekcije rane.
razlikovati rani PHO, provedeno u prva 24 sata nakon ozljede, odgođeno - tijekom drugog dana i kasno - nakon 48 sati.
Zadatak pri izvođenju PCS rane je uklanjanje neživih tkiva i mikroflore koja se nalazi u njima iz rane. PSO se, ovisno o vrsti i prirodi rane, sastoji ili od potpunog izrezivanja rane ili njezine disekcije s ekscizijom.
Potpuna ekscizija je moguća pod uvjetom da nije prošlo više od 24 sata od ozljede i ako je rana jednostavne konfiguracije s malom površinom oštećenja. U ovom slučaju PST rane sastoji se od ekscizije rubova, stijenki i dna rane unutar zdravih tkiva, uz obnovu anatomskih odnosa.
Disekcija s ekscizijom izvodi se za rane složene konfiguracije s velikim područjem oštećenja. U ovim slučajevima Primarna obrada rane sastoji se od sljedećih točaka;
1) široka disekcija rane;
2) ekscizija oduzetih i kontaminiranih mekih tkiva u rani;
4) uklanjanje labavih stranih tijela i fragmenata kostiju bez periosta;
5) drenaža rane;
6) imobilizacija ozlijeđenog ekstremiteta.
PSO rana započinje obradom kirurškog polja i omeđivanjem sterilnim rubljem. Ako je rana na tjemenu, prvo obrijajte kosu opsega 4-5 cm. Za male rane obično se koristi lokalna anestezija.
Liječenje počinje tako da se pincetom ili Kocher stezaljkom uhvati koža u jednom kutu rane, lagano se podigne i odatle se postupno izrezuje koža po cijelom opsegu rane. Nakon ekscizije zgnječenih rubova kože i potkožnog tkiva, rana se proširi kukicama, pregleda se njezina šupljina i uklone neviabilna područja aponeuroze, a dodatnim rezovima se otvore postojeći džepovi u mekim tkivima. Tijekom primarne kirurške obrade rane potrebno je tijekom operacije povremeno mijenjati skalpele, pincete i škare. PSO se izvodi sljedećim redoslijedom: prvo se izrezuju oštećeni rubovi rane, zatim njezini zidovi i na kraju dno rane. Ako u rani postoje sitni fragmenti kostiju, potrebno je ukloniti one koji su izgubili kontakt s periostom. Tijekom PST otvorenih prijeloma kostiju, pincetom za kosti potrebno je ukloniti oštre krajeve fragmenata koji strše u ranu, a koji mogu izazvati sekundarnu ozljedu mekih tkiva, krvnih žila i živaca.
Završni stadij PST rane, ovisno o vremenu od trenutka ozljede i prirodi rane, može biti šivanje njezinih rubova ili drenaža. Koncima se uspostavlja anatomski kontinuitet tkiva, sprječava sekundarna infekcija i stvaraju uvjeti za cijeljenje primarnom intencijom.
Uz primarnu postoje sekundarni kirurški liječenje rane, koje se poduzima za sekundarne indikacije zbog komplikacija i nedovoljne radikalnosti primarne obrade u svrhu liječenja infekcije rane.
Razlikuju se sljedeće vrste šavova.
Primarni šav - nanijeti na ranu unutar 24 sata nakon ozljede. Primarni šav se koristi za završetak kirurških zahvata tijekom aseptičkih operacija, u nekim slučajevima i nakon otvaranja apscesa, flegmona (gnojnih rana), ako su osigurani dobri uvjeti za drenažu rane u postoperativnom razdoblju (korištenje cjevastih drenaža). Ako je od ozljede prošlo više od 24 sata, tada se nakon PSO rane ne stavljaju šavovi, rana se drenira (tamponima s 10% otopinom natrijevog klorida, Levomi-kol mašću i dr., a nakon 4- 7 dana do pojave granulacija, pod uvjetom da se rana nije zagnojila, stavljaju se primarni odgođeni šavovi. Odgođeni šavovi se mogu staviti kao provizorni šavovi - odmah nakon PSO - i vezati nakon 3-5 dana, ako nema znakova infekcije rane. .
Sekundarni šav nanijeti na granulirajuću ranu, pod uvjetom da je prošla opasnost od gnojenja rane. Postoji rani sekundarni šav, koji se primjenjuje na granulaciju PCS.
Kasni sekundarni šav primijenjen više od 15 dana od datuma operacije. Približavanje rubova, stijenki i dna rane u takvim slučajevima nije uvijek moguće, osim toga, rast ožiljnog tkiva duž rubova rane sprječava cijeljenje nakon njihove usporedbe. Stoga se prije nanošenja kasnih sekundarnih šavova izrezuju i mobiliziraju rubovi rane i uklanjaju hipergranulacije.
Primarno kirurško liječenje ne treba provoditi ako:
1) manje površinske rane i ogrebotine;
2) male ubodne rane, uključujući i slijepe, bez oštećenja živaca;
3) s višestrukim slijepim ranama, kada tkiva sadrže veliki broj malih metalnih fragmenata (sačma, fragmenti granate);
4) kroz rane od metka s glatkim ulaznim i izlaznim otvorima bez značajnih oštećenja tkiva, krvnih žila i živaca.
PSO je prva kirurška operacija koja se izvodi na pacijentu s ranom u aseptičkim uvjetima, uz anesteziju i sastoji se od sekvencijalne provedbe sljedećih koraka:
1) disekcija;
2) revizija;
3) ekscizija rubova rane unutar naizgled zdravih tkiva, stijenki i dna rane;
4) uklanjanje hematoma i stranih tijela;
5) obnova oštećenih građevina;
6) ako je moguće, šivanje.
Moguće su sljedeće mogućnosti šivanja rane:
1) čvrsto šivanje rane sloj po sloj (za male rane, slabo kontaminirane, kada su lokalizirane na licu, vratu, torzu, s kratkim razdobljem od trenutka ozljede);
2) šivanje rane ostavljajući drenažu;
3) rana nije zašivena (to se radi ako postoji visok rizik od zaraznih komplikacija: kasni PSO, teška kontaminacija, masivno oštećenje tkiva, popratne bolesti, starija dob, lokalizacija na stopalu ili potkoljenici).
Vrste PHO:
1) Rani (do 24 sata od trenutka nanošenja rane) obuhvaća sve faze i obično završava postavljanjem primarnih šavova.
2) Odgođeno (od 24-48 sati). Tijekom tog razdoblja razvija se upala, pojavljuje se oteklina i eksudat. Razlika od ranog PSO je u tome što se operacija izvodi dok se daju antibiotici, a intervencija se završava ostavljanjem otvorenog (bez šivanja) uz naknadno postavljanje primarnih odgođenih šavova.
3) Kasno (kasnije od 48 sati). Upala je blizu maksimuma i počinje razvoj zaraznog procesa. U ovoj situaciji rana se ostavlja otvorena i provodi se tijek antibiotske terapije. Moguće je primijeniti rane sekundarne šavove 7-20 dana.
Sljedeće vrste rana ne podliježu PST-u:
1) površinski, ogrebotine;
2) male rane s rubnim odmakom manjim od 1 cm;
3) više malih rana bez oštećenja dubljih tkiva;
4) ubodne rane bez oštećenja organa;
5) u nekim slučajevima kroz rane od metka mekih tkiva.
Kontraindikacije za izvođenje PSO:
1) znakovi razvoja gnojnog procesa u rani;
2) kritično stanje bolesnika.
Vrste šavova:
Primarni kirurški. Nanesite na ranu prije nego se počnu razvijati granulacije. Nanijeti odmah nakon završetka operacije ili postoperativne obrade rane. Nije preporučljivo koristiti u kasnoj PHO, PHO u ratu, PHO prostrijelne rane.
Primarno odgođeno. Nanesite dok se ne razvije granulacija. Tehnika: rana se nakon operacije ne šiva, upalni proces se kontrolira i kada se smiri, ovaj šav se stavlja 1-5 dana.
Srednje rano. Nanesite na granulirajuće rane koje zacjeljuju sekundarno. Primjena se provodi 6-21 dan. Do 3 tjedna nakon operacije, na rubovima rane formira se ožiljno tkivo, sprječavajući i približavanje rubova i proces spajanja. Stoga je kod postavljanja ranih sekundarnih šavova (prije nego rubovi postanu ožiljci) dovoljno samo zašiti rubove rane i spojiti ih vezivanjem niti.
Srednja kasno. Nanesite nakon 21 dana. Prilikom primjene potrebno je u aseptičnim uvjetima ekscidirati rubove rane s ožiljcima, a tek nakon toga staviti šavove.
WC rana. Sekundarna kirurška obrada rana.
1) uklanjanje gnojnog eksudata;
2) uklanjanje ugrušaka i hematoma;
3) čišćenje površine rane i kože.
Indikacije za VCO su prisutnost gnojnog žarišta, nedostatak odgovarajućeg odljeva iz rane, stvaranje velikih područja nekroze i gnojnih curenja.
1) ekscizija neživog tkiva;
2) uklanjanje stranih tijela i hematoma;
3) otvaranje džepova i curenja;
4) drenaža rane.
Razlike između PHO i VHO:
| Znakovi | PHO | VHO |
| Rokovi | U prvih 48-74 sata | Nakon 3 dana ili više |
| Glavna svrha operacije | Prevencija gnojenja | Liječenje infekcije |
| Stanje rane | Ne granulira i ne sadrži gnoj | Granulira i sadrži gnoj |
| Stanje izrezanih tkiva | Uz neizravne znakove nekroze | S očitim znakovima nekroze |
| Uzrok krvarenja | Sama rana i disekcija tkiva tijekom operacije | Arozija posude u uvjetima gnojnog procesa i oštećenja tijekom disekcije tkiva |
| Karakter šava | Zatvaranje primarnim šavom | Nakon toga se mogu primijeniti sekundarni šavovi. |
| Drenaža | Prema indikacijama | Obavezno |
Klasifikacija prema vrsti štetnog sredstva: mehanički, kemijski, toplinski, radijacijski, pucnjavi, kombinirani.
Vrste mehaničkih ozljeda:
1 - Zatvoreno (koža i sluznica nisu oštećeni),
2 - Otvoreno (oštećenje sluznice i kože; opasnost od infekcije).
3 - Komplicirano; Neposredne komplikacije koje se javljaju u trenutku ozljede ili u prvim satima nakon ozljede: krvarenje, traumatski šok, poremećaj vitalnih funkcija organa.
Rane komplikacije razvijaju se u prvim danima nakon ozljede: Infektivne komplikacije (gnojenje rane, pleuritis, peritonitis, sepsa, itd.), Traumatska toksikoza.
Kasne komplikacije otkrivaju se u vrijeme koje je udaljeno od ozljede: kronična gnojna infekcija; kršenje trofizma tkiva (trofični ulkusi, kontraktura, itd.); anatomski i funkcionalni defekti oštećenih organa i tkiva.
4 - Nekomplicirano.
Rane. Primarno kirurško liječenje. Drenaža rana.
Rane. Klasifikacija rana.
Rana
Glavni znakovi rane
Krvarenje;
Funkcionalno oštećenje.
Elementi bilo koje rane su:
Dno rane.
Rane su klasificirane prema raznim kriterijima.
Ubodne rane
Ubodne rane su opasne jer se zbog malog broja simptoma mogu uočiti oštećenja duboko ležećih tkiva i organa, stoga je potreban posebno temeljit pregled bolesnikove rane, također i zato što se mikroorganizmi unose u dubinu tkiva. oružjem za ranjavanje, a iscjedak iz rane ne nalazi izlaz , služi im kao dobar hranjivi medij, što stvara posebno povoljne uvjete za razvoj gnojnih komplikacija.
Urezane rane
Isječene rane
Skalpirane rane patchwork.
Rane od ugriza
Otrovane rane
Rane od vatrenog oružja -
- zona kanala rane
- područje modrice
Područje sekundarne nekroze;
3. Infekcijom
Tijek procesa rane
Kada rane zacijele, mrtve stanice, krv i limfa se reapsorbiraju i uslijed upalne reakcije dolazi do procesa čišćenja rane. Stjenke rane blizu jedna drugoj su slijepljene (primarno lijepljenje). Uz te procese u rani se množe stanice vezivnog tkiva koje prolaze kroz niz transformacija i pretvaraju se u fibrozno vezivno tkivo – ožiljak. S obje strane rane odvijaju se suprotni procesi novog stvaranja krvnih žila, koje prerastaju u fibrinski ugrušak koji lijepi stijenke rane. Istodobno s nastankom ožiljka i krvnih žila umnožava se epitel čije stanice rastu s obje strane rane i postupno prekrivaju ožiljak tankim slojem epiderme; nakon toga se cijeli epitelni sloj potpuno obnavlja.
Znakovi gnojenja rane odgovaraju klasičnim znakovima upale, kao biološke reakcije organizma na strano sredstvo: dolor (bol);
calor (temperatura);
tumor (oteklina, oteklina);
rubor (crvenilo);
functio lesae (disfunkcija);
UPALA
Stadij karakterizira prisutnost svih znakova procesa gnojne rane. U gnojnoj rani nalaze se ostaci neživog i mrtvog tkiva, strani predmeti, kontaminacija, nakupljanje gnoja u šupljinama i naborima. Živa tkiva su edematozna. Postoji aktivna apsorpcija svega toga i mikrobnih toksina iz rane, što uzrokuje pojavu opće intoksikacije: povišenu tjelesnu temperaturu, slabost, glavobolju, nedostatak apetita itd.
Stadij Ciljevi liječenja: drenaža rane za uklanjanje gnoja, nekrotičnog tkiva i toksina; borba protiv infekcije. Drenaža rane može biti aktivna (uređajima za aspiraciju) i pasivna (drenažne cijevi, gumene trake, jastučići od gaze i turunde navlažene vodeno-salnim otopinama antiseptika. Medicinska (medicinska) sredstva za liječenje:
Hipertonične otopine:
Otopina koju kirurzi najčešće koriste je 10% otopina natrijeva klorida (tzv. hipertonična otopina). Osim njega, postoje i druge hipertonične otopine: 3-5% otopina borne kiseline, 20% otopina šećera, 30% otopina uree itd. Hipertonične otopine su dizajnirane da osiguraju odljev tekućine iz rane. Međutim, utvrđeno je da njihova osmotska aktivnost ne traje dulje od 4-8 sati, nakon čega se razrjeđuju sekretom rane i prestaje istjecanje. Stoga su kirurzi nedavno napustili hipertoničnu otopinu.
U kirurgiji se koriste razne masti na bazi masti i vazelin-lanolina; Vishnevsky mast, emulzija sintomicina, masti s a/b - tetraciklin, neomicin itd. Ali takve masti su hidrofobne, odnosno ne upijaju vlagu. Zbog toga tamponi s ovim mastima ne osiguravaju otjecanje sekreta rane i postaju samo čep. Istodobno, antibiotici sadržani u mastima ne oslobađaju se iz sastava masti i nemaju dovoljan antimikrobni učinak.
Primjena novih hidrofilnih vodotopivih masti - Levosin, levomikol, mafenid acetat, oflokain - patogenetski je opravdana. Takve masti sadrže antibiotike koji lako prelaze iz masti u ranu. Osmotsko djelovanje ovih masti premašuje učinak hipertonične otopine 10-15 puta, a traje 20-24 sata, pa je dovoljan jedan oblog dnevno za učinkovito djelovanje na ranu.
Enzimska terapija (terapija enzimima):
Za brzo uklanjanje mrtvog tkiva koriste se nekrolitički lijekovi. Široko se koriste proteolitički enzimi - tripsin, kimopsin, kimotripsin, terilitin. Ovi lijekovi uzrokuju lizu nekrotičnog tkiva i ubrzavaju zacjeljivanje rana. Međutim, ovi enzimi imaju i nedostatke: u rani enzimi ostaju aktivni ne dulje od 4-6 sati. Stoga se za učinkovito liječenje gnojnih rana zavoji moraju mijenjati 4-5 puta dnevno, što je praktički nemoguće. Ovaj nedostatak enzima može se ukloniti njihovim uključivanjem u masti. Tako Iruksol mast (Jugoslavija) sadrži enzim pentidazu i antiseptik kloramfenikol. Trajanje djelovanja enzima može se produžiti njihovim imobiliziranjem u obloge. Dakle, tripsin imobiliziran na salvetama djeluje 24-48 sati. Dakle, jedan oblog dnevno u potpunosti osigurava terapeutski učinak.
Korištenje antiseptičkih otopina.
Naširoko se koriste otopine furacilina, vodikovog peroksida, borne kiseline itd. Utvrđeno je da ovi antiseptici nemaju dovoljno antibakterijsko djelovanje protiv najčešćih uzročnika kirurških infekcija.
Od novih antiseptika treba istaknuti: jodopiron, pripravak koji sadrži jod, koristi se za liječenje ruku kirurga (0,1%) i liječenje rana (0,5-1%); dioksidin 0,1-1%, otopina natrijevog hipoklorida.
Fizikalne metode liječenja.
U prvoj fazi procesa rane koristi se kvarcna obrada rana, ultrazvučna kavitacija gnojnih šupljina, UHF i hiperbarična oksigenacija.
Primjena lasera.
U upalnoj fazi procesa rane koriste se visokoenergetski ili kirurški laseri. Umjereno defokusiranim snopom kirurškog lasera isparava se gnoj i nekrotično tkivo, čime se mogu postići potpuno sterilne rane, što omogućuje, u nekim slučajevima, postavljanje primarnog šava na ranu.
GRANULACIJA
Stadij karakterizira potpuno čišćenje rane i ispunjavanje šupljine rane granulacijama (jarko ružičasto tkivo granularne strukture). Ona prvo ispuni dno rane, a zatim cijelu šupljinu rane. U ovoj fazi treba zaustaviti njegov rast.
Scenski zadaci: protuupalni tretman, zaštita granulacija od oštećenja, stimulacija regeneracije
Na ove zadatke odgovaraju:
a) masti: metiluracil, troksevazin - za poticanje regeneracije; masti na bazi masti - za zaštitu granulacija od oštećenja; masti topljive u vodi - protuupalni učinak i zaštita rana od sekundarne infekcije.
b) biljni pripravci - sok od aloe, ulje krkavine i šipka, Kalanchoe.
c) primjena lasera - u ovoj fazi procesa rane koriste se niskoenergetski (terapijski) laseri koji djeluju stimulativno.
EPITELIZACIJA
Stadij počinje nakon ispunjavanja dna rane i njezine šupljine granulacijskim tkivom. Ciljevi faze: ubrzati proces epitelizacije i ožiljaka rana. U tu svrhu koriste se ulje pasjeg trna i šipka, aerosoli, troxevasin - žele, niskoenergetsko lasersko zračenje. U ovoj fazi se ne preporučuje korištenje masti koje potiču rast granulacija. Naprotiv, preporuča se ponovno prebaciti na antiseptike vodene soli. Korisno je osigurati da se zavoj osuši na površini rane. Ubuduće se ne smije otkidati, već samo odrezati rubove jer se odvaja zbog epitelizacije rane. Preporuča se navlažiti vrh takvog zavoja jodonatom ili drugim antiseptikom. Na taj način mogu se zacijeliti male ranice ispod kraste s vrlo dobrim kozmetičkim učinkom. U tom slučaju ne nastaje ožiljak.
Za opsežne defekte kože, dugotrajno nezacjeljujuće rane i čireve u 2. i 3. fazi procesa rane, tj. Nakon čišćenja rane od gnoja i pojave granulacija može se učiniti dermoplastika:
a) umjetna koža
b) rascijepljeni pomaknuti režanj
c) hodajuće stablo po Filatovu
d) autodermoplastika s režnjem pune debljine
e) slobodna autodermoplastika s tankoslojnim režnjem po Thierschu
U svim fazama liječenja gnojnih rana treba imati na umu stanje imunološkog sustava i potrebu za njegovom stimulacijom kod pacijenata ove kategorije.
Prva i glavna faza liječenja rane u medicinskoj ustanovi je primarna kirurška obrada.
Primarna kirurška obrada rana (PSW). Glavna stvar u liječenju rana je njihova primarna kirurška obrada. Njegov cilj je ukloniti neživa tkiva i mikrofloru koja se nalazi u njima i time spriječiti razvoj infekcije rane.
Primarna kirurška obrada rana:
Obično se izvodi u lokalnoj anesteziji. Faze:
1. Pregled rane, čišćenje rubova kože, tretiranje antiseptikom (tinktura joda 5%, ne dopustite da uđe u ranu);
2. Inspekcija rane, ekscizija svih neživih tkiva, uklanjanje stranih tijela, sitnih fragmenata kostiju, po potrebi disekcija rane, kako bi se uklonili džepovi;
3. Konačno zaustavljanje krvarenja;
3. Drenaža rane, prema indikacijama;
4. Primarni šav rane (prema indikacijama);
Razlikuje se rano primarno kirurško liječenje, koje se provodi prvog dana nakon ozljede, odgođeno - tijekom drugog dana i kasno - 48 sati nakon ozljede. Što se ranije izvede primarni kirurški zahvat, to je veća vjerojatnost sprječavanja razvoja zaraznih komplikacija u rani.
Tijekom Velikog Domovinskog rata 30% rana nije bilo podvrgnuto kirurškom liječenju: male površinske rane, kroz rane s malim ulaznim i izlaznim rupama bez znakova oštećenja vitalnih organa i krvnih žila, višestruke slijepe rane.
Primarno kirurško liječenje mora biti trenutna i radikalna, tj. mora se izvoditi u jednoj fazi i tijekom procesa mora biti potpuno uklonjeno neživo tkivo. Prije svega, operiraju se ranjenici s hemostatskim podvezom i opsežnim ranama od gelera, s ranama kontaminiranim zemljom, kod kojih postoji značajan rizik od razvoja anaerobne infekcije.
Primarna kirurška obrada rane sastoji se u eksciziji njegovih rubova, zidova i dna unutar zdravih tkiva uz obnovu anatomskih odnosa.
Primarna kirurška obrada započinje incizijom rane. Koristeći obrubni rez širine 0,5 - 1 cm, koža i potkožno tkivo oko rane se izrežu, a kožni rez se produži duž osi uda duž neurovaskularnog snopa na duljinu koja je dovoljna da omogući pregled svih slijepih džepova rane. ispitati i izrezati neživo tkivo. Zatim se fascija i aponeuroza diseciraju duž kožnog reza. Time se omogućuje dobar pregled rane i smanjuje kompresija mišića uslijed njihovog oticanja, što je posebno važno kod prostrijelnih rana.
Nakon disekcije rane, uklanjaju se komadići odjeće, krvni ugrušci i labava strana tijela te počinje izrezivanje zgnječenog i kontaminiranog tkiva.
Mišići se izrezuju unutar zdravog tkiva. Neživi mišići su tamnocrveni, bez sjaja, ne krvare na posjekotini i ne kontrahiraju se na dodir pincetom.
Pri liječenju rane treba sačuvati intaktne velike žile, živce i tetive, a kontaminirano tkivo pažljivo ukloniti s njihove površine. (uklone se mali koštani fragmenti koji slobodno leže u rani, kliještima se odgrizu oštri, bez periosta, krajevi koštanih fragmenata koji strše u ranu. Ako se otkrije oštećenje krvnih žila, živaca i tetiva, pregledava se njihova cjelovitost obnovljena.Pri liječenju rane potrebno je pažljivo zaustavljanje krvarenja.Ako se tijekom kirurške obrade rane potpuno ukloni neživo tkivo i strana tijela rana se šije (primarni šav).
Kasno kirurško liječenje izvodi se po istim pravilima kao i rani, ali ako postoje znakovi gnojne upale svodi se na uklanjanje stranih tijela, čišćenje rane od nečistoće, uklanjanje nekrotičnog tkiva, otvaranje curenja, džepova, hematoma, apscesa, kako bi osigurati dobre uvjete za otjecanje tekućine iz rane.
Ekscizija tkiva se u pravilu ne provodi zbog opasnosti od generalizacije infekcije.
Završna faza primarne kirurške obrade rane je primarni šav kojim se uspostavlja anatomski kontinuitet tkiva. Njegova je svrha spriječiti sekundarnu infekciju rane i stvoriti uvjete za cijeljenje rane primarnom intencijom.
Primarni šav se postavlja na ranu unutar 24 sata nakon ozljede. U pravilu se i kirurški zahvati tijekom aseptičkih operacija završavaju primarnim šavom. Pod određenim uvjetima, gnojne rane se zatvaraju primarnim šavom nakon otvaranja potkožnih apscesa, flegmona i ekscizije nekrotičnog tkiva, osiguravajući u postoperativnom razdoblju dobre uvjete za drenažu i dugotrajno pranje rana otopinama antiseptika i proteolitičkih enzima.
Primarni odgođeni šav se postavlja do 5-7 dana nakon inicijalne kirurške obrade rane do pojave granulacija, pod uvjetom da rana nije zagnojila. Odgođeni šavovi mogu se primijeniti kao provizorni šavovi: operacija se završava šivanjem rubova rane i zatezanjem nakon nekoliko dana, ako se rana nije zagnojila.
Kod rana šivanih primarnim šavom upalni proces je blag i cijeljenje se odvija primarnom intencijom.
Tijekom Velikog Domovinskog rata primarna kirurška obrada rana nije u potpunosti provedena zbog opasnosti od razvoja infekcije - bez primjene primarnog šava; Korišteni su primarni odgođeni, provizorni šavovi. Kada su se akutni upalni fenomeni smirili i pojavile granulacije, apliciran je sekundarni šav. Široka primjena primarnog šava u mirnodopskim uvjetima, čak i kod kasnijeg liječenja rana (12-24 sata), moguća je zahvaljujući ciljanoj antibakterijskoj terapiji i sustavnom praćenju bolesnika. Kod prvih znakova infekcije u rani potrebno je djelomično ili potpuno ukloniti šavove. Iskustvo Drugog svjetskog rata i kasnijih lokalnih ratova pokazalo je neprikladnost korištenja primarnog konca za strijelne rane, ne samo zbog karakteristika potonjeg, već i zbog nedostatka mogućnosti sustavnog promatranja ranjenika u vojnom polju. uvjetima i u fazama medicinske evakuacije.
Završna faza primarne kirurške obrade rana, odgođena neko vrijeme, je sekundarni šav. Primjenjuje se na granulirajuću ranu u stanjima kada je prošla opasnost od gnojenja rane. Razdoblje primjene sekundarnog šava kreće se od nekoliko dana do nekoliko mjeseci. Koristi se za ubrzavanje zacjeljivanja rana.
Rani sekundarni šav se primjenjuje na granulirajuće rane unutar 8 do 15 dana. Rubovi rane su obično pokretni, ne izrezuju se.
Kasni sekundarni šav se primjenjuje kasnije (nakon 2 tjedna), kada se pojave cicatricijalne promjene na rubovima i zidovima rane. Približavanje rubova, stijenki i dna rane u takvim je slučajevima nemoguće, pa se rubovi mobiliziraju, a ožiljno tkivo izrezuje. U slučajevima kada postoji veliki defekt kože, radi se presađivanje kože.
Indikacije za primjenu sekundarnog šava su: normalizacija tjelesne temperature, sastava krvi, zadovoljavajuće opće stanje bolesnika, a sa strane rane nestanak otoka i hiperemije kože oko nje, potpuno čišćenje gnoja i nekrotično tkivo, prisutnost zdravih, svijetlih, sočnih granulacija.
Koriste se različite vrste šavova, no bez obzira na vrstu šavova moraju se poštovati osnovni principi: u rani ne smiju ostati zatvoreni šupljine ili džepovi, prilagodba rubova i stijenki rane treba biti maksimalna. Šavovi moraju biti uklonjivi, au zašivenoj rani ne smije ostati nikakvih ligatura, ne samo od neupijajućeg materijala, već i od upijajućeg materijala, budući da prisutnost stranih tijela u budućnosti može stvoriti uvjete za gnojenje rane. Kod ranih sekundarnih šavova potrebno je sačuvati granulacijsko tkivo, čime se pojednostavljuje kirurška tehnika i čuva barijerna funkcija granulacijskog tkiva, čime se sprječava širenje infekcije na okolna tkiva.
Zacjeljivanje rana zašivenih sekundarnim šavom i zacijeljenih bez gnojenja obično se naziva cijeljenjem primarnom intencijom, za razliku od prave primarne intencije, jer iako rana zacjeljuje linearnim ožiljkom, u njoj se odvijaju procesi stvaranja ožiljnog tkiva sazrijevanjem granulacije.
Drenaža rana
Drenaža rane igra važnu ulogu u stvaranju povoljnih uvjeta za tijek procesa rane. Ne provodi se uvijek, a indikacije za ovaj zahvat određuje kirurg. Prema suvremenim konceptima, drenaža rane, ovisno o vrsti, treba osigurati:
Uklanjanje viška krvi (sadržaja rane) iz rane i time sprječavanje infekcije rane (bilo koja vrsta treninga);
Čvrsti kontakt površina rane, pomaže u zaustavljanju krvarenja iz malih žila (vakuumska drenaža prostora ispod režnjeva);
Aktivno čišćenje rane (s njegovom drenažom uz stalno postoperativno ispiranje).
Dva su glavna vrsta drenaže: aktivni i pasivni (slika 1).
Vrste drenaže rane i njihove karakteristike
Riža. lijevo. Vrste drenaže rane i njihove karakteristike
Pasivna drenaža
Uključuje uklanjanje sadržaja rane izravno kroz liniju kožnih šavova i može osigurati drenažu samo površinskih dijelova rane. To podrazumijeva primjenu, prije svega, prekinutog kožnog šava s relativno širokim i nepropusnim šavnim prostorom. Kroz njih se postavljaju drenaže za koje se mogu koristiti dijelovi drenažnih cijevi i drugi raspoloživi materijal. Širenjem rubova rane, drenaže pospješuju otjecanje sadržaja rane. Sasvim je jasno da je takva drenaža najučinkovitija kod postavljanja odvoda uzimajući u obzir djelovanje gravitacije.
Općenito, pasivnu drenažu rane karakterizira jednostavnost, čija je loša strana niska učinkovitost. Drenaža s komadom gumene rukavice na fotografiji lijevo. Očito, pasivne drenaže nisu sposobne osigurati drenažu rana koje imaju složen oblik, pa se stoga mogu koristiti prvenstveno za površinske rane koje se nalaze u područjima gdje se zahtjevi za kvalitetom kožnog šava mogu smanjiti.
Aktivna drenaža
To je glavna vrsta drenaže rana složenog oblika i uključuje, s jedne strane, brtvljenje kožne rane, as druge strane, prisutnost posebnih drenažnih uređaja i alata za umetanje drenažnih cijevi (slika 2).
Standardni uređaji za aktivnu drenažu rane sa setom vodiča za provođenje drenažnih cijevi kroz tkivo.
Slika 2. Standardni uređaji za aktivnu drenažu rane sa setom vodiča za provođenje drenažnih cijevi kroz tkivo.
Bitna razlika između metode aktivne drenaže rane je njena visoka učinkovitost, kao i mogućnost drenaže rane kat po kat. U tom slučaju kirurg može upotrijebiti najprecizniji kožni šav, čija je kvaliteta u potpunosti očuvana kada se drenažne cijevi odmaknu od rane. Mjesta izlaza drenažnih cjevčica preporučljivo je odabrati na „skrivenim“ mjestima gdje dodatni isticani ožiljci ne narušavaju estetske karakteristike (tjeme, pazuh, pubično područje i sl.).
Aktivni drenovi obično se uklanjaju 1-2 dana nakon operacije, kada volumen dnevnog iscjetka iz rane (kroz zasebnu cijev) ne prelazi 30-40 ml.
Najveći učinak drenaže daju cijevi od materijala koji se ne moči (na primjer, silikonska guma). Lumen polivinilkloridne cijevi može se brzo začepiti zbog stvaranja krvnih ugrušaka. Pouzdanost takve cijevi može se povećati preliminarnim (prije ugradnje u ranu) ispiranjem otopinom koja sadrži heparin.
Drenaža felona: a) drenažna cijev; b) uvođenje cjevčice u ranu; c) pranje; d) uklanjanje cijevi.
Odbijanje drenaže ili njezina nedovoljna učinkovitost može dovesti do nakupljanja značajne količine sadržaja rane u rani. Daljnji tijek procesa rane ovisi o mnogim čimbenicima i može dovesti do razvoja gnojenja. Međutim, čak i bez razvoja gnojnih komplikacija, proces rane u prisutnosti hematoma značajno se mijenja: sve faze formiranja ožiljka produljuju se zbog duljeg procesa stvaranja hematoma unutar rane. Vrlo nepovoljna okolnost je dugotrajno (nekoliko tjedana ili čak mjeseci) povećanje volumena tkiva u području hematoma. Opseg ožiljaka na tkivu se povećava, a kvaliteta ožiljka na koži može se pogoršati.
Čimbenici koji pospješuju zacjeljivanje rana:
Opće stanje tijela;
Nutritivni status tijela;
Dob;
Hormonska pozadina;
Razvoj infekcije rane;
Status opskrbe kisikom;
Dehidracija;
Imunološki status.
Vrste zacjeljivanja rana:
iscjeljivanje primarna namjera- sraštavanje rubova rane bez vidljivih ožiljnih promjena;
iscjeljivanje sekundarna namjera- zacjeljivanje putem supuracije;
- iscjeljivanje ispod kraste - ispod formirane kore, koja se ne smije prerano ukloniti, dodatno ozljeđujući ranu.
Faze previjanja rane:
1. Skidanje starog zavoja;
2. Inspekcija rane i okolnog područja;
3. Toalet kože oko rane;
4. WC rana;
5. Manipulacija ranom i priprema rane za nanošenje nove obloge;
6. Stavljanje novog zavoja;
7. Fiksacija zavoja (vidi odjeljak Desmurgija)
Rane. Klasifikacija rana.
Rana(vulnus) - mehaničko oštećenje tkiva ili organa, popraćeno kršenjem integriteta njihove integumente ili sluznice. Povreda integriteta pokrovnih tkiva (koža, sluznica) razlikuje rane od drugih vrsta oštećenja (modrica, puknuće, uganuće). Primjerice, puknuće plućne maramice koje nastaje kao posljedica tupe ozljede prsnog koša smatra se puknućem, a oštećenje uzrokovano udarcem nožem smatra se ranom pluća, jer dolazi do povrede cjelovitost kože.
Potrebno je razlikovati pojmove "rana" i "ozljeda". U biti, rana je krajnji rezultat oštećenja tkiva. Pod pojmom ozljede (vulneratio) podrazumijeva se sam proces ozljede, cjelokupni složeni i višestruki skup patoloških promjena koje neminovno nastaju tijekom interakcije tkiva i ranjajućeg projektila kako u području ozljede, tako i u cijelom tijelu. . Međutim, u svakodnevnoj praksi pojmovi rana i ozljeda često se međusobno zamjenjuju i često se koriste kao sinonimi.
Glavni znakovi rane
Glavni klasični znakovi rana su:
Krvarenje;
Kršenje integriteta tkiva;
Funkcionalno oštećenje.
Ozbiljnost svakog znaka određena je prirodom ozljede, volumenom oštećenog tkiva, karakteristikama inervacije i prokrvljenosti područja kanala rane te mogućnošću ozljede vitalnih organa.
Elementi bilo koje rane su:
Šupljina rane (kanal rane);
Dno rane.
Šupljina rane (cavum vulnerale) je prostor ograničen stjenkama i dnom rane. Ako dubina šupljine rane znatno premašuje njezine poprečne dimenzije, tada se naziva kanal rane (canalis vulneralis).
Rane su klasificirane prema raznim kriterijima.
1. Prema prirodi oštećenja tkiva:
Ubodne rane naneseno probadajućim oružjem (bajonetom, iglom i sl.). Njihova anatomska značajka je značajna dubina s malim oštećenjem integumenta. Kod ovih rana uvijek postoji opasnost od oštećenja vitalnih struktura smještenih duboko u tkivima, u šupljinama (žile, živci, šuplji i parenhimski organi). Pojava ubodnih rana i iscjedak iz njih ne daje uvijek dovoljno podataka za postavljanje dijagnoze. Tako je kod ubodne rane na trbuhu moguća ozljeda crijeva ili jetre, ali se obično ne može otkriti iscjedak crijevnog sadržaja ili krvi iz rane. Kod ubodne rane, u području s velikim nizom mišića, velika arterija može biti oštećena, ali možda neće biti veze s mišićnom kontrakcijom i pomakom kanala rane. Formira se intersticijski hematom s kasnijim razvojem lažne aneurizme.
Ubodne rane su opasne jer se zbog malog broja simptoma mogu uočiti oštećenja duboko ležećih tkiva i organa, pa je potrebno posebno temeljito pregledati bolesnika. 
To vrijedi i za rane utoliko što se ranjavajućim oružjem mikroorganizmi unose u dubinu tkiva, a iscjedak iz rane, ne nalazeći izlaza, služi im kao dobra hranjiva podloga, što stvara posebno povoljne uvjete za razvoj gnojnih komplikacija.
Urezane rane nanesena oštrim predmetom. Karakterizira ih mali broj uništenih stanica; okolni Pishi nisu oštećeni. Zjapljenje rane omogućuje pregled oštećenih tkiva i stvara dobre uvjete za otjecanje iscjetka. Kod urezane rane postoje najpovoljniji uvjeti za zacjeljivanje, stoga se pri liječenju bilo kakvih svježih rana nastoje pretvoriti u urezane rane.
Isječene rane
naneseno teškim oštrim predmetom (dama, sjekira, itd.). Takve rane karakteriziraju duboko oštećenje tkiva, širok zjap, modrice i potresi okolnih tkiva, smanjujući njihovu otpornost i regenerativne sposobnosti.
Ozlijeđene i razderane rane (nagnječenje) rezultat su izlaganja tupom predmetu. Karakterizira ih veliki broj zgnječenih, modrica, krvlju natopljenih tkiva s kršenjem njihove održivosti. Natučene krvne žile često postaju romb. Ozlijeđene rane stvaraju povoljne uvjete za razvoj infekcije.
Skalpirane rane rane tangentne na površinu tijela, nanesene oštrim predmetom za rezanje. Ako režanj ostane na nozi, tada se takva rana zove patchwork.
Rane od ugriza karakterizirani su ne toliko opsežnim i dubokim oštećenjima, koliko ozbiljnom infekcijom virulentnom florom iz usta osobe ili životinje. Tijek ovih rana je češće od ostalih kompliciran razvojem akutne infekcije. Rane od ugriza mogu se zaraziti virusom bjesnoće.
Otrovane rane- to su rane u koje ulazi otrov (od ugriza zmije, škorpiona, prodora otrovnih tvari) itd.
Rane od vatrenog oružja -
poseban među ranama. Razlikuju se od svih ostalih po prirodi oružja za ranjavanje (metak, fragment); složenost anatomskih karakteristika; osobitost oštećenja tkiva s područjima potpunog uništenja, nekroze i molekularnog šoka; visok stupanj infekcije; razne karakteristike (prolazne, slijepe, tangentne, itd.).
Razlikujem sljedeće elemente prostrijelne rane:
- zona kanala rane- zona izravnog udara traumatskog projektila;
- područje modrice- zona primarne traumatske nekroze;
- zona molekularnog šoka- zona sekundarne nekroze;
I u liječenju ovakvih rana postoji poseban pristup, koji je vrlo različit u mirnodopskim i ratnim uvjetima, u fazama medicinske evakuacije.
2. Zbog oštećenja rane dijele se na operativne (namjerne) i slučajne.
3. Infekcijom razlikovati aseptične, svježe inficirane i gnojne rane.
Gnojna rana (opeklina) s područjima nekroze
4. U odnosu na tjelesne šupljine(šupljine lubanje, prsa, trbuha, zglobova i dr.) razlikuju se probojne i neprobojne rane. Prodorne rane predstavljaju veliku opasnost zbog mogućnosti oštećenja ili uključivanja u upalni proces ovojnica, šupljina i organa koji se u njima nalaze.
5. Razlikuju se jednostavne i komplicirane rane, kod kojih postoji bilo kakvo dodatno oštećenje tkiva (otrovanje, opeklina) ili kombinacija ozljeda mekog tkiva s oštećenjem kostiju, šupljih organa i sl.
Tijek procesa rane
Razvoj promjena u rani određen je procesima koji se u njoj odvijaju i općom reakcijom tijela. U svakoj rani postoji odumiruće tkivo, krvarenje i limfni izljevi. Osim toga, rane, čak i čiste operativne rane, primaju određeni broj mikroba.
