Hipotireoza - što je to, uzroci, znakovi, simptomi, liječenje i prevencija. Neuromuskularne komplikacije u bolestima štitnjače

Štitnjača je jedan od organa endokrilni sustav koji proizvodi hormone: tiroksin, trijodtironin, tireokalcitonin, koji su uključeni u mnoge procese u našem tijelu.

Štitnjača je često poprište upale, jer se nalazi na vratu, u neposrednoj blizini često inficiranih organa, te je lako izložena štetnim utjecajima. okolišni čimbenici, vrlo je obilno opskrbljen krvlju i praktički služi kao arena biokemijskih procesa.

Kršenje normalno stanje Štitnjača dovodi do kršenja izlučivanja hormona. Najčešće bolesti su: hipotireoza, hipoparatireoza i hiperparatireoza.

Bolesti štitnjače najčešći su problem stanovnika grada. U posljednjih godina u Moskvi je značajno porastao porast slučajeva disfunkcije štitnjače. To je zbog pogoršanja ekološke situacije u gradu i nedostatka mjera za jodnu profilaksu.

Prevalencija ove endokrinološke bolesti (hipotireoza) među odraslim stanovništvom Moskve je 0,5-1%, među novorođenčadima - 0,025%, a među osobama starijim od 65 godina - 2-4%.

Opće informacije

Hipotireoza je bolest koja nastaje kao posljedica nedovoljne opskrbljenosti organa i tkiva hormonima štitnjače zbog smanjenja razine proizvodnje hormona štitnjače. Postoje primarni (s oštećenjem štitnjače) i sekundarni (s oštećenjem hipofize i/ili hipotalamusa).

Mehanizam razvoja određen je smanjenjem razine hormona štitnjače, što dovodi do inhibicije metabolički procesi, uklanjanje kisika iz tkiva (u suvišku, šteti tijelu), smanjenje aktivnosti raznih enzima i izmjene plinova, inhibicija razvoja moždanog tkiva i inhibicija viših živčana aktivnost(tj. kršenje ljudskog ponašanja, koje se izražava u neadekvatnoj reakciji na različite situacije, bilo inhibiranom reakcijom ili pretjeranom reakcijom), što je osobito vidljivo u djetinjstvu.

U odraslih s hipotireozom razvija se disfunkcija mozga, koju karakterizira smanjenje mentalne aktivnosti i inteligencije, slabljenje reakcija na različite situacije i drugi znakovi hipotireoze. Uz smanjenje rada štitnjače, mogu se uočiti i poremećaji drugih endokrinih organa.

Tko ima veću vjerojatnost da će dobiti hipotireozu?

Hormoni su mikroskopske čestice koje nastaju bliskom interakcijom i "fuzijom" različitih kemijskih čestica i elemenata. Ove čestice vrlo aktivno dolaze u "dodir" sa stanicama svih organa i pridonose njihovom normalnom funkcioniranju.

Za stvaranje hormona stanice štitnjače zahtijevaju stalnu apsorpciju joda iz krvi, čiji nedostatak također može uzrokovati smanjenje koncentracije hormona. Jod se uglavnom nalazi u plodovima mora (uključeni su u prehranu za hipotireozu). Ali, nažalost, ima puno zemalja, regija, gradova i drugih naselja, daleko od mora, gdje potrebe za jodom nisu dovoljno zadovoljene. U takvim su regijama bolesti štitnjače mnogo češće. Ove teritorije naseljava do 250 milijuna ljudi. Optimalan unos joda za normalna operacijaštitnjače oko 150-300 mikrograma (m / kg.) dnevno. Dnevna potrošnja manje od 80 mcg joda je opasno, jer ne dopušta održavanje normalne radni uvjetištitnjače, što u skladu s tim dovodi do razvoja hipotireoze, osobito u djece.

Postoje tvari koje sprječavaju kretanje joda do mjesta stvaranja hormona, što dovodi do disfunkcije žlijezde.

Hrana koja sadrži te tvari naziva se "strumogenom" (tj. "djeluje" protiv normalnog lučenja hormona štitnjače). Tu spadaju: repa, cvjetača i crveni kupus, senf, rutabaga, kao i mlijeko krava hranjenih ovim proizvodima. Prehrana bogata ovim namirnicama također pridonosi razvoju hipotireoze. Hipotireoza može biti kongenitalna, autoimuna, stečena kao posljedica raznih ozljeda i prošlih zaraznih bolesti.

Bolest štitnjače najčešći je problem među stanovnicima velegradova poput Moskve. Posljednjih godina u Moskvi je značajno porastao porast slučajeva disfunkcije štitnjače. To je zbog pogoršanja ekološke situacije u gradu i nedostatka mjera za jodnu profilaksu.

Što je štitnjača

Štitnjača je jedan od organa endokrinog sustava koji proizvodi hormone: tiroksin, trijodtironin, tireokalcitonin, koji sudjeluju u sljedećim procesima u našem tijelu:

• regulacija metabolizma;
• povećanje prijenosa topline;
• pojačanje oksidativni procesi i trošenje bjelančevina, masti i ugljikohidrata, što je neophodno za opskrbu tijela energijom;
• izlučivanje vode i kalija iz tijela;
• regulacija procesa rasta i razvoja;
• aktivacija aktivnosti nadbubrežnih žlijezda, spolnih i mliječnih žlijezda;
• djeluju stimulativno na aktivnosti središnjeg živčani sustav.

Štitnjača je često poprište upale, jer se nalazi na vratu, u neposrednoj blizini često inficiranih organa, lako je izložena nepovoljnim čimbenicima okoline, vrlo je dobro prokrvljena i praktički služi kao arena biokemijskih procesa.

Kršenje normalnog stanja štitnjače dovodi do kršenja izlučivanja hormona. Najčešće bolesti su: hipotireoza, hipertireoza, tiroiditis, nodalni i difuzna strumaŠtitnjača. Glavni sindromi u bolestima štitnjače odražavaju kršenje ne samo njegove funkcije, već i rasta.

Simptomi hipotireoze

Hormoni štitnjače, kao što je gore navedeno, uključeni su u provedbu mnogih funkcija tijela, stoga, sa smanjenjem njegove učinkovitosti, kršenja se bilježe od strane mnogih organa. Prvi i karakterističan simptom hipotireoze je povećanje veličine žlijezde.

Simptomi hipotireoze također dovode do promjena u tijelu tijekom bolesti:
Hladna, debela, edematozna koža, žutica se često javlja, češće na dlanovima u obliku mrlja, ubrzava se promjene vezane uz dob. Smanjeno lučenje sebuma i znojnica. Lomljivi nokti. Kosa suha, lomljiva, gusta.

Blijedo, podbuhlo lice poput maske (osiromašenje izraza lica). Sa strane očiju promatrano: ptoza (izostavljanje gornji kapak) i oticanje kapaka. Gubitak kose vanjske trećine obrva. Edem glasnice a jezik dovodi do sporog, nejasnog govora, boja glasa se smanjuje i ogrubljuje. Jezik je povećan, a na njegovim bočnim površinama vidljiva su udubljenja i tragovi od zuba. .

Nuspojave kardio-vaskularnog sustava očituje se kao pad krvnog tlaka (hipotenzija), smanjenje broja otkucaja srca (bradikardija), otežano disanje, pogoršano čak i s blagim fizički stres, nelagoda te bol u predjelu srca i iza prsne kosti.

U dišnom sustavu zapažaju se: smanjenje ventilacije pluća (hipoventilacija), što uzrokuje nedostatak kisika i povećanje ugljični dioksid. Pacijenti su skloni bronhitisu, upali pluća (upala pluća), koje karakterizira spor, dugotrajan tijek, ponekad bez temperaturnih reakcija.

Postoji niz gastrointestinalnih poremećaja: gubitak apetita, mučnina , nadutost(pojačano stvaranje plinova u crijevima), smanjenje tonusa mišića crijeva i bilijarnog trakta dovodi do stagnacije žuči u mjehuru i pridonosi stvaranju kamenaca, ponekad i crijevnoj opstrukciji;

Dolazi do smanjenja izlučivanja tekućine putem bubrega. Smanjeni tonus mokraćni put pogoduje razvoju infekcije.

Bolesnike karakteriziraju poremećaji živčanog sustava u obliku: letargije, smanjene inteligencije, pospanosti tijekom dana i nesanice noću, usporenog govora, depresije, povećane razdražljivosti i nervoze, poremećaja pamćenja. Postoji i kršenje osjetljivosti, uglavnom udova, neuralgija (upala živca), popraćena bolovima u mišićima.

Oštećenja kostiju nisu česta u odraslih. Kod djece se može manifestirati u obliku zaostajanja u rastu kostura i skraćivanja udova. Pacijenti svih dobi imaju umor mišića ponekad bolovi u zglobovima.

U 60-70% bolesnika postoje poremećaji u krvi. Postoji smanjenje apsorpcije željeza i vitamina B12 u gastrointestinalnom traktu, što dovodi do razvoja "tireogene anemije" (karakteristične samo za lezije štitnjače), može doći do blagog pada šećera u krvi zbog spora apsorpcija glukoze.

Smanjenje seksualne želje (libida), moguć razvoj neplodnosti.
Unatoč nedostatku apetita kod pacijenata, često se primjećuje debljanje (ali pretilost nekarakteristično), potreba za vitaminima se smanjuje. Većina pacijenata je karakterizirana niske temperature tijelo (hipotermija)

Uzroci primarne hipotireoze

Primarna hipotireoza uzrokovana je izravnim oštećenjem same štitnjače, što rezultira smanjenjem proizvodnje hormona.

Uzroci nastanka:

Komplikacije medicinske mjere nakon:

• kirurško liječenje razne bolestiŠtitnjača;
• liječenje otrovna struma radioaktivni jod;
• radioterapija na maligne bolesti organi koji se nalaze na vratu;
• korištenje lijekova koji sadrže jod;
• uzimanje glukokortikoida, estrogena, androgena, sulfa lijekova;
• uklanjanje štitne žlijezde.

Tumori, akutne i kronične infekcije, tireoiditis (upala štitnjače), apsces, tuberkuloza, sarkoidoza ( sistemska bolest karakterizirana stvaranjem granuloma u zahvaćenim tkivima);

Hipoplazija - nerazvijenost štitnjače zbog nedostataka prenatalni razvoj obično u novorođenčadi i djece od 1-2 godine, često u kombinaciji s gluhoćom i kretenizmom.

Uzroci sekundarne hipotireoze

Sekundarna hipotireoza razvija se s upalnim ili traumatskim lezijama hipofize i/ili hipotalamusa (tumor, krvarenje, nekroza, kirurško uklanjanje ili uništenje hipofize), što rezultira kršenjem njihove proizvodnje tireotropina, koji utječe na sintezu štitnjače. hormona, zbog čega dolazi do smanjenja njegove funkcionalne aktivnosti. Češće se sekundarna hipotireoza javlja u općoj patologiji hipofize i kombinira se s hipogonadizmom (smanjenom funkcijom spolnih žlijezda), viškom somatotropnog hormona.

Komplikacije hipotireoze

Najteža, često fatalna komplikacija je hipotiroidna koma. Obično se javlja kod nedijagnosticirane, dugotrajno neliječene ili loše liječene hipotireoze. Najčešći kod starijih žena.

Doprinijeti razvoju ovu komplikaciju provocirajući čimbenici, kao što su: hlađenje, osobito u kombinaciji s neaktivnošću, odstupanja od normalnog funkcioniranja organa kardiovaskularnog sustava, infarkt miokarda, akutne infekcije, psiho-emocionalno i mišićno preopterećenje, bolesti ili stanja koja pridonose smanjenju tjelesne temperature.

Hipotireoidnu komu karakteriziraju sljedeći simptomi:

• suha, blijeda ikterična, hladna koža;
• usporavanje otkucaja srca (bradikardija);
• odbiti krvni tlak(hipotenzija);
• rijetko disanje;
• smanjenje mokrenja.

Dijagnoza hipotireoze

Dijagnoza hipotireoze prvenstveno se postavlja na temelju karakterističnih kliničkih manifestacija, tj. izgled bolesnika i dijagnostički laboratorijska istraživanja. Funkcionalna insuficijencija štitnjače karakterizirana je smanjenjem joda. Posljednjih godina postalo je moguće izravno odrediti hormone u krvi: tireostimulirajuće ( povećan sadržaj), T 3, T4( smanjen sadržaj).

Također se koristi za dijagnozu ultrazvuk(ultrazvuk), određivanje vremena tetivnih refleksa, elektrokardiografija (EKG).Po potrebi endokrinolog preporuča kompjutorizirana tomografijaštitnjače, prema čijim rezultatima stručnjak pojašnjava dijagnozu i razvija individualni tijek liječenja.Ponekad se napravi punkcija (uzorkovanje materijala organa u dijagnostičke svrhe) za određivanje malignih tumora u žlijezdi.

Dijagnoza hipotiroidne kome u nedostatku povijesti dijagnoze hipotireoze može biti teška. Najvažnije kliničke manifestacije ovog stanja su suha, blijeda, hladna koža, smanjen broj otkucaja srca (bradikardija), snižen krvni tlak (hipotenzija), smanjeni, a ponekad i nestanak tetivnih refleksa. S hipotiroidnom komom, pacijent mora biti hitno hospitaliziran.

Što je potrebno za konzultacije

Pacijentova priča liječniku o svom zdravstvenom stanju u posljednje vrijeme.
Podaci Ultrazvuk štitnjače napravljeno neposredno prije konzultacija i ranije.

Rezultati analize krvi (opći i hormoni žlijezda).
Informacije o odgođenim operacijama, ako ih ima sažetak otpusnice(zaključak liječnika upisan u povijest bolesti, koji sadrži podatke o stanju bolesnika, dijagnozi i prognozi njegove bolesti, liječničke preporuke i sl.).

Metode liječenja koje se koriste ili se koriste.

Podaci o proučavanju unutarnjih organa, ako ih ima

Liječenje hipotireoze

Metoda liječenja svih oblika hipotireoze temelji se na primjeni lijekova koji su sintetski analozi hormona štitnjače (lijekovi za štitnjaču). Učinak se razvija tijekom prvog mjeseca liječenja. Uz pravu dozu, lijekovi su apsolutno bezopasni, ne uzrokuju nuspojave, ovisnost o drogi i hormonalne promjene. Doza se odabire pažljivo i postupno, uzimajući u obzir dob bolesnika, težinu hipotireoze, prisutnost popratne bolesti i karakteristike lijeka.

Prognoza

Hipotireoza je doživotna, a kod odraslih bolesnika prognoza je povoljna ako se odabere adekvatno liječenje. U djece s kongenitalnom hipotireozom, čak i uz optimalno liječenje, praktički je nemoguće obnoviti funkciju mozga, što može dovesti do razvoja hipotireoze, a također se opaža zastoj u rastu.

- bolest uzrokovana smanjenjem funkcije štitnjače i nedovoljnom proizvodnjom hormona u njoj. Manifestira se usporavanjem svih procesa koji se odvijaju u tijelu: slabost, pospanost, debljanje, usporenost mišljenja i govora, zimica, hipotenzija, kod žena - poremećaji menstrualnog ciklusa. U teški oblici kod odraslih se razvija miksedem, a kod djece kretenizam (demencija). Komplikacije bolesti su hipotiroidna koma, oštećenje srca i krvnih žila: bradikardija, ateroskleroza. koronarne žile, IBS. Liječenje bolesnika s hipotireozom provodi se umjetno sintetiziranim hormonom štitnjače.

Opće informacije

Najčešći oblik funkcionalni poremećajištitnjača, koja se razvija kao posljedica dugotrajnog trajnog nedostatka hormona štitnjače ili smanjenja njihove biološko djelovanje na staničnoj razini. Hipotireoza se možda neće otkriti dugo vremena. To je zbog postupnog, neprimjetnog početka procesa, zadovoljavajuće dobrobiti pacijenata u blagim i umjereni stupanj bolesti, izbrisani simptomi smatrati prekomjernim radom, depresijom, trudnoćom. Prevalencija hipotireoze je oko 1% među ženama reproduktivna dob- 2%, u starijoj dobi raste na 10%.

Nedostatak hormona štitnjače uzrokuje sistemske promjene u tijelu. Hormoni štitnjače reguliraju energetski metabolizam u stanicama organa, a njihov se nedostatak očituje smanjenjem potrošnje kisika u tkivima, smanjenjem potrošnje energije i prerade energetskih supstrata. Hipotireoza remeti sintezu raznih energetski ovisnih staničnih enzima potrebnih za normalan život Stanice. U slučaju uznapredovale hipotireoze javlja se mucinozni (mukozni) edem – miksedem, najizraženiji u vezivnom tkivu. Myxedema se razvija kao rezultat prekomjernog nakupljanja glikozaminoglikana u tkivima, koji, s povećanom hidrofilnošću, zadržavaju vodu.

Klasifikacija i uzroci hipotireoze

Hipotireoza može biti stečena i kongenitalna (dijagnosticira se odmah nakon rođenja i može biti bilo koje geneze). Najčešća je stečena hipotireoza (više od 99% slučajeva). Glavni uzroci stečene hipotireoze su:

• kronični autoimuni tireoiditis (izravno oštećenje parenhima štitnjače iz vlastite imunološki sustav). Dovodi do hipotireoze godinama i desetljećima nakon početka.
• jatrogena hipotireoza (s djelomičnim ili potpuno uklanjanještitnjača ili nakon liječenja radioaktivnim jodom).

Gore navedeni razlozi najčešće uzrokuju perzistentnu ireverzibilnu hipotireozu.

• liječenje difuzne toksične gušavosti (prijem tireostatika);
• akutni nedostatak joda u hrani, vodi. Blagi do umjereni nedostatak joda u odraslih ne dovodi do hipotireoze. U trudnica i novorođenčadi blagi do umjereni nedostatak joda uzrokuje prolazni poremećaji sinteza hormona štitnjače. U slučaju prolazne hipotireoze, disfunkcija štitnjače može nestati tijekom prirodni tok bolesti ili nakon nestanka faktora koji ju je uzrokovao.

Žene s hipotireozom razvijaju poremećaje reproduktivni sustav, što je povezano s kvarom menstrualnog ciklusa (amenoreja, disfunkcionalno krvarenje iz maternice), razvojem mastopatije. Izražen nedostatak hormona štitnjače prijeti neplodnošću, manje očita hipotireoza kod nekih žena ne sprječava trudnoću, ali je ugrožava visokog rizika spontani pobačaj ili rođenje djeteta s neurološkim poremećajima. I muškarci i žene osjećaju smanjenje seksualnog nagona.

Kliničke manifestacije kongenitalne hipotireoze često ne mogu pomoći u ranoj dijagnozi. Rani simptomi uključuju napuhan trbuh, pupčanu kilu, hipotenziju mišića, veliki jezik, povećanje stražnje fontanele i štitnjače, dubok glas. Ako se liječenje ne započne na vrijeme, tada se u 3-4 mjeseca života razvijaju poteškoće s gutanjem, gubitak apetita, malo povećanje tjelesne težine, nadutost, zatvor, bljedilo i suha koža, hipotermija i slabost mišića. U dobi od 5-6 mjeseci očituje se kašnjenje u psihomotornom i tjelesnom razvoju djeteta, uočava se disproporcija rasta: kasno zatvaranje fontanela, široki most nosa, povećanje udaljenosti između parnih organa - hipertelorizam (između unutarnjih rubova orbita, bradavice dojke).

Komplikacije hipotireoze

Komplikacija kongenitalne hipotireoze je kršenje središnjeg živčanog sustava i razvoj oligofrenije (mentalne retardacije) kod djeteta, a ponekad i njegov ekstremni stupanj - kretenizam. Dijete zaostaje u rastu, spolnom razvoju, sklono je čestim zaraznim bolestima s produljenim kronični tok. Samostalna stolica mu je teška ili nemoguća. Hipotireoza tijekom trudnoće očituje se u različitim anomalijama u razvoju fetusa (defekti srca, patologije razvoja unutarnjih organa), rođenje djeteta s funkcionalnom insuficijencijom štitnjače.

Najteža, ali rijetka komplikacija hipotireoze je hipotireoidna (miksedematozna) koma. Obično se javlja kod starijih bolesnika s dugotrajnom, neliječenom hipotireozom, teškim komorbiditetom i niskim društveni status ili nedostatak brige. Razvoj hipotiroidne kome olakšavaju zarazne bolesti, traume, hipotermija, uzimanje lijekova koji deprimiraju aktivnost središnjeg živčanog sustava. Manifestacije hipotiroidne kome su: progresivna inhibicija središnjeg živčanog sustava, smetenost, niske stope tjelesna temperatura, otežano disanje, smanjenje broja otkucaja srca i krvnog tlaka, akutna retencija urina, oticanje lica, ruku i tijela, crijevna opstrukcija.

Nakupljanje tekućine u perikardijalnoj i pleuralnoj šupljini oštro remeti rad srca i disanje. Značajno povećanje razine kolesterola u krvi izaziva rani razvoj Ishemijska bolest srca, infarkt miokarda, cerebralna ateroskleroza, ishemijski moždani udar.

Muškarci i žene s hipotireozom mogu patiti od neplodnosti spolna funkcija. Kod hipotireoze, postoji ozbiljne povrede imuniteta, koji se očituju čestim infekcijama, napredovanjem autoimunih procesa u organizmu, razvojem onkološke bolesti.

Dijagnoza hipotireoze

Za dijagnosticiranje hipotireoze, endokrinolog utvrđuje činjenicu smanjenja funkcije štitnjače na temelju pregleda pacijenta, njegovih pritužbi i rezultata laboratorijskih testova:

• određivanje razine tiroksina - T4 i trijodtironina - T3 (hormona štitnjače) i razine hormon koji stimulira štitnjaču- TSH (hormon hipofize) u krvi. Kod hipotireoze dolazi do smanjenog sadržaja hormona štitnjače u krvi, sadržaj TSH može biti povećan ili smanjen;
• određivanje razine autoantitijela na Štitnjača(AT-TG, AT-TPO).
• biokemijska analiza krvi (s hipotireozom, povećava se razina kolesterola i drugih lipida);
• Ultrazvuk štitnjače (za određivanje veličine i strukture);
• scintigrafija štitnjače ili biopsija tankom iglom.

Dijagnoza kongenitalne hipotireoze temelji se na neonatalnom probiru (određivanje razine TSH 4.-5. dana života novorođenčeta).

Liječenje hipotireoze

Zahvaljujući postignućima farmaceutska industrija, omogućujući umjetnu sintezu hormona štitnjače, moderna endokrinologija ima učinkovita metoda liječenje hipotireoze. Terapija se provodi nadomještanjem hormona štitnjače koji nedostaju u tijelu njihovim sintetskim analogom - levotiroksinom (L-tiroksin).

Manifestna (klinička) hipotireoza zahtijeva dogovor nadomjesna terapija bez obzira na dob bolesnika i popratna patologija. Varijanta početka liječenja, početna doza lijeka i brzina njegovog povećanja se dodjeljuju pojedinačno. S latentnom (subkliničkom) hipotireozom apsolutno čitanje za supstitucijsku terapiju je njegova dijagnoza kod trudnice ili planiranje trudnoće u bliskoj budućnosti.

U većini slučajeva normalizacija opće stanje u bolesnika s hipotireozom počinje u prvom tjednu od početka uzimanja lijeka. Potpuni nestanak klinički simptomi obično se javlja unutar nekoliko mjeseci. U starijih i oslabljenih bolesnika reakcija na lijek razvija se sporije. Bolesnici s kardiovaskularnim bolestima moraju pažljivo odabrati dozu lijeka (prekomjerni unos L-tiroksina povećava rizik od angine pektoris, fibrilacije atrija).

U slučaju hipotireoze koja je posljedica uklanjanja štitnjače ili terapije zračenjem, indicirani su sintetski hormoni tijekom cijelog života. Neophodno je i doživotno liječenje hipotireoze autoimuni tiroiditis(Hashimotova bolest). Tijekom liječenja, pacijent mora redovito posjećivati ​​liječnika kako bi prilagodio dozu lijeka, kontrolirao razinu TSH u krvi.

Ako se hipotireoza javlja na pozadini drugih bolesti, normalizacija rada štitnjače najčešće se događa u procesu liječenja temeljne patologije. Simptomi hipotireoze uzrokovani uzimanjem određenih lijekova nestaju nakon ukidanja tih lijekova. Ako je uzrok hipotireoze nedostatak unosa joda s hranom, pacijentu se propisuju lijekovi koji sadrže jod, jedući jodiranu sol, plodove mora. Liječenje hipotiroidne kome provodi se u odjelima intenzivno liječenje i reanimacije uz dogovor intravenozne injekcije velike doze hormona štitnjače i glukokortikosteroida, korekcija stanja hipoglikemije, hemodinamskih i elektrolitskih poremećaja.

Predviđanje i prevencija hipotireoze

Prognoza na kongenitalna hipotireoza ovisi o pravodobnosti započete nadomjesne terapije. Uz rano otkrivanje i pravodobno započinjanje supstitucijsko liječenje hipotireoza u novorođenčadi (1-2 tjedna života), razvoj središnjeg živčanog sustava praktički ne pati i normalan je. S kasno kompenziranim kongenitalnim hipotireozom razvija se patologija središnjeg živčanog sustava djeteta (oligofrenija), poremećeno je formiranje kostura i drugih unutarnjih organa.

Kvaliteta života bolesnika s hipotireozom koji primaju kompenzacijsko liječenje obično se ne smanjuje (nema ograničenja, osim po potrebi dnevni unos L-tiroksin). Smrtnost u razvoju hipotiroidne (miksedematozne) kome je oko 80%.

Hipotireoza se sprječava tako što dobra prehrana uz dovoljan unos joda i usmjeren je na njegovu ranu dijagnostiku i pravovremeno započetu nadomjesnu terapiju.

Hipotireoza(myxedema) - bolest uzrokovana nedovoljnom opskrbom organa hormonima štitnjače. S hipotireozom praktički ništa ne boli, ali život prolazi: ništa ne voli, kvaliteta života pacijenata s hipotireozom ostavlja mnogo za željeti. Pacijenti s hipotireozom često pate od depresije i često ne mogu razumjeti što im se događa.

Simptomi hipotireoze

Hipotireoza je češća kod žena. Mnogi simptome hipotireoze pripisuju umoru, pretjeranom radu, nekoj drugoj bolesti ili trenutnoj trudnoći, pa se hipotireoza rijetko otkrije odmah. Samo teški simptomi i brz razvoj hipotireoza vam omogućuje da ga dijagnosticirate na vrijeme. sub klinička hipotireozačesto ostane neprepoznata dugo vremena. Test s tiroliberinom će otkriti skrivene forme primarna hipotireoza.

Kako posumnjati na hipotireozu

S hipotireozom Dugo vrijeme zabrinuto:

• Pospanost (bolesnici s hipotireozom mogu spavati 12 sati dnevno nekoliko dana zaredom). Hipotireoza uzrokuje dnevnu pospanost.
• Hladnoća bez prisutnosti prehlade, snižena tjelesna temperatura, pojačano znojenje.
• Smanjeni imunitet, česte prehlade, uključujući zarazne bolesti(Na primjer, ).
• Opća letargija, napadaji nije neuobičajeno kod hipotireoze.
• Emocionalna labilnost: razdražljivost, plačljivost.
• Smanjena memorija i performanse, brza umornost.
• Poteškoće u usvajanju novih informacija.
• Smanjenje brzine reakcije, usporavanje refleksa.
• Oticanje lica i ekstremiteta (za razliku od drugih edema, hipotireoza ne ostavlja rupu pri pritisku na prednju površinu potkoljenice).
• Bljedoća kože, možda s žućkastom nijansom.
• Tupe oči, lomljivost i .
• Sklonost hipotenziji (niskom krvnom tlaku).
• Zadebljanje jezika, otisci zuba duž njegovih rubova (simptom karakterističan ne samo za hipotireozu, već i za bolesti gušterače).
• Kršenje pokretljivosti želuca (gastrostaza). Istodobno se usporava pražnjenje želuca, uznemiruje podrigivanje, osjećaj težine u području želuca.
• Osjećaj knedle u grlu i nelagoda u vratu (neobavezni simptom).
• Palpitacije ili usporen rad srca, bol u predjelu srca.
• Neobjašnjivo povećanje tjelesne težine unatoč tome što dnevni unos kalorija nije prekoračen. Hipotireoza uzrokuje naglo usporavanje metabolizma, gubitak težine s hipotireozom postaje problematičan, ali moguće je ako slijedite liječnički recept i sljedeće .
• Povišene razine kolesterola u krvi mogu potaknuti razvoj ateroskleroze.
• Ponekad su bolesnici s hipotireozom zabrinuti zbog artralgije (bolova u zglobovima).

Ozbiljnost simptoma hipotireoze ovisi o stupnju insuficijencije štitnjače, pojedinačne značajke organizam.

U prisutnosti popratnih bolesti, klinika hipotireoze nadopunjuje se dodatnim simptomima.

Postoji li veza između hipotireoze i raka dojke?

Hipotireoza, kao i druge kronične bolesti, povećava rizik od razvoja . Žene nakon četrdesete godine života moraju godišnje napraviti mamografiju mliječnih žlijezda u dvije projekcije kako bi se bolest otkrila na samom početku i započelo liječenje na vrijeme. Nakon 50. godine života mamografija se radi svakih šest mjeseci, čak i ako ženu ništa ne muči, niti boluje od hipotireoze.

Kako napreduje hipotireoza tijekom trudnoće?

Tijekom trudnoće simptomi hipotireoze mogu se pogoršati.

U nedostatku liječenja ili nepravilno liječenje hipotireoza može razviti hipotireoidnu (miksedematoznu) koma. Smrtnost (smrtnost) pri kojoj doseže 80% u nedostatku odgovarajućeg liječenja.

Kongenitalna hipotireoza posebno je opasna kod djece, potrebno ju je prepoznati i početi liječiti što je ranije moguće, a još bolje - identificirati latentnu hipotireozu u pripremi za trudnoću kako bi rodila .

Uzroci hipotireoze

Hipotireoza se dijeli na primarnu i sekundarnu.

1. Primarni hipotireoza razvija se u pozadini patologije same štitnjače:

• Na kongenitalne anomalije ili promptno uklanjanjeŠtitnjača
• Upala štitne žlijezde (tiroiditis)
• S oštećenjem autoimune prirode ili nakon uvođenja radioaktivnog joda
• S nodularnom ili endemskom gušavošću
• Kronične infekcije u tijelu
• S nedostatkom joda u okolišu
• U liječenju tireostaticima (merkazolilom - djelatna tvar tiamazol).
• Kada jedete hranu i lijekove koji smanjuju funkciju štitnjače (na primjer, rutabagas, kupus, repa, salicilati i sulfonamidi, biljka majčine dušice pri dugotrajnoj uporabi).

Primarna autoimuna hipotireoza može se kombinirati s insuficijencijom nadbubrežnih žlijezda, paratireoida i gušterače. Često se razvija hipotireoza Anemija uzrokovana nedostatkom željeza. Možda kombinacija hipotireoze, laktoreje (kao rezultat hiperprolaktinemije) i amenoreje (izostanak menstruacije).

1. Sekundarna i tercijarna (centralna) hipotireoza uzrokovana je disfunkcijom hipofize i hipotalamusa.
2. S otpornošću tkiva na hormone štitnjače, inaktivacija T3 koji cirkulira u krvi ( trijodtironin) i T4 ( tiroksin ) ili TSH ( hormon koji stimulira štitnjaču ) uzrokuje perifernu hipotireozu. Simptomi hipotireoze često se javljaju s povišenim razinama i , potonji stimuliraju proizvodnju globulina koji veže tiroksin (TSG) u jetri i mogu oslabiti učinke hormona štitnjače.

Liječenje hipotireoze

Nakon pregleda razine tireostimulirajućeg hormona, tiroksina i trijodtironina koje je odredio endokrinolog, prema indikacijama nadomjesna terapija hipotireoze sintetskim hormonima štitnjače. Doziranje levotiroksina ili Eutiroksa za liječenje hipotireoze određuje samo liječnik. U nedostatku srčane patologije, tijekom trudnoće, pacijentica je mlađa od 50 godina, propisana je puna nadomjesna doza za postizanje eutireoidnog stanja (bez postupnog povećanja). U sekundarnoj hipotireozi, terapija postojeće insuficijencije kore nadbubrežne žlijezde mora se provesti čak i prije imenovanja L-tiroksina kako bi se spriječio razvoj akutne insuficijencije nadbubrežne žlijezde.

Ako se ne poštuju preporuke za uzimanje lijeka, teško je postići punu naknadu. Ovo je dodatno pogoršano činjenicom da su pacijenti s hipotireozom često depresivni, ne slušaju što im se govori i preskaču lijekove. Stoga bi liječenje hipotireoze trebalo biti složeno, uključujući korekciju psihološko stanje pacijent.

Uz hipotireozu uzrokovanu nedostatkom joda, lijek Endonorm (sadrži organski jod) je učinkovit. Postoje kontraindikacije za korištenje Endorma, obratite se svom liječniku.

Nije loše kod hipotireoze pomaže metoda računalne refleksologije i akupunkture (vrsta refleksologije), koju provode nadležni stručnjaci. Ali pod uvjetom da hipotireoza nije uzrokovana organska lezija tkivo štitnjače.

Koji se vitamini mogu dodatno piti s hipotireozom?

Normalizirati rad štitnjače I .

Dijeta za hipotireozu

Kod hipotireoze potrebno je iz prehrane isključiti hranu koja inhibira rad štitnjače (gore navedena). Pripravci koji sadrže soju mogu smanjiti apsorpciju levotiroksina, a liječenje hipotireoze bit će neučinkovito.

Također treba ograničiti unos masti kod hipotireoze, jer ih tkiva slabo apsorbiraju i mogu dovesti do razvoja ateroskleroze.

Prehrana za hipotireozu treba biti uravnotežena, bogata vitaminima i elemente u tragovima (osobito selen). Da biste se razveselili, poželjno je uključiti u prehranu proizvode koji sadrže .

Hipotireoza Kako uzrok depresivno Države

Fadeev V.V.

O važnosti problema hipotireoze u klinička praksa Liječnike apsolutno bilo koje specijalnosti ne treba spominjati. Hipotireoza je jedna od naj česte bolesti endokrilni sustav. Prema nekim epidemiološkim studijama u određenim populacijskim skupinama, prevalencija subkliničke hipotireoze doseže 10-12%. S nedostatkom hormona štitnjače, koji su prijeko potrebni za normalno funkcioniranje gotovo svaka stanica, razviti teške promjene svi organi i sustavi bez iznimke, uključujući živčani sustav.

Definicija i klasifikacija

Hipotireoza - klinički sindrom uzrokovane stalnim nedostatkom hormona štitnjače u tijelu. Kao i insuficijencija drugih ovisnih o hipofizi endokrine žlijezde Hipotireoza se dijeli na primarnu, sekundarnu i tercijarnu. Najveći klinički značaj ima primarni hipotireozu, koja se razvija kao posljedica uništenja (uklanjanja) štitnjače. Među uzrocima primarne hipotireoze najveća vrijednost u kliničkoj praksi imaju kronične autoimuni tiroiditis(AIT), kirurške intervencije o štitnoj žlijezdi i terapiji 131 I za razne forme gušavost.

Ukupna prevalencija očite hipotireoze u populaciji je 0,2 - 2%, subkliničke - približno 7 - 10% među ženama i 2 - 3% među muškarcima. U skupini starijih žena prevalencija svih oblika hipotireoze može doseći 12% ili više.

Primarna hipotireoza se prema težini dijeli na subkliničku, očitu i kompliciranu (tablica 1). Dakle, težina hipotireoze može varirati od asimptomatskog tijeka bolesti, u kojoj se minimalna hipotireoza otkriva samo suvremenim laboratorijskim metodama, do miksedematozne kome.

tab. 1. Klasifikacija primarne hipotireoze prema težini

Slika subklinička hipotireoza, koji se konačno formirao tijekom proteklog desetljeća, temelji se na fiziološkim odnosima u TSH-T4 sustavu. Subklinička hipotireoza odnosi se na minimalni nedostatak funkcije štitnjače, koji je određen izolirani uspon Razine TSH na normalna razina slobodni T4 u krvi. Odmah naglašavamo da činjenica prisutnosti ili odsutnosti bilo kakvih simptoma hipotireoze nije važna za dijagnozu subkliničke hipotireoze. Manifestna hipotireoza je insuficijencija funkcije štitnjače u kojoj povišena razina TSH sa smanjenjem razine slobodnog T4. U većini slučajeva moguće je identificirati jednu ili drugu težinu simptoma hipotireoze. Međutim, čak i uz očite laboratorijske pomake, oni možda nisu. O kompliciranoj hipotireozi govorimo u situaciji kada je hipotireoza dovela do teških somatskih ili neuroloških poremećaja, kao što su kretenizam, zatajenje srca, poliserozitis, miksedematozna koma itd. Napominjemo da se ova klasifikacija, koja je trenutačno dana u većini stranih smjernica, temelji uglavnom na laboratorijskim podacima, što je njegova značajna prednost, budući da je praktički lišen subjektivnosti.

Suvremene predodžbe o kliničkoj slici hipotireoze

Klinička slika hipotireoze značajno varira ovisno o težini i trajanju nedostatka hormona štitnjače, kao io dobi bolesnika i prisutnosti popratnih bolesti. Što se brže razvija hipotireoza (npr. nakon kirurško uklanjanještitnjača), to su očiglednije kliničke manifestacije koje prate. S druge strane, čak i uz istu težinu i trajanje hipotireoze, klinička slika će biti vrlo individualna, to jest, s jedne strane, potpuno očita hipotireoza možda neće imati nikakve kliničke manifestacije i biti otkrivena slučajno, s druge strane Neki pacijenti sa subkliničkom hipotireozom mogu imati mnogo tegoba karakterističnih za hipotireozu.

Ali čak i ove poteškoće klinička dijagnostika hipotireoza nije ograničena. Činjenica je da većina simptoma hipotireoze ima vrlo nisku dijagnostičku osjetljivost i niti jedan od njih nije patognomoničan. S obzirom na navedeno, možemo zaključiti da je hipotireoza ona rijetka bolest u endokrinologiji za čiju dijagnostiku za sada postoje podaci klinička slika su od sekundarne važnosti.

Živčani sustav u hipotireozi

Najteže promjene kao posljedica čak i minimalnog nedostatka hormona štitnjače razvijaju se na strani živčanog sustava kod perinatalno razdoblje(Sl. 1, Tablica 2). U kongenitalnoj hipotireozi, u nedostatku nadomjesne terapije, razvijaju se teški razvojni nedostaci, koji se objedinjuju pojmom kretenizam - ekstremni stupanj poremećaji psihičkog i tjelesnog razvoja. Očite morfološke promjene u SŽS-u mogu se vidjeti iu slučaju stečene hipotireoze. Dakle, u bolesnika s dugotrajnom teškom hipotireozom otkrivena je atrofija neurona, glioza, žarišta degeneracije, kao i nakupljanje mucinoznog materijala i okruglih glikogenskih tjelešaca (neuronska miksedematozna tjelešca). Uz očite neurološke promjene, kod hipotireoze dolazi do kršenja metabolizma i proizvodnje niza medijatora. Takav uobičajeni simptom i subklinička i očita hipotireoza, poput depresije, povezana je sa smanjenjem aktivnosti 5-hidroksitriptamina u CNS-u. Imenovanje velikih doza T3, u nekim slučajevima, može smanjiti ozbiljnost refraktorne depresije ili povećati učinkovitost antidepresiva.

tab. 2. Neurološke manifestacije hipotireoze u odraslih

Klasične neurološke manifestacije očite hipotireoze dobro su poznate. Pacijenti su, u pravilu, depresivni i gotovo uvijek nalaze neki vanjski razlog za to. Brojni pacijenti, opisujući svoje stanje, kažu da kao da su "isključili struju" ili "želim leći i ne razmišljati ni o čemu". Tešku hipotireozu karakterizira oštećeno pamćenje, sporiji misaoni proces i emocionalno siromaštvo. Koliko je tireotoksikoza "bogata" emocijama i iskustvima, hipotireoza je njima "siromašna". Postoji mnogo opisa teških mentalne promjene i takozvani "miksedematozni delirij", u kojem su pacijenti greškom primljeni u psihijatrijske klinike.

Mozak je izuzetno osjetljiv na nedostatak hormona štitnjače u tijelu, a već kod subkliničke hipotireoze, tj. kada hormonska studija otkrije samo povećanje razine TSH, mogu se razviti određene promjene. Najčešće pati emocionalna sfera. To se očituje depresivnim raspoloženjem i depresijom (tablica 3).

tab. 3. Prevalencija depresije (%) u subkliničkoj hipotireozi

Joffe R.T. i Levitt A.J. (1992) ispitali su 139 bolesnika s unipolarnom depresijom; Kod njih 19 dijagnosticirana je subklinička hipotireoza. Autori su zaključili da depresiju u subkliničkoj hipotireozi karakterizira prisutnost osjećaja panike i slabiji odgovor na liječenje antidepresivima. Istraživanje Howlanda R.H. (1993) potvrđuje povezanost između hipotireoze i depresije otporne na liječenje. Među pacijentima s depresijom otpornom na liječenje, 52% je imalo dijagnozu subkliničke hipotireoze. U subkliničkoj hipotireozi, kognitivna funkcija se smanjuje, pamćenje i pažnja se pogoršavaju, inteligencija je jasno ili implicitno smanjena.

Dijagnostika

Zbog činjenice da u hipotireozi, kao što je naznačeno, nema patognomonskih simptoma i promjena koje se javljaju isključivo s njom, potonji vrlo često "maskira" drugu patologiju. Postoje dvije glavne skupine dijagnostičkih pogrešaka koje se susreću kod hipotireoze. Prvo, vrlo karakteristična grupa pogreške, zbog dominacije jednog simptoma kod hipotireoze i slabe izraženosti drugih: na primjer, pacijentu je dijagnosticirana depresija, hipokromna anemija ili kronični zatvor dugi niz godina. Druga je mogućnost izravno suprotna: pacijentu se daje mnoštvo "dijagnoza", a većina njih je patogenetski uzrokovana samo hipotireozom. Takve dijagnoze mogu zauzeti pola stranice u izvodima iz povijesti bolesti. U isto vrijeme, pacijenti imaju anemiju, kronični zatvor, difuzna alopecija, depresija, poliserozitis, dislipidemija, pretilost, žučni kamenci i urolitijaza pa čak i senilna demencija ili Alzheimerova bolest. Obje ove varijante pogrešaka su prirodne i u velikoj većini slučajeva ne spadaju u kategoriju medicinskog nemara, jer je zapravo "maska" hipotireoze, prema moderne ideje, može ukloniti samo hormonska istraživanja.

Hipotireoza je patologija (skupina sindroma) koja je uzrokovana oštrim nedostatkom ili potpunim nedostatkom hormona štitnjače. U pravilu se razvija u pozadini potpune disfunkcije ovog endokrinog organa. Važno:Po medicinska statistika, hipotireoza je postala možda najčešća patologija među svim endokrinim bolestima. Pogađa većinu žena koje su navršile 65 godina, kao i osobe koje žive u daleko iz mora (tj. u krajevima gdje je zrak slabije jodiran).

Klasifikacija

Štitnjača je odgovorna za proizvodnju T3 (trijodtironina), T4 (tiroksina) i doprinosi povećanju hormona hipofize (TSH).
Ovi biološki aktivni spojevi reguliraju sve vrste metabolizma, kontroliraju rad većine organa i sustava, odgovorni su za rast i razvoj tijela u cjelini, jačaju i djeluju antistresno. Bilješka:U pozadini nedostatka hormona u ovoj skupini, žene često doživljavaju menopauzu prije vremena i pogoršavaju menopauzalne poremećaje. Hipotireoza se obično dijeli u 3 skupine:

• Primarni;
• sekundarni;
• središnji.

Primarni oblik je uzrokovan poremećajem aktivnosti endokrina žlijezda a posljedično i smanjenje lučenja njegovih hormona. Sekundarni oblik određen je neispravnostima u radu hipofize ili hipotalamusa - ova područja mozga odgovorna su za regulaciju proizvodnje TSH.
Postoji i hipotireoza centralna geneza(tercijarni). On je uvjetovan toksični učinci hormonski lijekovi, kao i smanjenje broja stanica koje proizvode spojeve hormona štitnjače. U potonjem slučaju mogući uzrok mogu se pojaviti tumori virusne infekcije. Dijeliti središnji oblik hipotireoza čini do 5% kliničkih slučajeva.

Uzroci hipotireoze

Preporučujemo čitanje:

U pravilu, uzrok hipotireoze je kronični tireoiditis autoimunog podrijetla - upalna patologija u sintezi protutijela zbog imunološke disfunkcije. Između ostalih etiološki čimbenici odnositi se:

• genetski uvjetovani nedostaci u formiranju specifičnih hormona;
• nerazvijenost (hipoplazija) žlijezde od rođenja;
• kirurške intervencije na žlijezdi u povijesti;
• provodio terapiju toksične gušavosti zračenjem i radioaktivni izotopi jod;
• nizak alimentarni unos joda;
• terapija lijekovima s određenim sredstvima;
• tumori organa;
• kronične zarazne bolesti endokrinih žlijezda (gljivične, tuberkuloza, itd.).

Sekundarna patološki proces razvija se sa:

• eliminacija hipofize;
• traumatska ozljeda hipofize ili hipotalamusa;
• upala endokrinog organa;
• nekroza štitnjače;
• tumori žlijezde.

Koje su promjene moguće?

Sa smanjenjem količine dolaznih hormona štitnjače, ukupni metabolizam se pogoršava, funkcionalna aktivnost kardiovaskularnog sustava i gastrointestinalnog trakta se pogoršava, bilježe se promjene u psihi, a libido pada.

Preporučujemo čitanje:

Klinika ove patologije raste vrlo sporo, pa stoga pacijenti dolaze specijalistu već u prisutnosti značajnih promjena u tijelu. karakteristični simptomi hipotireoza su:

• opća letargija i slabost;
• osjećati se pospano;
• gubitak pamćenja:
• pogoršanje pažnje;
• smanjenje kognitivnih sposobnosti;
• loša tolerancija temperaturnih podražaja (hladnoća i toplina);
• suhoća koža i perut;
• alopecija (i kod muškaraca i kod žena);
• pojava edema (uglavnom lica i udova);
• zatvor;
• povećana tjelesna težina;
• kršenje menstrualnog ciklusa kod žena;
• smanjen libido i erektilna disfunkcija kod muškaraca:
• smanjenje broja otkucaja srca;
• znojenje;
• gubitak apetita;
• nadutost;
• aritmija;
• anemija.

Važno:u nedostatku adekvatnih pravodobna terapija(osobito u starijih bolesnika) može razviti stanje prijetećiživota - hipotiroidna koma. Ovo stanje karakteriziran gubitkom svijesti i inhibicijom osnovnih funkcija tijela. Hipotermija, akutne bolesti(uključujući infektivnu genezu), infarkt miokarda itd.

Dijagnostika

Preporučujemo čitanje:

Dijagnozu "hipotireoza" postavlja isključivo endokrinolog. Razlozi za postavljanje dijagnoze su:

U primarnoj hipotireozi, ako je uzrok bolesti u poremećaju štitnjače, podaci analize hormona štitnjače bit će sljedeći:

• T3, T4 - smanjena razina (ponekad razina može biti normalna);
• TSH - povećan;
• AT-TG, AT do TPO - normalno.

U sekundarnoj hipotireozi, ako je uzrok bolesti u poremećajima mozga, mogući su sljedeći rezultati:

• T3, T4, TSH - smanjeni;
• AT-TG, AT do TPO - normalno.

Važno:od instrumentalnih metoda ispitivanja bolesnika često se indicira ultrazvučni pregled organa, kao i scintigrafija i biopsija štitnjače.

Osnova suvremene terapije hipotireoze je "nadomjesni" oblik liječenja, tijekom kojeg bolesnik prima hormone koje vlastita štitnjača proizvodi nedovoljno. Doziranje lijekovi odabire liječnik endokrinolog, uzimajući u obzir težinu patologije, dob pacijenta, kao i prisutnost (ili odsutnost) nekih drugih općih somatskih bolesti. Moderni lijekovi dobro podnosi većina bolesnika s hipotireozom. Većinu lijekova potrebno je uzimati samo 1 puta dnevno. Većina bolesnika s hipotireozom zahtijeva doživotno liječenje održavanja; za redovno praćenje razina TSH i hormona štitnjače bolesnici trebaju obaviti godišnji liječnički pregled (pregled specijalista endokrinologa). Jedan od važnih etioloških uzroka hipotireoze je nedovoljan unos joda alimentarnim putem (hranom). U tom slučaju pacijentima se savjetuje konzumacija jodirana sol(umjesto uobičajenog stola) i jedite što je moguće više morskih plodova (naravno, u nedostatku alergija na njih).
Usklađenost s preporukama liječnika i odgovarajuća uporaba odgovarajućih lijekova omogućuje vam da se potpuno riješite negativne manifestacije bolesti.

Moguće posljedice

Neliječena hipotireoza dovodi do brzog i postojanog pogoršanja općeg stanja i izgleda bolesnika. strašne komplikacije. U starijih i starost hipotiroidna koma može izazvati fatalnost. U djece ova patologija dovodi do nepovratnog kašnjenja u tjelesnom rastu i mentalni razvoj. Jedan od moguće posljedice Može biti teško kršenje- kretenizam. Endokrinolog govori o simptomima, uzrocima razvoja, metodama dijagnoze i liječenja hipotireoze u ovom video pregledu:

Konev Alexander, terapeut