Razgovarajmo o perforaciji maternice, kao ozbiljnoj komplikaciji intrauterinih manipulacija. Klinika, glavni uzroci i liječenje perforacije maternice

Kod induciranog pobačaja tijekom kiretaže trudne maternice došlo je do perforacije njezine stijenke s prolapsom omentuma. Što treba učiniti? Kod perforacija maternice može se primijeniti konzervativno liječenje, ako je perforacija mala, nema unutarnjeg krvarenja, nema znakova infekcije i oštećenja unutarnjih organa ili njihovog prolapsa kroz perforaciju. To se obično opaža kada perforacija maternice sonda, dilatator i, ponekad, mala kireta, a također i pod uvjetom da se nakon perforacije odmah prekinu sve manipulacije (slika 79). Povoljna okolnost je potpuno pražnjenje maternice prije perforacije. Kašnjenje u maternici dijelova fetalnog jajašca dovodi do krvarenja, sprječava kontrakciju maternice i zatvaranje perforacije.

Riža. 79. Perforacija maternice u fundusu tijekom kiretaže (a); perforacija stražnje stijenke maternice oštrom kiretom (b).

Ako se sumnja na perforaciju maternice, operacija se odmah prekida, instrumenti se pažljivo uklanjaju i pacijentica se postavlja u Fowlerov položaj. Propisuje joj se potpuno mirovanje, hladnoća na donji dio trbuha, penicilin i lijekovi za kontrakciju maternice (pituitrin, ergotin i dr.). Bolesnika se pažljivo prati kako se ne bi uočilo početak krvarenja ili simptomi peritonitisa koji zahtijevaju kiruršku intervenciju. U nedostatku povećanja broja otkucaja srca, groznice i negativnog simptoma Shchetkin-Blumberga u hipogastričnoj regiji, može se nastaviti konzervativno liječenje.

Prognoza u tim slučajevima je obično povoljna. Nastala rana maternice je mala, krvarenje je neznatno. Ako se u džepu dutlasa stvori mala nakupina krvi u obliku krvnog tumora maternice, onda se potonji brzo riješi. Snažne kontrakcije mišića maternice doprinose zatvaranju perforacije, što sprječava prodor infekcije iz maternice u trbušnu šupljinu. Ako je omentum povrijeđen u perforacijskom kanalu, to je popraćeno stvaranjem priraslica.

U prisutnosti perforacije maternice s Hegar dilatatorom tijekom ekspanzije cervikalnog kanala (slika 80, a), osobito ne prodirući, može se ograničiti na konzervativne mjere. Kirurška intervencija mora se pribjeći u iznimnim slučajevima, ako su, kao posljedica ozljede vrata, oštećene grane arterije maternice i uočeno je krvarenje ili stvaranje hematoma (slika 80, b). Problem je teže riješiti ako je kiretaža započeta s nepotpunom perforacijom vrata. U takvim slučajevima krvarenje iz maternice uz prisutnost zadnjeg dijela fetalnog jajašca može vas potaknuti na odluku o nastavku kiretaže, koju u takvim slučajevima treba učiniti vrlo pažljivo. Kod uvođenja kirete, s obzirom na mjesto perforacije na vratu, ovo opasno mjesto treba zaobići.

Riža. 80. Perforacija cerviksa Hegar dilatatorom (a); perforacija cerviksa. Hematom širokog ligamenta (b).

Ako operater nije uhvatio trenutak u kojem je došlo do perforacije maternice, te je nastavio s kiretažom ili uveo abortsang, pincetu ili veliku kiretu u maternicu (Slika 81), tada bi instrument mogao ući u trbušnu šupljinu kroz perforaciju. rupa, uzrokujući oštećenje unutarnjih organa, U ovom slučaju konzervativno liječenje je izuzetno rizično i ne bi se trebalo koristiti. Velika perforacija obično je popraćena krvarenjem, tijekom zacjeljivanja nastaje široki ožiljak, koji je tijekom sljedeće trudnoće prepun prijetnje rupture maternice.Infekcija u trbušnoj šupljini ili oštećenje unutarnjih organa (crijeva) može uzrokovati opći peritonitis, čiji je razvoj spriječen operacijom izvedenom nakon. Stoga je u takvim slučajevima, a osobito kod prolapsa kroz perforaciju crijeva ili omentuma, indicirana hitna abdominalna operacija.

Riža. 81. Perforacija maternice sa stezaljkom za pobačaj, koja je uhvatila petlju crijeva.

Bolesnice s perforacijama maternice koje je napravila "strana ruka" također moraju biti operirane. To će pomoći spasiti više od jednog pacijenta od ozbiljnih komplikacija, pa čak i smrti, te u potpunosti opravdava našu intervenciju, čak i ako ponekad postoji samo mala perforacija bez drugih komplikacija.

Prepoznavanje nekompliciranih perforacija maternice u nekim slučajevima predstavlja značajne poteškoće.

Na perforaciju maternice obično ukazuje činjenica da instrument iznenada “propada”, ulazi u šupljinu maternice dublje od svoje duljine i ne nailazi na otpor stijenki maternice. U rijetkim slučajevima opaža se duboko prodiranje instrumenta čak i bez perforacije s iznenadnim atonskim stanjem maternice i oštrim povećanjem njezine šupljine, što se prepoznaje palpacijom maternice.

I. L. Braude (1959.) navodi da se sumnja na perforaciju maternice javlja ako tijekom kiretaže kireta prestane uklanjati dijelove fetalnog jajašca, a krvarenje se nastavi ili pojača. Ova situacija na početku operacije, kada je fetalno jaje još u maternici, vrlo je sumnjivo. Ako se krvarenje nastavi na kraju operacije, a dijelovi fetalnog jajašca nisu uklonjeni kiretom, krvarenje se nastavlja, tada ili pražnjenje maternice nije dovršeno ili kireta putuje u trbušnoj šupljini ili u tkiva zdjelice, što je popraćeno akutnom boli, fenomenima šoka i potvrđuje dijagnozu perforacije.

Simptom koji je naveo I. B. Braude treba uzeti u obzir s oprezom, jer na početku kiretaže neiskusni liječnik možda neće odmah pronaći mjesto vezanja fetalnog jajašca, a započeto krvarenje izazvat će mu nerazumnu zabrinutost.

Na kraju operacije, krvarenje može ovisiti o atoničnom stanju maternice s potpunim pražnjenjem fetalnog jajašca. Samo u kombinaciji s drugim znakovima, simptomi koje je opisao I. L. Braude pomažu u dijagnosticiranju perforacije maternice.

Ako postoji sumnja na perforaciju maternice, ako je isključena mogućnost infekcije, koristi se pokusno sondiranje, koje, međutim, ne mora otkriti ako je perforacija mala. Nije isključena mogućnost nove perforacije maternice uz upornu želju da se pronađe suspektna perforacija. Probno sondiranje je kontraindicirano u slučaju infekcije šupljine maternice.

Na temelju navedenog, vrijednost probnog sondiranja nije velika. Kod perforacije sondom, dilatatorom ili malom kiretom rupa je mala, komplikacija uglavnom nema, a kako se većina ovih pacijenata liječi konzervativno, probno sondiranje može samo pogoršati situaciju. Kod kompliciranih perforacija dijagnoza najčešće ne izaziva posebne poteškoće, a budući da se u tim slučajevima koristi cerebrosekcija, preliminarno sondiranje je besmisleno.

I. L. Braude (1959.), u slučajevima kada postoji sumnja na perforaciju maternice, a konzervativno liječenje je opasno, preporučuje izvođenje stražnje kolpotomije umjesto probne abdominotomije, što omogućuje rješavanje problema perforacije i šivanje perforacije.

Bez sumnje, stražnja kolpotomija ima prednosti u odnosu na abdominalnu kirurgiju, osobito u inficiranim slučajevima. Međutim, u opstetričkoj i ginekološkoj praksi češće se koristi abdominalna kirurgija, čija je tehnika poznatija općoj masi liječnika. Osim toga, tijekom abdominalne kirurgije pregled maternice i drugih trbušnih organa te zahvati na njima u slučaju oštećenja lakši su i bolji nego kod kolpotomije.

Riža. 82. Višestruke perforacije maternice tijekom kiretaže.

S kompliciranim perforacijama maternice(Sl. 82), koji su popraćeni prolapsom unutarnjih organa (omentuma, crijeva (Sl. 83) itd.), teškim krvarenjem ili šokom, dijagnoza nije teška. S teškim krvarenjem možete pronaći slobodnu tekućinu u trbušnoj šupljini ili brzo rastući hematom u širokom ligamentu.

Riža. 83. Perforacija maternice s odvajanjem tankog crijeva od mezenterija.

Fenomeni šoka - bljedilo kože, hladan znoj, pad pulsa i krvnog tlaka - javljaju se nakon perforacije i osjećaja jake boli, obično povezani s iritacijom peritoneuma zdjelice u slučaju oštećenja instrumentima ili s napetošću crijeva. mezenterija pri uklanjanju crijevne petlje. Fenomeni šoka, ako se zaustave manipulacije instrumentima u trbušnoj šupljini, smanjuju se i, budući da su blagi, mogu proći nezapaženo ili se mogu objasniti bolnim iritacijama tijekom pobačaja i gubitkom krvi.

Nekomplicirana perforacija maternice može proći nezapaženo za pacijenta - to se ne može zanemariti. Dovršena perforacija može biti naznačena uklanjanjem dijelova masnog tkiva iz maternice, što ukazuje na oštećenje omentuma, mezenterija ili masnih dodataka debelog crijeva.

Teško je dijagnosticirati perforaciju maternice ako je peritonealna upala već razvijena, a anamneza ne daje jasne naznake o mogućnosti perforacije. U teškom stanju bolesnice i peritonitisu uzrokovanom perforacijom maternice ili drugim procesom, indicirana je u svrhu liječenja abdominotomija, u kojoj se također precizira dijagnoza.

U slučajevima kada upala ne zahvati cijeli peritoneum, ispravna dijagnoza igra vrlo važnu ulogu. Kod uobičajenog upalnog procesa unutar male zdjelice najrazumnije je konzervativno liječenje, a operaciji se pribjegava tek kada se stvori eksudat, a ni tada ne u svih bolesnika.

Kod upale uzrokovane perforacijom maternice najbolje rezultate daje kirurško liječenje.

Anamneza pomaže u diferencijalnoj dijagnozi. Ako prije kiretaže maternice nije bilo upalnog procesa, peritonealni fenomeni su se pojavili odmah nakon kiretaže i brzo se razvijaju, onda to govori o perforaciji. Međutim, takav razvoj bolesti nije uvijek opažen s perforacijom, fenomeni se mogu polako povećavati ili dolazi do brzog razvoja nakon kiretaže, tijekom koje je došlo do prodora piosalpinksa u trbušnu šupljinu.

Ako postoji nejasnoća u dijagnozi (upala ili perforacija maternice, koja je uzrokovala pertonealne fenomene), kada stanje pacijentice ne izaziva ozbiljnu zabrinutost i perforacija je sumnjiva, treba zauzeti stav čekanja. U tom slučaju koristi se konzervativno liječenje (mirovanje, hladnoća na trbuhu, antibiotici itd.) i strogo promatranje u uvjetima koji dopuštaju operaciju s povećanjem peritonealnih fenomena.

Morali smo se više puta suočiti sa sličnom situacijom tijekom pobačaja uzrokovanih unošenjem raznih tekućina u maternicu (otopina sapuna, itd.). Takve su bolesnice primljene s nastupnim ili nepotpunim pobačajem i peritonealnim fenomenima koji su se konzervativnim liječenjem smanjivali ili nestajali unutar 6-12 sati.

Perforacija, maternica tijekom pobačaja u bolničkom okruženju javlja se s intrauterinom upotrebom instrumenata. Perforacija maternice može se učiniti bilo kojim instrumentom pa čak i samo prstom. X. I. Barsky (1932), A. S. Madzhuginsky (1933), E. A. Chernukha (1964) i drugi ukazuju da se najčešće oštećenje maternice tijekom pobačaja primjenjuje kiretom, rjeđe pincetom za pobačaj i najmanjim brojem perforacija koje proizvode ekspanderi. . Osobito je opasna uporaba dilatatora s oštrim krajevima, malih kireta i pinceta, kojima se ni pod kojim uvjetima ne smiju vaditi dijelovi fetalnog jajašca iz maternice. Stezaljka za pobačaj treba se koristiti samo za uklanjanje dijelova fetalnog jajašca, koji su već zgnječeni i odvojeni od stijenke maternice. U gestacijskim dobima do 10 tjedana, uvođenje abortivne stege u šupljinu maternice obično nije potrebno, treba je koristiti za uklanjanje dijelova fetalnog jajašca koje je kireta spustila u cervikalni kanal. Od raznih modifikacija steznih čaura za pobačaj najbolje su pincete R. V. Kiparskog i Zengera s okruglim tupim krajevima.

Male kirete koristiti tek nakon što je uklonjen veći dio fetalnog jajašca, maternica se kontrahirala i njezine stijenke su postale guste, a prije toga se koriste velike tupe kirete, kojima se fetalno jaje uništava i odvaja. od stijenki maternice.

Perforacija maternice je vjerojatnija u gestacijskoj dobi od 12 ili više tjedana, kada je stijenka maternice jako istegnuta i stanjena, a njezina šupljina velika i teško se može kretati prilikom struganja. Promjene u zidu maternice koje se javljaju tijekom infantilizma, malformacija, upalnih bolesti i neoplazmi dovode do njegove prekomjerne krhkosti, mlohavosti i stanjivanja. U tim uvjetima posebno lako dolazi do perforacije maternice. Uvođenje pincete s oštrim krajem u šupljinu maternice, korištenje male oštre kirete na početku kiretaže kod nekontrahirane maternice, kao i nepoznavanje položaja maternice kod ove trudnice i pogrešna tehnika operacije kao rezultat neiskustva ili žurbe (žurbe) operatera - to su razlozi koji pridonose pojavi perforacije maternice.

Hitna pomoć u porodništvu i ginekologiji, L.S. Persianinov, N.N. Rasstrigin, 1983

Opis:

Perforacija maternice najčešća je komplikacija i kod dijagnostičke i kod operativne histeroskopije. Perforacija se može pojaviti prilikom proširenja cervikalnog kanala ili izvođenja bilo kakvih kirurških zahvata u šupljini maternice.

Uzrok perforacije maternice:

Razlozi mogu biti:
1. Izražena retroverzija maternice.
2. Uvođenje histeroskopa bez dobre vidljivosti.
3. Uznapredovali karcinom endometrija.
4. Starost pacijenta, uzrokujući dobne promjene u tkivima (atrofija cerviksa, gubitak elastičnosti tkiva).

Endoskopist treba odmah identificirati perforaciju maternice koja se dogodila.

Simptomi perforacije maternice:

Znakovi perforacije maternice tijekom histeroskopije:
1. Dilatator ulazi do dubine veće od očekivane duljine šupljine maternice.
2. Nema otjecanja ubrizgane tekućine ili nije moguće održati pritisak u šupljini maternice.
3. Mogu se vidjeti crijevne petlje ili peritoneum zdjelice.
4. Ako je histeroskop u parametriju (neprobojna perforacija listova širokih ligamenata maternice), endoskopist vidi vrlo zanimljivu sliku: tanke niti koje izgledaju poput nježnog vela.
5. Kod nepenetrirajuće perforacije stijenke maternice vidljivu sliku je teško pravilno protumačiti.

U slučaju perforacije maternice (ili sumnje na perforaciju), operacija se odmah prekida. Taktika liječenja bolesnika s perforacijom maternice ovisi o veličini perforacije, njezinom položaju, mehanizmu perforacije i vjerojatnosti oštećenja trbušnih organa.

Liječenje perforacije maternice:

Konzervativno liječenje perforacije maternice je indicirano za male perforacije i povjerenje u odsutnost oštećenja trbušnih organa, odsutnost znakova intraabdominalnih ili hematoma u parametrima.

Dodijelite hladnoću donjem dijelu trbuha, smanjujući lijekove maternice, antibiotike. Provesti dinamičko praćenje.

Perforacija bočne stijenke maternice je rijetka, ali može dovesti do stvaranja širokog ligamenta. S povećanjem hematoma prikazan je.

Ozbiljne perforacije nastaju pri radu s resektorom, resektoskopom i laserom. Endoskopskim škarama umetnutim kroz radni kanal histeroskopa rijetko je moguće oštetiti susjedne organe, češće se to događa pri radu s resektoskopom ili laserom. Rizik od perforacije maternice je najveći kod disekcije intrauterinih sinehija III ili višeg stupnja. S takvom patologijom teško je prepoznati anatomske orijentire, stoga se preporuča provesti kontrolnu laparoskopiju. Učestalost perforacije maternice tijekom disekcije intrauterine sinehije, čak i uz laparoskopsku kontrolu, iznosi 2-3 na 100 operacija.

Perforaciju tijekom operativne histeroskopije lako je prepoznati, jer intrauterini tlak naglo pada zbog tekućine koja napušta trbušnu šupljinu, vidljivost se naglo pogoršava. Ako u tom trenutku elektroda nije aktivirana, operacija se odmah zaustavlja i, u nedostatku znakova intraabdominalnog krvarenja, propisuje se konzervativno liječenje. Ako kirurg nije siguran je li elektroda bila aktivirana u trenutku perforacije, a postoji mogućnost oštećenja trbušnih organa, indicirana je laparoskopija sa šivanjem perforacije i revizijom trbušnih organa, a po potrebi i laparotomijom.

Prevencija:

Pažljivo širenje cerviksa, moguća upotreba kelpa.
- Uvođenje histeroskopa u šupljinu maternice pod vizualnom kontrolom.
- Ispravna tehnička izvedba operacije.
- Računanje vjerojatne debljine stijenke maternice u različitim dijelovima.
- Laparoskopska kontrola kod složenih operacija s rizikom od perforacije stijenke maternice.

Mnoge intrauterine operacije i manipulacije liječnik izvodi gotovo slijepo. U 1% slučajeva svih intervencija može doći do perforacije maternice - to je rana njenog zida kirurškim instrumentom.

Uzroci ozljeda

Najveću opasnost sa stajališta ozljede stijenke maternice predstavljaju abortsang i kireta, koji imaju oštru stranu ruba. Istodobno se mogu ozlijediti susjedni organi. Hegar dilatator je na kraju zaobljen i ima veliku debljinu, pa im je znatno teže probušiti organ. U 0,3% slučajeva moguća je perforacija maternice s uvođenjem spirale.

Tehnički neispravno izvođenje intrauterinih intervencija smatra se vodećim uzrokom ozljeda. Do perforacije stijenke organa može doći tijekom sljedećih operacija:

• medicinski pobačaj;
• odvojena terapijska i dijagnostička kiretaža;
• histeroskopija;
• umetanje intrauterinog uloška.

Vjeruje se da je gotovo nemoguće probiti zid zdravog organa: prilično je elastičan i izdržljiv. I kod raznih bolesti, struktura tkiva je labava, krhka, pa je moguće njihovo oštećenje.

Rizik od perforacije maternice povećava se u sljedećim slučajevima:

• akutna ili kronična upala -;
• miomatozni čvorovi različite lokalizacije;
• ožiljak nakon umjetnog poroda ili kirurških intervencija;
• česte intrauterine intervencije, uključujući pobačaje i dijagnostičke;
• nedavna operacija, od koje je prošlo manje od šest mjeseci;
• pobačaj nakon 12 tjedana trudnoće;
• hipoplazija maternice;
• dobne značajke tijekom;
• stražnja devijacija organa (retroverzija);
• rak endometrija.

Ozljede uterine sonde su rijetke i ne dovode do obilnog krvarenja. Hegarov dilatator je opasan samo u slučaju grube manipulacije i kod izraženog savijanja tijela maternice prema naprijed ili prema natrag. Ako je stijenka bila njime probušena, tada nastaje velika rupa s obilnim krvarenjem. Ali najveću opasnost predstavljaju kireta i abortsang, koji čine do 80% traumatskih perforacija.

Kireta (gore) i stezne čahure za pobačaj su najopasniji kirurški instrumenti u smislu ozljede stijenke maternice.

Spiralna perforacija

Ako je oštećenje spirale dovelo do njenog izlaska u trbušnu šupljinu, potrebno ju je ukloniti što je prije moguće, posebno kod spirala koje sadrže bakar. Ioni bakra dovode do upalnog odgovora. Manipulacija se provodi laparoskopski. Ali ako je potrebno, proširuje se na laparotomiju. Prije operacije pacijent se informira da će se u slučaju većeg broja priraslica u trbušnoj šupljini, ozljedama drugih organa promijeniti tijek operacije.

Ozljeda drugih organa male zdjelice - crijeva, mjehura - zahtijeva rad kirurga, a ne ginekologa.

Kod višestrukih velikih oštećenja maternice i ako šivanje defekata ne zaustavi krvarenje, pribjegava se ekstremnoj metodi - amputaciji organa. Krvarenje u slučaju ozljede krvnih žila maternice je masivno i često dovodi do sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije. Stoga, kako bi spasili život pacijenta, liječnici moraju ići na ekstremne mjere.

Liječenje akutnog gubitka krvi ovisi o težini stanja. Provodi se terapija protiv šoka, kao i vraćanje volumena cirkulirajuće krvi. Za to se koriste koloidne i kristaloidne otopine koje nadoknađuju nedostatak tekućine, a također vraćaju ionski sastav. Ovisno o kliničkoj situaciji, koristi se plazma, provodi se transfuzija krvi. Ako je krvarenje tek nastupilo, tada je moguće reinfundirati vlastitu krv prikupljenu iz trbušne šupljine.

Antibiotici se propisuju nužno u svim slučajevima perforacije. Lijekovi širokog spektra odabrani su iz skupine cefalosporina (cefotaksim, ceftriakson), gentamicin, za prevenciju anaerobne infekcije metronidazol.

Rehabilitacija i prevencija

Posljedice traumatizacije maternice ovise o opsegu oštećenja. Velike perforacije zacjeljuju stvaranjem ožiljaka. Žena nakon takve ozljede registrirana je u antenatalnoj klinici.

Trudnoća nakon perforacije maternice može biti komplicirana:

• slabost radne aktivnosti;
• nepravodobno ispuštanje amnionske tekućine;
• prijetnja rupture maternice duž ožiljka;
• krvarenje u postporođajnom razdoblju.

Trudnoću u ovih bolesnica treba pažljivo planirati. Potrebno je prethodno ispitati održivost ožiljka. Preporuča se zatrudnjeti najranije 2 godine nakon ozljede.

Posljedice perforacije imaju različitu težinu. Intervencija u trbušnoj šupljini često završava stvaranjem priraslica. Ozljede se mogu izbjeći pravilnom prevencijom.

Žene u opasnosti zaslužuju posebnu pozornost:

1. S akutnim ili kroničnim endometritisom.
2. S ožiljkom na maternici nakon kirurških intervencija (,).
3. Česte intrauterine manipulacije (abortusi, dijagnostička kiretaža).
4. Nakon nedavne (manje od 6 mjeseci) operacije.

Kako ne biste bili u rizičnoj skupini, trebali biste slijediti jednostavne preporuke. Bilo koju infekciju treba liječiti punom kurom antibiotika. To se mora učiniti pravodobno kako bi se spriječio prijelaz akutnog oblika u kronični.

Kako bi se smanjio volumen intervencije, prije kirurškog uklanjanja miomatoznog čvora, može se koristiti terapija lijekovima (kastracija lijekovima). Pod utjecajem lijekova koji smanjuju razinu estrogena, čvorovi se smanjuju, veliki rezovi u maternici nisu potrebni.

Pobačaje treba izbjegavati i pažljivo birati. Koitus interruptus nije jedan od njih. O najboljoj metodi u svakom slučaju možete razgovarati sa svojim liječnikom.

Pravodobno liječenje neupalnih bolesti genitalnih organa smanjit će vjerojatnost čestih kiretaža, a time i rizik od perforacije jednog od njih.

Sadržaj

Perforacija maternice je opasno stanje izazvano djelovanjem medicinskog radnika. Patologija zahtijeva hitno liječenje, jer je opasna po život. Suvremene dijagnostičke tehnike omogućuju pravovremeno utvrđivanje perforacije maternice i sprječavanje komplikacija.

Razlozi i oblici

Perforacija maternice nastaje tijekom terapijskih i dijagnostičkih manipulacija u području zdjelice. Glavni uzroci patologije su:

• pobačaj (osobito u kasnoj trudnoći);
• histeroskopija;
• biopsija;
• kiretaža za razjašnjavanje dijagnoze;
• ugradnja intrauterinog kontraceptiva.

Predisponirajući faktori rizika su:

• akutni ili kronični endometritis;
• ožiljci mišićnog tkiva kao rezultat operacija;
• intervencije provedene neposredno prije sljedeće manipulacije;
• tumorski procesi;
• hipoplazija maternice;
• savijati;
• promjene povezane s menopauzom;

Dodijeliti potpunu i nepotpunu štetu na zidovima maternice:

• nepotpuna perforacija uključuje nedostatke u kojima vanjski sloj reproduktivnog organa nije poremećen (oštećenje se događa iznutra);
• potpuna perforacija je lezija koja se proteže kroz cijelu debljinu organa.

Važan zadatak liječnika je diferencijacija patoloških stanja. Potpuna perforacija predstavlja ozbiljnu prijetnju zdravlju i životu žene. Šteta može biti nekomplicirana i komplicirana. U potonjem slučaju, ozlijeđen je ne samo zid maternice, već i susjedni organi.

Najčešće dolazi do potpune perforacije s dijagnostičkom kiretažom i kirurškim pobačajem. Za ove zahvate koriste se instrumenti s šiljkom koji lako režu sluznicu.

Simptomi i dijagnoza

Perforacija maternice, koju karakteriziraju živi simptomi, ne može proći nezapaženo. Nemoguće je živjeti s ovom patologijom i ne biti svjestan svog stanja. Često je pacijent u nesvijesti u trenutku kada dolazi do oštećenja sluznice maternice, tako da liječnici ne mogu uvijek brzo utvrditi razvoj patološkog procesa. Glavni znak perforacije je iznenadno krvarenje. Liječnici također mogu ustanoviti da je krvni tlak pacijentice pao i da su joj se otkucaji srca ubrzali. Ako govorimo o simptomima koji muče ženu, onda je perforacija maternice naznačena bolovima u trbuhu i leđima, vrtoglavicom i slabošću.

Svi ginekolozi znaju što je perforacija maternice. Stoga liječnik može lako posumnjati na oštećenje mišićnog sloja već u vrijeme operacije. Glavni simptom je kvar alata. U većini slučajeva intervencija se izvodi naslijepo, pa neočekivano produbljivanje kirete ili drugog uređaja upućuje na perforaciju.

Dijagnoza patologije nije teška ako se tijekom operacije ukloni petlja crijeva, omentuma ili jajnika. U ovom slučaju, liječnici nemaju sumnje. Histeroskopija zahtijeva stvaranje pritiska u šupljini maternice. Ako postoji oštećenje zidova, onda se smanjuje. U tom slučaju histeroskop se spušta na veću dubinu od predviđene.

Ako je došlo do perforacije tijekom ugradnje intrauterinog uloška ili tijekom njegovog rada, liječnik otkriva odsutnost antena u cerviksu. Prilikom pokušaja izvlačenja kontraceptiva nastaju poteškoće. Prilikom dijagnosticiranja nužno se uzimaju u obzir pritužbe pacijentice ako je pri svijesti.

Sumnja na perforaciju maternice prisiljava liječnika da provede detaljniju dijagnozu. Za to se izvodi ultrazvučni pregled. Prilikom pregleda može se utvrditi prisutnost slobodne tekućine u trbušnoj šupljini, što ukazuje na unutarnje krvarenje. Točniju sliku oštećenja susjednih organa i stanja zidova maternice pokazat će dijagnostička laparoskopija, koja se po potrebi odmah pretvara u terapijsku.

Liječenje

Perforacija maternice u većini slučajeva liječi se kirurški. Samo nepotpuna oštećenja zidova reproduktivnog organa dopuštaju konzervativnu terapiju. Liječenje uključuje upotrebu antibakterijskih lijekova koji sprječavaju infekciju rane i hemostatskih sredstava. U nekim slučajevima propisani su antispazmodici, protuupalni i redukcijski lijekovi. Uz konzervativnu terapiju provodi se pažljivo praćenje stanja bolesnika. Nedostatak poboljšanja zahtijeva korištenje kirurških tehnika za vraćanje integriteta oštećenih zidova maternice.

Potpuna perforacija upućuje na hitnu operaciju. Ovisno o mogućnostima zdravstvene ustanove, kirurška intervencija provodi se laparoskopskom ili laparotomskom metodom. Vrijeme operacije određuje se ozbiljnošću stanja pacijenta. Šivanje oštećenja ne traje više od 30-60 minuta. Ako se pronađu perforirani trbušni organi, tada se liječenje može odgoditi.

Izvodi se amputacija maternice s višestrukim ozljedama i obilnim krvarenjem koje ugrožava život bolesnika.

Nakon operacije, žena je pod nadzorom stručnjaka 1-2 tjedna. U tom razdoblju terapija se nadopunjuje lijekovima.

Komplikacije

Sama perforacija maternice je komplikacija medicinskog ili dijagnostičkog postupka. Oštećenje zidova reproduktivnog sustava može biti pogoršano sljedećim okolnostima:

• perforacija organa koji se nalaze u blizini (kada je povrijeđen integritet crijeva, mjehura, jajnika, jajovoda);
• peritonitis (unutarnja sluznica peritoneuma postaje upaljena zbog prodiranja patogene flore);
• hematom (u organima koji se nalaze u blizini maternice nastaje krvni ugrušak);
• smrt (nastaje zbog velikog gubitka krvi i kasne dijagnoze perforacije maternice).

Kako bi se izbjeglo oštećenje debljine maternice, potrebno je pažljivo pripremiti za bilo koju vrstu intervencije. Prije postupka važno je isključiti upalni proces. Prvo je potrebno napraviti ultrazvuk i ginekološki pregled kako bi se procijenila veličina i položaj organa koji se pregledava. Perforacija se može spriječiti ako se bilo koja intervencija provodi pod kontrolom ultrazvučnog skenera.

S pogrešnim položajem reproduktivnog organa prije intrauterine intervencije pinceta se nanosi na vrat, eliminirajući kut loma.

Prognoza

Pravodobno otkrivena perforacija reproduktivnog organa ne predstavlja opasnost za život pacijenta. Međutim, u budućnosti može doći do problema s reproduktivnom funkcijom. Potpuna perforacija uključuje šivanje, a to dovodi do stvaranja ožiljaka na mjestu ozljede. Tijekom cijele trudnoće žena ostaje u opasnosti od puknuća ove zone, jer je u njoj mišićno tkivo zamijenjeno vezivnim tkivom. Žene koje nose dijete nakon perforacije maternice podliježu posebnom nadzoru i čestom ultrazvučnom nadzoru.

- perforacija zida organa u procesu izvođenja intrauterinih manipulacija. Manifestira se intenzivnom boli u donjem dijelu trbuha i znakovima intraabdominalnog krvarenja: krvavim iscjetkom iz vagine, slabošću, vrtoglavicom, tahikardijom. Može se kombinirati s traumatizacijom trbušnih organa. Perforacija maternice otkriva se na temelju anamneze, kliničkog nalaza, transvaginalnog ultrazvuka, histeroskopije i laparoskopije. Ovisno o težini defekta, koriste se konzervativno-ekspektivne taktike ili se provodi kirurška intervencija (šivanje perforirane rupe, amputacija / ekstirpacija maternice).

Opće informacije

Perforacija maternice - kroz oštećenje stijenke maternice kirurškim instrumentima tijekom intrauterinih zahvata. U ginekologiji se odnosi na jatrogenu patologiju uzrokovanu neopreznim radnjama medicinskog osoblja. Perforacija maternice javlja se u 1% ginekoloških pacijentica koje su podvrgnute intrakavitarnim manipulacijama (abortusi, RFE, sondiranje šupljine maternice, histeroskopija itd.). Postoji potpuna (kroz) perforacija maternice s oštećenjem cijele debljine stijenke i nepotpuna (bez perforacije serozne membrane). U ovom slučaju, potpuna perforacija može biti nekomplicirana (s netaknutim unutarnjim organima) i komplicirana (s traumom dodataka maternice, mjehura, crijeva, omentuma itd.). Perforacija maternice je ozbiljna komplikacija, jer može dovesti do po život opasnog krvarenja, peritonitisa, gubitka reproduktivne funkcije.

Uzroci perforacije maternice

Bez obzira na neposredne uzroke, perforacija maternice uvijek dovodi do kršenja tehnike izvođenja ginekoloških manipulacija: pobačaj, uklanjanje fetalnog jaja tijekom propuštene trudnoće, dijagnostička kiretaža, dijagnostička histeroskopija, histeroresektoskopija, laserska rekonstrukcija šupljine maternice. , odvajanje intrauterine sinehije, instalacija spirale.

Statistički češće do perforacije stijenke maternice dolazi tijekom umjetnog prekida trudnoće. U ovom slučaju, perforacija se može pojaviti u bilo kojoj fazi manjeg kirurškog zahvata: tijekom sondiranja šupljine maternice (2-5%), širenja cervikalnog kanala (5-15%), uklanjanja fetalnog jajašca steznom čahurom za pobačaj. ili kireta (80-90%). Ako oštećenje maternice sondom obično ne povlači za sobom obilno unutarnje krvarenje i ozljedu zdjeličnih organa, onda velika dilatacija cervikalnog kanala Hegarovim dilatatorima može dovesti do rascjepa unutarnjeg žlijezda, perforacije istmusa i donjeg segmenta žlijezde. tijelo maternice. Najopasnija je perforacija maternice kiretom i steznom čahurom za pobačaj - u ovom slučaju rupa za perforaciju može se nalaziti u području dna ili zidova maternice i biti velika. Takva perforacija često je praćena obilnim gubitkom krvi i ozljedama trbušnih organa.

Predisponirajućim čimbenicima koji povećavaju vjerojatnost perforacije treba smatrati izraženu retrofleksiju maternice, hipoplaziju maternice, akutni i kronični endometritis, rak endometrija, prisutnost postoperativnog ožiljka na stijenci organa, involuciju maternice povezanu s godinama. Osim toga, rizik od perforacije značajno se povećava u slučajevima kada se umjetni pobačaj izvodi izvan bolnice, u razdoblju dužem od 12 tjedana trudnoće, radnje operiranog ginekologa su grube i ishitrene, instrumenti se umeću u šupljinu maternice bez dovoljna vizualna, ultrazvučna ili endoskopska kontrola.

Simptomi perforacije maternice

Znakovi perforacije maternice ovise o njezinoj prirodi (potpuna/nepotpuna, komplicirana/nekomplicirana) i lokalizaciji. Ako je došlo do nepotpune perforacije ili ako je perforacija prekrivena organom (npr. omentumom), simptomi mogu izostati ili biti blagi. O perforaciji maternice možete razmišljati ako se nakon intrauterine manipulacije pacijentica žali na oštre bolove u donjem dijelu trbuha, obilno krvarenje iz vagine, vrtoglavicu i slabost. Uz značajno unutarnje krvarenje, primjećuju se bljedilo kože, tahikardija, pad krvnog tlaka i napetost u trbušnom zidu.

Nepravodobna dijagnoza perforacije maternice može dovesti do teških i po život opasnih komplikacija i posljedica. Tu spadaju ozljede crijeva ili ozljede mjehura, masivni hematomi, krvarenja, peritonitis, sepsa. Oštećenje unutarnjeg ušća maternice može pridonijeti stvaranju istmičko-cervikalne insuficijencije, pobačaja tijekom sljedeće trudnoće. Perforacija maternice može imati ozbiljne posljedice na reproduktivnu funkciju i uzrokovati neplodnost zbog stvaranja intrauterinih priraslica (Ashermanov sindrom) ili potrebe za uklanjanjem maternice.

Dijagnoza perforacije maternice

Neposredno tijekom intrauterine intervencije moguće je posumnjati na perforaciju koja se dogodila osjećajem "padanja" instrumenta izvan šupljine maternice. U kompliciranim slučajevima, perforacija je naznačena uklanjanjem crijevne petlje, omentuma i jajnika iz maternice. Znak perforacije maternice tijekom ugradnje intrauterinog kontraceptiva je nepostojanje niti u području zrna maternice, vidljivih vaginalnim pregledom, a ako ih ima, nemogućnost vađenja spirale “putem brkovi” (osjećaj otpora, oštra bol).

Ako se manipulacija izvodi pod histeroskopskom kontrolom, tada se endoskopist može usredotočiti na sljedeće znakove: nije moguće održati stabilan tlak u šupljini maternice, nema odljeva ubrizgane tekućine, peritoneuma, crijevnih petlji ili drugih unutarnjih organa. vidljivi su na monitoru. Ako operativni kirurg ima razloga vjerovati da je došlo do perforacije maternice, trebao bi odmah obustaviti sve radnje i pokušati palpirati kraj instrumenta kroz trbušnu stijenku kako bi potvrdio njegovu lokaciju.

U slučajevima kada se perforacija maternice ne prepozna na operacijskom stolu, pažljivo promatranje pacijentice u prvim satima nakon manipulacije, analiza pritužbi i opstetričke i ginekološke anamneze pomaže u pravovremenoj dijagnozi komplikacija. Dodatne informacije dobivaju se pomoću transvaginalnog ultrazvuka, koji vam omogućuje otkrivanje slobodne tekućine u zdjelici. U većini slučajeva perforacije maternice radi se dijagnostička laparoskopija kako bi se isključila oštećenja trbušnih organa.

Liječenje perforacije maternice

Daljnja taktika za perforaciju maternice određena je pravodobnošću prepoznavanja defekta, njegovom veličinom, lokalizacijom, mehanizmom ozljede i interesom unutarnjih organa. Ako je perforacija nepotpuna, rupa je mala i postoji apsolutna sigurnost da nema oštećenja OBP-a, parametarskog hematoma i intraabdominalnog krvarenja, može se poduzeti konzervativna taktika promatranja. U ovom slučaju propisan je odmor u krevetu, hladnoća na trbuhu, uterotonici i antibiotici. Provodi se dinamičko ultrazvučno ispitivanje.

U drugim situacijama (u prisutnosti peritonealnih simptoma i sve većih znakova unutarnjeg krvarenja), indicirana je laparoskopija ili laparotomija, temeljita revizija OMT i OBP. Ako se otkrije mali nedostatak u stijenci maternice, ograničeni su na šivanje rane. U slučaju otkrivanja višestrukih ili velikih ruptura stijenke maternice, problem se rješava u korist supravaginalne amputacije (uklanjanje maternice bez cerviksa) ili čak histerektomije (potpuno uklanjanje maternice). U slučaju perforacije maternice, komplicirane ozljedom susjednih organa, volumen operativnog dodatka nadopunjuje se odgovarajućim intervencijama. Kako bi se nadoknadio gubitak krvi, provodi se infuzijska terapija, transfuzija krvnih komponenti, a antibakterijska terapija se koristi za sprječavanje zaraznih komplikacija.

Predviđanje i prevencija perforacije maternice

Prognoza za život žene s pravovremenom dijagnozom i uklanjanjem perforacije maternice je povoljna, ali posljedice za reproduktivnu funkciju mogu biti najozbiljnije. Kako bi se spriječila perforacija maternice, potrebno je pratiti tehniku ​​i faze različitih intrauterinih intervencija, pažljivo uvoditi instrumente u šupljinu maternice, ako je moguće pod vizualnom kontrolom. Sama pacijentica može minimizirati rizik od perforacije maternice odbijanjem pobačaja i redovitim posjećivanjem ginekologa. Žene koje su pretrpjele perforaciju stijenke maternice podliježu dispanzerskoj registraciji. Vođenje trudnoće u takvih bolesnica povezano je s mnogim rizicima, prvenstveno s rizikom od pobačaja i