Kliničke smjernice za upalu pluća u bolnici. Smjernice kliničke prakse za dijagnostiku, liječenje i prevenciju teške izvanbolničke upale pluća u odraslih
RUSKO RESPIRATORNO DRUŠTVO
MEĐUREGIONALNA UDRUGA ZA KLINIČKU MIKROBIOLOGIJU I ANTIMIKROBNU KEMOTERAPIJU (IACMAC)
Vanbolnička upala pluća u odraslih: praktične smjernice za dijagnostiku, liječenje i prevenciju
(priručnik za liječnike)
A.G. Chuchalin1, A.I. Sinopalnikov2, R.S. Kozlov3, I.E. Tyurin2, S.A. Rachina3
1 Istraživački institut za pulmologiju Federalne medicinske i biološke agencije Rusije, Moskva
2 SBEE DPO "Ruska medicinska akademija poslijediplomskog obrazovanja" Ministarstva zdravstva Rusije, Moskva
3 Istraživački institut za antimikrobnu kemoterapiju, Smolenska državna medicinska akademija, Ministarstvo zdravstva Rusije
POPIS KORIŠTENIH KRATICA
AMP - antimikrobni lijek ABT - antibakterijski lijek CAP - izvanbolnička pneumonija CHD - koronarna bolest srca ALV - umjetna ventilacija pluća CI - kliničko ispitivanje LS - lijek LF - oblik doziranja
NSAID - nesteroidni protuupalni lijek
JIL - Jedinica intenzivne njege
PRP - penicilin-rezistentna B. pneumothae
PPP - B. pneumothae osjetljiv na penicilin
ESR - brzina sedimentacije eritrocita
KOPB - kronična opstruktivna plućna bolest
POPIS KRATICA MIKROORGANIZAMA
B. cepacia - Burkholderia cepacia Candida spp. - rod Candida
C. pneumoniae - Chlamydophila pneumoniae Chlamydophila spp. - rod Chlamydophila Enterobacteriaceae - porodica Enterobacteriaceae Enterococcus spp. - rod Enterococcus
H. influenzae - Haemophilus influenzae
K. pneumoniae - Klebsiella pneumoniae
Klebsiella spp. - rod Klebsiella
L. pneumophila - Legionella pneumophila
Legionella spp. - rod Legionella
M. catarrhalis - Moraxella catarrhalis
M. pneumoniae - Mycoplasma pneumoniae
MSSA - Staphylococcus aureus osjetljiv na meticilin
MRSA - Staphylococcus aureus otporan na meticilin
Mycoplasma spp. - rod Mycoplasma
Neisseria spp. - rod Neisseria
P. aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa
S. aureus - Staphylococcus aureus
Staphylococcus spp. - rod Staphylococcus
S. pneumoniae - Streptococcus pneumoniae
S. pyogenes - Streptococcus pyogenes
Vanbolnička pneumonija (CAP) jedna je od najčešćih bolesti u ljudi i jedan je od vodećih uzroka smrti od zaraznih bolesti. Do danas je prikupljeno dovoljno podataka za razvoj nacionalnih smjernica za liječenje bolesnika s CAP-om. Glavni cilj kliničkih smjernica je poboljšati dijagnostiku i kvalitetu liječenja bolesnika s CAP-om u izvanbolničkoj i bolničkoj praksi.
Razvijene preporuke prvenstveno su namijenjene liječnicima opće prakse i pulmolozima poliklinika i bolnica, reanimatologima, kliničkim farmakolozima, nastavnicima medicinskih fakulteta, a mogu biti od interesa i liječnicima drugih specijalnosti. Kliničke smjernice mogu poslužiti kao osnova za razvoj standarda za pružanje medicinske skrbi na saveznoj i regionalnoj razini.
Praktične preporuke usmjerene su na dijagnozu i antibiotsku terapiju CAP-a u odraslih. Istodobno, tako važni problemi kao što je CAP kod pacijenata s teškim poremećajima imuniteta (HIV infekcija, onkološke bolesti itd.), restorativno liječenje i rehabilitacija pacijenata koji su bili podvrgnuti CAP itd., pokazali su se izvan dosega preporuka. , što bi, prema mišljenju autora, trebalo biti predmetom posebne rasprave.
Autori preporuka pokušali su sa stajališta medicine utemeljene na dokazima kritički ocijeniti valjanost različitih pristupa dijagnostici i liječenju CAP-a. U tu su svrhu sve predstavljene preporuke ocijenjene prema razini dokaza. Čini se da je ovaj pristup strogo opravdan za razvoj algoritma za dijagnozu i pregled bolesnika s CAP-om. Međutim, bilo je problema s određivanjem razine dokaza za preporuke za antibiotsku terapiju. Vrlo je teško pravilno primijeniti podjelu na razine dokaza u odnosu na izbor antibiotika. To je zbog činjenice da se većina randomiziranih kliničkih ispitivanja antibiotika provodi prije njihova početka.
rokogo primjene, kada je razina otpora na njih minimalna. Osim toga, treba uzeti u obzir regionalne osobitosti otpornosti. Stoga nije uvijek moguće na Rusiju proširiti podatke studija provedenih u drugim zemljama. Autorima se čini da se preporuke za izbor antibiotika trebaju temeljiti na mišljenju stručnjaka (kategorija dokaza D), ali uzeti u obzir lokalne podatke o razini rezistencije na antibiotike.
Ove preporuke rezultat su konsenzusa stručnjaka nastalog na temelju temeljite analize svih studija objavljenih u posljednjih 15 godina na ovom području u domaćoj i inozemnoj literaturi, uključujući brojne inozemne preporuke za liječenje odraslih bolesnika s CAP-om: preporuke Britanskog torakalnog društva (BTS, 2004., 2009. godine), Europskog respiratornog društva (ERS, 2005.), konsenzusne preporuke Američkog društva za infektivne bolesti i Američkog torakalnog društva (IDSA/ATS, 2007.).
Objavljeno je prvo izdanje konsenzusnih nacionalnih preporuka za liječenje odraslih bolesnika s CAP-om, koje su pripremili stručnjaci Ruskog respiratornog društva, Međuregionalne udruge za kliničku mikrobiologiju i antimikrobnu kemoterapiju (IACMAC) i Saveza kliničkih kemoterapeuta i mikrobiologa. 2003. godine. Međutim, autori preporuka jasno su uvidjeli da je zbog brzih promjena predodžbi o CAP-u (produbljivanje i proširenje suvremenih predodžbi o epidemiologiji respiratornih infekcija, pojava novih dijagnostičkih metoda i dr.) potrebno redovito preispitivati i ažurirajte ovaj dokument.
Drugo izdanje, objavljeno 2006., uključivalo je detaljniji opis ruskih podataka o epidemiologiji CAP-a, nove podatke o otpornosti ključnih respiratornih patogena (Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae) u Rusiji, proširene i dopunjene dijelove o etiologiji, dijagnozi i antibiotskoj terapiji CAP-a, kao i nova poglavlja posvećena analizi stvarne prakse liječenja CAP-a u Ruskoj Federaciji.
dokaz
A Randomizirana kontrolirana ispitivanja Dokazi se temelje na dobro osmišljenim randomiziranim ispitivanjima s dovoljnim brojem pacijenata da daju pouzdane rezultate. Može se razumno preporučiti za široku upotrebu.
B Randomizirana kontrolirana ispitivanja Dokazi se temelje na randomiziranim kontroliranim ispitivanjima, ali broj uključenih pacijenata nije dovoljan za pouzdanu statističku analizu. Preporuke se mogu proširiti na ograničenu populaciju.
C Nerandomizirana klinička ispitivanja Dokazi temeljeni na nerandomiziranim kliničkim ispitivanjima ili studijama na ograničenom broju pacijenata.
D Mišljenje stručnjaka Dokazi se temelje na konsenzusu koji je postigla skupina stručnjaka o određenom pitanju.
Predstavljeno treće izdanje preporuka, uz tradicionalno ažuriranje odjeljaka o epidemiologiji CAP-a u Ruskoj Federaciji, rezistenciji najvažnijih patogena na antibiotike i praksi liječenja bolesnika s CAP-om, uključuje rezultate studija etiologija CAP u Ruskoj Federaciji u hospitaliziranih bolesnika. Postoji novi odjeljak posvećen rendgenskoj dijagnostici EP.
I. EPIDEMIOLOGIJA
Vanbolnička upala pluća jedna je od najčešćih akutnih zaraznih bolesti. Prema službenoj statistici (Središnji istraživački institut za organizaciju i informatizaciju zdravstvene zaštite Roszdrava), u 2006. godini u Ruskoj Federaciji registrirano je 591 493 slučajeva bolesti, što je 4,14%; u osoba starijih od 18 godina incidencija je bila 3,44%. Najveća učestalost upale pluća kod odraslih zabilježena je u Sibirskom i Sjeverozapadnom saveznom okrugu (4,18 odnosno 3,69%), a najmanja - u Središnjem saveznom okrugu (3,07%).
Očito je, međutim, da ove brojke ne odražavaju stvarnu učestalost CAP-a u Rusiji, koja, prema izračunima, doseže 14-15%, a ukupan broj pacijenata godišnje premašuje 1,5 milijuna ljudi. U nekim je kategorijama stopa incidencije CAP-a znatno viša od nacionalnih podataka. Tako je, naime, učestalost CAP-a među vojnim obveznicima u 2008. godini u prosjeku iznosila 29,6%.
Prema inozemnim epidemiološkim studijama, incidencija CAP-a u odraslih (>18 godina) varira u širokom rasponu: u mladih i sredovječnih osoba iznosi 1-11,6%; u starijim dobnim skupinama - 25-44%. Tijekom godine ukupan broj odraslih bolesnika (>18 godina) s CAP-om u 5 europskih zemalja (Velika Britanija, Francuska, Italija, Njemačka, Španjolska) prelazi 3 milijuna ljudi.
U Sjedinjenim Američkim Državama godišnje se dijagnosticira više od 5 milijuna slučajeva CAP-a, od čega više od 1,2 milijuna slučajeva zahtijeva hospitalizaciju. Od potonjih, više od 60 000 ljudi umire izravno od HP-a. Prema podacima Ministarstva zdravstva Rusije, 2006. godine u našoj je zemlji od upale pluća umrlo 38 970 osoba u dobi od >18 godina, što je iznosilo 27,3 na 100 000 stanovnika.
Smrtnost u CAP-u najmanja je (1-3%) u osoba mlađe i srednje dobi bez popratnih bolesti. Naprotiv, u bolesnika starijih od 60 godina s teškim popratnim bolestima (KOPB, zloćudne novotvorine, alkoholizam, dijabetes melitus, bolesti bubrega i jetre, kardiovaskularnog sustava i dr.), kao i u slučajevima teškog CAP (multilobarna infiltracija) , sekundarna bakterijemija, učestalost disanja >30/min, hipotenzija, akutno zatajenje bubrega), ova brojka doseže 15-30%.
Analiza ruskih podataka u pojedinim regijama pokazuje da je najveća smrtnost od CAP-a zabilježena među muškarcima u radnoj dobi.
Čimbenici rizika za smrtni ishod u CAP-u, uključujući anamnezu, fizikalne i laboratorijske studije prikazani su u tablici. 1. Jedan od faktora rizika za smrtni ishod tipičan za našu zemlju je i kasno obraćanje pacijenata za medicinsku pomoć.
Tablica 1. Vjerojatnost smrti u bolesnika s CAP-om, ovisno o anamnezi, fizikalnom pregledu i laboratorijskim parametrima
Istraživani kriterij Odds ratio
Demografija - muškarci 1,3 (1,2-1,4)
Povijest trenutne bolesti - hipotermija - promjena mentalnog statusa - dispneja 0,4 (0,2-0,7) 2,0 (1,7-2,3) 2,9 (1,9-3,8)
Popratne bolesti - kronično zatajenje srca - stanja imunodeficijencije - dijabetes melitus - bolest koronarnih arterija - onkološke bolesti - neurološke bolesti - bolesti bubrega 2,4 (2,2-2,5) 1,6 (1,3-1,8) 1,2 (1,1-1,4) 1,5 (1,3-1,6) ) 2,7 (2,5-2,9) 4,4 (3,8-4,9) 2,7 (2,5-2,9 )
Fizikalni pregled - tahipneja (RR >28/min) - hipotermija (1 tijelo<37 С) - гипотензия (СД <100 мм Н$ 2.5 (2,2-2,8) 2.6 (2,1-3,2) 5,4 (5,0-5,9)
Laboratorijske pretrage - dušik uree u krvi (>7,14 mmol/l) - leukopenija (<4х109/л) - лейкоцитоз (>10x109/l) - hipoksemija (Pa02<50 мм Нй) - наличие инфильтрации на рентгенограмме ОГК более чем в 1 доле 2,7 (2,3-3,0) 5,1 (3,8-6,4) 4.1 (3,5-4,8) 2.2 (1,8-2,7) 3,1 (1,9-5,1)
II. DEFINICIJA I KLASIFIKACIJA
Pneumonija je skupina akutnih zaraznih (uglavnom bakterijskih) bolesti različite etiologije, patogeneze, morfoloških karakteristika, karakteriziranih žarišnim lezijama respiratornih dijelova pluća uz obaveznu prisutnost intraalveolarnog izlučivanja.
Budući da je CAP akutna zarazna bolest, definicija “akutna” prije dijagnoze “pneumonija” je suvišna, tim više što je dijagnoza “kronična pneumonija” patogenetski neopravdana, a odgovarajući termin zastario.
U Međunarodnoj klasifikaciji bolesti, ozljeda i uzroka smrti, revizija X (ICD-X, 1992.), CAP je jasno odvojen od ostalih žarišnih upalnih bolesti pluća neinfektivnog podrijetla. Dakle, bolesti uzrokovane fizičkim (radijacijski pneumonitis) ili kemijskim (benzinska pneumonija) čimbenicima, kao i alergijskim (eozinofilna pneumonija) ili vaskularnim (plućni infarkt zbog trombo-
Tablica 2. Klasifikacija pneumonija prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti, ozljeda i uzroka smrti, X revizija (1992.)
J13 Pneumonija uzrokovana Streptococcus pneumoniae
J14 Pneumonija uzrokovana Haemophilus influenzae
J15 Bakterijska upala pluća, nesvrstana drugamo (Isključena: upala pluća uzrokovana Chlamydia spp. J16.0 i legionarska bolest A48.1)
J15.0 Pneumonija uzrokovana Klebsiella pneumoniae
J5.1 Pneumonija uzrokovana Pseudomonas spp.
J15.2 Pneumonija uzrokovana Staphylococcus spp.
J15.3 Pneumonija uzrokovana streptokokom skupine B
J15.4 Pneumonija uzrokovana drugim streptokokom
J15.5 Pneumonija uzrokovana Escherichiom coli
J15.6 Pneumonija uzrokovana drugim aerobnim Gram-negativnim bakterijama
J15.7 Pneumonija uzrokovana Mycoplasma pneumoniae
J15.8 Druge bakterijske pneumonije
J15.9 Bakterijska pneumonija nespecificirane etiologije
J16 Pneumonija uzrokovana uzročnicima koji nisu drugdje klasificirani (isključeno: psitakoza - A70, pneumocistična pneumonija - B59)
J16.0 Pneumonija uzrokovana Chlamydia spp.
J16.8 Pneumonija uzrokovana drugim identificiranim uzročnicima
J17* Pneumonija kod bolesti klasificiranih drugamo
J17.0* Pneumonija kod bolesti bakterijske prirode klasificiranih drugamo (pneumonija kod: aktinomikoze - A42.0, antraksa - A22.1, gonoreje - A54.8, nokardioze - A43.0, salmoneloze - A022.2, tularemije - A721 .2, trbušni tifus - A031.0, hripavac - A37.0)
J17.1* Pneumonija kod virusnih bolesti klasificiranih drugamo (pneumonija kod: citomegalovirusne bolesti B25.0, ospica B05.2, rubeole B06.8, varičele B01.2)
J17.2* Pneumonija kod gljivičnih infekcija
J17.8* Pneumonija kod bolesti klasificiranih drugamo (pneumonija kod: ornitoze A70, Q groznice A78, akutne reumatske groznice A100, spirohitoze A69.8)
J18 Pneumonija bez specifikacije uzročnika
* Pneumonije su indicirane za bolesti klasificirane drugdje, a nisu uključene u rubriku "Pneumonije".
embolija ogranaka plućne arterije) porijekla. Upalni procesi u plućima u nizu visoko zaraznih bolesti uzrokovanih obveznim patogenima bakterijske ili virusne prirode razmatraju se u okviru relevantnih nosoloških oblika (Q groznica, kuga, trbušni tifus, ospice, rubeola, gripa, itd.) a također su isključeni iz kategorije "Pneumonija" .
Nema sumnje da bi klasifikacija koja najpotpunije odražava značajke tijeka upale pluća i omogućuje opravdanje etiotropne terapije trebala biti izgrađena prema etiološkom principu. Ovo je načelo temelj klasifikacije upale pluća prikazane u ICD-X (Tablica 2).
Međutim, nedostatak informativnosti i značajno trajanje tradicionalnih mikrobioloških studija (odsutnost produktivnog kašlja u 20-30% bolesnika, nemogućnost izolacije intracelularnih patogena standardnim dijagnostičkim pristupima, identifikacija patogena tek nakon 48. 72 sata od trenutka dobivanja materijala, poteškoće u razlikovanju "mikroba svjedoka" od "patogenog mikroba", uobičajena praksa uzimanja antibakterijskih lijekova prije traženja liječničke pomoći) razlog su nepostojanja etiološke dijagnoze u 50 -70% bolesnika, što onemogućuje široku primjenu etiološke klasifikacije CAP-a.
Trenutno je najraširenija klasifikacija, uzimajući u obzir uvjete u kojima se bolest razvila; također se predlaže uzeti u obzir osobitosti infekcije plućnog tkiva i stanje imunološke reaktivnosti pacijenta (Tablica 3). Ovaj pristup omogućuje predviđanje etiologije bolesti sa značajnim stupnjem vjerojatnosti.
Praktično gledano, najznačajnija je podjela pneumonija na vanbolničke i bolničke. Treba naglasiti da takva podjela ni na koji način nije povezana s težinom tijeka bolesti, glavni kriterij za razlikovanje je okruženje u kojem se razvila upala pluća.
Nedavno je pneumonija povezana sa zdravstvenom njegom postala posebna skupina. Ova kategorija uključuje, na primjer, upalu pluća kod ljudi u staračkim domovima ili drugim ustanovama za dugotrajnu njegu. Prema uvjetima nastanka, mogu se smatrati izvanbolnički stečenim, ali se od potonjih u pravilu razlikuju po strukturi uzročnika i profilu njihove otpornosti na antibiotike.
CAP treba shvatiti kao akutnu bolest koja je nastala u izvanbolničkom okruženju, tj. izvan bolnice ili kasnije od 4 tjedna nakon otpusta iz bolnice, ili je dijagnosticirana unutar prvih 48 sati od hospitalizacije, ili se razvila u bolesnika koji nije bio u domu za starije osobe/jedinici za dugotrajnu njegu >14 dana, što je popraćeno simptomi infekcije donjeg dišnog sustava
Tablica 3. Klasifikacija upale pluća (R.G. Wunderink, G.M. Mutlu, 2006.; modificirano)
Pneumonija stečena u zajednici Nozokomijalna pneumonija povezana s njegom
medicinska njega za upalu pluća
I. Tipična (kod pacijenata bez izražene I. Zapravo nozokomijalna- I. Pneumonija u stanara kuća
imunološki poremećaji): nye upale pluća u starijih osoba
a. bakterijski; II. Navijački II. Ostale kategorije pacijenata:
b. virusni; kupaonska upala pluća a. antibiotska terapija
u. gljivične; III. Nozokomijalni u prethodna 3 mjeseca;
d. mikobakterijski; upala pluća u bolesnika b. hospitalizacija (iz bilo kojeg razloga) u one
II. U bolesnika s teškim imunološkim poremećajima: c. boravak u drugim ustanovama
konac: a. kod primatelja dugotrajne skrbi;
a. sindrom stečene imunodeficijencije donorskih organa; d. kronična dijaliza >30 dana;
(AIDS); b. u bolesnika e. debridman
b. druge bolesti / patološka stanja koja primaju kod kuće;
III. Aspiracijska pneumonija / apsces pluća citostatska terapija e. stanja imunodeficijencije /
bolesti.
puteva (groznica, kašalj, stvaranje sputuma, moguće gnojni, bol u prsima, otežano disanje) i radiološki znakovi "svježih" fokalno-infiltrativnih promjena u plućima u nedostatku očite dijagnostičke alternative.
III. PATOGENEZA
Protuinfektivna zaštita donjeg dišnog trakta provodi se mehaničkim čimbenicima (aerodinamička filtracija, grananje bronha, epiglotis, kašalj i kihanje, oscilatorni pokreti trepetljika trepljastog epitela), kao i mehanizmima nespecifične i specifične imunosti. Razlozi za razvoj upalne reakcije mogu biti i smanjenje učinkovitosti zaštitnih mehanizama makroorganizama i velika doza mikroorganizama i / ili njihova povećana virulentnost.
Moguće je razlikovati 4 patogenetska mehanizma koji s različitom učestalošću uzrokuju razvoj CAP-a:
■ aspiracija orofaringealnog sekreta;
■ udisanje aerosola koji sadrži mikroorganizme;
■ hematogeno širenje mikroorganizama iz izvanplućnog žarišta infekcije (endokarditis s oštećenjem trikuspidalnog zaliska, septički tromboflebitis);
■ izravno širenje infekcije iz susjednih zahvaćenih organa (na primjer, s apscesom jetre) ili kao posljedica infekcije s prodornim ranama na prsima.
Treba napomenuti da su prva dva od gore navedenih mehanizama glavna.
Aspiracija sadržaja orofarinksa glavni je put infekcije dišnih dijelova pluća i glavni patogenetski mehanizam za razvoj CAP-a. U normalnim uvjetima, brojni mikroorganizmi, poput Streptococcus pneumoniae, mogu kolonizirati orofarinks, ali donji respiratorni trakt ostaje sterilan. Mikroaspiracija orofaringealnog sekreta je fiziološki fenomen koji se opaža u gotovo polovice zdravih osoba, uglavnom tijekom spavanja. Međutim, refleks kašlja, mukocili-
antibakterijsko djelovanje alveolarnih makrofaga i sekretorni imunoglobulini osiguravaju eliminaciju inficiranih sekreta iz donjeg respiratornog trakta i njihovu sterilnost.
Kada su mehanizmi "samopročišćavanja" traheobronhalnog stabla oštećeni, na primjer, tijekom virusne respiratorne infekcije, kada je oštećena funkcija cilija bronhijalnog epitela i smanjena fagocitna aktivnost alveolarnih makrofaga, stvaraju se povoljni uvjeti za razvoj EP. U nekim slučajevima neovisni patogenetski čimbenik može biti velika doza mikroorganizama ili prodiranje u respiratorne dijelove pluća, čak i pojedinačnih visoko virulentnih mikroorganizama.
Udisanje mikrobnog aerosola rjeđe je opažen put za razvoj CAP-a. Ima glavnu ulogu u infekciji donjeg respiratornog trakta s obveznim patogenima kao što su Legionella spp. Hematogeno (npr. Staphylococcus spp.) i izravno širenje uzročnika iz žarišta infekcije još je manje važno (po učestalosti pojavljivanja).
Uzimajući u obzir opisane značajke patogeneze CAP-a, očito je da je njegova etiologija u velikoj većini slučajeva povezana s mikroflorom gornjeg dišnog trakta, čiji sastav ovisi o vanjskom okruženju, dobi bolesnika , i općeg zdravlja.
IV. ETIOLOGIJA
Etiologija CAP-a izravno je povezana s normalnom mikroflorom koja kolonizira gornji dišni sustav. Od brojnih mikroorganizama, samo nekoliko s povećanom virulentnošću može izazvati upalnu reakciju kada uđu u donji dišni sustav. Streptococcus pneumoniae (Streptococcus pneumoniae) - 30-50% slučajeva bolesti prvenstveno treba pripisati broju takvih uzročnika.
Značajan značaj u etiologiji CAP-a imaju tzv. atipični mikroorganizmi, koji ukupno čine od 8 do 30% slučajeva bolesti:
Chlamydophila pneumoniae;
Mycoplasma pneumoniae;
Legionella pneumophila.
Rijetki (3-5%) uzročnici CAP-a su:
Haemophilus influenzae;
Staphylococcus aureus;
Klebsiella pneumoniae, još rjeđe - druge enterobakterije.
U vrlo rijetkim slučajevima CAP može uzrokovati Pseudomonas aeruginosa (u bolesnika s cističnom fibrozom, uz prisutnost bronhiektazija).
Važno je naglasiti da se često u odraslih bolesnika s CAP-om otkrije miješana ili koinfekcija. Tako, primjerice, gotovo svaki drugi bolesnik s pneumokoknom etiologijom bolesti uspije istodobno otkriti serološke znakove aktivne mikoplazmatske ili klamidijske infekcije.
Respiratorni virusi (influenca A i B, parainfluenca, adenovirus i respiratorni sincicijski virus) često se navode kao drugi uzročnici CAP-a, no oni u stvarnosti rijetko uzrokuju izravna oštećenja respiratornih područja pluća. Virusne respiratorne infekcije, a prije svega epidemijska influenca, svakako se smatraju vodećim čimbenikom rizika za nastanak upale pluća, kao svojevrsnim "dirigentom" bakterijske infekcije. No, patološke promjene u plućnom tkivu izazvane virusima ne treba nazivati upalom pluća, štoviše, od nje se mora jasno razlikovati, budući da je pristup liječenju ova dva stanja bitno različit. S ove točke gledišta, čini se da uobičajeni izraz "virusno-bakterijska pneumonija" nije sasvim uspješan, jer je sama bakterijska pneumonija kvalitativno drugačija od najčešće intersticijske virusne ozljede pluća.
Treba imati na umu da CAP može biti povezan s novim, prethodno nepoznatim patogenima koji uzrokuju izbijanje. Uzročnici CAP-a identificirani posljednjih godina uključuju koronavirus povezan sa SARS-om, virus ptičje influence, metapneumovirus.
Za neke mikroorganizme razvoj bronhopulmonalne upale nije karakterističan. Njihovo izdvajanje iz sputuma najvjerojatnije ukazuje na kontaminaciju materijala florom gornjih dišnih putova, a ne na etiološki značaj ovih mikroba. Ovi mikroorganizmi uključuju:
Streptococcus viridans;
Staphylococcus epidermidis i drugi koagulaza-negativni stafilokoki;
Enterococcus spp.;
Neisseria spp.;
Etiološka struktura CAP-a može varirati ovisno o dobi bolesnika, težini bolesti i prisutnosti popratne patologije. U bolesnika primljenih na terapijski odjel u etiologiji CAP-a prevladavaju pneumokoki, a M. pneumoniae i C. pneumoniae ukupno čine oko 25%. Naprotiv, potonji nisu bitni u etio-
povijest teškog CAP-a koji zahtijeva liječenje u jedinici intenzivne njege (ICU); istodobno se u ovoj kategoriji bolesnika povećava uloga Legionella spp., kao i S. aureusa i gram-negativnih enterobakterija (Tablica 4).
Tablica 4. Etiologija CAP ovisno o težini bolesti (u %)
Mikroorganizmi Ambulantni pacijenti Hospitalizirani pacijenti
na terapeutski odjel JIL-a
S. pneumoniae 5 17,3 21
H. influenzae 2,3 6,6 -
S. aureus - 2,9 7,4
M. pneumoniae 24 13,7 -
C. pneumoniae 10.1 -
L. pneumophila - 1,3 5,8
Gram-negativne aerobne bakterije 4,1 8,8
Etiologija nepoznata 48 Bez podataka 35.6
Ključni uzročnici CAP-a u mladih bolesnika bez popratnih bolesti (vojno osoblje) s blagim tijekom bolesti, prema jednoj od ruskih studija, su pneumokoki, "atipični" mikroorganizmi i njihove kombinacije (slika 1).
S. pneumoniae C. pneumoniae M. pneumoniae
C. pneumoniae + M. pneumoniae
S. pneumoniae + C. pneumoniae + M. pneumoniae
Riža. 1. Etiologija CAP-a u mladih bolesnika
Ostali K. pneumoniae
H. influenzae + S. aureus
C. pneumoniae + H. influenzae + M. pneumoniae
L. pneumophila C. pneumoniae M. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae
Enterococcus spp. + K. pneumoniae
E. coli + P. pneumoniae
H. influenzae + S. pneumoniae + K. pneumoniae
5 10 15 20 25 30 35
Riža. Slika 2. Struktura uzročnika lakšeg CAP-a u odraslih hospitaliziranih bolesnika (%, n=109)
Riža. Slika 3. Struktura uzročnika teške CAP u odraslih hospitaliziranih bolesnika (%, n=17)
U drugoj ruskoj studiji, struktura bakterijskih patogena CAP-a u odraslih pacijenata hospitaliziranih u multidisciplinarnim bolnicama proučavana je standardnim bakteriološkim metodama i PCR-om (za otkrivanje C. pneumoniae, M. pneumoniae i L. pneumophila DNA). Materijal za istraživanje bili su respiratorni uzorci (sputum, BAL), u bolesnika s teškim CAP-om dodatno je pretražena krv, a obdukcijski materijal bio je fatalan.
Etiološka dijagnoza postavljena je u 42,7% slučajeva, najčešće su otkrivene M. pneumoniae, H. influenzae i S. pneumoniae, čiji udio (u obliku monokultura i asocijacija) čini 77,9% slučajeva pneumonija utvrđene etiologije. . Struktura EP patogena, uzimajući u obzir težinu, prikazana je na slici 1. 2 i 3.
Letalitet u CAP-u, ovisno o uzročniku, prikazan je u tablici. 5. Najveći mortalitet opažen je kod CAP-a uzrokovanog S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, K. pneumoniae.
Tijekom pilot ruske studije etiologije smrtonosnog CAP-a (kao materijal za studiju poslužio je autopsijski materijal) pokazalo se da su najčešće otkrivani uzročnici u ovoj kategoriji bolesnika K. pneumoniae, S. aureus, S. pneumoniae i H. influenzae (31,4; 28,6; 12,9 odnosno 11,4% svih izoliranih sojeva).
Tablica 5. Mortalitet u CAP
Smrtnost patogena, %
S. pneumoniae 12.3
H. influenzae 7.4
M. pneumoniae 1.4
Legionella spp. 14.7
K. pneumoniae 35.7
C. pneumoniae 9.8
S praktičnog gledišta, uputno je izdvojiti skupine bolesnika s CAP-om, uzimajući u obzir komorbiditete (KOPB, dijabetes melitus, kongestivno zatajenje srca, cerebrovaskularne bolesti, difuzne bolesti jetre i bubrega s oštećenjem funkcije, kronični alkoholizam i dr.). ), prethodnoj antibiotskoj terapiji (uzimanje sistemskih antibiotika >2 uzastopna dana u posljednja 3 mjeseca) i težini bolesti. Razlike se mogu uočiti između ovih skupina ne samo u etiološkoj strukturi, prevalenciji na lijekove rezistentnih sojeva poznatih vrsta patogena, već iu prognozi (tablica 6).
Tablica 6. Skupine bolesnika s CAP-om i vjerojatni uzročnici bolesti
Osobine bolesnika Mjesto liječenja Vjerojatni uzročnici
Lakši CAP u osoba bez popratnih bolesti koje nisu uzimale AMP u zadnja 3 mjeseca Mogućnost ambulantnog liječenja (s medicinskog gledišta) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae
Lakši CAP u bolesnika s komorbiditetima i/ili koji su uzimali antimikrobne lijekove u posljednja 3 mjeseca Mogućnost izvanbolničkog liječenja (s medicinskog gledišta) S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae
Lakši CAP Liječenje u bolnici: Opći odjel S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae M. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae
Teški CAP Liječenje u bolnici: jedinica intenzivne njege S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae
Tablica 7. Dinamika otpornosti S. pneumoniae na AMP u Ruskoj Federaciji (prema multicentričnoj studiji PeGAS I-III, 1999.-2009.)
V. OTPORNOST GLAVNIH PATOGENA NA AMP
Trenutačno važan problem je širenje sojeva smanjene osjetljivosti na penicilin među pneumokokima. U nekim zemljama otpornost pneumokoka na penicilin doseže 60%, a mnogi od njih su otporni na 3 klase antibiotika ili više. Takvi sojevi pneumokoka nazivaju se multirezistentnim.
Otpornost pneumokoka na penicilin obično se kombinira s otpornošću na cefalosporine I-II generacije, tetracikline, ko-trimoksazol. Istodobno ostaju aktivni cefalosporini III-IV generacije (osim ceftazidima), respiratorni fluorokinoloni, vankomicin i linezolid.
Podaci praćenja rezistencije kliničkih sojeva S. pneumoniae u Ruskoj Federaciji u okviru multicentrične studije PeGAS-III prikazani su u tablici. 7. Kao što studija pokazuje, razina rezistencije pneumokoka na penicilin u našoj zemlji ostaje stabilna i ne prelazi 10%, dok se u većini slučajeva otkrivaju umjereno rezistentni sojevi. Svi pneumokoki rezistentni na penicilin (PRPs) ostaju osjetljivi na amoksicilin i amoksicilin/klavulanat, otpornost na ceftriakson je 2,8%.
Otpornost S. pneumoniae na makrolide ne prelazi 10%, međutim u dinamici postoji blagi porast udjela sojeva neosjetljivih na makrolide.
Antibiotik 1999- 2004- 2006-
2003. godine 2005. godine 2009. godine
(n=791) (n=913) (n=715)
U/R, % R, % U/R, % R, % U/R, % R, %
Penicilin 7,8 1,9 6,9 1,2 9,1 2,1
Amoksicilin 0 0,1 0 0,3 0,4 0
Amoksicilin/klavulanat 0 0 0 0,3 0,4 0
Ceftriakson/ cefotaksim 1,4 0,4 0,9 1,1 0,4 0,6
Cefiksim - - - - 2,2 4.6
Ceftibuten - - - - 6,2 6,7
Ertapenem - - - - 0 0
Eritromicin 0,1 8,1 0,2 6,4 1,0 3,6
Azitromicin 0,5 7,6 0,2 6,2 0,9 6,4
Klaritromicin 0,5 7,5 0,3 6,1 1,6 5,7
Josamicin - - - - 1,1 4.1
Midekamicin acetat 0,5 3,3 0,4 3,9 0,6 6,0
Spiramicin 1,0 1,0 0,9 3,6 1,0 5,3
Klindamicin 0,1 2,8 0 3,6 0,2 4.3
Levofloksacin 0 0 0 0,1 0 0
Moksifloksacin 0,3 0 0,1 0 0 0
Gemifloksacin - - - - 0 0
Ciprofloksacin - - - - 6,4 1.4
Tetraciklin 2,4 24,9 4,8 24,8 3,1 21,5
Ko-trimoksazol 26,3 5,4 29,1 11,8 22,4 16,6
Kloramfenikol 0 7,7 0 5,9 0 7.1
Vankomicin 0 0 0 0 0 0
Bilješka. U/R - srednje otporni sojevi; P - otporni sojevi.
pneumokoka, kao i povećanje njihove rezistencije na klindamicin, što može ukazivati na promjenu prevladavajućeg fenotipa rezistencije u Ruskoj Federaciji u korist šire distribucije mehanizma za promjenu cilja djelovanja - metilacije ribosoma (MLS fenotip).
Respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin, gemifloksacin), vankomicin i ertapenem zadržavaju visoku aktivnost protiv S. pneumoniae.
Treba napomenuti da su pneumokoki i dalje visoko rezistentni na tetraciklin i ko-trimoksazol unatoč značajnom smanjenju njihove uporabe za respiratorne infekcije u izvanbolničkoj praksi.
Glavni mehanizam otpornosti H. influenzae povezan je s proizvodnjom ß-laktamaze koja hidrolizira aminopeniciline. Međutim, kako pokazuje studija PeGAS II, razina otpornosti na aminopeniciline među kliničkim sojevima H. influenzae u Ruskoj Federaciji u razdoblju 2003.-2005. su-
Tablica 8. Otpornost H. influenzae na AMP u Ruskoj Federaciji (n=258) (prema multicentričnoj studiji PeGAS II, 2004.-2005.)
Antibiotik U/R, % R, %
Ampicilin 4,6 0,8
Amoksicilin/klavulanat 0 0
Cefotaksim 0 0
Imipenem 0 0
Ciprofloksacin 0 0
Levofloksacin 0 0
Tetraciklin 2,7 2,3
Ko-trimoksazol 17,4 12,4
Kloramfenikol 4,3 0,4
Bilješka. U/R - srednje otporan; P - otporan.
postaviti 5,4%. Nisu identificirani sojevi otporni na amoksicilin/klavulanat, cefalosporine treće generacije (ceftriakson), karbapeneme ili fluorokinolone (Tablica 8). Rezistencija na tetraciklin bila je 5,0%. Najviša razina otpornosti H. influenzae zabilježena je na ko-trimoksazol (29,8% neosjetljivih sojeva).
VI. KLINIČKI I RADIOLOŠKI SIMPTOMI I ZNAKOVI
Klinička dijagnostika
Općenito, ključni klinički znakovi i simptomi CAP-a mogu se formulirati na sljedeći način:
■ U većini slučajeva, na temelju analize kliničke slike bolesti, ne može se sa sigurnošću govoriti o vjerojatnoj etiologiji CAP-a. U tom smislu, podjela CAP-a na "tipične" (na primjer, pneumokokne) i "atipične" (mikoplazmalne ili klamidijske) lišena je posebnog kliničkog značaja.
■ Znakovi CAP-a kao što je početak akutne vrućice, bol u prsima, itd. može izostati, osobito kod oslabljenih bolesnika i starijih osoba. Otprilike 25% bolesnika starijih od 65 godina nema temperaturu, leukocitoza se opaža samo u 50-70%, a klinički simptomi mogu biti predstavljeni umorom, slabošću, mučninom, anoreksijom, bolovima u trbuhu, poremećajem svijesti. Često EP "debitira" sa simptomima dekompenzacije popratnih bolesti.
■ Kasna dijagnoza i zakašnjelo započinjanje antibiotske terapije (više od 4 sata) u hospitaliziranih bolesnika uzrokuju lošiju prognozu bolesti.
■ Pleuralni izljev (obično ograničen) komplicira tijek CAP-a u 10-25% slučajeva i nema veliku vrijednost u predviđanju etiologije bolesti.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Vjerojatnost, %
Riža. 4. Vjerojatnost dijagnosticiranja CAP-a prema podacima kliničkog pregleda
Na upalu pluća treba posumnjati ako pacijent ima povišenu temperaturu praćenu kašljem, dispnejom, stvaranjem sputuma i/ili bolovima u prsima. Pacijenti koji pate od upale pluća često se žale na nemotiviranu slabost, umor, teško znojenje noću.
Podaci dobiveni fizičkim pregledom bolesnika ovise o mnogim čimbenicima, uključujući težinu bolesti, prevalenciju pneumonične infiltracije, dob i prisutnost komorbiditeta.
Klasični objektivni znakovi EP su skraćenje (prigušenost) perkutornog zvuka nad zahvaćenim područjem pluća, lokalno auskultirano bronhalno disanje, žarište zvučnih sitnih mjehurićih hripova ili krepitacija, pojačana bronhofonija i drhtanje glasa. Međutim, u nekih bolesnika objektivni znakovi CAP-a mogu se razlikovati od tipičnih ili uopće izostati (u oko 20% bolesnika). Dijagnostička vrijednost podataka anamneze i fizikalnog pregleda prikazana je na sl. četiri.
rendgenska dijagnostika
Rentgenski pregled bolesnika s poznatom pneumonijom ili sumnjom na nju ima za cilj identificirati znakove upalnog procesa u plućima i njegove moguće komplikacije, kao i procijeniti njihovu dinamiku pod utjecajem odabranog liječenja. Od velike je važnosti diferencijalna dijagnoza promjena otkrivenih u plućima s drugim patološkim procesima koji imaju kliničke manifestacije slične upali pluća.
Rentgenski pregled bolesnika s upalom pluća treba započeti preglednom radiografijom prsne šupljine u prednjoj izravnoj i bočnoj projekciji. Uz nepoznatu lokalizaciju upalnog procesa, preporučljivo je snimiti sliku u desnoj bočnoj projekciji. U praktičnom radu filmska radiografija punog kadra često se zamjenjuje fluorografijom velikog kadra ili digitalnom fluorografijom, koja
u tim se slučajevima izvodi u sličnim projekcijama. Fluoroskopija trenutno nije obvezna, a još više primarna metoda rendgenskog pregleda bolesnika s upalom pluća.
Rentgenski pregled se provodi na početku bolesti, a ne prije 14 dana nakon početka antibakterijskog liječenja. Rentgenski pregled može se obaviti ranije u slučaju komplikacija ili značajne promjene kliničke slike bolesti.
Otkrivanje upalnih promjena u plućnom tkivu ovisi o vrsti rendgenske tehnike koja se koristi i pravilnosti njezine provedbe. Najinformativnija tehnika je kompjutorska tomografija (CT). Indikacije za njegovu upotrebu su:
1. U bolesnika s očitim kliničkim simptomima upale pluća, promjene u plućima na rendgenskim snimkama (fluorogrami) su odsutne ili neizravne (na primjer, promjena plućnog uzorka).
2. Rentgenskim pregledom bolesnika s kliničkom sumnjom na upalu pluća utvrđene su promjene netipične za ovu bolest.
3. a) Rekurentna pneumonija, kod koje se infiltrativne promjene javljaju u istom režnju (segmentu) kao u prethodnoj epizodi bolesti, ili b) protrahirana pneumonija, kod koje infiltrativne promjene u plućnom tkivu traju duže od 1 mjeseca. U oba slučaja razlog recidiva ili dugotrajnog očuvanja promjena u plućnom tkivu može biti stenoza velikog bronha, uzrokovana, između ostalog, zloćudnom novotvorinom ili nekom drugom bolešću pluća.
Glavni radiološki znak upale pluća je lokalno zbijanje (sjenčanje, infiltracija) plućnog tkiva na pozadini kliničkih simptoma akutne upalne bolesti pluća. U nedostatku simptoma zbijanja plućnog tkiva, rendgenski zaključak o prisutnosti upale pluća nije valjan. Promjene plućne slike bez infiltracije plućnog tkiva javljaju se u drugim bolestima, češće kao posljedica poremećaja plućne cirkulacije kao odgovor na intoksikaciju i neravnotežu ekstravaskularne tekućine u plućima, ali same po sebi nisu znak upale pluća, uključujući međuprostorne.
Glavne vrste pneumoničnih promjena u RTG pregledu su: pleuropneumonija, bronhopneumonija, intersticijska pneumonija. Rentgenska slika izvanbolničke pneumonije nije u korelaciji s etiologijom pneumonije, težinom kliničkog tijeka i ne dopušta određivanje prognoze bolesti. Pojedinosti rendgenske slike pneumonije ne smiju se koristiti za određivanje etiologije pneumonije.
Najčešće komplikacije upale pluća otkrivene rendgenom su
eksudativni pleuritis i apsces. U prepoznavanju pleuralnog izljeva od primarne je važnosti polipozicijski fluoroskop i ultrazvuk. Da bi se identificirali znakovi suppurationa, preporučljivo je koristiti CT ili radiografiju u dinamici.
Trajanje obrnutog razvoja upale pluća može varirati, ali obično je 3-6 tjedana. Radiološke manifestacije povlačenja pneumonije traju dulje od kliničkih simptoma i nisu osnova za nastavak ili prekid liječenja. Kontrolni rendgenski pregled s povoljnim kliničkim tijekom bolesti treba provesti najranije 2 tjedna nakon početka liječenja. Svrha radiografije u ovim slučajevima je identificirati središnji rak i plućnu tuberkulozu, koja se javlja pod krinkom upale pluća.
VII. LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA I DODATNE METODE ISTRAŽIVANJA
Podaci kliničke analize krvi ne dopuštaju nam govoriti o mogućem uzročniku CAP-a. Međutim, leukocitoza veća od 10-12x109/l ukazuje na visoku vjerojatnost bakterijske infekcije; leukopenija ispod 3x109/l ili leukocitoza iznad 25x109/l su loši prognostički znaci.
Biokemijske pretrage krvi (funkcionalne pretrage jetre, bubrega, glikemija i dr.) ne daju nikakve specifične informacije, ali detektibilne abnormalnosti mogu ukazivati na oštećenje niza organa/sustava, što ima prognostičku vrijednost, a također utječe na izbor lijekovi i/ili načini njihove primjene.
U bolesnika sa simptomima respiratornog zatajenja zbog raširene pneumonične infiltracije, masivnog pleuralnog izljeva, razvoja CAP-a na pozadini KOPB-a i zasićenja krvi kisikom<90% необходимо определение газов артериальной крови. Гипоксемия со снижением уровня РаО2 ниже 60 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком, указывает на необходимость помещения больного в ОИТ и является показанием к кислородотерапии. Распространенная в нашей стране практика исследования газов в капиллярной крови имеет относительную диагностическую ценность, плохую воспроизводимость и зачастую не соответствует результатам исследования артериальной крови.
Učinkovitost mikrobiološke dijagnostike uvelike ovisi o pravodobnosti i ispravnosti uzorkovanja kliničkog materijala. Najčešće proučavani materijal je ispljuvak dobiven iskašljavanjem. Pravila za dobivanje, skladištenje i transport slobodno izdvojenog sputuma prikazana su u Dodatku 1.
Prvi korak mikrobiološke pretrage je bojanje razmaza sputuma po Gramu. Kada je dostupno
Ako postoji manje od 25 polimorfonuklearnih leukocita i više od 10 epitelnih stanica (pri promatranju najmanje 10 vidnih polja pri povećanju x100), proučavanje kulture uzorka nije preporučljivo, budući da je u ovom slučaju materijal koji se proučava najvjerojatnije značajno onečišćen sadržajem usne šupljine.
Detekcija u razmazu većeg broja gram-pozitivnih ili gram-negativnih mikroorganizama tipične morfologije (lancetasti gram-pozitivni diplokok - S. pneumoniae; slabo obojeni gram-negativni kokobacili - H. influenzae) može poslužiti kao smjernica za izbor antibiotska terapija.
Tumačenje rezultata bakterioskopije i kulture sputuma treba provesti uzimajući u obzir kliničke podatke.
Bolesnici s teškim CAP-om trebaju primiti krv za kulturu prije početka antibiotske terapije (uzimaju se 2 uzorka venske krvi iz 2 različite vene). Opća pravila za uzimanje krvi za bakteriološku pretragu prikazana su u Dodatku 1.
No, usprkos važnosti uzimanja laboratorijskog materijala (ispljuvak, krv) prije propisivanja antibiotika, mikrobiološka pretraga ne smije biti razlog odgađanja antibiotske terapije. Prije svega, to se odnosi na pacijente s teškim tijekom bolesti.
Serološka dijagnoza infekcija uzrokovanih bakterijama M. pneumoniae, C. pneumoniae i Legionella spp. ne uzima se u obzir u nizu obveznih istraživačkih metoda, jer, uzimajući u obzir ponovljeno uzorkovanje krvnog seruma u akutnom razdoblju bolesti iu razdoblju rekonvalescencije (nekoliko tjedana od početka bolesti), to nije klinička, već epidemiološka razina dijagnoze. Osim toga, mnoge komercijalne sustave testiranja koji su dostupni za dijagnosticiranje gore navedenih infekcija karakterizira niska ponovljivost rezultata.
Određivanje antigena. Trenutno su imunokromatografski testovi s određivanjem antigena S.pneumoniae i L. pneumophila (serogrupa I) u urinu postali široko rasprostranjeni. Prema epidemiološkim studijama, L. pneumophila serogrupe I čini 80-95% slučajeva izvanbolničke legioneloze. Osjetljivost testa varira od 70 do 90%, specifičnost otkrivanja L. pneumophila serogrupe I doseže 99%. Zbog nedostatka opsežnih studija o prevalenciji L. pneumophila kao uzročnika CAP-a u Ruskoj Federaciji, izvedivost rutinske uporabe ovog brzog testa u hospitaliziranih bolesnika s CAP-om ostaje nejasna. Indikacija za njegovu provedbu može biti teški tijek bolesti, poznati čimbenici rizika za legionelnu pneumoniju (na primjer, nedavno putovanje), neučinkovitost početka ABT s ß-laktamskim antibioticima, pod uvjetom da su adekvatno odabrani. Treba imati na umu da negativan test ne isključuje dijagnozu legionelne pneumonije, jer
nije potvrđen za druge serogrupe L. pneumophila i druge vrste Legionella.
Pneumokokni brzi test pokazao je prihvatljivu osjetljivost (50-80%) i prilično visoku specifičnost (>90%) za CAP u odraslih. Njegova uporaba najviše obećava kada je nemoguće dobiti visokokvalitetni uzorak sputuma od pacijenata koji već primaju sustavnu ABT, budući da prethodni unos antibiotika značajno smanjuje informativni sadržaj studije kulture.
Brzi testovi na legionelu i pneumokoke ostaju pozitivni nekoliko tjedana nakon epizode CAP-a, pa imaju dijagnostičku vrijednost samo u prisutnosti kliničkih manifestacija bolesti.
Lančana reakcija polimerazom (PCR). Ova metoda je obećavajuća za dijagnosticiranje bakterijskih patogena kao što su C. pneumoniae, M. pneumoniae i L. pneumophila. No, mjesto PCR-a u etiološkoj dijagnostici CAP-a nije konačno utvrđeno, budući da je potrebno validirati dostupne testne sustave, te podatke o utjecaju rutinske primjene PCR-a u etiološkoj dijagnostici CAP-a na ishod liječenja. su ograničeni.
U prisutnosti pleuralnog izljeva i uvjeta za sigurnu pleuralnu punkciju (vizualizacija slobodno pomične tekućine s debljinom sloja >1,0 cm na laterogramu), studija pleuralne tekućine trebala bi uključivati brojanje leukocita s leukocitarnom formulom, određivanje pH, LDH aktivnost, sadržaj bjelančevina, bakterioskopija razmaza obojenog po Gramu i druge metode u svrhu otkrivanja mikobakterija, sjetva na aerobe, anaerobe i mikobakterije.
Invazivne dijagnostičke metode. Fibrobronhoskopija s kvantitativnom procjenom mikrobne kontaminacije dobivenog materijala („zaštićena“ biopsija četkom, bronhoalveolarna lavaža) ili druge metode invazivne dijagnostike (transtrahealna aspiracija, transtorakalna biopsija itd.) preporučuju se samo ako se sumnja na plućnu tuberkulozu u odsutnosti. produktivnog kašlja, "opstruktivne pneumonije" na bazi bronhogenog karcinoma, aspiriranog stranog tijela bronha i sl.
Posljednjih se godina u hospitaliziranih bolesnika, radi diferenciranja CAP-a od drugih infekcija donjeg respiratornog trakta i utvrđivanja težine stanja, sve više pozornosti posvećuje proučavanju serumskih razina C-reaktivnog proteina i prokalcitonina. Pokazalo se da je najveća koncentracija C-reaktivnog proteina opažena u bolesnika s teškom pneumokoknom ili legionelnom pneumonijom. Razina prokalcitonina, prema različitim izvorima, također je u korelaciji s težinom stanja bolesnika s CAP-om i može biti prediktor razvoja komplikacija i lošeg ishoda. Međutim, pitanje uputnosti korištenja navedenih testova u rutinskoj praksi u CAP-u nije konačno riješeno.
VIII. KRITERIJI ZA DIJAGNOSTIKU
Dijagnoza CAP je definitivna (kategorija dokaza A) ako bolesnik ima radiološki potvrđenu žarišnu infiltraciju plućnog tkiva i najmanje dva klinička znaka između sljedećih: b) kašalj s ispljuvkom; c) fizikalni znakovi (žarište krepitusa i/ili sitnomjehurasti hropci, otežano bronhalno disanje, skraćenje perkutornog zvuka); d) leukocitoza >10x109/l i/ili ubodni pomak (>10%). U tom smislu treba, ako je moguće, težiti kliničkoj i radiološkoj potvrdi dijagnoze CAP-a. Međutim, vjerojatnost poznatih sindromskih bolesti/patoloških stanja također se mora uzeti u obzir.
Odsutnost ili nedostupnost radiološke potvrde žarišne infiltracije u plućima (radiografija ili fluorografija prsnog koša velikog okvira) čini dijagnozu CAP netočnom/nesigurnom (kategorija dokaza A). U ovom slučaju, dijagnoza bolesti temelji se na uzimanju u obzir podataka epidemiološke povijesti, pritužbi i odgovarajućih lokalnih simptoma.
Ako pri pregledu bolesnika s povišenom tjelesnom temperaturom, pritužbama na kašalj, otežano disanje, ispljuvak i/ili bol u prsima, rendgenski pregled nije dostupan, a nema odgovarajućih lokalnih simptoma (skraćenje/prigušenost perkutornog zvuka nad oboljelim području pluća, lokalno auskultirano bronhalno disanje, žarište zvučnih hropta ili inspiratorne krepitacije, pojačana bronhofonija i drhtanje glasa), tada pretpostavka o EAP postaje malo vjerojatna (kategorija dokaza A).
Dijagnoza CAP-a, temeljena na rezultatima fizikalnog i radiološkog pregleda, može se izjednačiti samo sa sindromskom dijagnozom; nozološki postaje nakon utvrđivanja uzročnika bolesti.
Detaljna studija epidemiološke povijesti (kategorije dokaza B i C) može pružiti određenu pomoć u predviđanju etiologije CAP-a (Tablica 9).
Također je potrebno uzeti u obzir značajke kliničkog tijeka CAP-a, ovisno o njegovoj etiologiji (kategorije dokaza B i C). Dakle, pneumokokni CAP karakterizira akutni početak, visoka temperatura, bol u prsima; za legionelu - proljev, neurološki simptomi, teški tijek bolesti, oštećena funkcija jetre; za mikoplazmu - mišićne i glavobolje, simptomi infekcije gornjih dišnih putova.
Unatoč činjenici da u nekim slučajevima postoji veza između uzročnika CAP-a i njegovih kliničkih i radioloških manifestacija, značajke kliničkog i radiološkog tijeka CAP-a ne mogu se smatrati odgovarajućim prediktorima etiologije bolesti.
Tablica 9 Epidemiologija i čimbenici rizika za CAP poznate etiologije
Uvjeti pojave Vjerojatni uzročnici
Alkoholizam S. pneumoniae, anaerobi, aerobne gram (-) bakterije (češće K. pneumoniae)
KOPB/Pušenje S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp.
Dekompenzirani dijabetes melitus S. pneumoniae, S. aureus
Boravci u staračkim domovima S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, anaerobi
Anaerobi nesanirane usne šupljine
Epidemija gripe S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H. Influenzae
Sumnja na masivnu aspiraciju Anaerobi
Razvoj CAP-a na pozadini bronhiektazija, cistične fibroze P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus
Intravenski ovisnici S. aureus, anaerobi
Lokalna bronhijalna opstrukcija (npr. bronhogeni karcinom) Anaerobi
Kontakt s klima uređajima, ovlaživačima zraka, sustavima za hlađenje vodom L. pneumophila
Izbijanje bolesti u zatvorenoj organiziranoj zajednici (npr. školarci, vojna lica) S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae
niya (kategorija dokaza B). Istodobno, specifične kliničke manifestacije češće nisu povezane s biologijom patogena, već s čimbenicima makroorganizma kao što su dob, prisutnost ili odsutnost popratnih bolesti (kategorija dokaza B). S tim u vezi, podjela CAP-a na “tipične” (uzrokovane prvenstveno S. pneumoniae) i “atipične” (uzrokovane M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) lišena je posebnog kliničkog značenja.
Za utvrđivanje etiologije CAP-a provodi se bakterioskopija razmaza sputuma obojenog po Gramu i kultura sputuma. Takva je studija obavezna u bolnici i izborna u izvanbolničkom okruženju. Međutim, zbog ograničene osjetljivosti bakterioloških metoda, etiologija CAP-a ne može se utvrditi u 25-60% slučajeva (kategorije dokaza B i C).
Treba imati na umu da nijedan dijagnostički test ne bi trebao uzrokovati odgodu početka antibiotske terapije (kategorija dokaza B).
IX. KARAKTERISTIKE GLAVNIH KLASA AMP
Prirodna aktivnost AMP-a protiv patogena CAP-a prikazana je u tablici. deset.
ß-laktamski antibiotici
ß-laktamski antibiotici imaju važnu ulogu u liječenju bolesnika s CAP-om, zbog snažnog baktericidnog djelovanja protiv niza ključnih uzročnika CAP-a (prvenstveno S. Pneumonia), niske toksičnosti te dugogodišnjeg iskustva u njihovoj učinkovitoj i sigurnoj primjeni. . Unatoč povećanju otpornosti S. pneumoniae na penicilin, ß-laktami zadržavaju visoku kliničku učinkovitost u CAP-u uzrokovanom PRP-om. Većina studija na pacijentima bez ozbiljne imunokompromitacije nije utvrdila povezanost između rezistencije na penicilin i lošijih ishoda liječenja CAP-a.
Amoksicilin i njegove kombinacije s inhibitorima ß-laktamaze - amoksicilin / klavulanat, amoksicilin / sulbaktam imaju najveći značaj u liječenju CAP-a u izvanbolničkih bolesnika.
Amoksicilin ima visoku aktivnost protiv S. pneumoniae, djeluje na sojeve H. influenzae koji ne proizvode ß-laktamazu, u usporedbi s ampicilinom, ima značajno veću oralnu bioraspoloživost, neovisno o unosu hrane, manje je vjerojatno da će izazvati nuspojave od strane probavnog sustava trakt crijevni trakt.
Prednost inhibitorima zaštićenih aminopenicilina je njihovo djelovanje protiv sojeva H. influenzae i M. catarrhalis koji proizvode ß-laktamazu, brojnih gram-negativnih enterobakterija (K. pneumoniae i dr.), sojeva S. osjetljivih na meticilin. aureus i anaerobi koji ne stvaraju spore i proizvode ß-laktamazu osjetljivu na inhibitore.
Amoksicilin i amoksicilin/klavulanat, kada se doziraju brzinom od 80-90 mg/kg/dan prema amoksicilinu, zadržavaju aktivnost protiv PRP-a. U 2010. godini u Ruskoj Federaciji registriran je novi oblik doziranja amoksicilina/klavulanata koji sadrži 1000 mg amoksicilina i 62,5 mg klavulanata u jednoj tableti (preporučeni režim doziranja je 2 tablete 2 puta dnevno), s modificiranim (odmah / postupno) oslobađanje , koji osigurava povećanu aktivnost protiv PRP-a, omogućuje upotrebu lijeka 2 puta dnevno i karakterizira ga bolja podnošljivost.
Ključni lijekovi za liječenje hospitaliziranih bolesnika s CAP-om su cefalosporini 3. generacije - cefotaksim i ceftriakson, koji su visoko aktivni protiv S. pneumoniae, uključujući PRP, H. influenzae, M. catarrhalis, kao i niz gram-negativnih enterobakterija. . Važna farmakokinetička prednost ceftriaksona je njegovo dugo poluvijek, što omogućuje njegovu primjenu jednom dnevno.
Benzilpenicilin zadržava visoku aktivnost protiv S. pneumoniae (uključujući PRP) i preporučuje se prvenstveno za potvrđenu pneumokoknu etiologiju CAP.
Amoksicilin/klavulanat i amoksicilin/sulbaktam mogu se koristiti kao postupna terapija za CAP u hospitaliziranih bolesnika.
Glavni nedostatak svih ß-laktamskih antibiotika je nedostatak aktivnosti protiv "atipičnih" mikroorganizama (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila).
Makrolidi
Prednost makrolida uz djelovanje na S. pneumoniae je visoka aktivnost protiv "atipičnih" mikroorganizama (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila). Suvremeni makrolidi dobro prodiru u bronhijalne sekrete i plućno tkivo stvarajući u njima koncentracije znatno veće od onih u krvnom serumu, karakteriziraju ih povoljan sigurnosni profil i odsutnost križne alergije s ß-laktamskim antibioticima.
Makrolidi (eritromicin, klaritromicin, azitromicin i dr.) lijekovi su izbora u liječenju CAP-a uzrokovanog atipičnim mikroorganizmima (mikoplazmama, klamidijama), legionelom pneumonije. Eritromicin, klaritromicin, spiramicin i azitromicin dostupni su u parenteralnim i oralnim oblicima doziranja (DF), što ih čini prikladnima za postupnu terapiju CAP-a.
Trenutno je u Ruskoj Federaciji dostupan novi LF azitromicina, koji je mikrokristalna tvar u obliku azitromicin dihidrata, koja, kada se reducira u vodi, tvori alkalnu suspenziju. To uzrokuje sporo oslobađanje djelatne tvari u želucu i dvanaesniku. Jedna doza novog LF azitromicina u dozi od 2,0 g, pružajući 100% suradljivost, omogućuje vam stvaranje viših i stabilnijih koncentracija lijeka u plazmi i karakterizirana je učinkovitošću usporedivom sa standardnim 3-5-dnevnim terapijskim ciklusima . Prema rezultatima kliničkih ispitivanja, jedna doza novog LF azitromicina u ne-teškoj CAP nije bila inferiorna u odnosu na učinkovitost 7-dnevne terapije klaritromicinom i levofloksacinom.
Kao što je pokazalo niz retrospektivnih i prospektivnih studija, uporaba makrolida u kombinaciji s ß-laktamima u usporedbi s monoterapijom ß-laktamima u hospitaliziranih bolesnika s CAP-om popraćena je smanjenjem duljine boravka u bolnici, smanjenjem smrtnosti. , te smanjenje izravnih troškova liječenja.
Postoje izvješća o neučinkovitosti makrolida u rezistenciji S. pneumoniae na njih in vitro, koji su u većini slučajeva uočeni u teškom CAP-u, praćenom bakterijemijom. Osim toga, treba uzeti u obzir nisku prirodnu aktivnost makrolida protiv H. influenzae.
Tablica 10. Prirodna in vitro aktivnost AMP protiv glavnih uzročnika CAP
Antibiotik S. pneumoniae (PPP) S. pneumo-niae (PRP) H. influenzae M. pneumo-niae, C. pneumo-niae Legionella spp. S. aureus (MSSA) S. aureus (MRSA) Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa
Benzilpenicilin1 +++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Ampicilin ++ + ++ 0 0 0 0 0 0
Amoksicilin +++ +++ ++ 0 0 0 0 0 0
Amoksicilin/ klavulanat, amoksicilin/ sulbaktam +++ +++ +++ 0 0 +++ 0 ++ 0
Cefazolin + 0 + 0 0 +++ 0 0 0
Cefuroksim ++ + ++ 0 0 ++ 0 ++ 0
Cefotaksim, ceftriakson +++ ++ +++ 0 0 ++ 0 +++ 0
Ceftazidim 0 0 +++ 0 0 0 0 +++ +++
Cefepim +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++
Imipenem, meropenem2 +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++
Ertapenem ++ + +++ 0 0 ++ 0 +++ 0
Makrolidi +++ ++ 0/+3 +++ +++ ++ 0 0 0
Doksiciklin ++ ++ ++ +++ ++ ++ 0 0 0
Klindamicin, linkomicin4 +++ ++ 0 0 0 +++ + 0 0
Ko-trimoksazol ++ + ++ 0 + ++ ++ + 0
Ciprofloksacin + + +++ ++ +++ + + +++ +++
Levofloksacin, moksifloksacin, gemifloksacin5 +++ +++ +++ +++ +++ ++ ++ +++ ++
Vankomicin +++ +++ 0 0 0 +++ +++ 0 0
Linezolid +++ +++ + 0 0 +++ +++ 0 0
Bilješka. PPP - sojevi S. pneumonije osjetljivi na penicilin; PRP - sojevi S. pneumoniae otporni na penicilin; MSSA - sojevi S. aureus osjetljivi na meticilin; MRSA - sojevi S. aureus otporni na meticilin; +++ - visoka aktivnost, potvrđena kliničkim podacima (AMP može biti lijek izbora); ++ - dobra aktivnost, potvrđena kliničkim podacima (AMP može biti alternativni lijek); + - niska aktivnost AMP; 0 - nema klinički značajne aktivnosti (u nekim slučajevima s in vitro aktivnošću; 1 prevalencija pneumokoka neosjetljivih na benzilpenicilin u Ruskoj Federaciji je 11,2% (od čega -2,1% su sojevi s visokom razinom otpornosti - MIC> 2 mg / l; 2 imipenem je malo aktivniji protiv Gram-pozitivnih koka 3 Azitromicin i klaritromicin imaju klinički značajno djelovanje protiv H. influenzae 4 Linkomicin je slabiji od klindamicina in vitro djelovanja protiv većine patogena 5 Moksifloksacin je manje aktivan protiv P. aeruginosa od levofloksacina i ima bez kliničkog značaja, levofloksacin je manje aktivan protiv S. pneumoniae od moksifloksacina i gemifloksacina.
Fluorokinoloni
Među lijekovima ove skupine za CAP su najvažniji tzv. respiratorni fluorokinoloni - levofloksacin, moksifloksacin i gemifloksacin, koji djeluju na gotovo sve moguće uzročnike CAP-a, uključujući PRP, sojeve H. influenzae koji proizvode ß-laktamazu i njihova aktivnost protiv mikoplazme, klamidije i S.aureusa značajno je veća u usporedbi s fluorokinolonima prethodne generacije (ciprofloksacin, ofloksacin itd.).
Dobra mikrobiološka svojstva lijekova kombinirana su s povoljnom farmakokinetikom
parametara (dugo vrijeme poluraspada, pruža mogućnost primjene jednom dnevno, visoke koncentracije u bronhijalnim sekretima i plućnom tkivu).
Prisutnost oralnog i parenteralnog LF u levofloksacinu i moksifloksacinu omogućuje njihovu primjenu za postupnu terapiju CAP-a u hospitaliziranih bolesnika.
U brojnim kliničkim ispitivanjima, levofloksacin i moksifloksacin pokazali su usporedivu ili bolju kliničku učinkovitost u usporedbi s makrolidima, β-laktamima i njihovom kombinacijom u ambulantnih i hospitaliziranih bolesnika s CAP-om.
Fluorokinoloni druge generacije (ciprofloksacin, ofloksacin itd.) zbog niske aktivnosti protiv S.pneumoniae i "atipičnih" uzročnika (s izuzetkom Legionella spp.) u monoterapiji CAP-a nisu preporučljivi za primjenu.
tetraciklini
Među tetraciklinima, doksiciklin je najprihvatljiviji, uzimajući u obzir farmakokinetičke značajke, podnošljivost i jednostavnost primjene. Karakterizira ga dobra aktivnost protiv "atipičnih" mikroorganizama (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) i niska razina sekundarne rezistencije H. influenzae u Ruskoj Federaciji. Još jedna prednost je niska cijena i dostupnost lijeka. Međutim, visoka učestalost izolacije tetraciklin-rezistentnih sojeva S. pneumoniae u Rusiji ne dopušta nam da ga smatramo lijekom izbora za empirijsko liječenje CAP-a.
Lijekovi drugih skupina
Jedini oksazolidinon trenutno dostupan u kliničkoj praksi koji je pokazao učinkovitost u CAP-u dokazane pneumokokne etiologije ili sumnje na nju je linezolid. Glavna prednost lijeka je njegova visoka aktivnost protiv multirezistentnih gram-pozitivnih mikroorganizama, uključujući PRP, meticilin-rezistentni S. aureus. Prednost je i dostupnost oralnog i parenteralnog LF visoke bioraspoloživosti, što omogućuje primjenu lijeka u hospitaliziranih bolesnika za postupnu terapiju.
Među karbapenemima, ertapenem je lijek koji najviše obećava za liječenje CAP-a. Po djelovanju na većinu gram-pozitivnih i gram-negativnih mikroorganizama sličan je imipenemu i meropenemu, ali nema klinički značajno djelovanje na P. aeruginosa i Acineto-bacter spp., što je važna prednost kod CAP-a. Klinička i mikrobiološka učinkovitost ertapenema dokazana je u hospitaliziranih bolesnika s CAP-om. Prednost lijeka je mogućnost njegove jednokratne uporabe dnevno.
Linezolid i ertapenem nisu aktivni protiv "atipičnih" uzročnika (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp.).
X. ETIOTROPNA TERAPIJA KAP
Ovaj odjeljak predstavlja izbor AMP-a za etiotropnu terapiju glavnih uzročnika CAP-a, uzimajući u obzir prirodnu aktivnost lijekova. Međutim, u svakoj specifičnoj situaciji potrebno je uzeti u obzir prevalenciju i prirodu sekundarne rezistencije patogena.
Lijekovi izbora za liječenje pneumokoknog CAP su ß-laktami – benzilpenicilin, aminopenicilini (amoksicilin – oralno, ampicilin –
parenteralno), uključujući inhibitore zaštićene (amoksicilin / klavulanat, itd.) i cefalosporine III generacije (cefotaksim, ceftriakson). Makrolidni antibiotici su alternativni lijekovi za alergiju na ß-laktame. Respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin, gemifloksacin), vankomicin i linezolid vrlo su učinkoviti (uključujući CAP uzrokovan PRP-om).
Aminoglikozidi (gentamicin i drugi) nemaju klinički značajno djelovanje protiv S. pneumoniae.
Lijekovi izbora za liječenje CAP-a uzrokovanog H. influenzae su aminopenicilini (amoksicilin - oralno, ampicilin - parenteralno), amoksicilin / klavulanat, amoksicilin / sulbaktam (aktivan protiv sojeva koji proizvode ß-laktamazu), cefalosporini II-III generacije, fluorokinoloni (ciprofloksacin, ofloksacin, levofloksacin, moksifloksacin, gemifloksacin).
M. pneumoniae, C. pneumoniae
Makrolidi, tetraciklini (doksiciklin), respiratorni fluorokinoloni, koji su lijekovi izbora za CAP mikoplazmatske i klamidijske etiologije, imaju najveću prirodnu aktivnost protiv “atipičnih” uzročnika. Izvještaji o prisutnosti stečene rezistencije gore navedenih mikroorganizama na makrolide, tetracikline i fluorokinolone ostaju pojedinačni i nemaju značajan klinički značaj.
Makrolidi (eritromicin, klaritromicin, azitromicin) su lijekovi izbora za liječenje CAP legionele. Fluorokinoloni (levofloksacin) također su pokazali visoku učinkovitost u kliničkim ispitivanjima. Doksiciklin se može koristiti kao alternativni lijek.
Prednosti kombinirane terapije za potvrđenu CAP legionelu, posebice preporučljivost dodavanja rifampicina makrolidima, danas nisu toliko očite.
Lijek izbora za stafilokoknu pneumoniju uzrokovanu MSSA je oksacilin, alternative mogu biti amoksicilin / klavulanat, amoksicilin / sulbaktam, cefalosporini prve generacije, linkozamidi. U slučaju MRSA preporučuje se primjena vankomicina ili linezolida, s tim da se potonjem daje prednost zbog atraktivnije plućne farmakokinetike.
Enterobacteriaceae
Amoksicilin / klavulanat, amoksicilin / sulbaktam, cefalosporini III-IV generacije, karbapenemi, fluorokinoloni imaju visoku prirodnu aktivnost protiv ovih patogena.
XI. ODABIR MJESTA LIJEČENJA
Odabir mjesta liječenja ključno je pitanje za liječnika nakon potvrde dijagnoze CAP-a, jer određuje opseg dijagnostičkih i liječničkih postupaka, a time i cijenu liječenja. Sukladno suvremenim načelima zbrinjavanja odraslih bolesnika s CAP-om, značajan broj njih može se liječiti kod kuće. U tom smislu od posebne je važnosti definiranje kriterija odnosno indikacija za hospitalizaciju. Poznat je niz kliničkih i laboratorijskih ljestvica koje na temelju procjene prognoze bolesti daju preporuke o izboru mjesta liječenja. U svijetu je najrasprostranjenija PORT ljestvica (Pneumonia Outcomes Research Team) koja podrazumijeva određivanje 20 kliničkih i laboratorijskih parametara na temelju kojih se utvrđuje tzv. indeks težine pneumonije (PSI - Pneumonia Severity Index). , predviđa se rizik smrti, te formuliraju preporuke za odabir mjesta liječenja i prioritetnih područja empirijske antibiotske terapije (Prilog 2). Međutim, za određivanje PSI potrebno je proučiti niz biokemijskih parametara, uključujući ureu, natrij, glukozu, hematokrit, pH arterijske krvi, što nije dostupno u ambulantama i mnogim bolnicama u Ruskoj Federaciji.
Prognostičke ljestvice CURB-65 i CRB-65 jednostavnije su i pristupačnije za rutinsku uporabu. Temelje se na modificiranoj ljestvici British Thoracic Society, koja uključuje procjenu 5, odnosno 4 parametra: dob, poremećaj svijesti, brzina disanja, sistolički i dijastolički krvni tlak, dušik iz uree (potonji parametar nije uključen u ljestvica CRB-65). Ovisno o vjerojatnosti smrti, pacijenti se dijele u 3 skupine od kojih se za svaku preporučuje željeno mjesto liječenja (ambulantno, opće ili JIL). Minimalna ocjena na ovoj ljestvici je 0, a maksimalna 4 ili 5 bodova. Detaljan opis ljestvica CURB-65 i CRB-65 nalazi se u Dodatku 2.
S praktičnog gledišta najzanimljivija je vaga CRB-65 koja se može koristiti ambulantno jer ne zahtijeva mjerenje dušika ureje u krvi.
Studije pokazuju da prediktivni potencijal ljestvica CURB-65/CRB-65 u odnosu na pacijente s niskim rizikom od loše prognoze nije inferioran ljestvici PORT. U isto vrijeme, oni su manje proučavani od PORT ljestvice. Osim toga, do danas nema prospektivnih kontroliranih studija koje potvrđuju smanjenje učestalosti nepotrebnih hospitalizacija pri korištenju ljestvica CURB-65 i CRB-65 u rutinskoj kliničkoj praksi.
Druga ljestvica, koju je relativno nedavno razvila australska Radna skupina za CAP, temelji se na procjeni ozbiljnosti CAP-a, posebno na identifikaciji pacijenata kojima je potrebna intenzivna respiratorna podrška i infuzija.
vazopresori za održavanje odgovarajuće razine krvnog tlaka. SMART-COP ljestvica omogućuje bodovanje kliničkih, laboratorijskih, fizikalnih i radioloških znakova uz određivanje vjerojatne potrebe za navedenim intenzivnim metodama liječenja. Njen opis je prikazan u Dodatku 2. Modificirana verzija SMRT-C0 ljestvice može se koristiti u ambulantnoj praksi i hitnim odjelima bolnica, budući da ne zahtijeva određivanje parametara kao što su albumin, PaO2 i pH arterijske krvi. P.G.P. istraživanje Charles i dr. pokazali su veću osjetljivost SMART-COP-a u identificiranju pacijenata s teškim CAP-om u usporedbi s gore opisanim ljestvicama PORT i CURB-65.
U studiji V.A. Rudnova i sur., koji su uključili analizu opažanja 300 slučajeva CAP-a na JIL-u, pokazali su usporedivu informativnost ljestvica PORT, CURB-65, CRB-65 i SMRT-CO u predviđanju ishoda u bolesnika s teškom bolešću CAP-a.
Uvođenje gore opisanih prognostičkih ljestvica u CAP svakako je korisno jer omogućuje smanjenje učestalosti neopravdanih hospitalizacija među pacijentima s niskim rizikom od loše prognoze, kao i identificiranje kategorije ljudi kojima je potrebna intenzivna njega. Međutim, njihova je primjena povezana s nizom poteškoća: procjenjuju težinu bolesnikova stanja i/ili prognozu u određenom vremenskom razdoblju, a ne uzimaju u obzir varijabilnost kliničke slike CAP-a i mogućnost vrlo brzo napredovanje bolesti. Prognostičke ljestvice ne uzimaju u obzir čimbenike poput dekompenzacije popratnih kroničnih bolesti, koji su često glavni razlog hospitalizacije bolesnika, kao ni nemedicinske indikacije za hospitalizaciju. Stoga bilo koja od prognostičkih ljestvica može biti samo vodič u odabiru mjesta liječenja, u svakom slučaju o ovom pitanju treba odlučiti liječnik pojedinačno.
Hospitalizacija za potvrđenu dijagnozu CAP-a indicirana je ako je prisutno barem jedno od sljedećeg:
1. Nalazi fizikalnog pregleda: frekvencija disanja >30/min; dijastolički krvni tlak<60 мм рт.ст.; систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений >125/min; temperatura<35,5 °С или >39,9 °S; poremećaj svijesti.
2. Laboratorijski i radiološki podaci: broj leukocita periferne krvi<4,0х109/л или >20,0x109/l; SaO2<92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 <60 мм рт.ст. и/или РаСО2 >50 mmHg kada udišete sobni zrak; serumski kreatinin >176,7 µmol/l ili dušik iz uree >7,0 mmol/l (dušik iz uree = urea, mmol/l/2,14); pneumonična infiltracija lokalizirana u više od jednog režnja; prisutnost šupljine (šupljine) propadanja; pleuralni izljev; brza progresija žarišnih infiltrativnih promjena u plućima (povećanje infiltracije >50% tijekom sljedeća 2 dana); hematokrit<30% или
hemoglobin<90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН <7,35), коагулопатией.
3. Nemogućnost adekvatne njege i provedbe svih medicinskih propisa kod kuće.
Pitanje preferiranja bolničkog liječenja CAP-a može se razmotriti u sljedećim slučajevima:
1. Starost preko 60 godina.
2. Prisutnost popratnih bolesti (kronični bronhitis/KOPB, bronhiektazije, maligne neoplazme, dijabetes melitus, kronično zatajenje bubrega, kongestivno zatajenje srca, kronični alkoholizam, ovisnost o drogama, izrazito pothranjenost, cerebrovaskularna bolest).
3. Neučinkovitost početne antibiotske terapije.
4. Trudnoća.
5. Želja bolesnika i/ili članova njegove obitelji.
U slučajevima kada pacijent ima znakove teške CAP (tahipneja > 30/min; sistolički krvni tlak<90 мм рт.ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров >4 h; akutno zatajenje bubrega), potreban je hitan prijem u JIL.
Osim uzimanja anamneze i fizikalnog pregleda, dijagnostički minimum treba uključiti studije kojima se postavlja dijagnoza CAP-a i odlučuje o težini tijeka i potrebi hospitalizacije bolesnika. To uključuje:
RTG prsnog koša u 2 projekcije;
Opća analiza krvi.
Dijagnoza CAP-a može se postaviti samo na temelju kliničke slike bolesti i podataka fizikalnog pregleda bez rendgenskog pregleda. Međutim, RTG prsnog koša je koristan u smislu procjene težine bolesti, prisutnosti komplikacija i odlučivanja o hospitalizaciji.
Rutinska mikrobiološka dijagnoza CAP-a u ambulantnoj praksi nije dovoljno informativna i ne utječe značajno na izbor antibakterijskog lijeka (kategorija dokaza B).
Karakteristike aktivnosti različitih klasa AMP-a koji se koriste za liječenje CAP-a u odnosu na ključne patogene prikazane su u tablici. deset.
borba o etiološkoj strukturi i taktici antibiotske terapije. Režim doziranja antibakterijskih lijekova prikazan je u tablici. dvadeset.
Grupa 1 uključivala je bolesnike bez popratnih bolesti i koji nisu uzimali sistemske AMP-e >2 dana u posljednja 3 mjeseca. U tih se bolesnika odgovarajući klinički učinak može postići primjenom oralnih lijekova (kategorija dokaza C). Kao lijekovi izbora preporučuju se amoksicilin (kategorija dokaza D) ili makrolidni antibiotici. Iako in vitro aminopenicilini ne pokrivaju cijeli spektar potencijalnih patogena, kliničke studije nisu otkrile razlike u učinkovitosti ovih antibiotika, kao ni pojedinih članova klase makrolida ili respiratornih fluorokinolona (kategorija dokaza A).
Makrolidima treba dati prednost ako se sumnja na "atipičnu" etiologiju bolesti (M. pneumoniae, C. pneumoniae).
Meta-analiza 13 randomiziranih kliničkih ispitivanja, koja su uključila 4314 izvanbolničkih pacijenata u dobi >18 godina, posvećena je pitanju usporedne učinkovitosti različitih antibakterijskih lijekova u CAP-u. Meta-analiza uspoređivala je rezultate liječenja oralnim lijekovima iz različitih klasa, uključujući one s (makrolidi, fluorokinoloni) i one bez (cefalosporini, aminopenicilini) djelovanja protiv atipičnih patogena. U istraživanju nisu utvrđene statistički značajne prednosti makrolida i fluorokinolona u odnosu na ß-laktame, kao ni značajne razlike u ishodima liječenja između pojedinih klasa lijekova, posebice makrolida i fluorokinolona.
Tablica 11. Antibakterijska terapija izvanbolničke pneumonije u ambulantnih bolesnika
Ne-teški CAP u pacijenata bez komorbiditeta koji nisu uzimali AMP više od 2 dana u zadnja 3 mjeseca
Najčešći uzročnici
S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae
Blagi CAP S. pneumoniae Amoksicilin/
u bolesnika s H. influenzae, klavulanat,
uz istodobnu C. pneumoniae amoksicilin/
bolesti S. aureus sulbaktam unutra
i/ili Entero- ± makrolid oralno
uzimanje bakterijskih ili dišnih
za najnoviji fluorokinolon
3 mjeseca AMP (levofloksacin,
>2 dana moksifloksacin,
gemifloksacin) unutra
Bilješka. 1 Makrolidi su lijekovi izbora kod sumnje na "atipičnu" etiologiju CAP (C. pneumoniae, M. pneumoniae). Prednost treba dati najviše proučavanim makrolidima u KAP-u s poboljšanim farmakokinetičkim svojstvima (azitromicin, klaritromicin) ili povoljnim sigurnosnim profilom i minimalnom učestalošću interakcija lijekova (josamicin, spiramicin).
Lijekovi po izboru
Amoksicilin oralno ili makrolid oralno1
U 2. skupini su bili bolesnici s CAP-om s popratnim bolestima (KOPB, dijabetes melitus, kongestivno zatajenje srca, kronično zatajenje bubrega, ciroza jetre, kronični alkoholizam, ovisnost o drogama, iscrpljenost) i/ili koji su uzimali AMP > 2 dana u posljednja 3 mjeseca , što može utjecati na etiologiju i uzrokovati nepovoljan ishod bolesti.
U bolesnika ove skupine odgovarajući klinički učinak može se postići i propisivanjem oralnih antibiotika. Budući da se kod ovih bolesnika povećava vjerojatnost etiološke uloge gram-negativnih mikroorganizama (uključujući i one s nekim mehanizmima rezistencije), amoksicilin/klavulanat ili amoksicilin/sulbaktam preporučuju se kao lijek izbora. U bolesnika ove kategorije moguće je propisati kombinaciju β-laktama i makrolida zbog moguće atipične etiologije CAP-a, no do danas nije dokazano da ova strategija poboljšava ishode liječenja. Alternativa kombiniranoj terapiji β-laktamima i makrolidima može biti primjena respiratornih fluorokinolona (levofloksacin, moksifloksacin, gemifloksacin).
Raširenu praksu u nekim regijama široke uporabe aminoglikozida (gentamicin, itd.), cefazolina i ciprofloksacina u liječenju CAP-a treba prepoznati kao pogrešnu, budući da oni nisu aktivni protiv ključnih patogena CAP-a.
Ambulantna parenteralna primjena antibiotika
Parenteralni antibiotici u ambulantnom liječenju CAP-a nemaju dokazanih prednosti u odnosu na oralne. Mogu se koristiti samo u izoliranim slučajevima (primjerice, kada postoji sumnja na nisku suradljivost s oralnim lijekovima, odbijanje ili nemogućnost pravovremene hospitalizacije). U bolesnika mlađih od 60 godina, u nedostatku značajnih komorbiditeta, mogu se koristiti ceftriakson ili benzilpenicilin prokain intramuskularno. U bolesnika u dobi od 60 godina i starijih preporučuje se intramuskularna primjena ceftriaksona. Moguća je kombinacija gore navedenih lijekova s makrolidima ili doksiciklinom (kategorija dokaza D).
Početnu procjenu učinkovitosti terapije potrebno je provesti 48-72 sata nakon početka liječenja (ponovni pregled). Poželjan je telefonski kontakt s pacijentom sljedeći dan nakon početka terapije. Glavni kriteriji učinkovitosti u ovim uvjetima su smanjenje temperature, smanjenje simptoma intoksikacije, otežano disanje i druge manifestacije respiratornog zatajenja. Ako pacijent ostane visoka temperatura i opijenost, ili simptomi napreduju, tada se liječenje treba smatrati neučinkovitim. U ovom slučaju potrebno je preispitati taktiku antibiotske terapije i ponovno procijeniti svrhovitost
stopa hospitalizacije pacijenata. Preporuke za promjenu režima antibiotske terapije dane su u tablici. 12. Ako terapija amoksicilinom ne daje odgovarajući odgovor, treba je zamijeniti (ili dodati) makrolidnim antibiotikom (kategorija dokaza C).
Tablica 12. Izbor antibakterijskog lijeka u slučaju neučinkovitosti početnog režima terapije CAP-a na ambulantnoj osnovi
Lijekovi za I Lijekovi za II Komentari
stadij liječenja stadij liječenja
Amoksicilin makrolid Mogući "atipični" mikroorganizmi (C. pneumoniae, M. pneumoniae)
Amoksicilin/ klavulanat Amoksicilin/ sulbaktam Respiratorni fluorokinolon Makrolid Atipični organizmi (C. pneumoniae, M. pneumoniae) mogući
Makrolidi Amoksicilin Amoksicilin/ klavulanat Amoksicilin/ sulbaktam Respiratorni fluorokinoloni Mogući uzrok neuspjeha makrolida - rezistentni pneumokok ili Gram(-) bakterija
Bilješka. Makrolidi se mogu propisati i umjesto i kao dodatak p-laktamima.
Do danas je optimalno trajanje liječenja bolesnika s CAP-om i dalje predmet rasprave. Ključni kriterij za prekid ABT-a kod lakšeg CAP-a je stabilna normalizacija tjelesne temperature tijekom 48-72 sata s pozitivnom dinamikom ostalih simptoma i odsutnošću znakova kliničke nestabilnosti:
Temperatura<37,8 °С;
Brzina otkucaja srca< 100/мин;
Stopa disanja< 24 мин;
Sistolički tlak >90 mm Hg;
Saturacija 02 > 90% ili Pa02 > 60 mm Hg pri udisanju sobnog zraka.
S ovim pristupom, trajanje liječenja obično ne prelazi 7 dana (kategorija dokaza C). Istraživanja provedena posljednjih godina pokazuju da se kod nekompliciranog CAP-a visoka klinička učinkovitost može postići primjenom kraćih ciklusa antibiotske terapije. Konkretno, u meta-analizi ¿.1. 1_1 i sur. usporedio učinkovitost kratkih (<7 дней) и стандартного (>7 dana) tečajevi antibiotske terapije u odraslih s blagim CAP-om u randomiziranim kliničkim ispitivanjima (u skupini kratkih tečajeva bili su lijekovi različitih klasa - p-laktami, fluorokinoloni, makrolidi). U pogledu parametara kao što su učestalost kliničkih neuspjeha, letalnost i mikrobiološka učinkovitost, skupina
nismo se bitno razlikovali. Slični rezultati dobiveni su u drugoj meta-analizi G. Dimopoulus i sur., koja je uključivala ambulantne i hospitalizirane pacijente s lakim CAP-om. Kratki tečajevi terapije (3-7 dana) nisu se razlikovali u kliničkoj učinkovitosti i sigurnosti od standardnih (7-10 dana).
Istodobno, treba napomenuti da se kratki tijek antibiotske terapije može koristiti samo u bolesnika s nekompliciranim CAP-om. Kratki tečajevi možda neće biti dovoljno učinkoviti u starijih bolesnika s kroničnim komorbiditetima, sa sporim kliničkim odgovorom na liječenje, kao iu slučajevima CAP-a uzrokovanog patogenima kao što su S. aureus, P. aeruginosa.
Kriteriji za primjerenost antibakterijske terapije za CAP:
Temperatura<37,5 °С;
Nedostatak opijenosti;
Odsutnost gnojnog ispljuvka;
<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;
Odsutnost negativne dinamike na radiografiji. Zadržavanje zasebnih kliničkih, laboratorijskih odn
Rentgenski znakovi CAP-a nisu apsolutna indikacija za nastavak antibiotske terapije ili njezinu modifikaciju (Tablica 13). U velikoj većini-
Tablica 13. Klinički znakovi i stanja koja nisu indikacija za nastavak antibiotske terapije ili zamjenu AMP-a
Klinički znakovi Objašnjenja
Trajna niska groznica (tjelesna temperatura unutar 37,0-37,5 ° C) U nedostatku drugih znakova bakterijske infekcije, može biti manifestacija neinfektivne upale, postinfektivne astenije (vegetativna disfunkcija), groznice izazvane lijekovima
Postojanost rezidualnih promjena na rendgenskom snimku (infiltracija, pojačan plućni uzorak) Može se primijetiti unutar 1-2 mjeseca nakon podvrgavanja CAP-u
Suhi kašalj Može se pojaviti unutar 1-2 mjeseca nakon CAP-a, osobito kod pušača, bolesnika s KOPB-om
Postojanost zviždanja tijekom auskultacije Suho zviždanje može se primijetiti 3-4 tjedna ili više nakon CAP-a i odražava prirodni tijek bolesti (lokalna pneumoskleroza na mjestu žarišta upale)
Povećani ESR Nespecifični pokazatelj, nije znak bakterijske infekcije
Stalna slabost, znojenje Manifestacije postinfektivne astenije
U većini slučajeva, njihova se rezolucija javlja samostalno ili pod utjecajem simptomatske terapije. Dugotrajni subfebrilitet nije znak bakterijske infekcije (kategorija dokaza B).
Rendgenske manifestacije CAP-a nestaju sporije od kliničkih simptoma, pa kontrolni RTG prsnog koša ne može poslužiti kao kriterij za određivanje trajanja antibiotske terapije (kategorija dokaza B).
Istodobno, s dugotrajnim kliničkim, laboratorijskim i radiološkim simptomima CAP-a, potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu s takvim bolestima kao što su rak pluća, tuberkuloza, kongestivno zatajenje srca itd. (vidi Odjeljak XII).
HOSPITALIZIRAN
PACIJENTI
Dijagnostički minimum pregleda
Osim uzimanja anamneze i fizikalnog pregleda, dijagnostički minimum treba sadržavati studije kojima se postavlja dijagnoza CAP-a i odlučuje o težini tijeka i mjestu liječenja bolesnika (terapija ili JIL). To uključuje (kategorije dokaza B i C):
■ RTG prsnog koša u 2 projekcije;
■ kompletna krvna slika;
■ biokemijski test krvi - urea, kreatin
nin, elektroliti, jetreni enzimi;
■ mikrobiološka dijagnostika:
Mikroskopija razmaza sputuma, obojena po Gramu;
Bakteriološki pregled sputuma za izolaciju patogena i određivanje njegove osjetljivosti na antibiotike;
Bakteriološka pretraga krvi (optimalno je pregledati dva uzorka venske krvi iz različitih vena)*.
Pulsna oksimetrija (BaO2<90% является критерием тяжелой ВП и показанием для проведения кислородотерапии) и электрокардиографическое исследование. При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (Р02, РС02) для уточнения потребности в проведении ИВЛ (категория доказательств А). В качестве дополнительного метода исследования могут быть рекомендованы экспресс-тесты на наличие пневмококковой и легионел-лезной антигенурии.
U slučaju postojanja pleuralnog izljeva radi se pleuralna punkcija te citološka, biokemijska i mikrobiološka pretraga pleuralne tekućine (kategorija dokaza C i B).
* Studija je obavezna za teške CAP.
Kriteriji za teški CAP i potreba za zbrinjavanjem bolesnika na JIL-u
Prilikom prijema bolesnika s CAP-om u bolnicu potrebno je prije svega procijeniti težinu njegovog stanja i odlučiti o mjestu liječenja (opći odjel ili JIL).
Teški CAP je poseban oblik bolesti različite etiologije, koji se očituje teškim respiratornim zatajenjem i/ili znakovima teške sepse, karakteriziran lošom prognozom i zahtijeva intenzivno liječenje (Tablica 14). Prisutnost svakog od ovih kriterija značajno povećava rizik od nepovoljnog ishoda bolesti (kategorija dokaza A).
Tablica 14. Kriteriji za teški CAP1
Kliničko-instrumentalni laboratorijski kriteriji
kriteriji
Akutna respiratorna leukopenija (<4*109/л)
nedostatak: hipoksemija:
Brzina disanja - Pa02<60 мм рт.ст. Гемоглобин <100 г/л
Ea02<90% Гематокрит <30%
Hipotenzija Akutna bubrežna
Insuficijencija sistoličkog krvnog tlaka (kreatinin
<90 мм рт.ст. крови >176,7 µmol/l,
Dijastolički krvni tlak (dušik u urei >7,0 mmol/l)
<60 мм рт.ст.
Dvostruki ili višerežnjeviti
ozljeda pluća
Poremećaj svijesti
Ekstrapulmonalni fokus
infekcije (meningitis,
perikarditis, itd.)
Bilješka. 1 U prisutnosti najmanje jednog kriterija, EAP se smatra teškim.
U CAP-u je ključno provesti brzu procjenu ozbiljnosti bolesnikova stanja kako bi se identificirali znakovi teškog CAP-a koji zahtijevaju hitno liječenje (kategorija dokaza D), koje bi se trebalo provesti na JIL-u.
Prediktivna ljestvica SMART-COP (Dodatak 2) može se smatrati obećavajućom metodom za identifikaciju skupine pacijenata kojima je potrebna intenzivna respiratorna potpora i/ili primjena vazopresora.
Izbor početne antibiotske terapije
U hospitaliziranih bolesnika podrazumijeva se teži tijek CAP-a, pa je preporučljivo započeti terapiju parenteralnim antibioticima. Nakon 2-4 dana liječenja, uz normalizaciju temperature, smanjenje intoksikacije i drugih simptoma bolesti, moguće je prijeći s parenteralne na oralnu primjenu antibiotika do završetka cjelokupnog tijeka terapije (kategorija dokaza B). U slučaju blagog CAP-a u hospitaliziranih bolesnika, osobito u slučaju hospitalizacije iz nemedicinskih razloga, dopušteno je odmah propisati oralne antibiotike (kategorija dokaza B).
U hospitaliziranih bolesnika s lakšim CAP-om mogu se preporučiti parenteralni benzilpenicilin, ampicilin, aminopenicilini zaštićeni inhibitorima (amoksicilin/klavulanat, amoksicilin/sulbaktam), cefalosporini.
Tablica 15. Antibakterijska terapija izvanbolničke pneumonije u hospitaliziranih bolesnika
Blaga upala pluća1 S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae Benzilpenicilin IV, IM ± oralni makrolid2 Ampicilin IV, IM ± oralni makrolid2 Amoksicilin/klavulanat IV ± oralni makrolid2 Amoksicilin/sulbaktam IM ± makrolid IV, IM ± makrolid IV, cefolitaksim2 PO2 Ceftriakson IV, IM ± makrolid PO2 Ertapenem IV, IM ± makrolid PO2 ili respiratorni fluorokinolon (levofloksacin, moksifloksacin) i/v
Teška upala pluća3 S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae Amoksicilin/klavulanat IV + makrolid IV Cefotaksim IV + makrolid IV Ceftriakson IV + makrolid IV Ertapenem IV + makrolid IV ili Respiratorni fluorokinolon (levofloksacin, moksifloksacin) IV + cefotaksim, IV ceftriakson
Bilješka. Poželjna je terapija u 1 korak. Uz stabilno stanje pacijenta, dopušteno je odmah propisati lijekove unutra.
2 Prednost treba dati najviše proučavanim makrolidima u CAP-u s poboljšanim farmakokinetičkim svojstvima (azitromicin, klaritromicin) i/ili povoljnim sigurnosnim profilom i minimalnom učestalošću interakcija lijekova (josamicin, spiramicin).
3 U prisutnosti čimbenika rizika za infekciju P. aeruginosa (bronhiektazije, sistemska primjena glukokortikoida, terapija antibioticima širokog spektra dulje od 7 dana u posljednjih mjesec dana, gubitak), lijekovi izbora su ceftazidim, cefepim, cefoperazon/sulbaktam, tikarcilin/klavulanat, piperacilin/tazobaktam, karbapenemi (meropenem, imipenem), ciprofloksacin. Svi gore navedeni lijekovi mogu se koristiti u monoterapiji ili u kombinaciji s aminoglikozidima II-III generacije. Ako se sumnja na aspiraciju, savjetuje se primjena amoksicilina/klavulanata, cefoperazona/sulbaktama, tikarcilina/klavulanata, piperacilina/tazobaktama, karbapenema (meropenem, imipenem).
III generacije (cefotaksim, ceftriakson) ili ertapenema. Prema rezultatima brojnih prospektivnih i retrospektivnih studija, prisutnost antibiotika koji djeluje protiv atipičnih mikroorganizama u početnom režimu terapije poboljšava prognozu i skraćuje duljinu boravka bolesnika u bolnici (kategorije dokaza B i C). Ova okolnost opravdava upotrebu p-laktama u kombinaciji s makrolidom.
Alternativa kombiniranoj terapiji (P-laktam ± makrolid) može biti monoterapija respiratornim fluorokinolonom (moksifloksacin, levofloksacin).
Kod teškog CAP-a, antibiotike treba dati odmah (kategorija dokaza B); kašnjenje u njihovom imenovanju za 4 sata ili više značajno pogoršava prognozu. Lijekovi izbora su intravenski cefalosporini treće generacije, inhibitorima zaštićeni penicilini (amoksicilin/klavulanat) ili karbapenemi bez antipseudomonalnog djelovanja (ertapenem) u kombinaciji s intravenskim makrolidima (eritromicin, klaritromicin, spiramicin, azitromicin). Ove kombinacije pokrivaju gotovo cijeli spektar potencijalnih uzročnika (i tipičnih i "atipičnih") teškog CAP-a.
Rani fluorokinoloni (ciprofloksacin, itd.) Karakteriziraju slabo antipneumokokno djelovanje, opisani su slučajevi neučinkovitog liječenja CAP-a uzrokovanog S. pneumoniae.
Od lijekova iz skupine fluorokinolona prednost treba dati respiratornim fluorokinolonima (moksifloksacin, levofloksacin), koji se primjenjuju intravenozno. Postoje podaci iz kontroliranih kliničkih ispitivanja o učinkovitosti monoterapije respiratornim fluorokinolonima koja se može usporediti sa standardnim režimom (kombinacija p-laktamskog antibiotika i makrolida) u teškom CAP-u. No takvih je studija malo pa je pouzdanija kombinacija fluorokinolona s cefalosporinima treće generacije (cefotaksim, ceftriakson).
Kriteriji učinkovitosti antibiotske terapije
Početnu procjenu učinkovitosti potrebno je provesti 48-72 sata nakon početka liječenja. Glavni kriteriji učinkovitosti u ovim uvjetima su smanjenje tjelesne temperature, intoksikacija i zatajenje disanja. Ako pacijent ima visoku
groznica i intoksikacija, ili simptomi bolesti napreduju, tada se liječenje treba smatrati neučinkovitim. U ovom slučaju, potrebno je preispitati taktiku antibiotske terapije. Preporuke za promjenu antibiotika dane su u tablici. 16. Ako je terapija β-laktamom i makrolidom neučinkovita, preporučljivo je propisati respiratorne fluorokinolone - levofloksacin, moksifloksacin (kategorija dokaza C).
Ako je antibiotska terapija neučinkovita u fazi II, potrebno je provesti pregled pacijenta kako bi se razjasnila dijagnoza ili identificirale moguće komplikacije CAP-a (vidi Odjeljke XI-XII).
Za procjenu stanja bolesnika i učinkovitosti terapije, osim mikrobiološke dijagnostike, poželjno je provesti sljedeće studije:
■ Kompletna krvna slika: po prijemu, 2-3. dan i nakon završetka antibiotske terapije;
■ Biokemijski test krvi (ALT, AST, kreatinin, urea, glukoza, elektroliti): na prijemu i nakon 1 tjedna ako postoje promjene u prvoj studiji ili kliničko pogoršanje;
■ Ispitivanje plinova arterijske krvi (u teškim slučajevima): svakodnevno dok se pokazatelji ne vrate u normalu;
■ RTG prsnog koša: pri prijemu i 2-3 tjedna nakon početka liječenja; u slučaju pogoršanja stanja - ranije.
Trajanje antibiotske terapije
Kod lakšeg CAP-a, antibiotska terapija se može završiti nakon postizanja stabilne normalizacije tjelesne temperature unutar 48-72 sata. Kod ovog pristupa, trajanje liječenja je obično 7 dana. Kod teškog CAP-a nespecificirane etiologije preporučuje se 10-dnevna kura antibiotske terapije (kategorija dokaza D). Duža terapija (najmanje 14 dana) indicirana je za CAP stafilokokne etiologije ili CAP uzrokovan enterobakterijama i P. aeruginosa (kategorija dokaza C), a kod prisutnosti izvanplućnih žarišta infekcije trajanje liječenja određuje se individualno. Kod legionelne pneumonije obično je dovoljan tijek terapije od 7-14 dana, no kod kompliciranog tijeka, izvanplućnih žarišta infekcije i sporog odgovora, trajanje liječenja određuje se individualno (kategorija dokaza C).
Tablica 16. Izbor antibakterijskog lijeka u slučaju neučinkovitosti početnog režima terapije u hospitaliziranih bolesnika
Lijekovi u I fazi liječenja Lijekovi u II fazi liječenja Komentari
Ampicilin Zamijenite (ili dodajte) makrolid Ako se stanje pogorša, zamijenite cefalosporinima treće generacije, aminopenicilinima zaštićenim inhibitorima + makrolidom Mogući "atipični" mikroorganizmi (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.), Gram (-) enterobakterije i S. aureus
Aminopenicilini zaštićeni inhibitorima Dodati makrolid Mogući "atipični" mikroorganizmi (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)
Cefalosporini III generacije Dodati makrolid Mogući "atipični" mikroorganizmi (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)
Kriteriji za dostatnost antibakterijske terapije za CAP:
Temperatura<37,5 °С;
Nedostatak opijenosti;
Nedostatak respiratornog zatajenja (brzina disanja manja od 20/min);
Odsutnost gnojnog ispljuvka;
Broj leukocita u krvi<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;
Odsutnost negativne dinamike na radiografiji. Očuvanje pojedinačnih kliničkih, laboratorijskih
ili radioloških znakova CAP-a nije apsolutna indikacija za nastavak antibiotske terapije ili njezinu modifikaciju (Tablica 13). U velikoj većini slučajeva njihovo se rješavanje događa neovisno. Dugotrajno subfebrilitet također nije znak bakterijske infekcije.
Radiografski znakovi pneumonije povlače se sporije od kliničkih simptoma, stoga kontrolna radiografija ne može poslužiti kao kriterij za prekid uzimanja antibiotika, a perzistentna infiltracija je indikacija za nastavak antibiotske terapije. Međutim, kod dugotrajnih kliničkih, laboratorijskih i radioloških simptoma CAP-a, potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu s drugim bolestima, prvenstveno s rakom pluća i tuberkulozom (vidi Poglavlje XII).
Postupna antibiotska terapija CAP-a
Postupna antibiotska terapija uključuje 2 stupnja primjene antibiotika: početak liječenja parenteralnim lijekovima, nakon čega slijedi prijelaz na njihovu oralnu primjenu odmah nakon stabilizacije kliničkog stanja bolesnika. Glavna ideja postupne terapije je smanjiti trajanje parenteralne antibiotske terapije, što omogućuje značajno smanjenje troškova liječenja i smanjenje duljine boravka bolesnika u bolnici uz zadržavanje visoke kliničke učinkovitosti.
Najbolja opcija za postupnu terapiju je sekvencijalna primjena 2 dozna oblika (za parenteralnu primjenu i oralnu primjenu) istog antibiotika, čime se osigurava kontinuitet liječenja. Možda dosljedna uporaba lijekova koji su slični u svojim antimikrobnim svojstvima i s istom razinom stečene rezistencije. Prijelaz s parenteralnih na oralne antibiotike treba provesti kada se stanje bolesnika stabilizira, temperatura normalizira i klinička slika CAP-a se poboljša (kategorija dokaza B). Preporučljivo je koristiti sljedeće kriterije:
Normalna tjelesna temperatura (<37,5 °С) при двух измерениях с интервалом 8 ч;
Smanjenje kratkoće daha;
Nema poremećaja svijesti;
Pozitivna dinamika drugih simptoma bolesti;
Odsutnost malapsorpcije u gastrointestinalnom traktu;
Pristanak (stav) pacijenata na oralno liječenje.
U praksi se mogućnost prelaska na oralni način primjene antibiotika javlja u prosjeku 2-3 dana nakon početka liječenja.
Za postupnu terapiju koriste se antibiotici: amoksicilin/klavulanat, levofloksacin, moksifloksacin, klaritromicin, azitromicin, spiramicin, eritromicin. Za neke antibiotike koji nemaju LF za oralnu primjenu moguće je zamijeniti lijekove sličnog antimikrobnog spektra (npr. ampicilin ^ amoksicilin; cefotaksim, ceftriakson ^ amoksicilin/klavulanat).
Trenutno nema dokaza o svrsishodnosti propisivanja biogenih stimulansa, antihistaminika, vitamina, imunomodulatora (isključujući čimbenik stimulacije kolonije granulocita i IgG za intravensku primjenu), kao i dugotrajnu upotrebu NSAIL i nenarkotičkih analgetika u CAP-u. Učinkovitost i sigurnost ovih lijekova nije potvrđena rezultatima randomiziranih kontroliranih ispitivanja, što ne daje temelja za njihovu preporuku za liječenje CAP-a.
Istodobno, kod teškog CAP-a, antibiotsku terapiju treba pratiti odgovarajuća respiratorna potpora (izbor metode ovisi o težini respiratornog zatajenja), infuzijska terapija, ako je indicirana, primjena vazopresora, a ako je CAP kompliciran refraktornim septički šok, hidrokortizon.
XIV. KOMPLIKACIJE
Komplikacije CAP-a uključuju: a) pleuralni izljev (nekompliciran i kompliciran); b) empijem pleure; c) destrukcija/stvaranje apscesa plućnog tkiva; d) sindrom akutnog respiratornog distresa; e) akutno zatajenje disanja; e) septički šok; g) sekundarna bakterijemija, sepsa, žarišta hematogenog probira; h) perikarditis, miokarditis; i) nefritis, itd. Istodobno, gnojno-destruktivne komplikacije bolesti su od posebne važnosti (uključujući i sa stajališta planirane antibiotske terapije).
Apsces pluća karakterizira stvaranje ograničene šupljine u plućnom tkivu kao rezultat njegove nekroze i gnojne fuzije. Razvoj apscesa pluća povezan je prvenstveno s anaerobnim patogenima - x Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp. i drugi – često u kombinaciji s enterobakterijama ili S. aureusom. Antibiotici izbora su amoksicilin/klavulanat, ampicilin/sulbaktam, cefoperazon/sulbaktam, tikarcilin/klavulanat IV. Alternativni lijekovi uključuju: cefalosporine III-IV generacije, ciprofloksacin ili levofloksacin + metronidazol ili karbapeneme. Trajanje terapije određuje se pojedinačno, ali u pravilu je najmanje 3-4 tjedna.
Empijem pleure (gnojni pleuritis1) karakterizira nakupljanje gnoja u pleuralnoj šupljini. Glavni uzročnici empijema pleure su anaerobi, često u kombinaciji s gram-negativnim aerobnim bakterijama). U većini slučajeva moguće je provesti etiotropnu antibiotsku terapiju, uzimajući u obzir podatke mikrobiološke studije sadržaja pleuralne šupljine.
Ako je gnojni izljev sterilan, treba propisati antibiotike (ili njihovu kombinaciju) koji djeluju protiv vjerojatnih uzročnika - u slučajevima tzv. akutnog postpneumoničnog pleuralnog empijema, to su prije svega S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus i H. influenzae. U ovoj kliničkoj situaciji prednost treba dati cefalosporinima III-IV generacije.
Rjeđe - u subakutnom / kroničnom tijeku empijema, anaerobni streptokoki, bakteroidi i gram-negativne enterobakterije stječu etiološko značenje. U tom smislu, lijekovi izbora su amoksicilin/klavulanat, ampicilin/sulbaktam, cefoperazon/sulbaktam, tikarcilin/klavulanat, a alternativni lijekovi uključuju cefalosporine III-IV generacije, karbapeneme. U pravilu se uz antibiotsku terapiju mora pribjeći torakotomskoj drenaži, au rijetkim slučajevima torakoskopiji i dekortikaciji.
XV. NERIJEŠENA (SPORE RJEŠAVANJA) PNEUMONIJA
U većine bolesnika s CAP-om do kraja 3-5 dana nakon početka potencijalno učinkovite antibiotske terapije dolazi do normalizacije tjelesne temperature i povlačenja drugih kliničkih manifestacija bolesti. Pritom radiološki oporavak u pravilu zaostaje za kliničkim. U slučajevima kada, na pozadini poboljšanja kliničke slike do kraja 4. tjedna od početka bolesti, nije moguće postići potpuno radiografsko razrješenje žarišnih infiltrativnih promjena u plućima, treba govoriti o ne- -rezultirajući (sporo se rješava) ili produljeni EP.
U takvoj kliničkoj situaciji potrebno je prije svega utvrditi moguće čimbenike rizika za dugotrajni tijek bolesti: a) dob iznad 55 godina; b) alkoholizam; c) prisutnost popratnih invalidnih bolesti unutarnjih organa (KOPB, kongestivno zatajenje srca, zatajenje bubrega, maligne neoplazme, dijabetes melitus, itd.); d) teška CAP; e) multilobarna infiltracija; f) visoko virulentni uzročnici (L. pneumophila, S. aureus, gram-negativne enterobakterije); g) pušenje; h) klinički neuspjeh početne terapije (leukocitoza i perzistirajuća vrućica); i) sekundarna bakterijemija.
1 Izljev s brojem leukocita >25 000/mL (s dominacijom polimorfonuklearnih oblika) i/ili otkriven bakterioskopijom ili kulturom mikroorganizama i/ili pH<7,1.
Među mogućim razlozima sporog rješavanja CAP-a može biti sekundarna rezistencija patogena na antibiotike. Na primjer, čimbenici rizika za rezistenciju S. pneumoniae na antibiotike su dob >65 godina, terapija ß-laktamima prethodna 3 mjeseca, alkoholizam, imunodeficijencija bolesti/stanja (uključujući uzimanje sistemskih glukokortikoida), više popratnih bolesti unutarnjih organa.
Posebnu pozornost treba posvetiti pravilnom izboru empirijske antibiotske terapije, režimu doziranja i pridržavanju liječničkih preporuka od strane bolesnika. Potrebno je biti siguran da propisani terapijski režim stvara potrebnu koncentraciju u žarištu infekcije, što znači da treba isključiti “sekvestrirana” žarišta infekcije (npr. empijem pleure, apsces pluća, ekstratorakalni “probiri”).
Od iznimne je važnosti diferencijalna dijagnoza CAP dugotrajnog tijeka s fokalnom infiltrativnom plućnom tuberkulozom.
I, na kraju, treba imati na umu širok spektar nezaraznih bolesti, koje ponekad vrlo podsjećaju na upalu pluća i u tom smislu stvaraju poznate diferencijalno-dijagnostičke poteškoće (Tablica 17).
Tablica 17. Neinfektivni uzroci žarišno-infiltrativnih promjena u plućima
Neoplazme
Primarni karcinom pluća (osobito tzv. pneumonični
oblik bronhioloalveolarnog karcinoma)
Endobronhijalne metastaze
Bronhijalni adenom
Limfom
Plućna embolija i infarkt pluća
Imunopatološke bolesti
Sistemski vaskulitis
Lupus pneumonitis
Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza
Obliterirajući bronhiolitis s organiziranom pneumonijom
Idiopatska plućna fibroza
Eozinofilna pneumonija
Bronhocentrična granulomatoza
Druge bolesti/patološka stanja
Kongestivno zatajenje srca
Medikamentozna (toksična) pneumopatija
Aspiracija stranog tijela
Sarkoidoza
Plućna alveolarna proteinoza
Lipoidna upala pluća
Zaobljena atelektaza
Ako su prisutni čimbenici rizika za sporo povlačenje EAP-a, a istodobno se tijekom bolesti uočava kliničko poboljšanje, savjetuje se naknadni RTG pregleda organa prsnog koša nakon 4 tjedna. Ako nema kliničkog poboljšanja i (ili) pacijent nema čimbenike rizika za sporo rješavanje EP-a, tada je svakako odmah indicirano dodatno ispitivanje (kompjuterizirana tomografija organa prsnog koša, fiberoptička bronhoskopija i druge istraživačke metode) (slika 5. ).
Sporo rješavanje upale pluća^
Prisutnost rizika od dugotrajnog tijeka bolesti
Kontrolni radiografski pregled nakon 4 tjedna
Razrješenje pneumonične infiltracije
Dodatne pretrage (CT, fibrobronhoskopija i dr.)
Prisutnost rizika od dugotrajnog tijeka bolesti ^
Riža. 5. Shema pregleda bolesnika sa sindromom sporo povlačećeg (protrahiranog) EP
XVI. ANALIZA STVARNE PRAKSE I TIPIČNE GREŠKE U LIJEČENJU KAP.
Godine 2005-2006 u 29 multidisciplinarnih zdravstvenih ustanova u različitim regijama Rusije analizirana je praksa liječenja hospitaliziranih pacijenata s CAP-om u smislu sljedećih pokazatelja kvalitete (QI):
1. rendgenski pregled prsnog koša u prisutnosti kliničkih znakova CAP-a unutar 24 sata od trenutka hospitalizacije (ako se ne provodi u ambulantnoj fazi);
2. bakteriološka pretraga sputuma prije propisivanja antibiotika;
3. bakteriološka pretraga krvi prije propisivanja antibiotika (u bolesnika s teškim CAP-om);
4. uvođenje prve doze sistemskog antibiotika u prvih 8 sati od trenutka hospitalizacije;
5. Usklađenost početnog režima antibiotske terapije s nacionalnim preporukama;
6. primjena postupne antibiotske terapije (za bolesnike kojima su potrebni parenteralni antibiotici);
Analiza je obuhvatila 3798 slučajeva CAP-a u bolesnika u dobi od 16 do 99 godina (prosječna dob 49,5 ± 19,9 godina), od kojih su 58% bili muškarci. Teški EP pojavio se u 29,5% slučajeva; kompliciran tijek bolesti - u 69,4% bolesnika.
Prosječna razina i raspršenost stopa pridržavanja različitih EK prikazani su na sl. 6. Najviša razina pridržavanja bila je tipična za RTG pregled prsnog koša.
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Riža. 6. Pridržavanje EK u hospitaliziranih bolesnika s CAP u multidisciplinarnim zdravstvenim ustanovama Ruske Federacije, 2005.-2006. * Vrijeme primjene prve doze AMP-a naznačeno je u 61% slučajeva.
% 40 35 30 25 20 15 10 5
Riža. 7. Čimbenici značajni za liječnike pri odabiru antimikrobika u ambulantnih bolesnika s CAP-om (%)
30 +27D 25 20 15 10 5 0
Riža. Slika 8. Struktura AMP-ova korištenih za početnu monoterapiju CAP-a na izvanbolničkoj osnovi 2007.
stanica (92%) i pravovremeno (<8 ч с момента госпитализации) начала антибактериальной терапии (77%).
Pokazatelji s najnižom razinom pridržavanja bili su pravovremenost bakteriološke pretrage krvi (1%) i sputuma (6%), dostupnost preporuka za cijepljenje protiv pneumokoknih (14%) i gripe (16%) infekcija; postupna antibiotska terapija korištena je u prosjeku u 18% slučajeva.
Sukladnost s početnim preporukama za antibiotsku terapiju bila je prilično visoka za blagu upalu pluća (72%) i niska za tešku bolest (15%); Glavni problemi antibiotske terapije teških pneumonija bili su nerazumna primjena monoterapije, neadekvatan način primjene antibiotika i primjena njihovih neracionalnih kombinacija.
Multicentrična prospektivna farmakoepidemiološka studija provedena 2007. u ambulantnim ustanovama u 5 regija Rusije ispitala je čimbenike koji određuju liječnički izbor antibakterijskih lijekova, taktiku liječenja ambulantnih bolesnika s CAP-om i glavne izvore informacija o antibioticima. U istraživanju su sudjelovala 104 liječnika, od kojih su 87% bili okružni terapeuti.
Analizirana je praksa ambulantnog liječenja 953 bolesnika s CAP-om.
Najznačajniji čimbenici u izboru antibiotika u bolesnika s CAP-om na ambulantnoj osnovi s gledišta liječnika prikazani su na slici. 7.
Struktura propisanih AMP-ova u različitim centrima prikazana je na sl. 8. Uz amoksicilin, amoksicilin/klavulanat i makrolide, značajan udio u strukturi recepata zauzimaju cefazolin i ciprofloksacin; velika je učestalost propisivanja parenteralnih cefalosporina treće generacije - cefo-taksima i ceftriaksona.
Ukupno, 57% liječnika u liječenju CAP preferiralo je oralni način primjene AMP-a, 6% - parenteralni; ostali ispitanici nisu izrazili nikakvu sklonost, jer najčešće koriste i oralne i parenteralne oblike antibiotika.
Konferencije/okrugli stolovi i materijali predstavnika farmaceutskih kompanija naveli su kao najznačajnije izvore informacija o AMP-u 85% ispitanih liječnika, zatim periodične medicinske publikacije (57%), priručnike o lijekovima (51%) i internet. (20%).
XVII. POGREŠKE CAP ANTIBAKTERIJSKE TERAPIJE U ODRASLIH
Tablica 18. Najčešće pogreške u antibakterijskoj terapiji CAP u odraslih _Svrha_\_Komentar_
Izbor lijeka (blagi CAP)
Gentamicin Ne djeluje protiv pneumokoka i atipičnih uzročnika
Ampicilin oralno Slaba bioraspoloživost lijeka (40%) u usporedbi s amoksicilinom (75-93%)
Cefazolin Slabo antipneumokokno djelovanje, nema klinički značajnog djelovanja protiv H. influenzae
Ciprofloksacin Slabo djelovanje protiv S. pneumoniae i M. pneumoniae
Doksiciklin Visoka otpornost S. pneumoniae u Rusiji
Respiratorni kinoloni Neprikladna uporaba kao lijekovi izbora u nedostatku čimbenika rizika za terapijski neuspjeh (komorbiditeti, prethodna uporaba APM-a)
Izbor lijeka (teški CAP)
ß-laktami (uključujući cefotaksim, ceftriakson) kao monoterapija Ne pokrivaju spektar potencijalnih patogena, posebno L. pneumophila
Karbapenemi (imipenem, meropenem) Primjena kao početne terapije nije ekonomski opravdana; može se koristiti samo za aspiraciju i sumnju na infekciju P. aeruginosa (osim ertapenema)
III generacija antipseudomonalnih cefalosporina (ceftazidim, cefoperazon) Inferiorni u djelovanju protiv S. pneumoniae od cefotaksima i ceftriaksona; primjena je opravdana samo ako se sumnja na infekciju P. aeruginosa
Ampicilin Ne pokrivaju spektar potencijalnih uzročnika teškog CAP-a, posebno S. aureus i većinu enterobakterija
Izbor načina primjene
Odbijanje postupne terapije Postupna terapija može značajno smanjiti troškove liječenja bez pogoršanja prognoze. U većini slučajeva prijelaz na oralne antibiotike moguć je 2-3. dana terapije.
Intramuskularna primjena antibiotika kod teškog CAP-a Nije preporučljiva zbog mogućeg smanjenja brzine i stupnja apsorpcije lijeka u sustavnu cirkulaciju
Vrijeme početka terapije
Odgoda početka antibiotske terapije Odgoda propisivanja antibiotika od trenutka hospitalizacije za 4 sata ili više značajno pogoršava prognozu
Po trajanju terapije
Česta promjena AMP-a tijekom liječenja, "objašnjena" rizikom od razvoja rezistencije. Promjena AMP-a tijekom liječenja, osim u slučajevima kliničke neučinkovitosti i/ili nepodnošenja, nije prikladna. Indikacije za zamjenu antibiotika: klinički neuspjeh, o čemu se može suditi nakon 48-72 sata terapije; razvoj ozbiljnih nuspojava koje zahtijevaju ukidanje antibiotika; visoka potencijalna toksičnost antibiotika, ograničavajući trajanje njegove uporabe
Nastavak terapije AB do potpunog nestanka svih kliničkih i laboratorijskih parametara Glavni kriterij za prekid uzimanja antibiotika je obrnuti razvoj kliničkih simptoma CAP: normalizacija tjelesne temperature; smanjenje kašlja; smanjenje volumena i/ili poboljšanje prirode sputuma, itd. Očuvanje pojedinačnih laboratorijskih i/ili radioloških promjena nije apsolutni kriterij za nastavak antibiotske terapije
XVII. PREVENCIJA
Trenutno se za prevenciju CAP-a koriste cjepiva protiv pneumokoka i gripe.
Svrhovitost primjene pneumokoknog cjepiva je prvenstveno zbog činjenice da je S. pneumoniae i danas vodeći uzročnik CAP-a u odraslih te, unatoč dostupnoj učinkovitoj antibakterijskoj terapiji, uzrokuje visok morbiditet i mortalitet. U svrhu specifične prevencije invazivnih pneumokoknih infekcija, uključujući pneumokokni CAP sa sekundarnom bakterijemijom,
23-valentno nekonjugirano cjepivo koje sadrži pročišćene kapsularne polisaharidne antigene 23 serotipa S. pneumoniae (kategorija dokaza A).
Budući da je pacijentima koji trebaju cjepivo protiv pneumokoka često potrebno cjepivo protiv gripe, treba imati na umu da se oba cjepiva mogu primijeniti istovremeno (u različite ruke) bez povećanja učestalosti nuspojava ili smanjenja imunološkog odgovora (kategorija dokaza A).
Bolesnici u dobi >65 godina3 bez imunodeficijencije A Druga doza se preporučuje ako je cjepivo primljeno prije >5 godina i pacijent je<65 лет
Osobe u dobi >2 i<65 лет с хроническими заболеваниями: сердечно-сосудистой системы (например, застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатии) легких (например, ХОБЛ) сахарным диабетом алкоголизмом печени (цирроз) ликвореей А А А В В В Не рекомендуется
Osobe u dobi >2 i<65 лет с функциональной или органической аспленией (например, с серповидно-клеточной анемией, после спленэктомии) А Если в возрасте >10 godina, revakcinacija se preporučuje 5 godina nakon prethodne doze
Osobe u dobi >2 i<65 лет, живущие в определенных условиях окружающей среды или из особой социальной среды (например, аборигены Аляски и др.) С Не рекомендуется
Osobe sa stanjem imunodeficijencije u dobi >2 godine, uključujući pacijente s: HIV infekcijom; leukemija; Hodgkinova bolest; multipli mijelom; generalizirane maligne neoplazme; na imunosupresivnoj terapiji (uključujući kemoterapiju); kronično zatajenje bubrega; nefrotski sindrom; zatajenje organa ili transplantacija koštane srži C Jedno docjepljivanje ako je prošlo najmanje 5 godina od prve doze
Bilješka. 1A - pouzdani epidemiološki podaci i značajne kliničke koristi od primjene cjepiva; B - umjereni dokazi o učinkovitosti primjene cjepiva; C - učinkovitost cijepljenja nije dokazana, međutim, visok rizik od razvoja bolesti, potencijalne koristi i sigurnost cjepiva čine osnovu za imunizaciju;
3 ako je imunizacijski status nepoznat, preporučuje se cijepljenje za pacijente u tim skupinama.
Učinkovitost cjepiva protiv gripe u sprječavanju razvoja gripe i njenih komplikacija (uključujući CAP) u zdravih osoba mlađih od 50 godina procjenjuje se vrlo visokom (kategorija dokaza A). U osoba u dobi od 65 godina i starijih, čini se da je cijepljenje umjereno učinkovito, ali može smanjiti epizode infekcije gornjih dišnih putova, CAP, hospitalizaciju i smrt (dokaz kategorije C).
Razlikuju se sljedeće ciljne skupine za cijepljenje:
Osobe starije od 50 godina;
Osobe koje žive u domovima za dugotrajnu skrb za starije osobe;
Bolesnici s kroničnim bronhopulmonalnim (uključujući bronhijalnu astmu) i kardiovaskularnim bolestima;
Odrasle osobe pod stalnim zdravstvenim nadzorom koje su prošle godine bile hospitalizirane zbog metaboličkih poremećaja
poremećaji (uključujući dijabetes melitus), bolest bubrega, hemoglobinopatije, imunodeficijencija (uključujući HIV infekciju);
Žene u II i III trimestru trudnoće.
Budući da cijepljenje zdravstvenih radnika smanjuje rizik od smrti pacijenata na odjelima za njegu, indikacije za njegovu provedbu se proširuju na kontingente kao što su:
Liječnici, medicinske sestre i ostalo bolničko i ambulantno osoblje;
osoblje za dugotrajnu njegu;
Članovi obitelji (uključujući djecu) rizičnih osoba;
Zdravstveni radnici koji pružaju kućnu njegu ugroženim osobama. Optimalno vrijeme za cijepljenje je
Listopad - prva polovica studenog. Cijepljenje se provodi jednom godišnje, jer se tijekom godine smanjuje razina zaštitnih protutijela (kategorija dokaza A).
XIX. AMP REŽIM DOZIRANJA ZA EMPIRIJSKU CAP TERAPIJU KOD ODRASLIH
Tablica 20. Režim doziranja AMP-a u odraslih bolesnika s CAP lijekovima oralno
cefoperazon/sulbaktam
Amikacin
Parenteralno
Bilješke
prirodni penicilini
Benzilpenicilin - 2 milijuna jedinica 4-6 puta dnevno
Benzilpenicilin prokain - 1,2 milijuna jedinica 2 puta dnevno
Aminopenicilini
Amoksicilin 0,5-1 g 3 puta dnevno - Bez obzira na obrok
Penicilini zaštićeni inhibitorima
Amoksicilin/klavulanat 0,625 g 3 puta dnevno ili 1-2 g 2 puta dnevno 1,2 g 3-4 puta dnevno Uz obroke
Ampicilin / sulbaktam 1,5 g 3-4 puta dnevno
Amoksicilin/sulbaktam 1 g 3 puta dnevno ili 2 g 2 puta dnevno 1,5 g 3 puta dnevno Bez obzira na unos hrane
Ti karcilin / klavulanat - 3,2 g 3 puta dnevno
Piperacilin / tazobaktam - 4,5 g 3 puta dnevno
Cefalosporini 3. generacije
Cefotaksim - 1-2 g 2-3 puta dnevno
Ceftriakson - 1-2 g 1 puta dnevno
Cefalosporini IV generacije
1-2 g 2 puta dnevno
Cefalosporini zaštićeni inhibitorima
2-4 g 2 puta dnevno
karbapenemi
Imipenem - 0,5 g 3-4 puta dnevno
Meropenem - 0,5 g 3-4 puta dnevno
Ertapenem - 1 g 1 puta dnevno
Makrolidi
Azitromicin 0,251-0,5 g 1 puta dnevno ili 2 g jednom 2 0,5 g 1 puta dnevno 1 sat prije jela
Klaritromicin 0,5 g dva puta dnevno 0,5 g dva puta dnevno Bez obzira na unos hrane
Clarithromycin SR 1 g jednom dnevno Uz obroke
Josamycin 1 g 2 puta dnevno ili 0,5 g 3 puta dnevno Bez obzira na unos hrane
Spiramicin 3 milijuna IU 2 puta dnevno 1,5 milijuna IU 3 puta dnevno Bez obzira na unos hrane
Linkozamidi
Klindamicin 0,3-0,45 g 4 puta dnevno 0,3-0,9 g 3 puta dnevno prije jela
Rani fluorokinoloni
Ciprofloksacin 0,5-0,75 g 2 puta dnevno 0,4 g 2 puta dnevno Prije jela. Istodobna primjena antacida, pripravaka M^, Ca, A1 pogoršava apsorpciju
Respiratorni fluorokinoloni
Levofloksacin 0,5 g 1 put na dan 0,5 g 1 put na dan Bez obzira na unos hrane. Istodobna primjena antacida, pripravaka M^, Ca, A1 pogoršava apsorpciju
Moksifloksacin 0,4 g 1 put dnevno 0,4 g 1 put dnevno
Gemifloksacin 320 mg jednom dnevno -
Aminoglikozidi
15-20 mg/kg 1 puta dnevno
Ostali lijekovi
Rifampicin 0,3-0,45 g 2 puta dnevno 1 sat prije jela
Metronidazol 0,5 g 3 puta dnevno 0,5 g 3 puta dnevno nakon jela
Linezolid 0,6 g dva puta dnevno 0,6 g dva puta dnevno Bez obzira na unos hrane
Bilješka. 1 Prvog dana propisana je dvostruka doza - 0,5 g; 2 oblik doziranja azitromicina produljenog djelovanja.
KNJIŽEVNOST
1. Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I., Strachunsky L.S. Izvanbolnički stečena pneumonija u odraslih: praktične preporuke za dijagnostiku, liječenje i prevenciju u odraslih. - M.: Atmosfera, 2006.
2. Statistički materijali "Morbiditet stanovništva Rusije u 2006. godini". Savezna državna ustanova "Središnji istraživački institut za organizaciju i informatizaciju zdravstvene zaštite" Roszdrava. Dostupno na: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/60.
3. Ruski statistički godišnjak - 2006. -M: Statistika Rusije, 2007.
4. Praktični vodič za antiinfektivnu kemoterapiju / Ed. L.S. Strachunsky, Yu.B. Belousova, S.N. Kozlov. - Smolensk: MACMAH, 2006.
5. Mandell L.M., Wunderink R.G., Anzueto A. et al. Konsenzusne smjernice Društva za infektivne bolesti Amerike/Američkog torakalnog društva o liječenju izvanbolničke upale pluća kod odraslih // Clin. Zaraziti. Dis. - 2007. -Vol. 44.- Suppl. 2. - Str. S27-72.
6. Smjernice za liječenje infekcija donjeg respiratornog trakta kod odraslih // Eur. Respir. J. - 2005. - Vol. 26. - Str. 1138-1180.
7. Mandell L.A., Marrie T.J., Grossman R.F. et al. Kanadske smjernice za početno liječenje pneumonije stečene u zajednici: ažuriranje utemeljeno na dokazima od strane Kanadskog društva za zarazne bolesti i Kanadskog torakalnog društva // Clin. Zaraziti. Dis. - 2000. - Vol. 31. - Str. 383-421.
8. BTS Odbor za smjernice za upalu pluća. Smjernice Britanskog torakalnog društva za liječenje pneumonije stečene u zajednici u odraslih - ažuriranje iz 2004. Dostupno na: www.brit-thoracic.org.uk
9. Lim W.S., Baudouin S.V., George R.C. et al. Smjernice Britanskog torakalnog društva za liječenje pneumonije stečene u zajednici u odraslih - ažuriranje 2009. // Thorax. - 2009. -Vol. 64.-Suppl. III). - Str. iii1-55.
10. Heffelfinger J.D., Dowell S.F., Jorgensen J.H. et al. Liječenje pneumonije stečene u zajednici u doba rezistencije pneumokoka: izvješće terapijske radne skupine za S. pneumoniae otpornu na lijekove // Arch. intern. Med. - 2000. -Vol. 160. - P. 1399-1408.
11. Centri za kontrolu i prevenciju bolesti. Prevencija pneumokokne bolesti: preporuke Savjetodavnog odbora za praksu cijepljenja (ACIP) // Mortal. Morbidno. Wkly Rep. - 1997. - Vol. 46(R-8).
12. Prevencija i kontrola gripe. Preporuke Savjetodavnog odbora za praksu cijepljenja (ACIP) // Mortal. Morbidno. Wkly Rep. Recomm. Rep. - 2005. - Vol. 54 (RR-8). - Str. 1-40.
13. Nizak D.E. Trendovi i značaj antimikrobne rezistencije respiratornih patogena // Curr. Opin. Zaraziti. Dis. - 2000. - Vol. 13. - Str. 145-153.
14. Metlay J.P. Ažuriranje pneumonije stečene u zajednici: utjecaj otpornosti na antibiotike na kliničke ishode // Curr. Opin. Zaraziti. Dis. - 2002. - Vol. 15. - Str. 163-167.
15. Andes D. Farmakokinetička i farmakodinamička svojstva antimikrobnih lijekova u terapiji infekcija respiratornog trakta // Curr. Opin. Zaraziti. Dis. - 2001. - Vol. 14. - Str. 165-172.
16. Metlay J.P., Fine M.J. Strategije testiranja u početnom liječenju bolesnika s izvanbolnički stečenom pneumonijom // Ann. intern. Med. - 2003. - Vol. 138. - Str. 109-118.
17 Fine M.J., Smith M.A., Carson C.A. et al. Prognoza i ishodi bolesnika s vanbolničkom pneumonijom. Metaanaliza // JAMA. - 1996. - Vol. 275. - Str. 134-141.
18. Lim W.S., van der Eerden M.M., Laing R. Et al. Definiranje težine pneumonije stečene u zajednici pri dolasku u bolnicu: međunarodna studija o izvođenju i validaciji // Thorax. - 2003. - Vol. 58. - Str. 377-382.
19. Metersky M.L. Pneumonija stečena u zajednici: proces studija skrbi // Curr. Opin. Zaraziti. Dis. - 2002. - Vol. 15.-str. 169-174 (prikaz, ostalo).
20. Charles P.G.P., Wolfe R., Whitby M. et al. SMART-COP: alat za predviđanje potrebe za intenzivnom respiratornom ili vazopresornom potporom kod pneumonije stečene u zajednici // Clin. Zaraziti. Dis. - 2008. - Vol. 47. - Str. 375-384.
21. Rudnov V.A., Fesenko A.A., Drozd A.V. Usporedna analiza informativnog značaja ljestvica za procjenu težine stanja bolesnika s izvanbolnički stečenom pneumonijom hospitaliziranih na JIL-u.Klin. mikrobiol. i antimikrobno. kemojka. - 2007. - br. 9. - S. 330-336.
22. Dimopoulus G., Matthaiou D.K., Karageorgopoulos D.E. et al. Kratkotrajna protiv dugotrajne antibakterijske terapije izvanbolničke upale pluća // Lijekovi. - 2008. - Vol. 68.-str. 1841-1854 (prikaz, stručni).
23. Li J.Z., Winston L.G., Moore D.H. Učinkovitost kratkotrajnih antibiotskih režima za pneumoniju stečenu u zajednici: meta-analiza // Am. J. Med. - 2007. - Vol. 120. - Str. 783-790.
24. Maimon N., Nopmaneejumruslers C., Marras T.K. Antibakterijska klasa očito nije važna kod izvanbolničke upale pluća: meta-analiza // Eur. Respir. J. - 2008. - Vol. 31.-Str. 1068-1076 (prikaz, ostalo).
25. Robenshtok E., Shefet D., Gafter-Gvili A. et al. Empirijska pokrivenost antibioticima atipičnih patogena za upalu pluća stečenu u zajednici u hospitaliziranih odraslih // Cochrane Database Syst. vlč. - 2008: CD004418.
26. Ivanchik N.V., Kozlov S.N., Rachina S.A. Etiologija smrtonosne izvanbolničke pneumonije u odraslih // Pulmonologija. - 2008. - br. 6. - S. 53-58.
27. Guchev I.A., Rakov A.L., Sinopalnikov A.I., i dr. Utjecaj kemoprofilakse na incidenciju upale pluća u organiziranom timu. časopis - 2003. - br. 3. - S. 54-61.
28. Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. Infekcije dišnog sustava stečene u zajednici: dijagnoza i liječenje. Vodič za liječnike. - M.: M-Vesti, 2008.
29. el Moussaoui R., de Borgie C.A.J.M., van den Broek P. et al. Učinkovitost prekida liječenja antibioticima nakon tri dana naspram osam dana kod blage do umjereno teške pneumonije stečene u zajednici: randomizirana dvostruko slijepa studija // BMJ. -2006. - Vol. 332, N 7554. - Str. 1355.
30. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. Procjena primjerenosti medicinske skrbi za upalu pluća stečenu u zajednici u bolnicama u različitim regijama Ruske Federacije: iskustvo u korištenju pokazatelja kvalitete // Pulmonologija. - 2009. - Broj 3. -S. 5-13 (prikaz, stručni).
31. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. Analiza prakse ambulantnog liječenja bolesnika s izvanbolničkom upalom pluća: koji čimbenici određuju preferencije liječnika? // Ros. Med. voditi. - 2010. - br. 2 (prihvaćen za tisak).
32. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. i dr. Struktura bakterijskih patogena pneumonije stečene u zajednici u multidisciplinarnim bolnicama u Smolensku // Pulmonologija. -2010. - Br. 2 (prihvaćen za tisak).
Pravila za uzimanje sputuma za kulturu
1. Sputum se prikuplja što je prije moguće od trenutka hospitalizacije do početka ABT.
2. Prije prikupljanja sputuma, operite zube, unutarnju površinu obraza, temeljito isperite usta vodom.
3. Bolesnike treba uputiti da duboko iskašljaju kako bi dobili sadržaj iz donjeg respiratornog trakta, a ne orofarinksa ili nazofarinksa.
4. Prikupljanje sputuma mora se obaviti u sterilnim spremnicima, koji se moraju dostaviti u mikrobiološki laboratorij najkasnije 2 sata nakon primitka materijala.
Prilog 1
Pravila za uzimanje krvi za kulturu
1. Za uzimanje hemokulture preporučljivo je koristiti komercijalne boce s hranjivim medijem.
2. Mjesto venepunkcije najprije se tretira 70% etilnim alkoholom, zatim 1-2% otopinom joda.
3. Nakon što se antiseptik osuši, uzima se najmanje 10,0 ml krvi iz svake vene (optimalni omjer krv/medij treba biti 1:5-1:10). Mjesto venepunkcije ne može se palpirati nakon tretmana antiseptikom.
4. Prijevoz uzoraka u laboratorij obavlja se na sobnoj temperaturi odmah po primitku.
I. LUČKA vaga
ALGORITAM ZA PROCJENU RIZIKA OD ŠTETNIH ISHODA U CAP
Prilog 2
Starost > 50 godina?
Ozbiljni komorbiditeti?
Odstupanja tjelesnih znakova? (vidi tablicu 1)
Postići
demografski
srodni
bolesti,
rezultate
fizički,
rendgen,
laboratorija
anketama
(<70 баллов)
(71-90 bodova)
(91-130 bodova)
(>130 bodova)
ZARAZNE BOLESTI: vijesti, mišljenja, obuka №2 2013
Tablica 1. Bodovanje čimbenika rizika u CAP-u
Točke parametara
Demografske karakteristike
Muška dob (godine)
Dob žene (godina) -10
Boravak u staračkom domu/ustanovi za dugotrajnu njegu + 10
Popratne bolesti
Zloćudna novotvorina + 30
Bolesti jetre + 20
Kongestivno zatajenje srca + 10
Cerebrovaskularne bolesti +10
Bolest bubrega + 10
fizički znakovi
Poremećaj svijesti + 20
Brzina disanja > 30/min + 20
Sistolički tlak<90 мм рт.ст. + 20
Temperatura<35 °С или >40 °S + 15
Puls >125/min + 10
Laboratorijski i rendgenski podaci
pH arterijske krvi<7,35 + 30
Ureja u krvi >10,7 mmol/l + 20
natrij u krvi<130 ммоль/л + 20
Glukoza u krvi >14 mmol/l + 10
Hematokrit<30% + 10
PaO2<60 мм рт.ст. или Эа02 <90% + 10
Pleuralni izljev + 10
Bilješka. Odjeljak "Maligne neoplazme" uključuje slučajeve tumorskih bolesti koje se manifestiraju u "aktivnom" tijeku ili su dijagnosticirane tijekom prošle godine, isključujući karcinom bazalnih ili pločastih stanica kože. Rubrika "Bolesti jetre" uključuje slučajeve klinički i/ili histološki dijagnosticirane ciroze jetre i kroničnog aktivnog hepatitisa. Kongestivno zatajenje srca - CHF uključuje slučajeve kongestivnog zatajenja srca zbog sistoličke ili dijastoličke disfunkcije lijevog ventrikula dokumentirane anamnezom, fizikalnim pregledom, rendgenom prsnog koša, ehokardiografijom, scintigrafijom miokarda ili ventrikulografijom.
Naslov "Cerebrovaskularne bolesti" uzima u obzir slučajeve stvarnog moždanog udara, prolaznog ishemijskog napadaja ili rezidualnih učinaka dokumentiranih CT-om ili MRI mozga nakon akutnog cerebrovaskularnog inzulta. U rubrici „Bubrežne bolesti“ uzimaju se u obzir slučajevi anamnestički potvrđenih kroničnih bubrežnih bolesti ili povišene koncentracije kreatinina/rezidualnog urejskog dušika u krvnom serumu. Kalkulatori bodovanja koji su jednostavni za korištenje za ovu ljestvicu trenutno su dostupni na mreži (http://ursa.kcom.edu/CAPcalc/default.htm, http://ncemi.org, www.emedhomom.com/dbase.cfm).
Tablica 2. Klase rizika i klinički profil bolesnika s CAP-om
Razred rizika I II III IV V
Broj bodova -<70 71-90 91-130 >130
Letalitet, % 0,1-0,4 0,6-0,7 0,9-2,8 8,5-9,3 27-31,1
Mjesto liječenja Ambulanta Ambulanta Kratkotrajna hospitalizacija Stacionar Stacionar (ICU)
II. Vaga CURB/CRB-65
ALGORITAM ZA PROCJENU RIZIKA OD ŠTETNIH ISHODA I ODABIR MJESTA LIJEČENJA CAP-a (CURB-65 SKALA)
Simptomi i znakovi:
Dušik uree u krvi > 7 mmol/l (urea)
Brzina disanja >30/min (Brzina disanja)
Sistolički BP< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. (В1оос1 pressure)
Y^» Dob >65 godina (65)__y
Grupa I (stopa smrtnosti 1,5%)
Grupa II (stopa smrtnosti 9,2%)
>3 boda \
Grupa III (stopa smrtnosti 22%)
Ambulantno liječenje
Hospitalizacija (kratkotrajna) ili nadzirano ambulantno liječenje
hitna hospitalizacija
ALGORITAM ZA PROCJENU RIZIKA OD ŠTETNIH ISHODA I ODABIR MJESTA LIJEČENJA U CAP (CRB-65 SCAL)
fSimptomi i znakovi:
Poremećaj svijesti (konfuzija)
Brzina disanja >30/min (Brzina disanja)
Sistolički BP< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. ^lood pressure)
Dob >65 godina (65)
Grupa I (stopa smrtnosti 1,2%)
Ambulantno liječenje
Grupa II (stopa smrtnosti 8,15%)
Promatranje i procjena u bolnici
>3 boda \
Grupa III (stopa smrtnosti 31%)
hitna hospitalizacija
III. SMART-COP ljestvica A. Procijenjeni parametri
Značenje indikatora Bodovi
S Sistolički krvni tlak<90 мм рт.ст. 2
M Multilobarna infiltracija na RTG prsnog koša 1
R Frekvencija disanja >25/min star<50 лет и >30/min stariji od 50 godina 1
Otkucaji srca > 125/min 1
C Poremećaj svijesti 1
O Oksigenacija: PaE02*< 70 мм рт.ст. или Эр02 < 94% или Ра02/РЮ2 <333 в возрасте <50 лет Ра02* < 60 мм рт. ст. или Эр02 <90% или Ра02/РЮ2 <250 в возрасте >50 godina 2
P pH* arterijska krv<7,35 2
B. SMART-COP interpretacija
Bodovi Potreba za respiratornom potporom i vazopresorima
0-2 Mali rizik
3-4 Prosječni rizik (1 od 8)
5-6 Visok rizik (1 od 3)
>7 B. Interp Score Vrlo visok rizik (2 od 3) Zadržavanje SMRT-CO Potreba za respiratornom potporom i vazopresorima
0 Vrlo nizak rizik
1 Nizak rizik (1 od 20)
2 Prosječni rizik (1 od 10)
3 Visok rizik (1 od 6)
>4 Visok rizik (1 od 3)
Ukupno bodova
Bilješka. * - nije ocijenjeno u SMRT-CO ljestvici.
Dodatak 3. Pokazatelji kvalitete skrbi za CAP u hospitaliziranih pacijenata*
Pokazatelj kvalitete Ciljana razina, %
RTG pregled prsnog koša u prisutnosti kliničkih znakova CAP unutar 24 sata od trenutka hospitalizacije (ako se ne provodi ambulantno) 100
Bakteriološka pretraga sputuma prije propisivanja antibiotika 50
Bakteriološka pretraga krvi prije propisivanja antibiotika za teški CAP 100
Uvođenje prve doze sistemskog AMP-a na vrijeme< 4 ч (при септическом шоке <60 мин) с момента госпитализации 100
Usklađenost početnog režima antibiotske terapije s nacionalnim ili lokalnim preporukama/standardima terapije koji se temelje na njima 90
Korištenje postupne antibiotske terapije 80
Bilješka. * - tradicionalno korišteni parametri za procjenu kvalitete liječenja određenih bolesti (smrtnost, učestalost hospitalizacija u JIL-u, duljina boravka u bolnici) karakterizirani su niskom osjetljivošću u CAP-u, njihova uporaba kao pokazatelja se ne preporučuje.
Dodatak 4
Popis međunarodnih (generičkih) i zaštićenih (trgovačkih) naziva glavnih antibakterijskih sredstava koja se koriste za liječenje CAP-a (podebljani su pripravci glavnog proizvođača)
Generički naziv (međunarodni nezaštićeni naziv) Trgovački (vlasnički) nazivi
Azitromicin Sumamed
Hemomicin
Zetamax retard
Amoksicilin Flemoxin Solutab
Hikoncil
Amoksicilin/klavulanat Augmentin
Amoksiklav
Flemoclav Solutab
Amoksicilin/Sulbaktam Trifamoks IBL
Ampicilin Pentrexil
Ampicilin/Sulbaktam Unazin
Gemifloxacin Factive
Josamycin Wilprafen Solutab
Doksiciklin Vibramicin
Unidox Solutab
Imipenem/Cilastatin Tienam
Klaritromicin Klacid
Klacid SR
Fromilid
Fromilid Uno
Klindamicin Dalacin C
Klimitsin
Levofloksacin Tavanić
Linezolid Zyvox
Meropenem Meronem
Metronidazol Flagyl
Metrogil
Trichopolum
Moksifloksacin Avelox
Piperacilin/tazobaktam Tazocin
Rifampicin Rifadin
benemicin
Rimaktan
Spiramicin Rovamicin
Tikarcilin/klavulanat Timentin
Cefepim Maximim
Cefoperazon/Sulbactam Sulperazone
Cefotaksim Claforan
Cefantral
Ceftriakson Rocefin
Lendacin
Longacef
Cefuroksim Zinacef
Ciprofloksacin Ciprobay
Tsiprinol
Eritromicin Grunamicin
Eryhexal
Ertapenem Invanz
Dišni sustav obavlja jednu od najvažnijih funkcija u našem tijelu. Omogućuje stanicama, organima i tkivima nesmetano disanje i uklanjanje štetnog ugljičnog dioksida iz njih. Upalna bolest pluća uvelike smanjuje respiratornu funkciju, a patologija kao što je izvanbolnička upala pluća može dovesti do dubokog respiratornog zatajenja, izgladnjivanja mozga kisikom i teških komplikacija.
Vanbolnički stečena upala pluća naziva se upala pluća koja je pogodila osobu izvan medicinske ustanove ili unutar 48 sati nakon prijema u bolnicu.
Karakteristični simptomi
Upala plućnih struktura počinje akutno. Nekoliko je kriterija koji bi trebali upozoriti okolinu bolesne osobe i pridonijeti njenom dolasku liječniku:
- stanje groznice;
- kašalj;
- dispneja;
- bol u prsima.
Ovaj skup simptoma trebao bi biti signal za odlazak u kliniku na pregled kod liječnika.
Vrućica se očituje zimicama, glavoboljom, porastom temperature do visokih brojeva. Moguća mučnina, povraćanje nakon jela, vrtoglavica. U teškim slučajevima, konvulzivna spremnost, stanje zbunjene svijesti.
Kašalj, isprva suh, bolan. Nakon nekoliko dana, ispljuvak se počinje odmicati. Može biti različite konzistencije: od sluzave do gnojne s primjesama krvi. Kratkoća daha s patologijama disanja ekspiratornog (pri izdisaju) tipa. Osjećaji boli su različitog intenziteta.
Vrlo rijetko, u starijoj dobi možda neće biti vrućice. To se događa nakon 60. godine života, u 25% svih upala pluća. Bolest se manifestira drugim simptomima. Kronične bolesti dolaze do izražaja. Postoji slabost, teški umor. Mogući su bolovi u trbuhu, mučnina. Starije osobe često vode povučen i sjedeći način života, što pridonosi razvoju kongestije u plućima i klinički atipičnih oblika upale pluća.
Glavni razlozi
Zdravo tijelo zaštićeno je od većine patogenih mikroba i upala pluća za njega nije opasna. Ali kada se pojave nepovoljni uvjeti, rizik od bolesti se povećava. Najčešći čimbenici koji mogu dovesti do upale pluća su:
- pušenje duhana;
- virusne bolesti gornjeg dišnog trakta;
- kronične patologije srca, gastrointestinalnog trakta, bubrega i jetre;
- kontakti s divljim životinjama, pticama, glodavcima;
- česte promjene prebivališta (putovanja u druge zemlje);
- sustavna ili jednokratna teška hipotermija;
- mlađa i starija dob (za razliku od odraslih, djeca i starije osobe češće obolijevaju).
Predisponirajući čimbenici često postaju okidač bolesti, ali izvanbolnička upala pluća javlja se samo ako je uzročnik ušao u pluća.
Klasifikacija vrsta uzročnika u postocima
| Patogen | % | Karakteristično |
| Pneumokok | 30–40 | Glavni uzročnik upale pluća. |
| mikoplazma | 15–20 | Uzrokuje atipičnu upalu plućnog tkiva. |
| Haemophilus influenzae | 3–10 | Pneumonija uzrokovana ovom bakterijom najsklonija je gnojnim komplikacijama. |
| Staphylococcus aureus | 2–5 | Živi na sluznicama većine ljudi, utječe na oslabljene organizme. |
| Virusi gripe | 7 | Uzrokuju specifičnu virusnu upalu pluća. |
| Klamidija | 2–8 | Uzročnik je uglavnom bolesti spolnih organa kod ljudi, ali ga prenose i glodavci i ptice, pa ponekad može izazvati upalu pluća. |
| legionela | 2–10 | Uzročnik je "legionarske bolesti" i Pontiac groznice, ponekad uzrokuje upalu pluća. Može sigurno živjeti i razmnožavati se u mnogim okruženjima. |
| Ostala flora | 2–10 | Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa i Escherichia coli, Proteus, drugi mikroorganizmi. |
U osnovi, infekcija ulazi u tijelo na tri načina:
- Transbronhijalno, kroz dišni sustav, strujanjem zraka izvana.
- Kontakt, odnosno izravan kontakt zaraženog supstrata s plućnim tkivom.
- Hematogeno, iz primarnog fokusa s protokom krvi kroz žile.
Dijagnostika
Nakon prijema pacijenta sa sumnjom na upalu pluća, liječnik započinje dijagnozu ispitivanjem pritužbi i početnim pregledom metodama fizičkog pregleda:
- palpacija;
- udaraljke;
- slušanje.
Pri kuckanju se zvuk skraćuje preko zahvaćenog dijela pluća, što je veća tupost, to je veći rizik od otkrivanja komplikacija. Auskultacija pokazuje lokalizirano bronhijalno disanje, zviždanje različitog kalibra, moguće krepitaciju. Palpacija prsnog koša otkriva pojačanu bronhofoniju i drhtanje glasa.
- rendgen prsnog koša;
- opća analiza krvi.
U bolnici se provodi biokemijski test krvi, ispitivanje sputuma za prisutnost mikroflore. Kompletna krvna slika pokazuje znakove upale:
- leukocitoza, s pomakom formule ulijevo;
- povećan ESR;
- ponekad toksična granularnost eritrocita i aneozinofilija.
Na rendgenskom snimku znak upale pluća je infiltrativno zamračenje plućnog tkiva, koje može biti različitih veličina, od žarišnih do totalnih (desno/lijevo) i obostrano. Uz neobičnu sliku na radiografiji (nerazumljive promjene ili "ništa" u plućima), kompjutorizirana tomografija je propisana za potpuniju vizualizaciju lezija.
Kliničke smjernice za dijagnozu pneumonije stečene u zajednici ukazuju na nekoliko kliničkih i laboratorijskih znakova za otkrivanje teške upale pluća, u kojima se pacijentu prikazuje hospitalizacija ne u specijaliziranoj (terapeutskoj, pulmološkoj) bolnici, već u jedinici intenzivne njege.
Znakovi teške upale pluća
| Klinički | Laboratorija |
| Akutno zatajenje disanja (brzina disanja veća od 30 u minuti). | Pad broja leukocita u krvi ispod 4. |
| Tlak manji od 90/60 (u nedostatku gubitka krvi). | Oštećenje nekoliko režnjeva pluća na rendgenskoj snimci. |
| Smanjena zasićenost kisikom ispod 90%. | Hemoglobin ispod 100 g/l. |
| Parcijalni tlak u arterijskoj krvi je ispod 60 mm. rt. Umjetnost. | |
| Zbunjeno stanje svijesti, koje nije povezano s drugim bolestima. | |
| Simptomi akutnog zatajenja bubrega. |
Bilo koji od ovih znakova značajan je signal za liječnika da donese odluku o hospitalizaciji pacijenta u hitnoj službi i započinjanju sveobuhvatne terapije za oporavak tijela.
Postupci liječenja
Opća načela bolničkog liječenja pneumonije stečene u zajednici temelje se na nekoliko važnih točaka:
- Nježan tretman za pacijenta.
- Potpuna terapija lijekovima.
Režim odabire liječnik ovisno o kliničkim manifestacijama. U grozničavom razdoblju - mirovanje u krevetu, uz podignuto uzglavlje i česta okretanja u krevetu. Pacijentu je tada dopušteno malo hodati.
Složena prehrana uključuje lako probavljive ugljikohidrate, prirodne vitamine. Konzumacija velikih količina tekućine je obavezna.
Liječenje se sastoji od 3 glavne točke:
- etiotropna terapija usmjerena na suzbijanje patogena (antibiotici, specifični serumi, imunoglobulini);
- detoksikacijska terapija, koja je usmjerena na smanjenje razine groznice, uklanjanje toksina iz tijela;
- simptomatska terapija.
Velika pažnja posvećuje se izboru antibiotika. Do razjašnjenja mikroflore bolesnici s upalom pluća liječe se empirijski antibioticima na temelju sljedećih podataka:
- uvjeti za pojavu upale pluća;
- dob pacijenta;
- prisutnost popratnih patologija;
- težini bolesti.
Liječnik odabire antibiotike širokog spektra (peniciline, cefalosporine). Ako učinak liječenja izostane unutar 2-4 dana, antibiotik se zamjenjuje drugim ili se povećava doza. A nakon identificiranja patogena, etiotropna terapija često se korigira kako bi se povećala učinkovitost.
Prognoza je povoljna u nedostatku teških plućnih i drugih komplikacija, popratnih kroničnih bolesti. Za učinkovit oporavak važan je pravovremen pristup stručnjaku. Uz stacionarno liječenje, ekstrakt kod kuće obično se daje nakon 2 tjedna u bolnici.
Rani posjet konzultacijama u medicinskoj ustanovi omogućit će pacijentu da se liječi ambulantno i uzima lijekove u ugodnijem kućnom okruženju. Međutim, kod liječenja kod kuće potrebno je pridržavati se posebnog režima za pacijenta (odvojena jela, režim maske).
Prevencija
Preventivne mjere usmjerene na smanjenje rizika od izvanbolničke upale pluća u kući trebale bi se provoditi na različitim razinama.
Prevencija na razini kućanstva
Sanitarna budnost u velikim grupama
Menadžment poduzeća treba voditi brigu o zaštiti na radu, poboljšati tehnologije za obavljanje poslova i industrijske sanitarne uvjete.
Javna prevencija
Masovna sportska agitacija za zdrav način života i odbacivanje loših navika.
Prevencija u medicini
Sustavno pravodobno cijepljenje stanovništva protiv gripe. Cjepivo mora odgovarati soju virusa koji napreduje tijekom sezone njegove primjene.
Osobna prevencija
Racionalno otvrdnjavanje, smanjenje broja hipotermije (osobito u hladnoj sezoni), uklanjanje loših navika, dnevni sport.
Bilo koju bolest lakše je spriječiti nego liječiti.
U pokušaju uspostavljanja ravnoteže između odgovorne antibiotske terapije i sigurnog i učinkovitog liječenja određenih bolničkih infekcija, nove smjernice preporučuju antibiotsko liječenje od 7 dana ili manje za bolničku upalu pluća (HAP) i upalu pluća uzrokovanu ventilatorom (VAP), tj. za obje kategorije, kojima je namjera zamijeniti raniji skupni naziv "pneumonija povezana s njegom". Ovaj novi rad, koji su zajednički izradili Američko društvo za infektivne bolesti (IDSA) i Američko torakalno društvo (ATS), objavljen je na internetu 14. srpnja 2016. u časopisu Clinical Infectious Diseases. Zamjenjuje prethodnu verziju priručnika iz 2005. Drugi važan aspekt novih preporuka je savjet da se izradi vlastiti antibiokogram za svaku bolnicu. To bi trebala biti lokalna analiza bakterijskih sojeva koji uzrokuju upalu pluća, ističući one uzročnike koji su posijani u jedinicama intenzivne njege, kao i antibiotike koji su bili učinkoviti u liječenju ovih bakterijskih infekcija. Kako su autori rada objasnili u priopćenju za javnost, ako se liječnici redovito informiraju o uzročnicima CAP i VAP u svojim ustanovama, kao i njihovoj osjetljivosti na pojedine antibiotike, mogu izabrati učinkovitije liječenje. Ti antibiogrami također pomažu u individualizaciji liječenja i osiguravaju da pacijent počne primati ispravan antibiotik što je prije moguće.
Novi dokument izradio je multidisciplinarni tim stručnjaka koji su si postavili cilj suzbiti razvoj rezistencije na antibiotike bez ugrožavanja sigurnosti pacijenata i oslanjajući se na podatke iz najnovijih sustavnih pregleda i meta-analiza. Međutim, rezultati nedavnih publikacija nisu bili temelj za neke konkretne preporuke iz novih smjernica, već su bili smjernica stručnjacima pri odlučivanju o nizu preporuka u području liječenja.
Uzeti zajedno, HAP i VAP čine 20-25% nozokomijalnih infekcija, a procjenjuje se da 10-15% takvih slučajeva rezultira smrću bolesnika. Uzimajući u obzir ove kategorije zasebno, VAP se razvija u otprilike jednog od deset pacijenata na ventiliranoj ventilaciji, a 13% ovih infekcija je smrtonosno.
Unatoč razumljivoj želji za agresivnijim liječenjem ovih stanja, znanstveni dokazi nisu pokazali da dulji ciklusi antibiotske terapije imaju ikakvu prednost u odnosu na kraće. Međutim, dulje liječenje antibioticima povezano je s većom učestalošću nuspojava, osobito proljeva, većim rizikom od infekcije Clostridium difficile, povećanjem troškova liječenja i rizikom od razvoja rezistencije na antibiotike.
Na temelju ovih razmatranja, stručnjaci preporučuju 7-dnevno trajanje antibiotske terapije za CAP i VAP, iako zadržavaju mišljenje da postoje situacije u kojima može biti indicirano kraće ili dulje trajanje antibiotske terapije, ovisno o stopi poboljšanja u kliničkom, radiografskih i laboratorijskih parametara. Također preporučuju smanjenje intenziteta antimikrobne terapije korištenjem antibiotika užeg spektra umjesto antibiotika širokog spektra te početak monoterapije umjesto kombinacija.
Pri odlučivanju o prekidu uzimanja antibiotika u bolesnika s CAP-om i VAP-om, IDSA i ATS preporučuju da se razine prokalcitonina koriste uz kliničke kriterije, a ne samo kliničke parametre, iako autori priznaju da se ta preporuka temelji na dokazima relativno niske kvalitete .
Ostale preporuke usmjerene su na neinvazivne metode dijagnosticiranja VAP-a, koje uključuju korištenje isključivo kliničkih kriterija za započinjanje antibiotske terapije, kao i empirijski izbor mogućnosti liječenja u određenim kliničkim okolnostima. Međutim, baza dokaza iza većine ovih preporuka također nije jaka.
U odjeljku o izradi antibiograma, autori savjetuju svakoj instituciji da također odluči koliko će često ti antibiogrami biti ažurirani. Ovo treba uzeti u obzir takve faktore kao što su stopa promjene mikrobiološke situacije, resursi ustanove i količina podataka dostupnih za analizu.
Konačno, smjernice uključuju posebne preporuke za početak empirijske antibiotske terapije. Među ostalim razmatranjima, izbor režima ovisi o tome javlja li se CAP ili VAP, riziku od infekcije sojevima Staphylococcus aureusa otpornim na meticilin, riziku od smrtnosti i dostupnosti antibiotika koji su učinkoviti protiv gram-pozitivnih ili gram-negativnih Flora. U bolesnika sa sumnjom na VAP, u svim empirijskim antibiotskim režimima preporučuje se pokrivanje patogena kao što su S. aureus, Pseudomonas aeruginosa i drugi gram-negativni organizmi. U bolesnika koji su već primili empirijski tretman za CAP, preporuča se propisivanje lijekova koji djeluju protiv S. aureusa.
Veličina: px
Započni dojam sa stranice:
prijepis
1 Rusko respiratorno društvo (RRS) Međuregionalno udruženje za kliničku mikrobiologiju i antimikrobnu kemoterapiju (IACMAC) KLINIČKE PREPORUKE ZA DIJAGNOSTIKU, LIJEČENJE I PREVENCIJU TEŠKE CO-CAB PNEUMONIJE U ODRASLIH 2014.
2 Tim autora Chuchalin Aleksandr Grigorievich Sinopalnikov Alexander Igorevich Kozlov Roman Sergeevich Direktor Istraživačkog instituta za pulmologiju Federalne medicinske i biološke agencije Rusije, predsjednik Upravnog odbora RRO-a, glavni slobodni specijalist terapeut-pulmolog Ministarstva zdravstva Ruska Federacija, akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, profesor, dr. med. Voditelj Odjela za pulmologiju, Ruska medicinska akademija za poslijediplomsko obrazovanje Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, potpredsjednik IACMAC-a, profesor, dr. med. Ravnatelj Istraživačkog instituta za antimikrobnu kemoterapiju Smolenske državne medicinske akademije Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, predsjednik IACMAC-a, profesor, dr. med. Avdeev Sergey Nikolaevich Zamjenik direktora za istraživanje, voditelj kliničkog odjela Savezne državne proračunske ustanove "Istraživački institut za pulmologiju" Federalne medicinske i biološke agencije Rusije, profesor, dr. med. Tyurin Igor Evgenievich Voditelj Odsjeka za radijacijsku dijagnostiku i medicinsku fiziku, Ruska medicinska akademija za poslijediplomsko obrazovanje Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, glavni slobodni specijalist za radijacijsku dijagnostiku Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, profesor, dr. med. Rudnov Vladimir Aleksandrovič, voditelj Odjela za anesteziologiju i reanimaciju Uralske državne medicinske akademije, voditelj Službe za anesteziologiju i reanimaciju Sverdlovskog regionalnog onkološkog centra, potpredsjednik IACMAH-a, profesor, dr. med. Rachina Svetlana Alexandrovna Viša znanstvena suradnica Istraživačkog instituta za antimikrobnu kemoterapiju, izvanredna profesorica Odsjeka za kliničku farmakologiju Smolenske državne medicinske akademije Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, dr.med. Fesenko Oksana Vadimovna Profesorica Odsjeka za pulmologiju Ruske medicinske akademije za poslijediplomsko obrazovanje Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, dr. med. 2
3 Sadržaj: 1 Popis kratica 4 2 Sinopsis 6 3 Uvod 12 4 Metodologija 13 5 Epidemiologija 16 6 Definicija 17 7 Etiologija 21 8 Antimikrobna rezistencija 25 9 Značajke patogeneze Dijagnoza Diferencijalna dijagnoza Opće preporuke za vođenje bolesnika Antimikrobna terapija Neantimikrobna terapija Respiratorni podrška Bolesnici s TVP-om koji ne reagiraju na liječenje Prevencija Literatura 72 Dodatak 1. Ljestvice i algoritmi za procjenu prognoze u CAP-u, određivanje kriterija za hospitalizaciju u JIL-u i prepoznavanje disfunkcije organa Dodatak 2. Pravila za dobivanje kliničkog materijala za mikrobiološka istraživanja u teškim CAP-u Dodatak 3. Režimi doziranja za AMP za liječenje teškog CAP-a u odraslih
4 1. Popis kratica ABT AMP APS BAL ESBL EP GCS GCSF GMCSF IVL DN IG IL ITF CT LS MPC NIV NLR ARDS ICU PO PRP PPP PCR RCT MS virus LPU SVR SIRS SIRS SS TVP Ultrazvuk TNF COPD ECMO antibakterijska terapija antimikrobni lijek aktivirani protein C bronho-alveolarna lavaža beta-laktamaza proširenog spektra vanbolnička pneumonija glukokortikosteroidi čimbenik stimulacije kolonije granulocita čimbenik stimulacije kolonije granulocita-makrofaga mehanička ventilacija respiratorno zatajenje imunoglobulin interleukin inhibitor tkivnog faktora lijek kompjutorizirana tomografija minimalna inhibitorna koncentracija norepinefrin neinvazivna ventilacija nuspojava na lijek akutni respiratorni distres -sindrom reanimacija i jedinica intenzivne njege zatajenje više organa otporan na penicilin S.pneumoniae osjetljiv na penicilin S.pneumoniae lančana reakcija polimeraze randomizirano kliničko ispitivanje rinosinhicijalni sistemski upalni odgovor dijabetes melitus sindrom sistemskog upalnog odgovora septički šok teška vanbolnička pneumonija ultrazvučni pregled čimbenik nekroze tumora kronična opstruktivna bolest pluća ekstrakorporalna membranska oksigenacija 4
5 B.cepacia B.pertussis C.pneumoniae C.burnetii C.psittaci Candida spp CLSI E.coli Enterobacteriaceae Enterococcus spp. H.influenzae K.pneumoniae L.pneumophila Legionella spp. M.pneumoniae M.catarrhalis MRSA MSSA Neisseria spp P.aeruginosa PEEP S.aureus S.pneumoniae Staphylococcus spp. Burkholderia cepacia Bordetella pertussis Chlamydophila pneumoniae Coxiella burnetii Chlamydophila psittaci род Candida Институт клинических и лабораторных стандартов США Escherichia coli семейство Enterobacteriaceae род Enterococcus Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae Legionella pneumophila род Legionella Mycoplasma pneumoniae Moraxella catarrhalis метициллинорезистентный Staphylococcus aureus метициллиночувствительный Staphylococcus aureus род Neisseria Pseudomonas aeruginosa положительное давление на выдохе Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae roda Staphylococcus 5
6 2. Sinopsis Teška vanbolnička pneumonija (CAP) je poseban oblik bolesti karakteriziran visokim mortalitetom i troškovima liječenja. Uzimajući u obzir visoku učestalost dijagnostičkih pogrešaka u TVS-u u Ruskoj Federaciji i raširenu praksu iracionalne uporabe lijekova, razvijen je popis preporuka za praktičare, slijedeći koje će pomoći u poboljšanju ishoda liječenja TVS-a kod osoba u dobi od 18 godina. i starije. Ovaj dokument može biti temelj za izradu regionalnih kliničkih smjernica/protokola za upravljanje i standarde skrbi za odrasle pacijente s TVS-om u različitim medicinskim ustanovama (HCI) Ruske Federacije. Dijagnostika Dijagnostički testovi za TP imaju za cilj potvrditi dijagnozu upale pluća, utvrditi etiologiju, procijeniti prognozu, identificirati egzacerbaciju ili dekompenzaciju komorbiditeta, odrediti indikacije za hospitalizaciju u JIL-u i potrebu za respiratornom potporom / propisivanjem vazopresora. Uz uzimanje anamneze i rutinski fizikalni pregled, svim pacijentima sa TS preporučuje se: Obična rendgenska snimka prsnog koša u prednjoj anteroposteriornoj i bočnoj projekciji [B]. Pulsna oksimetrija i sa SpO 2< 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2, PCO 2, ph, бикарбонаты) [B]. Развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы [В]. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин) [С]. ЭКГ в стандартных отведениях [D]. Для оценки прогноза при ТВП целесообразно использовать шкалу CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии PSI/шкалу PORT; прогноз является неблагоприятным при наличии >3 boda na CURB/CRB-65 ljestvici ili pripada V. klasi rizika prema PSI/PORT ljestvici [B]. Preporuča se korištenje IDSA/ATS kriterija za određivanje indikacija za prijam u JIL; uz postojanje jednog "velikog" kriterija: teške respiratorne insuficijencije (RD), koja zahtijeva mehaničku ventilaciju ili septički šok s potrebom za uvođenjem vazopresora, ili tri "mala" kriterija: respiratorna frekvencija 30/min, PaO2/FiO2 250,6
7 multilobarna infiltracija, poremećaj svijesti, uremija (rezidualni urea dušik 20 mg/dl), leukopenija (bijele krvne stanice< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В]. С целью этиологической диагностики ТВП целесообразно использовать следующие методы: Культуральное исследование двух образцов венозной крови [С]. Бактериологическое исследование респираторного образца - мокрота или трахеальный аспират (у пациентов, находящихся на ИВЛ) [В]. Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии [В]. Исследование респираторного образца (мокрота, мазок из носоглотки и задней стенки глотки) на грипп методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) во время эпидемии в регионе, наличии клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих о вероятном инфицировании вирусом гриппа [D]. По показаниям пациентам с ТВП проводятся дополнительные лабораторные и инструментальные исследования, в том числе исследование свертывающей способности крови и определение биомаркеров воспаления, компьютерная томография (КТ), фибробронхоскопия, ультразвуковые исследования, плевральная пункция с цитологическим, биохимическим и микробиологическим исследованием плевральной жидкости [D]. Лечение Всем пациентам с ТВП показано назначение системных антимикробных препаратов (АМП) и адекватная инфузионная терапия, по показаниям используются неантибактериальные ЛС и респираторная поддержка. С целью профилактики системных тромбоэмболий при ТВП показано назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина [A]; для профилактика стрессовых язв используются антисекреторные препараты [B]; рекомендуется ранняя иммобилизация [В] и ранний перевод пациентов на энтеральное питание [С]. Антибактериальная терапия Системную антибактериальную терапию (АБТ) ТВП целесообразно начинать в как можно более короткие сроки с момента постановки диагноза; задержка с введением первой дозы АМП на 4 ч и более (при развитии септического шока на 1 ч и более) ухудшает прогноз [С]. 7
8 Započinjanje ABT TB uključuje intravenoznu primjenu AMP-a [C]. U budućnosti, kako klinička stabilizacija napreduje, bit će moguće prebaciti bolesnika na oralnu primjenu AMP-a u okviru koncepta postupne terapije. Odabir empirijskog AMT režima ovisi o prisutnosti čimbenika rizika za infekciju P. aeruginosa, sumnji na/dokumentiranoj aspiraciji i kliničkim i/ili epidemiološkim dokazima infekcije virusima influence. U osoba bez čimbenika rizika za infekciju i aspiraciju P. aeruginosa, lijekovi izbora su cefalosporini treće generacije bez antipseudomonalnog djelovanja, cefepim, aminopenicilini zaštićeni inhibitorima ili ertapenem u kombinaciji s intravenskim makrolidom [B]. Alternativni režim je kombinacija moksifloksacina ili levofloksacina s cefalosporinom treće generacije bez antipseudomonalnog djelovanja [B]. U prisutnosti čimbenika rizika za infekciju s P. aeruginosa, lijekovi izbora su β-laktamski AMP s antipseudomonalnim djelovanjem (piperacilin/tazobaktam, cefepim, meropenem, imipenem) u kombinaciji s visokim dozama ciprofloksacina ili levofloksacina [C]; moguće je propisati β-laktam s antipseudomonalnim djelovanjem u kombinaciji s aminoglikozidima II-III generacije i makrolidima ili respiratornim fluorokinolonima [C]. Za dokumentiranu/sumnju na aspiraciju, lijekovi izbora su β-laktami zaštićeni inhibitorima, karbapenemi ili kombinacija cefalosporina treće generacije bez antipseudomonalnog djelovanja s klindamicinom ili metronidazolom [C]. U bolesnika s kliničkim i/ili epidemiološkim dokazima koji upućuju na infekciju virusima influence, preporuča se oseltamivir ili zanamivir uz antibiotike [D]. Procjenu učinkovitosti početnog ABT režima treba provesti jedan sat nakon početka liječenja. Ako je početni ABT neučinkovit, potrebno je provesti dodatni pregled pacijenta kako bi se razjasnila dijagnoza, identificirale moguće komplikacije TVP-a i prilagodio režim ABT-a uzimajući u obzir rezultate mikrobioloških studija [D]. S pozitivnom dinamikom treba razmotriti mogućnost prelaska bolesnika na oralne antibiotike kao dio postupne terapije. Prijelaz s parenteralne na oralnu ABT provodi se uz stabilizaciju hemodinamskih parametara, normalizaciju tjelesne temperature i poboljšanje kliničkih simptoma i znakova TVP [B]. osam
9 Trajanje ABT-a kod TBC-a određuje se pojedinačno, uzimajući u obzir dob, komorbiditete, stanje imunološkog sustava, prisutnost komplikacija, stopu odgovora na početnu ABT, karakteristike propisanog antibakterijskog lijeka (ABD), i otkriveni patogeni. Za TBV nespecificirane etiologije trajanje antibiotske terapije treba biti 10 dana [C]. Duži ciklusi ABT-a (14-21 dan) preporučuju se za razvoj komplikacija (empijem, apsces), prisutnost izvanplućnih žarišta infekcije, infekcija sa S. aureus, Legionella spp., mikroorganizmima koji ne fermentiraju [D]. Neantibakterijska (adjuvantna) terapija Među lijekovima koji se odnose na adjuvantnu terapiju, najviše obećava u bolesnika s TVP-om primjena sistemskih glukokortikosteroida (GCS) uz postojanje odgovarajućih indikacija. Imenovanje sistemskih kortikosteroida za TP preporučuje se u sljedećim slučajevima: trajanje septičkog šoka (SS)< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется. Рутинное применение внутривенных ИГ пациентам с ТВП, осложненной сепсисом нецелесообразно ввиду ограниченной доказательной базы и гетерогенности исследуемой популяции больных [B]. Для успешного выбора кандидатов к проведению иммуностимуляции с помощью гранулоцит-колониестимулирующего фактора (ГКСФ) и гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующего фактора (ГМКСФ) необходимо знание фенотипа воспалительного ответа; их использование у пациентов с ТВП на основании клинических критериев сепсиса нецелесообразно [D]. Доказательств, позволяющих рекомендовать рутинное использование статинов при ТВП, в настоящее время недостаточно [C]. Респираторная поддержка Пациентам с ТВП респираторная поддержка показана при РаО 2 < 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержание Sa(р)O 2 в пределах 88-95% или PaO 2 в пределах мм рт ст. [D]. 9
10 U slučaju umjerene hipoksemije (SpO %), uz dovoljan respiratorni napor bolesnika, očuvanu svijest i brzu povratnu dinamiku infektivnog procesa, hipoksemiju treba korigirati inhalacijama kisika pomoću jednostavne nazalne maske (FiO %) ili maska s vrećicom za opskrbu (FiO %) [ C]. Ako se u pozadini terapije kisikom ne postižu "ciljni" parametri oksigenacije ili je njihovo postizanje popraćeno povećanjem respiratorne acidoze i izraženim disanjem pacijenta, treba razmotriti ventilaciju pluća. Apsolutne indikacije za mehaničku ventilaciju s TVP su: respiratorni arest, poremećaj svijesti (stupor, koma), psihomotorna agitacija, nestabilna hemodinamika, relativna - NPV> 35 / min, PaO 2 /FiO 2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >20% od početne vrijednosti, promjena mentalnog statusa [D]. U osoba s VT bez značajne asimetrije između pluća, koriste se zaštitne taktike ventilacije (koristeći mali V T i pristup "otvorenih pluća"); ovo može značajno smanjiti rizik od ozljede pluća povezane s ventilatorom [A]. Mehanička ventilacija u pozadini asimetričnog (jednostranog) oštećenja pluća u TVP-u zahtijeva posebnu pozornost zbog visokog rizika od barotraume; predložena je uporaba farmakoloških sredstava (inhalirani dušikov oksid) za poboljšanje oksigenacije [D]; povremeno postavljanje pacijenta u položaj na zdravoj strani (decubitus lateralis) [D]; odvojena ventilacija pluća, uzimajući u obzir različitu komplijansu i različite potrebe za pozitivnim ekspiracijskim tlakom (PEEP) u zdravim i "bolesnim" plućima [C]. Neinvazivna ventilacija (NIV) je alternativa tradicionalnoj respiratornoj potpori za TVS; indicirana je za jaku dispneju u mirovanju, respiratornu brzinu > 30/min, PaO 2 /FiO 2< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >50 mmHg ili pH< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C]. 10
11 Iznimno teški slučajevi akutne DN u teškom CAP-u mogu zahtijevati ekstrakorporalnu membransku oksigenaciju (ECMO) [C]. ECMO treba provoditi u odjelima i centrima s iskustvom u korištenju ove tehnologije. Prevencija Za sekundarnu prevenciju CAP-a preporučuje se primjena pneumokoknog (23-valentnog polisaharidnog i 13-valentnog konjugata) i cjepiva protiv gripe. Cijepljenje pneumokoknim cjepivom preporučuje se skupinama osoba s visokim rizikom od razvoja invazivnih pneumokoknih infekcija: dob > 65 godina; osobe s popratnim kroničnim bolestima bronhopulmonalnog, kardiovaskularnog sustava, dijabetes melitusom (DM), kroničnom bolešću jetre, kroničnim zatajenjem bubrega, nefrotskim sindromom, alkoholizmom, kohlearnim implantatima, likvorejom, funkcionalnom ili organskom asplenijom; imunokompromitirani pacijenti, štićenici domova za starije osobe i drugih zatvorenih ustanova, pušači [B]. Ako je cijepljenje polisaharidnim cjepivom protiv pneumokoka dano prije 65. godine života, u dobi od 65 godina (ne< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >U dobi od 50 godina treba se prvo cijepiti jednim konjugiranim cjepivom, a zatim (>8 tjedana) pneumokoknim polisaharidnim cjepivom. Uvođenje cjepiva protiv gripe preporučuje se kod visokog rizika od kompliciranog tijeka gripe: dob > 65 godina, popratne kronične bolesti bronhopulmonalnog, kardiovaskularnog sustava, šećerna bolest, bubrežna bolest, hemoglobinopatije, štićenici domova za starije osobe i dr. ustanove zatvorenog tipa, 2-3 tromjesečje trudnoće (u razdoblju sezonskog porasta incidencije) [B]. Cijepljenje se također preporučuje zdravstvenim radnicima koji liječe i njeguju osobe s visokim rizikom od komplikacija gripe [C]. Cijepljenje protiv gripe provodi se jednom godišnje [B]. jedanaest
12 3. Uvod Vanbolnička pneumonija (CAP) raširena je bolest u odraslih, koja zauzima vodeće mjesto u strukturi pobola i smrtnosti od zaraznih bolesti u razvijenim zemljama. Valja napomenuti da najveći problem liječnicima predstavljaju pacijenti s TVS-om, jer unatoč dostupnim metodama dijagnostike i liječenja, uključujući suvremene antimikrobne lijekove, smrtnost u ovoj kategoriji bolesnika ostaje visoka, a liječenje složeno i skupo. Analiza prakse liječenja hospitaliziranih bolesnika s CAP-om u različitim regijama Ruske Federacije u pokazalo je da su najozbiljniji problemi s izborom antibiotika i kvalitetom etiološke dijagnoze zabilježeni u bolesnika s teškim tijekom bolesti: usklađenost s početnim ABT režimom s nacionalnim preporukama zabilježena je u 15% slučajeva, samo 44% bolesnici su primili kombiniranu ABT, od čega je 72% kombinacija bilo neracionalno. Bakteriološki test krvi učinjen je u 8% bolesnika, a ispljuvak je ispitan u 35% slučajeva, au većini slučajeva klinički materijal prikupljen je nakon početka ABT-a, što je značajno smanjilo informativnost ove metode istraživanja. Uočeni problemi u pružanju medicinske skrbi, kao i sve veći medicinski i socioekonomski značaj teškog oblika CAP-a, doveli su do izrade zasebnih nacionalnih kliničkih smjernica za zbrinjavanje ove skupine bolesnika. Razvijene preporuke upućene su, prije svega, liječnicima opće prakse, pulmolozima, reanimatologima multidisciplinarnih medicinskih ustanova Ruske Federacije, studentima, pripravnicima, specijalizantima i nastavnicima medicinskih sveučilišta; mogu biti zanimljivi liječnicima drugih specijalnosti. Preporuke su rezultat konsenzusa stručnjaka različitih specijalnosti, a nastale su na temelju kritičke ocjene posljednjih godina istraživanja teškog oblika CAP-a u domaćoj i stranoj literaturi, kao i analize najmjerodavnijih inozemnih kliničkih preporuka. Ovaj je dokument logičan nastavak i dodatak praktičnim preporukama koje su 2010. objavili RPO i IACMAC o dijagnostici, liječenju i prevenciji CAP-a u odraslih. Ove preporuke usmjerene su na dijagnosticiranje TVS-a u imunokompetentnih bolesnika, procjenu težine CAP-a i prognoze, odabir optimalne strategije empirijske i etiotropne antibiotske terapije, respiratornu potporu i druge metode liječenja te suvremene mogućnosti sekundarne prevencije CAP-a. 12
13 4. Metodologija Metode korištene za prikupljanje/odabir dokaza: elektronička pretraživanja baza podataka i dodatna ručna pretraživanja u specijaliziranim ruskim časopisima. Opis metoda korištenih za prikupljanje/odabir dokaza: baza dokaza za preporuke su publikacije uključene u Cochrane knjižnicu, baze podataka EMBASE i MEDLINE te ruski specijalizirani časopisi. Dubina pretrage bila je 10 godina. Metode korištene za ocjenu kvalitete i snage dokaza: konsenzus stručnjaka; procjena značajnosti prema shemi ocjenjivanja (tablica 1). Tablica 1. Shema ocjenjivanja za ocjenjivanje snage preporuka Razine dokaza Opis 1++ Visokokvalitetne meta-analize, sustavni pregledi randomiziranih kontroliranih kliničkih ispitivanja (RCT) ili RCT s vrlo niskim rizikom od pristranosti 1+ Dobro provedene meta-analize , sustavni pregledi ili RCT s niskim rizikom od pristranosti 1- Meta-analize, sustavne ili RCT s visokim rizikom od pristranosti 2++ Visokokvalitetni sustavni pregledi studija kontrole slučaja ili kohortnih studija. Visokokvalitetni pregledi slučaja-kontrole ili kohortnih studija s vrlo niskim rizikom od zbunjujućih učinaka ili pristranosti i umjerenom vjerojatnošću uzročnosti 2+ Dobro provedene slučaj-kontrole ili kohortne studije s umjerenim rizikom od zbunjujućih učinaka ili pristranosti i umjerenom vjerojatnošću uzročno-posljedičnih veza 2- Studije kontrole slučaja ili kohortne studije s visokim rizikom zbunjujućih učinaka ili pristranosti i srednjom vjerojatnošću uzročnosti 3 Neanalitičke studije (npr. izvješća o slučajevima, serije slučajeva) 4 Mišljenje stručnjaka Metode korištene za analizu dokaza: pregledi objavljenih metapodataka - analize; sustavni pregledi s tablicama dokaza. 13
14 Evidencijske tablice: Evidencijske tablice ispunili su članovi radne skupine. Metode korištene za formuliranje preporuka: konsenzus stručnjaka. Tablica 2. Shema ocjenjivanja za procjenu snage preporuka Snaga Opis A Najmanje jedna meta-analiza, sustavni pregled ili RCT ocijenjen s 1++ koji je izravno primjenjiv na ciljnu populaciju i pokazuje robusnost rezultata ili Tijelo dokaza koje uključuje rezultati studija ocijenjenih ocjenom 1+ izravno primjenjivi na ciljanu populaciju i pokazuju ukupnu robusnost rezultata B Skupina dokaza koja uključuje rezultate studija ocijenjenih ocjenom 2++ izravno primjenjive na ciljnu populaciju pokazujući ukupnu robusnost rezultata ili ekstrapolirane dokaze iz studija ocijenjenih 1 ++ ili 1 + C Skup dokaza koji uključuje rezultate studija ocijenjenih s 2+ koji su izravno primjenjivi na ciljnu populaciju i pokazuju ukupnu dosljednost rezultata; ili ekstrapolirani dokazi iz studija ocijenjenih s 2++ D Dokazi razine 3 ili 4; ili ekstrapolirani dokazi iz studija ocijenjenih 2+ Ekonomska analiza: Analiza troškova nije provedena i farmakoekonomske publikacije nisu analizirane. Konzultacije i stručni pregled: Najnovije revizije ovih smjernica predstavljene su za raspravu u nacrtu na Kongresu 2014. Preliminarna verzija je stavljena u široku raspravu na web stranici RRO-a i IACMAC-a, tako da su osobe koje nisu sudjelovale na kongresu imale priliku sudjelovati u raspravi i poboljšanju preporuka. Nacrt preporuka također su pregledali neovisni stručnjaci, od kojih je zatraženo da daju komentare, prije svega, o jasnoći i točnosti tumačenja baze dokaza na kojoj se temelje preporuke. četrnaest
15 Radna skupina: Za konačnu reviziju i kontrolu kvalitete, preporuke su ponovno analizirane od strane članova radne skupine, koji su došli do zaključka da su svi komentari i komentari stručnjaka uzeti u obzir, rizik od sustavnih pogrešaka. u razvoju preporuka je minimiziran. Ključne preporuke: Snaga preporuka (A-D) navedena je u prikazu ključnih odredbi teksta preporuka. petnaest
16 5. Epidemiologija Prema službenoj statistici Ruske Federacije (Središnji istraživački institut za organizaciju i informatizaciju zdravstva Ministarstva zdravstva Ruske Federacije), u 2012. godini u Ruskoj Federaciji je registriran slučaj CAP-a, koji je iznosio 4.59; u osoba starijih od 18 godina incidencija je bila 3,74. Međutim, ove brojke ne odražavaju stvarnu učestalost CAP-a u Ruskoj Federaciji, koja, prema izračunima, doseže 14-15, a ukupan broj pacijenata godišnje premašuje 1,5 milijuna ljudi. U Sjedinjenim Američkim Državama godišnje se registrira 5-6 milijuna slučajeva CAP-a, od čega oko 1 milijun ljudi zahtijeva hospitalizaciju. Prema grubim procjenama, na svakih 100 slučajeva CAP-a, oko 20 pacijenata treba bolničko liječenje, od čega je 10-36% u jedinicama intenzivnog liječenja (JIL). Među hospitaliziranim pacijentima u Europi i SAD-u udio bolesnika s TVP-om kreće se od 6,6 do 16,7%. Unatoč napretku u antibiotskoj terapiji, respiratornoj potpori i terapiji sepse, mortalitet u bolesnika s teškim CAP-om kreće se od 21 do 58%. Prema američkim statistikama, CAP je na 8. mjestu među svim uzrocima smrtnosti, a ukupni udio umrlih od CAP-a među svim smrtnim slučajevima u 2004. godini bio je 0,3%. Refraktorna hipoksemija, SS i zatajenje više organa (MOF) glavni su uzrok smrti u bolesnika s TVS-om. U prospektivnim studijama, glavni čimbenici povezani s lošom prognozom u bolesnika s teškim CAP-om bili su dob > 70 godina, mehanička ventilacija, bilateralna pneumonija, sepsa i infekcija P. aeruginosa. Analiza uzroka smrtnih ishoda u liječenju 523 bolesnika s TVS-om, provedena u zdravstvenoj ustanovi u Jekaterinburgu, pokazala je da su alkoholizam i nepravodobno traženje liječničke pomoći značajni otegotni čimbenici. Bolesnici s teškim oblikom CAP-a trebaju dugotrajno bolničko liječenje i dosta skupu terapiju. Na primjer, u Sjedinjenim Državama, pacijenti s teškim CAP-om na JIL-u, u usporedbi s pacijentima s CAP-om primljenim na opće odjele, obično provedu 23 dana u bolnici (nasuprot 6 dana), a trošak njihovog liječenja iznosio je USD (nasuprot .7500 USD, redom) . Prema rezultatima novijih opservacijskih studija, posljednjih godina u razvijenom svijetu bilježi se porast broja hospitalizacija zbog teškog oblika CAP-a, što je povezano s povećanjem udjela starijih osoba u općoj populaciji. Među starijim osobama također je zabilježen porast broja hospitalizacija na JIL-u i mortaliteta od CAP-a. 16
17 6. Definicija CAP treba shvatiti kao akutnu bolest koja se pojavila u društvenom okruženju (tj. izvan bolnice ili kasnije od 4 tjedna nakon otpusta iz nje, ili dijagnosticirana u prvih 48 sati od trenutka hospitalizacije), praćena simptomima. infekcije donjeg respiratornog trakta (vrućica, kašalj, stvaranje sputuma, moguće gnojni, bol u prsima, otežano disanje) i radiološki znakovi "svježih" fokalno-infiltrativnih promjena u plućima u nedostatku očite dijagnostičke alternative. TVP je poseban oblik upale pluća karakteriziran teškom DN, obično u kombinaciji sa znakovima sepse i disfunkcijom organa. S kliničkog gledišta, pojam TVP je kontekstualne prirode, tako da ne postoji njegova jedinstvena definicija. CAP se može smatrati teškim u slučaju visokog rizika od smrti, potrebe za hospitalizacijom bolesnika u JIL-u, dekompenzacije (ili njegove visoke vjerojatnosti) komorbiditeta, kao i nepovoljnog socijalnog statusa bolesnika. Procjena prognoze TVP-a najčešće je povezana s bolešću koju karakterizira izrazito nepovoljna prognoza. Visoke stope smrtnosti i ozbiljne prognoze kombiniraju tuberkulozu s tako aktualnom bolešću koja zahtijeva intenzivnu njegu kao što je akutni infarkt miokarda. Razni kriteriji i ljestvice mogu se koristiti za procjenu rizika od nepovoljnog ishoda u CAP-u, od kojih su indeks težine pneumonije (PSI) ili PORT ljestvica (Pneumonia Outcomes Research Team), kao i ljestvice CURB/CRB-65. , trenutno su najčešći. PSI/PORT ljestvica Sadrži 20 kliničkih, laboratorijskih i radioloških znakova CAP-a. Klasa rizika određuje se stratifikacijom bolesnika u jednu od pet skupina. Za to se koristi složen dvostupanjski bodovni sustav koji se temelji na analizi prognostički značajnih demografskih, kliničkih, laboratorijskih i radioloških znakova (Prilog 1). Tijekom razvoja i daljnje validacije ljestvice istraživači su otkrili da su stope smrtnosti: za klasu I 0,1 0,4%; II klasa 0,6 0,7%; III razred 0,9 2,8%; IV razred 8,2 9,3%. Maksimalne (27,0 31,1%) su stope smrtnosti bolesnika s CAP-om koji pripadaju V. klasi rizika. 17
Ljestvica od 18 PSI/PORT naširoko se koristi u procjeni rizika od smrti u bolesnika s CAP-om u zemljama Sjeverne Amerike. Ograničenja ljestvice: Naporna, zahtijeva korištenje niza biokemijskih parametara koji se ne određuju rutinski u svim zdravstvenim ustanovama Ruske Federacije. Ne određuje uvijek točno indikacije za upućivanje bolesnika na JIL. Karakterizira pretjerana dijagnoza TVP-a u starijih bolesnika i nedovoljna dijagnoza kod mladih ljudi koji ne pate od popratne patologije. Ne uzima u obzir društvene čimbenike i niz značajnih komorbiditeta, poput prisutnosti kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB) ili određenih imunoloških poremećaja. Ljestvica CURB/CRB-65 Ljestvica CURB-65 je jednostavniji pristup procjeni rizika od nepovoljnog ishoda CAP-a, koji predlaže analizu samo 5 znakova: 1) poremećaj svijesti zbog upale pluća; 2) povećanje razine dušika u urei > 7 mmol/l; 3) tahipneja 30/min; 4) smanjenje sistoličkog krvnog tlaka< 90 мм рт.ст. или диастолического 60 мм рт.ст.; 5) возраст больного 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, причем риск летального исхода возрастает по мере увеличения общей суммы баллов (Приложение 1). CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки лабораторного параметра - азота мочевины, что упрощает использование данной шкалы у амбулаторных больных/в приемном отделении ЛПУ. CURB/CRB-65 наиболее популярны при оценке риска летального исхода и выбора места лечения пациентов с ВП в странах Европы. Ограничения шкал: Не учитывают важные показатели, характеризующие ДН (например, уровень оксигенации). Не позволяют оценить необходимость госпитализации в ОРИТ. Не учитывают декомпенсацию сопутствующей патологии вследствие ВП. Не учитывают социальные факторы и сопутствующие заболевания. Невысокая информативность при определении прогноза у пациентов пожилого возраста. 18
19 Potreba za hospitalizacijom u JIL-u Najučinkovitiji alat za razvoj indikacija za upućivanje na JIL su preporuke IDSA/ATS (American Thoracic Society i American Society for Infectious Diseases), kao i SMART-COP ljestvica, koji u najvećoj mogućoj mjeri uzima u obzir manifestacije disfunkcije organa izazvane sepsom i respiratorne poremećaje. Kriteriji IDSA/ATS Na temelju upotrebe dvaju "većih" i devet "sporednih" kriterija za TVP Tablica 3. Prisutnost jednog "većeg" ili tri "sporedna" kriterija indikacija je za prijem na JIL. Tablica 3. IDSA/ATS kriteriji za teški CAP „Veliki” kriteriji: Teški DN koji zahtijeva mehaničku ventilaciju Septički šok (potreba za vazopresorima) „Mali” kriteriji 1: RR 30/min PaO 2 /FiO Multilobarna infiltracija Poremećaj svijesti Uremija (rezidualni dušik iz uree 2 20 mg/dl) Leukopenija (bijele krvne stanice< 4 х 10 9 /л) Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л) Гипотермия (<36 0 C) Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии 1 Могут учитываться дополнителельные критерии гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета), гипонатриемия, необъяснимы другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов 2 остаточный азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14 Шкала SMART-COP Данная шкала разработана Австралийской рабочей группой по ВП, основана на оценке тяжести ВП путем выявления пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня АД. Шкала SMART-COP предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения. 19
20 Opis SMART-COP ljestvice nalazi se u Dodatku 1. Sukladno ovoj ljestvici, EP se definira kao teška ako ima 5 ili više bodova, dok 92% bolesnika s rezultatom > 3 zahtijeva mehaničku ventilaciju. Postoji modificirana verzija SMRT-CO ljestvice, koja ne zahtijeva određivanje parametara kao što su albumin, PaO 2 i ph arterijske krvi. Ljestvica SMART-COP, kada se procjenjuje potreba upućivanja pacijenata na intenzivnu njegu, nije inferiorna kriterijima IDSA/ATS. Druge ljestvice kao što su SCAP, CORB ili REA-ICU koriste minorne ATS kriterije i/ili dodatne mjere kao što su niski pH arterijske krvi, albumin, tahikardija ili hiponatrijemija u različitim stupnjevima. Ove ljestvice omogućuju dijagnosticiranje TVS-a s istom točnošću kao IDSA/ATS kriteriji, ali su manje proučavane i zahtijevaju dodatnu provjeru valjanosti. Dekompenzacija (ili visok rizik od dekompenzacije) popratne patologije. Egzacerbacija ili progresija popratnih bolesti značajno doprinosi visokim stopama mortaliteta u CAP-u. Unatoč činjenici da PSI ljestvica sadrži indikacije za niz bolesti, u većini smjernica komorbiditeti se ne smatraju prediktorom TVS-a. To dovodi do velikog jaza između postojećih ljestvica i stvarne kliničke prakse. Popratne bolesti bubrega, jetre, srca, središnjeg živčanog sustava, maligne neoplazme i dijabetes melitus (DM) imaju samostalan negativan utjecaj na prognozu kod TVS. To se temelji na provokaciji TVP akutne sustavne upale i intenziviranju procesa hiperkoagulacije. Dekompenzacija izvanplućne kronične patologije opaža se u 40% slučajeva upale pluća koja zahtijeva hospitalizaciju, a polovica pacijenata pokazuje znakove disfunkcije organa već prvog dana bolesti. Akutni srčani poremećaji češće se opažaju u bolesnika s kroničnom kardiovaskularnom patologijom (relativni rizik 4,3), a rizik njihove pojave korelira s razredom PSI ljestvice (37-43% u razredima IV-V). Maksimalni rizik od kardiovaskularnih događaja uočen je u prva 24 sata nakon hospitalizacije. Stoga bi rutinski pristup bolesniku s CAP-om trebao uključivati rigoroznu procjenu komorbiditeta, a otkrivanje egzacerbacije (dekompenzacije) trebalo bi smatrati markerom SV koji zahtijeva intenzivno praćenje. Opterećen socijalni status Unatoč složnosti većine stručnjaka o potrebi uzimanja u obzir socijalnih čimbenika pri odabiru mjesta liječenja bolesnika s CAP-om, samo nekoliko radova 20
21 posvećeno je proučavanju ovog složenog problema. Nizak socioekonomski status povećava vjerojatnost hospitalizacije zbog CAP-a za više od 50 puta, čak i među pacijentima koji formalno pripadaju skupini niskog rizika smrti (<5%). Несколько исследований, недавно проведенных в Европе, показали, что плохой прогноз ТВП у больных, проживающих в домах престарелых, обусловлен низкими показателями функционального статуса вследствие тяжелых, а иногда и сочетанных заболеваний. Поэтому неэффективность лечения чаще обусловлена очевидными или скрытыми ограничениями к проведению интенсивной терапии, чем присутствием полирезистентного или редкого возбудителя. Для выделения этой важной группы больных должна использоваться оценка функционального статуса, предпочтительно с помощью валидированных шкал, таких как оценка повседневной активности или оценка общего состояния по критериям ВОЗ. 7. Этиология Описано более ста микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие), которые при определенных условиях могут являться возбудителями ВП. Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов. К числу наиболее актуальных типичных бактериальных возбудителей тяжелой ВП относятся Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae), энтеробактерии - Klebsiella pneumoniae (K.pneumoniae) и др., Staphylococcus aureus (S.aureus), Haemophilus influenzae (H.influenzae). У некоторых категорий пациентов - недавний прием системных АМП, длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы - в этиологии тяжелой ВП существенно возрастает актуальность Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa). Среди атипичных возбудителей при тяжелом течении ВП наиболее часто выявляется Legionella pneumophila (L.pneumophila), меньшую актуальность представляют Mycoplasma pneumoniae (M.pneumoniae) и Chlamydophila pneumoniae (С.pneumoniae). Значимость анаэробов, колонизующих полость рта и верхние дыхательные пути в этиологии ТВП до настоящего времени окончательно не определена, что в первую очередь обусловлено ограничениями традиционных культуральных методов исследования респираторных образцов. Вероятность инфицирования анаэробами может возрастать у лиц с доказанной или предполагаемой аспирацией, обусловленной эпизодами нарушения сознания при судорогах, некоторых неврологических заболеваниях (например, инсульт), дисфагии, заболеваниях, сопровождающихся нарушением моторики пищевода. 21
22 Učestalost pojavljivanja drugih bakterijskih uzročnika - Chlamydophila psittaci (C.psittaci), Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis (B.pertussis) i dr. obično ne prelazi 2-3%, a lezije pluća uzrokovane endemskim mikromicetama (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis i dr.) izuzetno su rijetki u Ruskoj Federaciji. TVP mogu uzrokovati respiratorni virusi, najčešće virusi influence, koronavirusi, rinosincicijalni virus (RS virus), humani metapneumovirus i humani bocavirus. U većini slučajeva, infekcije uzrokovane skupinom respiratornih virusa karakterizirane su blagim tijekom i samoograničavajuće, međutim, u starijih i senilnih osoba, uz prisutnost popratnih bronhopulmonalnih, kardiovaskularnih bolesti ili sekundarne imunodeficijencije, mogu biti povezane s razvoj teških komplikacija opasnih po život. Rastuća važnost virusne pneumonije posljednjih godina posljedica je pojave i širenja u populaciji virusa pandemijske influence A/H1N1pdm2009, koji može uzrokovati primarno oštećenje plućnog tkiva i razvoj brzo progresivne DN. Razlikuju se primarna virusna pneumonija (razvija se kao posljedica izravnog virusnog oštećenja pluća, karakterizirana brzim progresivnim tijekom s razvojem teške DN) i sekundarna bakterijska pneumonija, koja se može kombinirati s primarnom virusnom infekcijom pluća ili biti nezavisna kasna komplikacija gripe. Najčešći uzročnici sekundarne bakterijske pneumonije u oboljelih od gripe su S.aureus i S.pneumoniae. Učestalost otkrivanja respiratornih virusa u bolesnika s CAP-om je izražene sezonske prirode i povećava se u hladnoj sezoni. S CAP-om se može otkriti koinfekcija s dva ili više uzročnika, može biti uzrokovana kako asocijacijom različitih bakterijskih uzročnika, tako i njihovom kombinacijom s respiratornim virusima. Učestalost pojave CAP-a uzrokovanog asocijacijom uzročnika varira od 3 do 40%; Prema brojnim studijama, CAP uzrokovan udruživanjem patogena ima tendenciju biti teži i ima lošiju prognozu. Treba napomenuti da učestalost pojavljivanja različitih uzročnika teškog oblika CAP-a može značajno varirati ovisno o zemljopisnom položaju, godišnjem dobu i profilu bolesnika. Osim toga, vjerojatnost infekcije određenim patogenom određena je prisutnošću relevantnih čimbenika rizika (Tablica 22.
23 4), kao i istraživačke metode mikrobiološke dijagnostike. Učestalost otkrivanja različitih patogena CAP-a među pacijentima hospitaliziranim na JIL-u prema rezultatima studija u europskim zemljama prikazana je u tablici 5. Ruski podaci o etiologiji teškog CAP-a ostaju oskudni. Međutim, općenito, oni potvrđuju obrasce identificirane u stranim studijama. U maloj studiji provedenoj u Smolensku, S.pneumoniae bila je najčešći bakterijski uzročnik CAP-a u ljudi s teškom bolešću, a slijede je Enterobacteria Slika 1. U studiji etiologije smrtonosne CAP-a (proučen je obdukcijski materijal), najčešći bakterijski uzročnici bili su S.aureus i S.pneumoniae - 31,4%, 28,6%, odnosno 12,9% svih izoliranih izolata. Tablica 4. Učestalost otkrivanja različitih uzročnika CAP-a u bolesnika primljenih na JIL (prema studijama u Europi) Patogen Učestalost otkrivanja, % S. pneumoniae 28 Legionella spp. 12 Enterobacteriaceae 9 S. aureus 9 H. influenzae 7 C. burnetii 7 P. aeruginosa 4 C. pneumoniae 4 Respiratorni virusi 3 M. pneumoniae 2 Nije utvrđeno 45 Za neke mikroorganizme (Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis i drugi koagulaza-negativni stafilokoki, Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp.) razvoj bronhopulmonalne upale nije karakterističan. Njihova izolacija iz sputuma u bolesnika bez teške imunodeficijencije ukazuje s visokim stupnjem vjerojatnosti da je materijal kontaminiran mikroflorom gornjeg dišnog trakta. Treba napomenuti da, unatoč proširenju mogućnosti mikrobiološke dijagnostike, u oko polovice bolesnika s teškim oblikom CAP-a etiološka dijagnoza ostaje neutvrđena. 23
24 Tablica 5. Komorbiditeti/čimbenici rizika povezani s određenim CAP patogenima Bolest/čimbenik rizika KOPB/pušenje Dekompenzirani dijabetes melitus Epidemija gripe Alkoholizam Potvrđena ili sumnja na aspiraciju Bronhiektazije, cistična fibroza Intravenska uporaba droga Izloženost klima uređajima, ovlaživačima zraka, sustavima za hlađenje vodom, nedavno (<2 нед) морское путешествие/проживание в гостинице Тесный контакт с птицами Тесный контакт с домашними животными (работа на ферме) Коклюшеподобный кашель >2 tjedna Lokalizirana bronhijalna opstrukcija (npr. bronhogeni karcinom) Boravak u staračkom domu Izbijanje u organiziranoj zajednici Vjerojatni uzročnici H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Legionella spp., P. aeruginosa (teški KOPB) S. pneumoniae, S. aureus , enterobakterije Influenza virus, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae S. pneumoniae, anaerobi, enterobakterije (često K. pneumoniae) Enterobakterije, anaerobi P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus S. aureus, anaerobi , S pneumoniae Legionella spp. C. psittaci C. burnetii B. pertussis Anaerobi, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus S. pneumoniae, enterobakterije, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, anaerobi S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, virus influence M.pneumoniae 41,2 S.pneumoniae L.pneumophila 11,8 H.influenzae+S.pneumoniae+K.pneumoniae K.pneumoniae E.coli E.coli+K.pneumoniae K.pneumoniae+Enterococcus spp. Riža. 1. Struktura bakterijskih uzročnika teškog CAP-a u odraslih bolesnika (%, Smolensk) 24
25 8. Rezistencija patogena na AMP Sa stajališta odabira režima empirijske antimikrobne terapije (AMT) za TVS, lokalno praćenje rezistencije S.pneumoniae i H.influenzae na antibiotike od najveće je kliničke važnosti. S. pneumoniae Hitan problem u svijetu je širenje među pneumokocima izolata smanjene osjetljivosti na β-laktamske AMP (prvenstveno peniciline) i porast otpornosti na makrolide. Osobitost RF je visoka razina otpornosti S.pneumoniae na tetracikline i ko-trimoksazol, što može biti posljedica neopravdano visoke učestalosti njihove primjene za liječenje respiratornih infekcija u 20. i početkom 21. stoljeća. Podaci o praćenju osjetljivosti za kliničke sojeve S. pneumoniae u Ruskoj Federaciji izolirane od pacijenata s respiratornim infekcijama stečenim u zajednici u multicentričnim studijama Cerberusa i PeGAS-a prikazani su u Tablici 6. Koncentracije (MIC) penicilina G za pneumokok, koji, kada primijenjene parenteralno na nemeningealne izolate, iznose 2 (osjetljivi), 4 (umjereno rezistentni), odnosno 8 (rezistentni) mg/l. Promjena kriterija osjetljivosti za S. pneumoniae na penicilin posljedica je rezultata farmakodinamičkih i kliničkih studija koji pokazuju visoku učinkovitost lijeka kada se primjenjuje intravenski u dozi od 12 milijuna jedinica dnevno protiv S. pneumoniae s MIC-om od 2 mg/l, kao i održavanje učinkovitosti protiv umjereno rezistentnih izolata (MIC 4 mg/l) pri korištenju visokih doza (18-24 milijuna jedinica dnevno). Kao što je pokazalo multicentrično istraživanje Cerberus, razina otpornosti pneumokoka na penicilin i aminopeniciline u Ruskoj Federaciji ostaje niska (2,0 odnosno 1,4% neosjetljivih izolata). Učestalost otkrivanja S.pneumoniae rezistentnih na ceftriakson je 1,8%, a udio srednje rezistentnih 0,9%. Svi pneumokoki, uključujući penicilin-rezistentne (PRP), ostali su osjetljivi na ceftarolin, koji je pokazao najveću aktivnost protiv ovog patogena in vitro. Tablica 6. Rezistencija S.pneumoniae na eritromicin bila je 8,4%; najotpornija na makrolide S. pneumoniae pokazala je otpornost na klindamicin, 25
26, što može ukazivati na prevladavanje fenotipa rezistencije na MLSB u RF, koji je posljedica modifikacije cilja i određuje rezistenciju S. pneumoniae na sve makrolide, uključujući 16-merne, te značajan porast vrijednosti MIC-a. Visoku aktivnost protiv S.pneumoniae pokazali su linezolid, respiratorni fluorokinoloni. Razina otpornosti pneumokoka na tetraciklin, unatoč značajnom smanjenju uporabe ove skupine AMP-a u Ruskoj Federaciji posljednjih godina, ostaje visoka (33,1% neosjetljivih izolata). Tablica 6. Osjetljivost kliničkih izolata S.pneumoniae na AMP u Ruskoj Federaciji (prema multicentričnoj studiji Cerberus, godine, n=706) Naziv AMP Distribucija izolata prema kategoriji MIC, mg/l N UR P 50% 90 % Benzilpenicilin 98,0% 1,7% 0,3% 0,03 0,25 amoksicilin 98,6% 1,3% 0,1% 0,03 0,125 CEFTRIAKONE 97,3% 0,9% 1,8% 0,015 0,25 CEFTAROLIN 0,8% 0,80 0,80 0,80 0,008 0,008 0,008 0,008 RYRYTRYCHY 6,7% 0,03 0,06 Levofloksacin 100, 0% 0 0 0,50 1,0 Tetraciklin 66,9% 3,1% 30,0% 0,25 16,0 Linezolid 100,0% 0 0 0,50 0,5 , Otporan (CLSI kriteriji, 2013.) H.influenzae je najveći klinički značaj u svijetu porast rezistencije H. influenzae na aminopeniciline, što je najčešće posljedica proizvodnje β-laktamaze, koja hidrolizira ovu skupinu AMP-a. Kao što pokazuje studija PeGAS III, razina rezistencije na aminopeniciline među kliničkim sojevima H. influenzae izoliranih u Ruskoj Federaciji od pacijenata s izvanbolnički stečenim respiratornim infekcijama ostaje niska (2,8% neosjetljivih izolata), a nema sojeva otpornih na identificirani su aminopenicilini zaštićeni inhibitorima (Tablica 7). 26
27 Cefalosporini treće generacije zadržavaju visoku aktivnost protiv H.influenzae; nisu pronađeni izolati rezistentni na fluorokinolone Tablica 7. Najviša razina rezistencije H.influenzae registrirana je na kotrimoksazol (32,8% neosjetljivih izolata). Tablica 7. Osjetljivost kliničkih izolata H.influenzae na AMP u Ruskoj Federaciji (prema PeGAS III multicentričnoj studiji, god. n=433) Naziv AMP Distribucija izolata prema kategoriji MIC, mg/l N UR P 50% 90% amoksicilin 97,2% 1,6% 1,2% 0,25 1,0 1,0 Amoksicilin/klavulanat 100,0% 0 0 0,25 0,5 0,5 Ceftriakson 100,0% 0 0 0,03 0,03 0,03 levofloksacin 100,0% 0,03 0,03 0,03 0,03 0,03 0,03 0,03 0,03 0,03 0,03 0,03 0,03 0,03 0,03 Klaritromicin 99,5% 0,5% 0 4,0 8,0 Tetraciklin 96,2% 0,5% 3,3% 0,25 0,5 Ko-trimoksazol 67,2% 8,7% 24,1% 0,125 16,0 .); Unatoč općim trendovima, profil rezistencije respiratornih patogena može se razlikovati u pojedinim regijama, stoga je pri odabiru lijekova preporučljivo voditi se lokalnim podacima o rezistenciji mikroorganizama na AMP. Osim toga, potrebno je uzeti u obzir pojedinačne čimbenike rizika za otkrivanje uzročnika rezistentnih na antibiotike. Čimbenici rizika za PRP su dob iznad 65 godina, nedavno (<3 мес.) терапия β-лактамными АМП, серьезные хронические сопутствующие заболевания, алкоголизм, иммунодецифит или иммуносупрессивная терапия, тесный контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения. Частота встречаемости ПРП увеличивается при недавнем использовании макролидов и ко-тримоксазола. Вероятность инфицирования макролидорезистентными S.pneumoniae возрастает у пожилых пациентов, при применении данной группы АМП в ближайшие 3 месяца, 27
28 nedavna uporaba penicilina ili ko-trimoksazola, HIV infekcija, bliski kontakt s osobama koloniziranim rezistentnim izolatima. Ključni čimbenik rizika za identifikaciju S.pneumoniae rezistentnih na fluorokinolone je njihova ponovljena uporaba u povijesti bolesti. Potencijalni problem koji može utjecati na strategiju empirijske antibiotske terapije za teške CAP je širenje meticilin-rezistentnog S. aureusa (MRSA) u zajednici. Za neke zemlje relevantni su takozvani MRSA stečeni u zajednici (CA-MRSA), koji se odlikuju visokom virulencijom, posebno zbog proizvodnje Panton-Valentina leukocidina. Infekcija CA-MRSA često se bilježi kod mladih prethodno zdravih osoba, karakterizirana razvojem teške nekrotizirajuće pneumonije, ozbiljnim komplikacijama (pneumotoraks, apscesi, empijem pleure, leukopenija itd.) i visokim mortalitetom. CA-MRSA su rezistentni na β-laktamske AMP, ali u pravilu ostaju osjetljivi na druge klase AMP (linkozamide, fluorokinolone, kotrimoksazol). Relevantnost problema CA-MRSA za Rusku Federaciju trenutno nije jasna. Studije molekularne epidemiologije S. aureusa pokazuju da je RF karakteriziran širenjem u izvanbolničkim uvjetima ne CA-MRSA, već tipičnih bolničkih sojeva MRSA. Čini se da prevalencija MRSA među odraslim osobama s teškim CAP-om u Ruskoj Federaciji nije visoka, iako ovo pitanje zahtijeva daljnja istraživanja. Čimbenici rizika za infekciju MRSA-om su anamneza kolonizacije ili infekcije uzrokovane ovim uzročnikom u anamnezi, nedavna operacija, hospitalizacija ili boravak u staračkom domu, prisutnost stalnog intravenskog katetera, dijaliza, prethodna antibiotska terapija. Druga potencijalna prijetnja je zbog mogućeg širenja izvan bolnice među članovima obitelji Enterobacteriaceae izolata koji proizvode β-laktamazu proširenog spektra (ESBL), što određuje njihovu neosjetljivost na cefalosporine III-IV generacije, kao i rast otpornosti enterobakterija na aminopeniciline i fluorokinolone zaštićene inhibitorima, koji su lijekovi prve linije za empirijsko liječenje TVS-a. Ovaj trend u Ruskoj Federaciji može se pratiti u odnosu na patogene infekcija mokraćnog sustava stečenih u zajednici, ali još nije proučavan u bolesnika s CAP-om. 28
PNEUMONIJA dijagnoza, liječenje S. N. Orlova Zamjenik glavnog liječnika Državne proračunske ustanove za zdravstvenu zaštitu JSC "AOKB" Dijagnoza upale pluća Obavezne studije za CAP (umjerene, teške) uključuju: X-zraku organa
Moskva 27. prosinca 2017. Zbrinjavanje bolesnika s teškim oblicima gripe i vanbolnički stečenom upalom pluća Profesor Avdeev S.N. Istraživački institut za pulmologiju Sveučilišta Sechenov, Moskva 1. dan u bolnici 3. dan u
Klinička i etiološka klasifikacija pneumonija (prema uvjetima nastanka) Vanbolnička (česta) pneumonija Bolnička (nozokomijalna) pneumonija Pneumonija u osoba s teškim poremećajima imuniteta
Poslijediplomski doktor Guseva N.A. FSBI "Istraživački institut za pulmologiju" FMBA Rusije. PNEUMONIJA pneumonija Akutna upala pluća uzrokovana infekcijom Karakterizirana zahvaćanjem distalnog dišnog trakta,
Infekcije donjeg respiratornog trakta Karakteristike bolesnika i patologija Glavni uzročnici Liječenje po izboru Alternativna terapija Bilješke 1 2 3 4 5 Apsces pluća i bakteroidna aspiracijska pneumonija
KOJI SU RAZLOZI KLINIČKIH NEUSPJEHA U LIJEČENJU PACIJENATA S CAP-om? U 15-50% hospitaliziranih bolesnika s CAP-om razvijaju se ove ili druge komplikacije, a smrtnost doseže 10-20%. Međutim, standardizirano
Poteškoće i pogreške u liječenju pneumonije stečene u zajednici L.I. Dvoretsky Prvo moskovsko državno medicinsko sveučilište. I.M. Sechenova "Tužni put" bolesnika s CAP-om Terapeut Pneumonija Terapeut EMS Ambulantno liječenje Bolničko liječenje JIL
Liječenje bolničke (bolničke, nozokomijalne) pneumonije Bolnička pneumonija je na prvom mjestu među uzrocima smrti od bolničkih infekcija. Stopa smrtnosti od nozokomijalne pneumonije doseže
Izvanbolnički stečena pneumonija A.S. Belevsky Plan predavanja Definicija i klasifikacija Epidemiologija Etiologija i patogeneza Dijagnoza Zbrinjavanje bolesnika Diferencijalna dijagnoza Prevencija Pneumonija je akutna
Pneumonija kod gripe Molchanova Olga Viktorovna Kliničke preporuke NNSI Gripa kod odraslih Gripa kod trudnica
Antibiotska terapija respiratornih bolesti MEZHEBOVSKY Vladimir Rafailovich doktor medicinskih znanosti, profesor OrGMA
Izvanbolnička pneumonija u bolničkim uvjetima LOGO Definicija Pneumonija je skupina akutnih zaraznih (uglavnom bakterijskih) bolesti koje se razlikuju po etiologiji, patogenezi, morfološkim karakteristikama
Lokalizacija i obilježja infekcije INFEKCIJE DIŠNOG PUTOVA Glavni uzročnici Lijekovi izbora Difterija C. diphtheriae Akutni mastoiditis Kronični mastoiditis Otitis externa Akutni difuzni gnojni
44 GDJE LIJEČITI PACIJENTA? Većina bolesnika s CAP-om može se liječiti ambulantno, a glavne prednosti su praktičnost i udobnost za bolesnika, mogućnost oralne primjene antibiotika,
Nacionalni edukativni projekt "Načela racionalne antibiotske terapije u izvanbolničkoj praksi" Kliničko-farmakološko utemeljenje izbora antibiotika u izvanbolničkim respiratornim infekcijama
MINISTARSTVO ZDRAVLJA REPUBLIKE BJELORUSIJE ODOBRAVAM Prvog zamjenika ministra zdravstva Republike Bjelorusije 4. prosinca 2002. Registarski broj 105 1102 V.V. Kolbanov STEP METODA
OTPORNOST NA ANTIBAKTERIJSKE LIJEKOVE PATOGENA POVEZANIH S PRUŽANJEM ZDRAVSTVENE SKRBE U REPUBLICI SJEVERNA OSETIJA-ALANIJA Khabalova Nadina Ruslanovna Disertator laboratorija za crijevne bolesti
GBOU VPO RNIMU im. N.I. Pirogov SNK Odsjeka za fakultetsku terapiju nazvan. Akademik A.I. Nesterova Teška upala pluća Moskva 2014 Atabegashvili M.R. Pneumonija skupine 612B Pneumonija je akutna žarišna infektivno-upalna
Poglavlje 1 Vanbolnički stečena upala pluća Uvod Diljem svijeta vanbolnička upala pluća veliki je problem i za kliničare i za bolničke radnike. Godišnje se registrira 5 11 slučajeva bolesti
Sistemske infekcije važan su uzrok morbiditeta i mortaliteta nedonoščadi. Te se infekcije dijele u 2 skupine koje se razlikuju po etiologiji i kliničkim ishodima:
Infekcije dišnog trakta i trudnoća Molchanova Olga Viktorovna, doktorica medicinskih znanosti, voditeljica. Odjel za interne bolesti, IPCSZ, glavni terapeut pulmolog, Ministarstvo zdravstva KhK 23.11.2016. Etiologija IDP influence tipa A (H1N1, H3N2)
Putovnica otpora DALEKOISTOČNO DRŽAVNO MEDICINSKO SVEUČILIŠTE Zavod za farmakologiju i kliničku farmakologiju E.V. Slobodenjuk
PROBLEMATIKA REZISTENCIJE GRAM-NEGATIVNIH UZROČNIKA NA ANTIBIOTIKE. Kutsevalova O.Yu. Etiološka struktura uzročnika Glavni uzročnici infektivnog procesa u jedinicama intenzivnog liječenja Problemski mikroorganizmi
Upala pluća stečena u zajednici u regiji Sverdlovsk. Naše stvarnosti i zadaće Prof. Leščenko I.V. 7. veljače 2014. 1 Uralska državna medicinska akademija Ministarstvo zdravstva regije Sverdlovsk
Regionalni aspekti pneumonije stečene u zajednici u Khabarovskom području Molchanova Olga Viktorovna, doktorica medicinskih znanosti, voditeljica Odjela za interne bolesti IPKSZ Glavni terapeut pulmolog MZHK Prevalencija bolesti
Što je upala pluća stečena u zajednici? Standardna definicija slučaja Profesor Ignatova G.L., izvanredni profesor Antonov V.N. Odjel za terapiju IDPO SUSMU Ministarstvo zdravstva Ruske Federacije, Chelyabinsk Definicija upale pluća Pneumonija skupina raznih
PNEUMONIA Yekaterinburg 2017 Sabadash E.V. Upala pluća svake godine u svijetu ubije 1.200.000 ljudi Među teškim bolestima dišnog sustava značajnu ulogu ima upala pluća, ali i gnojni meningitis uzrokovan
AKTUALNI PROBLEMI DIJAGNOSTIKE I LIJEČENJA... 465 UPALA PLUĆA U ZAJEDNICI Pneumonija je akutna zarazna bolest pluća, pretežno bakterijske etiologije, obilježena žarišnim lezijama.
ODOBRENO na sastanku 2. Odsjeka za interne bolesti Bjeloruskog državnog medicinskog sveučilišta 30. kolovoza 2016., protokol 1 Katedra, prof. N. F. Soroka Pitanja za ispit iz interne medicine za studente 4. godine Medicinskog fakulteta
Pneumonija 2018 Definicija Pneumonija je skupina akutnih zaraznih (uglavnom bakterijskih) bolesti, različitih po etiologiji, patogenezi, morfološkim karakteristikama, karakteriziranih žarišnim
Pneumokokna infekcija Znate li što su upala srednjeg uha, upala pluća, meningitis, bakterijemija? Sve te opasne bolesti mogu izazvati razne bakterije. Najčešći uzročnici su
Standard za pregled i liječenje bolesnika s plućnim komplikacijama gripe I.V. Leshchenko Ministarstvo zdravstva Sverdlovske regije (10.2011.) ALGORITAM ZA PRUŽANJE MEDICINSKE POMOĆI ODRASLIM OSOBAMA
KOGAOU DPO "Kirov Regionalni centar za usavršavanje i profesionalnu prekvalifikaciju zdravstvenih radnika" Metodološki vodič "Sepsa. Međunarodne smjernice za liječenje teške sepse
Karakteristike bolesnika i patologije Glavni uzročnici Infekcije gornjih dišnih putova Terapija izbora Alternativna terapija Bilješke Mastoiditis Akutni Ambulantni S.pyogenes Bolnički 1 2 3 4 5
LOGIKA IZBORA ANTIBAKTERIJSKOG LIJEKA KOD NEODREĐENE ETIOLOGIJE PNEUMONIJE Kopaev D.E., Kirpichev A.V. SBEI HPE Samara Državno medicinsko sveučilište Samara, Rusija FSBEI HPE Ulyanovsk
Novi koncept racionalne uporabe antibakterijskih lijekova u skladu s Euroazijskim kliničkim smjernicama S.V. Yakovlev Savez kliničkih kemoterapeuta i mikrobiologa Zavod za bolničku medicinu
Tema lekcije: "Organizacija ambulantne zdravstvene njege djece s akutnom vanbolničkom stečenom upalom pluća" Zadatak 107 ZA LIJEČENJE NEKOMPLICIRANE IZVANJUBILNIČKE PNEUMONIJE SREDNJE TEŠKE
Analiza obrasca za statističko izvješćivanje 61 „Informacije o populaciji pacijenata s HIV infekcijom” u Povolškom saveznom okrugu za 2014. Na temelju podataka godišnjeg statističkog obrasca 61 „Informacije o populaciji pacijenata s HIV infekcijom”
DOPUNE prof. Leščenko I.V. Kliničke smjernice "Pneumonije stečene u zajednici" PROCJENA TEŽINE PACIJENTA SA PNEUMONIJAMA PRATEĆE CAM U AMBULATNIJSKIM UVJETIMA Sumnja na upalu pluća (preporuke
Epidemiologija i prevencija upale pluća uzrokovane pandemijskim sojem virusa influence u multidisciplinarnoj bolnici Bolshakova L.V., Druzhinina T.A., Belokopytov O.P. (Jaroslavlj), Juščenko G.V.
Zbrinjavanje pacijenta s vanbolničkom upalom pluća u izvanbolničkim uvjetima Vlada Moskve Odjel za zdravstvo grada Moskve Suglasan predsjednik Ureda akademskog vijeća Odjela za zdravstvo
Influenca A H1N1 Gripa je akutna virusna bolest etiološki povezana s predstavnicima triju rodova - virusom influence A, virusom influence B i virusom influence C - iz porodice Orthomyxoviridae. Na površini
II kongres liječnika regije Sverdlovsk Ekaterinburg Pneumonija i gripa u regiji Sverdlovsk. Prošlost i sadašnjost. A.V. Krivonogov, I.V. Leshchenko Influenca A/H1N1/CALIFORNIA/04/2009 Regija Sverdlovsk
Knjižnica liječnika specijalista Interne bolesti A.I. Sinopalnikov, O.V. Fesenko Pneumonija stečena u zajednici 2017. Poglavlje 1 Pneumonija stečena u zajednici u odraslih A.I. Sinopalnikov, O.V. Fesenko 1.1. EPIDEMIOLOGIJA
Infekcije srca i krvnih žila Karakteristike bolesnika i patologija Glavni uzročnici Terapija izbora Alternativna terapija Bilješke 1 2 3 4 5 Mediastenitis Streptococcus spp. Anaerobi Amoksicilin/klavulanat
MINISTARSTVO ZDRAVLJA REPUBLIKE BJELORUSIJE ODOBRAVAM prvog zamjenika ministra R.A. Chasnoyt 6. lipnja 00. Registracija 0-0 METODA ZA PROCJENU TEŽINE STANJA PACIJENATA S VANALNIČKIM PNEUMONIJAMA uputa
Smjernice za prvu pomoć Lokalizirana prva pomoć kod ozeblina Godina odobrenja (učestalost revizije): 2014. (revizija svake 3 godine) ID: SMP26 URL: Stručna udruženja:
Inhibiraju sintezu bakterijske stijenke peptidoglikana Fluorokinoloni B/c inhibitori sinteze i replikacije DNA Glikopeptidi B/c ili b/st inhibitori Makrolidi sinteze stanične stijenke, ribosomska RNA I karbapenemi
PITANJA ZA USMENI RAZGOVOR IZ SPECIJALNOSTI "Ftiziologija" 1. Povijest nastanka i razvoja ftiziologije. 2. Etiologija tuberkuloze. Karakteristike uzročnika tuberkuloze. 3. Otpornost na lijekove
STUDIJA MIKROBIOLOŠKOG PROFILA INFEKCIJA DONJIH DIŠNIH SUSTAVA U BOLNICI ZA OPTIMIZACIJU ANTIBAKTERIJSKE TERAPIJE Tsyganko Dmitry Viktorovich, pulmolog, GBUZ «GKB im. I.V.Davidovski»
Savezna državna proračunska obrazovna ustanova visokog obrazovanja "Irkutsko državno medicinsko sveučilište" Ministarstva zdravstva Ruske Federacije T. V. Barakhovskaya PNEUMONIA Study Guide Irkutsk 2017.
Infekcije donjeg dišnog sustava Učestalost infekcija donjeg dišnog sustava u ambulantnoj liječničkoj praksi (%) 1 1. Raherison et al. // EUR. Respir. J. 2002. 19. P. 314 9. 1. Creer D.D.
PULMO ŠKOLA V.A. KAZANTSEV, MD, profesor, Odjel za poslijediplomsku terapiju, Vojnomedicinska akademija, St. Petersburg RACIONALNA TERAPIJA ZA PACIJENTE S INFEKCIJAMA DONJIH DIŠNIH PUTOVA
ODOBRENO naredbom Ministarstva zdravstva Ruske Federacije od 15. studenog 2012. 932n Postupak pružanja medicinske skrbi pacijentima s tuberkulozom 1. Ovaj postupak utvrđuje pravila za pružanje
Smjernice za hitnu medicinsku pomoć Hitna medicinska pomoć za hiperglikemijska stanja Godina odobrenja (učestalost revizije): 2014. (revizija svake 3 godine) ID: SMP110 URL: Profesionalni
Fursov E.I. Hitnost problema. Dijabetes melitus (DM) jedna je od najčešćih bolesti u svjetskoj populaciji. Koncept "dijabetes melitus" je skup metaboličkih poremećaja,
Rusko respiratorno društvo (RRS)
Međuregionalno udruženje za kliničku mikrobiologiju
i antimikrobna kemoterapija (IACMAC)
Smjernice kliničke prakse za dijagnostiku, liječenje i prevenciju teške izvanbolničke upale pluća u odraslih
2014
|
Čučalin Aleksandar Grigorijevič |
Ravnatelj Istraživačkog instituta za pulmologiju FMBA Rusije, predsjednik Upravnog odbora RRO, glavni slobodni specijalist terapeut-pulmolog Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, profesor, doktor Medicinske znanosti |
|
Sinopalnikov Aleksandar Igrijevič |
Voditelj Odjela za pulmologiju, SBEE DPO “Ruska medicinska akademija poslijediplomskog obrazovanja” Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, potpredsjednik IACMAC-a, profesor, dr. med. |
|
Kozlov Roman Sergejevič |
Ravnatelj Istraživačkog instituta za antimikrobnu kemoterapiju Smolenske državne medicinske akademije Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, predsjednik IACMAC-a, profesor, dr. med. |
|
Avdejev Sergej Nikolajevič |
Zamjenik ravnatelja za istraživanje, voditelj kliničkog odjela Savezne državne proračunske ustanove "Istraživački institut za pulmologiju" Federalne medicinske i biološke agencije Rusije, profesor, dr. med. |
|
Tyurin Igor Evgenievich |
Voditelj Odsjeka za radijacijsku dijagnostiku i medicinsku fiziku Ruske medicinske akademije za poslijediplomsko obrazovanje Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, glavni slobodni stručnjak za radijacijsku dijagnostiku Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, profesor, dr. med. |
|
Rudnov Vladimir Aleksandrovič |
Voditelj odjela za anesteziologiju i reanimaciju Uralske državne medicinske akademije, voditelj službe za anesteziologiju i reanimaciju Regionalnog onkološkog centra Sverdlovsk, potpredsjednik IACMAH-a, profesor, dr. med. |
|
Rachina Svetlana Alexandrovna |
Viši istraživač Istraživačkog instituta za antimikrobnu kemoterapiju, izvanredni profesor Odsjeka za kliničku farmakologiju Smolenske državne medicinske akademije Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, dr. med. |
|
Fesenko Oksana Vadimovna |
Profesor Odjela za pulmologiju Državne proračunske obrazovne ustanove Ruske akademije medicinskih znanosti Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, dr. med. |
|
Popis kratica | ||
|
Sinopsis | ||
|
Uvod | ||
|
Metodologija | ||
|
Epidemiologija | ||
|
Definicija | ||
|
Etiologija | ||
|
Otpornost patogena na AMP | ||
|
Značajke patogeneze | ||
|
Dijagnostika | ||
|
Diferencijalna dijagnoza | ||
|
Antimikrobna terapija | ||
|
Ne-antimikrobna terapija | ||
|
Respiratorna podrška | ||
|
Bolesnici s TS-om koji ne reagiraju na liječenje | ||
|
Prevencija | ||
|
Bibliografija | ||
|
Dodatak 1. Ljestvice i algoritmi za procjenu prognoze u CAP-u, određivanje kriterija za hospitalizaciju u JIL-u i identificiranje disfunkcije organa | ||
|
Dodatak 2. Pravila za dobivanje kliničkog materijala za mikrobiološku pretragu u teškoj CAP | ||
|
Dodatak 3. Režimi doziranja AMP-a za liječenje teškog CAP-a u odraslih | ||
Popis kratica
ABT antibiotska terapija
AMP antimikrobni lijek
APS aktivirani protein C
BAL bronho-alveolarna lavaža
ESBL beta-laktamaza proširenog spektra
CAP vanbolnička pneumonija
GCS glukokortikosteroidi GCSF faktor stimulacije granulocitnih kolonija
GMCSF čimbenik stimulacije kolonije granulocita-makrofaga
IVL umjetna ventilacija pluća
DN respiratorno zatajenje
IG imunoglobulin
IL interleukin
Inhibitor tkivnog faktora ITP
CT kompjutorizirana tomografija
medicinski proizvod
MIC minimalna inhibitorna koncentracija
NA norepinefrin
NIV neinvazivna ventilacija pluća
NLR nuspojava lijeka
ARDS sindrom akutnog respiratornog distresa
Odjel intenzivne njege za reanimaciju i intenzivnu njegu
PON zatajenje više organa
PRP otporan na penicilin S. pneumoniae PPP osjetljiv na penicilin S. pneumoniae
PCR lančana reakcija polimeraze
RCT randomizirano kliničko ispitivanje
MS virus rinosincicijalni virus Zdravstvena ustanova Medicinska i profilaktička ustanova
SIR sistemski upalni odgovor
šećerna bolest
SIRS sindrom sistemskog upalnog odgovora
SSH septički šok
TVP teška izvanbolnička upala pluća
ultrazvuk ultrazvučni pregled
TNF faktor nekroze tumora
KOPB kronična opstruktivna bolest pluća
ECMO izvantjelesna membranska oksigenacija
B.cepacija Burkholderia cepacia
B. pertusis Bordetella pertussis
C.pneumoniae Chlamydophila pneumoniae
C.burnetii Coxiellaburnetii
C.psittaci Chlamydophila psittaci
Candida spp rod Candida
CLSI Američki institut za kliničke i laboratorijske standarde
E coli Escherichia coli
Enterobacteriaceae obitelj Enterobacteriaceae
Enterococcus spp. rod Enterococcus
H.influenzae hemofilus influence
K.pneumoniae Klebsiella pneumoniae
L.pneumophila Legionella pneumophila
Legionela spp. rod Legionela
M.pneumoniae mikoplazma pneumoniae
M.catarrhalis Moraxella catarrhalis
MRSA otporan na meticilin Staphylococcus aureus
MSSA osjetljiv na meticilin Staphylococcus aureus
Neisseria spp rod Neisseria
P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa
PEEP pozitivan ekspiratorni tlak
S. aureus Staphylococcus aureus
S.pneumoniae Streptococcus pneumoniae
Stafilokok spp. rod Stafilokok
Sinopsis
Teška vanbolnička pneumonija (CAP) je poseban oblik bolesti karakteriziran visokim mortalitetom i troškovima liječenja. Uzimajući u obzir visoku učestalost dijagnostičkih pogrešaka u TVS-u u Ruskoj Federaciji i raširenu praksu iracionalne uporabe lijekova, razvijen je popis preporuka za praktičare, slijedeći koje će pomoći u poboljšanju ishoda liječenja TVS-a kod osoba u dobi od 18 godina. i starije. Ovaj dokument može biti temelj za izradu regionalnih kliničkih smjernica/protokola za upravljanje i standarde skrbi za odrasle pacijente s TVS-om u različitim medicinskim ustanovama (HCI) Ruske Federacije.
Dijagnostika
Dijagnostičke studije u TP-u usmjerene su na potvrđivanje dijagnoze upale pluća, utvrđivanje etiologije, procjenu prognoze, prepoznavanje egzacerbacije ili dekompenzacije popratnih bolesti, određivanje indikacija za hospitalizaciju u JIL-u i potrebu za respiratornom potporom / propisivanjem vazopresora.
Uz uzimanje anamneze i rutinski fizikalni pregled, svim bolesnicima s KVB preporučuje se:
Pregledna radiografija organa prsne šupljine u prednjoj izravnoj i bočnoj projekciji [B].
Pulsna oksimetrija i sa SpO 2< 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2 ,PCO 2, pH, бикарбонаты) [B].
Detaljan opći test krvi s određivanjem razine eritrocita, hematokrita, leukocita, trombocita, leukocitne formule [B].
Biokemijska pretraga krvi (urea, kreatinin, elektroliti, jetreni enzimi, bilirubin, glukoza, albumin) [C].
EKG u standardnim odvodima [D].
Za procjenu prognoze za TVS, preporučljivo je koristiti ljestvicu CURB / CRB-65 ili PSI indeks težine / ljestvicu PORT; prognoza je loša ako postoji > 3 boda na ljestvici CURB / CRB-65 ili pripada klasi rizika V prema PSI indeksu težine / ljestvici PORT [B].
Preporuča se korištenje IDSA/ATS kriterija za određivanje indikacija za prijam u JIL; u prisutnosti jednog "glavnog" kriterija: teško respiratorno zatajenje (DN), koje zahtijeva mehaničku ventilaciju ili septički šok s potrebom za uvođenjem vazopresora, ili tri "manja" kriterija: respiratorna brzina ³30 / min, PaO2 / FiO2 ≤ 250 , multilobarna infiltracija, poremećaj svijesti, uremija (rezidualni urea dušik ≥ 20 mg/dL), leukopenija (bijele krvne stanice< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 10 12 /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В].
U svrhu etiološke dijagnoze TVP-a preporučljivo je koristiti sljedeće metode:
Kultura dvaju uzoraka venske krvi [C].
Bakteriološka pretraga respiratornog uzorka - ispljuvak ili aspirat traheje (kod ventiliranih bolesnika) [B].
Brzi testovi za otkrivanje pneumokokne i legionelne antigenurije [B].
Ispitivanje respiratornog uzorka (sputum, bris nazofarinksa i stražnjeg ždrijela) na influencu lančanom reakcijom polimeraze (PCR) tijekom epidemije u regiji, postoje klinički i/ili epidemiološki podaci koji upućuju na vjerojatnu infekciju virusom influence [D].
Prema indikacijama, pacijenti s TVP podvrgavaju se dodatnim laboratorijskim i instrumentalnim studijama, uključujući ispitivanje koagulabilnosti krvi i određivanje biomarkera upale, kompjutoriziranu tomografiju (CT), fibrobronhoskopiju, ultrazvuk, pleuralnu punkciju s citološkim, biokemijskim i mikrobiološkim pregledom pleuralna tekućina [D].
Liječenje
Svim bolesnicima s HT-om prikazano je propisivanje sistemskih antimikrobnih lijekova (AMP) te odgovarajuća infuzijska terapija, neantibakterijski lijekovi i respiratorna potpora prema indikacijama.
Heparini niske molekularne težine ili nefrakcionirani heparin indicirani su za prevenciju sistemske tromboembolije u TVP [A]; antisekretorni lijekovi se koriste za prevenciju stresnih ulkusa [B]; preporuča se rana imobilizacija [B] i rani prijelaz bolesnika na enteralnu prehranu [C].
Antibakterijska terapija
Preporučljivo je započeti sustavnu antibiotsku terapiju (ABT) za TVP što je prije moguće od trenutka dijagnoze; odgoda uvođenja prve doze AMP-a za 4 sata ili više (s razvojem septičkog šoka za 1 sat ili više) pogoršava prognozu [C].
Početak ABT TVP uključuje intravenoznu primjenu AMP-a [C]. U budućnosti, kako klinička stabilizacija napreduje, bit će moguće prebaciti bolesnika na oralnu primjenu AMP-a u okviru koncepta postupne terapije.
Odabir empirijskog AMT režima ovisi o prisutnosti čimbenika rizika za infekciju. P.aeruginosa, sumnja/dokumentirana aspiracija, klinički i/ili epidemiološki dokaz infekcije virusima influence.
Osobe bez faktora rizika za infekciju P.aeruginosa i aspiracije, lijekovi izbora su cefalosporini treće generacije bez antipseudomonalnog djelovanja, cefepim, aminopenicilini zaštićeni inhibitorima ili ertapenem u kombinaciji s intravenskim makrolidom [B]. Alternativni režim je kombinacija moksifloksacina ili levofloksacina s cefalosporinom treće generacije bez antipseudomonalnog djelovanja [B].
Ako postoje čimbenici rizika za infekciju P.aeruginosa lijekovi izbora su β-laktamski AMP s antipseudomonalnim djelovanjem (piperacilin/tazobaktam, cefepim, meropenem, imipenem) u kombinaciji s visokom dozom ciprofloksacina ili levofloksacina [C]; moguće je propisati β-laktam s antipseudomonalnim djelovanjem u kombinaciji s aminoglikozidima II-III generacije i makrolidima ili respiratornim fluorokinolonima [C].
Za dokumentiranu/sumnju na aspiraciju, lijekovi izbora su β-laktami zaštićeni inhibitorima, karbapenemi ili kombinacija cefalosporina treće generacije bez antipseudomonalnog djelovanja s klindamicinom ili metronidazolom [C].
U bolesnika s kliničkim i/ili epidemiološkim dokazima koji upućuju na infekciju virusima influence, preporuča se oseltamivir ili zanamivir uz antibiotike [D].
Evaluaciju učinkovitosti početnog ABT režima treba provesti 48-72 sata nakon početka liječenja. Ako je početni ABT neučinkovit, potrebno je provesti dodatni pregled pacijenta kako bi se razjasnila dijagnoza, identificirale moguće komplikacije TVS-a i prilagodio režim ABT-a uzimajući u obzir rezultate mikrobioloških studija [D].
S pozitivnom dinamikom treba razmotriti mogućnost prelaska bolesnika na oralne antibiotike kao dio postupne terapije. Prijelaz s parenteralne na oralnu ABT provodi se uz stabilizaciju hemodinamskih parametara, normalizaciju tjelesne temperature i poboljšanje kliničkih simptoma i znakova TVP [B].
Trajanje ABT-a u TVS-u određuje se pojedinačno, uzimajući u obzir dob, popratne bolesti, stanje imunološkog sustava, prisutnost komplikacija, brzinu "odgovora" na početni ABT, karakteristike propisanog antibakterijskog lijeka ( ABD) i otkriveni patogeni. Za TBV nespecificirane etiologije trajanje antibiotske terapije treba biti 10 dana [C]. Duži tečajevi ABT (14-21 dan) preporučuju se za razvoj komplikacija (empijem, apsces), prisutnost izvanplućnih žarišta infekcije, infekcija S. aureus,Legionela spp., mikroorganizmi koji ne fermentiraju [D].
Neantibakterijska (adjuvantna) terapija
Među lijekovima koji se odnose na adjuvantnu terapiju, najviše obećava u bolesnika s TVP-om primjena sistemskih glukokortikosteroida (GCS) uz odgovarajuće indikacije.
Imenovanje sistemskih kortikosteroida za TP preporučuje se u sljedećim slučajevima: trajanje septičkog šoka (SS)< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе 200-300 мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется.
Rutinska primjena intravenoznih IG u bolesnika s TPK kompliciranom sepsom nije prikladna zbog ograničene baze dokaza i heterogenosti ispitivane populacije bolesnika [B].
Uspješan odabir kandidata za imunostimulaciju faktorom stimulacije kolonije granulocita (GCSF) i faktorom stimulacije kolonije granulocita-makrofaga (GM-CSF) zahtijeva poznavanje fenotipa upalnog odgovora; njihova primjena u bolesnika s TS nije razumna na temelju kliničkih kriterija za sepsu [D].
Respiratorna podrška
Respiratorna podrška je indicirana za pacijente sa TS na PaO 2< 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержаниеSa(р)O 2 в пределах 88-95% илиPaO 2 – в пределах 55-80 мм рт ст. [D].
U slučaju umjerene hipoksemije (SpO 2 80-88%), uz dovoljan respiratorni napor bolesnika, očuvanu svijest i brzu obrnutu dinamiku infektivnog procesa, hipoksemiju treba korigirati inhalacijom kisika pomoću jednostavne nazalne maske (FiO 2 45-50%) ili maska s vrećicom za opskrbu (FiO 2 75-90%) [C].
Ako se u pozadini terapije kisikom ne postižu "ciljni" parametri oksigenacije ili je njihovo postizanje popraćeno povećanjem respiratorne acidoze i izraženim disanjem pacijenta, treba razmotriti ventilaciju pluća. Apsolutne indikacije za mehaničku ventilaciju s TVP su: respiratorni arest, poremećaj svijesti (stupor, koma), psihomotorna agitacija, nestabilna hemodinamika, relativna - NPV> 35 / min, PaO 2 /FiO 2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >20% od početne vrijednosti, promjena mentalnog statusa [D].
U osoba s VT bez značajne asimetrije između pluća, koriste se zaštitne taktike ventilacije (koristeći mali V T i pristup "otvorenih pluća"); ovo može značajno smanjiti rizik od ozljede pluća povezane s ventilatorom [A].
Mehanička ventilacija u pozadini asimetričnog (jednostranog) oštećenja pluća u TVP-u zahtijeva posebnu pozornost zbog visokog rizika od barotraume; predložena je uporaba farmakoloških sredstava (inhalirani dušikov oksid) za poboljšanje oksigenacije [D]; povremeno postavljanje pacijenta u položaj na zdravoj strani (decubitus lateralis) [D]; odvojena ventilacija pluća, uzimajući u obzir različitu komplijansu i različite potrebe za pozitivnim ekspiracijskim tlakom (PEEP) u zdravim i "bolesnim" plućima [C].
Neinvazivna ventilacija (NIV) je alternativa tradicionalnoj respiratornoj potpori za TVS; indicirana je za jaku dispneju u mirovanju, respiratornu brzinu > 30/min, PaO 2 /FiO 2< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >50 mmHg ili pH< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C].
Iznimno teški slučajevi akutne DN u teškom CAP-u mogu zahtijevati ekstrakorporalnu membransku oksigenaciju (ECMO) [C]. ECMO treba provoditi u odjelima i centrima s iskustvom u korištenju ove tehnologije.
Prevencija
Cijepljenje pneumokoknim cjepivom preporučuje se skupinama ljudi s visokim rizikom od razvoja invazivnih pneumokoknih infekcija: dob > 65 godina star; osobe s popratnim kroničnim bolestima bronhopulmonalnog, kardiovaskularnog sustava, dijabetes melitusom (DM), kroničnom bolešću jetre, kroničnim zatajenjem bubrega, nefrotskim sindromom, alkoholizmom, kohlearnim implantatima, likvorejom, funkcionalnom ili organskom asplenijom; imunokompromitirani pacijenti, štićenici domova za starije osobe i drugih zatvorenih ustanova, pušači [B].
Ako je cijepljenje polisaharidnim cjepivom protiv pneumokoka dano prije 65. godine života, u dobi od 65 godina (ne< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >U dobi od 50 godina treba se prvo cijepiti jednom konjugiranom, a zatim ( > 8 tjedana) polisaharidno pneumokokno cjepivo.
Cjepivo protiv gripe preporučuje se ako postoji visok rizik od komplicirane gripe: dob > 65 godina, popratne kronične bolesti bronhopulmonalnog, kardiovaskularnog sustava, DM, bolesti bubrega, hemoglobinopatije, štićenici domova za starije osobe i drugih ustanova zatvorenog tipa, 2-3 tromjesečje trudnoće (tijekom sezonskog porasta incidencije) [B] . Cijepljenje se također preporučuje zdravstvenim radnicima koji liječe i njeguju osobe s visokim rizikom od komplikacija gripe [C]. Cijepljenje protiv gripe provodi se jednom godišnje [B].
Uvod
Vanbolnička pneumonija (CAP) raširena je bolest u odraslih, koja zauzima vodeće mjesto u strukturi pobola i umiranja od zaraznih bolesti u razvijenim zemljama. Valja napomenuti da najveći problem liječnicima predstavljaju pacijenti s TVS-om, jer unatoč dostupnim metodama dijagnostike i liječenja, uključujući suvremene antimikrobne lijekove, smrtnost u ovoj kategoriji bolesnika ostaje visoka, a liječenje složeno i skupo.
Analiza prakse liječenja hospitaliziranih bolesnika s CAP-om u različitim regijama Ruske Federacije 2005.-2006. pokazalo je da su najozbiljniji problemi s izborom antibiotika i kvalitetom etiološke dijagnoze zabilježeni u bolesnika s teškim tijekom bolesti: usklađenost s početnim ABT režimom s nacionalnim preporukama zabilježena je u 15% slučajeva, samo 44% bolesnici su primili kombiniranu ABT, od čega je 72% kombinacija bilo neracionalno. Bakteriološki test krvi učinjen je u 8% bolesnika, a ispljuvak je ispitan u 35% slučajeva, au većini slučajeva klinički materijal prikupljen je nakon početka ABT-a, što je značajno smanjilo informativnost ove metode istraživanja.
Uočeni problemi u pružanju medicinske skrbi, kao i sve veći medicinski i socioekonomski značaj teškog oblika CAP-a, doveli su do izrade zasebnih nacionalnih kliničkih smjernica za zbrinjavanje ove skupine bolesnika.
Razvijene preporuke upućene su, prije svega, liječnicima opće prakse, pulmolozima, reanimatologima multidisciplinarnih medicinskih ustanova Ruske Federacije, studentima, pripravnicima, specijalizantima i nastavnicima medicinskih sveučilišta; mogu biti zanimljivi liječnicima drugih specijalnosti. Preporuke su rezultat konsenzusa stručnjaka različitih specijalnosti, a nastale su na temelju kritičke ocjene posljednjih godina istraživanja teškog oblika CAP-a u domaćoj i stranoj literaturi, kao i analize najmjerodavnijih inozemnih kliničkih preporuka.
Ovaj je dokument logičan nastavak i dodatak praktičnim preporukama koje su 2010. objavili RPO i IACMAC o dijagnostici, liječenju i prevenciji CAP-a u odraslih. Ove preporuke usmjerene su na dijagnosticiranje TVS-a u imunokompetentnih bolesnika, procjenu težine CAP-a i prognoze, odabir optimalne strategije empirijske i etiotropne antibiotske terapije, respiratornu potporu i druge metode liječenja te suvremene mogućnosti sekundarne prevencije CAP-a.
Metodologija
Metode korištene za prikupljanje/odabir dokaza: pretraživanje u elektroničkim bazama podataka i dodatno ručno pretraživanje u specijaliziranim ruskim časopisima.
Opis metoda korištenih za prikupljanje/odabir dokaza: Baza dokaza za preporuke su publikacije uključene u Cochrane knjižnicu, baze podataka EMBASE i MEDLINE te ruski specijalizirani časopisi. Dubina pretrage bila je 10 godina.
Metode korištene za procjenu kvalitete i snage dokaza:
stručni konsenzus;
|
Razine dokaza |
Opis |
|
Visokokvalitetne meta-analize, sustavni pregledi randomiziranih kontroliranih kliničkih ispitivanja (RCT) ili RCT s vrlo niskim rizikom od pristranosti |
|
|
Dobro provedene meta-analize, sustavni pregledi ili RCT-ovi s niskim rizikom od pristranosti |
|
|
Meta-analize, sustavne ili RCT-ovi s visokim rizikom od pristranosti |
|
|
Visokokvalitetni sustavni pregledi studija kontrole slučaja ili kohortnih studija. Visokokvalitetni pregledi slučaja-kontrole ili kohortnih studija s vrlo niskim rizikom zbunjujućih učinaka ili pristranosti i umjerenom vjerojatnošću uzročnosti |
|
|
Dobro provedene slučaj-kontrole ili kohortne studije s umjerenim rizikom od zbunjujućih učinaka ili pristranosti i umjerenom vjerojatnošću uzročnosti |
|
|
Studije kontrole slučaja ili kohortne studije s visokim rizikom zbunjujućih učinaka ili pristranosti i umjerenom vjerojatnošću uzročnosti |
|
|
Neanalitičke studije (na primjer: izvješća o slučajevima, serije slučajeva) |
|
|
Mišljenje stručnjaka |
Metode korištene za analizu dokaza:
sustavni pregledi s tablicama dokaza.
Tablice s dokazima: evidencione tablice ispunjavali su članovi radne skupine.
Metode korištene za formuliranje preporuka: stručni konsenzus.
|
Opis |
|
|
Najmanje jedna meta-analiza, sustavni pregled ili RCT ocijenjen s 1++ koji je izravno primjenjiv na ciljnu populaciju i pokazuje robusnost Skup dokaza koji uključuje rezultate studija ocijenjenih s 1+ koji su izravno primjenjivi na ciljanu populaciju i pokazuju ukupnu dosljednost rezultata |
|
|
Skup dokaza koji uključuje rezultate iz studija ocijenjenih s 2++ koji su izravno primjenjivi na ciljanu populaciju i pokazuju ukupnu dosljednost rezultata ekstrapolirani dokazi iz studija ocijenjenih 1++ ili 1+ |
|
|
Skup dokaza koji uključuje rezultate studija ocijenjenih s 2+ koji su izravno primjenjivi na ciljnu populaciju i pokazuju ukupnu dosljednost rezultata; ekstrapolirani dokazi iz studija ocijenjenih s 2++ |
|
|
Dokazi razine 3 ili 4; ekstrapolirani dokazi iz studija ocijenjenih 2+ |
Ekonomska analiza: nije provedena analiza troškova i nisu analizirane publikacije o farmakoekonomiji.
Konzultacije i stručna procjena:
Najnovije revizije ovih smjernica predstavljene su za raspravu u nacrtu na Kongresu ___ ____________ 2014. Preliminarna verzija je stavljena u široku raspravu na web stranici RRO-a i IACMAC-a, tako da su osobe koje nisu sudjelovale na kongresu imale priliku sudjelovati u raspravi i poboljšanju preporuka.
Radna skupina:
Za konačnu reviziju i kontrolu kvalitete, preporuke su ponovno analizirali članovi radne skupine, koji su došli do zaključka da su svi komentari i komentari stručnjaka uzeti u obzir, rizik od sustavnih pogrešaka u razvoju preporuke su minimizirane.
Epidemiologija
Prema službenoj statistici Ruske Federacije (Središnji istraživački institut za organizaciju i informatizaciju zdravstva Ministarstva zdravstva Ruske Federacije), u 2012. godini u Ruskoj Federaciji registrirano je 657 643 slučajeva CAP-a, što je iznosilo 4,59‰; kod osoba u dobi > U dobi od 18 godina incidencija je bila 3,74‰. Međutim, ove brojke ne odražavaju stvarnu učestalost CAP-a u Ruskoj Federaciji, koja, prema izračunima, doseže 14-15‰, a ukupan broj pacijenata godišnje premašuje 1,5 milijuna ljudi.
U Sjedinjenim Američkim Državama godišnje se registrira 5-6 milijuna slučajeva CAP-a, od čega oko 1 milijun ljudi zahtijeva hospitalizaciju. Prema grubim procjenama, na svakih 100 slučajeva CAP-a, oko 20 pacijenata treba bolničko liječenje, od čega je 10-36% u jedinicama intenzivnog liječenja (JIL). Među hospitaliziranim pacijentima u Europi i SAD-u udio bolesnika s TVP kreće se od 6,6 do 16,7%.
Unatoč napretku u antibiotskoj terapiji, respiratornoj potpori i terapiji sepse, mortalitet u bolesnika s teškim CAP-om kreće se od 21 do 58%. Prema američkim statistikama, CAP je na 8. mjestu među svim uzrocima smrtnosti, a ukupni udio umrlih od CAP-a među svim smrtnim slučajevima u 2004. godini bio je 0,3%.
Refraktorna hipoksemija, SS i zatajenje više organa (MOF) glavni su uzrok smrti u bolesnika s TVS-om. U prospektivnim studijama, glavni čimbenici povezani s lošom prognozom u bolesnika s teškim CAP-om bili su dob > 70 godina, mehanička ventilacija, bilateralna pneumonija, sepsa i infekcija. P.aeruginosa.
Analiza uzroka smrtnih ishoda u liječenju 523 bolesnika s TVS-om, provedena u zdravstvenoj ustanovi u Jekaterinburgu, pokazala je da su alkoholizam i nepravodobno traženje liječničke pomoći značajni otegotni čimbenici.
Bolesnici s teškim oblikom CAP-a trebaju dugotrajno bolničko liječenje i dosta skupu terapiju. Na primjer, u Sjedinjenim Državama, pacijenti s teškim CAP-om na JIL-u, u usporedbi s pacijentima s CAP-om primljenim na opće odjele, obično provode 23 dana u bolnici (nasuprot 6 dana), a troškovi njihovog liječenja iznosili su 21.144 USD (nasuprot 7.500 USD , odnosno). ).
Prema rezultatima novijih opservacijskih studija, posljednjih godina u razvijenom svijetu bilježi se porast broja hospitalizacija zbog teškog oblika CAP-a, što je povezano s povećanjem udjela starijih osoba u općoj populaciji. Među starijim osobama također je zabilježen porast broja hospitalizacija na JIL-u i mortaliteta od CAP-a.
Definicija
CAP treba shvatiti kao akutnu bolest koja se pojavila u društvenom okruženju (tj. izvan bolnice ili kasnije od 4 tjedna nakon otpusta iz nje, ili dijagnosticirana u prvih 48 sati od trenutka hospitalizacije), praćena simptomima infekcija donjeg respiratornog trakta (vrućica, kašalj, stvaranje sputuma)., moguće gnojni, bol u prsima, otežano disanje) i radiološki znakovi "svježih" fokalno-infiltrativnih promjena u plućima u nedostatku očite dijagnostičke alternative.
TVP je poseban oblik upale pluća karakteriziran teškom DN, obično u kombinaciji sa znakovima sepse i disfunkcijom organa. S kliničkog gledišta, pojam TVP je kontekstualne prirode, tako da ne postoji njegova jedinstvena definicija. CAP se može smatrati teškim u slučaju visokog rizika od smrti, potrebe za hospitalizacijom bolesnika u JIL-u, dekompenzacije (ili njegove visoke vjerojatnosti) komorbiditeta, kao i nepovoljnog socijalnog statusa bolesnika.
