II. Imune hemolitičke anemije

U klinička praksa Uobičajeno je razlikovati nekoliko oblika hemolitičke anemije, od kojih će svaki imati konkretni razlozi za formiranje. Glavni vodeći faktor kongenitalna anemija Postojat će nasljeđe, ponekad je razgradnja crvenih krvnih stanica posljedica genetskog defekta u membrani same stanice. Genetski defekti mogu uključivati ​​i poremećaje u strukturi samog hemoglobina, u tom slučaju govore o hemoglobinopatiji.

Sazrijevanje crvenih krvnih stanica događa se u crvenoj koštanoj srži, a do njihovog preranog uništenja može doći pod različitim negativni utjecaji na tijelu ili za određene patologije.

Anemija također može biti povezana s kvar vlastiti imunološka obrana. Počinje proizvodnja antitijela na vlastite krvne stanice koje se uništavaju. Ovaj mehanizam formiranja tipičan je za autoimune bolesti, maligni tumori krvi i limfnog tkiva.

Crvena krvna zrnca mogu se uništiti u velike količine u slezeni, s opsežnim obostranim bolestima jetre, prilikom zamjene normalno tkivo ožiljkavati. Pun život crvena krvna zrnca ne mogu biti potpuna bez dovoljna količina vitamin E, a njegovim nedostatkom snaga stanica u u Velikoj mjeri smanjuje se.

Simptomi

Prvi simptomi anemije nisu specifični i često se ignoriraju. Djetetovo brzo zamaranje, razdražljivost i plačljivost pripisuju se stresu, pretjeranoj emocionalnosti ili karakternim osobinama. Djeca s dijagnosticiranom hemolitičkom anemijom sklona su zarazne bolesti, često se takva djeca ubrajaju u skupinu često bolesnih osoba.

Pojava simptoma kao što su bljedilo ili žutilo kože, očiju i sluznica prisiljava vas da potražite pomoć stručnjaka. Djeca se mogu žaliti na kardiopalmus i otežano disanje, blagi porast tjelesna temperatura, vrtoglavica. Nakon pregleda kod liječnika dijagnosticira se povećanje jetre i slezene.

Dijagnoza hemolitičke anemije u djece

Postavljanje dijagnoze započinje razgovorom s djetetom i roditeljima. Liječnika će zanimati pojava simptoma, s čime su povezani i koje su mjere poduzete. Liječnik će se raspitati o zdravstvenom stanju roditelja i postoje li nasljedne bolesti. Sustavnost ovih informacija pomoći će u postavljanju pretpostavljene dijagnoze i propisati daljnja istraživanja.

U obavezna propisani su testovi:

• krv - nizak hemoglobin i značajno smanjenje broja crvenih krvnih stanica;
• ciljano proučavanje oblika crvenih krvnih stanica;
• određivanje koncentracije bilirubina - produkta razgradnje crvenih krvnih stanica (pri povećanoj koncentraciji, boja kože se mijenja u žutu);
• provođenje posebnih testova za određivanje protutijela na crvene krvne stanice; takvi su uvjeti tipični za Rhesus sukobe ili transfuzije nekompatibilne grupe krv.

Ultrazvuk organa je obavezan trbušne šupljine uz određivanje veličine jetre i slezene. Često se izvodi punkcija koštana srž, što vam omogućuje procjenu stanja hematopoetski sustav. U dijagnosticiranju bolesti i daljnje liječenje Može biti uključeno nekoliko stručnjaka, ovisno o uzroku - hematolozi, imunolozi itd.

Komplikacije

Posljedice hemolitičke anemije mogu ugroziti ne samo zdravlje djeteta, već i njegov život. Ali na vrijeme poduzete mjere I kvalificirani tretman mogu se svesti na minimum. Hemolitička anemija može biti predisponirajući čimbenik za razvoj kardiovaskularnih i zatajenje bubrega. Ne može se isključiti nastanak diseminirane intravaskularne koagulacije (DIK) - intravaskularne koagulacije s naknadnim krvarenjem. Često se razvija jaka žutica, koja se može pravovremeno zaustaviti.

Liječenje

Što možeš učiniti

Glavni zadatak je dijagnosticirati bolest na vrijeme i potražiti pomoć od stručnjaka. Ako znate da patologija može biti nasljedna, morate biti posebno oprezni za zdravlje djeteta.

Što liječnik radi

Liječenje anemije ne može biti potpuno bez terapija lijekovima, specifičan režim liječenja ovisi o mehanizmu nastanka anemije. Potrebni su protuupalni lijekovi. Na autoimuni uzrok formiranje, propisuju se lijekovi za suzbijanje imunoloških reakcija.

Ponekad, liječenje može biti kirurško - slezena se uklanja kada nasljedni oblik bolesti. Upravo u ovom organu dolazi do masovne smrti crvenih krvnih stanica.

Liječenje anemije je prilično ozbiljno i dugotrajno, uključuje korištenje posebne opreme, pa se često provodi unutar bolničkih zidova. Djetetu je propisana plazmafereza, koja omogućuje uklanjanje otrovne tvari i produkti metabolizma. Uvode se donorska crvena krvna zrnca, prvo se podvrgavaju posebnom tretmanu i potpuno su lišeni stranih proteina. Ako je indicirano, može se provesti transplantacija koštane srži.

Prevencija

Bolest se može spriječiti slijedeći načela zdrava slikaživota, što je posebno važno za djecu. Držite se principa pravilna prehrana. Djetetova prehrana treba biti što je moguće uravnoteženija. Izbjegavajte prerađenu, prženu, začinjenu i konzerviranu hranu. Nakon savjetovanja sa stručnjakom, uzmite sezonsku kuru multivitamina s cijelom obitelji.

Prevencija anemije počinje tijekom trudnoće, pravovremeno otkrivanje Rhesus sukob i prihvaćanje potrebne mjere i tako dalje.

II. Imun hemolitička anemija

A. Oštećenje crvenih krvnih stanica očituje se hemolizom. Normalno, životni vijek crvenih krvnih stanica je oko 120 dana. Kod hemolize se skraćuje. Uzroci hemolize mogu biti i defekti crvenih krvnih stanica i vanjski utjecaji. Imunološka hemoliza uzrokovana je stvaranjem protutijela na antigene eritrocita s naknadnim razaranjem eritrocita zbog fagocitoze ili aktivacije komplementa. Imunološka hemoliza može biti uzrokovana i alo- i autoantitijelima. Ostali uzroci hemolize koje treba razmotriti uključuju: diferencijalna dijagnoza imunološka hemolitička anemija, treba napomenuti: 1) urođene mane membrane crvenih krvnih stanica; 2) mehanička oštećenja crvene krvne stanice, na primjer u mikroangiopatiji; 3) infekcija; 4) kongenitalni nedostatak enzima eritrocita; 5) splenomegalija; 6) hemoglobinopatije. Razlikuju se ekstravaskularna i intravaskularna imunološka hemoliza. Efektori ekstravaskularne imunohemolize su makrofagi, a intravaskularne imunohemolize su antitijela. Makrofagi nose receptore za Fc fragmente IgG 1 i IgG 3, pa se crvene krvne stanice obložene tim antitijelima vežu za makrofage i uništavaju. Djelomična fagocitoza eritrocita dovodi do pojave mikrosferocita - razlikovna značajka ekstravaskularna hemoliza. Budući da makrofagi također nose receptor za C3b, crvene krvne stanice obložene C3b također prolaze kroz ekstravaskularnu hemolizu. Najizraženija destrukcija crvenih krvnih stanica opažena je kada su i IgG i C3b istovremeno prisutni na njihovim membranama. Protutijela koja uzrokuju ekstravaskularnu hemolizu nazivaju se toplinska protutijela jer se najučinkovitije vežu na eritrocitne antigene (obično Rh, rjeđe MNS) na 37°C. Efektori intravaskularne hemolize u većini slučajeva su IgM. Vezna mjesta komplementa smještena na Fc fragmentima molekule IgM nalaze se na maloj udaljenosti jedno od drugog, što olakšava fiksaciju komponenata membranskog napadačkog kompleksa (vidi Poglavlje 1, stavak IV.D.3) na površini eritrocita. Stvaranje kompleksa napada membrane dovodi do oticanja i uništavanja crvenih krvnih stanica. Protutijela koja uzrokuju intravaskularnu hemolizu nazivamo hladnim protutijelima jer se najučinkovitije vežu na antigene eritrocita pri 4°C. U u rijetkim slučajevima intravaskularnu hemolizu uzrokuju IgG. Usporedne karakteristike ekstra- i intravaskularna imunološka hemoliza data je u tablici. 16.1. Stvaranje autoantitijela na crvena krvna zrnca može biti uzrokovano sljedećim razlozima.

1. Fiksacija haptena, poput lijeka, ili antigena visoke molekularne težine, poput bakterijskih, na površini crvenih krvnih stanica.

2. Poremećena funkcija T-supresora.

3. Promjene u strukturi antigena eritrocita.

4. Križne reakcije između bakterijskih i eritrocitnih antigena.

5. Poremećena funkcija B-limfocita, obično kod hematoloških zloćudnih bolesti i kolagenoza.

B. Teške transfuzijske reakcije. Ove reakcije nastaju prilikom transfuzije crvenih krvnih stanica koje su nekompatibilne prema ABO sustavu. Teške transfuzijske reakcije uzrokuju IgM protutijela na eritrocitne antigene A i B. Interakcija protutijela s eritrocitima uzrokuje aktivaciju komplementa i intravaskularnu hemolizu, što je popraćeno otpuštanjem slobodnog hemoglobina u plazmu, stvaranjem methemalbumina (smeđi pigment) i hemoglobinurija.

1. Klinička slika. Neposredno nakon transfuzije nekompatibilnih crvenih krvnih zrnaca javlja se groznica, zimica te bolovi u leđima i prsima. Ovi se simptomi mogu pojaviti čak i kada se transfuzira čak i mala količina crvenih krvnih stanica. Većina teških reakcija na transfuziju javlja se kao rezultat pogrešaka u određivanju krvne grupe. Kako bi se izbjegle ove pogreške, potrebno je pažljivo označiti boce koje sadrže darovanu krv te odrediti krvnu grupu davatelja i primatelja. U teškim slučajevima razvija se akutno zatajenje bubrega, sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije i šok. Prognoza ovisi o titru protutijela na antigene A i B crvenih krvnih stanica u serumu primatelja i volumenu transfuziranih crvenih krvnih stanica.

Liječenje

A. Ako se pojave znakovi transfuzijske reakcije, transfuzija crvenih krvnih stanica se odmah prekida.

b. Prikupljaju se uzorci crvenih krvnih stanica i krvi primatelja za mikroskopiranje i kulturu.

V. Bočica s crvenim krvnim stanicama se ne baca. Šalje se u centar za transfuziju krvi zajedno s uzorkom krvi primatelja na izravni Coombsov test, ponovljeno određivanje antigena ABO i Rh sustava te individualne kompatibilnosti.

G. Ponašanje biokemijska istraživanja krv.

d. Počni aktivno infuzijska terapija. Nakon utvrđivanja krvne grupe i testiranja na individualna kompatibilnost pacijentu se transfuzira još jedna doza crvenih krvnih stanica.

e. Kod akutne intravaskularne hemolize najprije je potrebno održavati diurezu. Kako bi se ubrzalo izlučivanje hemoglobina, urin se alkalizira kako bi se održao bubrežni protok krvi i glomerularna filtracija primjenjuje se manitol.

i. Ako se sumnja na bakterijsku kontaminaciju transfundiranih crvenih krvnih stanica, odmah se započinje s antimikrobnom terapijom.

h. Za urtikariju, difenhidramin se propisuje IV ili IM. Za bronhospazam, laringospazam ili arterijska hipotenzija provesti isti tretman kao za anafilaktičke reakcije (vidi Poglavlje 10, stavak VI i Poglavlje 11, stavak V).

B. Blage transfuzijske reakcije. Ove reakcije uzrokuju antitijela na slabe antigene eritrocita koji nisu povezani s ABO sustavom. Budući da ih obično uzrokuje IgG, ekstravaskularna hemoliza je česta. Razvija se 3-10 dana nakon transfuzije crvenih krvnih stanica. Obično se opaža umor, blaga zaduha, anemija, mikrosferocitoza, povišene razine u krvi. neizravni bilirubin i smanjene razine haptoglobina u serumu.

1. Dijagnostika. Budući da se blage transfuzijske reakcije razvijaju nekoliko dana nakon transfuzije crvenih krvnih stanica, nemoguće je odrediti antigene crvenih krvnih stanica darivatelja. Indirektni Coombsov test provodi se za otkrivanje protutijela na antigene eritrocita u serumu bolesnika.

2. Liječenje obično nije potrebno. Naknadno se za transfuziju koriste crvena krvna zrnca koja ne sadrže antigene koji su uzrokovali transfuzijsku reakciju.

D. Autoimuna hemolitička anemija uzrokovana ekstravaskularnom hemolizom, mogu biti primarni (55%) i sekundarni: za hemoblastoze (20%), upotrijebite lijekovi(20%), kolagenoze i virusne infekcije (5%). Ovaj oblik hemolitičke anemije može biti vrlo težak. Stopa smrtnosti od primarne autoimune hemolitičke anemije nije veća od 4%. Prognoza za sekundarnu autoimunu hemolitičku anemiju ovisi o osnovnoj bolesti.

1. Klinička slika. Anemija se često razvija nezapaženo. U teškim slučajevima javlja se groznica, zimica, mučnina, povraćanje te bolovi u trbuhu, leđima i prsima. Moguća slabost i pospanost. Ponekad se razvija zatajenje srca. 24 sata nakon početka akutne masivne hemolize pojavljuje se žutica. Fizikalni pregled može otkriti splenomegaliju.

Dijagnostika

A. Opća analiza krvi. Karakterizira ga normokromna, normocitna anemija, polikromazija, prekursori eritrocita s jezgrom, povećanje broja retikulocita, sferocita, a ponekad i fragmentiranih eritrocita.

b. Prilikom ispitivanja urina određuju se urobilinogen i hemoglobin.

V. Dijagnoza se postavlja na temelju rezultata izravnog Coombsovog testa. U 2-4% bolesnika s kliničke manifestacije autoimuna hemolitička anemija, direktni Coombsov test je negativan. Indirektni Coombsov test pozitivan je u 60% bolesnika s autoimunom hemolitičkom anemijom. Ne postoji veza između težine hemaglutinacije tijekom Coombsovog testa i težine hemolize. Crvena krvna zrnca mogu biti obložena samo imunoglobulinima (u 20-40% slučajeva), imunoglobulinima i komponentama komplementa (u 30-50% slučajeva) i samo komponentama komplementa (u 30-50% slučajeva). Određivanje vrste molekula fiksiranih na površini crvenih krvnih stanica ponekad omogućuje razjašnjenje dijagnoze. Stoga je dijagnoza SLE malo vjerojatna ako su crvene krvne stanice obložene samo IgG.

G. Važno je odrediti klasu antitijela fiksiranih na površini crvenih krvnih stanica. Ako se otkrije samo IgG, najvjerojatnije je usmjeren protiv antigena Rh sustava. Ako se otkriju protutijela različite klase, tada je pacijent vjerojatno senzibiliziran na nekoliko antigena eritrocita, što vrlo otežava odabir donora.

3. Liječenje(vidi tablicu 16.2). U slučaju sekundarne autoimune hemolitičke anemije najprije se liječi osnovna bolest. U djece je ovaj oblik bolesti obično uzrokovan virusna infekcija i brzo prolazi. U drugim slučajevima anemija se javlja u valovima. Tijekom egzacerbacija moguće je značajno smanjenje razine hemoglobina i često je potrebna hitna pomoć.

A. Lijek izbora - prednizon, 1-2 mg/kg/dan oralno u nekoliko doza. U 70% bolesnika nakon primjene lijeka tijekom 3 tjedna dolazi do remisije. U teškim slučajevima propisuje se prednizon u dozi od 4-6 mg/kg/dan peroralno tijekom 3-5 dana. Nakon poboljšanja stanja, doza lijeka se polako, tijekom 6-8 tjedana, smanjuje na održavanje. Doza održavanja prednizona je u prosjeku 10-20 mg oralno svaki drugi dan.

b. Ako su kortikosteroidi neučinkoviti ili su potrebne visoke doze prednizona (više od 20-40 mg/dan oralno) za održavanje remisije, indicirana je splenektomija. Učinkovitost splenektomije ne ovisi o tome na koje su antigene eritrocita usmjerena autoantitijela. Pozitivni rezultati splenektomije se opažaju u 70% bolesnika u kojih su kortikosteroidi bili neučinkoviti. Nakon operacije, doza prednizona može se smanjiti na 5-10 mg/dan oralno ili čak prekinuti.

V. Ako splenektomija ne dovede do poboljšanja, propisuju se imunosupresivi: ciklofosfamid 2-3 mg/kg/dan oralno ili azatioprin 2,0-2,5 mg/kg/dan oralno. Ovi se lijekovi mogu kombinirati s kortikosteroidima. Tijekom liječenja ciklofosfamidom redovito se određuje broj leukocita u krvi.

G. Transfuzija eritrocita provodi se samo kod akutne hemolize praćene teškom anemijom. Budući da se transfuzirane crvene krvne stanice brzo uništavaju, kortikosteroidi se daju istodobno s transfuzijom crvenih krvnih stanica. Može biti teško odabrati masu crvenih krvnih zrnaca za bolesnika s autoimunom hemolizom, osobito ako je već primio više transfuzija krvi, budući da se kod autoimune hemolitičke anemije, uz autoantitijela, stvaraju i aloantitijela. U prisutnosti autoantitijela često je nemoguće odrediti antigene protiv kojih su aloantitijela usmjerena.

d. Folna kiselina. Kod kronične hemolize često postoji nedostatak folna kiselina sviranje važna uloga u eritropoezi. Folna kiselina se propisuje u dozi od 1 mg/dan oralno. Ako je hemoliza prestala, ova doza je dovoljna da nadoknadi nedostatak folne kiseline u organizmu.

e. Danazol uzrokuje poboljšanje u 70% pacijenata kod kojih su kortikosteroidi bili neučinkoviti. Mehanizam djelovanja nije poznat. Prosječna doza- 200 mg oralno 3 puta dnevno. Poboljšanje nastupa 2-24 mjeseca nakon početka liječenja.

i. Autoimuna hemolitička anemija uzrokovana ekstravaskularnom hemolizom karakterizira: periodične egzacerbacije. Tijekom njih provodi se sljedeći tretman.

1) Povećati dozu ili ponovno prepisati kortikosteroide. To obično zaustavlja hemolizu.

2) Transfuzija eritrocita provodi se samo u slučajevima teške anemije.

3) Normalni imunoglobulin propisan je za intravensku primjenu, 400-500 mg / kg / dan tijekom 4-5 dana. Učinkovitost visoke doze normalni imunoglobulin kod hemolitičke anemije, možda na temelju njegove sposobnosti da spriječi fagocitozu crvenih krvnih stanica. Osim toga, lijek može sadržavati antiidiotipska protutijela koja blokiraju protutijela na antigene eritrocita.

4) Izvodi se plazmafereza. Njegova učinkovitost u autoimunoj hemolitičkoj anemiji pripisuje se uklanjanju autoantitijela iz plazme. Međutim, moguće je da plazmafereza ima imunomodulatorni učinak. Postupci se provode svaki drugi dan. Uklonjena plazma (60-80 ml/kg) nadomješta se 5% otopinom albumina. Ovim režimom liječenja ekstravaskularni IgG postupno prelazi u plazmu i uklanja se. Umjesto plazmafereze ponekad se koristi plazma imunosorpcija pomoću proteina A (komponente stanične stijenke stafilokoka), koji selektivno uklanja IgG. Među komplikacijama imunosorpcije treba istaknuti anafilaktičke i anafilaktoidne reakcije. Potonje se obično događa u bolesnika koji uzimaju inhibitore AChE.

U djece starije od 1 godine stečena hemolitička anemija može biti imunopatološka, ​​autoimuna ili heteroimuna.

U starije djece i odraslih često se javlja kao posljedica sloma imunološke tolerancije na antigen kao rezultat različitih kronična bolest(limfocitna leukemija, nespecifična ulcerozni kolitis i druge bolesti).

Ovo je često simptomatski oblik.

Antitijela mogu oštetiti crvena krvna zrnca periferne krvi ili koštane srži.

Zbog različite vrste antitijela autoimune hemolitičke anemije dijele se na:

Autoimuna hemolitička anemija (AIHA) s nepotpunim hladnim aglutininima;

AIHA s potpunim hladnim aglutininima;

AIHA s toplinskim hemolizinima;

AIGA s bifazičnim hemolizinima.

Hladni aglutinini (potpuni i nepotpuni) uzrokuju aglutinaciju crvenih krvnih zrnaca u tijelu (epruveti) pri sniženju temperature.

U tim slučajevima dolazi do lijepljenja crvenih krvnih stanica i oštećenja njihovih membrana. Nepotpuna antitijela vežu se za crvena krvna zrnca, uzrokujući njihovo lijepljenje.

Kod autoimune hemolitičke anemije koštana srž je u fazi iritacije koštanog rasta s visokom megakoriocitozom, a česta je i retikulocitoza.

U ovom slučaju, tijekom proučavanja krvnog seruma, utvrđuje se povećanje sadržaja gama globulina, uz hiperbilirubinemiju, eritrociti se morfološki ne mijenjaju, razina retikulocita je visoka, mogu se otkriti eritrokariociti. Razmazi krvi pokazuju crvena krvna zrnca s "pojedenim" rubovima.

Glavni klinički simptomi

Smanjuje pojavu znakova anemičnog sindroma. U slučaju foničnog tijeka bolesti, uz anemiju, javlja se blago izražena žutica. Kada se u drugim slučajevima pojavi hemoliza, anemija i žutica se brzo povećavaju, što je često popraćeno povećanjem temperature.

Pojavljuje se povećana slezena.

U varijanti s fenomenima intravaskularne koagulacije i autoimune hemolitičke anemije, crvene krvne stanice oštećene autoantitijelima apsorbiraju stanice makrofaga. S ovim oblikom ispušta se tamni urin.

Autoimuna anemija može se pojaviti u starijoj dobi. Ako je to povezano s pojavom hladnih aglutinina, bolest se razvija u pozadini " potpuno zdravlje“: iznenada se javljaju otežano disanje, bolovi u srcu i križima, temperatura raste, javlja se žutica. U drugim slučajevima, bolest se manifestira bolovima u trbuhu, zglobovima i niskom temperaturom.

Kronični tijek često ima oblik intracelularne hemolize uzrokovane hladnim aglutininima, što je posljedica naglog hlađenja.

U takvim slučajevima bolesnici loše podnose hladnoću, pa se može razviti gangrena prstiju.

Bolesnici često imaju netoleranciju na hladnoću, pri izlaganju hladnoći modre prsti, uši i vrh nosa, javljaju se bolovi u ekstremitetima, povećavaju se slezena i jetra.

Dijagnostika

Temelji se na znakovima hemolize, stadijem serološke reakcije, ravno i neizravni uzorak Coombs, inkubacija eritrocita i seruma pri različitim temperaturnim uvjetima.

Propisani su glukokortikoidi. Ako je terapija steroidima neučinkovita, rješava se pitanje splenektomije. U slučajevima autoimune hemolitičke anemije s potpunim hladnim aglutininima, uz kortikosteroide se propisuju imunosupresivi (ciklofosfamid, metotreksat itd.). Na teški tok krv ili "oprana" (smrznuta) crvena krvna zrnca se transfuziraju.

Imune hemolitičke anemije uključuju 4 varijante: izoimune, transimune, heteroimune i autoimune.

Izoimuna varijanta se opaža u slučajevima kada se primatelju transfuziraju crvene krvne stanice i donorske stanice koje su nekompatibilne prema ABO sustavu. U tom slučaju krvne stanice davatelja uništavaju antitijela prisutna u primatelju i usmjerena protiv antigena davatelja, tj. Crvena krvna zrnca davatelja podliježu hemolizi u krvi primatelja (pacijenta). Osim toga, slična je situacija moguća s antigenskom nekompatibilnošću krvnih stanica majke i fetusa.

Transimuna hemolitička anemija se razvija kod fetusa koji ima iste antigene kao majčin, ako majka boluje od autoimune hemolitičke anemije; u ovom slučaju majčina antitijela prodiru kroz placentu u tijelo fetusa i imaju razorni učinak na njegovim crvenim krvnim stanicama.

Heteroimuna hemolitička anemija razlikuje se od prethodne po tome što antitijela nisu usmjerena protiv crvenih krvnih stanica, već protiv antigena fiksiranog na crvenim krvnim stanicama; Tijekom reakcije antigen-antitijelo uništavaju se i crvene krvne stanice. Antitijela, na primjer, mogu biti usmjerena protiv medicinski proizvod, fiksiran na eritrocitima. Hemolitička anemija također se smatra heteroimunom u prisutnosti crvenih krvnih stanica s promijenjenom antigenskom strukturom; u tim slučajevima crvena krvna zrnca postaju "strana" za tijelo i imunološki sustav namjenski organizira specifična zaštita(protutijela se sintetiziraju protiv promijenjene antigene strukture eritrocita).

O autoimunoj prirodi hemolitičke anemije svjedoče samo oni slučajevi kada su nastala protutijela usmjerena protiv vlastitih nepromijenjenih antigena, konkretno protiv normalne antigene strukture stanica eritropoeze: eritrokariocita ili eritrocita periferne krvi. Protutijela mogu biti predstavljena nepotpunim toplim aglutininima, toplim hemolizinima, potpunim hladnim aglutininima i dvofaznim hemolizinima.

Patogeneza autoimune hemolitičke anemije. Bit autoimunih procesa je da se kao rezultat slabljenja imunološkog sustava T-supresora, koji kontrolira autoagresiju, aktivira B-imuni sustav koji sintetizira protutijela protiv nepromijenjenih antigena. raznih organa. U provedbi autoagresije sudjeluju i T-limfociti ubojice. Antitijela su imunoglobulini (Ig), najčešće pripadaju klasi G, rjeđe - M i A; specifični su i usmjereni protiv specifičnog antigena. IgM uključuje, posebno, hladna antitijela i dvofazne hemolizine. Eritrocit koji nosi antitijela fagocitiraju makrofagi i uništavaju se u njima; moguća je liza eritrocita uz sudjelovanje komplementa. Antitijela klase IgM mogu izazvati aglutinaciju crvenih krvnih stanica izravno u krvotoku, a antitijela klase IgG mogu uništiti crvene krvne stanice samo u makrofagima slezene. U svim slučajevima, hemoliza crvenih krvnih stanica javlja se intenzivnije, što je više protutijela na njihovoj površini. Opisana je hemolitička anemija s antitijelima na spektrin.

Klinika autoimune hemolitičke anemije varira ovisno o vrsti antitijela.

Najčešće autoimuna hemolitička anemija s nepotpunim toplinskim aglutininima. Bolest može imati akutni, iznenadni početak ili se odvijati odmah kronični tok. U akutnim slučajevima, tjelesna temperatura raste; koža je više blijeda nego ikterična; periferna krv može biti umjereno povišena Limfni čvorovi, slezene i jetre. Anemični sindrom praćen je tahikardijom, nedostatkom daha, opća slabost. U opća analiza krvi, težina anemije može varirati; karakter mu je obično normokromičan, umjereno regenerativan; Normoblasti se često pojavljuju u krvnom razmazu, a tijekom krize uočena je leukocitoza (rjeđe leukopenija), a često i trombocitopenija.

U biokemijska analiza krv: umjerena hiperbilirubinemija zbog slobodne frakcije; BER je umjereno smanjen. Odlučan dijagnostička vrijednost ima pozitivan direktni Coombsov test, koji otkriva antitijela fiksirana na crvenim krvnim stanicama. Treba imati na umu da s malom količinom antitijela na crvenim krvnim stanicama, kao i nakon hemolitička kriza kada se broj crvenih krvnih stanica smanji ili nakon uzimanja glukokortikoidnih hormona, Coombsov test može biti negativan. U tim slučajevima radi se modificirani test čija je suština da crvene krvne stanice 0(1) Rh pozitivna skupina krv se naslanja na agregirane proteine ​​imunološkog seruma, dodajući ih ispranim eritrocitima pacijenta - u prisutnosti antitijela, eritrociti se lijepe zajedno.

Autoimuna hemolitička anemija s toplim hemolizinima javlja mnogo rjeđe. Ti se bolesnici, uz anemične, žale na bolove u slabinska regija, tamna boja urin; Događa se bolovi u trbuhu uzrokovane intravaskularnom hemolizom. Coombsov test često je negativan.

Paroksizmalni hladna hemoglobinurija i autoimuna hemolitička anemija s potpunim hladnim aglutininima karakteriziran činjenicom da u bolesnika antieritrocitna protutijela pokazuju svoja svojstva aglutiniranja ili hemolize kada se ohlade. U prvoj fazi opaža se fiksacija protutijela na eritrocitima pri temperaturi od 0-15 ° C; u drugom dolazi do intravaskularne hemolize pri temperaturi od 37 °C. Hladni aglutinini u niskim titrima prisutni su u 95% zdravi ljudi. Hladna antitijela pripadaju klasi IgM; aktiviraju krvni komplement u distalnim dijelovima ekstremiteta, jer je u njima u pravilu temperatura niža nego u drugim dijelovima tijela - razvija se Raynaudov sindrom. Hemolitička kriza najčešće je povezana s infekcijom mikoplazmom (poznato je npr. da se mikoplazmatska pneumonija može komplicirati autoimunom hemolitičkom anemijom), Epstein-Barr virus. Klinička slika odgovara simptomima intravaskularne hemolize. Nakon hemolitičke krize može se razviti kronični oblik hemolitičke anemije. Primarna kronična hemolitička anemija s hladnim aglutininima ponekad se razvija u starijih osoba s kronična limfocitna leukemija ili paraproteinemijska leukemija; intravaskularne je prirode. Crvena krvna zrnca puna antitijela na hladnoću uništavaju se u jetri.

Paroksizmalna hladna hemoglobinurija (Donath-Landsteiner sindrom) karakterizira prisutnost protutijela klase IgG, koja su aktivna u hladnom okruženju i na temperaturi od 37 ° C sposobna su aktivirati komplement. Ova varijanta hemolitičke anemije povezana je s kasna faza sifilis i druge infekcije, ali mogu biti potaknuti i lokalnim hlađenjem, na primjer uzimanjem hladna voda. Klinička slika je karakteristična za intravaskularnu hemolizu; patognomonični sindrom - bolovi u lumbalnoj regiji i urin boje mesne pomije ili tamno smeđe. U mokraći se nalaze hemoglobin i hemosiderin. Anemija je normokromna, regenerativna; Prema laboratorijskim i kliničkim podacima, postoje znakovi sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije i zatajenja bubrega. Sadržaj slobodne frakcije bilirubina u krvi je povećan.

Paroksizmalni noćna hemoglobinurija Marchiafava-Micheli uzrokovan je stečenim defektom membrane eritrocita, koji postaje osjetljiv na normalan krvni komplement u uvjetima acidoze. Defekt na membrani crvenih krvnih stanica rezultat je somatske mutacije u rani stadiji stanična diferencijacija, što potvrđuje istodobna trombocito- i leukopenija zbog inferiornosti njihove membrane. Kliniku paroksizmalne noćne hemoglobinurije karakteriziraju krize: pojavljuju se nakon sna (fiziološka acidoza javlja se noću), javljaju se s izraženim sindrom boli u lumbalnoj regiji, ispuštanje crnog urina, u kojem se tijekom pregleda otkrivaju hemosiderin, slobodni hemoglobin i željezo. Moguće komplikacije tromboze: periferna venska tromboza, portalna vena, vene jetre (Budd-Chiarijev sindrom), kao i mezenterične i cerebralne vene. Paroksizmalna noćna hemoglobinurija može biti povezana s leukemijom i aplastičnom anemijom. Krize su ponekad izazvane infekcijom ili uzimanjem dodataka željeza. Laboratorijski znakovi: normo- ili hipokromna anemija, umjerena leuko- i trombocitopenija. Razina slobodnog bilirubina u krvi je povišena, sadržaj željeza u serumu je smanjen (zbog gubitka mokraćom, što uzrokuje hipokromiju eritrocita) ili ostaje normalan. Testovi kiselinske stabilnosti eritrocita (Hemov test) i hemolize s dodatkom glukoze (Harmanov saharozni test) otkrivaju smanjenu stabilnost eritrocita, što je patognomonično za paroksizmalnu noćnu hemoglobinuriju.

Hemolitička anemija uzrokovana mehanički faktori , povezuje se s uništavanjem crvenih krvnih stanica dok prolaze kroz promijenjene žile ili kroz umjetni zalisci. Promjene vaskularnog endotela kod vaskulitisa, maligni arterijska hipertenzija; Istodobno se aktivira adhezija i agregacija trombocita, sustav zgrušavanja krvi i stvaranje trombina. Razvija se raširen zastoj krvi i mala tromboza krvne žile(DIC sindrom) s traumatizacijom crvenih krvnih stanica, zbog čega se fragmentiraju; U krvnom razmazu nalaze se brojni fragmenti crvenih krvnih stanica (shistociti). Crvene krvne stanice također se uništavaju kada prolaze kroz umjetne zaliske (češće tijekom korekcije više zalisaka); hemolitička anemija je opisana u pozadini senilne kalcifike aortalni zalistak. Dijagnoza se postavlja na temelju znakova anemije, porasta koncentracije slobodnog bilirubina u krvnom serumu, prisutnosti shistocita u razmazu periferne krvi i simptoma osnovne bolesti koja je uzrokovala mehaničku hemolizu.

Uočeno u slučajevima antigenske nekompatibilnosti gena majke i fetusa ( hemolitička bolest novorođenčadi) ili kada uđu eritrociti nekompatibilni sa skupinom antigena (transfuzija nekompatibilna krv), što dovodi do reakcije seruma davatelja s crvenim krvnim stanicama primatelja.

Hemolitička bolest novorođenčadi najčešće je povezana s nekompatibilnošću krvi majke i fetusa za RhD antigen, rjeđe za A B O antigene, a još rjeđe za antigene C, C, Kell i druge. Antitijela koja prolaze kroz placentu fiksiraju se na crvene krvne stanice fetusa, a potom ih eliminiraju makrofagi. Intracelularna hemoliza se razvija s stvaranjem neizravnog bilirubina, toksičnog za središnji živčani sustav, s kompenzacijskom erntroblastozom, stvaranjem ekstramedularnih žarišta hematopoeze.

Transimuna hemolitička anemija

Uzrokovan transplacentalnim prijenosom protutijela majki koje boluju od autoimune hemolitičke anemije; antitijela su usmjerena protiv zajedničkog antigena crvenih krvnih stanica i majke i djeteta. Transimuna hemolitička anemija u novorođenčadi zahtijeva sustavno liječenje, uzimajući u obzir poluživot majčinih protutijela (IgG) od 28 dana. Primjena glukokortikoida nije indicirana.

Heteroimuna hemolitička anemija

Povezan s fiksacijom medicinskog, virusnog, haptena na površini eritrocita. bakterijskog porijekla. Eritrocit je nasumična ciljna stanica na kojoj se javlja reakcija hapten-antitijelo (tijelo proizvodi antitijela protiv “stranih” antigena). U 20% slučajeva imunološke hemolize može se identificirati uloga lijekova.

Autoimune hemolitičke anemije

Na ovu opciju hemolitička anemija, tijelo bolesnika proizvodi protutijela usmjerena protiv vlastitih nepromijenjenih antigena crvenih krvnih stanica. Javlja se u bilo kojoj dobi.

Autoimuna hemolitička anemija smatra se jedinstvenim stanjem "disimuniteta" povezanog s nedostatkom populacije supresorskih stanica porijeklom iz timusa, poremećenom suradnjom stanica u procesu imunološkog odgovora i pojavom klona autoagresivnih imunocita (proliferacija “ilegalni” klon imunološki kompetentnih stanica koje su izgubile sposobnost prepoznavanja vlastitih antigena) . Smanjenje broja T-limfocita u krvi prati povećanje broja B- i nula limfocita u perifernoj krvi.

Autoimune hemolitičke anemije povezane s toplim antitijelima

Kliničke manifestacije bolesti iste su i u idiopatskom i u simptomatskom obliku. Po klinički tijek dijele se u 2 grupe. Prvu skupinu predstavlja akutna prolazna vrsta anemije, koja se uglavnom opaža kod djece ranoj dobi a često se pojavljuje nakon infekcije, obično dišnog trakta. Klinički, ovaj oblik ima znakove intravaskularne hemolize. Početak bolesti je akutan, praćen groznicom, povraćanjem, slabošću, vrtoglavicom i bljedilom. koža, ikterus, bol u trbuhu i donjem dijelu leđa, hemoglobinurija. Ova skupina bolesnika ima bilo koji glavni sistemske bolesti nije vidljiv.

Autoimuna hemolitička anemija povezana s "hladnim" protutijelima

Antitijela crvenih krvnih zrnaca koja postaju aktivnija pri niskim tjelesnim temperaturama nazivaju se "hladna" antitijela. Ova antitijela pripadaju klasi IgM, za očitovanje njihove aktivnosti neophodna je prisutnost komplementa, IgM aktivira komplement u ekstremitetima (šake, stopala), gdje je temperatura niža nego u drugim dijelovima tijela; Kaskada komplementa se prekida kada se crvene krvne stanice presele u toplija područja tijela. U 95% zdravih ljudi prirodni hladni aglutinini nalaze se u niskim titrima (1:1, 1:8, 1:64).

Autoimune hemolitičke anemije s nepotpunim toplinskim aglutininima

Autoimuna hemolitička anemija s nepotpunim toplinskim aglutininima je najviše uobičajeni oblik kod odraslih i djece, iako se u potonjem, prema nekim podacima, paroksizmalna hladna hemoglobinurija javlja ne manje često, ali se rjeđe dijagnosticira. U djece je autoimuna hemolitička anemija s nepotpunim toplim aglutininima najčešće idiopatska, a najčešće sindromi imunodeficijencije i SLE. uobičajeni razlozi sekundarna autoimuna hemolitička anemija. U odraslih osoba ovaj oblik autoimune hemolitičke anemije često prati druge autoimune sindrome, KLL i limfome.

Autoimuna hemolitička anemija s potpunim hladnim aglutininima (bolest hladnih aglutinina) u djece su mnogo rjeđi od drugih oblika. U odraslih se ova bolest često otkriva: ovaj oblik je ili sekundaran u odnosu na limfoproliferativne sindrome, hepatitis C, infektivna mononukleoza, ili idiopatski. U idiopatskom obliku anemije, međutim, također je prikazana prisutnost klonske ekspanzije populacije morfološki normalnih limfocita koji proizvode monoklonski IgM.