Razdoblja kolere. Uzročnici kolere

je akutna crijevna infekcija koja se javlja kada je osoba zaražena Vibrio cholerae. Kolera se očituje teškim čestim proljevom, obilnim ponovnim povraćanjem, što dovodi do značajnog gubitka tekućine i dehidracije organizma. Znakovi dehidracije uključuju suhoću koža i sluznice, smanjen turgor tkiva i boranje kože, izoštravanje crta lica, oligoanurija. Dijagnoza kolere potvrđuje se nalazom bakteriološke kulture fecesa i povraćenog sadržaja te serološkim metodama. Liječenje uključuje izolaciju oboljelog od kolere, parenteralnu rehidraciju i terapiju tetraciklinskim antibioticima.

Kolera se prenosi kućanstvom ( prljave ruke, predmeti, posuđe), hrana i vodom fekalno-oralnim mehanizmom. Trenutačno muhe igraju posebnu ulogu u prijenosu kolere. Vodeni put (kontaminirani izvor vode) je najčešći. Kolera je infekcija visoke osjetljivosti, a infekcija se najlakše javlja kod osoba s hipoacidozom, ponekom anemijom, zaraženih helmintima i ovisnika o alkoholu.

Simptomi kolere

Razdoblje inkubacije za infekciju Vibrio cholerae traje od nekoliko sati do 5 dana. Početak bolesti je akutan, obično noću ili ujutro. Prvi simptom je intenzivan bezbolan poriv na defekaciju, popraćenu neugodnim osjećajem u abdomenu. U početku stolica ima tekuću konzistenciju, ali zadržava fekalni karakter. Vrlo brzo se povećava učestalost pražnjenja crijeva, dostižući 10 ili više puta dnevno, dok stolica postaje bezbojna i vodenasta. Kod kolere stolice obično nemaju neugodan miris, za razliku od drugih zarazne bolesti crijeva. Pojačano lučenje vode u lumen crijeva pridonosi osjetnom povećanju količine izlučenog izmet. U 20-40% slučajeva stolica poprima konzistenciju rižine vode. Tipično, stolica izgleda kao zelenkasta tekućina s bijelim, labavim pahuljicama sličnim riži.

Često postoji tutnjava, ključanje u želucu, nelagoda i transfuzija tekućine u crijevima. Progresivni gubitak tekućine u organizmu dovodi do simptoma dehidracije: suha usta, žeđ, zatim osjećaj hladnoće u ekstremitetima, zujanje u ušima, vrtoglavica. Ovi simptomi ukazuju na značajnu dehidraciju i zahtijevaju hitne mjere za uspostavljanje homeostaze vode i soli u tijelu.

Dijagnoza kolere

Teška kolera se dijagnosticira na temelju kliničke slike i fizikalnog pregleda. Konačna dijagnoza postavlja se na temelju bakteriološke kulture izmeta ili povraćenog sadržaja, crijevnog sadržaja (sekcijska analiza). Materijal za sjetvu mora se dostaviti u laboratorij najkasnije 3 sata od trenutka primitka, rezultat će biti spreman za 3-4 dana.

Postoje serološke metode za otkrivanje infekcije Vibrio cholerae (RA, RNGA, vibrocidni test, ELISA, RCA), ali one nisu dostatne za konačnu dijagnozu, već se smatraju metodama za ubrzanu provizornu identifikaciju uzročnika. Ubrzane metode za potvrdu preliminarne dijagnoze mogu se smatrati luminescentno-serološkom analizom, mikroskopija tamnog polja vibrija imobiliziranih O-serumom.

Liječenje kolere

Budući da je glavna opasnost kod kolere progresivni gubitak tekućine, njezina nadoknada u tijelu glavni je cilj liječenja ove infekcije. Liječenje kolere provodi se u specijaliziranom odjelu za zarazne bolesti s izoliranim odjelom (boxom) opremljenim posebnim krevetom (Philips krevet) s vagom i posuđem za skupljanje izmeta. Za precizna definicija stupnja dehidracije, bilježi se njihov volumen, redovito se određuju hematokrit, razina iona u serumu i acidobazni pokazatelj.

Primarne mjere rehidracije uključuju nadoknadu postojećeg nedostatka tekućine i elektrolita. U teškim slučajevima provodi se intravenska primjena poliionske otopine. Nakon toga provodi se kompenzacijska rehidracija. Uvođenje tekućine događa se u skladu s njezinim gubicima. Pojava povraćanja nije kontraindikacija za nastavak rehidracije. Nakon uspostavljanja ravnoteže vode i soli i zaustavljanja povraćanja, započinje antibiotska terapija. Za koleru je propisan tijek tetraciklinskih lijekova, au slučaju ponovljene izolacije bakterija, kloramfenikol.

Ne postoji posebna dijeta za koleru, u prvim danima može se preporučiti stol br. 4, a nakon smirivanja teški simptomi i obnavljanje crijevne aktivnosti (3-5. lijenost liječenja) - prehrana bez ikakvih posebnosti. Preboljelima od kolere savjetuje se da u prehrani povećaju unos namirnica koje sadrže kalij (sušene marelice, rajčice i sok od naranče, banane).

Prognoza i prevencija kolere

Uz pravodobno i potpuno liječenje dolazi do oporavka nakon suzbijanja infekcije. Trenutno suvremeni lijekovi učinkovito djeluju na Vibrio cholerae, a rehidracijska terapija pomaže u sprječavanju komplikacija.

Specifična prevencija kolere sastoji se od jednokratnog cijepljenja toksinom kolere prije posjeta regijama s visoka razinaširenje ove bolesti. Ako je potrebno, revakcinacija se provodi nakon 3 mjeseca. Nespecifične mjere Prevencija kolere podrazumijeva poštivanje sanitarnih i higijenskih standarda u naseljenim mjestima, u prehrambenim objektima i na mjestima gdje se prikuplja voda za potrebe stanovništva. Individualna prevencija sastoji se od održavanja higijene, prokuhavanja vode, pranja hrane i pravilne pripreme. Kad se otkrije slučaj kolere epidemiološko žarište podliježu dezinfekciji, pacijenti su izolirani, sve kontaktne osobe promatraju se 5 dana kako bi se identificirala moguća infekcija.

Kolera(od starogrčkog χολή "žuč" i ῥέω "tok") - akutna crijevna saprozoonotska infekcija uzrokovana bakterijama vrste Vibrio cholerae. Karakteriziran je fekalno-oralnim mehanizmom infekcije, oštećenjem tankog crijeva, vodenastim proljevom, povraćanjem, brzim gubitkom tekućine i elektrolita u tijelu s razvojem različitim stupnjevima dehidracije do hipovolemičnog šoka i smrti.

3.2 Etiologija

Uzročnik Vibrio cholerae ima više od stotinu serogrupa. Otkrio ju je Koch u 19. stoljeću i ima oblik zareza. Vibrio cholerae može preživjeti na površinama prehrambeni proizvodi i u kuhanoj hrani do 5 dana, može se čuvati u vodi, držati u kipućoj vodi 1 minutu.

Infekcija je antroponoznog i epidemijskog karaktera. Poseban značaj u epidemiologiji bolesti imaju zdravi kliconoše, odnosno osobe zaražene Vibrio cholerae bez kliničkih simptoma bolesti i sposobne zaraziti druge osobe. Najveća opasnost od infekcije kolerom je pijenje nedezinficirane vode i konzumacija zaražene hrane, uključujući i onu koja nije termički obrađena. Moguć je i kontakt-kućanstvo prijenosa. Epidemijsku opasnost predstavljaju stajaće tople vode u koje se slijevaju otpadne vode, jer stvaraju povoljne uvjete za razmnožavanje uzročnika kolere.

3.3 Epidemiologija

Svjetska zdravstvena organizacija procjenjuje da je 2010. u svijetu bilo između 3 i 5 milijuna slučajeva kolere i 100.000 do 130.000 smrtnih slučajeva. Te su se bolesti uglavnom javljale u zemljama u razvoju. Početkom 1980-ih procijenjeno je da je stopa smrtnosti premašila 3 milijuna godišnje. Teško je procijeniti točan broj slučajeva jer mnogi nisu prijavljeni zbog straha da bi izbijanje kolere moglo utjecati negativan učinak na priljev turista u te zemlje. Trenutno je kolera i dalje epidemija i endemija u mnogim regijama svijeta.

Svi načini prijenosa kolere su varijante fekalno-oralnog mehanizma. Izvor zaraze je osoba oboljela od kolere i zdravi (prolazni) kliconoša vibriona, koja s izmetom i bljuvotinom ispušta Vibrio cholerae u okolinu.

Veliki značaj za širenje bolesti imaju zdravi kliconoše. Omjer nositelj/pacijent može doseći 4:1 s varijantom Vibrio cholerae O1 i 10:1 s ne-O1 Vibrio cholerae (NAG vibrioni).

Do zaraze dolazi uglavnom pijenjem nedezinficirane vode, unošenjem vode prilikom kupanja u zaraženim vodama, prilikom pranja, a također i prilikom pranja posuđa zaraženom vodom. Do zaraze može doći konzumiranjem hrane kontaminirane tijekom kuhanja, skladištenja, pranja ili posluživanja, osobito nekuhane hrane (školjke, škampi, sušena i slabo slana riba). Mogući kontakt-kućanstvo (preko kontaminiranih ruku) put prijenosa. Osim toga, Vibrio cholerae mogu prenositi muhe.

Važnu ulogu u širenju bolesti imaju loši sanitarno-higijenski uvjeti, prenapučenost i velika migracija stanovništva. Ovdje je potrebno istaknuti endemska i uvezena žarišta kolere. U endemskim područjima (jugoistočna Azija, Afrika, Latinska Amerika) kolera se bilježi tijekom cijele godine. Uvezene epidemije povezane su s intenzivnim migracijama stanovništva. U endemskim područjima djeca češće obolijevaju jer odraslo stanovništvo već ima prirodno stečen imunitet. U većini slučajeva, porast incidencije se opaža tijekom tople sezone.

U otprilike 4-5% oporavljenih pacijenata razvija se kronično nositeljstvo vibrija u žučnom mjehuru. To se posebno odnosi na starije ljude. Nakon bolesti, tijelo preboljelih razvija imunitet, što ne isključuje infekciju drugim serotipovima Vibrio cholerae.

Klinička slika (simptomi i znaci). Razdoblje inkubacije je od nekoliko sati do 5 dana, češće 2-3 dana. Postoji nekoliko kliničkih oblika kolere: crijevni, gastroenterijski, algidni. Postoji i želučani oblik kolere, kada proljevu prethodi. Početak bolesti je akutan - s iznenadnim, nekontroliranim nagonom za spuštanjem s obilnim iscjetkom iz crijeva. U početku je iscjedak tekući, fekalan, zatim vodenast, bez mirisa. Boja iscjetka također se mijenja: u početku podsjeća na grah, grašak, zatim mliječna juha, kasnije rižina voda. Stolica ponekad može sadržavati sluz, neprobavljene ostatke hrane i krv. Ova prva faza - kolera, kolera, ili proljev - traje od nekoliko sati do 1-2 dana. Ponekad se bolest može ograničiti samo na te pojave.

Nakon toga se razvija kolerni gastroenteritis - druga faza. Ponavljano i obilno povraćanje događa se bez mučnine. Proljev se nastavlja. Ogromni gubici tekućine (do 10% i više tjelesne težine bolesnika) dovode do dehidracije, gubitka natrijevih soli itd. Stanje bolesnika je izuzetno teško, iscrpljen je kontinuiranim povraćanjem i proljevom. Jezik je prekriven bijelom prevlakom i suh je. Neizdrživa žeđ. Pojave intoksikacije se povećavaju. gluh, krvni tlak naglo opada. Primjećuje se akrocijanoza. Proizvodnja urina se smanjuje ili potpuno prestaje. Trbuh je udubljen. Ponekad postoji umjerena bol u abdomenu, češće - osjećaj težine. Kada se otkrije velika količina tekućine u crijevima. Tijekom tog razdoblja pojavljuju se bolni i bolni klonični, tonički ili mješoviti simptomi.

Treća faza je algidna. Bolesnik je u prostraciji, jaka žeđ, promukao glas (egzikoza), čak do afonije. Svijest je očuvana. Akrocijanoza napreduje. Crte lica postaju oštrije, jagodice strše, oči upadaju, bjeloočnice postaju mutne i ubrizgane. Koža postaje tanja - lako se nabora, postaje naborana, hladna na dodir i prekrivena ljepljivim znojem. Temperatura je oštro smanjena (na 35-34 ° i niže). nastaviti. Pojavljuje se bolno štucanje. Puls je končast i čest. Zvukovi srca su prigušeni, krvni tlak se ne može odrediti. Mokraća može potpuno prestati (kolerna anurija). Zbog zgušnjavanja krvi količina se povećava na 6-8 milijuna ili više po 1 mm3. Leukocitoza do 10 000-15 000 i više. Algična faza prelazi u asfiksijsku fazu (četvrta faza), tijekom koje se javlja zaduha. Svijest je pomračena, a konvulzije se pojačavaju. Uz pojave sve većeg zaduha i kolapsa bolesnik umire.

Opisane faze (oblici) kolere ne opažaju se kod svih bolesnika. Češći su blaži (enterični, gastroenterijski) oblici, osobito kod kolere uzrokovane biotipom El Tor. Opisana je munjevita i "suha" smrt, kada smrt nastupa od iznenadne intoksikacije i prije razvoja proljeva i povraćanja.

Klinička slika i tijek
Trajanje inkubacije je od nekoliko sati do 6 dana (obično 2-3 dana), rjeđe nešto duže. Početak bolesti je akutan, s iznenadnim nagonom za spuštanjem, često se javlja u početku noću. Nagon je nekontroliran, s obilnim iscjetkom. Defekacija se obično odvija bez boli ili tenezma. Iscjedak je u početku tekuć, fekalan, a zatim nakon nekoliko pražnjenja crijeva postaje rijedak, vodenast i gubi miris. Boja oslobođenih masa također se mijenja; U početku izgledaju kao juha od graha, zatim kao juha od mlijeka, a kasnije kao rižina voda. Ponekad stolica sadrži sluzave mase, neprobavljene ostatke hrane, a vrlo rijetko krv.

Opće stanje bolesnika u ovoj prvoj fazi - kolerni enteritis, kolerni proljev ili dijareja - blago je poremećeno, bolest se prenosi na nogama, što u epidemiološkom smislu predstavlja veliku opasnost za druge. Pacijenti primjećuju opću slabost, žeđ i nedostatak apetita. Temperatura nije povišena ili je prisutna subfebrilnost. Trajanje prve menstruacije je 1-2 dana (G. P. Rudnev, A. G. Podvarko). Ponekad se bolest može ograničiti samo na te pojave.

Kako bolest napreduje, razvija se druga faza - kolerični gastroenteritis. Pojavljuje se povraćanje, ponovljeno iu velikim obrocima, bez prethodne mučnine, proljev se nastavlja. Vibrio kolere lako se detektira u izmetu i povraćenom sadržaju (Z. V. Ermolyeva, N. N. Zhukov-Verezhnikov, L. M. Yakobson). Pacijent je, takoreći, uspoređen s "fontanom infekcije", vrlo opasnom s epidemiološke točke gledišta (G. P. Rudnev). Zbog obilnog proljeva i opetovanog povraćanja dolazi do progresivne dehidracije.

Uz relativno kratko trajanje ovog razdoblja (36-48 sati), neki bolesnici gube do 7 litara tekućine povraćanjem i do 30 litara pražnjenjem crijeva (N.K. Rosenberg). Tekućina se uklanja iz tijela velika količina bjelančevine i niz soli (osobito natrijev klorid).

Stanje bolesnika postaje ozbiljno, iscrpljuje ga kontinuirano povraćanje i proljev. Povraćanje, koje u početku sadrži nečistoće hrane, zatim postaje vodenasto. Jezik je prekriven bijelom prevlakom i suh je. Brine me žeđ. Pojave intoksikacije se povećavaju. Zvukovi srca su prigušeni arterijski tlak smanjuje se, javlja se akrocijanoza i smanjuje se količina mokraće. Trbuh je mekan i udubljen. Temperatura je normalna ili se značajno smanjuje. U tom razdoblju bolesti pojavljuju se bolni i bolni konvulzije kloničke, toničke ili mješovite prirode.

Proljev, povraćanje, dehidracija (gubitak soli), konvulzije glavni su simptomi u klinici kolernog gastroenteritisa. Međutim, želučani simptomi (mučnina, povraćanje) kod kolere ponekad mogu prethoditi pojavi proljeva (I. D. Ionin). Ovo je također navedeno u vezi s široku upotrebu antibiotici i za koleru uzrokovanu El Tor varijantom Vibrio.

Treća faza je algidna s dominantnim kliničkim posljedicama drugog razdoblja (G. P. Rudnev). Bolesnik je u prostraciji, jaka žeđ, glas promukao (egzikoza) do potpune afonije. Svijest je očuvana.

Akrocijanoza napreduje. Crte lica postaju oštrije, jagodice strše, oči upadaju, bjeloočnice postaju mutne i ubrizgane. Gubi se turgor kože, lako se nabora, postaje naborana, hladna na dodir i prekrivena ljepljivim znojem. Temperatura je oštro smanjena (na 36-35-34 ° i niže). Grčevi postaju sve rašireniji, zahvaćaju mišiće ruku, trbuha, prsa, žvakaće mišiće, a posebno mišiće potkoljenice. Proljev prestaje, ali je i dalje moguće povraćanje. Pojavljuje se bolno štucanje ( klonički napadaji dijafragma).

Puls je končast i čest. Zvukovi srca su prigušeni, aritmija, krvni tlak je oštro smanjen. Auskultacijom se javlja šum trenja pleure i perikarda (egzikoza). Protok mokraće se smanjuje i može potpuno prestati (kolerna anurija). Zbog zgušnjavanja krvi, broj crvenih krvnih stanica raste na 6-7-8 milijuna i više po 1 mm 3. Umjerena leukocitoza (do 10 000-15 000, ponekad i više).

Trajanje algičnog razdoblja je od nekoliko sati do 3-4 dana.

Algična faza prelazi u asfiksnu fazu, tijekom koje se javlja nedostatak zraka (do 40-45 udisaja u minuti), te se razvijaju uremijska i azotemična stanja. Svijest se zamračuje, cijanoza i konvulzije se pojačavaju. Uz pojave sve većeg zaduha i kolapsa bolesnik umire. Smrt također može nastupiti u algijskom razdoblju tijekom napadaj. Stopa smrtnosti od algidnog oblika je posljednjih godina dosegla 90%, iako prosječna stopa smrtnosti od kolere nije viša od 50%, a kod kolere El Tor znatno je niža.

Opisane faze se ne opažaju kod svih bolesnika; Uz pravovremenu dijagnozu i pravilno liječenje, bolest može prijeći nakon prve tri faze u tzv. reaktivnu fazu.

Podjela na faze poslužila je kao osnova za razvoj G. P. Rudneva sljedeće klasifikacije kliničkih oblika tipične kolere.

Klasifikacija kliničkih oblika kolere
1. Enteritis kolere
2. Kolera gastroenteritis
3. Algidno razdoblje
Reaktivna faza Asfiksijska faza
Oporavak Kolera koma
Smrt

Moguće su svjetlije atipične forme kolere, kao i fulminantne i "suhe" kolere. Smrt u ovim oblicima bolesti nastupa od teške intoksikacije čak i prije razvoja proljeva i povraćanja.

Među komplikacijama koje se posebno često razvijaju u teško bolesnih bolesnika, potrebno je zabilježiti upalu pluća, erizipele, flegmone, apscese, sepsu itd.

DO specifične komplikacije bolesti uključuje trbušni tifus koleru, u čijoj patogenezi Escherichia coli ima određenu ulogu. Bolesnici imaju visoku temperaturu, svijest je pomračena (status typhosus), a na koži se pojavljuju rozeolni osipi. Karakteriziran je mučninom, povraćanjem i proljevom neugodnog mirisa, kao kod kolitisa sa žutom stolicom. Teško je i opasna komplikacija kolere, čija je smrtnost u prošlosti dosezala 80-90%.

Kolera je akutna zarazna bolest čije se epidemijsko širenje opaža u ljetno-jesenskom razdoblju. Karakteristični su brz gubitak tekućine kao posljedica obilnog vodenastog proljeva i povraćanja, poremećaja ravnoteže vode i elektrolita. Odnosi se na posebno opasne infekcije.

Etiologija. Uzročnik je Vibrio cholerae. Ovo je gram-negativna zakrivljena šipka s polarno smještenim flagelom, što osigurava visoku pokretljivost patogena. Ne stvara spore niti kapsule. Dugo preživljava u otvorenim vodama, otporan je na niske temperature, mogu prezimiti u izvorima smrznute vode. Brzo se deaktivira kada je izložen dezinfekcijska sredstva a pri vrenju. Pod utjecajem egzotoksina Vibrio cholera na epitel sluznice tanko crijevo dolazi do gubitka tekućine u tijelu. Morfološke promjene ne opažaju se u epitelnim stanicama i intestinalnim tkivima.

Patogeneza, klinika. Razdoblje inkubacije varira od nekoliko sati do 5 dana. Bolest počinje akutno, pojavom proljeva i naknadnog povraćanja. Stolice su sve češće, stolice gube fekalni karakter i miris te postaju vodenaste. Nagon za defekaciju je imperativ, bolesnici ne mogu kontrolirati čin defekacije. Iscjedak iz crijeva izgleda kao rižina voda ili je tekućina žute boje ili žute boje sa žuči. zelene boje. Često iscjedak sadrži primjesu sluzi i krvi. Povraćanje je slično u kemijski sastav s crijevnim sekretima. Tekuće je boje žuta boja, bez kiselkasti miris. Gubitak tekućine tijekom povraćanja i proljeva brzo dovodi do dehidracije organizma, mijenja se izgled bolesnika, izoštravaju se crte lica, suhe su sluznice, gubi zvučnost glasa, opada normalan turgor kože, lako se skuplja u nabore, razvija se cijanoza. Javlja se tahikardija, otežano disanje, srčani tonovi postaju prigušeni, krvni tlak se smanjuje, a mokrenje se smanjuje. Često se javljaju tonički grčevi, kao i grčevi mišića udova. Palpacija abdomena otkriva transfuziju tekućine, pojačano tutnjavu, au nekim slučajevima otkriva se i zvuk prskanja tekućine. Palpacija je bezbolna. Tjelesna temperatura je normalna. Progresija bolesti kod bolesnika karakterizirana je teškim stanjem, koje je popraćeno smanjenjem tjelesne temperature na 34-35,5 ° C, ekstremnom dehidracijom (bolesnici gube 8-12% tjelesne težine), hemodinamskim poremećajima i kratkoćom. daha. Boja kože takvih pacijenata ima pepeljastu nijansu, nema glasa, oči su utonule, bjeloočnica je tupa, a pogled je neaktivan. Trbuh je uvučen, nema stolice i izlučivanja urina. U krvi, zbog zadebljanja elemenata, opaža se visoka leukocitoza, povećanje sadržaja hemoglobina i crvenih krvnih stanica, indeks hematokrita i povećanje relativne gustoće plazme.

Dijagnoza bolesti u izbijanju uz prisutnost karakterističnih znakova bolesti nije teška. Prvi slučajevi kolere na području gdje ona prije nije bila često su teški i zahtijevaju obveznu bakteriološku potvrdu.

Liječenje se provodi u bolnici, ali u određenim slučajevima hitne indikacije može se započeti kod kuće. Bolesnici s ekstreman dehidracije i simptoma hipovolemičnog šoka (pad krvnog tlaka, jaka tahikardija ili odsutnost palpabilnog pulsa, otežano disanje, cijanoza, nedostatak urina) za nadoknadu volumena izgubljene tekućine i elektrolita, odmah ubrizgati toplo (38-40 °C) ) sterilna tekućina intravenozno slana otopina tip "Trisol" (1000 ml sterilne apirogene vode, 5 g natrijevog klorida, 4 g natrijevog bikarbonata, 1 g kalijevog klorida). U nekim slučajevima, ako je venepunkcija teška, izvodi se veneseckcija. Tijekom prvog sata liječenja pacijentima sa simptomima hipovolemičnog šoka daje se fiziološka otopina u količini jednakoj 10% tjelesne težine (za bolesnika tjelesne težine 75 kg - 7,5 litara otopine), a zatim se pacijent prelazi na drip. davanje otopine brzinom od 80-100 kapi u 1 min. Ukupni volumen nadopunjene fiziološke otopine određen je količinom tekućine koja se oslobađa tijekom proljeva i povraćanja (na primjer, ako je 2 sata nakon završetka mlazne primjene otopine pacijent izgubio 3 litre tekućine, potrebno ga je primijenjena jednaka količina fiziološke otopine u isto vrijeme). U slučaju pirogene reakcije na ubrizganu fiziološku otopinu (sa zimicom, povišenom tjelesnom temperaturom), tekućina se primjenjuje sporije i propisuje kroz IV sustav za infuziju, 1-2 ml 2% otopine promedola i 2,5% otopine pipolfena ili 1% -tna otopina difenhidramina. Za teže reakcije primjenjuje se 30-60 mg prednizolona intravenski. Kada prestane povraćanje, pacijentima se propisuje tetraciklin 0,3 g oralno 4 puta dnevno tijekom 5 dana. Materijal za bakteriološka analiza uzeti prije propisivanja antibiotika. Srčani glikozidi, presorski amini, plazma, krvni sastojci, koloidne otopine ne koriste se za uklanjanje bolesnika iz hipovolemičnog šoka kod kolere.

Prognoza za pravodobno liječenje pacijenata s kolerom, uključujući i one s izuzetno teškim tijekom, povoljna je.

Prevencija. Ako se sumnja na koleru, bolesnika treba odmah hospitalizirati. Ako su takvi bolesnici identificirani kod kuće, u hotelima i pod drugim okolnostima, liječnik prije njihove hospitalizacije mora poduzeti mjere za izolaciju bolesnika od drugih i hitno prijaviti bolest glavnom liječniku svoje ustanove. Glavni liječnik obavještava sanitarno-epidemiološku stanicu i odjel (grad, okrug) zdravstvene zaštite o slučaju bolesti. Istodobno se sastavlja popis osoba koje su bile u kontaktu s bolesnikom, a nakon hospitalizacije bolesnika treba ih smjestiti u odjel za kontakte. Nakon hospitalizacije provodi se završna dezinfekcija u prostoriji u kojoj se nalazio bolesnik s kolerom.

2. Tifoparatifusne bolesti

Tifoparatifusi (trbušni tifus, paratifus A i B) su skupina akutnih zaraznih bolesti s fekalno-oralnim prijenosom, uzrokovanih Salmonellama i sličnim po kliničkoj slici. Manifestiraju se groznicom, općom intoksikacijom, bakterijemijom, povećanjem jetre i slezene, enteritisom i specifičnom lezijom intestinalnog limfnog sustava. Klasificiraju se kao crijevne antroponoze. Kronični bakterijski nositelji salmonele nedavno se smatraju glavnim izvorom infekcije.

Etiologija. Uzročnici bolesti su nekoliko vrsta salmonele - Salmonella typhi, S. Paratyphi A, S. schottmulleri. Patogeni su osjetljivi na kloramfenikol i ampicilin. Infektivna doza kreće se od 10 000 000 do 1 000 000 000 mikrobnih stanica.

Patogeneza. Uzročnik ulazi u tanko crijevo, gdje uzrokuje sliku specifičnog enteritisa. Proces uključuje limfne formacije tankog crijeva i mezenterijuma Limfni čvorovi. Od prvih dana bolesti, uzročnici se mogu izolirati iz krvi. Kada se salmonela razgradi, oslobađa se endotoksin koji uzrokuje simptome opće intoksikacije i ima ulogu u važna uloga u genezi ulkusa tankog crijeva, leukopenija i može uzrokovati razvoj infektivno-toksičnog šoka.

Klinika. Razdoblje inkubacije traje od 1 do 3 tjedna. Bolest se razvija postupno s tipičnim tijekom. Simptomi se pojavljuju i pojačavaju: slabost, glavobolja, znakovi intoksikacije, tjelesna temperatura stalno raste, dostižući najviše razine do 7-9. dana bolesti. Zadržavanje stolice i nadutost su češći. Kod paratifusne groznice u početnom razdoblju mogu se pojaviti simptomi akutnog gastroenteritisa. Paratifus A može izazvati simptome katara dišni put. U jeku bolesti bolesnici osjećaju letargiju, glavobolju, gubitak apetita, blagi kašalj. Pregledom se otkriva tipičan tifusni egzantem. Izražava se u jednoj rozeoli promjera do 3-6 mm, plus tkivo ima jasne granice. Nakon 3-5 dana, egzantem nestaje bez traga. Povremeno se mogu pojaviti nove lezije. Primjećuju se relativna bradikardija i dikrotija pulsa, sniženi krvni tlak i prigušeni srčani tonovi. Auskultacijom se čuju raspršeni suhi hropci. Jezik je suh i ima gustu smećkastu prevlaku. Rubovi i vrh jezika su čisti, s tragovima zuba. Trbuh je otečen, javlja se grubo kruljenje u predjelu cekuma i bol u desnom ilijačnom predjelu. Jetra i slezena su povećane. Na vrhuncu bolesti broj leukocita u periferne krvi, posebno neutrofila i eozinofila. ESR je umjereno povišen (do 20 mm/h). Analiza urina pokazuje tragove proteina. Komplikacije: perforacija crijevnih ulkusa i crijevno krvarenje. Moguća je upala pluća, infektivna psihoza, akutni kolecistitis, a rjeđe i druge komplikacije. Perforacija crijeva može se pojaviti u 0,5-8% bolesnika u razdoblju od 11. do 25. dana bolesti. Posljednjih godina došlo je do oštećenja crijeva zbog normalna temperatura i dobrobiti pacijenta, često s dilatacijom motorna aktivnost. Početak perforacije je akutan: bolovi u trbuhu, napetost mišića, simptomi peritonealne iritacije, slobodni plinovi u trbušnoj šupljini, smanjenje veličine tupost jetre. ove početne manifestacije perforacije mogu varirati. Kao rezultat toga, pojavljuju se dijagnostičke poteškoće ranoj fazi. Ako se operacija ne izvede unutar prvih 6 sati, razvoj difuzni peritonitis. Njegovi znakovi: učestalo povraćanje, pojačana nadutost, povišena tjelesna temperatura, ubrzan puls, pojačani simptomi peritonealne iritacije, pojava slobodne tekućine u trbušnoj šupljini, leukocitoza. Intestinalno krvarenje može se vremenski podudarati s perforacijom crijevni ulkus a dijagnosticira se pojavom primjesa promijenjene krvi u fecesu ili prema kliničkoj slici akutno razvijajućeg unutarnje krvarenje. Recidiv je moguć u nekim slučajevima 1-2 tjedna nakon normalizacije tjelesne temperature. Kronično bakterijsko nositeljstvo ostaje u 3-5% oporavljenih bolesnika. Dijagnostika početno razdoblje dijagnoza tifusnih paratifusnih bolesti je teška, osobito u blagim i atipičnim slučajevima. Tijekom tog razdoblja važno je identificirati prisutnost patogena u krvi (otkrivanje pomoću kulture u žučnom bujonu, metoda imunofluorescencije). Uz tipičnu kliničku sliku dijagnoza nije teška. U kasnijim razdobljima mogu se koristiti kulture stolice i serološke metode(Vidalova reakcija, RNGA).

Liječenje. Propisuje se antibakterijska terapija (kloramfenikol 0,5-0,75 g 4 puta dnevno do 10-12. dana normalne temperature). U teškim oblicima, antibiotska terapija se kombinira s kratkim tečajem (5-7 dana) glukokortikoida (prednizolon 30-40 mg/dan). Primjenjuje se patogenetska terapija (vitamini, kisikoterapija, primjena cjepiva). Odmor u krevetu treba se pridržavati do 7-10 dana normalizacije temperature. U slučaju crijevnog krvarenja, pacijentu se propisuje strogi odmor u krevetu, hladnoća na trbuhu, Vicasol (1 ml 1% otopine), aminokapronska kiselina (200 ml 5% otopine). U slučaju perforacije crijeva – hitno kirurgija spriječiti crijevno krvarenje i povezane komplikacije. Liječenje kroničnog nositeljstva bakterije nije razvijeno.

Prognoza je povoljna ako se liječenje započne na vrijeme. U teškim oblicima i prisutnosti komplikacija (osobito perforacije crijeva), prognoza je lošija. Radna sposobnost se vraća nakon 1,5-2 mjeseca od početka bolesti.

Prevencija. Sanitarni nadzor opskrbe hranom i vodom. Rekonvalescenti se otpuštaju nakon trostruko negativne bakteriološke pretrage stolice i urina i jednokratne pretrage žuči (porcije B i C).

Oni koji su se oporavili od bolesti registrirani su u sanitarno-epidemiološkoj stanici 2 godine (radnici prehrambenih poduzeća - 6 godina). Izolacija bolesnika prestaje od 21. dana normalne tjelesne temperature. Prema indikacijama provodi se specifična imunizacija. Kamin podliježe završnoj dezinfekciji.

Kolera (kolera) - akutna antroponozna zarazna bolest s fekalno-oralnim mehanizmom prijenosa uzročnika, koji je karakteriziran masivnim proljevom s brzim razvojem dehidracije. Zbog mogućnosti masovnog širenja svrstava se u karantenske bolesti opasne za ljude.

ICD kodovi -10 A00. Kolera.

A00.0. Kolera uzrokovana Vibrio cholerae 01, biovar cholerae.
A00.1. Kolera uzrokovana Vibrio cholerae 01, biovar eltor.
A00.9. Kolera nespecificirana.

Etiologija (uzroci) kolere

Uzročnik kolere Vibrio cholerae pripada rodu Vibrio iz obitelji Vibrionaceae.

Vibrio cholerae predstavljen je s dva biovara, slična po morfološkim i tinktorijalnim svojstvima (sam biovar cholera i biovar El Tor).

Uzročnici kolere su kratki, zakrivljeni gram-negativni štapići (1,5-3 µm dugi i 0,2-0,6 µm široki), vrlo pokretljivi zbog prisutnosti polarno smještenog flageluma. Ne stvaraju spore ili kapsule, nalaze se paralelno, u razmazu nalikuju jatu riba, uzgajaju se u alkalnim hranjivim medijima. Kolera vibrio El Tor, za razliku od klasičnih biološke varijante, sposobni su hemolizirati crvena krvna zrnca ovaca.

Vibrioni sadrže termostabilne O-antigene (somatske) i termolabilne H-antigene (flagelarne). Potonji su skupni, a prema O-antigenima kolerični vibriji se dijele u tri serološka tipa: Ogawa (sadrži antigensku frakciju B), Inaba (sadrži frakciju C) i srednji tip Gikoshima (sadrži obje frakcije - B i C). U odnosu na kolerofage, oni se dijele u pet glavnih tipova faga.

Faktori patogenosti:
· mobilnost;
kemotaksije, uz pomoć koje vibrio nadvladava sloj sluzi i komunicira s epitelnim stanicama tankog crijeva;
· faktori adhezije i kolonizacije, uz pomoć kojih vibrio adherira na mikrovile i kolonizira sluznicu tankog crijeva;
· enzimi (mucinaza, proteaza, neuraminidaza, lecitinaza), koji potiču adheziju i kolonizaciju, jer uništavaju tvari koje čine sluz;
· egzotoksini kolerogeni - glavni faktor, koji određuje patogenezu bolesti, naime, prepoznaje receptor enterocita i veže se za njega, formira intramembranski hidrofobni kanal za prolaz podjedinice A, koja u interakciji s nikotinamid adenin dinukleotidom, uzrokuje hidrolizu adenozin trifosfata s naknadnim stvaranjem kamp;
· čimbenici koji povećavaju propusnost kapilara;
· endotoksin je termostabilni LPS koji nema značajniju ulogu u razvoju kliničkih manifestacija bolesti. Antitijela koja se formiraju protiv endotoksina i imaju izražen vibriocidni učinak - važna komponenta postinfektivni i postcijepni imunitet.

Vibrios cholerae dobro preživljavaju na niskim temperaturama; čuvati u ledu do 1 mjeseca, u morska voda- do 47 dana, u riječna voda- od 3–5 dana do nekoliko tjedana, u tlu - od 8 dana do 3 mjeseca, u izmetu - do 3 dana, na sirovo povrće- 2–4 dana, na voću – 1–2 dana. Vibriji kolere umiru na 80 °C za 5 minuta, na 100 °C - odmah; vrlo osjetljiv na kiseline, isušivanje i izravno sunčeve zrake, pod utjecajem kloramina i drugih dezinficijensa ugibaju za 5-15 minuta, dobro se i dugo čuvaju i čak se razmnožavaju u otvorenim vodama i Otpadne vode ah, bogata organskom tvari.

Epidemiologija kolere

Izvor uzročnika infekcije- čovjek (bolesnik i kliconoša).

Posebno su opasni oni koji štede društvena aktivnost bolesnika s izbrisanim i blagim oblicima bolesti.

Mehanizam prijenosa infekcije- fekalno-oralno. Putevi prijenosa: voda, prehrana, kontakt i kućanstvo. Plovni put ima presudno zbog brzog epidemijskog i pandemijskog širenja kolere. U isto vrijeme, ne samo pitku vodu, već i korištenje za potrebe kućanstva (pranje povrća, voća itd.), Kupanje u zaraženom rezervoaru, kao i jedenje ribe, rakova, škampa, kamenica koje su tamo ulovljene i nisu prošle toplinska obrada, može dovesti do infekcije kolerom.

Osjetljivost na koleru je univerzalna. Bolesti su najosjetljivije osobe sa smanjenom kiselošću želučanog soka (kronični gastritis, perniciozna anemija, helmintske invazije, alkoholizam).

Nakon preboljele bolesti razvija se antimikrobni i antitoksični imunitet koji traje od 1 do 3 godine.

Epidemijski proces karakteriziraju akutne eksplozivne pojave, grupne bolesti i pojedinačni uvezeni slučajevi. Zahvaljujući širokoj prometnoj povezanosti, kolera se sustavno unosi na područje zemalja slobodnih od nje. Opisano je šest pandemija kolere. Trenutno je u tijeku sedma pandemija koju uzrokuje Vibrio El Tor.

Klasična kolera je česta u Indiji, Bangladešu, Pakistanu, El Tor kolera je česta u Indoneziji, Tajlandu i drugim zemljama jugoistočne Azije. U Rusiji se uglavnom bilježe uvezeni slučajevi. U proteklih 20 godina zabilježeno je više od 100 slučajeva uvoza u sedam regija zemlje. Glavni razlog tome je turizam (85%). Bilo je slučajeva kolere među stranim državljanima.

Najjača epidemija kolere bila je u Dagestanu 1994. godine, gdje je registrirano 2359 slučajeva. Zarazu su donijeli hodočasnici koji su obavljali hadž u Saudijskoj Arabiji.

Kao i za sve crijevne infekcije, kolera u zemljama s umjerenom klimom karakterizira ljetno-jesenska sezonalnost.

Mjere prevencije kolere

Nespecifična prevencija

S ciljem opskrbe stanovništva kvalitetnom pitkom vodom, dezinfekcije otpadnih voda, sanitarnog čišćenja i uređenja naseljenih mjesta te informiranja stanovništva. Zaposlenici sustava epidemiološkog nadzora provode rad na sprječavanju unošenja uzročnika i njegovog širenja u cijeloj zemlji u skladu s pravilima sanitarne zaštite teritorija, kao i planirano istraživanje vode u otvorenim rezervoarima za prisutnost Vibrio kolere u zonama sanitarne zaštite vodozahvata, javnih kupališta, lučkog akvatorija i sl. d.

Provodi se analiza podataka o oboljelosti od kolere, pregled i bakteriološki pregled (po indikacijama) građana koji dolaze iz inozemstva.

Prema međunarodnim epidemiološkim pravilima, osobe koje dolaze iz zemalja zahvaćenih kolerom podliježu petodnevnom promatranju s jednom bakteriološkom pretragom.

U žarištu se provodi opsežan plan protuepidemskih mjera, uključujući hospitalizaciju oboljelih osoba i vibriononosaca, izolaciju kontakata i medicinski nadzor pratili su ih 5 dana uz trostruki bakteriološki pregled. Provesti tekuću i završnu dezinfekciju.

Hitna prevencija uključuje korištenje antibakterijski lijekovi(Tablica 17-9).

Tablica 17-9. Sheme za upotrebu antibakterijskih lijekova za hitna prevencija kolera

Droga	Jedna oralna doza, g	Učestalost primjene po danu	Dnevna doza, g	Doza tečaja, g	Trajanje tečaja, dani
Ciprofloksacin	0,5	2	1,0	3,0–4,0	3-4
Doksiciklin	0,2 1. dan, zatim 0,1	1	0,2 1. dan, zatim 0,1	0,5	4
tetraciklin	0,3	4	1,2	4,8	4
ofloksacin	0,2	2	0,4	1,6	4
pefloksacin	0,4	2	0,8	3,2	4
Norfloksacin	0,4	2	0,8	3,2	4
kloramfenikol (kloramfenikol)	0,5	4	2,0	8,0	4
Sulfametoksazol/biseptol	0,8/0,16	2	1,6 / 0,32	6,4 / 1,28	4
Furazolidon + kanamicin	0,1+0,5	4	0,4+2,0	1,6 + 8,0	4

Bilješka. Kada se izoliraju vibriosi kolere koji su osjetljivi na sulfametoksazol + trimetoprim i furazolidon, trudnicama se propisuje furazolidon, djeci - sulfametoksazol + trimetoprim (Biseptol).

Specifična prevencija

Za specifičnu prevenciju koriste se cjepivo protiv kolere i kolerotoksin. Cijepljenje se provodi prema epidemiološkim indikacijama. Pod kožu se ubrizgava cjepivo koje sadrži 8-10 vibrija u 1 ml, prvi put 1 ml, drugi put (nakon 7-10 dana) 1,5 ml. Djeci od 2-5 godina daju se 0,3 i 0,5 ml, 5-10 godina - 0,5 i 0,7 ml, 10-15 godina - 0,7-1 ml. Toksoid kolerogena se daje jednom godišnje strogo pod kožu ispod kuta lopatice. Revakcinacija se provodi prema epidemijskim indikacijama najranije 3 mjeseca nakon primarne imunizacije.

Odrasli trebaju 0,5 ml lijeka (za revakcinaciju također 0,5 ml), djeca od 7 do 10 godina - 0,1 odnosno 0,2 ml, 11-14 godina - 0,2 i 0,4 ml, 15-17 godina - 0,3 i 0,5 ml. Međunarodna potvrda o cijepljenju protiv kolere vrijedi 6 mjeseci nakon cijepljenja ili revakcinacije.

Patogeneza kolere

Ulazna točka infekcije je probavni trakt. Bolest se razvija tek kada uzročnici prevladaju želučanu barijeru (to se obično opaža u razdoblju bazalne sekrecije, kada je pH želučanog sadržaja blizu 7), dospiju u tanko crijevo, gdje se počinju intenzivno razmnožavati i lučiti egzotoksin. Enterotoksin ili kolerogeni određuju pojavu glavnih manifestacija kolere. Sindrom kolere povezan je s prisutnošću dviju tvari u ovom vibriju: proteina enterotoksina - koleragena (egzotoksina) i neuraminidaze. Kolerogen se veže na specifični receptor enterocita – gangliozid. Pod djelovanjem neuraminidaze iz gangliozida nastaje specifičan receptor. Receptorski kompleks specifičan za koleragen aktivira adenilat ciklazu, koja inicira sintezu cAMP.

Adenozin trifosfat regulira izlučivanje vode i elektrolita iz stanice u lumen crijeva putem ionske pumpe. Kao rezultat toga, sluznica tankog crijeva počinje lučiti ogromnu količinu izotonične tekućine, koja nema vremena da se apsorbira u debelom crijevu - razvija se izotonična dijareja. S 1 litrom fecesa tijelo gubi 5 g natrijevog klorida, 4 g natrijevog bikarbonata, 1 g kalijevog klorida. Dodatak povraćanja povećava volumen izgubljene tekućine.

Zbog toga se smanjuje volumen plazme, smanjuje se volumen cirkulirajuće krvi i ona se zgušnjava. Tekućina se redistribuira iz intersticijalnog u intravaskularni prostor. Javljaju se hemodinamski poremećaji i poremećaji mikrocirkulacije, što rezultira dehidracijskim šokom i akutnim zatajenjem bubrega. Razvija se metabolička acidoza, koja je popraćena konvulzijama. Hipokalijemija uzrokuje aritmiju, hipotenziju, promjene u miokardu i intestinalnu atoniju.

Klinička slika (simptomi) kolere

Trajanje inkubacije od nekoliko sati do 5 dana, češće 2-3 dana.

Klasifikacija kolere

Prema težini kliničkih manifestacija razlikuju se izbrisani, blagi, umjereni, teški i vrlo teški oblik kolere, određeno stupnjem dehidracije.

U I. Pokrovsky identificira sljedeće stupnjeve dehidracije:
· I stupanj, kada pacijenti izgube volumen tekućine jednak 1-3% tjelesne težine (izbrisani i blagi oblici);
· II stupanj - gubici dosežu 4–6% (umjereni oblik);
· III stupanj - 7–9% (teško);
· IV stupanj dehidracije s gubitkom preko 9% odgovara vrlo teškom tijeku kolere.

Trenutno se I stupanj dehidracije javlja u 50-60% bolesnika, II u 20-25%, III u 8-10%, IV u 8-10% (Tablica 17-10).

Tablica 17-10. Procjena težine dehidracije u odraslih i djece

Znak	Stupanj dehidracije, % gubitka tjelesne težine
	izlizan i lagan	umjerena ozbiljnost	težak	vrlo teško
	1–3	4–6	7–9	10 ili više
Stolica	Do 10 puta	Do 20 puta	Više od 20 puta	Nema računa
Povraćanje	Do 5 puta	Do 10 puta	Do 20 puta	Ponovljeno (neukrotivo)
Žeđ	Slab	Umjereno izražen	Oštro izraženo	Nezasitan (ili ne može piti)
Diureza	Norma	Smanjeno	Oligurija	Anurija
Konvulzije	Ne	Mišići potkoljenice, kratkotrajni	Dugotrajno i bolno	Generalizirani klonički
država	Zadovoljavajući	Umjereno	Teška	Vrlo teško
Očne jabučice	Norma	Norma	Potonulo	Oštro udubljeno
Sluznice usta, jezika	Mokro	Prosušen	Suha	Suha, oštro hiperemična
Dah	Norma	Norma	Umjerena tahipneja	Tahipneja
Cijanoza	Ne	Nazolabijalni trokut	Akrocijanoza	Oštro izražen, difuzan
Turgor kože	Norma	Norma	Smanjeno (kožni nabor se ispravlja >1 s)	Naglo smanjen (kožni nabor se ispravlja >2 s)
Puls	Norma	Do 100 u minuti	Do 120 okretaja u minuti	Iznad 120 u minuti, poput niti
BPsyst., mm Hg.	Norma	Do 100	60–100	Manje od 60
pH krvi	7,36–7,40	7,36–7,40	7,30–7,36	Manje od 7.3
Zvuk glasa	Spremljeno	Spremljeno	Promuklost glasa	Afonija
Relativna gustoća plazme	Norma (do 1025)	1026–1029	1030–1035	1036 ili više
Hematokrit, %	Normalno (40–46%)	46–50	50–55	Iznad 55

Glavni simptomi i dinamika njihovog razvoja

Bolest počinje akutno, bez vrućice i prodromalnih pojava.

Prvi klinički znakovi su iznenadni nagon za defekacijom i kašasta ili vodenasta stolica od samog početka.

Nakon toga se ti imperativni nagoni ponavljaju. Stolica gubi svoj fekalni karakter i često ima izgled rižine vode: prozirna, mutno bijele boje, ponekad s plutajućim pahuljicama siva, bez mirisa ili s mirisom svježa voda. Pacijent bilježi tutnjavu i nelagoda u području pupka.

U bolesnika s blagi oblik kolera defekacija se ponavlja ne više od 3-5 puta dnevno, opće zdravlje ostaje zadovoljavajući, manji osjećaji slabosti, žeđi, suha usta. Trajanje bolesti je ograničeno na 1-2 dana.

Za umjerenu težinu(dehidracija drugog stupnja) bolest napreduje, proljev je praćen povraćanjem, sve češće. Povraćani sadržaj ima isti izgled rižine vode kao i stolica. Tipično je da povraćanje nije popraćeno nikakvom napetosti ili mučninom. Uz dodatak povraćanja, egzikoza brzo napreduje. Žeđ postaje bolna, jezik je suh, s "kredastim premazom", koža, sluznice očiju i orofarinksa postaju blijede, turgor kože se smanjuje. Stolice su do 10 puta dnevno, obilne, a volumen se ne smanjuje, već se povećava. nastati pojedinačne konvulzije mišiće potkoljenice, ruke, noge, žvačni mišići, nestabilna cijanoza usana i prstiju, promuklost glasa.

Razvija se umjerena tahikardija, hipotenzija, oligurija i hipokalijemija.

Bolest u ovom obliku traje 4-5 dana.

Teški oblik kolere(III stupanj dehidracije) karakteriziraju izraženi znakovi eksikoze zbog obilne (do 1-1,5 litara po pokretu crijeva) stolice, koja postaje takva od prvih sati bolesti, te jednako obilnog i ponovljenog povraćanja. Bolesnike muče bolni grčevi mišića udova i trbuha koji, kako bolest napreduje, prelaze iz rijetkih kloničkih u česte i čak prelaze u toničke grčeve. Glas je slab, tanak, često jedva čujan. Turgor kože se smanjuje, naborana koža se dugo ne ispravlja. Koža šaka i stopala postaje naborana ("ruka pralje"). Lice poprima izgled karakterističan za koleru: izoštrene crte, upale oči, cijanoza usana, ušima, ušne resice, nos.

Prilikom palpacije abdomena utvrđuje se transfuzija tekućine kroz crijeva i zvuk prskanja tekućine. Palpacija je bezbolna. Pojavljuje se tahipneja, tahikardija se povećava na 110-120 u minuti. Puls je slabo ispunjen (“končast”), srčani tonovi su prigušeni, krvni tlak progresivno pada ispod 90 mm Hg, prvo maksimum, zatim minimum i puls. Tjelesna temperatura je normalna, mokrenje se smanjuje i ubrzo prestaje. Zgušnjavanje krvi je umjereno. Pokazatelji relativne gustoće plazme, indeksa hematokrita i viskoznosti krvi na Gornja granica normalan ili umjereno povećan. Izražena hipokalijemija plazme i eritrocita, hipokloremija, umjerena kompenzatorna hipernatrijemija plazme i eritrocita.

Vrlo teški oblik kolere(prethodno nazvan algid) odlikuje se olujnim nagli razvoj bolest koja počinje masivnim kontinuiranim pražnjenjem crijeva i obilnim povraćanjem. Nakon 3-12 sati, pacijent razvija teško stanje algida, koje karakterizira smanjenje tjelesne temperature na 34-35,5 ° C, ekstremna dehidracija (bolesnici gube do 12% tjelesne težine - IV stupanj dehidracije), kratkoća disanja, anurije i hemodinamskih poremećaja tipa hipovolemičnog šoka. Do prijema u bolnicu razvijaju se pareze mišića želuca i crijeva, zbog čega prestaju povraćati (zamjenjuje ga grčevito štucanje) i proljev (zjapenje anusa, slobodno otjecanje "crijevne vode" iz anusa uz lagani pritisak na prednji trbušni zid). Proljev i povraćanje ponovno se javljaju tijekom ili nakon rehidracije. Pacijenti su u stanju prostracije. Disanje je često, plitko, au nekim slučajevima opaža se Kussmaulovo disanje.

Boja kože u takvih bolesnika poprima pepeljastu nijansu (potpuna cijanoza), pojavljuju se "tamne naočale oko očiju", oči su utonule, bjeloočnice su tupe, pogled netremice, nema glasa. Koža je hladna i vlažna na dodir, lako se nabora i Dugo vrijeme(ponekad u roku od sat vremena) ne ispravi ("kolerasti nabor").

Teški oblici se češće opažaju na početku i na vrhuncu epidemije. Na kraju izbijanja i u međuepidemijskim vremenima, pluća i izbrisani oblici, ne razlikuje se od oblika proljeva drugih etiologija. Kod djece mlađe od 3 godine kolera je najteža: oni teže podnose dehidraciju. Osim toga, djeca doživljavaju sekundarno oštećenje središnjeg živčanog sustava: opažaju se adinamija, klonične konvulzije, poremećaj svijesti, pa čak i razvoj kome. Kod djece je teško odrediti početni stupanj dehidracije. U takvim slučajevima ne može se osloniti na relativnu gustoću plazme zbog velikog izvanstaničnog volumena tekućine. Stoga je preporučljivo vagati pacijente prilikom prijema kako bi se najpouzdanije utvrdio stupanj dehidracije. Klinička slika kolere u djece ima neke značajke: često se povećava tjelesna temperatura, izraženiji su apatija, adinamija i sklonost epileptiformnim napadajima zbog brzog razvoja hipokalijemije.

Trajanje bolesti je od 3 do 10 dana, njegove naknadne manifestacije ovise o primjerenosti nadomjesnog liječenja elektrolitima.

Komplikacije kolere

Zbog poremećaja hemostaze i mikrocirkulacije u starijih bolesnika dobne skupine uočeni su infarkt miokarda, mezenterična tromboza, akutni neuspjeh cerebralna cirkulacija. Moguć je flebitis (pri kateterizaciji vena), a kod teških bolesnika često se javlja i upala pluća.

Dijagnoza kolere

Klinička dijagnoza

Klinička dijagnoza uz epidemiološke podatke i karakterističnu kliničku sliku (početak bolesti proljevom praćenim povraćanjem, odsutnošću sindrom boli i groznica, priroda povraćanja) nije komplicirano, međutim, blagi, izbrisani oblici bolesti, posebno izolirani slučajevi, često se gledaju. U tim je situacijama kritična laboratorijska dijagnoza.

Specifična i nespecifična laboratorijska dijagnostika

Glavni i odlučna metoda laboratorijska dijagnostika kolere je bakteriološki pregled. Kao materijal koriste se izmet i povraćeni sadržaj, izmet se ispituje na nositeljstvo vibrija; Od osoba umrlih od kolere uzima se podvezani dio tankog crijeva i žučnog mjehura.

Prilikom provođenja bakteriološke studije moraju se poštivati ​​tri uvjeta: · materijal kulture od pacijenta što je brže moguće (Vibrio cholerae ostaje u izmetu kratko vrijeme); · posude u koje se uzima materijal ne smiju se dezinficirati kemikalijama i ne smiju sadržavati tragove istih, budući da je Vibrio cholerae vrlo osjetljiv na njih; · isključiti mogućnost kontaminacije i infekcije drugih.

Materijal se mora dostaviti u laboratorij unutar prva 3 sata; ako to nije moguće, koristiti medije za konzerviranje (alkalna peptonska voda i sl.).

Materijal se skuplja u pojedinačne posude, ispire od dezinfekcijskih otopina, na čije se dno stavlja manja posuda ili listovi pergamentnog papira, dezinficiraju se kuhanjem. Prilikom otpreme materijal se stavlja u metalni kontejner i prevozi u posebnom vozilu uz pratnju.

Svaki uzorak ima naljepnicu s imenom i prezimenom pacijenta, nazivom uzorka, mjestom i vremenom uzimanja, namjeravanom dijagnozom i imenom osobe koja je uzela materijal. U laboratoriju se materijal inokulira na tekuće i čvrste hranjive podloge kako bi se izolirala i identificirala čista kultura.

Rezultati ekspresne analize dobivaju se nakon 2-6 sati (indikativni odgovor), ubrzane analize - nakon 8-22 sata (preliminarni odgovor), pune analize - nakon 36 sati (konačni odgovor).

Serološke metode imaju pomoćnu vrijednost i mogu se koristiti uglavnom za retrospektivnu dijagnostiku. U tu svrhu može se koristiti mikroaglutinacija u faznom kontrastu, RNGA, ali je bolje odrediti titar vibriocidnih protutijela ili antitoksina (kolerogena protutijela se određuju ELISA-om ili imunofluorescentnom metodom).

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza se provodi s drugim infekcijama koje uzrokuju proljev. Diferencijalne značajke dati su u tablici. 17-11 (prikaz, ostalo).

Tablica 17-11. Diferencijalna dijagnoza kolera

Epidemiološki i klinički znakovi	Nozološki oblik
	kolera	PTI	dizenterija	virusni proljev	putnički proljev
Kontingent	Stanovnici endemskih područja i posjetitelji iz njih	Bez posebnosti	Bez posebnosti	Bez posebnosti	Turisti u zemlje u razvoju s vrućom klimom
Epidemiološki podaci	Pijenje nedezinficirane vode, pranje povrća i voća u njoj, kupanje u zagađenim vodama, kontakt s bolesnom osobom	Konzumacija prehrambenih proizvoda pripremljenih i pohranjenih u suprotnosti s higijenskim standardima	Kontakt s bolesnom osobom, konzumacija uglavnom proizvoda mliječne kiseline, kršenje osobne higijene	Kontakt s bolesnikom	Potrošnja vode, hrane kupljene od uličnih prodavača
Focijalnost	Često na temelju općih epidemioloških karakteristika	Često među onima koji su koristili isti sumnjiv proizvod	Moguće među kontakt osobama koje su konzumirale sumnjivi proizvod	Često među kontakt osobama	Moguće na temelju općih epidemioloških karakteristika
Prvi simptomi	Rijetka stolica	Epigastrična bol, povraćanje	Bol u trbuhu, rijetka stolica	Epigastrična bol, povraćanje	Epigastrična bol, povraćanje
Naknadni simptomi	Povraćanje	Rijetka stolica	Tenezmi, lažni nagoni	Rijetka stolica	Rijetka stolica
Groznica, intoksikacija	Nijedan	Često, istodobno s dispeptičkim sindromom ili prije njega	Često, istodobno ili prije dispeptičkog sindroma	Često, umjereno izražen	Karakteristično, istodobno s dispeptičkim sindromom
Karakter stolice	Bez kamenca, vodenast, bez karakterističnog mirisa	Izmet, tekućina, neugodnog mirisa	Fekalno ili nefekalno ("rektalna pljuvačka") sa sluzi i krvlju	Fekalno, tekuće, pjenasto, kiselkastog mirisa	Tekuća stolica, često sa sluzi
Trbuh	Napuhano, bezbolno	Naduto, bolno u epi- i mezogastriju	Uvučen, bolan u lijevoj ilijačnoj regiji	Naduto, blago bolno	Umjereno bolno
Dehidracija	II–IV stupnja	I–III stupnja	Moguće I–II stupnjevi	I–III stupnja	I–II stupnja

Primjer formulacije dijagnoze

A 00.1. Kolera (koprokultura Vibrio eltor), teški tijek, dehidracija trećeg stupnja.

Indikacije za hospitalizaciju

Svi pacijenti s kolerom ili za koje se sumnja da imaju koleru podliježu obveznoj hospitalizaciji.

Liječenje kolere

Način rada. Dijeta za koleru

Za oboljele od kolere nije potrebna posebna prehrana.

Terapija lijekovima

Osnovni principi terapije: · nadoknada gubitka tekućine i uspostavljanje elektrolitskog sastava organizma; · utjecaj na uzročnika.

Liječenje se mora započeti u prvim satima od početka bolesti.

Patogenetski agensi

Terapija uključuje primarnu rehidraciju (nadoknada gubitaka vode i soli prije tretmana) i korektivnu kompenzatornu rehidraciju (korekcija tekućih gubitaka vode i elektrolita). Rehidracija se vidi kao reanimacijski događaj. U ambulanti hitne pomoći bolesnik mora tijekom prvih 5 minuta izmjeriti puls, krvni tlak, tjelesnu težinu, uzeti krv za određivanje hematokrita ili relativne gustoće krvne plazme, sadržaj elektrolita, acidobazni status, koagulogram, a zatim početi mlazno ubrizgavanje slane otopine.

Volumen otopina primijenjenih odraslima izračunava se pomoću sljedećih formula.

Cohenova formula: V = 4 (ili 5) × P × (Ht 6 – Htn), gdje je V utvrđeni deficit tekućine (ml); P - tjelesna težina pacijenta (kg); Ht 6 - hematokrit pacijenta; Htn - normalni hematokrit; 4 je koeficijent za razliku hematokrita do 15, a 5 za razliku veću od 15.

Phillipsova formula: V = 4(8) × 1000 × P × (X – 1,024), gdje je V utvrđeni deficit tekućine (ml); P - tjelesna težina pacijenta (kg); X je relativna gustoća plazme pacijenta; 4 je koeficijent za gustoću plazme pacijenta do 1,040, a 8 za gustoću iznad 1,041.

U praksi se stupanj dehidracije, a time i postotak gubitka tjelesne težine, obično određuje prema gore navedenim kriterijima. Dobivena brojka se množi s tjelesnom težinom kako bi se dobio volumen izgubljene tekućine. Na primjer, tjelesna težina 70 kg, III stupanj dehidracije (8%). Dakle, volumen gubitaka je 70 000 g 0,08 = 5600 g (ml).

Poliionske otopine, prethodno zagrijane na 38-40 ° C, daju se intravenski brzinom od 80-120 ml / min na II-IV stupnju dehidracije. Za liječenje se koriste različite poliionske otopine. Najfiziološkiji su Trisol® (5 g natrijevog klorida, 4 g natrijevog bikarbonata i 1 g kalijevog klorida); acesol® (5 g natrijevog klorida, 2 g natrijevog acetata, 1 g kalijevog klorida na 1 litru apirogene vode); Chlosol® (4,75 g natrijevog klorida, 3,6 g natrijevog acetata i 1,5 g kalijevog klorida na 1 litru apirogene vode) i Laktasol® otopina (6,1 g natrijevog klorida, 3,4 g natrijevog laktata, 0,3 g natrijevog bikarbonata, 0,3 g kalijevog klorida, 0,16 g kalcijevog klorida i 0,1 g magnezijevog klorida na 1 litru apirogene vode).

Mlazna primarna rehidracija provodi se kateterizacijom središnjih ili perifernih vena. Nakon nadoknade gubitaka, povećanja krvnog tlaka na fiziološke norme, obnavljanja diureze i zaustavljanja napadaja, brzina infuzije smanjuje se na potrebnu razinu kako bi se nadoknadili trajni gubici. Davanje otopina ključno je u liječenju teških bolesnika. U pravilu, 15-25 minuta nakon početka davanja počinju se određivati ​​puls i krvni tlak, a nakon 30-45 minuta nestaje kratkoća daha, smanjuje se cijanoza, usne postaju toplije i pojavljuje se glas. Nakon 4-6 sati, stanje bolesnika se značajno poboljšava i on počinje sam piti. Svaka 2 sata potrebno je pratiti hematokrit (ili relativnu gustoću krvne plazme) u krvi bolesnika, kao i sadržaj elektrolita u krvi radi korekcije infuzijske terapije.

Greška pri unosu velike količine 5% otopina glukoze®: ne samo da ne otklanja nedostatak elektrolita, već, naprotiv, smanjuje njihovu koncentraciju u plazmi. Transfuzije krvi i nadomjesci krvi također nisu indicirani. Neprihvatljivo je koristiti koloidne otopine za rehidracijsku terapiju, jer doprinose razvoju intracelularne dehidracije, akutnog zatajenja bubrega i sindroma šok pluća.

Oralna rehidracija neophodna je za pacijente s kolerom koji ne povraćaju.

Stručni odbor SZO preporučuje sljedeći sastav: 3,5 g natrijevog klorida, 2,5 g natrijevog bikarbonata, 1,5 g kalijevog klorida, 20 g glukoze, 1 l kuhana voda(otopina je oralna). Dodatak glukoze® potiče apsorpciju natrija i vode u crijevima. Stručnjaci WHO-a također su predložili drugu otopinu za rehidraciju, u kojoj je bikarbonat zamijenjen stabilnijim natrijevim citratom (Rehydron®).

U Rusiji je razvijen lijek glucosolan®, koji je identičan WHO otopini glukoze i soli.

Vodeno-solna terapija se prekida nakon pojave fekalnih stolica u odsutnosti povraćanja i prevladavanja količine urina nad količinom izmeta u zadnjih 6-12 sati.

Etiotropna terapija

antibiotici - dodatni pravni lijek terapije, ne utječu na preživljenje bolesnika, ali skraćuju trajanje kliničkih manifestacija kolere i ubrzavaju čišćenje organizma od uzročnika. Preporučeni lijekovi i režimi njihove uporabe prikazani su u tablici. 17-12, 17-13. Koristite jedan od navedenih lijekova.

Tablica 17-12. Sheme petodnevne terapije antibakterijskim lijekovima za liječenje bolesnika s kolerom (I–II stupanj dehidracije, bez povraćanja) u obliku tableta

Droga	Pojedinačna doza, g		Prosjek dnevna doza, G	Doza tečaja, g
Doksiciklin	0,2	1	0,2	1
Kloramfenikol (kloramfenikol®)	0,5	4	2	10
Lomefloksacin	0,4	1	0,4	2
Norfloksacin	0,4	2	0,8	4
ofloksacin	0,2	2	0,4	2
pefloksacin	0,4	2	0,8	4
Rifampicin + trimetoprim	0,3 0,8	2	0,6 0,16	3 0,8
tetraciklin	0,3	4	1,2
	0,16 0,8	2	0,32 1,6	1,6 8
Ciprofloksacin	0,25	2	0,5	2,5

Tablica 17-13. Sheme za 5-dnevni tečaj antibakterijskih lijekova za liječenje bolesnika s kolerom (prisutnost povraćanja, III-IV stupanj dehidracije), intravenska primjena

Droga	Pojedinačna doza, g	Učestalost primjene, po danu	Prosječna dnevna doza, g	Doza tečaja, g
Amikacin	0,5	2	1,0	5
Gentamicin	0,08	2	0,16	0,8
Doksiciklin	0,2	1	0,2	1
kanamicin	0,5	2	1	5
Kloramfenikol (kloramfenikol®)	1	2	2	10
ofloksacin	0,4	1	0,4	2
sizomicin	0,1	2	0,2	1
Tobramicin	0,1	2	0,2	1
Trimetoprim + sulfametoksazol	0,16 0,8	2	0,32 1,6	1,6 8
Ciprofloksacin	0,2	2	0,4	2

Klinički pregled

Oboljeli od kolere (vibriononoše) otpuštaju se nakon oporavka, završene rehidracijske i etiotropne terapije i primanja tri negativna rezultati bakteriološkog pregleda.

Nakon otpuštanja iz bolnice, oni koji su patili od kolere ili nositelja vibrija mogu raditi (studirati), bez obzira na njihovu profesiju, registrirani su u teritorijalnim odjelima za epidemiološki nadzor i kliničkim zdravstvenim klinikama u mjestu prebivališta. Dispanzersko promatranje provodi se 3 mjeseca.

Preboljeli od kolere podliježu bakteriološkoj pretrazi na koleru: u prvom mjesecu bakteriološka pretraga stolice vrši se jednom u 10 dana, zatim jednom mjesečno.

Ako se kod rekonvalescenata otkrije nositeljstvo vibrija, oni se hospitaliziraju na liječenje u bolnica za zarazne bolesti, nakon čega se nastavlja njihovo dispanzersko promatranje.

Oni koji su bolovali od kolere ili su kliconoše brišu se s dispanzerske evidencije ako se tijekom dispanzerskog promatranja ne izoliraju kolerozni vibrioni.