Ix. određivanje granica apsolutne jetrene tuposti i veličine jetre
Prvi način. Metoda udaraljki omogućuje određivanje granica, veličine i konfiguracije jetre. Perkusijom se određuju gornja i donja granica jetre. Postoje gornje granice dvije vrste jetrene tuposti: relativna glupost, što daje ideju o pravoj gornjoj granici jetre i apsolutnoj tuposti, tj. gornja granica dijela prednje površine jetre, koja je neposredno uz prsa i nije prekrivena plućima. U praksi su ograničeni na određivanje samo granica apsolutne tuposti jetre, budući da položaj Gornja granica relativna tupost jetre nije konstantna i ovisi o veličini i obliku prsa, visina desne kupole dijafragme. Osim toga, gornji rub jetre je vrlo duboko skriven ispod pluća, te je gornju granicu relativne tuposti jetre teško odrediti. Naposljetku, u gotovo svim slučajevima, povećanje jetre događa se pretežno prema dolje, što se procjenjuje prema položaju njezina donjeg ruba.
Gornja granica apsolutne tuposti jetre. Koriste se tihe udaraljke. Udarajte odozgo prema dolje duž okomitih linija, kao kod određivanja donjih granica desno plućno krilo. Granice se utvrđuju kontrastom između jasnog plućnog zvuka i tupog zvuka iz jetre. Pronađena granica označena je točkicama na koži uz gornji rub prsta pesimetra uz svaku okomitu crtu. Fino gornja granica apsolutne tuposti jetre nalazi se duž desne parasternalne linije na gornjem rubu VI rebra, duž desne srednjeklavikularne linije na VI rebru i duž desne prednje aksilarne linije na VII rebru, tj. gornja granica apsolutne tuposti jetre odgovara položaj donjeg ruba desnog plućnog krila. Na isti način možete odrediti položaj gornje granice jetre i leđa, ali obično su ograničeni na određivanje samo duž ove tri linije.
Definicija donja granica apsolutna tupost jetre predstavlja određene poteškoće zbog blizine šuplji organi(želudac, crijeva), izazivajući visoki timpanitis nakon perkusije, prikrivajući jetreni zvuk. Uzimajući ovo u obzir, trebali biste koristiti najtiše udaraljke, ili još bolje, koristiti izravne udaraljke jednim prstom prema Obrazcovoj metodi. Perkusija donje granice apsolutne tuposti jetre prema Obraztsov-Strazhesko počinje u području desna polovica trbuh duž desne prednje aksilarne linije u horizontalni položaj bolestan. Prst pesimetra postavlja se paralelno s očekivanim položajem donjeg ruba jetre i na takvoj udaljenosti od njega da se pri udarcu čuje timpanijski zvuk (na primjer, na razini pupka ili ispod). Postupno pomičući prst-pesimetar prema gore, dosežu granicu prijelaza zvuka bubnjića u apsolutno tupi. Na tom mjestu uz svaku okomitu liniju (desna midklavikularna linija, desna parasternalna linija, prednja središnja linija), a kod značajnog povećanja jetre i uz lijevu parasternalnu liniju, napravi se oznaka na koži, ali donji rub pesimetra. prst
Pri određivanju lijeve granice apsolutne tuposti jetre, prstni pesimetar postavlja se okomito na rub lijevog obalnog luka na razini VIII-IX rebra i perkutira se udesno neposredno ispod ruba obalnog luka do mjesto gdje zvuk timpanije (u području Traubeovog prostora) prelazi u tup.
Normalno, donja granica apsolutne tuposti jetre u vodoravnom položaju bolesnika s normosteničkim oblikom prsnog koša prolazi duž desne prednje aksilarne linije na X rebru, duž srednjeklavikularne linije uz donji rub desnog rebarnog luka, duž desna parasternalna linija 2 cm ispod donjeg ruba desnog rebarnog luka, duž prednje srednje linije 3-6 cm od donjeg ruba xiphoidnog procesa, na granici gornja trećina udaljenost od baze xiphoidnog procesa do pupka, lijevo se ne proteže do stražnje srednje linije. Položaj donjeg ruba jetre može normalno varirati ovisno o obliku prsnog koša i konstituciji osobe, ali to se odražava uglavnom samo na razini njegovog položaja duž prednje srednje linije. Dakle, s hipersteničnim prsima, donji rub jetre nalazi se malo iznad naznačene razine, a s asteničnim prsima, niže, otprilike na sredini udaljenosti od baze xiphoidnog procesa do pupka. Primjećuje se pomak donjeg ruba jetre prema dolje za 1-1,5 cm okomiti položaj bolestan. Kada je jetra povećana, mjesto njenog donjeg ruba mjeri se od ruba obalnog luka i xiphoidnog procesa; granica lijevog režnja jetre određena je duž desne parasternalne linije dolje od ruba obalnog luka i lijevo od te linije (uzduž toka obalnog luka).
Dobiveni podaci iz perkusije jetre omogućuju određivanje visine i veličine jetrene tuposti. Da biste to učinili, izmjerite udaljenost između dviju odgovarajućih točaka gornje i donje granice apsolutne tuposti jetre duž okomitih linija. Ta je visina normalno 10-12 cm duž desne prednje aksilarne linije, 9-11 cm duž desne srednjeklavikularne linije i 8-11 cm duž desne parasternalne linije.Teško je odrediti perkusijsku zonu tuposti jetre iz straga (spaja se s tupom zvučnom zonom koju čine debeli sloj mišića donjeg dijela leđa, bubrega i gušterače), no ponekad je moguće u obliku trake širine 4-6 cm. To omogućuje da se izbjegne pogrešan zaključak da je jetra povećana u slučajevima kada je spuštena i proteže se ispod desnog obalnog luka, a također je nešto zakrenuta prema naprijed oko svoje osi, tada se traka tupog zvuka iza postaje uža.
Druga metoda (prema Kurlovu). Za procjenu veličine jetre, M. G. Kurlov predložio je mjerenje jetrene tuposti duž tri linije.
Provodi se prvo mjerenje duž desne srednjeklavikularne linije. Uzduž srednjeklavikularne linije, prst-pesimetar se postavlja paralelno s interkostalnim prostorima, iznad poznatog plućno tkivo, i udarati prema dolje. Mjesto gdje jasan plućni zvuk prelazi u tup odgovara gornjoj granici jetre. Označivši granicu jetre duž gornjeg ruba prsta, prst pesimetra se pomiče prema dolje (do razine grebena). karlična kost) i perkusirati prema gore duž srednjeklavikularne linije. Mjesto gdje timpanijski perkusijski zvuk prelazi u tupi zvuk odgovara donjoj granici jetre. Normalna veličina jetre duž ove linije je 9-10 cm.
U sljedeća dva mjerenja, gornja točka jetrene tuposti konvencionalno se uzima kao sjecište okomice povučene od gornje granice jetre duž desne srednjeklavikularne linije do središnje linije tijela.
Prilikom određivanja druge veličine jetre, prstni pesimetar postavlja se na razini pupka (ili ispod) duž središnje linije a perkusijom prema gore od timpanitisa dok perkusijski ton ne postane tup. Druga veličina jetre prema Kurlovu je 8-9 cm.
Određuje se treća veličina jetre uz lijevi rebreni luk. Prst plessimetra postavlja se okomito na rebreni luk u razini VIII-IX rebra i perkutira se udesno neposredno ispod ruba rebrenog luka do točke gdje bubnjić (u području Traubeovog prostora) prelazi u tupi. U zdrava osoba ova veličina je 7-8 cm.
Određivanje udarnih granica jetre i njezine veličine ima dijagnostička vrijednost. Sustavno promatranje udaraljnih granica jetre i promjena u visini jetrene tuposti omogućuje nam da procijenimo povećanje ili smanjenje ovog organa tijekom bolesti.
Pomaknite gornju granicu prema gorečešće povezan s:
Ekstrahepatična patologija - visok položaj dijafragme (ascites, nadutost), paraliza dijafragme, pneumoskleroza desnog pluća.
Patologija jetre - samo s ehinokokozom i rakom jetre gornja granica može se pomaknuti prema gore.
Pomaknite gornji rub prema dolje javlja se s ekstrahepatičkom patologijom - niskim položajem dijafragme (prolaps organa trbušne šupljine), emfizem.
Pomaknite donju granicu prema gore ukazuje na smanjenje njegove veličine (terminalni stadij ciroze jetre).
Pomaknite donji rub prema dolje opaža se, u pravilu, kada se organ povećava kao rezultat raznih patoloških procesa(hepatitis, ciroza, rak, ehinokok, zastoj krvi kod zatajenja srca itd.).
Na sjeni jetre točkice označavaju granice apsolutne jetrene tuposti, razlika između relativne i apsolutne jetrene tuposti je 1-2 cm (jedno ili dva rebra), što ovisi o vrsti konstitucije.
Položaj jetre u trbušnoj šupljini je takva da samo dijelom gornje prednje plohe priliježe uz stijenku prsnog koša. Njegov gornji dio, poput kupole dijafragme, proteže se dublje od stijenke prsnog koša prsna šupljina, djelomično prekrivena plućima. Blizina jetre, kao gustog organa, s organima koji prenose zrak (plin) (pluća iznad, crijeva i želudac dolje) stvara povoljni uvjeti za perkusijsko određivanje njegovih granica, veličine i konfiguracije.
S perkusijom jetre Koriste se uobičajeni topografski orijentiri - rebra i konvencionalne okomite linije prsa. Prvo se određuju gornje, a zatim donje granice jetre.
Relativna i apsolutna granica jetrene tuposti
Odozgo postoje dvije granice jetrene tuposti - relativna i apsolutna.
Relativna granica jetrene tuposti
Relativna tupost jetre- ovo je granica između čistog plućnog zvuka i tuposti zbog duboko ležeće kupole dijafragme. Ta je granica blizu prave, često se poklapa s granicom određenom ultrazvukom i kompjutorizirana tomografija. Međutim, ovu granicu nije uvijek lako pronaći udaraljkama zbog dubine njezina položaja, osobito u pretilih pacijenata i hiperstenici. Stoga su u praksi često ograničeni na definiranje samo apsolutne jetrene tuposti, odnosno gornje granice jetre, nepokrivene rubom pluća, koja odgovara donjoj granice pluća. Po našem mišljenju, pri procjeni veličine jetre potrebno je stalno se fokusirati na apsolutnu jetrenu tupost uz određenu korekciju i oprez. U klinici postoji mnogo primjera kada je donji rub pluća "na mjestu", a kupola dijafragme je značajno podignuta prema gore. To se opaža tijekom opuštanja dijafragme, subfrenični apsces, ehinokokoza jetre, rak jetre. U tim slučajevima pogreška u određivanju veličine jetre može biti značajna.
Određuje se relativna tupost jetre, prije svega duž desne srednjeklavikularne linije, zatim duž srednje aksilarne i skapularne linije. Koriste se osrednje glasne udaraljke. Sila udarca ovisi o tjelesni razvoj osoba: što je veća, to bi trebao biti jači udarac prsta pesimetra, do jake palpacijske perkusije. Time se postiže prodor perkusionog vala do dubine od 7-9 cm. Perkusija počinje od II-III interkostalnog prostora duž srednjeklavikularne linije uz uzastopno kretanje prsta prema dolje za 1-1,5 cm, samo trebate uzeti u obzir neke razlika u zvuku iznad rebara i međurebarnih prostora, kao i da će prijelaz jasnog plućnog zvuka u tupi biti postupan. Prva zamjetna tupost na pozadini jasnog plućnog zvuka odgovarat će granici relativne jetrene tuposti. Za točnost, bolje je ponoviti udaraljke 2-3 puta. Uz aksilarnu liniju, perkusija počinje od IV-V rebra, duž skapularne linije - od sredine lopatice.
Gornja granica relativne jetrene tuposti duž srednjeklavikularne linije pri mirnom disanju u zdrave osobe nalazi se u visini 5. rebra, označava se uz gornji rub prsta pesimetra. Gornja granica duž midaksilarne linije je na razini VII rebra, duž lopatične linije - na IX rebru.
Apsolutna granica jetrene tuposti
Odrediti gornju granicu apsolutne jetrene tuposti Tiha perkusija se koristi na principu određivanja donjeg ruba pluća.
Granica gornje apsolutne jetrene tuposti duž srednjeklavikularne linije nalazi se na VI rebru (donji rub VI ili gornji rub VII rebra), duž srednje aksilarne linije - na VIII rebru, duž skapularne linije - na X rebro. Razlika između relativne i apsolutne tuposti jetre leži unutar 1-2 rebra.
Perkusija donje granice apsolutne jetrene tuposti sprijeda i sa strane predstavlja određene poteškoće zbog neposredne blizine šupljih organa, dajući jak timpanitis koji prikriva tupi zvuk.
Uz udaraljke straga poteškoće nastaju spajanjem jetrene tuposti s tupim zvukom debelog lumbalni mišići, desni bubreg. Nemoguće ih je razlikovati. Timpanitis trbušne šupljine tijekom perkusije jetre s prednje i bočne strane može značajno (za 2-3 cm) "smanjiti" pravu veličinu jetre, osobito ako se natečene petlje crijeva uzdižu između rebarnog luka i jetre, što također pomaže gurnuti jetru natrag. Stoga rezultate perkusije jetre treba procijeniti s određenim oprezom.
Za određivanje donje granice jetre Na prednjim i bočnim površinama koriste se samo tihe ili tihe udaraljke. Možete koristiti metodu izravne udaraljke, nanoseći lagane udarce mesom završne falange srednjeg prsta izravno na trbušnu stijenku (metoda F.G. Yanovskog). Uz udaraljke na uobičajeni način prst pesimetra postavljen je vodoravno paralelno s očekivanim rubom jetre.
Studija obično počinje od razine pupka i provodi se duž vertikalnih topografskih linija:
- duž desne srednje klavikule;
- duž desne parasternalne;
- na prednjoj aksilarnoj desnoj strani;
- duž srednje aksile;
- duž prednjeg medijana;
- uz lijevu parasternalnu.
Pomicanje prsta prema gore tijekom perkusije ne smije biti veće od 1-1,5 cm dok zvuk bubnjića ne postane potpuno tup. Uz svaku crtu ucrtana je oznaka uz vanjski rub prsta pesimetra, odnosno odozdo. Spajanjem točkica možete dobiti predodžbu o položaju donjeg ruba jetre i njegovoj konfiguraciji.
U zdravom normosteniku donji rub jetre nalazi se:
- duž desne srednjeklavikularne linije - na rubu obalnog luka;
- duž desne parasternalne linije - 2 cm ispod ruba obalnog luka;
- duž prednje aksilarne linije desno - na IX rebru;
- duž midaksilarne linije desno - na X rebru;
- duž prednje srednje linije - 3-6 cm ispod ruba xiphoidnog procesa,
- duž lijeve parasternalne linije - na rubu rebrenog luka (VII-VIII rebro).
Za astenike donji rub jetre duž središnje linije nalazi se u sredini udaljenosti od baze xiphoidnog procesa do pupka, u hiperstenici sa širokim prsima - na razini gornje trećine ove udaljenosti, a ponekad i na vrh xiphoidnog nastavka. Kod velikog plinovitog mjehura u želucu, otečenog crijeva, a također i kod rubnog položaja jetre (jetra je okrenuta unatrag duž frontalne osi), ponekad je nemoguće pronaći donji rub jetre.
Metoda za procjenu veličine jetre prema M.G. Kurlov
Najrašireniji V klinička praksa dobio metodu za procjenu veličine jetre prema M.G. Kurlov (sl. 430). Konvencionalnom umjerenom perkusijom određuju se tri veličine jetre:
- prva veličina je srednjeklavikularna; perkusija se provodi duž srednjeklavikularne linije odozgo do relativne i apsolutne jetrene tuposti i odozdo; odražava veličinu (debljinu) desnog režnja jetre;
- druga veličina je srednja veličina; gornja točka se ne određuje perkusijom zbog fuzije srčane i jetrene tuposti.
Perkusiono određivanje granica i veličine jetre prema M.G. Kurlov
A. Crtež odražava položaj prsta tijekom perkusije, mjesto početka i kraja perkusije.
Veličina srednje klavikule:
- početak perkusije iz II-III interkostalnog prostora desno,
- gornja granica relativne jetrene tuposti je na V rebru, apsolutna
- na VI rebru,
- donja granica jetre nalazi se na rubu obalnog luka
Prosječne veličine:
- iza vrhunska razina baza xiphoidnog procesa (razina kupole dijafragme) uzima se iz jetre;
- početak perkusije ispod razine pupka;
- donja granica jetre nalazi se točno iznad sredine udaljenosti od xiphoidnog procesa do pupka (ovisno o vrsti konstitucije).
Kosa veličina:
- gornja točka je baza xiphoidnog procesa;
- početak perkusije od lijeve srednjeklavikularne linije, perkusija duž rebrenog luka;
- donja granica tuposti je na sjecištu lijeve parasternalne linije i rebrenog luka.
B. Slika odražava
A-B- srednjeklavikularna veličina, iz relativne jetrene tuposti je 12 cm, iz apsolutne jetrene tuposti (A, -B) je 10 cm.Ova veličina odražava debljinu desnog režnja.
V G- srednja veličina je 9 cm, što odražava debljinu lijevog režnja.
V-D- kosa veličina je 8 cm, odražava duljinu lijevog režnja.
Formula za veličinu jetre prema M.G. Kurlov
Formula za veličinu jetre prema M.G. Kurlov:
- za muškarce = 12(10), 9, 8
- za žene - 1-2 cm manje nego za muškarce.
Nalazi se povlačenjem okomice od točke relativne jetrene tuposti do njenog sjecišta sa srednjom linijom; to najčešće odgovara bazi xiphoidnog procesa (razina dijafragme); najniža točka druge veličine određena je perkusijom od razine pupka do jetrene tuposti.
Druga veličina odražava debljinu jetre u njenom srednjem dijelu - odnosno debljinu lijevog režnja;
Treća veličina- perkusija počinje određivanjem donje granice jetre na rubu lijevog rebarnog luka, prst-pesimetar se postavlja okomito na rebreni luk na razini srednje klavikularne linije i perkutira duž rebrenog luka prema gore dok se ne pojavi jetrena tupost; mjerenje se vrši od pronađene točke do baze xiphoidnog procesa; ova veličina odražava duljinu lijevog režnja jetre.
Za normosteničnu osobu prosječne visine veličina jetre prema M.G. Kurlov približno su jednaki:
- prvi - 12 cm kada se mjeri od relativne jetrene tuposti;
- 10 cm kada se mjeri od apsolutne jetrene tuposti;
- drugi - 9 cm;
- treći - 8 cm.
U žena je veličina jetre 1-2 cm manja nego u muškaraca. Za visok i nizak rast, prilagođavanje se vrši za 2 cm za svakih 10 cm odstupanja od prosječne visine.
Postoji mogućnost određivanja veličine jetre prema M.G. Kurlov, njime se određuju samo udaraljke gornja točka Veličina I Najniže točke sve tri veličine utvrđuju se palpacijom. Takva izmjena u nekim slučajevima može pružiti više točne rezultate, osobito kod nadutosti.
Rezultati istraživanja veličine jetre prema M.G. Kurlov se može napisati kao formula.
Perkusijski pokazatelji veličine jetre i prave veličine jetre
Perkusijski pokazatelji veličine jetre može se značajno razlikovati od normale zbog prave patologije jetre, što dovodi do povećanja ili smanjenja organa. Međutim, u nizu slučajeva kada u dobrom stanju podaci perkusije jetre mogu biti precijenjeni ili podcijenjeni (lažno odstupanje). To se događa s patologijom susjednih organa, stvarajući tupi zvuk koji se stapa s jetrenim, ili zvuk bubnjića, "upijajući" jetrenu tupost.
Stvarno povećanje sve tri veličine jetrečešće povezana s difuzno oštećenje jetre s hepatitisom, hepatocelularni rak jetre, ehinokokoza, amiloidoza, masna degeneracija, nagli poremećaj otjecanja žuči, ciroza, stvaranje apscesa, kao i zatajenje srca. Treba naglasiti da je povećanje jetre uvijek praćeno pomakom uglavnom njezine donje granice, dok gornja granica gotovo uvijek ostaje na istoj razini.
Lažno povećanje veličine jetrene tuposti opaženo kada se zbijanje javlja u donjem režnju desnog pluća, nakupljanje tekućine u desnom pleuralna šupljina, s enciziranim dijafragmatičnim pleuritisom, subdijafragmatičnim apscesom, opuštanjem dijafragme, kao i sa značajnim povećanjem žučnog mjehura, tumorom trbušne šupljine smještenim u desnom hipohondriju.
Pravo smanjenje veličine jetre javlja se s akutnom atrofijom jetre i atrofičnom verzijom ciroze jetre.
Lažno smanjenje tuposti jetre primjećuje se kada je jetra prekrivena natečenim plućima (emfizem), natečenim crijevima i želucem, s pneumoperitoneumom, s nakupljanjem zraka iznad jetre zbog perforacije čira na želucu i duodenum, kao i u marginalnom položaju (“zabacivanje”) jetre.
Nestanak tuposti jetre može biti uzrokovan sljedećim razlozima:
- pneumoperitoneum;
- pneumoperitonitis s perforacijom trbušne stijenke, perforacijom želuca i crijeva;
- ekstremni stupanj žute atrofije jetre ("lutajuća jetra");
- izražena rotacija jetre oko frontalne osi – marginalno gore ili dolje.
Njihov pomak prema gore može biti posljedica visokog intraabdominalni tlak tijekom trudnoće, pretilost, ascites, abdominalna cista je vrlo velike veličine, kao i sa smanjenjem volumena desnog pluća (boranje, resekcija) i opuštanjem desne kupole dijafragme.
Istodobno pomicanje gornje i donje granice prema dolje moguće je s teškim plućnim emfizemom, visceroptozom i desnim tenzijskim pneumotoraksom.
Perkusija žučnog mjehura
Perkusija žučnog mjehura (sl. 431) s njegovom normalnom veličinom nije vrlo informativna. To je zbog činjenice da strši ispod ruba jetre ne više od 0,5-1,2 cm. Samo s povećanjem žučnog mjehura može se dobiti zona tupog (zatupljenog) zvuka iznad mjesta njegove projekcije na trbušni zid: sjecište ruba rebrenog luka s vanjskim rubom desnog rektusa abdominisa.
Za perkusiju se prst pesimetra postavlja vodoravno na trbušnu stijenku u razini pupka tako da sredina druge falange bude na vanjskom rubu rektus mišića. Uz pomoć meke ili nježne perkusije, prst se polako pomiče prema gore prema rebrenom luku. Podudarnost razine tuposti s granicom donjeg ruba jetre ukazuje normalne veličinežučni mjehur. Ako je prije perkusije žučnog mjehura donji rub jetre već određen duž topografskih linija, a pokazalo se da je glatka. tada nema smisla perkusirati žučni mjehur. Ako je rub jetre deformiran s izbočenjem niz središnju klavikularnu liniju ili blago udesno ili ulijevo, tada postoji razlog za pretpostavku povećanja žučnog mjehura.
Dolazi do povećanja volumena žučnog mjehura zbog kršenja odljeva žuči s lošom prohodnošću bilijarnog trakta u području cističnog ili zajedničkog žučnog voda (kamen, kompresija, ožiljci, tumor).
Volumen žučnog mjehura povećava se njegovom atonijom, kao i njegovom vodenom mjehuricom. Kapljica se razvija u pozadini dugotrajne blokade kamenom ili kompresijom cistični kanal, žuč žučnog mjehura se apsorbira, a mjehur je ispunjen transudatom.
Opipljiv je povećani žučni mjehur kao elastična okrugla ili kruškolika tvorevina, često lako pomaknuta u stranu. Samo s tumorom dobiva nepravilnog oblika, tuberoznost i gusta konzistencija.
Bol pri palpaciji žučnog mjehura uočena kada je prenapregnut, upala njegove stijenke, uključujući upalu peritoneuma koji ga prekriva (perikolecistitis). Bol se često primjećuje u prisutnosti kamenaca ili raka žučnog mjehura.
Postoji nekoliko tehnika palpacije koje izazivaju bol i koriste se za dijagnosticiranje patologije žučnog mjehura. 1. Prodorna palpacija za identifikaciju Kerovog simptoma (Slika 438) i Obraztsov-Murphyjevog simptoma (Slika 439). Ruka liječnika je postavljena na trbuh tako da su terminalne falange II i III prsta iznad točke žučnog mjehura - sjecište obalnog luka i vanjskog ruba desnog rektus mišića. Zatim se od pacijenta traži da duboko udahne. Na visini udisaja, prsti zaranjaju u dubinu hipohondrija.
Pojava boli ukazuje na patologiju žučnog mjehura - pozitivan Kehrov simptom, odsutnost boli - Kehrov simptom (-). Ruka liječnika je postavljena ravno duž rektusa abdominisa tako da je završna falanga palca na mjestu žučnog mjehura. Sljedeći u pozadini mirno disanje Pacijentov prst pažljivo je uronjen u hipohondrij za 3-5 cm. Zatim se od pacijenta traži da mirno, duboko udahne, tijekom čega palac Liječnik treba ostati u hipohondriju, vršeći pritisak na trbušni zid. Tijekom udisaja žučni mjehur "udara" o prst. Uz njegovu patologiju javlja se bol, simptom Obraztsov-Murphy je pozitivan, odsutnost boli je simptom (-).
Ovdje moramo spomenuti da kod lokalnih peritonitis, koji se razvija oko pilornog dijela želuca, dvanaesnika, žučnog mjehura i debelo crijevo, često postoji osebujna promjena u tuposti jetre. Zahvaljujući priraslicama koje se razvijaju između navedenih organa, oteklini želuca, koja je u takvim slučajevima potisnuta udesno i prema gore, te oteklini desne količne zakrivljenosti, jetra bi se trebala podići prema gore i rotirati oko poprečne osi.
Ali, međutim, ovo kretanje je otežano priraslicama s naznačenim organima i parijetalnim peritoneumom, te stoga ne može zauzeti rubni položaj. Uglavnom se savitljiviji i manje masivni dio jetre pomiče prema gore, tj. lijevi režanj i dio desnog režnja koji leži bliže ligamentum suspensorium, dok ostatak desnog režnja ostaje na mjestu.
Ovaj okolnost, zbog tješnjeg prianjanja želuca, kao da je zalemljen za jetru, a ponekad i debelog crijeva, koje se u nekim slučajevima pomiče na donji rub jetre, uzrokuju deformaciju jetrene tuposti i pojavu utiska na donjoj granici tuposti između desne prsne kosti i sisnih linija. Ove promjene konfiguracije donje granice tuposti jetre vrlo su vrijedne klinički znakovi lokalni peritonitis u ovom području (perigastritis, periduodenitis, perikolecistitis).
vraćajući se u nestanak tuposti jetre, treba spomenuti da to može biti uzrokovano ne samo ogromnim nadimanjem crijeva, već i interpozicijom crijevnih petlji između jetre i dijafragme.
Ova pojava se dosta uočava rijetko i to samo pod određenim uvjetima. Da bi crijevne petlje ušle, potrebno je da se jetra smanji u volumenu i zbije; ako je jetra normalna, potrebno je opustiti trbušne mišiće i povećati pokretljivost jetre i crijeva. Takvi se uvjeti javljaju, s jedne strane, s atrofičnom cirozom i žutom atrofijom, s druge strane, sa stečenom splanhnoptozom.
U normalnoj vezi, kada crijevne petlje za vrijeme nadutosti vrše pritisak na jetru, neće se moći probiti između jetre i dijafragme iz razloga što se meka normalna jetra lako prilagođava prostornim odnosima. Ona ne samo da se okreće, već se i cijelo vrijeme širi konveksna površina ostaje u kontaktu s dijafragmom. Ali ako je jetra smanjena, a osobito ako je također postala gusta, onda kada se pritisnu crijevne petlje, ona ne priliježe tako čvrsto uz dijafragmu, te se crijeva mogu naći između nje i dijafragme.
Posebno favorizira napredovanje na jetri crijeva je oštro spuštanje jetre tijekom splanhnoptoze, kada, osim toga, zbog tromosti trbušnog tiska, nema potpunog bliskog kontakta s trbušnom stijenkom, a crijeva, zbog istezanja ligamenata i mezenterija, postaju pokretljiviji. Morao sam promatrati većinu slučajeva crijevnih petlji na jetri u stečenoj splanhnoptozi. To je pojava crijevnih petlji (najčešće flexura hepatica, colon ascendens, a ponekad i petlja tanka crijeva) može se dogoditi s perforiranim peritonitisom i kada plinovi izlaze u slobodnu trbušnu šupljinu, budući da u tom slučaju plin može odgurnuti jetru od trbušne stijenke i dijafragme do središnje linije; Petlje crijeva mogu ući u prostor koji se pojavi i čak se tamo učvrstiti priraslicama.
2. Određivanje tuposti jetre
Perkusija jetre (Sl. 429)
Položaj jetre u trbušnoj šupljini je takav da samo dijelom gornje prednje površine priliježe uz stijenku prsnog koša.
Riža. 429. Perkusione granice jetre duž topografskih linija. Na sjeni jetre točkice označavaju granice apsolutne jetrene tuposti, razlika između relativne i apsolutne jetrene tuposti je 1-2 cm (jedno ili dva rebra), što ovisi o vrsti konstitucije.
tee. Njegov gornji dio, poput kupole dijafragme, proteže se od stijenke prsnog koša duboko u prsnu šupljinu, djelomično pokrivajući pluća. Blizina jetre, kao gustog organa, organima koji prenose zrak (plin) (pluća iznad, crijeva i želudac dolje) stvara povoljne uvjete za perkusijsko određivanje njezinih granica, veličine i konfiguracije.
Prilikom udaranja jetre koriste se uobičajeni topografski orijentiri - rebra i uvjetne okomite linije prsnog koša. Prvo se određuju gornje, a zatim donje granice jetre. Odozgo postoje dvije granice jetrene tuposti - relativna i apsolutna.
Relativna tupost jetre- ovo je granica između čistog plućnog zvuka i tuposti zbog duboko ležeće kupole dijafragme. Ta je granica blizu prave, često se poklapa s granicom određenom ultrazvukom i kompjutoriziranom tomografijom. Međutim, tu granicu nije uvijek lako pronaći perkusijom zbog dubine njezina položaja, osobito u pretilih bolesnika i hiperstenika. Stoga su u praksi često ograničeni na definiranje samo apsolutne tuposti jetre, odnosno gornje granice jetre, nepokrivene rubom pluća, što odgovara donjim granicama pluća. Po našem mišljenju, pri procjeni veličine jetre potrebno je stalno se fokusirati na apsolutnu jetrenu tupost uz određenu korekciju i oprez. U klinici postoji mnogo primjera kada je donji rub pluća "na mjestu", a kupola dijafragme je značajno podignuta prema gore. To se opaža kod opuštanja dijafragme, subfreničnog apscesa, ehinokokoze jetre i raka jetre. U tim slučajevima pogreška u određivanju veličine jetre može biti značajna.
Relativna tupost jetre određena je prije svega duž desne srednjeklavikularne linije, zatim duž srednje aksilarne i skapularne linije. Koriste se osrednje glasne udaraljke. Snaga udarca ovisi o fizičkom razvoju osobe: što je veća, to bi trebao biti jači udarac na prstu plessimetra, sve do jake palpacijske perkusije. Time se postiže prodor udarnog vala do dubine od 7-9 cm.
Perkusija počinje od interkostalnog prostora duž srednjeg ključa
liniju brade uz uzastopno pomicanje prsta prema dolje za 1-1,5 cm, samo trebate uzeti u obzir neke razlike u zvuku preko rebara i međurebarnih prostora, kao i činjenicu da je prijelaz jasnog plućnog zvuka u tupi bit će postupno. Prvo uočljivo
tupost na pozadini jasnog plućnog zvuka odgovarat će granici relativne jetrene tuposti. Za točnost, bolje je ponoviti udaraljke 2-3 puta. Uz aksilarnu liniju, perkusija počinje od IV-V rebra, duž skapularne linije - od sredine lopatice.
Gornja granica relativne jetrene tuposti duž srednjeklavikularne linije s tihim disanjem, zdrava osoba je na razina V rebra, označena je uz gornji rub prsta pesimetra. Gornja granica Srednja aksilarna linija nalazi se na razini VII rebra, duž lopatične linije - na IX rebru.
Za određivanje gornje granice apsolutna tupost jetre Tiha perkusija se koristi na principu određivanja donjeg ruba pluća. Granica gornje apsolutne jetrene tuposti duž srednjeklavikularne linije je na VI rebru.(donji rub VI ili gornji rub VII rebra), duž srednje aksilarne linije - na VIII rebru, duž lopatične linije - na X rebru. Razlika između relativne i apsolutne tuposti jetre leži unutar 1-2 rebra.
Perkusija donje granice apsolutne jetrene tuposti sprijeda i sa strane predstavlja određene poteškoće zbog neposredne blizine šupljih organa, dajući jak timpanitis koji prikriva tupi zvuk. Pri perkusiranju straga poteškoće nastaju spajanjem jetrene tuposti s tupim zvukom debelih lumbalnih mišića i desnog bubrega. Nemoguće ih je razlikovati.
Timpanitis trbušne šupljine s perkusijom jetre sprijeda i sa strane može biti značajan (za 2-3 cm) "smanjenje" pravu veličinu jetre, osobito ako se između rebrenog luka i jetre uzdižu natečene crijevne vijuge, što također pridonosi guranju jetre unazad. Stoga rezultate perkusije jetre treba procijeniti s određenim oprezom.
Za određivanje donje granice jetre samo duž prednje i bočne površine miran ili najtiše udaraljke. Možete koristiti metodu izravne udaraljke, nanoseći lagane udarce mesom završne falange srednjeg prsta izravno na trbušnu stijenku (metoda F.G. Yanovskog).
Pri perkusiranju na uobičajeni način, prstni pesimetar postavljen je vodoravno paralelno očekivani rub jetre. Studija obično počinje od razine pupka i provodi se duž vertikalnih topografskih linija: duž desne srednje klavikule;
Uz desnu parasternalnu;
Na prednjoj aksilarnoj desnoj strani;
Na srednjem aksilarnom;
Na prednjem medijanu;
Po lijevo parasternalni.
Pomicanje prsta prema gore tijekom perkusije ne smije biti veće od 1-1,5 cm dok zvuk bubnjića ne postane potpuno tup. Uz svaku crtu ucrtana je oznaka uz vanjski rub prsta pesimetra, odnosno odozdo. Spajanjem točkica možete dobiti predodžbu o položaju donjeg ruba jetre i njegovoj konfiguraciji.
U zdravom normostenika, donji rub jetre nalazi se:
duž desne srednjeklavikularne linije - na rubu obalnog luka;
Uz desnu parasternalnu liniju - na 2 cm ispod ruba obalni luk;
Duž prednje aksilarne linije desno - na IX rebru;
duž midaksilarne linije desno - na X rebru;
duž prednje srednje linije- 3-6 cm ispod ruba xiphoidnog procesa,
po lijevoj parasternalnoj liniji- na rubu rebrenog luka (VII-
VIII rebro).
Kod astenika, donji rub jetre duž središnje linije nalazi se na sredini udaljenosti od baze xiphoidnog procesa do pupka, kod hiperstenika sa širokim prsima - na razini gornje trećine ove udaljenosti, a ponekad i na vrhu xiphoidnog nastavka. Kod velikog plinovitog mjehura u želucu, otečenog crijeva, a također i kod rubnog položaja jetre (jetra je okrenuta unatrag duž frontalne osi), ponekad je nemoguće pronaći donji rub jetre.
Najraširenija metoda u kliničkoj praksi je metoda za procjenu veličine jetre prema M.G. Kurlov(Slika 430). Konvencionalnom umjerenom perkusijom određuju se tri veličine jetre:
prva veličina je srednjeklavikularna; perkusija se provodi duž srednjeklavikularne linije odozgo do relativna i apsolutna jetrena tupost i ispod; odražava veličinu (debljinu) desnog režnja jetre;
druga veličina je srednja veličina; gornja točka nije određena perkusijom zbog spajanja srčane i jetrene tuposti,
Riža. 430. Perkusijsko određivanje granica i veličina jetre prema M.G. Kurlov.
A. Slika odražava položaj prsta tijekom perkusije, mjesto gdje udaranje počinje i završava. Veličina srednje klavikule:
- početak perkusije iz interkostalnog prostora s desne strane;
- gornja granica relativne jetrene tuposti je na 5. rebru, apsolutna granica je na 6. rebru;
-
- donja granica jetre nalazi se na rubu rebrenog luka. Prosječne veličine:
- baza xiphoidnog procesa (razina kupole dijafragme) uzima se kao gornja razina jetre;
- početak perkusije ispod razine pupka;
- donja granica jetre nalazi se točno iznad sredine udaljenosti od xiphoidnog procesa do pupka (ovisno o vrsti ustava).
Kosa veličina:
- gornja točka je baza xiphoid procesa;
Početak perkusije je od lijeve srednjeklavikularne linije, perkusija se izvodi duž rebrenog luka;
Donja granica tuposti je na sjecištu lijeve parasternalne linije i kostalnog luka.
B. A-B - veličina srednje klavikule, relativna jetrena tupost jednaka je 12 cm, od apsolutne jetrene tuposti (A 1 -B) jednako je 10 cm. Ova veličina odražava debljinu desnog režnja. V-G - prosječna veličina je - 9 cm, odražava debljinu lijevog režnja. V-D - kosa veličina jednaka je 8 cm, odražava duljinu lijevog režnja.
Formula za veličinu jetre prema M.G. Kurlov: za muškarce = 12(10), 9, 8 za žene - 1-2 cm manje nego za muškarce.
nalazi se povlačenjem okomice od točke relativne jetrene tuposti do njezina sjecišta sa srednjom crtom; to najčešće odgovara bazi xiphoidnog procesa (razina dijafragme); najniža točka druge veličine određena je perkusijom od razine pupka do jetrene tuposti. Druga veličina odražava debljinu jetre u njenom srednjem dijelu – odnosno debljinu lijevog režnja;
treća veličina - perkusija počinje određivanjem donje granice jetre na rubu lijevog obalnog luka, prst-pesimetar se postavlja okomito na obalni luk na razini srednje klavikularne linije i perkutira se prema gore duž obalnog luka dok se ne pojavi jetrena tupost; mjerenje se vrši od pronađene točke do baze xiphoidnog procesa; ova veličina odražava duljinu lijevog režnja jetre.
Za normosteničnu osobu prosječne visine veličina jetre prema M.G. Kurlov približno su jednaki:
Prvi - 12 cm mjereno od relativna tupost jetre; 10 cm kada se mjeri od apsolutna jetrena tupost;
Drugi - 9 cm;
Treći je 8 cm.
U žena je veličina jetre 1-2 cm manja nego u muškaraca. Za visok i nizak rast, prilagođavanje se vrši za 2 cm za svakih 10 cm odstupanja od prosječne visine.
Postoji opcija Određivanje veličine jetre prema M.G. Kurlov, kod njega se perkusijom određuje samo gornja točka veličine I. Najniže točke sve tri veličine utvrđuju se palpacijom.
Takva izmjena u nekim slučajevima može dati točnije rezultate, osobito kod nadutosti.
Rezultati istraživanja veličine jetre prema M.G. Kurlov se može napisati kao formula:
Perkusijski pokazatelji veličine jetre mogu bitno razlikuju od normalnog zbog prava patologija jetre,što dovodi do povećanja ili smanjenja organa. Međutim, u nekim slučajevima, s normalnim stanjem jetre, podaci o udaraljkama mogu biti precijenjeni ili podcijenjeni (lažno odstupanje). To se događa s patologijom susjednih organa, stvarajući tupi zvuk koji se stapa s jetrenim, ili zvuk bubnjića, "upijajući" jetrenu tupost.
Pravo povećanje sve tri veličine jetre češće su povezane s difuzno oštećenje jetre za hepatitis, hepatocelularni rak jetre, ehinokokozu, amiloidozu, masnu degeneraciju, nagli poremećaj otjecanja žuči, cirozu, stvaranje apscesa, kao i zatajenje srca. Treba naglasiti da povećanje jetre uvijek prati pomicanje uglavnom njegova donja granica, gornja gotovo uvijek ostaje na istoj razini.
Lažno povećanje veličine jetrene tuposti uočeno kada se pojavi zbijanje u donjem režnju desnog pluća, nakupljanje tekućine u desnoj pleuralnoj šupljini, s encistiranim dijafragmatičnim pleuritisom, subdijafragmatičnim apscesom, opuštanjem dijafragme, kao i sa značajnim povećanjem žučnog mjehura, abdominalnim tumorom koji se nalazi u desni hipohondrij.
Pravo smanjenje veličine jetre javlja se s akutnom atrofijom jetre i atrofičnom verzijom ciroze jetre.
Lažno smanjenje tuposti jetre Zapaža se kada je jetra prekrivena natečenim plućima (emfizem), natečenim crijevima i želucem, s pneumoperitoneumom, s nakupljanjem zraka iznad jetre zbog perforacije čira na želucu i dvanaesniku, kao i s rubnim položajem (“ zabacivanje”) jetre.
Nestanak tuposti jetre može biti iz sljedećih razloga:
Pneumoperitoneum;
Pneumoperitonitis s perforacijom trbušne stijenke, perforacijom želuca i crijeva;
Ekstremni stupanj žute atrofije jetre ("lutajuća jetra");
Izražena rotacija jetre oko frontalne osi - rubno gore ili dolje. Njihov pomak prema gore može biti posljedica visoki intraabdominalni tlak tijekom trudnoće, pretilosti, ascitesa, vrlo velikih abdominalnih cista, kao i sa smanjenjem volumena desnog pluća (skupljanje, resekcija) i opuštanjem desne kupole dijafragme.
Istodobno pomicanje gornje i donje granice prema dolje moguće je s teškim plućnim emfizemom, visceroptozom i desnim tenzijskim pneumotoraksom.
Perkusija žučnog mjehura (Sl. 431)
Perkusija žučnog mjehura sa svojom normalnom veličinom nije baš informativan. To je zbog činjenice da strši ispod ruba jetre ne više od 0,5-1,2 cm. Samo s povećanjem žučnog mjehura može se dobiti zona tupog (tupog) zvuka iznad mjesta njegove projekcije na trbušnu šupljinu. zid: sjecište ruba rebrenog luka s vanjskim rubom desnog rektusa abdominisa.
Za perkusiju se prst-pesimetar postavi vodoravno na trbušnu stijenku u razini pupka tako da sredina druge falange bila je na vanjskom rubu rektus mišića. Uz pomoć meke ili nježne perkusije, prst se polako pomiče prema gore prema rebrenom luku. Podudarnost razine tuposti s granicom donjeg ruba jetre ukazuje na normalnu veličinu žučnog mjehura.
Ako je prije perkusije žučnog mjehura donji rub jetre već određen po topografskim crtama, i pokazao se glatkim, tada nema smisla perkusirati žučni mjehur. Ako je rub jetre deformiran s izbočenjem niz središnju klavikularnu liniju ili blago udesno ili ulijevo, tada postoji razlog za pretpostavku povećanja žučnog mjehura.
Palpacija jetre i žučnog mjehura
Metoda palpacije je odlučujuća pri pregledu jetre i žučnog mjehura; omogućuje vam da dobijete najpotpuniju
nove informacije o fizičkom stanju ovih organa:
lokalizacija;
veličina;
oblik;
Riža. 431. Perkusija žučnog mjehura.
Prst pesimetra postavlja se vodoravno na razini pupka, sredina falange treba biti na vanjskom rubu rektus mišića. Mjehurić je lokaliziran na sjecištu ruba obalnog luka i vanjskog ruba rektus mišića.
priroda površine;
priroda ruba jetre;
osjetljivost;
istisnina.
Svaki put nakon palpacije jetre i žučnog mjehura, liječnik ih mora karakterizirati prema gore prikazanom dijagramu.
Teškoće palpacije jetre i žučnog mjehura leže u činjenici da većina ovih organa leži duboko u hipohondriju i Palpaciji su dostupni samo mali dijelovi njih:
Prednja površina lijevog režnja jetre;
Prednji donji rub jetre od desne srednjeklavikularne do lijeve parasternalne linije;
Djelomično donja površina desni režanj jetre;
Dno žučnog mjehura.
Međutim, često se zbog značajne debljine prednjeg trbušnog zida i napetosti njegovih mišića ne može palpirati prednja površina lijevog režnja jetre i njegov donji rub pa liječnik mora procijeniti stanje jetre, fokusirajući se samo na palpaciju njegova donjeg ruba na rebrenom luku duž srednjeklavikularne linije. Samo kod slabe trbušne stijenke, slabe uhranjenosti, prolapsa i povećanja jetre i žučnog mjehura, podaci mogu biti sasvim potpuni.
Palpacija jetre i žučnog mjehura provodi se po principu duboke palpacije trbušnih organa.(Slika 432). Pacijent je obično u vodoravnom položaju, rjeđe se studija izvodi u okomitom položaju, ležeći na lijevoj strani i sjedeći.
Obratite pozornost na položaj ruku liječnika. Lijeva ruka pokriva i komprimira obalni luk, ograničavajući njegovo kretanje tijekom udisaja, što doprinosi većem pomaku jetre prema dolje. Prsti desne ruke postavljeni su paralelno s rubom jetre, ruka leži na trbuhu, koso, dlan se nalazi iznad pupka.
Riža. 432. Bimanuelna palpacija jetre
Osobitost palpacije jetre u ležećem položaju je da trbušni mišići trebaju biti što opušteniji, Ramena su lagano pritisnuta na prsa, podlaktice i šake su položene na prsa. Značenje ovog položaja ruku je da se značajno ograničiti gornje kostalno disanje i povećati dijafragmalno disanje. Time se postiže maksimalno pomicanje jetre prema dolje s dubokim udahom, njezin izlazak iz hipohondrija i b O veću dostupnost istraživanja.
Dodatno u palpaciji jetre je sudjelovanje lijeve ruke liječnika. Lijeva ruka je položena na desnu lumbalnu regiju od razine posljednja dva rebra okomito na kralježnicu i uranja u to što je više moguće,što dovodi do značajnog pomicanja stražnjeg trbušnog zida prema naprijed. Palac iste ruke stavlja se na rub rebrenog luka sprijeda. Na taj način stvaraju se uvjeti za značajno smanjenje posterolateralnog dijela donjeg dijela prsnog koša, što sprječava njegovo širenje tijekom dubokog udaha i potiče veće pomicanje jetre prema dolje od hipohondrija.
Dlan desne ruke liječnika položi se ravno na trbuh u desnom hipohondriju s četiri ispružena prsta i blago savijenim srednjim prstom tako da su krajevi prstiju u liniji paralelni s procijenjenim ili već poznatim iz perkusije donjim rubom jetra. Vrhove prstiju treba postaviti 1-2 cm ispod ruba jetre (rebreni luk) duž srednjeklavikularne linije i napraviti mali kožni nabor, pomičući kožu prema dolje.
Nakon postavljanja ruku, od pacijenta se traži da udahne i izdahne prosjek dubina, tijekom svakog izdisaja prsti postupno i pažljivo (ne grubo) uronite u dubinu desnog hipohondrija (dolje i naprijed ispod jetre). Moramo obratiti pozornost na tijekom udisaja prsti su ostali uronjeni, pružajući otpor uzlaznoj trbušnoj stijenci. Obično su dovoljna 2-3 ciklusa.
Dubina uranjanja prstiju ovisit će o otporu pacijentovog trbušnog zida i njegovim osjećajima, Ako se pojavi umjerena bol, studija se zaustavlja. Prvo uranjanje prstiju potrebno je učiniti plitkim (oko 2 cm), s obzirom da rub jetre leži površinski odmah iza trbušne stijenke.
Nakon što prsti uđu u trbušnu šupljinu, od ispitanika se traži da mirno, ali duboko udahnite iz trbuha. U ovom slučaju, jetra se spušta i prednje-donji rub jetre
pada u umjetni džep (duplikacija trbušne stijenke), koja nastaje kada se trbušna stijenka pritisne liječničkim prstima. U visini udisaja, kada prsti nisu duboko uronjeni, rub jetre isklizne iz džepa i obiđe prste. Tijekom dubokog ronjenja, liječnik pomiče vrhove prstiju prema gore do obalnog luka, klizeći po donjoj površini jetre, a zatim po njezinom rubu.
Tehnika palpacije se ponavlja nekoliko puta, stupanj uranjanja prstiju u dubinu hipohondrija postupno se povećava. U budućnosti se slična studija provodi s pomakom liječničke ruke za palpaciju desno i lijevo od srednjeklavikularne linije. Ako je moguće, potrebno je pregledati rub jetre cijelom dužinom od desnog do lijevog rebarnog luka.
Ako palpacija ne uspije, rub jetre nije uhvaćen, trebate promijeniti položaj prstiju, pomičući ih lagano prema dolje ili gore.
Opisanom metodom jetra se može palpirati kod većine zdravih osoba (do 88% kod mladih). Ne može se palpirati iz sljedećih razloga:
Snažan razvoj mišića trbušnog zida;
Otpornost ispitanika na palpaciju;
pretilost;
Okretanje jetre unatrag oko frontalne osi (položaj ruba - donji rub jetre pomiče se prema gore, a gornji rub pomiče natrag i dolje);
Nakupljanje natečenih crijevnih petlji između trbušne stijenke i prednje površine jetre, koje guraju jetru prema natrag. Najčešće se rub normalne jetre određuje palpacijom
na rubu rebrenog luka duž srednjeklavikularne linije, au visini inspirija pada 1-2 cm ispod ruba rebara. Duž ostalih okomitih linija, osobito duž desne parasternalne i prednje medijane, jetra se često ne palpira zbog napetih rektus mišića. Uz desnu prednju aksilarnu liniju, normalna jetra također nije opipljiva, ali zbog dubine njenog položaja ispod obalnog luka.
Ako trbušna stijenka ne pruža snažan otpor i nema pretilosti, nadutosti, a jetra nije palpabilna (to je obično u kombinaciji sa značajnim smanjenjem jetrene tuposti), metoda palpacije jetre u uspravnom položaju ili u može se koristiti položaj pacijenta na lijevoj strani. Princip palpacije je isti. Palpacija se izvodi stojeći
s blagim nagibom pacijenta prema naprijed, što pomaže opuštanju trbušnih mišića i spuštanju jetre za 1-2 cm.
Palpacija jetre i žučnog mjehura dok bolesnik sjedi(Slika 433). Ova metoda nije opisana u udžbenicima, ali ima niz prednosti. Praktičan je, jednostavan, a često i informativniji od klasične palpacije u ležećem položaju bolesnika.
Ispitanik sjedi na tvrdom kauču ili stolcu, lagano se naginje naprijed i oslanja se rukama na njegov rub. Time se postiže opuštanje trbušnih mišića. Nagib se može promijeniti, pokreti disanja izvode se trbuhom.
Liječnik, smješten ispred i desno od pacijenta, lijevom rukom drži njegovo rame, mijenjajući nagib trupa dok se trbušni mišići što više ne opuste. Desna ruka Liječnik se postavi uz vanjski rub desnog ravnog mišića okomito na trbušnu stijenku, ali s dlanom prema gore. Sa svakim izdahom (2-3 respiratorni ciklus) prsti, bez promjene položaja, uronite duboko u hipohondrij sve do stražnjeg zida. Nakon toga se od pacijenta traži da polagano duboko udahne. U tom trenutku jetra se spušta i donjom površinom leži na dlanu, stvarajući idealne uvjete za palpaciju.
Liječnik čini klizni pokret laganim savijanjem prstiju
do rebrenog luka (jetrenog ruba), pri čemu se dobiva predodžba o elastičnosti jetre, prirodi donje površine i ruba jetre te njihovoj osjetljivosti. Uzastopnim pomicanjem ruke lateralno i medijalno, možete dobiti predodžbu o većem dijelu donje površine jetre i njezinom rubu. Ponekad se tijekom palpacije na rubu rektus mišića može napipati žučni mjehur ili lokalna osjetljivost. To je osobito uspješno kod osoba sa slabom trbušnom stijenkom i povećanim žučnim mjehurom. Kod klasične metode palpacije to je manje vjerojatno.
Treba napomenuti da klasičnom metodom palpacije jetre prsti liječnika dodiruju samo organ.
Riža. 433. Palpacija jetre i žučnog mjehura s bolesnikom u sjedećem položaju.
prednoktna područja završnih falangi i uglavnom najistureniji, dostupni dijelovi jetre. Prilikom palpacije u sjedećem položaju, jetra i žučni mjehur se osjećaju na cijeloj površini završnih falangi, koje imaju najveću osjetljivost, a područje proučavanja je mnogo veće. Ova tehnika često omogućuje razlikovanje uzroka boli u desnom hipohondriju - je li uzrokovana patologijom jetre ili žučnog mjehura, ili oboje, ili bolesti dvanaesnika.
Kod palpacije, jetra zdrave osobe je elastična, površina joj je glatka, ravna, rub jetre je oštar, ili pomalo zaobljen, bezbolan, ponekad se tijekom pregleda može lagano okrenuti.
Pri palpaciji donjeg ruba jetre u rijetkim slučajevima moguće je identificirati dva zareza: jedan je lokaliziran desno na rubu rektus mišića i odgovara položaju žučnog mjehura, drugi na prednjoj središnjoj liniji žučnog mjehura. tijelo.
Uz opisane metode palpacije jetre, u prisutnosti ascitesa, možete koristiti tzv. (Slika 434). Da bi to učinio, liječnik stavlja stisnute II, III i IV prste desne ruke na trbušnu stijenku iznad zainteresiranog područja i izvodi kratke trzajne pokrete duboko u trbušnu šupljinu do dubine od 3-5 cm. Pregled počinje od donje trećine trbuha, idući do jetre, bolje je pridržavati se topografskih linija.
Pri dodirivanju jetre prsti uočavaju gusto tijelo koje se lako pomiče prema dolje, a zatim pluta u vodi kao komad leda i udara u prste.
Također se može koristiti slična tehnika s nekim značajkama u odsutnosti ascitesa kako bi se odredio rub jetre, osobito kod osoba sa slabom trbušnom stijenkom i s povećanom jetrom. Da biste to učinili, koristite dva ili tri prsta desne ruke liječnik čini klizne pokrete s laganim trzajima(može i bez njih) od xiphoidnog procesa, od ruba obalnog luka prema dolje. Tamo gdje je jetra, prsti osjećaju otpor, gdje ona prestaje, otpor nestaje i prsti lako padaju u dubinu trbušne šupljine. Možete donekle modificirati tehniku - ići od razine pupka prema gore. Prvi otpor prstima bit će zbog ruba jetre.
Riža. 434. Trzajna palpacija jetre u prisutnosti ascitesa (A.F. Tomilov, 1990).
A- početni položaj šake; B- guranje i udarac prstima po jetri (strelice pokazuju širenje tekućine iz prostora između trbušne stijenke i jetre); U- nakon udarca jetra ide duboko u trbuh, tekućina ponovno ispunjava prostor između trbušne stijenke i jetre; G- jetra lebdi prema gore - drugi udarac, koji se osjeća prstima.
Pri perkusiji i palpaciji jetre ponekad nastaju poteškoće zbog njezine rotacije oko frontalne (poprečne) osi naprijed ili natrag (Slika 435). Pri okretanju unatrag rub jetre ide u hipohondrij, perkusijom se prednje dimenzije jetre smanjuju i nije palpabilna. Kada se okrene prema naprijed, prednji rub jetre pada ispod rebrenog luka dok gornja granica relativne jetrene tuposti ostaje na istoj razini. Perkusija povećava prednje dimenzije jetre i stvara lažno dojam njegovog povećanja.
Riža. 435. Shema rotacije jetre oko frontalne osi:
A- okreni se, B- okrenuti prema naprijed (rubni položaj jetre).
Da bi se razlikovalo pravo i lažno povećanje ili smanjenje veličine jetre, nakon određivanja njezinih prednjih dimenzija, potrebno je odrediti količinu jetrene tuposti pomoću okomitih topografskih linija na stražnjoj strani, gdje je normalno traka tuposti 4-6 cm. Kada se jetra okrene prema naprijed, traka će se suziti ili može nestati, ako se okrene natrag - povećava se. Za točnije određivanje veličine koriste se ultrazvuk jetre i skeniranje.
Pregled jetre mora nužno uključivati perkusiju kojom se utvrđuju granice i veličina jetre, zatim palpaciju. Ovaj slijed je važno uzeti u obzir jer se jetra može spustiti, ponekad njen donji rub može biti u razini pupka, što u nedostatku perkusije stvara lažni dojam povećanog organa. Na to je posebno upozorio N.D. Strazhesko (Slika 436).
Tehnika palpacije žučnog mjehura ne razlikuje se od tehnike slične studije jetre, međutim, informativnija je, po našem mišljenju, palpacija u sjedećem položaju pacijenta. (Slika 433). Područje za palpaciju žučnog mjehura je 2-3 cm ispod mjesta njegove projekcije ili malo udesno na razini srednje klavikularne linije. U zdrave osobe žučni mjehur nije palpabilan, budući da je njegova gustoća manja od gustoće trbušne stijenke, pregled je bezbolan.
Riža. 436. Varijante položaja jetre u trbušnoj šupljini:
1 - normalan položaj; 2 - umjereni prolaps jetre; 3 - značajan propust.
Imajte na umu da se uglavnom spušta desna vanjski odjeljak jetra.
postoji posebna tehnika palpacijski pregled žučnog mjehura (Slika 437). To je to lijevi dlan Liječnik ga postavlja na rebreni luk pacijenta tako da je prva falanga palca iznad područja žučnog mjehura, a ostatak leži na površini stijenke prsnog koša. U visini udisaja palac
palpira područje gdje se nalazi žučni mjehur, čineći klizne pokrete u različitim smjerovima i postupno uranjajući 2-3 cm u hipohondrij.
Znakovi patologije otkriveni palpacijom jetre:
Povećanje ili smanjenje veličine jetre, što se procjenjuje razinom donjeg ruba jetre;
Promjene u prirodi donjeg ruba i prednje površine jetre;
Prisutnost boli na palpaciji;
Prisutnost pulsiranja jetre.
Liječnik prosuđuje povećanje ili smanjenje veličine jetre prvenstveno na temelju rezultata perkusije, kao što je gore detaljno objašnjeno. Međutim, to se može učiniti i na temelju rezultata palpacije, prema razini donjeg ruba. Kao što je poznato, gornja razina jetre ima značajnu stabilnost položaja, a kada se veličina organa promijeni, samo se njegova donja granica pomiče.
Povećanje jetre Može biti uniforma I neravnomjeran.
Uniformno povećanje jetre javlja se kod edema jetre (zastoj krvi, upala, poremećen odljev žuči), kod bolesti nakupljanja (masna hepatoza, hemokromatoza, opstrukcija
Riža. 437. Palpacija žučnog mjehura lijevom rukom.
metabolizam bakra, amiloidoza), s difuznim razvojem vezivno tkivo, difuzni rast tumora i žarišta hematopoeze. Najveće povećanje jetre, kada njezin donji rub dosegne pupak, pa čak i ilium, karakteristično je za kongestivna jetra, hepatocelularni karcinom, hipertrofična ciroza jetre, amiloidoza.
Neravnomjerno povećanje jetre uzrokovan rastom u jednom od režnjeva tumora, stvaranjem sifitne gume, rastom alveolarnog ili unilokularnog ehinokoka jetre.
Smanjenje veličine jetre javlja se kod akutne atrofije jetre, atrofične ciroze jetre, a ponekad i kod sifilisa.
Ponovno skrećemo pozornost na činjenicu da povećanje ili smanjenje veličine jetre može biti lažno zbog rotacije jetre oko frontalne osi naprijed ili natrag.
Rub jetre treba istražiti sa posebna njega posvuda. Moraju ga karakterizirati sljedeće kvalitete:
lokalizacija;
Usmjerenost rubova;
Gustoća (konzistencija);
Priroda rubne površine;
Mreškanje;
bolnost.
Lokalizacija donjeg ruba jetre obično se procjenjuje duž 4 okomite linije: desne midklavikularne, desne parasternalne, srednje i lijeve parasternalne. On može biti izostavljeno s povećanjem jetre, s prolapsom jetre, s njegovom rotacijom duž frontalne osi prema naprijed. Rub jetre može biti jednom-
vratiti na desno duž sagitalne osi, dok desni režanj jetra će biti spuštena, a lijeva podignuta. Dakle, rub jetre ide koso prema gore s desna na lijevo.
Rub jetre možda neće biti opipljiv, što je olakšano smanjenjem veličine jetre, okretanjem jetre unatrag (rubni položaj), pokrivanjem jetre plinom ili natečenim crijevima.
Gustoća ruba jetre može se povećati ili smanjiti. Umjereno zbijanje rubova promatrano s razvojem zatajenja desne klijetke, s hepatitisom, masnom hepatozom, sifilisom. Značajna gustoća javlja se kod ciroze jetre, raka, leukemije, ehinokokoze, ali osobito kod amiloidoze (drvenasta gustoća).
Meka, tijestasta jetrica uočeno kod akutne atrofije jetre.
Po obliku u patološkim stanjima, rub jetre može biti oštar, zadebljan, zaobljen i valovit.
Oštar rub postaje s cirozom jetre, to se uvijek kombinira s povećanjem njegove gustoće. Zaobljena događa se kada venska stagnacija(zatajenje desne klijetke), masna degeneracija, amiloidoza. Valoviti oblik rub stječe s cirozom i rakom jetre. Podebljao rub postaje zbog venske stagnacije, s upalnim oštećenjem jetre ili s poteškoćama u odljevu žuči.
Prednja i donja površina jetre u patološkim stanjima može biti ravnomjeran, gladak, ali može biti i kvrgav. Rovnaja površina je zabilježena kod hepatitisa, bolesti skladištenja, leukemije, hepatocelularnog karcinoma. Kvrgavo jetra ima površinu u slučaju ciroze, metastatskog raka, ehinokokoze, sifilisa (guma). Na hidatidna cista, koji se nalazi na prednjoj površini jetre, može se otkriti okrugla, bezbolna, elastična tvorba.
Mreškanje cijeli rub jetre, njegova cijela površina, promatra se s insuficijencijom trikuspidalnog srčanog zaliska. Pulsiranje jetre samo duž središnje linije je prijenosno pulsiranje iz trbušne aorte.
Bol u jetri pri palpaciji zbog mehaničkih iritacija prenapregnute kapsule jetre,što se događa kod kongestivne jetre, hepatitisa, apscesa, kolangitisa, brzog rasta tumora, ehinokoka, sifilisa. Bol pri palpaciji javlja se kada iritacija upaljenog peritoneuma pokriva donji dio
površine jetre, odnosno s perihepatitisom. S amiloidozom, cirozom, bolestima skladištenja, leukemijom i rakom jetre, često nema boli pri palpaciji.
Patološko stanje žučnog mjehura palpacija se može manifestirati:
Povećanje mjehurića;
Bol u području gdje se nalazi žučni mjehur. Povećanje žučnog mjehura događa se zbog povećanja njegovog sadržaja:
Povećanje količine žuči;
Prisutnost kamenja;
Akumulacija upalne tekućine serozne ili gnojne prirode;
Hidrokela žučnog mjehura; kao i rast tumora mokraćnog mjehura. Povećanje volumena žučnog mjehura nastaje zbog kršenja odljeva žuči zbog loše prohodnosti žučnih kanala u područja mjehurića ili zajednički žučni kanal(kamen, kompresija, ožiljci, tumor). Volumen žučnog mjehura povećava se njegovom atonijom, kao i njegovom vodenom mjehuricom. Kapljica se razvija u pozadini dugotrajnog začepljenja kamencem ili kompresije cističnog kanala, cistična žuč se apsorbira, a mjehur je ispunjen transudatom.
Povećani žučni mjehur se palpatorno percipira kao elastična, okrugla ili kruškolika tvorba, koja se često lako pomiče u stranu. Samo s tumorom dobiva nepravilan oblik, tuberoznost i gustu konzistenciju.
bolnost pri palpaciji žučnog mjehura uočava se njegovo prenaprezanje, upala njegove stijenke, uključujući upalu peritoneuma koji ga prekriva (perikolecistitis). Bol se često primjećuje u prisutnosti kamenaca ili raka žučnog mjehura.
Ima ih nekoliko tehnike palpacije koje izazivaju bol, koristi se za dijagnosticiranje patologije žučnog mjehura. 1. Prodornom palpacijom identificirati Kerov simptom
(Sl. 438) i Obrazcov-Murphy znak (Slika 439).
Ruka liječnika je postavljena na trbuh tako da su terminalne falange II i III prsta iznad točke žučnog mjehura - sjecište obalnog luka i vanjskog ruba desnog rektus mišića. Zatim se od pacijenta traži da duboko udahne. Na visini udisaja, prsti zaranjaju u dubinu hipohondrija. Pojava boli ukazuje
Riža. 438. Položaj ruke pri ispitivanju Kerovog znaka.
Riža. 439. Položaj ruke pri proučavanju simptoma Obraztsov-Murphy.
označava patologiju žučnog mjehura - pozitivan Kerov simptom, odsutnost boli - Kerov simptom (-).
Liječnikova ruka je ravno postavljena duž rektusa abdominisa tako da završna falanga palca bila je na mjestu žučnog mjehura. Zatim, u pozadini mirnog disanja pacijenta, prst se pažljivo uroni u hipohondrij za 3-5 cm. Zatim se od pacijenta traži da mirno, duboko udahne, tijekom kojeg liječnikov palac treba ostati u hipohondriju, stavljajući pritisak na trbušni zid. Tijekom udisaja žučni mjehur "udara" o prst. Uz njegovu patologiju javlja se bol, simptom Obraztsov-Murphy je pozitivan, odsutnost boli je simptom (-).
2. Lupkanje lakatnim dijelom dlana duž rebrenog luka lijevo pa desno- identifikacija simptoma Grekov-Ortner (Slika 440). U slučaju patologije žučnog mjehura, kuckanje s desne strane uzrokuje bol.
3. Pritisak kažiprstom u supraklavikularnim područjima lijevo, dakle
Riža. 440. Identifikacija simptoma Grekov-Ortner.
desno između nogu sternokleidomastoidnih mišića - identifikacija Mussyjevog simptoma (frenikus simptom, riža. 441). Uz patologiju žučnog mjehura, pritisak na desnoj strani uzrokuje bol.
Otkrivanje pri palpaciji povećanih, glatkih, napetih stijenki, bolnih,žučni mjehur pomaknut tijekom udisaja i palpacije definira se kao pozitivan znak Courvoisier-Terrier.
Riža. 441. Identifikacija Mussijevog simptoma.
Auskultacija jetre i žučnog mjehura
Auskultacija jetre nije vrlo informativna. Njegova je svrha identificirati šum peritonealnog trenja koji se javlja tijekom razvoja perihepatitisa i perikolecistitisa. (Slika 442). Slušanje se provodi uzastopnim pomicanjem fonendoskopa preko prednje površine jetre ( gornja polovica epigastrium) i na rubu rebrenog luka duž srednjeklavikularne linije desno. Tijekom auskultacije pacijent se smiri duboki uzdisaji i izdisaji sa želucem, što pridonosi većem pomicanju jetre, žučnog mjehura i trenju peritoneuma.
U zdravih ljudi postoji zvuk trenja peritoneuma preko jetre i žučni mjehur odsutan, uho često otkriva samo zvukove peristaltike organa koji sadrže plin.
S perihepatitisom, perikolecistitisom, čuje se šum peritonealnog trenja, koji podsjeća na šum pleuralnog trenja, njegov intenzitet može biti različit.
Riža. 442. Slušanje buke peritonealnog trenja tijekom perihepatitisa i perikolecistitisa.
