Σύγκριση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων. Ενδείξεις για τη χρήση ΜΣΑΦ

Τα ΜΣΑΦ σήμερα είναι μια δυναμικά αναπτυσσόμενη κατηγορία φαρμάκων. Αυτό οφείλεται στο ευρύ φάσμα εφαρμογής αυτού φαρμακευτική ομάδα, που έχει αντιπυρετική και αναλγητική δράση.

ΜΣΑΦ - μια ολόκληρη ομάδα φαρμάκων

Τα ΜΣΑΦ αναστέλλουν τη δράση του ενζύμου κυκλοοξυγενάση (COX), αναστέλλοντας τη σύνθεση των προσταγλανδινών από αραχιδονικό οξύ. Οι προσταγλανδίνες στο σώμα είναι μεσολαβητές της φλεγμονής, μειώνουν το όριο ευαισθησίας στον πόνο, αναστέλλουν την υπεροξείδωση των λιπιδίων και αναστέλλουν τη συσσώρευση ουδετερόφιλων.
Οι κύριες επιδράσεις των ΜΣΑΦ περιλαμβάνουν:

• Αντιφλεγμονώδες. Καταστέλλουν την εξιδρωματική φάση της φλεγμονής και, σε μικρότερο βαθμό, την πολλαπλασιαστική. Η δικλοφενάκη, η ινδομεθακίνη είναι τα πιο ισχυρά αυτό το αποτέλεσμαφάρμακα. Αλλά το αντιφλεγμονώδες αποτέλεσμα είναι λιγότερο έντονο από αυτό των γλυκοκορτικοστεροειδών.
  Οι γιατροί χρησιμοποιούν μια ταξινόμηση σύμφωνα με την οποία όλα τα ΜΣΑΦ χωρίζονται σε: παράγοντες με υψηλή αντιφλεγμονώδη δράση και παράγοντες με ασθενή αντιφλεγμονώδη δράση Η ασπιρίνη, η ινδομεθακίνη, η δικλοφενάκη, η πιροξικάμη, η ιβουπροφαίνη και πολλά άλλα έχουν υψηλή δράση. Αυτή η ομάδα περιλαμβάνει ένας μεγάλος αριθμός από διάφορα φάρμακα. Η παρακεταμόλη, η μεταμιζόλη, η κετορολάκη και κάποιες άλλες έχουν χαμηλή αντιφλεγμονώδη δράση. Η ομάδα είναι μικρή.
• Παυσίπονο. Το πιο έντονο σε Diclofenac, Ketoralac, Metamizol, Ketaprofen. Χρησιμοποιείται για πόνους χαμηλής και μέσης έντασης: οδοντικό, μυϊκό, πονοκέφαλο. Αποτελεσματικό σε κολικούς νεφρού, tk. δεν . Σε σύγκριση με το ναρκωτικά αναλγητικά(ομάδα μορφίνης), δεν έχουν κατασταλτική επίδραση στο αναπνευστικό κέντρο, δεν προκαλούν εξάρτηση.
• Αντιπυρετικός. Όλα τα φάρμακα σε ποικίλους βαθμούςέχουν αυτή την ιδιότητα. Αλλά εκδηλώνεται μόνο με την παρουσία πυρετού.
• Αντισυγκεντρωτική. Εκδηλώνεται με την καταστολή της σύνθεσης της θρομβοξάνης. Αυτό το αποτέλεσμα είναι πιο έντονο στην ασπιρίνη.
• Ανοσοκατασταλτικό. Εκδηλώνεται για δεύτερη φορά, λόγω της επιδείνωσης της διαπερατότητας των τριχοειδών τοιχωμάτων.

Ενδείξεις για τη χρήση ΜΣΑΦ

Οι κύριες ενδείξεις περιλαμβάνουν:

• Ρευματικές παθήσεις. Περιλαμβάνουν τους ρευματισμούς, τη ρευματοειδή αρθρίτιδα, την αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, την ουρική αρθρίτιδα και την ψωριασική αρθρίτιδα, τη νόσο του Reiter. Σε αυτές τις ασθένειες, η χρήση ΜΣΑΦ είναι συμπτωματική, χωρίς να επηρεάζει την παθογένεση. Δηλαδή να επιβραδύνει την εξέλιξη της καταστροφικής διαδικασίας όταν ρευματοειδής αρθρίτιδα, για να αποφευχθεί η παραμόρφωση των αρθρώσεων, η λήψη φαρμάκων της ομάδας ΜΣΑΦ δεν μπορεί. Όμως τα παράπονα των ασθενών για πόνο, δυσκαμψία στις αρθρώσεις αρχικά στάδιαοι ασθένειες γίνονται λιγότερο συχνές.
• Παθήσεις του μυοσκελετικού συστήματος μη ρευματικής φύσης. Αυτά περιλαμβάνουν τραυματισμούς (μώλωπες, διαστρέμματα), μυοσίτιδα, τενοντοκολπίτιδες. Με τις παραπάνω ασθένειες, τα ΜΣΑΦ χρησιμοποιούνται από το στόμα, με τη μορφή ενέσεων. Και εξωτερικούς παράγοντες (αλοιφές, κρέμες, τζελ) που περιέχουν δραστικές ουσίεςαυτή η ομάδα.
• νευρολογικές παθήσεις. Οσφυϊκή, ισχιαλγία, μυαλγία. Συχνά, συνδυασμοί διαφόρων μορφών απελευθέρωσης φαρμάκων συνταγογραφούνται ταυτόχρονα (αλοιφή και δισκία, ενέσεις και γέλη κ.λπ.)
• Νεφρών,. Τα φάρμακα της ομάδας ΜΣΑΦ είναι αποτελεσματικά για όλους τους τύπους κολικών, tk. δεν προκαλούν πρόσθετο σπασμό των μυϊκών δομών των λείων κυττάρων.
• Συμπτώματα πόνου διάφορες αιτιολογίες. Ανακούφιση από τον πόνο σε μετεγχειρητική περίοδο, πονόδοντο και πονοκέφαλο.
• Δυσμηνόρροια. Τα ΜΣΑΦ χρησιμοποιούνται για την ανακούφιση του πόνου στην πρωτοπαθή δυσμηνόρροια και για τη μείωση της απώλειας αίματος. Καλό αποτέλεσμα παρέχεται από τα Naproxen, Ibuprofen, τα οποία συνιστώνται να λαμβάνονται την παραμονή της εμμήνου ρύσεως και στη συνέχεια για τρεις ημέρες. Τέτοια βραχυπρόθεσμα μαθήματα αποτρέπουν την εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών.
• Πυρετός. Τα αντιπυρετικά φάρμακα συνιστάται να λαμβάνονται σε θερμοκρασία σώματος μεγαλύτερη από 38,5 ° C.
• Πρόληψη θρόμβωσης. Για την πρόληψη του σχηματισμού θρόμβων αίματος, το ακετυλοσαλικυλικό οξύ χρησιμοποιείται σε χαμηλή δόση. Χρησιμοποιείται για την πρόληψη καρδιακών προσβολών και εγκεφαλικών επεισοδίων διάφορες μορφέςισχαιμική καρδιακή πάθηση.

Ανεπιθύμητες ενέργειες και αντενδείξεις

Τα φάρμακα της ομάδας ΜΣΑΦ έχουν αρνητική επίδραση σε:

1. και τα έντερα
2. Συκώτι
3. νεφρά
4. Αίμα
5. νευρικό σύστημα

Το στομάχι επηρεάζεται συχνότερα από ΜΣΑΦ. Αυτό εκδηλώνεται με ναυτία, διάρροια, πόνο στην επιγαστρική περιοχή και άλλα δυσπεπτικά συμπτώματα. Υπάρχει ακόμη και ένα τέτοιο σύνδρομο - ΜΣΑΦ-γαστροπάθεια, η εμφάνιση του οποίου σχετίζεται άμεσα με τη λήψη ΜΣΑΦ. Ιδιαίτερα σε κίνδυνο παθολογίας είναι οι ηλικιωμένοι ασθενείς με ιστορικό γαστρικού έλκους που λαμβάνουν ταυτόχρονα γλυκοκορτικοστεροειδή φάρμακα.

ΜΣΑΦ - διαφορετικά φάρμακα, αλλά η δράση τους είναι η ίδια!

Η πιθανότητα εμφάνισης γαστροπάθειας από ΜΣΑΦ αυξάνεται με τη μακροχρόνια χρήση φαρμάκων σε υψηλή δόση, καθώς και με τη λήψη δύο ή περισσότερων ΜΣΑΦ. Για την προστασία του γαστρικού βλεννογόνου, χρησιμοποιούνται Λανσοπραζόλη, Εσομεπραζόλη και άλλοι αναστολείς. αντλία πρωτονίων. μπορεί να έχει τη μορφή σοβαρής τοξικής ηπατίτιδας ή μπορεί να εκδηλωθεί παροδικές διαταραχέςλειτουργεί με αύξηση του επιπέδου των τρανσαμινασών στο αίμα.

Το ήπαρ επηρεάζεται συχνότερα όταν λαμβάνετε ινδομεθακίνη, φαινυλβουταζόνη, ασπιρίνη. Από την πλευρά των νεφρών, μπορεί να αναπτυχθεί μείωση της διούρησης, οξεία νεφρική ανεπάρκεια, νεφρωσικό σύνδρομο, ως αποτέλεσμα βλάβης στα νεφρικά σωληνάρια. Τα πιο επικίνδυνα είναι η ιβουπροφαίνη, η ναπροξένη.

Στο αίμα, υπάρχει παραβίαση των διαδικασιών πήξης, εμφανίζεται αναιμία. Επικίνδυνο ως προς τις παρενέργειες από το σύστημα αίματος Diclofenac, Piroxicam, Butadione. Συχνά ανεπιθύμητες επιπτώσειςαπό το νευρικό σύστημα εμφανίζονται κατά τη λήψη ασπιρίνης, ινδομεθακίνης. Και εκδηλώνονται με πονοκέφαλο, εμβοές, ναυτία και μερικές φορές έμετο, ψυχικές διαταραχές. Η λήψη ΜΣΑΦ αντενδείκνυται σε περίπτωση.

Τα ΜΣΑΦ είναι η πιο δημοφιλής ομάδα που χρησιμοποιείται από τον πληθυσμό. φάρμακα. Ανακουφίζουν καλά τον πόνο, τη φλεγμονή, είναι εξαιρετικά αντιπυρετικά. Περισσότεροι από 30 εκατομμύρια άνθρωποι τα χρησιμοποιούν κάθε χρόνο και πολλά από αυτά τα φάρμακα είναι διαθέσιμα στα φαρμακεία χωρίς ιατρική συνταγή.

Τι είναι ένα ΜΣΑΦ;

Τα ΜΣΑΦ είναι μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα που χρησιμοποιούνται ευρέως στην ιατρική όχι μόνο για ενήλικες, αλλά και για παιδιά. Ο όρος «μη στεροειδές» τονίζει ότι αυτά τα φάρμακα δεν ανήκουν σε ορμόνες, επομένως, στις περισσότερες περιπτώσεις, ακόμη και με μακροχρόνια θεραπείαδεν προκαλούν στερητικό σύνδρομο, το οποίο εκδηλώνεται σε μια εξαιρετικά απότομη επιδείνωσητην κατάσταση του ασθενούς μετά τη διακοπή του ενός ή του άλλου φαρμάκου αυτής της ομάδας.

Ταξινόμηση ΜΣΑΦ

Σήμερα υπάρχει ένας τεράστιος αριθμός φαρμάκων που ανήκουν σε αυτήν την ομάδα, αλλά για ευκολία χωρίζονται όλα σε δύο μεγάλες υποομάδες:

1. Με κυρίαρχη αντιφλεγμονώδη δράση.
2. Με έντονο αντιπυρετικό και αναλγητικό αποτέλεσμα ("μη ναρκωτικά αναλγητικά").

Τα φάρμακα της πρώτης ομάδας συνταγογραφούνται κυρίως για ασθένειες των αρθρώσεων, συμπεριλαμβανομένων των ρευματικών παθήσεων, και της δεύτερης ομάδας - για οξείες ιογενείς λοιμώξεις του αναπνευστικού και άλλες μολυσματικές ασθένειες, τραυματισμούς, στην μετεγχειρητική περίοδο κ.λπ. Ωστόσο, ακόμη και τα φάρμακα που ανήκουν στην ίδια ομάδα διαφέρουν μεταξύ τους ως προς την αποτελεσματικότητά τους, την παρουσία τους ανεπιθύμητες ενέργειεςκαι τον αριθμό των αντενδείξεων για τη χρήση τους.

Ανάλογα με την οδό χορήγησης, τα ΜΣΑΦ διακρίνονται:

• ένεση;
• με τη μορφή καψουλών ή δισκίων για στοματική χρήση.
• υπόθετα (για παράδειγμα, πρωκτικά υπόθετα).
• κρέμες, αλοιφές, τζελ για εξωτερική χρήση.

Μηχανισμός δράσης

Υπό ορισμένες συνθήκες, το σώμα παράγει ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΟΙ ΤΥΠΟΙπροσταγλανδίνες, που προκαλούν αύξηση της θερμοκρασίας και αυξάνουν την ένταση φλεγμονώδεις αντιδράσεις. Ο κύριος μηχανισμός δράσης των ΜΣΑΦ είναι ο αποκλεισμός (αναστολή) του ενζύμου κυκλοοξυγενάση (COX), το οποίο είναι υπεύθυνο για την παραγωγή αυτών των ουσιών στον οργανισμό, το οποίο με τη σειρά του οδηγεί σε μείωση της θερμοκρασίας του σώματος και μείωση της φλεγμονής.

Υπάρχουν 2 τύποι COX στο σώμα:

• COX1 - παραγωγή προσταγλανδινών που προστατεύουν τη βλεννογόνο μεμβράνη του στομάχου και των εντέρων από βλάβες, ελέγχοντας τη ροή του αίματος στα νεφρά.
• COX2 - η σύνθεση προσταγλανδινών που προκαλούν φλεγμονή και πυρετό.

Η πρώτη γενιά μη στεροειδών φαρμάκων απέκλεισε και τους δύο τύπους COX, γεγονός που οδήγησε στο σχηματισμό ελκών και άλλων βλαβών στο γαστρεντερικό σωλήνα. Μετά δημιουργήθηκαν εκλεκτικά ΜΣΑΦ, που μπλοκάρουν κυρίως την COX2, επομένως μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε ασθενείς με παθήσεις του πεπτικού συστήματος. Ωστόσο, δεν είναι σε θέση να αποτρέψουν τη συσσώρευση αιμοπεταλίων, επομένως δεν αντικαθιστούν πλήρως τα φάρμακα πρώτης γενιάς.

Δράση στο σώμα

1. Αφαίρεση φλεγμονής. ΣΤΟ πλέονΗ δικλοφενάκη, η ινδομεθακίνη και η φαινυλβουταζόνη έχουν αντιφλεγμονώδη δράση.
2. πτώση αυξημένη θερμοκρασία. Η ασπιρίνη, το μεφαιναμικό οξύ και η νιμεσουλίδη μειώνουν αποτελεσματικά τις θερμοκρασίες.
3. Δράση ανακούφισης από τον πόνο. Ως αναλγητικά, τα φάρμακα έχουν αποδειχθεί καλά, τα οποία περιλαμβάνουν κετορολάκη, δικλοφενάκη, μεταμιζόλη, αναλγίνη ή κετοπροφαίνη.
4. Πρόληψη της συγκόλλησης των αιμοπεταλίων μεταξύ τους (δράση κατά της συσσώρευσης). Στην καρδιολογική πρακτική, για το σκοπό αυτό, η ασπιρίνη συνταγογραφείται σε μικρές δόσεις (για παράδειγμα, aspecard ή cardiomagnyl).

Μερικές φορές τα μη στεροειδή φάρμακα με μακροχρόνια χρήση μπορεί να έχουν ανοσοκατασταλτική δράση, η οποία χρησιμοποιείται στη θεραπεία ορισμένων ρευματικών παθήσεων.

Ενδείξεις

1. Ρευματισμοί, ρευματοειδής αρθρίτιδα, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, διαφορετικά είδηαρθρίτιδα.
2. Φλεγμονώδεις παθήσεις των μυών και της σπονδυλικής στήλης - μυοσίτιδα, τραυματισμοί του μυοσκελετικού συστήματος, τενοντοκολπίτιδες, εκφυλιστικές παθήσεις των οστών και των αρθρώσεων.
3. Κολικοί: ηπατικοί, νεφρικοί.
4. Φλεγμονή των νεύρων ή των ριζών των νωτιαίων νεύρων - ισχιαλγία, ισχιαλγία, νευραλγία τριδύμου.
5. μολυσματική και μη μεταδοτικές ασθένειεςσυνοδεύεται από αυξημένη θερμοκρασία.
6. Πονόδοντος.
7. Δυσμηνόρροια (επώδυνες περίοδοι).

Χαρακτηριστικά εφαρμογής

1. Προσωπική προσέγγιση. Κάθε ασθενής πρέπει να επιλέξει το αντιφλεγμονώδες μη στεροειδές παράγοντα, το οποίο θα είναι καλά ανεκτό από τον ασθενή και θα προκαλέσει ελάχιστες παρενέργειες.
2. Για τη μείωση της θερμοκρασίας, τα ΜΣΑΦ συνταγογραφούνται σε μέσο θεραπευτικές δόσεις, και στην περίπτωση προγραμματισμένης μακροχρόνιας χρήσης, χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά ελάχιστες δόσειςμε την επακόλουθη αύξησή τους.
3. Κατά κανόνα, σχεδόν όλες οι μορφές δισκίων φαρμάκων συνταγογραφούνται μετά τα γεύματα με την υποχρεωτική λήψη κεφαλαίων που προστατεύουν τον γαστρικό βλεννογόνο.
4. Εάν χρησιμοποιείται χαμηλή δόση ασπιρίνης για την αραίωση του αίματος, τότε καταναλώνεται μετά το δείπνο.
5. Τα περισσότερα ΜΣΑΦ απαιτούν τουλάχιστον ½ ποτήρι νερό ή γάλα.

Παρενέργειες

1. Πεπτικά όργανα. ΜΣΑΦ - γαστροδωδεκαδακτυλοπάθεια, έλκη και διάβρωση της βλεννογόνου μεμβράνης του δωδεκαδακτύλου ή του στομάχου. Τα πιο αναξιόπιστα από αυτή την άποψη είναι η πιροξικάμη, η ασπιρίνη, η ινδομεθακίνη.
2. Νεφρά. Αναπτύσσεται «αναλγητική νεφροπάθεια» (διάμεση νεφρίτιδα), η νεφρική ροή αίματος επιδεινώνεται, τα νεφρικά αγγεία στενεύουν. Τα πιο τοξικά φάρμακα αυτής της ομάδας είναι η φαινυλβουταζόνη, η ινδομεθακίνη.
3. Αλλεργικές αντιδράσεις. Μπορεί να παρατηρηθεί κατά τη λήψη οποιωνδήποτε φαρμάκων αυτής της ομάδας.
4. Λιγότερο συχνά, μπορεί να υπάρχουν παραβιάσεις της πήξης του αίματος, η ηπατική λειτουργία, βρογχόσπασμος, ακοκκιοκυτταραιμία ή αναιμία απλαστικής φύσης.

Κατάλογος φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στην εγκυμοσύνη

Σχεδόν όλοι οι ειδικοί συνιστούν στις έγκυες γυναίκες να απέχουν από τη λήψη μη στεροειδών φαρμάκων. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις και για λόγους υγείας, εξακολουθεί να είναι απαραίτητη η λήψη τους όταν τα οφέλη από τη χρήση τους υπερτερούν κατά πολύ της πιθανής αρνητικής επίδρασής τους.

Ταυτόχρονα, θα πρέπει να θυμόμαστε ότι ακόμη και τα πιο «ασφαλή» από αυτά μπορούν να προκαλέσουν πρόωρη απόφραξη του αλλαντικού πόρου στο έμβρυο, νεφροπάθεια και πρόωρο τοκετό, επομένως, στο τρίτο τρίμηνο ΜΣΑΦ φάρμακαδεν έχει ανατεθεί καθόλου.

Μη στεροειδή φάρμακα που μπορούν να συνταγογραφηθούν για λόγους υγείας:

• ασπιρίνη;
• ιβουπροφαίνη;
• δικλοφενάκη;
• ινδομεθακίνη;
• ναπροξένη?
• κετορολάκη κλπ.

Σε κάθε περίπτωση, οι έγκυες γυναίκες δεν πρέπει να παίρνουν αυτά τα φάρμακα από μόνες τους, αλλά μόνο εάν συνταγογραφούνται από γιατρό.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 25. ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 25. ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Η φλεγμονή είναι μια από τις παθολογικές διεργασίες που χαρακτηρίζουν πολλές ασθένειες. Από γενική βιολογική άποψη, αυτή είναι μια προστατευτική και προσαρμοστική αντίδραση, ωστόσο, στην κλινική πράξη, η φλεγμονή θεωρείται πάντα ως σύμπλεγμα παθολογικών συμπτωμάτων.

Τα αντιφλεγμονώδη φάρμακα είναι μια ομάδα φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία ασθενειών που βασίζονται στη φλεγμονώδη διαδικασία. Ανάλογα με τη χημική δομή και τα χαρακτηριστικά του μηχανισμού δράσης, τα αντιφλεγμονώδη φάρμακα χωρίζονται στις ακόλουθες ομάδες:

Στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα - γλυκοκορτικοειδή.

Βασικά, βραδείας δράσης αντιφλεγμονώδη φάρμακα.

Αυτό το κεφάλαιο θα εξετάσει επίσης την κλινική φαρμακολογία της παρακεταμόλης. Αυτό το φάρμακο δεν ταξινομείται ως αντιφλεγμονώδες φάρμακο, αλλά έχει αναλγητική και αντιπυρετική δράση.

25.1. ΜΗ ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Με χημική δομήΤα ΜΣΑΦ είναι παράγωγα ασθενών οργανικών οξέων. Αυτά τα φάρμακα, αντίστοιχα, έχουν παρόμοια φαρμακολογικά αποτελέσματα.

Η ταξινόμηση των σύγχρονων ΜΣΑΦ σύμφωνα με τη χημική δομή παρουσιάζεται στον Πίνακα. 25-1.

Ωστόσο κλινική σημασίαΕχει ταξινόμηση των ΜΣΑΦ, με βάση την επιλεκτικότητά τους για τις ισομορφές COX, που παρουσιάζονται στον πίνακα. 25-2.

Οι κύριες φαρμακολογικές επιδράσεις των ΜΣΑΦ περιλαμβάνουν:

Αντιφλεγμονώδες αποτέλεσμα;

Αναισθητικό (αναλγητικό) αποτέλεσμα.

Αντιπυρετικό (αντιπυρετικό) αποτέλεσμα.

Πίνακας 25-1.Ταξινόμηση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων κατά χημική δομή

Πίνακας 25-2.Ταξινόμηση των μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων με βάση την εκλεκτικότητα για την κυκλοοξυγενάση-1 και την κυκλοοξυγενάση-2

Το βασικό στοιχείο του μηχανισμού φαρμακολογικές επιδράσειςΜΣΑΦ - αναστολή της σύνθεσης προσταγλανδινών λόγω αναστολής του ενζύμου COX, του κύριου ενζύμου στο μεταβολισμό του αραχιδονικού οξέος.

Το 1971, μια ομάδα ερευνητών από το Ηνωμένο Βασίλειο, με επικεφαλής τον J. Vane, ανακάλυψε τον κύριο μηχανισμό δράσης των ΜΣΑΦ που σχετίζεται με την αναστολή της COX, ενός βασικού ενζύμου στο μεταβολισμό του αραχιδονικού οξέος, ενός προδρόμου των προσταγλανδινών. Την ίδια χρονιά, διατύπωσαν επίσης μια υπόθεση ότι η αντιπροσταγλανδινική δράση των ΜΣΑΦ είναι αυτή που βασίζεται στα αντιφλεγμονώδη, αντιπυρετικά και αναλγητικά τους αποτελέσματα. Ταυτόχρονα, έγινε προφανές ότι, δεδομένου ότι οι προσταγλανδίνες διαδραματίζουν εξαιρετικά σημαντικό ρόλο στη φυσιολογική ρύθμιση της γαστρεντερικής οδού και της νεφρικής κυκλοφορίας, η ανάπτυξη της παθολογίας αυτών των οργάνων είναι μια χαρακτηριστική παρενέργεια που εμφανίζεται στη διαδικασία. Θεραπεία με ΜΣΑΦ.

Στις αρχές της δεκαετίας του '90, εμφανίστηκαν νέα στοιχεία που επέτρεψαν να θεωρηθούν οι προσταγλανδίνες ως κεντρικοί μεσολαβητές των πιο σημαντικών διεργασιών που συμβαίνουν στο ανθρώπινο σώμα: εμβρυογένεση, ωορρηξία και εγκυμοσύνη, μεταβολισμός των οστών, ανάπτυξη και ανάπτυξη των κυττάρων του νευρικού συστήματος, επισκευή ιστών , νεφρική και γαστρεντερική λειτουργία, τόνωση των αιμοφόρων αγγείων και της πήξης του αίματος, ανοσοαπόκριση και φλεγμονή, κυτταρική απόπτωση κ.λπ. Ανακαλύφθηκε η ύπαρξη δύο ισομορφών COX: ένα δομικό ισοένζυμο (COX-1), το οποίο ρυθμίζει την παραγωγή προσταγλανδινών που εμπλέκονται στην η φυσιολογική (φυσιολογική) λειτουργική δραστηριότητα των κυττάρων και ένα επαγώγιμο ισοένζυμο (COX-2), του οποίου η έκφραση ρυθμίζεται από ανοσοδιαμεσολαβητές (κυτοκίνες) που εμπλέκονται στην ανάπτυξη της ανοσολογικής απόκρισης και της φλεγμονής.

Τέλος, το 1994 διατυπώθηκε μια υπόθεση σύμφωνα με την οποία τα αντιφλεγμονώδη, αναλγητικά και αντιπυρετικά αποτελέσματα των ΜΣΑΦ συνδέονται με την ικανότητά τους να αναστέλλουν την COX-2, ενώ η πιο κοινή παρενέργειες(βλάβη στη γαστρεντερική οδό, στα νεφρά, διαταραχή της συσσώρευσης αιμοπεταλίων) σχετίζονται με την καταστολή της δραστηριότητας της COX-1.

Το αραχιδονικό οξύ, που σχηματίζεται από φωσφολιπίδια της μεμβράνης υπό την επίδραση του ενζύμου φωσφολιπάση Α 2, αφενός, είναι πηγή φλεγμονωδών μεσολαβητών (προφλεγμονώδεις προσταγλανδίνες και λευκοτριένια) και, αφετέρου, μια σειρά βιολογικών δραστικές ουσίεςεμπλέκονται στις φυσιολογικές διεργασίες του σώματος (προστακυκλίνη, θρομβοξάνη Α 2, γαστροπροστατευτικές και αγγειοδιασταλτικές προσταγλανδίνες κ.λπ.). Έτσι, ο μεταβολισμός του αραχιδονικού οξέος πραγματοποιείται με δύο τρόπους (Εικ. 25-1):

Η οδός της κυκλοοξυγενάσης, ως αποτέλεσμα της οποίας οι προσταγλανδίνες, συμπεριλαμβανομένης της προστακυκλίνης και της θρομβοξάνης Α 2, σχηματίζονται από το αραχιδονικό οξύ υπό την επίδραση της κυκλοοξυγενάσης.

μονοπάτι λιποξυγενάσης, ως αποτέλεσμα της οποίας σχηματίζονται λευκοτριένια από αραχιδονικό οξύ υπό την επίδραση της λιποξυγενάσης.

Οι προσταγλανδίνες είναι οι κύριοι μεσολαβητές της φλεγμονής. Προκαλούν τις ακόλουθες βιολογικές επιδράσεις:

Ευαισθητοποιήστε τους υποδοχείς πόνου στους μεσολαβητές πόνου (ισταμίνη, βραδυκινίνη) και μειώστε τον ουδό ευαισθησία στον πόνο;

Αυξήστε την ευαισθησία του αγγειακού τοιχώματος σε άλλους μεσολαβητές φλεγμονής (ισταμίνη, σεροτονίνη), προκαλώντας τοπική αγγειοδιαστολή (ερυθρότητα), αύξηση της αγγειακής διαπερατότητας (οίδημα).

Αυξάνουν την ευαισθησία των υποθαλαμικών κέντρων θερμορύθμισης στη δράση δευτερογενών πυρετογόνων (IL-1, κ.λπ.) που σχηματίζονται υπό την επίδραση μικροοργανισμών (βακτήρια, ιοί, μύκητες, πρωτόζωα) και των τοξινών τους.

Έτσι, η γενικά αποδεκτή ιδέα του μηχανισμού των αναλγητικών, αντιπυρετικών και αντιφλεγμονωδών επιδράσεων των ΜΣΑΦ βασίζεται στην αναστολή της σύνθεσης των προφλεγμονωδών προσταγλανδινών με την αναστολή της κυκλοοξυγενάσης.

Η ύπαρξη τουλάχιστον δύο ισοενζύμων κυκλοοξυγενάσης, COX-1 και COX-2, έχει τεκμηριωθεί (Πίνακας 25-3). Το COX-1 είναι μια ισομορφή της κυκλοοξυγενάσης που εκφράζεται σε φυσιολογικές συνθήκεςκαι υπεύθυνος για τη σύνθεση προστανοειδών (προσταγλανδίνες, προστακυκλίνη, θρομβοξάνη Α 2), που εμπλέκονται στη ρύθμιση των φυσιολογικών λειτουργιών του σώματος (γαστροπροστασία, συσσώρευση αιμοπεταλίων, νεφρική ροή αίματος, τόνος της μήτρας, σπερματογένεση κ.λπ.). Το COX-2 είναι μια επαγόμενη ισομορφή της κυκλοοξυγενάσης που εμπλέκεται στη σύνθεση προφλεγμονωδών προσταγλανδινών. Η έκφραση του γονιδίου COX-2 διεγείρεται στα μεταναστευτικά και άλλα κύτταρα από φλεγμονώδεις μεσολαβητές - κυτοκίνες. Η αναλγητική, αντιπυρετική και αντιφλεγμονώδης δράση των ΜΣΑΦ οφείλεται στην αναστολή της COX-2, ενώ οι ανεπιθύμητες ενέργειες (ελκογένεση, αιμορραγικό σύνδρομο, βρογχόσπασμος, τοκολυτική δράση) οφείλονται στην αναστολή της COX-1.

Πίνακας 25-3.Συγκριτικά χαρακτηριστικά της κυκλοοξυγενάσης-1 και της κυκλοοξυγενάσης-2 (σύμφωνα με τους D. De Witt et al., 1993)

Διαπιστώθηκε ότι οι τρισδιάστατες δομές των COX-1 και COX-2 είναι παρόμοιες, αλλά εξακολουθούν να σημειώνουν «μικρές» διαφορές (Πίνακας 25-3). Έτσι, το COX-2 έχει «υδρόφιλους» και «υδρόφοβους» θύλακες (κανάλια), σε αντίθεση με το COX-1, που έχει μόνο «υδρόφοβο» θύλακα στη δομή του. Αυτό το γεγονός κατέστησε δυνατή την ανάπτυξη ενός αριθμού φαρμάκων που αναστέλλουν εξαιρετικά επιλεκτικά την COX-2 (βλ. Πίνακα 25-2). Τα μόρια αυτών των φαρμάκων έχουν τέτοια δομή

η περιήγηση ότι το υδρόφιλο μέρος τους δεσμεύουν στον «υδρόφιλο» θύλακα, και το υδρόφοβο μέρος - στον «υδρόφοβο» θύλακα της κυκλοοξυγενάσης. Έτσι, μπορούν να δεσμεύονται μόνο με το COX-2, το οποίο έχει τόσο «υδρόφιλο» και «υδρόφοβο» θύλακα, ενώ τα περισσότερα άλλα ΜΣΑΦ, που αλληλεπιδρούν μόνο με έναν «υδρόφοβο» θύλακα, συνδέονται τόσο με το COX-2 όσο και με το COX. -1.

Είναι γνωστό για την ύπαρξη άλλων μηχανισμών αντιφλεγμονώδους δράσης των ΜΣΑΦ:

Έχει διαπιστωθεί ότι οι ανιονικές ιδιότητες των ΜΣΑΦ τους επιτρέπουν να διεισδύσουν στη διπλή στιβάδα των φωσφολιπιδικών μεμβρανών ανοσοεπαρκών κυττάρων και να επηρεάσουν άμεσα την αλληλεπίδραση των πρωτεϊνών, αποτρέποντας την κυτταρική ενεργοποίηση στα αρχικά στάδια της φλεγμονής.

Τα ΜΣΑΦ αυξάνουν το επίπεδο του ενδοκυτταρικού ασβεστίου στα Τ-λεμφοκύτταρα, γεγονός που αυξάνει τον πολλαπλασιασμό και τη σύνθεση της IL-2.

Τα ΜΣΑΦ διακόπτουν την ενεργοποίηση των ουδετερόφιλων σε επίπεδο G-πρωτεΐνης. Σύμφωνα με την αντιφλεγμονώδη δράση των ΜΣΑΦ, είναι δυνατή η διευθέτηση

με την εξής σειρά: ινδομεθακίνη - φλουρμπιπροφαίνη - δικλοφενάκη - πιροξικάμη - κετοπροφαίνη - ναπροξένη - φαινυλβουταζόνη - ιβουπροφαίνη - μεταμιζόλη - ακετυλοσαλικυλικό οξύ.

Μεγαλύτερη αναλγητική παρά αντιφλεγμονώδη δράση έχουν εκείνα τα ΜΣΑΦ που λόγω τους χημική δομήείναι ουδέτερα, συσσωρεύονται λιγότερο στον φλεγμονώδη ιστό, διεισδύουν στο BBB πιο γρήγορα και καταστέλλουν την COX στο κεντρικό νευρικό σύστημα και επηρεάζουν επίσης τα θαλαμικά κέντρα ευαισθησίας στον πόνο. Σημειώνοντας την κεντρική αναλγητική δράση των ΜΣΑΦ, δεν μπορεί να αποκλειστεί η περιφερειακή τους δράση που σχετίζεται με την αντιεξιδρωματική δράση, η οποία μειώνει τη συσσώρευση μεσολαβητών πόνου και τη μηχανική πίεση στους υποδοχείς πόνου στους ιστούς.

Η αντιαιμοπεταλιακή δράση των ΜΣΑΦ οφείλεται στον αποκλεισμό της σύνθεσης της θρομβοξάνης Α 2 . Έτσι, το ακετυλοσαλικυλικό οξύ αναστέλλει μη αναστρέψιμα την COX-1 στα αιμοπετάλια. Κατά τη λήψη μιας εφάπαξ δόσης του φαρμάκου, παρατηρείται κλινικά σημαντική μείωση της συσσώρευσης αιμοπεταλίων σε έναν ασθενή για 48 ώρες ή περισσότερο, η οποία υπερβαίνει σημαντικά το χρόνο απομάκρυνσής του από το σώμα. Η αποκατάσταση της ικανότητας συσσώρευσης μετά από μη αναστρέψιμη αναστολή της COX-1 από το ακετυλοσαλικυλικό οξύ συμβαίνει, προφανώς, λόγω της εμφάνισης νέων πληθυσμών αιμοπεταλίων στην κυκλοφορία του αίματος. Ωστόσο, τα περισσότερα ΜΣΑΦ αναστέλλουν αναστρέψιμα την COX-1 και ως εκ τούτου, καθώς η συγκέντρωσή τους στο αίμα μειώνεται, παρατηρείται αποκατάσταση της ικανότητας συσσωμάτωσης της κυκλοφορίας στο αίμα. αγγειακό κρεβάτιαιμοπετάλια.

Τα ΜΣΑΦ έχουν μέτρια απευαισθητοποιητική δράση που σχετίζεται με τους ακόλουθους μηχανισμούς:

Αναστολή των προσταγλανδινών στο επίκεντρο της φλεγμονής και των λευκοκυττάρων, η οποία οδηγεί σε μείωση της χημειοταξίας των μονοκυττάρων.

Μείωση του σχηματισμού υδροεπτανοτριενοϊκού οξέος (μειώνει τη χημειοταξία των Τ-λεμφοκυττάρων, των ηωσινόφιλων και των πολυμορφοπυρηνικών λευκοκυττάρων στο επίκεντρο της φλεγμονής).

Αναστολή βλαστικού μετασχηματισμού (διαίρεσης) λεμφοκυττάρων λόγω αποκλεισμού του σχηματισμού προσταγλανδινών.

Η πιο έντονη απευαισθητοποιητική δράση της ινδομεθακίνης, του μεφαιναμικού οξέος, της δικλοφενάκης και του ακετυλοσαλικυλικού οξέος.

Φαρμακοκινητική

Μια κοινή ιδιότητα των ΜΣΑΦ είναι η αρκετά υψηλή απορρόφηση και βιοδιαθεσιμότητα από το στόμα (Πίνακας 25-4). Μόνο το ακετυλοσαλικυλικό οξύ και η δικλοφενάκη έχουν βιοδιαθεσιμότητα 30-70%, παρά τον υψηλό βαθμό απορρόφησης.

Ο χρόνος ημιζωής αποβολής για τα περισσότερα ΜΣΑΦ είναι 2-4 ώρες.Ωστόσο, μακροχρόνια κυκλοφορούντα φάρμακα όπως η φαινυλβουταζόνη και η πιροξικάμη μπορούν να χορηγηθούν 1-2 φορές την ημέρα. Όλα τα ΜΣΑΦ, με εξαίρεση το ακετυλοσαλικυλικό οξύ, χαρακτηρίζονται από υψηλό βαθμό δέσμευσης με τις πρωτεΐνες του πλάσματος (90-99%), το οποίο, όταν αλληλεπιδρά με άλλα φάρμακα, μπορεί να οδηγήσει σε αλλαγή της συγκέντρωσης των ελεύθερων κλασμάτων τους στο αίμα πλάσμα αίματος.

Τα ΜΣΑΦ μεταβολίζονται, κατά κανόνα, στο ήπαρ, οι μεταβολίτες τους απεκκρίνονται από τα νεφρά. Τα μεταβολικά προϊόντα των ΜΣΑΦ συνήθως δεν έχουν φαρμακολογική δράση.

Η φαρμακοκινητική των ΜΣΑΦ περιγράφεται ως μοντέλο δύο θαλάμων, όπου ένας από τους θαλάμους είναι ιστός και αρθρικό υγρό. Το θεραπευτικό αποτέλεσμα των φαρμάκων σε αρθρικά σύνδρομασε κάποιο βαθμό σχετίζεται με τον ρυθμό συσσώρευσης και τη συγκέντρωση των ΜΣΑΦ σε αρθρικό υγρό, η οποία αυξάνεται σταδιακά και επιμένει πολύ περισσότερο από ότι στο αίμα μετά τη διακοπή του φαρμάκου. Ωστόσο, δεν υπάρχει άμεση συσχέτιση μεταξύ της συγκέντρωσής τους στο αίμα και στο αρθρικό υγρό.

Ορισμένα ΜΣΑΦ (ινδομεθακίνη, ιβουπροφαίνη, ναπροξένη) αποβάλλονται από το σώμα κατά 10-20% αμετάβλητα και επομένως η κατάσταση της απεκκριτικής λειτουργίας των νεφρών μπορεί να αλλάξει σημαντικά τη συγκέντρωσή τους και το τελικό κλινικό αποτέλεσμα. Ο ρυθμός αποβολής των ΜΣΑΦ εξαρτάται από το μέγεθος της χορηγούμενης δόσης και το pH των ούρων. Δεδομένου ότι πολλά φάρμακα αυτής της ομάδας είναι αδύναμα οργανικά οξέα, απεκκρίνονται πιο γρήγορα όταν αλκαλική αντίδρασηούρα παρά με οξύ.

Πίνακας 25-4.Φαρμακοκινητική ορισμένων μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων

Ενδείξεις χρήσης

Οπως και παθογενετική θεραπείαΤα ΜΣΑΦ συνταγογραφούνται για το σύνδρομο φλεγμονής (μαλακοί ιστοί, μυοσκελετικό σύστημα, μετά από επεμβάσεις και τραυματισμούς, με ρευματισμούς, μη ειδικές βλάβεςμυοκάρδιο, πνεύμονες, παρεγχυματικά όργανα, πρωτοπαθής δυσμηνόρροια, αδεξίτιδα, πρωκτίτιδα κ.λπ.). Τα ΜΣΑΦ χρησιμοποιούνται επίσης ευρέως σε συμπτωματική θεραπείασύνδρομο πόνου ποικίλης γένεσης, καθώς και σε εμπύρετες καταστάσεις.

Ένας σημαντικός περιορισμός στην επιλογή των ΜΣΑΦ είναι οι επιπλοκές από τη γαστρεντερική οδό. Από αυτή την άποψη, όλες οι παρενέργειες των ΜΣΑΦ χωρίζονται συμβατικά σε διάφορες κύριες κατηγορίες:

Συμπτωματική (δυσπεψία): ναυτία, έμετος, διάρροια, δυσκοιλιότητα, καούρα, πόνος στην επιγαστρική περιοχή.

ΜΣΑΦ-γαστροπάθεια: υποεπιθηλιακές αιμορραγίες, διαβρώσεις και έλκη του στομάχου (λιγότερο συχνά - έλκη δωδεκαδακτύλου), που ανιχνεύονται κατά την ενδοσκοπική εξέταση και γαστρεντερική αιμορραγία.

ΜΣΑΦ εντεροπάθεια.

Συμπτωματικές ανεπιθύμητες ενέργειες σημειώνονται στο 30-40% των ασθενών, συχνότερα με μακροχρόνια χρήση ΜΣΑΦ. Στο 5-15% των περιπτώσεων, οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι η αιτία διακοπής της θεραπείας μέσα στους πρώτους 6 μήνες. Εν τω μεταξύ, η δυσπεψία, σύμφωνα με την ενδοσκοπική εξέταση, δεν συνοδεύεται από διαβρωτικές και ελκώδεις αλλαγές στον γαστρεντερικό βλεννογόνο. Σε περιπτώσεις εμφάνισής τους (χωρίς ιδιαίτερες κλινικές εκδηλώσεις), κυρίως με εκτεταμένη διαβρωτική-ελκωτική διαδικασία, αυξάνεται ο κίνδυνος αιμορραγίας.

Σύμφωνα με την ανάλυση που πραγματοποίησε η Επιτροπή Ελέγχου του φάρμακα(FDA), ο γαστρεντερικός τραυματισμός που σχετίζεται με τα ΜΣΑΦ ευθύνεται για 100.000-200.000 εισαγωγές σε νοσοκομεία και 10.000-20.000 θανάτους κάθε χρόνο.

Η βάση του μηχανισμού για την ανάπτυξη της γαστροπάθειας των ΜΣΑΦ είναι η αναστολή της δραστηριότητας του ενζύμου COX, το οποίο έχει δύο ισομερή - COX-1 και COX-2. Η αναστολή της δραστηριότητας της COX-1 οδηγεί σε μείωση της σύνθεσης των προσταγλανδινών στον γαστρικό βλεννογόνο. Το πείραμα έδειξε ότι οι εξωγενώς χορηγούμενες προσταγλανδίνες συμβάλλουν στην αύξηση της αντίστασης της βλεννογόνου μεμβράνης σε βλαβερούς παράγοντες όπως η αιθανόλη, χολικά οξέα, διαλύματα οξέων και αλάτων, καθώς και ΜΣΑΦ. Επομένως, η λειτουργία των προσταγλανδινών σε σχέση με τον γαστροδωδεκαδακτυλικό βλεννογόνο είναι προστατευτική, παρέχοντας:

Διέγερση της έκκρισης προστατευτικών διττανθρακικών και βλέννας.

Ενίσχυση της τοπικής ροής αίματος της βλεννογόνου μεμβράνης.

Ενεργοποίηση κυτταρικού πολλαπλασιασμού στις διαδικασίες φυσιολογικής αναγέννησης.

Διαβρωτικές και ελκώδεις βλάβες του στομάχου παρατηρούνται τόσο με την παρεντερική χρήση ΜΣΑΦ όσο και με τη χρήση τους σε υπόθετα. Αυτό επιβεβαιώνει για άλλη μια φορά τη συστηματική αναστολή της παραγωγής προσταγλανδινών.

Έτσι, η μείωση της σύνθεσης των προσταγλανδινών, και κατά συνέπεια, των προστατευτικών αποθεμάτων του βλεννογόνου του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου, είναι η κύρια αιτία της γαστροπάθειας των ΜΣΑΦ.

Μια άλλη εξήγηση βασίζεται στο γεγονός ότι ήδη λίγο καιρό μετά τη χορήγηση των ΜΣΑΦ, παρατηρείται αύξηση της διαπερατότητας της βλεννογόνου μεμβράνης για ιόντα υδρογόνου και νατρίου. Προτείνεται ότι τα ΜΣΑΦ (άμεσα ή μέσω προφλεγμονωδών κυτοκινών) μπορούν να προκαλέσουν απόπτωση επιθηλιακά κύτταρα. Στοιχεία παρέχονται από ΜΣΑΦ με εντερική επικάλυψη, τα οποία προκαλούν αλλαγές στον γαστρικό βλεννογόνο πολύ λιγότερο συχνά και λιγότερο σημαντικά τις πρώτες εβδομάδες της θεραπείας. Ωστόσο, με τη μακροχρόνια χρήση τους, εξακολουθεί να είναι πιθανό ότι η προκύπτουσα συστηματική καταστολή της σύνθεσης των προσταγλανδινών συμβάλλει στην εμφάνιση γαστρικών διαβρώσεων και ελκών.

Σημασία μόλυνσης ελικοβακτηρίδιο του πυλωρούως παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη διαβρωτικές και ελκώδεις βλάβεςστο στομάχι και το δωδεκαδάκτυλο στις περισσότερες ξένες κλινικές μελέτες δεν επιβεβαιώνεται. Η παρουσία αυτής της λοίμωξης σχετίζεται κυρίως με σημαντική αύξηση του αριθμού των δωδεκαδακτυλικών ελκών και μόνο μια ελαφρά αύξηση των ελκών που εντοπίζονται στο στομάχι.

Η συχνή εμφάνιση τέτοιων διαβρωτικών και ελκωτικών βλαβών εξαρτάται από την παρουσία των ακόλουθων παραγόντων κινδύνου [Nasonov E.L., 1999].

Απόλυτοι παράγοντες κινδύνου:

Ηλικία άνω των 65;

Παθολογία του γαστρεντερικού σωλήνα στο ιστορικό (ειδικά πεπτικά έλκηκαι αιμορραγία στομάχου)

Συνοδά νοσήματα (συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, αρτηριακή υπέρταση, νεφρική και ηπατική ανεπάρκεια).

Θεραπεία συνοδών ασθενειών (λήψη διουρητικών, αναστολείς ΜΕΑ);

Λήψη υψηλών δόσεων ΜΣΑΦ (σχετικός κίνδυνος 2,5 σε άτομα που λαμβάνουν χαμηλές δόσεις και 8,6 σε άτομα που λαμβάνουν υψηλές δόσεις ΜΣΑΦ· 2,8 όταν αντιμετωπίζονται με τυπικές δόσεις ΜΣΑΦ και 8,0 όταν λαμβάνουν υψηλές δόσεις φαρμάκων) .

Ταυτόχρονη χρήση πολλών ΜΣΑΦ (ο κίνδυνος διπλασιάζεται).

Συνδυασμένη χρήση ΜΣΑΦ και γλυκοκορτικοειδών (σχετικός κίνδυνος 10,6 υψηλότερος από ό,τι όταν λαμβάνετε μόνο ΜΣΑΦ).

Συνδυασμένη λήψη ΜΣΑΦ και αντιπηκτικών.

Θεραπεία με ΜΣΑΦ για λιγότερο από 3 μήνες (σχετικός κίνδυνος 7,2 για όσους έλαβαν θεραπεία για λιγότερο από 30 ημέρες και 3,9 για εκείνους που έλαβαν θεραπεία για περισσότερες από 30 ημέρες, κίνδυνος 8,0 για θεραπεία για λιγότερο από 1 μήνα, 3,3 για θεραπεία από 1 έως 3 μήνες και 1,9 - περισσότερο από 3 μήνες).

Λήψη ΜΣΑΦ με μεγάλη περίοδοςχρόνος ημιζωής και μη εκλεκτικός για την COX-2.

Πιθανοί παράγοντες κινδύνου:

Η παρουσία ρευματοειδούς αρθρίτιδας.

Θηλυκός;

Κάπνισμα;

Πρόσληψη αλκοόλ;

Μόλυνση ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού(τα δεδομένα είναι ασυνεπή).

Όπως φαίνεται από τα παραπάνω δεδομένα, ο ρόλος των ΜΣΑΦ είναι εξαιρετικά σημαντικός. Μεταξύ των κύριων χαρακτηριστικών της γαστροπάθειας ΜΣΑΦ, εντοπίστηκε ο κυρίαρχος εντοπισμός διαβρωτικών και ελκωτικών αλλαγών (στο άντρο του στομάχου) και η απουσία υποκειμενικών συμπτωμάτων ή μέτριας σοβαρότητας συμπτωμάτων.

Οι διαβρώσεις του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου που σχετίζονται με τη χρήση ΜΣΑΦ συχνά δεν εκδηλώνουν κλινικά συμπτώματα ή οι ασθενείς έχουν ελαφρώς μόνο έντονο, ενίοτε εμφανιζόμενο πόνο στην επιγαστρική περιοχή ή/και δυσπεψίες, στις οποίες οι ασθενείς συχνά δεν δίνουν σημασία και επομένως μην αναζητήσετε ιατρική βοήθεια. Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι ασθενείς συνηθίζουν τόσο τον ήπιο κοιλιακό πόνο και την ενόχλησή τους που όταν πηγαίνουν στην κλινική για την υποκείμενη νόσο, δεν τα αναφέρουν καν στον θεράποντα ιατρό (η υποκείμενη νόσος ανησυχεί πολύ περισσότερο τους ασθενείς). Υπάρχει η άποψη ότι τα ΜΣΑΦ μειώνουν την ένταση των συμπτωμάτων των γαστρεντερικών βλαβών λόγω της τοπικής και γενικής αναλγητικής τους δράσης.

Τις περισσότερες φορές, τα πρώτα κλινικά συμπτώματα διαβρωτικών και ελκωτικών βλαβών του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου είναι η εμφάνιση αδυναμίας, εφίδρωσης, ωχρότητα του δέρματος, μικρή αιμορραγίακαι μετά έμετος και μελένα. Τα αποτελέσματα των περισσότερων μελετών τονίζουν ότι ο κίνδυνος γαστροπάθειας από ΜΣΑΦ είναι μέγιστος τον πρώτο μήνα του ραντεβού τους. Επομένως, όταν συνταγογραφούνται ΜΣΑΦ για μεγάλο χρονικό διάστημα, κάθε ιατρός πρέπει να αξιολογεί πιθανό κίνδυνοκαι επωφεληθείτε από το διορισμό του και δώστε ιδιαίτερη προσοχή στους παράγοντες κινδύνου για τη γαστροπάθεια των ΜΣΑΦ.

Με την παρουσία παραγόντων κινδύνου και την ανάπτυξη δυσπεπτικών συμπτωμάτων, ενδείκνυται η διεξαγωγή ενδοσκοπική εξέταση. Εάν ανιχνευθούν σημεία γαστροπάθειας από ΜΣΑΦ, είναι απαραίτητο να αποφασιστεί εάν είναι δυνατόν να αρνηθεί κανείς τη λήψη ΜΣΑΦ ή να επιλέξει μια μέθοδο προστασίας του γαστρεντερικού βλεννογόνου. Η ακύρωση των φαρμάκων, αν και δεν οδηγεί σε θεραπεία για τη γαστροπάθεια ΜΣΑΦ, αλλά σας επιτρέπει να σταματήσετε τις παρενέργειες, να αυξήσετε την αποτελεσματικότητα της θεραπείας κατά του έλκους και να μειώσετε τον κίνδυνο υποτροπής της ελκώδους διαβρωτικής διαδικασίας στο γαστρεντερικό σωλήνα. Εάν είναι αδύνατο να διακοπεί η θεραπεία, η μέση ημερήσια δόση του φαρμάκου θα πρέπει να μειωθεί όσο το δυνατόν περισσότερο και να γίνει προστατευτική θεραπεία του γαστρεντερικού βλεννογόνου, η οποία συμβάλλει στη μείωση της γαστροτοξικότητας των ΜΣΑΦ.

Υπάρχουν τρεις τρόποι για να ξεπεραστεί ιατρικά η γαστροτοξικότητα: γαστροκυτταροπροστατευτές, φάρμακα που εμποδίζουν τη σύνθεση του υδροχλωρικού οξέοςστο στομάχι και αντιόξινα.

Στα μέσα της δεκαετίας του '80 του περασμένου αιώνα, συντέθηκε μισοπροστόλη - ένα συνθετικό ανάλογο της προσταγλανδίνης Ε, το οποίο είναι ειδικός ανταγωνιστής των αρνητικών επιδράσεων των ΜΣΑΦ στον βλεννογόνο.

Διεξήχθη το 1987-1988. ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές έχουν δείξει την υψηλή αποτελεσματικότητα της μισοπροστόλης στη θεραπεία της επαγόμενης από ΜΣΑΦ γαστροπάθειας. Η περίφημη μελέτη MUCOSA (1993-1994), η οποία περιελάμβανε περισσότερους από 8 χιλιάδες ασθενείς, επιβεβαίωσε ότι η μισοπροστόλη είναι ένας αποτελεσματικός προφυλακτικός παράγοντας που, με μακροχρόνια χρήση ΜΣΑΦ, μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης σοβαρών γαστροδωδεκαδακτυλικών επιπλοκών. Στις Ηνωμένες Πολιτείες και τον Καναδά, η μισοπροστόλη θεωρείται το φάρμακο πρώτης γραμμής για τη θεραπεία και την πρόληψη της γαστροπάθειας που προκαλείται από ΜΣΑΦ. Με βάση τη μισοπροστόλη, δημιουργήθηκαν συνδυασμένα φάρμακα που περιέχουν ΜΣΑΦ, για παράδειγμα, το artrotek * που περιέχει 50 mg νατριούχου δικλοφενάκης και 200 ​​μg μισοπροστόλης.

Δυστυχώς, η μισοπροστόλη έχει μια σειρά από σημαντικά μειονεκτήματα, που σχετίζονται κυρίως με τη συστηματική της δράση (οδηγεί σε ανάπτυξη δυσπεψίας και διάρροιας), το άβολο σχήμα και το υψηλό κόστος, που περιόρισαν τη διανομή της στη χώρα μας.

Ένας άλλος τρόπος προστασίας του γαστρεντερικού βλεννογόνου είναι η ομεπραζόλη (20-40 mg / ημέρα). Η κλασική μελέτη OMNIUM (ομεπραζόλη έναντι μισοπροστόλης) έδειξε ότι η ομεπραζόλη ήταν συνολικά εξίσου αποτελεσματική στη θεραπεία και την πρόληψη της επαγόμενης από ΜΣΑΦ γαστροπάθειας με τη μισοπροστόλη που χρησιμοποιήθηκε στην τυπική δόση (800 mcg/ημέρα για τέσσερις δόσεις θεραπείας και 400 mcg για δύο προφύλαξη). . Ταυτόχρονα, η ομεπραζόλη ανακουφίζει καλύτερα από τα δυσπεπτικά συμπτώματα και προκαλεί παρενέργειες πολύ λιγότερο συχνά.

Ωστόσο, τα τελευταία χρόνια, έχουν αρχίσει να συσσωρεύονται στοιχεία ότι οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων στη γαστροπάθεια που προκαλείται από ΜΣΑΦ δεν παράγουν πάντα το αναμενόμενο αποτέλεσμα. Τα ιατρικά τους και προληπτική δράσησε σε ένα μεγάλο βαθμόμπορεί να εξαρτάται από διάφορους ενδο- και εξωγενείς παράγοντες, και κυρίως από τη μόλυνση του βλεννογόνου ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού.Σε συνθήκες μόλυνσης από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων είναι πολύ πιο αποτελεσματικοί. Αυτό επιβεβαιώνεται από τις μελέτες των D. Graham et al. (2002), η οποία περιελάμβανε 537 ασθενείς με ιστορικό ενδοσκοπικά ανιχνευμένων γαστρικών ελκών και μακροχρόνια χρήση ΜΣΑΦ. Το κριτήριο ένταξης ήταν η απουσία ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού.Τα αποτελέσματα της μελέτης έδειξαν ότι οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων (ως προφυλακτικός παράγοντας) ήταν σημαντικά λιγότερο αποτελεσματικοί από τη γαστροπροστατευτική μισοπροστόλη.

Η μονοθεραπεία με μη απορροφήσιμα αντιόξινα (Maalox *) και σουκραλφάτη (φάρμακο με ιδιότητες σχηματισμού φιλμ, αντιπεψικές και κυτταροπροστατευτικές ιδιότητες), παρά τη χρήση της για την ανακούφιση των συμπτωμάτων της δυσπεψίας, είναι αναποτελεσματική τόσο στη θεραπεία όσο και στην πρόληψη της Γαστροπάθεια ΜΣΑΦ

[Nasonov E.L., 1999].

Σύμφωνα με επιδημιολογικές μελέτες στις Ηνωμένες Πολιτείες, περίπου 12-20 εκατομμύρια άνθρωποι λαμβάνουν τόσο ΜΣΑΦ όσο και αντιυπερτασικά φάρμακα και γενικά, τα ΜΣΑΦ συνταγογραφούνται από περισσότερο από το ένα τρίτο των ασθενών που πάσχουν από αρτηριακή υπέρταση.

Είναι γνωστό ότι οι προσταγλανδίνες παίζουν σημαντικό ρόλο στη φυσιολογική ρύθμιση αγγειακό τόνοκαι της νεφρικής λειτουργίας. Οι προσταγλανδίνες, που ρυθμίζουν το αγγειοσυσταλτικό και αντινατριουρητικό αποτέλεσμα της αγγειοτενσίνης II, αλληλεπιδρούν με τα συστατικά του RAAS, έχουν αγγειοδιασταλτική δράση σε σχέση με τα αγγεία των νεφρών (PGE 2 και προστακυκλίνη) και έχουν άμεση νατριουρητική δράση (PGE 2).

Αναστέλλοντας τη συστηματική και τοπική (ενδονεφρική) σύνθεση προσταγλανδινών, τα ΜΣΑΦ μπορούν να προκαλέσουν αύξηση της αρτηριακής πίεσης όχι μόνο σε ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση, αλλά και σε άτομα με φυσιολογική αρτηριακή πίεση. Έχει διαπιστωθεί ότι σε ασθενείς που λαμβάνουν τακτικά ΜΣΑΦ, παρατηρείται αύξηση της αρτηριακής πίεσης κατά μέσο όρο 5,0 mm Hg. Ο κίνδυνος αρτηριακής υπέρτασης που προκαλείται από ΜΣΑΦ είναι ιδιαίτερα υψηλός σε ηλικιωμένους που λαμβάνουν ΜΣΑΦ για μεγάλο χρονικό διάστημα, με συννοσηρότητεςτου καρδιαγγειακού συστήματος.

Μια χαρακτηριστική ιδιότητα των ΜΣΑΦ είναι η αλληλεπίδραση με αντιυπερτασικά φάρμακα. Έχει διαπιστωθεί ότι τέτοια ΜΣΑΦ όπως η ινδομεθακίνη, η πι-

Η ροξικάμη και η ναπροξένη σε μεσαίες θεραπευτικές δόσεις και η ιβουπροφαίνη (σε υψηλή δόση) έχουν την ικανότητα να μειώνουν την αποτελεσματικότητα των αντιυπερτασικών φαρμάκων, η βάση της υποτασικής δράσης των οποίων κυριαρχείται από μηχανισμούς που εξαρτώνται από την προσταγλανδίνη, συγκεκριμένα β-αναστολείς (προπρανολόλη, ατενολόλη ), διουρητικά (φουροσεμίδη), πραζοσίνη, καπτοπρίλη.

ΣΤΟ τα τελευταία χρόνιαΚάποια επιβεβαίωση δόθηκε στην άποψη ότι τα ΜΣΑΦ, τα οποία είναι πιο εκλεκτικά για την COX-2 από την COX-1, όχι μόνο βλάπτουν τη γαστρεντερική οδό σε μικρότερο βαθμό, αλλά παρουσιάζουν και λιγότερη νεφροτοξική δράση. Έχει διαπιστωθεί ότι η COX-1 εκφράζεται στα αστερίδια, τα σπειράματα των νεφρών και τους συλλεκτικούς πόρους, παίζει σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση της περιφερικής αγγειακής αντίστασης, της νεφρικής ροής αίματος, σπειραματική διήθηση, απέκκριση νατρίου, σύνθεση αντιδιουρητικής ορμόνης και ρενίνης. Η ανάλυση των αποτελεσμάτων σχετικά με τον κίνδυνο εμφάνισης αρτηριακής υπέρτασης κατά τη θεραπεία με τα πιο κοινά ΜΣΑΦ σε σύγκριση με τα βιβλιογραφικά δεδομένα για την επιλεκτικότητα των φαρμάκων για την COX-2/COX-1 έδειξε ότι η θεραπεία με φάρμακα που είναι πιο επιλεκτικά για την COX-2 σχετίζεται με χαμηλότερο κίνδυνο αρτηριακής υπέρτασης σε σύγκριση με λιγότερο επιλεκτικά φάρμακα.

Σύμφωνα με την έννοια της κυκλοοξυγενάσης, είναι καταλληλότερο να συνταγογραφούνται βραχύβια, ταχείας δράσης και ταχέως απεκκρινόμενα ΜΣΑΦ. Αυτά περιλαμβάνουν κυρίως λορνοξικάμη, ιβουπροφαίνη, δικλοφενάκη, νιμεσουλίδη.

Η αντιαιμοπεταλιακή δράση των ΜΣΑΦ συμβάλλει επίσης στην εμφάνιση γαστρεντερικής αιμορραγίας, αν και μπορεί να εμφανιστούν και άλλες εκδηλώσεις του αιμορραγικού συνδρόμου με τη χρήση αυτών των φαρμάκων.

Ο βρογχόσπασμος με τη χρήση ΜΣΑΦ εμφανίζεται συχνότερα σε ασθενείς με τη λεγόμενη παραλλαγή ασπιρίνης του βρογχικού άσθματος. Ο μηχανισμός αυτής της επίδρασης σχετίζεται επίσης με τον αποκλεισμό του ΜΣΑΦ COX-1 στους βρόγχους. Ταυτόχρονα, η κύρια οδός μεταβολισμού του αραχιδονικού οξέος είναι η λιποξυγενάση, με αποτέλεσμα να αυξάνεται ο σχηματισμός λευκοτριενίων, που προκαλούν βρογχόσπασμο.

Παρά το γεγονός ότι η χρήση εκλεκτικών αναστολέων COX-2 είναι πιο ασφαλής, υπάρχουν ήδη αναφορές για παρενέργειες αυτών των φαρμάκων: ανάπτυξη οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, καθυστερημένη επούλωση του έλκους του στομάχου. αναστρέψιμη υπογονιμότητα.

Μια επικίνδυνη παρενέργεια των παραγώγων πυραζολόνης (μεταμιζόλη, φαινυλβουταζόνη) είναι η αιματοτοξικότητα. Ο επείγων χαρακτήρας αυτού του προβλήματος οφείλεται στην ευρεία χρήση της μεταμιζόλης (αναλγίνη*) στη Ρωσία. Σε περισσότερες από 30 χώρες, η χρήση της μεταμιζόλης είναι αυστηρά περιορισμένη ή

γενικά απαγορεύεται. Αυτή η απόφαση βασίζεται στη Διεθνή Μελέτη Ακοκκιοκυττάρωσης (IAAAS), η οποία έδειξε ότι η μεταμιζόλη αύξησε τον κίνδυνο ακοκκιοκυττάρωσης κατά 16 φορές. Η ακοκκιοκυτταραιμία είναι μια προγνωστικά δυσμενής παρενέργεια της θεραπείας με παράγωγα πυραζολόνης, που χαρακτηρίζεται από υψηλή θνησιμότητα (30-40%) ως αποτέλεσμα μολυσματικών επιπλοκών που σχετίζονται με ακοκκιοκυτταραιμία (σήψη κ.λπ.).

Θα πρέπει επίσης να γίνει αναφορά σε ένα σπάνιο αλλά προγνωστικό ανεπιθύμητη επιπλοκήθεραπεία με ακετυλοσαλικυλικό οξύ - σύνδρομο Reye. Το σύνδρομο Reye είναι μια οξεία ασθένεια που χαρακτηρίζεται από σοβαρή εγκεφαλοπάθεια σε συνδυασμό με λιπώδη εκφύλιση του ήπατος και των νεφρών. Η ανάπτυξη του συνδρόμου Reye σχετίζεται με τη χρήση ακετυλοσαλικυλικού οξέος, συνήθως μετά από ιογενείς λοιμώξεις (γρίπη, ανεμοβλογιάκαι τα λοιπά.). Τις περισσότερες φορές, το σύνδρομο Reye αναπτύσσεται σε παιδιά με μέγιστη ηλικία στα 6 έτη. Με το σύνδρομο Reye σημειώνεται υψηλό ποσοστό θνησιμότητας που μπορεί να φτάσει το 50%.

Η διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας οφείλεται στην ανασταλτική δράση των ΜΣΑΦ στη σύνθεση των αγγειοδιασταλτικών προσταγλανδινών στα νεφρά, καθώς και στην άμεση τοξική επίδραση στον νεφρικό ιστό. Σε ορισμένες περιπτώσεις, υπάρχει ανοσοαλλεργικός μηχανισμός της νεφροτοξικής δράσης των ΜΣΑΦ. Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη νεφρικών επιπλοκών είναι η καρδιακή ανεπάρκεια, η αρτηριακή υπέρταση (ιδιαίτερα η νεφρογενής), η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, το υπερβολικό βάρος. Τις πρώτες εβδομάδες λήψης ΜΣΑΦ, μπορεί να επιδεινωθεί από νεφρική ανεπάρκεια που σχετίζεται με επιβράδυνση της σπειραματικής διήθησης. Ο βαθμός διαταραχής της νεφρικής λειτουργίας ποικίλλει από μια ελαφρά αύξηση της κρεατινίνης του αίματος έως την ανουρία. Επίσης, ένας αριθμός ασθενών που λαμβάνουν φαινυλβουταζόνη, μεταμιζόλη, ινδομεθακίνη, ιβουπροφαίνη και ναπροξένη μπορεί να αναπτύξουν διάμεση νεφροπάθεια με ή χωρίς νεφρωσικό σύνδρομο. Σε αντίθεση με τη λειτουργική νεφρική ανεπάρκεια, μια οργανική βλάβη αναπτύσσεται με μακροχρόνια χρήση ΜΣΑΦ (πάνω από 3-6 μήνες). Μετά τη διακοπή των φαρμάκων παθολογικά συμπτώματαυποχωρεί, η έκβαση της επιπλοκής είναι ευνοϊκή. Κατακράτηση υγρών και νατρίου σημειώνεται επίσης κατά τη λήψη ΜΣΑΦ (κυρίως φαινυλβουταζόνη, ινδομεθακίνη, ακετυλοσαλικυλικό οξύ).

Η ηπατοτοξική δράση μπορεί να αναπτυχθεί σύμφωνα με έναν ανοσοαλλεργικό, τοξικό ή μεικτό μηχανισμό. Η ανοσοαλλεργική ηπατίτιδα αναπτύσσεται συχνότερα στην αρχή της θεραπείας με ΜΣΑΦ. δεν υπάρχει σχέση μεταξύ της δόσης των φαρμάκων και της σοβαρότητας των κλινικών συμπτωμάτων. Τοξική ηπατίτιδααναπτύσσεται στο πλαίσιο της μακροχρόνιας χρήσης φαρμάκων και, κατά κανόνα, συνοδεύεται από ίκτερο. Τις περισσότερες φορές, η ηπατική βλάβη καταγράφεται με τη χρήση δικλοφενάκης.

Βλάβες του δέρματος και των βλεννογόνων παρατηρούνται στο 12-15% όλων των περιπτώσεων επιπλοκών με τη χρήση ΜΣΑΦ. Συνήθως, οι δερματικές βλάβες εμφανίζονται την 1-3η εβδομάδα χρήσης και συχνά έχουν καλοήθη πορεία, που εκδηλώνεται με κνησμώδες εξάνθημα (οστρακιά ή νοσηρή), φωτοευαισθησία (το εξάνθημα εμφανίζεται μόνο σε ανοιχτές περιοχές του σώματος) ή κνίδωση, που συνήθως αναπτύσσεται παράλληλα με το οίδημα. Οι πιο σοβαρές δερματικές επιπλοκές περιλαμβάνουν το πολυμορφικό ερύθημα (μπορεί να αναπτυχθεί κατά τη λήψη οποιουδήποτε ΜΣΑΦ) και το μελαγχρωματικό σταθερό ερύθημα (ειδικό για φάρμακα πυραζολόνης). Η χρήση παραγώγων ενολινικού οξέος (πυραζολόνες, οξικάμες) μπορεί να περιπλέκεται από το τοξικόδερμα, την ανάπτυξη πέμφιγου και την έξαρση της ψωρίασης. Η ιβουπροφαίνη χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη αλωπεκίας. Τοπικός δερματικές επιπλοκέςμπορεί να αναπτυχθούν με παρεντερική ή δερματική χρήση ΜΣΑΦ, εκδηλώνονται ως αιματώματα, σκληρύνσεις ή αντιδράσεις που μοιάζουν με ερύθημα.

Εξαιρετικά σπάνια κατά τη χρήση ΜΣΑΦ αναπτύσσονται αναφυλακτικό σοκκαι αγγειοοίδημα (0,01-0,05% όλων των επιπλοκών). Ο παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη αλλεργικών επιπλοκών είναι η ατοπική προδιάθεση και αλλεργικές αντιδράσειςγια τα ναρκωτικά αυτής της ομάδας στην ιστορία.

Βλάβη στη νευροαισθητήρια σφαίρα κατά τη λήψη ΜΣΑΦ σημειώνεται σε 1-6%, και κατά τη χρήση ινδομεθακίνης - έως και 10% των περιπτώσεων. Εκδηλώνεται κυρίως με ζαλάδες, πονοκεφάλους, κόπωση και διαταραχές ύπνου. Η ινδομεθακίνη χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη αμφιβληστροειδοπάθειας και κερατοπάθειας (εναπόθεση του φαρμάκου στον αμφιβληστροειδή και τον κερατοειδή χιτώνα). Η μακροχρόνια χρήση ιβουπροφαίνης μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη οπτικής νευρίτιδας.

Οι ψυχικές διαταραχές κατά τη λήψη ΜΣΑΦ μπορεί να εκδηλωθούν με τη μορφή παραισθήσεων, σύγχυσης (τις περισσότερες φορές κατά τη λήψη ινδομεθακίνης, έως και 1,5-4% των περιπτώσεων, αυτό οφείλεται στον υψηλό βαθμό διείσδυσης του φαρμάκου στο κεντρικό νευρικό σύστημα). Ίσως μια παροδική μείωση της ακουστικής οξύτητας κατά τη λήψη ακετυλοσαλικυλικού οξέος, ινδομεθακίνης, ιβουπροφαίνης και φαρμάκων της ομάδας πυραζολόνης.

Τα ΜΣΑΦ είναι τερατογόνα. Για παράδειγμα, η λήψη ακετυλοσαλικυλικού οξέος στο πρώτο τρίμηνο μπορεί να οδηγήσει σε διάσπαση της άνω υπερώας στο έμβρυο (8-14 περιπτώσεις ανά 1000 παρατηρήσεις). Λήψη ΜΣΑΦ τις τελευταίες εβδομάδεςΗ εγκυμοσύνη συμβάλλει στην αναστολή της δραστηριότητας του τοκετού (τοκολυτική δράση), η οποία σχετίζεται με την αναστολή της σύνθεσης της προσταγλανδίνης F 2a. μπορεί επίσης να οδηγήσει σε πρόωρη σύγκλειση του αρτηριακού πόρου στο έμβρυο και στην ανάπτυξη υπερπλασίας στα πνευμονικά αγγεία.

Αντενδείξεις για το διορισμό ΜΣΑΦ - ατομική δυσανεξία, πεπτικό έλκος στομάχου και δωδεκαδακτύλου στο οξύ στάδιο. γαστρεντερική αιμορραγία, λευκοπενία, σοβαρή νεφρική βλάβη, I τρίμηνο κύησης, γαλουχία. Το ακετυλοσαλικυλικό οξύ αντενδείκνυται σε παιδιά κάτω των 12 ετών.

Τα τελευταία χρόνια, έχει αποδειχθεί ότι η μακροχρόνια χρήση εκλεκτικών αναστολέων COX-2 μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική αύξησητον κίνδυνο καρδιαγγειακών επιπλοκών, και ιδιαίτερα χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας, εμφράγματος του μυοκαρδίου. Για το λόγο αυτό, το rofecoxib® έχει διαγραφεί παγκοσμίως. Και όσον αφορά άλλους εκλεκτικούς αναστολείς COX-2, έχει διαμορφωθεί η ιδέα ότι αυτά τα φάρμακα δεν συνιστώνται για χρήση σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο καρδιαγγειακών επιπλοκών.

Κατά τη διεξαγωγή φαρμακοθεραπείας με ΜΣΑΦ, είναι απαραίτητο να λαμβάνεται υπόψη η πιθανότητα αλληλεπίδρασής τους με άλλα φάρμακα, ειδικά με έμμεσα αντιπηκτικά, διουρητικά, αντιυπερτασικά και αντιφλεγμονώδη φάρμακα άλλων ομάδων. Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι τα ΜΣΑΦ μπορούν να μειώσουν σημαντικά την αποτελεσματικότητα σχεδόν όλων των αντιυπερτασικών φαρμάκων. Σε ασθενείς με CHF, η χρήση ΜΣΑΦ μπορεί να αυξήσει τη συχνότητα της αντιρρόπησης λόγω ισοπέδωσης θετικές επιπτώσειςΑναστολείς ΜΕΑ και διουρητικά.

Τακτικές επιλογής μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων

Η αντιφλεγμονώδης δράση των ΜΣΑΦ θα πρέπει να αξιολογείται εντός 1-2 εβδομάδων. Εάν η θεραπεία έχει οδηγήσει στα αναμενόμενα αποτελέσματα, συνεχίζεται μέχρι την πλήρη εξαφάνιση των φλεγμονωδών αλλαγών.

Σύμφωνα με την τρέχουσα στρατηγική διαχείρισης του πόνου, υπάρχουν διάφορες αρχές για τη συνταγογράφηση ΜΣΑΦ.

Εξατομικευμένο: η δόση, η οδός χορήγησης, η δοσολογική μορφή καθορίζεται μεμονωμένα (ειδικά στα παιδιά), λαμβάνοντας υπόψη την ένταση του πόνου και με βάση την τακτική παρακολούθηση.

"Κλίμακα": σταδιακή αναισθησία σε συμμόρφωση με ενοποιημένες διαγνωστικές προσεγγίσεις.

Επικαιρότητα χορήγησης: το διάστημα μεταξύ των ενέσεων καθορίζεται από τη σοβαρότητα του πόνου και τα φαρμακοκινητικά χαρακτηριστικά της δράσης των φαρμάκων και του φόρμα δοσολογίας. Είναι δυνατή η χρήση φαρμάκων μακράς δράσης, τα οποία, εάν είναι απαραίτητο, μπορούν να συμπληρωθούν με φάρμακα ταχείας δράσης.

Επάρκεια οδού χορήγησης: προτιμάται η από του στόματος χορήγηση (η πιο απλή, αποτελεσματική και λιγότερο επώδυνη).

Ο συχνός οξύς ή χρόνιος πόνος είναι λόγος για μακροχρόνια χρήση ΜΣΑΦ. Αυτό απαιτεί αξιολόγηση όχι μόνο της αποτελεσματικότητάς τους, αλλά και της ασφάλειας.

Για την επιλογή των απαραίτητων ΜΣΑΦ, είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη η αιτιολογία της νόσου, οι ιδιαιτερότητες του μηχανισμού δράσης του φαρμάκου, ιδιαίτερα η ικανότητά του να αυξάνει τον ουδό αντίληψης του πόνου και να διακόπτει, τουλάχιστον προσωρινά, τη διεξαγωγή του μια παρόρμηση πόνου στο επίπεδο του νωτιαίου μυελού.

Κατά τον προγραμματισμό της φαρμακοθεραπείας, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη τα ακόλουθα.

Η αντιφλεγμονώδης δράση των ΜΣΑΦ εξαρτάται άμεσα από τη συγγένειά τους για την COX, καθώς και από το επίπεδο οξύτητας του διαλύματος του επιλεγμένου φαρμάκου, το οποίο εξασφαλίζει συγκέντρωση στην περιοχή της φλεγμονής. Η αναλγητική και αντιπυρετική δράση αναπτύσσεται όσο πιο γρήγορα, τόσο πιο ουδέτερο pH έχει το διάλυμα ΜΣΑΦ. Τέτοια φάρμακα διεισδύουν στο κεντρικό νευρικό σύστημα πιο γρήγορα και αναστέλλουν τα κέντρα ευαισθησίας στον πόνο και θερμορύθμισης.

Όσο μικρότερος είναι ο χρόνος ημιζωής, τόσο λιγότερο έντονη η εντεροηπατική κυκλοφορία, τόσο μικρότερος είναι ο κίνδυνος συσσώρευσης και ανεπιθύμητων αλληλεπιδράσεων φαρμάκων και τόσο ασφαλέστερα τα ΜΣΑΦ.

Η ευαισθησία των ασθενών στα ΜΣΑΦ ακόμη και σε μία ομάδα ποικίλλει ευρέως. Για παράδειγμα, όταν η ιβουπροφαίνη είναι αναποτελεσματική στη ρευματοειδή αρθρίτιδα, η ναπροξένη (επίσης ένα παράγωγο προπιονικού οξέος) μειώνει τον πόνο στις αρθρώσεις. Σε ασθενείς με φλεγμονώδες σύνδρομο και συνοδό Διαβήτης(στην οποία αντενδείκνυνται τα γλυκοκορτικοειδή), η χρήση ακετυλοσαλικυλικού οξέος είναι ορθολογική, η δράση του οποίου συνοδεύεται από ελαφρά υπογλυκαιμική επίδραση που σχετίζεται με αύξηση της πρόσληψης γλυκόζης από τους ιστούς.

Τα παράγωγα πυραζολόνης, και ιδιαίτερα η φαινυλβουταζόνη, είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικά στην αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα (νόσος του Bekhterev), στη ρευματοειδή αρθρίτιδα, οζώδες ερύθημακαι τα λοιπά.

Δεδομένου ότι πολλά ΜΣΑΦ, παρέχοντας μια έντονη θεραπευτικό αποτέλεσμα, αιτία μεγάλος αριθμόςπαρενέργειες, η επιλογή τους θα πρέπει να γίνεται λαμβάνοντας υπόψη την εξέλιξη των προβλεπόμενων παρενεργειών (Πίνακας 25-5).

Δυσκολία στην επιλογή ΜΣΑΦ αυτοάνοσο νόσημαεπίσης λόγω του ότι έχουν συμπτωματική δράση και δεν επηρεάζουν την πορεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας και δεν εμποδίζουν την ανάπτυξη παραμόρφωσης της άρθρωσης.

Πίνακας 25-5.Σχετικός κίνδυνος επιπλοκών από το γαστρεντερικό σωλήνα κατά τη χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων

Σημείωση. Για το 1, λήφθηκε ο κίνδυνος εμφάνισης επιπλοκών από τη γαστρεντερική οδό με τη χρήση εικονικού φαρμάκου.

Για αποτελεσματικό αναλγητικό αποτέλεσμα, τα ΜΣΑΦ πρέπει να έχουν υψηλή και σταθερή βιοδιαθεσιμότητα, ταχεία επίτευξη μέγιστης συγκέντρωσης στο αίμα και σύντομο και σταθερό χρόνο ημιζωής.

Σχηματικά, τα ΜΣΑΦ μπορούν να ταξινομηθούν ως εξής:

Φθίνουσα αντιφλεγμονώδης δράση: ινδομεθακίνη - δικλοφενάκη - πιροξικάμη - κετοπροφαίνη - ιβουπροφαίνη - κετορολάκη - λορνοξικάμη - ακετυλοσαλικυλικό οξύ;

Με φθίνουσα σειρά αναλγητικής δράσης: λορνοξικάμη - κετορολάκη - δικλοφενάκη - ινδομεθακίνη - ιβουπροφαίνη - ακετυλοσαλικυλικό οξύ - κετοπροφαίνη.

Σύμφωνα με τον κίνδυνο συσσώρευσης και ανεπιθύμητων αλληλεπιδράσεων φαρμάκων: πιροξικάμη - μελοξικάμη - κετορολάκη - ιβουπροφαίνη - δικλοφενάκη - λορνοξικάμη.

Η αντιπυρετική δράση των ΜΣΑΦ εκφράζεται καλά σε φάρμακα με υψηλή και χαμηλή αντιφλεγμονώδη δράση. Η επιλογή τους εξαρτάται από την ατομική ανοχή, πιθανή αλληλεπίδρασημε τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται και τις προβλεπόμενες ανεπιθύμητες ενέργειες.

Εν τω μεταξύ, στα παιδιά, η παρακεταμόλη (ακεταμινοφένη *), η οποία δεν είναι ΜΣΑΦ, είναι το φάρμακο εκλογής ως αντιπυρετικό. Η ιβουπροφαίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως αντιπυρετικό δεύτερης γραμμής για δυσανεξία ή αναποτελεσματικότητα της παρακεταμόλης. Το ακετυλοσαλικυλικό οξύ και η μεταμιζόλη δεν πρέπει να συνταγογραφούνται σε παιδιά κάτω των 12 ετών λόγω του κινδύνου εμφάνισης συνδρόμου Reye και ακοκκιοκυττάρωσης, αντίστοιχα.

Σε ασθενείς που έχουν υψηλού κινδύνουαιμορραγία ή διάτρηση λόγω ελκών που προκαλούνται από ΜΣΑΦ, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η συγχορήγηση ΜΣΑΦ και αναστολέων αντλία πρωτονίωνή το συνθετικό ανάλογο προσταγλανδίνης μισοπροστάλη*. Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων Η2 ισταμίνης έχει αποδειχθεί ότι προλαμβάνουν μόνο τα δωδεκαδακτυλικά έλκη και επομένως δεν συνιστώνται για προφυλακτικούς σκοπούς. Μια εναλλακτική σε αυτή την προσέγγιση είναι ο διορισμός εκλεκτικών αναστολέων σε τέτοιους ασθενείς.

Αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων

Τα κριτήρια για την αποτελεσματικότητα των ΜΣΑΦ καθορίζονται από τη νόσο στην οποία χρησιμοποιούνται αυτά τα φάρμακα.

Παρακολούθηση της αναλγητικής δράσης των ΜΣΑΦ.Παρά την αντικειμενικότητα της ύπαρξής του, ο πόνος είναι πάντα υποκειμενικός. Επομένως, εάν ο ασθενής, κάνοντας παράπονα για πόνο, δεν κάνει καμία προσπάθεια (ρητη ή κρυφή) να απαλλαγεί από αυτόν, αξίζει να αμφισβητηθεί η παρουσία του. Αντίθετα, αν ο ασθενής υποφέρει από πόνο, το δείχνει πάντα είτε στους άλλους, είτε στον εαυτό του, είτε επιδιώκει να δει γιατρό.

Υπάρχουν διάφοροι τρόποι αξιολόγησης της έντασης του συνδρόμου πόνου και της αποτελεσματικότητας της θεραπείας (Πίνακας 25-6).

Οι πιο συνηθισμένες μέθοδοι είναι η χρήση της οπτικής αναλογικής κλίμακας και της κλίμακας ανακούφισης πόνου.

Όταν χρησιμοποιείται η οπτική αναλογική κλίμακα, ο ασθενής σημειώνει το επίπεδο βαρύτητας του συνδρόμου πόνου σε μια κλίμακα 100 χιλιοστών, όπου "0" - χωρίς πόνο, "100" - μέγιστος πόνος. Κατά την παρακολούθηση του οξέος πόνου, το επίπεδο του πόνου προσδιορίζεται πριν από τη χορήγηση του φαρμάκου και 20 λεπτά μετά τη χορήγηση. Κατά την παρακολούθηση χρόνιος πόνοςτο χρονικό διάστημα για τη μελέτη της έντασης του πόνου ορίζεται μεμονωμένα (σύμφωνα με τις επισκέψεις στον γιατρό, είναι δυνατό ο ασθενής να κρατά ημερολόγιο).

Μια κλίμακα ανακούφισης πόνου χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της ανακούφισης από τον πόνο. 20 λεπτά μετά τη χορήγηση του φαρμάκου, τίθεται η ερώτηση στον ασθενή: «Μειώθηκε η ένταση του πόνου σας μετά τη χορήγηση του φαρμάκου σε σύγκριση με τον πόνο πριν από τη χορήγηση του φαρμάκου;». Οι πιθανές απαντήσεις αξιολογούνται σε σημεία: 0 - ο πόνος δεν μειώθηκε καθόλου, 1 - μειώθηκε ελαφρώς, 2 - μειώθηκε, 3 - μειώθηκε πολύ, 4 - εξαφανίστηκε εντελώς. Είναι επίσης σημαντικό να αξιολογηθεί ο χρόνος έναρξης ενός διακριτού αναλγητικού αποτελέσματος.

Πίνακας 25-6.Μέθοδοι βαθμολόγησης της έντασης του συνδρόμου πόνου

διάρκεια πρωινής δυσκαμψίαςκαθορίζεται σε ώρες από τη στιγμή της αφύπνισης.

Αρθρικό ευρετήριο- τη συνολική σοβαρότητα του πόνου που εμφανίζεται ως απόκριση στην τυπική πίεση στην δοκιμαστική άρθρωση στην περιοχή του αρθρικού χώρου. Ο πόνος στις αρθρώσεις που είναι δύσκολο να ψηλαφηθούν καθορίζεται από τον όγκο των ενεργών και παθητικών κινήσεων (ισχίο, σπονδυλική στήλη) ή τη συμπίεση (αρθρώσεις ποδιών). Ο πόνος αξιολογείται σε σύστημα τεσσάρων σημείων:

0 - χωρίς πόνο.

1 - ο ασθενής μιλάει για πόνο στο σημείο της πίεσης.

2 - ο ασθενής μιλάει για πόνο και συνοφρυώνει.

3 - ο ασθενής προσπαθεί να σταματήσει την πρόσκρουση στην άρθρωση. Κοινός λογαριασμόςκαθορίζεται από τον αριθμό των αρθρώσεων στις οποίες

πόνος κατά την ψηλάφηση.

Λειτουργικός δείκτης LIκαθορίζεται χρησιμοποιώντας ένα ερωτηματολόγιο, το οποίο αποτελείται από 17 ερωτήσεις που εξηγούν τη δυνατότητα εκτέλεσης

μια σειρά από στοιχειώδεις καθημερινές δραστηριότητες που περιλαμβάνουν διάφορες ομάδεςαρθρώσεις.

Επίσης, για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των ΜΣΑΦ, χρησιμοποιείται ο δείκτης διόγκωσης - η συνολική αριθμητική έκφραση της διόγκωσης, η οποία αξιολογείται οπτικά σύμφωνα με την ακόλουθη διαβάθμιση:

0 - απών;

1 - αμφίβολο ή ασθενώς εκφρασμένο.

2 - ρητή?

3 - ισχυρό.

Το πρήξιμο αξιολογείται για τον αγκώνα, τον καρπό, τις μετακαρποφαλαγγικές, τις εγγύς μεσοφαλαγγικές αρθρώσεις των χεριών, του γόνατος και του αστραγάλου. Η περιφέρεια των εγγύς μεσοφαλαγγικών αρθρώσεων υπολογίζεται συνολικά για την αριστερή και δεξί χέρι. Η αντοχή σε θλίψη του χεριού εκτιμάται είτε με τη χρήση ειδικής συσκευής είτε με συμπίεση της περιχειρίδας του τονομέτρου που είναι γεμάτη με αέρα σε πίεση 50 mm Hg. Ο ασθενής κρατά το χέρι του για τρεις συμπιέσεις. Λάβετε υπόψη τη μέση τιμή. Σε περίπτωση βλάβης στις αρθρώσεις των ποδιών, χρησιμοποιείται μια δοκιμή που αξιολογεί το χρόνο που χρειάζεται για να διανύσει ένα τμήμα της διαδρομής. Μια λειτουργική εξέταση που αξιολογεί το εύρος κίνησης στις αρθρώσεις ονομάζεται δοκιμή Keitel.

25.2. ΠΑΡΑΚΕΤΑΜΟΛΗ (ΑΚΕΤΑΜΙΝΟΦΕΝΗ*)

Μηχανισμός δράσης και κύριες φαρμακοδυναμικές επιδράσεις

Ο μηχανισμός της αναλγητικής και αντιπυρετικής δράσης της παρακεταμόλης είναι κάπως διαφορετικός από τον μηχανισμό δράσης των ΜΣΑΦ. Υπάρχει η υπόθεση ότι αυτό οφείλεται κυρίως στο γεγονός ότι η παρακεταμόλη αναστέλλει τη σύνθεση των προσταγλανδινών με επιλεκτικό αποκλεισμό της COX-3 (COX-ειδική ισομορφή για το κεντρικό νευρικό σύστημα) στο κεντρικό νευρικό σύστημα, συγκεκριμένα απευθείας στα υποθαλαμικά κέντρα του θερμορύθμιση και πόνος. Επιπλέον, η παρακεταμόλη εμποδίζει τη διοχέτευση των παρορμήσεων του «πόνου» στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Λόγω της απουσίας περιφερικής δράσης, η παρακεταμόλη πρακτικά δεν προκαλεί τέτοιες ανεπιθύμητες φαρμακευτικές αντιδράσεις όπως έλκη και διαβρώσεις του γαστρικού βλεννογόνου, αντιαιμοπεταλιακή δράση, βρογχόσπασμος και τοκολυτική δράση. Ακριβώς λόγω του κυρίαρχου κεντρική δράσηη παρακεταμόλη δεν έχει αντιφλεγμονώδη δράση.

Φαρμακοκινητική

Η απορρόφηση της παρακεταμόλης είναι υψηλή: δεσμεύεται με τις πρωτεΐνες του πλάσματος κατά 15%. Το 3% του φαρμάκου απεκκρίνεται από τα νεφρά αμετάβλητο

μορφή, το 80-90% συζευγνύεται με γλυκουρονικό και θειικό οξύ, με αποτέλεσμα το σχηματισμό συζευγμένων μεταβολιτών, μη τοξικών και εύκολα απεκκρίνονται από τα νεφρά. 10-17% της παρακεταμόλης οξειδώνεται από το CYP2E1 και το CYP1A2 για να σχηματίσει Ν-ακετυλοβενζοκινονεϊμίνη, η οποία με τη σειρά της, συνδυαζόμενη με γλουταθειόνη, μετατρέπεται σε μια ανενεργή ένωση που απεκκρίνεται από τα νεφρά. Θεραπευτικά αποτελεσματική συγκέντρωση της παρακεταμόλης στο πλάσμα του αίματος επιτυγχάνεται όταν χορηγείται σε δόση 10-15 mg/kg. Λιγότερο από το 1% του φαρμάκου περνά στο μητρικό γάλα.

Η παρακεταμόλη χρησιμοποιείται για συμπτωματική θεραπείασύνδρομο πόνου (ήπιας και μέτριας βαρύτητας) ποικίλης προέλευσης και εμπύρετο σύνδρομο, που συχνά συνοδεύει «κρυολογήματα» και μολυσματικές ασθένειες. Η παρακεταμόλη είναι το φάρμακο εκλογής για αναλγητική και αντιπυρετική θεραπεία στα παιδιά.

Για ενήλικες και παιδιά άνω των 12 ετών, μια εφάπαξ δόση παρακεταμόλης είναι 500 mg, η μέγιστη εφάπαξ δόση είναι 1 g, η συχνότητα χορήγησης είναι 4 φορές την ημέρα. Η μέγιστη ημερήσια δόση είναι 4 g. Σε ασθενείς με διαταραχή της ηπατικής και νεφρικής λειτουργίας, το διάστημα μεταξύ της λήψης παρακεταμόλης θα πρέπει να αυξηθεί. Οι μέγιστες ημερήσιες δόσεις παρακεταμόλης στα παιδιά παρουσιάζονται στον Πίνακα. 25-7 (πολλαπλή ραντεβού - 4 φορές την ημέρα).

Πίνακας 25-7.Η μέγιστη ημερήσια δόση παρακεταμόλης στα παιδιά

Παρενέργειες και αντενδείξεις στο ραντεβού

Λόγω της παρουσίας κεντρικής δράσης στην παρακεταμόλη, πρακτικά στερείται ανεπιθύμητων φαρμακευτικών αντιδράσεων όπως διαβρωτικές και ελκώδεις βλάβες, αιμορραγικό σύνδρομο, βρογχόσπασμος και τοκολυτική δράση. Όταν χρησιμοποιείτε παρακεταμόλη, η ανάπτυξη νεφροτοξικότητας και αιματοτοξικότητας (ακοκκιοκυτταραιμία) είναι απίθανη. Γενικά, η παρακεταμόλη είναι καλά ανεκτή και σήμερα θεωρείται ένα από τα ασφαλέστερα αντιπυρετικά αναλγητικά.

Το πιο σοβαρό ανεπιθύμητο φαρμακευτική αντίδρασηπαρακεταμόλη - ηπατοτοξικότητα. Εμφανίζεται όταν υπερδοσολογία αυτού του φαρμάκου (λαμβάνοντας περισσότερα από 10 g τη φορά). Ο μηχανισμός ηπατοτοξικής δράσης της παρακεταμόλης σχετίζεται με τις ιδιαιτερότητες του μεταβολισμού της. Στο

μια αύξηση της δόσης της παρακεταμόλης αυξάνει την ποσότητα του ηπατοτοξικού μεταβολίτη Ν-ακετυλοβενζοκινόνη ιμίνη, η οποία, λόγω της προκύπτουσας ανεπάρκειας γλουταθειόνης, αρχίζει να συνδυάζεται με τις πυρηνόφιλες ομάδες των πρωτεϊνών των ηπατοκυττάρων, γεγονός που οδηγεί σε νέκρωση του ηπατικού ιστού (Πίνακας 25-8).

Πίνακας 25-8.Συμπτώματα δηλητηρίασης από παρακεταμόλη

Η αναζήτηση του μηχανισμού της ηπατοτοξικής δράσης της παρακεταμόλης οδήγησε στη δημιουργία και εφαρμογή του αποτελεσματική μέθοδοςθεραπεία της δηλητηρίασης με αυτό το φάρμακο - η χρήση Ν-ακετυλοκυστεΐνης, η οποία αναπληρώνει τα αποθέματα γλουταθειόνης στο ήπαρ και τις πρώτες 10-12 ώρες στις περισσότερες περιπτώσεις έχει θετικό αποτέλεσμα. Ο κίνδυνος ηπατοτοξικότητας από παρακεταμόλη αυξάνεται με τη χρόνια κατάχρηση αλκοόλ. Αυτό οφείλεται σε δύο μηχανισμούς: αφενός, η αιθανόλη εξαντλεί τα αποθέματα γλουταθειόνης στο ήπαρ και αφετέρου προκαλεί την επαγωγή του ισοενζύμου του κυτοχρώματος P-450 2E1.

Αντενδείξεις για το διορισμό της παρακεταμόλης - υπερευαισθησία στο φάρμακο, ηπατική ανεπάρκεια, ανεπάρκεια γλυκόζης-6-φωσφορικής αφυδρογονάσης.

Αλληλεπίδραση με άλλα φάρμακα

Οι κλινικά σημαντικές αλληλεπιδράσεις της παρακεταμόλης με άλλα φάρμακα παρουσιάζονται στο Παράρτημα.

25.3. ΒΑΣΙΚΑ, ΑΡΓΗΣ ΔΡΑΣΗΣ, ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Η ομάδα της βασικής ή «τροποποιητικής» νόσου περιλαμβάνει φάρμακα που είναι ετερογενή σε χημική δομή και μηχανισμό δράσης και χρησιμοποιούνται για μακροχρόνια θεραπείαρευματοειδής αρθρίτιδα και άλλες φλεγμονώδεις ασθένειες που σχετίζονται με βλάβες

τρώνε συνδετικό ιστό. Συμβατικά, μπορούν να χωριστούν σε δύο υποομάδες.

Φάρμακα βραδείας δράσης με μη ειδικά ανοσοτροποποιητικά αποτελέσματα:

Παρασκευάσματα χρυσού (aurotioprol, myocrysin*, auranofin).

D-περικιλαμίνες (πενικιλλαμίνη);

Παράγωγα κινολίνης (χλωροκίνη, υδροξυχλωροκίνη).

Ανοσοτροπικά φάρμακα που σταματούν έμμεσα τις φλεγμονώδεις αλλαγές στον συνδετικό ιστό:

Ανοσοκατασταλτικά (κυκλοφωσφαμίδη, αζαθειοπρίνη, μεθοτρεξάτη, κυκλοσπορίνη).

Σουλφα φάρμακα (σουλφασαλαζίνη, μεσαλαζίνη). Οι κοινές φαρμακολογικές επιδράσεις που έχουν κοινά αυτά τα φάρμακα είναι οι εξής:

Η ικανότητα αναστολής της ανάπτυξης οστικής διάβρωσης και καταστροφής του χόνδρου των αρθρώσεων σε μη ειδικές φλεγμονώδεις αντιδράσεις.

Κυρίως έμμεση επίδραση των περισσότερων φαρμάκων στην τοπική φλεγμονώδη διαδικασία, που προκαλείται μέσω παθογενετικών παραγόντων του ανοσολογικού συνδέσμου της φλεγμονής.

Αργή έναρξη του θεραπευτικού αποτελέσματος με λανθάνουσα περίοδο για πολλά φάρμακα τουλάχιστον 10-12 εβδομάδων.

Διατήρηση σημείων βελτίωσης (ύφεση) για αρκετούς μήνες μετά την απόσυρση.

Μηχανισμός δράσης και κύριες φαρμακοδυναμικές επιδράσεις

Τα παρασκευάσματα χρυσού, μειώνοντας τη φαγοκυτταρική δραστηριότητα των μονοκυττάρων, διαταράσσουν την πρόσληψη του αντιγόνου από αυτά και την απελευθέρωση της IL-1 από αυτά, η οποία οδηγεί σε αναστολή του πολλαπλασιασμού των Τ-λεμφοκυττάρων, μείωση της δραστηριότητας των Τ-βοηθών κυττάρων, καταστολή η παραγωγή ανοσοσφαιρινών από τα Β-λεμφοκύτταρα, συμπεριλαμβανομένου του ρευματοειδούς παράγοντα, και ο σχηματισμός ανοσοσυμπλέγματα.

Η D-πενικιλλαμίνη, σχηματίζοντας μια σύνθετη ένωση με ιόντα χαλκού, είναι σε θέση να καταστέλλει τη δραστηριότητα των βοηθητικών Τ, διεγείροντας την παραγωγή ανοσοσφαιρινών από τα Β-λεμφοκύτταρα, συμπεριλαμβανομένων ρευματοειδής παράγονταςκαι μειώνουν τον σχηματισμό ανοσοσυμπλεγμάτων. Το φάρμακο επηρεάζει τη σύνθεση και τη σύνθεση του κολλαγόνου, αυξάνοντας την περιεκτικότητα σε ομάδες αλδεΰδης σε αυτό που δεσμεύουν το συστατικό C 1 του συμπληρώματος, εμποδίζει τη συμμετοχή ολόκληρου του συστήματος συμπληρώματος στην παθολογική διαδικασία. αυξάνει την περιεκτικότητα του υδατοδιαλυτού κλάσματος και αναστέλλει τη σύνθεση ινιδώδους κολλαγόνου πλούσιου σε υδροξυπρολίνη και δισουλφιδικούς δεσμούς.

Ο κύριος μηχανισμός της θεραπευτικής δράσης των παραγώγων κινολίνης είναι μια ανοσοκατασταλτική δράση που σχετίζεται με διαταραχή του νουκλεϊκού μεταβολισμού. Αυτό οδηγεί σε κυτταρικό θάνατο. Υποτίθεται ότι τα φάρμακα διαταράσσουν τη διαδικασία διάσπασης των μακροφάγων και την παρουσίαση αυτοαντιγόνων από CD+ Τ-λεμφοκύτταρα.

Αναστέλλοντας την απελευθέρωση της IL-1 από τα μονοκύτταρα, περιορίζουν την απελευθέρωση των προσταγλανδινών Ε 2 και της κολλαγενάσης από τα αρθρικά κύτταρα. Η μειωμένη απελευθέρωση λεμφοκινών αποτρέπει την εμφάνιση ενός κλώνου ευαισθητοποιημένων κυττάρων, την ενεργοποίηση του συστήματος του συμπληρώματος και των Τ-φονέων. Πιστεύεται ότι τα παρασκευάσματα κινολίνης σταθεροποιούν τις κυτταρικές και υποκυτταρικές μεμβράνες, μειώνουν την απελευθέρωση λυσοσωμικών ενζύμων, με αποτέλεσμα να περιορίζουν την εστία της βλάβης των ιστών. Σε θεραπευτικές δόσεις, έχουν κλινικά σημαντικές αντιφλεγμονώδεις, ανοσοτροποποιητικές, καθώς και αντιμικροβιακές, υπολιπιδαιμικές και υπογλυκαιμικές επιδράσεις.

Τα φάρμακα της δεύτερης υποομάδας (κυκλοφωσφαμίδη, αζαθειοπρίνη και μεθοτρεξάτη) διαταράσσουν τη σύνθεση νουκλεϊκών οξέων και πρωτεϊνών σε όλους τους ιστούς, η δράση τους σημειώνεται σε ιστούς με ταχέως διαιρούμενα κύτταρα (σε ανοσοποιητικό σύστημα, κακοήθεις όγκοι, αιμοποιητικός ιστός, γαστρεντερικός βλεννογόνος, γονάδες). Αναστέλλουν τη διαίρεση των Τ-λεμφοκυττάρων, τη μετατροπή τους σε βοηθητικά, κατασταλτικά και κυτταροστατικά κύτταρα. Αυτό οδηγεί σε μείωση της συνεργασίας των Τ- και Β-λεμφοκυττάρων, αναστολή του σχηματισμού ανοσοσφαιρινών, ρευματοειδούς παράγοντα, κυτταροτοξινών και ανοσοσυμπλεγμάτων. Η κυκλοφωσφαμίδη και η αζαθειοπρίνη είναι πιο έντονες από τη μεθοτρεξάτη, αναστέλλουν τον μετασχηματισμό των βλαστών λεμφοκυττάρων, τη σύνθεση αντισωμάτων, την αναστολή της καθυστερημένης υπερευαισθησίας του δέρματος και τη μείωση του επιπέδου γάμμα και ανοσοσφαιρινών. Η μεθοτρεξάτη σε μικρές δόσεις επηρεάζει ενεργά τους δείκτες της χυμικής ανοσίας, έναν αριθμό ενζύμων που παίζουν ρόλο στην ανάπτυξη φλεγμονής, καταστέλλοντας την απελευθέρωση της IL-1 από τα μονοπύρηνα κύτταρα. Πρέπει να σημειωθεί ότι η θεραπευτική δράση των ανοσοκατασταλτικών στις δόσεις που χρησιμοποιούνται στη ρευματοειδή αρθρίτιδα και σε άλλες ανοσοφλεγμονώδεις νόσους δεν αντιστοιχεί στο βαθμό ανοσοκαταστολής. Πιθανώς, αυτό εξαρτάται από την ανασταλτική επίδραση στην κυτταρική φάση του τοπικού φλεγμονώδης διαδικασία, και η κυκλοφωσφαμίδη πιστώνεται επίσης με την πραγματική αντιφλεγμονώδη δράση.

Σε αντίθεση με τα κυτταροστατικά, η ανοσοκατασταλτική δράση της κυκλοσπορίνης σχετίζεται με εκλεκτικές και αναστρέψιμη καταστολήπαραγωγή IL-2 και αυξητικού παράγοντα Τ-κυττάρων. Το φάρμακο αναστέλλει τον πολλαπλασιασμό και τη διαφοροποίηση των Τ-λεμφοκυττάρων. Τα κύρια κύτταρα-στόχοι για την κυκλοσπορίνη είναι τα CD4+ T (βοηθητικά λεμφοκύτταρα). Με επιρροή στο

εργαστηριακά δεδομένα η κυκλοσπορίνη είναι συγκρίσιμη με άλλα βασικά φάρμακα και είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική σε ασθενείς με δερματική ανεργία, χαμηλή αναλογία CD4, CD8 και Τ-λεμφοκυττάρων σε περιφερικό αίμα, με αύξηση στο επίπεδο των ΝΚ κυττάρων (φυσικοί φονείς) και μείωση στον αριθμό των κυττάρων που εκφράζουν υποδοχείς IL-2 (Πίνακας 25-9).

Πίνακας 25-9.Πιθανότεροι στόχοι για αντιφλεγμονώδη φάρμακα

Φαρμακοκινητική

Το Krizanol (ελαιώδες εναιώρημα αλατιού χρυσού, περιέχει 33,6% μεταλλικό χρυσό) χρησιμοποιείται ενδομυϊκά, το φάρμακο απορροφάται από τους μύες μάλλον αργά. Η μέγιστη συγκέντρωση στο πλάσμα επιτυγχάνεται συνήθως μετά από 4 ώρες.Μετά από μία εφάπαξ δόση ενδομυϊκή ένεση 50 mg (υδατοδιαλυτό σκεύασμα, περιέχει 50% μεταλλικό χρυσό), το επίπεδό του φτάνει στο μέγιστο (4,0-7,0 μg/ml) μέσα σε 15-30 λεπτά έως 2 ώρες. Τα παρασκευάσματα χρυσού απεκκρίνονται στα ούρα (70%) και στα κόπρανα ( τριάντα%). Το T 1/2 στο πλάσμα είναι 2 ημέρες και ο χρόνος ημιζωής είναι 7 ημέρες. Μετά από μία μόνο χορήγηση, το επίπεδο του χρυσού στον ορό του αίματος κατά τις πρώτες 2 ημέρες μειώνεται γρήγορα (έως και 50%), παραμένει στο ίδιο επίπεδο για 7-10 ημέρες και στη συνέχεια μειώνεται σταδιακά. Μετά από επαναλαμβανόμενες ενέσεις (μία φορά την εβδομάδα), το επίπεδο του χρυσού στο πλάσμα του αίματος αυξάνεται, φτάνοντας σε συγκέντρωση ισορροπίας 2,5-3,0 μg / ml μετά από 6-8 εβδομάδες, ωστόσο, δεν υπάρχει σχέση μεταξύ της συγκέντρωσης του χρυσού στο πλάσμα και του θεραπευτικές και παρενέργειες και η τοξική δράση συσχετίζεται με την αύξηση του ελεύθερου κλάσματός της. Η βιοδιαθεσιμότητα του από του στόματος παρασκευάσματος χρυσού - αουρανοφίνης (περιέχει 25% μεταλλικό χρυσό) είναι 25%. Με την καθημερινότητά του

λήψη (6 mg / ημέρα), η συγκέντρωση ισορροπίας επιτυγχάνεται μετά από 3 μήνες. Από ληφθείσα δόσηΤο 95% χάνεται στα κόπρανα και μόνο το 5% στα ούρα. Στο πλάσμα του αίματος, τα άλατα χρυσού συνδέονται με τις πρωτεΐνες κατά 90%, κατανέμονται άνισα στο σώμα: συσσωρεύονται πιο ενεργά στα νεφρά, τα επινεφρίδια και το δικτυοενδοθηλιακό σύστημα. Σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα, τα περισσότερα υψηλές συγκεντρώσειςβρέθηκε στο μυελός των οστών(26%), συκώτι (24%), δέρμα (19%), οστά (18%); στο αρθρικό υγρό, το επίπεδό του είναι περίπου το 50% του επιπέδου στο πλάσμα του αίματος. Στις αρθρώσεις, ο χρυσός εντοπίζεται κυρίως στον αρθρικό υμένα και λόγω του ειδικού τροπισμού για τα μονοκύτταρα, συσσωρεύεται πιο ενεργά σε περιοχές με φλεγμονή. Μέσω του πλακούντα διεισδύει σε μικρές ποσότητες.

Η D-πενικιλλαμίνη, που λαμβάνεται με άδειο στομάχι, απορροφάται από το γαστρεντερικό σωλήνα κατά 40-60%. Οι διατροφικές πρωτεΐνες συμβάλλουν στη μετατροπή του σε σουλφίδιο, το οποίο απορροφάται ελάχιστα από το έντερο, επομένως η πρόσληψη τροφής μειώνει σημαντικά τη βιοδιαθεσιμότητα της D-πενικιλλαμίνης. Η μέγιστη συγκέντρωση στο πλάσμα μετά από μια εφάπαξ δόση επιτυγχάνεται μετά από 4 ώρες Στο πλάσμα του αίματος, το φάρμακο συνδέεται έντονα με τις πρωτεΐνες, στο ήπαρ μετατρέπεται σε δύο ανενεργούς υδατοδιαλυτούς μεταβολίτες που απεκκρίνονται από τα νεφρά (σουλφίδιο-πενικιλλαμίνη και κυστεΐνη- πενικιλλαμίνη-δισουλφίδιο). Το T 1/2 σε άτομα με νεφρούς που λειτουργούν φυσιολογικά είναι 2,1 ώρες, σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα αυξάνεται κατά μέσο όρο 3,5 φορές.

Τα φάρμακα κινολίνης απορροφώνται καλά από πεπτικό σύστημα. Η μέγιστη συγκέντρωση στο αίμα επιτυγχάνεται κατά μέσο όρο μετά από 2 ώρες.Με αμετάβλητο ημερήσια δόσητο επίπεδό τους στο αίμα αυξάνεται σταδιακά, ο χρόνος για την επίτευξη συγκέντρωσης ισορροπίας στο πλάσμα του αίματος κυμαίνεται από 7-10 ημέρες έως 2-5 εβδομάδες. Η χλωροκίνη στο πλάσμα δεσμεύεται κατά 55% με τη λευκωματίνη. Λόγω της συσχέτισής του με τα νουκλεϊκά οξέα, η συγκέντρωσή του στους ιστούς είναι πολύ υψηλότερη από ό,τι στο πλάσμα του αίματος. Η περιεκτικότητά του στο ήπαρ, τα νεφρά, τους πνεύμονες, τα λευκοκύτταρα είναι 400-700 φορές μεγαλύτερη, στον εγκεφαλικό ιστό 30 φορές μεγαλύτερη από ό,τι στο πλάσμα του αίματος. Το μεγαλύτερο μέρος του φαρμάκου απεκκρίνεται στα ούρα αμετάβλητο, ένα μικρότερο μέρος (περίπου το 1/3) βιομετασχηματίζεται στο ήπαρ. Ο χρόνος ημιζωής της χλωροκίνης κυμαίνεται από 3,5 έως 12 ημέρες. Με την οξίνιση των ούρων, ο ρυθμός απέκκρισης της χλωροκίνης αυξάνεται, με την αλκαλοποίηση μειώνεται. Μετά τη διακοπή της λήψης, η χλωροκίνη εξαφανίζεται αργά από το σώμα, παραμένοντας στα σημεία εναπόθεσης για 1-2 μήνες, μετά από παρατεταμένη χρήση, η περιεκτικότητά της στα ούρα ανιχνεύεται για αρκετά χρόνια. Το φάρμακο διασχίζει εύκολα τον πλακούντα, συσσωρεύεται εντατικά στο εμβρυϊκό επιθήλιο χρωστικής του αμφιβληστροειδούς και επίσης δεσμεύεται με το DNA, αναστέλλει τη σύνθεση πρωτεϊνών στους εμβρυϊκούς ιστούς.

Η κυκλοφωσφαμίδη απορροφάται καλά από τη γαστρεντερική οδό, η μέγιστη συγκέντρωσή της στο αίμα επιτυγχάνεται μετά από 1 ώρα, η σύνδεση με την πρωτεΐνη είναι ελάχιστη. Ελλείψει διαταραγμένης ηπατικής και νεφρικής λειτουργίας, έως και 88% του φαρμάκου στο αίμα και το ήπαρ βιομετατρέπεται σε ενεργούς μεταβολίτες, από τους οποίους η αλδοφοσφαμίδη είναι η πιο δραστική. Μπορεί να συσσωρευτεί στα νεφρά, το συκώτι, τον σπλήνα. Η κυκλοφωσφαμίδη σε αμετάβλητη μορφή (20% της χορηγούμενης δόσης) και με τη μορφή ενεργών και ανενεργών μεταβολιτών απεκκρίνεται από τον οργανισμό με τα ούρα. Το T 1/2 είναι 7 ώρες Σε περίπτωση διαταραχής της νεφρικής λειτουργίας, είναι δυνατή η αύξηση όλων, συμπεριλαμβανομένων των τοξικών, επιδράσεων.

Η αζαθειοπρίνη απορροφάται καλά από τη γαστρεντερική οδό, μετατρέποντας στο σώμα (στον λεμφικό ιστό πιο ενεργά από ό,τι σε άλλους) στον ενεργό μεταβολίτη 6-μερκαπτοπουρίνη, του οποίου το 1/2 από το αίμα είναι 90 λεπτά. Η ταχεία εξαφάνιση της αζαθειοπρίνης από το πλάσμα του αίματος οφείλεται στην ενεργό πρόσληψή της από τους ιστούς και στην περαιτέρω βιομετατροπή. Το T 1/2 της αζαθειοπρίνης είναι 24 ώρες, δεν διεισδύει μέσω του BBB. Απεκκρίνεται στα ούρα τόσο αμετάβλητο όσο και ως μεταβολίτες - S-μεθυλιωμένα προϊόντα και 6-θειουρικό οξύ, το οποίο σχηματίζεται υπό την επίδραση της οξειδάσης της ξανθίνης και προκαλεί την ανάπτυξη υπερουριχαιμίας και υπερουρικουρίας. Ο αποκλεισμός της οξειδάσης της ξανθίνης με αλλοπουρινόλη επιβραδύνει τη μετατροπή της 6-μερκαπτοπουρίνης, μειώνοντας το σχηματισμό ουρικού οξέος και αυξάνοντας την αποτελεσματικότητα και την τοξικότητα του φαρμάκου.

Η μεθοτρεξάτη απορροφάται 25-100% από το γαστρεντερικό σωλήνα (60-70% κατά μέσο όρο). η απορρόφηση δεν αλλάζει με την αύξηση της δόσης. Εν μέρει, η μεθοτρεξάτη μεταβολίζεται από την εντερική χλωρίδα, η βιοδιαθεσιμότητα ποικίλλει ευρέως (28-94%). Η μέγιστη συγκέντρωση επιτυγχάνεται μετά από 2-4 ώρες Η πρόσληψη τροφής αυξάνει τον χρόνο απορρόφησης κατά περισσότερο από 30 λεπτά, χωρίς να επηρεάζει το επίπεδο απορρόφησης και βιοδιαθεσιμότητας. Η μεθοτρεξάτη συνδέεται με τις πρωτεΐνες του πλάσματος κατά 50-90%, πρακτικά δεν διεισδύει στο BBB, ο βιομετασχηματισμός της στο ήπαρ είναι 35% όταν λαμβάνεται από το στόμα και δεν υπερβαίνει το 6% όταν χορηγείται ενδοφλεβίως. Το φάρμακο απεκκρίνεται με σπειραματική διήθηση και σωληναριακή έκκριση, περίπου το 10% της μεθοτρεξάτης που έχει εισέλθει στον οργανισμό απεκκρίνεται στη χολή. Το T 1/2 είναι 2-6 ώρες, ωστόσο, οι μεταβολίτες της πολυγλουταμίνης ανιχνεύονται ενδοκυτταρικά για τουλάχιστον 7 ημέρες μετά από μια εφάπαξ δόση και το 10% (με φυσιολογική νεφρική λειτουργία) διατηρείται στο σώμα, παραμένοντας κυρίως στο ήπαρ (αρκετές μήνες) και τα νεφρά (πόσες εβδομάδες).

Στην κυκλοσπορίνη, λόγω της μεταβλητότητας της απορρόφησης, η βιοδιαθεσιμότητα ποικίλλει ευρέως και ανέρχεται σε 10-57%. Μάξι φόρεμα-

μια μικρή συγκέντρωση στο αίμα επιτυγχάνεται μετά από 2-4 ώρες Πάνω από το 90% του φαρμάκου σχετίζεται με πρωτεΐνες του αίματος. Κατανέμεται άνισα μεταξύ των μεμονωμένων κυτταρικών στοιχείων και του πλάσματος: στα λεμφοκύτταρα - 4-9%, στα κοκκιοκύτταρα - 5-12%, στα ερυθροκύτταρα - 41-58% και στο πλάσμα - 33-47%. Περίπου το 99% της κυκλοσπορίνης βιομετασχηματίζεται στο ήπαρ. Απεκκρίνεται με τη μορφή μεταβολιτών, η κύρια οδός αποβολής είναι η γαστρεντερική οδός, όχι περισσότερο από 6% απεκκρίνεται στα ούρα και 0,1% είναι αμετάβλητο. Ο χρόνος ημιζωής είναι 10-27 (μέσος όρος 19) ώρες. Ελάχιστη συγκέντρωσηΗ κυκλοσπορίνη στο αίμα, στην οποία παρατηρείται θεραπευτικό αποτέλεσμα, είναι 100 ng / l, η βέλτιστη είναι 200 ​​ng / l και η νεφροτοξική συγκέντρωση είναι 250 ng / l.

Ενδείξεις χρήσης και δοσολογικό σχήμα

Παρασκευάσματα αυτής της ομάδας χρησιμοποιούνται σε μια σειρά από ανοσοπαθολογικές φλεγμονώδεις ασθένειες. Ασθένειες και σύνδρομα με τα οποία μπορεί να επιτευχθεί κλινική βελτίωση βασικές προετοιμασίεςπαρουσιάζονται στον Πίνακα. 25-13.

Οι δόσεις των φαρμάκων και το δοσολογικό σχήμα παρουσιάζονται στον πίνακα. 25-10 και 25-11.

Πίνακας 25-10.Δόσεις βασικών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων και δοσολογικό σχήμα τους

Το τέλος του τραπεζιού. 25-10

Πίνακας 25-11.Χαρακτηριστικά των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για ανοσοκατασταλτική θεραπεία

*Μόνο ως ενδοφλέβια θεραπεία σοκ.

Η θεραπεία με παρασκευάσματα χρυσού ονομάζεται χρυσοθεραπεία ή αυροθεραπεία. Τα πρώτα σημάδια βελτίωσης παρατηρούνται μερικές φορές μετά από 3-4 μήνες συνεχούς χρυσοθεραπείας. Το Krizanol συνταγογραφείται, ξεκινώντας με μία ή περισσότερες δοκιμαστικές ενέσεις σε μικρές δόσεις (0,5-1,0 ml ενός εναιωρήματος 5%) με μεσοδιάστημα 7 ημερών και στη συνέχεια μεταβαίνοντας σε εβδομαδιαία ένεση 2 ml διαλύματος 5% για 7-8 μήνες. Αξιολογήστε το αποτέλεσμα της θεραπείας πιο συχνά μετά από 6 μήνες από την έναρξη της χρήσης. Αρχικά σημάδιαβελτιώσεις μπορεί να εμφανιστούν μετά από 6-7 εβδομάδες και μερικές φορές μόνο μετά από 3-4 μήνες. Όταν επιτευχθεί το αποτέλεσμα και η καλή ανοχή, τότε τα μεσοδιαστήματα αυξάνονται σε 2 εβδομάδες και μετά από 3-4 μήνες, ενώ διατηρούνται τα σημάδια ύφεσης, έως και 3 εβδομάδες (θεραπεία συντήρησης, που πραγματοποιείται σχεδόν εφ' όρου ζωής). Όταν εμφανιστούν τα πρώτα σημάδια έξαρσης, είναι απαραίτητο να επιστρέψετε σε πιο συχνές ενέσεις του φαρμάκου. Το Myocrysin* χρησιμοποιείται με παρόμοιο τρόπο: δοκιμαστική δόση - 20 mg, θεραπευτική δόση - 50 mg. Εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα εντός 4 μηνών, συνιστάται να αυξήσετε τη δόση στα 100 mg. εάν δεν υπάρξει αποτέλεσμα τις επόμενες εβδομάδες, η μυοκρυσίνη* ακυρώνεται. Το Auranofin χρησιμοποιείται για την ίδια χρονική διάρκεια στα 6 mg την ημέρα, διαιρεμένα σε 2 δόσεις. Μερικοί ασθενείς πρέπει να αυξήσουν τη δόση σε 9 mg / ημέρα (με αναποτελεσματικότητα για 4 μήνες), άλλοι - μόνο σε δόση 3 mg / ημέρα, η δόση περιορίζεται από παρενέργειες. Πλήρες ιατρικό ιστορικό φαρμακευτικής αλλεργίας, δερματικής και νεφρικής νόσου, πλήρης αιματολογική εξέταση, βιοχημικό προφίλ και ανάλυση ούρων. μελετηθεί πριν από την έναρξη της χρυσοθεραπείας, μειώνουν τον κίνδυνο παρενεργειών. Στο μέλλον, κάθε 1-3 εβδομάδες είναι απαραίτητο να επαναλαμβάνονται οι κλινικές εξετάσεις αίματος (με τον προσδιορισμό του αριθμού των αιμοπεταλίων) και οι γενικές εξετάσεις ούρων. Με πρωτεϊνουρία που υπερβαίνει το 0,1 g / l, τα παρασκευάσματα χρυσού ακυρώνονται προσωρινά, αν και ένα υψηλότερο επίπεδο πρωτεϊνουρίας μερικές φορές εξαφανίζεται χωρίς διακοπή της θεραπείας.

Η D-πενικιλλαμίνη για τη θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας συνταγογραφείται σε αρχική δόση 300 mg/ημέρα. Εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα εντός 16 εβδομάδων, η δόση αυξάνεται μηνιαίως κατά 150 mg/ημέρα, φτάνοντας τα 450-600 mg/ημέρα. Το φάρμακο συνταγογραφείται με άδειο στομάχι 1 ώρα πριν ή 2 ώρες μετά το γεύμα και όχι νωρίτερα από 1 ώρα μετά τη λήψη άλλων φαρμάκων. Είναι δυνατό ένα διαλειμματικό σχήμα (3 φορές την εβδομάδα), το οποίο επιτρέπει τη μείωση της συχνότητας των ανεπιθύμητων ενεργειών διατηρώντας παράλληλα την κλινική αποτελεσματικότητα. Η κλινική και εργαστηριακή βελτίωση εμφανίζεται μετά από 1,5-3 μήνες, λιγότερο συχνά σε προηγούμενες περιόδους θεραπείας, ένα ξεχωριστό θεραπευτικό αποτέλεσμα επιτυγχάνεται μετά από 5-6 μήνες και ακτινογραφική βελτίωση - όχι νωρίτερα από 2 χρόνια. Εάν δεν υπάρξει αποτέλεσμα εντός 4-5 μηνών, το φάρμακο θα πρέπει να διακοπεί. Συχνά, κατά τη διάρκεια της θεραπείας, παρατηρείται έξαρση, που μερικές φορές καταλήγει σε αυθόρμητη ύφεση και σε άλλες περιπτώσεις απαιτεί αύξηση της δόσης ή μετάβαση σε διπλή ημερήσια δόση. Κατά τη λήψη D-πενικιλλαμίνης, μπορεί να αναπτυχθεί μια "δευτερεύουσα ανεπάρκεια": το κλινικό αποτέλεσμα που επιτυγχάνεται στην αρχή αντικαθίσταται από μια επίμονη έξαρση της ρευματοειδούς διαδικασίας, παρά τη συνεχιζόμενη θεραπεία. Κατά τη διαδικασία της θεραπείας, εκτός από την προσεκτική κλινική παρατήρηση, είναι απαραίτητο να εξετάζεται το περιφερικό αίμα (συμπεριλαμβανομένου του αριθμού των αιμοπεταλίων) κάθε 2 εβδομάδες για τους πρώτους 6 μήνες και στη συνέχεια μία φορά το μήνα. Οι ηπατικές εξετάσεις γίνονται μία φορά κάθε 6 μήνες.

Το θεραπευτικό αποτέλεσμα των παραγώγων κινολίνης αναπτύσσεται αργά: τα πρώτα σημάδια της παρατηρούνται όχι νωρίτερα από 6-8 εβδομάδες από την έναρξη της θεραπείας (για ρευματισμούς νωρίτερα - μετά από 10-30 ημέρες, και για ρευματοειδή αρθρίτιδα, υποξεία και χρόνια ερυθηματώδη λύκο - μόνο μετά 10-12 εβδομάδες). Το μέγιστο αποτέλεσμα μερικές φορές αναπτύσσεται μόνο μετά από 6-10 μήνες συνεχούς θεραπείας. Η συνήθης ημερήσια δόση είναι 250 mg (4 mg/kg) χλωροκίνη και 400 mg (6,5 mg/kg) υδροξυχλωροκίνη. Σε περίπτωση κακής ανοχής ή όταν επιτευχθεί το αποτέλεσμα, η δόση μειώνεται κατά 2 φορές. Οι συνιστώμενες χαμηλές δόσεις (όχι περισσότερες από 300 mg χλωροκίνης και 500 mg υδροξυχλωροκίνης), οι οποίες είναι εξίσου αποτελεσματικές με τις υψηλές δόσεις, αποφεύγονται σοβαρές επιπλοκές. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, είναι απαραίτητο να επανεξετάζεται το αιμογράφημα, πριν από την έναρξη της θεραπείας και στη συνέχεια κάθε 3 μήνες, θα πρέπει να γίνεται οφθαλμολογικός έλεγχος με εξέταση του βυθού και των οπτικών πεδίων, διεξοδική εξέταση για οπτικές διαταραχές.

Η κυκλοφωσφαμίδη συνταγογραφείται από το στόμα μετά τα γεύματα, σε ημερήσια δόση από 1-2 έως 2,5-3 mg / kg σε 2 δόσεις και χορηγείται ενδοφλεβίως μεγάλες δόσειςβλωμός σύμφωνα με το διαλειμματικό σχήμα - 5000-1000 mg / m 2 το καθένα. Μερικές φορές η θεραπεία ξεκινά με μισή δόση. Και με τα δύο σχήματα, το επίπεδο των λευκοκυττάρων δεν πρέπει να μειώνεται κάτω από 4000 ανά 1 mm 2. Στην αρχή της θεραπείας, θα πρέπει να γίνεται πλήρης αιματολογική εξέταση, προσδιορισμός των αιμοπεταλίων και του ιζήματος των ούρων

κάθε 7-14 ημέρες, και όταν επιτευχθεί το κλινικό αποτέλεσμα και σταθεροποιηθεί η δόση, κάθε 2-3 μήνες. Η θεραπεία με αζαθειοπρίνη ξεκινά με μια δοκιμαστική ημερήσια δόση 25-50 mg κατά τη διάρκεια της πρώτης εβδομάδας, στη συνέχεια αυξάνοντάς την κατά 0,5 mg / kg κάθε 4-8 εβδομάδες, οδηγώντας στη βέλτιστη - 1-3 mg / kg σε 2-3 δόσεις . Το φάρμακο χορηγείται από το στόμα μετά τα γεύματα. Η κλινική του δράση αναπτύσσεται όχι νωρίτερα από 5-12 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας. Στην αρχή της θεραπείας, ο εργαστηριακός έλεγχος (κλινική εξέταση αίματος με αριθμό αιμοπεταλίων) πραγματοποιείται κάθε 2 εβδομάδες και όταν σταθεροποιηθεί η δόση, μία φορά κάθε 6-8 εβδομάδες. Η μεθοτρεξάτη μπορεί να χρησιμοποιηθεί από το στόμα, ενδομυϊκά και ενδοφλέβια. Ως βασικός παράγοντας, το φάρμακο χρησιμοποιείται συχνότερα σε δόση 7,5 mg / εβδομάδα. όταν χρησιμοποιείται από το στόμα, αυτή η δόση χωρίζεται σε 3 δόσεις μετά από 12 ώρες (για βελτίωση της ανοχής). Η δράση του αναπτύσσεται πολύ γρήγορα, το αρχικό αποτέλεσμα εμφανίζεται μετά από 4-8 εβδομάδες και το μέγιστο - μέχρι τον 6ο μήνα. Ελλείψει κλινικού αποτελέσματος μετά από 4-8 εβδομάδες, με καλή ανοχή του φαρμάκου, η δόση του αυξάνεται κατά 2,5 mg / εβδομάδα, αλλά όχι περισσότερο από 25 mg (για να αποφευχθεί η ανάπτυξη τοξικών αντιδράσεων και η επιδείνωση της απορρόφησης). Σε δόση συντήρησης 1/3 - 1/2 της θεραπευτικής δόσης, η μεθοτρεξάτη μπορεί να χορηγηθεί με παράγωγα κινολίνης και ινδομεθακίνη. Η παρεντερική μεθοτρεξάτη χορηγείται με την ανάπτυξη τοξικών αντιδράσεων από το γαστρεντερικό σωλήνα ή με αναποτελεσματικότητα (ανεπαρκής δόση ή χαμηλή απορρόφηση από το γαστρεντερικό σωλήνα). Τα διαλύματα για παρεντερική χορήγηση παρασκευάζονται αμέσως πριν από τη χορήγηση. Μετά την κατάργηση της μεθοτρεξάτης, κατά κανόνα, αναπτύσσεται έξαρση μεταξύ 3ης και 4ης εβδομάδας. Στη διαδικασία της θεραπείας, η σύνθεση του περιφερικού αίματος παρακολουθείται κάθε 3-4 εβδομάδες και πραγματοποιούνται ηπατικές εξετάσεις κάθε 6-8 εβδομάδες. Οι εφαρμοζόμενες δόσεις κυκλοσπορίνης ποικίλλουν σε ένα αρκετά μεγάλο εύρος - από 1,5 έως 7,5 mg / kg / ημέρα, ωστόσο, η υπέρβαση της τιμής των 5,0 mg / kg / ημέρα δεν είναι πρακτική, καθώς, ξεκινώντας από ένα επίπεδο 5,5 mg / kg / ημέρα , αυξάνεται η συχνότητα των επιπλοκών. Πριν από την έναρξη της θεραπείας, διενεργείται λεπτομερής κλινική και εργαστηριακή εξέταση (προσδιορισμός του επιπέδου της χολερυθρίνης και της δραστηριότητας των ηπατικών ενζύμων, της συγκέντρωσης καλίου, μαγνησίου, ουρικού οξέος στον ορό του αίματος, λιπιδικό προφίλ, ανάλυση ούρων). Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, παρακολουθείται η αρτηριακή πίεση και τα επίπεδα κρεατινίνης ορού: εάν αυξηθεί κατά 30%, η δόση για ένα μήνα μειώνεται κατά 0,5-1,0 mg / kg / ημέρα, με ομαλοποίηση των επιπέδων κρεατινίνης, η θεραπεία συνεχίζεται και εάν είναι απουσιάζει, διακόπτεται.

Παρενέργειες και αντενδείξεις στο ραντεβού

Τα βασικά φάρμακα έχουν πολλές, συμπεριλαμβανομένων σοβαρών, παρενεργειών. Κατά τη συνταγογράφηση τους, είναι απαραίτητο να συγκρίνετε τις αναμενόμενες θετικές αλλαγές με πιθανές ανεπιθύμητες.

αντιδράσεις μου. Ο ασθενής θα πρέπει να ενημερώνεται για τα κλινικά συμπτώματα που χρήζουν προσοχής και τα οποία πρέπει να αναφέρονται στον γιατρό.

Παρενέργειες και επιπλοκές κατά τη συνταγογράφηση σκευασμάτων χρυσού σημειώνονται στο 11-50% των ασθενών. Το πιο συχνό - κνησμός, δερματίτιδα, κνίδωση (μερικές φορές σε συνδυασμό με στοματίτιδα και επιπεφυκίτιδα απαιτούν ακύρωση σε συνδυασμό με το ραντεβού αντιισταμινικά). Σε σοβαρή δερματίτιδα και πυρετό, στη θεραπεία προστίθενται unithiol* και γλυκοκορτικοειδή.

Συχνά παρατηρείται πρωτεϊνουρία. Με απώλεια πρωτεΐνης μεγαλύτερη από 1 g / ημέρα, το φάρμακο ακυρώνεται λόγω του κινδύνου ανάπτυξης νεφρωσικού συνδρόμου, αιματουρίας και νεφρικής ανεπάρκειας.

Οι αιματολογικές επιπλοκές είναι σχετικά σπάνιες, αλλά απαιτούν ιδιαίτερη επαγρύπνηση. Η θρομβοπενία απαιτεί διακοπή του φαρμάκου, θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή, χηλικές ενώσεις. Η πανκυτταροπενία και η απλαστική αναιμία είναι πιθανές. το τελευταίο μπορεί επίσης να οδηγήσει σε θανατηφόρο αποτέλεσμα(απαιτείται απόσυρση του φαρμάκου).

Η παρεντερική χορήγηση μυοκρυσίνης περιπλέκεται από την ανάπτυξη νιτριτοειδούς αντίδρασης (αγγειοκινητική αντίδραση με πτώση της αρτηριακής πίεσης) - στον ασθενή συνιστάται να ξαπλώνει για 0,5-1 ώρα μετά την ένεση.

Ορισμένες ανεπιθύμητες ενέργειες σπάνια παρατηρούνται: εντεροκολίτιδα με διάρροια, ναυτία, πυρετός, έμετος, κοιλιακό άλγος μετά τη διακοπή του φαρμάκου (στην περίπτωση αυτή συνταγογραφούνται γλυκοκορτικοειδή), χολοστατικός ίκτερος, παγκρεατίτιδα, πολυνευροπάθεια, εγκεφαλοπάθεια, ιριδίτιδα (ιριδίτιδα). , διήθηση πνεύμονα («χρυσό» φως). Σε τέτοιες περιπτώσεις, η διακοπή του φαρμάκου αρκεί για να προσφέρει ανακούφιση.

Πιθανές γευστικές διαστροφές, ναυτία, διάρροια, μυαλγία, μεγιφωνεξία, ηωσινοφιλία, εναποθέσεις χρυσού στον κερατοειδή και τον φακό. Αυτές οι εκδηλώσεις απαιτούν ιατρική παρακολούθηση.

Οι παρενέργειες κατά τη χρήση της D-πενικιλλαμίνης σημειώνονται στο 20-25% των περιπτώσεων. Τις περισσότερες φορές, αυτές είναι αιμοποιητικές διαταραχές, οι πιο σοβαρές από αυτές είναι η λευκοπενία (<3000/мм 2), тромбоцитопения (<100 000/мм 2), апластическая анемия (необходима отмена препарата). Возможно развитие аутоиммунных синдромов: миастении, пузырчатки, синдрома, напоминающего системную красную волчанку, синдрома Гудпасчера, полимиозита, тиреоидита. После отмены препарата при необходимости назначают глюкокортикоиды, иммунодепрессанты.

Οι σπάνιες επιπλοκές περιλαμβάνουν ινωτική κυψελίτιδα, νεφρική βλάβη με πρωτεϊνουρία πάνω από 2 g/ημέρα και νεφρωσικό σύνδρομο. Αυτές οι καταστάσεις απαιτούν διακοπή του φαρμάκου.

Είναι απαραίτητο να δοθεί προσοχή σε επιπλοκές όπως μείωση της ευαισθησίας στη γεύση, δερματίτιδα, στοματίτιδα, ναυτία, απώλεια

όρεξη. Η συχνότητα και η σοβαρότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών στην D-πενικιλλαμίνη εξαρτώνται τόσο από το ίδιο το φάρμακο όσο και από την υποκείμενη νόσο.

Κατά τη συνταγογράφηση φαρμάκων κινολίνης, σπάνια αναπτύσσονται ανεπιθύμητες ενέργειες και πρακτικά δεν απαιτούν την κατάργηση των τελευταίων.

Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες σχετίζονται με μείωση της γαστρικής έκκρισης (ναυτία, απώλεια όρεξης, διάρροια, μετεωρισμός), με την ανάπτυξη ζάλης, αϋπνίας, πονοκεφάλους, αιθουσαίας νόσου και απώλειας ακοής.

Πολύ σπάνια, αναπτύσσεται μυοπάθεια ή μυοκαρδιοπάθεια (μείωση T, STστο ηλεκτροκαρδιογράφημα, διαταραχές αγωγιμότητας και ρυθμού), τοξική ψύχωση, σπασμοί. Αυτές οι ανεπιθύμητες ενέργειες εξαφανίζονται μετά τη διακοπή και/ή τη συμπτωματική θεραπεία.

Οι σπάνιες επιπλοκές περιλαμβάνουν λευκοπενία, θρομβοπενία, αιμολυτική αναιμία και δερματικές βλάβες με τη μορφή κνίδωσης, λειχηνοειδή και κηλιδοβλατιδωτά εξανθήματα και, εξαιρετικά σπάνια, σύνδρομο Lyell. Τις περισσότερες φορές, αυτό απαιτεί διακοπή του φαρμάκου.

Η πιο επικίνδυνη επιπλοκή είναι η τοξική αμφιβληστροειδοπάθεια, η οποία εκδηλώνεται με στένωση των περιφερειακών οπτικών πεδίων, κεντρικό σκότωμα και αργότερα με διαταραχή της όρασης. Η ακύρωση του φαρμάκου, κατά κανόνα, οδηγεί σε υποχώρηση τους.

Οι σπάνιες ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν φωτοευαισθησία, διαταραχές μελάγχρωσης του δέρματος, των μαλλιών και της διήθησης του κερατοειδούς. Αυτές οι εκδηλώσεις είναι αναστρέψιμες και απαιτούν παρατήρηση.

Τα ανοσοκατασταλτικά έχουν κοινές παρενέργειες που είναι χαρακτηριστικές για οποιοδήποτε φάρμακο αυτής της ομάδας (βλ. Πίνακες 25-11), την ίδια στιγμή, καθένα από αυτά έχει τα δικά του χαρακτηριστικά.

Η συχνότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών της κυκλοφωσφαμίδης εξαρτάται από τη διάρκεια χρήσης και τα μεμονωμένα χαρακτηριστικά του οργανισμού. Η πιο επικίνδυνη επιπλοκή είναι η αιμορραγική κυστίτιδα με κατάληξη την ίνωση και μερικές φορές τον καρκίνο της ουροδόχου κύστης. Αυτή η επιπλοκή παρατηρείται στο 10% των περιπτώσεων. Απαιτεί διακοπή του φαρμάκου ακόμη και με συμπτώματα διάρροιας. Αλωπεκία, δυστροφικές αλλαγές στα μαλλιά και τα νύχια (αναστρέψιμες) σημειώνονται κυρίως με τη χρήση κυκλοφωσφαμίδης.

Όλα τα φάρμακα μπορεί να αναπτύξουν θρομβοπενία, λευκοπενία, πανκυτταροπενία, οι οποίες, με εξαίρεση την αζαθειοπρίνη, αναπτύσσονται αργά και υποχωρούν μετά τη διακοπή.

Πιθανές τοξικές επιπλοκές με τη μορφή διάμεσης πνευμονικής ίνωσης ως απόκριση στην κυκλοφωσφαμίδη και τη μεθοτρεξάτη. Το τελευταίο δίνει μια τόσο σπάνια επιπλοκή όπως η κίρρωση του ήπατος. Είναι εξαιρετικά σπάνια για την αζαθειοπρίνη και απαιτούν διακοπή και συμπτωματική θεραπεία.

Οι πιο συχνές επιπλοκές για αυτή την ομάδα είναι γαστρεντερικές διαταραχές: ναυτία, έμετος, ανορεξία, διάρροια και κοιλιακό άλγος. Αυτοί είναι

έχουν δοσοεξαρτώμενη δράση και εμφανίζονται συχνότερα με την αζαθειοπρίνη. Με αυτό, είναι επίσης δυνατή η υπερουριχαιμία, που απαιτεί προσαρμογή της δόσης και το διορισμό αλλοπουρινόλης.

Η μεθοτρεξάτη είναι καλύτερα ανεκτή από άλλα βασικά φάρμακα, αν και η συχνότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών φτάνει το 50%. Εκτός από τις παραπάνω ανεπιθύμητες ενέργειες, είναι πιθανή η απώλεια μνήμης, η στοματίτιδα, η δερματίτιδα, η αδιαθεσία, η κόπωση, η οποία απαιτεί προσαρμογή ή ακύρωση της δόσης.

Η κυκλοσπορίνη έχει λιγότερες άμεσες και μακροπρόθεσμες παρενέργειες σε σύγκριση με άλλους ανοσοκατασταλτικούς παράγοντες. Πιθανή ανάπτυξη αρτηριακής υπέρτασης, παροδική αζωθαιμία με δοσοεξαρτώμενη επίδραση. υπερτρίχωση, παραισθησία, τρόμος, μέτρια υπερχολερυθριναιμία και ζυμωματαιμία. Εμφανίζονται συχνότερα στην αρχή της θεραπείας και εξαφανίζονται από μόνα τους. μόνο με επίμονες επιπλοκές απαιτείται απόσυρση του φαρμάκου.

Γενικά, η εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών μπορεί να ξεπεράσει σημαντικά τη βραδέως αναπτυσσόμενη θεραπευτική δράση των ανοσοκατασταλτικών. Αυτό πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά την επιλογή ενός βασικού φαρμάκου. Οι κοινές τους επιπλοκές παρουσιάζονται στον Πίνακα. 25-12.

Πίνακας 25-12.Παρενέργειες ανοσοκατασταλτικών

"0" - δεν περιγράφεται, "+" - περιγράφεται, "++" - περιγράφεται σχετικά συχνά, ";" - δεν υπάρχουν δεδομένα, "(+)" - η κλινική ερμηνεία δεν είναι γνωστή.

Όλα τα φάρμακα, εκτός από την κινολίνη, αντενδείκνυνται σε οξείες μολυσματικές ασθένειες και επίσης δεν συνταγογραφούνται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (εκτός από τα φάρμακα σουλφανιλαμίδης). Παρασκευάσματα χρυσού, D-πενικιλλαμίνης και κυτταροστατικών αντενδείκνυνται σε διάφορες διαταραχές της αιμοποίησης. λεβαμισόλη - με ιστορικό φαρμακευτικής ακοκκιοκυττάρωσης και κινολίνη - με σοβαρές κυτταροπενίες,

δεν σχετίζεται με την υποκείμενη νόσο που πρόκειται να αντιμετωπιστεί με αυτά τα φάρμακα. Οι διάχυτες βλάβες των νεφρών και η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια αποτελούν αντένδειξη για το διορισμό φαρμάκων από χρυσό, κινολίνη, D-πενικιλλαμίνη, μεθοτρεξάτη, κυκλοσπορίνη. με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, η δόση της κυκλοφωσφαμίδης μειώνεται. Με βλάβες του ηπατικού παρεγχύματος, δεν συνταγογραφούνται παρασκευάσματα χρυσού, κινολίνη, κυτταροστατικά, η κυκλοσπορίνη συνταγογραφείται με προσοχή. Επιπλέον, αντενδείξεις για τη χρήση παρασκευασμάτων χρυσού είναι ο σακχαρώδης διαβήτης, τα μη αντιρροπούμενα καρδιακά ελαττώματα, η βλεννογόνος φυματίωση, οι ινώδεις-σπηλαιώδεις διεργασίες στους πνεύμονες, η καχεξία. σχετικές αντενδείξεις - σοβαρές αλλεργικές αντιδράσεις στο παρελθόν (συνταγογραφήστε το φάρμακο με προσοχή), οροαρνητικότητα για ρευματοειδή παράγοντα (σε αυτή την περίπτωση, είναι σχεδόν πάντα ανεπαρκώς ανεκτή). Η D-πενικιλλαμίνη δεν συνταγογραφείται για το βρογχικό άσθμα. χρησιμοποιήστε με προσοχή σε περίπτωση δυσανεξίας στην πενικιλίνη, σε ηλικιωμένους και γεροντική ηλικία. Αντενδείξεις για το διορισμό φαρμάκων σουλφα - υπερευαισθησία όχι μόνο σε σουλφοναμίδες, αλλά και σε σαλικυλικά, και οι σουλφοναμίδες και η κινολίνη δεν συνταγογραφούνται για πορφυρία, ανεπάρκεια γλυκόζης-6-φωσφορικής αφυδρογονάσης. Τα παράγωγα κινολίνης αντενδείκνυνται σε σοβαρές βλάβες του καρδιακού μυός, ιδιαίτερα σε αυτές που συνδυάζονται με διαταραχές αγωγιμότητας, σε παθήσεις του αμφιβληστροειδούς, ψύχωση. Η κυκλοφωσφαμίδη δεν συνταγογραφείται για σοβαρές καρδιοπάθειες, στα τελικά στάδια ασθενειών, με καχεξία. Τα γαστροδωδεκαδακτυλικά έλκη αποτελούν σχετική αντένδειξη για τη χορήγηση μεθοτρεξάτης. Η κυκλοσπορίνη αντενδείκνυται σε ανεξέλεγκτη αρτηριακή υπέρταση, κακοήθη νεοπλάσματα (για την ψωρίαση, μπορεί να χρησιμοποιηθεί για κακοήθεις δερματικές παθήσεις). Το ιστορικό τοξικών-αλλεργικών αντιδράσεων σε οποιαδήποτε σουλφοναμίδη αποτελεί αντένδειξη για τη χορήγηση σουλφασαλαζίνης.

Επιλογή φαρμάκων

Όσον αφορά τη θεραπευτική αποτελεσματικότητα, τα παρασκευάσματα χρυσού και τα ανοσοκατασταλτικά καταλαμβάνουν την πρώτη θέση, ωστόσο, η πιθανή ογκογονικότητα και κυτταροτοξικότητα των τελευταίων τα κάνει, σε ορισμένες περιπτώσεις, να αντιμετωπίζονται ως εφεδρικοί παράγοντες. Ακολουθούν οι σουλφοναμίδες και η D-πενικιλλαμίνη, η οποία είναι λιγότερο καλά ανεκτή. Η βασική θεραπεία είναι καλύτερα ανεκτή από ασθενείς με ρευματοειδή οροθετική ρευματοειδή αρθρίτιδα.

Πίνακας 25-13.Ενδείξεις για διαφοροποιημένη συνταγογράφηση βασικών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων

Η D-πενικιλλαμίνη είναι αναποτελεσματική στην κεντρική μορφή της αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας και άλλων HLA-B27-αρνητικών σπονδυλαρθροπαθειών.

Η κύρια ένδειξη για τη χορήγηση αλάτων χρυσού είναι η ταχέως εξελισσόμενη ρευματοειδής αρθρίτιδα με πρώιμη ανάπτυξη οστικών διαβρώσεων,

η αρθρική μορφή της νόσου με σημεία ενεργού αρθρίτιδας, καθώς και η αρθρική-σπλαχνική μορφή με ρευματοειδή οζίδια, τα σύνδρομα Felty και Sjogren. Η αποτελεσματικότητα των αλάτων χρυσού εκδηλώνεται με υποχώρηση της αρθρίτιδας και των σπλαχνικών εκδηλώσεων, συμπεριλαμβανομένων των ρευματοειδών όζων.

Υπάρχουν ενδείξεις για την αποτελεσματικότητα των αλάτων χρυσού στη νεανική ρευματοειδή αρθρίτιδα, στην ψωριασική αρθρίτιδα, ξεχωριστές παρατηρήσεις δείχνουν αποτελεσματικότητα στη δισκοειδή μορφή του ερυθηματώδους λύκου (αουρανοφίνη).

Σε ασθενείς που το ανέχονται καλά, το ποσοστό βελτίωσης ή ύφεσης φτάνει το 70%.

Η D-πενικιλλαμίνη χρησιμοποιείται κυρίως στην ενεργό ρευματοειδή αρθρίτιδα, συμπεριλαμβανομένων των ασθενών που είναι ανθεκτικοί στη θεραπεία με παρασκευάσματα χρυσού. πρόσθετες ενδείξεις είναι η παρουσία υψηλού τίτλου ρευματοειδούς παράγοντα, ρευματοειδή οζίδια, σύνδρομο Felty, ρευματοειδής πνευμονοπάθεια. Όσον αφορά τη συχνότητα ανάπτυξης της βελτίωσης, τη σοβαρότητα και τη διάρκειά της, ιδιαίτερα την ύφεση, η D-πενικιλλαμίνη είναι κατώτερη από τα παρασκευάσματα χρυσού. Το φάρμακο είναι αναποτελεσματικό στο 25-30% των ασθενών, ιδιαίτερα, με απλότυπο HLA-B27.Η D-πενικιλλαμίνη θεωρείται το κύριο συστατικό στη σύνθετη θεραπεία του συστηματικού σκληροδερμίας και έχει αποδειχθεί η αποτελεσματικότητά της στη θεραπεία της χολικής κίρρωσης, του παλινδρομικού ρευματισμού και της νεανικής αρθρίτιδας.

Μια ένδειξη για το διορισμό φαρμάκων κινολίνης είναι η παρουσία χρόνιας ανοσοφλεγμονώδους διαδικασίας σε μια σειρά από ρευματικά νοσήματα, ειδικά κατά τη διάρκεια της ύφεσης για την πρόληψη υποτροπών. Είναι αποτελεσματικά στον δισκοειδή ερυθηματώδη λύκο, στην ηωσινοφιλική απονευρωσίτιδα, στη νεανική δερματομυκίτιδα, στους παλινδρομικούς ρευματισμούς και σε ορισμένες μορφές οροαρνητικών σπονδυλοαρθροπαθειών. Στη ρευματοειδή αρθρίτιδα, ως μονοθεραπεία, χρησιμοποιείται για ήπιες περιπτώσεις, καθώς και κατά την περίοδο της επιτευχθείσας ύφεσης. Τα σκευάσματα κινολίνης χρησιμοποιούνται με επιτυχία σε σύνθετη θεραπεία με άλλα βασικά σκευάσματα: κυτταροστατικά, παρασκευάσματα χρυσού.

Τα ανοσοκατασταλτικά (κυκλοφωσφαμίδη, αζαθειοπρίνη, μεθοτρεξάτη) ενδείκνυνται για σοβαρές και ταχέως εξελισσόμενες μορφές ρευματικών παθήσεων με υψηλή δραστηριότητα, καθώς και για ανεπαρκή αποτελεσματικότητα προηγούμενης θεραπείας με στεροειδή: για ρευματοειδή αρθρίτιδα, σύνδρομο Felty και Still, συστηματικός συνδετικός ιστός ερυθηματώδης, δερματοπολυμυοσίτιδα, συστηματικό σκληρόδερμα, συστηματική αγγειίτιδα: κοκκιωμάτωση Wegener, οζώδης περιαρτηρίτιδα, νόσος Takayasu, σύνδρομο Cherd

zha-Strauss, νόσος του Harton, αιμορραγική αγγειίτιδα με νεφρική βλάβη, νόσος Behcet, σύνδρομο Goodpasture).

Τα ανοσοκατασταλτικά έχουν μια δράση εξοικονόμησης στεροειδών, γεγονός που καθιστά δυνατή τη μείωση της δόσης των γλυκοκορτικοειδών και τη σοβαρότητα των παρενεργειών τους.

Υπάρχουν ορισμένα χαρακτηριστικά στον διορισμό φαρμάκων αυτής της ομάδας: η κυκλοφωσφαμίδη είναι το φάρμακο εκλογής για συστηματική αγγειίτιδα, ρευματοειδή αγγειίτιδα, αλλοιώσεις λύκου του κεντρικού νευρικού συστήματος και των νεφρών. μεθοτρεξάτη - για ρευματοειδή αρθρίτιδα, οροαρνητική σπονδυλαρθρίτιδα, ψωριασική αρθροπάθεια, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα. Η αζαθειοπρίνη είναι πιο αποτελεσματική σε δερματικές εκδηλώσεις συστηματικού ερυθηματώδους λύκου και σπειραματονεφρίτιδας λύκου. Είναι δυνατόν να συνταγογραφηθούν διαδοχικά κυτταροστατικά: κυκλοφωσφαμίδη με επακόλουθη μεταφορά στην αζαθειοπρίνη με μείωση της δραστηριότητας της διαδικασίας και επίτευξη σταθεροποίησης, καθώς και μείωση της σοβαρότητας των παρενεργειών από την κυκλοφωσφαμίδη.

Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ, ΜΣΑΦ) είναι φάρμακα που έχουν αναλγητική (αναλγητική), αντιπυρετική και αντιφλεγμονώδη δράση.

Ο μηχανισμός δράσης τους βασίζεται στον αποκλεισμό ορισμένων ενζύμων (COX, κυκλοοξυγενάση), είναι υπεύθυνα για την παραγωγή προσταγλανδινών - χημικών ουσιών που συμβάλλουν στη φλεγμονή, τον πυρετό, τον πόνο.

Η λέξη "μη στεροειδές", που περιέχεται στο όνομα της ομάδας φαρμάκων, τονίζει το γεγονός ότι τα φάρμακα αυτής της ομάδας δεν είναι συνθετικά ανάλογα στεροειδών ορμονών - ισχυρά ορμονικά αντιφλεγμονώδη φάρμακα.

Οι πιο διάσημοι εκπρόσωποι των ΜΣΑΦ: ασπιρίνη, ιβουπροφαίνη, δικλοφενάκη.

Πώς λειτουργούν τα ΜΣΑΦ;

Εάν τα αναλγητικά καταπολεμούν άμεσα τον πόνο, τότε τα ΜΣΑΦ μειώνουν και τα δύο πιο δυσάρεστα συμπτώματα της νόσου: τόσο τον πόνο όσο και τη φλεγμονή. Τα περισσότερα από τα φάρμακα αυτής της ομάδας είναι μη εκλεκτικοί αναστολείς του ενζύμου κυκλοοξυγενάση, αναστέλλοντας τη δράση και των δύο ισομορφών (ποικιλιών) του - COX-1 και COX-2.

Η κυκλοοξυγενάση είναι υπεύθυνη για την παραγωγή προσταγλανδινών και θρομβοξάνης από το αραχιδονικό οξύ, το οποίο με τη σειρά του λαμβάνεται από τα φωσφολιπίδια της κυτταρικής μεμβράνης μέσω του ενζύμου φωσφολιπάση Α2. Οι προσταγλανδίνες, μεταξύ άλλων λειτουργιών, είναι μεσολαβητές και ρυθμιστές στην ανάπτυξη της φλεγμονής. Αυτός ο μηχανισμός ανακαλύφθηκε από τον John Wayne, ο οποίος αργότερα έλαβε το βραβείο Νόμπελ για την ανακάλυψή του.

Πότε συνταγογραφούνται αυτά τα φάρμακα;

Τυπικά, τα ΜΣΑΦ χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία οξείας ή χρόνιας φλεγμονής που συνοδεύεται από πόνο. Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα έχουν αποκτήσει ιδιαίτερη δημοτικότητα για τη θεραπεία των αρθρώσεων.

Καταγράψτε τις ασθένειες που συνταγογραφήσει αυτά τα φάρμακα:

• (πόνος περιόδου);
• πόνος στα οστά που προκαλείται από μεταστάσεις.
• μετεγχειρητικός πόνος?
• πυρετός (αυξημένη θερμοκρασία σώματος).
• εντερική απόφραξη?
• νεφρικός κολικός?
• μέτριος πόνος λόγω φλεγμονής ή τραυματισμού μαλακών ιστών.
• Πόνος στη μέση?
• πόνος στο .

Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ, ΜΣΑΦ) είναι μια ομάδα φαρμάκων των οποίων η δράση στοχεύει στη συμπτωματική θεραπεία (ανακούφιση από τον πόνο, φλεγμονή και μείωση της θερμοκρασίας) σε οξείες και χρόνιες παθήσεις. Η δράση τους βασίζεται στη μείωση της παραγωγής ειδικών ενζύμων που ονομάζονται κυκλοοξυγενάσες, τα οποία ενεργοποιούν τον μηχανισμό αντίδρασης σε παθολογικές διεργασίες στο σώμα, όπως πόνο, πυρετό, φλεγμονή.

Τα φάρμακα αυτής της ομάδας χρησιμοποιούνται ευρέως σε όλο τον κόσμο. Η δημοτικότητά τους εξασφαλίζεται από την καλή απόδοση σε σχέση με την επαρκή ασφάλεια και τη χαμηλή τοξικότητα.

Οι πιο διάσημοι εκπρόσωποι της ομάδας ΜΣΑΦ είναι για τους περισσότερους από εμάς η ασπιρίνη (), η ιβουπροφαίνη, η αναλγίνη και η ναπροξένη, που διατίθενται στα φαρμακεία στις περισσότερες χώρες του κόσμου. Η παρακεταμόλη (ακεταμινοφένη) δεν είναι ΜΣΑΦ επειδή έχει σχετικά ασθενή αντιφλεγμονώδη δράση. Δρα ενάντια στον πόνο και τη θερμοκρασία με την ίδια αρχή (μπλοκάροντας την COX-2), αλλά κυρίως μόνο στο κεντρικό νευρικό σύστημα, σχεδόν χωρίς να επηρεάζει το υπόλοιπο σώμα.

Ο πόνος, η φλεγμονή και ο πυρετός είναι κοινές παθολογικές καταστάσεις που συνοδεύουν πολλές ασθένειες. Αν αναλογιστούμε την παθολογική πορεία σε μοριακό επίπεδο, μπορούμε να δούμε ότι το σώμα «αναγκάζει» τους προσβεβλημένους ιστούς να παράγουν βιολογικά δραστικές ουσίες - προσταγλανδίνες, οι οποίες δρώντας στα αγγεία και τις νευρικές ίνες προκαλούν τοπικό οίδημα, ερυθρότητα και πόνο.

Επιπλέον, αυτές οι ουσίες που μοιάζουν με ορμόνες, φτάνοντας στον εγκεφαλικό φλοιό, επηρεάζουν το κέντρο που είναι υπεύθυνο για τη θερμορύθμιση. Έτσι, δίνονται παρορμήσεις σχετικά με την παρουσία μιας φλεγμονώδους διαδικασίας σε ιστούς ή όργανα, οπότε εμφανίζεται μια αντίστοιχη αντίδραση με τη μορφή πυρετού.

Υπεύθυνη για την ενεργοποίηση του μηχανισμού για την εμφάνιση αυτών των προσταγλανδινών είναι μια ομάδα ενζύμων που ονομάζονται κυκλοοξυγενάσες (COX). . Η κύρια δράση των μη στεροειδών φαρμάκων στοχεύει στον αποκλεισμό αυτών των ενζύμων, γεγονός που με τη σειρά του οδηγεί σε αναστολή της παραγωγής προσταγλανδινών, οι οποίες αυξάνουν την ευαισθησία των υποδοχέων που προκαλούν πόνο. Κατά συνέπεια, οι οδυνηρές αισθήσεις που φέρνουν πόνο σε ένα άτομο, δυσάρεστες αισθήσεις, διακόπτονται.

Τύποι πίσω από τον μηχανισμό δράσης

Τα ΜΣΑΦ ταξινομούνται ανάλογα με τη χημική δομή ή τον μηχανισμό δράσης τους. Τα από καιρό γνωστά φάρμακα αυτής της ομάδας χωρίστηκαν σε τύπους ανάλογα με τη χημική δομή ή την προέλευσή τους, αφού τότε ο μηχανισμός δράσης τους ήταν ακόμη άγνωστος. Τα σύγχρονα ΜΣΑΦ, αντίθετα, ταξινομούνται συνήθως σύμφωνα με την αρχή της δράσης - ανάλογα με τον τύπο των ενζύμων που δρουν.

Υπάρχουν τρεις τύποι ενζύμων κυκλοοξυγενάσης - COX-1, COX-2 και το αμφιλεγόμενο COX-3. Παράλληλα, τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, ανάλογα με τον τύπο, επηρεάζουν τα δύο κύρια από αυτά. Με βάση αυτό, τα ΜΣΑΦ χωρίζονται σε ομάδες:

• μη εκλεκτικοί αναστολείς (αναστολείς) της COX-1 και της COX-2- δρα άμεσα και στους δύο τύπους ενζύμων. Αυτά τα φάρμακα μπλοκάρουν τα ένζυμα COX-1, τα οποία, σε αντίθεση με την COX-2, υπάρχουν συνεχώς στο σώμα μας, επιτελώντας διάφορες σημαντικές λειτουργίες. Ως εκ τούτου, η έκθεση σε αυτά μπορεί να συνοδεύεται από διάφορες παρενέργειες, και μια ιδιαίτερη αρνητική επίδραση είναι στο γαστρεντερικό σωλήνα. Αυτό περιλαμβάνει τα περισσότερα κλασικά ΜΣΑΦ.
• εκλεκτικούς αναστολείς COX-2. Αυτή η ομάδα επηρεάζει μόνο ένζυμα που εμφανίζονται παρουσία ορισμένων παθολογικών διεργασιών, όπως η φλεγμονή. Η λήψη τέτοιων φαρμάκων θεωρείται ασφαλέστερη και προτιμότερη. Δεν επηρεάζουν τόσο αρνητικά τη γαστρεντερική οδό, αλλά ταυτόχρονα, το φορτίο στο καρδιαγγειακό σύστημα είναι μεγαλύτερο (μπορούν να αυξήσουν την πίεση).
• εκλεκτικοί αναστολείς ΜΣΑΦ COX-1. Αυτή η ομάδα είναι μικρή, αφού σχεδόν όλα τα φάρμακα που επηρεάζουν την COX-1 επηρεάζουν την COX-2 σε διάφορους βαθμούς. Ένα παράδειγμα είναι το ακετυλοσαλικυλικό οξύ σε μικρή δόση.

Επιπλέον, υπάρχουν αμφιλεγόμενα ένζυμα COX-3, η παρουσία των οποίων έχει επιβεβαιωθεί μόνο σε ζώα, και μερικές φορές αναφέρονται και ως COX-1. Πιστεύεται ότι η παραγωγή τους επιβραδύνεται ελαφρώς από την παρακεταμόλη.

Εκτός από τη μείωση του πυρετού και την εξάλειψη του πόνου, τα ΜΣΑΦ συνιστώνται για το ιξώδες του αίματος. Τα φάρμακα αυξάνουν το υγρό μέρος (πλάσμα) και μειώνουν τα σχηματισμένα στοιχεία, συμπεριλαμβανομένων των λιπιδίων που σχηματίζουν πλάκες χοληστερόλης. Λόγω αυτών των ιδιοτήτων, τα ΜΣΑΦ συνταγογραφούνται για πολλές παθήσεις της καρδιάς και των αιμοφόρων αγγείων.

Κατάλογος ΜΣΑΦ

Κύρια μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ

Παράγωγα οξέος:

• ακετυλοσαλικυλικό (ασπιρίνη, diflunisal, salasat).
• αρυλοπροπιονικό οξύ (ιβουπροφαίνη, φλουρμπιπροφαίνη, ναπροξένη, κετοπροφαίνη, θειαπροφαινικό οξύ).
• αρυλοξικό οξύ (δικλοφενάκη, φενκλοφενάκη, φεντιαζάκ).
• ετεροαρυλοξικό (κετορολάκη, αμτολμετίνη);
• ινδόλη/ινδένιο οξικού οξέος (ινδομεθακίνη, σουλινδάκ).
• ανθρανιλικό (flufenamic acid, mefenamic acid);
• ενολική, ιδιαίτερα οξικάμη (πιροξικάμη, τενοξικάμη, μελοξικάμη, λορνοξικάμη).
• μεθανοσουλφονικό (αναλγίνη).

Το ακετυλοσαλικυλικό οξύ (ασπιρίνη) είναι το πρώτο γνωστό ΜΣΑΦ, που ανακαλύφθηκε το 1897 (όλα τα άλλα εμφανίστηκαν μετά τη δεκαετία του 1950). Επιπλέον, είναι ο μόνος παράγοντας ικανός να αναστέλλει μη αναστρέψιμα την COX-1 και έχει επίσης αποδειχθεί ότι εμποδίζει τα αιμοπετάλια να κολλήσουν μεταξύ τους. Τέτοιες ιδιότητες το καθιστούν χρήσιμο στη θεραπεία της αρτηριακής θρόμβωσης και για την πρόληψη καρδιαγγειακών επιπλοκών.

Εκλεκτικοί αναστολείς COX-2

• rofecoxib (Το Denebol, το Vioxx σταμάτησε το 2007)
• Λουμιρακοξίμπη (Prexige)
• parecoxib (Dynastat)
• ετορικοξίμπη (Αρκωσία)
• celecoxib (Celebrex).

Κύριες ενδείξεις, αντενδείξεις και παρενέργειες

Σήμερα, ο κατάλογος των NVPS διευρύνεται συνεχώς και τα φάρμακα νέας γενιάς διατίθενται τακτικά στα ράφια των φαρμακείων, ικανά να μειώσουν ταυτόχρονα τη θερμοκρασία, να ανακουφίσουν τη φλεγμονή και τον πόνο σε σύντομο χρονικό διάστημα. Λόγω της ήπιας και φειδωλής επίδρασης, ελαχιστοποιείται η ανάπτυξη αρνητικών συνεπειών με τη μορφή αλλεργικών αντιδράσεων, καθώς και βλάβη στα όργανα του γαστρεντερικού σωλήνα και του ουροποιητικού συστήματος.

Τραπέζι. Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα - ενδείξεις

ιδιοκτησία μιας ιατρικής συσκευής	Ασθένειες, παθολογική κατάσταση του σώματος
Αντιπυρετικός	Υψηλή θερμοκρασία (πάνω από 38 βαθμούς).
Αντιφλεγμονώδες	Ασθένειες του μυοσκελετικού συστήματος - αρθρίτιδα, αρθροπάθεια, οστεοχόνδρωση, μυϊκή φλεγμονή (μυοσίτιδα), σπονδυλαρθρίτιδα. Αυτό περιλαμβάνει επίσης τη μυαλγία (συχνά εμφανίζεται μετά από μώλωπες, διάστρεμμα ή τραυματισμό μαλακών ιστών).
Παυσίπονο	Τα φάρμακα χρησιμοποιούνται για έμμηνο ρύση και πονοκεφάλους (ημικρανίες), χρησιμοποιούνται ευρέως στη γυναικολογία, καθώς και για κολικούς των χοληφόρων και των νεφρών.
Αντιαιμοπεταλιακός παράγοντας	Καρδιολογικές και αγγειακές διαταραχές: ισχαιμική καρδιοπάθεια, αθηροσκλήρωση, καρδιακή ανεπάρκεια, στηθάγχη. Επιπλέον, συνιστάται συχνά για την πρόληψη εγκεφαλικού και καρδιακού επεισοδίου.

Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα έχουν μια σειρά από αντενδείξεις που πρέπει να ληφθούν υπόψη. Τα φάρμακα δεν συνιστώνται για θεραπεία εάν ο ασθενής:

• πεπτικό έλκος του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου.
• νεφρική νόσο - επιτρέπεται περιορισμένη πρόσληψη.
• διαταραχή της πήξης του αίματος?
• την περίοδο της κύησης και του θηλασμού·
• Προηγουμένως, παρατηρήθηκαν έντονες αλλεργικές αντιδράσεις σε φάρμακα αυτής της ομάδας.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, είναι δυνατός ο σχηματισμός παρενέργειας, με αποτέλεσμα να αλλάζει η σύνθεση του αίματος (εμφανίζεται μια «ρευστότητα») και τα τοιχώματα του στομάχου να φλεγμονώνονται.

Η ανάπτυξη ενός αρνητικού αποτελέσματος εξηγείται από την αναστολή της παραγωγής προσταγλανδινών όχι μόνο στην εστία της φλεγμονής, αλλά και σε άλλους ιστούς και κύτταρα του αίματος. Στα υγιή όργανα, οι ουσίες που μοιάζουν με ορμόνες παίζουν σημαντικό ρόλο. Για παράδειγμα, οι προσταγλανδίνες προστατεύουν την επένδυση του στομάχου από τις επιθετικές επιδράσεις του πεπτικού υγρού σε αυτό. Επομένως, η λήψη NVPS συμβάλλει στην ανάπτυξη γαστρικών και δωδεκαδακτυλικών ελκών. Εάν ένα άτομο έχει αυτές τις ασθένειες και εξακολουθεί να παίρνει "παράνομα" φάρμακα, τότε η πορεία της παθολογίας μπορεί να επιδεινωθεί μέχρι τη διάτρηση (διάσπαση) του ελαττώματος.

Οι προσταγλανδίνες ελέγχουν την πήξη του αίματος, επομένως η έλλειψή τους μπορεί να οδηγήσει σε αιμορραγία. Ασθένειες για τις οποίες πρέπει να πραγματοποιηθούν εξετάσεις πριν από τη συνταγογράφηση ενός κύκλου NVPS:

• παραβίαση της αιμοπηξίας?
• ασθένειες του ήπατος, του σπλήνα και των νεφρών.
• Κιρσοί;
• ασθένειες του καρδιαγγειακού συστήματος ·
• αυτοάνοσες παθολογίες.

Επίσης, οι παρενέργειες περιλαμβάνουν λιγότερο επικίνδυνες καταστάσεις, όπως ναυτία, έμετος, απώλεια όρεξης, χαλαρά κόπρανα και φούσκωμα. Μερικές φορές οι δερματικές εκδηλώσεις με τη μορφή κνησμού και ενός μικρού εξανθήματος διορθώνονται επίσης.

Εφαρμογή στο παράδειγμα των κύριων φαρμάκων της ομάδας ΜΣΑΦ

Εξετάστε τα πιο δημοφιλή και αποτελεσματικά φάρμακα.

Ένα φάρμακο	Οδός χορήγησης στον οργανισμό (μορφή απελευθέρωσης) και δοσολογία						Σημείωση αίτησης
	ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΥ ΧΩΡΟΥ		μέσω του γαστρεντερικού σωλήνα		ένεση
	αλοιφή	γέλη	δισκία	κεριά	Έγχυση σε / m	Ενδοφλέβια χορήγηση
Δικλοφενάκη (Voltaren)	1-3 φορές (2-4 γραμμάρια ανά προσβεβλημένη περιοχή) την ημέρα		20-25 mg 2-3 φορές την ημέρα	50-100 mg μία φορά την ημέρα	25-75 mg (2 ml) 2 φορές την ημέρα	—	Τα δισκία πρέπει να λαμβάνονται χωρίς μάσημα, 30 λεπτά πριν από τα γεύματα, με άφθονο νερό.
Ιβουπροφαίνη (Nurofen)	Απογυμνώστε 5-10 cm, τρίψτε 3 φορές την ημέρα	Λωρίδα gel (4-10 cm) 3 φορές την ημέρα	1 καρτέλα. (200 ml) 3-4 φορές την ημέρα	Για παιδιά από 3 έως 24 μηνών. (60 mg) 3-4 φορές την ημέρα	—	2 ml 2-3 φορές την ημέρα	Για παιδιά, το φάρμακο συνταγογραφείται εάν το σωματικό βάρος υπερβαίνει τα 20 kg
Ινδομεθακίνη	4-5 cm αλοιφή 2-3 φορές την ημέρα	3-4 φορές την ημέρα, (λωρίδα - 4-5 cm)	100-125 mg 3 φορές την ημέρα	25-50 mg 2-3 φορές την ημέρα	30 mg - 1 ml διαλύματος 1-2 r. ανά μέρα	60 mg - 2 ml 1-2 φορές την ημέρα	Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η ινδομεθακίνη χρησιμοποιείται για τη μείωση του τόνου της μήτρας για την πρόληψη του πρόωρου τοκετού.
Κετοπροφαίνη	Απογυμνώστε 5 cm 3 φορές την ημέρα	3-5 cm 2-3 φορές την ημέρα	150-200 mg (1 ταμπλέτα) 2-3 φορές την ημέρα	100-160 mg (1 υπόθετο) 2 φορές την ημέρα	100 mg 1-2 φορές την ημέρα	100-200 mg διαλυμένα σε 100-500 ml φυσιολογικού ορού	Τις περισσότερες φορές, το φάρμακο συνταγογραφείται για πόνο στο μυοσκελετικό σύστημα.
Κετορολάκη	1-2 cm γέλης ή αλοιφής - 3-4 φορές την ημέρα		10 mg 4 φορές την ημέρα	100 mg (1 υπόθετο) 1-2 φορές την ημέρα	0,3-1 ml κάθε 6 ώρες	0,3-1 ml bolus 4-6 φορές την ημέρα	Η λήψη του φαρμάκου μπορεί να κρύψει τα σημάδια μιας οξείας μολυσματικής νόσου
Λορνοξικάμη (Xefocam)	—	—	4 mg 2-3 φορές την ημέρα ή 8 mg 2 φορές την ημέρα	—	Αρχική δόση - 16 mg, συντήρηση - 8 mg - 2 φορές την ημέρα		Το φάρμακο χρησιμοποιείται για σύνδρομο πόνου μέτριας και υψηλής σοβαρότητας
Μελοξικάμη (Amelotex)	—	4 cm (2 γραμμάρια) 2-3 φορές την ημέρα	7,5-15 mg 1-2 φορές την ημέρα	0,015 g 1-2 φορές την ημέρα	10-15 mg 1-2 φορές την ημέρα	—	Σε νεφρική ανεπάρκεια, η επιτρεπόμενη ημερήσια δόση είναι 7,5 mg
πιροξικάμη	2-4 cm 3-4 φορές την ημέρα		10-30 mg 1 φορά την ημέρα	20-40 mg 1-2 φορές την ημέρα	1-2 ml μία φορά την ημέρα	—	Η μέγιστη επιτρεπόμενη ημερήσια δόση είναι 40 mg
Celecoxib (Celebrex)	—	—	200 mg 2 φορές την ημέρα	—	—	—	Το φάρμακο διατίθεται μόνο με τη μορφή επικαλυμμένων καψουλών που διαλύονται στο γαστρεντερικό σωλήνα
Ασπιρίνη (ακετυλοσαλικυλικό οξύ)	—	—	0,5-1 γραμμάριο, πάρτε όχι περισσότερο από 4 ώρες και όχι περισσότερο από 3 ταμπλέτες την ημέρα	—	—	—	Εάν στο παρελθόν υπήρξαν αλλεργικές αντιδράσεις στην πενικιλίνη, τότε η ασπιρίνη πρέπει να συνταγογραφείται με προσοχή.
Analgin	—	—	250-500 mg (0,5-1 ταμπ.) 2-3 φορές την ημέρα		250 - 500 mg (1-2 ml) 3 φορές την ημέρα		Το Analgin σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να έχει ασυμβατότητα φαρμάκων, επομένως δεν συνιστάται η ανάμιξή του σε σύριγγα με άλλα φάρμακα. Απαγορεύεται επίσης σε ορισμένες χώρες.

Προσοχή! Οι πίνακες δείχνουν δοσολογίες για ενήλικες και εφήβους των οποίων το σωματικό βάρος υπερβαίνει τα 50-50 κιλά. Πολλά φάρμακα για παιδιά κάτω των 12 ετών αντενδείκνυνται. Σε άλλες περιπτώσεις, η δοσολογία επιλέγεται μεμονωμένα, λαμβάνοντας υπόψη το σωματικό βάρος και την ηλικία.

Προκειμένου το φάρμακο να δράσει το συντομότερο δυνατό και να μην βλάψει την υγεία, πρέπει να τηρείτε τους γνωστούς κανόνες:

• Αλοιφές και τζελ εφαρμόζονται στην επώδυνη περιοχή και στη συνέχεια τρίβονται στο δέρμα. Πριν φορέσετε ρούχα, αξίζει να περιμένετε για πλήρη απορρόφηση. Επίσης, δεν συνιστάται η λήψη διαδικασιών νερού για αρκετές ώρες μετά τη θεραπεία.
• Τα δισκία πρέπει να λαμβάνονται αυστηρά σύμφωνα με τις οδηγίες, χωρίς να υπερβαίνουν την ημερήσια επιτρεπόμενη δόση. Εάν ο πόνος ή η φλεγμονή είναι πολύ έντονος, τότε αξίζει να ενημερώσετε τον θεράποντα ιατρό σχετικά με αυτό για να επιλέξει ένα άλλο, ισχυρότερο φάρμακο.
• Οι κάψουλες πρέπει να ξεπλένονται με άφθονο νερό χωρίς να αφαιρείται το προστατευτικό κέλυφος.
• Τα πρωκτικά υπόθετα δρουν πιο γρήγορα από τα δισκία. Η απορρόφηση της δραστικής ουσίας γίνεται μέσω των εντέρων, επομένως δεν υπάρχει αρνητική και ερεθιστική επίδραση στα τοιχώματα του στομάχου. Εάν το φάρμακο συνταγογραφείται για ένα μωρό, τότε ο νεαρός ασθενής πρέπει να ξαπλωθεί στην αριστερή του πλευρά, στη συνέχεια εισάγετε απαλά το κερί στον πρωκτό και σφίξτε σφιχτά τους γλουτούς. Μέσα σε δέκα λεπτά, βεβαιωθείτε ότι το φάρμακο του ορθού δεν βγαίνει.
• Οι ενδομυϊκές και ενδοφλέβιες ενέσεις γίνονται μόνο από ιατρό! Είναι απαραίτητο να κάνετε ενέσεις στην αίθουσα χειρισμών ενός ιατρικού ιδρύματος.

Παρά το γεγονός ότι τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα διατίθενται χωρίς ιατρική συνταγή, θα πρέπει οπωσδήποτε να συμβουλευτείτε το γιατρό σας πριν τα πάρετε. Το γεγονός είναι ότι η δράση αυτής της ομάδας φαρμάκων δεν στοχεύει στη θεραπεία της νόσου, στην ανακούφιση του πόνου και της δυσφορίας. Έτσι, η παθολογία αρχίζει να εξελίσσεται και είναι πολύ πιο δύσκολο να σταματήσει η ανάπτυξή της κατά την ανίχνευση από ό,τι θα είχε γίνει πριν.