(opp) – βαρύς κληρονομική ασθένεια, που χαρακτηρίζεται από παραβίαση της σύνθεσης των πορφυρινών και της συσσώρευσης των προδρόμων ουσιών τους, που τοξική επίδρασηστο διάφορα σώματακαι συστήματα. Κλινικά εκδηλώνεται με έντονο κοιλιακό άλγος, ναυτία, έμετο, ταχυκαρδία, υπέρταση, πολυνευροπάθεια και ψυχικές διαταραχές. Η διάγνωση γίνεται με βάση τον προσδιορισμό της αυξημένης περιεκτικότητας σε πορφυρίνες και των προδρόμων ουσιών τους στα ούρα, τη μείωση της δραστηριότητας του ενζύμου πορφοφιλινογονική απαμινάση στο αίμα και τη διάγνωση DNA. Η θεραπεία συνίσταται στην καταστολή του σχηματισμού πορφυρινών και στη συμπτωματική θεραπεία.

Είναι πιθανοί σπασμοί και ψυχικές διαταραχές - αϋπνία, συναισθηματική αστάθεια, κατάθλιψη, ανάρμοστη συμπεριφορά, υστερικές κρίσειςοπτικές και ακουστικές παραισθήσεις. Εξαιτίας αυξημένη παραγωγήΗ αντιδιουρητική ορμόνη μειώνει την ούρηση, η οποία οδηγεί σε δηλητηρίαση από νερό (υποοσμοριακή υπερυδάτωση), που χαρακτηρίζεται από μείωση της όρεξης, λήθαργο, αδυναμία, τρόμο, μυϊκές κράμπες.

Επιπλοκές

Οι πιο σοβαρές επιπλοκές της διαλείπουσας πορφυρίας οφείλονται στην πολυνευροπάθεια. Με παράλυση του διαφράγματος και των μεσοπλεύριων μυών, εμφανίζεται οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια, που απαιτεί τεχνητό αερισμό των πνευμόνων. Με αδυναμία των μυών του φάρυγγα, μέρος της τροφής μπορεί να εισέλθει Αεραγωγοίκαι προκαλούν πνευμονία από εισρόφηση. Στα παράλυτα άκρα, η ροή του αίματος επιβραδύνεται, γεγονός που δημιουργεί ευνοϊκές συνθήκεςγια σχηματισμό θρόμβου. Περισσότερο σπάνιες επιπλοκέςοι πορφυρίες συνδέονται με προχωρημένη εκπαίδευσηαντιδιουρητική ορμόνη. Αυτά είναι το εγκεφαλικό οίδημα και η ραβδομυόλυση (καταστροφή σκελετικός μυς). Με ραβδομυόλυση από κατεστραμμένο μυϊκά κύτταρααπελευθερώνονται μυοσφαιρίνη και κάλιο, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια και απειλητικές για τη ζωή καρδιακές αρρυθμίες.

Διαγνωστικά

Θεραπεία ΑΚΙ

Οι ασθενείς με έκδηλη και ακόμη και λανθάνουσα μορφή υπόκεινται σε θεραπεία σε αιματολογικό νοσοκομείο. Με την ανάπτυξη σοβαρών νευρολογικών συμπτωμάτων, η νοσηλεία στην εντατική και στην εντατική είναι υποχρεωτική. Είναι σημαντικό να εξαλειφθούν όλοι οι παράγοντες που προκαλούν έξαρση της νόσου. Πρώτα απ 'όλα, αφορά τη λήψη φαρμάκων.

Ετιοτροπική θεραπεία δεν υπάρχει. Παίζεται ο κύριος ρόλος παθογενετική θεραπεία. Για να γίνει αυτό, χρησιμοποιούνται φάρμακα που εμποδίζουν το σχηματισμό τοξικών προδρόμων πορφυρινών και, ως εκ τούτου, μειώνουν την παθολογική τους επίδραση. Αυτά περιλαμβάνουν μεγάλες δόσειςγλυκόζη, αργινική αίμη, σανδοστατίνη, αδενυλο-5-μονοφωσφορικό. Για την επιτάχυνση της αναγέννησης του ελύτρου μυελίνης νευρικές ίνεςσυνταγογραφούνται βιταμίνες της ομάδας Β, για την πρόληψη της θρόμβωσης - αντιπηκτικά. Χρησιμοποιούνται επίσης αντιυπερτασικά, αναλγητικά, αντιεμετικά, καθαρτικά, ηρεμιστικά.

Εάν οι κρίσεις πορφυρίας εξαρτώνται από την έμμηνο ρύση και εμφανίζονται συχνά (2-3 φορές το χρόνο), είναι απαραίτητη η καταστολή της ωορρηξίας. Για το σκοπό αυτό, χρησιμοποιούνται αγωνιστές ορμόνης απελευθέρωσης γοναδοτροπίνης (Goserelin). Η εγκυμοσύνη είναι δυσμενής παράγονταςκαι σχετίζεται με μια κεραυνοβόλο πορεία διαλείπουσας πορφυρίας, με υψηλή συχνότητα θανάτων. Με την ανάπτυξη επίθεσης στο I και II τρίμηνο, συνιστάται άμβλωση, στο III τρίμηνο πραγματοποιείται επείγουσα χειρουργική παράδοση.

Πρόβλεψη και πρόληψη

Η οξεία διαλείπουσα πορφυρία είναι σοβαρή ασθένειαμε δυσμενή πρόγνωση και αρκετά υψηλό ποσοστό θνησιμότητας (15-20%). Το περισσότερο Κοινή αιτίαθάνατος - παράλυση των αναπνευστικών μυών λόγω πολυνευροπάθειας. Είναι πολύ σημαντικό να γίνει η έγκαιρη διάγνωση της νόσου και να ξεκινήσει ειδική θεραπεία. Η πρόληψη συνίσταται στην τήρηση μιας δίαιτας πλούσιας σε υδατάνθρακες και στην αποφυγή όλων των προκλητικών παραγόντων που μπορούν να προκαλέσουν έξαρση - στρες, λοιμώξεις, νηστεία, λήψη φαρμάκων και αλκοόλ. Εάν υπάρχουν παιδιά σε ασθενή με πορφυρία από νέα εγκυμοσύνηκαλύτερα να αρνηθείς. Όλοι οι συγγενείς ενός ασθενούς με πορφυρία να εντοπίσουν κρυφά ή λανθάνουσες μορφέςασθένειες, είναι απαραίτητο να διεξαχθούν μοριακά γενετικά διαγνωστικά, να προσδιοριστεί το επίπεδο της απαμινάσης του ερυθροκυτταρικού πορφοβιλινογόνου και η ποσότητα των πορφυρινών στα ούρα.

168 ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ

A.R. Akhmadeev, E.V. MUSLIMOVA, M.A. APAKOVA, S.N. ΤΕΡΕΚΧΟΒΑ

Δημοκρατικό Κλινικό Νοσοκομείο του Υπουργείου Υγείας της Δημοκρατίας του Ταταρστάν, Πολιτεία Καζάν Ιατρικό Πανεπιστήμιο

Οξεία διαλείπουσα πορφυρία (αναφορά περίπτωσης)

I Akhmadeev Aryslan Radikovich

Προϊστάμενος Αιματολογικού Τμήματος

420141, Καζάν, οδός. Zavoisky, 18, διάτ. 54, e-mail: [email προστατευμένο]

Η περίπτωση της οξείας διαλείπουσας πορφυρίας παρουσιάζεται σε σχέση με τη σπάνια εμφάνιση αυτής της παθολογίας, διάφορα κλινικές ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣδυσκολίες στη διάγνωση της νόσου.

Λέξεις-κλειδιάΛέξεις κλειδιά: πορφυρία, αίμη, κοιλιακό άλγος, νευρολογικά συμπτώματα.

A.R. AHMADEEV, E.V. ΜΟΥΣΛΙΜΟΒΑ, Μ.Α. ΑΠΑΚΟΒΑ, Σ.Ν. ΤΕΡΕΚΧΟΒΑ

Ρεπουμπλικανικό Κλινικό Νοσοκομείο του Υπουργείου Υγείας της Δημοκρατίας του Ταταρστάν Κρατικό Ιατρικό Πανεπιστήμιο Καζάν

Οξεία διαλείπουσα πορφυρία (αναφορά περίπτωσης)

Η περίπτωση της οξείας διαλείπουσας πορφυρίας παρουσιάζεται σε σχέση με τη σπάνια εμφάνιση αυτής της νόσου, ποικίλες κλινικές εκδηλώσεις, δυσκολίες στη διάγνωση.

Λέξεις κλειδιά: πορφυρία, αίμη, κοιλιακό άλγος, νευρολογικά συμπτώματα.

Οι πορφυρίες είναι μια ομάδα ασθενειών που βασίζονται σε παραβίαση της βιοσύνθεσης της αίμης, που οδηγεί σε υπερβολική συσσώρευσηστο σώμα των πορφυρινών και των προδρόμων τους. Συνηθέστερα, οι πορφυρίες προέρχονται από κληρονομικά ελαττώματα στα ενζυμικά συστήματα για τη βιοσύνθεση της αίμης. Η πορφυρία ήταν πιο κοινή κατά τον Μεσαίωνα στη Σουηδία και την Ελβετία και εδώ, πιθανότατα, ξεκίνησε ο μύθος των βρικόλακων. Αυτή η ασθένεια είναι πολύ γνωστή στην Ευρώπη, ιδιαίτερα στις βασιλικές δυναστείες. Ο ιστορικός Andrew Wilson γράφει για αυτό στο βιβλίο του The Victorians (2002). Η ασθένεια έπαψε να εμφανίζεται μόνο μετά τη βασιλεία της βασίλισσας Βικτώριας (1819-1901). Πριν από αυτό, στους Βρετανούς βασιλική οικογένειαΗ κληρονομική πορφυρία ήταν μια κοινή ασθένεια. Ήταν αυτή που ήταν η αιτία της τρέλας του παππού της Βικτώριας, του βασιλιά Γεωργίου Γ'. Μεταξύ 1955 και 1959, περίπου 4.000 άνθρωποι από τη νοτιοανατολική Ανατολία (Τουρκία) περιγράφονται ως πάσχοντες από πορφυρία λόγω της χρήσης εξαχλωροβενζολίου, ενός μυκητοκτόνου που έχει προστεθεί στο φύτρο σιταριού. Η σύνδεση μεταξύ πορφυρίας και βαμπιρισμού αναφέρθηκε για πρώτη φορά από τον Δρ Lee Illis από το Ηνωμένο Βασίλειο. Το 1963, υπέβαλε στη Royal Society of Medicine μια μονογραφία για την Πορφυρία και την Αιτιολογία.

gie λυκάνθρωποι», που περιείχε πολύ αναλυτική επισκόπησηιστορικές περιγραφές λυκανθρώπων-αιματολούσων σε σύγκριση με τα συμπτώματα της πορφυρίας.

Η πορφυρία μπορεί να είναι είτε κληρονομική είτε επίκτητη. Όλες οι πορφυρίες κληρονομούνται με αυτοσωματικό επικρατή τρόπο, εκτός από τη συγγενή ερυθροποιητική πορφυρία, η οποία κληρονομείται με αυτοσωματικό υπολειπόμενο τρόπο. Αυτή η ασθένεια προκαλείται από τη συσσώρευση και αυξημένη απέκκριση πορφυρινών και των προδρόμων ουσιών τους (αμινολεβουλινικό οξύ, πορφοβιλινογόνο). Ορισμένες πορφυρίες έχουν οξεία εμφάνιση, όπως η κληρονομική κοπροπορφυρία, η οξεία διαλείπουσα πορφυρία ή η ποικίλη πορφυρία, και ορισμένες έχουν χρόνια, σχετικά σταθερή πορεία (συγγενής πορφυρία, ερυθροποιητική πορφυρία). Η οξεία πορφυρία χαρακτηρίζεται από οξείες προσβολές νευροσπλαχνικών συμπτωμάτων που μπορεί να διαρκέσουν πολύς καιρός. Αυτές οι πορφυρίες χαρακτηρίζονται από τις ακόλουθες κλινικές εκδηλώσεις: κοιλιακό άλγος, νευρολογικές, ψυχικές διαταραχές, κηλίδες ούρων σε ροζ χρώμα. Οι ασθενείς με χρόνια πορφυρία είναι πιο πιθανό να

ΣΗΜΕΡΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ 169

υπάρχουν δερματικές εκδηλώσεις m ασθένεια, η συμμετοχή του ήπατος και του νευρικού συστήματος στην παθολογική διαδικασία μπορεί να μην είναι, δεν χαρακτηρίζονται από οξείες προσβολές της νόσου. Επιπλέον, οι πορφυρίες διακρίνονται σε ηπατικές και ερυθροποιητικές. Οι ερυθροποιητικές πορφυρίες είναι αρκετά σπάνιες, συνήθως συνοδεύονται από αιμόλυση, φωτοευαισθησία, εμφανίζονται στη βρεφική ηλικία και συχνά οδηγούν σε θανατηφόρο αποτέλεσμα.

Ο πιο κοινός τύπος ηπατικής πορφυρίας είναι η οξεία διαλείπουσα πορφυρία (API). Η αιτία της νόσου είναι ένα ενζυματικό ελάττωμα στην απαμινάση του πορφοβιλινογόνου, η οποία καθορίζει τη μετάβαση του πορφοβιλινογόνου σε υδροξυμεθυλβιλάνιο. Ως αποτέλεσμα, συσσωρεύονται οι πρόδρομοι της αίμης του ν-αμινολεβουλινικού οξέος (n-ALA), οι οποίοι νευροτοξική επίδρασηκαι πορφοβιλινογόνο, που δίνει στα ούρα το χαρακτηριστικό τους χρώμα. Ο προκλητικός παράγοντας μπορεί να είναι η χρήση αναλγητικών, σουλφοναμιδίων, βαρβιτουρικών. Τα ακόλουθα σημεία είναι χαρακτηριστικά της κλινικής ΑΚΗ:

1) Κοιλιακός πόνος. Είναι το πιο κοινό σύμπτωμα της νόσου και εμφανίζεται στο 99% των περιπτώσεων. Συνήθως πρόκειται για κολικούς πόνους που εντοπίζονται στο κάτω μέρος της κοιλιάς στα αριστερά και διαρκούν από αρκετές ώρες έως αρκετές ημέρες. Σπάνια, ο κοιλιακός πόνος συνοδεύεται από πυρετό, λευκοκυττάρωση ή περιτοναϊκά σημεία. Συχνά εμφανίζεται ναυτία και έμετος. Υπάρχει μια πολύ χαρακτηριστική ασυμφωνία μεταξύ των παραπόνων του ασθενούς και των σοβαρών κλινικών ευρημάτων. Σε ορισμένες περιπτώσεις η νόσος εκδηλώνεται μόνο με πάρεση χωρίς κοιλιακό άλγος.

2) Μυϊκή αδυναμία και νευρολογικές διαταραχές. Εμφανίζεται συνήθως σε γυναίκες αναπαραγωγική ηλικία, που χαρακτηρίζεται από πόνο στα άκρα και τετραπάρεση. Μερικοί ασθενείς μπορεί να παρουσιάσουν τη νόσο επιληπτικές κρίσεις(σπάνια αρκετά).

3) Ψυχικές διαταραχές. Συνήθως, οι ασθενείς εμφανίζουν μια ψύχωση που μοιάζει με τις ψυχώσεις της σχιζοφρένειας. Οι διαγνωστικές δυσκολίες μπορεί να οδηγήσουν σε λανθασμένη διάγνωση της ψυχιατρικής, η οποία σε ορισμένες περιπτώσεις οδηγεί σε νοσηλεία ασθενών με ΑΚΙ σε ψυχιατρικά νοσοκομεία. Το άγχος είναι επίσης ένα κοινό χαρακτηριστικό στο ΑΚΙ.

Προσεκτικάθα πρέπει να μελετηθεί η κληρονομικότητα ενός ασθενούς με πορφυρία. Στο αντικειμενική εξέτασηΜπορεί να εντοπιστούν περιτοναϊκά σημεία, ίκτερος, περιφερική νευροπάθεια, κινητικές και αισθητικές διαταραχές. Κατά τη διάρκεια της κρίσης, είναι δυνατή η αρτηριακή υπέρταση, η ταχυκαρδία λόγω διέγερσης του συμπαθητικού νευρικού συστήματος. Εργαστηριακή διάγνωσηπεριλαμβάνει γενική ανάλυσηούρα (το ροζ χρώμα των ούρων είναι χαρακτηριστικό), μια ποιοτική αντίδραση στο πορφοβιλινογόνο, μια πλήρης εξέταση αίματος (η λευκοκυττάρωση είναι χαρακτηριστική), βιοχημική έρευνααίμα (υπονατριαιμία, υποκαλιαιμία, υποχλωραιμία, αυξημένα ηπατικά ένζυμα).

Στη θεραπεία της πορφυρίας, παθογενετικής και συμπτωματική θεραπεία. Παθογενετική θεραπεία: χορήγηση αργινικού gemma - normosang, που σταματά τον σχηματισμό μεταβολιτών πορφυρίνης και ανακουφίζει από νευρολογικά συμπτώματα, εισαγωγή υπέρτονων διαλυμάτων γλυκόζης, πλασμαφαίρεση για την απομάκρυνση της περίσσειας n-ALA, εισαγωγή ριβοξίνης (αναστέλλει τη σύνθεση του n-ALA), βιταμίνες της ομάδας Β. Η συμπτωματική θεραπεία στοχεύει στην εξάλειψη κοιλιακό σύνδρομοΧρησιμοποιούνται (μορφίνη, παρακεταμόλη), υπερτασικό σύνδρομο και ταχυκαρδία (προπρανολόλη, ατενολόλη), ηρεμιστικά (χλωροπρομαζίνη, λοραζεπίνη), διεγερτικά του εντέρου (προζερίνη, σέννα).

Πρόβλεψη. Στην περίπτωση της ΑΚΙ, ο κίνδυνος επαναλαμβανόμενων επεισοδίων της νόσου κατά τη διάρκεια της ύφεσης συσχετίζεται με την απέκκριση πρωτοπορφυλινογόνου στα ούρα, με χαμηλή απέκκριση που αντιστοιχεί σε μικρότερη συχνότητα παροξύνσεων.

Οξεία διαλείπουσα πορφυρία διαγνώστηκε σε ασθενή που νοσηλευόταν στο Ρεπουμπλικανικό Κλινικό Νοσοκομείο του Υπουργείου Υγείας της Δημοκρατίας του Ταταρστάν.

Ο ασθενής Ya., 33 ετών, μεταφέρθηκε στο αιματολογικό τμήμα από το νευρολογικό τμήμα του RCH. Παράπονα για έντονος πόνοςστην κοιλιά, πιο έντονες κοντά στον ομφαλό, κράμπες στους μύες των κάτω άκρων, δυσκολία στην επέκταση αρθρώσεις γονάτωνκαι χέρια, απώλεια βάρους κατά 10 κιλά σε 2-3 μήνες, συναισθηματική αστάθεια, περιοδικές παραισθήσεις. Από το ιστορικό: στις 25 Σεπτεμβρίου 2010 υπέστη σοβαρό οξύ σωματικό και ψυχικό τραύμαμε απώλεια συνείδησης. Από 30/09/10 έως 10/07/10 ήταν σε ενδονοσοκομειακή περίθαλψηστο νευροχειρουργικό τμήμα του επείγοντα νοσοκομείου Ν 1 με διάγνωση διάσειση, αιματώματα προσώπου. Μετά το εξιτήριο, η κατάσταση δεν βελτιώθηκε, παρατηρήθηκε η εμφάνιση «κόκκινων ούρων», αυξήθηκε ο κοιλιακός πόνος, οι πονοκέφαλοι, η ταχυκαρδία ενοχλήθηκαν. Από τις 13 Οκτωβρίου 2010 έως τις 19 Οκτωβρίου 2010 νοσηλευόταν στο Κλινικό Νο 7 της Πόλης με διάγνωση: Χρόνια παγκρεατίτιδαμε προφέρεται σύνδρομο πόνου, παρόξυνση. Αναιμία ήπιου βαθμού. Οισοφαγίτιδα. Εγκεφαλική διάσειση. αρτηριακή υπέρταση. Παρά τη συνεχιζόμενη θεραπεία, η κατάσταση του ασθενούς συνέχισε να επιδεινώνεται και 28.10.10. Εισήχθη στο χειρουργικό τμήμα του Ρεπουμπλικανικού Κλινικού Νοσοκομείου με διάγνωση « οξεία παγκρεατίτιδα". Σε σχέση με τα παράπονα του ασθενούς για σπασμούς, μούδιασμα, αδυναμία κάτω άκραμετά από διαβούλευση με νευρολόγο, γίνεται διάγνωση: κινητική πολυριζονευροπάθεια με τη μορφή χαλαρής, κυρίως εγγύς, τετραπάρεσης. Στις 2 Νοεμβρίου 2010 μεταφέρθηκε στο νευρολογικό τμήμα του RCH με διάγνωση συνδρόμου Guillain-Barré. Στις 03.11.10 διενεργείται ποιοτικός έλεγχος πορφοβιλινογόνου που δίνει θετικό αποτέλεσμα (κανονικά το αποτέλεσμα είναι αρνητικό). Την ίδια μέρα ο ασθενής συμβουλεύεται αιματολόγο. Λαμβάνοντας υπόψη το ιστορικό του ασθενούς, ερυθρότητα ούρων, νευρολογικά συμπτώματα, εργαστηριακές αλλαγές, ο ασθενής διαγιγνώσκεται με οξεία διαλείπουσα πορφυρία. Συνταγογραφείται κατάλληλη θεραπεία: έγχυση γλυκόζης, σανδοστατίνη, βιταμίνες Β, πρόγραμμα πλασμαφαίρεσης. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, ο ασθενής σημειώνει βελτίωση γενική ευημερία, ομαλοποίηση χρώματος ούρων, εργαστηριακές παράμετροι, νευρολογικά συμπτώματα μειώνονται. Ο ασθενής εξέρχεται σε ικανοποιητική κατάσταση με συστάσεις για τήρηση του σχήματος, δίαιτα, εξέταση της οικογένειας και των συγγενών για πορφυρία.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Idelson L.I. Παθογένεση, κλινική και θεραπεία πορφυριών. - Τερ. αρχείο, 1987. - Αρ. 6. - Σ. 143-150.

2. Gosmen A., Peters H.A., Cripps D.J., Bryan G.T., Morris C.R. Επεισόδιο εξαχλωροβενζολίου στην Τουρκία. Biomed Environ Sci. Μάρτιος 1989; 2(1):36-43.

3. Pivnik A.V., Podberezin M.M., Pustovoit Ya.S. Οξεία διαλείπουσα πορφυρία: κλινική, διάγνωση, θεραπεία. - Προβλήματα αιματολογίας και μετάγγισης αίματος, 1998. - Αρ. 1. - Σ. 36-42.

4. Karpova I.V., Pustovoit Ya.S., Pivnik A.V. Μεταβολισμός πορφυρίνης σε ασθενείς με οξεία διαλείπουσα πορφυρία σε διαφορετικά στάδια της πορείας της νόσου. - Αιματόλη. and transfusiol., 2004. - T. 49, No. 2. - S. 21-26.

5. Pustovoit Ya.S., Pivnik A.V., Karpova I.V. Κλινική, διάγνωση και θεραπεία πορφυρίας. - Ένας οδηγός για τους γιατρούς. - Μ., 2003.

6. Anderson K.E., Bloomer J.R., Bonkovsky H.L. et al. Συστάσεις για τη διάγνωση και τη θεραπεία των οξέων πορφυριών. Ann Intern Med. Mar 15 2005; 142(6):933-8.

ΣΗΜΕΡΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

Επιληπτικές κρίσεις προκαλούνται από κάποιους φάρμακακαι άλλους παράγοντες. Η διάγνωση βασίζεται σε αυξημένα επίπεδα ι-αμινολεβουλινικού οξέος και του πρόδρομου πορφυρίνης πορφοβιλινογόνου στα ούρα κατά τη διάρκεια των προσβολών. Οι επιθέσεις διακόπτονται με την εισαγωγή γλυκόζης ή (σε πιο σοβαρές περιπτώσεις) με ενδοφλέβια χορήγηση αίμης. Εάν είναι απαραίτητο, πραγματοποιήστε συμπτωματική θεραπεία, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης αναλγητικών.

Οι οξείες πορφυρίες περιλαμβάνουν (σε φθίνουσα σειρά συχνότητας) την οξεία διαλείπουσα πορφυρία (API), την ποικιλόμορφη πορφυρία (VP), την κληρονομική κοπροπορφυρία (HCP) και την εξαιρετικά σπάνια πορφυρία με ανεπάρκεια 6-DALK.

Στους ετεροζυγώτες, οι οξείες πορφυρίες σπάνια εμφανίζονται πριν από την εφηβεία και αργότερα, μόνο στο 20-30% των φορέων ενζυματικών ελαττωμάτων. Σε ομοζυγώτες και διπλούς ετεροζυγώτες, η νόσος συχνά εμφανίζεται με πιο σοβαρά συμπτώματα και συνήθως εμφανίζεται στην παιδική ηλικία.

Προκλητικοί παράγοντες

Η επίδραση πολλών προκλητικών παραγόντων συνήθως συνδέεται με τη διέγερση της βιοσύνθεσης της αίμης σε βαθμό που υπερβαίνει τις δυνατότητες του ελαττωματικού ενζύμου. Ως αποτέλεσμα, συσσωρεύονται πρόδρομες ουσίες - πορφοβιλινοτένη (PBG) και 5-αμινολεβουλινικό οξύ (ALA), και στην περίπτωση της πορφυρίας με έλλειψη DALA - μόνο ALA.

Οι ορμονικοί παράγοντες παίζουν σημαντικό ρόλο. Στις γυναίκες, οι επιληπτικές κρίσεις εμφανίζονται πιο συχνά από ότι στους άνδρες, ειδικά σε περιόδους ορμονικών αλλαγών (αμέσως πριν από την έμμηνο ρύση, όταν χρησιμοποιούνται από του στόματος αντισυλληπτικά, πρώιμες ημερομηνίεςεγκυμοσύνη).

Άλλοι επιβραδυντικοί παράγοντες περιλαμβάνουν φάρμακα(βαρβιτουρικά, άλλα αντιεπιληπτικά φάρμακα και σουλφοναμιδικά αντιβιοτικά) και σεξουαλικές ορμόνες, ειδικά εκείνες που επάγουν τη συνθάση ALA και τα ένζυμα του κυτοχρώματος P-450 στο ήπαρ. Οι επιθέσεις συμβαίνουν συνήθως την πρώτη ημέρα μετά την έκθεση σε προκλητικούς παράγοντες. Τα συμπτώματα μπορεί επίσης να προκληθούν από μια δίαιτα χαμηλή σε θερμίδες, χαμηλή σε υδατάνθρακες, αλκοόλ και οργανικούς διαλύτες. Μερικές φορές οι επιθέσεις αναπτύσσονται στο πλαίσιο μολυσματικών και άλλων ασθενειών, ψυχικών εμπειριών και χειρουργικές επεμβάσεις. Συνήθως η αιτία της επίθεσης είναι πολλοί παράγοντες ταυτόχρονα, που μερικές φορές είναι δύσκολο να εντοπιστούν.

Στο CAP και το NKP, οι δερματικές εκδηλώσεις προκαλούνται από το ηλιακό φως.

Συμπτώματα και σημεία οξείας πορφυρίας

Οι οξείες πορφυρίες χαρακτηρίζονται από συμπτώματα και σημεία νευρικής βλάβης, κοιλιακό άλγος ή και τα δύο (νευροσπλαχνικές εκδηλώσεις). Οι περισσότεροι φορείς του ελαττωματικού γονιδίου θα εμφανίσουν μόνο λίγες ή καθόλου επιληπτικές κρίσεις στη διάρκεια της ζωής τους. Σε άλλους, τα συμπτώματα επανεμφανίζονται. Στις γυναίκες, οι κρίσεις συχνά χρονολογούνται σε φάσεις του εμμηνορροϊκού κύκλου.

Επίθεση οξείας πορφυρίας

Μια οξεία προσβολή συνήθως προηγείται δυσκοιλιότητα, κόπωση, ευερεθιστότητα και αϋπνία. Τα πιο κοινά συμπτώματα είναι πόνος στην κοιλιά και έμετος. Ο πόνος είναι βασανιστικός και δεν αντιστοιχεί στη μυϊκή ένταση κοιλιακό τοίχωμα. Συνδέεται με τοξική βλάβησπλαχνικών νεύρων ή ισχαιμίας οργάνων λόγω τοπικής αγγειοσυστολής. Δεδομένου ότι δεν υπάρχει φλεγμονή, η κοιλιά παραμένει μαλακή. δεν υπάρχουν σημεία περιτοναϊκού ερεθισμού. Η θερμοκρασία και ο αριθμός των λευκοκυττάρων είναι φυσιολογικοί ή ελαφρώς αυξημένοι. Ο παραλυτικός ειλεός μπορεί να συνοδεύεται από φούσκωμα. Τα ούρα κατά τη διάρκεια μιας επίθεσης γίνονται κόκκινα ή κόκκινο-καφέ χρώμακαι περιέχει PBG.

Όλα τα μέρη του περιφερικού και του κεντρικού νευρικού συστήματος μπορεί να επηρεαστούν. Για σοβαρές και παρατεταμένες κρίσεις είναι χαρακτηριστικό κινητική νευροπάθεια. Αρχικά, συνήθως επηρεάζονται οι κινητικοί νευρώνες των άκρων (που οδηγεί σε αδυναμία των χεριών και των ποδιών), αλλά τυχόν κινητικοί νευρώνες και κρανιακά νεύρα; πιθανή ανάπτυξη τετραπληγίας. Οι βλάβες των βολβών οδηγούν σε αναπνευστική ανεπάρκεια.

Η βλάβη στο κεντρικό νευρικό σύστημα μπορεί να εκδηλωθεί με σπασμούς ή ψυχικές ανωμαλίες (απάθεια, κατάθλιψη, διέγερση, ακόμη και εμφανή ψύχωση με παραισθήσεις). Οι σπασμοί, η ψυχωτική συμπεριφορά και οι παραισθήσεις μπορεί επίσης να σχετίζονται με υπονατριαιμία ή υπομαγνησιαιμία, που συνοδεύονται από καρδιακές αρρυθμίες.

Το άγχος και η ταχυκαρδία συνήθως οφείλονται σε περίσσεια κατεχολαμινών. σε σπάνιες περιπτώσειςΟι κατεχολαμινικές αρρυθμίες είναι η αιτία του αιφνίδιου θανάτου. Η ασταθής υπέρταση με παροδικές αυξήσεις της αρτηριακής πίεσης, εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία, προκαλεί αγγειακές αλλαγές που οδηγούν σε μη αναστρέψιμη υπέρταση. Στον πυρήνα νεφρική ανεπάρκειαΣτην οξεία πορφυρία υπάρχουν πολλοί παράγοντες. Η κυριότερη μεταξύ αυτών είναι πιθανώς η υπέρταση, η οποία μετατρέπεται σε χρόνια αρτηριακή υπέρταση.

Υποξεία ή υποχρόνια συμπτώματα

Σε ορισμένους ασθενείς, τα συμπτώματα επιμένουν για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, αλλά είναι λιγότερο έντονα (για παράδειγμα, δυσκοιλιότητα, κόπωση, πονοκέφαλοι, πόνος στο κάτω μέρος της πλάτης ή των γοφών, παραισθησία, ταχυκαρδία, δύσπνοια, αϋπνία, ψυχικές αλλαγές, σπασμοί).

Δερματικά συμπτώματα σε CAP και NKP

Ακόμη και απουσία νευροσπλαχνικών συμπτωμάτων, το δέρμα γίνεται εύκολα ευάλωτο και εμφανίζονται φυσαλιδώδεις εξανθήσεις σε ανοιχτές περιοχές του σώματος. Οι ασθενείς συχνά δεν γνωρίζουν ότι δεν πρέπει να εκτίθενται στον ήλιο. Δερματικά συμπτώματαστην οξεία πορφυρία δεν διαφέρουν από αυτές στην όψιμη δερματική πορφυρία.

Όψιμες εκδηλώσεις

Διαταραχές κινητικότητας κατά τη διάρκεια οξείες προσβολέςμπορεί να προκαλέσει συνεχής αδυναμίακαι μεταξύ των επιθέσεων. Στο δεύτερο μισό της ζωής σε ασθενείς με AKI και, πιθανώς, με CAP και LCP, ιδιαίτερα μετά από προσβολές, η συχνότητα του ηπατοκυτταρικού καρκίνου αυξάνεται, υπέρτασηκαι νεφρική ανεπάρκεια.

Διάγνωση οξείας πορφυρίας

• Ανάλυση ούρων για PBG.
• Με θετικά αποτελέσματα - ποσοτικός προσδιορισμός ALA και PBG.
• Εάν είναι απαραίτητο, μάθετε τον τύπο της νόσου - γενετική ανάλυση.

Οξεία προσβολή. Η διάγνωση είναι συχνά λανθασμένη, καθώς μια οξεία προσβολή μιμείται την κατάσταση " οξεία κοιλιά” (που μερικές φορές οδηγεί σε περιττές χειρουργική επέμβαση) ή νευρικός ή ψυχική ασθένεια. Θα πρέπει να υπάρχει υποψία επίθεσης πορφυρίας σε ασθενείς που έχουν προηγουμένως αναγνωριστεί ως φορείς του ελαττωματικού γονιδίου ή που έχουν οικογενειακό ιστορικό πορφυρίας. Ωστόσο, ακόμη και σε γνωστές περιπτώσεις μεταφοράς του ελαττωματικού γονιδίου, είναι απαραίτητο να αξιολογηθεί η πιθανότητα άλλων αιτιών οξείας προσβολής.

Το κύριο σύμπτωμα είναι τα κόκκινα ή καστανά ούρα, τα οποία δεν υπήρχαν πριν από την έναρξη της επίθεσης. Επομένως, τα ούρα πρέπει να εξετάζονται σε όλους τους ασθενείς που παραπονούνται για κοιλιακό άλγος (δεν έχουν σαφής λόγος), ιδιαίτερα παρουσία δυσκοιλιότητας, εμέτου, ταχυκαρδίας, μυϊκής αδυναμίας, συμπτωμάτων λεωφόρου ή ψυχικών ανωμαλιών.

Εάν υπάρχει υποψία πορφυρίας, η περιεκτικότητα σε PBG στα ούρα προσδιορίζεται με γρήγορες ποιοτικές ή ημιποσοτικές μεθόδους. Θετικά αποτελέσματαανάλυση ή πειστική κλινική εικόνααπαιτούν ποσοτικό προσδιορισμό των ALA και PBG (κατά προτίμηση στα ίδια δείγματα ούρων που έχουν δοκιμαστεί προηγουμένως). Η περιεκτικότητα σε PBG και ALA, περισσότερο από 5 φορές από τον κανόνα, υποδηλώνει οξεία προσβολή πορφυρίας, εκτός εάν ο ασθενής είναι φορέας ελαττωματικού γονιδίου, στο οποίο η ίδια υψηλή απέκκριση προδρόμων πορφυρίνης συνέβη στην λανθάνουσα φάση της νόσου.

Με φυσιολογικά επίπεδα PBG και ALA, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη μια άλλη διάγνωση. Αυξημένο περιεχόμενοΤο ALC με φυσιολογικό ή ελαφρώς αυξημένο PBG υποδηλώνει δηλητηρίαση από μόλυβδο ή πορφυρία με ανεπάρκεια DALA. Η ανάλυση των καθημερινών ούρων σε τέτοιες περιπτώσεις είναι άχρηστη. Αντίθετα, αναλύονται τυχαίες μερίδες ούρων, προσαρμοσμένες για αραίωση με τα επίπεδα κρεατινίνης. Είναι επίσης απαραίτητο να προσδιοριστεί η περιεκτικότητα σε ηλεκτρολύτες και Mg. Η αιτία της υπονατριαιμίας μπορεί να είναι έντονος έμετοςή διάρροια μετά από χορήγηση υποτονικού διαλύματος.

Προσδιορισμός του τύπου της πορφυρίας. Δεδομένου ότι η θεραπεία για την οξεία πορφυρία οποιουδήποτε τύπου είναι η ίδια, η ανακάλυψη του τύπου της νόσου είναι σημαντική κυρίως για την ανίχνευση φορέων του ελαττωματικού γονιδίου μεταξύ των συγγενών του ασθενούς. Εάν υπάρχει ήδη οικογενειακό ιστορικό τύπου πορφυρίας και μετάλλαξης, η διάγνωση είναι σαφής αλλά μπορεί να επιβεβαιωθεί με γενετικό έλεγχο. Δεν είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί η δραστηριότητα των ενζύμων για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση. Εάν δεν υπάρχει ένδειξη της διάγνωσης στο οικογενειακό ιστορικό, οι μορφές οξείας πορφυρίας διακρίνονται από τη συσσώρευση τυπικών ενώσεων στο πλάσμα και την απέκκρισή τους στα ούρα και τα κόπρανα. Με αυξημένα επίπεδα ALA και PBG στα ούρα, προσδιορίζεται η περιεκτικότητα σε πορφυρίνες στα κόπρανα. Το AKI χαρακτηρίζεται από φυσιολογικά ή ελαφρώς αυξημένα επίπεδα κοπράνων, ενώ το NCP και το VP είναι υψηλά. Στην λανθάνουσα φάση της νόσου, αυτοί οι δείκτες συχνά απουσιάζουν. Στο NCP και EP, το πλάσμα περιέχει πορφυρίνες με χαρακτηριστικό φθορισμό. Μια μείωση στη δραστηριότητα της αποαμινάσης PBG στα ερυθροκύτταρα κατά περίπου 50% του κανόνα υποδηλώνει AKI, μια ανεπάρκεια οξειδάσης πρωτοπορφυρινογόνου στα λευκοκύτταρα υποδεικνύει EP και μια ανεπάρκεια οξειδάσης συμπροπορφυρινογόνου υποδεικνύει NCL.

Εξέταση μελών της οικογένειας. Ο κίνδυνος κληρονομικότητας της νόσου είναι 50%. Δεδομένου ότι οι θεραπευτικές συστάσεις μετά τη διάγνωση μειώνουν τον κίνδυνο εκδήλωσης της νόσου, τα παιδιά στις πληγείσες οικογένειες θα πρέπει να εξετάζονται πριν από την έναρξη της εφηβείας. Εάν η μετάλλαξη είναι γνωστή, το παιδί αναλύεται γενετικά. εάν είναι άγνωστο, προσδιορίστε τη δραστηριότητα των αντίστοιχων ενζύμων σε ερυθροκύτταρα ή λευκοκύτταρα. Γενετικές μελέτες πραγματοποιούνται επίσης για ενδομήτρια διάγνωση (με αμνιοπαρακέντηση ή ανάλυση χοριακής λάχνης), αλλά δεδομένης της ευνοϊκής προοπτικής για τους περισσότερους φορείς του ελαττωματικού γονιδίου, η ενδομήτρια διάγνωση σπάνια ενδείκνυται.

Πρόγνωση οξείας πορφυρίας

Οι πρόοδοι στην ιατρική και τις τεχνικές αυτοβοήθειας βελτιώνουν την πρόγνωση ασθενών με συμπτώματα πορφυρίας. Ωστόσο, μερικά από αυτά εξακολουθούν να έχουν συχνές κρίσεις ή να εμφανίζουν μόνιμη παράλυση και νεφρική ανεπάρκεια. Επιπλέον, η ανάγκη για ισχυρά αναλγητικά μπορεί να οδηγήσει στην εξάπλωση του εθισμού στα ναρκωτικά.

Θεραπεία της οξείας πορφυρίας

• Εάν είναι δυνατόν, εξαλείψτε τους παράγοντες που προκαλούν.
• Δεξτρόζη (από το στόμα ή IV).
• Μέσα / σε πετράδι.

Η θεραπεία μιας οξείας προσβολής είναι η ίδια για όλες τις οξείες πορφυριίες. Εντοπισμός και εξάλειψη πιθανών προκλητικών παραγόντων. Με εξαίρεση τις ήπιες περιπτώσεις, απαιτείται νοσηλεία του ασθενούς σε ήσυχο, σκοτεινό ξεχωριστό δωμάτιο. Ελέγξτε τον καρδιακό ρυθμό, την αρτηριακή πίεση, την ισορροπία νερού και ηλεκτρολυτών. Ακολουθήστε συνεχώς νευρολογική κατάστασηασθενής, λειτουργία Κύστητην κατάσταση των μυών και των συνδέσμων, αναπνευστική λειτουργίακαι κορεσμός οξυγόνου του αίματος (παλμική οξυμετρία). Για την ανακούφιση των συμπτωμάτων (πόνος, έμετος) χρησιμοποιούνται ασφαλή μέσα σε αυτή την περίπτωση.

Η δεξτρόζη (300-500 g την ημέρα) αναστέλλει τη συνθάση ALA και ανακουφίζει τα συμπτώματα. Σε περίπτωση απουσίας εμέτου, η δεξτρόζη χορηγείται από το στόμα, με έμετο - in / in. Για να αποφευχθεί η υπερυδάτωση με ταυτόχρονη υπονατριαιμία, ένα διάλυμα δεξτρόζης 50% χορηγείται με ενστάλαξη μέσω κεντρικού φλεβικού καθετήρα (1 L ανά 24 ώρες).

Στην / στην εισαγωγή της αίμης είναι πιο αποτελεσματική από την εισαγωγή δεξτρόζης και με σοβαρή επίθεση, παραβίαση ισορροπία ηλεκτρολυτώνή σοβαρή μυϊκή αδυναμία, θα πρέπει να ξεκινήσει αμέσως. Η εισαγωγή της αίμης συνήθως εξαλείφει τα συμπτώματα εντός 3-4 ημερών. Η καθυστέρηση της θεραπείας με την αίμη απειλεί με πιο σοβαρή βλάβη στα νεύρα και βραδύτερη και ατελή αποκατάσταση της κατάστασης του ασθενούς. Στις ΗΠΑ, η αίμη είναι διαθέσιμη ως λυοφιλοποιημένη αιματίνη, η οποία είναι αραιωμένη αποστειρωμένο νερό. Όταν χρησιμοποιείται αιματίνη, σχηματίζονται ταχέως προϊόντα διάσπασης της αίμης, τα οποία μπορούν να προκαλέσουν φλεβίτιδα στο σημείο της έγχυσης. Αυτά τα προϊόντα έχουν επίσης παροδική αντιπηκτική δράση. Όταν η αιματίνη αραιώνεται με 20% ανθρώπινη λευκωματίνη παρενέργειεςλιγότερο έντονη. Η αργινική αίμη είναι πιο σταθερή και συνήθως στερείται τοξικότητας.

Σε ασθενείς με σοβαρές επαναλαμβανόμενες κρίσεις που απειλούν νεφρική βλάβη ή μόνιμα νευρολογικά ελλείμματα, η μεταμόσχευση ήπατος είναι μια πιθανή εναλλακτική λύση. Σε ενεργό νόσο και νεφρική νόσο τελικού σταδίου, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η ταυτόχρονη μεταμόσχευση νεφρού και ήπατος, καθώς η αιμοκάθαρση αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο νευρικής βλάβης.

Πρόληψη

Οι φορείς του γονιδίου της οξείας πορφυρίας θα πρέπει να αποφεύγουν:

• δυνητικά επικίνδυνα φάρμακα·
• αλκοόλ;
• συναισθηματικό στρες?
• επαφή με οργανικούς διαλύτες.
• αυστηρές δίαιτες?
• περιόδους νηστείας.

Η παχυσαρκία πρέπει να οδηγεί σε σταδιακή πτώσηβάρος και να χρησιμοποιείται μόνο σε περιόδους ύφεσης. Οι φορείς CAP ή NCP θα πρέπει να ελαχιστοποιούν την έκθεση στον ήλιο. Τα αντηλιακά που μπλοκάρουν μόνο την UVB είναι αναποτελεσματικά. είναι προτιμότερο να χρησιμοποιείτε κρέμες που μπλοκάρουν το φως με διοξείδιο του τιτανίου. Όλοι οι ασθενείς μέσω συλλόγων ασθενών με πορφυρία θα πρέπει να λαμβάνουν γραπτό ενημερωτικό υλικό και να έχουν την ευκαιρία για άμεση συμβουλευτική.

Η μεταφορά της νόσου θα πρέπει να επισημαίνεται με σαφήνεια ιατρικά έγγραφακαι δώστε στους ασθενείς ένα ειδικό έντυπο με μια λίστα με τις απαραίτητες προφυλάξεις.

Μια δίαιτα πλούσια σε υδατάνθρακες μειώνει τον κίνδυνο οξέων επεισοδίων. Μια τέτοια δίαιτα ή η λήψη ενός κομματιού ζάχαρης κάθε ώρα ανακουφίζει τα συμπτώματα μιας οξείας προσβολής.

Για συχνές και προβλέψιμες κρίσεις (για παράδειγμα, σε γυναίκες των οποίων οι κρίσεις σχετίζονται με εμμηνορρυσιακός κύκλος) η προφυλακτική χορήγηση αίμης λίγο πριν την αναμενόμενη έναρξη μιας επίθεσης μπορεί να βοηθήσει. Δεν υπάρχουν τυπικές συστάσεις ως προς αυτό. θα πρέπει να συμβουλευτείτε έναν ειδικό. Οι συχνές προεμμηνορροϊκές κρίσεις σε ορισμένες γυναίκες μπορούν να προληφθούν με τη χορήγηση ενός αναλόγου ορμόνης απελευθέρωσης γοναδοτροπίνης σε συνδυασμό με χαμηλές δόσεις οιστρογόνων. Μερικές φορές χρησιμοποιείται με επιτυχία από του στόματος αντισυλληπτικά, αλλά το συστατικό τους προγεστίνης μπορεί να επιδεινώσει τα συμπτώματα της πορφυρίας.

Για την πρόληψη της νεφρικής βλάβης, η χρόνια αρτηριακή υπέρταση πρέπει να ελέγχεται (χρησιμοποιώντας ασφαλή μέσα). Οι ασθενείς με εμφανή νεφρική δυσλειτουργία παραπέμπονται σε νεφρολόγο.

Μεταξύ των φορέων του γονιδίου για την οξεία πορφυρία, ειδικά με κλινικά εκφρασμένη νόσο, η συχνότητα του ηπατοκυτταρικού καρκίνου είναι υψηλή. Οι ασθενείς ηλικίας άνω των 50 ετών θα πρέπει να υποβάλλονται σε ετήσια ή διετή εξέταση για την αξιολόγηση της κατάστασης του ήπατος (υπερηχογράφημα με σκιαγραφικό). Η έγκαιρη παρέμβαση μπορεί να αυξήσει το προσδόκιμο ζωής των ασθενών.