Съдова исхемия на стъпалото. Хронична исхемия на долните крайници - лечение, диагностика и симптоми

Всяка клетка, тъкан, орган човешкото тялонужда от кислород. Точно това е необходимо за нормална височинаи развитие. Всички процеси в организма протичат с участието на кислород.

И ако по една или друга причина тялото не получава достатъчно кислород, клетките страдат от неговия дефицит, не функционират на пълен капацитет или дори умират. Състоянието, при което на клетките липсва кислород, се нарича исхемия. Всички органи и части на тялото могат да страдат от исхемия човешкото тяло, долните крайници не са изключение.

1 Защо възниква исхемия?

Исхемия долните крайницив повечето случаи (около 96%) възниква поради съдова атеросклероза и по-специално разклоняване коремна аорта, илиачните артерииили артерии, които се разклоняват от тях. Атеросклерозата е състояние, при което тялото, поради излишно натрупванехолестерол, триглицериди, плаки се отлагат по стените на кръвоносните съдове.

Поради тези плаки луменът на артерията се стеснява и кръвният поток се забавя или спира. Понякога плаките могат да се откъснат и да мигрират с кръвния поток, докато запушват всеки лумен на съда. Това състояние се нарича емболия. Също така, съдовата исхемия на краката често се среща при пациенти, страдащи от захарен диабет, възпаление на съдовите стени - ендартериит, повишена коагулациякръв, когато рискът от тромбоза е висок.

Съществуват и предпоставки за възникване на исхемия. Огромен процент опитни пушачи знаят от първа ръка за исхемията на долните крайници. Тютюнопушенето е основният провокиращ фактор за развитието на исхемия. Тези фактори включват също високо кръвно налягане, повишено нивохолестерол и "лоши" липопротеини, наднормено теглотела.

2 Какви са симптомите на исхемия на долните крайници?

Най-забележителните и важен симптом- болка в мускулите на краката, най-често мускулите на прасеца, която се появява при ходене. Пациентите могат да опишат това състояние като "натискане", "притискане", "парене", "оковаване". Тези болки изчезват, когато спрете да ходите и си вземете кратка почивка. Те се засилват отново при бягане, изкачване на стълби или ускоряване на ходенето. Този симптом има свое име - "интермитентно накуцване".

Крайникът, засегнат от исхемия, се характеризира със суха кожа, бледност, температурата на такъв крайник е намалена и е студена на пипане. Субективно пациентите се оплакват от студ, студ, усещане за пълзене, изтръпване на краката и спиране на растежа на космите по крайниците. Половината от мъжете с исхемия на краката страдат от импотентност. Ако състоянието се влоши, пациентът не получава никакво лечение, могат да се появят пукнатини и трофични язви на крайниците.

Трябва да се отбележи, че при хора, страдащи от захарен диабет, язвите са безболезнени, което влошава привличането на такива пациенти към лекар на етапа на тяхното формиране. Язвите могат да некротизират, появяват се черни петна, първо в областта на пръстите на краката, петите, след това в горните области, образува се гангрена.

3 Какво представлява исхемията на долните крайници?

Исхемията се разделя на остра и хронична. Острата възниква на фона на относително благополучие, спонтанно, внезапно. IN кратко времесимптомите се развиват и благосъстоянието на пациента се влошава. Това е състояние, което изисква незабавна медицинска помощ. Острата исхемия често се развива поради тромбоза или емболия на съд атеросклеротична плакаили кръвен съсирек.

Емболите могат да бъдат от сърдечен произход, например, ако пациентът има ритъмни нарушения като предсърдно мъждене или аневризма на съда, могат да възникнат кръвни съсиреци поради нараняване на съда.

Хронична исхемиядолни крайници - това е състояние, което се развива постепенно, за дълъг период от време, с прогресивно влошаване на благосъстоянието на пациента; по-често се среща при мъже пушачи и диабетици. Причината за това в повечето случаи е облитерираща атеросклероза.

В допълнение към острата и хроничната, при класификацията на исхемията е важно да се вземе предвид тежестта. Според тежестта на исхемията се класифицира на етапи:

• 1 етап - пациентът се оплаква от болка, чувство на скованост, парене в мускулите на краката при тежко физическо натоварване. Тези оплаквания се появяват при ходене след изминаване на разстояние над 1 км;
• Етап 2а - оплаквания от болка възникват още при ходене от 250 до 1000 m;
• Етап 2b - изминато разстояние без болка е 50-250m;
• Етап 3 - Болката се появява при ходене на по-малко от 50 м, безпокои ви през нощта, в покой;
• Етап 4 - освен силна, упорита, мъчителна болка се появяват язви, некроза, почерняване на пръстите на краката и петите и се развива гангрена.

Според класификацията, започвайки от третия етап, исхемията се счита за критична, при която кръвният поток в артерията почти напълно липсва и без възстановяване на кръвния поток се развива гангрена. Без подходящо хирургично лечение, лекарствата, за съжаление, са практически неефективни на този етап, пациент, страдащ от критична исхемия, е изправен пред ампутация на крайник в рамките на една година.

4 Пушене или ходене?

Отделно бих искал да засегна темата за тютюнопушенето и исхемията на долните крайници. Започвайки да пушат, малко хора се замислят, че след 15-20 години рискуват да останат без крака. Защо се случва това? Никотинът повишава съдовия тонус, което води до вазоконстрикция, при пушещи хоракръвта се сгъстява, което води до повишен риск от тромбоза, кръвното налягане се повишава, тези и други фактори допринасят за появата на исхемия.

Някои дългогодишни пушачи с тежка исхемия на долните крайници, когато научат, че рискуват да пушат преди ампутация, се отказват от дългосрочната лош навикв един миг. Но мнозинството правят избор в полза на цигарите и стават пушачи с увреждания. Всеки пушач трябва да бъде предупреден за подобни последици от тютюнопушенето и всеки избира да пуши или да ходи.

5 Диагностика на исхемия на долните крайници

При преглед на пациент лекарят обръща внимание на цвета на кожата на краката, нейната температура, наличието или отсъствието на пулсация в артериите на долните крайници и определя чувствителността на кожата, като се започне от отдалечени области. Също така е важно внимателно да се събират оплаквания, медицинска история, да се идентифицират предразполагащите фактори за развитието на заболяването и съпътстващите заболявания.

Основни методи инструментална диагностикаса:

Освен че директно диагностицират кръвоносните съдове, те използват и лабораторни методи: биохимия на кръвта (определяне на нивата на холестерола, липиден спектър, фибриноген, кръвна глюкоза), ЕКГ, ЕхоКГ, изследване на очните дъна, ултразвук на бъбреците. Извършете диагностика, за да идентифицирате съпътстваща патология. За да вземете предвид всички заболявания, вземете решение за тактиката на лечение.

6 Лечение на исхемия

Ако исхемията на долните крайници се открие в най-ранните етапи, когато няма явни клинични признаци или симптоми на трофични нарушения, е възможно медикаментозно лечение. Включва приложението лекарства, разредители на кръвта, лекарства, които понижават нивата на холестерола, нормализират кръвно налягане, лекарства, насочени към подобряване на кръвния поток, болкоуспокояващи, ако е необходимо.

Във всеки случай лекуващият лекар предписва лечение индивидуално, като взема предвид съпътстващата патология и индивидуална толерантносттърпелив. Ефективен в ранните етапи физически упражнения, подбрани и разработени от майстор по ЛФК, физиотерапевтично лечение, хипербарна кислородна терапия. Но ако лекарствената терапия не доведе до резултати и степента на исхемия се увеличи, тя е показана операция.

Приложи следните методисъдови операции:

• балонна ангиопластика - разширяване на съда със специален балон, което води до нормализиране на кръвния поток;
• инсталиране на стент в съд;
• ендартеректомия - отстраняване на плака в съд;
• байпас и протезиране.

Ако се развие гангрена на крайник, тези методи за хирургично лечение са неефективни и само ампутацията на крайника може да спаси пациента.
Задължително на всички етапи на исхемия пълен провалот тютюнопушене, стабилизиране на телесното тегло, кръвно налягане, нивата на холестерола. Има нужда от рационално балансирана диета, превенция на липсата на физическа активност.

Важно е да наблюдавате здравето си, да помните симптомите на исхемия на крайниците и при първите тревожни звънци да се свържете с Вашия лекар.

Остри артериални оклузии — остро разстройствокръвообращение дистално от мястото на запушване на артерията от ембол или тромб. Състоянието се счита за спешно. Проксимално и дистално от мястото на оклузия, нормалният кръвен поток е нарушен, което води до допълнително образуване на тромби. Процесът може да включва колатерали и тромбът да се разпространи до венозната система. Състоянието се счита за обратимо в рамките на 4-6 часа от началото (в англоезичната литература този период от време се нарича "златен период"). След това време дълбоката исхемия води до необратими некротични промени.

Код според международната класификация на болестите ICD-10:

• I74.2
• I74.3
• I74.9

Статистически данни. Честотата на хоспитализациите е 5-10:10 000 население. Водеща причина за смърт и загуба на крайници в напреднала възраст. Преобладаващата възраст е над 60 години. Преобладаващият пол е мъжки.

причини

Етиология
. Артериалната емболия е запушване на съд от ембол, който е мигрирал през кръвния поток. Емболите се класифицират в зависимост от първичния източник на лезията. лява половинасърце... Париетален тромб в резултат на аритмия, инфаркт, оперативна травма, стеноза митрална клапа, ендокардит и сърдечна слабост от всякаква етиология... Вегетации по клапите... Чужди тела... Тумори.. Източник - аорта... Склеротични плаки... Травма, последвана от тромбоза... Аневризма... Чужди тела.. Източник - белодробни вени... Тромбоза... Травма, последвана от тромбоза... Тумори.. Източник - дясно сърце: с дефекти на междукамерната и междупредсърдна преграда.. Източник - вени голям кръгкръвообращение: с дефекти на интервентрикуларната и междупредсърдната преграда.
. Артериална тромбоза. Патогенетична триада на Virchow: увреждане съдова стена, промени в състава на кръвта, нарушения в кръвния поток (нейния ламинарен поток).. Увреждане на съдовата стена... Облитерираща атеросклероза... Артериит: системен алергичен васкулит(тромбангиит облитериращ, неспецифичен аортоартериит, периартериит нодоза), инфекциозен артериит... Травма... Ятрогенно съдово увреждане... Друго (поради измръзване, излагане на електрически токи др.) .. Болести на кръвта: полицитемия вера, левкемия.. Заболявания на вътрешните органи (атеросклероза, хипертонична болест, злокачествени тумории др.) .. Нарушения на кръвния поток... Екстравазална компресия... Аневризма... Спазъм... Остра недостатъчносткръвообращение, колапс... Предишна операция на артериите.

Класификация на острата исхемия на крайниците
. Исхемия при стрес: липса на признаци на исхемия в покой и появата им по време на тренировка.
. Исхемия I степен. Чувствителността и движението в засегнатия крайник са запазени.. Исхемия I степен се характеризира с усещане за изтръпване, студ и парестезия. При исхемия IB степен се появява болка в дисталните части на крайника.
. Исхемия II степен. Характерни нарушения на чувствителността, както и активни движения на крайника: от пареза (степен IIA) до плегия (IIB).
. Исхемията на III степен се характеризира с началото на некробиотични явления, което клинично се изразява в появата на субфасциален оток (IIIA), а по-късно - мускулна контрактура: частична (IIIB) или тотална (IIIB).

Генетични аспекти. Възможна е комбинация с наследствено обусловени синдроми на повишено кръвосъсирване и хиперлипидемия.
Клинични проявления

. Пет основни симптома— в англоезичната литература симптомокомплексът „пет П”. (Ако някой от тези признаци е налице, е показан рутинен преглед за идентифициране на оклузия. Оклузията на съдове, разположени по-проксимално, води до по-бързо прогресиране на симптомите. Оклузията на нивото на аортната бифуркация може да причини симптоми на увреждане от двете страни.) . , Болка ( Болка ) - локализиран дистално от мястото на оклузия, дифузен, постепенно се засилва (понякога изчезва със спонтанно разрешаване на оклузията). Най-често това е първият признак на емболия. Не се подобрява при промени в положението на крайника Липсата на пулс е задължителна при диагностицирането на емболия или тромбоза. Лекарите често нямат умения да определят пулса на a. dorsalis pedis, което води до диагностични грешки. При определяне на пулса е необходимо да се сравни и на двата крайника Бледност (бледност) - цветът на кожата е първоначално блед, след това се появява цианоза. Температурата на крайника трябва да се проверява последователно отгоре надолу. Може да има признаци на хронична исхемия (атрофия на кожата [сухота, набръчкване, лющене], липса на коса, удебеляване и чупливост на ноктите).. Парестезия - изтръпване, усещане за изтръпване, пълзене на "гъши" се появяват в ранните стадии на тромбоза. Първо, тактилната чувствителност (усещането за допир) изчезва. При диабет първоначално тактилната чувствителност може да бъде намалена. Изчезването на болката и дълбоката чувствителност показва тежка исхемия.Парализа - двигателна функциянарушени от късни етапии показва дълбока исхемия.

Повечето честа локализацияемболия (по всички основни клонове на аортата) .. Феморална артерия— 30% .. Илиачна — 15% .. Подколенна — 10% .. Брахиална — 10% .. Аортна бифуркация — 10% .. Мезентериална — 5% .. Бъбречна — 5%.
. Определяне на нивото на оклузия в артериите Липса на пулс отдолу и усилване над нивото на оклузия Симптомите обикновено се проявяват една става под нивото на оклузия.
. Разлики в клиничната картина на емболия и тромбоза.. Емболия... Често се предхожда от сърдечно заболяване: ревматичен митрална стеноза, МИ, миксома на лявото предсърдие... Емболизмът често се провокира от сърдечни аритмии... В други случаи има аневризми на големи артерии... Началото на заболяването е внезапно със силна болка... Над ниво на емболия - повишена пулсация на артерията.. Тромбоза.. В анамнезата - хронични болестисъдове (атеросклероза на артериите или ендартериит) ... Предшествани от трофични нарушения: хипотрихоза на крайниците с атеросклероза, хиперкератоза на краката, деформация на нокътните плочи и др. ... Симптомите се появяват постепенно. По-често първо се появява парестезия, а след това болка... Систоличен шумпо време на аускултация над мястото на запушване и над артериите на незасегнатата страна... Може да бъде предшествано от травма или интервенция на съдовете.

Диагностика

Лабораторни данни. PTI се повишава. Времето на кървене се намалява. Фибриноген - съдържанието се увеличава. IN постоперативен периодтрябва да се контролира... Дневна диуреза.. OAM.. ACR.. Серумен миоглобин.. Серумна урея.. Серумни електролити, предимно калий.

Специални изследвания. Доплер сонография: наличие или липса на кръвен поток. Предоперативна ангиография. Ако началото е остро, има източник на емболия в сърцето и пациентът няма предишна анамнеза за интермитентно накуцване, тогава няма нужда от предоперативна ангиография.
Диференциална диагноза. Дисекираща аневризма на коремната аорта. Остър тромбофлебит на дълбоките вени на крайниците (бяла болезнена флегмазия).

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ
Стационарен режим.
Тактиката на лечение зависи от степента на исхемия. Тензионна исхемия и степен IA - можете да се ограничите до консервативно лечение. Ако няма ефект в рамките на 24 часа при пациент със съдова емболия или в рамките на 7 дни при пациент с тромбоза, е необходима органосъхраняваща терапия. операция. Исхемия IB-IIB степени - спешна операциянасочени към възстановяване на кръвния поток (тромб или емболектомия, реконструктивна хирургияОколовръстен път). Исхемия от IIIA-IIIB степен - спешна тромб - или емболектомия, байпас, задължително допълнена с фасциотомия. В някои случаи операцията е придружена от регионална перфузия на крайника. Исхемия IIIB степен - първична ампутация на засегнатия крайник, т.к възстановяването на кръвния поток може да доведе до автоинтоксикация и смърт на пациента.

Консервативна терапия.Ако е неефективно лекарствена терапияНе трябва да се колебаете с хирургическа намеса, тъй като пасивната тактика може да доведе до смъртта на пациента от нарастваща интоксикация.
. Антитромботична терапия Хепарин - първо 100 IU/kg (5000-10 000 IU) IV или 20 000-30 000 IU (1000-1500 IU/h) IV капково, след това 60 000-80 000 IU/ дни (под контрола на времето на кръвосъсирване, PTT или INR). Фракционната хепаринизация продължава до 10 дни. 1-3 дни преди спиране на хепарина се започват индиректни антикоагуланти. Противопоказания: алергични реакции, хеморагична диатеза, травма (например нараняване на главата), хематурия, хемоптиза, остро развита аортна аневризма.. Антикоагуланти непряко действие: етил бискумацетат, фениндион. Ефектът на индиректните антикоагуланти се контролира чрез определяне на PTI (поддържа се на 50-40%, докато съществува риск от тромбоза). Ако има кървене, преустановете лекарството, започнете приложението на менадион натриев бисулфит, витамин Р, аскорбинова киселина, калциев хлорид, трансфузия на тромбоцитна маса, прясно замразена кръвна плазма.. Активатори на фибринолизата, например ксантинол никотинат.. Антиагреганти... Пентоксифилин... Ацетилсалицилова киселина(не може да се предписва заедно с индиректни антикоагуланти) ... Дипиридамол.

Фибринолитични средства (фибринолизин, стрептокиназа, стрептодеказа, алтеплаза [тъканен плазминогенен активатор]). Противопоказан при пациенти с интракардиални тромби поради риск от развитие на повтарящи се емболии, както и при скорошен МИ, аневризми, дисекираща аортна аневризма, инсулт, травма, тежка артериална хипертония, след скорошни операции.
. За подобряване на кръвообращението в исхемичен крайник.. алпростадил е доста ефективен - има вазодилатиращ, аниагрегантен ефект, подобрява микроциркулацията.. спазмолитици (папаверин хидрохлорид, дротаверин) са много по-малко ефективни.. физиотерапевтични процедури (диадинамични токове, магнитна терапия, регионална баротерапия), ако състоянието на пациента е задоволително.
. За подобряване на тъканния метаболизъм в исхемичната зона - протеазни инхибитори (апротинин), антиоксиданти.
. За осигуряване на висока диуреза (за предпочитане 100 ml/h) - инфузионна терапия.
хирургия. Индиректна емболия и тромбектомия. Най-често се използва балонният катетър Fogarty. Ендартеректомия и байпас - ако методът на Fogarty е неприложим.

Следоперативно управление- антикоагулантна терапия за предотвратяване на повторна емболия и ретромбоза.
Усложнения. Ацидоза, миоглобинурия, хиперкалиемия. Рецидив на оклузия. Устойчива оклузия поради невъзможност за елиминиране на тромб или ембол. Синдромът на реперфузия е синдром, който възниква, когато кръвотокът се възстанови в исхемичен крайник; неговите прояви са подобни на позиционно увреждане и отчасти на синдрома продължителна компресия.. Предразполагащи фактори: комбинирано артериално увреждане, дълбока и продължителна исхемия, артериална хипотония.. Наблюдава се както в горните, така и в долните крайници.. Клинични признаци... Силна болка в покой... Хипоестезия на зоните на инервация на засегнатите нерви... Парализа на мускулите на засегнатия крайник дистално от предишната оклузия ... Болезнено напрегнато подуване... Интоксикация (повръщане, тежко главоболие, нарушено съзнание) ... Олигурия.. Ранни последствиясиндром на неразпозната реперфузия: сепсис, миоглобинурия и бъбречна недостатъчност, шок, синдром на полиорганна недостатъчност. Късни последствиянеразпознат реперфузионен синдром: исхемични контрактури, инфекции, каузалгия, гангрена.

Ход и прогноза . 90% благоприятни резултатипри своевременно лечение. Късно началолечение или липсата на такова причинява смърт или загуба на крайник. Болничната смъртност е 20-30% в зависимост от причинните фактори.

МКБ-10. I74 Емболия и тромбоза на артериите. I74.2 Емболия и тромбоза на артериите Горни крайници. I74.3 Емболия и тромбоза на артериите на долните крайници. I74.9 Емболия и тромбоза на неуточнени артерии.

Съдовите заболявания на горните крайници, водещи до исхемия, са по-рядко срещани в сравнение със заболяванията на долните крайници [Спиридонов A.A., 1989; Султанов Д.Д., 1996; Bergau J.J., 1972] и това се дължи преди всичко на анатомични особености: горните крайници в сравнение с долните се характеризират с наличие на добре развити колатерали и по-малко мускулна маса. Въпреки това, исхемията на горните крайници често води до последствия, не по-малко изразени от исхемията на долните крайници, и често завършва с ампутация, особено когато дистални формипоражения. В същото време процентът на ампутациите остава доста висок и според J.H.Rapp (1986) и J.L.Mills (1987) достига 20%.

Хроничната артериална недостатъчност на горните крайници, според някои автори, представлява 0,5% от всички случаи на исхемия на крайниците и 0,9% от хирургичните интервенции на артериите.

Първите описания на исхемия на горните крайници датират от началото на 19 век, когато Морис Рейно за първи път идентифицира през 1846 г. независимо заболяване„преходно състояние

симетрична дигитална исхемия, дължаща се на нарушена реактивност на малки дигитални съдове." Въпреки това, много преди първата публикация на M. Raynaud, в литературата вече имаше несистематизирани съобщения за подобни промени в пръстите.

Първото съобщение за увреждане на клоните на аортната дъга при пациент със сифилис принадлежи на Davis (1839). Savory (1856) представя описание на млада жена, при която артериите на двата горни крайника и лявата страна на шията са били заличени; по всяка вероятност тези промени са характерни за неспецифичния аортоартериит. През 1875 г. Бродбент публикува доклад за липсата на пулс в радиалната артерия.

Почти едновременно бяха направени първите стъпки в разкриването на произхода на исхемията на ръцете благодарение на развитието и др. активно ученепатологична анатомия.

Първият доклад за стесняване на големи артерии, излизащи от аортната дъга, принадлежи на патолога Yelloly (1823). През 1843 г. е публикуван фундаменталният труд на Тидемен „За стесняването и затварянето на артериите“, а през 1852 г. есето на Рокитански „За някои основни заболявания

артерии", в който за първи път се описват промените в стените на артериите и се прави предположение за възможни причиниразлични облитериращи заболявания.

Заболяванията на горните крайници естествено доведоха до необходимостта от извършване на ангиография на ръката. Haschek и Lindenthal са първите, които извършват постмортална ангиография на ампутиран горен крайник през 1896 г. Berberich и Kirsch (1923) са първите, които съобщават за успешна in vivo ангиография.

Хронична исхемиягорните крайници е следствие от всяко системно заболяване, но може също да бъде проява на атеросклеротични лезии или невроваскуларни синдроми.

Най-честите системни заболявания, водещи до исхемия на ръката, са болест или синдром на Рейно, облитериращ тромбангиит (болест на Бюргер), неспецифичен аортоартериит, атеросклероза и по-редки - склеродермия, нодозен периартериит.

Етиологията на първичния васкулит е неизвестна, но има редица теории за появата на определено системно заболяване и всяка от тези теории има право да съществува. Системните заболявания, като правило, се развиват след инфекции, интоксикации, прилагане на ваксини, вероятно хипотермия, не може да се изключи вирусна етиология на заболяването. Например, при нодозен периартериит, в кръвта на пациентите често се открива висок титър HBs антиген. Нодозен периартериитхарактеризиращ се с увреждане както на артериите, така и на вените, чиито стени претърпяват фибриноидна некроза и възпалителни промени, включващи и трите слоя. През последните години беше открита фиксация на HBs антигена в комбинация с имуноглобулини и комплемент в стената на засегнатите съдове.

При системна склеродермия

(SSD) се наблюдава прогресивна фиброза кръвоносни съдове, кожата на ръцете и горната част на тялото, както и засягане на фиброзата на скелетните мускули и вътрешните органи. Важна връзка в патогенезата на заболяването е нарушение на микроциркулацията с пролиферация и разрушаване на ендотела, удебеляване на стената и стесняване на лумена на микроваскулатурните съдове, вазоспазъм, агрегация на образувани елементи, стаза и деформация на капилярната мрежа. Тези промени водят до некроза на меките тъкани на върха на пръстите.

При невроваскуларните синдроми има хронично нараняваненевроваскуларен сноп отвън. В този случай е възможно изолирано увреждане на субклавиалната артерия.

При пациенти с неспецифичен аортоартериит може да се развие исхемия на горния крайник, когато субклавиалната артерия е включена във възпалителния процес. Според различни автори(A.V. Pokrovsky, A.A. Spiridonov), в 80% от случаите се засяга вторият или третият сегмент на артерията, в 10-22% от случаите - по-проксималните сегменти на субклавиалната артерия (B.V. Petrovsky, J. Oberg).

На ранна фазаНаблюдава се удебеляване на съдовата стена, водещо до нейната неравност, но без стесняване на лумена на съда. С напредването на артериита се образуват сегментни стенози и оклузии, чието развитие води до исхемия на крайника.

Атеросклерозата засяга големи главни артерии: в случаите с исхемия на горния крайник това е субклавиалната артерия и по правило първият й сегмент. Исхемия на горните крайници с проксимални атеросклеротични лезии на клоните на аортната дъга се наблюдава при 30% от пациентите, а 1/10 от тях са критични [Beloyartsev D.F., 1999]. Според I.A. Belichenko (1966), исхемия

на горния крайник с тази форма на лезия е 42%. Атеросклеротичната плака стеснява или запушва лумена на артерията и в повечето случаи кръвоснабдяването на мозъка се нарушава през вертебралната артерия, което понякога компенсира исхемията на ръката.

Според различни автори честотата на възпалителните промени в артериите на горните крайници с облитериращ тромбангиит варира от 50 до 80%, като в 75% от случаите са засегнати артериите както на долните, така и на горните крайници.

Етиология и патогенезаоблитериращ тромбангиит (OT) не са напълно изяснени. Има много теории за появата на облитериращ тромбангиит, като генетична предразположеност, алергични и автоимунни теории и много други. Всяка от тези теории има право на съществуване.

Една от основните причини за ОТ с право се счита за автоимунната теория. В този случай се наблюдава увреждане на съдовата стена от променени ендотелни клетки, което от своя страна води до активиране на Т- и В-лимфоцити, образуване на циркулиращи имунни комплекси и биологично активни амини.

Някои автори разглеждат генетичната предразположеност в етиопатогенезата на ОТ. Гените на HLA системата са свързани главно с регулирането на имунния отговор, но не винаги е възможно протичането на заболяването без провокиращи фактори външна среда. Алергията към компонентите на тютюна се счита за един от основните фактори, иницииращи това заболяване. Съществува определена връзка с пушенето или дъвченето на тютюн и според много автори всички пациенти с ОТ са

заклети пушачи. Все още не е ясно обаче дали ефектът на тютюна е вазоактивен или имунологичен. IN напоследъкПоявиха се данни за ефекта на хашиша и кокаина върху развитието на ОТ, включващи горните крайници. Последната тенденция към увеличаване на разпространението на ОТ сред жените е свързана с увеличаване на броя на пушачите сред тях, а проявата на клинични признаци при тях често се комбинира с увреждане на ръцете.

Сред възможните етиологични причинители се обсъжда участието на гъбични и рикетсиозни инфекции - Rickettsia mooseri, Rickettsia burnetii.

Патогенеза на исхемия на горните крайници с системни заболяваниясе свежда до възпалителни промени в стените на артериите, а при облитериращ тромбангиит - и във вените (25-40%).

Увреждането на артериите на горните крайници с облитериращ тромбангиит се характеризира с възпалителни промени в артериите с преобладаващ среден и малък диаметър. Най-често наблюдаваната дистална форма на лезия включва артериите на предмишницата, палмарните дъги и дигиталните артерии [Sultanov D.D., 1996; Machleder H.I., 1988; Фронек А., 1990]. Те разкриват мукоиден оток на адвентицията и интимата, което води до нарушено кръвоснабдяване и поява на исхемия. Но при това заболяване е възможно и увреждане на проксималните части на артериите на горните крайници. В литературата има единични съобщения за изолирана стеноза на субклавиалната и аксиларни артерии.

Облитериращият тромбангиит е по-чест при мъже на млада и средна възраст ( средна възрастне надвишава 30 години), като напоследък се наблюдава тенденция към нарастване

нарастваща честота сред жените и често заболяването завършва с ампутация на засегнатия крайник.

Появата на исхемия на горните крайници обикновено се предшества от исхемия на долните крайници или мигриращ тромбофлебит, въпреки че първични лезииръце Клиничните прояви на исхемия на горен крайник при ОТ започват с изтръпване или болка при работа във върховете на пръстите или ръката. 44% от пациентите с ОТ изпитват феномена на Рейно.

Клиничните признаци на исхемия на горните крайници са разнообразни: от изтръпване и парестезия до язвено-некротични промени. Има няколко класификации на хроничната исхемия на горните крайници. A.V. Pokrovsky (1978) разграничава 4 степени на хронична исхемия на горните крайници:

I степен - изтръпване, парестезия;

II степен - болка при движение;

III степен- болка в покой;

IV степен - трофични разстройства.

IN Международна класификацияисхемия на горните крайници, последните две степени се обединяват в концепцията за критична исхемия.

Тежестта на исхемията на крайниците зависи от нивото на съдово увреждане, както и от степента на развитие на колатералите. Колкото по-високо е нивото на оклузия, толкова по-тежка е исхемията. Изключение от това правило могат да бъдат заболявания, засягащи дисталните части на крайника (ръка, пръсти с ОТ, системна склеродермия, периартериит нодоза).

Мигриращият тромбофлебит е един от патогномоничните признаци на ОТ и според различни автори се среща при 25-45% от пациентите. В 1/3 от случаите мигриращият тромбофлебит се комбинира с патологичен

гия на артериите на горните крайници. Първоначалните клинични признаци на исхемия на горните крайници при ОТ се характеризират с изтръпване или болка при работа в пръстите или ръката. С напредването на заболяването, като правило, се появяват трофични промени, придружени от некроза на дисталните фаланги, особено в близост до нокътното легло и под ноктите, и силна болка. Болката се появява главно в дисталната форма на лезията и се причинява от участието на нервни окончания във възпалението. Често трофичните нарушения се появяват след леки наранявания. Около язвите и некрозата се забелязват хиперемия и подуване на пръстите и често се свързва вторична инфекция. Според J. Nielubowicz (1980), 15% от пациентите, приети за първи път в хирургични болници, се подлагат на ампутация на горните крайници, но извършването им по време на активния период на заболяването е изпълнено с продължително незарастване на раната, което често води до повторна ампутация за повече високо ниво. В тази връзка, преди всякакви хирургични манипулации, е необходимо да се идентифицира активността на възпалението и да се предпише противовъзпалителна терапия, включително импулсна терапия с цитостатици и хормонални лекарства.

Диагностика на исхемия на горните крайници по време на ОТ.Оценката на степента на исхемия на горните крайници до голяма степен се определя от клиничната картина. Понякога поставянето на правилната диагноза зависи от резултатите от цялостен анализ на медицинската история и физикален преглед (палпация и аускултация на артериите).

Физикалният преглед трябва да включва външен преглед, палпация и аускултация на двата горни крайника с измерване на кръвното налягане от двете страни. Градиентът на налягането през ръцете не трябва да надвишава 15 mmHg. V.K.Bumeister (1955), изследва 500 бр здрави хора, разкри

37% са имали еднакво кръвно налягане и на двете ръце, разлика от 5 mm Hg. - при 42%, разлика от 10 mm Hg. - при 14% и 15 mmHg. - при 7% от изследваните.

Пулсацията се определя в четири точки на крайника - в аксиларната ямка, сгъвката на лакътя и в дисталните части на предмишницата, където радиалните и лакътните артерии са разположени най-близо до повърхността. Също така е задължително да се определи пулса на радиалната артерия по време на тест с ръка, отведена назад. Положителният тест е характерен за невроваскуларните синдроми.

Задължителна при клинично изследване е аускултацията на супра- и субклавиални зони, докато е експериментално доказано и клинично потвърдено, че шумът възниква, когато съдът се стесни с 60% от площта на напречното си сечение. Липсата на шум не изключва артериална оклузия.

Чрез палпиране на супраклавикуларната и субклавиалната област могат да се идентифицират патологични образувания, които могат да бъдат причина за компресия на субклавиалната артерия.

Инструментални диагностични методи.Сходството на клиничните признаци на заболяването на артериите на горните крайници често причинява диагностични грешки и изисква използването на комплекс от инструментални методи, включително дуплексно сканиране, капиляроскопия, лазерна флоуметрия, плетизмография, ангиография, както и лабораторни методи за изследване.

Значителна роля при оценката на степента на исхемия на крайника играе определянето на транскутанното кислородно напрежение на ръката (TcPO 2). Нормалните стойности на TcP0 2 са над 50-55 mm Hg, TcP0 2 е в рамките на 40-45 mm Hg. се счита за компенсирано и понижението на TcP0 2 на ръката е под 25 mm Hg. характерни за критична исхемия.

Напоследък все по-голяма роля в диагностиката на лезиите

артериите не само на долните, но и на горните крайници са назначени за дуплексно сканиране (DS) и се появиха данни за изследване на дисталните части на артериите на крайниците, включително DS на артериите на предмишницата, ръката , пръстите и дори нокътното легло по време на OT [Kuntsevich G.I., 2002], при което диагностичен критерийУдебеляването на артериалните стени по време на ОТ е увеличение на стойността на комплекса интима-медия (IMC) с повече от 0,5 mm, на палмарната дъга и дигиталните артерии - съответно над 0,4 и 0,3 mm, в комбинация с увеличение на ехогенността на съдовата стена. Продължителното удебеляване на съдовата стена с регистриране на главен променен тип кръвоток показва наличието на хемодинамично значима стеноза.

Методът на широкополовата капиляроскопия играе роля в диагностиката на ОТ важна роля, особено при критична исхемия на горните крайници, когато се наблюдава укрепване на субпапиларния плексус и нарушаване на хода на капилярите [Kalinin A.A., 2002], заедно с намаляване на техния диаметър и брой.

Повече, ако е необходимо точна диагнозаизвършва се ангиография. Предпочитание се дава на селективна ангиография на горен крайник по техниката на Seldinger. По време на артериография на горен крайник е трудно да се визуализират палмарните и дигиталните артерии поради възможен спазъм на артериите при инжектиране контрастно вещество. Това състояние трябва да се разграничава от артериална оклузияголеми и малки артерии. Следователно, преди въвеждането на контрастно средство, в артериалното легло се инжектира спазмолитик (например папаверин).

Лабораторна диагностикадава представа за активността на възпалителния процес в тялото. Индикатори за истинска ОТ активност са данните хуморален имунитет- циркулиращи имунни комплекси, имуноглобулини

ние сме М и Г. При повече от 60% от пациентите се повишава съдържанието на С-реактивен протеин в кръвта. Увеличаването му се наблюдава и при активен периодвъзпаление. Не винаги е възможно ускорена СУЕ и левкоцитоза. Активността на възпалителния процес е пряка индикация за противовъзпалителна терапия.

Диференциална диагноза.Диференциалната диагноза на исхемия на горните крайници по време на ОТ трябва да се извършва със системен васкулит (системна склеродермия, периартериит нодоза), болест и синдром на Рейно, с исхемия на горните крайници, свързана с оклузия на субклавиалната артерия при атеросклероза и неспецифичен аортоартериит, т.к. както и с исхемия на ръката при нервно-съдови заболявания.синдроми.

При системна склеродермия (SSc) се наблюдава прогресираща фиброза на кръвоносните съдове, кожата на ръцете и горната част на тялото, както и засягане на скелетната мускулатура и вътрешните органи във фиброзата. Важна връзка в патогенезата на заболяването е нарушение на микроциркулацията с пролиферация и разрушаване на ендотела, удебеляване на стената и стесняване на лумена на микроваскулатурните съдове, вазоспазъм, агрегация на формирани елементи, стаза и деформация на капилярната мрежа. . Тези промени водят до некроза на меките тъкани на върха на пръстите. За склеродермия кожни променина пръстите често са подобни на промените при други заболявания. Феноменът на Raynaud се наблюдава при 85% от пациентите с дифузен SSc. Повечето важна характеристикасклеродермия е атрофия на кожата и подкожна тъкан, особено пръстите (т.нар. склеродактилия), лицето и горната половинаторс, и в по-малка степен - долни крайници. Заболяването обикновено започва през 3-4-то десетилетие от живота. В същото време, разбира се

Те стават бледи („мъртви“) и след това цианотични. Склеродактилията води до разязвяване на върховете на пръстите и остеолиза на нокътните фаланги. Едновременно с външните промени, склеродермията засяга вътрешни органи(белодробна фиброза, атрофия на хранопровода, стомашна атония, възможен перикардит).

При болестта на Рейно се наблюдава спазъм на кръвоносните съдове на пръстите в отговор на студ или емоционални стимули. По правило локализацията на съдовите атаки е симетрична, с възможна гангрена на кожата на върховете на пръстите. Болестта на Рейно често е придружена от повишено изпотяване в дисталните части на засегнатия крайник.

Изключително рядко може да възникне спазъм на артерии с голям диаметър (субклавиални артерии) при прием на лекарства, съдържащи мораво рогче. В съвременната практика моравото рогче се използва за лечение на мигрена или маточно кървене.

Periarteritis nodosa се характеризира с увреждане както на артериите, така и на вените, чиито стени са подложени на фибриноидна некроза и възпалителни промени, включващи и трите слоя. IN последните годиниУстановено е фиксиране на HBs антигена в комбинация с имуноглобулини и комплемент в стената на засегнатите съдове.

Исхемията на ръцете при невроваскуларни синдроми обикновено се проявява като синдром на Рейно. Важен диагностичен критерий за компресия на нервно-съдовия сноп е тест с отвлечена ръка отзад. В този случай се наблюдава изчезването на пулсацията в радиалната артерия.

Голяма група пациенти имат т. нар. професионални съдови заболявания, които могат да доведат до исхемия на горните крайници. Артериални и венозни наранявания могат да възникнат както в ежедневието, така и при прекомерно физическо натоварване на горните крайници. Така, например, дълго

излагането на вибрации на ръката (пневматични ударни инструменти, триони и др.) може да доведе до синдром на белия пръст поради вазоспазъм. Ако в начален периодПри пациентите се наблюдават нарушения на чувствителността и парестезия, в по-късните етапи преобладават признаците на синдрома на Рейно и поради повтарящ се вазоспазъм на върховете на пръстите, тези промени са подобни на промените при склеродермия. В този случай се наблюдава резорбция костни структурив дисталните фаланги или тяхната вторична хиперваскуларизация.

Излагането на тъкан на високо електрическо напрежение (над 1000 V) води до широко разпространено увреждане на тъканите, но тъканна некроза или артериална тромбоза могат да възникнат навсякъде между точката на влизане и точката на излизане на тока.

При спортисти исхемия на ръката може да се наблюдава след нараняване или в резултат на извършване на рязко и силно отвличане на ръката - т. нар. бътерфлай удар (плувци, бейзболисти и др.).

Лечение.При всички пациенти лечението започва с консервативни мерки, като се вземат предвид етиопатогенетичните фактори и паралелно определяне на възпалителната активност, както и пълно спиране на тютюнопушенето.

Медикаментозно лечениеПрепоръчително е да се предписва в зависимост от степента на хронична исхемия. В случай на исхемия на I степен на горните крайници, предпочитание се дава на лекарства, които подобряват микроциркулацията (трентал, агапурин, продектин), вазодилататори (мидокалм, бупа-тол), миолитици (но-шпа, папаверин), витамини от група В (В 1). , B 6, B 12 ). Възможно е да се използват физиотерапевтични процедури - сероводород, радон, нарзан бани, физиотерапия. При II степен на исхемия на горните крайници, консервативна терапия. В допълнение към горните мерки за лечение е препоръчително да

но добавете венозни вливания на разтвор на реополиглюкин - 400 ml с трентален разтвор 10 ml дневно в продължение на 10-15 дни. При критична степен на исхемия на горните крайници, в допълнение към стандартната антитромбоцитна терапия, винаги се определя активността на възпалението.

Увеличаването на хуморалния имунитет (CIC, имуноглобулини M и G), С-реактивен протеин показва активността на възпалението, което изисква използването на противовъзпалителна импулсна терапия (цитостатици и хормонални лекарства).

Антикоагулантната терапия (аспирин - 10 mg / ден, директни и индиректни антикоагуланти) се провежда в зависимост от промените в параметрите на коагулограмата.

Облекчаване на критичната исхемия е възможно чрез предписване на интравенозни инфузии на простагландин Е1 (вазапростан) в доза 60 mcg/ден за 20-30 дни в комбинация с пулсова терапия, в зависимост от лабораторните показатели. При трофични язви е препоръчително да се използва локално лечение, давайки предпочитание воден разтворйод (йодопирон). Има съобщения за ефективността на крем Argosulfan.

Вазоспастичните състояния най-често се лекуват с блокери калциеви канали- нифедипин, но това не се отнася за пушачи и чувствителни към студ. Консервативните методи на лечение включват интраартериално приложение на резерпин, инфузия на простагландини и плазмафереза.

Ако консервативното лечение е неефективно и има заплаха от загуба на горния крайник, се извършват хирургични интервенции. Индикациите за операция при хронична артериална обструкция включват дисфункция на крайника, болка при движение и покой, трофични нарушения и остра исхемия.

Определят се данни от ангиография и дуплексно сканиране

разделяне в тактиката на хирургичното лечение.

За проксимални лезии субклавиални артерииПо-често се наблюдава не исхемия на ръката, а синдром на кражба, така че всички операции са насочени предимно към елиминиране на церебрална исхемия, а исхемията на ръката е от вторичен характер. Тези операции могат да бъдат разделени на интра- и екстраторакални (виж Глава 5).

За непродължителни оклузии брахиална артерияили артерии на предмишницата, е възможно да се извършват стандартни байпасни операции. Автоложната вена се предпочита като шънт, ако не показва признаци на възпаление. В противен случай се използват синтетични протези.

За съжаление, дългосрочните резултати от използването на стандартни байпасни операции за ОТ оставят много да се желае. Това се дължи преди всичко на лошото състояние на изходния тракт и рецидивите на възпалителния процес, което води до стеноза в областта на анастомозата. Не малко значение за подобряване на резултатите от хирургичното лечение има предоперативната и при необходимост следоперативна имуносупресивна терапия.

Хирургичното лечение на лезии на артериите на предмишницата и ръката остава спорно, тъй като липсата или лошият дистален поток ограничава използването на стандартни реконструктивни операции.

Ако през 50-те години на миналия век, с дистални форми на увреждане на артериите на горните крайници, консервативните и палиативни хирургични методи излязоха на преден план, то в момента, с дистални форми на увреждане, за да се спаси крайникът, е възможно да се извършат нестандартни методи на лечение - артериализация на венозния кръвен поток в ръката [Pokrovsky A.V., Dan V.N., 1989], трансплантация на големия оментум, остеотра-

Панация на костите на предмишницата. Последният метод е ефективен само при II стадий на исхемия.

Техниката на артериализация на венозния кръвен поток на ръката се свежда до налагането на артериовенозна фистула между непроменения артериален участък, проксимален от мястото на оклузия, и повърхностния или дълбокия венозна системачетки

Важна роля в лечението на исхемията на горните крайници играе торакалната симпатектомия (по-скоро ендоскопска). Положителният тест за реактивна хиперемия е индикация за торакална симпатектомия, при която се отстраняват 2 или 3 горни торакални ганглия. Според някои данни ефективността на симпатектомията при ОТ е доста висока: употребата й намалява синдром на болкаи намалява скоростта на ампутация [Betkovsky B.G., 1972; Алуханян О.А., 1998; Ishibashi H., 1995].

При системни заболявания се предпочитат консервативните методи на лечение, въпреки че в някои случаи периартериалната или цервикалната симпатектомия е ефективна. R.Go-mis съобщава за ефективността на периартериалната симпатектомия при ОТ, синдром на Рейно и дори нодозен периартериит.

Диагностичните грешки, свързани с подценяването на проявите на склеродермия, често водят до неправилна тактика на лечение. Например, в случай на синдром на Рейно, който е признак на склеродермия, и наличието на синдром на скаленус, скалнотомията е неприемлива поради влошаване на процеса на белези в областта на операцията, което неизбежно ще доведе до увеличаване на в тежестта на самия синдром на Рейно. Такива пациенти изискват консервативно лечение в специализирани ревматологични отделения.

Комбинацията е задължителна консервативни методилечение с хирургични интервенции. Например с ОТ, на първо място

необходимо е да се елиминира активността на възпалението с помощта на импулсна терапия и след това да се извърши хирургична интервенция.

Прогноза.При правилният подходПрогнозата за лечение на тази категория пациенти е благоприятна. Основните условия за ефективност на лечението са навременното предотвратяване на възпалението и пълното спиране на тютюнопушенето.

Литература

Алуханян О.А.Първият опит с използване на видео-асистирана торакоскопска горна торакална симпатектомия при лечението на съдови заболявания/"/3-ти Международен конгрес на скандинавските страни и региони. - 1998 г.

Баранов А.А., Шилкина Н.П., Насонов Е.Л.Хиперпродукция на имуноглобулин Е по време на заличаващи заболяванияпериферни артерии // Клин. мед.-1991.-Т.69,

No4.-С.45-48.

Белоярцев Д. Ф.Резултати от хирургичното лечение на проксималните лезии на клоните на аортната дъга при атеросклероза: Резюме на дисертацията. дис. ... Доктор на медицинските науки - М., 1999 г. Калинин А.А.Диагностика и лечение на оклузивни лезии на артериите на горните крайници при пациенти с облитериращ тромбангиит: Резюме на дисертацията. дис. Кандидат на медицинските науки - М., 2002. - 24 с.

Кунцевич Г.И., Шутихина И.В., Тер-Хачатурова И.Е., Калинин А.А.Изследване на съдовете на нокътното легло с помощта на двустранно сканиранев група практически здрави индивиди // Сборници на конференцията по ултразвукова диагностика, посветена на 10-годишнината на катедрата по ултразвукова диагностика на Руската медицинска академия за следдипломно образование на Министерството на здравеопазването на Руската федерация // Ултразвукова диагностика. -2002.-№ 2.-С.286.

Петровски Б.В., Беличенко И.А., Крилов В.С.Хирургия на клоновете на аортната дъга.-М .: Медицина, 1970.

Покровски А.В., Дан В.Н., Чупин А.В., Калинин А.А.Комбинирано лечение на критична исхемия на горните крайници при пациенти с облитериращ тромбангиит // Proc. научен Конф.-М., 2001. Султанов Д.Д., Ходжимурадов Г.М., Рахимов А.Б.Хирургично лечение на периферна оклузия на артериите на горните крайници // Гръдна и сърдечно-съдова хирургия. - 1996.-С.319.

Чупин А.В.Диагностика и лечение на критична исхемия на долните крайници при пациенти с облитериращ тромбангиит: Резюме на дисертацията. дис. ...д-р мед. наук.-М., 1999. Яригин Н.Е., Романов В.А., Лилеева М.А.Клинични морфологични особеностиоблитериращ тромбангит // Актуално-

важни въпроси на диагностиката, лечението и диспансеризацията на пациенти с ревматични заболявания: Сб.научна тр. Ярославски държавен медицински институт. - 1988.-С.111-114. Аербаджинай У. HLA клас II ДНК типизиране при болестта на Buerger //Int.J.Cardiol.- 1997. - Том 54. - Допълнение - S. 197. Ала-Кулджу К, Виркула Л.Използване на оментална дръжка за лечение на болестта на Buerger, засягаща горните крайници // Vasa.- 1990. - Vol 19, N 4. - P.330 - 333.

Bergau J.J., Conn J., Trippel O.H. Senere исхемия на ръката // Ann.surg. - 1972 .- Том 73. - С.301.

Bergquist D., Ericsson B.F., Konrad P., Bergentz S.S.Артериална хирургия на горния крайник//World J.Surg. - 1983. - Vol.7, N 6. -P.786-791.

Femandes Miranda C et al. Thromboangiitis obliterans (болест на Buerger).Изследване на 41 случая (commenty/Med.clin.Barc. - 1993.- Vol.25, N 9.-P.321-326.

Гордън Р., Гарет Х.Атероматозно и аневризмално заболяване на артериите на горните крайници//Съдова хирургия/Ed.R.Rutherford. - Филаделфия, 1984. - P.688-692. Ишибаши Х., Хаякава Н., Ямамото Х. et al. Симпатектомия с торакоскоп Nimura за болестта на Buerger: доклад за успешното лечение на четирима пациенти. Хирургично отделение, болница Токай, Нагоя, Япония. ИЗТОЧНИК: Surg Today, 1995. - Том 25 (2). -P.180- 183. Izumi Y. и др.Резултати от артериална реконструкция при болестта на Buerger // Nippon-Geca-Gakkai-Zasshi.- 1993. - Vol.94, No. 7. - P.751-754. Machleder H.L.Вазооклузивни нарушения на горния крайник//Curr.problems in Durg. - 1988. - Vol.25(l). - P.l-67. Mills J.L., Friedman E.I., Porter J.M.Ихемия на горните крайници, причинена от заболяване на малките артерии // Amer.J.Surg. - 1987. - Vol.206, N 4. -P.521-528.

Nielubowicz J., Rosnovski A., Pruszynski B. et al.Естествена история на болестта на Buerger//J.Cardio-vasc.Surg. - Vol.21. - P.529-540. | | | | | 24 | | | | | | | | | |

OAN е спешна патология, която обикновено изисква незабавна хирургична намеса в редки случаи, консервативно лечение. Артериална недостатъчност на долните крайнициможе да бъде причинено поради различни причинии във всеки случай е придружено от остра исхемичен синдромкоето представлява заплаха за човешкия живот.

Причини за артериална недостатъчност

При диагностицирането на OAN трябва да се разграничат три основни термина:

Емболията е състояние, при което настъпва запушване на лумена на артерия с фрагмент от тромб, който се транспортира с кръвния поток (в този случай тромбът се нарича ембол).
Острата тромбоза е състояние, характеризиращо се с образуването на кръвен съсирек, който се образува в резултат на патология на съдовата стена и затваря лумена на съда.
Спазъмът е състояние, характеризиращо се с компресия на лумена на артерията в резултат на вътрешни или външни фактори. обикновено, това състояниетипични за артериите от мускулен или смесен тип.

Снимки за диагностициране на запушване на артериите на долните крайници

В мнозинството клинични случаи, етиологичен факторразвитие на емболия е сърдечна патология, която включва различни видовекардиопатия, миокарден инфаркт, сърдечни промени в резултат на ревматични процеси. Не бива да забравяме факта, че независимо от вида на сърдечната патология, нарушенията са от голямо значение за възникването на емболия. сърдечен ритъм. За разлика от емболията, основната причина за тромбозата са атеросклеротичните промени в стената на артерията. Причината за спазъма, както бе споменато по-горе, е ударът външен фактор(травма, шок, хипотермия). По-рядко - вътрешен фактор(възпаление на околните тъкани).

Диагностика на артериална недостатъчност на артериите на крайниците

При диагностициране на състоянието остра обструкцияартериите има 5 основни симптома:

1. Болки в крайниците. Като правило, първият симптом, отбелязан от самия пациент.
2. Нарушена чувствителност. Пациентът отбелязва усещане за "иглички", сякаш е седнал на крака си. В повече трудни ситуациинарушена чувствителност може да се изрази преди състоянието на анестезия, когато пациентът не усеща крайника си.
3. промяна кожата. От лека бледност до изразена цианоза.
4. Липса на пулсация на артерията под нивото на лезията. обикновено, този симптоме основен при диагностицирането на развитието на OAN.
5. Намалена температура на засегнатия крайник.

Когато интервюирате пациента, трябва да обърнете внимание на времето на появата на горните симптоми и естеството на техния курс. Внимателно събраната анамнеза може да помогне при поставянето на диагнозата и по-нататък успешно лечениеисхемия на долните крайници. Емболията се характеризира с внезапно начало на заболяването с бързо развитиеснимки на артериална недостатъчност. В случай на тромбоза, развитието на заболяването, като правило, е по-леко.

Класификация на обструкцията на долните крайници според Савелиев

При диагностицирането на остра тромбоза на артериите на долните крайници, когато интервюира пациента, той може да отбележи, че преди това е имал бърза умора на краката, болка в мускулите на прасецапри усилие усещане за изтръпване на крайниците. Тези симптоми са характерни за хронична артериална недостатъчност на съдовете на долните крайници и показват атеросклеротично увреждане на артериите.

В допълнение към физикалния преглед и снемането на анамнеза, важна роля играе поставянето на диагнозата. инструментални методидиагностика Основният диагностичен метод е доплер ултразвук. Тя ви позволява да диференциална диагнозапричини за OAN, изяснете местоположението на лезията, оценете естеството на увреждането на артериалната стена, вземете решение за тактиката по-нататъшно лечениетърпелив.

Полезна статия:

Друг метод за диагностициране на съдови лезии е ангиографията. Разлика този методе неговата „инвазивност“, необходимостта от използване на рентгеноконтрастни агенти, а използването му също изисква известна подготовка на пациента. Следователно приложението ултразвукова диагностикапри остра артериална недостатъчност е по-предпочитан.

Класификация на острата исхемия на долните крайници според Савелиев

След диагностицирането важна задача е да се определи степента на исхемия на долните крайници. IN понастоящемизползва се класификацията, създадена от В.С. Савелиев. Познаването на класификацията е жизненоважно при вземането на решение за тактиката на хирургическата интервенция при лечението на остра артериална недостатъчност на долните крайници. Освен това, знаейки степента на нарушение на кръвния поток, лекарят има представа за спешността на самата операция и възможността за допълнителна предоперативна подготовка.

Класификация на Ръдърфорд за диагностика на остра артериална недостатъчност на долните крайници

И така, има 3 степени на остра исхемия:

1 с.л. – болка в крайника, изтръпване, студенина, усещане за парестезия;

2а чл. – активно двигателно разстройство;

2б чл. – активни движенияотсъстващ;

2в чл. – субфасциален оток на крайник;

3а чл. – частична мускулна контрактура;

3б чл. – пълна мускулна контрактура;

При първите две степени на исхемия (1 и 2А) лекарят все още има възможност да забави операциядо 24 часа, с цел допълнителен преглед или допълнителна подготовка на пациента за операция. При по-тежка степен на исхемия хирургическата интервенция е на преден план и отлагането на операцията е възможно само при степен на исхемия 2В (за 2 часа).

Важно е да запомните, че основният метод за лечение на остра артериална недостатъчност при развитие на емболия или остра тромбоза е хирургически ремонтглавен кръвен поток. Обемът на операцията, тактиката на извършване на интервенцията и методът на анестезия се определят от хирурга индивидуално за всеки пациент. Възможно е да се използва както отворено хирургично лечение: емболектомия, тромбектомия от типичен достъп, байпас, така и рентгеново ендоваскуларно лечение, ако има необходимите инструменти.

Консервативното лечение на остра артериална недостатъчност на долните крайници е възможно при навременно започване на антикоагулантна, антитромбоцитна и спазмолитична терапия, наличието на добра колатерален кръвен поток. В този случай е възможно да се "разтвори" (лизис) тромбът или да се компенсира кръвния поток поради обезпечения.

На 1 с.л. – 2-ри стадий на исхемия, възможно е възстановяване на кръвотока. При по-тежките форми единственото оперативно лечение е ампутация на крайник. Въпреки техническата възможност за възстановяване на съдовата проходимост, разпадните продукти, предизвикани от исхемия на крайниците, когато се освободят в главния кръвен поток, могат да провокират усложнения (например развитие на остра бъбречна недостатъчност), последствията от които са много по-лоши от загубата на самият крайник. Шансове фатален изходв този случай те се увеличават значително.

Снимка на исхемия на долните крайници по време на лечението

Остра артериална недостатъчносткрайницине е толкова честа патология като инсулт или миокарден инфаркт. Въпреки това, познаване на симптомите и тактиката лечение на това заболяване важно е и за двамата обикновен човек, и за медицински специалист, независимо от профила на последния. животът зависи пряко физическа дейностчовек.