Лигиране на улнарната артерия. Операции на артериите Лигиране на аксиларната артерия навсякъде

^ ЛИГИРАНЕ НА АРТЕРИЯТА

Индикация. Когато не е възможно да се спре кървенето на мястото на раната, съдът се лигира по дължината му. Понякога съдът се лигира навсякъде, за да се предотврати възможно кървене по време на операцията.

Оперативна техника. Съдовите лигатури обикновено се извършват под локална анестезия. Съдът, който трябва да се лигира, се изолира от околните тъкани с помощта на игла на Дешан, под нея се поставя копринена или кетгутова лигатура в зависимост от калибъра и съдът се лигира. За да лигирате всяка артерия, е необходимо да знаете нейната проекционна линия и, водени от нея, да направите разрез в кожата и меките тъкани; Местоположението на артерията може да се определи и чрез пулсация.

^ Лигиране на радиалните и лакътните артерии (a. a. radialis, ulnaris)

Показания: кървене, когато ръката и долната трета на предмишницата са ранени в областта на разпространение на една или друга артерия.

Позицията на пациента на масата е по гръб, ръката се измества встрани и се поставя върху страничната маса.

Проекционната линия на радиалната артерия минава от средата на лакътя до стилоидния израстък на радиуса или от вътрешния ръб на двуглавия мускул до пулсовата точка на радиалната артерия (фиг. 11).

Оперативна техника. Артерията може да бъде открита на всяко ниво с разрез, направен по линията на проекцията.

Кожата, подкожната тъкан и собствената фасция се дисектират; разрез с дължина 5–6 см.Под фасцията радиалната артерия обикновено се намира между брахиорадиалния мускул (m. brachiora-diale) отвън и радиалния флексор (m. flexor curpi radialis) отвътре. Фасцията се разрязва през сондата, артерията се изолира и лигира.

Ориз. N. Лигиране на радиалната артерия.

1 - проекция линия; 2 - разрез за разкриване на артерията в горната трета; 3 - разрез за разкриване на артерията в долната трета.

Ориз. 12. Лигиране на улнарната артерия.

/ и 2-проекционна линия на улнарната артерия; 3 и 4 пътипорязванияза лигиране на артерия.

Проекционната линия на лакътната артерия за лигиране на горната й трета минава от средата на кубиталната ямка до вътрешната повърхност на предмишницата, на границата между горната и средната трета. Проекционната линия на улнарната артерия в средната и долната трета на предмишницата минава от вътрешния епикондил на рамото до външния ръб на пизиформната кост.

Обикновено артерията се лигира в средната или долната третина на предмишницата. В средната трета разрезът се прави по дължината на проекционната линия

6-7 см(фиг. 12). Кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция се дисектират. На 1 смнавън от разреза на кожата, точно над повърхностния флексор на пръстите (m. flexor digitorum superficialis), собствената фасция на предмишницата се дисектира по протежение на сондата. Разширявайки раната с тъпи куки, те проникват в пролуката между лакътния флексор на ръката (m. flexor curpi ulnaris) и повърхностния флексор на пръстите и тъпо освобождават вътрешния ръб на последния мускул. Повърхностният флексор на пръстите се изтегля навън, зад него под

Дълбокият слой на фасцията съдържа лакътния нерв и артерия. Артерията лежи медиално на нерва.

Ако улнарната артерия се открие в долната трета на предмишницата, разрезът се прави по проекционна линия с размери 5–6 см(виж Фиг. 12). Кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция се отварят. Фасцията на предмишницата се дисектира стриктно по проекцията линии.Сухожилието на flexor ulnaris се издърпва навътре с тъпа кука, след което листът от фасцията, обгръщащ flexor digitorum superficialis от медиалната страна, се дисектира по протежение на сондата. Под фасцията е улнарната артерия с две вени, медиално от нея лежи улнарният нерв.

^ Лигиране на брахиалната артерия (a. brachialis)

Показания: кървене в горната трета на предмишницата и в долната трета на рамото.

Позицията на пациента на масата е по гръб, с отвлечена ръка, доколкото е възможно.

Проекционната линия минава по медиалния жлеб на двуглавия мускул (фиг. 13).

Оперативна техника. Артерията обикновено се лигира в средната трета на рамото. За превръзка, разрез с дължина 5–6 см

^ Ориз. 13. Лигиране на брахиалната артерия,

Пунктираната линия е проекционната линия; Плътната линия е мястото на разреза.

се извършва по протежение на изпъкналостта на корема на двуглавия мускул (т.е. biceps brachii), т.е. малко навън и пред линията на проекцията. Кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция се дисектират, предната стена на влагалището на двуглавия мускул се отваря с помощта на сонда, ръбът й се изолира и мускулът се изтегля навън. През задната стена на неговата влага-

Средният нерв (n. medianus), лежащ в тази област директно върху брахиалната артерия, се вижда през лигамента. Задната стена на влагалището се отваря, нервът се прибира медиално с тъпа кука, брахиалната артерия, която е придружена от две вени, се изолира и лигира.

^ Лигиране на аксиларната артерия (a. axillaris)

Показания: кървене в средната и горната трета на рамото.

Позицията на пациента на масата е по гръб, с отвлечена ръка, доколкото е възможно,

Ориз. 14. Топография на аксиларна и брахиална артерия по Schmieden.

1-ва брахиална артерия; ^ 2- бицепс; 3- трицепс;

4 - среден нерв; 5 - улнарен нерв; 6 - радиален нерв; 7 - аксиларна артерия; 8- аксиларна вена; 9 - коракобрахиален

Ориз. 15. Излагане на аксиларна артерия (според М. А. Сресели).

1 - coracobrachialis мускул и къса глава на двуглавия мускул; 2-аксиларна артерия; ^ 3 - среден нерв (издърпан с кука); 4 - улнарен нерв; 5 - аксиларна вена.

Оперативна техника. По-добре е тази артерия да се лигира не по линията на проекцията на артерията, а по така наречения заобиколен път през обвивката на коракобрахиалисния мускул (m. coracobrachialis).

Нарежете на дължина 7–8 смсе извършва по изпъкналостта на коракобрахиалния мускул, започвайки от нивото на пресичане на този мускул с долния ръб на големия гръден мускул (m. pectoralis major) и до най-дълбоката точка на мишницата. Кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция се разрязват, след което се дисектират фасциалната обвивка на коракобрахиалисния мускул и късата глава на двуглавия мускул (m. biceps brachii). Двата мускула се оголват тъпо и заедно с късата глава на двуглавия мускул се изтеглят напред. Средният нерв се вижда през листа от фасция, който образува задната стена на мускулната обвивка. По дължината на сондата се дисектира лист от фасция. Артерията лежи зад средния нерв. Вената остава медиална на артерията. Артерията трябва да се изолира изключително внимателно, за да не се нарани вената. Нараняването на последния може да доведе до въздушна емболия. Мускулно-кожният нерв (n. musculo cutaneus) остава извън артерията, лакътният нерв (n. ulnaris) и кожните нерви на рамото и предмишницата (n. cutaneus antibrachii et brachii med.) са разположени медиално, а радиалният нерв отзад на артерията (фиг. 14, 15).

^ Лигиране на субклавиалната артерия (a. subclavia)

Показания: кървене в горната трета на рамото и в подмишницата.

Под раменете се поставя възглавница, а ръката се прибира.

Подключичната артерия се проектира по средата на ключицата (фиг. 16).

Оперативна техника. Разрез с дължина 7–8 смсе извършва успоредно на ключицата, на 1 смпод него, така че средата на разреза да съответства на линията на проекция на артерията. Собствената фасция на големия гръден мускул се разрязва, ключичната му част (pars clavicularis) се пресича напречно. Задната стена на вагината й се отваря. Тук обикновено се намира външната повърхностна вена (v. cephalica), която се прибира надолу и навътре с тъпа кука. Фасцията се дисектира по горния ръб на малкия гръден мускул (m. pectoralis minor), последван от невроваскуларен сноп дълбоко в рехавата тъкан. Тук се намират лимфни възли, клонове на предния гръден нерв (p. thoracalis ant.), малки клонове на артерии и вени. Чрез тъпо разтваряне на тъканта и лигиране на откритите малки съдове, те образуват достъп до субклавиалната

Артерии. Подключичната вена (v. subclavia) минава леко отпред и навътре от нея, брахиалният сплит (plexus brachialis) е разположен навън и нагоре от артерията.

c - лигиране на субклавиалната артерия: 1-ва проекционна линия; 2 - линия на разреза за разкриване на артерията над ключицата; ^ 3 - линия на разреза за разкриване на артерията под ключицата; 6 - топография на субклавиалната артерия: 1 - субклавиална вена; 2 - субклавиална артерия; 3 - брахиалния плексус.

^ Лигиране на предната тибиална артерия (a. tibialis anterior)

Показания: кървене от гърба на ходилото и предната повърхност на долната и средната третина на крака.

Позицията на пациента на масата е по гръб, подбедрицата е леко завъртяна навътре.

Проекционната линия на предната тибиална артерия минава от средата на разстоянието между главата на фибулата и израстъка на пищяла (tuberositas tibiae) до средата на разстоянието между глезените (фиг. 17).

Оперативна техника. Артерията може да бъде лигирана във всяка част на проекционната линия. Нарежете на дължина 7–8 см.Кожата, подкожната тъкан, повърхностната фасция се отварят; раната се раздалечава с кукички и се открива междумускулна междина между предния тибиален мускул (m. tibialis anterior) и дългия екстензор на пръстите (т.е. extensor digitorum longus), който се вижда през правилната фасция на крака. Апоневрозата се извива над празнината, те тъпо проникват в дълбините и откриват артерията, която е придружена от вени и дълбок перонеален нерв (n. peroneus profundus), лежащ върху междукостната мембрана.

^ Лигиране на задната тибиална артерия (a. tibialis posterior)

Ориз. 17. Лигиране на предната тибиална артерия.

1-проекционна линия; 2, 3 И 4 - разрези за лигиране на артерията.

Ориз. 18. Обличане

Задна тибиална артерия.

1 - проекционна линия; 2, 3 и 4 разфасовки за лигиране на артерия.

Показания: кървене от плантарната повърхност на стъпалото и задната повърхност на долната и средната третина на крака.

Позицията на пациента на масата е по гръб,

Кракът е леко сгънат в коленните и тазобедрените стави и завъртян навън.

Проекционната линия в средната и долната третина на крака започва от точка един напречен пръст навътре от вътрешния кондил на пищяла до средата на разстоянието между вътрешния малеол и ахилесовото сухожилие (фиг. 18).

Оперативна техника. Артерията може да бъде лигирана във всяка област по проекционната линия. Кожен разрез с дължина 7-8 смпо проекционната линия. Кожата, подкожната тъкан, повърхностната фасция се дисектират и се изрязва същинската фасция на крака. Краят на мускула на прасеца (m. gast-

rochemius), се изтегля назад, солеусният мускул, лежащ върху две рани (m. soleus), се нарязва с нож; острието на последния трябва да е насочено към костта. Солеусният мускул е изтеглен отзад, под него се вижда дълбока плоча на собствената фасция на тибията, през която се вижда невроваскуларният сноп, преминаващ в междумускулния канал. С помощта на набраздена сонда медиално от нерва се отваря канал, артерията се изолира и лигира.

^ Лигиране на подколенната артерия (a. poplitea)

Показания: кървене в горната трета на крака. Позицията на пациента на масата е по корем. Проекционна линия по средата на подколенната ямка (фиг. 19).

Ориз. 19. Проекция на подколенната артерия.

1 - проекционна линия; 2-разрез за лигиране на артерията.

Фиг. 20. Топография на подколенната артерия,

1 - подколенна артерия; 2 - подколенна вена; .3 - тибиален нерв; 4 - общ перонеален нерв; 5 - малка сафенозна вена; 6 и 7 - полумембранозни и полусухожилни мускули; 8 - двуглав бедрен мускул; 9 - глава на гастрокнемиус мускул.

Оперативна техника. Дължина на рязане 7–10 смпо проекционната линия, т.е. в средата на разстоянието между двата бедрени кондила. Кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция се дисектират. Собствената фасция, разрязана на едно място, се отваря със сонда, за да не се нарани нервът, след което се

По този начин се изолира невроваскуларният сноп. Първият ще бъде нервът, след това вената, артерията лежи дълбоко близо до костта (помнете "NeVA"), артерията е изолирана и лигирана (фиг. 20).

^ Лигиране на бедрената артерия (a. femoralis)

Показания: кървене от областта на коляното, долната и средната третина на бедрото, висока ампутация на бедрото.

Позицията на пациента на масата е по гръб.

Проекционната линия минава от средата на пупартовия лигамент до вътрешния кондил на бедрената кост (фиг. 21). Тази линия изпъква само когато крайникът е завъртян навън и огънат в коленните и тазобедрените стави.

Оперативна техника. Артерията може да бъде лигирана във всяка област. Важно е да се прави разлика между превръзките над и под произхода на дълбочината

Ориз. 21. Проекционна линия на бедрената артерия и местата на разреза (/).

Ориз. 22. Изолация на феморалната артерия на различни нива.

1-пупартов лигамент; ^ 2 -феморална вена; 3 - голяма сафенова вена; 4 - овална ямка; 5 - сарториус мускул; 6 - вътрешен кожен нерв; 7 - феморална артерия; 8 - vastus internus; 9 - абдуктор магнус сухожилие.

Коя артерия на бедрото (a. profunda femoris), чрез която може да се възстанови колатералното кръвообращение.

Лигирането на феморалната артерия над началото на дълбоката феморална артерия обикновено се извършва директно под Pupart лигамента. Разрезът започва от 1 смпо-висок от този на Poupart

връзки и продължете според проекционната линия за дължина 8–9 см.Разрязват се кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция. Фокусирайки се върху долния ръб на Poupart лигамента и областта на foramen ovale, повърхностната плоча на фасцията lata се дисектира с помощта на набраздена сонда и артерията се изолира тъпо. Бедрената вена преминава медиално на артерията; за да не се повреди вената, иглата на Deschamps и лигатурата трябва да се поставят от страната на вената (фиг. 22).

Ориз. 23. Проекционна линия (/) на пупартния лигамент и линия на разреза (2) за лигиране на илиачната артерия.

Ориз. 24. Топография на външната илиачна артерия.

1 - бедрен нерв; 2-лумбален мускул; 3 - външна илиачна артерия; 4 - външна илиачна вена.

За лигиране на феморалната артерия под началото на дълбоката феморална артерия, разрезът се прави по линия на проекция с размери 8-9 см,започвайки от 4-5 смпод пупартния лигамент. Кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция се отварят. Fascia lata е изложена по медиалния ръб на полупрозрачния сарториус мускул. Сарториусният мускул се изтегля навън. През задния слой на влагалището на този мускул се виждат съдове. Задната стена на мускулната обвивка се срязва внимателно през сондата, феморалната артерия се изолира и лигира под началото на дълбоката феморална артерия. Последният се отклонява от външната стена на главния ствол на бедрената артерия на 3–5 смпод пупартния лигамент.

^ Лигиране на външната илиачна артерия (a. iliaca externa)

Показания: висока ампутация на бедрената кост, усилие на бедрената кост, кървене от феморалната артерия директно под лигамента на бедрената кост.

Позицията на пациента на масата е по гръб.

смуспоредно на лигамента Pupart с 1 смпо-висок от нея. Средата на разреза трябва приблизително да съответства на средата на лигамента Poupart (фиг. 23). Вътрешният край на разфасовката трябва да завършва по-малко от 3–4 смкъм пубисния туберкул, за да избегнете увреждане на семенната връв.

Кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция се отварят и се дисектира апоневрозата на външния кос мускул. По хода на разреза съдовете се пресичат и лигират. Вътрешният наклонен (m. obliquus internus abdominis) и напречният коремен мускул (m. transversus abdominis) се изтеглят нагоре (фиг. 24). Подлежащата напречна фасция се дисектира с помощта на набраздена сонда; зад нея има свободен слой мастна тъкан; тъканта се раздалечава тъпо и се открива външната илиачна артерия; навътре от артерията лежи вена. Артерията е изолирана и лигирана. Иглата на Cooper трябва да се прокарва отстрани на вената, за да не се нарани.

^ Лигиране на хипогастралната артерия (a. iliac interna)

Показания: кървене от глутеалната област, нараняване на горната или долната глутеална артерия (a. a. glutei sup. и inf.). Ако има кървене от глутеалната област, може да се извърши лигиране на глутеалните артерии. Въпреки това, операцията за разкриване на глутеалните артерии е по-тромава и намирането на късия ствол на горната глутеална артерия е много по-трудно; в тези случаи винаги е по-изгодно да се лигира хипогастралната артерия.

Позицията на пациента на масата е от здравата страна, с опора под долната част на гърба.

Оперативна техника. Дължина на рязане 12–15 смзапочва от края на 11-то ребро надолу и навътре към външния ръб на правия коремен мускул, разрезът е леко извит, изпъкнал навън (фиг. 25).

Разрязват се кожата, подкожната тъкан, повърхностната и дълбоката фасция, външните коси, вътрешните коси и напречните коремни мускули. Прилежащата напречна фасция внимателно се дисектира по протежение на сондата и перитонеалният сак се избутва тъпо навътре. Когато режете напречната фасция, можете случайно да отворите перитонеума; ако последният се отвори, трябва незабавно да се зашие с непрекъснат шев. След отвличане

б откриват се ръбове в дълбините на раната в ретроперитонеалната тъкан, съдовете, общата илиачна артерия и вена (a. iliaca communis и v. iliaca communis), намира се мястото на разделяне на общата илиачна артерия, хипогастралната артерия е открита подчертано. Последният се намира на страничната стена на малкия таз, зад него се намира едноименната вена, а пред нея е външната илиачна вена, така че хипогастралната артерия трябва да се изолира изключително внимателно, за да не се повреди съседни вени.

Ориз. 25. Разрез за разкриване на хипогастралната артерия според Пирогов.

1-проекционна линия и секционна линия.

. С напредването на разреза дисектираните съдове незабавно се лигират, в противен случай натрупващата се кръв в дъното на раната ще попречи на ориентацията. Необходимо е да бъдете особено внимателни при изолиране на съдове в ретроперитонеалната тъкан, кръстосаните вени трябва да бъдат лигирани. Между две лигатури се прави пресичане. В малкия таз уретерът преминава над хипогастралната артерия (пресича я). При изолиране на хипогастралната артерия трябва да се внимава тя да не бъде повредена или захваната в лигатурата.

^ Лигиране на вътрешната гръдна артерия (a. thoracica interna)

Показания – кървене от гръдна травма в областта на преминаване на a. thoracica interna, като предварителен етап за торакотомия, като един от хирургичните методи за лечение на ангина пекторис.

Позицията на пациента на масата е по гръб.

Оперативна техника. Разрез с дължина 5–6 смпроизведени почти успоредно на ръба на гръдната кост, на 1 смотдръпвайки се от него, е по-удобно да направите разреза малко наклонено от ръба на гръдната кост Vв латерална посока, така че средата на разреза да съответства на нивото на лигиране на съда.

Разрязват се кожата, подкожната тъкан, повърхностната фасция, големият гръден мускул и дълбокият слой на фасцията. В медиалния ъгъл на раната се открояват бели лъскави снопчета сухожилия, под тях лежат наклонени влакна на вътрешния междуребрен мускул (m. intercostalis int.). Мускулните влакна са тъпо разделени, артерията лежи под тях, а едноименната вена лежи извън артерията. Артерията е изолирана и лигирана.

A. thoracica interna може да се превърже във всяко междуребрие по хода му, но е по-удобно във второто или третото, тъй като последните са по-широки.

^ Лигиране на каротидните артерии (a. a. carotis externa и interna)

Показания: кървене от клоните на каротидните артерии, външни и вътрешни.

Поставете пациента на масата - под раменете се поставя възглавница, главата се хвърля назад и се обръща в обратна посока.

Ориз. 26. Топография на каротидните артерии.

^ 1 - обща лицева вена; 2 - вътрешна югуларна вена; 3 - стерноклеидомастоиден мускул; 4 - горна тироидна артерия; 5 - обща каротидна артерия; 6 - низходящ клон на хипоглосния нерв; 7 - горна тироидна вена.

Оперативна техника. Нарежете на дължина 7–8 смсе провежда по предния ръб на стерноклеидо-мастоидния мускул (m. sternocleido-mastoideus), започвайки от нивото на долната челюст. Кожата, подкожната тъкан и платизмата се дисектират. Външната югуларна вена (v. jugularis externa) се премества настрани. След дисекция на влагалището се открива предният ръб на стерноклеидомастиалния мускул, мускулът се отлепва тъпо и се избутва навън. Задната стена на вагиналния мускул се отваря, за предпочитане със сонда, и невроваскуларният сноп се разкрива. Общата лицева вена (v. facialis) е изолирана и изтеглена нагоре. На нивото на горния ръб на щитовидния хрущял

Мястото, където се разделя общата каротидна артерия, се намира в тази област от външната каротидна артерия се отклонява горната щитовидна артерия (a. thyreoidea superior). Най-удобно е външната каротидна артерия да се лигира малко над началото на горната тиреоидна артерия (фиг. 26).

Външната каротидна артерия лежи по-предно и медиално от вътрешната каротидна артерия, като последната в тази област няма клонове, излизащи от нея, докато клоните се отклоняват от външната. Лигирането на вътрешната каротидна артерия се извършва изключително рядко, обикновено се лигира общата каротидна артерия. Изолирането на артерията трябва да се извършва изключително внимателно, само тъпо. Странично от артерията лежи вътрешната югуларна вена (v. jugularis interna) и блуждаещият нерв (n. vagus) между тях. Низходящият клон на хипоглосния нерв (n. hypoglossus) е разположен на повърхността на артерията, той трябва да бъде преместен настрани. Блуждаещият нерв също трябва внимателно да се отдели от артерията. Артерията се лигира по обичайния начин.

Лигирането на общата каротидна артерия и вътрешната може да бъде придружено от сериозни последици в резултат на омекване на мозъка поради появата на анемия, така че трябва да се прибягва до него в изключителни случаи.

За да се определи дали кървенето възниква от клоните на външната каротидна артерия или от клоните на вътрешната артерия, върху външната артерия се прилага временна лигатура и артерията се затяга с тази лигатура. Ако кървенето е спряло, тогава можете да се ограничите до лигиране на външната каротидна артерия; ако кървенето продължава, тогава е необходимо да се лигира общата каротидна артерия.

Избягване на грешки и опасности

Когато съдовият сноп е грубо отделен, артерия или вена може да бъде наранена; когато артерия е отделена от вена, венозните клонове, простиращи се от вената, могат да бъдат разкъсани. Появява се кървене, което усложнява операцията. Ето защо, когато изолирате съдовете, трябва да действате изключително внимателно, трябва да използвате само анатомични пинсети. Използването на хирургически пинсети е неприемливо.

При извършване на лигатура с игла Deschamps и Cooper под артерия може да се нарани съседната вена, което е особено опасно, тъй като може да възникне въздушна емболия. За да се предотврати това, иглата винаги се поставя от страната на вената. За подобряване на кръвообращението след лигиране на големите съдове на долния крайник, някои (V.A. Oppel) предлагат лигиране на вената със същото име едновременно с артерията; забавянето на изтичането на кръв донякъде намалява развитието на анемия в крайника.

^ КРЪВОПРЕЛИВАНЕ,

КРЪВОЗАМЕСТВАЩИ И ПРОТИВОШОКОВИ РЕШЕНИЯ

В момента кръвопреливането и кръвозаместващите разтвори се използват доста широко в хирургическата практика. Нито една голяма операция не е завършена без кръвопреливане или инфузия на различни кръвозаместващи разтвори, следователно всяко хирургично отделение трябва да разполага с необходимото оборудване за това, а работниците в хирургичното отделение трябва да владеят техниката на кръвопреливане и вливане на кръв. заместващи решения.

Понякога кръвозаместителните разтвори могат да дойдат от институции, които подготвят тези разтвори, но по-често е необходимо да се организира подготовката на разтворите на място. Ето защо всеки хирург, ръководещ хирургично отделение, трябва да знае състава на разтворите и техниката на тяхното приготвяне.

^ Състав на кръвозаместващи и противошокови разтвори

Предложени са доста различни рецепти за кръвозаместване и противошокови разтвори. Най-често срещаните са 5% разтвор на глюкоза и физиологичен разтвор. Към тези основни разтвори се добавят различни други вещества, за да се засили ефектът на разтвора върху различни системи на тялото на пациента. Алкохолът често се използва като противошоков агент, така че добър противошоков разтвор е 10% разтвор на алкохол в 5% разтвор на глюкоза или физиологичен разтвор. Този разтвор може да се използва при отслабени пациенти като основна анестезия. Интравенозно приложение 300–500 млТова решение предизвиква лек сън, което позволява дори дълги операции да се извършват под местна анестезия.

Ето рецепти за някои от най-разпространените разтвори, които лесно се приготвят на място.

Течност от В. И. Попов

Глюкоза 150.0 Сода бикарбонат. . 4.0

Натриев хлорид. . . 15.0 Винен алкохол 95°. 100,0

» калций. . 0,2 дестилирана

» калий... 0,2 вода 1000,0

Течност от И. Р. Петров

Натриев хлорид. . . 12.0 Глюкоза 100.0

» калций... 0,2 Винен спирт 95°. 50,0

» калий.... 0,2 Натриев бромид. . 1.0

Сода бикарбонат... 1.5 Дестилирана вода 1000.0

Антишоков разтвор № 43 Ленинградски институт по кръвопреливане

Натриев хлорид... 8.0 Веронал. . . . . . . 0,8

Глюкоза 50.0 Метиленово синьо. 0,002

Винен алкохол 95°. 50.0 Дестилирана вода 1000.0

Калциев хлорид... 2.0

Инфузия на физиологичен разтвор CIPC

Натриев хлорид... 8.0 Натриев карбонат, . 0,8

» калий.... 0,2 Фосфат

» калций. . . 0,25 натрий 0,23

Магнезиев сулфат. . 0.05 Дестилирана вода 1000.0

TsIPK течност (по рецепта на N.A. Fedorov)

Натриев хлорид. . » 15.0 Eukodal 0.08

» калций... 0,2 Ефедрин 0,2

Дестилирана вода 1000.0

При приготвянето на разтвори трябва да се обърне специално внимание както на приготвянето на самите разтвори, така и на подготовката на съдовете, в които се съхраняват разтворите. Разтворите трябва да се приготвят с дестилирана вода с добро качество. За да направите това, е необходимо да се осигури цялостна чистота на дестилационния куб, охладителната система и тръбопровода. Разтворите трябва да се приготвят с прясна дестилирана вода. За приготвяне на разтвори не трябва да се използва вода, престояла 6 или повече часа.

Солите и другите органични препарати, използвани за приготвяне на разтвори, трябва да отговарят на химическите и фармацевтичните изисквания за интравенозни лекарства.

Получената прясна дестилирана вода отново се кипва и едва тогава в нея се разреждат съответните лекарства. Разтворът се филтрира през стерилен хартиен филтър, съдържащ стерилна абсорбираща памучна вата. Съдът с разтвора се затваря със стерилна обикновена или памучно-марлена запушалка, а гърлото се завързва отгоре с восък. Така приготвеният разтвор се подлага на стерилизация.

Всички съдове, използвани за разтвори, се измиват със сапун и сапунен прах, след което се измиват с 0,25% разтвор

Солна киселина, промита два пъти с дестилирана вода и изсушена.

Разтворите се приготвят в специална кутия; Лицето, което приготвя разтвора, трябва да носи стерилна маска.

Разтворът за интравенозна инфузия трябва да бъде абсолютно прозрачен. Ако разтворът съдържа люспи, нишки или изобщо някаква суспензия, тогава такъв разтвор не трябва да се използва. Ако съдът с разтвор е бил отворен и не е използван целият разтвор, след затваряне на съда със запушалка, разтворът трябва да се вари най-малко 10 мин.,за убиване на случайно попаднали в съда микроорганизми при отваряне на запушалката. Вареният разтвор може да престои няколко дни, преди употреба трябва да се превари отново.

Напоследък широко се използват различни протеинови хидролизати: L-103, аминопептид, аминокровин, полиглюкин и др. Тези разтвори са най-добрите разтвори за заместване на кръвта, тъй като съдържат протеинови компоненти. Те се прилагат най-добре интрамускулно или подкожно.

^ Подготовка на оборудването

Новата стъклария, стъклените и гумените тръби изискват специално отношение. Гумените тръби трябва да бъдат направени от добър материал, гладък и еластичен (от гумата, използвана за направата на стомашни тръби и катетри).

Всички стъклени съдове се измиват с течаща вода. При измиване гумените тръби внимателно се търкат между пръстите ви. След това съдовете и лулите се варят 10 бр минв алкален разтвор и 10 минв дестилирана вода, след което се сушат в сушилня при температура 100°.

Новите игли Dufaux се изтриват старателно от мазнина, измиват се с вода от гумена кутия, след това се почистват старателно с памучна вата, поставена върху мандрин и навлажнена с амоняк, след това с памучна вата, навлажнена с етер или алкохол, след което луменът на иглата се избърсва със суха памучна вата на мандрен. Така почистените игли се потапят в 96° спирт за 12 часа, след което се изсушават с етер. Обработените игли и отделно обработените мандрини се съхраняват в 3% разтвор на парафин в етер с върховете нагоре в буркан с шлифована запушалка. Преди употреба иглите обикновено се проверяват с мандрин.

Оборудването за кръвопреливане трябва да бъде внимателно проверено, за да се гарантира правилното прилягане на всички части, особено когато са свързани гумени и стъклени тръби. Гумените тръби трябва да са добре опънати върху стъклените тръби и

На тези места дори при силен натиск течността не трябва да изтича и въздухът да не преминава.

Старателно измито оборудване се стерилизира в конвенционален автоклав; за стерилизация се увива в специални широки кърпи или се поставя в специални торбички.

Понякога след кръвопреливане или инфузия на разтвори се наблюдават усложнения под формата на треска и студени тръпки. Тези усложнения могат да възникнат в резултат на неправилна подготовка на оборудването. Ето защо трябва да се обърне специално внимание на подготовката на оборудването, което вече е било в употреба.

След кръвопреливане цялото оборудване веднага се измива с струя вода и веднага се кипва или стерилизира, след което се увива в стерилна кърпа и се съхранява до следващото кръвопреливане.

Ако това не се направи незабавно, микроорганизмите, които случайно остават в ставите на гумени и стъклени тръби, могат да се размножат по време на съхранение на оборудването и да доведат до цели колонии.

Стерилизирането преди трансфузия ще убие бактериалните колонии, но техните тела ще останат и ще предизвикат пирогенна реакция. Следователно оборудването трябва да се стерилизира веднага след кръвопреливане, за да се унищожат всички бактерии, останали в него. Ако кръвопреливането не се извърши веднага, оборудването трябва да се стерилизира отново преди кръвопреливането.

След употреба иглите се измиват старателно под чешма, почистват се с мандрин, избърсват се с мека кърпа, продухват се и се поставят с отстранените мандрини в абсолютен спирт за най-малко 12 часа, след което се поставят в 3% разтвор на парафин в етер.

Оборудването за кръвопреливане трябва да се съхранява стерилно в контейнер или увито в стерилен чаршаф, или поставено в стерилен сак, етикетиран с датата на стерилизация.

За организиране на кръвопреливания и разтвори са необходими следните елементи:

Вътрешен ледник 1

Кутия за транспортиране на кръв... 1

Сифонни тръби 10 бр.

Гумени тръби ^ 2 кг

Стъклени тръби 500 Ж

Капкоменти 10 бр.

Колби с вместимост 1бр лразлични форми. . 15 >

Стъклени фунии 3 »

Винтови клеми 5"

Игли Dufault 20 »

Стъклени канюли 10"

Дървена или метална поставка за укрепване на ампули с кръв и за

Инсталации на колби с разтвори 2 »

Спринцовки различни размери 5 бр.

Игли за спринцовки с различна дебелина. . 10 "

Игла на Франк 1"

Слайдове 10 »

Плоски чинии 2 »

Пипети за очи 5 »

Кутия за съхранение на стандартни продукти
роток 1 »

Видалевски епруветки 10 »

Ричардсън цилиндри 2 »

Чанти за стерилизиращо оборудване. . 20 "

Останалите необходими артикули винаги ще бъдат намерени във всяко хирургично отделение.

Задната тибиална артерия, разположена в 3канал на вътрешния глезен:

1 канал (непосредствено зад медиалния малеол) - сухожилие на задната част тибиален мускул;

Канал 2 (отзад на канал 1) - дълго флексорно сухожилиепръсти;

Канал 3 (отзад на канал 2) - задни тибиални съдове итибиален нерв, разположен зад тях;

4 канал (заден и навън от 3-ти канал) - сухожилие на дългфлексор на големия пръст.

1.10. Подходи към предната тибиална артерия

Проекционната линия на предната тибиална артерия се изчертава от точки в средата на разстоянието между главатафибула и тибиалната грудка до точка по средата между външния и вътрешния малеол.

А. Достъп до горната половина на крака

Разрез на кожата по протежение на проекционната линия от туберозата на тибията кости надолу с дължина 8-10 см;

Подкожната мастна тъкан и повърхностната фасция се дисектират слой по слой. Правилната фасция на крака се изследва внимателно, за да се открие

слой на съединителната тъкан между предния тибиален мускул и дългия мускул разгъвач на пръстите. Мускулите се разделят и с помощта на тъпи куки се издърпват напред и настрани;

Предната тибиална артерия е разположена върху междукостната мембрана, като дълбокият перонеален нерв лежи странично от нея.

b. Достъп до долната половина на крака

Кожен разрез по линията на проекцията е с дължина 6-7 cm, чийто долен ръб на лигамента трябва да завършва на 1-2 cm над глезените;

След дисекция на подкожната мастна тъкан повърхностната и вътрешната фасция на крака, сухожилията на предния тибиален мускул и дългия екстензорен халюцис се отделят с кукички;

Предната тибиална артерия и дълбокият перонеален нерв, разположен медиално от нея, се намират на предната външна повърхност на пищяла.

P. ОСНОВНИ ОПЕРАЦИИ

ВЪРХУ КРЪНОВОСЪДНИТЕ СЪДОВЕ

Приемат се операции за съдови увреждания и заболявания разделени на 4 групи (по):

1. Операции, които елиминират лумена на кръвоносните съдове.

2. Операции за възстановяване на съдовата проходимост.

3.Палиативни операции.

4. Операции на автономни нерви, инервиращи кръвоносните съдове.

2.1. Лигиране на кръвоносни съдове (общи положения)

Съдовото лигиране може да се използва за временно или окончателно спиране на кървенето. Обръщам внимание нашироко приложение в здравни центрове пациенти със съдова патология, подложени на хирургични интервенциивъзстановяване на съдовата проходимост, лигиране на главниясъд, за да се спре окончателно кървенето, може да се предприеме само в краен случай (тежка комбинирана травма, невъзможност за предоставяне на квалифицирана ангиологична помощ при голям поток от жертви или липсанеобходими за извършване на оперативниинтервенции

инструменти). Трябва да се помни, че при лигиране на главен съд винаги се развива в една или друга степен хронична недостатъчност на кръвния поток, което води до развитие на функционални нарушения с различна тежест или в най-лошия случай до гангрена. При извършване на операция - лигиране на съд - трябва стриктно да се придържате към редица общи разпоредби.

Онлайн достъп.Оперативният достъп трябва да осигури добро изследване не само на увредения съд, но и на други компоненти на нервно-съдовия сноп с минимална травма. Най-добре е да използвате типични разрези по проекционните линии за достъп до големите съдове. Ако раната е разположена в проекцията на невроваскуларния сноп, тогава достъпът може да се постигне през нея. Хирургичното лечение на раната, извършено в този случай, се свежда до изрязване на замърсена и нежизнеспособна тъкан, както и до отстраняване на увредени участъци от съда. След като невроваскуларният сноп, заедно със заобикалящата го фасциална обвивка, е изложен в достатъчна степен, е необходимо да се "изолира" увреденият съд, т.е. да се отдели от другите компоненти на невроваскуларния сноп. Този етап на хирургически достъп се извършва по следния начин: като хване фасцията с анатомични пинсети, хирургът, като леко поглажда набраздената сонда по протежение на съда, я освобождава от околните тъкани. Може да се използва и друга техника: скоба тип комар със затворени челюсти се монтира възможно най-близо до стената на съда. Внимателно (за да се избегне нараняване на съдовата стена или разкъсване на съда) чрез движение на челюстите по едната или другата стена съдът се освобождава от околната фасция. За успешното извършване на хирургична техника е необходимо да се изолира съд на 1-1,5 cm над и под мястото на нараняване.

Оперативен прием.При лигиране на големи и средни артерии трябва да се приложат 3 лигатури от нерезорбируем шев (фиг. 2.1)

color:black;letter-spacing: .05pt">Фиг. 2.1

1-ва лигатура - лигатура без зашиване. Конецът се поставя под съда над (спрямо посоката на кръвния поток) увредената област. За да се улесни тази процедура, се използва игла на Deschamps за повърхностно разположен съд или игла на Cooper, ако лигираният съд е дълбок.

За да избегнете заклещване на нерва в лигатурата или увреждане на вената, иглата трябва да се постави от страната на нерва (вената). Конецът е вързан с хирургически възел;

2-ра лигатура - лигатура със зашиване. Прилага се под лигатурата без зашиване, но над мястото на увреждане. С помощта на пиърсинг игла, около половината от дебелината му, съдът се пробива и превързва от двете страни. Тази лигатура ще предотврати изплъзването на горната лигатура без зашиване;

3-та лигатура - лигатура без зашиване. Прилага се под мястото на увреждане на съда, за да се предотврати кървене, когато кръвта навлезе в увредения съд през колатерали.

След лигиране на увредения съд, за най-бързо развитие на колатералния кръвен поток, се препоръчва да се пресече между 2-ра и 3-та лигатура. Лигирането на вената, придружаваща главната артерия, е неподходящо, тъй като само ще влоши кръвообращението дистално от мястото на лигирането.

Хирургическата процедура завършва с щателно изследване на останалите елементи на нервно-съдовия сноп, за да се идентифицират възможните увреждания.

Зашиване на оперативната рана. Ако раната е плитка и няма съмнение за качеството на хирургичното лечение, тогава тя се зашива плътно на слоеве. В противен случай раната се зашива с редки конци, като се оставя дренаж от гумени ръкавици.

2.2. Пътища на колатералния кръвен поток

при лигиране на големи съдове

2.2.1. Колатерален кръвен поток

при лигиране на общата каротидна артерия

Осъществява се кръгова циркулация в областта, доставяна от лигираната артерия:

През клоните на външната каротидна артерия от здравата страна, анастомозирайки с клоните на външната каротидна артерия на оперираната страна;

По протежение на клоновете на субклавиалната артерия (шило-цервикален ствол - долна тиреоидна артерия) от оперираната страна, анастомозирайки с клоновете на външната каротидна артерия (горна тироидна артерия) също от оперираната страна;

През предните и задните комуникиращи артерии на вътрешната каротидна артерия. За да се оцени възможността за кръгов кръвен поток през тези съдове, препоръчително е да се определи черепният индекс
(CI), тъй като при долихоцефалите (CI е по-малък или равен на 74,9) по-често,
отколкото при брахицефалите (CI равен или по-голям от 80,0) едното или и двете
Няма свързващи артерии:

CHI = Шx100/Д

където W е разстоянието между париеталните туберкули, D е разстоянието между глабелата и външната тилна издатина.

Чрез клоните на офталмологичната артерия на оперираната страна с крайните клонове на външната каротидна артерия (максиларни и повърхностни темпорални артерии).

2.2.2.

външна каротидна артерия

Пътищата за развитие на колатералния кръвоток са същите като прилигиране на общата каротидна артерия, с изключение на клоните на субклавиалната артерияартерии от страната на операцията. За профилактика на тромбозавътрешна каротидна артерия, ако е възможно,препоръчително е да се лигира външната каротидна артерия в интерваламежду началото на горната щитовидна жлеза и лингвалните артерии.

2.2.3. Колатерален кръвен поток по време на лигиране
субклавиални и аксиларни артерии

Начини за развитие на циркулационен кръвен поток по време на лигиранесубклавиална артерия в нейния 1-ви сегмент (преди навлизане в интерскаленапространство) до началото на напречната артерия на скапулата иПрактически няма вътрешна млечна артерия. самовъзможен път на кръвоснабдяване са анастомози междумеждуребрените артерии и гръдните клонове на аксилатаартерии (артерията около лопатката и дорзалната гръдна артерияклетки). Лигиране във втория сегмент на субклавиалната артерия (винтерстициално пространство) ви позволява да участвате в кръговото движение кръвообращението по гореописания път на напречната артерияскапула и вътрешна млечна артерия. Субклавиална лигатураартериите

в 3-ти сегмент (до ръба на 1-во ребро) или превръзкааксиларна артерия в 1-ви или 2-ри сегменти (съответно до pectoralis minor мускул или под него) добавя към кръговото движениепоследният източник на кръвен поток е дълбокият клон на напречнатаартериите на шията. Лигиране на аксиларната артерия в 3-ти сегмент (отдолния ръб на малкия гръден мускул към долния ръб на големия гръден мускулмускули)По-долу произходът на субскапуларната артерия не оставя пътза циркулационен кръвен поток.

2.2.4. Колатерален кръвен поток по време на лигиране

брахиална артерия

Лигирането на брахиалната артерия над началото на дълбоката брахиална артерия е неприемливо поради липсата на възможности за развитие на байпасна циркулация.

При лигиране на брахиалната артерия под началото на дълбоката брахиална артерия и горната комуникираща улнарна артерия, до нейното разделяне на улнарна и брахиална артерия, кръвообращението дистално от мястото на лигирането се осъществява по два основни пътя:

1. Дълбока брахиална артерия → средна колатерална артерия →
мрежа на лакътната става → радиална рецидивираща артерия → радиална
артерия;

2. Брахиална артерия (в зависимост от нивото на лигиране) →
горна или долна лакътна колатерална артерия →
мрежа на лакътната става → предна и задна лакътна рецидивираща
артерия -" улнарна артерия.

2.2.5. Колатерален кръвен поток по време на лигиране

улнарни и радиални артерии

Възстановяването на кръвния поток при лигиране на радиалните или улнарните артерии се извършва поради повърхностните и дълбоки палмарни арки, както и голям брой мускулни клони.

2.2.6. Колатерален кръвен поток по време на лигиране

феморална артерия

При лигиране на бедрената артерия в основата на бедрения триъгълник над началото на повърхностната епигастрална артерия и повърхностната артерия, заобикаляща илиума, е възможно развитието на кръгова циркулация през посочените съдове, анастомозиращи съответно с клоните на горния епигастрална артерия и перфориращите клонове на лумбалните артерии. Въпреки това, основният път за развитие на кръгов кръвен поток ще бъде свързан с дълбоките артерии на бедрената кост:

Вътрешна илиачна артерия - обтураторна артерия -
повърхностен клон на медиалната артерия около бедрената
костно - дълбока феморална артерия;

Вътрешна илиачна артерия - горна и долна
глутеална артерия - възходящ клон на латералната артерия
заобикаляща бедрената кост – дълбоката феморална артерия.

При лигиране на феморалната артерия в рамките на феморалния триъгълник под началото на дълбоката феморална артерия, в рамките на предния феморален канал, развитието на кръговото кръвообращение ще бъде свързано с низходящия клон на външната артерия, обграждаща бедрената кост и анастомозираща с предната и задни рекурентни тибиални артерии, произлизащи от предната тибиална артерия.

При лигиране на бедрената артерия в рамките на адукторния канал под началото на низходящата артерия на коляното, заедно с кръговото кръвообращение, развиващо се по пътя, описан по-горе (когато лигиране на феморалната артерия под началото на дълбоката артерия на бедрената кост), обезпечение кръвният поток също се осъществява чрез анастомози между низходящата артерия на коляното и предната тибиална рецидивираща артерия, произтичаща от предната тибиална артерия.

2.2.7. Колатерален кръвен поток по време на лигиране на подколенната артерия

Начини за развитие на кръгова циркулация по време на обличанеподколенната артерия са подобни на пътищата при лигиране на бедрената кост артерии в адукторния канал под началотонизходяща артерия на коляното.

2.2.8. Колатерален кръвен поток по време на лигиране на предната и задните тибиални артерии

Възстановяване на притока на кръв при обличане отпред или отзад тибиалните артерии възникват поради двата мускулни клона,и артерии, които участват в образуването на съдовата мрежа на външните и вътрешните глезени.

2.3. ОПЕРАЦИИ ЗА ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА СЪДОВАТА ПРОХОДИМОСТ

2.3.1. Временно възстановяване на проходимостта на съдовете (временен външен байпас)

Съдов байпас - това е възстановяването на байпаса на кръвния потокосновен хранителен съд. Основно байпасизползвани за елиминиране на исхемия на органи или сегментикрайници със значително (повече от 80%) стеснение или пълно запушване на главния съд, както и с цел запазванекръвоснабдяване на тъканите по време на операции на голям съд. Външното шунтиране осигурява възобновяване на кръвния потокзаобикаляйки засегнатата област.

Ако е наранен голям съд и е невъзможно да се осигуриквалифицирана ангиологична помощ в близко бъдеще, с цел временно спиране на кървенето и предотвратяванеисхемично увреждане на тъканите (особено в тези региони, където нямаили пътищата за байпасен кръвен поток са недостатъчно представени), може да се използва временен външен байпас.

Етапи на работа:

1. Онлайн достъп.

2. Оперативна процедура:

А. Временен външен байпас

Спиране на кървенето от увреден съд чрез
прилагане на лигатури проксимално и дистално на мястото на нараняване
или турникети;

Инжектирайте първо в проксималната част на съдашунтови игли, след което, след напълване на шунта с кръв, впроксимален (фиг. 2.2).

color:black;letter-spacing:.15pt">Фиг. 2.2

b. Ако е повреден кораб с голям калибър, препоръчително е

за временно използване на външен байпас

силиконизирана пластмасова тръба:

- прилагане на турникети проксимално и дистално на мястотощета;

- въвеждане на тръба, подходяща за диаметъра на съда през дефекта всъдовата стена в проксималната посока и фиксирането й къмсъдова стена с лигатура. След това турникетът се разхлабвапълнене на епруветката с кръв. Сега свободният край на тръбата е поставенв съда в дистална посока и фиксиран с лигатура (фиг.2.3). За визуално наблюдение на състоянието на тръбата и поставянетолекарства, част от тръбата е изложена на кожата.

Във всеки случай на временен външен байпас впациентът трябва да бъде подложен на възстановително лечение в следващите няколко часасъдова хирургия.

2.3.2. Окончателно спиране на кървенето

(операции по възстановяване)

Хирургическа интервенция за възстановяване на целосттасъдът се състои

1. Бърз достъп.

2. Хирургична процедура:

font-size:8.0pt;color:black;letter-spacing: .1pt">фиг. 2.3

Прилагане на турникети над и под мястото на нараняване;

Обстоен преглед на кръвоносни съдове, нерви, кости и меки тъканиза идентифициране на естеството и степента на щетите;

За премахване на вазоспазъм, инфилтрация на паравазални тъкани с топъл 0,25% разтвор на новокаин, вътресъдовоприлагане на вазодилататори;

Възстановяване целостта на съда чрез прилагане на ръчноили механичен съдов шев.

3. Зашиване на ранатаслед саниране (отстраняване на кръвни съсиреци, нежизнеспособни тъкани и антибиотично изплакване).

Най-важният и труден момент от операциятаприем е да се възстанови целостта на съда, тъй като от от хирурга се изисква да избере не само оптималната тактикавъзможност за затваряне на дефект в съд, за да се избегне стесняването му, но също така приложете най-подходящия от повече от 60 (, 1955)модификации на съдовия шев.

2. 3.3. Техника и основни методи на свързване

кръвоносни съдове

Етапи на прилагане на съдов шев:

1. Мобилизиране на кораба: използвайте извита скоба, за да го изолиратепредни, странични повърхности и накраяотзад Съдът се взема върху държач, превързва се и клоните се подават отнеговите клонове.

Мобилизацията свършва, когато свършвавъзможно е увреденият съд да се сближи без значителнонапрежение.

2. Сближаване на краищата на съда: захващат се краищата на съдасъдови скоби, прилагани в сагиталната равниназа да се улесни въртенето им, на разстояние 1,5-2,0 см от ръбовете.Степента на компресия на съдовите стени със скоби трябва да бъде такава, че съдът да не се изплъзне, но интимата да не се повреди.

3. Подготовка на краищата на съда за зашиване: съдът се измиваантикоагулантен разтвор и изрязани променени или неравномерниръбове на стената, излишна адвентиция.

4. Прилагане на съдов шев: използва се един или друг методприлагане на ръчен или механичен шев. Необходими са шевовенанесете на разстояние 1-2 мм от ръба на съда и спазвайте същоторазстоянието между тях. Преди да затегнете последния шевнеобходимо е да се отстрани въздухът от лумена на съда. За това премахваттурникет (обикновено от периферна област) и напълнете съдаза пълнене на съда се използва изместващ кръвта въздух или спринцовкафизиологичен разтвор през празнината на хлабавия последен шев.

5. Оставяне на кръвта да тече през съда: първо отстранете дисталния и едва след това проксималния турникет.

Изисквания за съдов шев:

Съдовият шев трябва да бъде запечатан;

Не трябва да предизвиква стесняване на зашитите съдове;

Зашитите зони трябва да бъдат свързани вътрешномембрани (интима);

Тя трябва да е в контакт с кръвта, преминаваща през съда катоизползвайте възможно най-малко материал за зашиване.

Класификация на съдов шев:

Съдов шев

Наръчник Механични

Регионален

- инвагинация

Възлова

Непрекъснато

Най-често използваните съдови конци са:

А. Маргинален непрекъснат шев на Carrel:

- прилагане на фиксиращи конци: краищата на съда се пробиват през цялата дебелина на стените, така че възелът да е отстраниадвентиция. Наложени на равни разстоянияоще два оставащи шева. При разтягане на престой шевове, стената съдът приема формата на триъгълник, което елиминирадопълнително зашиване на противоположната стена (фиг. 2.4 а);

- като използвате една от нишките на шевовете, нанесетенепрекъснат усукан шев със стъпка на шева 0,5-1,0 mm (фиг. 2.4 b). След като зашиете едната страна на триъгълника, конецизползвани за зашиване, завързани за една от нишките за зашиване - държачи. Зашийте останалите страни по същия начин.триъгълник, въртящ се съд с дръжки.

Ориз. 2.4.

b. Отделен шев на Briand и Jaboulei:

U-образнаоставащи шевове, чиито възли лежат отстрани на адвентициятачерупки;

Завъртане на съда с помощта на шевове, отделяне на P-фигурни конци със стъпка 1 mm по целия периметър на анастомозата (фиг. 2.5).

Този шев не пречи на растежа на съда, така че използването муза предпочитане при деца.

color:black;letter-spacing: .1pt">Фиг. 2.5

V. Конец за инвагинация с двоен маншет на Соловьов:

- прилагане на 4 равностойни инвагиниращи конецаразстояние един от друг по следния начин: при центркрай на съда, отдалечаващ се от ръба му с 1,5 части от диаметъра, два пъти поадвенциалната му мембрана се зашива в малка област. Тогавасъс същия конец на разстояние 1 мм от ръба на съда се зашивастена през всички слоеве. Периферният сегмент на съда се зашива сстрани на интимата през всички слоеве (фиг. 2.6 а);

- при завързване остават конци в интимата на централния сегментсе обръща навън и инвагинира в лумена на перифериятасегмент (фиг. 2.6 b).

Ориз. 2.6

Ако шевът не е плътно запечатан, разделетепрекъснати конци в областта на маншета.

г. Шевът на задната стена, наложен при

невъзможност за въртене на съда, Blalock:

Нанасяне на непрекъснат U-образен шев на задната стенасъд: иглата се вкарва от страната на адвентицията и изпъкнал отстрани

интимен В друг участък на съда същата игла и конец се инжектират от страната на интимата, а след това през цялата стена отвън навътре (фиг. 2.7).

color:black;letter-spacing: .1pt">Фиг. 2.7

Чрез равномерно издърпване на нишките в противоположни посоки, шевътзатегнете, докато вътрешните черупки застанат в плътен контактзашити съдови сегменти;

Налагане на конци на предната стена на непрекъснат шев изавързване на нишки от шевовете на задната и предната стена.

2.3.4. Тактически техники за възстановяване целостта на съда

1. При пълна напречна рана на съда, след изрязване на променените краища, се образува анастомоза "край до край". Товавъзможно при дефект на съдовата тъкан до 3-4 см, но изисква повеченеговата широка мобилизация.

2. Ако дефектът в съдовата тъкан е повече от 4 см, тогава проходимостта на артериятавъзстановена с автовенозна, взета от голямата вена сафенабедро или външна вена на рамото. Дължина на автовенозната присадкатрябва да бъде с 3-4 см по-голям от дефекта, който се замества. Порадиналичието на клапен апарат, дисталния край на аутовенатазашит в проксималния (централния) сегмент на артерията иобратно.

3. При значителни дефекти в артериалните съдове на големиякалибър в операцията по възстановяване е препоръчително да се използвасинтетични съдови протези.

4. При напречна рана на съдовата стена маргиналнашевът.

5. Надлъжната рана на съда се зашива с с помощта на автовенозен пластир (фиг. 2.8) или пластир

^ ГЛАВА III. КОЛАТЕРАЛНО КРЪВООБРАЩЕНИЕ НА СЪДОВЕТЕ НА ШИЯТА И ГОРНИ КРАЙНИЦИ.

Ориз. 19. Артерии на горен крайник.

1 – а. transversa coli

2 – а. intercostalis suprema

3 – а. toracaacromialis

4 – а. аксиларис

5 – а. tthoracadorsalis

6 – а. circumflexa humeri posterior

7 – а. circumflexa humeri anterior

8 – а. profunda brachii

9 – а. брахиалис

10, 11 – а. collateralis radialis

12 – а. рецидивиращ radialis

13 – а. radialis

14 – а. interossea anterior et posterior

15 – r. carpeus dorsalis a. radialis

16 – а. принцепс полицис

17 – а. metacarpeae dorsales

18 – arcus palmaris superficiales

19 – arcus palmaris profundus

20 – а. ulnaris

21, 22 – а. interossea communis

23 – а. recurrens ulnaris

24 – а. collateralis ulnaris inferior

25 – а. collateralis ulnaris superior

26 – а. thoracica lateralis

27 – а. thoracica interna

28 – а. субклавия

29 – tr.thyrocervicalis

^ КОЛАТЕРАЛНА ЦИРКУЛАЦИЯ НА СЪДОВЕТЕ НА ШИЯТА.

1. 
   Развитие на колатерали след лигиране a. carotidis communis.

кървене от артерии, вродени или придобити артериални и артериовенозни аневризми, необходимост от вземане на съдове с временни лигатури или лигиране по време на операции на шията, лицето и главата за обширни туморни процеси, разкриване на бифуркацията на каротидната артерия при отстраняване на каротидния гломус .

Хирургична техника за разкриване на общата каротидна артерия : за излагане на долните части се използва напречен или обърнат Т-образен Петровски разрез.

Кожата, подкожната тъкан, повърхностната фасция, подкожният мускул и собствената фасция се разрязват на слоеве, а предната стена на вагината m се отваря по протежение на влакната. платима.

С помощта на набраздена сонда се отваря задната стена на влагалището на този мускул. Общата каротидна артерия е тъпо изолирана от фасциалната обвивка на съдовете, която е взета в лигатура.

В развитието на колатералното кръвообращение Включени са множество артерии (фиг. 21), като най-важните от тях са:

1* артериите на системата a. carotidis externa dextra et sinistra (анастомоза през aa. maxillaris, temporales superficiales, occipitals, thyreoideae superiors);

2 * артерии на субклавиалните и външните каротидни артерии от оперираната страна (анастомози между a. cervicalis profunda и

а. тилната част; а. vertebralis и a. тилната част; а. thyreoidea superior и

а. thyreoidea inferior);

^ 3 *колатерали между клоновете на субклавиалната и вътрешната каротидна артерия в основата на мозъка (кръг на Уилис);

4 * клонове a. ophthalmicae (от a. carotis interna) и a. carotis externa от оперираната страна.

Усложнения след превръзка: при изолиране на каротидните артерии е възможно увреждане на вените на шията, което може да провокира развитието на въздушна емболия. Травматизация n. вагусът е честа причина за сърдечна дисфункция; освен това често се срещат загуба на функция на определени части на мозъка (при 24%) и нарушения на мозъчното кръвообращение поради недостатъчно бързо развитие на колатералите в кръга на системата на Уилис (при 13%).

а. каротидис екстерна.

Достъп до външната каротидна артерия : кожният разрез се прави по предния ръб на m. platisma от ъгъла на долната челюст с дължина 5-6 cm.

Може да се направи напречен разрез по кожната гънка на нивото на щитовидния хрущял, което осигурява по-добър козметичен резултат. Кожата с фибри се мобилизира. Меките тъкани се дисектират слой по слой, външната югуларна вена се изтегля навън или се лигира и пресича.

Лицевата вена е открита и отклонена нагоре. Разграничава се зоната на бифуркация: външната каротидна артерия лежи отпред и медиално на вътрешната и, за разлика от последната, има клонове (фиг. 20). Първият клон е a. thyreoidea superior се отклонява малко над бифуркацията и отива навътре и надолу към щитовидната жлеза.

Основни съпътстващи съдове след обличане са:

1 * артериите на системата a. subclaviae и a. carotis externa отстрани

превръзки;

^ 2* клонове на дясната и лявата външна каротидна артерия;

3 * обезпечения между клонове на a. ophthalmicae, aa. temporalis superficialis,

A. maxillaries externa.

Усложнения след превръзка: свързано с тромбоза а. carotis interna, ако външната каротидна артерия е лигирана близо до мястото на произхода си от общата каротидна артерия, т.е. трябва да се превърже

интервалът между a. thyreoidea superior и a. lingualis (фиг. 20).

^ Фиг.20. Съдове на шията.

(1 – оптимално място за обличане a. външен каротидис, 2 – а. carotica interna, 3 - вътрешна югуларна вена. 4 - н. вагус 5 - а. carotidis communis ) .

^ Ориз. 21. Схема на артериите на главата и шията.

1 – а. temporalis superficialis, 2 – а. окципиталис 3 –а. auricularis posterior,

4 – а. горната челюст, 5 – а. carotica interna, 6 – а. фациалис, 7 – а. лингвалис 8 – а. cervicalis profunda, 9 – а. vertebralis, 10 – а. cervicalis ascendens, 11 – а. щитовидна жлеза inferior, 12 – truncus thyreocervicalis, 13 – а. трансверса коли,

14 – а. suprascapullaris, 15 – а. intercostalis suprema, 16 – а. субклавия,

17 – а. carotica communis, 18 – а. thyroidea superior 19 – място на обличане a. каротика екстерна, 20 – а. субменталис, 21 – а. labialis inferior, 22 – а. labialis superior, 23 – а. букалис, 24 – а. angularis, 25 – а. супратрохлеарис, 26 – а. supraorbitalis, 27 –р. femoralis a. temporalis superficialis, 28 – ramus parietalis a. temporalis superficialis.

^ КОЛАТЕРАЛНА ЦИРКУЛАЦИЯ НА СЪДОВЕТЕ НА ГОРНИ КРАЙНИЦИ.

1. 
   Развитие на колатерали след лигиране a. субклавия.

Показания за лигиране на съдове: травматични съдови увреждания, вродени малформации на съдовете на горния крайник, туморни процеси, ангиография.

Техника на експозиция на субклавиалната артерия : направете Т-образен кожен разрез по Петровски. Хоризонталната част на разреза минава по предната повърхност на ключицата, вертикалната част се спуска от средата на първата част. Фасцията и частично големият гръден мускул се изрязват слой по слой. Надлъжно се разрязва надкостницата на ключицата, която след това се отделя с рашпил. В средната част ключицата се разрязва с трион Gigli и краищата й се раздалечават.

При обширни хематоми и тъканна инфилтрация се извършва резекция на медиалната част на ключицата с дислокация в стерноклавикуларния възел.

Задната стена на периоста на ключицата и субклавиалният мускул се дисектират с помощта на набраздена сонда. Дълбоко в раната се открива невроваскуларен сноп. Съдовете се изолират с помощта на дисектор, а под тях се поставят копринени лигатури.

Уврежданията на субклавиалните съдове по време на тяхното лигиране са сравнително чести и като правило се комбинират с увреждане на брахиалния нервен плексус, в резултат на което се наблюдава парализа на крайниците, плеврата и белите дробове често се увреждат, така че клиничната картината се усложнява от симптомите на проникваща рана на гръдния кош.

Колатерално кръвообращение по време на лигиране на субклавиалната артерия (фиг. 22). След лигиране кръвният поток се възстановява с помощта на следните артериални анастомози:

^ 1 * а. transversae scapule и a.subscapularis;

2 * а. transversae coli, a. subscapularis и a. circumflexa scapulae; 3 * а. mammariae internae и a.intercostals са свързани с rami pectorals a.

Thoracoacromiales (от a. axillaris).

Усложнения след превръзка: когато субклавиалната артерия е открита в момента на изолиране на съда, съществува опасност от увреждане на плевралната торбичка, нарушенията на кръвообращението на горния крайник са чести (при 7,8%), т.е. за по-добро развитие на колатералите е необходимо да се щадят излизащите от него клони по време на лигирането: a. transversae coli, a. transversae scapule, a. cervicales superficialis. Лигирането на артерия с пресни рани носи риск от гангрена на крайника в 23,3%.

^ Фиг.22. Схема на анастомози на клоните на субклавиалните и аксиларните артерии.

( 1 – а. carotis communis, 2 – a. subclavia, 3 – a. vertebralis, 4 – tr. thyreocervicalis, 5 – a. thoracica interna, 6 – a. transversa colli, 7 – a. transversa scapulae, 8 – a. аксиларни, 9 – a. thoracoacromialis, 10 – a. circumflexa humeri anterior, 11 – a. circumflexa humeri posterior, 12 - a. circumflexa scapulae, 13 – a. thoracica lateralis. На диаграмата най-опасните участъци на артериите за лигиране са обозначени с две напречни линии, а по-малко опасните с една).

2. Разработване на колатерали след лигиранеа. аксиларис.

Техника за разкриване на аксиларната артерия (индиректен достъп).

Прави се кожен разрез по Пирогов по границата между предната и средната част на подмишницата. Подкожната тъкан и повърхностната фасция се дисектират. Отварят се фасциалните обвивки на мускула coracobrachialis и късата глава на мускула biceps brachii, мускулите се отлепват и прибират медиално. С помощта на набраздена сонда се дисектира медиалната стена на влагалището на тези мускули и се определя средният нерв.

Аксиларната артерия се намира в подкожната тъкан зад медианния нерв. Съдът се изолира с помощта на дезектор и се лигира (фиг. 26, а).

Колатерално кръвообращение по време на лигиране на аксиларната артерия в горната част. (проксимално до началото на aa.subscapularis, circumflexae humeri anterioris et posterioris).

Въпреки че аксиларната артерия има голям брой къси и широки странични дъги и колатералното кръвообращение в тази област може да се счита за достатъчно, има някои участъци от този съд, чието лигиране е опасно от гледна точка на възможността за развитие на гангрена на крайникът. Това е участък от артерията под началото на a. circumflexa humeri posterior и над клона на a. profunda brachii, т.е. на кръстовището с брахиалната артерия.

Въпреки това кръвотокът се възстановява през главните колатерални арки (фиг. 22, 23):

^ 1 * ramus descendens a. transversae colli анастомози с

A. subscapularis (чрез разклонението си – a. circumflexa scapulae);

2 * а. transversae scapule (от a. subclavia) анастомози с aa. circumflexa scapulae et a. humeri posterior;

3 * междуребрени клонове a.mammariae internae анастомози с

а. thoraca lateralis (понякога a. thoracoacromialis), както и чрез локални артерии в съседните мускули.

Колатерална циркулация по време на лигиране на аксиларната артерия в долната част: се възстановява чрез обезпечения между а. profunda brachii и aa. circumflexae humeri anterior et posterior; и в по-малка степен чрез множество междумускулни колатерали. Тук не настъпва пълно възстановяване на кръвообращението, т.к тук се развиват по-малко мощни колатерали (фиг. 22).

Усложнения след превръзка: нараняване на вътрешната югуларна вена и v. axillaries при излагане на аксиларната артерия може да доведе до въздушна емболия; използването на заобиколен подход за нейното изолиране елиминира тази опасност. Некрозата на крайника по време на лигиране на аксиларната артерия се среща при 28,3%.

^ Ориз. 23. Съдова мрежа на ларинкса.

(1 - spina scapulae, 2 - a. transversa colli, 3 - анастомози между a. transversa colli, a. suprascapularis, a. circumflexa scapulae, 4 - a. circumflexa scapulae, 5 - a. profunda brachii, 6 - a. circumflexa humeri posterior, 7,8 – a. suprascapularis).

3. Развитие на колатерали след лигиране на a.brachialis.

Техника за експониране на брахиална артерия : проекцията на брахиалната артерия минава по медиалния жлеб на рамото. Използват се директни и индиректни подходи: с директен достъп, разрезът се прави по медиалния жлеб на рамото, с индиректен достъп, разрезът се прави по протежение на изпъкналостта на корема на бицепсния мускул, 1 cm навън от проекцията на артерия. Кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция се дисектират слой по слой. По хода на влакната се отваря предната стена на вагината на двуглавия мускул на брахията, която се изтегля навън.

Задната стена на влагалището се разрязва и средният нерв се открива. Артерията и придружаващите я вени се намират под медианния нерв.

За да се изолира артерията, средният нерв се прибира медиално

(Фиг. 26, b).

Техника за разкриване на брахиалната артерия в кубиталната ямка: проекцията на брахиалната артерия в улнарната ямка съответства на линия, разположена на 2-2,5 cm над медиалния кондил на раменната кост. Разрезът се прави по проекцията на съда, така че средата му да съответства на сгъвката на лакътя.

Тъканта, фасцията и напречно на влакната се изрязват - lacertus fibrosus , Артерията, която се намира в предната вътрешна лакътна бразда на вътрешния ръб на двуглавия мускул навън от средния нерв, се изолира с тъпи средства (виж фиг. 26 , ° С).

Колатерално кръвообращение по време на лигиране на брахиалната артерия в средната трета на рамото (фиг. 24). Нараняванията на брахиалната артерия могат да бъдат придружени от масивно, животозастрашаващо кървене поради повърхностното разположение на тази артерия на горния крайник. Признаците за нараняване на брахиалната артерия са:

1) локализиране на раната, придружено от значително кървене,

2) изчезване или отслабване на пулса на радиалната артерия на съответната страна,

3) признаци на остра анемия със значително кървене:

замайване, слаб ускорен пулс,

4) хематом около раната и кръвни съсиреци, изпъкнали от раната.

Кръвотокът след превръзка се възстановява доста лесно, защото... в тази област има съдове с голям калибър и добре развита мускулна рамка. От най-значимите съдове, участващи в образуването на колатерали, могат да се разграничат следните:

^ 1* а. profunda brachii образува мощна колатерала с a. рецидиви

2 * аа. collaterales ulnares superior et inferior анастомозират с a.

Recurrens ulnaris;

3 * локалните интрамускулни артерии от всяка от тях са по-малко значими

Клонка.

Усложнения след превръзка: гангрена на горния крайник се наблюдава в 4,8% от случаите.

Колатерално кръвообращение по време на лигиране на брахиалната артерия в кубиталната ямка(фиг.24) .

Лигирането на съдове е безопасно, защото кръговата циркулация се развива през пътищата, които изграждат rete arcuate cubiti.

^ 1* а. collateralis media (от a. profunda brachii) с a. interossea recurrens (от a. interossea posterior); 2 * а. collateralis radialis (от a. profunda brachii) с a. recurrens radialis (от a. radials);

3 * а. collateralis ulnaris superior (от a. brachiales) с a. recurrens ulnaris posterior (от a. ulnaris);

4 * а. collateralis ulnaris inferior (от a. brachiales) с a. recurrens ulnaris anterior (от a. ulnaris).

В областта на горния крайник има богати възможности за развитие на колатерално кръвообращение. Препоръчва се лигиране на брахиалната артерия в средната трета между a. collateralis ulnaris superior и a. collateralis ulnaris inferior, което осигурява най-добри предпоставки за развитие на кръгов кръвоток.

Съпътстващ кораб за a. brachialis е a. profunda brachii и за a. ulnaris - a. interossea communis.

^ Ориз. 24. Брахиална артерия и артериална мрежа на лакътя.

(1 – разклонение към м. гръден мускул, 2 – клон към ключицата, 3 – клон към акромиона,

4 – разклонение към м. делтовидна 5 – a.thoracoacromialis, 6 - а. аксиларни,

7 – а. circumflexa humeri anterior, 8 - а. circumflexa humeri posterior,

9 – а. брахиалис, 10 – a.profunda brachii, 11 – а. collateralis radialis,

12 - а. collateralis media, 13 – а. радиален рецидивиращ, 14 – а. повтаряща се междукостна кост, 15 – а. interossea posterior, 16 – а. radialis, 17 – а. улнарис, 18 – а. interossea anterior, 19 – а. interossea communis, 20 – а. recurrens ulnaris posterior, 21 - а. recurrens ulnaris anterior, 22 – а. collateralis ulnaris inferior, 23 – а. collateralis ulnaris superior, 24 – преход а. аксиларни в a. брахиалис, 25 – а. thoracodarsalis, 26 – а. circumflexa scapulae, 27 – а. субскапуларис, 28 – а. thoracica lateralis, 29 - а. thoracica superior).

4. Разработване на колатерали след лигиранеа. radialisИа. ulnaris.

Техника за разкриване на улнарната артерия: проекция на улнарната артерия в горната трета на предмишницатаразположен на линия, изтеглена от средата на улнарната ямка до вътрешната повърхност на предмишницата на границата на горната и средната третина. Дисталните части на артерията се проектират върху линия, прекарана от вътрешния епикондил на раменната кост до външния ръб на пизиформената кост. Лакътната артерия често е изложена в средната и долната третина на предмишницата (фиг. 26, d).

При изолиране на артерия в средната третаизрежете кожата върху издатината на съда. Подкожната тъкан се разделя на 1 cm навън от кожния разрез по протежение на набраздена сонда и фасцията на предмишницата се дисектира. Ръбовете на раната се раздалечават с кукички и пространството между flexor carpi ulnaris (отвътре) и flexor digitorum superficialis (отвън) се разкрива. Последният се изтегля отпред и навън. Улнарната артерия се намира под повърхностния флексор на пръстите, странично от улнарния нерв (фиг. 26, д).

При изолиране на артерия в долната третаРазрезът на кожата се прави по проекционната линия, удължена до стилоидния израстък на лакътната кост. Подкожната тъкан се разделя тъпо, повърхностната фасция се разрязва по влакната. Според проекцията на лакътния нерв собствената фасция се отваря, сухожилията на флексорния карпи улнарис се прибират медиално. След това се дисектира фасцията, покриваща от вътрешната страна flexor digitorum, под която е разположена улнарната артерия.

Техника за излагане на радиалната артерия: проекционната линия на радиалната артерия е разположена на права линия, изтеглена от средата на лакътя до стилоидния процес на лакътната кост. При разкриване на артерията в средната трета се прави разрез на кожата по протежение на проекцията на съда между мускула brachioradialis (отвън) и flexor carpi radialis (отвътре) и се отваря собствената фасция на предмишницата. с помощта на сондата. Артерията е разположена между тези мускули

(Фиг. 26, f).

Колатерално кръвообращение след лигиране на съдовете на предмишницата, тя се възстановява поради предните и задните плексуси на китката (фиг. 27), както и междукостните съдове. Усложненията са изключително редки.

5. Съпътстващо кръвообращение на ръката.

Техника за разкриване на повърхностната палмарна дъга: проекцията на разреза е разположена на линията, свързваща костта на пизиформа с външния лакътен край на палмарно-дигиталната гънка на показалеца.

Разрезът на кожата се прави в средната третина на проекционната линия. Кожата и подкожната тъкан се дисектират. Палмарната апоневроза се отваря внимателно с помощта на набраздена сонда. Повърхностната палмарна дъга се намира в тъканта директно под апоневрозата (виж фиг. 26, g).

Съпътстващо кръвообращение на ръката: има 2 дъги на дланта (фиг. 25):

1 * arcus palmaris superficialis– се формира чрез следното

Съдове: анастомоза а. ulnaris et ramus palmaris superficialis от a.

Радиалис. Aa се простира от тази дъга. digitales palmares communes,

номер 3 и следват в дистална посока към интердигитала

интервали.

Всяка от тези артерии на нивото на главите на метакарпалните кости получава палмарните метакарпални артерии от дълбоката дъга и се разделя на две собствени дигитални артерии, a. digitales palmares propriae;

в областта на пръстите а. digitales palmares propriae дават клонове към тяхната палмарна повърхност, както и към дорзалната повърхност на средните и дисталните фаланги. Правилните палмарни цифрови артерии на всеки пръст широко анастомозират помежду си, особено в областта на дисталните фаланги.

2 * arcus palmaris profundus- образувани от съединение a. radialis et ramus profundus от a. ulnaris. Дъгата дава aa. metacarpeae palmares, номер 3, които вървят в дистална посока и са разположени във 2-ро, 3-то и 4-то междукостно метакарпално пространство по протежение на палмарната повърхност на междукостните мускули. Тук от всеки от тях тръгва по едно r. perforans, които се простират отзад и анастомозират с aa. metacarpeae dorsales.

В областта на китката има 2 артериални мрежи:

1 * rete carpi palmares- свързване на клоните на радиалните и лакътните артерии, както и клоните от дълбоката палмарна дъга и клоните на предната междукостна артерия;

2 * rete carpi dorsale- връзка aa. interosseae anterior et posterior и rami carpei dorsales от a. radialis et a. ulnaris.

^ Ориз. 25. Артерии на ръката.

(1 – а. radialis, 2 - н. медианус, 3 –р. palmaris superficialis (a. radialis), 4 – arcus palmaris profundus, 5 – а. политика 6 - а. дигиталис проприа, 7 – arcus palmaris superficialis, 8 – а. radialis indicis, 9 – а. metacarpea palmaris,

10 – а. дигиталис палмарис комунис, 11 - а. digitalis palmaris propria, 12 – н. digitalis palmaris propria (от n. medianus), 13 - н. digitalis palmaris propria (от n. ulnaris), 14 – анастомоза между n. medianus и n. улнарис, 15 – клон n. ulnaris (инервация на съседни мускули), 16 – ppppp, 17 –р. superficialis n. улнарис, 18 – разклонение за м. хипотенор, 19 – ramus palmaris (a. ulnaris), 20 – os pisiforme, 21 –р. palmaris carpalis (от a.radialis et ulnaris), 22 – а. и др. улнарис).

^ Ориз. 26. Достъп до съдовете на горния крайник.

(А– достъп до съдовете на аксиларната област (1 – m. сoraco-brachialis, 2 – n. medianus, 3 – a. axillaries, 4 – n. radialis, 5 – v. axillaries), Б –достъп до съдовете на рамото (1 - медиална глава на трицепсния мускул, 2 - v. brachialis, 3 - a. brachialis, 4 - n. medianus, 5 - m. biceps brachii, 6 - propria раменна ция), IN– достъп до съдове в областта на улнарната ямка (1 - n. medianus, 2 - v. brachialis, 3 - a. brachialis, 4 - m. biceps brachii, 5 - апоневроза на m. biceps brachii), Ж– достъп до улнарната артерия в горната трета на предмишницата (1 – flexor digitorum superficialis, 2 – v. ulnaris, 3 – a. ulnaris, 4 – n. ulnaris, 5 – flexor carpi ulnaris), Д -достъп до улнарната артерия в средната трета (1 - a. ulnaris, 2 - v. radialis, 3 - n. radialis, 4 - flexor carpi ulnaris, 5 - flexor digitorum superficialis), д– достъп до радиалната артерия в средната трета (1 – m. brachioradialis, 2 – n.radialis, 3 – v. radialis, 4 – a. radialis, 5 – m. flexor carpi radialis), И– достъп до повърхностната палмарна дъга (1 – сухожилие на дигитален флексор, 2 – повърхностни артериални и венозни дъги на дланта, 3 – обща дигитална артерия и вени).

^ Ориз. 27. Схема на развитие на колатерално кръвообращение по време на лигиране на артериите на горния крайник .

б- а. брахиалис, Р- a.radialis, U- a.ulnaris , 1 - а. трансверса коли, 2 – а. напречна лопатка, 3 - а. субклавия, 4 - а. thoracoacromialis, 5 - а. intercostalis suprema, 6 - първо ребро, 7,8 - а.аксиларни, 9 - а. circumflexa hymeri posterior, 10 - анастомоза а. transversa colli и клонове на a.subscapularis,

11 - aa.mammaria interna, 12 – анастомоза на aa.mammaria int и a. thoracalis suprema, 13 - a.subscapularis, 13а- анастомоза а. profunda brachii и a. circumflexa hymeri posterior, ^ 14 - а. thoracica lateralis, 14а- а. profunda brachii, 15 - анастомоза а. thoracica lateralis, aa.mammaria int и a.intercostals, 16 - a.brachialis , 17 - а. collateralis ulnaris superior, 18 - а. повтаряща се междукостна кост, 19 - а. рецидивиращ радиус, 20 - а. епигастрига долна, 21 - а. външна илиака, 22 - а. interossea dorsalis, 23, 24 - а. interossea volaris, 25 – палмарен сплит на китката, 26 - дорзален плексус на китката, 27 - повтарящи се клони от дълбоката палмарна дъга, 28, 29 – повърхностна палмарна дъга и излизащи от нея общи дигитални артерии, 32 - а. collateralis ulnaris inferior, 33 - a.recurrens ulnaris anterior, 34 - a.recurrens ulnaris posterior.

^ ГЛАВА IV. КОЛАТЕРАЛНА ЦИРКУЛАЦИЯ НА СЪДОВЕТЕ НА ДОЛНИ КРАЙНИЦИ.

1 – а. femoralis

2 – а. circumflexa femoris lateralis

3 – а. род superior lateralis

4 – а. род inferior lateralis

5, 10 – а. tibialis anterior

6 – а. перонея

7 – а. dorsalis pedis

8 – а. аркуата

9 – arcus palmaris

11 – а. tibialis posterior

12 – а. род inferior medialis

13 – а. род superior medialis

14 – а. род descendens

15 – а. profunda femoris

16 – а. circumflexa femoris medialis

^ Ориз. 28. Артерии на долен крайник.

1. Развитие на колатерали след лигиране a. Iliaca externa.

Показания за лигиране на кръвоносни съдове на долния крайник: вродени и придобити съдови заболявания на долните крайници и таза, съдови увреждания, тумори, ангиографски изследвания.

Техника за изолиране на илиачните съдове. Изолирането на съдовете може да се извърши чрез интра- и екстраперитонеални подходи. С интраперитонеален достъп става възможно изолирането на дисталната част на аортата, нейната бифуркация, общата, външната и вътрешната илиачна артерия. Екстраперитонеалният достъп се използва главно за изолиране на крайната част на общата, външната и вътрешната илиачна артерия.

^ Екстраперитонеален достъп. Извършва се средно-долна лапаротомия на 2-3 см от пъпа надолу към симфизата. Ръбовете на раната се разстилат с куки. Червата се отклоняват нагоре с влажен филм.

Съдовете са добре изразени под париеталния перитонеум, който се дисектира по хода на съдовете. Последните се изолират тъпо с помощта на дисектор или туфери (фиг. 33, а).

^ Екстраперитонеален достъп според Пирогов. Прави се кожен разрез на 1 см над и успоредно на ингвиналния лигамент с дължина 12-15 см. Разрязват се кожата, подкожната тъкан, повърхностната фасция, след това апоневрозата на външния наклонен мускул, вътрешните наклонени и напречните мускули. прибран медиално. Перитонеалната торбичка се избутва нагоре.

По хода на външните илиачни съдове, които са близо до раната и са заобиколени от влакна, е възможно да се проникне в областта на бифуркацията на общата илиачна артерия и нейните крайни участъци (фиг. 33, b).

Колатерално кръвообращение по време на лигиране на външната илиачна артерия (фиг. 29). В тази област има богати възможности за развитие на кръговото кръвообращение поради наличието на голямокалибрени съдове тук, най-важните от които са:

^ 1* а. epigastrica superior (от a. mammaria interna) анастомози с

а. epigastrica inferior;

2* а. circumflexa ileum profunda (от a. iliaca externa) анастомози с a. iliolumbalis (от A. hypogastriga);

3 * аа. glutea superuor et inferior (от a. hypogastriga) анастомози с a. circumflexa femoris lateralis;

4 * а. obturatoria (от a. hypogastriga) анастомози с a. circumflexa femoris medialis.

Усложнения след превръзка : след лигиране на външната илиачна артерия, възстановяването настъпва в 89% от случаите, гангрена се развива в 11%.

2. Развитие на колатерали след лигиране a. femoralis.

Техника за изолиране на бедрената артерия: проекцията на бедрената артерия върху бедрото съответства на линията на Kahn, която се изтегля от точка, разположена на 2 cm навътре от границата на медиалната и средната част на ингвиналния лигамент до вътрешния епикондил на бедрената кост.

Изолиране на феморалната артерия под ингвиналния лигамент.

Непосредствено под ингвиналния лигамент по проекцията на съда се прави разрез с дължина 3-4 cm. Кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция се дисектират. Артерията се изолира тъпо или с помощта на дисектор (фиг. 33, c). Ако е необходимо по-голямо разкриване на артерията, можете да използвате Т-образен разрез според Петровски; в такива случаи се дисектира ингвиналният лигамент, който след това се зашива след манипулация на съда.

Изолиране на феморалната артерия в бедрения триъгълник.

Прави се разрез с дължина 6 см по протежение на проекцията на съдовете на 10-12 см дистално от ингвиналния лигамент.Послойно се дисектират подкожната тъкан и повърхностната фасция. Fascia lata се дисектира по протежение на сондата. Сарториусният мускул се прибира медиално с кука. Задната стена на вагината на сарториусния мускул е внимателно дисектирана, артерията е тъпо изолирана от околната тъкан и лигатурата е поставена под съда от страната на вената (фиг. 33, d).

Изолиране на феморалната артерия в феморално-поплитеалния канал.

Прави се разрез на кожата по проекцията на съда в долната трета на бедрото. Дисектират се подкожната тъкан и повърхностната фасция на бедрото. Fascia lata се дисектира по протежение на набраздената сонда, а сарториусният мускул се прибира медиално. Предната стена на канала се изрязва. Артерията на това ниво е разположена пред вената (фиг. 33, д).

Изолиране на дълбоката феморална артерия. Извършва се с помощта на достъп Петровски. Прави се кожен разрез, като се започва от границата между средната и вътрешната третина на ингвиналния лигамент надолу и леко встрани от линията на Кан. Дисектират се подкожната тъкан и фасцията lata на бедрото. Сарториусният мускул се прибира навън. Бедрената артерия се изолира и под нея се поставя гумена лента.

Съдът се изтегля отпред и навътре. Устието на дълбоката феморална артерия се намира от външната страна на задния полукръг на феморалната артерия. Ако е необходимо да се изолира артерията на голямо разстояние, влакната на аддукторните мускули се дисектират допълнително (фиг. 33, д).

Колатерално кръвообращение по време на лигиране на феморалната артерия под лигамента на Poupart (фиг. 29, 30). (проксимално на нивото на произход на a. profunda femoris). Кръвотокът се възстановява лесно, т.к В този район има съдове с доста голям калибър, най-значимите от които са:

^ 1 * aa.pudenda externa анастомози с aa.pudenda interna;

2 * а. obturatoria анастомози с a. circumflexa femoris medialis;

3 * а. circumflexa ileum profunda и aa. gluteae анастомози с

а. circumflexa femoris lateralis;

4 * а. glutea inferior анастомози с a. circumflexa femoris medialis и rami perforantes.

Колатерално кръвообращение по време на лигиране на феморалната артерия под нивото на произход на a. profunda femoris (фиг. 29, 30). Кръвотокът се възстановява много по-добре след обличане, защото... Тук е запазен най-големият съд а. Profunda femoris, най-важните съдове, участващи в развитието на колатералите, са:

^ 1 * низходящ клон a. circumflexa femoris lateralis a. по-нисък род;

2 * а. glutea inferior et a. obturatoria анастомозира с разклонения

circumflexa femoris medialis;

3 * rami perforantes a. profunda femoris анастомози с разклонения

Glutea inferior et a. comitans n.ischiadici.

Усложнения след превръзка: ако причината за лигиране на артерията е рана на съда, тогава е необходимо да се вземе предвид местоположението на раната и степента на кървене от раната, въпреки че последното може да бъде незначително с тесен ход на раната. В такива случаи интерстициалният кръвоизлив, понякога пулсиращ, спукващ се хематом, ще бъде по-ясно изразен. Периферният пулс на гърба на стъпалото ще бъде отслабен или липсва, въпреки че ако дълбоката артерия на бедрената кост е наранена, пулсът на гърба на стъпалото може да остане непроменен. Понякога има бледност на крайника със синкав оттенък и студенина. Когато кървенето е спряло, раната на феморалната артерия трябва да се прецени по наличието на кръвни съсиреци, стърчащи от раната.

При лигиране на артерия трябва да сте особено внимателни с нейните клонове, които ще захранват периферните части на крайника. Това трябва да се направи не само за предотвратяване на гангрена, но и за предотвратяване на анаеробна инфекция.

Ако се постави лигатура на феморалната артерия над дълбоката артерия на бедрената кост, това води до гангрена на крайника в 21,8%, а по-долу - само в 10%. Най-добри резултати се получават при едновременно лигиране на едноименната вена.

^ Фиг.29. Схема на анастомози на клоните на външната, вътрешната илиачна артерия и феморалната артерия.

(1 – аорта, 2 – a. iliaca communis, 3 – a. hypogastrigus, 4 – a. iliaca externa, 5 – a. femoralis, 6 – a. profunda femoris, 7 – a. circumflexa femoris medialis, 8 – a. circumflexa femoris lateralis, 9 – a. obturatoria, 10 – a. glutea inferior, 11 – a. glutea superior Най-опасните за лигиране участъци на артерията са зачертани с две линии, по-малко опасните – с една

^ Ориз. 30. Феморална артерия и рете генус.

1 –a.circumflexa, 2 – а. circumflexa ilium superficialis, 3 – а. femoralis, 4 – r. възходящо, 5 –р. напречна, 6 –р. descendens, 7 – а. circumflexae femoral lateralis, 8 – а. profunda femori , 9 – rammi perforanti, 10 –gggggg, 11 – а. genu lateralis superior, 12 – plexus patellaris, 13 – а. genu lateralis inferior, 14 – а. повтарящ се tibialis posterior, 15 – а. circumflexae fubulae, 16 – а. тибиална предна, 17 – междукостна мембрана, 18 – а. перонея, 19 – а. tibialis posterior, 20 – а. рецидивиращ преден тибиалис, 21 – а. genu medialis inferior, 22 – а. генна среда, 23 – а. подколенник, 24 – а. genu medialis anterior , 25 – ramus n.saphenus, 26 –р. articularis, 27 – а. genu descendens, 28 – мускулна рама, 29 – а. femoralis, 30 – а. circumflexae femoris medialis, 31 – а. pudenda externa, 32 – а. обтуратория, 33 – а. pudenda externa superficialis, 34 – а. epigastrica superficialis, 35 – а. долен епигастриус, 36 – а. илиака екстерна.

3. Развитие на колатерали след лигиране на подколенната артерия.

Техника за изолиране на подколенната артерия: прави се вертикален или щикообразен кожен разрез в средната част на подколенната ямка по средата между кондилите на бедрената кост. Дисектират се подкожна мастна тъкан и повърхностна фасция. Нативната фасция се изрязва по протежение на сондата. Влакното се разделя тъпо, открива се подколенната вена, която е разположена латерално на артерията и по-повърхностно.

Артерията лежи директно върху fascia poplitea (фиг. 34, g).

Колатерално кръвообращение след лигиране на подколенната артерия във ямката на Jaubert (фиг. 31): кръвообращението преминава през rete articulare genu:

^ 1 * клонове a. бедрена: а. род descendens, ramus descendens

A. circumflexa femoris lateralis, a. перфоранти;

2* клонове a. poplitea: aa. род superioris lateralis et medialis, aa. genus inferiors lateralis et medialis, a. родова среда;

3* ramus fibularis (от a. tibialis posterior), aa.recurrentes tibialis posterior et anterior (от a. tibialis anterior).

Колатералното кръвообращение се развива слабо, т.к няма мускулна рамка, което е необходимо условие за благоприятното функциониране на кръвоносните съдове, поради което гангрената е често срещана при усложнения след лигиране (15,6%).

^ Фиг.31. Схема на артериални анастомози в колянната става.

( 1 – a.poplitea, 2 – a. genu suprema, 3 – a. articularis genu superior medialis, 4 - a. articularis genu superior lateralis, 5 – a. articularis genu inferior medialis, 6 - a. articularis genu inferior lateralis, 7 – a. peronea, 8 – a. tibialis posterior, 9 – a. tibialis anterior, 10 – n. ischiadicus. Най-опасните участъци от артерията за лигиране са зачертани с две линии, по-малко опасните с една).

4. Развитие на колатерали след лигиране на тибиалните артерии .

Техника за изолиране на предната тибиална артерия. Проекцията на предната тибиална артерия съответства на линия, начертана от средата на разстоянието между главата на фибулата и тибиалната туберкулоза до средата на разстоянието между глезените.

Разпределение на предната тибиална артерия в горната половина на крака.

6 см кожен разрез по проекцията на съда. Дисектират се подкожна тъкан, повърхностна и вътрешна фасция. m се определят. extensor digitorum longus и m. tibialis anterior, които са разперени в страни с тъпи кукички. В пространството между мускулите, дълбоко в раната, се открива артерия, която е придружена от вени със същото име и дълбок нерв на крака (фиг. 33, h).

Разпределение на предната тибиална артерия в долната половина на крака.

6 см кожен разрез по проекцията на съда. Дисектират се подкожна тъкан, повърхностна и вътрешна фасция. Намерете m. tibialis anterior и m. extensor halucis longus, които се раздалечават с тъпи кукички. Предната тибиална артерия лежи върху междукостната мембрана, придружена от вени със същото име (фиг. 33, д).

Техника за изолиране на задната тибиална артерия. Проекцията на артерията съответства на линия, начертана от точка на 1 см отзад от вътрешния ръб на пищяла нагоре, до средата на разстоянието между петното сухожилие

и вътрешния глезен отдолу.

Разпределение на задната тибиална артерия в средната половина на крака.

6 см кожен разрез по проекцията на съда. Подкожната тъкан се дисектира, повърхностната фасция се дисектира и голямата вена сафена на крака се прибира встрани. Изрязва се правилната фасция на крака, след което става видим m soleus, който се разрязва със скалпел, чийто връх е обърнат към тибията. Мускулът се прибира назад с тъпа кука, като по този начин се разкрива дълбок слой от правилната фасция на крака, през който се вижда нервно-съдовият сноп. Lamina cruropopliteus се отваря с помощта на набраздена сонда медиално от нерва.

Артерията е изложена по тъп или остър начин (фиг. 33, j).

Изолиране на задната тибиална артерия при медиалния малеол.

Дъговиден кожен разрез с дължина 6 см зад глезена по проекцията на съда. Подкожната тъкан и повърхностната фасция се дисектират и лигът се изолира. lacinarum, който заедно с апоневрозата на тибията се отваря с помощта на набраздена сонда (фиг. 34, l). Раната се разширява с тъпи куки. Нервно-съдовият сноп е разположен между сухожилията на flexor digitorum longus (отпред) и flexor pollicis longus (отзад). Задната тибиална артерия и вени са разположени отзад на нерва.

Колатерално кръвообращение след лигиране на предната тибиална артерия (фиг. 35). Колатералното кръвообращение се възстановява лесно, т.к в тази област има богато развитие на мускулния слой, насърчавайки развитието на колатералите. От съдовете, участващи в развитието на колатерали, могат да се разграничат следните:

^ 1 * а. tibialis anterior анастомози с a. peronea и калценалните клонове на a. tibialis posterioris;

2

Усложнения след превръзка: се развива гангрена на крайника

Колатерално кръвообращение по време на лигиране на задната тибиална артерия (фиг. 35). Кръвният поток се възстановява с помощта на следните съдове:

1* а. tibialis posterior анастомози с a. перонея;

^ 2 * rami malleolares a. анастомози на tibialis anterioris a. peronea et rami a. tibialis posterioris;

3 * а. dorsalis pedis анастомози с aa. plantares.

Усложнения не често, нарушения на кръвообращението на крайника се срещат в 2,3%.

5. Колатерално кръвообращение на ходилото.

Техника за изолиране на артерия dorsalis pedis . Проекцията на артерията съответства на линия, начертана от средата на разстоянието между глезените към първото интердигитално пространство.

6 см кожен разрез по проекцията на съда. Подкожната тъкан се дисектира, повърхностната фасция се изрязва, фасцията на ходилото се изрязва на 1-2 cm навън от сухожилието на дългия екстензорен полицис, за да не се увреди обвивката на сухожилието. Ръбовете на раната се разстилат с куки, m. extensor halucis brevis се прибира странично и се идентифицира артерията на гърба на стъпалото (фиг. 33, l).

Колатерално кръвообращение на стъпалото (фиг. 32). Всички съществуващи колатерали в тази област се формират с помощта на следните артерии:

1 * а. dorsalis pedis произвежда клони: a. arcuata, която анастомозира с латералните тарзални и плантарни артерии, и ramus plantaris profundus, който на подметката участва в образуването на arcus plantaris;

^ 2 * а. plantaris medialis (краен клон на a. tibialis posterior) се намира на подметката и се влива в arcus plantaris;

3 * а. plantaris lateralis (крайно разклонение на a. tibialis posterior) - образува arcus plantaris и завършва в анастомоза с ramus plantaris profundus a. dorsalis pedis, освен това анастомозира с a. plantaris medialis.

Артериите на подметката образуват 2 дъги, които, за разлика от арките на ръката, са разположени не успоредно, а в две взаимно перпендикулярни равнини: в хоризонталната - между a. plantaris medialis et lateralis, а във вертикалната - между a. plantaris lateralis и ramus plantaris profundus. A. metatarseae plantares (от a. plantaris lateralis) се свързват с перфориращите дорзални задни артерии, в предния край - с перфориращите предни и се разпадат на aa. digitales plantares, които анастомозират с гърба на пръстите.

Така на стъпалото има 2 реда перфориращи артерии, свързващи съдовете на задната част и стъпалото.

Тези съдове, свързващи a. metatarseae plantares с a. metatarseae dorsalis, образуват анастомози между a. tibiales anterior и a. tibiales posterior.

Следователно тези две основни артерии на крака имат два вида анастомози на стъпалото в областта на метатарзуса:

1) arcus plantaris,

2) rami perforantes.

Фиг.32. Артериите на стъпалото.

(И задната повърхност).

1 – а. tibialis anterior, 2 – r. perforans a. peroneae, 3 – rete maleolare laterale, 4 – a. malleolaris anterior, 5 – a. tarsea lateralis, 6 – rr. perforantes,

7 – аа. digitales dorsales, 8 – aa. metatarseae dorsales, 9 – r. plantaris profundus, 10 – a. arcuata, 11 – aa. tarseae mediales, 12 – a. dorsalis pedis,

13 – rete maleolare mediale.

(B плантарна повърхност).

1 – а. tibialis posteriot, 2 - а. plantaris medialis, 3а - ramus superficialis (от a. plantaris medialis), 3б- ramus profundus (от A. plantaris medialis),

4 - aa.digitales plantares proprea, 5 - аа. digitales plantares communes,

6 - aa.metatarsae plantares, 7 - arcus plantaris, 8 - rr. perforantes,

9 - а. plantaris lateralis, 10- rete calcaneum.

^ Фиг.33. Достъп до съдовете на таза и долния крайник.

(А– трансперитонеален достъп до илиачните съдове: 1 – чревни бримки, 2 – v. cava inferior, 3 – a. mesenterica inferior, 4 – аорта, 5 – v. ovarica sinis-tra, 6 – a. Iliaca communis dextra, 7 – пикочен мехур, 8 – десен уретер; б– екстраперитонеален достъп до илиачните съдове: 1 – m. oblicvus internum, 2 – уретер, 3 – v. iliaca communis, 4 – a. iliaca communis, 5 – a. iliaca externa, 6 – v.iliaca interna, 7 – a. вътрешна илиака, б- изолиране на феморалната артерия в горната трета: 1 – фасция лата, 2 – n. femoralis, 3 – a. femoralis, 4 – v. femoralis, 5 – v.saphena magna, Ж- изолиране на феморалната артерия в средната трета: 1 - v. femoralis, 2 - a. femoralis, 3 – сафенозен нерв, 4 – сарториус мускул (прибран), д- изолиране на феморалната артерия в долната трета: 1 - мускул на вастус медиалис, 2 - медиална междумускулна преграда на бедрото, 3 - сафенозен нерв, 4 - а. femoralis, 5 – v. femoralis, 6 – тънък мускул, д– достъп до дълбоката феморална артерия:

1 - n. femoralis, 2 – a. femoralis communis, 3 – a. femoralis profunda,

4 – v. femoralis, 5 - a. femoralis, И– щикообразен разрез за достъп до подколенните съдове: 1 – полумембранозни и полусухожилни мускули, 2 – бицепс феморис, 3 – а. poplitea, 4 – v. poplitea, 5 – n. tibialis, 6 – мускул на плантарис и латерална глава на коремния мускул, 7 – медиална глава на коремния мускул, З– достъп до предната тибиална артерия в горната трета: 1 – extensor digitorum longus, 2 – дълбок перонеален нерв, 3 – v. tibialis anterior, 4 – m. tibialis anterior, I - достъп до предната тибиална артерия в долната трета: 1 – a. tibialis, 2 - v. tibialis anterior, 3 - m. tibialis anterior, 4 - дълъг екстензорен полицис, ДА СЕ– достъп до задната тибиална артерия: 1 – a. tibialis posterior, 2 – n. tibialis, 3 – vv. tibialis posterior, 4 – солеус мускул, Л- достъп до задната тибиална артерия зад медиалния малеол: 1 – retinaculum flexopum, 2 – a. tibialis posterior,

3 – v. tibialis posterior, М– достъп до дорзалната артерия на стъпалото: 1 – a.dorsalis pedis, 2 – съединителни вени, 3 – сухожилие на extensor pollicis longus.

Фиг.34. Подходи към задколенния и задния тибиален мускул

съдове.

Ориз. 35. Схема на развитието на колатералното кръвообращение по време на лигиране на съдовете на долния крайник.

1 - а. glutea superior 2 – анастомоза между aa. gluteae superior и inferior, между aa. gluteae superior и inferior, circumflexa femoris lateralis, circumflexae iiium superficialis и profunda, ^ 3 - а. glutea inferior 4 - а. обтуратория, 5 - анастомоза между пубисните клонове на aa. epigastricae inferior et obturatoriae, 6 - пубисен клон a. epigastricae inferior, 7-възходящ клон a. circumfiexae femoris lateralis, 8 - а. circumflexa ilium superficialis, 9, 13 - а. femoralis, 10 - анастомоза между a. obturatoria и a. glutea inferior 11 - а. circumflexa femoris medialis, 12 - а. circumflexa femoris lateralis, 14 - а. profunda femoris, 15 - а. perforans prima, 16 - а. comitans n. ишиадичи, 17 - низходящ клон a. circumflexae femoris lateralis, 18 - а. перфоранс втори, 19 - а. perforans tertia, 20 - а. genu superior lateralis, 21 - голяма комуникираща артерия (a. anastomotica), 22 - а. genu inferior lateralis, 23 - аа. genu mediales superior et inferior, 24 - а. рецидивиращ преден тибиалис, 25 - а. tibialis anterior, 26 - а. tibialis posterior, 27 - а. перонея, 28 - клон а. peroneae, 29- анастомоза между a. peronea и a. tibialis posterior, 30 - Рами Малеоларес, 31 - а. plantaris lateralis, 32 - а. plantaris medialis, 33 - а. dorsalis pedis.

Литература.

Блинов Н.И.Ръководство за хирургични интервенции. - Л.:

Медицина, 1988.-224 с.

Вишневски А.А."Частна хирургия", ръководство за лекари в

Три тома. Том 3. – Москва. – 1963. – 662 с.

Гудимова Б.С.„Уъркшоп по топографска анатомия.“

Минск. “Висше училище” – 1984. – 252 с.

Золотко Ю.Л.Атлас на топографската анатомия на човека. –

Т. 1-3.-М .: Медицина, 1976.

Исакова Ю.Ф. и т.н.„Оперативна хирургия с топограф

Анатомия на детството."

Москва. – “Медицина” - 1989. – 592 с.

Кованов В.В.. Оперативна хирургия и топографска анатомия. М.:

“Медицина” - 1978.-416 с.

Литман И.Оперативна хирургия. - Будапеща: Издателство на Академията на науките

Унгария, 1981.-1176 с.

Нетър Ф.„Атлас по анатомия“, 2003 г.

Ostroverkhov G.E., Lubotsky D.N., Bomash Yu.M.Оперативен курс

Хирургия и топографска анатомия , - М.: “Медицина” - 1964.-744с.

Петровски Б.В.Ръководство за хирургия. - Т. 8. - М.: Медгиз, 1962.

Gain M.G.„Анатомия на човека.“ – Изд. 10. Санкт Петербург.

“Хипократ” - 2000. – 684 с.

Симбирцев С.А., Бубнов А.Н.Хирургия: Прев. от английски - Санкт Петербург,

Синелников Р.Д."Атлас по анатомия на човека" в три тома. Том 2.

Москва. – “Медицина” - 1979. – 472 с.

Тихомирова В.Д. и т.н."Детска оперативна хирургия"

Санкт Петербург – 2001. – 429 с.

Тонков В.Н. „Избрани произведения“.

под редакцията на проф. Б.А. Дълго - Сабурова. Медгиз –

Ленинградски клон - 1958 г.

Шевкуненко В.Н.„Кратък курс по оперативна хирургия”,

Ленинград. "ОГИЗ" - 1935г. – 450-те.

Техника за разкриване на аксиларната артерия (индиректен достъп).

Прави се кожен разрез по Пирогов по границата между предната и средната част на подмишницата. Подкожната тъкан и повърхностната фасция се дисектират. Отварят се фасциалните обвивки на мускула coracobrachialis и късата глава на мускула biceps brachii, мускулите се отлепват и прибират медиално. С помощта на набраздена сонда се дисектира медиалната стена на влагалището на тези мускули и се определя средният нерв.

Аксиларната артерия се намира в подкожната тъкан зад медианния нерв. Съдът се изолира с помощта на дезектор и се лигира.

Колатерално кръвообращение по време на лигиране на аксиларната артерия в горната част (проксимално до началото на aa.subscapularis, circumflexae humeri anterioris et posterioris).

Въпреки че аксиларната артерия има голям брой къси и широки странични дъги и колатералното кръвообращение в тази област може да се счита за достатъчно, има някои участъци от този съд, чието лигиране е опасно от гледна точка на възможността за развитие на гангрена на крайникът. Това е участък от артерията под началото на a. circumflexa humeri posterior и над клона на a. profunda brachii, т.е. на кръстовището с брахиалната артерия.

Кръвният поток обаче се възстановява през главните колатерални дъги:

• 1* ramus descendens a. transversae colli анастомози с a. subscapularis (чрез своя клон - a. circumflexa scapulae);
• 2* а. transversae scapule (от a. subclavia) анастомози с aa. circumflexa scapulae et a. humeri posterior;
• 3* междуребрени клонове a.mammariae intemae анастомози с a. thoraca lateralis (понякога a. thoracoacromialis), както и чрез локални артерии в съседните мускули.

Колатерална циркулация по време на лигиране на аксиларната артерия в долната част: се възстановява чрез обезпечения между а. profunda brachii и aa. circumflexae humeri anterior et posterior; и в по-малка степен чрез множество междумускулни колатерали. Тук не настъпва пълно възстановяване на кръвообращението, т.к тук се развиват по-малко мощни обезпечения.

Усложнения след превръзка: нараняване на вътрешната югуларна вена и v. axillaries при излагане на аксиларната артерия може да доведе до въздушна емболия; използването на заобиколен подход за нейното изолиране елиминира тази опасност. Некрозата на крайника по време на лигиране на аксиларната артерия се среща при 28,3%.

3. Брахиална артерия (a. брахиалис)започва на нивото на долния ръб на големия гръден мускул, разположен медиално на двуглавия мишничен мускул (фиг. 56). В кубиталната ямка брахиалната артерия лежи под апоневрозата на двуглавия брахиален мускул и е разделена на радиална и улнарна артерия. Дълбоката брахиална артерия, мускулните клонове и горните и долните лакътни колатерални артерии се отклоняват от брахиалната артерия. Дълбока брахиална артерия(a. profunda brachii) върви надолу и назад, заедно с радиалния нерв преминава в брахиално-мускулния канал, спираловидно обгръща раменната кост отзад и продължава (при излизане от канала) в колатералната радиална артерия, която отдава клонове на лакътната става. Мускулните клонове се отклоняват от дълбоката брахиална артерия (към мускула на трицепса brachii), делтоидния клон (към едноименния мускул); артерии, захранващи раменната кост и средната колатерална артерия (към лакътната става).

Горна улнарна колатерална артерия(a. collateralis ulnaris superior) започва от брахиалната артерия в средната част на рамото, преминава в задната медиална лакътна бразда, разклонява се към съседни мускули и към капсулата на лакътната става. Долна лакътна колатерална артерия(a. collateralis ulnaris inferior) започва над медиалния епикондил на раменната кост, дава клонове към лакътната става и към съседните мускули.

Улнарна артерия(a. ulnaris) започва от брахиалната артерия на нивото на шийката на лъчевата кост, преминава под pronator teres, след това преминава в улнарния жлеб на предмишницата заедно с лакътните вени и нерва и отива към ръката. От палмарната страна на ръката улнарната артерия анастомозира с повърхностния клон на радиалната артерия и образува повърхностна палмарна дъга(arcus palmaris superficialis), който се намира под палмарната апоневроза (фиг. 57). Мускулните клонове се отклоняват от улнарната артерия, улнарната рецидивираща артерия, общата междукостна артерия, палмарните и дорзалните карпални клонове и дълбокия палмарен клон. Улнарна рецидивираща артерия(a. reccurens ulnaris) се отклонява от началната част на улнарната артерия, преминава нагоре и анастомози с долната лакътна колатерална артерия (преден клон) и с горната улнарна колатерална артерия (заден клон). Обща междукостна артерия(a. interossea communis) се отклонява от началото на улнарната артерия и веднага се разделя на предната и задната междукостни артерии. Предна междукостна артерия(a. interossea anterior) минава по предната страна на междукостната мембрана на предмишницата, отделя мускулни клони и участва в образуването на предната мрежа на китката. Задна междукостна артерия(a. interossea posterior) пробива междукостната мембрана на предмишницата, отделя мускулни клони и участва в образуването на дорзалната мрежа на китката. Дорсален карпален клон(g. carpalis dorsalis) се отклонява от улнарната артерия до пиковидната кост, участва в образуването на дорзалната мрежа на китката. Дълбок палмарен клон(g. palmaris profundus) се отклонява латерално от улнарната артерия на нивото на пиковидната кост и, анастомозирайки с крайната част на радиалната артерия, участва в образуването на дълбоката палмарна дъга. От повърхностната палмарна дъга се простират дисталните до второто, третото и четвъртото интердигитално пространство три общи палмарни дигитални артерии(aa. Digitales palmares communes).

Ориз. 56.

Изглед отпред.

• 1 - брахиална артерия,
• 2 - дълбока артерия на рамото,
• 3 - горна улнарна колатерална артерия,
• 4 - долна улнарна колатерална артерия,
• 5 - сухожилие на бицепс brachii,
• 6 - бицепс brachii мускул,
• 7 - клони към кожата и мускулите,
• 8 - мускулни клонове,
• 9 - coracobrachialis мускул,
• 10 - голям гръден мускул.

Ориз. 57. Артериите на предмишницата и ръката. Изглед отпред: 1 - долна улнарна колатерална артерия, 2 - брахиална артерия,

• 3 - повърхностен флексор на пръстите, 4 - улнарна рецидивираща артерия, 5 - улнарна артерия,
• 6 - предна междукостна артерия, 7 - дълбок флексор на пръстите, 8 - палмарна мрежа на китката,
• 9 - дълбок палмарен клон, 10 - дълбока палмарна арка, 11 - палмарни метакарпални артерии, 12 - повърхностна палмарна арка, 13 - общи палмарни дигитални артерии, 14 - собствени палмарни дигитални артерии, 15 - палеца артерия, 16 - повърхностен палмарен клон, 17 - пронатор квадратен, 18 - радиална артерия, 19 - задна междукостна артерия,
• 20 - обща междукостна артерия, 21 - радиална рецидивираща артерия, 22 - дълбок клон на радиалния нерв, 23 - пронатор терес, 24 - среден нерв.

Радиална артерия(a. radialis) се спуска под фасцията и кожата, след това, обикаляйки стилоидния процес на радиуса, преминава към задната част на ръката и през 1-вото междуметакарпално пространство прониква в дланта. Крайният участък на радиалната артерия анастомозира с дълбокия палмарен клон на улнарната артерия и образува дълбоката дланна дъга (arcus palmaris profundus). От тази дъга тръгват палмарните метакарпални артерии (aa. metacarpeae palmares), които се вливат в общите палмарни цифрови артерии (клонове на повърхностната палмарна арка) (фиг. 58). На дланта радиалната артерия отделя артерията на палеца (a. princeps pollicis), която отделя клонове от двете страни на палеца, и радиалната артерия на показалеца (a. radialis indicis). От радиалната артерия по дължината й се простира радиалната рекурентна артерия (a. reccurens radialis), която анастомозира с радиалната колатерална артерия, повърхностния палмарен клон (r. palmaris superficialis), анастомозирайки на дланта с крайната част на улнарната артерия ; палмарният карпален клон (g. carpalis palmaris), участващ в образуването на палмарната мрежа на китката, дорзалния карпален клон (g. carpalis dorsalis), участващ заедно с едноименния клон на улнарната артерия и с клонове на междукостните артерии при образуването на дорзалната мрежа на китката. От тази мрежа се отклоняват 3-4 дорзални метакарпални артерии (aa. metacarpales dorsales), а от тях - дорзални цифрови артерии (aa. digitales dorsales).

Ориз. 58.

• 1 - предна междукостна артерия,
• 2 - палмарен карпален клон,
• 3 - палмарна мрежа на китката,
• 4 - улнарна артерия, 5 - дълбок палмарен клон на улнарната артерия,
• 6 - дълбока палмарна арка,
• 7 - палмарни метакарпални артерии,
• 8 - общи палмарни цифрови артерии, 9 - правилни палмарни цифрови артерии, 10 - артерия на палеца, 11 - радиална артерия,
• 12 - палмарно карпален клон.

.
93. Откриване и лигиране на аксиларна артерия.

Проекция на аксиларната артерия: по линията на границата между предната и средната трета от ширината на подмишницата или по предната граница на окосмяване в подмишницата (по Пирогов).

Техника за излагане и лигиране на аксиларната артерия:

1. Позиция на пациента: по гръб, горният крайник се измества настрани под прав ъгъл и се поставя върху странична маса

2. Разрез на кожата, подкожна мастна тъкан, повърхностна фасция с дължина 8-10 cm, леко предна от проекционната линия, съответстваща на изпъкналостта на корема на мускула coracobrachialis

3. С помощта на набраздена сонда дисектираме предната стена на влагалището на коракобрахиалисния мускул.

4. Прибираме мускула навън и внимателно, за да не повредим аксиларната вена, свързана с фасцията, дисектираме задната стена на влагалището на коракобрахиалния мускул (което също е предната стена на съдовата обвивка)

5. Разтягаме ръбовете на раната, подчертаваме елементите на невроваскуларния сноп: отпред аксиларната артерия (3) е покрита от средния нерв (1), странично - от мускулно-кожния нерв (2), медиално - от кожни медиални нерви на рамото и предмишницата (6), от лакътния нерв , зад - радиалния и аксиларния нерв. Аксиларната вена (5) и кожните нерви на рамото и предмишницата са изместени медиално, средният нерв е изместен латерално и аксиларната артерия е изолирана.

6. Артерията се лигира с две лигатури (две за централната секция, една за периферната) ПОД ИЗХОДА tr. thyrocervicalis НАД ИЗХОДА на сублопаточната артерия (a.subscapularis). Колатералното кръвообращение се развива поради анастомози между супраскапуларната артерия (от тиреоцервикалния ствол на субклавиалната артерия) и циркумфлексната скапуларна артерия (от субскапуларната артерия - клон на аксиларната артерия), както и между напречната артерия на шията ( клон на субклавиалната артерия) и торакодорзалната артерия (от субскапуларната артерия - клонове на аксиларната артерия).

94. Оголване и лигиране на брахиалната артерия.

П
проекция на брахиалната артериядефинирана като линия от върха на аксилата по протежение на вътрешния жлеб на рамото до средата на разстоянието между медиалния кондил на раменната кост и сухожилието на двуглавия брахиален мускул.

Откриването и лигирането на брахиалната артерия е възможно при:

а) в средната трета на рамото:

1. Позиция на пациента: по гръб, протегната настрани ръка върху разтегателната маса

2. Чрез палпация определяме медиалния ръб на мускула на бицепса brachii, след това на 2 cm навън от проекционната линия по протежение на изпъкналостта на корема на този мускул, правим 6-8 cm дълъг разрез в кожата, подкожната мастна тъкан, и повърхностна фасция.

3. Разтягаме ръбовете на кожната рана и отрязваме предната стена на нейната фасциална обвивка по медиалния ръб на двуглавия мускул.

4. Издърпваме двуглавия мускул странично и с помощта на набраздена сонда дисектираме задната стена на фасциалната обвивка на мускула (която е и предната стена на съдовата обвивка)

5. Определете брахиалната артерия (медианният нерв е разположен най-повърхностно на ръба на двуглавия мускул, брахиалната артерия минава под него)

6. Лигираме аксиларната артерия под началото на a.profunda brachii (тогава колатералното кръвообращение се развива чрез анастомози между дълбоката брахиална артерия и a.collateralis ulnaris superior с рецидивиращите клонове на радиалната и улнарната артерия)

b ) в кубиталната ямка:

1. Позиция на пациента: на гърба артерията се отвлича под прав ъгъл и се фиксира в супиниращо положение

2. Кожен разрез с дължина 6-8 cm в средната третина на проекционната линия от точка на 2 cm над медиалния кондил на рамото през средата на лакътя до външния ръб на предмишницата.

3. Базиликата v.mediana се пресича между двете лигатури, като се внимава да не се увреди вътрешният кожен нерв на предмишницата в медиалния ъгъл на раната.

4. Тънката фасция и лъскавите влакна на трапецовидния лигамент на Пирогов (aponeurosis m. bicipitis brachii), идващи от сухожилието на бицепса косо надолу и медиално, се нарязват със скалпел и след това се нарязват по набраздената сонда по линията на кожата разрез

5. Разтягаме раната, в медиалния ръб на сухожилието на бицепса намираме брахиалната артерия и леко навътре от нея - средния нерв.

6. Лигираме брахиалната артерия (колатералното кръвообращение в тази област е добре развито поради анастомози между клоните на брахиалната артерия и връщащите съдове на радиалните и улнарните артерии)

95. Съдов шев (ръчен Carrel, механичен шев). Операции при наранявания на големи съдове.

1912, Carrel - за първи път предлага техниката на съдов шев.

Съдовият шев се използва за възстановяване на главния кръвен поток при лечение на:

а) травматично и хирургично увреждане на кръвоносните съдове

б) аневризми с ограничена степен, сегментни оклузии, тромбоза и съдова емболия.

Материали: нерезорбируеми синтетични монофилни конци (от пролен - златен стандарт, мерсилен, етилон, етибонд) и атравматични режещо-пробиващи извити игли ("проникваща" върха и тънко кръгло тяло).

Инструменти: най-често се използват специални инструменти: съдови скоби (латерална лицева опора на Satinsky, прави и извити булдоги), дисекторни ножици, анатомични пинсети.

Видове съдови конци:

А. ръчен бод

а) кръгови (кръгови): 1. непрекъснати (извиващи се) 2. възлови

б) странични: 1. непрекъснати (усукващи) 2. възлови; 1. напречен 2. надлъжен

Б. механичен шев – прилага се със съдо-зашиващи устройства

Основните разпоредби на техниката на съдов шев:

1. Достатъчна мобилизация на съда, който се зашива (до 1-2 см)

2. Цялостно обезкървяване на хирургичното поле (захващане на лумена на съда с гумени ръкавици - турникети, пръст или стърнища в раната, форцепс Hoepfner и др.)

3. Конецът се поставя през всички слоеве на съдовата стена

4. Краищата за зашиване трябва да докосват интимата

5. Иглата се вкарва на приблизително 1 мм от ръба на съда; интервалът между шевовете е 1-2 мм.

6. Шевовете трябва да са достатъчно затегнати, съдовият шев трябва да е херметичен както по линията на контакт на съдовите стени, така и в местата, където преминават нишките.

7. Кръвотокът се възстановява, като първо се отстранят дисталните и след това проксималните скоби.

8. Съдовата хирургия се извършва в условията на хипокоагулация (инжектиране на хепарин във вената - 5000 единици и локално - 2500 единици хепарин, разтворени в 200 ml физиологичен разтвор)

Метод за прилагане на кръгов непрекъснат (обвиващ) шев на Carrel

(понастоящем се използва само в микрохирургията за зашиване на съдове с малък диаметър):

1. При нараняване на съд интимата и медията се свиват и се преместват проксимално, затова е необходимо внимателно изрязване на излишната адвентиция.

2. Поставете три закрепващи конци на еднакво разстояние един от друг (120), като съберете краищата на съда, който ще бъде зашит. За целта зашиваме двата края на съда с три атравматични нишки през всички слоеве (едната от страната на адвентицията, другата от страната на интимата), на разстояние 1,0 mm от ръба. Сближаваме ръбовете на съдовете и завързваме нишките. Когато се опъне от краищата на нишките, луменът на съда придобива триъгълна форма, което гарантира, че иглата не хваща противоположната стена при нанасяне на обгръщащ шев между държачите.

3
. Ръбовете се зашиват последователно, като всеки път се свързва основната лигатура с държач за конец.
Схема за прилагане на кръгов шев на Carrel:

а – прилагане на фиксиращи конци; b – сближаване на краищата на кръвоносните съдове; в – зашиване на отделни ръбове на съда; d – завършен шев на съда.
Техниката на А. И. Морозова (сега се използва в хирургията на средни и големи съдове):

1
. Вместо три закрепващи конци се използват два. Ролята на третия държач е възложена на основната нишка.

2. На едната (предната) стена на съда се налага обгръщащ шев, след което скобите със съда се завъртат на 180 и се зашива другият полукръг на съда.

Грешки и усложнения при прилагане на съдов шев:

1. Стесняване на лумена на съда (стеноза) – възниква най-често поради улавяне на излишна тъкан. Елиминиране на дефекта: изрязване на ръбовете на съда по протежение на линията на шева и прилагане на нова анастомоза от край до край с кръгъл край до край и напречен страничен шев или прилагане на страничен венозен пластир с надлъжна страна шев.

2. Кървене по линията на шева – възниква по-често поради недостатъчно затягане на конеца, слабост на съдовата стена поради възпаление, изтъняване или прорязване на конеца. Елиминиране: поставяне на тампони, хемостатична марля върху съда, поставяне на единични U-образни или прекъснати конци, фибриново лепило.

3. Съдова тромбоза– възниква поради грешки при поставяне на конци, временно клампиране на съда, подгъване на интимата и адвентицията. Елиминиране: дисекция на артерията и отстраняване на тромба, инспекция на съдовете с помощта на балонни катетри.

Метод за прилагане на механичен шев.

Краищата на съда се зашиват и фиксират върху втулките на телбода и натискащите части на телбода (Гудов, Андросов), последните се свързват и с помощта на специален лост стените на съда се зашиват с танталови скоби (щипки ).

Основните предимства на механичния шев: скорост на анастомоза; абсолютна плътност на анастомозата; липса на зашиващ материал (щипка) в лумена на съда; възможността за развитие на стеноза е изключена.

Операции при наранявания на големи съдове:

1. Достъпът до съдовете се осъществява на местата, където те са разположени най-повърхностно (каротиден триъгълник за общите каротидни артерии, линията на Кен (от spina iliaca anterior superior до медиалния феморален кондил) за феморалната артерия и др.)

2. Основни видове извършвани операции:

а) прилагане на страничен шев на раната

NB! Ако две стени на голям съд са повредени наведнъж (например с рана от куршум), раната на предната стена на съда трябва да бъде разширена, раната на задната стена трябва да бъде зашита от лумена на съда, и раната на предната стена трябва да бъде зашита.

б) прилагане на циркулярен шев (при пресичане на съдове)

в) съдово протезиране (при невъзможност за затягане на стените на съда; по-често се използват протези от политетрафлуоретилен, лавсан, дакрон, хомо- и ксено-биопротези)

г) лигиране на артерия - извършва се в краен случай при:

1. наличието на обширни дефекти и увреждане на кръвоносните съдове, когато жертвата се нуждае от мерки за реанимация

Лигирането на увредените артерии спасява живота на жертвата, но води до исхемия с различна тежест. Особено опасно е лигирането на илиачните артерии, феморалната артерия, подколенната артерия, общата и вътрешната каротидна артерия и аксиларната артерия.

96. Конец на сухожилие (Cuneo) и нерв.

Тенорафия- зашиване на сухожилия.

Изисквания за сухожилни конци:

1. Шевът трябва да е прост и технически осъществим

2. Шевът не трябва значително да нарушава кръвоснабдяването на сухожилията

3. При прилагане на конци е необходимо да се гарантира, че се поддържа гладката повърхност на плъзгане на сухожилието и да се ограничи използването на конци до минимум

4. Шевът трябва да държи здраво краищата на сухожилията за дълго време и да ги предпазва от влакна.

Показания за прилагане на шев на сухожилие:

а) пресни рани с увреждане на сухожилията

б) зашиване на сухожилията в забавен период за възстановяване на функцията на флексорите и екстензорите

Класификация на сухожилните конци (според V.I. Rozov):

1. шевове с възли и нишки, разположени на повърхността на сухожилието (U-образен кафяв шев за плоски сухожилия)

2. вътрешностволови конци с възли и нишки, разположени на повърхността на сухожилието (шев на Lange)

3. вътрешностволови конци с възли, потопени между краищата на сухожилието (конец на Кунео)

4. други конци (метод на Киршнер - използване на фасция за обвиване и свързване на сухожилието)

T Техника за зашиване на сухожилия Cuneo:

1. Двата края на дълъг копринен конец се навиват на две прави тънки игли.

2. Първо се прави тънка пункция през сухожилието на 1-2 см от края му, след което сухожилието се пробожда косо с двете игли. В резултат на това нишките се пресичат.

3. Тази техника се повтаря 2-3 пъти до достигане на края на сухожилния сегмент.

4. След това те започват да зашиват друга част от сухожилието по същия начин.

5. При затягане на нишките краищата на сухожилието се допират.

Нервният шев е разработен за първи път от Nelaton (1863) и приложен на практика от Langer (1864).

Основната цел на конеца: прецизно сравняване на изрязаните снопове на увредения нерв с минимална травма както на него, така и на околните тъкани, т.к. прекомерната травма засилва дегенеративните явления в нервния ствол и насърчава развитието на белези в неговата обиколка.

Показания за зашиване на нерв:

а) пълно анатомично прекъсване на нервния ствол

Според метода на приложение се различават 1. епиневрални и 2. периневрални нервни конци.

Техника за прилагане на епиневрален шев:

1. Изолиране от страната на непроменената част на проксималния край на нерва по посока на зоната на увреждане

2. Краищата на нерва или невромата се изрязват в непроменената тъкан с много остро острие, така че линията на рязане да е изключително равна.

3. Епиневралният шев се налага с конец върху режеща игла.

4. Епиневриумът се мобилизира около обиколката на нерва, краищата на нерва се сравняват. Подравняването на краищата не трябва да е прекалено стегнато (диастаза 0,5-1 mm).

5. На разстояние 1 мм от ръба на нерва се вкарва игла перпендикулярно на повърхността му, като се следи да премине само през епиневриума.

6. Иглата се захваща с иглодържател и се вкарва в противоположния отвътре край на нерва.

7. Възелът се завързва, оставяйки края на конеца с дължина 3 см.

8. По същия начин се прилага втори направляващ шев под ъгъл от 180 спрямо първия.

9. Епиневриумът се разтяга и се поставят още 1-2 шева на предния полукръг на нерва.

10. Между опорните конци се поставят междинни епиневриални конци, които предпазват епиневриума от обръщане навътре.

11. Зашитият нерв се поставя в подготвено легло в непроменените тъкани

T Техника за прилагане на периневрален шев:

1. Нервът се изолира, както при прилагане на епиневрален шев. Епиневриумът се отстранява на 5-8 mm от двата края на нерва, за да се отвори достъп до снопчетата.

2. С помощта на конец върху режеща игла зад периневриума всяка група снопове се зашива отделно (2-3 шева за всяка група). Възстановяването на целостта на сноповете започва с най-дълбоко разположените снопове.

97. Ампутация на рамото.

Техниката на ампутация на рамото има характеристики в зависимост от нивото на нейното изпълнение:

а) в долната трета.

1. Аналгезия: обикновено обща анестезия.

2. Преди ампутация се прилага хемостатичен турникет.

3. С помощта на среден нож за ампутация се прави кръгъл разрез на кожата до правилната фасция

4. Отпред, на флексорната повърхност, поради високата контрактилност на кожата, разрезът се прави 2 cm по-дистално, отколкото отзад (контрактилността на кожата над предно-вътрешната повърхност е 3 cm, на задната външна повърхност 1 см)

6. След като издърпате кожата и мускулите, изрежете мускулите до костите за втори път. Важно е да не забравите да отрежете радиалния нерв, разположен на задната външна повърхност.

7. Надкостницата се отрязва на 0,2 см над предвидения разрез и се отлепва надолу. Видяха костта.

8. Брахиалната артерия, дълбоката брахиална артерия, горната лакътна колатерална артерия се лигират и медианният, улнарният, радиалният, латералният и медиалният кожен нерв на предмишницата се отрязват високо.

9. След като отстраните турникета, нанесете лигатура върху малките съдове.

10. Зашийте собствената фасция и нанесете кожни шевове с дренаж за 2-рия ден.

б) в средната трета– извършва се по фасциокутанен метод с две клапи

1. Кожата и нейната собствена фасция се разрязват под формата на две (предни дълги и задни къси) клапи. Клапите са разделени нагоре.

2. На нивото на основата на отделените клапи мускулите се кръстосват. В този случай двуглавият брахиален мускул се пресича дистално спрямо останалите.

3. Леко по-проксимално от мястото на планирания разрез на костта, надкостницата се изрязва и леко се придвижва надолу, след което костта се разрязва.

4. В пънчето брахиалната артерия, дълбоката брахиална артерия, горната улнарна колатерална артерия се лигират и средният, радиалният, улнарният, мускулно-кожният и медиалният кожен нерв на предмишницата се пресичат.

5. Ръбовете на пресечената фасция са свързани с прекъснати шевове. Поставят се конци върху кожата с дренаж.

V) в горната трета– ампутация се извършва с оформяне на пънче от две мускулно-кожни клапи, като по възможност се запазват делтоидния мускул и главата на раменната кост (за козметични и функционални ползи; осигурява възможност за носене на тежестта върху рамото, подобрява условията за протезиране) :

1. Изрежете първото ламбо, включително делтоидния мускул с кожата, която го покрива, като запазите аксиларния нерв.

2. Върху медиалната повърхност на рамото се изрязва второ мускулно-кожно или фасциокутанно ламбо

3. Покрийте разреза на раменната кост с първото ламбо, като го свържете с шевове към второто ламбо.

4. След операцията пънчето на рамото се фиксира в положение на абдукция с 60-70% и флексия с 30% за предотвратяване на адукторна контрактура на рамото.