Симптоми на чревна непроходимост при възрастни. Диагностика на остра чревна непроходимост

Чревната непроходимост е остро заболяване на стомашно-чревния тракт, при което в червата се образува пречка за излизане. изпражнения. Това е много болезнено състояние, което може да бъде фатално, ако не се потърси навреме медицинска помощ. Обструкцията може да се появи на всяка възраст, от новородени до възрастни хора.

Симптомите на това заболяване често се заблуждават за признаци на други заболявания на стомашно-чревния тракт и хората се опитват да се справят сами с тях. Това е абсолютно невъзможно да се направи, тъй като се предоставя само навреме медицинска помощможе да спаси живота на пациента. Това заболяване може да се лекува само в стационарно хирургично отделение.

Какво е?

Чревната непроходимост се състои в частично или пълно спиране на движението на съдържанието (химуса) през червата. Изисква спешна медицинска намеса, тъй като е животозастрашаващо състояние.

причини

Предразполагащи фактори за механична чревна непроходимост:

• сраствания в коремната кухина,
• удължаване на сигмоидното дебело черво старост,
• вродена долихосигма
• подвижно сляпо черво,
• допълнителни джобове и гънки на перитонеума,
• хернии на предната коремна стена и вътрешни хернии.

Причините могат да бъдат доброкачествени и злокачествени тумори различни отделичервата, което води до обструктивна непроходимост. Запушване може да възникне и поради притискане на чревната тръба от тумор отвън, излизащ от съседни органи, както и стесняване на чревния лумен в резултат на перифокална, туморна или възпалителна инфилтрация. С поражение от три на пет лимфни възличревен мезентериум и туморен генезис на чревна непроходимост, степента на излекуване е 99 процента. Екзофитни тумори (или полипи) тънко черво, както и дивертикулът на Мекел може да причини инвагинация.

За други видове обструкция провокиращи фактори често са промени в чревната подвижност, свързани с промени в диетата:

• използване голямо количествовисококалорични храни
• тежък прием на храна на фона на продължително гладуване (възможен волвулус на тънките черва);
• преход от кърмене към изкуствено хранене при деца от първата година от живота.

Паралитичната обструкция най-често възниква в резултат на травма (включително операционна), метаболитни нарушения (хипокалиемия) и перитонит.

Всички остри хирургични заболявания на коремните органи, които потенциално могат да доведат до перитонит, протичат със симптоми на чревна пареза. Намаляването на перисталтичната активност на стомашно-чревния тракт се отбелязва при ограничена физическа активност ( почивка на легло) и в резултат на дълготрайни непоправими жлъчни или бъбречна колика.

Спастичната чревна обструкция се причинява от лезии на мозъка или гръбначния мозък (метастази на злокачествени тумори, tabes dorsalis и др.), Отравяне със соли на тежки метали (например олово) и истерия.

Признаци на остра чревна непроходимост

Чревна непроходимост остра степен- изключително опасно състояние, при което се нарушава нормалното преминаване на стомашно-чревното съдържимо. Симптоми остра обструкциядоста подобен на частичен. Тя обаче настъпва по-бързо, агресивно и изразено.

• силна коремна болка, която се появява независимо от времето на хранене;
• гадене;
• тежко повръщане (колкото по-силно е нивото на обструкция, толкова по-тежко е повръщането);
• подуване на корема;
• без газови емисии;
• разстройство на червата.

При възникване на такова състояние е необходимо да се спешносвържете се с линейка. Ценното загубено време може да определи далеч не благоприятна прогноза за лечение.

Симптоми

Ако подозирате чревна обструкция, важно е да знаете, че такова заболяване има симптоми, които се развиват в 3 периода:

1. Ранна менструация, първите 12 часа (или по-малко). Има подуване и усещане за тежест в стомаха, гадене. След това възниква болка, чийто характер и интензивност зависят от причината за патологията. Ако червата се компресират отвън, например, ако се диагностицира адхезивна чревна обструкция, тогава симптомите на болката са постоянни, но тяхната интензивност се променя: от умерена до тежка, водеща до състояние на шок. Когато луменът е блокиран отвътре, те са пароксизмални, продължават няколко минути и след това изчезват. Повръщането се появява, когато преминаването на храната от стомаха към червата е нарушено.
2. Междинен период, от 12 до 24 часа. Симптомите на чревна непроходимост стават тежки. Независимо от причината за заболяването, болката е постоянна, подуването се увеличава, повръщането е често и обилно. Развива се дехидратация и чревен оток.
3. Късен период, от 24 часа. Признаци на чревна обструкция при възрастни и деца на този етап показват участието на целия организъм в патологичния процес. Дихателната честота се увеличава, температурата се повишава поради бактериална интоксикация, отделянето на урина спира, болката в корема се засилва. Може да се развие перитонит и сепсис.

Как се проявява чревната обструкция зависи отчасти от това къде се намира. Да, повръщане ранен периодЗаболяването е характерно за патология в тънките черва, особено в горните му отдели, и запек и нарушено отделяне на газове - в дебелото черво. Но в късен периодКогато се развие перитонит, тези симптоми се развиват при всякакъв вид обструкция.

Диагностика

За диагностициране на чревна обструкция са необходими редица лабораторни и инструментални изследвания:

• биохимичен кръвен тест може да покаже аномалии метаболитни процеси(нарушение на състава на микроелементите, намаляване на протеина);
• общ кръвен тест - може да има повишаване на левкоцитите по време на възпалителни процеси;
• колоноскопията (изследване на дебелото черво с помощта на сензор с видеокамера в края) помага при запушване на дебелото черво, иригоскопията се използва за изследване на тънките черва;
• При поставяне на тази диагноза е задължително рентгеново изследване на червата. Чрез въвеждане на рентгеноконтрастно вещество в чревния лумен може да се определи нивото на развитие на чревна обструкция;
• Ултразвуковото изследване не винаги е информативно, тъй като при чревна обструкция въздухът се натрупва в корема, което пречи на нормалната оценка на данните.

В трудни случаи се извършва лапароскопско изследване на коремната кухина, при което чрез малка пункция в коремната кухина се вкарва сензор с видеокамера. Тази процедура ви позволява да изследвате коремните органи и да диагностицирате точна диагноза, а в някои случаи незабавно провеждане на лечение (волвулус, сраствания).

Необходимо е да се разграничи чревната непроходимост от:

• остър апендицит (ултразвук, локализация вдясно илиачна област);
• перфорирани язви на стомаха и дванадесетопръстника (FGDS, радиография с контрастно вещество);
• бъбречна колика (ултразвук, урография).

За изясняване на диагнозата винаги са необходими допълнителни методи за изследване, тъй като е невъзможно да се диференцира чревната обструкция само по симптоми.

Последици от чревна непроходимост

Тази болест, ако не се лекува, води до маса сериозни усложнения. По този начин изключването на част от червата, която умира поради нарушаване на кръвоснабдяването му, провокира нарушаване на храносмилането и усвояването на хранителните вещества.

Откажи защитни функциилигавицата води до повишаване на пропускливостта на чревната стена за бактерии и техните метаболитни продукти - възниква тежка интоксикация и впоследствие бактериални усложнения: перитонит, сепсис, полиорганна недостатъчност. Прекратяването на абсорбцията в мъртвото черво се отнася и за водата. Недостатъчно навлизане в кръвта, съчетано с често повръщаневоди до бързо обезводняване на организма.

Всички тези явления се развиват сравнително бързо и водят до неизбежна смърт в рамките на няколко дни, ако пациентът не бъде своевременно транспортиран до хирургическа болница.

Лечение на чревна непроходимост

Лечението на острата чревна непроходимост започва с консервативни мерки. Независимо от причината, която е причинила това състояние, на всички пациенти се показва глад и почивка. Назогастрална сонда се прекарва през носа в стомаха. Необходимо е да се изпразни стомаха, което помага да се спре повръщането. Започва венозно приложение на разтвори и медикаменти (спазмолитици, аналгетици и антиеметици).

Стимулирането на чревната подвижност се осъществява чрез подкожно приложение на прозерин. Ако херния е удушена, е необходимо да се извърши спешна операция– невъзможно е да се облекчи чревната непроходимост в такава ситуация без хирургическа намеса. В други случаи, ако консервативното лечение е неефективно, е необходима и хирургическа намеса.

Преди операцията се изисква еластична превръзка долните крайнициза предотвратяване на образуването на тромби във вените на краката.

Операция за чревна непроходимост се извършва под обща анестезия(интубационна ендотрахеална анестезия с мускулни релаксанти). За тази патология е необходимо да се извърши широка средна лапаротомия - среден разрез на предната коремна стена. Такъв разрез е необходим за адекватно изследване на коремните органи и търсене на заболяването, което е причинило чревна непроходимост. В зависимост от установената причина се провежда подходящо оперативно лечение.

Хранене

След лечение на всяка форма на чревна обструкция е необходимо стриктно да се следи храненето и да се спазва диета.

В случай на чревна непроходимост продуктите, които насърчават образуването на газове и запек, са строго забранени:

• пушени, осолени, горещи, пикантни храни;
• сода, кафе, алкохол;
• бонбони и шоколад;
• тлъсто месо, риба;
• трудно смилаеми зърнени храни (просо, перлен ечемик);
• бобови растения, гъби;
• пресен хляб и сладкиши;
• бяло зеле;
• ябълки;
• кефир, сметана, сирене, сметана, мляко.

През първия месец след операцията яжте пасирана храна. Разрешени са следните продукти:

• зеленчуци след топлинна обработка, Не причинявайки подуване на коремакорем;
• плодове, които не предизвикват подуване, смлени или печени;
• нискомаслено извара, ацидофилус;
• зърнени храни (грис, елда, ориз, овесени ядки);
• постно месо и риба;
• компоти и желе от плодове и плодове.

Както при всяко чревно заболяване, при CI се препоръчва да се яде често и на малки порции. Това намалява натоварването на стомашно-чревния тракт, регулира секрецията на стомашни сокове и жлъчни киселини, улеснява работата на тънките и дебелите черва. Избягвайте да ядете храни, които са твърде горещи или твърде студени. Също така избягвайте да ядете груби храни, които са трудни за смилане. Минимизирайте приема на сол. Пии много вода.

Прогноза и профилактика

Благоприятната прогноза за лечение на чревна непроходимост зависи от навременността на медицински грижи. Не можете да отлагате посещението на лекар, в противен случай, ако се развиете тежки усложнениявисок риск от смърт. Неблагоприятен изход може да настъпи, когато късна диагноза, при отслабени и възрастни пациенти, при наличие на неоперабилни злокачествени тумори. Ако се появят сраствания в коремната кухина, са възможни рецидиви на чревна обструкция.

ДА СЕ предпазни меркипредотвратяването на чревна обструкция включва навременно откриване и отстраняване на чревни тумори, лечение на хелминтни инвазии, предотвратяване на сраствания и коремни наранявания, правилното хранене.

- нарушение на преминаването на съдържанието през червата, причинено от запушване на неговия лумен, компресия, спазъм, хемодинамични или инервационни нарушения. Клинично чревната непроходимост се проявява със спазми в корема, гадене, повръщане, задържане на изпражненията и отделяне на газове. При диагностицирането на чревна непроходимост се вземат предвид данни от физикален преглед (палпация, перкусия, аускултация на корема), дигитално ректално изследване, прегледна рентгенография на коремната кухина, контрастна рентгенография, колоноскопия и лапароскопия. При някои видове чревна обструкция са възможни консервативни тактики; в други случаи се извършва хирургична интервенция, чиято цел е да се възстанови преминаването на съдържанието през червата или неговото външно отклонение, резекция на нежизнеспособна част от червата.

Главна информация

Чревната непроходимост (илеус) не е независима нозологична форма; в гастроентерологията и колопроктологията това състояние се развива при различни заболявания. Чревната непроходимост представлява около 3,8% от всички извънредни условия V коремна хирургия. При чревна обструкция се нарушава движението на съдържанието (химус) - полуразградени хранителни маси през храносмилателния тракт.

Чревната непроходимост е полиетиологичен синдром, който може да бъде причинен от много причини и да има различни форми. Навременното и правилно диагностициране на чревната непроходимост са решаващи фактори за изхода на това тежко състояние.

Причини за чревна непроходимост

Развитието на различни форми на чревна непроходимост има свои собствени причини. По този начин спастичната обструкция се развива в резултат на рефлекторен чревен спазъм, който може да бъде причинен от механично и болезнено дразнене поради хелминтни инвазии, чревни чужди тела, синини и хематоми на корема, остър панкреатит, нефролитиаза и бъбречна колика, жлъчна колика, базална пневмония, плеврит, хемо- и пневмоторакс, фрактури на ребрата, остър миокарден инфаркт и други патологични състояния. В допълнение, развитието на динамична спастична чревна обструкция може да бъде свързано с органични и функционални лезии на нервната система (TBI, психическа травма, увреждане на гръбначния мозък, исхемичен инсулт и др.), както и дисциркулаторни нарушения (тромбоза и емболия на мезентериалните съдове, дизентерия, васкулит), болест на Hirschsprung.

Паралитичната чревна непроходимост се причинява от пареза и парализа на червата, които могат да се развият в резултат на перитонит, хирургични интервенции в коремната кухина, хемоперитониум, отравяне с морфин, соли тежки метали, хранително отравяне и др.

При различни видовеМеханичната чревна непроходимост възниква, когато има механични пречки за движението на хранителните маси. Обструктивната чревна непроходимост може да бъде причинена от фекални камъни, камъни в жлъчката, безоари и натрупване на червеи; интралуминален рак на червата, чуждо тяло; отстраняване на червата отвън чрез тумори на коремните органи, таза, бъбреците.

Удушената чревна обструкция се характеризира не само с компресия на чревния лумен, но и с компресия на мезентериалните съдове, които могат да се наблюдават при удушена херния, чревен волвулус, инвагинация, нодулация - припокриване и усукване на чревни бримки помежду си. Развитието на тези нарушения може да се дължи на наличието на дълъг чревен мезентериум, белези, сраствания, сраствания между чревните бримки; рязък спадтелесно тегло, продължително гладуване, последвано от преяждане; внезапно увеличение интраабдоминално налягане.

Причината за съдова чревна обструкция е остра оклузия на мезентериалните съдове поради тромбоза и емболия на мезентериалните артерии и вени. Развитието на вродена чревна непроходимост, като правило, се основава на аномалии в развитието на чревната тръба (дупликация, атрезия, дивертикул на Мекел и др.).

Класификация

Има няколко варианта за класифициране на чревната непроходимост, като се вземат предвид различни патогенетични, анатомични и клинични механизми. В зависимост от всички тези фактори се използва диференциран подход към лечението на чревната непроходимост.

от морфофункционални причиниподчертаване:

1. динамична чревна обструкция, която от своя страна може да бъде спастична и паралитична.

2. механична чревна обструкция, включително форми:

• странгулация (волвулус, странгулация, нодулация)
• обструктивни (интраинтестинални, екстраинтестинални)
• смесени (адхезивна обструкция, инвагинация)

3. съдова чревна обструкция, причинена от чревен инфаркт.

Според нивото на местоположението на препятствието за преминаване на хранителните маси се разграничават висока и ниска тънкочревна обструкция (60-70%) и дебелочревна обструкция (30-40%). Според степента на запушване храносмилателен трактчревната непроходимост може да бъде пълна или частична; от клинично протичане– остри, подостри и хронични. Въз основа на времето на образуване на чревна непроходимост се диференцира вродена чревна непроходимост, свързана с ембрионални чревни малформации, както и придобита (вторична) непроходимост поради други причини.

Има няколко фази (етапи) в развитието на острата чревна непроходимост. В така наречената фаза на “илеус плача”, която продължава от 2 до 12-14 часа, преобладават болката и локалните коремни симптоми. Етапът на интоксикация, който замества първата фаза, продължава от 12 до 36 часа и се характеризира с „въображаемо благополучие“ - намаляване на интензивността на спазми, отслабване на чревната перисталтика. В същото време се наблюдава неизпускане на газове, задържане на изпражненията, подуване и асиметрия на корема. В късния, терминален стадий на чревна непроходимост, който настъпва 36 часа след началото на заболяването, внезапни нарушенияхемодинамика и перитонит.

Симптоми на чревна непроходимост

Независимо от вида и степента на чревната непроходимост се появяват силна болка, повръщане, задържане на изпражненията и неизпускане на газове.

Болката в корема е свиваща и непоносима. По време на контракция, която съвпада с перисталтична вълна, лицето на пациента се изкривява от болка, той стене и заема различни принудителни позиции (клякане, коляно-лакът). В разгара на болезнената атака се появяват симптоми на шок: бледа кожа, студена пот, хипотония, тахикардия. Намаляването на болката може да бъде много коварен признак, показващ чревна некроза и смърт на нервни окончания. След въображаемо затишие, на втория ден от началото на чревната непроходимост, неизбежно настъпва перитонит.

Друг характерен симптом на чревната непроходимост е повръщането. Особено обилно и многократно повръщане, което не носи облекчение, се развива при тънкочревна обструкция. Първоначално повръщаното съдържа остатъци от храна, след това жлъчка, а в по-късния период - чревно съдържание (фекално повръщане) с гнилостна миризма. При ниска чревна непроходимост повръщането, като правило, се повтаря 1-2 пъти.

Типичен симптом на ниска чревна непроходимост е задържането на изпражнения и газове. Дигиталното ректално изследване разкрива липсата на изпражнения в ректума, разтягане на ампулата и зейване на сфинктера. При висока обструкция на тънките черва може да няма задържане на изпражненията; изпразването на долните части на червата става независимо или след клизма.

При чревна обструкция се обръща внимание на подуване и асиметрия на корема, перисталтика, видима за окото.

Диагностика

Перкусия на корема при пациенти с чревна непроходимост разкрива тимпанит с метален нюанс (симптом на Кивул) и тъпота на перкуторния звук. При аускултация в ранната фаза се установява повишена чревна перисталтика и „пръскащ шум”; в късната фаза - отслабване на перисталтиката, звук на падаща капка. При чревна непроходимост се палпира разтегната чревна бримка (симптом на Val); в по-късните етапи - ригидност на предната коремна стена.

От голямо диагностично значение е ректалното и вагиналното изследване, което може да се използва за идентифициране на обструкция на ректума и тумори на таза. Обективността на наличието на чревна непроходимост се потвърждава от инструментални изследвания.

Рентгенова снимка на коремната кухина разкрива характерни чревни дъги (подуто от газове черво с нива на течност), чашките на Kloiber (куполообразни просвети над хоризонталното ниво на течността) и симптом на пенация (наличие на напречни ивици на черво). Рентгеноконтрастното изследване на стомашно-чревния тракт се използва при затруднени диагностични случаи. В зависимост от нивото на чревна обструкция може да се използва рентгенография на преминаването на барий през червата или иригоскопия. Колоноскопията ви позволява да изследвате дисталните части на дебелото черво, да идентифицирате причината за чревната непроходимост и в някои случаи да разрешите явленията на остра чревна непроходимост.

Извършването на ултразвук на коремната кухина с чревна обструкция е трудно поради тежката пневматизация на червата, но изследването в някои случаи помага за откриване на тумори или възпалителни инфилтрати. По време на диагнозата трябва да се разграничи острата чревна непроходимост от чревната пареза - лекарства, които стимулират чревната подвижност (неостигмин); Извършва се новокаинова перинефрална блокада. За да се коригира водата електролитен баланспредписва се интравенозно приложение на физиологични разтвори.

Ако в резултат на предприетите мерки чревната обструкция не отшуми, трябва да се мисли за механичен илеус, изискващ спешна хирургична намеса. Хирургията за чревна обструкция е насочена към елиминиране на механична обструкция, резекция на нежизнеспособен участък от червата и предотвратяване на повторна обструкция.

В случай на обструкция на тънките черва може да се извърши резекция на тънките черва с ентероентероанастомоза или ентероколоанастомоза; деинвагинация, развиване на чревни бримки, дисекция на сраствания и др. При чревна непроходимост, причинена от тумор на дебелото черво, се извършва хемиколонектомия и временна колостомия. При неоперабилни тумори на дебелото черво се извършва байпасна анастомоза; Ако се развие перитонит, се извършва трансверсостомия.

В следоперативния период се извършва заместване на BCC, детоксикация, антибактериална терапия, корекция на протеиновия и електролитния баланс и стимулиране на чревната подвижност.

Прогноза и профилактика

Прогнозата за чревна непроходимост зависи от началната дата и пълнотата на лечението. Неблагоприятен изход възниква при късно разпозната чревна обструкция, при отслабени и възрастни пациенти и при неоперабилни тумори. При изразен адхезивен процес в коремната кухина са възможни рецидиви на чревна обструкция.

Предотвратяването на развитието на чревна обструкция включва своевременно изследване и отстраняване на чревни тумори, предотвратяване на сраствания, премахване на хелминтни инвазии, правилно хранене, избягване на наранявания и др. При съмнение за чревна непроходимост е необходима незабавна консултация с лекар.

Какво представлява острата чревна непроходимост

Остра чревна непроходимост(по-точно, чревна непроходимост!) се характеризира с нарушение на преминаването на чревното съдържимо в посока от стомаха към ануса. Не представлява отделна нозологична форма, като усложнение на голямо разнообразие от заболявания: външна коремна херния, чревни тумори, холелитиазаи т.н. Но, възникнало, това патологично състояние протича според един "сценарий", причинявайки интоксикация и водно-електролитни нарушения и е придружено от типични клинични прояви. В това отношение диагностичните и лечебните тактики са до голяма степен еднакви за обструкции, които са различни по природа. Ето защо традиционно се разглежда специално, като различни хирургични заболявания, както в научната и учебната литература, така и в медицинската статистика.

Какво причинява остра чревна непроходимост

Развитието на механична (особено странгулационна) чревна непроходимост се основава на анатомични предпоставки от вроден или придобит характер. Такива предразполагащи факториможе да бъде вродено наличие на долихосигма, подвижно цекум, допълнителни торбички и гънки на перитонеума. По-често тези фактори са придобити: сраствания в коремната кухина, удължаване на сигмоидното дебело черво в напреднала възраст, външни и вътрешни коремни хернии.

Адхезивният процес в коремната кухина се развива след предишни възпалителни заболявания, наранявания и операции. За възникването на остра чревна непроходимост от голямо значение са изолираните междучревни, чревно-париетални и париетално-епиплоични сраствания, образуващи груби връзки и „прозорци“ в коремната кухина, които могат да причинят странгулация (вътрешно удушаване) на подвижни чревни сегменти. Не по-малко опасни клинично могат да бъдат плоските междучревни, чревно-париетални и чревно-епиплоични сраствания, с образуването на чревни конгломерати, водещи до обструктивна обструкция поради функционално претоварване на червата.

Друга група придобити фактори, допринасящи за развитието на чревна непроходимост, са доброкачествени и злокачествени тумори на различни части на червата, водещи до обструктивна непроходимост. Запушване може да възникне и поради компресия на чревната тръба от външен тумор, произхождащ от съседни органи, както и стесняване на чревния лумен в резултат на перифокален тумор или възпалителна инфилтрация. Екзофитните тумори (или полипи) на тънките черва, както и дивертикулът на Meckel, могат да причинят инвагинация.

При наличие на посочените предпоставки възниква обструкция под влияние продуциращи фактори.За херния това може да е повишаване на интраабдоминалното налягане. За други видове обструкция провокиращият фактор често е промяна в чревната подвижност, свързана с промени в диетата: яденето на големи количества зеленчуци и плодове през лятно-есенния период; тежка храна по време на продължително гладуване може да причини волвулус на тънките черва (неслучайно С. И. Спасокукоцки го нарече болестта на гладния човек); Преходът от кърмене към изкуствено хранене при деца от първата година от живота може да бъде обща каузапоявата на илиоцекална инвагинация.

Причините за динамична чревна непроходимост са много разнообразни. Най-често се наблюдава паралитична обструкция, която се развива в резултат на травма (включително операционна зала), метаболитни нарушения (хипокалиемия) и перитонит. Всички остри хирургични заболявания на коремните органи, които потенциално могат да доведат до перитонит, протичат със симптоми на чревна пареза. Намаляване на перисталтичната активност на стомашно-чревния тракт се наблюдава при ограничена физическа активност (почивка в леглото) и в резултат на дълготрайна необлекчена жлъчна или бъбречна колика. Спастичната чревна обструкция се причинява от лезии на мозъка или гръбначния мозък (метастази на злокачествени тумори, tabes dorsalis и др.), Отравяне със соли на тежки метали (например оловни колики) и истерия.

Патогенеза (какво се случва?) по време на остра чревна непроходимост

Патологична анатомия

Патологичните промени както в червата, така и в коремната кухина при остра чревна непроходимост зависят от нейния вид. При странгулационна обструкция основно се нарушава кръвообращението на чревната област, така че нейните исхемични и некробиотични промени настъпват много по-рано и са по-изразени. Обструктивната обструкция причинява вторични нарушения на кръвотока в чревната стена поради преразтягане на адукторната част със съдържание.

При остро развита обтурация, налягането в червата се увеличава значително проксимално на нивото на обструкцията. Той набъбва от преливащите го газове и течно съдържание. Чревната стена се удебелява поради развитието на оток, както и венозен застой и стаза, и става цианотична. Впоследствие се преразтяга и значително изтънява. Повишаване на вътречревното налягане до 10 mm Hg. Изкуство. след 24 часа причинява кръвоизливи и язви в чревната стена, което отразява исхемично увреждане. Ако налягането се повиши до 20 mm Hg. Изкуство. Настъпват необратими некротични промени в стената му.

Разрушителните промени се разпространяват както по протежение на лигавицата, така и дълбоко чревна стенадо серозния капак, поради което в дебелината му се появява възпалителна левкоцитна инфилтрация. Разпространението на оток към мезентериума увеличава венозната конгестия, под въздействието на биологично активни амини възниква исхемична парализа на прекапилярните сфинктери, прогресира стаза в микроваскулатурата и се увеличава агрегацията на кръвните клетки. Освободените тъканни кинини и хистамин нарушават пропускливостта съдова стена, което допринася за интерстициален оток на червата и неговия мезентериум и изтичане на течност първо в чревния лумен и след това в коремната кухина.

кухина. Ако нарушенията на кръвообращението продължават, областите на некробиоза се разширяват и задълбочават, сливайки се в големи области на некроза на лигавицата и субмукозните слоеве. Трябва да се отбележи, че некротичните промени в серозната обвивка на чревната стена се появяват последни и като правило са по-малки по размер, което често затруднява точното интраоперативно определяне на зоните на чревна нежизнеспособност. Това обстоятелство трябва да се вземе предвид от хирурга, който решава по време на операцията въпроса за границата на чревната резекция.

С напредването на некрозата може да възникне перфорация на чревната стена (нека още веднъж да си припомним, че нарушаването на чревната жизнеспособност се случва много по-бързо при странгулационна обструкция). Трябва да се подчертае, че при различни форми на странгулационна чревна непроходимост (ретроградна странгулация, волвулус, възли) често се наблюдават нарушения на чревната циркулация на две или повече места. В този случай част от червата, изолирана от аферентните и еферентните секции, като правило претърпява особено дълбоки и изразени патоморфологични промени. Това се дължи на факта, че кръвообращението на затворения контур на червата, поради многократно огъване на мезентериума, дълбока пареза, раздуване от газове и течно съдържание, страда много повече. При персистираща обструкция, патоморфологичните промени в органа прогресират, нарушенията на кръвообращението се влошават както в чревната стена, така и в мезентериума му, с развитието на съдова тромбоза и чревна гангрена.

Патогенеза

Острата чревна непроходимост причинява изразени смущения в тялото на пациентите, които определят тежестта на това протичане. патологично състояние. Като цяло можем да посочим присъщите нарушения на водно-електролитния баланс и киселинно-алкалния статус, загуба на протеин, ендотоксикоза, чревна недостатъчност и синдром на болка.

Хуморални нарушения свързани със загубата на големи количества вода, електролити и протеини. Течността се губи с повръщане (безвъзвратна загуба), отлага се в адукторното черво, натрупва се в едематозната чревна стена и мезентериума и се съдържа в коремната кухина под формата на ексудат (блокиран резерв). Ако препятствието се елиминира, тъй като процесите на филтрация и реабсорбция се нормализират, този воден резерв може отново да участва в обмена. При условия на неразрешена обструкция загубата на течности през деня може да достигне 4,0 литра или повече. Това води до хиповолемия и тъканна дехидратация, хемоконцентрация, нарушения на микроциркулацията и тъканна хипоксия. Тези патофизиологични аспекти влияят пряко клинични проявлениятова патологично състояние, което се характеризира със суха кожа, олигурия, артериална хипотония, висок хематокрит и относителна еритроцитоза.

Хиповолемията и дехидратацията повишават производството на антидиуретичен хормон и алдостерон. Резултатът от това е намаляване на количеството изхвърляне

урината, натриева реабсорбция и значителна екскреция на калий. Вместо 3 калиеви йона в клетката влизат 2 натриеви йона и 1 водороден йон. Калият се отделя с урината и се губи с повръщаното. Това причинява появата на вътреклетъчна ацидоза, хипокалиемия и метаболитна извънклетъчна алкалоза. Ниско нивокалий в кръвта е изпълнен с намаляване на мускулния тонус, намаляване контрактилностмиокарда и инхибиране на чревната перисталтична активност. Впоследствие, поради разрушаването на чревната стена, развитието на перитонит и олигурия, възниква хиперкалиемия (която също далеч не е безразлична към тялото; трябва да се помни възможността за калиев сърдечен арест) и метаболитна ацидоза.

Заедно с течността и електролитите се губи значително количество протеин (до 300 g на ден) поради гладуване, повръщане и изпотяване в чревния лумен и коремната кухина. Загубата на плазмен албумин е особено значителна. Загубите на протеин се утежняват от преобладаването на катаболните процеси.

Оттук става ясно, че лечението на пациенти с чревна обструкция изисква не само преливане на течности (до 5,0 литра в първия ден от лечението), но и въвеждане на електролити, протеинови препарати и нормализиране на киселинно-алкалното състояние.

Ендотоксикозаизглежда е важна част от патофизиологичните процеси при чревна обструкция. Течността в аферентните черва се състои от храносмилателни сокове, хранителен химус и трансудат (съдържа плазмени протеини, електролити и кръвни клетки), който навлиза в чревния лумен поради повишената пропускливост на съдовата стена. При условия на нарушен чревен пасаж, намалена активност на кухиното и париеталното храносмилане и повишено микробно ензимно храносмилане, всичко това бързо се разлага и гние. Това се улеснява от пролиферацията на микрофлора в застояло чревно съдържание. С придобиването на доминиращата роля на храносмилането на симбионтите в чревния химус се увеличава броят на продуктите от непълна хидролиза на протеини - различни полипептиди, които са представители на група токсични молекули. среден размер. При нормални условия тези и подобни съединения не се абсорбират през чревната стена. При условия на кръгова хипоксия той губи функцията на биологична бариера и значителна част от токсичните продукти навлизат в общия кръвен поток, което допринася за увеличаване на интоксикацията.

В същото време микробният фактор трябва да се признае като основен фактор в генезиса на ендогенната интоксикация. При чревна обструкция нормалната микробиологична екосистема се нарушава (I.A. Eryukhin et al., 1999) поради стагнация на съдържанието, което допринася за бързия растеж и размножаване на микроорганизми, както и поради миграцията на микрофлората, характерна за дисталните части на червата, до проксималните, за които се оказва чуждо (колонизиране на тънките черва с дебелочревна микрофлора). Освобождаването на екзо- и ендотоксини и нарушаването на бариерната функция на чревната стена води до транслокация на бактерии в порталния кръвоток, лимфа и перитонеален ексудат. Тези процеси са в основата на системните възпалителна реакцияи абдоминален хирургичен сепсис, характерен за остра чревна непроходимост. Развитието на чревна некроза и гноен перитонит става вторият източник на ендотоксемия. Апотеозът на този процес е влошаването на нарушенията на тъканния метаболизъм и появата на многоорганна дисфункция и недостатъчност, характерна за тежък сепсис. (Вижте глави IV и XIII за повече информация относно тези процеси.)

Специфични за обструкцията са нарушения на двигателната и секреторно-резорбтивната функция черва, които заедно с някои др патологични прояви(нарушена бариерна функция, потискане локален имунитети т.н.) понастоящем обикновено се нарича „чревна недостатъчност“. В ранния стадий на обструкция перисталтиката се засилва, докато чревната бримка със своите контракции сякаш се стреми да преодолее появилото се препятствие. На този етап перисталтичните движения в адукторната бримка са скъсени по дължина, но стават по-чести. Възбуждането на парасимпатиковата нервна система, докато обструкцията продължава, може да доведе до появата на антиперисталтика. Впоследствие, в резултат на хипертоничност на симпатиковата нервна система, се развива фаза на значително инхибиране на двигателната функция, перисталтичните вълни стават по-редки и по-слаби, а в по-късните стадии на обструкция се развива пълна чревна парализа. Това се основава на нарастваща циркулаторна хипоксия на чревната стена, в резултат на което постепенно се губи възможността за предаване на импулси през интрамуралния апарат. След това самите мускулни клетки стават неспособни да възприемат импулси на свиване в резултат на дълбоки метаболитни нарушения и вътреклетъчни електролитни нарушения. Метаболитните нарушения на чревните клетки се влошават от нарастващата ендогенна интоксикация, която от своя страна увеличава тъканната хипоксия.

Изразено синдром на болка често се развива със странгулационна чревна непроходимост поради компресия на нервните стволове на мезентериума. Силна спазматична болка също придружава обструктивната обструкция. Това подпомага нарушенията на централната хемодинамика и микроциркулацията, което определя тежкия ход на това патологично състояние.

Симптоми на остра чревна непроходимост

Успешно решаване на диагностични проблеми, избор на оптимален хирургическа тактикаи обхватът на хирургическата интервенция за всяко заболяване са тясно свързани с неговата класификация.

Класификация на острата чревна непроходимост

Динамична (функционална) обструкция

спастичен

паралитичен

Механична обструкция

Според механизма на развитие

Удушаване(прищипване, усукване, образуване на възли)

Обструктивна(запушване от тумор, чуждо тяло, фекален или жлъчен камък, фитобезоар, топче от кръгли червеи)

Смесени(инвагинация, сраствания)

По ниво на препятствие

Високо(тънко черво)

ниско(дебело черво)

За това патологично състояние най-приемливата е морфо-функционалната класификация, според която въз основа на причината за възникването му е обичайно да се прави разлика между динамична (функционална) и механична чревна обструкция. При динамична обструкция е нарушена двигателната функция на чревната стена, без механична пречка за движението на чревното съдържимо. Има два вида динамична обструкция: спастиченИ паралитичен

Механична обструкцияхарактеризиращ се с наличие на оклузия на чревната тръба на определено ниво, което причинява нарушение на чревния транзит. При този тип обструкция е важно да се идентифицира удушаване и запушване на червата. При запушване на удушаванепървиченстрада кръвообращението на частта от червата, участваща в патологичния процес. Това се дължи на компресия на мезентериалните съдове поради прищипване, волвулус или възли, което причинява доста бързо (в рамките на няколко часа) развитие на гангрена на чревната област. При обструктивна чревна непроходимосткръвообращението на горния запушващ (адуктор) участък на червата е нарушено вторипоради преразтягането му с чревно съдържимо. Ето защо некрозата на червата е възможна дори при непроходимост, но нейното развитие изисква не няколко часа, а няколко дни. Запушването може да бъде причинено от злокачествени и доброкачествени тумори, фекални и жлъчни камъни, чужди тела, кръгли червеи. ДА СЕ смесени формиМеханичната обструкция включва инвагинация, при която чревният мезентериум участва в инвагинацията, и адхезивна обструкция, която може да възникне или като странгулационен тип (компресия на червата заедно с мезентериума от сила) или като тип обструкция (прегъване на черво под формата на „двуцевна пушка“).

Диагностичните и терапевтичните тактики до голяма степен зависят от местоположението на обструкцията в червата, поради което според нивото на обструкция се разграничават: Високо(тънко черво) и ниско(дебело черво) обструкция.

У нас честотата на острата чревна непроходимост е приблизително 5 души на 100 хил. население, а по отношение на спешните хирургични пациенти - до 5%. В същото време, по отношение на леталните резултати в абсолютни числа, тази патология споделя първо или второ място сред всички остри заболяваниякоремни органи.

Острата чревна непроходимост може да възникне във всички възрастови групи, но най-често се среща на възраст между 30 и 60 години. При деца най-често се развива обструкция поради инвагинация и чревни малформации, странгулационните форми се наблюдават главно при пациенти над 40 години. Обструктивна чревна непроходимост поради туморен процес обикновено се наблюдава при пациенти над 50 години. Що се отнася до честотата на острата чревна непроходимост в зависимост от пола на пациента, при жените тя се наблюдава 1,5-2 пъти по-рядко, отколкото при мъжете, с изключение на адхезивна обструкциякоето засяга по-често жените. Този тип обструкция представлява повече от 50% от всички наблюдения на това патологично състояние.

Диагностика на остра чревна непроходимост

Водещи симптоми остра чревна непроходимост са коремна болка, подуване на корема, повръщане, задържане на изпражнения и газове. Те имат различни степенитежест в зависимост от вида на обструкцията, нивото и продължителността на заболяването.

болкаобикновено се появяват внезапно, независимо от приема на храна, по всяко време на деня, без предупредителни признаци. Те се характеризират със спазми, свързани с периоди на чревна хиперперисталтика, без ясна локализация в която и да е част на коремната кухина. При обструктивна чревна непроходимост извън пристъп на спазми те обикновено изчезват напълно. Странгулационната обструкция се характеризира с постоянна остра болка, която периодично се засилва. С напредването на заболяването острата болка обикновено отшумява на 2-3-ия ден, когато чревната перисталтична активност спира, което е лош прогностичен признак. Паралитичната чревна непроходимост протича с постоянна тъпа извиваща се болка в корема.

Повръщанев началото има рефлексен характер, при продължителна обструкция повръщането се представя от застояло стомашно съдържимо. В по-късния период става неукротима, повърнатото придобива фекален вид и миризма поради бързото размножаване на E. coli в горни секциихраносмилателен тракт. Фекалното повръщане е несъмнен признак на механична чревна обструкция, но за уверена диагноза на това патологично състояние не трябва да се чака този симптом, тъй като той често показва „неизбежността на смъртта“ (G. Mondor). Колкото по-високо е нивото на запушване, толкова по-тежко е повръщането. В интервалите между тях пациентът изпитва гадене, притеснява го оригване и хълцане. При ниска локализация на обструкцията в червата, повръщането се появява по-късно и се случва на дълги интервали.

Задържане на изпражнения и газове -патогномоничен признак на чревна непроходимост. Това ранен симптомниска обструкция. Ако характерът му е висок в началото на заболяването, особено под въздействието на терапевтични мерки, може да има изпражнения, понякога многократни, поради изхождане, разположено под обструкцията. При инвагинация понякога се появява кърваво изпускане от ануса. Това може да причини диагностична грешка, когато острата чревна непроходимост се сбърка с дизентерия.

анамнеза То има важнопри успешно диагностициране на остра чревна непроходимост. Предишни операции на коремни органи, отворени и затворени нараняваниякорем, възпалителни заболяваниячесто са предпоставка за възникване на адхезивна чревна непроходимост. Индикацията за периодична коремна болка, подуване, къркорене, разстройство на изпражненията, особено редуване на запек с диария, може да помогне при диагностицирането на туморна обструктивна обструкция.

Важно е да се отбележи фактът, че клиничната картина на високата чревна непроходимост е много по-ярка, с ранна появасимптоми на дехидратация, тежки нарушения на киселинно-алкалния статус и водно-електролитния метаболизъм.

Общо състояние на пациента може да бъде умерено или тежко, в зависимост от формата, нивото и времето, изминало от началото на острата чревна непроходимост. Температурата не се повишава в началния период на заболяването. При странгулационна обструкция, когато настъпи колапс, температурата може да падне до 35°C. Впоследствие с развитието на системна възпалителна реакция и перитонит се появява хипертермия. Пулсът в началото на заболяването не се променя, увеличаването на явленията на ендотоксемия и дехидратация се проявява с тахикардия. Прави впечатление ясното несъответствие между относително ниската телесна температура и ускорен пулс(симптом на токсични ножици). Езикът изсъхва и се покрива с мръсен налеп.

Изследване на корема пациент със съмнение за чревна обструкция определено трябва да започне прегледи на всички възможни местаизлизане на херния,да се изключи нарушението им като причина за това опасен синдром. Особено внимание трябва да се обърне на бедрената херния при възрастни жени. Затварянето на част от червата без мезентериума в тесен херниален отвор не е придружено от изразено локално болезнени усещания, следователно пациентите не винаги активно се оплакват от появата на малка издатина под ингвиналния лигамент, която предшества появата на симптоми на обструкция.

Следоперативните белези могат да показват адхезивния характер на чревната непроходимост. До най постоянни знациобструкция се отнася подуване на корема.Степента му може да бъде различна, в зависимост от нивото на оклузия и продължителността на заболяването. При висока обструкция тя може да бъде незначителна и често асиметрична; колкото по-ниско е нивото на обструкция, толкова по-изразен е този симптом. Дифузният метеоризъм е характерен за паралитична и обструктивна непроходимост на дебелото черво. По правило с увеличаване на продължителността на заболяването се увеличава и подуването.

Неправилната конфигурация на корема и неговата асиметрия са по-характерни за странгулационната чревна непроходимост. Понякога, особено при недохранени пациенти, е възможно през коремната стена да се видят една или повече раздути чревни бримки, които периодично перисталтират.

Видима перисталтика- несъмнен признак на механична чревна непроходимост. Обикновено се определя от бавно развиваща се обструктивна туморна обструкция, когато мускулите на адукторното черво имат време да хипертрофират.

Локално подуване на корема с подута чревна бримка, палпирана в тази област, върху която се определя силен тимпанит (симптом на Вал)- ранен симптом на механична чревна непроходимост. При волвулус на сигмоидното дебело черво подуването се локализира по-близо до десния хипохондриум, докато в лявата илиачна област, т.е. там, където обикновено се палпира, се отбелязва прибиране на корема (симптом на Симан).

палпация корема в междупристъпния период (по време на липсата на спазми, причинени от хиперперисталтика) до развитието на перитонит, като правило, е безболезнено. Няма напрежение в мускулите на предната коремна стена, както и симптом на Shchetkin-Blumberg. При странгулационна обструкция поради волвулус на тънките черва е положителен Знак на Тевенар -остра болка при натискане на коремната стена два напречни пръста под пъпа по средната линия, тоест там, където обикновено се проектира коренът на мезентериума. Понякога при палпация е възможно да се определи туморът, тялото на инвагинация или възпалителният инфилтрат, който е причинил обструкцията.

Със сукусия ( леко сътресениекорема) можете да чуете „пръскащ шум“ - Симптом на Скляров.Идентифицирането му се подпомага от аускултация на корема с помощта на фонендоскоп, докато ръчно се прилагат резки движения на предната коремна стена в проекцията на подутата бримка на червата. Откриването на този симптом показва наличието на преразтегната паретична бримка на червата, препълнена с течно и газообразно съдържимо. Този симптом най-вероятно показва механичния характер на запушването.

Перкусииви позволява да определите ограничени зони на зони на притъпяване, което съответства на местоположението на чревните бримки, пълни с течност, непосредствено до коремната стена. Тези области на тъпота не променят позицията си, когато пациентът се обърне, поради което се различават от тъпотата, причинена от излив в свободната коремна кухина. Тъпост се открива и над тумор, възпалителен инфилтрат или чревна инвагинация.

Аускултациякоремът, според образния израз на нашите учители по хирургия, е необходим, за да „чуете шума на началото и тишината на края” (G. Mondor). В началния период на чревна непроходимост се чува звънтяща резонансна перисталтика, която е придружена от появата или засилването на коремна болка. Понякога можете да чуете „шума от падаща капка“ (симптом на Spasokukotsky-Wilms)след звуци от преливане на течности в разширени чревни бримки. Перисталтиката може да се предизвика или засили чрез потупване или палпиране на коремната стена. Тъй като обструкцията се развива и парезата се увеличава чревни звуцисе правят кратки, редки и по-високи тонове. В късния период всички звукови явления постепенно изчезват и се заменят с „мъртва (гробна) тишина“ - несъмнено зловещ признак на чревна непроходимост. През този период, с рязко подуване на корема, можете да слушате не перисталтиката, а дихателните звуци и сърдечните звуци, които обикновено не се провеждат през корема.

Прегледът на пациент с остра чревна непроходимост трябва да бъде допълнен дигитален ректален преглед.В този случай е възможно да се идентифицира „фекално запушване“, тумор на ректума, главата на инвагинацията и следи от кръв. Ценен диагностичен признак за ниска обструкция на дебелото черво, установен по време на ректален преглед, е атонията на аналния сфинктер и балонното подуване на празната ректална ампула (симптом на болницата в Обухов,описан от I.I. Греков). Този тип обструкция също се характеризира с знак Цеге-Мантойфел,състояща се в малкия капацитет на дисталното черво при извършване на сифонна клизма. В този случай не повече от 500-700 ml вода могат да бъдат въведени в ректума.

Клиничните прояви на обструкцията зависят не само от нейния вид и нивото на оклузия на чревната тръба, но и от фазата (етапа) на хода на това патологичен процес. Обичайно е да се разграничават три етапа на остра чревна непроходимост.

1. Първоначално -стадий на локални прояви на остро нарушение на чревния пасаж с продължителност от 2 до 12 часа, в зависимост от формата на обструкцията. Този период е доминиран от болка и локални симптомиот стомаха.

2. Междинен -етап на въображаемо благополучие, характеризиращ се с развитие на остра чревна недостатъчност, водни и електролитни нарушения и ендотоксемия. Обикновено трае от 12 до 36 часа. В тази фаза болката губи спазмите си, става постоянна и по-малко интензивна. Коремът е силно раздут, чревната подвижност отслабва и се чува „пръскащ шум“. Задържането на изпражненията и газовете е завършено.

3. Късен -стадият на перитонит и тежък абдоминален сепсис, често наричан терминален стадий, което не е далеч от истината. Настъпва 36 часа след началото на заболяването. Този период се характеризира с прояви на тежка системна възпалителна реакция, появата на полиорганна дисфункция и недостатъчност, тежка интоксикация и дехидратация, както и прогресивни хемодинамични нарушения. Коремът е значително раздут, перисталтиката не се чува, откриват се перитонеални симптоми.

Инструментална диагностика

Използването на инструментални методи за изследване при съмнение за чревна непроходимост има за цел както да потвърди диагнозата, така и да изясни нивото и причината за развитието на това патологично състояние.

рентгеново изследванеостава основен специален методдиагностика на остра чревна непроходимост. Трябва да се извърши при най-малкото съмнение за това състояние. По правило първо се извършва обикновена флуороскопия (графика) на коремната кухина. В този случай могат да бъдат идентифицирани следните признаци:

1. Чревни дъгивъзникват, когато тънките черва се раздуят с газове, докато долни коленаАркадите разкриват хоризонтални нива на течност, чиято ширина е по-малка от височината на газовата колона. Те характеризират преобладаването на газ над течното съдържание на червата и се появяват, като правило, в сравнително по-ранни стадии на обструкция.

2. Клойбер купи- хоризонтални нива на течност с куполообразно изчистване (газ) над тях, което прилича на обърната купа. Ако ширината на нивото на течността надвишава височината на газовия мехур, то най-вероятно е локализирано в тънките черва.

Обикновена рентгенова снимка на коремната кухина. Нива на течности в тънките черва и чаши на Kloiber.

Преобладаването на вертикалния размер на купата показва локализацията на нивото в дебелото черво. При условия на странгулационна обструкция този симптом може да се появи в рамките на 1 час, а при обструктивна обструкция - след 3-5 часа от момента на заболяването. При тънкочревна непроходимост броят на чашите варира, понякога те могат да бъдат наслоени една върху друга под формата на стъпаловидна стълба. Нискостепенна обструкция на дебелото черво в късните етапи може да се прояви както на ниво дебело, така и на тънко черво. Местоположението на чашите на Kloiber на едно и също ниво в една чревна бримка обикновено показва наличието на дълбока чревна пареза и е характерно за късните стадии на остра механична или паралитична чревна непроходимост.

3. Симптом на пернатост(напречно набраздяване на червата под формата на разширена пружина) възниква при висока чревна непроходимост и е свързана с подуване и разтягане на йеюнума, който има високи кръгови гънки на лигавицата.

Рентгеново контрастно изследване стомашно-чревния тракт се използва, когато има трудности при диагностицирането на чревна непроходимост.

В зависимост от очакваното ниво на чревна оклузия, бариевата суспензия се прилага перорално (признаци на висока обструктивна обструкция) или се прилага чрез клизма (симптоми на ниска обструкция). Оралното приложение на рентгеноконтрастно контрастно средство (в обем от около 50 ml) включва повторно (динамично) изследване на бариевия пасаж.Задържането му повече от 6 часа в стомаха и 12 часа в тънките черва дава основание да се подозира обструкция или двигателна активностчервата. В случай на механична обструкция, контрастната маса не изтича под препятствието.

Спешен случай иригоскопияви позволява да идентифицирате обструкция на дебелото черво от тумор, както и да откриете симптом на тризъбеца -признак на илеоцекална инвагинация.

Иригоскопия. Тумор на низходящото дебело черво с отстранена чревна непроходимост.

Колоноскопия играе в момента важна роляпри навременна диагностика и лечение на туморна обструкция на дебелото черво. След клизма, извършена с лечебна цел, дисталният (изпускателен) отдел на червата се изчиства от фекални остатъци, което позволява пълно ендоскопско изследване. Неговото прилагане позволява не само точно локализиране на патологичния процес, но и извършване на интубация на стеснената част на червата, като по този начин се разрешават явленията на остра обструкция и се извършва операция за рак при по-благоприятни условия.

Ехография Коремната кухина има малки диагностични възможности при остра чревна непроходимост поради тежка пневматизация на червата, което затруднява визуализацията на коремните органи. Въпреки това, в някои случаи този метод позволява да се открие тумор в дебелото черво, възпалителен инфилтрат или главата на инвагинацията.

Клиничните признаци на остра чревна непроходимост могат да се наблюдават при различни заболявания. Методите за изключване на нехирургична патология са обсъдени в глави I и II на това ръководство. Принципно важно е, че всички остри хирургични заболяваниязаболявания на коремните органи, които определят възможността за развитие на перитонит, протичат със симптоми на паралитичен чревен процес запушване.Ако хирургът диагностицира широко разпространен перитонит, тогава преди операцията (тя е задължителна в този случай) не е толкова важно да се знае дали е причинена от механична чревна обструкция или самата тя е причина за тежка динамична обструкция. Това ще стане ясно по време на интраоперативното изследване на коремната кухина. Много по-важно е да се разработи адекватна диагностика и терапевтична тактикаопределя (естествено, преди развитието на перитонит) какъв тип обструкция е срещнал хирургът: удушаване или обструкция (1), високо или ниско (2) и накрая, механично или динамично (3). Действията на хирурга до голяма степен зависят от отговора на тези въпроси.

1. Удушаване или обструктивна обструкция? На първо място, по време на прегледа трябва да се изключи удушаване на външни коремни хернии като причина за странгулационна обструкция. Ако се установи задържане (виж Глава VI), трябва да се извърши спешна операция без сложно инструментално изследване.

Задушаващата природа на обструкцията, причинена от волвулус, нодулация или вътрешно заклещване, се показва от силна постоянна болка, която може да се засили понякога, но никога не изчезва напълно. Характеризира се с повръщане от самото начало на заболяването и доста често асиметрия на корема. Състоянието на пациентите е прогресиращо и бързо се влошава, няма „светли“ интервали.

2. Висока или ниска обструкция? Отговорът на този въпрос е важен, дори само защото от него зависи методът на рентгеноконтрастното изследване ( динамично наблюдениезад канала за бариева суспензия

или иригоскопия). Високата обструкция се характеризира с ранно и често повръщане, отделяне на газове и наличие на изпражнения в първите часове на заболяването, бърза дехидратация на пациента (суха кожатас намален тургор, намалено количество отделена урина, ниско централно венозно налягане, висок хематокрит). По-характерни за нея са локалният метеоризъм и симптомът на Вал. По време на прегледната флуороскопия се определят нивата на тънките черва (с преобладаване на хоризонталния размер на чашата на Kloiber над вертикала). Ниската обструкция на дебелото черво се проявява с рядко повръщане, много по-рядко изразени признацидехидратация, положителни симптоми на Tsege-Manteuffel и болница Obukhov. Обикновената рентгенова снимка показва нивата на дебелото черво (те могат да се комбинират с нива на тънките черва в случай на дълготрайна обструкция на червата).

3. Механична или динамична обструкция? РешениеТази задача е не само трудна, но и изключително отговорна. Самата динамична обструкция обикновено не изисква хирургическа намеса. Освен това неоправданата операция може само да го влоши. От друга страна, при механична обструкция обикновено е показано хирургично лечение.

Изходни точки диференциална диагнозав този случай функциите ще трябва да служат синдром на болка. За съжаление, динамичната обструкция може да се прояви като спазми (спастична) или тъпа, избухваща, постоянна болка (чревна пареза). Освен това динамичната обструкция, която придружава, например, дългосрочна неразрешена атака на бъбречна колика, може да се превърне от спастична форма в паралитична. Разбира се, повръщането трябва да е по-изразено с механична обструкция, но също така се придружава тежка пареза на стомашно-чревния тракт обилни количествазастояло изхвърляне през тръба от стомаха, появата на чревни нива на обикновена рентгенова снимка. Това се отнася преди всичко за остър панкреатит.Тежката продължителна пареза на стомаха и червата е толкова присъща на това заболяване, че сред хирурзите има неписано правило: във всички случаи на съмнение за чревна непроходимост урината трябва да се изследва за диастаза. Този прост тест е често единствения начинизбягване на ненужна лапаротомия. Локалният метеоризъм, симптомите на Wahl, Tsege-Manteuffel и болница Obukhov са характерни само за механична обструкция. От друга страна, дифузният метеоризъм и липсата на тези симптоми не изключват наличието му.

Такава диагностична несигурност: пациентът има динамична или механична обструкция е характерна за това патологично състояние. Ето защо в много случаи се прибягва до консервативно лечение без окончателна диагноза и без окончателно решение относно показанията за спешна операция.

Лечение на остра чревна непроходимост

Тъй като чревната непроходимост е усложнение на различни заболявания, няма и не може да има единен начин за нейното лечение. В същото време принципите на терапевтичните мерки за това патологично състояние са доста еднакви. Те могат да бъдат формулирани по следния начин.

1. Всички пациенти със съмнение за обструкция трябва спешно да бъдат хоспитализирани в хирургична болница. Времето за приемане на такива пациенти в лечебни заведениядо голяма степен определят прогнозата и изхода на заболяването. Колкото по-късно се хоспитализират пациенти с остра чревна непроходимост, толкова по-висока е смъртността.

2. Всички видове странгулационна чревна непроходимост, както и всички видове чревна непроходимост, усложнени от перитонит, изискват спешна хирургична намеса. Поради тежкото състояние на пациентите е оправдана само краткотрайна (не повече от 1,5-2 часа) интензивна предоперативна подготовка.

3. Динамичната чревна обструкция подлежи на консервативно лечение,тъй като самата хирургична интервенция води до възникване или влошаване на чревна пареза.

4. Съмненията относно диагнозата механична чревна обструкция при липса на перитонеални симптоми показват необходимостта от консервативно лечение. Спира динамична обструкция, елиминира някои видове механични, служи като предоперативна подготовка в случаите, когато това патологично състояние не се разрешава под въздействието на терапевтични мерки.

5. Консервативното лечение не трябва да служи като извинение за неоправдано забавяне на хирургическа намеса, ако необходимостта от нея вече е назряла. Намаляването на смъртността при чревна непроходимост може да се постигне преди всичко чрез активна хирургична тактика.

6. Хирургичното лечение на механична чревна непроходимост включва продължително постоперативно лечение на водно-електролитни нарушения, ендогенна интоксикация и пареза на стомашно-чревния тракт, което може да доведе до смърт на пациента дори след отстраняване на препятствието за преминаване на чревното съдържимо.

Консервативно лечение трябва целенасочено да повлияе на връзките в патогенезата на чревната непроходимост. Принципите му са следните. първо,декомпресията на проксималния стомашно-чревен тракт трябва да се осигури чрез аспирация на съдържанието през назогастрална или назоинтестинална (инсталирана по време на операция) сонда. Поставянето на почистваща и сифонна клизма, ако са ефективни („отмиване“ на плътни изпражнения), ви позволява да изпразните дебелото черво, разположено над обструкцията, и в някои случаи да разрешите обструкцията. При туморна обструкция на дебелото черво е желателно интубиране на стеснения участък на червата за разтоварване на адукторния участък. второ,необходима е корекция на водно-електролитните нарушения и елиминиране на хиповолемията. Общите правила на такава терапия са изложени в глава III; тук отбелязваме само, че обемът инфузионна терапия, проведено под контрола на централното венозно налягане и диурезата (желателно е катетеризация на една от централните вени и наличието на катетър в пикочния мехур), трябва да бъде поне 3-4 литра. Наложително е да се попълни дефицитът на калий, тъй като той допринася за влошаване на чревната пареза. Трето,За отстраняване на хемодинамичните нарушения, в допълнение към адекватната рехидратация, трябва да се използват реологично активни средства - реополиглюкин, пентоксифилин и др. четвърто,Много е желателно да се нормализира протеиновият баланс чрез трансфузия на протеинови хидролизати, смес от аминокиселини, албумин, протеини и в тежки случаи кръвна плазма. Пето,е необходимо да се повлияе на перисталтичната активност на червата: с повишена перисталтика и спазми в корема се предписват спазмолитици (атропин, платифилин, no-shpu и др.); при пареза - средства, стимулиращи двигателно-евакуационната способност на чревна тръба: интравенозно приложение на хипертоничен разтвор на натриев хлорид (от изчисляване на 1 ml / kg телесно тегло на пациента), блокери на ганглии, прозерин, убретид, многовалентни алкохоли, например сорбитол, течения на Бернар на предната коремна стена) . И накрая последно нещо(в ред, но не в ред), мерките, които осигуряват детоксикация и предотвратяване на гнойно-септични усложнения, са жизненоважни. За тази цел, в допълнение към преливането на значителни количества течност, е необходимо да се използва инфузия на нискомолекулни съединения (хемодез, сорбитол, манитол и др.) И антибактериални средства.

Консервативната терапия, като правило, облекчава динамичната обструкция (възможно е да се разрешат някои видове механична обструкция: копростаза, инвагинация, волвулус на сигмоидното дебело черво и др.). Това е ролята му като диагностичен и средство за защита. Ако симптомите на обструкция не бъдат отстранени, проведената терапия служи като мярка за предоперативна подготовка, която е толкова необходима за това патологично състояние.

Хирургично лечение предполага остра чревна непроходимост хирургично решение следните задачи за лечение.

1. Премахване на пречките за преминаване на чревното съдържимо.

2. Елиминиране (ако е възможно) на заболяването, довело до развитието на това патологично състояние.

3. Извършване на чревна резекция, ако не е жизнеспособен.

4. Предотвратяване на нарастването на ендотоксемията в следоперативния период.

5. Предотвратяване на рецидив на обструкция.

Нека разгледаме по-подробно значението на тези проблеми и възможностите за тяхното решаване. Премахване на механични препятствия,причиняването на чревна обструкция трябва да се счита за основна цел на хирургическата интервенция. Хирургичното лечение може да бъде различно и в идеалния случай не само премахва обструкцията, но и премахва болестта,което го е причинило, т.е. едновременно решава два от горните проблеми.

Пример за такива интервенции е резекция на сигмоидното дебело черво заедно с тумора поради ниска обструктивна обструкция, премахване на странгулационната обструкция поради странгулация на външна коремна херния чрез херниотомия, последвана от възстановяване на херниалния отвор и др. Въпреки това, такава радикална интервенция не винаги е осъществима поради тежестта на състоянието на пациента и естеството на чревните промени. По този начин, в случай на туморна обструкция на дебелото черво, хирургът може да бъде принуден да се ограничи само до прилагането на двуцевна колостомия над препятствието, отлагайки резекцията на червата за известно време (до втория етап), когато такава травматична интервенция ще бъде възможна поради състоянието на пациента и червата. Освен това понякога прилагането на междучревна анастомоза и/или затваряне на колостома трябва да се извърши още по време на третия етап от хирургичното лечение.

По време на операцията, освен премахване на обструкцията, хирургът трябва оценка на състоянието на червата,чиято некроза се наблюдава както при странгулационен, така и при обструктивен характер на това патологично състояние. Методите за оценка на чревната жизнеспособност ще бъдат описани по-долу; тук само отбелязваме, че тази задача е много важна, тъй като оставянето на некротично черво в коремната кухина обрича пациента на смърт от перитонит и абдоминален сепсис.

След отстраняване на обструкцията чрез радикални или палиативна хирургия, хирургът не може да завърши интервенцията тук. Той трябва евакуирайте съдържанието на аферентните черва,тъй като възстановяването на перисталтиката и абсорбцията на токсично съдържание от чревния лумен в следоперативния период ще доведе до влошаване на ендотоксемията с най-трагичните последици за пациента и хирурга. Понастоящем методът на избор при решаването на този проблем трябва да се счита за чревна интубация през носните проходи, фаринкса, хранопровода и стомаха; с помощта на гастростомия, цекостомия или чрез анус. Тази процедура осигурява отстраняване на токсичното съдържание и елиминиране на последствията от парезата на стомашно-чревния тракт, както по време на операцията, така и в следоперативния период.

Когато завършва операцията, хирургът трябва да прецени дали пациентът е изложен на риск рецидив на обструкция.Ако това е много вероятно, той трябва да предприеме стъпки, за да предотврати тази възможност. Пример за това е волвулусът на сигмоидното дебело черво, който се среща при долихосигма. Деторзията (отвиването) на волвулуса елиминира обструкцията, но не изключва напълно нейния рецидив, понякога се развива отново в непосредствения постоперативен период. Следователно, ако състоянието на пациента (и неговите черва) позволява, трябва да се извърши първична резекция на сигмоидното дебело черво ( радикална хирургия, изключвайки възможността от рецидив на това състояние). Ако това не е възможно, хирургът трябва да извърши палиативна намеса: дисекция на срастванията, които свързват аферентните и еферентните участъци на червата заедно и правят възможен волвулус, извършете мезосигмопликация или сигмопексия (последното е по-малко желателно, тъй като зашиването на разширеното черво към париеталния перитонеум е изпълнено с разрязване на конците, а понякога с вътрешно захващане). Специфичните действия на хирурга за предотвратяване на повторна поява на обструкция зависят от причината, те ще бъдат представени по-долу.

След като разгледахме стратегическите задачи на хирургичното лечение на обструкцията, се обръщаме към тактически въпроси, които включват описание на техническите методи за решаване на изброените по-горе проблеми с лечението. Основните точки на хирургическата интервенция за чревна обструкция могат да се считат за следното:

1. Анестезиологични грижи.

2. Хирургичен подход.

3. Инспекция на коремната кухина за откриване на причината за механична обструкция.

4. Възстановяване на пасажа на чревното съдържимо или отклоняването му навън.

5. Оценка на чревната жизнеспособност.

6. Чревна резекция по показания.

7. Междучревна анастомоза.

8. Дрениране (интубация) на червата.

9. Саниране и дренаж на коремната кухина.

10. Затваряне хирургична рана.

Хирургичното лечение на острата чревна непроходимост включва интубационна ендотрахеална анестезия с мускулни релаксанти(за подробности относно анестезиологичното управление на операциите вижте глава III). Извършва се широка средна лапаротомия. Това достъпнеобходимо в по-голямата част от случаите, тъй като в допълнение към ревизията на цялото черво по време на интервенцията често е необходимо да се извърши обширна резекция и интубация, както и саниране и дренаж на коремната кухина.

Отварянето на коремната кухина трябва да се извършва много внимателно, особено при повтарящи се коремни операции (какъвто често се случва при адхезивна чревна непроходимост). Случайното увреждане и отваряне на лумена на рязко разширено адукторно дебело черво, често фиксирано към предната коремна стена, е изпълнено с най-много неблагоприятни последици. Поради замърсяване на коремната кухина и хирургичната рана с високопатогенни щамове чревна микрофлорае много вероятно развитието на гноен перитонит и септичен (често анаеробен) флегмон на предната коремна стена. Поради това е за предпочитане да се отвори коремната кухина извън зоната на следоперативния белег.

След евакуация на излива (по своя характер може грубо да се прецени тежестта на патологичния процес: серозният ексудат е характерен за началния период на обструкция, хеморагичният ексудат показва нарушения на кръвообращението в чревната стена, мръснокафявият ексудат показва чревна некроза) новокаинова блокадакорен на мезентериума тънък и напречно дебело черво. За да направите това, използвайте 250-300 ml 0,25% разтвор на новокаин.

Изследване на корематрябва да идентифицира точното местоположение на чревната непроходимост и нейната причина. Приблизително местоположението на тази зона се определя от състоянието на червата: над препятствието аферентното черво е подуто, изпълнено с газ и течно съдържание, стената му обикновено е изтънена и се различава по цвят от другите участъци (от лилаво-цианотичен до мръсно черен цвят), еферентното черво е в колабирано състояние, стените му при липса на перитонит не са променени. Важно е да запомните това препятствието, което е причинило развитието на обструкция, може да се намира на няколко места на различни нива,Ето защо е необходимо цялостно изследване на цялото черво: от пилора до ректума.

Често инспекцията на червата, особено при „напреднала“ обструкция, е трудна поради подутите чревни бримки, които буквално изпадат от коремната кухина. Недопустимо е да се оставят извън коремната кухина преразтегнати чревни бримки, пълни с голямо количество течно съдържание, поради факта, че под силата на гравитацията те могат значително да разтегнат мезентериума, което допълнително влошава нарушенията на кръвообращението в тях. По време на проверката червата трябва да се раздвижват много внимателно, като се увиват в кърпа, напоена с горещ физиологичен разтвор. Трябва да се внимава да не се опитвате да ги върнете обратно в коремната кухина, тъй като това може да доведе до разкъсване на изтънената чревна стена. В такива случаи е препоръчително първо да се изпразнят аферентните черва от газове и течно съдържание. Най-добре е да го направите веднага интестинална интубация чрез трансназално въвеждане на двулуменна тръба на Miller-Abbott,докато напредва, чревното съдържание се изсмуква. Назоинтестиналната интубация позволява адекватно изследване на коремната кухина и осигурява изхождане на операционната маса и в следоперативния период.

Назоинтестиналната интубация се извършва по следния начин. Анестезиологът вкарва сонда през долния носов проход във фаринкса, хранопровода и стомаха. След това опериращият хирург го хваща през стената на стомаха и, движейки се по малката кривина, го прекарва през пилора в дванадесетопръстникадо лигамента на Treitz. След това асистентът повдига и задържа напречното дебело черво, а хирургът, палпирайки върха на сондата, го спуска в йеюнума (понякога за тази цел трябва да се пресече лигаментът на Treitz). След това хирургът нанизва тънките черва върху сонда, като я прекарва чак до обструкцията и след отстраняването й до илеоцекалния ъгъл (фиг. 7.5). Тази процедура се извършва при постоянно захранване на сондата от анестезиолога. Важно е да се гарантира, че сондата не се прегъва или навива в стомаха или червата. Проксималните отвори на сондата трябва да са в стомаха, а не в хранопровода, което може да доведе до аспирация на чревно съдържимо. От друга страна, ако всички дупки са разположени в червата, може да настъпи опасно препълване на стомаха. В някои случаи може да се наложи въвеждането на допълнителна (втора) сонда в него.

След извършване на назоинтестинална интубация и откриване на препятствие, те започват да го елиминират: пресичат срастванията, обръщат усукването или извършват дезинвагинация. Елиминирането на обструктивната обструкция в някои случаи се постига чрез ентеротомия, в други - чрез резекция на червата, байпасна анастомоза или колостомия.

След като елиминирате причината за запушването, трябва оценка на чревната жизнеспособност,че при остра чревна непроходимост е една от най-трудните задачи, чието правилно решение може да определи изхода от заболяването. Тежестта на промените в засегнатата област се определя само след отстраняване на обструкцията и декомпресия на червата.

Основните признаци на чревната жизнеспособност са запазеният розов цвят, наличието на перисталтика и пулсация на маргиналните съдове на мезентериума. При липса на тези признаци, с изключение на случаите на очевидна гангрена, 150-200 ml 0,25% разтвор на новокаин се инжектират в мезентериума на тънките черва, покриват се със салфетки, навлажнени с гореща вода. физиологичен разтвор. След 5-10 минути подозрителният участък се оглежда отново. Изчезването на синкавия цвят на чревната стена, появата на отчетлива пулсация на маргиналните съдове на мезентериума и възобновяването на активната перисталтика ни позволяват да го считаме за жизнеспособен.

Нежизнеспособното дебело черво трябва да бъде резецирано в рамките на здрава тъкан.Като се има предвид, че некротичните промени се появяват първо в лигавицата, а серозната обвивка е засегната последна и може да бъде слабо променена с обширна некроза на чревната лигавица, резекцията се извършва със задължително отстраняване на най-малко 30-40 cm от аферента и 15 cm. -20 cm от еферентните чревни бримки (от странгулационни жлебове, зони на обструкция или от границите на очевидни гангренозни промени). При продължителна обструкция може да се наложи по-обширна резекция, но площта на адукторната секция, която трябва да бъде отстранена, винаги трябва да бъде два пъти по-дълга от абдуцентната секция. Всякакви съмнения относно жизнеспособността на червата в случай на запушване трябва да убедят хирурга да предприеме активни действия, тоест резекция на червата. Ако такива съмнения се отнасят до голяма част от червата, резекцията на която пациентът може да не понесе, можете да се ограничите до отстраняване на ясно некротичната част на червата, да не извършвате анастомоза и да зашиете аддуктивните и еферентните краища на червата. червата плътно. Раната на предната коремна стена се зашива с редки конци през всички слоеве. В следоперативния период чревното съдържимо се евакуира през назоинтестинална тръба. 24 часа след стабилизиране на състоянието на пациента по време на интензивна терапия се извършва релапаротомия за повторно изследване на съмнителната област. След като се уверите в неговата жизнеспособност (ако е необходимо, се извършва чревна резекция), проксималните и дисталните краища на червата се анастомозират.

Важна роля в борбата с ендотоксикозата принадлежи на отстраняване на токсично съдържание,който се натрупва в адукторната секция и чревните бримки, които са претърпели удушаване. Ако чревната интубация не е била извършена преди това (по време на одита), тя трябва да се извърши в този момент. Изпразването на червата може да се постигне чрез назоинтестинална сонда или чрез изцеждане на съдържанието му в областта, която ще бъде резецирана. Не е желателно да се прави това през отвора за ентеротомия поради риска от инфекция на коремната кухина, но понякога е невъзможно да се направи без такава манипулация. След това, чрез ентеротомия, дебела сонда се вкарва в центъра на грешния шев (в областта на червата, която трябва да се отстрани).

Операцията е завършена напълно измиване и подсушаване на коремната кухина.Ако има значително количество ексудат и некротични лезии на червата (след резекция), трябва изтичане през насрещни отворитазовата кухина и зоната на максимална експресия! промени (например странични канали). Като се има предвид персистирането на чревната пареза в непосредствения следоперативен период и повишена опасностевентрация, раната на предната коремна стена се зашива особено внимателно, слой по слой. Препоръчително е да приложите няколко Mylar конци с форма на „8“ към апоневрозата, в допълнение към обичайните.

Следоперативно лечение на пациенти. Характеристика на непосредствения следоперативен период при остра чревна непроходимост е персистирането на чревна пареза, водни и електролитни нарушения, киселинно-алкални нарушения и тежка интоксикация. Следователно всички мерки, насочени към елиминиране на тези патогенетични аспекти, започнати в предоперативния период и извършени по време на операцията, в задължителентрябва да продължи след операцията. Голямо значениев профилактиката и лечението на чревната пареза принадлежи към нейната декомпресия. Това се постига ефективно чрез продължителна аспирация на чревно съдържимо през сонда на Miller-Abbott и в по-малка степен чрез аспирация на стомашно съдържимо. Аспирацията, комбинирана с промивка и средства за селективна чревна деконтаминация, се извършва в продължение на 3-4 дни, докато интоксикацията намалее и се появи активна чревна подвижност. През това време пациентът е на парентерално хранене. Дневният обем на инфузионната среда е най-малко 3-4 литра.

Възстановяването на чревната функция се улеснява от корекцията на водно-електролитните нарушения. За стимулиране на двигателната функция на червата се използват антихолинестеразни лекарства (прозерин, убретид), блокери на ганглии (диколин, димеколин). хипертоничен разтвор натриев хлорид, течения на Бернар, очистителни и сифонни клизми.

Повече от 75% от всички усложнения, развиващи се в следоперативния период при пациенти, подложени на операция за остра чревна непроходимост, са свързани с инфекция (перитонит, нагнояване на раната, пневмония).

Към кои лекари трябва да се обърнете, ако имате остра чревна непроходимост?

гастроентеролог

Вирусите не само се носят във въздуха, но могат да кацнат и върху перила, седалки и други повърхности, като същевременно остават активни. Затова при пътуване или на обществени места е препоръчително не само да изключите общуването с други хора, но и да избягвате...

Да възвърнат доброто зрение и да се сбогуват завинаги с очилата и контактните лещи е мечтата на много хора. Сега това може да се превърне в реалност бързо и безопасно. Нови възможности лазерна корекциязрението се отваря чрез напълно безконтактната техника Femto-LASIK.

Козметични препаратипродуктите, предназначени да се грижат за нашата кожа и коса, всъщност може да не са толкова безопасни, колкото си мислим

Хуморалните нарушения са свързани със загубата на големи количества вода, електролити и протеини, както навън по време на повръщане, така и в чревния лумен и коремната кухина под формата на излив.В началния период на висока обструкция възниква дефицит на калий и хлориди в организма в резултат на загубата им със стомашен сок и жлъчка; в бъдеще този дефицит се увеличава в резултат на отделянето на калий с урината. При тези условия плазмените нива на калий могат да се повишат под 3,0 mmol/L, което води до алкалоза. Интензивната загуба на вода и електролити, особено изразена при тежка обструкция, може за кратко време да доведе до намаляване на обема на циркулиращата кръв, спад на кръвното налягане и дори шок. Следователно пациентите вече могат да изпитат намаляване на гломерулната филтрация и намаляване на диурезата в ранния период.

В по-късните етапи на OKN възникват по-дълбоки нарушения на водно-електролитния баланс и киселинно-алкалното състояние, които са склонни да се движат в обратна посока, отколкото в ранния период на обструкция. Резервите от гликоген бързо се изгарят, а след изчерпването им се изгарят мазнините и телесните протеини. В същото време клетъчната маса и запасите от мазнини намаляват, а продуктите от тяхното изгаряне се задържат в тялото. Натрупват се киселинни метаболити, реакцията на кръвта се движи в посока на ацидоза. Тези промени се развиват бързо, тъй като в този период вече има нарушение на бъбречната функция. Разграждането на клетъчната маса води до освобождаване на калий от клетките и в резултат на олигурия той се задържа в извънклетъчното пространство и се повишава нивото на калий в плазмата. В същото време нивото на урея в кръвта се повишава.

46. ​​​​Предоперативна подготовка на пациенти с остра чревна непроходимост и следоперативно лечение на пациентите. Предоперативна подготовка виж по-горе.

Следоперативно лечение на пациенти.

Характеристика на следоперативния период с ACI е наличието на чревна пареза, водни и електролитни нарушения, тежка интоксикация, дехидратация и киселинно-алкални нарушения. Следователно мерките, насочени към елиминиране на тези патогенетични аспекти, започнати в предоперативния период и извършени по време на операцията, трябва да продължат и след операцията.

Чревната декомпресия е от голямо значение за профилактиката и лечението на парезата. Това се постига чрез продължителна аспирация на чревно съдържимо през сонда на Miller-Abbott и в по-малка степен чрез аспирация на стомашно съдържимо. Провежда се постоянна аспирация в продължение на 3-4 дни, докато интоксикацията намалее и се появи чревна перисталтика. През това време пациентът е на парентерално хранене. Дневният обем на инфузионната среда е 3-4 литра.

Възстановяването на чревната функция помага за коригиране на водно-електролитните нарушения. За стимулиране на двигателната функция на червата се използва перинефрална новокаинова блокада, антихолинестеразни лекарства (прозерин), ганглийни блокери (диколин, димеколин), хипертоничен разтвор на натриев хлорид, течения на Бернард и почистващи клизми.

На тежко болни пациенти се предписват кортикостероиди за профилактика и лечение на адренокортикална недостатъчност в резултат на шок и интоксикация. След операцията на всички пациенти се предписват антибиотици. Коремната кухина се промива систематично с антибиотици, ако е дренирана. Антикоагулантна терапия под контрола на коагулограма също е показана за предотвратяване на последствията от съдови нарушения при остра недостатъчност.

Динамична чревна обструкция. Класификация. Етиология. Патогенеза, клинична картина, диагноза, лечение.

Динамична обструкция: 1) паралитична; 2) спастичен.

Паралитичната чревна обструкция се причинява от значително инхибиране или дори пълно спиране на чревната перисталтична активност и отслабване на тонуса на мускулния слой на чревната стена. Липсата на пропулсивна перисталтична вълна причинява стагнация на съдържанието в червата. Най-често паралитичен илеус се наблюдава при пациенти с перитонит. Основната причина е възпаление, исхемия на чревната стена, дисфункция на нервните плексуси на Ауербах и Майснер в чревната стена.

Клиника и диагностика. Основните симптоми са тъпа, извиваща се болка, повръщане, постоянно задържане на изпражнения и газове и подуване на корема. Болката, като правило, е постоянна, няма ясна локализация и облъчване, а спазматичният компонент обикновено отсъства. В сравнение с механичната чревна обструкция, повръщането с динамична обструкция се наблюдава по-рядко, въпреки че с развитието на перитонит може да се повтори.

Коремът е равномерно разтегнат, резистентността на коремната стена се определя чрез палпация. При аускултация перисталтичните звуци са отслабени или липсват.

Ако паралитичната обструкция не се комбинира с перитонит, тогава в първите часове на заболяването общото състояние на пациента остава задоволително. Впоследствие, при липса на патогенетична терапия, състоянието се влошава, появяват се симптоми на ендогенна интоксикация, хиповолемия, тежки нарушения на водно-електролитния баланс, повишаване на киселинно-алкалния статус и полиорганна недостатъчност на жизненоважни органи.

Отделна тежка група се състои от тези видове паралитична обструкция, които възникват във връзка с остри нарушения на кръвообращението в мезентериалните съдове.

При прегледна флуороскопия на корема се наблюдава равномерно раздуване на всички части на червата, преобладаване на газообразно съдържание над течност в разтегнатите черва, наличие на хоризонтални нива на течност както в тънките, така и в дебелите черва едновременно.

Лечение. На първо място е необходимо да се елиминира патологичният процес, довел до развитието на паралитична чревна обструкция.

За възстановяване на двигателната функция на червата и премахване на нейната пареза се използва хлорпромазин, който намалява инхибиращия ефект върху перисталтиката на симпатиковата нервна система, антихолинестеразни лекарства (прозерин, убретид), които активират перисталтиката чрез засилване на влиянието на парасимпатиковата нервна система върху контрактилна функция на червата, клизма след 30-40 минути след прилагане на лекарства.

Необходима е известна последователност в употребата на тези лекарства. Първо се прилага аминазин или подобни лекарства, след 45-50 минути - прозерин, след което се предписва почистваща клизма. Електрическата стимулация на червата също е ефективна. През последните години се появиха нови лекарства - прокинетици (цизаприд и неговите производни), използвани за стимулиране на двигателната активност на червата.

Пациентите се подлагат на постоянна декомпресия на стомаха и червата чрез аспирация с помощта на назоеюнална тръба, поставена в лумена на йеюнума с помощта на ендоскоп.

Нарушенията на хомеостазата се коригират в съответствие с общите принципи на лечение на пациенти с тежки метаболитни нарушения, дължащи се на различни етиологични фактори (остра чревна непроходимост, перитонит, деструктивен панкреатит и др.).

Хирургичното лечение на паралитична чревна обструкция е показано само в случаите, когато възниква на фона на перитонит, тромбоза или емболия на мезентериалните съдове.

Спазматична обструкциячервата - сравнително рядък вид динамична обструкция. Затрудненото или пълното спиране на движението на чревното съдържимо се причинява от появата на постоянен спазъм на мускулния слой на чревната стена. Продължителността на спазъма може да варира - от няколко минути до няколко часа.

Клиника и диагностика. Водещият симптом е силна спазматична висцерална болка без определена локализация. По време на контракции пациентът се втурва около леглото и крещи.

Диспептичните разстройства са нехарактерни. Задръжката на изпражнения и газове не се наблюдава при всички пациенти, рядко е персистираща. Общото състояние на пациента е леко увредено. Коремът най-често има нормална конфигурация, но ако коремната стена е прибрана, тогава тя придобива скафоидна форма.

Проучващата флуороскопия на корема разкрива спастично атонично състояние на червата. Понякога по протежение на тънките черва се виждат малки чашки на Kloiber, разположени във верига по протежение на мезентериума на тънките черва. По време на контрастно изследване на храносмилателния тракт с барий се определя бавно преминаване на бариева суспензия през тънките черва и ясно оформени зони на чревно подуване.

Лечение. Обикновено се използва само консервативно лечение. На пациентите се предписват спазмолитици, физиотерапевтични процедури и топлина на корема; лечение на основното заболяване.

Паралитична чревна непроходимост. Характеристики на водно-електролитния баланс и киселинно-алкалния статус. Обосновка на обема на инфузионната и трансфузионната терапия и избора на трансфузионни лекарства.

Воден и електролитен дисбаланс. При чревна обструкция се развива дефицит на течност поради преразпределението и натрупването му в чревния лумен (до 6-8 l), оток на чревната стена и париеталния перитонеум (2-3 l), повръщане, перитонит „от изтичане“, възможно загуба на кръв и плазма поради застойна чревна хиперемия, въздържане от пиене на вода и храна, поставяне на стомашна сонда и др. По този начин общият обем на загубената течност може да бъде много голям. Като се има предвид, че загубите имат изотоничен характер, те бързо водят до нарушения в централната и периферна хемодинамика, първоначално под формата на хиповолемичен шок. Нарушенията на микроциркулацията до голяма степен зависят от хемоконцентрацията, повишения вискозитет на кръвта, което води до застой на кръвта в малките съдове, особено в червата. Всичко това води до значително намаляване на обема на извънклетъчното пространство, т.е. плазмен обем и интерстициален сектор. В този случай загубата на основния осмотичен катион (натрий) може да бъде много голяма. Отделя се със секретите на храносмилателните жлези, като част от него попада в клетките. Загубите на натрий в урината в острия период на заболяването са незначителни поради олигурия, анурия и състояние на хипералдостеронизъм.Едновременно с натриевия дефицит се развива и калиев дефицит. Причинява се от промени в метаболизма на калий поради стрес (освобождаване на калий от клетките), натрупване на този йон в червата и загуби поради повръщане и постоянно изсмукване от стомаха и червата. Калиевият дисбаланс също се причинява от протеиновия катаболизъм. Серумните концентрации на калий не винаги отразяват истинските загуби на калий. Въпреки значителните загуби, плазмените концентрации на натрий могат да бъдат умерено намалени, нормални или повишени. В същото време се развива и магнезиев дефицит, динамиката на неговите промени е в много отношения подобна на промените в калиевия баланс.

Чревната непроходимост обикновено е придружена от промени в CBS. При висока чревна обструкция и загуба на стомашен сок често се развива метаболитна алкалоза. Причините за това изместване могат да бъдат повръщане, постоянно изсмукване от стомаха, отлагане и загуба на H+, K+ Na+ Cl+- йони. Наред с метаболитната алкалоза може да има и метаболитна ацидоза, причинена от загубата на бикарбонати от червата, анаеробна гликолиза и повишено образуване на органични и неорганични киселини. Не е лесно да се определи естеството на нарушенията въз основа на клиничните признаци. Точни резултати се получават чрез определяне на pH, pCO2, BE на кръвта. Често, поради прекомерното раздуване на червата и високото положение на купола на диафрагмата, се развива респираторна ацидоза. По този начин чревната непроходимост води до дефицит на течност и всички основни йони. Дефицитът на калий и магнезий води до чревна атония и паралитична непроходимост. Това трябва да се има предвид, особено в следоперативния период, когато хирургичният стрес, хиперкатехолемията, дефицитът на калий и магнезий могат да причинят персистираща и дълготрайна паралитична обструкция. Функционирането на органи, системи и всяка клетка е нарушено, което е придружено от забавяне на движението на течността и тежка интоксикация.

Лечение

Лечението на паралитична чревна обструкция се състои в коригиране на системните нарушения на хомеостазата и борба с локалните прояви на пареза. При елиминирането на системни нарушения водещата роля принадлежи на рационалната инфузионна терапия.

Мерките за лечение на локални прояви на пареза могат да бъдат разделени на три групи.

1.Мерки, насочени към пасивна евакуация на застояло съдържание: постоянна интубация на стомаха; хирургични методи за чревна декомпресия чрез сондиране през гастростомия, през ентеростомия, чрез цекостомия, ретроградно въвеждане на сонда през ректума.

2. Мерки, насочени към подобряване на чревната подвижност чрез директно активиране на нервно-мускулната му система:

1) повишаване на тонуса на парасимпатиковата инервация с помощта на инхибитори на холинестеразата (прозерин), М-холиномиметици (ацеклидин);

2) активиране на гладката мускулатура на червата (питуитрин);

3) укрепване на местните рефлекси: клизми, електрическа стимулация на червата;

4) ефект върху чревните осморецептори чрез интравенозно приложение на хипертоничен разтвор на натриев хлорид, сорбитол, сормантол.

3. Мерки, насочени към подобряване на регионалния кръвен поток, прекъсване на потока на патологични импулси от възпалителния фокус и създаване на "функционална почивка" на червата:

1) повтарящи се еднократни периренални блокади; продължителен перинефрен блок;

2) многократно инжектиране на 0,25% разтвор на новокаин в коремната кухина;

3) интрамускулно и интравенозно приложение на ганглиолитици;

4) разширен епидурален блок;

5) хипербарна оксигенация.

Предоперативна подготовкатрябва да е насочена към коригиране на водния дисбаланс, подобряване на централното и периферното кръвообращение и премахване на метаболитни нарушения. Централният елемент на предоперативната подготовка е дозираната по обем и качество инфузионна терапия с едновременно невровегетативно инхибиране.

Средно подготовката за операция отнема 2-3 часа и зависи от тежестта и продължителността на заболяването. Поставя се катетър в кухата вена, катетър в пикочния мехур и по възможност стомашна сонда. В случай на шок инфузията започва с хетерогенни разтвори, заместващи обема, като Lextran-60 или диоксиетил нишесте. Заедно с тези разтвори се препоръчва въвеждането на нискомолекулни декстрани или разтвори на нишесте с мол. с тегло 200 000. Общата доза декстрани не трябва да бъде повече от 1,5 g/kg телесно тегло. След възстановяване на нормалното или близко до нормалното кръвно налягане, пулс и подобряване на централното венозно налягане се преливат изотонични разтвори, съдържащи натрий и хлор. При белтъчен дефицит, който често възниква при туморна обструкция, за изравняване на ХПК се използват албумин, протеин или плазма. Понякога се изисква кръвопреливане, ако нивото на хематокрита първоначално е намалено до 0,25 или повече. Обща доза инфузионни разтворипрез първите 24 часа трябва да бъде 2,4-3,0 l/m2 телесна повърхност. Скоростта на приложение се определя от клиничните симптоми и хемодинамичните параметри.

В случай на олигурия и още повече с анурия, на фона на продължаваща инфузионна терапия, препоръчително е да се използват стимуланти на диурезата, а при намален обем на кръвта трябва да се даде предпочитание на манитол.

В острия стадий на дехидратация, олигурия или анурия, въпреки установения калиев дефицит, не трябва да се използват разтвори с калий. Калият обикновено се предписва в следоперативния период, когато хемодинамичните параметри са възстановени, дефицитът на течности е до голяма степен елиминиран и бъбречната функция е нормализирана. Умерените промени в CBS обикновено изискват специална корекция; те обикновено са свързани с електролитен дисбаланс и лечението се състои във възстановяване на хидройонния баланс.

Обструктивна чревна непроходимост. причини. Патогенеза. Диагностика. Диференциална диагноза. Лечение.

Запушване на червата от туморпредставлява 9-10% от всички форми на остра чревна непроходимост; причините за това са главно злокачествени тумори, локализирани в дебелото черво (обикновено в сигмоидното черво), по-рядко - тумори на тънките черва.

Симптомите на чревна непроходимост се развиват постепенно, подостро, обикновено се комбинират със симптоми на злокачествен тумор (изтощение, анемия, интоксикация и др.). Често запушването е първата проява на тумор на дебелото черво.

Заболяването може да се появи като висока или ниска обструкция. Рязкото раздуване на дебелото черво поради тумор, запушващ сигмоидното дебело черво, води до тежко нарушение на микроциркулацията в чревната стена, язва и перфорация.

Лечение. Използва се хирургично и консервативно лечение в зависимост от причината за обструкцията. При тумори на тънките черва се извършва чревна резекция с първична междучревна анастомоза. Когато цекумът и възходящото дебело черво са запушени от тумор, се извършва хемиколектомия. При неоперабилен тумор се извършва байпасна илеотрансверсална анастомоза. При локализация на тумора в левите части на дебелото черво се извършват дву- и триетапни операции. При неоперабилен тумор на тези части на червата се създава неестествен анус. Следоперативната смъртност е 20-30%.

Артериомезентериална обструкциячервата се причинява от компресия на долния хоризонтален клон на дванадесетопръстника на горния мезентериална артерия, простираща се в някои случаи от аортата под остър ъгъл. Понякога този вариант на чревна непроходимост възниква остро след щедър приемхрана. Стомашното съдържание, навлизащо в йеюнума, го изтегля надолу заедно с горната мезентериална артерия. Това води до компресия на дванадесетопръстника между гръбначния стълб отзад и опъната горна мезентериална артерия и мезентериума на тънките черва отпред.

Клинична картина и диагноза. Клиничната картина се доминира от остра болка в горната половинакорема и обилно повръщане, примесено с жлъчка. Състоянието на пациента се подобрява доста бързо в коляно-лакътна позиция, при която степента на компресия на дванадесетопръстника е значително намалена. Рентгенографията разкрива значително разширение на стомаха и дванадесетопръстника. По време на контрастно изследване се отбелязва забавяне на евакуацията на контрастното вещество от дванадесетопръстника при изправено положение на пациента и подобрение на евакуацията в коляно-лакътно положение. Възможни са варианти на хронично протичане на заболяването.

Лечение. Първоначално се прилага консервативно лечение: често дробни хранения, почивка след хранене в хоризонтално положение, по-добре от дясната страна. Ако консервативните мерки са неефективни, е показана хирургическа интервенция - дуоденоеюностомия.

Прогнозаблагоприятен.

Запушване от жлъчни камънипредставлява 0,5-2% от всички случаи на чревна непроходимост.

Етиология и патогенеза. При хроничен калкулозен холецистит, поради деструктивни промени в жлъчния мехур (рани от залежаване на долната стена на пикочния мехур), стената му се слива с дванадесетопръстника или дебелото черво. С увеличаването на декубитуса се образува везико-дуоденална или везико-колична фистула, през която конкрементът от жлъчния мехур попада в чревния лумен. Запушването възниква при камъни с диаметър 3-4 cm или повече. Развитието на остра обструкция се улеснява от вторичен чревен спазъм. Най-често обструкцията от камъни в жлъчката възниква на нивото на крайния сегмент на илеума, което се обяснява със сравнителната стесняване на лумена на този отдел на червата.

Клинична картина и диагноза. Явленията на запушване обикновено възникват остро и протичат със спазми и многократно повръщане. Обикновената флуороскопия на корема разкрива напомпани с газ бримки на тънките черва с характерен „спирален“ модел на гънки на лигавицата. Често се откриват газове в жлъчните пътища.

Лечение само хирургически. Извършва се декомпресия на червата, ентеротомия е дистално от конкремента и той се отстранява. Впоследствие се извършва холецистектомия по показания.

Запушване на фекални камънивъзниква предимно в дебелото черво. Този вид запушване се наблюдава при възрастни хора, страдащи от хроничен колит и продължителен запек. Предразполагащи фактори често са аномалии в развитието (мегаколон, мегасигма, вродени лигавици и др.).

Клинична картина и диагноза. Фекалните камъни могат да излязат сами в изпражненията. В някои случаи те водят до развитие на рани от залежаване на чревната стена и фекален перитонит. Камъните могат да причинят остро запушване на дебелото черво, чиито симптоми и клинично протичане са характерни за ниска чревна непроходимост: спазми, задържане на изпражнения и газове, повишена, продължителна перисталтика, внезапно подуване на дебелото черво под формата на напомпана автомобилна гума, празна ампула с форма на балон на ректума на червата.

Лечение. При запушване с фекални камъни операцията е показана в онези редки случаи, когато консервативни методиЛеченията (сифонни и маслени клизми, опити за дигитално или ендоскопско раздробяване и отстраняване на камъни през ректума) не дават ефект.

Хирургичното лечение се състои в колотомия, отстраняване на камъни и временна колостома.