Синдром на интраабдоминална хипертония. Метод за намаляване на интраабдоминалното налягане при затлъстяване в коремна хирургия

Собственици на патент RU 2444306:

Изобретението се отнася до медицината и може да се използва за намаляване на интраабдоминалното налягане при затлъстяване в коремна хирургия. Едновременно с основната операция се извършва резекция на 2/3 от стомаха, холецистектомия, апендектомия, анастомоза на илеума със стомаха се извършва с компресионни импланти и се образува междучревна анастомоза на разстояние 10% от общия дължина на тънките черва от илеоцекалния ъгъл. Методът осигурява устойчиво намаляване на телесното тегло. 2 ил., 1 табл.

Изобретението се отнася до областта на медицината и може да се използва в коремната хирургия.

Повишеното интраабдоминално налягане е един от факторите, които влияят неблагоприятно върху зарастването на следоперативните рани и една от водещите причини за следоперативни усложнения. Най-често се наблюдава повишаване на интраабдоминалното налягане при затлъстяване. При пациенти със затлъстяване натоварването върху тъканите на коремната стена се увеличава значително в резултат на повишено интраабдоминално налягане, процесите на консолидация на раната се забавят, мускулите на коремната стена атрофират и стават отпуснати [A.D. Тимошин, A.V. Юрасов, А. Л. Шестаков. Хирургично лечение на ингвинална и следоперативна херния на коремната стена // Triad-X, 2003. - 144 с.]. При повишено вътреабдоминално налягане възникват явления на хронична сърдечно-белодробна недостатъчност, което води до нарушаване на кръвоснабдяването на тъканите, включително в хирургическата област. Поради високото налягане по време и след операцията се получава интерпозиция на мастна тъкан между шевовете, адаптирането на слоевете на коремната стена при зашиване на рани е затруднено и репаративните процеси на следоперативната рана са нарушени [Хирургично лечение на пациенти с постоперативна вентрална хернии / В. В. Плечев, П. Г. Корнилаев, П. П. Шавалеев. // Уфа 2000. - 152 с.]. При пациенти със затлъстяване честотата на рецидивите на големи и гигантски следоперативни вентрални хернии достига 64,6%. [Н. К. Тарасова. Хирургично лечение на следоперативни вентрални хернии при пациенти със затлъстяване / Н. К. Тарасова // Бюлетин по херниология, М., 2008. - С. 126-131].

Има известни методи за намаляване на вътреабдоминалното налягане в резултат на зашиване на мрежести импланти [V.P. Sazhin et al. // Хирургия. - 2009. - № 7. - С.4-6; В. Н. Егиев и др. / Херниопластика без напрежение при лечение на следоперативни вентрални хернии // Хирургия, 2002. - № 6. - С.18-22]. При извършване на такива операции не се елиминира една от водещите причини за повишено вътреабдоминално налягане - затлъстяването.

Описани са методи за балансиране на повишеното интраабдоминално налягане с излишното външно налягане. Преди планираните операции за големи хернии се извършва дългосрочна (от 2 седмици до 2 месеца) адаптация на пациента към следоперативното повишаване на вътреабдоминалното налягане. За тази цел се използват плътни превръзки, платнени ленти и др. [V.V. Zhebrovsky, MT Elbashir // Хирургия на коремни хернии и събития. Бизнес-информ, Симферопол, 2002. - 441 с.; Н. В. Воскресенски, С. Д. Горелик // Хирургия на херния на коремната стена. М., 1965. - 201 с.]. В постоперативния период, за да се балансира повишеното интраабдоминално налягане, се препоръчва и използването на превръзки до 3-4 месеца [N.V. Voskresensky, S.L. Gorelik. // Хирургия на хернии на коремната стена. М., 1965. - 201 с.]. В резултат на коригираща външна компресия индиректно се влошава дихателната и сърдечно-съдовата функция на тялото, което може да доведе до съответните усложнения.

Най-обещаващият метод за намаляване на интраабдоминалното налягане е елиминирането на водещия фактор, затлъстяването, което влияе върху резултата от операцията. При коремна хирургия за намаляване на мастните натрупвания в коремната кухина се използва предоперативна подготовка, насочена към намаляване на телесното тегло на пациента чрез курс на диетична терапия (предписана диета без шлаки, активен въглен, лаксативи, почистващи клизми). [V.I.Белоконев и др. // Патогенеза и хирургично лечение на следоперативни вентрални хернии. Самара, 2005. - 183 с.]. 15-20 дни преди приемане в клиниката, хлябът, месото, картофите, мазнините и висококалоричните зърнени храни се изключват от диетата на пациента. Позволени са нискомаслени месни бульони, кисело мляко, кефир, желе, пюрирани супи, растителни храни и чай. 5-7 дни преди операцията, вече в болнични условия, на пациента се правят почистващи клизми всяка сутрин и вечер. Телесното тегло на пациента по време на предоперативната подготовка трябва да намалее с 10-12 kg [V.V. Zhebrovsky, MT Elbashir // Хирургия на коремни хернии и събития. Бизнес информ. - Симферопол, 2002. - 441 с.]. Избрахме този метод като прототип.

Трябва да се отбележи, че практиката обикновено съчетава хранителна терапия, подготовка на червата и адаптиране на пациента към повишено налягане чрез превръзки, което прави предоперативната подготовка продължителна и сложна.

Целта на настоящото изобретение е да се разработи метод за елиминиране на един от водещите фактори на затлъстяването, който влияе върху образуването на високо интраабдоминално налягане.

Техническият резултат е прост, не изисква големи материални разходи, въз основа на извършване на допълнителна операция, насочена към намаляване на телесното тегло по време на основната операция по време на коремна хирургия.

Техническият резултат се постига чрез факта, че съгласно изобретението едновременно с основната операция се извършва резекция на 2/3 от стомаха, холецистектомия, апендектомия, анастомоза на илеума със стомаха с помощта на компресионни импланти и на разстояние 10% от общата дължина на тънките черва, от илеоцекалния ъгъл се образува междучревна анастомоза.

Същността на метода се постига от факта, че има постоянно намаляване на вътреабдоминалното налягане поради намаляване на телесното тегло в резултат на намаляване на абсорбцията на мазнини и въглехидрати, асептиката на операциите се увеличава и рискът от постоперативни усложнения и преди всичко гнойни е намален.

Предложеният метод се извършва, както следва: извършва се резекция на 2/3 от стомаха, холецистектомия, апендектомия, анастомоза на илеума със стомаха се извършва с помощта на компресионни импланти и се образува междучревна анастомоза на разстояние 10 % от общата дължина на тънките черва от илеоцекалния ъгъл. След това се извършва основната коремна операция.

Методът е илюстриран графично. Фигура 1 показва диаграма на операция за билиопанкреатичен байпас, където 1 е стомаха; 2 - част от стомаха за отстраняване; 3 - жлъчен мехур; 4 - приложение. Органите, които трябва да бъдат отстранени, са посочени в черно. Фигура 2 показва диаграма на образуването на междучревни и стомашно-чревни анастомози, където 5 е пънчето на стомаха след резекция; 6 - илеум; 7 - анастомоза на илеума със стомаха; 8 - междучревна анастомоза.

В анализираната литература този набор от отличителни характеристики не е открит и този набор не следва ясно от нивото на техниката за специалист.

Практически примери

Пациент В., на 40 години, е приет в хирургичното отделение на регионалната клинична болница в Тюмен с диагноза „Постоперативна гигантска вентрална херния“. Съпътстваща диагноза: Болестно затлъстяване (ръст 183 см, тегло 217 кг. Индекс на телесна маса 64,8). Артериална хипертония 3 степен, 2 степен, риск 2. Херниална протрузия - от 2002 г. Херниална протрузия с размери 30х20 см заема пъпната област и хипогастриума.

На 30 август 2007 г. беше извършена операцията. Анестезия: епидурална анестезия в комбинация с инхалационна анестезия с изофлуран. Първият етап от операцията (допълнителен). Извършена е резекция на 2/3 от стомаха, холецистектомия, апендектомия и с помощта на компресионни импланти са оформени гастроинтестинална анастомоза и междучревна анастомоза от илеоцекалния ъгъл на разстояние 10% от общата дължина на тънките черва.

Вторият етап на операцията (основен). Извършена е херниопластика с полипропиленова мрежа на дефекта на коремната стена по техника с преперитонеално поставяне на протезата. Херниален отвор 30 × 25 см. Елементите на херниалния сак и перитонеума бяха зашити с непрекъснат обвиващ шев с помощта на нерезорбируем шев. Изрязва се протеза с размери 30 × 30 см, при изправяне краищата й преминават под апоневрозата с 4-5 см. След това подготвеният алографт се фиксира с U-образни конци, хващайки ръбовете на протезата и пробивайки коремната стена , отстъпвайки от ръба на раната на 5 см. Разстоянието между шевовете е 2 см. Зашиването на предната коремна стена се извършва на слоеве.

Следоперативният период протича без усложнения. При изписване на контролното теглене теглото е 209 кг. Индекс на телесна маса 56,4. Пациентът е наблюдаван в продължение на 3 години. След 6 месеца: Тегло 173 кг (Индекс на телесна маса - 48,6). След 1 година: Тегло 149 кг (Индекс на телесна маса 44,5). След 2 години: Тегло 136 кг (Индекс на телесна маса 40,6). Нивото на интраабдоминалното налягане преди операцията (в изправено положение) е 50,7 mm Hg. след 12 месеца; след операция - намален до 33 mm Hg. Няма рецидив на хернията.

Пациент К., на 42 години, е приет в хирургичното отделение на регионалната клинична болница в Тюмен с диагноза „Постоперативна гигантска рецидивираща вентрална херния“. Съпътстваща диагноза: Болестно затлъстяване. Височина 175 см. Тегло 157 кг. Индекс на телесна маса 56,4. През 1998 г. пациентът е опериран от проникваща прободна рана на коремни органи. През 1999, 2000, 2006 г. - операции на рецидивна следоперативна херния, вкл. с помощта на полипропиленова мрежа. При преглед: херниална протрузия с размери 25х30 см, заемаща пъпната и епигастралната област.

На 15 октомври 2008 г. беше извършена операцията. Първият етап от операцията (допълнителен). Извършихме резекция на 2/3 от стомаха, холецистектомия, апендектомия, анастомоза на илеума със стомаха и междучревна анастомоза с помощта на компресионни импланти по време на операцията. Междучревната анастомоза се прилага от илеоцекалния ъгъл на разстояние, равно на 10% от общата дължина на тънките черва.

Вторият етап на операцията (основен). Извършена е херниопластика с полипропиленова мрежа на дефекта на коремната стена по техника с преперитонеално поставяне на протезата. Херниален отвор с размери 30 × 25 см. Изрязва се протеза с размери 30 × 30 см, при изправяне краищата му преминават под апоневрозата с 4-5 см. След това подготвеният алографт се фиксира с U-образни конци, хващайки краищата на протезата и пробиване на коремната стена, като се отдалечава от ръба на раната с 5 см. Разстоянието между конците е 2 см. Следоперативният период протича без усложнения. На 9-ия ден пациентът е изписан от болницата. При контролно претегляне при изписване - тегло 151 кг. Пациентът е проследен в продължение на 2 години. След 6 месеца: Тегло 114 кг (Индекс на телесна маса - 37,2). След 1 година: Тегло 100 кг (Индекс на телесна маса 32,6). След 2 години: Тегло 93 кг (Индекс на телесна маса 30,3). Нивото на интраабдоминалното налягане преди операцията (в изправено положение) е 49 mm Hg, 12 месеца след операцията намалява до 37 mm Hg. Няма рецидив на хернията.

Пациент В., на 47 години, е приет в хирургичното отделение на регионалната клинична болница в Тюмен с диагноза „Постоперативна гигантска вентрална херния“. Съпътстваща диагноза: Болестно затлъстяване (ръст 162 см, тегло 119 кг. Индекс на телесна маса 45,3). През 2004 г. е извършена операция - холецистектомия. След 1 месец се появи херниална издатина в областта на следоперативния белег. При преглед: размерът на херниалния отвор е 25×15 cm.

05.06.09г. Операцията е извършена: Първият етап от операцията (допълнителен). Извършихме резекция на 2/3 от стомаха, холецистектомия, апендектомия, анастомоза на илеума със стомаха и междучревна анастомоза, като по време на операцията използвахме компресионен имплант „с памет на формата“ от титаниев никелид TN-10. Междучревната анастомоза се прилага от илеоцекалния ъгъл на разстояние 10% от общата дължина на тънките черва.

Вторият етап на операцията (основен). Възстановяване на херния, възстановяване на дефекта с полипропиленова мрежа по описания по-горе метод. Следоперативният период протича без усложнения. След отстраняване на дренажите на 7-ия ден пациентът е изписан от болницата. При контролно претегляне при изписване - тегло 118 кг. Пациентът е наблюдаван в продължение на 1 година. След 6 месеца: Тегло 97 кг (Индекс на телесна маса - 36,9). След 1 година: Тегло 89 кг (Индекс на телесна маса 33,9). Нивото на интраабдоминалното налягане преди операцията (в изправено положение) е 45 mm Hg, 12 месеца след операцията намалява до 34 mm Hg. Няма рецидив на хернията.

Предложеният метод е тестван на базата на регионалната клинична болница в Тюмен. Извършени са 32 операции. Простотата и ефективността на предложения метод, който осигурява надеждно намаляване на вътреабдоминалното налягане в резултат на хирургична интервенция, насочена към намаляване на телесното тегло на пациента, намаляване на обема на съдържанието в коремната кухина, намаляване на абсорбцията на мазнини и въглехидрати. , направи възможно намаляването на обема на мастните натрупвания при пациентите, което направи възможно пациентите с морбидно затлъстяване по време на коремни операции да повишат асептиката на операциите, да намалят риска от следоперативни гнойни усложнения, да елиминират възможността за анастомотична недостатъчност и да намалят риск от нарушения след гастрорезекция (анастомозит, стеноза).

Предложеният метод елиминира необходимостта от продължителна предоперативна подготовка, насочена към намаляване на телесното тегло, и елиминира съответните материални разходи за неговото прилагане. Използването на този метод ще спести 1 милион 150 хиляди рубли. при извършване на 100 операции.

Сравнителна ефективност на предложения метод в сравнение с прототипа
Параметър за сравнение	Операция по предложения метод	Операция след подготовка по прототип (диетична терапия)
Необходимост и продължителност на предоперативна подготовка	Не е задължително	Дългосрочно (от 2 седмици до 2 месеца)
Необходимостта от спазване на диета	Не е задължително	Задължително
Средно ниво на интраабдоминално налягане преди операцията, mm Hg.	46,3±1,0	45,6±0,7
Средно ниво на интраабдоминална	Намаляване до нормалното	Не се променя
налягане 12 месеца след операцията, mm Hg.	(36,0±0,6)	(46,3±0,7)
Телесно тегло след операция	Намаление за всички, без изключение, средно с 31%	В 60% не се е променило. В 40% намалява леко (от 3 до 10%)
Честота на рецидив на херния (%)	3,1	31,2
Материални разходи за лечение на 1 пациент, като се вземат предвид предоперативната подготовка и честотата на рецидивите (хиляда рубли)	31,0	42,5

1. Метод за намаляване на вътреабдоминалното налягане при затлъстяване в коремната хирургия, характеризиращ се с това, че едновременно с основната операция се извършва резекция на 2/3 от стомаха, холецистектомия, апендектомия, анастомоза на илеума със стомаха. извършва се с помощта на компресионни импланти и на разстояние 10% от общата дължина на тънкото черво.черва, от илеоцекалния ъгъл се образува междучревна анастомоза.

Като цяло най-доброто лечение е превенцията, насочена към намаляване на излагането на причинни фактори и ранна оценка на потенциалните усложнения.

Втората страна на тактиката на лечение- елиминиране на всяка обратима причина за PPVD, като интраабдоминално кървене. Масивното ретроперитонеално кървене често е свързано с фрактура на таза и медицинските мерки - фиксация на таза или съдова емболизация - трябва да са насочени към елиминиране на кървенето. В някои случаи пациентите в интензивно лечение изпитват силно раздуване на червата с газове или остра псевдообструкция. Това може да е реакция към лекарство, например неостигмин метил сулфат. Ако случаят е тежък, е необходима хирургическа намеса. Чревната непроходимост също е честа причина за повишен IAP при пациенти в интензивното отделение. В същото време малко методи са в състояние да коригират сърдечно-белодробните нарушения на пациента и нивото на електролитите в кръвта, освен ако не се установи основната причина за PPVD.

Трябва да се помни, че често SPVBD е само симптом на основния проблем. В последващо проучване на 88 пациенти след лапаротомия, Sugr et al. забелязали, че при пациенти с IAP 18 cm H2O. честотата на гнойни усложнения в коремната кухина е с 3,9 по-висока (95% доверителен интервал 0,7-22,7). При съмнение за гноен процес е важно да се направи ректален преглед, ултразвук и КТ. Хирургията е основното лечение на пациенти с повишено IAP, причинено от следоперативно кървене.

Максуел и др. съобщават, че ранното разпознаване на вторична PPVD, която може да възникне без нараняване на коремната кухина, може да подобри резултата.

Понастоящем има малко препоръки относно необходимостта от хирургична декомпресия при наличие на повишен IAP. Някои изследователи са показали, че абдоминалната декомпресия е единствената възможност за лечение и трябва да се извърши достатъчно бързо, за да се предотврати PPVD. Подобно твърдение може би е преувеличено и не е подкрепено от данни от изследвания.

Индикациите за абдоминална декомпресия са свързани с корекция на патофизиологични нарушения и постигане на оптимална IAP. Налягането в коремната кухина се намалява и се извършва временно затваряне. Има много различни опции за временно затваряне, включително: IV чанти, велкро, силикон и ципове. Каквато и техника да се използва, важно е да се постигне ефективна декомпресия чрез подходящи разрези.

Принципите на хирургическата декомпресия при повишен IAP включват следното:

Ранно откриване и коригиране на причината, причинила повишаването на IAP.

Продължаващото интраабдоминално кървене заедно с повишен IAP изисква спешна хирургична интервенция.

Намаленото отделяне на урина е късен признак на бъбречна дисфункция; стомашна тонометрия или мониториране на налягането в пикочния мехур може да даде на бонза ранна информация за висцералната перфузия.

Абдоминалната декомпресия изисква тотална лапаротомия.

Превързочният материал трябва да се полага с помощта на многослойна техника; два дренажа са поставени отстрани, за да се улесни отстраняването на течността от раната. Ако коремната кухина е запечатана, тогава може да се използва чанта Bogota.

За съжаление, развитието на нозокомиална инфекция е доста често срещано явление при открити коремни наранявания и такава инфекция се причинява от множество флори. Препоръчително е да затворите коремната рана възможно най-скоро. Но това понякога е невъзможно поради постоянното подуване на тъканите. Що се отнася до профилактичната антибиотична терапия, за нея няма указания.

Измерването на IAP и самите негови показатели са все по-важни в интензивното лечение. Тази процедура бързо се превръща в рутинно лечение на коремна травма. Пациентите с повишен IAP изискват следните мерки: внимателно наблюдение, навременна интензивна терапия и разширяване на показанията за хирургична декомпресия на коремната кухина

1

Тази статия предоставя преглед на проучвания, посветени на определяне на ролята на интраабдоминалното налягане в механизма на разтоварване на лумбалния гръбнак. В процеса на вдигане на тежести мускулите на човешкия гръб гарантират поддържането на естествената позиция на телата на прешлените. Значителното тегло на повдиганите товари, както и внезапните движения могат да доведат до прекомерно напрежение в тези мускули, което води до увреждане на елементите на гръбначния стълб. Това се отнася особено за лумбалната област на гръбначния стълб. Междувременно някои теоретични и експериментални изследвания доказват, че увеличаването на налягането в коремната кухина намалява вероятността от претоварване на лумбалния гръбнак. Това се дължи на факта, че интраабдоминалното налягане създава допълнителен момент на разтягане, действащ върху гръбначния стълб в процеса на задържане и повдигане на тежести, а също така увеличава твърдостта на лумбалния гръбначен стълб. Връзката между интраабдоминалното налягане и състоянието на гръбначния стълб обаче остава слабо разбрана и изисква интердисциплинарен подход, една от най-важните области на който е биомеханичното моделиране.

интраабдоминално налягане

лумбален гръбнак

междупрешленен диск

биомеханично моделиране

1. Гелфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Подачин П.В., Чубченко С.В., Лапина И.Ю. Синдром на интраабдоминална хипертония: състояние на проблема // Медицинска азбука. Спешна медицина. – 2010. – Т. 12, № 3. – С. 36–43.

2. Жарнов А.М., Жарнова О.А. Биомеханични процеси в междупрешленния диск на шийния отдел на гръбначния стълб по време на неговото движение // Руско списание по биомеханика. – 2013. – Т. 17, № 1. – С. 32–40.

3. Синелников Р.Д. Атлас на човешката анатомия. В 3 тома. Т. 1. – М.: Медгиз, 1963. – 477 с.

4. Туктамишев В.С., Кучумов А.Г., Няшин Ю.И., Самарцев В.А., Касатова Е.Ю. Човешко интраабдоминално налягане // Руско списание по биомеханика. – 2013. – Т. 17, № 1. – С. 22–31.

5. Arjmand N., Shirazi-Adl A. Модел и in vivo проучвания върху разпределението на натоварването на човешкия багажник и стабилността при изометрични флексии напред // Journal of Biomechanics. – 2006. – кн. 39, № 3. – С. 510–521.

6. Бартелинк Д.Л. Ролята на коремното налягане за облекчаване на натиска върху лумбалните междупрешленни дискове // Journal of Bone and Joint Surgery. – 1957. – кн. 39. – С. 718–725.

7. Cholewicki J., Juluru K., Radebold A., Panjabi M.M., McGill S.M. Стабилността на лумбалния гръбначен стълб може да бъде увеличена с коремен колан и/или повишено интраабдоминално налягане // European Spine Journal. – 1999. – кн. 8, № 5. – С. 388–395.

8. Cholewicki J., McGill S.M. Механична стабилност на in vivo лумбалния гръбнак: последици за нараняване и хронична болка в кръста // Клинична биомеханика. – 1996. – кн. 11, № 1. – С. 1–15.

9. Daggfeldt K., Thorstensson A. Ролята на интраабдоминалното налягане в спиналното разтоварване // Journal of Biomechanics. – 1997. – кн. 30, бр. 11/12. – С. 1149–1155.

10. Gardner-Morse M., Stokes I.A., Laible J.P. Роля на мускулите в стабилността на лумбалния гръбнак при максимални усилия за разтягане // Journal of Orthopedic Research. – 1995. – кн. 13, № 5. – С. 802–808.

11. Gracovetsky S. Функция на гръбначния стълб // Journal of Biomedical Engineering. – 1986. кн. 8, № 3. – С. 217–223.

12. Granata K.P., Wilson S.E. Поза на багажника и стабилност на гръбначния стълб // Клинична биомеханика. – 2001. – кн. 16, № 8. – С. 650–659.

13. Hodges P.W., Cresswell A.G., Daggfeldt K., Thorstensson A. In vivo измерване на ефекта на интраабдоминалното налягане върху лумбалния гръбнак // Journal of Biomechanics. – 2001. – кн. 34, № 3. – С. 347–353.

14. Hodges P.W., Eriksson A.E., Shirley D., Gandevia S.C. Интраабдоминално налягане и мускулна функция на коремната стена: механизъм за разтоварване на гръбначния стълб // Journal of Biomechanics. – 2005. – кн. 38, № 9. – С. 1873–1880.

15. Hoogendoorn W.E., Bongers P.M., de Vet HC., Douwes M., Koes B.W., Miedema M.C., Ariëns G.A., Bouter L.M. Флексията и въртенето на тялото и повдигането по време на работа са рискови фактори за болки в кръста: резултати от проспективно кохортно проучване // Гръбначен стълб. – 2000. – кн. 25, № 23. – С. 3087–3092.

16. Кийт А. Позата на човека: нейната еволюция и нарушения. Лекция IV. Адаптирането на корема и неговите вътрешни органи към ортоградната поза // British Medical Journal. – 1923. – Кн. 21, № 1. – С. 587–590.

17. Marras W.S., Davis K.G., Ferguson S.A., Lucas BR., Gupta P. Характеристики на натоварване на гръбначния стълб при пациенти с болки в кръста в сравнение с асимптоматични индивиди // Гръбначен стълб. – 2001. – кн. 26, № 23. – С. 2566–2574.

18. Marras W.S., Lavender S.A., Leugans S.E., Rajulu S.L., Allread W.G., Fathallah F.A. Ferguson S.A. Ролята на динамичното триизмерно движение на тялото при свързани с професията разстройства на долната част на гърба: ефектите на факторите на работното място, позицията на тялото и характеристиките на движението на тялото върху риска от нараняване // Гръбначен стълб. – 1993. – кн. 18, № 5. – С. 617–628.

19. Макгил С.М., Норман Р.У. Преоценка на ролята на интраабдоминалното налягане при компресия на гръбначния стълб // Ергономия. – 1987. – кн. 30. – С. 1565–1588.

20. Morris J.M., Lucas D.M., Bresler B. Ролята на багажника в стабилността на гръбначния стълб. Вестник по костна и ставна хирургия. – 1961. – кн. 43. – С. 327–351.

21. Ortengren R., Andersson G.B., Nachemson A.L. Изследвания на връзките между налягането на лумбалния диск, активността на миоелектричните мускули на гърба и интраабдоминалното (интрагастрално) налягане // Гръбначен стълб. – 1981. – кн. 6, № 1. – С. 513–520.

22. Punnett L., Fine L.J., Keyserling W.M., Herrin G.D., Chaffin D.B. Нарушения на гърба и неутрални пози на багажника на работници за сглобяване на автомобили // Scandinavian Journal of Work Environment and Health. – 1991. – кн. 17, № 5. С. 337–346.

23. Takahashi I., Kikuchi S., Sato K., Sato N. Механично натоварване на лумбалния гръбначен стълб по време на движение на огъване напред на багажника - биомеханично изследване // Гръбначен стълб. – 2006. – кн. 31, № 1. – С. 18–23.

24. Световно общество на синдрома на абдоминалния компартмент [електронен ресурс]. – URL: http://www.wsacs.org (Дата на достъп: 15.05.2013 г.).

Гръбначният стълб е един от най-важните сегменти на човешкото тяло. В допълнение към опорните и двигателните функции, гръбначният стълб играе важна роля в защитата на гръбначния мозък. В същото време структурните елементи на гръбначния стълб (прешлените) могат да се движат един спрямо друг, което се постига чрез наличието на обширен анатомичен и физиологичен апарат, състоящ се от стави, междупрешленни дискове, както и голям брой мускулни влакна. и връзки. Въпреки доста високата здравина на гръбначния стълб, осигурена от това устройство, натоварванията, които човек изпитва през живота си, могат да доведат до негативни последици, като болки в гърба, остеохондроза, междупрешленна херния и др. . Долната част на лумбалния гръбнак е най-уязвима от гледна точка на болки в гърба и заболявания, свързани с претоварване на междупрешленните дискове. Различни изследвания показват, че най-често тези патологии се появяват при внезапно или периодично вдигане на тежести. Един от начините за предпазване от този вид претоварване е интраабдоминалното налягане.

Лумбален гръбнак

Лумбалната част на гръбначния стълб се намира в коремната кухина и включва пет прешлена (фиг. 1). Поради голямото аксиално натоварване върху лумбалната област, тези прешлени са най-големите.

Между съседните прешлени има междупрешленни стави, междупрешленни дискове, връзки и мускулни влакна, които заедно осигуряват подвижност и стабилност на елементите на лумбалната област. Най-голям интерес в този сегмент представляват междупрешленните дискове, анализът на стрес-деформираното състояние (SSS) на които е най-важната задача в профилактиката и лечението на често срещаните патологични състояния на лумбалния гръбнак.

Ориз. 1. Лумбален гръбнак

В същото време много изследвания доказват зависимостта на механичните натоварвания, възникващи в лумбалните междупрешленни дискове, от активността на мускулите на гърба. По този начин налягането, генерирано от гравитацията в изправено положение на торса, не е основният фактор за претоварване на тези дискове. Най-голямата опасност в този смисъл е прекомерното свиване на мускула, който изправя гръбнака (m. erector spinae). По време на процеса на вдигане на тежести (фиг. 2) активността на m. erector spinae помага за поддържане на естественото подреждане на прешлените. Но в случаите, когато теглото на повдигания товар е достатъчно голямо, задържането на гръбначния стълб изисква силно свиване на влакната на мускула erector spinae, което може да доведе до значително компресиране на междупрешленните дискове в лумбалната област. Това от своя страна води до появата на болки в гърба, както и други негативни ефекти.

Ориз. 2. Схематично изображение на вдигане на тежести с изправен гръб

Експерименталното определяне на механичните напрежения в човешките междупрешленни дискове е практически невъзможно. Ето защо повечето изследвания в тази посока се основават на резултатите от биомеханичното моделиране, които имат оценъчен характер. За да се получат точни характеристики на напрегнато-деформираното състояние на междупрешленния диск, е необходимо да се познават механичните връзки в сегмента на движение на гръбначния стълб, които в момента са недостатъчно проучени.

Биомеханичен анализ на ситуацията, изобразена на фиг. 2, е проведено в много проучвания (вижте например). В същото време различни автори са получили различни данни. Въпреки това всички са съгласни, че в процеса на вдигане на тежести натоварването върху лумбалните междупрешленни дискове се увеличава няколко пъти по отношение на физиологичните сили, действащи върху лумбалния гръбначен стълб в изправено положение на тялото.

Интраабдоминално налягане

Коремната кухина е пространство, разположено в тялото под диафрагмата и изцяло изпълнено с вътрешни органи. Коремното пространство е ограничено отгоре от диафрагмата, отзад от лумбалния гръбнак и мускулите на долната част на гърба, отпред и отстрани от коремните мускули и отдолу от тазовата диафрагма.

Ако обемът на вътреабдоминалното съдържимо не съответства на обема, ограничен от лигавицата на коремната кухина, възниква вътреабдоминално налягане, т.е. взаимно компресиране на интраабдоминални маси и техния натиск върху лигавицата на коремната кухина.

Интраабдоминалното налягане се измерва в края на издишването в хоризонтално положение при липса на напрежение в мускулите на коремната стена с помощта на сензор, нулиран на нивото на средната аксиларна линия. Референтното е измерването на вътреабдоминалното налягане през пикочния мехур. Нормалното ниво на интраабдоминално налягане при хора варира средно от 0 до 5 mmHg. Изкуство. .

Причините за повишено интраабдоминално налягане могат да бъдат разделени на физиологични и патологични. Първата група причини включва например свиване на коремните мускули, бременност и др. Патологично повишаване на вътреабдоминалното налягане може да бъде причинено от перитонит, чревна непроходимост, натрупване на течности или газове в коремната кухина и др.

Продължителното повишаване на интраабдоминалното налягане може да причини сериозни патологични промени в човешкото тяло. В същото време в световната научна литература има експериментални данни, които показват, че за разлика от дълготрайната интраабдоминална хипертония, краткотрайното повишаване на интраабдоминалното налягане има положителен ефект и може да се използва за профилактика на заболявания на междупрешленните дискове на лумбалния гръбнак.

Влиянието на интраабдоминалното налягане върху състоянието на лумбалния отдел на гръбначния стълб

Предположението, че интраабдоминалното налягане намалява компресията на лумбалните прешлени, е направено през 1923 г. През 1957 г. Бартелинк теоретично обосновава тази хипотеза, използвайки законите на класическата механика. Bartelink, а впоследствие и Morris et al., предполагат, че интраабдоминалното налягане се реализира в коремната кухина под формата на сила (реакция), действаща от тазовата диафрагма. В този случай за свободно (незакрепено) тяло (фиг. 3) законите на статиката са записани в следната математическа форма:

Fm + Fp + Fd = 0, (1)

rg×Fg + rm×Fm + rp×Fp = 0, (2)

където Fg е силата на гравитацията, действаща върху тялото; Fm - сила от страна на m. еректор на гръбначния стълб; Fd - натоварване на лумбосакралния междупрешленен диск; Fp - сила от интраабдоминално налягане; rg, rm и rp са радиус-вектори, начертани съответно от точката на прилагане на силата Fd към точките на прилагане на силите Fg, Fm и Fp. Сумата от моментите на силите в уравнение (2) се определя спрямо центъра на лумбосакралния междупрешленен диск.

Ориз. 3. Схема на свободно тяло в състояние на задържане на гравитацията. Числото "1" показва петия лумбален прешлен.

От фиг. 3, както и формула (2), е ясно, че за да поддържат баланс под действието на огъващ момент от силата на гравитацията (спрямо центъра на лумбосакралния междупрешленен диск), задните екстензори, свивайки се, създават момент на разтягане Mm (не е показан на фиг. 3). Следователно, колкото по-голям е огъващият момент от силата Fg, толкова по-голяма е силата m, която трябва да се развие. erector spinae и толкова по-голямо натоварване пада върху междупрешленния диск. При наличие на интраабдоминално налягане възникват сила Fp и допълнителен момент на разтягане Mp (не е показано на фиг. 3), определени от третия член в уравнение (2). По този начин интраабдоминалното налягане помага да се намали силата Fm, необходима за поддържане на баланса на торса с тежестта в ръцете и следователно води до намаляване на натоварването върху въпросния междупрешленен диск.

Резултатите от in vivo експерименти, получени в работата, потвърдиха наличието на допълнителен момент Mp. Стойността на този момент обаче не надвишава 3% от максималната стойност на Mm. Това означава, че ролята на интраабдоминалното налягане като допълнителен екстензор на багажника не е достатъчно значима. Въпреки това, всяко намаляване на натоварването върху лумбалния гръбначен стълб от мускула erector spinae може да предотврати потенциално увреждане на гръбначните елементи.

По-значим е ефектът на интраабдоминалното налягане върху сковаността на лумбалния гръбначен стълб. В този случай твърдостта k се разбира като следното съотношение:

където F е силата, приложена към точката на гърба, която съответства на позицията на изследвания лумбален прешлен; Δl е съответното движение на тази точка (фиг. 4). Измерванията in vivo показват, че увеличаването на сковаността k на нивото на четвъртия лумбален прешлен при наличие на натиск в коремната кухина може да достигне 31%. Освен това всички наблюдения са направени при липса на активност на мускулите на предната, страничната и задната част на мембраната на коремната кухина (включително m.erector spinae), което е важно, тъй като някои автори свързват увеличаване на ригидността на лумбалния гръбначен стълб с увеличаване на твърдостта на цялата мембрана на коремната кухина поради напрежението на мускулите му.

Ориз. 4. Определяне на ригидността на лумбалния гръбнак

По този начин вътрекоремното налягане спомага за намаляване на деформациите в лумбалния гръбначен стълб под въздействието на външни сили, което от своя страна намалява вероятността от патологични явления, които се появяват по време на вдигане на тежести.

Биомеханичен подход за изследване на влиянието на интраабдоминалното налягане върху лумбалния гръбначен стълб

Механизмът на влиянието на вътреабдоминалното налягане върху състоянието на лумбалния гръбначен стълб, разбира се, не е напълно изяснен. Този проблем е сложен и интердисциплинарен по своята същност, тъй като изисква знанията на специалисти в различни области. Една от най-важните области на интердисциплинарния подход към изследването на представената връзка е биомеханичното моделиране. Използването на съвременни компютърни технологии и изчислителни алгоритми за определяне на количествени модели на взаимодействие между интраабдоминалното съдържание и елементите на лумбалния гръбначен стълб ще направи възможно разработването на дефиниращи връзки, които отчитат, наред с други неща, индивидуалните характеристики. Това обяснява необходимостта от изследване на разглеждания проблем от гледна точка на биомеханиката.

Заключение

Интраабдоминалното налягане е сложен физиологичен параметър. Наред с отрицателното въздействие върху органите и системите на човешкото тяло, налягането в коремната кухина, което се увеличава за кратко по време на процеса на вдигане на тежести, може да предотврати наранявания на лумбалния гръбначен стълб. Въпреки това, връзката между вътреабдоминалното налягане и състоянието на лумбалния гръбначен стълб е слабо разбрана. Ето защо са необходими интердисциплинарни изследвания, насочени към установяване на количествените зависимости на описания феномен, от гледна точка на разработването на превантивни мерки за намаляване на травмата на лумбалните елементи на гръбначния стълб.

Рецензенти:

Акулич Ю.В., доктор на физико-математическите науки, професор в катедрата по теоретична механика, Пермски национален изследователски политехнически университет, Перм;

Гуляева I.L., доктор на медицинските науки, ръководител на катедрата по патологична физиология, Пермска държавна медицинска академия на името на. акад. Е.А. Вагнер" на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, Перм.

Творбата е получена в редакцията на 18 юни 2013 г.

Библиографска връзка

Туктамишев В.С., Соломатина Н.В. ВЛИЯНИЕ НА ИНТРАБДОМИНАЛНОТО НАЛЯГАНЕ ВЪРХУ СЪСТОЯНИЕТО НА ЛУМБАЛНИЯ ГРЪБНАЧЕН СТЪЛБ // Фундаментални изследвания. – 2013. – No 8-1. – С. 77-81;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=31874 (дата на достъп: 18.03.2019 г.). Предлагаме на вашето внимание списания, издадени от издателство "Академия за естествени науки"

Обикновено в тялото ни се поддържа специална постоянна среда, различна от външния свят. И ако балансът му е нарушен, човек се сблъсква с редица неприятни симптоми. Това състояние изисква внимателно внимание и правилна, адекватна корекция под наблюдението на квалифициран лекар. Вероятно всеки човек вече е чувал за вероятността от повишено артериално, вътреочно и вътречерепно налягане. Също така, през последните години лекарите активно използват термините „интраабдоминално налягане“ и „повишено интраабдоминално налягане“, симптомите и причините за които като нарушения, както и лечението им, сега ще разгледаме.

Защо се повишава вътреабдоминалното налягане, какви са причините за това?

Повишеното интраабдоминално налягане често е следствие от натрупването на газове в червата. Постоянното натрупване на газове може да се развие поради много конгестивни явления, например на фона на различни наследствени и тежки хирургични патологии. В допълнение, такива проблеми могат да възникнат в резултат на по-банални състояния, включително запек, синдром на раздразнените черва и консумация на храни, които провокират повишено образуване на газове.

Повишаване на вътреабдоминалното налягане в повечето случаи се наблюдава при състояние като синдром на раздразнените черва със забележимо преобладаване на понижен тонус в автономната област на нервната система. В допълнение, това патологично състояние се развива с възпалителни лезии на червата, представени от болестта на Crohn, различни колити и дори хемороиди.

Сред причините за повишено вътреабдоминално налягане си струва да се отбележат и някои хирургични патологии, например чревна обструкция. Този проблем може да бъде причинен от затворени коремни травми, перитонит, панкреатична некроза, различни коремни заболявания и хирургични интервенции.

Как се проявява интраабдоминалното налягане, какви симптоми го показват?

Само по себе си повишаването на интраабдоминалното налягане обикновено практически няма ефект. Пациентът има подуване на корема. В допълнение, той може да бъде притеснен от болезнени усещания в областта на перитонеума, които имат избухващ характер. Болката може внезапно да промени местоположението си.
Ако има съмнение за повишено интраабдоминално налягане, лекарите са длъжни постоянно да наблюдават този показател. Ако пациентът има няколко рискови фактора, специалистите трябва да бъдат постоянно подготвени за провеждане на терапевтични мерки.

Как се коригира вътреабдоминалното налягане, какво лечение помага?

Лечението на интраабдоминалната хипертония зависи от причините за нейното възникване, както и от степента на развитие на заболяването. В случай на хирургични пациенти, които имат вероятност да развият синдром на абдоминална компресия (така наречената полиорганна недостатъчност, причинена от повишено вътреабдоминално налягане), те трябва да предприемат терапевтични мерки при първите прояви на нарушения, без да чакат развитие на проблеми с вътрешните органи.

При пациенти с повишено вътреабдоминално налягане е показано инсталиране на назогастрална или ректална сонда. В определени случаи се монтират и двата вида сонди. На такива пациенти се предписват гастро- и колопрокинетични лекарства, ентералното хранене се свежда до минимум, а понякога и напълно се спира. За откриване на патологични промени се използват ултразвук и КТ.

В случай на интраперитонеална хипертония е обичайно да се вземат мерки за намаляване на напрежението на коремната стена, за тази цел се използват подходящи успокоителни и аналгетици. За тази цел лекарите трябва да премахнат тесните дрехи, включително бинтовете, и да не повдигат главата на леглото над двадесет градуса. В някои случаи се прилагат мускулни релаксанти за намаляване на напрежението.

При консервативна корекция на повишеното интраабдоминално налягане е изключително важно да се избягва прекомерното инфузионно натоварване и да се отстрани течността чрез адекватно стимулиране на диурезата.

Ако вътреабдоминалното налягане се повиши над 25 mm Hg и пациентът изпитва органна дисфункция или дори недостатъчност, често се взема решение за извършване на хирургична коремна декомпресия.

Навременното прилагане на хирургична интервенция за декомпресия позволява в повечето случаи да се нормализира нарушеното функциониране на органите - стабилизиране на хемодинамиката, намаляване на проявите на дихателна недостатъчност и нормализиране на диурезата.
Въпреки това, хирургичното лечение може да предизвика редица усложнения, включително хипотония и тромбоемболични усложнения. В някои случаи хирургическата декомпресия води до развитие на реперфузия и води до навлизане в кръвния поток на значително количество недостатъчно окислени субстрати, както и междинни продукти от метаболитните процеси. Това може да причини сърдечен арест.

Ако интраабдоминалното налягане причинява развитие на синдром на коремна компресия, пациентът може да се нуждае от изкуствена вентилация, а инфузионната терапия също се провежда главно с кристалоидни разтвори.

Струва си да се помни, че при липса на адекватна корекция интраабдоминалната хипертония често причинява развитие на синдром на коремна компресия, което от своя страна може да провокира полиорганна недостатъчност с фатален изход.

Екатерина, www.сайт

P.S. Текстът използва някои форми, характерни за устната реч.

Много хора не придават голямо значение на такива прояви като болка в коремната област, редовно подуване на корема или дискомфорт при приемане на следващата порция от любимото им лакомство. Всъщност такива явления могат да бъдат опасни и да означават развитието на различни патологии. Почти невъзможно е да се открие вътреабдоминално налягане без изследване, но понякога, въз основа на някои характерни симптоми, все още можете да разпознаете заболяването и да се консултирате с лекар своевременно.

Коремната кухина всъщност е затворено пространство, изпълнено с течност, както и органи, които притискат дъното и стените на коремната част. Това е така нареченото интраабдоминално налягане, което може да се променя в зависимост от позицията на тялото и други фактори. При прекалено високо налягане съществува риск от възникване на патологии в различни човешки органи.

Норма и нива на увеличение

За да разберете кой показател се счита за повишен, трябва да знаете нормите на интраабдоминалното налягане на човек. Те могат да бъдат намерени в таблицата:

Увеличаването на показателите с повече от 40 единици най-често води до сериозни последствия - дълбока венозна тромбоза, движение на бактерии от червата в кръвоносната система и др. Когато се появят първите симптоми на интраабдоминално налягане, трябва да се консултирате с лекар възможно най-скоро. Тъй като дори при увеличение от 20 точки (интраабдоминален синдром), могат да възникнат доста сериозни усложнения.

Забележка.Не е възможно да се определи нивото на IAP чрез визуален преглед на пациента или чрез палпация (палпация). За да се установят точните стойности на интраабдоминалното налягане при човек, е необходимо да се извършат специални диагностични процедури.

Причини за увеличението

Една от най-честите причини за нарушения на IAP се счита за повишено образуване на газове в червата.

В допълнение, повишеното налягане в коремната кухина може да бъде повлияно от:

• Затлъстяване от всякаква тежест;
• Чревни проблеми, по-специално запек;
• Храни, които насърчават образуването на газове;
• Синдром на раздразнените черва;
• Хемороидална болест;
• Стомашно-чревни патологии.

Повишеното интраабдоминално налягане може да възникне поради перитонит, различни затворени наранявания на коремната кухина, както и поради липса на микро- и макроелементи в тялото на пациента.

Упражнения, които повишават вътреабдоминалното налягане

В допълнение към факта, че високото вътреабдоминално налягане може да бъде следствие от патологични промени, то може да се увеличи и поради определени физически упражнения. Например лицеви опори, вдигане на щанга над 10 кг, навеждане напред и други, които засягат коремните мускули.

Това отклонение е временно и като правило не представлява опасност за човешкото здраве. Говорим за еднократно увеличение, свързано с външни фактори.

В случай на редовно нарушение след всяка физическа активност, трябва да изоставите упражненията, които повишават вътрекоремното налягане, и да преминете към по-лека гимнастика. Ако това не се направи, болестта може да стане постоянна и да стане хронична.

Симптоми на повишено интраабдоминално налягане

Малкото нарушение не винаги може да бъде разпознато веднага. Въпреки това, при високо налягане с показания от 20 mm Hg. В почти всички случаи възникват характерни симптоми. Като:

• Силно усещане в стомаха след хранене;
• Болка в областта на бъбреците;
• Подуване и гадене;
• Проблеми с движението на червата;
• Болка в перитонеалната област.

Такива прояви могат да показват не само повишено интраабдоминално налягане, но и развитието на други заболявания. Ето защо е много трудно да се разпознае тази патология. Във всеки случай, каквито и да са причините, самолечението е строго забранено.

Забележка.Някои пациенти могат да получат повишаване на кръвното налягане, което може да доведе до симптоми, характерни за хипертония, като главоболие, световъртеж, обща слабост и други.

Методи за измерване

Не е възможно сами да измерите нивото на интраабдоминалното налягане. Тези процедури могат да се извършват само от квалифициран специалист в болнични условия. В момента има три метода за измерване:

• През пикочния мехур с помощта на специален катетър;
• Водно-перфузионна техника;
• Лапароскопия.

Първият вариант за измерване на вътреабдоминалното налягане е най-често срещаният, но не може да се използва при наранявания на пикочния мехур, както и тумори на таза и ретроперитонеума. Вторият метод е най-точен и се извършва с помощта на специално оборудване и сензор за налягане. Третият метод дава най-точни резултати, но самата процедура е доста скъпа и сложна.

Лечение

Терапевтичните методи се избират индивидуално в зависимост от сложността на заболяването. Първо се елиминира основната причина, която е повлияла на промяната в IAP, и едва след това се предписват лекарства за нормализиране на кръвното налягане и премахване на различни симптоми. За тези цели най-често се използват:

• спазмолитици;
• Мускулни релаксанти (за отпускане на мускулите);
• Седативи (намаляване на напрежението в коремната стена);
• Лекарства за намаляване на интраабдоминалното налягане;
• Лекарства за подобряване на метаболизма и други.

В допълнение към лекарствената терапия, експертите препоръчват да се вземат определени предпазни мерки. С висок IAP не можете:

• Носете тесни дрехи;
• Бъдете в легнало положение, по-високо от 20-30 градуса;
• Претоварване с физически упражнения (с изключение на лека гимнастика);
• Яденето на храни, които предизвикват повишено образуване на газове;
• Злоупотреба с алкохол (повишава кръвното налягане).

Заболяването е доста опасно, така че всяко неправилно самолечение може да доведе до утежняващи последици. За да осигурите най-благоприятния резултат, когато се открият първите сигнали, трябва незабавно да се консултирате с лекар. Това ще помогне бързо да се идентифицира патологията и да се започне своевременен курс на терапевтични мерки.