Формула за изчисление 4.2.1 за инфузионна терапия. Решения за администрация
| ДЕТСКА ВЪЗРАСТ | ТЕГЛО В КГ | ОБЩА НУЖДА ОТ ТЕЧНОСТИ | |
| НА ДЕН (ML) | НА 1 КГ ТЕГЛО | ||
| 3 дни | 3,0 | 250 — 300 | 80 – 100 |
| 10 дни | 3,2 | 400 — 500 | 125 – 150 |
| 3 месеца | 5,4 | 750 — 850 | 140 – 160 |
| 6 месеца | 7,3 | 950 — 1100 | 130 – 155 |
| 9 месеца | 8,6 | 1100 — 1250 | 125 – 145 |
| Една година | 9,5 | 1300 — 1500 | 120 – 135 |
| 2 години | 11,8 | 1350 — 1500 | 115 – 125 |
| 4 години | 16,2 | 1600 — 1800 | 100 – 110 |
| 6 години | 20,0 | 1800 — 2000 | 90 – 100 |
| 10 години | 28,7 | 2000 — 2500 | 70 – 80 |
| 14 години | 45,0 | 2200 — 2700 | 40 — 50 |
Постоянността на водно-електролитния метаболизъм се поддържа от осмотично и онкотично налягане. Осмотичното налягане в извънклетъчното пространство се осигурява главно от натрий и хлор, във вътреклетъчното пространство от калий, онкотичното налягане, създадено в съдовото легло и в клетката, се поддържа от протеини.
Основните електролити на клетката са калий, калций, магнезий; извънклетъчното пространство съдържа предимно натрий и хлор.
Натрият (норма – 135 – 155 mmol/l в плазмата) е основният йон, от който зависи осмотичното налягане на вътрешната среда.
Калият (норма – 3,5 – 6,5 mmol/l в плазмата) е незаменим при осъществяването на вътреклетъчните функции. Той участва в протеиновия и въглехидратния метаболизъм и в нервно-мускулната проводимост. В клетъчната мембрана има калиево-натриева помпа, която изтласква натриевите йони извън клетката в замяна на калиеви йони, пренесени в клетката. Ритъмът на работа на тази помпа зависи строго от енергийния потенциал на клетката.
BCC при възрастен е 70 ml / kg или 5-8% от телесното тегло; при кърмачета тази цифра варира от 75 до 110 ml / kg, средно 10-12% от телесното тегло.
Осигуряването на баланса на водно-електролитния метаболизъм е сложен неврохуморален механизъм, който включва:
- Централна нервна система
- ендокринна система, бъбреци, кожа, стомашно-чревен тракт, други органи.
Състоянието на осмотичното налягане се контролира осмо рецептори,- и онкотични - по обемни рецептори, които предават информация на централната нервна система за състоянието на осмотичното налягане и тъканната хидратация, колебания в bcc.
Осмо- и обеморецепторите са разположени в съдовете, интерстициалното пространство, под формата на острови в дясното предсърдие и черепа.
В областта на хипоталамуса има център за жажда и антидиуреза, последният е свързан със задния лоб на хипофизната жлеза, където се произвежда антидиуретичният хормон (ADH) - вазопресин. ADH контролира изотонията чрез запазване на водния обем; алдостерон - чрез регулиране на концентрацията на сол.
Вече със загуба на 1,5 - 2% вода се развива осмотична хипертония, в резултат на което:
- има незабавно освобождаване на вода от тъканите
- центърът на жаждата се стимулира
- импулси от осморецептори навлизат в антидиуретичния център на хипоталамичната област и секрецията на ADH се увеличава, диурезата намалява
Това е стереотипната реакция на тялото към всяко повишаване на осмотичното налягане на извънклетъчната течност. В резултат на това солите се разреждат и изотоничността се възстановява.
От друга страна, намаляването на BCC по време на хиповолемия се възприема от рецептори, които чрез системата ренин-ангиотензинводи до вазоконструкциии стимулиране на секрецията алдостерон– хормон на надбъбречната кора. Вазоспазмът причинява намаляване на филтрацията на течности. Алдостеронът насърчава реабсорбциянатрий в бъбречните тубули и екскреция на калий. В резултат на това осмоларитетът на кръвта се повишава, водата се задържа в тялото и хиповолемията намалява. Вътрешна средасе връща към изотония. Излишната вода води до инхибиране на секрецията на алдостерон. Това води до намалена реабсорбция на натрий и повишена екскреция на натрий и вода. На свой ред намаляването на концентрацията на натрий в кръвта инхибира секрецията на ADH - освобождава се излишната вода.
Лабилността на водно-електролитния метаболизъм, преобладаването на извънклетъчната течност и бързата му загуба, високата пропускливост на бъбречните съдове при кърмачета поради редица други причини обяснява лекотата на дехидратация.
Инфузионната терапия е терапевтичен метод, състоящ се в парентералното въвеждане в тялото на пациента на необходимите компоненти на жизнената активност, разпределени във водната фаза.
Показания за инфузионна терапия Възстановяване на обема на кръвта Подобряване на тъканната перфузия Възстановяване на дефицита на течности по време на дехидратация Поддържане на физиологични нужди Възстановяване на загуби (кървене, изгаряния, диария) Форсирана диуреза по време на екзотоксикоза Подкрепа по време на операция Преливане на кръвни съставки Хранителна подкрепа (TPN, PPN) ( Mensach IVECCS, 2005 г.)
- трансфузионна терапия - преливане на кръвни продукти - инфузионна терапия - приложение на прости и комплексни решения, синтетични наркотици, емулсии и PP препарати
Процеси, които определят подходите за инфузионна терапия (Исаков Ю. Ф., Михелсон В. А., Щатнов М. К., 1985) Съдържание на вода в тялото като цяло Характеристики на водните пространства на тялото Състояние на обмен на вода и електролити между тялото и външната среда Състояние на междупространствен водообмен
Водни пространства на тялото (класификация на J. S. Edelman, J. Leibman 1959) Вътреклетъчна течност (пространство) Извънклетъчна течност (пространство) ï вътресъдова ï междуклетъчна течност (всъщност интерстициална) ï трансцелуларна течност - вода в секретите на стомашно-чревния тракт, храносмилателния и други жлези, урина, цереброспинална течност, течност от очната кухина, секрет от серозни мембрани, синовиалната течностИнфузионна терапия и парентерално хранене
Трето пространство Абстрактен сектор, в който течността се изолира както от извънклетъчното, така и от вътреклетъчното пространство. Временно течността в това пространство не е достъпна за обмен, което води до клинични прояви на дефицит на течност в съответните сектори
Трето пространство Чревно съдържимо с чревна пареза Оток течност с асцит, ексудат с перитонит Подуване на меките тъкани с изгаряне Травматични хирургични интервенции (изпаряване от повърхността)
Трето пространство Обемът на третото пространство не може да бъде намален чрез ограничаване на приема на течности и соли. Напротив, за поддържане на адекватно ниво на хидробаланс (вътреклетъчна и извънклетъчна течност) е необходима инфузия в обем, надвишаващ физиологичната нужда
ВИДОВЕ ПОЛУПРОПУСТИМИ МЕМБРАНИ Течните сектори на тялото са разделени един от друг чрез селективно пропусклива мембрана, през която се движат водата и някои разтворени в нея субстрати. 1. Клетъчни мембрани, които са съставени от липиди и протеини и разделят вътреклетъчната и интерстициалната течност. 2. Капилярните мембрани отделят интраваскуларната течност от трансцелуларната течност. 3. Епителни мембрани, които са епитела на лигавиците на стомаха, червата, синовиалните мембрани и бъбречните тубули. Епителните мембрани разделят интерстициалната и вътресъдовата течност от трансцелуларната течност.
Промени в съдържанието на вода в тялото в зависимост от възрастта (Friis., 1957, Groer M.W. 1981) Възраст Делът на течността в телесното тегло, % Преждевременно раждане. новородено 80 Доносено новородено 1 -10 дни 1 -3 месеца 6 -12 месеца 1 -2 години 2 -3 години 3 -5 години 5 -10 години 10 -16 години 75 74 79, 3 70 60 60, 4 58, 7 63 5 62, 2 61, 5 58
Относителни стойностисъдържание на вода в екстра- и вътреклетъчното пространство при деца на различни възрасти(Friis N.V., 1951) възраст 0 -1 ден 1 -10 дни 1 -3 месеца 3 -6 месеца 6 -12 месеца 1 -2 години 2 -3 години 3 -5 години 5 -10 години 10 -16 години Съдържание на ECF, % 43, 9 39, 7 32, 2 30, 1 27, 4 25, 6 25. 7 21, 4 22 18. 7 Съдържание на ICF, % 35, 1 34, 4 40, 1 40 33 33, 1 36, 8 40, 8 39 39, 3
Физиология на водния баланс Осмоларитет - броят на осмотично активните частици в 1000 g вода в разтвор (мерна единица - mOsm/kg) Осмоларитет - броят на осмотично активните частици в единица обем разтвор (мерна единица - mOsm/l) Инфузионна терапия и парентерално хранене
ОСМОЛАЛИТЕТ НА ПЛАЗМА Истинска нормоосмия - 285 ± 5 mOsm/kg H 2 O Компенсиран нормоосмолалитет - от 280 до 310 mOsm/kg H 2 O Колоидно-онкотично налягане от 18 до 25 mm. rt. Изкуство.
Нарушения на хидратацията и осмоларитета: ОБЩИ ПРАВИЛА Всичко винаги започва с извънклетъчния сектор! Определя и вида на нарушението на осмоларитета.Определя и цялостния баланс на течностите.Той е водещият,а клетката е подчинения сектор! Осмоларитетът вътре в клетката се счита за нормален! Загубите на осмоларност са противоположни на общите! Водата се движи към по-висок осмоларитет Дехидратацията не изключва оток!
Нужда от интравенозна течностпри деца 20 kg 1500 ml + (20 ml/kg за всеки kg над 20 kg) Тегло 10 12 14 1 6 18 20 30 35 40 50 60 70 ml/h ac 40 45 50 5 5 60 65 70 75 80 90 95 100
Потребност от течности при деца 0 -10 kg = 4 ml/kg/час 11 -20 kg = 40 ml/час + 2 ml/kg/над 10 години 20 -40 kg = 60 ml/час +1 ml/kg/над 20 FP (ml/kg/ден) = 100 – (3*възраст (година) формула на Vallachi
Избор на съдов достъп Периферни вени – необходимост от инфузия 1-3 дни; няма нужда от прилагане на хиперосмоларни разтвори Централна вена– необходимост от инфузия за 3 дни или повече; Парентерално хранене; Приложение на хиперосмоларни разтвори Вътрекостна игла - Противошокова терапия
Спешна подмяна на течности Ø Във фаза 1 на обемна реанимация се извършва болус Физиологичен разтвор Na. Cl или лактат на Рингер В обем от 10 -20 ml/kg за 30 минути Ø Може да се наложи повтарящ се болус течност до хемодинамично стабилизиране
Албумин срещу Phys. решение Няма съществени разлики: Смъртност Време на хоспитализация в интензивно отделение Време на хоспитализация в болница Продължителност на механична вентилация Следователно... използваме кристалоиди
Колко голям е дефицитът? Дефицит на течности = тегло преди заболяване (kg) - действително тегло % дехидратация = (тегло преди заболяване - действително тегло) тегло преди заболяване x 100%
признаци Загуба на телесно тегло (%) Течен дефицит. (ml/kg) Жизнени признаци Пулс BP Дишане Деца под 1 година Кожа - цвят - студено - капилярно пълнене (сек) Над 1 година лека 5 50 умерена 10 100 тежка 15 150 N N N Жажда, безпокойство, тревожност бързо От N до ниско Дълбоко до същото, или летаргия Много чести нишки. Шок Дълбоко и честа сънливостдо кома, летаргия, изпотяване. бледо Надолу от средата на предмишницата/пищяла 3 -4 сивкаво От средата на предмишницата/бедрото 4 -5 на петна Цял крайник Същото като по-горе Обикновено кома, цианоза 5 Тургор на кожата Преден фонтанел N N Същото и ортостатичната хипертония е намалена Потънала Очни ябълки N Хлътнали сълзи Да +/- Значително намалени Значително хлътнали Значително хлътнали Липсва Лигавица Под мишницата Диуреза на урината (ml/kg/час) Спец. плътност Ацидоза Мокро Да Сухо не Много сухо не ↓ 2 1,020 - ↓ 1 1,020 -1,030 +/- ↓ 0,5 1,030 + Повишен уреен азот в кръвта - + ++
Изчисляване на инфузия за 24 часа 1 -8 часа - 50% от изчисления обем 8 -24 часа - 50% от изчисления обем Течността за реанимация не е включена в общия обем
признаци Iso Hyper Serum Na (mol/l) 130 -150 ↓ 130 150 и N Осмоларитет N ↓N N Ср. Обем ер. (MCV)N N N или ↓N Средно в er-ts. (MSN)N ↓N N Съзнание Летаргия Кома/конвулсии. Жажда Умерена Слаба Възбудимост/преценка Силен Тургор на кожата Слаб Адекватен Осезаема кожа Суха Много лоша Лепкава Температура на кожата N Ниска Повишени лигавици Суха Лепкава Тахикардия ++ ++ + Хипотония ++ + Олигоурия ++ + История Загуба през стомашно-чревния тракт и бъбреците, кръв загуба, загуба на плазма. Дефицит или загуба на соли Дефицит или загуба на вода Плътно тесто
Уместен ли е хематокритът? да За изотонични нарушения Не! При хипо или хипертонични заболявания
Изоосмоларна дехидратация Изчисляване на дефицит на течности: Отстраняване на причината! Заместване на обема с изотонична среда (Na.Cl 0,9%, Sterofundin) Възможен е контрол чрез Ht
Хиперосмоларна дехидратация Воден дефицит Хипервентилация Обилно изпотяванеХипо- или изостенурия Опасност от увреждане на централната нервна система (руптура на перфорантни вени, субдурален хематом)
Хиперосмоларна дехидратация Изчислението на дефицита на свободна вода е неточно: Отстраняване на причината! Попълнете дефицита с 0,45% Na. Cl или 5% глюкоза Необходимо е “титриране” на ефекта!
Хиперосмоларна дехидратация Изходен разтвор Рингер-лактат / физиологичен разтвор. разтвор Проследявайте нивото на Na на всеки 2-4 часа – Правилна скорост на намаляване на Na 0,5 -1 mmol/l/час (10 mmol/l/ден) – Не намалявайте повече от 15 mmol/l/ден Ако Na не е коригиран: – Преминете към съотношение 5% глюкоза/физ. разтвор 1/4 Натрият не се коригира – Изчисляване на общия дефицит на вода в тялото (TBWD) TBWD = 4 ml/kg x тегло x (натрий на пациента - 145) – Възстановяване на дефицита на течности в рамките на 48 часа Глюкоза 5%/натриев хлорид 0,9% 1 /2
Хипоосмоларна дехидратация Изчисляването на дефицита на Na+ е ненадеждно: Отстраняване на причината! Попълване на дефицит на Na+ 5,85% или 7,2% Na. Cl + KCl Внимание: миелинолиза на моста! Контролирайте Na на всеки 2 часа. Скоростта на нарастване на Na е не повече от 2 mmol/l/час
Хипонатриемични гърчове Повишете нивото на натрий с 5 mmol/l чрез прилагане на 6 ml/kg 3% Na. Cl – Инжектирайте 3% Na. Cl (0,5 mEq Na.Cl/ml) IV за 1 час – Приложете 3% Na. Cl със скорост 6 ml/kg/час до облекчаване на гърчовете.Припадъците възникват в резултат на мозъчен оток.Може да се използва Na. HCO 3 8% 1 ml/kg
Хипоосмоларна свръххидратация Сърдечна недостатъчност Излишък хипотонични разтвориБолка (чрез ADH) Синдром на неподходяща секреция на ADH (SIADH)
Състав на инфузионна терапия - Изоосмоларна дехидратация с глюкоза-сол в съотношение 1/1 -1/2 - Хипоосмоларна дехидратация с глюкоза-сол в съотношение 1/2-1/4 (до някои физиологични разтвори) - Хиперосмоларна дехидратация с глюкоза-сол в съотношение 2:1 (до вливане на една 5-10% глюкоза под контрол на захарта, с възможно приложениеинсулин
Режим на натоварване с течности (FLR) FLR = FP + PP FLR е основният режим на рехидратация в повечето случаи. Патологични загуби (PP) 1. Очевидните загуби се измерват чрез компенсация. 1:1 (повръщане, отделяне през сонда, изпражнения и др.) 2. Фебрилитет +10 ml/kg/ден за всеки градус 10 над нормата. 3. Задух +10 ml/kg/ден за всеки 10 вдишвания. над нормалното! 4. Пареза 1-ва степен. -10 ml/kg/ден. 2 с.л. -20 ml/kg/ден; 3 с.л. -30 ml/kg/ден. 5. Фототерапия 10 ml/kg/ден.
Режим на зареждане с течности (LNG) Обем на инфузионна терапия според степента на дехидратация (таблица на Денис) възраст I степен III стена 0 – 3 месеца 200 ml/kg 220 -240 ml/kg 250 -300 ml/kg 3 – 6 месеца 170 -180 200 - 220 220 -250 6 – 12 месеца 150 -170 170 -200 200 -220 1 – 3 години 130 -150 До 170 До 200 3 – 5 години 110 -130 До 150 До 180
Режим на натоварване с течности (RLG) RGG = 1.7 FP + PP 1.7 FP = 1.0 FP+ 0.7 дневна диуреза (средно 70% от FP) Показания - токсикоза от различен произходПротивопоказания за RGG - Възраст до 1 година (висока тъканна хидрофилност, незрялост на системите за отстраняване на излишната течност) - Бъбречна и постренална остра бъбречна недостатъчност - Преренална кардиогенна остра бъбречна недостатъчност - Сърдечна недостатъчност - Мозъчен оток
Режим на натоварване с течности (RLG) Режим на хиперхидратация за остър отравяне Лекостепен - при възможност ентерално натоварване, ентеросорбция. Ако не е възможно, методът на форсирана диуреза (FD) = 7,5 ml / kg / час за не повече от 4 часа с преход към физическа. трябва. Средна степен - PD = 10 -15 ml/kg/час Тежка степен - PD = 15 -20 ml/kg/час Състав: полийонни разтвори, физиологичен разтвор. решение, Решение за звънене, 10% разтвор на глюкоза
Режим на натоварване с течности (RDG) RDG = 2/3 – 1/3 от RNG Показания: -Сърдечна недостатъчност (SSN-1 st. 2/3 от RNG; SSN-2 st. 1/2 от RNG; SSN-3 st. 1/3) - Церебрален оток (2/3 от RNG до пълния обем на RNG със стабилизиране на хемодинамиката за поддържане на ICP.) - Остра пневмония, RDS (от 1/3 до 2/3 AF) - Бъбречна, постренална и кардиогенна преренална остра бъбречна недостатъчност (1/3 AF + корекция на диурезата на всеки 6-8 часа.)
Корекция на протеиново-електролитни и метаболитни нарушенияСъдържание на електролит в mmol препарати 1 g Na. Cl 1 g KCl 1 g Ca. Cl 2 1 g Mq. SO 4 Съдържание на електролит в mmol 17,2 mmol Na 13,4 mmol K 2,3 mol Ca 4,5 mmol Ca 4,0 mmol Mq Корекция на декомпенсирана мет. ацидоза. Обем от 4% сода (ml) = BE x тегло/2 Използва се само ако се запази способността и функцията на дишане за компенсиране.
Периоперативна флуидна терапия Цел: Поддържане на течности и електролитен балансКорекция на хиповолемия Осигуряване на адекватна тъканна перфузия
Периоперативна флуидна терапия Педиатрия 1957 г. Препоръчва се 5% глюкоза/0,2% Na. Cl за основна инфузионна терапия Въз основа на количеството електролити в човешкото мляко
Първа публикация – 16 здрави деца – Всички са претърпели планова операция – Тежка хипонатриемия и смърт от мозъчен оток/трайно неврологично увреждане – Всички са получили хипотоничен хипонатриемичен разтвор
. . . окт. 1, 2006 Рискът от развитие на хипонатриемия след прием на хипотонични разтвори е 17,2 пъти по-голям Предписването на хипотонични разтвори не е надеждно/вредно
Периоперативна флуидна терапия Национални насоки 2007 (ПРАВИТЕЛСТВЕНА АГЕНЦИЯ ЗА БЕЗОПАСНОСТ НА UK) 4% разтвор на глюкоза и 0,18% разтвор на натриев хлорид не трябва да се използват в рутинната практика Интра- и следоперативно използвайте само изотонични разтвори
Интраоперативна флуидна терапия - ECF тоничност Na & Cl бикарбонат, Ca, K - лактат на Рингер - Phys. Разтвор (нормален физиологичен разтвор) Na (154) Големи количества- хиперхлоремична метаболитна ацидоза - без усложнения (възрастни)
Интраоперативна флуидна терапия - глюкоза Хипогликемия Хормони на стреса Авторегулация мозъчен кръвоток(300%) Преход към цикъла на Кребс с нарушаване на хомеостазата Хипергликемия Авторегулация на церебралния кръвоток Смъртност (3 -6) Осмотична диуреза
Контролни рандомизирани слепи проучвания на LR с 0,9% или 1% декстроза Без хипогликемия 1 час след операцията Нивото на глюкозата в края на операцията се повишава (стрес) Норма в групата без декстроза
Интраоперативна флуидна терапия - Glucose Phys. разтвор (0,3% и 0,4%) и декстроза (5% и 2,5%) Hongnat J.M., et al. Оценка на настоящите педиатрични насоки за флуидна терапия с използване на два различни разтвора за хидратиране на декстроза. Paediatr. Анесте. 1991: 1: 95 -100 лактат на Рингер и декстроза (1% и 2,5%) Dubois M. C. лактат на Рингер с 1% декстроза: подходящо решение за периоперативна флуидна терапия при деца. Paediatr. Анесте. 1992 г.; 2: 99 -104 1. По-малко концентрирани разтворис високо съдържаниедекстроза - по-голям риск от хипергликемия и хипонатриемия 2. Optimum-Lactated Ringer и декстроза 1%
Препоръки Кристалоиди - разтвор по избор D 5% 0,45 Na. Cl, D 5% 33 Na. CL…. не трябва да се използва рутинно при здрави деца LR - с нисък риск от хипогликемия LR 1% - разтвор за хипо/хипергликемия
Polyionique B 66 и B 26 Състав (mmol/l) Lactated Polyionique B 66 Ringer Polyionique B 26 Na 130 120 68 K 4. 0 4. 2 27 Ca 1. 5 2. 8 0 Cl 109 108. 3 95 Лактат 28 20. 7 0 Декстроза 0 50. 5 277 > 3 години Добавяне. I/O загуби; HP и по-млада възраст P/O Нормоволемия
Препоръки (Франция) Polyionique B 66 - за рутинна интраоперативна флуидна терапия при деца - Намалява риска от тежка хипонатриемия - % глюкоза - компромисно решение за предотвратяване на хипо/хипергликемия
Препоръки Кристалоидите са решението на избор Кратки операции (миринготомия, ...) – Няма нужда Операции 1 -2 часа – 5 -10 ml/kg + кръвозагуба ml/kg Дълги сложни операции – Правило 4 -2 -1 – 10 - 20 ml/kg LR/физ разтвор + загуба на кръв
Периоперативна флуидна терапия Брой часове на гладуване x почасово упражнение. необходимост – 50% - 1-ви час – 25% - 2-ри час – 25% - 3-ти час Фурман Е., Анестезиология 1975; 42: 187-193
Интраоперативна флуидна терапия - Обем Препоръки според възрастта и тежестта на нараняването 1-ви час – 25 ml/kg ≤ 3 години, 15 ml/kg ≥ 4 години Допълнително време (Физически изисквания 4 ml/kg/час + нараняване) – Леко - 6 ml /kg/h – Средна - 8 ml/kg/h – Тежка -10 ml/kg/h + кръвозагуба Berry F., ed. Анестезиологично лечение на трудни и рутинни педиатрични пациенти. , стр. 107 -135. (1986). ,
Интраоперативна флуидна терапия - тоничност Изотоничен трансфер на течност от ECF към нефункционалното 3-то пространство >50 ml/kg/h - NEC при недоносени деца § IVF § ECF 1 ml/kg/h - леки операции плод NR 4 -6 месеца 15 -20 ml /kg/chabdominal
Препоръки Зависимост от хирургична травма Минимум 3 -5 ml/kg/h Умерен 5 -10 ml/kg/h Голям 8 -20 ml/kg/h
Кръвозагуба Изчисляване на максимално допустимия обем на кръвозагуба MDOC = Тегло (kg) x BCC (ml/kg) x (Ht out – 25) Ht medium Ht out – начален хематокрит; Ht avg – средно от Ht ref и 25%. Обем на циркулираща кръв: Недоносено новородено 90 – 100 ml/kg; Доносено новородено 80 – 90 ml/kg; деца
Инфузионна терапия При малки загуби изотонични кристалоиди (Ringer, 0,9% Na. Cl, стерофундин) При големи загуби в третото пространство, дефицит на bcc, в ИТ се включват плазмозаместители (HES, гелофузин) 10 -20 ml/kg състав. Ако кръвозагубата е > 20% (при новородени > 10%) от кръвния обем, се извършва кръвопреливане. При кръвозагуба > 30% от обема на кръвта, FFP се включва в състава
Показания за инфузионна терапия при деца с изгаряния Увреждане на повече от 10% от телесната повърхност Възраст до 2 години
Спешни меркиТечен Волемичен товар до 20 -30 ml/kg/час Контрол: диуреза, кръвно налягане, ниво на съзнание
Parkland formula През първите 24 часа V=4 x телесно тегло x % изгаряне Разтвор на Рингер-лактат, Sterofundin, Ionosteril 50% през първите 8 часа 50% през следващите 16 часа
Състав на инфузионна терапия: физиологични разтвори (рингер, стерофундин, 0,9% Na. Cl) + плазмени експандери. 10% Албумин се предписва, когато фракцията на албумин в кръвта спадне под 25 g/l. PSZ: Фибриноген до 0,8 g/l; PTI по-малко от 60%; Удължаване на TV или APTT с повече от 1,8 пъти контрола
Колоиди срещу кристалоиди Изотонични разтвори на кристалоиди Изискват много, лесно преминават от третото пространство към интраваскуларното Колоидите могат да се предписват на втория ден от терапията, когато пропускливостта на капилярите намалее - няма да премине в оток Perel P, Roberts I, Pearson M. Колоиди срещу кристалоиди за реанимация на течности при критично болни пациенти. База данни на Cochrane за систематични прегледи 2007 г., брой 4
Признаци за адекватно натоварване с течност Намалена тахикардия Топло, розово кожатаизвън повърхността на изгарянето (SBP 2 -2,5 sec) Диуреза не по-малко от 1 ml/kg/час Нормални показателиР. H, BE +/-2
Хеморагичен шок Развива се в резултат на загуба на кръв, свързана с травма, операция, стомашно-чревно кървене, хемолиза; Определянето на обема на загубата на кръв е трудно поради малкия обем на обема на кръвта; Клиничните симптоми на шока са леки (бледност, студена пот, тахикардия, тахипнея) и се появяват при загуба на кръвен обем > 20 - 25%; Новородените компенсират хиповолемията по-лошо - 10% намаление на кръвния обем води до намаляване на LV SV, без увеличаване на сърдечната честота. Hb. Е
Цели на ITT при кръвозагуба Възстановяване и поддържане на кръвния обем; Стабилизиране на хемодинамиката и централното венозно налягане; Нормализиране на реологията и микроциркулацията на кръвта; Възстановяване на ПСОВ и ВЕБ; Възстановяване на дефицит на коагулационен фактор; Възстановяване на кислородната транспортна функция на кръвта.
Тактика интензивни грижиСамо при кръвозагуба от 15 - 20% от обема на кръвния обем солеви разтвори; Загубата на кръв над 20-25% от обема на кръвния обем е придружена от SLN и симптоми на хиповолемичен шок и се компенсира с физиологични разтвори, плазмени заместители (gelofusin, HES), еритромаса; Ако кръвозагубата надвишава 30–40% от обема на кръвта, FFP 10–15 ml/kg се включва в ИТ програмата. Тези препоръки са само ориентировъчни. В конкретна клинична ситуациянеобходимо е да се съсредоточи върху кръвното налягане, централното венозно налягане, показателите на червените кръвни клетки Hb, Ht, коагулограма.
Принципи на кръвопреливане при деца Основният документ, регулиращ употребата на кръвни съставки при деца, е заповед № 363; Основните принципи на кръвопреливането не се различават фундаментално от тези при възрастни пациенти, с изключение на неонаталния период;
Трансфузия на компоненти, съдържащи еритроцити. Основната цел е да се възстанови кислородотранспортната функция на кръвта в резултат на намаляване на броя на червените кръвни клетки. Показания. Остра анемияпоради развито кървене поради наранявания, хирургични операции, заболявания на стомашно-чревния тракт. Кръвопреливането е показано, когато остра загуба на кръв> 20% bcc. Хранителна анемия, протичаща в тежка форма и свързана с дефицит на желязо, витамин В12, фолиева киселина; Анемия с потискане на хемопоезата (хемобластоза, апластичен синдром, остър и хронична левкемия, бъбречна недостатъчност и др.), водещи до хипоксемия. Анемия, дължаща се на хемоглобинопатия (таласемия, сърповидно-клетъчна анемия). Хемолитична анемия (автоимунна, HUS)
Трансфузия на компоненти, съдържащи еритроцити. При наличие на анемия, несвързана с о. загуба на кръв, решението на проблема се основава на следните фактори: 1. Наличието на признаци на хипоксемия (задух, тахикардия) и тъканна хипоксия (лактат, метаболитна ацидоза); 2. Детето има кардиопулмонална патология; 3. Неефективност на консервативните терапевтични методи. Показания при наличие на тъканна хипоксия Hb
Нормални стойности на Hb При раждане 140 - 240 g/l 3 месеца 80 -140 g/l 6 месеца-6 години 100 -140 g/l 7 -12 години 110 -160 g/l Възрастни 115 -180 g/l Anaesth Интензивно лечение Med. 2012 г.; 13:20 -27
Показания за кръвопреливане До 4 месеца под 120 g/l за недоносени или доносени деца с анемия; 110 g/l за деца с хронична кислородна зависимост; 120 -140 g/l при тежка белодробна патология; 70 g/l за късна анемия при стабилни деца; 120 g/l при остра кръвозагуба над 10% от кръвния обем. Anaesth Intensive Care Med. 2012 г.; 13:20 -27
Показания за кръвопреливане Над 4 месеца 70 g/l за стабилни деца; 70 -80 g/l за критично болни деца; 80 g/l при периоперативно кървене; 90 g/l за сини сърдечни дефекти; Таласемия (с недостатъчна активност костен мозък) 90 g/l. Хемолитична анемия 70 -90 g/l или над 90 g/l по време на криза. При хирургични интервенции 90 -110 g/l. Количеството на патологичния Hb е не повече от 30% и по-малко от 20% в гръдната неврохирургия Anaesth Intensive Care Med. 2012 г.; 13:20 -27
Намалете кръвопреливанията Увеличете максимално хемоглобина Остра нормоволемична хемодилуция Предотвратяване на високо венозно налягане Използвайте турникети, когато е възможно Хирургична техника(диатермия, адхезиви) Хиперволемична хемодилуция Транексамова киселина Използване на Cellsavers Anaesth Intensive Care Med. 2012 г.; 13:20 -27
Показания за трансфузия на PSZ: DIC синдром; остра масивна кръвозагуба на повече от 30% от обема на циркулиращата кръв с развитието хеморагичен шок; чернодробни заболявания, придружени от намаляване на производството на плазмени коагулационни фактори, ако има кървене или преди операция; изгаряне, придружено от загуба на плазма и DIC синдром; обменна плазмафереза. Коагулограма: - при намаляване на фибриногена до 0,8 g/l; - когато PTI намалее под 60%; - когато TV или APTT се удължи с повече от 1,8 пъти контрола.
Характеристики на трансфузията на PSZ. ПСЗ доза 10 – 15 мл/кг; При ДВС с хеморагичен синдром 20 ml/kg; Относно чернодробни заболявания с намаляване на нивото на коагулационните фактори и кървене 15 ml/kg, последвано от повторна трансфузия h/w 4 - 8 часа 5 - 10 ml/kg; Приготвяне на PSZ при размразяване T 37 o. C След размразяване d.b. използвани в рамките на един час.
Трансфузия на тромбоцитен концентрат. Тромбоцити под 5 х 109 l с или без кървене и кървене; Тромбоцити под 20 x 109 l, ако пациентът има септично състояние, дисеминирана вътресъдова коагулация; Тромбоцити под 50 x 109 l с тежка хеморагичен синдром, необходимостта от операция или други инвазивни диагностични процедури. Тромбоцити под 10 x 109 l при пациенти с остра левкемия по време на химиотерапия. При наличие на сепсис на фона на агранулоцитоза и дисеминирана вътресъдова коагулация е показана профилактична трансфузия на тромбоцитен концентрат с дълбока тромбоцитопения (20 -30 х 109 / l) с амегакариоцитна природа без признаци на спонтанно кървене.
Трансфузия на тромбоцитен концентрат с повишено разрушаване на тромбоцитите от имунен произход не е показана. В случай на тромбоцитопатии, трансфузията на тромбоцитен концентрат е показана само в спешни случаи - при масивно кървене, операции.
Кръвопреливане при новородени. В неонаталния период анемията се предразполага от: 1. Анатомо-физиологични особености: Промяна на синтеза на Hb от фетален към възрастен; Кратък цикълживот на еритроцита (12 – 70 дни); Ниски нива на еритропоетин; Червените кръвни клетки имат намалена филтрируемост (повишено разрушаване). 2. Недоносеност (повече от ниска производителностчервена кръв и др тежко развитиеанемия); 3. Ятрогенна анемия поради многократно вземане на кръв за изследване.
Показания. при раждане Ht 10% от bcc (↓ SV без сърдечна честота); при наличие на клинични признаци тежка анемия– хипоксемия (тахикардия > 180 и/или тахипнея > 80) или повече високи ставки Ht.
Правила за кръвопреливане при новородени: Всички кръвопреливания при новородени се считат за масивни. Преливат се само филтрирани или измити червени кръвни клетки според индивидуалния избор. Скоростта на трансфузия на червени кръвни клетки е 2-5 ml / kg телесно тегло на час при задължително проследяване на хемодинамиката и дишането. При бързи трансфузии (0,5 ml/kg телесно тегло на минута) е необходимо еритромасата да се затопли предварително. ABO тестът се извършва само върху червените кръвни клетки на реципиента, като се използват анти-А и анти-В реагенти, тъй като естествените антитела обикновено не се откриват в ранна възраст. За HDN, причинена от анти-D антитела, се прелива само Rh - отрицателна кръв. Ако патогенните антитела не са анти-D антитела, на новороденото може да се прелее Rh-положителна кръв.
Вижте също – Педиатрична дехидратация Заменете Фаза 1 Остра реанимация – Дайте LR ИЛИ NS при 10 -20 ml/kg IV за 30 -60 минути – Може да повторите болуса до стабилизиране на циркулацията Изчислете 24-часовите изисквания за поддръжка – Формула First 10 kg: 4 cc/kg /час (100 cc/kg/24 часа) Втори 10 kg: 2 cc/kg/час (50 cc/kg/24 часа) Остатък: 1 cc/kg/час (20 cc/kg/24 часа) – Пример: 35 килограма дете на час: 40 cc/h + 20 cc/h + 15 cc/h = 75 cc/час Дневно: 1000 cc + 500 cc + 300 cc = 1800 cc/ден Изчислете дефицита (вижте Педиатрична дехидратация) – Лека дехидратация: 4% дефицит (40 ml/kg) – Умерена дехидратация: 8% дефицит (80 ml/kg) – Тежка дехидратация: 12% дефицит (120 ml/kg) Изчислете оставащия дефицит – Извадете реанимацията на течности, дадена във Фаза 1 Изчислете Замяната над 24 часа – Първите 8 часа: 50% дефицит + поддръжка – Следващите 16 часа: 50% дефицит + поддръжка Определяне на серумната концентрация на натрий – Педиатрична хипертонична дехидратация (серумен натрий > 150) – Педиатрична изотонична дехидратация – Педиатрична хипотонична дехидратация (серумен натрий
Всички лекари и печатни издания говорят за ползите от водата за човешкия организъм, но малко хора уточняват колко вода ни е необходима за нормален живот.
Доста често родителите се сблъскват с две противоположни ситуации: детето пие много вода - и детето почти не пие вода. Майките на такива деца са загрижени за този проблем и започват да ограничават консумацията на вода или, обратно, опитват се да ги принудят да пият. Е, къде е тя? златна среда„И колко вода трябва да пие едно дете?
Като начало си струва да отбележим, че ние включваме обикновената вода като вода - изворна, бутилирана, преварена, филтрирана и др. Сокове, компоти, сладка вода, газирани напитки, млечни шейкове, плодови напитки, чай, билкови отвари, инфузии - не принадлежат към понятието „вода“.
Каква е най-добрата вода за даване на дете?
Правилната питейна вода е от съществено значение за нормална височинаи развитието на детето, трябва да отговарят на хигиенните стандарти, посочени в SanPiN № 2.1.4.1116-02. Определено водата, която тече от крана в апартамента, едва ли отговаря на тези стандарти и не трябва да се дава на деца за пиене. Ако имате кладенец или сондаж, тази вода може да е по-подходяща за пиене. Но за да разберете, занесете водните проби в лабораторията, където ще ги изследват специално проучванеи те ще ви дадат професионално мнение. Най-добре е да давате на децата бутилирана питейна вода. Тази вода трябва да бъде етикетирана като „вода най-висока категория“ или „бебешка вода”.
Изисквания за "бебешка вода":
Балансиран минерален състав. Не забравяйте, че количеството на солите и тяхната концентрация в бебешката вода е много по-ниска, отколкото в обикновената вода.
Не трябва да съдържа консерванти, включително въглероден диоксид и сребро, микроорганизми.
Бебешката вода не трябва да се третира с химикали.
Норми за консумация на вода за деца
Нормите на консумация зависят от възрастта, храненето, начина на живот и сезона на детето. Трябва да се помни, че водата влиза в тялото на детето не само с чиста вода, но и с каша, супа, зеленчуци и плодове.
Деца под една година
Намира се само на кърмене, не се нуждаят от вода (препоръки на СЗО). Ако детето се храни с бутилка или се въвеждат допълнителни храни, тогава детето трябва да получава 100-150 ml вода на ден. В горещия сезон или при повишена телесна температура обемът на водата може да се увеличи, при условие че бебето я пие и не я изплюва. Веднага щом се появи в диетата твърда храна, тогава на детето трябва да се даде вода в размер: тегло на детето X 50 ml - обем течна храна (супа или мляко) X 0,75.
Например, вашето бебе тежи 10 кг и изяжда 300 мл мляко на ден:
1. 10 кг. Х 50мл. =500 мл.
2. 300 мл. Х 0,75=225мл.
3. 500 мл. – 225 мл. =275 мл.
225 ml е количеството вода, което вашето бебе трябва да пие на ден.
Деца от една до 3 години
На тази възраст децата вече могат да ходят, да бягат и активно да играят игри на открито. Следователно на тази възраст необходимото количество вода достига 800 мл. Не забравяйте, че всички деца са различни. Ако детето ви предпочита да стои до вас и да гледа играта на други деца, вместо да участва, тогава 500 ml на ден може да са му достатъчни. Но ако детето тича активно, тогава нуждата от вода може да се увеличи до 1,5 литра.
Водата трябва да се пие строго между храненията, 20 минути преди хранене или 20 минути след това. Не се препоръчва да се пие вода с храна, тъй като това ще влоши процеса на храносмилане.
Деца от 3 до 7 години
Разходът на тази възраст ще бъде от 1,5 до 1,7 литра. Нормалните граници може да варират в зависимост от активността и пола на детето.
Деца над 7 годинитрябва да пие вода в нормата за възрастни - 1,7-2 литра. Увеличаваме количеството вода, ако детето спортува или е болно.
Методът на прилагане на течност зависи от тежестта на състоянието на детето. Не целият изчислен обем на дневните нужди от течности се прилага парентерално, другата част от течността се дава per os.
При I степенексикоза, орална рехидратация и, ако е необходимо, инфузионна терапия в обем не повече от 1/3 от дневните нужди на пациента от течности. Необходимостта от ИТ възниква, ако не е възможно да се нахрани детето и се увеличават признаците на токсикоза с ексикоза.
При II степенексикозата е показана за ИТ в количество не повече от 1/2 в зависимост от дневните нужди на пациента от течности. Количеството течност, което липсва от дневните нужди, се дава per os.
При IIIстепениексикозата е показана за ИТ в обем не повече от 2/3 от дневните нужди на пациента от течности.
Видове разтвори
За инфузионна терапия се използват следните видове разтвори:
« Водни разтвори - 5% и 10% глюкоза. 5% разтворът на глюкоза е изотоничен, напуска бързо съдово леглои попада в клетката, така че употребата му е показана при вътреклетъчна дехидратация. 10% разтвор на глюкоза е хиперосмоларен, поради което има волемичен ефект, освен това има детоксикиращ ефект. Използването на 10% глюкоза изисква добавяне на инсулин в размер на 1 единица на 50 ml 10% глюкоза. ^ г
Кристалоиди, физиологични разтвори - разтвор на Рингер, дисол, тртеол, квадразол, лактозол, физиологичен разтвор.Те бързо напускат съдовото легло, премествайки се в интерстициалното пространство, което може да причини оток при деца в първите месеци от живота, които имат нестабилен Na * баланс. по-малко дете, толкова по-малък обем физиологични разтвори се въвежда, което е отразено в табл. 3. За деца от първите месеци от живота физиологичните разтвори се прилагат в обем не повече от 1/3 от обема на ИТ. Еднократна доза не повече от 10 ml/kg на ден.
В практиката често се използва разтвор на Ringer-Locke, който съдържа 9 g натриев хлорид, 0,2 g калциев хлорид, калиев хлорид, натриев бикарбонат, 1 g глюкоза и вода за инжектиране до 1 литър. Този разтвор е по-физиологичен от изотоничния разтвор на натриев хлорид.
ъГ/ig ■/&&-/£&"
/O /i-G"(?£> /1&f£> C> * /*£s)
Колоидни разтвори средно молекулно тегло - инфукол, реополиглюкин,
реоглуман, реомакродекс, рондекс, волекам, плазма, желатинол, 10%
албумин. Л ^/Н^сР y £ -
/(/ g V,
Ниско молекулно тегло (хемодез, полидез) и високо молекулно тегло (полиулюкин)
Колоидите се използват много рядко при ексикоза при деца.
Колоидните разтвори обикновено съставляват не повече от 1/3 от общия обем на ИТ.
Препоръчително е да се използва инфукол HES, препарат от 2-ро поколение хидроксиетилнишесте. Той предизвиква прехода на течност от интерстициалното пространство към вътресъдовото пространство, свързва и задържа водата в кръвния поток, като по този начин осигурява дълготраен волемичен ефект (до 6 часа). Няма възрастови ограничения. Предлага се под формата на 6% и 10% разтвори.
Предписва се 6% разтвор в доза 10-20 ml/kg дневно, максимум до 33 ml/kg.
Предписва се 10% разтвор в доза 8-15 ml/kg на ден, максимум до 20 ml/kg.
Сред новите лекарства трябва да се отбележи реамберин. Има детоксикиращо, антихипоксично действие, има лек диуретичен ефект. Предлага се под формата на 1,5% разтвор в бутилки от 200 и 400 ml. При деца се прилага в доза 10 ml/kg интравенозно със скорост не повече от 60 капки в минута, веднъж дневно, в продължение на 2-10 дни.
Разтвори за парентерално хранене - инфезол, липофундин, интралипид, алвезин, аминон. Рядко се използват при ексикози при деца.
Таблица 3
Съотношението на водни и колоидно-солеви разтвори, използвани за инфузионна терапия, в зависимост от вида на ексикозата.
Пример. При изчисляване по първия метод дневните нужди на пациента от течности са 9 месеца. равно на 1760 мл. При ексикоза от втора степен обемът на ИТ ще бъде 1/2 от това количество, т.е. 880 мл. Останалите 880 мл ще даваме на детето перорално под формата на рехидрон, отвара от стафиди, кефир. Да кажем, че според условията на проблема детето има изотоничен тип ексикоза. Избираме съотношението на водни и колоидно-солеви разтвори 1: 1, след което от 880 ml вземаме 440 ml 5% глюкоза
(воден разтвор), 280 ml реополиглюкин (колоид - не повече от 1/3 от общия обем на ИТ) и 160 ml разтвор на Рингер (физиологичен разтвор).
При провеждане на ИТ инжектираните разтвори се разделят на порцииобем 100-150 ml в зависимост от възрастта на пациента. Колкото по-малко е детето, толкова по-малък е обемът на една порция.
По време на IT трябва да редувате порции водни и колоидни физиологични разтвори - това е правилото за „слоеста торта“.
Избор на изходно решение
Определя се от вида на дехидратацията. При водно-дефицитна ексикоза първо се прилага 5% глюкоза, при други видове ексикоза ИТ най-често започва с колоиден разтвор, понякога с физиологичен разтвор.
Пример. 440 ml 5% глюкоза могат да бъдат разделени на 4 порции (14i, 100,100 ^ и 100 ml); 280 мл реополиглюкин - за 2 порции по 140 мл; 160 мл разтвор на Рингер - за 2 порции по 80 мл. Изходният разтвор е реополиглюкин.
порция - реополиглюкин 140 мл
порция - 5% глюкоза 140 мл
порция - 5% глюкоза 100 мл
порция - реополиглюкин 140 мл
порция - 5% глюкоза 100 мл
порция - Рингер р-р 80 мл
порция - 5% глюкоза 100 мл
Използване на коректорни разтвори
При инфузионна терапия се използват коректорни разтвори, които включват на първо място различни електролитни добавки. За ИТ трябва да се осигурят дневни пари физиологични нуждидете в тях, като установеният дефицит е компенсиран (табл. 4).
Типични клинични прояви хипокалиемияса слабост на мускулите на крайниците и торса, слабост дихателни мускули, арефлексия, подуване на корема, чревна пареза Хипокалиемията допринася за намаляване на концентрационната способност на бъбреците, което води до развитие на полиурия и полидипсия. ЕКГ показва намаляване на напрежението на вълната Т, записва се вълна U, сегментът S-T се премества под изолинията и интервалът Q-T се удължава. Тежката хипокалиемия води до разширяване на QRS комплекса, развитие на различни видове нарушения на сърдечния ритъм, предсърдно мъждене и сърдечен арест в систола.
Нужди за К+ деца ранна възрастса 2-3 mmol/kg на ден, над 3 години - 1-2 mmol/kg на ден. На практика се използва 7,5% разтвор на KS1, 1 ml от който съдържа 1 mmol K+, по-рядко 4% KS1, чието съдържание на K+ е приблизително 2 пъти по-малко.
Правила за прилагане на K+ разтвори:
трябва да се прилагат в концентрация не повече от 1%, т.е. 7,5% разтвор на KS1 трябва да се разрежда приблизително 8 пъти;
реактивен и бърз капково приложениеРазтворите на калий са строго забранени, тъй като могат да причинят хиперкалиемия и сърдечен арест. Препоръчва се калиеви разтвори да се прилагат интравенозно бавно със скорост не повече от 30 капки/мин, т.е. не повече от 0,5 mmol/kg на час;
приложението на K+ е противопоказано при олигурия и анурия;
Пример изчисляване на въвеждането на K+. Ако едно дете тежи 8 kg, дневната му нужда от K+ е 2 mmol/kg x 8 kg = 16 mmol, което е 16 ml от 7,5% разтвор на KS1. Можете да разделите тези 16 ml на 4 части от по 4 ml и да добавите към IT порции, съдържащи 5% глюкоза.
K+деф. = (K+нормално - K+пациент) x 2t.
където m е маса в kg,
K - коефициент, който за новородени е 2, за деца под 1 година - 3,
за деца 2-3 години - 4, над 5 години - 5.
При изотонична и сол-дефицитна ексикоза дефицитът на К+ може да се изчисли чрез стойността на хематокрита:
K+деф. = Htнорма -Htболен x sch/5,
ЮО-Хт норма
където Ht норма е хематокритът на здраво дете на съответната възраст (%). При новородените това е средно 55%, на 1-2 месеца. - 45%, на 3 месеца. - 3 години - 35% (виж приложението).
Изразено хипокалцемияпроявява се с нарушения в нервно-мускулната възбудимост, сърдечна дейност и конвулсии.
Потребностите от Ca+ са средно 0,5 mmol/kg на ден. В практиката се използва 10% разтвор на калциев хлорид, 1 ml от който съдържа 1 mmol Ca+, или 10% разтвор на калциев глюконат, 1 ml от който съдържа 0,25 mmol Ca+. Калциевият глюконат може да се прилага интравенозно или интрамускулно, калциевият хлорид - само интравенозно (!).
Пример изчисляване на въвеждането на Ca+. Ако едно дете тежи 8 kg, дневната му нужда от Ca+ е 0,5 mmol/kg x 8 kg = 4 mmol, което е 16 ml
10% разтвор на калциев глюконат. Можете да разделите тези 16 ml на 4 части от по 4 ml и да добавите към IT порции, съдържащи 5% глюкоза.
Нужди заMg+ са 0,2-0,4 mmol/kg на ден. Използва се 25% разтвор на магнезиев сулфат, 1 ml от който съдържа 1 mmol Mg+.
Пример изчисляване на въвеждането на Mg+. Ако едно дете тежи 8 кг, дневната му нужда е Mg+ е 0,2 mmol/kg x 8 kg = 1,6 mmol, което е 1,6 ml 25% разтвор на магнезиев сулфат. Можете да разделите 1,6 мл на 2 части според
8 ml и добавете към 2 и 6 порции IT, съдържащи 5% глюкоза.
Корекцията на натрий и хлор не се извършва допълнително, т.к всички интравенозни разтвори съдържат тези електролити.
Разпределение на приложените разтвори през деня
Разграничават се следните периоди на лечение:
фаза на спешна рехидратация - първите 1-2 часа;
окончателно отстраняване на съществуващия дефицит на вода и електролити - 3-24 часа;
поддържаща детоксикационна терапия с корекция на текущата патологични загуби.
При компенсирана ексикоза инфузионните разтвори се прилагат за около 2-6 часа, при декомпенсирана ексикоза - за 6-8 часа.
Скорост на инжектиране на течностопределя се от тежестта на дехидратацията и възрастта на пациента.
В тежки случаи се използва принудително приложение на течности през първите 2-4 часа от IT, след това бавно, с равномерно разпределение на целия обем течност през целия ден. При хиповолемичен шок първите 100-150 ml от разтвора се прилагат бавно на струя.
Скорост на впръскване = V / 3T,
където V е обемът на IT, изразен в ml,
t - време в часове, но не повече от 20 часа на ден.
Така изчислената скорост на приемане на течности се изразява в капки/мин, при липса на корекционен коефициент 3 във формулата - в мл/час.
Таблица 5
Приблизителна скорост на приложение на течности по време на инфузионна терапия, капки/мин.
|
Въведение течности | ||||
|
новородено | ||||
|
Принуден | ||||
|
Бавен | ||||
Безопасно е да се прилагат до 80-100 ml/час за деца под 3 месеца. - до 50 мл/час (10 капки/мин).
ИТ при новородени изисква специални грижи и внимателно наблюдение. Скоростта на интравенозно приложение на течности при ексикоза от първа степен обикновено е 6-7 капки/мин (30-40 ml/час), при ексикоза от втора степен.
8-10 капки/мин (40-50 мл/час), III степен - 9-10 капки/мин (50-60 мл/час).
1 ml воден разтвор съдържа 20 капки, което означава, че скорост на инжектиране от 10 капки/мин ще съответства на 0,5 мл/мин или 30 мл/час; 20 капки/мин - 60 мл/час. Колоидните разтвори се въвеждат със скорост приблизително 1,5 пъти по-бавна от водните.
Оценка на ИТ адекватносттатрябва да се основава на динамиката на симптомите на дехидратация, състоянието на кожата и лигавиците (влажност, цвят), функцията на сърдечно-съдовата система и други клинични прояви на ексикоза. Мониторингът се извършва и чрез контролни претегляния (на всеки 6-8 часа), измерване на пулс, кръвно налягане, централно венозно налягане (обикновено 2-8 cm воден стълб или
196 - 0,784 kPa), средночасова диуреза, относителна плътност на урината (нормата тук е 1010-1015), хематокрит.
Адекватността на качествения състав на разтворите за ИТ се контролира чрез показатели за киселинно-базово състояние, концентрация на електролити в кръвната плазма и урината.
Изчисляване на количеството течност за парентерално приложениетрябва да се базира на следните показатели за всяко отделно дете:
Физиологични нужди (Таблица 3.1).
Таблица 3.1. Дневна нуждадеца в течност (норма)
|
Коригиране на дефицита на течности в организма - изчисляването на дефицита се основава на клинични и лабораторни показатели.
Компенсация за допълнителни патологични загуби, които са разделени на 3 категории:
1) незабележима загуба на течност през кожата и белите дробове; повишение с температура: за всеки 1 °C - с 12%, което при преизчисление означава увеличение на общия обем течност средно с 10 ml/kg тегло за всеки 1 °C повишена температура (Таблица 3.2). Имайте предвид, че е по-добре да коригирате повишеното изпотяване по време на задух с помощта на адекватно овлажняване и затопляне на дихателната смес (микроклимат);
2) загуби от стомашно-чревния тракт (GIT); ако е невъзможно да се измери обемът на течността, която детето губи чрез повръщане, се приема, че тези загуби на ден са 20 ml/kg;
3) патологична секвестрация на течност в разширени чревни бримки.
Нека да обърнем Специално вниманиече по време на инфузионна терапия винаги трябва да се стремим да прилагаме на детето колкото е възможно повече течност per os; към парентерално приложение се прибягва само когато
Бележки: 1. По време на инфузия се запълва разликата между нормалното и патологичното състояние. 2. Когато телесната температура се повиши над 37 °C, добавете 10 ml/kg за всеки градус към изчисления обем.
липса на такава възможност. Това важи особено за малките деца, когато е необходимо да се вземе решение за предписването на инфузионна терапия за ексикоза с различна етиология (Таблица
3.3). Не трябва да забравяме също, че има редица условия, когато е необходимо да се ограничат физиологичните нужди на организма от течности. Те ще бъдат обсъдени в специални раздели, но тук ще споменем само такива като бъбречна недостатъчност в стадия на олигурия, сърдечна недостатъчност и тежка пневмония.
| Таблица 3.3. Разпределение на течността в зависимост от степента на ексикоза |
Като цяло трябва да се отбележи, че при определяне на обема на инфузионната терапия е необходимо да се състави програма за нейното използване. То трябва да се извършва на принципа „стъпка по стъпка“, като всеки етап не надвишава 6-8 часа и завършва с наблюдение на най-важните показатели. Първо, това трябва да бъде спешна корекция на нарушенията, например възстановяване на дефицита на обема на кръвта, възстановяване на дефицита на обема на течността, съдържанието на най-важните електролити, протеини и др. След това, ако е необходимо, инфузионната терапия се провежда в поддържащ режим с корекция на персистиращи нарушения на хомеостазата. Специфичните схеми зависят от вариантите на водещия патологичен синдром.
Методи за инфузионна терапия
Понастоящем единственият начин за провеждане на инфузионна терапия може да се счита за интравенозно приложение на различни разтвори. Понастоящем не се използват подкожни инжекции на течности; интраартериалното инжектиране се използва само когато специални показания, и вътрекостното приложение на различни лекарства и разтвори днес може да се използва само в спешни ситуации (по-специално по време на реанимационни мерки и невъзможността за интравенозно приложение на лекарства).
Най-често в педиатрията се използва пункция и катетеризация на периферни вени. За това обикновено се използват вените на лакътя и гърба на ръката. При новородени и деца под 1 година могат да се използват сафенозните вени на главата. Венозната пункция се извършва с обикновена игла (в този случай има проблеми с фиксирането й) или специална игла тип „пеперуда“, която лесно се фиксира към кожата на детето.
По-често прибягват не до пункция, а до пункционна катетеризация на периферните вени. Изпълнението му е значително опростено с появата на специални катетри, поставени върху игла (Venflon, Brownyulya и др.). Тези катетри са изработени от специални термопластични материали, които практически не предизвикват реакция от страна на съдовата стена, а съществуващите размери позволяват да се прилагат при деца от неонаталния период.
