Характеристики на инсталиране и отстраняване на уретерния стент. Клинична картина на патологията

Поради местоположението, размера и подвижността на нараняванията и уврежданията на уретерите под въздействието на външни сили са относително редки. По-специално, това се дължи на факта, че това тялоеластични, лесно изместени и защитени от мощни мускули, ребра, илиачни кости , От особен интерес от практическа гледна точка са ятрогенните наранявания на уретера, които възникват по време на медицински диагностични процедури (например катетеризация на уретера, контактна уретеролитотрипсия), както и по време на операции (по-често на тазовите органи).

Код по МКБ-10

S37.1. Нараняване на уретера.

Код по МКБ-10

S37 Травма на тазовите органи

Какво причинява увреждане на уретера?

Най-рядко уретерът се уврежда от външна травма. Изолираните огнестрелни наранявания на уретерите са редки: има само 8 изолирани наранявания на 100 такива наранявания. По правило те се комбинират с наранявания на други органи (със затворени наранявания на уретерите - до 33%, с отворени - до 95% от всички случаи). Според различни източници нараняванията на уретера представляват само 1-4% от нараняванията на пикочно-половите органи.

Огнестрелните наранявания на уретерите представляват 3,3-3,5% от всички бойни наранявания на пикочно-половата система по време на съвременни военни операции. Преобладават нараняванията на долната трета на уретерите, което е свързано с употребата индивидуални средствазащита.

В съвременните локални военни конфликти нараняванията на уретера се срещат при 5,8% от ранените. Травмите на уретерите по време на Великата отечествена война се срещат при около 10%, а по време на местния конфликт в Афганистан - при 32% от всички наранявания на пикочно-половите органи.

Увреждането на уретерите може да бъде причинено както пряко (увреждане на лигавицата, притискане на уретера с шев, пълна Z частична дисекция, смачкване, авулсия или авулсия), така и косвено (деваскуларизация по време на електрокоагулация или твърде задълбочена дисекция, късна некроза на уретера след излагане на радиация и др.).) въздействие. Откритите наранявания на уретера почти винаги се появяват с огнестрелни рани и във всички случаи имат характер на съпътстващо нараняване.

Най-големият статистическо изследванеувреждане на уретера е извършено от Z. Dobrowolski et al. в Полша през 1995-1999 г. Според това проучване 75% от нараняванията на уретера са ятрогенни, 18% се дължат на тъпа травма и 7% се дължат на проникваща травма. От своя страна, ятрогенните увреждания на уретерите в 73% от случаите възникват по време на гинекологични, а в 14% - урологични и общи хирургични операции. Според Dobrowolski и Dorairajan увреждането на уретера по време на гинекологични операции се среща в 0,12-0,16% от случаите.

При лапароскопски операции (главно лапароскопски асистирана трансвагинална хистеректомия) вероятността от увреждане на уретера е по-малка от 2%. В този случай електрокоагулацията действа като увреждащ фактор, водещ до увреждане на уретерите.

Ендоскопските технологии за диагностика и лечение на камъни в уретера, облитерации и стриктури на уретрата, уротелиални тумори могат да бъдат усложнени от ятрогенни увреждания на уретерите (2-20% от случаите). Увреждането на уретерите по време на уретероскопия обхваща главно само лигавицата или може да бъде незначително увреждане на стената му. Потенциалните усложнения на ендоскопската хирургия включват перфорация, стриктура на уретера, фалшив пасаж на уретера, авулзия на уретера, водеща до кървене с различна интензивност, инфекциозни и възпалителни усложнения, до сепсис.

Перфорация и фалшив ход на уретера може да възникне по време на поставянето на уретерален стент или водач, особено ако е запушен от камък или ако ходът на уретера е извит.

По принцип ятрогенните увреждания на уретерите са свързани с неспазване на определени правила за ендоскопски манипулации. Ако съпротивлението е непреодолимо по време на поставяне на стент или водач, трябва да се направи ретроградна пиелография, за да се изясни анатомията на уретера. При използване на уретероскопи с малък калибър (по-малко от 10 Fr), гъвкави уретероскопи и временни уретерални стентове, перфорация на уретера се среща в 1,7%, стриктури - 0,7% от случаите.

Разкъсването на дилататорния балон по време на ендоскопска дилатация на стриктурата на уретера в резултат на рязко повишаване на налягането в балона също може да доведе до неговото ятрогенно увреждане.

Авулзията на уретера е рядка (0,6%), но повечето сериозно усложнениеуретероскопия. Това обикновено се случва в проксималната трета на уретера, когато голям зъбен камък се отстранява с кошница, без предварително да се фрагментира. Ако е настъпило отделяне на уретера, тогава е показано дренаж на пикочните пътища (перкутанна нефростомия) с по-нататъшно възстановяване на целостта на уретера.

Основните причини за ятрогенно увреждане на средната трета на уретера, в допълнение към ендоскопските манипулации, са хирургични интервенции на външните илиачни съдове, лимфаденектомия и зашиване на задния лист на париеталния перитонеум.

Проникващо неиатрогенно увреждане на уретера се среща главно при млади ( средна възраст 28 години), обикновено са едностранни и винаги са придружени от увреждане на други органи.

В 95% от случаите те възникват в резултат на огнестрелни рани, много по-малко вероятно е да бъдат причинени от остри оръжия и най-рядко се случват по време на автомобилни катастрофи. При увреждане на уретерите, в резултат на въздействието на външна сила, по-често се уврежда горната му трета, дисталната част - много по-рядко.

Като цяло нараняванията на долната трета на уретера представляват 74%, докато горната и средната третина представляват по 13%. Трябва да се отбележи, че подобно увреждане на уретера също често е придружено от увреждане на висцералните органи: тънките черва - в 39-65%, дебелото черво - в 28-33%, бъбреците - 10-28%. пикочен мехур- в 5% от наблюденията. Смъртността при такива комбинации от наранявания е до 33%.

Симптоми на нараняване на уретерите

Симптомите на наранявания и наранявания на уретера са изключително оскъдни и няма патогномонични симптоми. Пациентът може да бъде обезпокоен от болка, локализирана в лумбалните, илиачните области или хипохондриума. Важен симптом, който позволява да се подозира увреждане на уретера, е хематурия. Според различни източници, когато уретерът е повреден, хематурия се появява само в 53-70% от случаите.

Тежестта на състоянието на жертвата и липсата на характерна клинична картина води до факта, че при 80% от ранените ранни стадииоказвайки бърза помощ, увреждането на уретера не се диагностицира и в бъдеще се открива само на етапа на усложнения. Както след комбинирано, така и след изолирано увреждане на уретерите се развива уретерокутанна фистула. Изтичането на урина в периуретералната тъкан води до развитие на инфилтрат и нагнояване, което в крайна сметка води до образуване на белези от фиброзна тъкан в стената на уретера и около него.

При тежки комбинирани наранявания, придружени от увреждане на източниците, клиничната картина е доминирана от симптоми на увреждане на коремните органи, бъбреците, както и симптоми на шок, вътрешно кървене, нарастващ ретроперитонеален урогематом е придружен от симптоми на перитонеално дразнене, чревно дразнене пареза.

Симптоми на затворени наранявания на уретера

Затворените наранявания на уретера, като правило, възникват при ятрогенна травма по време на инструментални интервенции на уретера, както и хирургични и гинекологични операции на тазовите органи и ретроперитонеалното пространство (според литературни източници, от 5 до 30% от хирургичните интервенции в областта на таза са придружени от травма на уретерите), до затворено нараняванеуретер включва и увреждане на интрамуралния уретер по време на ТУР на пикочния мехур.

Увреждането на уретерите с разкъсване на стената или пълното й прекъсване води до навлизане на урина в периуретералната тъкан. При незначителни разкъсвания на стената на уретера, урината, навлизаща в ретроперитонеалното пространство постепенно и в малки количества, импрегнира влакното и допринася за развитието на застой на урина и уринарна инфилтрация. Ретроперитонеално, напоено с урина и кръв мастна тъканвпоследствие често се нагноява, което води до развитие на изолирани гнойни огнища или със значителна некроза и стопяване на мастната тъкан до уринарна флегмона, вторичен перитонит, но по-често до уросепсис.

Симптоми на открити наранявания (рани) на уретерите

В абсолютното мнозинство от случаите нараняванията на уретера възникват при тежка съпътстваща травма на гръдния кош, коремната кухина и таза. Степента и естеството на увреждането се определя от кинетичната енергия и формата на раняващия снаряд, локализацията на раната и хидродинамичния ефект. В редица наблюдения се получават натъртвания и разкъсвания на тъкани поради страничния ефект на ударната вълна на летящ наблизо снаряд.

Общото състояние на пострадалите е тежко, повечето са в шок. Това се дължи както на нараняване на уретера, така и на комбинирани наранявания на бъбреците, органите на корема, таза, гръден коши гръбнака.

Огнестрелните и прободните наранявания на уретерите може да не се проявят клинично в началото. Основните симптоми на увреждане на уретера са болка в раната, ретроперитонеален хематом или урохематом, хематурия. Най-важният симптом на нараняване на уретера е отделянето на урина от раната.

При приблизително половината от ранените се наблюдава умерена хематурия, която се появява веднъж при пълно разкъсване на уретера. Изтичането на урина от канала на раната (уринарна фистула) обикновено не се случва в първите дни, обикновено започва на 4-12-ия ден след нараняването на уретерите. При тангенциално нараняване на уретера уринарната фистула е непостоянна, което се обяснява с временното възстановяване на проходимостта на уретера. Ако перитонеума е повреден, урината навлиза в коремната кухина, а водещите клинични прояви в този случай са симптоми на перитонеално дразнене; развива се перитонит. Ако изтичането на урина е затруднено и не навлиза в коремната кухина, се импрегнира с мастна тъкан, урохематом, пикочни ивици, уринарна интоксикация, флегмон на урина и уросепсис.

Класификация на увреждането на уретерите

Механичните увреждания на уретерите по вид са разделени на две групи: затворени (подкожни) и открити нараняванияуретери. Сред откритите се открояват огнестрелни, шрапнелни, прободни, порезни и други рани. В зависимост от характера на увреждането те могат да бъдат изолирани или комбинирани, а според броя на уврежданията - единични или множествени.

уретер - чифтен орган, следователно, в случай на нараняване, е необходимо да се отдели страната на увреждането: лява, дясна и двустранна.

Класификацията на затворени и отворени наранявания на уретера, използвана досега в Русия, ги разделя, както следва:

По локализация (горна, средна или долна трета на уретера).

По вид повреда:

• нараняване;
• има непълно разкъсване на лигавицата;
• непълно разкъсване на външните слоеве на уретера;
• пълно разкъсване (рана) на стената на уретера;
• прекъсване на уретера с разминаване на ръбовете му;
• случайно лигиране на уретера по време на операция.

Затворените наранявания на уретерите са редки. Малкият диаметър, добрата подвижност, еластичността и дълбочината на уретерите ги правят недостъпни за този вид нараняване. IN редки случаиможе да има пълно или частично разрушаване на стената на уретера или нейното смачкване, което води до некроза на стената и пикочните ивици или образуване на стриктура на уретера.

Затворените наранявания на уретерите се разделят на натъртвания, непълни разкъсвания на стената на уретера (луменът му не комуникира с околните тъкани), пълни разкъсвания на стената на уретера (луменът му комуникира с околните тъкани); прекъсване на уретера (с разминаване на краищата му).

Отворените наранявания на уретера се разделят на натъртвания, тангенциални наранявания на уретерите без увреждане на всички слоеве на стената на уретера; прекъсване на уретера; случайно нараняване или лигиране на уретера по време на инструментални изследвания или лапароскопска хирургия.

Понастоящем Американската урологична асоциация е предложила класификационна схема за наранявания на уретера, която все още не е получила широко разпространение в националната специална литература, но смятат, че нейното използване е важно за избора на правилния метод на лечение и за унифициране на стандартите за клинично наблюдение.

Класификация на нараняванията на уретера Американска асоциацияуролози

Диагностика на травма на уретерите

Диагнозата на наранявания и наранявания на уретерите се основава на анализ на обстоятелствата и механизма на нараняване, клинични проявленияи данни специални методиизследвания.

Диагнозата на увреждане на уретера включва три етапа: клиничен, радиологичен и оперативен.

Клинична диагноза на увреждане на уретера

Клиничната диагноза на увреждане на уретера се основава на наличието на подходящи подозрения (напр. местоположение на раната и посока на канала на раната, оценка на урината и отделянето от раната). Такива подозрения възникват преди всичко при проникващи, по-често огнестрелни рани на корема, ако проекцията на канала на раната съответства на разположението на уретера или ако след хистеректомия има болки в гърба, отделяне на урина от влагалището и други съответни симптоми. За изясняване на локализацията и естеството на нараняванията и избора на терапевтична тактика е от голямо значение изследването на урината, събрана по време на първото уриниране след нараняване.

Въпреки че ранната диагностика на нараняванията на уретера се счита за основа за постигане на добри резултати от лечението, въпреки това, както показва статистиката, това е по-скоро изключение, отколкото модел. Дори при ятрогенни увреждания на уретера диагнозата се установява интраоперативно само в 20-30% от случаите.

Изолирано ятрогенно увреждане на уретера може лесно да бъде пропуснато. След гинекологични операции, придружени от нараняване на уретера, пациентите развиват болки в гърба, отделяне на урина от влагалището и се развива септично състояние. Ако се подозира увреждане на уретерите по време на операцията, се препоръчва интравенозен разтвор на индигокармин или метиленово синьо за откриване на увредената област на уретера, което е особено важно за откриване на частично увреждане на него. Като метод за профилактика и интраоперативна диагностика на увреди на уретера се предлага и неговата катетеризация.

При затворено нараняване, разкъсването на LMS, което е по-типично за децата, винаги е свързано с механизма на рязко инхибиране. Такива наранявания може да не бъдат разпознати, тъй като дори по време на операции, извършени за други показания, те са почти невъзможни за откриване чрез трансабдоминално палпиране на уретералната област. В тази връзка е показана високообемна екскреторна урография с един изстрел (one shot IVP) за наранявания, възникнали по механизма на внезапно инхибиране, и за стабилни хемодинамични параметри, КТ с болус инжекция на RVC. Липсата на контрастно усилване на дисталния уретер показва пълното му отделяне. Необичайни находки като фрактура на напречните или спинозни процеси на лумбалните прешлени могат да са насочени към вероятно увреждане на уретерите от външна сила.

Въз основа на оплакванията, историята и клиничните признаци на жертвата обикновено се установява фактът на увреждане на уретера. В същото време е необходимо по-задълбочено инструментално изследване за определяне на вида и естеството на увреждането на уретера. В зависимост от показанията и конкретните възможности лечебно заведение различни методивъв всеки случай се използват прегледи на жертвата.

Инструментална диагностика на увреждане на уретера

Изследването на жертвата започва с ултразвук на коремната кухина и коремната кухина. Специалните изследвания обикновено започват с провеждането на обикновена рентгенография на бъбреците и пикочните пътища и екскреторна урография. и при показания - инфузионна урография с отложени рентгенографии (след 1, 3, 6 часа или повече), КТ. Хромоцистоскопията и катетеризацията на уретера с ретроградна уретеро- и пиелография имат висока диагностична стойност. ДА СЕ инструментални методинай-често се прибягва на последния етап от диагнозата и в случай на тежки наранявания непосредствено преди операцията.

Ако се подозира увреждане на уретера, включително ятрогенни, които възникват по време на инструментални манипулации, въвеждането на контрастен агент през уретералния катетър, стент или катетърна бримка помага да се определи местоположението на нараняването и разпространението на ивици, което допринася за навременна диагностика на такива наранявания и правилното предоставяне на адекватна помощ.

Общите принципи за изследване на жертва със съмнение за увреждане на уретера са същите като при затворени наранявания на този орган.

Важно е да запомните, че тежестта на състоянието на ранените не позволява използването на много диагностични методи. Така, интравенозна урографиявъв всичките му варианти, хромоцистоскопия. радиоизотопните методи са неинформативни при ранени в състояние на шок. Всяка трансуретрална диагностика по принцип е противопоказана за ранен в това състояние. Ако състоянието на ранения позволява, тогава резултатите от ултразвук и КТ са най-информативни.

Определянето на течна формация в ретроперитонеалната тъкан (урогематом) чрез ултразвук позволява да се подозира увреждане на пикочните пътища.

Разпознаването на пресни наранявания на уретера (огнестрелни, прободни) може да бъде особено трудно. Тежките свързани наранявания обикновено първо привличат вниманието на хирурзите, в резултат на което често се вижда травма на уретера. Анализът на такива наблюдения показва, че почти като правило увреждането на уретера не се диагностицира дори по време на първичната хирургична обработка на раната и се открива само няколко дни след нея.

За диагностициране на увреждане на уретера може успешно да се използва екскреторна урография, която при достатъчна бъбречна функция показва състоянието и степента на проходимост на уретера, нивото на неговото увреждане и изтичане на контрастното вещество в околните тъкани. Хромоцистоскопията, в допълнение към оценката на състоянието на пикочния мехур, дава информация за проходимостта на уретера; интравенозно приложен индигокармин може да бъде открит и в урината, отделена от канала на раната.

При показания се извършва катетеризация на уретера и ретроградна пиелоуретерография, допълнена при необходимост с фистулография.

Горното се отнася изцяло за диагностиката на ятрогенни (изкуствени) увреждания на уретерите.

Диагностични възможности на лъчевите диагностични методи

В повечето клинични ситуации панорамната рентгенова снимка на коремните органи и екскреторната урография ви позволяват да оцените степента на увреждане и очертанията медицинска тактика. Показания за урография са хематурия и урохематом. При шок или животозастрашаващо кървене урография трябва да се направи след стабилизиране на състоянието или по време на операция.

В неясни ситуации се извършва ретроградна уретеропиелография или КТ, което е най-информативното изследване. Ако състоянието на жертвата е нестабилно, изследването се свежда до извършване на инфузионна или високообемна урография, а окончателната диагноза се извършва по време на операцията.

Уврежданията на уретерите могат да се проявят чрез обструкция на горните пикочни пътища, но най-надеждният рентгенологичен симптом на тяхното увреждане е изтичането на RVC извън границите му.

За да се открие това, се извършва екскреторна урография с интравенозно приложение на RKV в количество от 2 ml / kg. Понастоящем вместо екскреторна урография по-често се извършва КТ с болус инжекция на RVC, което прави възможно откриването на съпътстващи лезии. Ако тези изследвания не са информативни, е показана прегледна рентгенография. пикочна система 30 минути след инжектирането на двойна доза контрастно вещество. Ако дори след това е невъзможно напълно да се изключи увреждането на уретерите и подозрението продължава, се извършва ретроградна уретеропиелография, която в такива ситуации се счита за "златен стандарт" на диагностика.

Интраоперативна диагностика на увреждане на уретера

Най-ефективният метод за диагностициране на увреждане на уретерите е директната визуализация на увредената зона, тъй като с помощта както на предоперативни, така и на интраоперативни изследвания това обикновено успява в 20% от случаите! Ето защо при ревизия на коремната кухина, при най-малкото съмнение за нараняване на уретерите, трябва да се направи ревизия и на ретроперитонеалното пространство, особено ако има хематом.

Правете разлика между абсолютни и относителни показанияза ревизия на ретроперитонеалното пространство.

• Абсолютни показания: продължаващо кървене или пулсиращ периренален хематом, показващ значително увреждане.
• Относителни показания: екстравазация на урина и невъзможност за определяне на степента на увреждане поради необходимостта от извършване на спешна интервенция при свързани наранявания на коремните органи (този подход избягва ненужната ревизия на ретроперитонеалното пространство).

Диференциална диагноза на увреждане на уретера

За целите на диференциалната диагноза между нараняванията на уретера и пикочния мехур се използва методът за пълнене на пикочния мехур с цветна течност (метиленово синьо, индигокармин). Ако пикочният мехур е повреден, от уринарната фистула се отделя цветна течност; в случай на увреждане на уретера неоцветената урина все още се отделя от фистулата.

Лечение на увреждане на уретерите

Показания за хоспитализация

Подозрението за нараняване на уретера е индикация за спешна хоспитализациятърпелив.

Лечение на увреждане на уретерите: общи принципи

Изборът на метод за лечение на наранявания на уретера зависи както от неговия характер, така и от времето на диагностициране. При късно диагностициране на ятрогенни увреждания на уретерите поради урологични и неурологични операции необходимостта от допълнителни интервенции е съответно 1,8 и 1,6, докато при интраоперативна диагностика тази цифра е само 1,2 допълнителни интервенции на пациент.

Първо здравеопазванев условия на военно поле в случай на нараняване на уретера, той осигурява анестезия с тримеперидин (промедол) от тръба за спринцовка или негов аналог, провеждайки най-простите антишокови мерки, давайки антибиотици вътре широк обхватдействия, обездвижване при съмнение за счупване на гръбначен стълб или тазови кости, при наранявания - налагане асептична превръзкаи евакуация на носилка в легнало положение.

Първата медицинска помощ се състои в повторна употреба на болкоуспокояващи, премахване на недостатъци транспортна имобилизация, въвеждането на антибиотици и тетаничен токсоид в открити наранявания, катетеризация на пикочния мехур по показания. При наранявания на уретерите превръзката се контролира с бинт, а при показания временно или крайна спиркавъншно кървене (затягане, лигиране на съда в раната), антишокови мерки.

По жизнени показания се оперират пострадали с проникващи коремни рани, както и такива, които имат признаци на продължаващ вътрешен кръвоизлив.

Специализирана помощ се предоставя в урологичните отделения. Когато се предостави, пострадалите се извеждат от шок, по-нататъшно лечениерани по общоприетите принципи в урологията, извършват повторни хирургични лечения или хирургични интервенции на уретера с елементи на реконструктивна хирургия. Тя включва извършване на отложени хирургични интервенции при увреждане на уретера, лечение на усложнения (нагнояване, фистула, пиелонефрит, стеснение на пикочните пътища), извършване на реконструктивни и възстановителни операции.

Хирургично лечение на увреждане на уретера

В случай на леки наранявания на уретерите (максимумът е частично разкъсване на стената му), можете да се ограничите до нефростомия или стентиране на уретера (за предпочитане последното). Стентирането може да се извърши както ретроградно, така и антеградно под рентгенов телевизионен контрол и контрастна уретеропиелография с помощта на гъвкав проводник. В допълнение към стентирането се извършва и катетеризация на пикочния мехур за предотвратяване на рефлукс. Стентът се отстранява средно след 3 седмици. За да се изясни проводимостта на уретера, след 3-6 месеца се извършва екскреторна урография или динамична нефросцинтиграфия.

Лечението на нараняванията на уретера е предимно хирургично. Всяка хирургична интервенция за увреждане на уретера трябва да бъде завършена с дренаж на ретроперитонеалното пространство, налагане на нефростома или извършване на дренаж на PCS чрез вътрешен или външен дренаж с катетри тип стент.

Ако по време на операцията е настъпило увреждане на уретерите, първо се препоръчва да се възстанови целостта на уретера с помощта на уретерален стент и външен неактивен дренаж на хирургичната зона.

Оперативните достъпи се определят от характера на повредата. В случай на изолирано увреждане на уретера, за предпочитане е да се извърши лумботомия, лумбален екстраперитонеален разрез в единадесетото междуребрие или параректален разрез, а ако е увредена долната трета на уретера или ако има признаци на комбинирано увреждане на коремните органи, лапаротомия, обикновено средна.

При пълно прекъсванеуретер изглежда единственото приемливо лечение бързо възстановяваненеговата цялост.

Принципите на реконструкцията на уретера не се различават от принципите на други реконструктивни интервенции на пикочните пътища. За постигане на успех е необходимо да се осигури добро съдово хранене, пълно изрязване на засегнатите тъкани, екстензивна мобилизация на уретера, за да се осигури налагането на стегната (водонепроницаема) анастомоза без напрежение и добър дренаж на раната. Също така е желателно да се покрие анастомозата с хранителен оментум на крака.

В зависимост от степента на реконструкция на уретера се извършват различни операции.

• горна трета - уретероуретеростомия, трансуретероуретеростомия, уретерокаликостомия;
• средна трета уретероуретеростомия, трансуретероуретеростомия, операция на Boari;
• долна трета различни видовеуретероцистонеостомия;
• цял уретер заместване на уретера илеум, автотрансплантация на бъбрек.

В случай на увреждане на уретера над тазовия пръстен е необходимо икономично да се резецират ръбовете му и да се шият краищата на ендотрахеалната тръба, да се извърши нефростомия и да се дренира ретроперитонеалната тъкан.

При по-голям дефект в уретера се прибягва до преместване и фиксиране на бъбрека под обичайното място. Ако долната трета на уретера е повредена, тя се лигира и се прилага нефростома. След затихване на възпалителния процес се извършват реконструктивно-възстановителни операции (операции Боари, Демел).

Има само една ситуация, при която е показана незабавна нефректомия, когато увреждането на уретера е придружено от аортна аневризма или голямо съдово увреждане, изискващо протезиране. Това помага да се избегне екстравазация на урина, образуване на уринома и инфекция на протезата.

Лечение на затворени наранявания на уретера

Консервативното лечение на увреждане на уретерите по време на инструментални манипулации и подкожна травма е допустимо само при натъртвания и разкъсвания на стената на уретера, без да се нарушава целостта на всичките му слоеве. Лечението е с противовъзпалителни лекарства, топлинни процедури, според показанията за бужиране на уретера и лечение, насочено към предотвратяване на развитието на периуретерит и стриктури.

Клиничната практика го убеждава. че при затворено нараняване на уретерите е възможно да се използва хирургично лечение като спешност. Основните показания са увеличаване на вътрешното кървене, бързо нарастване на периуретералния урогематом, интензивна и продължителна хематурия с влошаване на общото състояние на жертвата, както и признаци на комбинация от увреждане на уретера с увреждане на други вътрешни органи. е за предпочитане общ.

Ятрогенните увреждания на уретерите възникват не толкова поради технически причини, колкото в резултат на топографски и анатомични промени в хирургичното поле, аномалии в развитието на пикочните органи и желанието на уролозите за максимална радикалност при операции на тазовите органи. .

При ятрогенно увреждане на уретера по време на ендоуретерални манипулации (например уретероскопия, уретеролитотрипсия, екстракция на камъни, ендоуретерално отстраняване на тумори), когато всички слоеве са счупени и има ивици в периуретералната тъкан, както и когато има съмнение за увреждане на париеталния перитонеум, винаги е показано хирургично лечение Основната мярка за предотвратяване на възможно ятрогенно увреждане на уретерите по време на хирургични интервенции за различни заболявания на коремната кухина и таза е изследването на състоянието на горните пикочни пътища в следоперативния период. Доста обещаващ метод за предотвратяване на интраоперативни наранявания е флуоресцентната визуализация на уретерите по време на операция, която се извършва чрез интравенозно приложение на натриев флуоресцеин. В резултат на това възниква луминисцентно сияние на уретера, което позволява визуален контрол на тяхното положение без скелетиране. Ефективен методпредотвратяване на ятрогенно увреждане на уретерите - използване на конвенционални или специални светещи катетри. което позволява да се контролира позицията на уретерите по време на операцията.

Повреденият уретер, идентифициран по време на операцията, след икономично изрязване на ръбовете, се зашива по един от общоприетите методи, опитвайки се да превърне напречната празнина в наклонена. Повреденият уретер се интубира със стент или дренажна тръба.

операционна рана в лумбална областнезависимо от естеството на хирургическата интервенция на уретера, те се проверяват внимателно за хемостаза и чужди тела, дренират се и се зашиват. Ако операцията върху увредения уретер е извършена през коремната кухина, в лумбалната или илиачна областприлага се контраотвор, задният перитонеум в проекцията на увредения уретер се зашива и коремната кухина се зашива плътно. В непосредствения следоперативен период продължава целият комплекс от консервативни мерки, насочени към предотвратяване на усложнения.

Лечение на открити наранявания на уретера

При открити наранявания (рани) на уретерите се извършва предимно хирургично лечение (до 95%).

Консервативното лечение на увреждане на уретера е допустимо само в някои случаи с изолирани рани с ножове, без значително разрушаване на тъканите, с умерена и краткотрайна хематурия и задоволително състояние на ранения. Лечението в тези случаи се извършва по същия план, както при затворени наранявания на уретерите.

При изолирани наранявания на уретерите се използва един от видовете лумбални разрези или параректален достъп, при комбинирани наранявания достъпът се определя от естеството на нараняванията на органите на корема, гръдния кош и таза, но при в същото време се използват типични торако-, лумбо- и лапаротомия в техните различни комбинации. Повечето уролози с комбинирани увреждания на уретерите и коремните органи предпочитат средната лапаротомия. При намеса върху ранени органи е препоръчително да се следва определена последователност: първо се вземат всички мерки за спиране силно кървене, чийто източник често са паренхимните органи и съдовете на мезентериума; след това извършете необходимите интервенции на кухи органи (стомах, тънко и дебело черво): последен завойлечение на рани на пикочните пътища (уретер, пикочен мехур). Ако уретерът е разрушен на голяма площ, се поставя нефростома и уретерът се интубира.

В случай на нараняване на уретерите, зашиването на краищата му след ексцизия е допустимо с диастаза не повече от 5-6 cm; първо е необходимо да се мобилизират неговите дистални и проксимални краища. За да се предотврати последващо стесняване на мястото на анастомозата, са възможни следните варианти на интервенция: при резекция на увредената област на уретера, проксималните и дисталните краища на уретера се пресичат наклонено и се анастомозират с U-образни конци: край до- след лигиране на дисталния край се извършва странична анастомоза; извършете анастомоза от типа "страна до страна" след лигиране на дисталния и проксималния край. Това е възможно само при достатъчна дължина на уретера. След зашиване на раната на уретера или нейната резекция, последвана от анастомоза, се извършва уретеропиелонефростомия (ако уретерът е повреден в горната трета) или уретероцистомия (ако уретерът е повреден в средната или долната третина).

Голям принос за развитието на пластичните операции на горните пикочни пътища, насочени към изследване на функцията на бъбреците, са направени от местни и чуждестранни уролози. Значителни технически трудности възникват при диагностицирането на рецидивираща хидронефроза, специфични лезии на горните пикочни пътища. последствия от травматични, включително ятрогенни наранявания, уретерокутанни фистули с разширени, сложни стриктури на проксималния уретер. От множеството предложени технически решения в клинична практикав такива случаи се прилагат операции по методите на H.A. Лопаткин. Calp de Virda, Neivert, заместване на уретерите с червата и автотрансплантация на бъбрек. Чревната уретеропластика е показана при двустранна уретерохидронефроза, хидронефроза на един бъбрек, фистули на уретера, дълги и повтарящи се стриктури на уретера, включително посттравматичен и посттравматичен генезис, и може да се счита за алтернатива на нефроуретеректомията.

Тези хирургични интервенции принадлежат към категорията на повишена сложност и не винаги завършват успешно, поради което често се решават за доживотен нефростомичен дренаж или в полза на нефректомия. При един бъбрек подобна тактика обрича пациента на доживотно съществуване с нефростомичен дренаж. Б.К. Комяков и Б.Г. Guliyev (2003) с разширени дефекти на проксималния уретер предложи оригинален начинхирургична интервенция - изместване на тазовата част на уретера нагоре чрез изрязване на ламбо от пикочния мехур заедно със съответната половина на триъгълника на Lieto и устието.

Оперативна техника

Чрез параректален достъп от ребрената дъга до матката се отваря широко ретроперитонеалното пространство и се резецира патологично изменената част на уретера. След това периферният край на резецирания уретер (до устието) и страничната стена на пикочния мехур се мобилизират, без да се увреждат перитонеума и горните кистозни съдове. С овален разрез, обхващащ съответната половина на триъгълника на пикочния мехур, от страничната му стена се изрязва широко ламбо заедно с устието, което се измества в краниална посока. Целостта на устата и уретера в тази област не се нарушава, като по този начин се поддържа тяхното кръвоснабдяване поради съдовете на пикочния мехур. Дисталният уретер, преместен по този начин, се зашива към тазовата му област или таза.

зашит със своя prilokhanochny отдел или таза. Полученият дефект в пикочния мехур се зашива с прекъснат викрилов шев, пикочен каналпоставя се катетър на Фоли. Запазете или оформете нефростома. Интубаторът се вкарва в проксималния уретер или се монтира през нефростомата и анастомозата. Парареналните и паравезикалните пространства се дренират със силиконови тръбички, раната се зашива.

При разширени огнестрелни дефекти на уретера, с некроза на уретера при пациенти с трансплантиран бъбрек, с ятрогенни разширени наранявания на уретера, множество фистули на уретера, един от методите на лечение е дренаж на бъбрека чрез перкутанна пункционна нефростомия или автотрансплантация на бъбрек. При достатъчна дължина на уретера е възможно да се извърши операция за налагане на нова анастомоза на уретера с пикочния мехур. Труден проблем е лечението на пациенти с пълен дефект на уретера. При липса на пълноценен уретер, основният метод на лечение е налагането на анастомоза между клапата от пикочния мехур (операция тип Boari) при пациенти след трансплантация на авто- или донорен бъбрек. Д.В. Перлин и др. (2003). R.H. Галеев и др. (2003) клиничното наблюдение доказва възможността за пълно заместване на уретера чрез пиелоцистоанастомоза.

Според данните от комплексно изследване, включително рентгеново радиологично, е възможно да се прецени подробностите за морфологичните промени в стената на уретера само предполагаемо. Визуалната ревизия на уретера по време на операция е субективна. Идентифицирането на структурни промени и степента им в стената на уретера по време на операцията не създава ясна представа. Според визуална оценка, границите на контрахиращата част на уретера са с 10-20 mm по-малки, отколкото според ЕМГ, извършена по време на операция на открития уретер. Само на разстояние 40-60 mm електрическите потенциали в стената на уретера са близки до нормалните. Това означава, че директната уретероцистонеостомия може да се извърши с променени тъкани. В резултат на това проходимостта на пикочните пътища не се възстановява достатъчно, а самата операция не може да се класифицира като радикална.

Задължителен елемент от оперативната помощ при открити (особено огнестрелни) наранявания на уретерите е хирургичното лечение на раната (рани), включително, освен спиране на кървенето, изрязване на нежизнеспособни тъкани, дисекция на канала на раната, отстраняване чужди тела, почистване на раната от мръсотия, въвеждане на антибиотични разтвори в нея и около нея.

След интервенция върху увредения уретер и хирургична обработка на раната (рани) се осигурява надежден дренаж на периуретералното пространство, включително чрез прилагане на контраотвори.

Според Z. Dobrowolski et al. различни видове операции за наранявания на уретерите се извършват с различна честота: уретеронеоцистостомия - 47%, операция на Boari - 25%, анастомоза от край до край - 20%, заместване на уретера с илеум - 7% и автотрансплантация на бъбрек - 1%. D. Medina и др. при 12 от 17 пациенти с рано диагностицирани наранявания на уретера те са възстановени със стентиране, при един - без стентиране, при четирима - чрез уретероцистонеостомия.

Относно възможни резултати късна диагнозанаранявания на уретерите, различни автори съобщават напълно противоречиви данни. Да, Д.М. McGinty и др. 9 пациенти с късно диагностициране на наранявания на уретера са имали предимно лош резултат с висок процент на нефректомии, докато D. Medina et al. 3 подобни пациенти претърпяха възстановяване с благоприятен изход.

В момента издирването продължава алтернативни методилечение на наранявания на уретера, което може да намали инвазивността на интервенциите и/или да подобри качеството на живот. Сред тези интервенции е ендоскопският метод за дисекция на стриктури на долната трета на уретера до 1 cm с помощта на техниката cut-to-the-light и алкален титанилфосфатен лазер, което води до дълготраен стабилен резултат. Усложнения

Различават се ранни и късни усложнения на нараняванията на уретера. Между ранни усложненияотделяне на уринарни ивици, развитие на урохематом и различни инфекциозни и възпалителни усложнения (пиелонефрит, флегмон на ретроперитонеалното пространство, уринарен перитонит, сепсис). Късните усложнения включват стриктура и облитерация на уретера, уретерохидронефроза и уринарни фистули.

Прогноза за нараняване на уретера

Прогнозата за отворени и затворени наранявания на уретерите зависи от степента на нараняване, естеството и вида на увреждането на този орган, усложненията, увреждането на други органи с комбинирани наранявания, от навременността и обема на предоставената помощ. Пациентите, които са претърпели травма на уретера, остават с висок риск от късни усложнения.

Опитът на много уролози в извършването различни опции реконструктивни операциина пикочните пътища, включително тези, придружени от значително нараняване на уретера, налага индивидуален подход за възстановяване на проходимостта на уретера при всяко конкретно наблюдение.

В заключение трябва да се отбележи, че всички публикации за тактиката за лечение и диагностика на наранявания на уретерите са ретроспективни. Това означава, че тяхната надеждност достига само степен III или по-ниска. Естествено, този факт предполага необходимостта от сериозни изследванияза да се получат по-достоверни резултати, но дори и така, някои тези могат да бъдат очертани още в момента.

• Повечето от уврежданията на уретерите имат ятрогенен характер и се дължат на гинекологични операции. Такива наранявания често засягат долната трета на уретера. Ефективен диагностичен метод в този случай е интраоперативният, предпочитаният метод за лечение е реимплантирането на уретера в пикочния мехур.
• Увреждането на уретерите, причинено от външна сила, засяга главно горната трета на уретерите. Почти винаги са с придружител свързани нараняваниядруги органи. Основната причина е проникваща огнестрелна травма на уретерите. При условия на стабилна хемодинамика предпочитаният диагностичен метод е КТ с контраст. В случай на огнестрелни рани те могат да възникнат поради реактивно сътресение и деваскуларизация на адвентивния слой, поради което по време на хирургично лечение е необходимо широко освежаване на ръбовете му преди възстановяване.
• Затворените увреждания на уретерите се срещат главно при деца, обхващат LMS и са свързани с механизма на внезапно инхибиране.

Кога се диагностицират органни патологии? пикочна система, понякога пациентът се подлага на отстраняване на уретера, за да се нормализира работата на цялата система. Операциите на този вътрешен орган се извършват в случаите, когато е необходимо възстановяване анатомична структурауретер или ако има патологии в развитието, в резултат на което органът е огънат или усукан. Хирургията често се предписва след травматично увреждане, възпалителен процес или предишна операция на органите на пикочно-половата система. Хирургическата интервенция се извършва, когато урината не може да се отдели нормално и се натрупва в пикочния мехур и бъбреците. В зависимост от заболяването и степента на патология се предписват различни видове операции.

Подготовка за интервенция

В медицината операциите на уретера не са необичайни и широко разпространени. В повечето случаи само с помощта на пластична хирургия е възможно да се възстанови нормалната функция на отделителната система и да се върне човек към нормален живот. Имайки предвид съществуващото заболяване, мястото на увреждане и степента, индивидуалните характеристики на пациента, има много видове хирургическа интервенция.

Подходящият вариант на хирургична интервенция се избира от лекуващия лекар след комплексна диагностикаи поставяне на точна диагноза.

Преди операцията пациентът трябва да подготви тялото. На първо място, елиминирайте признаците на бъбречна недостатъчност в хронична формаи стабилизиране на пациента. При запушване на уретера често се наблюдава пиелонефрит, който се нуждае от лечение с антибактериални лекарства. Ако пациентът е показан за чревна пластика, тогава две седмици преди операцията, той трябва да се съобрази с строга диетакоето ограничава приема на фибри.

Преди операцията е необходимо да се почистят червата, да се проведе превантивни действияза премахване на възпалителния процес. За тази цел пациентът се подлага на курс на антибиотична терапия. Тези лекарства засягат неблагоприятната микрофлора на вътрешния орган. Няколко дни преди операцията на пациента се показва парентерално хранене, при което хранителните вещества се прилагат интравенозно, заобикаляйки стомашно-чревния тракт.

Операция на уретеропелвичния сегмент

Има много видове операции в уретера в областта на уретеропелвиковия сегмент. В зависимост от степента на увреждане, състоянието на пациента, местоположението и други фактори се предписва хирургична интервенция. подходящ тип. Лекарите извършват екстрамукозна уретеротомия, която е показана за лека хидронефроза, възникнала поради нарушена функция на отвора на пиелоуретералния сфинктер. Медицината познава и други видове операции в тази област на вътрешните органи:

• Интубационната уретеротомия е насочена към елиминиране на стриктури в областта на таза на вътрешния орган.
• Хирургическата интервенция на Марион включва дисекция на стеснения участък на органа. Прави се ексцизия по протежение на всички слоеве на уретера, след което се поставя ендотрахеална тръба, която преминава през таза.
• Външната пиелоуретеропластика е насочена към разширяване на този сегмент чрез надлъжно изрязване на стената на органа в областта на стриктурата.
• Уретеролизата се извършва, когато има периуретерални сраствания, които притискат уретера. Операцията се извършва с пинсети или скалпел, които премахват срастванията.
• Денервация на бъбречната дръжка, която се извършва с помощта на лумбален разрез. Бъбречната дръжка се изолира от мастната тъкан и се изолират околните нервни влакна.

В медицината съществува операция на Fenger, която включва дисекция на стриктурата по стената на таза до уретера. В разреза се вкарва дренажна тръба и получената рана се зашива. Хирургическата интервенция на Stewart е показана за адхезивна болест. Извършват се операции на Schwitzer и Foley, които включват разрез на таза и уретера с последваща пластика.

Отстраняване на камъни от уретера

IN напоследъквъзможно е да се отстранят камъни от уретера с безболезнени методи, които намаляват риска от рецидив. Популярни методи за отстраняване на камъни са уретероскопия, литотрипсия и отворена хирургия. Уретероскопията е показана за пациенти, чийто размер на камъка не надвишава 1 cm.Процедурата се извършва с помощта на уретероскоп и камера, която показва какво се случва на екрана. Преди операцията на пациента се прилага локален или обща анестезиязащото процесът е болезнен.

Литотрипсия

Литотрипсията се извършва с помощта на вълни, които имат разрушителен ефект върху образуваните камъни. В зависимост от вида и структурата на камъка има различни видове литотрипсия. Този метод е безболезнен, но се използва за малки камъни, които имат относително рехава структура. В медицината се разграничават дистанционна, контактна, лазерна, ултразвукова и пневматична литотрипсия. Този метод за отстраняване на камъни не е подходящ за всички и е противопоказан за жени в положение, пациенти с тегло над 130 кг, тези, които имат нарушено съсирване на кръвта.

Отворена операция

Отворената операция на уретера се използва изключително рядко, в особено тежки случаи. Провежда се при рецидив, при големи камъни или при нагнояване. Хирургическата интервенция се извършва с помощта на обща анестезия, тъй като включва разрязване на коремната кухина на пациента. Последен път този методизмества лапароскопската хирургия, която включва няколко малки разреза. Този тип операция е по-малко болезнена и времето за рехабилитация е опростено.

Реконструктивна хирургия

Уретролиза

При уретеролиза се извършва операция, при която двата или един уретер се освобождават от получената фиброзна тъкан, тъй като тя компресира каналите и води до запушване. Тази процедурае роботизиран и се извършва с помощта на камера и малки инструменти, които се вкарват в пациента през разрези в коремната кухина. Белегът се изрязва, последвано от освобождаване на уретера. След това хирургът обвива органа в мастна тъкан, за да увеличи притока на кръв и да възстанови нормалната функция на уретера. Ако се появят нови тъканни белези, мастната клапа ще предпази уретера от рецидив.

Уретероуретероанастомоза

Тази хирургична интервенция е показана при стеноза или травма на уретера, при което е настъпило увреждане. По време на операцията се прави наклонен разрез в краищата на вътрешния орган, след което те се зашиват заедно на катетър, който се вкарва в уретера. Използва се наклонен разрез за осигуряване на анастомоза с по-голям диаметър. Този тип разрез предотвратява появата на стриктури. След една седмица катетърът на пациента се отстранява и пациентът се възстановява. нормална функцияуретер.

Уретероцистоанастомоза

При травма на средната част на уретера се извършва уретероцистонеостомия или уретероцистоанастомоза. Хирургията се извършва по няколко начина. Най-често хирургът разширява бъбречния край на вътрешния орган към пикочния мехур и след това го фиксира с разтварящи се нишки. По време на операцията се използва малка шина, която се отстранява седмица след операцията. При жените тази операция се извършва през вагината.

Такава операция се извършва и през коремната кухина (по коремен път) в случаите, когато пациентът преди това е претърпял операция за отстраняване на гинекологично заболяване. При всякакъв вид хирургическа интервенция задачата на хирурга е да създаде силна анастомоза, която да се справи добре с функцията за отделяне на урина.

Чревна пластика

В процеса на чревна пластика се извършва оперативна интервенция, при която уретралната област се заменя с тръба. Тази тръба е направена от стените на червата. Такава операция се извършва при пациенти с тумор или увреждане на уретера в дълга област. По време на операцията се отрязва малка част от червата и от нея се прави тръба, която след това се прикрепя към уретера. Тази хирургическа интервенция е възможна само с помощта на добър специалистзащото процедурата е сложна.

Операция Боари

Лечението с този хирургичен метод е показано при увреждане на цялата част на пикочния канал. Операцията на Boari не се препоръчва при пациенти, които имат набръчкан пикочен мехур или имат значително увреждане на средната част на уретрата. По време на операцията се извършва реимплантация на пикочния канал. Хирургът изрязва малка част от тъканта на пикочния мехур и след това оформя от нея изкуствен уринарен канал.

Трансплантация на уретери в червата

Лекарите са разработили такъв нетипичен метод за трансплантация на уретери в червата. Тази хирургична интервенция се използва в изключително редки случаи, когато не е възможно да се отстрани проблемът с отделянето на урина по други начини. Има няколко вида операции, при които се трансплантират уретерите различни отделичервата. По време на операция пикочният мехур обикновено се отстранява. Този метод на лечение е показан при рак или в случай на изрязване на голяма част от уретера, който е наранен. ракови клетки. Този вид операция е рискована и уврежда бъбреците и горните пикочни пътища.

Следоперативен период и последствия при мъже и жени

Понякога е трудно да се предвидят последствията от операцията на уретера, тъй като трябва да се вземат предвид много фактори. Ако патологията е идентифицирана навреме и е извършена правилна операция, тогава изходът за пациента е доста благоприятен. В следоперативния период се препоръчва да се спазва специална диета, особено ако има камъни в уретера. Пациентът трябва да спазва дневния прием на течности.

В първите дни след операцията на пациента трябва да се осигури почивка на легло. След някои операции се препоръчва да запазите хоризонтално положениеза 2-3 седмици. Ако е имало мехурна фистула при мъжете, тогава трябва да останете спокойни в продължение на 3 седмици, докато дренажната тръба бъде отстранена от уретрата. Пациентът трябва да наблюдава коремната кухина и функцията на червата, особено след пластична хирургия на червата, тъй като има вероятност от развитие на перитонит.

Това е индикация за хирургично лечение. Бужирането на стеснения уретер, което все още се използва понякога, не дава траен ефект и освен това, както всяко принудително въвеждане на инструменти, то е изпълнено със сериозни опасности (перфорация, последвано от подуване, нарушено изтичане на урина и).

Противопоказанияхирургичното лечение на стриктури на уретера може да бъде или общо, т.е. в зависимост от тежестта на интеркурентните заболявания, или се определя от широкообхватни промени в горните пикочни пътища над стриктурата и (с двустранни стриктури или стриктура на уретера самостоятелно). В такива случаи нефростомията (отворена или перкутанна пункция) се извършва като първи етап от хирургичното лечение.

Методи за хирургично лечение.Методът на хирургично лечение зависи от степента и нивото на стенозата. При единични стриктури в юкставезикалния уретер се използва директна уретероцистоанастомоза, а при по-обширни, но не надвишаващи 10-12 cm дължина, стриктури на тазовия уретер се използват индиректни стриктури. При стенози с голяма дължина операцията на Boari рядко е успешна. Според D. V. Kahn (1967), в случай на стеноза на целия тазов уретер, при която операцията Boari е невъзможна, се препоръчва операцията на Demel, която се състои в изрязване на горната половина на пикочния мехур, прибиране нагоре и странично и имплантиране интактната част на уретера в него. Въпреки това, тази операция позволява да се замени тазовата област само на един от уретерите и следователно е приложима за високи тазови стриктури на уретера с туберкулозна етиология, но не е приложима за пострадиационна стеноза, която обикновено засяга и двата уретера. Двустранната индиректна уретероцистоанастомоза според Boari не винаги е осъществима при стриктури и радиационна етиология, тъй като те често са придружени от лезия със значително намаляване на капацитета (туберкулозен микроцистит). Специално значениев такива случаи, предложената и за първи път извършена от Н. А. Лопаткин през 1965 г., операцията за заместване на тазовите секции на двата уретера с един среден капак на пикочния мехур придобива. Тази операция е показана при високи и обширни стриктури на тазовите участъци на двата уретера, когато дължината на клапите, които могат да бъдат изрязани от двете предно-латерални стени на пикочния мехур, не е достатъчна за заместване на всеки уретер поотделно.

Особености предоперативна подготовка може да бъде свързано със съпътстващи стриктури на двата уретера или на уретера на единичен бъбрек на далеч напреднал бъбрек (инфузионна детоксикационна терапия, пункционна перкутанна нефростомия, хемодиализа) и с антибиотична терапияза което, като правило, придружава стриктури на уретерите.

Техника на хирургични интервенции. Резекцията на уретера с уретероуретероанастомоза от край до край с изолирана и ограничена стриктура на уретера не представлява значителни технически затруднения. Уретерът се мобилизира на 2-3 см нагоре и надолу от стриктурата; засегнатата област се изрязва в здравите тъкани; интубационна тръба, изработена от полиетилен или друг пластмасов материал, се вкарва в двата края на уретера и краищата на уретера се свързват върху нея с 4-6 нодални кетгут (за предпочитане хромиран кетгут върху атравматична игла) конци. Инжектирането се извършва отвън навътре, инжектирането се извършва отвътре навън, през всички слоеве на стената на уретера; лигатурите са вързани отвън, извън лумена на уретера. Мобилизирането на уретера и възможността за контакт между непокътнатите му краища се улеснява от факта, че той обикновено е опънат не само на ширина, но и на дължина над стриктурата и образува завои. Това, след изолирането на горния уретер от сраствания, дава достатъчна граница на неговата дължина.

Камерната гума се извършва в бъбречно легенчеи се извежда от него чрез нефро- или пиелостомия заедно с дренираща таза тръба. Съществуват модерни тръбички за дренаж на легенчето, в края на които има по-тънка тръбичка за въвеждане в уретера. Такава тръба служи както като дренаж, така и като шина, което е особено препоръчително при малък интраренален леген, което затруднява отстраняването на 2 тръби през него. При жени, при липса на допълнителни показания за дренаж тазовата система(остър гноен пиелонефрит, кървене, некроза на бъбречните папили и др.), интубационната тръба може да бъде изведена през пикочния мехур и.

По същия начин, в случай на стриктура на легенично-уретералния сегмент, се извършва неговата резекция с пиелоуретероанастомоза.

Уретероцистоанастомоза при стриктури на перивезикалния или интрамуралния уретер.

При обширна стеноза на уретера, излизаща извън тазовата му област или високо разположена, единствения начинвъзстановяването на евакуацията на урината от бъбрека към пикочния мехур е частично или пълно заместване на уретера със сегмент от тънките черва. Ако само преди 20-25 години дори единични и ниско разположени туберкулозни стриктури на уретера са индикация за нефректомия [Epshtein I.M., 1959], тогава в момента се извършват органосъхраняващи реконструктивни операции. Чревната пластика на уретера в клиниката е използвана за първи път в СССР от A.P. Frumkin (1954). В зависимост от едностранния или двустранния характер на стенозата на уретера и неговата дължина се използва едностранно и двустранно пълно или частично заместване на уретера с сегмент от червата.

При стриктури на уретера от всякакъв произход, усложнени от далеч напреднала деструкция бъбречна тъкан(, пиелонефритно набръчкване на бъбреците), произвеждат нефроуретеректомия.

Характеристики на постоперативното управлениезависи от естеството на сделката. обща черта, характерно за всички реконструктивни операции на пикочните пътища, е необходимостта от спазване почивка на леглов непосредствения следоперативен период (средно в рамките на 2 до 3 седмици).

След уретероцистоанастомоза (директна или Boari) се препоръчва почивка на легло за 2 седмици; дренажната тръба от уретера се отстранява средно 3 седмици след операцията, а няколко дни след това се отстранява уретралната дренажна тръба (при жени) или се лекува супрапубисната мехурна фистула (при мъжете). След чревна пластика на уретера условията на почивка в леглото са приблизително еднакви; основно внимание се обръща на състоянието на коремната кухина и чревната функция, тъй като най-опасното усложнение е перитонитът.

Възможни усложнения и тяхното предотвратяване.Най-вероятното усложнение, характерно за операциите при стриктури на уретера, е анастомозното изтичане, което при използване на тъканите на самите пикочни пътища може да доведе до ретроперитонеално изтичане на урина с последващо развитие на уринарен флегмон и след заместване на уретера с черво до перитонит, ако изтичането засяга ентероентероанастомоза или анастомози на червата с таза и пикочен мехуркогато се прилагат интраперитонеално.

Мерките за предотвратяване на тези усложнения са безупречно правилното техническо изпълнение на всички реконструктивни операции на пикочните пътища, адекватен дренаж както на самите пикочни пътища (нефро-, пиело-, епицистостомия), така и на околните тъкани на ретроперитонеалното пространство („застрахователен” дренаж тръби), строг контрол на дренажните системи в следоперативния период, при запушване на "функционални" тръби - промиването им с малки порции (2 - 3 ml) стерилна течност с предварително изсмукване на съдържанието им, при нефункциониране "застрахователни" дренажни тръби - проверка на проходимостта им чрез засмукване или промиване с водороден прекис, използване на постоянни смукателни системи.

Резултати от хирургично лечение и прогноза. Резултатите от горните пластични операции при стриктури на уретера обикновено са благоприятни. Прогнозата зависи главно от състоянието на бъбречната функция, тъй като при стриктури на уретера, особено двустранни или с един бъбрек, често се развива хронична бъбречна недостатъчност, включително напреднали. Така че прогнозата след замяна на уретера с червата, извършена в късните стадии на хронична бъбречна недостатъчност, може да бъде много неблагоприятна, тъй като в условията на азотемична интоксикация тази операцияизпълнен с обостряне на хронична бъбречна недостатъчност, недостатъчност на анастомозата. Следователно замяната на уретера с червата, както и други реконструктивни пластични операции при стриктури на уретера, трябва да се предприемат своевременно, в ранните (латентни или компенсирани) стадии на хронична бъбречна недостатъчност.

"Оперативна урология" - под редакцията на академика на Академията на медицинските науки на СССР Н. А. ЛОПАТКИН и проф. И. П. ШЕВЦОВ

За възстановяване на пълната функционалност и проводимост на пикочните пътища се предписва уретеропластика. Има няколко възможности за хирургична интервенция, която се предписва, като се вземе предвид локализацията на патологията, степента на увреждане на уретера, както и въз основа на индивидуалните характеристики на тялото на пациента.

Уретропластиката е съвременна техника за отстраняване на дефекти и възстановяване на нормалната проходимост на каналите.

Показания

Пластичната хирургия на уретеропелвичния сегмент се предписва при патологии на пикочните пътища, когато консервативното лечение не може да възстанови функционалната активност на уретерите. Лезово-уретералната област се оперира с локален преглед на засегнатата област. По-често процедурата се предписва за хидронефроза (повишено налягане в бъбреците). Други причини за ринопластика включват:

• увреждане на пикочните пътища по време на операция;
• обструкция (запушване на оттока) на уретера;
• запушване след усложнения по време на раждане;
• извършени преди това процедури за отстраняване на миома или други неоплазми в пикочно-половата система;
• хидроуретеронефроза, причинена от стриктура.

Противопоказания

За да определите възможните усложнения по време на лечението, както и вида на извършената хирургична интервенция, трябва да потърсите съвет от Вашия лекар. Диагностичните процедури и симптоми ще помогнат за премахване на редица възможни причини, поради които такава процедура не може да бъде предписана. В допълнение към факта, че интервенцията не се предписва при бременност и диабет, тя също не може да се извърши, ако пациентът има:

• нарушения на кръвосъсирването;
• хронични заболявания и остри формиинфекциозни заболявания;
• патология на сърдечно-съдовата система.

Преди пластика на уретера пациентът се подлага на преглед и тестове.

Преди операцията се предписва пълен диагностичен преглед. Това ще разкрие не само естеството и нивото, но и ще оцени индивидуалната непоносимост на пациента към редица използвани лекарства и ще изключи наличието на съпътстващи патологични процеси. Липсата на фактори, възпрепятстващи хирургическата интервенция, позволява на лекуващия лекар да определи дата за пластична хирургия.

Видове операции

Интервенцията се извършва под обща анестезия след определяне на дозата на упойката (по време на диагностични процедури). Инсталира се катетър за улесняване на изтичането на урина по време на пластична хирургия по време на рехабилитационния период. Лечението се провежда чрез:

• сегментно заместване на уретера с тъкани на пикочния мехур или червата (чревна пластика);
• чрез зашиване на пикочните пътища с отстраняване на засегнатия сегмент (възможно при операция на малък сегмент) - уретероуретероанастомоза;

Чревна пластика

Частичната и пълната подмяна на уретерите включва замяната на тъканите на органи с чревни тъкани. Част от червата (изолирана) се оформя с катетър и се зашива към бъбречната чашка, за да се образува нова част от уретера. При сегментна пластика се извършва зашиване със здрав сегмент на пикочните пътища, като катетърът се извежда. Това ще служи като уретер до пълното възстановяване на функциите на възстановения сегмент. Частичната пластика се използва за елиминиране на тумори и големи лезии.

Операция Боари

Процедурата се характеризира с образуването на тръба на уретера от тъканта на пикочния мехур. От стените на пикочния мехур се изрязва площ, по-голяма от засегнатата област (за да се избегне компресия в уретера), като се поставя пластмасова тръба. Операцията Boari се предписва, когато има нарушения на уретерите от двете страни. В същото време от тъканите на уреята се образуват тръби, чиято оперирана област се зашива по време на процедурата. На мястото на изрязания участък в уреята се монтира дренаж.

Ендопластика на устието на уретера

Процедурата може да бъде предписана, ако пациентът има везикоуретерален рефлукс. По време на операцията има по-малко увреждане на органите с намален риск от развитие на патологии и усложнения след процедурата. Пластичната хирургия се извършва чрез въвеждане на обемообразуващ гел под лигавицата чрез игла. Това разширява отвора на уретера, след което се поставя катетър за 12 часа в следоперативния период.

Уретерите са най-податливи на травми по време на гинекологични операции.. Съществува висок риск от увреждане на уретерите при продължителна екстирпация на матката с придатъци за рак на шийката на матката; по време на операции за отстраняване на интралигаментарни кисти, когато се промени топографията на уретерите; по време на операции за ендометриоза, засягаща пикочните пътища (при вагинален достъп, изследването на хирургичното поле е много ограничено); с суправагинална ампутация на матката за фиброиди, излизащи от цервикалната област и простиращи се до пикочния мехур. В момента, по време на обширни гинекологични операции, за да се избегне увреждане на уретерите, те се изолират на разстояние от 5-6 см. В същото време е трудно да се изключи увреждане на адвентицията на уретерите, те изглеждат скелетирани , особено в случаите на участието им във възпалителен или туморен процес. Пълното пресичане на двата уретера е рядко, един уретер - в 1,5-8% от случаите. Често има париетално (непълно) увреждане на уретерите. В допълнение, уретерите могат да се лигират при лигиране на кървящи съдове и могат да бъдат сбъркани с адхезии и лигирани.

Пресичане на уретерите. При преминаване на двата уретера в следващите няколко часа или 2-3 дни липсва уриниране и отделяне на урина. Наблюдава се анурия, болка в долната част на корема. Палпация в супрапубисната областвъзможно е да се открият признаци на уринарна инфилтрация в таза. Развива се картина на възходящ пиелонефрит (появява се хектична температура, кръвната левкоцитоза се повишава до 24 000-30 000). Пациенти с пресичане на един уретер, незабелязано по време на операцията, се оплакват от тъпа болка в областта на бъбреците от страната на лезията и в супрапубисната област. Има повишаване на телесната температура. Развива се клиничната картина на едностранен пиелонефрит. След 2-3 седмици пациентите отбелязват отделяне на урина от влагалището, т.е. образува се уретеровагинална фистула. Описаните явления не се развиват толкова бързо при париетални наранявания на уретерите. Но и в двата случая процесът завършва с образуването на уретеровагинални фистули. Нарушаването на изтичането на урина от бъбреците в случай на увреждане на уретерите, цикатрициално-склеротичните промени в областта на увреждането създават предпоставки за развитие на хидроуретеронефроза и в крайна сметка бъбречна недостатъчност.

Рядко се открива пълно пресичане или париетално увреждане на уретерите по време на операция, тъй като вниманието на лекаря е насочено към борба с кървенето. Последващата диагноза се основава на данни от специални урологични изследвания. При хромоцистоскопия, ако има пресичане на уретерите, устата им не се свиват, индигокарминът не навлиза в пикочния мехур. При едностранно пресичане на уретера от страната на нараняването, устата не се свива, индигокарминът не се освобождава от него, от другата страна индигокарминът се освобождава от устата. При париетално увреждане на уретерите, отворите се свиват рядко и слабо, индиго карминът се освобождава в бавен поток. С помощта на екскреторна урография може да се получи ценна информация: изтичането на контрастна урина в тазовата тъкан показва страната на увреждането и неговото ниво.

Диагностика на уретеровагинални фистулисъщо изисква използването на специални урологични методи за изследване. Така че оцветяването на вагиналния тампон с хромоцистоскопия ви позволява да установите наличието на уретеровагинална фистула и понякога страната на нараняването. Откриването на екскреция на интравенозна оцветена с индиго урина при изследване на вагината в огледалата също помага да се определи уретеровагиналната фистула и в някои случаи страната на лезията. Ако подозирате така наречените непълни уретеровагинални фистули, които се образуват с париетално увреждане на уретерите, препоръчваме следната диагностична процедура. Вагината се запушва плътно, един от уретерите се катетеризира и ретроградно в таза се инжектират 1-2 ml индигокармин. Уретерният катетър незабавно се отстранява. Чрез оцветяване на тампона с индигокармин се определя наличието на уретеровагинална фистула и страната на нараняването. Същата манипулация трябва да се повтори от другата страна.

Вагинографията има висока диагностична стойност при откриване на уретеровагинални фистули. Влезте в colpeirinter. След като балонът се надуе или напълни с течност, през вградения в него катетър във влагалището се инжектира контрастно вещество, което през фистулата прониква в уретера и изпълва пиелокалицеалната система и се извършва урография. На рентгенови лъчиот страната на лезията се получава същата картина като при ретроградна уретеропиелография, която ви позволява да установите страната на увреждането.

Ако пресечната точка на уретера се види по време на операцията или на първия ден след нея, незабавно възстановете целостта му, като зашиете от край до край, от край до край или отстрани до страна на пластмасова тръба или катетър. Париеталните наранявания на уретера, незабелязани по време на операцията, могат да бъдат лекувани консервативно чрез катетеризация за 8-10 дни. При образувани уретеровагинални фистули се спазва принципът на органосъхранение. Поради техническите трудности на пластичната хирургия в ранни датии лоши условия (инфилтрация на урината, нагнояване), някои уролози на първия етап се ограничават до налагането на пиело- или пефростомия и дренаж на тазовата тъкан, а след това се извършва уретероцистонеостомия 2-3 месеца след операцията. При големи дефекти в уретера, когато уретероцистонеостомията не е възможна поради високото му напрежение, се извършват операции като Boari. Така се възстановява нормалната дейност на бъбреците.

Лигиране на уретерите. В случай на лигиране на двата уретера, пациентите през първите 2-3 дни забелязват силна пароксизмална болка в областта на бъбреците. Наблюдава се анурия, картина на остър бъбречна недостатъчности двустранен пиелонефрит. С едностранна превръзка поради компенсаторна функцияконтралатерална бъбречна остра бъбречна недостатъчност не се развива, но пациентите изпитват тежки атаки, бъбречна колика от страната на нараняването. Ако не се приеме Спешни меркиможе да се развие остър пиелонефрит и уретерохидронефроза.

Анурия в следващите часове след операцията и през следващите 24-48 часа, увеличаване на явленията на остра бъбречна недостатъчност (азотемия, диселектролитемия), метаболитна ацидоза, хиперхидратация, повишаване на ESR, ЕКГ данни (признаци на токсичен миокардит), отокът показва, че и двата уретера са свързани. На екскреторни урограми, направени в първите часове след операцията, когато екскреторната функция на бъбреците е все още запазена, има разширение на пелвикалицеалната система, контрастното вещество не навлиза в пикочния мехур поради препятствие в дисталните уретери, уретерите са разширени над препятствията. В случай на лигиране на един от уретерите, описаното радиологични променинамерени от страната на нараняването. При хромоцистоскопия в случай на двустранно увреждане, пикочният мехур е празен, урината не навлиза в пикочния мехур, устията на уретерите са силно и бързо намалени напразно. Индигокарминът не се отделя от устата. При лигиране на един уретер се открива подобна картина от страната на нараняването, от контралатералното устие има мощни изхвърляния на урина, интензивно оцветени с индигокармин. При опит за катетеризация на уретерите има непреодолимо препятствие на ниво 5-6 см от двете страни (при двустранно увреждане) или от едната страна (при едностранно увреждане). При ретроградна уретерограма уретерът е изпълнен само в долната трета.

При анурия, развитието на остра бъбречна недостатъчност, т.е., когато се установи диагнозата лигиране на двата уретера, операцията трябва да се извърши не по-късно от 48 ч. Раната се зашива, уретерите се изолират и лигатурите се отстраняват. Възстановяват проходимостта на уретерите и нормалното преминаване на урината. В случай на едностранно увреждане, лигатурата се отстранява и от увредения уретер през следващите 48 часа, ако това се направи по-късно, тогава увредената част на уретера ще трябва да бъде резецирана и нейните краища анастомозирани, в противен случай ще се образува стриктура в зоната на увреждане.

Скелетизиране на уретера. Този вид увреждане се проявява в по-отдалечен период от описаните по-горе. 4-6 месеца след гинекологичната операция пациентите се оплакват от появата на тъп болезнена болкав областта на единия или двата бъбрека. Празнува се вечер субфебрилна температура. Периодично болката се влошава, става пароксизмална. При изследване на такива пациенти се обръща внимание на бледността на кожата, обложен език, умерена артериална хипертония. Палпират се увеличени два или един бъбрек, като степента на болка е различна. Симптомът на Пастернацки е слабо положителен от едната или от двете страни. Възможни са дизурични явления и мътна урина, видима на око.

Увеличаването на единия или двата бъбрека, определено чрез палпация, предполага наличието на хидроуретеронефроза от едната или от двете страни. Данните от екскреторна урография, ретроградна пиелография позволяват да се установи диагнозата хидроуретеронефроза, възникнала въз основа на образуването на уретерални стриктури в дисталните участъци поради тяхното скелетиране по време на гинекологична операция. Подобни промени в уретерите могат да се наблюдават и без тяхното скелетиране по време на гинекологични операции. Развитието на цикатрициално-склеротични процеси в тазовата тъкан, особено след лъчева терапия, също може да допринесе за образуването на стриктури на уретера.

В повечето случаи, след скелетизиране на уретерите, техните стриктури са доста значителни по дължина (до 8-10 cm), поради което най-често срещаното хирургично лечение е анастомозирането на уретера с пикочния мехур с помощта на операции тип Boari.

За по-добра ориентация по време на гинекологична операция препоръчваме предварителна катетеризация на двата уретера. За откриване на травма на уретерите по време на операцията считаме за целесъобразно интравенозно приложение на индигокармин на етапа на изолиране на уретера. Тази техника, според нашите данни, е надеждна за откриване на нарушения на целостта на уретерите. Когато изолирате уретерите, трябва да бъдете много внимателни, опитайте се, ако е възможно, да не нарушавате неговия трофизъм.